A MANERA DE CONCLUSIÓN ¿EL DERECHO A LA SALUD ES UNA REVOLUCIÓN SILENCIOSA?

Los objetos técnicos –en este caso los medicamentos innovadores– no son intrínsecamente malignos. La atención se fija en la prestación de un servicio: tener acceso a un medicamento. La cadena de producción de un nuevo fármaco asigna un especial valor a la innovación tecnológica, resultado de la creatividad humana, de su inteligencia, producto cultural que admite admiración sin reserva, que, como se suele decir, debe pagarse a un alto precio por sus costos en salarios y manufactura. El problema está en que se afirme que son las EPS quienes asumen el riesgo, porque, como se vio, cuando es por vía recobro al ADRES, esto ya no es tan cierto. ¿Quién asume en realidad los costos?: el Estado, todos los ciudadanos, siguiendo a Arendt (2009), la humanidad. Las EPS consideran que no deben financiar los altos costos de los medicamentos, pues esto pondría en riesgo sus finanzas.

Dejando de lado los riesgos y las implicaciones éticas de los otros factores implicados, como los investigadores, las consecuencias del uso de las innovaciones tecnológicas y la calidad del medicamento, que son los criterios con que usualmente se evalúan éticamente los productos farmacológicos –de lo cual da cuenta la Declaración de Helsinki (WMA, 2013) y las BPC–, lo importante aquí fue determinar “(…) los modos de vida inducidos por la generalización de su uso” (Hunyadi, 2015, p. 23), la naturalización de un modo de vida que ciega a los individuos, que se introduce poco a poco mediante una suerte de violencia simbólica, que planifica sin propósitos explícitos y en la cual la emergencia de un cúmulo de acciones termina imponiéndose.

Mediante los EC se proveen nuevos medicamentos para el cáncer que requieren de la convergencia de dos prácticas clínicas, la asistencial y la experimental, y que buscan, o bien la cura de esta enfermedad en los casos que ha sido diagnosticada tempranamente o, por lo menos, prolongar la vida de los pacientes en estadios ya avanzados; en esta confluencia radican la mayoría de los dilemas médicos. Existen alternativas convencionales como la radio- y la quimio terapia, y la combinación de ambas, que ha demostrado ser efectiva para algunas modalidades de cáncer; sin embargo, sigue siendo incierto el camino de la cura total de esta enfermedad, pues el crecimiento descontrolado de las células tumorales puede tener múltiples causas. Existe una variabilidad en la oferta de nuevos medicamentos para el cáncer, desde virus oncolíticos hasta tratamientos personalizados. Por un lado, el alto costo de estos medicamentos que afecta la viabilidad del SGSSS colombiano y, por el otro, la inquietud que produce la negativa del uso de los nuevos avances en pacientes con cáncer, son preocupaciones éticas que motivaron algunas de las reflexiones de este artículo. El deseo de alcanzar, en algún momento, la cura del cáncer ha favorecido la creación de una cadena de valor que reúne, entre otros, a pacientes, médicos, investigadores, financiadores de la investigación y Estados, que enfrentan verdaderos conflictos éticos, representativos de algunos de los temas más sensibles de nuestra época: la idea de traspasar los límites de la condición humana.

Se pensó que era importante develar la violencia simbólica que se legitima en las políticas y las prácticas de salud en pacientes con cáncer en Colombia, las cuales amenazan el carácter bioético de las IC. Se determinó que la acciones de tutela en el ámbito de la salud, que van en aumento, son inducidas; prueba de ello es que el PBBS tiene previsto el acceso al servicio que se reclama. En realidad, lo que se busca es que las EPS reciban beneficios económicos por el pago directo que se gestiona vía ADRES. Se identificó, también, que los costos se incrementan porque muchos de los nuevos medicamentos son considerados “innovaciones tecnológicas”, lo que eleva su valor en favor de la industria. El centro de atención del modelo empresarial que impera en la salud, por ser la industria la que provee los medicamentos, son los pacientes y las instituciones; pero ¿son los ciudadanos del común conscientes de ello? Se van imponiendo formas de hacer, estrategias reforzadas por las instituciones, que son el cimiento de un Estado, en las que convergen gran cantidad

Una de las grandes revoluciones de nuestro tiempo se relaciona con la apuesta por proteger una amplia gama de derechos individuales bajo el amparo de dos principios fundamentales: en primer lugar, la resolución simbólica de los conflictos, producto de la negociación, de la discusión, a través de las cuales se llega a un consenso, a una solución política, y, en segunda instancia, las relaciones entre las personas sustentadas en el “igual respeto”, en las que cada quien merezca la misma consideración. Se instala así una ética del respeto a la integridad personal; por consiguiente, una ética individualista que renuncia a hacer algún “juicio global sobre el mundo” (Hunyadi, 2015, p. 15).

