Nietypowy obraz kliniczny przedziurawionego wrzodu trawiennego dwunastnicy
223
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Urgo R, Amarjit S: Stany nagłe w chorobach przewodu pokarmowego. W: Plantz S, Adler J (red.) Medycyna Ratunkowa. Wyd. 1. Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner; Wrocław 2000, s.172-74. 2. Conter R, Kauffman G: Choroba wrzodowa dwunastnicy. Med Prakt Chir 1997; 1 91-101. 3. Nielubowicz J: Ostre schorzenia jamy brzusznej. Wyd. 4. PZWL, Warszawa 1988. 4. Testini M, Portincasa P, Piccinini G et al.: Significant factors associated with fatal ouctom in emergency open surgery for perforated peptic ulcer. World J Gastroenterol 2003; 9: 2238-40. 5. Noguiera C, Silva A, Santos I et al.: Perforated peptic ulcer main factors of morbidity and mortality. World J Surg 2003; 27: 782-87. 6. Kujath P, Schwandner O, Bruch H: Morbidity and martality of perforated peptic gastroduodenal ulcer following emergency surgery. Langenbecks Arch Surg 2002; 387: 298-302.
7. Popiela T, Legutka J: Chirurgia żołądka i dwunastnicy. W: Noszczyk W (red.). Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego, Warszawa 2000; Fundacja Polskiego Przeglądu Chirurgicznego, Warszawa 2001, s.180-81. 8. Makela J, Kiviniemi H, Ohtonen P et al.: Factors that predict morbidity and mortality in patients with perforated peptic ulcers. Eur J Surg 2002; 168: 44651. 9. Popiela T, Legutko J: Chirurgia żołądka i dwunastnicy. W: Noszczyk W (red.). Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego, Warszawa 1999, Fundacja Polskiego Przeglądu Chirurgicznego. Warszawa 2000, s.178-83. 10. Wysocki A, Biesiada Z, Budzyński A: Przedziurawienie wrzodu żołądka. Pol Przegl Chir 1995; 67: 1011-17 11. Nielubowicz J: Mój Polski Przegląd Chirurgiczny. Pol Przegl Chir 1995; 67: 1068-79.
Pracę nadesłano: 21.07.2005 r. Adres autora: 40-645 Katowice, ul. Radockiego 224/6
KOMENTARZ / COMMENTARY Przedstawione w pracy opisy kazuistyczne nietypowego obrazu klinicznego przedziurawionego wrzodu dwunastnicy stanowią swoiste memento mori dla każdego chirurga konsultanta. Dwa z prezentowanych przypadków dotyczą chorych hospitalizowanych i leczonych z innego powodu niż ostatecznie rozpoznane współistniejące przedziurawienie wrzodu trawiennego. Praktyka kliniczna uczy, że tacy chorzy stanowią największe wyzwanie dla klinicysty, zbyt często „etykietka” przypięta w trakcie procesu diagnostyczno-terapeutycznego i brak czujności klinicznej kierują myśl diagnostyczną na fałszywe tory z tragicznymi tego konsekwencjami. Posocznica i niewydolność narządowa wtórne do nieleczonych następstw przedziurawienia wrzodu trawiennego stanowią całkowicie już inne jednostki chorobowe, obciążone daleko większą śmiertelnością niż przedziurawienie wrzodu trawiennego w początkowym jego okresie. W przypadkach niejasnych należy korzystać z tomografii komputerowej z jednym zastrzeżeniem, że zdjęcia i opis radiologa musi jeszcze zinterpretować klinicysta lub konsultujący chirurg biorąc pod uwagę całość obrazu klinicznego. Zgadzam się również w pełni z Autorami co
The anecdotal reports concerning the atypical presentation of perforated duodenal ulcers remind consulting surgeons of many pitfalls, possibly obscuring diagnosis in case of patients admitted to the hospital, due to concomitant reasons. Without clinical alertness, it is not uncommon that an „etiquetted” patient fails to receive proper treatment, with life-threatening consequences. Sepsis and multiorgan failure constitute, completely different highly lethal clinical entities, in comparison to an uncomplicated perforated duodenal ulcer. It is mandatory to use computed tomography in disputable cases. Both scans and radiologic reports should be, however, properly interpreted by the referring physician or consulting surgeon. I also agree with the Authors, considering the role of endoscopy in selected cases with an atypical presentation. Plain abdominal X-rays are sometimes difficult to interpret (in bed-ridden patients and following abdominal surgery). In most such disputable cases properly interpreted CT and/or endoscopy enable a reasonable therapeutic approach. It is also necessary to remind of the need for prophylactic anti-acidsecreting regimens in all severely sick patients,