Nr1_2008

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 STYCZEÑ 2008 • TOM 80 • NR 1

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Komitet Honorowy / Honorary Board Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Andrzej Ku³akowski

Prof. dr Bogdan £azarkiewicz Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Tadeusz To³³oczko

Komitet Redakcyjny / Editorial Board Prof. dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Andrzej Biederman (Warszawa) Prof. dr Leszek Brongel (Kraków) Prof. dr Henning Dralle (Halle) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Svante Horsch (Koln) Prof. dr Arkadiusz Jeziorski (£ód ) Prof. dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Martin S. Karpeh Jr (New York) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Kuzdak (£ód ) Dr hab. Jaros³aw Ku¿d¿a³ (Zakopane)

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr Pawe³ Lampe (Katowice) dr Marco Lanzetta (Milan) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Frantisek Rehak (Praha) dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Maria Siemionow (Cleveland) dr J. Rudiger Siewert (Munchen) dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Frank Veith (New York) dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Dov Weissberg (Holon) dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Richard Windle (Leicester)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS

TRE CI

Praca redakcyjna B. Maciejewski: Mówiæ czy nie mówiæ prawdy chorym na raka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

Prace oryginalne J. Gawrychowski, A. Tyczyñski, A. Danik, B. Lackowska, R. Mucha, H. Kozio³ek: Warto æ ploidii komórkowej w ocenie odleg³ych wyników operacyjnego leczenia chorych z powodu gruczolakoraków jelita grubego J. W³odarczyk, H. Olechnowicz, P. Kocoñ: Guzy ³agodne prze³yku. Komentarz: G. Wallner . . . . . . . . . . . .

M. Dancewicz, M. Szymankiewicz, J. Kowalewski, M. Bella: Rak niedrobnokomórkowy p³uca: czy istnieje zale¿no æ pomiêdzy kolonizacj¹ mi¹¿szu guza a powik³aniami infekcyjnymi po leczeniu operacyjnym tego nowotworu? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. ¯yluk, I. Walaszek: Wyniki leczenia zaburzeñ zrostu ko ci ³ódeczkowatej uszypu³owanym przeszczepem z dalszego koñca ko ci promieniowej. Komentarz: K. Kobus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G. Kacprzak, J. Ko³odziej, K. Pawe³czyk, M. Marciniak, A. Rzechonek: Torakoskopia (wideotorakoskopia) w diagnostyce i leczeniu nowotworowego wysiêku op³ucnowego do wiadczenia w³asne. Komentarz: J. Dzielicki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10 25 37 46 61

Spostrze¿enia kliniczne J. W³odarczyk, H. Olechnowicz, P. Kocoñ: Rak p³askonab³onkowy prze³yku w zespoleniu prze³ykowookrê¿niczym po przebytej jego subtotalnej resekcji z powodu oparzenia. Komentarz: G. Wallner . . . .

D. Murawa, Z. Zasadowski, £. Kruszyna: Kolejna wznowa solid pseudopapillary tumor of the pancreas opis przypadku. Komentarz: A. Cichocki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

73 79

Prace pogl¹dowe M. Michalik, A. Frask: Technika podstawowych operacji NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

87

Wspomnienie po miertne K. Bielecki: Dr Jerzy Domalski (1944-2006) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

91

CONTENTS Editorial paper B. Maciejewski: To tell or not to tell the truth to cancer patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

Original papers J. Gawrychowski, A. Tyczyñski, A. Danik, B. Lackowska, R. Mucha, H. Kozio³ek: DNA ploidy in the treatment of large bowel adenocarcinoma: a follow up study . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. W³odarczyk, H. Olechnowicz, P. Kocoñ: Benign esophageal tumors. Commentary: G. Wallner . . . . . . . .

M. Dancewicz, M. Szymankiewicz, J. Kowalewski, M. Bella: Non small cell lung cancer: is there a relationship between bacterial colonization of the tumour parenchyma and postoperative infectious complications?

A. ¯yluk, I. Walaszek: Results of scaphoid nonunion treatment with vascularised bone grafting from the distal radius. Commentary: K. Kobus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G. Kacprzak, J. Ko³odziej, K. Pawe³czyk, M. Marciniak, A. Rzechonek: Diagnostic and therapeutic thoracoscopy (videothoracoscopy) in malignant pleural effusion our experience. Commentary: J. Dzielicki . . . . .

10 25 37 46 61

Case reports J. W³odarczyk, H. Olechnowicz, P. Kocoñ: Esophageal squamous cell carcinoma of the esophagocolonic anastomosis after subtotal resection due to caustic burns. Commentary: G. Wallner . . . . . . . . . . . . . .

D. Murawa, Z. Zasadowski, £. Kruszyna: A second relapse of a solid pseudopapillary tumor of the pancreas: case description. Commentary: A. Cichocki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

73 79

Review papers M. Michalik, A. Frask: Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

87

Obituary K. Bielecki: Dr Jerzy Domalski (1944-2006) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

91

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 1, 1–9

P R A C A R E D A K C Y J N A E D I T O R I A L P A P E R

MÓWIĆ CZY NIE MÓWIĆ PRAWDY CHORYM NA RAKA TO TELL OR NOT TO TELL THE TRUTH TO CANCER PATIENTS

BOGUSŁAW MACIEJEWSKI Z Zakładu Radioterapii Centrum Onkologii-Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach (Department of Radiotherapy, Cancer Center, M. Skłodowska-Curie Memorial Institute in Gliwice) Kierownik: prof. dr hab. B. Maciejewski

Wielu jest lekarzy z tytułu, ale niewielu z powołania Hipokrates

There are many physicians by title, but very few by calling Hipokrates

Stosunek lekarz–pacjent jest ważnym elementem procesu leczenia. Komunikowanie się, czyli przekaz informacji między ludźmi, jest bodaj najważniejszym procesem w medycynie.

Wśród różnych elementów składających się na bezpośredni stosunek lekarza do chorego, rozmowa z chorym, stanowi jeden z najważniejszych. Jest słusznym prawem chorego domaganie się od lekarza udzielenia mu wyjaśnień dotyczących istoty choroby, przewidywanego jej przebiegu i szans wyleczenia. Z kolei obowiązkiem lekarza jest udzielenie choremu pełnych wyjaśnień. Współpraca lekarza z pacjentem nie jest jednak jedynie domeną dobrej woli i chęci obu stron. Zależy ona również od czynników, których naturę można wiązać np. z wiedzą i kompetencją, czyli fachowym przygotowaniem lekarza do pracy z pacjentem. Nie ulega wątpliwości, że coraz częściej widzi się potrzebę wzbogacenia medycznej wiedzy lekarza o elementy psychologii i medycyny behawioralnej, które dawałyby szansę na pełniejsze wykorzystanie terapeutycznej funkcji słowa i mobilizowanie w leczeniu rezerw psychologicznych pacjenta.

Jeden z najpopularniejszych i wyidealizowanych wizerunków stosunku lekarz–pacjent we współczesnym społeczeństwie przedstawia człowieka dotkniętego ciężką chorobą, który oddaje się pod opiekę dobrego lekarza. Ten sto-

The physician-patient relationship is a significant component of the treatment strategy. Communication constitutes perhaps the most important process in medicine. Among various aspects of the direct relationship between the physician and the patient, conversations with the patient are among the most important. It is the duty of the physician to supply the patients with explanations. However, cooperation between the physician and the patient is not merely a question of mutual goodwill and readiness. It also depends on certain other factors, the nature of which may be associated with, for instance, knowledge and competence, i.e., the professional training of the physician for his work with patients. It is increasingly evident that medical knowledge must be supplemented by basic knowledge of psychology, so that the physician may make fuller use of the therapeutic power of words to enlist the patient’s psychological reserves.

One of the most popular and idealistic forms of the physician-patient relationship in modern society assumes that a good doctor takes care of patients with very serious diseases and provides treatments that lead for a cure. Such an idealistic model rarely happens in reality.

Eliot Freidson pointed out that there is a conflict of interest, expectations and knowledge between medical professionals and patients.

2

B. Maciejewski

suje odpowiednie leczenie i przywraca pacjentowi zdrowie. Taki idealny model stosunku lekarz–pacjent rzadko występuje w rzeczywistości. Eliot Freidson zwraca uwagę na różnicę interesów, oczekiwań i wiedzy między laikiem i profesjonalistą. Z jednej strony bowiem pacjenci chcieliby widzieć lekarza jako przyjaciela, a więc osobę, której można się nie tylko zwierzyć, ale z którą można również dyskutować i polemizować. Z drugiej strony swoje poczucie bezpieczeństwa wiążą z lekarzem fachowcem i autorytetem. Na dodatek wydaje się, że to ten ostatni aspekt ostatecznie decyduje o stopniu zaangażowania chorego w proces leczenia.

Stosunek lekarz–chory na nowotwór jest jednym z najbardziej złożonych problemów, którego jednym z najtrudniejszych zagadnień jest rozmowa z chorym. Sprawa ta mimo upływu lat należy do najbardziej kontrowersyjnych i wypływa co jakiś czas wywołując niekiedy gorące dyskusje i spory. Jednym z głównych dylematów jest czy chorym należy mówić prawdę. Większość lekarzy amerykańskich jest skłonna do informowania przede wszystkim pacjenta, który – jak uważają – ma prawo dowiedzieć się prawdy i zadecydować czy ma się także dowiedzieć rodzina. Lekarze europejscy, w tym także polscy, są bardziej skłonni do wcześniejszego i pełniejszego informowania rodziny. Obie postawy nasuwają szereg wątpliwości, rozterek i dylematów moralnych. Czy chorym na raka należy mówić całą prawdę nawet wtedy kiedy ich choroba jest zaawansowana i nie ma szans na jej wyleczenie? A może ich okłamywać, zmniejszając powagę sytuacji tłumacząc, że jest nadzieja i ich stan ulegnie poprawie, a tymczasem rodzinie przedstawić całą prawdę? Czy postawa taka jest tchórzostwem, miłosierdziem, konformizmem czy litością? Czy zatajenie przed pacjentem prawdy o stanie jego choroby jest kłamstwem, wyborem mniejszego zła, czy aktem łaski? Jak rozdzielić prawdę i uczciwość względem chorego, który nam ufa i z nadzieją wsłuchuje się w każde nasze słowo, od nieobliczalnych skutków bezlitosnego wyroku? W oparciu na jakich kryteriach lekarz ma rozstrzygać co jest lepsze dla drugiego człowieka? Gdzie leży granica między prawdą i dobrem chorego? Gdyby ktoś zapytał, czy zawsze należy mówić prawdę i nigdy jej nie zatajać w przypadkach raka, wypadałoby odpowiedzieć, że w medycynie słowa „zawsze” i „nigdy” nie istnieją. I chociaż zdarzają się wyjątki, to i tak potwierdzają one tylko regułę.

Patients prefer doctors who they can trust and also receive answers to their questions in a professional manner. It seems that this last aspect is crucial for patient engagement in the treatment process.

The physician-cancer patient relationship constitutes a most complex problem, and one of the most difficult aspects of this problem is sincere communication with the patient. Despite the passage of time this matter remains one of the most controversial questions. Among the main dilemmas is whether the patient should be told the truth. Most American physicians are willing to inform the patient who, they assume, has the right to learn the truth and decide whether the family should also be informed. Physicians in Europe, including Poland, are more in favor of telling the family first.

Both approaches raise many doubts, uncertainties, and moral dilemmas. Should the cancer patient be told the whole truth even when the disease is advanced and there is no chance of a cure? Or should the patient be cheated, should the seriousness of the situation be minimized by explanations that there is still hope, that within days the patient’s health is going to improve, while telling the whole truth to the family? Is such an attitude an expression of cowardice, mercy, conformity or pity? Is withholding the truth about the state of his or her condition from the patient a lie, a choice of a lesser evil or an act of grace? How can we separate truth and honesty with respect to the patient, who trusts us and listens with hope to our every word? According to what criteria should the physician decide which approach is best for the other human being? Where is the boundary between the truth and the patient’s wellbeing? If someone were to ask whether the truth should always be expressed and never held back in the face of cancer, it would seem that absolute answers containing words like “always” and “never” would not fit.

It is hard to talk about the relationship between the physician and the cancer patient in Poland on merely moral and ethical grounds, without taking into account the political, social and cultural conditions that have influenced this system for decades. The notion of the summum bonum the highest good, and primum non nocere have become fundamental guidelines for Polish physicians, including oncologists. The use of Latin in Polish medical practice

Mówić czy nie mówić prawdy chorym na raka

O stosunku lekarz–chory na raka w Polsce trudno jest dyskutować tylko w kategoriach moralnych i etycznych, w oderwaniu od uwarunkowań politycznych, społecznych, kulturalnych i socjologicznych, które przez dziesięciolecia miały wpływ na ten układ. Pojęcie summum bonum – największego dobra i primum non nocere – stało się filozoficzną i moralną wykładnią działania lekarzy. Stosowanie łaciny w medycynie (rozpoznania histopatologiczne, skierowanie do szpitala, opis sekcji zwłok), chociaż wywodzi się z wieloletniej tradycji, stawia od początku przed pacjentem barierę tajemniczości i koduje informacje w języku dla niego nieznanym. Ten fakt w dużym stopniu rzutuje na stosunku lekarz–pacjent i może być źródłem niepewności, obaw, strachu i podejrzliwości pacjenta. Bardzo rzadko zdarza się, aby chory zażądał od lekarza przetłumaczenia i wyjaśnienia terminów łacińskich.

Na początku XX wieku polska medycyna była pod wpływem wielu uznanych w tym czasie szkół: wileńskiej, krakowskiej, wiedeńskiej, berlińskiej i innych ośrodków z ogromną tradycją łączącą zainteresowania poznawcze, anatomiczne i fizjologiczne z głębokimi wartościami humanistycznymi. Etyka lekarska była ceniona bardzo wysoko i lekarze wraz z prawnikami i nauczycielami byli postawieni na najwyższym szczeblu hierarchii społecznej. Te tradycje wywarły ogromny wpływ na stosunek lekarz–pacjent, w którym ten drugi był traktowany z szacunkiem i troską, a jego prawa były w pełni respektowane.

W okresie powojennym z chwilą wkroczenia komunizmu do Polski doszło do generalnych zmian w rozumieniu pojęcia summum bonum. Dobro jednostki zastąpiono dobrem ogółu społeczeństwa, a wprowadzone przez komunizm hasło „każdemu w miarę jego potrzeb” stało się pustymi słowami nie tylko w zakresie opieki lekarskiej. Utworzony system bezpłatnej opieki zdrowotnej tylko pozornie stwarzał łatwy dostęp do lekarza i przybliżał do niego pacjenta. Centralny system zarządzania, finansowania i organizacji ochrony zdrowia przy generalnie niskich nakładach budżetowych doprowadził w ciągu 40 lat do trudnego do odbudowania spustoszenia. Pacjent nierzadko był traktowany instrumentalnie i otrzymując leczenie oraz leki za darmo nie miał praktycznie możliwości wyrażania swoich żądań, pomimo że teoretycznie miał to prawnie zagwarantowane. W systemie gospodarki socja-

3

(histopathological diagnosis, patient records and autopsy reports), although it arises from tradition, has posed from the beginning a barrier of secrecy before the patient by coding information in an unknown language. This, indeed, has an impact upon the physician-patient relationship, and is the source of uncertainty, apprehension, fear, and suspicion. It is very seldom that a patient asks a physician to interpret and to explain Latin expressions.

At the beginning of the twentieth century Polish medicine was strongly influenced by well-known medical schools in Vilnius, Cracow, Vienna, Berlin and other centers with a long tradition of interest in research, anatomy, histology and humanitarianism . Medical ethics were highly respected, and physicians together with lawyers and teachers were on the highest levels of the social hierarchy. These traditions had an enormous impact on the physician-patient relationship; patients were treated with special care and dignity, and all patient rights were respected.

During the post-War period, with the introduction of Communism to the political stage in Poland, the good of the individual was replaced by the good of society, and the slogan “each one receives relative to his needs”, introduced by Communism, became an empty promise. A free health care system in general and free oncology services in particular were declared; however, this only apparently made medical assistance easily accessible.

A centrally managed administration, financing and organization of health care with lowbudget expenditures led to a 40-year decay of the health care system from which it has been hard to recover. The patient frequently was treated mechanically and, although receiving treatment and medicines free of charge, had practically no possibility of expressing his or her needs despite the fact that this was legally guaranteed. Within the Communist system physicians were produced en masse, at first with assigned employment. During the first decades after the War their contact with the world of medicine was almost nonexistent. Low wages, generally low even today, and difficult living conditions for both physicians and patients had a negative impact on the relationship between the two groups. A Physicians’ Ethical Code did, in fact, exist, but it was far from perfect; and significant gaps in legal regulations seriously compromised the modest

4

B. Maciejewski

listycznej lekarze byli produkowani masowo, początkowo z nakazami pracy. W pierwszych powojennych dziesięcioleciach ich kontakt ze światową medycyną był prawie żaden. Generalnie niskie po dziś dzień płace, trudne warunki życia zarówno lekarzy, jak i chorych miały swój negatywny wpływ na kształtowanie oczekiwanych relacji między tymi dwiema stronami. Istniał wprawdzie kodeks etyki lekarskiej, ale był on niedoskonały, a duże luki w przepisach prawnych w sposób istotny rzutowały na niewielkie możliwości dochodzenia swoich praw przez chorych. Lekarze i prawnicy, jak również pozostała część inteligencji, zostali zepchnięci przez system polityczny na najniższe szczeble drabiny społecznej, chociaż przez społeczeństwo nadal byli oceniani bardzo wysoko. Można to w dużej mierze przypisać autorytetowi wiedzy i postawie etycznej kadry profesorów, którzy przeżyli wojnę i starali się przekazywać te najwyższe moralne i humanistyczne wartości następnym pokoleniom lekarzy. Przy tak ogromnych ograniczeniach zadziwia fakt wysokiego praktycznego wykształcenia lekarzy, których umiejętności praktyczne i wiedza nie odbiegały od reprezentowanych przez kolegów z zachodniej Europy, co okazało się kiedy zwiększyła się częstość kontaktów między nimi. W tej sytuacji społecznej i przy powszechnie dostępnej, aczkolwiek na niskim poziomie opiece zdrowotnej, generalnie zatarły się różnice etniczne, kulturowe, społeczne i ich wpływ na stosunek lekarz– pacjent. Zadziwiający jest fakt, że pomimo odzyskania demokracji system centralizacji zarządzania i dystrybucji środków nie uległ zmianie, chociaż potrzeba taka wydaje się od lat oczywista.

Choroba ciągle pozostaje sprawą wstydliwą.

Rak był i nadal jeszcze jest często uważany za wyrok śmierci, pomimo że obserwuje się powolną ewolucję tej opinii. Utrudniony dostęp do lekarza, pomimo że system gwarantuje coś zupełnie odwrotnego, złe warunki szpitalne, niedobór leków, powodują że nie wzrasta wiara pacjenta w skuteczność proponowanego przez lekarza leczenia. Badania socjologiczne wykazują, że aż 42% ankietowanych stwierdziło, że „idą do lekarza w ostateczności”, 63% z nich korzystało z własnego doświadczenia lub przyjaciół, a aż 29% czekało aż dolegliwości ustąpią. Co piąty ankietowany korzystał z porad uzdrawiaczy lub znachorów. Kobiety ciągle niechętnie chcą korzystać z narodowego progra-

possibilities for respect of patients’ rights. Physicians and lawyers, similar to the other members of the intelligentsia, were pushed by the political system to the lowest levels of the social hierarchy, although society continued to hold them in high regard. This fact may to a large extent, be ascribed to the authority, knowledge and ethical standing of old professors who lived though the War and passed on their moral and humanistic values to the next generations of physicians. In view of such serious restrictions, it is surprising that the high educational level of physicians was maintained, so that their practical professional ability and knowledge did not differ from those of their colleagues from Western Europe. In such a social situation and with health care generally available (although it was of low quality), ethical, cultural and social differences generally vanished, and their impact on the physicianpatient relationship disappeared. This is surprising considering the fact that although Poland has returned to a democracy, the centralized system of directory and financial distribution has remained despite the obvious need for change.

Disease remains a shameful matter. Cancer has been and frequently still is thought of as a death sentence, but such opinions have been changing over the last few years. Limited access to physicians, although the medicare system warrants the opposite, bad hospital conditions and shortages of drugs all have resulted in patients’ mistrust of prescribed therapies.

A sociological survey indicated that as many as 42% of those investigated declared that they “would go to the doctors as the last resort”, 63% used their own or their friends’ experience, and as many as 29% just waited for their symptoms to disappear. One-fifth of the people investigated used homeopathic remedies and chiropractors. Women still reluctantly participate in the national breast cancer prophylactic program although it is free and widely advertised. However, such a situation should not be surprising because contrary to constitutional assurances, the number of available medical procedures is still limited and the waitingtime for admittance to specialist is often very long.

Some studies indicate that as few as one patient out of five evaluated his or her contact with physicians as “good”. More than half considered the information obtained to be “insuf-

Mówić czy nie mówić prawdy chorym na raka

mu profilaktycznego badania piersi, pomimo że jest bezpłatny i szeroko propagowany. Trudno dziwić się takiej sytuacji, ponieważ wbrew zapewnieniom konstytucyjnym, liczba świadczeń medycznych jest limitowana i czas oczekiwania na wizytę u lekarz specjalisty jest często bardzo długi. Niektóre badania wskazują, że tylko co piąty chory uznaje kontakt z lekarzem za dobry. Ponad połowa ocenia udzielone informacje za niedostateczne i niezrozumiałe.

Z kolei inne badania wykazują, że najbardziej skuteczny, z punktu wiedzenia psychologicznego oddziaływania na pacjenta, okazał się tzw. egocentryczny styl komunikacji. Wiąże się on z przypisywaniem sobie przez lekarzy większej autonomii niż innym i w ten sposób narzucenie choremu decyzji o sposobie leczenia. Chory nie mając zbyt dużej możliwości wyboru oraz obawiając się utraty możliwości leczenia nierzadko bezdyskusyjnie godził się na proponowane (raczej narzucone) leczenie i nie wnikając w szczegóły podpisywał na nie zgodę.

Wprawdzie relacja lekarz–pacjent jest asymetryczna i wyklucza partnerstwo co najmniej w kwestiach merytorycznych, to w sferze emocjonalnej i psychologicznej takie partnerstwo powinno być podstawą takiego kontaktu. Chory powinien być traktowany jako podmiot, a nie przedmiot leczenia, a już na pewno nie jako zbiór kodowanych procedur, z których część jeszcze można wykonać, a inne już nie, bo wyczerpał się limit.

W ostatnich latach, w których Polska jest krajem demokratycznym, ewolucja w relacjach lekarz–pacjent zachodzi powoli. Zapewnia to znowelizowany kodeks etyki lekarskiej, jak również obowiązująca zasada „świadomej zgody na leczenie”. Puste hasło „powszechnej opieki zdrowotnej” i przestarzały system ubezpieczeń powinny być jak najszybciej wypełnione treścią, w której dominuje troska o zdrowie jednostki. Tymczasem pacjent wyczekuje aż lekarz skończy ciągle pęczniejącą część biurokratyczną związaną z rejestracją kodów, nazw procedur. Zniecierpliwienie pacjenta narasta, a czas w którym może opowiedzieć o swoich dolegliwościach się kurczy. Ciągle istnieje szereg rozbieżności między deklarowanym i rzeczywistym dostępem do opieki zdrowotnej. Chciałoby się, aby jak najszybciej został wprowadzony model stosunku lekarz–pacjent przedstawiony przez Hohendera, tzw. „mutual participation”, w którym chory współpracuje i jest partnerem lekarza.

5

ficient and incomprehensible”. Another sociological survey suggested that the most effective psychological influence on the patient was the so-called egocentric communication style.

This consists of autonomous physicians imposing their decision concerning their treatment upon the patient. Not having much of a choice and worried about possible loss of treatment, the patient often consents to the suggested treatment without further discussion or full knowledge about the procedure. In fact, the physician-patient relationship is asymmetrical and does not include a partnership, at least at the professional level, but it should proceed with no doubts existing at the emotional and psychological levels. The patient should be treated as a human and not as an object.

The physician-patient relationship has been slowly evolving over the last few years since Poland has become a democratic country. This is ensured by the revised physicians’ “Code of Ethics” as well as by the mandatory principle of informed consent. The empty slogans of “social care” and the old-fashioned medical insurance system should be infused with meaning to achieve the aim of providing meaningful health care. Meanwhile, a patient admitted to a doctor has to wait through the bureaucratic paper-work, including the types and codes of services are completed by the doctor. There are still many discrepancies between the declared and real-life accessibility of the health system.

People are keen on the fast introduction of the patient-physician model proposed by Hohender as “mutual participation”, in which a patient is a partner with the doctor and closely collaborates with him.

The political, historical, social and cultural circumstances of the physician-patient relationship presented here have influenced and are still influencing the answer to the question of whether the cancer patient should be told the truth. Some journalists report that patients in the United States are always told truth and such practices should hold in Poland. My impression from a number of visits to the US, however, is that this is not always the case, and the principle is not always upheld. Also, I doubt whether it would be proper to simply transfer this practice or legal principle to Poland.

There is little probability that Americans are different from Poles and do not fear cancer. The scope and justification for telling the truth may differ, e.g., legal, economic, property matters,

6

B. Maciejewski

Polityczne, historyczne, socjologiczne i kulturowe uwarunkowanie stosunku lekarz–pacjent miały wpływ i ciągle warunkują odpowiedź na pytanie „czy choremu na raka należy mówić prawdę”? Niektórzy publicyści uważają, że skoro w Stanach Zjednoczonych mówi się chorym zawsze prawdę to dobrze byłoby, abyśmy w Polsce to też stosowali. Na podstawie moich kilkakrotnych pobytów w USA odniosłem wrażenie, że ta zasada nie zawsze jest stosowana. Mam również wątpliwości czy słuszne byłoby bezkrytyczne przeniesione do Polski tego zwyczaju, czy też reguły prawnej. Jest mało prawdopodobne, aby Amerykanie byli inni niż Polacy i nie odczuwali lęku przed rakiem. Różny może być wymiar i uzasadnienie celowości mówienia prawdy, tj. prawny, ekonomiczny w celu uregulowania spraw majątkowych etc., ale w moim przekonaniu nierzadko lub w ogóle psychologiczny.

W Polsce czeka nas jeszcze wiele wysiłku i pracy zanim ludzie zaczną otwarcie mówić o raku i rozmawiać o swojej chorobie w gronie rodzinnym, z przyjaciółmi i specjalistami.

W ostatnich latach media popularyzują wiedzę o raku, ale ciągle jeszcze zbyt rzadko. Oprócz potrzeby rozwiązywania problemów finansowych i organizacyjnych, konieczna jest zmiana psychologicznych i socjologicznych przyzwyczajeń. Wszystkie te działania wymagają czasu. W Polsce, podobnie jak w innych krajach istnieją aspekty filozoficzne i etyczne związane z relacją lekarz–pacjent, których nie można w prosty sposób tłumaczyć niechęcią lekarza do czasochłonnej, otwartej rozmowy z pacjentem. Życie codzienne ciągle uczy, że chory na raka, który prosi o prawdę mówiąc, że jest silny i wszystko zniesie, w rzeczywistości oczekuje nie potwierdzenia, ale zaprzeczenia swoich obaw. Czy mówić zatem prawdę o rozpoznaniu? Jakie argumenty słowne ma w zanadrzu lekarz? W onkologii ciągle używa się słów „jeżeli, być może, prawdopodobnie”. Wyleczenie pacjenta określa się w kategoriach probabilistycznych. Mając takie wątpliwości jako młody lekarz zapytałem swojego nauczyciela, znanego polskiego onkologa, jakie sytuacje uzasadniają powiedzenie choremu prawdy.

Odpowiedział, że prawdę należy powiedzieć wtedy gdy własna wiedza lekarza i jego doświadczenie pozwalają zaproponować choremu leczenie (np. operację), gwarantujące wyleczenie, a chory nie zdając sobie sprawy z za-

etc., but I believe psychological questions are rarely, if ever, considered.

There is much work to be done in Poland before people start to talk openly about cancer and discuss the disease with family, friends and specialists. For the last few years knowledge about cancer has been popularized by mass media but not too often. Besides the financial and organizational problems that have to be solved, there are many psychological and sociological customs that have to be changed, and all these activities need time to progress. In Poland as in other countries there are philosophical and ethical aspects of the doctor-cancer patient relationship that cannot be easily related to doctors’ unwillingness to start open communication with patients.

Everyday life again and again demonstrates to us that the cancer patient who asks about his or her condition and demands the truth, stating that he or she is strong and capable of withstanding anything, is in fact expecting denial, not the confirmation, of his or her apprehensions. Should we, then, tell the truth concerning the diagnosis? What verbal arguments does the physician have to aid him or her? In oncology many words like “if, maybe, and probably” are still used; the patient’s cure is simply expressed in probabilistic terms. Having many doubts as a young doctor I asked my mentor, a famous polish oncologist, when I should tell the truth to the patient. He answered that the truth can and has to be told only if the doctor’s knowledge and experience allow a treatment to be offered to the patient (e.g., surgery) which may lead to a permanent cure. The strength of a doctor’s persuasion is usually enormous, especially when the patient trusts him.

What is the physician’s position with respect to the patient, if the physician offers only a chance, while homeopaths and chiropractors would freely promise to cure the patient with certainty? In what way should the physician behave toward terminal cancer patients, and how should he or she prepare the sick person for death? Even when given the opportunity of learning about one’s approaching death, a human being generally tries to avoid awareness of its inevitability. Is the physician to break this natural defense mechanism by telling the truth and depriving the patient of his or her hope?

Who needs patients to be aware of the existence of their illness? Cui bono? The patient may die within a few months, but there are vastly

Mówić czy nie mówić prawdy chorym na raka

grożenia życia na leczenie się nie zgadza. Siła perswazji lekarza jest zazwyczaj wielka, zwłaszcza gdy pacjent mu ufa.

Jaka jest pozycja lekarza jeżeli może choremu zaoferować jedynie szansę, podczas gdy każdy znachor bezkrytycznie stwierdzi „ja cię wyleczę”. Co powinien powiedzieć lekarz w przypadku terminalnego zaawansowania nowotworu? Jak przygotować pacjenta do nieuchronnej śmierci? Pacjent, mimo iż może zdawać sobie z tego sprawę, stara się oddalić od siebie świadomość jej zbliżania się. Czy lekarz ten naturalny psychiczny odruch obronny ma przełamać mówiąc prawdę i zniszczyć ostatnią nadzieję chorego? Komu jest potrzebne uświadamianie pacjentów o zaawansowaniu choroby i zagrożeniu jakie z sobą niesie? Cui bono?

Chory umiera po kilku miesiącach, ale jest ważne jak przeżył ten ostatni okres: czy w „czarnej” rozpaczy i depresji oczekując z dnia na dzień na ostateczny cios, czy też w miarę z pogodnym samopoczuciem. Już przecież Seneka powiedział „Nie śmierci się boimy, ale myśli o śmierci”. Często ucieczka przed świadomością śmierci jest spowodowana obawą przed związaną z nią cierpieniem fizycznym.

Dominująca rola w zapewnieniu właściwego stanu fizycznego i psychicznego zawsze będzie przypadać lekarzowi. Każdy człowiek czuje się bezpiecznie i pewniej kiedy wie, że ma przy sobie kogoś kto będzie do ostatniej chwili niósł mu pomoc. Lecząc w swojej praktyce onkologicznej ponad 10 tys. chorych, tylko raz spotkałem chorą na raka, która ze spokojem i racjonalnie przygotowała się do śmierci. Byłem świadkiem bardzo wielu załamań psychicznych oraz kilku samobójstw. I odwrotnie, niektórzy chorzy z bardzo zaawansowanym stadium raka zostali wyleczeni. Przeszli przez piekło wątpliwości i rozpaczy i tylko nieliczni podejmowali świadomą walkę. Mam szereg wątpliwości i nie jestem pewien co jest do końca słuszne. Problem mówienia choremu prawdy coraz częściej i powszechniej staje się przedmiotem dyskusji i wiele razy zarzucano i zarzuca się lekarzom, że uzurpują sobie prawo nie wyjaśniania chorym prawdy.

Przepisy polskiego kodeksu etyki zawodowej lekarza formułują zasady relacji lekarz– pacjent mówiąc, że lekarz powinien udzielić pacjentowi zrozumiałej informacji o jego chorobie, rozpoznaniu, metodach diagnostycznych, leczniczych, metodach alternatywnych, skutkach ubocznych i następstwach zaniechania

7

different ways of living through this last period: depressed and in black despair, expecting the final stroke day after day; or living in a rather peaceful mood until the end. Seneca said “it is not death that we fear, but the thought of it”. Often times the escape from the consciousness of death is a result of anxiety about the physical suffering associated with dying. The dominant role of ensuring the patient’s proper physical and psychological condition falls to the physician. Everyone feels safer and more certain knowing that he or she has someone who will help until the very end. I have had over 10 000 patients in my oncology practice, and only a few of them quietly and rationally prepared for death. I have witnessed many psychological breakdowns and have had a number of suicidal cases. However, at the opposite end, there was a group of very advanced cancer patients who were permanently cured. They passed through the doubts and only a few took up a conscious fight. We have many doubts, and we are not certain what the truth is in the end.

The question of telling the patient the truth is frequently becoming a subject for discussion, and physicians have many times been accused of usurping the patient’s right to remain ignorant of the truth (and hence, maintain hope).

The Polish Physicians “Professional Code of Ethics” formulates the principles of the physician-patient relationship by stipulating that the physician should impart to the patient understandable information concerning his or her condition, diagnostic and therapeutic procedures employed, alternative methods, side effects and the consequences of neglecting treatment.

The stipulation is formulated as a suggestion rather than an obligation. The truth, seemingly so expected, only rarely brings about peace. Therefore, although lies are ignoble according to any ethical system, an “untrue consolation” or a “misstatement” employed for the benefit of the patient may not be considered as such. Such a tentative opinion concerning the physician-patient relationship, perhaps viewed by some as waiving responsibility, has been influenced by the many years of neglect of prophylaxis and promotion of cancer knowledge in Poland. Actually, many different products are advertised by the media multiple times a day throughout the year, but the “Day of the Fight against Cancer” is celebrated only once a year. If the proportion does not change, there is no chance to expect fast improvement in can-

8

B. Maciejewski

leczenia. Jest to zalecenie, ale nie nakaz. Rzekomo oczekiwana prawda rzadko przynosi uspokojenie. Dlatego, choć według wszystkich systemów etycznych kłamstwo jest postępkiem nieszlachetnym, nie można chyba tak traktować „niezgodnego z prawdą pocieszenia”, albo „niedomówienia” stosowanego dla dobra chorego. Na tak ostrożną opinię o stosunku lekarz– pacjent, być może nawet odczytywaną przez niektórych za asekurację, mają wpływ wieloletnie zaniedbania w dziedzinie profilaktyki i popularyzacji wiedzy o raku w Polsce. Intensywna działalność środowisk lekarskich i społecznych w tej dziedzinie w ostatnich latach nie jest w stanie nadrobić tych zaległości. Różne produkty są obecnie reklamowane kilka razy dziennie w środkach masowego przekazu przez cały rok, za to w odniesieniu do choroby nowotworowej mamy raz do roku „dzień walki z rakiem”. Jeżeli ta proporcja nie ulegnie zmianie nie oczekujmy szybkiej poprawy w prewencji i profilaktyce nowotworowej. Ciągle jeszcze pokutuje sposób myślenia, że o dobra doczesne i rodzinę muszę zadbać sam, ale o moje zdrowie powinno dbać państwo. Nie budzi wątpliwości fakt, że popularna wiedza o raku wśród np. Amerykanów jest nieporównywalnie większa niż w Polsce. Inna jest zatem płaszczyzna stosunku lekarz–pacjent.

Niezależnie jednak od kontynentu, kraju, uwarunkowań czy warunków ekonomicznych problem mówienia prawdy choremu na raka należy również rozpatrywać w aspekcie obecnej sytuacji w badaniach nad rakiem, która jest zasadniczo różna od np. zaawansowania fizyki nuklearnej czy badań kosmicznych. W tych dwu ostatnich przypadkach zdobyta wiedza jest wystarczająca do osiągnięcia pożądanych rozwiązań, np. lotów kosmicznych. To jednak, co obecnie wiemy o raku nie może być podstawą opracowania programu działalności, która pozwoli rozwiązać zagadnienie zapobiegania i leczenia tej choroby. Chociaż badania trwają i ich postęp jest widoczny, np. w zakresie genetyki i biologii molekularnej nowotworów, to wzbogacana wiedza przewyższa możliwość jej wykorzystania w praktyce. Osiągnięcie sukcesu jest perspektywicznie trudne do określenia na obecnym etapie. Wielopostaciowość tej choroby stwarza bardzo poważną przeszkodę. Rak nie jest jednostką chorobową, ale występuje pod wieloma różnymi postaciami, których natura nie jest jeszcze dokładnie znana. To komplikuje wszelkie planowanie. Nie można więc prze-

cer prevention and prophylaxis. The custom – “I have to take care of my family and make money to get as many goods as possible, but my health is the state’s responsibility” – still works. Without a doubt, the popular knowledge of cancer among Americans is incomparably greater than that in Poland, and thus the nature of the physician-patient relationship is also different.

Yet, irrespective of continent, country, circumstances or economic conditions, the question of telling the truth to cancer patients should also take into account the present situation in cancer research, which is decisively different from the advancement in, say, nuclear physics or space research. In the latter two cases the knowledge available is sufficient for the achievement of the solutions sought – e.g., space flights. What is now known about cancer cannot, however, constitute a basis for the establishment of a program that would offer a solution to the problem of prevention and treatment of this disease. Although research is actively continuing and progress is notable in, for instance, genetics and tumor biology, at the present stage of development the prospect of success is hard to determine. The complex nature of this disease constitutes an extremely difficult obstacle. Cancer is not a single disease, but it is found in many diverse forms, the nature of which are not yet precisely known. This makes any planning particularly complicated. Thus, one cannot foresee to what degree progress achieved with respect to one type of cancer can be helpful in fighting another form. Only full control of this disease would, in my view, give the physician the right to tell the patient the full truth.

We still have a long way to go in fighting prejudices, preconceptions, uncertainties and stereotyped convictions. Thus, no single answer exists to guide the form the physician-patient relationship should take, nor is there a simple answer to the question of whether or not to tell the cancer patient the truth about their condition. There are no racial or religious prejudices among physicians. We do not consider the patient on the basis of what he or she represents, where he or she comes from or his or her educational and social status. Whether he or she is a VIP or a simple citizen, the patient’s condition is the decisive factor for a physician’s actions. The problem of telling the truth or withholding it and of legal responsibility de-

Mówić czy nie mówić prawdy chorym na raka

widzieć w jakim stopniu postępy osiągnięte w odniesieniu do jednej postaci raka mogą okazać się pomocne w opanowaniu innych postaci. Pomimo coraz bardziej zachęcających i zadawalających wyników w leczeniu niektórych nowotworów należy przyznać, że to co wiadomo o tej chorobie nie wystarcza, aby przewidzieć kiedy zostanie ona w pełni opanowana.

A tylko całkowite opanowanie tej choroby upoważnia w mojej opinii do mówienia choremu pełnej prawdy o niej.

Przed nami jest jeszcze długa droga w pokonywaniu uprzedzeń, wierzeń, niepewności i utartych przekonań. Nie ma więc jednej gotowej recepty jaką formę powinien przyjąć stosunek lekarz–pacjent ani prostej odpowiedzi na pytanie: mówić czy nie mówić prawdy chore-

9

pends on the patient’s good and still has to be solved by the physician with the aid of his or her own conscience.

mu na raka? Nie ma wśród lekarzy uprzedzeń rasowych czy religijnych, nie ma znaczenia co chory sobą reprezentuje, skąd pochodzi i jakie jest jego wykształcenie i status społeczny. Bez względu czy jest to wysoko postawiona osoba, czy też szeregowy obywatel, o działaniu lekarza rozstrzyga stan chorego. Problem mówienia prawdy, jej zatajenie, odpowiedzialność prawna, są uwarunkowane dobrem chorego i powinny pozostać do rozstrzygnięcia przez lekarza w jego własnym sumieniu.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kielanowski T: Etyka i deontologia lekarska (Etics and medical deontology). PZWL, Warszawa 1985.

2. Wirefield HR, Peay MY: 1980 Allen and Unwin., Eds. Sydney, London. Beacousfield Publ. Copyright for the Polish Edition by PZWL, Warszawa 1986.

3. Khoury S, Jasmin C: eds.1979 Cancer, De Grands specialistes repondent Hachette. Copyright for the Polish Edition by PZWL, Warszawa 1983.

4. Sokołowska M: Socjologia medycyny (Sociology in medicine). PZWL, Warszawa 1986.

5. Ustawa o Zawodzie Lekarza. Dziennik Ustaw Nr 25/92/1.1992, chapter 2-5.

Pracę nadesłano: 5.10.2007 r.

Adres autora: 44-101 Gliwice, Wybrzeże Armii Krajowej 15

KOMUNIKAT Komitet Organizacyjny i Naukowy zaprasza na konferencjê naukowo-szkoleniow¹ pn.

V USTECKIE DNI ONKOLOGICZNE która odbêdzie siê w £ebie w dniach 5-7 wrzesieñ 2008 r.

1.

2.

3.

Tematami Konferencji bêd¹: Nowotwory jelita grubego - diagnostyka i leczenie skojarzone, Krwiolecznictwo u chorych na nowotwory lite, Leczenie bólu nowotworowego.

Przewodnicz¹cy Komitetu Naukowego Prof. dr hab. Andrzej Szaw³owski

Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego Dr n. med. Zoran Stojèev

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 1, 10–24

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

WARTOŚĆ PLOIDII KOMÓRKOWEJ W OCENIE ODLEGŁYCH WYNIKÓW OPERACYJNEGO LECZENIA CHORYCH Z POWODU GRUCZOLAKORAKÓW JELITA GRUBEGO DNA PLOIDY IN THE TREATMENT OF LARGE BOWEL ADENOCARCINOMA: A FOLLOW UP STUDY

JACEK GAWRYCHOWSKI1 , ANDRZEJ TYCZYŃSKI2 , ANDRZEJ DANIK2, BOŻENA LACKOWSKA3, RYSZARD MUCHA1, HENRYK KOZIOŁEK1 Z Katedry i Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach1 (Department of General Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: dr hab. J. Gawrychowski Z Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej, Szpital Rejonowy, Oddział Chirurgii Ogólnej w Zabrzu2 (Department of Surgery, Public Hospital in Zabrze) Ordynator: dr n. med. A. Tyczyński Z Zakładu Patologii Nowotworów, Centrum Onkologii w Krakowie3 (Department of Neoplasm Pathology, Oncology Centre in Cracow) Kierownik: dr hab. J. Ryś

Celem pracy było poszukiwanie niekorzystnych czynników rokowniczych po leczeniu chirurgicznym chorych z powodu gruczolakoraków jelita grubego oraz ocena wartości rokowniczej ploidii komórkowej i aktywności proliferacyjnej.

Materiał i metodyka. Badaniami objęto grupę 71 chorych wypisanych w latach 1995-2000 po leczeniu operacyjnym z powodu gruczolakoraków jelita grubego. Ocenę preparatów histologicznych przeprowadzono na podstawie materiału archiwalnego, pozyskanego z bloczków parafinowych. Po dokonaniu weryfikacji histopatologicznej wycinki guzów nowotworowych pozyskanych z bloczków parafinowych wykorzystywano do analizy cytofluorometrycznej ploidii komórkowej wykonanej metodą Hedley’a.

Wyniki. Spośród 71 chorych leczonych z powodu gruczolakoraków jelita grubego u 45 (63,4%) stwierdzono guzy o charakterze diploidalnym. Nie zaobserwowano żadnych znamiennych zależności pomiędzy ploidią DNA a płcią, wiekiem, dolegliwościami, obciążeniem rodzinnym, wielkością guza, stopniem złośliwości histologicznej nowotworu oraz stopniem zaawansowania klinicznego. Ogółem po operacji z powodu raka jelita grubego prawdopodobieństwo 5- i 10-letniego przeżycia wyniosło 44,4% i 37,1% u chorych, u których stwierdzono guzy o charakterze diploidalnym (DI=1) oraz 38,5% i 9% z rozpoznanymi nowotworami aneuploidalnymi (DI¹1). Różnice te nie miały charakteru znamiennego statystycznie (p=0,120).

Wnioski. 1. W ocenie odległych wyników operacyjnego leczenia chorych z powodu gruczolakoraków jelita grubego klasyczne czynniki klinicznopatologiczne pozostają wciąż najpewniejszym kryterium rokowniczym. 2. Określenie ploidii komórkowej, jak i aktywności proliferacyjnej gruczolakoraków jelita grubego, nie jest narzędziem pozwalającym na ograniczenie rozbieżności pomiędzy oczekiwaniami dotyczącymi prognozowania wyników odległych operacyjnego leczenia chorych a rzeczywistymi wynikami.

Słowa kluczowe: gruczolakorak jelita grubego, ploidia DNA, aktywność proliferacyjna gruczolakoraków jelita grubego

Wartość ploidii komórkowej w gruczolakorakach jelita grubego

11

The aim of the study was to look for unfavourable prognostic features in colorectal cancer patients after their surgical treatment as well as to evaluate the prognostic value of cellular ploidy and proliferative activity.

Material and methods. A group of 71 colorectal cancer patients discharged from the hospital after surgical treatment in the years 1995-2000 was studied. The examined material was acquired from paraffin blocks of tumour segments. After histopathological verification, the tumour segments recovered from paraffin blocks were used for cytofluorometric analysis of cellular ploidy according to the Hedley method.

Results. Diploid tumours were found in 45 of 71 (63.4%) colorectal cancer patients. No significant relationship between DNA ploidy and sex, age, complications, inherited susceptibility to a disease, tumour magnitude, grade of histological malignancy, or grade of clinical progression was observed. After colorectal cancer surgery, the probability of five- and ten-year survival was 44.4% and 37.1%, respectively, for the patients with diploid tumours (DI=1.0), and 38.5% and 9%, respectively, for the patients with aneuploid tumours (DI¹1.0). These differences were not statistically significant (p=0.120).

Conclusions. 1. Classical clinicopathologic factors are still the best prognostic criteria for the evaluation of the future results of colorectal cancer patients’ surgical treatment. 2. Determination of cellular ploidy and proliferative activity of colonic adenocarcinoma cannot increase the ability to predict prognosis based on surgical treatment .

Key words: large bowel adenocarcinoma, DNA ploidy, proliferative activity of large bowel adenocarcinoma

Radykalne leczenie operacyjne z ewentualną terapią uzupełniającą, w zależności od stopnia zaawansowania zmiany nowotworowej, daje chorym z powodu gruczolakoraków jelita grubego największe możliwości wyleczenia (1).

Jednakże ograniczone znaczenie, często subiektywnej oceny kryteriów klinicznopatologicznych, jak też potrzeba obiektywizacji danych dotyczących prognozowania i ustalenia przyczyn niepowodzeń leczenia operacyjnego chorych z powodu gruczolakoraków jelita grubego, spowodowały wzrost poszukiwań innych niż dotychczas poznane, czynników mających wpływ na wyselekcjonowanie chorych o zwiększonym stopniu ryzyka nawrotu nowotworu (2, 3).

