Issuu on Google+

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY ROK ZAŁOŻENIA 1893 GRUDZIEŃ 2010 • TOM 82 • NR 12

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY


Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Adam Dziki (Łódź, Poland) Zastępcy Redaktora Naczelnego / Co-Editors Norman Rich (Bethesda, USA) Grzegorz Wallner (Lublin, Poland) Redaktor Honorowy / Honorary Editor Wojciech Noszczyk (Warszawa, Poland) Redaktorzy Zarządzający / Managing Editors Marek Hara (Warszawa, Poland) Michał Mik (Łódź, Poland) Redaktor Naukowy / Scientific Editor Maciej Banach (Łódź, Poland) Kolegium Redakcyjne / Editorial Board Jan Kulig (Kraków, Poland) Donato Altomare (Bari, Italy) David Bergqvist (Uppsala, Sweden) Krzysztof Kuzdak (Łódź, Poland) Steven Brown (Sheffield, UK) Paweł Lampe (Katowice, Poland) Markus W. Büchler (Heidelberg, Germany) Soren Laurberg (Arhus, Denmark) Jacek Dadan (Białystok, Poland) Simon Law (Hongkong, China) Conor Delaney (Cleveland, Ohio, USA) Krzysztof Leksowski (Bydgoszcz, Poland) Nicolas Demartines (Lausanne, Switzerland) Ari Leppaniemi (Helsinki, Finland) Marek Dobosz (Gdańsk, Poland) Hans Lippert (Magdeburg, Germany) Henning Dralle (Halle, Germany) Jan Lubiński (Szczecin, Poland) Michał Drews (Poznań, Poland) Jacques Marescaux (Strasbourg, France) Maciej Dryjski (Buffalo, USA) Keiichi Maruyama (Tokyo, Japan) Stanley J. Dudrick (Waterbury, USA) Hans-Joachim Meyer (Solingen, Germany) Stanisław Głuszek (Kielce, Poland) Piotr Paluszkiewicz (Lublin, Poland) Zygmunt Grzebieniak (Wrocław, Poland) Piotr Richter (Kraków, Poland) Najib Haboubi (Manchester, UK) Takeshi Sano (Tokyo, Japan) John Harmon (Baltimore, USA) Jerzy Sarosiek (El Paso, USA) Arkadiusz Jawień (Bydgoszcz, Poland) Maria Siemionow (Cleveland, Ohio, USA) Arkadiusz Jeziorski (Łódź, Poland) Rüdiger Siewert (Munich, Germany) Marek Kamiński (Szczecin, Poland) Paul H. Sugarbaker (Washington, USA) Henrik Kehlet (Copenhagen, Denmark) Jacek Szmidt (Warszawa, Poland) Bogusław Kędra (Białystok, Poland) Zbigniew Śledziński (Gdańsk, Poland) Wojciech Kielan (Wrocław, Poland) Paris Tekkis (London, UK) Yuko Kitagawa (Tokyo, Japan) Satoru Todo (Sapporo, Japan) Józef Kładny (Szczecin, Poland) Steven D. Wexner (Weston, Florida, USA) Radzisław Kordek (Łódź, Poland) Peer Wille-Jørgensen (Copenhagen, Denmark) Marek Krawczyk (Warszawa, Poland) Christopher K. Zarins (Stanford, USA) Piotr Krokowicz (Poznań, Poland) Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-514 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


S P I S

T R E Ś C I

Prace oryginalne

K. Smolińska, I. Dębińska, P. Paluszkiewicz: Dieta wzbogacona w warzywa a ryzyko zachorowania na raka przełyku. Systematyczny przegląd piśmiennictwa i metaanaliza badań kliniczno-kontrolnych............... M. Merenda, D. Janczak, J. Cianciara, A. Litarski: Ostre zapalenie trzustki jako wczesne powikłanie zabiegów resekcyjnych żołądka...................................................................................................................................... J. Matykiewicz, S. Głuszek, S. Szafran: Wpływ leczenia przeciwpłytkowego i przeciwzakrzepowego na przebieg kliniczny krwawienia do światła górnego odcinka przewodu pokarmowego............................................... P. Bury, K. Zinkiewicz, A. Ciechański, R. Styliński, W. Zgodziński, G. Wallner: Skojarzone leczenie raka odbytnicy – randomizowana ocena wartości radioterapii przedoperacyjnej................................................ A. Maciejewski, P. Jędrzejewski, C. Szymczyk, J. Wierzgoń, M. Dobrut, R. Szumniak, M. Grajek, Ł. Krakowczyk, S. Półtorak, R. Ulczok, K. Oleś: Zastosowanie dwóch niezależnych wolnych płatów w rekonstrukcjach tkanek po rozległych resekcjach nowotworów regionu głowy i szyi............................................................. J. Kabziński, K. Przybyłowska, M. Mik, A. Sygut, Ł. Dziki, A. Dziki, I. Majsterek: Związek polimorfizmu Arg399Gln genu XRCC1 z ryzykiem występowania raka jelita grubego....................................................

1133 1142 1154 1164 1179 1198

Spostrzeżenia kliniczne

P. Jackiewicz, A. Cichocki, G. Nawrocki: Mięśniakomięsak gładkokomórkowy żyły głównej dolnej umiejscowiony w przestrzeni zaotrzewnowej – problem diagnostyczny i terapeutyczny..................................................... P. Jurałowicz, A. Witczak, P. Czekalski, L. Stefańczyk: Migracja spirali po śródnaczyniowej embolizacji tętniaka tętnicy wątrobowej jako przyczyna zagrażającej życiu żółtaczki mechanicznej - opis przypadku.............

1205 1211

Chirurgia operacyjna i usprawnienia techniczne

H. S. Narula, H. Wadhawan, A. J Shorthouse, S. R Brown: Pourazowe uszkodzenie o typie kloaki, powrót do płata Warrena – opis techniki i przegląd piśmiennictwa........................................................................

1217

Regulamin zamieszczania prac ...............................................................................................................

1228

Komunikaty

Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej..................................... Chirurgia 2011. Co nowego?.................................................................................................................................. XVI Zjazd Sekcji Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich.................................................................. Jubileusz 60-lecia Centrum Onkologii..................................................................................................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

1233 1234 1235 1235


C O N T E N T S Original papers

K. Smolińska, I. Dębińska, P. Paluszkiewicz: Vegetables enriched diet and oesophageal cancer risk. Systematic review and meta-analysis of case-control studies......................................................................................... M. Merenda, D. Janczak, J. Cianciara, A. Litarski: Acute pancreatitis as an early complication after gastric resection........................................................................................................................................................... J. Matykiewicz, S. Głuszek, S. Szafran: The influence of anti-platelet and antithrombotic treatment on the clinical course of bleeding into the lumen of alimentary tract upper segment........................................... P. Bury, K. Zinkiewicz, A. Ciechański, R. Styliński, W. Zgodziński, G. Wallner: Multimodal treatment of rectal cancer – evaluation of preoperative radiotherapy.............................................................................. A. Maciejewski, P. Jędrzejewski, C. Szymczyk, J. Wierzgoń, M. Dobrut, R. Szumniak, M. Grajek, Ł. Krakowczyk, S. Półtorak, R. Ulczok, K. Oleś: The use of double independent free flaps for tissue reconstruction after extensive head and neck tumors resection.................................................................................................... J. Kabziński, K. Przybyłowska, M. Mik, A. Sygut, Ł. Dziki, A. Dziki, I. Majsterek: An association of Arg399Gln polymorphism of XRCC1 gene with a risk of colorectal cancer...................................................................

1133 1142 1154 1164 1179 1198

Case reports

P. Jackiewicz, A. Cichocki, G. Nawrocki: Inferior vena cava leiomyosarcoma in the retroperitoneal space – diagnostic and therapeutic problem............................................................................................................... P. Jurałowicz, A. Witczak, P. Czekalski, L. Stefańczyk: Coil migration following intravascular embolization of hepatic artery aneurysm as a cause of life-threatening obstructive jaundice – case report .................

1205 1211

Surgical treatment and technical improvements

H. S. Narula, H. Wadhawan, A. J Shorthouse, S. R Brown: Traumatic cloacal defect, the Warren flap revisited A description of the technique and review of the literature.........................................................................

1217

Submission requirements ..........................................................................................................................

1228

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 12, 1133–1141

P R A C E O R YG I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S Dieta wzbogacona w warzywa a ryzyko zachorowania na raka przełyku. Systematyczny przegląd piśmiennictwa i metaanaliza badań kliniczno-kontrolnych Vegetables enriched diet and oesophageal cancer risk. Systematic review and meta-analysis of case-control studies Katarzyna Smolińska, Iwona Dębińska, Piotr Paluszkiewicz Z Zakładu Chirurgii i Pielęgniarstwa Chirurgicznego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie (Department of Surgery and Surgical Nursing, Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. P. Paluszkiewicz Przełyk jest częstym miejscem rozwoju pierwotnych nowotworów przewodu pokarmowego. Wcześniejsze analizy sugerowały znaczenie diety wegetariańskiej w obniżaniu ryzyka zachorowania na raka przełyku. Rola warzyw w zapobieganiu rozwojowi raka przełyku nadal wymaga udowodnienia. Celem pracy było ustalenie roli warzyw w obniżaniu ryzyka zachorowania na raka przełyku na podstawie opublikowanych wyników badań kliniczno-kontrolnych z wykorzystaniem metod metaanalizy. Metody. Piśmiennictwo opublikowane do 2009 roku zostało wybrane po przeszukaniu baz danych MEDLINE, PubMed, Scopus, Embase, CancerLit, Google Scholar i Cochrane Library i włączone do metaanalizy. W procesie wyszukiwania użyto następujących terminów medycznych i słów kluczowych: rak przełyku, ryzyko raka, ryzyko raka przełyku, nowotwór przełyku, ryzyko nowotworu przełyku, dieta, nawyki dietetyczne, warzywa, styl życia. Artykuły opisujące spożycie warzyw były analizowane i wybierane do dalszej analizy. Wyniki. Dwanaście badań spełniało założone kryteria. Metaanaliza potwierdziła udział warzyw w zapobieganiu rozwojowi raka przełyku. Spożywanie warzyw częstsze niż raz w tygodniu obniża ryzyko zachorowania na raka przełyku (ryzyko względne 0,52; 95% CI 0,38-0,71). Spożywanie warzyw częściej niż raz dziennie wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka zachorowania na raka przełyku o 57% (ryzyko względne 0,43; 95% CI 0,32-0,58). Zaobserwowano zależną od ilości spożycia warzyw redukcję ryzyka zachorowania na raka przełyku. Wnioski. Spożywanie warzyw wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka zachorowania na raka przełyku. Całkowite obniżenie ryzyka zachorowania na raka przełyku jest związane z częstością spożywania warzyw w diecie. Słowa kluczowe: warzywa, dieta, rak przełyku, zachorowalność, ryzyko raka Oesophagus is common primary localization of digestive system cancer. Recent analyses suggest the role of vegetarian food in reduction of cancer risk. The role of vegetables intake in oesophageal cancer prevention still needs to be proved. Objective. The estimation of the role of vegetables intake in oesophageal cancer risk based on published case-control studies using meta-analysis methods. Methods. The selected literature published till 2009 from MEDLINE, PubMed, Scopus, Embase, CancerLit, Google Scholar and Cochrane Library databases were included into meta-analysis. The following search terms, key words and text phrases were used: esophageal cancer, cancer risk, oesophageal cancer risk, oesophageal neoplasm; oesophageal neoplasm risk, diet, dietary habits, vegetables and life style. Articles investigating vegetables intake were reviewed and selected for further analysis.


1134

K. Smolińska i wsp.

Results. Twelve studies have fulfilled the established criteria. The meta-analysis has confirmed the protective effect of vegetables against oesophageal cancer development. The vegetables intake, more frequent than once per week, reduce oesophageal cancer risk (relative risk 0.52; 95% CI 0.38-0.71). The declared intake more frequent than once daily was connected with reduction of cancer development about of 57% (relative risk 0.43; 95% CI 0.32-0.58). The dose-dependent manner of vegetables intake was observed against oesophageal cancer development. Conclusion. The vegetables intake is associated with reduced risk of developing an oesophageal cancer. The total reduction of oesophageal cancer risk is associated with frequency of vegetables intake in the diet. Key words: vegetables, diet, oesophageal, risk, morbidity, cancer risk

Rak przełyku należy do częstych nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego człowieka (1). Śmiertelność z powodu zachorowania na raka przełyku jest pięciokrotnie wyższa u mężczyzn i wynosi średnio 5/100 tys. mieszkańców (1, 2). Rozwój raka przełyku wiąże się z niektórymi czynnikami środowiskowymi, takimi jak palenie papierosów, picie alkoholu, złe warunki socjalne, niewystarczająca higiena jamy ustnej oraz picie gorących napojów (3). Udział różnych składników diety w rozwoju raka przełyku jest niejasny. Spożywanie czerwonego mięsa zwiększa ryzyko zachorowania na raka przełyku (4). Odwrotny efekt może być uzyskany przez spożywanie warzyw (5, 6). Dotychczas nie określono ilości i częstości spożywania warzyw, które miałoby działanie zmniejszające ryzyko zachorowania na raka przełyku (7-10). Niektóre z  badań kliniczno-kontrolnych wskazują, że częstość spożywania warzyw większa niż raz w tygodniu może obniżyć częstość zachorowania na raka przełyku (11-15). W celu potwierdzenia lub odrzucenia hipotezy o protekcyjnym wpływie warzyw zawartych w diecie przeprowadziliśmy systematyczny przegląd piśmiennictwa i metaanalizę badań kliniczno-kontrolnych. Celem dodatkowym było ustalenie ilości spożywanych warzyw, która wywołuje efekt obniżenia ryzyka zachorowania na raka przełyku. Strategia poszukiwań Wyboru artykułów opublikowanych do 2009 roku dokonano przeszukując bazy danych MEDLINE, PubMed, Cochrane, Embase, Scopus, CancerLit i  Google Scholar. Podczas przeszukiwania użyto słów kluczowych i terminów medycznych. Wykorzystano następujące terminy i  ich zestawienia: oesophageal cancer, cancer risk, oesophageal cancer risk,

Oesophageal cancer is a common gastrointestinal malignancy in humans (1). Oesophageal cancer mortality is five-fold higher in men and averages 5/100 000 (1, 2). Development of oesophageal cancer is related to some environmental factors such as cigarette smoking, alcohol consumption, poor social conditions, inadequate oral hygiene and drinking of hot beverages (3). Contribution of various dietary compounds to development of oesophageal cancer is unclear. Consumption of red meat increases the risk of oesophageal cancer (4). Consumptions of vegetables may result in opposite effect (5, 6). So far neither amount nor frequency of consumption of vegetables that would reduce the risk of oesophageal cancer, have been established (7-10). Some case-control studies indicate that consumption of vegetables more than once a week may reduce the incidence of oesophageal cancer (11-15). To support or reject the hypothesis of protective effect of dietary vegetables, we conducted a systematic review of literature and metaanalysis of case-control studies. Additional aim of this study was to establish amount of vegetables that need to be consumed to reduce the risk of oesophageal cancer. Searching strategy We selected papers published until 2009 searching through the following databases: MEDLINE, PubMed, Cochrane, Embase, Scopus, CancerLit and Google Scholar. Keywords and MESH terms were used during the search. The following terms and their combinations were used: oesophageal cancer, cancer risk, oesophageal cancer risk, oesophageal neoplasm, oesophageal neoplasm risk, diet, dietary habits, vegetables, life style. The option of related articles and option of text search were used. Preliminary selection was done on


Dieta wzbogacona w warzywa a ryzyko zachorowania na raka przełyku

oesophageal neoplasm, oesophageal neoplasm risk, diet, dietary habits, vegetables, life style. Wykorzystywano funkcję artykułów pokrewnych oraz opcję przeszukiwania tekstu. Wstępnej selekcji dokonano wykorzystując streszczenia wyszukanych artykułów. Artykuły wykorzystane do ostatecznej metaanalizy dostępne były w pełnej wersji tekstowej. Selekcja badań W początkowej fazie wytypowano 259 artykułów związanych z  hasłami kluczowymi. W  pierwotnej selekcji wyeliminowano 131 badań, w  których nie analizowano spożycia warzyw i ich wpływu na rozwój raka przełyku. Z kolejnych 128 odrzucono: 13 badań kohortowych, 4 w których uwzględniono podział badanych na rasy, 5 w których wyróżniono szczegółowo rodzaje warzyw, 59 w których analizowano inne przyczyny środowiskowe powstawania raka przełyku, 2 w  których oceniano alkohol jako czynnik rozwoju raka przełyku, 5 publikacji na temat przyczyn genetycznych, 13 w  których autorzy ogólnie podają czynniki sprzyjające zapobieganiu nowotworu, 6 w których dokonano podziału na płeć badanych, 3 w których badano wpływ palenia papierosów na występowanie raka przełyku oraz 6, w których wyniki uniemożliwiały wyliczenie względnego ryzyka lub ilorazu szans oraz przedziałów ufności. Pozostałych 12 badań wykorzystano w metaanalizie (ryc. 1).

1135

the basis of abstracts of the articles. Articles used in the final meta-analysis were available in complete version. Study selection Initially 259 papers were fund related to keywords. Preliminary selection removed 131 studies that did not analyze consumption of vegetable and their effect on development of oesophageal cancer. Out of the remaining 128 studies the following were removed: 13 cohort studies, 4 studies that included classification of the study subjects into races, 5 studies in which particular vegetable types were specified, 59 studies that analyzed other than environmental causes of oesophageal cancer, 2 studies that analyzed alcohol as a risk factor of oesophageal cancer, 5 publications on genetic factors, 13 studies in which authors

Jakość badań Badania wykorzystane w metaanalizie zostały sprawdzone przy użyciu standardowego protokołu „Protocol Enhancement Project”. Pytania w nim zawarte pozwalają krytycznie ocenić badania interwencyjne bez randomizacji (16). W  ocenie jakości badania oceniano definicję przypadku, dobór kontroli oparty na tej samej populacji, metody pomiaru ocenianego parametru w  grupie chorych i  kontroli i obiektywizację badań. Analiza statystyczna Analizy dokonano za pomocą programu StatDirect v. 2.6.2. StatSoft LTD, UK. Wyniki zostały przedstawione graficznie w  postaci wykresów uwzględniających ryzyko względne (RR) oraz 95% przedział ufności (95%CI). Wiel-

Ryc. 1. Diagram przedstawiający proces selekcji badań kliniczno-kontrolnych wpływu diety bogatej w warzywa na ryzyko zachorowania na raka przełyku Fig. 1. Selection process of case-control studies considering the influence of vegetable enriched diet on risk of oesophageal cancer development


1136

K. Smolińska i wsp.

kość pola kwadratów naniesionych na wykresy reprezentowały wagę Mantel-Haenszel reprezentującą udział badania w wyniku metaanalizy. Heterogenność badań oceniano wykorzystując testy χ2 i Cochrane Q. Wielkość heterogenności reprezentował wskaźnik I 2. Przyjęto 5% błąd wnioskowania, wobec czego wartości poziomu istotności mniejsze niż 0,05 wskazywały na różnice istotne statystycznie.

specified factors favouring malignancy prevention, 6 studies that divided the study subjects into genders, 3 studies that analyzed effects of cigarette smoking on oesophageal cancer and 6 studies in which calculation of relative risk or hazard ratio and confidence intervals was impossible. The remaining 12 studies were used in the meta-analysis (fig. 1). Quality of the studies

Wyniki Włączone do analizy badania kliniczno-kontrolne dotyczyły spożywania warzyw, co najmniej raz tygodniowo. Sześć badań było przeprowadzono w  Europie (1 w  Anglii, 1 we Francji, 3 we Włoszech, 1 w  krajach Europy Wschodniej). Z pozostałych sześciu 3 przeprowadzono w Urugwaju oraz po jednym w USA, Tajwanie i Argentynie. W sześciu przeprowadzonych badaniach kliniczno-kontrolnych stwierdzono zmniejszenie ryzyka zachorowania na raka przełyku o 50-76%. Badania, w których nie stwierdzono protekcyjnego działania diety wzbogaconej w  warzywa były przeprowadzone w  USA (11), Anglii (12), Włoszech (13), Argentynie (14), Urugwaju i Europie Wschodniej (21). Metaanaliza włączonych do analizy badań obejmujących łącznie 1030 chorych na raka przełyku (tab. 1) wykazała, że spożywanie wa-

Studies used in the meta-analysis were verified using a conventional protocol “Protocol Enhancement Project”. Questions included in this protocol allow for critical assessment of non-randomized interventional studies (16). Quality control included case definition, selection of control based on the same population, methods of measurement of the assessed parameter in the group of patients and group of controls and study objectivity. Statistical analysis The analysis was performed using a software StatDirect v. 2.6.2. StatSoft LTD, UK. The results were presented graphically as charts including relative risk (RR) and 95% confidence intervals (95% CI). The size of squares on the charts represents Mantel-

Tabela 1. Spożycie warzyw częściej niż raz tygodniowo i ryzyko rozwoju raka przełyku. Zestawienie analizowanych badań kliniczno kontrolnych z uwzględnieniem liczebności badanej populacji. RR reprezentuje wyliczone ryzyko względne. Podano 95% przedział ufności ryzyka względnego (95% CI) Table 1. Consumption of vegetables more often than once a week and the risk of oesophageal cancer. List of analyzed case-control studies including the size of studied population. RR represents calculated relative risk. 95% confidence intervals for the relative risk (95% CI) were provided

Autor / Author

Rok / Year

Castelletto i wsp. / et al. (14)

1994

Bosetti i wsp. / et al. (1) Cheng i wsp. / et al. (12)

2000 2000

Chen i wsp. / et al. (11) Bosetti i wsp. / et al. (13) Sapkota i wsp. / et al. (21)

2002 2003 2008

Lucenteforte i wsp. / et al. (15) Razem / total

2008

Miejsce badania / Study site Argentyna / Argentina Włochy / Italy Anglia / England USA Włochy / Italy Europa Wschodnia / Eastern Europe Włochy / Italy

Liczba badanych / Number of study subjects 393

Grupa chorych / Patient group

Grupa kontrolna / Control group

RR

95% CI

131

262

0,90

0,30-2,60

1047 148

304 74

743 74

0,32 0,58

0,19-0,55 0,22-1,55

573 1047 401

124 304 41

449 743 360

0,45 0,72 0,69

0,20-1,00 0,51-1,01 0,42-1,15

277 3886

52 1030

225 2856

0,34 0,52

0,21-0,55 0,38-0,71


1137

Dieta wzbogacona w warzywa a ryzyko zachorowania na raka przełyku

rzyw częściej niż raz w tygodniu zmniejsza ryzyko zachorowania o  48% (RR 0,52; 95% CI 0,38-0,71) (tab. 1, ryc. 2). Zwiększenie częstości spożywanych warzyw w populacji łącznie 711 chorych na raka przełyku (tab. 2) obniża ryzyko

Haenszel weighs indicating contribution of a study to the meta-analysis. Heterogeneity of studies was assessed using χ2 and Cochrane Q tests. Heterogeneity was represented by an index I2. A 5% error of inference was assumed

Tabela 2. Spożycie warzyw częściej niż raz dziennie i ryzyko rozwoju raka przełyku. Zestawienie analizowanych badań kliniczno-kontrolnych z uwzględnieniem liczebności badanej populacji. RR reprezentuje wyliczone ryzyko względne. Podano 95% przedział ufności ryzyka względnego (95% CI) Table 2. Consumption of vegetables more often than once daily and the risk of oesophageal cancer. List of analyzed case-control studies including the size of studied population. RR represents calculated relative risk. 95% confidence intervals for the relative risk (95% CI) were provided

Autor / Author

Rok / Year

Launoy i wsp. / et al. (17)

1998

De Stefani i wsp. / et al. (18)

2000

De Stefani i wsp. / et al. (19)

2003

De Stefani i wsp. / et al. (20)

2005

Chen i wsp. / et al. (10)

2009

Razem / total

Miejsce badania / Study site Francja / France Urugwaj / Uruguay Urugwaj / Uruguay Urugwaj / Uruguay Tajwan / Taiwan

Liczba badanych / Number of study subjects 607

Grupa chorych / Patient group

Grupa kontrolna / Control group

RR

95% CI

208

399

0,24

0,11-0,55

139

27

111

0,64

0,34-1,20

830

166

664

0,39

0,22-0,68

144

44

100

0,52

0,27-0,99

937

266

671

0,40

0,20-0,70

2657

711

1945

0,43

0,32-0,58

and therefore significance levels below 0.05 indicated statistically significant differences. Results

Ryc. 2. Spożycie warzyw częściej niż raz w tygodniu i ryzyko rozwoju raka przełyku. Metaanaliza badań kliniczno-kontrolnych z efektem losowania. Niespójność analizowanych badań jest reprezentowana wskaźnikiem I2=49,9% (95% CI 0-76,9%). Heterogeniczność badań została zbadana testem Cochran Q (p>0,05). Ryzyko względne różne od 1 było statystycznie istotne (p<0,0001) Fig. 2. Vegetable consumption more often then once weekly and risk oesophageal cancer development. The meta-analysis of case-control studies with random effect. The inconsistency of analysed studies was represented by I2=49.9% (95% CI 0-76.9%). The heterogeneity of studies was calculated using 2 and Cochrane Q tests (p>0.05). Relative risk differ from 1 was statistically significant (Z test; p<0.0001)

Case-control studies included in the analysis related to consumption of vegetables at least once a week. Six studies were conducted in Europe (1 in England, 1 in France, 3 in Italy, 1 in countries of Eastern Europe). Three of other 6 studies were conducted in Uruguay, and one in USA, Taiwan and Argentina. Six case-control studies found 50-60% risk reduction of oesophageal cancer. Studies that did not find a protective effect of vegetables enriched diet were conducted in USA (11), England (12), Italy (13), Argentina (14), Uruguay and Eastern Europe (21). Meta-analysis of subjects of the analyzed studies included a total of 1030 patients with oesophageal cancer (tab. 1) and demonstrated that consumption of vegetables more often than once a week reduced risk of oesophageal cancer by 48% (RR 0.52; 95% CI 0.38-0.71) (tab. 1, fig. 2). Increased frequency of consumption of vegetables


1138

K. Smolińska i wsp.

zachorowania o 57% (RR 0,43; 95% CI 0,32-0,58) (tab. 2, ryc. 3). Heterogeniczność zestawionych badań nie była istotna statystycznie (p>0,05). Omówienie Analizy znaczenia różnych czynników środowiskowych w  rozwoju nowotworów złośliwych pomagają w identyfikacji różnych kancerogenów, co jest asumptem do prowadzenia szczegółowych badań molekularnych. Wyjaśnianie znaczenia różnych kancerogenów stanowi podstawę badań nad nowymi lekami przeciwnowotworowymi oraz może być ważną wskazówką do prowadzenia działań prewencyjnych i konstrukcji tzw. diet funkcjonalnych. W ostatnich 30 latach przeprowadzono wiele badań kliniczno-kontrolnych w celu potwierdzenia lub odrzucenia hipotezy o roli warzyw w rozwoju raka przełyku. Większość otrzymanych wyników wskazywała na protekcyjną rolę warzyw i  obniżenie ryzyka zachorowania na raka przełyku (16, 17, 18, 22, 23). Protekcyjna rola warzyw została potwierdzona w przeprowadzonej metaanalizie badań

Ryc. 3. Spożycie warzyw częściej niż raz dziennie i ryzyko rozwoju raka przełyku. Metaanaliza badań kliniczno-kontrolnych z efektem losowania. Niespójność analizowanych badań jest reprezentowana wskaźnikiem I2=1% (95%CI 0-64,4%). Heterogeniczność badań została zbadana testem Cochran Q (p>0,05). Ryzyko względne różne od 1 było statystycznie istotne (p<0,0001) Fig. 3. Vegetable consumption more often then once daily and risk oesophageal cancer development. The meta-analysis of case-control studies with random effect. The inconsistency of analysed studies was represented by I2=1% (95%CI 0-64.4%). The heterogeneity of studies was calculated using 2 and Cochrane Q test (p>0.05). Relative risk differ from 1 was statistically significant (Z test; p<0.0001)

in a population of 711 patient with oesophageal cancer (tab. 2) decreased the risk of cancer by 57% (RR 0.43; 95% CI 0.32-0.58) (tab. 2, fig. 3). Heterogeneity of these studies was not statistically significant (p > 0.05). Discussion Analyses of contribution of various environmental factors to the development of malignancies help to identify various carcinogens, prompting more detailed molecular studies. Explanation of significance of various carcinogens is the basis for development of new anticancer drugs and may be an important clue for preventive studies and construction of so called functional diets. Many case-control studies were conducted over the last 30 years to support or reject the hypothesis of contribution of vegetables to prevention of oesophageal cancer. Majority of obtained results indicated protective role of vegetables and reduction of risk of oesophageal cancer (16, 17, 18, 22, 23). Protective role of vegetables was confirmed by the meta-analysis of case-control studies. Consumption of vegetables more often than once a week was associated with a significant reduction of oesophageal cancer risk, on average by 48% (fig. 2). Increased frequency of vegetables consumption versus once daily assumed in the analysis, additionally reduced the risk of oesophageal cancer by another 10% (fig. 3). The obtained results indicate a dosedependent effect of risk reduction of oesophageal cancer. It is difficult to definitely establish a mechanism of protective effect of vegetables enriched diet. Vegetables rich diet is assumed to contain less meat and be characterized by lower caloric intake, therefore reducing the risk of obesity. Consumption of red meat may increase the risk of oesophageal cancer (4, 18, 24). Presumably heterocyclic amines that are formed during thermal processing of meat, exert the biggest carcinogenic effect (4). Correlation between the oesophageal cancer risk and body mass index (BMI) was partially documented (6). Increased intraabdominal pressure in obese subjects favours regurgitation of gastric contents to the esophagus and may be responsible for mucosal remodeling and persistent inflammation (2). Insulin plays an important role in promotion of malignant changes. Excessive insulin concentration as-


Dieta wzbogacona w warzywa a ryzyko zachorowania na raka przełyku

kliniczno-kontrolnych. Spożycie warzyw częściej niż raz w tygodniu wiąże się z istotnym obniżeniem ryzyka zachorowania na raka przełyku, średnio o 48% (ryc. 2). Zwiększenie spożycia warzyw do założonej w analizie częstości większej niż raz dziennie dodatkowo obniża ryzyko zachorowania na raka przełyku o kolejne 10% (ryc. 3). Uzyskane wyniki wskazują na zależny od dawki efekt redukowania ryzyka zachorowania na raka przełyku. Przyczyna efektu protekcyjnego diety o  zwiększonej ilości warzyw jest trudna do jednoznacznego zdefiniowania. Przyjmuje się, że dieta bogata w warzywa wiąże się ze zmniejszonym spożyciem mięsa oraz niższą wartością energetyczną posiłków obniżając tym samym ryzyko rozwoju otyłości. Spożywanie czerwonego mięsa może zwiększać ryzyko zachorowania na raka przełyku (4, 18, 24). Przypuszcza się, że największe znaczenie kancerogenne mają aminy heterocykliczne, powstające podczas obróbki termicznej potraw mięsnych (4). Zależność ryzyka zachorowania na raka przełyku od wielkości indeksu masy ciała (BMI) jest częściowo udokumentowana (6). Podwyższone ciśnienie wewnątrzbrzuszne u  otyłych sprzyja zarzucaniu treści żołądkowej do przełyku i może odpowiadać za przebudowę błony śluzowej i  utrzymywanie się przewlekłego stanu zapalnego (2). Istotną rolę w  promocji zmian nowotworowych odgrywa insulina, której nadmierne stężenia połączone z opornością tkankową są powszechne u otyłych (25, 26). Wysoka temperatura posiłków może podnosić temperaturę ściany przełyku nawet o 12oC i powodować uszkodzenie błony śluzowej sprzyjając rozwojowi raka (27). Diety wzbogacone w warzywa zwykle przygotowywane i podawane są w niskich temperaturach, co może zapobiegać przewlekłemu termicznemu uszkodzeniu błony śluzowej przełyku. Nad podstawie przeprowadzonej analizy, nie można wskazać rodzaju warzyw lub potraw warzywnych, cechujących się zwiększonym potencjałem protekcyjnym do zachorowania na raka przełyku. Przegląd innych artykułów, nieuwzględnionych w  metaanalizie, nie upoważnia do wytypowania gatunków warzyw spożywczych posiadających kluczowe znaczenie w prewencji raka przełyku. Ujęte w metaanalizie badania pochodziły z różnych rejonów geograficznych, a  uzyskane rezultaty były zbliżone, co jest podstawą hipotezy o znaczeniu prewencyjnym substancji powszechnie wystę-

1139

sociated with tissue insulin resistance is commonly encountered in obese subjects (25, 26). High temperature of ingested meals may increase the temperature of oesophageal wall by as much as 12°C and cause mucosal injury favouring development of cancer (27). Vegetables enriched diets are usually prepared and served at low temperatures, which may prevent chronic thermal injury of oesophageal mucosa. The conducted analysis did not indicate any particular vegetable or vegetable meal that would possess special protective potential against oesophageal cancer. Review of other papers, not included in the meta-analysis, does not indicate any particular vegetable with key effects in the prevention of oesophageal cancer. Studies included in the meta-analysis were conducted in various geographical regions and their results were similar, supporting a hypothesis that substances commonly occurring in various plant-derived products have preventive effects. Currently one can assume that antioxidants, including polyphenols and vitamins A and C, commonly occurring in vegetables, play an important role in prevention of initiation of malignant transformation in the oesophageal mucosa (28). Ongoing generation of genotoxic products of inflammatory reactions, reactive forms of various ions, may be at least partially limited by effect of natural, dietary antioxidants (29, 28). Activity of other substances binding carcinogens and occurring in plant-derived products, cannot be ruled out (30). Relatively small number of patients included in case-control studies and differences in definition of vegetables enriched diets are limitations of this meta-analysis. These factors resulted in heterogeneity of results of studies evaluating consumption of vegetables more often than once a week (tab. 1). The conducted statistical analysis did not indicate any statistically significant heterogeneity (Cochrane Q test, tab. 1), which increases data validity. Establishment of differences in frequency of vegetables consumption adopted in this meta-analysis, faces some objective difficulties. One must assume that a significant proportion of the studied population consumed vegetables less often than once daily, but more often than once weekly. The available data do not allow for calculation of risk for this group of patients.


1140

K. Smolińska i wsp.

pujących w różnych produktach spożywczych pochodzenia roślinnego. Aktualnie można przyjąć, że ważną rolę w zapobieganiu inicjacji nowotworzenia błony śluzowej przełyku odgrywają antyoksydanty, w  tym polifenole oraz witaminy A  i  C, powszechnie występujące w  warzywach (28). Stała generacja genotoksycznych produktów reakcji zapalnych pod postacią reaktywnych form różnych jonów może być przynajmniej częściowo ograniczana działaniem naturalnych, pochodzących z diety przeciwutleniaczy (28, 29). Nie można wykluczyć udziału innych substancji wiążących karcynogeny i  występujących w  produktach pochodzenia roślinnego (30). Ograniczeniem niniejszej metaanalizy jest stosunkowo niewielka liczba chorych włączanych do badań kliniczno-kontrolnych oraz różnice w  przyjmowanych definicjach diet wzbogaconych w warzywa. Te czynniki decydowały o  heterogeniczności wyników badań oceniających spożycie warzyw częściej niż raz w tygodniu (tab. 1). Przeprowadzona analiza statystyczna nie wskazywała na istotną statystycznie heterogenność (test Cochrane Q, tab. 1), co podnosi wiarygodność wyniku zestawionych danych. Ustalenie różnic w częstości spożycia, przyjęte w  niniejszej metaanalizie, napotyka na obiektywne trudności. Należy przyjąć, że znaczna część badanej populacji spożywała

Risk reduction by 57% in the studied population that declared vegetables consumption more often than once daily is an important index suggesting feasibility of continued studies of vegetable enriched diets in the prevention of the oesophageal cancer. Basing on the analysis of case-control studies one can assume that recommendation of vegetables as an important dietary ingredient may be a basis for construction of functional diets to reduce the incidence of oesophageal cancer in known high risk groups.

warzywa wprawdzie rzadziej niż raz dziennie, ale częściej niż raz w tygodniu. Na podstawie posiadanych danych nie można obliczyć wskaźnika ryzyka dla tej grupy chorych. Redukcja ryzyka zachorowania o 57% u badanych deklarujących spożycie częściej niż raz dziennie jest ważnym wskaźnikiem sugerującym kontynuację badań nad dietami wzbogaconymi w warzywa w zapobieganiu rozwojowi raka przełyku. Można przyjąć, na podstawie analizy badań kliniczno-kontrolnych, że zalecanie warzyw jako istotnego składnika diety może stworzyć podstawy konstrukcji diet funkcjonalnych, obniżających częstość zachorowania na raka przełyku w znanych grupach ryzyka.

Piśmiennictwo / References 1. Bosetti C, La Vecchia C, Talamini R et al.: Food groups and risk of squamous cell esophageal cancer in Northern Italy. Int J Cancer 2000; 87: 289-94. 2. Miller AB, Linseisen J: Achievements and future of nutritional cancer epidemiology. Int J Cancer 2010; 126: 1531-37. 3. Kamangar F, Chow WH, Abnet CC et al.: Environmental causes of esophageal cancer. Gastroenterol Clin North Am 2009; 38: 27-57. 4. Terry PD, Lagergren J, Wolk A  et al.: Dietary intake of heterocyclic amines and cancer of the esophagus and gastric cardia. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003: 12: 940-44. 5. La Vecchia C, Altieri A, Tavani A: Vegetables, fruit, antioxidants and cancer: a review of Italian studies. Eur J Nutr 2001; 40: 261-67. 6. Kasum CM, Jacobs DR, Nicodemus K et al.: Dietary risk factors for upper aerodigestive tract cancers. Int J Cancer 2002; 99: 267-72. 7. Riboli E, Norat T: Epidemiologic evidence of the protective effect of fruit and vegetables on cancer risk. Am J Clin Nutr 2003; 78: 559-69.

8. Boeing H, Dietrich T, Hoffmann K et al.: Intake of fruits and vegetables and risk of cancer of the upper aero-digestive tract: the prospective EPICstudy. Cancer Causes Control 2006; 17: 957-69. 9. Tzonou A, Lipworth L, Garidou A et al.: Diet and risk of esophageal cancer by histologic type in a lowrisk population. Int J Cancer 1996; 68: 300-04. 10. Chen YK, Lee CH, Wu IC et al.: Food intake and the occurrence of squamous cell carcinoma in different sections of the esophagus in Taiwanese men. Nutrition 2009; 25: 753-61. 11. Chen H, Ward MH, Graubard BI et al.: Dietary patterns and adenocarcinoma of the esopfagus and distal stomach. Am J Clin Nutr 2002; 75: 137-44. 12. Cheng KK, Sharp L, McKinney PA et al.: A case-control study of oesophageal adenocarcinoma in women: a preventable disease. Br J Cancer 2000; 83: 127-32. 13. Bosetti C, Gallus S, Trichopoulou A et al.: Influence of the Mediterranean diet on the risk of cancers of the upper aerodigestive tract. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003; 12: 1091-94.


Dieta wzbogacona w warzywa a ryzyko zachorowania na raka przełyku

14. Castelletto R, Castellague X, Muñoz N et al.: Alkohol, tabacco, diet, mate drinking, and esophageal cancer in Argentina. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1994; 3: 557-64. 15. Lucenteforte E, Garavello W, Bosetti C et al.: Diet diversity and the risk of squamous cell esophageal cancer. Int J Cancer 2008; 123: 2397-400. 16. Young JM, Solomon MJ: How to critically appraise an article. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2009; 6: 82-91. 17. Launoy G, Milan C, Day NE et al.: Diet and squamous-cell cancer of the oesophagus: a French multicentre case-control study. Int J Cancer 1998; 76: 7-12. 18. De Stefani E, Brennan P, Boffetta P et al.: Vegetables, fruits, related dietary antioxidants, and risk of squamous cell carcinoma of the esophagus: a case-control study in Uruguay. Nutr Cancer 2000; 38: 23-29. 19. De Stefani E, Deneo-Pellegrini H, Ronco AL et al.: Food groups and risk of squamous cell carcinoma of the oesphagus: a case-control study in Uruguay. Br J Cancer 2003; 89: 1209-14. 20. De Stefani E, Boffetta P, Deneo-Pellegrini H et al.: The role of vegetable and fruit consumption in the aetiology of squamous cell carcinoma of the oesophagus: a case-control study in Uruguay. Int J Cancer 2005; 116: 130-35. 21. Sapkota A, Hsu CC, Zaridze D et al.: Dietary risk factors for squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract in central and eastern Europe. Cancer Causes Control 2008; 19: 1161-70. 22. Brown LM, Blot WJ, Shuman SH et al.: Environmental factors and high risk of oesophageal cancer among men in coastal South Carolina. J Natl Cancer Inst 1988; 80: 1620-25. Pracę nadesłano: 16.09.2010 r. Adres autora: 20-090 Lublin, ul. Chodźki 6

1141

23. De Stefani E, Muñoz N, Esteve J et al.: Mate drinking, alcohol, tobacco, diet and oesophageal cancer in Uruguay. Cancer Res 1990; 50: 42631. 24. De Stefani E, Pelegrini H, Boffetta P et al.: Meat intake and risk of squamous cell esophageal cancer: a case-control study in Uruguay. Int J Cancer 1999; 82: 33-37. 25. Natsuizaka M, Ohashi S, Wong GS et al.: Insulin-like growth factor-binding protein-3 promotes transforming growth factor-{beta}1-mediated epithelial- to- mesenchymal transition and motility in transformed human esophageal cells. Carcinogenesis 2010; 31: 1344-53. 26. Kalinina T, Bockhorn M, Kaifi JT et al.: Insulin- like growth factor-1 receptor as a novel prognostic marker and its implication as a co-target in the treatment of human adenocarcinoma of the esophagus. Int J Cancer 2010; 127: 1931-40. 27. De Jong UW, Day NE, Mounier-Kuhn PL et al.: The relationship between the ingestion of hot coffee and intra oesophageal temperature. Gut 1972; 13: 24-30. 28. Steinmetz KA, Potter JD: Vegetables, fruit, and cancer. II. Mechanism. Cancer Causes Control 1991; 2: 427-42. 29. Cai L, Mu LN, Lu H et al.: Dietary selenium intake and genetic polymorphism of the GSTP1 and p53 genes on the risk of esophageal squamous cell carcinoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15: 294-300. 30. Wright ME, Virtamo J, Hartman AM et al.: Effects of alpha-tocopherol and beta- carotene supplementation on upper aerodigestive tract cancers in a large randomized controlled trial. Cancer 2007; 109: 891-98.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 12, 1142–1153

Ostre zapalenie trzustki jako wczesne powikłanie zabiegów resekcyjnych żołądka Acute pancreatitis as an early complication after gastric resection Marcin Merenda¹, Dariusz Janczak², Jan Cianciara¹, Andrzej Litarski¹ Z Kliniki Chirurgicznej 4. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką we Wrocławiu¹ (Department of Surgery of 4th Military Clinical Hospital in Wrocław) Kierownik: dr n. med. J. Cianciara Z Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu² (Department of Vascular, General and Transplantological Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. P. Szyber Celem pracy było wskazanie na ostre zapalenie trzustki (OZT) jako wczesne powikłanie po zabiegach resekcyjnych żołądka. Materiał i metodyka. Dokonano analizy dokumentacji medycznej pod kątem wystąpienia ostrego zapalenia trzustki jako wczesnego powikłania pooperacyjnego u chorych leczonych w Klinice Chirurgicznej 4. WSKzP pomiędzy styczniem 2000 r. a  grudniem 2009 r., u  których wykonywano zabiegi resekcyjne żołądka. Wskazaniami do leczenia operacyjnego były zarówno zmiany nowotworowe żołądka, jak i  powikłania choroby wrzodowej żołądka i  dwunastnicy: zwężenie odźwiernika, krwawienie z owrzodzenia. Wyniki. W latach 2000-2009 wykonano zabiegi resekcyjne żołądka u 123 chorych (104 z powodu zmian nowotworowych, 19 z powodu powikłań choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy). Ogólny wskaźnik powikłań wyniósł 32,5%: u 26 chorych wystąpiły powikłania ogólne (niewydolność krążeniowo-oddechowa, zaburzenia rytmu serca, płyn w jamie opłucnej, psychoza), u 10 powikłania brzuszne (przetoka zespolenia, przetoka trzustkowa), u 6 chorych wystąpiła infekcja rany pooperacyjnej. Do zgonu okołooperacyjnego doszło u 8 chorych (śmiertelność 6,5%), w tym 3 operowanych w trybie pilnym z powodu krwawienia z  objawami wstrząsu krwotocznego. Do wystąpienia ostrego zapalenia trzustki doszło u czterech pacjentów (3,25%), we wszystkich przypadkach o ciężkim przebiegu, wymagającym operacyjnego usunięcia martwiczych zmian trzustki. W trzech przypadkach doszło do wyleczenia, pacjenci zostali wypisani ze szpitala; jeden chory, u którego doszło do dodatkowych powikłań, zmarł (śmiertelność 25%). Wnioski. W opisywanych przypadkach ostre zapalenie trzustki po zabiegach resekcyjnych żołądka miało ciężki przebieg związany z obecnością martwicy i ropni trzustki, co wymagało interwencji chirurgicznej. Wystąpienie OZT w przebiegu pooperacyjnym wiąże się z dużym ryzykiem zgonu, warunkiem powodzenia jest podjęta we właściwym czasie interwencja chirurgiczna, umożliwiająca skuteczne usunięcie zmian martwiczych trzustki, wraz z intensywnym leczeniem zachowawczym z zastosowaniem m.in. żywienia pozajelitowego i agresywnej antybiotykoterapii. Słowa kluczowe: pooperacyjne ostre zapalenie trzustki, gastrektomia, powikłania po gastrektomii The aim of the study was to demonstrate acute pancreatitis (AP) as an early complication after gastric resection procedures. Material and methods. Medical records were analyzed for acute pancreatitis as an early postoperative complication in patients treated in Department of Surgery of 4th Military Clinical Hospital in


Ostre zapalenie trzustki jako wczesne powikłanie zabiegów resekcyjnych żołądka

1143

Wrocław between January 2000 and December 2009 who underwent gastric resection procedures. Indications for the surgical treatment included both gastric malignancy as well as complications of gastric and duodenal ulcer disease: pyloric stenosis, bleeding ulcer. Results. Between 2000 and 2009, 123 patients underwent gastric resection procedures (104 due to malignancy, 19 due to complications of gastric and duodenal ulcer disease). The overall complication rate was 32.5%: 26 patients developed general complications (cardiorespiratory failure, cardiac arrhythmias, pleural effusion, psychosis), 10 patients developed abdominal complications (fistula of the anastomosis, pancreatic fistula), infection of the postoperative wound occurred in 6 patients. Perioperative death occurred in 8 patients (mortality rate: 6.5%), including 3 patients who underwent surgical treatment in an urgent setting due to bleeding with accompanying hemorrhagic shock. Acute pancreatitis occurred in four patients (3.25%): all cases were severe and required resection of necrotic pancreatic lesions. The disorder resolved in three cases and patients were discharged home; one patient who developed additional complications, died (mortality rate: 25%). Conclusions. The reported cases of acute pancreatitis after gastric resections procedures were severe, involved pancreatic nacrosis and abscesses and required surgical intervention. Postoperative AP carries high risk of death and its successful treatment depends on properly timed surgical intervention resulting in removal of necrotic pancreatic lesions along with intensive medical treatment using e.g. parenteral nutrition and aggressive antibiotic therapy. Key words: postoperative acute pancreatitis, gastrectomy, complications of gastrectomy

Resekcja żołądka (całkowita lub częściowa) jest od ponad stu lat powszechnie stosowanym zabiegiem w  leczeniu chorób żołądka, choć w ciągu ostatnich dekad w sposób zasadniczy zmieniły się wskazania do tego typu zabiegów resekcyjnych. Postępy w leczeniu farmakologicznym oraz endoskopowym sprawiły, iż w  chwili obecnej resekcje z  powodu choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy oraz jej powikłań wykonywane są rzadko, natomiast dominującym wskazaniem są zmiany nowotworowe. Niezależnie od rodzaju wskazań, mimo postępów technik chirurgicznych i opieki okołooperacyjnej, zabiegi resekcyjne żołądka wciąż wiążą się ze stosunkowo dużymi wskaźnikami śmiertelności i  ryzyka wystąpienia wielu powikłań. Powikłania te można podzielić na ogólne, jak niewydolność oddechowa, powikłania kardiologiczne czy zakrzepowo-zatorowe, oraz chirurgiczne, jak nieszczelność zespolenia, przetoka trzustkowa, nieszczelność kikuta dwunastnicy, czy też miejscowe związane z gojeniem się rany pooperacyjnej. Z danych dostępnych w piśmiennictwie na temat powikłań po operacjach na żołądku (są to głównie prace dotyczące leczenia raka żołądka) wynika, iż wskaźniki ryzyka powikłań mogą wahać się w przedziale 10,7-40%, a śmiertelności między 0,6-14,4% (1-15). Tak duża rozpiętość wyników dotyczących powikłań i  zgonów wynika z  różnorodności grup pacjentów opisywanych w tych publikacjach, i tak np. Yasuda i wsp. w odróżnieniu

For over 100 years, total or partial gastric resection has been a commonly used surgical procedures in the treatment of gastric disease although over the last decades, indications for gastric resection has changed dramatically. Progress in pharmacotherapy and endoscopic treatment caused resections due to gastric or duodenal ulcer disease and its complications to be used rarely; currently malignancy is the principal indication for gastric resection. Irrespective of indications and despite progress in surgical techniques and perioperative care, gastric resection procedures are still associated with quite high mortality rate and risk of multiple complications. These complications can be categorized as general complications, such as respiratory failure, cardiac or thromboembolic complications and surgical complications, such as anastomosis leak, pancreatic fistula, duodenal remnant leak or local complications related to postoperative wound healing. Available literature data on complications of gastric surgery (predominantly studies of gastric cancer treatment) indicate that the complication rate ranges from 10.7 to 40% and mortality rate from 0.6 to 14.4% (1-15). These discrepancies in complication and mortality rate result from inhomogenity of patient groups reported in these publications. For example, Yasuda et al., unlike most of Japanese authors (dealing with treatment of an early cancer) included only patients with tumors >10 cm (13).


