Farmakoekonomika nr 47

Nr 47 | 2019 ISSN 2081 299X

04 23 35

E-papieros – szanse i zagrożenia zdrowotne na tle tradycyjnych wyrobów tytoniowych Chemioterapia metronomiczna w zaawansowanym raku piersi Rola medycyny personalizowanej w zapewnieniu efektywnej terapii pacjentów

MAGAZYN DLA FARMACEUTÓW

spis treści

Z ogromną satysfakcją przekazujemy Państwu kolejny numer Farmakoekonomiki szpitalnej. W wydaniu letnim zapraszam do zapoznania się z materiałem podejmującym ekonomiczne aspekty leczenia pacjentów z RZS, znajdujący się w dziale Far-

od

redakcji

01 4

makoekonomika.

Wśród chorych na zaawanasowanego raka piersi chemiotera-

rodzaju terapii przeczytają Państwo w dziale Farmakoterapia.

7

Polecam także artykuł opisujący stosowanie leków nowej generacji w leczeniu chorób obturacyjnych układu oddechowego.

Badania pokazują, że ich stosowanie znacznie poprawia jakość życia pacjentów.

W dziale dedykowanemu Bezpieczeństwu Terapii zachęcam

02 12 16

czulających.

znania się z materiałem poświęconym roli i znaczeniu szczepień

23 26

tegrowanemu zespołowi medycznemu, a także farmacji klinicz-

03 33

Prenumerata redakcja@urtica.pl

Wydawca Urtica Sp. z o.o.

54-613 Wrocław ul. Krzemieniecka 120 tel. 71 782 66 01 www.urtica.pl

35

farmacja szpitalna Stanowisko Europejskiego Stowarzyszenia Farmaceutów Szpitalnych dotyczące szczepień Rola medycyny personalizowanej w zapewnieniu efektywnej terapii pacjentów dr n. o zdr. Urszula Religioni

40

05 Redaktor naukowa dr hab. n. med. Agata Bielecka-Dąbrowa

Skuteczność leków nowej generacji w farmakoterapii wziewnej chorób obturacyjnych układu oddechowego

mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk

04 Redaktor naczelna Katarzyna Cabaj katarzyna.cabaj@urtica.pl

Chemioterapia metronomiczna w zaawansowanym raku piersi

mgr farm. Dominika Sitek, dr n. med. Magdalena Markowicz-Piasecka

nej, gdzie opisano dobre praktyki stosowane na świecie.

Katarzyna Cabaj

Bezpieczeństwo stosowania antagonistów witaminy K i bezpośrednich doustnych antykoagulantów

lek. Małgorzata Domagała-Haduch

ry poświęcony jest roli farmaceuty na oddziale szpitalnym, zin-

Życzę Państwu miłej lektury.

Bezpieczeństwo stosowania leków miejscowo znieczulających

mgr farm. Monika Talaga, dr n. farm. Małgorzata Markowicz-Piasecka

w zapobieganiu chorobom.

Polecam Państwu także specjalny dodatek do kwartalnika, któ-

farmakoterapia

mgr farm. Maria Podsiedlik

z artykułem opisującym przeznaczenie leków miejscowo znie-

W dziale Farmacja Szpitalna i Wydarzenia zachęcam do zapo-

Standardy leczenia pacjenta z reumatoidalnym zapaleniem stawów – aspekty farmakoekonomiczne dr n. o zdr. Urszula Religioni

do zapoznania się z artykułem o stosowaniu antagonistów witaminy K i bezpośrednich doustnych antykoagulantów, a także

E-papieros – szanse i zagrożenia zdrowotne na tle tradycyjnych wyrobów tytoniowych dr Piotr Ratajczak, dr hab. Krzysztof Kus, dr Dorota Kopciuch, dr Anna Paczkowska, dr Tomasz Zaprutko, prof. dr hab. Elżbieta Nowakowska

pia metronomiczna staje się coraz częściej wybieranym schematem leczenia. O metodach, które można stosować w tego

farmakoekonomika

44

bezpieczeństwo terapii Komunikaty bezpieczeństwa stosowania leków mgr farm. Paweł Kozaczuk

wydarzenia Europejski Tydzień Szczepień mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk

Redaktor prowadząca mgr farm. Justyna Kubiak-Dobija

Projekt graf iczny nls84 advertising group www.nls84.com

2

Skład Orf in studio s.c. www.orf instudio.pl

Redakcja nie zwraca materiałów niezamówionych, zastrzega sobie prawo redagowania nadesłanych tekstów i nie odpowiada za treść zamieszczonych reklam.

Bądź ekologiczny. Wyrzucając papier, wybierz odpowiedni pojemnik.

3

FARMAKOEKONOMIKA

FARMAKOEKONOMIKA

E-papieros – szanse i zagrożenia zdrowotne na tle tradycyjnych wyrobów tytoniowych

Do metod wspomagających rzucanie palenia zaliczamy ni-

Konstantinos Farsalinos8 badający oddziaływanie e-papiero-

kotynową terapię zastępczą, farmakoterapię czy psychotera-

sów na układ krążenia przedstawił na Europejskim Kongresie

pię. Mogą to być leki na receptę, produkty nikotynowej terapii

Kardiologicznym wyniki wskazujące na brak negatywnego

zastępczej, takie jak plastry, tabletki do ssania, poradnictwo

wpływu papierosów elektronicznych na układ krążenia prze-

a także od 2000 roku e-papierosy. Mimo iż e-papierosy posia-

badanych ochotników. W badaniu analizowano ciśnienie krwi,

dają potencjał do zmniejszenia szkód powodowanych przez

puls oraz EKG serca dwóm grupom uczestników. Wszystkie

palenie tradycyjnych wyrobów tytoniowych, ich wykorzystanie

osoby biorące udział w badaniu były palaczami, ale część

jest ograniczone przez niedostateczną ilość wiedzy na temat

z nich od co najmniej trzech miesięcy paliła tylko papierosy

ich skuteczności ale przede wszystkim profilu bezpieczeństwa.

elektroniczne. Wykazano, że palacze e-papierosów uzyskiwali

Papierosy elektroniczne zostały zaprojektowane na wzór prawdziwych papierosów głównie ze względu na konieczność psychologicznego oddziaływania na palacza. Składają się one z trzech części: baterii, atomizera i kasety . Urządzenie 2

działa przez parowanie cieczy w kasecie. W ten sposób tworzy się mgiełka (aerozol), która jest wdychana przez użytkownika imitując tym samym dym generowany przez tradycyjnego pa-

wyrobów tytoniowych, a osobami korzystającymi z e-papierosów – na korzyść tych ostatnich.

wnętrznej i Immunologii Klinicznej Uniwersytetu w Katanii we Włoszech w ostatnich latach prowadził badania związane

rosem a wyrobem tradycyjnym stanowi sposób generowania

z analizą ewentualnych skutków zdrowotnych codziennego,

„dymu”. W wyrobach klasycznych występuje proces spalania

wieloletniego wdychania glikolu propylenowego i gliceryny

natomiast w przypadku papierosa elektronicznego podgrze-

zawartych w e-liquidach9. Badacz dotychczas nie wykazał

wanie e-liquidu .

efektów ubocznych poza przemijającą suchością w gardle

3

mym proces oddychania i funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego . Z kolei e-papieros, a właściwie e-liquid, który 4

jest odparowywany w trakcie jego palenia zawiera nikotynę, wodę, glikol propylenowy lub glicerynę albo mieszaninę tych związków, a także od kilku do kilkunastu substancji zapachowo-smakowych z atestami dopuszczalności do stosowania

oraz kaszlem a także występującą w skrajnych przypadkach reakcją alergiczną na glikol. Jak wskazują uzyskane wyniki glikol zawarty w e-papierosach posiada ten sam profil działania co glikol stosowany jako nośnik substancji leczniczej w lekach wziewnych dlatego jego stosowanie jest całkowicie bezpieczne. Jednak w przypadku e-papierosów przyjmowane dzienne dawki glikolu mogą być znacznie wyższe niż w przypadku wziewnych preparatów leczniczych, dlatego bazując na aktualnie dostępnych danych nie jest możliwa rzetelna analiza profilu zdrowotnego tej substancji.

w kosmetykach i artykułach spożywczych . Większość zawar-

W związku ze wzrastającym zapotrzebowaniem społecznym

tych w e-liquidach związków jest nieszkodliwych jednakże

na rzetelną informację dotyczącą e-papierosów zespół nauko-

w niektórych produktach można odnaleźć np. formaldehyd. Jak

wy Katedry i Zakładu Farmakoekonomiki i Farmacji Społecz-

wskazuje Ślęzak i wsp.6 „niewielkie ilości formaldehydu i aldehy-

nej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego

du octowego oraz inne związki aromatyczne, które są obecne

w Poznaniu prowadzi aktualnie badania pilotażowe dotyczące

w aerozolu, mogą powodować nieznane nam jeszcze pato-

oceny rozpowszechnienia a także przyczyn sięgania po e-pa-

logie”. Innym istotnym problemem jest fakt, iż e-papierosy

pierosy w populacji polskiej na podstawie badań ankietowych

nie posiadają zabezpieczeń przed dziećmi. Nikotyna zawarta

(n=103). Dotychczas uzyskane rezultaty wskazały, że:

5

w zbiorniczkach e-papierosów w przypadku połknięcia przez dziecko może doprowadzić w skrajnych przypadkach do zgonu.

Ponadto podczas konferencji Światowej Organizacji Zdrowia w Urugwaju, Eduardo Bianco, ekspert ds. rzucania palenia, wskazał na fakt, iż mimo oczywistych zalet zdrowotnych jakie niesie za sobą palenie e-papierosów, ich stosowanie w dłuższym

1. Osoby sięgające po e-papierosy w zdecydowanej większości wcześniej paliły tradycyjne wyroby tytoniowe w okresie od 1 roku do 15 lat.

2. Większość respondentów biorących udział w badaniu pali e-papierosa od co najmniej 12 miesięcy.

horyzoncie czasowym może doprowadzić do zmniejszenia ilo-

3. Dla 57% badanych decyzja o rozpoczęciu palenia e-papie-

ści osób, które zdecydują się na całkowite rzucenie palenia .

rosów była związana z chęcią rzucenia palenia tradycyj-

Może to być podyktowane większą zależnością od e-papierosa,

nych wyrobów tytoniowych.

7

z którego palący korzystają częściej niż paliliby tradycyjne wyroby a tym samym dostarczają do organizmu większą ilość nikotyny.

4

znaczna różnica zdrowotna między palaczami tradycyjnych

znajduje się w kasecie. Podstawową różnicą pomiędzy e-papie-

hemoglobiny w karboksyhemoglobinę, utrudniając tym sa-

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

palącymi a użytkownikami e-papierosów. Istnieje natomiast

Prof. Riccardo Polosa, dyrektor Instytutu Medycyny We-

zdrowia takich jak np. tlenek węgla powodujący przemianę

Katedra i Zakład Farmakoekonomiki i Farmacji Społecznej,

kresie parametrów hemodynamicznych między osobami nie-

dzenia te nie zawierają tytoniu, ale nikotynę w płynie, który

różnych związków chemicznych, w tym wiele szkodliwych dla

dr Piotr Ratajczak, dr hab. Krzysztof Kus, dr Dorota Kopciuch, dr Anna Paczkowska, dr Tomasz Zaprutko, prof. dr hab. Elżbieta Nowakowska,

prowadzonych badań wskazują, iż nie występują różnice w za-

pierosa. W przeciwieństwie do normalnych papierosów urzą-

Tradycyjny papieros zawiera w swoim składzie ponad 4000

Uzależnienie od wyrobów tytoniowych, w głównej mierze podyktowane jest zawartością w liściach tytoniu nikotyny, ale również wiąże się z faktem fizycznego oraz społecznego nawyku występującego u palaczy.

W tym kontekście personel służby zdrowia odgrywa kluczową rolę w udzielaniu pomocy w rzucaniu palenia i wyborze odpowiedniej metody wspomagającej.

wyniki zbliżone do osób niepalących. Wyniki dotychczas prze-

4. 37% respondentów w wyniku stosowania e-papierosa całkowicie odstawiło tradycyjne wyroby tytoniowe. Z kolei 33% badanych wskazuje, iż stosowanie e-papierosa po-

5

FARMAKOEKONOMIKA

zwoliło na znaczne ograniczenie korzystania z wyrobów tradycyjnych.

5. Głównym źródłem przekazywania informacji nt. e-papierosów jest rodzina oraz znajomi – odpowiedź tą wskazało 68% ankietowanych. Istotnym źródłem informacji jest także Internet (29%).

6. Wśród najczęstszych powodów związanych z rozpoczęciem e-palenia ankietowani wskazują: a. aspekt finansowy – 71% b. chęć rzucenia papierosów tradycyjnych – 40% c. potencjalnie mniejszą szkodliwość zdrowotną e-papierosa – 32% 7. 51% ankietowanych uważa, iż e-papierosy są bezpieczniejsze dla zdrowia od tradycyjnych wyrobów tytoniowy.

8. 66% ankietowanych uważa, że e-papierosy oraz e-liquidy nie powinny być traktowane jako wyrób medyczny, gdyż

FARMAKOEKONOMIKA

5. Kucharska M., Wesołowski W., Czerczak S., Soćko R., Badanie składu płynów do e-papierosów – deklaracje producenta a stan rzeczywisty w wybranej serii wyrobów, „Medycyna Pracy”, 2016; 67 (2), 239–253.

6. Ślęzak D., Nadolny K., Synoweć J., Czy e-papierosy są mniej szkodliwe od tradycyjnych?, „Medycyna Rodzinna” 2017; 20 (4), 310–312.

7. http://www.independent.co.uk/life-style/health-and-families/sales-of-electronic-cigarettes-rise-and-so-does-criticism-2175057. html, dostęp 20.03.2019 r.

8. http://www.e-cigarette-summit.com/speaker/dr-konstantinos-farsalinos/ dostęp 20.03.2019 r.

9. Caponnetto P., Campagna D., Papale G., Russo C., Polosa R., The emerging phenomenon of electronic cigarettes, “Expert Review of Respiratory Medicine” 2012; 6 (1), 63–74.

10. Aherrera A., Olmedo P., Grau-Perez M., Tanda S. i in., The association of e-cigarette use with exposure to nickel and chromium: A preliminary study of non-invasive biomarkers, „Enrironmental

Standardy leczenia pacjenta z reumatoidalnym zapaleniem stawów

research” 2017; 159, 313–320.

– aspekty farmakoekonomiczne

są „używkami” tak jak papierosy tradycyjne.