La violencia simbólica, que persuade a individuos y grupos, emerge de distintas fuentes y logra introducir significaciones que se imponen como legítimas, disimulando su verdadero objetivo. El poder se ejerce ocultándose, como vimos, en las prácticas clínicas asistenciales y de investigación; pero, también se apoya en las expectativas colectivas cuando se invocan cuestiones como el derecho a la salud, el desarrollo de la nación y el reconocimiento a la creación humana. Se estimulan reacciones afectivas, en la cuales el agradecimiento, la admiración e, incluso, el compromiso, reportan beneficios simbólicos a los intereses que se encubren, que son defendidos voluntariamente mediante normas y políticas en salud por gremios, científicos, médicos y pacientes. Sin embargo, como se demostró, la verdadera propiciadora de tales políticas es la industria, asumiéndose como “normal” este hecho, pues a ella le ha sido encomendada la producción tecnológica de una innovación que traiga consigo la misión de la cura del cáncer, “el emperador de todos los males”, asunto que reclama un juicio ético global.

Siglas y acrónimos Bibliografía

Afidro: Asociación de Laboratorios Farmacéuticos de Investigación y Desarrollo

ACIC: Asociación Colombiana de Centros de Investigación Clínica

ACM: Academia Colombiana de Medicina

ADRES: Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud

AR: Agencia reguladora

CEI: Comité de ética de investigación

CIC: Centro de investigación clínica

DNP: Departamento Nacional de Planeación

EC: Ensayos clínicos

EPS: Empresa promotora de salud

FDA: Food an Drug Administration

Fosyga: Fondo de Seguridad y Garantía

I&D: Investigación y desarrollo

IC: Investigación clínica

IETS: Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud

INC: Instituto Nacional del Cáncer

Invima: Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos

NIH: National Cancer Institute

No PBS: No Plan de Beneficios en Salud

Observamed: Observatorio del Medicamento

OCDE: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos

OMS: Organización Mundial de la Salud

ONG: Organización no gubernamental

OPS: Organización Panamericana de la Salud

PBBS: Plan de Beneficios Básicos en Salud

POS: Plan Obligatorio de Salud

SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud

UPC: Unidad de Pago por Capitación

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2. La acción de tutela es un recurso jurídico consagrado en la legislación colombiana que cualquier ciudadano puede interponer para reclamar “(…) la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública o de los particulares…” (Decreto 2591 de 1991, Art. 1). “(…)El trámite de la acción de tutela se desarrollará con arreglo a los principios de publicidad, prevalencia del derecho sustancial, economía, celeridad y eficacia” (Art. 3).

3. El cáncer involucra un amplio grupo de enfermedades; su incidencia aumenta a mayor edad del paciente. Se estima que para 2030 habrá 23,6 millones de casos en el mundo (más información: NIH, 2018; OMS, 2018).

4. El carácter de “fundamental” de los derechos se corrobora en las sentencias T-1081/01, T-760/08 (Plazas y Moreno, 2017, p. 332) y en la sentencia SU-124/18, lo que tiene graves implicaciones para el Estado, pues este debe garantizar su protección en términos de financiación.

5. La Ley Estatutaria de Salud 1751 de 2015 fijó los principios esenciales por los cuales debería crearse un PBBS, con el objeto de eliminar la diferenciación entre el POS y el No POS, el cual empezó a operar en febrero de 2017.