Celem badań było: – poszukiwanie niekorzystnych czynników rokowniczych po leczeniu chirurgicznym chorych z powodu gruczolakoraków jelita grubego, – ocena wartości rokowniczej ploidii komórkowej oraz aktywności proliferacyjnej gruczolakoraków jelita grubego.

MATERIAŁ I METODYKA Badaniami objęto grupę 71 chorych wypisanych w latach 1995-2000 po leczeniu operacyjnym z powodu gruczolakoraków jelita grubego. Stanowili oni 90% wszystkich operowanych w tym czasie na oddziale z powodu różnego

Surgical treatment, with possible adjuvant therapy depending on the progression of disease, gives large bowel cancer patients the greatest possibility for recovery (1). However, as the evaluation of clinicopathologic criteria is often subjective and limited, data on prognosis are not objective, and if surgical treatment of large bowel cancer patients is unsuccessful, it is necessary to search for other unknown factors to identify the patients with a risk of a recurrence.

The purpose of this study is the following: – to look for unfavourable prognostic features in large bowel cancer patients after their surgical treatment, – to evaluate the prognostic value of cellular ploidy and proliferative activity of large bowel adenocarcinoma.

MATERIAL AND METHODS A group of 71 large bowel cancer patients discharged from the hospital after surgical treatment in the years 1995-2000 were studied.

These patients comprised 90% of all the patients operated on in that time in the hospital department due to l large bowel cancers.

All data concerning the qualification of the patients for the operation, the operation procedure, the operative evaluation of disease progression, and the treatment immediately after the operation were obtained from the department’s archive documentation. The diagnostic

12

J. Gawrychowski i wsp.

rodzaju nowotworów złośliwych jelita grubego.

Wszystkie dane dotyczące kwalifikowania chorych do zabiegu, przebiegu samej operacji, śródoperacyjnej oceny stadium zaawansowania raków jelita grubego oraz leczenia w bezpośrednim okresie pooperacyjnym uzyskano na podstawie dokumentacji archiwalnej oddziału.

Swym zakresem postępowanie diagnostyczne obejmowało u wszystkich chorych wykonanie kolonoskopii, względnie rektoskopii, ultrasonografię jamy brzusznej oraz u większości badanych tomografię komputerową jamy brzusznej.

U 54 (76%) operowanych z powodu raka jelita grubego wykonany był wlew kontrastowy. Ponadto wszyscy chorzy mieli wykonane badanie radiologiczne klatki piersiowej w projekcjach p-a i bocznej, oraz badania elektrokardiograficzne. Przed planowanym zabiegiem każdorazowo starano się uzyskać rozpoznanie histopatologiczne, co okazało się możliwe u 47 (66,2%) chorych leczonych z powodu raka jelita grubego.

Retrospektywnie – na podstawie analizy protokołów operacyjnych i po zapoznaniu się z wynikami badań histopatologicznych wyciętego guza pierwotnego, usuniętych węzłów chłonnych i marginesów operacyjnych dokonano weryfikacji ustalanego na bieżąco stopnia zaawansowania raka jelita grubego.

Po wypisaniu z oddziału informacje o chorych, w tym także odnośnie do ewentualnego leczenia pooperacyjnego, uzyskano na podstawie dokumentacji archiwalnej Przyszpitalnej Poradni Chirurgicznej. Chorzy przez pierwsze pięć lat byli badani tam przynajmniej czterokrotnie w ciągu roku w odstępach trzymiesięcznych, a po tym czasie co pół roku. W celu potwierdzenia dokładnej daty ewentualnego zgonu chorego uzyskane informacje były następnie weryfikowane w Terenowej Stacji Departamentu Rejestrów Państwowych Łączności i Informatyki Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Katowicach oraz w Ośrodku Analiz i Statystyki Medycznej Śląskiego Centrum Zdrowia Publicznego w Katowicach.

Analiza histopatologiczna Ocenę preparatów histologicznych przeprowadzono na podstawie materiału archiwalnego, pozyskanego z bloczków parafinowych wycinków guzów pochodzących od 71 chorych leczonych operacyjnie z powodu gruczolakora-

procedure included colonoscopy or rectoscopy, an abdominal cavity ultrasonography in every patient, and abdominal cavity computer tomography in most of the patients. In 54 patients (76%), a colon contrast enema was performed.

Chest X-rays in anteroposterior and lateral projections and electrocardiograms were performed in every patient. Before the planned operation, there was an attempt to establish a histopathologic diagnosis, which was possible in 47 (66.2%) cancer patients.

Retrospectively, on the basis of the operation protocols and histopathologic examination results from the resected tumour, lymph nodes, and clear margins, the progression grade of the disease was verified.

After discharge from the department, information about the patients, including their postoperative treatment, was obtained from the file documentation in the Surgical Outpatient Clinic. For the first five years, the patients were examined at least four times a year (every three months) and every six months thereafter. To confirm the date of death of a patient, the information obtained was verified in the Regional Unit of National Register Department of Communication and Information of the Ministry of Home Affairs (Terenowa Stacja Departamentu Rejestrów Państwowych Łączności i Informatyki Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji), Katowice, and in the Centre of Analyses and Medical Statistics of the Silesian Public Health Centre (Ośrodek Analiz i Statystyki Medycznej Śląskiego Centrum Zdrowia Publicznego), Katowice.

Histopathologic analysis The material to examine was obtained from paraffin blocks of tumour segments from 71 colorectal cancer patients under surgical treatment. The paraffin blocks were cut into microtome sections, about 5 µm thick each, and dyed with hematoxylin and eosin. Every histological specimen was examined independently by two pathomorphology workers. They confirmed the presence of large bowel adenocarcinoma in every patient and determined the grade of histological malignancy (G).

Preparation of the material for cytofluorometric analysis After histopathological verification, the tumour segments were used for cytofluorometric analysis of cellular ploidy. All cytofluorometric

Wartość ploidii komórkowej w gruczolakorakach jelita grubego

ków jelita grubego. Bloczki parafinowe krojono na mikrotomie na skrawki grubości około 5 µm, a następnie barwiono hematoksyliną i eozyną. Wszystkie preparaty histologiczne były weryfikowane niezależnie przez dwóch patomorfologów. W badaniu mikroskopowym u wszystkich chorych potwierdzano istnienie gruczolakoraka jelita grubego, a także oceniono stopień ich histologicznej złośliwości (G).

Przygotowanie materiału do analizy cytofluorometrycznej Po dokonaniu weryfikacji histopatologicznej wycinki guzów nowotworowych pozyskanych z bloczków parafinowych wykorzystywano do analizy cytofluorometrycznej ploidii komórkowej. Wszystkie badania cytofluorometryczne wykonano w Zakładzie Patologii Nowotworów Krakowskiego Oddziału Centrum Onkologii.

Do sporządzania zawiesiny jąder komórkowych z tkanek zatopionych w bloczkach parafinowych wykorzystano zmodyfikowaną metodę opisaną przez Hedley’a i wsp. (4).

Dwa lub trzy skrawki parafinowe o grubości 50 µm poddawano rutynowemu odparafinowaniu w ksylenie oraz uwodnieniu poprzez przeprowadzenie przez szereg alkoholi o malejącym stężeniu. Tak przygotowane skrawki trawiono następnie w 0,5% roztworze pepsyny (pH = 1,5) w temp. 37°C przez 1 godzinę.

Odwirowaną zawiesinę jąder komórkowych inkubowano kolejno z jodkiem propydyny (PI, Calbiochem) i rybonukleazą (RNA – za Sigma).

Wybarwione próbki mierzono do dwóch godzin po zakończeniu postępowania przygotowawczego. Próbki zbierano i analizowano w cytofluorometrze przepływowym FACSCalibur (Becton-Dickinson) wyposażonym w laser argonowy o mocy 15 mW i długości fali światła wzbudzającego 488 nm.

Każdorazowo analizie poddawano co najmniej 10 tys. jąder komórkowych. Oceny ploidalności i proliferacji dokonywano przy użyciu programu ModFit. Klasyfikację histogramów DNA ze względu na ploidalność oparto na kryteriach zalecanych w pracy Shankey’a i wsp., będącej podsumowaniem DNA Cytometry Consensus Conference z 1992 roku (5).

Histogramy określano jako diploidalne, gdy obserwowano tylko jeden sygnał fluorescencji, odpowiadający komórkom w fazie G0/G1.

Wszelkie dodatkowe sygnały fluorescencji, jak również odsetek komórek w fazie G2/M wyższy niż 20%, oraz widoczna druga faza G2/M, kwa-

13

examinations were made in the Department of Neoplasm Pathology of the Oncology Centre in Cracow (Zakład Patologii Nowotworów Krakowskiego Oddziału Centrum Onkologii).

To prepare a suspension of cellular nuclei from the paraffin-embedded tissues, a modification of the method described by Hedley et al. was applied (4).

In two or three 50 µm thick paraffin sections, the paraffin was removed in xylene. The sections were also hydrated in a series of alcohol solutions of decreasing concentration and etched in a 0.5% solution of pepsin (pH=1.5) at 37°C for 1 hour. The centrifugated suspension of cellular nuclei was incubated with propidine iodide (PI, Calbiochem) and then with ribonuclease (RNA – Sigma).

Dyed specimens were measured up to two hours after finishing the preparation. The specimens were collected and analysed in a flow cytofluorometer FACSCalibur (Becton-Dickinson) equipped with an argon laser of 15 mW power with a wavelength equal to 488 nm.

At least 10 000 cellular nuclei were analysed at one time. Ploidy and proliferation were performed by a ModFit programme. Classification of DNA histograms in relation to ploidy was based on the criteria recommended by Shankey et al., presented at DNA Cytometry Consensus Conference in 1992 (5).

Histograms were described to be diploid when only one fluorescence signal was observed corresponding to G0/G1-phase cells. Any additional fluorescence signals or percentage of G2/M-phase cells above 20% qualified the histograms to be aneuploid. Aneuploidy degree was presented as DNA index (DI), i.e., ratio of fluorescence intensity for G0/G1-phase cells of abnormal population to fluorescence intensity for G0/G1-phase cells of a normal cell population. For a diploid population, DI=1.0.

A Diploid histogram of CV (coefficient variance) value (width of fluorescence signal for G0/G1-phase normal cell population less than half of its height) above 8% was determined to be useless for interpretation. For aneuploid histograms, the percentage of S-phase cells was given only for the aneuploid population. Proliferation index (PI) was a sum of the percentages of S-, G2-, and M-phase cells.

Methods of statistical analysis The data were collected in a spreadsheet using Excel XP 2002, Microsoft. After prelimi-

14

J. Gawrychowski i wsp.

lifikowały histogram jako aneuploidalny. Stopień aneuploidii podawano jako indeks DNA (DI), czyli stosunek natężenia fluorescencji dla komórek w fazie G0/G1 populacji anormalnej do natężenia fluorescencji dla komórek w fazie G0/G1 populacji komórek prawidłowych. Dla populacji diploidalnej DI=1.

Histogram diploidalny o wartości współczynnika zmienności CV (coefficient of variance) (szerokość sygnału fluorescencji dla prawidłowej populacji komórek w fazie G0/G1 w połowie jego wysokości) przekraczającej 8% określano jako nie nadający się do interpretacji.

Dla histogramów aneuploidalnych odsetek komórek w fazie S podawano wyłącznie dla populacji aneuploidalnej. Indeks proliferacyjny (PI) stanowił sumę odsetka komórek w fazach S, G2 i M. Metody analizy statystycznej Dane gromadzone były w arkuszu kalkulacyjnym programu Excel XP 2002 firmy Microsoft. Po wstępnej weryfikacji dane przenoszono do bazy danych programu STATISTICA 6,0 PL. Po określeniu rozkładu testem Kołmogorowa i Smirnowa dla porównania wartości o rozkładzie normalnym zastosowano test tStudenta, a dla zmiennych o rozkładzie innym niż normalny zastosowano test U Manna-Whitney’a.

Liczebności w badanych grupach porównano testem chi-kwadrat. W analizie przeżycia zastosowano metodę Kaplana i Meiera, a dla porównania krzywych przeżycia w badanych grupach zastosowano test F Coxa. Ryzyko wystąpienia zgonu zależnego od badanych czynników określono przy zastosowaniu metody regresji proporcjonalnego hazardu Coxa. Wyniki przedstawiono w postaci średnich, odchylenia standardowego, liczebności bezwzględnej i odsetka, oraz w analizie Kaplana i Meiera – skumulowanej proporcji przeżywających. Jako istotne przyjęto p<0,05.

WYNIKI Spośród 71 chorych leczonych z powodu gruczolakoraków jelita grubego u 45 (63,4%) stwierdzono guzy o charakterze diploidalnym.

Synchronicznie wraz z nowotworem pierwotnym u 13 (18,3%) chorych stwierdzono także współistnienie przerzutów odległych. U 9 chorych rozpoznano przerzuty do wątroby, pojedyncze (7x) lub mnogie (2x) oraz pojedyncze

nary verification, the data were transferred to a database in STATISTICA 6.0 PL. The distribution was then determined using KolmogorovSmirnov’s test, and a Student’s t-test was used to compare normal distribution values, while for variables with distributions other than normal, a Mann-Whitney U test was used.

Sizes in the groups under study were compared by a chi-square test. In the survival analysis, Kaplan-Meier’s method was used, and F Cox’s test was applied to compare survival curves in the groups under study. Death risk due to the factors under study was determined by a method of Cox’s proportional hazard regression. The results are presented in the form of means, standard deviation, absolute size, percentage, and cumulative proportion of surviving individuals (Kaplan-Meier’s analysis). A probability level of p<0.05 was considered to be significant.

RESULTS Diploid tumours were found in 45 (63.4%) of 71 large bowel cancer patients. In 13 patients (18.3%), remote metastases were found as well. Nine patients had metastases in the liver (seven with single lesions and two with multiple lesions), and four patients had pulmonary metastases. Other data are presented in tab. 1.

On admission to the hospital, the patients reported several types of complaints: bloody stool (81.7%), diarrhoea (77.5%) or constipation (76.1%), weakness (69%), abdominal pain (32.4%), and body mass loss (32.4%).

The relationship between cellular ploidy and different clinicopathologic factors in this group of colorectal carcinomas is presented in tab. 2.

No significant relationship between DNA ploidy and sex, age, symptoms, inherited susceptibility to a disease, tumour magnitude, grade of histological malignancy or grade of clinical progression was observed.

The average percentage of S-phase cells in colorectal carcinomas was 13.6%±14.1. Aneuploid tumours had a higher percentage of Sphase cells than diploid carcinomas (24.39±18.70 vs. 7.55±4.39; p<0.001).

Generally, after surgical treatment of colorectal carcinoma, the probability of patients’ five-year survival was 42.3%, while that of tenyear survival was 26.6%.

15

Wartość ploidii komórkowej w gruczolakorakach jelita grubego

przerzuty do płuca (4x). Pozostałe dane zostały przedstawione tabelarycznie (tab. 1).

W momencie przyjęcia na oddział 57 (80,3%) chorych zgłaszało różnego rodzaju skargi. Najczęściej było to pojawienie się krwi w stolcu (81,7%), biegunki (77,5%) lub zaparcia (76,1%), rzadziej osłabienie (69,0%) oraz bóle brzucha (32,4%) i utrata masy ciała (32,4%).

Zależność pomiędzy ploidią komórkową a różnymi czynnikami klinicznopatologicznymi w grupie raków jelita grubego obrazuje tab. 2.

Nie zaobserwowano żadnych znamiennych zależności pomiędzy ploidią DNA a płcią, wie-

The sex of the patients did not significantly influence the long-term results after surgical treatment (p=0.336).

The prognosis for the patients who were below 62 years of age at the time of carcinoma diagnosis was significantly more favourable (p=0.009). In this group, the probability of five-year survival was 53.3%, and that of ten-year survival was 44.8%. For patients over 62 years of age, the five- and ten-year survival probabilities were 34.2% and 9.8%, respectively.

In the group of patients under study, the lack of symptoms had a significant effect on more

Tabela 1. Charakterystyka chorych leczonych operacyjnie z powodu gruczolakoraka jelita grubego Table 1. Description of large bowel cancer patients under surgical treatment

Czynnik / Factor P³eæ / sex M/M K/F Wiek ( rednia ± SD) / age (average ± SD) (min. maks.) / (min max) Dolegliwo ci / Trouble Tak / yes Nie / no Nowotwór w rodzinie / neoplasm in family Tak / yes Nie / no Wielko æ guza / tumour magnitude < 5 cm ³ 5 cm Cecha T / T marker T1 T2 T3 T4 Cecha N / N marker N0 N1 N2 N3 Cecha M / M marker M0 M1 Stopieñ G / stage G G1 G2 G3 Ploidia DNA / DNA ploidy Diploid Aneuploid % fazy S / S-phase % Mediana (min. maks.) / median (min max) SG2M Mediana (min. maks.)

Okrê¿nica / colon Prawa / right Lewa / left Odbytnica / rectum

l. / no (%) 35 (49,3%) 36 (50,7%) (63 ± 10) (42-92) 57 (80,3%) 14 (19,7%) 36 (50,7%) 35 (49,3%) 36 (50,7%) 35 (49,3%) 5 (7%) 33 (46,5%) 25 (35,2%) 8 (11,3%) 44 (62%) 21 (29,6%) 6 (8,5%) 0 (0%) 58 (81,7%) 13 (18,3%) 28 (39,4%) 40 (56,3%) 3 (4,2%) 45 (63,4%) 26 (36,6%) 9,25 (1-67,9) 11,8 (2,3-29,7) 14 (19,7%) 36 (50,7%) 21 (29,6%)

16

J. Gawrychowski i wsp.

Tabela 2. Czynniki klinicznopatologiczne i charakter ploidii komórkowej gruczolakoraków jelita grubego Table 2. Clinicopthologic factors and cellular ploidy of large bowel adenocarcinoma

Czynnik / Factor P³eæ / sex M/M K/F Wiek / age < 62 ³ 62 Dolegliwo ci / trouble Tak / yes Nie / no Nowotwór w rodzinie / Neoplasm in family Tak / yes Nie / no Wielko æ guza / tumour magnitude <5 ³5 Cecha T / T marker T1+T2 T3+T4 Cecha N / N marker N0 N+ Cecha M / M marker M0 M1 Stopieñ G / grade G G1 G2+G3

diploid

Charakter ploidii / Ploidy pattern aneuploid

p

19 (54,3%) 26 (72,2%)

16 (45,7%) 10 (27,8%)

0,12

21 (70%) 24 (58,5%)

9 (30%) 17 (41,5%)

0,32

37 (64,9%) 8 (57,1%)

20 (35,1%) 6 (42,9%)

0,59

22 (61,1%) 23 (65,7%)

14 (38,9%) 12 (34,3%)

0,69

22 (61,1%) 23 (65,7%)

14 (38,9%) 12 (34,3%)

0,69

24 (63,2%) 21 (63,6%)

14 (36,8%) 12 (36,4%)

0,97

26 (59,1%) 19 (70,4%)

18 (40,9%) 8 (29,6%)

0,34

37 (63,8%) 8 (61,5%)

21 (36,2%) 5 (38,5%)

0,88

19 (67,9%) 26 (60,5%)

9 (32,1%) 17 (39,5%)

0,53

kiem, dolegliwościami, obciążeniem rodzinnym, wielkością guza, stopniem złośliwości histologicznej nowotworu oraz stopniem zaawansowania klinicznego. Średni odsetek komórek w fazie S w rakach jelita grubego wyniósł 13,6±14,1%. Guzy aneuploidalne wykazywały wyższy odsetek komórek w fazie S niż nowotwory diploidalne (24,39±18,70 vs 7,55±4,39; p<0,001).

Ogółem, po leczeniu operacyjnym z powodu gruczolakoraków jelita grubego prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia chorych wyniosło 42,3%, zaś 10-letniego 26,6%.

Płeć chorych nie wpływała w sposób istotny na wyniki odległe leczenia operacyjnego (p=0,336).

Znamiennie lepiej rokowali chorzy, którzy w momencie rozpoznania nowotworu nie ukończyli 62 r.ż. (p=0,009). W tej grupie operowanych prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia wyniosło 53,3%, a 10-letniego 44,8%. Natomiast spośród chorych w wieku powyżej 62 lat prawdopodobieństwo to wyniosło odpowiednio 34,2% i 9,8%.

favourable prognosis. Probability of five-year survival was 83.3% in this group, and that of ten-year survival was 66.7%, in comparison to 15.6% and 11.1%, respectively, in the patients who complained of different symptoms (p<0.001) (fig. 1).

Large differences in survival probability in relation to tumour magnitude were found (p=0.023) (fig. 2). When the tumour was not bigger than 5 cm in largest diameter, the probability of five-year and ten-year survival was 58.3% and 26.7%, respectively, while these values were 25.7% and 22.7%, respectively, when the tumor diameter was equal to or bigger than 5 cm.

However, no statistically significant differences in the patients’ survival were observed between the groups with lower (T1+T2) and higher grades of T marker progression (p=0.138).

In the group of patients without metastases in the regional lymph nodes, the probability of five-year survival was 59.1%, and that of ten-year survival was 30.7%. However, in the

Wartość ploidii komórkowej w gruczolakorakach jelita grubego

17

W analizowanej grupie chorych brak dolegliwości w sposób istotny wpływał na korzystniejsze rokowanie. Prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia w tej grupie chorych wyniosło 83,3%, a 10- letniego 66,7%, w porównaniu do odpowiednio 15,6% i 11,1% u tych, którzy zgłaszali różnego rodzaju skargi (p<0,001) (ryc. 1).

Stwierdzono znamienne różnice w prawdopodobieństwie przeżycia chorych, w zależności od wielkości guza nowotworowego (p=0,023) (ryc. 2). Prawdopodobieństwo 5- i 10-letniego przeżycia wyniosło 58,3% i 26,7%, gdy guz pierwotny w swym największym wymiarze nie przekraczał 5 cm i 25,7% oraz 22,7%, gdy był równy lub większy od 5 cm.

Nie zaobserwowano jednak różnic znamiennych statystycznie (p=0,138) w przeżyciu chorych pomiędzy grupami z niższym (T1+T2) i wyższym (T3+T4) stadium zaawansowania cechy T. Po leczeniu operacyjnym z powodu raka jelita grubego w grupie chorych bez przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia wyniosło 59,1%, a 10-letniego 30,7%. Natomiast w przypadku obecności przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych prawdopodobieństwo to wyniosło 14,8% operowanych (p<0,001) (ryc.

3).

Obecność odległych przerzutów nowotworowych rozpoznawanych synchronicznie z nowotworem pierwotnym była czynnikiem znamiennie obniżającym prawdopodobieństwo przeżycia w grupie chorych leczonych z powodu raka jelita grubego (p=0,002). W grupie

case of metastases in the regional lymph nodes, the probability of ten-year survival was 14.8% in the patients after operation (p<0.001) (fig. 3).

When remote metastases were found at the same time as the primary tumour, the probability of survival was significantly lower (p=0.002). In the patients who did not have remote metastases, the probability of five-year survival was 48.3%, and that of ten-year survival was 27.4%, while in the patients with remote metastases, the probabilities were 15.4% and 7.7%, respectively.

Grade of histological malignancy (G) of colorectal adenocarcinomas (p<0.001) had a si-

Ryc. 2. Wpływ wielkości guza pierwotnego na przeżycie chorych po leczeniu operacyjnym z powodu gruczolakoraków jelita grubego Fig. 2. Effect of tumour magnitude on patients’ survival after operation due to large bowel adenocarcinoma

Ryc. 3. Wpływ obecności przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych na odległe wyniki operacyjnego leczenia chorych z powodu gruczolakoraków jelita grubego Fig. 3. Effect of metastases in regional lymph nodes on remote results of surgical treatment of large bowel cancer patients

Ryc. 1. Wpływ obecności objawów chorobowych na przeżycie chorych po operacji z powodu gruczolakoraków jelita grubego Fig. 1. Effect of disease symptoms on patients’ survival after operation due to large bowel adenocarcinoma

18

J. Gawrychowski i wsp.

chorych operowanych, u których nie rozpoznawano przerzutów odległych, prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia wyniosło 48,3%, a 10letniego 27,4%. Natomiast spośród operowanych z rozpoznanymi przerzutami odległymi prawdopodobieństwo to wyniosło odpowiednio 15,4% i 7,7%.

Stopień złośliwości histologicznej (G) gruczolakoraków jelita grubego (p<0,001) wpływał w sposób wysoce znamienny na różnice w prawdopodobieństwie przeżycia chorych operowanych (ryc. 4). Spośród operowanych z powodu gruczolakoraków jelita grubego o niskim stopniu złośliwości (G1) prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia wyniosło 71,4%, a 10-letniego 50,8% oraz odpowiednio 23,3% i 8,1% z grupy tych, u których stwierdzano wyższy stopień złośliwości histologicznej (G2+G3).

Ogółem po operacji z powodu raka jelita grubego prawdopodobieństwo 5- i 10-letniego przeżycia wyniosło 44,4% i 37,1% u chorych, u których stwierdzono guzy o charakterze diploidalnym (DI=1) oraz 38,5% i 9% z rozpoznanymi nowotworami aneuploidalnymi (DI¹1,0). Różnice te nie miały charakteru znamiennego statystycznie (p=0,120) (ryc. 5).

Porównanie prawdopodobieństwa przeżycia chorych przy uwzględnieniu mediany odsetka komórek w fazie S nowotworu, jako wartości granicznej w grupie chorych po leczeniu operacyjnym raka jelita grubego, także nie wykazało różnic istotnych statystycznie (p=0,157) (ryc. 6). W pierwszej z omawianych grup prawdopodobieństwo 5- i 10-letniego przeżycia chorych wyniosło 48,3% oraz 44,8%, o ile wartość

gnificant effect on differences in the patients’ survival probabilities (fig. 4). When the grade of malignancy (G1) was low, the probability of five-year survival was 71.4%, and that of tenyear survival was 50.8%, while these values were 23.3% and 8.1%, respectively, in the case of higher grades of histological malignancy (G2+G3).

After operation due to colorectal cancer, the probabilities of five- and ten-year survival were 44.4% and 37.1%, respectively, for the patients with diploid tumours (DI=1.0), and 38.5% and 9.0%, respectively, for the patients with aneuploid tumours (DI¹1.0). These differences were not statistically significant (p=0.120) (fig. 5).

Ryc. 5. Wpływ charakteru ploidii komórkowej nowotworów na odległe wyniki operacyjnego leczenia chorych z powodu gruczolakoraków jelita grubego Fig. 5. Effect of cellular ploidy on remote results of surgical treatment of large bowel cancer patients

Ryc. 6. Wpływ odsetka fazy S nowotworu na odległe wyniki operacyjnego leczenia chorych z powodu gruczolakoraków jelita grubego Fig. 6. Effect of S-phase percentage on remote results of surgical treatment of large bowel cancer patients

Ryc. 4. Wpływ stopnia złośliwości histologicznej (G) nowotworu na odległe wyniki operacyjnego leczenia z powodu gruczolakoraków jelita grubego Fig. 4. Effect of histologic malignancy grade (G) on remote results of surgical treatment of large bowel cancer patients

19

Wartość ploidii komórkowej w gruczolakorakach jelita grubego

komórek w fazie S była niższa od mediany (9,25%) i 37,5% oraz 25%, gdy wartość ta była równa lub wyższa.

Analiza wieloczynnikowa W celu pełnej oceny wartości rokowniczej badanych markerów aktywności proliferacyjnej i przy uwzględnieniu klasycznych czynników klinicznopatologicznych, przy użyciu metody regresji proporcjonalnego ryzyka Coxa, przeprowadzono analizę wieloczynnikową całkowitego czasu przeżycia chorych leczonych operacyjnie z powodu gruczolakoraków jelita grubego. Przedstawione wyniki upoważniają do stwierdzenia, że po uwzględnieniu wpływu na przeżycie chorych wszystkich analizowanych czynników, niezależnymi, niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi okazały się (tab. 3): – wyższy wiek chorych w momencie rozpoznania choroby (p=0,001), – obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych (p=0,007), – obecność przerzutów odległych (p=0,005), – wyższy stopień złośliwości histologicznej (G) (p=0,041).

OMÓWIENIE Nadal uważa się, że najważniejszymi spośród czynników rokowniczych w ocenie odległych wyników operacyjnego leczenia chorych z powodu gruczolakoraków jelita grubego to zasięg choroby nowotworowej oraz możliwość wykonania radykalnego zabiegu resekcyjnego

When the median of the percentage S-phase cells was considered as a boundary value, the comparison of patients’ survival probability was not statistically significant (p=0.157) (fig. 6). The probabilities of five- and ten-year survival were 48.3% and 44.8%, respectively, if the percentage of S-phase cells was lower than the median (9.25%), and 37.5% and 25%, respectively, when this value was equal or higher than the median.

Multivariate analysis To have a satisfactory evaluation of a prognostic value of proliferative activity markers, a multivariate analysis of total survival time of colorectal cancer patients was carried out with the use of Cox’s method of proportional risk regression, taking classical clinicopathologic factors into account. The analysis results allow the determination of the following independent unfavourable prognostic features (tab. 3): – old age of the patients at the time of diagnosis (p=0.001), – metastases in regional lymph nodes (p=0.007), – remote metastases (p=0.005), – high grade of histological malignancy (G) (p=0.041).

DISCUSSION It is still believed that extensiveness of malignant disease and possibility of a radical ope-

Tabela 3. Analiza czynników ryzyka zgonu z powodu raka jelita grubego (metoda regresji proporcjonalnego hazardu Coxa) Table 3. Analysis of risk factors for death due to large bowel cancer (Cox’s proportional hazard regression method)

Warto æ Beta / Value Beta P³eæ / sex Wiek / age Nowotwór w rodzinie / neoplasm in family Lokalizacja guza / tumour location Wielko æ guza pierwotnego / tumour magnitude Cecha T / marker T Cecha N / marker N Cecha M / marker M Stopieñ z³o liwo ci histologicznej (G) / histologic malignancy grade (G) Charakter ploidii / ploidy pattern % fazy S / S-phase %

-0,044 0,052 0,101 0,090 -0,498 0,113 0,811 1,281

B³¹d Wyk³adn. Statystyka standardo Warto æ t / Beta / Walda / p wy Beta / Value t Exponent Statistic Standard Beta Wald Error Beta 0,333 -0,131 0,957 0,017 0,896 0,016 3,237 1,053 10,480 0,001 0,233 0,432 1,106 0,186 0,666 0,282 0,319 1,094 0,102 0,749 0,460 -1,084 0,608 1,175 0,278 0,261 0,431 1,119 0,186 0,667 0,302 2,690 2,251 7,238 0,007 0,452 2,836 3,601 8,045 0,005

0,912

0,445

2,048

2,490

4,196

0,041

1,263 0,003

0,662 0,014

1,907 0,233

3,535 1,003

3,638 0,054

0,056 0,816

20

J. Gawrychowski i wsp.

(1, 2, 3). Jednakże w trwającym nierzadko wiele lat przedklinicznym okresie rozwoju raka może dochodzić do powstania mikroprzerzutów. Powoduje to, że raki jelita grubego, nawet w momencie rozpoznania jako procesu o ograniczonym zakresie, stanowią faktycznie chorobę ogólnoustrojową (6).

Jak wynika z analizy piśmiennictwa w grupie chorych leczonych z powodu gruczolakoraków jelita grubego pomocnym uzupełnieniem oceny czynników klinicznopatologicznych może być określenie za pomocą cytofluorometrii przepływowej (FCM) charakteru ploidii komórkowej oraz stopnia proliferacji nowotworu (SPF lub IP) (2). Dane te mogą także dostarczać wiedzy na temat oporności nowotworu na cytostatyki, inwazyjności guza i potencjału do dawania przerzutów (7).

Szereg prac dokumentuje korelację pomiędzy charakterem ploidii komórkowej a odległymi wynikami leczenia chorych w grupie leczonych z powodu raków jelita grubego (2, 3, 8).

Część z autorów konkluduje nawet, że aneuploidia jest niezależnym, niekorzystnym czynnikiem rokowniczym (8-11).

Kokal i wsp. (12) na podstawie badań 147 chorych uważają wręcz, że charakter ploidii guza nowotworowego jelita grubego był czynnikiem rokowniczym o większej nawet wadze niż stadium zaawansowania klinicznopatologicznego wg Dukesa. Również Takanishi i wsp.

(13) udokumentowali, że charakter ploidii DNA okazał się niezależnym czynnikiem rokowniczym, ale wyłącznie wśród 210 chorych w stopniu B zaawansowania wg Dukesa. Jednakże inni autorzy, podobnie jak wyniki naszych badań, nie potwierdzają takich zależności (14, 15).

Chen i wsp. (3) na podstawie przeprowadzonych badań 666 chorych leczonych z powodu gruczolakoraków jelita grubego nie wykazali znamiennej zależności pomiędzy charakterem ploidii komórkowej oraz SPF, a wynikami odległymi leczenia. Także Enker i wsp. (16), Melamed (14) i Finan (17) nie byli w stanie udokumentować korzystniejszego przeżycia przy obecności guzów diploidalnych w grupach odpowiednio 176, 33 i 46 chorych leczonych z powodu raka jelita grubego. Boettger i wsp. (18) wykazali także w grupie 137 chorych, że rokowanie u leczonych z powodu raka jelita grubego zależne było od umiejscowienia guza, głębokości naciekania sąsiednich struktur, istnienia przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, stopnia złośliwości histologicznej nowotworu,

ration are the most important prognostic features to evaluate long-term results in the treatment of colorectal cancer patients (1, 2, 3).

However, cancer may develop for many years before it is clinically diagnosed and may cause micrometastases. Thus, colorectal carcinoma is in fact a systematic disease at the moment of a diagnosis (6).

A review of the literature shows that the character of cellular ploidy determined by flow cytofluorometry (FCM) and the grade of carcinoma proliferation (SPF or IP) may be a helpful supplementary data for the evaluation of clinicopathologic factors (2). They can also help in evaluating the cytostatic resistance of the neoplasm, tumour invasiveness, and potential to give metastases (7).

Many studies report a correlation between cellular ploidy pattern and long-term results in the treatment of colorectal cancer patients (2, 3, 8). Some authors even conclude that aneuploidy is an independent unfavourable prognostic feature (8-11).

Kokal (12), who studied 147 patients, claims that the pattern of colorectal neoplasm ploidy is a prognostic feature that is more vital than the grade of clinicopathologic progression according to Duke’s classification. Also, Takanishi (13) proved that DNA ploidy was an independent prognostic feature, but only among 210 patients with grade B according to Duke’s classification. However, the results of other authors’ my studies as well do not confirm these relations (14,15).

Chen (3), basing on a study of 666 colorectal cancer patients, did not find a significant relationship between cellular ploidy and SPF and long-term treatment results. Also Enker (16), Melamed (14), and Finan (17) were not able to prove better survival if the tumours were diploid in groups of 176, 33, and 46 patients, respectively. Boettger (18) studied 137 colorectal cancer patients and showed a relationship between prognosis and the tumour location, depth of infiltration into neighbouring structures, metastases into regional lymph nodes, and grade of histological malignancy, but the prognosis was independent of cellular ploidy. Tonouchi (9) did not observe a better prognosis for the patients with diploid tumours, either, and according to his study, penetration of the tumour into the colon wall was the most significant prognostic feature. A similar conclusion was drawn by Olson (19), who wrote that

Wartość ploidii komórkowej w gruczolakorakach jelita grubego

natomiast niezależne było od charakteru ploidii komórkowej. Tonouchi i wsp. (9) nie zaobserwowali również korzystniejszego rokowania w grupie chorych z guzami diploidalnymi, najbardziej znamiennym czynnikiem rokowniczym zaś okazała się penetracja guza poprzez ścianę jelita. Do podobnych wniosków doszli też Olson i wsp. (19), którzy opisali że stopień nawrotu po resekcji leczniczej u chorych z rakiem jelita grubego zależny był od zajęcia regionalnych węzłów chłonnych oraz naciekania przez guz okolicznych tkanek poza surowicówką.

Nasze wyniki potwierdzają obserwacje, że obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych oraz stopień złośliwości histologicznej G nowotworu u chorych po operacji z powodu raków jelita grubego okazały się najsilniejszymi czynnikami rokowniczymi.

Sasaki i wsp. (20) wykazali korelację pomiędzy większą częstotliwością występowania aneuploidii a wyższym stopniem złośliwości histologicznej w grupie raków jelita grubego.

Nasze wyniki nie potwierdziły jednak takiej korelacji.

W analizowanej przez nas grupie 71 guzów jelita grubego charakter aneuploidalny wykazywało 36,6% nowotworów. W odniesieniu do nowotworów jelita grubego zgodne jest to z wynikami badań innych autorów, którzy udokumentowali, że średni odsetek guzów aneuplopidalnych wśród badanych mieści się w przedziale 35 do nawet 89% (21, 22).

Scott i wsp. (11) wykazali brak korelacji pomiędzy ploidią DNA a stadium klinicznego zaawansowania u 264 chorych z rakiem jelita grubego. Podobnie obserwowali Kokal i wsp.

(12) w grupie 147 operowanych i Tonouchi i wsp.

(9) wśród 75. Natomiast Pinto i wsp. (22) przeciwnie, udowodnili w grupie 61 chorych, że charakter ploidii DNA ściśle korelował z czynnikami klinicznopatologicznymi. Udokumentowali oni, że raki jelita grubego wykazywały statystycznie znamienny związek pomiędzy ploidią DNA a stadium zaawansowania klinicznopatologicznego. Zaobserwowali oni, że wraz ze wzrostem stadium zaawansowania obserwowano wzrost częstości występowania guzów o charakterze aneuploidalnym. O ile w I stadium zaawansowania około 75% nowotworów jelita grubego miało charakter diploidalny, to już wszystkie raki w stopniu IV – aneuploidalny.

Dean i Vernawa (21) z kolei porównali wyniki 16 prac w tym zakresie i zaobserwowali lekką tendencję do częstszego występowania aneuplo-

21

recurrence following curative resection depended on metastasis into regional lymph nodes and infiltration into neighbouring tissues, excluding the serosa. Our results confirm that metastases in regional lymph nodes and grade of histological malignancy in colorectal cancer patients after operation are the strongest prognostic features.

Sasaki (20) showed a correlation between more frequent aneuploidy and higher grade of histological malignancy in the group of colorectal carcinomas. However, our results do not confirm this correlation.

In the group of 71 patients in this study, 36.6% of neoplasms had an aneuploid pattern. These results are in agreement with those obtained by other authors, who demonstrated that the average percentage of aneuploid tumours is in the range of 35 to 89% (21, 22).

Scott (11) showed that there was no correlation between DNA ploidy and grade of clinical progression in 264 colorectal cancer patients. Similar observations were made by Kokal (12) in a group of 147 patients and Tonouchi (9) in 75 patients. However, Pinto (22), showed in 61 patients that DNA ploidy correlated with histopathologic indicators. He demonstrated that there was a statistically significant relationship between DNA ploidy and the grade of clinicopathologic progression in colorectal carcinomas. He observed that the more advanced the grade, the more frequently tumours had an aneuploid pattern. In grade I, about 75% of colorectal carcinomas had a diploid pattern, but in grade IV, all carcinomas were aneuploid. Dean and Vernava (21) compared the results from 16 works and observed a slight tendency towards more frequent aneuploidy in more advanced tumours. This suggests that aneuploidy may be faster together with tumour progression (8, 12, 22).

The relationship between aneuploidy and higher grade of histological malignancy is also a subject of controversy. Dean and Vernava (21) did not observe such relationships, while Bazan (10) showed a statistically significant increase in aneuploidy frequency in colorectal carcinomas with higher grade of histological malignancy.

Differences in DNA within the same neoplasm can be observed in a wide range (5-49%) of solid tumours (9, 15, 18). It can be quite often observed that various types of cells in

22

J. Gawrychowski i wsp.

idii w guzach o wyższym stopniu zaawansowania. To sugeruje, że aneuploidalia może być związana z progresją guza (8, 12, 22).

Zależność pomiędzy aneuploidią a wyższym stopniem złośliwości histologicznej jest także przedmiotem kontrowersji. Dean i Vernava (21) nie obserwowali takich zależności, natomiast Bazan i wsp. (10) wykazali znamienny statystycznie wzrost częstotliwości aneuploidii w rakach jelita grubego o wyższym stopniu złośliwości histologicznej.

Różnice w charakterystyce DNA w obrębie tego samego nowotworu obserwuje się w szerokim zakresie od 5 do nawet 49% litych guzów nowotworowych (9, 15, 18). Nie tak rzadko przecież dokumentowane jest współwystępowanie pod względem charakteru ploidii DNA różnych typów komórek w obrębie tego samego guza. Dlatego też z powodu omawianego zjawiska heterogenności charakter ploidii komórkowej wydaje się zależeć od miejsca pobrania materiału z guza. Niektórzy autorzy twierdzą wręcz, że analiza DNA na podstawie wyłącznie jednego wycinka jest niewystarczająca (20, 23, 24). Rognum i wsp. (15) zaobserwowali, że częstość rozpoznawanych guzów aneuploidalnych wzrastała wraz z liczbą wykorzystywanych do badań wycinków guza.

Sugai i wsp. (24) wykazali, że spośród 164 raków jelita grubego w 146 (89%) przynajmniej jeden z pobranych sześciu wycinków miał charakter aneuploidalny. Na tej podstawie konkludują, że o ile badany jest pojedynczy wycinek to obecność klonów aneuploidalnych łatwo może być maskowana poprzez przyjęcie zbyt wysokiego CV, co w konsekwencji wiedzie do fałszywej interpretacji i zakwalifikowania takiego klonu jako diploidalny. Potwierdzają takie stanowisko Sasaki i wsp. (10), którzy w badanych guzach rozpoznali multiploidalność w 68% pików G1/G0 przy CV nawet poniżej 3%.

Wykazali oni także, że większa liczba biopsji powoduje zwiększenie wykrywania liczby subpopulacji komórkowych w obrębie tego samego guza o 37% (20).

Oczywistym wydaje się, że głębokość inwazji jest jednym z najważniejszych czynników rokowniczych u chorych operowanych z powodu raków jelita grubego (22).

Pomimo potencjalnie klinicznej użyteczności, oznaczenie frakcji komórek w fazie S nowotworu jako wskaźnika proliferacji jest mniej przydatne w ocenie progresji guza niż określenie ploidii DNA (3, 5).

relation to DNA ploidy pattern may co-exist within one tumour. Due to such heterogeneity, the cellular ploidy pattern seems to be dependent on the place where tumour material is extracted. Some authors claim that DNA analysis from one segment only is not sufficient (20, 23, 24). Rognum (15) observed that the more segments of the tumour that were examined, the more frequently aneuploid tumours were recognized.

Sugai (24) showed that among in 146 of 164 (89%) cases of colorectal carcinoma, at least one of six segments was aneuploid. He concluded that if a single segment is examined, aneuploid clones may be masked by assuming a CV that is too high, which results in false interpretation and qualifying such a clone to be diploid.

Sasaki (10) confirmed this opinion, as he recognized multiploidy in 68% peaks G1/G0 at CV below 3%. He also showed that a larger number of biopsies makes cellular subpopulations more recognizable within the same tumour by 37% (20).

It seems obvious that depth of invasion is one of the most important prognostic features in patients undergoing surgery due to colorectal carcinomas (22).

Although the determination of S-phase fraction as a proliferation index is clinically useful, in the evaluation of tumour progression it is less useful than DNA ploidy determination (3, 5).

It has been previously shown that in colorectal carcinoma the percentage of S-phase cells and the grade of TNM progression are the most important independent prognostic features (16, 25). However, our studies, similarly to others, did not show such a relationship (3, 2630).

It was shown in many studies that aneuploid colorectal carcinomas had higher SPF than diploid tumours, and this has been confirmed by our studies (25, 29).

In our studies we also verified the correlation between the percentage of S-phase cells and clinicopathologic characteristics such as the magnitude of the neoplasm, metastases in the regional lymph nodes, and remote metastases. However, we did not find any relation.

CONCLUSIONS 1. Classical clinicopathologic factors are still the best prognostic criteria for the evalu-

Wartość ploidii komórkowej w gruczolakorakach jelita grubego

Wykazano, że w raku jelita grubego odsetek komórek w fazie S, na równi ze stadium zaawansowania TNM, okazał się najsilniejszym, niezależnym czynnikiem rokowniczym (16, 25).

Podobnie do innych nasze badania nie wykazały jednak takiej zależności, zgodnie zresztą z innymi autorami (3, 26-30).

W szeregu badań udokumentowano, że aneuploidalne raki jelita grubego wykazywały wyższy SPF niż guzy diploidalne, co potwierdziły zresztą nasze badania (25, 29).

W naszych badaniach również weryfikowaliśmy korelację pomiędzy odsetkiem komórek w fazie S i czynnikami klinicznopatologicznymi, jak wielkość guza nowotworowego, obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych oraz przerzutów odległych. Jednakże nie stwierdziliśmy jakiejkolwiek zależności.

WNIOSKI 1. W ocenie odległych wyników operacyjnego leczenia chorych z powodu gruczolakoraków

23

ation of remote results of large bowel cancer patients’ surgical treatment.

2. Determination of cellular ploidy and proliferative activity of large bowel adenocarcinoma cannot increase the ability to predict prognosis based on surgical treatment.

jelita grubego klasyczne czynniki klinicznopatologiczne pozostają wciąż najpewniejszym kryterium rokowniczym.

2. Określenie ploidii komórkowej, jak i aktywności proliferacyjnej gruczolakoraków jelita grubego, nie jest narzędziem pozwalającym na ograniczenie rozbieżności pomiędzy oczekiwaniami dotyczącymi prognozowania wyników odległych operacyjnego leczenia chorych a rzeczywistymi wynikami.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Chapman MA, Hardcastle JD, Armitage NC: Fiveyear prospective study of DNA tumor ploidy and colorectal cancer survival. Cancer 1995; 76: 383-97.

2. Salud A, Porcel JM, Rainkundalia B et al.: Prognostic Significance of DNA Ploidy, S-Phase Fraction, and P-Glycoprotein Expression in Colorectal Cancer. J Surg Oncol 1999; 72: 167-74.

3. Chen H, Sheen-Chen S, Lu C: DNA Index and Sphase Fraction in Curative Resection of Colorectal Adenocarcinoma: Analysis of Prognosis and Current Trends. World J Surg 2002; 26: 626-30.

4. Hedley DW, Friedlander ML, Taylor IW et al.: Metod for analysis of cellular DNA content of paraffin-embedded pathological material using flow cytometry. J Histochem Cytochem 1983; 31: 1333-35.

5. Shankey TV, Rabinovitch PS, Bagwell B et al.: Guidelines for implementation of clinical DNA cytometry: Cytometry 1993; 14: 472-77.

6. Hardy RG, Meltzer SJ, Jankowski .A: ABC of colorectal cancer. Molecular Basic for risk factors. BMJ 2000; 321: 886-89.

7. Bendardaf R, Lamlum H, Ristamaki R et al.: Response to Chemotherapy ( Irinotecan plus 5-Fluorouracil) in Colorectal Carcinoma Can Be Predicted by Tumour DNA Content. Oncology 2004; 66: 46-52.