Niewątpliwie e-papierosy mogą okazać się skutecznym narzędziem w rękach osób chcących rzucić palenie, jednakże biorąc pod uwagę brak wyników badań związanych z ich

english

wieloletnim stosowaniem aktualnie nie jest możliwe pełne określenie ich profilu bezpieczeństwa. Uwagę badawczy w ostatnim czasie przykuwa szczególnie skład aerozolu generowanego po podgrzaniu liquidu. Problemem w tym zakresie nie jest liquid a grzałka, która rozgrzewa się do wysokich temperatur powodując tym samy uwolnienie metali ciężkich, przede wszystkim niklu oraz chromu10. Ekspozycja na metale ciężkie może prowadzić do wystąpienia m.in. duszności, świszczącego oddechu, bólów brzucha, wymiotów, perforacji i owrzodzenia przegrody nosowej, zapalenia oskrzeli, zapalenia płuc, astmy jak również raka płuc, jamy nosowo-gardłowej i zatok. W związku z powyższym konieczne są dalsze badania

SUMMARY Dependence on tobacco is principally due to the nicotine in tobacco leaves, but it is also related to the physical and social habit of smokers. In this context, health workforce plays a key role in supporting people in quitting smoking and helping them to choose an adequate supportive treatment (e.g. nicotine replacement therapy, pharmacotherapy or psychotherapy).

Koszty leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) w znaczącym stopniu dotyczą kosztów społecznych. Wynikają one głównie z różnych aspektów niepełnosprawności, która jest konsekwencją tej choroby. Z tego względu, w leczeniu pacjentów z RZS szczególnie ważne znaczenie przypisywane jest efektywności kosztowej terapii, co odzwierciedlają międzynarodowe rekomendacje.

naukowe, które pozwolą na dokładną ocenę krótkotrwałych i odległych czasowo skutków zdrowotnych stosowania papierosów elektronicznych.

PIŚMIENNICTWO

1. Makowska A., Olędzka M., Uzależnienie od nikotyny i ocena skuteczności rzucania palenia u dorosłych. Medycyna Środowiskowa – Environmental Medicine, 2016; 19 (1), 43–50.

2. Królikowski K., Domagała-Kulawik J., E-papieros: fakty i mity, doświadczenia własne, „Pneumonologia i Alergologia Polska” 2014; 82 (1), 74–75.

3. Odziomek M., Kwiatkowski Ł., Sosnowski TR., Badanie wpływu warunków powstawania aerozoli w elektronicznych papierosach na

VOCABULARY polski

angielski

Kolegium Nauk o Przedsiębiorstwie, Szkoła Główna Handlowa

badanie pilotażowe

pilot study

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład

duszność

dyspnea

Higieny

e-papierosy

e-cigarettes

lek wziewny

inhalation drug

owrzodzenie

sore, ulceration

przegroda nosowa

nasal septum

puls

pulse

rzucenie palenia

giving up / quitting smoking

wyroby tytoniowe

manufactured tobacco

zatoka

sinus

ich właściwości fizykochemiczne, „Inżynieria i Aparatura Chemiczna” 2017; 56 (4), 134–135.

4. Seńczuk W., „Toksykologia współczesna”, Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2006.

6

dr n. o zdr. Urszula Religioni, w Warszawie, Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych,

7

FARMAKOEKONOMIKA

FARMAKOEKONOMIKA

Reumatoidalne zapalenie stawów (RA, ang. rheumatoid ar-

toidalnego zapalenia stawów w Polsce wynosi 0,9% i jest częst-

nym czynnikiem wpływającym

thritis) jest przewlekłą autoimmunologiczną chorobą, mającą

sza u kobiet niż u mężczyzn (wynosząc odpowiednio 1,06% dla

na efektywność leczenia (dłu-

tendencję do progresywnego uszkodzenia stawów i powsta-

kobiet i 0,74% dla mężczyzn)3, 4. Częstość występowania RZS na

gość remisji) jest również czas,

nia wielu komplikacji ogólnoustrojowych. Wpływając znacząco

świecie wynosi 0,24% (0,35% w przypadku kobiet i 0,13% w przy-

który upłynął do momentu re-

na obniżenie jakości życia chorych (m.in. poprzez postępującą

padku mężczyzn. W Europie Wschodniej na reumatoidalne

misji. Liczne badania sugerują

u pacjentów niepełnosprawność), RZS jest problemem za-

zapalenie stawów choruje ok. 0,14% mężczyzn i 0,38% kobiet,

tym samym, że osiągniecie

równo medycznym, jak i społecznym, bowiem wynikające

w Europie Centralnej wskaźniki te wynoszą 0,15% w przypadku

u pacjenta stałej remisji wa-

z niepełnosprawności obniżenie zdolności do pracy, a nawet

mężczyzn i 0,41% w przypadku kobiet, a w Europie Zachodniej

runkowane

zupełny brak możliwości wykonywania pracy przyczynia się do

częstość występowania RZS kształtuje się w przedziale 0,24%

uzyskaniem remisji w wyniku

powstania dodatkowych kosztów dla całej gospodarki. Efek-

dla mężczyzn i 0,63 dla kobiet5.

zastosowanej terapii14, 15.

Ekonomiczne aspekty leczenia pacjentów

Strategia leczenia pa-

Celem leczenia pacjenta z reumatoidalnym zapaleniem sta-

cjenta z RZS

jest

wczesnym

tywna terapia pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów może znacząco poprawić stan zdrowia chorych, wpływając tym samym na podniesienie jakości życia, co z kolei obniży wiele kosztów związanych z chorobą. Strategia postępowania z chorym po postawieniu rozpoznania RZS opiera się na zaktualizowanych rekomen­ dacjach Europejskiej Ligi do Walki z Chorobami Reumatycznymi (EULAR, ang. European League Against Rheumatism)1, które poza klinicznymi aspektami leczenia pacjentów zwracają uwagę na konieczność uwzględnienia kosztowej efektywności leczenia.

Reumatoidalne zapalenie stawów – charakterystyka i epidemiologia Reumatoidalne zapalenie stawów to autoimmu­ nologiczna przewlekła choroba zapalna, mająca nie do końca poznaną etiologię, która charakteryzuje się niespecyficznym zapaleniem symetrycznych stawów2. Reumatoidalne zapalenie stawów przebiega u pacjentów w sposób zmienny, z występowaniem zmian pozastawowych i objawów układowych charakteryzując się ograniczeniem funkcjonowania od momentu

wów jest osiągnięcie utrzymującej się remisji lub małej aktywności choroby1. Z uwagi na charakter reumatoidalnego zapalenia stawów, które jest chorobą postępującą w czasie, wielu pacjentów chorujących na RZS towarzyszy niepełnosprawność.

Według badań, brak objawów niepełnosprawności występuje tylko u 26,6% pacjentów po 2 latach od postawienia diagnozy6.

Niepełnosprawność w znaczącym stopniu wpływa na obniżoną zdolność do pracy, która u pacjentów z RZS może zmniejszyć się nawet o 50% w ciągu 10 lat od wystąpienia choroby2.

Zauważalne jest znaczne zmniejszenie aktywności zawodowej chorych z RZS po 5 latach trwania choroby, kiedy aktywnych zawodowo jest tylko 36% pacjentów3. Czynnikami złej prognozy, które wpływać mogą na częstsze występowanie niepełnosprawności są: wiek, dodatnia wartość czynnika reumatoidalnego (RF, ang. rheumatoid factor), czy wyższa początkowa wartość wskaźnika aktywności choroby DAS 28 (DAS, ang. Disease Activity Score)6, 7.

odczuwania objawów. Choroba postępuje w czasie, prowadząc

Reumatoidalne zapalenie stawów zwiększa ryzyko przedwcze-

w konsekwencji do niszczenia i deformacji stawów, co u wielu

snych zgonów. Umieralność wśród pacjentów z RZS jest o 54%

pacjentów przejawia się ciężką niepełnosprawnością, brakiem

wyższa niż w populacji ogólnej8, głównie z powodu chorób

możliwości wykonywania pracy i codziennych czynności, a na-

układu sercowo-naczyniowego i obecnego przewlekłego sta-

wet przedwczesną śmiercią2. Częstość występowania reuma-

nu zapalnego. Do czynników złego rokowania wpływających

idalnym zapaleniem stawów zawarta jest w wytycznych EULAR i Amerykańskiego Kolegium

Reumatologicznego

(ACR, ang. American College of Rheumatology). Regularnie aktualizowane rekomendacje dotyczące leczenia RZS podkreślają wagę różnych aspektów leczenia pacjentów, w tym klinicznych, organizacyjnych, dotyczących bezpieczeństwa, kosztów terapii, a także odczuć pacjenta1, co odzwierciedlają poszczególne zasady zawarte w zaleceniach EULAR: 1. Zasada A – decyzje terapeutyczne powinny być uzgodnione pomiędzy lekarzem i pacjentem.

2. Zasada B – Wybór terapii pacjenta według zaleceń EULAR powinien uwzględniać stopień aktywności choroby, a także inne czynniki związane z pacjentem, takie jak postęp uszkodzenia strukturalnego, choroby współistniejące czy względy bezpieczeństwa.

3. Zasada C – sprawowanie opieki nad chorymi nad RZS należy

czy choroby współistniejące9, 10. Postępująca niepełnospraw-

właśnie do reumatologów, bowiem jest to gwarancją szyb-

ność pacjentów znacząco obniża ocenianą przez nich jakość

kiego wdrożenia właściwego leczenia, a tym samym zapo-

życia – pacjenci z RZS wskazują o 20‒30% gorszą jakość życia

biegnięcia lub opóźnienia dalszego uszkodzenia stawów11, 16.

ograniczenie życia zawodowego, społecznego czy konieczność sprawowania opieki nad chorym z RZS przyczyniają się do powstania wielu dodatkowych kosztów związanych z chorobą.

Dodatkowo, w leczeniu pacjentów z RZS poza bezpośrednimi kosztami leków należy zwrócić uwagę na koszty następstw choroby, takich jak konieczność leczenia operacyjnego stawów, konieczność leczenia zmian narządowych czy długotrwała rehabilitacja pacjentów. Diagnoza reumatoidalnego zapalenia stawów u pacjenta w Polsce trwa około 9 miesięcy.

Długi proces diagnostyczny oraz dodatkowy czas związany z doborem leczenia dla pacjentów może być według wielu badań główną przyczyną szybkiego pogarszania stanu zdrowia oraz złej prognozy dotyczącej efektywności leczenia

. Istot-

12, 13

8

rym z rozpoznanym reumato-

na śmiertelność chorych z RZS należą m.in. wiek, płeć męska,

niż populacja ogólna11. Wynikające z pogorszenia jakości życia

Efektywna terapia pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów może znacząco poprawić stan zdrowia chorych, wpływając tym samym na podniesienie jakości życia, co z kolei obniży wiele kosztów związanych z chorobą.

Strategia postępowania z cho-

4. Zasada D – dobór leczenia powinien uwzględniać aspekty ekonomiczne.

Zalecenia EULAR wskazują, że w aktywnej fazie choroby stan pacjenta powinien być monitorowany co 1‒3 miesiące (Zasada 3.). Częstość badań kontrolnych powinna być dostosowana do aktywności choroby. Comiesięczne wizyty zalecane są w przypadku pacjentów, u których stwierdzono wysoką aktywność choroby, a w przypadku pacjentów u których cel leczenia został osiągnięty i utrzymuje się, wizyty powinny odbywać się co 6‒12 miesięcy. Dobór leków u pacjentów z RZS powinien być modyfikowany w przypadku, gdy po 3 miesiącach od rozpoczęcia leczenia nie stwierdza się poprawy stanu zdrowia pacjenta lub gdy cel leczenia nie został osiągnięty w ciągu 6 miesięcy.

Modyfikacja leczenia polegać może na zoptymalizowaniu dawki metotreksatu (MTX,) zmianie drogi podania MTX lub innych konwencjonalnych syntetycznych LMPCh (ksLMPCh), czy dostawowych iniekcjach glikokortykosteroidów (GKS) w sytuacjach utrzymywania się zapalenia pojedynczych stawów.

W leczeniu pierwszego rzutu rekomendowane jest stosowanie MTX z uwagi na jego skuteczność, bezpieczeństwo, możliwość

Zgodnie z wytycznymi EULAR leczenie lekami przeciwreuma-

indywidualizacji dawki, drogi podania, a także niski koszt (Zasa-

tycznymi modyfikującymi przebieg choroby (LMPCh) należy

da 4.)19. Przy braku przeciwwskazań dawka MTX powinna być

rozpocząć niezwłocznie po rozpoznaniu RZS (Zasada 1.), a tera-

szybko zwiększana do dawki docelowej 25‒30 mg/tydz. poda-

pia prowadzona powinna być do uzyskania celu leczenia, któ-

wanej podskórnie lub doustnie wraz z suplementacją kwasem

rym jest trwała remisja lub niska aktywność choroby (Zasada

foliowym, co według badań zmniejsza aktywność choroby u ok.

2.). Oceniając remisję choroby lekarze powinni kierować się kry-

40% chorych20, 21. U pacjentów z przeciwwskazaniami do MTX

teriami ACR i EULAR, które przyjęły definicję remisji wg Boole-

lub objawami jego wczesnej nietolerancji, EULAR zaleca zasto-

an lub skalami SDAI i CDAI17, których wyniki korelują ściśle z

sowanie innego ksMPCH, np. leflunomid (LEF) lub sulfasalazy-

niewystępowaniem subklinicznego zapalenia błony maziowej

nę (SSA) (Zasada 5.). Przy rozpoczynaniu leczenia za pomocą

w obrazie MR i USG oraz brakiem postępu uszkodzenia sta-

ksLMPCh uwzględnić należy zgodnie z zaleceniami EULAR do-

wów18.

danie GKS, którego dawki należy zmniejszać aż do odstawienia

9

FARMAKOEKONOMIKA

FARMAKOEKONOMIKA

leku w ciągu 3‒6 miesięcy z uwagi na działania niepożądane

objawów do postawienia diagnozy, a także jak najszybsze

(Zasada 6.)

wdrożenie odpowiedniego leczenia. Międzynarodowe re-

.

