EL CÁNCER, ENFERMEDAD DE ALTO COSTO QUE TIENE GRAN COBERTURA EN COLOMBIA, ES UN NICHO DE VENTA DE MEDICAMENTOS CON GRANDES UTILIDADES PARA LA INDUSTRIA

toma de decisiones con respecto a la salud y el bienestar de las personas, gracias a sus posibilidades curativas y de mejora de las condiciones de vida de quienes padecen alguna enfermedad. De ahí que la medicina del cáncer se encuentre permanentemente en la encrucijada entre ser una medicina asistencial o una medicina experimental; en esto radica la mayor parte de los dilemas arriba planteados. Pero ¿sería posible imaginar –tal como se interroga Mukherjee (2012)– el final del cáncer? A partir de la creación de la Comisión para la Conquista del Cáncer, constituida en 1969 para asesorar al presidente de los Estados Unidos, con gran vigor se pretende adoptar una estrategia para “derrotar el cáncer al coste que sea necesario” (p. 236), en respuesta al clamor de miles de estadunidenses que no solo suplicaban por fondos de la nación para luchar contra el cáncer, sino que reclamaban “un ataque más coordinado contra la enfermedad” (p. 235); este requerimiento simbólicamente aspiraba a ser tan poderoso en el imaginario público como lo fue, en ese mismo año, la gran hazaña, encomendada al Apolo 11, de que un ser humano pisara por primera vez la Luna. Aunque este siempre ha sido y sigue siendo el gran anhelo humano, conlleva verdaderos conflictos éticos, incluso trágicos, por lo que se constituye en uno de los temas más sensibles de nuestra época, ubicándose entre aquellos mitos enraizados en la idea de traspasar los límites de la condición humana.

Al respecto, el Pembrolizumab, como se verá más adelante, es una de las innovaciones farmacéuticas más prescritas por los médicos en Colombia, indicada como inmunoterapia para cuadros de cáncer muy avanzado. Asimismo, existe un grupo de medicamentos que promete ser muy efectivo para controlar las células cancerosas, como las terapias con virus oncolíticos, aprobadas desde 2015 por la U. S. Food an Drug Administration (FDA); incluso, hay otras líneas de investigación aún más novedosas que anuncian la posibilidad de vacunas terapéuticas hechas a la medida de cada paciente. Se advierte que estos medicamentos pueden llegar a convertirse en un futuro próximo, junto con la radioterapia y quimioterapia, en el complemento ideal para la cura del cáncer. Los EC con enfoque en genética, que prometen grandes avances en el tratamiento contra esta enfermedad, son financiados, entre otras organizaciones, por la farmacéutica Roche (Foundation Medicine, 2019), la cual anuncia que los médicos y sus pacientes podrán acceder a una medicina de gran precisión; para esta organización, esto ya es “una realidad para miles”. Incluso, se especula sobre una vacuna contra el cáncer financiada por la industria, la que sería un gran logro que, junto con los tratamientos personalizados, se estiman como los avances más novedosos para el tratamiento contra esta enfermedad; pero ¿quiénes financian estos medicamentos y a dónde van a parar de estas utilidades?

La salud en Colombia es un derecho que se reclama en virtud de la protección y seguridad social consagradas en la Constitución de 1991, que establece en el país el Estado social de derecho. Para el amparo de este derecho se requiere de políticas y leyes que garanticen como objeto de protección a la persona humana y su dignidad, y los recursos necesarios por parte del Estado para su materialización4 . La prestación de los servicios en salud se instaura como una obligación, con el propósito de alcanzar la “igualdad real y mejorar las condiciones materiales e inmateriales de vida de las personas” (Plazas y Moreno, 2017, p. 239). Con tales propósitos, el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) deberá organizar, dirigir, reglamentar y articular los compromisos del Estado y de los particulares, a fin de garantizar la prestación de los servicios en salud en todo el territorio colombiano como un servicio público esencial (Plazas y Moreno, 2017).