8. Armitage NC, Robins RA, Ewans DF et al.: The influence of tumor cell DNA abnormalities on survival in colorectal cancer. Br J Surg 1985; 72: 82830.

9. Tonouchi H, Matsumoto H, Kinoshita T et al.: Prognostic Value of DNA Ploidy Patterns of Colo-

rectal Adenocarcinoma: Univariate and Multivariate Analysis: Dig Surg 1998; 15: 687-92.

10. Bazan V, Migliavacca M, Zanna I et al.: DNA ploidy and S-phase fracion, but nott p53 or NM23H1 expression, predict outcome in colorectal cancer patients. Result of a 5-year prospective study. J Cancer Res Clin Oncol 2002; 128: 650-58.

11. Scott NA, Rainwater LM, Wiegand HS et al.: The relative prognostic value of flow cytometric DNA analysis and conventional clinicopathologic criteria in patients with operable rectal carcinoma.

Dis Colon Rectum 1987; 30: 513-20.

12. Kokal W, Sheibani K, Terz J et al.: Tumor DNA content in the prognosis of colorectal carcinoma.

JAMA 1986; 255: 3123-27.

13. Takanishi DM Jr, Hart JH, Covarelli P et al.: Ploidy as a prognostic feature in colonic adenocarcinoma. Arch Surg 1996; 131: 587-92.

14. Melamed MR, Enker W, Banner P et al.: Flow cytometry of colorectal carcinoma with three year follow-up. Dis Colon Rectum 1986; 29: 184-86.

15. Rognum TO, Lund E, Meling GI: Near diploid large bowel carcinomas have better five-year survival than aneuploid ones. Cancer 1991; 68: 1077-81.

16. Enker WA, Kimmel M, Cibas ES et al.: DNA/ RNA kontent and proliferative fractions of colorectal carcinoma: A five year prospective study relating flow cytometry to survival. J Natl Cancer Inst 1991; 83: 701-07.

17. Finan PJ, Quirke P, Dixon MF et al.: Is DNA aneuploidy a good prognostic mediator in patients

24

J. Gawrychowski i wsp.

with advanced colorectal cancer? Br J Cancer 1986; 54: 327-30.

18. Boettger TC, Potratz D, Stoeckle M et al.: Prognostic value of DNA analysis in colorectal carcinoma. Cancer 1993; 72: 3579-87.

19. Olson RM, Perencevich NP, Malcolm AW et al.: Patterns of reccurence following curative resection of adenocarcinoma of the colon and rectum. Cancer 1980; 45: 2969-74.

20. Sasaki K, Kurose A, Uesugi N et al.: Intratumoral regional heterogeneity of DNA ploidy patterns in colorectal carcinomas. Anal Pathol 1995; 8: 323-30.

21. Dean PA, Vernava AM III: Flow cytometric analysis of DNA content in colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum 1992; 35: 95-102.

22. Pinto AE, Chaves P, Fidalgo P et al.: FLOW cytometric DNA Ploidy and S-Phase Fraction Correlate with Histopathologic indicators of Tumor Behavior in Colorectal Carcinoma: Dis Colon Rectum 1997; 40: 411-19.

23. Purdie CA, Piris J: Histopatological grade, mucinous differentiation and DNA ploidy in relation to prognosis in colorectal carcinoma. Histopathology 2000; 36: 121-26.

24. Sugai T, Nakamura T, Habano W et al.: Usefulnes of proliferative activity,DNA ploidy pattern and p53 products as diagnostic adjuncts in colorectal adenomas and intramucosal carcinomas. Pathol-Int 1999; 49: 617-25.

PracÄ&#x2122; nadesĹ&#x201A;ano: 12.09.2007 r.

Adres autora: 41-902 Bytom, ul. Stefana Batorego 15

25. Bauer KD, Bagwell CB, Giaretti W: Consensus review of the clinical utility of DNA flow cytometry in colorectal cancer. Cytometry 1993; 14: 48691.

26. Zarbo RJ, Nakhleh RE, Brown RD et al.: Prognostic Significance of DNA Ploidy and Proliferation in 309 Colorectal Carcinomas as Determined

by Two- Color Multiparametric DNA Flow Cytometry. Cancer 1997; 79: 2073-86.

27. Lin JK, Chang SC, Yang SH et al.: Prognostic Value of DNA Ploidy Patterns of Colorectal Adenocarcinoma. Hepatogastroenterology 2003; 50: 192732.

28. Flyger HL, Larsen JK: Nielsen HJ et al.: DNA Ploidy in Colorectal Cancer, Heterogenity Within and Between Tumors and Relation to Survival: Cytometry (Communications in Clinical Cytometry) 1999; 38: 293-300.

29. Bosari S, Lee A, Wiley B et al.: Flow cytometric and image analyses of colorectal adenocarcinomas: a comparative study with clinical correlations. Am J Clin Pathol 1993; 99: 187-94.

30. Linden MD, Ma CK, Kubus J et al.: Ki-67 and proliferating cell nuclear antygen tumor proliferatives indices in DNA diploid colorectal adenocarcinomas correlation with histopatologic characteristics and cell cycle analysis with two-color DNA flow cytometry. Am J Clin Pathol 1993; 100: 206-12.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 1, 25–36

GUZY ŁAGODNE PRZEŁYKU BENIGN ESOPHAGEAL TUMORS

JANUSZ WŁODARCZYK, HENRYK OLECHNOWICZ, PIOTR KOCOŃ Z Oddziału Chirurgii Klatki Piersiowej Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II (Department of Thoracic Surgery, John Paul II Memorial Specialistic Hospital in Cracow) Ordynator: lek. med. H. Olechnowicz

Celem pracy było dokonanie analizy pod względem kwalifikacji do zabiegu chirurgicznego, leczenia i yników odległych chorych operowanych z powodu łagodnych guzów przełyku.

Materiał i metodyka. U chorych zakwalifikowanych do zabiegu chirurgicznego uwzględniano objawy kliniczne, wielkość guza, jego położenie, typ histologiczny. Nie u wszystkich chorych z mięśniakiem przełyku dokonywano weryfikacji przedooperacyjnej. Śródoperacyjnie wprowadzano endoskop do przełyku ułatwiając identyfikację zmiany chorobowej przełyku, zwłaszcza tej o małych wymiarach.

Wyniki. U chorych z mięśniakami przełyku wykonano ich wyłuszczenie. W przypadku guza Abrikosowa w 3 przypadkach dokonano wycięcia guza ze ścianą przełyku, w 4 przypadkach wykonano endoskopową resekcję. Nie stwierdzono powikłań okołooperacyjnych o charakterze przetoki przełykowej. W czasie pobytu chorych na oddziale nie wystąpił zgon. W żadnym przypadku nie wystąpił nawrót choroby czy też proces złośliwy.

Wnioski. Leczenie chirurgiczne jest skuteczną metodą leczenia łagodnych guzów przełyku. W obserwacji chorych nie stwierdzono nawrotu choroby oraz wystąpienia procesu złośliwego.

Słowa kluczowe: mięśniak gładkokomórkowy przełyku, cysta okołoprzełykowa, guz Abrikosowa, wycięcie endoskopowe The aim of the study was to consider the qualifications necessary for the procedure, the surgical treatment, and the long-term results.

Material and methods. During the period between 1990 and 2005, twenty-five patients with benign esophageal tumors underwent treatment. Clinical symptoms, the size and localization of the tumor, and histological type were considered in cases of patients qualified for surgical intervention. Not all patients with esophageal leiomyomas were subjected to preoperative verification. Intraoperative endoscopic examinations identified the pathology, especially in cases of small lesions.

Results. Patients diagnosed with esophageal leiomyomas were subjected to tumor enucleation. In cases of Abrikosow’s tumor (three patients), the tumor was removed with the esophageal wall. Four patients underwent endoscopic resection. Esophageal fistulas during the perioperative period were not observed.

Mortality was not observed during patient hospitalization. None of the cases presented recurrence or malignant transformation.

Conclusions. Surgical treatment is the method of choice for treating benign esophageal tumors. During the postoperative period, neither disease recurrence nor malignant transformation was observed.

Key words: leiomyoma of the esophagus, perioperative cyst, Abrikosow’s tumor, endoscopic excision

Guzy łagodne przełyku występują rzadko, zazwyczaj nie dają dolegliwości. Często wykrywane są przypadkowo w trakcie endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego. Do

Benign esophageal tumors are rarely diagnosed, because they are in most cases asymptomatic. These tumors are often incidentally diagnosed during endoscopic examinations of the

26

J. Włodarczyk i wsp.

najczęściej występujących zaliczane są: mięśniak gładkokomórkowy, cysta okołoprzełykowa oraz guz Abrikosowa. Pozostałe rzadko opisywane guzy to: fibroma, neurofibroma, neurinoma, guzy pochodzenia naczyniowego oraz guzy zapalne.

Z punktu widzenia mikroskopowego przyjmuje się podział na guzy: nabłonkowe, nienabłonkowe oraz heterotopiczne. Natomiast ze względu na stosunek względem struktur ściany przełyku dzielimy je na śródścienne i położone na zewnątrz od niej (1) Potencjalnie złośliwe nowotwory przewodu pokarmowego wywodzące się z podścieliska zostały określone jako GIST. Występują one częściej w żołądku niż w przełyku.

Pełna diagnostyka łagodnych guzów powinna zawierać badanie radiologiczne, endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego ze szczególnym uwzględnieniem endosonografii oraz tomografii komputerowej klatki piersiowej. Wskazaniem do leczenia operacyjnego są występujące dolegliwości oraz podejrzenie procesu nowotworowego. Przemiana nowotworowa jest procesem bardzo rzadkim, jednak nie da się jej wykluczyć (2).

MATERIAŁ I METODYKA W latach 1990-2005 na Oddziale Chirurgii Klatki Piersiowej leczono 27 chorych, 16 (59%) mężczyzn oraz 11 (41%) kobiet z powodu łagodnych guzów przełyku; wiek chorych 17-70 lat (średnia 58,6).

Grupę I stanowiło 16 (59%) chorych, u których stwierdzono mięśniaka gładkokomórkowego (11 mężczyzn i 5 kobiet w wieku 17-57 lat). Grupę II stanowiło 4 (14%) chorych z cystą okołoprzełykową (2 mężczyzn i 2 kobiety w wieku 17-55 lat), a grupę III obejmowała 7 (26%) chorych z guzem Abrikosowa (3 mężczyzn i 4 kobiety w wieku 35-70).

Objawy W grupie I (16 chorych) najczęściej występującymi objawami był ból, pieczenie w nadbrzuszu i uczucie ciała obcego u 11 (69%) chorych, bólów i pieczenia w klatce piersiowej u 3 (19%) oraz dysfagia u 2 (12%) chorych.

W grupie II (4 chorych) występowało uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej o charakterze gniecenia i pieczenia w nadbrzuszu u 2 pacjentów, natomiast pozostałych 2 chorych nie zgłaszało dolegliwości.

upper digestive tract. The most common lesions include leiomyomas, peri-esophageal cysts, and Abrikosow’s tumor. The remaining rarely-described tumors include fibroma, neurofibroma, neurinoma, and vascular and inflammatory tumors.

Microscopic differentiation of tumors distinguishes the following types: epithelial, non-epithelial, and heterotopic. Additionally, tumors can be divided into intramural and extramural lesions (1).

Potentially malignant digestive tract tumors have been defined as gastrointestinal stromal tumors (GISTs), and they arise most commonly in the stomach.

Complete diagnostics of benign tumors should include radiological examinations, upper digestive tract endoscopy with concomitant endosonography, and computer tomography of the thorax. The presence of symptoms and suspicion of malignancy are indications for surgical management. Although malignant transformation is rare, it should not be excluded (2).

MATERIAL AND METHODS A total of 27 patients, including 16 (59%) males and 11 (41%) females, were treated for benign esophageal tumors at the Department of Thoracic Surgery between 1990 and 2005.

Patient age ranged between 17 and 70 years, and the mean patient age was 58.6 years.

Group I was comprised of 16 (59%) patients with leiomyomas (11 male and 5 female patients, aged between 17 and 57 years).

Group II was comprised of four (14%) patients with peri-esophageal cysts (2 male and 2 female patients, aged between 17 and 55 years), whereas group III was comprised of seven (26%) patients with Abrikosow’s tumor (3 male and 4 female patients, aged between 35 and 70 years).

Symptoms The most common symptoms for patients in group I (16 patients) were pain, burning, and the sensation of the presence of a foreign object in the epigastrium in 11 (69%) patients, pain and burning in the chest in three (19%) patients, and dysphagia in two (12%) patients.

The most common symptoms for patients in group II (4 patients) were abdominal discomfort and the sensation of burning and heaviness in the stomach for two patients and two patients were asymptomatic.

27

Guzy łagodne przełyku

W III grupie (7 chorych) objawy miały charakter niespecyficzny o charakterze pieczenia w nadbrzuszu, zgagi i braku łaknienia.

Diagnostyka

Group III (7 patients) patients complained of nonspecific symptoms, including a burning sensation in the epigastrium, heartburn, and lack of appetite.

U wszystkich chorych wykonano: zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej, badanie kontrastowe przełyku, TK klatki piersiowej, endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz endosonografię przełyku u jednego chorego.

W trakcie endoskopii przełyku u 21 chorych pobrano materiał do badania mikroskopowego.

W grupie chorych z mięśniakiem gładkokomórkowym nie wykonywano rutynowej biopsji w każdym przypadku w celu uzyskania weryfikacji przedoperacyjnej. Wykonano ją u 10 chorych, a do zabiegu zostali zakwalifikowani po uzyskaniu rozpoznania i nie wcześniej niż 14 dni od pobrania materiału do badania mikroskopowego. Natomiast pozostałych 6 osób zakwalifikowano do operacji na podstawie endoskopii oraz radiologicznych badań obrazowych nie wykonując biopsji. W grupie chorych z guzem Abrikosowa oraz cystą okołoprzełykową wykonano biopsję zmiany chorobowej w trakcie endoskopii.

Diagnostics

Leczenie

Treatment

Znieczulenie ogólne prowadzono po zaintubowaniu chorych rurką dwudrożną, następnie wprowadzano rutynowo endoskop do przełyku w celu identyfikacji guza. Śródooperacyjną endoskopię wykonywano u wszystkich pacjentów, a była ona pomocna zwłaszcza u chorych z małymi guzami o średnicy ok. 1 cm. Wszystkich pacjentów operowano przez prawą torakotomię tylno-boczną przy wyłączonym płucu po stronie operowanej. Mięśniaki gładkokomórkowe oraz cysty okołoprzełykowe operowano przez wyłuszczenie, a część mięśniową zszywano za pomocą szwu Vicryl 3/0. Po usunięciu guza przez wyłuszczenie dokonywano endoskopowej oceny szczelności miejsca zszycia. Guzy Abrikosowa powyżej 1,5 cm operowano przez wycięcie ściany przełyku. W 4 przypadkach wykonano endoskopowe wycięcie zmiany chorobowej przełyku (średnica guza 1-1,4 cm). U wszystkich chorych wykonywano badanie śródoperacyjne potwierdzające rozpoznanie i umożliwiające podjęcie decyzji co do sposobu leczenia.

General anesthesia was initiated after patient intubation and was followed by the introduction of the endoscope into the esophagus for tumor identification. Intraoperative endoscopy was performed in all patients, and it was especially helpful for identifying small tumors (1 cm in diameter). All patients underwent right-sided postero-lateral thoracotomies. Leiomyomas and peri-esophageal cysts were subjected to enucleation, and the muscular layer was closed using Vicryl 3/0 sutures. After tumor excision, endoscopy was performed to determine the tightness of the closure. Abrikosow tumors exceeding 1.5 cm required the excision of the esophageal wall. Four patients were subjected to endoscopic removal of the esophageal lesion (1– 1.4 cm in diameter). All patients underwent intraoperative verification to confirm the diagnosis, and this verification aided decisions concerning the method of treatment.

WYNIKI

The most common symptoms included nonspecific abdominal pain in 20 (74%) patients, dysphagia in two (7.5%), retrosternal pain and heartburn in three (11%), and a lack of symp-

Najczęściej występującym objawem były niespecyficzne dolegliwości w zakresie jamy brzusz-

All patients were subjected to the following examinations: chest X-ray, esophageal barium enema, computer tomography of the thorax, and upper digestive tract endoscopy. In addition, one patient underwent esophageal endosonography.

During esophageal endoscopy, histopathological samples were collected from 21 patients.

Routine biopsies to obtain preoperative verification were not performed on every leiomyoma patient. However, biopsies were performed in 10 patients, and these patients were qualified for surgical intervention diagnosis no earlier than 14 days after collection of the histopathological sample. The remaining six patients qualified for surgery on the basis of endoscopy and imaging examinations without biopsies. Patients with Abrikosow’s tumor and peri-esophageal cysts underwent biopsies during endoscopy.

RESULTS

28

J. Włodarczyk i wsp.

nej u 20 (74%) chorych, dysfagia u 2 (7,5%), ból za mostkiem i zgaga u 3 (11%), u 2 (7,5%) brak dolegliwości. Wśród 16 chorych z mięśniakiem gładkokomórkowym u 12 (75%) zmiana chorobowa była zlokalizowana w piersiowej dolnej 1/3 przełyku, a u 4 (25%) w środkowej części przełyku (ryc. 1). W badaniu endoskopowym był to guz występujący pojedynczo, położony podśluzowo. W 12 (75%) przypadkach o kształcie owalnym, w 3 (19%) o cechach korkociągu oraz w jednym (6%) o charakterze podkowy. Szacunkowa wielkość zmian chorobowych przełyku wynosiła od 1 do 10 cm. We wszystkich przypadkach dokonano usunięcia mięśniaków poprzez nacięcie warstwy mięśniowej przełyku i ich wyłuszczenie, stwierdzając ich śródścienną lokalizację. Cysty okołoprzełykowe były położone w dolnej 1/3 części śródpiersiowej przełyku o wymiarach od 2 do 3 cm (ryc. 2), także guzy Abrikosowa stwierdzano w tym położeniu, z jednym wyjątkiem umiejscowionym w odległości około 24 cm od siekaczy. Wielkość ich wynosiła od 1 do 2,2 cm (ryc. 3). Charakterystykę kliniczno-patologiczną nowotworów łagodnych przełyku przedstawiono w tab. 1.

W żadnym przypadku po enukleacji mięśniaka nie stwierdzono uszkodzenia błony śluzowej, co potwierdzano śródoperacyjną endoskopią, również u chorych po wycięciu ściany przełyku oraz endoskopowym usunięciu nie odnotowano przetoki przełykowej. Wśród operowanych u 5 wystąpiły cechy niedodmy, w 2 przypadkach wymagające bronchoaspiracji, a u 4

toms in two (7.5%). Of the 16 patients with leiomyomas, 12 (75%) presented with lesions in the thoracic lower third of the esophagus and four (25%) in the middle part of the esophagus (fig. 1). Endoscopic examination revealed the presence of an isolated, submucosally-located tumor. Twelve (75%) patients had tumors with an oval shape, three (19%) had tumors with a corkscrew shape, and one (6%) had a tumor with a horseshoe shape. The diameter of the lesions ranged between 1 and 10 cm. All patients with leiomyomas were subjected to incision of the muscular layer and tumor enucle-

Ryc. 2. Obraz cysty okołoprzełykowej w dolnej 1/3 przełyku w tomografii komputerowej Fig. 2. Peri-esophageal cyst located in the lower third of the esophagus on computer tomography

Ryc. 3. Mały guz Abrikosowa w części piersiowej przełyku w tomografii komputerowej Fig. 3. Small Abrikosow’s tumor in the thoracic part of the esophagus on computer tomography

Ryc. 1. Obraz mięśniaka gładkokomórkowego przełyku w tomografii komputerowej położony na wysokości rozwidlenia tchawicy Fig. 1. Leiomyoma of the esophagus seen on thoracic computer tomography. The tumor is located at the level of the tracheal bifurcation

29

Guzy łagodne przełyku Tabela 1. Charakterystyka kliniczno-patologiczna leczonych chorych Table 1. Clinical and pathological characteristics of treated patients

Liczba chorych / number of pts.

Lokalizacja endoskopowa / endoscopic localization: a) rodkowa czê æ prze³yku / middle b) dolna czê æ prze³yku / lower part of the esophagus Wielko æ guza prze³yku / size of the tumor

Dolegliwo ci / symptoms

Leczenie / treatment: a) chirurgiczne wyciêcie / surgical excision b) ma³oinwazyjne / minimally invasive

Po³o¿enie zmiany chorobowej wzglêdem ciany prze³yku / localization in relation to the esophageal wall Czas hospitalizacji / hospitalization

Miê niak g³adkomórkowy / Leiomyoma 16

Cysta oko³oprze³ykowa / Peri-esophageal cyst 4

4 12

4

9 1,2-1,5 cm 4 1,7-2,2 cm 1 2,8 cm 1 3,5 cm 1 10 cm niespecyficzne / non-specific w 2 przypadkach dysfagia / two casesdysphagia wy³uszczenie / enucleation

ród cienne / intramural 5-10 dni / days

cechy utrzymującego się płynu w jamie opłucnej. Wśród 3 chorych z guzem Abrikosowa, u których wycięto ścianę przełyku, nie stwierdzono cech nieszczelności w radiologicznym badaniu kontrolnym. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany, a w trakcie obserwacji trwającym 120 mies. nie stwierdzono wznowy i procesu zezłośliwienia. Natomiast w 4 przypadkach wykonano endoskopowe usunięcie zmiany chorobowej przełyku. W 2 przypadkach był to guz o średnicy 1,2 cm, w jednym 1 cm oraz w jednym 1,4 cm bez następowych powikłań oraz nawrotu w obserwowanym okresie od 12 do 22 mies. Również u chorych z wyciętą cystą okołoprzełykową nie wystąpiły komplikacje pooperacyjne, a w czasie obserwacji trwającym od 9 do 108 mies. nie stwierdzono ich nawrotu.

Czas hospitalizacji wynosił od 2 do 12 dni, średnia 10,5 doby.

Guz Abrikosowa / Abrikosow s tumor 7 1 6

3 2 cm 1 3 cm

3 2-2,2 cm 2 1,2 cm 1 1,4 cm 1 1 cm

niespecyficzne / non-specific

niespecyficzne / non-specific

wy³uszczenie / enucleation

a) miejscowe wyciêcie ciany prze³yku z guzem 3 chorych / local excision of the esophageal wall and tumor 3 patients b) endoskopowa polipektomia 4 chorych / endoscopic polipectomy 4 patients zewn¹trzprze³ykowe / pod luzowe / submucosal extra-esophageal 3-5 dni / days

a) 12 dni / days b) 2 dni / days

ation (intramural localization). Except for one lesion localized to the thoracic part of the esophagus, most peri-esophageal cysts and Abrikosow tumors were localized to the lower third of the esophagus. Cysts were 2-3 cm in size (fig. 2), while Abrikosow tumors size ranged between 1 and 2.2 cm (fig. 3). Table 1 presents the clinical and pathological characteristics of benign esophageal tumors.

No patients showed mucous membrane damage after leiomyoma enucleation. Even for patients undergoing esophageal wall excision, this finding was confirmed by means of intraoperative endoscopy. Esophageal fistulas were also absent. Five of the operated patients developed atelectasis; two required bronchial aspiration, and four presented with pleural effusions. After esophageal wall excision, leakage was not observed in patients with Abriko-

30

J. Włodarczyk i wsp.

OMÓWIENIE Mięśniaki gładkokomórkowe przełyku stanowią 10% wszystkich mięśniaków przewodu pokarmowego i są najczęstszym miejscem ich lokalizacji. W przeprowadzonych badaniach pośmiertnych częstotliwość ich występowania wahała się od 0,006 do 0,45% (3, 4). Cysta okołoprzełykowa jest drugim co do częstości łagodnym guzem przełyku, którą stwierdza się pięciokrotnie rzadziej niż mięśniaka gładkokomórkowego (5). Guz Abrikosowa występuje w przewodzie pokarmowym z częstotliwością ok. 8%, a w przełyku szacuje się go na 2% (6, 7, 8).

Objawy kliniczne były związane z niespecyficznymi dolegliwościami w nadbrzuszu z dyskomfortem w przełykaniu, uczuciem ciała obcego oraz bólami i pieczeniem w klatce piersiowej. Inni autorzy podają brak występowania objawów u 50% chorych z mięśniakami przełyku (1, 9). Dysfagia towarzyszyła tylko mięśniakom. Mutrie i wsp. podają, że występuje ona przy wielkości guza powyżej 5,3 cm (9). W grupie chorych z cystą okołoprzełykową rozpoznanie postawiono w czasie od 6 do 12 mies. od zgłoszenia się do lekarza. Objawy miały charakter niespecyficzny.

Guzy Abrikosowa wykrywa się najczęściej przypadkowo w trakcie endoskopii, mają najczęściej przebieg bezobjawowy, chociaż niektórzy autorzy podają występowanie dysfagii przy wymiarze guza powyżej 1 cm (10).

Mięśniaki gładkokomórkowe przełyku występują najczęściej w przedziale wiekowym 2059 lat, z większą częstotliwością u mężczyzn niż u kobiet. Są to zmiany chorobowe pojedyncze, chociaż w 10% mogą być mnogie (11, 12).

Wywodzą się z warstwy mięśniowej właściwej, rzadziej z warstwy mięśniowej błony śluzowej, dlatego są położone śródściennie w 97%, jako polipoid w 1% oraz w 2% mogą stanowić postać zewnątrzprzełykową, która jest związana ze zmianami chorobowymi wywodzącymi się ze struktur śródpiersia. Histologicznie mięśniaki pochodzą z włókien gładkich z długimi wrzecionowatymi wypustkami i zwapnieniami wewnątrz guza (1).

W obrazie endoskopowym widoczne są one najczęściej jako zmiany chorobowe położone podśluzowo, a bardzo rzadko jako widoczny w świetle przełyku polipoid. W 80% mięśniaki gładkomórkowe położone są w środkowej i dolnej części przełyku rzadko w górnej, co jest

sow tumors during control X-ray examinations.

Four patients were subjected to endoscopic removal of the esophageal lesion without ensuing complications. Postoperative complications after peri-esophageal cyst removal were also absent. Patient hospitalization ranged from 2 to 12 days (mean-10.5 days).

DISCUSSION Leiomyomas most commonly localize in the esophagus, and they constitute 10% of all gastrointestinal leiomyomas. Autopsy analyses show that their frequency of occurrence ranges between 0.006 and 0.45% (3, 4). Peri-esophageal cysts are the second most common benign tumor of the esophagus, and they are diagnosed five times less frequently than leiomyomas (5). Abrikosow’s tumor is diagnosed in 8% of patients with esophageal localization; it thus accounts for 2% (6, 7, 8).

Clinical symptoms are connected with unspecific abdominal epigastric pain, esophageal discomfort, sensation of a foreign body, and retrosternal burning and pain. Some authors have reported the absence of symptoms in 50% of patients with diagnosed esophageal leiomyomas (1, 9). Dysphagia was only observed in patients with leiomyomas. Mutrie and co-authors observed that dysphagia developed in patients with tumors exceeding 5.3 cm (9). The diagnosis of patients with peri-esophageal cysts was established 6-12 months after the first visit to the physician. Symptoms were nonspecific.

Because they are asymptomatic, Abrikosow tumors are most often incidentally diagnosed during endoscopic examinations. Some authors mention dysphagia in case of tumors exceeding 1 cm (10).

Esophageal leiomyomas are usually diagnosed in patients between the ages of 20 and 59 years, and they are more frequent in men than women. Lesions are usually isolated, although multiple changes are possible in 10% of cases (11, 12). These lesions derive from the proper muscular layer, but they can occasionally derive from the muscular layer of the mucous membrane. Thus, intramural localization is observed in 97% of cases. Polipoids constitute 1% and extra-esophageal localization is observed in 2% of cases connected with mediastinal structure diseases. Histologically, leiomyomas are derived from smooth fibers with long, fusi-

Guzy łagodne przełyku

związane z przewagą warstwy poprzecznie prążkowanej szkieletowej w tej części (13).

Nowoczesne badania diagnostyczne, jak endoskopia klasyczna, endosonografia (EUS), tomografia komputerowa (TK), pozwalają na dokładne określenie położenia, wielkości, typu oraz dają możliwość pobrania materiału celem weryfikacji mikroskopowej. Bonavina i wsp. podają, że po wykonaniu biopsji może częściej dochodzić do uszkodzenia błony śluzowej przełyku w trakcie zabiegu, dlatego nie zaleca się uzyskania przedooperacyjnej weryfikacji w każdym przypadku mięśniaka gładkokomórkowego przełyku (14, 15). Również Mutrie i wsp. potwierdzają ten sposób postępowania (9).

Leczenie chirurgiczne stanowi metodę z wyboru w postępowaniu terapeutycznym. Standardem postępowania jest wyłuszczenie mięśniaka, rzadko wykonuje się resekcję przełyku (16).

Wszystkich chorych operowano przez torakotomię prawostronną z dostępu tylno-bocznego. Inni autorzy wykorzystują dostęp piersiowo-brzuszny, torakotomię lewostronną i laparotomię (9, 14). Chorych intubowano rurką dwudrożną i po znieczuleniu wprowadzano endoskop do przełyku dokonując identyfikacji zmiany chorobowej przełyku, co ułatwiało przeprowadzenie zabiegu, zwłaszcza u chorych z małymi guzkami. Operacja polegała na wyłuszczeniu mięśniaka i we wszystkich przypadkach zszyciu części mięśniowej. Bardini i wsp. podają wystąpienie pseudouchyłka po enukleacji i nie zaopatrzeniu jej po zabiegu torakoskopii (17), również Bonavina i wsp. donoszą o jego wystąpieniu po wykonaniu zabiegu sposobem klasycznym (14). Dzięki zastosowaniu endoskopii śródooperacyjnej dokonywano oceny i potwierdzenia szczelności błony śluzowej przełyku. Również inni autorzy opisują zastosowanie jej jako pomocnej metody w zabiegu enukleacji mięśniaka (15, 18). Izumi i wsp. wprowadzali ezofagoskop z balonem i dokonywali wypchnięcia mięśniaka na zewnątrz (18).

W leczeniu operacyjnym coraz powszechniej stosuje się metody małoinwazyjne: wideotorakosopię (VTS) i laparoskopię (LAP), a także po raz pierwszy w 2004 r. wykorzystano chirurgiczny system da Vinci (19). Von Rhaden i wsp. porównując leczenie operacyjne sposobem klasycznym (dostęp przez torakotomię) i małoinwazyjnym uważa, że obydwie metody są równoważne, a wybór jednej z nich zależy od do-

31

form processes and calcifications inside the tumor (1).

Endoscopy reveals that lesions are usually localized submucosally, and rarely do they form as esophageal polipoids. In 80% of cases, leiomyomas are localized to the middle and lower part of the esophagus. The upper part is dominated by skeletal cross striation (13).

Modern diagnostic examinations, such as classical endoscopy, endosonography (EUS), and computer tomography (CT), enable the precise determination of lesion localization, size, and type. Further, these techniques offer the possibility of sample collection for histopathological verification. Bonavina and co-authors noted that mucous membrane damage occurred more frequently during the surgical procedure after a biopsy esophageal. Thus, preoperative verification should not be performed in every case of esophageal leiomyoma (14, 15).

Mutrie and co-authors have also confirmed the above-mentioned findings (9).

Surgery is the therapeutic method of choice. Standard management consists of the enucleation of the leiomyoma, and esophageal resection is rarely performed (16).

All patients were subjected to right-sided postero-lateral thoracotomy. Other authors use the thoraco-abdominal approach, left-sided thoracotomy, and laparotomy (9, 14). After general anesthesia and intubation, the endoscope was introduced into the esophagus to identify the lesion. This process facilitated the surgical procedure, especially in case of patients with small tumors. Surgery consisted of leiomyoma enucleation and closure of the muscular layer. Bardini and co-authors suggested the possibility of pseudodiverticulum occurrence after enucleation during the thoracoscopic procedure. Bonavina and co-authors also reported this finding following classical surgery (17, 14).

Intraoperative endoscopy enabled the determination and confirmation of esophageal mucous membrane closure tightness. Other authors also reported its usefulness during leiomyoma enucleation (15, 18). Izumi and co-authors introduced an esophagoscope with a balloon and performed an expulsion of the leiomyoma (18).

Minimally-invasive methods, such as videothoracoscopy (VTS), laparoscopy (LAP), and the da Vinci system first used in 2004, are becoming more common (19). Von Rhaden and co-authors compared classical surgery (the thoracotomy approach) with minimally-invasive

32

J. Włodarczyk i wsp.

świadczenia chirurga. Ocenia, że czas zabiegu pozostawał taki sam, natomiast krótszy był czas hospitalizacji oraz mniejsze dolegliwości bólowe po przebytym zabiegu małoinwazyjnym. Autorzy uważają, że laparoskopowy dostęp przezrozworowy może zostać z powodzeniem zastosowany u chorych z lokalizacją guza w dolnej 1/3 przełyku (20).

Cysty okołoprzełykowe stanowią wrodzoną pozostałość embriologiczną. Ze względu na ocenę patologiczną wyróżniamy cysty ze zdwojenia („duplication cysts”) oraz rzadziej występujący typ inkluzyjny (lub z wpuklenia) „inculsion cysts” (1, 15, 21). Zaliczane są one do guzów zewnątrzściennych i położone są w dolnej 1/3 przełyku (15). Do potencjalnych powikłań w jej przebiegu możemy zaliczyć krwawienie, perforację lub dysfagię, dlatego wskazane jest jej wycięcie (1). Leczenie jej polegało na wyłuszczeniu i zszyciu ściany przełyku. W okresie okołoperacyjnym nie wystąpiły żadne powikłania i nie stwierdzono ich nawrotu. Niektórzy z autorów proponują wykonanie punkcji cysty (22). Uważa się, że ten sposób postępowania nie jest uzasadniony z powodu możliwości nawrotu schorzenia, grożących powikłań, jak również nie wyklucza występowania procesu złośliwego (23).

Guz Abrikosowa wywodzi się z komórek Schwanna, jest zwykle łagodny, jednak w 1-2% może dawać przerzuty, rzadko towarzyszy rakowi przełyku (24, 25). Guz ten najczęściej umiejscowiony jest w dolnej 1/3 przełyku (26).

Miejscowe wycięcie jest przyjętą metodą postępowania leczniczego, chociaż sporadycznie wykonuje się wycięcia przełyku (21, 25, 27).

Wznowę miejscową stwierdza się od 0 do 10% (8, 28). Miejscowe wycięcie ściany przełyku wraz z guzem wykonano w 3 przypadkach.

Przebieg pooperacyjny był niepowikłany, a w trakcie obserwacji nie stwierdzono wznowy i procesu zezłośliwienia W 4 przypadkach zmianę chorobową usunięto endoskopowo przy użyciu endoskopu dwukanałowego i pętli. Hyun i wsp. donoszą o endoskopowej resekcji łagodnych guzów przełyku u 62 chorych. U 36 wykonali polipektomię przy użyciu pętli, natomiast u 25 nacięcie błony śluzowej i ich enukleację. Tylko w jednym przypadku zastosowano metodę częściowego usunięcia zmiany z powodu zrostów guza z podścieliskiem. Średnica usuwanych zmian wynosiła od 0,6 do 7,5 cm, średnia 1,9 cm (29). Natomiast Kajiyama i wsp. przedstawiają 9 chorych, u których dokonali

methods to demonstrate that both methods are equal; the choice of which to use depends on the experience of the surgeon. The duration of the procedure was similar, but shorter hospitalization and less pronounced symptoms were observed after minimally-invasive procedures.

According to the authors, the transhiatal laparoscopic approach can be used in cases of tumors localized to the lower third of the esophagus (20).

Peri-esophageal cysts constitute congenital embryologic residues. Due to the pathological evaluation, one can distinguish duplication cysts or, more rarely, inclusion cysts (1, 21, 15).

They are recognized as extramural tumors, and they are localized to the lower third of the esophagus (15). Possible complications include bleeding, perforation, and dysphagia; thus, their excision is recommended (1). Treatment consists of enucleation and closure of the esophageal wall. During the perioperative period, complications did not develop and recurrence was not observed. Some authors recommend cystic puncture (22). Such treatment is not justified due to the possibility of disease recurrence, threatening complications, and malignancy (23).

Abrikosow’s tumor is derived from Schwann cells; while it is usually benign, metastasis is possible in 1-2% of cases. The tumor rarely accompanies esophageal carcinoma (24, 25). This tumor is most often localized to the lower third of the esophagus (26). Local excision is the therapeutic method of choice, although one occasionally observes excision of the whole esophagus (21, 25, 27). Local recurrence is noted in 0 to 10% of cases (8, 28). Local excision of the esophageal wall with the tumor was performed in three cases. The postoperative period proved uneventful. Recurrence and malignant transformation were not observed. In four cases, the lesions were endoscopically removed using a bi-channel endoscope and loop. The tumor had a 1.2 cm diameter in two patients, a 1 cm diameter in one, and a 1.4 cm diameter in one. Hyun and co-authors described endoscopic resection of benign esophageal tumors in 62 patients. Loop polipectomy was performed in 36 patients, whereas mucosal incision and enucleation were performed in 25. Only one patient was subjected to partial removal of the lesion; this procedure was necessary due to adhesions of the tumor and submucosa. The diameter of the removed lesions ranged between 0.6-7.5 cm (mean – 1.9 cm) (29). Kajiyama

33

Guzy łagodne przełyku

endoskopowej resekcji, ale ograniczając średnicę guza do 2 cm (30).

Rekomenduje się postępowanie operacyjne w stosunku do guzów o średnicy większej niż 1 cm, natomiast w postaciach poniżej 1 cm nadzór endoskopowy z biopsją (9, 27, 31). Voskuil i wsp. proponują wykonanie endoskopii z biopsją raz w ciągu roku, zaznaczając jednak, że może być ona niemiarodajna, gdyż zmiana położona jest podśluzowo. Badaniem, które może wnieść dodatkowe informacje i pomóc w prawidłowym postępowaniu jest endosonografia, której trafność diagnostyczną ocenia się na ok.

95% (27). Guzy te ze względu na swój charakter mogą stanowić problem diagnostyczny różnicujący je pomiędzy guzami wywodzącymi się z podścieliska (GIST), a także z rakiem płaskonabłonkowym (32).

and co-authors described nine patients with tumor diameter limited to 2 cm who were subjected to endoscopic resection (30).

Surgical treatment is recommended for tumors with a diameter exceeding 1 cm, whereas lesions <1 cm should undergo endoscopic surveillance via biopsy (9, 27, 31). Voskuil and co-authors recommend endoscopic examinations with biopsies once a year. These authors caution that the examination may prove unreliable because the lesion may be located submucosally. Endosonography may prove decisive due to its diagnostic accuracy of 95% (27).

Due to the character of the tumors, diagnostics may prove difficult. Therefore, the above-mentioned tumors should be differentiated from gastrointestinal stromal tumors (GISTs) and squamous cell carcinomas (32).

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Łagodne nowotwory przełyku występują rzadko i wymagają różnicowania z nowotworami złośliwymi.

2. Leczenie chirurgiczne daje bardzo dobre wyniki, zwykle nie nastręcza trudności i najczęściej polega na miejscowym wycięciu łagodnych nowotworów przełyku. Wybór metody leczenia powinien być uzależniony od typu nowotworu, jego wielkości, lokalizacji oraz możliwości terapeutycznych ośrodka chirurgicznego.

1. Benign esophageal tumors are rarely diagnosed, and they should be differentiated from malignant lesions.

2. Surgical treatment is the method of choice for treating these tumors. It consists of local excision of the benign esophageal lesion and produces good therapeutic results without posing difficulties. The choice of the method depends on the tumor type, size, and localization in addition to the therapeutic potential of the surgical department.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Choong CK, Meyers BF: Benign esophageal tumors: intraduction, incidence, classification, and clinical features. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2003; 15: 3-8.

2. Arnorson T, Aberg C, Aberg T: Benigne tumours of the esophagus and esophageal cysts. Scand J Thorac Surg 1984; 18: 145-50.

3. Plachta A: Benign tumors of the esophagus. Review of literature and report of 99 cases. Am J Gastroenterol 1962; 38: 639-52.

4. Wright CD, Gaissert HA, Puma F et al.: The esophagus benign and malignant tumours. In: Morris PJ, Malt RA eds. Oxford textbook of surgery. Oxford University Press, 1994: 893-94.

5. Arbona JL, Fazzi JGF, Mayoral J: Congenital esophageal cysts. A case resport and review of the literature. Am J Gastronetrol 1984; 79: 177-82.

6. Morrison JG, Gray GF, Dao AH et al.: Granular cell tumors. Am Surg 1987; 53: 156-60.

7. Lack EE, Worsham GF, Callihan MD et al.: Granular cell tumors. A clinicopathologic study of 110 patients. J Surg Oncol 1980; 13: 301-06.

8. Johnston MJ, Helwig E: Granular cell tumors of the gastrointestinal tract and perianal region. A study of 74 cases. Dig Dis Sci 1981; 26: 807-16.

9. Mutrie ChJ, Donahue DM, Wain JC et al.: Esophageal leiomyoma: a 40-year experience. Ann Thorac Surg 2005; 79: 1122-25.

10. Goldblum JR, Rice TW, Zuccaro G et al.: Granular cell tumors of the esophagus: a clinical et pathologic study of 13 cases. Ann Thorac Surg 1996; 62: 860-65.

11. Postlethwait RW: Surgery of the esophagus. Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts 1986: 345-48.

34

J. Włodarczyk i wsp.

12. Serematis MG, Lynos WS, de Guzmann VC et al.: Leiomyomata of the esophagus. Cancer 1976; 38: 2166-77.

13. Schmidt HW, Clagett T, Harrison EG: Bnign tumors and cysts of the esophagus. J Thorac Cardiovasc Surg 1961; 41: 717-32.

14. Bonavina I, Segalin A, Rosati R et al.: A surgical therapy of esophageal leiomyoma. J Am Coll Surg 1995; 181: 257-62.

15. Bremner C, DeMeester TR, Peracchia A: Modern approache to benign esophageal disease. Diagnosis and surgical therapy. QMP, Inc. 1995: 165-71.

16. Cheng B, Chang S, Mao Z et al.: Surgical treatment of giant esophageal leiomyoma. World J Gastroenterol 2005; 11: 4258-60.

17. Bardini R, Segalin A, Ruol A et al.: Videothoracic enucleation of esophageal leiomyoma. Ann Thorac Surg 1992; 54: 576-77.

18. Izumi Y, Inoue H, Endo M: Combined endoluminal-intracavitary thoracoscopic enucleation of leiomyoma of the esophagus: a new method. Surg Endosc 1996; 10: 457-58.

19. Elli E, Espat NJ, Berger R et al.: Robotic-assisted thoracoscopic resection of esophageal leiomyoma. Surg Endosc 2004; 18: 713-16.

20. Von Rhaden BHA, Stein HJ, Feussner JR et al.: Enucleation of submucosal tumors of the esophagus: minimally invasive versus open approach. Surg Endosc 2004; 18: 924-30.

21. Little AG: Benign esophageal disease. Chest Surg Clin N A 1994; 4: 778-80.

22. Kuhlman J, Fishman K, Wang K et al.: Esophageal duplication cyst: CT and tranesophageal needle aspiration. AJR 1985; 145: 531-32.

23. St-Geroges, Deslauriers J, Duranceau A et al.: Clinical spectrum of bronchogenic cyst of the me-

diastinum and lung in the adult. Ann Thorac Surg 1991; 52: 6-13.

24. Yoshizawa A, Ota H, Sakaguchi N et al.: Malignant granular cell tumor of the esophagus. Virchows Arch 2004; 444: 304-06.

25. Szumiło J, Dąbrowski A, Skomra D et al.: Coexistence of esophageal granular cell tumor and squamos cell carcinoma: a case report. Dis Esophagus 2002; 15: 88-92.

26. Orłowska J, Pachlewski J, Gugulski A et al.: A conservative approach to granular cell tumors of the esophagus: four cases and literature review. Am J Gasteronetrol 1993; 88: 311-15.

27. Voskuil JH, Dijk MM, Wagenaar S et al.: Occurence of esophageal granular cell tumors in the Netherlands between 1988 and 1994. Dig Dis Sci 2001; 46: 1610-14.

28. David O, Jakate S: Multifocal granular cell tumor of the esophagus and proximal stomach with infiltrative pattern. Arch Pathol Lab Med 2003; 123: 967-73.

29. Hyun JH, Jeen YT, Chun HJ et al.: Endoscopic resection of submucosal tumor of the esophagus: results in 62 patients. Endoscopy 1997; 29: 192-95.

30. Kajiyama T, Sakai M, Torii A et al.: Endoscopic aspiration lumpectomy of esophageal leiomyomas derived from the muscularis mucosae. Am J Gastroenterol 1995; 90: 417-22.

31. Brady JG, Juergen Nord H, Connar RG. Granular cell tumor of the esophagus. Natural history, diagnosis, and therapy. Dig Dis Sci 1988; 33: 1329-33.

32. Prematilleke IV, Sujendran V, Warren BF et al.: Granular cell tumor of the esophagus mimicking a gastrointestinal stromal tumor of frozen section.

Histopathology 2004; 44: 502-03.

Pracę nadesłano: 5.11.2007 r.

Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 80

KOMENTARZ / COMMENTARY Łagodne nowotwory przełyku występują dość rzadko. W badaniach autopsyjnych stwierdza się je w 0,49-0,59% przypadków i stanowią 5% wszystkich nowotworów przełyku (1). Najczęściej występują w postaci guzów śródściennych pokrytych prawidłową błoną śluzową. Najczęstszym łagodnym nowotworem przełyku jest mięśniak gładkokomórkowy występujący w 70-80% przypadków (1). Niemniej jednak czasami pod postacią łagodnie wyglądającego guza śródściennego może rozwijać się guz stomalny, mięsak czy nawet czerniak przełyku. Ponad 85% pacjentów z łagodnymi guzami przełyku nie zgłaszają objawów i guz jest u nich wykrywany

Benign esophageal tumors are rarely diagnosed. Autopsy investigations demonstrate an occurrence of 0.49-0.59% for such cases, and this accounts for 5% of all esophageal tumors (1).

Most often, these tumors occur as intramural lesions covered by a normal mucous membrane. Leiomyomas, occurring in 70-80% of cases, are the most common benign esophageal tumors (1). However, stromal tumors, sarcomas, and melanomas should be considered during differential diagnosis. More than 85% of patients with benign esophageal tumors are asymptomatic, and the lesion is often accidentally diagnosed during radiological or endoscopic exami-

Guzy łagodne przełyku

przypadkowo w trakcie badania radiologicznego lub endoskopowego (1). Najbardziej wartościowym badaniem dla ustalenia wskazań i wyboru sposobu leczenia guzów śródściennych przełyku jest endoskopowa ultrasonogafia. W komentowanej pracy zabrakło charakterystyki endoskopowej czy ultrasonograficznej zmian ogniskowych w przełyku. Pewne cechy guza w postaci wielkości ponad 3 cm, grudkowego kształtu, owrzodzenia głębszego niż 5 mm, niejednorodności echogenicznej czy obecności obszaru bezechowego sugerują jego złośliwy charakter (2). Ustalonymi wskazaniami do usunięcia guza śródściennego przełyku są związane z nim objawy oraz potwierdzenie rodzaju patologii dla wykluczenia zmiany złośliwej (2). Usuwanie bezobjawowych małych guzów <3 cm może budzić wiele kontrowersji. W wybranych przypadkach kancerofobia pacjenta może być traktowana jako wskazanie względne. Wyłuszczenie guza jest zwykle leczeniem z wyboru.