1144

M. Merenda i wsp.

od większości prac japońskich (dotyczących leczenia wczesnych postaci raka) uwzględnili jedynie pacjentów z rozmiarami guza przekraczającym 10 cm (13). Jednym z najcięższych, choć rzadko w ostatniej dekadzie opisywanym w piśmiennictwie, powikłań po zabiegach resekcyjnych żołądka jest ostre pooperacyjne zapalenie trzustki (OPZT) (16, 17, 18). Częstość wystąpienia ostrego zapalenia trzustki po operacjach na żołądku jest w chwili obecnej trudna do oszacowania – w większości prac dotyczących powikłań po zabiegach resekcyjnych żołądka nie wymienia się ostrego zapalenia trzustki. Istnieją dane, iż nie przekracza ona 5% (16), choć można znaleźć doniesienie o 40,8% wskaźniku wystąpienia ostrego pooperacyjnego zapalenia trzustki po resekcji żołądka z powodu owrzodzeń trawiennych żołądka i dwunastnicy (17). Występowanie OPZT odnotowano również po zabiegach resekcyjnych żołądka wykonywanych w  asyście laparoskopowej – wg Parka i wsp. 2 przypadki na 300 chorych; wg Bo i wsp. dwa przypadki na 302 chorych, co daje częstość ok. 0,66% (19, 20). W polskim piśmiennictwie można znaleźć dane o  częstości wystąpienia OPZT rzędu 0,73%, 0,42%, 0,2%, a wg niektórych autorów nawet i  21% (21-24). Według Paneckiej na podstawie 14960 badań autopsyjnych określono, że pełny obraz ostrej krwotocznej martwicy trzustki stwierdzono w  5,3% zgonów po operacjach żołądka i dwunastnicy (23). Dane te pochodzą z okresu, gdy głównym wskazaniem do zabiegów resekcyjnych żołądka była choroba wrzodowa. Tak duża rozpiętość danych może być wynikiem braku jednoznacznych objawów umożliwiających rozpoznanie OZT w przebiegu pooperacyjnym, jak również nakładaniem się podobnych objawów, występujących przy innych powikłaniach poresekcyjnych. Ostre zapalenie trzustki po zabiegach resekcyjnych żołądka wiąże się z większą częstością powikłań niż OZT o innej etiologii (25), ma znacznie częściej ciężki przebieg, związany z martwicą trzustki, a tym samym wiąże się ze znacznym ryzykiem zgonu. Istnieją doniesienia o wskaźnikach śmiertelności ok. 50-60% (16, 17, 21), ale pochodzą one z publikacji dotyczących pojedynczych przypadków (np. w pracy Śnieżyńskiego ujęto 9 chorych, z których zmarło 6 – byli to pacjenci po częściowej resekcji żołądka z  powodu powikłań choroby wrzodowej) (21). Tak więc śmiertelność w przy-

Acute postoperative pancreatitis (APP) is one of the most serious through recently reported only rarely, complications of gastric resection procedures (16, 17, 18). Incidence of acute postoperative pancreatitis after gastric surgery is currently difficult to estimate. Most studies of complications of gastric resection procedures do not specify acute pancreatitis. Available data indicate that it does not exceed 5% (16) although there are reports suggesting that incidence of acute postoperative pancreatitis following gastric resection due to peptic ulcer of the stomach or duodenum is as high as 40.8% (17). APP has also been reported after laparoscopic-assisted gastric resection procedures – according to Park et al.: 2 cases per 300 patients, while according to Bo et al. two cases per 302 patients, indicating incidence 0.66% (19, 20). Polish literature indicates that incidence of APP is 0.73%, 0.42%, 0.2%, and according to some authors as high as 21% (21-24). According to Panecka, basing on 14960 autopsies, complete picture of acute hemorrhagic necrosis of the pancreas was found in 5.3% deaths after gastric and duodenal operations (23). These data were obtained when ulcer disease was the principal indication for gastric resection procedures. Such discrepancies in APP incidence may result from lack of definite diagnostic symptoms of APP as well as presence of overlapping symptoms found in other postoperative complications. Acute pancreatitis after gastric resection procedures carried much higher risk of complications than AP of different etiology (25), is much often severe, associated with pancreatic necrosis and therefore carries much higher risk of death. Mortality rates as high as approximately 50 – 60% have been reported (16, 17, 21) but from studies basing on few cases (e.g., study by Śnieżyński included 9 patients and 6 of them died – these were patients after partial gastric resection due to complications of gastric ulcer disease) (21). Therefore mortality in acute pancreatitis after gastric resection procedures is much higher than mortality rate in AP of different etiology (mainly biliary and alcohol-induced) where severe cases are found in approximately 10 – 20% of patients with mortality in this group ranging from 10% to 25% (25). Most of the authors believe that this complication is caused by mechanical injury of the pancreatic parenchyma during the procedure, with or


Ostre zapalenie trzustki jako wczesne powikłanie zabiegów resekcyjnych żołądka

padku wystąpienia ostrego zapalenia trzustki po zabiegach resekcyjnych żołądka znacznie przewyższa wskaźniki związane z OZT o innej etiologii (głównie żółciowej i  alkoholowej), gdzie do ciężkiego przebiegu dochodzi u  ok. 10-20% ze śmiertelnością w tej grupie między 10 a  25% (25). Wśród przyczyn wystąpienia tego powikłania większość autorów uważa mechaniczny uraz miąższu trzustki w trakcie zabiegu, z uszkodzeniem lub bez przewodów trzustkowych; zaburzenia ukrwienia trzustki związane z preparowaniem jej okolicy; zarzucanie do przewodów trzustkowych żółci i  zawartości dwunastnicy (zespół pętli doprowadzającej po resekcji sposobem Billrotha II z zespoleniem typu omega); zaburzenia czynnościowe wskutek przerwania dróg nerwowych i  odruchu dwunastniczo-trzustkowego (21), skurcz lub obrzęk brodawki Vatera (17). Zwiększone ryzyko wystąpienia OPZT może być związane z resekcją całkowitą (w porównaniu z  częściową) oraz rozległą limfadenektomią i  resekcją pobliskich narządów (głównie śledziony i trzustki). MATERIAŁ I METODYKA Dokonano analizy dokumentacji leczniczej pod kątem wystąpienia ostrego zapalenia trzustki, jako wczesnego powikłania pooperacyjnego, u chorych leczonych w Klinice Chirurgicznej 4. Wojskowego Szpitala Klinicznego z  Polikliniką we Wrocławiu pomiędzy styczniem 2000  r. a  grudniem 2009  r, u  których wykonywano zabiegi resekcyjne żołądka. Do analizy włączono 123 chorych (39 kobiet, 84 mężczyzn). Średni wiek chorych wynosił 65,4 lat (od 37 do 91 lat). Wskazaniami do leczenia operacyjnego były zarówno zmiany nowotworowe żołądka (104 chorych), jak i powikłania choroby wrzodowej żołądka i  dwunastnicy: zwężenie odźwiernika, krwawienie z  owrzodzenia (19 chorych), w tym 9 chorych operowanych było w trybie ostrodyżurowym z powodu objawów krwawienia do przewodu pokarmowego. Zależnie od wskazań, umiejscowienia i zaawansowania zmian wykonywano całkowitą lub częściową (najczęściej subtotalną) resekcję żołądka z zespoleniem przełykowo- (lub żołądkowo-) jelitowym typu „Omega” z  przetoką Brauna (89 chorych, w tym 23 ze splenektomią) lub zespoleniem Roux-Y (22 chorych, w tym 9 ze splenektomią); w pojedynczych przypadkach

1145

without damage of the pancreatic ducts; impairment of pancreatic perfusion related to dissection of this area; regurgitation of bile and duodenal contents to pancreatic ducts (afferent loop syndrome after Billroth II resection and omega gastrojejunostomy); functional abnormalities associated with damage of nerves and duodenopancreatic reflex (21), contraction or edema of Vater’s papilla (17). Increased risk of APP may be associated with total resection (versus partial resection) and extensive lymphadenectomy and resection of adjacent organs (mainly spleen and pancreas). MATERIAL AND METHODS Medical records were analyzed for acute pancreatitis as an early postoperative complication in patients treated in Department of Surgery of 4th Military Clinical Hospital in Wrocław between January 2000 and December 2009 who underwent gastric resection procedures. The analysis included 123 patients (39 women, 84 men), at an average age of 65.4 years (from 37 to 91 years). Indications for surgical treatment included both gastric malignancy (104 patients) as well as complications of gastric and duodenal ulcer disease: pyloric stenosis, bleeding ulcer (19 patients), including 9 patients who underwent emergency surgical treatment for gastrointestinal bleeding. Depending on indications, location and extent of changes, total or partial (most commonly subtotal) gastric resection was performed with Omega esophago- (or gastro-) jejunostomy with Braun fistula (89 patients, including 23 patients with splenectomy) or Roux-Y anastomosis (22 patients, including 9 with splenectomy); Rydygier partial gastric resection was performed in few cases (12 patients). Parenteral nutrition and antibiotic therapy was given in all patients after the procedures’ on day 5 or day 6 oral nutrition was started. CASE REPORTS AND RESULTS The overall complication rate was 32.5%: 26 patients developed general complications (cardiorespiratory failure, cardiac arrhythmias, pleural effusion, psychosis), 10 patients developed abdominal complications (fistula of the anastomosis, pancreatic fistula), infection


1146

M. Merenda i wsp.

wykonano resekcję częściową żołądka sposobem Rydygiera (12 chorych). U  wszystkich pacjentów stosowano po zabiegu odżywianie pozajelitowe i antybiotykoterapię, w 5-6 dobie włączano odżywianie doustne. OMÓWIENIE PRZYPADKÓW I WYNIKI Ogólny wskaźnik powikłań wyniósł 32,5%: u  26 chorych wystąpiły powikłania ogólne (niewydolność krążeniowo-oddechowa, zaburzenia rytmu serca, płyn w  jamie opłucnej, psychoza), u 10 powikłania brzuszne (przetoka zespolenia, przetoka trzustkowa), u 6 chorych wystąpiła infekcja rany pooperacyjnej. Do zgonu okołooperacyjnego doszło u  8 chorych (6,5%), w tym 3 operowanych w trybie pilnym z  powodu krwawienia z  objawami wstrząsu krwotocznego. Do wystąpienia ostrego zapalenia trzustki doszło u  czterech pacjentów, co stanowi 3,25%. U trzech pacjentów doszło do wyleczenia, jeden pacjent zmarł w  wyniku rozwinięcia dodatkowych powikłań ogólnych (śmiertelność w grupie operowanych z powodu OZT wyniosła 25%). 1. Pacjent lat 52, bez istotnych obciążeń internistycznych, z przedoperacyjnym rozpoznaniem histopatologicznym adenocarcinoma exulcerans ventriculi. Śródoperacyjnie stwierdzono umiejscowionego podwpustowo guza 8x6 cm naciekającego ogon trzustki, wykonano całkowitą resekcję żołądka z zespoleniem przełykowo-jelitowym typu Omega z  przetoką Brauna oraz resekcją śledziony i ogona trzustki (w badaniu histopatologicznym nie stwierdzono zmian nowotworowych w trzustce). W 11 dobie po zabiegu doszło do nagłego pogorszenia stanu ogólnego z bólami brzucha umiejscowionymi po stronie lewej. W badaniu fizykalnym stwierdzono objawy otrzewnowe, w  wykonanym badaniu USG jamy brzusznej obecność płynu w wolnej jamie otrzewnej w śródbrzuszu po stronie lewej, w badaniach laboratoryjnych wysoka leukocytoza 32 G/l, poziom diastazy w surowicy 36 IU/l. Wobec obrazu klinicznego zdecydowano o  laparotomii w  trybie pilnym, stwierdzono obraz martwiczo-krwotocznego zapalenia trzustki: w jamie brzusznej po stronie lewej opalizujący, krwisto podbarwiony płyn, trzustka w  całości obrzęknięta, trzon i  ogon o  cechach martwiczo-krwotocznych z  częściowo oddzielającymi się martwakami, w  okolicy ogona i  trzonu trzustki cuchnący ropień. Usunięto martwicze zmiany trzustki

of the postoperative wound occurred in 6 patients. Perioperative death occurred in 8 patients (mortality rate: 6.5%), including 3 patients who underwent surgical treatment in an urgent setting due to bleeding with accompanying hemorrhagic shock. Acute pancreatitis occurred in four patients (3.25%). Three patients resolved, while one patient died as a result of additional general complications (mortality in the group of patients who underwent surgical treatment of AP was 25%). 1. A patient at the age of 52, without any significant medical history, with preoperative pathological diagnosis adenocarcinoma exulcerans ventriculi. Intraoperative examination demonstrated a 8 x 6 cm tumor, located below the pylorus, infiltrating the tail of the pancreas; total gastric resection was performed with Omega esophagojejunostomy and Braun fistula plus resection of the spleen and tail of the pancreas (histopathological examination did not demonstrate any malignant lesions in the pancreas). On day 11 after the surgical procedure, patient’s general condition suddenly worsened with abdominal pain located on the left side. Physical examination demonstrated peritoneal signs; US imaging of the abdominal cavity demonstrated fluid in the free peritoneal cavity in the mid abdomen on the left side; laboratory tests demonstrated marked leukocytosis (32 G/l), serum amylasis was 36 IU/l. Clinical presentation prompted laparotomy in an urgent setting: acute necrotic hemorrhagic pancreatitis was found: opalescent, bloody fluid in the abdominal cavity on the left side, the whole pancreas was edematous, body and tail of the pancreas were necrotic and hemorrhagic with partially detaching sequesters; stinking abscess was found in the region of tail and body of the pancreas. Necrotic pancreatic lesions were resected with profuse flushing of the peritoneal cavity; postoperatively a flushing drainage was used and antibiotic therapy with parenteral nutrition. In view of improvement of patient’s general condition, gradually oral nutrition was implemented. US imaging performed on day 21 after the surgical procedure did not demonstrate any pathological fluid collections in the peritoneal cavity. On day 24 the patient was discharged home in good general and local condition. 2. A patient at the age of 67, except for pharmacologically controlled hypertension,


Ostre zapalenie trzustki jako wczesne powikłanie zabiegów resekcyjnych żołądka

z obfitym płukaniem jamy otrzewnej, w przebiegu pooperacyjnym stosowano drenaż płuczący oraz antybiotykoterapię i  odżywianie pozajelitowe. Stwierdzając poprawę stanu ogólnego, bez dolegliwości bólowych brzucha, stopniowo włączano odżywianie doustne. W 21 dobie po zabiegu w kontrolnym badaniu USG nie stwierdzono patologicznych zbiorników płynu w jamie otrzewnej. W 24 dobie chorego w stanie ogólnym i miejscowym dobrym wypisano do domu. 2. Chory lat 67, poza kontrolowanym farmakologicznie nadciśnieniem tętniczym bez istotnych obciążeń internistycznych. Operowany z  powodu stwierdzonego w  gastroskopii guza wpustu (rozpoznanie histopatologiczne: adenocarcinoma), śródoperacyjnie stwierdzono rozległe nacieczenie nowotworowe niemal całego żołądka (linitis plastica) z naciekiem na torebkę trzustki, wykonano całkowitą resekcję żołądka z zespoleniem przełykowo-jelitowym typu Omega z przetoką Brauna oraz splenektomię. W trakcie preparowania nacieczonej torebki trzustki doszło do krwawienia z miąższu trzustki, które zaopatrzono podkuciami i opatrunkiem Tachocomb. W badaniu histopatologicznym nie stwierdzono zmian nowotworowych w liniach cięcia. Bezpośrednio po zabiegu z powodu niewydolności oddechowej chorego przekazano na Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, skąd po 2 dobach w stanie ogólnym dobrym z powrotem przekazano do Kliniki Chirurgicznej. W 5 dobie stwierdzono wzrost wydzielania mętnego płynu z drenu umieszczonego w okolicy operowanej, co przy niskich wartościach diastazy w surowicy mylnie uznano za objawy przetoki zespolenia przełykowo-jelitowego. Wobec dobrego stanu ogólnego zdecydowano o leczeniu zachowawczym stosując pełne odżywianie pozajelitowe i  antybiotykoterapię. Po 3 tygodniach żywienia parenteralnego wobec śladowych ilości treści uzyskiwanej z drenu asekuracyjnego włączono odżywianie doustne, nie stwierdzając cech przetoki. W  trakcie dalszej obserwacji chory zaczął gorączkować, ponownie włączono antybiotykoterapię, bez istotnej poprawy. Wobec utrzymującej się gorączki o  torze hektycznym oraz pogorszenia stanu ogólnego z dolegliwościami bólowymi brzucha zdecydowano o wykonaniu tomografii komputerowej brzucha, w  której stwierdzono cechy ostrego zapalenia trzustki (zbiorniki płynowe o charakterze ropni otacza-

1147

without any other significant medical history. He underwent surgical treatment due to tumor of the cardia found during gastroscopy (histopathological diagnosis: adenocarcinoma). Intraoperatively an extensive malignant infiltration of almost whole stomach (linitis plastica) was found with infiltration of the pancreatic capsule. Total gastrectomy was performed with Omega esophagojejunal anastomosis and Braun fistula plus splenectomy. During preparation of infiltrated pancreatic capsule, a bleeding from the pancreatic parenchyma occurred and was controlled with ligations and Tachocomb dressing. Margins of cutting were shown to be free of malignant cells in histopathological examination. Immediately after the procedure the patient was transferred to Clinical Department of Anesthesiology and Intensive Therapy (CDAIT) due to respiratory insufficiency. After 2 days the patient was in good general condition and was transferred back to Clinic of Surgery. On day 5 increased discharge of an opaque fluid from the drain placed in the operated region was found; due to low levels of serum amylase, it was mistakenly taken for a sign of a fistula of esophagojejunal anastomosis. Therefore, in view of a good general condition of the patients, a decision was taken to proceed with medical treatment and use complete parenetral nutrition and antibiotic therapy. After 3 days of parenteral nutrition, due to trace amounts of discharge from the drain placed in the operated region, no signs of a fistula were found and oral nutrition was started. During further hospitalization the patient developed fever, antibiotic therapy was restarted, but without any significant improvement. In view of persisting hectic fever and worsening of patient’s general condition with pain of the abdomen, a decision was taken to perform computed tomography imaging of the abdominal cavity that demonstrated signs of acute pancreatitis (fluid collections of abscess nature, surrounding the head, body and tail of the pancreas, the pancreas had blurred structure), while serum biochemistry was unremarkable – serum amylase was 87 IU/l. Laparotomy was performed and abscess collections were found in the region of the pancreas and sequesters of the tail and body of the pancreas were found. No evidence of fistula of the anastomosis was found. Pathological collections were resected with detached pancreatic sequesters, flushing


1148

M. Merenda i wsp.

jące głowę, trzon i  ogon trzustki, trzustka o  zatartej strukturze). W  badaniach biochemicznych nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy – diastaza w surowicy 87 IU/l. Wykonano laparotomię stwierdzając zbiorniki ropne okolicy trzustki oraz martwaki ogona i trzonu trzustki, nie uwidoczniono cech przetoki zespolenia. Usunięto patologiczne zbiorniki wraz z oddzielonymi martwakami trzustki, zastosowano drenaż płuczący. W dalszym przebiegu pooperacyjnym bez istotnych powikłań, w 56 dobie po resekcji żołądka chorego w stanie ogólnym i miejscowym dobrym wypisano do domu. 3. Chory lat 48, bez istotnych obciążeń internistycznych, operowany z powodu rozległego guza trzonu żołądka (przedoperacyjne rozpoznanie histopatologiczne adenocarcinoma ventriculi), wykonano całkowitą resekcję żołądka z  zespoleniem przełykowo-jelitowym typu Omega z przetoką Brauna oraz splenektomię. W  trzeciej dobie stwierdzono objawy nieszczelności zespolenia, wykonano laparotomię, w  której stwierdzono rozległe zmiany martwicze w  zakresie głowy, trzonu i  ogona trzustki oraz okolicznych tkanek, w tym okolicy zespolenia przełykowo-jelitowego z  jego nieszczelnością. Za przyczynę nieszczelności zespolenia uznano zmiany martwicze wychodzące z  trzustki, usunięto martwicze tkanki (w  badaniu histopatologicznym: pancreatitis acuta haemorrhagica), zaopatrzono miejsce nieszczelności szwami. W przebiegu pooperacyjnym wykonano gastroskopię, w  której stwierdzono zwężenie w  miejscu zespolenia przełykowo-jelitowego z ubytkiem na jego tylnej ścianie, okolicę zespolenia zabezpieczono protezą przełykową samorozprężalną. W dalszym przebiegu doszło do następnych powikłań, m.in. częstoskurczu przedsionkowego wymagającego kardiowersji elektrycznej, dwukrotnie wykonywano torakocentezę z powodu płynu w jamie opłucnej. Stan chorego ulegał stopniowemu pogorszeniu, w 45 dobie od rozpoznania OZT stwierdzono zgon. 4. Chory lat 51, bez istotnych obciążeń internistycznych, wykonano częściową resekcję żołądka (z  zespoleniem żołądkowo-jelitowym typu Omega z  przetoką Brauna) z  powodu powrzodowego zwężenia odźwiernika. W drugiej dobie po zabiegu zaobserwowano wzrost poziomu diastazy w surowicy do 670 IU/l, który następnie stopniowo spadał (w 5 dobie 194 IU/l). W 7 dobie z uwagi na pogorszenie stanu

drainage was used. No further complications were observed during the rest of the hospitalization. On day 56 the patient was discharged home in good general and local condition. 3. A patient at the age of 48, without any other significant medical history, underwent surgical treatment for an extensive tumor of the gastric body (preoperative histopahtological diagnosis: adenocarcinoma ventriculi) – total gastrectomy with Omega esophagojejunal anastomosis and Braun fistula plus splenectomy. On day 3 signs of leaking anastomosis were found, laparotomy was performed and extensive necrotic lesions in the head, body and tail of the pancreas as well as in the adjacent tissues were found, including in the region of esophagojejunal anastomosis and its leak. Necrotic pancreatic lesions were presumed to be the cause of the anastomosis leak; necrotic tissues were removed (histopathological examination: acute hemorrhagic pancreatitis), leakage was protected with sutures. Gastroscopy was performed after the surgical procedure, demonstrating significant stenosis at the site of esophagojejunal anastomosis with a defect on its posterior wall; the anastomosis region was secured with a self-expanding esophageal prosthesis. The patient developed further complications, e.g. atrial tachycardia that required electrical cardioversion, thoracocentesis was performed twice due to pleural effusion. Patient’s condition progressively deteriorated and on day 45 after diagnosing AP, he was certified dead. 4. A patient at the age of 51, without any significant medical history, underwent partial gastrectomy with Omega gastrojejunal anastomosis and Braun fistula due to ulcer-induced pyloric stenosis. On day 2 after the procedure serum amylase increased to 670 IU/l and then started to decrease (194 IU/l on day 5). On day 7 a decision was taken to proceed to laparotomy due to worsening of patient’s general condition with signs of gastrointestinal obstruction. During laparotomy a final small intestine loop was found stuck in the area of hepatic flexure, causing obstruction, and partial dehiscence of gastrojejunal anastomosis. Adhesions causing the obstruction were freed and the site of anastomosis dehiscence was secured with sutures and covered by major omentum. Furthermore, slight edema of the pancreas was found, without evidence of necrosis or fluid at this site. After 10 days the


Ostre zapalenie trzustki jako wczesne powikłanie zabiegów resekcyjnych żołądka

ogólnego z  objawami niedrożności przewodu pokarmowego zdecydowano o  laparotomii, w której stwierdzono wklejenie końcowej pętli jelita cienkiego w okolicy zgięcia wątrobowego (co powodowało niedrożność) oraz częściowe rozejście zespolenia żołądkowo-jelitowego. Uwolniono zrosty powodujące niedrożność oraz zaopatrzono szwami z pokryciem fragmentem sieci większej miejsce rozejścia zespolenia. Ponadto, stwierdzono nieznaczny obrzęk trzustki, bez cech martwicy ani płynu w  tej okolicy. Po 10 dniach chorego ponownie operowano z powodu wzdęcia brzucha z objawami otrzewnowymi oraz utrzymującej się, mimo antybiotykoterapii, gorączki powyżej 38°C. Stwierdzono rozległe zmiany martwicze okolicy głowy trzustki oraz zgorzelinowo zmieniony pęcherzyk żółciowy; skontrolowano zespolenie żołądkowo-jelitowe oraz kikut dwunastnicy nie stwierdzając ich nieszczelności. Usunięto martwaki trzustki, wykonano cholecystektomię oraz pozostawiono drenaż płuczący. Po początkowym okresie poprawy, po 17 dniach ponownie nastąpiło pogorszenie stanu ogólnego. W wykonanej tomografii komputerowej stwierdzono rozległy ropień przestrzeni zaotrzewnowej, wykonano ponowną laparotomię usuwając ok. 1000 ml ropnej treści z martwakami trzustki z  przestrzeni zaotrzewnowej po stronie prawej, w  dalszym ciągu stosowano drenaż płuczący. Po 16 dniach dalszego leczenia z uwagi na objawy przetoki jelitowej chorego ponownie operowano, stwierdzono rozległe przedziurawienie tylnej ściany kątnicy i okrężnicy wstępującej. Po obfitym płukaniu przestrzeni zaotrzewnowej zaopatrzono miejsce przedziurawienia, a  po odcięciu od kątnicy dystalny koniec jelita krętego wyłoniono w postaci stomii (z uwagi na masywne zrosty brak możliwości wyłonienia jelita grubego). W dalszym przebiegu dochodziło do następnych powikłań: kolejno przedziurawienia jelita krętego, okrężnicy poprzecznej, krwawienia z przestrzeni zaotrzewnowej z  przedziurawieniem esicy (chorego jeszcze trzykrotnie operowano, ostatnia laparotomia z  wyłonieniem stomii dwulufowej na jelicie cienkim oraz stomii pętlowej na esicy miała miejsce w  56 dobie od pierwotnego zabiegu). W wyniku dalszego leczenia (chory niemal przez cały ten okres przebywał na Klinicznym Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii) stopniowo uzyskano poprawę stanu ogólnego, co pozwoliło na wypisanie go do domu w stanie ogólnym do-

1149

patient was reoperated due to abdominal distention with peritoneal signs and persistent fever above 38°C despite antibiotic therapy. Extensive necrotic lesions were found in the head of the pancreas and gangrenous gall‑bladder; gastrojejunal anastomosis and duodenal remnant were verified but no evidence of leak was found. Sequesters of the pancreas were removed, cholecystectomy was performed and flushing drainage was maintained. After initial improvement, after 17 days patient’s general condition worsened again. Computed tomography imaging demonstrated extensive abscess of retroperitoneal space, repeated laparotomy was performed and approximately 1000 ml of purulent fluid with sequesters of the pancreas were evacuated from the right retroperitoneal space; flushing drainage was continued. After another 16 days, due to evidence of intestinal fistula, the patient was reoperated and extensive perforation of the posterior wall of cecum and ascending colon was found. After extensive flushing of the retroperitoneal space, the perforation site was secured with sutures, distal intestinal fragment was cut from the cecum and a stoma was formed (due to massive adhesions, large intestine could not be freed). The patient developed another complications: bleeding from the retroperitoneal space with perforation of the sigmoid colon (the patient underwent three more operations, the last laparotomy with formation of loop stoma on a small intestine and end-loop stoma on the sigmoid colon took place on day 56 after the primary surgical procedure). Further treatment (during this time the patient was almost exclusively hospitalized in Clinical Department of Anesthesiology and Intensive Therapy), gradual improvement of general condition was achieved and the patient was discharged home in good general condition on day 101 after the gastric resection. DISCUSSION Gastric resection procedures, despite ongoing progress in surgical techniques and perioperative care, still carry a relatively high risk of serious complications. Results presented in this study related to complication and mortality rate (32.5% and 6.5%, respectively) fall within range reported in available literature (1-15). Morbidity and mortality rate were similar to that presented by Yasuda et al. (39%


1150

M. Merenda i wsp.

brym w  101 dobie od zabiegu resekcyjnego żołądka. OMÓWIENIE Zabiegi resekcyjne żołądka, mimo ciągłego postępu technik chirurgicznych i opieki okołooperacyjnej, wiążą się ze stosunkowo dużym ryzykiem wystąpienia poważnych powikłań. Wyniki przedstawione w niniejszej pracy odnośnie do wskaźników powikłań i śmiertelności (odpowiednio 32,5% i  6,5%) mieszczą się w  przedziale wskaźników dostępnych w  piśmiennictwie (1-15). Zwraca uwagę podobna częstość powikłań i śmiertelności do przedstawionej w publikacji Yasudy i wsp. (odpowiednio 39% i 7%, gdzie do analizy włączono pacjentów z  guzami nowotworowymi przekraczającymi 10 cm), co może wynikać z faktu, iż w analizowanych przez nas przypadkach dominowali pacjenci ze zmianami nowotworowymi o znacznym stopniu zaawansowania miejscowego. Ostre pooperacyjne zapalenie trzustki stwierdzono w czterech przypadkach (3,25%), co potwierdza dane z piśmiennictwa, iż jest to powikłanie stosunkowo rzadkie (16, 18, 21-24), np. Park i wsp. podają dwa przypadki na 300 pacjentów (19); Bo i wsp. również dwa na 302 chorych (20). We wszystkich omawianych przypadkach stwierdzenia OZT u  pacjentów po zabiegach resekcyjnych żołądka miało ono ciężki przebieg związany z obecnością martwicy i  ropni trzustki, wymagający ponownej (u  jednego chorego wielokrotnej) interwencji chirurgicznej, co również potwierdza dane z  piśmiennictwa (16, 25). Wystąpienie OZT w przebiegu pooperacyjnym wiąże się z dużym ryzykiem zgonu. Warunkiem powodzenia jest agresywne leczenie odpowiadające na aktualny stan kliniczny pacjenta, w tym podjęta we właściwym czasie interwencja chirurgiczna, polegająca na usunięciu zmian martwiczych trzustki, wraz z  intensywnym leczeniem zachowawczym z  wykorzystaniem wszelkich możliwości intensywnej terapii, z zastosowaniem m.in. leczenia żywieniowego (z uwagi na stan kliniczny i możliwość współistnienia innych powikłań, przede wszystkim nieszczelności przewodu pokarmowego, stosowano żywienie pozajelitowe). Ustalenie rozpoznania ostrego pooperacyjnego zapalenia trzustki w powikłanych przypadkach nie jest łatwe z uwagi na możliwość współistnienia innych powikłań zamazujących

and 7%, respectively) who analyzed patients with tumors exceeding 10 cm, which could reflect a fact that our study population was dominated by patients with high grade local advancement of malignant process. Acute postoperative pancreatic was found in four cases (3.25%), which supported literature data that it was a relatively rare complication (16, 18, 21-24). For example, Part et al. report two cases per 300 patients (19), Bo et al. also reported two cases per 302 patients (20). In all reported cases, AP after gastric resection procedures was severe and was related to pancreatic necrosis and abscesses, requiring repeated surgical intervention (in one patient – multiple interventions), which also supported literature data (16, 25). Postoperative AP carries a high risk of death. Aggressive treatment adjusted to the current clinical condition of the patient, including well timed surgical intervention involving resection of pancreatic necrotic lesions along with intensive supportive treatment involving any possible modalities of intensive therapy, e.g. nutritional therapy (due to clinical condition of our patients and possibility of coexistence of other complications, predominantly gastrointestinal leak, parenteral nutrition was used), is a precondition of success. Making the diagnosis of acute postoperative pancreatitis is challenging in complicate cases due to possible coexistence of other complications blurring the clinical picture which was emphasized by authors reporting AP related to gastric procedures (16, 21-24). This is particularly the case when anastomosis fistula coexists where it is often difficult to determine which was the first to occur – anatomosis or AP. Furthermore, serum amylase did not significantly differ from normal values (only in one case postoperative increase of serum amylase was significant), which was also emphasized by other authors, for example Kuo et al., Śnieżyński et al. (16, 21). Clinical presentation supported by results of imaging studies (US, CT) was the decisive factor, supporting AP, in determining indications for reoperation. Early occurrence of infected pancreatic necrosis seems to be a feature that differentiates acute postoperative AP from AP of different etiology, which was already pointed out by e.g. Śnieżyński et al. (21). Necrotic lesions with an abscess in the pancreatic region were observed as early as on day 3 after the primary opera-


Ostre zapalenie trzustki jako wczesne powikłanie zabiegów resekcyjnych żołądka

obraz kliniczny, na co zwracają uwagę autorzy opisujący OZT po zabiegach na żołądku (16, 21-24). Szczególnie dotyczy to przypadków współistnienia przetoki zespolenia, gdzie trudno jest niekiedy jednoznacznie określić co wystąpiło wcześniej – przetoka czy też OZT. Ponadto, oznaczane wartości amylazy w surowicy nie odbiegały znacząco od wartości prawidłowych (tylko w jednym przypadku odnotowano znaczący wzrost wartości diastazy w surowicy w okresie pooperacyjnym), na co również wskazują inni autorzy, m.in. Kuo i wsp., Śnieżyński i wsp. (16, 21). W ustaleniu wskazań do ponownego zabiegu, potwierdzającego OZT, decydował obraz kliniczny poparty wynikami badań obrazowych (USG, TK). Cechą odróżniającą ostre pooperacyjne zapalenie trzustki od OZT o innej etiologii wydaje się być m.in. wczesne wystąpienie zakażonej martwicy trzustki, na co zwracał już uwagę m.in. Śnieżyński i wsp. (21). Zmiany martwicze z ropniem okolicy trzustki zaobserwowano już w 3 dobie po pierwotnym zabiegu, co uzasadniało wczesną interwencję chirurgiczną, podczas gdy wg aktualnych wytycznych za optymalny czas interwencji chirurgicznej uznaje się zwykle 3-4 tydzień od wystąpienia objawów (25, 26). W trzech z omawianych przypadków wskazaniem do operacji był nowotwór żołądka o znacznym stopniu zaawansowania miejscowego, wykonano całkowitą resekcję żołądka z  zespoleniem przełykowo-jelitowym typu Omega z przetoką Brauna oraz resekcją śledziony (w  jednym przypadku rozszerzoną o resekcję ogona trzustki). U czwartego chorego wykonano częściową resekcję (z zespoleniem żołądkowo-jelitowym typu Omega z przetoką Brauna) z powodu powrzodowego zwężenia odźwiernika. W  dwóch z  omawianych przypadków wystąpienie OZT wydawało się mieć związek z urazem okołooperacyjnym trzustki, co również wg innych autorów (16, 21-24) wydaje się być najczęstszą przyczyną. U dwóch pozostałych chorych nie udało się znaleźć takiego związku. Na wystąpienie OZT nie miał wpływu wiek (średnia wieku 54,5 vs 65,4 wszystkich chorych poddanych analizie), ani stan ogólny przed zabiegiem (chorzy w grupie ryzyka II wg ASA), nie stwierdzono „klasycznych” czynników etiologicznych, jak kamica żółciowa, nadmierne spożywanie alkoholu, czy zaburzenia metaboliczne.

1151

tion, which supported early surgical intervention, while according to current guidelines, week 3 – 4 after appearance of symptoms is considered an optimal time for surgical intervention (25, 26). Gastric malignancy with high grade local advancement was an indication for surgical treatment in three out of four reported cases. Total gastrectomy with Omega esophagojejunostomy and Braun fistula plus spleen resection (in one case expended with resection of the tail of pancreas) was performed. Partial gastric resection (with Omega gastrojejunal anastomosis and Braun fistula) was performed in a fourth patient due to ulcer induced pyloric stenosis. In two reported cases, AP seemed to be related to perioperative injury of the pancreas, which seems to be the most common cause also according to other authors (16, 2124). In two other patients such relationship could not be established. Neither age (mean age 54.5 vs 65.4 years in all analyzed patients) nor general status before the surgical treatment (patients in 2nd risk group according to ASA) affected the risk; neither of conventional etiological factors of AP was found before the procedure, such as cholelithiasis, excessive alcohol consumption or metabolic abnormalities. In one out of four reported patients, an attempt of surgical treatment of acute pancreatitis as a complication of gastric resection was unsuccessful, leading to death; therefore mortality rate was 25%. Due to the fact that most of the currently available literature also reports only sporadic cases of postoperative AP and mortality rate reported by different authors vary widely (from 12.6% to 66%) (16, 17, 19, 21), it is difficult to objectively compare treatment results. In summary, acute pancreatitis as a complication of gastric surgery, although rare, is a fatal occurrence for the patient’s prognosis. Aggressive treatment, including surgical treatment, adjusted to current patient’s clinical condition, is a precondition of success. It is possible due to careful clinical observation of the postoperative process, including predicting possible complications that could ruin efforts of the whole surgical team undertaking treatment of patients with gastric disorders.


1152

M. Merenda i wsp.

Z czterech opisywanych chorych u jednego z nich próba leczenia ostrego zapalenia trzustki, jako powikłania po resekcji żołądka, skończyła się niepowodzeniem i doszło do zgonu, co daje wskaźnik śmiertelności 25%. Z uwagi na to, iż w większości publikacji dostępnych w aktualnym piśmiennictwie na ten temat również opisywane są jedynie pojedyncze przypadki wystąpienia pooperacyjnego OZT, a wskaźniki śmiertelności podawane przez różnych autorów wahają się w szerokim zakresie (od 12,6 do 66%) (16, 17, 19, 21), trudno dokonywać obiektywnego porównania wyników leczenia.

Podsumowując można stwierdzić, że ostre zapalenie trzustki jako powikłanie po operacjach na żołądku, choć występuje stosunkowo rzadko, stanowi śmiertelne zagrożenie dla losów chorego. Warunkiem powodzenia jest agresywne leczenie, w  tym chirurgiczne, dostosowane do aktualnego stanu klinicznego pacjenta. Możliwe jest to dzięki wnikliwej obserwacji klinicznej przebiegu pooperacyjnego, z  przewidywaniem możliwości wystąpienia powikłań, które mogą zniweczyć wysiłek całego zespołu chirurgicznego podejmującego się leczenia pacjentów z chorobami żołądka.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Sano T, Sasako M, Yamamoto S et al.: Gastric cancer surgery: morbidity and mortality results from a  prospective randomized controlled trial comparing D2 and extended para-aortic lymphadenectomy – Japan Clinical Oncology Group study 9501. J Clin Oncol 2004; 22(14): 2767-73. 2. Viste A, Haùgstvedt T, Eide GE et al.: Postoperative complications and mortality after surgery for gastric cancer. Ann Surg 1988; 207(1): 7-13. 3. Park DJ, Lee HJ, Kim HH et al.: Predictors of operative morbidity and mortality in gastric cancer surgery. Br J Surg 2005; 92(9): 1099-1102. 4. Gong DJ, Miao CF, Bao Q et al.: Risk factors for operative morbidity and mortality in gastric cancer patients in gastric cancer patients undergoing total gastrectomy. World J Gastroenterol 2008; 14(42): 6560-63. 5. Heemskerk VH, Lentze F, Hulsewé KW et al.: Gastric carcinoma: review of the results of treatment in a community teaching hospital. World J Surg Oncol 2007; 5: 81. 6. Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G et al.: Total versus subtotal gastrectomy: surgical morbidity and mortality rates in a multicenter Italian randomized trial. The Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg 1997; 226(5): 613-20. 7. Sah BK, Min CM, Yan WX i wsp.: Risk adjusted auditing of postop complications in gastric cancer patients by POSSUM. Int J Surg 2008; 6(4): 31116. 8. Lamb P, Sivashanmugam T, White M et al.: Gastric cancer surgery – a balance of risk and radicality. Ann R Coll Surg Engl 2008; 90(3): 235-42. 9. Smith JK, McPhee JT, Hill JS et al.: National outcomes after gastric resection for neoplasm. Arch Surg 2007; 142(4): 387-93. 10. Yiğitler C, Güleç B, Yiğit T et al.: Risk factors for early complications following total gastrectomy for gastric cancers. Gülhane Tıp Dergisi 2003; 45(2): 182-88. 11. Pedrazzani C, Marrelli D, Rampone B i wsp.: Postoperative complications and functional results

after subtotal gastrectomy with Billroth II reconstruction for primary gastric cancer. Dig Dis Sci 2007; 52(8): 1757-63. 12. Grossmann EM, Longo WE, Virgo KS i  wsp.: Morbidity and mortality of gastrectomy for cancer in Department of Veterans Affairs Medical Centers. Surgery 2002; 131(5): 484-90. 13. Yasuda K, Shiraishi N, Adachi Y et al.: Risk factors for complications following resection of large gastric cancer. Br J Surg 2001; 88(6): 873-77. 14. Budisin N, Budisin E, Golubovic A: Early complications following total gastrectomy for gastric cancer. J Surg Oncol 2001; 77(1): 35-41. 15. Ikeguchi M, Oka S, Gomyo Y i wsp.: Postoperative morbidity and mortality after gastrectomy for gastric carcinoma. Hepatogastroenterology 2001; 48(41): 1517-20. 16. Kuo IM, Wang F, Liu KH et al.: Post-gastrectomy acute pancreatitis in a patient with gastric carcinoma and pancreas divisum. World J Gastroenterol 2009; 15(36): 4596-4600. 17. Lubianskiĭ VG, Nasonov SV: Acute pancreatitis after resection of stomach for low duodenal ulcer. Khirurgiia 2001; 3: 8-11. 18. Shchepotin IB, Evans SR, Chorny VA et al.: Postoperative complications requiring relaparotomies after 700 gastretomies performed for gastric cancer. Am J Surg 1996; 171(2): 270-73. 19. Park JM, Jin SH, Lee SR et al.: Complications with laparoscopically assisted gastrectomy: multivariate analysis of 300 consecutive cases. Surg Endosc 2008; 22(10): 2133-39. 20. Bo T, Zhihong P, Peiwu Y et al.: General complications following laparoscopic-assisted gastrectomy and analysis of techniques to manage them. Surg Endosc 2009; 23(8): 1860-65. 21. Śnieżyński C: Ostre zapalenie trzustki jako powikłanie wczesnego okresu po zabiegach wycięcia żołądka. Pol Przegl Chir 1972; 44(5): 843-47. 22. Mieszczański A: Ostre zapalenie trzustki po operacji wycięcia żołądka. Przegl Lek 1965; 21(6): 442-44


Ostre zapalenie trzustki jako wczesne powikłanie zabiegów resekcyjnych żołądka

23. Panecka A, Litwin M, Pożarowski A: Ostre zapalenie trzustki jako powikłanie po zabiegach operacyjnych na narządach jamy brzusznej. Pol Przegl Chir 1969; 41(1): 39-44. 24. Perzyna T: Ostre zapalenie trzustki po częściowym wycięciu żołądka. Pol Przegl Chir 1963; 35: 307-12. 25. Tonsi AF, Bacchion M, Crippa S i wsp.: Acute pancreatitis at the beginning of the 21st century: Pracę nadesłano: 24.11.2010 r. Adres autora: 50-981 Wrocław, ul. Weigla 5

1153

the state of the art. World J Gastroenterol 2009; 15(24): 2945-59. 26. Uhl W, Warshaw A, Imrie C i wsp.: IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis. Pancreatology 2002; 2(6): 565-73. 27. Heinrich S, Schäfer M, Rousson V i wsp.: Evidence-based treatment of acute pancreatitis: a look at established paradigms. Ann Surg 2006; 243(2): 154-68.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 12, 1154–1163

Wpływ leczenia przeciwpłytkowego i przeciwzakrzepowego na przebieg kliniczny krwawienia do światła górnego odcinka przewodu pokarmowego The influence of anti-platelet and antithrombotic treatment on the clinical course of bleeding into the lumen of alimentary tract upper segment Jarosław Matykiewicz1,2, Stanisław Głuszek1,2, Sławomir Szafran2 Z Zakładu Chirurgii i Pielęgniarstwa Chirurgicznego z Pracownią Badań Naukowych, Wydział Nauk o Zdrowiu UJK w Kielcach1 (Department of Surgery and Surgical Nursing with the Scientific Research Laboratory The Faculty of Health Sciences, The Jan Kochanowski University of Humanities and Sciences in Kielce) Kierownik: prof. dr hab. S. Głuszek Z Klinicznego Oddziału Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Endokrynologicznej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach2 (Clinical Department for General, Oncological and Endocrinological Surgery, The Provincial Hospital in Kielce) Ordynator: prof. dr hab. S. Głuszek Do najczęściej stosowanych leków, mogących być przyczyną krwawienia do światła przewodu pokarmowego, należą: kwas acetylosalicylowy (ASA), tiklopidyna/klopidogrel i acenokumarol. Celem pracy była analiza częstości występowania krwawienia do światła górnego odcinka przewodu pokarmowego (gopp) u chorych przyjmujących leki przeciwpłytkowe i doustne antykoagulanty, leczonych na oddziale chirurgicznym. Materiał i metodyka. Badanie objęło grupę 164 chorych leczonych na Klinicznym Oddziale Chirurgicznym Wojewódzkiego Szpitala w Kielcach w latach 2006-2009. Byli to kolejni chorzy przyjmowani do szpitala z wstępnym rozpoznaniem krwawienia do światła gopp. Rozpoznanie stawiano na podstawie wywiadu, badania klinicznego oraz badań dodatkowych. U wszystkich w ciągu 24-48 godzin od przyjęcia wykonywano endoskopię gopp. Wyniki. Leczono 164 chorych z objawami krwawienia do światła gopp. Wśród tej grupy było 94 mężczyzn (57%) oraz 70 kobiet (43%). Średnia wieku wynosiła 61,8 lat (od 23 do 91 lat). W tej grupie 24,4% (40/164) chorych przyjmowało leki wpływające na układ krzepnięcia (kwas acetylosalicylowy, klopidogrel i/lub acenokumarol). W podgrupie stosującej ww. leki było 21 mężczyzn (52,5%) i 19 kobiet (47,5%). Średnia wieku wynosiła 73,6 lat (od 48 do 91 lat). Wśród chorych przyjmujących leki oddziaływujące na układ hemostazy preparaty ASA przyjmowało 23 chorych, tiklopidynę/klopidogrel 5 chorych oraz acenokumarol – 12 chorych. Więcej niż jeden lek przyjmowało 8 chorych, najczęściej ASA i tiklopidynę/ klopidogrel, trzy leki przyjmował jeden chory. W grupie przyjmującej leki zanotowano 6 zgonów. Śmiertelność wynosiła 15% (6/40). Wśród chorych zmarłych zwraca uwagę fakt znamiennie niższego (p<0,001) stężenia hemoglobiny przy przyjęciu (średnie stężenie Hb wynosiło 6,1 g/dl) oraz niezamiennie wyższy (p=0,13) średni wiek chorych (średni wiek chorych zmarłych wynosił 77,2 lat). Wszyscy chorzy zmarli byli przyjmowani w  stanie wstrząsu hipowolemicznego. Wyniki poddano analizie statystycznej za pomocą testu dla porównania dwóch proporcji oraz testu t-Studenta dla różnicy wartości oczekiwanych. Wnioski. Krwawienie do światła gopp obciążone jest znaczną śmiertelnością, zwłaszcza u  chorych z  niskim stężeniem hemoglobiny i  hipotensją przy przyjęciu do szpitala. W  czasie leczenia chorego


