Issuu on Google+

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 LUTY 2006 • TOM 78 • NR 2

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Andrzej Ku³akowski Prof. dr Jan Grochowski Prof. dr Bogdan £azarkiewicz Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Cz³onkowie / Members Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr J. Rüdiger Siewert (München) dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Wies³aw Stryga (Warszawa) dr Svante Horsch (Köln) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Martin S. Karpeh Jr (N.York) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Frank Veith (N. York) dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) dr Robert £adny (Bia³ystok) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Richard Windle (Leicester) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ) Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS

TREŒCI

Prace oryginalne S. G³uszek, J. Matykiewicz, A. Dudek: Powik³ania a prognozowany ciê¿ki przebieg ostrego zapalenia trzustki. Komentarz: Z. Puchalski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Olakowski, A. Lekstan, J. Ciosek, A. Grabarczyk, D. Ba³uka, H. Palacz, M. W¹s, P. Lampe: Wyniki leczenia chirurgicznego zaawansowanych guzów g³owy trzustki i okolicy oko³obrodawkowej. Komentarz: T. Popiela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. WoŸniak, P. Ciostek, W. Noszczyk: Prospektywna analiza wczesnych wyników operacyjnego leczenia chorych z pêkniêtym têtniakiem aorty brzusznej. Komentarz: A. Cencora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Bielecki, L. Baczuk, W. Tarnowski: Ci¹¿a, poród i czynnoœæ zbiornika jelitowego u pacjentek z wrzodziej¹cym zapaleniem jelita grubego po przebytej odtwórczej proktokolektomii. Komentarz: M. Drews . . . . . . . . W. Jagielski, A. ¯yluk: Wyniki leczenia operacyjnego przykurczu Dupuytrena z uwzglêdnieniem obiektywnej i subiektywnej oceny sprawnoœci rêki w ci¹gu roku. Komentarz: B. Noszczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

139 151 163 179 189

Spostrze¿enia kliniczne M. Winckiewicz, R. Staniszewski, M.-G. Stanišiæ: Têtniak aorty i têtnic udowych u chorego po wszczepieniu protezy rozwidlonej w zespole Leriche’a. Komentarz: P. Andziak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Sowula, A. Kabziñski, B. Fryc: Nietypowy obraz kliniczny przedziurawionego wrzodu trawiennego dwunastnicy. Komentarz: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. J. Paszkowiak , S. J. Dudrick, A. Dardik: Guz gruczolisty (endometrioma) œciany jamy brzusznej . . . . M. Orkiszewski, J. Madej: Operacja Soave’a z dostêpu kroczowego w leczeniu choroby Hirschprunga . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

205 216 225 230


CONTENTS Original papers S. G³uszek, J. Matykiewicz, A. Dudek: Complications and prognosis in severe acute pancreatitis. Commentary: Z. Puchalski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Olakowski, A. Lekstan, J. Ciosek, A. Grabarczyk, D. Ba³uka, H. Palacz, M. W¹s, P. Lampe: Surgical treatment results in case of advanced pancreatic head and periampullary tumors. Commentary: T. Popiela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. WoŸniak, P. Ciostek, W. Noszczyk: Prospective analysis of early surgical treatment results in case of patients with ruptured abdominal aortic aneurysms. Commentary: A. Cencora . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Bielecki, L. Baczuk, W. Tarnowski: Pregnancy, parturition and function of ileal pouch in patients with ulcerative colitis following restorative proctocolectomy. Commentary: M. Drews . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Jagielski, A. ¯yluk: Surgical treatment results in case of Dupuytren’s contracture considering the subjective and objective assessment of the dexterity of the hand during a year follow-up period. Commentary: B. Noszczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

139 151 163 179 189

Case reports M. Winckiewicz, R. Staniszewski, M.-G. Stanišiæ: Aortic and femoral artery aneurysm following implantation of a bifurcated graft in case of a patient with Leriche’s syndrome. Commentary: P. Andziak . . . . . . . A. Sowula, A. Kabziñski, B. Fryc: Non-specific clinical picture of a perforated duodenal peptic ulcer. Commentary: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. J. Paszkowiak , S. J. Dudrick, A. Dardik: Abdominal wall endometrioma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Orkiszewski, J. Madej: Soave operation by means of the perineal approach in the management of Hirschsprung’s disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

205 216 225 230


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 2, 139–150

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

POWIKŁANIA A PROGNOZOWANY CIĘŻKI PRZEBIEG OSTREGO ZAPALENIA TRZUSTKI COMPLICATIONS AND PROGNOSIS IN SEVERE ACUTE PANCREATITIS

STANISŁAW GŁUSZEK1,2, JAROSŁAW MATYKIEWICZ1,2, ANDRZEJ DUDEK1 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Urazowej Szpitala Miejskiego w Kielcach1 (Department of General, Oncological and Emergency Surgery, Municipal Hospital in Kielce) Ordynator: prof. dr hab. S. Głuszek Z Zakładu Chirurgii i Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Kształcenia Medycznego Akademii Świętokrzyskiej w Kielcach2 (Department of Surgery and Clinical Nursing, Świętokrzyska Academy in Kielce) Kierownik: prof. dr hab. S. Głuszek

Ostre zapalenie trzustki (OZT) jest chorobą o nieprzewidywalnym przebiegu. Stosowane skale prognostyczne mają na celu wstępne przewidywanie przebiegu choroby. Celem pracy była ocena kliniczna ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki i występujących w przebiegu choroby powikłań oraz przydatności skal prognostycznych Ransona i APACHE II do określenia ciężkości procesu. Materiał i metodyka. Badaniami objęto 214 chorych leczonych z OZT na Oddziale Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Urazowej Szpitala Miejskiego w Kielcach. Wśród chorych przeważali mężczyźni, którzy stanowili 58,4%. Wiek chorych wynosił 18-96 lat. Rozpoznanie ustalano na podstawie obrazu klinicznego, technik obrazowania oraz oznaczania amylazy w surowicy krwi, które charakteryzowało się pięciokrotnym wzrostem aktywności. W leczeniu stosowano postępowanie zachowawcze oraz w przypadku narastania objawów ogólnych i powikłań miejscowych leczenie operacyjne. Ocenie poddano wiek, płeć, etiologię, klasyfikację wg skali Ransona i APACHE II oraz obecność i rodzaj powikłań. Wyniki. Najczęstsze przyczyny wystąpienia OZT to kamica żółciowa – 46,7% zachorowań oraz nadużywanie alkoholu – 34,1%. Wśród leczonych chorych przeważała łagodna postać OZT; odpowiednio wg skali Ransona w 95,8%, wg skali APACHE II 98,6%. Powikłania wystąpiły u 10,3% chorych. Wśród najczęstszych powikłań występowały: ostre zbiorniki płynu, zakażona martwica/ropień trzustki, niewydolność wielonarządowa. Średni czas pobytu chorych z powikłaniami wynosił 29 dni. Śmiertelność wyniosła 2,4% wśród chorych z łagodnym OZT oraz 11% u chorych z ciężkim OZT. Powikłania miejscowe i ogólne występowały w obu grupach chorych, przy czym ich liczba była większa w grupie z prognozowaną, na początku hospitalizacji, łagodną postacią choroby. Wniosek. Przewidywanie przebiegu OZT na podstawie wieloczynnikowych skal należy do trudnych problemów klinicznych i wymaga skrupulatnej oceny wybranych wskaźników klinicznych. Słowa kluczowe: ostre zapalenie trzustki, powikłania, skale prognostyczne Acute pancreatitis (AP) is a disease with an unpredictable course. The applied prognostic scales aim at foreseeing the course of the disease. Aim of the study was assessment of severe acute pancreatitis (SAP) and accompanying complications. Evaluation of the usefulness of Ranson and APACHE II scales, in order to determine the severity of the disease. Material and methods. The study group comprised 214 patients suffering from acute pancreatitis treated at the Department of General and Oncological Surgery, Municipal Hospital in Kielce. Male pa-


140

S. Głuszek i wsp.

tients predominated, accounting for 58.4%. Patient age ranged between 18 and 96 years. The diagnosis was based on clinical and imaging examinations, as well as the measurement of serum amylase concentrations (> five-fold increase). Treatment was mainly pharmacological, and in more severe cases or local complications, surgical treatment was initiated. The study assessed the age, gender, etiology, classification, according to Ranson and APACHE II scales, as well as the presence and type of complications. Results. The most common cause of acute pancreatitis included the following: cholelithiasis- 46.7% and alcohol abuse- 34.1%. Most treated patients presented with mild acute pancreatitis (according to Ranson- 95.8% and the APACHE II scale- 98.6%). Complications developed in 10.3% of patients, including the following: acute fluid collections, infected necrosis or pancreatic abscess or multi-organ failure. Average patient hospitalization considering complications amounted to 29 days. The mortality rate amounted to 2.4% amongst patients with mild acute pancreatitis, and 11% in patients with SAP. Local and general complications appeared in both groups of patients. However, they were more common in the group where mild acute pancreatitis was predicted at the beginning of hospitalization. Conclusion. The prognosis of the course of acute pancreatitis, based on multi factor scales poses a difficult problem and requires thorough assessment of selected parameters. Key words: acute pancreatitis, complications, prognostic scales

Ostre zapalenie trzustki (OZT) w 10-20% przypadków jest chorobą o ciężkim przebiegu (1-6). Przebieg kliniczny OZT zależy od rozległości uszkodzenia narządu oraz powikłań, które mogą rozwinąć się w przebiegu choroby, obejmując wszystkie narządy i układy: oddechowy, krążenia, pokarmowy, moczowy. Zgodnie z klasyfikacją z Atlanty ciężkie OZT może przebiegać jako uogólniony proces zapalny z towarzyszącymi powikłaniami miejscowymi i ogólnymi. Ciężka postać OZT jest związana z wysokim ryzykiem zgonu, które jest tym większe, im bardziej upośledzeniu ulega czynność powyższych układów. Śmiertelność w ciężkiej postaci OZT wynosi od 20 do 100% i jest głównie następstwem rozwijających się powikłań, tj. martwicą trzustki i jej zakażeniem oraz niewydolnością wielonarządową (6, 7, 8). W ośrodkach specjalizujących się w leczeniu OZT śmiertelność wynosi 15-25% w przypadku wystąpienia martwicy gruczołu. Niewydolność jednego lub wielu narządów występuje u większości chorych (92%) z martwicą trzustki i jest to najczęściej niewydolność oddechowa (6, 8). Kliniczny przebieg martwiczej postaci OZT jest dwuetapowy. W pierwszym etapie dochodzi do rozwoju ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS), a następnie do nasilenia procesu zapalnego, rozwoju zakażenia i posocznicy bądź wstrząsu septycznego. Rozwój zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej łączy się z uwalnianiem z komórek pęcherzykowych trzustki, komórek nabłonkowych przewodu pokarmowego oraz makrofagów cytokin: prozapalnych TNF, IL-1, IL-6, IL-8 i przeciwzapalnych IL-4, IL-10 (2, 9). Cytokiny wytwarzane w nadmia-

Severe cases of acute pancreatitis occur in 10-20% of patients (1-6). The clinical course of AP depends on the extent of organ dysfunction and complications, which may develop during the course of the disease affecting all organs and systems: respiratory, circulatory, digestive and urinary. According to the Atlanta classification, SAP may be a systemic inflammatory process with local and general complications. SAP is associated with high risk of death – the greater the dysfunction of the above-mentioned systems the higher the risk. The mortality in SAP ranges between 20 and 100%. It results mainly from such complications as infected pancreatic necrosis and multi-organ failure. (6, 7, 8). In selected centers specializing in AP treatment, mortality ranges between 15-25% when necrosis develops. Insufficiency of one or more organs may be noticed in most patients (92%) with pancreatic necrosis. Respiratory insufficiency is most common (6, 8). The clinical course of SAP may be divided into two stages. SIRS is the first stage followed by the over-activation of the inflammatory response and infection, which may lead towards sepsis and septic shock. During the first phase of the disease one may observe the development of the systemic inflammatory response syndrome, followed by increased inflammation, and due to bacterial overgrowth sepsis may appear. The development of the systemic inflammatory response syndrome is connected with the release of cytokines from follicular cells of the pancreas, epithelial cells of the digestive tract and macrophages: proinflammatory cytokines TNF, Il-1, Il-6, Il-8 and anti-in-


Powikłania a prognozowany ciężki przebieg ostrego zapalenia trzustki

rze mogą wywoływać upośledzenie funkcji układu immunologicznego – immunosupresję (LISIS – local inflammation-induced sysytemic immunosupression syndrome). Równie ważnym czynnikiem wpływającym na przebieg procesu zapalnego są zaburzenia mikrokrążenia i perfuzji gruczołu w przebiegu OZT (10, 11). W badaniach obrazowych stwierdzono korelację pomiędzy martwicą w obrazie KT ze zmianami naczyniowymi o typie kurczu naczyń krwionośnych w miąższu trzustki. Największe zmiany odnotowano w grupie chorych z niedokrwieniem >50% miąższu gruczołu (10). Od lat bardzo trudnym zadaniem jest prognozowanie przebiegu OZT, a tym samym selekcja chorych zagrożonych powikłaniami. Aktualnie znane są liczne skale prognostyczne: Ransona, Glasgow, APACHE II oraz Balthazara. W klinicznej praktyce stosuje się, w niektórych ośrodkach, także oznaczenia pojedynczych markerów prognostycznych, takich jak białko C-reaktywne (CRP), czynnik martwicy guza TNFa, elastaza neutrofili. Najczęściej do oceny przebiegu i stopnia ciężkości procesu zastosowanie ma wieloczynnikowa skala APACHE II, a ponadto oznaczenia stężenia CRP (pojedynczy czynnik prognostyczny) oraz parametry kliniczne: obecność wysięku w lewej jamie opłucnej oraz otyłość, która jest ważnym i często nieuwzględnianym czynnikiem prognostycznym – BMI >30 (12-15). Celem pracy była ocena przebiegu klinicznego ciężkich postaci OZT, częstość występowania powikłań oraz odniesienie tych danych do stosowanych na oddziale skal prognostycznych Ransona i APACHE II oraz ocena praktycznej wartości stosowanych skal. MATERIAŁ I METODYKA W okresie od stycznia 2001 do grudnia 2004 r. analizowaliśmy przebieg ostrego zapalenia trzustki u 214 chorych leczonych na Oddziale Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Urazowej Szpitala Miejskiego w Kielcach. Rozpoznanie OZT ustalono na podstawie obrazu klinicznego oraz znacznego wzrostu aktywności amylazy w surowicy krwi, a klasyfikację procesu zgodnie z ustaleniami z Atlanty. Podstawowe czynniki etiologiczne to: kamica dróg żółciowych i nadużywanie alkoholu. Rozpoznanie kamicy żółciowej opierano na podstawie ultrasonografii jamy brzusznej, a nadmierne spożycie alkoholu na podstawie danych z wywia-

141

flammatory cytokines Il-4, Il-10 (2, 9). Excessive production of cytokines may cause immunosuppression (LISIS – local inflammation-induced systemic immunosuppression syndrome). An equally important factor influencing the course of the inflammatory process includes the dysfunction of the microcirculation and perfusion of the pancreas (10, 11). CT scans revealed the correlation between necrosis of the pancreas and vasospasm. The most significant necrosis was identified in patients with more than 50% of pancreatic ischemia (10). Prognosis of the course of AP, as well as selection of patients with risk of complications is a very difficult task. Currently, we dispose of many prognostic scales, such as Ranson, Glasgow, APACHE II and Balthazar. Considering hospitals single prognostic markers, such as Creactive proteins, tumor necrosis factor TNFa and neutrophil’s elastase are used. The multifactor APACHE II, as well as CRP and clinical parameters such as left hydrothorax and obesity (BMI >30) are most commonly used for the assessment of the severity of AP (12-15). The aim of the study was to evaluate the clinical course of SAP, frequency of complications and comparison of these data with Ranson and APACHE II prognostic scales, used in the surgical department. We also assessed the practical value of the applied scales. MATERIAL AND METHODS During the period between January 2001 and December 2004 we analysed the course of AP in 214 patients treated at the Department of General and Oncological Surgery, Municipal Hospital in Kielce. Acute pancreatitis was diagnosed on the basis of clinical symptoms and significant increase in serum amylase concentrations. The classification of AP was performed according to guidelines elaborated at the Atlanta conference. The main etiological factors comprised the following: bile stones and alcohol abuse. Bile stones were revealed by means of abdominal ultrasonography and alcohol abuse was based on the patients’ history. The diagnosis of pancreatic necrosis, pseudo cysts and/or abscesses was based on ultrasonography and contrast enhanced computer tomography. Imaging examinations were performed on admission and in case of patients’ with deterioration of the clinical condition. The clinical course of the disease was monitored by


142

S. Głuszek i wsp.

du. Rozpoznanie martwicy trzustki, ostrych zbiorników płynu, rzekomych torbieli i/lub ropni ustalano badaniem ultrasonograficznym i tomografią komputerową z kontrastem. Badania obrazowe wykonywano w dniu przyjęcia oraz w każdym przypadku pogorszenia stanu klinicznego chorego. Przebieg kliniczny monitorowano oznaczając systematycznie: morfologię, stężenia: jonów, mocznika, kreatyniny, bilirubiny, wapnia, CRP, aktywności transaminaz, amylazy oraz wskaźników układu krzepnięcia. Stan miejscowy monitorowano wykonując ultrasonografię jamy brzusznej, a w sytuacjach pogarszania stanu klinicznego, pomimo intensywnego leczenia zachowawczego, również tomografię komputerową jamy brzusznej. U większości chorych wykonywano endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego. Stosowane było następujące leczenie w zespołach interdyscyplinarnych najczęściej na OIT: leczenie zachowawcze (płynoterapia, leki przeciwbólowe i rozkurczowe, blokery receptora H2 lub inhibitory pompy protonowej), żywienie dojelitowe, w stanach o ciężkim przebiegu całkowite żywienie pozajelitowe, antybiotyki, a u chorych z narastającymi objawami niewydolności wielonarządowej i wystąpieniu powikłań miejscowych, leczenie chirurgiczne. Kliniczny przebieg choroby, uwzględniając wiek, płeć, etiologię, klasyfikację wg skal APACHE II i Ransona i Balthazara, obecność i typ powikłań miejscowych i ogólnych, pozwolił na ocenę przebiegu procesu i jego ciężkości. Uwzględnienie zależności pomiędzy skalami prognostycznymi a kliniczną postacią OZT umożliwiło ich weryfikację. WYNIKI Wśród hospitalizowanych chorych dominowali mężczyźni M:K 125:89 w wieku 18 do 96 lat, przy czym wśród mężczyzn przeważały osoby starsze. Kamica żółciowa była przyczyną 46,7% zachorowań, alkohol 34,1%, inne przyczyny 19,2%. W ocenie prognostycznej skali Ransona łagodne OZT odnotowano u 95,8% chorych (205/214), zaś ciężka postać OZT u 4,2% (9/214). Według skali APACHE II dominowała również postać łagodna (98,6%) nad postacią ciężką (1,4%). W przebiegu choroby powikłania wystąpiły u 22 (10.3%) chorych z grupy 214 hospitalizowanych, z ostatecznie rozpoznaną ciężką postacią OZT (tab. 1). Powikłania miejscowe i ogólne wymieniono w tab. 2 i 3. Podział na postać łagodną i ciężką nastą-

means of the following examinations: morphology, electrolytes, urea, creatinine, bilirubine, calcium, CRP, AST, ALT, amylase and coagulogram. The pancreas and peripancreatic tissues were monitored by abdominal ultrasonography and in case of clinical condition deterioration by computer tomography. Most patients underwent endoscopy of the upper part of the digestive tract. We used the following treatment in the ICU: crystalloids, analgesic drugs, relaxing drugs, H2-receptor blockers or proton pump inhibitors, enteral nutrition and in severe cases total parenteral nutrition, as well as antibiotics. In case of patients with multiorgan failure or local complications surgical treatment was initiated. The clinical course of the disease comprising patient age, gender, etiology and presence of local and general complications allowed the assessment of the severity of the disease and its relation to prognostic scales: APACHE II, Ranson. RESULTS Amongst hospitalized patients the male gender predominated (125 and 89, respectively), age ranging between 18 and 96 years, elderly subjects prevailed amongst men. Bile stones were the cause of 46.7% cases, alcohol abuse34.1%, and other causes accounted for 19.2%. Considering the prognostic assessment, according to Ranson’s scale, mild AP was noted in 95.8% of patients (205/214), severe AP in 4.2% of patients (9/214). Considering assessment, according to the APACHE II scale mild AP also dominated (98.6%), and severe AP accounted for only 1.4%. During the course of the disease complications appeared in 22 patients (10.3%), and final diagnosis was SAP (tab. 1). Local and general complications were presented in tables 2 and 3. The division into mild and severe forms of the disease was based on results achieved, according to prognostic scales: Ranson >3 points and APACHE II >6 points. Considering patients with complications, six died. In this group, during the first days of hospitalization, no significantly higher values (according to APACHE II and Ranson scales) were observed, in comparison to the group in which mild AP developed. Multiorgan failure was responsible for these patient deaths, including one with stroke. In the group of patients with complications, seven underwent surgery, due to infected pancreatic necrosis and three


143

Powikłania a prognozowany ciężki przebieg ostrego zapalenia trzustki

Tabela 1. Porównawcze wartości danych wg skal prognostycznych chorych, u których wystąpiły powikłania w przebiegu łagodnego i ciężkiego ostrego zapalenia trzustki Table 1. Comparative data concerning patients with complications in AP and SAP, according to prognostic scales

Postaæ OZT / AP type £agodne OZT z powik³aniami / mild AP with complications Ciê¿kie OZT z powik³aniami / SAP with complications

Czas hospitalizacji / Hospitalization period 6-61 dni 8-31 dni

Ranson

APACHE II

95,8% (205/214) 98,6% (211/214) 4,2% (9/214)

1,4% (3/214)

Zgony / Death 2,4% (5/205) 11% (1/9)

Tabela 2. Powikłania miejscowe u chorych z łagodną oraz ciężką postacią ostrego zapalenia trzustki wg skal prognostycznych Table 2. Local complications in patients with mild and severe acute pancreatitis, according to the prognostic scales

Powik³ania miejscowe / Local complications Martwica zaka¿ona, ropieñ / infected necrosis, abscess Pseudotorbiele / pseudo-cysts P³yn w lewej jamie op³ucnej / left hydrothorax

Postaæ ³agodna (Ranson do 3, APACHE II do 6) / Mild AP (Ranson up to 3, APACHE II up to 6) 6

Postaæ ciê¿ka (Ranson >3, APACHE II >6) / SAP (Ranson >3, APACHE II >6) 1

4 3

0 1

Razem / Total 7 4 4

Tabela 3. Powikłania ogólne u chorych z łagodną oraz ciężką postacią ostrego zapalenia trzustki wg skal prognostycznych Table 3. General complications in patients with mild and severe acute pancreatitis, according to prognostic scales

Powik³ania ogólne / General complications Niewydolnoœæ nerek / kidney failure Niewydolnoœæ oddechowa / respiratory failure Udar mózgu / stroke Niewydolnoœæ wielonarz¹dowa / multi-organ failure Zgon / death

Postaæ ³agodna (Ranson do 3, APACHE II do 6) / Mild AP (Ranson up to 3, APACHE II up to 6) 2

Postaæ ciê¿ka (Ranson >3, APACHE II >6) / SAP (Ranson >3, APACHE II >6) 0

0

1

1

0 3

1 0

1 3

5

1

6

pił na podstawie wyników uzyskanych wg skal prognostycznych Ransona >3 pkt i APACHE II >6 pkt. Spośród chorych z powikłaniami zmarło sześć osób. W grupie tej w pierwszych dniach hospitalizacji nie zaobserwowano znacząco wyższych wartości punktowych w skali APACHE II i Ransona w porównaniu z grupą z łagodną postacią OZT. Przyczyną zgonów była przede wszystkim niewydolność wielonarządowa oraz w jednym przypadku udar mózgu. Z grupy chorych z powikłaniami siedmioro było operowanych z powodu zakażonej martwicy trzustki/ropnia trzustki oraz troje z powodu krwawienia do torbieli trzustki lub jamy ropnia. Leczenie operacyjne w przypadkach zakażonej martwicy narządu polegało na usunięciu

Razem / Total 2

were operated because of hemorrhage to the pancreatic cyst or abscess cavity. Surgical treatment in case of infected pancreatic necrosis involved the removal of the necrotic tissue and closed drainage of the peritoneum and retroperitoneal space. In case of extensive necrotic changes and deterioration of the patient’s condition, as well as on the basis of imaging results, the decision concerning relaparotomy was undertaken. In three cases of hemorrhage, tamponade was applied and the abscess cavity was filled in with bandages. Amongst patients operated due to hemorrhage the origin was as follows: 1case-splenic artery, which was documented during the angiographic examination and later confirmed during surgery. In two other cases, smaller blood abscess ves-


144

S. Głuszek i wsp.

tkanek martwiczych oraz zamkniętego drenażu przestrzeni zaotrzewnowej i jamy otrzewnej. W przypadku rozległych zmian martwiczych, pogorszenia się stanu klinicznego chorego i na podstawie wyników badań obrazowych podejmowano decyzję o powtórnej laparotomii. W trzech przypadkach krwawienia zastosowano tamponadę chustami, wypełniając nimi jamę ropnia. Wśród chorych operowanych z powodu krwotoku, u jednego źródłem krwawienia była tętnica śledzionowa, co zostało udokumentowane w badaniu angiograficznym, a następnie potwierdzono śródoperacyjnie. W dwóch pozostałych przypadkach krwawiły mniejsze naczynia ze ściany torbieli/ropnia. Dwóch chorych zmarło: jeden z powodu niewydolności wielonarządowej, drugi w następstwie masywnego nawrotu krwawienia do jamy ropnia. U chorych, u których rozpoznawano niewielkie ostre zbiorniki płynu lub rzekome torbiele stosowano drenaż przezskórny pod kontrolą ultrasonografii. Decyzję o podjęciu operacji podejmowano opierając się na wynikach badania klinicznego oraz badań obrazowych. Zasadniczym leczeniem ciężkich postaci OZT z martwicą trzustki, poza wyrównaniem wodno-elektrolitowym i leczeniem przeciwbólowym, była antybiotykoterapia oraz leczenie żywieniowe. Leczenie żywieniowe stosowano zgodnie z zaleceniami ESPEN, wykorzystując zarówno żywienie pozajelitowe, jak i dojelitowe dobierając sposób żywienia do stanu chorego. Średni czas pobytu chorego na oddziale wynosił 29 dni (16-61 dni). Powikłania występowały zarówno u chorych, u których według skal prognostycznych przewidywano łagodne OZT, jak i u chorych z ciężką postacią choroby. Chorzy, u których wystąpiły powikłania w większości przypadków na podstawie skal prognostycznych we wczesnym okresie hospitalizacji, zostali zakwalifikowani do łagodnej postaci OZT (19/22). Przeważały powikłania miejscowe (martwica zakażona, ropień, ostre zbiorniki płynu). Skuteczność stosowanych skal prognostycznych nadal budzi wiele wątpliwości. Możliwość jednoznacznego prognozowania przebiegu choroby pozwoliłaby na wdrożenie intensywnego leczenia u chorych zagrożonych powikłaniami. W naszej grupie chorych prognozowanie przebiegu OZT w oparciu o skale Ransona i APACHE II było obarczone dużym błędem. Większość chorych, u których rozwinęła się ciężka postać OZT, wykazywała wstępnie

sels were the source of hemorrhage. Two patients died: one of multi-organ failure, the other one of massive repeated hemorrhages to the abscess cavity. In case of patients who were diagnosed with small acute collections of fluid or alleged cysts percutaneous drainage under ultrasonographic supervision was used. The decision concerning surgical treatment was undertaken on the basis of clinical examination and imaging results. Besides the control of water and electrolyte levels and analgesic treatment, basic treatment in case of SAP with pancreatic necrosis consisted of antibiotic therapy and proper feeding. Nutrition was based on ESPEN guidelines and involved parenteral and enteral feeding, selection of proper feeding depended on the patient’s condition. The average hospitalization period amounted to 29 days (ranging between 16 and 61 days). Complications appeared, both in patients who were expected to develop mild AP and in patients with SAP. Patients with complications, which developed on the basis of prognostic scales during the early period of their hospitalization, were classified as those suffering from mild AP (19/22). The most common complications comprised local complications (infected necrosis, abscess, acute fluid collections). The efficiency of the applied prognostic scales remains doubtful. The possibility of univocal prognosis of the course of the disease would enable the implementation of intensive treatment in patients with high risk of complications. In case of our patients, prognosis of the course of AP, based on Ranson and APACHE II scales was burdened with a significant error. Most patients in whom SAP developed, at the beginning of the hospitalization were initially diagnosed with mild AP. Analysing the clinical course of the disease, SAP was diagnosed in 22 patients. The death rate in this group amounted to 27.3% (6/ 22). DISCUSSION Prognosis in case of acute pancreatitis remains a very difficult task for the clinician (13, 15). The awareness of complications, which may appear during acute pancreatitis is very important, but it would be more significant to foresee their probability. Prognostic scales are used in such cases. Achieved results should allow proper assessment of AP severity. Consi-


Powikłania a prognozowany ciężki przebieg ostrego zapalenia trzustki

łagodną postać choroby w pierwszym okresie hospitalizacji. Analizując przebieg kliniczny ciężkie OZT rozpoznano ostatecznie u 22 chorych. Śmiertelność w tej grupie wyniosła 27,3% (6/22). OMÓWIENIE Rokowanie w przebiegu OZT jest nadal trudnym zadaniem dla klinicysty (13, 15). Znajomość powikłań, jakie mogą wystąpić w przebiegu zapalenia jest bardzo ważna, ale jeszcze bardziej istotna byłaby możliwość przewidywania prawdopodobieństwa ich wystąpienia. Temu celowi służą skale prognostyczne. Uzyskiwane wartości punktowe powinny pozwolić na ocenę ciężkości ostrego zapalenia trzustki. W skali APACHE II średnia wartość punktowa w przypadku chorych z ciężkim ostrym zapaleniem trzustki wg Gotzingera wynosiła 16,1 pkt (8-35 pkt) Chorzy, którzy zmarli mieli znacząco wyższe wartości punktowe (21 vs 13) (5). W badanej grupie chorych z powikłaniami wartości punktowe w skali APACHE II były mniejsze. Zasady leczenia OZT wydają się być jasne. Dotyczy to jednak tylko łagodnej postaci choroby. W leczeniu ciężkiej postaci OZT jednym z elementów jest prawidłowe uzupełnienie niedoborów wodno-elektrolitowych i w efekcie hemodylucja (7). W chwili obecnej określone zostały wskazania do leczenia operacyjnego lub radiologii zabiegowej (1, 6, 16, 17). Obejmują one zakażoną martwicę trzustki u chorych z objawami posocznicy. Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu tkanek martwiczych, nieanatomicznej szerokiej resekcji miąższu, planowych lub na żądanie relaparotomii oraz drenażu biernego lub przepływowego. Leczenie inwazyjne zalecane jest w 3-4 tyg. choroby. Odroczenie leczenia chirurgicznego o ile to możliwe powyżej 3 tyg. jest związane z redukcją śmiertelności w porównaniu z operowanymi przed tym czasem (25% vs 46%) (5). Wykonywanie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej martwicy u chorych bez cech zakażenia wiąże się z ryzykiem wprowadzenia drobnoustrojów. Wykonywanie jej w przypadku zakażonej martwicy również nie jest bezpieczne, stąd też do podjęcia decyzji o operacji wystarczające są dane kliniczne oraz wyniki badań obrazowych (ultrasonografii, tomografii komputerowej). W grupie naszych chorych dane te były podstawą do podjęcia decyzji o laparotomii. Puchalski i

145

dering the APACHE II scale, the average point result in case of patients with SAP, according to Gotzinger was 16.1 points (8-35 points). Patients who died had considerably higher point values (21 vs 13) (5). In the group of patients with complications, the point values considering the APACHE II scale were lower. Principles of AP treatment seem clear. However, they refer to the mild type of the disease. Considering SAP treatment, one of the important elements is the correct completion of hydro-electrolyte shortages and, as a result, hemodilution (7). At present, recommendations have been elaborated, regarding surgical treatment or minimally invasive methods (1, 6, 16, 17). They include infected pancreatic necrosis with symptoms of septicemia. Surgical treatment involves the removal of necrotic tissues, non-anatomical wide parenchymal resection, planned or emergency relaparotomy and passive or peritoneoclysis drainage. Invasive treatment is recommended during the third or forth week of the disease. Postponement of the surgical operation for longer than 3 weeks, if possible, is connected with a lower death rate when compared to patients operated before the aforementioned period (25 vs 46%) (5). During percutaneous needle aspiration biopsy in patients without inflammatory symptoms there is risk of introducing microbes to the organism. The above-mentioned is not safe to perform in case of infected necrosis. Thus, when deciding upon surgical treatment, clinical data and imaging results (ultrasonography, computer tomography) should be taken into consideration. In case of our patients these data were the basis for the decision concerning laparotomy. Puchalski and co-authors emphasized the importance of clinical, radiological and biochemical changes during the process of infected pancreatic necrosis and peripancreatis tissues (1). At present, we observe a tendency to minimize invasion procedures used in the treatment of AP complications. Access to percutaneous drainage, endoscopic and laparoscopic interventions expands surgical possibilities. Each technique is recommended in different cases. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is recommended in the treatment of alleged cysts, especially when duct-cyst communication is present. ERCP is also recommended in SAP with bile stones accompanied by jaundice, cholangitis, and common bile duct occlusion. Other possibilities of treatment of


146

S. Głuszek i wsp.

wsp. podkreślają znaczenie zmian klinicznych, radiologicznych i biochemicznych w przebiegu zakażonej martwicy trzustki i tkanek okołotrzustkowych (1). Obecnie obserwuje się tendencję do minimalizacji procedur inwazyjnych wykorzystywanych w leczeniu powikłań OZT. Dostęp do drenażu przezskórnego, zabiegów endoskopowych i laparoskopowych poszerza możliwości leczenia chirurgicznego. Każda z technik ma określone wskazania. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) jest rekomendowana przy leczeniu rzekomych torbieli, szczególnie gdy istnieje połączenie jej światła z przewodami trzustkowymi. Wskazaniem do ECPW jest także ciężka postać OZT o etiologii kamiczej z towarzyszącą żółtaczką, zapaleniem dróg żółciowych lub niedrożnością przewodu żółciowego wspólnego. Inne możliwości leczenia rzekomych torbieli to drenaż laparoskopowy z dojścia przez żołądek lub przez sieć mniejszą, poprzez wykonanie cystoieiunostomii. Coraz większą popularnością cieszą się metody drenażu przezskórnego pod kontrolą ultrasonografii, a ich korzyścią jest dostępność i bezpieczeństwo stosowania. Problemem pogarszającym wyniki jest duży odsetek nawrotów sięgający 26-79% (16). Leczenie chirurgiczne w przypadku jałowej martwicy trzustki nadal wzbudza wiele kontrowersji i w ustaleniach IAP z 2002 r. nie poleca się go w przypadku ujemnego wyniku posiewu z punkcji (6). W przypadku zakażonej martwicy mamy obecnie do wyboru zabiegi klasyczne, bądź też przezskórny drenaż drenami o średnicy 8-10 mm, czy dostęp pozaotrzewnowy z asystą laparoskopową (VARD – videoscopic assisted retroperitoneal debridement) (16). Leczenie żywieniowe jest bardzo ważnym elementem postępowania leczniczego w OZT (18, 19, 20). Obecnie stosuje się zarówno całkowite żywienie pozajelitowe, jak i żywienie dojelitowe z pominięciem pola trzustkowego. Zgodnie z zaleceniami ESPEN nie wykazano korzyści żywienia pozajelitowego i dojelitowego u chorych z łagodną postacią OZT. Leczenie żywieniowe jest niezbędne w ciężkiej postaci OZT. Droga dostarczenia substancji odżywczych powinna być dobrana indywidualnie, zależnie od stanu klinicznego chorego oraz czynnościowego stanu przewodu pokarmowego. W ostatnio opublikowanych badaniach wykazano jednak, że całkowite żywienie pozajelitowe zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań oraz

the alleged cysts include the following: laparoscopic approach- transgastric cystogastrostomy, lesser sac approach- cystogastrostomy or cystojejunostomy. Percutaneous drainage under ultrasonographic control is becoming more and more common, being available and safe. The large number of recurrences, amounting to 26-79% and negatively affecting treatment results, poses a problem (16). Surgical treatment in case of aseptic pancreatic necrosis remains controversial, and according to IAP guidelines from 2002 it is not recommended in case of a negative bacteriological culture result (6). At present, in case of infected necrosis we can choose either classical interventions or percutaneous drainage with 8-10 mm diameter drains or videoscopic-assisted retroperitoneal debridement (VARD) (16). Treatment by means of proper feeding is an important element of AP treatment (18, 19, 20). At present, both parenteral and enteral nutrition omitting the pancreatic area are used. According to ESPEN guidelines, no advantages of parenteral and enteral nutrition were demonstrated in case of patients with mild AP. However, nutrition treatment is crucial in case of patients suffering from SAP. The type of nutritional support should be selected individually, depending on the patient’s clinical condition, and functional state of the alimentary tract. Recently published investigations revealed that parenteral nutrition in AP treatment increased the risk of complications and death. The protective mechanism of intestinal feeding is explained by the protection of the mucous barrier of intestines. Intestinal nutrition is cheaper and causes fewer metabolic and septic complications. Attention is drawn to the fact that it is more difficult to fully meet the energy needs. Considering the tested group of patients, much better tolerance of complete parenteral nutrition was noticed, when compared to enteral feeding. The most common problems included stomach pain, flatulence and diarrhea. Current investigations showed no changes in the morphology of intestinal villi TPN, and confirmed no increased translocation of microbes in the alimentary tract. On the other hand, however, it was demonstrated that microorganisms which cause pancreatic tissue infections comprised bacteria present in the alimentary tract. The question is how these bacteria get to the pancreatic tissue? The following ways of


Powikłania a prognozowany ciężki przebieg ostrego zapalenia trzustki

zgonu w przebiegu OZT. Ochronny mechanizm działania żywienia dojelitowego jest tłumaczony ochroną bariery błony śluzowej jelita. Żywienie dojelitowe jest tańsze oraz powoduje mniejszą liczbę powikłań metabolicznych i septycznych. Zwraca się uwagę, że trudniej jest za pomocą żywienia dojelitowego pokryć pełne zapotrzebowanie energetyczne. W grupie badanych chorych stwierdzono znacznie lepszą tolerancję całkowitego żywienia pozajelitowego w porównaniu do żywienia dojelitowego. Najczęściej zgłaszane dolegliwości to bóle brzucha, wzdęcia, biegunka. Dotychczasowe badania nie wykazują zmian w morfologii kosmków jelitowych podczas TPN i nie potwierdzają zwiększonej translokacji drobnoustrojów w przewodzie pokarmowym. Z drugiej strony wykazano, że mikroorganizmy wywołujące zakażenie miąższu trzustki to bakterie, które występują w świetle przewodu pokarmowego. Jak wobec tego bakterie dostają się do miąższu trzustki? Możliwe są następujące drogi zakażenia: krwiopochodna, limfopochodna, refluks zakażonej żółci oraz translokacja bakterii przez ścianę jelita. Wyniki badań eksperymentalnych wskazują, że zakażenie martwicy może być spowodowane każdym z tych czynników (21). Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej jest wywołany, jak wspomniano, zaburzeniem równowagi cytokin proi przeciwzapalnych, których głównym źródłem jest przewód pokarmowy. Dopiero po wystąpieniu SIRS dołączenie się zakażenia, którego punktem wyjścia może być również przewód pokarmowy, powoduje wystąpienie posocznicy. Aktywne wykorzystanie przewodu pokarmowego w żywieniu dojelitowym zmniejsza syntezę mediatorów zapalnych. Najczęstsze powikłania ciężkiej postaci OZT to niewydolność oddechowa (39-63%), następnie niewydolność układu krążenia (23-37%), niewydolność wątroby i nerek. Niewydolność wielonarządowa występuje u 35-65,6% chorych. Groźnym powikłaniem w przebiegu OZT jest krwawienie do światła przewodu pokarmowego lub do jamy otrzewnej. Najczęstszą przyczyną powikłania jest krwawienie z błony śluzowej przewodu pokarmowego lub ze ściany (naczynia) rzekomych torbieli. W analizowanej grupie chorych mieliśmy trzy przypadki masywnego krwotoku. U chorych tych źródłem krwawienia były naczynia tętnicze położone w ścianie torbieli trzustki. Były to naczynia śledzionowe, naczynia krezki okrężnicy poprzecz-

147

infection are possible: blood-related, lymphrelated, reflux of infected bile and translocation of bacteria through the intestinal wall. Investigations demonstrated that infection of the necrosis may be cause of the above-mentioned factors (21). The multi-system inflammatory reaction syndrome is triggered off, as mentioned before, by upsetting the balance of pro-inflammatory and anti-inflammatory cytokines, the main source of which is the alimentary canal. Only after SIRS, do additional infections, which may have their source in the alimentary tract, cause septicemia. Active use of the alimentary tract during enteral feeding reduces the synthesis of inflammatory mediators. The most common complications of SAP include breathing dysfunction (39-63%), circulatory system failure (23-37%), as well as liver and kidney failure. Multi-organ failure occurs in 35-65.6% of patients. A very dangerous complication in AP is bleeding to the lumen of the alimentary tract or peritoneum. The most common cause of complications is bleeding from the mucous of the alimentary tract or from the wall/ vessels of the alleged cysts. In the analysed group of patients we had three cases of massive hemorrhage. In these patients, the source of hemorrhage comprised arterial vessels localized in the wall of the pancreatic cyst. These comprised spleen vessels, vessels of the transverse mesocolon and left kidney. In all cases, the preliminary recognition of the source of bleeding was based on the clinical assessment and Doppler abdominal ultrasonographic examinations. The most common complication in the tested group of patients was pancreatic abscess and, as a consequence septicemia (7/214). It is worth mentioning that most local complications occurred in the group of patients who, according to prognostic scales, were foreseen to develop mild AP. Ranson criteria, practically dominating at present, were based on clinical data and laboratory test results assessed upon patient admission to the hospital and 48 hours after admission. Arbitrary assumption of hospitalization, as the onset of the disease carries a risk of error, due to the time which passed since the onset of the disease and the moment when the patient arrived to the hospital. It only enables an approximate prognosis. In most mentioned patients history revealed at least 24-hour long-lasting pain. Due to problems connected with data collection for


148

S. Głuszek i wsp.

nej oraz naczynia wnęki nerki lewej. We wszystkich przypadkach wstępne rozpoznanie źródła krwawienia ustaliliśmy na podstawie oceny klinicznej oraz badania ultrasonograficznego jamy brzusznej z przystawką dopplerowską. Najczęstszym powikłaniem w ocenianej grupie był ropień trzustki i w następstwie posocznica (7/214). Zwraca uwagę fakt, że większość powikłań miejscowych wystąpiło w grupie chorych, u których według skal prognostycznych można było przewidywać łagodną postać OZT. Dominujące obecnie w praktyce kryteria Ransona opierają się na ocenie danych klinicznych i wynikach badań laboratoryjnych ocenianych w chwili przyjęcia oraz po 48 godzinach. Przyjęcie arbitralne momentu hospitalizacji jako punktu wyjściowego do oceny jest obarczone błędem czasu, jaki upłynął rzeczywiście od momentu początku choroby do momentu zgłoszenia się chorego do szpitala. Pozwala ono jedynie na orientacyjne prognozowanie. U większości wspomnianych chorych wywiad wskazywał na co najmniej 24-godzinne dolegliwości bólowe. Z uwagi na trudności związane ze zbieraniem danych do skal wieloczynnnikowych, prowadzone są intensywne badania nad pojedynczymi markerami ciężkości przebiegu choroby. Obecnie najczęściej oznaczanym wskaźnikiem jest białko C reaktywne (CRP). W OZT uwolnienie białka CRP z wątroby następuje pod wpływem cytokin (głównie IL-6), a białko CRP wpływa na zwiększenie syntezy innych cytokin. W sferze badań znajdują się obecnie mediatory zapalne należące do cytokin, tj. TNF, IL-6, IL-8. W ocenie wybranych skal prognostycznych OZT cechują się one najwyższą czułości�� i wysoką specyficznością (12). Panek i wsp. stwierdzili, że IL-12 może mieć znaczenie jako czynnik prognostyczny, gdyż w badaniach doświadczalnych jej średnie stężenie było wyższe u chorych z martwicą gruczołu w porównaniu do chorych, u których martwica nie wystąpiła (14). Obecne badania dają nadzieję na określenie nowych markerów stanu zapalnego pozwalających z dużym prawdopodobieństwem przewidzieć przebieg kliniczny ostrego zapalenia trzustki. WNIOSKI 1. Prognozowanie przebiegu OZT na podstawie wieloczynnikowych skal prognostycz-

multi-factor scales, intense research is continued on identifying single markers of the severity of the disease. At present, the most often used marker is the C reactive protein (CRP). In AP, CRP is released to the liver under the influence of cytokines (mainly IL 6), and CRP has the impact on the increase of other cytokines synthesis. Inflammatory mediators belonging to cytokines (TNF, IL 6, IL 8) are being tested at the moment. According to the assessment of selected AP prognostic scales, they are characterized by the highest sensitivity and high specificity (12). Panek and co-authors noted that IL 12 may be a significant prognostic factor, due to the fact that its concentration was higher in patients with necrosis than in patients without necrosis (14). Current investigations give hope for the identification of new inflammatory condition markers enabling to predict, with high probability, the clinical course of acute pancreatitis. CONCLUSIONS 1. Prognosing the course of acute pancreatitis, based on multi-factor prognostic scales is uncertain and difficult. It requires the accurate assessment of clinical parameters. 2. Further investigations, considering single prognostic factors of the course of AP may simplify proper medical treatment of this serious disease. 3. Treatment of SAP requires complex, interdisciplinary preventive and surgical treatment with intense monitoring of the patient’s clinical condition.

nych jest niepewne i należy do trudnych problemów oraz wymaga skrupulatnej oceny wybranych wskaźników klinicznych. 2. Dalsze badania nad pojedynczymi czynnikami prognostycznymi przebiegu OZT mogą ułatwić właściwe leczenie tej ciężkiej choroby. 3. Leczenie ciężkich postaci OZT wymaga kompleksowego, interdyscyplinarnego leczenia zachowawczego i operacyjnego z intensywnym monitorowaniem wskaźników stanu klinicznego chorego.


Powikłania a prognozowany ciężki przebieg ostrego zapalenia trzustki

149

PIŚMIENNICTOWO / REFERENCES 1. Puchalski Z, Snarska J, Szymczuk J: Ostre zapalenie trzustki – problem chirurgiczny. 170 lat Szpitala Miejskiego Św. Aleksandra w Kielcach (red. S. Głuszek). Kielce 2004: 149-58. 2. Rydzewska G: Ostre zapalenia trzustki – problem interdyscyplinarny. Probl Lek 2000; 1: 47-56. 3. Głuszek S: Komentarz do pracy Kuśnierz K, Leidgens M, Mrowiec S, Lampe P, Alli-Balogun A – Ocena zmian mikrokrążenia w trzustce szczura z ostrym doświadczalnym zapaleniem trzustki badanych metodą laser-Doppler. Pol Przegl Chir 2003; 75: 571-72. 4. Głuszek S, Kot M, Czerwaty M i wsp.: Kliniczna analiza ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki. Wybrane zagadnienia z chirurgii – tom IV: Wyd. Fundacja PPCh 1999; 190-93. 5. Gotzinger P, Wamser P, Exner R et al.: Surgical treatment of severe acute pancreatitis: Timing of operation is crucial for survival. Surg Infect 2003; 4: 205-11. 6. Toouli J, Brooke-Smith M, Bassi C: Guidelines for the management of acute pancreatitis. J Gastroenetrol Hepatol 2002; 17: 15-39. 7. Scott T: Initial management of acute pancreatitis: Crucial issues during the first 72 hours. Am J Gastroenetrol 2004; 99: 2489-2949. 8. Isenmann R, Rau B, Zoellner U et al.: Management of patients with extended pancreatic necrosis. Pancreatology 2001; 1: 63-68. 9. Hirota M, Sugita H, Maeda K et al.: Concept of SIRS and severe acute pancreatitis. Nippon Rinsho 2004; 62: 2128-36. 10. Takeda K, Mikami Y, Fukuyama S et al.: Pancreatic ischaemia associated with vasosopasm in the early phase of human acute necrotizing pancreatitis. Pancreas 2005; 30: 40-49. 11. Kuśnierz K, Leidgens M, Mrowiec S i wsp.: Ocena zmian mikrokrążenia w trzustce szczura z

ostrym doświadczalnym zapaleniem trzustki badanych metodą laser-Doppler. Pol Przegl Chir 2003; 75: 557-71. 12. Mulak A, Paradowski L: Wybrane klasyfikacje, skale i wskaźniki aktywności chorób układu pokarmowego. Gastroenetrol Pol 2003; 10: 155-65. 13. Dervenis CG: Staging acute pancreatitis: Where are we now ? Pancreatology 2001; 1: 206-10. 14. Panek J, Dolecki M, Karcz D: Przydatność oznaczania wybranych interleukin w prognozowaniu ostrego zapalenia trzustki. Pol Przegl Chir 2002; 74: 724-31. 15. Rau B, Schilling MK, Beger HG: Laboratory markers of severe acute pancreatitis. Dig Dis 2004; 22: 247-57. 16. Kellogg TA, Horvath KD: Minimal – access approaches to complications of acute pancreatitis and benign neoplasms of the pancreas. Surg Endosc 2003; 17: 1692-1704. 17. Bielecki K: Martwica trzustki – co nowego. 50 lat Dni Klinicznych Buska-Zdroju. Red. S. Głuszek, Kielce Busko-Zdrój 2002: 12-22. 18. Meier R, Beglinger C, Layer P et al. (ESPEN Consensus group): ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clinical Nutrition 2002; 21: 173-83. 19. Abou-Assi S, Craig K, O’Keefe SJ: Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis: results of a randomised comparative study. Am J Gatroenterol 2002; 97: 2255-62. 20. Radenkovic D, Johnson CD: Nutritional support in acute pancreatitis. Nutr Clin Care 2004; 7: 98103. 21. Reber HA: Pathogenesis of infection in pancreatic inflammatory disease. Pancreatology 2001; 1: 207-09.