W przypadku guzów zlokalizowanych do wewnątrz od warstwy mięśniowej właściwej przełyku można rozważyć resekcję endoskopową (3). Gdy guz związany jest z warstwą mięśniową właściwą przełyku najbardziej odpowiednim sposobem wycięcia guza jest jego wyłuszczenie od strony klatki piersiowej. W niniejszej pracy brak było podanych jasnych kryteriów, na podstawie których chorzy byli kwalifikowani do leczenia endoskopowego lub leczenia chirurgicznego. W przypadku guzów przełyku pokrytych prawidłową błoną śłuzową przy istniejących wskazaniach do wyłuszczenia chirurgicznego należy unikać biopsji z powodu ryzyka perforacji (2). Również w tym zakresie nie znalazłem w pracy jasnych kryteriów kwalifikacji do wykonywania biopsji. Zastanawiący jest fakt pobierania przez Autorów pracy wycinków, a następnie wykonywanie zabiegów terapeutycznych bez uzyskania ostatecznej odpowiedzi co do wyniku biopsji. Narażanie chorego na badanie inwazyjne, jakim jest endoskopia z biopsją, przy braku odpowiedzi na temat histopatologicznego charakteru badanej zmiany ogniskowej w przełyku łagodnej czy złośliwej, może prowadzić do powikłań związanych z endoskopią i biopsją, a ponadto może skutkować podjęciem błędnej decyzji odnośnie do rodzaju terapii.

W ostatnich latach coraz powszechniej w chirurgii przełyku wykorzystuje się techniki minimalnie inwazyjne (2, 4). Również wyłuszczenie łagodnych guzów przełyku można wykonać

35

nations (1). Endoscopic ultrasonography offers the most valuable examination when the indications and therapeutic method of choice for esophageal intramural tumors are considered.

The present study does not describe the characteristics of the endoscopic or ultrasound esophageal lesions. Some features of the tumor, such as a size exceeding 3 cm, follicular shape, ulceration depth >5 mm, heterogenic echogenicity, and presence of an echoless area, may suggest the possibility of malignancy (2). Indications for the excision of the intramural tumor depend on the presence of symptoms and histologicallyconfirmed pathology that exclude malignancy (2). The excision of asymptomatic and small (<3 cm) tumors may raise controversy (2). In selected cases, patient cancerophobia may be considered as a relative indication. Enucleation of the tumor is the therapeutic method of choice. The possibility of endoscopic resection should be considered for cases of tumors localized to the internal side of the muscular layer of the esophagus (3). When the tumor is bound to the muscular layer of the esophagus, enucleation from the thoracic approach is the method of choice. This study lacks clear criteria qualifying patients for either endoscopic or surgical treatment. Due to the risk of perforation, biopsies should be avoided in cases qualifying for surgical enucleation in which esophageal tumors are covered by a normal mucous membrane (2). Clear qualification criteria for performing a biopsy were also absent in the study. It is curious that sample collection was followed by therapeutic procedures without histopathological confirmation. Exposure of the patient to invasive examinations, such as endoscopy with biopsy sampling, in the absence of histopathological confirmation of the lesion’s character can lead to both complications connected with the procedure and erroneous decisions concerning therapy.

Minimally-invasive techniques are being used increasingly more often in esophageal surgery in recent years (2, 4). The enucleation of benign esophageal tumors can be performed by means of thoracoscopy, in which patients are placed on their left side in a prone (2, 4). One should not forget about the indications for esophageal resection, which might prove to be a necessity for large tumors, tumors whose annular shape renders enucleation impossible, numerous intramural tumors, and tumors with a high risk of malignancy.

36

J. Włodarczyk i wsp.

techniką torakoskopową zarówno w ułożeniu pacjenta na lewym boku, jak i na brzuchu. Nie należy zapominać także o wskazaniach do resekcji przełyku, która choć rzadko może być koniecznością, w przypadku gdy guz jest bardzo duży, pierścieniowaty kształ guza uniemożliwia bezpieczne wyłuszczenie, gdy współistnieją liczne guzy śródścienne lub przy dużym ryzyku guza złośliwego.

Omawiany artykuł prezentuje bogate doświadczenie ośrodka Autorów przybliżając szczegółowo tematykę diagnostyki i leczenia tej dość rzadkiej grupy schorzeń przełyku. Niemniej jednak nie zgadzam się z wnioskiem nr 2. Wybór metody zabiegu (po pierwsze nie zawsze jest to zabieg chirurgiczny), tylko częściowo zależy od doświadczenia ośrodka chirurgicznego. Metoda

The present study demonstrates the great experience of the Authors in the diagnosis and treatment of a rarely-occurring group of esophageal diseases. I do not agree with the second conclusion. The choice of the therapeutic method only partially depends on the experience of the surgical center. The treatment of benign neoplastic lesions should depend on tumor type, size, and localization in addition to patient condition.

leczenia łagodnych zmian nowotworowych powinna być uzależniona od typu nowotworu, jego wielkości, lokalizacji, stanu pacjenta itp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Choong CK, Meyers BF: Benign esophageal tumors: introduction, incidence, classification, and clinical features. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2003; 15: 3-8.

2. Samphire J, Nafteux P, Luketich J: Minimally Invasive Techniques for Resection of Benign Esophageal Tumors. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2003; 15: 35-43.

3. Gossot D, Fourquier P, Meteini et al.: Technical aspects of endoscopic removal of benign tumors of the esophagus. Surg Endosc 1993; 7: 102-03.

4. Palanivelu C, Rangarajan M, Senthilkumar R et al.: Combined thoracoscopic and endoscopic management of mid-esophageal benign lesions: use of the prone patient position. Surg Endosc 2007 – opublikowana 19 maja 2007 roku w internecine – na stronie Surgical Endoscopy.

Prof. dr hab. Grzegorz Wallner Kierownik II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenerologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego AM im. prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 1, 37–45

RAK NIEDROBNOKOMÓRKOWY PŁUCA: CZY ISTNIEJE ZALEŻNOŚĆ POMIĘDZY KOLONIZACJĄ MIĄŻSZU GUZA A POWIKŁANIAMI INFEKCYJNYMI PO LECZENIU OPERACYJNYM TEGO NOWOTWORU? NON SMALL CELL LUNG CANCER: IS THERE A RELATIONSHIP BETWEEN BACTERIAL COLONIZATION OF THE TUMOUR PARENCHYMA AND POSTOPERATIVE INFECTIOUS COMPLICATIONS?

MACIEJ DANCEWICZ1, MARIA SZYMANKIEWICZ2, JANUSZ KOWALEWSKI1, MARIUSZ BELLA1.

Z Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy: Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej i Nowotworów1 (Department and Clinic of Thoracic Surgery and Tumors, The L. Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Mikołaj Kopernik University in Toruń) Kierownik: dr hab. J. Kowalewski Z Zakładu Mikrobiologii Centrum Onkologii w Bydgoszczy2 (Microbiology DPT of Oncology Center, Bydgoszcz) Kierownik: dr n. med. M. Szymankiewicz

Celem pracy było wykazanie wpływu stwierdzenia kolonizacji bakteryjnej nowotworowego guza płuca na częstość występowania powikłań infekcyjnych po radykalnym leczeniu operacyjnym tego nowotworu.

Materiał i metodyka. Badaniu poddano 49 chorych operowanych z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) w okresie od 23 stycznia do 2 listopada 2006 r. W grupie badanej było 39 mężczyzn i 10 kobiet w wieku od 45 do 79 lat. Materiał do badań mikrobiologicznych pobierano w warunkach sali operacyjnej, z zachowaniem zasad jałowości, tuż po zabiegu resekcyjnym. Z wycinka guza wielkości 0,5x0,5x0,5 cm dokonywano posiewu w kierunku drobnoustrojów względnie beztlenowych, beztlenowych i grzybów. Wykonano także badania ilościowe po homogenizacji materiału.

Wyniki. Drobnoustroje potencjalnie patogenne wyhodowano w guzach płuca u 14 (28,6%) chorych.

Najczęściej izolowanym drobnoustrojem był Propionibacterium acnes. Stwierdzono go w 6 z 49 (12,2%) badanych guzów.

W przebiegu pooperacyjnym u 13 leczonych (26,6%) chorych wystąpiły powikłania infekcyjne w postaci: zakażenia dolnych dróg oddechowych – 8 (16,3%) chorych, zakażenie rany operacyjnej – 3 (6,1%) chorych, zapalenie opłucnej – 1 (2%) chory i ropniak opłucnej – 1 (2%) chory. U 12 (24,5%) chorych wyizolowano drobnoustroje chorobotwórcze w materiale biologicznym innym niż badany guz. U pozostałych 36 (73,5%) chorych nie wystąpiły żadne powikłania infekcyjne. U 13 chorych, u których w guzie nowotworowym stwierdzono obecność bakterii nie występowały pooperacyjne powikłania zapalne. Tylko u jednego chorego stwierdzono szczepy tego samego gatunku drobnoustroju w guzie nowotworowym i innym materiale biologicznym pobranym po operacji, a mianowicie Staphylococcus aureus, który w 35 dni po zabiegu wyizolowano z treści jamy opłucnej. W materiale tym wyizolowano także cztery szczepy innych gatunków drobnoustrojów chorobotwórczych. U 12 chorych, u których wystąpiły pooperacyjne powikłania zapalne nie stwierdzono obecności drobnoustrojów chorobotwórczych w wyciętym guzie.

Analiza statystyczna wyników badań nie wykazała statystycznie znamiennych zależności pomiędzy stwierdzeniem drobnoustrojów chorobotwórczych w guzie płuca a częstością występowania infekcyjnych powikłań pooperacyjnych.

Wnioski. Najczęściej izolowanym z miąższu niedrobnokomórkowego raka płuca drobnoustrojem jest Propionibacterium acnes. Nie ma zależności pomiędzy kolonizacją bakteryjną miąższu niedrobnoko-

38

M. Dancewicz i wsp.

mórkowego raka płuca a występowaniem powikłań infekcyjnych po leczeniu operacyjnym z powodu tego nowotworu.

Słowa kluczowe: rak płuca, powikłania pooperacyjne, pooperacyjne zapalenie płuc The aim of the study was to investigate the influence of bacterial colonisation of a neoplastic lung tumour on the frequency of infectious complications after radical surgical treatment of the malignancy.

Material and methods. 49 patients operated on for non-small cell lung cancer (NSCLC) from 23rd January to 2nd November 2006 were included into the study. The analyzed group consisted of 39 men and 10 women, they were from 45 to 79 years old. Material for microbiological tests was collected in an operating theatre under sterile conditions directly after the resection of a tumour. A sample (5x5x5 mm) of the tumour was cultured for facultative anaerobes, obligate anaerobes and fungi. After the homogenisation of tumour tissues quantitative culture was also performed.

Results. Potentially pathogenic microbes were cultured from tumours in 14 patients (28.6%). The most frequent bacterium was Propionibacterium acnes. It was found in six out of 49 tumours (12.2%).

In 13 cases (26.6%) postoperative infectious complications were observed. They were as follows: infection of the lower airways – 8 cases (16.3%), surgical wound infection – 3 cases (6.1%), pleurisy – 1 case (2%) and pleural empyema – 1 case (2%). In 12 patients (24.5%) pathogenic microbes were isolated from biological material obtained from other sources than a tumour. In remaining 36 patients (73.5%) no infectious postoperative complications were observed. In 13 patients in whom bacteria were cultured from a tumour there were no postoperative infectious complications. Only in one patient the same bacterium (Staphylococcus aureus) was identified in a tumour and 35 days later in pleural effusion where four other pathogenic bacteria were isolated, too. In 12 patients whose postoperative course was complicated by infections had no pathogenic microbes cultured from a resected tumour.

Statistical analysis showed no significant relations between the presence of pathogenic microbes within a lung malignant tumour and postoperative infectious complications in patients.

Conclusions. The most frequent microbe cultured from non-small cell lung carcinoma is Propionibacterium acnes. There is no relation between the colonisation of a malignant tumour by bacteria and postoperative complications in patients treated surgically for NSCLC. Key words: lung carcinoma, postoperative complications, postoperative pneumonia

Coraz nowocześniejsze metody wczesnego wykrywania raka płuca powodują stale rosnącą liczbę pacjentów, którzy kwalifikowani są do leczenia operacyjnego (1). Chirurgiczna resekcja jest najlepszą opcją leczniczą dla chorych z rakiem płuca w stadium jego miejscowego zaawansowania (2, 3, 4). Wyniki tego leczenia zależą od precyzyjnego określenia anatomicznego zakresu resekcji, odpowiedniej selekcji chorych do określonego rodzaju zabiegu i odpowiedniego postępowania pooperacyjnego (5).

Chirurgiczne leczenia raka płuca nie jest wolne od powikłań, także infekcyjnych. Niektóre zależą bezpośrednio od zastosowanego leczenia, inne powstają jako wynik istniejących wcześniej uwarunkowań – występowanie czynników podwyższonego ryzyka wystąpienia infekcji. Dużą rolę przypisuje się też kolonizacji drzewa oskrzelowego drobnoustrojami chorobotwórczymi w naturalnym przebiegu raka płuca (6).

Zarówno w pierwotnych, jak i przerzutowych guzach płuca może dochodzić także do rozpadu ich centralnej części. Przyczyną powstawania rozpadu jest najczęściej martwica guza, ale

As more modern and effective diagnostic tools for early diagnosis of lung cancer become available, more patients can qualify for surgical treatment of this disease (1). Surgery is the best therapeutic method for patients with stage I or II non small cell lung cancer (NSCLC) (2, 3, 4). The outcome of such a treatment depends on the precise determination of the range of anatomical resection, proper preoperative qualification, and good postoperative care (5). Surgical treatment of NSCLC is fraught with numerous complications, including infectious ones. Some of these complications are directly caused by the treatment; others are the effect of pre-existing conditions, or the presence of increased risk factors for infections.

An important role is attributed to the colonization of the airways by pathogenic microorganisms that can appear in the natural course of lung cancer (6). Central cavitation is often observed in both primary and metastatic lung tumours. The most common reason for the cavitation is tumour necrosis, but cavitation can be also a result of the infection of a central

Rak niedrobnokomórkowy płuca

39

także może on być wynikiem kolonizacji bakteryjnej i rozwoju infekcji w centrum guza (7).

Wydaje się więc prawdopodobne, że infekcje w przebiegu pooperacyjnym mogą być wywoływane również przez drobnoustroje znajdujące się w samym guzie (8).

Celem pracy było wykazanie wpływu stwierdzenia kolonizacji bakteryjnej nowotworowego guza płuca na częstość występowania powikłań infekcyjnych po radykalnym leczeniu operacyjnym tego nowotworu.

necrotic part of a tumour (7). It seems likely that some postoperative infections may also be caused by pathogenic microorganisms that are present in the tumour (8).

The aim of this study was to analyze the influence of the presence of bacterial colonization of lung cancer parenchyma on the frequency of infectious complications after radical surgical treatment of the tumour.

MATERIAŁ I METODYKA

Forty-nine patients undergoing operations for NSCLC from 23rd January to 2nd November 2006 were included in the study. The analyzed group consisted of 39 men (79.6%) and 10 women (20.4%) with ages between 45 and 79 years (mean, 61.8 years). Squamous lung cancer was found in 36 cases (73.5%) and adenocarcinoma in 13 cases (26.5%). Twenty-seven tumours (55.1%) were localized in the right lung and 22 (44.9%) in the left lung. The tumour was found in the upper lobe in 23 cases (46.9%), in the lower lobe in 20 cases (40.8%), in the middle lobe in two cases (4.1%), and within the main bronchus in four cases (8.2%). Lobectomy was performed in 30 patients (61.3%), bilobectomy in one case (2%), pneumonectomy in 13 patients (26.5%), and wedge resection in five cases (10.2%). The postoperative staging of the patients was as follows: IA – 13 cases (26.5%), IB – 22 (44.9%), IIB – 4 (8.2%), IIIA – 5 (10.2%), IIIB – 1 (2%), and IV – 2 (4.1% – patients after earlier resection of brain metastases). T-stage in the analyzed group was as follows: T1 – 14 cases (28.6%), T2 – 32 (65.3%), T3 – 2 (4.1%), and T4 – 1 (2%). Eight patients underwent neoadjuvant chemotherapy before surgery.

In all patients, perioperative antibiotic prophylaxis with four doses of a second generation cephalosporin was given intravenously.

The first dose was administered approximately 30 minutes before surgery and next three doses after every six hours. In each of our patients, respiratory rehabilitation was employed before and after surgical treatment.

Material for microbiological examination was collected in the operating room according to the rules of sterility directly after the resection of a tumour, lobe, or lung. A specimen of 0.5x0,5x0,5 cm obtained from the central part of the tumour was placed into a sterile screwcap cup and immediately (within 10-15 min.) sent to the Department of Microbiology. The

Badaniu poddano 49 chorych operowanych z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) w okresie od 23 stycznia do 2 listopada 2006 r. W grupie badanej było 39 mężczyzn (79,6%) i 10 kobiet (20,4%) w wieku od 45 do 79 lat (śr. 61,8). Wiek operowanych mężczyzn zawierał się w granicach od 45 do 79 lat (śr.

61,6), a kobiet od 53 do 75 lat (śr. 62,5). Przyczyną leczenia operacyjnego w 36 przypadkach był rak płaskonabłonkowy (73,5%), w 13 przypadkach rak gruczołowy (26,5%). 27 guzów (55,1%) zlokalizowanych było po stronie prawej, a 22 (44,9%) po lewej. W 23 (46,9%) przypadkach zmiana zlokalizowana była w płacie górnym, w 20 (40,8%) w dolnym, w 2 (4,1%) w płacie środkowym, a w 4 (8,2%) dotyczyła oskrzela głównego. U 30 (61,3%) chorych wycięto płat płuca, u 1 (2%) chorego dwa płaty, u 13 (26,5%) chorych płuco, a u 5 (10,2%) chorych wykonano resekcję brzeżną zmiany. Operowano chorych w różnym stopniu patomorfologicznego zaawansowania choroby: w stopniu IA 13 (26,5%) chorych, w stopniu IB 22 (44,9%) chorych, w stopniu IIB 4 (8,2%) chorych, w stopniu IIIA 5 (10,2%) chorych w stopniu IIIB 1 (4,1%) chorego, dwóch (4,1%) chorych w stopniu IV (po wcześniejszym chirurgicznym leczeniu pojedynczych zmian przerzutowych w ośrodkowym układzie nerwowym). W skali T wyszczególniono 14 (28,6%) chorych z cechą T1, 32 (65,3%) chorych z T2, 2 (4,1%) chorych z T3 i 1 chorego (2%) z T4. Ośmiu chorych zakwalifikowano do leczenia operacyjnego po zastosowaniu przedoperacyjnej neoadiuwantowej chemioterapii.

Wszyscy operowani byli objęci programem okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej polegającej na podaniu dożylnym czterech dawek antybiotyku (cefalosporyna II generacji).

Pierwszą dawkę wstrzykiwano ok. 30 min

MATERIAL AND METHODS

40

M. Dancewicz i wsp.

przed zabiegiem, a kolejne trzy dawki w odstępach co 6 godzin. Wszyscy operowani poddani byli rutynowej przed- i pooperacyjnej rehabilitacji oddechowej.

Materiał do badań mikrobiologicznych pobierano w warunkach sali operacyjnej, z zachowaniem zasad jałowości, tuż po wycięciu guza, płata lub płuca. Wycinek z centrum guza wielkości 0,5x0,5x0,5 cm umieszczano w jałowym pojemniku i niezwłocznie (10-15 min) przekazywano do laboratorium mikrobiologicznego.

Materiał krojono, wykonywano odciski z powierzchni wewnętrznej na podłożach stałych namnażających oraz dodatkowo odcisk na szkiełku podstawowym celem uzyskania preparatu bezpośredniego, który barwiono metodą Grama. Ponadto fragment materiału umieszczano w namnażającym podłożu płynnym. Wykonywano również badanie ilościowe, uprzednio homogenizując badany materiał.

Dokonywano posiewu w kierunku drobnoustrojów względnie beztlenowych, beztlenowych i grzybów, stosując podłoża komercyjne, zgodnie z procedurami obowiązującymi w laboratoriach mikrobiologicznych. Identyfikację drobnoustrojów przeprowadzano w automatycznym systemie VITEK 60 (bioMerieux) lub przy użyciu testów manualnych API (bioMérieux), zgodnie z instrukcją producenta.

Analizę statystyczną wykonano za pomocą programu komputerowego STATISTICA 6.0 (StatSoft, Inc. 2001). Zależności pomiędzy danymi klinicznymi, histopatologicznymi oraz powikłaniami przedstawionymi w skali przynajmniej rangowej oceniano obliczając korelację porządku rang Spearmana oraz za pomocą ogólnego modelu regresji (GRM). We wszystkich analizach statystycznych za wartość graniczną dla współczynnika prawdopodobieństwa przyjęto p<0,05.

Na przeprowadzenie powyższych badań uzyskano zgodę regionalnej Komisji Bioetycznej.

WYNIKI Podczas badania histopatologicznego, obok rozpoznania histologicznego guza, oceniano także zmiany martwicze i rozpad guza oraz zmiany zapalne i niedodmowe otaczającego guz miąższu płucnego. Zmiany martwicze stwierdzono w 14 przypadkach ocenianych guzów, rozpad nowotworu w 3 przypadkach, a zmiany o charakterze odczynu zapalnego w 2 guzach.

W ocenie miąższu płucnego stwierdzono odczyn

specimen was cut into two parts, their internal surfaces were exposed to the media, and a touch preparation for Gram staining was prepared. A fragment of the material was also added to a liquid culture media. A quantitative analysis after the homogenization of the material was also performed. The material was cultured on commercial media for facultative anaerobes, anaerobes, and fungi according to routine procedures followed in microbiological laboratories. The identification of microorganisms was done by automatic system VITEK 60 (bioMérieux) or by manual API (bioMérieux) tests performed according to the manufacturer’s instructions.

Statistical analysis was carried out with STATISTICA 6.0 software (StatSoft, Inc. 2001).

The correlations between clinical and pathological data and complications were evaluated by Spearman’s rank correlation coefficient and general regression model; p>0,05 was considered to be statistically significant.

RESULTS Pathological examination of the tumour determined its histological type, the extension of necrosis and cavitation within the tumour, and inflammatory lesions and atelectasis in the lung parenchyma around the tumour. Necrosis was found in 14 tumours, destruction within the carcinoma in three cases, and inflammatory lesions in two tumours. Inflammation within the lung parenchyma was observed in seven cases, atelectasis was found in 17 cases, and both pathologies were present in nine cases. Lung abscess was diagnosed in one patient.

Potentially pathogenic microorganisms were found in tumours of 14 patients (28.6%). The list of positive cultures is presented in tab. 1.

The most common microorganism was Propionibacterium acnes. It was isolated in six out of 49 (12.2%) tumours.

Thirteen patients (26.6%) were diagnosed with postoperative infections of the following sources: lower respiratory tract infections – eight cases (16.3%), wound infections- three cases (6.1%), pleuritis – one case (2%), and pleural empyema – one case (2%). In 12 patients (24.5%), pathogenic microorganisms were isolated from material other than the tumour. Infections caused by identified pathogens were treated with antibiotics selected on the basis of antibiogram. In the remaining 36

41

Rak niedrobnokomórkowy płuca

zapalny w 7 przypadkach, ogniska niedodmy w 17 przypadkach i dodatkowo oba te rodzaje zmian w 9 przypadkach. W jednym przypadku histopatologicznie stwierdzono dodatkowo obecność ropnia płuca.

Drobnoustroje potencjalnie patogenne wyhodowano w guzach płuca u 14 (28,6%) chorych.

Zestawienie hodowli dodatnich przedstawiono w tab. 1. Najczęściej izolowanym drobnoustrojem był Propionibacterium acnes. Stwierdzono go w 6 z 49 (12,2%) badanych guzów.

W przebiegu pooperacyjnym u 13 leczonych chorych (26,6%) wystąpiły powikłania infekcyjne w postaci: zakażenia dolnych dróg oddechowych – 8 chorych (16,3%), zakażenie rany operacyjnej – 3 chorych (6,1%), zapalenie opłucnej – 1 chory (2%) i ropniak opłucnej – 1 chory (2%).

U 12 (24,5%) chorych wyizolowano drobnoustroje chorobotwórcze w innym materiale biologicznym niż badany guz. Potwierdzone infekcje leczone były antybiotykoterapią celowaną.

U pozostałych 36 (73,5%) chorych nie wystąpiły żadne powikłania infekcyjne. U 13 chorych, u których w guzie nowotworowym stwierdzono obecność bakterii, nie występowały pooperacyjne powikłania infekcyjne. Tylko u jednego chorego stwierdzono szczepy tego samego gatunku drobnoustroju w guzie nowotworowym i innym materiale biologicznym pobranym po operacji, a mianowicie: Staphylococcus aureus, który w 35 dni po zabiegu wyizolowano z treści jamy opłucnej. W materiale tym wyizolowano także cztery szczepy innych gatunków drobnoustrojów chorobotwórczych. Ponieważ nie przeprowadzano genotypowania, nie można jednoznacznie stwierdzić, że szczepy były tożsame. U 12 chorych, u których wystąpiły pooperacyjne powikłania zapalne, nie stwierdzono obecności drobnoustrojów chorobotwórczych w wyciętym guzie.

Analiza statystyczna wyników badań nie wykazała statystycznie znamiennych zależności pomiędzy stwierdzeniem drobnoustrojów chorobotwórczych w guzie płuca a częstością występowania infekcyjnych powikłań pooperacyjnych.

OMÓWIENIE Występowanie powikłań infekcyjnych u chorych operowanych z powodu raka płuca zależy od obecności czynników ryzyka, jak: obniżenie odpowiedzi immunologicznej, uszkodzenie płuca spowodowane resekcją, dreny i cewniki do-

patients (73.5%), no infections were observed.

In 13 patients whose tumours were positive for bacteria, none developed postoperative infection. In only one case were strains of Staphylococcus aureus isolated from a tumour and from a pleural effusion 35 days later. Four other strains of pathogenic bacteria were also cultured from the effusion. It cannot be claimed univocally that the same bacterial strains were isolated in the analyzed biological materials because no genetic analysis was conducted. In the 12 patients in whom postoperative infections were observed, no pathogenic microorganisms were isolated from the tumours.

Statistical analysis showed no significant correlations between the presence of pathogenic microorganisms in lung tumours and the frequency of postoperative infections.

DISCUSSION The development of postoperative infections in patients undergoing surgery for lung cancer depends on certain risk factors, which include an impaired immunological system, damage to the lung caused by surgical resection, thoracic tubes and catheters responsible for ascending infections, impaired expectoration, shallow respiratory movements, and disorders of ventilation caused by postoperative pain (9).

Preoperative risk factors for infections include poor nutritional status, obesity, and chronic diseases such as chronic obstructive pulmonary disease, diabetes mellitus, chronic bronchitis, and smoking (1, 10).

Patients undergoing pulmonary resection for lung cancer have a high risk of developing

Tabela 1. Częstość występowania poszczególnych drobnoustrojów wyhodowanych z posiewów miąższu niedrobnokomórkowego raka płuca Tab. 1. Microorganisms isolated from non-small cell lung cancer

Liczba pacjentów / Number of patients 6 (12,20%) 2 (4,10%) 2 (4,10%) 1 (2,05%) 1 (2,05%) 1 (2,05%) 1 (2,05%)

Drobnoustroje w guzie / Microorganisms isolated from tumours Propionibacterium acnes Streptococcus spp.

Clostridium spp.

Peptostreptococcus spp.

Enterococcus faecium Staphylococcus aureus Staphylococcus koagulazoujemny / coagulaso-negative

42

M. Dancewicz i wsp.

prowadzające do infekcji drogą wstępującą, osłabione odkrztuszanie, płytki oddech, zmiana lokalnych warunków wentylacji oraz osłabienie wentylacji pooperacyjnej spowodowane bólem (9). Do przedoperacyjnych czynników ryzyka zaliczyć należy: niedostateczny lub nadmierny stan odżywienia oraz choroby współistniejące, jak np.: przewlekła obturacyjna choroba płuc, cukrzyca, przewlekłe zapalenie oskrzeli czy palenie papierosów (1, 10).

Chorzy, u których wykonano resekcję miąższu płuca z powodu raka, obarczeni są wysokim ryzykiem infekcji dróg oddechowych ocenianym na 2-20%. Śmiertelność u tych pacjentów ocenia się na 22-67%, szczególnie gdy w okresie pooperacyjnym rozwija się u nich zapalenie płuc (3, 6). Jest to najczęstsza przyczyna śmiertelności pooperacyjnej (1). Takie powikłania pooperacyjne mogą znacząco pogarszać rokowanie u pacjentów z chorobą nowotworową (5). Groźne dla życia potencjalne pooperacyjne infekcje przedłużają pobyt chorych w szpitalu i podwyższają też koszty leczenia (9).

Wielu autorów ukazuje statystycznie znamienne dane wskazujące na obniżenie mediany przeżycia u chorych z rakiem płuca i infekcją płucną. Odpowiednie leczenie infekcji u tych pacjentów może więc przedłużyć ich życie (11). Pośród operowanych przez nas chorych infekcje dróg oddechowych wystąpiły u 8 (16,3%) pacjentów, a infekcje o innej lokalizacji u 4 (8,2%) chorych. U żadnego chorego nie rozpoznano pooperacyjnego, szpitalnego zapalenia płuc. Śmiertelność w badanej grupie chorych wynosiła zero. Tylko w jednym przypadku wystąpiło groźne powikłanie pod postacią ropniaka opłucnej po wykonanej prawostronnej pneumonektomii. Był to jedyny chory, u którego wyhodowano z tkanki guza szczepy gronkowca złocistego, stwierdzane następnie w treści ropnej z jamy opłucnej. Z tego materiału wyhodowano także inne drobnoustroje chorobotwórcze (Acinetobacter baumannii, Streptococcus spp., Candida glabrata) będące wynikiem nadkażenia florą szpitalną.

Infekcje są zasadniczą częścią naturalnego przebiegu raka płuca. Nieliczne badania ukazują kliniczną i mikrobiologiczną dokumentację infekcji u tego typu pacjentów (11, 12). Różne czynniki mogą predysponować chorych z rakiem płuca do rozwoju infekcji. Należą do nich: depresja układu immunologicznego, neutropenia i zmiany endogennej mikroflory. Wielokierunkowe leczenie tych chorych może pro-

respiratory infections that ranges from 2% to 20%. The mortality rate in these patients is 22-67%, especially if postoperative pneumonia develops (3, 6), and infection is the most common cause of death (1). Postoperative pneumonia makes the prognosis in cancer patients less favourable (5). Severe and lifethreatening postoperative infections extend the hospital stay and increase therapy costs (9). Many authors report a significant decrease in median survival in patients with lung cancer and postoperative pulmonary infections. Effective treatment for infection in these patients can potentially improve their survival (11). In our study, respiratory infections were diagnosed in eight patients (16.3%) and infections of another localization in four cases (8.2%). No patient had postoperative pneumonia. We had no postoperative deaths in our group. Only in one case was a severe postoperative complication observed- pleural empyema after right pneumonectomy. This was the only case in which strains of Staphylococcus aureus were isolated from a tumour and then from pleural pus. Other pathogenic microorganisms were also cultured from the pus (Acinetobacter baumannii, Streptococcus spp., Candida glabrata) as a result of the hospitalacquired infection.

Infections are a basic part of the natural course of lung cancer. There have been only infrequent reports demonstrating clinical and microbiological documentation of infections in this group of patients (11, 12). There are many different factors that predispose patients with lung cancer to infections, including depression of the immunological system, neutropenia, and disturbances of endogenous microflora. Multidirectional treatment of these patients may promote the development of opportunistic infections. Lung cancer is often complicated by respiratory infections, which are documented in 9.5-84% of cases. The differential diagnosis is usually difficult because signs and symptoms are atypical and X-ray imaging shows lesions such as pulmonary infiltration, atelectasis, or pleural effusion that are hard to differentiate between. Streptococcus pneumoniae is considered to be the main pathogen causing pulmonary infections. On the other hand, Gram-negative bacteria such as Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, and Pseudomonas aeruginosa were isolated in more than 68% of cases (11).

Rak niedrobnokomórkowy płuca

wadzić także do rozwoju infekcji oportunistycznych. Przebieg raka płuca jest często powikłany infekcjami dróg oddechowych (płucnymi), udokumentowanymi w ok. 9,5-84% przypadków. Rozpoznanie ich jest często bardzo trudne, ponieważ symptomatologia kliniczna nie jest typowa, a radiologiczne nieprawidłowości, takie jak naciekowe zapalenie płata, niedodma czy wysięk opłucnowy, są trudne do rozróżnienia. Za główny potencjalny patogen infekcji płucnych uważany jest Streptococcus pneumoniae. Jednakże bakterie Gram(–), takie jak Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae i Pseudomonas aeruginosa, były wykryte u chorych w ponad 68% przypadkach (11). Inni autorzy określają częstość rozwoju infekcji na 53-70%. Jako patogeny tych infekcji uważają mniej więcej w równych proporcjach bakterie Gram(–), jak: Haemophilus i inne Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa i Gram(+), jak: Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae i inne Streptococcus (12). Pośród naszych 8 chorych, u których wystąpiły powikłania zapalne układu oddechowego, tylko u jednego uzyskano dodatnie posiewy mikrobiologiczne i stwierdzono infekcję kilkoma gatunkami drobnoustrojów: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Candida albicans. Infekcja miała łagodny przebieg i została wyleczona celowaną antybiotykoterapią.

Duże znaczenie w rozwoju powikłań zapalnych po zabiegach resekcyjnych raka płuca przywiązuje się do wcześniejszej kolonizacji drzewa oskrzelowego drobnoustrojami patogennymi (6). Źródło pochodzenia patogennych organizmów odpowiedzialnych za te powikłania nie jest zupełnie jasne. Stwierdzono znamienną korelację między obecnością Haemophilus influenzae w przedoperacyjnym badaniu plwociny, wymazie z gardła oraz kolonizacji tchawicy w trakcie intubacji. Kultury patogennych bakterii stwierdzane w popłuczynach oskrzelikowo-pęcherzykowych uzyskanych z wyciętego płuca, w aspiratach śródoperacyjnych z oskrzeli były wg Soka i wsp. znamienną przyczyną występowania powikłań zapalnych w obrębie klatki piersiowej (9). Według Ioanasa i wsp. kolonizacja drzewa oskrzelowego potencjalnie patogennymi organizmami ma miejsce u ok. 41% pacjentów z resekcyjnym rakiem płuca. Za czynnik ryzyka takiej kolonizacji uważają oni centralną lokalizację guza i wysoki indeks masy ciała (BMI) (1).

43

Other authors estimate the frequency of infections to be 53-70%. These authors are of the opinion that the infections are caused in equal proportions by Gram-negative (Haemophilus and other Enterobacteriacae and Pseudomonas aeruginosa) and Gram-positive bacteria (Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae, and other Streptococcus) (12). Of the eight patients in whom respiratory infections were observed in our study, cultures were positive in only one case, and several pathogens were isolated, including Haemophilus influenzae, Moraxella catharrhalis, Klebsiella pneumoniae, Candida albicans. The infection was mild and cured by guided antibiotic therapy.

Pre-existing colonization of the airways by pathogenic microorganisms is highlighted as an important risk factor for the development of postoperative respiratory infections after lung resections for lung cancer (6). The source of pathogens responsible for the complications is not clearly defined. A significant relationship was found between the presence of Haemophilus influenzae in the preoperative culture of sputum, pharyngeal swabs, and the colonization of the trachea at the time of intubation. According to Sok and colleagues, pathogenic bacteria cultured from bronchoalveolar lavage obtained from resected lung and intraoperative bronchial aspirations were a significant predictor of postoperative chest infections (9). Ioanas and colleagues report that the colonization of the respiratory tract by potentially pathogenic microorganisms is found in approximately 41% of patients with operable lung cancer. Risk factors of such colonization were found to be central localization of the tumour and high body mass index (BMI) (1).

In our study, we isolated pathogenic bacteria in 13 (26.5%) out of 49 resected lung tumours. Zając-Lenczewska found anaerobic bacteria in 46 (58.2%) out of 79 resected specimens of lung cancer. In this study, however, not only the tumour, but also the pulmonary parenchyma surrounding it was subjected to microbiological examination. Overall, authors found no significant relations between the isolation of microorganisms from tumours and the frequency of postoperative infectious complications, a similar finding to our results (13).

Liao and colleagues examined material obtained by aspiration from a cavity in the central part of malignant tumours. In seven out of 22 (31.8%) cases, cultures were positive and nine

44

M. Dancewicz i wsp.

Nasze badania wykazały obecność bakterii chorobotwórczych w 13 spośród 49 (26,5%) resekowanych guzów płuca. Zając-Lenczewska stwierdziła obecność bakterii beztlenowych u 46 spośród 79 (58,2%) wyciętych preparatów raka płuca. Badaniu mikrobiologicznemu poddawano jednak nie tylko materiał z samego guza, lecz także z otaczającego guz miąższu płucnego. Podobnie jak w naszym materiale nie stwierdzono wpływu faktu izolowania drobnoustrojów z guza na częstość występowania powikłań infekcyjnych w przebiegu pooperacyjnym (13). Liao i wsp. badali aspiraty pochodzące z nakłucia jamy z rozpadem w centrum guza nowotworowego. U 7 na 22 (31,8%) pacjentów uzyskali dodatnie posiewy izolując łącznie dziewięć drobnoustrojów, wśród których tylko jeden był beztlenową pałeczką Gram(+).

Dominującym drobnoustrojem były pałeczki Klebsiella pneumoniae. Zastosowanie celowanej antybiotykoterapii u tych chorych pozwoliło na opanowanie stanów gorączkowych i poprawę ich stanu ogólnego (7).

Najczęściej izolowanym przez nas z guza drobnoustrojem były Gram(+) pałeczki beztlenowe Propionibacterium acnes. Wyhodowano je z 6 na 49 guzów (12,2%). Podobnie ZającLenczewska wyhodowała bakterie z rodzaju Propionibacterium u 19 z 79 (23%) guzów i był to najczęściej stwierdzany drobnoustrój (13).

microorganisms were isolated in total. Only one of them was a Gram-positive anaerobic bacillus. Klebsiella pneumoniae was a dominating pathogen. Administration of guided antibiotic therapy caused patients to become afebrile and improvement in their general state (7).

The most common microorganism isolated from tumours in our study was the anaerobic Gram-positive rod-shaped bacterium Proprionibacterium acnes, which was cultured from six out of 49 tumours (12.2%). Similar results were observed in the study by Zając-Lenczewska, in which Proprionibacterium was isolated in 19 out of 79 (23,0%) tumours and was also the most common microorganism found (13).

WNIOSKI

2. Nie ma zależności pomiędzy kolonizacją bakteryjną miąższu niedrobnokomórkowego raka płuca a występowaniem powikłań infekcyjnych po leczeniu operacyjnym z powodu tego nowotworu.

1. Drobnoustrojem najczęściej izolowanym z miąższu niedrobnokomórkowego raka płuca jest Propionibacterium acnes.

CONCLUSIONS 1. The most common microorganism isolated from NSCLC is Proprionibacterium acnes.

2. There is no significant correlation between the bacterial colonization of NSCLC and infectious complications after its surgical treatment.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Ioanas M, Angrill J, Baldo X et al.: Bronchial bacterial colonization in patients with respectable lung carcinoma. Eur Respir J 2002; 19: 32632.

2. Algar FJ, Alvarez A, Salvatierra A et al.: Predicting pulmonary complications after pneumonectomy for lung cancer. European Journal of Cardiothoracic Surgery 2003; 23: 201-08.

3. Busch E, Verazin G, Antkowiak JG: Pulmonary complications in patients undergoing thoracotomy for lung carcinoma. Chest 1994; 105: 760-66.

4. Mitsudomi T, Mizoue T, Yoshimatsu T et al.: Postoperative complications after pneumonectomy for

treatment of lung cancer: multivariate analysis. J Surg Oncol 1996; 61: 218-22.

5. Duque JL, Ramons G, Castrodeza J: Early complications in surgical treatment of lung cancer: a prospective multicenter study. Ann Thoracic Surg 1997; 63: 944-50.

6. Belda J, Cavalcanti M, Ferrer M et al.: Bronchial colonization and postoperative respiratory infections in patients undergoing lung cancer surgery.

Chest 2005; 128(3): 1571-79.

7. Liao WY, Liaw YS, Wang HC et al.: Bacteriology of infected cavitating lung tumor. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1750-53.

Rak niedrobnokomórkowy płuca

8. Seo SK: Infectious complications of lung cancer.

Oncology 2005; 19(2): 185-94; discussion 195-6, 199203, 207-08.

9. Sok M, Dragas AZ, Erzen J et al.: Sources of pathogens causing pleuropulmonary infections after lung cancer resection. Eur J Cardio-thoracic Surg 2002; 22: 23-29.

10. Schussler O, Alifano M, Dermine H et al.: Postoperative pneumonia after major lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 116169.

11. Sarihan S, Ercan I, Saran A et al.: Evaluation of infections in non-small cell lung cancer patients treated with radiotherapy. Cancer Detect Prev 2005; 29: 181-88.

12. Klastersky J: The infectious complications of bronchial cancer. (in French). Rev Mal Respir 1998; 15(4): 451-59.

13. Zając-Lenczewska I: Wpływ występowania drobnoustrojów beztlenowych w dolnych drogach oddechowych na przebieg pooperacyjny chorych na nowotwór płuca (rozprawa doktorska). Akademia Medyczna, Gdańsk 2004.

Pracę nadesłano: 14.09.2007 r.

Adres autora: 85-796 Bydgoszcz, ul. Dr Romanowskiej 2

KOMUNIKAT II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Uk³adu Pokarmowego AM im. Prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie zaprasza na

VII MIÊDZYNARODOWE SYMPOZJUM CHOROBY PRZE£YKU które odbêdzie siê w Lublinie 4 kwietnia 2008 r.

Sympozjum 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

45

OD REFLUKSU DO GRUCZOLAKORAKA PRZE£YKU Etiopatologia i diagnostyka refluksu dwunastniczo-¿o³¹dkowego.

Podstawy terapii refluksowego zapalenia ¿o³¹dka.

Diagnostyka i terapia zaburzeñ motoryki ¿o³¹dka.

Helicobacter pylori a choroba refluksowa prze³yku.

Etiopatogeneza i diagnostyka zarzucania ¿o³¹dkowo-prze³ykowego.

Terapia choroby refluksowej.

Karcinogeneza a choroba refluksowa.

Terapia powik³añ choroby refluksowej.

Oty³o æ a choroba refluksowa.

Zasady kwalifikacji choroby refluksowej i postêpowanie terapeutyczne u chorych z gruczolakorakiem prze³yku.

Miejsce obrad: Collegium Maius Lublin, ul. Jaczewskiego 4 Jêzykami obrad bêd¹: j. polski i j. angielski Wyk³ady tylko na zaproszenie

Zg³oszenia prac do prezentacji plakatowej i nadsy³anie streszczeñ do 1 marca 2008 r.

Komitet Organizacyjny: II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Uk³adu Pokarmowego im. prof. F. Skubiszewskiego 20-081 Lublin, ul. Staszica 16 Tel. 081 532-41-27 Tel/fax 081 532-88-10 e-mail: grzegorz.wallner@am.lublin.pl Zg³oszenia prac i rejestracja uczestników sympozjum oraz rezerwacja hotelu e-mail: izabela.woszuk.@am.lublin.pl Uczestnictwo w sympozjum jest równoznaczne z 6 punktami edukacyjnymi

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 1, 46–60

WYNIKI LECZENIA ZABURZEŃ ZROSTU KOŚCI ŁÓDECZKOWATEJ USZYPUŁOWANYM PRZESZCZEPEM Z DALSZEGO KOŃCA KOŚCI PROMIENIOWEJ RESULTS OF SCAPHOID NONUNION TREATMENT WITH VASCULARISED BONE GRAFTING FROM THE DISTAL RADIUS

ANDRZEJ ŻYLUK, IRENEUSZ WALASZEK Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki PAM w Szczecinie (Department of General and Hand Surgery, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. A. Żyluk

Nierozpoznane lub źle leczone złamania kości łódeczkowatej są często, bo w 25-45%, powodem zaburzeń jej zrostu. Ten stan ogranicza istotnie zdolność do pracy i normalnej aktywności życiowej, a w dłuższej perspektywie prowadzi do zwyrodnienia nadgarstka. Dlatego nawet bezobjawowe zaburzenia zrostu kości łódeczkowatej są wskazaniem do leczenia operacyjnego, którego celem jest uzyskanie konsolidacji złamania i stabilności nadgarstka.

Celem pracy była ocena wyników leczenia operacyjnego braku zrostu kości łódeczkowatej za pomocą przeszczepu unaczynionego z dalszego końca kości promieniowej.

Materiał i metodyka. Materiał stanowiło 11 chorych, 9 mężczyzn i 2 kobiety, w wieku średnio 29 lat (zakres 19-45) z brakiem zrostu trwającym od 8 do 20 mies. (śr. 10 mies.). U 7 chorych szczelina złamania była zlokalizowana w połowie długości kości łódeczkowatej (talia), a u 4 w 1/3 bliższej. Operacje wykonywano z użyciem przeszczepu kości gąbczastej pobranej z dalszego końca kości promieniowej i uszypułowanego na międzyprzedziałowej gałęzi tętnicy promieniowej. Zespolenie wykonywano drutami Kirschnera lub bezgłowową śrubą kaniulowaną. Wyniki leczenia oceniono po średnio 10 mies. od operacji, biorąc pod uwagę zakres ruchów nadgarstka, siłę chwytu globalnego i ocenę w kompleksowej skali Mayo.

Wyniki. U wszystkich 11 chorych uzyskano zrost kostny. Średnia punktacja w skali Mayo przed operacją wynosiła 42 pkt, a po operacji 75 pkt, co świadczyło o znacznej poprawie czynności ręki. W ocenie jakościowej skali Mayo wynik bardzo dobry osiągnęło 2 chorych, dobry 4, mierny 4 i zły jeden chory. Po operacji znacznie zmniejszyły się dolegliwości bólowe i poprawiła się siła chwytu globalnego, natomiast nie uzyskano poprawy zakresu ruchomości nadgarstka. Skromny liczbowo materiał nie pozwala na jednoznaczne wioski, jednak uzyskanie we wszystkich przypadkach zrostu i brak powikłań stanowią zachęcające przesłanki do propagowania tego sposobu leczenia.