Krwawienie do światła górnego odcinka przewodu pokarmowego

1155

z krwawieniem do światła gopp należy szukać kompromisu pomiędzy ryzykiem sercowo-naczyniowym a ryzykiem śmierci z powodu krwawienia. Słowa kluczowe: kwas acetylosalicylowy, krwawienie do światła przewodu pokarmowego The most frequently used drugs which may cause bleeding into the lumen of alimentary tract include: acetylsalicylic acid (ASA), ticlopidine/clopidogrel and acenocoumarol. The aim of the study was to analyze the frequency of the occurrence of bleeding into the lumen of alimentary tract upper segment (gopp) in patients taking anti-platelet drugs and oral anticoagulants, treated at the surgical department. Material and methods. The study covered a group of 164 patients treated at the Clinical Surgery Department of the Provincial Hospital in Kielce over the years 2006-2009. They were consecutive patients admitted to hospital with the initial diagnosis of bleeding into the lumen of gopp. The diagnosis was made on the basis of medical history, clinical examination and additional investigation. In all patients within 24-48 hours after the admission endoscopy of gopp was performed. Results. 164 patients with symptoms of bleeding into the lumen of gopp were treated. Among them there were 94 men (57%) as well as 70 women (43%). The average age was 61.8 years (from 23 to 91 years). In this group 24.4% (40/164) patients took drugs influencing coagulation system (acetylsalicylic acid, clopidogrel and/or acenocoumarol). In the subgroup taking the drugs mentioned above were 21 men (52.5%) and 19 women (47.5%). The average age was 73.6 years (from 48 to 91 years). Among patients taking drugs influencing hemostasis system 23 patients took ASA preparations, ticlopidine/ clopidogrel – 5 patients and acenocoumarol – 12 patients. 8 patients took more than one drug, most frequently ASA and ticlopidine/clopidogrel, 1 patient took three drugs. 6 deaths were reported in the group taking drugs. Mortality rate was 15% (6/40). Among the deceased patients significantly lower (p<0.001) concentration of hemoglobin at the admission can be noticed (average concentration of Hb reached 6.1 g/dl) as well as non-interchangeably higher (p=0.13) average age of patients (average age of the deceased patients was 77.2 years). All the deceased patients were admitted to hospital with hypovolaemic shock. Results were statistically analyzed by the use of the test for comparison of two proportions and the t-Student test for the difference in expected values. Conclusions. Bleeding into the lumen of gopp induces considerable mortality, especially in patients with low hemoglobin concentration and hypotension at the admission to hospital. During the treatment of a patient with bleeding into the lumen of gopp a compromise between the risk of cardiovascular complications and the risk of death due to bleeding should be searched for. Key words: acetylsalicylic acid, bleeding into the lumen of alimentary tract

Na oddziałach chirurgicznych często hospitalizowani są chorzy, którzy przyjmują leki mogące powodować objawowe krwawienia do światła przewodu pokarmowego. Leki te przyjmowane są zgodnie z zaleceniami lekarskimi, a także pod wpływem reklam zamieszczanych w prasie i telewizji. Do tej grupy leków należy: kwas acetylosalicylowy (aspiryna), tiklopidyna i klopidogrel, acenokumarol. Aspiryna jest lekiem przeciwpłytkowym stosowanym w pierwotnej i wtórnej prewencji zawału serca. Jej era zaczęła się w  1971 roku, kiedy odkryto mechanizm działania poprzez nieodwracalne zahamowanie aktywności cyklooksygenazy 1 (COX-1). Efektem jest zahamowanie syntezy prostaglandyn G2/H2, w tym tromboksanu A2. To dało podstawę do stosowania kwasu acetylosalicylowego jako leku hamującego czynność płytek. Dobowa dawka aspiryny 75 mg blokuje czynność płytek na kilka dni. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) razem

Patients who take drugs which may cause symptomatic bleeding into the lumen of alimentary tract are often hospitalized at surgical departments. These drugs are taken according to doctor’s recommendations but also under the influence of media advertisements. Among them are: acetylsalicylic acid (aspirin), ticlopidine and clopidogrel, acenocoumarol. Aspirin is an anti-platelet drug used in primary and secondary prevention of cardiac infarction. Its era started in 1971 when the mechanism of action through irreversible inhibition of the activity of cyclooxygenase 1 (COX-1) was discovered. The effect is the inhibition of the synthesis of prostaglandin G2/ H2, including thromboxane A2. It was the basis for the application of acetylsalicylic acid as an inhibitor of platelets activity. Twentyfour hours dose of aspirin 75 mg blocks platelets activity for a few days. Non-steroidal antiinflammatory drugs (NLPZ) together with


1156

J. Matykiewicz i wsp.

z aspiryną są najczęściej stosowanymi lekami na świecie. Rocznie na świecie produkuje się prawie 50  000 ton kwasu acetylosalicylowego. Aspiryna jest znana i używana od ponad 100 lat. Ponadto, aspiryna stosowana jest powszechnie przez osoby, którym albo lek przepisał lekarz rodzinny albo zakupiły go same. Dawka aspiryny rekomendowana w  prewencji zawału serca wynosi od 75 do 325 mg na dobę. Drugim lekiem stosowanym obecnie w  podwójnej terapii przeciwpłytkowej jest klopidogrel. Należy do grupy pochodnych tienopirydyny. Mechanizm działania polega na zahamowaniu funkcji płytek krwi poprzez zablokowanie dwufosforanu adenozyny (ADP). Połączenie klopidogrelu z aspiryną jest skuteczniejsze w leczeniu chorych z ostrym zespołem wieńcowym, z zawałem mięśnia sercowego i  chorych poddanych plastyce wieńcowej z  wszczepieniem stentu. Zużycie klopidogrelu wzrosło znacznie od 1997 roku. W roku 2006 sprzedano o 12% więcej leku w porównaniu z rokiem 2005. W pracy Niteesh’a oszacowano jednak, że 56% chorych w USA stosuje klopidogrel bezzasadnie (1). Przewlekłe stosowanie kwasu acetylosalicylowego zwiększa ryzyko wystąpienia owrzodzenia żołądka lub dwunastnicy. Do 25% chorych ma rozpoznawane endoskopowo owrzodzenie, a u około 1% występują poważne powikłania, takie jak: krwawienie z wrzodu, przedziurawienia wrzodu lub silne dolegliwości bólowe brzucha wymagające hospitalizacji. Ryzyko wystąpienia powikłań przy stosowaniu ASA jest duże u  chorych po 60 roku życia. Wynika to z chorób współistniejących i przyjmowanych różnych leków z grupy NLPZ, steroidów, antykoagulantów i  innych leków przeciwpłytkowych, np. klopidogrelu (2). W pracach podkreśla się znaczenie dawki aspiryny. Dawki większe (300-325 mg) powodują więcej uszkodzeń błony śluzowej żołądka i dwunastnicy niż dawki mniejsze (75-100 mg). Jednocześnie wiadomo, że dawka 75 mg ASA hamuje czynność płytek na kilka dni i nie wydaje się by większe dawki były związane z dodatkowymi korzyściami (3). Zwiększając dawkę leku przeciwpłytkowego nie poprawia się jego efektywności w zakresie ryzyka sercowonaczyniowego, natomiast zwiększa się częstość powikłań. Doustne leki przeciwzakrzepowe (doustne antykoagulanty – DA) hamują układ krzepnięcia poprzez zahamowanie wytwarzania aktywnych czynników krzepnięcia. Ich działa-

aspirin are the most frequently used drugs in the world. Almost 50  000 tons of acetylsalicylic acid is produced annually in the world. Aspirin has been known and used for almost 100 years. Moreover, aspirin is very commonly used by people who bought it themselves or for whom it was prescribed by their family doctor. The dose of aspirin recommended in prevention of cardiac infarction ranges from 75 mg to 325 mg per 24 hours. The other drug currently used in double anti-platelet therapy is clopidogrel. It belongs to a group of thienopyridine derivatives. Its mechanism of action consists in inhibition of platelets activity through a blockage of adenosine diphosphate (ADP). Combination of clopidogrel and aspirin is more effective in the treatment of patients with severe coronary syndrome, myocardial infarction and patients undergoing coronary reconstructive operation with implantation of stent. Clopidogrel consumption rose significantly from 1997. In 2006 only sale of the drug increased by 12% compared with the year 2005. Yet, in Niteesh’s study it was estimated that 56% of patients in the USA use clopidogrel unjustifiably (1). Prolonged use of acetylsalicylic acid increases the risk of the occurrence of ulceration of stomach or duodenum. In up to 25% of patients ulceration is diagnosed with the use of endoscopy, whereas about 1% suffer from serious complications such as bleeding from ulcer, perforation of the ulcer or bad stomach pain which require hospitalization. The risk of complications connected with the use of ASA is high in patients after 60 years of age. It results from coexisting medical conditions and the application of proper NLPZ family drugs, steroids, anticoagulants and other anti-platelet drugs, e.g. clopidogrel (2). Research underlines the significance of aspirin dose. Bigger doses (300-325 mg) cause more damage to mucous membrane of the stomach and duodenum than smaller doses (75-100 mg). At the same time it is known that 75 mg dose of ASA inhibits platelets activity for a few days and it doesn’t seem that bigger doses are associated with additional benefits (3). An increase in anti-platelet drug dosage does not improve its effectiveness in terms of cardiovascular risk whereas the frequency of complications increases. Oral antithrombotic drugs (oral anticoagulants – DA) inhibit the coagulation system


Krwawienie do światła górnego odcinka przewodu pokarmowego

nie rozwija się powoli, a skuteczność leczenia zależy od osiągnięcia tzw. terapeutycznego INR. Stosowanie dwóch leków przeciwpłytkowych i/ lub doustnych antykoagulantów zwiększa ryzyko krwawienia do światła górnego odcinka przewodu pokarmowego. Chorzy z  potrójnym (ASA + klopidogrel + warfaryna) leczeniem przeciwzakrzepowym narażeni są na większe ryzyko krwawienia do światła górnego odcinka przewodu pokarmowego (gopp) w porównaniu do terapii podwójnej (ASA + klopidogrel). Dotyczy do dużych krwawień wymagających przetoczenia co najmniej 2 j. KKCZ, jak i mniejszych krwawień nie wymagających uzupełnienia preparatami krwi (4). Także badania duńskie potwierdzają, że ryzyko krwawienia przy stosowaniu połączenia ASA/klopidogrel i  ASA/ doustny antykoagulant jest kilka razy większe niż przy pojedynczym leku (5). Krwawienie do światła górnego odcinka przewodu pokarmowego jest obarczone ryzykiem śmierci. W  przeglądzie piśmiennictwa omawiającego śmiertelność w  krwawieniach z  gopp zwrócono uwagę na spadek ryzyka śmierci w okresie od 1997 do 2008 roku i wzrost ryzyka w  grupie chorych stosujących NLPZ i  ASA. Śmiertelność wynosiła odpowiednio 14,4% przed 1997 rokiem i 20,9% w późniejszym okresie. Średnio śmiertelność chorych przyjmujących NLPZ w  omawianym okresie wzrosła o 6,5% (6). W roku 2009 w Polsce opublikowano Konsensus Grupy Roboczej w sprawie zasad prewencji powikłań żołądkowo-jelitowych z przewodu pokarmowego w  trakcie leczenia przeciwpłytkowego. Obserwacje chorych potwierdzają, że wśród osób przyjmujących leki przeciwpłytkowe można wyodrębnić grupy o podwyższonym ryzyku powikłań żołądkowojelitowych. Należą do nich osoby z dodatnim wywiadem wrzodowym, osoby w  podeszłym wieku i osoby stosujące terapię skojarzoną (lek przeciwpłytkowy oraz przeciwkrzepliwy) (7). Celem pracy była analiza częstości występowania krwawienia do światła górnego odcinka przewodu pokarmowego (gopp) u chorych przyjmujących leki przeciwpłytkowe i/lub doustne antykoagulanty oraz ocena ryzyka związanego z przyjmowanymi lekami. Materiał i metodyka Badania objęły grupę 164 chorych hospitalizowanych na Klinicznym Oddziale Chirurgii

1157

through blockage of the creation of active coagulant agents. Their action develops slowly and the effectiveness of treatment depends on achieving of so-called therapeutic INR. Application of two anti-platelet drugs and/or oral anticoagulants increases the risk of bleeding into the lumen of alimentary tract upper segment. Patients with triple (ASA + clopidogrel + warfarin) antithrombotic treatment are subjected to a higher risk of bleeding into the lumen of gopp compared with the double therapy (ASA + clopidogrel). It applies to serious bleedings which require transfusion, at least 2 units of concentrated red blood cells, as well as smaller bleedings that require the complement of blood preparations (4). Danish research also proves that the risk of bleeding while applying the combination of ASA/clopidogrel and ASA/oral anticoagulant is few times higher than with the application of a single drug (5). Bleeding into the lumen of alimentary tract upper segment is burdened with the risk of death. In the overview of writing dealing with mortality in bleedings from gopp attention was paid to a drop in the risk of death within the years 1997-2008 and a rise in the risk of death in a group of patients taking NLPZ and ASA. Mortality amounted to 14.4% before the year 1997 and 20.9% afterwards respectively. On the average mortality among patients taking NLPZ in the discussed period rose by 6.5% (6). In 2009 in Poland Working Group Consensus on the principles of prophylaxis of gastrointestinal tract complications during antiplatelet treatment was published. Observations of patients prove that groups of higher risk of gastrointestinal complications can be distinguished among people taking anti-platelet drugs. Such groups consist of people with positive ulcer history, elderly people and patients who apply combined therapy (antiplatelet drug and anticoagulant) (7). The aim of the paper was to analyze the frequency of the occurrence of bleeding into the lumen of alimentary tract upper segment (gopp) in patients taking anti-platelet drugs and oral anticoagulants as well as the assessment of the risk related to the drugs taken. Material and methods Research covered a group of 164 patients hospitalized at the Clinical Department of General Surgery Oncology and Endocrinology


1158

J. Matykiewicz i wsp.

Ogólnej, Onkologicznej i  Endokrynologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Kielcach w latach 2006-2009. W  całej zbiorowości wyróżniono dwie podgrupy: 40 chorych przyjmujących leki wpływające na układ hemostazy oraz 124 chorych nie przyjmujących ww. leków. Chorzy byli przyjęci do szpitala z wstępnym rozpoznaniem krwawienia do światła górnego odcinka przewodu pokarmowego. Rozpoznanie opierano na wywiadzie oraz badaniu fizykalnym chorego. Dodatkowo wykonywano oznaczenia liczby krwinek czerwonych, stężenia hemoglobiny oraz hematokrytu. Badano wskaźniki układu krzepnięcia. U chorych w pierwszym okresie stosowano leczenie zachowawcze (uzupełnianie objętości łożyska naczyniowego krystaloidami, koloidami lub preparatami krwiopochodnymi, dożylne podawania inhibitorów pompy protonowej, dożylne podawanie inhibitorów fibrynolizy, w określonych przypadkach dożylne podawania witaminy K oraz czynników krzepnięcia w postaci świeżo mrożonego osocza). W ciągu 24-48 godzin u chorych wykonywano badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. Podczas endoskopii oceniano błonę śluzową żołądka i dwunastnicy. W przypadku aktywnego krwawienia wykonywano procedury terapeutyczne. Leczenia inhibitorami pompy protonowej prowadzono w postaci wlewu ciągłego przez 72 godziny, a  następnie przechodzono na formę doustną leków. Tak szybko jak to było możliwe włączano żywienie doustne. Szczegółowej ocenie poddano średnie stężenie hemoglobiny przy przyjęciu, średni wiek chorych oraz śmiertelność. Wyniki poddano analizie statystycznej za pomocą testu dla porównania dwóch proporcji oraz test t-Studenta dla różnicy wartości oczekiwanych. Wyniki W  badanym okresie leczono 164 chorych z objawami krwawienia do światła gopp. Wśród tej grupy było 94 mężczyzn (57%) oraz 70 kobiet (43%). Średnia wieku wynosiła 61,8 lat (od 23 do 91 lat). W tej grupie 24,4% (40/164) chorych przyjmowało leki wpływające na układ krzepnięcia. Do tej podgrupy zakwalifikowano chorych przyjmujących preparaty kwasu acetylosalicylowego (ASA), tiklopidynę/klopidogrel i acenokumarol. Wskazaniami do przewlekłego stosowania leków była choroba niedokrwienna serca, stan po zawale mięśnia ser-

of the Provincial Hospital in Kielce over the years 2006-2009. Two subgroups were distinguished out of the whole group: 40 patients taking drugs influencing haemostasis system and 124 patients not taking the above drugs. The patients were admitted to hospital with the initial diagnosis of bleeding into the lumen of alimentary tract upper segment (gopp). The diagnosis was made on the basis of medical history and on physical examination of a patient. Additionally, determination of the erythrocytes number and measurement of hemoglobin and hematocrit concentration were carried out. Indicators of the coagulation system were examined. Conservative therapy was applied in patients at early stage (complementing the volume of vascular bed with crystalloids, colloids or blood derivative preparations, intravenous administration of proton pump inhibitors, intravenous administration of fibrinolyse inhibitors, in specific cases intravenous administration of vitamin K as well as coagulation agents in the form of freshly frozen plasma). Within 24-48 hours endoscopic examination of the alimentary tract upper segment was carried out. During endoscopy mucous membrane of stomach and duodenum was checked. In case of active bleeding therapeutic procedures were applied. The treatment with the use of proton pump inhibitors was given in the form of continuous enema within 72 hours and then oral drugs were used. As quickly as it was possible oral nutrition was included. Detailed assessment covered an average hemoglobin concentration at the admission, average age of patients and mortality rate. The results were subjected to the statistical analysis by the use of the test for comparison of two proportions and the t-Student test for the difference in expected values. Results Within the discussed period 164 patients with symptoms of bleeding to the lumen of gopp were treated. Among them there were 94 men (57%) and 70 women (43%). Average age was 61.8 years (from 23 to 91 years). In this group 24.4% (40/164) of patients took drugs influencing coagulation system. This subgroup consisted of patients taking acetylsalicylic acid preparations (ASA), ticlopidine/clopidogrel and/or acenocoumarol. Therapeutic indications for long-term application of drugs were the


Krwawienie do światła górnego odcinka przewodu pokarmowego

cowego, migotanie przedsionków i  stan po implantacji sztucznej zastawki serca. W podgrupie stosującej ww. leki było 21 mężczyzn (52,5%) i  19 kobiet (47,5%). Średnia wieku wynosiła 73,6 lat (od 48 do 91 lat). Chorzy ci byli wyraźnie starsi. Wśród chorych, przyjmujących leki oddziaływujące na układ hemostazy, preparaty ASA przyjmowało 23 chorych, tiklopidynę/klopidogrel – 5 chorych oraz acenokumarol – 12 chorych. Więcej niż jeden lek przyjmowało 8 chorych, najczęściej ASA i tiklopidynę/klopidogrel, trzy leki przyjmował jeden chory. Chorzy przyjmowali ww. leki co najmniej od 6 miesięcy. Średnie stężenie hemoglobiny w chwili przyjęcia do szpitala w grupie chorych przyjmujących leki wynosiło 9,09 g/dl. Większość z chorych w chwili przyjęcia była stabilna hemodynamicznie. Leczenie polegało na uzupełnieniu objętości łożyska naczyniowego, włączeniu leków zmniejszających pH soku żołądkowego – głównie poprzez zastosowanie inhibitorów pompy protonowej, podaży leków antyfibrynolitycznych oraz w przypadku stosowania acenokumarolu podania świeżo mrożonego osocza i  witaminy K. W  przypadku, kiedy u chorego występowały kliniczne objawy niedokrwistości przetaczano koncentrat krwinek czerwonych (KKCz). W miarę możliwości w ciągu 48 godzin u chorych wykonywano badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. W całej grupie chorych hospitalizowanych z powodu krwawienia do światła gopp śmiertelność wyniosła 9,75% (16/164). W podgrupie przyjmującej leki wpływające na układ hemostazy zanotowano 6 zgonów. Śmiertelność wyniosła 15% (6/40). W podgrupie nie przyjmującej leków – 8% (10/124). Wśród chorych zmarłych zwraca uwagę fakt znacznie niższego stężenia hemoglobiny przy przyjęciu (średnie stężenie Hb wynosiło 6,1 g/dl) oraz wyższy średni wiek chorych (średni wiek chorych zmarłych wynosił 77,2 lat). Wszyscy chorzy zmarli byli przyjmowani w  stanie wstrząsu hipowolemicznego. W wykonanych badaniach gastroskopowych stwierdzono: prawidłowy obraz gopp u 29 chorych, zapalenie błony śluzowej żołądka i/lub dwunastnicy u  7 chorych oraz owrzodzenie żołądka i/lub dwunastnicy u 4 chorych. Interwencje endoskopowe polegające przede wszystkim na ostrzyknięciu wrzodu lub koagulacji wykonano u 5 chorych.

1159

following: ischemic heart disease, condition after myocardial infarction, auricular fibrillation and condition after implantation of artificial valve of the heart. In the subgroup taking the drugs mentioned above were 21 men (52.5%) and 19 women (47.5%). The average age was 73.6 years (from 48 to 91 years). The patients were significantly older. Among patients taking drugs influencing hemostasis system 23 patients took ASA preparations, ticlopidine/clopidogrel – 5 patients and acenocoumarol – 12 patients. 8 patients took more than one drug, most frequently ASA and ticlopidine/clopidogrel, 1 patient took three drugs. Patients took the drugs for at least 6 months. Average hemoglobin concentration at the admission to hospital among patients taking drugs amounted to 9.09 g/dl. Majority of patients at the admission were stable in terms of hemodynamic condition. The treatment consisted in complementing the volume of vascular bed, including drugs reducing pH of gastric juice – mainly through the application of proton pump inhibitors, administration of anti-fibrinolytic drugs and in case of taking acenocoumarol applying of freshly frozen plasma and vitamin K. In case when a patient showed clinical symptoms of anemia a concentrate of red blood cells (KKCz) was transfused. According to existing capabilities within 48 hours endoscopic examination of the alimentary tract upper segment in patients was carried out. Within the whole group of patients hospitalized due to bleeding into the lumen of gopp mortality rate was 9.75% (16/164). In the subgroup of patients taking drugs influencing hemostasis system 6 deaths were reported. Mortality reached 15% (6/40). In the subgroup which did not take drugs it was – 8% (10/124). Among the deceased patients significantly lower concentration of hemoglobin at the admission can be noticed (average concentration of Hb reached 6.1 g/dl) as well as higher average age of patients (average age of the deceased patients was 77.2 years). All the deceased patients were admitted to hospital with hypovolaemic shock. Gastroscopic examination which was performed showed: correct picture of gopp in 29 patients, inflammation of mucous membrane of the stomach and/or duodenum in 7 patients and ulceration of the stomach and/or duodenum in 4 patients. Endoscopic interventions


1160

J. Matykiewicz i wsp.

W podgrupie chorych z objawami krwawienia przyjmującej acenokumarol średnia wartość INR wynosiła 5,08 (od 1,7 do 18). W tej grupie podstawą leczenia było odwrócenie działania doustnego antykoagulantu poprzez przetoczenie FFP. Badanie endoskopowe nie wykazało także w tej grupie znaczących zmian patologicznych. W sumie w całej podgrupie przetoczono 39 j. KKCz oraz 13 j. FFP. Na decyzję o przetoczeniu wpływ miały objawy kliniczne oraz wyniki badań dodatkowych, tj. stężenie Hb < 7 g/dl, Ht <20% i INR >1,5 z towarzyszącymi cechami krwawienia do światła przewodu pokarmowego. Analiza statystyczna Analizie statystycznej poddano śmiertelność, średnie stężenie hemoglobiny oraz wiek chorych w  podgrupach. Oceny wskaźnika śmiertelności wynoszą odpowiednio: 0,15 (6/40) w  pierwszej podgrupie oraz 0,08 (10/124) w drugiej podgrupie. W celu zbadania istotności różnic wskaźników śmiertelności posłużono się testem dla porównania dwóch proporcji. Okazało się, że nie ma wystarczających podstaw do uznania, że śmiertelność pacjentów zażywających leki jest znamiennie większa w sensie statystycznym od śmiertelności pacjentów, którzy nie przyjmują leków (wartość p=0,13). Szczegółowej analizie poddano podgrupę chorych zażywających leki. Wyznaczono średnie stężenie hemoglobiny oraz średni wiek dla chorych zmarłych i  dla pozostałych chorych. W celu zbadania istotności różnic zastosowano test t-Studenta dla różnicy wartości oczekiwanych (z różnymi odchyleniami standardowymi). W  wyniku przeprowadzonych obliczeń stwierdzono, że średnie stężenie hemoglobiny w zbiorowości zmarłych pacjentów jest istotnie mniejsze w sensie statystycznym od średniego stężenia hemoglobiny w zbiorowości pozostałych pacjentów (wartość p<0,001). Średni wiek w zbiorowości zmarłych chorych nie jest istotnie wyższy od średniego wieku w  zbiorowości pozostałych chorych (wartość p=0,133). Omówienie W metaanalizie 14 badań randomizowanych z  użyciem placebo ryzyko dużych krwawień w populacji przyjmującej aspirynę w małych

based first of all on squirting of ulcer or coagulation were performed in 5 patients. In the subgroup of patients with symptoms of bleeding taking acenocoumarol average value of INR reached 5.08 (from 1.7 to 18). In this subgroup the basic treatment consisted in adverse results of oral anticoagulant action through the transfusion of FFP. Endoscopic examination did not reveal significant pathologic changes in this group as well. In total in the whole subgroup 39 units KKCZ and 13 units FFP were transfused. Decisions concerning transfusion were influenced by clinical symptoms and the results of additional examination, i.e. concentration of Hb < 7 g/dl, Ht < 20% and INR > 1.5 together with accompanying features of bleeding into the lumen of alimentary tract. Statistical analysis Statistical analysis covered mortality, average hemoglobin concentration and age of patients within subgroups. Results of the assessment of mortality rate are respectively: 0.15 (6/40) in the first subgroup and 0.08 (10/124) in the second one. In order to examine the gravity of differences in mortality rate the test for comparison of two proportions was used. It turned out that there is no sufficient basis for the claim that mortality of patients taking drugs is significantly higher in a statistical sense compared to patients who do not take drugs (value p=0.13). The subgroup of patients taking drugs was subject to detailed analysis. Average hemoglobin concentration as well as average age for the deceased patients and for other patients were determined. In order to examine the gravity of differences the t-Student test for the difference in expected values was used (with various standard deviations). As a result of the calculations it was stated that average hemoglobin concentration within the group of dead patients is significantly lower in a statistical sense than average hemoglobin concentration within the group of other patients (value p<0.001). Average age of patients within the deceased group is not significantly higher than average age within the group of other patients (value p=0.133). Discussion In meta-analysis of 14 randomized examinations with the use of placebo the risk of se-


Krwawienie do światła górnego odcinka przewodu pokarmowego

dawkach było 2,07 razy większe w porównaniu z  populacją przyjmującą placebo. Eksperci oszacowali, że 833 chorych musi przyjmować aspirynę w małej dawce przez rok, aby pojawił się jeden epizod dużego krwawienia do światła przewodu pokarmowego. Podobne wyniki uzyskiwane są w  badaniach obserwacyjnych, chociaż tak jak w naszym badaniu uczestniczą w nim chorzy z różnym ryzykiem krwawienia (8). W badaniach endoskopowych oceniających częstość występowania owrzodzeń błony śluzowej gopp u chorych przyjmujących NLPZ nie wykazano by był to czynnik ryzyka. Zauważono większą częstość występowania nadżerek. W naszych badaniach także nie stwierdzano najczęściej znaczących zmian chorobowych. Wynika to być może z faktu, że badanie endoskopowe najczęściej wykonywano 24-48 godzin po epizodzie krwawienia. Skuteczność endoskopii w wykrywaniu źródła krwawienia jest największa w ciągu pierwszych 24 godzin, a po 72 h spada do 50% (9). Chorzy po przyjęciu do szpitala zaprzestawali przyjmowania leków przeciwpłytkowych, a  więc ograniczano miejscowy wpływ kwasu acetylosalicylowego. Małe dawki aspiryny (75100 mg/d) powodują mniejsze uszkodzenia błony śluzowej w porównaniu z dawkami wyższymi (300-325 mg). W  omawianej grupie chorzy stosowali najczęściej Polocard i Acard, a więc aspirynę w dawce 75 mg/d. Wpływ na zwiększenie ryzyka krwawienia do światła przewodu pokarmowego mają znane czynniki ryzyka. Są to: choroba wrzodowa żołądka w wywiadzie lub przebyte krwawienie do światła przewodu pokarmowego, jednoczesne leczenie doustnymi antykoagulantami, innymi lekami przeciwpłytkowymi i  innymi NLPZ. Należy zwrócić uwagę zwłaszcza na przyjmowane przez chorych leki. Jednoczesne stosowanie antykoagulantów i ASA oraz NLPZ i ASA znacząco zwiększa ryzyko krwawienia do światła gopp – od 2 do 4 razy (3). W naszym materiale było to 8 chorych (20%). Ocenia się, że stosowanie preparatów zbuforowanych lub dojelitowych ASA nie chroni przed powikłaniami leczenia (10). Przy równoczesnym stosowaniu leków przeciwpłytkowych i  doustnych antykoagulantów należy pamiętać o  możliwych interakcjach farmakodynamicznych. Leki te nasilają działanie DA nie zmieniając wartości INR. Konieczne jest zatem poinformowanie chorych o ryzyku leczenia (11).

1161

vere bleedings within the population taking aspirin in small doses was 2.07 times higher compared with the population taking placebo. Experts estimated that 833 patients have to take aspirin in small doses for one year to have a single episode of severe bleeding into the lumen of alimentary tract reported. Similar results are achieved on observations, though as it was in the case of our study patients with various bleeding risk take part (8). Endoscopic examination assessing the frequency of the occurrence of mucous membrane ulceration of gopp in patients taking NLPZ did not indicate that it was a risk factor. Higher frequency of erosion occurrence was observed. In our study most frequently significant pathological changes were not found as well. It may result from the fact that endoscopic examination was carried out most often 24-48 hours after the episode of bleeding. The effectiveness of endoscopy in detecting the source of bleeding is the highest within the first 24 hours, and after 72 hours falls to 50% (9). Patients after the admission to hospital stopped taking anti-platelet drugs, hence topical influence of acetylsalicylic acid was limited. Small doses of aspirin (75-100 mg/d) cause less damage to mucous membrane compared with bigger doses (300-325 mg). Within the discussed group patients used more often Polocard and Acard, which means aspirin in a dose of 75 mg/d. Well recognized risk factors influence the risk of bleeding into the lumen of alimentary tract. They are, namely: chronic gastric ulcer disease in medical history or past bleeding into the lumen of alimentary tract, simultaneous treatment with the use of oral anticoagulants, other antiplatelet drugs and other NLPZ. Special attention should be paid to the drugs taken by patients. Simultaneous application of anticoagulants and ASA as well as NLPZ and ASA drastically increases the risk of bleeding into the lumen of gopp – from 2 to 4 times (3). In our material there were 8 patients (20%). It is estimated that the application of buffered or intestinal preparations ASA does not prevent treatment complications (10). During simultaneous application of anti-platelet drugs and oral anticoagulants possible pharmacological interactions should be taken into consideration. These drugs strengthen the action of DA not changing the value of INR. Hence, it is necessary to inform patients about the risk of treatment (11).


1162

J. Matykiewicz i wsp.

W  badaniu oceniającym terapię potrójną (ASA + klopidogrel + warfaryna) po założeniu stentu do naczynia wieńcowego wykazano, że stosowanie trzech leków znacząco zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych. Z drugiej strony zaprzestanie stosowania leków wiąże się z ryzykiem zakrzepicy w stencie oraz w efekcie z  zawałem serca. Próby modyfikacji dawek leków mogą przynieść częściowe rozwiązanie problemu, dotyczy to przede wszystkim dawki ASA ograniczonej do 75 mg/d (4). Wśród badanych chorych tylko jedna osoba stosowała terapię potrójną. Podejmowane są próby oceny wpływu kontynuacji leczenia przeciwpłytkowego ASA u chorych z aktywnym krwawieniem do światła przewodu pokarmowego. Sung i wsp. poddali badaniu grupę 156 chorych, hospitalizowanych z  objawami krwawienia. U  części chorych, u  których mimo to kontynuowano stosowanie ASA, zanotowano 2 razy większe ryzyko nawrotu krwawienia w  ciągu 30 dni w  porównaniu z  zaprzestaniem stosowania ASA (10,3% vs 5,4%) (12). W naszym badaniu nie odważyliśmy się kontynuować leczenia przeciwpłytkowego w  przypadku aktywnego krwawienia do przewodu pokarmowego. Obecnie pojawia się drugi obszar dla stosowania aspiryny jako leku profilaktycznego. Z  metaanalizy badań obejmujących prawie 3000 chorych wynika, że stosowanie aspiryny w dawce 81-325 mg/d może zmniejszać ryzyko rozwoju gruczolaków jelita grubego o  6,7%. Zaawansowane gruczolaki występowały u 12% chorych otrzymujących placebo oraz u 9% chorych otrzymujących kwas acetylosalicylowy. Wzrośnie tym samym liczba chorych narażonych na działania niepożądane kwasu acetylosalicylowego (13). Wspomniany już Konsensus Grupy Roboczej zaleca w  przypadku stosowania leków przeciwpłytkowych stosowanie profilaktyczne inhibitorów pompy protonowej w przypadkach wywiadu wrzodowego, występowania w przeszłości krwawienia do światła przewodu pokarmowego czy podwójnego leczenia przeciwpłytkowego i skojarzonego przeciwpłytkowego i przeciwzakrzepowego. Profilaktyczne stosowanie IPP powinno trwać tak długo jak to jest konieczne (7). W leczeniu chirurgicznym leki przeciwpłytkowe oraz antykoagulanty doustne mogą zwiększać ryzyko krwawienia w okresie okołoopracyjnym. Dokładnie problem ten omówili Buksińska-Lisik i Pasierski (14). Dlatego

On the assessment examination of the triple therapy (ASA + clopidogrel + warfarin) after the implantation of stent into the coronary vessel it was proved that the application of three drugs significantly increases the risk of bleeding complications. On the other hand discontinuation of drugs application is combined with the risk of thrombosis in stent and as a result with cardiac infarction. Attempts to modify the doses of drugs may bring partial solution to the problem, first of all this refers to a dose of ASA limited to 75 mg/d (4). Among patients under investigation only one person used triple therapy. Attempts to assess the influence of continuation of anti-platelet treatment with the use of ASA in patients with active bleeding into the lumen of alimentary tract are made. Sung and co. examined a group of 156 patients hospitalized with symptoms of bleeding. In some patients who in spite of that continued to take ASA 2x higher risk of bleeding recurrence within 30 days was reported compared with discontinuation of applying ASA (10.3% vs. 5.4%) (12). In our study we did not dare to continue anti-platelet treatment in case of active bleeding into the lumen of alimentary tract. Presently the second area for application of aspirin as a prophylactic drug appears. Metaanalysis of examinations covering almost 3000 patients shows that the application of aspirin in a dose of 81-325 mg/d may decrease the risk of adenoma of large intestine development by 6.7%. Advanced forms of adenoma occurred in 12% of patients receiving placebo and in 9% of patients receiving acetylsalicylic acid. In this way the number of patients exposed to undesirable actions of acetylsalicylic acid (13). The above mentioned Working Group Consensus in case of using anti-platelet drugs suggests the prophylactic application of proton pump inhibitors in cases with ulcer history, past bleeding into the lumen of alimentary tract or applying double anti-platelet treatment and associated anti-platelet and antithrombotic treatment. Prophylactic application of IPP should last as long as it is necessary (7). In surgical treatment anti-platelet drugs and oral anticoagulants may increase the risk of bleeding within perioperative period. The problem was discussed thoroughly by Buksińska-Lisik and Pasierski (14). That is why the risk of bleeding complications during


Krwawienie do światła górnego odcinka przewodu pokarmowego

1163

ryzyko powikłań krwotocznych leczenia przeciwpłytkowego powinno być zawsze brane pod uwagę przez lekarza przepisującego leki choremu. Ważne jest zrównoważenie korzyści i ryzyka stosowanego leczenia.

anti-platelet treatment should always be taken into doctor’s consideration while prescribing drugs to a patient. The important thing is to find a balance between benefits and the risk of the applied treatment.

Wnioski

Conclusions

1. Krwawienie do światła gopp obciążone jest znaczną śmiertelnością u chorych z niskim stężeniem hemoglobiny i  hipotensją przy przyjęciu do szpitala. 2. U chorych z krwawieniem do światła gopp przyjmowanie leków kardiologicznych oddziaływujących na układ hemostazy nie zwiększa w  sposób istotny statystycznie liczby zgonów spowodowanych krwawieniem. 3. Podczas leczenia krwawienia do światła gopp u chorych stosujących ww. leki należy szukać kompromisu pomiędzy ryzykiem sercowo-naczyniowym a  ryzykiem śmierci z powodu krwawienia.

1. Bleeding into the lumen of alimentary tract upper segment (gopp) is burdened with significant mortality in patients with low hemoglobin concentration and hypotension at the admission to hospital. 2. In patients with bleeding into the lumen of gopp, taking cardiologic drugs influencing the hemostasis system does not increase significantly statistical number of deaths caused by bleeding. 3. During the treatment of bleeding into the lumen of gopp in patients applying drugs mentioned above a compromise between the cardiovascular risk and the risk of death of bleeding should be worked out.

Piśmiennictwo / References 1. Choudhry NK, Levin R, Avorn J: The Economic Consequences of Non-Evidence-Based Clopidogrel Use. American Heart Journal 2008; 155: 904-09. 2. Targownik LE, Leong MS: Underutilization gastroprotective strategies in aspirine users at increased risk of upper gastrointestinal complications. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28: 88-96. 3. Laine L: Gastrointestinal bleeding with lowedose-aspirine – what’s the risk ? Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 897-908. 4. Khurram Z, Chou E, Minutello R et al.: Combination Therapy With Aspirin, Clopidogrel and Warfarin Following Coronary Stenting is Associated With a  Significant Risk of Bleeding. J Invasive Cardiol 2006; 18: 162-64. 5. Halls J, Dall M, Andriesi M et al.: Use of single and combined antithrombotic therapy and risk of serious upper gastrointestinal bleeding: population based case-control study. BMJ; 333: 726-29. 6. Straube S, Tramer MR, Moore A Et al.: Mortality with upper gastrointestinal bleeding and perforation: effects of time and NSAID use. BMC Gastroeneterology 2009, www.medscape.com 7. Imiela J, Opolski G, Rydzewska G i wsp.: Konsensus Grupy Roboczej powołanej przez konsultantów krajowych w  dziedzinach: chorób wewnętrznych, gastroenterologii i kardiologii w sprawie zasad prewencji powikłań żołądkowo-jelitoPracę nadesłano: 29.11.2010 r. Adres autora: 25-754 Kielce, ul. Malachitowa 30

wych z przewodu pokarmowego w trakcie leczenia przeciwpłytkowego. Medycyna i  Życie 2009; 2: 2-5. 8. Laine L, Maller ES, Yu C Et al.: Ulcer formation with low-dose enteric-coated aspirin and the effect of COX-2 selective inhibition: a double blind trial. Gastroenterology 204; 127: 395-402. 9. Karcz D: Endoskopia w chirurgii. Pol Przegl Chir 2009; 81: 1083-89. 10. ACCF/ACG/AHA 2008 Expert consensus document on reducing the gastrointestinal risk of antiplatelet therapy and NSAID use. Cardiosurce 2008, www.medscape.com, 11. Liu A, Stupmo C: Warfarin drug interactions among older adults. Geriatrics Aging 2007; 10: 64346. 12. Sung JJY, Lau JYW, Ching JYL et al.: Continuation of low-dose aspirine therapy in peptic ulcer bleeding: A randomized trial. Ann Intern Med 2010: 152: 1-9. 13. Cole BF, Logan RF, Halabi S et al.: Aspiryn for the chemoprevention of colorectal adenomas: metaanalysis of the randomized trials. Journal of the National Cancer Institute 2009; 101: 256-66. 14. Buksińska-Lisik M, Pasierski T: Zasady postępowania w zabiegach chirurgicznych u chorych przewlekle leczonych przeciwzakrzepowo. Pol Przegl Chir 2009; 81: 466-80.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 12, 1164–1178

Skojarzone leczenie raka odbytnicy – randomizowana ocena wartości radioterapii przedoperacyjnej Multimodal treatment of rectal cancer – evaluation of preoperative radiotherapy Paweł Bury, Krzysztof Zinkiewicz, Aleksander Ciechański, Roman Styliński, Witold Zgodziński, Grzegorz Wallner Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie (2nd Department of General, Gastrointestinal and Surgical Oncology of the Alimentary Tract Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. G. Wallner Rak jelita grubego należy do najczęściej występujących chorób nowotworowych – ok. 10% wszystkich nowotworów złośliwych (na świecie 3-4 miejsce pod względem częstości występowania, w Polsce drugie). Niestety, pomimo szeroko zakrojonych programów przesiewowych, promocji diety oraz stylu życia, zachorowalność na raka jelita grubego wciąż wykazuje tendencję wzrostową. Celem pracy było porównanie przeżycia oraz wystąpienia wznów miejscowych raka u chorych na raka odbytnicy, u których zastosowano radioterapię z grupą leczoną tylko operacyjnie. Materiał i metodyka. W okresie od 1998 do 2001 r. do badania zakwalifikowano 132 osoby, 53 kobiety i 79 mężczyzn. Pacjentów podzielono na dwie grupy: I – 70 pacjentów, u których zastosowano przedoperacyjną radioterapię, II – 62 pacjentów, leczonych tylko operacyjnie. Do radioterapii zakwalifikowano chorych z zaawansowaniem nowotworu w stopniu B i C wg Dukesa (KT). Pacjenci napromieniani byli przez pięć dni dawką 5 Gy (łącznie 25 Gy), a następnie wykonywano operację. W patologicznej klasyfikacji pooperacyjnej w grupie I było w stopniu B – 39 chorych, C – 31 chorych, natomiast w grupie II odpowiednio 34 i 28. Chorzy w stopniu B i C wg Dukesa w obu grupach otrzymali pooperacyjną chemioterapię – 6 kursów 5-FU w  dawce 425 mg/kg/dzień z  leukoworyną w dawce 20 mg/m2. Wyniki. W poszczególnych badanych grupach zastosowano test przewidywanego przeżycia met. Kaplana i Meiera w zależności od: cechy pT; cechy pN, pN „+”, pN „-”; typu operacji resekcyjnej; stopnia zaawansowania nowotworu; zastosowania radioterapii, wznowy lokalnej Wyniki analizy statystycznej wykazują korelację pomiędzy zastosowaniem radioterapii a pięcioletnim przeżyciem pacjentów (p=0,031) oraz lokalną wznową (w stopniu B: p=0,1 w stopniu C: p=0,049). Wnioski. Zastosowanie przedoperacyjnej radioterapii zarówno w prospektywnych badaniach klinicznych ostatnich lat, jak i w powyższym badaniu, stwarza nadzieję na poprawę wyników odległych leczenia raka odbytnicy i zwiększenia odsetka przeżyć pięcioletnich. Analiza przeżyć pięcioletnich, wznów lokalnych oraz powikłań odległych w badanych grupach potwierdza skuteczność i bezpieczeństwo zastosowania radioterapii przedoperacyjnej w leczeniu raka odbytnicy w stopniu B i C wg Dukesa. Słowa kluczowe: rak odbytnicy, przedoperacyjna radioterapia, skojarzone leczenie raka odbytnicy Colorectal cancer constitutes 10% of all malignant neoplasms and is the fourth most common cancer in men and the third most common cancer in women, worldwide (second most common in Poland). Unfortunately, despite large scale screening programs, changes in diet and lifestyle, colorectal cancer incidence rates for both male and female patients has increased. The aim of the study was to analyze the influence of preoperative radiotherapy (RTH) on the survival and local recurrence rate of patients with rectal cancer, subject to surgical treatment with postoperative (adjuvant) chemotherapy (CTH).