Pracę nadesłano: 9.05.2005 r. Adres autora: 25-736 Kielce, ul. Grunwaldzka 45

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy podkreślają znaczenie rokowniczych czynników w przebiegu ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki i z tym związanych powikłań. Słusznie także akcentują jako bardziej znaczące w rokowaniu powikłania systemowe, takie jak niewydolność układu oddechowego, nerek, wstrząs, systemową posocznicę i/lub wstrząs septyczny lub zaburzenia w układzie krzepnięcia i fibrynolizy. Autorzy mają również rację podkreślając, że najbardziej zasadne w rokowaniu są miejscowe powikłania, w tym zakażenia bakteryjne i rozszerzenie się martwicy poza ob-

The Authors of the study underlined the importance of predictive factors during the course of severe acute pancreatitis, as well as ensuing complications. The Authors pointed to the more important complications, regarding prognosis, such as systemic complications, including pulmonary and renal failure, systemic sepsis or septic shock and/or coagulation disturbances. It seems obvious to underline the importance of local complications (bacterial infections and extent of necrosis), as well as the severity of systemic complications. The decision concerning


150

S. Głuszek i wsp.

ręb trzustki, co ma istotne znaczenie łącznie z systemowymi powikłaniami. Decyzję do profilaktycznego zastosowania antybiotyków w martwiczej postaci zapalenia należy uznać za słuszną. Należy zaakceptować stanowisko Autorów pracy, że w obecnym stanie wiedzy rokownicze czynniki czy skale (APPACHE II czy Ransona) nie są dostatecznie odpowiednie do oceny przebiegu i ciężkości procesu.

the use of prophylactic antibiotics in patients with necrotizing pancreatitis proved justified. I agree with the Author’s opinion that current predictive factors are inaccurate, in order to evaluate the severity of the course of acute pancreatitis (APACHE II, and Ranson scales). Prof. zw. dr hab. Zbigniew Puchalski Oddział Chirurgiczny Wojewódzkiego Szpitala im. J. Śniadeckiego w Białymstoku


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 2, 151–162

WYNIKI LECZENIA CHIRURGICZNEGO ZAAWANSOWANYCH GUZÓW GŁOWY TRZUSTKI I OKOLICY OKOŁOBRODAWKOWEJ SURGICAL TREATMENT RESULTS IN CASE OF ADVANCED PANCREATIC HEAD AND PERIAMPULLARY TUMORS

MAREK OLAKOWSKI1, ANDRZEJ LEKSTAN1, JAKUB CIOSEK1, ANDRZEJ GRABARCZYK1, DOMINIK BAŁUKA1, HANNA PALACZ1, MAŁGORZATA WĄS2, PAWEŁ LAMPE1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach1 (Department of Digestive Tract Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe Z Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śl. AM w Katowicach2 (Department of Anaestesiology and Intensive Care, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: dr hab. E. Karpel

Celem pracy było porównanie wyników leczenia chirurgicznego zaawansowanych guzów głowy trzustki przy zastosowaniu pankreatoduodenektomii paliatywnej (PP) i zespoleń omijających (ZO). Materiał i metodyka. Do badania zakwalifikowano 98 chorych (45 kobiet i 53 mężczyzn) z miejscowo zaawansowanym guzem trzustki i okolicy okołobrodawkowej, którzy byli leczeni w klinice pomiędzy styczniem 2001 a grudniem 2003 r. U 50 chorych wykonano PP, a u 48 ZO. Wyniki. W grupie chorych poddanych PP u 29 (58%) wykonano rekonstrukcję przewodu pokarmowego sposobem Traverso, u 16 (32%) sposobem Waugha, a w 5 przypadkach usunięto całą trzustkę. W grupie drugiej wykonano następujące rodzaje zespoleń omijających: tylko żółciowe – 22 (46%), żółciowe i pokarmowe – 20 (42%), tylko pokarmowe – 5 i w jednym przypadku zespolenie przewodu Wirsunga i żołądka z pętlą jelita cienkiego. Średni czas operacji w grupie PP wyniósł 4,5 h, w grupie ZO 3 h (p<0,05). Powikłania pooperacyjne pojawiły się u 32% chorych po PP i 33% po ZO. Relaparotomię wykonano u 2 chorych po PP i 7 po ZO. W grupie chorych poddanych PP w okresie pooperacyjnym zmarło 6% chorych, a po ZO – 12%. Mediana przeżycia po PP wyniosła 10,2 mies. i była znamiennie statystycznie dłuższa (p<0,05) niż po ZO – 3,9 mies. Wnioski. Wyniki wczesne leczenia operacyjnego zaawansowanych guzów trzustki i okolicy okołobrodawkowej za pomocą paliatywnej pankreatoduodenektomii i zespolenia omijającego są porównywalne. Chorzy na zaawansowanego raka trzustki mają szansę na dłuższe życie po pankreatoduodenektomii paliatywnej niż po zespoleniach omijających. Słowa kluczowe: pankreatoduodenektomia, operacja Whipple’a, rak głowy trzustki, guz okolicy okołobrodawkowej Aim of the study was to compare surgical treatment results in case of advanced pancreatic head and periampullary tumors, following palliative pancreatoduodenectomy (PP) and palliative by-passes (PB). Material and methods. The study group comprised 98 patients (45 women and 53 men) with locally advanced pancreatic head and periampullary carcinomas, treated in our department during the period between January 2001 and December 2003. PP was performed in 50 patients and PB in 48. Results. In case of the PP group, 29 (58%) patients underwent Traverso’s procedure, 16 (32%) – Waugh’s operation, and in five the whole pancreas was removed. In case of the PB group the following by-passes were performed: biliary by-pass in 22 (46%) patients, digestive and biliary by-pass in 20 (42%) patients, digestive by-pass in 5 patients and in one case – Wirsung’s duct and stomach by-pass with the small bowel loop. The mean operative time amounted to 4.5 h in case of the PP group and 3 h in case of the PB


152

M. Olakowski i wsp.

(p<0.05). Postoperative complications occurred in 32% PP group patients and 33% PB group patients. Relaparotomy was performed in two PP group patients, and 7 PB patients. Postoperative mortality amounted to 6% in case of the PP group and 12 % in case of PB. Median survival amounted to 10.2 months in the PP group, being significantly longer (p<0.05) than in case of the PB group – 3.9 months. Conclusions. Early surgical treatment results in case of patients with pancreatic head and periampullary tumors following palliative pancreatoduodenectomy and palliative by-passes proved comparable. Patients with advanced pancreatic cancer undergoing palliative pancreatoduodenectomy have a chance for longer survival, in comparison to those subjected to by-passes. Key words: pancreatoduodenectomy, Whipple’s resection, pancreatic head cancer, periampullary tumor

Leczenie chorych z rakiem trzustki stwarza wiele problemów, ponieważ rozpoznanie zwykle stawiane jest późno, kiedy choroba jest już zaawansowana (1). Teoretycznie, jeżeli guz jest mały i ograniczony do trzustki, można wykonać radykalną resekcję. W rzeczywistości, w chwili rozpoznania 50% chorych ma przerzuty do wątroby i otrzewnej, a u ponad 80% nowotwór jest zaawansowany miejscowo i kwalifikuje się jedynie do leczenia paliatywnego (2). Udoskonalenie techniki operacyjnej i zdobyte doświadczenie chirurgiczne zaowocowało poprawą wyników leczenia raka trzustki i jednocześnie spowodowało rozszerzenie wskazań do resekcji gruczołu (3-5). Coraz częściej w przypadku zaawansowanego guza głowy trzustki proponowane jest wykonywanie pankreatoduodenektomii zamiast zespolenia omijającego, pomimo, że operacja ta najczęściej jest nieradykalna (6-9). Zatem powstaje pytanie, czy chorzy z zaawansowanym rakiem trzustki mogą odnieść korzyść z resekcji paliatywnej, czy też nie powinno się ryzykować wykonywania rozległych zabiegów i ograniczyć się tylko do wytworzenia zespoleń omijających. W pracy porównano wyniki leczenia zaawansowanych guzów głowy trzustki przy zastosowaniu paliatywnej pankreatoduodenektomii i zespoleń omijających.

The treatment of patients with pancreatic cancer causes many problems, due to delayed diagnosis when the disease is already advanced (1). Theoretically, if the tumor is small and limited to the pancreas, radical resection seems to be the method of choice. In reality, when diagnosis is established 50% of patients present with metastases to the liver and peritoneum, and in more than 80% of the cases the tumor is locally advanced, being qualified towards palliative treatment (2). The development of operative techniques and acquired surgical experience have led towards the improvement of treatment results, considering pancreatic cancer and at the same time, increased the number of the cases qualified towards gland resection (3-5). In case of advanced pancreatic head cancer, pancreatoduodenectomy is suggested instead of the palliative by-pass, in spite of the fact that this type of operation is often incomplete (6-9). Thus, one has to consider if patients with advanced pancreatic cancer might benefit from the palliative resection or if we should limit treatment to palliative by-passes. The study presented surgical treatment results of advanced pancreatic head cancer, comparing palliative pancreatoduodenectomy and palliative by-passes. MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA Pomiędzy styczniem 2001 a grudniem 2003 r. w klinice leczono 291 chorych z guzem głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej. Wykonano 166 (57%) pankreatoduodenektomii, 68 (23%) zespoleń omijających, 49 (17%) laparotomii eksploratywnych, a 8 chorych zdyskwalifikowano od leczenia operacyjnego z powodu zaawansowania choroby nowotworowej. W pra-

During the period between January 2001 and December 2003, 291 patients with pancreatic head and periampullary region tumors were subjected to treatment. We performed 166 pancreatoduodenectomies (57%), 68 palliative by-passes (23%), 49 explorative laparotomies (17%) and 8 patients were disqualified from surgical treatment, due to advanced neoplastic disease. We compared retrospective treatment


Wyniki leczenia chirurgicznego zaawansowanych guzów głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej

cy porównano retrospektywnie wyniki leczenia 98 chorych z miejscowo zaawansowanym guzem trzustki i okolicy okołobrodawkowej. Grupę pierwszą stanowiło 50 chorych poddanych pankreatoduodenektomii paliatywnej (PP). Jako PP określono pankreatoduodenektomię, podczas której pozostawiono fragmenty guza na żyle wrotnej, krezkowej górnej lub w korzeniu krezki jelita cienkiego. Grupę drugą stanowiło 48 chorych, u których z powodu nieresekcyjności guza trzustki (naciek na żyłę wrotną lub krezkową górną, elementy więzadła wątrobowo-dwunastniczego, korzeń krezki jelita cienkiego) wykonano zespolenia omijające (ZO). Z badania wykluczono chorych, u których podczas operacji stwierdzono wodobrzusze, obecność przerzutów lub wystąpiły powikłania śródoperacyjne. Przed kwalifikacją do operacji wykonywano rutynowe hematologiczne i biochemiczne badania krwi, elektrokardiografię, spirometrię, zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, endoskopię, ultrasonografię i tomografię komputerową jamy brzusznej. Nie wykonywano biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej guzów trzustki. Resekcję głowy trzustki z dwunastnicą wykonywano w sposób standardowy. Zespolenia omijające wykonywano zawsze na pętli Roux-en-Y, którą zaokrężniczo przemieszczano. Zespolenie żółciowe wykonywano zespalając przekrój przewodu wątrobowego wspólnego z końcem lub bokiem pętli Roux-en-Y. Zespolenie pokarmowe wykonywano na tej samej pętli Roux Y ok. 30 cm poniżej zespolenia żółciowego. Po obu rodzajach operacji pozostawiano zgłębnik w żołądku lub pętli odprowadzającej oraz dren z polichlorku winylu o średnicy 22-23 F w okolicy więzadła wątrobowo-dwunastniczego. W okresie pooperacyjnym w obu grupach chorych stosowano żywienie pozajelitowe przez ok. 3-5 dni, narkotyczne leki przeciwbólowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne, blokery receptora H2 lub pompy protonowej, profilaktykę przeciwzakrzepową (heparyny drobnocząsteczkowe) oraz w przypadku cukrzycy insulinoterapię. Od 3-5 doby pooperacyjnej wprowadzano żywienie doustne. Nie stosowano rutynowej antybiotykoterapii pooperacyjnej ani leków hamujących wydzielanie trzustkowe. Otrzymane dane kliniczne były analizowane statystycznie przy zastosowaniu testu tStudenta dla prób niezależnych i testu U Manna-Whitney’a. W analizie tabel posłużono się współczynnikiem korelacji rang Spearmana.

153

results, considering 98 patients with locally advanced pancreatic and periampullary tumors. The first group comprised 50 patients subjected to palliative pancreatoduodenecotomy (PP). The abbreviation PP described pancreatoduodenectomy, during which, part of the tumor on the portal or superior mesentery vein or in the root of the small bowel mesentery were left intact. The second group comprised 48 patients who were subjected to palliative by-passes (PB), due to the non-resectability of the pancreatic tumor (infiltration of the portal or superior mesentery vein, part of the hepato-duodenal ligament, and root of the small bowel mesentery). Patients with ascites, metastases or complications during the operation were excluded from the study. Prior to patient qualification, we performed routine hematological and biochemical blood tests, electrocardiography (ECG), spirometry, chest X-rays, endoscopy, ultrasonography (USG) and computer tomography (CT) of the abdominal cavity. Fine needle aspiration biopsy of pancreatic tumors was not performed. The resection of the pancreatic head and duodenum was performed by means of the standard method. The palliative by-pass was always performed using the Roux-en-Y loop, which was paced behind the transverse colon. The biliary by-pass was performed by joining the common bile duct together with the end or side of the Roux-en-Y loop. The digestive tract by-pass was performed on the same Roux-en-Y loop, nearly 30 cm below the biliary by-pass. After both operations we left a nosogastric tube in the stomach or bowel, as well as a drain made of polyvinyl chloride (22-23 F in diameter) in the vicinity of the hepato-duodenal ligament. During the postoperative period, both patient groups received parenteral nutrition for 3-5 days, narcotic antianalgetic and non-steroid anti-inflammatory drugs, H2-blockers or proton pump blockers, antithrombotic preventive treatment (low molecular weight heparin) and insulin in case of diabetes. 3-5 days after the operation oral nutrition was introduced. Routine postoperative antibiotic treatment or pancreatic secretion inhibitory drugs were not administered. Clinical data were subjected to statistical analysis by means of the t-Student test for independent probes and U Mann-Whitney test. In order to analyze the tables we used Spearman’s ranking correlation index. Postoperati-


154

M. Olakowski i wsp.

Przeżycie pooperacyjne oceniono za pomocą testu Kaplana-Meiera, a różnicę przeżycia w grupach badanych porównano testem F Coxa. Jako znamienne statystycznie uznano p<0,05.

ve mortality was evaluated by means of the Kaplan-Meier test and the difference of survival was compared using the F Cox test. p<0.05 was considered as statistically significant.

WYNIKI

RESULTS

Dane kliniczne w obu grupach chorych z okresu przedoperacyjnego podano w tab. 1. W grupie 50 chorych poddanych PP u 29 (58%) wykonano rekonstrukcję przewodu pokarmowego sposobem Traverso, u 16 (32%) sposobem Waugha, a w 5 przypadkach usunięto całą trzustkę. W drugiej grupie 48 chorych wykonano ZO: tylko żółciowe (choledochoieiunostomia) – 22 (46%), żółciowe i pokarmowe (choledocho- i gastroieiunostomia) – 20 (42%), tylko pokarmowe (gastroieiunostomia – 3, duodenoieiunostomia – 2) – 5 i w jednym przypadku zespolenie przewodu Wirsunga i żołądka z pętlą jelita cienkiego. Pooperacyjne wyniki wczesne przedstawiono w tab. 2. Średni czas operacji był znamiennie statystycznie dłuższy (p<0,05) w grupie PP i wyniósł 4,5 h w porównaniu do ZO – 3 h. Średnia wielkość guza była statystycznie znamiennie większa (p<0,05) w grupie chorych poddanych ZO 4,8 cm w porównaniu do PP 2,9 cm. W grupie chorych poddanych PP u 48 chorych rozpoznano raka gruczołowego trzustki, a u 2 nowotwór neuroendokrynny. W grupie chorych poddanych ZO u 23 rozpoznano raka gruczołowego trzustki, u

Table 1 demonstrated preoperative clinical data, considering both patient groups. In case of 50 patients from the PP group, 29 (58%) underwent digestive tract reconstruction by means of Traverso’s procedure, 16 (32%)Waugh’s method and in five the whole pancreas was removed. Considering 48 patients from the PB group, we performed biliary by-pass (choledochojejunostomy) in 22 (46%) patients, digestive and biliary by-pass (choledochojejunostomy and gastrojejunostomy) in 20 (42%) patients, digestive by-pass in 5 patients (gastrojejunostomy – 3, duodenojejunostomy – 2) and Wirsung’s duct and stomach by-pass with the small bowel loop in one case. Early postoperative results were presented in tab. 2. The average operative period of 4.5 h was significantly longer (p<0.05) in the PP group, when compared to the PB group – 3 h. The mean tumor size of 4.8 cm was signficantly larger (p<0.05) in the PB group, in comparison to the PP group – 2.9 cm. In case of the PP group 48 patients were diagnosed with pancreatic adenocarcinoma, and two with neuroendocrine neoplasms. Considering the PB group, 23 patients

Tabela 1. Dane kliniczne z okresu przed operacją u chorych z zaawansowanym guzem głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej Table 1. Preoperative clinical characteristics of patients with advanced pancreatic head and periampullary tumors

Dane / Data Kobiety / Mê¿czyŸni / Female/ Male Wiek (lata) / age (years) Czas trwania objawów (mies.) / duration of symptoms (months) ¯ó³taczka / jaundice Ból brzucha / abdominal pain Spadek masy cia³a / weight loss Uporczywy œwi¹d skóry / itching of the skin Wymioty / vomiting Pojawienie siê cukrzycy / diabetes mellitus Biegunka / diarrhea Przedoperacyjny drena¿ ¿ó³ciowy / preoperative biliary drainage

22 / 28 60,55 ± 10,39 2 (1,5 – 3)

23 / 25 62,83 ± 9,42 3,25 (1,5 – 6)

ZnamiennoϾ statystyczna / Statistical significance ns ns p<0,05

33 (66%) 31 (62%) 25 (50%) 11 (22%)

33 (69%) 26 (54%) 25 ( 52%) 5 (10%)

ns ns ns ns

7 (14%) 4 (8%)

10 (21%) 12 (25%)

ns p<0,05

2 (4%) 17 (34%)

3 (6%) 12 (25%)

ns ns

Pankreatoduodenektomia / Zespolenie omijaj¹ce / Pancreatoduodenectomy By-pass anastomosis (n=50) (n=48)


Wyniki leczenia chirurgicznego zaawansowanych guzów głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej

155

Tabela 2. Pooperacyjne wyniki wczesne Table 2. Early postoperative results

4,5 (3,5 – 8)* 2,9 (1,5–3,8)*

3 (1,5– 5)* 4,8 ( 3,5–12)*

ZnamiennoϾ statystyczna / Statistical significance p<0,05 p<0,05

16 (32%) 2 (4%) 3 (6%) 21 (11–29)*

16 (33%) 7 (15%) 6 (12%) 19 (9–30)*

ns ns ns ns

Pankreatoduodenektomia / Zespolenie omijaj¹ce / Pancreatoduodenectomy By-pass anastomosis (n=50) (n=48) Czas operacji (h) / duration od surgery (h) Œrednia wielkoœæ guza (cm) / mean tumor diameter (cm) Powik³ania / complications Relaparotomie / relaparotomy Œmiertelnoœæ / mortality Czas hospitalizacji (doby) / hospitalization (days) *wartość średnia (zakres) / mean diameter

9 pobrana próbka guza lub okolicznych tkanek była niediagnostyczna (biopsja aspiracyjna cienkoigłowa i/lub węzeł chłonny z okolicy głowy trzustki), a u 10 nie pobrano materiału do badania histopatologicznego. Powikłania pooperacyjne pojawiły się u 16 chorych po PP (32%) i u 16 po ZO (33%). Najczęstszymi powikłaniami były: zaburzenia opróżniania żołądkowego (PP – 4 vs ZO – 5), ropienie rany pooperacyjnej (PP – 6 v ZO – 2) i nieszczelność zespolenia żółciowego (PP – 2 vs ZO – 5). Powikłania pooperacyjne przedstawiono w tab. 3. Relaparotomię wykonano u 2 chorych po PP z powodu nieszczelności zespolenia żółciowego i u 7 chorych po ZO (nieszczelność zespolenia żółciowego – 5, ropień wewnątrzbrzuszny – 1, krwawienie z przewodu pokarmowego – 1).

were diagnosed with pancreatic adenocarcinomas, and in nine patients the collected specimens were non-diagnostic (FNA – fine needle aspiration and/or lymph node of the pancreatic head area). Ten patients did not undergo histopathological evaluation. Postoperative complications occurred in 16 (32%) patients from the PP group, and in 16 (33%) patients from the PB group. The most common postoperative complications were as follows: delayed gastric emptying (PP – 4 vs PB – 5), suppuration of the surgical wound (PP – 6 vs PB – 2) and biliary by-pass leakage (PP – 2 vs PB – 5). Table 3 presented the postoperative complications. Relaparotomy was performed in case of two patients from the PP group, due to biliary bypass leakage, and in 7 patients from the PB group (biliary by-pass leakage – 5, intra-abdo-

Tabela 3. Powikłania pooperacyjne Table 3. Postoperative complications

Powik³ania / Complications

Razem / Total

Zaburzenia opró¿niania ¿o³¹dkowego / gastric emptying disturbances Ropienie rany / wound suppuration Nieszczelnoœæ zespolenia ¿ó³ciowego / biliary anastomosis leakage Niewydolnoœæ oddechowa / respiratory insufficiency Niewydolnoœæ miêœnia sercowego / heart failure Ropieñ wewn¹trzbrzuszny / intraabdominal abscess Udar niedokrwienny / ischemic stroke Zbiornik ¿ó³ci / biliary reservoir Krwawienie z przewodu pokarmowego / digestive tract bleeding

9 (9%)

Pankreatoduo– denektomia / Pancreatoduo– denectomy 4

8 (8%) 7 (7%)

5

ZnamiennoϾ statystyczna / Statistical significance ns

6 2

2 5

ns ns

5 (5%)

1

4

ns

5 (5%)

3

2

ns

2 (2%)

–

2

ns

2 (2%) 2 (2%) 1 (1%)

1 1 –

1 1 1

ns ns ns

Zespolenie omijaj¹ce / By-pass


156

M. Olakowski i wsp.

W grupie chorych poddanych PP w okresie pooperacyjnym zmarło trzech (niewydolność wielonarządowa – 2, żółciowe zapalenie otrzewnej – 1), a po ZO sześciu (niewydolność wielonarządowa – 4, nagłe zatrzymanie krążenia – 1, ostra niewydolność mięśnia sercowego – 1). Średni czas hospitalizacji po operacji wyniósł po PP 21 dni (11-29 dni), a po ZO 19 (9-30 dni). Dane dotyczące leczenia skojarzonego w grupach badanych są niepełne, ponieważ w naszej klinice nie było ono stosowane, a chorzy po operacji byli kierowani do różnych ośrodków onkologicznych. Na podstawie przeglądu kartotek poradni chirurgicznej stwierdzono, że leczenie uzupełniające po operacji zastosowano u 23 chorych. Chemioterapię gemcytabiną zastosowano u 13 chorych po PP, natomiast chemioradioterapię (5- fluorouracyl + radioterapia) u 7 chorych po PP i 3 po ZO. Leczenia uzupełniającego nie stosowano u 34 chorych, a u pozostałych 41 nie znaleziono informacji na ten temat. Przeżycie oceniono wyłącznie u chorych z potwierdzonym histopatologicznie rozpoznaniem raka (u 43 po PP i 23 po ZO). Mediana przeżycia po PP wyniosła 10,2 mies. a po ZO 3,9 mies. (p<0,05). Przeżycie roczne i dwuletnie po PP i ZO wyniosło odpowiednio 40%, 21% oraz 22% i 9%. Wykres przeżycia po PP i ZO przedstawiono na ryc. 1.

minal abscess – 1, gastrointestinal bleeding – 1). Postoperative mortality was as follows: 3 patients from the PP group (multiorgan failure – 2, biliary peritonitis – 1), and 6 patients from the PB group (multiorgan failure – 4, cardiac arrest- 1, acute heart failure – 1). Mean hospitalization after surgery amounted to 21 days (ranging between 11-29 days) in case of the PP group, and 19 days (ranging between 9-30 days) in case of the PB group. Data concerning adjuvant therapy are incomplete, since the above-mentioned was not used in our department and patients were transferred to different oncological centers. Based on outpatient protocols we observed that adjuvant treatment after surgery was administered in case of 23 patients. Chemotherapy with gemcitabine was applied in 13 patients after PP, chemoradiotherapy (5-fluorouracil + radiotherapy) in 7 patients after PP and in 3 after PB. Adjuvant therapy was not applied in 34 patients and in the remaining 41 no information was obtained. Survival was only estimated in case of patients with histopathologically confirmed cancer diagnosis (43 PP group patients, and 23 PB group patients). Median survival amounted to 10.2 months in the PP group and 3.9 months in the PB group. One year and two- year survival rates after PP and PB were 40%, 22% and 20%, 10%, respectively. Survival in case of the PP group was significantly longer, in comparison to the PB group (fig. 1). DISCUSSION

Operacja / Operation PP (n=43) ZO (n=23)

Prze¿ycie / Survival 6 mies. 12 mies. 24 mies. 31 (72%) 17 (40%) 9 (21%) 7 (30%) 5 (22%) 2 (9%)

Ryc. 1. Wykres przeżycia chorych z zaawansowanym rakiem trzustki po PP i ZO. Długość czasu przeżycia po PP była znamiennie statystycznie dłuższa niż po ZO Fig. 1. Survival of patients with advanced pancreatic cancer after PP and PB. Survival after PP was significantly longer than after PB

Pancreatic cancer is a disease of extremely bad prognosis. In spite of the advanced imaging and modern diagnostic methods, the possibilities of radical treatment are limited and in some hospitals applied in case of 10% of patients (10). The choice of surgical treatment (resection or palliative by-pass) is usually undertaken during laparotomy (11). Our experience also demonstrates that we can decide on the resection of the neoplastic lesion in the pancreas only during the operation. Considering clinical practice we had cases when tumor resection, which appeared small on CT images proved impossible, and on the other hand, we could excise large tumors, which appeared to infiltrate vascular structures. The decision concerning the resection of the tumor depends on the fact that if we want to evaluate if the above-mentioned may be re-


Wyniki leczenia chirurgicznego zaawansowanych guzów głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej

OMÓWIENIE Rak trzustki jest chorobą o skrajnie złym prognozowaniu. Pomimo udoskonalenia technik obrazowania i stosowania nowoczesnych metod diagnostycznych możliwości radykalnego leczenia są ograniczone i w niektórych ośrodkach mają zastosowanie tylko u ok. 10% chorych (10). Wybór rodzaju leczenia operacyjnego (resekcja czy zespolenia omijające) zwykle podejmowany jest w czasie laparotomii (11). Nasze doświadczenia również potwierdzają, że o resekcyjności zmiany guzowatej trzustki można najczęściej przekonać się tylko podczas operacji. W swojej praktyce spotykaliśmy przypadki, gdy widoczne na zdjęciach KT guzy o małej wielkości okazywały się nieresekcyjne, a w innych przypadkach duże guzy podejrzane o naciekanie na struktury naczyniowe można było usunąć. Problem we właściwej ocenie resekcyjności polega na tym, że aby się przekonać, czy guz trzustki jest resekcyjny, czy nie, to zwykle konieczne jest przecięcie trzustki. Z naszego doświadczenia wynika, że w wielu przypadkach dopiero po tym etapie operacji okazywało się, że nowotwór trzustki nacieka od spodu żyłę krezkową górną lub wrotną i nie będzie można radykalnie go usunąć. Jednakże przecięcie trzustki powoduje, że nie możemy wycofać się z zamiaru resekcji. Podejmowanie prób resekcji en block takich guzów z naczyniami dorzecza wrotnego w celu zwiększenia radykalności operacji nadal jest kontrowersyjne. Chociaż jedni (12) wykazują, że po poszerzonych resekcjach obserwuje się poprawę wyników odległych w porównaniu z ZO, to inni (13) porównując PP z resekcją en block nie notują poprawy długości przeżycia chorych. Uzyskane przez nas rezultaty, które zbiorczo przedstawiono w tab. 4 są porównywalne z wynikami innych autorów (7-9). Wykazały one, że wyniki wczesne w obu grupach chorych są porównywalne, lecz przeżycie jest znamiennie statystycznie dłuższe po PP niż po ZO. Jedyne zastrzeżenia może budzić wskaźnik śmiertelności po ZO, który przekroczył 10%. Ten wysoki wskaźnik śmiertelności jest prawdopodobnie spowodowany złą kwalifikacją przez nas niektórych chorych do leczenia operacyjnego. Należy jednak pamiętać, że utrudniony dostęp do procedur zachowawczych, takich jak protezowanie endoskopowe, stwarza konieczność kwalifikowania do leczenia operacyjnego chorych obciążonych i w podeszłym wieku.

157

sected or not, it is necessary to incise the pancreas. Based on our experience, in most cases after the above-mentioned phase of the operation, the pancreatic lesion appeared to infiltrate the lower part of the superior mesenteric or portal veins, rendering impossible radical excision. However, if we incise the pancreas, we cannot withdraw from the decision of resection. Attempts of „en-block” tumor resection with portal vessels, in order to increase the possibilities of the resection, remain controversial. While some authors (12) demonstrated that after extended resections, one might observe improvement considering survival results, in comparison to PB, others (13) comparing PP to „en-block” resection recorded no improvement in survival. The results summarized in tab. 4 are comparable to those presented by other authors (7-9). They showed that early results considering both patient groups were comparable, although survival was significantly longer after PP, in comparison to PB. The mortality rate after PB, which exceeded 10%, seems to be the only problem. This high death rate was probably caused by poor patient qualification towards surgical treatment. However, one should remember that due to the difficult access to conservative procedures, such as biliary stenting, it is necessary to qualify elderly patients with concomitant diseases towards surgical treatment. It is believed that in patients with pancreatic cancer we should always estimate the possibility of resection, and should be performed even as a palliative procedure (14, 15). On the other hand, there are other opinions (16) that these patients should not be subjected to resection, because this operation only slightly affects the survival of patients, being a waste of money. Surgical palliative treatment of pancreatic cancer is usually effective with the mortality rate of <10%. However, the morbidity rate remains high and complications appear in 1/3 of patients (17). Hepaticojejunostomy and gastrojejunostomy on the Roux-en-Y loop (18) is the preferred method of treatment, also performed in our department. We do not perform preventive gastrojejunostomy, in spite of the fact that according to other authors (19) it can decrease the number of reoperations, and there is similar operative risk as in case of palliative biliary duct by-passes (20). The growing experience of surgical teams performing resections of the pancreas has lead


158

M. Olakowski i wsp.

Tabela 4. Porównanie wyników leczenia zaawansowanych nowotworów głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej uzyskanych przez nas z innymi ośrodkami (7-9) Table 4. Comparison of our results of treatment of advanced pancreatic head and periampullary tumors with other centers (7-9)

Rodzaj operacji / type of procedure Liczba chorych / number of pts Powik³ania / complications Œmiertelnoœæ / mortality Czas hospitalizacji po operacji (doby) / hospitalization after surgery (days) Mediana prze¿ycia (mies.) / median survival (months) Prze¿ycie 2–letnie / two-year survival (%)

Baltimore (8) PP ZO 64 62 42% 32% 1,6% 1,6% 18,4* 15*

Amsterdam (9) PP ZO 36 24 44% 33% 3% 0 17 16

Ateny (7) PP ZO 23 35 57% 51% 4% 6% 20* 13*

Katowice PP ZO 50 48 32% 33% 6% 12% 21 19

12*

9*

–

–

14*

4*

10,2*

3,9*

16%*

8%*

24%*

2%*

–

–

21%*

9%*

* wartości znamienne statystycznie / statistically significant

Uważa się, że u chorych z rakiem trzustki zawsze powinno się ocenić możliwość przeprowadzenia resekcji i wykonać ją nawet jako zabieg paliatywny (14, 15). Z drugiej strony można spotkać też opinie (16), że chorzy z rakiem trzustki nie są kandydatami do resekcji, ponieważ zabieg ten tylko w minimalnym stopniu wpływa na ich przeżycie i wykonywanie go jest marnowaniem środków finansowych. Chirurgiczne leczenie paliatywne w raku trzustki jest zazwyczaj skuteczne i towarzyszy mu śmiertelność okołooperacyjna <10%, chociaż chorobowość pozostaje wysoka i powikłania pojawiają się u 1/3 chorych (17). Polecanym sposobem leczenia, stosowanym również w naszym ośrodku, jest hepatikoieiunostomia z gastroieiunostomią na petli Roux-en-Y (18). Nie wykonywaliśmy profilaktycznej gastroieiunostomii, chociaż jak wykazują niektórzy (19) pozwala ona na zmniejszenie liczby reoperacji i obarczona jest takim samym ryzykiem operacyjnym jak sam zabieg omijający tylko drogi żółciowe (20). Wzrost doświadczenia zespołów chirurgicznych przeprowadzających resekcję trzustki spowodował zmianę taktyki leczenia w raku tego narządu. Paliatywna resekcja raka trzustki może być obecnie przeprowadzona bezpiecznie przy niskiej śmiertelności i z możliwym do zaakceptowania wskaźnikiem powikłań w ośrodkach posiadających odpowiednie doświadczenie. Wyniki wczesne w zakresie chorobowości i śmiertelności nie różnią się pomiędzy chorymi, którzy są poddani resekcji w zamiarze leczniczej i zespoleniu omijającemu. Jednakże nie ma randomizowanych badań, które wykazywałyby wyższość paliatywnej resekcji nad zespoleniem omijającym (21).

towards changes in the management of pancreatic cancer. Palliative resection of pancreatic cancer might be safely performed in departments that have proper experience, with a low mortality rate and acceptable complication rate. Early results considering morbidity and mortality rates do not differ between patients subjected towards resection, and those following palliative by-passes. However, there is no randomized trial, which would show the superiority of palliative resection over palliative bypass surgery (21). CONCLUSIONS Early surgical treatment results of pancreatic head and periampullary tumors following palliative pancreatoduodenectomy and palliative by-passes are comparable. Patients with advanced pancreatic cancer undergoing palliative pancreatoduodenectomy have a chance for longer survival, in comparison to palliative bypasses.

WNIOSKI Wyniki wczesne operacyjnego leczenia zaawansowanych guzów trzustki i okolicy okołobrodawkowej za pomocą pankreatoduodenektomii paliatywnej i zespolenia omijającego są porównywalne. Chorzy na zaawansowanego raka trzustki mają szansę na dłuższe życie po pankreatoduodenektomii paliatywnej niż po zespoleniach omijających.


Wyniki leczenia chirurgicznego zaawansowanych guzów głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej

159

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kelly DM, Benjamin IS: Pancreatic carcinoma. Ann Oncol 1995; 6: 19-28. 2. Molinari M, Helton WS, Espat NJ: Palliative strategies for locally advanced unresectable and metastatic pancreatic cancer. Surg Clin North Am 2001; 81: 651-66. 3. Fernandez-del Casillo C, Rattner DW, Warshaw AL: Standards for pancreatic resection in the 1990s. Arch Surg 1995; 130: 295-300. 4. Popiela T, Kędra B, Karcz D i wsp.: Long-term results of pancreatic cancer surgery. Przegl Lek 2000; 57, Supl. 5: 8-22. 5. Spanknebel K, Conlon KC: Advances in the surgical management of pancreatic cancer. Cancer J 2001; 7: 312-23. 6. Klinkenbijl JHG, Jeekel J, Schmitz PIM et al.: Carcinoma of the pancreas and periampullary region: palliation versus cure. Br J Surg 1993; 80: 1575-78. 7. Kymionis GD, Konstadoulakis MM, Leandros E et al.: Effect of curative versus palliative surgical treatment for stage III pancreatic cancer patients. J R Coll Surg Edinb 1999; 44: 231-35. 8. Lillemoe KD, Cameron JL, Yeo CJ et al.: Pancreaticoduodenectomy – does it have a role in the palliation of pancreatic cancer? Ann Surg 1996; 223: 718-28. 9. Reinders ME, Allema JH, van Gulik TM et al.: Outcome of microscopically nonradical, subtotal pancreaticoduodenectomy (Whipple’s resection) for treatment of pancreatic head tumors. World J Surg 1995; 19: 410-15. 10. Razak H, Ładny JR, Łaszkiewicz J i wsp.: Rak trzustki – diagnostyka i leczenie. Wiad Lek 1999; LII: 480-87. 11. Watanapa P, Wiliamson RCN: Surgical palliation for pancreatic cancer: developments during the past two decades. Br J Surg 1992; 79: 8-20.

12. Lygidakis NJ, Singh G, Bardaxoglou E et al.: Mono-bloc total spleno-pancreaticoduodenectomy for pancreatic head carcinoma with portal-mesenteric venous invasion. A prospective randomized study. Hepatogastroenterology 2004; 51: 427-33. 13. Poon RT, Fan ST, Lo CM et al.: Pancreaticoduodenectomy with en bloc portal vein resection for pancreatic carcinoma with suspected portal vein involvement. World J Surg 2004; 28: 602-08. 14. Ravichandran D, Johnson CD: Pancreatic adenocarcinoma: why and when should it be resected? Postgrad Med J 1997; 73: 469-75. 15. Huguier M, Baumel H, Manderscheid JC: Cancer of the exocrine pancreas. A plea for resection. Hepatogastroenterology 1996; 43: 721-29. 16. Gudjonsson B: Carcinoma of the pancreas: critical analysis of costs, results of resections, and the need for standardized reporting. J Am Coll Surg 1995;181: 483-503. 17. Singh SM, Longmire WP Jr, Reber HA: Surgical palliation for pancreatic cancer. The UCLA experience. Ann Surg 1990; 212: 132-39. 18. van Wagensveld BA, Coene PPLO, van Gulik TM: Outcome of palliative billiary and gastric bypass surgery for pancreatic head carcinoma in 126 patients. Br J Surg 1997; 84: 1402-06. 19. Wade TP, Neuberger TJ, Swope TJ et al.: Pancreatic cancer palliation: using tumor stage to select appropriate operation Am J Surg 1994; 167: 208-13. 20. Strzelczyk J, Szymański D, Nowicki M i wsp.: Wybór metody operacyjnej w nieresekcyjnych guzach głowy trzustki. Pol Przegl Chir 2002; 74: 1522. 21. Gouma DJ, Nieveen van Dijkum EJM, van Geenen RCI i wsp.: Are there indications for palliative resection in pancreatic cancer? World J Surg 1999; 23: 954-59.

Pracę nadesłano: 26.05.2005 r. Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

KOMENTARZ / COMMENTARY W ciągu minionych trzech dekad zaobserwowano szereg zmian dotyczących diagnostyki i leczenia chorych na raka trzustki. Postęp w zakresie metod obrazowania oraz większa dostępność badań diagnostycznych umożliwia wcześniejsze rozpoznanie nowotworu, co odzwierciedlają zmiany odsetka guzów zaawansowanych i cytowany przez część autorów wzrastający odsetek resekcyjności raka trzustki. W przypadku leczenia operacyjnego odnotowano stały spadek śmiertelności pooperacyjnej oraz skracający się

During the past three decades the diagnostics and treatment of pancreatic cancer underwent numerous changes. The progress of visualizing methods and wider availability of diagnostic examinations allowed earlier detection of pancreatic carcinomas. This was reflected by the decreased rates of advanced tumors, and by the increased resectability reported by some authors. Decreasing trends in the postoperative mortality and shortened hospitalization after surgery might be connected


160

M. Olakowski i wsp.

okres hospitalizacji po zabiegu, związany m. in. z poprawą opieki okołooperacyjnej oraz powstawaniem wyspecjalizowanych ośrodków zajmujących się chirurgią trzustki (1, 2, 3). Mimo wspomnianych zmian, wyniki odległe leczenia wykazują jedynie niewielkie wahania, przy ogólnych odsetkach przeżyć pięcioletnich sięgających 2-5%. Przeżycia obserwowane po zabiegach resekcyjnych wynoszą obecnie ok. 15-25% i wykazują niewielkie zmiany w porównaniu do wyników osiąganych w poprzednich dekadach. Równocześnie z uwagi na duży odsetek zabiegów nieradykalnych (R1 i R2 wg UICC) często podejmowany jest temat rodzaju leczenia chirurgicznego w przypadku, kiedy a priori radykalne usunięcie guza nie jest możliwe. Dotychczasowe doświadczenia kliniczne, łącznie z omawianą pracą, wskazują że nieradykalne zabiegi resekcyjne nie są obarczone znaczącym odsetkiem powikłań w porównaniu do zabiegów nieresekcyjnych. Dodatkowo pojawiają się kolejne doniesienia wskazujące na realną poprawę wyników odległych leczenia po nieradykalnym usunięciu guza. Przeprowadzone dotychczas badania z randomizacją, w których u chorych z potwierdzonym naciekiem żyły wrotnej (ŻW) i/lub żyły krezkowej górnej (ŻKG) zabieg resekcyjny połączony z leczeniem adiuwantowym porównywano z radio/chemioterapią wykazały, że resekcja guza pozwala uzyskać znamiennie lepsze przeżycie chorych bez negatywnego wpływu na ich jakość życia (4, 5). Postępowanie w przypadku guzów naciekających ŻW i/lub ŻKG stanowi jeden z najtrudniejszych aspektów pankreatoduodenektomii. Niestety, w większości przypadków fakt ten można potwierdzić dopiero w czasie zabiegu po przecięciu trzustki w okolicy jej szyi. Początkowe doniesienia opisujące wysoką śmiertelność pooperacyjną i niski odsetek przeżyć pięcioletnich chorych, u których wykonano resekcję naczyń żylnych, przekonały wielu chirurgów, że izolowany naciek ŻW lub ŻKG stanowi przeciwwskazanie do zabiegu resekcyjnego (6, 7). Niemniej jednak publikacje dotyczące raka trzustki z minionych 15 lat wskazują, że w odróżnieniu od naczyń tętniczych, odcinkową resekcję naczyń żylnych można wykonać bez zwiększania śmiertelności pooperacyjnej oraz częstości powikłań (8-12). Coraz częściej sugeruje się też, że resekcja naczyń żylnych celem osiągnięcia zabiegu radykalnego pozwala uzyskać wyniki odległe zbliżone do obserwowanych u chorych bez nacieku naczyń. Między innymi Ishikawa i wsp. stwierdził staty-

with improved perioperative patient care and centralization of surgical procedures to centers specializing in the treatment of pancreatic cancer (1, 2, 3). Nevertheless, long-term outcomes demonstrate only slight changes and the overall 5-year survival remains between 2-5%. Moreover, 5-year survival rates considering patients undergoing pancreatic resections range between 15-25% and demonstrate only a faint increase, as compared to results from previous decades. Therefore, the most accurate surgical approach to be used in patients undergoing non-radical procedures (R1 and R2 according to UICC), when radical tumor resection is a priori impossible, is being widely discussed in literature data. Clinical evidence and observations of other authors confirmed that non-radical pancreatic resections did not significantly increase the rate of postoperative complications, as compared to non-resective procedures. There are also studies that show improved long-term results after non-radical tumor resections. Previous randomized trials comparing pancreatic resections and adjuvant radio/chemotherapy in patients with confirmed neoplastic invasion of the portal and/or superior mesenteric vein and radio/chemotherapy alone, demonstrated significantly higher survival rates in the former group without negative effects on the quality of life (4, 5). Surgical management of cases with neoplastic involvement of the portal and/or mesenteric superior vein (PV/SMV) is one of the most challenging aspects of pancreaticoduodenectomy. Unfortunately, in the majority of patient’s vessel infiltration is visualized intraoperatively after dissecting the pancreas near its neck. High postoperative mortality and low 5-year survival rates in case of patients after venous resections reported during preliminary reports convinced many surgeons that isolated involvement of PV/SMV is a contraindication towards resective operations (6, 7). Nevertheless, reports concerning pancreatic cancer published during the last 15 years showed that segmental venous resection, as opposed to arterial vessels, might be performed without increasing the postoperative mortality and morbidity (8-12). There is increasing literature data reporting that venous resections aimed at obtaining tumor-free margins provide long-term results similar to


Wyniki leczenia chirurgicznego zaawansowanych guzów głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej

stycznie wyższy odsetek przeżyć odległych u chorych z naciekaniem ŻW/ŻKG, u których wykonano odcinkową resekcję naczynia w porównaniu do grupy, w której zabieg ograniczony był do zespoleń omijających (przeżycia pięcioletnie odpowiednio 18% vs 0%) (13). Natomiast w pracy Takahashiego i wsp. przeżycia odległe chorych, u których wykonano resekcje radykalne (R0), obejmujące resekcję żyły wrotnej, były porównywalne z przeżyciem chorych, u których wykonano resekcję R0 bez resekcji naczyń (14). Równocześnie przeżycia chorych po resekcji ŻW były zdecydowanie dłuższe niż chorych po resekcjach nieradykalnych. Omawiając kwestię miejscowego zaawansowania raka trzustki, które decyduje o rodzaju podejmowanego zabiegu, należy pamiętać o ryzyku błędnie rozpoznanego naciekania naczyń. Z uwagi na nasilony odczyn zapalny w okolicy guza, w części przypadków stwierdzony śródoperacyjnie, naciek na naczynia krwionośne nie znajduje potwierdzenia w badaniu histologicznym (odsetek błędnych rozpoznań waha się od 20 aż do 79%) (7, 11, 15-17). Podsumowując wyniki przedstawione przez Autorów pracy, oraz opierając się na własnych doświadczeniach, wydaje się, że w każdym przypadku, w którym resekcja raka trzustki jest możliwa, chociaż wykonana bez pełnej radykalności onkologicznej, powinna być wykonywana, ponieważ realnie wydłuża przeżycie chorych nie wpływając negatywnie na powikłania pooperacyjne. W ośrodkach dysponujących odpowiednim doświadczeniem poszerzenie zabiegu o resekcję naczyń żylnych, w celu uzyskania radykalności zabiegu, powinno być przedmiotem wnikliwej odległej obserwacji.

161

those without vessel involvement. Ishikawa et al. reported a significantly higher rate of longterm survivals in cases with tumor invasion of PV/SMV, who were subjected to segmental vessel resection, as compared to the group undergoing bypass procedures (5-year survival, 18% vs 0%, respectively) (13). Takahashi et al. obtained comparable long-term results in case of patients undergoing radical (R0) pancreatic resections combined with partial resection of the portal vein, due to tumor infiltration, as compared to those after R0 resections without vessel involvement (14). At the same time, patients after portal vein resections survived longer than after non-radical operations. Since the local stage of pancreatic cancer is decisive concerning the type of surgery performed, one must not forget about the risk of false-positive diagnosis of vessel involvement. An excessive inflammatory reaction around the tumor is often falsely diagnosed as venous involvement. The rate of false diagnoses ranges between 20% – 79% (7, 11, 15-17). In conclusion, based on the results presented by the Authors, my personal experience and findings from other studies, it seems that pancreatic cancer should be resected whenever possible, even if cancer-free margins cannot be assured. Non-radical resection may prolong patient life and has no negative effect on postoperative complications. Venous resections to obtain cancer-free margins should be reserved for medical centers with adequate experience in the field of pancreatic cancer treatment, and long-term results should be thoroughly investigated.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Wray CJ, Ahmad SA, Matthews JB et al.: Surgery for pancreatic cancer: recent controversies and current practice. Gastroenterology 2005; 128(6): 162641. 2. Lockhart AC, Rothenberg ML, Berlin JD: Treatment for pancreatic cancer: current therapy and continued progress. Gastroenterology 2005; 128(6): 164254. 3. Schafer M, Mullhaupt B, Clavien PA: Evidencebased pancreatic head resection for pancreatic cancer and chronic pancreatitis. Ann Surg 2002; 236(2): 137-48. 4. Lygidakis NJ, Singh G, Bardaxoglou E et al.: Mono-bloc total spleno-pancreaticoduodenectomy for pancreatic head carcinoma with portal-mesenteric

venous invasion. A prospective randomized study. Hepatogastroenterology 2004; 51(56): 427-33. 5. Imamura M, Doi R: Treatment of locally advanced pancreatic cancer: should we resect when resectable? Pancreas 2004; 28(3): 293-95. 6. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD et al.: Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas. 201 patients. Ann Surg 1995; 221(6): 72131. 7. Roder JD, Stein HJ, Siewert JR: Carcinoma of the periampullary region: who benefits from portal vein resection? Am J Surg 1996; 171(1): 17074. 8. Fuhrman GM, Leach SD, Staley CA et al.: Rationale for en bloc vein resection in the treatment


162

M. Olakowski i wsp.

of pancreatic adenocarcinoma adherent to the superior mesenteric-portal vein confluence. Pancreatic Tumor Study Group. Ann Surg 1996; 223(2): 154-62. 9. Harrison LE, Klimstra DS, Brennan MF: Isolated portal vein involvement in pancreatic adenocarcinoma. A contraindication for resection? Ann Surg 1996; 224(3): 342-47. 10. Leach SD, Lee JE, Charnsangavej C et al.: Survival following pancreaticoduodenectomy with resection of the superior mesenteric-portal vein confluence for adenocarcinoma of the pancreatic head. Br J Surg 1998; 85(5): 611-17. 11. Bachellier P, Nakano H, Oussoultzoglou PD et al.: Is pancreaticoduodenectomy with mesentericoportal venous resection safe and worthwhile? Am J Surg 2001; 182(2): 120-29. 12. Poon RT, Fan ST, Lo CM et al.: Pancreaticoduodenectomy with en bloc portal vein resection for pancreatic carcinoma with suspected portal vein involvement. World J Surg 2004; 28(6): 602-08.