22, 23

U pacjentów, u których nie stwierdzono remisji czy niskiej aktywności choroby po zastosowaniu pierwszego leku modyfikującego, rekomendowany jest wybór kolejnego konwencjonalnego LMPCH lub wdrożenie terapii skojarzonej dwóch ksLMPCH (Zasada 7.). Ważne, by w przypadku wczesnej nietolerancji pierwszego leku ksLMPCH zastosować kolejny lek z tej grupy, przed zastosowaniem leku biologicznego (bLMPCh). Leki biologiczne powinny być dodane do terapii pacjentów z RZS jeśli cel leczenia nie został osiągnięty przy użyciu ksLMPCh pierwszego rzutu i u pacjenta występują niekorzystne czynniki rokownicze (Zasada 8.). W takim przypadku leki biologiczne (bLMPCh) i celowane syntetyczne (csLMPCh) stosować należy w połączeniu z ksLMPCh (Zasada 9). Terapia skojarzona bLMPCH i ksLMPCh wykazuje większą skuteczność niż stosowanie leków biologicznych w monoterapii. W przypadku chorych, którzy nie mogą przyjmować ksLMPCh w ramach terapii skojarzonej, inhibitory IL-6 i csLMPCh mogą być korzystniejsze niż inne bLMPCh. EULAR podkreśla jednak większe

komendacje postępowania z pacjentem z RZS wskazują, iż na efekty terapii wpływa również relacja między lekarzem a pacjentem, która powinna opierać się na zaufaniu i współpracy, gdyż w takich warunkach zwiększa gwarancję właściwego stosowania leków przez pacjentów. Postępowanie z pacjentem chorym na RZS w Polsce opiera się zarówno na

z MTX wykazują większą skuteczność niż w monoterapii.

strategii postępowania z konkretnym pacjentem chorym na

(Oxford) 2013; 52(3): 452–459.

Sweden 2008 and their relation to prescribed biologics. Rheuma-

RZS ważne, by lekarze mieli na uwadze zarówno historię choroby pacjenta, jego indywidualne cechy, jak również koszty wynikające z leczenia, a w szczególności z ewentualnych niepowodzeń w leczeniu, które w wielu przypadkach są możliwe do przewidzenia. Dobór terapii, zgodnie z zaleceniami EULAR, powinien mieć na celu remisję objawów choroby, by tym samym zminimalizować społeczne koszty związane z chorobą.

PIŚMIENNICTWO

difying antirheumatic drugs: 2016 update, Ann Rheum Dis. 2017; 76 (6): 960–977.

prognozy”, „Forum reumatologiczne” 2017;3 (2): 57-64.

W przypadku uzyskania remisji lub zmniejszonej aktywności

ce of disease duration, Arthritis Rheum. 2000; 43(1): 22–29.

13. Barhamain A.S., Magliah R.F., Shaheen M.H. i in., The journey of rheumatoid arthritis patients: a review of reported lag times from

point, Ann Rheum Dis. 2016; 75(8): 1479–1485.

15. Schipper L.G., Fransen J., den Broeder A.A., Van Riel P.L., Time to

3. Batko B., Stajszczyk M., Świerkot J. i in., Prevalence and clinical characteristics of rheumatoid arthritis in Poland: a nationwide study, Arch Med Sci 2017. doi:10.5114/aoms.2017.71371.

Res Ther. 2010; 12(3): R97.

17. Felson D.T., Smolen J.S., Wells G. i in., American College of Rheumatolo­gy, European League Against Rheumatism. American College of Rheu­matology/European League against Rheumatism provisional defini­tion of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials, Ann Rheum Dis. 2011; 70(3): 404–413.

18. Ranganath V.K., Motamedi K., Haavardsholm E.A. i in., Compre-

stained rheu­matoid arthritis remission: a substudy, Arthritis Care

arthritis patients, Arch Med Sci 2018; 14(5): 1080–1086.

Res (Hoboken) 2015; 67(7): 929–939.

trexate and mortality in patients with rheumatoid arthritis: a prospective study, Lancet 2002; 359: 1173–1177.

chorobą postępującą, często prowadzącą do niepełnosprawności chorych, istotne znaczenie dla efektywności leczenia pacjentów ma jak najkrótszy czas od momentu wystąpienia

6. Graell E., Vazquez I., Larrosa M. i in., Disability measured by the

20. Atsumi T., Yamamoto K., Takeuchi T. i in., The first double-

modi­fied health assessment questionnaire in early rheumatoid

-blind, randomised, parallel-group certolizumab pegol study in

arthritis: prognostic factors after two years of follow-up, Clin Exp

methotrex­ate-naive early rheumatoid arthritis patients with poor

Rheumatol. 2009; 27(2): 284–291.

prognostic factors, C-OPERA, shows inhibition of radiographic

Arthritis Rheum. 1991; 21: 4–12.

inly result from various aspects of disability, which is

flected in international recommendations.

hensive appraisal of magnetic resonance imaging findings in su-

results of a tree structured analysis using RECPAM, Mau Semin

in to a considerable extent to social costs. They ma-

cy of the therapy is especially important, what is re-

ase activity but not with anthropometric indices in rheumatoid

work disability in a follow-up study of early rheumatoid arthritis:

The costs of treating rheumatoid arthritis (RA) perta-

cohort study, “Rheumatology” (Oxford) 2011; 50: 1106–1110.

4. Dervišević A., Resić H., Sokolović A., Leptin is associated with dise-

7. Mau W., Bornmann M., Weber H. i in., Prediction of permanent

SUMMARY

toid arthritis on radiographic progression: a population-based

Ann Rheum Dis 2014; 73: 1323–1330.

Z uwagi na fakt, iż reumatoidalne zapalenie stawów jest

english

comes to treating patients with RA, the cost efficien-

arthritis: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study,

Podsumowanie

Lund University; 2009.

the consequence of this disease. Therefore, when it

odstępu miedzy poszczególnymi dawkami (Zasada 11.), szcze-

choroby nie jest wskazane.

ration of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Sweden:

SCQM-RA. The long-term impact of early treatment of rheuma-

rozważyć można zmniejszenie dawki leku lub zwiększenie

bLMPCh, nawet w przypadku długo utrzymującej się remisji

toid arthritis in Europe. A report prepared for the European Fede-

16. Kyburz D., Gabay C., Michel B.A., Finckh A., Physicians of the

19. Choi H.K., Hernán M.A., Seeger J.D., Robins J.M., Wolfe F., Metho-

dawki ksLMPCh (Zasada 12.), jednak odstawienie ksLMPCh lub

26. Kobelt G, Kasteng F. Access to innovative treatments in rheuma-

14. Aletaha D., Alasti F., Smolen J.S., Optimisation of a treat-to-target

5. Cross M., Smith E., Hoy D. i in., The global burden of rheumatoid

z długo utrzymującą się remisją rozważyć można zmniejszenie

tology (Oxford) 2010; 49: 1563–1569.

the onset of symptoms, Open Access Rheumatol. 2017; 9:139–150.

choroby po odstawieniu GKS przy leczeniu pacjenta bLMPCH

gólnie gdy jest stosowany w skojrzeniu z ksLMPCh. U chorych

10

of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-mo-

dlatego jeśli są znacząco tańsze zalecany jest wybór bpLM-

pacjentów z RZS, w Belgii 21%, w Danii czy Hiszpanii ok. 17% .

ting response to treatment in rheumatoid arthritis: the importan-

achieve remission determines time to be in remission, Arthritis

zapalenie stawów z uwzględnieniem obecności czynników „złej

26

12. Anderson J.J., Wells G., Verhoeven A.C., Felson D.T., Factors predic-

ap­proach in rheumatoid arthritis: strategies for the 3-month time

2. Felis-Giemza A., Strategia leczenia chorych na reumatoidalne

porównania, w Norwegii leczonych biologicznie jest ok. 28%

similars in rheumatology. Ann Rheum Dis 2016; 75: 974–982.

IF. Prevalence and incidence of rheumatoid arthritis in southern

teczność i bezpieczeństwo jak odpowiednie leki oryginalne,

nego w terapii pacjentów z RZS (niższe ma tylko Bułgaria). Dla

24. Dörner T, Strand V, Cornes P, et al. The changing landscape of bio-

25. Englund M, Jöud A, Geborek P, Felson DT, Jacobsson LT, Petersson

ang. Food and Drug Administration), które mają podobną sku-

leży do krajów o najniższym zastosowaniu leczenia biologicz-

ar­thritis, J Rheumatol. 2005; 32(6): 1013–1019.

matol 2014; 66: 264–272.

it reduce subsequent use of ortho­paedic surgery?, Rheumatology

K., Dougados M., EULAR recommendations for the management

3% pacjentów z RZS3, 25. Kobelt G. et al. wskazują, iż Polska na-

dependent risk factor for mortality in patients with rheumatoid

cardiovascular mortality in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheu-

mowicz M., Early consultation with a rheumatologist for RA: does

W terapii biologicznej pacjentów z RZS rozważyć należy leki

PCh24. Obecnie w Polsce leki biologiczne stosowane są u ok.

10. Ang D.C., Choi H., Kroenke K. i in., Comorbid depression is an in­

A. Glucocorticoid dose thresholds associated with all-cause and

w odniesieniu do leków biologicznych). Przy opracowywaniu

1. Smolen J.S., Landewé R., Bijlsma J., Burmester G., Chatzidionysiou

Agency) i Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA,

339– 342.

23. del Rincón I, Battafarano DF, Restrepo JF, Erikson JM, Escalante

sowania leków określanych przez Ministra Zdrowia (głównie

ży leczenie pacjenta innym bLMPCh lub csLMPCh (Zasada 10.).

Europejskiej Agencji Leków (EMA, ang. European Medicines

matoid Arthritis? Reumatología Clínica (English Edition); 2011; 7(5):

75: 952–957.

11. Feldman D.E., Bernatsky S., Houde M., Beauchamp M.E., Abraha-

W razie nieskuteczności bLMPCh lub csLMPCh rozważyć nale-

biopodobne (bpLMPCh) dopuszczone do obrotu za zgodą

9. Villarino M.R., Moreno J.R., Are Prognostic Factors Useful in Rheu-

tions: viewpoints from an EULAR task force. Ann Rheum Dis 2016;

zaleceniach EULAR, jak i możliwościach oraz zasadach sto-

znaczenie bLMPCh w terapii pacjentów z RZS niż leków csLMPCh, dodając, że wszystkie bLMPCh stosowane w skojarzeniu

dy, Rheumatol Int. 2017; 37 (4): 487–493.

progression, Ann Rheum Dis. 2016; 75(1): 75–83.

21. Bijlsma J.W., Weinblat M.E., Optimal use of MTX, the advantage of tight control. Ann. Rheum. Dis. 2007; 66: 1443–1449.

22. Strehl C, Bijlsma JW, de Wit M, et al. Defining conditions where

8. Van den Hoek J., Boshuizen H.C., Roorda L.D. i in., Mortality in pa-

long-term glucocorticoid treatment has an acceptably low level

tients with rheumatoid arthritis: a 15-year prospective cohort stu-

of harm to facilitate implementation of existing recommenda-

VOCABULARY polski

angielski

błona maziowa

synovial membrane

choroba autoimmunologiczna

autoimmune disease

choroba postępująca w czasie

progressive disease

choroba przewlekła

chronić disease

czynnik reumatoidalny

rheumatoid factor

efektywność kosztowa

cost efficiency

niepełnosprawność

disability

przedwczesny zgon

premature death

remisja

remission

reumatoidalne zapalenie stawów

rheumatoid arthritis

staw

joint

11

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

Bezpieczeństwo stosowania leków miejscowo znieczulających

Leki miejscowo znieczulające porażają przewodnictwo ner-

śnego i zależy przede wszystkim od przejściowego wzrostu

wowe, czego następstwem jest odwracalne zniesienie bólu,

stężenia leku we krwi. Dlatego też tak istotne jest zachowa-

przy jednoczesnym zachowaniu stanu świadomości. Możliwe

nie prawidłowej procedury podania leku oraz nie przekracza-

jest to dzięki stabilizacji błony komórkowej i zahamowaniu

nie dawek maksymalnych. Przy stosowaniu najmniejszych

procesu depolaryzacji wzdłuż włókien nerwowych, w skutek

objętości roztworów i zachowaniu szczególnej ostrożności by

czego następuje blok przekaźnictwa bodźców bólowych.

nie podać omyłkowo leku do naczynia krwionośnego działa-

Analgezję regionalną można wywołać w różny sposób

nia niepożądane tej grupy leków występują rzadko.

w zależności od sposobu i miejsca podania substancji. Z tego względu wyróżnia się: 1. Znieczulenie powierzchniowe – środek podawany jest na powierzchnię skóry, oka, błony śluzowe jamy ustnej, nosa, drzewa oskrzelowego, dróg moczowych. Ze względu na słabe przenikanie warstwy rogowej naskórka, podanie na nieuszkodzoną skórę wykazuje najmniejszą skuteczność działania.

2. Znieczulenie infiltracyjne (nasiękowe) – roztwór środka

LEKI O BUDOWIE

LEKI O BUDOWIE

ESTROWEJ

AMIDOWEJ

Kokaina

Lidokaina

Prokaina

Bupiwakaina

Tetrakaina

Mepiwakaina

Chloroprokaina

Ropiwakaina

Benzokaina

Artykaina

znieczulającego wstrzykiwany jest w bezpośrednią okolicę miejsca, które docelowo ma być poddane analgezji.

Stosowane jest najczęściej podczas małych zabiegów.

Prylokaina

3. Znieczulenie przewodowe nerwów obwodowych – lek znieczulający wstrzykuje się w bezpośrednie sąsiedztwo

W anestezjologii wyróżnia się dwa rodzaje znieczulenia: ogólne i miejscowe. Pierwsze osiągnąć można poprzez działanie na sam ośrodkowy układ nerwowy, doprowadzając do nieodczuwania bodźców bólowych. Natomiast znieczulenie miejscowe polega na tymczasowej blokadzie odczuwania bólu w jakimś jednym, ściśle określonym miejscu w obrębie ciała.

przebiegu nerwów obwodowych lub ich splotów. Następuje przerwanie przewodzenia bodźców w określonych

Tabela 1. Podział leków miejscowo znieczulających ze względu na budowę chemiczną. Źródło: Opracowanie własne.

rejonach ciała. Stosuje się je w stomatologii i chirurgii kończyn.

4. Znieczulenie rdzeniowe – środek znieczulający wprowa-

Benzokaina

dzany jest do przestrzeni podpajęczynówkowej i miesza

Stosowana jest wyłącznie do znieczulenia powierzchniowe-

się z płynem mózgowo-rdzeniowym. Istotne jest aby nie

go, dlatego też działania niepożądane stanowią reakcje nad-

dostał się do rdzenia przedłużonego, ponieważ doszłoby

wrażliwości czy wstrząs anafilaktyczny. Bardzo rzadko wywo-

do porażenia ważnych dla życia ośrodków. W tym celu

łuje methemoglobinemię, którą hamuje się poprzez dożylne

stosuje się roztwory o większej gęstości oraz wykorzystuje

podanie błękitu metylenowego.

się odpowiednie ułożenie pacjenta. Zastrzyk robiony jest w okolicę lędźwiową kręgosłupa. Znieczulenie to stosuje

mgr farm. Maria Podsiedlik, Zakład Chemii Farmaceutycznej, Analizy Leków i Radiofarmacji, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

się w celu analgezji dolnej części ciała.