Según datos de la Defensoría del Pueblo en Colombia, el cáncer es una de las afecciones que motiva con mayor frecuencia el reclamo jurídico mediante la acción de tutela para que se aprueben medidas diagnósticas y tratamientos, no obstante el 80 % de los casos ya estén contemplados en el PBBS (Defensoría del Pueblo y Liga Contra el Cáncer, 2015); este plan se hace viable gracias a los recursos previstos por el Estado mediante una política pública que ampara el derecho a la salud y obliga a sus instituciones a adoptar todos los mecanismos de prevención, identificación temprana y tratamiento contra el cáncer, lo cual ha sido ratificado en la jurisprudencia colombiana en varias sentencias de diferente orden (Sentencia SU-124/18; Sentencia T-378/18; Sentencia T-261/17).

Pero, ¿por qué es la acción de tutela el medio más idóneo en Colombia para que el paciente reciba una atención oportuna e integral contra el cáncer, aun cuándo el PBBS en la gran mayoría de los casos lo tiene previsto?

La protección de los derechos fundamentales mediante la acción de tutela se ejerce cuando se determina que están dadas las circunstancias que ponen en riesgo la vida, la integridad personal y la dignidad humana. Cuando se comprueba que el derecho social a la salud es vulnerado ante la imposibilidad de acceso a un tratamiento, prueba diagnóstica o de soporte idóneos y eficaces, debe restaurarse mediante la acción de tutela este derecho que, aunque en principio no se consideraba “fundamental”, según la Sentencia T-271/95, sí “(…) reviste la naturaleza de derecho fundamental merced a su relación inescindible con el derecho a la vida y al mínimo vital” (Capítulo II, literal B, numeral 7).

Para el caso de la salud, la acción de tutela es un mecanismo jurídico que contempla una forma de protección especial, a través de la cual se garantiza el suministro de medicamentos, los tratamientos y otros aspectos que no requieren necesariamente estar contemplados en el PBBS como, por ejemplo, el cubrimiento de gastos de transporte para el acompañante (Sentencia T-261/17), en virtud de la protección del derecho a contar con un soporte o apoyo indispensable en conexidad con la vida de la persona.

Se recurre con frecuencia a este mecanismo para asegurar el acceso oportuno a un medicamento, incluido o no en el PBBS5, en virtud de la negativa de las instituciones a suministrarlo por diversas razones, entre las que, de manera deliberada, se advierten, por ejemplo, que el paciente tiene un pronóstico desfavorable con una esperanza de vida corta, que la terapia tiene escasa posibilidad de éxito, que en el lugar donde habita no existen los medios propicios para su atención o que hace falta algún trámite administrativo.

Los pacientes con enfermedades complejas se exponen tácitamente a que los excesivos costos de sus tratamientos sean mitigados solo con el amparo de una acción de tutela, pues esta les permite a las Empresas Promotoras de Salud (EPS), vía recobro, que hagan uso de los recursos del Fondo de Seguridad y Garantía (Fosyga) del SGSSS, pues, mediante la Resolución 2949 de 2003 del Ministerio de Protección Social, se determina que “(…) las sentencias que se generan de las acciones instauradas obligan a las entidades demandadas a prestar servicios de salud que no están incluidos en el Plan de Beneficios” (Considerando, párr. 2). A partir de agosto de 2017, este fondo quedó a cargo de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), que tiene como objetivo garantizar el adecuado flujo de los recursos del SGSSS e implementar los respectivos controles para su gestión; asimismo, a través de la herramienta tecnológica MIPRES-SISPRO, los profesionales de la salud deberán reportar al SGSSS las prescripciones de medicamentos u otras tecnologías en salud que no sean financiadas por la Unidad de Pago por Capitación (UPC)6 o los servicios complementarios. A propósito, en el año 2018 las ventas de medicamentos para el PBBS representaron el 63 % de las ventas en unidades, mientras que para el No POS, hoy No Plan de Beneficios en Salud (No PBS), fueron del 37 %; sin embargo, el pago por los medicamentos existentes en el PBBS fue tan solo el 32 % (4,7 billones –unos 1 393 000 000 USD–) del valor vendido total, en comparación con el de los medicamentos No POS que fuera

de un 68 % (10 billones). Esto significa que, aunque se “(…) vendieron más medicamentos POS a menor valor, (…) los No POS financiados por el Fosyga (hoy ADRES, vía formulación MiPres y Tutelas) y por los pacientes, se vendieron en menos unidades y a mayor valor” (Andia, 2019, p. 1).