13. Ishikawa O, Ohigashi H, Imaoka S et al.: Preoperative indications for extended pancreatectomy for locally advanced pancreas cancer involving the portal vein. Ann Surg 1992; 215(3): 231-36. 14. Takahashi S, Ogata Y, Miyazaki H et al.: Aggressive surgery for pancreatic duct cell cancer: feasibility, validity, limitations. World J Surg 1995; 19(4): 653-59. 15. Henne-Bruns D, Vogel I, Luttges J et al.: Surgery for ductal adenocarcinoma of the pancreatic head: staging, complications, and survival after regional versus extended lymphadenectomy. World J Surg 2000; 24(5): 595-601. 16. Launois B, Stasik C, Bardaxoglou E et al.: Who benefits from portal vein resection during pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer? World J Surg 1999; 23(9): 926-29. 17. Takahashi S, Ogata Y, Tsuzuki T: Combined resection of the pancreas and portal vein for pancreatic cancer. Br J Surg 1994; 81(8): 1190-93. Prof. dr hab. Tadeusz Popiela I Katedra Chirurgii Og贸lnej i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 2, 163–178

PROSPEKTYWNA ANALIZA WCZESNYCH WYNIKÓW OPERACYJNEGO LECZENIA CHORYCH Z PĘKNIĘTYM TĘTNIAKIEM AORTY BRZUSZNEJ PROSPECTIVE ANALYSIS OF EARLY SURGICAL TREATMENT RESULTS IN CASE OF PATIENTS WITH RUPTURED ABDOMINAL AORTIC ANEURYSMS

WITOLD WOŹNIAK, PIOTR CIOSTEK, WOJCIECH NOSZCZYK Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, II Wydział Lekarski AM w Warszawie (1st Chair and Department of General and Vascular Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. W. Stryga (do września 2005 r. prof. dr hab. W. Noszczyk)

Celem pracy było znalezienie czynników mających zasadniczy wpływ na wczesny wynik operacji pękniętego tętniaka aorty brzusznej. Materiał i metodyka. W I Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, II Wydz. Lek. AM w Warszawie w latach 1994-2003 operowano 77 chorych z powodu pękniętego tętniaka aorty brzusznej. W grupie tej było 68 (88,3%) mężczyzn i 9 (11,7%) kobiet w wieku od 56 do 89 lat. Przeprowadzono prospektywną analizę 31 czynników ryzyka wczesnych zgonów pooperacyjnych oraz obliczono częstość występowania i znaczenie prognostyczne wczesnych powikłań pooperacyjnych. Pod uwagę wzięto 42 rodzaje powikłań pooperacyjnych. Wyniki. Wczesna śmiertelność szpitalna wyniosła 55,8%. Najczęstszą przyczyną zgonów po operacji był wstrząs krwotoczny – 23 (53,4%) chorych. Największy wpływ na wczesną śmiertelność miały: przebyty zawał serca i nikotynizm w wywiadzie, niedokrwienie mięśnia sercowego w ekg przy przyjęciu, stężenie hemoglobiny poniżej 10 g% i kreatyniny ³2 mg% , masywna utrata krwi powyżej 4 litrów oraz hipotonia śródoperacyjna trwająca dłużej niż 30 min. Najczęstszymi powikłaniami po operacji pękniętego tętniaka były: niewydolność oddechowa, niewydolność nerek i wstrząs. Zwiększone ryzyko zgonu zanotowano dla następujących wczesnych powikłań: krwawienie pooperacyjne, wstrząs, zespół wykrzepiania śródnaczyniowego i niewydolność nerek. Wnioski. 1. Największy wpływ na wczesną śmiertelność pooperacyjną miały: przebyty zawał serca i nikotynizm w wywiadzie, niedokrwienie mięśnia sercowego w ekg, stężenie hemoglobiny i kreatyniny, masywna utrata krwi i długotrwała hipotonia śródoperacyjna. 2. Najczęstszymi powikłaniami pooperacyjnymi były: niewydolność oddechowa, niewydolność nerek i wstrząs. 3. Najpoważniejszymi rokowniczo powikłaniami były: krwawienie pooperacyjne, wstrząs, zespół wykrzepiania śródnaczyniowego i niewydolność nerek. Słowa kluczowe: pęknięty tętniak aorty brzusznej, śmiertelność pooperacyjna, wczesne powikłania pooperacyjne, operacje pękniętego tętniaka aorty brzusznej Aim of the study was to determine factors influencing early surgical treatment results in case of patients with ruptured abdominal aortic aneurysms. Material and methods. The study group comprised 77 patients operated at the I Department of General and Vascular Surgery, Medical Academy in Warsaw, during the period between 1994 and 2003, due to ruptured abdominal aortic aneurysms. The study group comprised 68 (88.3%) male and 9 (11.7%) female patients, aged between 56 and 89 years. Prospective analysis considered 31 early postoperative mortality risk factors, as well as the frequency and prognostic significance of early postoperative complications. Forty-two different postoperative complications were investigated.


164

W. Woźniak i wsp.

Results. Early hospital mortality amounted to 55.8%. The most common cause of postoperative death was hemorrhagic shock- 23 (53.4%) patients. The greatest influence on early mortality was attributed to the following: history of myocardial infarction and smoking, ischemic heart disease on admission (ECG findings), laboratory parameters: hemoglobin <10 g% and creatinine ³2 mg%, significant blood loss (>4 liters), and intraoperative hypotonia lasting more than 30 minutes. The most common complications following ruptured abdominal aortic aneurysms, included respiratory and renal insufficiency, as well as shock. Increased risk of death was connected with the following: postoperative bleeding, hemorrhagic shock, DIC syndrome, and renal insufficiency. Conclusions. 1. The following factors most significantly influenced early postoperative mortality: history of myocardial infarction and smoking, electrocardiographic signs of ischemia, hemoglobin and creatinine concentrations, massive blood loss, and long-lasting intraoperative hypotonia. 2. The most common postoperative complications were as follows: respiratory and renal insufficiency, as well as hemorrhagic shock. 3. The most significant complications were as follows: postoperative bleeding, hemorrhagic shock, DIC syndrome, and renal insufficiency. Key words: ruptured abdominal aortic aneurysm, postoperative mortality, early postoperative complications, surgical management of ruptured abdominal aortic aneurysms

W przeciwieństwie do bardzo wyraźnego obniżenia śmiertelności po planowych operacjach tętniaków aorty brzusznej, śmiertelność po operacjach tętniaków pękniętych jest nadal bardzo wysoka i waha się między 27-69% (1, 2). Ciągle poszukuje się skutecznych sposobów postępowania, aby zmniejszyć ten niekorzystny odsetek. Bardzo duże znaczenie dla postępu chirurgii, podobnie jak i innych specjalizacji medycznych, ma wnikliwa i krytyczna analiza zdobywanych w miarę upływu lat własnych doświadczeń. Z tego powodu przyjęliśmy zasadę stałego gromadzenia możliwie jak największej liczby danych dotyczących chorych z pękniętymi tętniakami aorty brzusznej, tak by mogły stać się podstawą szczegółowej analizy. Celem pracy było znalezienie czynników mających zasadniczy wpływ na wczesny wynik operacji pękniętego tętniaka aorty brzusznej.

Contrary to the significant decrease in mortality following planned surgical procedures in case of patients with abdominal aortic aneurysms, the mortality after ruptured abdominal aortic aneurysms continues to be elevated, ranging between 27-69% (1, 2). The search for effective management methods decreasing the above-mentioned unfavorable tendency, are continuously under way. Discerning and critical analysis of gained experience seems significant, concerning the surgical progress. Thus, we gathered data considering patients with ruptured abdominal aortic aneurysms, in order to perform detailed analysis. The aim of the study was to determine factors influencing early surgical treatment results in case of patients with ruptured abdominal aortic aneurysms. MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA W I Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, II Wydz. Lek. AM w Warszawie w latach 1994-2003 operowano 77 chorych z powodu pękniętego tętniaka aorty brzusznej. W grupie tej było 68 (88,3%) mężczyzn i 9 (11,7%) kobiet. Przedział wiekowy wahał od 56 do 89 lat (śr. 69,16 lat). Badania były prowadzone prospektywnie w dwóch kierunkach. Analizowano czynniki ryzyka wczesnych zgonów pooperacyjnych oraz częstość występowania i znaczenie prognostyczne wczesnych powikłań pooperacyjnych. Dane o chorych zbierano w specjalnie przygotowanych do tego celu protokołach, zawie-

The study group comprised 77 patients operated at the I Department of General and Vascular Surgery, Medical University in Warsaw, during the period between 1994 and 2003, due to ruptured abdominal aortic aneurysms. The study group comprised 68 (88.3%) male and 9 (11.7%) female patients, aged between 56 and 89 years. Average age amounted to 69.16 years. Prospective analysis considered early postoperative mortality risk factors, as well as frequency and prognostic significance of early postoperative complications. Patient data were collected according to specific protocols. The above-mentioned included general data, data concerning concomitant di-


Wczesne wyniki operacji pękniętych tętniaków aorty brzusznej

rających dane ogólne, informacje dotyczące chorób współistniejących, wybrane dane z przebiegu operacji oraz powikłania pooperacyjne. Przy zbieraniu informacji o powikłaniach wykorzystywano dane uzyskane w czasie codziennych odpraw lekarskich, raportów lekarskich i pielęgniarskich, obchodów lekarskich, wszelkich konsultacji specjalistycznych, historii chorób oraz bezpośrednich kontaktów z chorymi po operacji. Dane te weryfikowano z lekarzem prowadzącym i ordynatorami poszczególnych oddziałów w klinice. Zebrane informacje w postaci protokołów umieszczano następnie w komputerowej bazie danych, która posłużyła później do szczegółowych wyliczeń statystycznych. Do obliczeń użyto program komputerowy Epi wykorzystujący między innymi testy chi2 i test Mantela i Haenszela. Za wartości istotne statystycznie uznawano gdy p<0,05. Czynniki ryzyka wczesnych zgonów pooperacyjnych Przeprowadzono obliczenia statystyczne z wykorzystaniem 31 parametrów, mogących mieć wpływ na wczesną śmiertelność. Na potrzeby analizy statystycznej parametry te podzielono na logiczne, liczbowe i tekstowe. W przypadku parametrów logicznych decydowała odpowiedź „tak/nie”. Wśród nich znalazły się: nikotynizm, choroby współistniejące (przebyty zawał mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze, przewlekła niewydolność krążenia, przewlekła niewydolność nerek, cukrzyca, zaburzenia rytmu serca, niedokrwienie serca w zapisie ekg, przewlekłe zapalenie oskrzeli, przebyty udar mózgu, choroba wrzodowa, miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych, tętniaki tętnic biodrowych lub/i udowych, choroba nowotworowa), dane z przebiegu operacji (nasilenie miażdżycy w ścianach tętnic, konieczność wykonania embolektomii śródoperacyjnej tętnic kończyn dolnych, konieczność podwiązania lewej żyły nerkowej, śródoperacyjne uszkodzenie dużych naczyń, uszkodzenie przewodu pokarmowego, uszkodzenie dróg moczowych, uszkodzenie śledziony oraz konieczność reoperacji). Do parametrów liczbowych zaliczono: wiek chorego, wyniki badań dodatkowych (stężenie hemoglobiny i kreatyniny przy przyjęciu chorego do szpitala), średnicę tętniaka w wymiarze poprzecznym, dane z przebiegu operacji (czas operacji, czas hipotonii śródoperacyjnej, utrata krwi). Następnie po wyznaczeniu me-

165

seases, selected information concerning the surgical procedure, as well as postoperative complications. When collecting data concerning postoperative complications the following were investigated: data obtained from everyday rounds, both from the physicians and nurses, all possible specialistic consultations, as well as direct contact with the patient. Obtained information was verified with the physician taking care of the patient, as well as heads of particular departments. The collected information under the form of specific protocols was introduced into the database, for further statistical analysis. The Epi computer program (chi2 and Mantel-Haenszel tests) was used for statistical analysis. p<0.05 was considered as statistically significant. Risk factors of early postoperative mortality Statistical analysis comprised 31 parameters, possibly influencing early mortality. The above-mentioned parameters were divided (for statistical analysis) into the following: logical, numerical and textual. In case of „logical” parameters, the yes/no answers proved decisive. The following „logical” parameters were considered: smoking, concomitant diseases (history of myocardial infarction, arterial hypertension, chronic heart failure, chronic renal insufficiency, diabetes mellitus, arrhythmias, electrocardiographic signs of ischemia, chronic bronchitis, history of cerebral stroke, peptic ulcer disease, arteriosclerosis obliterans, iliac or femoral artery aneurysms and neoplastic diseases), and data considering the surgical procedure (arterial wall atherosclerosis, the necessity to perform lower extremity intraoperative embolectomy, ligation of the left renal vein, intraoperative damage of significant vessels, digestive and urinary tracts, and splenic damage, as well as the necessity of reoperation). The following „numerical” parameters were considered: patient age, additional examination results (hemoglobin and creatinine values on admission to the hospital), the transverse diameter of the aneurysm, data considering the operation-duration, intraoperative hypotonia, and blood loss). After the determination of medians for the above-mentioned parameters, specific mathematical intervals were determined (tab. 1). „Textual” parameters were as follows: patient gender and type of operation performed.


166

W. Woźniak i wsp.

dian dla każdego z tych zbiorów wydzielono dla nich odpowiednie przedziały matematyczne (tab. 1). Do parametrów tekstowych zaliczono płeć i rodzaj operacji. Liczbę i rodzaj operacji przedstawiono w tab. 2. Każdy z parametrów oceniono w zależności od odsetka śmiertelności i obliczono poziomy istotności statystycznej w przypadkach znaczących różnic. Wczesne powikłania pooperacyjne Wzięto pod uwagę 42 rodzaje powikłań pooperacyjnych, które zebrano w dziesięć grup: 1. Naczyniowe: zator tętniczy, zakrzep przeszczepu, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, zakażenie przeszczepu, zapalenie żył powierzchownych. 2. Neurologiczne: niedokrwienie rdzenia kręgowego, przemijające zaburzenia psychiczne, udar mózgu, uszkodzenie nerwów. 3. Kardiologiczne: zaburzenia rytmu serca, spadki ciśnienia tętniczego, zastoinowa niewydolność krążenia, niedokrwienie mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego, nagłe zatrzymanie krążenia. 4. Płucne: niewydolność oddechowa (przedłużona wentylacja respiratorem powyżej 24 h),

Table 2 demonstrated the number and type of operations. Each parameter was evaluated on the basis of the mortality percentage. Statistical significance was estimated in case of significant differences. Early postoperative complications Forty-two different postoperative complications were considered, classified according to ten groups: 1. Vascular: arterial embolism, graft thrombosis, venous thromboembolic disease, graft inflammation, superficial venous inflammation. 2. Neurological: cerebral spine ischemia, transient psychiatric disturbances, cerebral stroke, nerve damage. 3. Cardiological: arrhythmias, arterial hypotension, heart failure, ischemic heart disease, myocardial infarction, sudden cardiac arrest. 4. Pulmonary: respiratory insufficiency (prolonged mechanical ventilation >24 h), pneumonia, pulmonary embolism, ARDS, pneumothorax. 5. Urological: renal insufficiency (creatinine level after surgery = 2 mg%), presence of

Tabela 1. Przedziały wartości dla parametrów liczbowych Table 1. Value intervals of selected numerical parameters

Rodzaj parametru / Type of parameter Wiek / age Stê¿enie hemoglobiny krwi / hemoglobin level Stê¿enie kreatyniny we krwi / creatinine level Œrednica têtniaka / aneurysm diameter Czas trwania hipotonii œródoperacyjnej (ciœnienie skurczowe ≤ 80 mm Hg) / duration of intraoperative hypotonia (systolic pressure ≤ 80 mm Hg) Utrata krwi / blood loss Czas operacji / duration of surgery

Przedzia³y wartoœci / Value intervals > 70 lat / years ≤ 70 lat / years < 10 g% ≥10 g% < 2 mg% ≥ 2 mg% >7 cm ≤ 7 cm > 30 min / minutes ≤ 30 min / minutes > 4 l / liters > 180 min / minutes

≤ 4 l / liters ≤ 180 min / minutes

Tabela 2. Rodzaj przeprowadzonych operacji Table 2. Type of operation

Rodzaj operacji / Type of operation Wszycie protezy prostej / simple prosthesis Wszycie protezy aortalno-dwuudowej / aorto-bifemoral prosthesis Wszycie protezy aortalno-dwubiodrowej / aorto-biiliac prosthesis Podwi¹zanie aorty lub rewizja jamy brzusznej / aortic ligation or abdominal cavity revision Obszycie têtniaka siatk¹ poliestrow¹ / polyester mesh surgery

Liczba chorych / Number of pts 34 29 9 4

Odsetek / Percentage 44,1 37,7 11,7 5,2

1

1,3


Wczesne wyniki operacji pękniętych tętniaków aorty brzusznej

zapalenie płuc, zatorowość płucna, ARDS, odma opłucnowa. 5. Urologiczne: niewydolność nerek (rozpoznanie to stawiano przy stężeniu kreatyniny po operacji? 2 mg%), obecność krwi w moczu, zakażenie układu moczowego, zatrzymanie moczu. 6. Krwotoki: krwawienie albo krwotok pooperacyjny, krwawienie z przewodu pokarmowego. 7. Zespół wykrzepiania śródnaczyniowego. 8. Brzuszne: niedokrwienie jelita grubego (rozpoznanie opierało się na obrazie klinicznym, który zawsze był potwierdzony sigmoidoskopią), biegunka zakaźna (zawsze po wykluczeniu niedokrwienia jelita grubego), niedrożność przewodu pokarmowego, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie trzustki, przedziurawienie przewodu pokarmowego (w zakresie górnego odcinka przewodu pokarmowego jako powikłanie choroby wrzodowej), przetoka przewodu pokarmowego, ropień w jamie otrzewnej. 9. Miejscowe: krwiak rany, zakażenie rany, odleżyna, wytrzewienie, chłonkotok. 10. Ogólne: wstrząs, uboczna reakcja na leki. Częstość występowania poszczególnych powikłań analizowano również względem wymienionych wcześniej 31 parametrów. Oceniono także znaczenie rokownicze wystąpienia poszczególnych powikłań dokonując obliczenia skojarzonej z każdym z nich śmiertelności. Uzyskane wartości poddano analizie statystycznej. WYNIKI Wczesna śmiertelność Spośród 77 operowanych z powodu pękniętego tętniaka aorty brzusznej zmarło 43 chorych. Wczesna śmiertelność szpitalna wyniosła zatem 55,8%. Czasową zależność zgonu chorego przedstawiono na ryc. 1. Wynika z niej, że zdecydowana większość chorych zmarła w okresie do 48 godzin po operacji (67,4%), później zaś ryzyko zgonu było mniejsze. Trzydziestodniowa śmiertelność wyniosła 53,2%. Następnie przeanalizowano liczbę zgonów w zależności od poszczególnych lat (ryc. 2). Jeżeli wyżej wymieniony 10-letni okres podzielono na dwa pięcioletnie przedziały czasowe: 1994-1998 i 1999-2003, to stwierdzono zmniejszenie się średniej śmiertelności z 64,8 do 47,5%, choć nie zanotowano istotności statystycznej.

167

blood in urine, urinary tract infection, urine retention. 6. Hemorrhages: bleeding or postoperative hemorrhage, digestive tract bleeding. 7. DIC syndrome. 8. Abdominal: large bowel ischemia (based on the clinical picture confirmed by sigmoidoscopy), inflammatory diarrhea (after exclusion of large bowel ischemia), digestive tract obstruction, acute cholecystitis, digestive tract perforation (peptic ulcer disease complication), digestive tract fistula, peritoneal cavity abscess. 9. Local: wound hematoma, wound inflammation, bedsore, eventration, lymphorrhagia. 10. General: shock and adverse effects following drug administration. The frequency of occurrence of selected complications was analysed in relationship to the previously mentioned 31 parameters. The authors also determined the prognostic significance of particular complications, considering mortality. The obtained values were subjected to statistical analysis. RESULTS Early mortality Forty-three of the 77 operated patients with ruptured abdominal aortic aneurysms died. Thus, early hospital mortality amounted to 55.8%. Figure 1 presented the time dependency, considering the patients’ death. Based on the above-mentioned, most patients died during the initial 48 hours after the surgical procedure (67.4%). Afterwards the risk of death decreased. Thirty-day mortality amounted to 53.2%. Additionally, the authors evaluated the number of deaths, depending on particular

Ryc. 1. Zależność czasowa zgonu chorego z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej Fig. 1. Time dependency between patient death and ruptured abdominal aortic aneurysm


168

W. Woźniak i wsp.

Ryc. 2. Śmiertelność w poszczególnych latach u chorych z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej Fig. 2. Mortality considering selected time intervals in case of patients with ruptured abdominal aortic aneurysms

Najczęstszą przyczyną zgonów po operacji był wstrząs krwotoczny – 23 (53,4%) chorych. Pozostałe przyczyny zgonów pooperacyjnych przedstawia tab. 3. Przeprowadzona analiza statystyczna wymienionych wcześniej 31 parametrów wykazała, że niektóre z nich mają istotny wpływ na wczesną śmiertelność (p<0,05). Wśród parametrów logicznych były to: przebyty zawał serca w wywiadzie, nikotynizm i niedokrwienie mięśnia sercowego w ekg przy przyjęciu, zaś w grupie parametrów liczbowych: stężenie hemoglobiny i kreatyniny przy przyjęciu, masywna utrata krwi oraz długotrwała hipotonia śródoperacyjna. Zależność tych parametrów i odsetka śmiertelności przedstawia tab. 4. Dla pozostałych parametrów nie stwierdzono zależności statystycznej. Wczesne powikłania pooperacyjne Dzięki zastosowaniu komputerowej bazy danych określono częstotliwość występowania poszczególnych powikłań pooperacyjnych wymienionych wcześniej. Najczęstszym powikłaniem po operacji pękniętego tętniaka były: niewydolność oddecho-

years fig. 2. The above-mentioned ten-year period was divided into two, five-year intervals: 1994-1998 and 1999-2003. The average mortality rate decreased from 64.8% to 47.5%, being statistically insignificant. The most common cause of postoperative death was hemorrhagic shock – 23 (53.4%) patients. Table 3 presented the remaining factors responsible for patient death. Statistical analysis considering the abovementioned 31 parameters demonstrated that some had significant influence upon early mortality (p<0.05). The following „logical” parameters: history of myocardial infarction, smoking, electrocardiographic signs of ischemia, as well as „numerical” parameters: hemoglobin and creatinine values on admission, massive blood loss, and long-lasting intraoperative hypotonia. Table 4 presented the dependency between the above-mentioned parameters and mortality rate. Remaining parameters proved insignificant. Early postoperative complications Based on the computer database we were able to determine the frequency of occurrence of previously mentioned postoperative complications. The most common complication after ruptured abdominal aortic aneurysm surgery was respiratory and renal insufficiency, as well as shock. The following complications were not observed: graft thrombosis, spinal cord ischemia, venous thromboembolic disease, superficial venous inflammation, cerebral stroke, peripheral nerve damage, eventration, lymphorrhagia, digestive tract perforation, acute pancreatitis, and peritoneal cavity abscess. Table 5 presented the frequency of occurrence of selected complications. Statistical analysis determined the dependency between the occurrence of above-men-

Tabela 3. Przyczyny zgonów po operacjach pękniętych tętniaków aorty brzusznej Table 3. Cause of death after ruptured abdominal aortic aneurysm surgery

Przyczyna zgonu / Cause of death Wstrz¹s krwotoczny / hemorrhagic shock Niewydolnoœæ nerek / renal insufficiency Niewydolnoœæ kr¹¿enia / heart failure Zawa³ miêœnia sercowego / myocardial infarction Wstrz¹s septyczny / septic shock Niewydolnoœæ oddechowa / respiratory insufficiency

Liczba chorych / Number of pts 23 6 5 4 3 2

Odsetek / Percentage 53,4 14 11,6 9,3 7 4,7


Wczesne wyniki operacji pękniętych tętniaków aorty brzusznej

169

Tabela 4. Zależność określonych parametrów i wczesnej śmiertelności Table 4. Dependency between given parameters and early mortality

Rodzaj parametru / Type of parameter Przebyty zawa³ serca w wywiadzie / history of myocardial infarction Nikotynizm / smoking Niedokrwienie miêœnia sercowego w ekg przy przyjêciu / electrocardiographic signs of ischemia Stê¿enie Hb krwi przy przyjêciu / Hb level on admission Stê¿enie kreatyniny w osoczu przy przyjêciu / creatinine level on admission Utrata krwi / blood loss Czas trwania hipotonii œródoperacyjnej (ciœnienie skurczowe ≤ 80 mm Hg) / duration of intraoperative hypotonia (systolic pressure ≤ 80 mm Hg)

tak / yes nie / no tak / yes nie / no tak / yes nie / no <10 g% 10 g% 2 mg% <2 mg% >4l ≤4l >30 min ≤30 min

wa, niewydolność nerek i wstrząs. Nie stwierdzono zaś następujących powikłań: zakrzepu przeszczepu, niedokrwienia rdzenia kręgowego, żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, zapalenia żył powierzchownych, udaru mózgu, uszkodzenia nerwów obwodowych, chłonkotoku, wytrzewienia, przebicia przewodu pokarmowego, ostrego zapalenia trzustki czy ropnia w jamie otrzewnej. Częstość występowania poszczególnych powikłań przedstawiono w tab. 5. Wykorzystując narzędzia statystyczne dokonano obliczeń zależności częstości powyższych powikłań w odniesieniu do wymienionych już wcześniej określonych parametrów. Spośród 31 badanych parametrów 12 nie miało istotnego wpływu na wystąpienie jakiegokolwiek powikłania. Były nimi: płeć, wiek chorego, średnica tętniaka w wymiarze poprzecznym, obciążenie: a) zaburzeniami rytmu serca, b) nadciśnieniem tętniczym, c) przebytym udarem mózgu, d) chorobą wrzodową, konieczność podwiązania lewej żyły nerkowej, śródoperacyjne uszkodzenie dużych naczyń, śródoperacyjne uszkodzenie przewodu pokarmowego i śródoperacyjne uszkodzenie dróg moczowych oraz rodzaj przeprowadzonej operacji. Dla 13 powikłań pooperacyjnych, tzn. niewydolności oddechowej, obecności krwi w moczu, przemijających zaburzeń psychicznych, zastoinowej niewydolności krążenia, zapalenia płuc, niedokrwienia jelita grubego, odleżyny, hipotonii pooperacyjnej, zakażenia układu moczowego, niedrożności

Liczba chorych / Number of pts 47 30 51 26 53 24 35 42 17 60 42 35 36 41

Ryzyko Odsetek Poziom wzglêdne / œmiertelnoœci / istotnoœci / Relative Mortality % Significance risk 85,1 p~0 8,51 10 80,4 p~0 10,45 7,7 79,2 p~0 19,02 4,2 77,1 p=0,0005 2,03 38,1 94,1 p=0,0003 2,09 45 80,9 p=0,000001 3,15 25,7 88,8 p~0 3,31 26,8

tioned complications and previously mentioned parameters. Of the 31 parameters, 12 had no significant influence on the occurrence of the mentioned complications. These parameters were as follows: patient age and gender, transverse diameter of the aneurysm, arrhythmias, arterial hypertension, history of cerebral stroke, peptic ulcer disease, ligation of the left renal vein, intraoperative damage of great vessels, intraoperative digestive and urinary tract disturbances, as well as type of procedure performed. Considering the following 13 postoperative complications: respiratory insufficiency, presence of blood in urine, transient psychiatric disturbances, heart failure, pneumonia, large bowel ischemia, bedsores, postoperative hypotonia, urinary tract infections, bowel obstruction, intestinal inflammation, pneumothorax, and adverse effects after the administration of drugs, there was no dependency between the frequency of the above-mentioned, and investigated parameters. Table 6 presented prognostic factors responsible for the development of selected postoperative complications. Thus, the development of a given prognostic factor is connected with the increased probability of occurrence of a selected complication. Shock occurred more often in smokers, patients with a history of myocardial infarction, arteriosclerosis obliterans, electrocardiographic signs of ischemia, long-lasting intraoperative hypotonia (>30 min), significant ar-


170

W. Woźniak i wsp. Tabela 5. Częstość występowania poszczególnych powikłań pooperacyjnych Table 5. Occurrence of selected postoperative complications

Rodzaj powik³ania / Complication Niewydolnoœæ oddechowa / respiratory insufficiency Niewydolnoœæ nerek / renal insufficiency Wstrz¹s / hemorrhagic shock Obecnoœæ krwi w moczu / blood in urine Krwiak rany / wound hematoma Zespó³ wykrzepiania œródnaczyniowego / DIC syndrome Zaburzenia rytmu serca / arrhythmias Przemijaj¹ce zaburzenia psychiczne / transient psychiatric disturbances Zastoinowa niewydolnoœæ kr¹¿enia / heart failure Zapalenie p³uc / pneumonia Niedokrwienie jelita grubego / intestinal ischemia Odle¿yna / bedsore Hipotonia pooperacyjna / postoperative hypotonia Zaka¿enie rany / wound inflammation Krwawienie pooperacyjne / postoperative bleeding Zaka¿enie uk³adu moczowego / urinary tract infection Nag³e zatrzymanie kr¹¿enia / sudden cardiac arrest Niedokrwienie miêœnia sercowego / myocardial ischemia Niedro¿noœæ przewodu pokarmowego / obstruction Krwawienie z przewodu pokarmowego / digestive tract bleeding Zator albo zakrzep têtniczy obwodowy / embolism or peripheral thrombosis Zawa³ miêœnia sercowego / myocardial infarction Zaka¿enie jelitowe / intestinal inflammation Zaka¿enie przeszczepu / graft inflammation Odma op³ucnowa / pneumothorax ARDS Zatrzymanie moczu / urine retention Przetoka przewodu pokarmowego / digestive tract fistula Zapalenie pêcherzyka ¿ó³ciowego / cholecystitis Objawy uboczne po lekach / drug adverse effects

przewodu pokarmowego, zakażenia jelitowego, odmy opłucnowej i objawu ubocznego po lekach nie stwierdzono zależności pomiędzy częstością tychże a badanymi parametrami. Czynniki prognostyczne wystąpienia poszczególnych powikłań pooperacyjnych przedstawiono w tab. 6. Z tabeli tej wynika, że zaistnienie określonego czynnika prognostycznego daje zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia danego powikłania. I tak np. wstrząs wystąpił częściej u chorych palących tytoń, obciążonych przebytym zawałem mięśnia sercowego, chorujących na miażdżycę zarostową kończyn dolnych, z niedokrwieniem serca w ekg przy przyjęciu, długotrwałą hipotonią śródoperacyjną (powyżej 30 min), nasiloną miażdżycą w ścianie tętnic oraz większą niż 4 l utratą krwi. Następnie przeprowadzono statystyczną analizę znaczenia rokowniczego każdego z 31 powikłań. Dla czterech powikłań potwierdzono istotny statystycznie wpływ na wczesną śmiertelność pooperacyjną. Najpoważniejszymi

Liczba chorych / Number of pts 58 43 40 31 31 29 22 15 14 14 13 13 12 11 10 8 7 6 6 5 4 4 3 1 1 1 1 1 1 1

Odsetek / Percentage 75,3 55,8 51,9 40,2 40,2 37,6 28,5 19,4 18,2 18,2 16,8 16,8 15,5 14,2 12,9 10,3 9,1 7,7 7,7 6,4 5,1 5,1 3,8 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2

terial wall atherosclerosis, and loss of blood (>4 liters). Afterwards, the authors performed statistical analysis of the prognostic significance of every above-mentioned complication. In case of four complications the statistically significant influence on early postoperative mortality was confirmed. The most significant postoperative complications included postoperative bleeding, shock, DIC syndrome and renal insufficiency (tab. 7). DISCUSSION Results following classical surgery in case of ruptured abdominal aortic aneurysms continue to be poor, with mortality amounting to 80% (3-7). Many authors demonstrated a decreased early mortality rate following the above-mentioned procedures, this being connected with gained experienced. However, the percentage continues to amount to 40% and more


171

Wczesne wyniki operacji pękniętych tętniaków aorty brzusznej Tabela 6. Zależność pomiędzy powikłaniami pooperacyjnymi a parametrami prognostycznymi Table 6. Dependency between postoperative complications and prognostic parameters

Rodzaj powik³ania / Type of complication Niewydolnoœæ nerek / renal insufficiency

Wstrz¹s / hemorrhagic shock

Krwiak rany / wound hematoma Zespó³ wykrzepiania œródnaczyniowego / DIC syndrome Zaburzenia rytmu serca / arrhythmias Zaka¿enie rany / wound inflammation Krwawienie pooperacyjne / postoperative bleeding

Poziom Ryzyko istotnoœci / wzglêdne / Level of Relative significance risk nikotynizm / smoking p=0,007 1,93 utrata krwi powy¿ej 4 l / blood loss > 4 liters p=0,01 1,73 nasilona mia¿d¿yca w œcianach têtnic / arterial atherosclerosis p=0,02 1,68 niedokrwienie miêœnia sercowego w ekg / ecg myocardial p=0,02 1,71 ischemia mia¿d¿yca zarostowa têtnic koñczyn dolnych / arteriosclerosis p=0,03 1,54 obliterans nikotynizm / smoking p=0,0002 2,89 nasilona mia¿d¿yca w œcianach têtnic / arterial p=0,001 2,4 arteriosclerosis niedokrwienie miêœnia sercowego w ekg / ecg myocardial p=0,001 2,57 ischemia przebyty zawa³ miêœnia sercowego / history of myocardial p=0,009 1,91 infarction czas trwania hipotonii œródoperacyjnej powy¿ej 30 min / p=0,01 1,71 intraoperative hypotonia >30 min utrata krwi powy¿ej 4 l / blood loss > 4 l p=0,01 1,73 mia¿d¿yca zarostowa têtnic koñczyn dolnych / arteriosclerosis p=0,04 1,57 obliterans czas operacji powy¿ej 180 min / surgery >180 min p=0,002 2,97 reoperacja / reoperation p=0,03 2,07 stê¿enie hemoglobiny krwi < 10 g% / hemoglobin level < 10 g% p=0,001 2,67 przewlek³a niewydolnoœæ nerek / chronic renal insufficiency p=0,003 2,44 stê¿enie kreatyniny we krwi 2 mg% / creatinine level 2 mg% p=0,009 2,16 przewlek³a niewydolnoœæ kr¹¿enia / chronic heart failure p=0,04 1,79 cukrzyca / diabetes p=0,001 3,48 Parametry zwiêkszaj¹ce prawdopodobieñstwo danego powik³ania pooperacyjnego / Parameters increasing the probability of a given postoperative complication

czas operacji powy¿ej 180 min / surgery > 180 min p=0,04 reoperacja / reoperation p=0,04 stê¿enie hemoglobiny krwi <10 g% / hemoglobin level < 10 g% p=0,002 przebyty zawa³ miêœnia sercowego / history of myocardial p=0,006 infarction utrata krwi powy¿ej 4 l / blood loss >4 l p=0,015 reoperacja / reoperation p=0,02 niedokrwienie miêœnia sercowego w ekg / ecg myocardial p=0,02 ischemia Nag³e zatrzymanie wspó³istnienie têtniaków têtnic biodrowych lub/i udowych / p=0,04 kr¹¿enia / sudden cardiac iliac and femoral artery aneurysms arrest Niedokrwienie miêœnia uszkodzenie œledziony / spleen injury p=0,02 sercowego / myocardial ischemia Krwawienie z przewodu przewlek³a niewydolnoœæ nerek / chronic renal insufficiency p=0,004 pokarmowego / digestive reoperacja / reoperation p=0,02 tract bleeding utrata krwi powy¿ej 4 l / blood loss >4 l p=0,03 Zator albo zakrzep reoperacja / reoperation p=0,00001 têtniczy obwodowy / przewlek³e zapalenie oskrzeli / chronic bronchitis p=0,03 embolism or peripheral thromosis Zawa³ miêœnia sercowego / czas trwania hipotonii œródoperacyjnej powy¿ej 30 min / p=0,02 myocardial infarction intraoperative hypotonia >30 min mia¿d¿yca zarostowa têtnic koñczyn dolnych / arteriosclerosis p=0,04 obliterans Zaka¿enie przeszczepu / reoperacja / reoperation p=0,003 graft inflammation

5,71 3,23 10,8 (-) 7,5 3,7 (-) 4,38 7,5 8,13 5,75 (-) 25,8 6 (-) 7,04 (-)


172

W. Woźniak i wsp.

Rodzaj powik³ania / Type of complication

Parametry zwiêkszaj¹ce prawdopodobieñstwo danego powik³ania pooperacyjnego / Parameters increasing the probability of a given postoperative complication

ARDS

reoperacja / reoperation przewlek³e zapalenie oskrzeli / chronic bronchitis koniecznoœæ embolektomii œródoperacyjnej / intraoperative embolectomy Zatrzymanie moczu / urine choroba nowotworowa / neoplastic disease retention Przetoka przewodu reoperacja / reoperation pokarmowego / digestive tract fistula Zapalenie pêcherzyka reoperacja / reoperation ¿ó³ciowego / cholecystitis przewlek³e zapalnie oskrzeli / chronic bronchitis koniecznoœæ embolektomii œródoperacyjnej / intraoperative embolectomy

Poziom Ryzyko istotnoœci / wzglêdne / Level of Relative significance risk p=0,003 (-) p=0,01 (-) p=0,04 (-) p=0,000000 6 p=0,003

(-) (-)

p=0,003 p=0,01 p=0,04

(-) (-) (-)

(-) – niemożliwe do obliczenia / impossible to calculate

powikłaniami pooperacyjnymi w naszym materiale okazały się: krwawienie pooperacyjne, wstrząs, zespół wykrzepiania śródnaczyniowego i niewydolność nerek (tab. 7).

(8,9). Considering the presented two, five-year intervals we noted a decreased percentage of early deaths from 64.8 to 47.5%, data being statistically insignificant. Cencora and Mrowiec-

Tabela 7. Znaczenie rokownicze powikłań pooperacyjnych Table 7. Prognostic value of postoperative complications

Rodzaj powik³ania / Type of complication Krwawienie pooperacyjne / postoperative bleeding Wstrz¹s / hemorrhagic shock Zespó³ wykrzepiania œródnaczyniowego / DIC syndrome Niewydolnoœæ nerek / renal insufficiency

OMÓWIENIE Wyniki klasycznych operacji pękniętych tętniaków aorty brzusznej nadal są złe, śmiertelność zaś może nawet sięgać 80% (3-7). Wprawdzie wielu autorów podaje, że w miarę nabywania doświadczenia w poszczególnych ośrodkach odsetek wczesnych zgonów po tych operacjach stopniowo się zmniejsza, ale ciągle sięga 40% i więcej (8, 9). W naszej klinice, biorąc pod uwagę dwa pięcioletnie okresy, również zanotowano spadek odsetka wczesnych zgonów z 64,8 do 47,5%, choć dane te nie są istotnie statystyczne. Podobne wyniki podają Cencora i Mrowiecki po analizie okresu trzydziestu lat chirurgii tętniaka aorty brzusznej, jednak dane te także nie mają istotności statystycznej (10).

Œmiertelnoœæ / Mortality (%) 100 80 72,4 67,4

Poziom istotnoœci / Ryzyko Level of wzglêdne / significance Relative risk p=0,002 2,03 p=0,000009 2,69 p=0,02 1,58 p=0,02 1,64

ki analysed thirty-years of abdominal aortic aneurysm surgery, coming to the same conclusions (10). Fichtner-Feigl and co-authors retrospectively analysed treatment results, considering ruptured abdominal aortic aneurysms demonstrating significant improving in case the surgical procedures were performed by experienced surgeons (11). The authors mentioned that in case more than 80 planned operations on the aorta were performed, mortality in case of ruptured aneurysms decreased to 20%. Many authors’ analysed factors influencing results, complications and mortality in case of patients with ruptured abdominal aortic aneurysms subjected to surgical procedures. A statistically significantly greater mortality was noted in female patients (2, 12). Our observa-


Wczesne wyniki operacji pękniętych tętniaków aorty brzusznej

Fichtner-Feigl i wsp. analizując retrospektywnie wyniki leczenia pękniętych tętniaków aorty brzusznej we własnym ośrodku zauważyli znamienną poprawę, gdy operacje przeprowadzali doświadczeni chirurdzy (11). Podają oni, że jeżeli chirurg przeprowadził więcej niż 80 operacji planowych na aorcie, to śmiertelność po pękniętych tętniakach aorty można obniżyć do 20%. Wielu autorów poddaje analizie czynniki wpływające na wyniki, powikłania i śmiertelność u chorych z pękniętym tętniakiem aorty leczonych operacyjnie. Zauważono znamiennie większą śmiertelność u kobiet (2, 12). Nasze obserwacje nie potwierdzają tego spostrzeżenia. Hardman i wsp. szczegółowo analizowali czynniki ryzyka wpływające na wynik operacji i wykazali 5 czynników, które oceniane przed operacją mają największy wpływ na śmiertelność okołooperacyjną chorych z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej: wiek >76 lat, stężenie kreatyniny >0,19 mmol/l, utrata przytomności po przybyciu do szpitala, stężenie hemoglobiny <9 g% i cechy niedokrwienia mięśnia sercowego w zapisie elektrokardiograficznym (13). Gdy występowały trzy i więcej tychże czynników to odsetek wczesnych zgonów wynosił 100%. Analogiczne badania przeprowadzili chirurdzy z dwóch ośrodków angielskich (14, 15). W pracach tych pojawia się także pytanie czy operować chorych, u których przewiduje się na podstawie tychże czynników rokowniczych zły wynik operacji. Autorzy tych doniesień uważają, że w niektórych sytuacjach nie ma potrzeby pilnego podejmowania operacji. Ponadto uważają, że możliwość uniknięcia operacji u pacjentów z niewielką szansą na powodzenie, lub bez takiej szansy, oszczędza niepotrzebne cierpienia chorego. Zdecydowanymi przeciwnikami dyskwalifikowania chorych z operacji są autorzy szwajcarscy (16). Przeanalizowali oni 48 zmiennych przedoperacyjnych, 13 śródoperacyjnych i 34 pooperacyjne oraz wykazali, że największy wpływ na przeżycie chorego wywierają tylko trzy czynniki: przedoperacyjne stężenie hemoglobiny poniżej 9 g%, ciśnienie skurczowe poniżej 80 mm Hg i objawy niedokrwienia serca w zapisie ekg. W naszej klinice przeanalizowaliśmy 31 czynników, które wyjściowo uznaliśmy za najbardziej istotne przy rokowaniu wyniku operacji. Dla siedmiu z nich uzyskaliśmy znamienność statystyczną: przebyty zawał serca w wy-

173

tions did not confirm the above-mentioned. Hardman and co-authors analysed risk factors influencing the surgical result, demonstrating five factors most significantly influencing perioperative mortality after ruptured abdominal aortic aneurysm surgery: age >76 years, creatinine concentration >0.19 mmol/l, loss of consciousness after hospital admission, hemoglobin level <9 g%, and electrocardiographic signs of ischemia (13). When three or more of these factors were present the percentage of early deaths amounted to100%. Analogical investigations were performed by surgeons from two english centers (14, 15). The following question popped up: should patients be operated in case of poor surgical prognostic results? The authors confirmed that in selected cases there was no need to perform emergency surgery. Additionally, the avoidance of a surgical intervention might spare unnecessary suffering. Swiss authors were opponents considering the disqualification of patients from surgical intervention (16). They analysed 48 preoperative, 13 intraoperative and 34 postoperative variables demonstrating that only three factors influenced patient survival: preoperative hemoglobin level <9 g%, systolic pressure <80 mm Hg, and electrocardiographic signs of ischemia. In our Department we analysed 31 parameters, which were considered initially significant concerning surgical result prognosis. In case of seven, statistical significance was obtained: history of myocardial infarction, smoking, electrocardiographic signs of ischemia on admission, hemoglobin level <10 g%, creatinine level ³ 2 mg%, massive blood loss (>4 liters), and intraoperative hypotonia (systolic pressure £ 80 mm Hg), lasting more than 30 minutes. The presence of these factors did not disqualify the patient from surgical intervention. Every patient with a ruptured abdominal aortic aneurysm should be subjected to surgical intervention, independently of potential contraindications. Prof. Rykowski wrote: „patients with significant concomitant diseases often survived the operation, contrary to patients without objective contraindications to perform surgery” (17). What should be done, in order to improve surgical results, considering patients with ruptured abdominal aortic aneurysms? Promising results in case of planned operations seem to confirm the hypothesis that early diagnosis and


174

W. Woźniak i wsp.

wiadzie, nikotynizm, stwierdzone przy przyjęciu chorego do szpitala niedokrwienie mięśnia sercowego w ekg, stężenie hemoglobiny poniżej 10 g%, stężenie kreatyniny ³ 2 mg%, masywna utrata krwi powyżej 4 l i hipotonia śródoperacyjna (ciśnienie skurczowe £ 80 mm Hg) trwająca powyżej 30 min. Stwierdzenie tych czynników nie dyskwalifikowało chorego z operacji. Stoimy na stanowisku, że należy operować każdego chorego z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej, niezależnie od stwierdzanych potencjalnych przeciwwskazań. Na potwierdzenie tej tezy można przytoczyć słynną opinię jednego z pionierów chirurgicznego leczenia tętniaka aorty brzusznej w Polsce prof. Rykowskiego: „nierzadko operację przeżywali chorzy z pozornie największymi obarczeniami, natomiast umierali nieoczekiwanie ci, u których przed operacją nie było obiektywnych przeciwwskazań” (17). Pozostaje nadal pytanie co robić, aby poprawić wyniki operacji u chorych z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej. Zachęcające wyniki planowych operacji zdają się potwierdzać tezę, że jedynie wczesne wykrycie tętniaka i planowe leczenie mogą poprawić tę niekorzystną sytuację. W licznych pracach poruszana jest kwestia badań przesiewowych ultrasonograficznych u chorych po 65 r.ż. w celu zwiększenia wykrywalności, a tym samym niedopuszczenia do stadium pęknięcia tętniaka, poprzez planowe leczenie (2, 3, 10, 18, 19). W piśmiennictwie pojawiają się coraz częściej doniesienia o wewnątrznaczyniowym zaopatrywaniu pękniętych tętniaków aorty brzusznej. Przedstawiane wyniki są jednak dość rozbieżne. Veith i wsp. opisali zaopatrzenie 30 chorych z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej za pomocą stent-graftu i uzyskali śmiertelność jedynie 11%, z kolei van Herzeele i wsp. podają 25% wczesnych zgonów u 25 chorych operowanych metodą wewnątrznaczyniową (20, 21). Pojawiają się także doniesienia o śmiertelności wyższej bądź równej odsetkowi zgonów po operacjach klasycznych. Fransen i wsp. opisali 34 przypadki leczenia pękniętych tętniaków aorty brzusznej metodą endowaskularną, z których zmarło 62% chorych (22). Warunki anatomiczne tętniaka stwierdzane w badaniu tomografii komputerowej, takie jak za krótka szyja tętniaka i/lub duża średnica szyi, a także niestabilny stan hemodynamiczny chorego, często wykluczają zastosowanie metody wewnątrznaczyniowej (23). Konieczność utrzy-

planned treatment might improve the unfavorable situation. Numerous studies mentioned the issue of ultrasonographic screening examinations in case of patients >65 years, in order to increase the detectability and thus, prevent aneurysmal rupture (2, 3, 10, 18, 19). Literature data mentioned intravascular methods considering the management of ruptured abdominal aortic aneurysms. The presented results are quite divergent. Veith and co-authors described 30 patients with ruptured abdominal aortic aneurysms subjected to stentgraft intervention with mortalty amounting to 11%, while van Herzeele and co-authors noted 25% of early mortality cases, considering 25 operated patients by means of intravascular methods (20, 21). Numerous publications also mentioned increased mortality, in comparison to the classical methods. Fransen and coauthors described 34 cases of ruptured abdominal aortic aneurysm treatment by means of endovascular methods, with mortality amounting to 62% (22). The anatomical conditions of the aneurysm observed during computer tomography (short aneurysmal neck, large diameter of the neck, hemodynamically unstable patient) often exclude patients from intravascular methods (23). The need for 24-hour angiography, different sized intravascular prostheses and emergency diagnostics (Spiral CT) seem impossible considering Polish conditions, due to the never ending lack of funds. The above-mentioned eliminate endovascular techniques considering the treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms. The most important problem after ruptured abdominal aortic aneurysm surgery is acute respiratory insufficiency, mentioned by many authors (24, 26). Considering our material respiratory insufficiency was the most common complication, being present in 75.3% of patients. Joseph and co-authors demonstrated that acute respiratory insufficiency was responsible for increased mortality (25), although our statistical analysis did not confirm the above-mentioned. Many publications described „non-surgical” complications as most frequently occurring, including respiratory insufficiency, prolonged hemorrhagic shock and renal insufficiency (2628). In case of our patients renal insufficiency was diagnosed in 55.8%, while hemorrhagic shock in 51.9% of patients following ruptured abdominal aneurysm surgery. Both complications were connected with early mortality.


Wczesne wyniki operacji pękniętych tętniaków aorty brzusznej

mywania w gotowości całodobowej angiografii, posiadania pełnego zakresu rozmiarów protez wewnątrznaczyniowych oraz możliwości pilnej diagnostyki (spiralna tomografia komputerowa) w polskich warunkach ze względu na permanentny brak środków finansowych w dużym stopniu eliminuje metodę endowaskularną w leczeniu pękniętych tętniaków aorty brzusznej. Zdecydowanie jednym z największych problemów po operacjach pękniętych tętniaków aorty brzusznej jest ostra niewydolność oddechowa, której znaczenie podnoszone jest przez wielu autorów (24, 26). W naszym materiale najczęstszym powikłaniem była właśnie niewydolność oddechowa, bo wystąpiła aż u 75,3% chorych. W pracy Josepha i wsp. ostra niewydolność oddechowa była czynnikiem zwiększonej śmiertelności (25), ale obliczenia statystyczne przeprowadzone na naszym materiale nie potwierdziły tego faktu. W wielu pracach na pierwsze miejsce pod względem częstości występowania powikłań wysuwane są tzw. „powikłania niechirurgiczne”, do których zaliczana jest właśnie niewydolność oddechowa oraz przedłużający się wstrząs krwotoczny i niewydolność nerek (26, 27, 28). Wśród naszych chorych niewydolność nerek wystąpiła u 55,8%, wstrząs krwotoczny zaś w przypadku 51,9% pacjentów po operacji pękniętego tętniaka aorty brzusznej. Oba te powikłania odegrały w naszym materiale istotny wpływ na wczesną śmiertelność. Obok wstrząsu i niewydolności nerek znamienny wpływ na wczesną śmiertelność miały już tylko krwawienia pooperacyjne oraz zespół wykrzepiania śródnaczyniowego. Duże znaczenie dla koagulopatii ze zużycia przywiązują w swojej pracy autorzy angielscy, którzy podają 75% wczesnych zgonów, w przypadku zaistnienia tego powikłania (29). Zaburzenia krzepnięcia o typie zespołu wykrzepiania śródnaczyniowego wystąpiły w naszym materiale u 37,6% chorych, śmiertelność zaś współistniejąca z tym powikłaniem wyniosła 72,4%, zatem dane te są w pełni porównywalne. W analizowanej przez nas grupie chorych zdecydowanie najgroźniejszym powikłaniem było krwawienie pooperacyjne, które dało w efekcie 100% śmiertelności. Częstość tego powikłania wyniosła 12,9% i była porównywalna z wartościami podawanymi przez innych autorów (27, 30, 31).