Wywoływać może reakcje nadwrażliwości (tj. zmiany skórne,

5. Znieczulenie zewnątrzoponowe – podanie leku znieczu-

pokrzywkę, obrzęki, świąd), brak czucia czy też zaburzenia

lającego następuje do przestrzeni zewnątrzoponowej.

czynności ruchowych. W następstwie podania do przestrze-

Metoda znieczulenia podobna do rdzeniowej lecz nie

ni podpajęczynówkowej zbyt dużej dawki lidokainy wystąpić

przebija się opony twardej, a zastrzyk może być zrobio-

może całkowite znieczulenie rdzeniowe, utrata świadomości,

ny nie tylko w okolicy lędźwiowej kręgosłupa lecz także

drgawki, drżenia mięśniowe, bóle i zawroty głowy, zaburze-

piersiowym i szyjnym. Metoda wykorzystywana w opera-

nia widzenia, bradykardia, nudności, wymioty. W skrajnie

cjach urologicznych, ginekologicznych, podczas porodów.

ciężkich przypadkach może nastąpić zatrzymanie czynno-

Dodatkową zaletą takiego wkłucia jest możliwość wpro-

ści serca. W dożylnej analgezji multimodalnej (w połączeniu

wadzenia drenu do przestrzeni zewnątrzoponowej, przez

z innymi lekami znieczulającymi) z zastosowaniem lidokainy

który podaje się kolejne dawki analgetyku.

najczęściej występowały: zawroty głowy, senność, nudności,

Ze względu na budowę chemiczną leki miejscowo znieczu-

drętwienie warg, metaliczny smak w ustach.

lające dzieli się na pochodne estrowe i amidowe. Podział ten

Przedawkowanie lidokainy następuje w przypadku przekro-

wynika z rodzaju wiązania jaki występuje w cząsteczce i łączy

czenia stężenia 5 µg/ml w osoczu. Objawy występują z róż-

część lipofilną – pierścień aromatyczny, z częścią hydrofliną –

nym nasileniem do zatrzymania oddechu i krążenia włącz-

aminą trzecio- lub drugorzędową (Tabela 1).

nie. Leczenie zatrucia lidokainą jest objawowe i polega na

Toksyczność leków miejscowo znieczulających dotyczy głównie ośrodkowego układu nerwowego oraz układu krwiono-

12

Lidokaina

podawaniu tlenu lub zapewnieniu oddechu wspomaganego.

W przypadku drgawek podawany jest diazepam, tiopental.

13

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

dożylnie efedrynę lub szybki wlew płynów wieloelektrolitowych ewentualnie koloidów.

Mepiwakaina Do objawów zwiastujących zatrucie mepiwakainą zalicza

Ze względu na budowę chemiczną leki miejscowo znieczulające dzieli się na pochodne estrowe i amidowe.

Podział ten wynika z rodzaju wiązania jaki występuje w cząsteczce i łączy część lipofilną – pierścień aromatyczny, z częścią hydrofliną – aminą trzecio- lub drugorzędową.

się: pobudzenie, zaburzenia mowy i widzenia, drętwienie i mrowienie języka, metaliczny smak w ustach. Jako działania toksyczne ze strony OUN wymienia się objawy depresyjne lub pobudzenie OUN, do których zaliczyć można drżenia mięśniowe, drgawki, śpiączka i zatrzymanie oddychania. Ze strony układu sercowo-naczyniowego dojść może do zmniejszenia kurczliwości mięśnia sercowego, spadku ciśnienia tętniczego czy nawet zatrzymania krążenia. W przypadku wystąpienia wymienionych objawów należy zapewnić drożność

ną serca. W depresji układu sercowo-naczyniowego i spadku ciśnienia tętniczego płyny infuzyjne, katecholaminy.

Wśród

działań

niepożądanych

bupiwakainy

wymie-

czego, bradykardię, natomiast w ciężkich przypadkach zatrzymanie czynności serca. Do pojedynczych przypadków należą reakcje anafilaktyczne. W przypadku zastosowania dużej dawki lub szybkiego zwiększenie stężenia bupiwakainy we krwi objawy toksyczne pojawiają się po 1–2 h, w zależności od miejsca podania i dotyczą głównie OUN (początkowo: drętwienie języka, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, drżenia mięśniowe, w następnej fazie: senność, drgawki, utrata przytomności i zatrzymanie oddechu) oraz układu sercowo-naczyniowego (zmniejszenie pojemności minutowej serca, zaburzenia przewodnictwa, niedociśnienie, bradykardia, zaburzenia rytmu serca, zatrzymanie krążenia). Objawy zanikają po zmniejszeniu stężenia bupiwakainy w wyniku redystrybucji leku z OUN oraz jego metabolizmu. Stosowane jest leczenie objawowe polegające na zapewnieniu drożności dróg oddechowych lub w razie konieczności wentylacji wspomaganej.

W przypadku wystąpienia drgawek podawany jest tiopental, diazepam, ewentualnie sukcynylocholina, pod warunkiem zaintubowania tchawicy i wdrożenia pełnego leczenia z zastosowaniem środków zwiotczających. W fazie pobudzenia zastosuje się barbituran o ultrakrótkim czasie działania, w dawkach powtarzanych, do momentu ustąpienia obja-

2. Kostowski W., Herman Z. S., Farmakologia. Podstawy farmakoterapii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008 Wyd.3.

3. Zejc A., Gorczyca M., „Chemia leków”, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004 Wyd.2.

4. Makuła M., Szkutnik-Fiedler D., Środki znieczulające miejscowo, „Farmacja Współczesna”, 2018; 11: 83-88.

na dzień 1 stycznia 2018 r.; Dz. Urz. Min. Zdr. z 2018, poz. 23; do-

porodu wymienione działania niepożądane wystąpić mogą

26.03.2019 r.

6. Benzokaina – opis substancji, dostępny w Internecie: <https://indeks.mp.pl/desc.php?id=908>, dostęp 26.03.2019 r.

Działania niepożądane występują bardzo rzadko i są to głów-

są przemijające i związane ze znieczuleniem przewodowym bez względu na zastosowany środek znieczulający. Z powikłań, które uznawane są za istotne klinicznie zaliczyć można: parestezje, zwiększenie ciepłoty ciała, tachykardia, stany lękowe, bradykardia, wymioty, zatrzymanie moczu. W przypadku podania zbyt dużej dawki leku lub zbyt szybkiego zwiększenia stężenia substancji we krwi objawy toksyczne pojawiają się po ok. 1-2 godzin i dotyczą głównie OUN oraz układu sercowo-naczyniowego. Objawy te znikają po zmniej-

SUMMARY There are two types of anesthesia in anesthesiology: general and local. The first one can be obtained by affecting the central nervous system, leading to a situation in which the patient does not feel pain.

The local anesthetic consists of temporary blocking of pain in one, specifically determined place in the body.

Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, według stanu

urz%C4%99dowy-wykaz-produkt%C3%B3w-leczniczych>, dostęp

Ropiwakaina

english

5. Urzędowy Wykaz Produktów Leczniczych Dopuszczonych do

ciwdrgawkowe i podwyższające ciśnienie tętnicze. Podczas

tj. neuropatia czy też dysfunkcja rdzenia kręgowego zwykle

nia się nudności, omdlenia, obniżenie ciśnienia tętni-

wa. 2017. Wyd.2

stępny w Internecie: <http://bip.urpl.gov.pl/pl/biuletyny-i-wykazy/

nie niedociśnienie oraz nudności. Powikłania neurologiczne

Bupiwakaina

1. Korbut R., Farmakologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warsza-

dróg oddechowych oraz w razie potrzeby podać leki prze-

zarówno u matki, jak i u płodu.

W bradykardii stosuje się atropinę lub/i stymulację elektrycz-

PIŚMIENNICTWO

7. Lidokaina – opis substancji, dostępny w Internecie: <https://indeks. mp.pl/desc.php?id=500>, dostęp 26.03.2019 r.

8. Bupiwakaina – opis substancji, dostępny w Internecie: <https://indeks.mp.pl/desc.php?id=130>, dostęp 26.03.2019 r.

9. Mepiwakaina – opis substancji, dostępny w Internecie: <https://indeks.mp.pl/desc.php?id=529>, dostęp 26.03.2019 r.

10. Ropiwakaina – opis substancji, dostępny w Internecie: <https://indeks.mp.pl/desc.php?id=1309>, dostęp 26.03.2019 r.

11. Artykaina – opis substancji, dostępny w Internecie: <https://indeks. mp.pl/desc.php?id=89>, dostęp 26.03.2019 r.

VOCABULARY polski

angielski

analgezja

analgesia

nerw obwodowy

peripheral nerve

osocze

plasma

ośrodkowy układ nerwowy

central nervous system

przestrzeń podpajęczynówkowa

subarachnoid space

splot

plexus

wstrząs anafilaktyczny

anaphylactic shock

zatrucie

intoxication

znieczulenie miejscowe

local anesthesia

znieczulenie ogólne

general anesthesia

szeniu stężenia ropiwakainy w wyniku jej metabolizmu.

W przypadkowym donaczyniowym podaniu leku objawy toksyczne występują natychmiastowo.

Artykaina Substancja wykazuje działanie toksyczne po przypadkowym podaniu do naczynia krwionośnego, przedawkowaniu lub w sytuacji powolnego metabolizmu leku. Występować może hamowanie przewodnictwa nerwowego prowadzące do depresji OUN, a w skrajnych przypadkach nawet do zatrzymania oddechu. Zastosowanie zbyt dużej dawki artykainy objawia się bradykardią lub blokiem przedsionkowo-komorowym.

W przypadku przedawkowania wystąpić mogą drgawki, drętwienie języka, obniżenie ciśnienia tętniczego. Postępowanie zachowawcze w takiej sytuacji jest standardowe jak w przypadku poprzednich leków miejscowo znieczulających.

wów. Jako leki podwyższające ciśnienie tętnicze stosuje się

14

15

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

Bezpieczeństwo stosowania antagonistów witaminy K i bezpośrednich doustnych antykoagulantów

Wśród leków hamujących krzepliwość krwi, stosowanych

po 2–4 dniach, ponieważ leki te nie działają na już wytworzone

w zakrzepicy, można wyróżnić leki podawane dożylnie lub

czynniki krzepnięcia5. W przypadku stosowania warfaryny i ace-

podskórnie, a także leki stosowane doustnie. W celu uzyskania

nokumarolu niezbędna jest kontrola czasu protrombinowego.

szybkiego efektu podawana jest heparyna niefrakcjonowana

Czas protrombinowy można wyrazić poprzez międzynarodowy

lub jej pochodne (heparyny drobnocząsteczkowe). Leki stoso-

współczynnik znormalizowany (INR). Z wartością INR związane

wane doustnie to antagoniści witaminy K, do których zaliczamy

jest dawkowanie antagonistów witaminy K, wobec czego sche-

acenokumarol i warfarynę, a także nowe doustne antykoagu-

mat przyjmowania leku należy określić indywidualnie dla każ-

lanty.1, 2 Do bezpośrednich doustnych antykoagulantów, direct

dego pacjenta3, 5.

oral anticoagulants (DOACs), należą: rywaroksaban, apiksaban, edoksaban i dabigatran.3 Klasyfikację ATC tych leków przedstawia Tabela 1. Odrębną grupę leków stosowanych doustnie stanowią leki przeciwpłytkowe. Można do nich zaliczyć kwas acetylosalicylowy, tikolipdynę, klopidogrel, a także nowe leki – prasugrel i tikagrelor. Wskazaniem do stosowania tej grupy leków jest profilaktyka przeciwzakrzepowa u osób ze zmianami miażdżycowymi, co ogranicza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak udar mózgu lub zawał serca3, 5.

Warfaryna i acenokumarol wykazują interakcje z wieloma lekami oraz pożywieniem. Do leków nasilających działanie antagonistów witaminy K można zaliczyć między innymi: antybiotyki, chemioterapeutyki (chinolony, sulfonamidy), leki przeciwgrzybicze stosowane ogólnoustrojowo (np. metronidazol, flukonazol), a także stosowane miejscowo (mikonazol), leki o działaniu hipolipemicznym (fibraty, statyny), leki antyarytmiczne (amiodaron, chinidyna), NLPZ, omeprazol, cymetydyna, hormony tarczycy, steroidy anaboliczne, androgeny. Istotną interakcję jest również zwiększenie działania hipoglikemizującego pochodnych sulfo-

KLASYFIKACJA ATC

Choroba zakrzepowa należy do najczęstszych powikłań po operacjach chirurgicznych, zwłaszcza ortopedycznych. Narażone są na nią głównie osoby długotrwale unieruchomione. Zwiększone ryzyko zakrzepicy dotyczy także chorych z migotaniem przedsionków oraz po przebytej operacji wszczepienia sztucznych zastawek serca. Leczenie ma na celu ograniczenie powstawania skrzepów w naczyniach krwionośnych i jamach serca.

nylomocznika przez antagonistów witaminy K. Natomiast do leków

B01A Leki przeciwzakrzepowe

osłabiających

B01AE bezpośrednie inhibitory trombiny B01AE07

eteksylan dabigatranu

rywaroksaban

B01AF02

apiksaban

B01AF03

edoksaban

picyna, barbiturany, karbamazepina, doustne środki antykoncepcyjne, leki na), żywice wiążące kwasy żółciowe (kolestyramina), wyciągi z dziurawca.

Także przyjmowanie dużych ilości witaminy K, zawartej w pokarmie osłabia działanie przeciwzakrzepowe5, 11, 12.

Do

Tabela 1. Klasyfikacja bezpośrednich doustnych antykoagulantów4.

dr n. farm. Magdalena Markowicz-Piasecka, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

działań

niepo-

stosowania antagonistów witaminy K należą krwawienia. W sytuacji

Bezpośrednie doustne antykoagulanty wykorzystuje się w leczeniu zatorowości płucnej i zakrzepicy żył głębokich, a także w profilaktyce nawrotów tych chorób. Ponadto są stosowane w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym po przebytych zabiegach chirurgicznych, np. alloplastyce stawu biodrowego i kolanowego. Wykorzystywane są także u pacjentów z migotaniem przedsionków jako prewencja udaró w i zatorowości obwodowej przy współistniejących czynnikach ryzyka6, 7, 8, 9, 10.

Antagoniści witaminy K Do powszechnie wykorzystywanych leków tej grupy należy warfaryna i acenokumarol. Mechanizm działania polega na hamowaniu działania witaminy K. Prowadzi to do powstawania niepełnowartościowych czynników krzepnięcia krwi (czynnik II, VII, IX, X) w wątrobie. Początek działania następuje dopiero

16

najczęstszych

żądanych występujących podczas

mgr farm. Monika Talaga, Zakład Chemii Farmaceutycznej, Analizy Leków i Radiofarmacji,

warfaryny

przeciwnowotworowe (np. azatiopry-

B01AF Bezpośrednie inhibitory czynnika Xa B01AF01

działanie

i acenokumarolu należą, np. rifam-

przedawkowania leku lub wystąpienia krwawienia istnieje swoiste antidotum – witamina K. W cięższych przypadkach, konieczne może być podanie świeżo mrożonego osocza3, 11, 12.

