ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH
POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 LUTY 2008 • TOM 80 • NR 2
WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY
Komitet Honorowy / Honorary Board Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Andrzej Ku³akowski
Prof. dr Bogdan £azarkiewicz Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Tadeusz To³³oczko
Komitet Redakcyjny / Editorial Board Prof. dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Andrzej Biederman (Warszawa) Prof. dr Leszek Brongel (Kraków) Prof. dr Henning Dralle (Halle) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Svante Horsch (Koln) Prof. dr Arkadiusz Jeziorski (£ód ) Prof. dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Martin S. Karpeh Jr (New York) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Kuzdak (£ód ) Dr hab. Jaros³aw Ku¿d¿a³ (Zakopane)
Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.
dr Pawe³ Lampe (Katowice) dr Marco Lanzetta (Milan) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Frantisek Rehak (Praha) dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Maria Siemionow (Cleveland) dr J. Rudiger Siewert (Munchen) dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Frank Veith (New York) dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Dov Weissberg (Holon) dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Richard Windle (Leicester)
Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55
SPIS
TRE CI
Wspomnienie po miertne J. Pucha³a: Prof. dr. hab. Jan Antoni Grochowski (1930-2007) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Pucha³a: Jan Grochowski Profesor, Szef, Nauczyciel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
101 104
Prace oryginalne B. Skonieczny, M. Pytka, T. Stefaniak, W. Skonieczny, Z. Grzybowski Z. ledziñski: Przyczyny i czêsto æ konwersji podczas zabiegu cholecystektomii laparoskopowej. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . J. Jab³ecki, L. Kaczmarzyk, A. Domanasiewicz, J. Kaczmarzyk: Dekortykacja kostno-miê niowo-okostnowa uzupe³niona przeszczepami kostnymi jako metoda uzupe³nienia pierwotnie powsta³ych ubytków ko ci przedramienia u chorych po replantacji koñczyny górnej. Komentarz: K. S³owiñski . . . . . . . . . . . . . . . T. Ko ciñski, H. Stadnik: Wp³yw leczenia chirurgicznego na funkcjê aparatu zwieraczowego odbytu u chorych z wypadaniem odbytnicy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Pleban, P. Szopiñski, G. Górski, J. Michalak, B. Noszczyk, P. Ciostek: Zastosowanie liposomalnego spray¿elu z heparyn¹ w leczeniu zakrzepowego zapalenia ¿y³ powierzchownych podsumowanie wieloo rodkowych badañ klinicznych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
110 122 131 141
Spostrze¿enia kliniczne M. Marsza³ek, G. Koz³owicz, D. Jurgielaniec: Wêdruj¹ce zwiadowcze otwarcie jamy brzusznej . . . . . . . . . J. W³odarczyk, R. Pfitzner, H. Olechnowicz: Jednoczasowe wyciêcie p³ata p³uca i têtniaka aorty zstêpuj¹cej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
148 154
Prace pogl¹dowe A. ¯yluk: Genetyczna sk³onno æ do choroby Dupuytrena przegl¹d pi miennictwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Maciejewski: Taktyki skojarzonego leczenia chorób nowotworowych ewolucja czy rewolucja w onkologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Wójcik, T. Grodzki: Co nowego w chirurgii klatki piersiowej? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych
161 168 181
CONTENTS Obituary Prof. dr. hab. Jan Antoni Grochowski (1930-2007) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Pucha³a: Jan Grochowski Professor, Head, Teacher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
101 104
Original papers B. Skonieczny, M. Pytka, T. Stefaniak, W. Skonieczny, Z. Grzybowski Z. ledziñski: Factors influencing frequency of conversion during laparoscopic cholecystectomy. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . J. Jab³ecki, L. Kaczmarzyk, A. Domanasiewicz, J. Kaczmarzyk: Osteomyoperiosteal decortication supplemented by bony transplants in the treatment of primarily created bony defects of the forearm bones in patients after forearm replantation. Commentary: K. S³owiñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Ko ciñski, H. Stadnik: The effect of surgical treatment on anal sphincter function in patients with rectal prolapse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Pleban, P. Szopiñski, G. Górski, J. Michalak, B. Noszczyk, P. Ciostek: The use of liposomal heparin spraygel in the treatment of superficial thrombophlebitis: a multicenter clinical investigation analysis . . . . .
110 122 131 141
Case reports M. Marsza³ek, G. Koz³owicz, D. Jurgielaniec: Migratory exploratory laparotomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. W³odarczyk, R. Pfitzner, H. Olechnowicz: Simultaneous resection of the pulmonary lobe and descending thoracic aorta aneurysm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
148 154
Review papers A. ¯yluk: Genetic susceptibility to Dupuytren s Disease a review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Maciejewski: Combined treatment strategies evolution or revolution in oncology . . . . . . . . . . . . . . . . J. Wójcik, T. Grodzki: What s new in thoracic surgery? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE
161 168 181
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 2, 101–103
WSPOMNIENIE POŚMIERTNE OBITUARY
PROF. DR HAB. JAN ANTONI GROCHOWSKI (1930-2007)
Prof. dr hab. Jan Antoni Grochowski, syn Tadeusza i Władysławy, urodził się 4 czerwca 1930 r. we Lwowie. Szkołę podstawową i liceum ogólnokształcące ukończył w Przemyślu, zdając maturę w czerwcu 1950 r. Studia medyczne odbywał w latach 1950-1955 na Wydziale Lekarskim Akademii Medycznej w Krakowie. Dyplom lekarza uzyskał na tej uczelni we wrześniu 1955 r. Pracując jako asystent i adiunkt w II Katedrze i Klinice Chirurgicznej AM w Krakowie w latach 1955-1965, po złożeniu stosownych egzaminów, zdobył specjalizacje z: chirurgii ogólnej – w 1958 r. oraz chirurgii dziecięcej II st. – w 1965 r. Był uczniem profesorów: Kornela Michejdy, Jana Oszackiego i Jana Kossakowskiego. Tytuł doktora nauk medycznych uzyskał na Wydziale Lekarskim AM w Krakowie w 1962 r., stopień naukowy docenta nauk medycznych w 1966 r., zaś tytuł naukowy profesora nadzwyczajnego w 1973 r.
Professor Jan Antoni Grochowski, son of Tadeusz and Władysława was born on June 4th, 1930 in Lwów. He finished elementary and high-school in Przemyśl, graduating in June, 1950. During the period between 1950 and 1955 he attended Medical University in Cracow, graduating in September, 1955. He worked as an assistant and lecturer at the II Chair and Department of Surgery, Medical University in Cracow during the period between 1955 and 1965. He obtained his specialization in general surgery – 1958, and pediatric surgery – 1965. He was a student of professors Kornel Michejda, Jan Oszacki and Jan Kossakowski. He obtained his doctorate in 1962, became assistant professor in 1966, and associate professor in 1973. He was the initiator and organizer of the long-standing cooperation with the Project Hope foundation, being in close contact with the Polish community in the USA, as one of
102
Wspomnienie pośmiertne
Będąc inicjatorem i organizatorem wieloletniej współpracy z fundacją Project Hope, i przy ścisłym współdziałaniu z Polonią w USA, jako jeden z głównych autorów idei powstania szpitala dziecięcego w Krakowie, prof. Jan A. Grochowski doprowadził do zrealizowania projektu budowy Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii w Prokocimiu. Pełnił tu funkcje: Z-cy Dyrektora ds. lecznictwa w latach 1965-1976 oraz Dyrektora Instytutu Pediatrii w okresach: 1976-1992 i 1996-2000. Jednocześnie kształtował i rozwijał własną oraz zespołową wysokospecjalistyczną działalność chirurgiczną, najpierw w ramach Oddziału, a następnie Kliniki Chirurgii Dziecięcej – jako jej Kierownik w okresie 1965-2000. Ze względu na charakterystykę i wielkość szpitala, oraz zakres świadczonych tutaj usług medycznych, w 1997 r. w jego ramach został utworzony Dziecięcy Szpital Kliniczny, a obecnie Uniwersytecki Szpital Dziecięcy, którego Dyrektorem był w latach 1997-2000. Jednocześnie, aktywnie działał na polu akademickim, nie tylko jako nauczyciel i opiekun studentów oraz młodych lekarzy (m.in. kierownik specjalizacji II stopnia w chirurgii dziecięcej ponad 20 lekarzy, promotor blisko 50 doktoratów i opiekun 8 habilitacji), ale także jako Prorektor ds. klinicznych Akademii Medycznej w Krakowie w latach 1981-1984, Prodziekan Wydziału Lekarskiego UJ w okresie 1993-1996 oraz Przewodniczący Stałej Rektorskiej Komisji Klinicznej – 1993-1999, oraz Wydziałowej Komisji Rozwoju Kadry Naukowej i Zatrudnienia Wydz. Lekarskiego UJ od 1996 do 2000 r. Prof. Jan A. Grochowski był autorem i współautorem ponad 200 publikacji oryginalnych, kazuistycznych i poglądowych, autorem 6 rozdziałów w podręcznikach, redaktorem 4 wydawnictw książkowych i 3 broszurowych – w tym dotyczących historii Wydziału Lekarskiego UJ i Akademii Medycznej (m.in. dwóch tomów Złotej Księgi Wydziału Lekarskiego). Jednocześnie wykorzystywał swoje ogromne doświadczenie i wiedzę jako wieloletni Redaktor Naczelny „Problemów Chirurgii Dziecięcej” oraz członek Komitetu Redakcyjnego „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Jako wybitny chirurg dziecięcy, o nowatorskim podejściu do wielu problemów klinicznych, był organizatorem licznych kursów szkoleniowych (w tym z udziałem międzynarodowym), sympozjów i zjazdów naukowych. Był też współorganizatorem szkolenia ponad 500 lekarzy w różnych,
the authors of the development of the children’s hospital in Cracow. He elaborated the project of creating the Polish-American Pediatric Institute in Prokocim. He was vice-director of health services during the period between 1965 and 1976, and Director of the Institute of Pediatrics: 1976-1992 and 1996-2000. Additionally, he trained his own and his teams highly-specialistic surgical experience, as head of the Department of Pediatric Surgery (19652000). Due to the characteristics and size of the hospital, as well as range of medical services provided, the Pediatric Clinical Hospital was created in 1997, being director between 1997 and 2000. His academic activities were as follows: lecturer and teacher of many students and young physicians (head of specialization in pediatric surgey-20 physicians, promoter of 50 doctorates, and 8 assistant professors), as well as vice chancellor to clinical affairs between 1981-84, associate dean of the University of Cracow between 1993-1996, Head of the Clinical Commission (1993-1999), and Head of the Scientific Development Commission, University of Cracow (1996-2000). He was author and co-author of more than 200 original, casuistic and review publications, author of six book chapters, editor-in-chief of 4 book and 3 brochure publishing companies, including one concerning the History of the Faculty of Medicine, Medical Academy in Cracow (UJ). Using his knowledge and experience he was a long-standing editor-in-chief of the „Problems in Pediatric Surgery”, as well as member of the editorial committee of the „Polish Journal of Surgery”. As an outstanding pediatric surgeon he organized numerous training courses (including international participation), symposia and scientific conferences. He was the co-organizer of the training of more than 500 physicians in different, leading centers in the United States, as well as initiator of the dynamic development of selected, detailed specialties, such as pediatric orthopedics, plastic-reconstructive surgery, pediatric cardiosurgery and pediatric urology. For many years he was assistant-national consultant, and provincial and regional consultant in pediatric surgery. Additionally, he was Head of the Polish Society of Pediatric Surgeons, Cracow Division. He was awarded the Knight’s Cross (1969) and Officer’s Cross (2000). His private life was filled by numerous passions. He was especially fond of owls. He collected a unique collection
103
Wspomnienie pośmiertne
wiodących ośrodkach USA, czy wreszcie inicjatorem dynamicznego rozwoju (ortopedia dziecięca, chirurgia plastyczno-rekonstrukcyjna), a później nawet usamodzielniania się niektórych specjalności szczegółowych, wychodzących z chirurgii dziecięcej, jak: kardiochirurgia dziecięca czy urologia dziecięca. Jego sfera aktywności obejmowała również pełnienie przez wiele lat funkcji zastępcy specjalisty krajowego oraz specjalisty wojewódzkiego i regionalnego z zakresu chirurgii dziecięcej. Był też wieloletnim Przewodniczącym Krakowskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Chirurgów Dziecięcych. Za swoje zasługi został odznaczony Krzyżem Kawalerskim (1969) i Oficerskim (2000) Orderu Odrodzenia Polski. Życie prywatne wypełniały Mu liczne pasje. Był szczególnie miłośnikiem sów. Zgromadził unikalną w świecie kolekcję 3500 figur tych ptaków. Podsumowaniem stało się wydanie autorskiej monografii „Moje sowy” w 2005 r. Drugą Jego wielką miłością była kultura, sztuka i tradycje (oraz ludzie) polskiego Spisza. Bazując na znacznej liczbie zgromadzonych, oryginalnych przedmiotów codziennego użytku i obiektów sztuki ludowej, utworzył w Nowej Białej regionalną Izbę Spiską – kolekcję o znacznej wartości etnograficznej. Tę część swoich pasji opisał w drugiej, niemedycznej monografii pt. „W Nowej Białej na Spiszu” z 2007 r. Emerytowany w 2000 r. po-
of 3500 figures of these birds. He published the „My owls” monography in 2005. His second great love was culture, arts and traditions (people) of Polish Spisz. Based on the quantity of gathered objects (original) of everyday use and folk art objects, he founded the regional Spisz Society in Nowa Biała – a collection of significant ethnographic value. He second non-medical monography “W Nowej Białej na Spiszu” was published in 2007. He retired in 2000, being active in the Clinic, Hospital, University and non-medical environments until the final days of his life. He was a distinguished physician, organizer, teacher, lecturer, citizen and person. Professor Jan Grochowski died on October 17-th, 2007 in Cracow.
został prawie do końca czynny, biorąc udział w pracach kliniki, szpitala, uczelni i środowiska – nie tylko medycznego. Profesor Jan Grochowski był zasłużonym lekarzem, organizatorem, nauczycielem, obywatelem i Człowiekiem. Zmarł 17 października 2007 r. w Krakowie. Dr hab. Jacek Puchała
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 2, 104–109
JAN GROCHOWSKI – PROFESOR, SZEF, NAUCZYCIEL JAN GROCHOWSKI – PROFESSOR, HEAD, TEACHER
JACEK PUCHAŁA
... a może najpierw powinno być – l e k a r z, ... a może raczej – chirurg dziecięcy, ... a może – miłośnik sów, Spisza, kolekcjoner sztuki ludowej, ... a może – celebrujący barwy życia bystry obserwator i uczestnik spraw codziennych, ... a może – po prostu człowiek, jak wielu innych, a jednak różny, wyjątkowy, niepowtarzalny. Tutaj chętnie przytoczę J e g o słowa: „Chirurgia była moim życiem. Jednak musi ono mieć także inny wymiar. Każdy powinien czasem, jak ptak, oderwać się od ziemi” * ... i jeszcze tak: „Być z chorymi, służyć im – to było najważniejsze, stanowiło treść mojego życia. Tyle, że nie zamykałem się tylko w kręgu spraw zawodowych. ...Kocham także ludzi, a tych dobrych miałem szczęście wielu na swojej drodze spotkać ...” ** ... droga dotarła kresu w dniu 17 października 2007 r., w Krakowie. W przypisach do J e g o życiorysu, J e g o Elżbieta (Żona) pisze tak: – duże zdolności organizacyjne od wczesnej młodości (harcerstwo – prowadził obóz w wieku 17 lat), – zainteresowania: historia medycyny, historia Wydziału Lekarskiego UJ, przyroda: flora i fauna, głównie ornitologia, – uczestniczył w działalności stowarzyszeń: Wspólnota Polska, Kuźnica, Lion’s Club, Polart – Stowarzyszenie Artystów Polskich,
... or maybe in first place-physician, ... or maybe – pediatric surgeon, ... or maybe – an admirer of owls and Spisz, and traditional arts collector, ... or maybe – bright observer and participant of everyday activities, ... or maybe –a simple person as many others, however, different, special, and unique. I would like to quote his words: „Surgery was my life. However, surgery needs to have a different dimension. Every person should have the possibility to fly away like a bird” * ... as well as: „To be with a patient, helping him was the most important activity of my life. However, professional matters were not the only activities of my life. ...I love people and had the fortune of meeting many good ones throughout life ...” ** ... his journey ended on October 17-th, 2007 in Cracow. His wife (Elizabeth) wrote: – great organizational abilities since the young years (scouting – head of camp at the age of 17 years), – interests: history of medicine, history of the Department of Medicine UJ, flora and fauna, mostly ornithology, – he participated in the activities of numerous societies: Polish Community, Kuźnica, Lion’s Club, Polart, – collecting: the largest collection in the world of figurines and objects connected with owls, objects from Huculszczyzna,
Cytowano za: * „Życie między dyżurami” , Jolanta Grzelak-Hodor, Gazeta Krakowska, 24-26.12. 2003 r. ** „Uczona sowa”, Teresa Bętkowska, Alma Mater, listopad 2006, 86, 47-52
Wspomnienie pośmiertne
– kolekcjonerstwo: największy w świecie zbiór figurek i przedmiotów związanych z sowami, przedmioty z Huculszczyzny, – zbiory etnograficzne rejonu polskiego Spisza, zgromadzone w stworzonej przez siebie Izbie Spiskiej w Nowej Białej. Wszystko dlatego, że Profesor był postacią nietuzinkowa, szczególną, zwyczajnie -wybitną. Tak jak każdego z nas można by oceniać bardzo różnie, zależnie od różnych punktów widzenia, poziomów znajomości, doświadczenia czy emocji, tak na pewno różne dałoby się znaleźć i w J e g o przypadku opinie, ale nie podlega dyskusji fakt podstawowy, że Profesor Jan Grochowski był K I M Ś. Nie wiem czy umierał spokojnie, czy pełen lęku – bo każda z tych reakcji byłaby zrozumiała i ludzka. Nie widziałem – bo nie było mnie wtedy blisko. Nie było mnie – gdy przez szereg miesięcy powoli odchodził. Nie było mnie – gdy zgasł, bo sam wychodziłem wtedy z długiego, ciemnego tunelu ciężkiej choroby, ze złym rokowaniem, ale wiem, że gdy zachorowałem myślał o mnie, interesował się, martwił – sam do mnie zadzwonił. ...Zaś ja, nie zdążyłem do Niego zadzwonić w t y m październiku, kiedy to pozytywnie wyjaśniło się zagrożenie wznową mojej choroby. Tę radosną dla mnie wiadomość przekazałem Mu już niestety w Dniu Jego Pożegnania. ...I tutaj dochodzę od razu do sedna jawiących mi się trudności, związanych z pisaniem wspomnienia o tego typu Osobie – zbyt znaczącej, zbyt wielowymiarowej, aby miała to być tylko przesłodzona laurka lub sucha notatka biograficzna. Profesor na pewno zasługuje na coś szczególnego, zwłaszcza z mojej małej, skromnej perspektywy, Jego ucznia i wychowanka – jednego z bardzo wielu. Tak więc, poproszony przez Doktor Elżbietę (małżonkę Profesora) oraz Pana Profesora Noszczyka, nie mogłem odmówić napisania wspomnienia o m o i m Profesorze Janie Grochowskim. Takim osobom bowiem po prostu – nie odmawia się, podobnie jak nie odmawiało się nigdy t e j jedynej osobie, o której ja myślałem i mówiłem S Z E F. Dla mnie były to J e g o życzenia lub polecenia, choć zawsze „ładnie podawane”, czasami nawet wyrażane jako prośby. Nigdy z tej strony nie zaznałem sam, ani nie usłyszałem w słowach kierowanych do innych – agresji, arogancji, złośliwości czy prostactwa. Przeciwnie – był otwarty i spokojny,
105
– ethnographic collections from the region of Spisz. All this, because the Professor was an unusual, special, ordinary, and outstanding person. Each one of us can be evaluated differently, depending on different point of views, levels of acquaintance, experience or emotions. One can probably find different opinions concerning Professor Jan Grochowski, but one fact is undisputable he was SOMEONE. I am not aware whether he died peacefully or full of anxiety, since both reactions would be understandable and human. I was not their. I was not close to him during the months preceding his death, since I myself was returning from the dark tunnel of death with poor prognosis, but I know that when I fell sick he was very interested with my health often calling me personally. ...I did not find the time to call him in October, when my own disease turned out prognostically favorable. I passed over this great news to him on the day of his farewell. ...I finally come to the heart of the matter concerning the difficulties connected with the elaboration of this obituary-too significant, too multi-dimensional, in order it be a simple and sweet biographical note. The Professor deserves something special from my humble point of view, as his pupil and alumnus, one of many. Asked by Doctor Elizabeth (his wife) and Professor Noszczyk I could not refuse to write a reminiscence of MY Professor-Jan Grochowski. One does not refuse such people, such as was the case with my Professor. His wishes or orders were never denied, although sometimes were in the form of requests. I never experienced aggression, arrogance maliciousness or crudeness from his words. On the contrary, he was always open and calm, smiling and so energetic. After retiring in 2000 he became more melancholic, quiet, reflexive and so focused. At that time he drifted away from us, although was not absent. We had the feeling that he was watching over us from a distance, and thus, felt safe. What was characteristic and important considering the professor’s silhouette was that you entered his office standing up and never left on your knees, only sometimes with your head bowed, due to the list of sins, which made him angry (usually for a short period). Of course he was tough and uncompromising, since he was a surgeon, manager, direc-
106
Wspomnienie pośmiertne
zazwyczaj uśmiechnięty i taki „dziarski”. Dopiero już na emeryturze, po 2000 r., bywał nieco melancholijny, cichy i tak refleksyjnie, „do wewnątrz siebie”, skupiony. Oddalał się wtedy od nas nieco, ale przecież nie był nieobecny, wręcz przeciwnie – mieliśmy poczucie J e g o „czuwania z pewnego oddalenia” i dzięki temu, nadal nieco większego bezpieczeństwa. Co wielce charakterystyczne i bardzo ważne w sylwetce Profesora, jako o s o b y, to że do Jego gabinetu wchodziło się wyprostowanym i podobnie wychodziło, nigdy „na kolanach” – no, może z pochyloną trochę głową, gdy lista własnych „grzechów” była ciężka lub wystarczająco długa, aby S z e f a zagniewać (zazwyczaj, na szczęście na krótko). Oczywiście, bywał twardy i bezkompromisowy, bo przecież był i chirurgiem, i menadżerem, i dyrektorem, i politykiem, i redaktorem, i recenzentem, i nauczycielem, i egzaminatorem, wreszcie opiniodawcą i opiniotwórcą, w wymiarze lokalnym, regionalnym, krajowym i międzynarodowym. Wszystko to narzucało Mu wielką, podejrzewam że wielokroć trudną do udźwignięcia, odpowiedzialność za czyny swoje oraz wielu innych osób, jakże często i nadmiernie chętnie, lub łatwo chroniących się pod Jego skrzydła – z a w s z e obecnego i n i g d y nie odmawiającego pomocy. Zwracał wielką uwagę na poziom wiedzy i rzemiosła, ale też na kształt i piękno formy. Dotyczyło to nie tylko chirurgii (lub raczej – Chirurgii), ale także wyrażanego słowa (mówionego, a zwłaszcza pisanego), wyglądu przedmiotów i ludzi (musiało być czysto, schludnie, porządnie, nie koniecznie bogato !!!), czy prezentowanego przez konkretne osoby – zachowania (tak – na co dzień, jak i – „od wielkiego dzwonu” ). Swoje zastrzeżenia potrafił bardzo wyraźnie, dosadnie, ale nie brutalnie wyrazić i trwale przekazać. Sam uwielbiał towarzystwo, niejednokrotnie bardzo znamienite, a w tym, obok naukowej elity Polski i świata, gościł np.: trzech prezydentów USA i samego Jana Pawła II. Bardzo chętnie „bywał”, między ludźmi czuł się dobrze, bo tak jak On ich, tak i oni Jego lubili oraz cenili. Niejednokrotnie rozbawiony i radosny, generalnie bywał jednak wyciszony, „emitując” jednocześnie „siłę spokoju” ... i „spokojna b i a d a” jeżeli Profesora coś rzeczywiście wyprowadziło z równowagi. Będąc rasowym i perfekcyjnym politykiem, preferował jednak w sytuacjach trudnych lub konflikto-
tor, politician, editor-in-chief, reviewer, teacher and examiner, as well as regional, national and international opinion-former and expert. All the above-mentioned imposed the difficult to carry responsibility of his actions and those of others, who often took shelter under his wingsalways present and willing to help. He took great notice of the level of knowledge and art, as well as the shape and beauty of the form. This concerned not only Surgery, but also the spoken and written word, appearance of objects and people (clean and neat, not necessarily wealthily), as well as the presented behavior by particular subjects (everyday and once in a blue moon). He expressed his reservations quite distinctly, bluntly and permanently, although without brutality. He loved company, more than once distinguished, including the scientific elite from Poland and the World, as well as hosted 3 American presidents and the pope, John Paul II. He enjoyed the company of other people, since they liked and valued him, as he did. More than once, joyful and full of amusement he was generally calm, and at the same time emanating peacefulness, and woe betide the person who made him angry. Being a diplomatic and excellent politician he preferred uncompromisingness and honesty in case of difficult and confrontational situations, and was furious when confronted with stupidity, loutishness, and deceit. He tried to teach young physician the above-mentioned, myself included. I would like to ask for forgiveness, and at the same time mention my own elements of the puzzle forming the picture of Professor Jan Grochowski. The circle of our short and small history has closed, as the circle of the mandali Buddhist containing the fate of several humans. The answer to the question: why was my relationship with the Professor somewhat special was determined by the fact that he partly took place of my father who was his peer, and died in 1981. That was the year I came to work at the Pediatric Institute during the sad and memorable “December of 1981”, when my own life as a freshly graduate who was “stuck” in Poland was at the crossroads. The professor was aware of the above-mentioned and employed me in the hospital and Clinic, which was a longed-for and dreamed place, although unattainable for many, as well as enabled me to open my doctoral studies. Returning to the „theory of the circle”, both the professor and my fa-
Wspomnienie pośmiertne
wych uczciwość i bezkompromisowość, a do prawdziwej pasji doprowadzała Go głupota, chamstwo czy kunktatorstwo ... i tego starał się uczyć innych, młodszych, tych chyba trochę przez siebie wybranych. Wielokroć czułem, że tego starał się uczyć także i mnie. Prosząc czytelnika o wybaczenie, skorzystam jednak ponownie z przywileju autorstwa i powrócę na chwilę do bardzo własnych, moich, elementów układanki tworzącej ten obraz Profesora Jana Grochowskiego. Koło naszego wspólnego, jak zawsze zbyt krótkiego czasu i koło naszej małej historii obróciło się, i zamknęło, jak koło buddyjskiej mandali, zawierając w sobie kilka ludzkich losów. Odpowiedź na pytanie – dlaczego mój stosunek do Osoby Profesora był i będzie chyba zawsze jakiś szczególny, stanowi fakt, że zajął On trochę w moim życiu miejsce Ojca, który będąc niemal dokładnym rówieśnikiem Profesora – zmarł w 1981 r. W roku i czasie mojego przyjścia do Instytutu Pediatrii, w tamtą smutną i pamiętną „grudniową porę”, kiedy to moje własne życie, jako świeżutkiego absolwenta medycyny, który „utknął” w Polsce, w trakcie przerwanego, zagranicznego stypendium, stanęło na wielkim rozdrożu. Profesor wiedział o tym i więc może bardziej z odruchu serca, dobroci czy sentymentu, bez większego wahania, przyjął mnie do pracy i na stypendium doktoranckie w Jego Szpitalu i Klinice, które w owym okresie stanowiły miejsca wymarzone i upragnione, ale niestety nieosiągalne dla wielu. Wracając do „teorii koła”: obydwaj panowie urodzili się w tym samym, roku 1930, latem; Profesor miał 51 lat, a więc tyle samo ile mój Ojciec – gdy ten zmarł, a ja przyszedłem do Instytutu; natomiast Profesor zmarł jesienią 2007 r., gdy ja skończyłem także 51 rok życia, czyli znów – tyle samo ile miał On, gdy mnie los pozwolił zetknąć się i związać na długie lata z „Uczoną Sową” – Profesorem Janem Grochowskim; wreszcie ja, mimo bardzo ciężkiej choroby, przeszedłem tą dziwną granicę wieku – ale gdy ja „ocalałem” O n o d s z e d ł, może więc to był jednak jakiś „z n a k”!? Zaczął się właśnie rok 2008, nowy, niosący nowe nadzieje, ale też rok w którym ja sam znów czuję się trochę bardziej opuszczony i trochę bardziej samotny, no bo nie ma już także i mojego P r o f e s o r a. Jak już wcześniej pisałem, żałuję tego jednego, nie wykonanego na czas telefonu, ale żałuję też tych ostatnich miesięcy, czasu J e g o słabości w którym nie mogłem jakoś uczestniczyć, może Go wesprzeć, bo
107
ther were born in 1930. In the summer of 1981, the professor was 51 years old, the same age that my father died, and I came to work at the Institute. Professor Jan Grochowski died in 2007 when I turned 51 years. After fighting of the disease I passed the magic 51 years, but the professor passed away. Maybe this was some sort of sign!? The year 2008 has just begun, carrying new hope, although I feel slightly abandoned and lonely without my professor. As previously mentioned I regret the one phone call not performed, as well as the past months during which I saw his weaknesses and could not help and participate, because I was fighting my own battle with life. Thus, it is difficult to speak and even think of the fact that he is no longer. I go back to the year 2000 when I organized his 70-th birthday party, which was his farewell and tribute party at the same time. We tried our best to make him happy and satisfied, and when I look at pictures from the party I think that this was accomplished. Simultaneously, the first memories are recalled, dating back 26 years, when I was a young and lost doctor looking at the Great Chief, busy, his table covered with papers, living modestly in the nearby Institute, as to always be close to the hospital and Clinic. I recall the professor working night shifts with the obligatory evening hospital dinner. The above-mentioned was a type of training obligation for young physicians, as well as a moment of relaxation and calm discussion for the more experienced. We were a tight-knit team! Nowadays, looking back from the past years perspective he was the anchor „holding” people together, including myself, although this often proved to be a significant burden. ... One more thing: an important and distinct recollection, and anecdote from our trip to Israel in February 2000. Jerusalem was location to the international symposium concerning the management of severe burns in children. The place and location were so magnetizing that we journeyed with great enthusiasm, despite the fact that the Professor already had heart problems (implanted pacemaker) and was undergoing shoulder dislocation therapy with his extremity immobilized. Thus, his disability and dependence were significant, and it was the first (…and last) time that I saw him inept and embarrassed of his weakness. Our stay fulfilled our hopes and expectations, and we safely arrived
108
Wspomnienie pośmiertne
zabrała mi go moja własna, prywatna walka o życie. Dlatego tak trudno jest mi dzisiaj powiedzieć, a jeszcze trudniej pomyśleć ... że Jego j u ż n i e m a. Teraz znów na myśl przychodzi mi rok 2000, gdy organizowałem jubileusz 70. urodzin Profesora, będący jednocześnie pożegnaniem i hołdem dla S z e f a. Staraliśmy się bardzo, aby był zadowolony i usatysfakcjonowany i kiedy teraz przypominam sobie i oglądam na zdjęciach jego uśmiech i rozjaśnioną twarz, można przypuszczać, że nam się to udało. Jednocześnie pojawiają się także wspomnienia pierwsze – sprzed 26 lat, gdy jako trochę zagubiony, młody lekarz, patrzyłem na Wielkiego S z e f a, zapracowanego, zarzuconego papierzyskami, skromnie mieszkającego w pobliskim Instytutowi, hotelu pielęgniarskim – po to, żeby być zawsze blisko szpitala i kliniki, i móc doglądać wszystkiego „na okrągło”. Wspomnienie dyżurującego nocami, jak każdy inny chirurg – Pana Profesora, który podtrzymywał zwyczaj wspólnego spotykania się na szpitalnej kolacji. Była ona rodzajem szkoleniowego obowiązku dla młodzieży (w pielęgnowanej zawsze przez Profesora nauce wiedzy o życiu), ale także chwilą odpoczynku i spokojnego, miłego dialogu dla starszych lekarzy w zespole. Tak – byliśmy wtedy zwartym Zespołem!! Dzisiaj, z perspektywy minionego, zwłaszcza ostatnio – czasu, widać wyraźnie, że przez długie lata, a właściwie dekady, to O n był tym rodzajem kotwicy trzymającej „na uwięzi” ludzi, w tym także takich jak ja, choć czasem – niestety, czego Profesor nie przewidział, miało stawać się to trudnym do uniesienia balastem. ... I jeszcze jedno, bardzo wyraźne i ważne wspomnienie oraz anegdota ze wspólnej (trzyosobowej – Profesor, Doc. Mikołaj Spodaryk i piszący te słowa) wyprawy do Izraela w lutym 2000 r. W Jerozolimie odbywało się międzynarodowe sympozjum dotyczące leczenia oparzeń, w którym prezentowaliśmy własne dokonania i doświadczenia w leczeniu najcięższych oparzeń dziecięcych. Czas, a zwłaszcza miejsce było tak magnetyzujące, że z prawdziwym zapałem, czy wręcz euforią, wybraliśmy się w podróż, mimo że Profesor niedomagał już wtedy na serce (miał wszczepiony rozrusznik, przez który musieliśmy toczyć różne batalie na lotniskach i innych bramkach wykrywających metal) oraz leczył sobie właśnie, niedawno zwichnięty bark, mając kończynę częściowo unieruchomioną. W związku z tym Jego niesprawność i uzależnie-
to the Tel Aviv airport (where I incautiously took a picture, which lead towards an unpleasant situation with airport security) on our way back to Poland. After passing through numerous controls we awaited the departure of our airplane. The Professor was tired, slightly irritated, and “remote”-he rested while we penetrated souvenir shops. In one of the shops I came across a laser-burned owl localized inside a crystal sphere, of significant beauty. I mentioned the finding to the professor, underlining that he must see it. He resisted, was a bit cross but finally went to see the owl… and that was it. He revived and was full of energy until our arrival back to the country. He bought the owl, in spite of the high price, but I told him that true love is priceless! His book “My owls” is evidence of the above-mentioned with the laser owl on the cover. The copy of the book is my great treasure, which the professor gave me as a present with the following dedication: „To my dear Jacek Puchala with the request to accept – Jan Grochowski, 21.12.2005”. At that time I was in „full professional rush”, introducing in Poland the skin matrixIntegra, every second of my time mattered that I barely registered the fact of receiving such a present. Soon thereafter, everything was about to change. With the diagnosis of my disease in June, 2006, time stopped, other things became important, since the future was uncertain. Thus, during therapy when I was able to think and feel clearly I became aware of the fact that it was the Professor who shaped my entire adult life (personal and professional), since he “infected” me with love and passion for the Institute of Pediatrics, which became my second home. ... Once upon a time in Cracow the Institute in Prokocim became the Professor’s „child”, and I gave birth to my own „descendant’ – the Children’s Center for Burns, a small „brick” in the Opus Magnum of Professor Jan Grochowski. In conclusion, one last reflexion about this great person which developed during the writing of this atypical obituary notice, but it was him who taught me courage and nonconformism: with passing time the glitter and value of significant things slowly wanes, and small matters seemingly unimportant, benefit. .....This will be the case considering memories of Jan Grochowski.
Wspomnienie pośmiertne
nie od naszej pomocy były dość znaczne, co powodowało, że po raz pierwszy (...i ostatni) widziałem Go chwilami nieporadnego i jakby zawstydzonego swoją słabością. Pobyt tam spełnił nasze, liczne nadzieje i oczekiwania, więc zadowoleni dotarliśmy, w drodze powrotnej do kraju, na lotnisko w Tel Avivie (przed którym, notabene, nieopatrznie zrobiłem nam pamiątkową fotografię, co stało się przyczyną małego problemu z ochroną lotniska !! ). Po „przedarciu się” przez liczne kontrole usiedliśmy, czekając na odlot samolotu. Profesor był już wtedy mocno zmęczony, trochę poirytowany, trochę „nieobecny” – odpoczywał, a my dwaj penetrowaliśmy jeszcze sklepiki z pamiątkami. W pewnym momencie wypatrzyłem coś niezwykłego, ale niestety nie dla siebie. Była to wypalona laserem, wewnątrz kryształowej kuli – s o w a , według mnie wielkiej urody. Żeby więc trochę Szefa zmobilizować opowiedziałem Mu o swoim odkryciu, podkreślając, że musi On „to zjawisko” k o n i e c z n i e sam zobaczyć. Trochę się opierał, trochę się „boczył”, że G o fatyguję, ale w końcu „ruszył” – ... no i to było T o. Ożył, odżył i tak już mu zostało – aż do Krakowa, bo oczywiście sowę kupił, narzekając wprawdzie na jej, rzeczywiście dość wysoką cenę, ale argumentowałem, że przecież dla prawdziwej miłości ceny nie ma !! Dowodem na to pozostanie J e g o książka „Moje sowy”, na której okładce znalazła się właśnie ta „laserowa” ... a ja, dzisiaj, mogę mieć nadzieję i satysfakcję, że chociaż w tak niewielkim stopniu przyczyniłem się do powstania tej uroczej publikacji. Jej egzemplarz chowam teraz już trochę jak skarb, bo Profesor wręczył mi go osobiście, pisząc w dedykacji: „Drogiemu Jackowi Puchale z prośbą o przyjęcie – Jan Grochowski, 21.12.2005 r.”.
109
Ja sam byłem wtedy „w wielkim pędzie” zawodowym, wprowadzałem do Polski matrycę skóry – Integrę, czas liczył mi się na ułamki sekund, tak, że ledwie „zarejestrowałem” fakt otrzymania tego podarunku. Wkrótce potem wszystko miało się zmienić. Wraz z rozpoznaniem mojej choroby w czerwcu 2006 r. czas się dla mnie zatrzymał, zupełnie inne rzeczy stały się ważne, a szczególnej wartości nabrały sprawy minione, bo przecież przyszłość mogła przestać istnieć. Dlatego później, w chwilach, gdy mimo terapii dawało się myśleć i czuć zrozumiałem, że tak naprawdę, to właśnie Profesor ukształtował całe moje dorosłe życie (w tym także osobiste i zawodowe), bo „zaraził” mnie miłością i pasją do J e g o Instytutu Pediatrii w Krakowie, który także i dla mnie stanowił, przez długi czas, drugą (może nawet większą, w pewnym okresie kariery zawodowej) część D o m u. ... Zdarzyło się bowiem kiedyś tak w Krakowie, że Instytut w Prokocimiu stał się „dzieckiem” Profesora Jana Grochowskiego, a ja „począłem” w tym Szpitalu swojego własnego „potomka” – Dziecięce Centrum Oparzeniowe, niewielką „kostkę” w Opus Magnum P a n a P r o f e s o r a. Na koniec taka refleksja, która pojawiła się w trakcie pisania tego, nietypowego może, wspomnienia o Wielkim Człowieku – ale przecież to właśnie O n uczył mnie odwagi i nonkonformizmu – otóż myślę, że w miarę upływu czasu przygasa blichtr i ubywa wagi rzeczom, może tylko pozornie wielkim, a zyskują na znaczeniu sprawy drobne, tylko pozornie mało ważne. .....Tak też będzie ze wspomnieniami o Janie Grochowskim.
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 2, 110–121
P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S
PRZYCZYNY I CZĘSTOŚĆ KONWERSJI PODCZAS ZABIEGU CHOLECYSTEKTOMII LAPAROSKOPOWEJ FACTORS INFLUENCING FREQUENCY OF CONVERSION DURING LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
BARTOSZ SKONIECZNY1, MACIEJ PYTKA1, TOMASZ STEFANIAK1, WOJCIECH SKONIECZNY2, ZBIGNIEW GRZYBOWSKI3, ZBIGNIEW ŚLEDZIŃSKI1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku1 (Department of General, Endocrine and Transplant Surgery, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. Z. Śledziński Z Oddziału Chirurgii Ogólnej 110 Szpitala Wojskowego z Przychodnią SPZOZ w Elblągu2 (Department of General Surgery, 110th Military Hospital in Elbląg) Ordynator: dr W. Skonieczny Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Specjalistycznego Szpitala w Słupsku3 (Department of General and Vascular Surgery, Hospital in Słupsk) Ordynator: dr Z. Grzybowski
Celem pracy była ocena częstości i przyczyn konwersji podczas zabiegu cholecystektomii laparoskopowej oraz porównanie doświadczenia chirurga operującego z częstością wykonywanych przez niego konwersji podczas tego zabiegu. Materiał i metodyka. Przeprowadzono retrospektywną analizę 3337 pacjentów poddanych zabiegowi usunięcia pęcherzyka żółciowego w trzech Pomorskich ośrodkach od 2000 do 2005 r. Głównym założeniem było zbadanie dynamicznych zmian w częstości wykonywanych zabiegów laparoskopowego usunięcia pęcherzyka w stosunku do metody otwartej. Przeprowadzono także analizę częstości wykonywanych konwersji, głównych jej przyczyn oraz korelacji pomiędzy doświadczeniem chirurga a częstością konwersji w badanej grupie. Wyniki. Z 3337 pacjentów 2390 (71,6%) stanowiły kobiety, 947 (28,3%) mężczyźni. 1493 (45,2%) zabiegi wykonano metodą klasyczną, natomiast 1804 (54,06%) wykonano metodą laparoskopową. W grupie laparoskopowej wykonano 176 zabiegów konwersji do metody otwartej, co stanowiło 9,7%. Rozkład płci w grupie laparoskopowej wynosił 1352:452 (F:M 74,9%:25,1%), a odpowiednio w grupie konwertowanej 107:69 (60,8%:39,2%). Głównymi czynnikami prowadzącymi do konwersji były: zrosty – 108 (61,38%), przedziurawienie pęcherzyka żółciowego – 8 (4,5%), guzy – 10 (5,6%), problemy techniczne – 28 (13,6%), problemy z utrzymaniem prawidłowej hemostazy – 11 (6,25%), trudności w rozpoznaniu struktur anatomicznych – 24 (13,6%) oraz problemy ze sprzętem laparoskopowym – 4 (2,27%). Pęcherzyk wycięto od dna w 24 przypadkach, co stanowiło 13,6%. W materiale zaobserwowano również znacznie częstsze wykonywanie konwersji przez chirurgów przed pierwszym stopniem specjalizacji, jak również przez chirurgów konsultantów (po drugim stopniu specjalizacji). Wnioski. Metoda laparoskopowego usunięcia pęcherzyka stała się złotym standardem w postępowaniu u chorych leczonych z powodu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego. Z roku na rok rośnie częstość tej procedury w ośrodkach pomorskich z jednoczesnym spadkiem metody klasycznej. Najczęstszą przyczyną prowadzącą do konwersji zabiegu są zrosty.