Słowa kluczowe: kość łódeczkowata, chirurgia, przeszczep kości Misdiagnosis or failed treatment of scaphoid fractures are frequently (25-45%) followed by disrupted healing and nonunion. This may reduce the wrist’s capacity for occupational and daily use and, over time, lead to wrist arthrosis. Therefore, surgery is recommended even in asymptomatic nonunions of the scaphoid; the goal of this treatment is to achieve bone union and stability of the wrist.

The aim of the study was to evaluate the results of operative management of scaphoid nonunion by vascularized bone grafting from the distal radius.

Material and methods. Eleven patients, nine men and two women of a mean age of 29 (range 19-45 years) with scaphoid nonunion lasting a mean of 10 months (range 8-20) were recruited. The nonunion was localized in the waist of the scaphoid in seven patients and in proximal 1/3 in four patients. Operations were performed using cancellous bone grafts taken from the distal radius and supplied by the intercompartmental branch of the radial artery. Fracture fixation was accomplished with K-wires or

Zaburzenia zrostu kości łódeczkowatej za pomocą przeszczepu z dalszego końca kości promieniowej

47

headless canullated screws. The follow-up assessment at a mean of 10 months included measurements of wrist range of motion, grip strength and Mayo wrist score.

Results. All patients achieved bone union. The mean Mayo wrist score increased from 25 points preoperatively to 75 points at the final assessment, which suggested significant improvement of the hand functions. In a qualitative evaluation, two patients had an excellent result, four had a good result, four had a fair result and one had a poor result. Surgery resulted in significant pain relief and increase in hand strength, but failed to improve wrist range of motion. The modest clinical outcomes do not allow a definitive conclusion to be reached, but the fact that bone union was achieved in all patients with no complications justifies continued use of this technique for the management of scaphoid nonunion.

Key words: scaphoid nonunion, bone grafts

Kość łódeczkowata jest najczęściej ulegającą złamaniu kością nadgarstka. Ze względu na dyskretną lub wręcz niewidoczną szparę złamania na zdjęciu rtg wykonanym zaraz po urazie, złamanie to jest często rozpoznawane ze znacznym opóźnieniem. W materiale Markowicz tylko u 15 z 48 chorych (31%) rozpoznano, a tylko u 2 (4%) rozpoznano i prawidłowo leczono złamanie kości łódeczkowatej (1). Ten fakt oraz szczególne unaczynienie kości łódeczkowatej (naczynia wnikają do niej głównie z bieguna dalszego) są powodem zaburzeń zrostu, które zdarzają się w 25-45% złamań, częściej w tych przypadkach, kiedy szczelina przebiega w 1/3 bliższej kości (2, 3). Leczenie operacyjne złamań kości łódeczkowatej zmniejsza ryzyko zaburzeń zrostu, jednak go nie eliminuje (4, 5).

Brak zrostu kości łódeczkowatej jest nie tylko źródłem dolegliwości bólowych, ale powoduje niestabilność i ograniczenie ruchomości nadgarstka, a w dalszej perspektywie jego zwyrodnienie (6). U ludzi młodych zaburzenia zrostu kości łódeczkowatej ograniczają istotnie zdolność do pracy i normalnej aktywności życiowej.

Badania historii naturalnej tej patologii wskazują, że przypadki nieleczone, w perspektywie 10 i więcej lat niemal nieuchronnie kończą się zwyrodnieniem nadgarstka (7). Dlatego, inaczej niż zwykle w chirurgii rekonstrukcyjnej, nawet bezobjawowy brak zrostu kości łódeczkowatej jest wskazaniem do leczenia operacyjnego, którego celem jest uzyskanie konsolidacji złamania i stabilności nadgarstka (4, 8).

Leczenie zaburzeń zrostu kości łódeczkowatej stanowi dość poważny problem, który nie znalazł jak dotąd definitywnego rozwiązania.

Metody zachowawcze z zastosowaniem unieruchomienia i fizykoterapii (pole magnetyczne, ultradźwięki, stymulacja elektryczna) są jedną z opcji w przypadkach złamań wyjściowo nieleczonych, a rozpoznanych w czasie do 6

Scaphoid fracture is the most common carpal fracture. Because of its discreet fracture line, it is very often not recognised directly after injury, but instead several days afterwards. In Markowicz’ study, in only 15 out of 48 patients (31%) was the fracture diagnosed, but in only in 2 (4%) was the diagnosis immediately after injury (1). Because of this, and because of the specific vascularity of scaphoid bone (the primary arterial supply enters the bone from distal pole), nonunion of the scaphoid is quite common, reaching a rate of up to 25-45% in proximal pole fracture (2, 3). Operative treatment of scaphoid fracture decreases the rate of the late nonunion (4, 5). Nonunion of the scaphoid causes not only pain but also causes carpal instability, diminishing the range of motion and increasing arthritic changes with time (6). In a young population, malunion of the scaphoid significantly deteriorated work and daily life activities. The normal course of nonunion indicates that over 10 years, it definitively leads to radio-carpal joint arthritis (7).

Therefore, nonunion of the scaphoid bone is an indication for operative treatment in order to achieve bone union and an adequate shape of the bone (4, 8).

Treatment of scaphoid nonunion is a real problem that does not have a universal solution. Conservative treatment with splinting and physiotherapy (e.g., magnetic field, electric stimulation) is one option in cases of previously non-treated fractures that are diagnosed within six months (6). Delayed union or nonunion is an indication for surgery (3, 4, 8).

Classical management includes debridement of the nonunion, followed by osteosynthesis with K-wires, Herbert screws or headless canullated screws with or without bone grafting (4, 913). Some authors choose the method of treatment based on the site of the facture and va-

48

A. Żyluk, I. Walaszek

miesięcy od urazu (6). Brak zrostu trwający dłużej, lub staw rzekomy, stanowią wskazania do leczenia operacyjnego (3, 4, 8). Standardowo wykonuje się odświeżenie przełomu i zespolenie kości drutami Kirschnera (K), klasyczną śrubą Herberta lub śrubą kaniulowaną, z interpozycją wolnego lub uszypułowanego fragmentu kości gąbczastej do szpary złamania (4, 9-13). Niektórzy uzależniają wybór metody leczenia, a szczególnie użycia przeszczepu od lokalizacji złamania i ukrwienia odłamów (4).

Wszczepy unaczynione mają większy potencjał wgajania się do słabo ukrwionych tkanek i dlatego są szczególnie skuteczne w przypadkach z towarzyszącą jałową martwicą bieguna bliższego (2, 14). W części nie zrośniętych złamań wystarcza samo stabilne zespolenie śrubą, z lub bez resekcji części wyrostka rylcowatego kości promieniowej, aby zrost się dokonał (4, 6, 15).

Stosunkowo liczne piśmiennictwo zagraniczne stanowi kontrast w stosunku do jednej polskiej publikacji, w której Markowicz przedstawiła wyniki leczenia operacyjnego 48 chorych ze stawami rzekomymi kości łódeczkowatej za pomocą wolnego przeszczepu kości gąbczastej z talerza biodrowego lub dalszego końca kości promieniowej (1).

Celem pracy była ocena wyników leczenia zaburzeń zrostu kości łódeczkowatej za pomocą przeszczepu unaczynionego kości gąbczastej z dalszego końca kości promieniowej.

MATERIAŁ I METODYKA W latach 2005-2006 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki PAM leczono 11 chorych, 9 mężczyzn i 2 kobiety, w wieku średnio 29 lat (zakres 19-45) z powodu braku zrostu lub stawu rzekomego kości łódeczkowatej trwającego średnio 10 mies. (zakres 8-20). Przyczyną złamania był najczęściej (w 9 przypadkach) upadek na zgiętą grzbietowo rękę. U 7 chorych szczelina złamania była zlokalizowana w połowie długości kości łódeczkowatej (talia), a u 4 w 1/3 bliższej. W żadnym przypadku na zdjęciu rtg nie stwierdzono objawów jałowej martwicy bieguna bliższego lub zmian zwyrodnieniowych w stawie promieniowo-łódeczkowatym, jednak u żadnego chorego nie wykonywano badania tomografii magnetycznego rezonansu jądrowego, w celu oceny ukrwienia odłamów.

Wskazaniem do operacji były dolegliwości bólowe, ograniczenie zakresu ruchów nadgarstka, osłabienie siły i obniżenie sprawności ręki.

scularity of the bone fragments (4). Vascularised bone grafts have the potential to heal in a sclerotic bone environment and, therefore, are more effective in cases of nonunion of the proximal pole with bone necrosis (2, 14). Many international publications are in contrast to a Polish paper that presents results of the treatment of scaphoid malunion with free bone grafting (1).

The aim of this prospective study was an assessment of the results of the treatment of scaphoid nonunion with vascularized bone grafting from the distal radius.

MATERIAL AND METHODS From 2005 to 2006, 11 patients, 9 males and 2 females, of an average age of 29 years (range 19-45) with scaphoid nonunion lasting a mean of 10 months (range 8-20) were operated on in the Department of General and Hand Surgery, Pomeranian Medical University. The most common mechanism of injury was a fall on a hand in nine cases. The nonunion was localized in the waist of the scaphoid in seven patients and in the proximal 1/3 in four patients. None of the cases had avascular necrosis of the proximal pole or radio-carpal arthritis as determined by X-ray imaging; however, MRI was not performed. The indications for surgery included wrist pain, reduced active range of motion, weaker grip and decreased hand dexterity.

Operations were performed using a cancellous bone graft taken from the distal radius and supplied by the 1, 2 intercompartmental branch of the radial artery (fig. 1).

Operative technique. Operations were preformed under brachial block anaesthesia, with the use of a tourniquet and fluoroscopic assistance. The extremity was not exsanguinated, but only elevated in order to provide a better view of the small arteries. A typical dorsal approach was implemented and the scaphoid bone was visualised through the second compartment. The nonunion was identified and debrided, and traction against thumb was performed (fig. 2). In some cases, K-wires were used as joysticks in order to obtain a better reduction. The identified artery was marked and followed, and the bone fragment, usually 6x10 mm in size, was taken form the distal radius.

A vascular pedicle with tissue calf was elevated together with the periostium. The graft was placed in the nonunion site and fixation was

Zaburzenia zrostu kości łódeczkowatej za pomocą przeszczepu z dalszego końca kości promieniowej

49

Operacje wykonywano z użyciem przeszczepu kości gąbczastej pobranej z dalszego końca kości promieniowej i uszypułowanego na pierwszej i drugiej międzyprzedziałowej gałęzi tętnicy promieniowej (ryc. 1).

Technika operacyjna. Operacje wykonywano w znieczuleniu splotu ramiennego, w niedokrwieniu i pod kontrolą monitora rtg. Przed napompowaniem opaski krew z kończyny nie była wyciskana, tylko „unoszona”. Zapewnia to lepszą widoczność drobnych naczyń szypuły płata. Z cięcia esowatego na grzbietowo-promieniowej stronie nadgarstka odsłaniano kość łódeczkowatą, po uprzednim przecięciu drugiego przedziału prostowników. Po identyfikacji przełomu oczyszczano jego sklerotyczne brzegi i – aby lepiej uwidocznić szczelinę – stosowano wyciąg za kciuk (ryc. 2), a w części przypadków wprowadzano do obu odłamów druty K, służące jako drążek sterowy, co ułatwiało repozycję. Następnie wypreparowywano dalszy koniec kości promieniowej i po identyfikacji pierwszej i drugiej tętnicy międzyprzedziałowej, osteotomem wycinano z niej bloczek kości gąbczastej uszypułowany na tych tętnicach, zwykle o wymiarach 6x10 mm. Ostrożnie podnoszono przeszczep, odpreparowując delikatnie szypułę razem z okostną i częścią torebki stawowej. Po umieszczeniu przeszczepu w szczelinie kości łódeczkowatej i kontroli radiologicznej prawidłowości jego lokalizacji, wykonywano zespolenie kości dwoma drutami K w 5 przypadkach, drutem K i śrubą w jednym przypadku, lub śrubą kaniulowaną HCS (ang. headless canullated screw) w 4 przypadkach.

U jednego chorego po wklinowaniu przeszcze-

accomplished with two K-wires in five cases, headless canullated screws in four cases and with a combined technique in one case. In one patient, only external stabilisation after inclination of the graft was implemented. After the operation, a plaster cast was applied for six weeks in cases with K-wires, and osteosynthesis and a plaster splint for four weeks when a headless canullated screw was used.

Pre-operative assessment included measurements of wrist range of motion, grip strength and Mayo wrist score. This score included assessment of the pain, wrist range of motion, grip strength and patient satisfaction (tab. 1) (16). Higher Mayo wrist scores indicate better wrist function. The follow-up assessment was performed at mean of 10 months (range 6-18) and included measurements of the same variables. In addition, an X-ray was taken to assess bone union which was classified with Dias criteria (17).

Ryc. 1. Tętnica międzyprzedziałowa zaopatrująca dalszy koniec kości promieniowej Fig. 1. Intercompartmental artery that supplies the distal end of the radius

Ryc. 2. Szczelina w kości łódeczkowatej po oczyszczeniu sklerotycznych brzegów złamania Fig. 2. A fissure in the scaphoid bone after debridement of the sclerotic margins of the fracture

RESULTS In the traditional assessment, bone union was obtained in all 11 cases. According to the Dias criteria, seven patients obtained a full bone union five cases achieved an impending bone union. The results of the Mayo Wrist Score are presented in tab. 2. The mean pre-operative score was 42 points and the post-operative score 75 points, which indicates an improvement in hand dexterity. At the final followup assessment, pain symptoms were significantly decreased and grip strength was increased (mean of 10.3 kG vs 26.5 kG), but the wrist

50

A. Żyluk, I. Walaszek

pu między odłamy kości łódeczkowatej uzyskano tak stabilny docisk, że zrezygnowano z osteosyntezy. Po operacji unieruchamiano nadgarstek na 6 tyg. w okrężnym opatrunku plastofitowym w przypadkach użycia drutów K u chorego bez zespolenia kości lub w szynie na 4 tyg. w przypadkach użycia śruby.

Przed operacją każdy chory miał wykonane pomiary zakresu ruchów nadgarstka, siły chwytu globalnego i był oceniany w skali Mayo (Mayo Wrist Score), w której skład wchodzi ocena dolegliwości bólowych, zakresu ruchomości nadgarstka i siły chwytu globalnego oraz ogólne zadowolenie chorego z wykonanej operacji (tab. 1) (16). Większe wartości liczbowe w skali Mayo oznaczają lepszy wynik czynnościowy. Wyniki leczenia oceniono po średnio 10 mies. od operacji (zakres 6-18), badając te same parametry. Oceniano także radiologiczne cechy zrostu kostnego posługując się kryteriami podanymi przez Diasa (17).

WYNIKI W tradycyjnej ocenie na podstawie zdjęcia rtg u wszystkich 11 chorych uzyskano zrost

range of motion did not improved (mean 100° vs 102°) (tab. 2). In the Mayo Wrist Score assessment, an excellent result was achieved in two cases, a good result in four cases, a fair result in four cases, and a poor result in one case. Eight patients were very satisfied with the result, three patients were pleased, and one patient was dissatisfied; however, he was able to work. The cause of his dissatisfaction was failed expectations to return to professional guitar playing. He was a former guitar player, and, despite having pain relief and a stronger grip, the lack of improvement in the range of motion of the wrist caused dissatisfaction.

DISCUSSION Treatment of scaphoid nonunion is a real challenge even for experienced surgeons, partly because of the technically demanding operation. In the 1980s, the popular method of treatment was the Matti-Russe treatment, using a cancellous bone graft from iliac crest with osteosynthesis performed with K-wires or a Herbert screw. Bone union was achieved in 8090% of patients, excluding those with a fractu-

Tabela 1. Kompleksowa klasyfikacja Mayo oceny dolegliwości bólowych i czynności nadgarstka (1) Table 1. The Mayo classification for assessment of complaints and wrist function

Parametr / Parameter Ból / pain

Zakres ruchów czynnych / active range of motion* Si³a chwytu globalnego / total grip strength * Zadowolenie / satisfaction

Punktacja / Score 25 20 15 10 5 0 brak bólu / no niewielki ból przy umiarkowany niewielki ból umiarkowany ból pain du¿ym wysi³ku; ból przy du¿ym przy ból przy spoczynkowy / ból tylko przy wysi³ku / czynno ciach czynno ciach pain at rest zmianach pogody / moderate pain domowych / domowych / slight pain at at heavy load slight pain at moderate heavy load; home activity pain at home moderate pain activity related to the weather 100%

75-99% 50-74% 25-49% 0-24%

100%

75-99%

50-74%

25-49%

0-24%

bardzo zadowolony / very satisfied

zadowolony / satisfied

niezadowolny, ale zdolny do pracy / dissatisfied, but able to work

niezadowolny; niezdolny do pracy / dissatisfied, and unable to work

* Wyrażone jako procent zakresu ruchów czynnych lub siły chwytu zdrowej ręki / Expressed as a percent of the range of motion or grip strength of the unaffected hand Klasyfikacja wyników: bardzo dobry: 90-100, dobry: 80-98, mierny: 65-79, zły: 0-65 / Classification of outcomes: Excellent: 90-100, good: 80-98, fair: 65-79, poor: 0-65

Zaburzenia zrostu kości łódeczkowatej za pomocą przeszczepu z dalszego końca kości promieniowej

kostny. Według kryteriów Diasa, u 7 chorych uzyskano pełen zrost, a u 5 zrost niepełny (17).

Wyniki leczenia w skali Mayo zestawiono w tab. 2. Średnia sumaryczna punktacja przed operacją wynosiła 42 pkt, a po operacji 75 pkt, co świadczyło o istotnej poprawie czynności ręki. Po operacji znacznie zmniejszyły się dolegliwości bólowe i poprawiła się siła chwytu globalnego (śr. 10,3 kG vs 26,5 kG), natomiast nie uzyskano poprawy zakresu ruchomości nadgarstka (śr. 100° vs 102°) (tab. 2). W ocenie sumarycznej skali Mayo wynik bardzo dobry osiągnęło 2 chorych, dobry 4, mierny 4 i zły jeden chory. Osiem osób było bardzo zadowolone z wyniku leczenia, 3 osoby były zadowolone, a jedna niezadowolona, jednak z możliwością powrotu do pracy zawodowej. Przyczyną takiej oceny u tego chorego były szczególne oczekiwania, które wynikały z zainteresowań artystycznych. Był on gitarzystą i – mimo znacznego zmniejszenia dolegliwości bólowych i poprawy siły chwytu – brak zwiększenia ruchomości nadgarstka był decydującym argumentem o negatywnej subiektywnej ocenie wyniku leczenia. Nie zanotowano żadnych powikłań pooperacyjnych. Dokumentacje radiologiczną dwóch przypadków ilustrują ryc. 3-6.

51

re in proximal pole, which were associated with blood flow impairment. In those cases, the percentage of bone union did not exceed 50% (11, 12, 18). From the 1990s on, the use of vascula-

OMÓWIENIE Leczenie zaburzeń zrostu kości łódeczkowatej jest niełatwym problemem, nawet dla doświadczonych chirurgów. W latach osiemdzie-

Ryc. 3. Staw rzekomy talii kości łódeczkowatej Fig. 3. Nonunion localised in the waist of the scaphoid

Tabela 2. Wyniki leczenia 11 chorych opisanych w pracy. Podane w wierszach 1-5 liczby są wartościami punktowymi w skali Mayo Table 2. Treatment outcomes of the 11 patients reported in this study. The numbers in lines 1-5 indicate the Mayo scores

Badany parametr / Parametr Przed operacj¹ / Pre-operative considered rednia / mean zakres / range Ból / pain 12 5-15 Zakres ruchów czynnych / active 13,5 5-15 range of motion Si³a chwytu globalnego / total grip 12,5 10-15 strength Zadowolenie / satisfaction 8,5 0-10 rednia punktacji Mayo ./ Mayo score 42

Zakres ruchów czynnych / active 100° 50-140° range of motion * Si³a chwytu globalnego kG / total 10,3 kG 8-20 kG grip strength kG Si³a chwytu globalnego % / total grip 58%

strength %

Po operacji / Post-operative rednia / mean zakres / range 23 15-25 13,5 5-15 17,5

10-25

22,5 75

10-25

102°

60-145°

26,5 kG

18-31 kG

89%

* Zakres ruchów czynnych: suma ruchów zgięcia dłoniowego i grzbietowego oraz odchylenia łokciowego i promieniowego nadgarstka / Active range of motion: a sum of the dorsal and volar flexion, and ulnar and radial deviation of the wrist

52

A. Żyluk, I. Walaszek

Ryc. 4. Obraz bezpośrednio po operacji. Zespolenie śrubą i jednym drutem Kirschnera Fig. 4. An X-ray immediately after operation. Fixation with a screw and single Kirschner wires

siątych popularnym sposobem ich leczenia była operacja sposobem Matti-Russe’a, polegająca na użyciu nie unaczynionych przeszczepów kości gąbczastej z talerza kości biodrowej, które – po umieszczeniu ich w szczelinie złamania – zespalano drutami K lub śrubą Herberta, co pozwalało na uzyskanie zrostu w 80-90%, z wyjątkiem złamań zlokalizowanych w 1/3 bliższej kości, co zwykle było połączone z zaburzeniami ukrwienia odłamu bliższego. W tych przypadkach odsetek wyleczeń nie przekraczał 50% (11, 12, 18). Od lat dziewięćdziesiątych zaczęto stosować przeszczepy uszypułowane, co poprawiło wyniki leczenia, szczególnie u chorych z jałową martwicą bieguna bliższego. Przeszczep unaczyniony dostarcza żywej, ukrwionej tkanki kostnej o dużym potencjale osteogenetycznym i mniejszym zagrożeniem resorpcji. Za czynniki wpływające negatywnie na prognozę uzyskania zrostu uważa się jałową martwicę bieguna bliższego, długi okres braku zrostu, wcześniejsze nieudane operacje z użyciem przeszczepów nie unaczynionych i starszy wiek chorych (19). Poniżej przedstawiamy wyniki leczenia zaburzeń kości łódeczkowatej z użyciem przeszczepów unaczynionych przedstawione w publikacjach z ostatnich kilku lat.

Malizos i wsp. ocenili wyniki leczenia 30 chorych z brakiem zrostu kości łódeczkowatej,

Ryc. 5. Brak zrostu talii kości łódeczkowatej Fig. 5. Nonunion localised in the waist of the scaphoid

Ryc. 6. Obraz po 2 mies. od operacji opisaną w pracy metodą. Zespolenie śrubą HCS Fig. 6. An X-ray 2 months after surgery with the technique described in the study. Fixation with HCS

rised bone grafts significantly improved outcomes, particularly in cases of avascular necrosis of the proximal pole. Vascularised bone gra-

Zaburzenia zrostu kości łódeczkowatej za pomocą przeszczepu z dalszego końca kości promieniowej

o średnim czasie trwania 3 lata. Dziewięciu z tych chorych (30%) miało jałową martwicę bieguna bliższego kości, a 5 zmiany zwyrodnieniowe stawu łódeczkowo-promieniowego. U 20 chorych zastosowano przeszczep kostny uszypułowany na pierwszej i drugiej tętnicy międzyprzedziałowej, a u 10 na tętnicy dłoniowej nadgarstka (dostęp dłoniowy). W ocenie po śr.

2,5 roku od operacji, statystycznie istotną poprawę odnotowano w złagodzenie dolegliwości bólowych (średnia punktacja VAS 4,9 vs 0,8) i w kompleksowej skali Mayo (punktacja 58 vs 85). Zakres ruchów nadgarstka nie uległ zmianie. We wszystkich przypadkach jałowej martwicy bieguna bliższego, pooperacyjne badanie tomografii NMR wykazało prawidłowe ukrwienie tej części kości (14).

Sotereanos i wsp. przedstawili wyniki operacji u 13 chorych ze stawami rzekomymi kości łódeczkowatej w jej 1/3 bliższej części, trwającymi średnio 2 lata (zakres 1-4). U 8 chorych wyjściowe złamanie kości łódeczkowatej nie wygoiło się, mimo prawidłowego rozpoznania i leczenia zachowawczego, a u 5 było nierozpoznane lub źle leczone. Autorzy stosowali podobną jak w naszej pracy technikę pobierania przeszczepu z dalszego końca kości promieniowej, tzn. z fragmentem okostnej i torebki stawowej, w której biegną naczynia.

Uszypułowany przeszczep zespalano kaniulowaną śrubą Herberta-Whipple’a, a po operacji nadgarstek unieruchamiano na 6 tyg. W badaniu kontrolnym po średnio 1,5 roku (zakres 1-3,5) u 10 chorych uzyskano zrost kostny, u jednego zrost włóknisty, a dwóch chorych nadal nie miało zrostu. U wszystkich z wyjątkiem tych dwóch chorych dolegliwości bólowe ustąpiły, a zakres ruchów nadgarstka i siła chwytu globalnego poprawiły się statystycznie istotnie. Niedogodnością tego sposobu leczenia jest brak możliwości skorygowania deformacji kości łódeczkowatej (ang. humpback deformity) (19).

Chen i wsp. przedstawili wyniki operacji u 11 chorych z brakiem zrostu kości łódeczkowatej trwającym średnio rok (zakres 3 mies. do 5 lat).

Zespolenie uszypułowanego wszczepu wykonywano w większości przypadków dwoma drutami K.W badaniu kontrolnym po średnio 2 latach (zakres 1-3) uzyskano ustąpienie dolegliwości bólowych, poprawę parametrów radiologicznych, a w skali Mayo uzyskano 4 wyniki bardzo dobre, 6 dobrych i jeden mierny (średnia punktacja Mayo 85) (2) .

53

fts provide living bone tissue, providing osteoblasts with a high osteogenic potential and a lower resumption rate. Negative prognostic factors in the management of scaphoid nonunion include avascular necrosis of the proximal pole, long-lasting nonunion, previous unsuccessful operation, and older age (19).

Below, we present recently published results on the treatments of scaphoid nonunion with vascularised bone grafting.

Malizos et al. reported the results of treatment of 30 patients with nonunion of the scaphoid bone lasting a mean of three years. Nine patients (30%) had avascular necrosis of the proximal pole and five patients had arthritic changes in the radio-scaphoid joint. In 20 patients, a vascularised bone graft pedicled on the 1,2 intercompartmental branch of the radial artery was implemented, and in 10 patients the palmar artery of the wrist was used via a palmar approach. At the mean follow-up of 2.5 years, a statistically significant improvement was achieved in pain relief (VAS 4.9 vs 0.8) and in the Mayo Wrist Score (58 vs 85 points). The range of motion, however, did not improve. In all cases of avascular necrosis of the proximal pole, post-operative MRI showed good vascularity (14).

Sotereanos et al. presented the results of operative treatment in 13 cases of proximal pole scaphoid nonunion, lasting, on average, two years (range 1-4). In eight cases, the initial fracture did not unite despite prompt diagnosis and conservative treatment, and in five cases the fracture was misdiagnosed or maltreated. The authors implemented the same technique of bone harvesting from distal radius as was used in our study. Bone fixation was accomplished with Herbert-Whipple’s screws, and, after surgery, the wrists were immobilised for six weeks. At a mean follow-up of 1.5 years (range 13.5), firm bone union was achieved in 10 patients, fibrotic union one patient, and the persistence of nonunion in two patients. In all cases, except the two with non-union, pain ceased and the range of motion and grip strength significantly improved. Difficulties with this mode of treatment included lack of humpback deformity correction (19).

Chen et al. reported the results of treatment of 11 patients with scaphoid nonunion lasting a mean of one year (range 3 months – 5 years).

Osteosynthesis of the bone graft was performed with two K-wires. At two years follow-up,

54

A. Żyluk, I. Walaszek

Steimann i wsp. przedstawili wyniki leczenia 14 chorych z ponad dwuletnim brakiem zrostu kości łódeczkowatej, uzyskując zrost we wszystkich przypadkach, a także korekcję deformacji kości. W skali Mayo, po średnio 2,5 roku, wynik u 2 chorych oceniono na bardzo dobry, u 4 na dobry i u jednego na mierny (20).

W późniejszej pracy Steimann i Adams podali wyniki leczenia 51 chorych, 42 mężczyzn i 9 kobiet z brakiem zrostu kości łódeczkowatej, w 24 przypadkach (47%) z towarzyszącą jałową martwicą bieguna bliższego. Uszypułowny przeszczep pochodził z dalszego końca kości promieniowej i był zespalany za pomocą drutów K lub śrub. W badaniu kontrolnym po śr. 7 mies. od operacji uzyskano zrost kostny u 36 (70%) osób. Autorzy dokonali analizy czynników wpływających negatywnie na uzyskanie zrostu; statystycznie istotna korelacja wystąpiła w przypadkach jałowej martwicy bieguna bliższego, płci żeńskiej i palenia tytoniu. Także sposób zespolenia miał istotny wpływ na częstość uzyskania zrostu: 53% po zespoleniu drutami K i 88% po zespoleniu śrubą. Natomiast lokalizacja złamania (talia, czy 1/3 bliższa) i wcześniej wykonywane operacje na kości łódeczkowatej nie miały istotnego wpływu na uzyskanie zrostu. Opisano następujące powikłania: powierzchowne zakażenie u 3, wysunięcie się wszczepu u 3 i resorpcja wszczepu u 2 osób. U czterech innych chorych operacja nie zapobiegła postępowi zmian zwyrodnieniowych nadgarstka, które wymagały kolejnych operacji (13).

Nie wszyscy autorzy prezentują tylko dobre wyniki tych operacji. Boyer i wsp. uzyskali zrost tylko u 6 z 10 chorych leczonych za pomocą przeszczepów uszypułowanych z dalszego końca kości promieniowej. Autorzy zauważyli, że niepowodzenia wystąpiły u osób, które miały w przeszłości wykonywane operacje kości łódeczkowatej z użyciem wolnych przeszczepów.

Jest prawdopodobne, że dostęp do kości łódeczkowatej powoduje uszkodzenie delikatnych naczyń międzyprzedziałowych, co powoduje że żywotność takiego przeszczepu kostnego jest słabsza (21). Natomiast Straw i wsp., którzy uzyskali zrost tylko u 6 z 22 chorych (27%), przypisują tak słaby wynik dużej liczbie chorych (72%) z jałową martwicą bieguna bliższego (22). W tym kontekście osiągnięcie zrostu u wszystkich chorych w omawianej wcześniej pracy Malizosa i wsp. jest nieco kontrowersyjne (14).

pain relief and radiological improvement were obtained. In regards to the Mayo Wrist Score, four patients had excellent results, six had good results, and one had fair results (2).

Steimann et al. reported the results of treatment of 14 patients with scaphoid nonunion lasting a mean of two years. Bone union and correction of humpback deformity were achieved in all cases at a mean of 2.5 years. With regard to the Mayo Wrist Score, two patients had an excellent result, four a good result and one a fair result (20). In a later study by Steimann and Adams, the authors presented the results of the treatment of 51 patients, 42 male and 9 female, with scaphoid nonunion, of which 24 (47%) had avascular necrosis of the proximal pole. Vascularised bone grafts were harvested from the distal radius and fixed with K wires and screws. At a mean of seven years follow-up, bone union was achieved in 36 cases (70%). The authors analysed the negative factors influencing bone union. A statistically significant correlation was found with avascular necrosis, female gender and smoking.

Furthermore, the method of bone fixation influenced the outcome: a 53% success rate was achieved after the use of K-wires vs 88% after fixation by screws. The authors did not find an effect of the fracture site or the previous surgery on the final outcome. Certain complications were mentioned: skin infection in three cases, graft migration in three cases and graft absorption in two cases. In four cases, the implemented treatment did not prevent the development of arthritis. six of 10 cases treated with vascularised bone grafting. The authors pointed out that the failures occurred in patients previously treated operatively with free bone grafts. It was suggested that a previous surgical approach might destroy intercompartmental vessels, resulting in decreased viability of the bone grafts (21). Straw et al., who achieved union in six out of 22 patients, suggested that a higher rate of failures was because of the higher rate of patients (72%) with avascular necrosis (22). In light of this data, the achievement of bone union in all patients by Malizos et al. seems to be somewhat controversial (14).

Another technique is harvesting the bone graft from the distal radius via a palmar approach. The vascular pedicle is based on palmar artery of the wrist, which is elevated with the periostium and cuff of the surrounding tis-

Zaburzenia zrostu kości łódeczkowatej za pomocą przeszczepu z dalszego końca kości promieniowej

Odmianą opisanej wyżej metody jest sposób pobierania przeszczepu kostnego z dalszego końca kości promieniowej, z dostępu dłoniowego. Szypułę naczyniową stanowi wtedy tętnica dłoniowa nadgarstka, którą pobiera się także z fragmentem okostnej i torebki stawowej.

Mathoulin i Haerle zastosowali tę technikę w leczeniu 17 chorych, którzy mieli wcześniej wykonane operacje z powodu złamania, lub braku zrostu kości łódeczkowatej, uzyskując konsolidację we wszystkich przypadkach w ciągu 2 mies. (23). Dailana i wsp. zastosowali tę metodę w leczeniu 9 chorych z dwuletnim brakiem zrostu zlokalizowanym w talii kości łódeczkowatej, uzyskując zrost we wszystkich przypadkach w ciągu 3 mies., a w skali Mayo 5 wyników bardzo dobrych i 4 dobre (24).

Alternatywą dla przeszczepów uszypułowanych z dalszego końca kości promieniowej są przeszczepy z podstawy II kości śródręcza, unaczynione przez pierwszą tętnicę grzbietową śródręcza. Płat skórny unaczyniony przez tę tętnicę jest używany do rekonstrukcji ubytków tkanek miękkich kciuka (25). Yuceturk i wsp. użyli tej techniki do operacji 4 przypadków braku zrostu kości łódeczkowatej trwającego średnio ponad 2 lata i uzyskali zrost u wszystkich chorych w czasie średnio 2 mies. (26). Sawaizumi i wsp. zastosowali tę metodę do leczenia 14 chorych, osiągając zrost we wszystkich przypadkach, a w klasyfikacji Mayo wynik bardzo dobry u 5, dobry u 4 i mierny u 3 osób (27).

Bertelli i wsp. przedstawili wyniki leczenia 24 chorych z brakiem zrostu trwającym ponad 5 lat, używając przeszczepu pobranego z podstawy I kości śródręcza, unaczynionego przez pierwszą tętnicę grzbietową śródręcza. W zależności od lokalizacji przełomu stosowali dostęp dłoniowy lub grzbietowy. Po roku od operacji całkowitą konsolidację złamania stwierdzono u 21 chorych (87%), a niepełny zrost u 3 (13%). Uzyskano poprawę kształtu kości łódeczkowatej, ustąpienie dolegliwości, zwiększenie zakresu ruchu nadgarstka i siły chwytu (28).

Wolny, unaczyniony przeszczep kości gąbczastej pobrany z nadkłykcia kości udowej został opisany przez Doi i wsp. i użyty do leczenia 10 chorych z brakiem zrostu kości łódeczkowatej o długim czasie trwania. Wykonywano zespolenie mikronaczyniowe z gałęzią tętnicy promieniowej i żyłą jej towarzyszącą. Zrost uzyskano we wszystkich przypadkach, a w badaniu po średnio 3,5 roku, w klasyfikacji Mayo

55

sue. Mathoulin and Haerle used this technique in the treatment in 17 patients who had undergone previous surgery due to nonunion or scaphoid fracture dislocation. They achieved bone union in all cases in 2 months. Dailana et al. used this technique in 9 cases of nonunion localised in the waist of the scaphoid lasting a mean of 2 years. They achieved union in all cases after 3 months, with 5 excellent and 4 good results assessed by the Mayo Wrist Score (24).

An additional technique is the use of a bone graft taken from second metacarpal bone, supplied by the first dorsal metacarpal artery. The skin flap supplied by this artery is classically used for skin coverage of thumb defects (25).

Yuceturk et al. implemented this technique in the treatment of four cases of nonunion of the scaphoid, lasting a mean of two years, and achieved union in all cases within two months (26). Sawaizmi et al. used this method in 14 patients, achieving union in all cases. The results, as assessed by the Mayo Wrist Score, were excellent in five patients, good in four patients and fair in three patients (27). Bertelli et al. presented the results in 24 cases with nonunion of the scaphoid lasting longer than five years. They used the bone taken from first metacarpal bone using a dorsal or palmar approach depending on the fracture site. After one year, bone union was reported in 21 (87%) patients and fibrotic union in 3 (13%) patients.

The shape of the scaphoid shape was corrected, which ultimately increased the wrist range of motion and grip strength (28).

Free vascularised bone grafts taken from femoral bone were described by Doi et al. and used in the treatment of 10 patients with longlasting scaphoid nonunion. Microanastomosis with the radial artery and concomitant vein was performed. Bone union was achieved in all cases after 3.5 years. The Mayo Wrist Score was excellent in four patients, good in four patients, and fair in two patients (29). Harpf et al. presented the results of treatment of 60 patients using free vascularised bone grafts taken from the iliac crest. In 21 patients, non-union had lasted four years, in 26 the proximal pole showed signs of avascular necrosis and 13 patients had undergone previous operation of the wrist.

Bone union was achieved in 55 cases (92%) and in five cases (8%), the graft was absorbed. The authors recommend this method for treating long-lasting scaphoid nonunion (30).

56

A. Żyluk, I. Walaszek

osiągnięto 4 wyniki bardzo dobre, 4 dobre i 2 mierne (29). Harpf i wsp. przedstawili wyniki leczenia 60 chorych, używając wolnych przeszczepów z talerza kości biodrowej. U 21 chorych brak zrostu trwał ponad 4 lata, u 26 biegun bliższy miał cechy jałowej martwicy, a u 13 osób wcześniej wykonywano operacje z użyciem przeszczepu nieunaczynionego. Zrost osiągnięto u 55 chorych (92%), a u 5 (8%) wszczep uległ resorpcji. Autorzy polecają ten sposób do leczenia szczególnie trudnych przypadków braku zrostu o długiej historii i z towarzyszącą martwicą bieguna bliższego (30). Mimo tej rekomendacji metoda ta nie wydaje się dobrą alternatywą dla przeszczepów uszypułowanych przez konieczność wykonania zespolenia bardzo małych naczyń.

Leczenie zaburzeń zrostu kości łódeczkowatej za pomocą przeszczepów nie unaczynionych ma liczne piśmiennictwo, choć tylko jedną polską pozycje. Markowicz przedstawiła wyniki leczenia operacyjnego 48 chorych ze stawami rzekomymi kości łódeczkowatej o średnim czasie trwania 2 lata (zakres 1/2 – 25 lat) za pomocą wolnego przeszczepu kości gąbczastej z talerza biodrowego lub dalszego końca kości promieniowej. Zespolenie wykonywano drutami K u 34 chorych, śrubą AO u 10, a u 4 osteosynteza nie była konieczna ze względu na stabilność odłamów po wklinowaniu wszczepu.

Przede wszystkim starano się odtworzyć długość kości łódeczkowatej i jej kształt. W badaniu po śr. 7 latach (zakres 2-13) zrost kostny uzyskano u 42 (87%) osób, u 41 (85%) udało się odtworzyć kształt kości łódeczkowatej, a średnia wartość kąta łódeczkowo-księżycowatego wynosiła 49° (norma 60°) (1).

Inoue i wsp. uzyskali zrost u 144 ze 160 chorych (90%) leczonych za pomocą wolnego przeszczepu kości gąbczastej i zespoleniem śrubą Herberta, w badaniu po średnio 2 latach od operacji. W klasyfikacji Mayo u 80 chorych uzyskali wynik bardzo dobry, u 37 dobry, u 33 mierny i u 10 zły. Niepowodzenia występowały w przypadkach złamań 1/3 bliższej kości, jałowej martwicy bieguna bliższego, niestabilności nie zrośniętego odłamu i długiego czasu trwania braku zrostu. Autorzy nie stwierdzili wpływu deformacji (ang. humpback deformity) kości łódeczkowatej na wyniki czynnościowe leczenia, natomiast obecność zmian zwyrodnieniowych w stawie promieniowo-łódeczkowatym i długość unieruchomienia pooperacyjnego pogarszały znamiennie te wyniki (31).

Treatment of scaphoid nonunion with nonvascularised bone grafts has only one Polish publication. Markowicz presented results of treatment of 48 patients with non-union or malunion lasting two years (range 0.5-25) with free bone graft from iliac crest or distal radius.

Bone fixation was done with K-wires in 34 cases, screw in 10 cases; in the other four cases the internal fixation was not necessary. At a mean of seven years follow-up, bone union was achieved by 42 patients ( 82%) and in 41 patients (85%) the shape of scaphoid bone improved, with a mean scapho-lunate angle of 49 degrees (1).

Inoue et al. reported bone union in 144 of 166 patients with scaphoid non-union, treated with free bone graft and screw fixation. At a mean of two years follow-up, the Mayo Wrist Score was excellent in 80, good in 37, fair in 33 fair, and poor in 10 cases. The failure occurred in nonunions localised in proximal pole, with associated avascular necrosis and long lasting.

Authors did not note the influence of humpback deformity of the scaphoid on final results, however, presence of arthritis and long postoperative immobilisation worsen the results (31).

Rammamurthy at el. presented the results of operations in 124 patients with 126 fractures lasting a mean of 4.5 years (range 3 months – 16 years). Forty fractures were localized in the proximal 1/3 of scaphoid. The bone graft was taken from the iliac crest in 70 cases and from the distal radius in 54 cases. Osteosynthesis was performed in 46 cases with K-wires and in 80 cases with screws. The wrist was immobilized for 2-3 months. At follow-up at a mean of 13 months, union was achieved in 90 (72%) cases, persistent nonunion in 28 (22%) cases and fibrotic union in eight (6%) cases.

Twenty-one of 36 patients with persistent nonunion required an additional operation (3).

Slade and Dodds described a minimally invasive technique for treating nonunion of the scaphoid bone with a percutaneous bone graft harvested from the distal radius. Debridement of the nonunion, reposition of the fracture, and graft placement was performed during X-ray analysis with arthroscopic assistance. The osteosynthesis was performed with a screw, and a splint or cast was used in the postoperative management (32).

Traditionally, a free graft is advised for treatment when the fracture does not show avascular necrosis. For the most part, these are

Zaburzenia zrostu kości łódeczkowatej za pomocą przeszczepu z dalszego końca kości promieniowej

Ramamurthy i wsp. przedstawili wyniki operacji u 124 chorych ze 126 złamaniami kości łódeczkowatej o czasie trwania średnio 4,5 roku (zakres 3 mies. – 16 lat); 40 złamań (32%) było zlokalizowanych w 1/3 dalszej. Przeszczepy były pobierane z talerza kości biodrowej u 70 i z dalszego końca kości promieniowej u 54 chorych, a zespolenie drutami K u 46 i śrubą u 80 osób. Stosowano śruby Herberta, AO 3,5 mm i śruby Acutrak. Nadgarstek unieruchamiano po operacji na 2-3 mies. Oceny wyników dokonywano po średnio 13 mies., uzyskując zrost kostny w 90 (72%), brak zrostu w 28 (22%) i zrost niepełny w 8 (6%) złamaniach. Spośród 36 chorych, u których nie uzyskano pełnego zrostu, 21 wymagało kolejnej operacji. Wśród złamań zlokalizowanych w 1/3 dalszej, zrost uzyskano tylko w 27% przypadków. Analiza czynników wpływających na uzyskanie zrostu kostnego wykazała, że prawdopodobieństwo wygojenia się złamania po operacji naprawczej z użyciem przeszczepu nie unaczynionego jest statystycznie istotnie większe im dalsza jest lokalizacja przełomu, krótszy czas trwania baku zrostu i jeżeli zespolenie jest wykonywane z użyciem śruby. Inne czynniki: wiek, płeć, poprzednio wykonywane operacje kości łódeczkowatej, obecność zmian zwyrodnieniowych, palenie tytoniu, nie miały istotnego wpływu na uzyskanie zrostu (3).

Slade i Dodds opisali technikę małoinwazyjną operacji braku zrostu kości łódeczkowatej za pomocą przezskórnego wszczepu kości gąbczastej pobranej z dalszego końca kości promieniowej. Odświeżenie brzegów złamania, nastawienie odłamów i umieszczenie między nimi cylindra kości gąbczastej autorzy wykonywali pod kontrolą rtg i z asystą artroskopową. Złamania zespalano stabilnie śrubą, a nadgarstek unieruchamiano w opatrunku okrężnym na 4 tyg. w przypadkach niepowikłanych lub na 6-8 tyg., kiedy złamaniu towarzyszyła martwica bieguna bliższego. Niestety, w pracy nie podano wyników leczenia opisywaną techniką (32).

Klasyczne zasady operacji naprawczych przy braku zrostu kości łódeczkowatej sugerują stosowanie przeszczepów nie unaczynionych w przypadkach, kiedy odłamy nie wykazują cech niedokrwienia lub jałowej martwicy. Są to zazwyczaj złamania zlokalizowane talii i 1/3 dalszej. Operacja wykonywana jest z dostępu dłoniowego, a przeszczep kostny pobierany z dalszego końca kości promieniowej, talerza biodro-

57

fractures localised in the distal part or in the waist of the scaphoid. The operation is performed via a palmar approach and the bone graft is harvested from the iliac crest, distal radius or ulna, and it provides an opportunity for humpback deformity correction. Avascular necrosis of the proximal pole is an indication for use of vascularised bone grafts (4). To asses the vascularity of scaphoid bone fragments, an X-ray may be not sufficient, and MRI with contrast is the most accurate technique, with almost 100% accuracy. The operation is performed via a dorsal approach, which allows identification of both the nonunion and pedicle of the graft.

In our study, we did not match our treatment based on localization of the nonunion, but we did correct scaphoid waist nonunions with vascularised bone grafts, similarly to others (13, 14, 19). However, the algorithm described above seems to be reasonable and should be considered in treatment planning (4). The advantage of our material is in a relatively shortlasting nonunion (a mean of 10 months). It is suggested that if bone consolidation is not achieved within six months, operative treatment should be considered (3, 4, 31).

Our modest clinical outcomes do not allow for a definitive conclusion, but the achievement of bone union in all patients without complications justifies the use of this technique for the management of scaphoid nonunion.

wego lub wyrostka łokciowego kości łokciowej.

Operacja z dostępu dłoniowego umożliwia także skorygowanie deformacji (ang. humpback deformity) kości łódeczkowatej. Stwierdzenie jałowej martwicy bieguna bliższego jest wskazaniem do użycia przeszczepu unaczynionego (4). Do oceny ukrwienia odłamów kostnych, klasyczne zdjęcie rtg może nie być wystarczające, a metodą z wyboru o 100% trafności jest tomografia magnetycznego rezonansu jądrowego, w której niedokrwiony fragment wykazuje obniżony sygnał, lub jego brak, w fazach T1 i T2 badania (4). Operację wykonuje się częściej z dostępu grzbietowego, co nie tylko umożliwia pobranie uszypułowanego fragmentu z dalszego końca kości promieniowej, ale stwarza lepsze warunki techniczne operacji w 1/3 bliższej kości i ułatwia wykonanie zespolenia (4).

58

A. Żyluk, I. Walaszek

W naszej pracy nie uzależnialiśmy sposobu leczenia od lokalizacji złamania wykonując, podobnie jak inni autorzy, przeszczepy unaczynione także w przypadkach złamań zlokalizowanych w talii kości łódeczkowatej (13, 14, 19).

Jednak algorytm opisany w poprzednim paragrafie wydaje się racjonalny i można brać go pod uwagę planując leczenie operacyjne (4).