175

Apart from hemorrhagic shock and renal insufficiency, postoperative bleeding and the DIC syndrome significantly influenced early mortality. English authors mentioned the DIC syndrome responsible for 75% of early deaths (29). The DIC syndrome occurred in 37.6% of our patients, while mortality amounted to 72.4%. The presented data are comparable. Postoperative bleeding was the most significant complication leading towards death in 100 of cases. The above-mentioned complication occurred in 12.9% of our patients, being similar to that observed by other authors (27, 30, 31). CONCLUSIONS 1. The following factors most significantly influenced early postoperative mortality: history of myocardial infarction and smoking, electrocardiographic signs of ischemia, hemoglobin level <10 g% and creatinine level >2 mg%, massive blood loss (>4 liters), and long-lasting intraoperative hypotonia (systolic pressure £ 80 mm Hg). 2. The most common postoperative complications were as follows: respiratory and renal insufficiency, as well as hemorrhagic shock. 3. The most significant complications were as follows: postoperative bleeding, hemorrhagic shock, DIC syndrome, and renal insufficiency.

WNIOSKI 1. Największy wpływ na wczesną śmiertelność pooperacyjną miały: przebyty zawał serca i nikotynizm w wywiadzie, stwierdzone przy przyjęciu chorego do szpitala niedokrwienie mięśnia sercowego w ekg, stężenie hemoglobiny poniżej 10 g%, stężenie kreatyniny ³ 2 mg%, masywna utrata krwi powyżej 4 l i hipotonia śródoperacyjna (ciśnienie skurczowe £ 80 mm Hg) trwająca powyżej 30 min. 2. Najczęstszymi powikłaniami pooperacyjnymi były: niewydolność oddechowa, niewydolność nerek i wstrząs. 3. Najpoważniejszymi rokowniczo powikłaniami były: krwawienie pooperacyjne, wstrząs, zespół wykrzepiania śródnaczyniowego i niewydolność nerek.


176

W. Woźniak i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Hallin A, Bergqvist D, Holmberg L: Literature review of surgical management of abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 22: 197-204. 2. Noel AA, Gloviczki P, Cherry KJ et al.: Ruptured abdominal aortic aneurysms: the excessive mortality rate of conventional repair. J Vasc Surg 2001; 34: 47-53. 3. Noszczyk W: Wykład im. Ludwika Rydygiera – Tętniak aorty brzusznej. W: Wiechowski S (red.) Wybrane zagadnienia z chirurgii. Fundacja PPCh, Warszawa 1995, s. 1-14. 4. Noszczyk W, Andziak P, Ciostek P i wsp.: Wyniki ankiety dotyczącej operacji tętnic wykonywanych w Polsce w 1994 roku. Pol Przegl Chir 1997; 69: 1270-78. 5. National Vascular Database Report 2002 The Vascular Surgical Society of Great Britain & Ireland, Oxfordshire 2003: 47-61. 6. Umscheid T, Eckstein HH, Noppeney T et al.: Qualitätsmanagement Bauchaortenaneurysma der Deutschen Gesellschaft für Gefässchirurgie (DGG) – Ergebnisse 2000. Gefässchirurgie 2001; 6: 194-200. 7. Kantonen I, Lepantalo M, Brommels M et al.: Mortality in ruptured abdominal aortic aneurysms. The Finnvasc Study Group. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17: 208-12. 8. Bown MJ, Sutton AJ, Bell PR et al.: A meta-analysis of 50 years of ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg 2002; 89: 714-30. 9. Scott RA, Vardulaki KA, Walker NM et al.: The long-term benefits of a single scan for abdominal aortic aneurysm at age 65. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 21: 535-40. 10. Cencora A, Mrowiecki T: Uwagi o niektórych zmianach jakie dokonały się na przestrzeni trzydziestu lat w chirurgii tętniaków aorty brzusznej. Pol Przegl Chir 2000; 72: 1098-1110. 11. Fichtner-Feigl S, Larena-Avellaneda A, Debus ES: Überleben, Komplikationen und Risikofaktoren von rupturierten abdominalen Aortenaneurysmen. Gefässchirurgie 2003; 8: 200-05. 12. Semmens JB, Norman PE, Lawrence-Brow AAD et al.: Influence of gender on outcome from ruptured abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 2000; 87: 191-94. 13. Hardman DT, Fisher CM, Patel MI et al.: Ruptured abdominal aortic aneurysms: who should be offered surgery? J Vasc Surg 1996; 23: 123-29. 14. Prance SE, Wilson YG, Cosgrove CM et al.: Ruptured abdominal aortic aneurysms: selecting patients for surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17: 129-32. 15. Boyle JR, Gibbs PJ, King D et al.: Predicting outcome in ruptured abdominal aortic aneurysm: a prospective study of 100 consecutive cases. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 26: 607-11. 16. Kniemeyer HW, Kessler T, Reber PU et al.: Treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm, a Pracę nadesłano: 17.06.2005 r. Adres autora: 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8

permanent challenge or a waste of resources? Prediction of outcome using a multi-organ-dysfunction score. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19: 190-96. 17. Rykowski H: Wyniki po operacjach tętniaków aorty brzusznej. Pol Przegl Chir 1979; 51: 696-99. 18. Lederle FA: Ultrasonographic screening for abdominal aortic aneurysms. Ann Intern Med 2003; 139: 516-22. 19. Cook TA, Galland RB: A prospective study to define the optimum rescreening interval for small abdominal aortic aneurysm. Cardiovasc Surg 1996; 4: 441-44. 20. Veith FJ, Ohki T, Lipsitz EC et al.: Endovascular grafts and other catheter-directed techniques in the management of ruptured abdominal aortic aneurysms. Semin Vasc Surg 2003; 37: 733-38. 21. Van Herzeele I, Vermassen F, Durieux C et al.: Endovascular repair of aortic rupture. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 26: 311-16. 22. Fransen GAJ, Vallabhaneni SR, van Marrewijk CJ et al.: On behalf of EUROSTAR collaborators. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 26: 487-93. 23. Peppelenbosch N, Yilmaz N, van Marrewijk CJ et al.: Emergency treatment of acute symptomatic or ruptured abdominal aortic aneurysm. Outcome of a prospective intent-to-treat by EVAR Protocol. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 26: 303-10. 24. Zaniewski M, Wolny I, Simka M i wsp.: Pęknięty tętniak aorty brzusznej – przyczyny śmierci chorych w 14-letnim doświadczeniu kliniki. Pol Przegl Chir 1994; 66: 819-27. 25. Joseph AY, Fisher JB, Toedter LJ et al.: Ruptured abdominal aortic aneurysm and quality of life. Vasc Endovasc Surg 2002; 36: 65-70. 26. Maziak DE, Lindsay TF, Marshall JC et al.: The impact multiple organ dysfunction on mortality following ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Ann Vasc Surg 1998; 12: 93-100. 27. Sebesta P, Klika T, Zdrahal P et al.: Ruptured abdominal aortic aneurysm. Rozhl Chir 1996; 75: 422-28. 28. Kessler U, Bergert H, Ockert D et al.: Ergebnisse und Komplikationen in der Behandlung des rupturierten abdominellen Aortenaneurysmas. Zentralbl Chir 2002; 127: 664-68. 29. Adam DJ, Haggart PC, Ludlam CA et al.: Coagulopathy and hyperfibrinolysis in ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Ann Vasc Surg 2004; 18: 572-77. 30. Alric P, Ryckwaert F, Picot MC et al.: Ruptured aneurysm of the infrarenal abdominal aorta: impact of age and postoperative complications on mortality. Ann Vasc Surg 2003; 17: 277-83. 31. Lakhwani MN, Yeoh KC, Gooi BH et al.: The outcome of abdominal aortic aneurysm repair in northern. Malaysia. Med J Malaysia 2003; 58: 42028.


Wczesne wyniki operacji pękniętych tętniaków aorty brzusznej

177

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy podjęli ogromny trud zestawienia licznych parametrów mogących potencjalnie zwiększać prawdopodobieństwo określonych powikłań po operacji chorych z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej. Przeprowadzona analiza obejmowała czynniki ryzyka wczesnych zgonów pooperacyjnych oraz ich znaczenie prognostyczne dla wczesnych powikłań pooperacyjnych. W zestawieniu rodzajów wykonanych operacji zwraca uwagę, iż łączny odsetek protez rozwidlonych (aortalno-dwuudowych i aortalno-dwubiodrowych) był wyższy od wszycia protezy prostej. Główna wartość pracy zawarta jest w tab. 6, w której przedstawiono zależność między powikłaniami pooperacyjnymi a parametrami prognostycznymi. Na podstawie danych zawartych w tej tabeli lekarz prowadzący leczenie pooperacyjne może wcześniej rozpocząć zapobieganie określonym powikłaniom. O ile większość powikłań jest względnie łatwa do przewidzenia, wręcz zaskakuje czytającego zależność między cukrzycą a zaburzeniami rytmu serca, czy też niewydolność mięśnia sercowego w związku statystycznym z uszkodzeniem śledziony. Główną wartość pracy upatruję, iż może stanowić pierwszy etap do opracowania szczegółowej skali do różnicowania postępowania u chorych z pękniętymi tętniakami, tj. kogo operować metodą klasyczną, a u kogo podjąć stentowanie. W przedstawionym opracowaniu można dopatrzyć się pewnych cech skali POSSUM. Dane zawarte w recenzowanej pracy mogą nakreślać informacje przydatne do stworzenia analogicznej skali wyłącznie do tętniaków pękniętych. A teraz dwie kwestie, które na zawsze pozostaną domyślne. W omówieniu Autorzy stwierdzają, że wyniki leczenia/operowania pękniętych tętniaków zależą od doświadczenia chirurgów, jednak w pracy nie uwzględniono tego wątku z kropką nad „i”. Owszem, porównano dwa dziesięcioletnie okresy i nie stwierdzono statystycznej znamienności wyników na korzyść tych późniejszych, a zatem w okresie większego doświadczenia. Jest to w zgodzie ze statystyką, lecz wewnętrznie w każdym zespole chirurgów wiadomo, że delikatna to materia i wiadomo komu sprzyja szczęście. Druga kwestia ma aspekt głównie moralny. Problem czy można odstąpić od operacji u

The Authors have taken great pain in juxtaposing numerous parameters, which might potentially increase the possibility of certain complications following surgery in case of patients with ruptured aneurysms of the abdominal aorta. Risk factors of early postoperative mortality and their prognostic importance for early postoperative complications were included in the analysis. The comparison of conducted operations demonstrated that the total percentage of fork prostheses (aorto bifemoral- aorto-biiliac) was higher than that comprising implanted simple prostheses. Table 6 presented the main value points, illustrating the interdependence between postoperative complications and prognostic parameters. Based on data presented in the table, the physician conducting the postoperative treatment is able to prevent certain complications. Although most of the complications are relatively easy to forsee, it is astounding to find the dependence between diabetes and arrhythmias or heart insufficiency, considering the statistical relationship with the lesion localized in the spleen. I see the main value of the study in that it may become the first stage for the elaboration of a detailed scale for the procedural differentiation of patients who suffered from a ruptured aneurysm. Those who should be operated by means of the classical method and those requiring stent implantations. The presented elaboration revealed some features of the POSSUM scale. The data contained in the reviewed paper may lead towards useful information to be used for the creation of an analogical scale, exclusively in case of ruptured aneurysms. The following two questions will remain assumptive forever. In the discussion part, the Authors mentioned that the treatment results of ruptured aneurysms depend on the experience of the surgeon. However, the study as a whole does not „come to the final conclusion“. As a matter of fact, two ten-year periods had been compared and no statistically significant results were noted in favor of the latter period (when experience was greater). It is statistically correct but, on the other hand, all over the world each team of surgeons is aware that it is a delicate matter, and whom success favors in the end. The second question mainly concerns mainly the moral aspect. The problem whether the operation can be abandoned in case of patients with rup-


178

W. Woźniak i wsp.

chorego z pękniętym tętniakiem Autorzy pozostawiają otwarty. W moim przekonaniu klarowna odpowiedź na to pytanie nie ukształtuje się nigdy, bowiem każdy chirurg który operuje pęknięte tętniaki wie, że niekiedy bywa tak, iż niemożliwe nieoczekiwanie jest możliwe.

tured aneurysms is left open by the Authors. It is my belief that an unequivocal answer to this question might never be provided. As every surgeon who operates ruptured aneurysms knows, sometimes impossible expectations become feasible. Dr hab. med. Andrzej Cencora, profesor UJ Zakład Chorób Naczyń CM UJ w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 2, 179–188

CIĄŻA, PORÓD I CZYNNOŚĆ ZBIORNIKA JELITOWEGO U PACJENTEK Z WRZODZIEJĄCYM ZAPALENIEM JELITA GRUBEGO PO PRZEBYTEJ ODTWÓRCZEJ PROKTOKOLEKTOMII PREGNANCY, PARTURITION AND FUNCTION OF ILEAL POUCH IN PATIENTS WITH ULCERATIVE COLITIS FOLLOWING RESTORATIVE PROCTOCOLECTOMY

KRZYSZTOF BIELECKI, LECH BACZUK, WIESŁAW TARNOWSKI Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej CMKP w Warszawie (Department of General and Gastroenterological Surgery, Medical Centre of Postgraduate Education in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. K. Bielecki

Celem pracy była ocena wpływu odtwórczej proktokolektomii na przebieg ciąży i porodu u pacjentek z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego oraz wpływu ciąży na czynności zbiorników jelitowych u tych chorych. Materiał i metodyka. Omówiono przebieg ciąży i porodu u pięciu chorych, które przebyły odtwórczą proktokolektomię w latach 1988-2002. U pacjentek tych przeprowadzono ocenę kliniczną czynności zbiorników jelitowych przed i w trakcie ciąży oraz po porodzie. Dane uzyskano z wywiadów zebranych bezpośrednio od chorych. Wyniki. U czterech pacjentek ciąże były wynikiem zapłodnienia naturalnego, tylko jedna chora miała trudności z zajściem w ciążę (dwukrotnie próba zapłodnienia in vitro). W tym ostatnim przypadku czas trwania ciąży był krótszy, a masa urodzeniowa dziecka niższa. Ciąże u pierwszych czterech operowanych chorych rozwiązano przez cięcie cesarskie, w przypadku ostatnio rodzącej pacjentki – poród przeprowadzono o czasie i siłami natury. Stan wszystkich dzieci był bardzo dobry. Ciąża nie miała wpływu na czynność zbiornika jelitowego u dwu pacjentek (40%). U kolejnych dwu obserwowano zwiększenie się liczby wypróżnień w czasie ciąży oraz zaburzenia trzymania stolca, zwłaszcza płynnego, które ustąpiły lub znacznie zmniejszyły się po porodzie. W przypadku jednej chorej stwierdzano pewną poprawę funkcji zbiornika jelitowego w trakcie ciąży, jednak po porodzie liczba wypróżnień oraz związane z nią stany podrażnienia skóry wokół odbytu powróciły do stanu poprzedzającego ciążę. Wnioski. U wszystkich pacjentek po przebytej odtwórczej proktokolektomii, wykonanej z powodu wzjg, przebieg ciąży był prawidłowy. W większości przypadków ciąże były donoszone, a stan urodzonych dzieci był bardzo dobry. Ciąża nie zaburzała w istotny sposób czynności zbiornika jelitowego. U pacjentek tych możliwy jest poród siłami natury, jednak w przypadku spodziewanych trudności, bezpieczniejsze jest wykonanie cięcia cesarskiego. Słowa kluczowe: wrzodziejące zapalenie jelita grubego, odtwórcza proktokolektomia, ciąża Aim of the study was to assess the influence of restorative proctocolectomy on the course of pregnancy and parturition in patients with ulcerative colitis, as well as the influence of pregnancy on the function of the ileal pouch, considering the above-mentioned patients. Material and methods. The study presented the course of pregnancy and parturition in five patients who underwent restorative proctocolectomy during the period between 1988 and 2002. These patients had their ileal pouch functional outcome evaluated during pregnancy and following parturition. Data were obtained based on medical history collected directly from the patients. Results. In case of four patients, pregnancies resulted from natural fertilization. Only one patient had problems with becoming pregnant (two trials of in vitro fertilization). In the latter case, the duration of pregnancy was shorter and the child’s birth weight lower. In four cases, the pregnancies were terminated by means of cesarean sections, while in the latter, delivery was on term and spontaneous. The clini-


180

K. Bielecki i wsp.

cal condition of all newborns was very good. Pregnancy had no influence on the function of the ileal pouch in two (40%) patients. Considering two subsequent patients, increased bowel movements, as well as disturbed stool continence (particularly liquid stool) were observed during pregnancy. These symptoms regressed or were significantly reduced after delivery. In one case, certain improvement of ileal pouch function was noted during pregnancy. However, following delivery the number of bowel movements and the associated perianal skin irritation returned to pre-pregnancy conditions. Conclusions. Considering all investigated patients who underwent restorative proctolectomy, due to ulcerative colitis, the course of pregnancy proved uneventful. In the majority of cases, deliveries were on term and clinical conditions of the newborns were excellent. Pregnancy had no significant impact on the function of the ileal pouch. In these patients, spontaneous delivery is possible, although, in view of the expected problems, cesarean section appears to be a safer method. Key words: ulcerative colitis, restorative proctocolectomy, pregnancy

Szczyt zachorowań na wrzodziejące zapalenie jelita grubego (wzjg) przypada na okres między 20 a 40 r.ż. Często więc u pacjentek, które musiały być operowane w wieku rozrodczym, wpływ operacji na prawdopodobieństwo zajścia w ciążę i na przebieg porodu stają się istotnym problemem. W ciągu ostatnich dwudziestu lat preferowaną metodą leczenia chirurgicznego wzjg stała się odtwórcza proktokolektomia. Niewątpliwą zaletą tej operacji jest zachowanie naturalnej drogi pasażu pokarmowego oraz uniknięcie stomii, jednak bezpośrednie sąsiedztwo zbiornika jelitowego i powiększającej się w okresie ciąży macicy rodzi uzasadnione obawy co do funkcjonowania zbiornika jelitowego. Niepokój budzić może także wpływ urazu okołoporodowego na upośledzenie sprawności zwieraczy odbytu, co zniweczyłoby korzyści wynikające z wykonanej operacji. W dostępnym piśmiennictwie niewiele jest informacji o wpływie leczenia chirurgicznego wzjg na przebieg ciąży i porodu, a w polskim piśmiennictwie nie znaleźliśmy żadnej publikacji na ten temat. Celem pracy była ocena czynności zbiorników jelitowych wykonanych w naszej klinice u pacjentek z wzjg, które następnie zaszły w ciążę, a także wpływ przebytej operacji na przebieg ciąży i porodu.

The peak morbidity in case of ulcerative colitis is noted during the second and third decades of life. Therefore, in formerly operated patients, conception, course of pregnancy and parturition are considered as important issues. Restorative proctocolectomy has become the preferred method of surgical ulcerative colitis treatment during the past twenty years. One advantage of this method consists in the preservation of the natural food passage, and the avoidance of stomy. However, the fact of a directly neighboring ileal pouch and uterus (enlarged during pregnancy) raises justified concern, as to the function of the pouch. The impact of perinatal trauma on the function of anal sphincters is also a matter of concern in terms of limiting the advantages of the operation. Available literature data concerning the influence of surgical treatment on pregnancy and parturition is limited, and there are no Polish publications dealing with the subject. The aim of the study was to evaluate the function of the ileal pouches, performed at the Department of General Surgery in patients with ulcerative colitis, who subsequently became pregnant, as well as the influence of surgical treatment on the course of pregnancy and parturition.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

W latach 1988-2002 z powodu wzjg wykonano odtwórczą proktokolektomię u 13 kobiet w wieku rozrodczym. We wszystkich przypadkach wykonano zbiorniki jelitowe typu „J” przy użyciu techniki staplerowej. Po przebyciu operacji, pięć spośród tych chorych zaszło w ciążę i urodziło dzieci. Z pacjentkami tymi skontak-

During the period between 1988 and 2002, restorative proctocolectomy for the treatment of ulcerative colitis was performed in 13 female patients of childbearing age. In all cases, „J” pouches were performed with the use of stapling techniques. Having undergone the operation, five of these patients became pregnant


Przebieg ciąży i porodu po przebytej odtwórczej proktokolektomii

towano się osobiście i przeprowadzono ankiety dotyczące przebiegu ciąży i porodu oraz czynności zbiornika jelitowego w okresie okołociążowym. Pytania dotyczyły sposobu zapłodnienia (naturalne vs sztuczne, a także nieudanych prób zajścia w ciążę i poronień samoistnych), porodu (naturalny vs cięcie cesarskie), terminu porodu, powikłań okołoporodowych (ułożenie dziecka, niestosunek porodowy, nacięcie lub pęknięcie krocza, poród kleszczowy itp.), masy urodzeniowej i stanu zdrowia dziecka. Oceniano czynność zbiornika jelitowego przed i w trakcie ciąży oraz po porodzie, na podstawie następujących wskaźników: liczby wypróżnień w ciągu dnia i w nocy, stopnia trzymania gazów i stolca, brudzenia bielizny, podrażnienia skóry wokół odbytu, konieczności stosowania leków przeciwbiegunkowych oraz obecności klinicznych objawów zapalenia zbiornika (pouchitis). WYNIKI Spośród 13 pacjentek, u których wykonano odtwórczą proktokolektomię, osiem nie rodziło dzieci. Pięć z nich nadal pozostaje w stanie wolnym, dwie pacjentki urodziły dzieci zanim doszło do operacji i później nie zdecydowały się na kolejne ciąże, zaś w przypadku jednej chorej – był to jej świadomy wybór. Średni wiek pięciu pacjentek, które urodziły dzieci, wynosił w czasie operacji 26,3 lat (od 20 do 34 r.ż.), a w czasie porodu – 31,8 lat (między 25 – 35 r.ż.). Cztery z nich nie miały żadnych trudności z zajściem w ciążę, natomiast u jednej pacjentki, u której zawiodły próby zapłodnienia naturalnego, ciąża była wynikiem zapłodnienia in vitro (w drugiej próbie). U trzech pacjentek czas trwania ciąży był prawidłowy, u jednej nieznacznie skrócony, a u jednej wystąpił poród przedwczesny. Ciąża przebiegała prawidłowo u wszystkich pacjentek, jedynie u jednej z nich stwierdzono ułożenie miedniczne płodu. W czterech przypadkach poród rozwiązano planowo – przez cięcie cesarskie, jedna z pacjentek zaś urodziła dziecko o czasie i siłami natury. Tylko u jednego dziecka – urodzonego przedwcześnie – stwierdzono niską masę urodzeniową (2340 g). Stan wszystkich dzieci był dobry (9-10 pkt w skali Apgar). Szczegółowe dane dotyczące ciąży i porodu zawiera tab. 1. Ciąża nie miała żadnego wpływu na funkcjonowanie zbiornika jelitowego u dwu pacjentek. U kolejnych dwu chorych stwierdzono zwiększenie się liczby wypróżnień w czasie ciąży zarówno w ciągu dnia, jak i w nocy. Po poro-

181

and delivered healthy newborns. These patients were contacted personally and interviewed on the course of pregnancy and parturition, as well as function of the ileal pouch during pregnancy. The questions considered fertilization (natural vs in vitro, as well unsuccessful attempts to become pregnant and spontaneous abortions), parturition (spontaneous vs. cesarean section), delivery date, perinatal complications (fetus position, cephalopelvic disproportion, episiotomy or perineal rupture, forceps delivery, etc.), birth weight and clinical condition of the newborn. Evaluation of the function of the ileal pouch was performed before and during pregnancy, and following delivery, comprising the following parameters: the number of bowel movements during the day and night, the degree of stool and flatus continence, underwear spotting, perianal skin irritation, the need for anti-diarrhea medication and presence of clinical pouchitis symptoms. RESULTS Amongst the thirteen patients, who underwent restorative proctocolectomy, eight did not become pregnant. Five continue to be unmarried, two delivered healthy children before the operation, and decided not to become pregnant again afterwards, and in one case it was the patient’s conscious choice. The average patient age at the time of the operation amounted to 26.3 years (ranging between 20-34 yrs), and during the delivery – 31.8 years (25-35 yrs). In four cases, there were no problems with becoming pregnant, and in one patient where attempts of natural fertilization failed, in vitro fertilization was achieved (second attempt). Considering three patients, the deliveries were on term, while in one – preterm. The course of the pregnancy proved uneventful in all patients. The pelvic position was observed in only one case. In four cases, scheduled cesarean sections were performed, and in one case delivery was spontaneous and on term. In case of only one newborn (preterm delivery) a low birth weight (2340 g) was observed. The clinical conditions of all newborns were good (9-10 pts Apgar). Table 1 presented detailed data concerning the pregnancy and parturition. Pregnancy had no influence on the function of the ileal pouch in two patients. Considering two subsequent patients, increased frequency of bowel movements was observed during pre-


182

K. Bielecki i wsp.

Stan ogólny dziecka (punkty w skali Apgar) / Newborn general condition (Apgar pts)

Powik³ania oko³oporodowe / Perinatal complications

40

naturalny / spontaneous

3500

10

-

M.E., 35 naturalne / natural P.E., 25 naturalne / natural

40

cesarskie ciêcie / cesarean section cesarskie ciêcie / cesarean section

3000

9

-

3600

9

3480

10

u³o¿enie miedniczne / pelvic position -

2340

9

-

Zap³odnienie / Fertilization

N.M., 33 naturalne / natural W.B., 35 in vitro (dwie próby) / (two attempts)

Czas trwania ci¹¿y w tyg. / Duration of pregnancy (weeks)

W.M., 31 naturalne / natural

Dane chorej (wiek) / Patient data (age)

Masa urodzeniowa dziecka w g / Newborn birth weight

Tabela 1. Dane dotyczące zapłodnienia, przebiegu ciąży i porodu u pacjentek po odtwórczej proktokolektomii Table 1. Data concerning fertilization, course of pregnancy and parturition in patients following restorative proctocolectomy

39 37 35

Poród / Parturition

cesarskie ciêcie / cesarean section cesarskie ciêcie / cesarean section

dzie, u pierwszej z tych chorych sytuacja wróciła do stanu sprzed ciąży, u drugiej zaś liczba wypróżnień w dzień i w nocy obniżyła się, jednak niewielkie zwiększenie częstości wypróżnień, w stosunku do okresu przedciążowego, utrzymywało się nadal. U pierwszej z nich zwiększeniu liczby wypróżnień towarzyszyło pojawienie się plamienia z odbytu, które pozostało trwałym następstwem ciąży i porodu, u drugiej – nasiliły się trudności z utrzymaniem stolca płynnego, jednak po porodzie zmniejszyły się do stanu sprzed ciąży. U jednej z pacjentek w okresie ciąży odnotowano spadek częstości wypróżnień, którego efektem był brak konieczności stosowania przez nią leków przeciwbiegunkowych oraz zmniejszenie się podrażnienia skóry wokół odbytu. Jednak również w tym przypadku, po porodzie sytuacja wróciła do mniej korzystnego stanu sprzed ciąży. Tylko jedna z pacjentek zgłaszała okresowe dolegliwości związane z zapaleniem błony śluzowej zbiornika jelitowego (pouchitis) w okresie poporodowym, jednak wiązały się one z zażywaniem antybiotyków i leków przeciwgorączkowych w przebiegu infekcji dróg oddechowych. Szczegółowe dane dotyczące oceny klinicznej czynności zbiorników jelitowych zawiera tab. 2.

gnancy, both during the day and night. After delivery, the above-mentioned condition returned to baseline values in one of these patients, whereas in another one the number of bowel movements decreased, although still remained elevated, as compared to pre-delivery. In the first of these patients, increased number of bowel movements was accompanied by anal spotting, which remained a permanent complication of pregnancy and delivery. In another patient diminished continence of liquid stools was initially observed, returning to baseline values following delivery. In one of the patients, decreased frequency of bowel movements was noted during pregnancy, without the need for anti-diarrhea medication and alleviation of perianal skin irritation. However, the patient’s condition was less beneficial, in comparison to the period before the pregnancy. Only one patient complained of transient symptoms of pouchitis during the postnatal period. However, the above-mentioned were connected with the administration of antibiotics and antipyretics during the course of a respiratory tract infection. Table 2 presented detailed data concerning the function of the ileal pouches. DISCUSSION

OMÓWIENIE Badania populacji kobiet z wzjg, które nie były poddane leczeniu chirurgicznemu, nie

Investigations undertaken on women with ulcerative colitis, who were not subjected to surgical treatment, demonstrated no decreased


Przebieg ciąży i porodu po przebytej odtwórczej proktokolektomii

183

Tabela 2. Dane dotyczące czynności zbiornika jelitowego Table 2. Data concerning the functioning of the ileal pouch

Liczba wypró¿nieñ / frequency of bowel movements – w ci¹gu dnia / day time – w nocy / night time

Nietrzymanie / incontinence: – stolca sta³ego / solid stool – stolca p³ynnego / liquid stool

– gazów / flatulence

Brudzenie bielizny / underwear spotting

Podra¿nienie skóry wokó³ odbytu / perianal skin irritation Stosowanie leków przeciwbiegunkowych / use of anti-diarrhea

Pouchitis

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Przed ci¹¿¹ / Before W czasie ci¹¿y / During Po porodzie / After delivery pregnancy pregnancy ok. / approx. 10 ok. / approx. 10 ok. / approx. 10 3–5 5–7 3–5 10–15 10–12 do 20 8–10 3–5 8–10 ok. / approx. 7 ok. / approx. 7 ok. / approx. 7 1–2 1–2 1–2 0–1 2–3 0–1 2 5–12 4–8 1–3 1–2 2–3 1 1 1 – – – – – – – – – – – – 1 x / mies. / month 1 x / mies. / month 1 x / mies. / month – – – – – – rzadko / rarely czêsto / often rzadko / rarely – – – – – – – – – – – – + + + – – – – – – – – – rzadko / rarely rzadko / rarely – – – – rzadko / rarely – 1–2 x / mies. / month – – – – – – – – – + + + 3–4 x / mies. / month 1–2 x / mies. / month stale / persistent co 3 mies. / every 3 months co 3 mies. / every 3 months co 3 mies. / every 3 months – – – – – – + – – okresowo / periodically – 2–3 x / mies. / month doraŸnie / on emergency doraŸnie / on emergency doraŸnie / on emergency basis basis basis – – po antybiotykoterapii / following antibiotic treatment – – – – – – – – – – – –

wykazały u nich obniżenia płodności. Jednak po przebyciu odtwórczej proktokolektomii zaburzenia płodności obserwuje się u blisko 50% pacjentek. Prawdopodobną przyczyną tych zaburzeń są zrosty pooperacyjne, powodujące niedrożność jajowodów. Informację na ten temat należy zawsze podać pacjentkom przed podjęciem decyzji o wykonaniu operacji. Ponadto

fertility. However, following restorative proctocolectomy, impaired fertility was observed in almost 50% of patients. One possible cause of these disturbances included postoperative adhesions leading towards Fallopian tube obstruction. Patients should be always informed of such a risk before deciding upon surgical intervention. Moreover, patients with ulcerati-


184

K. Bielecki i wsp.

pacjentki z wzjg często świadomie rezygnują z posiadania dzieci, co wynikać może z trudności z założeniem normalnego związku lub z często nieuzasadnionych obaw dotyczących dalszego leczenia (1, 2, 3). Jedynie u jednej z naszych pacjentek trudności z zajściem w ciążę spowodowały konieczność zapłodnienia in vitro. Druga próba zapłodnienia powiodła się. Pozostałe cztery chore nie miały żadnych trudności z zajściem w ciążę. Wieloletnie obserwacje wyników leczenia farmakologicznego u pacjentek z wzjg dowodzą, że przebieg ciąży i porodu może być u nich zupełnie prawidłowy, zwłaszcza gdy choroba podstawowa jest w stadium remisji. Liczba poronień samoistnych w tej grupie kobiet nie odbiega od średniej w całej populacji. Jedynie ostry rzut choroby w czasie ciąży, zmuszający do leczenia chirurgicznego (megacolon toxicum, colitis fulminans), powoduje wzrost liczby martwych urodzeń (4, 5). U wszystkich naszych pacjentek ciąże przebiegały prawidłowo. W badaniach populacyjnych nie stwierdzono ryzyka wzrostu liczby poronień samoistnych, martwych urodzeń ani zgonów noworodków u kobiet z wzjg. Stwierdzono natomiast dwukrotny wzrost liczby porodów przedwczesnych (przed 37 tyg. ciąży) oraz częstszą niską masę urodzeniową noworodków (poniżej 2500 g). Nadal jednak jest to ryzyko niewielkie i większość pacjentek ma szansę na prawidłowy przebieg ciąży i porodu. Ciąża nie zwiększa ryzyka uaktywnienia się choroby, a większość typowych leków stosowanych we wzjg jest bezpieczna dla płodu. U dzieci pacjentek z wzjg częściej niż w całej populacji stwierdza się obecność wad wrodzonych – 7,9% vs 1,7%, jednak przyczyna tego stanu rzeczy jest nieznana (69). Poród przedwczesny odnotowano u dwu naszych chorych (40%) – w 37 i 35 tyg. ciąży i jedynie w tym drugim przypadku masa urodzeniowa dziecka była niska (2340 g). Stan zdrowia wszystkich noworodków był dobry (9-10 pkt w skali Apgar). Obecnie odtwórcza proktokolektomia uważana jest za operację z wyboru w leczeniu chirurgicznym wzjg (10-17). Pacjentki szybko powracają do pracy zawodowej i do normalnego stylu życia (18-22). Stąd problem wzajemnego wpływu ciąży i porodu na funkcjonowanie zbiornika jelitowego staje się bardzo istotny. Od czasu pierwszej informacji w piśmiennictwie o donoszeniu ciąży przez pacjentkę po odtwórczej proktokolektomii w 1984 r. (23) trwają roz-

ve colitis often sensibly decide not to become pregnant, which may be associated with problems in finding a partner or often unjustified concerns concerning further treatment (1, 2, 3). In only one of our patients, difficulties in becoming pregnant required in vitro fertilization. The second fertilization attempt proved successful. In the remaining four patients, no difficulties in becoming pregnant were observed. Long-lasting observations of patients on conservative pharmacological treatment demonstrated that the course of pregnancy and parturition is usually completely uneventful, particularly during periods of remission. The number of spontaneous abortions in this group of patients is insignificantly different from the general population. Severe conditions during pregnancy (toxic megacolon, fulminant colitis), requiring surgical treatment lead towards increased incidence of missed labors (4, 5). In all our patients, the course of pregnancy was normal. Population studies revealed no increased risk of spontaneous abortions, missed labors or neonatal mortality in mothers with ulcerative colitis. On the other hand, a twofold increase in the number of preterm deliveries (before 37 Hbd), and increased number of newborns with low birth weights (below 2500 g) were observed. Nevertheless, the risk remains insignificant and the majority of patients have the chance for normal pregnancy and parturition. Pregnancy is not likely to increase the risk of activating the process of the disease, and most typical drugs applied in case of ulcerative colitis are safe for the fetus. In case of children to women with ulcerative colitis, congenital defects are observed more often (7.9% vs 1.7%). However, the cause of the abovementioned remains unknown (6-9). Preterm deliveries were observed in two of our patients (40%) – 37 & 35 Hbd with a low birth weight (2340g) only in the latter case. The clinical conditions of all newborns were good (9-10 pts Apgar). Nowadays, restorative proctocolectomy is regarded as the method of choice considering surgical treatment of ulcerative colitis (1017). Patients rapidly return to their professional activities and normal lives (18-22). Hence, the issue of mutual influences of pregnancy and parturition on the function of the ileal pouch becomes essential. Since the first


Przebieg ciąży i porodu po przebytej odtwórczej proktokolektomii

ważania na temat przewagi cesarskiego cięcia nad porodem naturalnym w tych przypadkach (24-29). U pierwszych czterech naszych pacjentek poród odbył się planowo przez cięcie cesarskie. Na taką decyzję niewątpliwy wpływ miało małe doświadczenie lekarzy położników w prowadzeniu ciąży i porodu u pacjentek po przebyciu odtwórczej proktokolektomii. W przypadku ostatnio rodzącej pacjentki nawiązano ścisłą współpracę pomiędzy oddziałem położniczym i chirurgicznym. W jej wyniku pacjentka urodziła dziecko siłami natury, a poród odbył się o czasie i bez powikłań. Z danych przytaczanych w piśmiennictwie wynika, że u większości kobiet ciąża nie ma istotnego wpływu na funkcjonowanie zbiornika jelitowego – około jednej trzeciej z nich ma przejściowe zaburzenia, polegające na zwiększeniu częstości wypróżnień i nieznacznym upośledzeniu trzymania gazów i stolca, występujące głównie w trzecim trymestrze ciąży. U 80-90% chorych sytuacja ulega unormowaniu po porodzie. U pozostałych pacjentek pewnego stopnia zaburzenia utrzymują się po porodzie, choć rzadko mają ciężki przebieg. Nie stwierdzono, by poród naturalny miał decydujący wpływ na charakter tych zaburzeń – istotniejsze znaczenie ma raczej wielkość macicy i spowodowany nią ucisk na zbiornik jelitowy (2, 5, 30). W przypadku naszych chorych ciąża nie miała wpływu na czynność zbiornika jelitowego u dwu pacjentek (40%). U kolejnych dwu obserwowano zwiększenie się liczby wypróżnień w czasie ciąży oraz zaburzenia trzymania stolca, zwłaszcza płynnego, które ustąpiły lub znacznie zmniejszyły się po porodzie. W przypadku jednej chorej stwierdzano pewną poprawę funkcji zbiornika jelitowego w trakcie ciąży, jednak po porodzie liczba wypróżnień oraz związane z nią stany podrażnienia skóry wokół odbytu powróciły do stanu poprzedzającego ciążę. Tak więc jedynie w przypadku jednej pacjentki (20%) można mówić o trwałych negatywnych następstwach ciąży i porodu na upośledzenie funkcji trzymania stolca, co odpowiada liczbie uszkodzeń poporodowych zwieraczy odbytu stwierdzanych w całej populacji (30). Nadal nie została rozstrzygnięta kwestia jaki poród jest korzystniejszy dla chorej, choć dotychczasowe wyniki badań sugerują, że poród siłami natury jest bezpieczny. Poród przez cesarskie cięcie pozwala na uniknięcie uszkodzenia mechanicznego układu zwieraczy odbytu oraz miejsca

185

literature publication (1984) (23), there have been debates over the better outcome of cesarean section, as compared to spontaneous delivery (24-29). Our first four patients underwent scheduled cesarean sections. Such decisions were greatly influenced by the obstetricians’ experience in the field of management of patients following restorative proctocolectomy. In case of the latter patient, more extensive cooperation between surgical and obstetrics departments were initiated. As a result, delivery was spontaneous, on term and uncomplicated. Available literature data suggested that in the majority of patients, pregnancy had no significant influence on the function of the ileal pouch, approximately one third have transient disturbances consisting in increased frequency of bowel movements and slightly reduced stool and flatus continence, observed mainly during the third trimester. In 80-90% of patients, the condition returns to normal after delivery. In the remaining patients, disturbances of some degree persist following delivery, though their course is hardly ever severe. Spontaneous delivery has not been observed to possess any crucial influence on the degree of these disturbances. More important is the size of the uterus, and the associated compression of the ileal pouch (2, 5, 30). In case of our patients, pregnancy had no influence on the function of the ileal pouch in two patients (40%). Considering two subsequent patients, increased frequency of bowel movements and reduced stool continence, particularly liquid stool, during pregnancy, were observed. These complications subsided or were significantly reduced following delivery. In one case, certain improvement in the function of the ileal pouch was observed during pregnancy. However, after delivery the frequency of bowel movements and the associated irritation of perianal skin returned to baseline. Eventually, in only one single case, persistent negative influence of pregnancy and parturition on the function of stool continence was observed, which is relevant to the observations noted in the general population (30). Whether spontaneous delivery or cesarean section is more beneficial remains the matter of ongoing debate. However, observations have suggested thus far, that spontaneous delivery is safe. Cesarean sections enable to avoid mechanical damage to the sphincter system, and


186

K. Bielecki i wsp.

ich połączenia ze zbiornikiem jelitowym. Należy się jednak liczyć z powikłaniami typowymi dla chirurgii jamy brzusznej. Z kolei z porodem naturalnym wiąże się możliwość uszkodzenia nerwu sromowego i zaburzenia mechanizmów trzymania stolca i gazów. Cięcie cesarskie jest zalecane zwłaszcza w sytuacjach, gdy stwierdza się zbliznowacenia pooperacyjne w kroczu, lub obecność przetok między zbiornikiem jelitowym a skórą krocza lub pochwą (2, 5, 6, 30). W przyszłości planujemy przeprowadzanie oceny manometrycznej czynności zwieraczy odbytu u tych chorych. Badania wykonywane będą na początku ciąży, tuż przed porodem oraz w 2-6 tyg. po porodzie. W każdym przypadku ciąży u pacjentki po przebytej odtwórczej proktokolektomii wskazana jest ścisła współpraca pomiędzy ośrodkiem położniczym i chirurgicznym, specjalizującym się w leczeniu takich chorych.

area of its junction with the ileal pouch. However, typical abdominal surgery complications must be always considered. On the other hand, spontaneous delivery is associated with the risk of pudendal nerve injury, as well as stool and flatus continence disturbances. Cesarean sections are particularly indicated in case of postoperative scarring within the scrotum, or presence of fistulas between the ileal pouch and the scrotum or vagina (2, 5, 6, 30). We intend to conduct manometric assessments of anal sphincter functioning in these patients in the future. The evaluations will be undertaken at the beginning of pregnancy, directly preceding delivery and 2-6 weeks following child birth. In each case of pregnancy considering patients following restorative proctocolectomy, close cooperation is indicated between surgical and obstetrics departments.

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. U wszystkich pięciu naszych pacjentek po przebytej odtwórczej proktokolektomii wykonanej z powodu wzjg przebieg ciąży był prawidłowy. W większości przypadków ciąże były donoszone, a stan urodzonych dzieci był bardzo dobry. 2. Ciąża nie zaburzała w istotny sposób czynności zbiornika jelitowego. 3. U pacjentek po przebytej odtwórczej proktokolektomii możliwy jest poród siłami natury, jednak w przypadku spodziewanych trudności, bezpieczniejsze jest wykonanie cięcia cesarskiego.

1. In all five investigated patients, who underwent restorative proctocolectomy, due to ulcerative colitis, the course of pregnancy proved uneventful. In the majority of cases, deliveries were on term and clinical conditions of the newborns were excellent. 2. Pregnancy had no significant impact on the function of the ileal pouch. 3. Considering patients following restorative proctocolectomy, spontaneous delivery is possible, although in view of the expected problems cesarean section appears to be a safer method.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Olsen KO, Juul S, Berndtsson I et al.: Ulcerative colitis: female fecundity before diagnosis, during disease, and after surgery compared with a population sample. Gastroenterology 2002; 122: 15-19. 2. Wolff JL: The impact of surgery for ulcerative colitis on fertility and sexual function in women. Gastroenterology 2002; 122: 226-27. 3. Kane S: Inflammatory bowel disease in pregnancy. Gastroenterol Clin N Am 2003; 32: 323-40. 4. Jorge JMN, Wexner SD: Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1993; 36: 77-97. 5. Ravid A, Richard CS, Spencer LM et al.: Pregnancy, delivery, and pouch function after ileal pouchanal anastomosis for ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1283-88.

6. Alstead EM, Nelson-Piercy C: Inflammatory bowel disease in pregnancy. Gut 2003; 52: 159-61. 7. Krawczyńska A, Degowska M, Milewski J i wsp.: Problemy płodności, ciąży i okresu poporodowego u chorych na nieswoiste zapalne choroby jelit. Probl Lek 2000; 39: 422-29. 8. Rutgeerts P: Medical therapy of inflammatory bowel disease. Digestion 1998; 59: 453-69. 9. Vermeire S, Rutgeerts P: Cyclosporine monotherapy is effective in the treatment of severe ulcerative colitis. Inflam Bowel Dis 1996; 2: 253-54. 10. Fazio V: Current status of surgery for inflammatory bowel disease. Digestion 1998; 59: 47080. 11. Podolsky DK: Inflammatory bowel disease. N Engl J Med 2002; 347: 417-29.


Przebieg ciąży i porodu po przebytej odtwórczej proktokolektomii

12. Heyvaert G, Penninckx F, Filez L et al.: Restorative proctocolectomy in elective and emergency cases of ulcerative colitis. Int J Colorect Dis 1994; 9: 73-76. 13. O’Riordain DS, O’Connell PR: Completion proctectomy in ulcerative colitis. Br J Surg 1997; 84: 436-37. 14. Ziv Y, Fazio VW, Church JM et al.: Stapled ileal pouch anal anastomoses are safer than hand sewn anastomoses in patients with ulcerative colitis. Am J Surg 1996; 171: 320-23. 15. Bielecki K, Tarnowski W, Zawadzki J i wsp.: Ocena kliniczna i morfologiczna odtwórczej proktokolektomii. Pol Przegl Chir 1996; 68: 928-32. 16. Gemlo B, Belmonte C, Waltz O et al.: Functional assessment of ileal pouch anal anastomosis techniques. Am J Surg 1995; 169: 137-41. 17. Farell RJ, Peppercorn MA: Ulcerative colitis. The Lancet 2002; 359: 331-40. 18. Guyatt G, Mitchell A, Irvine EJ et al.: A new measure of health status for clinical trials in inflammmatory bowel disease. Gastroenterology 1989; 96: 804-10. 19. Irvine EJ, Feagan B, Rochon J et al.: Quality of life: A valid and reliable measure of therapeutic efficacy in the treatment of inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1994; 106: 287-96. 20. McLeod RS, Baxter NN: Quality of life of patients with inflammatory bowel disease after surgery. World J Surg 1998; 22: 375-81. 21. Coffey JC, Winter DC, Neary P et al.: Quality of life after ileal pouch – anal anastomosis: an evaluation of diet and other factors using the Cleveland

187

Global Quality of Life instrument. Dis Colon Rectum 2002; 45: 30-38. 22. Dunker MS, Bemelman WA, Slors JFM et al.: Functional outcome, quality of life, body image, and cosmesis in patients after laparoscopic – assisted and conventional restorative proctocolectomy. A comparative study. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1800-07. 23. Pezim ME: Successful childbirth after restorative proctocolectomy with pelvic ileal reservoir. Br J Surg 1984; 71: 292. 24. Juhasz ES, Fozard B, Dozois RR et al.: Ileal pouch-anal anastomosis function following childbirth. Dis Colon Rectum 1995; 38: 159-65. 25. Couniham TC, Roberts PL, Schoetz Jr.DJ et al.: Fertility and sexual and gynecologic function after ileal pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum 1994; 37: 112629. 26. Nelson H, Dozois RR, Kelly KA et al.: The effect of pregnancy and delivery on the ileal pouch-anal anastomosis functions. Dis Colon Rectum 1989; 32: 384-88. 27. Metcalf A, Dozois RR, Beart Jr. RW et al.: Pregnancy following ileal pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum 1985; 28: 859-61. 28. Jarnerot G: Fertility, sterility, and pregnancy in chronic inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 1982; 17: 1-4. 29. Sorokin JJ, Levine SM: Pregnancy and inflammatory bowel disease: a review of the literature. Obstetrics & Gynecology 1983; 62: 247-51. 30. Kamm MA: Obstetric damage and faecal incontinence. Lancet 1994; 10: 730-33.