Przyczyny i częstość konwersji podczas zabiegu cholecystektomii laparoskopowej
111
Chirurdzy konsultanci dokonują wcześniej konwersji dzięki większemu doświadczeniu, co wiąże się z lepszą oceną istotnych czynników ryzyka. Słowa kluczowe: cholecystektomia laparoskopowa, konwersja, doświadczenie, zrosty The aim of the study was to evaluate factors influencing the frequency of conversion during laparoscopic cholecystectomy; to observe dynamic trends concerning frequency of classic versus laparoscopic cholecystectomies; and to evaluate correlations between the experience of a surgeon and conversion incidence. Material and methods. A retrospective study was performed, reviewing the records of 3337 patients operated on for gallbladder stones from January 2000 to December 2005 in three hospitals in the Pomeranian Region of Poland: Department of General, Endocrine and Transplant Surgery, Medical University of Gdańsk; Department of Surgery, 110th Military Hospital in Elbląg and Department of Surgery, Hospital in Słupsk. The main issues evaluated were: dynamic changes in frequency of laparoscopic versus classic cholecystectomies; frequency of conversions, reasons for conversion; correlation between experience of a surgeon and conversion incidence; and demographic data. Results. Out of 3337 patients, there were 2390 (71.62%) females and 947 (28.3%) males. For these patients, 1493 procedures (45.2%) were performed as classical, 1804 (54.06%) as laparoscopic, and 176 (9.7%) as converted from laparoscopy to open procedure. Sex distribution in the laparoscopic group was 1352:452 (F:M 74.9%:25.05%) and in the converted group was 107:69 (60.8%:39.2%). The main problems relating to conversion during laparoscopic cholecystectomy were: adhesions – 108 (61.36%), gall-bladder perforations – 8 (4.5%), tumors – 10 (5.6%), technical problems – 28 (15.9%), hemostasis problems – 11 (6.25%), unrecognizable anatomical structures – 24 (13.6%), complications of ‘e fundo’ cholecystectomy – 24 (13.6%) and equipment problems – 4 (2.27%). It was also observed that SHO’s and surgeons with greater experience are performing more conversions during laparoscopic procedures. Conclusions. Laparoscopic cholecystectomy is a safe procedure recommended as a gold standard for gallbladder stone treatment. Frequency of this procedure is rising in centers in the Pomeranian region. The highest incidence of conversions is associated with adhesions after previous open operations. Consultants perform earlier conversion due to greater experience and better estimation of risk factors. Key words: laparoscopic cholecystectomy, conversion, experience, adhesions
Pierwsza cholecystektomia laparoskopowa, wykonana w roku 1985 przez niemieckiego chirurga Ericha Mühe, stała się kamieniem milowym w rozwoju nowoczesnej chirurgii (1). Pomimo kontrowersji towarzyszących wczesnym etapom rozwoju dostępu laparoskopowego, dziś nie ulega wątpliwości, że w wielu procedurach chirurgicznych wideoskopia stanowi złoty standard (2-6). W leczeniu niepowikłanej kamicy pęcherzyka żółciowego cholecystektomia laparoskopowa stała się postępowaniem z wyboru, nawet w odniesieniu do pacjentów obciążonych chorobami współistniejącymi, w tym niewydolnością krążenia, chorobą niedokrwienną serca czy otyłością patologiczną (7). Szczególnie w tej ostatniej grupie chorych duże znaczenie ma uniknięcie dostępu klasycznego ze względu na powikłania chirurgiczne, w tym zropienie powłok, co prowadzi do długotrwałej hospitalizacji, a w konsekwencji nierzadko do trudnych w leczeniu przepuklin brzusznych (8). Tym samym szczególnego znaczenia nabiera możli-
The first laparoscopic cholecystectomy performed in 1985 by Erich Mühe became a milestone in the progress of contemporary surgery, in the face of strong initial controversy (1). Despite opposition during its infancy, today it is obvious that the laparoscopic approach has gained the status of “gold standard” in a significant number of surgical procedures (2-6). Concerning uncomplicated cholelithiasis, laparoscopic cholecystectomy (LC) is the procedure of choice even in patients with serious concomitant diseases, such as circulatory insufficiency, ischemic heart disease or morbid obesity (7). Predominantly in the latest group of patients, special attention should be drawn to the importance of avoiding the open approach due to possible surgical complications, including wound suppuration, which can lead to prolonged hospitalization and sometimes difficult treatment for incisional hernias (8). These facts bring significant importance to the ability of preoperative determination of the risk of co-
112
B. Skonieczny i wsp.
wość przedoperacyjnego stwierdzenia ryzyka zmiany dostępu operacyjnego. Należy podkreślić, że zmiana dostępu nie powinna być postrzegana jako błąd czy powikłanie, a wręcz przeciwnie, jako świadome działanie w kontekście zastanych warunków bądź zdarzeń śródoperacyjnych (9). Taka decyzja powinna być podjęta zdecydowanie i wszelkie zwlekanie ze zmianą dostępu przy braku postępu zabiegu nie powinno mieć miejsca. Tym samym szczególnie ważna wydaje się ocena możliwości wystąpienia konwersji także w kontekście pewnych zależności o charakterze psychologicznym, które można zaobserwować u chorych poddanych konwersji. Jak wykazali Kaska i wsp. osoby poddane konwersji od wideoskopowej adrenalektomii do dostępu otwartego zgłaszały silniejsze dolegliwości bólowe w okresie pooperacyjnym, a ich okres rehabilitacji poszpitalnej był nie tylko dłuższy aniżeli chorych operowanych wideoskopowo, ale także od chorych a priori operowanych metodą klasyczną (10). Celem pracy była retrospektywna analiza przyczyn konwersji cholecystektomii laparoskopowej do dostępu klasycznego z uwzględnieniem czynników charakteryzujących pacjentów oraz chirurgów wykonujących zabieg, a także poglądowa ocena rozwoju zastosowania techniki laparoskopowej w wybranych ośrodkach chirurgicznych Pomorza w latach 2000-2005.
nversion to the open approach. It should be underlined that the conversion should not be perceived as the mistake or a complication, but on the contrary, as a reasonable decision in the context of the conditions or situations found during the laparoscopy (9). Such a decision should be made with full confidence, and any prolongation of the conversion in the lack of progress of the surgery should never take place. Nevertheless, it should be kept in mind that the decision of conversion might have some other, extra surgical consequences. As presented by Kaska et al., patients converted from videoscopic to open adrenalectomy reported higher pain in the postoperative period and significantly longer convalescence, compared not only to the videoscopic group, but also to those patients treated with open adrenalectomy as the treatment of choice (10). The aim of this study was to retrospectively analyze the reasons for the conversion from laparoscopic to open cholecystectomy involving factors characterizing both the patients and the operating surgeons. It also involved the overall view on the dynamics of changes in the frequency of use of laparoscopic cholecystectomy in selected surgical departments of Pomerania between 2000 and 2005.
MATERIAŁ I METODYKA
A retrospective study covered three Pomeranian Region surgical departments: Department of General, Endocrine and Transplant Surgery, Medical University in Gdańsk; Department of Surgery, 110th Military Hospital in Elblag and Department of Surgery, Hospital in Słupsk. During the period from January 2000 until December 2005, 3337 patients were operated on for cholelithiasis. Of these, 1804 patients were operated on by laparoscopic method and 1493 with the open approach. Demographic data is presented by tab. 1. There were no significant differences between either examined group in reference to these data. In order to analyze the influence of the experience of the surgeon on the conversion rate, the surgeons were classified according to two separate criteria. The first criterion was the current position of the surgeon in his/her training. Thus, the operators were classified as: SHOs (n=7), Registrars (n=17), and Consul-
Badanie przeprowadzono metodą retrospektywnej analizy pacjentów poddanych zabiegowi usunięcia pęcherzyka żółciowego w trzech Pomorskich ośrodkach medycznych – Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku, Oddziale Chirurgii Ogólnej 110 Szpitala Wojskowego w Elblągu oraz Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Szpitala Specjalistycznego w Słupsku. W okresie od stycznia 2000 do grudnia 2005 r. zabiegowi cholecystektomii zostało poddanych 3337 pacjentów, w tym 1804 pacjentów operowanych metodą laparoskopową oraz 1493 operowanych metodą klasyczną. Dane demograficzne przedstawia tab. 1. Nie stwierdzono statystycznie znamiennych różnic w charakterystyce obu grup w odniesieniu do tych danych. Celem analizy wpływu doświadczenia lekarza wykonującego zabieg na decyzję zmiany dostępu podzielono operatorów zgodnie z dwoma
MATERIAL AND METHODS
113
Przyczyny i częstość konwersji podczas zabiegu cholecystektomii laparoskopowej Tabela 1. Dane demograficzne pacjentów badanych z uwzględnieniem dostępu operacyjnego Table 1. Demographic data for patients according to operating access
Wiek (mediana i zakres) / Age (median and range) Wspó³czynnik p³ci K:M / Sex index F:M
Cholecystektomia klasyczna / CC 57,11 ± 14,75 (14 94) 2,18 : 1
kryteriami. Po pierwsze, oparto się na posiadanym przez operatora stopniu specjalizacji. Pierwsza grupa składała się z lekarzy bez specjalizacji z chirurgii ogólnej (n=7), do drugiej należeli lekarze z pierwszym stopniem specjalizacji z chirurgii ogólnej (n=17), do trzeciej zaś specjaliści z zakresu chirurgii ogólnej (n=34). Po wtóre, dokonano podziału ze względu na stopień zaawansowania operatorów na podstawie liczby przeprowadzonych zabiegów laparoskopowego usunięcia pęcherzyka żółciowego. Do grupy pierwszej zakwalifikowano operatorów, którzy wykonali mniej niż 50 zabiegów (n=36), natomiast do grupy drugiej operatorów, którzy wykonali 50 lub więcej zabiegów (n=22). Kryterium podziałowe przyjęte zostało na podstawie pracy Del Rio i wsp. (9) oraz za wymogami kształcenia w zakresie chirurgii ogólnej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego (11). Wszystkie zabiegi były przeprowadzone w znieczuleniu ogólnym. Odmę otrzewnową uzyskiwano z wykorzystaniem igły Veressa lub dostępu Hassona. Ciśnienie wewnątrzbrzuszne wynosiło 10-12 mm Hg. Zabieg cholecystektomii wykonywano z użyciem 3-4 trokarów. Pęcherzyk usuwano poprzez dostęp pod pępkiem lub w nadbrzuszu w linii pośrodkowej. W zależności od przebiegu zabiegu pozostawiano lub nie pozostawiano dren Redona. Wszystkie preparaty wysyłano do badania histopatologicznego. Analiza statystyczna przeprowadzona była z użyciem programu STATISTICA 7.1 PL licencjonowanego dla Akademii Medycznej w Gdańsku. Analizy objęły: dla danych nieparametrycznych test chi 2 oraz U Manna-Whitney’a, dla danych parametrycznych test t-Studenta oraz ANOVA, dla analiz wielowymiarowych regresję logistyczną. Ponadto w odniesieniu do wieku pacjentów jako czynnika predykcyjnego wykonano analizę skupień metodą kśrednich. Każdorazowo za znamienne statystycznie przyjmowano p<0,05. Wyniki opisywano w zależności od charakteru za pomocą
Cholecystektomia laparoskopowa / LC 52,54 ± 14,8 (14 92) 3,07 : 1
p < 0,0001 test t-Studenta < 0,001 test chi2
tants (n=34). The second criterion was their experience in laparoscopic cholecystectomy. This division produced two groups: less than 50 (n=36), and 50 or more (n=22). These criteria have been adapted according to Del Rio et al. (9) and the curriculum of surgical training by the General Council For Medical Training in Poland (Centrum Medycznego Ksztalcenia Podyplomowego) (11). All laparoscopic cholecystectomies were performed under general anesthesia. Pneumoperitoneum was achieved with Veress needle or by minilaparotomy. Intraabdominal CO2 pressure was 10-12 mm Hg. LC was performed with a 3 or 4 trocar approach. The gallbladder was extracted through the sub umbilical or midline epigastric access. If drainage was needed, a Redon’s drain was placed. All preparations were sent for histopathological examination. Statistical analysis was performed with the STATISTICA 7.1 PL software licensed to the Medical University of Gdańsk, Poland. The analysis involved the chi2 and U Manna-Whitney tests for non-parametric data, the Student’s t test and ANOVA for parametric data, and logistic regression for multivariable evaluation. In order to dichotomize some predictive parametric variables, a k-means cluster analysis was performed. p values less than 0.05 were considered statistically significant. The results, depending on their character, have been described by means, standard deviations, median values, range, rate or odds ratio with a 95% confidence interval. RESULTS Analysis of the dynamics regarding the extent of using laparoscopic cholecystectomy from 2000 to 2005 in the selected surgical departments of Pomerania are presented in fig. 1. There were only 37.79% LCs in 2000, while in 2005 this figure reached 72.41%.
114
B. Skonieczny i wsp.
średnich, odchyleń standardowych, mediany, zakresu, wskaźnika oraz ilorazu szans, z przedziałem ufności 95%. WYNIKI Analizę dynamiki rozwoju techniki laparoskopowej począwszy od roku 2000 do 2005 w badanych ośrodkach Pomorza przedstawiono na ryc. 1. W roku 2000 cholecystektomie laparoskopowe stanowiły 37,79% wszystkich zabiegów usunięcia pęcherzyka żółciowego, a w 2005 r. procent ten wyniósł 72,41%. Spośród całkowitej liczby 1804 chorych operowanych metodą laparoskopową 176 poddano konwersji do dostępu otwartego (9,6%). Tabela 2 przedstawia dane demograficzne pacjentów konwertowanych w stosunku do pacjentów, u których zabieg ukończono metodą laparoskopową. Głównymi przyczynami prowadzącymi do podjęcia decyzji o zmianie metody operacji były: 1 – zrosty (108 przypadków – 61,36%); 2 – problemy techniczne – np. niemożliwość zaklipsowania przewodu pęcherzyka żółciowego (28 przypadków – 15,9%); 3 – niemożność rozpoznania struktur anatomicznych (24 przypadki – 13,6%); 4 – problemy z utrzymaniem prawidłowej hemostazy (11 przypadków – 6,25%); 5 – guzy (10 przypadków – 5,6%); 6 – przedziurawienie pęcherzyka żółciowego (8 przypadków – 4,5 %); 7 – problemy ze sprzętem laparoskopowym (4 przypadki – 2,27%). Celem podziału dychotomicznego zmiennej wieku wykonano analizę skupień oznaczając poziom odcięcia grup na wysokości 59 roku życia. Grupę pierwszą stanowili chorzy poniżej 59 roku życia i ich liczba wyniosła n=1079, a grupę drugą stanowili chorzy powyżej 59 roku życia i ich liczba wyniosła n=538. Wyniki analiz jednowymiarowych przedstawiono na ryc. 2-5. Znamiennie wyższy odsetek konwersji zanotowano dla pacjentów płci męskiej, dla osób powyżej 59 roku życia oraz dla
Out of the entire number of 1804 LCs, 176 were converted to the open approach (9.6%). tab. 2 presents demographic data of the converted patients compared to the ones in whom the operation was completed laparoscopically. The main reasons for conversion were as follows: 1 – adhesions (108 cases – 61.36%); 2 – technical problems – for instance, a cystic duct that was impossible to clip (28 cases – 15.9%); 3 – anatomical structures impossible to determine (24 cases – 13.6%); 4 – bleeding (11 cases – 6.25%); 5 – tumors (10 cases – 5.6%); 6 – perforation of gallbladder (8 cases – 4.5 %); 7 – equipment problems (4 cases – 2.27%). In order to dichotomize the age of the patients (needed for further logistic regression analysis), cluster analysis was performed. It
Ryc. 1. Analiza dynamiki rozwoju techniki laparoskopowej w latach 2000-2005 w badanych ośrodkach regionu Pomorza Fig. 1. Analysis of the progress of laparoscopy between 2000-2005 in the examined departments of the Pomerania region
Tabela 2. Dane demograficzne pacjentów konwertowanych w stosunku do pacjentów, u których zabieg ukończono metodą laparoskopową Table 2. Demographic data for patients operated on by laparoscopic method versus converted
Wiek / age Wspó³czynnik p³ci K:M / sex index F:M
Cholecystektomia laparoskopowa / LC 52,08 ± 14,7
Konwersja / Conversion 56,59 ± 15,6
3,35 : 1
1,55 : 1
p < 0,001 test t-Studenta < 0.0001 test chi2
Przyczyny i częstość konwersji podczas zabiegu cholecystektomii laparoskopowej
115
chirurgów posiadających I stopień specjalizacji. W przeprowadzonej analizie wielowymiarowej metodą regresji logistycznej jako zmienne wejściowe uwzględniono wiek dychotomizowany na poziomie 59 roku życia, płeć pacjentów oraz doświadczenie operatora w laparoskopii i jego wykształcenie w zakresie chirurgii ogólnej. Znamienność statystyczną uzyskały trzy
determined two separate groups: under 59 years of age (n=1079) and 59 or older (n=538). The results of univariate analysis are presented in fig. 2 through 5. A significantly higher conversion rate was observed in male patients older than 59 and for registrars as operators. Logistic regression involved four input variables: age of the patients dichotomized at the
Ryc. 2. Wpływ płci pacjenta na częstość konwersji Fig. 2. Influence of gender on conversion rate
Ryc. 3. Wpływ wieku pacjenta na częstość konwersji Fig. 3. Influence of patient age on conversion rate
Ryc. 4. Wpływ doświadczenia ogólnochirurgicznego na częstość konwersji Fig. 4. Work experience versus conversion rate
Ryc. 5. Wpływ laparoskopowego doświadczenia chirurga na częstość konwersji Fig. 5. Laparoscopic experience versus conversion rate
116
B. Skonieczny i wsp.
pierwsze zmienne. Rycina 6 przedstawia wyniki przeprowadzonej analizy. Najsilniejsze oddziaływanie zaobserwowano w odniesieniu do płci pacjentów – OR=2,19 (1,4-3,1), z kierunkiem wskazującym na płeć męską jako czynnik predykcyjny konwersji. Większe doświadczenie w chirurgii laparoskopowej współoddziaływało na wystąpienie konwersji – OR – 1,82 (1,1-2,5). Ostatnią zmienną uwikłaną w równanie predykcyjne był wiek chorych – przekroczenie 59 roku życia wiązało się ze zwiększonym ryzykiem konwersji – OR=1,56 (0,9-2,2). Wyszkolenie w zakresie chirurgii ogólnej okazało się nie wpływać na częstość konwersji w analizie wielowymiarowej.
Ryc. 6. Analiza wielowymiarowa metodą regresji logistycznej Fig. 6. Logistic regression
Tabela 3. Dane epidemiologiczne dotyczące częstości występowania konwersji w innych krajach Table 3. Epidemiological data showing the most common causes of conversion in other studies
Autor / Author
Kraj / Country
Simopoulos i wsp. (12) Grecja / Greece Kama i wsp. (13) Turcja / Turkey Brodsky i wsp. (14) Izrael / Israel Tayeb i wsp. (15) Pakistan / Pakistan Del Rio i wsp. (9) W³ochy / Italy
Lata badañ / Years of reaserch 1992-2004 1992-1999 1994-1997 1997-2001 2001-2003
OMÓWIENIE Przeprowadzona analiza retrospektywna 3337 przypadków cholecystektomii wykonanej w trzech ośrodkach chirurgicznych Pomorza uwidoczniła dynamiczny rozwój chirurgii laparoskopowej na przestrzeni ostatnich 5 lat. Względnie wysoki współczynnik konwersji (9,6%) obserwowany w naszym badaniu związany może być z akcentem położonym na szkolenie młodych pracowników we wszystkich analizowanych ośrodkach. Częstość konwersji waha się wg danych piśmiennictwa światowego od 4,8% aż do 32,5% (tab. 3). Standard dobrej praktyki w lecznictwie brytyjskim wymaga od ośrodka chirurgicznego współczynnika konwersji nie przekraczającego 5% w odniesieniu do zabiegów elektywnej cholecystektomii laparoskopowej i 10% w cholecystektomii ze wskazań doraźnych (16). W dobie uznania cholecystektomii laparoskopowej za złoty standard leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego brak jest artykułów podejmu-
Liczba cholecystektomii laparoskopowych / Number of LC 1804 1000 215 1249 176
Liczba konwersji / Number of conversion 94 48 44 94 57
% konwersji / % of conversion 5,2 4,8 20,5 7,5 32,5
level of 59 years, sex of the patients, laparoscopic experience of the operator and training status of the operator. The fourth variable did not reach statistical significance. The results of the analysis are presented in fig. 6. The strongest impact was observed for the sex of the patients – OR=2.19 (1.4 – 3.1), indicating the male sex as a predictor of conversion. Interestingly, greater experience in laparoscopy positively influenced the conversion rate – OR=1.82 (1.1 – 2.5). Finally, the age of the patients above 59 was co-associated with a higher risk for conversion – OR=1.56 (0.9 – 2.2). The training status in general surgery turned out to be non-influential on the conversion rate. DISCUSSION The presented analysis of 3337 cases of cholecystectomies performed in three surgical departments of Pomerania between 2000 and 2005 demonstrated significant progress in la-
Przyczyny i częstość konwersji podczas zabiegu cholecystektomii laparoskopowej
jących problem częstości wykonywania zabiegu z dostępu klasycznego wobec zabiegów laparoskopowych. W naszym materiale odsetek zabiegów wykonywanych metodą laparoskopową stopniowo zwiększa się od 32,8% w 2000 r. do 72,5% w roku 2005. Liczba ta jest ciągle dalece mniejsza od odsetka zabiegów cholecystektomii laparoskopowych w krajach zachodnich. Już w roku 1992 ponad 80% z 600 tys. cholecystektomii wykonywanych rocznie w USA przeprowadzano laparoskopowo (17). W australijskiej Nowej Południowej Walii liczba zabiegów cholecystektomii wyniosła w samym 2000 roku 22 198 operacji. Z tej liczby 98,72% wykonanych zostało sposobem laparoskopowym, a 1,28% stanowiły operacje sposobem klasycznym (18). Co więcej, w ostatnich latach akcent w cholecystektomii laparoskopowej położony jest na przeprowadzaniu zabiegów jako procedury jednodniowej (bez noclegu w szpitalu) lub z 23-godzinnym pobytem w szpitalu. W Wielkiej Brytanii 75% elektywnych cholecystektomii wykonywanych jest jako procedury jednodniowe, a 90% jako jednodniowe lub 23-godzinne (16). W Polsce elektywna cholecystektomia laparoskopowa nadal postrzegana jest jako zabieg wymagający hospitalizacji trwającej 48-72 godzin. W badanym materiale najczęstszą przyczyną konwersji były zrosty – 64,7%. Problemy techniczne i trudności z rozpoznaniem struktur anatomicznych stanowiły odpowiednio 37,1% i 22,8%. Podobnie Tayeb i wsp. zauważyli, że zrosty stanowiły 56,2%, a problemy techniczne/sprzętowe 19,2% konwersji w badanym przez nich materiale (15). Z drugiej jednak strony w pracy Brodsky’ego i wsp. wykazano, iż najczęstszymi przyczynami prowadzącymi do konwersji były problemy techniczne/ sprzętowe (61%) oraz problemy z rozpoznaniem struktur anatomicznych (25%) (14). Zaobserwowany w analizie jednowymiarowej wyższy odsetek konwersji u pacjentów płci męskiej może wiązać się z dłuższym czasem trwania choroby oraz większą liczbą ataków bólowych leczonych zachowawczo przed podjęciem leczenia operacyjnego (19, 20). Tym samym liczba zrostów sieci z pęcherzykiem żółciowym oraz utrudniona możliwość rozpoznania struktur anatomicznych częściej skłania operatora do konwersji do zabiegu otwartego u mężczyzn. Podobne zjawisko obserwowano jednowymiarowo także w odniesieniu do chorych powyżej 59 roku życia.
117
paroscopy in this region of Poland. The relatively high conversion rate (9.6%) observed in the study might be associated with the strong emphasis addressed in teaching young surgeons in those departments. The conversion rate reported in the literature ranges from 4.8% to as much as 32.5% (tab. 3). The quality of good practice in Great Britain demands a conversion rate lower than 5% for elective laparoscopic cholecystectomies and lower than 10% for emergency LCs (16). At the time that LC was announced as the “gold standard” for gall-badder stone treatment, the number of papers considering the percentage of laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomy was scarce. Our results revealed that the number of LCs was 32.8% in 2000 and gradually increased to 72.5% in 2005. Still, this number is far lower than the percentage observed in western countries. By 1992, over 80% of the 600 000 cholecystectomies performed in the United States were carried out laparoscopically (17). In the Australian state of New South Wales, the number of elective cholecystectomies in 2005 reached 22,198. Out of this number, 98.72% were performed laparoscopically and only 1.28% were performed by open method (18). Moreover, the recent accent in LC is stressed when performing operations as day-case surgeries (without a night spent at the hospital) or as 23-hour procedures. In the UK, 75% of elective LCs are performed as daycase procedures and 90% as 23-hour ones (16). In Poland, elective LC is still considered to demand 48-72 hours of hospitalization. In our studies, intraabdominal adhesions were the most frequent cause for conversion – 64.7%. Technical problems and anatomic structures making reliable identification impossible accounted for 37.1% and 22.8%, respectively. Similarly, Tayeb et al. reported that adhesions (56.2%) and technical problems (19.2%) were the reasons for conversion in their studies (15). In the Brodsky et al. study, technical problems represented 61% of conversions and 25% of anatomical identification problems (14). The significant difference in the frequency of conversions in male patients might be associated with a longer period of disease and a higher number of attacks treated conservatively before the surgery was considered (19, 20). Therefore, the intensity and frequency of omental adhesions with the gall-bladder and more difficult anatomical identification might convin-
118
B. Skonieczny i wsp.
Analiza wielowymiarowa również podkreśliła jakość tych dwóch zmiennych jako ważnych predyktorów wystąpienia konwersji. Trzecim predyktorem wynikającym z analizy wielowymiarowej w przeprowadzonym badaniu jest większe doświadczenie operatora w zakresie chirurgii laparoskopowej. To pozornie nieadekwatne spostrzeżenie należy interpretować w kontekście wcześniejszego rozpoznania trudnych warunków operacyjnych, a następnie szybszej decyzji o konwersji. Działanie takie pozwala na uniknięcie wczesnych reoperacji oraz poważnych powikłań okołooperacyjnych. Z drugiej strony, analiza jednowymiarowa wskazała na częstsze występowanie konwersji u osób operowanych przez chirurga z pierwszym stopniem specjalizacji lub po 2 latach rezydentury. Wynik ten należy jednak pominąć w kontekście analizy wielowymiarowej, która stanowi jedyny w pełni uprawniony typ analizy statystycznej jaki winien być stosowany w skomplikowanym środowisku zmiennych klinicznych (21, 22). Co bardzo ciekawe, analiza wielowymiarowa nie ujawniła wpływu wykształcenia ogólnochirurgicznego operatora na częstość konwersji. Może to być zachętą do dyskusji na temat trybu szkolenia chirurgicznego oraz odrębności w zakresie dydaktyki chirurgii wideoskopowej.
ce the operating surgeon to perform conversion. Similar explanations may be attributed to the greater age of the patients as a factor contributing to higher conversion rates. Multivariable analysis also underlined the importance of those two variables as co-factors of increased conversion rate. The third predictor was curiously identified as the larger experience of the operator in laparoscopy. This inadequate finding might be interpreted in the context of better ability to recognize that the intraabdominal situation will not be able to be resolved laparoscopically. This leads to a quicker decision about conversion by a more experienced laparoscopist. Such an attitude prevents early reoperations and serious postoperative complications. On the other hand, univariate analysis suggests a higher conversion rate for intermediate experienced surgeons (Registrars). This result can be omitted in the context of multivariable analysis, as the latter one is the only approved form of data-based conclusions in such a complicated clinical environment (21, 22). Interestingly, logistic regression did not reveal the influence of the current form of surgical training on the conversion rate. This finding might serve as an input for discussion on the changes that could be undertaken concerning didactics of videoscopic training.
WNIOSKI 1. Należy podkreślić dynamiczny rozwój chirurgii laparoskopowej w zakresie pęcherzyka żółciowego w badanych ośrodkach Pomorza. 2. Na podstawie przeprowadzonej analizy można wnioskować, że mężczyźni w wieku powyżej 59 roku życia należą do grupy, u której częściej wykonuje się konwersje. Wykonywanie zabiegu przez doświadczonego laparoskopistę pozwala jednak na podjęcie tej decyzji w odpowiednim czasie.
CONCLUSIONS 1. In summary, this study emphasizes the dynamic progress of laparoscopic gallbladder surgery in Pomerania. 2. Based on these studies, it might be concluded that male patients over 59 undergo conversion most frequently. Having the LC performed by an experienced laparoscopist provides an opportunity to make a decision on conversion with adequate timing.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Mühe E: Cholecystectomie durch das Laparoskop. Langenbecks Arch Klin Chir 1986; 369: 804. 2. Giger U, Michel JM, Vonlanthen R et al.: Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: indication, technique, risk and outcome. Langenbecks Arch Surg 2005; 390: 373-80. 3. Livingston EH, Rege RV: A nationwide study of conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. Am J Surg 2004; 188: 205-11.
4. Williams LF Jr, Chapman WC, Bonau RA et al.: Comparison of laparoscopic cholecystectomy with open cholecystectomy in a single center. Am J Surg 1993; 165: 459-65. 5. Kane RL, Lurie N, Borbas C et al.: The outcomes of elective laparoscopic and open cholecystectomies. J Am Coll Surg 1995; 180: 136-45. 6. Soper NJ, Stockmann PT, Dunnegan DL et al.: Laparoscopic cholecystectomy. The new “gold stan-
Przyczyny i częstość konwersji podczas zabiegu cholecystektomii laparoskopowej
dard”? Arch Surg 1992; 127:917–921 (discussion 921-923). 7. Tang B, Cuschieri A: Conversions during laparoscopic cholecystectomy: risk factors and effects on patient outcome. J Gastrointest Surg 2006; 10(7): 1081-91. 8. Szmidt J, Gruca Z, Krawczyk M et al.: Podstawy chirurgii. Wyd 1 Medycyna Praktyczna; Kraków 2004. 9. Del Rio P, Del’Abate P, Soliani P et al.: Videolaparoscopic Cholecystectomy for Acute Cholecystitis: Analyzing Conversion Risk Factors Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques. J Lap Adv Surg Tech 2006; Vol. 16, No. 2. 10. Kaska L: Ocena videoskopowej adrenalektomii jako metody chirurgicznego leczenia guzów nadnerczy. AM Gdańsk 2003. 11. http://www.cmkp.edu.pl/ 12. Simopoulos C, Botaitis S, Polychronidis A et al.: Risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy. Surg Endosc 2005; 19: 90509. 13. Kama NA, Dognay M, Dolapci M et al.: Risk factors resulting in conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery. Surg Endosc 2001; 15: 965-68. 14. Brodsky A, Matter I, Sabo E et al.: Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: Can the need for conversion and the probability of compli-
119
cations be predicted? Surg Endosc 2000; 14: 75560. 15. Tayeb M, Raza A, Khan R at al.: Conversion from laparoscopic to open cholecystectomy: Multivariate analysis of preoperative risk factors. J Postgrad Med 2005; 51(1). 16. Delivering quality and value. Focus on cholecystectomy. NHS Institute for Innovation and Improvement, London 2005. 17. Fletcher DR, Hobbs M, Tan P et al.: Complications of cholecystectomy: Risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography: A population – based study. This month’s feature. Ann Surg 1999; 229(4): 449-57. 18. New South Wales Healthcare Annual Reports. New South Wales Healthcare Service, Sydney 2006. 19. Petakovic G, Korica M, Gavrilovic S: Acute cholecystitis early or delayed cholecystectomy. Med Pregl 2002; 55: 135-39. 20. Cameron IC, Chadwick C, Phillips J et al.: Management of acute cholecystits in UK hospitals: time for a change. Postgrad Med J 2004; 80: 292-94. 21. Ayerdi J, Wiseman J, Gupta S et al.: Training background as a factor in the conversion rate of laparoscopic cholecystecomy. Am Surgeon 2001; 61(8): 780-85. 22. Dobosz M: Wspomagana komputerowo statystyczna analiza wyników badań. Warszawa: Akademicka Oficyna Wydawnicza EXIT; 2001.
Pracę nadesłano: 15.11.2007 r. Adres autora: 82-300 Elbląg, ul. Komeńskiego 35
KOMENTARZ / COMMENTARY Przed kilku laty, kiedy liczba wykonanych operacji laparoskopowych w poszczególnych ośrodkach stanowiła pewien wyścig z czasem i pozycją w rankingu, w jednym z ośrodków wykazywano liczbę konwersji 0 (słownie „zero”). Przekonywano, ze każdą cholecystektomię można wykonać laparoskopowo. Poglądy wówczas przedstawiane nie odpowiadały na pytanie, jaka była ocena chorych przed operacją. Jest wiele czynników, które wpływają na liczbę zmiany operacji z laparoskopowej na klasyczną. Pierwszą z nich jest kwalifikacja chorych do operacji. Powstaje w tym miejscu pytanie czy wszystkich chorych, którzy trafili do ośrodka chirurgicznego, kwalifikowano do cholecystektomii laparoskopowej. Jeśli nie, to znaczy, że była selekcja chorych przed operacją. Nie ma również jednoznacznej opinii na ten temat w komentowanej pracy. Praca wskazuje na wiele przyczyn konwersji, ale chciałbym się odnieść tylko do niektórych. Doświadczeni chirurdzy nie mieli mniej
Several years ago, when the number of laparoscopic cholecystectomies in particular centers constituted a race with time and ranking position, one center presented zero conversions. The authors tried to convince others that every cholecystectomy can be performed by means of laparoscopy. The presented views did not answer questions concerning the condition of the patients before the operation. There are many factors influencing conversion from laparoscopic to classical surgery. The first one is the qualification of patients for surgery. The following question arises: were all of the patients that were admitted to the center qualified for laparoscopic cholecystectomy? If not, then there was a selection before the operation. Additionally, there is no clear-cut opinion on the matter in the presented study. The study presents many reasons of conversion, although I would only like to mention a few. Experienced surgeons did not have fewer conversions. Does this mean that experience is
120
B. Skonieczny i wsp.
konwersji. Czyżby to znaczyło, że doświadczenie nie ma znaczenia. Otóż nie. Technika laparoskopowa to inna technika operacyjna niż poprzez otwarcie jamy brzusznej. Nie da się przenieść doświadczenia operatora z chirurgii otwartej na laparoskopową. Przyzwyczajenia z chirurgii klasycznej mogą nawet przeszkadzać, gdyż wieloletni chirurg ma swoje nawyki i ulubione sposoby operacji. „Przestawienie” się na chirurgię laparoskopową jest prostsze dla rozpoczynających pracę chirurgów. Z kolei uczenie chirurga od początku cholecystektomii laparoskopowej „skrzywia” jego przygotowanie do zawodu. Element szkoleniowy wskazuje, że w erze chirurgii laparoskopowej trzeba wydzielić czas na edukację w chirurgii otwartej. Inaczej po odejściu „starych” chirurgów nie będzie wykształconych operatorów, którzy w razie potrzeby wykonają operację klasyczną, a przy tym także te najtrudniejsze operacje jakimi są zabiegi naprawcze na drogach żółciowych. Wracając do samej pracy. Autorzy wykazali, że z doświadczenia chirurgicznego wynika mądrość operatorów. Doświadczeni chirurdzy wcześniej podejmowali decyzję o konwersji. To jest ta mądrość – lepiej 3 x częściej „otworzyć” brzuch niż np. przedłużać operację w wielogodzinną, a na końcu uszkodzić drogi żółciowe. Wpływ płci operowanych chorych z kamicą żółciową na trudności śródoperacyjne był znany chirurgom od zawsze. Anatomia i topografia pęcherzyka żółciowego u mężczyzny jest bardziej „kłopotliwa” niż u kobiet. W czasach chirurgii otwartej osobiście wielokrotnie przekonałem się, że tzw. „męskie” pęcherzyki żółciowe więcej sprawiają trudności chirurgicznych. Rola wieku chorego, to istotny czynnik przyczynowy konwersji, ale wynika to nie z faktu, że chory jest starszy, a przede wszystkim z faktu, że starsi pacjenci mają wieloletnią kamicę pęcherzyka żółciowego. Powstaje często twardy, trudny do preparowania naciek zapalny lub lite zrosty okołopęcherzykowe. Powoduje to, że wieloletnia kamica może stanowić problem techniczny. Oddzielnym problemem i czynnikiem wpływającym na konwersję jest proces zapalny w okolicy pęcherzyka. Ostre zapalenie, wodniak, czy ropniak pęcherzyka nie są obecnie przeciwwskazaniami do operacji laparoskopowej. Czy jest to czynnik wpływający na konwersję? Moim zdaniem nie. Powiększenie obrazu w laparoskopii pozwala na identyfikację struktur, a jeśli proces jest ostry, to odpreparowywanie elemen-
of no significance? No. The laparoscopic technique is a completely different operative technique than the opening of the abdominal cavity. The transfer of experience from open to laparoscopic surgery is not possible. The habits from classical surgery can even hinder an operation, since an experienced surgeon has his own habits and favorite surgical methods. The “transfer” to laparoscopic surgery is easier for beginners. On the other hand, teaching a surgeon laparoscopy from the beginning can lead to a professional bias. Training should focus on both classical and laparoscopic surgery. Otherwise, when “old” surgeons retire, classical operations will be endangered, even those dealing with the reconstruction of the biliary ducts. The Authors of the study demonstrated that the wisdom of the operator derives from surgical experience. Experienced surgeons decided earlier to convert to open surgery. That is wisdom – it is better to open the abdominal cavity three times rather than prolong the surgical procedure and, in the end, damage the biliary ducts. The influence of the gender of the patients with cholelithiasis on intraoperative difficulties has been known for a long time. The anatomy and topography of the male gall-bladder is more “troublesome” than that in women. During the times of open surgery, I personally became convinced of the difficulties connected with male gallbladder surgery. The age of the patient is a significant factor of conversion, due to the fact that elderly patients present with a long-lasting history of cholelithiais. One can observe a solid, difficult to operate inflammatory infiltration or solid pericystic adhesions. Thus, long-standing cholelithiasis can pose a technical problem. Another problem and factor influencing the need for conversion is the presence of an inflammatory process in the vicinity of the gall-bladder. Acute cholecystitis, empyema, and cholecystocele are not contraindications to performing laparoscopic surgery. Do the above-mentioned factors have an influence on conversion? In my opinion, no. The enlargement of the image during laparoscopy enables one to identify different structures and, if the process is acute, the preparation of anatomical elements does not pose a problem. Finally, the Authors of the study did not mention whether the biliary ducts were damaged and, thus, what the factor influencing co-
Przyczyny i częstość konwersji podczas zabiegu cholecystektomii laparoskopowej
tów anatomicznych nie powinno nastręczać trudności. I ostatnia kwestia. W analizie Autorzy nie podali czy były uszkodzenia dróg żółciowych i w tej sytuacji, jaki był to czynnik wpływający na konwersję. A może tutaj wyszłaby sprawa pozytywnej roli doświadczenia operatora. Moja wieloletnia „przygoda” z chirurgią laparoskopową wskazuje na fakt, że wspaniała metoda laparoskopowa, mimo postępu w instrumentarium i doświadczeniu, ma swoje ograniczenia, o których chirurg musi pamiętać.
121
nversion was. Knowledge of these factors would have made evident the positive role of the surgeons’ experience. The positive role of the surgeons’ experience would have been evident. My long-standing experience with laparoscopic surgery shows that the above-mentioned method, in spite of the progress in experience and instruments used, has its limitations, a fact that the surgeon must remember. Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie
KOMUNIKAT
Sekcja ¯ywienia Pozajelitowego i Dojelitowego Towarzystwa Chirurgów Polskich oraz
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i ¯ywienia Akademii Medycznej w Warszawie serdecznie zapraszaj¹ do wziêcia udzia³u w
III KONFERENCJI NAUKOWO-SZKOLENIOWEJ SEKCJI ¯YWIENIA POZAJELITOWEGO I DOJELITOWEGO TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH 4-5 kwietnia 2008 r. Centrum Kongresowe MAZURKAS Ul. Poznañska 77 05-580 O¿arów Mazowiecki k/Warszawy Sekretariat Konferencji:
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i ¯ywienia Akademii Medycznej w Warszawie, ul. Banacha 1A, 02-097 Warszawa tel. 022-5992257, fax 022-5992057 mail: chirgastro@amwaw.edu.pl Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego Prof. dr hab. Ireneusz W. Krasnodêbski
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 2, 122–130
DEKORTYKACJA KOSTNO-MIĘŚNIOWO-OKOSTNOWA UZUPEŁNIONA PRZESZCZEPAMI KOSTNYMI JAKO METODA UZUPEŁNIENIA PIERWOTNIE POWSTAŁYCH UBYTKÓW KOŚCI PRZEDRAMIENIA U CHORYCH PO REPLANTACJI KOŃCZYNY GÓRNEJ OSTEOMYOPERIOSTEAL DECORTICATION SUPPLEMENTED BY BONY TRANSPLANTS IN THE TREATMENT OF PRIMARILY CREATED BONY DEFECTS OF THE FOREARM BONES IN PATIENTS AFTER FOREARM REPLANTATION
JERZY JABŁECKI, LESZEK KACZMARZYK, ADAM DOMANASIEWICZ, JANUSZ KACZMARZYK Z Pododdziału Replantacji Kończyn Szpitala im. Św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy (dawniej Ośrodek Replantacji Kończyn) (Subdepartment of Replantation of Limbs, St Hedwig’s Hospital in Trzebnica (previously Center of Replantation of Limbs) Kierownik: dr hab. J. Jabłecki (do 2002 r. prof. dr hab. R. Kocięba)
Wynikiem najcięższych zmiażdżeniowych i/lub eksplozyjnych amputacyjnych urazów przedramienia są różnej wielkości ubytki kostne, które wtórnie, po przeprowadzonej replantacji, wymagają uzupełnienia. Celem pracy było przedstawienie wyników leczenia pierwotnie powstałych ubytków kości przedramienia metodą dekortykacji kostno-mięśniowo-okostnowej z dodaniem przeszczepów kostnych. Materiał i metodyka. W okresie 13 lat (1993-2006) operacji poddano 14 mężczyzn (średnia wieku 31,3 lat), po upływie średnio 15,8 tyg. od urazu. Ubytki, których wielkość wynosiła średnio 3,2 cm (zakres od 1,5 do 10 cm) dotyczyły trzonów kości przedramienia: kości promieniowej: (n=7), kości łokciowej (n = 4), obu kości (n=3). U operowanych chorych nie stwierdzono objawów stanu zapalnego w zakresie replantowanej kończyny. U dziesięciu operowanych przeprowadzono pierwotnie zespolenie kostne za pomocą prętów Rusha (w 4 przypadkach wymieniono innego rodzaju pierwotnie wykonane zespolenie na pręty Rusha). Wypełnienie ubytków przeprowadzono za pomocą dekortykacji kostno-mięśniowo-okostnowej z pozostawieniem w wytworzonym mankiecie wiórków kostnych pomostujących ubytek. Po operacji utrzymywano opatrunek gipsowy ramienny, średnio przez okres 10,2 tyg. Wyniki. Na podstawie co 6-tygodniowego badania śledzono ewolucję zmian w obszarze ubytku. Ostateczną kontrolę przeprowadzono po upływie 12 mies. od operacji. Gojenie rany operacyjnej przebiegało w sposób niepowikłany. Jednego chorego reoperowano po 10 tyg. z powodu resorpcji przeszczepów kostnych, uzyskując ostatecznie prawidłowy zrost po upływie 15 tyg. U pozostałych 13 chorych wypełnienie ubytków i zrost kostny uzyskano po średnio 15,4 tyg. od operacji (zakres 14-18 tyg). Wniosek. Operacja dekortykacji kostno-mięśniowo-okostnowej z dodaniem przeszczepów kostnych jest skuteczną metodą uzupełniania ubytków kostnych u chorych po replantacji przedramienia. Słowa kluczowe: ubytki kostne, dekortykacja, przeszczepy kostne, replantacja przedramienia Amputation-type mutilation of forearm caused by crush or explosion mechanism result in bone defects of different size, which after successful replantation require filling by secondary reconstructive procedures. The aim of the study was presentation of the results of filling these defect by means oste-musculoperiosteal decortication with supplementation of cortico – canceleous bony transplants. Material and methods. From Jan. 1993 till Oct. 2006 14 men (mean age 31.3 y) were operated on for bone defects after 15.8 weeks on average. Defects of average size of 3.2 cm (range: 1.5 – 10 cm) were localized in shafts of forearm bones: radial bone (n=7), ulnar bone (n=4), both of the bones (n=3). The
Dekortykacja kostno-mięśniowo-okostnowa uzupełniona przeszczepami kostnymi
123
patients were free of any inflammatory process within the forearm.All patients had the osteosynthesis made by Rush pins (in 4 patients the previously made unstable osteosynthesis was removed and rush pins were inserted). Osteo-musculo-periosteal decortication of bony shafts was followed by implementation of bony transplants in subperiosteal space. These were bridging the defect. After operations the plaster cast was applied for 10.2 weeks on average. Results. X-ray control performed every 6 – weeks enabled the assessment of evolution of bony union within the defects. The final control was made 12 months after the operation. Healing of all of the wounds was uncomplicated. One patient was reoperated because of resorbtion of the bony transplants, but a proper bony union was achieved finaly after 15 weeks. In all of the other 13 patients the unification was achieved after 15.4 weeks on average (range from 14-18 weeks). Conclusion. Osteo-musculo-periosteal decortication is an effective method of filling the bony defects in patients after replantation of forearm. Key words: bony defects, decortication, bony transplants, forearm replantation
Ciężkim wielotkankowym urazom kończyn górnych oraz ich amputacjom towarzyszą często rozległe ubytki kostne, które po przeprowadzonej pomyślnie pierwotnej rekonstrukcji, lub replantacji kończyny, wymagają uzupełnienia w trakcie wtórnej operacji naprawczej. W tym celu stosuje się różne metody przeszczepów kostnych, a rozległe, kilkunastocentymetrowe ubytki uzupełniane są za pomocą wolnych unaczynionych przeszczepów kości, najczęściej kości strzałkowej lub fragmentu talerza kości biodrowej (1). Ubytki kilkucentymetrowe udaje się uzupełnić drogą dekortykacji kostno-mięśniowo-okostnowej z uzupełnieniem ubytku wiórami kostnymi (2, 3). Sposób ten znajduje jednak zastosowanie stosunkowo rzadko. W dostępnym piśmiennictwie medycznym udało nam się odnaleźć tylko pojedyncze doniesienia dotyczącego leczenia tym sposobem zaburzeń zrostu występujących u specyficznej grupy chorych, jaką stanowią chorzy po replantacji/rewaskularyzacji kończyny górnej (5, 6). Dekortykacja wprowadzona do kliniki przez Dunna w 1939 r., a rozpropagowana w latach sześćdziesiątych ubiegłego wieku przez braci Judet oraz Forbesa, którzy uzupełnili oryginalną operację o dodanie przeszczepów kostnych, znajduje zastosowanie jako metoda leczenia zaburzeń zrostu kości długich, będąc do lat osiemdziesiątych w leczeniu tych przypadków metodą z wyboru (7, 8). Wprowadzenie nowszych metod zespoleń kostnych, w tym ryglowanych gwoździ śródszpikowych z rozwiercaniem jamy szpikowej tzw. „dekortykacja wewnętrzna”, zmniejszyło zainteresowanie wspomnianą wyżej metodą (11). Niezależnie od sposobu zespolenia kostnego ubytki tkanki kostnej wymagają ich uzupełnienia.