Skojarzone leczenie raka odbytnicy – randomizowana ocena wartości radioterapii przedoperacyjnej

1165

Material and methods. The study group comprised 132 patients, including 53 females and 79 males. Patients were divided into the following groups: I – 70 patients treated by means of preoperative radiotherapy, II – 62 patients treated by means of surgery alone. Patients qualified to radiotherapy were diagnosed with stage B (39 patients) and stage C (31 patients) cancer, according to Duke’s classification (CT). The patients received 5 Gy each day for a period of 5 days (25 Gy altogether), and underwent surgery. Postoperative pathomorphology demonstrated the following: group I comprised 39 patients with stage B and 31 patients with stage C cancer, whereas group II comprised 34 and 28 patients, respectively. Patients with stage B and C (both groups) received postoperative chemotheraphy – six courses of 5-FU 435 mg/kg/d with leucovorin 20 mg/m2. Results. Kaplan-Meier’s survival analysis was applied in each group, according to the following: grade of tumor (pT), lymph node involvement (pN, pN „+”,pN „-”), type of surgical resection, stage of cancer, administration of radiotherapy, and presence of local recurrence. Result analysis point to the existing correlation between radiotherapy and the five-year survival rate (p=0.031), and local recurrence (stage B: p=0.1; stage C: p=0.049). Conclusions. Preoperative radiotherapy, considering prospective studies and our own study render hope for better prospects of treating rectal carcinoma in the future, and better 5-year survival rates. Analysis of the five-year survival rates, local recurrences, and distant complications confirmed the effectiveness and safety of preoperative radiotherapy in the treatment of rectal cancer, considering B and C patients. Key words: rectal cancer, preoperative radiotherapy, multimodal treatment of rectal cancer

Rak jelita grubego należy do najczęściej występujących chorób nowotworowych – ok. 10% wszystkich nowotworów złośliwych (na świecie 3-4 miejsce pod względem częstości występowania, w  Polsce drugie). Niestety, pomimo szeroko zakrojonych programów przesiewowych, promocji diety oraz stylu życia, zachorowalność na raka jelita grubego wciąż wykazuje tendencję wzrostową (1). Według badań przeprowadzonych przez IARC (International Agency for Research on Cancer 2002) w Polsce notuje się 41,1 nowych przypadków raka jelita grubego i  odbytnicy na 100 tys. u mężczyzn i 40 na 100 tys. u kobiet, z czego prawie 35% (ponad 11 tys. nowych przypadków rocznie) dotyczy raka odbytnicy. Powoduje to, że nowotwór ten zasługuje na szczególną uwagę i jest traktowany oddzielnie od raka jelita grubego. Wydzielenie raka odbytnicy z grupy nowotworów jelita grubego jest uzasadnione ze względu na odrębne metody diagnostyczne, metody leczenia uzupełniającego, oraz aspekty psychospołeczne (stomia) (2, 3). Rozpoznając nowotwór odbytnicy należy dokładnie ocenić typ makroskopowy zmiany, typ mikroskopowy (histologiczny), oraz stopień zróżnicowania („grading”). W przypadku guzów nowotworowych odbytnicy najczęściej spotykane są guzy pochodzenia nabłonkowego – rak gruczołowy oraz rak gruczołowy śluzotwórczy (4). Częstość ich występowania szacowana jest na łącznie ponad 90%

Colorectal carcinoma is one of the most common neoplasms constituting 10% of all malignant neoplasms (worldwide: fourth most common cancer in men and third in women, while in Poland- the second most common neoplasm). Unfortunately, in spite of the many screening programs, diet and lifestyle promotions the incidence of colorectal carcinoma is continuously on the rise (1). According to investigations undertaken by the IARC (International Agency for Research on Cancer 2002), in Poland, the incidence of new cases of colorectal carcinoma is 41.1 per 100 000 male patients, and 40 per 100 000 female patients. Rectal cancer is diagnosed in 35% of cases (more than 11 000 new cases every year). Thus, the above-mentioned neoplasm deserves special attention, being described separately from colorectal carcinoma. The separation of rectal cancer from colorectal carcinomas is justified, considering different diagnostic methods, adjuvant therapy, and psychosocial aspects (stoma) (2, 3). When diagnosing rectal cancer one should precisely determine the macroscopic and histological type of lesion, as well as “grading”. In case of rectal tumors epithelial cell carcinomas are most often diagnosed-adenocarcinoma and mucinous adenocarcinoma (4). The incidence of the above-mentioned is estimated at more then 90% of all cases, being considered a significant problem. The presented classifica-


1166

P. Bury i wsp.

i  stanowią zasadniczy problem leczniczy. Przedstawione powyżej klasyfikacje biorą pod uwagę jedynie obraz histologiczny guza, jednakże do pełnej oceny zmiany oraz zaplanowania odpowiedniego leczenia (rodzaj operacji, zakres limfadenektomii, leczenie uzupełniające), należy koniecznie ustalić stopień klinicznopatologicznego zaawansowania nowotworu tzw. staging. Obecnie najczęściej stosowanymi klasyfikacjami są klasyfikacja TNM wg American Joint Comitee on Cancer (5) oraz klasyfikacja wg Dukesa w modyfikacij Astlera i Collera. Stosowanie tych samych klasyfikacji zapewnia porównywalność wyników leczenia w  poszczególnych ośrodkach oraz ułatwia współpracę między ośrodkami nad poprawą wyników leczenia. Podstawą terapii nowotworów jelita grubego, w tym raka odbytnicy, jest leczenie chirurgiczne. Mimo postępu techniki operacyjnej, przestrzegania zasad aseptyki i doszczętności onkologicznej, wyniki leczenia raka odbytnicy wciąż pozostają niezadowalające. W  celu poprawy wyników, leczenie chirurgiczne raka odbytnicy z reguły łączone jest z innymi metodami terapeutycznymi. Najczęściej wykorzystuje się chemioterapię, radioterapię lub obie metody łącznie. Trwają również badania w  dziedzinie terapii genowej oraz leczenia przeciwciałami monoklonalnymi, jednakże obecnie nie są one traktowane jako standard w  leczeniu uzupełniającym raka odbytnicy (6). Radioterapia (RTH) polega na naświetlaniu zmiany nowotworowej promieniami gamma w dawce od 25 do 60 Gy w okresie od 5 do 42 dni. Celem radioterapii jest zapobieganie wznowom lokoregionalnym, cytoredukcji oraz zmniejszenie wielkości guza. Radioterapię możemy stosować jako uzupełniające leczenie zarówno przed, jak i po operacji, w zależności od preferowanego schematu (7). Do radioterapii kwalifikowani są pacjenci w  II oraz III stopniu zaawansowania raka odbytnicy, u których zmiana położona jest w  odległości nie większej niż 15 cm od zwieraczy (8). Obecnie radioterapia jest stosowana głównie w leczeniu przedoperacyjnym z uwagi na większe korzyści płynące z  jej stosowania w  porównaniu do napromieniania pooperacyjnego, a  mianowicie: – odsetek niedrożności jest znamiennie niższy 5% vs 11% (8). W radioterapii pooperacyjnej napromienianiu ulegają pętle jelita cienkie-

tions only consider the histopathological image of the tumor. However, in order to properly determine the type of lesion and plan therapy (type of operation, range of lymphadenectomy, adjuvant therapy), one should evaluate the clinical and pathological grade of the lesion, the so-called staging. Nowadays, the most commonly applied cancer classifications include the TNM classification, according to the American Joint Committee on Cancer (5) and Duke’s classification, modified by Astler and Coller. The application of similar classifications ensures the comparability of treatment results and facilitates the cooperation between centers, considering therapeutic result improvement. Surgical treatment is the basic therapeutic method considering colorectal carcinoma therapy. In spite of progress considering operative techniques, asepsis, and oncological radicalness, rectal cancer treatment results remain unsatisfactory. In order to improve these results surgical treatment of rectal cancer is accompanied by adjuvant therapeutic methods, such as chemotherapy, radiotherapy or both. Investigations concerning gene and monoclonal antibody therapy are under way, although the above-mentioned are not considered as standard treatment (6). Radiotherapy (RTH) consists in the irradiation of the neoplastic lesion by means of gamma rays, at a dose of 25 to 60 Gy, during a period ranging between 5 and 42 days. The aim of radiotherapy is to prevent local recurrence, cytoreduction, and decrease the size of the tumor. Radiotherapy can be applied as adjuvant pre- and postoperative therapy, depending on the preferred therapeutic scheme (7). II and III stage rectal cancer patients are qualified towards radiotherapy, with the lesion localized no more than 15 cm from the sphincters (8). Nowadays, radiotherapy is mostly applied preoperatively, due to ensuing benefits, as compared to postoperative radiotherapy: – the intestinal obstruction ratio is significantly reduced 5% vs 11% (8). In case of postoperative radiotherapy small bowel loops localized at the site of the excised rectum are subject to irradiation. Thus, the adhesions increase the risk of ileus, as well as postradiation enteritis (9), – preoperative irradiation enables to perform sphincter-sparing operations (10), – neorectum irradiation is absent as well as ensuing postradiation damage, such as


Skojarzone leczenie raka odbytnicy – randomizowana ocena wartości radioterapii przedoperacyjnej

go znajdujące się w „loży” po usuniętej odbytnicy. Zrosty powstałe w  ten sposób zwiększają ryzyko niedrożności, większa jest również szansa wystąpienia popromiennego zapalenia jelit (9); – stosując napromienianie przedoperacyjne zwiększamy możliwość wykonania operacji oszczędzającej zwieracze (10); – nie dochodzi do napromieniania neorectum i powstania popromiennych uszkodzeń, np. martwicy ściany, przetoki w  zespoleniu (11). Wyższa skuteczność radioterapii przedoperacyjnej została potwierdzona w tzw. „szwedzkim” badaniu randomizowanym (12), w którym u  pacjentów z  radioterapią przedoperacyjną stwierdzono 13% odsetek wznów miejscowych w porównaniu do 22% u pacjentów, u których zastosowano RTH pooperacyjną. Obserwację prowadzono w okresie pięciu lat od zabiegu. Radioterapia przedoperacyjna stosowana jest w dwóch systemach – przedłużonym i krótkoterminowym (tzw. „długa i krótka ścieżka”) (13): – w systemie przedłużonym napromienianie trwa około 6-8 tygodni. Podajemy łącznie dawkę 60 Gy – po 1,8-2 Gy dziennie. Po dawce 40 Gy stosowana jest tygodniowa przerwa. Operację przeprowadzamy po czasie 4-6 tygodni od ostatniego naświetlania. Ten system rozpowszechniony jest głównie w Stanach Zjednoczonych, w Europie stosowany w  przypadku guzów nieruchomych „podejrzanych o  nieresekcyjność”; – w systemie krótkoterminowym dawkę 2525,5 Gy podajemy w  pięciu frakcjach po 5-5,1 Gy. Operacja wykonywana jest w okresie do 5 dni od ostatniej dawki (14). Radioterapia w systemie krótkoterminowym zapewnia sterylizację „onkologiczną” pola operacyjnego (15). Dodatkowym plusem jest to, że leczenie operacyjne – traktowane ciągle jako podstawa leczenia raka odbytnicy – wdrażane jest stosunkowo szybko od zakończenia radioterapii. W  warunkach polskich ważnym aspektem jest dostępność aparatury do napromieniania. Zastosowanie tzw. „krótkiej ścieżki” umożliwia leczenie większej liczby pacjentów niż w  przypadku „długiej ścieżki”, co w  przypadku obserwowanego wzrostu zapadalności na raka odbytnicy wydaje się mieć duże znaczenie. Zastosowanie radioterapii przedope-

1167

necrosis and anastomotic fistula development (11). The beneficial effect of preoperative radiotherapy was confirmed by a Swedish, randomized trial (12), which demonstrated a local recurrence rate of 13%, as compared to the postoperative radiotherapy rate amounting to 22%. The observation period was five years following surgery. Preoperative radiotherapy is used in two systems-prolonged and short-term (short and long path) (13): – in case of the prolonged system, irradiation usually lasts 6-8 weeks. The total irradiation dose amounts to 60 Gy (1.8-2 Gy daily). After a dose of 40 Gy a one week break is required. Surgery is performed 4 – 6 weeks after the final irradiation. This system is mostly applied in the United States, while in Europe, only in case of tumors suspected of non-resectability; – in case of the short-term system the total irradiation dose amounts to 25-25.5 Gy (5 fractions, 5-5.1 Gy each). Surgery is performed up to five days since the last irradiation dose (14). Radiotherapy in case of the short-term system assures “oncological” sterilization of the operative field (15). The beneficial effect of such management consists in surgery being initiated immediately after radiotherapy. Considering Polish conditions the availability of irradiation is a significant aspect. The short-term system enables to treat a greater number of patients, as compared to the “long path”, which seems significant. Preoperative radiotherapy reduces the local recurrence rate from 26% to 9-12% during a five-year observation period (16). Another variant of adjunctive therapy is chemotherapy (11). The aim of chemotherapy consists in treating potential metastatic lesions. Chemotherapy should be initiated 4-6 weeks after the surgical procedure or after postoperative wound healing. In selected cases preoperative chemotherapy is applied, especially in case of stage IV cancer patients (17). Nowadays, the most common chemotherapy schemes are based on intravenous 5-FU (5-fluorouracyl). Aims of the study: 1. Comparison of adjuvant therapy results in patients with rectal cancer subject to the following:


1168

P. Bury i wsp.

racyjnej powoduje zmniejszenie wznów miejscowych w obserwacjach pięcioletnich z ok. 26% do 9-12% (16). Kolejnym wariantem leczenia uzupełniającego w raku odbytnicy jest chemioterapia (11). Jej celem jest leczenie potencjalnych zmian meta. Leczenie chemioterapeutykami powinno zacząć się w okresie od 4 do 6 tygodni po zabiegu, czy też po wygojeniu się ran pooperacyjnych. W  niektórych przypadkach stosowana jest także chemioterapia przedoperacyjna – dotyczy to przeważnie przypadków IV stopnia zaawansowania choroby nowotworowej (17). Obecnie najpopularniejszymi i  powszechnie akceptowanymi od wielu lat są schematy chemioterapii oparte na 5-FU (5-fluorouracylu) podawanego dożylnie. Celem pracy było: 1. Porównanie wyników skojarzonego leczenia chorych na raka odbytnicy poddanych: – przedoperacyjnej radioterapii z następczą operacją radykalną onkologicznie i chemioterapią pooperacyjną, – operacją radykalną onkologicznie z następczą chemioterapią. 2. Ocena punktów końcowych terapii w postaci: – pięcioletnich przeżyć chorych po różnych wariantach leczenia skojarzonego raka odbytnicy. Materiał i metodyka W  okresie od 01.01.1998 do 31.12.2001  r. w II Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i  Nowotworów Układu Pokarmowego AM w Lublinie leczono operacyjnie 233 chorych na raka odbytnicy. Do badania zostało zakwalifikowanych 132 pacjentów operowanych w trybie planowym, z rakiem odbytu w stopniu B (pT 3-4, pN0, pM0) lub C (pT 1-4, pN 1-3, pM0) wg klasyfikacji Dukesa określonym na podstawie tomografii komputerowej i ultrasonografii endoskopowej przez­ odbytniczej. Z  badań wykluczono przypadki chorych operowanych w  trybie nagłym oraz w stopniu A i D wg klasyfikacji Dukesa. Praca była realizowana w  ramach prac własnych uczelni (PW107/05, PW 107/06, PW 107/07). Kryteria włączające pacjenta do badania: wiek od 18 do 65 lat, histologiczne potwierdzenie raka odbytnicy, zmiana w stopniu zaawansowania B lub C, górny brzeg raka zlokalizowany maksymalnie 15 cm od zwieraczy odbytu, operacja w trybie planowym poprzez lapa-

– preoperative radiotherapy with subsequent radical oncological surgery and postoperative chemotherapy, – radical oncological surgery with postoperative chemotherapy. 2. Evaluation of therapeutic end-points: – five-year survival after different variants of combined rectal cancer treatment. Material and methods During the period between 01.01.1998 and 31.12.2001, 233 patients with rectal cancer were subject to surgical treatment at the II Chair and Department of General, Gastrointestinal and Oncological Surgery of the Alimentary Tract, Medical University in Lublin. The study group comprised 132 patients subject to planned surgery, diagnosed with stage B (pT 3-4, pN0, pM0) or stage C rectal cancer (pT 1-4, pN 1-3, pM0), according to Duke’s classification determined on the basis of computer tomography, or transrectal endoscopic ultrasonography. Patients subject to emergency surgery or diagnosed with stage A and D rectal cancer were excluded from the study. Inclusion criteria were as follows: age ranging between 18 and 65 years, histological confirmation of rectal cancer, diagnosed stage B or C cancer, the upper edge of the neoplastic lesion localized no more than 15 cm from the rectal sphincter, planned surgery by means of laparotomy, Karnofski’s Index > 70, and patients’ conscious consent. Exclusion criteria were as follows: non-resectable lesion (confirmed pre- an intraoperatively), carcinoma stage D according to Duke’s classification, history of chemotherapy, immunotherapy or radiotherapy, other coexisting neoplastic disease (history or present), significant heart disease, metabolic diseases, and lack of patient consent. Patients were divided into two groups and treated according to the following therapeutic schemes: I – surgery followed by chemotherapy, II – preoperative radiotherapy, surgery and postoperative chemotherapy. Based on random selection patients were qualified to the appropriate therapeutic variant (with or without preoperative radiotherapy). Patients with rectal cancer were subject to irradiation with a dose of 25 Gy applied in


Skojarzone leczenie raka odbytnicy – randomizowana ocena wartości radioterapii przedoperacyjnej

rotomię, Index Karnofskiego >70, świadoma zgoda pacjenta. Kryteria wyłączające pacjenta z  badania: zmiana nieresekcyjna (zarówno w  ocenie przed-, jak i śródoperacyjnej), zmiana w stopniu zaawansowania D wg klasyfikacji Dukesa, chemioterapia, immunoterapia lub radioterapia w przeszłości, inne współistniejące choroby nowotworowe (w  wywiadzie lub obecnie), współistniejące poważne choroby serca, choroby metaboliczne, brak zgody chorego na proponowane leczenie i udział w badaniach. Pacjenci zostali podzieleni na dwie grupy, a następnie leczeni wg dwóch schematów: I – operacja, a następnie chemioterapia, II – przedoperacyjna radioterapia, operacja, a następnie chemioterapia pooperacyjna. Na podstawie przyjętego schematu randomizacji, losowego doboru pacjentów, chorych kwalifikowano do odpowiedniego wariantu terapii (z lub bez przedoperacyjną radioterapią). Chorych na raka odbytnicy poddawano naświetlaniu z  pola zewnętrznego dawką 25 Gy podaną w 5 równych frakcjach (5 x 5 Gy), w ciągu pięciu kolejnych dni, przy zastosowaniu techniki czteropolowej. Leczenie operacyjne wykonywano w ciągu 3 do 5 dni od ostatniej dawki RTH – wykorzystując technikę TME. Na podstawie badania histopatologicznego określano głębokość nacieku, marginesy resekcji wolne od komórek nowotworowych oraz stopień zajęcia węzłów chłonnych, a  także dokonywano ostatecznej, patologicznej klasyfikacji TNM, stopnia zaawansowania wg klasyfikacji Dukesa oraz typu resekcji wg klasyfikacji R. Powikłania które wystąpiły do 30 dni od operacji klasyfikowano jako powikłania okołooperacyjne. Chemioterapię rozpoczynano w okresie 4-6 tyg. po operacji. W leczeniu stosowano leukoworynę w  dawce 20 mg/m2/dobę oraz 5-FU w dawce 375-420 mg/m2/dobę przez pięć dni co 28-36 dni (6 kursów). Pacjenci w  okresie 60 miesięcy od operacji zgłaszali się na wizyty kontrolne, w czasie których przeprowadzane było badanie lekarskie, pobierano krew na stężenie CEA, wykonywano USG, tomografię komputerową, kolonoskopię oraz rtg klatki piersiowej wg ustalonego schematu. Wyniki Do grupy badanej zakwalifikowano 132 osoby (53 kobiety, 79 mężczyzn) w wieku od 20

1169

5 equal fractions (5 x 5 Gy) during a period of five days. Surgery was performed 3 to 5 days after the last dose of RTH by means of the TME method. Based on the histopathological examination the following features were determined: depth of infiltration, resection margins free of neoplastic cells, and nodular involvement. Patients were classified according to the TNM, Duke’s and R classifications. Complications which developed during the initial 30 days after the operation were considered as perioperative. Chemotherapy was initiated during the initial 4-6 weeks after surgery. Leucovorin was used at a dose of 20 mg/m2/daily, and 5-FU at a dose of 375-420 mg/m2/daily for a period of five days every 28-36 days (6 courses). Control visits were planned during the initial 60 months after surgery, where patients were subject to physical examination, CEA blood sampling, ultrasound, CT, colonoscopy and chest x-ray examinations, according to the planned scheme. Results The study group comprised 132 patients (53 women and 79 men) aged between 20 and 65 years (mean age – 57.5 years), divided into two groups: I – patients who did not receive preoperative radiotherapy (62 patients, which constituted 47% of the group), II – patients subject to preoperative radiotherapy (70 patients, which constituted 53% of the group). Considering both study groups stage B predominated, although differences were statistically insignificant (p=0.9) (tab. 1). Carcinoma grading was also determined. G2 patients dominated (more than 50% in both groups). Statistically significant differences were not observed. A higher perioperative mortality rate and longer hospitalization period after surgery were observed in the RTH “-” group. The overall number of complications was higher in the RTH “+” group. Perioperative mortality was observed during the period between 1 and 11 days after surgery, being connected with acute respiratory and circulatory insufficiency. The above-mentioned was statistically insignificant (tab. 2).


1170

P. Bury i wsp.

do 65 lat (śr. 57,5 lat), które podzielono na dwie grupy: I – pacjenci, u których w schemacie leczenia nie zastosowano przedoperacyjnej radioterapii (62 pacjentów, co stanowiło 47% badanej grupy), II – pacjenci, u których w schemacie leczenia zastosowano przedoperacyjną radioterapię (70 pacjentów, 53% badanej grupy). W obydwu grupach przeważały przypadki zaawansowania w  stopniu B, jednak różnice występowania cech nie były istotne statystycznie, p=0,9 (tab. 1). Oceniono także stopień zróżnicowania. W badanej grupie dominowały przypadki G2 (w obydwu grupach ponad 50%). Rozkład był normalny, nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie. Wykazano wyższy odsetek zgonów okołooperacyjnych oraz dłuższy okres hospitalizacji po operacji w grupie RTH „-”. Natomiast ogólna liczba powikłań była wyższa w grupie RTH „+”. Zgony okołooperacyjne wystąpiły w okresie od 1 do 11 dni po zabiegu i związane były z wystąpieniem ostrej niewydolności krążeniowooddechowej. Rozkład wyżej wymienionych cech był normalny i nieistotny statystycznie (tab. 2). Grupa RTH „+” charakteryzowała się wyższym odsetkiem operacji R0 w porównaniu do

The RTH “+” group was characterized by a higher ratio of R0 operations, as compared to the RTH “-” group. No statistically significant differences were observed when comparing groups R0 vs R1/R2 (tab. 3). Local recurrence was diagnosed in case of previously performed R0 resections. Considering all patients, the local recurrence ratio (nodular and retroperitoneal space) amounted to 16.6% (22 patients), with a higher rate in case of patients subject to surgery, and those diagnosed with stage C carcinoma, according to Duke’s classification. Differences in the recurrence rate, depending on the therapeutic method used were statistically significant (p=0.03). Similarly, the stage of cancer (B/C) was connected with the recurrence rate, being statistically significant. In case of stage B carcinoma the therapeutic method had no significant influence on the recurrence rate. On the contrary, stage C patients subject to surgery alone presented with a higher recurrence rate (tab. 4). Considering the 132 radical rectal cancer operations, anterior resections dominated (86 pts- 65.15%), with the advantage in the RTH “+” group (51 patients). The type of performed operations showed no statistically significant group difference (tab. 5).

Tabela 1 Stopień zaawansowania raka wg klasyfikacji Dukesa Table 1. Stage of cancer, according to Dukes classification Stopień zaawansowania / Stage of disease Dukes B (pT3-4 N0 M0) Dukes C (pT1-4 N1-2 M0) Ogółem / total

Liczba przypadków / Number of cases 73 (55,30%) 59 (44,70%) 132

RTH „-” n=62

RTH „+” n=70

34 (54,80%) 28 (45,20%) 62

39 (55,70%) 31 (44,30%) 70

Tabela 2. Liczba zgonów okołooperacyjnych, powikłań oraz czas pobytu w szpitalu a radioterapia Table 2. Perioperative mortality, complications, and hospitalization in relationship to radiotherapy Zgon okołooperacyjny / perioperative death Liczba dni pobytu w szpitalu po operacji / hospitalization in days after surgery Powikłania ogółem (przetoki, przedłużone gojenie się ran, infekcje w ranie) / complications (fistulas, prolonged healing, wound infections) Przetoki / fistulas Wydłużone gojenie się ran, infekcja / prolonged wound healing, infection Zapalenia żył / phlebitis Niedrożność do 1 roku po operacji / occlusion 1 year after surgery

RTH „-” 3 (4,80%) 1-45 śr.13,88

RTH „+” 2 (2,85%) 7-24 śr. 12,5

Ogółem / Total 5 (3,78%) 13,15

20 (32,25%)

24 (34,28%)

44 (33,33%)

4 (6,45%) 4 (6,45%)

4 (5,70%) 6 (8,57%)

8 (6,06%) 10 (7,57%)

8 (12,90%) 4 (6,45%)

10 (14,28%) 4 (5,70%)

18 (13,63%) 8 (6,06%)


Skojarzone leczenie raka odbytnicy – randomizowana ocena wartości radioterapii przedoperacyjnej

RTH „-”. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie porównując grupy R0 vs R1/R2 (tab. 3). Za wznowę lokalną uznano przypadki, w których pierwotnie była wykonana resekcja R0. Dla całej grupy chorych odsetek wznów miejscowych (w analizowanej grupie pacjentów wznowy dotyczyły wznowy węzłowej oraz wznowy w przestrzeni zaotrzewnowej) wynosił 16,6% (22 pacjentów), z  wyraźnie wyższym odsetkiem wznów w grupie leczonej tylko operacyjnie i w stopniu C wg klasyfikacji Dukesa. Stwierdzono, że różnice wznów zależnie od sposobu leczenia były istotne statystycznie (p=0,03). Podobnie stopień zaawansowania B/C wiązał się z różnicą wznów istotną statystycznie. W przypadku cechy B rodzaj stosowanej terapii nie miał istotnego wpływu na odsetek wznów. W  przeciwieństwie do tego stopień C wg klasyfikacji wiązał się z istotnie wyższym odsetkiem wznów w grupie chorych leczonych jedynie operacyjnie (tab. 4). W  grupie 132 radykalnych operacji raka odbytnicy dominowały zabiegi przednich resekcji odbytnicy 86 (65,15%), z ich przewagą w  grupie RTH „+” (51 pacjentów). Rozkład stosowanych operacji był normalny i nie różnił się statystycznie w obu grupach (tab. 5). Pacjenci z rakiem odbytnicy w stopniu zaawansowania pT2 mieli najdłuższy odsetek przeżyć pięcioletnich – 66,66%. Odsetek ten zmniejszał się wraz ze wzrostem zaawansowania guza pT3 – 64,7% oraz pT4 – 40%. Porów-

1171

Patients with pT2 rectal cancer presented with the longest five-year survival rate – 66.66%. The above-mentioned decreased in case of a higher stage of the disease: pT3 – 64.7% and pT4 – 40%. The comparison of pT2 and pT3 tumors, and pT2 and pT4 tumors demonstrated that survival differences were statistically insignificant. This was probably connected with the small number of pT2 patients. Statistical significance was observed when comparing pT3 and pT4 patients (p=0.01) (fig. 1). There were no statistically significant differences considering the five-year survival rate, depending on the pN feature (pN0 and pN1). The five-year survival rates amounted to 69.86% and 73.33%, respectively. In case of pN2 patients the five-year survival rate was significantly lower – 13.79% (fig. 2). Independently of the therapeutic method the five-year survival rate in case of patients with stage B cancer was prolonged, as compared to stage C patients. This feature was statistically significant (p=0.014) (fig. 3). Figures 4, 5, 6 and tab. 6, 7, 8 presented the positive influence of preoperative radiotherapy on distant rectal cancer treatment results. Table 6 and fig. 4 demonstrate the five-year survival rate in case of patients subject to combined treatment. The percentage was significantly higher, as compared to patients treated by means of surgery followed by postoperative chemotherapy. The five-year survival rate in case of stage B patients subject to preoperative radiothera-

Tabela 3. Odsetek operacji R0, R1 oraz R2 w zależności od radioterapii Table 3. Rate of R0, R1 and R2 operations depending on radiotherapy Radioterapia i chirurgia / radiotherapy and surgery Tylko chirurgia / surgery

Ogólna liczba / Total 70

R0 65 (92,85%)

R1 4 (5,71%)

R2 1 (1,42%)

62

53 (85,48%)

5 (8,06%)

4 (6,45%)

Tabela 4. Wznowa lokalna w zależności od stopnia zaawansowania i typu stosowanej terapii Table 4. Local recurrence depending on the stage of cancer and type of therapy

Dukes B Dukes C

Radioterapia i chirurgia R0 / Radiotherapy and Tylko chirurgia R0 / Surgery R0 surgery R0 wznowa odsetek wznów wznowa odsetek wznów ogólna liczba / ogólna liczba / lokalna / local / rate of lokalna / local / rate of total total recurrence recurrence recurrence recurrence 2 39 5,10% 4 34 11,76% 6 31 19,35% 10 28 35,71%


1172

P. Bury i wsp. Tabela 5. Rodzaje wykonanych operacji w grupie RTH „-” i RTH „+” Table 5. Type of operations in groups RTH „-” and RTH „+” Rodzaj operacji / Type of surgery

Resekcja metodą Hartmanna / Hartmann’s resection Przednia resekcja odbytnicy / anterior resection of the rectum Operacja Milesa / Mile’s operation Ogółem / total

nując guzy w stopniu zawansowania pT2 a pT3 oraz w stopniu pT2 a pT4 stwierdzono, że różnice przeżyć nie były istotne statystycznie – spowodowane jest to prawdopodobnie zbyt małą liczbą przypadków w stopniu pT2. Istotność statystyczna pojawiła się w  przypadku porównania chorych z rakiem w stopniu pT3 a pT4 i wynosiła p=0,01 (ryc. 1). W  badanym materiale nie stwierdzono istotnych różnic odnośnie do pięcioletnich przeżyć w zależności od stopnia zaawansowania cechy pN w zakresie pN0 i pN1. Przeżycia pięcioletnie w obu grupach były odpowiednio na poziomie 69,86% i 73,33%. Natomiast różniły się istotnie w  porównaniu do chorych z cechą pN2, gdzie przeżycia pięcioletnie wyniosły 13,79% (ryc. 2). W badanej grupie, niezależnie od zastosowania skojarzonego leczenia, pięcioletnie przeżycie pacjentów z stopniem B zaawansowania nowotworu (wg klasyfikacji Dukesa) było dłuższe niż pacjentów z  stopniem C zaawansowania nowotworu. Cecha ta była istotna statystycznie (p=0,014) (ryc. 3).

Ryc. 2. Pięcioletnie przeżycie w zależności od cechy pN Fig 2. Five-year survival depending on the pN feature

pN0 vs pN1 Log-Rank Test p = 0,71, pN0 vs pN2 Log-Rank Test p <0,001, pN1 vs pN2 Log-Rank Test p < 0,001

Liczba operacji / Number 5 (3,78%) 86 (65,15%)

RTH „-”

RTH „+”

4 (6,45%) 35 (56,45%)

1 (1,42%) 51 (72,80%)

41 (31,06%) 132

23 (37,09%) 62

18 (25,70%) 70

Ryc. 1. Pięcioletnie przeżycie w zależności od cechy pT Fig 1. Five-year survival according to the pT feature

pT2 vs pT3 Log-Rank Test p=0,87, pT2 vs pT4 Log-Rank Test p=0,1, pT3 vs pT4 Log-Rank Test p=0.01

py-surgery-postoperative chemotherapy was 10% higher, as compared to patients without preoperative radiotherapy. Statistical significance was observed (p=0.027) (tab. 7, fig. 5). In case of patients with stage C cancer the five-year survival rate in each investigated

Ryc. 3. Stopień zaawansowania nowotworu a pięcioletnie przeżycie dla całej badanej grupy chorych (wg klasyfikacji Dukesa) Fig. 3. Stage of disease in relationship to the five-year survival rate, considering all patients (Dukes classification).

Log-Rank Test p=0,014


Skojarzone leczenie raka odbytnicy – randomizowana ocena wartości radioterapii przedoperacyjnej

Ryc. 4. Zastosowanie radioterapii a przeżycie dla całej badanej grupy chorych Fig. 4. Radiotherapy and survival-all patients

1173

Ryc. 5. Stopień B zaawansowania nowotworu a zastosowanie radioterapii Fig. 5. Stage B cancer in relationship to radiotherapy

Log-Rank Test p = 0,031

Log-Rank Test p = 0,027

Kolejne ryc. 4, 5, 6 i tab. 6, 7, 8 dokumentują pozytywny wpływ radioterapii przedoperacyjnej na odległe wyniki leczenia raka odbytnicy. Tabela 6 oraz ryc. 4 obrazują odsetek przeżyć pięcioletnich w grupie pacjentów, u których zastosowano skojarzone leczenie. Odsetek ten był znamiennie wyższy od grupy leczonej w schemacie operacja – pooperacyjna chemioterapia. Odsetek pięcioletnich przeżyć pacjentów w stopniu B zaawansowania nowotworu, u których zastosowano schemat przedoperacyjna radioterapia – operacja – pooperacyjna chemioterapia jest prawie o 10% wyższy od grupy, u  której nie zastosowano przedoperacyjnej radioterapii. Cecha ta wykazuje istotność statystyczną (p=0,027) (tab. 7, ryc. 5). U pacjentów w stopniu C zaawansowania nowotworu, zaobserwowane przeżycie pięcio-

group (RTH “-” and RTH “+”) was 25% lower than that observed in case of stage B. Differences in the five-year survival rate of stage C patients was 10% (similar to the difference observed in case of stage B tumors) (tab. 8, fig. 6). Considering the 132 study group patients, 70 were subject to preoperative radiotherapy and 44 (62.58%) survived five years, which was a significantly better result as compared to patients subject only to surgery – 53.2% (p=0.031). Detailed analysis of such parameters as B/C staging confirmed the beneficial effect of preoperative radiotherapy on the fiveyear survival rate, independently of the carcinoma stage, according to Duke’s classification (fig. 4, 5, 6 and tab. 6) (p=0.027 in case of stage B and p=0.047 in case of stage C). One should also note the significantly higher survival rate in case of stage B patients, as compared to

Tabela 6. Odsetek pięcioletnich przeżyć w zależności od zastosowania radioterapii (dane liczbowe rzeczywiste – po okresie 5-letniej obserwacji) Table 6. Five-year survival rate depending on whether radiotherapy was used Radioterapia / Radiotherapy RTH „-” RTH „+”

Liczba pacjentów / Number of pts 62 70

5-letnie przeżycie / 5-year survival 33 (53,22%) 44 (62,58%)

Tabela 7. Odsetek pięcioletnich przeżyć w zależności od zastosowania radioterapii w stopniu zaawansowania B (dane liczbowe rzeczywiste – po okresie 5-letniej obserwacji) Table 7. Five-year survival rate depending on radiotherapy use, stage B patients Radioterapia / Radiotherapy RTH „-” RTH „+”

Liczba pacjentów / Number of pts 34 39

5-letnie przeżycie / 5-year survival 22 (64,70%) 29 (74,35%)


1174

P. Bury i wsp.

Tabela 8. Odsetek pięcioletnich przeżyć w zależności od zastosowania radioterapii w stopniu zaawansowania C (dane liczbowe rzeczywiste – po okresie 5-letniej obserwacji) Table 8. Five-year survival depending on radiotherapy use, stage C patients Radioterapia / Radiotherapy RTH „-” RTH „+”

Liczba pacjentów / Number of pts 28 31

letnie w  każdej z  poszczególnych badanych grup pacjentów (RTH „-” oraz RTH „+”) było o ponad 25% niższe niż w stopniu B zaawansowania nowotworu. Różnice w  pięcioletnim przeżyciu u pacjentów w stopniu C zaawansowania nowotworu wynosiły ok. 10% (różnica podobna jak u pacjentów w stopniu B zaawansowania nowotworu) (tab. 8, ryc. 6). Spośród 132 chorych przedoperacyjną radioterapię zastosowano u 70 osób, z czego 44 (62,58%) przeżyło pięć lat, co było istotnie lepszym wynikiem w porównaniu do grupy chorych leczonych tylko operacyjnie – 53,2% przy p=0,031. Szczegółowa analiza takich parametrów jak stopień zaawansowania B/C jednoznacznie potwierdza korzystny wpływ przedoperacyjnej radioterapii na pięcioletnie przeżycia, niezależnie od stopnia zaawansowania raka odbytnicy w stopniu B i w stopniu C wg klasyfikacji Dukesa (ryc. 4, 5, 6 i tab. 6) przy p=0,027 dla cechy B i  p=0,047 dla cechy C. Należy również zwrócić uwagę na znamiennie wyższe odsetki przeżyć chorych w  stopniu B w stosunku do chorych w stopniu C wg klasyfikacji Dukesa, niezależnie od rodzaju zastosowanej terapii (RTH „+” i RTH „-” przed operacją) – 64,7% i 74,35% vs 39,3% i 48,4%. Omówienie Po okresie pięcioletniej obserwacji pacjentów i porównaniu obydwu grup można stwierdzić, że schemat leczenia nowotworów odbytnicy w stopniu B i C (wg klasyfikacji Dukesa): przedoperacyjna radioterapia + operacja + chemioterapia jest metodą bezpieczną dla chorego oraz skuteczną leczniczo, m.in. zmniejszenia liczby wznów lokalnych (18), wyższy odsetek operacji z zaoszczędzeniem zwieraczy (19). Intencją autorów pracy było zweryfikowanie wartości radioterapii przedoperacyjnej w leczeniu raka odbytnicy. Z danych z piśmiennictwa medycznego i  wcześniejszych badań autorów pracy stwierdzono, że wyniki leczenia operacyjnego, pomimo znacznego wzrostu ra-

5-letnie przeżycie / 5-year survival 11 (39,28%) 15 (48,38%)

Ryc. 6. Stopień C zaawansowania nowotworu a zastosowanie radioterapii Fig. 6. Stage C cancer in relationship to radiotherapy

Log-Rank Test p = 0,047

stage C, independently of the therapy used (RTH “+” and RTH ”-” before surgery) – 64.7% and 74.35% vs 39.3% and 48.4%. Discussion After a five-year observation period and comparison of both groups one can come to the conclusion that treatment of stage B and C rectal cancer (Dukes classification): preoperative radiotherapy + surgery + chemotherapy is a safe and effective method, reducing the number of local recurrences (18), and increasing the number of sphincter-sparing operations (19). The intention of the authors of the study was to verify the value of preoperative radiotherapy in the treatment of rectal cancer. Based on literature data and previous Authors’ studies, surgical treatment results, in spite of increased oncological radicality (especially since the introduction of the TME technique) remain unsatisfactory. Thus, the introduction of adjuvant therapeutic methods, such a preoperative radiotherapy and postoperative chemotherapy (20). Only combined therapy increased the effectiveness of treatment in case


Skojarzone leczenie raka odbytnicy – randomizowana ocena wartości radioterapii przedoperacyjnej

dykalności onkologicznej (szczególnie od chwili wprowadzenia techniki TME), ciągle nie są w pełni zadowalające. Skłoniło to autorów do wprowadzenia rutynowego leczenia uzupełniającego (radioterapii przedoperacyjnej oraz chemioterapii pooperacyjnej) (20). Dopiero zastosowanie skojarzonej terapii zwiększa w  sposób istotny skuteczność leczenia raka odbytnicy. Dane publikowane opisują przeżywalność pacjentów z II oraz III stopniem zaawansowania choroby, nawet do ponad 72-80% w obserwacjach 5-letnich (11, 21), w materiale Kliniki odpowiednio w stopniu II – 74,35%, w  stopniu III zaawansowania choroby 48,38%. W badaniu przeprowadzonym przez autorów, wybrano wariant przedoperacyjnej radioterapii z  powodu znamiennie niższej liczby powikłań odległych, w  tym wystąpienia niedrożności jako efektu naświetlania oraz zapalenia jelit w  terapii pooperacyjnej (21, 22). Dane z prac przeglądowych podają, że w przypadku radioterapii pooperacyjnej niedrożność występuje u około 11% pacjentów w porównaniu do ok. 5% pacjentów naświetlanych przedoperacyjnie (9). W  obserwacjach własnych odsetek niedrożności w okresie do jednego roku od operacji wyniósł 5,7%. Częstość występowania niedrożności jest porównywalna do odsetka jaki występuje u chorych poddanych wyłącznie operacji (23). Zasadniczą zaletą stosowania radioterapii przedoperacyjnej jest opisywana wyższa skuteczność terapeutyczna – zmniejszenie liczby wznów miejscowych do około 9-15%, w porównaniu do przypadków naświetlania pooperacyjnego 20-22% (24, 25). Za wznowę miejscową uznano przypadki, w których wykonano operację R0, a po jakimś czasie doszło ponownie do rozwoju choroby nowotworowej (22 chorych). Chorzy, u których wykonano operację R1 oraz R2 uznano za nieradykalne onkologicznie i nie włączano ich do analizy wznów (7 osób). U pacjentów, u których zastosowano radioterapię, lokalną wznowę w  okresie 5-letnim stwierdzono u  8 z  nich, czyli 11,42%, natomiast w grupie RTH „-” u 14 osób, czyli 22,58%. Uzyskane wyniki są istotne statystycznie (p=0,03) i porównywalne z danymi publikowanymi, gdzie opisywane wznowy są 9-12% w  grupach RTH „+”, oraz 22-26% w grupach RTH „-” (26). W  grupie pacjentów z  zaawansowaniem raka odbytnicy w  stopniu B (tab. 5) odsetek wznów lokalnych w grupie leczonej radiotera-

1175

of rectal cancer. Literature data described survival in case of stage II and III cancer patients amounting to 72-80% during five-year observation periods (11, 21). Considering our material survival in case of stage II was 74.35%, while in stage III – 48.38%. In our study the preoperative radiotherapy variant was selected, due to the significantly smaller number of distant complications, such as occlusion ileus as an effect of irradiation, and enteritis during postoperative therapy (21, 22). Data obtained from review studies showed that in case of preoperative radiotherapy intestinal obstruction was observed in 11% of patients, as compared to 5% subject to preoperative radiotherapy (9). In case of our patients the percentage of occlusion ileus during a period of one year amounted to 5.7%. The frequency of obstruction is similar to that observed in case of patients’ subject only to surgery (23). Benefits of preoperative radiotherapy include higher therapeutic efficacy, such as reduced number of local recurrences (9-15%), as compared to postoperative irradiation (20-22%) (24, 25). Local recurrence was considered when patients underwent R0 operations, and after some time developed cancer disease (22 pts). Patients subject to R1 and R2 operations, which were considered as oncologically nonradical were excluded from recurrence analysis (7 pts). In case of patients subject to radiotherapy, local recurrence during the five-year observation period was noted in 8 (11.42%), while in the RTH “-” group in 14 (22.58%) patients. The obtained results are statistically significant (p=0.03) and comparable to those from literature data: 9-12% recurrence rate in the RTH +” group, and 22-26% in the RTH”-” group (26). Considering patients with stage B rectal cancer (tab. 5) the local recurrence rate in the group subject to radiotherapy and surgery amounted to 5.1%, as compared to patients subject to surgery alone – 11.76% (p=0.1). Lack of statistically significant difference might be connected with the small number of patients. In case of stage C carcinoma the local recurrence rate amounted to 19.35% and 35.71%, respectively (p=0.049). The above-mentioned data confirmed the efficacy of radiotherapy in the reduction of the local recurrence rate after rectal cancer surgery by nearly 50%, independently of the stage of the disease. Review ar-


1176

P. Bury i wsp.

pią i operacyjnie wynosił 5,1% w porównaniu do grupy leczonej tylko operacyjnie – 11,76% (p=0,1). Brak różnicy istotności statystycznej może wynikać ze zbyt małej liczby przypadków. Przy zaawansowaniu raka odbytnicy w stopniu C, odsetek wznów miejscowych wynosi odpowiednio 19,35% i 35,71% (p=0,049). Powyższe dane potwierdzają skuteczność radioterapii w zmniejszaniu odsetka lokalnych wznów po operacji raka odbytnicy o około 50%, niezależnie od stopnia zaawansowania. Potwierdzają to również liczne prace przeglądowe (21, 24). Wysoka skuteczność terapeutyczna leczenia skojarzonego za pomocą radioterapii przedoperacyjnej – operacji – chemioterapii pooperacyjnej tłumaczona jest tym, że duża dawka promieniowania aplikowana jest w krótkim czasie, zapewniając „sterylizację” onkologiczną pola operacyjnego (13). Poza tym obserwujemy zjawisko tzw. downsizingu, czyli zmniejszenie stopnia zaawansowania nowotworu poprzez zniszczenie zajętych przez raka węzłów chłonnych oraz tzw. downsizingu, czyli zmniejszenia rozmiarów guza, co poprawia techniczne warunki operacji (24, 27). Kolejnym ważnym aspektem przedoperacyjnej radioterapii jest większa liczba operacji z  zaoszczędzeniem zwieraczy w porównaniu do grupy pacjentów nie naświetlanych przedoperacyjnie 74,3% (39 pacjentów) vs 62% (52 pacjentów). Wyniki autorów pracy są zgodne z danymi z piśmiennictwa, gdzie różnica między analogicznymi grupami wynosi ok. 17% (28). Porównując wyniki odległe leczenia chorych na raka odbytnicy w klinice stwierdzono przeżycie -letnie 62,8% w  grupie RTH „+”, przy czym w stopniu B – 74,35%, a w stopniu C – 48,38, natomiast w grupie RTH „-” odpowiednio – 53,2% – w stopniu B – 64,7 i w stopniu C – 39,28. Jednoznacznie wykazano, że zastosowanie przedoperacyjnej radioterapii istotnie zwiększa odsetek pięcioletnich przeżyć pacjentów o ok. 10%, p=0,031 dla wszystkich przypadków, w tym w stopniu B p=0,027, w stopniu C p=0,047. Znajduje to również potwierdzenie w pracach przeglądowych (28). Stwierdzono także, że zastosowanie radioterapii nie wpłynęło na wzrost liczby zgonów okołooperacyjnych (ok. 2,5%). W  przypadku grupy badanej odsetek zgonów wynosi odpowiednio w  grupie RTH „+” 2,85%, w  grupie RTH „-” 4,8%. Liczba powikłań wczesnych (przetoki, przedłużone gojenie się ran) w obydwu grupach była podobna. Nie stwierdzono,

ticles confirmed the above-mentioned (21, 24). The high therapeutic efficacy of combined treatment (preoperative radiotherapy-surgery, postoperative chemotherapy) is explained by the fact that a high radiation dose is applied in a short time, assuring oncological “sterilization” of the operative field (13). Additionally, one can observe the phenomena of downstaging and downsizing, which technically improves the conditions of the operation (24, 27). Another important aspect of preoperative radiotherapy is the increased number of sphincter-sparing operations, as compared to those not subject to preoperative radiotherapy: 74.3% (39 pts) vs 62% (52 pts). The study results are consistent with literature data, group differences amounting to 17% (28). Comparing the distant results in case of patients with rectal cancer, the five-year survival rate was as follows: 62.8% in the “ RTH +” group, including stage B – 74.35% and stage C – 48.38, while in case of the RTH “-” group53.2% (stage B – 64.7 and stage C – 39.28%). Preoperative radiotherapy significantly increased the five-year survival rate by nearly 10% (p= 0.031 for all cases, including stage Bp=0.027, and stage C – p=0.047). Similar results were observed in case of review articles (28). Additionally, the use of radiotherapy had no influence on perioperative mortality (nearly 2.5%). Considering the investigated group the mortality index in case of the RTH “+” group amounted to 2.85%, while in case of the RTH “-” group – 4.8%. The number of early complications (fistulas, prolonged wound healing) was similar in both groups. Preoperative radiotherapy had no significant influence on the development of postoperative complications. Conclusions 1. Preoperative radiotherapy is beneficial considering the percentage of radical operations. This is especially visible in case of stage B rectal cancer patients, according to Duke’s classification. 2. Short-term radiotherapy in case of patients with rectal cancer before surgery is characterized by a statistically significant increase in the five-year survival rate. 3. The beneficial effect of preoperative radiotherapy is independent of the stage of the


Skojarzone leczenie raka odbytnicy – randomizowana ocena wartości radioterapii przedoperacyjnej

aby przedoperacyjna radioterapia w  sposób znaczący wpływała na powstanie powikłań pooperacyjnych. Wnioski 1. Zastosowanie radioterapii przedoperacyjnej wpływa korzystnie na zwiększenie odsetka operacji mikroskopowo radykalnych. Dotyczy to szczególnie stopnia B zaawansowania raka odbytnicy (wg klasyfikacji Dukesa). 2. Zastosowanie krótkoterminowej radioterapii u chorych na raka odbytnicy przed planowanym zabiegiem charakteryzuje się istotnym statystycznie wzrostem odsetka rzeczywistych pięcioletnich przeżyć chorych. 3. Korzystny efekt radioterapii przedoperacyjnej jest niezależny od stopnia zaawansowania raka odbytnicy. Istotne statystycznie wydłużenie pięcioletnich przeżyć stwierdzono zarówno u chorych w stopniu B, jak i C (wg klasyfikacji Dukesa).

1177

tumor. Statistically significant prolonged five-year survival was observed in stage B and C patients (according to Duke’s classification). 4. The use of preoperative radiotherapy increases the number of rectal sphinctersparing operations. 5. Preoperative radiotherapy reduces the rate of local neoplastic recurrence, as compared to patients not subject to the above-mentioned.

4. Zastosowanie przedoperacyjnej radioterapii zwiększa liczbę operacji z zaoszczędzeniem zwieraczy odbytu. 5. W  analizowanym materiale chorych na raka odbytnicy radioterapia przedoperacyjna wpływa na obniżenie odsetka wznów miejscowych w  porównaniu z  grupą chorych nie poddanych przedoperacyjnej radioterapii.

Piśmiennictwo / References 1. Didkowska J, Wojciechowska U, Tarkowski W i wsp.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2002 roku. Krajowy Rejestr Nowotworów 2004. 2. Snarska J, Łapucki K, Puchalski Z i wsp.: The role of a therapeutic team and the Pol-Ilko Association in readaptation of patients with stoma to the life in a family and society in the 21st century. Annales Bielostocenis 2005; 50 suppl: 123-25. 3. Dziki A, Kołacińska A, Zajdel R et al.: Powikłania stomii jelitowych. Proktologia 2001; 2: 76-86. 4. Scripariu V, Dajbog E, Lefter L et al.: Features of pathological assessement in rectal cancer. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasir. 2006; 110: 590-97. 5. James S Wu: Rectal Cancer Staging. Clin Colon Rectal Surg 2007; 20: 148-57 6. Colon and rectum. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer 2002; 113-24. 7. Mocellin S, Lise M, Nitti D: Targeted therapy for colorectal cancer: mapping the way. Trends Mol Med 2005; 11: 327-35. 8. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Rectal Cancer v.3.2010 9. Bujko K, Nowacki M: Operacyjny rak odbytnicy. Napromienianie przed- czy pooperacyjne? Nowotwory1998; 22: 925-39. 10. Knutsen A, Adell G, Sun XF: Inflammatory infiltration, fibrosis, necrosis and mucinous content in relation to clinicopathological and molecular

factors in rectal cancers with or without preoperative radiotherapy. Oncol Rep 2006; 16: 321-27. 11. Heald RJ, Smedh RK: Abdominoperineal excision of the rectum – an engarded operation. Dis colon Rectum 1997; 40: 747-51. 12. Rodel C, Sauer R: Neoadjuvant radiotherapy and radiochemotherapy for rectal cancer. Recent Results Cancer Res 2005; 165: 221-30. 13. Dahlberg M, Stenborg A, Pahlman L et al.: Swedish Rectal Cancer Trial. Cost-effectiveness of preoperative radiotherapy in rectal cancer: results from the Swedish Rectal Cancer Trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54: 654-60. 14. Gunderson LL, Haddock MG, Schild SE: Rectal cancer: Preoperative versus postoperative irradiation as a component of adjuvant treatment. Semin Radiat Oncol 2003; 13: 419-32. Review. 15. Glimelius B, Isacsson U: Preoperative radiotherapy for rectal cancer- is 5 x 5 Gy a good or a bad schedule? Acta Oncol 2001; 40: 958-67. 16. Maschuw K, Kress R, Ramaswamy A  et al.: Short-term preoperative radiotherapy in rectal cancer patients leads to a reduction of the detectable number of lymph nodes in resection specimens. Arch Surg 2006; 39: 364-68. 17. Dahl O: The role of radiation therapy for colorectal cancer in light of new trends in surgery and adjuwant chemotherapy. Radiother Oncol 1996; 40 supl 1: S4.