Es evidente que las acciones de tutela relacionadas con la salud siguen en aumento y una buena parte de ellas se orienta a la exigencia de medicamentos que están incluidos en el PBBS. Cifras de la Defensoría del Pueblo indican que en 2018 se interpusieron 607 308 acciones de tutela por cuenta de la vulneración de algún derecho fundamental; de estas, 207 734 correspondieron a la violación del derecho a la salud7, las que representan un incremento del 5 % respecto del año anterior. La Defensoría también indicó que se presentaron tutelas en un 91 % del territorio colombiano, asunto que ha suscitado grandes controversias de índole económica y ética, pues se afirma que esta medida administrativa, ordenada por la Corte Constitucional, afecta gravemente no solo el presupuesto de la salud sino las finanzas públicas. Sin embargo, el sentir colectivo es que la acción de tutela es un mecanismo que ha venido a subsanar las serias deficiencias y vacíos del SGSSS que no se estructuró adecuadamente en la Ley 100 de 1993 y cuya implementación ha tenido grandes tropiezos de todo tipo.

Las deficiencias que se identifican del SGSSS están relacionadas con la interferencia en la relación médico-paciente de la iniciativa privada, que introduce la lógica del mercado al sector de la prestación de servicios en salud (Ovalle, 2000); se sostiene, además, que la Ley 100 de 1993 se encuentra en una encrucijada que difícilmente puede evadir, pues se ampara tanto en principios ociales de solidaridad, universalidad e integralidad, como en principios neoliberales de libre escogencia y competencia entre los oferentes, como consecuencia del intento de concertar el modelo de salud que imperó por muchos años en Colombia, el bismarckiano, con un modelo neoliberal que empieza a tener un gran auge en la década de los 90. A simple vista, esta concertación de modelos puede percibirse como beneficiosa, pero en la práctica se generan serios conflictos como resultado de las “(…) contradicciones de querer realizar en forma simultánea puntos de vista antagónicos” (Escobar, 2013, p. 130). Sea cual fuere la causa del incremento de las acciones de tutela relacionadas con la salud, pues para algunos este se da como respuesta a un activismo judicial, en definitiva lo que evidencia es la necesidad de imponer límites a la Corte por razones presupuestales (Plazas y Moreno, 2017).

Para el caso colombiano, motivo de esta reflexión, los pacientes con cáncer tienen el derecho a reclamar todas aquellas tecnologías indicadas “(…) durante el tiempo que sea necesario a juicio del profesional tratante y en instituciones debidamente habilitadas” (Defensoría del Pueblo y Liga Colombiana Contra el Cáncer, 2015, p. 23). Con ello se justifica que el acceso a las tecnologías dependa del criterio de los profesionales en salud, y las instituciones en que ejercen son, en últimas, las que deberán definir cuáles y hasta cuándo pueden emplearse tales tecnologías. Subrayar el papel de los profesionales y las instituciones de salud en la garantía del derecho a la salud no es suficiente; se hace necesario, en adelante, evidenciar cómo ellos son los actores de interés para el mercado de productos farmacéuticos.

En una denuncia reciente (Fernández y Suárez, 2019), se anota que de las 5,5 millones de prescripciones por fuera del PBBS hechas en el 2018, hay muchas, entre las que se encuentran suplementos nutricionales, pañales, transporte y lágrimas artificiales, que merecen ser revisadas. Los recobros que las EPS le hacen a la ADRES por cerca de 3,13 billones de pesos anuales8 permiten, entre otras cosas, garantizar la cobertura completa del tratamiento de enfermedades de alto costo como el cáncer. Del 84 % de las prescripciones de medicamentos, que suman un total de 4 705 560, un nuevo fármaco, el Pembrolizumab, que sirve para disminuir el tamaño tumoral en pacientes con melanoma en etapas avanzadas y que permite prolongar su vida, tuvo 1627 prescripciones médicas, por un costo de $10 850 000 vial de 100 mg. Pero, aunque este medicamento fue autorizado por la FDA, para Roy Herbest –del Centro Oncológico de Yale–,

no ha sido adoptado ampliamente en razón a que su aprobación resultó de un pequeño estudio en fase 2 (INC, 2018).