Amputations and serious multiple traumas of the upper extremities are often accompanied by extensive osseous defects that need to be filled during secondary reconstructive procedures after successful primary reconstruction or limb replantation. These require various bone-grafting techniques, whereas extensive defects of more than 10 cm long are managed with free vascularized bone grafts usually of the fibula or slivers of the iliac bone (1). Bone defect less than 10 cm long may be managed with osteomyoperiosteal decortication and filling of the defect with bony slivers (2, 3). However, this approach rarely is used. In the data available, we found only single reports applying that method in the treatment of non-unions that characterize a peculiar group of patients after replantation or revascularization of the upper limb (5, 6). Introduced into practice by Dunn in 1939, decortication was popularized over the 1960s by the Judet brothers and D. Forbes. These researchers added bone grafting to the original technique to make it the treatment of choice in the 1980s. Decortication is a useful method for treating disorders of uniting long fractured bones (7, 8). Nevertheless, the advent of new methods of osteosynthesis, including the fixation of intramedullar pins and so-called internal decortication (i.e. reaming the medullar cavity), has decreased interest in the above method (11). Regardless of the osteosynthesis technique, it is crucial to refill bone defects. The aim of this study is to present the possibilities for applying osteomyoperiosteal decortication in the management of bone defects produced in patients after forearm replantation or revascularization.
124
J. Jabłecki i wsp.
Celem pracy było przedstawienie możliwości wykorzystania metody dekortykacji kostnomięśniowo-okostnowej w celu uzupełnienia pierwotnie powstałych ubytków kostnych u chorych po replantacji /rewaskularyzacji przedramienia. MATERIAŁ I METODYKA W okresie od stycznia 1993 do października 2006 r. operowaliśmy 14 mężczyzn w wieku 1956 lat (śr. 31,3 lat) z powodu pierwotnie powstałych ubytków kości przedramienia, będących wynikiem urazów zmiażdzeniowych (prasa, maszyna rolnicza, wypadek komunikacyjny) (n= 7), piłą tarczową (n= 4) lub eksplozyjnych (petarda, opona ciężarówki) (n= 3). Pięciu chorych doznało amputacji kończyny – operacja replantacji, dziewięciu amputacji częściowej – operacja rewaskularyzacji. Ubytki kostne dotyczyły trzonów kości promieniowej (n=7), łokciowej (n=4), w 5 przypadkach dotyczyły obu kości. Ich rozmiar zawierał się pomiędzy 1,5 a 11 cm (śr. 3,2 cm), w 3 przypadkach były one wielopoziomowe (ryc. 1), w 6 przypadkach segmentalne, w 3 przypadkach fragmentalne (ryc. 3, 4). Uzupełnienie ubytków przeprowadzaliśmy w okresie od 12 do 18 tyg. (śr. 15, 8 tyg.) po urazie, po wykluczeniu ewentualnego stanu zapalnego. Wióry kostne pobieraliśmy z talerza kości biodrowej, starając się aby ich długość nie była mniejsza niż 5 cm, a grubość 0,3 cm. Zabieg przeprowadzaliśmy wg wskazówek twórców metody (7, 8), uwzględniając modyfikacje zaproponowane przez Szojlewa i wsp. (12). W wytworzoną przestrzeń pomiędzy uszypułowanym płatem kostno-okostnowym a kością po stronie bliższej układaliśmy wióry w taki sposób, aby przynajmniej 1/3 długości pojedynczego przeszczepu miała kontakt z kością, pozostała zaś część wypełniała strefę ubytku stykając się z przeszczepem ułożonym w analogiczny sposób po stronie przeciwległej. W 4 przypadkach wymienialiśmy pierwotnie zastosowane łączniki (płyty AO, druty Kirschnera), dzięki czemu wszyscy operowani mieli zespolenie kostne przeprowadzone za pomocą prętów Rusha. Czas operacji nie przekraczał w przypadku leczenia ubytku obu kości 1,5 godziny, a okres hospitalizacji 8 dób (śr. 6,2 doby). U wszystkich chorych stosowaliśmy po operacji
MATERIAL AND METHODS From January 1993 to October 2006, we operated 14 male patients aged 19-56 years old (mean age 31.3 years) because of primary bone defects in the forearm subsequent to various types of trauma. Trauma types included: 7 crush traumas (press machine, traffic accident, and farm machinery), 4 due to a circular saw, and 3 due to explosions (fireworks, truck tire). This group constitutes 32.5% (n=43) of all replantations and revascularizations performed during this period. Five patients suffered a total limb amputation and underwent a replantation. Nine of these underwent a partial amputation treated with a revascularization. The bone defects were
Ryc. 1. Obraz rtg przedoperacyjny; przykład ubytku segmentarnego, dwupoziomowego w zakresie kości promieniowej (długość ubytków: bliższy – 4,8 cm, dalszy – 0, 4 cm) i kości łokciowej (1,4 cm); jest to wynik urazu zmiażdżeniowego – chory operowany pierwotnie poza oddziałem Fig. 1. Preoperative X-ray photo; bi-level segmental defect of radial bone (size of defects: 4,8 cm, – proximal, 0.4 cm – distal) and ulnar bone (length: 1.4 cm) resulting from crush mutilation; patient operated primarily beyond our department
Dekortykacja kostno-mięśniowo-okostnowa uzupełniona przeszczepami kostnymi
Ryc 2. A – ten sam chory jak na ryc. 1. Obraz rtg po operacji dekortykacji i wymianie łączników zespalających, widoczne oddzielnie leżące wióry kostne pomostujące obszar ubytków, B – wynik uzyskany po 20 tyg.; widoczna jednorodna kostnina wypełniająca obszar ubytków obu kości Fig. 2. A – the same patient as on fig. 1; X-ray view after decortication operation and re-ostheosynthesis; bony transplants lay separately, bridging the defects, B – result achieved 20 weeks postop.; homogenic bonny callus is visible filling the defects of both of forearm bones
125
produced in the radius (n=7) and ulna (n=4). In 5 cases, the defects were bilateral. The length of the defects was between 1.5 and 11 cm (mean length 3.2 cm). In three cases, the defects were multilevel (fig. 1); in six cases, they were segmental; in three cases, they were fragmentary (fig. 3, 4). We refilled the bone defects in weeks 12 – 18 after the trauma (mean 15.8 weeks) after excluding any possible inflammation. We obtained the bone slivers from the iliac crest; we attempted to ensure that these slivers were at least 5 cm long and 3 millimeters thick. We followed instructions from the inventors of this procedure (7, 8) as modified by Szojlew et al. (12). In the space formed between the osteoperiosteal vascularized graft and the bone, we lay the slivers in such a way as to make sure that at least one third of the single graft contacted the bone. The rest of the graft filled the defect area contacting the opposite-lying graft. In 4 cases, we replaced the original fixation (plates AO, Kirschner nails). All patients eventually underwent an osteosynthesis performed with Rush pins. The operation for treating both bone defects lasted less than 1.5 h, and the
Ryc. 3. A – obraz rtg kości przedramienia po urazie eksplozyjnym – rozkawałkowanie trzonu kości łokciowej, złamanie nasady bliższej kości promieniowej, B – stan po pierwotnym zespoleniu kości prętami Rusha; widoczny podłużny fragmentalny (długości 10 cm) ubytek kości łokciowej obejmujący miejscami 2/3 szerokości trzonu, C – stan po dekortykacji i uzupełnieniu przeszczepami kostnymi strefy największego ścienczenia kości łokciowej, D – wynik uzyskany po 16 tyg. – przeszczepy wyewoluowały w dobrze uwapnioną kostninę, która zlewa się z trzonem kości promieniowej Fig. 3. A – X-ray photo presenting result of explosion on forearm bones – comminutive fracture of the shaft of ulnar bone, fracture of proximal epiphysis of radial bone, B – the bones were stabilized by Rush pins; note a long (10 cm), fragmental defect of ulnar bone, which locally affects 2/3 of shaft’s diameter, C – postoperative X-ray photo – decortication was performed and bone transplants were located in the zone of greatest ulnar bone thinning, D – result achieved after 16 weeks – bony transplants evolved into well calcified callus united with the ulnar shaft
126
J. Jabłecki i wsp.
hospitalization period did not exceed 8 days (mean 6.2 days). After the operation, we used cast immobilization of the arm for a mean of 10.2 weeks (range: 8 to 12 weeks). This did not interfere with the individual programs of finger rehabilitation. The forming union was assessed on the basis of a regular X-ray. RESULTS
Ryc. 4. A – obraz rtg przedoperacyjny fragmentalnego ubytku trzonu kości promieniowej wielkości 2,5 cm spowodowanego piłą tarczową, B – obraz rtg po operacji dekortykacji, widoczne odwarstwione fragmenty kostne trzonu kości promieniowej oraz liczne wióry kostne otaczające ubytek Fig. 4. A – preoperative X-ray view – fragmental defect of radial shaft size of 2.5 cm resulting from circular saw mutilation, B – postoperative view: separated bony fragments of the shaft as well as the bony transplants could be distinguished
unieruchomienie gipsowe ramienne na okres średnio 10,2 tyg. (zakres 8-12 tyg.); nie kolidowało ono z przewidzianym dla poszczególnych chorych programem usprawniania palców ręki. Ocenę zrostu kostnego ocenialiśmy na podstawie klasycznego badania rtg. WYNIKI Gojenie przebiegało u wszystkich chorych w sposób niepowikłany. U żadnego z operowanych nie stwierdziliśmy wystąpienia zaburzeń ukrwienia ani też pogorszenia innerwacji kończyny. Chorzy zgłaszali się do kontroli po upływie 6-8, 12-14, 16 -20 tygodni. Ostateczną, późną kontrolę przeprowadzaliśmy po upływie roku od operacji. U 13 operowanych osób uzyskaliśmy zrost kostny i wypełnienie ubytków w okresie 14-20 tyg. (śr. 15,4 tyg.) po operacji. Jednego chorego po upływie 10 tyg. reoperowaliśmy. Przyczyną niepowodzenia był błąd techniki operacyjnej – zbyt cienkie i krótkie wióry kostne uległy w
In all patients, the healing period was uncomplicated. No blood supply disorders or deterioration of the limb innervation were observed. The patients were examined at follow-ups after 6-8, 12-14 and 16-20 weeks. The final follow-up was scheduled one year after the operation. In 13 patients, we achieved the osteosynothesis and refilled the bone defects in 14-20 weeks’ time after the procedure (mean time 15.4 wk). One patient had to be re-operated in week 10 because of an incorrect operative technique in which the bone slivers, which were too short and thin, underwent a complete resorption. Finally, a refilling of a two centimeter long defect of the radius was obtained in week 15 after the procedure. At the follow-ups, we observed the following evolution of the grafts: – a complete implantation of the graft accompanied by the filling of hollows between grafts with callus, which eventually formed part of the bone; the outlines of the grafts maintained unchanged (9 cases), – a partial implantation of the graft, characterized by a thinning of the grafts and a widening of their outlines with no graft resorption; resting fragments were built into the callus (5 cases). At the same time, we noted the progression of the osteosynthesis. After roughly six weeks, osteosynthesis took the form of a “cloud” progressing from the bone end. After roughly 812 weeks, an osseous bridge took the form of a saturated callus that joined the bone fragments. After 13-20 weeks, we observed refilling of the defect or fissure of the fracture (fig. 2B, 3D, and 5). In only one case, we observed a resorption of the major part of the graft. DISCUSSION Patients undergoing replantation or revascularization should be given special conside-
Dekortykacja kostno-mięśniowo-okostnowa uzupełniona przeszczepami kostnymi
dużej części resorpcji. Ostatecznie uzyskano wypełnienie u chorego dwucentymetrowego ubytku kości promieniowej po 15 tyg. od reoperacji. W trakcie kolejnych badań można było prześledzić zachowanie się przeszczepów stwierdzając: – całkowite wbudowanie się przeszczepów, kiedy kostnina oblewała luki między przeszczepami, łącząc w jedną całość z kością, przy czym zasadnicze kontury między przeszczepami nie ulegały zmianie – 9 przypadków (ryc. 5, 6), – częściowe wbudowywanie się przeszczepów, kiedy kontury przeszczepów ulegały rozessaniu i zmniejszała się ich grubość, ale nie dochodziło do ich resorpcji, a pozostałe fragmenty wbudowywały się w mankiet kostniny – 5 przypadków. Jednocześnie obserwowaliśmy postępujący zrost kostny: w postaci obłoczka postępującego od strony kości (po ok. 6 tyg.); most kostny w postaci dobrze wysycanej kostniny łączącej odłamy (po 8-12 tyg.); wypełnienie ubytku/ szczeliny złamania (po 13-20 tyg.) (ryc. 2B, ryc. 3D, ryc. 5). Tylko w jednym przypadku – j.w. zaobserwowaliśmy resorpcję większej części przeszczepów. OMÓWIENIE Wyróżnienie chorych po replantacjach/rewaskularyzacjach przedramienia, jako odrębnej grupy, leczonej z powodu względnie częstego powikłania, uzasadnia jej wyjątkowość spowodowaną przez masywny charakter urazu połączony z niedokrwieniem tkanek (a więc i kości) oraz zwiększone ryzyko przeprowadzenia operacji naprawczej. Powikłania zrostu kości przedramienia zdarzają w przypadkach replantacji względnie często, tj. u około 7,5% chorych (6). Ubytki kostne są albo bezpośrednim wynikiem urazu, albo też nierównomiernego skrócenia kości, który to zabieg stanowi nieodłączny element operacji replantacji. Uzupełnienie powstałych z obu tych przyczyn ubytków doraźnie przeszczepami kostnymi nie jest zazwyczaj wykonywane z obawy przed powikłaniami infekcyjnymi. Zastosowane pierwotnie zespolenie to w większości (10 chorych) zespolenie śródszpikowe prętami Rusha. Mieliśmy więc do czynienia z kością o zachowanym dobrym ukrwieniu. Podejmowana wtórnie interwencja następowała w stosunkowo krótkim odstępie czasu od
127
Ryc. 5. Wynik uzyskany po 14 tyg. – prawidłowa bogata kostnina wypełniająca ubytek Fig. 5. The result achieved after 14 weeks – a well developed bony callus fills the defect
ration due to the extensive trauma, massive tissue ischemia, and subsequent elevated risk of secondary reconstructive operations. Nonunions of the forearm bones constitute a relatively frequent complication that affects as much as 7.5% of these patients (6). Bone defects result directly from the injury or from unequal osseous shortening, which is an intrinsic part of each replanting procedure. Refilling of the produced defects during the replantation is avoided because of infectious complications. The primary osteosyntheses consisted of Rush nails (10 cases), which were used in bones with a preserved blood supply. The subsequent secondary intervention was performed relatively soon after the trauma. Clearly, these conditions are very distinct from both hyperand hypovascularized pseudoarthroses. Young age, uninfected osseous defect sites, and reactively increased blood flow at the trauma site seem to explain the good results seen in our patients. The osteomyoperisoteal decortication forms type of a vascularized graft with good blood supply due to its connection with the periosteum and muscles (2, 3, 9). The conditions formed favor osteogenesis by allowing vessel penetration from the uncovered, well-vascularized cancellous substance, and they also provide stem cells of the bone marrow (9, 13). The soft tissues are kept out of the surgical site,
128
J. Jabłecki i wsp.
urazu. Warunki powyższe są więc nieporównywalne z tymi, które napotyka operator w przypadkach zarówno hiperwaskularnych, jak i hipowaskularnych stawów rzekomych. Ponadto młody wiek pacjentów, niezainfekowany obszar ubytków oraz wzmożone (odczynowo) ukrwienie okolicy przebytego urazu/amputacji, zdają się tłumaczyć bardzo dobre wyniki leczenia uzyskane u naszych chorych. Dekortykacja kostno-mięśniowo-okostnowa stanowi swoisty przeszczep uszypułowany, który przez swoją łączność z okostną, mięśniami, ma zapewnione właściwe ukrwienie (3, 2, 9). Wytworzone warunki stymulują proces kościotworzenia poprzez umożliwienie penetracji naczyń z bogatonaczyniowej odsłoniętej istoty gąbczastej, jak również dostarczając plenipotentnych komórek macierzystych szpiku (9, 13). Dekortykacja pozostawia więc struktury tkanek miękkich poza strefą interwencji chirurgicznej, ryzyko uszkodzenia naczyń i nerwów jest więc minimalne. Operacja ta jest nieskomplikowana pod względem technicznym. Odsetek uzyskiwanych na tej drodze wyleczeń niezainfekowanych stawów rzekomych przekracza 90% (2, 14, 15). Wybitne zdolności stymulowania osteogenezy zezwalają na wykorzystanie jej również celem uzupełnienia dużych, tj. przekraczających 2 cm ubytków kostnych (16). Długie, kilkucentymetrowe wióry kostne pomostują ubytek, a proces kościotworzenia przebiega na zasadzie identycznej jak w przypadkach zastosowania przeszczepów celem pobudzenia zrostu kostnego w obszarze stawu rzekomego (13). Ring stosował tę metodę w leczeniu 35 przypadków ubytków w zakresie kości przedramienia o średniej wielkości 2,2 cm (zakres od 1do 6 cm), uzyskując u wszystkich prawidłowy zrost kostny wraz z wypełnieniem obszaru ubytku (16). Oddzielny problem stanowi rodzaj użytego pierwotnie zespolenia kostnego. W przypadkach amputacji oraz masywnych, wielotkankowych obrażeń w strefie przedramienia, jako zespolenie kostne najczęściej zastosowanie znajdują pręty śródszpikowe lub stabilizatory zewnętrzne (6, 17, 18). Spośród autorów polskich tylko Żyluk chętniej używa w tych przypadkach płyt AO (19). Zastosowane do zespolenia pręty śródszpikowe, jak i stabilizatory zewnętrzne, poprzez zachowanie nienaruszonej warstwy korowookostnowej na praktycznie całym obwodzie kości stwarzają dogodne warunki dla przeprowadzenia dekortykacji kostno-mięśniowo-
and so the risk of neural or vascular injury is very low. This procedure is uncomplicated in technical terms, but the advantages it provides are numerous and well known. The rate of curing uninfected pseudoarthroses using decortication exceeds 90% (2, 14, 15). The exceptional capacity for stimulating osteogenesis makes osteomyoperiosteal decortication a sound option for treating extensive bone defects that are longer than 2 cm (16). Bone slivers that are a few centimeters long form a bridge over the defect. The osteogenesis progresses just as when grafts are used with the goal of stimulating the union at the pseudoarthrosis (13). Ring applied this method to treat 35 cases of forearm bone defects (average: 2.2 cm long, range: 1 to 6 cm). This study achieved correct osteosyntheses with complete refill of the sites of defect in all patients (16). The type of primary osteosynthesis to be used comprises a distinct problem. An amputation or extensive multiple traumas of the forearm region usually require intramedullar pins or external stabilizers for osteosynthesis (6, 17, 18). Of all Polish researchers, only Zyluk favors the use of plates AO (19). Intramedullar pins and external stabilizers, which are used to fixate the plates AO by preserving the corticoperiosteal layer intact over the entire bone circumference, form favorable conditions for osteomyoperiosteal decortication accompanied by cortico-cancellous grafts that bridge the defects. This is quite different from the treatment of simple nonunions, in which the type of osteosynthesis used does not influence the outcome as long as it is stable (14, 20). The clinical data presented here indicate that the described method can be used in patients after limb replantation. This method is useful not only for the management of bone non-unions, as reported by us in a previous paper (5), but also for effective refilling of primary osseous defects. CONCLUSION Osteomyoperisoteal decortication accompanied by bone grafting is a successful method for treating primary osseous defects of the forearm bones in patients after replantation or revascularization of the upper limb.
Dekortykacja kostno-mięśniowo-okostnowa uzupełniona przeszczepami kostnymi
okostnowej uzupełnionej przeszczepami korowo-gąbczastymi pomostującymi ubytek. Jest to sytuacja odmienna niż w przypadkach leczenia tylko zaburzeń zrostu kostnego, kiedy to rodzaj zastosowanego zespolenia, pod warunkiem jego stabilności, nie wpływa na uzyskiwane wyniki (14, 20). Prezentowany przez nas materiał kliniczny dowodzi, że opisywana metoda może być stosowana również u chorych po replantacji kończyny, nie tylko celem leczenia typowych zaburzeń zrostu kostnego, co wykazaliśmy we wcze-
129
śniejszym opracowaniu (5), lecz umożliwia również efektywne uzupełnienie pierwotnie powstałych ubytków substancji kostnej. WNIOSEK Dekortykacja kostno-mięśniowo-okostnowa uzupełniona przeszczepami kostnymi jest skuteczną metodą w leczeniu pierwotnie powstałych ubytków kości przedramienia u chorych po replantacji lub rewaskularyzacji kończyny górnej.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kocięba R, Jabłecki J, Kaczmarzyk J i wsp.: Leczenie rozległego ubytku kości promieniowej przy pomocy wolnego, unaczynionego przeszczepu strzałki. Pol Przegl Chir 1995, 67: 6243-47. 2. Judet T, Richard L, de Thomasson E et al.: Current role of decortication in problems of bone healing. Chirurgie 1990; 116(4-5): 442-47. 3. Król J, Pucher A, Włodarczyk R: Leczenie stawów rzekomych kości długich dekortykacją kostno-mięśniową wg Judeta-Forbesa. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1973, 38: 555-57. 4. Karpina B: Ocena wyników leczenia sposobem Judeta-Forbesa zaburzeń zrostu złamań kości długich. Praca doktorska, AM Poznań 1988. 5. Jabłecki J, Kaczmarzyk J, Łapczyński D i wsp.: Leczenie zaburzeń zrostu kostnego po replantacji kończyn górnych metodą dekortykacji. Pol Hand Surg 1996; 1-2/21: 7-13. 6. Duspiva W, Biemer E, Stock W: Knochenheilung in Replantationschirurgie. Forschritte Med 1979; 97: 953-60. 7. Judet R, Judet J: L’osteogenese et les retards de consolidationet les pseudoarthrosis des os langs. VIII Congress de la SICOT, New York 1960. 8. Forbes D: Subcortical iliac bone graft in fracture of the tibia. J Bone Joint Surg 1961; 43: 672-79. 9. Judet T, Richard L, Arnault O: Treatment of tibial pseudarthrosis using Robert Judet’s method of osteoperiosteal decortication. Acta Orthop Belg 1992; 58 Suppl 1: 182-86. 10. Ruter A, Meyr E: Pseudoarthrosis. Chirurg 1999; 70(11): 1236-45. 11. Krzykawski R, Król R, Łach W i wsp.: Zastosowanie śródszpikowych ryglowanych gwoździ w leczeniu zaburzeń zrostu kości przedramienia. Stresz-
czenia Referatów, XXXVI Zjazd PTO i Tr. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2006; 71(5): 362. 12. Szojlew D, Ramatowski W, Józefaciuk D: Wyniki leczenia stawów opóźnionych i stawów rzekomych kości długich zmodyfikowaną metodą Judeta. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1971; 36(3): 311-16. 13. Burchardt H: Biology of bone graft repair.Clin Orthop 1983; 174: 28-35. 14. Reichert P, Rutowski R, Zimmer K i wsp.: Wyniki leczenia stawów rzekomych kości długich kończyny górnej metodą dekortykacji w zależności od rodzaju osteosyntezy. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2007; 72(3): 175-79. 15. Kolbuszewski A, Bojanowski D, Marczyński W: Zaburzenia zrostu kości przedramienia – wyniki leczenia. Streszczenia Referatów, XXXVI Zjazd PTO i Tr. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2006; 71(5): 362. 16. Ring D, Allende C, Jafarnia K: Ununited diaphyseal forearm fractures with segmental defects: plate fixation and autogenous cancellous bone-grafting. J Bone Joint Surgery 2004; 86(11): 2440-45. 17. Jabłecki J, Kaczmarzyk J, Łapczyński D i wsp.: Wybrane problemy zespoleń kostnych w replantacji kończyn. Pol Przegl Chir 1992; 64: 77-79. 18. Brzychczy A, Guzik P, Trybus M i wsp.: Replantacje kończyn – doświadczenia własne. Pol Przegl Chir 2005; 77: 1187-98. 19. Żyluk A, Walaszek I: Ocena wyników replantacji kończyn górnych. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2007; 72(3): 165-73. 20. Pitrowski M, Baczkowski B, Markowicz A i wsp.: Zależność wyników leczenia stawów rzekomych trzonów kości przedramienia od zastosowanych metod operacyjnych. Ortop Traum Rehab 2005; 4: 374-82.
Pracę nadesłano: 19.11.2007 r. Adres autora: 55-100 Trzebnica, ul. Prusicka 53
KOMENTARZ / COMMENTARY Na wagę i złożoność problemów związanych z replantacją i/lub rewaskularyzacją amputo-
The significance and complexity of problems connected with replantation and/or revascula-
130
J. Jabłecki i wsp.
wanych całkowicie lub częściowo odcinków kończyn składają się: – uraz psychiczny związany z nagłością urazu i niekiedy mało skutecznym szukaniem ratunku w miejscach przygotowanych do przyjęcia tego rodzaju chorych, – niekorzystne działanie czasu, – szczególne narażenie na miejscowe i ogólne powikłania związane z niedokrwieniem i zakażeniem, zmiażdżeniem masy tkankowej i rewaskularyzacją, – powikłania zrostu kostnego mające swe źródło w niedokrwieniu, ubytkach kości i tkanek miękkich, niestabilności zespoleń i zakażeniu. W związku z tym konieczne jest szersze otwarcie ze strony ośrodków o uznanym doświadczeniu w leczeniu ciężkich obrażeń kończyn i skrócenie czasu dotarcia do tych szpitali, w których zapewnia się definitywne zaopatrzenie chirurgiczne tych obrażeń. Obok niedokrwienia, rozmiarów ubytków tkankowych i zakażenia, znaczącą rolę w powikłaniach zrostu kostnego przypisał bym rozmiarom ekspozycji pourazowej kości i technice zespoleń kostnych, w tym właściwemu doborowi implantów. Większość stabilizatorów zewnętrznych, nawet te, które zapewniają docisk odłamów, nie stwarza warunków do uzyskania pierwotnego zrostu kostnego. W tej grupie implantów większe szanse na zrost niepowikłany może dać ZESPOL spięty ponad skórą lub aparat Ilizarowa w odpowiedniej konfiguracji. Największą stabilność zespoleń kości długich dają ryglowane gwoździe śródszpikowe. Nie możemy ich jednak brać pod uwagę w zespoleniach kości przedramienia, choć odpowiednie implanty można już znaleźć w katalogach drogich firm. Pozostają nam w takiej sytuacji gwoździe Rusha ze wszystkimi niedogodnościami – trudne do dopasowania wobec różnicy średnic na przebiegu kości i niezabezpieczające przed rotacją odłamów, nawet przy pełnym opatrunku gipsowym ramiennym. W tak trudnych warunkach zrostu kostnego, wobec heroicznego wyzwania jakim jest nadal replantacja kończyn, zrost powikłany – opóźniony, brak zrostu czy staw rzekomy, nawet zakażony – nie jest porażką zespołu leczącego. Operacje wtórne z dekortykacją kostno-mięśniowookostnową uzupełnioną przeszczepami kostnymi dają szansę wypełnienia ubytku kostnego, pełnego zrostu i wyleczenia. Jednak, po długim leczeniu i rehabilitacji, trzeba będzie zapytać chorego o jakość życia.
rization of totally or partially amputated extremities is as follows: – psychic trauma connected with the emergency of the accident and poor efficacy in the search for help (taking into consideration institutions established for such patients), – unfavorable effect of time, – exposure to local and general complications connected with ischemia and inflammation, crushed tissue, and revascularization, – complications in the union of fractured bones connected with ischemia, bone and soft tissue defects, anastomosis instability, and inflammation. Thus, the need arises for a wider acceptance of experienced centers in the treatment of severe extremity injuries and a shorter time of arrival to such hospitals. Apart from ischemia, the extent of tissue defects, and inflammation, a significant role in bone defect complications can be attributed to the extent of exposition and techniques of bone anastomoses (e.g. proper implant selection). Most external stabilizers, including those ensuring the pressure of the fragment of the fractured bone, render the primary union of the fractured bone impossible. Non-complicated union is possible with the use of either a ZESPOL implant clasped above the skin or an Ilizarow’s apparatus. The best stability in the case of bone anastomosis is obtained following the use of bolted myelogenic nails. The above-mentioned procedure should not be considered in the case of antebrachial bone anastomosis, although adequate implants can be found in catalogues published by leading companies. Rush’s nails are available with the following inconveniences. They are difficult to adjust due to the different bone segment diameters, and they do not protect against bone fragment rotations even in the presence of a brachial cast. Considering the difficult conditions for synostosis, the heroic challenge of extremity replantion, and complicated adhesions, problems like delayed, absent or false joints, or inflammation are not considered as failures. Reoperations using osteo-musculo-periosteal decortication supplemented by bone grafts enable the filling of bone defects, the complete union of the fractured bone, and recovery. Prof. dr hab. Krzysztof Słowiński Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej UM w Poznaniu
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 2, 131–140
WPŁYW LECZENIA CHIRURGICZNEGO NA FUNKCJĘ APARATU ZWIERACZOWEGO ODBYTU U CHORYCH Z WYPADANIEM ODBYTNICY THE EFFECT OF SURGICAL TREATMENT ON ANAL SPHINCTER FUNCTION IN PATIENTS WITH RECTAL PROLAPSE
TOMASZ KOŚCIŃSKI, HONORATA STADNIK Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Poznaniu (Department of General, Gastroenterological and Endocrine Surgery, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. M. Drews
Celem pracy była analiza funkcji aparatu zwieraczowego odbytu przed i po leczeniu operacyjnym. Materiał i metodyka. W latach 1987-2005 operowano 49 chorych z wypadaniem odbytnicy. Analizie funkcji aparatu zwieraczowego odbytu przed i po leczeniu operacyjnym poddano grupę 17 chorych. Operacje z dostępu brzusznego wykonano u 13 chorych, w tym rektopeksję u 11 pacjentów i resekcję odcinka esiczo-odbytniczego u 2 chorych. Z dostępu przezodbytowego operowano 4 chorych, w tym 2 sposobem Mikulicza, jedną pacjentkę sposobem Delorme’a i jedną chorą sposobem Altmeiera. Wyniki. U wszystkich chorych operowanych z dostępu przezodbytowego ustąpiły objawy niewydolności zwieraczy odbytu. Wśród chorych poddanych zabiegom z dostępu brzusznego I stopień inkontynencji utrzymywał się u 3 chorych, II stopień u 5 chorych, a III u 4 pacjentów. W wyniku leczenia chirurgicznego wypadania odbytnicy zarówno sposobem rektopeksji brzusznej, jak i operacji z dostępu przezodbytowego uzyskano statystycznie znamienny wzrost ciśnienia spoczynkowego kanału odbytniczego średnio do 58,8 mm Hg. Po leczeniu chirurgicznym wypadania odbytnicy wystąpił istotny statystycznie wzrost średniej wartości maksymalnego ciśnienia skurczowego kanału odbytniczego do 95,9 mm Hg. Wniosek. Uzyskane wyniki pozwoliły na postawienie wniosku, że poprawa czynności odbytu po operacjach wypadania odbytnicy w zakresie powstrzymywania stolca i gazów jest rezultatem wzrostu ciśnienia spoczynkowego i ciśnienia skurczowego kanału odbytniczego. Słowa kluczowe: wypadanie odbytnicy, manometria odbytowo-odbytnicza, ciśnienie spoczynkowe i maksymalne skurczowe kanału odbytniczego The aim of the study was analysis of an anal sphincter function in patients before and after surgery for rectal prolapse. Material and methods. Between 1987 and 2005, 49 patients underwent operations for rectal prolapse. The anal sphincter function was analyzed in 17 of these patients. Abdominal approach surgery was performed in 13 patients; this involved rectopexy in 11 and sigmorectal resection in two others. A transanal approach was chosen in four patients, with the Mikulicz technique in two cases, the Delorme procedure in one, and the Altmeier procedure in the remaining case. Results. In all patients who were operated using the transanal approach, we observed some regression in anal sphincter insufficiency. Among the patients operated using the abdominal approach, first degree incontinence persisted in three cases, second degree in five cases, and third degree persisted in four cases. As a result of the surgical treatment of rectal prolapse by rectopexy and transanal approach, we observed a statistically significant increase in the resting anal sphincter pressure; this increase on average reached 58.8 mm Hg. A statistically significant increase in the average maximum squeeze anal sphincter pressure (95.9 mm Hg) was attained after the surgical procedures were performed on patients with rectal prolapse.
132
T. Kościński, H. Stadnik
Conclusion. The results suggest that the improvement of anal function in the control of stool and flatus after surgical treatment for rectal prolapse appears to be the result of an increase in the rest and maximal squeeze pressures of the anal sphincters. Key words: rectal prolapse, anorectal manometry, resting anal sphincter pressure
Wypadanie odbytnicy jest schorzeniem objawiającym się nie tylko wypadniętą poza kanał odbytniczy częścią jelita grubego, ale również skojarzone jest, w większości przypadków, z dysfunkcją aparatu zwieraczowego odbytu. Niewydolność aparatu zwieraczowego odbytu definiuje się brakiem świadomej kontroli nad wydalaniem zawartości odbytnicy, czyli jako bezwolne, powtarzające się oddawanie stolca oraz nieskuteczność usiłowań powstrzymania aktu defekacji. Według danych piśmiennictwa objawy inkontynencji występują u 28 do 88% chorych z wypadaniem odbytnicy (1). Niewydolność zwieraczy odbytu wzrasta wraz z powiększaniem się rozmiarów wypadniętego jelita i długością jego trwania. Chorzy ci często mają osłabiony zwieracz wewnętrzny oraz defekt przewodnictwa w obrębie nerwów sromowych. U niektórych z nich dochodzi do neuropatii włókien nerwowych w obrębie struktur dna miednicy, w tym do utraty normalnego czucia w ścianie odbytnicy. Wówczas niemożliwe staje się odróżnienie materii kałowej od przesuwającego się czoła wgłobienia jelita, które następnie wypada przez odbyt (2-7).
Rectal prolapse is a pathological state that is characterized not only by the prolapse of a part of the colon through the anal canal but also by some level of dysfunction of the anal sphincter mechanism in most cases. Insufficiency of the anal sphincter mechanism is defined as a lack of conscious control of defecation. In other words, insufficiency is the aboulic, repeated expulsion of stool that is accompanied by inefficiency in stopping the act of defecation. According to the literature, symptoms of incontinence appear in 28% to 88% of rectal prolapse patients (1). The insufficiency of the anal sphincter increases with the diameter of the prolapsed colon and its time duration. These patients often suffer from weakened internal anal sphincter and pudental nerve conduction defects. In some cases, a pelvic nerve fiber neuropathy appears. Therefore, it is often impossible to distinguish between the passing of stool and the intussusceptions of the rectal wall that subsequently fall out through the anus (2-7).
MATERIAŁ I METODYKA
Between 1987 and 2005 in the Department of General, Gastoenterological, and Endocrine Surgery, 49 patients underwent surgical treatment for rectal prolapse. The anal sphincter function was analyzed in 17 cases. A postoperative evaluation was performed no sooner than six months after the surgical procedure, at which time the inflammation processes connected with the healing process had diminished. An abdominal approach was performed in 13 cases, with rectopexy in 11 patients and sigmorectal resection in two others. A transanal approach was performed on four patients, with the Mikulicz technique in two cases, the Delorme procedure in one case, and the Altmeier procedure in the last. The rectopexy procedure consists of attaching the mobilized rectum to the presacral fascia using stitches or mostly prosthetic material (e.g., nonabsorbable polypropylene mesh).
W Klinice Chiurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej w latach 19872005 operowano 49 chorych z wypadaniem odbytnicy. Analizie funkcji aparatu zwieraczowego odbytu przed i po leczeniu operacyjnym poddano grupę 17 chorych. Oceny pooperacyjnej dokonywano po upływie minimum 6 mies. od operacji wypadania odbytnicy, po ustąpieniu procesów zapalnych związanych z gojeniem się ran pooperacyjnych. Operacje z dostępu brzusznego wykonano u 13 chorych, w tym rektopeksję u 11 pacjentów i resekcję odcinka esiczoodbytniczego u 2 chorych. Z dostępu przezodbytowego operowano 4 chorych, w tym 2 sposobem Mikulicza, jedną pacjentkę sposobem Delorme’a i jedną chorą sposobem Altmeiera. Rektopeksja polega na przymocowaniu zmobilizowanej odbytnicy do powięzi przedkrzyżowej za pomocą szwów lub też częściej z uży-
MATERIAL AND METHODS
133
Wpływ leczenia chirurgicznego na funkcję aparatu zwieraczowego odbytu
ciem materiału protetycznego w postaci siatki polipropylenowej niewchłanialnej. Operacja Mikulicza polega na resekcji odbytnicy z dostępu przezodbytowego. W operacji sposobem Altmeiera dodatkowo wykonuje się rekonstrukcję zwieraczy odbytu. Technika Delorme’a polega na fałdowaniu wypadniętej odbytnicy i wytworzeniu mankietu śluzówkowo-mięśniówkowego, który odprowadza się ponad kanał odbytniczy. Do klasyfikacji niewydolności aparatu zwieraczowego posłużono się skalą punktową inkontynencji Millera (tab. 1). W stopniu I przy uzyskaniu od 1 do 3 pkt. występuje nietrzymanie gazów, w stopniu II (od 5 do 9 pkt.) nietrzymanie stolca płynnego i gazów, a w stopniu III (od 12 do 18 pkt.) nietrzymanie stolca uformowanego oraz płynnego i gazów. Do obiektywnej oceny czynności odbytu posłużyła manometria odbytowo-odbytnicza. Badanie wykonywano z użyciem aparatury firmy Synectics Medical. Zestaw pomiarowy składa się z sondy perfuzyjnej ośmiokanałowej zakończonej balonem objętościowym, zestawu czujników (sensorów) rejestrujących ciśnienia w poszczególnych kanałach i zintegrowanego komputera. Analizy pomiarów dokonywano na podstawie programu komputerowego przygotowanego przez producenta sprzętu. Badanie wykonywano bez uprzedniego przygotowania jelita w ułożeniu chorego w pozycji leżącej na boku z kończynami ugiętymi w kolanach i stawach biodrowych. Oceniano długość strefy zwieraczy, ciśnienie spoczynkowe, ciśnienie skurczowe, amplitudę ciśnień podczas kaszlu, odbytniczo-odbytowy odruch hamowania (RAIR), pojemność odbytnicy oraz funkcję czuciową anorectum. W analizie statystycznej wyników badań przed- i pooperacyjnych zastosowano testy t-Studenta, Wilcoxona i McNemara w module
The Mikulicz procedure involves transanal resection of the rectum. In the Altmeier operation, the reconstruction of the anal sphincters is performed in addition to the usual Mikulicz procedure. The Delorme technique involves folding the prolapsed rectum to form a mucosomascular cuff that is then placed back above the anal canal. In order to classify the insufficiency of the anal sphincter mechanism, Miller’s incontinence score was used. Flatus incontinence occurs in the 1st degree (1 to 3 pts), liquid stool and flatus incontinence occurs in the 2nd degree (5 to 9 pts), and formed and liquid stool and flatus incontinence occurs in the 3rd degree (12 to 18 pts). Anorectal manometry measurements were taken to evaluate the function of the anus. The examination was performed using a Synectics Medical apparatus. This measuring equipment consists of an eight-canal perfusion probe capped with a volumetric balloon, pressure sensors in every canal, and a computer. The analysis of measurements was run on original software. The examination was performed without any special colon preparation. The patients were examined while lying on one side with the knees bent. The length of sphincters, resting pressure, maximal squeeze pressure, pressure amplitude while coughing, RAIR, rectal volume, and sensory function of the anus were measured. The results obtained were statistically analyzed using a Student’s t-test as well as Wilcoxon signed-rank and McNemara’s tests for dependent variables. The resting and maximum squeeze pressures of the patients’ anal canals were analyzed with parametric Student’s t-tests and non-parametric Wilcoxon tests, and the significance level was p<0.005. McNemara tests for dichotomic variables were used to ana-
Tabela 1. Skala inkontynencji Millera Table 1. Miller’s incontinence score
Czêstotliwo æ wystêpowania nietrzymania / Frequency of incontinence Mniej ni¿ 1x /mies. / less then 1 occurrence per month Pomiêdzy 1x /mies. a 1x /tydz. / between once a month and once a week Czê ciej ni¿ 1x /tydz. / more often then once a week
Materia jelitowa, której odbyt nie powstrzymuje / Intestinal contents that the anus does not control p³ynny stolec / stolec uformowany / gazy / flatus liquid stool solid stool 1 4 7 2 5 8 3
6
9
134
T. Kościński, H. Stadnik
dla zmiennych powiązanych. Ciśnienie spoczynkowe i maksymalne ciśnienie skurczowe kanału odbytniczego analizowano testem parametrycznym dla grup pre-post t-Studenta oraz testem nieparametrycznym Wilcoxona przyjmując powszechnie przyjęty poziom istotności p<0,005. Analizę odbytniczo-odbytowego odruchu hamowania i funkcję czuciową anorectum przeprowadzono testem McNemara dla zmiennych dychotomicznych. WYNIKI W grupie badanej nietrzymanie stolca stwierdzono u 13 pacjentów. Stopień niewydolności aparatu zwieraczowego odbytu po leczeniu operacyjnym w zestawieniu z oceną przedoperacyjną ilustruje tab. 2. U wszystkich chorych operowanych z dostępu przezodbytowego ustąpiły objawy niewydolności zwieraczy odbytu. Wśród chorych poddanych zabiegom z dostępu brzusznego I stopień inkontynencji utrzymywał się u 3 chorych, II u 5 chorych, a III u 4 pacjentów. Spośród licznych parametrów badanych w czasie pomiarów manometrycznych największe znaczenie praktyczne mają napięcie spoczynkowe i maksymalne ciśnienie skurczowe kanału odbytniczego oraz pojemność odbytnicy i występowanie odruchu hamującego odbytniczo-odbytowego. Długość kanału odbytniczego określana manometrycznie jako wielkość strefy zwiększonego ciśnienia może wzrastać wraz z odzyskiwaniem przez odbyt swojej funkcji. Wzrost długości kanału odbytniczego może też być wynikiem operacji rekonstrukcyjnej w obrębie zwieraczy odbytu, krocza i dna miednicy. W badanym materiale badaną manometrycznie zmianę długości kanału odbytniczego stwierdzono w nielicznych przypadkach (tab. 3). Obniżone ciśnienie spoczynkowe w ocenie przedoperacyjnej stwierdzono u 16 (94%) cho-
lyze the anorectal inhibition reflex and the sensory function of the anorectum. RESULTS In the investigated group, fecal incontinence was found in 13 cases. Table 2 shows the preoperative and postoperative evaluations of anal canal function. In all patients operated using the transanal approach, we observed some regression of anal sphincter inefficiency. Among the patients who underwent operations using the abdominal approach, the first degree of incontinence persisted in three cases, the second degree in five cases, and the third degree in four cases. In practice, the most significant among the many parameters examined by manometry are the resting and maximal squeeze anal pressure, rectal volume, and RAIR. The length of the anal canal may increase in time with the recovery of anus function. This increase of length may also occur as a result of reconstructive procedures of the anal sphincters, perineum, and pelvic floor. In our material, the change in the length of the anal canal was found manometrically in several cases (tab. 3). Reduced resting pressure of the anal sphincters was found in 16 cases (94%) during the preoperative evaluation. This ranged from 10 to 40 mm Hg. Surgical treatment of rectal prolapse, as well as rectopexy or a transanal approach, resulted in a statistically significant increase in the resting pressure (average: 58.8 mm Hg, tab. 4). Figure 1 shows the measurement results of the resting anal sphincter pressure before and after the operation. The orange squares depict the measurements from individual patients before the operation, whereas the green dots illustrate the post-operative results. The gray field indicates the normal range of the measured parameter. Pre- and post-operative analyses by Student’s t- and Wilcoxon tests showed
Tabela 2. Stopień niewydolności aparatu zwieraczowego wg skali punktowej Millera Table 2 Anal sphincter function according to the Miller score
Stopieñ / Grade of incontinence I II III
Liczba chorych / Number of patients przed operacj¹ / before the operation po operacji / after the operation dostêp brzuszny / dostêp przezodbytowy / dostêp brzuszny / dostêp przezodbytowy / abdominal approach transanal approach abdominal approach transanal approach 3 2 3 0 7 3 5 0 6 1 4 0
135
Wpływ leczenia chirurgicznego na funkcję aparatu zwieraczowego odbytu Tabela 3. Długość strefy zwieraczy Table 3. The length of the sphincteric zone
Strefa zwieraczy w cm / Sphincter zone in cm n przed operacj¹ / before the operation po operacji / after the operation
2-3 3-4 >4 dostêp dostêp dostêp dostêp dostêp dostêp przezodbytowy / brzuszny / przezodbytowy / brzuszny przezodbytowy / brzuszny / AA TAA AA / TAA AA TAA 2 8 1 2 1 3 3
9
1
1
0
3
AA – abdominal approach; TAA – transanal approach; n – number of patients
rych. Zakres jego wartości wahał się w granicach od 10 do 40 mm Hg. W wyniku leczenia chirurgicznego wypadania odbytnicy zarówno sposobem rektopeksji brzusznej, jak i operacji z dostępu przezodbytowego uzyskano statystycznie znamienny wzrost tego ciśnienia średnio do 58,8 mm Hg (tab. 4). Rycina 1 przedstawia graficznie wyniki pomiarów ciśnień spoczynkowych kanału odbytniczego przed i po zabiegu chirurgicznym. Kwadraty oznaczają pomiary ciśnienia spoczynkowego poszczególnych pacjentów przed operacją, a kropki wartości tych ciśnień w badaniu pooperacyjnym. Zacienione pole przedstawia zakres normy dla mierzonego parametru. Analiza statystyczna chorych przed operacją i po operacji testem parametrycznym dla grup pre-post t-Studenta, jak i testem nieparametrycznym Wilcoxona, wykazała że istnieje istotna różnica (przy poziomie istotności p<0,05) pomiędzy ciśnieniem spoczynkowym mierzonym przed i po operacji. Średnia uzyskanych wartości przed operacją wynosiła 31,8 mm Hg, a po operacji 58,8 mm Hg. W badanym materiale w ocenie przedoperacyjnej obniżenie wartości maksymalnego ciśnienia skurczowego zanotowano u 15 (88,2%) chorych. Zakres jego wartości mieścił się w granicach od 50 do 110 mm Hg (śr. 67,6 mm Hg). Po leczeniu chirurgicznym wypadania odbytnicy wystąpił istotny statystycznie wzrost śred-
Ryc. 1. Ocena ciśnienia spoczynkowego odbytniczego Fig. 1. Evaluation of the resting anal sphincter pressure R – rektopeksja / rectopexy, R-R – resekcja odcinka esiczo-odbytniczego z rektopeksją / sigmorectal resection with rectopexy, A – operacja Altmeiera / Altmeier procedure, M – operacja Mikulicza / Mikulicz procedure
that there was a significant difference (at the p<0.05 significance level) between the resting pressure taken before and after the surgery. The average pre-operative mean value was 31.8 mm Hg, whereas the post-operative resting pressure reached 58.8 mm Hg. In preoperative evaluation of the investigated group of patients, a decreased maximal squeeze anal sphincter pressure was found in 15 cases (88.2%). It ranged from 50 to 110 mm Hg (average 67.6 mm Hg). Surgical tre-
Tabela 4. Ocena ciśnienia spoczynkowego kanału odbytniczego Table 4. Evaluation of the resting anal sphincter pressure
Ci nienie spoczynkowe / Rest pressure n przed operacj¹ / before the operation po operacji / after the operation
Prawid³owe / Right Obni¿one / Reduced dostêp dostêp brzuszny / dostêp dostêp brzuszny / przezodbytowy / AA TAA przezodbytowy / AA TAA 0 1 4 12 3
7
1
6
136
T. Kościński, H. Stadnik
niej wartości tego parametru do 95,9 mm Hg (tab. 5). Rycina 2 przedstawia graficznie wyniki pomiarów maksymalnych ciśnień skurczowych
atment of the rectal prolapse resulted in a statistically significant increase in the average value of this parameter (average: 95.9 mm Hg, tab. 5).