1178

P. Bury i wsp.

18. Glynne-Jones R, Grainger J, Harrison M et al.: Neoadjuvant chemotherapy prior to preoperative chemoradiation or radiation in rectal cancer: should we be more cautious? Br J Cancer 2006; 94: 363-71. 19. Dahlberg M, Glimelius B, Pahlman L: Improved survival and reduction in local failure rates after preoperative radiotherapy. Ann Surg 1999; 229: 493-97. 20. Bujko K, Nowacki M, Olędzki J et al.: Sphincter preservation after short – term preoperative radiotherapy for low rectal cancer. Acta Oncol 2001; 40: 593-601. 21. Arnoletti JP, Bland KI: Neoadjuvant and adjuvant therapy for rectal cancer. Surg Oncol Clin N Am 2006 ;15: 147-57. 22. Glimelius B, Gronberg H, Jarhult J et al.: A systematic overeview of radiation therapy effects in rectal cancer. Acta Oncol 2003; 42: 476-92 23. Sauer R, Becker H, Hohenberger W et al.: Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004; 351: 1731-40. Pracę nadesłano: 29.09.2010 r. Adres autora: 20-081 Lublin, ul. Staszica 16

24. Peeters KC, Kapiteijn E, van de Velde CJ: Managing rectal cancer: the Dutch experience. Colorectal Dis 2003; 5: 423-26. 25. Daniels IR, Fisher SE, Heald Rj et al.: Accurate staging, selective preoperative therapy and optimal surgery improves outcome in rectal cancer. A rewiev of the recent evidence. Colorectal Dis 2007; 9: 290-301. 26. Glimelius B, Isacsson U, Jung A et al.: Radiotherapy in addition to radical surgery in rectal cancer: Evidence for a dose-response effectfavouring preoperative treatment. Int I Radiat oncol Biol Phys 1997; 37: 281-87. 27. Bujko K, Kolodziejczyk M: The 5 x 5 Gy with delayed surgery in non-resectable rectal cancer: a new treatment option. Radiother Oncol 2008; 87: 311-13. 28. Folkesson J, Birgisson H. Pahlman L et al.: Swedish rectal cancer trial.: Long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate. J Clin Oncol 2005; 23: 5644-50.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 12, 1179–1197

Zastosowanie dwóch niezależnych wolnych płatów w rekonstrukcjach tkanek po rozległych resekcjach nowotworów regionu głowy i szyi The use of double independent free flaps for tissue reconstruction after extensive head and neck tumors resection Adam Maciejewski1, Piotr Jędrzejewski1, Cezary Szymczyk1, Janusz Wierzgoń1, Mirosław Dobrut1, Ryszard Szumniak1, Maciej Grajek1, Łukasz Krakowczyk1, Stanisław Półtorak1, Rafał Ulczok1, Krzysztof Oleś2 Z Kliniki Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach1 (Department of Surgical and Reconstructive Surgery Comprehensive Cancer Centre, M. Skłodowska-Curie Memorial Institute in Gliwice) Kierownik: dr n. med. S. Półtorak Z Oddziału Klinicznego Kliniki Otolaryngologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie2 (Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, University Hospital in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. J. Składzień Rozległe ubytki tkanek w  obrębie głowy i  szyi, zwłaszcza po resekcjach onkologicznych, wymagają złożonych zabiegów rekonstrukcyjnych. Kiedy resekcją objęty jest duży, 3-D obszar dolnego lub środkowego piętra twarzy często konieczne jest wykorzystanie w rekonstrukcji dwóch osobnych mikronaczyniowych płatów wolnych. Celem pracy była prezentacja wyników własnych modyfikacji zastosowania dwóch niezależnych płatów do odtworzenia ubytków regionu głowy i szyi. Autorzy przedstawiają ocenę jakości życia po przeprowadzonych zabiegach rekonstrukcyjnych. Materiał i metodyka. Materiał kliniczny stanowi 33 kolejnych chorych, z histopatologicznie potwierdzonym procesem nowotworowym, obejmującym dolne lub środkowe piętro twarzy, poddanych leczeniu chirurgicznemu w Klinice Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej Instytutu Onkologii w Gliwicach. U wszystkich chorych do rekonstrukcji wykorzystano dwa niezależne mikronaczyniowe płaty wolne odtwarzając niezależne struktury anatomiczne. Wyniki. We wszystkich grupach osiągnięto zadowalający efekt funkcjonalny (artykulację, żucie, połykanie) oraz psychospołeczny. Wnioski. Zastosowanie dwóch niezależnych płatów po rozległych, wielomiejscowych resekcjach nowotworów regionu głowy i szyi jest skutecznym rozwiązaniem. Technika ta pozwala na niezależne, przestrzenne odtworzenie kilku różnych struktur anatomicznych, optymalne przywrócenie funkcji oraz zapewnienie dobrego efektu psychospołecznego. Słowa kluczowe: podwójne płaty wolne, jakość życia, nowotwory głowy i szyi Malignant tumors of head and neck regions usually need wide radical resections and may cause significant functional and aesthetic deficits. When a surgeon has to deal with extensive 3-D defect in lower or middle face region, double or multiple free flaps can be used. The aim of the study was to present own methods modifications and results of double free flaps techniques in patients with extensive defects of head and neck region. The authors present quality of life evaluation related to different flaps reconstructions. Material and methods. Clinical material consists of 33 patients with locally advanced cancer of lower or middle face region, who underwent surgical treatment in Departmant of Surgical and Recon-


1180

A. Maciejewski i wsp.

structive Surgery, Cancer Center Maria Skłodowska-Curie Instytute, Gliwice, Poland. In all patients double free flaps were chosen. Results. Whole group good functional and aesthetic results have been achieved. The QOL analysis show that the use of double flap in middle of lower face reconstruction gives generally very good results. Conclusions. The use of double free flaps after extensive resections of head and neck tumors is an efficient solution. The above-mentioned technique enables to reconstruct several different anatomical structures, restore optimal functioning, and assure a satisfactory psychosocial effect. Key words: double free flaps, quality of life, head and neck tumors

Rozległe ubytki w  obrębie głowy i  szyi, zwłaszcza po resekcjach onkologicznych, wymagają złożonych zabiegów rekonstrukcyjnych. Ubytek tkanek twarzy stanowi dla chorego nie tylko problem estetyczny, ale i funkcjonalny. Deformacje poresekcyjne, pozbawione rekonstrukcji, stwarzałyby olbrzymi problem w  artykulacji mowy, przyjmowaniu pokarmów, oddychaniu, w rezultacie izolację takiego chorego z  życia społecznego. Ubytki w obrębie głowy i szyi, zwłaszcza te obejmujące kilka struktur anatomicznych, są ubytkami trójwymiarowymi, dlatego planowanie rekonstrukcji obejmuje wiele płaszczyzn i  warstw tkankowych. Celem rekonstrukcji jest uzyskanie optymalnego efektu zarówno estetycznego, jak i funkcjonalnego i psychospołecznego. Szeroka gama kilkudziesięciu dostępnych płatów wolnych, opartych na mikrozespoleniach naczyniowych, stwarza możliwość przeniesienia w obręb ubytku odpowiedniej ilości specyficznych tkanek o zadowalającej strukturze. Niejednokrotnie mamy do czynienia z sytuacją, gdzie ubytek jest tak duży i złożony, że zastosowanie jednego, dużego płata zapewniłoby jedynie wypełnienie pustej przestrzeni, bez odtworzenia poszczególnych struktur anatomicznych, lub też nie pozwoliłoby na pokrycie go w  całości. W  przypadku żuchwy, jej pierwotna destrukcja jest wynikiem naciekania nowotworu wywodzącego się najczęściej z  dziąseł, trójkąta zatrzonowcowego, języka, dna jamy ustnej, policzka. Dlatego odtworzenie jej niejednokrotnie wymaga rekonstrukcji również tkanek miękkich jamy ustnej. Podobnie w  przypadku procesu nowotworowego obejmującego kość szczęki, gdzie rozrost nowotworu może być wielokierunkowy i może obejmować zarówno struktury zewnątrzustne, jak i skórę twarzy. Przy wyborze techniki rekonstrukcyjnej należy ocenić lokalizację, wielkość i złożoność ubytku, typ histologiczny nowotworu, radykalność resekcji, ryzyko niepowodzeń

Extensive defects of the head and neck region, especially after oncological resections require complex reconstructive procedures. The facial tissue defect poses both a functional and esthetic problem for the patient. Post-resection deformations devoid of reconstruction can lead towards articulation, swallowing and respiratory disturbances, and thus, social isolation. Defects of the head and neck covering several anatomical structures are usually considered as 3-D defects. Thus, planned reconstruction concerns many tissue layers and planes. The aim of reconstructive procedures consists in obtaining the optimal effect, both, esthetic, functional and psychosocial. The wide range of several tens of available free flaps, based on vascular microanastomoses, enables to transfer the desired quantity of specific tissues into the defect. More than once, one is faced with the problem where the defect is so large and complex that one free flap is insufficient to cover the defect, including reconstruction of anatomical structures. In case of the mandibula, primary destruction is connected with tumor infiltration originating from the oral cavity fundus, cheek, tongue, retromolar triangle and gums. Thus, reconstruction also requires soft tissue restoration of the oral cavity. Similarly, in case of the neoplastic process, maxilla bone included, where carcinoma development concerns the extraoral structures and facial skin. When selecting the reconstructive technique one should determine the localization, size, and complexity of the defect, the histopathological type of the tumor, radicalism of the resection, risk of failures and complications, eventual possibility of postoperative radiotherapy, as well as patient age and individual expectations. The sampling of a single free flap in case of complicated defects is connected with the need


Zastosowanie podwójnych płatów wolnych po resekcjach nowotworów regionu głowy i szyi

i powikłań, ewentualną potrzebę pooperacyjnej radioterapii oraz wiek pacjenta i jego indywidualne oczekiwania. Pobranie pojedynczego płata, w przypadku skomplikowanych przestrzennie ubytków, wiąże się z  koniecznością pobrania dużych ilości tkanek, co z kolei znacznie utrudnia jego formowanie, grozi zagięciem wyspy skórnej lub szypuły naczyniowej powodując niedokrwienie płata. Dlatego pobranie dwóch płatów o różnej budowie, masie i  jakości skóry pozwala na rekonstrukcję różnych anatomicznie i  strukturalnie części, jak np.: dna jamy ustnej z żuchwą i językiem, szczęki z nosem zewnętrznym lub szczęki z  gardłem i/lub policzkiem (1-8). W  planowaniu rekonstrukcji obowiązują następujące zasady: – należy wybrać najprostszą technikę zapewniającą najkorzystniejszy efekt funkcjonalny i estetyczny, – należy stosować tkanki jednoimienne (płat kostny uzupełnia kość, skórny – skórę, itp.), – objętość tkanek przeszczepianych powinna odpowiadać objętości ubytku (lub tylko nieznacznie ją przekraczać), – kształt i  wielkość elementów użytych do rekonstrukcji powinny być odwzorowaniem elementów usuniętych. Założeniem pracy była ocena jakości życia u  chorych po rozległych zabiegach resekcyjnych regionu głowy i szyi, u których w rekonstrukcjach wykorzystano dwa niezależne mikronaczyniowe płaty wolne. MATERIAŁ I METODYKA Materiał kliniczny stanowiło 33 kolejnych chorych, z histopatologicznie potwierdzonym procesem nowotworowym obejmującym dolne lub środkowe piętro twarzy, poddanych leczeniu chirurgicznemu w Klinice Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej Instytutu Onkologii w Gliwicach w okresie od 2004 do 2010 roku. W  badanych grupach chorych było 8 kobiet i 25 mężczyzn, w wieku od 24 do 75 lat. Zaawansowanie miejscowe guza w 27 przypadkach było w stopniu T4, u pozostałych chorych rozpoznano nawroty miejscowe po leczeniu poza ww. ośrodkiem. U 23 chorych guz zlokalizowany był w  dolnym piętrze twarzy, u  8 w środkowym, natomiast u pozostałych dwóch obejmował zarówno dolne, jak i górne piętro (tab. 1).

1181

to collect large amounts of tissues, which significantly impedes its formation, being responsible for the flexure of the skin fold or vascular peduncle, leading towards flap ischemia. Thus, the sampling of two flaps of different structure, mass, and skin quality renders possible the reconstruction of different anatomical and structural parts, such as the oral cavity fundus, mandibula and tongue, the maxilla and external nose, and maxilla with the pharynx and cheek (1-8). When planning reconstruction the following rules apply: – the simplest technique should be selected assuring the most favorable functional and esthetic effect, – homologous tissues should be used (bone flap supplemented by bone, skin flap – skin, etc.), – the size of the transplanted tissues should correspond to the size of the defect (or slightly exceed), – the size and shape of the reconstructive elements should correspond to the representation of the removed elements. The aim of the study was to determine the quality of life of patients after extensive head and neck resections, where double independent microvascular free flaps were used for reconstruction.

Material and methods The study group comprised 33 patients with a histopathologically confirmed neoplastic process covering the lower and middle face regions, subject to surgical treatment at the Department of Surgical and Reconstructive Surgery, Institute of Oncology, Gliwice, during the period between 2004 and 2010. The study group comprised 8 female and 25 male patients, aged between 24 and 75 years. Stage T4 was diagnosed in 27 cases, while in the remaining cases local recurrence was diagnosed outside our center. In case of 23 patients the tumor was localized in the lower face area, in 8 in the middle face, and in the remaining two-the lower and upper face (tab. 1). In order to determine the surface of the post-resection defect the following formula was used: a x b x 3.24/4 („a” and „b” correspond to the length and width of the defect).


Dolne piętro / Lower face

Lokalizacja / Localization

57

72

65

59

56

75

55

54

55

61

M

M

M

M

M

M

M

K/F

M

T4N1M0

wznowa / recurrence

wznowa / recurrence T4N2M0

T4N1M0

T4N1M0

T4N2M0

T4N1M0

T4N2M0

T4N2M0

dno jamy ustnej, język, żuchwa (S, B) / oral cavity fundus, tongue, mandibula (S, B)

dno jamy ustnej, część języka, żuchwa (S, B-obustronnie), skóra bródki / oral cavity fundus, part of the tongue, mandibula (S, B-bilateral), skin of the chin cała warga dolna, skóra policzka, żuchwa total (S, B-obustronnie) / the lower lip, skin of the cheek, mandibula (S, B-bilateral) dno jamy ustnej, okolica zatrzonowcowa, żuchwa (B, A, R) / oral cavity fundus, retromolar area, mandibula (B, A, R) dno jamy ustnej, część języka, żuchwa (S, B, A), skóra szyi i okolicy podżuchwowej / oral cavity fundus, part of the tongue, mandibula (S, B, A), skin of the neck and submandibular area dno jamy ustnej, część języka, żuchwa (S, B, obustronnie, A-obustronnie), skóra bródki i okolicy podżuchwowej / oral cavity fundus, part of the tongue, mandibula (S, B, bilateral., A-bilateral), skin of the chin and submandibular area dno jamy ustnej, część języka, żuchwa (S, B-obustronnie) / oral cavity fundus, part of the tongue, mandibula (S, B-bilateral) dno jamy ustnej, część języka, żuchwa (B) / oral cavity fundus, part of the tongue, mandibula (B) dno jamy ustnej, część języka, żuchwa (B, A, R), migdałek podniebienny, podniebienie twarde i miękkie, policzek / oral cavity fundus, part of the tongue, mandibula (B, A, R), palatine tonsil, soft and hard palate, cheek dno jamy ustnej, część języka, żuchwa (B, A, R), część wargi dolnej i górnej, policzek / oral cavity fundus, part of the tongue, mandibula (B, A, R), part of the lower and upper lip, cheek

Klasyfikacja Wiek / TNM / TNM Zakres resekcji / Range of resection Age classification 69 T4N2M0 dno jamy ustnej, część języka, żuchwa (S, B, A) / oral cavity fundus, part of the tongue, mandibula (S, B, A) 54 T4N1M0 okolica zatrzonowcowa, migdałek podniebienny, żuchwa (S, B-bilat., A, R) / retromolar area, palatine tonsil (S, B-bilat., A, R) 58 T4N1M0 dno jamy ustnej, żuchwa (S, B, A), skóra bródki / oral cavity fundus, mandibula (S, B, A), skin of the chin 33 wznowa / żuchwa (B, A, R), okolica podżuchwowa / mandibula (B, A, R), recurrence submandibular area

K/F

K/F

K/F

M

M

Płeć / Sex

FFF + ALTF

FFF + RFFF

RFFF + ICFF

FFF + ALTF

FFF + RFFF

FFF (trzy wyspy skórne / three skin flaps) + ALTF

FFF+ ALTF

ICFF + ALTF

FFF + RFFF

FFF + RFFF

FFF + RFFF

FFF + RFFF

FFF + RFFF

FFF + RFFF

częściowa martwica wyspy skórnej FFF / partial necrosis of the skin flap FFF

całkowita martwica ALTF / complete necrosis- ALTF

zakrzepca żylna RFFF / venous thrombosis RFFF przedłużone gojenie podudzia / prolonged lower leg healing

Rodzaje płatów / Type of flaps Powikłania / Complications

Tabela 1. S – spojenie żuchwy, B – trzon, A – kąt, R – gałąź, FFF – wolny płat strzałkowy, RFFF – wolny płat promieniowy, ALTF – wolny płat przednio-boczny uda, TRAM – wolny płat z mięśnia prostego brzucha, ICFF – wolny płat biodrowy, FLFF – wolny płat z powięzi szerokiej, AFF – wolny płat z małżowiny usznej Table 1. S – symphysis, B – body, A – angle, R – ramus, FFF – fibula free flap, RFFF – radial forearm free flap, ALTF – anterolateral thigh flap, TRAM – transverse rectus abdominis myocutaneous flap, ICFF – iliac crest free flap, FLFF – fascia lata free flap, AFF – auricular free flap

1182 A. Maciejewski i wsp.


Dolne i środkowe piętro / lower and middle face

Środkowe piętro / middle face

66

51 66

66

24

M M

M

M

59

K/F

M

44

M

55

57

K/F

M

43

M

34

28

K/F

M

46

M

56

59

M

M

47

M

64

55

M

K/F

57

M

wznowa / recurrence T4N0M0

T4N0M0 T4N0M0

T4N0M0

wznowa / recurrence T4N1M0

T4N1M0

T4N0M0

T4N1M0

T4N0M0

T4N2M0

T4N2M0

T4N2M0

T4N2M0

T4N1M0

T4M2N0

wznowa / recurrence T4N0M0

nos, część szczęki, część wargi górnej, sitowie, dolna ściana oczodołu / nose, part of the maxilla and upper lip, ethmoid, inferior wall of the orbital cavity część nosa, część policzka / part of the nose and cheek nos, policzek, część szczęki, część wargi górnej / nose, cheek, part of the maxilla and upper lip dno jamy ustnej, żuchwa (S, B), policzek, szczęka, warga dolna / oral cavity fundus, mandibula (S, B), cheek, maxilla, lower lip przyusznica, n. twarzowy, żuchwa (R) / parotid gland, facial nerve, madibula (R)

nos, przyśrodkowa ściana oczodołu, sitowie, zatoka czołowa / nose, medial orbital cavity, ethmoid, frontal sinus szczęka, dno oczodołu, policzek / maxilla, orbital cavity fundus, cheek

cała szczęka / maxilla

dno jamy ustnej, część języka, żuchwa (B), skóra bródki / oral cavity fundus, part of the tongue, mandibula (B), skin of the chin dno jamy ustnej, część języka, żuchwa (B, A) / oral cavity fundus, part of the tongue, mandibula (B, A) cała warga górna, nos, część szczęki, podniebienie twarde obustronnie / upper lip, nose, part of the maxilla, hard palate- bilateral cała szczęka, zawartość oczodołu, sitowie / maxilla, orbital cavity, ethmoid

dno jamy ustnej, cała warga dolna, żuchwa (S, B) / oral cavity fundus, lower lip, mandiula (S, B) dno jamy ustnej, część języka, żuchwa (B) / oral cavity fundus, part of the tongue, mandibula (B) dno jamy ustnej, część języka, żuchwa (B) / oral cavity fundus, part of the tongue, mandibula (B) dno jamy ustnej, część języka, żuchwa (A, B) / oral cavity fundus, part of the tongue, mandibula (A, B) dno jamy ustnej, okolica zatrzonowcowa, żuchwa (A, B, R), skóra policzka / oral cavity fundus, retromolar area, mandibula (A, B, R), skin of the cheek dno jamy ustnej, okolica zatrzonowcowa, żuchwa (A, B, R), skóra bródki / oral cavity fundus, retromolar area, mandibula (A, B, R), skin of the chin warga dolna, żuchwa (B, A), policzek, skóra bródki / lower lip, mandibula (B, A), cheek, skin of the chin

FFF+ALTF, przeszczep nerwu łydkowego / sural nerve transplant

FFF + ALTF

Chimera: AFF+RFFF Chimera: AFF+RFFF

ICFF+ALTF (dwie wyspy skórne / two skin flaps) ICFF+RFFF

RFFF (Batman) + FLFF

RFFF (dwie wyspy skórne+kość / two skin flaps+bone) + TRAM RFFF (dwie wyspy skórne / two skin flaps) + ICFF

FFF + RFFF

FFF+ALTF

FFF+RFFF

FFF+ALTF

FFF+RFFF

FFF+ALTF

FFF+ALTF

FFF+RFFF

FFF+ALTF

FFF+RFFF

zaburzenia w ukrwieniu RFFF / vascularization disturbances- RFFF

częściowa martwica RFFF / partial necrosis RFFF

przedłużone gojenie uda / prolonged thigh wound healing

przetoka ustno-szyjna / orocervical fistula

Zastosowanie podwójnych płatów wolnych po resekcjach nowotworów regionu głowy i szyi

1183


1184

A. Maciejewski i wsp.

Do oceny powierzchni ubytku poresekcyjnego posłużono się wzorem: a x b x 3,24/4 („a” i  „b” odpowiadają długości i  szerokości ubytku poresekcyjnego) Rozmiary ubytków poresekcyjnych tkanek miękkich wahały się od 16 do 198 cm2, natomiast rozmiary ubytków kostnych od 6 do 8 cm (tab. 2). U wszystkich chorych do rekonstrukcji tkanek wykorzystano dwa niezależne mikronaczyniowe płaty wolne. W trakcie resekcji u 7 chorych wykonano jednostronne usunięcie układu chłonnego szyi, u pozostałych 27 wykonano obustronny zabieg węzłowy. Radykalność resekcji guza potwierdzano seryjnie śródoperacyjnym badaniem marginesów. W rekonstrukcjach dolnego piętra twarzy, w przeważającej liczbie zabiegów (12 chorych, 52%), zastosowano kombinację wolnego płata strzałkowego (FFF) z wolnym płatem promieniowym (RFFF) (ryc. 1a, 1b). Natomiast w  ubytkach obejmujących środkowe piętro twarzy najczęściej wykorzystywano RFFF z  wolnym płatem z  talerza kości biodrowej (ICFF) (25%) (ryc. 2a, 2b). W dwóch przypadkach rekonstrukcji nosa zewnętrznego i policzka płaty połączono szeregowo tworząc chimerę

The size of post-resection soft tissue defects ranged between 16  cm2 and 198  cm2, while bone defects between 6 and 8 cm (tab. 2). In case of all patients tissue reconstruction operations were performed with the use of double independent microvascular free flaps. In case of seven patients unilateral cervical lymph system resections were performed, while in the remaining 27 – bilateral lymph node resections. The radicalism of the operations was confirmed intraoperatively, following tissue margin examinations. When reconstructing the lower face, in most cases (12 pts – 52%) a combination of FFF (fibula free flap) and RFFF (radial forearm free flap) (fig. 1a, 1b) was used. In case of middle face defects the RFFF was used in combination with ICFF (iliac crest free flap) (25%) (fig. 2a, 2b). In case of two reconstruction procedures of the external nose and cheek the flaps formed a chimera of the free AFF (auricular free flap) and RFFF flaps. The total number of reconstructed free flaps amounted to 66. In case of lower face reconstruction procedures, 12 patients presented with anastomosis of the FFF and RFFF, 11 patients – FFF and ALTF, 1 – ICFF and ALTF, and 1 – RFFF and ICFF. In case of middle face

Ryc. 1a. Ubytek poresekcyjny dolnego piętra twarzy oraz zaplanowane płaty wolne Fig. 1a. The view of a Lower face defekt and free flaps designing


Zastosowanie podwójnych płatów wolnych po resekcjach nowotworów regionu głowy i szyi

1185

Ryc. 1b. Obraz śródoperacyjny i efekt pooperacyjny Fig. 1b. Intra and postoperative view of the patient

płata wolnego małżowiny usznej (AFF) z płatem promieniowym (RFFF). Całkowita liczba wytworzonych wolnych płatów wyniosła 66. W przypadku rekonstrukcji dolnego piętra twarzy, w 12 przypadkach wykonano połączenie FFF z RFFF, w 11 – FFF z ALTF, w 1 – ICFF z ALTF oraz w 1 – RFFF z ICFF. Do odtworzenia ubytków poresekcyjnych środkowego piętra twarzy wykorzystano kombinację płatów FFF z RFFF – u 1 chorego, FFF z  TRAM – 1, RFFF z  ICFF – 2, RFF z  FLFF – 1, ICFF z  ALTF – 1 oraz chimerę ALTF z FFF w 2 przypadkach. Mikrozespolenia tętnicze szypuły płata wykonywano ręcznie, koniec do końca z tętnicą twarzową lub tarczową górną, szwem atraumatyczny o  numeracji 9,0; zespolenia żylne z żyłą twarzową, przednią szyi, zażuchwową lub koniec do boku z żyłą szyjną wewnętrzną – nićmi o numeracji 10,0 (tab. 2). Wszystkie zabiegi rekonstrukcyjne przeprowadzano jednoczasowo, dwuzespołowo podczas zabiegu resekcyjnego. W  przedoperacyjnym planowaniu rodzaju i wielkości płatów, ręcznym Dopplerem identyfikowano perforatory skórne. Po usunięciu guza i określeniu bada-

defects reconstruction considered the combination of FFF and RFFF flaps – 1 patient, FFF and TRAM flaps – 1 patient, RFFF and ICFF flaps – 2 patients, RFF and FLFF flaps – 1 patient, ICFF and ALTF flaps – 1 patient, and the chimera ALTF-FFF flaps in 2 patients. Arterial microanastomoses of the flap peduncle were manually performed, end-to-end with the facial or superior thyroid arteries, using 9.0 atraumatic sutures. Venous anastomoses were performed with the facial, anterior jugular, and retromandibular veins, or end-to-side with the jugular vein using 10.0 sutures (tab. 2). All reconstructive procedures were performed simultaneously by two teams during the resection. Preoperative diagnostics acknowledged Doppler imaging in the identification of skin perforators. After tumor excision and histopathological determination the free flaps were collected, followed by microvascular anastomoses with the use of the surgical microscope. After vascular anastomoses the flaps were matched, their size and mass evaluated, followed by the implantation and stabilization of osseous elements.


%

Dolne piętro / 70 lower face

Lokalizacja / Localization

Rozmiary ubytku / Size of the Płat I / I flap defect tkanki miękkie / kość / bone rodzaj płata/naczynia biorcze / odtwarzany obszar / soft (cm) type of flap/recipient vessels reconstruction tissues (cm2) 52 10 FFF – tętnica twarzowa prawa- żuchwa, dno jamy ustnej / żyła szyjna wewn. prawa / FFF mandibula, oral cavity – right facial artery - right fundus internal jugular vein 49,5 9 FFF – tętnica twarzowa leważuchwa, dno jamy ustnej / żyła szyjna wewn. lewa / FFF – mandibula, oral cavity left facial artery -left internal fundus jugular vein 110 14 FFF – tętnica twarzowa leważuchwa, dno jamy ustnej / żyła szyjna wewn. lewa / FFF – mandibula, oral cavity left facial artery - left internal fundus jugular vein 55 12 FFF – tętnica twarzowa leważuchwa / mandibula żyła szyjna wewn. lewa / FFF – left facial artery - left internal jugular vein 132 11 FFF – tętnica twarzowa leważuchwa, dno jamy ustnej, żyła twarzowa lewa / FFF – left język / mandibula, oral facial artery - left facial vein cavity fundus, tongue 61 14 FFF – tętnica twarzowa prawa- żuchwa / mandibula żyła szyjna wewn. prawa / FFF – right facial artery -right internal jugular vein 43 9 ICFF – naczynia ALTF / ICFF żuchwa, dno jamy ustnej / – ALTF vessels mandibula, oral cavity fundus 169,5 14 FFF – tętnica twarzowa leważuchwa, dno jamy ustnej, język / mandibula, oral żyła szyjna wewn. lewa / FFF – left facial artery - left internal cavity fundus, tongue jugular vein

odtwarzany obszar / reconstruction

skóra szyi / skin of the neck warga dolna, skóra bródki / lower lip, skin of the chin warga dolna / lower lip okolica zatrzonowcowa / retromolar area

RFFF – tętnica twarzowa lewa- żyła przednia szyi lewa / RFFF – left facial artery -left anterior jugular vein RFFF – tętnica twarzowa lewa- żyła twarzowa lewa / RFFF – left facial artery left facial vein RFFF – tętnica twarzowa lewa- żyła szyjna wewn. lewa / RFFF – left facial artery - left internal jugular vein ALTF – tętnica twarzowa lewa- żyła przednia szyi lewa / ALTF – left facial artery- left anterior jugular vein ALTF – tętnica twarzowa prawa- żyła szyjna wewn. prawa / ALTF – right facial artery - right internal jugular vein

skóra szyi / skin of the neck

skóra policzka / skin of the cheek

RFFF – tętnica twarzowa prawa- żyła twarzowa prawa / RFFF – right facial artery- right facial vein

RFFF – tętnica tarczowa g. prawa- żyła okolica zatrzonowcoszyjna wewn. prawa / RFFF – right superior wa / retromolar area thyroid artery- right internal jugular vein

RFFF – tętnica twarzowa lewa- żyła szyjna część języka / part of wewn. lewa / RFFF – left facial artery - left the tongue internal jugular vein

rodzaj płata/naczynia biorcze / type of flap/ recipient vessels

Płat II / II flap

Tabela 2. Rozmiary ubytku (wzór: a x b x 3,14 / 4, a – długość, b – szerokość ubytku). FFF – fibula free flap, RFFF – radial forearm free flap, ICFF – iliac crest free flap, ALTF – anterolateral thigh flap, TRAM – transverse rectus abdominis myocutaneous flap, FLFF – fascia lata free flap, AFF – auricular free flap Table 2. Size of the soft tissue defect (formula: a x b x 3,14 / 4, where “a” and “b” correspond with length and width of postresective defect). FFF – fibula free flap, RFFF – radial forearm free flap, ICFF – iliac crest free flap, ALTF – anterolateral thigh flap, TRAM – transverse rectus abdominis myocutaneous flap, FLFF – fascia lata free flap, AFF – auricular free flap

1186 A. Maciejewski i wsp.


18

8

8

16,5

8

18

10

13

15

14

18

198

63,5

38

169,5

38

88

78

110

113

100,5

157

FFF – tętnica twarzowa leważyła twarzowa lewa / FFF – left facial artery- left facial vein FFF – tętnica twarzowa leważyła szyjna wewn. lewa / FFF – left facial artery- left internal jugular vein FFF – tętnica twarzowa leważyła szyjna wewn. lewa / FFF – left facial artery- left internal jugular vein FFF – tętnica twarzowa leważyła szyjna wewn. lewa / FFF – left facial artery- left internal jugular vein FFF – tętnica twarzowa leważyła szyjna wewn. lewa / FFF – left facial artery- left internal jugular vein

FFF – tętnica tarczowa g. leważyła twarzowa prawa / FFF – left superior thyroid artery-right facial vein FFF – tętnica twarzowa praważyła twarzowa prawa / FFF – right facial artery - right facial vein

FFF – tętnica twarzowa leważyła twarzowa lewa / FFF – left facial artery - left facial vein FFF – tętnica twarzowa praważyła twarzowa prawa / FFF – right facial artery - right facial vein FFF – tętnica twarzowa praważyła zażuchwowa prawa / FFF – right facial artery -right retromandibular vein RFFF – tętnica twarzowa prawa- żyła szyjna wewn. prawa / RFFF – right facial artery - right internal jugular vein ICFF – naczynia RFFF / ICFF – RFFF vessels

ALTF – tętnica twarzowa prawa- żyła szyjna wewn. prawa / ALTF – right facial artery - right internal jugular vein RFFF – tętnica twarzowa lewa- żyła twarzowa lewa / RFFF – left facial artery left facial vein ALTF – naczynia FFF / ALTF – FFF vessels

język / tongue

RFFF – tętnica twarzowa prawa- żyła warga dolna / lower twarzowa prawa / RFFF – right facial artery lip - right facial vein język / tongue ALTF – tętnica twarzowa prawa- żyła twarzowa prawa / ALTF – right facial artery - right facial vein

ALTF – tętnica twarzowa lewa- żyła twarzowa lewa / ALTF – left facial artery left facial vein

dno jamy ustnej, język, policzek, podniebienie / oral cavity fundus, tongue, cheek, palate warga dolna, policzek / lower lip, cheek

język, ustna część gardła / tongue, oral pharynx

skóra policzka i szyi / skin the cheek and neck język / tongue

żuchwa, dno jamy ustnej, ALTF – tętnica twarzowa prawa- żyła okolica zatrzonowcowa / szyjna wewn. prawa / ALTF – right facial mandibula, oral cavity artery- right internal jugular vein fundus, retromolar area

policzek, szyja / cheek, neck

język / tongue żuchwa, dno jamy ustnej / ALTF – tętnica twarzowa prawa- żyła twarzowa prawa / ALTF – right facial artery mandibula, oral cavity - right facial vein fundus

język / tongue żuchwa, dno jamy ustnej / RFFF – tętnica twarzowa prawa- żyła twarzowa prawa / RFFF – right facial artery mandibula, oral cavity - right facial vein fundus

żuchwa, dno jamy ustnej, skóra szyi / mandibula, oral cavity fundus, skin of the cheek żuchwa, skóra policzka / mandibula, skin of the cheek żuchwa, dno jamy ustnej / mandibula, oral cavity fundus

żuchwa, dno jamy ustnej, RFFF – tętnica tarczowa g. lewa- żyła język / mandibula, oral twarzowa prawa / RFFF – left superior cavity fundus, tongue thyroid artery- right facial vein

żuchwa, skóra policzka / mandibula, skin of the cheek

żuchwa, dno jamy ustnej / mandibula, oral cavity fundus żuchwa, dno jamy ustnej / mandibula, oral cavity fundus żuchwa, dno jamy ustnej / mandibula, oral cavity fundus

Zastosowanie podwójnych płatów wolnych po resekcjach nowotworów regionu głowy i szyi

1187


Środkowe piętro / middle face

24

cała szczęka / total ICFF – tętnica twarzowa prawa- szczęka i łuk jarzmowy maxilla żyła twarzowa prawa / ICFF – ri- szczęka, dno oczodołu / ght facial artery- right facial vein maxilla and zygomatic arch, maxilla, orbital cavity fundus szkielet nosa, szczęka, 7 ICFF – tętnica twarzowa leważyła twarzowa lewa / ICFF – left policzek / nose, maxilla, facial artery- left facial vein cheek

44

81,5

-

16

nos / nose RFFF – tętnica twarzowa lewa- żyła twarzowa lewa / RFFF – left facial artery- left facial vein

jama nosowa, szczęka, skóra policzka i szyi / nasal cavity, maxila, skin of the cheek and neck nos / nose ALTF – tętnica skroniowa prawa- żyła skroniowa prawa / ALTF – right temporal artery- right temporal vein ALTF – tętnica skroniowa lewa- żyła skroniowa lewa / ALTF – left temporal artery- left temporal vein

jama nosowa / nasal cavity FLFF – tętnica twarzowa prawa- żyła twarzowa prawa / FLFF – right facial artery- right facial vein

podniebienie / palate

ICFF – naczynia RFFF / ICFF – RFFF vessels

szczęka, jama nosowa, cała szczęka / total RFFF – tętnica twarzowa maxilla prawa- żyła szyjna wewn. prawa / podniebienie / maxilla, RFFF – right facial artery- right nasal cavity, palate internal jugular vein

60

nos, warga górna / nose, upper lip

wnętrze oczodołu / orbital cavity interior

RFFF – tętnica twarzowa prawa- żyła twarzowa prawa / RFFF – right facial artery- right facial vein

RFFF – tętnica twarzowa lewa- żyła twarzowa lewa / RFFF – left facial arteryleft facial vein ALTF – tętnica twarzowa lewa- żyła twarzowa lewa / ALTF – left facial arteryleft facial vein

TRAM – naczynia RFFF / TRAM – RFFF vessels

szczęka, jama nosowa, podniebienie / maxilla, nasal cavity, palate

żuchwa, dno jamy ustnej, język / mandibula, oral cavity fundus, tongue żuchwa, skóra bródki / mandibula, skin of the chin

cała szczęka / total RFFF – tętnica twarzowa lewaszczęka, jama nosowa, maxilla żyła szyjna wewn. lewa / RFFF – podniebienie / maxilla, left facial artery- left internal nasal cavity, palate jugular vein

18

104

FFF – tętnica twarzowa praważyła twarzowa prawa / FFF – right facial artery- right facial vein FFF – tętnica twarzowa leważyła szyjna wewn. lewa / FFF – left facial artery- left internal jugular vein FFF – tętnica twarzowa leważyła szyjna wewn. lewa / FFF – left facial artery- left internal jugular vein

skóra policzka, bródki, warga dolna / skin of the cheek, chin, lower lip skóra bródki i szyi / skin of the chin and neck dno jamy ustnej, język / oral cavity fundus, tongue

141

12

127

ALTF – tętnica twarzowa lewa- żyła twarzowa lewa / ALTF – left facial arteryleft facial vein

RFFF – tętnica twarzowa prawa- żyła dno jamy ustnej, twarzowa prawa / RFFF – right facial artery język / oral cavity - right facial vein fundus, tongue

7 szczęki / of the maxilla

18

157

skóra policzka, warga dolna, skóra bródki, żuchwa / skin of the cheek, lower lip, skin of the chin, mandibula FFF – tętnica twarzowa prawa- żuchwa, dno jamy ustnej, żyła twarzowa prawa / FFF – ri- policzek / mandibula, oral ght facial artery- right facial vein cavity fundus, cheek

FFF – tętnica twarzowa leważyła szyjna wewn. lewa / FFF – left facial artery- left internal jugular vein

110

18

112

1188 A. Maciejewski i wsp.


żuchwa, nerw twarzowy / ALTF – tętnica skroniowa prawa- żyła mandibula, facial nerve skroniowa prawa / ALTF – right temporal artery- right temporal vein FFF – tętnica twarzowa leważyła szyjna wewn. lewa / FFF – left facial vein- left internal jugular vein 6 63

Dolne 6 i środkowe piętro / lower and middle face

42

nos / nose

AFF – naczynia RFFF / AFF – RFFF vessels

skóra policzka i skroni / skin of the cheek and temple

szczęka, skóra policzka I szyi / maxilla, skin of the cheek and neck

policzek / cheek

RFFF – tętnica twarzowa lewa- żyła twarzowa lewa / RFFF – left facial arteryleft facial vein 10 żuchwy, część FFF – tętnica twarzowa prawa- żuchwa, dno jamy ustnej / ALTF – tętnica tarczowa g. prawa- żyła szczęki / of the żyła twarzowa prawa / FFF – ri- mandibula, oral cavity szyjna wewn. prawa / ALTF – right thyroid mandibula, part of ght facial artery- right facial vein fundus artery- right internal jugular vein the maxilla 94

nos / nose AFF – naczynia RFFF / AFF – RFFF vessels

RFFF – tętnica twarzowa lewa- żyła twarzowa lewa / RFFF – left facial arteryleft facial vein 44

policzek / cheek

Zastosowanie podwójnych płatów wolnych po resekcjach nowotworów regionu głowy i szyi

1189

Results Survival of flaps The rate of complete survival of free flaps was as follows: fibular flap – 96%, radial flap94.5%, and femoral flap – 92%. In case of the remaining flaps survival amounted to 100%. These percentages should be interpreted with reserve, due to the different number of flaps (the iliac flap was only used in 13 cases). Complications Early postoperative complications concerned 15% of our patients’ that is 7.5% of all performed microvascular flaps. Complete ALTF necrosis combined with FFF chimera was observed in one patient, which required RFFF reconstruction. Partial necrosis covering 1/4 of soft tissue elements was observed in two patients (in case of FFF and RFFF). Venous thrombosis was diagnosed in one case (RFFF), and in one- transient RFFF ischemia. One patient presented with oral cavity fundus and submandibular area skin fistula development, 5 days after the operation (3% of all patients), requiring conservative therapysatisfactory effect. Postoperative complications were observed in 2 (6%) patients, characterized by prolonged wound healing after FFF or ALTF flap sampling. The wounds were subject to conservative therapy, complete healing was observed without dysfunction (tab. 1). None of the observed complications negatively influenced the therapeutic effect. Quality of life evaluation (QOL) All patients received a questionnaire to fill out concerning the postoperative functional and esthetic effects. The above-mentioned was based on the QOL-C – 30 and University of Washington QOL questionnaires. Depending on the extent of the operation and microvascular flaps used, the following were evaluated: intensification of pain, act of chewing and swallowing, speech articulation, sensation at the site of the operation, the esthetic effect and social acceptance. The quality of life questionnaire was evaluated in all patients preoperatively, and 6 months after the surgical procedure.