6. La UPC es el pago que reconoce el SGSSS a las EPS por paciente o afiliado para que le sean prestados los servicios de salud que se inscriben en el PBBS, en los regímenes contributivo y subsidiado. Existe, por mandato de la Corte, el plan de unificar el valor de pago de los dos regímenes en atención a una mayor equidad en la política de salud. En este sentido, para 2019, se especificó que el régimen subsidiado tendría un incremento del 91,45 % al 95 %. Para el régimen contributivo se hace un incremento del 5,31 % que equivale a $847 180,80, reconociéndose una prima adicional del 10 % a 363 municipios en zonas dispersas y un 9,86 % adicional a 32 ciudades. La UPC para el régimen subsidiado será de $787 327, 20, con una prima adicional del 11,47 % para los mismos municipios de zonas dispersas y de un 15 % para las 32 ciudades. A “San Andrés, Providencia y Santa Catalina se le asignó una prima adicional del 37,9 % en el régimen contributivo y se igualó la prima pura (sin tener en cuenta los gastos de administración) del régimen contributivo y el subsidiado” (Ministerio de Salud y Protección Social, 2019, párr. 5).

7 “En 2017 se interpusieron 197.655 tutelas invocando el derecho a la salud, con una participación del 32,54 por ciento del total de las acciones interpuestas en el país, con un incremento del 20,54 por ciento con relación a 2016. (…) No obstante, el porcentaje para reclamar servicios de salud puede ser aún mayor, en razón a que muchos usuarios también solicitan estos servicios invocando el derecho de petición o el derecho a la seguridad social. Lo anterior indica que cada 2,7 minutos se interpone una tutela en salud (…)” (Defensoría del Pueblo, 2018, p. 51).

8. Con respecto a los giros directos para las EPS en 2018, el Ministerio de Salud y Protección Social (2018), en su informe sobre la ADRES, indica: “La ADRES giró $4,7 billones a los prestadores de servicios de salud y proveedores únicos. El 42 % de estos recursos correspondieron a Medimás, el 33 % a Coomeva, el 12 % a S. O. S., el 6 % a Cruz Blanca, el 5 % a Famisanar y el restante 1 % a las demás EPS. Entre agosto y diciembre se giró el 44,7 % ($2,1 billones) lo cual significó, en promedio, $50 mm adicionales por mes en este periodo respecto de enero-julio de 2018” (p. 61). i) Revertir la hiperindividualización del derecho a la salud, erradicando las prácticas de litigio inducido, ii) retomando la regulación de precios, con transparencia total.

9 En el Plan se indica que el Ministerio de Salud y Protección Social “(…) diseñará una política de dispositivos médicos y actualizará la política farmacéutica dirigida a la calidad y el acceso a los medicamentos, incluyendo acciones para promover la producción de medicamentos en el país como medida, para asegurar eficiencias de largo plazo en el gasto público farmacéutico, así como la promoción del uso adecuado de los medicamentos, reforzando acciones para la reducción de la automedicación y el fortalecimiento de la vigilancia en salud pública y control de precios” (DNP, 2019, p. 273).

10. La lista de precios de los medicamentos ya está disponible, a agosto de 2019, en la página del Ministerio de Salud, la cual se actualiza mensualmente. En las bases de datos de medicamentos del Minsalud (2020), en cerca de 400, se identifica el precio regulado o el precio de referencia en tres categorías: de acuerdo con los precios máximos en punto mayorista, los precios de recobro y de referencia por principio activo y el precio de recobro y de referencia por presentación comercial.

11. La leucemia ha sido considerada por Mukherjee (2012) “(…) el cáncer en una de sus más explosivas y violentas encarnaciones” (p. 21).

12. En el marco del Foco de Ciencias de la Vida y de la Salud de la Misión de Sabios, la Academia Colombiana de Medicina (ACM), en julio de 2019 organizó un foro dedicado a la regulación para la investigación en salud, en el cual se cuestionó: ¿Es la IC por contrato un área de competitividad para el país, por traer inversión extranjera y favorecer la construcción de capacidades locales en investigación?, ¿cómo aporta la IC por contrato a la agenda prioritaria de investigación en salud?

13. En Argentina, en cabeza del presidente Macri y en otros países como Corea, Australia o Canadá, se han logrado disminuir los tiempos de aprobación de los EC a un máximo de días y las agencias reguladoras (AR) solo pueden formular una “única vez” un requerimiento que deberá ser respondido en un plazo corto (Molina y Chavez, 2019).