Tabela 5. Ocena maksymalnego ciśnienia skurczowego kanału odbytniczego Table 5. Evaluation of the maximal squeeze anal sphincter pressure
Ci nienie skurczowe / Squeeze pressure n przed operacj¹ / before the operation po operacji / after the operation
Prawid³owe / Right dostêp dostêp brzuszny / przezodbytowy / TAA AA 0 2 2
kanału odbytniczego przed i po zabiegu chirurgicznym. Kwadraty oznaczają pomiary maksymalnego ciśnienia skurczowego poszczególnych pacjentów przed operacją, a kropki wartości tych ciśnień w badaniu pooperacyjnym. Zacienione pole przedstawia zakres normy dla mierzonego parametru. Analiza statystyczna chorych przed operacją i po operacji testem parametrycznym dla grup pre-post t-Studenta, jak i testem nieparametrycznym Wilcoxona, wykazała że istnieje istotna różnica (przy poziomie istotności p<0,05). Średnia przed operacją wynosiła 67,6 mm Hg, a po operacji 95,9 mm Hg. Głównym celem badania występowania odruchu hamującego odbytniczo-odbytowego jest wykazanie udziału mięśnia zwieracza wewnętrznego w utrzymaniu napięcia spoczynkowego odbytu. Brak możliwości wykazania tego odruchu u chorych z niewydolnością odbytu świadczy o uszkodzeniu funkcji zwieracza wewnętrznego niezależnie od stanu mięśni poprzecznie prążkowanych aparatu zwieraczowego (1). W badanym materiale przed leczeniem chirurgicznym hamujący odruch odbytniczo-odbytowy stwierdzono w 52,9% przypadków, a po operacji wypadania odbytnicy w 76,5% (p=0,125) (tab. 6). Rycina 3 przedstawia pojawienie się odbytniczo-odbytowego odruchu hamowania (RAIR) w badaniu przed- i pooperacyjnym. W pomiarze przed operacją pojawił się w 52,9% badanych przypadków, a po operacji w 76,5% przypadków. Analiza statystyczna RAIR testem McNemara dla zmiennych dychotomicznych wykazała, że nie ma istotnej różnicy pomiędzy
10
Obni¿one / Reduced dostêp dostêp brzuszny / przezodbytowy / TAA AA 4 11 2
3
Ryc. 2. Analiza ciśnienia skurczowego kanału odbytniczego Fig. 2. Analysis of the maximal squeeze anal sphincter pressure R – rektopeksja / rectopexy, R-R – resekcja odcinka esiczo-odbytniczego z rektopeksją / sigmorectal resection with rectopexy, A –operacja Altmeiera / Altmeier procedure, M – operacja Mikulicza / Mikulicz procedure
Figure 2 illustrates the measurement results of the maximal squeeze anal sphincter pressure before and after the operation. The blue squares depict the measurements for separate patients before the operation, whereas the circular dots depict results after the operation. Navy blue dots illustrate the pressure values after the operation. The gray field indicates the normal range of the measured parameter. Pre- and post-operative analyses by Student’s t- and Wilcoxon tests showed that there was a significant difference (at the p<0.05 significance level) between the resting pressure taken before and after the surgery. The average pre-operative value was 67.6 mm Hg, whereas the post-operative mean reached 95.9 mm Hg.
137
Wpływ leczenia chirurgicznego na funkcję aparatu zwieraczowego odbytu Tabela 6. Ocena odbytniczo-odbytowego odruchu hamowania Table 6. RAIR evaluation
RAIR n przed operacj¹ / before the operation po operacji / after the operation
Obecny / Occurrence dostêp dostêp brzuszny / przezodbytowy / TAA AA 2 7 3
Nieobecny / Absence dostêp dostêp brzuszny / przezodbytowy / TAA AA 2 6
10
Ryc. 3. Analiza odbytniczo-odbytowego odruchu hamowania Fig. 3. RAIR analysis
występowaniem RAIR przed i po operacji. Poziom istotności p jest powyżej powszechnie przyjętego poziomu 0,05 i wynosi p=0,125. Badania pojemności odbytnicy i jej funkcji czuciowej w naszym materiale również nie wykazały wpływu zastosowanych metod leczenia chirurgicznego wypadania odbytnicy na zmianę ich wartości (tab. 7). Analiza statystyczna chorych przed operacją i po operacji testem parametrycznym dla grup pre-post t-Studenta, jak i testem nieparametrycznym Wilcoxona, wykazała że nie ma istotnej różnicy pomiędzy pojemnością od-
1
3
Examination of the rectoanal inhibition reflex (RAIR) serves to demonstrate the role that the internal sphincter muscle plays in maintaining the anal tone. Absence of this reflex in anally incontinent patients indicates internal sphincter malfunction independent of the state of the sphincter’s skeletal muscles (1). In the investigated material, RAIR was found in 52.9% of pre-operative cases and 76.5% of cases after the surgery (tab. 6). Fig. 3 shows RAIR occurrence in the pre- and post-operative examinations; it occurred in 52.9% of cases prior to the surgery and 76.5% of cases after the procedure. Statistical analysis using McNemara tests for dichotomic variables revealed no significant difference between preand post-operative RAIR occurrence (p = 0.125). Additionally, examinations of rectal capacity and sensory function failed to show any influence of the chosen treatment on these values. (tab. 7). Pre- and post-operative analyses by Student’s t- and Wilcoxon tests showed no significant difference between the rectal volume measured before and after the surgery. Statistical significance was assessed at p<0.05 level. DISCUSSION In the preoperative evaluation, anal insufficiency was found in 75.8% of rectal prolapse patients. This figure is similar to those found
Tabela 7. Pomiar pojemności odbytnicy Table 7. Rectal capacity measurements
Pojemno æ odbytnicy / Rectal capacity n przed operacj¹ / before the operation po operacji / after the operation
Prawid³owa / Normal Zmniejszona / Decreased Zwiêkszona / Increased dostêp dostêp dostêp dostêp dostêp dostêp przezodbytowy / brzuszny / przezodbytowy / brzuszny przezodbytowy / brzuszny / AA TAA AA / TAA AA TAA 0 6 3 4 1 3 3
9
0
3
1
1
138
T. Kościński, H. Stadnik
bytnicy mierzoną przed i po operacji (poziom istotności p jest powyżej powszechnie przyjętego poziomu 0,05 i wynosi p=0,841) (ryc. 4). OMÓWIENIE W ocenie przedoperacyjnej niewydolność aparatu zwieraczowego stwierdzono u 75,8% chorych z wypadaniem odbytnicy, co mieści się w zakresie danych piśmiennictwa (8, 9, 10). Leczenie chirurgiczne miało istotny wpływ na funkcję odbytu. Po operacji odsetek niewydolności zwieraczy zmniejszył się do 41,4%. Jest on rezultatem korekcji ubytków anatomicznych mięśni zwieraczy i tkanek krocza oraz ustąpienia przewlekłego rozciągania odbytu po proktopeksji. Można się spodziewać, że w wyniku dalszego leczenia, zwłaszcza elektrostymulacji mięśni zwieraczy odbytu i treningu biofeedback, wynik ten ulegnie dalszej poprawie. Przeprowadzone badania wykazały, że poprawa czynności odbytu po operacjach wypadania odbytnicy w zakresie powstrzymywania stolca i gazów jest rezultatem wzrostu ciśnienia spoczynkowego i ciśnienia skurczowego kanału odbytniczego. Nie odbiega to zasadniczo od danych z piśmiennictwa. Badacze z Uniwersytetu Vrije z Holandii u chorych po rektopeksji laparoskopowej zanotowali wzrost średniego ciśnienia spoczynkowego z 20 do 25 mm Hg (8). Dane z Uniwersytetu w Kurume w Japoni odnotowywane u chorych po rektopeksji z użyciem siatki deksonowej mówią o wzroście z 20,5±3,7 cm H2O do 40,5±4,8 cm H2O (10). Huber i wsp. donoszą o wzroście maksymalnego ciśnienia spoczynkowego w wyniku rektopeksji z resekcją sigmorectum od 36,5 do 46 mm Hg (11). W piśmiennictwie panuje zgodna opinia, że wzrost ciśnienia spoczynkowego po różnych operacjach z powodu wypadania odbytnicy jest istotny dla poprawy funkcji odbytu i jest znamienny statystycznie (7, 9, 12, 13). Po leczeniu chirurgicznym wypadania odbytnicy w badanej grupie 17 chorych wystąpił istotny statystycznie wzrost średniej wartości maksymalnego ciśnienia skurczowego kanału odbytniczego do 95,9 mm Hg. Huber i wsp. odnotowywali również wzrost tego wskaźnika po rektopeksji brzusznej z resekcją sigmorectum sigmorectum Csigmorectum Cz 90,5 do 103 mm Hg (11).
Ryc. 4. Analiza pojemności odbytnicy w badaniu przed- i pooperacyjnym Fig. 4. Pre- and post-analysis of the rectal volume.
in the literature (8, 9, 10). The surgical treatment had significant influence on anal function. After the operation, the percentage of patients with sphincter insufficiency decreased to 41.4%. This is a result of both the correction of anatomical sphincter and perineal muscle defects and the remission of chronic anal stretch after proctopexy. It is expected that successive conservative treatment, especially sphincter muscle electrostimulation and biofeedback exercises, would further improve the function of the anal mechanism. The investigations carried out revealed that the improvement of anal function seen in the control of stool and flatus after surgical treatment appears to be the result of an increase in the resting and maximal squeeze pressures of the patients’ anal sphincters. This seems to concur with other authors’ findings on the subject. Investigators from Vrije University in Holland noted an increase in the average resting anal sphincter pressure from 20 to 25 mm Hg in patients treated by laparoscopic rectopexy (8). Data gathered from Kurume University in Japan concerning patients after Dexon mesh rectopexy revealed an increase from 20.5±3.7 to 40.5±4.8 cm H2O (10). Huber and others have written about the increase in maximal resting pressure from 36.5 to 46 mm Hg after rectopexy accompanied by sigmorectal resection (11). All the authors agree that the increase in the resting anal sphincter pressure after variable surgical procedures for rectal prolapse provides substantial rectal function improvement and is indeed statistically significant (7, 9, 12, 13). A statistically significant increase in the average maximal squeeze anal sphincter pres-
Wpływ leczenia chirurgicznego na funkcję aparatu zwieraczowego odbytu
Istotną statystycznie poprawę tego parametru po przedniej resekcji wypadniętej odbytnicy zaobserwowali Xynos i wsp. (12). Podobne wyniki po rektopeksji brzusznej uzyskali Di Giorgio i wsp. (13). Schultz i wsp. w wyniku rektopeksji sposobem Ripsteina nie obserwowali wzrostu maksymalnego ciśnienia skurczowego (14). Poen i wsp. obserwowali poprawę występowania odbytniczo-odbytowego odruchu hamowania u 7 z 12 chorych (p=0, 03) po rektopeksji laparoskopowej (8). Grupa badaczy z Helsinek u 22 chorych poddanych resekcji odcinka esiczo-odbytniczego z podwieszeniem odbytnicy nie stwierdziła zmian w odruchowej czynności zwieracza wewnętrznego ani zmian funkcji czuciowej odbytnicy (15). W badaniach Brodena i wsp. (7) oraz Poena i wsp.(8) nie wykazano również wpływu zastosowanych metod leczenia chirurgicznego wypadania odbytnicy na zmianę pojemności odbytnicy i jej funkcji czuciowej. Odmiennego zdania są badacze ze szpitala uniwersyteckiego z Heraklionu, którzy u 10 wieloródek w wyniku resekcji odcinka esiczo-odbytniczego z rektopeksją stwierdzili znamienny statystycznie wzrost podatności odbytnicy (12). WNIOSKI Poprawa czynności odbytu po operacjach wypadania odbytnicy w zakresie powstrzymywania stolca i gazów jest rezultatem wzrostu ciśnienia spoczynkowego i ciśnienia skurczowego kanału odbytniczego. Obserwuje się wzrost częstości występowania odruchu hamującego odbytniczo-odbytowego po operacjach wypadania odbytnicy, choć nie ma on cech znamienności statystycznej. Wzrost długości kanału odbytniczego występuje głównie u chorych po operacjach przezodbytowych.
139
sure to 95.9 mm Hg for the investigated group of 17 surgically treated rectal prolapse patients was observed. Huber and others noted an increase of this parameter from 90.5 mm Hg to 103 mm Hg (11). Xynos and others observed statistically significant improvement of this parameter after low anterior resection of the rectum. (12) Di Giorgio and others attained similar results after abdominal rectopexy (13). Schultz and others did not observe an increase in the maximal squeeze anal sphincter pressure after operations were performed (14). Poen and others have noted some improvement in RAIR occurrence in 7 of 12 patients (p=0.03) who underwent laparoscopic rectopexy (8). The Helsinki investigators did not find any changes in the reactive internal sphincter or sensory functions of the rectum in their group of 22 patients who underwent rectopexy accompanied by sigmorectal resection (15). Neither Broden et al. (7) nor Poen (8) found any influence of the performed surgical techniques on the changes in rectal volume and sensory function, but investigators from Heraklion University found a statistically significant increase in rectal volume for a group of ten multiparas who underwent rectopexy accompanied by sigmorectal resection (12). CONCLUSIONS The improvement of anal stool and flatus continence after surgical treatment appears to result from an increase in the resting and maximal squeeze anal sphincters pressures. Frequent occurrence of RAIR after surgical treatment of rectal prolapse has been observed, and thus it is not significantly affected by surgery. The increase in the length of the anal canal appears mainly after transanal operations.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kościński T: Wypadanie odbytnicy. Wypadanie odbytu. W: Choroby struktur dna miednicy pod red. T. Kościńskiego. Zysk i S-ka. Poznań 2006, 100-34. 2. Kupfer CA, Goligher JC: One hundred consecutive cases of complete prolapse of the rectum treated by operation. Br J Surg 1970; 57: 481.
3. Penfold JCB, Hawley PR: Experiences of Ivalon sponge implant for complete rectal prolapse at St Marks’ hospital 1960-1970. Br J Surg 1972; 59: 846-48. 4. Keighley MRB, Fielding JWR: Management of faecal incontinence and results of surgical treatment. Br J Surg 1983; 70: 463-68.
140
T. Kościński, H. Stadnik
5. Spencer JR: Manometric studies in rectal prolapse. Dis Colon Rectum 1984; 27: 523-35. 6. Metcalf AM, Loening-Baucke V: Anorectal function and defecation dynamics in patients with rectal prolapse. Am J Surg 1988; 155: 206-10. 7. Broden G, Dolk A, Holmstrõm B: Recovery of the internal and sphincter following rectopexy: a possible explanation for continence improvement. Int J Col Dis 1988; 3(1): 23-28. 8. Poen AC, de Brauw M, Felt-Bersma RJF et al.: Laparoscopic rectopexy for complete rectal prolapse. Clinical outcome and anorectal function test. Surg Endosc 1996; 10(9): 904-08. 9. Delemarre JBVM, Gooszen HG, Kruyt RH et al.: The effect of posterior rectopexy on fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1991; 34(4): 311-16. 10. Araki Y, Isomoto H, Tsuzi Y et al.: Transsacral rectopexy for recurrent complete rectal prolapse. Surg Tod 1999; 29(9): 970-72. Pracę nadesłano: 22.01.2007 r. Adres autora: 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49
11. Huber FT, Stein H, Siewert JR: Functional results after treatment of rectal prolapse with rectopexy and sigmoid resection. W J Surg 1995; 19(1): 138-43. 12. Xynos E, Chrysos E, Tsiaoussis J et al.: Resection rectopexy for rectal prolapse. The laparoscopic approach. Surg Endosc 1999; 13(9): 862-64. 13. Di Giorgio A, Biacchi D, Sibio S et al.: Abdominal rectopexy for complete rectal prolapse: preliminary results of a new technique. Int J Col Dis 2005; 20(2): 180-89. 14. Schultz I, Mellgren A, Dolk A et al.: Continence is improved after the ripstein rectopexy. Different mechanisms in rectal prolapse and rectal intussusception? Dis Colon Rectum 1996; 39(3): 300-06. 15. Peter Sainio A, Petri E, Husa V et al.: Recovery of anal sphincter function following transabdominal repair of rectal prolapse: Cause of improved continence? Dis Colon Rectum 1991; 34(9): 816-21.
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 2, 141–147
ZASTOSOWANIE LIPOSOMALNEGO SPRAY-ŻELU Z HEPARYNĄ W LECZENIU ZAKRZEPOWEGO ZAPALENIA ŻYŁ POWIERZCHOWNYCH – PODSUMOWANIE WIELOOŚRODKOWYCH BADAŃ KLINICZNYCH THE USE OF LIPOSOMAL HEPARIN SPRAY-GEL IN THE TREATMENT OF SUPERFICIAL THROMBOPHLEBITIS: A MULTICENTER CLINICAL INVESTIGATION ANALYSIS
ELIZA PLEBAN1, PIOTR SZOPIŃSKI1, GRZEGORZ GÓRSKI1, JACEK MICHALAK1, BARTŁOMIEJ NOSZCZYK2, PIOTR CIOSTEK2 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzkiego Szpitala Chirurgii Urazowej Św. Anny w Warszawie1 (Department of General and Vascular Surgery, St. Ann’s Hospital of Traumatic Surgery in Warsaw) p.o. Ordynatora: dr hab. P. Szopiński Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej AM w Warszawie2 (Ist Chair and Clinic of General and Vascular Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. P. Ciostek (do października 2007 r. prof. dr hab. W. Noszczyk)
Celem pracy była ocena skuteczności i bezpieczeństwa leczenia zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych (ZZŻP) z użyciem heparyny w formie żelu w sprayu. Materiał i metodyka. Praca jest opracowaniem zbiorczym danych z dwóch badań klinicznych prowadzonych od marca 1999 do maja 2002 r. oceniających skuteczność i bezpieczeństwo leczenia ZZŻP z użyciem heparyny w formie żelu w spray’u (Lipohep) oraz porównanie ich z wynikami zastosowania enoksaparyny podawanej podskórnie. Badaniami objęto 88 chorych, z których 43 włączono do leczenia Lipohepem i 45 heparyną drobnocząsteczkową. Wyniki. Dwie osoby zrezygnowały z badania przed pierwszą wizytą kontrolną. Po 7 dniach badania leczenie zakończono u 16 chorych z grupy Lipohepu i 18 leczonych heparyną drobnocząsteczkową. Odpowiednio 21 i 25 osób zakończyło leczenie po 14 dniach przyjmowania leków. Pięć osób z grupy Lipohepu i jedna z grupy enoksaparyny nie ukończyło badania. Powodem był brak poprawy klinicznej lub wystąpienie działań niepożądanych. W obu grupach zaobserwowano istotne statystycznie zmniejszenie bólu w ciągu pierwszych 7 dni leczenia i zmniejszenie powierzchni rumienia na skórze. U jednego chorego leczonego heparyną drobnocząsteczkową stwierdzono nawrót ZZŻP. U dziesięciu chorych wystąpiły powikłania, z których najpoważniejszym była zakrzepica żył głębokich kończyny dolnej, dwa przypadki w grupie leczonej Lipohepem i jeden u chorego leczonego enoksaparyną. U jednego chorego stosującego heparynę w sprayu stwierdzono zakrzepicę żył głębokich kończyny górnej. Wnioski. Heparyna w postaci żelu z liposomami w postaci spray’u jest lekiem bezpiecznym i skutecznym w leczeniu objawów miejscowych ZZŻP. Wstępne wyniki zastosowania Lipohepu są obiecujące i powinny zostać potwierdzone badaniami na większej grupie chorych. Słowa kluczowe: heparyna w postaci sprayu, zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych The aim of the study was to evaluate the efficacy and safety of liposomal heparin spray-gel in the treatment of superficial thrombophlebitis. Material and methods. The presented study is an analysis of two clinical investigations performed during the period between March 1999 and May 2002, which evaluate the efficacy and safety of liposomal heparin spray-gel (Lipohep) in the treatment of superficial thrombophlebitis, as well as a comparison with results obtained following subcutaneous enoxaparin injections. The study group comprised 88 patients, including 43 on Lipohep treatment and 45 on low molecular weight heparin.
142
E. Pleban i wsp.
Results. Two patients withdrew from the investigation before the control visit. After seven days, therapy was stopped in the case of 16 Lipohep patients and 18 low molecular weight heparin patients. After 14 days, therapy was stopped in 21 and 25 patients, respectively. One low molecular weight heparin and five Lipohep patients did not finish the investigation. This was connected with a lack of clinical improvement and development of side-effects. A statistically significant reduction of pain and the appearance of erythema was observed in both patient groups during the initial seven days of treatment. One patient on low molecular weight heparin was diagnosed with superficial thrombophlebitis recurrence. Ten patients developed complications, with deep venous thrombosis being most significant (two patients were treated with Lipohep and one with enoxaparin). One patient on Lipohep treatment developed superficial thrombophlebitis of the upper extremity. Conclusions. Liposomal heparin spray-gel is safe and effective in the treatment of local superficial thrombophlebitis symptoms. The initial results considering the use of Lipohep are promising and should be confirmed in a larger group of patients. Key words: heparin spray-gel, superficial thrombophlebitis
Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych (ZZŻP), thrombophlebitis, może prowadzić do zakrzepicy żył głębokich. Według różnych autorów powikłanie to obserwuje się w 5,6-44% przypadków. Ryzyko zakrzepicy żył głębokich zwiększają: masywna zakrzepica żył powierzchownych – żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej, długotrwałe unieruchomienie, ciąża i połóg, przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, trombofilia, płeć męska (1-7). Według niektórych bardzo istotnym czynnikiem ryzyka ZZŻP jest przewlekła niewydolność żylna (8). Typowe leczenie ZZŻP prowadzone jest w warunkach ambulatoryjnych z zastosowaniem leków przeciwzapalnych podawanych miejscowo lub doustnie w połączeniu z kompresjoterapią. W przypadkach zwiększonego ryzyka uzasadnione jest dodatkowe stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej (9, 10, 11). Zdaniem niektórych autorów miejscowe zastosowanie heparyny drobnocząsteczkowej, najczęściej w formie żelu, daje porównywalne wyniki leczenia ZZŻP co jej podawanie podskórne, a jest jednocześnie wygodniejsze dla chorego (12). W ostatnim czasie pojawiła się nowa forma heparyny w żelu z liposomami do rozpylania na skórze. Badania wykazały, że heparyna podawana w tej formie lepiej się wchłania i działa dłużej, co jest związane z jej stopniowym uwalnianiem z liposomów (13-16). Praca jest opracowaniem zbiorczym danych z dwóch badań klinicznych, których celem była ocena skuteczności i bezpieczeństwa leczenia ZZŻP z użyciem heparyny w formie żelu w spray’u oraz porównanie go z wynikami zastosowania heparyny drobnocząsteczkowej podawanej podskórnie (17, 18).
Superficial thrombophlebitis can lead to the development of deep venous thrombosis. According to different authors, the above-mentioned complication is observed in 5.6-44% of cases. The risk of deep venous thrombosis is increased by the following: massive superficial thrombophlebitis of the saphenous and small saphenous veins, long-lasting immobilization, pregnancy, puerperium, oral contraception, thrombophilia, and male gender (17). According to other sources, chronic venous insufficiency is considered to be a significant risk factor of superficial thrombophlebitis (8). The typical treatment of thrombophlebitis consists of the administration of local or oral anti-inflammatory drugs in combination with compression therapy. In cases of increased risk, therapy should be supplemented by low molecular weight heparin (9, 10, 11). According to some authors, the local use of low molecular weight heparin in the form of a gel is connected with similar treatment results obtained after the subcutaneous administration of heparin, which is more convenient for the patient (12). Recently, heparin in the new form of liposomal spray-gel appeared on the market. Investigations showed that heparin administered by means of the above-mentioned method is better absorbed and its activity lasts longer, which is connected with the gradual release of liposomes (13-16). The presented study is an analysis of two clinical investigations determining the efficacy and safety of spray-gel heparin in the treatment of thrombophlebitis, as well as the comparison of results obtained after subcutaneous administration of heparin (17, 18).
Zastosowanie liposomalnego spray-żelu z heparyną w zakrzepowym zapaleniu żył powierzchownych 143
MATERIAŁ I METODYKA
MATERIAL AND METHODS
Dwa badania wieloośrodkowe randomizowane II fazy klinicznej przeprowadzono na dwóch porównywalnych grupach chorych z ZZŻP potwierdzonym w badaniu ultrasonograficznym, u których pierwsze objawy choroby wystąpiły nie wcześniej niż 72 h od rozpoznania. Do badania kwalifikowano chorych obu płci, w wieku 18-70 lat. Kryteria wyłączenia z badania przedstawiono w tab. 1. Pierwszej grupie chorych podawano miejscowo heparynę w żelu z liposomami w postaci sprayu (Lipohep) trzy razy dziennie po 4 rozpylenia po 458 j.m. heparyny każde, po czym delikatnie rozmasowywano preparat na skórze. Drugiej grupie podawano heparynę drobnocząsteczkową (enoksaparyna) 40 mg raz dziennie w postaci iniekcji podskórnej w fałd skóry na brzuchu. Dodatkowo u wszystkich chorych stosowano rajstopę elastyczną z pierwszym stopniem ucisku dopasowaną rozmiarem do kończyny chorego. W przypadku występowania bólu chorzy mogli zażywać paracetamol w dawce maksymalnej 1000 mg na dobę, co było każdorazowo odnotowywane w protokole badania. W czasie każdej wizyty oceniano ilość zużytych leków ważąc pozostający w butelce Lipohep oraz licząc pozostałe ampułkostrzykawki enoksaparyny i tabletki paracetamolu. Leczenie prowadzono przez 7 lub 14 dni – do ustąpienia objawów klinicznych. Po 7 dniach od zakończenia leczenia wyznaczano wizytę kontrolną w celu wykluczenia nawrotu choroby. Nie prowadzono badań z użyciem placebo, uznając takie postępowanie za nieetyczne. W ocenie skuteczności leczenia uwzględniano: – ocenę bólu – na 10-centymetrowej skali obrazowej (VAS – Visual Analog Scale) oraz pięciostopniowej skali bólu (0 – bez bólu, 4 –
Two multicenter, randomized, II-phase clinical investigations were undertaken on two similar patient groups with superficial thrombophlebitis, confirmed by means of ultrasonography. Initial symptoms developed no earlier than 72 hours after diagnosis. Both sexes, with ages between 18 and 70 years, were qualified for the study. Table 1 presented the exclusion criteria. The first group of patients received Lipohep three times daily and four atomizations with 458 units of heparin each followed by a delicate skin massage. The second group of patients received low molecular weight heparin (enoxaparin 40 mg) in the form of subcutaneous injections. Additionally, all patients were subjected to compression therapy using elastic stockings individually fitted to the size of the patients’ extremity. In the case of pain, patients received paracetamol at a maximum dose of 1000 mg daily, which was noted in the study protocol. During every visit, the Lipohep bottle was weighed in order to determine the amount of drug used, as well as the number of remaining enoxaparin ampoules. Therapy lasted 7 or 14 days, until the regression of clinical symptoms. Seven days after treatment, patients showed up for the control visit, in order to exclude disease recurrence. Investigations with the use of placebo were not undertaken, as it was considered unethical. When evaluating the efficacy of the treatment, the following were considered: – evaluation of pain – a 10 centimeter image scale (VAS – Visual Analog Scale), and fivedegree pain scale (0 – no pain, 4 – most intensive pain), – erythema – linear calculation and determination of the surface of the field,
Tabela 1. Kryteria wyłączenia z badania Table 1. Exclusion criteria
Kryteria wy³¹czenia z badania / Exclusion criteria Okres ci¹¿y i karmienia / pregnancy and breast feeding wie¿a lub przebyta zakrzepica ¿y³ g³êbokich / recent or past deep vein thrombosis Choroby skóry / skin diseases Unieruchomienie chorego / bed confinement Choroby nowotworowe / malignances Zaburzenia krzepniêcia krwi / coagulopaties Trombocytopenia poheparynowa w wywiadzie / history of heparyn-induced thrombocytopenia Niewydolno æ w¹troby lub nerek / hepatic or renal function impaiment Uczulenie na paracetamol lub heparynê / alerty to paracetamol or heparin
144
E. Pleban i wsp.
ból najsilniejszy jaki można sobie wyobrazić), – rumień – pomiar linijką oraz obliczanie powierzchni pola obrysowanego na przezroczystej folii, – badanie ultrasonograficzne w opcji duplex Doppler przeprowadzane w 1, 7, 14 i 21 dniu w celu wykluczenia zakrzepicy żył głębokich oraz oceny rozmiaru skrzepliny w układzie żył powierzchownych, – ocenę skuteczności leczenia w pięciostopniowej skali określaną przez chorego i przez badającego. W ocenie bezpieczeństwa leczenia zwracano uwagę na: – dokumentację działań niepożądanych oraz wystąpienie zakrzepicy żył głębokich, – ocenę tolerancji preparatu przez chorego i badacza z użyciem kwestionariusza, – wyniki badań laboratoryjnych krwi pobranej na początku i na końcu leczenia (morfologia, transaminaza alaninowa – ALT, transaminaza asparaginianowa – ALT, gammaglutamylotranspeptydaza – GGTP, fibrynogen, czas częściowej tromboplastyny po aktywacji – APTT, kreatynina). Wszystkie badane zmienne poddano analizie statystycznej z użyciem testów: Wilcoxona, U Mann-Whitney’a i chi-kwadrat. WYNIKI Od marca 1999 do maja 2002 r. badaniem objęto 88 chorych, z których 43 włączono do leczenia Lipohepem i 45 heparyną drobnocząsteczkową podskórnie. Grupy były porównywalne pod względem takich parametrów, jak: wiek, ciężar ciała, wzrost, palenie tytoniu, epizody zakrzepowo-zatorowe w wywiadzie, choroby współistniejące. Dwie osoby, po jednej z każdej grupy, zrezygnowały z badania przed pierwszą wizytą kontrolną (drop outs). Po 7 dniach badania leczenie zakończono u 16 chorych z grupy Lipohepu i 18 leczonych heparyną drobnocząsteczkową. Pozostali chorzy, odpowiednio 21 i 25 osób, zakończyli leczenie po 14 dniach przyjmowania leków. Pięć osób z grupy Lipohepu i jedna z grupy enoksaparyny nie ukończyło badania. Powodem był brak poprawy klinicznej lub wystąpienie działań niepożądanych. Liczbę chorych biorących udział na poszczególnych etapach badania przedstawia tab. 2. W obu grupach zaobserwowano zarówno istotne statystycznie zmniejszenie bólu mierzo-
– duplex Doppler ultrasound examinations performed during the 1st, 7th, 14th and 21st days of the investigation, in order to exclude deep venous thrombosis and determine the size of the superficial venous system thrombus, – evaluation of the efficacy of treatment on the basis of a five-point scale determined by the patient and investigator. When evaluating the safety of treatment, the following were considered: – documentation of side-effects and occurrence of deep venous thrombosis, – evaluation of the tolerance of the drug by the patient and investigator using a special questionnaire, – laboratory results collected at the beginning and end of therapy (morphology, alanine and aspartate transaminases, GGTP, fibrinogen, APTT, creatinine). All variables were subjected to statistical analysis using Wilcoxon’s, U Mann-Whitney’s and Chi-square tests. RESULTS During the period between March 1999 and May 2002, the study group was comprised of 88 patients; 43 were subjected to Lipohep treatment and 45 to subcutaneous low molecular weight heparin therapy. Both groups were comparable, considering the following parameters: age, body weight, height, smoking, history of thromboembolic episodes, and concomitant diseases. Two patients, one from each group, withdrew from the study before the control visit (the so-called drop-outs). Sixteen Lipohep and 18 low molecular weight heparin patients stopped treatment after 7 days of the investigation. The remaining patients (21 and 25 in each group, respectively) finished treatment after 14 days. Five patients from the Lipohep group and one from the enoxaparin group did not finish the study. This was connected to a lack of clinical improvement or occurrence of complications. Table 2 presents the number of patients during different stages of the investigation. Considering both groups, we observed a statistically significant reduction of pain measured by means of the VAS image scale during the initial seven days of treatment (fig. 1), as well as reduction of the size of the erythema (fig. 2). The subjective evaluation, considering
Zastosowanie liposomalnego spray-żelu z heparyną w zakrzepowym zapaleniu żył powierzchownych 145 Tabela 2. Udział chorych w badaniu Table 2. Patients’ participation in the trial
Chorzy, którzy zrezygnowali z badania / drop outs Chorzy, którzy zakoñczyli badanie 7 dnia / completed on day 7 Chorzy, którzy zakoñczyli badanie 14 dnia / completed on day 14 Chorzy, którzy przerwali leczenie / discontinued
K 1 6
Lipohep G razem/ total 0 1 10 16
K 0 9
Heparin sc G razem / total 1 1 9 18
12
9
21
12
13
25
2
3
5 43
0
1
1 45
nego wg skali obrazowej (VAS) w ciągu pierwszych 7 dni leczenia (ryc. 1), jak i zmniejszenie powierzchni rumienia na skórze (ryc. 2). W subiektywnej ocenie poprawy po leczeniu zarówno według chorych, jak i badaczy, nie obserwowano istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami na żadnym z etapów badania. Zmniejszenie skrzepliny w badaniu duplex Doppler obserwowano w obu grupach, a wartości mediany osiągnęły 0 w badaniu kontrolnym. Tylko u jednego chorego leczonego heparyną drobnocząsteczkową stwierdzono nawrót ZZŻP. U dziesięciu chorych wystąpiły powikłania. Najpoważniejszym była zakrzepica żył głębokich kończyny dolnej, dwa przypadki w grupie leczonej Lipohepem i jeden u chorego leczonego enoksaparyną. U jednego chorego stosującego heparynę w sprayu stwierdzono zakrzepicę żył głębokich kończyny górnej. Wszyscy pacjenci z zakrzepicą żył głębokich byli hospitalizowani. U sześciu chorych stwierdzono reakcję alergiczną w postaci zaczerwienienia i świądu skóry oraz łuszczenia naskórka. Ponieważ objawy te często towarzyszą ZZŻP, trudno
improvement after treatment (both in case of patient and physician), showed no statistically significant differences between the investigated groups. Thrombus reduction was observed in both groups following duplex Doppler examinations, and median values reached 0 during the control examination. Only one patient on low molecular weight heparin was diagnosed with recurrence of thrombophlebitis. Ten patients developed complications. Deep venous thrombosis was the most significant complication, and was observed in one enoxaparin and two Lipohep patients. One patient on Lipohep therapy developed deep venous thrombosis of the upper extremity. All of the above-mentioned patients required hospitalization. Six of the patients were diagnosed with an allergic reaction resulting in reddening and itching of the skin and epidermal desquamation. Since these symptoms often coexist with superficial thrombophlebitis, it is difficult to unambiguously determine whether they are connected with drug intolerance in all cases.
Ryc. 1. Natężenie bólu w czasie badania w grupie leczonej preparatem Lipohep w porównaniu do leczonych enoksaparyną Fig. 1. Intensity of pain in Lipohep group in comparison with enoxparin group
Ryc. 2. Powierzchnia rumienia skóry w czasie leczenia w grupie leczonej preparatem Lipohep w porównaniu do leczonych enoksaparyną Fig. 2. Area of erytema in Lipohep group in comparison with enoxparin group
146
E. Pleban i wsp.
jednoznacznie ocenić czy we wszystkich przypadkach były związane z nietolerancją leku. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższony poziom fibrynogenu u ok. 40% chorych. U jednego chorego leczonego heparyną drobnocząsteczkową zaobserwowano przemijające podwyższenie wartości enzymów wątrobowych. Wyniki pozostałych badań pozostawały w granicach normy. Nie odnotowano istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami pacjentów.
Laboratory results showed elevated levels of fibrinogen in nearly 40% of patients. One patient on low molecular weight heparin presented with transient elevated transaminase levels. The remaining laboratory results were within normal limits. No statistically significant differences were observed between patient groups.