Zaletą naszego materiału jest stosunkowo krótki czas trwania braku zrostu, wynoszący średnio 10 mies. Zgodnie z sugestią niektórych au-

torów, jeżeli w ciągu 6 mies. od złamania nie nastąpi jego konsolidacja, leczenie operacyjne nie powinno być odwlekane (3, 4, 31).

Przedstawione w pracy wyniki są oparte na zbyt małym materiale, aby wyciągać z nich jednoznaczne wioski. Jednak uzyskanie we wszystkich przypadkach zrostu i brak powikłań stanowią zachęcające przesłanki do kontynuowania tego sposobu leczenia zaburzeń zrostu kości łódeczkowatej i do jego popularyzacji w naszym kraju.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Markowicz A: Ocena odległych wyników operacyjnego leczenia stawów rzekomych kości łódeczkowatej metodą rekonstrukcji długości przeszczepem korowo-gąbczastym. Praca doktorska. Akademia Medyczna w Gdańsku 2005.

2. Chao-Yu Chen A, Chao EK et al.: Scaphoid nonunion treated with vescular bone grafts pedicled on the dorsal supra-retinacular artery of the distal radius. J Trauma 2006; 61: 1192-97.

3. Ramamurthy C, Butler L, Nuttall D et al.: The factors affecting outcome after non-vascular bone grafting and internal fixation for nonunion of the scaphoid. J Bone Joint Surg 2007; 89B: 627-32.

4. Waitayawinyu T, McCallister WV, Nemechek NM et al.: Scaphoid nonunion. J Am Acad Orthop Surg 2007; 15: 308-20.

5. Yin ZG, Hang JB, Kan SL et al.: Treatment of acute scaphoid fractures: Systemie review and metaanalysis. Clin Orthop Rel Res 2007; 460: 142-51.

6. Cooney WP: Nonunion of the carpus. W: Berger R.A, Weiss A.P. (red.). Hand Surgery. Lippincot, Wiliams and Wilkins, Philadelphia 2004; t. 1: 225457.

7. Ruby LK, Stinson J, Belsky MR: The natural history of scaphoid nonunion: A review of fifty-five cases. J Bone Joint Surg 1985; 67: 428-32.

8. Schuind F, Haentjens P, van Innis F et al.: Prognostic factors in the treatment of carpal scaphoid nonunions. J Hand Surg 1999; 24A: 761-66.

9. Carpentier E, Sartorius C: Scaphoid nonunion: tratments by open reduction, bone graft and staple fixation. J Hand Surg 1995; 20A: 235-40.

10. Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH et al.: Scaphoid nonunion: role of anterior interpositional bone graft. J Hand Surg 1988; 13A: 635-50.

11. Merrel GA, Wolfe SW, Slade JF: Treatment of scaphoid nonunions: Quantitative meta-analysis of the literature. J Hand Surg 2002; 27A: 685-95.

12. Munk B, Larsen CF: Bone grafting the scaphoid nonunion: A systematic review of 147 publications including 5246 cases of scaphoid nonunion. Acta Orthop Scand 2004; 75: 618-29.

13. Steimann SP, Adams JE: Scaphoid fractures and nonunions: diagnosis and treatment. J Orthop Sci 2006; 11: 424-31.

14. Malizos KN, Zachos V, Dailiana ZH et al.: Scaphoid nonunions: Management with vascularized bone grafts from the distal radius: A clinical and functional outcome study. Plast Reconstr Surg 2007; 119: 1513-25.

15. Shah J, Jones WA: Factors affecting the outcome in 50 cases of scaphoid nonunion treated with Herbert screw fixation. J Hand Surg 1998; 23B: 68085.

16. Amadio PC, Berquist TH, Smith DK: Scaphoid malunion. J Hand Surg 1989; 14: 679-87.

17. Dias JJ: Definition of union after acute fracture and surgery for fracture nonunion of the scaphoid. J Hand Surg 2001; 26B: 321-25.

18. Stark A, Brostrom LA, Svartengren G: Scaphoid nonunion treated with the Matti-Russe technique. Long term results. Clin Orthop Rel Res 1987; 214: 175-80.

19. Sotereanos DG, Darli NA, Dailiana ZH et al.: A capsular based vascularized distal radius graft for proximal pole scaphoid pseudoarthrosis. J Hand Surg 2006; 31A: 580-87.

20. Steimann SP, Bishop AT, Berger RA: Use of the 1,2 intercompartmental supraretinacular artery as a vascularized pedicle bone graft for difficult scaphoid nonunion. J Hand Surg 2002; 27A: 391-401.

21. Boyer M, vos Schroeder HP, Axelrod TS: Scaphoid nonunion with avascular necrosis of the proximal pole: Treatment with a vascularized bone graft from the dorsum of the distal radius. J Hand Surg 1998; 23B: 686-93.

22. Straw RG, Davis TR, Dis JJ: Scaphoid nonunion: Treatment with a pedicled vascularized bone graft based on the 1,2 intercompartmental supraretinacular branch of the radial artery. J Hand Surg 2002; 27B: 27-31.

23. Mathoulin C, Haerle M: Vascularized bone graft from the palmar carpal artery for treatment of scaphoid nonunion. J Hand Surg 1998; 23B: 318-23.

24. Dailiana ZH, Malizos KN, Zachos V et al.: Vascularized bone grafts from the palmar radius for the treatment of waist nonunions of the scaphoid. J Hand Surg 2006; 31A: 397-404.

25. Żyluk A, Walaszek I, Puchalski P: Zastosowanie płata z I tętnicy grzbietowej śródręcza do rekon-

Zaburzenia zrostu kości łódeczkowatej za pomocą przeszczepu z dalszego końca kości promieniowej

strukcji ubytków kciuka. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2005; 70: 17-20.

26. Yuceturk A, Isiklar ZU, Tuncay C et al.: Treatment of the scaphoid nonunions with a vascularized bone graft based on the first dorsal metacarpal artery. J Hand Surg 1997; 22B: 425-27.

27. Sawaizumi T, Nanno M, Nandu A et al.: Vascularized bone graft from the base of the secondo metacarpal for refractory nonunion of the scaphoid. J Bone Joint Surg 2004; 86B: 1007-12.

28. Bertelli JA, Tacca CP, Rost JR: Tumb metacarpal vascularized bone graft In long-standing scaphoid nonunion – a useful graft via dorsal or palmar approach: a kohort study of 24 patients. J Hand Surg 2004; 29A: 1089-97.

59

29. Doi K, Oda T, Soo-Heong T et al.: Free vascularized bone graft for nonunion of the scaphoid. J hand Surg 2000; 25A: 507-19.

30. Harpf C, Gabl M, Reinhard C et al.: Small free vascularized iliac crest bone grafts in reconstruction of the scaphoid bone: a retrospective study in 60 cases. Plast Reconstr Surg 2001; 108: 664-74.

31. Inoue G, Shionoya K, Kuwahata Y: Herbert screw fixation for scaphoid nonunions: an analysis of factors influencing outcome. Clin Orthop 1997; 343: 99-106.

32. Slade JF, Dodds SD: Minimally invasive management of scaphoid nonunions. Clin Orthop Rel Res 2006; 445: 108-19.

Pracę nadesłano: 15.10.2007 r.

Adres autora: 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1

KOMENTARZ / COMMENTARY Diagnostyka i leczenie złamań kości łódeczkowatej stanowi nadal pewien problem współczesnej traumatologii. Uszkodzenie tej kości należy do najczęściej nierozpoznawalnych uszkodzeń układu kostnego, a jego leczenie jest obarczone dużym odsetkiem niepowodzeń. Temat ten jest o tyle istotny, że ok. 80% wszystkich złamań w zakresie nadgarstka dotyczy kości łódeczkowatej. Niepowodzenia w leczeniu prowadzą do niewydolności czynnościowej zarówno nadgarstka, jak i całej ręki. Problem ten dotyka głównie młodych mężczyzn pracujących fizycznie oraz sportowców. Trudności diagnostyczne i lecznicze złamań kości łódeczkowatej sprawiają, że każde nowe opracowanie dotyczące tego problemu spotyka się z dużym zainteresowaniem leczących. Należy pamięta, że odpowiednia i dokładna diagnostyka, oraz prawidłowe leczenie, dają największą gwarancję uniknięcia powikłań, które są często przyczyną niepotrzebnego, trwałego inwalidztwa młodych i czynnych zawodowo osób.

Autorzy przedstawiają rezultaty leczenia zastarzałych złamań kości łódeczkowatej przy pomocy uszypułowanych przeszczepów kości z dalszego odcinka kości promieniowej. Jak dotąd, omawiana metoda opisywana była nieomal wyłącznie w piśmiennictwie zagranicznym, a niniejsza praca stanowi zaledwie drugą pozycję w polskim piśmiennictwie. Na podkreślenie zasługuje fakt, że we wszystkich 11 operowanych przez Autorów przypadkach uzyskano zrost kostny i nie

The diagnosis and treatment of navicular bone fractures constitutes a problem in current traumatology. Damage to the above-mentioned bone is one of the most common non-diagnosed fractures, the treatment of which has the highest percentage of failures. This problem is significant, as 80% of all fractures of the wrist involve the navicular bone. Therapeutic failure is related to functional insufficiency of the wrist and hand. The above-mentioned injury most often concerns men working physically as well as sportsmen. Diagnostic and therapeutic difficulties concerning navicular bone fractures lend interest to every new publication concerning their treatment. One should not forget that proper and precise diagnosis and treatment enable the avoidance of complications, which are often the cause of permanent disability in case of young and physically active subjects.

The authors of the study presented the results of treatment of old navicular bone fractures using pedunculated bone grafts harvested from the distal segment of the radial bone. The method used had only been described in foreign literature, with the presented study being the second Polish publication concerning this problem. Osseous adhesion and an absence of postoperative complications were observed in all 11 operated patients. This is evidence of the value of the therapeutic method and proper operative technique. Due to the operative method

60

A. Żyluk, I. Walaszek

zanotowano jakichkolwiek powikłań pooperacyjnych. Świadczy to nie tylko o wartości metody leczniczej, lecz także o prawidłowej technice operacyjnej. Ze względu ma metodę operacyjną, jak i specyfikę anatomiczną nadgarstka, operacja powinna być przeprowadzona szczególnie delikatnie i precyzyjnie. Tylko takie leczenie może zapewnić sukces leczniczy.

W pracy obszernie omówiono wprawdzie różne sposoby i wyniki leczenia publikowane przez innych autorów, ale nie podjęto próby ich oceny i wartościowania. Przedstawione leczenie operacyjne jest od ok. 20 lat praktycznie metodą z wyboru w leczeniu pourazowej martwicy bliższego odcinka kości łódeczkowatej oraz niepowodzeń po pierwotnym zaopatrzeniu złamań innymi metodami chirurgicznymi.

Praca może stanowić cenny przyczynek do specjalistycznego leczenia zaburzeń zrostu kości łódeczkowatej.

used and the anatomy of the wrist, surgery should be undertaken with great care and precision. Only such management will ensure therapeutic success.

The study extensively presented different treatment methods and therapeutic effects published by other authors. However, an assessment of the methods was absent. Operative treatment has only been the therapeutic method of choice for the past twenty years, considering patients with posttraumatic proximal necrosis of the navicular bone and the failure of other surgical methods.

The presented study might be of great value in the specialized management of navicular bone adhesion problems.

Prof. dr hab. dr h.c. Kazimierz Kobus Kierownik Kliniki Chirurgii Plastycznej AM we Wrocławiu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 1, 61–72

TORAKOSKOPIA (WIDEOTORAKOSKOPIA) W DIAGNOSTYCE I LECZENIU NOWOTWOROWEGO WYSIĘKU OPŁUCNOWEGO – DOŚWIADCZENIA WŁASNE DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC THORACOSCOPY (VIDEOTHORACOSCOPY) IN MALIGNANT PLEURAL EFFUSION – OUR EXPERIENCE

GRZEGORZ KACPRZAK, JERZY KOŁODZIEJ, KONRAD PAWEŁCZYK, MAREK MARCINIAK, ADAM RZECHONEK Z Wrocławskiego Ośrodka Torakochirurgii: Oddziału Chirurgii Klatki Piersiowej Dolnośląskiego Centrum Chorób Płuc, Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej AM we Wrocławiu (Wrocław Thoracic Surgery Centre: Department of Thoracic Surgery of Lower Silesian Centre of Lung Diseases, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. J. Kołodziej

Diagnostyka i leczenie pacjentów z nowotworowym wysiękiem opłucnowym (NWO) stanowi poważny problem dla lekarza klinicysty.

Celem pracy była ocena skuteczności diagnostycznej i leczniczej torakoskopii i wideotorakoskopii (VTS), podczas której doopłucnowo podawano talk.

Materiał i metodyka. Od stycznia 1996 do grudnia 2006 r. wykonano torakoskopię u 95 pacjentów używając do pleurodezy talk w dawce 4 g.

Wyniki. Na 95 wykonanych zabiegów uzyskano rozpoznanie nowotworu u 94 (98,9%) chorych. Pacjentów podzielono na dwie podgrupy: podgrupę A – pacjenci (n=4), którzy zmarli w ciągu pierwszego miesiąca oraz podgrupę B – pacjenci (n=91), którzy żyli dłużej. W podgrupie A stwierdzono całkowitą remisję do momentu zgonu u 4 (100%) pacjentów. W podgrupie B po pierwszym miesiącu leczenia uzyskano całkowitą remisję u 90 (98,9%), nawrót wysięku u 1 (1,1%) chorego. Po 3 mies. stwierdzono całkowitą remisję u 86 (94,5%), częściową remisję u 3 (3,3%) i nawrót wysięku u 2 (2,2%). Po 6 i 9 mies. stwierdzono całkowitą remisję u 85 (93,4%), częściową u 3 (3,3%), nawrót u 3 (3,3%) pacjentów. Oceniano powikłania pooperacyjne, objawy uboczne zastosowania talku, stan ogólny pacjentów. Trudności w rozprężeniu płuca wymagające wykonania redrenażu wystąpiły u 4 (4,2%) pacjentów. Gorączka wystąpiła u 79 (83,2%), ból u 90 (94,7%) pacjentów. Po leczeniu wzrosła liczba pacjentów klasyfikowanych w skali WHO 1 z 36,8 do 74,7%, zmalała klasyfikowanych w skali WHO 3 z 10,5 do 2,1%.

Wnioski. Torakoskopia (VTS) znacząco poprawia diagnostykę w przypadkach wysięku bez rozpoznania cytologicznego lub histopatologicznego, a jednocześnie stanowi sposób leczenia NWO. Zastosowanie doopłucnowo talku daje bardzo dobre wyniki lecznicze (całkowitą remisję uzyskano w 93,4% przypadków).

Najczęstszym objawem ubocznym po zastosowaniu talku jest ból.

Słowa kluczowe: wysięk, torakoskopia, pleurodeza, talk Diagnosis and treatment of patients with malignant pleural effusion (MPE) is a serious problem for clinicians.

The aim of the study were: to evaluate the diagnostic and therapeutic value of thoracoscopy and videothoracoscopy (VTS) and to determine the efficiency of using talc for the management of MPE. Material and methods. Between January 1996 and December 2006, thoracoscopy (VTS) was performed in 95 patients. A 4 g dose of talc was used for pleurodesis. Out of the 95 diagnostic procedures, malignancy was diagnosed in 94 (98.9%) patients. Patients were divided into two subgroups: subgroup A, patients (n=4) who died within first month, and subgroup B, patients (n=91) who lived more than one month. In subgroup A, complete remission (CR) was achieved in four (100%) patients until they

62

G. Kacprzak i wsp.

died. In subgroup B, CR was achieved in 90 (98.9%) patients after one month, with relapse (R) occurring in 1 (1.1%) patient. After three months, CR was achieved in 86 (94.5%), partial remission (PR) in three (3.3%), and R in two (2.2%) patients. After six and nine months, CR was achieved in 85 (93.4%), PR in three (3.3%), and R in three (3.3%) patients. Postoperative complications, side effects after applying talc, and general performance were assessed. Difficulties in lung expansion requiring redrainage occurred in four (4.2%) patients. Fever appeared in 79 (83.2%) patients, while pain appeared in 90 (94.7%) patients. After treatment, the number of patients classified as I on the WHO scale increased from 36.8% to 74.7%, while the number of patients classified as III on the WHO scale decreased from 10.5% to 2.1%.

Conclusions. Thoracoscopy (VTS) significantly improves diagnostic effectiveness in cases without cytological and histological diagnosis and is a method of treatment for MPE. Very good results were achieved after intrapleural administration of talc (CR occurred in 93.4% patients). The most common side effect of administering talc was pain.

Key words: effusion, thoracoscopy, pleurodesis, talc

Wysięk w jamie opłucnej można stwierdzić w przebiegu wielu chorób. Rak płuca, sutka i chłoniaki według wielu opracowań są przyczyną wysięku opłucnowego w ok. 70%. U ok. 7% chorych, u których pojawia się płyn nowotworowy, w chwili rozpoznania nie można stwierdzić ogniska pierwotnego. Diagnostyka i leczenie pacjentów z nowotworowym wysiękiem opłucnowym (NWO) stanowi poważny problem dla lekarza klinicysty. Ponieważ wysięk wskazuje zwykle na uogólnienie choroby nowotworowej, w wielu przypadkach nie można pacjentom zaproponować leczenia przyczynowego, ale we wszystkich przypadkach może być wskazaniem do leczenia paliatywnego, mającego na celu poprawę komfortu życia pacjentów (1-5).

Torakoskopia lub wideotorakoskopia (VTS) zapewnia skuteczne postępowanie diagnostyczno-lecznicze w chorobach opłucnej. Stosowana jest w celach diagnostycznych wówczas, gdy żadną z metod zachowawczych nie udało się ustalić ostatecznego rozpoznania (1, 6-15).

Czułość torakoskopii zarówno w nowotworowym, jak i gruźliczym wysięku opłucnowym jest bardzo duża. Torakoskopia umożliwia różnicowanie pomiędzy międzybłoniakiem a nowotworem przerzutowym do jamy opłucnej.

Ponadto, w przypadku międzybłoniaka umożliwia dokładne określenie stopnia zaawansowania miejscowego (8, 9). W niektórych przypadkach nie stwierdza się w czasie torakoskopii nowotworowych zmian w opłucnej, a obecność płynu jest spowodowana np. niedodmą lub stanem zapalnym, co przy rozpoznanym raku płuc zmienia jego klasyfikację w systemie TNM, dopuszczając możliwość radykalnego zabiegu chirurgicznego (1).

Pleural effusion can appear in the course of different diseases. Lung cancer, breast cancer, and lymphoma account for approximately 70% of all MPE. In 7% of patients with diagnosed MPE, the primary focus is unknown. Diagnosis and treatment of patients with malignant pleural effusion is a serious problem for clinicians. Because effusion suggests generalization of the neoplastic disease, there is generally not an effective treatment, but in all cases, there may be an indication for palliative treatment to improve the quality of life (1-5).

Thoracoscopy or videothoracoscopy is an effective diagnostic and therapeutic method in patients with diseases of the pleura. Thoracoscopy is performed as a diagnostic procedure when the definitive diagnosis is not established using non-invasive methods (1, 6-15).

The sensitivity of thoracoscopy in malignant and tuberculous pleural effusion is very high.

Thoracoscopy allows differentiation between pleural mesothelioma and neoplastic metastases into the pleural cavity. Furthermore, in the case of mesothelioma, it allows exact determination of the local advanced stage (8, 9). In some cases, pathological lesions are not observed, and pleural effusion is caused by atelectasis or inflammation. In cases of pulmonary carcinoma, this changes the TNM classification and allows radical surgery to be performed (1).

MATERIAL AND METHODS Between January 1996 and December 2006, thoracoscopy or videothoracoscopy was performed in 95 patients with MPE. A 4 g dose of talc was used for pleurodesis.

Torakoskopia (wideotorakoskopia) w diagnostyce i leczeniu nowotworowego wysięku opłucnowego

MATERIAŁ I METODYKA Od stycznia 1996 do grudnia 2006 r. wykonano torakoskopię lub VTS u 95 pacjentów z wysiękiem do jamy opłucnej używając do pleurodezy talk w dawce 4 g. Zaliczono do tej grupy: pacjentów wymagających diagnostyki inwazyjnej z powodu: nieustalonej przyczyny wysięku w jamie opłucnej, stwierdzenia komórek nowotworowych w płynie z opłucnej, bez uściślenia rodzaju nowotworu lub miejsca jego pierwotnego umiejscowienia, podejrzenia obecności innego typu nowotworu u chorych z rozpoznanym i leczonym już wcześniej nowotworem (tab. 1).

Obecność płynu w jamie opłucnej ustalano na podstawie zdjęcia przeglądowego płuc, TK oraz usg klatki piersiowej. Każdy pacjent miał wykonywane zdjęcie klatki piersiowej przy przyjęciu, a kolejne były wykonywane w trakcie i po leczeniu inwazyjnym NWO, a także przy kolejnych kontrolach lub hospitalizacjach na oddziale.

W niektórych przypadkach zdjęcie klatki piersiowej, szczególnie po wykonanej pleurodezie chemicznej, było trudne do interpretacji, z uwagi na zmiany opłucnowe i liczne zrosty.

63

This group consisted of patients requiring invasive diagnostic methods because of an unknown cause of pleural effusion, as well as patients with diagnosed neoplastic cells in a pleural effusion in which the kind of neoplasm or primary focus of the neoplasm was unknown or who were suspected to have another malignancy (tab. 1).

The presence of pleural fluid was detected by chest x-ray, computer tomography, or chest ultrasonography. An X-ray was obtained on each subject on admission, during the course of treatment, after treatment, and on followup visits or during next hospitalisations. It was sometimes difficult to detect the presence of pleural fluid, particularly after pleurodesis due to multiple pleural adhesions and lesions. Therefore, chest ultrasonography was performed in these cases. Thoracoscopy was performed under local or general anaesthesia, and VTS was performed only under general anaesthesia. After removal of the fluid from the pleural cavity, talc in the form of spray powder was spread on the surface of the pleurae. The use of a double-lumen tube is indicated during the endotracheal intubation, which allows venti-

Tabela 1. Charakterystyka 95 pacjentów diagnozowanych i leczonych z powodu NWO, u których do pleurodezy użyto talku Table 1. Characteristics of 95 patients diagnosed and treated with talc pleurodesis for MPE

Charakterystyka / Characteristics Wiek / age range rednia wieku / mean age P³eæ / sex: mê¿czy ni / male kobiety / female Rak p³uca w tym / lung cancer: niedrobnokomórkowy / non-small cell carcinoma gruczo³owy / adenocarcinoma p³askonab³onkowy / squamous cell carcinoma drobnokomórkowy / small cell carcinoma wielkokomórkowy / macrocellular carcinoma Rak piersi / breast cancer Rak jajnika / ovarian cancer Miêdzyb³oniak op³ucnej / mesothelioma pleurae Rak nerki / renal cell cancer Rak jelita grubego / colorectal carcinoma Rak ¿o³¹dka / gastric carcinoma Czerniak skóry ciany klatki piersiowej / melanoma malignum of thorax Rak j¹dra / testis carcinoma Nieznane ognisko pierwotne / unknown primary focus Razem / total Lokalizacja wysiêku / localization of effusion: prawa / right lewa / left prawa + lewa / right + left

Talk 4 g / Talc 4 g (n=95) 23-79 58,8 50 (52,6%) 45 (47,4%) 25 (26,3%) 8 (8,4%) 7 (7,4%) 5 (5,3%) 4 (4,2%) 1 (1,1%) 11 (11,6%) 4 (4,2%) 33 (34,7%) 8 (8,4%) 3 (3,1%) 2 (2,1%) 1 (1,1%) 1 (1,1%) 7 (7,4 %) 95 (100%) 47 (49,5%) 45 (47,4%) 3 (3,1)

64

G. Kacprzak i wsp.

Dlatego też w celu oceny ilości płynu w opłucnej wykonywano usg klatki piersiowej.

Torakoskopię wykonywano w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym, a VTS w znieczuleniu ogólnym. Po usunięciu płynu z jamy opłucnej rozpylano talk na powierzchni opłucnej. Wskazane jest przy wykonywaniu VTS zaintubowanie pacjenta rurką intubacyjną dwuświatłową, która umożliwi wentylację jednego płuca. Zapadnięcie się płuca umożliwia obejrzenie powierzchni opłucnej płucnej i ściennej oraz pobranie wycinków do badania histopatologicznego.

Do badania kwalifikowano pacjentów, u których potwierdzono histologicznie lub cytologicznie chorobę nowotworową z wysiękiem do jamy opłucnej. Stan ogólny pacjentów określano w skali Zubroda (WHO).

Analizowano u pacjentów występowanie objawów płucnych i pozapłucnych oraz odchylenia w badaniu fizykalnym płuc i innych narządów. Ponadto wykonywano badania dodatkowe: gazometryczne, morfologiczne.

Za całkowitą remisję uznawano brak płynu w opłucnej, za częściową remisję obecność niewielkiej ilości płynu nie powodująca wystąpienia objawów klinicznych (duszność) i nie wymagająca wykonania punkcji opłucnej. Nawrót wysięku nowotworowego w opłucnej związany był z wysiękiem powodującym wystąpienie objawów klinicznych i wymagał wykonania punkcji opłucnej.

WYNIKI Dominującym objawem u pacjentów była duszność, na którą uskarżało się 90,5% pacjentów, kaszel podawało 55,8%. W badaniach stwierdzano zniesienie szmeru pęcherzykowego i stłumienie wypuku w 100%. Zaburzenia sercowo-naczyniowe obserwowano w 33,7%.

Szczegółowe dane przedstawia tab. 2.

Wszyscy pacjenci mieli wykonaną gazometrię krwi kapilarnej w okresie do 3 dni przed zabiegiem. Porównanie wartości gazometrycznych było dosyć trudne, ponieważ gazometria była wykonywana w różnym okresie po punkcji jamy opłucnej. Wartości pH, pCO2, pO2, HCO3, TCO2, BE, SatO2 wahały się w bardzo szerokich granicach: od wartości prawidłowych poprzez znaczne obniżone wartości pO2, SatO2 lub podwyższone wartości pCO2. Wykonywano również badania morfologiczne stwierdzając znaczne różnice w wartościach erytrocytów, hemoglobiny, leukocytów u poszczególnych pacjentów (tab. 3).

lation of the one lung. The collapsed lung allows the investigation of the surface of the visceral and parietal pleurae and biopsy of the lesion.

Patients with histologically or cytologically confirmed neoplastic disease with MPE were qualified to take part in the study.

The general performance of patients was assessed using the WHO scale. Pulmonary and extrapulmonary symptoms were analyzed in the patients, and examination of the lung and other organs was performed. In addition, blood cell count determination and gasometry were performed.

The absence of pleural fluid was regarded as complete remission (CR), and the presence of a small amount of pleural fluid that did not produce symptoms and did not require thoracentesis was regarded as partial remission (PR). Pleural fluid re-accumulation was defined as an effusion that produced clinical symptoms and required thoracentesis (relapse-R).

RESULTS The most common symptoms in this group of patients were dyspnoea (90.5%) and cough (55.8%) (tab. 2). Physical examination found removal of the alveolar murmur and dullness of sound in 100% cases. Cardiovascular disturbances were noticed in 33,7% of patients. Gasometry was performed in all patients three days before surgery. Comparison of the gasometry values was difficult, because gasometry was done at different times after thoracentesis. Values of the pH, pCO2, pO2, HCO3, TCO2, BE, Sat O2 varied widely between normal values, very low pO2 values, very low SatO2 values, and very high pCO2 values. Blood cell count was also determined, and very large differences between erythrocyte, haemoglobin, leukocyte values were noticed in all patients (tab. 3).

Malignant diseases were diagnosed in 94 (98.9%) of 95 thoracoscopies and VTSs that were performed. We did not determine the primary focus of the disease in one patient who underwent thoracoscopy, although malignancy was suspected. Lung cancer (adenocarcinoma) was diagnosed later from a biopsy specimen taken during bronchoscopy. In seven patients with diagnosed adenocarcinoma, despite additional examinations, the primary focus was not found. Out of the 95 thoracoscopies or

Torakoskopia (wideotorakoskopia) w diagnostyce i leczeniu nowotworowego wysięku opłucnowego

65

Tabela 2. Objawy i odchylenia stwierdzane u pacjentów przed leczeniem Table 2. Symptoms and signs found in patients before treatment

Objawy / Symptoms P³ucne / pulmonary: ból w klatce / thoracic pain gor¹czka / fever kaszel / cough duszno æ / dyspnoea krwioplucie / haemoptysis zwiêkszenie ilo ci plwociny / increase the amount of sputum Pozap³ucne / extrapulmonary: sercowo-naczyniowe / cardio-vascular ¿o³¹dkowo-jelitowe / gastrointestinal moczowo-p³ciowe / urogenital hematologiczne / hematological neurologiczne / neurological endokrynologiczne / endokrynological psychologiczne / psychological os³abienie / weakness utrata apetytu / lost of appetite Odchylenia / Signs (deviation) P³ucne / pulmonary: st³umienie wypuku, zniesienie szmeru pêcherzykowego / dullness of sound, abolition of pulmonary murmur Pozap³ucne / extrapulmonary sercowo-naczyniowe / cardio-vascular ¿o³¹dkowo-jelitowe / gastrointestinal moczowo-p³ciowe / urogenital hematologiczne / hematological neurologiczne / neurological endokrynologiczne / endokrynological psychologiczne / psychological utrata masy cia³a / lost of weight

Na 95 wykonanych torakoskopii lub VTS uzyskano rozpoznanie procesu nowotworowego u 94 chorych, co stanowiło 98,9%. U jednego chorego poddanego torakoskopii, pomimo klinicznie stwierdzanego procesu nowotworowego, nie potwierdzono go histopatologicznie i cytologicznie. Rozpoznanie nowotworu płuca (raka gruczołowego) ustalono w okresie późniejszym pobierając wycinki do badania histopatologicznego podczas bronchofiberoskopii.

U 7 pacjentów z rozpoznanym rakiem gruczołowym, pomimo badań dodatkowych, nie ustalono ogniska pierwotnego. Na 95 wykonanych torakoskopii lub VTS ustalono lub potwierdzono jednoznacznie obecność pierwotnego ogniska nowotworowego u 87 (91,6%) chorych.

Skuteczność leczenia nowotworowego wysięku opłucnowego Z powodu szybkiej progresji choroby nowotworowej i zgonu części chorych w pierwszym miesiącu od rozpoczęcia leczenia, podzielono badaną grupę chorych na dwie podgrupy. Pod-

Grupa talk 4 g / Group talc 4 g (n=95) 57 (60%) 24 (25,3%) 53 (55,8%) 86 (90,5%) 2 (2,1%) 9 (9,5%) 28 (29,5%) 18 (18,9%) 9 (9,5%) 7 (7,4%) 6 (6,3%) 1 (1,1%) 4 (4,2%) 71 (74,7%) 35 (36,8%) 95 (100%) 32 (33,7%) 16 (16,8%) 9 (9,5%) 31 (32,6%) 3 (3,2%) 2 (2,1%) 4 (4,2%) 51 (53,7%)

VTS, the primary focus was established in 87 (91.6%) patients.

Efficacy of treatment for MPE Due to the rapid progression of neoplastic disease and death of some patients within the first month of the treatment, the whole group was divided into two subgroups. Subgroup A was composed of the patients who died within the first month, and subgroup B included patients who lived more than one month.

Analysis of subgroup A showed that CR was achieved in 4 (100%) patients (tab. 4).

Analysis of subgroup B showed that the number of patients who needed further treatment was 91 (95.8%). After one month of management of MPE, CR was achieved in 90 (98.9%), and R occurred in 1 (1.1%) patient.

After three months of management in this group, R occurred in one additional patient with CR after the first month. PR occurred in three patients with CR after the first month of treatment. After three months, in this group CR

66

G. Kacprzak i wsp.

Tabela 3. Wartości badania gazometrycznego i morfologicznego w badanej grupie Table 3. Gasometry and blood cell count values in the group

pH pCO2 pO2 HCO3 TCO2 BE SatO2

Grupa / Group (n=95)

Leukocyty / white blood cell Hemoglobina / haemoglobin Erytrocyty / red blood cell Hematokryt / haematocrit P³ytki / thrombocyte

grupa A, to chorzy, którzy zmarli w ciągu pierwszego miesiąca i podgrupa B, to chorzy, którzy przeżyli więcej niż miesiąc.

W podgrupie A stwierdzono całkowitą remisję do momentu zgonu u 4 (100%) pacjentów.

Odsetek powodzeń leczenia pleurodezą chemiczną wyniósł 100% (tab. 4).

W podgrupie B do dalszego leczenia pozostało 91 (95,8%) chorych. Po miesiącu leczenia NWO całkowitą remisję uzyskano u 90 (98,9%), nawrót wysięku u jednego (1,1%) pacjenta.

Po 3 mies. leczenia NWO w badanej podgrupie stwierdzono dodatkowo jeden nawrót wysięku u pacjenta z całkowitą remisją po pierwszym miesiącu oraz 3 częściowe remisje u pacjentów z remisją całkowitą po pierwszym miesiącu. Po 3 mies. od zastosowanego leczenia w podgrupie uzyskano całkowitą remisję u 86 (94,5%), częściową u 3 (3,3%) i nawrót wysięku u 2 (2,2%) pacjentów.

Po 6 mies. leczenia NWO w badanej podgrupie stwierdzono jeden nawrót u pacjenta z całkowitą remisją po 3 mies. Po 6 mies. od zasto-

Zakres / Range (min.-maks.) / (min-max.)

7,28-7,50 30,10-56,7o 45,9-82 15,7-29 16,7-30,2 -9,80-5,10 82,6-96,6

rednia / Mean 7,41 39,31 61,78 24,48 25,60 0,48 91,25

4,10-19 9,20-15,30 1,98-5,80 11,80-47,60 103-515

8,12 12,82 4,32 37,72 306,08

was achieved in 86 (94.5%), PR in three (3.3%), and R in two (2.2) patients. After six months of management, in this group R occurred in one patient with CR after three months. After six months, in this group CR was achieved in 85 (93.4%), PR in three (3.3%) and R in three (3.3%) patients. After nine months, R didn’t occur in this group and CR was achieved in 98% cases. After 9 months, in this group CR was achieved in 85 (93.4%), PR in 3 (3.3%) and R in 3 (3.3%) patients (tab. 5).

Complications of the operative procedure and pleural cavity drainage and side effects Difficulties in lung expansion requiring redrainage occurred in four (4.2%), air leakage in the drain in two (2.1%), leakage of fluid from the site of drain removal in two (2.1%) and wound infection in three (3.2%) patients.

The most common side effects after applying agents for chemical pleurodesis were fever or subfebrile body temperature appearing in 79 (83.2%), pain in 90 (94.7%), a pressure de-

Tabela 4. Skuteczność leczenia NWO w podgrupie A Table 4. Efficacy of treatment for malignant pleural effusion in subgroup A

Chorzy zmarli w ci¹gu miesi¹ca od pleurodezy / Patients who died within first month after pleurodesis Liczba chorych z ca³kowit¹ remisj¹ do zgonu / number of patients with complete remission to the death Ca³kowita remisja w dniach (zakres) / complete remission (range in days) Ca³kowita remisja w dniach ( rednia) / complete remission in days (average time) Liczba chorych z czê ciow¹ remisj¹ / number of patients with partial remission Czê ciowa remisja w dniach / partial remission in days Razem / total Liczba chorych z nawrotem / number of patients with relapse

Grupa talk 4 g / Group talc 4 g (n=4) 4 (100%) 16-29 24 0 (0%) 0 4 (100%) 0

Torakoskopia (wideotorakoskopia) w diagnostyce i leczeniu nowotworowego wysięku opłucnowego

sowanego leczenia uzyskano całkowitą remisję u 85 (93,4%), częściową u 3 (3,3%) i nawrót wysięku u 3 (3,3%) pacjentów.

Po 9 mies. leczenia NWO nie stwierdzono dodatkowego nawrót wysięku w badanej podgrupie. Po 9 mies. od zastosowanego leczenia w podgrupie uzyskano całkowitą remisję u 85 (93,4%), częściową u 3 (3,3%) i nawrót u 3 (3,3%) pacjentów (tab. 5).

Ocena powikłań zabiegu i drenażu oraz objawów ubocznych Trudności w rozprężeniu płuca wymagające wykonania redrenażu wystąpiły u 4 (4,2%), utrzymujący się przeciek powietrza w drenie u 2 (2,1%), wyciek płynu po usunięciu drenu z loży po drenie u 2 (2,1%) oraz infekcja rany u 3 (3,2%) pacjentów.

Najczęściej występującym objawem ubocznym była gorączka (stan podgorączkowy), która wystąpiła u 79 (83,2%) pacjentów. Ból wystąpił u 90 (94,7%), spadek RR nie więcej niż 30 mm Hg u 3 (3,2%), wymioty u 5 (5,3%) pacjentów.

67

crease of no more than 30 mm Hg in 3 (3.2%), and vomiting in five (5.3%) patients Analysis of general condition The number of patients classified as 1 on the WHO scale increased from 36.8% to 74.7%, the number of patients classified as 3 on the WHO scale decreased from 10.5% to 2.1% (tab. 6).

There were no patients classified as 0 or 1 on the WHO scale before treatment in subgroup A. An increase in the number of patients (75%) classified as 2 on the WHO scale after treatment was due to a short duration of improvement of the patients’ general condition (tab. 7).

In patients from subgroup B, improvement of the general condition was observed. The number of patients classified as 1 on the WHO scale increased from 38.5% to 78%, while the number of patients classified as 3 on the WHO scale decreased from 7.7% to 2.2% and in the number classified as 2 on the WHO scale decreased from 52.7% to 18.7% (tab. 8).

Results of patient survival time

Ocena stanu ogólnego pacjentów Wzrosła liczba pacjentów klasyfikowanych w skali WHO 1 z 36,8 do 74,7%, a zmalała liczba chorych klasyfikowanych w skali WHO 3 z 10,5 do 2,1% (tab. 6).

Wśród pacjentów, którzy nie przeżyli miesiąca (podgrupa A), nie było chorych klasyfikowanych przed leczeniem w skali WHO 0 i WHO 1. Stwierdzono wzrost liczby chorych w

Average patient survival time after the first thoracentesis was 325 days. Average patient survival time after ending of treatment of MPE was in this group was 274 days.

DISCUSSION The most essential and important step in the diagnosis of MPE is thoracentesis and in-

Tabela 5. Skuteczność leczenia NWO w podgrupie B Table 5. Efficacy of treatment for malignant pleural

Skuteczno æ leczenia / Efficacy of treatment Ca³kowita remisja po miesi¹cu / complete remission after 1 month Czê ciowa remisja po miesi¹cu / partial remission after 1 month Razem / total Nawrót wysiêku / relapse of effusion Ca³kowita remisja po 3 mies. / complete remission after 3 months Czê ciowa remisja po 3 mies. / partial remission after 3 months Razem / total Nawrót wysiêku / relapse of effusion Ca³kowita remisja po 6 mies. / complete remission after 6 months Czê ciowa remisja po 6 mies. / partial remission after 6 months Razem / total Nawrót wysiêku / relapse of effusion Ca³kowita remisja po 9 mies. / complete remission after 9 months Czê ciowa remisja po 9 mies. / partial remission after 9 months Razem / total Nawrót wysiêku / relapse of effusion

Grupa III talk 4 g / Group talc 4 g (n=91) 90 (98,9%) 0 (0%) 90 (100%) 1 (1,1%) 86 (94,5%) 3 (3,3%) 89 (97,8%) 2 (2,2%) 85 (93,4%) 3 (3,3%) 88 (96,7%) 3 (3,3%) 85 (93,4%) 3 (3,3%) 88 (96,7%) 3 (3,3%)

68

G. Kacprzak i wsp.

Tabela 6. Stan ogólny pacjentów w skali WHO Table 6. General performance in the total group – WHO scale

Grupa talk 4 g / Group talc 4 g (n=95) Skala Zubroda / WHO scale przed leczeniem / po leczeniu / before treatment after treatment Bezobjawowi / asymptomatic 1 (1,1%) 1 (1,1%) Objawy, ca³kowicie samodzielni / symptomatic, fully active 35 (36,8%) 71 (74,7%) Objawy, < 50% w ³ó¿ku w ci¹gu doby / symptomatic, < 50% stay in bed a day 49 (51,6%) 20 (21,1%) Objawy, > 50% w ³ó¿ku w ci¹gu doby / symptomatic, > 50% stay in bed a day 10 (10,5%) 2 (2,1%) £ó¿kozale¿ny / full time bed-care 0 (0%) 1 (1,1%)

skali WHO 2 po leczeniu do 75% przypadków, co wiązało się z krótkotrwałą poprawą ich stanu ogólnego (tab. 7).

U pacjentów z podgrupy B stwierdzono poprawę stanu ogólnego, manifestującą się wzrostem liczby chorych w skali WHO 1 z 38,5 do 78%, zmniejszyła się liczba chorych w skali WHO 3 z 7,7 do 2,2% oraz zmniejszyła się również liczba chorych w skali WHO 2 z 52,7 do 18,7% (tab. 8). Średni czas przeżycia pacjentów od wykonania pierwszej punkcji wyniósł 325 dni. Średni czas przeżycia od zakończenia leczenia NWO wyniósł 274 dni.

OMÓWIENIE Podstawowym i najważniejszym elementem w diagnostyce NWO jest nakłucie klatki pier-

vestigation of pleural fluid, including biochemical examination of fluid, bacteriological culture, tuberculosis examination, and cytological examination. The American Thoracic Society states that there is no absolute contraindication to performing thoracentesis (10).

Patients with suspected neoplasms and negative cytological examination of pleural fluid undergo pleural biopsy or transthoracic needle biopsy, thoracoscopy, videothoracoscopy, and finally, diagnostic thoracotomy. The European Respiratory Society and American Thoracic Society recommend pleural biopsy in patients with suspected MPE using needle biopsy or thoracoscopy when the first thoracentesis has not given a positive cytological result (16).

Thoracoscopy or VTS is a very sensitive method of diagnosing neoplastic disease, espe-

Tabela 7. Stan ogólny chorych w skali WHO w podgrupie A Table 7. General performance in subgroup A – WHO scale

Grupa talk 4 g / Group talc 4 g (n=4) Skala WHO / WHO Scale przed leczeniem / po leczeniu / before treatment after treatment Bezobjawowi / asymptomatic 0 (0%) 0 (0%) Objawy, ca³kowicie samodzielni / symptomatic, fully active 0 (0%) 0 (0%) Objawy, < 50% w ³ó¿ku w ci¹gu doby / symptomatic, < 50% stay in bed a day 1 (25%) 3 (75%) Objawy, > 50% w ³ó¿ku w ci¹gu doby / symptomatic, > 50% stay in bed a day 3 (75%) 0 (0%) £ó¿kozale¿ny / full time bed-care 0 (0%) 1 (25%)

Tabela 8. Stan ogólny chorych w skali WHO w podgrupie B Table 8. General performance in subgroup B – WHO scale

Grupa talk 4 g / Group talc 4 g (n=91) Skala WHO / WHO Scale przed leczeniem / po leczeniu / before treatment after treatment Bezobjawowi / asymptomatic 1 (1,1%) 1 (1,1%) Objawy, ca³kowicie samodzielni / symptomatic, fully active 35 (38,5%) 71 (78%) Objawy, < 50% w ³ó¿ku w ci¹gu doby / symptomatic, < 50% stay in bed a day 48 (52,7%) 17 (18,7%) Objawy, > 50% w ³ó¿ku w ci¹gu doby / symptomatic, > 50% stay in bed a day 7 (7,7%) 2 (2,2%) £ó¿kozale¿ny / full time bed-care 0 (0%) 0 (0%)

Torakoskopia (wideotorakoskopia) w diagnostyce i leczeniu nowotworowego wysięku opłucnowego

siowej i pobranie płynu z jamy opłucnej do badań: badania ogólnego, posiewu i antybiogramu, badania w kierunku gruźlicy, badania cytologicznego. American Thoracic Society stwierdza, że nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do wykonania punkcji jamy opłucnej (10).

Pacjenci z podejrzeniem nowotworu i ujemnym wynikiem badania cytologicznego płynu z punkcji jamy opłucnej poddani są biopsji opłucnej lub biopsji guza poprzez ścianę klatki piersiowej, wideotorakoskopii lub torakoskopii oraz w ostateczności torakotomii diagnostycznej. The European Respiratory Society i American Thoracic Society zalecają wykonanie biopsji opłucnej u pacjentów z podejrzeniem NWO za pomocą igły biopsyjnej lub torakoskopii, jeżeli pierwsza punkcja opłucnej nie dała pozytywnego wyniku (16).

Czułą metodą diagnostyczną jest torakoskopia lub wideotorakoskopia, stosowane szczególnie wówczas, gdy płyn wysiękowy jest pierwszym objawem choroby nowotworowej. Ocena morfologiczna zmian tkankowych i komórkowych, uzupełniona badaniami cytochemicznymi i immunologicznymi pozwala postawić jednoznaczne rozpoznanie (1, 6-11, 17, 18). Boutin i wsp. podają, że na 215 pacjentów z płynem wysiękowym o nieznanej etiologii, którzy zostali poddani torakoskopii, u 150 chorych stwierdzono tło nowotworowe. U 115 wysięk był związany z przerzutami, a u 35 rozpoznano międzybłoniaka opłucnej. U 131 chorych na tej podstawie ustalono rodzaj pierwotnego procesu nowotworowego. Czułość metody wyniosła 87% (19). Loddenkemper i Boutin w swoich badaniach prospektywnych podają, że rozpoznanie na drodze torakoskopii wykonanej u 208 chorych z NWO otrzymano u 95% diagnozowanych, podczas gdy dodatni wynik cytologiczny płynu z opłucnej uzyskano jedynie w 62% (9). W materiale własnym torakoskopii lub VTS poddano 95 pacjentów. Uzyskano rozpoznanie procesu nowotworowego u 94. U jednego chorego wycinki pobrane podczas torakoskopii nie potwierdziły procesu nowotworowego, ale po 3 mies. rozpoznano raka gruczołowego z wycinków pobranych podczas bronchofiberoskopii.

Bardzo skutecznym sposobem zahamowania narastania wysięku w opłucnej jest pleurodeza talkowa. Talk może być rozpylany w formie proszku w jamie opłucnej podczas wykonywania torakoskopii lub VTS. Torakoskopia z podaniem talku do jamy opłucnej może być wyko-

69

cially when the fluid is the first manifestation of the neoplasm. Morphological evaluation of tissue lesions with following cytochemical and immunological investigations allow diagnosis of the neoplastic disease (1, 6-11, 17, 18). Boutin reported that out of 215 patients with pleural effusion who were diagnosed using thoracoscopy, malignancy was diagnosed in 150 cases. MPE was associated with metastases in 115 patients and mesothelioma was diagnosed in 35 patients. The primary focus of the disease was established in 131 (87%) using thoracoscopy (19). Loddenkemper and Boutin reported that diagnosis of malignancy using thoracoscopy in 208 patients was established in 95% cases, while a positive cytological result from pleural fluid was achieved only in 62% (9). In our study, 95 patients underwent thoracoscopy or VTS. Malignancy was diagnosed in 94 patients. In one patient, a biopsy specimen taken during thoracoscopy did not established the malignancy, but after three months adenocarcinoma was diagnosed from a biopsy specimen taken during bronchoscopy.