1190

A. Maciejewski i wsp.

Ryc. 2a. Przedoperacyjny obraz guza w badaniu TK, śródoperacyjny obraz guza oraz zaplanowane płaty wolne Fig. 2a. Preoperative view of the primary tumor in CT, intraoperative view of the tumor and flaps designing

Ryc. 2b. Obraz przed i śródoperacyjny oraz efekt pooperacyjny Fig. 2b. Pre, intra and postoperative view of the patient


Zastosowanie podwójnych płatów wolnych po resekcjach nowotworów regionu głowy i szyi

niem histopatologicznym śródoperacyjnym radykalności zabiegu pobierano płaty wolne i przystępowano do zespoleń mikronaczyniowych z wykorzystaniem mikroskopu operacyjnego. Po połączeniu naczyń przestrzennie dopasowywano płaty, dokonywano korekt ich wielkości i masy, a następnie wszywano i stabilizowano elementy kostne. WYNIKI Przeżywalność płatów Oceniając odsetek całkowitej przeżywalności płatów wolnych uzyskano 96% w przypadku strzałkowego, 94,5% płata promieniowego oraz 92% płata udowego. W przypadku pozostałych płatów przeżywalność wyniosła 100%. Wskaźniki te należy jednak interpretować ostrożnie z  uwagi na różną liczbę wytworzonych płatów (płat biodrowy zastosowano tylko w 13 przypadkach). Powikłania Wczesne powikłania pooperacyjne w miejscu biorczym dotyczyły 15% chorych, czyli 7,5% całkowitej liczby wytworzonych płatów mikronaczyniowych. Całkowitą martwicę płata ALTF połączonego w chimerę z FFF stwierdzono u jednego chorego, z koniecznością ponownej rekonstrukcji RFFF. Częściową martwicę obejmującą 1/4 elementu miękkotkankowego zaobserwowano w  dwóch przypadkach (wyspa skórna FFF oraz RFFF). Zatorowość żylną stwierdzono w jednym przypadku (RFFF), a w jednym przejściowe zaburzenia ukrwieniu płata RFFF. U jednego pacjenta, w 5 dobie pooperacyjnej, wytworzyła się przetoka dna jamy ustnej i skóry okolicy podżuchwowej (3% ogólnej liczby leczonych chorych), którą leczono zachowawczo z zadowalającym wynikiem. Powikłania pooperacyjne w miejscu dawczym obserwowano u 2 chorych (6%) w postaci przedłużonego gojenia po pobraniu FFF oraz ALTF. Rany leczono zachowawczo, uzyskano całkowite zagojenie, bez dysfunkcji (tab. 1). Żadne z odnotowanych powikłań nie obciążyło znacząco zysku terapeutycznego. Ocena jakości życia (QOL) U wszystkich chorych przeprowadzano ankietę dotyczącą pooperacyjnego efektu funk-

1191

Both the functional and esthetic results depended on the localization of the resection and type of reconstruction. Analysis showed that pain symptoms after surgery were of mild character without influence on the type of flaps used. Simultaneously, the act of chewing and swallowing, and speech articulation were satisfactory in all patients, slightly in favor of patients subject to middle face surgery. Considering the above-mentioned group the speech articulation index amounted to 84.4 points, while that of chewing and swallowing >70 points. The esthetic effect was slightly better in case of patients after lower face surgery, especially after reconstruction with the use of FFF and RFFF – 76.4 points. Social acceptance was most favorable in case of patients after middle face reconstruction procedures. The index of the above-mentioned amounted to 73.6 points (tab.3 and 4). Discussion During the past decade microvascular surgery played a huge role in reconstructive treatment of patients with advanced head and neck tumors. The key element of therapy is to plan proper reconstruction, and thus, assure a satisfactory quality of life. Even in patients with poor prognosis reconstructive procedures are performed, as long as their quality of life is improved. Extensive defects of the lower face including the oral cavity fundus, tongue, skin and mandibula require spatial planning, in order to restore proper swallowing, speech articulation, respiration, and symmetrical facial contours. In 1989, Hidalgo described the fibular flap used in the reconstruction of the mandibula. The fibula can supply 25 cm of bone, and due to the possibility to perform numerous osteotomies, practically every curvature can be reconstructed. Additionally, the fibula can be collected with muscle and skin, being in 90% considered as hearty material. However, the mobility of the skin flap is limited by the length of skin perforators, thus, the importance of FFF and RFFF anastomosis, which can be easily modulated (1, 7). In some cases, due to the lack of cutaneous perforators, the sampling of FFF flaps and skin islets is not possible. Posch and co-authors described two such cases considering 50 procedures. Thus, in order to restore intraoral and extraoral defects a second flap


1192

A. Maciejewski i wsp.

cjonalnego i estetycznego na podstawie kwestionariusza QOL-C-30 oraz UW QOL Uniwersytetu w Waszyngtonie wg własnej modyfikacji. W zależności od zakresu zabiegu i zastosowanych płatów mikronaczyniowych u pacjentów oceniano: nasilenie bólu, wydolność aktu żucia i  połykania, artykulację mowy, czucie w  obszarze operowanym, efekt estetyczny i akceptację społeczną. Badanie jakości życia przeprowadzano u wszystkich chorych w okresie przedoperacyjnym oraz w  6 miesiącu od zakończonego leczenia chirurgicznego. Obydwa rezultaty, funkcjonalny i estetyczny, zależały od lokalizacji resekcji i  typu rekonstrukcji. Szczegółowa analiza wykazała, że dolegliwości bólowe po leczeniu operacyjnym były słabo nasilone, bez wpływu na rodzaj zastosowanych płatów. Jednocześnie stwierdzono, że wydolność aktu żucia i połykania oraz artykulacja mowy były u wszystkich chorych zadowalające, z nieznacznie lepszym efektem w  grupie rekonstrukcji środkowego piętra twarzy. W  grupie tej wskaźnik artykulacji mowy wynosił 84,4 pkt., a wskaźnik aktu połykowego i  żucia powyżej 70 pkt. Osiągnięty efekt estetyczny był nieznacznie lepszy w grupie chorych po operacji w  zakresie dolnego piętra twarzy, głównie w grupie chorych, u których wykonano rekonstrukcję z  wykorzystaniem FFF z RFFF i wynosił 76,4 pkt. Akceptacja społeczna była natomiast najkorzystniejsza u chorych po rekonstrukcjach środkowego piętra twarzy. Wskaźnik ten mieścił się w przedziale dla bardzo dobrego efektu i wynosił 73,6 (tab. 3, 4). OMÓWIENIE W ostatniej dekadzie chirurgia mikronaczyniowa odegrała olbrzymią rolę w leczeniu rekonstrukcyjnym u chorych na zaawansowane nowotwory regionu głowy i  szyi. Kluczowym elementem precyzyjnego leczenia jest zaplanowanie odpowiedniej rekonstrukcji i tym samym zapewnienie odpowiedniej jakości życia. Dlatego nawet u chorych z wątpliwym rokowaniem, jeżeli tylko podniesie to jakość życia, przeprowadza się zabiegi rekonstrukcyjne. Rozległe ubytki obejmujące dolne piętro twarzy, w tym żuchwę, dno jamy ustnej, język i skórę, wymagają wnikliwego przestrzennego planowania w celu przywrócenia funkcji przyjmowania pokarmów, artykulacji, oddychania oraz zachowania prawidłowych proporcji i sy-

needs to be collected. In cases when fibular flaps cannot be collected (thrombosis, varicose veins, sustained injuries) the iliac crest flap is most often sampled. The above-mentioned enables to restore the continuity of the mandibula, especially of the body and angle (5). The peduncle of the fibular flap is longer and has wider vessels, which enables better blood flow. The localization of the flap also poses fewer surgical problems, especially in obese patients (2, 6). In spite of the fact that free flaps of desired structure can be collected from different localizations, there is a group of patients where defect reconstruction using one flap is difficult and often impossible. Some complex defects can be reconstructed using one free flap with several skin islets, based on independent perforators. In such cases FFF or RFFF double or triple flaps are used. The above-mentioned are used in case of the following: reconstruction of intraoral defects including the lower face skin, or multiple extraoral defects (1, 9). Based on the Authors’ experience, such flaps prove efficient. However, there exist cases where such flaps, due to a common peduncle and poor mobility, or absence of perforators are inefficient. Several publications mentioned the use of double independent microvascular free flaps in case of patients requiring reconstruction of the head and neck tissues. Gabr and co-authors tried to explain whether it is better to use a single or double free flap. They compared two patient groups subject to surgery because of lower face tumors. One patient group received the combination of ICFF and FFF or RFFF flaps, while the second group- an isolated FFF flap. Based on the obtained results the authors came to the conclusion that in non-complicated and non-extensive cases the fibular flap proved sufficient. On the contrary, in case of extensive 3-D defects the use of double independent flaps assured better results (3). Wei et al. used two types of flap combinations. In case of small defects FFF and RFFF flaps were used. In case of extensive defects FFF flaps were combined with the rectus muscle flap (2). The combination of FFF and RFFF flaps was most commonly used in case of complex reconstructions of the mandibula, oral cavity fundus, tongue, and skin. The RFFF flap was an additional element, which enabled the functional reconstruction of the palate and pharynx. In case of extensive soft tissue defects and


1193

Zastosowanie podwójnych płatów wolnych po resekcjach nowotworów regionu głowy i szyi Tabela 3. Wskaźniki jakości życia Table 3. Raw scores of quality of life parameters Lokalizacja ubytku/ rodzaj rekonstrukcji / Localization of the defect/type of reconstruction

Wskaźniki jakości życia / Quality of life parameters akceptacja społeczna / social acceptation (0-44)

ból / pain (0-20)

akt żucia i połykania / act of chewing and swallowing (0-8)

mowa / speech (0-8)

czucie / sensation (0-8)

efekt estetyczny / esthetic effect (0-4)

2

3

3

1

0

1

2

3

1

1

40

1

1

0

0

0

40

3

2

2

1

1

34

FFF+RFFF/ALTF (2 chorych / pts) Środkowe piętro / middle

4

2

1

2

2

32

ICFF+RFFF/ALTF (3 chorych / pts) Środkowe piętro / middle

2

1

1

1

2

38

Dolne piętro / lower face FFF+RFFF (12 chorych / pts) Dolne piętro / lower face FFF+ALTF (10 chorych / pts) Dolne piętro / lower face ICFF+RFFF/ALTF (2 chorych / pts) Środkowe piętro / middle

face

face

face

42

RFFF+TRAM/LAFF/AFF (4 chorych / pts)

Table 4. Wskaźniki kryteriów efektu funkcjonalnego Table 4. Average scores of quality of life parameters Lokalizacja / Localization Środkowe piętro / middle face (9 chorych / pts) Dolne piętro / lower face (24 chorych / pts)

ból / pain 14,2 17,5

Kategorie jakości życia / Quality of life categories akt żucia efekt i połykania / act of mowa / czucie / estetyczny / chewing and speech sensation esthetic effect swallowing 71,1 84,4 87,7 69,3 60,4

metrii konturów twarzy. Opisany przez Hidalgo w 1989 roku płat z kości strzałkowej, użyty do rekonstrukcji żuchwy, stał się przełomowym rozwiązaniem w  odtwarzaniu jakichkolwiek ubytków żuchwy. Kość strzałkowa może dostarczyć aż 25  cm kości, a  dzięki możliwości wykonania w niej kilku osteotomii, można nią odtworzyć praktycznie każdą krzywiznę. Dodatkowo strzałka pobrana może być z obszernym fragmentem mięśnia i  wyspą skórną, która ze względu na różnice w przebiegu perforatorów skórnych, w około 90% przypadków, okazuje się pełnowartościowa. Jednak mobil-

53,6

72,5

76,4

akceptacja społeczna / social acceptation 73,6 38,6

bone resections FFF and ALTF flaps were used. Apart from surgery with double free flaps the authors described reconstructive procedures where free and regional flaps were used. The above-mentioned concerned resections covering the soft tissues and bone, such as the mandibula and neck, chin or cheek skin in patients where the collection of the second free flap was impossible, due to lack of recipient vessels (8). The above-mentioned method renders impossible such precise esthetic and functional tissue defect reconstructions, being


1194

A. Maciejewski i wsp.

ność wyspy skórnej jest często ograniczona długością perforatorów skórnych, dlatego cennym jest połączenie FFF z  RFFF, który ze względu na swoją grubość oraz długość szypuły można łatwo modelować (1, 7). W niektórych przypadkach, ze względu na brak perforatorów skórnych, pobranie FFF wraz z wyspą skórną nie jest możliwe. Posch opisuje dwa takie przypadki spośród 50 wykonanych zabiegów. W tej sytuacji dla odtworzenia ubytków wewnątrzlub zewnątrzustnych konieczne staje się pobranie drugiego płata. W przypadkach, w których pobranie płata z kości strzałkowej nie jest możliwe (w wyniku np. zmian zakrzepowych, żylaków, przebytych urazów) najczęściej wykorzystuje się płat z talerza kości biodrowej, pomimo że nie pozwala on na tak precyzyjne kształtowanie krzywizn żuchwy, ale sprawdza się jako kostny element umożliwiający odtworzenie ciągłości żuchwy, zwłaszcza trzonu i/lub kąta (5). Szypuła płata ze strzałki jest dłuższa i ma szersze naczynia krwionośne, które stanowią lepszy kanał przepływowy. Również lokalizacja płata stwarza mniej problemów operacyjnych, zwłaszcza u chorych otyłych (2, 6). Mimo że określono wiele miejsc, których można pobrać wolny płat o wymaganej strukturze, to istnieje grupa chorych, u  których odpowiednie odtworzenie ubytku jednym płatem staje się trudne lub wręcz niemożliwe. Niektóre złożone przestrzennie ubytki mogą być uzupełniane pojedynczym płatem z kilkoma wyspami skórnymi, opartymi na niezależnych perforatorach. Najczęściej stosowanymi tego typu płatami są FFF lub RFFF z dwoma lub trzema wyspami skórnymi. Płaty te znajdują zastosowanie np. w uzupełnieniu ubytków wewnątrzustnych rozszerzonych o skórę dolnego piętra twarzy, lub wielomiejscowych ubytków zewnątrzustnych (1, 9). Z  doświadczenia autorów wynika, że w wielu przypadkach płaty tego typu sprawdzają się bardzo dobrze. Istnieją jednak przypadki gdzie tego typu płaty, ze względu na wspólną szypułę i  małą mobilność lub też brak perforatorów, nie znajdują zastosowania. Ukazało się kilka doniesień o zastosowaniu dwóch niezależnych mikronaczyniowych płatów wolnych w rekonstrukcjach tkanek głowy i szyi. Na pytanie – czy lepiej zastosować jeden czy kombinację dwóch wolnych płatów, w swoich badaniach, próbowali odpowiedzieć Gabr i wsp. Oceniali oni dwie grupy chorych operowanych z powodu

an alternative to the use of double independent free flaps. Depending on the extent of the resection covering the middle face, many reconstructive techniques have been described. In the past, when reconstructing soft tissue and maxilla defects different types of flaps were used, most often from the temporal and cranial vault regions. When microvascular flaps began to be used, maxillar and surrounding tissue defects were filled with soft tissue flaps. Rectus abdominal muscle and RFFF flaps were most often used. However, such reconstructive procedures did not allow for proper configuration of the facial contours impeding prosthesis application (4). Schusterman and co-authors described the use of microvascular free flaps (FFF and ICFF) containing bone in the reconstruction of complex maxilla defects. The fibular flap in case of middle face reconstructions has the role to restore the curvature of the alveolar process of the maxilla, zygomatic arch, and palatine defect. The fibular bone, due to its structure, is an ideal place to introduce dental implants. In case the extensive resection additionally concerns surrounding soft tissues or orbital cavity contents, reconstruction of the above-mentioned structures requires the collection of an additional flap, most often the RFFF or ALTF flap (4). Considering the presented study group, five patients with soft tissue and maxilla cancer required the use of double independent free flaps. FFF and RFFF, FFF and ALTF, and ICFF and RFFF were used. In all patients satisfactory esthetic and functional effects were obtained. The collection of two flaps in most cases requires the bilateral preservation of cervical vessels. If only cervical vessels on one side qualify towards anastomosis, the vessels of the free flap should be anastomosed to the abovementioned or the flaps be linked consecutively forming a chimera. This is not recommended, since thrombotic complications or peduncle compression can lead towards ischemia disturbances or the loss of both flaps (1). Considering the study group flap chimeras were created in five patients: ICFF and ALTF, FFF and ALTF, RFFF and ICFF, and AFF and RFFF in two subjects. In case of the ICFF and ALTF chimera, complete necrosis of the ALTF flap was observed, being replaced by the RFFF flap. The drawback of a double flap is the need to perform two vascular anastomoses, thus,


Zastosowanie podwójnych płatów wolnych po resekcjach nowotworów regionu głowy i szyi

nowotworów dolnego piętra twarzy. W jednej grupie stosowali połączenie ICFF lub FFF z RFFF, w drugiej wykorzystywali samodzielny płat FFF. Na podstawie wyników uznali, że w  przypadkach przestrzennie mało skomplikowanych i  mało rozległych płat ze strzałki sprawdza się doskonale. Natomiast w grupach chorych z rozległym 3-D ubytkiem zastosowanie dwóch osobnych płatów zapewniło znacznie lepsze wyniki (3). Wei i  wsp. stosowali dwa rodzaje kombinacji płatów. W przypadku ubytków o mniejszej objętości stosowali FFF wraz z  RFFF. Natomiast w  przypadku rozległych defektów stosowano połączenie FFF z płatem z mięśnia prostego brzucha (2). Połączenie FFF z  RFFF było najczęściej stosowanym przez zespół autorów rozwiązaniem w  złożonych rekonstrukcjach żuchwy, dna jamy ustnej, języka i skóry. RFFF był dodatkowym elementem, który pozwalał na funkcjonalne odtworzenie podniebienia i/lub gardła. W przypadku kiedy mieliśmy do czynienia z ubytkiem tkanek miękkich o większej masie, w połączeniu z resekcją kości, wraz z FFF wykorzystywaliśmy ALTF. Oprócz zastosowania dwóch wolnych płatów dodatkowo opisano rekonstrukcje, w których równocześnie stosowano płat wolny z płatem regionalnym. Dotyczyło to resekcji obejmujących kość oraz tkanki miękkie, m.in. kość żuchwy wraz ze skórą szyi, bródki lub policzka, u chorych u których pobranie drugiego wolnego płata, z  powodu braku naczyń biorczych, było niemożliwe (8). Metoda ta nie pozwala na tak precyzyjne pod względem estetycznym i  funkcjonalnym odtworzenie ubytków tkankowych i stanowi jedynie alternatywę dla zastosowania dwóch niezależnych mikronaczyniowych płatów wolnych. Zależnie od zakresu resekcji, obejmującej środkowe piętro twarzy, opisano wiele technik rekonstrukcyjnych. W przeszłości odtwarzając ubytki szczęki i tkanek miękkich wykorzystywano różne typy płatów, najczęściej z okolicy skroniowej czy sklepienia czaszki. W okresie kiedy zaczęto stosować płaty mikronaczyniowe, początkowo ubytki szczęki i tkanek okolicznych uzupełniano tylko płatami miękkotkankowymi. Najczęściej wykorzystywano płaty z mięśnia prostego brzucha czy też RFFF, jednak taki rodzaj rekonstrukcji nie pozwalał na prawidłowe ukształtowanie obrysów twarzy oraz utrudniał protezowanie (4). Schusterman opisał zastosowanie mikronaczyniowych pła-

1195

increasing the risk of vascular complications and prolonging the duration of the surgical procedure. However, the above-mentioned problem was solved by engaging two or three surgical teams, significantly shortening the procedure (1, 7). Benefits of the procedure include the optimal quantity and quality of tissues required for defect reconstruction. Additionally, the combination of two flaps enables to restore spatial structures and surrounding areas (6). Literature data presented results concerning the patients’ quality of life after the implantation of two microvascular flaps, based on the functional and esthetic effects. Wei and co-authors published their results using FFF and RFFF flaps. The possibility of accepting normal or soft foods was observed in 96% of patients, and 70% were satisfied with the esthetic effect (10). Considering our study group the most favorable functional effect index was observed in case of lower facial reconstructions using double independent microvascular free flaps (FFF and RFFF – 60.4 points). The esthetic effect was also most beneficial in the above-mentioned group – 76.4 points. Thus, the selection of the appropriate free flap, modification or combination of two independent flaps has such decisive influence on the future functional and esthetic effects. Tension-free reconstruction of different anatomical structures, according to established algorithms enables to obtain favorable quality of life parameters, and reduce the amount of postoperative complications (11, 12, 13). Conclusions The use of double free flaps after extensive resections of head and neck tumors is an efficient solution. The above-mentioned technique enables to reconstruct several different anatomical structures, restore optimal functioning, and assure a satisfactory psychosocial effect.

tów wolnych zawierających kość w rekonstrukcji złożonych ubytków szczęki wykorzystując FFF oraz ICFF. Zadaniem płata strzałkowego, w rekonstrukcjach środkowego piętra twarzy, jest odtworzenie krzywizny wyrostka zębodo-


1196

A. Maciejewski i wsp.

łowego szczęki, łuku jarzmowego oraz ubytku podniebienia. Kość strzałki, ze względu na swoją strukturę, stanowi również idealne miejsce do wprowadzenia implantów zębowych i  podparcie protez zębowych. W  przypadku kiedy rozległa resekcja obejmuje dodatkowo okoliczne tkanki miękkie czy też zawartość oczodołu celem odtworzenia tych struktur konieczne jest pobranie dodatkowo drugiego płata, najczęściej RFFF lub ALTF (4). W przedstawionym materiale u 5 chorych z nowotworem obejmującym szczękę i  tkanki miękkie, zastosowaliśmy dwa osobne wolne płaty. Wykorzystano równocześnie FFF z  RFFF, FFF z  ALTF oraz ICFF z  RFFF. We wszystkich przypadkach uzyskano zadowalające efekty zarówno estetyczne, jak i funkcjonalne. Pobranie dwóch płatów wymaga w większości przypadków zachowania obustronnie naczyń szyjnych. Jeżeli do zespolenia kwalifikują się tyko naczynia szyi po jednej stronie, naczynia płata należy zespolić z  naczyniami jednej strony lub też płaty połączyć szeregowo tworząc chimerę. Nie jest to zalecane rozwiązanie, ponieważ powikłania zatorowe lub ucisk szypuły mogą spowodować zaburzenia w  ukrwieniu lub utratę obydwu płatów (1). W grupie operowanych u 5 chorych wytworzono chimery płatów: ICFF z ALTF, FFF z ALTF, RFFF z ICFF oraz w dwóch przypadkach AFF z  RFFF. Odnotowano jedno powikłanie, w przypadku chimery ICFF z ALTF, stwierdzając całkowitą martwicy płata ALTF, który kolejno zastąpiono RFFF. Z  pewnością ujemną stroną stosowania dwóch płatów jest konieczność wykonania dwóch zespoleń naczyniowych, a  przez to zwiększenie ryzyka powikłań naczyniowych oraz wydłużenie czasu zabiegu. Jednak problem ten rozwiązujemy angażując dwa lub trzy zespoły chirurgów, co znacznie skraca czas zabiegu (1, 7). Natomiast korzyści płynące z zabiegów z wykorzystaniem dwóch płatów to

głównie optymalna ilość i  jakość tkanek potrzebnych do rekonstrukcji ubytku. Dodatkowo zastosowanie dwóch płatów pozwala na odtworzenie struktur przestrzennych i  obszarów granicznych (6). Opisano w piśmiennictwie wyniki ocen jakości życia chorych, u  których zastosowano dwa płaty mikronaczyniowe na podstawie efektów funkcjonalnych i  estetycznych. Wei opublikował swoje rezultaty stosując FFF z RFFF i stwierdził u 96% pacjentów możliwość przyjmowania normalnych lub miękkich pokarmów, a  70% było zadowolonych z  efektu estetycznego (10). W materiale własnym najkorzystniejszy wskaźnik efektu funkcjonalnego, w  rekonstrukcjach z  wykorzystaniem dwóch niezależnych mikronaczyniowych płatów wolnych, osiągnięto w  zakresie dolnego piętra twarzy z wykorzystaniem FFF i RFFF – 60,4 pkt. Również efekt estetyczny w  tej grupie był najbardziej korzystny i wynosił 76,4 pkt. Osiągnięte wyniki upoważniają do opinii, że dobór odpowiedniego płata wolnego, modyfikacji czy też kombinacji dwóch niezależnych płatów ma decydujący wpływ na późniejszy efekt funkcjonalny i estetyczny. Beznapięciowe, niezależne odtworzenie różnych struktur anatomicznych, zgodnie z ustalonymi algorytmami, pozwala na osiągnięcie korzystnych parametrów jakości życia oraz obniżenie powikłań pooperacyjnych (11, 12, 13). WNIOSKI Zastosowanie dwóch niezależnych płatów po rozległych, wielomiejscowych resekcjach nowotworów regionu głowy i szyi jest skutecznym rozwiązaniem. Technika ta pozwala na niezależne, przestrzenne odtworzenie kilku różnych struktur anatomicznych, optymalne przywrócenie funkcji oraz zapewnienie dobrego efektu psychospołecznego.

Piśmiennictwo / References 1. Posch NA, Mureau MA, Dumans AG et al.: Functional and aesthetic outcome and survival after double free flap reconstruction in advanced head and neck cancer patients. Plast Reconstr Surg 2007; 120(1): 124-29. 2. Wei FC, Demirkan F, Chen HC et al.: Double free flaps in reconstruction of extensive composite mandibular defects in head and neck cancer. Plast Reconstr Surg 1999; 103(1): 39-47.

3. Gabr E, Kobayashi MR, Salibian AH et al.: Mandibular reconstruction: are two flaps better than one? Ann Plast Surg 2004; 52(1): 31-35. 4. Freije JE, Campbell BH, Yousif NJ et al.: Reconstruction after infrastructure maxillectomy using dual free flaps. Laryngoscope 1997; 107(5): 69497. 5. Boyd JB, Rosen I, Rotstein L et al.: The iliac crest and the radial forearm flap in vascularized oroman-


Zastosowanie podwójnych płatów wolnych po resekcjach nowotworów regionu głowy i szyi

dibular reconstruction. Am J Surg 1990; 159(3): 301-08. 6. Urken ML, Weinberg H, Vickery C et al.: The combined sensate radical forearm and iliac crest free flaps for reconstruction of significant glossectomy-mandibulectomy defects. Laryngoscope 1992; 102(5): 543-58. 7. Shpitzer T, Neligan PC, Gullane PJ et al.: The free iliac crest and fibula flaps in vascularized oromandibular reconstruction: comparison and longterm evaluation. Head Neck 1999; 21(7): 639-47. 8. Blackwell KE, Buchbinder D, Biller HF et al.: Reconstruction of massive defects in the head and neck: the role of simultaneous distant and regional flaps. Head Neck 1997; 19(7): 620-28. 9. Yang KC, Leung JK, Chen JS: Double-paddle peroneal tissue transfer for oromandibular reconstruction. Plast Reconstr Surg 2000; 106(1): 47-55.

1197

10. Wei FC, Yazar S, Lin CH et al.: Double free flaps in head and neck reconstruction. Clin Plast Surg 2005; 32(3): 303-08. 11. Kuzon WM Jr, Jejurikar S, Wilkins EG et al.: Double free-flap reconstruction of massive defects involving the lip, chin, and mandible. Microsurgery 1998; 18(6): 372-78. 12. Maciejewski A, Szymczyk C, Wierzgoń J: Zastosowanie zmodyfikowanych, mikronaczyniowych płatów wolnych w rekonstrukcjach po rozległych, złożonych resekcjach nowotworów głowy i  szyi – propozycja algorytmu wyboru technik odtwórczych. Pol Przegl Chir 2006; 78: 1350-60. 13. Maciejewski A, Szymczyk C, Wierzgoń J i wsp.: Techniki mikrochirurgiczne w rekonstrukcji poresekcyjnych ubytków żuchwy – propozycja algorytmu. Czas Stomat 2005; LVIII, 7.

Pracę nadesłano: 7.12.2010 r. Adres autora: 44-101 Gliwice, ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 12, 1198–1204

Związek polimorfizmu Arg399Gln genu XRCC1 z ryzykiem występowania raka jelita grubego* An association of Arg399Gln polymorphism of XRCC1 gene with a risk of colorectal cancer Jacek Kabziński1, Karolina Przybyłowska1, Michał Mik2, Andrzej Sygut2, Łukasz Dziki2, Adam Dziki2, Ireneusz Majsterek1 Z Zakładu Chemii i Biochemii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi1 (Department of Clinical Chemistry and Biochemistry, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. I. Majsterek Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi2 (Department of General and Colorectal Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. A. Dziki Rak jelita grubego jest jednym z najczęściej diagnozowanych nowotworów. Zaburzenia procesu naprawy DNA mogą leżeć u podstaw procesu transformacji nowotworowej. Dane z piśmiennictwa wskazują, że polimorfizmy genów naprawy DNA, w tym Arg399Gln genu XRCC1, związane być mogą z ryzykiem występowania raka jelita grubego. Celem pracy było określenie związku polimorfizmu Arg399Gln genu XRCC1 z występowaniem raka jelita grubego w populacji polskiej. Badania i zrozumienie molekularnych podstaw procesu powstawania raka jelita grubego pozwolą na typowanie osób należących do grupy wysokiego ryzyka. Materiał i metodyka. Jako materiał wykorzystano 150 pacjentów z potwierdzonym histopatologicznie rakiem jelita grubego jako grupę badaną i 170 zdrowych osób jako grupę kontrolną. Analiza genotypów prowadzona była metodą PCR-restriction fragment length polymorphism (PCR-RFLP). Wyniki. W wyniku przeprowadzonych badań uzyskano wyniki wskazujące, iż genotyp Gln/Gln jest powiązany ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia raka jelita grubego (OR 1,984; Cl 95% 1,070-3,677; p=0,029) oraz że genotyp Arg/Gln jest czynnikiem ryzyka dla progresji wzrostu guza (OR 3,52; Cl 95% 1,157-10,707; p=0,023). Wnioski. Na podstawie uzyskanych wyników wnioskujemy, iż polimorfizm Arg399Gln genu XRCC1 może być powiązany z występowaniem raka jelita grubego. Słowa kluczowe: rak jelita grubego, czynniki ryzyka, polimorfizm genów Colorectal cancer is one of the most commonly diagnosed cancer and a leading cause of death from cancer. DNA repair defects have been associated with an individual susceptibility to cancer. Therefore, polymorphisms of DNA repair genes, including XRCC1 gene, are suspected to may increase the risk of colorectal cancer. The aim of the study was to examine the association between Arg399Gln polymorphisms of XRCC1 gene and the occurrence of colorectal cancer. Research and understanding of the molecular basis of the formation of colorectal cancer will allow for typing of genetically loaded persons and qualifying them to a high-risk group. Material and methods. In case-control study we genotyped 150 colorectal cancer patients and 170 healthy subjects from Polish population. Analysis was performed by PCR-restriction fragment length polymorphism (PCR-RFLP). * Praca finansowana z grantu nr N N402 422138 Polskiego Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego oraz z grantu UM w Łodzi 502-17-555 / This work was supported by grant N N402 422138 from Polish Ministry of Science and Higher Education and by grant of MU in Łódź 502-17-555


Związek polimorfizmu Arg399Gln genu XRCC1 z ryzykiem występowania raka jelita grubego

1199

Results. We found that Gln/Gln genotype is associated with increased risk of colorectal cancer (OR 1.984; Cl 95% 1.070-3.677; p=0.029). We also found that Arg/Gln genotype is a risk factor for progression of tumor growth (OR 3.52; Cl 95% 1.157-10.707; p=0.023). Conclusions. The current state of research suggests a link between Arg399Gln XRCC1 polymorphism and increased risk of colorectal cancer. Therefore, we conclude that the Arg399Gln polymorphism of XRCC1 gene may underlie at the molecular basis of the causes of colorectal cancer. Key words: colorectal cancer, risk factors, gene polimorphism

W grupie nowotworów złośliwych rak jelita grubego zajmuje obecnie drugie miejsce. Ryzyko zachorowania znacząco wzrasta wraz z wiekiem osiągając szczyt w siódmej dekadzie życia. Standaryzowany współczynnik zachorowalności na 100 tys. wynosi odpowiednio 12,4 u mężczyzn i 8,7 u kobiet. Odpowiednio wczesne zdiagnozowanie jest jednym z  najważniejszych czynników terapii pozwalającym znacząco zwiększyć współczynnik przeżywalności pacjentów (przeżycia 5-letnie w Polsce oscylują w granicach 30% zależnie od płci, podczas gdy w krajach Europy Zachodniej przekraczają 50%). Przyczyny powstawania raka jelita grubego nie zostały dotychczas wyjaśnione. Ocenia się, że 65-85% przypadków to rak sporadyczny, pozostała część uwarunkowana jest dziedzicznie i  rodzinnie. Około 3% zachorowań na raka jelita grubego powodowana jest mutacjami silnych genów predyspozycji, a niezależnie od tego 10-30% zachorowań ma charakter rodzinny. Pomimo faktu, iż u podłoża znaczącej większości przypadków zachorowań leżą czynniki środowiskowe badania wykazują, że indywidualne predyspozycje do zachorowalności na raka jelita grubego zależeć mogą od zmian genetycznych, również tych zaangażowanych w procesy naprawy DNA. W  komórkach ssaków występują cztery podstawowe mechanizmy naprawy DNA: naprawa przez wycinanie zasad (BER, ang. baseexcision repair), naprawa przez wycinanie nukleotydu (NER, ang. nucleotide-excision repair), naprawa niesparowanych zasad (MMR, ang. mismatch repair) i  naprawa uszkodzeń obu nici (DSB, ang. double-strand breaks). Uszkodzenia zasad w DNA powstające w wyniku procesów deaminacji, utleniania czy alkilacji są naprawiane przede wszystkim przez system naprawy DNA poprzez wycinanie zasad (BER). Wśród znanych polimorfizmów genów naprawy DNA polimorfizm genu XRCC1 był wielokrotnie badany jako potencjalnie powiązany z podatnością na występowanie róż-

Among malicious tumours, colorectal cancer is the second most common. The risk of developing colorectal cancer significantly increases with age and reaches its peak in the seventh decade of life. The standarized mortality rate per 100 000 is 12.4 for men and 8.7 for women. Early diagnosis is one of the most important therapy factors and significantly improves the survival rate of patients (the 5-year survival rate in Poland fluctuates around 30%, whereas in Western Europe the rate exceedes 50%). The causes of colorectal cancer have not yet been established. It is estimated that in 65-85% of cases the cancer is sporadic, the rest are hereditary and familial. Approximately 3% of colorectal cancers are caused by mutations of strongly predisposed genes and, independently, 10-30% of cases are familial. Despite the cause of most colorectal cancers being environmental factors, studies show that individual predespositions for developing this cancer may depend on genetic changes, including changes in genes involved in the process of DNA repair. In mammalian cells there are four basic mechanisms of DNA repair: base-excision repair (BER), nucleotide-excision repair (NER), mismatch repair (MMR) and double-strand breaks repair (DSB). Damage to DNA bases, caused by deamination, oxidation or alkylation, is repaired mainly by base-excision. Among the known polymorphisms of the DNA repair genes, the XRCC1 gene polymorphism has been repeatedly studied as potentially connected with susceptibility to the occurence of various cancers. The product of the expression of XRCC1 is a protein involved in the DNA repair process in the BER mechanism. Because the polymorphisms of XRCC1 gene may affect the level of DNA repair, leading to carcinogenesis, it is important to establish the molecular causes of the carcinogenetic process. Genetic tests enable the diagnosis of individuals with increased risk of developing cancer and helps to put them into a group which can be placed under observation and treated with prophylactics.


1200

J. Kabziński i wsp.

nych nowotworów. Produktem ekspresji XRCC1 jest białko zaangażowane w naprawę DNA w mechanizmie BER. Ze względu na fakt, iż polimorfizmy genu XRCC1 mogą wpływać na poziom naprawy DNA, prowadząc w konsekwencji do kar cenogenezy, ważne jest określenie molekularnych przyczyn leżących u podłoża tego procesu. Badania genetyczne pozwolą zdiagnozować osoby o podwyższonym ryzyku wystąpienia raka i  zakwalifikować je do grupy objętej obserwacją i  programem profilaktycznym. Celem pracy było określenie związku polimorfizmu Arg399Gln genu XRCC1 z ryzykiem występowania raka jelita grubego.

MATERIAŁ I METODYKA Materiał doświadczalny DNA do badań wyizolowano z  limfocytów krwi obwodowej z  próbek pobranych od 150 niespokrewnionych ze sobą pacjentów. U  wszystkich pacjentów potwierdzono histopatologicznie nowotwory jelita grubego. Grupa badana składała się z 85 mężczyzn i 65 kobiet (średnia wieku 63 lata; ±8 lat). Do oceny stopnia zaawansowania nowotworu zastosowano skalę TNM. Szczegółowy podział pacjentów obrazuje tab. 1. Grupą kontrolną stanowi 170 osób odpowiadających wiekowo grupie badanej, u których nie stwierdzono choroby nowotworowej. Metody Izolację DNA przeprowadzono komercyjnym zestawem QIAamp DNA Blood Mini Kit for isolation of high-molecular-weight DNA (Qiagen). Rozkład wariantów polimorficznych Arg399Gln genu XRCC1 zbadano przy użyciu techniki PCR-RFLP (ang. Restriction Fragment

The purpose of this paper is to define the corelation of Arg399Gln polymorphism of XRCC1 gene with the risk of colorectal cancer occurrence. MATERIAL AND METHODS Experimental material DNA for tests was isolated from lymphocytes from peripheral blood from samples taken from 150 unrelated patients. Each patient had histopathologically confirmed colorectal cancer. The studied group included 85 men and 65 women (average age 63 years; ±8 years). The stage of the tumors was established according to TNM scale. Detailed classification is shown in tab. 1. The control group included 170 individuals not diagnosed with cancer and with ages corresponding to the age of the studied group. Methods DNA isolations were carried out with a commercial kit QIAamp DNA Blood Mini Kit for isolation of high-molecular-weight DNA (Qiagen). The occurrence of polymorphic variant Arg399Gln of XRCC1 was studied with PCRRFLP technique (Restriction Fragment Length Polymorphism). 25 µl of reaction mixture contained 10 µl of genomic DNA solution, 20 pmol of each starter, 1.5 mM of MgCl2, 1.5 U of Taq polymerase, 0.2 mM of dNTP (commercial kit Qiagen Taq PCR Core Kit). The sequence of starters used for amplification was: 5’- TTGTGCTTTCTCTGTGTCCA-3’ and 5’-TCCTCCAGCCTTTTCTGATA-3’. Reactions were performed as follows: initial denaturation at 94ºC for 5 minutes, 30 cycles 94ºC – 5 minutes, 61ºC – 30 seconds, 72ºC – 45 seconds. Final elongation 72ºC – 7 minutes. The products of the amplification 615 bp long were digested with the use of

Tabela 1. Charakterystyka grup pacjentów z rakiem jelita grubego Table 1. Characteristics of patients group with colorectal cancer Pacjenci / Patients

Płeć / Sex

Liczebność / n

K

M

150

65

85

Stan zaawansowania nowotworu wg klasyfikacji TNM / Stage of tumor according to TNM classification T N M 1 2 3 4 0 1 2 0 1 3 7 136 4 90 46 14 150 0

Stan zaawansowania nowotworu wg klasyfikacji AJCC / Stage of tumor according to AJCC classification I° (T1-2N0) II° (T3-4N0) III° (T14N1-2) 31

59

60


Związek polimorfizmu Arg399Gln genu XRCC1 z ryzykiem występowania raka jelita grubego

Length Polymorphism). W skład 25 µl mieszaniny reakcyjnej wchodziło 10 µl roztworu genomowego DNA, 20 pmoli każdego ze starterów, 1,5 mM MgCl2, 1,5 U polimerazy Taq, 0,2 mM DTP, ((komercyjny zestaw Qiagen Taq PCR Core Kit). Do amplifikacji użyto starterów o  następującej sekwencji: 5’-TTGTGCTTTCTCTGTGTCCA-3’ oraz 5’-TCCTCCAGCCTTTTCTGATA-3’. Reakcje przeprowadzano według schematu: wstępna denaturacja w temp. 94°C przez 5 min, 30 cykli 94°C – 5 min, 61°C – 30 sekund, 72°C – 45 sekund. Końcowe wydłużanie – 72°C – 7 min. Uzyskany produkt amplifikacji wielkości 615 bp trawiono przy użyciu 10 U enzymu MspI w temp. 36°C przez 16 godzin, a następnie dokonywano rozdziału na 3% żelu agarozowym, wybarwiano bromkiem etydyny i fotografowano w świetle UV. Homozygota (typ dziki, allel Arg) determinowana jest obecnością dwóch prążków na żelu o wielkości 374 bp i 221 bp, podczas gdy o wystąpieniu allelu Gln (mutant) świadczy niepocięty prążek o  wielkości 615 bp (ryc. 1). Analiza statystyczna Otrzymana liczba każdego z  genotypów porównywana była z  wartością oczekiwaną na podstawie prawa Hardy’ego-Weinberga. Istotność różnic między częstościami występowania alleli i genotypów dla poszczególnych grup oceniono za pomocą testu χ2. Ryzyko wystąpienia zdarzenia oceniono za pomocą wieloczynnikowej analizy regresji (iloraz szans, OR – odds ratio) przy odpowiednim przedziale ufności (CI 95 % – confidence interval 95%).

WYNIKI W  tab. 2 przedstawiono analizę korelacji wariantów polimorficznych Arg399Gln genu XRCC1 z występowaniem raka jelita grubego. Badania wskazują, iż występowanie genotypu Gln/Gln może wpływać na zwiększenie ryzyka zapadalności na raka jelita grubego (OR 1,984; Cl 95% 1,070-3,677; p=0,029). Dokonano również podziału pacjentów według stanu zaawansowania nowotworu wg trzystopniowej klasyfikacji American Joint Committee on Cancer. Wyniki przedstawiono w tab. 3. Analiza wyników wskazuje, iż hete-

1201

10 U of Mspl enzyme at 36ºC for 16 hours, and then electrophoresed in 3% agarose gel, stained with ethidium bromide and photographed in UV light. Homozygote (wild type, Arg allele) was determined by the presence of two stripes in the gel, 374 bp and 221 bp long, and the presence of Gln allele (mutant) was determined by uncleaved stripe 615 bp long (fig. 1). Statistical analysis The acquired number of each genotype was compared to the expected value based on the Hardy-Weinberg principle. The relevance of the differences between the frequency of occurence of the alleles and genotypes in the groups was evaluated with the χ2 test. The risk of occurrence was evaluated with multiparameter regression analysis (OR – odds ratio) with confidence interval 95% (CI 95%). RESULTS Table 2 shows the analysis of the correlation of polymorfic variant Arg399Gln of XRCC1 gene with the occurrence of colorectal cancer. The study showed, that the occurrence of

Ryc. 1. Genotypowanie w amplifikowanym fragmencie Arg399Gln XRCC1. Ścieżka 1 – marker wielkości rozdzielanych fragmentów DNA – 100 bp DNA Ladder (Solis Biodyne); ścieżki 2, 4, 7 – heterozygota Arg399Gln (prążki 221 bp, 374bp i 615 bp); ścieżki 3, 5 – homozygota Arg399Arg (prążki 221 bp i 374 bp); ścieżka 6 – homozygota Gln399Gln (prążek 615 bp) Fig.1. Genotyping in amplificated fragment Arg399Gln XRCC1. Path – marker of dimension of dimention of separatek fragnents of DNA – 100 bp DNA Ladder (Solis Biodyne); patos 2, 4, 7- heterozygote Arg 399 Gln (stripes 221 bp, 374 bp and 615 bp); patos 3, 5 – homozygote Arg399Arg (strip es 221 i 374 bp); path 6 – homozygote Gln399Gln (strip 615 bp)


1202

J. Kabziński i wsp.

Tabela. 2. Analiza rozkładu genotypów dla polimorfizmu Arg399Gln genu XRCC1 w grupie pacjentów z RJG oraz w grupie kontrolnej Table 2. The genotype and allele frequency and odds ratios (OR) of the XRCC1 Arg399Gln polymorphism in colorectal cancer patients and healthy controls Genotyp / Genotype Arg/Arg Arg/Gln Gln/Gln Agr Gln

Pacjenci n=150 liczba (częstość) / Kontrole n=170 liczba Patients n=150 amount (częstość) / Controls n=170 (frequency) amount (frequency) 41 (0,273) 61 (0,36) 69 (0,46) 79 (0,46) 40 (0,267) 30 (0,18) 151 (0,503) 201 (0,59) 149 (0,497) 139 (0,41)

OR (95% CI)

p

1 (ref) 1,299 (0,780-2,166) 1,984 (1,070-3,677) 1 (ref) 1,427 (1,043-1,951)

0,315 0,029 0,026

Tabela 3. Analiza rozkładu genotypów dla polimorfizmu Arg399Gln genu XRCC1 w grupie pacjentów z RJG z guzami w różnym stopniu zaawansowania nowotworu wg klasyfikacji American Joint Committee on Cancer Table 3. The genotype and allele frequency and odds ratios (OR) of the XRCC1 Arg399Gln polymorphisms in colorectal cancer patients with different levels of cancer stage according to American Joint Committee on Cancer classification Pacjenci n=150. Liczba (częstość) / Genotyp/ Patients n=150. Amount II° vs I° III° vs II° III° vs I° Allel / (frequency) Genotype/ II° (T3III° Allel I° (T1-2N0) OR (95% CI) p OR (95% CI) p OR (95% CI) p 4N0) (T1-4N1-2) Arg/Arg 11 (0,07) 10 (0,07) 20 (0,13) 1 (ref) 1 (ref) 1 (ref) Arg/Gln 11 (0,07) 32 (0,21) 26 (0,17) 3,52 0,023 0,406 0,051 1,3 0,610 (1,157-10,707) (0,162-1,018) (0,469-3,602) Gln/Gln 9 (0,06) 17 (0,11) 14 (0,09) 2,078 0,220 0,412 0,091 0,856 0,777 (0,640-6,744) (0,146-1,162) (0,281-2,608) Agr 33 (0,11) 52 (0,17) 66 (0,22) 1 (ref) 1 (ref) 1 (ref) Gln 29 (0,1) 66 (0,22) 54 (0,18) 1,269 0,439 0,645 0,092 0,931 0,823 (0,694-2,322) (0,387-1,075) (0,503-1,722)

rozygota Arg/Gln zwiększa ryzyko progresji nowotworu ze stopnia pierwszego do drugiego w skali wg klasyfikacji American Joint Committee on Cancer (OR 3,52; Cl 95% 1,15710,707; p=0,023).

OMÓWIENIE Celem pracy było zbadanie związku polimorfizmów Arg399Gln genu XRCC1 z ryzykiem występowania raka jelita grubego (RGJ). Wykazano korelację pomiędzy występowaniem genotypu Gln/Gln a zwiększonym ryzykiem zapadalności na RJG (OR 1,984; Cl 95% 1,070-3,677; p=0,029) oraz wpływ wariantu polimorficznego Arg/Gln na progresję nowotworu (OR 3,52; Cl 95% 1,15710,707; p=0,023). Wpływ polimorfizmów genów naprawy DNA na zwiększone ryzyko występowania nowotworów od wielu lat jest

genotype Gln/Gln may increase the risk of developing colorectal cancer (OR 1.984; CI 95% 1.070-3.677; p=0.029). Patients were also assigned to categories according to the progression of cancer based on the three-stage scale of the American Joint Committee on Cancer. The results are shown in tab. 3. Analysis of these results shows, that heterozygote Arg/Gln increases the risk of progression of the cancer from stage one to stage two on this American Joint Committee on Cancer scale (OR 3.52; CI 95% 1.157-10.707; p=0.023). DISCUSSION The purpose of this paper was to examine the correlation of Arg399Gln polymorphysms of XRCC1 gene with the risk of colorectal cancer occurrence. A correlation between Gln/Gln genotype and an increased risk of developing colorectal cancer (OR 1.984; CI 95% 1.070-


Związek polimorfizmu Arg399Gln genu XRCC1 z ryzykiem występowania raka jelita grubego

przedmiotem badań, jednak publikowane dane nie są jednoznaczne. Dotychczasowe wyniki wskazują na istotny związek genotypów Arg/Gln i  Gln/Gln z  występowaniem raka jelita grubego, choć istnieją dane literaturowe nie wykazujące takiej zależności (1-4). Przyczyn takiej sytuacji należy upatrywać w fakcie, iż w proces naprawy DNA zaangażowanych jest szereg białek, a ich działanie może być skorelowane i  dopiero wzajemne korelacje polimorfizmów badanych genów mogą być związane z rozwojem nowotworu (5). Sugeruje się również, że indywidualna zdolność naprawcza DNA może zależeć od warunków środowiskowych w jakich znajduje się komórka (6). Proces taki będzie miał zróżnicowany wpływ na progresję nowotworu, pomimo występowania tego samego polimorfizmu, np. zmniejszał będzie ryzyko wystąpienia nowotworu w  komórkach prawidłowo reagujących na sygnał apoptozy oraz zwiększał ryzyko w komórkach z zaburzoną indukcją apoptozy (ang. apoptosis-abrogated cells) (7). Jednocześnie najnowsze badania wskazują, że w przypadkach w których wcześniej nie stwierdzono związku pomiędzy polimorfizmami genów naprawy DNA a  występowaniem raka jelita grubego, związek ten występuje po przebadaniu korelacji międzygenowych poszczególnych polimorfizmów (7). Wskazuje to wyraźnie na fakt, iż należy przypuszczać, że zapadalność na raka jelita grubego zależeć może nie tylko od występowania poszczególnych polimorfizmów pojedynczych genów naprawy DNA, ale od ich wzajemnego oddziaływania w  obrębie danej ścieżki naprawy DNA, np. XRCC1 i XRCC3 w BER (8) lub też od oddziaływania polimorfizmów pomiędzy poszczególnymi ścieżkami naprawy, np. XRCC1 i XPD w obrębie BER oraz NER (5). Ponadto, obserwuje się zależność pomiędzy polimorfizmami genu XRCC1 a innymi czynnikami mającymi wpływ na występowanie raka, a  w  szczególności wiekiem pacjentów chorujących na raka jelita grubego (9). Wykazano zwiększone ryzyko zachorowania na raka jelita grubego u  osób z  populacji miejskiej (1), czy też związek polimorfizmów XRCC1 z występowaniem RJG u płci męskiej (10). Wyniki otrzymane w toku naszych badań wskazują na istotny związek polimorfizmu Arg399Gln genu XRCC1 z  występowaniem

1203

3.677; p=0.029) was shown and the influence of Arg/Gln polymorphic variant on cancer progression was defined (OR 3.52; CI 95% 1.15710.707; p=0.023). The influence of polymorphisms of DNA repair genes on the risk of developing cancer has been studied for many years, but the published results are not conclusive. The results published so far show a significant correlation between Arg/Gln and Gln/Gln genotypes and the occurrence of colorectal cancer, however there are published data which demonstrate there is no such correlation (1-4). The divergence may be caused by the fact that many different proteins are involved in the DNA repair process and their activity may be correlated. Therefore correlations of polymorphisms of the studied genes may be related to developing a cancer (5). It is also suggested that individual ability of DNA repair may depend on the environmental conditions the cell is exposed to (6). This results in differences in the development process of the cancer, despite the presence of the same polymorphism: for example, the risk of developing a cancer in cells which react properly to an apoptisis signal is decreased and the risk in apoptosis-abrogated cells is increased (7). Moreover, recent research shows that in cases where formerly no correlation between polymorphism of DNA repair genes and cancer development was found, a correlation exists if the relations between polymorphisms of individual genes is considered (7). This indicates that the morbidity for colorectal cancer may depend not only on the occurrence of particular polymorphisms of individual DNA repair genes, but on their interactions in the respective DNA repair mechanism, e.g. XRCC1 and XRCC3 in BER (8) or on the interactions of polymorphisms between different DNA repair mechanisms, e.g. XRCC1 and XPD in BER and NER(5). Moreover, a correlation between polymorphisms of XRCC1 gene and other factors which affect cancer development is noticed, particularly the age of patients with colorectal cancer (9). Furthermore, an increased risk of developing colorectal cancer in an urban population was shown (1), and the correlation of XRCC1 polymorphisms and the development of colorectal cancer in a male population (10). The results of our research indicate that there is a significant correlation of the Arg399Gln polymorphism of XRCC1 gene and the


1204

J. Kabziński i wsp.

raka jelita grubego w populacji polskiej. Dlatego uważamy, że konieczne są dalsze badania nad związkiem polimorfizmów genów naprawy DNA BER z  występowaniem RJG z  uwzględnieniem czynników mogących oddziaływać na progresję nowotworu, a zwłaszcza badania korelacji międzygenowych. Pozwoli to na poznanie molekularnych podstaw powstawania raka jelita grubego i  szybkie oraz skuteczne identyfikowanie osób znajdujących się w  grupie wysokiego ryzyka raka jelita grubego.

development of colorectal cancer in the Polish population. This suggests the need for further research on the correlation of polymorphisms of BER DNA repair genes with the development of colorectal cancer. The research should include the factors that influence the progression of cancer and, in particular, a study of the intergene correlations. This would enable the recognition of the molecular basis of colorectal cancer development and provide a fast and efficient way of indentifying individuals with a high risk of developing colorectal cancer.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Abdel-Rahman SZ, Soliman AS, Bondy ML et al.: Inheritance of the 194Trp and the 399Gln variant alleles of the DNA repair gene XRCC1 are associated with increased risk of earlyonset colorectal carcinoma in Egypt. Cancer Lett 2000; 159: 79-86. 2. Skjelbred CF, Saebo M, Wallin H et al.: Polymorphisms of the XRCC1, XRCC3 and XPD genes and risk of colorectal adenoma and carcinoma, in a Norwegian cohort: a case control study. BMC Cancer 2006; 6: 67. 3. Śliwiński T, Krupa R et al.: No association between the Arg194Trp and Arg399Gln polymorphisms of the XRCC1 gene and colorectal cancer risk and progression in a Polish population. Exp Oncol 2008; 30: 253-54. 4. Improta G, Sgambato A, Bianchino G et al.: Polymorphisms of the DNA repair genes XRCC1 and XRCC3 and risk of lung and colorectal cancer: a case–control study in a Southern Italian population. Anticancer Res 2008; 28: 2941-46. 5. Jingwen W, Yang Z, Jing J et al.: Polymorphisms in DNA repair genes XRCC1, XRCC3 and XPD, and Pracę nadesłano: 22.11.2010 r. Adres autora: 90-647 Łódź, pl. Hallera 1

colorectal cancer risk: a case – control study in an Indian population. J Cancer Res Clin Oncol 2010; 136: 1517-25. 6. Nelson HH, Kelsey KT, Mott LA et al.: The XRCC1 Arg399Gln polymorphism, sunburn and non-melanoma skin cancer: evidence of gene-environment interaction. Cancer Res 2002; 62: 152-55. 7. Zheng J, Chunxiang L, Ye X: A meta-analysis on XRCC1 and XRCC3 polymorphisms and colorectal cancer risk. Int J Colorectal Dis 2010; 25: 169-80. 8. Misra RR, Ratnasinghe D, Tangrea JA et al.: Polymorphisms in the DNA repair genes XPD, XRCC1, XRCC3, and APE/ref-1, and the risk of lung cancer among male smokers in Finland. Cancer Lett 2003; 91:171-78. 9. Yeh CC, Hsieh LL, Tang R et al.: MS-920: DNA repair gene polymorphisms, diet and colorectal cancer risk in Taiwan. Cancer Lett 2005; 224: 27988. 10. Mort R, Mo L, McEwan C, Melton DW: Lack of involvement of nucleotide excision repair gene polymorphisms in colorectal cancer. Br J Cancer 2003; 89: 333-37.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 12, 1205–1210

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

Mięśniakomięsak gładkokomórkowy żyły głównej dolnej umiejscowiony w przestrzeni zaotrzewnowej – problem diagnostyczny i terapeutyczny Inferior vena cava leiomyosarcoma in the retroperitoneal space – diagnostic and therapeutic problem Piotr Jackiewicz, Andrzej Cichocki, Grzegorz Nawrocki Z Oddziału Chirurgicznego Kliniki Onkologii, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie (Department of Surgery Oncological Department, M. Skłodowska-Curie Memorial Cancer Centre and Institute of Oncology in Warsaw) Kierownik: dr n. med. A. Cichocki Mięśniakomięsak gładkokomórkowy żyły głównej dolnej jest nowotworem złośliwym występującym wyjątkowo rzadko. W pracy przedstawiono losy dwóch chorych z mięśniakomięsakiem gładkokomórkowym żyły głównej dolnej leczonych radykalnie operacyjnie w Klinice Onkologii Centrum Onkologii w Warszawie. Pierwsza chora operowana była po trwającej niemal dwa lata wnikliwej diagnostyce gastroenterologicznej z powodu podejrzenia guza głowy trzustki. Właściwe rozpoznanie postawiono śródoperacyjnie, guz usunięto doszczętnie. Dziesięć miesięcy później rozpoczęto chemioterapię z powodu pojawienia się przerzutów odległych. Chemiotrerapię przerwano po 24 miesiącach z powodu dalszej progresji choroby, 6 miesięcy później chora zmarła. Drugą chorą operowano po krótkiej diagnostyce z powodu podejrzenia guza nadnercza. Także w tym przypadku właściwe rozpoznanie postawiono dopiero śródopracyjnie. Guz usunięto doszczętnie. Po operacji chora pozostała pod ścisłą obserwacją onkologiczną. Trzy lata po operacji nie stwierdzono cech nawrotu choroby. Guzy przestrzeni zaotrzewnowej stanowią duży problem kliniczny, szybka diagnostyka połączona z właściwymi decyzjami terapeutycznymi nierzadko determinuje dalsze losy chorych. Odsetek przeżyć pięcioletnich chorych leczonych radykalnie operacyjnie z powodu mięśniakomięsaka gładkokomórkowego żyły głównej dolnej waha się pomiędzy 33 a 55%. Słowa kluczowe: żyła główna dolna, mięśniakomięsak, guz przestrzeni zaotrzewnowej, leczenie chirurgiczne, diagnostyka Inferior vena cava leiomyosarcoma is a malignant neoplasm rarely diagnosed. The study presented two cases of inferior vena cava leiomyosarcomas subject to treatment at the Department of Oncology, Center of Oncology in Warsaw. The first patient underwent surgery after a two-year thorough gastroenterological diagnostic process, being suspected of pancreatic cancer. Proper diagnosis was established intraoperatively, the tumor was completely excised. After ten months the patient was subject to chemotherapy, due to the presence of distant metastatic lesions. Chemotherapy was stopped after 24 months, due to disease progression. The patient died six months, thereafter. The second patient underwent surgery after a short diagnostic process, being suspected of an adrenal gland tumor. Proper diagnosis was established intraoperatively, and the tumor was completely excised. The patient remained under close oncological control. Three years after the procedure disease recurrence was not observed. Retroperitoneal space tumors pose a significant clinical problem. Rapid diagnosis and proper therapeutic decisions often determine the future of such patients. The five-year survival rate of patients subject to radical surgical treatment, due to inferior vena cava leiomyosarcomasa ranges between 33 and 55%. Key words: inferior vena cava, leiomyosarcoma, retroperitoneal space tumor, surgical treatment, diagnostics


1206

P. Jackiewicz i wsp.

Mięsak tkanek miękkich występuje rzadko i stanowi 1% wszystkich rozpoznawanych nowotworów złośliwych. Mięsak okolicy zaotrzewnowej stanowi 10% wszystkich mięsaków (1). Mimo dynamicznego rozwoju nieinwazyjnej diagnostyki obrazowej, oraz stałego postępu metod leczenia onkologicznego, nowotwór umiejscowiony w tej okolicy wciąż stanowi wyzwanie dla podejmującego się leczenia chirurga. W pracy przedstawiono losy dwóch chorych leczonych w Centrum Onkologii w Warszawie z  powodu guza przestrzeni zaotrzewnowej. Właściwe rozpoznanie kliniczne mięsaka tkanek miękkich postawiono dopiero śródoperacyjnie. Ostateczne rozpoznanie mięśniakomięsaka gładkokomórkowego żyły głównej dolnej (MGŻGD) postawiono po operacji na podstawie badania histopatologicznego.