Pracę nadesłano: 5.09.2005 r. Adres autora: 00-416 Warszawa, ul. Czerniakowska 231

KOMENTARZ / COMMENTARY Wyniki przedstawione w pracy w pełni pokrywają się z naszymi obserwacjami, jak również z doniesieniami piśmiennictwa. W naszym materiale na 350 wykonanych z różnych powodów zbiorników jelitowych, z których około 50% dotyczyło kobiet, obserwowaliśmy 14 ciąż, z których dziewięć rozwiązano cięciem cesarskim. Zdecydowanie częściej pacjentki preferują rozwiązanie poprzez cięcie cesarskie, obawiając się przebiegu porodu, jak również możliwości uszkodzenia zwieraczy czy to w czasie zamierzonego nacięcia krocza, czy samoistnego pęknięcia. Jest to trudna decyzja, a argumentacja pacjentek uzasadniona. Z drugiej strony w czasie cięcia cesarskiego położnicy obawiają się moż-

The presented study results are similar to our own observations, being consistent with relevant literature data. Our study material comprised 350 restorative proctocolectomies of which nearly 50% were performed in women. Considering the above-mentioned group we noted 14 pregnancies, of which 9 were completed by caesarean section. Patients more often prefer caesarean section to natural delivery, in fear of complications and sphincter damage, either due to deliberate perianal incisions or spontaneous rupture. The decision is difficult and patient arguments justified. On the other hand, obstetricians performing caesarean sections consider the possibility of intestinal interposition and its damage during the procedure. Considering our institution, the decision concerning the above-


188

K. Bielecki i wsp.

liwości interpozycji jelita cienkiego i jego uszkodzenia w trakcie zabiegu. W naszym ośrodku rozwiązano problem w ten sposób, że decyzja co do metody rozwiązania podejmowana jest przez położników po rozmowie z pacjentką, a konsultant chirurg uczestniczy w cięciu cesarskim, służąc pomocą i radą. Na szczęście nie spotkaliśmy się z sytuacją, gdzie byłaby ta pomoc konieczna. W znanych mi publikacjach największy materiał ciąż i porodów podaje ośrodek w Mayo Clinic, gdzie na 1200 wykonanych zbiorników jelitowych rodziły 43 kobiety, przy czym osiem z nich wielokrotnie.

mentioned is undertaken by the obstetrician after thorough discussion with the patient. The consulting surgeon is present during delivery, offering his counseling and help if necessary. Fortunately, we have not encountered the situation when this would be the case. The largest published series of pregnancies and deliveries in colectomized women was observed in the Mayo Clinic, considering 43 pregnancies in 1200 patients, including eight women who delivered more than once. Prof. dr hab. Michał Drews Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Poznaniu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 2, 189–204

WYNIKI LECZENIA OPERACYJNEGO PRZYKURCZU DUPUYTRENA Z UWZGLĘDNIENIEM OBIEKTYWNEJ I SUBIEKTYWNEJ OCENY SPRAWNOŚCI RĘKI W CIĄGU ROKU SURGICAL TREATMENT RESULTS IN CASE OF DUPUYTREN’S CONTRACTURE CONSIDERING THE SUBJECTIVE AND OBJECTIVE ASSESSMENT OF THE DEXTERITY OF THE HAND DURING A YEAR FOLLOW-UP PERIOD

WOJCIECH JAGIELSKI, ANDRZEJ ŻYLUK Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki PAM w Szczecinie (Department of General and Hand Surgery, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. A. Żyluk

Celem pracy była ocena dynamiki zmian wyprostu palców, siły chwytu globalnego i sprawności ręki w ciągu pierwszego roku po operacji przykurczu Dupuytrena. Materiał i metodyka. 54 chorych w wieku od 32 do 83 lat (śr. 60 lat) z przykurczem Dupuytrena trwającym śr. 5 lat operowano wykonując subtotalną fasciektomię. Wszyscy chorzy byli przed i po 1, 3 i 12 mies. po operacji. Przed operacją mediana całkowitego ubytku wyprostu palców (CUW) wynosiła 80°, siły chwytu globalnego 41 kG, a punktacji skali DASH 54 pkt. Po 12 mies. mediana CUW zmniejszyła się do 10° (stat. istot.), punktacji DASH do 32 (stat. istot.), a siła chwytu globalnego zmalała nieznamiennie do 40 kG. Wyniki. Największa poprawa wyprostu palców (o 65°, stat. istot.) nastąpiła w ciągu miesiąca po operacji, między 1 a 3 mies. mediana CUW zmniejszyła się o 5° (stat. istot.), a między 3 i 12 mies. nie uległa zmianie. W ciągu miesiąca od operacji nastąpiło znaczne (o 11 kG, stat. istot.) osłabienie siły chwytu globalnego, między 1 a 3 mies. wzrost (o 7 kG, stat. istot.) i między 3 a 12 mies. dalszy wzrost (o 3 kG, stat. istot.) siły tego chwytu, przy czym nie osiągnął on wartości przedoperacyjnej. W ciągu miesiąca od operacji mediana punktacji skali DASH zmniejszyła się o 6 pkt (stat. nieistot.), między 1 a 3 mies. o 13 pkt (stat. istot.) i między 3 a 12 mies. o 3 pkt (stat. istot.). Zmniejszenie mediany DASH w stosunku do wartości przedoperacyjnej wyniosło 22 pkt, co świadczyło o znacznej poprawie sprawności ręki. Nie zanotowano żadnych powikłań neuronaczyniowych, natomiast u dwóch chorych po 12 mies. zanotowano znaczne pogorszenie sprawności ręki, przy czym u jednego było to wynikiem nawrotu przykurczu. Wniosek. Nasze wyniki wskazują, że chory z przykurczem Dupuytrena poddając się operacji może się spodziewać zwiększenia wyprostu palców i poprawy sprawności ręki, natomiast nie odczuje wzmocnienia siły ręki. Słowa kluczowe: przykurcz Dupuytrena, leczenie operacyjne, ocena czynności ręki Aim of the study was to assess the subjective and objective results following surgery for Dupuytren’s contracture. Material and methods. The study group comprised 54 patients, aged between 32-83 years (mean age: 60 years) with the disease lasting for an average of 5 years, subjected to subtotal fasciectomy. Total extension loss of the fingers and total grip strength were measured and the dexterity of the hand was assessed using the DASH questionnaire, prior to surgery. Patients were followed-up for 1 year and assessments were repeated 1, 3 and 12 months after the operation. Median values of measured variables at presentation were as follows: extension loss 80°, total grip strength 41 kG, and DASH score 54. At 12 months, median extension loss decreased to 10° (statistically significant), DASH score to 32 (statistically significant improvement of dexterity), and grip strength to 40 kG.


190

W. Jagielski, A. Żyluk

Results. The greatest finger extension improvement (65°, statistically significant) occurred during the first month after the operation, followed by 5° between the 1st and 3rd month, and remained unchanged until 12 months. The total grip strength decreased significantly by 11 kG throughout the 1st month, followed by significant improvement (7 kG) between the 1st and 3rd month, and slight improvement until 12 months (3 kG). During final assessment the median of the total grip strength did not return to preoperative levels. The median DASH score decreased insignificantly, by 6 points, during the first month, followed by significant decrease of 13 points between the 1st and 3rd month, and 3 points until 12 months. The total DASH score reduction reached 22 points, which suggested considerable improvement of the dexterity of the hand. No neurovascular complications occurred in the above-mentioned group, although two patients presented with significant deterioration of hand function observed at 12 months. In one case the latter was caused by disease recurrence. Conclusion. Results suggest that patients who decide to undergo surgery may expect significant benefits, in respect of finger extension, and overall dexterity of the hand improvement, although the abovementioned was not observed in case of the grip strength. Key words: Dupuytren’s contracture, surgical treatment, evaluation of hand function

Przykurcz Dupuytrena jest chorobą rozcięgna dłoniowego o nieustalonej jednoznacznie etiologii, polegającą na jego zgrubieniu i przemianie guzkowatej, co prowadzi do stopniowego przykurczu palców. Przyczyną tworzenia się guzków i pasm w obrębie dotychczas zdrowego rozcięgna dłoniowego jest nadmierny rozrost fibroblastów i miofibroblastów produkujących specyficzny typ kolagenu określanego jako kolagen III. Nie jest wiadome dlaczego dochodzi do nadmiernej aktywności fibroblastów u chorych z przykurczem. Choroba rozwija się po stronie łokciowej ręki, zajmując zwykle palce serdeczny i mały, występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet (w stosunku około 6:1), a zapadalność zwiększa się wraz z wiekiem (1, 2). Predyspozycje rasowe do przykurczu Dupuytrena są dobrze określone: najczęściej występuje w krajach Europy Północnej, szczególnie Skandynawii i na Wyspach Brytyjskich, znacznie rzadziej wśród rasy czarnej i żółtej (1, 3). W piśmiennictwie podawane były także inne niż rasowe czynniki sprzyjające rozwijaniu się choroby, takie jak: palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, cukrzyca, padaczka, wykonywanie ciężkiej pracy fizycznej, ale te zależności nie zostały jednoznacznie potwierdzone (4-8). Kiedy choroba się zacznie, przebiega zwykle progresywnie prowadząc do znacznego przykurczu palców chorej ręki, jednak tempo postępu jest różne u różnych osób. Nawet u tej samej osoby, gdy zajęte są obie ręce, przykurcz może rozwijać się inaczej w każdej z nich. Udowodnione jest występowanie rodzinnej skłonności do zachorowania na przykurcz Dupuytrena, a u około 10% osób przykurcz występuje w obu rękach, przy czym czas pojawienia się zmian i

Dupuytren’s contracture is a disease of the palmar fascia without a clear etiology, resulting in the thickening and nodular lesions of the tendon, which leads towards gradual finger contracture. The reason for the creation of streaks and nodular lesions on hitherto healthy palmar fascia is excessive growth of fibroblasts and myofibroblasts that produce specific types of collagen, in particular collagen type III. Unfortunately, it is unknown why fibroblasts of patients with Dupuytren’s contracture are excessively active. Usually occupying the pinky and the fourth fingers, the disease develops on the elbow-side of the palm and occurs more frequently in men, in comparison to women (the proportion of men to women- 6:1), whereas morbidity increases with patient age (1, 2). Ethnic predispositions towards Dupuytren’s contracture are well-defined, mostly occurring amongst North Europeans, particularly in Scandinavian countries and Great Britain. Hardly ever do they occur in the black and yellow race (1, 3). Literature data also mentioned other factors, which were supposed to have an influence on Dupuytren’s contracture, such as tobacco smoking, alcohol abuse, diabetes, epilepsy, and physical exertion, although their connection with Dupuytren’s contracture was not unequivocally confirmed (4-8). The disease is usually progressive and leads towards significant contracture of the fingers. However, the pace of progression is different, depending on the subject, even in case of the same person, when both hands are touched by Dupuytren’s contracture. Family tendency towards Dupuytren’s contracture occurrence is proved and 10% of people present with contractures of both


Wyniki leczenia operacyjnego przykurczu Dupuytrena

191

stopień ich nasilenia jest zwykle różny w każdej ręce (1, 8, 9). Leczenie przykurczu Dupuytrena jest zwykle operacyjne i polega na wycięciu zmienionego rozcięgna dłoniowego, przy czym zakres i sposób tego wycięcia jest różny w różnych metodach operacyjnych. Podkreśla się, że mimo stosowania różnych metod operacyjnych choroba ma naturalną tendencję do nawrotów lub do nowych wystąpień w już operowanej ręce (9). W większości prac analizujących wyniki leczenia przykurczu Dupuytrena ocenia się zasadniczo dwa elementy – częstość powikłań i nawrotów. Tylko nieliczne prace uwzględniały poprawę ruchomości palców lub subiektywną ocenę sprawności ręki za pomocą standaryzowanych kwestionariuszy (10-14). Sinha i wsp. oceniali poprawę wyprostu palców i użyteczności ręki w wykonywaniu czynności życia codziennego przy zastosowaniu kwestionariusza Sollermana. Średnia wartość całkowitego ubytku wyprostu palców zmalała z 81° przed operacją do 32° po 6 mies. od operacji. Średnia punktacja testu Sollermana wzrosła z 71 do 77 po 6 mies. od operacji, co świadczyło o istotnej poprawie sprawności ręki (13). Skoff zastosował kwestionariusz DASH, którego średnia punktacja zmniejszyła się z wyjściowej wartości 55 do 45 pkt po 3,5 roku, co oznaczało poprawę przydatności ręki w życiu codziennym (14). Mając świadomość skromnej informacji naukowej na temat poprawy sprawności ręki w ciągu pierwszego roku po operacji przykurczu, zaprojektowaliśmy prospektywną próbę badawczą zakładającą kilkakrotną ocenę tych samych wskaźników w określonych okresach. Celem pracy była ocena dynamiki zmian całkowitego ubytku wyprostu palców, siły chwytu globalnego i subiektywnego odczucia poprawy sprawności ręki w wykonywaniu czynności życia codziennego w ciągu pierwszego roku po operacji przykurczu Dupuytrena.

hands, whereas the time of appearance of the disease and its degree of intensity is different in each hand (1, 8, 9). The treatment of Dupuytren’s contracture is usually operative. It consists in removing the palmar fascia, while the spectrum and surgical methods differ. It is often emphasized, that this disease has a natural tendency towards recurrence, being manifested in a different way in the already operated hand irrespective of the operative method (9). Most publications concerning surgical treatment results assessed two elements – the frequency of complications and recurrences. Only some of them included the improvement of digital dexterity or subjective assessment of the dexterity of the hand using standard questionnaires (10-14). Sinha and co-workers estimated the improvement in finger alignment and the utility of the hand during everyday life activities by means of Sollerman’s questionnaire. The average rate of the entire decline in finger alignment decreased from 81° before the operation to 32° six months after the operation. The average result considering Sollerman’s test increased from 71 points to 77 points six months after the operation, which was evidence of the significant improvement considering hand dexterity. Skoff used the DASH questionnaire, where average results decreased from 55 to 45 points after three and a half years, which was evidence of the improvement in the usability of the hand during ordinary life (14). Being fully conscious of the modest medical information considering improvement of hand dexterity during the first year after Dupuytren’s contracture surgery, we designed a prospective scientific experiment concerning the repeated assessment of the same parameters during particular time intervals. The aim of the study was to assess the dynamics of changes of the entire decline considering finger alignment, global grip strength and subjective feeling of improvement in hand dexterity during ordinary life, throughout the first year after Dupuytren’s contracture surgery.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

W okresie od 21 września 2003 do 30 kwietnia 2004 r. w Klinice Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki PAM leczono operacyjnie 74 chorych z przykurczem Dupuytrena. W trakcie badań kontrolnych z próby wyłączono 20 osób,

During the period between August 21-st, 2003 and April 30-th, 2004, 74 patients with Dupuytren’s contracture underwent surgical treatment at the Department of General and Hand Surgery, Pomeranian Medical Universi-


192

W. Jagielski, A. Żyluk

które nie zgłosiły się do badania kontrolnego lub nie ukończyły wszystkich etapów badań. Grupę badaną stanowiło więc 54 chorych, 5 (9%) kobiet i 49 (91%) mężczyzn w wieku od 32 do 83 lat (śr. 60 lat), u których wykonano subtotalną fasciektomię. Siedemnastu chorych (31%) miało operowaną lewą rękę, a 37 (69%) prawą. U 19 (35%) osób choroba występowała obustronnie. Czas trwania choroby wynosił od 3 mies. do 20 lat (śr. 5 lat). W podziale na grupy, u 10 (19%) chorych okres do operacji wynosił poniżej roku, u 25 (46%) od 1 do 5 lat, a u 19 (35%) chorych powyżej 5 lat. U 3 (6%) chorych przykurcz zajmował cztery palce, u 15 (28%) trzy palce, u 17 (31%) dwa palce, u 17 (31%) jeden palec. Dwie osoby nie miały przykurczu palców, tylko zgrubienia na dłoniowej powierzchni ręki, a wskazaniem do operacji były dolegliwości bólowe jakie odczuwali przy wykonywaniu chwytu. U 17 (31%) osób stwierdzono w wywiadzie występowanie przykurczu palców ręki przynajmniej u jednego członka rodziny w pierwszej linii pokrewieństwa. Charakterystyka zawodowa grupy: pracę fizyczną wykonywało 13 (24%) chorych, umysłową 5 (9%), a 36 (67%) było nieczynnych zawodowo z powodu emerytury lub renty. Żaden chory nie leczył się z powodu padaczki, żaden nie przyznawał się także do zespołu zależności alkoholowej. Każdy chory zakwalifikowany do operacji był oceniany wyjściowo według jednego schematu. Część obiektywna badania składała się z goniometrycznych pomiarów ubytku wyprostu w każdym stawie każdego palca zajętego przykurczem, które następnie sumowano uzyskując wartość całkowitego ubytku wyprostu (CUW) palców ręki. Siłę chwytu globalnego mierzono za pomocą dynamometru Jamar sprzężonego z komputerem z zestawu DataLink (Biometrics, Gwent, UK). Część subiektywna badania polegała na wypełnieniu przez chorego kwestionariusza DASH (ang. disability of arm, shoulder and hand). W ciągu rocznej obserwacji każdy chory był badany trzykrotnie po 1, 3 i 12 mies. od operacji; oceniano te same wskaźniki jak w badaniu wyjściowym. Wyniki poddano weryfikacji statystycznej testem kolejności par Wilcoxona przyjmując poziom istotności p<0,05 jako świadczący o występowaniu istotnej statystycznie różnicy. Kwestionariusz DASH (ryc. 1) jest standaryzowanym testem do subiektywnej oceny przydatności uszkodzonej ręki w życiu zawo-

ty. During control examinations 20 patients were excluded from the investigation, since they did not finish all parts of the trial or did not arrive for follow-up. Thus, the study group comprised 54 patients, including 5 (9%) women and 49 (91%) men, aged between 32 and 83 years (average age: 60 years), who underwent subtotal fasciectomy. Seventeen (31%) patients had their left palm operated and 37 (69%), their right palm. Amongst 19 subjects (35%) the disease occurred in both hands, its duration lasting between 3 months and 20 years (average-5 years). When dividing the disease into groups the following dependencies were observed: 10 (19%) patients < one year, 25 (46%) patientsbetween 1 and 5 years, and 19 (35%) patients >5 years. Three patients (6%) had 4 fingers, 15 patients (28%) had 3 fingers and 17 patients (31%) had one finger occupied by Dupuytren’s contracture. Two subjects presented without finger contracture, with only thickening of the palmar fascia and the indication that the patient required surgery, due to pain observed during clenching. Seventeen (31%) patients admitted that at least one member of their nearest family had a history of finger contracture. The occupational characteristic of the group was as follows: 13 labourers (24%), 5 intellectuals (9%) and 36 (67%) patients were occupationally inactive (retired or with pension rights). None of the patients had epilepsy nor admitted too alcohol dependency. Each patient qualified towards surgical intervention was assessed according to one scheme. The objective part consisted of goniometric depletion measurements considering the alignment of each finger – joint, occupied by the contracture. After summing the results we received the total extension loss (TEL). The total grip strength was measured by means of the Jamar dynamometer coupled with a DataLink set (Biometrics, Gwent, UK). Considering the subjective part of treatment the patient had to fill in the DASH questionnaire (disability of arm, shoulder and hand). During the twelve month observation period each patient was examined three times: one, three and twelve months after the operation (similar parameters as during the initial examination were assessed). The results were verified by means of the Wilcoxon’s statistical test. p<0.05 was considered as a statistically significant difference. The DASH questionnaire (fig. 1) is a standard test assessing the subjective usability of


Wyniki leczenia operacyjnego przykurczu Dupuytrena

193

Ryc. 1. Kwestionariusz DASH używany w ocenie subiektywnej sprawności ręki Fig. 1. DASH questionaire: sibiective evaluation of manual function

dowym i codziennym (15, 16, 17). Zawiera 30 pytań, z których pierwsze 20 dotyczy sprawności ręki w wykonywaniu czynności życia codziennego, a ostatnie 10 uwzględnia także dolegliwości wynikające z niesprawności ręki. Każde z pytań jest oceniane przez badanego w skali od 1 do 5, przy czym „1” oznacza brak dolegliwości lub zupełnie sprawne wykonywanie danej czynności, a „5” oznacza stałe występowanie dolegliwości lub niemożność wykonania danej czynności. Zakres punktacji wynosi od 30 do 150 pkt. Mniejsza liczba punktów w skali DASH oznacza ogólną lepszą przydatność

the damaged arm during ordinary life and at work (15, 16, 17). It consists of thirty questions, whereas the first twenty questions concern arm dexterity during everyday life and the latter ten, symptoms resulting from hand disability. Each question is estimated by the patient from one to five points, where „1” means absence of ailments or total ability to perform particular activities; and „5” – constant ailments or impossibility to perform particular activities. Scores ranged between 30 and 150 points. The lower the score value, according to the DASH questionnaire, the better general usability of the


194

W. Jagielski, A. Żyluk

ręki w życiu codziennym, a większa liczba oznacza jej gorszą sprawność.

arm during everyday activities. Obviously, more points means worse usability.

Technika operacyjna

Surgical method

Operacje przeprowadzano w znieczuleniu przewodowym i w niedokrwieniu. Stosowano cięcia zygzakowate lub łukowate na śródręczu, przechodzące na zajęte palce. Na palcach stosowano typowo cięcia zygzakowate wg Brunnera, a w trzech przypadkach cięcia proste pośrodkowe, które uzupełniano Z-plastyką. Wszyscy chorzy mieli wykonane prawie całkowite wycięcie rozcięgna dłoniowego, a na palcach wycinano całkowicie pasma tkanki dupuytrenowskiej dążąc do pełnej korekcji przykurczu. Skórę zszywano szwami pojedynczymi, pozostawiając w ranie dren Redona lub rynienkę, aby uniknąć krwiaka. Chorych wypisywano do domu zwykle w pierwszej dobie po operacji, a w opiece ambulatoryjnej nie stosowano zabiegów rehabilitacyjnych ani fizykoterapii, poza ćwiczeniami we własnym zakresie.

Operations were performed under conduction anesthesia and ischemia. Zigzag or curved cuts, passing through the fingers with Dupuytren’s contracture, were applied on the palm. Typical zigzag cuts according to Brunner were applied to fingers, and in three cases median cuts by means of Z-plasty were performed. All patients had their palmar fascia almost totally removed. Pursuing the total correction of the contraction, Dupuytren’s digital tissues were entirely removed. Maintaining Redon drains or tubes in the wound, in order not to miss a hematoma, the skin was stitched by means of single sutures. Patients were usually discharged during the initial 24 hours after the operation. Neither rehabilitation nor physiotherapy procedures were performed in the out-patient clinic, except for patient exercises. RESULTS

WYNIKI Wartości median analizowanych parametrów w ciągu rocznej obserwacji zestawiono w tab. 1. W całej grupie 54 chorych, w ciągu pierwszego miesiąca od operacji, mediana wartości całkowitego ubytku wyprostu palców zmniejszyła się o 65° w stosunku do badania wyjściowego i ta różnica była istotna statystycznie (test Wilcoxona p<0,05, tab. 1). Wynik ten świadczy o bardzo znacznej korekcie przykurczu palców uzyskanej w wyniku operacji. W okresie między 1 a 3 mies. mediana CUW palców zmniejszyła się o 5° (p<0,05) i choć różnica była

Table 1 compared the median values of analysed parameters during the twelve month observation period. During the first month after the operation, considering the whole group of 54 patients the median digital extension decreased by 65°, in comparison to the initial examination. The difference was statistically significant (Wilcoxon’s test p<0.05, tab. 1). This result demonstrates the significant correction of finger contraction achieved by means of the operation. Between the first and third month the median digital total extension loss decreased by 5° (p<0.05), and despite the statistically signifi-

Tabela 1. Dynamika zmian badanych wskaźników i w ciągu roku od operacji w grupie 54 chorych. Podano mediany i zakresy wartości mierzonych zmiennych. Wytłuszczono statystycznie istotną zmianę mediany badanego wskaźnika w stosunku od okresu poprzedzającego Table 1. Dynamism of changes considering the examined parameters, during the initial year after the operation (54 patients). Medians and range of values of the measured variables. Statistically significant median differences of the examined parameters, in relationship to the preceding period

CUW / TEL Si³a chwytu globalnego / total grip strength Punktacja DASH / DASH range

Zmiana badanych wskaŸników w ci¹gu roku / Change of examined parameters during one year przed operacj¹ / 1 mies. / 3 mies. / 12 mies. / before operation month months months 80° (0-370°) 10° (0-300°) 15° (0-175°) 10° (0-215°) 41 kG (12-74) 30 kG (7-55) 37 kG (7-68) 40 kG (6-73) 54 (30-103) 48 (30-100) 35 (30-104) 32 (30-104)

CUW – całkowity ubytek wyprostu palców. Suma ubytku wyprostu w poszczególnych stawach wszystkich zajętych palców / TEL – total extension loss. The sum of depletion considering extension of particular joints of all occupied fingers


Wyniki leczenia operacyjnego przykurczu Dupuytrena

statystycznie istotna, to jednak poprawa wyprostu palców w tym okresie była niewielka w porównaniu do pierwszego miesiąca. Tylko u dwóch chorych nastąpiło w tym okresie duże zmniejszenie CUW o 65° i o 30°, ale u dwóch innych zwiększenie CUW odpowiednio o 85° i o 20°, co u pierwszego świadczyło o rozpoczynającej się wznowie przykurczu. Między 3 a 12 mies. mediana CUW nie uległa zmianie, choć w pojedynczych przypadkach nastąpiła niewielka poprawa, a w jednym znaczne pogorszenie wyprostu związane z postępującym nawrotem choroby. U 4 (7%) chorych w badaniu końcowym całkowity ubytek wyprostu przekraczał 100°, co świadczyło o niepełnej korekcji przykurczu w wyniku operacji. Analiza dynamiki zmian siły chwytu globalnego w ciągu pierwszego roku po operacji wykazuje, że w ciągu pierwszego miesiąca od operacji nastąpiło znaczne (o 11 kG), statystycznie istotne (p<0,05), osłabienie tego chwytu, co prawdopodobnie było związane ze świeżą i wrażliwą na ucisk blizną pooperacyjną. W ciągu następnych 2 mies. stwierdzono znaczny (o 7 kG) statystycznie znamienny (p<0,05) wzrost siły tego chwytu. Między 3 a 12 mies. nastąpiła niewielka, ale statystycznie istotna (p<0,05) poprawa chwytu globalnego, przy czym w wartości mediany dla całej grupy nie osiągnął on wartości przedoperacyjnej (tab. 1). Subiektywna ocena sprawności ręki W ciągu pierwszego miesiąca od operacji mediana punktacji skali DASH zmniejszyła się o 6, lecz ta różnica nie była istotna statystycznie (p>0,1). W okresie między 1 a 3 mies. po operacji mediana wartości skali DASH zmniejszyła się o 13 pkt (stat. istot., p<0,01), co świadczy o znacznej poprawie sprawności ręki w subiektywnej ocenie chorych. W okresie między 3 a 12 mies. mediana wartości skali DASH zmniejszyła się o 3 pkt, lecz ta różnica była istotna statystycznie (p<0,05). Zmniejszenie mediany wartości punktowych skali DASH w stosunku do wartości przedoperacyjnej wyniosło 22 pkt i ta różnica była istotna statystycznie (p<0,001). Uzyskane wyniki wykazują, że największa poprawa sprawności ręki i jej przydatności w wykonywaniu czynności życia codziennego następowała między 1 a 3 mies. od operacji. W ciągu dalszych 9 mies. zanotowano dalszy wzrost sprawności ręki, jednak był on znacznie mniejszy niż w ciągu pierwszych 3 mies.

195

cant difference, improvement considering digital extension proved insignificant, as compared to the initial month. Only two patients presented with significant extension loss, amounting to 65° and 30°, respectively. Two patients were diagnosed with total extension loss increase by 85° and 20°, respectively. The former was evidence of Dupuytren’s contracture recurrence. Between the third and twelve month the total extension loss median remained unchanged. However, in several cases we observed mild improvement and in one case even a decline connected with disease recurrence. During the final examination the total extension loss in four patients (7%) exceeded 100°, which was evidence of the incomplete correction of the contracture during the surgical procedure. Analysis of the dynamic change in the total grip strength, one year after the operation demonstrated that during the first months after the operation, one observed statistically significant (11 kG; p<0.05) reduction of the grip, probably connected with the fresh and sensitive postoperative scar. During the following two months this grip strength significantly improved (by 7 kG), being statistically significant (p<0.05). Between the third and twelve month, one noted mild, statistically significant (p<0.05) improvement in the total grip strength. However, according to median values of the whole group, preoperative values were not attained (tab. 1). Subjective assessment of hand dexterity During the first month after the operation, median values, based on the DASH scale decreased by six, being statistically insignificant (p>0.1). Between the first and third month after the operation median DASH values decreased by 13 points (statistically significant, p<0.01), which was evidence of the significant improvement in hand dexterity, according to the patients subjective assessment. Between the third and twelve month median DASH values decreased by 3 points, which proved statistically significant (p<0.05). In comparison to preoperative values, the median values of the DASH scale decreased by 22 points. This difference was statistically significant (p<0.001). These results demonstrated that the most significant improvement in hand dexterity and its usability during ordinary life activities occurred between the first and third month after the operation. During the following nine mon-


196

W. Jagielski, A. Żyluk

W analizowanej grupie nie stwierdzono żadnych powikłań związanych z uszkodzeniem nerwów lub naczyń. Sześciu chorych (11%) odczuwało po roku niewielkie dolegliwości bólowe operowanej ręki, a trzech chorych miało objawy dysfunkcji jednego z nerwów palcowych objawiające się uczuciem zdrętwienia jednej strony opuszki palca. Badanie czucia wykazało w tym miejscu rozdzielczość czucia dwupunktowego 10 mm i czucie dotyku niebieskim filamentem Semmesa-Weinsteina, co nie świadczyło o uszkodzeniu nerwu palcowego. U jednego chorego stwierdziliśmy nawrót przykurczu w badaniu po 3 mies. Wyjściowy CUW wynosił 185°, przy zajętych palcach IV i V, siła chwytu globalnego 47 kG i punktacja DASH 62 pkt. W badaniu po roku stwierdziliśmy pogorszenie przykurczu do 300° CUW, osłabienie siły chwytu do 27 kG (57% siły przedoperacyjnej) i pogorszenie sprawności ręki do 76 pkt w skali DASH. U jednego chorego z dużym wyjściowym CUW – 225° przy zajętych 3 palcach, z siłą chwytu globalnego 25 kG i DASH 66 pkt, po operacji rozwinęła się sztywność palców i znaczne osłabienie siły ręki, przy braku cech algodystrofii. W badaniu końcowym uzyskano wprawdzie korektę przykurczu do CUW 110°, ale utrzymała się sztywność palców, osłabienie siły chwytu do 7 kG (28% siły przedoperacyjnej) i znaczne pogorszenie sprawności ręki – DASH 104 pkt. W obu tych przypadkach operacja przyniosła znaczne pogorszenie w stosunku do stanu wyjściowego. OMÓWIENIE W ocenie wyników leczenia przykurczu Dupuytrena bierze się pod uwagę kilka czynników, takich jak zmniejszenie ubytku wyprostu palców, wzmocnienie siły chwytu ręki i poprawę jej ogólnej sprawności, ale także powikłania, częstość nawrotów i nowych manifestacji choroby. Celem naszej pracy nie była ocena skuteczności wybranej techniki operacyjnej w porównaniu z innymi tylko zbadanie stopnia poprawy czynności ręki i korzyści odczuwalnej przez chorego po operacjach tradycyjną metodą oraz stwierdzenie jak te zmiany przebiegają w okresie roku. Takie dane są rzadko podawane w piśmiennictwie. Do realizacji swoich celów zastosowaliśmy pomiary wskaźników obiektywnych i subiektywnych, dzięki czemu uzyskaliśmy informację o rzeczywistej korzy-

ths an increase in hand dexterity was noted. However, it was less pronounced, in comparison to the first three months. Complications connected with nerve or vessel damage were not observed in the analysed group. After one year, six patients (11%) felt mild pain of the operated hand, and three presented with dysfunction of one of the digital nerves indicated by numbness on one side of the fingertip. Sensitivity examinations showed a separation of double – point feeling (10 mm) and feeling of touch, with blue Semmes-Weinstein filaments. This was not evidence of digital nerve damage. One patient presented with Dupuytren’s contracture recurrence three months after the operation. Initial total extension loss amounted to 185°, DC occupied the IV and V fingers, the total grip strength amounted to 47 kG, and the DASH score – 62 points. The examination after twelve months confirmed the decrease in the contracture to 300° of total extension loss, reduction of the grip strength to 27 kG (57% of the preoperative value), and decline in hand dexterity to 76 points (DASH score). One patient with significant initial EDFE – 225° and three occupied fingers, total grip strength of 25 kG and 66 DASH scale points presented with digital stiffness and significant decline in hand strength with lack of algodystrophy after the operation. Although during the final examination correction of the contracture was attained (total extension loss 110°), digital stiffness maintained, decline in grip to 7kG (28% of preoperative strength) and significant decline in hand dexterity – 104 DASH score points. In both cases the operation caused significant deterioration, in comparison to the initial condition. DISCUSSION When assessing Dupuytren’s contracture treatment several factors should be taken into consideration, such as decrease in digital extension loss, improvement in hand grip strength and general dexterity, as well as complications, frequency of recurrences and new manifestations of the disease. The aim of the study was to estimate the degree of improvement in hand activity and patient advantages after traditional operations, as well as confirm how these changes develop during one year. Such data were rarely presented in medical literature. In order to accomplish our aims we measured ob-


Wyniki leczenia operacyjnego przykurczu Dupuytrena

ści jakiej chory z przykurczem Dupuytrena może się spodziewać, jeśli podda się operacji. Likwidacja przykurczu palców i związana z tym poprawa ich wyprostu jest najbardziej widocznym efektem operacji, nie zawsze możliwym do osiągnięcia. W naszym materiale w ciągu rocznej obserwacji mediana CUW palców zmniejszyła się o 70°, co świadczy że u znacznej większości chorych udało się uzyskać zasadniczy cel leczenia. Patrząc na dynamikę poprawy wyprostu palców stwierdzamy, że – zgodnie z oczekiwaniami – największa zmiana nastąpiła w ciągu pierwszego miesiąca od operacji, co jest oczywiste, ponieważ operacja koryguje właśnie przykurcz palców. W dalszej perspektywie nie można było spodziewać się poprawy wyprostu, ponieważ chorzy nie byli poddawani żadnym zabiegom (np. szynowaniu palców) zmierzającym do korekty ewentualnego pozostawionego przykurczu. Można zatem założyć, że okres rocznej obserwacji naszej grupy był badaniem naturalnej historii przykurczu Dupuytrena po leczeniu operacyjnym. Między 1 a 3 mies. nastąpiła istotna statystycznie, w porównaniu do pierwszego miesiąca od operacji, stosunkowo niewielka (średnio o 5°) korekta przykurczu. Zatem w perspektywie roku znacząca poprawa wyprostu palców zachodziła praktycznie tylko w okresie pierwszego miesiąca od operacji i była jej wynikiem. Wydaje się, że przykurcz palców powinien powodować znaczne osłabienie siły chwytu globalnego przez utrudnienie wygodnego umieszczenia narzędzia w ręce. Tymczasem pomiary wyjściowej siły tego chwytu wykazały, że u 26 (47%) chorych była ona wyższa niż w drugiej ręce, u 21 (39%) mieściła się w zakresie 81100%, a tylko u 7 (14%) chora ręka była znacznie słabsza – od 40 do 80% siły drugiej ręki. Choć przy interpretacji tych wyników należy pamiętać, że u 19 (35%) osób choroba występowała obustronnie, to jednak osłabienie siły chwytu spowodowane przykurczem palców było stosunkowo niewielkie. Zatem nie jest zaskakujące, że znaczna poprawa wyprostu palców uzyskana w wyniku operacji nie miała żadnego wpływu na wzmocnienie siły ręki, która – biorąc wartości mediany – po 12 mies. nie osiągnęła nawet wielkości przedoperacyjnej. Chorzy z przykurczem Dupuytrena nie mogą więc spodziewać się znacznej poprawy siły chwytu globalnego w wyniku operacji. Obniżenie punktacji w skali DASH świadczy o poprawie sprawności ręki w subiektyw-

197

jective and subjective parameters, which enabled to obtain information concerning the real benefit resulting from the surgical procedure. The elimination of digital contraction resulting in extension improvement is an obvious surgical effect not always possible to achieve. Considering our material during a one year observation period the median total extension loss value in the whole group decreased by 70°, which means that in almost every patient, the primary therapeutical goal was achieved. If we turn to the dynamism of digital extension improvement, we might observe (as expected) greatest changes occurring during the first month after the operation, which is obvious, since the operation corrects finger extension. From our further perspective, one could not expect improvement in the extension, since patients were not subjected to any procedures (for instance finger splinting) leading towards possible correction of left contractures. Thus, it may be assumed that the one year observation period comprised the development of the natural history of Dupuytren’s contracture after surgical treatment. Between the first and third month we observed a statistically significant correction of Dupuytren’s contracture. However, as compared to the initial month after the operation, the above-mentioned was relatively insignificant (5° – average). Considering a one year perspective significant finger extension improvement occurred during the first months after the operation. Thus, finger contracture should cause significant decline in total grip strength connected with difficulties in comfortably placing items in the hands. Meanwhile, initial grip strength measurements were as follows: in 26 patients (47%) the strength was greater than in the second hand, in 21 subjects (39%) it ranged between 81-100%, and in 7 cases (14%) the diseased hand was significantly weaker – 40 to 80% of the second hand. Although, while interpreting these results we should not forget that in 19 cases (35%) the disease comprised both hands, thus, loss of grip strength was relatively small. Therefore, significant improvement in finger extension had no influence on the increase in hand strength, which (concerning median values) after 12 months did not attain preoperative values. Thus, patients with Dupuytren’s contracture cannot expect significant improvement in global grip strength after the operation.


198

W. Jagielski, A. Żyluk

nej ocenie chorego i pośrednio wyraża zadowolenie z zastosowanego leczenia. Przed operacją zakres 30-40 pkt w skali DASH, uznawany za normę dla osób zdrowych, miało tylko 12 (22%) chorych. Pozostali odczuwali mniejsze lub większe upośledzenie sprawności chorej ręki, co wyrażało się medianą wartości DASH 54 pkt. Zmniejszenie punktacji w kolejnych badaniach pooperacyjnych wskazywało na stopniowe, coraz większe zadowolenie chorych ze sprawności ręki, przy czym najwyraźniej zaznaczone było między 1 a 3 mies. po operacji. Wydaje się to naturalne, ponieważ wtedy chorzy mogli już bez obawy posługiwać się operowaną ręką. W ciągu roku zmniejszenie mediany punktacji DASH wyniosło 22 pkt, co wskazuje na znaczną poprawę sprawności ręki jaką chorzy odczuli w wyniku operacji. Porównanie naszych wyników z rezultatami innych autorów jest trudne, ponieważ informacje o poprawie wyprostu palców, zmianach siły chwytu, a szczególnie ocenie sprawności ręki, są rzadko podawane. Cytowana we wstępie praca Sinhy i wsp. jest jedyną ukierunkowana na ocenę wyniku czynnościowego po operacji przykurczu Dupuytrena jaką znaleźliśmy w piśmiennictwie (13). U 42 chorych z przykurczem mierzono CUW zajętych palców w taki sam sposób jak w naszej pracy, a sprawność ręki oceniano kwestionariuszem Sollermana, którego zakres punktacji wynosi od 0 do 80, przy czym, odwrotnie jak w DASH, większa liczba punktów oznacza lepszą sprawność ręki. Po 6 mies. od operacji polegających na przezskórnym uwolnieniu przykurczu w przypadkach zajęcia tylko jednego stawu śródręczno-palcowego (25 chorych), lub subtotalnej fasciektomii w przypadku bardziej zaawansowanego przykurczu (32 chorych), średnia wartość całkowitego ubytku wyprostu palców zmalała z 81 do 32°, a średnia punktacja testu Sollermana wzrosła z 71 do 77, co było statystycznie istotną poprawą (13). Skoff porównał wyniki leczenia przykurczu Dupuytrena dwoma technikami: 10 chorych metodą „na otwarto”, pozostawiając ranę na śródręczu do wtórnego ziarninowania, a u 20 operowanych ubytek pokrywał wolnym przeszczepem skórnym. Oryginalnym elementem tej techniki było położenie przeszczepu po 4 dniach od operacji. Przez ten czas stosowano szynowanie palców, aby jak najbardziej skorygować ubytek wyprostu. Po średnio 3,5 roku od operacji Skoff ocenił wyprost palców i sprawność ręki na podstawie

Decreased DASH score values were evidence of the improvement in hand dexterity, according to the subjective assessment of the patient, and indirectly indicated the satisfaction following therapy. Prior to surgery 30-40 points on the DASH test, regarded as standard for healthy subjects, only concerned 12 (22%) patients. The remaining felt a weaker or stronger defect in the dexterity of the diseased hand, which was suggested by median DASH values – 54 points. Point reduction during the following postoperative examinations indicated gradual, greater patient satisfaction concerning hand dexterity, whereas the most significant was observed between the first and third month after the operation. During the one year observation period, median DASH values decreased by 22 points, which indicated significant improvement in hand dexterity, assessed by the patients after the operation. The comparison of our results with those of other authors is quite difficult, since information about the improvement in finger extension, change of hand grip and especially assessment of hand dexterity are rarely mentioned. Sinha and co-authors presented assessment results after Dupuytren’s contracture surgery (13). Considering 42 Dupuytren’s contracture cases, the total extension loss of occupied fingers was measured similarly to our study protocol, and hand dexterity was assessed according to Sollerman’s questionnaire with points ranging between 0 and 80. Contrary to DASH, the highest score is evidence of the best hand dexterity. Six months after the operation, which included contracture release (in cases, where only one joint was occupied by MCP (25 patients) or subtotal fasciectomy in more advanced cases (32 patients), median total extension loss values decreased from 81° to 32°, and median Sollerman test scores increased from 71 to 77. The above-mentioned was a statistically significant improvement (13). Skoff compared two methods of Dupuytren’s contracture treatment: 10 patients following the „open” method (leaving the wound on the palm for secondary granulation), and 20 patients had their defect covered with free skin grafts. The skin had to be grafted 4 months after the operation. During this period finger splinting was used to correct the extension loss. 3.5 years (average) after the operation Skoff assessed finger extension and hand dexterity by means of the DASH questionnaire. Considering the „open” method an average extension loss in the MCP


Wyniki leczenia operacyjnego przykurczu Dupuytrena

kwestionariusza DASH. Po metodzie „na otwarto” średni ubytek wyprostu w stawach śródręczno-palcowych zmniejszył się z 50 do 0°, a w stawach międzypaliczkowych bliższych z 40 do 6°. Po operacjach z przeszczepem skóry średni ubytek wyprostu w stawach śródręczno-palcowych zmniejszył się z 57 do 0°, a w stawach międzypaliczkowych bliższych z 58 do 10° (14). Nasze wyniki w zakresie poprawy wyprostu palców były podobne, mediana CUW zmniejszyła się z 80 do 10° po roku od operacji. Chociaż wyniki uzyskane w obu grupach były zbliżone, to czas gojenia się rany ręki z zastosowaniem przeszczepu był istotnie krótszy, 28 w porównaniu do 40 dni po metodzie „na otwarto”. Nawrót choroby wystąpił u połowy chorych po operacji „na otwarto” i u żadnego po przeszczepie skóry. W porównaniu do tej pracy nasze wyniki w skali DASH są lepsze, ponieważ uzyskaliśmy obniżenie punktacji o 22, a Skoff tylko o 10 pkt (z 55 do 45 pkt) (14). W innych pracach autorzy oceniali tylko korektę przykurczu palców. Makela i wsp. mierzyli ubytek wyprostu i zgięcia palców, traktując sumę tych pomiarów jako ubytek ruchu palca. Subtotalną fasciektomię wykonano w 153 rękach z przykurczem Dupuytrena, a badaniu po średnio 3 latach uzyskano u 49 (32%) chorych ubytek ruchu do 2,5 cm, u 82 (54%) ubytek 2,6-5 cm, u 19 (12%) ubytek 5,1-7,5 cm i u 3 (2%) chorych ubytek większy niż 7,5 cm. Po 3 latach wznowa lub nowa manifestacja przykurczu wystąpiła u 27% chorych (12). Sennwald przedstawił wyniki 103 fasciektomii, oceniając ubytek zgięcia, a nie wyprostu palców, co stwarza trudności w porównaniu z innymi pracami. Po 3-6 mies. od operacji, u 78 (76%) chorych stwierdzono pełne zgięcie, u 15 (14%) ubytek zgięcia mierzony odległością między opuszkami palców a powierzchnią dłoniową ręki wynosił do 3 cm, a u 10 (10%) był większy niż 3 cm. Autor zanotował 19 (18%) przypadków algodystrofii, co wydaje się wyjątkowo dużym odsetkiem, jednak kryteria rozpoznania zespołu nie były precyzyjne (18). Moermans wprowadził technikę fasciektomii segmentalnej (19). Metoda polega na wykonaniu kilku niewielkich łukowatych cięć na śródręczu i na palcach i wycięciu jednocentymetrowych fragmentów zmienionego rozcięgna, tworząc przerwy między jego włóknami uzyskując uwolnienie przykurczu, a przez zlikwidowanie napięcia w rozcięgnie zapobiega postępowi choroby. Autor ocenił wyniki lecze-

199

joints decreased from 50° to 0°, and in the PIP joints from 40° to 6°. Following skin – graft treatment the average extension loss in the MCP joints decreased from 57° to 0°, and in the PIP joints from 58° to 0° (14). Our results considering the range of finger extension improvement were similar, the total extension loss median decreased from 80° to 10° after one year. Although results in both groups were approximate, the time required for a hand wound with the graft to heal was significantly shorter – 28, in comparison to 40 days after the „open” method. Disease recurrence appeared in 50% of „open” treatment cases, and was absent after skin grafts. Our results proved to be better, since we achieved a decrease by 22 points, while Skoff only 10 (from 55 to 45 points) (14). According to other publications, different authors only assessed the correction of digital contracture. Makela and co-authors measured the extension loss and finger bend, summing these results. These measurements concerned finger dexterity loss. Subtotal fasciectomy was performed on 153 hands with Dupuytren’s contracture, and the examination (average 3 years) demonstrated the following: 49 patients (32%) presented with dexterity loss of a maximum of 2.5 cm, 82 (54) ranging between 2.6 and 5 cm, 19 (12%) between 5.1 and 7.5 cm, while three> 7.5 cm. After 3 years recurrence or new manifestations of Dupuytren’s contracture were diagnosed in 12 patients (27%). Assessing bending, Sennwald demonstrated 103 fasciectomy results. This renders it difficult to compare with other investigations. Three to six months after the operation, 78 patients (76%) presented with full extension, 15 (14%) had an extension loss than 3 cm (measured from fingertip to palm surface), and 10 patients (10%)>3 cm. The Author observed algodystrophy in 19 (18%) cases. The above-mentioned percentage seems significant, although assessment criteria were imprecise (18). Moermans introduced the segmental fasciectomy technique (19). This method consisted in several curved cuts on the palm and fingers, as well as incising centimeter fragments of changed aponeurosis and creating spaces between its fibers. This causes the release of the contracture and prevents disease development, through the liquidation of fascia tension. The Author estimated treatment results considering 175 patients subjected to 213 segmental fasciectomies. Examinations performed after


200

W. Jagielski, A. Żyluk

nia 175 chorych, u których wykonał 213 segmentalnych fasciektomii. W badaniu po śr. 6 tyg. ubytek wyprostu w stawach śródręcznopalcowych wynoszący przed operacją od 0 do 35° zmniejszył się do średnio 1°, a w stawach międzypaliczkowych bliższych z 0-90° do średnio 14°. Po średnio 3 latach od operacji zbadano 84 chorych i u połowy wystąpił nawrót lub nowa manifestacja przykurczu (15%). Zaletą tej techniki jest osiągnięcie dobrej korekty przykurczu palców za pomocą małoinwazyjnej operacji, po której chory szybko może wrócić do pełnej aktywności, ale odsetek wznów jest wyższy niż po subtotalnych fasciektomiach (19). Inne niż opisane wyżej metody operacji przykurczu Dupuytrena, to m.in. technika „na otwarto” wprowadzona przez McCasha polegająca na wycięciu zmienionego rozcięgna dłoniowego i pozostawieniu nie zszytego poprzecznego cięcia na śródręczu. Trwające 3-5 tyg. gojenie rany bez napięcia umożliwia osiągnięcie lepszego wyprostu przykurczonych palców i zmniejsza odsetek nawrotów przykurczu (10, 20, 21, 22). W tych postaciach przykurczu Dupuytrena, w których dochodzi do dużego wciągnięcia skóry w tkankę dupuytrenowską, lub w przypadkach nawrotów, polecane jest wycięcie rozcięgna dłoniowego wraz ze skórą (dermatofasciektomia). Ubytek pokrywa się następnie przeszczepem skóry pełnej lub pośredniej grubości (23). Wreszcie, przy bardzo dużym przykurczu palców zamykającym dłoń, można zmniejszać jego wielkość wykonując przezskórną fasciotomię, a po uwolnieniu przykurczu można, choć niekoniecznie, wykonać jako drugi etap tradycyjną fasciektomię. Technika ta jest jednak obarczona stosunkowo dużą liczbą powikłań i nawrotów – 58%. W obserwacji trzyletniej Foucher i wsp. zalecali ją głównie u ludzi w podeszłym wieku, u których przykurcz ma postać pojedynczego, napiętego jak cięciwa pasma (24). W porównaniu z mnogością światowego polskie piśmiennictwo na temat leczenia przykurczu Dupuytrena jest stosunkowo ubogie. Wspólną wadą rodzimych prac jest brak szczegółowo opracowanej metodyki, retrospektywny charakter badań oraz stosowanie słabo zdefiniowanych kryteriów oceny. Borowiec przedstawiła wyniki leczenia 73 chorych w czasie od roku do 14 lat po częściowej i radykalnej fasciektomii. W ocenie wyników zastosowano skalę White’a i wartości kątowe ubytku wyprostu. Najlepsze wyniki uzyskała po operacji wcze-

an average six weeks demonstrated decreased extension loss in the MCP joints (preoperative values ranged between 0 – 35°) by about 1°, and in the PIP joints (with preoperative values ranging between 0 – 90°) by about 14°. Three years after the operation 84 patients were examined and half presented with recurrence or new manifestations of Dupuytren’s contracture (15%). The advantage of the method consists in the achievement of good correction of digital contracture by means of minimally invasive procedures. This enables the patient to rapidly return to his everyday activities, although the percentage of recurrence is greater then after subtotal fasciectomy (19). Different methods of treating Dupuytren’s contracture include for instance the „open” technique introduced by McCash, consisting in the incision of changed palmar fascia and maintaining the unstitched crosscut on the palm. The 3-5 week tension-free wound healing enables to achieve greater extension of digital contracture, decreasing the percentage of Dupuytren’s contracture recurrence (10, 20, 21, 22). It is suggested to cut out the palmar fascia together with the skin (dermatofasciectomy), when the skin is absorbed by Dupuytren’s tissue or in cases of recurrence. The loss is subsequently covered with skin grafts (entire or intermediate thickness) (23). Ultimately, when a big contracture clenches the patients’ hand, subcutaneous fasciotomy may be performed. After elimination of the contracture, traditional fasciectomy may be performed as a second stage, though it is not necessary. However, such treatment is burdened with complications and possibility of recurrence – 58%. During a threeyear observation period Foucher and co-workers recommended this technique in elderly subjects with contractures under the form of a single, tense strip (24). Polish literature concerning Dupuytren’s contracture treatment is relatively scarce. The disadvantages of Polish publications are as follows: lack of an accurately depicted methodology, retrospective character of investigations, and application of randomly and poorly defined criteria concerning results assessment. Borowiec presented surgical treatment results considering 73 patients with partial and subtotal fasciectomy. White’s scale and angle values of loss extension were used during assessment. Without pointing to the significant differences between partial and total fasciectomy,


Wyniki leczenia operacyjnego przykurczu Dupuytrena

201

snych postaci, nie wykazując istotnych różnic w skuteczności obu technik i stwierdzając, że częstość nawrotów nie zależy od metody operacyjnej, ale wzrasta z upływem czasu (25). Dobrska przedstawiła wyniki leczenia 173 chorych, u których wykonano 227 częściowych i rozległych fasciektomii, stwierdzając że wyniki są lepsze po rozległym wycięciu rozcięgna dłoniowego zarówno pod względem poprawy wyprostu palców, jak i mniejszej częstości nawrotów. Lepsze wyniki osiągnęła po operacjach przykurczu I° niż IV° wg Tubiany i Michona (63% vs 33% dobrych i bardzo dobrych) (26). Nagay i wsp. ocenili wyniki fasciektomii u 424 chorych, uzyskując po 6-8 mies. od operacji 85% wyników bardzo dobrych i dobrych. Opisali przypadki algodystrofii po operacji ciężkich postaci przykurczu Dupuytrena u kobiet stwierdzając, że metoda dwuetapowa zmniejsza ryzyko tego powikłania (27). W późniejszej pracy Nagay i wsp. przedstawili odległe wyniki leczenia u 633 chorych w ciągu 30 lat, stosując w większości przypadków fasciektomię częściową, a w części operację dwuetapową. Po 68 mies. od operacji uzyskali 83% wyników bardzo dobrych i dobrych, 10% zadowalających i 7% złych. Powtórnie podkreślono zalety metody dwuetapowej w ciężkich postaciach przykurczu (28). Gaździk i wsp. ocenili wyniki leczenia operacyjnego 53 rąk, stwierdzając że wczesne wyniki zależały od wielkości wyjściowego przykurczu palców, a późne (3-10 lat) związane były ze wznową. Chorzy z przykurczem Dupuytrena współistniejącym z reumatoidalnym zapaleniem stawów lub zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa mieli wyniki gorsze, co spowodowane było utrwalonymi zmianami patologicznymi w rękach (29). Jedwabiński i wsp. ocenili wyniki operacji 72 chorych z zaawansowanym przykurczem stosując częściową fasciektomię i metodę dwuetapową, po której uzyskali 97% wyników bardzo dobrych i dobrych. Operacja dwuetapowa w połączeniu z ukierunkowaną rehabilitacją pozwoliła osiągnąć wysoki odsetek dobrych wyników i uniknąć powikłań (30).

the author achieved best results after operating early forms of Dupuytren’s contracture. She confirmed the fact that the frequency of Dupuytren’s recurrence did not depend on the operative method, but increased with time (25). Regarding the improvement in finger extension and lower recurrence frequency alike, claiming that the results were better after subtotal fasciectomy. Dobrska presented treatment results of 173 patients subjected to 227 partial and subtotal fasciectomy operations (26). Nagay and co – workers assessed fasciectomy results considering 424 patients. They achieved 85% of good and very good results, 6 – 8 months after the operation and described cases of algodystrophy in women. They confirmed that two – staged methods decreased the risk of the above-mentioned complication (27). Applying in most cases partial fasciectomy and in some cases two – staged operations, Nagay and co-authors demonstrated distant Dupuytren’s contracture treatment results considering 633 patients, during a 30-year period. 6 – 8 months after the operation they achieved 83% good and very good, 10% satisfactory and 7% of bad results. The advantages of two – staged procedures were once again emphasized in case of severe forms of the disease (28). Gaździk and co-authors evaluated surgical treatment results considering 55 hands with Dupuytren’s contracture. They estimated that early results depended on the initial size of the finger contracture, while distant results (3 – 10 years) were connected with recurrences. Patients with Dupuytren’s contracture coexisting with rheumatic or stiffening joint inflammations were burdened with worse results. Presumably, this was caused by solidified pathological hand changes (29). Jedwabiński and co-authors evaluated surgical results considering 72 patients with advanced Dupuytren’s contracture. Applying partial fasciectomy and the two – staged technique, they achieved 97% of very good and good results. The two – staged operation combined with guided rehabilitation enabled to reach a very high percentage of good results omitting complications (30).