Bezpośrednie inhibitory czynnika Xa Mechanizm działania rywaroksabanu, apiksabanu i edoksabanu polega na znoszeniu aktywności czynnika Xa w kaskadzie krzepnięcia krwi. Leki wpływają zarówno na wolny, jak i związany w kompleksie protrombinazy czynnik Xa3. Miejsce działania tych leków na proces krzepnięcia krwi przedstawiono na Rycinie 1.

Rywaroksaban podany w dawce 15 mg lub 20 mg razem z posiłkiem, osiąga znacznie lepszą biodostępność, niż przy podaniu na czczo. Pokarm nie wpływa natomiast na biodostępność leku w dawce 2,5 mg i 10 mg8, 16. Pacjenci, którzy mają trudno-

17

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

Leki będące silnymi induktorami CYP3A4 i glikoproteiny

Interakcje inhibitorów czynnika Xa zostały przedstawione

P np. fenytoina, karbamazepina, mogą natomiast osła-

w Tabeli 2.

biać działanie wszystkich inhibitorów czynnika Xa8,

ANTYKOAGULANT

rywaroksaban apiksaban

Rycina 1. Punkt uchwytu bezpośrednich doustnych antykoagulantów w procesie krzepnięcia krwi5.

9, 10, 18

.

INNY LEK

INTERAKCJA

silne inhibitory glikoproteiny P i enzymu CYP3A4: - pochodne triazolu (itrakonazol, posakonazol, worykonazol) - pochodne imidazolu (ketokonazol)inhibitory proteazy HIV (rytonawir)

wzrost stężenia rywaroksabanu i apiksabanu w osoczu, nasilenie działań niepożądanych, zwiększenie ryzyka krwawienia

induktory enzymu CYP3A4 i glikoproteiny P, np.: - fenytoina - karbamazepina - ryfampicyna - preparaty zawierające dziurawiec

zmniejszenie stężenia rywaroksabanu i apiksabanu w osoczu, osłabienie działania antykoagulantów

- heparyna niefrakcjonowana - heparyny drobnocząsteczkowe (enoksaparyna) - pochodne heparyny - doustne leki przeciwzakrzepowe (warfaryna)

łączenie przeciwwskazane, z wyjątkiem przypadków zmiany leku

inhibitory agregacji płytek krwi

należy zachować ostrożność, możliwe nasilenie krwawienia

NLPZ

należy zachować ostrożność przy łączeniu leków, możliwe jest nasilenie krwawienia

inhibitory glikoproteiny P: - erytromycyna - cyklosporyna

zwiększenie stężenia edoksabanu w osoczy, możliwe nasilenie działań niepożądanych, konieczne zmniejszenie dawki edoksabanu

induktory glikoproteiny P, np.: - fenytoina - fenobarbital - karbamazepina - ryfampicyna - preparaty zawierające dziurawiec

możliwe zmniejszenie stężenia edoksabanu w osoczu

- heparyna niefrakcjonowana - heparyny drobnocząsteczkowe (enoksaparyna) - pochodne heparyny - doustne leki przeciwzakrzepowe (warfaryna)

łączenie przeciwwskazane, z wyjątkiem przypadków zmiany leku

NLPZ

w badaniach klinicznych wykazano zwiększenie częstości krwawień, leków nie należy stosować jednocześnie przez dłuższy czas

ści z połknięciem tabletki, mogą ją rozpuścić w wodzie lub

Apiksaban osiąga stężenie maksymalne w osoczu po oko-

rozgnieść i wymieszać z przecierem jabłkowym, a następnie

ło 3–4 godz. od podania. Lek jest metabolizowany głównie

niezwłocznie przyjąć16. Apiksaban i edoksaban można przyj-

przez enzymy CYP3A4/5, a także stanowi substrat dla gliko-

mować niezależnie od posiłku9, 10. W przypadku trudności

proteiny P, z czego wynikają interakcje apiksabanu. Ekspozy-

w przyjęciu tabletek zawierających apiksaban można przy-

cja organizmu na dawkę apiksabanu jest większa u pacjen-

gotować zawiesinę w wodzie, 5% wodnym roztworze deks-

tów powyżej 65 r.ż., kobiet i pacjentów o masie ciała poniżej

trozy lub w soku jabłkowym. Tabletkę można też rozkruszyć

50 kg. Natomiast u pacjentów o masie ciała powyżej 120 kg,

i przyjąć wraz z musem jabłkowym17.

stężenie leku jest mniejsze9, 17.

Rywaroksaban po podaniu, osiąga stężenie maksymalne po

W przypadku edoksabanu stężenie maksymalne jest osią-

około 2–4 godz. W dużym stopniu jest wiązany przez białka

gane po 1–2 godz. od przyjęcia dawki leku. W niewielkim

osocza (92–95%), głównie albuminy. Około 2/3 podanej dawki

stopniu jest metabolizowany przez CYP3A4/5. Podobnie jak

rywaroksabanu jest metabolizowana. Za metabolizm rywa-

rywaroksaban i apiksaban, stanowi substrat dla glikoproteiny

leki nasilające motorykę przewodu pokarmowego

zmniejszenie wchłaniania edoksabanu

roksabanu odpowiadają enzymy CYP3A4, CYP2J2, podlega

P. Edoksaban jest usuwany głównie drogą nerkową. Dawkę

także przemianom niezależnym od cytochromu P450. Lek

leku należy skorygować przy niewydolności nerek (klirens

NLPZ, szczególnie o biologicznym okresie półtrwania dłuższym niż 12 godz.

wzrost ryzyka krwawienia

jest także substratem dla glikoproteiny P i białka oporności

kreatyniny 15–50 ml/min), a także gdy masy ciała pacjenta

raka sutka. Dawka leku, które podlega przemianom meta-

wynosi mniej niż 60 kg10, 18.

induktory glikoproteiny P – fenytoina, karbamazepina, ziele dziurawca, ryfampicyna

zmniejszenie stężenia dabigatranu w osoczu, osłabienie jego działania

inhibitory glikoproteiny P stosowane układowo – itrakonazol, cyklosporyna

łączenie jest przeciwwskazane, możliwy wzrost stężenia dabigatranu

- heparyna niefrakcjonowana - heparyny drobnocząsteczkowe (enoksaparyna) - pochodne heparyny - antagoniści witaminy K - tienopirydyny (tiklopidyna, klopidogrel)

łączenie przeciwwskazane, z wyjątkiem przypadków zmiany leku

bolicznym jest następnie wydalana w równej mierze droga nerkową i wątrobową. Pozostała 1/3 przyjętej dawki leku jest eliminowana drogą nerkową w niezmienionej postaci. Zaburzenia czynności nerek wpływają na zwiększenie stężenia rywaroksabanu w osoczu, przez co może być konieczne zmniejszenie stosowanej dawki. Także w przypadku pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby siła działania rywaroksabanu, wyrażona przez stopień hamowania czynnika Xa jest większa8, 16.

Wszystkich inhibitorów czynnika Xa nie powinno się stosować u osób z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny < 15 ml/min). Leki te nie powinny być przyjmowane przez osoby z ciężką niewydolnością wątroby i chorobami wątroby związanymi z koagulopatią16, 17, 18. Nie zaleca się jednoczesnego przyjmowania inhibitorów glikoproteiny

edoksaban

dabigatran

P i enzymu CYP3A4 z rywaroksabanem i apiksabanem. Zahamowanie czynności glikoproteiny P i CYP3A4 prowadzi do wzrostu stężenia rywaroksabanu i apiksabanu w osoczu, co

Tabela 2. Interakcje bezpośrednich doustnych antykoagulantów6, 8, 9, 10, 16, 17, 18.

może nasilić działania niepożądane i wywołać krwawienie8, 9.

18

19

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

proteiny P, w związku z czym wchodzi w interakcję z lekami,

Dabigatran Dabigatran jest podawany w postaci proleku – eteksylanu dabigatranu, który dopiero w wątrobie i osoczu ulega przekształceniu do formy aktywnej. Jego działanie wynika z blokowania aktywności trombiny, zarówno wolnej, jak i związanej z fibryną.

Dabigatran hamuje także aktywację płytek wywołaną przez fibrynę6. Miejsce działania dabigatranu na proces krzepnięcia krwi przedstawiono na Rycinie 1. Dabigatran występuje w postaci kapsułek, które są wypełnione peletkami. Peletek nie należy wysypywać z kapsułki, ponieważ może to spowodować zwiększenie dostępności biologicznej nawet o 75%. Lek można przyjmować zarówno na czczo jak i z posiłkiem, gdyż nie wpływa on na dostępność biologiczną. Przy podaniu wraz z posiłkiem wydłuża się czas, w jakim jest osiągane stężenie maksymalne o około 2 godziny6, 19. Skuteczność działania przeciwzakrzepowego dabigatranu zależy od jego stężenia w osoczu. Lek wiąże się w niewielkim stopniu z białkami osocza (34–35%). Siła działania zależy również od wydolności nerek, ponieważ lek w głównej mierze (85%) wydalany jest wraz z moczem. Działanie przeciwkrzepliwe jest sześciokrotnie silniejsze u osób z zaburzeniami czynności nerek (gdy klirens kreatyniny <30 ml/ min), co stanowi przeciwwskazanie do stosowania dabigatranu. Przy niewydolności nerek, biologiczny okres półtrwania dwukrotnie się wydłuża6. Interakcje dabigatranu są podobne do tych, które występują przy stosowaniu doustnych inhibitorów czynnika Xa. Eteksylan dabigatranu stanowi substrat gliko-

Postępowanie w przypadku wystąpienia dzia-

Podsumowanie

będące inhibitorami glikoproteiny P mogą zwiększać stężenie

łań niepożądanych lub konieczności nagłego

Bezpośrednie doustne antykoagulanty są stosowane głów-

eteksylanu dabigatranu. Natomiast silne induktory glikoprote-

odstawienia

nie w zapobieganiu i leczeniu choroby zakrzepowo-zatoro-

które wpływają na ekspresję tego transportera błonowego. Leki

iny P, np. karbamazepina, nasilają ekspresję tego transportera błonowego, w wyniku czego może dochodzić do zmniejszenia stężenia dabigatranu6, 19. Przykładowe interakcje dabigatranu zostały pokazane w Tabeli 2.

Bezpieczeństwo stosowania każdego leku jest związane ze sposobem postępowania w przypadku jego przedawkowania, wystąpienia działań niepożądanych lub koniecznością nagłego odstawienia. Do najczęstszych działań niepożądanych występujących przy terapii bezpośrednimi doustnymi antykoagu-

Działania niepożądane Do głównych powikłań przy stosowaniu leków przeciwkrzepliwych należą krwawienia. W porównaniu z warfaryną, bezpośrednie doustne antykoagulanty rzadziej wywołują krwawienia wewnątrzczaszkowe. Częściej dochodzi natomiast do krwawienia w obrębie układu pokarmowego i nadmiernych krwawień miesiączkowych. Stosowanie rywaroksabanu, apiksabanu i edoksabanu częściej wiąże się z wystąpieniem reakcji nadwrażliwości. W przypadku dabigatranu zaobserwowano zaburzenia dyspeptyczne i bóle brzucha . U pacjentów z niezastaw7

kowym migotaniem przedsionków wykazano, że dabigatran i apiksaban, rzadziej niż warfaryna, powodowały poważne krwawienia, w tym krwawienia wewnątrzczaszkowe. Natomiast rywaroksaban i dabigatran częściej wywoływały krwawienie w obrębie przewodu pokarmowego14. Najczęstsze działania niepożądane przy stosowaniu poszczególnych bezpośrednich doustnych antykoagulantów przedstawiono w Tabeli 3.

lantami należą powikłania krwotoczne. Sposób postępowania w takich przypadkach zależy od lokalizacji krwawienia, jago ciężkości i dodatkowych czynników ryzyka, które wynikają ze stanu zdrowia pacjenta. Przy niewielkich krwawieniach leczenie może obejmować pominięcie podania jednej lub kilku kolejnych dawek. Wynika to ze stosunkowo krótkiego biologicznego okresu półtrwania leków. Dla rywaroksabanu t1/2 wynosi 7–11 godz., dla apiksabanu około 12 godz. natomiast dla edoksabanu 10–14 godz. W przypadku dabigatranu biologiczny okres półtrwania mieści się w zakresie 12–14 godz. W cięższych przypadkach często niezbędne jest stałe lub czasowe odstawienie bezpośrednich doustnych antykoagulantów. Konieczne jest także podanie płynów, przetoczenie krwi, koncentratu krwinek czerwonych lub podanie środka prokoagulacyjnego. Ilość leku w ustroju można także zmniejszyć przez podanie węgla akty-

wej. Zaletą stosowania jest ich szybki początek działania, co wynika z bezpośredniego hamowania aktywnych czynników krzepnięcia. Chociaż nie są pozbawione działań niepożądanych, to zaczynają zastępować stosowane dotychczas leki z grupy antagonistów witaminy K. Ogromną zaletą ich stosowania są nieliczne interakcje z pożywieniem i innymi lekami.

Przewagą bezpośrednich doustnych antykoagulantów jest także brak konieczności monitorowania parametrów układu krzepnięcia, co zwiększa komfort pacjenta. Skuteczność terapeutyczna jest związana ze stosowaniem określonych, stałych dawek leku. Liczne zalety wynikające ze stosowania bezpośrednich doustnych koagulantów przyczyniły się do poszukiwań kolejnych związków należącej do tej grupy leków. W czerwcu 2017 r. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków zatwierdziła kolejny inhibitor czynnika Xa – betrixaban20. Wskazaniem do stosowania betrixabanu jest profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej po zabiegach medycznych u osób posiadających dodatkowe czynniki ryzyka, w tym tymczasowe lub trwałe unieruchomienie21. Lek ten nie jest jeszcze dostępny w Polsce.

wowanego6, 8, 9, 13, 18.

Dla dabigatranu istnieje swoiste antidotum – idarucyzumab,

PIŚMIENNICTWO

który znosi działanie przeciwkrzepliwe tego leku. Jest to fragment humanizowanego przeciwciała,

którego skuteczność

wykazano zarówno u pacjentów z silnym krwawieniem, zagraBEZPOŚREDNI DOUSTNY ANTYKOAGULANT

Rywaroksaban

Apiksaban

PRZYKŁADY

żającym życiu jak i w przypadku konieczności przeprowadzenia pilnego zabiegu operacyjnego13, 15. Andeksanet α będący

1. https: //www.mp.pl/pacjent/zakrzepica/wszystkoozakrzepicy/prof ilaktyka/54408,metody-prof ilaktyki-zakrzepicy-zylnej, dostęp 07.01.2019 r.

inhibitorem rywaroksabanu, apiksabanu, edoksabanu, fonda-

2. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.2.33.3., dostęp 07.01.2019 r.