Estudios recientes (Andia, 2019), demuestran que, en Colombia, las ventas de medicamentos en 2018 se mantuvieron estables en comparación con las de otros años –un billón de unidades de medicamentos–; sin embargo, el valor pagado por estas cantidades se ha incrementado de 9,4 billones de pesos (2,800 millones de dólares) a 14,8 billones de pesos (4380 millones de dólares), lo que significa un aumento en el precio de 5,4 billones de pesos en dicho año. Se corrobora, por un lado, que han disminuido las unidades de medicamentos de origen nacional del 79 % en 2012 al 69 % en 2018; esto representa el 35 % del valor vendido (5,2 billones de pesos –1540 millones de dólares–). Por otro lado, se observa un aumento en la venta de medicamentos importados del 21 % de unidades en 2012 al 31 % en 2018, lo que representa el 65 % de las ventas de medicamentos para un total de 9,6 billones de pesos, lo que, en palabras de Andia (2019), “(…) indica que los medicamentos importados –con una venta significativamente menor de unidades– se llevan una parte sustancialmente mayor de las ventas de medicamentos” (p. 1). Este doctor colombo-boliviano, que ha venido denunciando el abuso en los precios de los medicamentos, informa sobre la compra de las farmacéuticas colombianas que producen genéricos por parte de multinacionales, entre otras razones, porque las empresas nacionales no pudieron satisfacer las exigencias de las prácticas de manufactura.

Estudios recientes (Andia, 2019), demuestran que, en Colombia, las ventas de medicamentos en 2018 se mantuvieron estables en comparación con las de otros años –un billón de unidades de medicamentos–; sin embargo, el valor pagado por estas cantidades se ha incrementado de 9,4 billones de pesos (2,800 millones de dólares) a 14,8 billones de pesos (4380 millones de dólares), lo que significa un aumento en el precio de 5,4 billones de pesos en dicho año. Se corrobora, por un lado, que han disminuido las unidades de medicamentos de origen nacional del 79 % en 2012 al 69 % en 2018; esto representa el 35 % del valor vendido (5,2 billones de pesos –1540 millones de dólares–). Por otro lado, se observa un aumento en la venta de medicamentos importados del 21 % de unidades en 2012 al 31 % en 2018, lo que representa el 65 % de las ventas de medicamentos para un total de 9,6 billones de pesos, lo que, en palabras de Andia (2019), “(…) indica que los medicamentos importados –con una venta significativamente menor de unidades– se llevan una parte sustancialmente mayor de las ventas de medicamentos” (p. 1). Este doctor colombo-boliviano, que ha venido denunciando el abuso en los precios de los medicamentos, informa sobre la compra de las farmacéuticas colombianas que producen genéricos por parte de multinacionales, entre otras razones, porque las empresas nacionales no pudieron satisfacer las exigencias de las prácticas de manufactura.

A este diagnóstico se suman las observaciones acerca de las dinámicas globales de la industria farmacéutica que revelan la necesidad de los gobiernos de alinear sus intereses con la industria para la investigación y desarrollo (I&D), por lo que “resulta políticamente difícil hacer un análisis económico real de los costos y beneficios de lo que básicamente son prácticas de explotación y anticompetitivas” (Love, 2019, párr. 3).

Los costos de los medicamentos, según Andia (2019), han aumentado a cifras que hacen inviable el sistema de salud; ante esta situación, propone:

i) Revertir la hiperindividualización del derecho a la salud, erradicando las prácticas de litigio inducido, ii) retomando la regulación de precios, con transparencia total, ajustes pertinentes y compras centralizadas, iii) abriendo la competencia con biotecnológicos y acabar los abusos de posición dominante a todo nivel, iv) fijando precios a la entrada y por valor terapéutico, e v) impulsando la producción e innovación farmacéutica local, buscando que toda cesión de mercado en Colombia esté ligada a la transferencia de tecnología y mayor producción nacional. (Andia, 2019, p. 2)