WNIOSEK

CONCLUSION

W podsumowaniu wyników naszych badań możemy odpowiedzieć na zasadnicze pytanie postawione we wstępie: jakiej korzyści może się spodziewać chory z przykurczem Dupuytrena

Based on our results we were able to answer the primary question mentioned in the very beginning. What benefits can a patient with Dupuytren’s contracture expect following sur-


202

W. Jagielski, A. Żyluk

kiedy podda się operacji. Otóż może on uzyskać znaczne zwiększenie wyprostu palców i połączoną z nim poprawę użyteczności ręki w wykonywaniu czynności życia codziennego, natomiast nie odczuje wzmocnienia siły ręki.

gical intervention? Such a patient might obtain a significantly greater finger extension and in turn improvement in hand usability during everyday activities However, the patient will not observe improvement, considering hand strength.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Gudmundsson KG, Arngrimsson R, Jonsson T: Eighteen years follow-up of the clinical manifestations and progression of Dupuytren disease. Scand J Rheumatol 2001; 30: 31-34. 2. Ross DC: Epidemiology of Dupuytren’s disease. Hand Clin 1999; 15: 53-62. 3. Brenner P, Krause-Bergman A, Van VH: Dupuytren’s contracture in north Germany. Epidemiological study of 500 cases. Unfallchirurg 2001; 104: 303-11. 4. Arafa M, Noble J, Royle SG et al.: Dupuytren’s and epilepsy revisited. J Hand Surg 1992; 17B: 221-24. 5. Burge P, Hoy G, Regan P et al.: Smoking, alcohol and the risk of Dupuytren contracture. J Bone Joint Surg 1997; 79B: 206-10. 6. Moriatis Wolf J: Dupuytren’s contracture. W: Berger RA, Weiss AP (eds). Hand Surgery. Lippincott Williams & Wilkins 2004; wyd 1: 1091-99. 7. Noble J, Heathcote JG, Cohen H: Diabetes mellitus in the aetiology of Dypuytren’s Disease. J Bone Joint Surg 1984; 66: 322-25. 8. Burge P: Genetics of Dupuytren’s disease. Hand Clin 1999; 15: 63-71. 9. Vigroux JP, Valentin P: A natural history of Dupuytren’s contracture treated by surgical fasciectomy: the influence of diathesis. Ann Hand Surg 1992; 11: 367-74. 10. Cools, Verstreken J: The open palm technique in the treatment of Dupuytren’s disease. Acta Orthop Belg 1994; 60: 413-420. 11. Foucher G, Cornil C, Lenoble E: Open palm technique for Dupuytren’s disease. A five-year followup. Ann Hand Surg 1992; 11: 362-66. 12. Makela EA, Jaroma H, Harju A et al.: Dupuytren’s contracture: the long-term results after day surgery. J Hand Surg 1991; 16B: 272-74. 13. Sinha R, Cresswell TR, Mason R et al.: Functional benefit of Dupuytren’s surgery. J Hand Surg 2002; 27B: 378-81. 14. Skoff HD: The surgical treatment of Dupuytren’s contracture: a synthesis of techniques. Plast Reconstr Surg 2004; 113: 540-44. 15. Amadio PC: Use of DASH questionnaire. W: Advances in objective assessment of hand/upper extremity function and outcome. Book of abstracts. Brussels: Geneval International Hand and Upper Extremity Symposium 2001; 110. 16. Atroshi I, Gummesson C, Anderson B et al.: The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) Pracę nadesłano: 26.08.2005 r. Adres autora: 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1

outcome questionnaire: reliability and validity of the Swedish version evaluated in 176 patients. Acta Orthop Scand 2000; 71: 613-18. 17. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C: Upper Extremity Collaborative Group. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand). Am J Ind Med 1996; 29: 602-08. 18. Sennwald GR: Fasciectomy for treatment of Dupuytren’s disease and early complications. J Hand Surg 1990; 15A: 755-61. 19. Moermans JP: Segmental aponeurectomy in Dupuytren’s disease. J Hand Surg 1991; 16: 24354. 20. Foucher G, Cornil C, Lenoble E et al.: A modified open palm technique for Dupuytren disease. Short and long term results in 54 patients. Int Orthop 1995; 19: 285-88. 21. Lubahn JD: Open-palm technique and soft tissue coverage in Dupuytren’s disease. Hand Clin 1999; 15: 127-36. 22. McCash CR: The open palm technique in Dupuytren’s contracture. Brit J Plast Surg 1964; 17: 271-80. 23. Armstrong JR, Hurren JS, Logan AM: Dermatofasciectomy in the management of Dupuytren’s disease. J Bone Joint Surg 2000; 82B: 90-94. 24. Foucher G, Medina J, Navarro R: Percutaneous needle aponeurectomy: complications and results. J Hand Surg 2003; 28B: 427-31. 25. Borowiec K: Ocena wyników operacyjnego leczenia choroby Dupuytrena. Pol Przegl Chir 1992; 64: 141-45. 26. Dobrska E: Ocena skuteczności wybranych metod operacyjnego leczenia choroby Dupuytrena. Pol Przegl Chir 1992: 64:135-40. 27. Nagay B, Deskur Z: Przykurcz Dupuytrena. Etiopatogeneza – epidemiologia – klinika. Pol Przegl Chir 1992; 64:128-34. 28. Nagay B, Deskur Z, Prowans P i wsp.: 30 lat operacyjnego leczenia przykurczu Dupuytrena. Pol Hand Surg 1998; 2: 37-40. 29. Gaździk T, Wasilewski Z: Wyniki leczenia operacyjnego przykurczu Dupuytrena. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1997; 62: 375-79. 30. Jedwabiński M, Grygiel M, Biliński P: Ocena wyników dwuetapowego leczenia operacyjnego zaawansowanego przykurczu Dupuytrena. Chir Narz Ruchu 1996; 61 (supl. 4B): 241-44.


Wyniki leczenia operacyjnego przykurczu Dupuytrena

203

KOMENTARZ / COMMENTARY Praca jest udaną próbą oceny zmian ubytku wyprostu palców, siły chwytu i subiektywnego odczucia poprawy u chorych leczonych z powodu choroby Dupuytrena. Po analizie współczesnego piśmiennictwa dotyczącego wyników leczenia operacyjnego tej choroby Autorzy uznali za uzasadnione przedstawienie własnych spostrzeżeń z prospektywnej próby badawczej, przeprowadzonej w grupie chorych leczonych w ich ośrodku na przełomie lat 2003 i 2004. Chorych operowano często wykorzystywaną techniką fasciektomii subtotalnej, tj. częściowego wycięcia rozcięgna dłoniowego w zakresie makroskopowo zmienionych tkanek. W przyjętej metodyce badawczej Autorzy posłużyli się obiektywną oceną siły chwytu ręki z pomocą dynamometru oraz goniometryczną metodą pomiarów ubytku wyprostu palców. Wprawdzie Autorzy nie objaśniają szerzej szczegółów wybranej techniki goniometrii, ale należy przyjąć, że posłużyli się sposobem sprawdzonym i obiektywnym. Dodatkowo wykorzystano standardowy kwestionariusz DASH dla subiektywnej, własnej oceny przydatności ręki dokonywanej przez chorego. Pacjentów po operacji poddano rocznej obserwacji, zalecając im samodzielne ćwiczenia usprawniające, oraz trzykrotnym szczegółowym badaniom w ośrodku. Uzyskane wyniki sprawdzono metodami analizy statystycznej. W całej badanej grupie, w ciągu pierwszego miesiąca po operacji, Autorzy zaobserwowali największą poprawę ubytku wyprostu palców, a w kolejnych dwóch miesiącach poprawę siły chwytu oraz poprawę sprawności ręki w ocenie chorych. U jednego pacjenta rozpoznano jednak wczesną wznowę choroby, u kolejnego mimo korekcji przykurczu, zwiększenie sztywności palców i osłabienie chwytu, a u czterech innych korekcję przykurczu. Autorzy w sposób rzeczowy podsumowali swoje wyniki, przyjmując uzyskaną poprawę wyprostu palców za naturalny i oczekiwany efekt leczenia, i podobnie traktując brak zwiększenia siły chwytu ponad wartości przedoperacyjne. Wyniki zostały następnie w sposób przejrzysty i interesujący porównane z przedstawianymi wcześniej rezultatami innych grup badaczy. Rzeczywiście, wydaje się, że efekty leczenia choroby Dupuytrena uzależnione są w ogromnej mierze od doświadczenia chirurga oraz od

The presented study is successful when evaluating changes, considering total extension loss, and total grip strength, as well as subjective patient assessment of the dexterity of the hand in case of patients following Dupuytren’s contracture surgery. After analyzing current literature data concerning surgical treatment results of the above-mentioned disease the Authors acknowledged to present their own results considering the prospective analysis of patients with Dupuytren’s contracture during the period between 2003 and 2004. Patients were subjected to subtotal fasciectomy comprising partial removal of the palmar fascia. The Authors considered the objective assessment of the total grip strength using a dynamometer, as well as goniometric measurements of finger extension depletion. The Authors did not mention details of the goniometric technique although one must consider its objectivism. Additionally, the standard DASH questionnaire was used for subjective patient assessment. Patients were subjected too one-year follow-up, with the suggestion to undergo therapeutic rehabilitation and specialistic examinations. The obtained results were verified by means of statistical analysis. Considering all patients, during the initial month after the surgical procedure, the Authors observed significant improvement in total extension loss, followed by grip strength and hand dexterity improvement. One patient was diagnosed with early recurrence, and one with increased finger rigidity and decreased grip strength, while another four with incomplete contracture correction. The Authors objectively concluded that the obtained finger extension improvement was something natural and expected following the surgical procedures. They compared their results with those obtained by other investigators. The effects of therapy in case of Dupuytren’s contracture depend on the experience of the surgeon and advanced stage of preoperative lesions. Long-lasting contractures lead towards irreversible changes of the metacarpophalangeal joints. Thus, finger extension improvement is usually observed during the early postoperative period, and further progress depends on patient motivation. Therapeutic rehabilitation leads towards improvement only in case of conscious patients with physiotherapy being time


204

W. Jagielski, A. Żyluk

zaawansowania zmian przedoperacyjnych. Wieloletnie przykurcze prowadzą często do trwałych zmian w stawach śródręcznopaliczkowych. W tej sytuacji poprawa wyprostu obserwowana jest głównie we wczesnym okresie pooperacyjnym, a dalszy postęp zależy już od motywacji chorego. Samodzielna rehabilitacja przynosi korzyści jedynie najbardziej świadomym pacjentom, przy czym fizykoterapia i ćwiczenia pod kierunkiem rehabilitanta mogą być trudno dostępne i czasochłonne. Oczywisty wpływ ma również podeszły wiek i dodatkowe obciążenia dużej grupy chorych. Wśród badanych przez Autorów pracy 67% pacjentów było nieczynnych zawodowo z powodu emerytury lub renty. Stąd też wybrana technika niecałkowitej fasciektomii jest w doświadczeniu wielu lekarzy najkorzystniejsza, ze względu na jej ograniczoną urazowość i jednoczesną skuteczność. Delikatne postępowanie śródoperacyjne i systematyczne badania kontrolne zwiększają szansę na powodzenie. Mimo to do nierzadkich powikłań należy algodystrofia lub niejasne zespoły bólowe przebiegające z obrzękami i ogólnym pogorszeniem sprawności ręki, co miało prawdopodobnie miejsce u jednego z badanych. Podsumowując, praca jest niewątpliwie ważnym wkładem w polskie piśmiennictwo kliniczne dotyczące choroby Dupuytre-

consuming and limited access. Elderly patients and concomitant diseases also influence the outcome. 67% of the investigated patients were occupationally inactive. Thus, subtotal fasciectomy seems most favorable, due to limited trauma and efficacy. Delicate intraoperative management and systematic control increase the rate of success. However, complications such as algodystrophy and pain syndromes are often observed with hand edema and dysfunction, which was the case in one of the patients. In conclusion, the above-mentioned study is of great value considering the management of Dupuytren’s contracture. The only thing that is missing is a more precise presentation of the operative technique, which would be of greater didactic value. However, the above-mentioned was not the aim of the Authors.

na. Brakuje w niej może jedynie nieco szerszego przedstawienia wykorzystywanej techniki operacyjnej, co miałoby dodatkową wartość dydaktyczną. Nie było to jednak celem Autorów. Dr hab. med. Bartłomiej Noszczyk Klinika Chirurgii Plastycznej CMKP w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 2, 205–215

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

TĘTNIAK AORTY I TĘTNIC UDOWYCH U CHOREGO PO WSZCZEPIENIU PROTEZY ROZWIDLONEJ W ZESPOLE LERICHE’A AORTIC AND FEMORAL ARTERY ANEURYSM FOLLOWING IMPLANTATION OF A BIFURCATED GRAFT IN CASE OF A PATIENT WITH LERICHE’S SYNDROME

MAREK WINCKIEWICZ, RYSZARD STANISZEWSKI, MICHAŁ-GORAN STANIŠIĆ Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń II Katedry Chirurgii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Department of General and Vascular Surgery, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. W. Majewski

Jednym z późnych powikłań po wszyciu protezy naczyniowej jest występowanie tętniaków okołozespoleniowych, które mają przeważnie charakter tętniaków rzekomych, znacznie rzadziej prawdziwych. Ich występowanie jest często skojarzone z infekcją protezy. W pracy opisano przypadek chorego, u którego w sześć lat po wszyciu protezy rozwidlonej powstały prawdziwe tętniaki w okolicy wszystkich trzech zespoleń protezy z naczyniami własnymi. Chory był leczony operacyjnie; ze względu na podejrzenie infekcji protezy usunięto starą protezę i w jej miejsce wszyto protezę pokrytą solami srebra. Tętniaki okazały się zapalnymi, mimo iż nie udało się wykryć obecności patogenów. Słowa kluczowe: tętniak zespoleniowy, tętniak prawdziwy, infekcja protezy One of the distant complications after the implantation of a vascular prosthesis is the development of aneurysms. Mostly, these are anastomotic aneurysms, rarely a true aneurysm may develop. The incidence of an aneurysm is frequently associated with prosthetic graft infection. The study presented a case of a patient with true aneurysm development, six years after the implantation of a bifurcated aortic graft. The patient underwent reconstructive surgery. The former graft was replaced by an Ag impregnated prosthesis. The aneurysms were described as inflammatory, although no pathogen was discovered. Key words: anastomotic aneurysm, true aneurysm, vascular graft infection

Jednym z późnych powikłań po zabiegach rekonstrukcyjnych tętnic z wszczepieniem protez naczyniowych są tętniaki zespoleniowe. Najczęściej są to tętniaki rzekome, powstałe w wyniku przerwania ciągłości szwu naczyniowego, łączącego protezę z tętnicą. Zmiany te pojawiają się głównie w zespoleniach z tętnicą udową wspólną, rzadziej w zespoleniach z aortą. Mechanizm powstawania tych zmian nie jest dokładnie poznany. Istnieje szereg teorii pró-

One of the distant complications after the implantation of the vascular prosthesis is aneurysm development. In the majority of cases anastomotic aneurysms are diagnosed, caused by the lack of continuity of vascular anastomosis between the prosthesis and artery. These changes most frequently occur in case of the anastomosis with the femoral artery, rarely in the aortic anastomosis. The mechanism of aneurysm development has not been completely determined. Several


206

M. Winckiewicz i wsp.

bujących wyjaśnić to zjawisko (teoria mechanicznych naprężeń pomiędzy protezą a ścianą naczynia, rola więzadła pachwinowego i mechanicznego ucisku na protezę podczas wykonywanych ruchów, postęp zmian miażdżycowych i proliferacja komórek mięśniowych gładkich oraz osłabienie zespolenia pomiędzy protezą a naczyniem). Z danych z piśmiennictwa wynika, że tętniaki okołozespoleniowe i zespoleniowe (głównie rzekome) po operacjach naprawczych z powodu miażdżycy tętnic kończyn dolnych lub tętniaka aorty brzusznej występują z częstością 0,7-4% (1-4), a ich liczba związana jest z czasem jaki upłynął od chwili wszczepienia protezy. U chorych z 10-letnim okresem obserwacji odsetek ten wynosi 8%, a po 15 latach sięga 27% (5). Wśród tętniaków okołozespoleniowych po zabiegach naprawczych znacznie rzadsze są tętniaki prawdziwe. Według różnych autorów stwierdza się je u 0,3-0,4% operowanych (6, 7). Mechanizm powstawania okołozespoleniowych tętniaków prawdziwych nie jest jasny, związany prawdopodobnie z nasileniem procesów destrukcyjnych włókien kolagenowych i elastycznych ściany naczyń w okolicach zespoleń i w samych zespoleniach, prowadząc w konsekwencji do powstania tętniaków. Leczenie tych powikłań jest szczególnie trudne i obciążone dużym ryzykiem operacyjnym, zwłaszcza że u ok. 50% chorych z tętniakami zespoleniowymi mają one charakter mnogi (8). Niezwykle istotne u tych chorych jest przedoperacyjne wykluczenie zakażenia protezy naczyniowej, ponieważ jednym z pierwszych objawów zakażenia jest tętniak zespolenia, najczęściej pojawiający się w pachwinie. Podejrzenie zakażenia, jako przyczyny powstania tętniaków okołozespoleniowych, wyklucza możliwość leczenia wewnątrznaczyniowego tętniaków okołozespoleniowych, co obecnie staje się metodą z wyboru. Istnieje wiele metod diagnostycznych pomocnych w rozpoznawaniu zakażenia protezy (KT, MRI, badania z użyciem znakowanych limfocytów), jednak w wielu przypadkach nie można jednoznacznie ustalić rozpoznania aż do czasu operacji i badania bakteriologicznego. SPOSTRZEŻENIE WŁASNE Chory J.S., lat 57 (nr hist. chor. 35/06264), przyjęty do Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń

theories exist including the theory of mechanical tensions between the prosthesis and arterial wall. The role of the inguinal ligament and mechanical compression of the prosthesis following extremity movement, as well as progression of atherosclerotic lesions, proliferation of smooth muscle cells and weakening of the arterio-prosthetic anastomosis. The incidence of anastomotic aneurysms and aneurysms in the region of the arterial anastomosis (paraanastomotic aneurysm) ranged between 0.7 and 4%, depending on literature data, being connected with the time after the primary intervention (1-4). Within 10 years the incidence amounted to 8%, increasing to 27%, 15 years after the operation (5). True aneurysms in the region of the anastomosis are rare. Their incidence, depending on different investigations, ranged between 0.30.4% of operated patients (6, 7). The mechanism of their development remains unclear, probably being associated with the increased destruction of collagen and elastic fibers in the arterial wall within the region of the anastomosis, which may lead towards aneurysm formation. Treatment of such complications is rather difficult and risky, due to the coexistence of multiple aneurysms in 50% of cases (8). In these cases, the exclusion of vascular graft infections is extremely important, since one of the first symptoms of infection is the formation of an aneurysm in the area of the anastomosis, particularly in the groin. Multiple techniques may be used for the diagnosis of vascular prosthetic graft infections (CT, MRI, Tc-marked leucocytes), but in some cases the diagnosis may be obtained only after the bacteriological examination of the suspected sample. CASE REPORT J.S., 57-year old male patient (history nb: 35/06264) was admitted to the Department of General and Vascular Surgery on July 8-th, 2002 with diagnosis of anastomotic aneurysms in both groins after the implantation of a bifurcated aorto-femoral graft. The patient had a history of multifocal disseminated arteriosclerosis of the lower extremities. For more than 10 years he had been suffering from insulin-dependent diabetes and hypercholesterolemia, diagnosed three years before the present admission. In 1996, the pa-


Tętniak aorty i tętnic udowych u chorego po wszczepieniu protezy rozwidlonej w zespole Leriche’a

8.07.2002 r. z podejrzeniem tętniaków zespoleniowych w obu pachwinach po wszyciu protezy rozwidlonej aortalno-dwuudowej przed sześciu laty. Chory z wieloletnią miażdżycą tętnic kończyn dolnych, ponad dziesięcioletnią cukrzycą insulinoniezależną oraz hipercholesterolemią, wykrytą trzy lata przed obecną hospitalizacją. W roku 1996 operowany poza naszym ośrodkiem z powodu zespołu Leriche’a; podczas zabiegu wszyto rozwidloną protezę naczyniową aortalno-dwuudową. Od około roku chory uskarżał się na niebolesne, tętniące twory w obu pachwinach, których wzrost był powolny w ciągu pierwszych kilku miesięcy, a następnie zaczęły się one znacznie powiększać, wciąż nie sprawiając żadnych dolegliwości. Chory w chwili przyjęcia do szpitala palił około 10 papierosów dziennie. Podczas badania fizykalnego stwierdzono w obu pachwinach obecność tętniących tworów o wymiarach ok. 6x6 cm po stronie lewej i 5x5 cm po prawej. Tętno na tętnicach podkolanowych i poniżej było niewyczuwalne. Przy przyjęciu leukocytoza 8,5 tys./ml, glikemia 8,5 mmol/l, cholesterol całkowity 5,88 mmol/l, frakcje LDL i HDL odpowiednio 2,38 i 0,65 mmol/l. W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono aortę brzuszną o wymiarze poprzecznym 27 mm tuż poniżej przepony, poszerzającą się do 47 mm na wysokości 2 cm powyżej tętnicy krezkowej górnej i maksymalnie do 54 mm w odcinku dystalnym. Tętniak sięgał do miejsca podszycia bliższego końca protezy. Stwierdzono również bardzo duże tętniaki zespoleniowe w miejscach zespoleń dalszych protezy z tętnicami udowymi wspólnymi. Wykonana substrakcyjna angiografia cyfrowa (DSA) potwierdziła istnienie tętniaków okołozespoleniowych w miejscu podszycia ramion protezy do tętnic udowych wspólnych o maksymalnych wymiarach poprzecznych odpowiednio: 30 mm po stronie prawej i 45 mm po lewej (ryc. 1). Tętnice udowe powierzchowne były obustronnie niedrożne. Ze względu na wątpliwości, co do obecności bądź nie zakażenia protezy, wykonano również badanie tomograficzne jamy brzusznej, które to uwidoczniło tętniaka w okolicy zespolenia bliższego o wymiarach 6x6 cm (ryc. 2), a w pachwinach tętniaki okołozespoleniowe o szerokości: 6 cm w prawej i 6,5 cm w lewej (ryc. 3). Z pozostałych badań obrazowych (ECHO, rtg klatki piersiowej) jedynie echokar-

207

tient underwent surgery in another vascular center. The bifurcated aorto-femoral graft was implanted, due to Leriche’s syndrome. One year prior to admission, the patient complained of asymptomatic pulsating lesions localized in both groins. The lesions slightly enlarged during the initial months. Recently, they began to grow more rapidly without any pain or discomfort. The patient had a long history of smoking. On admission to the hospital he smoked nearly 10 cigarettes per day. During the physical examination two pulsating lesions, 6x6 cm in the left groin and 5x5 cm in the right groin were found. Pulse on the popliteal and foot arteries was absent. On the day of admission biochemical parameters were as follows: WBC – 8.500/µl, glucose level – 8.5 mmol/l, total cholesterol – 5.88 mmol/l, LDL – 2.38 mmol/l, and HDL – 0.65 mmol/l. Abdominal ultrasonography demonstrated the abdominal aorta, localized below the diaphragm, amounting to 27 mm in diameter, enlarging to 47 mm, 2 cm above the superior mesenteric artery and distally to a maximum diameter of 54 mm. The aneurysm achieved the proximal part of the anastomosis with the prosthesis. Additionally, anastomotic groin aneurysms were discovered. Digital subtraction angiography (DSA) was performed and confirmed the presence of anastomotic aneurysms with the maximum diameter of 30 mm on the right side and 45 mm on the left side (fig. 1).

Ryc. 1. Tętniaki zespoleniowe w miejscu podszycia ramion protezy do tętnic udowych wspólnych (DSA) Fig. 1. Anastomotic aneurysm in the region of femoral arteries


208

M. Winckiewicz i wsp.

Ryc. 2. Tętniak aorty w okolicy zespolenia bliższego z protezą (KT) – (strzałka) Fig. 2. Aortic aneurysm on the level of proximal anastomosis (CT) – (arrow)

Ryc. 3. Tętniaki tętnic udowych wspólnych (zaznaczone krzyżykami) widoczne w badaniu tomokomputerowym Fig. 3. CT picture of paraanastomotic aneurysm of femoral arteries

diografia wykazała cechy upośledzenia frakcji rozkurczowej lewej komory. Chorego, jeszcze wciąż traktowanego jako podejrzanego o zakażenie protezy, zakwalifikowano do otwartego zabiegu chirurgicznego likwidacji tętniaków okołozespoleniowych i wymiany protezy. Operację przeprowadzono 23.07.2002 r. Powłoki ciała otwarto w obu pachwinach oraz w linii pośrodkowej ciała od wyrostka mieczykowatego do ok. 5 cm powyżej spojenia łonowego. Wypreparowano tętniaki tętnic udowych wspólnych poniżej zespoleń ramion protezy z tętnicami oraz tętniaka aorty powyżej jej zespolenia z protezą. Stwierdzono nienaruszoną linię szwów zespalających protezę z aortą. Szerokość tętniaka prawdziwego aorty oceniono śródoperacyjnie na ok. 6 cm. Po podaniu 5000 j.m. heparyny i zamknięciu aorty powyżej jej zespolenia z protezą, odcięto protezę od tętniaków oraz wykonano zespolenie nowej protezy (impregnowana solami srebra proteza InterVascular IGK 1809S 18x9 mm) „koniec do końca” aorty tuż poniżej żyły nerkowej lewej oraz „koniec do końca” tętnic głębokich uda. Podczas preparowania tętniaka aorty brzusznej przecięto częściowo prawy moczowód, znajdujący się w bliznowatej tkance łącznej. Założono pojedyncze szwy na moczowód i zdrenowano okolicę jego uszkodzenia. Założono również dreny Redona w okolicach zespoleń naczyniowych oraz

Both superficial femoral arteries were occluded. Abdominal CT was performed for the exclusion of vascular graft infection. Computer tomography revealed an aortic aneurysm in the proximal anastomosis with a maximum diameter of 6x6 cm (fig. 2), and in the groins- anastomotic aneurysms: 6cm on the right side and 6.5 cm on the left side (fig. 3). Amongst other examinations only echocardiography revealed signs of left ventricular diastolic fraction impairment. The patient continued to be treated for infection of the prosthetic graft and was qualified towards surgical intervention of the existing aneurysms with replacement of the prosthesis. The operation was performed on July 23, 2002. Both groins were explored. The abdomen was opened by means of the middle incision. The femoral artery aneurysms were exposed, as well as the aortic aneurysm above the proximal anastomosis. The suture connecting the prosthesis and aortic wall was intact. The maximum diameter of the aortic aneurysm was measured at 6 cm. After administration of 5000 I.U of heparin and clamping the aorta above the anastomosis, the prosthesis was cut off from the aneurysms and a new prosthesis (Ag impregnated InterVascutek IGK 1809S 18x9 mm prosthesis) was sutured by means of „end- to- end” to the aorta below the left renal artery, and „end- to- end” to the profound femoral artery in the groins. During the exposi-


Tętniak aorty i tętnic udowych u chorego po wszczepieniu protezy rozwidlonej w zespole Leriche’a

zszyto warstwowo powłoki ciała. Pierwsze dwie doby po zabiegu chory przebywał na Oddziale Intensywnej Terapii (rutynowe postępowanie po wszyciu protezy aortalno-dwuudowej w naszym ośrodku), a następnie na ogólnej sali chorych. Wykonano posiew bakteriologiczny z usuniętej protezy w kierunku bakterii beztlenowych i tlenowych. Nie wyhodowano żadnych drobnoustrojów. Fragment ściany aorty z okolicy jej zespolenia z protezą zbadano histologicznie oraz immunohistochemicznie. W tych badaniach stwierdzono obecność w pobranym fragmencie wszystkich trzech warstw naczynia (tętniak prawdziwy), jak również zeszkliwienie błony wewnętrznej i środkowej oraz zatarcie granicy między nimi (ryc. 4). Uwidoczniono również znaczny zanik i fragmentację włókien elastycznych (ryc. 5). Na granicy błony środkowej i przydanki obecne były liczne grudki chłonne, otoczone limfocytami T (CD 3+) oraz komórkami plazmatycznymi (ryc. 6). Całość obrazu histologicznego i immunohistochemicznego przemawiała więc za tętniakiem prawdziwym o charakterze zapalnym. Przez kilka dni po zabiegu obserwowano gromadzenie się w drenie z okolicy zespolenia moczowodu moczu w ilości 500-1000 ml/dobę. Wykonana dziewiątego dnia po zabiegu urografia wykazała brak przepływu przez prawy moczowód. Podjęto endoskopową próbę założenia do moczowodu cewnika typu pig-tail, a gdy ta się nie powiodła wykonano operację i rekonstrukcję moczowodu na cewniku. Przebieg po-

Ryc. 5. Barwienie van Giesona uwidoczniające rozpad włókien elastycznych ściany aorty (strzałki) Fig. 5. Van Gieson staining, demonstrating elastin degradation in aortic wall (arrows)

209

tion of the abdominal aortic aneurysm the right ureter was partially injured. The ureter was sutured with single sutures and the area of the injury was drained. Redon drainage was used in the proximity of all vascular anastomoses. The tissues were closed anatomically. During the initial two postoperative days the patient was hospitalized in the intensive care unit (routine in case of patients with aortic reconstruction), being discharged to the vascular surgery department. Bacteriological examinations of the prosthesis revealed no aerobic or anaerobic bacteria. The aortic wall collected from the anastomosis was examined histologically and immu-

Ryc. 4. Obraz mikroskopowy uwidoczniający zeszkliwienie błony wewnętrznej i środkowej oraz zatarcie granicy między nimi Fig. 4. Microscopic picture of hyalinization of intima and media with no differentiation between them

Ryc. 6. Badanie immunohistochemiczne uwidoczniające grudki chłonne otoczone limfocytami T (CD 3+) (strzałki) Fig. 6. Immunohistochemical evaluation of lymphatic structures surrounded with T lymphocytes (CD 3+) (arrows)


210

M. Winckiewicz i wsp.

operacyjny niepowikłany. Ukrwienie kończyn dolnych – jak przed zabiegiem. Chory wypisany do domu 26.08.2002 r. (34. doba pooperacyjna) w stanie ogólnym dobrym. Obecnie przebywa pod kontrolą poradni przyklinicznej. OMÓWIENIE W wieloletniej obserwacji po operacjach naprawczych aortalno-udowych tętniaki zespoleniowe występują u: 1,8-5,9% chorych na wysokości zespolenia bliższego, 6,1-30,4% chorych w okolicy zespolenia dalszego na wysokości uda, 0,6% chorych w okolicy tętnic biodrowych (9, 10), a po przeszczepie udowo-podkolanowym częstość występowania tętniaka zespoleniowego wynosi 0,7% (11). Spośród wszystkich tętniaków zespoleniowych miejscem ich najczęstszej lokalizacji jest okolica zespolenia udowego (70,9-88% wszystkich tętniaków zespoleniowych) (2, 8). Rzadsze lokalizacje to zespolenie z tętnicą biodrową (4,5%) i zespolenie aortalno-protezowe (4,5%) (2). Większość tych tętniaków ma charakter tętniaków rzekomych, powstałych w wyniku uszkodzenia zespolenia tętniczo-protezowego, a ściana ich zbudowana jest z tkanki łącznej włóknistej (9). Tętniaki zaś prawdziwe – powstałe w wyniku poszerzenia ściany naczynia w okolicy zespolenia – należą do znacznie rzadszych i są opisywane w pojedynczych przypadkach (4, 6, 7). Wydaje się, że częściej spotyka się rzekome tętniaki zespoleniowe po operacjach naprawczych w przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych o etiologii miażdżycowej, a tętniaki prawdziwe u chorych operowanych pierwotnie z powodu tętniaków aorty i uogólnionej tętniakowatości (1, 5). Tętniaki prawdziwe mogą więc być u tych chorych przejawem wciąż trwających procesów chorobowych, osłabiających ścianę naczyń, które to pierwotnie doprowadziły do powstania tętniaka aorty. Wykazano bowiem, iż u chorych po wszyciu protezy z powodu tętniaka aorty brzusznej dochodzi do dalszego powolnego poszerzania się i wydłużania pozostawionego odcinka aorty poniżej tętnic nerkowych (szyja tętniaka) (12). Tętniaki prawdziwe po wszyciu protezy z powodu miażdżycowego niedokrwienia kończyn dolnych występują sporadycznie (13), a z taką właśnie sytuacją spotykano się w przypadku prezentowanego chorego.

Ryc. 7. Badanie DSA uwidocznia jedynie drożny kanał przepływu, nie obrazując dobrze rzeczywistych rozmiarów tętniaka Fig. 7. DSA demonstrating only patent lumen without real dimension of aneurysm

nohistochemically. Silicosis of the intima and media was noted, as well as involution of the border between the intima and media (fig. 4, 5). Fragmentation and degeneration of elastin fibers was also observed. On the border of the media and adventitia, the lymphatic plaques were evaluated with the infiltration of T (CD 3+) lymphocytes and plasmatic cells (fig. 6). Complex analysis of the tissue marked the presence of an inflammatory aneurysm. During several consecutive days after surgery 500-1000 ml of fluid was drained from the region of the right ureter. On the 9th postoperative day urography revealed the occlusion of the ureter. The endoscopic ureteral pig-tail catheter introduction proved unsuccessful. The patient underwent surgery, consisting in ureteral reconstruction on the catheter. The postoperative period proved uneventful. Arterial circulation in the extremities was not altered. The patient was discharged on 26.08.2002 (34th postoperative day) in good general condition. Currently, he is under the observation of our outpatient department. DISCUSSION During long-term follow-up after aorto- femoral reconstructions anastomotic aneurysms occur in 1.5-5.9% of patients, considering pro-


Tętniak aorty i tętnic udowych u chorego po wszczepieniu protezy rozwidlonej w zespole Leriche’a

Istotne w patogenezie rzekomych tętniaków zespoleniowych czynniki to: uszkodzenie ściany tętnicy, rzadziej dziś szwu lub protezy (14). U 2/3 chorych z tętniakiem zespoleniowym stwierdza się nadciśnienie tętnicze (15), a odsetek chorych ze złą kontrolą nadciśnienia tętniczego wśród chorych z tętniakiem zespoleniowym sięga 80% (14). Źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze może mieć więc wpływ na tworzenie się tętniaków okołozespoleniowych, w tym również prawdziwych (16). Grupę zwiększonego ryzyka powstania tętniaków okołozespoleniowych stanowią też chorzy palący papierosy, cierpiący na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc oraz ci, u których dochodzi do infekcji rany pooperacyjnej (17). Ta ostatnia okoliczność może być skojarzona z wczesną infekcją protezy. Infekcyjna geneza tętniaków okołozespoleniowych nabiera obecnie coraz większego znaczenia również wobec wprowadzania nowych materiałów i zmniejszenia ich udziału w powstawaniu tętniaków zespoleniowych (2). Wielu autorów podaje, iż wczesne (w okresie do 2 lat po pierwotnym zabiegu) powstanie tętniaka zespoleniowego sugeruje infekcję protezy, jako przyczynę jego powstania (3, 8). Niektórzy (2) oceniają, iż infekcja jest przyczyną pooperacyjnego tętniaka zespoleniowego w 17% jego przypadków, a w 16-36,4% przypadków infekcji nie udaje się ustalić jej czynnika etiologicznego (2, 18). O ile tętniaki okołozespoleniowe w okolicy udowej są dostępne w czasie badania palpacyjnego i możliwe do stwierdzenia już na podstawie obrazu klinicznego (tętniący guz w okolicy blizny po wszyciu ramienia protezy), to tętniaki zespoleniowe okolicy zespolenia bliższego, lub zespolenia ramienia protezy z tętnicą biodrową, są często bezobjawowe i rozpoznawane przypadkowo podczas wykonywania kontrolnego badania ultrasonograficznego lub angiografii z innego powodu (niedrożność naczyń obwodowych), bądź dopiero w przypadku wystąpienia powikłań (pęknięcie, krwotok, przetoka, powikłania zatorowo-zakrzepowe) (3, 9). W prezentowanym przypadku klinicznie wykrywało się jedynie tętniaki w pachwinach, a dopiero poszerzona diagnostyka przedoperacyjna wykazała istnienie tętniaka również w okolicy zespolenia bliższego. W diagnostyce tętniaków zespoleniowych aorty ultrasonografia obrazowana kolorem jest „złotym standardem” ze względu na czułość

211

ximal anastomoses (9, 10), and in 6.1-30.4% considering distal anastomosis at the level of the groin (9, 10). Considering the iliac artery region anastomotic aneurysms occur in 0.6% (9), and after femoro-popliteal bypass grafts in 0.7% (11). The majority of anastomotic aneurysms occur in the anastomosis with the common femoral artery (70.9-88% of all anastomotic aneurysms). Less frequent localizations concern anastomosis with the iliac artery (4.5%) and aortic anastomosis (4.5%) (2). The majority of aneurysms are described as false aneurysms, caused by the disjunction of the arterio-prosthetic anastomosis or arterial wall injury. The wall of these aneurysms consists of fibrous connective tissue (9). True aneurysms (real enlargement of the arterial size) are less frequent and described sporadically (4, 6, 7). Anastomotic aneurysms seem to be more frequent in patients operated primarily for atherosclerotic occlusions, and true aneurysms are more typical in case of aortic aneurysm repair or aneurysmatosis surgery (1, 5). True aneurysms could signal continuous pathological processes in these patients, weakening the arterial wall and promoting primary aneurysm development. It has been proven that in case of patients with aortic prosthesis implantation, due to aortic aneurysms enlargement and elongation of the aorta below the renal arteries was observed (the neck of the aneurysm) (12). True aneurysms after aortic prosthesis implantation in atherosclerotic lower limb ischemia are sporadic (13), being observed in the presented case. Important factors in the pathogenesis of anastomotic aneurysm development include arterial wall injuries, rarely suture or prosthesis defects (14). Nearly 2/3 of patients with anastomotic aneurysms are diagnosed with hypertension (15). Considering selected publications the rate of hypertensive patients amounted to 80% (14). Poor control of arterial hypertension may influence paraanastomotic aneurysm development (16). Patients at risk of paraanastomotic aneurysm development include cigarette smokers, those suffering from chronic lung obstructive diseases and those with perioperative wound infections (17). Perioperative wound infections may be related too early prosthesis infections. Infections have become a more important cause of anastomotic aneurysm development during recent years, due to the introduction of new materials


212

M. Winckiewicz i wsp.

(100%), specyficzność (100%) (5, 9, 19) i efektywność kosztów, a metodami o podobnej specyficzności są MRI (100%) i DSA (99%) (19). Inni autorzy (9) podają nieco niższą czułość angiografii (85,2%), gdyż badanie to nie uwidacznia dobrze tętniaków wypełnionych skrzeplinami. Podobnie było i w naszym przypadku, gdzie proksymalny tętniak nie uwidocznił się dobrze w DSA ze względu na wypełnienie skrzeplinami (ryc. 7). Angiografia natomiast jest badaniem pomocnym w momencie planowania zabiegu naprawczego (5). Dla wczesnego wykrywania tętniaków zespoleniowych u chorych po wszyciu protezy naczyniowej wskazane byłyby u nich regularne kontrolne badania oceniające zespolenia, zwłaszcza u chorych z nadciśnieniem tętniczym, u których ryzyko powstania tętniaka zespoleniowego jest wyższe niż u chorych bez nadciśnienia (7). Również, aby rozpoznać zakażenie protezy wystarczy często zwykłe badanie kliniczne (wysięk krwisto-surowiczy z przetoki w pachwinie, odczyn zapalny skóry nad tętniakiem zespoleniowym, typ gorączki itd.), jednak w wielu przypadkach trzeba wykonać bardziej czułe badania diagnostyczne. Prezentowanego chorego traktowano jako podejrzanego o infekcję protezy ze względu na mnogi charakter tętniaków okołozespoleniowych. Naszym zdaniem u chorych z tętniakami okołozespoleniowymi zawsze należy postępować tak, jak gdyby doszło do zakażenia protezy, zwłaszcza że infekcja protezy jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu podczas hospitalizacji (20). Uważamy, że w większości przypadków infekcji dochodzi do zakażenia całej protezy, co wymaga jej całkowitego usunięcia i wszczepienia allograftu lub specjalnie spreparowanej protezy, impregnowanej solami srebra lub antybiotykami. Do pilnych zabiegów kwalifikują się tętniaki szybko pojawiające się po zabiegu, a w innych przypadkach wskazania do operacji ustala się w zależności od wielkości tętniaków i towarzyszących im objawów (ucisk na sąsiednie struktury, ból, epizody zatorowo-zakrzepowe oraz cechy zakażenia). Do zabiegów planowych powinni być też kwalifikowani chorzy z bezobjawowymi tętniakami zespoleniowymi okolicy połączenia aortalno-protezowego ze względu na ryzyko, jakie stwarzają występujące tu powikłania (szczególnie powstanie przetoki aortalno-dwunastniczej) (9).

and sutures, reducing their role in paraanastomotic pathologies (2). Many authors suggested that early (within 2 years after primary surgery) incidence of aneurysm development is a sign of graft infection (3,8). Some publications demonstrated infection as the cause of 17% of cases of false aneurysms, although no pathogen was found in 16-36.4% of cases (2, 18). The paraanastomotic aneurysm in the groin is easily accessible to palpation (pulsating lesion in the scar after the implantation of a vascular prosthesis). Aneurysms of the proximal (aortic or iliac) anastomosis are frequently asymptomatic and diagnosed occasionally during ultrasonography or angiography performed for other reasons (distal atherosclerotic occlusion), and extremely in case of complications (rupture, bleeding, fistula, thromboembolism) (3, 9). In the presented case the clinical examination revealed aneurysms localized in the groins. Detailed diagnostics discovered the proximal anastomosis aneurysm. Color Doppler ultrasonography is the „gold standard” in the diagnosis of aortic anastomosis aneurysms (sensitivity-100%, specificity100%, low cost). DSA and MRI are methods with comparable specificity (99 and 100%) (5, 9, 19). Other authors suggested lower sensitivity of angiography (85.2%), due to poor visualization of aneurysms filled with thrombi (9). A similar situation was observed in our patient where the proximal aneurysm was not well visualized during DSA (fig. 7). Angiography is a helpful method when planning surgical intervention (5). Regular follow-up after vascular prosthetic graft implantation is important for the control of the anastomosis, especially in patients with hypertension at high risk of anastomotic aneurysm development (7). Diagnosis of prosthetic graft infections may be established on the basis of the clinical examination (serous exudates with blood from fistula in the groin, inflammation of the skin over the aneurysm, fever). However, more sophisticated diagnostic procedures are required for confirmation. The presented patient was suspected of infection, due to diagnosis of multiple pseudoaneurysms. In our opinion all patients with paraanastomotic aneurysms should be managed as infected. We should mention that infection is an independent risk factor of perioperative death (20). We assumed that in the majority of cases the whole prosthetic graft was infected, thus, should


Tętniak aorty i tętnic udowych u chorego po wszczepieniu protezy rozwidlonej w zespole Leriche’a

Naszym zdaniem, celem zmniejszenia ryzyka powstawania prawdziwych tętniaków zespoleniowych lub okołozespoleniowych aorty, powinno się wszywać protezy jak najbliżej tętnic nerkowych, aby kikut aorty był jak najkrótszy. Szczególnie ważne jest to u chorych operowanych z powodu tętniaków aorty brzusznej. Dzięki tej technice eliminuje się do minimum ryzyko powstania tętniaka w kikucie aorty. Inne postępowanie operacyjne jest wymagane w przypadku występowania tętniaka zespoleniowego jałowego, inne zaś przy zakażeniu protezy naczyniowej. W przypadku tętniaka zespolenia protezy z tętnicą udową bez cech zakażenia najczęstszym klasycznym leczeniem jest zastosowanie wstawki z fragmentu protezy w miejscu likwidowanego tętniaka zespoleniowego (3, 8, 9, 15, 21) lub interpozycja protezy (3, 15). W tętniakach zespoleniowych zespolenia aorty z protezą można również wszyć fragment protezy (9) lub usunąć starą wraz z wszyciem nowej protezy naczyniowej. W pojedynczych opisywanych przypadkach tętniaków prawdziwych w miejscu zespolenia naczyniowego (4) leczeniem było właśnie wszycie w miejscu tętniaka fragmentu protezy naczyniowej. Obecnie popularność zyskują również endowaskularne metody leczenia tętniaków zespoleniowych (22, 23), co zdaje się mieć korzystny wpływ zwłaszcza u chorych z wysokim ryzykiem operacyjnym (III-IV wg skali ASA) związanym ze współistniejącymi schorzeniami (22, 23). Niektórzy uważają je już dziś za metodę z wyboru dla leczenia tętniaków okołozespoleniowych tak rzekomych, jak i prawdziwych (24). Metody śródnaczyniowe pozwalają na zmniejszenie śródoperacyjnej utraty krwi, skrócenie czasu trwania zabiegu oraz czasu hospitalizacji (24, 25). Zastosowanie w tych przypadkach szczególnie stent-graftów rozwidlonych wydaje się dawać doskonałe wyniki (26). W naszym przypadku zdecydowaliśmy się na wymianę protezy na impregnowaną solami srebra ze względu na podejrzenie infekcji protezy, które jednak nie potwierdziło się w toku dalszych badań. Okazało się natomiast, iż tętniaki mają charakter zapalny. Obecność w pobranym fragmencie wszystkich trzech warstw naczynia potwierdzało prawdziwy typ tętniaka bliższego zespolenia. Jednocześnie zaobserwowano zniszczenie włókien elastynowych ściany aorty, ze znacznym zeszkliwieniem błony wewnętrznej i środkowej oraz zatarciem granicy między nimi.

