1218
H. S. Narula i wsp.
Conclusions. The Warren flap procedure utilises techniques and planes that are familiar to the colorectal surgeon, and is associated with rapid and safe recovery and good early postoperative function. It is a useful reconstructive technique for this complex injury. Key words: traumatic cloacal defect, perineal trauma, anterior sphincter repair
Poród drogami natury czasem może zakończyć się uszkodzeniem krocza w stopniu trzecim lub czwartym. Uszkodzenia te są zwykle naprawiane natychmiast po porodzie, lecz zaburzenia gojenia rany występujące u około 10% pacjentek mogą spowodować całkowite rozejście przedniej części kompleksu zwieracza, ciała krocza, a także dolnej części przegrody odbytniczo-pochwowej (1, 2). Tego typu uszkodzenie krocza zostało opisane jako „pourazowe uszkodzenie o typie kloaki”, gdzie odbyt i pochwa mają wspólne ujście (3). Uszkodzenia o typie kloaki są rzadkie (częstość występowania od 0,003 do 0,3%) (2), ale ich konsekwencje mogą być groźne. Ciężkiego stopnia nietrzymanie występuje często wraz z wydostawaniem się stolca i wiatrów przez pochwę. Zaburzenia czynności seksualnych przyczyniają się do pogorszenia funkcjonowania społecznego, emocjonalnego i psychologicznego, które mogą być nie do zaakceptowania przez pacjentkę i partnera. Z drugiej strony, nietrzymanie może być stosunkowo niewielkie z uwagi na młody wiek pacjentki i prawidłową czynność mięśni łonowo-odbytniczych. Pierwsze objawy pacjentki czasami zgłaszają wiele lat po urazie, gdy czynność mięśni zwieraczy pogarsza się z wiekiem. Obecnie trwają dyskusje na temat skuteczności naprawy mięśni zwieraczy u chorych na nietrzymanie stolca wynikające z ich mechanicznego uszkodzenia (4). Pogorszenie czynności zwieraczy z upływającym czasem od ich naprawy powoduje, że zalecane są alternatywne, zachowawcze sposoby leczenia (5-8). Ze względu na rozległość uszkodzenia, wiele pacjentek nie odpowiada na leczenie zachowawcze. Proste zszycie zwieracza „na zakładkę” może być niewystarczające. Oprócz samej rekonstrukcji krocza, naprawy wymaga także przegroda odbytniczo-pochwowa z odpowiednim przemieszczeniem skóry, dźwigacza i mięśnia zwieracza odbytu między anorectum a pochwę. Opisano różne techniki rekonstrukcyjne (3, 9, 10, 11), we wszystkich zawarta jest naprawa
Vaginal delivery occasionally results in a third or fourth degree perineal laceration. Tears are usually repaired immediately following delivery but wound breakdown occurs in about 10% and may result in complete dehiscence of the anterior sphincter complex, perineal body and lower portion of the rectovaginal septum (1, 2). This perineal injury has been described as a ‘traumatic cloacal defect’ with the anus and the vagina having a common opening (3). Cloacal defects are rare (reported incidence 0.003% to 0.3%) (2), but the consequences may be devastating. Severe incontinence occurs often in association with passage of stool and flatus per vagina. Sexual dysfunction contributes to the social, emotional and psychological morbidity, which can be intolerable for the patient and partner. On the other hand, incontinence may be relatively minor due to the youth of the patient and a normally functioning puborectalis. Sometimes patients first present many years after injury as sphincter function deteriorates with age. There is ongoing debate about the efficacy of sphincter repair in patients with faecal incontinence from mechanical sphincter damage (4). Deterioration in function with time following repair has led many to recommend alternative conservative management (5-8). Due to the extent of injury, many patients with a cloacal defect do not respond to conservative measures. A simple overlap sphincter repair may be inadequate. In addition to reconstruction of the perineal body, the rectovaginal septum also needs repair, with adequate interposition of skin and levator and anal sphincter muscle between the anorectum and vagina. A variety of reconstructive techniques have been described (3, 9, 10, 11). All involve sphincter repair with or without levatorplasty. Techniques of skin closure vary from simple transverse or longitudinal closure, to more complex Z-plasties, island advancement flaps and X-flaps. We report a series of 4 patients with the Warren flap (12, 13). The advantages and outcomes of this relatively simple reconstruc-