Talc pleurodesis is a very effective method in the treatment of MPE. Talc may be introduced into the pleural cavity in powder form during the thoracoscopy or VTS. Thoracoscopy followed by talc introduction into the pleural cavity may be performed under local anaesthesia, but general anaesthesia is preferable.

VTS is generally performed under general anaesthesia. We performed thoracoscopy under local anaesthesia in only a few cases. The optimal dose of talc has not yet established. Talc is introduced in doses from 1 to 14 g and mainly in doses of 5 g. In our Centre we introduced 4 g of talc into the pleural cavity. The data from the literature shows the possibility of achieving over 90% efficacy in the treatment of MPE (11, 15). Cardillo performed VTS followed by introduction of talc (5 g) into the pleural cavity, established a histological diagnosis in all patients, and achieved inhibition of increase in pleural fluid in 92.7% (558/602) (20). Schultze et al. performed 119 VTS in 101 patients and administered talc (2-4 g) intrapleurally, achieving very good results in 68.8% and satisfactory results in 23.5%. Accumulation of the pleural fluid was stopped in 92.3%. There were no improvement of general condition, and early R occurred in 7.8% patients. Late R occurred in six (6.1%) patients (21). In our study, talc was introduced into the pleural cavity during thora-

70

G. Kacprzak i wsp.

nana w znieczuleniu miejscowym, ale zaleca się znieczulenie ogólne. Wideotorakoskopię wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Tylko w kilku przypadkach wykonaliśmy torakoskopię w znieczuleniu miejscowym. Optymalna dawka talku nie została ustalona. Podawany jest w ilości od 1 do 14 g, najczęściej w ilości 5 g. W naszym Ośrodku podawano talk w dawce 4 g. Dane z piśmiennictwa wskazują na uzyskiwanie ponad 90% skuteczności w zahamowaniu narastania płynu (11, 15). Cardillo i wsp. wykonując VTS ustalili rozpoznanie histopatologiczne u wszystkich chorych, a rozpylając na powierzchni opłucnej 5 g talku uzyskali zahamowanie narastania płynu w opłucnej w 92,7% (558/602) (20). Schulze i wsp. wykonali u 101 pacjentów 119 VTS, a w 105 przypadkach podali doopłucnowo talk w ilości od 2 do 4 g. W 68,8% uzyskali wynik bardzo dobry, u 23,5% zadowalający (w rtg klatki piersiowej stwierdzano resztkową ilość płynu w kącie przeponowo-żebrowym bez tendencji do narastania). Łącznie zahamowanie narastania płynu w opłucnej uzyskali w 92,3%. W 7,8% nie uzyskali poprawy stanu zdrowia lub wystąpił wczesny nawrót płynu. Późniejszy nawrót płynu wystąpił u 6 (6,1%) pacjentów, średnio w okresie 6,6 mies. (21). W badanym materiale talk w dawce 4 g rozpylano w jamie opłucnej podczas torakoskopii lub VTS. W podgrupie B (chorzy, którzy przeżyli dłużej niż miesiąc n=91) uzyskano całkowitą remisję, ocenianą po pierwszym miesiącu na 98,9%, a w całym badanym okresie dziewięciu miesięcy na 94,5%. Częściową remisję uzyskano w 3,3%, a nawrót wysięku wystąpił u trzech chorych (3,3%). W podgrupie A (chorzy, którzy zmarli w ciągu pierwszego miesiąca n=4) nie stwierdzono nawrotu płynu. Nasze wyniki użycia talku do pleurodezy są porównywalne z danymi z piśmiennictwa i potwierdzają wysoką skuteczność w leczeniu nowotworowego wysięku opłucnowego.

Powikłania zabiegu torakoskopii występowały stosunkowo rzadko w liczbie kilku procent. Przeprowadziliśmy również analizę skutków ubocznych po podaniu środków chemicznych. Najczęściej występującym objawem ubocznym po zastosowaniu środka do pleurodezy była gorączka lub stan podgorączkowy oraz ból. Gorączka i stan podgorączkowy najczęściej pojawiały się w 83,2%, ból wystąpił u pacjentów w 94,7% i był związany z podaniem

coscopy. In subgroup B (n=91) CR was achieved after first month in 98.9%. After 9 months, CR was achieved in 94.5%, PR in 3.3%, and R in 3.3% (n=3). In subgroup A (n=4), R did not occur. Our results were very good, leading us to recommend talc pleurodesis in the treatment of patients with MPE. Complications after thoracoscopy occurred very rarely. We also performed an analysis of the side effects of the chemical agent. The most common side effect after using the chemical agent was fever or subfebrile temperature and pain. Fever and subfebrile temperature appeared in 83.2% and pain occurred in 94.7% patients associated with talc and thoracoscopy (VTS) procedure. There were no deaths after administration of talc intrapleurally. Other side effects occurred sporadically.

CONCLUSIONS 1. Thoracoscopy (VTS) significantly improves diagnosis in cases without cytological and histological diagnosis and is the primary method of treatment for MPE. 2. Very good results were achieved after intrapleural administration of talc.

3. The most common side effect after administering talc was pain.

doopłucnowo talku oraz z wykonanym zabiegiem torakoskopii (wideotorakoskopii). Nie zanotowano zgonów po podaniu leku doopłucnowo. Inne objawy uboczne występowały sporadycznie.

WNIOSKI 1. Torakoskopia i wideotorakoskopia znacząco poprawia diagnostykę w przypadkach wysięku bez rozpoznania cytologicznego lub histopatologicznego, a jednocześnie stwarza możliwość leczenia NWO. 2. Zastosowanie doopłucnowo talku do pleurodezy daje bardzo dobre wyniki w leczeniu NWO. 3. Najczęstszym objawem ubocznym po zastosowaniu talku jest ból i gorączka.

Torakoskopia (wideotorakoskopia) w diagnostyce i leczeniu nowotworowego wysięku opłucnowego

71

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Droszcz W i wsp.: Choroby opłucnej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997.

2. Kacprzak G, Gabryś K: Optymalizacja leczenia chirurgicznego chłonkotoków opłucnowych. Pol Przegl Chir 2000; 72(4): 381-86.

3. Kacprzak G, Kołodziej J, Rzechonek A et al.: Management of malignant pleural effusion. W: Second International Congress of Thorax Surgery. June 24-26, 1998, Bologna, Italy. Editrice Compositori 1998; 325-30.

4. Taubert J: Management of malignant pleural effusion. Nurs Clin North Am 2001; 36(4): 665-83.

5. Pietsch JB, Whitlock JA, Ford C et al.: Management of Pleural Effusions in Children with Malignant Lymphoma. J Pediatr Surg 1999; 34: 635-38.

6. Little AG: Thoracoscopy: current status. Curr Opin Pulm Med 1996; 2: 315-19.

7. Jabłonka S: Miejsce videotorakoskopii w chirurgii klatki piersiowej. W: 56. Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich. Lublin 8-11 września 1993. Streszczenia II: 426. POL-ILKO Lublin 1993.

8. Lewis RJ, Caccavale RJ, Sisler GE: Imaged thoracoscopic lung biopsy. Chest 1992; 102(1): 60-62.

9. Loddenkemper R, Boutin C: Thoracoscopy: present diagnostic and therapeutic indications. Eur Respiro J 1993; 6: 1544-55.

10. American Thoracic Society. Management of Malignant Pleural Effusions. Am J Respiro Crit Care Med 2000; 162: 1987-2001.

11. Antony VB, Loddenkemper R, Astoul P et al.: Management of malignant pleural effusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19.

12. Weatherford DA, Stephenson JE, Taylor SM et al.: Thoracoscopy versus thoracotomy: indications and advantages. Am Surg 1995; 61(1): 83-86.

13. Yap KP, Tan NC: Video-assisted thoracoscopy: role in the management of intrathoracic pathology.

Ann Acad Med Singapore 1999; 28(6): 816-18.

14. Stella F, Ansaloni L, Bini A et al.: VATS value in the diagnosis, staging and pallative treatment of malignant pleural mesothelioma. W: Second International Congress of Thorax Surgery. June 2426, 1998, Bologna, Italy. Editrice Compositori 1998; 325-30.

15. Ross RT, Burnett CM: Talc pleurodesis: a new technique. Am Surg 2001; 67(5): 467-68.

16. Rodriguez-Panadero F: Malignant pleural diseases. Monaldi Arch Chest Dis 2000; 55: 1, 17-19.

17. Chhieng DC, Ko EC, Yee HT: Malignant pleural effusions due to small-cell lung carcinoma: a cytologic and immunocytochemical study. Diagn Cytopathol 2001; 25(6): 356-60.

18. Braunschweig R, Guilleret I, Delacretaz F: Pitfalls in TRAP assay in routine detection of malignancy in effusions. Diagn Cytopathol 2001; 25(4): 225-30.

19. Boutin C, Viallat JR,Cargnino P et al.: Thoracoscopy in malignant pleural effusions. Am Rev Respir Dis 1981; 124: 588-92.

20. Cardillo G, Facciolo F, Carbone L et al.: Longterm follow-up of video-assisted talc pleurodesis in malignant recurrrent pleural effusions. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 302-06.

21. Schulze M, Boehle AS, Kurdow R et al.: Effective Treatment of Malignant Pleural Effusion by Minimal Invasive Thoracic Surgery: Thoracoscopic Talc Pleurodesis and Pleuroperitoneal Shunts in 101 Patients. Ann Thorac Surg 2001; 71: 180912.

Pracę nadesłano: 2.10.2007 r.

Adres autora: 53-439 Wrocław, ul. Grabiszyńska 105

KOMENTARZ / COMMENTARY Od ponad 35 lat konsultuję w zakresie chirurgii i torakochirurgii Klinikę Chorób Płuc w Zabrzu (kierownik prof. Jerzy Kozielski). Mogę więc autorytatywnie stwierdzić, że pacjenci z płynem nowotworowym w jamie opłucnej stanowili i nadal stanowią problem głównie pulmonologów. Do nich bowiem kierowani są chorzy z rozpoznaniem nieoperacyjności „biologicznej”, „technicznej” czy „rozsiewu nowotworowego” w przypadku pojawienia się płynu w opłucnej towarzyszącemu rakowi płuca, piersi, chłoniakom czy nowotworom z odległego jajnika. To oni poprawiali jakość życia chorego i stopień duszności poprzez powtarzane nakłucia starając się równocześnie tą techniką udoku-

For the past 35 years, I have been consulting with the Department of Thoracic Diseases in Zabrze (Head of Department: Prof. Jerzy Kozielski).

In this context I have observed that patients with neoplastic effusion in the pleural cavity pose a significant problem for pulmonologists. The above-mentioned consult patients who were informed, by other physicians, that their condition was inoperable due to “biological”, “technical” or “generalized neoplastic dissemination” in cases of pleural effusion presence accompanying lung, breast, lymphoma, or ovary carcinomas. The physicians improved the patients’ quality of life and breathing following consecutive pleurocentesis, diagnosing the collected fluid. Unfortuna-

72

G. Kacprzak i wsp.

mentować przyczynę zbierania płynu w opłucnej. Możliwość taka istniała niestety tylko u 4060% pacjentów. Drenaż z równoczesnym podaniem talku utrwalał wynik odbarczenia opłucnej nie zmieniając odsetka rozpoznań.

Dopiero wideotorakoskopia pozwoliła na równoczesną poprawę wyników tak diagnostyki, jak i trwałości efektu odbarczenia opłucnej.

Potwierdzili to również Autorzy uzyskując rozpoznanie nowotworu u 94 z grupy 95 (98,9%) pacjentów oraz całkowite zahamowanie narastania płynu u 93,4% chorych. Talk jest od wielu lat uznany jako najefektowniejszy środek obliterujący opłucnej. Jednak tak dobre wyniki autorów pozwalały oczekiwać na zdradzenie chirurgom technicznych szczegółów jego rozpylenia, które ma istotne znaczenie w całkowitej obliteracji jamy opłucnej. W naszym ośrodku w tym celu stosujemy trokary „klasyczne”, które umożliwiają po podaniu talku podłączyć insuflację i w ten sposób uzyskać równomierne rozpylenie, które potwierdzamy podglądem optyki.

Należy pamiętać, że przeciwwskazaniem do wykonania pleurodezy jest płuco nie poddające się rozprężeniu. Dlatego istotne jest wykonanie operacji w znieczuleniu ogólnym, podczas którego zdolność rozprężania płuca jest łatwa do oceny. Nie wyklucza to wykonanie zabiegu w wybranych przypadkach w znieczuleniu miejscowym. Z własnego doświadczenia mogę powiedzieć, że prócz oceny opłucnej należy w tych przypadkach przed zabiegiem ocenić również stan ogólny i psychiczny pacjenta.

Przeciwwskazaniem do pleurodezy jest również zły stan ogólny chorego i przewidywany czas jego przeżycia poniżej miesiąca. Efektywne wykonanie przez Autorów wiedeotorakoskopii z podaniem talku u czterech zmarłych pozwala sugerować wykonanie operacji również w wybranych przypadkach tak zaawansowanego stopnia choroby.

Zasadniczym celem leczenia w przypadku gromadzenia się płynu w jamie opłucnej jest zmniejszenie duszności oraz poprawienie jakości życia chorego. Autorzy dla oceny stanu ogólnego pacjentów zastosowali skalę Zubroda, która w sposób jednoznaczny wskazuje, jakim dobrodziejstwem może być dla tych chorych torakoskopia z podaniem talku w ich schyłkowym okresie życia. Jako chirurg z przyjemnością stwierdzam, że na przestrzeni czasu, w którym miałem możliwość obserwowania takich chorych, wzrosła w sposób istotny rola chirurgii w udzielaniu tej pomocy.

tely, the above-mentioned outcome was only possible for 40-60% of the patients. Drainage with simultaneous talc applications fixed the resulting pleural decompression without influencing the effectiveness of diagnosis.

Videothoracoscopy enabled patients to obtain better results, considering diagnostics and the permanent effect following pleural decompression. Other authors also confirmed the above-mentioned outcomes, diagnosing tumors in 94 of 95 patients (98.9%), and inhibiting pleural fluid collection in 93.4% of patients. Talc is the most effective agent for obliterating the pleura. The good results obtained by the Authors rendered possible the disclosure of the technical details of its atomization, which seems to be of great significance during complete obliteration of the pleural cavity. In our center, “classical” trocars are used which, after the application of talc, enable us to connect insufflation, and obtain symmetrical atomization that can be confirmed by means of optical visualization.

One must remember that pleurodesis should not be performed in cases of lung expansion inability. Thus, the operation should be performed under general anesthesia where lung expansion can be easily controlled. The above-mentioned does not exclude procedures performed in selected cases under local anesthesia. Based on my experience, one should evaluate the pleural cavity, as well as the physical and psychic condition of the patient, prior to the procedure.

A patient’s poor general condition and expected survival time of less than a month are contraindications to pleurodesis being performed.

Effectively-performed videothoracoscopy with talc application in four deceased patients might suggest the correctness of the operation, also in selected patients with advanced stages of the disease.

The main goal in the treatment of pleural cavity fluid collection is the reduction of dyspnea, and improvement of the patients’ quality of life. The Authors used Zubroda’s scale for the evaluation of the patients’ general condition, which demonstrated the benefits of thoracoscopy with talc application during the terminal stages of life. As a surgeon, I have observed the increasing role of surgeons in the management of the above-mentioned disease during the past decades.

Prof. dr hab. Józef Dzielicki Kierownik Akademickiego Centrum Chirurgii Małoinwazyjnej dla Dorosłych i Dzieci w Zabrzu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 1, 73–78

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

RAK PŁASKONABŁONKOWY PRZEŁYKU W ZESPOLENIU PRZEŁYKOWO-OKRĘŻNICZYM PO PRZEBYTEJ JEGO SUBTOTALNEJ RESEKCJI Z POWODU OPARZENIA ESOPHAGEAL SQUAMOUS CELL CARCINOMA OF THE ESOPHAGOCOLONIC ANASTOMOSIS AFTER SUBTOTAL RESECTION DUE TO CAUSTIC BURNS

JANUSZ WŁODARCZYK, HENRYK OLECHNOWICZ, PIOTR KOCOŃ Z Oddziału Chirurgii Klatki Piersiowej Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II w Krakowie (Department of Thoracic Surgery, John Paul II Memorial Specialistic Hospital in Cracow) Ordynator: lek. H. Olechnowicz

W pracy opisano przypadek 33-letniej chorej, która przebyła resekcję subtotalną przełyku w 1989 r. z powodu jego oparzenia. W lutym 2005 r. wystąpiła chrypka oraz trudności w przełykaniu. Po wykonaniu diagnostyki stwierdzono raka płaskonabłonkowego przełyku z naciekiem na krtań i tchawicę. Po konsultacji onkologicznej chorą zakwalifikowano do radioterapii. W 6 mies. po leczeniu wystąpiła ponownie dysfagia, chrypka oraz okresowo duszność. W wykonanej endoskopii stwierdzono naciek nowotworowy przełyku z przetoką przełykowo-tchawiczą. Chorą zakwalifikowano do operacyjnego protezowania przełyku i drzewa oskrzelowego. Pacjentka zmarła w 3 mies. po wykonanym zabiegu, przeżyła 9 mies. od chwili rozpoznania procesu nowotworowego. Choroba nowotworowa wystąpiła w 16 lat po resekcji przełyku i 25 od jego oparzenia.

Słowa kluczowe: rak przełyku, oparzenie przełyku, rak w zespoleniu przełykowo-okrężniczym, protezowanie The study presented a thirty-three year old female patient following subtotal esophageal resection in 1989 due to caustic burn of the esophagus. The patient complained of hoarseness and dysphagia, which developed in February 2005. Following testing, the patient was diagnosed with esophageal squamous cell carcinoma with infiltration of the larynx and trachea. After oncological consultation, the patient was qualified for radiotherapy. Six months after treatment, the patient complained of dysphagia, hoarseness and shortness of breath. Endoscopy showed neoplastic infiltration of the esophagus with the presence of an esophago-tracheal fistula. The patient was qualified for surgery with esophageal and bronchial prosthesis implantation. Three months after the surgical procedure the patient died. Survival since the time of carcinoma diagnosis was nine months. The neoplastic disease developed 16 years after esophageal resection, and 25 years after its caustic burn.

Key words: esophageal carcinoma, esophageal burn, esophagocolonic anastomosis, prosthesis implantation

Chemiczne oparzenia przełyku są wynikiem zamierzonego lub przypadkowego spożycia substancji żrących. Działanie ich skutkuje wczesnymi i późnymi powikłaniami. Do tych pierwszych zaliczamy: krwawienie, perforację, prze-

Chemical burns of the esophagus are connected with deliberate or accidental intoxication with corrosive substances. The above-mentioned is associated with the development of early and distant complications. Early com-

74

J. Włodarczyk i wsp.

tokę przełykowo-tchawiczą, zapalenie śródpiersia, rozwój posocznicy, a do późnych: zwężenie przełyku i/lub żołądka, wyniszczenie, ropień płuca, uchyłkowatość, przemianę nowotworową.

Przemiana nowotworowa wśród chorych z przewlekłymi zwężeniami przełyku, będącymi następstwem jego oparzenia, jest znacznie wyższa w stosunku do reszty populacji. Pacjenci z późnymi powikłaniami, takimi jak zwężenie przełyku z dysfagią, trafiają do leczenia chirurgicznego, którego celem jest odtworzenie naturalnej drogi pokarmowej. Metoda chirurgicznego leczenia jest uzależniona od miejsca, rozległości oparzenia oraz od stanu ogólnego pacjenta. W piśmiennictwie medycznym przedstawione są różne, czasami budzące kontrowersje sposoby postępowania.

W niniejszej pracy przedstawiono przypadek późnej przemiany nowotworowej przełyku po spożyciu substancji alkalicznej. Do jej wykrycia doszło po 16 latach od wykonania operacji, do której jako przełyku zastępczego użyto jelita grubego.

plications include bleeding, perforation, esophago-tracheal fistula development, mediastinitis, and sepsis. Distant complications are as follows: esophageal or gastric stricture, cachexia, lung abscess, diverticulosis, and neoplastic transformation.

The incidence of neoplastic transformation is significantly higher in patients with chronic esophageal strictures as a consequence of caustic burns, in comparison to the remaining population. Patients with other distant complications such as esophageal stenosis and accompanying dysphagia undergo surgical treatment aimed at restoring the natural digestive tract.

The surgical method applied depends on the location of the lesion, the extent of the burn, and the patients’ general condition. Data in the literature has mentioned different, sometimes controversial, management methods.

The study presented a case of distant neoplastic transformation after ingestion of an alkaline substance. Diagnosis was established sixteen years after the surgical procedure in which the esophagus was reconstructed using colon tissue.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE W 1980 r. u 7-letniej chorej doszło do przypadkowego spożycia alkalicznej substancji żrącej. Z powodu narastającej niedrożności przełyku, utraty masy ciała oraz braku możliwości odżywiania się drogą doustną, chorą zakwalifikowano do operacji wytwórczej przełyku.

W 1989 r. wykonano resekcję subtotalną przełyku z zespoleniem przełykowo-okrężniczym w szczycie klatki piersiowej. Po zabiegu odżywiała się doustnie dietą pełną. W okresie obserwacji chora wymagała rutynowej endoskopii przełyku, nie wykonywano zabiegu jego udrażniania.

W lutym 2005 r. wystąpiła dysfagia i chrypka.

Po przyjęciu na oddział chirurgiczny i wykonaniu badań dodatkowych stwierdzono raka płaskonabłonkowego przełyku z naciekiem na krtań i tchawicę (ryc. 1).

Z powodu zaawansowania procesu nowotworowego chorą zakwalifikowano do radioterapii, po której uzyskano poprawę stanu klinicznego, ustąpiła dysfagia i chrypka. Chora odżywiała się doustnie. W 6 mies. po leczeniu doszło do nawrotu choroby, narastała dysfagia, chrypka oraz okresowo duszność. Ponownie wykonano badania diagnostyczne, stwierdzając przetokę przełykowo-tchawiczą. Chorą zakwalifikowano do protezowania przeły-

CASE REPORT In 1980, a 7-year old female patient accidentally ingested an alkaline corrosive substance.

Due to increasing esophageal stenosis, loss of body weight, and lack of possibility for oral nutrition, the patient was qualified for esophageal reconstruction surgery. In 1989, the patient underwent subtotal esophageal resection with esophagocolonic anastomosis. After the surgery, nutrition was normal. During the postoperative period the patient was subjected to esophageal endoscopy without patency restoration. In February 2005, she complained of dysphagia and hoarseness. After admission to the hospital and further testing, the patient was diagnosed with esophageal squamous cell carcinoma, which was accompanied by infiltration of the larynx and trachea (fig. 1).

Due to the advanced stage of the disease, the patient underwent radiotherapy, which resulted in clinical improvement as well as regression of the dysphagia and hoarseness. Oral nutrition was then initiated. Recurrence was observed after six months via symptoms such as increasing dysphagia, hoarseness and shortness of breath. Diagnostic examinations showed the presence of an esophago-tracheal fi-

Rak płaskonabłonkowy przełyku w zespoleniu przełykowo-okrężniczym

Ryc. 1. Stan po protezowaniu przełyku z widoczną samorozprężalną krytą protezą Fig. 1. Esophageal carcinoma infiltrating larynx and trachea

ku, tracheostomii oraz założenia rozwidlonej protezy typu Y do drzewa oskrzelowego drogą operacyjną. Wykonano relaparotomię i gastrostomię. Następnie retorakotomię prawostronną, nacięto okrężnicę poniżej zespolenia i założono krytą samorozprężalną protezę przełykową Ultraflex (Boston Scientific) (ryc. 2).

W trzecim etapie wykonano tracheostomię i założono protezę rozwidloną Y do drzewa oskrzelowego. Po zabiegu chora wymagała oddechu zastępczego przez 4 dni i wielokrotnych bronchoaspiracji. Po dekaniulacji i sta-

75

stula. The patient was qualified towards surgical intervention consisting of esophageal prosthesis implantation, tracheostomy, and type Y bifurcated prosthesis implantation into the bronchial tree. The patient underwent relaparotomy and gastrostomy, followed by right-sided re-thoracotomy with colon incision below the anastomosis and implantation of an esophageal self-expandable prosthesis (UltraflexBoston Scientific) (fig. 2). The third stage of the procedure consisted of tracheostomy and type Y, bifurcated prosthesis implantation into the bronchial tree. Mechanical ventilation and frequent bronchial aspirations were required for a period of four days after surgery. After decannulation and stabilization of the patients’ general condition, partial nutrition was initiated, but was supplemented by parenteral and eventually enteral nutrition. The patient died three months after the procedure due to massive hemorrhage. Survival time from carcinoma diagnosis to death was nine months.

DISCUSSION Esophageal burns are usually deliberate or accidental. It is considered that solutions with a pH < 2 and >12 are highly corrosive, and may cause irreversible retrograde changes in healthy tissues (1). Distant complications after caustic burns with corrosive substances include esophageal and/or prepyloric gastric stenoses. The incidence of post-burn esophageal carcinoma is more frequent than gastric cancer

Ryc. 2. Naciek nowotworowy przełyku w części szyjnej dochodzący do poziomu górnego otworu klatki piersiowej Fig. 2. Chest X-ray showing implanted esophageal self-expandable prosthesis

76

J. Włodarczyk i wsp.

bilizacji stanu ogólnego chorą odżywiano tylko częściowo doustnie, a zapotrzebowanie energetyczne uzupełniano początkowo żywieniem pozajelitowym, następnie dojelitowym.

Chora zmarła w trzy miesiące po operacji z objawami masywnego krwotoku, a od chwili rozpoznania procesu nowotworowego przeżyła 9 miesięcy.

OMÓWIENIE Do oparzenia przełyku może dochodzić w sposób zamierzony lub przypadkowy. Uważa się, że substancje o ph mniejszym niż 2 i większym niż 12 są wysoce żrące, stąd i ich działanie powoduje nieodwracalne zmiany wsteczne w zdrowej tkance (1). Wśród odległych powikłań po oparzeniu substancjami żrącymi stwierdza się zwężenie przełyku i/lub części przedodźwiernikowej żołądka. Występowanie raka w bliźnie pooparzeniowej przełyku stwierdza się częściej niż raka żołądka (2). Proces nowotworzenia w przełyku po oparzeniu wiąże się raczej z działaniem substancji o charakterze zasad niż kwasów, a ryzyko jego wystąpienia jest wyższe od 1000 do 3000 razy w porównaniu do osób zdrowych (2, 3).

W celu odtworzenia naturalnej drogi pokarmowej jako substytutu przełyku używa się jelita grubego (4, 5), żołądka (6), jelita cienkiego (7), a także płata skórno-mięśniowego (4). Po przebytym zabiegu chirurgicznym zagrożenie wystąpieniem nowotworu u tych chorych również istnieje, ale dużo rzadziej (8). Wiąże się to z rozległością i głębokością oparzenia, która może dotyczyć gardła i całego przełyku (9, 10, 11). W takiej sytuacji radykalne wykonanie zabiegu staje się mało prawdopodobne, pomimo iż makroskopowo resekcja przełyku zostaje przeprowadzona w granicach zdrowych tkanek.

U przedstawionej chorej proces nowotworowy rozwinął się po 16 latach od resekcji przełyku i 25 lat od oparzenia. Stopień zaawansowania nie pozwalał na przeprowadzenie radykalnego zabiegu, a jedynie na postępowanie paliatywne.

Ogólnie uważa się, że nowotwór w bliźnie pooparzeniowej przełyku wykrywa się znaczenie wcześniej, przez co jego stopień zaawansowania jest adekwatnie mniejszy, a co za tym idzie i rokowanie lepsze (12). Uważa się za prawdopodobne wystąpienie jego w okresie od 25 do 58 lat od incydentu oparzenia i dotyczy

(2). The neoplastic process of the esophagus is connected with the influence of alkali solutions, and the risk of occurrence is 1000 to 3000 times higher than that in healthy subjects (2, 3).

The large bowel (4, 5), stomach (6), small bowel (7), and the musculo-cutaneous flap are used to reconstruct the esophagus in order to restore the natural digestive tract. After the surgical procedure, the risk of cancer development is present, although decreased (8). This risk is correlated with the depth and extent of the burn, which can comprise the pharynx and entire esophagus (9, 10, 11). In such cases, radical surgery seems least likely, in spite of the fact that macroscopic resection of the esophagus was performed within a healthy tissue margin.

Considering the presented case, carcinoma development was observed 16 years after esophageal resection, and 25 after the caustic burn. The advanced stage of the disease rendered radical surgical intervention impossible; therefore, palliative management was the only choice available.

In general, neoplasms located in the esophageal stricture following caustic burns are diagnosed during the early stage of the disease, and thus, prognosis is much better (12). Carcinoma occurrence 25-58 years after the episode of a caustic burn is observed in 2.4-13% of patients following ingestion of corrosive substances (1, 3, 12). Surgical management in such cases is not so obvious. According to some authors, the recommended intervention of choice is resection of the esophagus with its simultaneous reconstruction (3, 13). Opponents of the above-mentioned method propose that cancer occurrence in the case of a totally occluded esophagus is low, thus, esophageal bypass surgery is the method of choice (14, 15).

CONCLUSIONS In the presented study, esophageal carcinoma was diagnosed sixteen years after esophagocolonic anastomosis, and the advanced stage of the disease rendered re-operation impossible. The treatment method employed improved the patients’ quality of life and comfort of survival.

to 2,4-13% pacjentów po spożyciu substancji żrącej (1, 3, 12). Sposób postępowania opera-

Rak płaskonabłonkowy przełyku w zespoleniu przełykowo-okrężniczym

cyjnego nie jest również oczywisty. Niektórzy autorzy uważają, że rekomendowaną metodą postępowania powinna być resekcja przełyku z jednoczasowo przeprowadzoną jego rekonstrukcją (3, 13). Przeciwnicy takiego postępowania sugerują, że wystąpienie procesu nowotworowego w całkowicie niedrożnym przełyku jest niskie, stąd wykonanie by-passu przełykowego jest bezpieczną metodą postępowania (14, 15).

77

WNIOSKI W przedstawionym doniesieniu rak przełyku wystąpił po 16 latach w miejscu zespolenia przełykowo-okrężniczego, przebiegał podstępnie, a zaawansowanie procesu nowotworowego uniemożliwiało przeprowadzenie ponownego zabiegu. Przyjęty sposób postępowania chirurgicznego zapewnił chorej poprawę jakości i komfortu przeżycia.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Ramasamy K, Kovil MD, Gumaste VV et al.: Corrosive Ingestion in Adults. J Clin Gastroenterol 2003; 37: 119-24.

2. Gumaste VV, Dave PB: Ingestion of corrosive substances by adults. Am J Gastroenterol 1992; 87: 1-5.

3. Kim YT, Sung SW, Kim JH: Is it necessary to resect the diseased esophagus in performing reconstruction for corrosive esophageal stricture? Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 1-6.

4. Zhou JR, Wang YJ, Lin Y et al.: Management of corrosive esophageal burns in 149 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130: 449-55.

5. Bassiouny IE, Al-Ramadan SA, Al-Nady A: Longterm functional results of transhiatal oesophagectomy and colonic interposition for caustic oesophageal stricture. Eur J Pediatr Surg 2002; 12: 243-47.

6. Heraldot P: Caustic burns of the esophagus, esophagectomy and replacement with gastric tube: comperative study with other procedures. Saudi Med J 2003; 24(suppl): 39.

7. Appignani A, Lauro V, Prestipino M et al.: Intestinal bypass of the oesophagus: 117 patients in 28 years. Ped Surg Int 2000; 16: 326-28.

8. Jung HY, Kim HJ, Kim SB et al.: Esophageal cancer in an esophagus remmaining after colonic

interposition for lye stricture. Endoscopy 1999; 31: S1.

9. Jiang YG, Lin YD, Wang RW et al.: Pharyngocolonic anastomosis for esophageal reconstruction in corrosive esophageal stricture. Ann Thorac Surg 2005; 79: 1890-94.

10. Park JK, Sim SB, Lee SH et al.: Pharyngo-enteral anastomosis for esophageal reconstruction in diffuse corrosive esophageal stricture. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1141-43.

11. Cebeci H, Paksoy M, Kaytaz A et al.: Cololaryngostomy procedure in caustic esophageal burns. Eur J Cardiothorac Surg. 2002; 21: 136-39.

12. Appelquist P, Salmo P: Lye corrosion carcinoma of the esophagus: a review of 63 cases. Cancer 1980; 45: 2655-58.

13. Ti TK: Oesophageal carcinoma associated with corrosive injury-prevention and treatment by esophageal resection. Br J Surg 1983; 70: 223-25.

14. Hopkins RA, Postlethwait RW: Caustic burns and carcinoma of the esophagus. Am Surg 1981; 194: 146-48.

15. Han Y, Cheng QS, Li XF et al.: Surgical management of esophageal strictures after caustic burns: A 30 years of experience. World J Gastroenterol 2004; 10: 2846-49.

Pracę nadesłano: 26.06.2007 r.

Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 80

KOMENTARZ / COMMENTARY Oparzenia należą do dość rzadkich schorzeń przełyku występujących w następstwie urazu chemicznego substancjami żrącymi o charakterze kwaśnym lub zasadowym. Dochodzi do nich najczęściej u dzieci na skutek przypadkowego spożycia środków czystości stosowanych w gospodarstwie domowym lub czasami u dorosłych w celach samobójczych. Największe spustoszenie w górnym odcinku przewodu pokarmowego narażonym na bezpośredni kontakt z substancją toksyczną wywołują roztwory zasadowe. Powodują one martwicę rozpływną głęboko penetrując

Burns are rare diseases of the esophagus occurring as a consequence of chemical injuries with acid or alkaline substances. The abovementioned are most often diagnosed in case of children after accidental consumption of household chemical agents or in adults following suicidal attempts. Most damage to the upper gastrointestinal tract directly exposed to the toxic substance is connected with alkaline solutions. The above-mentioned lead towards colliquative necrosis deeply penetrating the wall of the esophagus and stomach. Acute esophagitis

78

J. Włodarczyk i wsp.

głównie ścianę przełyku i żołądka. Zainicjowany urazem chemicznym ostry proces zapalny przechodzi w fazę przewlekłą trwającą kilkanaście miesięcy, a nawet kilka lat. Powszechnie znany jest związek zwiększonego ryzyka rozwoju raka z przebytym oparzeniem przełyku.

W opisie przypadku przedstawionym w artykule rak przełyku ujawnił się 25 lat po przebytym oparzeniu. Leczenie chorych po oparzeniu przełyku jest skomplikowane, wieloetapowe i długotrwałe. Ze względu na rzadkość schorzenia i trudności w przeprowadzeniu wiarygodnych badań klinicznych, nie wypracowano powszechnie uznanych standardów postępowania. Zatem leczenie chorych zwykle jest indywidualizowane i zależy od doświadczenia ośrodka. W pierwszym etapie należy dążyć do minimalizowania ryzyka pełnościennego uszkodzenia ściany przełyku i ograniczenia zapalenia śródpiersia (odżywianie pozajelitowe, antybiotykoterapia, resuscytacja płynowa, inhibitory pompy protonowej, gastrostomia). Po opanowaniu fazy ostrej zwykle po 4 tyg. należy ocenić stopień zwężenia przełyku i ostrożnie rozpocząć zabiegi endoskopowego rozszerzania. Po uformowaniu dojrzałej blizny w czasie od 6 do 12 mies. od oparzenia zwykle długoodcinkowe zwężenia przestają być podatne na zabiegi endoskopowe i dla poprawy połykania oraz jakości życia chorych przychodzi czas na leczenie operacyjne.

Zwykle wykonuje się zabieg resekcyjny z rekonstrucją z wykorzystaniem okrężnicy.

Z komentowanej pracy wynika jeszcze jedna nierozstrzygnięta kwestia nadzoru onkologicznego i badań kontrolnych u chorych po oparzeniu przełyku. Zwiększone ryzyko transformacji nowotworowej u takich chorych sugeruje wykonywanie okresowych badań endoskopowych dla wykrycia raka przełyku we wczesnych stadiach zaawansowania. Choć taki nadzór wydaje się być postępowaniem racjonalnym, nie ma jednoznacznych dowodów na skuteczność takiej profilaktyki. Kwestią do rozstrzygnięcia byłoby również ustalenie czasu pierwszego badania i częstotliwości badań kontrolnych.

initiated by the chemical trauma evolves towards chronic inflammation, which can last for several months or even years. One is well aware of the increased risk of cancer development following an esophageal burn.

The described case presented a patient diagnosed with esophageal carcinoma twenty-five years after a chemical burn. Treatment of such patients is complicated, multi-staged and longlasting. Due to the rarity of the disease and difficulties in performing reliable clinical investigations standard management guidelines have not been established. Thus, patient treatment is individualized and depends on the experience of the center. During the first stage one should strive towards risk minimalization of damage to the wall of the esophagus and limit the extent of mediastinitis (parenteral nutrition, antibiotics, fluid resuscitation, proton pump inhibitors, gastrostomy). After managing the acute stage usually after four weeks the degree of esophageal stenosis should be evaluated, and endoscopic dilatation initiated. Following scar formation, usually after 6 to 12 months long-segment strictures are not susceptible to endoscopic procedures, and in order to improve swallowing, as well as the quality of life, patients are subjected to surgical procedures. Such patients usually undergo resection with reconstruction using the colon.

The presented study did not mention the problem of oncological surveillance and control examinations in patients after esophageal burns. Increased risk of cancer development suggests the need for endoscopic examinations, in order to diagnose cancer during the early stages of the disease. Although such surveillance seems efficient there is no evidence of the efficacy of the above-mentioned. Another problem worth solving would consist in the determination of the time of the first examination, and frequency of control examinations.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Zhou JR, Wang YJ, Lin Y et al.: Management of corrosive esophageal burns in 149 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130: 449-55.

2. Han Y, Cheng QS, Li XF et al.: Surgical management of esophageal strictures after caustic burns:

A 30 years of experience. World J Gastroenterol 2004; 10: 2846-49.

Prof. dr hab. Grzegorz Wallner Kierownik II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenerologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego AM im. prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 1, 79–86

KOLEJNA WZNOWA SOLID PSEUDOPAPILLARY TUMOR OF THE PANCREAS – OPIS PRZYPADKU A SECOND RELAPSE OF A SOLID PSEUDOPAPILLARY TUMOR OF THE PANCREAS: CASE DESCRIPTION

DAWID MURAWA, ZBIGNIEW ZASADOWSKI, ŁUKASZ KRUSZYNA Z Oddziału Chirurgii Onkologicznej i Ogólnej I Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu (Department of Oncological and General Surgery I, Great Poland Cancer Center in Poznań) Ordynator: prof. dr hab. P. Murawa Solid pseudopapillary tumor (SPT) jest rzadkim nowotworem trzustki o nieustalonym pochodzeniu występującym najczęściej u młodych kobiet. U większości pacjentów charakteryzuje się on łagodnym przebiegiem.

W pracy przedstawiono opis przypadku 36-letniej pacjentki operowanej z powodu SPT w 2004 r. U chorej wystąpił nietypowy przebieg kliniczny z dwukrotną wznową procesu nowotworowego, którą operowano w 2006 i 2007 r.

Objawy oraz przebieg kliniczny SPT cechują się bardzo dużą różnorodnością osobniczą, dlatego istnieje potrzeba pogłębienia wiedzy na temat histogenezy i biologii tego guza, a pacjentów operowanych z jego powodu należy otoczyć wieloletnią obserwacją.

Słowa kluczowe: solid pseudopapillary tumor, nowotwory trzustki Solid pseudopapillary tumor (SPT) is a rare pancreatic neoplasm of unspecified origin that occurs most frequently in young women. In most patients, it has a benign character.

In study presented a description of the case of a 36-year-old patient operated due to SPT in 2004. The patient had an atypical clinical course of the disease with a double relapse of the neoplastic process, which was operated on in 2006 and 2007.

The symptoms and clinical course of SPT are characterized by very high interpersonal variation. Therefore, it is necessary to deepen the knowledge of the histogenesis and biology of the tumor. Additionally, the patients who receive surgery due to the tumor must be observed for many years.

Key words: solid psuedopapillary tumor, pancreatic neoplasms

Solid pseudopapillary tumor (SPT) jest bardzo rzadkim guzem trzustki o nieznanym pochodzeniu komórkowym. Charakteryzuje się niską złośliwością (ang. borderline malignancy) i dominującym występowaniem wśród dorastających nastolatek i młodych kobiet. Po raz pierwszy guz ten został opisany w 1959 r. przez Frantza (1) i zyskał różne nazewnictwo: guz Frantza, solid-cystic tumor, papillary-cystic tumor, solid and papillary epithelial neoplasm, solid pseudopapillary tumor of the pancreas.

W 1996 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ustaliła obowiązującą nazwę na solid pseudopapillary tumor (SPT) of the pancreas

Solid pseudopapillary tumor (SPT) is a very rare pancreatic neoplasm of unknown cellular origin. It is characterized by borderline malignancy and occurs most commonly in female teenagers and young women. The tumor was first described by Frantz (1) in 1959, and it has been referred to as the Frantz tumor, solid-cystic tumor, papillary-cystic tumor, solid and papillary epithelial neoplasm, and solid pseudopapillary tumor of the pancreas. In 1996, the World Health Organization gave it the current name of solid pseudopapillary tumor (SPT) of the pancreas and classified it in the group of exocrine pancreatic tumors (2).

80

D. Murawa i wsp.

(w polskim tłumaczeniu guz lity pseudobrodawkowaty) klasyfikując ten nowotwór do grupy egzokrynnych guzów trzustki (2). Diagnoza SPT opiera się na szeregu specyficznych cech klinicznych z decydującym o rozpoznaniu badaniem histopatologicznym. W większości przypadków (90%) dotyczy on młodych kobiet, (średnia wieku to 35 lat, mniej niż 10% chorych ma ponad 40 lat) (3, 4). Może to wskazywać na związek pomiędzy rozwojem nowotworu a stanem hormonalym. Zarówno obraz kliniczny, jak też biologia samego guza oraz cechy histopatologiczne charakteryzują się znamienną różnorodnością. W większości przypadków jest to nowotwór rosnący wolno, o niskim potencjale złośliwości, aczkolwiek w 15% dający przerzuty, najczęściej do wątroby i otrzewnej (5).

Poniżej przedstawiamy przypadek chorej z rozpoznaniem SPT o rzadko obserwowanym przebiegu klinicznym, z dwukrotną wznową procesu nowotworowego po radykalnych zabiegach chirurgicznych.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora S.M., lat 37, przyjęta 13.08.2007 r. na Oddział Chirurgii Onkologicznej i Ogólnej I Wielkopolskiego Centrum Onkologii celem leczenia operacyjnego kolejnej wznowy SPT w jamie brzusznej. Pacjentka po raz pierwszy trafiła do szpitala w rejonie zamieszkania w listopadzie 2004 r. celem diagnostyki w związku z wyczuwalną masą guzowatą w lewej okolicy podżebrowej.

Badanie tomografii komputerowej ujawniło wówczas lity, niejednorodny, dobrze odgraniczony guz o wymiarach 12,7x8,7 cm położony pomiędzy śledzioną, żołądkiem, trzustką i lewą nerką. Nie stwierdzono zmian w wątrobie, śledzionie i lokalnych węzłach chłonnych.

Trzon i ogon trzustki oraz żyła śledzionowa i nerkowa lewa były silnie uciśnięte przez zmianę i przemieszczone ku tyłowi. Punkt wyjścia guza nie został w badaniu TK określony. Zasugerowano jedynie możliwość wywodzenia się guza z krezki jelita, przestrzeni zaotrzewnowej lub trzustki (ryc. 1). W trakcie zabiegu stwierdzono guz o średnicy ok. 12 cm, wychodzący z ogona trzustki, naciekający ją i wnękę śledziony. Wycięto guz wykonując lewostronną resekcję trzustki wraz ze śledzioną.

Na podstawie oceny histopatologicznej usuniętej zmiany postawiono rozpoznanie: Neopla-

The diagnosis of SPT is based on a number of specific clinical qualities and the decisive diagnostic role of a histopathological examination. In most cases (90%), it occurs in young women; the average age of occurrence is 35 years, but less than 10% of those affected are over 40 (3, 4). This may indicate a relationship between the development of neoplasm and hormonal state. The clinical image, biology, and histopathological qualities of the tumor itself are characterized by remarkable diversity. In most cases, it is a slowly growing neoplasm with low malignant potential. In 15% of cases, however, it results in metastases to the liver and peritoneum (5).

Below we present the case of a patient diagnosed with SPT. This patient experienced a rarely-observed clinical course, in which there was a double relapse of the neoplastic process after radical surgeries.

CASE REPORT On 13 August 2007, patient S.M., 37, was admitted to the 1st Department of Oncological and General Surgery, Wielkopolska Cancer Center for operative treatment of another SPT relapse in the abdominal cavity. The patient had first been admitted to a hospital near her home in November 2004 for diagnosis due to a

Ryc. 1. Obraz tomografii komputerowej jamy brzusznej wykonanej 30 listopada 2004 r., ilustrujący zmianę o wymiarach 12,7x8,7 cm Fig. 1. A computer tomography image of the abdominal cavity carried out on November 30, 2004 that reveals a lesion 12.7x8.7 cm in size

Kolejna wznowa solid pseudopapillary tumor of the pancreas

sma solidum – pseudopapillare (ang. solid pseudopapillary neoplasm)”.Nowotwór o wymiarach 9x15x10 cm, otoczony miejscami pseudotorebką. Mikroskopowo guz o wysokiej komórkowości, z obecnością torbielowatych przestrzeni oraz pseudopapilarnych rozrostów. Śledziona z obecnością wylewów krwi we wnęce oraz pod torebką narządu, poza tym bez zmian mikroskopowych.

Pacjentkę skierowano do Wielkopolskiego Centrum Onkologii, gdzie pozostawała pod kontrolą Poradni Chirurgicznej i Poradni Chemioterapii. Kontrolne badania tomografii komputerowej jamy brzusznej wykonywane w kwietniu 2005 r. oraz w grudniu 2005 r. nie wykazywały wznowy procesu. Również w badaniach laboratoryjnych uwzględniających markery nowotworowe (CEA, Ca19.9) nie stwierdzano odchyleń od normy.

Niepokój lekarzy wzbudziło badanie usg jamy brzusznej wykonane w maju 2006 r. W nadbrzuszu po stronie lewej opisano wówczas trzy lite zmiany mogące odpowiadać powiększonym węzłom chłonnym. W kolejnym badaniu TK wykonanym 24 maja 2006 r. stwierdzono występowanie litych, położonych stycznie do siebie, intensywnie wzmacniających się mas guzowatych w obrębie lewego śródbrzusza, międzypętlowo. Największa ze zmian miała wymiary 64x60 mm oraz centralnie położoną hipodensyjną strefę rozpadu tkankowego.