213

be removed and replaced with auto-, allo- or special Ag and antibiotic impregnated grafts. Fast growing aneurysms should be qualified towards elective surgery. Slow growing aneurysms should be qualified towards operation, considering their diameter and concomitant clinical signs (compression on neighboring structures, pain, thrombembolism, infection). Patients with asymptomatic aneurysms of the aorto-prosthetic anastomosis should be qualified towards elective surgery, due to the risk of fatal complications (especially aorto-duodenal fistulas) (9). In our opinion, primary implantation of the prosthesis in the proximity of the renal arteries would reduce the risk of true or false anastomotic aneurysm development (short aortic stump). This seems extremely important during abdominal aortic aneurysm reconstruction. The described technique eliminates the risk of aneurysm formation in the aortic stump. Different techniques should be used during infection of the prosthetic graft, and aseptic paraanastomotic aneurysm development. Considering the anastomotic aneurysm of the groin without signs of infection, the most frequent classical solution is to use the fragment of the new prosthesis in place of the resected aneurysm, or the interposition of the prosthesis (3, 8, 9, 15, 21). Considering aneurysms of the aortic anastomosis a new fragment of the prosthesis may be implanted, or the old prosthesis replaced totally with the new graft (9). In selected cases of paraanastomotic aneurysms the implantation of the fragment of a new prosthesis proved to be the adequate solution (4). Endovascular procedures have become more popular, especially in patients with high periopertaive risk (ASA III-IV) (22, 23). Some authors insist to recognize endovascular procedures as the treatment of choice for all paraanastomotic aneurysms (24). Endovascular procedures enable lower blood loss, shorten operations and hospitalization (24, 25). Bifurcated stent-grafts seem to give perfect results (26). In the presented case we decided to replace the prosthesis with an Ag impregnated graft, in regard of the high probability of infection, which was not confirmed during laboratory tests. The aneurysms proved to be of inflammatory character. The presence of all three blood vessel layers demonstrated the true type of the aneurysm in the proximal anastomosis. Simultaneously, destruction of aortic wall elastic fibers was observed with hyalinization of the intima and media.


214

M. Winckiewicz i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Abou-Zamzam AM Jr, Ballard JL: Management of sterile para-anastomotic aneurysms of the aorta. Semin Vasc Surg 2001; 14(4): 282-91. 2. Harnoss BM, Zuhlke H, Matura G et al.: Das Anastomosenaneurysma. Zentralbl Chir 1989; 114(3): 169-74. 3. Tuchmann A, Wagner O: Nahtaneurysmen als Spätkomplikation rekonstruktiver Eingriffe an der unteren Extremität. Langenbecks Arch Chir 1984; 362: 89-95. 4. Louagie Y, Valizadeh A, Brockman C et al.: Recurrent supra-anastomotic aneurysm following infrarenal aortic repair. Acta Chir Belg 1998; 98(6): 250-54. 5. Edwards JM, Teefey SA, Zierler RE: Intraabdominal paraanastomotic aneurysms after aortic bypass grafting. J Vasc Surg 1992; 15: 344-53. 6. Kraus TW, Paetz B, Hupp T et al.: Revision of the proximal aortic anastomosis after aortic bifurcation surgery. Eur J Vasc Surg 1994; 8: 735-40. 7. Plate G, Hollier LA, O’Brien P et al.: Recurent aneurysms and late vascular complications following repair of abdominal aortic aneurysms. Arch Surg 1985; 120: 590-94. 8. Gaylis H, Dewar G: Anastomotic aneurysms: facts and fancy. Surg Ann 1990; 22: 317-41. 9. Sciannameo F, Ronca P, Caselli M et al.: The anastomotic aneurysms. J Cardiovasc Surg 1993; 34: 145-51. 10. Den Hoed PT, Veen HF: The late complications of aorto-ilio-femoral Dacron prostheses: dilatation and anastomotic aneurysm formation. Eur J Vasc Surg 1992; 6(3): 282-87. 11. Manouguian S: Die chirurgische Behandlung des Aneurysma spurium der poplitealen Anastomose nach femoro-poplitealem Prothesenbypass. Zentralbl Chir 2002; 127: 114-17. 12. Lipski DA, Ernst CB: Natural history of the residual infrarenal aorta after infrarenal abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 1998; 27(5): 805-11. 13. Curl GR, Faggioli GL, Stella A et al.: Aneurysmal change at or above the proximal anastomosis after infrarenal aortic grafting. J Vasc Surg 1992; 16(6): 855-59. 14. Gawenda M, Prokop A, Sorgatz S et al.: Anastomotic aneurysms following aortofemoral vascular replacement. Thorac Cardiovasc Surgeon 1994; 42: 51-54.

15. Gaylis H: Pathogenesis of anastomotic aneurysms. Surgery 1981; 90: 509-15. 16. Baker DM, Hinchliffe RJ, Yusuf SW et al.: True juxta-anastomotic aneurysms in the residual infrarenal abdominal aorta. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25(5): 412-15. 17. Ylonen K, Biancari F, Leo E et al.: Predictors of development of anastomotic femoral pseudoaneurysms after aortobifemoral reconstruction for abdominal aortic aneurysm. Am J Surg 2004; 187(1): 83-87. 18. Santini C, Baiocchi P, Venditti M et al.: Aortofemoral graft infections: a clinical and microbiological analysis. J Infect 1993; 27(1): 17-26. 19. Bastounis E, Georgopoulos S, Maltezos C et al.: The validity of current vascular imaging methods in the evaluation of aortic anastomotic aneurysms developing after abdominal aortic aneurysm repair. Ann Vasc Surg 1996; 10(6): 537-45. 20. Dossche KM, Tan ME, Schepens MA et al.: Twenty-four year experience with reoperations after ascending aortic or aortic root replacement. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16(6): 607-12. 21. Demarche M, Waltregny D, Van-Damme H et al.: Femoral anastomotic aneurysms: pathogenic factors, clinical presentations and treatment. A study of 142 cases. Cardiovasc Surg 1999; 7(3): 315-22. 22. Liewald F, Kapfer X, Gorich J et al.: Endograft treatment of anastomotic aneurysms following conventional open surgery for infrarenal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 21(1): 4650. 23. Derom A, Marcoen S, Vermassen F et al.: Treatment of ruptured anastomotic aneurysm by endograft. J Cardiovasc Surg (Torino) 2001; 42(1): 97-99. 24. Curti T, Stella A, Rossi C et al.: Endovascular repair as first-choice treatment for anastomotic and true iliac aneurysms. J Endovasc Ther 2001; 8(2): 139-43. 25. Gawenda M, Zaehringer M, Brunkwall J: Open versus endovascular repair of para-anastomotic aneurysms in patients who were morphological candidates for endovascular treatment. J Endovasc Ther 2003; 10(4): 745-51. 26. van Herwaarden JA, Waasdorp EJ, Bendermacher BL et al.: Endovascular repair of paraanastomotic aneurysms after previous open aortic prosthetic reconstruction. Ann Vasc Surg 2004; 18(3): 280-86.

Pracę nadesłano: 12.08.2005 r. Adres autora: 61-848 Poznań, ul. Długa 1/2

KOMENTARZ / COMMENTARY Powstawanie prawdziwych tętniaków w okolicy zespoleń protezy naczyniowej z aortą, a zwłaszcza z tętnicą udową, należy do rzadkości. Tętniaki o tym umiejscowieniu są zwykle tętniakami rzekomymi, często wywołanymi zakażeniem zespolenia lub protezy naczyniowej.

The development of true aneurysms in the vicinity of the anastomosis of the prosthesis and aorta, and especially of the femoral artery is quite rare. The localization of the above-mentioned aneurysms is evidence of the development of false aneurysms connected with anastomotic


Tętniak aorty i tętnic udowych u chorego po wszczepieniu protezy rozwidlonej w zespole Leriche’a

Autorzy w opisywanym przypadku udokumentowali obecność prawdziwych tętniaków badaniem histopatologicznym, co wyklucza możliwość pomyłki z tętniakami rzekomymi. Tym bardziej jest to zastanawiające. Powstanie prawdziwego tętniaka aorty brzusznej o średnicy 6 cm w okresie sześciu lat po przebytej operacji wszczepienia protezy aortalno-dwuudowej, a tym bardziej powstanie kilkucentymetrowych tętniaków obu tętnic udowych, przemawia za niezwykle szybkim postępem zmian morfologicznych zachodzących w ścianie wcześniej operowanych tętnic. Prawdziwe tętniaki rzadko powiększają się w tak szybkim tempie. Umiejscowienie tętniaków w okolicach zespoleń budzi podejrzenie, że ich powstanie i rozwój mają związek z wcześniejszą operacją. Być może zarówno z aorty, jak i z tętnic udowych wspólnych w miejscu zespoleń usuwano blaszki miażdżycowe, co mogło spowodować osłabienie ściany tętnic i ich szybkie poszerzanie się. Niestety, w pracy brak danych na ten temat. Autorzy pracy określili tętniaki tętnic udowych oraz tętniaka aorty brzusznej jako tętniaki zapalne. Dokonali takiej oceny jedynie na podstawie oceny histologicznej ściany tętniaków. Śródoperacyjny opis stanu miejscowego nie potwierdza tego rozpoznania. Zapalny tętniak aorty brzusznej ma grubą kilkumilimetrową ścianę, a naciek zapalny wokół aorty jest zwykle bardzo duży. W naciek ten wciągnięta jest zwykle dwunastnica, krezka jelita cienkiego i esicy, a moczowody przemieszczone są w stronę aorty. Śródoperacyjne uszkodzenie moczowodu w opisywanym przypadku może być wynikiem takiego właśnie nacieku, ale również zmienionych stosunków anatomicznych po poprzedniej operacji. Jeszcze większe wątpliwości autora komentarza budzi rozpoznanie prawdziwych tętniaków zapalnych obu tętnic udowych. Podobnie jak w przypadku aorty, także w tętnicach udowych, opis operacji nie potwierdza rozpoznania histopatologicznego. Zastosowana metoda leczenia – wymiana protezy z tworzywa sztucznego na protezę o właściwościach przeciwbakteryjnych – jest metodą kontrowersyjną. W przypadku podejrzenia, a tym bardziej klinicznie potwierdzonego zakażenia, zastosowanie protezy dakronowej o właściwościach przeciwbakteryjnych impregnowanej solami srebra nie jest metodą z wyboru. Zalecanymi sposobami postępowania, mimo ich niedoskonałości, pozostają: usunięcie zakażonej protezy i odtworzenie krążenia poprzez zastosowanie homograftów tętniczych, własnych żył głębokich chorego lub pozaanatomicznych pomostów pachowo-dwuudowych.

215

or prosthetic inflammation. The Authors of the study well-documented the presence of true aneurysms by means of histopathological examinations, excluding the possibility of erroneous diagnosis. The above-mentioned seems quite interesting. The development of a true abdominal aortic aneurysm, 6cm in diameter, six years after the implantation of a bifurcated aorto-femoral prosthesis, as well as several femoral aneurysms is evidence of the rapid progression of morphological changes occurring in the wall of previously operated arteries. True aneurysms rarely grow such rapidly. The localization of aneurysms in the vicinity of anastomoses might be connected with previously performed surgical interventions. There is the possibility that atheromatous plaques were removed from the aorta and common femoral arteries, thus, weakening the arterial wall and leading towards dilatation. Unfortunately, no such data was presented by the Authors. The Authors of the study considered the aortic and femoral artery aneurysms as inflammatory. This was based on the histological examination of the arterial walls. The intraoperative examination did not confirm the abovementioned. An inflammatory abdominal aortic aneurysm has a thickened (several milimeters) wall with significant aortic infiltration. The duodenum, small bowel and sigmoid mesentery are also infiltrated with both ureters transposed towards the aorta. Intraoperative injury of the ureter in case of the presented patient might be evidence of such infiltration, as well as anatomical differences following the previous operation. The diagnosis of true inflammatory aneurysms of both femoral arteries poses even greater doubts. The description of the operation did not confirm the histopathological diagnosis. The applied method – exchange of the synthetic prosthesis for an antibacterial prosthesis seems controversial. In case of suspicion, and clinical confirmation of inflammation, the use of a dacron prosthesis Ag impregnated is not the method of choice. The recommended method of management consists in the following: removal of the infected prosthesis and restoration of circulation by means of arterial homografts, the deep venous system and para-anatomical axillary-bifemoral grafts. Prof. dr hab. Piotr Andziak Klinika Chirurgii Ogólnej CSKMSWiA w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 2, 216–224

NIETYPOWY OBRAZ KLINICZNY PRZEDZIURAWIONEGO WRZODU TRAWIENNEGO DWUNASTNICY NON-SPECIFIC CLINICAL PICTURE OF A PERFORATED DUODENAL PEPTIC ULCER

ALEKSANDER SOWULA, ANDRZEJ KABZIŃSKI, BOGUSŁAWA FRYC Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala im. L. Rydygiera w Katowicach (Department of Surgery, L. Rydygier Hospital in Katowice) Kierownik: dr n. med. A. Sowula

W pracy przedstawiono trzech chorych wybranych spośród 163 osób operowanych w latach 1991-2004 z powodu przedziurawionego wrzodu trawiennego dwunastnicy o nietypowym przebiegu klinicznym. Celem pracy było przedstawienie trudności w rozpoznaniu przedziurawienia. W pierwszym przypadku było to współistnienie przedziurawienia ze zgorzelinową postacią półpaśca, w drugim błędne rozpoznanie wstępne u chorej po przebytej nefrektomii z powodu raka. Trzeci chory zgłosił się po wielu dniach od przedziurawienia z cechami niedrożności jelita cienkiego. Brak prawidłowego rozpoznania lub jego opóźnienie u dwóch chorych doprowadziło do zgonu. Słowa kluczowe: przedziurawiony wrzód trawienny dwunastnicy, objawy kliniczne przedziurawienia The study presented three patients selected amongst 163, subjected to surgical intervention during the period between 1991 and 2004, due to a non-specific course of a perforated peptic ulcer. The aim of this study was to demonstrate difficulties in diagnosing the perforation. Considering the first case there was coexistence of the perforation with the gangrenous form of herpes zoster. In case of the second patient, erroneous initial diagnosis in a patient subjected to nephroctomy due to cancer. The third patient was admitted many days after the perforation with features of small intestine ileus. Incorrect or delayed diagnosis of a perforated duodenal ulcer resulted in the death of two patients. Key words: perforated duodenal peptic ulcer, clinical symptoms of perforation

Przedziurawienie jest powikłaniem wrzodu trawiennego żołądka lub dwunastnicy. Występuje u 5-10% chorych z chorobą wrzodową (1). U 10% chorych z wrzodem trawiennym dwunastnicy może być pierwszym objawem chorobowym (2). W 1988 r. Nielubowicz (3) podał najczęstsze umiejscowienie przedziurawionych wrzodów trawiennych. W opuszce dwunastnicy występowały one u 40,5% chorych, w odźwierniku u 11,5%, części odźwiernikowej żołądka u 44%, w pozostałych częściach żołądka u 3,5%. Przedziurawienia najczęściej występują u mężczyzn (3). Śmiertelność u chorych wynosi od 4 do 10% (4, 5).

Perforation is considered as a stomach or duodenal peptic ulcer complication. The above-mentioned develops in 5-10% of patients with chronic peptic ulcer disease (1). In case of 10% of patients with duodenal peptic ulcer it may be the first symptom of the disease (2). In 1988, Nielubowicz (3) pointed to the most common localization of perforated peptic ulcers. Considering the duodenal bulb they developed in 40.5% of patients, in the pylorus – 44%, while in the remaining parts of the stomach – 3.5%. Perforation was most often diagnosed in men (3). Mortality in case of patients with perforation ranged between 4 and 10% (4, 5).


Nietypowy obraz kliniczny przedziurawionego wrzodu trawiennego dwunastnicy

Kutjach i wsp. (6) podzielili przedziurawione wrzody dwunastnicy na trzy typy. Typ A obejmował przedziurawienie występujące w okolicy odźwiernika, typ B – przedziurawienie z dużym ubytkiem ściany i typ C – przedziurawiony wrzód w zdeformowanej opuszce dwunastnicy lub gdy naciek zapalny obejmował okoliczne narządy. Śmiertelność do 30 dnia po operacji u chorych wynosiła odpowiednio 4%, 20% i 17%. Pomimo stosowania coraz doskonalszych metod leczenia zachowawczego choroby wrzodowej przedziurawienia wrzodów trawiennych stanowią nadal poważny, obarczony wysoką śmiertelnością, problem (7, 8). W swoim fundamentalnym podręczniku Nielubowicz (3) zauważa: „nagłe przedziurawienie wrzodu żołądka lub dwunastnicy do jamy otrzewnej wywołuje zespół objawów tak charakterystycznych, że wyjątkowo tylko sprawia trudności rozpoznawcze”. Właśnie takie wyjątkowe przypadki skłoniły nas do przedstawienia tej pracy. W latach 1991-2004 na Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala im. L. Rydygiera w Katowicach operowano z powodu przedziurawionego wrzodu trawiennego żołądka lub dwunastnicy 163 chorych. Spośród nich wybrano 3 chorych, u których obraz oraz przebieg kliniczny przedziurawienia były nietypowe.

217

Kutjach and co-authors (6) divided perforated duodenal ulcers into three types. Type A – perforation occurring near the pylorus, type B – perforation with significant wall defect, and type C – perforated ulcer in the deformed duodenal bulb, or when inflammatory infiltration spreads on nearby organs. Mortality until the 30th day after the operation amounted to 4%, 20%, and 17%, respectively. In spite of the introduction of more and more improved methods of conservative therapy, peptic ulcer perforation remains a significant problem, burdened with high mortality (7, 8). In his fundamental book, Nielubowicz (3) mentioned the following: „sudden perforation of gastric or duodenal ulcers into the peritoneal cavity lead towards the onset of typical symptoms, rendering practically impossible diagnostic difficulties”. Such rare cases inclined us to present this study. During the period between 1991 and 2004, 163 patients underwent surgery, due to a perforated gastric or duodenal peptic ulcer, at the Department of General Surgery, L. Rydygier Hospital in Katowice. Three of the above-mentioned patients were selected, due to a non-specific clinical picture and course of the perforation. CASE REPORTS

WŁASNE SPOSTRZEŻENIA 1. Chory A.K., 55 lat (nr hist. chor. 90/05), został przeniesiony z oddziału dermatologii na oddział chirurgii ogólnej z powodu ropowicy i martwicy powłok jamy brzusznej spowodowanej zgorzelinowym półpaścem. Siedem dni wcześniej chory zgłosił się na „ostry dyżur” oddziału chorób wewnętrznych z powodu utrzymujących się od 20 dni bólów brzucha. W lewym podbrzuszu skóra brzucha była zaczerwieniona i obrzęknięta. Choremu zalecono antybiotyk i z rozpoznaniem zapalenia skóry brzucha skierowano go do poradni dermatologicznej. W trzy dni później z powodu nasilających się bólów brzucha, powiększającego się zaczerwienienia skóry w lewym podbrzuszu oraz braku poprawy po leczeniu, chory zgłosił się na „ostry dyżur” oddziału chirurgii ogólnej. Konsultujący chirurg po wykonaniu badań wykluczył ostre schorzenie jamy brzusznej i z rozpoznaniem róży, w trybie pilnym, skierował chorego na oddział dermatologiczny, gdzie przebywał przez 6 dni. Stan chorego pogarszał się, narastało zaczerwienienie i obrzęk skóry, któ-

1. A.K, 55-year old male patient (history number: 90/05) was transferred from the department of dermatology to the department of general surgery, due to phlegmon and necrosis of the abdominal cavity integument connected with gangrenous herpes zoster. Seven days earlier the patient was admitted to the emergency department of internal diseases, due to abdominal pain, which was present for 20 days. The physical examination demonstrated reddened and swollen skin in the left hypogastrium. An antibiotic was administered and the patient was directed to a dermatologist with diagnosis of abdominal dermatitis. Three days later the patient reported to the department of general surgery, due to intensified abdominal pain and extensive reddening of the skin in the left hypogastrium. The consulting surgeon excluded an acute disease of the abdominal cavity, diagnosed erysipelas and directed the patient to the dermatological department, where the patient remained for the following six days. The patients’ condition deteriorated, reddening and swelling


218

A. Sowula i wsp.

ra na znacznym obszarze uległa martwicy, otworzyły się przetoki, z których wypływała ropa. Wobec konieczności leczenia chirurgicznego chorego hospitalizowano na oddziale chirurgii ogólnej. Po jego przyjęciu rozpoznano wstrząs septyczny. Miejscowo stwierdzono rozległą martwicę powłok jamy brzusznej w całym podbrzuszu. Obszar czarnej, martwej skóry miał szerokość 60x40 cm, a naciek zapalny obejmował całą lewą połowę powłok brzucha, zajmując również lewe udo, mosznę i prącie. Spod martwej skóry wypływała duża ilość gęstej, białej ropy, martwiczo zmieniona tkanka tłuszczowa oraz fragmenty rozpadających się mięśni powłok jamy brzusznej. Chory z powodu silnych bólów oraz znacznego osłabienia nie był w stanie podnieść się i pozostawał w przymusowej pozycji na plecach. W badaniach laboratoryjnych liczba białych krwinek wynosiła 19800/µl, a stężenie kreatyniny wynosiło 1,5 mg/dl. W trybie pilnym chorego zoperowano. Wycięto całą zmienioną skórę i tkankę podskórną (ryc. 1). Usunięto wraz z powięziami zmieniony martwiczo w 50% lewy mięsień prosty brzucha, część martwego prawego mięśnia oraz obustronnie mięśnie skośne zewnętrzne. Otwarto również zachyłki ropnia sięgające lewej i prawej pachwiny. Całą ranę przepłukano dużą objętością roztworu betadyny, założono setony oraz dreny do ciągłego płukania rany, a całą jej powierzchnię pokryto wilgotnymi opatrunkami. Pobrano ropę na posiew i antybiogram. W materiale tym wyhodowano

Ryc. 1. Martwica powłok u chorego z przedziurawionym wrzodem trawiennym dwunastnicy i postacią zgorzelinową półpaśca Fig. 1. Abdominal integument necrosis in case of a patient with duodenal ulcer perforation and gangrenous herpes zoster

of the skin intensified. The skin was subjected to necrosis, considering a significant area, and purulent fistulas developed. The patient was transferred to the department of general surgery, due to the need of surgical treatment. Septic shock was diagnosed. Extensive necrosis of the abdominal cavity integument was diagnosed in the whole hypogastrium. The area of black, necrotic skin amounted to 60x40 cm, and the inflammatory infiltration comprised the whole left half of the abdominal integument, together with the left thigh, scrotum and penis. Underneath the necrotic skin, one observed dense, white pus, necrotically changed fatty tissues, and parts of disintegrating abdominal cavity integument muscles. Due to significant pain and weakness the patient was unable to sit and remained in the supine position. Laboratory parameters were as follows: white blood cell count – 19800/µl, and creatinine concentration – 1.5 ng/dl. The patient underwent emergency surgery. The whole necrotic skin and subcutaneous tissues were excised (fig. 1). The left straight abdominal muscle, changed in 50% by necrosis was removed together with fascia. Additionally, part of the necrotic right muscle, and both oblique external muscles were removed. The recesses of the abscess that reached the left and right groin were opened. The wound was washed by means of a betadine solution, setons and drains were placed for continuous flushing, and the surface of the wound was covered with moist dressings. Pus was collected for culturing and antibiogram. The following were observed: Proteus mirabilis (+++), and Escherichia coli (+++) were cultured, sensitive to ampicillin, amoksiklav, biseptol, gentamicin, amikacin and cefuroksym. Also a segment of the skin was collected from the border area between healthy and necrotic tissues. The histopathological examination result was as follows: herpes zoster gangrenosus. During the next two days wound debridement was repeated. In spite of the above-mentioned the inflammatory infiltration continued to spread. Thus, extensive necrosis of the abdominal cavity integument was related to strong pains and worsening patient condition. The patient died after three days. The autopsy was as follows: necrosis of the abdominal cavity integument on the left side, purulent-fibrinous general peritonitis, abscess of the small bowel mesentery, subphrenic absces-


Nietypowy obraz kliniczny przedziurawionego wrzodu trawiennego dwunastnicy

Proteus mirabilis (+++) i Escherichia coli (+++) wrażliwe na ampicylinę, amoksiklaw, biseptol, gentamycynę, amikacynę i cefuroksym. Pobrano również wycinek skóry z pogranicza tkanek chorych i zdrowych. Wynik badania histopatologicznego: herpes zoster gangrenosus. W kolejnych dwóch dniach powtarzano debridement rany. Pomimo tego naciek zapalny poszerzał się. Uważano, że rozległa martwica powłok jamy brzusznej jest przyczyną podawanych przez chorego silnych bólów oraz pogarszania się ogólnego stanu jego zdrowia. W trzeciej dobie pobytu na oddziale chirurgii ogólnej chory zmarł. Wykonujący autopsję anatomopatolog stwierdził: martwicę powłok jamy brzusznej po stronie bocznej lewej, ropno-włóknikowe rozlane zapalenie otrzewnej, ropień krezki jelita cienkiego, ropnie podprzeponowe po stronie lewej i prawej, ropień lewej okolicy zaotrzewnowej, przedziurawiony wrzód dwunastnicy. W pobranych podczas autopsji tkankach do badań histopatologicznych stwierdzono: wycinek z powłok brzucha – infiltratio purulenta cum necrosi, phlegmonosa, wycinek z krezki jelita cienkiego – infiltratio purulenta chronica cum fibrosi, z wątroby: autolysis. 2. Chora P.G., 76 lat (nr hist. chor. 948/04), przyjęta na oddziału chirurgii ogólnej w 9 dobie po lewostronnej nefrektomii wykonanej na oddziale urologii z powodu raka nerki, z dojścia przez jamę otrzewnej. W 4 dobie po operacji u chorej wystąpiły bóle w nadbrzuszu i prawym podżebrzu, była leczona zachowawczo. Po przyjęciu chorej na oddział chirurgii ogólnej stwierdzono posocznicę. W badaniu fizykalnym stwierdzono twardy, napięty brzuch bez objawów otrzewnowych. Prawe podbrzusze wypełniał duży guz zapalny wychodzący z brzucha i naciekający powłoki jamy brzusznej, żywo bolesny podczas badania. W trybie pilnym wykonano badanie KT w technice spiralnej po podaniu środka cieniującego. Stwierdzono stan po lewostronnej nefrektomii i cholecystektomii. W powłokach jamy brzusznej po stronie prawej widoczne były zmiany naciekowe obejmujące mięśnie i tkankę podskórną. W mięśniu skośnym wewnętrznym i poprzecznym brzucha zmiany naciekowe łączyły się ze znajdującym się tam osełkowatym zbiornikiem płynu o szerokości 30 mm. Stwierdzono również pogrubiałą powięź prawej nerki i dużą ilość powietrza w jamie otrzewnej. Prawa jama opłucnej zawierała dużą ilość płynu na poziomie tylnego zachyłka przeponowo-żebrowego.

219

ses on the left and right side, abscess of the left retroperitoneal space, and perforated duodenal ulcer. Considering tissues collected during autopsy, the histopathological examination showed a segment of the abdominal integument – infiltratio purulenta cum necrosi, phlegmonosa, a segment of the small bowel mesentery – infiltratio purulenta chronica cum fibrosi, and a segment from the liver – autolysis. 2. P.G., 76-year old female patient (history number: 948/04) was admitted to the department of general surgery on the ninth day after left-sided nephroctomy, due to kidney cancer by means of the peritoneal cavity approach. On the fourth day after the operation, the patient complained of right-sided epigastric and subcostal pain. Conservative therapy was applied. After admittance, septicemia was diagnosed. The physical examination demonstrated a hard, tense abdomen without peritoneal symptoms. The right hypogastrium was filled with a large inflammatory tumor infiltrating the abdominal cavity integument, painful on palpation. Emergency spiral CT with contrast medium demonstrated that the patient had a history of left-sided nephroctomy and cholecystectomy. Considering the abdominal cavity integument, on the right side, there were visible infiltrating changes reaching the muscles and subcutaneous tissue. In case of the oblique internal and transverse muscles, infiltrating lesions were connected with a pat-like fluid cistern that was 30 mm wide. The fascia of the right kidney was thickened, and there was significant amount of air inside the peritoneal cavity. The right pleural cavity presented with a significant amount of fluid at the level of the posterior phreno-costal recess. Thus, the CT image corresponded to the inflammatory infiltration of the abdominal cavity side-wall, with an abscess organizing on the right transverse muscle. When deciding upon emergency surgery a hypostatic abscess was suspected during the course of an inflammatory process in the right perirenal area, or periappendeal abscess. Thus, the patient was opened by means of a right, lower, straight incision, above the abscess described in the CT. After opening the peritoneal cavity there was no fluid or fibrin traces, and the appendix was not changed. Considering the retroperitoneal space on the right side, there was a large abscess touching the abdominal cavity and cecum walls. The abscess was opened after the inci-


220

A. Sowula i wsp.

We wnioskach rozpoznano, że obraz KT może odpowiadać naciekowi zapalnemu bocznej ściany jamy brzusznej z organizującym się ropniem na prawym mięśniu poprzecznym. Podejmując decyzję o pilnej operacji podejrzewano ropień opadowy w przebiegu procesu zapalnego toczącego się w prawej okolicy okołonerkowej lub ropień okołowyrostkowy. Stąd chorą otwarto cięciem przezprostnym prawym dolnym nad ropniem opisywanym w badaniu KT. Po otwarciu jamy otrzewnej stwierdzono, że nie zawierała ona płynu, śladów włóknika, a wyrostek robaczkowy nie był zmieniony zapalnie. W przestrzeni zaotrzewnowej po stronie prawej znajdował się bardzo duży ropień obejmujący przez ciągłość ścianę jamy brzusznej oraz ścianę kątnicy. Ropień otwarto po nacięciu otrzewnej ściennej uważając, że najprawdopodobniej jest to prawostronny ropień okołonerkowy. Liczne zrosty po przebytej cholecystektomii pomiędzy siecią większą, wnęką wątroby oraz zmienionym odczynowo zagięciem wątrobowym okrężnicy poprzecznej utrudniały orientację w tej okolicy, co wymagało wykluczenia obecności guza nowotworowego zagięcia wątrobowego. Podczas preparowania nacieku zapalnego w prawej okolicy podwątrobowej stwierdzono, że wypływająca stamtąd ropa jest podbarwiona żółcią. Stopniowo w nacieku zapalnym dotarto do opuszki dwunastnicy i na jej górno-tylnej ścianie odsłonięto otwór przedziurawionego wrzodu, który ograniczony przez zrosty po wcześniejszej cholecystektomii przebił się do przestrzeni zaotrzewnowej. Przedziurawienie po wprowadzeniu sondy do żołądka i dwunastnicy zszyto pojedynczymi szwami oraz pokryto płatem sieci większej. Całą prawą okolicę zaotrzewnową przepłukano kilkunastoma litrami roztworu betadyny i założono drenaż zewnętrzny. W przebiegu pooperacyjnym u chorej wystąpiła niewydolność oddechowa wymagająca leczenia oddechem zastępczym oraz wstrząs septyczny. Przez pięć dni chora pozostawała na OIOM-ie. Dwukrotnie wykonywano w znieczuleniu ogólnym kontrolę i płukanie jamy otrzewnej. Pomimo leczenia w siódmej dobie po operacji zmarła wśród objawów niewydolności wielonarządowej. 3. Chory B.M., 40 lat (nr hist. chor. 44752/ 03), przyjęty z powodu narastającego od 14 dni wyniszczenia, braku apetytu, miernie nasilonych bólów brzucha. W badaniu fizykalnym stwierdzono znaczne wzdęcie całego brzucha i

sion of the parietal peritoneum, most likely diagnosed as a right-sided perirenal abscess. Numerous adhesions following cholecystectomy, localized between the great omentum, hepatic hilus and hepatic curvature of the transverse colon rendered visibility difficult. The above-mentioned was required, in order to exclude the presence of a neoplastic tumor localized in the hepatic curvature. While preparing the inflammatory infiltration in the right subhepatic area, pus flowing out from the area was stained with bile. Gradually, the duodenal bulb was approached with the exposition on its upper posterior wall of a perforated ulcer opening limited by adhesions after cholecystectomy. The opening penetrated into the retroperitoneal space. After placing a gastric and duodenal tube the perforation was closed using single sutures, covered with a flap of the greater omentum. The whole right retroperitoneal space was „lavaged” with more than ten liters of betadine solution, and external drainage was introduced. During the postoperative period, the patient developed respiratory failure and septic shock, which required mechanical ventilation. The patient remained in the ICU for a period of five days. Peritoneal cavity control and lavage were performed twice under general anesthesia. In spite of treatment, the patient died on the seventh day after the operation, with symptoms of multiorgan failure. 3. B.M., 40-year old male patient (history number: 44752/03) was admitted because of cachexia, which had intensified during the last 14 days, lack of appetite, and moderate abdominal pain. The physical examination demonstrated significant flatulence of the whole abdomen and right epigastric pain. There was no tension of the abdominal muscles, and peritoneal symptoms were doubtful. Abdominal cavity X-rays demonstrated numerous levels of fluids, localized in the loops of the significantly widened small intestine, which were evidence of suspected intestinal obstruction. Air was not found under the phrenic domes. Abdominal ultrasound demonstrated encapsulated fluid reservoirs in the right subhepatic and subphrenic areas, as well as widened small intestinal loops that rendered evaluation difficult. Additionally, the patient was subjected to spiral CT (10 mm layers) after the oral application, as well as before and after the intravenous application of contrast medium. The


Nietypowy obraz kliniczny przedziurawionego wrzodu trawiennego dwunastnicy

bolesność w prawym nadbrzuszu. Nie było zaznaczonego napięcia mięśni brzucha, a objawy otrzewnowe były wątpliwe. W zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej liczne poziomy płynu w pętlach znacznie poszerzonego jelita cienkiego przemawiały za jego niedrożnością. Nie stwierdzono powietrza pod kopułami przepony. W wykonanym badaniu usg jamy brzusznej stwierdzono otorbione zbiorniki płynowe w prawej okolicy podwątrobowej oraz prawej okolicy podprzeponowej, jak również poszerzone pętle jelita cienkiego utrudniające ocenę. Wykonano również KT jamy brzusznej w technice spiralnej, warstwą o grubości 10 mm, po doustnym podaniu roztworu środka cieniującego oraz przed i po podaniu tego środka dożylnie. W badaniu stwierdzono pomiędzy prawą kopułą przepony a wątrobą otorbiony obszar o nieprawidłowej, niejednorodnej gęstości – płyn oraz gaz. Kolejny obszar płynowy uwidoczniono pomiędzy dolną częścią wątroby a żołądkiem i dwunastnicą. Trzeci obszar płynowy o grubej torebce uwidoczniono poniżej ogona trzustki do przodu i poniżej od wnęki lewej nerki. Badający radiolog stwierdził, że obraz KT odpowiada obecności trzech patologicznych zbiorników płynu – ropni. Największy z nich zawierający pęcherzyki gazu znajdował się pod prawą kopułą przepony. Wobec podejrzenia ropni w prawym nadbrzuszu oraz niedrożności jelita cienkiego chorego w trybie pilnym operowano. Wykonano cięcie pośrodkowe górne. W nadbrzuszu stwierdzono lity naciek zapalny oraz niewielką ilość mętnego płynu. Rozdęte, zawierające dużą ilość płynu pętle jelita cienkiego wypełniały jamę otrzewną. Stopniowo dotarto do dużego ropnia o wyraźnie zaznaczonej ścianie znajdującego się w prawej okolicy podwątrobowej, kolejny duży ropień umiejscowiono pomiędzy prawą kopułą przepony a prawym płatem wątroby. Ropnie otwarto, opróżniono z treści ropnej. W naciek zapalny ropnia podwątrobowego była wciągnięta na dużym odcinku pętla jelita czczego, co powodowało jej niedrożność. Po uwolnieniu jelita, opróżnieniu ropni i wycięciu ich torebki dotarto do przedniej ściany opuszki dwunastnicy, na której znaleziono otwór przedziurawionego wrzodu trawiennego. Otwór zszyto, jamę otrzewnej obficie przepłukano betadyną i założono drenaż zewnętrzny do ciągłego płukania. W przebiegu pooperacyjnym u chorego stosowano celowaną antybio-

221

above-mentioned revealed between the right phrenic dome and liver presence of an encapsulated area with incorrect, non-homogenous density – fluid and gas. Another fluid reservoir was visualized between the lower part of the liver, stomach and duodenum. The third reservoir with a thick capsule was found anteriorly beneath the tail of the pancreas and right renal hilus. The radiologist demonstrated that the CT image corresponded to the presence of three, pathological fluid reservoirs, probably abscesses. The largest abscess, containing gas bubbles, was localized under the right phrenic dome. Regarding the suspicion of abscesses in the right epigastrium and small bowel obstruction, the patient was subjected to emergency surgery. The upper median incision was performed. Considering the epigastrium a solid inflammatory infiltration was found with a small volume of turbid fluid. Expanded intestinal loops with significant fluid volume filled the peritoneal cavity. Gradually, a large distinct wall abscess was reached, localized in the right subhepatic area. Another large abscess was localized between the right phrenic dome, and right hepatic flap. The abscesses were opened and drained. A long jejunal segment loop was connected to the inflammatory infiltration of the subhepatic abscess, which resulted in obstruction. After releasing the intestine, draining the abscesses and excising their capsules, the anterior wall of the duodenal bulb was reached, revealing a perforated peptic ulcer. The opening was sutured, peritoneal cavity lavaged with betadine and an external drain was applied for continuous washing. During the postoperative period the patient received antibiotics and parenteral nutrition (7 days). Twelve days after the operation the patient was discharged home without complications, and in good general condition. DISCUSSION The presented three cases are examples that peptic ulcer perforation, especially when accompanied by other diseases, or during the course of delayed or erroneous initial diagnosis, may assume non-specific clinical forms. The above-mentioned constitute a significant danger for the patients’ life. Thus, exploratory laparotomy remains the method of choice in such cases. We especially recommended the repeti-


222

A. Sowula i wsp.

tykoterapię i przez 7 dni żywienie pozajelitowe. W 12 dobie bez powikłań w stanie ogólnym i miejscowym dobrym został wypisany do domu. OMÓWIENIE Przedstawieni przez nas chorzy są przykładem, że przedziurawienia wrzodów trawiennych, szczególnie kiedy towarzyszą innym chorobom, kiedy chory późno zgłasza się do chirurga lub gdy rozpoznanie wstępne jest złe, mogą przybierać nietypowe kliniczne postacie. Stanowi to poważne zagrożenie dla życia chorego, a laparotomia zwiadowcza nadal w takich przypadkach znajduje swoje zastosowanie. Szczególnie zachęcamy do powtarzania, po 2, 3 godzinach, badania radiologicznego przeglądowego jamy brzusznej na stojąco. Badanie to stanowi nadal podstawę w diagnostyce przedziurawień i jego powtarzanie jest celowe, gdy w pierwszym nie stwierdzono powietrza w jamie otrzewnej, a obraz kliniczny chorego budzi wątpliwości. Bardzo pomocne jest podawanie przez sondę założoną do żołądka roztworu uropoliny. Należy jednak zauważyć, że interpretacja takich radiogramów jest trudniejsza niż ocena obecności powietrza w jamie otrzewnej. Niezwykle kontrowersyjne jest badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego u chorych z podejrzeniem przedziurawienia. Uważamy, że u wybranych chorych z nietypowym obrazem klinicznym, bez cech wstrząsu lub rozlanego zapalenia otrzewnej, badanie takie może przyspieszyć interwencję chirurgiczną i uratować życie chorego, pomimo że w przypadku istniejącego przedziurawienia wrzodu żołądka lub dwunastnicy nasila dolegliwości. Bardzo często pozwala ono na uniknięcie niepotrzebnej operacji. Nie stwierdziliśmy u takich chorych pogorszenia przebiegu pooperacyjnego. Badanie endoskopowe nie zwiększyło śmiertelności okołooperacyjnej. Prezentowana w polskim piśmiennictwie 12,8% śmiertelność chorych operowanych z powodu przedziurawienia wrzodu trawiennego dwunastnicy lub żołądka stanowi dla chirurgów poważne wyzwanie (9). W przypadku przedziurawienia tylko wrzodu trawiennego żołądka śmiertelność pooperacyjna wynosi nawet ok. 18% (10). Liczby te są tym bardziej zastanawiające, że w 1929 r. podczas VIII Mię-

tion of abdominal X-rays after 2 or 3 hours, while standing. The above-mentioned constitutes the basic examination when diagnosing perforation. Consecutive examinations are advised when air is not found in the peritoneal cavity during the initial examination, and the patient’s clinical picture poses doubts. The administration of uropoline by means of the gastric tube seems helpful. However, the interpretation of such radiograms is more difficult, in comparison to the evaluation of the presence of air in the peritoneal cavity. Extremely controversial is the endoscopic examination of the upper part of the digestive tract in case of patients with suspected perforation. In some cases, with non-specific clinical symptoms, without features of shock or extensive peritonitis, the above-mentioned might hasten surgical intervention and save the patient’s life, in spite of the fact that it intensifies complaints in case of existing gastric or duodenal ulcer perforation. The examination often allows too avoid unnecessary surgery. In such cases, deterioration during the postoperative period was not observed. The endoscopic examination did not increase surgical mortality. Mortality amounting to 12.8% (Polish literature) in case of patients subjected to surgical intervention, due to perforation of peptic gastric or duodenal ulcers is an important challenge for the surgeon (9). In case of gastric ulcer perforation only, this mortality amounted to nearly 18% (10). These numbers are striking, considering mortality presented during the VIII International Congress of Surgeons in Warsaw (1929), where the above-mentioned amounted to 15% in Poland, being similar to results obtained from worldwide leading surgical centers (11).

dzynarodowego Zjazdu Chirurgów w Warszawie, który odbył się pod przewodnictwem Hartmanna, oceniono że śmiertelność po zeszyciu przedziurawionego wrzodu trawiennego w Polsce wynosiła 15% i była podobna jak w wiodących ośrodkach chirurgicznych na świecie (11).


Nietypowy obraz kliniczny przedziurawionego wrzodu trawiennego dwunastnicy

223

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Urgo R, Amarjit S: Stany nagłe w chorobach przewodu pokarmowego. W: Plantz S, Adler J (red.) Medycyna Ratunkowa. Wyd. 1. Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner; Wrocław 2000, s.172-74. 2. Conter R, Kauffman G: Choroba wrzodowa dwunastnicy. Med Prakt Chir 1997; 1 91-101. 3. Nielubowicz J: Ostre schorzenia jamy brzusznej. Wyd. 4. PZWL, Warszawa 1988. 4. Testini M, Portincasa P, Piccinini G et al.: Significant factors associated with fatal ouctom in emergency open surgery for perforated peptic ulcer. World J Gastroenterol 2003; 9: 2238-40. 5. Noguiera C, Silva A, Santos I et al.: Perforated peptic ulcer main factors of morbidity and mortality. World J Surg 2003; 27: 782-87. 6. Kujath P, Schwandner O, Bruch H: Morbidity and martality of perforated peptic gastroduodenal ulcer following emergency surgery. Langenbecks Arch Surg 2002; 387: 298-302.

7. Popiela T, Legutka J: Chirurgia żołądka i dwunastnicy. W: Noszczyk W (red.). Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego, Warszawa 2000; Fundacja Polskiego Przeglądu Chirurgicznego, Warszawa 2001, s.180-81. 8. Makela J, Kiviniemi H, Ohtonen P et al.: Factors that predict morbidity and mortality in patients with perforated peptic ulcers. Eur J Surg 2002; 168: 44651. 9. Popiela T, Legutko J: Chirurgia żołądka i dwunastnicy. W: Noszczyk W (red.). Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego, Warszawa 1999, Fundacja Polskiego Przeglądu Chirurgicznego. Warszawa 2000, s.178-83. 10. Wysocki A, Biesiada Z, Budzyński A: Przedziurawienie wrzodu żołądka. Pol Przegl Chir 1995; 67: 1011-17 11. Nielubowicz J: Mój Polski Przegląd Chirurgiczny. Pol Przegl Chir 1995; 67: 1068-79.

Pracę nadesłano: 21.07.2005 r. Adres autora: 40-645 Katowice, ul. Radockiego 224/6

KOMENTARZ / COMMENTARY Przedstawione w pracy opisy kazuistyczne nietypowego obrazu klinicznego przedziurawionego wrzodu dwunastnicy stanowią swoiste memento mori dla każdego chirurga konsultanta. Dwa z prezentowanych przypadków dotyczą chorych hospitalizowanych i leczonych z innego powodu niż ostatecznie rozpoznane współistniejące przedziurawienie wrzodu trawiennego. Praktyka kliniczna uczy, że tacy chorzy stanowią największe wyzwanie dla klinicysty, zbyt często „etykietka” przypięta w trakcie procesu diagnostyczno-terapeutycznego i brak czujności klinicznej kierują myśl diagnostyczną na fałszywe tory z tragicznymi tego konsekwencjami. Posocznica i niewydolność narządowa wtórne do nieleczonych następstw przedziurawienia wrzodu trawiennego stanowią całkowicie już inne jednostki chorobowe, obciążone daleko większą śmiertelnością niż przedziurawienie wrzodu trawiennego w początkowym jego okresie. W przypadkach niejasnych należy korzystać z tomografii komputerowej z jednym zastrzeżeniem, że zdjęcia i opis radiologa musi jeszcze zinterpretować klinicysta lub konsultujący chirurg biorąc pod uwagę całość obrazu klinicznego. Zgadzam się również w pełni z Autorami co

The anecdotal reports concerning the atypical presentation of perforated duodenal ulcers remind consulting surgeons of many pitfalls, possibly obscuring diagnosis in case of patients admitted to the hospital, due to concomitant reasons. Without clinical alertness, it is not uncommon that an „etiquetted” patient fails to receive proper treatment, with life-threatening consequences. Sepsis and multiorgan failure constitute, completely different highly lethal clinical entities, in comparison to an uncomplicated perforated duodenal ulcer. It is mandatory to use computed tomography in disputable cases. Both scans and radiologic reports should be, however, properly interpreted by the referring physician or consulting surgeon. I also agree with the Authors, considering the role of endoscopy in selected cases with an atypical presentation. Plain abdominal X-rays are sometimes difficult to interpret (in bed-ridden patients and following abdominal surgery). In most such disputable cases properly interpreted CT and/or endoscopy enable a reasonable therapeutic approach. It is also necessary to remind of the need for prophylactic anti-acidsecreting regimens in all severely sick patients,


224

A. Sowula i wsp.

do zastosowania, w wybranych przypadkach z nietypowym obrazem klinicznym, badania endoskopowego. Przeglądowe zdjęcie radiologiczne brzucha bywa u niektórych chorych trudne do interpretacji (zwłaszcza przy niemożności pionizacji lub po operacji w zakresie jamy brzusznej). W większości takich wątpliwych diagnostycznie sytuacji klinicznych właściwie, w kontekście danego chorego, zinterpretowana tomografia komputerowa i/lub badanie endoskopowe umożliwiają podjęcie właściwej decyzji. Należy przypomnieć o konieczności profilaktyki owrzodzeń trawiennych u wszystkich chorych w ciężkim stanie ogólnym, zwłaszcza w posocznicy, we wstrząsie, u chorych poddawa-

especially with sepsis, shock, following extensive surgical procedures, with special attention paid to any serious postoperative complications. Similar to anti-thrombotic prophylaxis, such regimens constitute standard hospital care.

nych rozległym zabiegom chirurgicznym, w tym szczególnie u chorych z poważnymi powikłaniami. Truizmem byłoby stwierdzić, że podobnie jak profilaktyka przeciwzakrzepowa, postępowanie takie jest standardem opieki medycznej. Prof. dr hab. Jan Kulig I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 2, 225–229

GUZ GRUCZOLISTY (ENDOMETRIOMA) ŚCIANY JAMY BRZUSZNEJ ABDOMINAL WALL ENDOMETRIOMA

JACEK J. PASZKOWIAK, STANLEY J. DUDRICK, ALAN DARDIK Z Oddziału Chirurgicznego Szpitala św. Marii, Waterbury, CT, USA (Department of Surgery, St. Mary’s Hospital Waterbury, CT) Kierownik: prof. S. J. Dudrick, MD

W pracy przedstawiono retrospektywne badanie pięciu pacjentek z guzami gruczolistymi występującymi w bliznach pooperacyjnych rozpoznanych w naszym szpitalu w okresie trzech lat. Zaprezentowano analizę objawów, diagnostyki i wyników leczenia chirurgicznego oraz przegląd piśmiennictwa światowego. Guz gruczolisty jest rzadkim przypadkiem, który musi być uwzględniony w diagnostyce różnicowej przewlekłych bólów brzucha powiązanych z masami w bliźnie chirurgicznej u pacjentek z wcześniejszym cięciem cesarskim. Biologia komórek tego typu guzów i skomplikowane biochemiczne i endokrynne cechy, które mogą odgrywać rolę w jego powstawaniu, rozwoju i oczywistej interakcji z elementami powięzi mięśniowej, preferencyjnie w stosunku do innych powłok ściany brzucha, jest intrygujące i wymaga dalszego badania. Słowa kluczowe: endometrioza, guz gruczolisty, endometrioma The study presented a retrospective review of five patients diagnosed with abdominal wall endometrioma in our hospital during the past three years. The study presented symptoms, diagnostic methods, and surgical management, as well current literature data regarding the above-mentioned patient population. Endometrioma is an unusual disease entity, which must be considered during differential diagnosis of chronic abdominal pain associated with lesions of the cicatrical area of a patient with a previous Cesarean section. The cell biology of this disease entity and the complex biochemical and endocrine features, which may play a role in its genesis, development and obvious intricate interaction with musculofascial elements in preference to the other layers of the abdominal wall, is intriguing and merits further investigation. Key words: endometriosis, endometrioma

Endometrioza jest definiowana jako ekotopowa tkanka endometrialna, która odpowiada na stymulację przez hormony wydzielane przez jajniki. Terminem guz gruczolisty (endometrioma) określa się endometriozę poza miednicą, kiedy formuje ona masę lub guz otoczone torebką łącznotkankową. Guzy gruczoliste były opisywane jako pojawiające się niemalże we wszystkich jamach i narządach ciała, włączając w to: nerki, płuca, pęcherzyk żółciowy, jelito cienkie i grube, w ośrodkowym układzie nerwowym, kończynach i otrzewnej (1 , 2 ). Formowanie się guzów gruczolistych opisywano również w bliznach chirurgicznych po operacjach na miednicy, a blizny po cięciu cesarskim są najczęstszym miej-

Endometriosis is defined as ectopic endometrial tissue, which can respond to ovarian stimulation. Endometrioma is the term reserved for extra-pelvic endometriosis when forming a discrete mass surrounded by a connective tissue capsule. Endometriomas have been described as occurring in almost all body cavities and organs, including the kidneys, lungs, gallbladder, small and large bowel, central nervous system, extremities and perineum (1, 2). Endometrioma formation has also been reported to occur in case of surgical scars after pelvic operations, and Cesarean-section scars are the most common localizations of abdominal wall endometriomas. Considering literature data the


226

J. J. Paszkowiak i wsp.

scem powstawania endometriozy ściany brzucha. W opublikowanych badaniach pojawianie się guzów gruczolistych w bliznach chirurgicznych ściany brzucha po cięciu cesarskim występuje w 0,03 do 0,4% przypadków (3 , 4 ). Najczęstszymi objawami guzów gruczolistych ściany brzucha są przewlekłe lub cykliczne bóle brzucha (5 ), często nasilające się przy kaszlu i skurczu mięśni brzucha, nieregularność miesiączek i niepłodność. Najczęstsze objawy kliniczne guzów gruczolistych ściany brzucha to zgrubienie lub masa w obszarze blizny, która często jest bolesna i której rozmiar zmienia się synchronicznie z etapami miesiączki. Retrospektywnie przeanalizowano historie chorób pacjentek leczonych z powody guzów gruczolistych ściany brzucha od czerwca 1999 do czerwca 2002 r. Przeanalizowano informacje na temat wieku, wcześniejszych zabiegów chirurgicznych, objawów, badań diagnostycznych i leczenia.

incidence of endometriomas in case of Cesarean-section incisions has been reported to range between 0.03 and 0.4% (3, 4). The most common symptoms of abdominal wall endometriomas include chronic or cyclic abdominal pain (5), often intensified by coughing and abdominal muscle contractions, menstrual period irregularity, as well as infertility. The most common clinical signs of abdominal wall endometriomas include a palpable mass in the vicinity of the scar, which is often painful, and changes size, synchronously with menstrual periods. Hospital medical data of patients treated for abdominal wall endometriomas during the period between June 1999 and June 2002 were subject to retrospective analysis. Information concerning age, previous surgical history, presenting symptoms and signs, means of diagnosis and treatment were obtained.