Do najczęstszych działań niepożądanych należy zwiększona częstość krwawień, w tym: krwioplucie, krwawienie z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego. Obserwowana jest także skłonność do krwotoków skórnych i podskórnych. Pojawiają się zaburzenia dyspeptyczne i reakcje alergiczne (świąd, wysypka), a także osłabienie organizmu, bóle i zawroty głowy8.

parynuksu a także heparyn drobnocząsteczkowych jest obecnie

3. Korbut R., „Farmakologia”, PZWL, Warszawa 2017, 132–133, 460–463,

Nasilenie i lokalizacja działań niepożądanych zależy od jednostki chorobowej, do leczenia której zastosowano apiksaban. Działania niepożądane obejmują najczęściej niedokrwistość, krwawienia do oka, z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, odbytnicy, krwiomocz. Obserwowana jest także tendencja tworzenia krwiaków i wylewów podskórnych. Mogą wystąpić nudności, reakcje nadwrażliwości, zaburzenia czynności wątroby. Rzadziej dochodzi do krwawienia w obrębie układu oddechowego9.

nich inhibitorów trombiny, heparyny niefrakcjonowanej oraz

Edoksaban

Stosowanie edoksabanu wiąże się, w porównaniu z antagonistami witaminy K, z częstszym ryzykiem krwawienia z błon śluzowych, np. z układu pokarmowego. Obserwowana może być niedokrwistość, reakcje alergiczne i zaburzenia czynności wątroby18.

Dabigatran

W przypadku dabigatranu nasilenie działań niepożądanych zależy od schematu dawkowania.

Do najczęstszych powikłań należą: krwawienie z nosa, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, krwiomocz, krwawienia do skóry, niedokrwistość. Mogą pojawić się biegunki, nudności, bóle brzucha. Rzadziej dochodzi do reakcji nadwrażliwości, zaburzeń czynności wątroby6.

w fazie badań. Jest to odpowiednik czynnika Xa, który wiąże leki zamiast endogennego czynnika krzepnięcia. Badania trwają także nad ciraparantagiem. Jest to cząsteczka, która znosi aktywność bezpośrednich inhibitorów czynnika Xa, bezpośredheparyny drobnocząsteczkowej15. Osobny problem stanowi konieczność przeprowadzenia zabiegu inwazyjnego. Tutaj postępowanie u osób stosujących bezpośrednie doustne antykoagulanty zależy od ryzyka krwawienia okołooperacyjnego oraz tego czy zabieg jest zaplanowany, czy musi zostać wykonany w trybie pilnym. Najlepszym rozwiązaniem jest odroczenie zabiegu

466–469, 473–475.

4. https://www.whocc.no/atc_ddd_index/, dostęp 07.09.2018 r.

5. Janiec W., „Farmakodynamika”, PZWL, Warszawa 2008, 512, 521– 523, 526–527.

6. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=7238, dostęp 22.08.2018 r.

7. Fontana P., Robert-Ebadi H., Bounameaux H., Boehlen F., Righini M., Direct oral anticoagulants: a guide for daily practice, “Swiss Medical Weekly” 2016; 146:w 14286, https://smw.ch/en/article/ doi/ smw.2016.14286/, dostęp 24.08.2018 r.

ponieważ bezpośrednie doustne antykoagulanty mają krótki

8. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=7493, dostęp 24.08.2018 r.

okres półtrwania. W przypadku dabigatranu możliwe jest znie-

9. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=10069, dostęp 07.09.2018 r.

sienie jego działania przez swoiste antidotum, natomiast dla inhibitorów czynnika Xa konieczne może być podanie preparatów zawierających czynniki krzepnięcia13.

10. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=15381, dostęp 07.09.2018 r.

11. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=5616, dostęp 09.01.2019 r.

12. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=43, dostęp 09.01.2019 r.

13. Pruszczyk P., Tomaszuk-Kazberuk A., Słowik A., Drwiła R., Rydzewska G., Filipiak K.J., Gaciong Z., Kaźmierczak J., Marczyński W.,

Tabela 3. Działania niepożądane bezpośrednich doustnych antykoagulantów.

20

Windyga J., Kobayashi A., Stępińska J.: Postępowanie w przypad-

21

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

ku krwawienia lub pilnych zabiegów inwazyjnych u chorych le-

english

czonych bezpośrednimi doustnymi antykoagulantami – zalecenia dla polskich lekarzy w 2017 roku. Med. Prakt., 2018; 3: 25–44, https:// www.mp.pl/zakrzepica/wytyczneartykuly/wytyczne/182470, dostęp 22.08.2018 r.

14. https: //kardiologia.mp.pl/publikacje/nowe-wyniki-badan/ 150885,czy-nowe-doustne-antykoagulanty-sa-bezpieczniejsze-w-leczeniu-migotania-przedsionkow-niz-warfaryna, dostęp 09.09.

2018 r.

SUMMARY Thrombosis is one of the most common complications of surgical operations, in particular orthopedic procedures, to which mainly chronically immobilized persons are exposed. Increased risk of thrombosis pertains also to patients with atrial fibrillation and

15. Hu T.Y., Vaidya V.R., Asirvatham S.J., Reversing anticoagulant ef-

with implanted artificial cardiac valves. Treatment

fects of novel oral anticoagulants: role of ciraparantag, ande-

aims to limit clots in blood vessels and heart cham-

xanet alfa and idarucizumab, Vasc Health Risk Manag. 2016; 12:

bers.

35–44., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4762436/, dostęp 11.09.2018 r.

16. Xarelto – Charakterystyka Produktu Leczniczego, http://leki.urpl. gov.pl/files/32_Xarelto _15mg.pdf, dostęp 08.01.2019 r.

17. Eliquis – Charakterystyka Produktu Leczniczego, http://leki.urpl. gov.pl/files/28_Eliquis.pdf, dostęp 08.01.2019 r.

18. Lixiana – Charakterystyka Produktu Leczniczego, https://ec.europa. eu/health/documents/ community-register/2015/20150619132091/ anx_132091_pl.pdf, dostęp 10.09.2018 r.

19. Dabigatran – Charakterystyka Produktu Leczniczego, https:// ec.europa.eu/health/documents/

community-register/2008/

2008031840552/anx_40552_pl.pdf, dostęp 06.01.2018 r.

20. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/ob/results_product. cfm?Appl_Type=N&Appl_No=208383, dostęp 07.02.2019 r.

21. Bevyxxa – Charakterystyka Produktu Leczniczego, https://www.accessdata.fda.gov /drugsatfda_docs/label/2017/208383s000lbl.pdf, dostęp 08.02.2019 r.

VOCABULARY polski

angielski

jama serca

cardiac chamber

krwawienie

bleeding

krwioplucie

hemoptysis

krzepliwość

coagulability

migotanie przedsionków

atrial fibrillation

osoba długotrwale unieruchomiona

chronically immobilized person

skrzep

clot, coagulum

udar

stroke, apoplexy

zakrzepica

thrombosis

zastawka serca

cardiac valve

zatorowość płucna

pulmonary embolism

Chemioterapia metronomiczna w zaawansowanym raku piersi Chemioterapia metronomiczna, czyli leczenie oparte o stosowanie małych, często powtarzanych dawek cytostatyków jest coraz powszechniej spotykanym sposobem postępowania wśród chorych na zaawansowanego raka piersi. Niniejszy artykuł prezentuje aktualna wiedzę odnośnie metod leczniczych mogących mieć zastosowanie w tego typu terapii.

lek. Małgorzata Domagała-Haduch, Klinika Nowotworów Układowych i Uogólnionych, Centrum Onkologii Instytut im Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie

22

23

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

Chemioterapia obok hormonoterapii to główna oręż w lecze-

Chemioterapia metronomiczna wykorzystuje takie cytostaty-

niu przerzutowego raka piersi. Do zastosowania chemioterapii

ki jak kapecytabina, winorelbina, metotreksat i cyklofosfamid.

kwalifikują się wszystkie chore na zaawansowanego raka pier-

Czyli leki stosowane doustnie, które chora może samodzielnie

si bez wrażliwości hormonalnej, chore z dodatnimi recepto-

zażywać w domu.

rami hormonalnymi, ale ze stwierdzoną hormonoopornością, a także (rzadko) pacjentki z nowotworami hormonowrażliwymi, którym zagraża tzw. kryza trzewna (poważne zaburzenie funkcjonowania narządów wywołane szybką progresją choroby nowotworowej).

W monoterapii leczenie prowadzi się głównie z użyciem winorelbiny lub kapecytabiny. Skuteczność winorelbiny wykazano w badaniu II fazy, w którym u 34 chorych na zaawansowanego raka piersi podawano winorelbinę w dawce tygodniowej 70 mg/m , przez trzy tygodnie, po których 2

U chorych z nadmierną ekspresją/amplifikacją genu HER2

następował tydzień przerwy. Leczenie stosowano do 12 cykli.

chemioterapię stosuje się po wyczerpaniu leczenia lekami anty

Wykazano, że mediana PFS (ang. Progression free survival –

HER21. W leczeniu systemowym raka piersi chemioterapię po-

czas wolny od progresji choroby) wyniosła 7,7 miesiąca, przy

daje się najczęściej dożylnie, w schematach 3-tygodniowych,

zadowalającej tolerancji leczenia – w badaniu nie wykazano

w dawkach maksymalnie tolerowanych. Przerwa w leczeniu po-

ani jednego przypadku toksyczności w stopniu 4 wg CTCAE4.

zwala na regenerację tkanek zdrowych, co w szczególności do-

W schematach wielolekowych wykorzystuje się leczenie do-

tyczy komórek szpiku kostnego oraz komórek błon śluzowych2.

ustne dwoma lub trzema lekami. Najstarszym i najbardziej

Z drugiej strony uznaje się, że przerwa w leczeniu może wpły-

znanym schematem jest połączenie metrotreksatu i cyklo-

wać stymulująco na rozwój nowotworu poprzez regenerację

fosfamidu. W badaniu oceniającym skuteczność tego sche-

śródbłonka naczyń krwionośnych guza oraz samych komó-

matu wzięły udział 64 pacjentki z rozpoznaniem zaawan-

rek raka. Odpowiedzią na ten problem wydaje się być pro-

sowanego raka piersi. U 32% chorych odnotowano korzyść

pozycja chemioterapii metronomicznej. Termin ten oznacza

kliniczną (odpowiedź w postaci całkowitej lub częściowej

stosowanie cytostatyków w małych, ale często podawanych

regresji oraz stabilizację choroby nowotworowej). Leczenie

dawkach. Głównym założeniem chemioterapii metrono-

wykazywało się minimalną toksycznością5.

micznej jest uzyskanie kontroli choroby ze skutecznością co najmniej porównywalną do klasycznych schematów dawkowania cytostatyków, przy zachowaniu najlepszej możliwej jakości życia. Zgodnie z modelami laboratoryjnymi taki model stosowania chemioterapii wpływa na proces nowotworowy w trojaki sposób. Po pierwsze – obecne jest stałe hamowanie rozwoju naczyń krwionośnych zaopatrujących guz w tlen i składniki odżywcze. Po drugie, chemioterapeutyk wywołuje stały, hamujący wpływ na dzielenie komórek macierzystych nowotworu. Wreszcie po trzecie, wykazano że chemioterapia metronomiczna może wykazywać działanie immunomodulujące przez wpływ na dojrzewanie komórek dendrytycznych i obniżanie potencjału limfocytów regulatorowych3.

W badaniu klinicznym VICTOR-1 badano skuteczność połączenia winorelbiny z kapecytabiną. W grupie 34 chorych kobiet na zaawansowanego raka piersi, po co najmniej jednej linii leczenia stosowano winorelbinę doustnie w dawce 3 x 40 mg/tydzień połączeniu z kapecytabiną 3 x 500 mg na dzień. Uzyskana mediana PFS wyniosła 18,5 miesiąca.

Potwierdzeniem skuteczności schematu zaproponowanego w/w wymienionym badaniu są wyniki badania VICTOR2, w którym wzięło udział 80 pacjentek z rozpoznaniem zaawansowanego raka piersi, bez cechy HER2+ u których stosowano takie same dawki winorelbiny w połączeniu z kapecytabiną. W przypadku chorych dla których to leczenie było stosowane w pierwszej linii uzyskana mediana czasu do progresji choroby (TTP, ang. time to progression) wyniosła 7,9 miesiąca, w przypadku leczenia II bądź kolejną linią, media-

Podsumowanie Aktualnie chemioterapia metronomiczna ma już ugruntowana pozycję w leczeniu systemowym zaawansowanego raka piersi, warto podkreślić że jest to metoda ujęta w zaleceniach ESO-ESMO ABC41. Ze względu na stosunkowo niską toksyczność leczenie metronomiczne zawsze warto rozważyć u chorych w starszym wieku lub gorszym stanie sprawności. Jest to także wartościowa opcja postępowania w kolejnej linii leczenia u chorych bez gwałtow-

mic chemotherapy with oral vinorelbine (mVNR) and capecitabine (mCAPE) in advanced HER2-negative breast cancer patients: is it a way to optimize disease control? Final results of the VICTOR-2 study, Breast Cancer Res Treat. 2016; 160(3): 501–509.

7. Montagna E., Lai A., Palazzo A. i in., 1876 A phase II study of metronomic oral chemotherapy for metastatic breast cancer patients: Safety and efficacy results of vinorelbine, cyclophosphamide plus capecitabine (VEX) combination, Eur J Cancer. 2015; 51: S291– S292.

nego postępu choroby nowotworowej. Poza skutecznością niewątpliwymi zaletami chemioterapii metronomicznej

english

jest stosowanie cytostatyków doustnie i w warunkach domowych co ma niewątpliwy wpływ na jakość życia – parametr niezwykle istotny w paliatywnym leczeniu każdego

SUMMARY

nowotworu.

Metronomic

chemotherapy,

namely

treatment

based on the use of low, frequently repeated doses

PIŚMIENNICTWO

of cytostatics, is a more and more common practice in patients with advanced breast cancer. This article presents recent knowledge of the treatment meth-

1. Cardoso F., Senkus E., Costa A., i in., 4rd ESO–ESMO International

ods which can be used in this type of therapy.

Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC 4), Annals of Oncology 29: 1634–1657, 2018.

2. Krzakowski M., Wyćwicz L., Leczenie systemowe, „Onkologia Kliniczna”, red. Krakowski M., Potemski P., Warzocha K., Wysoki P. Gdańsk 2014.