Własne spostrzeżenia 1. 53-letnia kobieta została przyjęta na Oddział Chirurgii z  powodu guza trzustki o wymiarach 9 x 7 cm. Diagnostyka stwierdzonych u chorej niejednoznacznych zmian w obrazie USG okolicy okołotrzustkowej prowadzona była w  innych ośrodkach medycznych i rozpoczęła się dwa lata wcześniej. W trakcie tej przedłużającej się diagnostyki wykonano liczne badania ultrasonograficzne łącznie z ultrasonograficznym badaniem przezprzełykowym połączonym z biopsją cienkoigłową, badanie tomografii komputerowej, scyntygrafię receptorów somatostatynowych oraz badanie krwi na markery nowotworowe. Chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Śródoperacyjnie stwierdzono guz okolicy głowy trzustki naciekający śródbrzuszny odcinek żyły głównej dolnej. Ze względu na makroskopowy charakter mięsaka zdecydowano o kontynuacji operacji wycięcia zmiany. Guz usunięto w całości wraz z odcinkiem żyły głównej dolnej. Żyłę odtworzono protezą naczyniową. Przebieg po operacji był niepowikłany. Wynik badania histopatologicznego materiału pooperacyjnego: leiomyosarcoma partim pleomorphicum venae cavae G3, guz o średnicy 7 cm usunięto w całości. Dziesięć miesięcy po operacji w kontrolnym badaniu tomografii komputerowej i tomografii rezonansu magnetycznego stwierdzono pojedyncze guzki w wątrobie o charakterze prze-

Soft tissue sarcomas are rarely diagnosed and constitute 1% of all diagnosed malignant neoplasms (1). In spite of the dynamic development of non-invasive imaging diagnostic methods and constant progress in oncological therapy, tumors localized in the above-mentioned site pose a significant problem for the surgeon. The study presented two patients treated at the Center of Oncology, due to retroperitoneal space tumors. Proper clinical diagnosis was established intraoperatively. Inferior vena cava leiomyosarcoma diagnosis was established postoperatively on the basis of the histopathological examination. Case reports 1. A 53-year old female patient was admitted to the Department of Surgery, due to suspicion of pancreatic head tumor, 9x7  cm in size. Diagnostics of the ambiguous lesions observed during abdominal ultrasonography was performed in other medical centers, and began two years ago. During the prolonged period of diagnostics numerous examinations were performed, such as endoscopic ultrasonography and fine-needle biopsy, computer tomography, somatostatic receptor scintigraphy, and blood sampling (neoplastic markers). The patient was qualified for surgical treatment. Intraoperatively, proper diagnosis was established- pancreatic head tumor infiltrating the intra-abdominal segment of the inferior vena cava. Due to the macroscopic character of a sarcoma the tumor was completely excised, together with part of the inferior vena cava. The vena cava was reconstructed by means of a vascular prosthesis. The histopathological examination result was as follows: leiomyosacoma partim pleomorphicum venae cavae G3, the tumor 7  cm in diameter was completely excised. Ten months after the operation control CT and MRI examinations showed the presence of isolated metastatic lesions localized in the liver, without features of local recurrence. The patient was qualified to palliative chemotherapy, based on doxorubicin, dacarbasin, and iphosphamid schedules. During chemotherapy one observed the stabilization of lesions in the imaging examinations followed by progression and deterioration of the patients’ general condition. Chemotherapy was stopped after 24


Mięśniakomięsak gładkokomórkowy żyły głównej dolnej umiejscowiony w przestrzeni zaotrzewnowej

rzutów bez ewidentnych cech wznowy miejscowej. Chorą zakwalifikowano do paliatywnej chemioterapii opartej na doksorubicynie, dakarbazynie i ifosfamidzie. W trakcie chemioterapii uzyskano stabilizację zmian w  badaniach obrazowych, jednak później wystąpiła progresja i pogorszenie ogólnego stanu chorej. Chemioterapię zakończono po 24 miesiącach. Pół roku później chora zmarła w  przebiegu zespołu wyniszczenia nowotworowego. Od momentu rozpoczęcia diagnostyki do śmierci chorej minęło 5 lat i 5 miesięcy, a od momentu operacji do śmierci minęło 3 lata i  5 miesięcy. 2. 20-letnia kobieta została przyjęta na Oddział Chirurgiczny z powodu stwierdzonego w  badaniach ultrasonograficznym i  badaniu tomografii komputerowej guza nadnercza prawego o  średnicy 10 cm wykazującego cechy nacieku żyły głównej dolnej. Guz nie wykazywał cech czynności hormonalnej. Chora została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego. Śródoperacyjnie stwierdzono duży ok. 10 cm średnicy guz stykający się z nadnerczem i nerką prawą, przesuwający te narządy lecz ich nienaciekający. Guz naciekał śródbrzuszy odcinek żyły głównej dolnej i miał makroskopowe cechy mięsaka. Guz usunięto w całości wraz z  odcinkiem żyły głównej dolnej. Żyłę zrekonstruowano protezą naczyniową (ryc. 1). Przebieg po operacji był niepowikłany. Wynik badania histopatologicznego: leiomyosarcoma G2, partim G3, guz o średnicy 9 cm usunięto w całości. Pacjentka poddana została ścisłej obserwacji bez leczenia uzupełniającego. Dziewiętnaście miesięcy od daty zabiegu w  kontrolnym badaniu tomografii komputerowej stwierdzono zmianę sugerującą wznowę w okolicy loży po guzie pierwotnym. Chora ponownie została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego. Śródoperacyjnie nie potwierdzono wznowy miejscowej ani obecności przerzutów w obrębie jamy brzusznej. W chwili obecnej (32 miesiące po operacji) chora jest w  stanie ogólnym dobrym. W  badaniu tomografii komputerowej i radiologicznym badaniu klatki piersiowej nie stwierdzono cech nawrotu choroby. Omówienie Zmiany rozrostowe w  obrębie przestrzeni zaotrzewnowej stanowią bardzo heterogenną grupę chorób. W większości przypadków są to

1207

months. Six months later the patient died, due to cachexia. Since the beginning of diagnostics to patient death, 5 years and 5 months had elapsed, and since surgery to death – 3 years and 5 months. 2. A 20-year old female patient was admitted to the Department of Surgery with diagnosis of a right adrenal gland tumor (10 cm in diameter) infiltrating the inferior vena cava, established during ultrasound and CT examinations. The tumor was hormonally inactive. The patient was qualified for surgical treatment. Intraoperatively, the diagnosis was established: a 10 cm tumor in contact with the right adrenal gland and kidney, without visible infiltration. The tumor infiltrated the intraabdominal segment of the inferior vena cava, being a sarcoma. The tumor was completely excised with part of the inferior vena cava. The vena cava was reconstructed by means of a vascular prosthesis (fig. 1). The postoperative course proved uneventful. The histopathological examination result was as follows: leiomyosarcoma G2, partim G3, the tumor 9 cm in diameter was completely excised. The patient remained under close observation without adjuvant therapy. Nineteen months after the surgical intervention, the control computer tomography examination revealed the presence of a possible metastatic lesion, at the site of the previously removed tumor. The patient was once again qualified for surgery. The intraoperative examination

Ryc. 1. Stan po wycięciu guza i rekonstrukcji śródbrzusznego odcinka żyły głównej dolnej protezą naczyniowa z politetrafluoretylenu Fig. 1. Status after tumor resection and intraabdominal inferior vena cava reconstruction by means of a polytetrafluoroethylene vascular prosthesis


1208

P. Jackiewicz i wsp.

guzy wywodzące się ze znajdujących się w tej okolicy narządów: trzustki, nerki i nadnercza oraz powiększone węzły chłonne w przebiegu chłoniaka, przerzutów z  innych narządów (w  szczególności z  jądra) lub powiększone w przebiegu procesów zapalnych. Obraz guza przestrzeni zaotrzewnowej mogą także dawać takie procesy, jak: fibromatoza (włókniakowatość), nowotwory łagodne wywodzące się z  tkanki tłuszczowej (np. lipoma) lub wywodzące się z osłonek komórek nerwowych (np. schwannoma). Wśród pierwotnych nowotworów złośliwych tkanki mezenchymalnej rozwijających się w przestrzeni zaotrzewnowej dominują mięsaki typu liposarcoma, fibrohistiocytoma malignum, leiomyosarcama (2). Mimo różnorodności chorób rozrostowych mogących lokalizować się w przestrzeni zaotrzewnowej musimy jednak pamiętać, że stwierdzony w badaniach obrazowych guz tej okolicy jest w większości przypadków nowotworem złośliwym (65-84%) (3, 4). Mięśniakomięsak gładkokomórkowy żyły głównej dolnej (MGŻGD) jest rzadką chorobą. W świecie opisano do tej pory około 300 tego typu przypadków. Największą opisaną grupę leczoną w  jednym ośrodku stanowią chorzy Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) w  Nowym Jorku. W  ciągu 20 lat (1982-2002) leczono tam 25 chorych z  tym rozpoznaniem (5). Na podstawie tej pracy, a także metaanalizy innych publikacji, możemy stwierdzić, że MGŻGD dotyczy w większości kobiet (2/3 leczonych chorych) w średnim wieku (mediana wieku 54 lata), rozwija się powoli i  mimo dużego wzrostu miejscowego późno daje przerzuty odległe. Pierwsze objawy subiektywne w postaci bólu brzucha, wyczuwalnego przez powłoki guza i rzadziej obrzęku kończyn dolnych w przebiegu zakrzepicy żylnej, pojawiają się stosunkowo późno. W badaniach obrazowych wielkość guza osiąga w tym czasie przeciętnie 10 cm (w materiale MSKCC od 3 do 32 cm). W badaniach obrazowych widzimy wtedy dużą, rozlaną masę guza o trudnym do określenia punkcie wyjścia. Biopsja cienkoigłowa, gruboigłowa lub pobranie wycinków (laparoskopowo lub poprzez laparotomię) nie znalazły zastosowania jako standardowe postępowanie diagnostyczne. W przypadku nietypowych nowotworów biopsja cienkoigłowa ma małą wartość diagnostyczną, biopsja gruboigłowa lub otwarta zaś mogłaby być obarczona istotnym odsetkiem powikłań (nie

showed no local recurrence, nor abdominal cavity metastatic lesions. At the moment (32 months after the operation) the patient is in good general condition. Computer tomography and chest X-ray examinations are free of recurrence. Discussion Retroperitoneal space neoplastic lesions constitute a heterogenous group of disorders. In most cases these tumors are derived from the pancreas, kidney, and adrenal glands, as well as enlarged lymph nodes during the course of a lymphoma, metastatic lesions (testicle), and inflammatory processes. Fibromatosis, lipomas, and Schwannomas might also imitate retroperitoneal space tumors. Considering primary malignant mesenchymal tumors developing in the retroperitoneal space the following sarcomas dominate: liposarcomas, malignant fibrohistiocytomas, and leiomyosarcamas (2). In spite of the diversity of neoplastic diseases capable of developing in the retroperitoneal space one must not forget that the diagnosed tumor is in most cases malignant (65%-84%) (3, 4). Inferior vena cava leiomyosarcoma is a rare disease entity. Only 300 such cases have been described, worldwide. The largest patient group can be found in the Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) in New York. During a period of 20 years (1982 -2002) 25 patients with the above-mentioned diagnosis were subject to treatment (5). Based on our study and meta-analysis of other publications, one can come to the conclusion that inferior vena cava leiomyosarcomas mostly concern middle-aged (meadian 54 years) women (2/3 of patents). Disease progression is slow, and distant metastases appear late. First subjective symptoms, such as abdominal pain, palpable tumor through the abdominal integuments, and lower leg edema, due to venous thrombosis usually appear relatively late. Imaging examinations revealed the size of the tumor, which attained an average of 10  cm (between 3 and 32 cm, according to the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center). Imaging examinations show a large, diffuse tumor mass without a visible starting point. Fine-needle and thick-needle biopsy or sample collection (laparoscopy or laparotomy) have not found their place as standard diagnostic procedures.


Mięśniakomięsak gładkokomórkowy żyły głównej dolnej umiejscowiony w przestrzeni zaotrzewnowej

jest to postępowanie optymalne z punktu widzenia aseptyki onkologicznej). Jedynym skutecznym leczeniem MGŻGD jest wycięcie guza w  granicach tkanek zdrowych, dlatego decyzje o operacji należy podjąć niezwłocznie po zakończeniu diagnostyki nieinwazyjnej. Większość autorów zgadza się, że dostęp do guza przez jamę otrzewnej jest najbardziej optymalny. W przypadku możliwości technicznych usunięcia guza w  całości przy braku objawów uogólnienia choroby należy jednoczasowo wykonać operację radykalną. W ostatnich latach coraz powszechniej stosuje się radioterapię, jako leczenie uzupełniające po operacji mięsaków tkanek miękkich. W  przypadku lokalizacji zaotrzewnowej, ze względu na położone w pobliżu narządy „krytyczne”, podejmuje się próby radioterapii śródoperacyjnej. Leczenie to zmniejsza liczbę wznów miejscowych, jednak w  przypadku mięśniakomięsaka gładkokomórkowego nie ma przekonujących dowodów, aby wpływało na długość przeżycia. Nie istnieją prace potwierdzające skuteczność chemioterapii jako leczenia uzupełniającego po operacji mięśniakomięsaka gładkokomórkowego. Chemioterapię stosuje się w  ramach badań klinicznych jako leczenie paliatywne w  przypadkach nieoperacyjnych lub w przypadku pojawienia się nieresekcyjnych przerzutów odległych. Jedynym postępowaniem onkologicznym po radykalnym leczeniu operacyjnym MGŻGD pozostaje ścisła obserwacja połączona z badaniami obrazowymi. Zmiany pooperacyjne w obrębie loży trudne są do właściwej interpretacji, dlatego też gdy istnieje podejrzenie odrostu nowotworu należy rozważyć kolejną laparotomię eksploracyjną, ponieważ usunięcie nowotworu daje szansę na wyleczenie. Szacowany odsetek chorych, którzy przeżywają pięć lat po operacji radykalnej, wynosi według różnych badaczy od 33 do 55% (6, 7).

1209

In case of atypical neoplasms fine-needle biopsy has little diagnostic value, while thickneedle or open biopsies are burdened with the risk of significant complications (the abovementioned is not considered as optimal treatment in case of oncological asepsis). The only effective method of treatment considering inferior vena cava leiomyosarcomas is the excision of the tumor with healthy tissue margins. Thus, the decision concerning surgery should be immediately undertaken after non-invasive diagnostics. In case of technical possibilities in the complete removal of the tumor, and lack of generalized disease symptoms, radical surgery should be undertaken. During the past years radiotherapy has become a standard adjuvant therapeutic method following leiomyosarcoma surgery. In case of retroperitoneal tumor localization (vicinity of „critical” organs) intraoperative radiotherapy is initiated. The above-mentioned method reduces the number of local recurrences. However, in case of leiomyosarcomas there is no evidence, whether such treatment has any influence on survival. There is no literature data demonstrating the efficacy of chemotherapy after surgery in case of patients diagnosed with leiomyosarcomas. Chemotherapy is used during clinical trials as palliative treatment in case of inoperable lesions or when distant metastatic lesions are observed. The only oncological theraupetic method after radical inferior vena cava leiomyosarcoma surgery consists in close observation combined with imaging examinations. Postoperative lesions at the site of the removed tumor are difficult to interpret. Thus, when suspecting tumor recurrence, patients should be subject too explorative laparotomy, which enables recovery. The estimated five-year survival rate after radical surgery ranges between 33 and 55% (6, 7).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Alvarenga JC, Ball ABS, Fisher C et al.: Limitation of surgery in the treatment of retroperitoneal sarcoma. Br J Surg 1991; 78: 912-16. 2. Elsayes KM, Staveteig PT, Narra VR et al.: Retroperitoneal masses: Magnetic resonance imaging

findings with pathologic correlation. Curr Probl Diagn Radiol 2007; 36: 97-106. 3. Serio G, Tenchini P, Nifosi F et al.: Surgical strategy in primary retroperitoneal tumours. Br J Surg 1989; 76: 385-89.


1210

P. Jackiewicz i wsp.

4. Testini M, Catalano Jr G, Macarini L et al.: Diagnosis and surgical treatment of retroperitoneal tumours. Int Surg 1996; 81: 88-93. 5. Hollenbeck ST, Grobmyer SR, Kent KC et al.: Surgical treatment and outcomes of patients with primary inferior vena cava leiomyosarcoma. J Am Coll Surg 2003; 197: 575-79. Pracę nadesłano: 27.10.2010 r. Adres autora; 02-061 Warszawa, ul. Wawelska 15

6. Dzsinich C, Gloviczki P, van Heerden JA et al.: Primary venous leimyosarcoma: a rare but lethal disease. J Vasc Surg 1992; 15: 596-603. 7. Hines OJ, Nelson S, Quinones-Baldrich WJ et al.: Leimoyosarcoma of the inferior vena cava: prognosis and comparison with leimyosarcoma of other anatomic sites. Cancer 1999; 85: 1077-83.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 12, 1211–1216

Migracja spirali po śródnaczyniowej embolizacji tętniaka tętnicy wątrobowej jako przyczyna zagrażającej życiu żółtaczki mechanicznej - opis przypadku Coil migration following intravascular embolization of hepatic artery aneurysm as a cause of life-threatening obstructive jaundice – case report Piotr Jurałowicz¹, Andrzej Witczak1, Paweł Czekalski1, Ludomir Stefańczyk² Z Oddziału Klinicznego Chirurgii Gastroenterologicznej, Onkologicznej i Ogólnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 im. N. Barlickiego w Łodzi1 (Clinical Department of Gastroenterological, Oncological and General Surgery, N. Barlicki University Clinical Hospital No. 1 in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. B. Modzelewski Z Zakładu Radiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 im. N. Barlickiego w Łodzi2 (Department of Radiology N. Barlicki University Clinical Hospital No. 1 in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. L. Stefańczyk Autorzy prezentują przypadek 75-letniej chorej, u której wystąpiła żółtaczka mechaniczna spowodowana przemieszczoną spiralą embolizacyjną. Po ERCP, w trakcie którego usunięto spirale i uformowane wokół nich złogi żółciowe, pacjentka została wypisana do domu. U chorej 7 miesięcy wcześniej wykonano planowe wycięcie pęcherzyka żółciowego. Zaraz po zabiegu rozpoznano hemobilię spowodowaną tętniakiem prawej tętnicy wątrobowej. Wykonano zabieg wewnątrznaczyniowy z umieszczeniem trzech spiral embolizacyjnych w prawej tętnicy wątrobowej. Słowa kluczowe: żółtaczka mechaniczna, spirale embolizacyjne Authors present a case of a 75-year old woman who developed obstructive jaundice caused by migration of an embolization coil. Following ERCP during which the coil and surrounding biliary deposits were removed, the patient was discharge home. 7 months earlier the patient had undergone an elective cholecystectomy. Immediately after the procedure the patient was diagnosed with hemobilia caused by an aneurysym of the right hepatic artery. Endovascular procedure was performed and 3 embolization coils were implanted into the right hepatic artery. Key words: obstructive jaundice, embolization coils

Jedną z bardzo rzadkich przyczyn krwawienia do przewodu pokarmowego jest hemobilia, czyli krwawienie do dróg żółciowych. Hemobilia została opisana po raz pierwszy w roku 1654 przez Francisa Glissona. W roku 1871 Quincke opisał charakterystyczną triadę objawów (ból, żółtaczka i krwawienie do przewodu pokarmowego), nazywaną od tej pory jego imieniem. Termin hemobilia został wprowadzony

Hemobilia, i.e. bleeding into biliary ducts, is a rare cause of gastrointestinal bleeding. Hemobilia was described for the first time in 1654 by Francis Glisson. In 1871 Quincke reported a characteristic triad of symptoms (pain, jaundice and gastrointestinal bleeding) thereafter referred to as Quincke’s triad. The term “hemobilia” was introduced by Sandblom in 1948 in a paper called “Bleeding into biliary


1212

P. Jurałowicz i wsp.

przez Sandbloma w roku 1948 w pracy zatytułowanej „Krwotok do dróg żółciowych w następstwie urazu – pourazowa hemobilia”. W latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku Walter zastosował śródnaczyniową embolizację, która to metoda jest obecnie szeroko stosowana w leczeniu większości przypadków hemobilii (1). W krajach rozwiniętych najczęstszymi przyczynami hemobilii są: urazy wątroby, powikłania jatrogenne (biopsja wątroby, przezskórna cholangiografia, przezskórny drenaż dróg żółciowych, endoskopowa instrumentacja dróg żółciowych, powikłania po cholecystektomii laparoskopowej i klasycznej), nowotwory wątroby i dróg żółciowych, tętniaki tętnic wątrobowych, ropnie wątroby, kamica przewodowa. W Afryce i Azji częstą przyczyną krwotoków z dróg żółciowych są infekcje pasożytnicze, m. in. zakażenie glistą ludzką (2). Bezpieczną i skuteczną metodą zaopatrzenia krwawień do dróg żółciowych jest endowaskularna embolizacja krwawiących naczyń. Autorzy przedstawiają przypadek 75-letniej pacjentki, u której po 7 miesiącach od zabiegu wystąpiła ciężka żółtaczka mechaniczna w wyniku migracji spiral platynowych użytych do embolizacji tętniaka do przewodu żółciowego wspólnego. W światowym piśmiennictwie nie znaleziono opisu takiego powikłania po śródnaczyniowym zamknięciu tętniaka tętnicy wątrobowej. Własne spostrzeżenie 75-letnia chora, M.M., była operowana w jednym ze szpitali woj. łódzkiego w dniu 13.05.2009 r. w trybie planowym z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego i kamicy przewodowej. Wykonano cholecystektomię metodą klasyczną oraz rewizję dróg żółciowych z usunięciem złogów i drenażem Kehra. W trakcie operacji wystąpiło intensywne krwawienie z okolicy wnęki wątroby, które zaopatrzono. Chorą reoperowano po ok. godzinie z powodu masywnego krwotoku do jamy otrzewnej. Powtórnie zaopatrzono krwawienie z okolicy wnęki wątroby. Dalszy przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Pacjentkę wypisano ze szpitala w dniu 27.05.2009 r. Po ośmiu dniach chora została ponownie przyjęta na oddział chirurgii z objawami masywnego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Wykonano gastroskopię, która nie uwidoczni-

ducts caused by injury – posttraumatic hemobilia”. In the 1970’s Walter used endovascular embolization. This method is currently widely used in the treatment of most cases of hemobilia (1). The most common causes of hemobilia in developed countries include: hepatic injury, iatrogenic complications (liver biopsy, percutaneous cholangiography, percutaneous drainage of biliary ducts, endoscopic instrumentation of biliary ducts, complications of laparoscopic and open cholecystectomy), liver and biliary duct tumors, aneurysms of hepatic arteries, liver abscesses, bile duct lithiasis. Parasitic infections, e.g. ascaris infections, are common causes of biliary duct hemorrhage in Africa and Asia (2). Endovascular embolization of bleeding blood vessels is a safe and effective method of correction of bleeding into bile ducts. Authors present a case of a 75-year old female patient who developed a severe obstructive jaundice 7 months after the procedure as a result of migration of platinum coils, used to embolize an aneurysm, to the common bile duct. We did not find such complication of endovascular obliteration of an aneurysm of hepatic artery in the international literature. Case report A 75-year old woman, MM, on 13.05.2009 underwent an elective open cholecystectomy and biliary duct revision with removal of concrements and Kehr’s drainage due to cholecystolihialis and choledocholithialis in one of the hospitals in Łódź. During the operation a marked bleeding occurred from the region of hepatic hilum and was controlled. After approximately one hour the patient underwent reoperation due to massive hemorrhage into the peritoneal cavity. Bleeding from the region of hepatic hilum was controlled once again. Further postoperative period was uncomplicated. The patient was discharged home on 27.05.2009. After 8 days the patient was readmitted to the department of surgery due to symptoms of massive upper gastrointestinal bleeding. Gastroscopy was performed but did not demonstrate any source of bleeding. The patient underwent an operation in an urgent setting. Gastrotomy was performed but did not demonstrate any source of bleeding. After the


Migracja spirali po śródnaczyniowej embolizacji tętniaka tętnicy wątrobowej

ła źródła krwotoku. Chorą operowano w trybie pilnym. Wykonano gastrotomię, w trakcie której nie stwierdzono przyczyny krwawienia. Po operacji i przetoczeniu koncentratu krwinek czerwonych wystąpiło intensywne zażółcenie powłok. Wobec nawrotu krwawienia w dniu 15.06.2009 r. pacjentkę przeniesiono do Kliniki Chirurgii Gastrologicznej, Onkologicznej i Ogólnej UM w Łodzi. W klinice wykonano gastrofiberoskopię, w trakcie której stwierdzono skrzep krwi w obrębie brodawki Vatera. Nie znaleziono innych cech krwawienia w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego. Podejrzewając hemobilię wykonano angiografię uwidoczniając wynaczynienie kontrastu w okolicy podziału prawej tętnicy wątrobowej z bardzo szybkim wypłukiwaniem środka cieniującego z tworzącego się tętniaka rzekomego. Selektywnie zacewnikowano prawą tętnicę wątrobową i podjęto próbę zembolizowania miejsca wynaczynienia uzyskując tylko niewielkie zmniejszenie wypływu kontrastu do tętniaka. W czasie zabiegu wystąpił skurcz prawej tętnicy wątrobowej tuż za miejscem wynaczynienia. Podany ponownie kontrast uwidocznił sprawne krążenie oboczne – gałęzie prawej tętnicy wątrobowej powyżej tętniaka wypełniały się z lewej tętnicy wątrobowej. Podjęto decyzję zamknięcia prawej tętnicy wątrobowej, co wykonano spiralą MicroPlex 18 6 mm x 12 cm. Kontrolna angiografia nie uwidoczniła wydostawania się kontrastu do tętniaka oraz prawidłowe zakontraktowanie gałęzi prawej tętnicy wątrobowej poprzez lewą tętnicę wątrobową. W następnym dniu wykonano ECPW usuwając z dróg żółciowych liczne skrzepy krwi. Krwawienie nie powtórzyło się. Przez kolejne miesiące chora była pod opieką Przyklinicznej Poradni Chirurgicznej. Stan pacjentki oceniano jako dobry, nie zgłaszała dolegliwości, wróciła do normalnej aktywności, wyniki badań laboratoryjnych były prawidłowe. W dniu 11.01.2010, siedem miesięcy po śródnaczyniowej embolizacji tętniaka, pacjentka została ponownie przyjęta do Kliniki Chirurgii z powodu żółtaczki trwającej od 5 dni z towarzyszącymi niewielkimi dolegliwościami bólowymi w prawym podżebrzu. Stężenie bilirubiny wynosiło 25 mg%. Stwierdzono bardzo wysokie wartości transaminaz oraz mierny wzrost enzymów cholestatycznych. Badanie USG wykazało poszerzenie dróg żółciowych do 13 mm, a w ich świetle gęstą masę. Nie stwier-

1213

operation and transfusion of packed red blood cells, the patient developed pronounced skin yellowing. Due to recurrence of bleeding, on 15.06.2009 the patient was transferred to Clinic of Gastroenterological, Oncological and General Surgery, Medical University in Łódź where she underwent gastrofiberoscopy that demonstrated a blood clot in the papilla of Vater. No other source of bleeding was found in the upper gastrointestinal tract. Since hemobilia was suspected, angiography was performed, demonstrating contrast extravasation in the region of bifurcation of the right hepatic artery with very rapid flushing of a contrast agent from the forming pseudoaneurysm. Selective catheterization of the right hepatic artery was performed and an attempt was made to embolize the site of extravasation but only small decrease of contrast inflow to the aneurysm was achieved. Spasm of the right hepatic artery occurred immediately after the extravasation site during the procedure. Reinjection of a contrast agent demonstrated efficient collateral circulation – branches of the right hepatic artery above the aneurysm filled from the left hepatic artery. A decision was made to occlude the right hepatic artery with a coil MicroPlex 18 6 mm x 12  cm. Follow-up angiography performed after the procedure did not demonstrate any contrast inflow to the aneurysm and normal contrasting of branches of the right hepatic artery through the left hepatic artery. ERCP was performed on the next day and numerous blood clots were removed from the biliary ducts. The bleeding did not recur. During the subsequent months the patient was followedup at Outpatient Clinic Department of Surgery. Her condition was considered good, she did not have any complaints, returned to normal activity, results of her laboratory tests were normal. On 11.01.2010, seven months after endovascular embolization of the aneurysm, the patient was readmitted to Clinic of Surgery due to jaundice persisting for 5 days with accompanying slight abdominal discomfort in the right subcostal region. Bilirubin concentration was 25 mg%. Very high levels of transaminases and moderate increase of cholestatic enzyme levels were found. US imaging demonstrated biliary duct dilation to 13 mm and a dense mass inside biliary ducts. No blood flow was shown inside the embolized aneu-


1214

P. Jurałowicz i wsp.

dzono przepływu krwi w obrębie zembolizowanego tętniaka. W drugiej dobie hospitalizacji wykonano ECPW. Zakontrastowano wstecznie drogi żółciowe nie stwierdzając przeszkody w odpływie żółci. W ciągu 2 dni stężenie bilirubiny wzrosło do 40 mg%. Zlecono tomografię komputerową jamy brzusznej. W trójfazowym badaniu TK wątroby uwidoczniono poszerzenie dróg żółciowych wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych. PŻW szerokości 15 mm o pogrubiałej do 3  mm ścianie, a w jego świetle widoczne przynajmniej dwie spirale embolizacyjne. Ponownie wykonano endoskopową rewizję dróg żółciowych, podczas której ze światła przewodu żółciowego wspólnego wydobyto trzy platynowe spirale użyte przed siedmioma miesiącami do embolizacji tętniaka oraz duże ilości osadzonego na nich błota żółciowego. Po zabiegu stan pacjentki uległ zdecydowanej poprawie, a stężenie bilirubiny szybko obniżało się w kolejnych dniach hospitalizacji. Obecnie pacjentka jest pod opieką Poradni Przyklinicznej, prowadzi normalny tryb życia, stężenie bilirubiny utrzymuje się w granicach normy.

rysm. On day two of the hospitalization ERCP was performed. Retrograde contrasting of biliary ducts was performed but no blockade of bile outflow was found. Within 2 days bilirubin concentration increased to 40 mg%. The patient was referred for computed tomography imaging of abdominal cavity. Triphasic contrast enhanced CT imaging demonstrated dilatation of intrahepatic and extrahepatic bile ducts. Width of the common bile duct was 15 mm, its wall was thickened to 3 mm and at least three embolization coils were seen inside its lumen. Repeated endoscopic revision of biliary ducts was performed and three platinum coils were removed from the lumen of the common bile duct that had been used seven months before to embolize the aneurysm, as well as large amounts of biliary mud covering these coils. After the procedure the patient’s condition definitely improved and bilirubin concentration gradually decreased over the subsequent days of hospitalization. Currently the patient is followed-up at Outpatient Clinical Department, performs normal daily activities, her bilirubin is normal.

Omówienie

Discussion

Trudno jest w sposób jednoznaczny wypowiedzieć się co do przyczyny powstania tętniaka tętnicy wątrobowej prawej, a w dalszym etapie hemobilii u opisywanej pacjentki. Intensywne krwawienie z okolicy wnęki wątroby w trakcie wycinania pęcherzyka żółciowego i rewizji dróg żółciowych, a następnie krwotok z tego samego miejsca we wczesnym okresie pooperacyjnym, nasuwają podejrzenie anomalii naczyniowej powstałej w sposób samoistny, istniejącej już przed operacją. Z drugiej jednak strony, do powstania tętniaka mogło dojść w wyniku śródoperacyjnego uszkodzenia tętnicy wątrobowej prawej i działań mających na celu zatrzymanie krwawienia. Taki właśnie mechanizm, dość często opisywany w piśmiennictwie, wydaje się nam bardziej prawdopodobny. Endowaskularna embolizacja była w tym przypadku bezpiecznym i skutecznym zabiegiem ratującym życie pacjentki. Ewentualna interwencja chirurgiczna i poszukiwanie tętniaka wśród zrostów i nacieków po niedawno przebytych trzech operacjach w tej okolicy, mogłaby zakończyć się niepomyślnie. Badaniem pozwalającym na postawienie prawidłowego rozpoznania przyczyny żółtaczki, która wystą-

It is difficult to definitely point out a cause of an aneurysm of the right hepatic artery and resulting hemobilia in our patient. Massive bleeding from the region of the hepatic hilum during cholecystectomy and revision of biliary ducts and then hemorrhage from the same site during an early postoperative period suggest a preexisting vascular anomaly. On the other hand, the aneurysm may have resulted from intraoperative injury of the right hepatic artery and attempts to control the bleeding. This mechanism, often reported in the literature, seems most probable. In this case endovascular embolization was a safe and effective procedure that saved the patient’s life. Possible surgical intervention and attempts to localize an aneurysm among adhesions and infiltrations after 3 recent operations in this region could have been unsuccessful. CT imaging of the abdominal cavity was the test that correctly indicated the cause of the jaundice that occurred 7 months after endovascular obliteration of the aneurysm. Very high activity of transminases (AspAT 784 IU/l, AlAT 920 IU/l) and moderately increased cholestatic enzymes (GGTP 275 IU/l, ALP 298 IU/l) and first ERCP


Migracja spirali po śródnaczyniowej embolizacji tętniaka tętnicy wątrobowej

piła 7 miesięcy po endowaskularnym zaopatrzeniu tętniaka, było badanie TK jamy brzusznej. Bardzo wysokie wartości transaminaz (AspAT 784 j., AlAT 920 j.) przy miernie podwyższonych enzymach cholestatycznych (GGTP 275 j., ALP 298 j.) oraz wynik pierwszego ECPW, w którym nie znaleziono przeszkody w drogach żółciowych, mogły doprowadzić do groźnego w skutkach rozpoznania żółtaczki miąższowej. Wyniki tych badań skłoniły nas do skierowania chorej na tomografię komputerową z opcją angio, celem oceny unaczynienia wątroby, które mogło być upośledzone po przebytej embolizacji tętnicy wątrobowej prawej, prowadząc do ciężkiej, zagrażającej życiu pacjentki żółtaczki. Wynik badania, podczas którego uwidoczniono spirale embolizacyjne w świetle przewodu żółciowego, był zaskoczeniem dla całego zespołu leczącego i dał podstawę do ponownej, tym razem skutecznej endoskopowej rewizji dróg żółciowych. Postawienie trudnego, prawidłowego rozpoznanie hemobilii wiąże się przede wszystkim z niepomijaniem tej rzadkiej jednostki chorobowej w diagnostyce różnicowej krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Typowe objawy kliniczne występują zaledwie w ok. 40% przypadków. Skuteczność USG Dopplera oceniana jest na ok. 33%, tomografii komputerowej na 67%, a selektywnej angiografii prawie na 100% (3). Metodą z wyboru leczenia krwawienia z dróg żółciowych jest obecnie śródnaczyniowa embolizacja krwawiącego naczynia niezależnie od jego przyczyny. Bardzo dobre wyniki stwierdzono w krwawieniach pourazowych (najczęściej tępe urazy wątroby), powikłaniach jatrogennych, krwawiących guzach wątroby, anomaliach naczyniowych, tętniakach tętnic wątrobowych. Liczne doniesienia dowodzą wysokiej skuteczności i bezpieczeństwa tej metody leczenia (3-8). Pacjenci, u których endowaskularna embolizacja nie spowodowała zatrzymania krwawienia muszą być leczeni operacyjnie. Wykonuje się podwiązania tętniaków lub zabiegi resekcyjne wątroby (9, 10). W dostępnym piśmiennictwie nie znaleźliśmy opisu przedstawionego przez nas powikłania endowaskularnej embolizacji tętniaka tętnicy wątrobowej, pod postacią migracji spiral embolizujących do światła drogi żółciowej. Zaskakujące rozpoznanie i skuteczne leczenie

1215

that did not demonstrate any blockade of the bile outflow, could have resulted in diagnosis of parenchymal jaundice which consequences could have been fatal. Results of these tests prompted us to refer the patient to angio-CT imaging to assess hepatic blood vessels that could have been impaired following the embolization of the right hepatic artery resulting in a severe, life threatening jaundice. Results of this imaging study, demonstrating embolization coils inside the lumen of the biliary duct and was a surprise for the whole therapeutic team and prompted another, this time successful endoscopic revision of biliary ducts. A difficult, correct diagnosis of hemobilia predominantly requires inclusion of this rare disorder in the differential diagnosis of upper gastrointestinal bleeding. Its typical clinical symptoms occur only in approximately 40% of cases. An estimated diagnostic efficacy of Doppler US imaging is approximately 33%, computed tomography – 67% and selective angiography – almost 100% (3). Currently endovascular embolization of the bleeding blood vessel is a first line method of treatment of bleeding into biliary ducts, irrespective of its cause. Very good results were obtained in posttraumatic bleedings /most often blunt liver injuries/, iatrogenic complications, bleeding liver tumors, vascular anomalies, aneurysms of hepatic arteries. Numerous reports indicate high success rate and safety of this treatment method (3-8). Patients in whom endovascular embolization was unsuccessful, require surgical treatment. Aneurysm ligation or liver resection procedures can be performed (9, 10). We did not find such complication of endovascular obliteration of an aneurysm of hepatic artery as migration of embolization coils into the lumen of the bile ducts, in the international literature. Surprising diagnosis and successful treatment was possible due to close interdisciplinary cooperation between a surgeon, radiologist and an interventional endoscopist.

było możliwe dzięki ścisłej współpracy interdyscyplinarnej chirurga, radiologa i lekarza biegłego w zabiegowych procedurach endoskopowych.


1216

P. Jurałowicz i wsp.

Piśmiennictwo / references 1. Merrell SW, Schneider PD: Hemobilia – evolution of current diagnosis and treatment. West J Med 1991; 155(6): 621-25. 2. Galun D, Basarić D, Lekić N et al.: Hemobilia. Acta Chir Iugosl.2007; 54 (1): 41-45. 3. Finley D, Hinojosa M, Paya M et al.: Hepatic artery pseudoaneurysm: a report of seven cases and a review of the literature. Surg Today 2005; 35: 543-47. 4. Madanur MA, Battula N, Sethi H et al.: Pseudoaneurysm following laparoscopic cholecystectomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2007; 6(3): 294-98. 5. Nicholson T, Travis S, Ettles D et al.: Hepatic artery angiography and embolization for hemobilia following laparoscopic cholecystectomy. Cardiovasc Intervent Radiol 1999; 22: 20-24. 6. Srivastava D, Sharma S, Pal S et al.: Transcatheter arteria embolization In the managePracę nadesłano: 13.09.2010 r. Adres autora: 90-153 Łódź, ul. Kopcińskiego 22

ment of hemobilia. Abdom Imaging 2006; 31: 439-48. 7. Laopaiboon V, Aphinives C, Pongsuwan P et al.: Hepatic artery embolization to control liver hemorrhages by interventional radiologists: experiences from Khon Kaen University. J Med. Assoc Thai 2006; 89(3): 384-89. 8. Alaref SJ, Abdel-Rahman H, Hussain N: Idiopathic cystic artery aneurysym complicated with hemobilia and acute pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2008; 7(5): 547-50. 9. Chirica M, Alkofer B, Sauvanet A et al.: Hepatic artery ligation: a simple and safe technique to treat extrahepatic aneurysym of the hepatic artery. Am J Surg 2008; 196(3): 333-38. 10. Burns L, Slakey DP: Laparoscopic management of Massie hemobilia from an intrahepatic aneurysym. JSLS 2009; 13(1): 60-63.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 12, 1217–1227

C H I R U R G I A O P E R A C YJ N A I USPRAWNIENIA TECHNICZNE SURGICAL TREATMENT AND TECHNICAL IMPROVEMENTS

Pourazowe uszkodzenie o typie kloaki, powrót do płata Warrena – opis techniki i przegląd piśmiennictwa Traumatic cloacal defect, the Warren flap revisited A description of the technique and review of the literature Harjeet S. Narula1, Himanshu Wadhawan2, Andrew J Shorthouse3, Steven R Brown2 Dewsbury and District Hospital, Dewsbury, United Kingdom1 Northern General Hospital, Sheffield, United Kingdom2 Northern General Hospital and Faculty of Health and Wellbeing at Sheffield Hallam University, United Kingdom3 Z Oddziału Chirurgii Kolorektalnej Zespółu Akademickich Szpitali w Sheffield, Zjednoczone Królestwo Wielkiej Brytanii (Department of Colorectal Surgery, Sheffield Teaching Hospitals, Sheffield, UK) Pourazowe uszkodzenia krocza o typie kloaki są rzadkie i charakteryzują się pełnym rozejściem przedniej części kompleksu zwieracza, ciała krocza i dolnej części przegrody odbytniczo-pochwowej. Techniki naprawy rozpoczynają się od prostego zbliżenia tkanek do rekonstrukcji przy użyciu płatów. Celem pracy było opisanie przypadków klinicznych chorych leczonych z wykorzystaniem płatu Warrena. Metody. Przegląd czterech pacjentek poddawanych plastyce pourazowego uszkodzenia krocza o typie kloaki z użyciem płatu Warrena. Wyniki. Wykonanie procedury z płatem Warrena wiązało się z niewielkimi powikłaniami. Pacjentki wypisano w ciągu 2 dni. Drobne infekcje ran wystąpiły we wszystkich czterech przypadkach. Przy średniej obserwacji 7,5 mies. (zakres 3-10 mies.), wszystkie pacjentki zgłosiły znaczną poprawę trzymania (wynik w skali Vaisey’a: średnia 16 przed operacją do 3 po operacji) oraz funkcji seksualnych. Wnioski. Płat Warrena wykorzystuje techniki i płaszczyzny, które są dobrze znane chirurgowi kolorektalnemu, wiąże się z szybkim i bezpiecznym powrotem do zdrowia i dobrymi pooperacyjnymi wynikami czynnościowymi. Jest to przydatna technika rekonstrukcji tak złożonego uszkodzenia. Słowa kluczowe: pourazowe uszkodzenie o typie kloaki, uraz krocza, przednia plastyka zwieraczy Traumatic cloacal defects are rare and are characterised by complete dehiscence of the anterior sphincter complex, the perineal body and lower portion of the rectovaginal septum. Techniques of repair range from simple tissue apposition to complex flap reconstruction. We report a  series of patients treated by a ‘Warren flap’. Methods. A review of four patients undergoing Warren flap repair for traumatic cloacal defect. Results. The Warren flap was performed with minimal complications. Patients were discharged within 2 days. Minor wound infections occurred in all four cases. At median follow up of 7.5 months (range 3-10 months) all patients had significantly improved continence (Vaisey score median 16 pre-op to 3 post-op) and sexual function.