WYNIKI

Considering the three- year study period, five patients with abdominal wall endometriomas were identified. Table 1 demonstrated clinically relevant data. The mean patient age amounted to 30 years, and all patients presented with a history of previous Cesarean section. The mean interval between the Cesarean section and diagnosis of endometrioma was 2.6 years, ranging between six months and six years. One patient had a previous history of endometriosis. All patients presented with pain and a palpable abdominal mass. Three patients complained of menstrual irregularity, one was treated for infertility, prior to the diagnosis, while two were subject to a CT scan before the established diagnosis. All patients underwent exploration of the surgical scars with excision of the lesion. In all cases, the lesion was intimately incorporated into the abdominal wall musculofascia, requiring a margin of fascia for complete excision. Four fascial defects were closed primarily, and one defect required a mesh repair. Pathological examinations confirmed the diagnosis in all cases. Mean patient followup amounted to three years and two months (ranging between 6.4 and 2.5 years). One patient treated for endometriosis with Danazol before the diagnosis continued treatment, postoperatively. The remaining patients received no additional pharmacological treatment. None of the patients were diagnosed with recurrence during control examinations.

Przez okres trzech lat zidentyfikowano pięć pacjentek z guzem gruczolistym ściany brzucha. Potwierdzone dane klinicznie podsumowano w tab. 1. Średni wiek chorych wynosił 30 lat i wszystkie miały wcześniej wykonywane cesarskie cięcie. Średnia przerwa pomiędzy cesarskim cięciem i zdiagnozowaniem guza gruczolistego wynosiła 2,6 roku, z zasięgiem od 6 mies. do 6 lat. Jedna z chorych podawała w wywiadzie wcześniej rozpoznaną endometriozę. Wszystkie pacjentki zgłosiły się z bólem i wyczuwalną masą w obrębie ściany brzucha. Trzy z nich uskarżały się na nieregularne okresy menstruacyjne, a jedna była leczona z powodu bezpłodności przed diagnozą. Dwie chore miały wykonane badanie tomograficzne w celu diagnozy. Wszystkie przeszły zabieg chirurgiczny z obrębie blizny z usunięciem masy. We wszystkich przypadkach masa była ściśle zrośnięta z brzuszną powięzią mięśniową, wymagając wycięcia powięzi z marginesem dla całkowitego usunięcia guza. Cztery ubytki powięzi zostały zamknięte szwem ciągłym, a jeden wymagał rekonstrukcji siatką. Badanie histopatologiczne potwierdziło diagnozę we wszystkich przypadkach. Średni okres obserwacji pacjentek po zabiegu wynosił trzy lata i dwa miesiące (od 6,4 do 2,5 roku). Jedna z nich leczona danazolem przedoperacyjnie kontynuowała leczenie po zabiegu. Pozostałe chore nie

RESULTS


Guz gruczolisty (endometrioma) ściany jamy brzusznej

227

Okres pomiêdzy cesarskim ciêciem i diagnoz¹ endometriomy (w latach) / Interval between cesarean section and endometrioma diagnosis (years)

33

2

2

37

3,5

3

32

0,5

4

26

1

5

28

6

Objawy / Symptoms

Rodzaj operacji / Type of operation

Rozmiary masy / Size (cm)

Wiek (w latach) / Age (years)

1

Rozpoznana endometrioza w wywiadzie / History of endometriosis

Lp. / Patients

Tabela 1. Dane klinicznie i leczenie pacjentek z guzem gruczolistym Table 1. Clinical data and treatment of patients with endometriomas

nie / no ból, nieregularnoœæ miesi¹czek / wyciêcie z marginesem, 2x2 pain, menstrual irregularity zamkniête szwem ci¹g³ym / margin excision with continuous suture closure nie / no ból, nieregularnoœæ miesi¹czek, wyciêcie z marginesem, 3,3x3 niep³odnoœæ / pain, menstrual zamkniête szwem ci¹g³ym / irregularity, infertility margin excision with continuous suture closure tak / yes ból / pain wyciêcie z marginesem, 2,5x3,2 zamkniête szwem ci¹g³ym / margin excision with continuous suture closure nie / no ból / pain wyciêcie z marginesem, 2x3,5 rekonstrukcja z u¿yciem siatki / margin excision with mesh repair nie / no ból, nieregularnoœæ miesi¹czek / wyciêcie z marginesem, 2,5x3 pain, menstrual irregularity zamkniête szwem ci¹g³ym / margin excision with continuous suture closure

wymagały dodatkowego leczenia farmakologicznego. W badaniach kontrolnych u żadnej pacjentki nie wystąpiła wznowa. OMÓWIENIE Diagnostyka różnicowa u pacjentek, które zgłaszają się do szpitala z guzami w bliznach chirurgicznych, obejmuje przepuklinę, miejscowe nagromadzenie płynu surowiczego, krwiak, ropień, nerwiaka, ziarniniaka wokół ciała obcego i złośliwy guz. Dla kobiet przed menopauzą, które w wywiadzie zgłaszają wykonane zabiegi chirurgiczne w zakresie miednicy, należy w diagnostyce różnicowej uwzględnić guz gruczolisty w zakresie blizny pooperacyjnej. Chociaż guzy te pojawiające się w bliznach chirurgicznych są opisywane najczęściej w bliznach po cesarskim cięciu i innych zabiegach ginekologicznych, opisywano również przypadki po-

DISCUSSION The differential diagnosis of patients with a palpable lesion in the surgical scar, includes the following: hernias, seromas, hematomas, abscesses, neuromas, foreign body granulomas and malignant tumor. In case of premenopausal female patients with a prior history of pelvic surgery, endometrioma of the surgical scar must be considered during differential diagnosis. Although endometriomas developing in surgical scars are reported most commonly after Cesarean-sections and other gynecological procedures, they also have been observed after appendectomy (6), inguinal herniorraphy (1, 7), amniocentesis (8), and laparoscopy (9). Patients usually present with a typical history of chronic abdominal pain and a tender or painful lesion associated with a previous incisional scar. Some patients complain of cyclic pain,


228

J. J. Paszkowiak i wsp.

jawiania się ich po operacji usunięcia wyrostka robaczkowego (6 ), przepuklinie pachwinowej (1, 7 ), punkcji owodni (8 ) i laparoskopii (9 ). Pacjentki zazwyczaj donoszą o typowym przebiegu z bólami brzucha i wrażliwymi, bolesnymi guzami powiązanymi z wcześniejszą blizną po cięciu cesarskim. Niektóre z nich skarżyły się na cykle bólu dokładnie zsynchronizowane z ich dniem menstruacji. Co więcej, cykliczne krwawienie lub wyciek z bolesnej masy były opisywane w piśmiennictwie (10 ). Pojawiały się też kobiety z jednoczesnymi objawami endometriozy, włączając w to przewlekły ból brzucha i miednicy, nieregularność menstruacji i niepłodność. W innych badaniach 26% pacjentek z guzem gruczolistym ściany brzucha miało jednoczesną endometriozę miedniczą (11 ). Diagnoza guza gruczolistego powinna być podejrzewana u pacjentek z przeprowadzonym typowym wywiadem i potwierdzeniem w badaniu fizykalnym. Badania obrazowe, które mogą być pomocne w ustaleniu diagnozy, powinny obejmować tomografię komputerową i badanie ultrasonograficzne, w którym można określić czy masa jest zbita, czy torbielowata, a także może ono pomóc w odróżnieniu rzeczywistej masy od innych patologii wewnątrzbrzusznych (12 ). Badanie komputerowe natomiast służy do określenia rozmiarów i zaawansowania choroby (13 , 14 ). Badaniem rezonansu magnetycznego można określić obecność krwiaka i odróżnić zbitą masę od tłuszczaka (15 ,16 ). Biopsja cienkoigłowa również może być zastosowana jako metoda diagnostyczna, jeśli chirurg podejrzewa zmianę złośliwą (17 ), ale jej wyniki często nie są przesądzające (2). Badanie histopatologiczne próbki powinno obejmować przynajmniej dwa z trzech charakterystycznych cech guza gruczolistego: 1) podścielisko endometrialne, 2) gruczoły endometrialne, 3) hemosyderynę (wewnątrz lub/i zewnątrzkomórkową). Dotychczas opisano trzy przypadki raka endometrialnego rozwijającego się w guzach gruczolistych z zakresu blizn (18 , 19 , 20 ). Radykalna resekcja chirurgiczna jest leczeniem z wyboru i adekwatne wycięcie powięzi musi być przeprowadzone w celu uzyskania dużych marginesów i zapobiegania wznowom. W niektórych przypadkach użycie syntetycznej siatki jest niezbędne dla odpowiedniego, pozbawionego napięcia zamknięcia defektu powiezi (2, 21 ). Leczenie farmakologicznie z zastosowaniem leuprolidu i danazolu jest często wprowadzone

synchronous with their menstrual periods. Furthermore, cyclic bleeding or drainage from the painful lesion has been reported in literature data (10). Patients also presented with simultaneous symptoms of endometriosis, including chronic abdominal and pelvic pain, menstrual irregularity, and infertility. Considering other investigations, 26% of patients with abdominal wall endometriomas were diagnosed with concomitant pelvic endometriosis (11). The diagnosis of endometrioma should be suspected in patients with a typical history, and physical examination findings. Imaging studies which might prove helpful in establishing the diagnosis include computer tomography (CT) and abdominal ultrasound. Ultrasonography might determine if the mass is solid or cystic, and can help distinguish the lesion from other intra-abdominal pathological conditions (12). Computer tomography is used to document the extent of the disease (13, 14). Magnetic resonance imaging might establish the presence of a hematoma, and differentiate the lesion from a lipoma (15, 16). Fine needle aspiration biopsy was also proposed as a diagnostic modality if the surgeon suspects a malignant lesion (17), although results can often be inconclusive (2). The pathological examination of the specimen should include at least two of three features characteristic of endometrioma:1) endometrial hypercellular stroma, 2) endometrial-like glands, and 3) hemosiderin pigment (intracellular and/or extracellular). As of today, three cases of endometrial carcinomas were reported, developing in the scar of endometriomas (18, 19, 20). Radical surgical resection is the treatment of choice, and adequate fascial excision must be performed, in order to achieve clear margins and prevent recurrence. In some cases, the use of synthetic mesh has been indicated for an adequate tension-free closure (2, 21). Medical treatment with leuprolide and danazol is often used adjunctively to treat patients with pain and menstrual irregularity (22). CONCLUSION Endometrioma is an unusual disease entity, which must be considered during differential diagnosis of chronic abdominal pain associated with a lesoin in the incisional area of a patient with a previous Cesarean section. Diagnosis is based on typical history, physical examinations


Guz gruczolisty (endometrioma) ściany jamy brzusznej

dodatkowo u pacjentek z bólami i nieregularnością miesiączki (22 ). PODSUMOWANIE Guz gruczolisty jest rzadkim przypadkiem, który musi być uwzględniony w diagnostyce różnicowej przewlekłych bólów brzucha powiązanych z masami w bliźnie chirurgicznej u pacjentek z wcześniejszym cięciem cesarskim. Diagnoza może zostać postawiona na podstawie wywiadu, objawów klinicznych i badaniach obrazowych. Resekcja chirurgiczna jest leczeniem z wyboru i wycięcie powięzi musi być przeprowadzone z odpowiednim marginesem, aby umożliwić pełne usunięcie guza gruczolistego. Biologia komórek tego typu guzów, i skomplikowane biochemiczne i endokrynne cechy, które mogą odkrywać rolę w jego powstawaniu,

229

and imaging studies. Surgical resection is the treatment of choice, and fascial excision must be performed with an adequate margin, in order to allow complete removal of the endometrioma. The cell biology of the above-mentioned and the complex biochemical and endocrine features, which may play a role in its genesis, development and obvious intricate interaction with musculofascial elements in preference to the other layers of the abdominal wall, seems intriguing and merits further investigation.

rozwoju i oczywistej interakcji z elementami powięzi mięśniowej, preferencyjnie w stosunku do innych powłok ściany brzucha, są intrygujące i wymagają dalszego badania.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Steck WD, Helwig EB: Cutaneous endometriosis. Clin Obstet Gynecol 1966; 9: 373-83. 2. Dwivedi AJ, Agrawal SN, Silva YJ: Abdominal Wall Endometriomas. Dig Dis Sci 2002; 47(2): 456-61. 3. Chatterjee SK: Scar endometriosis: a clinicopathologic study of 17 cases. Obstet Gynecol 1980; 56: 81-84. 4. Singh KK et al.: Presentation of endometriosis to general surgeons: A 10 year experience. Br J Surg 1995; 82: 1349-51. 5. Patterson GK, Winburn GB: Abdominal Wall Endometriomas: Report of Eight Cases. Amer Surg 1999; 65(1): 36-39. 6. Greenhill JP: Scar Endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1992; 44: 177-78. 7. Sataloff DM et al.: Extrapelvic endometriosis presenting as a hernia: Clinical reports and review in literature. Surgery 1989;105: 109-12. 8. Kaunitz A, D Sant, Agnese PA: An unusual complication of amniocentesis. Obstet Gynecol 1979; 54: 753-55. 9. Healy JT et al.: Abdominal wall endometrioma in laparoscopic trocar tract: A case report. Am Surg 1995; 61: 962-63. 10. Aimakhu VE: Anterior abdominal wall endometriosis complicating a uteroabdominal sinus following classical cesarean section. Int Surg 1975; 60: 103-04. 11. Rani PR et al.: Endometriosis in abdominal scars. Review of 27 cases. Int J Gynecol Obstet 1991; 36: 215-18. 12. Francica G, Giardiello C, Angelone G et al.: Abdominal wall endometriomas near cesarean deli-

very scars: sonographic and color doppler findings in a series of 12 patients. J Ultrasound Med 2003; 22(10): 1041-47. 13. Grassi CJ, Alday MR, Costello P: Computer tomography appearance of subcutaneous endometrioma. J Comput Assisted Tomogr 1985; 9: 157-59. 14. Kim Yong-Soo et al.: Abdominal Wall Lesions. The Radiologist 1998; 5; 45-56. 15. Balleyguier C, Chapron C, Chopin N et al.: Abdominal wall and surgical scar endometriosis: results of magnetic resonance imaging. Gynecol Obstet Invest 2003; 55(4): 220-24. 16. Chin YY, Perez-Reyes M, Brown JJ: MR appearance of umbilical endometriosis. J Comput Assisted Tomogr 1994;18: 269-71. 17. Griffin JB, Betsill WL: Subcutaneus endometriosis diagnosed by fine needle aspiration. Acta Cytol 1985; 29: 584-88. 18. Olejek A, Bichalski W, Rembielak-Stawecka B i wsp.: Adenocarcinoma arising from endometriosis in scar from a cesarean section treated with the use of plastic mesh. Ginekol Pol 2004; 75(10): 797-801. 19. Madsen H, Hansen P, Anderson OP: Case report: Endometrioid carcinoma in an operation scar. Acta Obstet Gynecol Scand 1980; 59: 475-76. 20. Kotwall CA, Kirkbride P, Zerafa AE et al.: Endometrial cancer and abdominal wound recurrence. Gynecol Oncol 1994; 53: 357-60. 21. Wolf Y: Endometriosis in Abdominal Scar: A Diagnostic Pitfall: Am Surg 1996; 62: 1042-44. 22. Purvis RS, Tyring SK: Cutaneous and subcutaneous endometriosis: Surgical and hormonal therapy. J Dermatol Surg Oncol 1994; 20: 693-95.

Pracę nadesłano: 17.08.2005 r. Adres autora: 56 Franklin st., Department of Surgery, St. Mary’s Hospital Waterbury, CT 06706, USA


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 2, 230–237

OPERACJA SOAVE’A Z DOSTĘPU KROCZOWEGO W LECZENIU CHOROBY HIRSCHPRUNGA SOAVE OPERATION BY MEANS OF THE PERINEAL APPROACH IN THE MANAGEMENT OF HIRSCHSPRUNG’S DISEASE

MAREK ORKISZEWSKI1, JOANNA MADEJ2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Dziecięcej i Traumatologii CM Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu1 (Chair and Department of Paediatric Surgery and Traumatology Collegium Medicum, Nicolaus Copernicus University in Toruń) Kierownik: dr hab. M. Orkiszewski Z Wojewódzkiego Szpitala Dziecięcego w Toruniu2 (Children’s Hospital in Toruń) Dyrektor: B. Kurowski

Operacja Soave’a w leczeniu choroby Hirschprunga u dzieci jest jednym ze standardów postępowania chirurgicznego. Kolejne modyfikacje mają na celu poprawę wyników leczenia, zmniejszenie kosztów oraz ograniczenie powikłań. Operacja metodą Soave’a z dostępu kroczowego jest operacją nową. W pracy przedstawiono operację Soave’a z dostępu kroczowego wykonaną jak opisano poprzednio przez De la Torre-Mondragóna i Ortega-Salgado u dwóch pacjentów poniżej 6 tygodnia życia. U żadnego z pacjentów nie obserwowano powikłań śród- ani wczesnych pooperacyjnych. Zabieg nie wymagał podaży krwi. Żywienie doustne wprowadzono w drugiej dobie. Okres hospitalizacji był krótki i wynosił 7 i 8 dni. Po 12 miesiącach obserwacji wynik kosmetyczny jest doskonały, nie stwierdza się zwężenia w miejscu zespolenia, nie ma objawów zaparć, brudzenia. Pacjenci oddają stolec dwa razy dziennie. Operacja Soave’a z dostępu kroczowego pozbawiona jest ryzyka powikłań operacji brzusznej. Ograniczenia wynikają z rozległości odcinka bezzwojowego. Wczesne wyniki leczenia są lepsze niż po operacji klasycznej. Słowa kluczowe: operacja Soave’a, choroba Hirschprunga, przezodbytowa resekcja elita grubego Soave’s operation in the management of Hirschsprung’s disease has been a standard surgical technique. Its further modifications have been aimed at reducing the complications and costs of treatment. Soave operation by means of the perineal approach is a novel procedure. The study presented the above-mentioned procedure and assessed its early results in two patients, below 6 weeks of age. The operation was performed as described earlier by De la Torre-Mondragón and Ortega-Salgado. None of the patients developed intra- or early postoperative complications. There was no need for blood transfusions. Oral nutrition was initiated on the second day. The hospitalization period was short, amounting to 7 and 8 days. After 12 months of follow-up the cosmetic result is excellent, without stricture of the anastomosis, constipation or soiling in either patient. Bowel movements are present twice daily. Soave’s procedure by means of the perineal approach bears no risk of the intra-abdominal procedure, its limitations being connected with the long aganglionic bowel segment. Early treatment results are better, in comparison to the classical procedure. Key words: Soave operation, Hirschprung’s disease, transanal endorectal pull-through

Operację pull-through z zachowaniem warstwy mięśniowej odbytnicy w chorobie Hirschsprunga wykonał w roku 1963 Soave i w tym

The pull-through procedure with the preservation of the rectal muscular cuff in case of Hirschsprung’s disease was performed for the


Operacja Soave’a z dostępu kroczowego w leczeniu choroby Hirschprunga

samym roku zmodyfikował Boley, zastępując odroczone samoistne zespolenie jelita jednoczasowym zespoleniem „koniec do końca” (1, 2). Wykonywany wówczas zabieg poprzedzony był wytworzeniem przetoki na jelicie grubym u większości pacjentów, czyniąc leczenie dwu- lub trzyetapowym. Dalsze modyfikacje operacji szły w kierunku zmniejszenia inwazyjności leczenia. Zabieg pull-through u noworodków i niemowląt bez poprzedzającej przetoki wykonali z powodzeniem So i wsp. (3). Dla zmniejszenia ryzyka laparotomii klasycznej Georgeson, Funfer i Hardin wprowadzili laparoskopię dla uruchomienia esicy i odbytnicy (4). Operacja metodą Soave’a wyłącznie drogą kroczową, bez poprzedzającej kolostomii, została po raz pierwszy opisana przez De la Torre-Mondragóna i Ortega-Salgado w 1998 r. i uznana za kamień milowy w chirurgicznym leczeniu choroby Hirschsprunga u dzieci (5). Celem pracy było przedstawienie techniki operacyjnej i wczesnych wyników leczenia choroby Hirschsprunga metodą Soave’a wykonaną drogą kroczowego usunięcia odcinka bezzwojowego z zachowaniem warstwy mięśniowej w wieku noworodkowo-niemowlęcym. TECHNIKA OPERACYJNA Aby rozpoznać chorobę Hirschsprunga wykonuje się biopsję pełnej grubości odbytnicy, rozległość odcinka bezzwojowego zaś określa się za pomocą wlewu kontrastowego. Profilaktyczną podaż antybiotyków o szerokim spektrum rozpoczyna się 24 godziny przez zabiegiem. Zabieg poprzedza się kilkakrotnymi oczyszczającymi wlewami doodbytniczymi. Pacjenta układa się na plecach z podwieszonymi kończynami dolnymi. Odbyt rozszerza się za pomocą rozszerzadeł Hegara możliwe maksymalnie, bez wywołania krwawienia błony śluzowej odbytu. Dla lepszego uwidocznienia pola operacyjnego zakłada się cztery symetryczne szwy wieszadłowe głęboko za ścianę odbytnicy w odległości ok. 1 cm proksymalnie od linii zębatej i za skórę pośladów. Kolejne cztery szwy zakłada się proksymalnie od szwów wieszadłowych i przeprowadza przez błonę śluzową odbytnicy. Cięcie okrężne przez błonę śluzową odbytnicy w odległości ok. 1 cm powyżej linii zębatej, pomiędzy liniami szwów, wykonuje się nożem elektrycznym. Nie ostrzykuje się pola operacyjnego roztworem adrenaliny dla ograniczenia krwawienia. Preparując na tępo i ostro

231

first time by Soave in 1963, and modified by Boley during the same year (1, 2). Boley completed the delayed auto-anastomosis elaborated by Soave with the „end-to-end” rectoanal anastomosis (1, 2). Prior to the procedure colostomy was performed in the majority of patients resulting, thus, in two- or three-staged treatment. Further modifications were aimed at reducing the invasiveness of treatment. The pull-through procedure was performed by So and co-authors successfully in neonates and infants without preceding colostomy (3). In order to further reduce the risks of classic laparotomy, Geogeson, Funfer and Hardin introduced laparoscopy for the mobilization of the sigmoid and rectum (4). Soave procedure by means of the perineal approach only, without preceeding colostomy was reported for the first time by De la Torre-Mondragón and OrtegaSalgado in 1998, and became a milestone considering the management of Hirschsprung’s disease in children (5). The aim of this study was to present the surgical technique and early treatment results in case of Hirschsprung’s disease using Soave procedure by means of the perineal approach with the preserved muscular cuff during the neonatal/infant period. SURGICAL TECHNIQUE Full thickness rectal biopsy is performed for the diagnosis of Hirschsprung’s disease. The length of the aganglionic segment is assessed by barium enema. Prophylactic broad-ranged antibiotics are administered 24 hrs, prior to the operation. Several rectal washouts are performed before surgery. The patient is placed in the supine position with the lower limbs elevated. The anus is dilated by means of Hegar dilators without causing bleeding from the rectal mucosa. For better access to the operating field four symmetrical holding sutures are placed deeply through the rectal wall, about 1 cm proximally to the dentate line, and buttocks. Additionally, four other sutures are inserted proximally to the previous row of sutures into the rectal mucosa. A circumferential incision of the rectal mucosa, between both rows of sutures, about 1cm above the dentate line is performed using a diathermy needle. No adrenalin solution is required to control bleeding. The muscular cuff is separated from the mucosa by blunt and sharp dissection as far as the perito-


232

M. Orkiszewski, J. Madej

rozdziela się mankiet mięśniowy i błonę śluzową do wysokości zagięcia otrzewnej, które stanowi granicę resekcji (ryc. 1). Przecięcie mankietu mięśniowego rozpoczyna się na godzinie dwunastej i prowadzi okrężnie w kierunku kości krzyżowej, aby uniknąć uszkodzenia odgałęzień naczyń krezkowych dolnych zaopatrujących jelito. Po pełnym przecięciu warstwy mięśniowej mobilizuje się jelito do granicy wyraźnego poszerzenia. Zaopatrzenie naczyń krwionośnych jelita jest łatwe, choć niezamierzone ich uszkodzenie może wymagać klasycznej laparotomii. Mankiet mięśniowy od strony kości krzyżowej przecina się podłużnie do poziomu powyżej późniejszego zespolenia, aby zapobiec następowym zwężeniom (ryc. 2). Po usunięciu bezzwojowego odcinka jelita wykonuje się zespolenie jednowarstwowe pełnej grubości przeciągniętego jelita grubego z brzegiem błony śluzowej odbytnicy za pomocą szwów 40 Vicryl. Należy zwrócić uwagę, aby przy przeciąganiu jelita nie wciągnąć luźnego mankietu mięśniowego i spowodować jego zagięcie w okolicy zapęcherzowej. Wprowadzenie drenu mię-

Ryc. 1. Resekcja podśluzówkowa jelita. A – wpuklający się fałd otrzewnej i mankietu mięśniowego przecięty na „godzinie 12”, B – Oddzielona od mankietu mięśniowego błona śluzowa jelita Fig. 1. Submucosal resection of the bowel. A – bulging peritoneum and muscular cuff incised at „12 o’clock”, B – rectal mucosa dissected from the muscular cuff

neal reflection, which is the level of resection (fig. 1). The incision of the muscular cuff is initiated at „12 o’clock” and continued circumferentially towards the sacrum, in order to spare the branches of the inferior mesenteric vessels. On completing the incision of the muscular cuff the rectosigmoid is mobilized to the transitional zone. Access to the rectosigmoid vessels is easy, but their inadvertent injury may require classic laparotomy. The muscular cuff from the sacral side is split longitudinally as far as the level of the planned anastomosis, in order to eliminate the risk of developing strictures (fig. 2). On removal of the aganglionic bowel, the full-thickness wall of the pulledthrough bowel is anastomosed to the rectal mucosa using interrupted 4-0 Vicryl sutures. Care must be taken while pulling-through the bowel, as not to fold the loose muscular cuff in the retrovesical space. Drainage between the

Ryc. 2. Stan po pull-through. A – przecięty na „godzinie 6” mankiet mięśniowy tuż powyżej linii planowanego zespolenia, B – poziom zespolenia zdrowego jelita z brzegiem błony śluzowej odbytnicy, C – nadmiar przeciągniętego jelita zostanie odcięty na poziomie zespolenia Fig. 2. After pull-through. A – muscular cuff incised at „6 o’clock”, just above the planned line of anastomosis, B – level of anastomosis of the healthy bowel and rectal mucosa, C – excess of pulled-through bowel resected at the anastomosis level


Operacja Soave’a z dostępu kroczowego w leczeniu choroby Hirschprunga

dzy mankiet a jelito zależy od oceny chirurga. Krwawienie w czasie zabiegu jest minimalne i nie wymaga podaży krwi. Po zabiegu wprowadza się żywienie doustne od drugiej doby.

233

cuff and the bowel is optional and depends on the surgeon’s preferences. Intraoperative blood loss is minimal and does not require transfusions. Oral nutrition may be initiated two days after the operation.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIA CASE REPORTS

Pacjent 1 . Masa urodzeniowa 3390 g, cięcie cesarskie w 41 tyg. ciąży. W 7 dobie życia przyjęty z podejrzeniem niedrożności jelit. Poprzednio trudności z oddaniem smółki, które ustąpiły po wlewie doodbytniczym. Na podstawie wlewu kontrastowego i biopsji pełnej grubości odbytnicy rozpoznano chorobę Hirschsprunga w zakresie odbytnicy. W 20 dniu życia wykonano zabieg drogą kroczową usuwając odcinek odbytniczo-esiczy o długości 17 cm. Przed zabiegiem dokonano rozszerzenia odbytu do 19 mm za pomocą rozszerzadeł Hegara. Karmienie doustne od drugiej doby. Dziecko zwolniono do domu w 8 dobie. Oceniany w poradni chirurgicznej po roku po operacji nie wykazywał wzdęcia brzucha, skóra okolicy odbytu była czysta, bez wykwitów, blizna w odbycie niewyczuwalna. Dziecko oddaje stolec normalnej konsystencji 2 razy dziennie. Nie obserwowano po zabiegu luźnych stolców. Pacjent 2. Urodzony o czasie, masa urodzeniowa 3200 g. Od drugiej doby objawy niedrożności jelit i niewydolności oddechowej. Fenotypowe cechy zespołu Downa. Przedłużająca się żółtaczka z powodu zakażenia wewnątrzmacicznego, wykładniki przecieku przez otwór międzyprzedsionkowy. Po wlewach doodbytniczych częściowe ustąpienie niedrożności jelit. W obrazie wlewu cechy choroby Hirschsprunga obejmujące odcinek odbytniczo-esiczy. Podejrzenie choroby Hirschsprunga potwierdzono biopsją pełnej grubości z odbytnicy. Resekcję drogą kroczową wykonano w 6 tyg. życia usuwając 30 cm jelita. Po znieczuleniu wykonano diwulsję odbytu rozszerzadłami Hegara do 15 mm. Po zabiegu karmienie doustne wdrożono od 2 doby, wypisano do domu w 7 dobie. Po roku po operacji dziecko oddaje 2 razy dzienne stolec o normalnej konsystencji, nie miało wzdęć, blizna w odbycie jest niewyczuwalna, nie stwierdza się zwężenia. Na skórze krocza i okolicy odbytu nie obserwuje się wykwitów.

Patient 1. Birth weight- 3390 g, cesarean delivery, 41-st week of gestation. Seven days after birth admitted to the ICU with suspicion of ileus. Prior to admission, delayed passage of meconium, relieved by means of a rectal washout. The diagnosis of Hirschsprung’s disease confined to the rectum was confirmed following full-thickness rectal biopsy and contrast enema. On the 20-th day a 17 cm rectosigmoid segment was removed by means of the perineal approach. Preoperative anal stretching to 19mm was performed using Hegar’s dilators. Oral nutrition was initiated two days after the operation. The baby was discharged home after 8 days. At 12 months follow-up the child showed no distention, the perineal skin was clean, and the anastomosis line was hardly palpable. Stools are being passed normally, twice a day. No loose stools have been observed postoperatively. Patient 2. Born normally on time, birth weight- 3200 g. Since the second day of birth, symptoms of ileus and respiratory failure. Phenotypic features of Down’s syndrome. Additionally, the patient was diagnosed with prolonged hyperbilirubinemia, due to an intrauterine infection, and atrial septal defect. Partial ileus improvement after rectal wash-outs was observed. The diagnosis of Hirschsprung’s disease of the rectosigmoid was confirmed following contrast enema and full-thickness rectal biopsy. After 6 weeks a 30 cm bowel segment was removed after dilating the rectum to a size of 15 mm using Hegar’s dilators. Oral nutrition was initiated on the second day, the patient being discharged from the hospital on day 7. After 12 months follow-up, the child passes normal stools twice daily, has had no bowel distention, the anastomosis line is impalpable without stricture. The perineal skin is clean.

OMÓWIENIE

DISCUSSION

Celem leczenia operacyjnego w chorobie Hirschsprunga jest usunięcie bezzwojowego

The aim of surgical management in case of Hirschsprung’s disease consists in the remo-


234

M. Orkiszewski, J. Madej

odcinka jelita i sprowadzenie prawidłowo unerwionego jelita do odbytu. W rozwoju metod leczenia chirurgicznego zwracano uwagę na ograniczenie inwazyjności operacji przez zachowanie nienaruszonego unerwienia narządów miednicy mniejszej i zwieraczy odbytu (tab. 1) Operacja opracowana przez Soave’a z modyfikacjami Boley’a polegała na usunięciu warstwy błony śluzowej odcinka bezzwojowego z zachowaniem mankietu mięśniowego w miednicy (1, 2). Soave pozostawiał przeciągnięty odcinek zdrowego jelita na zewnątrz poza pierścieniem odbytu w oczekiwaniu samoistnego zespolenia pełnej grubości ściany jelita z brzegiem błony śluzowej odbytu/odbytnicy. Boley wykonał pierwotne zespolenie usuwając nadmiar jelita. Zwykle poprzedzano tę operację kolostomią dla doraźnego odbarczenia jelita i zapewnienia czystego pola operacyjnego przy zabiegu resekcji i zespolenia odbytu z jelitem prawidłowo unerwionym. Zaniechanie zakładania czasowej przetoki przez So’a i wsp. pozwoliło na wykonanie jednoetapowego zabiegu już w wieku noworodkowo-niemowlęcym i zmniejszyło odsetek powikłań wynikających z konieczności

val of the aganglionic segment of the bowel, and pull- through of the normally innervated bowel to the anus. Considering the development of surgical techniques there has been a tendency to reduce the invasiveness of the procedure and preserve the intact innervation of the pelvic organs and anal sphincter (tab. 1). The operation reported by Soave and modified by Boley consisted in the removal of the aganglionic bowel with preservation of the muscular cuff (1, 2). Soave left the pulled-through normal bowel beyond the anal ring expecting the spontaneous auto-anastomosis of the full thickness bowel wall with the anal or rectal mucosa. Boley performed primary anastomosis with resection of the excessive bowel segment. Usually, the operation was preceded by colostomy for temporary bowel diversion and providing a clean operating field for the resection and anastomosis of the healthy bowel. So and co-authors performed one stage surgery during the neonatal-infant period without previous colostomy, thus, reducing the risks of multi-staged treatment (3). Replacement of open laparotomy with laparoscopy by George-

Tabela 1. Rozwój operacji Soave'a Table 1. Development of Soave’s procedure

1964 r.

Soave: oddzielenie b³ony œluzowej odbytnicy/esicy z zachowaniem mankietu miêœniowego, zespolenie samoistne jelita z brzegiem b³ony œluzowej / Soave: dissection of the rectal/ sigmoid mucosa with preservation of the muscular cuff Liczba procedur chirurgicznych / number of procedures – 4: – Kolostomia / colostomy – Laparotomia otwarta / open laparotomy – Usuniêcie nadmiaru jelita poza lini¹ samoistnego zespolenia / resection of the bowel below the level of the auto- anastomosis – Zamkniêcie kolostomii / closure of the colostomy 1964 r. Boley: pierwotne zespolenie jelita z brzegiem b³ony œluzowej / Boley: primary anastomosis of the bowel and rectal mucosa Liczba procedur chirurgicznych / number of procedures – 4: – Kolostomia / colostomy – Laparotomia otwarta / open laparotomy – Zespolenie kroczowe / perineal anastomosis – Zamkniêcie przetoki / closure of the colostomy 1980 r. So i wsp: zabieg metod¹ Soave’a bez wstêpnej kolostomii / So et al: Soave’s procedure without previous colostomy Liczba procedur chirurgicznych / number of procedures – 2: – Laparotomia otwarta / open laparotomy – Zabieg kroczowy / perineal procedure 1995 r. Georgeson i wsp.: laparotomia otwarta zast¹piona laparoskopi¹ / Georgeson et al.: open laparotomy replaced by laparoscopy Liczba procedur chirurgicznych / number of procedures – 2-4: – Laparoskopia / laparoscopy – Zabieg kroczowy / perineal procedure – Kolostomia/zamkniêcie kolostomii / colostomy/closure of colostomy 1998 r. De la Torre-Mondragón i Ortega-Salgado: ca³kowity zabieg z dostêpu kroczowego Liczba procedur chirurgicznych / number of procedures – 1


Operacja Soave’a z dostępu kroczowego w leczeniu choroby Hirschprunga

operacji wieloetapowej (3). Zastąpienie zabiegu otwartego jamy brzusznej dla przeprowadzenia pull-through techniką laparoskopową przez Georgesona i wsp. dodatkowo zmniejszyło odsetek powikłań wewnątrzbrzusznych, przyspieszyło operację oraz skróciło czas hospitalizacji (4). Operacja przezodbytowa pull-through (Transanal Endorectal Pull-Through – TEPT, Endorectal mucosectomy) opisana po raz pierwszy w 1998 r. przez De la Torre-Mondragóna i Ortega-Salgado pozwala uniknąć zabiegu wewnątrzbrzusznego i ograniczyć odsetek powikłań z powodu krwawienia, zrostów lub uszkodzenia innych narządów. Wskazania do operacji TEPT opierają się na badaniu histopatologicznym odbytnicy, rozległość odcinka bezzwojowego zaś ustala się na podstawie wlewu kontrastowego. Wcześniejsza laparoskopia zwiadowcza, lub minilaparoskopia, pozwala na pobranie wycinków i ustalenie dokładniejsze zakresu schorzenia, a także zmobilizowania zagięcia śledzionowego (10), chociaż jej praktycznego znaczenia nie podzielają wszyscy (7). Resekcja tak długiego odcinka, jak 30 cm u jednego z naszych pacjentów, nie była trudna. Potwierdza to doświadczenie Elhalaby’ego i wsp., którzy usuwali maksymalnie 30 ± 23,5 cm, lecz gdy odcinek bezzwojowy obejmował odcinek dłuższy niż odbytnica i esica, dla uruchomienia jelita konieczna była laparotomia (6). Hadidi usuwał od 12 do 62 cm jelita i nie korzystał z laparoskopii dla dodatkowego zmobilizowania esicy, jeśli odcinek bezzwojowy obejmował wyłącznie jej odcinek dystalny (7). Oddzielenie warstwy błony śluzowej jest łatwiejsze w wieku noworodkowym i niemowlęcym niż u pacjentów starszych. Z wiekiem następuje pogrubienie błony śluzowej, która dość silnie zrasta się z warstwą mięśniową wskutek przebytych nawrotów enterocolitis (6, 7). Podobnie utrudnione jest preparowanie po pobraniu wycinka odbytnicy pełnej grubości dla oceny histopatologicznej (6, 7). W naszym materiale każdorazowo pobierano wycinek pełnej grubości przed zabiegiem, ale nie utrudniło to późniejszego preparowania. Dla ograniczenia krwawienia przy oddzielaniu warstwy mięśniowej podawano w przeszłości roztwór adrenaliny pod warstwę błony śluzowej. Jednak podobnie jak większość autorów nie stosowaliśmy tego sposobu, jednocześnie nie obserwując nasilonego krwawienia. Utrata krwi w czasie zabiegu była u naszych pacjentów minimalna. Podobnie straty krwi

235

son and co-authors further diminished the intra-abdominal complication rate, shortened the duration of the procedure and hospitalization (4). Transanal endorectal pull-through (TEPT) described for the first time by De la Torre-Mondragón and Ortega-Salgado in 1998 eliminated the abdominal procedure and thus, reduced the risk of complications attributed to bleeding, adhesions and injury to visceral organs. Indications towards TEPT are based on rectal histopathology, and the extent of the aganglionic bowel is assessed by means of contrast enema. A prior laparoscopy or mini-laparoscopic biopsy may be performed and the extent of the disease better assessed, as well as splenic flexure mobilized (10), although the practical value of the above-mentioned seems doubtful (7). The removal of a 30 cm long segment in one of our patients was not difficult. Similarly, Elhalaby and co-authors managed to remove a 30 ±23.5 cm long segment, although in case a longer segment was involved, surgery was converted to laparotomy (6). Hadidi removed a 12 to 62 cm bowel segment without resorting to laparoscopy for mobilizing the sigmoid, provided the aganglionic segment was no further than its distal part (7). Dissection of the mucosa is easier in neonates and infants, in comparison to older patients. The rectal mucosa becomes thicker with age, due to its adhesions to the muscular cuff after recurrent enterocolitis (6, 7). Similarly, more difficult bowel mobilization was reported after collecting a full-thickness rectal biopsy (6, 7). Each time we collected a biopsy with no advertent impact on bowel dissection. In the past, for better hemostasis when separating the muscular cuff, a solution of adrenalin was injected under the mucosa. Similarly to most authors the above-mentioned was not performed, and no excessive bleeding was observed. The blood loss in case of our patients was minimal, being an advantage of the method. In a large material presented by Hadidi, blood loss exceeding 10% of the total blood volume, due to inadvertent damage to the branches of the inferior mesenteric arteries were noted in 16% of patients (7). In a comparable group of patients operated by means of the classic method, blood was transfused in 70% (7). Considering the largest TEPT series of patients reported by Elhalaby and co-authors, blood was transfused in 16% of 101 patients, aged 0-12 months (6).


236

M. Orkiszewski, J. Madej

oceniają inni autorzy, podkreślając tę zaletę metody. W dużym materiale Hadidiego straty krwi, przekraczające 10% objętości krwi krążącej i wynikające z przypadkowego uszkodzenia gałęzi tętnicy krezkowej dolnej, obserwowano u 16% pacjentów (7). Podanie krwi w porównawczej grupie tego samego autora, operowanych klasycznie, dotyczyły 70% pacjentów. Tak samo często – 16% obserwowano potrzebę podaży krwi u 101 pacjentów w wieku 0-12 miesięcy, operowanych sposobem TEPT w największej dotychczas opublikowanej serii 149 pacjentów przedstawionej przez Elhalaby’ego i wsp. (6). Celem zmniejszenia ryzyka krwawienia poleca się początkowe otwarcie wpuklającej się warstwy mięśniowej i otrzewnej na godzinie „12”. Przypadkowe uszkodzenie napinających się naczyń, odgałęzień tętnicy krezkowej dolnej, może wymagać natychmiastowej laparotomii. Nie obserwowaliśmy takiego powikłania u naszych pacjentów i dotyczyło ono tylko 2 z 149 pacjentów przedstawionych przez Elhalaby’ego i wsp. (6). TEPT pozwala znacznie skrócić czas operacji. W materiale De la Torre’a i wsp. wyniósł on 186 min łącznie z czasem badania histopatologicznego. Krótszy czas operacji podaje Hadidi 75-150 min (średnio 90 min) podkreślając czynniki opóźniające, jak: wiek (im młodszy pacjent tym krócej), przebyty enterocolitis, trudne preparowanie błony śluzowej jako najważniejszy czynnik, krwawienie śródoperacyjne i czas oczekiwania na wynik histopatologiczny (7, 8). Te same czynniki wpływające na czas operacji wymieniają Elhalaby i wsp. podkreślając znaczenie bariery wieku 12 mies. dla łatwiejszego oddzielania błony śluzowej. Okres niedrożności pooperacyjnej po TEPT jest krótki i już po 1-3 dniach można karmić dziecko doustnie (6, 7, 8). Obydwaj nasi pacjenci otrzymali pełne karmienie w drugiej i trzeciej dobie. Czas hospitalizacji po TEPT jest krótszy niż po operacji klasycznej odpowiednio 2-15 dni i 4-20 dni, średnio odpowiednio 3 i 7 dni (6, 7, 8). Przed wcześniejszym niż 7 dni zwolnieniem jednego z naszych pacjentów przemawiała konieczność poszerzonej obserwacji wady serca. Wielu autorów podkreśla zmniejszenie kosztów TEPT wynikający ze zmniejszenia liczby zabiegów i krótszego czasu hospitalizacji niż po zabiegach klasycznych (6, 7).

In order to reduce the risk of bleeding it is recommended to first incise the muscular cuff and peritoneum at „12 o’clock”. Accidental injury to the stretching branches of the inferior mesenteric artery may need emergency laparotomy. We did not observe this complication, being only found in two of 149 patients reported by Elhalaby and co-authors (6). TEPT enables to considerably reduce the duration of the procedure. The above-mentioned amounted to 186 minutes including histopathology, as reported by De la Torre and coauthors (7). Hadidi demonstrated a much shorter period amounting to 75-150 min (mean- 90 min), considering the following delaying factors: age- the younger the patient the shorter the operative time, previous enterocolitis, difficult dissection, intraoperative bleeding, and histopathological result (7, 8). The above-mentioned factors were mentioned by Elhalaby and co-authors with a significant 12-month barrier below which the dissection is easier (6). Postoperative ileus after TEPT is short and oral feeding may be introduced during the initial three days (6, 7, 8). Both our patients were orally nourished, since day 2 and 3. Hospitalization after TEPT is shorter, in comparison with the classical method, amounting to two days (221 days as reported by Hadidi and 4.8±1.8 days as reported by Elhalaby et al.). One of our patients was hospitalized for seven days, due to detailed cardiac investigations. Reduced costs of TEPT are associated with fewer surgical procedures and shorter hospitalization, as compared with classic operations (6, 7). The risk of postoperative adhesions has entirely been reduced with the elimination of the abdominal procedure, which was burdened with a 2-20% complication rate (9). Survey of literature data and assessment of our own patient with Down’s syndrome failed to demonstrate that these patients pose a greater risk than associated with other malformations (7, 11). There has been a tendency not to conduct comparative studies in patients treated by means of TEPT and Soave procedure because of a negligible complication rate of the former and unwarranted risks of the latter (7). It seems hard to agree with the absence of long-term observation results after TEPT, since TEPT remains the Soave-principle-based procedure with excellent early results, and expected late success, similar to that of classic operations (11).


Operacja Soave’a z dostępu kroczowego w leczeniu choroby Hirschprunga

Ryzyko zrostów pooperacyjnych usunięto całkowicie eliminując operację brzuszną, po której obserwowano od 2 do 20% powikłań z powodu zrostów (9). Nie udało się wykazać na podstawie piśmiennictwa, ani pojedynczego pacjenta własnego z zespołem Downa, aby przedstawiali oni dodatkowe problemy poza wynikającymi z obecności towarzyszących wad serca (7, 11). Obecnie odstępuje się od porównawczych ocen pacjentów leczonych klasyczną metodą Soave i TEPT z uwagi na znikomą liczbę powikłań tej ostatniej i niepotrzebne ryzyko powikłań po operacji klasycznej (7). Trudno podzielać zastrzeżenia dotyczące braku długoletnich obserwacji po TEPT, gdyż TEPT pozostaje operacją metodą Soave’a, a więc należy oczekiwać bardzo podobnych wyników odległych przy doskonałych wynikach wczesnych (11).

237

CONCLUSIONS 1. Soave operation by means of the perineal approach is free from intra-abdominal complications. 2. Limitations of the operation are connected with the length of the aganglionic segment. 3. Early treatment results are better than after the classic operation.

WNIOSKI 1. Operacja metodą Soave’a z dostępu kroczowego pozbawiona jest ryzyka powikłań operacji brzusznej. 2. Ograniczenia operacji wynikają z rozległości odcinka bezzwojowego. 3. Wyniki wczesne leczenia są lepsze niż po operacji klasycznej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Soave F: Hirschsprung’s disease: a new surgical technique. Arch Dis Child 1964; 39: 116-24. 2. Boley SJ: New modification of the surgical treatment of Hirschsprung’s disease. Surgery 1964; 56: 1015-17. 3. So HB, Schwartz DL, Becker JM et al.: Endorectal pull-through without preliminary colostomy in neonates with Hirschsprung’s disease. J Pediatr Surg 1980; 15: 470-71 4. Georgeson KE, Fuenter MM, Hardin WD: Primary laparoscopic pull-through for Hirschsprung’s disease in infants and children. J Pediatr Surg 1995; 30: 1017-22. 5. De la Torre-Mondragón L, Ortega-Salgado JA: Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung’s disease. J Pediatr Surg 1998; 33: 1283-86. 6. Elhalaby EA, Hashish A, Elbarbaby MM et al.: Transanal one-stage endorectal pull-through for

Pracę nadesłano: 1.07.2005 r. Adres autora: 87-100 Toruń, ul. Konstytucji 3 Maja 42

Hirschsprung’s disease: a multicenter study. J Pediatr Surg 2004; 39: 345-51. 7. Hadidi A: Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung’s disease: a comparison with the open technique. Eur J Pediatr Surg 2003; 13: 17680. 8. De la Torre L, Ortega A: Transanal versus open endorectal pull-thorugh for Hirschsprung’s disease. J Pediatr Surg 2000; 35: 1630-32. 9. Kleinhaus S, Boley SJ, Sheron M et al.: A survey of the members of the surgical section of the American Academy of Pediatrics. J Pediatr Surg 1979; 14: 588-97. 10. Langer JC, Seifert M, Minkes RK: One-stage Soave pull-through for Hirschsprung’s disease: a comparison of the transanal and open approaches. J Pediatr Surg 2000; 35: 820-22.


02_2006