3. André N., Carré M., Pasquier E., Metronomics: towards personalized chemotherapy? Nat Rev Clin Oncol. 2014; 11(7): 413–431.

4. Addeo R., Sgambato A., Cennamo G., Low-dose metronomic oral administration of vinorelbine in the first-line treatment of elderly patients with metastatic breast cancer, Clin Breast Cancer. 2010; 10(4): 301–306.

VOCABULARY polski

angielski

błona śluzowa

mucous membrane

chemioterapia metronomiczna

metronomic chemotherapy

cytostatyk

cytostatic

komórka dendrytyczna

dendritic cell

limfocyty regulatorowe

regulatory lymphocyte

przerzutowy rak piersi

metastatic breast cancer

szpik kostny

bone marrow

śródbłonek

endothelial tissue

5. Colleoni M., Rocca A., Sandri M.T. i in., Low-dose oral methotrexate and cyclophosphamide in metastatic breast cancer: antitumor activity and correlation with vascular endothelial growth factor levels, Ann Oncol. 2002; 13(1): 73–80.

6. Cazzaniga M.E., Cortesi L., Ferzi A., VICTOR Study Group. Metrono-

na ta wyniosła 7,2 miesiąca. Odsetek poważnych powikłań nie przekroczył 1,6%6.

Kolejną ciekawą opcją jest schemat trójlejkowy zaproponowany przez autorów badania II fazy o akronimie VEX.

Głównym założeniem chemioterapii metronomicznej jest uzyskanie kontroli choroby ze skutecznością co najmniej porównywalną do klasycznych schematów dawkowania cytostatyków, przy zachowaniu najlepszej możliwej jakości życia.

24

W badaniu tym wzięło udział 108 pacjentek z zaawansowanym rakiem piersi, bez nadmiernej ekspresji receptora HER2.

Badany schemat testowano zarówno u chorych dotychczas nieleczonych, jak i w kolejnej linii leczenia. Połączenie kapecytabiny, winorelbiny i cyklofosfamidu skutkowało mediana TTP rzędu 25 miesięcy u chorych dotychczas nieleczonych i 11 miesięcy wśród chorych leczonych w ramach drugiej i dalszej linii. Leczenie było bardzo dobrze tolerowane, nie odnotowano toksyczności o nasileniu G47.

25

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

Skuteczność leków nowej generacji

Charakterystyczne objawy POChP to kaszel, odksztuszanie plwociny zwłaszcza w godzinach porannych oraz świszczący oddech. Choroba

PIERWSZY

RIA

WYBÓR

LAMA lub LABA lub SABA I SAMA

teofilina

B

LAMA lub LABA

LAMA i LABA

SABA i/lub SAMA teofilina

C

wGKS + LABA lub LAMA

LAMA i LABA lub LAMA i inh-PDE4 lub LABA i inh-PDE4

SABA i/lub SAMA teofilina

D

wGKS+ LABA i/ lub LAMA

wGKS+ LABA i LAMA lub wGKS +LABA i inh-PDE4 lub LAMA I LABA lub LAMA i inh-PDE4

karbocysteina SABA i/lub SAMA teofilina

zostaje również zanieczyszczenie obturacyjnych jest nadal bardzo niska. Aktualnie wykrywa się 3,03 przypadków

na

1000

mężczyzn

ALTERNATYWNY

SAMA doraźnie lub SABA doraźnie

papierosów, zarówno czynnym jak i biernym. Nie bez znaczenia po-

WYBÓR

DRUGI WYBÓR

A

ta ma wyraźny związek z paleniem

środowiska. Wykrywalność chorób

w farmakoterapii wziewnej chorób obturacyjnych układu oddechowego

KATEGO-

i 1,71 na 1000 kobiet. Podstawowym badaniem diagnostycznym jest spirometria. U chorych stosunek FEV1/ FVC (tzw. wskaźnik Tiffeneau) jest mniejszy nawet o 70%, co wiąże się

Tabela 2. Schemat leczenia pacjentów z POChP.

z powstałymi zmianami zapalnymi w obrębie dróg oddechowych1.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc cechuje się narastającym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe. W efekcie czego pacjent odczuwa duszność oraz ciężar w klatce piersiowej.

W początkowym stadium choroby symptomy te pojawiają się najczęściej podczas wysiłku fizycznego. Z czasem jednak stają się coraz częstsze i są odczuwalne nawet podczas spoczynku.

Ze względu na przewlekły i postępujący charakter choroby

Dane WHO pokazują, że zachorowalność z powodu tej cho-

stosuje się długotrwałe leczenie podtrzymujące. Leki te po-

roby stale wzrasta. Dotyka około 2 mln Polaków, a kolejne 15

prawiają drożność oskrzeli oraz zmniejszają odczucie dusz-

na 100 tys. osób co roku na nią zapada. Szacuje się, że objawy

ności. W przypadku kategorii A lekiem doraźnym pierwszego

ma co dziesiąty Polak po czterdziestce. POChP stanowi 7%

rzutu jest SAMA (krótko działający bloker receptora muska-

wszystkich hospitalizacji z powodu chorób układu oddecho-

rynowego) lub SABA (krótko działający β-mimetyk) (Tabela

wego. Jeszcze w roku 1990 schorzenie to było szóstą przyczy-

2.). U pacjentów z nasilonymi objawami stosuje się LAMA

ną śmiertelności, obecnie znajduje się na czwartym miejscu.

(długo działający lek antymuskarynowy) lub LABA (długo-

Prognozy jednak nie są optymistyczne. Do roku 2030 POChP

działający β-mimetyk). Pozwala to na bardziej efektowne

może odpowiadać za jedną trzecią wszystkich zgonów . We-

przeciwdziałanie długoterminowym skutkom choroby. Gdy

dług nowych strategii leczenia POChP najważniejsza jest kon-

w trakcie leczenia pojawiają się silne zaostrzenia choroby do

trola choroby. Stosowana farmakoterapia ma na celu redukcję

leków podstawowych dołączany jest wGKS (wziewny gliko-

i łagodzenie objawów. Szczególnie podkreśla się konieczność

kortykosteroid) lub inh-PDE4 (inhibitor fosfodiesterazy 4).

zmniejszenia częstości i ciężkości zaostrzeń, poprawę toleran-

W przypadku pacjentów z kategorii D z nasilonymi objawami

cji wysiłku fizycznego, intensyfikację fizjoterapii oraz poprawę

stosuje się dodatkowo teofilinę lub karbocysteinę.

2

ogólnego stanu zdrowia. W Tabeli 1. przedstawiono podział

Liczne badania pokazują jednak, że u wielu pacjentów nie

mgr farm. Dominika Sitek,

pacjentów w zależności od objawów i ryzyka zaostrzenia cho-

dr n. med. Magdalena Markowicz-Piasecka,

roby.

Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Zakład Chemii Farmaceutycznej,

Chorym, niezależnie od kategorii zaleca się zaprzestanie pale-

leków skarżą się na objawy utrudniające im codzienne

Analizy Leków i Radiofarmacji

nia tytoniu, zwiększenie aktywności fizycznej oraz stosowanie

funkcjonowanie. Potwierdza to badanie przeprowadzone

szczepień ochronnych przeciwko grypie oraz pneumokokom.

w ramach VI Disease Specific Programme (DSP) przepro-

udaje się dobrze kontrolować choroby z powodu leczenia niezgodnie z wytycznymi. Chorzy mimo przyjmowanych

wadzone przez 328 pulmonologów, 131 alergologów u 3919 chorych na POChP we Francji, Niemczech, Włoszech, HiszKATEGORIA PACJENTÓW

panii, Wielkiej Brytanii i Stanach Zjednoczonych. Lekarze zajCHARAKTERYSTYKA

mowali się chorymi i analizowali częstotliwość występowania głównych objawów, które pojawiły się cztery tygodnie przed

A

niskie ryzyko, łagodne objawy

B

niskie ryzyko, łagodne objawy

C

wysokie ryzyko, łagodne objawy

D

wysokie ryzyko, łagodne objawy

wizyta lekarską. Obecność duszności wysiłkowej zgłosiło aż 88% badanych osób, kaszlu w ciągu dnia 69%, odksztuszania plwociny 48%, kaszlu występującego w nocy – 40% oraz uczucia zmęczenia w ciągu dnia – 34%5.

Warto podkreślić, że odpowiedź organizmu chorego na zastosowane leki uzależniona jest od wielu czynników, przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby, nasilenia

Tabela 1. Podział pacjentów na podstawie oceny objawów oraz ryzyka zaostrzeń choroby.

26

obturacji czy od współwystępowania innych chorób. Duża

27

FARMAKOTERAPIA

zmienność genetyczna i fenotypowa pacjentów przyczynia się do różnej odpowiedzi na zastosowane leki u osób, które mają podobne wyniki prób czynnościowych. Nie bez znaczenia pozostaje również farmakodynamika i farmakokinetyka, od której zależy stężenie leków i jego metabolitów w ustroju. Ważnym aspektem jest także urządzenie podające lek do płuc oraz technika inhalacji. Na wyniki leczenia wpływa compliance, czyli stopień stosowania się chorego do zaleceń lekarza oraz wiedza i świadomość dotycząca choroby6.

Nieskuteczność terapii, brak leków, które wpływałyby na naturalny przebieg choroby przyczynia się do poszukiwania nowych kierunków terapii. Najnowsze wytyczne światowe „Rozpoznanie i leczenie astmy u dorosłych według GINA” (The Global Initiative for Asthma) oraz Raport GOLD („Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji przewlekłej obturacyjnej choroby płuc”; Global Initiative for Chronic Obstuctive Lung Diseases) podkreślają, że duże nadzieje wiązane są z rozwojem biologii molekularnej, która umożliwi lepsze poznanie komórkowych i genetycznych uwarunkowań patomechanizmów chorób obturacyjnych. Należy podkreślić, że choroby tej nie da się wyleczyć, ale można spowolnić jej rozwój.

FARMAKOTERAPIA

■ Bromek tiotropium (tiotropium), ■ Indakaterol Bromek glikopironium (glikopironium), ■ Bromek umeklidynium (umeklidynium), ■ Wilanterol, ■ Umeklidynium i wilanterol, ■ Roflumilast.

Bromek tiotropium (tiotropium) Tiotropium jest długo działającym, wybiórczym antagonistą receptorów muskarynowych. Jego okres półtrwania wynosi około 35 godzin i w związku z tym może być podawany raz na dobę. Po podaniu wziewnym powoduje rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli. Szybko oddysocjowuje od receptorów M2, natomiast wolnej od receptorów M1 i M3, co skutkuje tym, że wywołuje mniej działań niepożądanych niż np. ipratropium.

Słabo przenika do OUN7. W badaniach in vitro wykazano, że związek ten będący czwartorzędową solą amoniową powoduje zahamowanie uwalniania przez komórki zapalne czynników chemotaktycznych takich jak LTB4 (leukotrien B4) czy białek MCP1 (białko chemotaktyczne monocytów). Ponadto obniża ekspresję cytokin prozapalnych IL-6 (interleukiny 6),

Nowoczesne leki, które obecnie stosujemy zmieniają podej-

IL-8 (interleukiny 8) oraz hamuje replikację wirusa RSV, tzw.

ście do POChP, choroby, która wcześniej uznawana była za

syncytialnego wirusa oddechowego6.

nieuleczalną. W leczeniu bardzo istotną rolę odgrywa postępowanie kompleksowe. Polskie Towarzystwo Chorób Płuc opublikowało zalecenia, w których oprócz stosowania podstawowych leków znajduje się również dieta, rehabilitacja i psychoterapia .

17

Lek stosowany jest w leczeniu podtrzymującym u chorych na POChP, a także w leczeniu skojarzonym astmy u pacjentów, którzy wcześniej byli leczeni wziewnymi glikokortykosteroidami lub długo działającymi blokerami receptora β-adrenergicznego8. W niektórych krajach Unii Europejskiej został już

W Unii Europejskiej zarejestrowane są nowoczesne leki, jed-

zarejestrowany bromek aklidinium, nowej generacji długo

nak ich dostępność niektórych z nich jest ograniczona przez

działający antagonista receptorów muskarynowych. Lek ten

zbyt wysoką cenę. Należą do nich mi.in:

wykazuje silniejsze działanie niż tiotropium utrzymujące się ponad 24 godziny.

Warto zaznaczyć, że w trakcie badan klinicznych znajdują się nowe cholinolityki z grupy ultra-LAMA: ■ NVA237 (R,R glycopyrolate) – niewielka dawka tego leku powoduje działanie rozkurczowe utrzymujące się nawet

Według nowych strategii leczenia POChP najważniejsza jest kontrola choroby. Stosowana farmakoterapia ma na celu redukcję i łagodzenie objawów.

Szczególnie podkreśla się konieczność zmniejszenia częstości i ciężkości zaostrzeń, poprawę tolerancji wysiłku fizycznego, intensyfikację fizjoterapii oraz poprawę ogólnego stanu zdrowia.

28

wania leku u chorych z jaskrą z wąskim kątem przesączania, rozrostem gruczołu krokowego, zwężeniem szyi pęcherza moczowego oraz u osób po przebytym niedawno zawałem serca. Podczas przeprowadzonych badań nie stwierdzono występowania interakcji z innymi lekami stosowanymi w leczeniu POChP, takimi jak: sympatykomimetyki rozszerzające oskrzela, steroidy doustne i wziewne, leki przeciwhistaminowe, leki mukolityczne czy leki przeciwleukotrienowe. Nie zalecane jest jednoczesne stosowanie bromku tiotropium z innymi lekami zawierającymi w swoim składzie substancje o działaniu antycholinergicznym ze względu na brak odpowiednich badań8.

Bromek glikopironium (glikopironium)

Ważnym aspektem jest także urządzenie podające lek do płuc oraz technika inhalacji. Na wyniki leczenia wpływa compliance, czyli stopień stosowania się chorego do zaleceń lekarza oraz wiedza i świadomość dotycząca choroby.

To długodziałający antagonista receptorów muskarynowych.