1218

H. S. Narula i wsp.

Conclusions. The Warren flap procedure utilises techniques and planes that are familiar to the colorectal surgeon, and is associated with rapid and safe recovery and good early postoperative function. It is a useful reconstructive technique for this complex injury. Key words: traumatic cloacal defect, perineal trauma, anterior sphincter repair

Poród drogami natury czasem może zakończyć się uszkodzeniem krocza w stopniu trzecim lub czwartym. Uszkodzenia te są zwykle naprawiane natychmiast po porodzie, lecz zaburzenia gojenia rany występujące u  około 10% pacjentek mogą spowodować całkowite rozejście przedniej części kompleksu zwieracza, ciała krocza, a  także dolnej części przegrody odbytniczo-pochwowej (1, 2). Tego typu uszkodzenie krocza zostało opisane jako „pourazowe uszkodzenie o typie kloaki”, gdzie odbyt i pochwa mają wspólne ujście (3). Uszkodzenia o typie kloaki są rzadkie (częstość występowania od 0,003 do 0,3%) (2), ale ich konsekwencje mogą być groźne. Ciężkiego stopnia nietrzymanie występuje często wraz z  wydostawaniem się stolca i  wiatrów przez pochwę. Zaburzenia czynności seksualnych przyczyniają się do pogorszenia funkcjonowania społecznego, emocjonalnego i psychologicznego, które mogą być nie do zaakceptowania przez pacjentkę i partnera. Z drugiej strony, nietrzymanie może być stosunkowo niewielkie z uwagi na młody wiek pacjentki i prawidłową czynność mięśni łonowo-odbytniczych. Pierwsze objawy pacjentki czasami zgłaszają wiele lat po urazie, gdy czynność mięśni zwieraczy pogarsza się z wiekiem. Obecnie trwają dyskusje na temat skuteczności naprawy mięśni zwieraczy u chorych na nietrzymanie stolca wynikające z ich mechanicznego uszkodzenia (4). Pogorszenie czynności zwieraczy z  upływającym czasem od ich naprawy powoduje, że zalecane są alternatywne, zachowawcze sposoby leczenia (5-8). Ze względu na rozległość uszkodzenia, wiele pacjentek nie odpowiada na leczenie zachowawcze. Proste zszycie zwieracza „na zakładkę” może być niewystarczające. Oprócz samej rekonstrukcji krocza, naprawy wymaga także przegroda odbytniczo-pochwowa z  odpowiednim przemieszczeniem skóry, dźwigacza i mięśnia zwieracza odbytu między anorectum a pochwę. Opisano różne techniki rekonstrukcyjne (3, 9, 10, 11), we wszystkich zawarta jest naprawa

Vaginal delivery occasionally results in a third or fourth degree perineal laceration. Tears are usually repaired immediately following delivery but wound breakdown occurs in about 10% and may result in complete dehiscence of the anterior sphincter complex, perineal body and lower portion of the rectovaginal septum (1, 2). This perineal injury has been described as a ‘traumatic cloacal defect’ with the anus and the vagina having a common opening (3). Cloacal defects are rare (reported incidence 0.003% to 0.3%) (2), but the consequences may be devastating. Severe incontinence occurs often in association with passage of stool and flatus per vagina. Sexual dysfunction contributes to the social, emotional and psychological morbidity, which can be intolerable for the patient and partner. On the other hand, incontinence may be relatively minor due to the youth of the patient and a normally functioning puborectalis. Sometimes patients first present many years after injury as sphincter function deteriorates with age. There is ongoing debate about the efficacy of sphincter repair in patients with faecal incontinence from mechanical sphincter damage (4). Deterioration in function with time following repair has led many to recommend alternative conservative management (5-8). Due to the extent of injury, many patients with a cloacal defect do not respond to conservative measures. A simple overlap sphincter repair may be inadequate. In addition to reconstruction of the perineal body, the rectovaginal septum also needs repair, with adequate interposition of skin and levator and anal sphincter muscle between the anorectum and vagina. A variety of reconstructive techniques have been described (3, 9, 10, 11). All involve sphincter repair with or without levatorplasty. Techniques of skin closure vary from simple transverse or longitudinal closure, to more complex Z-plasties, island advancement flaps and X-flaps. We report a series of 4 patients with the Warren flap (12, 13). The advantages and outcomes of this relatively simple reconstruc-


Pourazowe uszkodzenie o typie kloaki, powrót do płata Warrena

mięśni zwieraczy z/lub bez plastyki dźwigaczy odbytu. Techniki zamknięcia skóry także się różnią zaczynając od zwykłego poprzecznego lub podłużnego zszycia, do bardziej złożonych plastyk-Z, wyspowych płatów przesuniętych i płatów-X. Prezentujemy przypadki 4 pacjentek, u których zastosowano płat Warrena (12, 13). Zalety i wyniki tej stosunkowo prostej rekonstrukcji, zawierającej w sobie wykorzystanie technik znanych już chirurgom kolorektalnym, są porównywalne z wynikami innych stosowanych alternatywnych technik rekonstrukcji.

Pacjenci i metody Do analizy włączono wszystkie cztery pacjentki, u których wykonano plastykę z wykorzystaniem płata Warrena. U  wszystkich chorych wykonano dokładne przedoperacyjne badanie kliniczne, manometrię odbytu i transrektalne USG. Do przedoperacyjnej i pooperacyjnej oceny stopnia nietrzymania stolca użyto skali Vaisey’a. Płat Warrena – technika operacyjna Każda pacjentka miała wykonywaną lewatywę i otrzymywała pojedynczą profilaktyczną dawkę antybiotyku o szerokim spektrum działania. Chore były układane w pozycji litotomii (ryc. 1). Planowane cięcie było zaznaczane na skórze tylnej ściany pochwy powyżej szczytu uszkodzenia, wysokość planowanego trójkątnego płata była ustalana w zależności od stopnia uszkodzenia przegrody. W celu zapewnienia dobrego uwidocznienia i ustabilizowania tylnej ściany pochwy zakładany był rozwieracz Parksa oraz wstrzykiwano w ścianę pochwy roztwór adrenaliny w soli (1:300 000). Za pomocą diatermii mobilizowano płat ze ściany pochwy z  uwidocznieniem przegrody odbytniczo-pochwowej (ryc. 2). Płat uwalniano do obu boków w kierunku brzegu odbytu, aby stworzyć dobrze unaczyniony segment ze ściany pochwy w  kształcie trójkąta (ryc. 3), z  pozostawionym nienaruszonym wierzchołkiem uszkodzenia do uformowania dystalnej podstawy trójkątnego płata skórnego przed odwróceniem wokół późniejszej plastyki zwieracza. Nacięcie zostało przedłużone na boki, aby uwidocznić uszkodzone końce zwieracza zewnętrznego.

1219

tion involves using tissue planes and techniques already familiar to the colorectal surgeon, and results are comparable with reported outcomes using alternative reconstructive techniques. Patients and Methods All four patients who underwent a Warren flap repair are included in the study. All patients underwent a thorough clinical examination and had preoperative anorectal manometry and endoanal ultrasound. The Vaisey continence score was used to measure the degree of incontinence preoperatively and postoperatively. The Warren flap: operative technique Each patient received a phosphate enema and a single dose of prophylactic broad-spectrum antibiotics. Patients were placed in the lithotomy position (fig. 1). The planned dissection was marked on the skin of the posterior vaginal wall above the apex of the defect, the height the proposed triangular vaginal flap gauged according to the degree of septal disruption. A Parks’ retractor was inserted into the vagina to provide good exposure and splint the

Ryc. 1. Pacjentka ułożona w pozycji litotomijnej. Krocze jest całkowicie uszkodzone z pozostawionym cienkim mostkiem zbliznowaciałej skóry między odbytnicą i pochwą. Uszkodzenie jest mniej widoczne na zdjęciu ze względu na boczne rozciągnięcie skóry po każdej stronie Fig. 1. Patient placed in lithotomy position. The perineum is totally deficient leaving a thin bridge of scarred skin between the rectum and vagina. The cloacal defect is less evident in this image due to lateral retraction of the skin each side


1220

H. S. Narula i wsp.

Ryc. 2. Przy użyciu diatermii po ostrzyknięciu skóra pochwy jest zmobilizowana jako odwrócony trójkątny płat Fig. 2. The vaginal skin is mobilised as an inverted triangular flap using diathermy after infiltration

Mięśnie dźwigacze były zbliżane z użyciem szwów prolene, a plastyka dźwigaczy „na zakładkę” wykonywano czterema pojedynczymi, materacowymi szwami PDS 2-0 (13) (ryc. 4). Płat był odwracany i ściągany ku tyłowi wokół zrekonstruowanego zwieracza zewnętrznego, a potem przeprowadzony z przodu, aby pokryć dolną część odtwarzanego krocza. W żadnym z  przypadków nie identyfikowano oddzielnie mięśnia zwieracza wewnętrznego. Po przeprowadzeniu dokładniej hemostazy płat ze ściany pochwy był z  każdej strony przyszywany do skóry krocza za pomocą pojedynczych szwów vicryl sposobem V-Y, aby pozwolić na odtworzenie krocza bez napięcia. Uszkodzenie skóry pochwy było zszywane wzdłuż, przy uważnym sprawdzaniu palcem, czy nie ma zwężenia, koniec zbliżano do szczytu odwróconego płata. Jeśli było to konieczne, ranę pozostawiano częściowo otwartą i drenowano przez 48 godzin (ryc. 5 i 6). Pacjentki poddano leczeniu przeciwbólowemu nie powodującego zaparć i otrzymały środki przeczyszczające, aby uniknąć przepełnienia

Ryc. 3. Płat (przerywana strzałka) został w pełni uruchomiony i odciągnięty, aby odsłonić dźwigacze i uszkodzony kompleks zwieraczy (strzałki). To jest naprawa w standardowej metodzie na zakładkę Fig. 3. The flap (dotted arrow) has been fully mobilised and retracted to expose the levators and disrupted sphincter complex (arrows). These are repaired in the standard overlap fashion

posterior vaginal wall, which was then infiltrated with generous amounts of 1:300,000 adrenaline and saline. Diathermy was used to mobilise the vaginal flap with exposure of the rectovaginal septum (fig. 2). The flap was mobilised well laterally each side towards the anal verge to create a triangular segment of well vascularised vaginal wall (fig. 3), with the apex of the cloacal defect left undisturbed to form the distal base of the triangular skin flap prior to inversion around the subsequently reconstructed sphincter. The incision was extended laterally, sufficient to expose the disrupted ends of the external sphincter. The levator muscles were apposed using interrupted prolene sutures and an overlap sphincter repair carried out using four interrupted 2/0 PDS mattress sutures (13) (fig. 4). The flap was inverted and drawn posteriorly around the reconstructed external sphincter and then brought anteriorly to cover the inferior aspect of the reconstructed perineum. The internal sphincter was not identifiable separately in any case. After meticulous haemostasis the vaginal flap was sutured to the perineal skin on each side using interrupted vicryl, in a V-Y fashion to allow restoration of the


Pourazowe uszkodzenie o typie kloaki, powrót do płata Warrena

1221

Ryc. 5. Po naprawie uszkodzenia. Znaczna rekonstrukcja skóry i ciała krocza. Mały dren może pozostać przez 24-48 godzin Fig. 5. After repair of the defect. There is a significant restoration of the perineal body and skin. A small tube drain may be left for 24-48 hours

Ryc. 4. Diagram ilustrujący plastykę dźwigaczy i naprawę zwieracza na zakładkę. Ekspozycja jest doskonała ze względu na szerokie uruchomienie tylnej ściany pochwy Fig. 4. Line diagram illustrating the levatorplasty and overlap sphincter repair. Exposure is superb due to the extensive mobilisation of the posterior vaginal wall

odbytnicy stolcem. Kontrolę rany przeprowadzano po dwóch tygodniach.

Własne spostrzeżenia 1. 35-letnia chora zgłosiła się 4 mies. po pozornie prawidłowym porodzie drogami natury. W czasie badania jej główną dolegliwością był wyciek gazów i stolca przez pochwę. Wynik w skali nietrzymania Vaisey’a wyniósł 20/24. Badanie fizykalne wykazało cechy pourazowej kloaki. Badania potwierdziły niskie ciśnienia spoczynkowe i skurczowe oraz rozległe uszkodzenie przedniej części mięśnia zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego. Pacjentka prze-

Ryc. 6. Liniowy diagram ilustrujący końcowy efekt naprawy ściany pochwy. Płat V-Y zmniejsza napięcie i pozwala na doskonałe pokrycie skórą po rekonstrukcji tkanek krocza Fig. 6. Line diagram illustrating the final vaginal wall repair. The V-Y flap reduces tension on the closure and allows excellent skin coverage to the reconstructed perineal tissues


1222

H. S. Narula i wsp.

szła niepowikłany zabieg naprawczy z wykonaniem płata Warrena i została wypisana dwa dni po przyjęciu do szpitala. Zgłosiła się tydzień po zabiegu z  powodu ropnego wycieku z  miejsca po drenie, otrzymała antybiotyk o szerokim spektrum, objawy szybko ustąpiły. Badanie kontrolne po 3 i 9 mies. potwierdziło znaczną poprawę trzymania z wynikiem w skali Vaisey’a wynoszącym 7/24. Pacjentka rozpoczęła stosunki płciowe, ale miała drobne objawy dyspareunii. 2. 21-letnia chora zgłosiła się 14 mies. po ciężkim porodzie kleszczowym swojego pierwszego dziecka. Zaraz po porodzie przeprowadzono pierwotną naprawę pęknięcia krocza trzeciego stopnia, zabieg był powikłany infekcją i rozejściem rany, co doprowadziło do powstania uszkodzenia o typie kloaki. Pomimo rozległości uszkodzenia, chora utrzymywała stolec, głównym problemem było nagłe parcie, a wynik w skali Vaysey’a wynosił 7/24. Pacjentka zgłaszała także znaczną dyspareunię. Badania potwierdziły bardzo niskie ciśnienia spoczynkowe i skurczowe z dużym uszkodzeniem przednich części zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego. Przeprowadzono naprawę z użyciem płata Warrena, a chora została wypisana w trzeciej dobie po operacji. Nie stwierdzono poważnych powikłań po operacji, a jedynie niewielkie zakażenie rany, które wymagało antybiotykoterapii. Pacjentka powróciła do normalnej aktywności seksualnej po około 3 mies. Dziesięć miesięcy po zabiegu chora nie

perineum with a tension free closure. The vaginal skin defect was closed longitudinally, carefully checking digitally that there was no stenosis, the lower end apposed to the apex of the inverted flap. If necessary, the wound was left partially open and drained for 48 hours (fig. 5 and 6). Patients were given non-constipatory analgesia and aperients to avoid faecal impaction. Wound inspection was carried out at 2 weeks. Case reports 1. A 35-year old female presented 4 months after an apparently normal vaginal delivery. At the time of presentation her main complaint was leakage of faeces and flatus into the vagina. She had a Vaisey continence score of 20/24. Examination revealed a traumatic cloaca. Investigations confirmed low resting and squeeze pressures with a large internal and external sphincter defect anteriorly. She underwent an uncomplicated Warren flap repair and was discharged 2 days after admission. She presented 1 week after surgery with a purulent discharge from the drain tract and was given broad-spectrum antibiotics with rapid resolution. Review at 3 and 9 months confirmed significantly improved continence with a Vaisey score of 7/24. She had resumed sexual intercourse but had some minor dyspareunia 2. A 21-year old female presented 14 months after a difficult forceps delivery of her first

Tabela 1. Podsumowanie wyników leczenia Table 1. Summary of patient outcome Pobyt PrzedoperaVaisey score Obserwacja Powikłania cyjna skala w szpitalu (last follow up) / Dyspareu- / Follow up pooperacyjne / Wiek / (dni) / Vaiseya / Vaisey score nia (miesiące / Post operative Age Pre-op Vaisey Hospital (last follow up) months) complications stay (days) score Przypadek / 35 20 2 niewielka infekcja 7 mała / 9 case 1 rany / minor minor wound infection 0 nie / no 10 Przypadek / 21 12 2 niewielka infekcja case 2 rany / minor wound infection Przypadek / 24 12 1 niewielka infekcja 0 brak 6 case 3 rany / minor danych / wound infection not known Przypadek / 39 24 2 niewielka infekcja 5 nie / no 5 case4 rany / minor wound infection Średnia / median 30 16 2 3 7.5 (zakres / range) (21-39) (12-24) (1-2) (0-7) (5-10)


Pourazowe uszkodzenie o typie kloaki, powrót do płata Warrena

zgłaszała objawów nietrzymania, wynik w skali Vaisey’a wynosił 0/24. 3. 24-letnia chora podczas pierwszego porodu, który wymagał użycia kleszczy, doznała uszkodzenia krocza pierwotnie zaopatrzone bez powikłań. Podczas drugiego porodu, bez kleszczy, doszło do uszkodzenia. Przeprowadzono pierwotną naprawę, ale cztery miesiące później chora zgłosiła się do chirurgów kolorektalnych z wyciekiem wiatrów przez pochwę i  menstruacji „przez odbyt”. Wynik w  skali Vaisey’a  wyniósł 10/24. Badanie wykazało uszkodzenie o typie kloaki. Badania czynnościowe potwierdziły niskie ciśnienie spoczynkowe i skurczowe, a transektalna USG pokazała rozległe przednie uszkodzenie zwieracza. Pacjentka poddana została zabiegowi z płatem Warrena i została następnego dnia wypisana. Okres pooperacyjny był powikłany niewielkim zakażeniem rany. Po 3 mies. chora w  pełni trzymała stolec z wynikiem w skali ­Vaisey’a wynoszącym 0/24, była w stanie powrócić do normalnej aktywności seksualnej po czterech miesiącach. 4. 39-letnia chora doznała uszkodzenia krocza trzeciego stopnia przy porodzie kleszczowym jej pierwszego dziecka. Pacjentka tolerowała objawy przez okres 2 lat, zmieniając dietę, regularnie stosując loperamid i wkładki, ale zgłosiła się do kliniki z powodu pogarszania trzymania stolca. Wynik w skali Vaisey’a wynosił 24/24. Miała niskie ciśnienie spoczynkowe i skurczowe z dużym uszkodzeniem przodu zwieracza. Pacjentka przeszła standardową naprawę zwieracza „na zakładkę”. Niestety, wkrótce po naprawie doszło do rozejścia plastyki i  skóry krocza, co spowodowało powstanie uszkodzenia o typie kloaki. Próba neuromodulacji sakralnej nie powiodła się i chora zgodziła się na zabieg z płatem Warrena. Mimo że podczas kontroli po 6 tyg. nie stwierdzono objawów zakażenia, otrzymała antybiotyki od lekarza rodzinnego w tym okresie z powodu podejrzenia drobnego zakażenia rany. Pięć miesięcy później stwierdzono znaczącą poprawę, z  niewielkim okresowym brudzeniem po defekacji z  wynikiem Vaisey’a wynoszącym 5/24. Z tego powodu chora stosuje podkłady. Była w stanie wznowić aktywność seksualną po 3 mies. Omówienie Uszkodzenia o typie kloaki powstałe w wyniku urazu położniczego są rzadkie (2). Pomi-

1223

child. A primary repair of a 3rd degree tear carried out post-partum was complicated by a wound infection and dehiscence leaving a cloacal defect. Despite the severity of the defect she was mainly continent but urgency was a problem with a Vaisey score of 12/24. She also had significant dyspareunia. Investigations confirmed very low resting and squeeze pressures with a large internal and external sphincter defect anteriorly. A Warren flap repair was carried out and she was discharged from hospital on the 3rd post-operative day. Apart from a minor wound infection requiring antibiotics, there were no post-operative complications and she resumed normal sexual activity at about 3 months. At review at 10 months she was fully continent with a Vasiey score of 0/24. 3. A 24-year old female sustained a tear during her first delivery, which required forceps and had an uneventful primary repair. She had a traumatic second delivery without forceps. A primary repair was carried out but she presented to the colorectal surgeons 4 months later with flatus per vagina and menstruating ‘per rectum’. Her Vaisey score was 10/24. Examination revealed a cloacal defect. Anorectal physiology confirmed low resting and squeeze pressures with endoanal ultrasound showing a large anterior sphincter defect. She underwent a Warren flap repair and was discharged the next day. Post-operative recovery was complicated by a minor wound infection. On review at 3 months she was fully continent with a Vaisey score of 0/24. She was able to resume normal sexual activity at 4 months. 4. A 39-year old female sustained a 3rd degree tear after the forceps assisted birth of her first. She tolerated her symptoms for 2 years by changing her diet, taking regular loperamide and using pads but presented to clinic with deteriorating incontinence on a daily basis. She scored 24/24 on the Vaisey score. She had low resting and squeeze pressures with a large anterior sphincter defect. She underwent a standard overlap sphincter repair. Unfortunately the repair dehisced soon after and the perineal skin broke down to form cloacal type defect. A trial of sacral neuromodulation was unsuccessful and she consented to a Warren flap repair. Although review in clinic 6 weeks later showed no evidence of infection, she received a short course of an-


1224

H. S. Narula i wsp.

mo tak znacznego uszkodzenia, wiele pacjentek nie zgłasza się do lekarza albo stan pozostaje nierozpoznawany przez wiele lat (9). Nie było tak w przypadku naszych pacjentek, wszystkie chore zgłosiły się w  ciągu kilku miesięcy od porodu drogami natury. Bez względu na wynik leczenia zachowawczego u niektórych pacjentek z uszkodzeniem zwieracza, zakres uszkodzeń tkanek związany z  uszkodzeniem o  typie kloaki u  większości z  nich wymagał próby rekonstrukcji. Proste odpreparowanie odbytnicy od pochwy z odbudową krocza jest korzystne ze względów społecznych i  psychologicznych dla większości i samo w sobie wiąże się z pewną funkcjonalną poprawą (14). Mimo wielu opisanych technik, wszystkie połączone były z rekonstrukcją zwieracza (3, 9, 10, 11). Główne różnice w technice koncentrowały się na sposobie zamknięcia skóry. Najprostszą techniką zamknięcia skóry jest pierwotne jej zszycie bez konieczności tworzenia płata. Dwa największe badania dotyczące naprawy uszkodzeń typu kloaki opisują technikę z  poprzecznym nacięciem i  podłużnym zamknięciem (3, 10). Oba wyszczególniają doskonałe wyniki z  zaskakująco niewielkimi powikłaniami. Znaczny ból krocza oraz bolesne stosunki płciowe obserwowano u  około 15% pacjentek w pierwszym badaniu, a zamknięcie zostało określone jako „trudne” w drugim. Oba badania zostały opublikowane ponad 14 lat temu, okres obserwacji był albo zbyt krótki, albo nieokreślony. Wyniki były rzadko zgłaszane i nie stosowano żadnej potwierdzonej skali nietrzymania, dlatego dokonanie porównań jest trudne. Jedna z ostatnich publikacji, wykorzystująca poprzeczne nacięcie do podłużnego pierwotnego zamknięcia lub pozostawienie gojenia się rany przez ziarninowanie, podaje bardziej szczegółowe wyniki. Rozejście rany wystąpiło u 14%, ale wszystkie były leczone zachowawczo i zagojenie nastąpiło w ciągu 4 mies., przetoki u 10%, wszystkie wymagały interwencji chirurgicznej. Większość pacjentek miała zaburzenia czynnościowe. Po okresie obserwacji, średnio po 5 latach, trzymanie stałego stolca zostało przywrócone u wszystkich chorych, nietrzymanie płynnego stolca i wiatrów utrzymywało się odpowiednio u 50% i 60% chorych (15). Autorzy tej ostatniej pracy twierdzą, że nie ma potrzeby tworzenia płatów skóry do rekonstrukcji skóry krocza. Sugerują oni, że pier-

tibiotics from her general practitioner during this time for a perceived minor wound infection. On review at 5 months she had improved significantly with only minor seepage post defaecation on occasions with a Vaisey score of 5/24. For this she still wore pads. She was able to resume sexual activity at 3 months. Discussion Cloacal defect from obstetric trauma is rare (2). Despite such a significant defect, the literature suggests many patients do not present to their doctors, or the condition remains unrecognised for many years (9). This was not the case in our small series, all patients presenting within a few months of vaginal delivery. Notwithstanding successful conservative therapy in some patients with sphincter injury, the extent of tissue damage associated with a cloaca defect necessitates attempted reconstruction in most patients. Simple re separation of the rectum and vagina with restoration of the perineum is beneficial socially and psychologically for most and in itself provides some functional improvement (14). Although several techniques have been described, all have been combined with sphincter reconstruction (3, 9, 10, 11). The main variation in technique revolves around the mode of skin closure. The simplest technique of skin closure involves primary closure without the need for flap formation. The two largest studies on repair of traumatic cloaca describe this technique with transverse incisions being closed in a longitudinal fashion (3, 10). Both detail excellent results with surprisingly minimal complications. Significant perineal pain and dyspareunia were seen in about 15% of patients in one series and the closure was described as ‘difficult’ in the other. Both of these series were published over 14 years ago; follow up was either short or unspecified, outcomes were sparsely reported and no validated continence system was utilised, making comparison difficult. A more recent publication, again utilising transverse to longitudinal primary closure or allowing wound healing by secondary intention, has reported more detailed outcomes. Wound breakdown occurred in 14% but all were managed conservatively and healed within 4 months. Fistula


Pourazowe uszkodzenie o typie kloaki, powrót do płata Warrena

wotny uraz nie powoduje utraty skóry, tylko przemieszczenie tkanek na boki. Natomiast wszystkie inne publikacje w tym stuleciu zalecają potrzebę tworzenia płatów skórnych w celu ograniczenia możliwości rozejścia rany i napięcia tkanek, co może doprowadzić do bólu krocza i dyspareunii. W prostych plastykach odsetek rozejścia się może wynieść nawet 40% (16). Opisano różne procedury z wytworzeniem płata skórnego. Draganic i Solomon (11) używali wyspowych płatów skóry od stron krocza. Pierwotne wyleczenie osiągnięto u 3 z 4 chorych. Jednakże 75% pacjentek miało zaburzenia czynnościowe. Nie podano szczegółowych informacji na temat pobytu w szpitalu. Kaiser (9) opisał grupę 12 kobiet, u  których skórę zszyto stosując plastykę z płatem-X. Ta technika wymaga rozległych bocznych nacięć krocza. Trzymanie poprawiło się radykalnie u wszystkich pacjentek. Jednak pomimo uciskowego opatrunku, pięciodniowego pobytu w  szpitalu, powikłania rany wspólnie z  niewielkim zakażeniem występowały u 66% chorych. Przetoki wystąpiły u  3 chorych, jedną była chora z  zaburzeniami czynnościowymi i wymagała dalszego zabiegu, ale została wyleczona. Czterdzieści procent chorych miała dyspareunię, która ostatecznie ustąpiła po długim czasie obserwacji u wszystkich oprócz jednej pacjentki. Niedawno Altomare i  wsp. (17) opisali zastosowanie do rekonstrukcji zmodyfikowanego płata „płatka Lotosu”. Mimo że odnotowano bardzo dobre wyniki, podobnie jak z płatem-X, procedura wymaga szerokiej mobilizacji skóry i przedłużającego się pobytu w szpitalu. Jedno kolejne badanie opisuje wykorzystanie plastyki-Z u 6 chorych z przywróceniem pełnego trzymania u  5 chorych po średnio 14,6 mies. W tych badaniach stwierdzono wystąpienie jednej seromy, jednego zakażenia rany i jeden raz przetoki (18). Rekonstrukcja przegrody odbytniczo-pochwowej, krocza i kompleksu zwieraczy sprawia, że standardowe zamknięcie skóry bez napięcia jest trudne. Uważamy, że procedura z wykorzystaniem płata jest w tym przypadku pożądana. Chociaż w piśmiennictwie sugeruje się porównywalne krótko- i  długoterminowe wyniki z prostym zamknięciem, dane ze starszych badań są trudne do oszacowania. W nowszym badaniu zaobserwowano istotny odsetek rozejścia rany i przetok, pomimo że 65% była bezobjawowa (15). Płat Warrena został opisa-

1225

formation occurred in 10% all requiring surgical intervention. Most patients were defunctioned. After a very respectable follow up median of 5 years continence to solid stool had been restored in all patients with incontinence to liquid stool and flatus persisting in 50% and 60% respectively (15). The authors of this recent case series argue that there is no need to form skin flaps to reconstruct the perineal skin. They suggest that the original injury does not result in skin loss, only tissue displacement laterally. However, all other publications this century advocate the need for skin flaps in order to reduce the potential for wound breakdown and tissue tension, which may result in perineal pain and dyspareunia. In simple repairs the rate of dehiscence may be as high as 40% (16). Various skin flap procedures have been described. Draganic and Solomon (11) used island skin flaps from the sides of the perineum. Primary healing was achieved in 3 of 4 patients. However, 75% of patients were defunctioned. No details were given about hospital stay. Kaiser9 described a series of 12 women who had skin closure with X-flaps. This technique requires extensive lateral perineal incisions. Continence improved dramatically in all patients. However, despite an external compression dressing, in-patient bedrest for 5 days, wound complications were common with minor infection occurring in 66%. A fistula occurred in 3 patients, one of who was defunctioned and required further repair, but all healed eventually. Forty percent had dyspareunia, which eventually resolved in all but one patient after a long term follow up. More recently, Altomare (17) described the use of a modified Lotus petal flap for reconstruction. Although excellent results were reported as with the X-flap the procedure requires extensive skin mobilisation and a protracted hospital stay. One further report described the use of a Z-plasty in 6 patients with restoration of perfect continence in 5 after a median of 14.6 months. There was 1 seroma, 1 infected wound and one fistula in this series (18). Reconstruction of the rectovaginal septum, sphincter complex and perineal body makes standard skin closure without tension difficult. We feel a flap procedure is therefore desirable. Although the literature would suggest comparable short and long-term results with simple


1226

H. S. Narula i wsp.

ny ponad 100 lat temu „by chronić plastykę rozerwanej odbytnicy i odbytu” (13). Ostatnio użyto zmodyfikowanej techniki, którą zastosowano w  leczeniu 5 pacjentek z  pourazowym uszkodzeniem (12). We wszystkich 5 przypadkach plastyka dała doskonałe rezultaty anatomiczne i funkcjonalne, ale wczesne wyniki nie były przedstawione. Ponownie sprawdziliśmy tę technikę i uznajemy ją za prosty i skuteczny sposób odbudowy uszkodzonego krocza i  osiągnięcia dobrego beznapięciowego pokrycia go skórą. Procedura wymaga znacznie mniej dodatkowego preparowania krocza niż inne przedstawiane procedury z  użyciem płatów. Wejście do dobrze znanej płaszczyzny przegrody odbytniczo-pochwowej przez tylną ścianę pochwy jest ułatwione przez obfite wstrzyknięcie rozcieńczonego roztworu adrenaliny, a wraz z krzywoliniowym rozszerzeniem nacięcia przedniej okolicy odbytu zapewnia doskonałą ekspozycję w  celu identyfikacji uszkodzonego zwieracza i  dźwigaczy. Dojście do zwieraczy od strony pochwy i unikanie rozcięcia skóry i błony śluzowej odbytu oznacza przynajmniej teoretycznie mniejsze prawdopodobieństwo powstania przetoki. Zszycie skóry plastyką V-Y jest możliwe bez napięcia, a w razie potrzeby można pozostawić częściowo otwartą ranę krocza w  celu gojenia przez ziarninowanie. Gojenie jest zazwyczaj szybkie i pacjenci nie wymagają złożonych form leczenia ran i długotrwałego pobytu w szpitalu. Każdy z naszych pacjentów wyszedł do domu w  ciągu 2 dni od zabiegu. Mimo że u  wszystkich chorych na początku odnotowaliśmy drobne zakażenia ran, wszystkie zostały wyleczone. Wnioski Leczenie pourazowych uszkodzeń o  typie kloaki wynikających z urazu położniczego może być wyzwaniem. Opisano wiele różnych technik naprawy z  pozornie dobrym wynikiem czynnościowym. Żadna z procedur nie okazała się być najlepsza. Płat Warrena wykorzystuje techniki i płaszczyzny, które są dobrze znane chirurgowi kolorektalnemu, wiąże się z szybkim i bezpiecznym powrotem do zdrowia i dobrymi wynikami czynnościowymi. Uważamy, że technika ta powinna być częścią arsenału chirurgicznego.

closure, data from the older studies is difficult to extrapolate. In the more recent study a significant wound breakdown and fistula formation rate was seen despite 65% being defunctioned (15). The Warren flap was described over 100 years ago ‘to protect repairs of the lacerated rectum and anus’ (13). More recently a modified technique was used to treat 5 patients with a traumatic cloacal defect (12). In all 5 patients the repair gave excellent anatomic and functional results but further shortterm outcome data were not provided. We revisited the technique as a simple and effective way of reconstructing the damaged perineum to achieve good tension-free skin coverage. The procedure requires significantly less additional perineal dissection than other reported flap procedures. Entry into the familiar rectovaginal septal plane through the posterior vaginal wall is facilitated by copious infiltration of dilute adrenaline solution and, together with curvilinear anterior perianal extension of the incision, provides excellent exposure for identification of the disrupted sphincter and levators. The vaginal approach to the sphincters and avoidance of breeching of the anal skin and mucosa mean theoretically fistula formation is less likely. V-Y skin closure is possible without tension, and if necessary leaving the perineal wound partially open to heal by secondary intention. Healing is usually rapid and patients do not require to be defunctioned or have complex wound management and a protracted hospital stay. Each of our patients went home within 2 days of surgery. Although all patients had early minor wound infections, these all resolved uneventfully. Conclusion Treatment of a cloacal defect arising from obstetric trauma can be challenging. Many different techniques have been described apparently with good functional results. No one procedure has been shown to be superior. The Warren flap utilises techniques and planes that are familiar to the colorectal surgeon, and is associated with rapid and safe patient recovery and good functional results. We feel it should be part of the surgical armamentarium.


Pourazowe uszkodzenie o typie kloaki, powrót do płata Warrena

1227

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN et al.: Third degree obstetric anal sphincter tears: risk factors and outcome of primary repair. BMJ 1994; 308: 887-91. 2. Venkatesh KS, Ramanujam PS, Larson DM et al.: Anorectal complications of vaginal delivery. Dis Colon Rectum 1989; 32: 1039-41. 3. Abcarian H, Orsay CP, Pearl RK et al.: Traumatic cloaca. Dis Colon Rectum 1989; 32: 783-87. 4. Nicholls J: Sphincter repair for incontinence. Colorectal Dis 2009; 11: 545-46. 5. Conaghan P, Farouk R: Sacral nerve stimulation can be successful in patients with ultrasound evidence of external anal sphincter disruption. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1610-14. 6. Jarrett ME, Dudding TC, Nicholls RJ et al.: Sacral nerve stimulation for fecal incontinence related to obstetric anal sphincter damage. Dis Colon Rectum 2008; 51: 531-37. 7. Melenhorst J, Koch SM, Uludag O  et al.: Is a morphologically intact anal sphincter necessary for success with sacral nerve modulation in patients with faecal incontinence? Colorectal Dis 2008; 10: 257-62. 8. Chan MK, Tjandra JJ: Sacral nerve stimulation for fecal incontinence: external anal sphincter defect vs. intact anal sphincter. Dis Colon Rectum 2008; 51: 1015-24; discussion 1024-15. 9. Kaiser AM: Cloaca-like deformity with faecal incontinence after severe obstetric injury--technique and functional outcome of ano-vaginal and perineal reconstruction with X-flaps and sphincteroplasty. Colorectal Dis 2008; 10: 827-32.

10. Venkatesh KS, Ramanujam P: Surgical treatment of traumatic cloaca. Dis Colon Rectum 1996; 39: 811-16. 11. Draganic B, Solomon MJ: Island flap perineoplasty for coverage of perineal skin defects after repair of cloacal deformity. ANZ J Surg 2001; 71: 487-90. 12. Block IR, Rodriguez S, Olivares AL: The Warren operation for anal incontinence caused by disruption of the anterior segment of the anal sphincter, perineal body, and rectovaginal septum: report of five cases. Dis Colon Rectum 1975; 18: 28-34. 13. Warren JC: A new method of operation for the relief of rupture of the perineum through the sphincter and rectum. Trans Am Gynaecol Soc 1882; 24. 14. Hakelius L: Reconstruction of the perineal body as treatment for anal incontinence. Br J Plast Surg 1979; 32: 245-52. 15. Hollingshead JR, Warusavitarne J, Vaizey CJ et al.: Outcomes following repair of traumatic cloacal deformities. Br J Surg 2009; 96: 1082-85. 16. Young CJ, Mathur MN, Eyers AA et al.: Successful overlapping anal sphincter repair: relationship to patient age, neuropathy, and colostomy formation. Dis Colon Rectum 1998; 41: 344-49. 17. Altomare DF, Rinaldi M, Bucaria V et al.: Overlapping sphincteroplasty and modified lotus petal flap for delayed repair of traumatic cloaca. Tech Coloproctol 2007; 11: 268-70. 18. Merces RL, Pisi PH, Balestrim Filho A et al.: Surgical treatment of traumatic cloaca. Acta Cir Bras 2008; 23: 105-07; discussion 107.

Pracę nadesłano: 29.09.2010 r. Adres autora: Steven R Brown, FRCS, Consultant General and Colorectal Surgeon Northern General Hospital, Herries Road, Sheffield, S7 5AU, United Kingdom


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 11, 1228–1233

R E GUL A M I N Z A M I E S Z C Z A N I A P R A C S U B M I S S I O N R E QU I R E M E N T S

W  „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” zamieszczane są prace z  zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: artykuły redakcyjne, oryginalne, poglądowe, opisy przypadków, listy do redakcji oraz komentarze. Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu”, przestrzegania zawartych w  niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę. Zasady dopuszczenia prac do druku. Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej. Pismo przewodnie załączone do pracy i  przesłane do Redakcji drogą elektroniczną, faksem lub pocztą tradycyjną oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy. Wszystkie prace należy przesyłać na adres poczty internetowej Redakcji czasopisma: redakcja@ppch.pl, a począwszy od 3 numeru 2010 jedyną drogą nadsyłania prac będzie Panel Autorski (Online Submission System). Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z  regulaminem zamieszczania prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom. W  przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyj-

„The Polish Journal of Surgery” accepts for publication articles concerning surgery and related fields, including editorial and original studies, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centers by scholarship holders founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia. Editorial Policy „Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will be performed in accordance with these principles. In case of animal experiments mentioned in the journal, it is expected that the investigators will abide by the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must be approved by the investigators Institutional review board. Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated issue, contributing to the cognitive and factual knowledge of the disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. The received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared according to submission requirements will be sent back to the authors without scientific review. The authors are notified by means of a reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific


Regulamin zamieszczania prac

nym, który zostaje przekazany autorom jako odnośnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów (co najmniej dwóch) zgodnie z obowiązującymi zasadami peer-review, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów. Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i  nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z  autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w  praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje, iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów. Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac. Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o  możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta. Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z  innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i  przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w  przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne). Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możli-

1229

evaluation. The submitted papers are accepted for publication after a positive opinion issued by independent reviewers. Conflict of interests. The Authors of the articles should disclose at the time of submission any financial arrangements they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript. Such information will be held in confidence, while the article is under review, and will not influence the editorial decision. However, if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Since the essence of reviewing and editing consists in the selection and interpretation of literature data, the Journal expects that the authors of such articles will have no financial interest in the producer or distributor of the product under issue. The policy of the Journal requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest in regards to the article under review. Consents. Materials collected from other sources must be accompanied by a written statement from both the author and publisher giving permission for reproduction. Consents are also required in case of unpublished data, following personal contact, and when ready for publishing. Patient confidentiality. Changing patient details, in order to disguise them is a form of data alteration. However, study authors are obliged to ensure the patients’ privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing. Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or study, the editors of the Polish Journal of Surgery require the patients’ written consent to publish data, including photographs prior to publication. The description of race, ethnicity or culture is only possible when it is believed to strongly influence the medical condition of the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible, and reflect the assignment of these groups. Copyright transfer. Upon acceptance, the authors transfer copyrights to the Polish Journal of Surgery. Once an article is ac-


1230

Regulamin zamieszczania prac

wość ich rozpoznania przez czytelników. Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału. Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w  pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy. Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w  błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i  Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach. Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst, piśmiennictwo oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie. Strona tytułowa powinna zawierać: – tytuł pracy, – imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, – pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, – imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, – źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp. Podstawowymi językami „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” są język polski i język angielski. Tekst pracy należy przygotować z  podwójnym odstępem wierszy, czcionką nr 12 jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesami 2,5 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia. Prace oryginalne powinny być napisane po polsku lub po angielsku i zawierać streszczenie pracy w języku polskim i angielskim składające się z  200-250 słów i  zawierające: Wstęp, Materiał i Metodyka, Wyniki i Wnioski. Objętość prac oryginalnych nie powinna przekraczać 12 stron wraz z piśmiennictwem (do 30 pozycji). Praca oryginalna powinna być podzielona na:

cepted for publication, data should not be distributed without the editors’ consent. Every effort is made by the Editorial Board to foresee that no inaccurate or misleading data, opinions or statement appear in the Polish Journal of Surgery. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser in concern. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate misleading data, opinion or statement. The title page, summary with key words, proper text, references and legend to figures and tables should be printed on separate pages. The title page should comprise the following: – title, – full names of authors’ with their signatures, – the affiliations of the authors in Polish and English, – full names of the authors’ head of departments, and their permission for publication, – full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for contact with the editorial board, – names of sponsors and data concerning grants. Polish and English are the principle languages of the Polish Journal of Surgery. The authors are requested to prepare the manuscript with a double spaced text printed on one side of a page, using the number 12 typeface, with 2.5cm margins. An ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing out should be used. Original articles should be written in Polish or English containing the summary in both languages (consisting of 200-250 words), comprising the aim of the study, material and methods, results, and conclusions. The volume of original articles should not exceed 12 pages, including reference (up to 30 sources). Original studies should be divided as follows: – introduction: a short preface introducing the discussed issue on the basis of the present state of knowledge with the aim of the study,


Regulamin zamieszczania prac

– wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, zakończony zdaniem przedstawiającym cel pracy. – metody i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, – wyniki należy przedstawić także o ile jest to możliwe, w układzie tabelarycznym. – dyskusję na tle aktualnego piśmiennictwa, – wnioski, stanowiące ostatni akapit dyskusji i nie będące powtórzeniem wyników. Opisy przypadków – powinny być napisane po polsku lub po angielsku i objętość ich nie powinna przekraczać 5 stron, włącznie z  piśmiennictwem (maksymalnie 15 pozycji piśmiennictwa), tabelami i rycinami. Prace poglądowe napisane w języku polskim lub angielskim. Objętość ich nie powinna przekraczać 12 stron włącznie z  piśmiennictwem (do 50 pozycji). Listy do Redakcji / Komentarze przesłane do Redakcji dotyczące opublikowanych prac będą odsyłane do autorów prac i publikowane wraz z odpowiedzią autora na komentarz. Tabele powinny być numerowane kolejno cyframi arabskimi i załączane w osobnych plikach. Każda tabela powinna być opatrzona tytułem i odpowiednimi objaśnieniami. Należy wskazać miejsca zamieszczenia tabel w  tekście. Ryciny i  fotografie należy numerować cyframi arabskimi i  załączać w  oddzielnych plikach. Do każdej ryciny (fotografii) należy dołączyć tytuł oraz zaznaczyć jej usytuowanie w  tekście pracy. Ryciny i  fotografie powinny być zapisane w jednym z wymienionych formatów: *.tif, *.jpg, *.gif lub *.bmp. oraz rozdzielczości co najmniej 300 dpi. Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w  tekście. Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót et al. lub „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

1231

– material and methods: clinical or experimental material being the subject of the publication, – results: presented in tabular order, whenever possible, – discussion: discussion with references to current literature concerning the subject, – conclusions: the last paragraph of the discussion and should not repeat information presented in the result section. Case reports- should be written in Polish or English and not exceed 5 pages including references (up to 15 sources), figures, and tables. Review articles- should be written in Polish or English and not exceed 12 pages including references (up to 50 sources). Letters to the editor and commentaries concerning the published articles will be sent to the authors of the above-mentioned and published with the response to the commentary. Tables should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each table should present with a title and description and the localization of the table in the text. Figures and photographs should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each figure and photograph should have a title with its localization in the text. Figures and photographs should be saved in one of the following formats:.if,.jpg,.gif, or.bmp, with the image resolution of at least 300 dpi. References – the list of references will contain the sources as cited in the text. Abbreviations of periodicals are written in italics, without full stops. The year of publication will be followed by a semicolon, volume – by a colon, and page number – by a full stop. The following are sample references: – typical article in a periodical: the names of the first three authors are mentioned (italics), while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: Childhood leukemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 100612. – an organisation as the author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.


1232

Regulamin zamieszczania prac

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 283234. – bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15. – książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996. – rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2. New York: Raven Press; 1995, s. 465 78. – artykuł w  tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: NorthHolland 1992; s. 1561-65. – rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (rozprawa). St. Louis: Washington Univ. 1995. – w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med 1997; (w druku). Odpowiedzialność prawną i  merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autorzy potwierdzają podpisami na Oświadczeniu Autorów pobranym ze strony internetowej „PPCh”. Podpisane oświadczenie autorów należy przesłać faksem do Redakcji lub w  formie zeskanowanej przesłać na adres e-mailowy Redakcji. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać. Prace kliniczne, w  których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej. W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umie-

– without the name of the author: Cancer in South Africa (preliminary paper). S Afr Med J 1994; 84:15. – publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996. – chapter of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78. – conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 – 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-65. – dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (dissertation). St. Louis: Washington Univ. 1995. – in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997. Legal and factual knowledge responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent, which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere, before appearing in the „Polish Journal of Surgery”, being confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. The Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, assigning the article a registration number for further reference. The copyright of the paper after its publication is held by the „Polish Journal of Surgery”. Clinical investigations presenting any risk for the patient, as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. The Authors of articles concerning clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year), being the basis of the analysis and specify the organizational units from which the material was


Regulamin zamieszczania prac

ścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy. W  opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w  których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych. Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i  uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy. Honorarium autorskiego za prace drukowane w  „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” Redakcja nie wypłaca.

1233

obtained. In case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to these recommendations. The Editorial board reserves the right to introduce corrections considering the terminology or style of the article, reduce the size of the paper, as well as remove unnecessary figures and graphs without the author’s permission. „The Polish Journal of Surgery” will neither grant financial remuneration for the articles published therein.

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Oœrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcjê Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonal¹ce

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania ka¿dego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegó³y i najbli¿sze terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania siê z ofert¹ skierowan¹ do pielêgniarek operacyjnych i studentów


1234

Komunikaty


Komunikaty

1235

KOMUNIKAT XVI Zjazd Sekcji Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich VII Konferencja: Zaawansowane Operacje Laparoskopowe 14-15 kwietnia 2011 r. Gdańsk, Filharmonia Bałtycka http://laparoskopia2011.pl/

Jubileusz 60-lecia Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie Kraków, 2−3 czerwca 2011 r.

Krakowskie Centrum Onkologii zaprasza na konferencję naukową połączoną z uroczystościami rocznicowymi Jubileuszu 60-lecia Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie. Program:

v konferencja naukowa – czwartek, 2 czerwca (Pałac Larischa, ul. Bracka 12) v uroczystości Jubileuszu 60-lecia krakowskiego oddziału Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie – piątek, 3 czerwca (Sala Obrad Rady Miasta Krakowa, Pl. Wszystkich Świętych 3−4) v uroczyste spotkanie Gości i Pracowników − piątek, 3 czerwca (Ogrody Muzeum Archeologicznego, ul. Poselska) Komitet Organizacyjny zaprasza wszystkich Przyjaciół krakowskiej onkologii do udziału w spotkaniach. Wszelkie informacje dostępne są w Internecie, pod adresem: www.onkologia.krakow.pl/60lat



nr12_2010