OMÓWIENIE
Recommendations concerning treatment of superficial thrombophlebitis are often divergent; the discussion concerning the issue is in full bloom. Thus far, treatment of superficial thrombophlebitis has been limited to compression therapy and non-steroid anti-inflammatory drugs. However, the above-mentioned disease entity can lead towards the development of deep venous thrombosis and thus, compression therapy is insufficient (1-5). According to recently published data, the coexistence of deep venous thrombosis and superficial thrombophlebitis ranges between 5.6 and 44% (3, 4, 5). The investigation that compared the efficacy of naproxen and nadroparin demonstrated that low molecular weight heparin is as effective in the treatment of superficial thrombophlebitis as non-steroid anti-inflammatory drugs (19). Thus, the importance of combined treatment consisting of compression therapy and low molecular weight heparin injections, considering both its antithrombotic and anti-inflammatory activity. In 1995, Artmann and co-authors examined 64 healthy volunteers and demonstrated that the penetration of heparin through the skin by means of the liposomal spray was threefold better, in comparison to the gel form (considering the same amount of heparin) (14). In 2001, Incadel and co-authors published initial study results concerning the use of Essaven– liposomal gel containing heparin, estimating it as effective and safe (12). Study results with the use of Lipohep and subcutaneous low molecular weight heparin demonstrated that liposomal spray-gel heparin is safe and effective in the treatment of local superficial thrombophlebitis symptoms (17, 18). The above-mentioned form seems to be more attractive for the patient due to the easy applicability without the need for injections. However, one should not forget that none of
Zalecenia dotyczące leczenia zakrzepicy żył powierzchownych są często rozbieżne, a dyskusja nadal trwa. Dotychczas typowe leczenie ZZŻP ograniczało się do stosowania kompresjoterapii w połączeniu z podawanymi miejscowo lub ogólnie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Zakrzepowe zapalenie żył może jednak prowadzić do zakrzepicy żył głębokich i w takim przypadku sama kompresjoterapia jest niewystarczająca (1-5). Według ostatnio publikowanych prac częstość wystąpienia zakrzepicy żył głębokich towarzyszącej ZZŻP waha się pomiędzy 5,6 a 44% (3, 4, 5). W badaniu porównującym skuteczność naproksenu i nadroparyny wykazano, że heparyna drobnocząsteczkowa jest tak samo skuteczna w leczeniu ZZŻP jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (19). Stąd też kładzie się zwiększony nacisk na terapię łączącą kompresję z podawaniem heparyn drobnocząsteczkowych, biorąc pod uwagę zarówno ich działanie przeciwzakrzepowe, jak i przeciwzapalne. W 1995 r. Artmann i wsp. w badaniu na 64 zdrowych ochotnikach wykazali trzykrotnie lepsze przenikanie przez skórę heparyny w postaci liposomów w formie sprayu niż w postaci żelu zawierającego tą samą ilość heparyny (14). W 2001 r. Incandela i wsp. opublikowali wstępne wyniki badania z zastosowaniem Essavenu-żelu z liposomami zawierającymi heparynę, w którym oceniono lek jako skuteczny i bezpieczny (12). Wyniki obu omawianych badań z użyciem Lipohepu i heparyny drobnocząsteczkowej podawanej podskórnie wykazały, że heparyna w postaci żelu z liposomami w postaci sprayu jest lekiem bezpiecznym i skutecznym w leczeniu objawów miejscowych ZZŻP (17, 18). Taka forma leku jest bardziej atrakcyjna dla chorego ze względu na łatwość aplikacji z pominię-
DISCUSSION
Zastosowanie liposomalnego spray-żelu z heparyną w zakrzepowym zapaleniu żył powierzchownych 147
ciem iniekcji. Należy podkreślić, że żaden z tych leków nie zabezpiecza w pełni przed wystąpieniem zakrzepicy żył głębokich. Choć jest to powikłanie rzadko występujące, należy prowadzić obserwację chorych z ZZŻP. W razie klinicznego podejrzenia zakrzepicy żył głębokich należy wykonać badanie ultrasonograficzne. Wstępne wyniki zastosowania Lipohepu są obiecujące i powinny zostać potwierdzone badaniami na większej grupie chorych.
the above-mentioned drugs completely protect one from deep venous thrombosis development. Although the complication is rarely observed, patients with superficial thrombophlebitis should be monitored. In case of clinical suspicion of deep venous thrombosis, ultrasound examinations should be performed. Initial results concerning Lipohep use are promising and should be confirmed on a larger group of patients.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Chengelis DL, Bendick PJ, Glover JL et al.: Progression of superficial venous thrombosis to deep vein thrombosis. J Vasc Surg 1996; 24: 745-49. 2. Bounameaux H, Reber-Wasam MA. Superficial thrombophlebitis and deep vein thrombosis. Arch Intern Med 1997; 157: 1822-24. 3. Jorgenson JO, Hanel KC, Morgan AM et al.: The incidence of deep venous thrombosis in patients with superficial thrombophlebitis of the lower limbs. J Vasc Surg 1993; 18: 70-73. 4. Blattler W, Frick E: Complications of superficial thrombophlebitis. Schweiz Med Wochenschr 1993; 123: 223-38. 5. Blumenberg RM, Boron E, Gelfand ML et al.: Occult deep venous thrombosis complicating superficial thrombophlebitis. J Vasc Surg 1998; 27: 338-43. 6. Guex JJ: Thrombotic complications of varicose veins. A literature review of the role of superficial venous thrombosis. Dermatol Surg 1996; 22: 378-82. 7. Martinelli I, Catteneo M, Tiaoli E et al.: Genetic risk factors for superficial venous thrombosis. Thromb Haemost 1999; 82: 1215-217. 8. Quenet S, Laporte S, Décousus H et al.: Factors predictive of venous thrombotic complications in patients with isolated superficial vein thrombosis. J Vasc Surg 2003; 38: 944-49 . 9. Kalodiki E, Nicolaides A: Superficial thrombophlebitis and low-molecular-weight heparins. Angiology 2002; 53: 659-63. 10. Raake W, Binder M: Behandlung der oberflächlichen Thrombophlebitis. Hamostaseologie. 2002; 22: 149-53. 11. Decousus H, Epinat M, Guillot K et al.: Superficial vein thrombosis: risk factors, diagnosis, and treatment. Curr Opin Pulm Med. 2003; 9: 393-97. Pracę nadesłano: 15.01.2008 r. Adres autora: 02-315 Warszawa, ul. Barska 16/20
12. Incandela L, De Sanctis MT, Cesarone MR et al.: Treatment of superficial vein thrombosis: Clinical evaluation of Essaven gel – a placebo-controlled, 8-week, randomized study. Angiology 2001; 52(suppl 3): S69-S72. 13. Betz G, Nowbakht P, Imboden R et al.: Heparin penetration into and permeation through human skin from aqueous and liposomal formulations in vitro. Int J Pharm 2001; 228: 147-59. 14. Artmann CW, Kroelling P, Regenold J et al.: Liposomales Sprühgel – eine neue Galenik zur topischen Anwendung mit verbesserter Wirksamkeit am Beispiel des Heparins. Z Allg Med 1995; 71:655-60. 15. Kim TD, Kambayashi J, Sakon M et al.: Metabolism of liposome-encapsulated heparin. Thromb Res 1989; 56: 369-76. 16. Song YK, Kim CK. Topical delivery of low-molecular-weight heparin with surface-charged flexible liposomes. Biomaterials 2006; 27: 271-80. 17. Katzenschlager R, Hirschl M, Minar E et al.: Liposomal heparin-spraygel in comparison with subcutaneous low molecular weight heparin in patients with superficial venous thrombosis. A randomized, controlled, open multicentre study. Journal für Kardiologie 2003; 10: 375-78. 18. Górski G, Szopiński P, Michalak J et al.: Liposomal heparin spray: A new formula in adjunctive treatment of superficial venous thrombosis. Angiology 2005; 56: 9-17. 19. Titon JP, Auger D, Grange P et al.: Therapeutic management of superficial venous thrombosis with calcium nadroparin. Dosage testing and comparison with a non-steroidal anti-inflammatory agent. Ann Cardiol Angiol 1994; 43: 160-66.
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 2, 148–153
SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS
WĘDRUJĄCE ZWIADOWCZE OTWARCIE JAMY BRZUSZNEJ MIGRATORY EXPLORATORY LAPAROTOMY
MACIEJ MARSZAŁEK, GRZEGORZ KOZŁOWICZ, DARIUSZ JURGIELANIEC Z Oddziału Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Chirurgii Naczyniowej i Pododdziałem Chirurgii Onkologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Koszalinie (Department of General, Vascular and Oncological Surgery, Provincial Hospital in Koszalin) Kierownik: lek. G. Kozłowicz
Wędrujące zwiadowcze otwarcie jamy brzusznej jest jednym z czterech typów zaburzeń psychosomatycznych ujętych pod wspólną nazwą zespołu Münchhausena. Polega on na prezentowaniu przez chorych bardzo wyrazistych objawów ostrej choroby w obrębie jamy brzusznej. Prowadzi to do potrzeby wykonywania licznych badań diagnostycznych, których wyniki zwykle nie dają jednoznacznego rozpoznania. Chirurg spotykający w swojej praktyce chorych z tego typu zaburzeniami staje często przed decyzją o konieczności wykonania zwiadowczego otwarcia jamy brzusznej. Poznanie przyczyn prowadzących do powstania zespołu Münchhausena, głównie na podstawie szczegółowo zebranego wywiad od chorych, pozwoli być może uniknąć wykonania niepotrzebnego otwarcia jamy brzusznej. Słowa kluczowe: laparotomia wędrująca, symulacja, zaburzenia psychosomatyczne Migratory exploratory laparotomy is one of the four types of psychosomatic disorders referred to as Münchhausen’s Syndrome. Patients manifest symptoms of acute abdominal cavity disease. Thus, numerous diagnostic examinations are required, the results of which rarely produce a clear diagnosis. The surgeon, who during the course of his practice comes across patients suffering from the above-mentioned type of disorder, is often faced with the difficult decision of whether or not a exploratory laparotomy should be performed. The reasons behind the development of Münchhausen’s Syndrome, which may be clarified by following a detailed patient history, will perhaps help to avoid unnecessary laparotomy. Key words: migratory laparotomy, simulation, psychosomatic disorders
Zespół Münchhausena (1) jest jednostką chorobową rzadko rozpoznawaną przez lekarzy w praktyce zawodowej, a piśmiennictwo na jej temat nadal pozostaje skąpe. Przyjmuje się, że około 30-50% pacjentów zgłaszających się do lekarzy różnych specjalności skarży się na dolegliwości somatyczne, których podłoża nie stanowią zmiany organiczne stwierdzane dostępnymi badaniami (2). We współczesnym piśmiennictwie pojawia się ostatnio coraz więcej doniesień opisujących etiologię, objawy oraz możliwości wczesnego rozpoznania i leczenia zespołu Münchhausena.
Münchhausen’s Syndrome (1) is a rarely diagnosed disease entity in clinical practice, and data concerning the issue are rather scarce. It is widely accepted that 30-50% of patients visiting physicians complain of somatic symptoms, the origin of which cannot be attributed to any organic disease on the basis of available diagnostic examinations (2). The current literature presents more and more publications describing the etiology, symptoms, possibilities of early diagnosis and therapy concerning Münchhausen’s Syndrome. This disease entity is classified as one of many
Wędrujące zwiadowcze otwarcie jamy brzusznej
Jednostka ta zaliczana jest do grupy zaburzeń somatomorficznych. Według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 zespół Münchhausena został ujęty w rozdziale zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania jako zamierzone wytwarzanie lub naśladowanie objawów fizycznych lub psychicznych, tak zwane zaburzenie pozorowane (3). Zespół Münchhausena polega na długotrwałym udawaniu lub wywoływaniu objawów choroby, często sprawiających bardzo wiarygodne wrażenie. U podłoża tego zespołu leżą nasilone konflikty emocjonalne, które często współistnieją z zaburzeniami osobowości i nieprawidłowymi relacjami z otoczeniem (4, 8). Pozorowanie objawów choroby jest działaniem świadomym, chociaż motywy pozostają w dużej mierze nieuświadomione. W powstawaniu tych zaburzeń istotną rolę odgrywają nieadekwatne reakcje na sytuacje stresowe. Zespół Münchhausena jest przykładem zaburzeń somatycznych wynikających z uwarunkowań neurotycznych. Pozorowanie choroby ma na celu uzyskanie przez chorego opieki medycznej, diagnostyki bądź terapii. Chory nie jest w stanie zapanować nad wielokrotnym, powtarzającym się oraz impulsywnym udawaniem objawów choroby (5). Zespół Münchhausena został opisany po raz pierwszy przez Richarda Ashera na łamach „The Lancet” w lutym 1951 r. (1). W artykule autor przedstawił trzy przypadki chorych prezentujących typ brzuszny choroby. Pacjenci ci byli wielokrotnie hospitalizowani w różnych ośrodkach z powodu zgłaszanych silnych dolegliwości bólowych ze strony jamy brzusznej. Relacje chorych były na tyle sugestywne i wiarygodne, że wprowadzały w błąd kolejnych lekarzy. Chorzy ci byli diagnozowani, a następnie operowani z powodu podejrzenia niedrożności przewodu pokarmowego. Kolejne zwiadowcze otwarcia jamy brzusznej nie potwierdzały rozpoznania wstępnego (1). Opisane przypadki Asher określił mianem zespołu Münchhausena. Nazwa tego zespołu nawiązuje do przygód barona Karla Friedricha Hieronymusa von Münchhausena żyjącego w latach 1720-1797, opisanych przez R.E. Raspa i wydanych po raz pierwszy w Oxfordzie w 1785 r. (6). Baron von Münchhausen zasłynął z licznych, często nieprawdopodobnych przygód oraz barwnych, najczęściej wymyślonych i opowiadanych z nadmierną przesadą historii (7).
149
somatomorphic diseases. According to the ICD10 classification, Münchhausen’s Syndrome was ranked in the section of psychotic and behavior disturbances as deliberate simulation of physical and psychic symptoms, the so-called feigned disturbances (3). Münchhausen’s Syndrome consists in longlasting simulation or creation of disease symptoms, often of credible impression. The origin of the syndrome is connected with intensified emotional conflicts, which coexist with personality disturbances, and their improper relationship with the patient’s environment (4, 8). The simulation of symptoms is conscious, although the motives remain unknown. The development of the above-mentioned disturbances is closely connected with inadequate reactions towards stressful situations. Münchhausen’s Syndrome is an example of a somatic disorder resulting from neurotic conditioning. The simulation of symptoms is aimed at obtaining medical care, diagnostics or therapy. The patient is unable to take control over repeated and impulsive simulation of disease symptoms (5). Münchhausen’s Syndrome was first described by Richard Asher in the The Lancet in February, 1951 (1). The author of the article presented three cases with abdominal symptoms of the disease. These patients were hospitalized many times due to acute abdominal symptoms. The accounts of the symptoms were so suggestive and credible that consecutive physicians were misled. Patients were subjected to diagnostics and operation when there was suspicion of intestinal obstruction. Consecutive exploratory laparotomies did not confirm the initial diagnosis (1). Asher described the presented cases as Münchhausen’s Syndrome. The name of the syndrome relates to the adventures of baron Karl Friedrich Hieronymus von Münchhausen (1720-1797), described by R.E. Rasp, which was first published in Oxford in 1785 (6). Baron von Münchhausen became famous for his numerous unbelievable, colorful, devised and often exaggerated adventures (7). Patients with Münchhausen’s Syndrome present with the exaggerated desire to draw attention to themselves in order to obtain medical care. The disease is manifested by the presentation of diverse and often bizarre symptoms. Patients with the syndrome often mention symptoms in detail, as well as operations that they underwent. These stories usually
150
M. Marszałek i wsp.
Chorzy z zespołem Münchhausena przedstawiają swoim zachowaniem przesadne pragnienie zwrócenia na siebie uwagi i chęć uzyskania opieki medycznej. Objawy mogą być udawane przez chorych w bardzo różnorodny i przedziwny sposób. Osoby z tym zespołem podają w wywiadach często szczegóły dotyczące dolegliwości oraz operacji, którym były poddawane. Opowieści te zwykle nie budzą wątpliwości, a wręcz wywołują u personelu medycznego zaciekawienie i współczucie. Chorzy ci najczęściej dziwnie łatwo poddają się badaniom, a nawet zabiegom chirurgicznym. Stosunkowo niechętnie natomiast reagują na próby badań psychiatrycznych i aby ich uniknąć wypisują się ze szpitala na własne żądanie. Chorzy ci często wędrują z jednego szpitala do drugiego, wybierając placówki o atrakcyjnej lokalizacji. Zgłaszają się z reguły w godzinach popołudniowych na ostry dyżur, bądź są przywożeni przez pogotowie ratunkowe na izbę przyjęć jako przypadki nagłe (9). Objawy prezentowane przez chorych z zespołem Münchhausena można podzielić na kilka typów (1, 3): 1. Typ brzuszny – wędrująca laparotomia (laparotomia migrans). Powodem niepotrzebnej operacji jest najczęściej podejrzenie niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego. Rzadszym powodem przyjęcia do szpitala jest podejrzenie zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia pęcherzyka żółciowego lub udawane napady kamicy nerkowej. Chorzy z tą postacią zespołu Münchhausena mają zwykle bogatą historię pobytów na oddziałach chirurgicznych oraz liczne blizny po przebytych zabiegach chirurgicznych. 2. Typ krwotoczny – histeria krwotoczna (syndroma haemorrhagicum histerioricum, haematomesis merchants). Chorzy z tym typem choroby prezentują objawy krwawienia do przewodu pokarmowego, krwawienia do dróg oddechowych lub objawy hemofilii. Pacjenci sami wywołują krwawienia z nosa lub połykają krew zwierzęcą w celu udawania objawów krwawienia. 3. Typ neurologiczny – neurologiczny zespół diabelski (syndroma neurologicum diabolicum). Chorzy z tym typem choroby udają objawy pod postacią napadowych bólów głowy, utraty przytomności lub objawy padaczkopodobne. 4. Rozszerzony zespół Münchhausena – MBPS (Münchhausen by proxy syndrome ). Zespół
raise no doubts. On the contrary, they evoke interest and sympathy. Münchhausen’s Syndrome patients are easily subjected to diverse examinations and surgical procedures. They reluctantly agree to psychiatric evaluation, and leave the hospital in case of such danger. Patients with Münchhausen’s Syndrome often wander from hospital to hospital, selecting the facility with the most attractive location. They usually arrive at the emergency room in the afternoon or as emergency cases (9). Symptoms presented by patients with Münchhausen’s Syndrome can be divided into several types (1, 3): 1. Abdominal type – migratory laparotomy. Surgery is usually performed following suspicion of mechanical ileus. Symptoms of appendicitis, cholecystitis or nephrolithiasis are rare causes of hospital admissions. Patients with this type of Münchhausen’s Syndrome usually have a significant history of surgical department hospitalizations and numerous abdominal operation scars. 2. Hemorrhagic type – hemorrhagic hysteria (merchants hematomesis). These patients present with gastrointestinal or respiratory tract bleeding, or symptoms of hemophilia. Patients cause nose bleeding or swallow animal blood in order to imitate gastrointestinal hemorrhage. 3. Neurological type – diabolic neurological syndrome. Patients present with headaches, loss of consciousness, and epileptiform symptoms. 4. MBPS (Münchhausen By-Proxy Syndrome). This syndrome is a form of child tormenting by their caregiver, mostly mothers. It consists in the evocation or mentioning of disease symptoms, as to draw attention and underline the commitment of the caregivers in the care of children. CASE REPORT B.M., a 34-year old female patient (history number – 25777/05) was admitted to the hospital on 8.12.2005 with suspicion of intestinal colic. On admission the patient complained of acute, diffuse and continuous abdominal pain, cholemesis, constipation and gas retention. Symptoms developed several hours before when travelling by train. The patient was hospitalized at one of the Surgical Departments in Warsaw during the period between 24.11-
Wędrujące zwiadowcze otwarcie jamy brzusznej
ten jest formą dręczenia dzieci przez opiekunów, najczęściej przez matkę. Polega on na celowym wywoływaniu lub podawaniu objawów choroby u dziecka zdrowego. Przyczyną tego typu zachowań jest patologiczna chęć zwrócenia na siebie uwagi i podkreślenie zaangażowania w opiekę nad dzieckiem przez rodziców. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE B.M. kobieta, lat 34 (nr hist. chor. 25777/ 05), została przywieziona karetką pogotowia ratunkowego w dniu 8.12.2005 r. na izbę przyjęć bezpośrednio z dworca kolejowego z rozpoznaniem kolki jelitowej. Przy przyjęciu na oddział chora skarżyła się na silny, rozlany ból całej jamy brzusznej o charakterze ciągłym, wymiotowała treścią żółciową oraz zgłaszała zaparcie stolca i zatrzymanie gazów. Objawy rozpoczęły się kilka godzin wcześniej w trakcie podróży pociągiem. W dniach od 24.11.2005 do 02.12.2005 r. chora przebywała w Klinice Chirurgii w Warszawie z powodu podobnych dolegliwości. Podejrzewano wówczas przedziurawienie przewodu pokarmowego i z tego powodu wykonano zwiadowcze otwarcie jamy otrzewnej, które nie wykazało obecności zmian chorobowych. Chorą wypisano do domu w stanie ogólnym dość dobrym. W wywiadzie uzyskanym na naszym oddziale pacjentka podała, że dolegliwości ze strony jamy brzusznej zaczęły się pojawiać od czasu wypadku komunikacyjnego, w którym zginęli rodzice oraz brat chorej. Od roku 1999 pacjentka wielokrotnie przebywała na oddziałach i w klinikach chirurgicznych. W tym okresie była ośmiokrotnie operowana z powodu zgłaszanych dolegliwości ze strony jamy brzusznej. Badaniem przedmiotowym przy przyjęciu stwierdzono tętno 80/min, ciśnienie tętnicze 110/60 mm Hg, ciepłotę ciała 36,8°C. Pacjentka sprawiała wrażenie osoby cierpiącej, przyjmowała pozycję na plecach z podkurczonymi nogami. Badając chorą stwierdzono liczne blizny po przebytych zabiegach chirurgicznych, wzdęcie brzucha oraz tkliwość przy badaniu i wzmożone napięcia mięśni jamy brzusznej. Objawy otrzewnowe były ujemne, perystaltyka leniwa, bez cech oporowych. W badaniach pomocniczych stwierdzono nieznaczne obniżenie hematokrytu i liczby krwinek czerwonych oraz obniżenie stężenia wapnia przy podwyższonym poziomie chlorku i fosforanów. W wykonanym zdjęciu przeglądowym
151
2.12.2005 with suspicion of gastrointestinal perforation. She underwent exploratory laparotomy, which showed no abnormalities. The patient was discharged from the hospital in good general condition. Historical data revealed that the abdominal symptoms developed after a road accident that took the lives of her parents and brother. Since 1999, the patient had been hospitalized many times in surgical departments. She underwent eight abdominal operations. The physical examination was as follows: heart rate – 80/min, arterial pressure – 110/60 mmHg, and body temperature – 36.8°C. She appeared to be in pain with her feet tucked up, while lying on her back. The physical examination revealed numerous abdominal scars, flatulence, pain on palpation and increased muscle tone. Peritoneal symptoms were absent with hypoperystalsis. Lab results demonstrated decreased hematocrit, RBC, and calcium levels, as well as hyperchloremia and hyperphosphatemia. Both the contrast X-ray and ultrasound examinations showed no abnormalities. The patient received conservative treatment including continuous epidural anesthesia, sedatives and bowel movement stimulants. Her general condition improved with normal defecation. The psychiatric consultation demonstrated mood depression without suicidal thoughts, and the proposition of psychiatric observation. On 12.12.2005, the patient was discharged from the hospital at her own request. She was once again admitted to the hospital on 18.01.2006 (history number 1311/06) with similar symptoms as previously reported. Detailed diagnostics showed no abnormalities of the upper digestive tract. Contrast enema showed no mechanical obstruction, while ultrasonography and CT examinations demonstrated no abdominal cavity pathologies (except for hepatomegaly). Additionally, rectoscopy and incomplete colonoscopy (lack of cooperation) performed twice demonstrated no pathologies. The patient received similar therapy as in her previous admittance, although exploratory laparotomy was not performed. After several days the patient was discharged from the Department of Internal Medicine at her own request in good general condition. One week after discharge from our hospital we received notice that the patient was twice under observation in other surgical depart-
152
M. Marszałek i wsp.
rtg jamy brzusznej w pozycji stojącej nie wykazano obecności poziomów płynu i wolnego gazu pod przeponą. Również w badaniu usg narządów jamy brzusznej nie stwierdzono odchyleń od normy. U chorej zastosowano leczenie zachowawcze w postaci ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego, środków uspokajających oraz środków pobudzających pracę jelit. Uzyskano poprawę samopoczucia i prawidłowe oddawanie stolca. W konsultacji psychiatrycznej stwierdzono obniżenie nastroju bez myśli samobójczych i zaproponowano obserwację psychiatryczną w warunkach szpitalnych. W dniu 12.12.2005 r. chora wypisała się z oddziału chirurgii na własne żądanie. Pacjentka została powtórnie przyjęta na oddziału w trybie pilnym w dniu 18.01.2006 (nr hist. chor. 1311/06) z objawami jak przy poprzedniej hospitalizacji. Na oddziale chirurgicznym, a następnie na oddziale wewnętrznym przeprowadzono szczegółową diagnostykę, która nie wykazała zmian chorobowych w zakresie górnego odcinka przewodu pokarmowego. Pasaż jelitowy z użyciem środka kontrastowego nie wykazał przeszkody mechanicznej, a badanie usg i tomografia komputerowa narządów jamy brzusznej nie wykazały zmian patologicznych w zakresie narządów wewnętrznych. Również wykonana rektoskopia oraz dwukrotnie wykonana niepełna kolonoskopia (brak współpracy chorej) nie wykazały zmian chorobowych w lewej połowie jelita grubego. U chorej zastosowano identyczne leczenie jak w trakcie pierwszego pobytu, nie podejmując próby wykonania laparotomii zwiadowczej. Po kilku dniach chorą wypisano z oddziału wewnętrznego na własne żądanie w stanie ogólnym zadowalającym. W odstępie tygodnia od wypisania ze szpitala w Koszalinie otrzymywaliśmy informację od sąsiednich oddziałów chirurgicznych, iż chora była dwukrotnie obserwowana w warunkach szpitalnych z powodu podobnych dolegliwości. Według informacji telefonicznej od osoby opiekującej się wiadomo, że do listopada 2006 r. chora w stanie ogólnym dobrym przebywała w domu stosując leki zalecone podczas konsultacji psychiatrycznej. OMÓWIENIE W przedstawionym przypadku 34-letniej chorej rozpoznanie zostało ustalone po prze-
ments. According to information obtained from her caregiver, she was without symptoms until November 2006, as she was on psychiatric medication. DISCUSSION Considering the presented case report, diagnosis was established after detailed diagnostics and hospitalizations at the Departments of Surgery, Internal Medicine and Psychiatry. When establishing the diagnosis, the course of the disease and history data were considered. First symptoms developed in 1994. The patient was hospitalized 17 times during the period between 1994 and 2006 in hospitals throughout the country. The cause of hospitalization was as follows: acute abdominal pain of unknown etiology, suspicion of upper digestive tract bleeding, porphyria, ovarian cyst torsion, mechanical ileus, gastrointestinal perforation, as well as non-specific intestinal inflammatory diseases. The patient underwent exploratory laparotomy eight times. Indications towards laparotomy included suspicion of intestinal obstruction and symptoms of peritonitis. Only twice were organic lesions observed in the peritoneum. In the first case, there were adhesions between the intestinal loops, and in the second case the intestinal loop was necrotic due to strangulation. The remaining operations demonstrated no abdominal pathologies, apart from intestinal adhesions, of clinical insignificance. Conservative treatment and sedatives led towards the regression of symptoms, which enabled us to perform detailed gastrointestinal tract diagnostics, as well as the psychiatric consultation. Proper diagnosis enabled us to avoid exploratory laparotomy during consecutive hospitalizations. CONCLUSIONS Münchhausen’s Syndrome is a rarely diagnosed disease entity, which might pose difficulties when establishing diagnosis. The collection of detailed patient history data with coexisting symptoms, accompanied by normal examination results should arouse suspicion of the above-mentioned syndrome. Only the precise analysis of obtained results will enable us to avoid unnecessary operations.
Wędrujące zwiadowcze otwarcie jamy brzusznej
prowadzeniu szczegółowych badań i dwukrotnej obserwacji na oddziale chirurgicznym oraz obserwacji na oddziale wewnętrznym i psychiatrycznym. Przy ustalaniu rozpoznania wzięto pod uwagę dotychczasowy przebieg choroby, ze szczególnym uwzględnieniem danych uzyskanych z wywiadu. Pierwsze dolegliwości pojawiły się w 1994 r. Od tego czasu do roku 2006 chora przebywała siedemnastokrotnie na obserwacji i leczeniu w szpitalach różnych szczebli referencji, głównie na terenie Pomorza Zachodniego, Wielkopolski oraz Warszawy. Przyczyną hospitalizacji były: nasilone dolegliwości bólowe ze strony jamy brzusznej o nieustalonej etiologii, podejrzenie krwawienia do górnego odcinka przewodu pokarmowego, obserwacja w kierunku porfirii, podejrzenie skrętu torbieli jajnika, podejrzenie przepuszczającej niedrożności jelit, podejrzenie przedziurawienia przewodu pokarmowego, podejrzewano także nieswoiste zapalne choroby jelit. W tym czasie chora była poddana ośmiokrotnie leczeniu operacyjnemu w postaci zwiadowczego otwarcia jamy brzusznej. Wskazaniem do otwarcia jamy brzusznej było za każdym razem podejrzenie niedrożności przewodu pokarmowego lub objawy podrażnienia otrzewnej. Tylko dwukrotnie stwierdzono zmiany organiczne w jamie otrzewnej. W pierwszym przypadku były to zrosty pomiędzy pętlami jelit, w drugim
153
stwierdzono martwicę pętli jelitowej na tle zadzierzgnięcia w zrostach. Podczas pozostałych zabiegów chirurgicznych nie wykazano zmian organicznych w zakresie narządów jamy brzusznej poza obecnością zrostów jelitowych bez istotnego znaczenia klinicznego. Zastosowane na Oddziale Chirurgicznym Szpitala w Koszalinie leczenie zachowawcze i sedatywne spowodowało ustąpienie dolegliwości, co z kolei pozwoliło na wykonanie szczegółowych badań przewodu pokarmowego oraz przeprowadzenie konsultacji psychiatrycznej. Postawienie prawidłowego rozpoznania pozwoliło uniknąć kolejnego wykonania zwiadowczego otwarcia jamy brzusznej podczas następnych pobytów w szpitalach. WNIOSKI Zespół Münchhausena jest rzadko rozpoznawaną jednostką chorobową, mogącą sprawiać trudności podczas ustalania rozpoznania. Szczegółowe zebranie wywiadu od chorych w zestawieniu z prezentowanymi nasilonymi dolegliwościami, przy prawidłowych wynikach badań dodatkowych, powinno nasuwać możliwość występowania tego zespołu. Tylko dokładna analiza uzyskanych danych pozwoli uniknąć wykonania niepotrzebnej operacji.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Richard Asher: Münchhausen’s Syndrome. Lancet 1951; 339-41. 2. Piezga M, Gorczyca P, Hese RT: Wybrane zagadnienia dotyczące zaburzeń psychicznych pod postacią somatyczną. Wiad Lek 2005; 58(7-8): 44246. 3. ICD-10. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych. Rewizja 10. Rozdział 10: Vesalius, Kraków 1994. 4. Borkowska A, Galińska A, Korzon M: Zespół Münchhausena by proxy. Przegl Ped 2005; 35(1): 33-36. Pracę nadesłano: 18.09.2007 r. Adres autora: 75-581 Koszalin, ul. Chałubińskiego 7
5. Bilikiewicz A i wsp.: Psychiatria. Wydanie 3. Wydawnictwo Lekarskie PZWL: Warszawa 2003; s. 93. 6. Engel HO: Von Münchhausen and his syndrome. J Royal Soc Med 1991; 84: 571-72. 7. Raspe RE: Baron Münchhausen’s narrative of the marvellous travels and campaigns in Russia. Oxford: Smith 1785. 8. Bluglass K: Sztuczna choroba, czyli zastępczy zespół Münchhausena. Aktualności Pediatryczne 1993; 2(6): 323-27. 9. Nowak T, Weiss A: Zagadnienie zespołu Münchhausena. Pol Tyg Lek 1969; 32: 1242-44
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 2, 154–160
JEDNOCZASOWE WYCIĘCIE PŁATA PŁUCA I TĘTNIAKA AORTY ZSTĘPUJĄCEJ SIMULTANEOUS RESECTION OF THE PULMONARY LOBE AND DESCENDING THORACIC AORTA ANEURYSM
JANUSZ WŁODARCZYK1, ROMAN PFITZNER2, HENRYK OLECHNOWICZ1 Z Oddziału Chirurgii Klatki Piersiowej, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II1 (Department of Thoracosurgery, John Paul II Memorial Hospital in Cracow) Ordynator: lek. H. Olechnowicz Z Kliniki Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii CM UJ w Krakowie, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II2 (Department of Heart, Vessel and Transplantological Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow, John Paul II Memorial Hospital in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. J. Sadowski
Jednoczasowe wycięcie płata płuca i tętniaka aorty zstępującej należy do rzadko wykonywanych zabiegów chirurgicznych. Wiąże się on z podwyższonym ryzykiem zgonu i powikłań okołooperacyjnych. U chorego wykonano wycięcie płata dolnego lewego i wszycie łaty dakronowej do aorty zstępującej bez zastosowania krążenia pozaustrojowego. Przebieg okołooperacyjny był niepowikłany, chory opuścił oddział w 10 dobie pooperacyjnej. Słowa kluczowe: rak płuca, tętniak aorty zstępującej, operacja jednoczasowa Simultaneous resection of the pulmonary lobe and descending thoracic aorta aneurysm is a rarely performed surgical procedure. As such, it is associated with increased risk of death and perioperative complications. In this study, the patient was subjected to excision of the left lower lobe and suturing of a dacron patch into the descending aorta without the use of cardiopulmonary bypass. The perioperative period proved uneventful. The patient was discharged from the hospital 10 days after the operation. Key words: lung cancer, descending aorta aneurysm, one-stage operation
Współwystępowanie schorzeń kardiologicznych u chorych na raka płuca może wymagać jedno- lub dwuczasowego postępowania chirurgicznego. Można przypuszczać, iż częstość takiego postępowania będzie rosła, a wiąże się ona z wydłużającą się średnią wieku pacjentów oraz postępem w technice chirurgicznej oraz opiece pooperacyjnej. Przeprowadzenie jednoczasowego zabiegu wycięcia płata płuca oraz wycięcia tętniaka aorty była przedmiotem doniesień, jednak jest to zabieg rzadko wykonywany i dotyczy najczęściej pojedynczych
The coexistence of cardiovascular diseases in patients diagnosed with lung cancer can require one-staged or two-staged surgical management. The frequency of the above-mentioned problem will continue to increase, as it is connected with extended mean patient age, as well as progress in surgical techniques and postoperative care. The simultaneous excision of the pulmonary lobe and thoracic aorta aneurysm is a rarely performed operation, mostly concerning isolated cases or small patient groups.
Jednoczasowe wycięcie płata płuca i tętniaka aorty zstępującej
przypadków lub małych grup leczonych pacjentów. SPOSTRZEŻENIE WŁASNE Pacjent G.S., l. 70 (nr hist. chor. 2049/129/ 2002) został przyjęty na oddział torakochirurgii z powodu niezweryfikowanego guza płuca lewego. W diagnostyce różnicowej, na podstawie wykonanego radiogramu klatki piersiowej, podejrzewano ropień płuca lewego (ryc. 1), a tomografia komputerowa klatki piersiowej pokazała grubościenną jamę z niewielką ilością płynu w segmencie 6. płuca lewego o średnicy 6,1x4,3 cm, która wykazywała łączność z aortą zstępującą. Nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych w śródpiersiu (ryc. 2). Z powodu charakteru i położenia zmiany chorobowej w płucu odstąpiono od biopsji cienkoigłowej. W wykonanej bronchoskopii nie wykazano zmian w zakresie drzewa oskrzelowego. W badaniu wydolności oddechowej pojemność życiowa (VC) wyniosła 2560 ml (82% wartości należnej), a natężona pierwszosekundowa objętość wydechowa (FEV1) 1920 ml (45% wartości należnej). W wykonanym EKG nie stwier-
Ryc. 1. Guz płuca lewego płata dolnego z grubościenną jamą sugerujący ropień płuca Fig. 1. Chest X-ray presenting lung tumor suggesting the presence of lung abscess
155
CASE REPORT G.S., a 70-year old patient (history number: 2049/129/2002) was admitted to the Department of Thoracosurgery due to non-verified left lung carcinoma. Differential diagnosis suggested the possibility of a left lung abscess (fig. 1), and computer tomography showed the presence of a thick-walled cavity filled with fluid in the sixth segment of the left lung, 6.1 x 4.3 cm in diameter, communicating with the descending aorta. Mediastinal lymph nodes were not enlarged (fig. 2). Due to the character and localization of the lesion, fine-needle biopsy was not performed. Bronchoscopy demonstrated no pathological changes. Spirometry results were as follows: VC amounted to 2,560 ml (82% of normal value), and FEV1 was 1,920 ml (45% of normal value). The ECG showed no signs of myocardial ischemia, while echocardiography demonstrated hypokinesis of the inferior wall and impaired contractility of the apical segment. The ejection fraction (EF) amounted to 62%. Additionally, the patient was treated for diabetes mellitus type 1 (80 units of insulin daily), hypercholesterolemia, and arterial hypertension. The lung tumor was classified as stage IIB – T3N0M0 (1). The patient was intubated, and the thorax opened by means of left-sided postero-lateral thoracotomy above the sixth rib. Initial tumor
Ryc. 2. Guz płuca lewego płata dolnego (seg. VI) z grubościenną jamą przylegający do tętniaka aorty zstępującej Fig. 2. Computed tomography presenting a thickwalled cavity filled with fluid in the 6-th segment of the left lung, communicating with the descending aorta
156
J. Włodarczyk i wsp.
dzono cech niedokrwienia mięśnia sercowego, a w przeprowadzonej echokardiografii wykazano hipokinezę ściany dolnej i upośledzoną kurczliwość segmentu koniuszkowego. Frakcja wyrzutowa (EF) wynosiła 62%. Ponadto pacjent był leczony z powodu cukrzycy typu 1 (przyjmował 80 j. insuliny dziennie), hipercholesterolemii oraz nadciśnienia tętniczego. Stopień zaawansowania raka płuca sklasyfikowano jako stadium IIB – T3N0M0 (1). Do operacji chorego zaintubowano rurką dwudrożną, klatkę piersiową otworzono przez torakotomię tylno-boczną po stronie lewej nad 6. żebrem. Potwierdzono wstępne rozpoznanie guza w 6. segmencie dolnego płata. Doraźne badanie histopatologiczne wykazało raka niedrobnokomórkowego. Nie stwierdzono nacieku nowotworowego aorty, natomiast w bezpośrednim sąsiedztwie guza zlokalizowany był workowaty tętniak aorty o wymiarach 4x3,5x3,5 cm. Podobnie jak aorta zstępująca był on grubościenny (3 mm), natomiast na jego szczycie stwierdzono znaczne ścieńczenie ściany (do 0,5 mm), przez które widoczna była krew płynąca wewnątrz tętniaka. Zdecydowano o jednoczasowej operacji guza płuca i tętniaka aorty. W pierwszej kolejności wykonano wycięcie płata dolnego. Naczynia tętnicze i żylne zaopatrzono za pomocą podwiązek i podkłuć, a oskrzele do płata dolnego zamknięto staplerem. Następnie wykonano limfadenektomię śródpiersia usuwając węzły chłonne okienka aortalno-płucnego (grupa 5), podostrogowe (grupa 7) międzypłatowe (grupa 11), więzadła płucnego (grupa 9) płatowe (grupa 12). W etapie naczyniowym zaciskiem Satinsky’ego stycznie zakleszczono aortę u podstawy tętniaka, zachowując częściowy przepływ krwi w aorcie. Wycięto tętniak, a ścianę aorty zaopatrzono łatą dakronową o średnicy ok. 4 cm, którą wszyto ciągłym szwem Prolene 4/0. Styczne zakleszczenie aorty trwało 15 minut. Całkowity czas operacji wyniósł 4,5 godziny. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany, a chory przebywał na oddziale 10 dni. Badanie mikroskopowe preparatu oceniono w Zakładzie Patomorfologii Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II. Kierownik dr med. W. Frasik. Wynik badania nr 113827. Rozpoznanie histopatologiczne: 1. Płat dolny płuca lewego Carcinoma planoepithelialae G-3 pulmonis (1.3.1 wg WHO). Naciek ma średnicę 5 cm,
diagnosis of the sixth segment of the lower lobe was confirmed. The direct histopathological examination showed non-small cell lung cancer. Neoplastic infiltration of the aorta was not observed. However, an aortic aneurysm, 4x 3.5x3.5 cm in size was directly localized near the tumor. Similar to the descending aorta, the aneurysm was thick-walled (3 mm), except for its apex (<0.5 mm), where blood flowing inside the aneurysm was visible. Simultaneous resection of the lung cancer and aortic aneurysm was performed. Initially, the lower lobe was excised. Arterial and venous vessels were supplied using ligatures and underpinning, and the bronchus was anastomosed to the lower lobe by means of a stapler. Afterwards, mediastinal lymphadenectomy was performed removing lymph nodes from the aortic-pulmonary (group 5), subcalcarine (group 7), interlobular (group 11), pulmonary ligament (group 9), and lobular windows (group 12). During the vascular stage, Satinsky’s maneuver was used and the aorta was clamped at the base of the aneurysm with partial aortic blood flow maintained. The aneurysm was excised and the aortic wall closed using a 4 cm in diameter dacron patch by means of prolene 4/ 0 continuous sutures. Tangent aortic clamping lasted 15 minutes. The operation lasted 4.5 hours. The postoperative course proved uneventful, and the patient was discharged from the hospital after 10 days. Histopathological verification was performed at the Department of Pathomorphology, JP II Specialistic Hospital in Kraków (Head of Department: W. Frasik). The histopathological examination was marked with the number 113827. Histopathological diagnosis: 1. Lower lobe of the left lung Carcinoma planoepithelialae G-3 pulmonis (1.3.1 wg WHO). The infiltration was 5 cm in diameter, comprising the visceral pleura, especially in the vicinity of the hilus. Surgical excision lines were free of neoplastic infiltration. Some lymph nodes contained carcinoma metastasis (2/7). The lung parenchyma, apart from the infiltration, showed signs of emphysema and multifocal catarrhal inflammation. 2. Aortic-pulmonary window lymph nodes (5) without cancer metastasis – 0/2. 3. Interlobular fissure lymph nodes (11) with cancer metastasis – 3/8.
Jednoczasowe wycięcie płata płuca i tętniaka aorty zstępującej
obejmuje ogniskowo opłucną płucną, zwłaszcza w sąsiedztwie wnęki. Linie cięcia operacyjnego na oskrzelu bez nacieku raka. Węzły chłonne przy preparacie zasadniczym z przerzutami raka 2/7. Miąższ płuca poza naciekiem z obrazem rozedmy i wieloogniskowego nieżytowego zapalenia. 2. Węzły chłonne okienka aortalno-płucnego (5) bez przerzutu raka 0/2. 3. Węzły szczeliny międzypłatowej (11) z przerzutami raka 3/8. 4. Węzły chłonne podostrogowe (7) bez przerzutu raka 0/4. 5. Węzeł chłonny więzadła płucnego (9) bez przerzutu raka 0/2. 6. Znamię skórne około łopatki lewej: papilloma basocellulare. 7. Ściana tętniaka aorty: aneurysma atherosclerosis aortae. Pooperacyjne stadium zaawansowanie raka płuca zostało ocenione jako pT3N1M0, co zalicza chorego do grupy IIIA. Chory przeżył 12 mies., nie otrzymał leczenia uzupełniającego i zmarł z powodu uogólnienia choroby nowotworowej. OMÓWIENIE Jednoczasowe wycięcie płata lub całego płuca z tętniakiem aorty zstępującej jest zabiegiem wykonywanym rzadko i dotyczy zwykle małych grup leczonych chorych (2, 3, 4, 5). W naszym ośrodku, w którym rocznie przeprowadza się ok. 330 operacji wycięcia miąższu płuca oraz 2300-2500 operacji kardiochirurgicznych, jednoczasowe operacje z powodu choroby nowotworowej płuc i chorób serca stanowią kilka przypadków. Poza omawianym chorym nie operowaliśmy jednoczasowo chorych z rakiem płuca ze współistniejącym tętniakiem aorty. Uważa się, że zabiegi wycięcia miąższu płuca u chorych na raka obciążonych kardiologicznie są obarczone wysokim ryzykiem powikłań okołooperacyjnych dochodzących do 58% oraz śmiertelności ok. 9% (5). W klasycznych operacjach tętniaków aorty zstępującej z wszczepieniem wstawki naczyniowej ryzyko powikłań neurologicznych jest szacowane na poziomie 8,2% (6). Jest to jednym z powodów, dla których operację tę wykonuje się coraz rzadziej, a wskazania i możliwości przeprowadzenia operacji tętniaka aorty zstępującej z wykonanym zespoleniem ujść tętnic międzyżebrowych do protezy aorty są rzadkie.