Mniejsze ogniska miały wymiary 35x35 mm i 35x26 mm. W pozostałych narządach jamy brzusznej, jak również w pozostawionym po częściowej resekcji miąższu trzustki, nie stwierdzono zmian ogniskowych. Nie zaobserwowano również powiększonych węzłów chłonnych w przestrzeni wokół wielkich naczyń.

Chora została przyjęta na Oddział Chirurgii Onkologicznej i Ogólnej I Wielkopolskiego Centrum Onkologii 22.06.2006 r. celem leczenia operacyjnego. W trakcie laparotomii stwierdzono duży guz średnicy 10 cm leżący w krezce okrężnicy poprzecznej wciągający ścianę okolicy przedodźwiernikowej żołądka. Dwa dodatkowe guzy średnicy 8 i 6 cm występowały w zagięciu śledzionowym. Poza tym stwierdzono liczne wszczepy o średnicy do 3 cm w krezce jelita cienkiego, tylnej ścianie żołądka, sieci mniejszej.

Wątroba – palpacyjnie bez zmian ogniskowych.

Usunięto okrężnicę poprzeczną z częścią przedodźwiernikową żołądka. Z okolicy więzadła wątrobowo-dwunastniczego usunięto wszczep o średnicy 1,5 cm. Z krezki zagięcia śledziono-

81

palpable, tumorous mass in the left subcostal area.

The computer tomography revealed a solid, heterogeneous, well-bordered, 12.7x8.7 cm-sized tumor located between the spleen, stomach, pancreas, and left kidney. No lesions in the liver, spleen, or local lymph nodes were diagnosed. The body and tail of the pancreas, splenic vein, and left renal vein were strongly pressed by the lesion and retracted. The computer tomography did not specify the outlet of the tumor. It was only able to suggest that the tumor might originate from the intestinal mesentery, retroperitoneum, or pancreas (fig. 1). During the surgery, a tumor roughly 12 cm in diameter was diagnosed. The tumor stemmed from the tail of the pancreas, and it infiltrated the pancreas and splenic hilus. The tumor was removed by means of a left-sided resection of the pancreas and spleen.

On the basis of histopathological evaluation of the resected lesion, a diagnosis of neoplasma solidum – pseudopapillare (solid pseudopapillary neoplasm) was made. The neoplasm was 9x15x10 cm in size and locally surrounded by a pseudocapsule. The microscope image revealed a tumor of high cellularity, and cystoid spaces and pseudopapillary proliferations were present. The spleen had hemorrhages present in the hilus and under the organ’s capsule but no other microscopic lesions. The patient was sent to the Wielkopolska Cancer Center, where she remained under the control of the Surgical Outpatient Clinic and Chemotherapy Outpatient Clinic. The follow-up computer tomography examinations carried out in April 2005 and December 2005 did not reveal relapse of the process. Laboratory investigations allowing for neoplastic markers (CEA, Ca19.9) revealed no deviations from the standard. The doctors’ anxiety was aroused by an ultrasound of the abdominal cavity in May 2006. Three solid lesions that could correspond to enlarged lymph nodes on the left side of the epigastrium were described. In the next computer tomography (May 24, 2006), the presence of solid tumorous masses was diagnosed. The masses lay adjacent to one other and were intensively strengthened and interlooped within the left mesogastrium. The biggest of the lesions was 64x60 mm in size and contained a centrally-located hypodense zone of tissue decay. Smaller foci were 35x35 and 35x26 mm in size. No focal lesions were diagnosed in either

82

D. Murawa i wsp.

wego usunięto guz średnicy 3 cm. Podobne zmiany usunięto z krezki jelita czczego.

Badanie histopatologiczne potwierdziło rozpoznanie: solid pseudopapillary tumor of the pancreas. Linie cięcia i ściana jelita były wolne od zmian nowotworowych, nie stwierdzono również przerzutów w węzłach chłonnych.

W badaniach kontrolnych TK w lipcu 2006 r. i w styczniu 2007 r. opisano stan po usunięciu zmian – bez cech wznowy procesu nowotworowego.

Progresję choroby stwierdzono jednak w kolejnym badaniu tomografii komputerowej wykonanym w kwietniu 2007 r. Na poziomie pępka po stronie prawej wewnątrzotrzewnowo zaobserwowano litą masę, związaną ze ścianą powłok brzusznych o wym. 42x42 mm. Obraz okolicy trzustki nie uległ zmianie w porównaniu z badaniem poprzednim Nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych.

W związku z objawami progresji w obrazie TK po konsultacji z onkologiem klinicznym zaproponowano podanie chemioterapii. Chorą zakwalifikowano do leczenia w warunkach ambulatoryjnych. Zastosowano schemat typowy dla leczenia raka trzustki – gemcitabina + cisplatyna.

W kolejnym badaniu TK w lipcu 2007 r. stwierdzono brak pozytywnej reakcji na leczenie chemioterapią i powiększenie się obserwowanej zmiany: 52x44 mm (ryc. 2). W dalszym

Ryc. 2. Obraz tomografii komputerowej jamy brzusznej wykonanej 13 lipca 2007 r. ilustrujący wznowę procesu nowotworowego o wymiarach 5,2x4,4 cm Fig. 2. A computer tomography image of the abdominal cavity carried out on July 13, 2007 that shows a relapse of the neoplastic process 5.2x4.4 cm in size

the other organs of the abdominal cavity or the remaining pancreatic parenchyma after partial resection. No enlarged lymph nodes were observed in the space around large vessels.

On June 22, 2006, the patient was admitted to the 1st Department of Oncological and General Surgery, Wielkopolska Cancer Center for operative treatment. During a laparotomy, a large tumor 10 cm in diameter was found in the mesentery of the transverse colon. The tumor was infiltrating the wall of the prepyloric region of the stomach. Two other tumors 8 and 6 cm in diameter were diagnosed in the splenic flexure. Additionally, numerous implants up to 3 cm in diameter were found in the mesentery of the small intestine, rear wall of the stomach, and lesser omentum. The liver showed no focal lesions in palpation. The transverse colon with the prepyloric part of the stomach was resected. An implant 1.5 cm in diameter was resected from the region of the hepatoduodenal ligament. A tumor 3 cm in diameter was resected from the mesentery of the splenic flexure. Similar lesions were resected from the mesojejunum.

The histopathological examination confirmed the diagnosis of solid pseudopapillary tumor of the pancreas. The incision lines and intestinal wall were free from neoplastic lesions, and no metastases were diagnosed in the lymph nodes.

In July 2006 and January 2007, the state after the resection of neoplastic lesions was described in a follow-up computer tomography examination. No signs of relapse of the neoplastic process were noted.

However, progression of the disease was diagnosed in another computer tomography carried out in April 2007. At the level of the navel on the right intraperitoneal side, a 42x42 mm solid mass was observed bound to the wall of abdominal integuments. An image of the pancreatic region showed no change when compared with the previous examination. No enlarged lymph nodes were diagnosed.

Due to the symptoms of progression in the computer tomography, the administration of chemotherapy was suggested after consultation with a clinical oncologist. The patient was qualified for treatment in ambulatory conditions.

A typical scheme for the treatment of pancreatic cancer (Gemcitabine + Cisplatin) was applied.

Another computer tomography examination in July 2007 revealed no positive reaction to

Kolejna wznowa solid pseudopapillary tumor of the pancreas

ciągu nie obserwowano powiększonych węzłów chłonnych w przestrzeni wokół wielkich naczyń. Chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. W trakcie zabiegu (16.08.2007 r.) stwierdzono guz o średnicy 7 cm, wywodzący się z krezki jelita cienkiego, przyrośnięty do otrzewnej ściennej w lewym dole biodrowym.

Odcięto fragment jelita cienkiego wraz z guzem. Ponadto stwierdzono policykliczny guz niewidoczny w badaniu TK pomiędzy głową trzustki a żołądkiem, który także resekowano.

W obrazie histologicznym ponownie rozpoznano solid pseudopapillary tumor.

Obecnie pacjentka pozostaje pod opieką Poradni Chirurgicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii. Ostatnia kontrola w dniu 25.10.2007 r., w trakcie której wykonano usg jamy brzusznej, nie ujawniła podejrzanych zmian. Chora czuje się dobrze i nie zgłasza żadnych dolegliwości.

OMÓWIENIE Solid pseudopapillary tumor jest bardzo rzadkim nowotworem obejmującym około 1-2% nowotworów egzokrynnych trzustki (2). Do 2000 r. opisano zaledwie około 450 przypadków tego nowotworu, z czego 2/3 w ostatnim dziesięcioleciu. Dotyczy on głównie kobiet w drugiej i trzeciej dekadzie życia. W wielu przypadkach guz bywa diagnozowany incydentalnie w trakcie badania z innego powodu. U części pacjentów występują natomiast objawy takie jak: ból brzucha, wyczuwalna palpacyjnie masa, objawy dyspeptyczne, żółtaczka mechaniczna (6). W przebiegu choroby brak jest typowych odchyleń w badaniach laboratoryjnych. Również markery nowotworowe rutynowo oznaczane, takie jak Ca19.9, Ca125, CEA, AFP nie przekraczają granic normy.

W diagnostyce SPT przydatne są przede wszystkim badania obrazowe usg, TK i MRI. W trakcie badania sonograficznego jamy brzusznej, czy też komputerowej tomografii, zwykle uzyskujemy obraz dobrze odgraniczonej policystycznej masy wypełnionej płynem na przemian ze zmianami litymi (7, 8). Badanie MRI dodatkowo ujawnia obszary krwotoku wewnątrz guza (9).

W obrazie makroskopowym guz przedstawia się jako duża zmiana, średnicy około 10 cm, dobrze odgraniczona, otoczona zazwyczaj przez niekompletną torebkę i bardzo rzadko naciekająca przyległe narządy jamy brzusznej. W

83

the chemotherapy. The observed lesion grew to the size of 52x44 mm (fig. 2). No enlarged lymph nodes were observed in the space around large vessels. The patient was qualified for operative treatment. During the surgery (16 August 2007), a tumor 7 cm in diameter that originated from the mesentery of the small intestine and had grown into the parietal peritoneum in the left iliac fossa was found. A fragment of the small intestine with the tumor was resected. In addition, a polycyclic tumor invisible in the computer tomography was diagnosed between the head of the pancreas and stomach and was also resected. In the histological image, the solid pseudopapillary tumor was diagnosed again.

Presently, the patient is receiving care from the Surgical Outpatient Clinic, Wielkopolska Cancer Center. Her last check-up on October 25, 2007 included an ultrasound of the abdominal cavity and did not reveal any suspicious lesions. The patient feels well and does not report any ailments.

DISCUSSION Solid pseudopapillary tumor is a very rare neoplasm that comprises about 1-2% of exocrine pancreatic tumors (2). Until 2000, only about 450 cases of the neoplasm had been described; two-thirds of these were described in the last decade. This type of tumor mainly occurs in women in the second and third decade of life. In many cases, the tumor is diagnosed incidentally during an examination carried out for an unrelated reason. In some patients, the following symptoms occur: pain in the abdomen, palpable mass, dyspeptic symptoms, and mechanical jaundice (6). The course of the disease does not show typical deviations in laboratory investigations. Additionally, routine neoplastc markers like Ca19.9, Ca125, CEA, and AFP do not exceed the standard limits.

The diagnostics of SPT find examination via imaging methods, such as ultrasound, CT, and MRI, most useful. In an ultrasound of the abdominal cavity or computer tomography, we usually obtain an image of a well-separated polycystic mass filled with a fluid alternating with solid lesions (7, 8). An MRI additionally reveals regions of hemorrhage inside the tumor (9).

In a macroscopic image, the tumor looks like a large lesion about 10 cm in diameter. It is typically well-separated and surrounded by an

84

D. Murawa i wsp.

większości przypadków guz rozwija się pierwotnie w głowie lub ogonie trzustki, aczkolwiek w piśmiennictwie opisano przypadki nietypowego występowania wieloogniskowo lub pozatrzustkowo (w krezce okrężnicy, zaotrzewnowo, w sieci, a nawet wewnątrzwątrobowo) (10, 11). W obrazie histopatologicznym widać charakterystyczne dwa typy organizacji komórkowej: tworzące na przemian obszary lite i pseudopapilarne (12).

Bardzo istotnym problemem jest różnicowanie SPT. W diagnostyce różnicowej musimy brać pod uwagę: guzy endokrynne trzustki – morfologicznie podobne, ale o znacznie gorszej prognozie; acinar cell carcinoma – występuje przeważnie u mężczyzn, różnicowanie opiera się na braku struktur pseudopapillarnych oraz pozytywnych badaniach immunohistochemicznych na obecność enzymów trzustkowych i cytokeratyn; pankreatoblastoma – występuje u dzieci poniżej 10 roku życia.

Rokowanie w SPT jest w zdecydowanej większości korzystne, z 5-letnim okresem wolnym od wznowy po radykalnym zabiegu chirurgicznym sięgającym 97% (13). Jednak według danych piśmiennictwa przerzuty SPT spotyka się u 15% chorych, głównie do wątroby i otrzewnej, rzadko do regionalnych węzłów chłonnych. Sama jednak obecność przerzutów w SPT nie jest czynnikiem dramatycznie pogarszającym rokowanie pacjenta. Część autorów sugeruje, że naciekanie naczyń i nerwów oraz sąsiednich narządów, różnorodność komórkowa oraz duży indeks mitotyczny, mogą być związane z przerzutowością i nawrotowością nowotworu, to jednak brak tych cech nie wyklucza złośliwego przebiegu. Dlatego wszyscy pacjenci wymagają długoletniej obserwacji.

Leczeniem z wyboru SPT jest resekcja chirurgiczna zarówno samego guza, jak również jego przerzutów i wznów lokalnych (14). Leczenie adiuwantowe, zdaniem niektórych, jest niepotrzebne i nie poprawia prognozy (15).

Biorąc pod uwagę rzadkość występowania nowotworu nie można jednoznacznie określić przydatności leczenia nie chirurgicznego. W piśmiennictwie medycznym istnieją doniesienia o pojedynczych przypadkach leczonych skutecznie za pomocą radioterapii (16). Istnieją również informacje na temat skuteczności stosowania chemioterapii przedoperacyjnej z użyciem cisplatyny i 5-FU (17) lub gemcitabiny (14, 18).

incomplete capsule, and very rarely does it infiltrate adjacent organs of the abdominal cavity. In most cases, the tumor primarily develops in the head or tail of the pancreas. In the literature, however, there are descriptions of cases of atypical multifocal or extrapancreatic occurrences in the mesocolon, extraperitoneally, in the omentum, or even intrahepatically (10, 11). In a histopathological image, two characteristic types of cellular organization forming alternating solid and pseudopapillary regions can be seen (12).

Differentiation of SPT is a very important problem. In differential diagnostics, the following need to be taken into consideration: endocrinic pancreatic tumors, which is morphologically similar but with a much worse prognosis; acinar cell carcinoma, which mainly occurs in men and can be differentiated based on the absence of pseudopapillary structures and positive immunohistochemical examinations for the presence of pancreatic enzymes and cytokeratins; pancreatoblastoma, which occurs in children less than 10 years in age.

In most cases, the prognosis in SPT is favorable; 97% of patients experience a 5-year period free from relapse after a radical surgery (13). According to the data from the literature, however, metastases of SPT mainly to the liver, peritoneum, and rarely regional lymph nodes can be seen in 15% of patients.

However, the mere presence of metastases in SPT does not dramatically worsen a patient’s prognosis. Some authors suggest that while the infiltration of vessels, nerves, and neighboring organs, cellular diversity, and a large mitotic index may be related to the metastatic and relapsing character of the neoplasm, the absence of these qualities does not exclude a malignant course for the disease. Therefore, all patients need observation for many years.

The treatment of choice for SPT involves surgical resection the tumor itself, its metastases, and its local relapses (14). Some authors suggest that adjuvant treatment is unnecessary and does not improve the prognosis (15).

Taking into consideration the rarity of the neoplasm’s occurrence, it is impossible to explicitly define the usefulness of non-surgical treatment. In the literature, there are reports of individual cases treated by means of radiotherapy (16). Additionally, there is information about the effectiveness of preoperative chemo-

Kolejna wznowa solid pseudopapillary tumor of the pancreas

Upłynęło 48 lat od czasu opisania nowotworu przez Frantza, a jego pochodzenie histogenetyczne budzi wciąż kontrowersje. Zaproponowano różne pochodzenie: z komórek zrazikowych trzustki, z przewodów wyprowadzających, komórek endokrynowych czy wreszcie neuroektodermalnych (14, 19). Jednak żadna z tych hipotez nie tłumaczy silnego związku występowania nowotworu z płcią żeńską. Kosmahl i wsp. zaobserwował podobieństwo pomiędzy SPT a komórkami osłonki jajnika, a bliskość w czasie embriogenezy pomiędzy grzebieniami płciowymi a trzustką tłumaczyłaby pochodzenie SPT z komórek grzebieni płciowych inkorporowanych do trzustki w trakcie organogenezy. Co więcej, na prawdopodobny udział hormonów w patogenezie SPT wskazuje obecność w tkance guza receptorów progesteronowych w wielu przypadkach. Nie stwierdza się natomiast receptorów estrogenowych.

Podsumowując, należy stwierdzić na podstawie dostępnych danych z piśmiennictwa, iż SPT jest rzadkim nowotworem z dominującym występowaniem u młodych kobiet i niską złośliwością. Istnieje duża różnorodność w prezentacji klinicznej nowotworu, jak również w przebiegu procesu chorobowego. Jedyną skuteczną, udowodnioną metodą leczenia pozostaje resekcja chirurgiczna i to zarówno w odniesieniu do guza pierwotnego, jak i zmian przerzutowych oraz kolejnych wznów.

85

therapy with the application of cisplatinum and 5-FU or gemcitabine (14, 18).

Forty-eight years have passed since Frantz described the neoplasm, but its histogenetic origin still arouses controversy. Different origins, ranging from the lobulated cells of the pancreas to the outlet ducts to endocrine cells or even neuroectodermal cells, have been suggested (14, 19). However, none of these hypotheses explains the strong relationship between the occurrence of the neoplasm and female sex. Kosmahl and coll. observed the similarity between the SPT and ovarian theca cells, and the proximity of the sex crests and pancreas during embryogenesis could explain the origin of SPT from the cells of sex crests incorporated into the pancreas during organogenesis.

Furthermore, the presence of progesterone receptors in the tumorous tissue in many cases indicates the probable contribution of hormones to the pathogenesis of SPT. In contrast, no estrogen receptors are found.

In summary, the available literature shows that SPT is a rare neoplasm with low malignancy that predominantly occurs in young women.

There is great diversity in both the clinical presentation of the neoplasm and the course of the disease process. Surgical resection remains the only effective and proven method of treatment for both the original tumor and metastatic lesions or consecutive relapses.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Frantz VK: Tumors of the pancreas. Atlas of Tumor Pathology, 1st series. Washington, DC, USA: US Armed Forces Institute of Pathology, 1959; 32-33.

2. Kloppel G, Solcia E, Longnecker DS, Capella C et al.: Histological typing of tumours of the exocrine pancreas. In: World Health Organization: international histological classification of tumours. Berlin, Springer-Verlag 1996; 11-20.

3. Solcia E, Capella C, Kloppel G: Tumors of the pancreas. In: Atlas of Tumor Pathology, 3rd series, Fascicle 20. Washington, DC, USA: US Armed Forces Institute of Pathology, 1997; 120-44.

4. Lam KY, Lo CY, Fan ST: Pancreatic solid-cysticpapillary tumor: clinicopathologic features in eight patients from Hong-Kong and review of the literature. World J Surg 1999; 23:1045-50.

5. Tang LH, Aydin H, Brennan MF et al.: Clinically aggressive solid pseudopapillary tumors of the pancreas: a report of two cases with components of undifferentiated carcinoma and a comparative clini-

copathologic analysis of 34 conventional cases. Am J Surg Pathol 2005; 29: 512-19.

6. Yoon DY, Hines OJ, Bilchik AJ et al.: Solid and papillary epithelial neoplasms of the pancreas: aggressive resection for cure. Am Surg 2001; 67: 119599.

7. Buetow PC, Buck JL, Pantongrag-Brown L et al.: Solid and papillary epithelial neoplasm of the pancreas: Imaging-pathologic correlation in 56 cases.

Radiology 1996; 199: 707-11.

8. Bennett GL, Hann LE: Pancreatic ultrasonography. Surg Clin North Am 2001; 81: 259-81.

9. Megibow AJ, Lavelle MT, Rofsky NM: The pancreas revisited I: Diagnosis, chronic pancreatitis.

Surg Clin North Am 2001; 81: 307-20.

10. Kloppel G, Maurer R, Hofmann E et al.: Solidcystic (papillarycystic) tumours within and outside the pancreas in men: report of two patients. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1991; 418: 179-83.

86

D. Murawa i wsp.

11. Kim YI, Kim ST, Lee GK et al.: Papillary cystic tumor of the liver. A case report with ultrastructural observation. Cancer 1990; 65: 2740-46.

12. Coleman KM, Doherty MC, Bigler SA: Solidpseudopapillary tumor of the pancreas. Radiographics 2003; 23: 1644-48.

13. Madan AK, Weldon CB, Long WP et al.: Solid and papillary epithelial neoplasm of the pancreas. J Surg Oncol 2004; 85: 193-98.

14. Salvia R, Bassi C, Festa L et al.: Clinical and Biological Behavior of Pancreatic Solid Pseudopapillary Tumors: Report on 31 Consecutive Patients.

J Surg Oncol 2007; 95: 304-10.

15. Raffel A, Cupisti K, Krausch M et al.: Therapeutic strategy of papillary cystic and solid neoplasm (PCSN): a rare non-endocrine tumor of the pancreas in children. Surg Oncol 2004; 13: 1-6.

16. Fried P, Cooper J, Balthazar E, Fazzini E et al.: A role for radiotherapy in the treatment of solid and papillary neoplasms of the pancreas. Cancer 1985; 56: 2783-85.

17. Strauss JF, Hirsch VJ, Rubey CN et al.: Resection of a solid and papillary epithelial neoplasm of the pancreas following treatment with cis-platinum and 5-fluorouracil: A case report. Med Pediatr Oncol 1993; 21: 365-67.

18. Maffuz A, The Bustamante F, Silva JA et al.: Preoperative gemcitabine for unresectable, solid pseudopapillary tumour of the pancreas. Lancet Oncology 2005; 6: 185-86.

19. Chen C, Jing W, Gulati P et al.: Melanocytic differentiation in a solid pseudopapillary tumor of the pancreas. J Gastroenterol 2004; 39: 579-83.

Pracę nadesłano: 20.11.2007 r.

Adres autora: 61-866 Poznań, ul. Garbary 15

KOMENTARZ / COMMENTARY W pracy przedstawiono przypadek bardzo rzadkiego nowotworu trzustki rozpoznawanego sporadycznie w klinice chirurgicznej. Solid pseudopapillary pancreatic tumor (SPT) jest guzem spotykanym prawie wyłącznie u młodych kobiet i ma ogólnie łagodny przebieg i dobre rokowanie. Leczeniem z wyboru jest radykalny zabieg chirurgiczny. Autorzy przedstawili bardzo rzadką postać tego nowotworu, który w ciągu trzyletniej obserwacji, mimo rozległego wycięcia dał wznowę miejscową i przerzuty odległe. Taki przebieg choroby zdarza się niezwykle rzadko, jednak u ok. 15% pacjentek należy się liczyć z taką sytuacją (w naszym materiale mamy dwie chore z SPT, z czego u jednej z nich już w chwili rozpoznania pierwotnego guza stwierdziliśmy liczne ogniska przerzutowe w wątrobie). Niestety, brak jest jak dotąd doniesień o skuteczności chemioterapii i/lub radioterapii w leczeniu zaawansowanych postaci tego guza. Wprawdzie nawet w tych zaawansowanych przypadkach przebieg choroby jest najczęściej powolny i stan pacjentek jest zaskakująco dobry, ale końcowe rokowanie jest jednak niepomyślne. Opisany przypadek stanowi dobrą ilustrację aktualnego stanu naszej wiedzy. Autorzy słusznie zwracają uwagę na konieczność wieloletniej obserwacji chorych z rozpoznaniem SPT, mimo generalnie bardzo dobrego rokowania i na konieczność ewentualnej interwencji chirurgicznej w razie nawrotu choroby.

The presented study demonstrated a rare case of pancreatic tumor. Solid pseudopapillary pancreatic tumor is only diagnosed in young females, and it is associated with benign character and good prognosis. Radical surgery is the therapeutic method of choice. The authors of the study presented a rare form of the tumor.

In spite of excision during a three year observation period, this tumor produced local recurrence and distant metastases. Such a course for the disease is rarely observed, but it should be considered in 15% of patients. We presently have two such patients, although one at the time of diagnosis presented with distant liver metastases. Unfortunately, there is no data concerning the efficacy of chemotherapy or radiotherapy in the treatment of advanced forms of solid pseudopapillary pancreatic tumors. Admittedly, the course of the disease is slow even in case of advanced forms, and the condition of patients surprisingly good. However, the final prognosis is unfavorable. The presented case provides a good illustration of the current knowledge concerning the problem. Despite the good prognosis, the authors justly suggest the need for both long-term observation of patients diagnosed with solid pseudopapillary pancreatic tumors and surgical intervention in case of disease recurrence.

Dr n. med. Andrzej Cichocki Centrum Onkologii-Instytut im. M. SkłodowskiejCurie, Oddział Chirurgii Kliniki Onkologicznej w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 1, 87–90

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

TECHNIKA PODSTAWOWYCH OPERACJI NOTES (NATURAL ORIFICE TRANSLUMINAL ENDOSCOPIC SURGERY) NATURAL ORIFICE TRANSLUMINAL ENDOSCOPIC SURGERY

MACIEJ MICHALIK, AGATA FRASK Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Szpitala Specjalistycznego im. F. Ceynowy w Wejherowie (Department of General and Vascular Surgery, Ceynowa Hospital in Wejherowo) Ordynator: dr n. med. M. Michalik

Od wykonania pierwszego laparoskopowego wycięcia pęcherzyka żółciowego przez Morueta w 1987 r. minęło dwadzieścia lat. Sukces techniki laparoskopowej jest obecnie bezsporny. Laparoskopowo można wykonać praktycznie wszystkie operacje chirurgiczne. Znaczna ich część jest wykonywana rutynowo w technice laparoskopowej. Operacje pęcherzyka i dróg żółciowych, laparoskopie zwiadowcze, operacje wycięcia wyrostka robaczkowego, operacje antyrefluksowe czy operacje guzów nadnerczy wykonywane laparoskopowo to praktycznie standard. Częstość operacji bardziej zaawansowanych, wykonywanych laparoskopowo, stale wzrasta. Operacje jelitowe, resekcje przełyku, operacje narządów miąższowych, operacje przepuklin pachwinowych, a szczególnie operacje przepuklin brzusznych pooperacyjnych, są wykonywane na wielu oddziałach chirurgicznych już rutynowo. Jednak wraz z rozwojem nowych technologii zmienia się filozofia postępowania chirurgicznego. Chirurdzy stale dążą do zmniejszenia inwazyjności swojego postępowania. Jedną z metod, która wydaje się bardzo obiecująca na tej drodze, są operacje przez naturalne otwory ciała – NOTES. W piśmiennictwie spotyka się różne terminy na określenie tych operacji: „incisionless”, „transluminal” czy „natural orifice transluminal endoscopic surgery”. Obecnie nie istnieje oficjalnie przyjęta terminologia polska. Procedura ta stanowi obiecującą alternatywę dla chirurgii klasycznej czy chirurgii laparoskopowej. Możliwe jest znaczne zmniej-

Twenty years have passed since the first laparoscopic cholecystectomy was conducted by P. Moruet in 1987. Since then, the success of laparoscopy has been undeniable. Almost all surgical procedures can be carried out using laparoscopic techniques. The majority of those procedures that can be performed laparoscopically do so regularly. Laparoscopic gallbladder and bile ducts surgery, exploratory laparoscopy, appendectomy, anti-reflux procedures, and adrenal surgery are examples of today’s standard laparoscopic procedures. The number of more advanced laparoscopic procedures is constantly increasing. Intestinal surgery, oesophagus resections, parenchymal organ surgery, inguinal hernias, and in particular, postoperative hernia repairs are carried out in most surgical departments; in many of those, they care carried out regularly. The philosophy of surgical management is changing along with the development of new technology. Surgeons constantly aspire to reduce the invasiveness of their procedures. One of the promising methods of achieving this goal seems to be “incisionless” natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES). Although many terms, such as “incisionless”, “transluminal”, “natural orifice transluminal endoscopic surgery” or “NOTES”, describe this kind of procedure in the literature, there is not yet an official Polish terminology. This method may become a promising alternative to classic or laparoscopic surgeries, because achieving mi-

88

M. Michalik, A. Frask

szenie bólu okołooperacyjnego, skrócenie procesu zdrowienia oraz uzyskanie doskonałego efektu kosmetycznego (1).

Terminem najczęściej używanym w piśmiennictwie medycznym oraz terminem przyjętym przez NOSCAR ( Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research) jest NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery).

W roku 2005 SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) opublikował stanowisko, w którym stwierdza: „Uważamy za lojalne wobec naszych kolegów chirurgów stwierdzić, że era rewolucji laparoskopowej zakończyła się. Wchodzimy w erę operacji przez naturalne otwory ciała” (2).

Założenia operacji przez naturalne otwory ciała – NOTES – polegają na wprowadzeniu endoskopu giętkiego przez naturalne otwory ciała: jamę ustną, odbytnicę lub pochwę, nacięciu ściany żołądka, odbytnicy lub sklepienia pochwy, wprowadzeniu endoskopu giętkiego do jamy otrzewnej i wykonaniu odpowiedniej procedury chirurgicznej. Obecnie opracowano na modelu zwierzęcym wiele operacji w technice NOTES. Do grupy tych operacji zaliczamy peritoneoskopię, operację wycięcia wyrostka robaczkowego, operację wycięcia pęcherzyka żółciowego, śledziony, ogona trzustki, operacje zespolenia żołądkowo-jelitowego, operacje bariatryczne typu gastric-by-pass, sleeve resection, zespolenie pęcherzykowo-żołądkowe, operacje podwiązania jajowodów, operacje wycięcia jajników i jajowodów, operacje typu debridement w martwiczo-krwotocznym zapaleniu trzustki, operacje celowanego pobierania wycinków do badań histologiczno-patologicznych (1, 3, 4). W czasie kongresu EAES w Berlinie w 2006 r. Rao zaprezentował pierwszą serię siedmiu przypadków operacji wycięcia wyrostka robaczkowego u człowieka.

Celem niniejszego opracowania jest zapoznanie czytelnika z ideą oraz założeniami technicznymi NOTES. Obecnie stosuje się trzy drogi dostępu do jamy otrzewnej: – jama ustna, – odbytnica, – pochwa.

Procedurę NOTES wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, złożonym z intubacją.

Przygotowanie do operacji wymaga przygotowania mechanicznego oraz antybiotykowego odpowiedniego odcinka przewodu pokarmo-

nor postoperative pain, shorter postoperative management, and perfect cosmetic effect is possible with its use (1).

The term most often used in literature, approved by NOSCAR (Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research), is “NOTES” (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery).

In 2005, SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) stated that “we are convinced it is fair to our colleagues to say that an era of laparoscopic revolution has ended. The era of natural orifice transluminal endoscopic surgery has started” (2).

The basic premise of NOTES rests on inserting a flexible endoscope through natural orifices of the body, such as the mouth, anus, vagina, incising stomach wall, rectum, or vaginal fornix, and then guiding the endoscope to peritoneal cavity where the surgical procedure is conducted.

Many NOTES procedures, such as peritoneoscopy, appendectomy, cholecystectomy, spleen resection, resection of the pancreatic tail , gastroenterostomy, bariatric gastric-by-pass and sleeve resection, cholecystogastrostomy, tubal ligation, salpingo-ovariectomy, debridement in hemorrhagic and necrotizing pancreatitis, and guided biopsy procedures, have been studied in animal models (1, 3, 4).

During the EAES congress in Berlin in 2006, Rao presented the first series of seven human cases of appendectomy conducted using NOTES. The goal of this essay is to introduce the reader to both the idea of NOTES and its technical basics.

The are three ways of accessing the peritoneal cavity at this time: – oral cavity, – rectum, – vagina.

NOTES procedures are carried out under general combined anesthesia.

Preoperative management includes mechanical and pharmacological (antibiotic) preparation of the proper section of the gastrointestinal tract, such as the esophagus, stomach, colon, or vagina. Most researchers agree that the risk of peritoneal infection in NOTES is small and similar to the risk of infection associated with classic procedures of gastrointestinal tract (5).

The procedure is conducted with a sterile, flexible endoscope. Model animal procedures

Technika podstawowych operacji NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery)

wego, przełyku, żołądka, dwunastnicy, jelita grubego lub pochwy. W opinii większości badaczy ryzyko zakażenia otrzewnej jest małe i nie przekracza ryzyka zakażenia jamy otrzewnej towarzyszącemu klasycznym operacjom na przewodzie pokarmowym (5).

Operację wykonuje się sterylnym endoskopem giętkim. W operacjach na zwierzętach używa się głównie klasycznych endoskopów giętkich. Dużym ułatwieniem jest użycie endoskopu dwukanałowego. Umożliwia on bowiem jednoczasowe używanie dwu narzędzi endoskopowych. W chwili obecnej dostępne do operacji eksperymentalnych są endoskopy o specjalnej końcówce, która znacznie zwiększa możliwości techniczne wykonania operacji. Końcówka takiego endoskopu przypomina język żmii, co pozwala na przeciwstawne kierunki ruchu obu końcówek, a zatem uzyskanie trakcji. Do uzyskania hemostazy stosuje się normalną koagulację jedno- lub dwubiegunową. Hemostazę można uzyskać także dzięki wszystkim urządzeniom do hemostazy stosowanym w klasycznej endoskopii giętkiej (5).

Po wprowadzeniu endoskopu do przewodu pokarmowego wykonuje się klasyczną endoskopię z możliwością pobrania wycinków. Następnie na przedniej ścianie żołądka wyznacza się punkt, który będzie miejscem wprowadzenia endoskopu do jamy otrzewnej. Przy użyciu sfinkterotomu nacina się ścianę żołądka. W miejsce nacięcia wprowadza się balon-dilatator o średnicy 18 mm po rozszerzeniu. Uzyskuje się w ten sposób kanał / otwór w ścianie żołądka, przez który wprowadza się do jamy otrzewnej endoskop giętki. Następnie wytwarza się odmę otrzewnową. W przypadku endoskopii giętkiej istnieje problem z uzyskaniem właściwego ciśnienia w jamie otrzewnej. Insuflatory w zestawie do endoskopii giętkiej nie są dostosowane do pomiarów i utrzymywania stałego ciśnienia w jamie otrzewnej. W chwili obecnej wymaga to monitorowania ciśnienia w jamie otrzewnej poprzez osobne wkłucie igły Veressa lub okresowe monitorowanie ciśnienia przez kanał roboczy endoskopu. Wadą takiego monitorowania jest konieczność przerywania właściwego zabiegu oraz każdorazowego przepłukiwania kanału roboczego, tak by wyniki pomiaru nie były fałszowane przez śluz, krew lub inny materiał stanowiący przeszkodę. Kolejną wadą insuflatorów do endoskopii giętkiej jest stosowanie powietrza w miejsce CO2. Wszystkie te wady mogą zostać wyeliminowane przez zastosowanie insuflato-

89

are conducted using classical flexible endoscopes. Using double-channel endoscopes provides a significant improvement, because it allow for the insertion of two endoscopic instruments simultaneously. During the experimental procedures, endoscopes with special tips are used. These tips greatly enhance the technical possibilities during the procedure. The tips are shaped like a snake’s tongue and allow counter-movements of both instruments, which thus increases tractability. Hemostasis is obtained with both normal, mono- or bi-polar electrocoagulation and all other devices used in classical endoscopy (5) After the endoscope is inserted into the gastrointestinal tract, an ordinary endoscopy procedure with a biopsy is carried out. Then, a point of the incision is chosen on the front stomach wall. The stomach incision is made with a sphincterotome. An 18 mm balloon dilatator is inserted into the incision, creating a canal in stomach wall. Through this canal, the endoscope is inserted into the peritoneal cavity. The pneumoperitoneum is then created. There is a problem, however, in achieving correct pneumoperitoneum pressure values with a flexible endoscope, because endoscopic insufflators are not capable of maintaining neither constant pressure nor pressure measurement. This technique requires monitoring of pneumoperitoneum pressure via either an additional Veress’s needle or periodic measurement with an endoscope work channel. This second pressure measurement method is disadvantageous because it necessitates interrupting the procedure and flushing the endoscope’s work channel before the measurement. This flushing is necessary because mucus, blood, or pieces of tissue inside the channel may produce false results. Another disadvantage arises because this method uses air in place of carbon dioxide. All of those disadvantages can be eliminated by using laparoscopic insufflators or obtaining pneumoperitoneum with an additional Veress needle and laparoscopic insufflator, as in classic laparoscopy (hybrid technique).

After pneumoperitoneum is created the inspection of the whole peritoneal cavity is conducted (peritoneoscopy). After peritoneoscopy is finished, the main procedure begins. Appendectomy begins with the dissection of appendix mesentery. Standard endoscopic forceps, electro-coagulation, and standard endoscopic scissors are used to cut off the mesentery sec-

90

M. Michalik, A. Frask

rów z zestawów laparoskopowych lub operowanie w technice hybrydowej z osobnym źródłem uzyskania odmy otrzewnej przez igłę Veressa jak w klasycznej laparoskopii. Po uzyskaniu odmy otrzewnej dokonuje się inspekcji całej jamy otrzewnej – peritoneoskopii.

Po wykonaniu peritoneoskopii przystępuje się do właściwej operacji. W przypadku operacji wycięcia wyrostka robaczkowego kleszczykami endoskopowymi chwyta się krezkę wyrostka i stosując elektrokoagulację na przemian z klasycznymi nożyczkami endoskopowymi, które są na wyposażeniu pracowni endoskopowej, odcina się etapami krezkę wyrostka. Następnie na podstawę wyrostka zakłada się klips lub pętlę szwu chirurgicznego. Wyrostek zostaje odcięty za pomocą pętli diatermicznej. Przez kanał roboczy endoskopu przepłukuje się pole operacyjne i następnie wyrostek jest usuwany przez ścianę żołądka.

Otwór w żołądku zamyka się mając do wyboru kilka technik. Najczęściej otwór w żołądku jest zamykany przy użyciu klipsów (Quick Clips- OLYMPUS), szwów prolenowych zakładanych jednopiętrowo, trójwarstwowo, za pomocą prototypowego urządzenia LSI Solutions, które służy do jednoczasowego nacinania ściany żołądka oraz zakłada szew kapciuchowy za pomocą staplera liniowego na giętkiej, endoskopowej prowadnicy (6).

Wszystkie operacje w technice NOTES przebiegają według podanego schematu. Obecnie z

tion by section. Then, a loop of surgical suture is either applied to the base of appendix or simply clipped and cut off using a diatermal loop.

The operative area is flushed with the endoscope, and the dissected appendix is removed through the stomach.

The stomach wall incision may be closed in several ways. Most often, it is closed with clips (Quick-Clip – OLYMPUS), which are prolene sutures. The technique employs the prototype LSI Solutions device,with a linear flexible-endoscopy stapler which simultaneously cuts the stomach wall and introduces a purse-string suture (6).

All NOTES procedures are conducted using similar schemes. Except for Rao’s series of cases, all procedures presently under study utilize animal models. This does not diminish the fact, however, that NOTES procedures provide an interesting path in the evolution of minimally-invasive surgery.

wyjątkiem serii podanej przez Rao pozostałe operacje wykonuje się eksperymentalnie na zwierzętach.

Nie zmienia to faktu, że operacje NOTES wydają się kolejną bardzo ciekawą drogą w rozwoju chirurgii w dążeniu do kolejnej minimalizacji urazu operacyjnego.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Malik A, Mellinger JD, Hazey JW et al.: Endoluminal and transluminal surgery: current status and future possibilities. Surg Endosc 2006; 20: 117992.

2. Richards WO: Endoluminal and transluminal surgery: no longer if, but when. Surg Endosc 2005; 19: 461-63.

3. Schauer P, Chand B, Brethauer S: New applications for endoscopy: the emerging field of endoluminal and transgastric bariatric surgery. Surg Endosc 2007; 21: 347-56.

Pracę nadesłano: 11.09.2007 r.

Adres autora: 80-200 Wejherowo, ul. Jagalskiego 10

4. Onders RP, McGee MF, Marks J et al.: Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) as a diagnostic tool in the intensive care unit. Surg Endosc 2007; 21: 681-83.

5. Rattner D, Kalloo A and the SAGES/ASGE Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery: ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery.

Surg Endosc 2006; 20: 329-33.

6. Ryou M, Pai R, Sauer J et al.: Evaluating an optimal gastric closure method for transgastric surgery. Surg Endosc 2007; 21: 677-80.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 1, 91–92

WSPOMNIENIE POŚMIERTNE OBITUARY „Śpieszmy się kochać ludzi – tak szybko odchodzą…”

“Let’s hurry to love people – so rapidly they pass away...”

DR JERZY DOMALSKI (1944-2006)

W dniu 28 marca 2006 r., po długiej chorobie, zmarł świetny chirurg dr Jerzy Domalski.

Odszedł cicho i skromnie, tak skromnie jak żył i pracował.

Dr Jerzy Domalski urodził się 17 lutego 1944 r. w Warszawie. W latach 1962-1969 studiował w Akademii Medycznej w Warszawie.

Doświadczenie zawodowe lekarskie i chirurgiczne zdobywał pracując kolejno w: Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Warszawie (1969-1983), w Szpitalu Bielańskim w Warszawie (1970-1972), w Zespole Opieki Zdrowotnej w Sierpcu (1972-1976), w Szpitalu Wolskim (1976-1979), w Szpitalu Praskim (1979-1988). Od roku 1988 pracował jako Kierownik Przychodni Przyszpitalnej i Zca Dyrektora SPZOZ Warszawa-Śródmieście.

Ostatnim miejscem pracy zawodowej dr. Domalskiego był Szpital Powiatowy w Sochaczewie, gdzie pracował na stanowisku Z-cy Dyrektora ds. Lecznictwa.

Celowo wymieniam wszystkie miejsca pracy dr Jerzego Domalskiego, ponieważ wszędzie

On March 8th, 2006, after a prolonged illness, Dr Jerzy Domalski, an excellent surgeon, passed away. He died quietly and modestly, just as he lived and worked.

Dr Jerzy Domalski was born on February 17 th, 1944 in Warsaw. During the period between 1962 and 1969, he studied at the Medical Academy in Warsaw.

He gained medical and surgical experience at the following locations: Regional Emergency Ambulance Service (1969-1983), Bielański Hospital in Warsaw (1970-1972), Outpatient Clinic in Sierpc (1972-1976), Wolski (1976-1979) and Praski Hospitals in Warsaw (1979-1988). Since 1988, he had worked as Head of the Outpatient Clinic and Vice-director of SZPOZ Warsaw-Center. His last employment was at the County Hospital in Sochaczew as Vice Director of health care services.

Everywhere he worked, Dr Jerzy Domalski superbly and competently fulfilled his obligations. Apart from surgery, which was his pas-

92

Wspomnienie pośmiertne

tam gdzie pracował znakomicie i kompetentnie wywiązywał się ze swoich obowiązków. Poza chirurgią, która tak jak dla każdego prawdziwego chirurga, była pasją życia, dr Jerzy Domalski uczył się zarządzania i marketingu w ochronie zdrowia, a w roku 1982 uzyskał specjalizację II stopnia z chirurgii ogólnej.

W roku 2003 zdał pomyślnie egzamin dla kandydatów na Członków Rad Nadzorczych w Spółkach Skarbu Państwa.

Pracował jako chirurg także w kilku niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej, jak Centrum Medyczne „LIM”, Centrum Medyczne „VITA GLOB”, Centrum Medyczne „KOŁO”.

Od 1980 r. był aktywnym członkiem Towarzystwa Chirurgów Polskich.

Był znakomitym chirurgiem. Widziałem Go podczas pracy w Szpitalu Śródmiejskim. Biegłość i zręczność chirurgiczną łączył z dużą wiedzą teoretyczną i praktyczną.

Zawsze uczynny, uśmiechnięty i spieszący z pomocą chorym i Kolegom. Takim Go chcemy zapamiętać.

Dr Jerzy Domalski był nie tylko chirurgiem.

Angażował się aktywnie w działalność poza zawodową. Od lat osiemdziesiątych do końca swego pracowitego życia był lekarzem Sióstr Wizytek i Sakramentanek. Był członkiem Rady Fundacji Jadwigi i Jana Nowak-Jeziorańskich.

Wiele lat opiekował się Janem Nowakiem-Jeziorańskim oraz prof. Stefanem Świeżawskim i całą Jego Rodziną. O tej aktywności dr Domalskiego Jego podopieczni informowali w listach Ojca Świętego Jana Pawła II. Dr Jerzy Domalski dbał i kochał swoją Rodzinę. Nie osiągnął szczytów kariery naukowej i akademickiej, ale był lekarzem i chirurgiem z powołania. Uczciwie i rzetelnie pracował dla dobra chorych kierując się przede wszystkim dobrem i wolą chorego, w myśl zasad etycznomoralnych. Dr Jerzy Domalski powinien być wzorem dla młodzieży w procesie stawania się lekarzem i chirurgiem.

W moim odczuciu życie dr Jerzego Domalskiego jest potwierdzeniem powiedzenia, że medycyny można się nauczyć, ale chirurgiem trzeba się urodzić, a On urodził się, aby być chirurgiem i dobrym Człowiekiem.

Takim Go zachowajmy w pamięci

sion, Dr Domalski was an avid student of health care management and marketing.

In 1982, he obtained his second degree specialization in general surgery.

In 2003, he successfully passed the board exam for State Treasury members.

He also worked as a surgeon in several nonpublic health care services, such as ”LIM,” “VITA GLOB,” and “KOŁO” Medical Centers.

Since 1980, he was an active member of the Polish Society of Surgeons.

He was an excellent surgeon, and I witnessed him operating at the Center Hospital in Warsaw. His proficiency and manual dexterity complimented his great theoretical and practical knowledge.

Always helpful, smiling, and rushing to aid colleagues and patients, he will always be remembered as such.

However, Dr Domalski was not only a surgeon. Since the beginning of the 1980’s, he was an active physician at the Nuns of the Visitation and Sisters of the Blessed Sacrament. He was a member of the board of the Jadwiga and Jan Nowak-Jeziorański Foundation, and was the personal physician of Jan Nowak-Jeziorański and Prof. Stefan Świeżawski and his family. Even Pope John Paul II was informed of his activities.

Dr Jerzy Domalski loved and cared for his family. He did not have the opportunity to reach the peak of his scientific and academic career. However, he was a surgeon and physician by vocation. He truly worked and always cared for his patients guided by their well-being and good will in accordance his ethical and moral standards.

Dr. Jerzy Domalski should be a role model for students during the process of becoming a physician and surgeon. In my opinion, Dr Domalski is the confirmation of the statement that medicine can be learned, but you have to be born a surgeon.

Dr Jerzy Domalski was born to be a surgeon and good person. He will be remembered as such in our memory.

Prof. dr hab. Krzysztof Bielecki