157
4. Subcalcarine lymph nodes (7) without cancer metastasis – 0/4. 5. Pulmonary ligament lymph node (9) without cancer metastasis – 0/2. 6. Left scapula area naevus: Papilloma basocellulare. 7. The wall of the aortic aneurysm: aneurysma atherosclerosis aortae. The postoperative stage of the disease was classified as pT3N1M0 – group IIIA. The patient survived 12 months, received no adjuvant therapy, and died due to generalization of the process. DISCUSSION Simultaneous excision of the pulmonary lobe or lung and descending aortic aneurysm is a rarely performed procedure, mostly concerning small patient groups (2-5). In our center, where we performed 330 lung parenchymal excisions and between 2300 and 2500 cardiac operations, the above-mentioned procedure has only been considered in a few cases. Apart from the presented patient, no other simultaneous operations were performed. Lung parenchymal excision in patients with diagnosed cancer and concomitant cardiovascular diseases is burdened with an increased risk of perioperative complications (58%) and mortality (9%) (5). In case of classical procedures concerning descending aortic aneurysms with the implantation of a vascular patch, the risk of neurological complications is estimated to be 8.2% (6). This is one of the reasons why the operations are so rarely performed. The indications and possibilities of performing descending aorta aneurysm surgery with simultaneous anastomosis of intercostal arteries with the aortic prosthesis are rare. In selected cases, conservative management is also possible (7). Currently, the most effective and popular method consists in the implantation of stent-grafts by means of catheterization (8, 9). The published data mention the difficulties concerning differential diagnosis and proper tumor stage evaluation, which can be misinterpreted as atelectasis or an aortic aneurysm (10, 11). The latter possibility should always be considered, with our case confirming the above-mentioned. The chest X-ray examination showed no suspicion of descending aorta aneurysm (fig. 1). Computer tomography suggested
158
J. Włodarczyk i wsp.
Okazuje się, że w dobranych przypadkach jest również możliwe postępowanie zachowawcze (7). Współcześnie optymalnym sposobem i najbardziej popularnym jest wszczepianie stentgraftów, najczęściej z zastosowaniem techniki cewnikowej (8, 9). W piśmiennictwie podkreśla się trudności w diagnostyce różnicowej i prawidłowej ocenie zaawansowania nowotworu, który może być mylnie interpretowany jako niedodma lub tętniak aorty (10, 11). Tę ostatnią możliwość należy jednak zawsze mieć na uwadze, co potwierdza nasz przypadek. Przeglądowe zdjęcie rtg klatki piersiowej nie budziło podejrzenia tętniaka aorty zstępującej (ryc. 1). Obraz KT klatki piersiowej mógł sugerować także możliwość nacieku nowotworowego na aortę zstępującą (ryc. 2). Decyzję o jednoczasowej operacji wycięcia płata dolnego płuca lewego i tętniaka aorty zstępującej podjęto na podstawie następujących czynników: a) możliwość przeprowadzenia radykalnej onkologicznie operacji płuca, b) wielkość i anatomię tętniaka, a zwłaszcza zagrożenie pęknięciem ścieńczałej ściany podczas niekontrolowanej zwyżki ciśnienia tętniczego, c) dogodne warunki wycięcia – możliwość stycznego zakleszczenia aorty u podstawy tętniaka z częściowym zachowaniem przepływu krwi. Pozwoliło to zrezygnować z zastosowania częściowego krążenia pozaustrojowego i ograniczyć inwazyjność operacji, d) ewentualne przeprowadzenie zabiegu hybrydowego z endowaskularnym wszczepieniem stentgraftu nie wchodziło w rachubę ze względu na konieczność przygotowania protezy „na miarę”, co wiązałoby się z istotną zwłoką. Uważamy, że jednoetapowe postępowanie było w tym przypadku uzasadnione, gdyż stopień zaawansowania nowotworu pozwalał na przeprowadzenie radykalnej operacji, a przedoperacyjny stopień zaawansowania nowotworu (T3N0M0 – IIB) dla 50% chorych daje szansę 5-letniego przeżycia (12, 13). Ponadto pozwoliło ono uniknąć ponownego znieczulenia ogólnego, retorakotomii, a u omawianego chorego występowały dodatkowe czynniki ryzyka, jak: wiek, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i miażdżyca. Oyama i wsp. (3) uważają, że nawet złe rokowanie z powodu nowotworu złośliwego nie powinno być przyczyną dyskwalifika-
neoplastic infiltration of the descending aorta (fig. 2). The decision concerning simultaneous resection of the left lower lobe and descending aortic aneurysm was undertaken on the basis of the following factors: a) possibility to perform radical oncological lung surgery, b) size and anatomy of the aneurysm, especially the risk of rupture during uncontrolled arterial pressure elevation, c) favorable excision conditions – possibility of clamping at the base of the aneurysm with maintained partial blood flow. This enabled us to dispense with partial cardiopulmonary bypass, and limit the invasiveness of the operation, d) an eventual hybrid procedure with endovascular stent-graft implantation was not possible, due to the need for a “made-to-measure” prosthesis, which would delay the operation. In our opinion, one-staged treatment in the case described here was justified since the stage of the tumor enabled us to perform radical surgery. The preoperative stage of the tumor (T3N0M0 – IIB) enables five-year survival in 50% of patients (12, 13). Additionally, this approach enabled us to avoid repeated general anesthesia and re-thoracotomy, and the patient presented with additional risk factors, such as age, hypertension, diabetes, and atherosclerosis. Oyama and co-authors (3) suggested that even poor prognosis should not disqualify patients from surgical treatment, enabling the avoidance of future vascular complications, additionally improving the patients’ quality of life. Ugurlu and co-authors (14) performed the excision of the descending aorta in cases of metastatic infiltration of lung carcinoma. The coexistence of lung cancer and aortic aneurysm requiring simultaneous excision is connected with high peri-operative risk of death, as well as possible purulent complications, such as vascular prosthesis inflammation. In one of the publications, the authors (15) used the greater omentum in order to prevent local prosthesis inflammation, as well as bronchial stump fistula development. The therapeutic strategy remains ambiguous, and the clinical experience of the center should be the basic criterion. Tabayashi and co-authors (16) proposed a one-staged procedure in patients with lung cancer and thoracic
Jednoczasowe wycięcie płata płuca i tętniaka aorty zstępującej
cji od leczenia operacyjnego, bo pozwala uniknąć późniejszych powikłań naczyniowych, poprawiając jednocześnie jakość życia. Ugurlu i wsp. (14) dokonali wycięcia aorty wstępującej w przypadku naciekającego ją przerzutu nowotworowego płuc. Współistnienie raka płuca z tętniakiem aorty wymagające jednoczasowego wycięcia związane jest z wysokim ryzykiem okołooperacyjnego zgonu pacjenta, a także z możliwymi powikłaniami ropnymi, jak zakażenie protezy naczyniowej. W jednym z doniesień (15) autorzy używają sieci większej celem prewencji miejscowej przed zainfekowaniem protezy, jak również przed wystąpieniem przetoki w kikucie oskrzela. Strategia postępowania terapeutycznego pozostaje niejednoznaczna, a podstawowe kryterium powinno stanowić doświadczenie kliniczne ośrodka. Tabayashi (16) proponuje jednoczasowy zabieg dla większości chorych przy współistniejącym raku płuca i tętniaku aorty piersiowej, ale również w dobranych przypadkach endowaskularne protezowanie. Ambrogi i wsp. (5) dokonując analizy chorych operowanych dwuczasowo zauważają, wyraźnie niekorzystny wpływ na przeżycie chorych na nowotwory złośliwe obciążonych schorzeniami kardiologicznymi. W pełni podzielamy te opinie. Uważamy przy tym, iż zawsze należy wskazanie do operacji określić indywidualnie, uwzględniając także prognozę onkologiczną. Można oczekiwać, iż sytuacje kliniczne podobne jak w omawianym przypadku będą zdarzać się częściej z uwagi na coraz większy napływ pacjentów w starszym wieku, z czym wiąże się zwiększona
159
aortic aneurysms, as well as endovascular prosthesis implantation in selected cases. Ambrogi and co-authors (5) analysed data of patients subjected to two-staged procedures demonstrating the unfavorable effect on survival, considering patients with neoplastic and concomitant cardiovascular diseases. We fully agree with those stated opinions. Indications towards surgical intervention should be individually determined, as should oncologic prognosis. Such clinical cases will become more frequent, due to the growing number of elderly patients with increased incidence of neoplastic diseases and atheromatous aneurysms. CONCLUSIONS In conclusion, the therapeutic strategy in case of the patient described here proved justified, with the peri-operative period being uneventful. The operation enabled us to prolong and improve the patient’s comfort and quality of life.
zapadalność na nowotwory złośliwe oraz tętniaki na tle miażdżycy. WNIOSKI Podsumowując, można stwierdzić, iż w omawianym przypadku zastosowana taktyka jednoczasowej operacji z powodu raka płuca i tętniaka aorty zstępującej okazała się uzasadniona i wiązała się z dobrym przebiegiem okołooperacyjnym. Operacja pozwoliła przedłużyć życie chorego oraz poprawić jego jakość życia.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Mountain CF: Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997; 111: 1710-17. 2. Saito Y, Yamakawa Y, Niwa H et al.: Surgical treatment for lung cancer invading thoracic aorta. Jpn Thorac Cardiovasc Surg 1998; 46: 318-24. 3. Oyama K, Onuki T, Mae M et al.: Combined thoracic aortic or upper digestive tract resection for lung cancer and malignant mediastinal tumor. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 48: 9-15. 4. Morishita K, Kawaharada N, Watanabe T et al.: Simultaneous cardiac operations with pulmonary resection for lung cancer. Jpn Thorac Cardiovasc Surg 2001; 49: 685-89. 5. Ambrogi V, Pompeo E, Elia S et al.: The impact of cardiovascular comorbidity on the outcome of sur-
gery for stage I and II non-small-cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23: 811-17. 6. Elefteriades JA: Natural history of thoracic aortic aneurysms: Indications for surgery, and surgical versus non surgical risks. Ann Thorac Surg 2002; 74: 1877-80. 7. Katz D, Payne D, Pauker S: Early surgery versus conservative management of dissecting aneurysms of the descending thoracic aorta. Med Decis Making 2000; 20: 377-93. 8. Ramaiah V, Rodriguez-Lopez J, Diehtrich EB: Endografting of the thoracic aorta. J Card Surg 2003; 18: 444-54. 9. Stone DH, Brewster DC, Kwolek CJ et al.: Stentgraft versus open-surgical repair of the thoracic
160
J. Włodarczyk i wsp.
aorta: mid-term results. J Vasc Surg 2006; 44: 118897. 10. Tsui P, Lee J, MacLennan G et al.: Hemoptysis as an unusual presenting symptom of invasion of a descending thoracic aortic aneurysmal dissection by lung cancer. Tex Heart Inst J 2002; 29: 136-39. 11. Sonker U, Peek DF, van der Meij JJ et al.: Primary lung tumor mimicking acute type A aortic dissection. Ann Thorac Surg 2004; 77: 1841-43. 12. DeVita V, Helmann S, Rosenberg S: Cancer: principles and practice of oncology. Lippincott. Philadelphia PA 2001; 925-27. 13. Wisnivesky JP, Henschke C, McGinn T et al.: Prognosis of stage II non-small cell lung cancer acPracę nadesłano: 9.10.2007 r. Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 80
cording to tumor and nodal status diagnosis. Lung Cancer 2005; 49: 181-86. 14. Ugurlu BS, Hazan E, Badak O et al.: Dissection of the ascending aorta due to metastatic carcinoma. Ann Thorac Surg 2001; 72: 614-15. 15. Kuniyoshi Y, Koja K, Miyagi K et al.: One stage operation for descending thoracic aortic aneurysm and left lung cancer: a case report. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001; 7: 237-40. 16. Tabayashi K: Treatment strategy for patients with concomitant thoracic or abdominal aortic aneurysm and noncardiovascular disease. Nippon Geka Gakkai Zasshi 2005; 106: 338-43.
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 2, 161–167
P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S
GENETYCZNA SKŁONNOŚĆ DO CHOROBY DUPUYTRENA – PRZEGLĄD PIŚMIENNICTWA GENETIC SUSCEPTIBILITY TO DUPUYTREN’S DISEASE – A REVIEW
ANDRZEJ ŻYLUK Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki PAM w Szczecinie (Department of General and Hand Surgery, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. A. Żyluk
Choroba, lub przykurcz Dupuytrena (w skrócie PD), jest łagodną, rozrostową chorobą rozcięgna dłoniowego o nieznanej etiologii. Za czynniki sprzyjające rozwinięciu się choroby uważa się m.in. alkoholizm, palenie tytoniu, przyjmowanie leków przeciwpadaczkowych, cukrzycę i marskość wątroby, jednak nie wszystkie zostały potwierdzone (1, 2). Częstość występowania przykurczu Dupuytrena jest zróżnicowana geograficznie i rasowo, z największą zachorowalnością w północnej Europie i znacznie większą u rasy białej, w porównaniu z Azjatami lub Afrykanami (2, 3). Zaobserwowano także rodzinne występowanie choroby, co może wskazywać jej genetyczne podłoże (1, 4). Pierwsze badania wskazywały na autosomalny, dominujący, o różnym stopniu penetracji genu typ dziedziczenia skłonności do PD (5). Jednak dotychczas nie zidentyfikowano pojedynczego genu odpowiedzialnego za powstawanie PD i uważa się, że choroba ma złożoną etiologię, będącą kombinacją wpływów środowiskowych i genetycznych, a w tym typie predyspozycji genetycznej ujawnienie się choroby zależy od jednoczesnego wystąpienia wielu alleli (6). Wcześniejsze badania pozwoliły na zidentyfikowanie genów dla fibronektyny, =-aktyny mięśni gładkich, =5>1 integryny, lamininy i tenascyny C jako kluczowych dla generowania sygnału wyzwalającego kurczenie się matrix pozakomórkowego (7, 8). Nowsze badania wskazują na metaloproteinazy pozakomórko-
Dupuytren’s Disease (DD) or contracture (shortening DD), is a benign, fibroproliferative disease of the palmar aponeurosis (syn. palmar fascia) of unknown etiology. Factors that predispose to the development of the disease include alcohol abuse, smoking, anti-seizure medication, diabetes and cirrhosis of the liver, but the significance of any of these has not been definitively confirmed (1, 2). The prevalence of DD is geographically and racially variable with the greatest morbidity in northern Europe, more commonly affecting whites than other ethnicities and more frequently occurring in men than in women (2, 3). Family clusters affected by the disease were identified, suggesting the possible role of its genetic background (1, 4). Initial investigations indicated an autosomal dominant pattern of inheritance with variable penetration of the gene as being responsible for the development of DD (5). However, no single gene has yet been identified and it is supposed that DD may have a complex etiology, arising from a combination of environmental and multiple genetic factors; in this type of genetic predisposition, occurrence of the disease depends on the simultaneous presence of multiple alleles (6). Previous investigations have allowed the identification of genes for fibronectin, =-smooth muscle actin, =5>1 integrin, laminie and tenascin C as major components of the cellu-
162
A. Żyluk
we i ich osoczowe i tkankowe inhibitory jako czynniki mogące mieć wpływ na rozpoczęcie procesu włóknienia rozcięgna dłoniowego (9). Uzyskano pośrednie dowody na udział transformującego czynnika wzrostu beta TGF ß w patogenezie przykurczu Dupuytrena (6). Badania ekspresji genów w zmienionym rozcięgnie dłoniowym pozwoliły na wytypowanie tych, które mogą brać udział w procesach metabolicznych prowadzących do włóknienia (1). Ponieważ przykurcz Dupuytrena w ostatnich latach stał się przedmiotem wielu badań genetycznych i molekularnych, uważamy za celowe dokonanie przeglądu aktualnej wiedzy o wpływie czynników genetycznych na rozwój tej choroby. Transformujący czynnik wzrostu beta (TGF ß) Za rozwijanie się zmian w rozcięgnie dłoniowym odpowiedzialna jest bezpośrednio proliferacja miofibroblastów i właśnie te komórki są kluczowym elementem w cyklu rozwojowym choroby. Na proces różnicowania się miofibroblastów w czasie gojenia się ran, a także w chorobach rozrostowych tkanki włóknistej, ma wpływ kilka czynników, w tym transformujący czynnik wzrostu TGF ß (ang. transforming growth factor beta). W kilku pracach uzyskano pośrednie dowody na udział izoform TGF ß1-3 tego czynnika w patogenezie przykurczu Dupuytrena, stwierdzając ich obecność w miofibroblastach guzków i pasm tkanki dupuytrenowskiej zarówno w fazie jej rozrostu, jak i inwolucji. Czynniki te nie są obecne w miofibroblastach normalnego rozcięgna dłoniowego (6, 10). TGF ß należy do rodziny wielofunkcyjnych cytokin regulujących proliferację, migrację i różnicowanie się komórek i odgrywających kluczową rolę w rozwoju, metabolizmie i naprawie tkanek. TGF ß reguluje proces syntezy wielu białek m.in. kolagenu, fibronektyny, glukozoaminoglikanów i integryny. Czynnik jest uwalniany z różnych komórek odpowiadających za stan zapalny i włóknienie, np. limfocytów, makrofagów, śródbłonka, mięśni gładkich i fibroblastów. W porównaniu do TGF ß1, izoforma TGF ß2 wykazuje silniejszy wpływ na proliferację miofibroblastów w PD, a także zwiększa wytwarzanie białek tkankowych, takich jak kolagen, fibronektyna i poliglikan (10, 11). Stwierdzono obecność TGF ß2 w komórkach fibroblastów, miofibroblastów i śródbłonka w zmienionym rozcięgnie dłoniowym (11).
lar apparatus for generating signals transmitted to the extracellular matrix, leading to contracture formation (7, 8). Novel findings indicate matrix metalloproteinases and their inhibitors in sera and tissue as factors which may have effect on development of fibrosis on the palmar aponeurosis (9). Indirect evidence on the role of TGF > transformin growth factor in the pathogenesis of PD was found (6). Investigations of gene expanssion in diseased palmar aponeurosis allowed identifing those, which may be implicated in metabolic processes which lead to fibrosis (1). Since Dupuytren’s disease has been recently a subiect of many genetir and molecular investigations, we found it as reasonable to review contemporary evidence on the role of genetic susceptibility to DD. Transforming growth factor beta (TGF ß) Proliferation of myofibroblasts is thought to be directly responsible for the development of pathological changes in palmar fascia, and these cells play a key role in the initiation and progression of the disease. Several factors, including transforming growth factor ß, have been implicated in differentiation of myofibroblasts during wound healing and in some fibrocontractive conditions. Indirect evidence has been found in some studies, suggesting a contribution of TGF ß1-3 isoforms in the pathogenesis of Dupuytren’s contracture. These isoforms were found intracellularly within myofibroblasts in the proliferative and involutional stages of DD. In contrast, they are not present in myofibroblasts of normal palmar fascia (6, 10). TGF ß belongs to the family of multifunctional cytokines regulating cell proliferation and differentiation and has a key role in development, tissue turnover and repair. TGF ß regulates synthesis of many proteins, such as collagen, fibronectin, glycoaminoglycans and integrins. This factor is released from many cell types that are involved in inflammation and fibrosis, i.e. lymphocytes, macrophages, endothelial cells, smooth muscle cells and fibroblasts. Compared to TGF ß1, the TGF ß2 isoform has a stronger effect on proliferation of myofibroblasts in DD and can also enhance the production of tissue matrix proteins such as collagen, fibronectin and polyglycan (10, 11). The TGF ß2 isoform has been found in fibroblasts,
Genetyczna skłonność do choroby Dupuytrena – przegląd piśmiennictwa
Receptory izoform czynnika TGF ß określane TGF ßR I-III znajdują się na różnych chromosomach, odpowiednio 9q22, 3p22 i 1p32 i stwierdzono ich obecność w miofibroblastach tkanki dupuytrenowskiej. Silną ekspresję TGF ßR I-II odkryto w komórkach ziarniny gojących się ran. Podejrzewa się, że zaburzenia procesu eliminacji miofibroblastów wykazujących nadmierną ekspresję receptorów TGF ßR prowadzi do powstania „błędnego koła” i nadmiernego włóknienia w czasie procesu gojenia się tkanek (6). W świetle tych spostrzeżeń, receptory TGF ßR I-III mogą być podejrzane o powodowanie skłonności do przykurczu Dupuytrena. Bayat i wsp. badali związek poliformizmów pojedynczego nukleotydu (ang. single nucleotide polymorphisms SNPs) w receptorach TGF ßR I-III, z ryzykiem powstawania przykurczu Dupuytrena. Próbki DNA pobrane z krwi obwodowej 183 chorych z PD i 181 zdrowych ochotników zbadano na obecność ww. polimorfizmów przez sekwencjonowanie DNA. Dla każdego poliformizmu pojedynczego genu, związek z przykurczem Dupuytrena był badany przez porównanie rozkładu częstości genotypu u osób chorych i zdrowych z grupy kontrolnej. Analiza statystyczna wykazała związek na granicy istotności (test chi2, p=0,048) między częstością występowania genotypu polimorfizmu receptora TGF ßR I w układzie recesywnym i ryzykiem przykurczu Dupuytrena. Częstości występowania genotypów poliformizmu TGF ßR I dla układu dominującego i współdominującego nie różniły się istotnie w grupie badanej i kontrolnej. Podobnie, częstość występowania genotypu polimorfizmu receptora TGF ßR III nie była istotnie różna w grupach badanej i kontrolnej, dla każdego modelu dziedziczenia. Natomiast w żadnej z grup nie udało się wykazać polimorfizmu receptora TGF ßR II. Autorzy uważają, że te spostrzeżenia nie wskazują jednoznacznie na bezpośredni związek przyczynowy między polimorfizmem TGF ßR I z ryzykiem powstania przykurczu Dupuytrena, i że mechanizm warunkujący skłonność do tej choroby jest bardziej złożony (6). W innej pracy Bayat i wsp. badali zależność między polimorfizmem genu TGF ß2 w 5’ UTR (ang. 5’ untranslated region) chromosomów 9p22, 3p22 i 1p32, a rozwojem przykurczu Dupuytrena. Częstość trzech genotypów i dwóch alleli dla tego polimorfizmu nie różniła się istotnie w grupie chorych z PD i kontrol-
163
myofibroblasts and endothelial cells of Dupuytren’s tissue (11). Receptors of TGF ß isoforms, which are termed TGF ßR I-III, are located on chromosomes 9q22, 3p22 and 1p32, respectively, and are found in myofibroblasts of Dupuytren’s tissue. Strong expression of TGF ßR I-II has been found in granulation tissue of healing wounds. It is suspected that failure of the process of elimination of TGF ß receptoroverexpressing myofobroblasts leads to a feedback loop resulting in excessive fibrosis during wound healing (6). In light of these findings, TGF ßR I-III receptors may be suspected to be responsible for susceptibility to Dupuytren’s contracture. Bayat et al. investigated the association of single nucleotide polymorphisms in TGF ß receptors at risk of development of Dupuytren’s contracture. DNA blood samples from 183 patients with DD and from 181 controls were examined for the presence of the above-mentioned polymorphisms by DNA sequencing. For each single nucleotide polymorphism, association with Dupuytren’s contracture was investigated by comparing the distribution of genotype frequencies of Dupuytren cases with controls. Statistical analysis revealed a borderline level correlation (chisquare test, p=0.048) in genotype frequency distribution between Dupuytren’s cases and controls for TGF ßR I polymorphisms in the recessive model. The genotype frequencies for TGF ßR I polymorphisms in the dominant and co-dominant model were not statistically significant in Dupuytren’s cases and controls. Similarly, the genotype frequency for TGF ßR III polymorphisms did not differ significantly in the examined or control groups. The investigations failed to find TGF ßR II polymorphisms in either group. The authors consider that these findings do not show a definitive causative correlation between TGF ßR I polymorphism and risk of Dupuytren’s contracture, and that the mechanisms of susceptibility to the disease appears to be more complex (6). In their other study, Bayat et al. investigated correlation between TGF ß2 gene polymorphisms in the 5’ untranslated regions of the 9q22, 3p22 and 1p32 chromosomes and development of DD. They did not find a statistically significant difference in three gene and two allele frequency distributions between the Dupuytren’s and control group, which failed
164
A. Żyluk
nej, co nie potwierdziło zakładanego wstępnie związku (10).
to confirm an initially assumed association (10).
Geny mogące mieć udział w procesie włóknienia rozcięgna dłoniowego
Genes that can contribute to fibrosis of the palmar aponeurosis
Pan i wsp. wykonali badanie ekspresji genów w tkance dypuytrenowskiej 6 chorych i 2 zdrowych osób (grupa kontrolna) za pomocą techniki microarray analysis. Wykazano 23 geny, których stopień ekspresji był różny w zmienionym rozcięgnie dłoniowym, w porównaniu do zdrowego. Z tej grupy wybrano 9 genów, których ekspresja była co najmniej dwukrotnie większa lub mniejsza w zmienionym niż w zdrowym rozcięgnie. Te geny zostały następnie zidentyfikowane metodą odwróconej transkrypcji-reakcji łańcucha polimerazy (ang. reverse transcription-polymerase chain reaction RT-PCR). W tab. 1 wymieniono produkty tych genów oraz kierunek i stopień ich ekspresji. Dwa z nich, geny dehydrogenazy aldehydowej i dyhydriolu, są związane z metabolizmem alkoholu. Pierwsza dehydrogenaza jest enzymem mitochondrialnej, tlenowej degradacji alkoholu etylowego, druga katalizuje redukcję aldehydu lub ketonu do alkoholu. Autorzy uważają, że podwyższona ekspresja genów obu dehydrogenaz może mieć związek ze zwiększoną częstością występowania PD u osób nadużywających alkoholu, co jednak nie zostało potwierdzone w ostatnich badaniach (1, 2). Gen kinazy proteinowej PKX1, enzymu regulującego fosforylację białek, jest umiejscowiony na chromosomie płciowym, co może mieć związek z kilkukrotnie częstszym występowaniem choroby u mężczyzn. Tetranektyna jest białkiem wiążącym plazminogen na ścieżce metabolicz-
Pan et al. analysed gene expression in Dupuytren’s tissue taken from six affected patients and in normal fascia taken from two healthy controls using microarray analysis. The authors found 23 genes that were over- or underexpressed in Dupuytren’s tissue compared to the normal fascia. Nine of the 23 genes were selected for further investigation based on expression levels differing by at least approximately twice that of control levels. These genes were further identified by reverse transcription-polymerase chain reaction. The products of these genes, their direction and their level of expression are listed in tab. 1. Two of these genes, aldehyde dehydrogenase and dihydrodiol dehydrogenase, are involved in alcohol metabolism. The former dehydrogenase is an enzyme in the mitochondrial oxidative degradation of ethanol, while the latter catalyses the reduction of aldehydes or ketones to an alcohol. The authors believe that overexpression of these two genes may be associated with an increased incidence of DD in alcohol abusers; however, this correlation has not been confirmed in recent studies (1, 2). The gene for protein kinase PKX 1, a regulatory enzyme in the phosphorylation of proteins is localised on the sex chromosome, with some evidence of Xp and Yp recombination and may be associated with a higher incidence of DD in men than in women. Tetreanectin is a protein that binds plasminogen in the fibrinotic
Tabela 1. Lista produktów genów, których ekspresja w zmienionym rozcięgnie dłoniowym była co najmniej dwukrotnie różna niż w grupie kontrolnej (1) Table 1. List of products of genes, wchich expression levels differing at least approximately twice that of control levels (1)
Nazwa genu / Gene name Dehydrogenaza aldehydowa 2 / aldehyde dehydrogenase 2 Prekursor amyloidu A4 / amyloid A4 precursor Arachina / archain Dehydrogenaza dihydridiolu / dihydrodiol dehydrogenase Moleku³a adhezji miêdzykomórkowej 2 / intracellular adhesion molecule 2 Bia³ko 1 swoiste limfocytarnie / lymphocyte-specific protein 1 Kinaza proteinowa PKX1 / protein kinase PKX1 Bia³ko SEF2-1B / SEF2-1B protein Tetranektyna / tetranectin
Kierunek ekspresji / Poziom ekspresji / Direction of expression Level of expression obni¿ona / decreased 1,9-25,5 podwy¿szona / increased 1,7-2,4 podwy¿szona / increased 3-5 obni¿ona / decreased 2,6-11,8 obni¿ona / decreased 4 obni¿ona / decreased podwy¿szona / increased podwy¿szona / increased obni¿ona / decreased
2,5 1,8-3,4 2-5,5 2,2-11
Genetyczna skłonność do choroby Dupuytrena – przegląd piśmiennictwa
nej fibrynolizy. Prekursor amyloidu A4, pierwotnie stwierdzony w tkance mózgowej chorych z chorobą Alzheimera, jest glikoproteiną obecną w mioblastach i miocytach. Białko 1 swoiste limfocytarnie bierze udział w transdukcji sygnału limfocytarnego. Dwie ostatnie substancje mogą odgrywać istotną rolę w modulacji właściwości skurczowych komórek, m.in. fibroblastów. Autorzy uważają, że ich wyniki są dopiero początkiem ukierunkowanych badań nad wyodrębnieniem grupy genów mogących mieć związek z PD (1). Qian i wsp. porównali ekspresję wybranych genów u chorych z przykurczem Dupuytrena i z chorobą Peyronie. Choroba Peyronie jest lokalnym zwłóknieniem błony białawej penisa, prowadzącym do jego deformacji. Autorzy zbadali ekspresję genów w zmienionym rozcięgnie dłoniowym 9 chorych z PD i w zmienionej tkance penisa u 9 chorych z chorobą Peyronie. Jako próba kontrolna posłużyły zdrowe ścięgno i błona biaława pobrana od dwóch zdrowych osób. Ekspresję genów badano metodą analizy mikromacierzy (ang. microarray analysis). Analiza próbek zmienionej błony białawej penisa wykazała zwiększoną ekspresję 15 genów w porównaniu z grupą kontrolną; nie zanotowano obniżonej ekspresji żadnego z badanych genów. W próbkach zmienionego rozcięgna dłoniowego wykryto zwiększoną ekspresję 16, a zmniejszoną 3 genów. Dziewięć genów miało zwiększoną lub zmniejszoną ekspresję zarówno w próbkach zmienionej błony białawej, jak i rozcięgna dłoniowego. Spośród tych genów największą ekspresję wykazywały metaloproteinazy MMP-2 i MMP-9, biorące udział w degradacji kolagenu i tymozyny, które są aktywatorami metaloproteinaz. Ponadto kortaktyna (amplaksyna), gen regulujący interakcję między aktyną i błoną komórkową, warunkujący kurczliwość fibroblastów i miofibroblastów. Czynnik swoisty osteoblastów (ang. osteoblast specific factor 2) wykazywał także zwiększoną ekspresję w próbkach obu zmienionych tkanek, w porównaniu ze zdrowymi. Podobnie ekspresja genu prekursora amyloidu A4 była zwiększona w obu chorobach. Różna ekspresja genów w obu chorobach dotyczyła czterech białek związanych z apoptozą, proteolizą i zapaleniem. Autorzy uważają, że te odkrycia jednoznacznie potwierdzają udział czynnika genetycznego w powstawanie obu chorób, a także wskazują możliwości terapeutyczne przez hamowanie ekspresji genów odpowiedzialnych za nad-
165
pathway. Amyloid A4 precursor, which was found initially in the brain tissue of Alzheimer’s patients, is a glycoprotein presented in myoblasts and myotubes. Lymphocyte-specific protein is involved in lymphocyte signal transduction. The last two products of the genes may play a role in modulation of contractile properties of cells, i.e. fibroblasts. The authors state that this is only the beginning of the profiled studies on the selection of genes associated with DD (1). Qian et al. compared expression of the selected genes in patients affected by DD and Peyronie’s disease. Peyronie’s disease is a localized fibromatosis in the tunica albuginea of the penis, leading to penile deformation. The authors investigated gene expression in Dupuytren’s tissue taken from nine patients with DD and in tunica albuginea taken from nine patients with Peyronie’s Disease. Normal flexor tendon and tunica albuginea taken from two healthy volunteers were used as control tissues. Gene expression profiling was performed by microarray analysis. It was found that a series of 15 genes were upregulated and none were downregulated in the tunica albuginea of patients with Peyronie’s Disease, when compared to normal tunica albuginea. In the Dupuytren’s tissue samples, 16 genes were upregulated and three were downregulated when compared to normal tendon. Nine genes were upregulated in both Peyronie’s Disease and Dupuytren’s contracture. Of these genes, the most predominantly expressed were matrix metalloproteinases MMP-2 and MMP-9, which are involved in collagen breakdown and thymosin peptides, which are activators of MMPs. Other genes included cortactin (amplaxin), a gene involved in actin/cell membrane interactions required for fibroblast and myofibroblast contractile ability. Osteoblast specific factor 2 was also overexpressed in samples of both diseased tissues compared to control tissues. Similarly, the expression of amyloid A4 protein precursor gene was increased in samples of both diseased tissues compared to controls. Differential alterations in expression between Peyronie’s Disease and Dupuytren’s contracture were found in four proteins associated with apoptosis, proteolysis and inflammation. The authors believe that these findings definitively confirm a role of genetic factors in the development of both diseases. They also provide targets for potential therapeutic strategies by
166
A. Żyluk
mierne włóknienie, lub stymulację ekspresji tych, które blokują różnicowanie lub nasilają apoptozę miofibroblastów (terapia genowa) (12). Zmiana liczby chromosomów, jako czynnik sprzyjający powstawaniu przykurczu Dupuytrena Badanie kariotypów chorych z przykurczem Dupuytrena wykazało tendencję do częstszego niż u osób zdrowych występowania następujących zmian: braku Y i trisomii 7 i 8 chromosomu (13, 14). Dal Cin i wsp. badali kariotyp komórek w 40 próbkach zmienionego rozcięgna dłoniowego pobranego od 36 chorych z przykurczem Dupuytrena. U 9 z tych 36 osób (25%) PD występował u członków bliskiej rodziny. Autorzy stwierdzili trisomię 7 chromosomu w 13 próbkach (32%), z których w jednej dodatkowo odnotowano trisomię 4 chromosomu i w jednej brak chromosomu Y. Trisomię 8 chromosomu wykryto w 7 próbkach (17%). Nie zanotowano jednoczesnej trisomii 7 i 8 (15). Trisomia 7 chromosomu nie jest związana tylko z PD, zaobserwowano ją także w komórkach zdrowych tkanek oraz niektórych nowotworów zarówno łagodnych, jak i złośliwych. Trisomia 8 jest związana z występowaniem guzów włóknistych, np. desmoidów. Dotychczasowe badania nie przyniosły jednoznacznych dowodów na bezpośredni związek tych aberracji z przykurczem Dupuytrena, nie jest on jednak wykluczony (15). Przedstawione w pracy wyniki badań wskazują na znaczący udział czynnika genetycznego w rozpoczęciu procesu włóknienia rozcięgna dłoniowego, prowadzącego do przykurczu Dupuytrena. Zidentyfikowano wiele genów, których zaburzona czynność może wpływać na procesy metaboliczne związane z nadmiernym włóknieniem. Proces ten może być nasilony w wyniku zwiększenia ekspresji genów stymulujących lub zmniejszenia ekspresji genów hamujących (16). Wykazano także związek polimorfizmu transformującego czynnika wzrostu beta z ryzykiem powstania przykurczu Dupuytrena. Choć zakres prowadzonych badań genetycznych jest imponujący, a ich wyniki bardzo przekonywujące, to wydaje się, że nie pozwalają one jeszcze na jednoznaczne określenie mechanizmu patogenetycznego prowadzącego do przykurczu Dupuytrena, który ze swej natury jest bardziej złożony.
the downregulation of the genes responsible for excessive fibrosis or upregulation of their inhibitors (block differentiation of miofibroblasts or stimulate their apaptosis) (gene therapy) (12). Numerical chromosome changes, as a predisposing factor to DD Karyotype investigations of patients with DD revealed a more frequent occurrence than in healthy subjects of the following numerical chromosome changes: loss of Y chromosome and trisomy of chromosomes 7 and 8 (13, 14). Dal Cin et al. analysed the karyotype of Dupuytren’s tissue cells in 40 samples taken from 36 patients affected by the condition. A positive familial history was noted in nine of the 36 patients (25%). The authors found the following numerical abnormalities: trisomy of chromosome 7 in 13 samples (32%), of which one had associated trisomy 4 and one had loss of chromosome Y. Trisomy of chromosome 8 was observed in seven samples (17%). The presence of both trisomies 7 and 8 in the same sample was not found (15). Trisomy 7 is not associated specifically with DD, but it has been observed in normal tissue cells and in different solid tumors, both malignant and benign. Trisomy 8 is associated with the occurrence of deep seated fibromatosis such as desmoid tumors. Results of contemporary studies failed to provide definitive evidence to confirm a direct relationship between the aforementioned aberrations and DD, but also did not exclude it (15). Review of the literature indicates a considerable contribution of genetic factors in the initiation process of fibrosis of the palmar aponeurosis, resulting in Dupuytren’s contracture. Many genes were identified, by which altered function may stimulate metabolic processes leading to excessive fibrosis. This process can be enhanced by the upregulation of the stimulated genes or by downregulation of inhibited genes. A relationship of transforming growth factor beta and risk of DD occurrence was also shown. Although the range of genetic investigations is impressive and their results are convincing, it seems that there is not yet definitive evidence to propose a single pathogenetic mechanism for DD, which is rather more complex in its nature.
Genetyczna skłonność do choroby Dupuytrena – przegląd piśmiennictwa
167
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Pan D, Watson HK, Swigart C et al.: Microarray gene analysis and expression profiles of Dupuytren’s contracture. Ann Plast Surg 2003; 50: 618-22. 2. Yii IS, Johnson G, Moneim M: Etiology of Dupuytren’s contracture. Hand Clin 1999; 15: 43-52. 3. Gudmundsson KG, Arngrimsson R, Sigfusson N et al. Epidemiology of Dupuytren’s disease: clinical, serological and social assessment. The Reykjavik study. J Clin Epidemiol 2000; 53: 291-96. 4. Saar JD, Grothaus PD: Dupuytren’s disease: an overview. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 125-34. 5. Ling RS: The genetic factors in Dupuytren’s disease. J Bone Joint Surg 1963; 45B: 709-18. 6. Bayat A, Stanley JK, Watson JS et al.: Genetic susceptibility to Dupuytren’s disease: transforming growth factor beta receptor (TGFßR) gene polymorphisms and Dupuytren’s disease. Br J Plast Surg 2003; 56: 328-33. 7. Margo G, Lanzafame S, Micoli G: Coordinate expression of alpha 5 beta 1 integrin and fibronectin in Dupuytren’s disease. Acta Histochem 1995; 97: 229-33. 8. Tomasek JJ, Schults RJ, Haaksma CJ: Extracellular matrix-cytoskeleton connections at the surface of the specialized contractile fibroblast (miofibroblast) in Dupuytren’s disease. J Bone Joint Surg 1987; 69A: 1400-07. 9. Ulrich D, Hrynayschyn K, Palluna N: Matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metallo-
Pracę nadesłano: 17.09.2007 r. Adres autora: 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1
proteinases in sera and tissue of patients with Dupuytren’s disease. Plast Reconstr Surg 2003; 112: 1279-86. 10. Bayat A, Alansar A, Hajeer AH et al.: Genetic susceptibility in Dupuytren’s disease: lack of association of a novel transforming growth factor ß2 polymorphism in Dupuytren’s contracture. J Hand Surg 2002; 27B: 47-49. 11. Badalamente MA, Samson SP, Hurst LC et al.: The role of transforming growth factor beta In Dupuytren’s disease. J Hand Surg 1996; 21A: 210-15. 12. Qian A, Meals RA, Rajfer J et al.: Comparison of gene expression profiles between Peyronie’s disease and Dupuytren’s contracture. Urology 2004; 64: 399-404. 13. Bonnici AV, Birjandi F, Spencer JD et al.: Chromosomal abnormalities in Dupuytren’s contracture and carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 1992; 17B: 349-55. 14. Bowser-Riley S, Bain AD, Noble J et al.: Chromosome abnormalities in Dupuytren’s disease. Lancet 1975; 2: 1282-83. 15. Dal Cin P, de Smet L, Sciot R et al.: Trisomy 7 and trisomy 8 in dividing and non-dividing tumor cells in Dupuytren’s disease. Cancer Genet Cytogenet 1999; 108: 137-40. 16. Burge P: Genetics of Dupuytren’s disease. Hand Clin 1999; 15: 63-72.
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 2, 168–180
TAKTYKI SKOJARZONEGO LECZENIA CHORÓB NOWOTWOROWYCH – EWOLUCJA CZY REWOLUCJA W ONKOLOGII COMBINED TREATMENT STRATEGIES – EVOLUTION OR REVOLUTION IN ONCOLOGY
BOGUSŁAW MACIEJEWSKI Z Zakładu Radioterapii Centrum Onkologii-Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach (Department of Radiotherapy, M. Skłodowska-Curie Memorial Oncological Center in Gliwice) Kierownik: prof. dr hab. B. Maciejewski
W chirurgii onkologicznej kamieniem milowym było wprowadzenie przez Halsteda radykalnej mastektomii do leczenia chorych na raka piersi. Dążenie do osiągnięcia możliwie największej radykalności mikro- i makroskopowej skutkowało coraz większą precyzją kryteriów kwalifikacji, nowelizacją istniejących i wprowadzeniem nowych technik operacyjnych. W przypadkach zaawansowanych, które dyskwalifikowano od leczenia radykalnego, zaczęto coraz powszechniej stosować skomplikowane operacyjne techniki rekonstrukcyjne i mikronaczyniowe stwarzające szansę nie tylko miejscowego wyleczenia, ale również odtworzenia funkcji i topografii otaczających tkanek i narządów (1). Gromadzona wiedza z zakresu histokliniki nowotworów i ich przebiegu subklinicznego przyczyniła się do rozwoju chirurgii elektywnej, selektywnej i oszczędzającej (2). Przez kolejne dziesięciolecia chirurgia utrzymywała się na pozycji samodzielnego lub wiodącego lidera wśród uznanych metod terapeutycznych. Nie powinien zatem dziwić fakt, że taka hierarchia metod leczenia jest przez niektórych lekarzy nadal często preferowana (3). W radioterapii milowym krokiem było wykazanie przez Coutarda w 1922 r., że zaawansowanego raka krtani można wyleczyć bez ciężkich powikłań popromiennych dzieląc dawkę promieniowania na małe dawki dzienne zamiast wysokiej dawki pojedynczej (4). Od tego czasu nastąpił błyskawiczny rozkwit radiobiologii i fizyki medycznej. W latach 1950-1960
A major milestone in oncologic surgery was the radical mastectomy, which was introduced by Halsted for the management of breast cancer. Eagerness in the improvement of microand macroradicalism resulted in an increasing precision of qualification criteria, modifications and new surgical techniques. In very advanced solid tumours, which previously disqualified patients from radical treatment, reconstructive and microvascular surgery provides a chance for local tumour control with a good functional and aesthetic effects (1). Histo-clinical knowledge of subclinical disease leads to elective, selective and conservative surgical techniques (2). For many decades, surgery has been recognized as an independent leader among treatment methods in oncology. Therefore, it should not be surprising that such leadership is still often preferred by some clinicians (3). The first and major milestone in radiotherapy occurred in 1922 when Coutard proved that advanced laryngeal cancer could be cured without disastrous late sequelae using fractionated small daily doses of radiation instead of a large single dose (4). This resulted in rapid developments in radiobiology and medical physics. From 1950 to 1960, almost all current radiation techniques were developed (5). Fast progress in technology resulted in cobalt units followed by linear accelerators with high-energy photons and electrons. Radiation therapy became more precise, offering new three-dime-
Taktyki skojarzonego leczenia chorób nowotworowych – ewolucja czy rewolucja w onkologii
odkryto i wprowadzono do praktyki prawie wszystkie techniki, które stosuje się we współczesnej radioterapii (5). Technologia zaczęła szybko nadrabiać zaległości i miejsce aparatów rentgenowskich zajęły „bunkry kobaltowe”, ciągle jednak dość ubogo wyposażone. W latach siedemdziesiątych zastąpiły je przyspieszacze liniowe generujące wysokoenergetyczne promieniowanie fotonowe i elektronowe. W ręce radioterapeutów trafiają coraz to bardziej finezyjne i wyrafinowane techniki trójwymiarowej radioterapii konformalnej, stereotaktycznej, bramkowanej (zgodnie z ruchem oddechowym), lub z modulacją intensywności dawki promieniowania. Wspólną ideą tych technik jest możliwość zogniskowania i eskalacji dawki w obszarze guza nowotworowego z jak najmniejszym obciążeniem otaczających tkanek zdrowych. W onkologii klinicznej kamieniem milowym było wprowadzenie wielolekowej chemioterapii do leczenia ziarnicy złośliwej. W chłoniakach nieziarniczych, ziarnicy złośliwej, białaczkach i innych nowotworach układu krwio- i leukotwórczego chemioterapia stała się metodą wiodącą, a nawet wyłączną, a radioterapii i chirurgii pozostała rola służebna. W terapii nowotworów litych, po długim okresie ignorowania, chemioterapia zdobywa sobie niekwestionowane miejsce. Pojawienie się adriamycyny, cisplatyny, leków z grupy nitroimidazoli, taksanów zapoczątkowało niepohamowaną ekspansję koncernów farmaceutycznych. Udostępniane są coraz to nowe grupy leków cytotoksycznych oraz molekularnych inhibitorów i modyfikatorów o trudnych do zapamiętania nazwach. Chociaż skuteczność tych „niby-mabów” jest niedostatecznie rzetelnie udokumentowana, są one często złudnie reklamowane jako uniwersalny lek na raka, który „ratuje życie”. Historia rozwoju terapii chorób nowotworowych obejmuje trzy główne etapy: pierwszy, w którym doszło do wdrożenia prawie rewolucyjnych jak na tamte czasy metod terapeutycznych. Następny etap, to zgodnie z przewidywaniami Vincenta de Vita okres stopniowych, wolno kroczących zmian w zakresie metod i taktyk leczenia zmierzających do zwiększenia ich klinicznej skuteczności. Zdobyta w tym okresie wiedza i doświadczenie stały się podstawą dla dokonującego się w ostatnich 10-15 latach gwałtownego przyspieszania badań doświadczalnych i klinicznych, które wyznaczają fascynujące intelektualnie i naukowo oraz klinicznie obiecujące perspektywy. Jednak wyni-
169
nensional conformal, stereotactic, gating and dose intensity modulation techniques. A common baseline is to escalate the dose within the tumour and protect critical normal organs as much as possible. A milestone in clinical oncology was the development of polychemotherapy for Hodgkin’s disease. Chemotherapy for non-Hodgkin’s lymphoma and leukemia has become a major, and often the only therapy, with a supportive role for surgery and radiotherapy. After ignoring the role of chemotherapy for solid tumours for a long time, new agents such as adriamycin, cisplatin, nitroimidazoles, and taxanes resulted in its unquestioned place within combined treatment strategies. This was accompanied by intensive progress of pharmaceutical marketing with new molecular modifiers and inhibitors with easily forgotten trademark names. Although the efficacy of these new “nib-mabs” agents is not proven and well documented, they are illusorily advertised as a new “gold” drugs for saving lives. Three major periods can be defined in the history of cancer therapy. The first period is defined when almost all the revolutionary methods were initiated. During the secondo one when according to Vincent de Vita, progress in oncology was continued by gradual small-step improvements in the treatment outcome. Knowledge and experience gathered in these two periods has led to the beginning of the third period, with enormous intensification of experimental and clinical research in the last 1015 years, which has yielded fascinating intellectual and scientific future possibilities The results of long-term clinical studies convincingly suggest that efficacy of surgery, radiotherapy and chemotherapy have reached a plateau. In order to escape from this therapeutic trap, clinicians are motivated to collaborate with genetics, radiobiologists, and molecular biologists. Clinical language is slowly changing and it is enriched by terms and criteria that, until recently, were used in basic and experimental research. Histoclinical criteria for individual optimization of combined treatment strategies are recognized as insufficient. For this reason, clinicians are becoming more and more interested in genetic and molecular mechanisms controlling tumour growth. For more than 10 years, some dogmas used in the clinic were questioned and verified. This seemingly may
170
B. Maciejewski
ki dotychczasowych wieloletnich doświadczeń klinicznych wskazują, że skuteczność chirurgii, radioterapii i chemioterapii osiągnęła pewne plateau. Próby wyjścia z tej pułapki terapeutycznej skłaniają lekarzy do coraz ściślejszej współpracy z genetykami, radiobiologami i biologami molekularnymi. Powoli zmienia się język klinicystów, wzbogacony o terminy z nauk, które do niedawna uważano za ściśle teoretyczne. Kryteria zaczerpnięte z histokliniki nowotworów okazują się obecnie zbyt ubogie, aby mogły stanowić podstawę dla optymalnej indywidualizacji skojarzonych taktyk leczenia. To skłania do dogłębniejszego poznania i zrozumienia biologii nowotworów oraz genetycznych i molekularnych mechanizmów kontrolujących przebieg choroby nowotworowej. W konsekwencji od ponad 10 lat szereg obowiązujących dogmatów podlega weryfikacji. Pozornie mogłoby się wydawać, że jest to wynikiem postępu technologicznego. Precyzyjne narzędzia oddane w ręce radioterapeutów wymagają ogromnych umiejętności, precyzji, ale również dużego krytycyzmu i odpowiedzialności. Jednak szansa wygranej jest obciążona znacznie większym ryzykiem. „Obrazowo-czynnościowo (TK, NMR, PET)–i-jakoś-tam-jeszcze-monitorowanaradioterapia konformalna” stwarza kuszącą propozycję do wyręczania umysłu, doświadczenia i intuicji lekarza. Należy jednak pamiętać, że jest ona jedynie narzędziem leczenia skojarzonego. Jakość życia po leczeniu i możliwość zachowania narządu stają się istotnym elementem terapii. Dlatego poza nielicznymi sytuacjami klinicznymi, relacje „chirurgia – radioterapia – chemioterapia” są coraz częściej rozpatrywane w kategoriach kooperacji, a nie konkurencji. Chirurgia i radioterapia są miejscowymi metodami, a efekt systemowy powinna zapewnić chemioterapia. Do połowy lat pięćdziesiątych dysponowano niewielką grupą leków. Może dlatego chemioterapia była traktowana głównie jako leczenie paliatywne i w hierarchii stosowanych metod zajmowała końcowe miejsce po chirurgii i radioterapii nowotworów litych. Pomimo ogromnego postępu w chemioterapii chorób nowotworowych może dziwić fakt, że ten stereotyp przetrwał w umysłach wielu lekarzy, przy czym najczęściej nie-onkologów. Bio-klinika nowotworów Naturalny wzrost nowotworu litego (raka) można generalnie podzielić na dwa okresy:
be the result of technological progress. However, precise tools given to radiation oncologists require much experience and many skills, and also enormous responsibility and criticism, and a chance of success should be weighed against the risk of failure. Functional-imaging (CT, MRI, PET), as well as other tools monitoring conformal radiotherapy, seem to be a tempting option replacing the clinician’s mind and experience. However, it should be remembered that they are only one of many elements of combined therapy. Quality of life and organ preservation have become essential for treatment outcome. Therefore, except for a few clinical situations, surgery-radiotherapy-chemotherapy relationships are considered more and more often as cooperative rather than competitive. Surgery and radiotherapy provide local effects, while a systemic effect is expected from chemotherapy. Until the mid-1950’s, only a small number of cytotoxic agents were available, and therefore, chemotherapy for solid tumours was likely considered as a palliative modality and usually followed surgery and radiotherapy. Despite tremendous progress in chemotherapy, it is surprising that such a sequence still remains in the mind of some clinicians, mainly non-oncologists. Bio-clinic of malignant tumours Generally, growth of solid tumour is subdivided into two periods: subclinical and clinical. During the first period, the tumour is growing as a single lesion, but sometimes its genetically-modified cells escape and initiate metastatic lesions. To reach the level of clinical detection for a tumour of about 0.5 cm3 (fig.1), containing 108-109 cells, 27-28 cell doublings are needed. The interest in this period was neglected because there was a belief that elective surgery or radiotherapy is sufficient to eliminate subclinical lesions. Currently, the risk of subclinical disease is still estimated empirically Larger interest has been focused on clinical tumour growth. During this period, no more than 8-9 doublings (assuming an average doubling time of about 2 months) results in a tumour the size of 6-7 cm in diameter, often with metastatic lesions in regional lymph nodes. Simultaneously, tumour growth becomes slower. In such an advanced stage of disease, only palliative treatment is available and the chance of permanent cure is almost definitely lost.
Taktyki skojarzonego leczenia chorób nowotworowych – ewolucja czy rewolucja w onkologii
171
okres wzrostu subklinicznego i klinicznego. W pierwszym okresie nowotwór najczęściej rozwija się jako pojedyncze ognisko, ale czasami jego komórki wywędrowują i tworzą wiele ognisk przerzutowych. W celu osiągnięcia przez guz poziomu wykrywalności klinicznej (ryc. 1), tj. około 0,5 cm3 (108-109 komórek), musi w nim zajść ok. 27-28 podwojeń liczby komórek. Zainteresowanie tym okresem wzrostu guza było przez lata zaniedbywane, ponieważ uznano, że elektywna chirurgia lub radioterapia zapewniają skuteczną eliminację ognisk subklinicznych i do dzisiaj ryzyko ich ujawnienia jest szacowane empirycznie. Większą uwagę poświęcono okresowi klinicznie jawnego wzrostu guza. W tym czasie nie więcej niż 8-9 podwojeń (średni okres podwojenia to ok. 2 mies.) wystarczą do osiągnięcia przez guz średnicy przekraczającej 6-7 cm. Najczęściej towarzyszą mu liczne ogniska przerzutowe w regionalnych węzłach chłonnych. Równocześnie dochodzi do spowolnienia jego wzrostu. W takim stopniu zaawansowania możliwe jest jedynie leczenie paliatywne i szansa trwałego wyleczenia jest prawie bezpowrotnie stracona. Prawie, ponieważ cytoredukcja chirurgiczna lub popromienna może sprowadzić wielkość guza do poziomu, w którym możliwe jest leczenie radykalne, o ile nie współistnieją mnogie przerzuty regionalne.
Sometimes, surgical cytoreduction can reduce the tumour size to a level that makes radical treatment possible, unless distant metastases have already developed. The clinical part of tumour growth clearly shows that the period available for radical treatment is relatively short (about 15-18 months), and is of crucial importance for clinicians. Until the end of the 1980’s, there was a belief that, because clinical growth of solid tumour is generally slower with a volume doubling time of 2 months, there is no risk to continue its growth during the treatment completed within that time. This dogma has unfortunately been promoted by clinicians for many years. However, it was recognized and well-documented that both mechanical (surgery), and physical and chemical cytotoxic intervention (radiotherapy, chemotherapy), except for the cell kill effect, induce the opposed effect of accelerating the repopulation of surviving clonogenic tumour cells. The speed and number of cells participating in this process increase during the treatment. As the result, doubling time may shorten to 3-4 days. Therefore, during week six of radiotherapy, repopulation is so effective that it can counterbalance the cell kill effect of daily doses of radiation. The same process occurs after chemotherapy, but not during short-time
Ryc. 2. Graficzny schemat naturalnego wzrostu litego nowotworu złośliwego i jego odpowiedzi na zastosowane metody leczenia (CH – chirurgia, RT – radioterapia, CT – chemioterapia). Czarne punkty w graficznym symbolu guza oznaczają komórki klonogenne. Trwałe wyleczenie jest wynikiem śmierci wszystkich komórek nowotworowych zdolnych do rozplemu. Całkowita kliniczna regresja nowotworu nie jest prerekwizytem wyleczenia, ponieważ subkliniczne ognisko(a) nowotworu mogą ciągle zawierać od 10-1– 108 komórek. Im jest ich więcej, tym wcześniej ujawnia się wznowa miejscowa i tempo wzrostu jest 6-10krotnie szybsze niż naturalny wzrost nowotworu. Chirurgia i radioterapia nie oddziałują na ogniska komórek przerzutowych i w celu ich wyjałowienia konieczne jest zastosowanie chemioterapii
Fig. 2. Scheme of natural growth of solid malignant tumour and its response to the treatment modalities (CH – surgery, RT – radiotherapy, CT – chemotherapy). Black dots within tumour circles are the symbols of clonogenic cells. Permanent cure is the result of death of all potentially or actually proliferating tumour cells. Complete tumour regression is not a prerequisite of permanent cure because subclinical lesion(s) may still contain from 101 – 108 cells. The more cells they contain, the sooner recurrence will occur and its growth is about 6-10 times faster than that of the primary origin. Surgery and radiotherapy do not affect metastatic lesions, and in order to eliminate them, chemotherapy should be used
172
B. Maciejewski
Okres przypadający na leczenie radykalne jest zatem stosunkowo krótki i wynosi około 15-18 mies. Klinicyści zawsze powinni o tym pamiętać. Aż do końca lat osiemdziesiątych uważano na podstawie obserwacji klinicznych, że skoro kliniczny wzrost nowotworów litych jest generalnie powolny, i średni czas podwojenia ich objętości wynosi ok. 2 mies., to przeprowadzone leczenie w tym czasie nie stwarza zagrożenia wzrostu nowotworu w trakcie leczenia. Ten dogmat przetrwał niestety w świadomości wielu lekarzy. Tymczasem aktualnie wiadomo, że nie tylko działanie mechaniczne (chirurgia), ale fizyczne oraz chemiczna cytotoksyczność (radioterapia, chemioterapia), oprócz efektu śmierci komórek nowotworowych, również wzbudza niepożądany i przeciwstawny efekt przyspieszonej repopulacji przeżywających klonogennych komórek nowotworowych. Tempo tego procesu i liczba uczestniczących w nim komórek ulega zwiększeniu w miarę trwania terapii. W konsekwencji czas podwojenia ulega skróceniu do 3-4 dni i w szóstym tygodniu radioterapii ten proces jest zdolny zniweczyć cytotoksyczny efekt dziennej dawki promieniowania. Podobna sytuacja zachodzi w trakcie chemioterapii. Takie zagrożenie nie występuje w trakcie czasowo krótkiej chirurgii, ale pojawia się po jej zakończeniu. Jeżeli jednak w marginesach operacyjnych lub w ich bliskim sąsiedztwie przeżywają mikroogniska żywych komórek nowotworowych, to tempo ich rozplemu szybko wzrasta i czas podwojenia ulega skróceniu do 8-12 dni. A zatem, obowiązująca reguła, że uzupełniającą radioterapię można stosować nawet do 3 mies. po operacji traci sens i należy ją rozpocząć jak najwcześniej, jak tylko zostaną wyrównane procesy kataboliczne powstałe w wyniku zabiegu chirurgicznego (6). Biologia nowotworów wykazała naiwność założenia regularnego sferycznego kształtu guza i przestrzenny „rozrzut” jego komórek może być dość łatwo pominięty stosując metody leczenia miejscowego (chirurgia, radioterapia). Wiedza z zakresu biologii nowotworów przyczyniła się do podważenia klinicznej użyteczności całkowitej regresji guza jako wczesnego kryterium skuteczności leczenia. Dla chirurga całkowite wycięcie guza wraz z odpowiednimi marginesami jest oczywistym atrybutem radykalności. Chirurg wycina cały guz wraz z jego podścieliskiem. Tymczasem, w radio- lub chemioterapii całkowita regresja oznacza de-
surgery for chemotherapy. If tumour cells survive in surgical margins or in small aggregates beyond surgical bounds, they begin to repopulate rapidly with a doubling time of about 8-12 days. The rule that radiotherapy can be started up to 3 months after surgery is no longer rational, and it should begin as soon as catabolic processes caused by surgery are compensated (6). Tumour biology has proved that it is naïve to assume a regular spheroid shape of the tumour, and its cellular spread beyond the tumour burden can be easily missed during locally-focused modalities (surgery, radiotherapy). Knowledge of tumour biology also allows the questioning of complete tumour regression as an early pre-requisite for long-term tumour cure. For surgeons, complete tumour excision with negative margins is an obvious attribute of radicalism. The surgeon excises the entire tumour and tumour bed. Meanwhile, in radioand chemotherapy, complete regression is the result of depopulation by only 3-4 logs of tumour cells (fig. 1 – dotted line), although 6-7 logs of tumour cells may remain alive. To cure patients, it is important to kill these cells and to kill them all. In oncology, cell kill means permanent loss of proliferative activity forever, although some of the cells can functionally be active. Gladstein has pointed out that “patient and tumour cells both die only once”, and it is important to kill all of the tumour cells, but to keep the patient alive until his or her natural death (6). Therefore, complete tumour regression should be considered as a misleading prerequisite of treatment efficacy. In subclinical regiment of decimated but still survived tumour cells will awake and begin to proliferate faster and faster with increasing its number and aggressiveness. Biologically, it is not the same tumour as it was at the beginning of treatment (fig. 1), as it contains only aggressive and proliferating tumour clonogens. The more aggressive these cells are, the sooner local recurrence will occur. Eradication of such lesions is more difficult than the primary lesion and requires a more aggressive therapy. The situation becomes even worse because the primary lesion and subclinical survivors can produce genetically modified metastatic cells that leave the primary site. It is almost impossible to predict whether these cells are released during the subclinical or clinical period.
Taktyki skojarzonego leczenia chorób nowotworowych – ewolucja czy rewolucja w onkologii
populację wyjściowej liczby komórek o 3-4 rzędy (ryc.1 – linia przerywana). Aby wyleczyć pacjenta należy zabić kolejne 6-7 rzędów komórek nowotworowych i to zabić je wszystkie. Śmierć komórki oznacza trwałą utratę zdolności do rozplemu, pomimo że niektóre z nich pozostają jeszcze przez jakiś czas metabolicznie aktywne. Według Gladsteina „pacjenci i komórki nowotworowe umierają tylko raz” – w onkologii chodzi o to, aby osiągnąć śmierć wszystkich komórek nowotworowych, ale zachować pacjenta przy życiu, aż do czasu jego naturalnej śmierci. Całkowitą regresję nowotworu należy zatem traktować jako „mylący rekwizyt skuteczności”. W przeżywającym zdziesiątkowanym subklinicznym „legionie” komórek nowotworowych dochodzi do intensywnego ich rozplemu i odradza się on w zwiększonej liczbie komórek, sile i agresji. Biologicznie to już nie jest taki sam guz jak przed leczeniem (ryc. 1). Tworzą go wyłącznie agresywne i proliferujące klonogenne komórki nowotworowe. Im ta aktywność jest większa, tym szybciej ujawnia się wznowa miejscowa. Całkowite wyjałowienie takiej wznowy jest znacznie trudniejsze niż w przypadku pierwotnego nowotworu i leczenie musi być znacznie bardziej agresywne. Sytuację pogarsza fakt, że zarówno guz pierwotny, jak i jego subkliniczne „niedobitki”, mogą produkować genetycznie zmodyfikowane komórki przerzutowe, które wywędrowują daleko od guza pierwotnego. Nie można przewidzieć czy uwolnią się one z guza pierwotnego w czasie jego wzrostu subklinicznego, czy też klinicznie jawnego. Postęp w zakresie genetyki i biologii nowotworów wskazał na istotny wpływ niejednorodności komórkowej nowotworu i ich zróżnicowanej wrażliwości na wyniki leczenia. Dotychczas obiektem metod terapeutycznych ciągle pozostaje guz nowotworowy in toto przy założeniu jego jednorodnej wrażliwości i jednorodnej cytotoksyczności stosowanego leczenia (tumour-targeted therapy). Tymczasem biolodzy uświadomili klinicystom, że tylko niektóre komórki guza powinny stać się tarczą terapeutyczną i ich wrażliwość jest zróżnicowana (tumour-cell-targeted therapy). Należą do nich spoczynkowe komórki klonogenne, komórki proliferujące, hipoksyczne, komórki śródbłonka naczyń patologicznych. Architektura tych subpopulacji jest nieregularna i indywidualnie różna i co gorsze może się zmieniać w trakcie
173
Tumour biology and genetics have led to the understanding of tumour cellular heterogeneity and its differences in sensitivity on treatment outcome. Currently, all therapeutic strategies remain focused on the entire tumour, assuming homogenous cell distribution and its sensitivity to the treatment (tumour-targeted therapy). Meanwhile, biologists try to convince clinicians that only some subpopulations of tumour cells should be therapeutic targets and their sensitivity may differ significantly (tumour-cell-targeted therapy). These subpopulations, which keep tumours alive, are quiescent clonogenic proliferating, hypoxic and endothelial cells. The architecture of these sub-targets is not regular but individually changing, even during the treatment. Some of these populations are very dangerous, e.g. endothelial cells of pathological vessels that proliferate about 1000-times faster than those found in normal vessels. Currently, hypoxic, proliferative and angiogenic targets can be identified in vivo by special PET tracers. This creates a promising perspective for more effective therapeutic modalities targeted specifically against hypoxia, proliferation and/or angiogenesis of malignant tumours. Some of these modalities have already been tested using molecular inhibitors and modifiers combined with traditional therapy. Radio-chemo-surgery – evolution or revolution Knowledge regarding the unfavourable effect of accelerated repopulation has convinced clinicians that therapy timing is a major prognostic factor for treatment outcome. Its importance has been proven by the poor results of protracted radiotherapy, neoadjuvant and adjuvant chemotherapy. All of these studies lead to the clinically important rationale that once the treatment is commenced, it should be completed as soon as possible, whether or not it is a single or combined modality. Although the strategy of sequential therapy is still used (fig. 2a), it is no longer justifiable, and it should be replaced by a combined therapy strategy including concurrent radio-chemotherapy (fig. 2b). It suggests that such a strategy should be individually designed concerning methods, its sequence, timing and intervals between treatments. However, it should be remembered that the rate of tumour control lost by each single day of extension of the treatment is higher than the rate of tumour control bene-
174
B. Maciejewski
terapii. Niektóre z nich są wyjątkowo groźne, np. komórki endotelium naczyń patologicznych. Ich potencjał proliferencyjny jest około 1000-krotnie większy niż w naczyniach prawidłowych. Aktualnie, ogniska hipoksji, proliferacji i angiogenezy można identyfikować przyżyciowo metodą PET. Stwarza to możliwość dla nowych bardziej skutecznych metod terapeutycznych celowanych przeciwko hipoksji, proliferacji i angiogenezie w guzie nowotworowym. W tym celu trwają próby wykorzystania molekularnych inhibitorów i modyfikatorów skojarzonych z tradycyjnymi metodami leczenia. Radio-chemio-chirurgia nowotworów – ewolucja czy rewolucja Wiedza o niekorzystnym efekcie przyspieszonej repopulacji spowodowała, że czas leczenia uznano za kluczowy czynnik prognostyczny. Potwierdziły to niekorzystne wyniki przedłużonej radioterapii, chemioterapii neoadiuwantowej i uzupełniającej. Z badań tych wynika praktycznie ważne przesłanie, że raz rozpoczęte leczenie samodzielne lub skojarzone powinno być zakończone w możliwie najkrótszym czasie. Ciągle jeszcze stosowana strategia „leczenia sekwencyjnego” (chirurgia-radioterapia-chemioterapia) straciła bezpowrotnie racjonalne uzasadnienie (ryc. 2a) na rzecz strategii „leczenia skojarzonego” z udziałem jednoczasowo prowadzonej radiochemioterapii (ryc. 2b). Oznacza ona indywidualny wybór metod terapeutycznych, ich sekwencji i czasu ich wykonania. Należy przy tym pamiętać, że procentowy spadek szansy wyleczenia przypadający na jeden dzień wydłużenia leczenia jest znacznie większy niż procentowy wzrost wyle-
Ryc. 1. Graficzny schemat taktyk terapeutycznych w onkologii: (a) – sekwencyjnej, (b) skojarzonej z przestrzeganiem dyscypliny czasowej
fit achieved by shortening the treatment by one day. This non-linear relationship means that time-ignorance costs the patient more than the effect made to keep treatment time tight. The combined treatment strategy should be designed a priori and accepted by a site-team specialists. For example, if a specific strategy consists of surgery with post-operative concurrent radio-chemotherapy, the first step is to reserve the beginning of radiotherapy in the centre, which can also provide chemotherapy. The next step should be to tailor the time of surgery including postoperative interval, but never in reverse. Such a treatment itinerary provides higher quality and efficacy in oncology and is defined as a “theragnostic oncology” (from the Greek term: therapcia and gnosis – know how to treat, whom, and when). Treatment efficacy depends not only on optimal choice of combined methods and its sequence, but also on the quality of its realization. Poor quality of one method is sufficient to jeopardize the whole expected benefit to the patient. This is obvious as a well-experienced oncologic surgeon, radiation oncologist and medical oncologist ensure higher quality and effectiveness of treatment compared to a young inexperienced team, especially if a non-oncologic surgeon performs some operation incidentally. Theragnostic combined treatment strategies Theragnostic treatment strategies (7) no longer remain as theoretical concepts but are already evidence-based achievements. Some are presented in table 1. The combination of different time-restricted treatment modalities and techniques can likely result in pronoun-
Fig. 1. Scheme of therapeutic strategies in oncology: (a) – sequential, (b) combined with restricted timing
Taktyki skojarzonego leczenia chorób nowotworowych – ewolucja czy rewolucja w onkologii
czalności uzyskany ze skrócenia leczenia o jeden dzień. Ta nieliniowa zależność „skuteczność–czas” oznacza, że niefrasobliwość odnośnie do czasu trwania leczenia kosztuje więcej niż wysiłek zmierzający do utrzymania dyscypliny czasowej. O złożonej strategii leczenia powinien wstępnie decydować nie jeden lekarz, ale zespół specjalistów. Jeżeli, np. strategia obejmuje chirurgię i pooperacyjną jednoczasową radiochemioterapię, to pierwszym krokiem powinno być ustalenie terminu rozpoczęcia radioterapii w ośrodku, który również zapewni chemioterapię i dopiero następnie dostosować do niego termin operacji z uwzględnieniem możliwie najkrótszego czasu przerwy po operacji, ale nigdy nie w odwrotnej kolejności. Taka strategia wpisuje się w nową jakość onkologii, tzw. „onkologii teragnostycznej” (od greckiego terminu therapeia – gnosis – wiem jak leczyć: kogo, kiedy i jakimi metodami). Skuteczność leczenia skojarzonego zależy nie tylko od optymalnego wyboru metod leczenia i ich sekwencji, ale również od jakości wykonania. Słaba jakość jednego ogniwa całkowicie rujnuje skuteczność całego leczenia. Jest zatem oczywiste, że doświadczony chirurg-onkolog, radioterapeuta i onkolog kliniczny zapewniają wyższą jakość i skuteczność leczenia niż młody zespół lub chirurg nie-onkolog, który nie często wykonuje skomplikowane operacje. Teragnostyczna skojarzona terapia nowotworów Teragnostyczna terapia skojarzona (7) nie pozostaje w sferze koncepcji, ale legitymuje się już konkretnymi osiągnięciami praktycznymi (tab. 1). Wskazują one, że kombinacja różnych metod i technik leczenia wraz z przestrzeganiem reżimu czasowego przynosi wymierny zysk terapeutyczny w formie zwiększenia szansy wyleczalności i przeżycia. Skojarzenie jednoczasowej radiochemioterapii i radioterapii śródoperacyjnej z wykorzystaniem wysoce specjalistycznych technik napromieniania oraz technik chirurgii rekonstrukcyjnej jest coraz powszechniej stosowane w codziennej praktyce. Wielu chorym skazanych na leczenie paliatywne stwarzają one szansę wyleczenia. Jednym ze spektakularnych osiągnięć jest stereotaktyczna radioneurochirugia (SRNCH) guzów mózgu (8). Systemową sieć SRNCH uruchomiono w Instytucie Onkologii w Gliwicach przy współpracy z Kliniką Neurochirurgii Śląskiej
175
ced therapeutic gain and survival. Concurrent radio-chemotherapy and intraoperative radiotherapy, using highly specialized conformal techniques and reconstructive surgery is more and more often used in daily practice. Currently, many patients previously qualified to palliation have a chance to be cured. One of the most spectacular achievements is stereotactic radio-neuro-surgery (SRNS) for brain tumours (8). The SRNS network is already working at the Institute of Oncology in Gliwice in collaboration with Dep. Neurosurgery Silesian Medical Academy. The team, consisting of a neuro surgeon, -diagnostics, -pathologist, -biologist and radiation oncologist, qualifies patients to the treatment (fig. 3). Functional Fiber-Tracking MRI provides serial images for three-dimensional reconstruction of brain tumour position in relation to brain tracts and centres. Images are digitally transferred to the operation theatre and to a neuronavigation system. Under imaging and visual control with on-time video recording, the tumour is excised without damage to the central tracts and centres. The practice shows that the shortest access to the tumour is not always the best one. Surgical video-records and images are reversibly transferred to the planning of stereotactic radiotherapy with as many different-angle beams as needed. Stereotactic irradiation is therefore focused on the tumour bed and margin regions. The SRNS network is directed by the BrainLab System. Such a combined treatment network results in a decrease in the risk of serious neurological postoperative complications by 30-40%. Another example may be the use of Biological PET imaging for individually modified escalated radiotherapy for prostate cancer in one of the US centres, which increases the 5-year disease-free survival to 98%. Theragnostic and combined therapy results in gradual progress toward individually optimized treatment methods. Are the actual diagnostics and therapeutic criteria precise enough to achieve benefits in theragnostic oncology? It is unreasonable feeling that the technical and computerized revolution in diagnostics and therapy can be used as a tempting excuse and alternative to experience, skills and professional intuition of the clinicians. However, the question arises whether oncologists have histoclinical and therapeutic criteria precise enough to dominate over the technology. It is likely that
176
B. Maciejewski
Tabela 1. Przykłady strategii skojarzonego leczenia niektórych chorób nowotworowych (wg 4, 5). Skuteczność wybranych taktyk leczenia opisuje średnia wartość wyników uzyskanych w kontrolowanych badaniach klinicznych
Akademii Medycznej (ryc. 3). Zespół złożony z neurochirurga-patologa-diagnosty-biologa i radioterapeuty kwalifikuje chorych do tej metody. Morfologiczna i czynnościowa spektrosko-
they do not. The TNM (AJCC) system is still used in the clinic to establish staging of the tumour. However, each of the T or N category includes a group of tumours (nodes) heteroge-
Ryc. 3. Schemat organizacji i działania sieci stereotaktycznej radioneurochirurgii guzów mózgu
Fig. 3. Scheme of stereotactic radio-neuro-surgery network for brain tumours therapy
Taktyki skojarzonego leczenia chorób nowotworowych – ewolucja czy rewolucja w onkologii
177
Table 1. Examples for combined treatment strategies for selected cancer diseases (according to 6, 9). Efficacy of the presented treatment modalities are expressed by the average results of randomized clinical trials
M A L IG N AN T T U M O U R
S T R A T EG Y
1 .a
1 .b
1 .c
CH
•
RT
RT CT
vs.
CH
vs.
RT
C H R M R T - IM R T
CH
2 .a
CH IOR T
RT
CT
2 .c
C H IORT H
3.
RT CT
_ _
hm ( ) m m ( +)
CH
vs.
•
_ _
RT
3 0 % wzro st 3-le tn ich D FS
in cre ase in 3 -yr D FS from 0% t o 50 %
p a lia t.
CH
vs.
C H IOR T
2 .b
•
•
RT
1 0 -20 % incre a se in 3 -yr D FS
(loca lly ad va nce d )
CT
vs.
h m ( ) m m ( )
1 .d
He a d & N e ck
RT
T H ER AP E U T I C E F F E C T
CH
vs.
_ _
red u ction in lo cal re cu rren ce s t he y 2 3 %
S to m a ch
in cre a se in 5-yr surviva l fro m 2 0%
(loca lly ad va nce d )
t o 4 0-5 0 %
_ _
fro m 2 0 % to 4 0-6 0 %
4.
5.
RT CT
NMR s p ec t
L e ge nd :
•
•
•
RT H
vs.
C H IOR T
P a n cre as
incre a se in 2 -yr su rvival from
(loca lly ad va nce d )
1 0-15 % to 2 5 -4 5 %
CH
RT
CH
RT
(loca lly ad va nce d )
CH
RT
Glio b la sto m a m u ltif o rme
R ec tum
CH TM E
C H -S
vs.
_ _
CH
vs.
R T -S
v s.
in cre a se in 5 -yr D FS fro m 5 0-5 5 % to 7 0 -80 % (>6 0 % z.z.) d e crea se in serio us po sto p . n e uro log ical co m p lica tion s by 30-4 0%
CH - surg e ry, T M E - t ot al m e so rect um excision , CH R M - re co nstruct ive su rge ry, CH -S - ste re otact ic surg e ry, R T - ra dio th era p y, RT -S - stere o ta ctiic rad iothe ra py, IM RT - d os e in te nsit y m o du latio n, I O R T - in tra o pe ra tive rad iothe ra p y, C T - che m o th e rap y, H - h ype rth e rm ia , • - d e fine d sh ort intertrea tm en t bre a k, … - intertrea tm e n t b re ak no t de fin ed , up to 3 m on t hs , D FS - d ise a se-f ree su rvival, z. z. - sp h in cte r p re serva tio n, h m - su rgica l m a rgins, m m - m o le cu lar m arg ins
pia NMR dostarcza serię trójwymiarowych obrazów guza i całego mózgu w relacji do położenia głównych dróg i ośrodków nerwowych (tzw. MRI-fiber-tracking). Obrazy są cyfrowo przekazywane na salę operacyjną i dzięki neuronawigacji neurochirurg może je porównać ze stanem rzeczywistym pola operacyjnego. To umożliwia wycięcie guza z ominięciem ważnych życiowo centralnych ośrodków i dróg nerwowych. Praktyka wykazała, że najkrótszy dostęp do guza nie zawsze jest najlepszym. Zakres interwencji chirurgicznej oraz szerokość marginesów (lub ich brak) jest zwrotnie przekazywany cyfrowo do planowania trójwymiarowej radioterapii stereotaktycznej. Wszystkie elementy sieci SRNCH są zarządzane przez system BrainLab. Ten system skojarzonego leczenia wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka poważnych, neurologicznych powikłań pooperacyjnych o 30-40%. Innym przykładem jest zastosowanie biologicznego obrazowania PET w indywidualnie modyfikowanej radioterapii z eskalacją
neous by their volume. For example, in the T2 stage group of tumours, this volume can differ by a factor of eight. Meanwhile, the cell killing effect of radiotherapy of cytotoxic agents is measured in relation to the initial number of tumour cell, which strongly correlates with tumour volume (i.e.1 cm3 tumour contains 109 cells, 10 cm3 – 1010 cells, etc.). Even worse, the patients within the same T stage receive the same dose of radiation, or dose of chemotherapeutic agents calculated according to the body area, but not to tumour size, whereas volumes of their tumours may differ significantly. Currently, there is no doubt that the tumour volume is one the most of important prognostic factors, and actual imaging techniques allow for very precise measurements (6, 9, 10). Kryj et al. (11) have clearly demonstrated a linear correlation between total cancer volume (primary + nodes) and the risk of distant metastases in patients with breast cancer, whereas such correlation for TNM stage
178
B. Maciejewski
dawki w jednym z czołowych ośrodków amerykańskich, co umożliwiło uzyskanie 98% 5-letnich wyleczeń raka prostaty, z zachowaniem narządu. Dzięki teragnostycznej terapii skojarzonej standardowe taktyki leczenia przechodzą stopniową ewolucję w kierunku indywidualizowanych metod leczenia i ich kombinacji. Czy aktualne kryteria diagnostyczne i terapeutyczne wystarczają dla osiągnięcia sukcesu w onkologii teragnostycznej? Za nieuzasadnione należy uznać wrażenie, że skomputeryzowana rewolucja technologiczna w diagnostyce i terapii może być uznana jako kusząca alternatywa dla doświadczenia, umiejętności i intuicji lekarza. Z drugiej strony, pojawia się pytanie czy onkolog dysponuje wystarczająco precyzyjnymi kryteriami histo-klinicznymi i terapeutycznymi, aby zachować swoją dominację nad techniką. Zdecydowanie nie. Z przyzwyczajenia, zaawansowanie nowotworu ocenia się nadal na podstawie systemu klasyfikacji TNM (lub AJCC). Jednak każda kategoria T lub N obejmuje grupę nowotworów (węzłów) niejednorodną pod względem wielkości. Na przykład, w stopniu T2 objętości guzów mogą się różnić ośmiokrotnie. Tymczasem skuteczność radioterapii lub cytostatyków jest mierzona w relacji do wyjściowej liczby komórek nowotworowych guza, która z kolei koreluje z jego objętością (np. guz 1 cm3 zawiera 109 komórek, 10 cm3 – 1010 komórek, itd.). Co gorsza, pacjenci z tym samym stopniem zaawansowania T otrzymują w radioterapii taką samą dawkę, podczas gdy objętość nowotworów może być zasadniczo różna. Dzisiaj nie ma już wątpliwości, że objętość nowotworu jest jednym z kluczowych parametrów prognostycznych i aktualne techniki obrazowania pozwalają ją precyzyjnie oznaczyć (6, 9, 10). Kryj i wsp. (11) wykazali, że łączna objętość nowotworu (total cancer volume) ściśle liniowo koreluje z ryzykiem przerzutów odległych u chorych na raka piersi, podczas gdy ta zależność w odniesieniu do TNM nie jest tak oczywista (ryc. 4). Dziwić może zatem fakt, że onkolodzy nadal posługują się systemem TNM. Kolejną trudność sprawia fakt, że pojęcie „wyleczenie” jest różnie interpretowane, podobnie jak „skuteczność”. Ponieważ chirurgia i radioterapia są metodami leczenia miejscowego używa się nadal określenia „wieloletnie wyleczenie miejscowe” lub „lokoregionalne” oraz dla uzupełnienia „przeżycie całkowite i bezobjawowe”. Jednak wzrost odsetka miejsco-
was not so clear and precise (fig. 4). Therefore, it might be surprising that clinicians are still using a ranking TNM system instead of volume measurements. The next difficulty is different interpretations of the term “curability” and “efficacy”. Surgery and radiotherapy are local treatments, and therefore, the respective end-points are “local or locoregional control (short- or longterm)”. These two criteria are usually supplemented by overall and disease-free survival. Improvement in local control does not always result in the extension of survival. In chemotherapy given as a sole modality for solid tumours, the term locoregional control is not relevant. Efficacy is quantified by complete or partial remission, which means that the tumour cells have depopulated by only 3-4 logs and the subclinical tumour may still be alive. A more and more popular criterion is “progression-free survival”, which allows scoring of responding patients who have not necessarily achieved a complete or partial remission. Easson proposed that cure can be considered when the survival curve for treated cancer patients becomes parallel to the survival curve of healthy individuals (5). Although such a definition might not be satisfying, it suggests that at least some types of cancers can be treated as other chronic diseases. A cure might not be the only goal to achieve, especially if chances are poor, and keeping patients alive in good comfort should not be ignored (5, 12). Unequivocal interpretation of the criteria for treatment efficacy is essential, especially if it is used in evidence-based studies. There is a belief that statistical significance is crucial for evidence-based standards. To achieve the level of p=0.05 for therapeutic gain, a large number of patients should be enrolled in the study. What happens when six (p=0.06) instead of five patients failed to respond to a specific treatment method? Does it mean that this method should not be accepted because only 94 patients responded well? Statistical significance does not necessarily mean clinical importance. In many controlled studies, therapeutic benefit is lower than expected, and, in meta-analyses it is even much lower. These studies are a main source of evidence-based standards. However, they include an enormous heterogeneity of patients and tumours. Generally, these studies are focused on universal “gold standards” for specific tumour type, and they offer an average
Taktyki skojarzonego leczenia chorób nowotworowych – ewolucja czy rewolucja w onkologii
179
Ryc. 4. Ryzyko wystąpienia przerzutów odległych (M) u chorych na raka piersi w zależności od jego stopnia zaawansowania oznaczonego według (a) całkowitej objętości nowotworu – VT+VN lub (b) klasyfikacji TNM, UICC (wg Kryja i wsp. 11) Fig. 4. Risk of the development of distant metastases (M) in breast cancer patients depending on primary staging established according to (a) Total Cancer Volume (VT+VN) or (b) TNM UICC classification systems (by courtesy Kryj et al. 11)
wych wyleczeń nie zawsze przekłada się na wydłużenie przeżycia. W samodzielnie stosowanej chemioterapii nowotworów litych w ogóle nie ma mowy o wyleczeniu. Skuteczność mierzona jest odsetkiem całkowitych lub częściowych remisji nowotworu, co w rzeczywistości oznacza depopulację tylko 3-4 rzędów komórek nowotworowych i przetrwały nowotwór (klinicznie lub subklinicznie). Popularnie stosowane jest kryterium „przeżycie bez cech progresji”, które umożliwia uwzględnienie również tych chorych, u których nie osiągnięto nawet częściowej remisji. Easson stwierdził, że o wyleczeniu można mówić wtedy, gdy krzywa przeżycia chorych na raka pokryje się z krzywą przeżycia ludzi zdrowych (5). Chociaż trafność takiej definicji może być dyskusyjna, ale sugeruje ona możliwość potraktowania przynajmniej niektórych chorób nowotworowych, jak wielu innych chorób przewlekłych, i wyleczenie nie zawsze musi być jedynym celem do osiągnięcia. Jeżeli ta szansa jest nikła to utrzymania pacjenta przy życiu w możliwie najlepszym komforcie nie należy ignorować (5, 12). Jednakowa interpretacja kryteriów skuteczności jest szczególnie istotna, gdy dotyczy metod terapeutycznych opartych na faktach (evidence based). Panuje ogólne przekonanie, że znamienność statystyczna decyduje o wartości takich standardów. Uzyskanie progu znamienności (p=0,05) dla zysku terapeutycznego, nierzadko wymaga ogromnej liczby pacjentów włą-
result ignoring its biological heterogeneity. This seems to be its major weakness. Even if the “average” benefit is high, e.g. 90% chance to be cured, the patient often asks: “Am I in the 90% cures or in 10% of failures?” There is no answer to such a question. The risk is not evenly distributed among all the patients and for the individual, it is always all or nothing” phenomenon. Therefore, it does not seem logical to recommend averages as universal standards. It is important to remember that the standards should be used as general guidelines, but not necessarily as specific “roads” to reach the goal, which is to cure the individual patient. Oncologists should be aware that sophisticated and computerized technologies are only the tools, and by using them together with standards, they can be at most a craftsman. Theragnostic oncology consists not only of knowledge, but also of skills, experience, logic and common sense which, if properly used, allow individualizing treatment strategies to achieve “summum bonum” for the patient, which is permanent cure. This may change profession into medical art, which is probably best illustrated by an old Arab proverb – “A single talk with a prophet means more than 5 years of studies”.
180
B. Maciejewski
czonych do badania. Jeżeli wynik leczenia u 6 zamiast u 5 chorych (p=0,06) będzie odbiegał od założonego, to czy zysk terapeutyczny u pozostałych 94 chorych należy pominąć? „Znamienność statystyczna” w badaniach klinicznych niekoniecznie oznacza „istotność kliniczną”. W wielu kontrolowanych badaniach zysk terapeutyczny jest niższy od oczekiwanego, a w metaanalizach jeszcze niższy. Te badania obejmują bardzo niejednorodną grupę chorych i niejednorodne nowotwory. Generalną ich słabością jest poszukiwanie „złotego uniwersalnego standardu” dla określonego typu nowotworu, ale w odpowiedzi takie badania oferują jedynie średnią wartość wyniku. Jeżeli szansa wyleczenia wynosi 90%, to pacjent często pyta czy jestem w tej 90% grupie czy też w 10% grupie niepowodzeń? Na takie pytanie brak jest wiarygodnej odpowiedzi. Ryzyko nie rozkłada się równomiernie wśród wszystkich chorych i dla indywidualnego chorego zawsze jest to fe-
nomen „wszystko lub nic”. Dlatego rekomendowanie „średnich” jako uniwersalny standard nie wydaje się logiczne. Należy być jednak świadomym, że są one jedynie głównymi drogowskazami kierunku, ale nie koniecznie tej jednej właściwej drogi do celu, którym jest wyleczenie pacjenta. Onkolog dysponując precyzyjnymi technologiami powinien być świadom, że są to tylko narzędzia i użycie ich według sztywnych protokołów jest zaledwie rzemiosłem. Onkologia teragnostyczna oznacza nie tylko wiedzę, ale i umiejętność, doświadczenie, logikę i zdrowy rozsądek, które właściwie użyte są rzetelną podstawą dla indywidualizacji taktyk leczenia aby osiągnąć największe dobro pacjenta, jakim jest wyleczenie choroby nowotworowej. To z kolei jest pierwszym krokiem, aby rzemiosło zmienić w sztukę, czego najlepszą ilustracją może być stare przysłowie arabskie – „Jedna rozmowa z mędrcem znaczy więcej niż pięć lat poszukiwań (badań)”.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Borggreven PA: Surgical treatment with microvascular reconstruction of oral and oropharyngeal cancer. Ponsen and Looyen b.v. Waageningen, The Netherlands, 2005. 2. Johnson JT, Shaka AR: Procc. 5th International Conference on Head and Neck. AHNS publ. Pittsburg, USA, 2000. 3. Gladstein E: Personal thoughts on statistic, or lies, damm lies, and (oncologic) statistics. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 58: 1329-33. 4. Perez CA, Brady LW, Halperin EC et al.: Principles and practice of radiation oncology. 4th ed. Lippincolt Williamsand Willkins Publ. Philadelphia 2004. 5. Gunderson LL, Tepper JE: Clinical radiation oncology. Ed. Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000. 6. Van Houte B: Molecular diagnosis and prognostic value of head and neck cancer in surgical margins. Pousen and Looijen bv. Waageningen, The Netherlands 2002. 7. Bentzen SM: Biological Basis for Targeting in Radiation Oncology. Procc. 7th International Confe-
rence on Dose, Time and Fractionation in Radiation Oncology. Madison Univ. Madison Publ 2005; 2-3. 8. Petrovich Z, Brady LW, Apuzzo ML et al.: Combined therapy of central nervous system tumours. Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg 2000. 9. Gregoire V, Scalliet P, Ang KK: Clinical target volumes in conformal and intensity modulated radiation therapy eds. LW Brady, HP Heilman, M. Molls Springer Verlag Berlin Heidelberg 2004. 10. Nieuwenhuis EJC: Staging of the N0 neck and oral cancer patients by ultrasound guided fine needle aspiration cytology: is there a role for sentinel nodeidentification and molecular diagnosis. Budde Elinkwijk bv. Nieumogein, The Netherlands, 2003. 11. Kryj M, Maciejewski B, Withers HR et al.: Incidence and kinetics of distant metastases in patients with operable breast cancer. Neoplasma 1997; 44: 1-11. 12. Gladstein E, Makuch RW: Illusion and reality: Practical pitfalls in interpreting trials. J Clin Oncol 1984; 2: 488-97.
Pracę nadesłano: 5.10.2007 r. Adres autora: 44-101 Gliwice, Wybrzeże Armii Krajowej 15
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 2, 181–190
CO NOWEGO W CHIRURGII KLATKI PIERSIOWEJ? WHAT’S NEW IN THORACIC SURGERY?
JANUSZ WÓJCIK, TOMASZ GRODZKI Z Oddziału Klinicznego Chirurgii Klatki Piersiowej PAM w Szczecinie (Clinical Department of Thoracic Surgery, Medical University in Szczecin) Kierownik: dr hab. T. Grodzki, prof. nadzw. PAM
Wykorzystanie technik małoinwazyjnych i nowoczesnych technologii stanowi wyzwanie „nowych czasów” dla środowiska torakochirurgów. Z uwagi na to, iż większość z nich jest przedmiotem zagranicznych publikacji i prezentacji zjazdowych, celowym jest zbiorcze przedstawienie i omówienie wybranych zagadnień, widzianych z punktu widzenia ich uczestnika. W dn. 3-6.06.2007 r. w Leuven w Belgii odbyła się 15. Europejska Konferencja ESTS (European Society of Thoracic Surgeons) poświęcona zagadnieniom z zakresu chirurgii klatki piersiowej, a w dn. 8-9.06.2007 r. w Nowym Jorku miało miejsce 2-dniowe sympozjum pt. „The Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit”. Materiał z obu ww. spotkań jest podstawą niniejszego opracowania. Diagnostyka Nowe generacje wielorzędowych tomografów komputerowych pozwalają wykrywać coraz mniejsze tzw. „subcentymetrowe” guzki w płucach, nawet poniżej 1 mm średnicy. Czułość metody sięga 98,2% dla guzków większych niż 3 mm śr. i 75% dla guzków do 3 mm śr. (1). Swoistość metody określa się na 50%, co odpowiada bieżącym obserwacjom klinicznym. Z zastosowaniem techniki komputerowej do przesiewowych badań populacji wiąże się zjawisko przypadkowych „znalezisk” o typie mlecznej szyby określanych mianem Ground Glass Opacity – GGO, mających swoją klasyfikację (2). Według danych amerykańskich na 31 tys. badań w grupach wysokiego ryzyka w 484 przypadkach wykryto zmiany, które okazały się ra-
The field of thoracic surgery has developed minimally invasive techniques and modern technologies with which surgeons have the challenge of staying up-to-date.. The majority of the techniques are published or presented outside of Poland, therefore, it is necessary to review and present them to the Polish community from the scientific meeting participant’s viewpoint. The 15th European Conference of European Society of Thoracic Surgeons was held on June 3rd 2007 in Leuven, Belgium and The Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit took place in New York on June 8th 2007. Here we review these two meetings. Diagnostics The new generation of computed tomography reveals subcentimeter lung lesions, sometimes even smaller than 1 mm. The method’s sensitivity reaches 98.2% for tumors over 3 mm and 75% for smaller tumors (1). The method’s specificity reaches 50% and meets the contemporary clinical observations. Screening procedures involving computed tomography often find lesions by chance, called Ground Glass Opacity (GGO), which have already been classified (2). According to American data from 31 000 screening tests, 484 revealed cancerous lung lesions and 412 (85%) of them were stage I (3). The Polish standard of care for subcentimeter lung lesions was created at the Symposium “Subcentimeter lung lesions as a diagnostic and clinical challenge” held in Szczecin in 2006. It advocates observation and fol-
182
J. Wójcik, T. Grodzki
kiem płuca, a 85% (412) z nich było w I° zaawansowania (3). Polski standard postępowania wypracowany w trakcie sympozjum pt. „Subcentymetrowe guzy płuc jako problem diagnostyczny i leczniczy” w Szczecinie w roku 2006 zakłada kwalifikację do leczenia operacyjnego zmian zwiększających swój wymiar w kontrolnym badaniu KT po 3 mies. (4). Alternatywną, inwazyjną drogą diagnostyki subcentymetrowych, obwodowych zmian w płucach jest transtorakalne podanie w okolicę zmiany radioizotopu (99-mTc). Samą zmianę odnajduje się drogą wideotorakoskopii z użyciem radiosondy (minigammakamery) i usuwa do badania doraźnego. W prezentowanym materiale skuteczność metody sięgnęła 95% (5). Pozytonowa tomografia emisyjna (FDGPET/CT), jako rozszerzona wersja techniki komputerowej, jest już w wymiarze światowym standardem diagnostyki przedoperacyjnej przypadków onkologicznych lub podejrzanych o etiologię nowotworową. Ostatnio zaprezentowane dwa badania dotyczyły przypadków ze zmianami opłucnowymi oraz stopniowania onkologicznego węzłów śródpiersiowych. Uzyskując wysokie wartości czułości, swoistości i skuteczności dla zmian opłucnowych (100%, 93,5%, 96,7%), autorzy odnieśli się też do zjawiska fałszywie negatywnych oraz fałszywie pozytywnych wyników badań, zwłaszcza przy potwierdzonej gruźlicy. Gorsze, porównawcze wyniki oceny węzłów śródpiersiowych (74%, 73%, 74%), sugerują potrzebę potwierdzenia histopatologicznego węzłów chłonnych, pobranych drogą mediastinoskopii stanowiącej ciągle „złoty standard” w taktyce leczenia raka płuca (6, 7). Potwierdzono zaś przewagę FDGPET/CT nad TK i MRI w ocenie rozległości naciekania guzów złośliwych ściany klatki piersiowej (8). Wszyscy chorzy z rakiem przełyku w USA w diagnostyce przedoperacyjnej mają wykonane badanie FDG-PET, co pozwoliło zwiększyć liczbę rozpoznań cechy N(+) o 7% w stosunku do klasycznego badania TK (9, 10). Obserwację tą potwierdzają badania Berrisforda i wsp. (11). Ma to szczególne znaczenie w związku z rosnącą liczbą małoinwazyjnych resekcji przełyku (bez możliwości palpacyjnej oceny pola operacyjnego). Niestety, w polskich warunkach stosowną dostępność do FDG-PET/ CT mają jedynie oddziały w ośrodkach dysponujących ww. urządzeniem (4). Ciągły postęp techniki ultrasonograficznej, umożliwia m.in. miniaturyzację i umieszczenie
low-up CT, and surgery for nodules that double in volume over three months (4). Transthoracic injection of radionuclid 99mTc in the area surrounding a peripheral subcentimeter pulmonary lesion is an alternative invasive diagnostic tool. Then, the lesion can be found videothoracoscopically by means of a minigamma detector and resected for intraoperative histology. The efficacy of this method reaches 95% (5). FDG-PET/CT as an enriched computer technique is now a commonly used method for preoperative diagnosis of suspicious and neoplastic lesions. Recently, two presented papers described pleural lesions and oncological staging of mediastinal lymph nodes. Sensitivity, specificity, and efficacy for pleural lesions were 100%, 93.5%, and 96.7%, respectively, and the authors noted false-negative and false-positive results in cases of confirmed tuberculosis. Worse comparative results of lymph node assessment (74%, 73%, and 74%) suggest the necessity of histopathological confirmation of lymph node involvement. Thus, mediastinoscopy remains the gold standard in lung cancer diagnostics (6, 7). FDG-PET/CT shows an advantage over CT and MRI in the assessment of malignant chest wall infiltration (8). In the USA, all esophageal cancer patients undergo FDG-PET because it recognizes N(+) features 7% better than classical CT (9, 10). This improvement was confirmed by Berrisford’s work (11). This is especially important due to the increasing number of minimally invasive esophagectomies (where palpation of the operative field is impossible). Unfortunately, there is a limited number of FDG-PET/CT equipment in Poland (4). Constant progress in ultasonography enables the use of a miniprobe on the endoscope tip. Endoesophageal and endobronchial ultrasonography (EUS/EBUS) reveals not only local infiltration, but enables cytological assessment by means of transbronchial needle aspiration biopsy (FNA/TBNA) as well. That is why they become more important by minimally invasive preoperative assessment of mediastinal lymph node stations, excluding the need or repeat mediastinoscopy after neoadjuvant chemotherapy (12, 13, 14). The endoesophageal approach is especially recommended for left lung cancer assessment (13). Standardized EUS is now a routine esophageal cancer diagnostic procedure, though it is impossible to
Co nowego w chirurgii klatki piersiowej?
głowicy w końcówkach endoskopów. Wewnątrzprzełykowa i wewnątrzoskrzelowa ultrasonografia (EUS/ EBUS) pozwala nie tylko ocenić miejscowe naciekanie, ale także umożliwia pobranie materiału do oceny hist.-pat. drogą biopsji cienkoigłowej (FNA/TBNA). Z tego powodu zyskują one na znaczeniu przy małoinwazyjnej, przedoperacyjnej ocenie śródpiersiowych stacji węzłowych, pozwalając np. na uniknięcie remediastinoskopii po neoadiuwantowej chemioterapii (12, 13, 14). Zastosowanie dostępu przezprzełykowego jest zwłaszcza polecane dla raków lewego płuca (13). Ustandaryzowana rola EUS w diagnostyce raka przełyku nie jest już przedmiotem dyskusji, z zastrzeżeniem niemożności oceny poza miejscem niepokonywalnego zwężenia (9, 10). Tak uniwersalne wykorzystanie oprzyrządowania (EBUS/EUS) będzie jak się wydaje możliwe w szerszym zakresie w związku z doposażeniem oddziałów torakochirurgicznych w Polsce z funduszy Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych (15). Wykorzystanie techniki ultrasonografii dla oceny cechy cT4 i stopnia miejscowego naciekania dużych naczyń drogą wideomediastinoskopii rozszerza przedoperacyjną ocenę w tomografii komputerowej i nosi nazwę Mediastinoscopic Ultrasonography – MUS (16). Coraz popularniejszą staje się śródoperacyjna, ultrasonograficzna ocena węzłów chłonnych podczas torakotomii, wykonywana przez operatora. Według prezentowanych danych czas zabiegu jest dłuższy z tego powodu o śr. 12 min (6-20 min) (17). Bieżącym rozwinięciem diagnostyki zmian położonych obwodowo w stosunku do oskrzeli segmentarnych i subsegmentarnych jest połączenie możliwości technologicznych bronchofiberoskopii i tomografii komputerowej. CTguided bronchoskopy umożliwia biopsję cienkoigłową zmian w płucu od strony światła oskrzeli, poprzez 2,8 mm kanał roboczy bronchofiberoskopu pod kontrolą wizji skanera CT, a oba urządzenia stoją w tym samym pomieszczeniu. Sprzęt ten jest już także dostępny w Europie (18). Podstawą analizy przypadków onkologicznych jest m.in. ocena histopatologiczna wybranych stacji węzłowych, a inwazyjna diagnostyka węzłów chłonnych śródpiersia opiera się na różnych wariantach mediastinoskopii. Wskazuje się przewagę wideomediastinoskopii nad klasyczną jej wersją z powodu poprawy widoczności i zmniejszenia odsetka powikłań (19). Roz-
183
explore very narrow poststenotic esophageal segments (9, 10). Such a universal use of EBUS/ EUS will soon be more accessible thanks to the National Program Against Neoplasmatic Disease funds in Poland (15). Ultrasonographic testing of the cT4 feature and local infiltration of mediastinal vessels by means of videomediastinoscopy widens preoperative CT assessment and is named Mediastinoscopic Ultrasonography – MUS (16). Surgeon controlled, intraoperative ultrasound lymph node assessment is becoming more popular. According to the presented data the average operation time is 12 (6-20) minutes longer (17). The fusion of bronchofiberoscopy and CT enables the diagnosis of peripherally situated lesions, located distally from segmental and subsegmental bronchi. CT guided bronchoscopy provides conditions for transbronchial needle aspiration biopsy of pulmonary lesions. The needle runs through a 2.8 mm channel under CT guidance and both devices are located in the same room. This equipment is already accessible in Europe (18). Histopathological assessment of some lymph node stations is necessary to stage lung cancer properly. Invasive diagnostics is based on different kinds of mediastinoscopy. Videomediastinoscopy is favored over the classical mediastinoscopy because of the better visualization and smaller complication rate associated with the former (19). Video assisted Mediastinoscopic Lymphadenectomy (VAMLA) increases accessibility to lymph node stations 5, 6 and 9 (20). The polish version of extended lymphadenectomy: “Transcervical Extended Mediastinal LymphAdenectomy” (TEMLA) eases access to stations 5, 6, and 9 and was invented in Zakopane. Unlike VAMLA, TEMLA requires only one 6-8 cm cervical approach accompanied by sternal elevation (21). Apart from prevailing oncologic subjects, there is some news about functional tests. Increasing accessibility of pHmetric and manometric measurements enables esophageal assessment after extensive pulmonary resections. Postoperative transposition and impairment of esophageal function mostly occurs in postpneumonectomy patients (22). The authors have studied this subject carefully (23, 24). An increasing number of studies have addressed chromosome distortions, cellular DNA failures and esophageal mucosa gene expression changes (25, 26). At present 156 regions
184
J. Wójcik, T. Grodzki
szerzenie dostępu do węzłów, zwłaszcza grupy 5, 6, 9, ułatwia Videoassisted Mediastinoscopic Lymphadenectomy (VAMLA) (20). Wygodny dostęp do węzłów grupy 1-8 stwarza polska wersja rozszerzonej limfadenektomii (TEMLA) opracowana w ośrodku zakopiańskim. W przeciwieństwie do VAMLA, TEMLA wymaga tylko jednego ok. 6-8 cm dostępu szyjnego, koniecznie z wyciągiem za mostek (21). Obok przeważającej tematyki onkologicznej pojawiają się też prace z zakresu badań czynnościowych. Rosnąca dostępność badań pHmetrycznych i manometrycznych umożliwia ocenę zachowania przełyku po dużych zabiegach resekcyjnych płuc. Pooperacyjne zmiany położenia i motoryki przełyku dotyczą głównie chorych po pneumonektomii (22). Zagadnieniem tym zajmowali się już także autorzy niniejszej pracy, a temat ten jest obecny w ich pracach badawczych (23, 24). Coraz liczniej prezentowane są też prace nt. zaburzeń budowy chromosomów, oceny zmian DNA w komórkach i zmian ekspresji genów w błonie śluzowej przełyku (25, 26). Aktualnie określono co najmniej 156 regionów częstych zmian genomu komórek gruczolakoraka przełyku, a nowotwór ten jest najszybciej przyrastającym ilościowo nowotworem w USA, osiągając 8 tys. nowych zachorowań rocznie (25). Badania z zakresu genetyki wydają się najbardziej obiecującym kierunkiem badawczym zarówno dla raka przełyku, jak i płuca (27). Leczenie operacyjne Małoinwazyjna resekcja przełyku (Minimally Invasive Esophgagectomy – MIE) jest najnowszym wariantem tej operacji. Najczęstsze wersje i etapy tej operacji to: – laparoskopia/transhiatal/cerwikotomia, – laparoskopia/VATS/cerwikotomia, – laparoskopia/VATS-assisted, – laparotomia/VATS/cerwikotomia. Technika operacji jest oparta na wykorzystaniu graftu żołądkowego, utworzonego z użyciem endostaplerów liniowych lub staplerów nożycowych, z zespoleniem (w jamie opłucnej lub w odcinku szyjnym) staplerowym lub staplerowo-ręcznym. Brak elementu palpacyjnej oceny pola operacyjnego wymusza precyzyjne, przedoperacyjne stopniowanie onkologiczne, a taktyka operacyjna preferuje przypadki niezaawansowane i niewymagające nasilonej trakcji tkanek w polu operacyjnym (28, 29). Według Luketicha posiadającego największe doświad-
of frequent genome changes have been described in esophageal adenocarcinoma, which is the fastest increasing neoplasm in the USA, reaching 8 000 new cases per year (25). Genetics seems to be the most promising direction in the assessment of both esophageal and lung cancers (27). Operative treatment Minimally invasive esophgagectomy-MIE is the newest kind of esophagectomy. The most common versions and stages of this operation are as follows: – laparoscopy/transhiatal/cervicotomy, – laparoscopy/ VATS/cervicotomy, – laparoscopy/VATS, – laparotomy/VATS/cervicotomy. Basically, the technique is based on the creation of a gastric tube by means of linear or scissor endostaplers and stapler or manual/stapler anastomosis in pleura, or in the neck. Using this technique, it is impossible to palpate the operative field and therefore, precise preoperative oncological staging is necessary and less advanced cases of esophageal cancer are preferable (28, 29). Luketich is currently the most experienced worldwide in this operation and he suggests that MIE is designed for patients staged I and IIa, where the mean number of lymph nodes sampled is 16 and hospitalization time is seven days (28). The author’s live-presented operation was carried out according to a laparoscopy/VATS scheme and the Endo-stitch needle holder showed great usefulness in both operation stages. There have been 83 publications concerning this subject since 1993. Among them, there is no prospective and randomized trial comparing this technique to the classical one and the inclusion criteria have not been clearly established. The conversion rate was approximately 6%, the mortality rate was approximately 3.1%, and the complication rate was 42% (30). There are only a few Polish articles concerning MIE (31-34). Since November 2005, the MIE technique has been used on selected patients in the author’s institution. The preliminary results are encouraging and this material will be presented shortly. Standard VATS lobectomy is performed through a 4-5 cm antero-lateral utility incision and 2-4 additional ports. The pulmonary vessel ligation, interlobar fissure restoration and bronchial stump closure are usually performed
Co nowego w chirurgii klatki piersiowej?
czenie w skali światowej, do pierwotnej operacji MIE kwalifikują się przypadki raka w I i IIa stopniu, średnia liczba pobranych węzłów w trakcie tej operacji to 16, a czas hospitalizacji wynosi ok. 7 dni (28). Prezentowana operacja pokazowa w wersji „live” wykonywana przez ww. autora wg odmiany „Laparoskopia/VATS” wykazała dużą przydatność imadła „EndoStich” w obu etapach operacji. Od 1993 r. do chwili obecnej ukazały się 83 prace o tej tematyce. Nie ma w tej grupie prospektywnych i randomizowanych badań w stosunku do operacji w technice „otwartej”, a kryteria kwalifikacyjne nie są do końca ustalone. Konwersja występowała w ok. 6%, śmiertelność w ok. 3,1% a powikłania w 42% przypadków (30). W piśmiennictwie polskim pojawiły się pojedyncze prace nt. MIE (31-34). W ośrodku autorów niniejszego opracowania technika MIE jest wykorzystywana do wybranych przypadków od listopada 2005 r., będzie przedmiotem dalszych doniesień, a ich wstępne doświadczenia są zachęcające. Lobektomia wideotorakoskopowa (VATS lobectomy) jest wykonywana wg standardu 4-5 cm przednio-bocznego miniotwarcia (utility incision) i 2-4 torakoportów. Zaopatrzenie naczyń, odtworzenie szczeliny międzypłatowej oraz zaopatrzenie kikuta oskrzela, jest wykonywane z reguły za pomocą endostaplerów, a operator jest ustawiony jak do torakotomii przednio-bocznej (35-41). W Polsce największym doświadczeniem wykazuje się ośrodek poznański. W niektórych odmianach tego zabiegu oraz resekcjach nieanatomicznych mniejsze naczynia klipsuje się, a preparatykę, cięcie i koagulację tkanek płuca wykonuje się nożem harmonicznym lub LigaSure (42, 43). Techniczną odmianą małoinwazyjnej lobektomii jest lobektomia z użyciem robota chirurgicznego Da Vinci (RATS lobectomy) (37). Podobnie jak w chirurgii przełyku i grasicy są to obecnie jeszcze pojedyncze doniesienia. Cena urządzenia przekracza 1 mln Euro, koszt osprzętu do jednej operacji sięga 2 tys. Euro, a czas np. resekcji przełyku wynosi w całości 11 godzin, stanowiąc barierę w popularyzacji metody (44, 45). Ciekawą propozycją jest małoinwazyjna lobektomia wg Asamury z Tokio. Dojściem dla górnego płata jest minitorakotomia przednioboczna z dwoma torakoportami pomocniczymi i wiązaniem podwiązek znad powłok „na narzędziu”, a dla dolnego płata tylno-boczna z dwoma portami. W tej odmianie zabiegu cen-
185
by means of endostaplers with the surgeon standing in front of the patient, similar to antero-lateral thoracotomy (35-41). The Poznań thoracic center has the most extensive experience in Poland. Sometimes smaller vessels are closed by clips and harmonic scalpel or LigaSure is utilized to create the incision, preparation or tissue coagulation for non-anatomic operations in some centers (42, 43). RATS (Robotic) lobectomy is a minimally invasive lobectomy and uses the Da Vinci surgical robot (37). Similar to MIE, the currently available reports of RATS are single papers and are generally minimally invasive thymectomies. This method is unpopular due to its cost; the equipment costs 1 000 000 EUR, the price of the disposable operation set is 2000 EUR, and the total robotic esophagectomy lasts approx. 11 hours (44, 45). Asamura from Tokyo proposed an interesting kind of minimally invasive lobectomy. To approach the upper lobe, he advocates anterolateral minithoracotomy with two assisting ports and thread ligation from above using a knot pusher. To approach the lower lobe, he advocates postero-lateral minithoracotomy and two ports. In this operation, the surgeon uses a small matchbox sized screen attached to his eyeglasses instead of regular big screen (2). Zieliński from Zakopane, Poland, announced the success of right upper lobectomy through cervicotomy (46). The idea is based on TEMLA experience invented in the same center (21). In this method, the key maneuver is elevation of the sternum by means of a special frame retractor attached to the operating table. Cooper first introduced the technique for transcervical thymectomy (47). Thymectomy can also be performed via a six-centimeter transverse sub mammal incision along with subcutaneous longitudinal sternotomy by means of videothoracoscopy (48). This method’s authors utilize the Cooper approach now. Krasna showed some practical hints for VATS thoracic sympathectomy. In this procedure the patient lies in a partial Fowler’s position. It is recommended not to exceed the upper limit of the 2nd rib in order to avoid producing a Horners’ syndrome. The sympathectomy reaches the 4th rib including the 2nd and 3rd intercostal sympathetic bundles (49, 50). Laser resection of multiple lung metastases often allows pulmonary lobe sparing (51, 52). According to other authors’ experience, it is
186
J. Wójcik, T. Grodzki
tralny, duży monitor, jest zastąpiony małym monitorkiem wielkości pudełka zapałek umieszczonym przed oczami operatora i umocowanym na okularach (2). Polskim wkładem w nowinki techniczne jest ogłoszona przez Zielińskiego lobektomia górna prawostronna wykonana z dojścia szyjnego (46). Pomysł i idea zabiegu powstała w ośrodku zakopiańskim na bazie doświadczeń z metodą TEMLA (21). W metodzie tej kluczowym elementem wizualizacji pola operacyjnego jest elewacja mostka z użyciem ramki wyciągowej. Taką technikę przedstawił Cooper, prezentując wyniki tymektomii wykonywanej z tego dojścia (47). Opisano też sześciocentymetrowe poprzeczne dojście w okolicy podsutkowej z podskórną podłużną sternotomią i użyciem optyki dla wykonania tymektomii (48). Autorzy niniejszego opracowania posługują się obecnie analogiczną do prezentowanej przez Coopera metodą do wykonania tego zabiegu. Praktyczne wskazówki wniósł Krasna nt. techniki VATS sympatektomii piersiowej. Zabieg wykonywany jest w pozycji częściowej Fowlera (półsiedzącej), autor zaleca nieprzekraczanie granicy górnej II żebra celem uniknięcia m.in. zespołu Hornera, a zakres sympatektomii sięga IV żebra i zwykle obejmuje dystans II i III żebra (49, 50). Wykorzystanie techniki laserowej do resekcji licznych zmian przerzutowych z płuca pozwala niejednokrotnie oszczędzić płat płucny jako jednostkę anatomiczną (51, 52). Z doświadczenia innych ośrodków i autorów opracowania korzystnie jest założyć dodatkowy szew uszczelniający typu „zetka” na głębokie ubytki miąższu płucnego, penetrujące w kierunku wnęki płucnej celem zapewnienia lepszej „aerostazy”. Synchroniczne występowanie zmian nowotworowych w płucu i okolicy podprzeponowej bywa podstawą do jednoczasowej resekcji obu zmian z dostępu przezopłucnowego i przezprzeponowego, z uniknięciem dodatkowego dojścia przez- lub pozaotrzewnowego. Przedstawiono wyniki leczenia z lat 1998-2006 na bazie doświadczeń jednego ośrodka (53). Autorzy niniejszego opracowania stosują ten dostęp już od roku 1996 i był on przedmiotem własnych doniesień (54-58). VATS pleurektomia w przebiegu odmy opłucnowej zapewnia porównywalną skuteczność jak w metodzie otwartej przy zachowaniu standardu i rozległości resekcji opłucnej (59).
sometimes useful to put a figure of eight suture as an additional seal for deep lung parenchyma wounds, which penetrate toward the hilum in order to secure better aerostasis. Co-occurring pulmonary and subphrenic neoplasmatic lesions can often be resected simultaneously by means of a transpleural and transphrenic approach omitting additional the extra- or intraperitoneal approaches. There are single center results from 1998 to 2006 (53). The authors of this paper implemented this procedure in 1996 and reported it previously (54-58). VATS pleurectomy due to pneumothorax has an efficacy comparable to open thoracotomy, if the pleural resection range is preserved (59). Three ports are necessary here, two for manipulators and one for the camera. We have not encountered the need to convert or perform repeat videothoracoscopy after VATS pleurectomy since this method was introduced in 2005. A considerable number of presentations concerned minimally invasive, benign and preinvasive esophageal disorders (29, 60, 61, 62). Barrett’s esophagus, High Grade Dysplasia HGD and some early stages of Gastro-esophageal junction GEJ cancer are indications for mucosal endoscopic ablation by means of photodynamic therapy, Argon coagulation or Endoscopic Mucosal Resection EMR (29, 62). A special esophageal mucosa stabilizing device, and a cutting and coagulating T-knife are necessary to put on the tip of the endoscope to resect the chosen part of the affected mucosa. The method is gaining popularity in the USA, though it demands the endoscopist’s proficiency and combines the risk of esophageal perforation and postoperative scaring, restenoses and recurring dysphagia especially during the learning curve. It has been already introduced in Poland (60, 63). Laparoscopic anti-reflux operations prevailed over endoscopic anti-reflux procedures (60). For the laparoscopic Collis-Nissen procedure, Mattioli proposed to cut the gastric fundus by a linear endostapler introduced through the esophageal hiatus from the left pleural cavity (64). The videomediastinoscope (with two adjustable jaws), introduced through the mouth, improves visualization and access to the proximal part of the esophagus and enables safer stapler connection of Zenker’s diverticula with esophageal lumina in the Luketich procedure (65).
Co nowego w chirurgii klatki piersiowej?
Do jej wykonania niezbędne są dwa dostępy dla manipulatorów i dostęp optyczny. Autorzy opracowania nie zanotowali przypadku konwersji lub rewideotorakoskopii w przebiegu VATS pleurektomii od momentu wprowadzenia metody w 2005 roku. Duża część poruszanych zagadnień dotyczyła licznych aspektów małoinwazyjnych procedur zarówno nienowotworowych schorzeń przełyku, jak i stanów przedrakowych (29, 60, 61, 62). Przełyk Barreta, dysplazja dużego stopnia (High Grade Dysplasia – HGD) i niektóre, ściśle określone, wczesne postacie raka okolicy wpustu (Gastroesophageal Junction – GEJ), stanowią wskazanie do endoskopowej ablacji błony śluzowej z użyciem terapii fotodynamicznej, koagulacji argonowej lub endoskopowej resekcji błony śluzowej przełyku (Endoscopic Mucosal Resection – EMR) (29, 62). Oprzyrządowanie endoskopu wymaga specjalnej nakładanej końcówki stabilizującej segment błony śluzowej przeznaczony do usunięcia oraz roboczej końcówki tnąco-koagulującej zwanej nożem T (T-knife). Metoda zyskuje na popularności, zwłaszcza w USA, choć wymaga dużej biegłości od operatora, wiąże się z ryzykiem przedziurawienia przełyku, zwłaszcza w trakcie „krzywej uczenia” oraz możliwością pooperacyjnych, bliznowatych zwężeń z wtórną dysfagią i jest już rozwijana w Polsce (60, 63). Laparoskopowe operacje antyrefluksowe przeważały w doniesieniach w stosunku do endoskopowych zabiegów antyrefluksowych (60). Interesującym wariantem laparoskopowej operacji CollisaNissena jest przecięcie dna żołądka endostaplerem liniowym, wprowadzonym przez rozwór przełykowy od strony lewej jamy opłucnej zaproponowany przez Mattioliego (64). Wideomediastinoskop wprowadzony przez usta poprawia wizualizację i dostęp do początkowej części przełyku i umożliwia bezpieczniejszą operację staplerowego połączenia uchyłka Zenkera ze światłem przełyku w modyfikacji Luketicha (65). Leczenie nieoperacyjne Dla skrajnych postaci rozedmy pęcherzowej płuc ze stałą pułapką powietrzną Cooper proponuje implantację stentu zastawkowego poprzez ścianę oskrzela wprost w przebudowany w pęcherze miąższ płucny, jednak bardziej praktyczną i popularną jest implantacja małych, przeźroczystych stentów zastawkowych (Emphasis) za pomocą bronchofiberoskopu do
187
Conservative treatment Cooper proposes bronchoscopic instillation of valve stents through the bronchus wall directly to the bullous pulmonary parenchyma in case of extensive bullous emphysema with constant air-trapping. The bronchoscopic implantation of small, translucent valve stents (Emphasis) to the bronchial segmental orifices, especially in case of upper lobes bullous emphysema is a practical and popular method (66). The fusion of computed tomography with teleradiotherapy improves lung cancer treatment. Stereotactic radio surgery by means of cyber knife enables the identification of the appropriate irradiation field with the Biologically Effective Dose BED, which exceeds the dose of 100 Gy (67). The radio frequency Ablation RFA method destroys the tumor by electrodes introduced to the tumor vicinity creating a high temperature of over 60 degrees Celsius. RFA is used for the patients disqualified from the surgical treatment, who have primary or metastatic, peripheral and up to 3cm in diameter tumors (68). Conclusion Treatment progress is uniformly connected with an increase in financial burden and technological innovations. Minimal Invasiveness is the key. In 2005 “expensive” VATS lobectomies constituted 18% of all those performed in the USA. At present, the majority of thoracic procedures have a minimally invasive variant. For some of them, the standard has already been established, but it is still evolving for the rest (69). It is assumed that upcoming papers will judge the outcomes of the new methods. It is useful to know them and to implement at least a part of them into the every day practice. This is “signum temporis”, the expectation of our patients and should be the basis for the Polish health policy. Technology is also the key to the following diagnostic and therapeutic methods, like autofluorscent bronchofiberoscopy, endoscopic laser ablation of bronchial stenosis, thermo ablation of malignant lung tumors, or the jet-ventilation technique, which were the topics of the recent “Torakoneptunalia” meeting in Gdynia (70). Inevitably, gene engineering enters the field of esophageal and lung cancer and has been already discussed in the world center of medicine. This is the new challenge for thoracic surgeon.
188
J. Wójcik, T. Grodzki
ujść segmentarnych, zwłaszcza w rozedmie pęcherzowej płatów górnych (66). Poprawę wyników leczenia raka płuca drogą naświetlań wiąże się z połączeniem radioterapii i tomografii komputerowej. „Stereotaktyczna radiochirurgia” za pomocą tzw. „Cyberknife” umożliwia precyzyjny dobór pola naświetlań i dobór tzw. Biologically Effective Dose – BED, przekraczającej dawkę 100 Gy (67). Dla chorych niekwalifikujących się do leczenia operacyjnego opracowano metodę termicznego (>60°C) niszczenia tkanek nowotworowych noszącą nazwę Radiofrequency Ablation – RFA za pomocą elektrod umieszczanych w okolicy guza. Metoda jest wykorzystywana dla pierwotnych i przerzutowych guzów płuc i preferuje zmiany obwodowe do 3 cm (68). Podsumowanie Postępy w leczeniu wiążą się nierozerwalnie ze wzrostem nakładów finansowych i postępem technologicznym. Technologia małoinwazyjna jest wyrazem tych zjawisk. O skali przedsięwzięcia świadczy fakt, iż nawet w USA w 2005 r. jedynie 18% lobektomii wykonano w
tej „kosztochłonnej” technice. W obecnej dobie większość zabiegów torakochirurgicznych ma swoją wersję małoinwazyjną. Dla niektórych standard ten jest ustalony, dla części dopiero wypracowywany (69). Należy się spodziewać coraz większej liczby prac oceniających ich wyniki. Warto się z nimi zapoznać, a przynajmniej części z nich nauczyć. Taki jest wymóg czasu i oczekiwań pacjentów. Musi to lec także u podstaw polityki zdrowotnej naszego kraju. Technologia leży też u podstaw takich metod diagnostyczno-leczniczych jak: autofluorescencyjna bronchofiberoskopia, laserowe endoskopowe udrażnianie zwężeń dróg oddechowych, termoablacja guzów złośliwych płuca czy technika wentylacji wysokiej częstotliwości, będących m.in. tematami tegorocznych „Torakoneptunaliów” w Gdyni (70). Niewątpliwie nadchodzi także niepostrzeżenie era ingerencji w genom i techniki inżynierii genetycznej w przypadkach raka przełyku i płuca, skoro ta tematyka była zauważalnym elementem światowej konferencji w centrum światowej medycyny. Stawia to przed nami torakochirurgami nowe wyzwania i wymogi.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kang C, Kang M, Kim Y et al.: Accuracy of 16channel multi-detector row chest CT with thin section in the detection of metastatic pulmonary nodules. Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 185. 2. Asamura H: Minimally invasive approach to the early, peripheral adenocarcinoma with ground glass opacity (GGO) appearance: W: Swanson SJ (red.). Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit. New York: 8-9 June 2007; s. 36. 3. Wilck EJ: CT screening for lung cancer. W: SJ Swanson (red.). Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit. New York: 8-9 June 2007; s. 27. 4. Grodzki T, Zioło G, Pierzchała W: Subcentymetrowe guzy płuc jako problem diagnostyczny i leczniczy. Materiały Sympozjum Naukowo-Szkoleniowego. Szczecin 24 listopada 2006. 5. Daniel TM: Identification of small lung nodules. W: Swanson SJ (red.). Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit. New York: 8-9 June 2007; s. 24. 6. Orki A, Ciftci H, Tasci AE et al.: The role of FDGPET for differentiating between malign and benign pleural diseases. Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 210. 7. Melek H, Gunluoglu MZ, Demir A et al.: The role of positron emission tomography in mediastinal lym-
phatic staging of NSCLC. Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 211. 8. Petermann D, Allenbach G, Ris H et al.: PET/CT complements planning of full-thickness chest wall resections for malignancies. Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 217. 9. Litle VR: Ideal staging of esophageal cancer. W: Swanson SJ (red.). Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit. New York: 8-9 June 2007; s. 8. 10. Cassivi S: State of the art in diagnosis and staging. 15th European Conference on General Thoracic Surgery-Postgraduate Course. 03-06 June 2007; Leuven: s. 24-27 11. Berrisford RG, Wong W, Farrant G et al.: The decision to operate: role of fusion FDG PET-CT in staging oesophageal and oesophagogastric junction cancer by the multidisciplinary team. Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 211. 12. Krasnik M, Vitman P, Skov B.G et al.: EBUSTBNA for mediastinal restaging. Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 198. 13. Witte B, Neumeister W, Huertgen M: Can endoesophageal ultrasound-guided fine needle aspiration (EUS-FNA) replace mediastinoscopy in mediastinal staging of thoracic malignancies ? Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 199.
Co nowego w chirurgii klatki piersiowej?
14. Kraśnik M, Vilmann P, Skov B et al.: Combined endoscopic transbronchial and transesophageal ultrasound-guided biopsy of centrally located lung tumours following nondiagnostic bronchoscopy. Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 214. 15. Orłowski T, Rudziński P: Torakochirurgia 2006. Kard Torakochir Pol 2007; 4: 207-11. 16. Wolf M, Witte B, Huertgen M: Intraoperative mediastinoscopic ultrasound (MUS) is better than CT in judging mediastinal (cT3/4) from lung cancer. Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 197. 17. Ilic N, Petricevic A., Juricic J et al.: Role of intraoperative ultrasound in mediastinal staging in non-small cell lung cancer surgery. Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 197. 18. Weiser TS: CT-guided bronchoscopy. W: Swanson SJ (red.). Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit. 8-9 June 2007; New York: s. 22. 19. Leschber G, Merk J, Sperling D et al.: Does video-mediastinoscopy improve the results of conventional mediastinoscopy? Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 204. 20. Witte B, Messerschmid A, Wolf M et al.: Videoassisted mediastinoscopic lymphadenectomy (VAMLA) vs. open lymphadenectomy. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2007; 6: suppl. 2, s. 205. 21. Zieliński M, Hauer L, Kużdżał J et al.: Transcervical extended mediastinal lymphadenectomy (TEMLA)-results of staging in 284 patients with non-small-cell lung cancer (NSCLC). Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 205. 22. Porciella V, Margaritora S, Meacci E et al.: Esophageal motility after major lung recections: anatomic and physiologic consequences of surgery. Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 217. 23. Wójcik J, Grodzki T, Sedlaczek A et al.: Manometryczna ocena motoryki przełyku u chorych po pneumonektomii. Pamiętnik I Zjazdu Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów. Szczecin: 26-28 kwiecień 2002; s. 144. 24. Grodzki T, Wójcik J, Naprawa G et al.: Esophageal motility after pneumonectomy. Congress Handbook of 10th World Congress of the ISDE. Adelaida: 22-25, February 2006; s.123. 25. Godfrey T: Integrated genomic analysis of esophageal adenocarcinoma. W: Swanson SJ (red.). Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit. New York: 8-9 June 2007; s. 16. 26. Ruffato A, Rizk N, Bains M et al.: Fluorescence in situ hybridization (FISH) for the characterization of patients with gastroesophageal junction (GEJ) adenocarcinoma before age of 40 years. Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 198. 27. D’Amico T: Genomics and proteomics non-small cell cancer. W: Swanson SJ (red.). Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit. New York: 8-9 June 2007; s. 34.
189
28. Luketich JD: Resection for esophageal cancer: strategies for optimal management. W: Swanson SJ (red.). Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit. New York: 8-9 June 2007; s. 9. 29. Lerut T: Surgery for early stage oesophageal cancer. 15th European Conference on General Thoracic Surgery-Postgraduate Course. Leuven: 03-06 June 2007; s. 34-38. 30. Decker G, Coosemans W, Lerut T et al.: A systematic literature review on minimally invasive esophagectomy (MIE) for cancer. Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 181. 31. Lampe P, Polakowski M, Kabat J i wsp.: Porównanie resekcji przezklatkowej i przezrozworowej z użyciem toru wizyjnego laparoskopu w leczeniu raka przełyku. Pol Przegl Chir 2002; 74: 221-34. 32. Kamiński M, Majewski W, Sulikowski et al.: Porównanie wyników leczenia chorych na płaskonabłonkowego raka przełyku z zastosowaniem dwóch technik resekcji: przezklatkowej i własnej modyfikacji wycięcia przełyku za pomocą torakoskopii. PPCH 2003; 75: 923-37. 33. Michalik M, Budziński R, Majeranowski P: Całkowicie laparoskopowa przezrozworowa resekcja przełyku. Pol Przegl Chir 2004; 76: 719-25. 34. Wójcik J, Grodzki T, Kaseja K: Subtotalna videotorakoskopowo-laparoskopowa resekcja przełyku. PPCH 2007; 79: 1192-1201. 35. Swanson SJ: VATS lobectomy. W: Swanson SJ (red.). Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit. New York: 8-9 June 2007; s. 28. 36. Hansen HJ, Petersen R, Christensen M: VATS lobectomy by a standarised anterior approach. Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 190. 37. Flores RM: VATS lobectomy, open thoracotomy, and the Robot for lung cancer. W: Swanson SJ (red.). Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit. New York: 8-9 June 2007; s. 35 38. Demmy TL: VATS lobectomy-impact on quality of life. W: Swanson SJ (red.). Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit. New York: 8-9 June 2007; s. 33. 39. Tsunezuka Y, Shimizu Y, Tanaka Y: Hybrid VATS anatomic pulmonary resection for primary lung cancer using wound retraction system. Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 191. 40. Casali G, Walker W: VATS lobectomy – can we afford it? Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 215. 41. Casali G, Walker W: Early mortality and morbidity after pulmonary resection: is VATS lobectomy really superior to open surgery? Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 210. 42. Vicidomini G, Santini M, Fiorello E et al.: LigaSure vs. stapler for minor lung resections. Analysis of results and costs. Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 191. 43. Hansen HJ, Christensen M, Petersen R: The use of LigaSure in VATS lobectomies. Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 213.
190
J. Wójcik, T. Grodzki
44. Watson TJ: Robotic esophagectomy. W: Swanson SJ (red.). Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit. New York: 8-9 June 2007; s. 11. 45. Bodner J: Thymectomy-VATS or Robotic approach. W: Swanson SJ (red.). Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit. New York: 8-9 June 2007; s. 17. 46. Zieliński M, Pankowski J, Kużdżał J et al.: The right upper lobe pulmonary resection performed trough the transcervical approach. Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 190. 47. Cooper JD: Transcervical thymectomy: the preferred approach. W: Swanson SJ (red.). Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit. New York: 8-9 June 2007; s.18. 48. Granone P, Meacci E, Margaritora S et al.: Thymectomy in myasthenia gravis via video-assisted infra-mammary cosmetic incision. Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 202. 49. Krasna MJ: Thoracoscopic sympathectomy: a meta-analysis of results and guidelines for therapy. W: Swanson SJ (red.). Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit. New York: 8-9 June 2007; s. 19. 50. Jeganathan R, Jordan S, Grant S et al.: Bilateral thoracoscopic sympathectomy: results and longterm follow-up. Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 208. 51. Rolle A, Pereszlenyi A, Schilling A et al.: Multiple pulmonary metastases of renal sarcoma – case report of successful management of 269 metastases resected by a new laser system. Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 202. 52. Rolle A, Pereszlenyi A, Koch R et al.: Outcome after multiple lung metastasectomy using a new 1318 nm laser: retrospective analysis of 112 patients with metastatic renal-cell carcinoma. Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 216. 53. Szanto Z, Benko I, Kalmar KN: Diaphragm: a barrier or a gate? The transphrenic approach. Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 213. 54. Grodzki T, Wójcik J, Kochanowsk L: Resekcja tkanki płucnej i jednoczasowa, przezprzeponowa adrenalektomia w przebiegu NDKRP. Pol Przegl Chir 1998; 70: 74-76. 55. Grodzki T, Wójcik, Kochanowski L: Przezprzeponowa adrenalektomia i jednoczasowa resekcja tkanki płucnej w przebiegu NDKRP. VIII Sympozjum Chirurgii Endokrynologicznej. Warszawa: 1518 czerwiec 1997; s. 33. 56. Wójcik J, Grodzki T, Stankiewicz-Borkiel D i wsp.: Resekcja płucna i jednoczasowa adrenalektomia w IV° NDRKP. 28 Kongres Angio-Torako-Kardiochirurgów. Kraków: 13-16 czerwca 2000; s. 50.
57. Wójcik J, Grodzki T, Alchimowicz J: Resekcja tkanki płucnej i jednoczasowa, przezprzeponowa adrenalektomia w przebiegu NDKRP – część II. Pol Przegl Chir 2001; 73: 740-42. 58. Wójcik J, Grodzki T, Alchimowicz J: Resekcja tkanki płucnej i jednoczasowa, przezprzeponowa adrenalektomia w przebiegu NDKRP – część III. Pol Przegl Chir 2001; 73: 743-45. 59. Qureshi RA: VATS or open pleurectomy for spontaneous pneumothorax. Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 206. 60. DeMeester SR: Treatment for early disease: endoscopic mucosal resection and vagal sparing esophagectomy. W: Swanson SJ (red.). Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit. New York: 8-9 June 2007; s. 10. 61. Miller DL: Benign esophageal disease: keys to work-up. W: Swanson SJ (red.). Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit. New York: 8-9 June 2007; s.12. 62. Rice T: High grade dysplasia: Options in management. 15th European Conference on General Thoracic Surgery-Postgraduate Course. Leuven: 0306 June 2007; s. 30-31. 63. Wallner G: Techniki minimalnie inwazyjne i powikłania w leczeniu chorób przełyku. Materiały VI Międzynarodowego Sympozjum – Choroby przełyku. Lublin, 26 kwiecień 2006. 64. Mandrioli M, Mattioli S, Lugaresi ML et al.: Left thoracic-laparoscopic Collis-Nissen antireflux procedure for the surgical treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Inter CardioVascular and Thor Surg 2007; 6: suppl. 2, s. 208. 65. Luketich JD: How to keep treatment of esophageal disease in the surgeon’s hands. W: Swanson SJ (red.). Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit. New York: 8-9 June 2007; s. 15. 66. Cooper JD: Surgery for emphysema. W: Swanson SJ (red.). Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit. New York: 8-9 June 2007; s. 25. 67. Fernando HC, Cesaretti JA: Stereotactic radiosurgery. W: Swanson SJ (red.). Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit. New York: 8-9 June 2007; s. 26. 68. Fernando HC: RFA for lung cancer. W: Swanson SJ (red.). Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit. New York: 8-9 June 2007; s. 21. 69. McKenna RJ: The future of VATS pulmonary resections. W: Swanson SJ (red.). Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit. New York: 8-9 June 2007; s. 39. 70. Rzyman W: Nowoczesne technologie w diagnostyce i leczeniu raka płuca. Materiały Konferencji „Torakoneptunalia”. Gdynia, 28-29 wrzesień 2007.
Pracę nadesłano: 22.10.2007 r. Adres autora: 70-891 Szczecin-Zdunowo, ul. A. Sokołowskiego 11