Charakteryzuje się szybkim początkiem działania. Rozkurcz oskrzeli następuje na skutek zahamowania wpływu acetylocholiny na mięśniówkę gładką dróg oddechowych. W ba-

układu sercowo-naczyniowego (przebyty zawał mięśnia ser-

daniach wykazano większe powinowactwo do receptorów

cowego, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze) oraz

M3 niż M2. Lek ten stosuje się u dorosłych chorych na PO-

u pacjentów z tyreotoksykozą. Może on powodować zwięk-

ChP raz na dobę jako leczenie podtrzymujące rozszerzające

szenie częstości pracy serca czego efektem może być wzrost

oskrzela7.

ciśnienia krwi. Rzadko lek ten wywołuje istotna klinicznie hi-

Przeprowadzone badania kliniczne wykazały, że bromek glikopironium

pokaliemię19.

poprawia wartości FEV1 oraz wartości pa-

W badaniu klinicznym, gdzie zastosowano lek w dawce 300

rametrów spirometrycznych w porównaniu z placebo. Lek

mg dochodziło do poprawy nawet najmniejszych wartości

ten wpływa istotnie na poprawę jakości życia pacjentów, co

FEV1 w porównaniu do placebo oraz formoterolu. Wykazano

przejawia się zwiększoną tolerancją wysiłku fizycznego oraz

również, że indakaterol odznaczał się porównywalną popra-

zmniejszoną ilością napadów duszności. Wykazano również

wą czynności płuc w stosunku do długo działających leków

zmniejszenie częstości występowania ciężkich zaostrzeń

antycholinergicznych. Lek ten poprawia tolerancję wysiłku,

oraz liczby hospitalizacji z powodu zaostrzeń choroby9.

zmniejsza uczucie duszności. W porównaniu z formoterolem

Nie należy stosować leku w przypadku nadwrażliwości na substancję czynną. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z jaskrą z wąskim kątem przesączania i u pa-

indakaterol zmniejsza odczucie braku powietrza oraz wydłuża czas bez potrzeby używania dodatkowych leków ratunkowych, służących do przerwania napadu astmy np. Ventolinu11.

cjentów z zatrzymaniem moczu. Ze względu na brak wystar-

Wykazano, że jednoczesne stosowanie innych leków sympa-

czających badań nie zaleca się jednoczesnego stosowania

tykomimetycznych może nasilać działania niepożądane in-

glikopironium z innymi produktami leczniczymi zawierają-

dakaterolu. Nie należy łączyć go z innymi długo działającymi

cymi substancje o działaniu antycholinergicznym18.

agonistami receptora β2-adrenergicznego lub produktami leczniczymi zawierającymi długo działających agonistów

32 godziny. Jego zaleta jest fakt, że nie wywołuje działań

Indakaterol

niepożądanych charakterystycznych dla cholinolityków

Indakaterol to długodziałający agonista receptora β2-adre-

ność należy wybierać β-adrenolityki o działaniu kardioselek-

takich jak m.in. suchość błon śluzowych.

nergicznego, charakteryzujący się bardzo szybkim począt-

tywnym. Należy zachować ostrożność podczas jednocze-

kiem i długim czasem działania. Polega ono na aktywacji

snego stosowania indakaterolu z steroidami, pochodnymi

wewnątrzkomórkowej cyklazy adenylowej, enzymu, który ka-

metyloksantyn czy lekami moczopędnymi nie oszczędzają-

talizuje przekształcanie ATP do cyklicznego 3',5'-adenozyno-

cymi potas w czasie leczenia hipokaliemii, gdyż może to pro-

-monofosforanu, w wyniku czego następuje rozkurcz mięśni

wadzić do zwiększonego działania hipokaliemicznego ago-

gładkich w ścianie oskrzeli. W badaniach in vitro wykazano,

nistów receptora β219.

■ OrtM3 (acetamidopiperidine) – selektywny cholinolityk stosowany w postaci tabletek doustnych, charakteryzujący się dużo większym powinowactwem do receptorów M3 niż M26.

Bromku tiotropowego nie należy stosować w początkowym leczeniu ostrych napadów skurczu oskrzeli lub w celu doraźnego złagodzenia objawów choroby lub w monoterapii.

że indakaterol wykazuje ponad 24-krotnie większą aktywność w pobudzeniu receptorów β2 niż β1 oraz 20 razy większą

receptora β2-adrenergicznego19. Jeśli zachodzi taka koniecz-

Bromek umeklidynium (umeklidynium)

w stosunku do receptorów β37, 12. Stosuje się go jako podtrzy-

Bromek umeklidynium jest pochodną chinuklidyny. To dłu-

Lek ten jest przeciwskazany u pacjentów z nadwrażliwością

mujące leczenie rozszerzające oskrzela u dorosłych chorych

go działający antagonista receptorów muskarynowych. Po-

na bromek tiotropowy, atropinę lub jej pochodne takie jak

na POChP raz na dobę o stałej porze. Podobnie jak u innych

woduje on rozszerzenie oskrzeli na skutek kompetencyjnego

ipratropium czy oksytropium oraz u chorych na mukowisydo-

agonistów receptora β2-adrenergicznego należy zachować

hamowania acetylocholiny z receptorami w miejscu docelo-

zę. Należy zachować szczególną ostrożność w trakcie stoso-

szczególna uwagę stosując indakaterol u osób z chorobami

wym w drogach oddechowych. Po podaniu wziewnym czas,

29

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

w którym lek osiąga maksymalne stężenie w osoczu wynosi

w czasie 15 minut po jednorazowej inhalacji w trakcie doby7, 13.

od 5 do 15 minut. Podczas wielokrotnego podania wziewne-

Od 2016 roku wilanterol został dopuszczony do obrotu w pre-

go stan stacjonarny osiągany jest po ok 7–10 dniach. Cechą

paratach złożonych.

charakterystyczną leku jest jego zdolność do odwracalnego wiązania z podtypem M3 receptora muskarynowego in vitro.

Badania kliniczne wykazały, że umeklidynium skutecznie poprawia wartość średniej ważonej wartości FEV1 podczas pierwszych sześciu godzin po podaniu dawki leku w stosunku do placebo. Obserwowano również zależność między występowaniem epizodów duszności a podaną dawką leku.

składzie długo działającego agonistę receptora muskarynowego oraz wybiórczego agonistę receptora adrenergicznego.

Należy stosować go raz na dobę każdego dnia o tej samej potrze, aby utrzymać rozszerzenie oskrzeli.

W badaniach porównywano zmiany parametru FEV1 w trak-

zmniejszał częstotliwości tych objawów, jednak dopiero po 24

cie stosowania leku w monoterapii lub w skojarzeniu z inny-

tygodniach następowała odczuwalna poprawa. Potwierdzono

mi preparatami. Umeklidynium z wilanterolem wykazywały

ponadto pozytywny wpływ leku na poprawę jakości życia pa-

istotną statystycznie poprawę wartości FEV1 w stosunku do

cjentów, zmniejszenie ryzyka wystąpienia zaostrzeń choroby10.

placebo czy innych leków stosowanych w monoterapii. Wyż-

wa podeszły wiek pacjenta oraz łagodne zaburzenia pracy wątroby czy nerek. Umeklidynium stosuje się jako lek rozszerzający oskrzela w leczeniu podtrzymującym łagodzącym objawy u dorosłych osób z POChP . Nie jest zalecane jednoczesne sto11

sowanie bromku umeklidynium z innymi długo działającymi antagonistami receptora muskarynowego lub innymi lekami zawierającymi tę substancję ze względu na wystąpienie nasilonych działań niepożądanych. Należy zachować szczególna ostrożność u pacjentów z ciężkimi chorobami układu sercowo-naczyniowego, szczególnie z zaburzeniami rytmu serca oraz jaskrą z wąskim katem przesączania11.

Umeklidynium jest substratem cytochromu CYP2D6. Badano zdrowych ochotników z małą aktywnością tego izoenzymu i oceniano farmakokinetykę w stanie stacjonarnym. Po zastosowaniu 4-krotnie większej dawki niż terapeutyczna nie zaobserwowano wpływu na AUC lub Cmax. Gdy podano dawkę 8-krotnie większą doszło do 1,3-krotnego zwiększenia AUC bez wpływu na stężenie maksymalne. Na podstawie tych obserwacji można stwierdzić, że nie należy spodziewać się znaczących interakcji, gdy umeklidynium jest stosowany w skojarzeniu z inhibitorami CYP2D6 lub gdy jest stosowany u pacjentów z genetycznym niedoborem aktywności CYP2D611.

Badano również wpływ werapamilu, który jest inhibitorem transportera glikoproteiny P na farmakokinetykę bromku umeklidynium w stanie stacjonarnym. Mimo iż jest on substratem tego transportera nie zaobserwowano klinicznie znaczących interakcji11.

Wilanterol Wilanterol jest selektywnym β-mimetykiem działającym na receptory β2. Jego działanie rozpoczyna się w ciągu 5–15 minut po inhalacji i utrzymuje ponad 24 godziny. Lek ten pobudza cyklazę adenylową. Dochodzi do przekształcenia ATP w cAMP, co skutkuje rozkurczem oskrzeli. Prowadzi to również do zahamowania wydzielania z komórek wczesnej fazy

RODZAJ DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANEGO

Układ nerwowy

ból głowy, drżenie, zawroty, zaburzenia smaku

Układ sercowo-naczyniowy

kołatanie serca

Układ oddechowy

zakażenia dróg oddechowych

Układ pokarmowy

biegunka, nudności, bóle brzucha, wymioty, dyspepsja, zaparcia

Skóra

wysypka, pokrzywka

Układ mięśniowy

skurcze i osłabienie mięśni, bóle pleców

Ogólne i miejscowe

złe samopoczucie, osłabienie, zmęczenie

Umeklidynium i wilanterol to lek złożony zawierający w swoim

Bromek umeklidynium po 12 tygodniowych obserwacjach nie

Bardzo istotny jest fakt, że na farmakokinetykę leku nie wpły-

30

Umeklidynium i wilanterol

MIEJSCE WYSTĘPOWANIA

sze wartości tego parametru zaobserwowano również w sko-

Tabela 3. Działania niepożądane roflumilastu na podstawie badań klinicznych20.

jarzeniu z tiotropium12. Przeprowadzono również badania, które miały na celu ocenę poprawy jakości życia pacjentów.

Umeklidynium z wilanterolem wykazały wyraźną redukcję incydentów duszności mierzoną za pomocą wskaźnika TDI (transition dyspnoea index-wskaźnik nasilenia przejściowego). Nie wykazano poprawy parametrów dla innych leków stosowanych w monoterapii m.in. tiotropium czy umeklidynium . W innym badaniu klinicznym oceniano wpływ leku 12

na MCID (minimal clinically important difference – minimalna klinicznie istotna zmiana), czyli zmianę przejściowego indeksu duszności o 1 jednostkę. W 24 tygodniu wykazano wzrost o 58% wzrost w porównaniu do placebo 41%, umeklidynium 53%, wilanterol 51%. W 6-miesięcznych badaniach klinicznych stwierdzono, że lek ten wpływał na zwiększenie ilości dni bez konieczności stosowania leków doraźnych.

Umeklidynium i wilanterol wpływały na wzrost liczby dni bez występowania zaostrzeń POChP w stosunku do placebo o 50%, umeklidynium 20% i wilanterol 30%14.

oskrzela u chorych na POChP raz na dobę. Należy zachować szczególna ostrożność u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, z jaskrą z wąskim kątem przesączania oraz u pacjentów z napadami drgawkowymi. Należy unikać leków nie wybiórczo jak i wybiórczo blokujących receptory β-adrenergiczne13.

Na modelach zwierzęcych udowodniono, że inhibitor PDE-4 hamuje istotnie już powstałą rozedmę, jak również zapobiega pogorszaniu się istniejących zmian w płucach15. W badaniach in-vitro inhibitory PDE4 indukują wydzielanie insuliny z komórek β wysp trzustkowych, zwiększają insulinowrażliwość oraz wpływają na osteoblasty i osteoklasty. W wyniku stosowania roflumilastu podczas badań klinicznych zwiększał się parametr FEV1 oraz poprawiała się ogólna czynność płuc. Po zastosowaniu leku jako terapii dodatkowej do stosowanego już leczenia salmeterolem lub tiotropium wykazano wydłużenie czasu do momentu wystąpienia pierwszego zaostrzenia choroby. W badaniach sześciomiesięcznych udowodniono 40% zmniejszenie liczby pacjentów z zaostrzeniami w porównaniu do chorych stosujących podstawowe lesalmeterolu p=0,0015)16.

W ubiegłych latach przeprowadzone zostały dwa międzynarodowe, podwójnie zaślepione badania na grupie chorych z POChP. Pierwsze z nich określone symbolem M2-127 obejmowało grupę 933 osób zlokalizowanych w 113 ośrodkach. Chorzy jako lek podstawowy otrzymywali salmeterol, w dawce 500 µg. Po 4 tygodniach leczenia zaobserwowano

doustnym

inhibitorem

fosfodiesterazy

4 (PDE4), który specyficznie hamuje enzymy biorące udział w procesie zapalnym towarzyszącym POChP, który odgrywa główna rolę w rozwoju tej choroby. Hamuje on uwalnianie wolnych rodników tlenowych z wielu komórek m.in. neutrofili, komórek nabłonka dróg oddechowych czy naczyń płucnych.

Ponadto zmniejsza produkcję śluzu w drogach oddechowych6.

pienia incydentów zaostrzeń umiarkowanych lub ciężkich.

do którego dodatkowo włączany był roflumilast lub placebo

Roflumilast jest

wartości FEV1. Wykazano także wydłużenie czasu do wystą-

kował liczbę zaostrzeń u pacjentów z różną postacią choroby.

czenie (salmeterol i roflumilast w porównaniu do samego

Leki te stosuje się jako leczenie podtrzymujące rozszerzające

Roflumilast

Wyniki badań III fazy wykazały, że roflumilast znacznie redu-

poprawę wartości parametru FEV1, która utrzymywała się nawet 6 miesięcy. Długi okres, jaki był wymagany do zaobserwowania zmian potwierdza tezę, że roflumilast poprzez swoje działanie przeciwzapalne wpływa na odczuwalna poprawę stanu zdrowia pacjentów. Co więcej zaobserwowano, że lek w skojarzeniu z salmeterolem zmniejszał ilość zaostrzeń oraz hospitalizacji z powodu powikłań. Z kolei badanie M2-128 przeprowadzone zostało na grupie 743 chorych w 85 ośrodkach. Pacjenci jako lek podstawowy otrzymywali tiotropium,

reakcji alergicznej mediatorów reakcji zapalnej. W trakcie ba-

do którego został dołączony roflumilast w dawce 500 µg lub

dań klinicznych wykazano znaczącą poprawę czynności płuc

placebo. Po 4 tygodniach leczenia stwierdzono poprawę

Badania te potwierdzają, że roflumilast powinien być dodawany do leczenia podstawowego chorych na POChP, a zwłaszcza u pacjentów z częstymi zaostrzeniami w wywiadzie oraz towarzyszącym przewlekłym zapaleniem oskrzeli6.

Podsumowanie Przewlekła obturacyjna choroba płuc to schorzenie, którego nie da się wyleczyć. Na rynku pojawiają się coraz to skuteczniejsze leki, które stwarzają szansę na coraz lepszą kontrolę oraz spowolnienie rozwoju choroby. Leczenie najczęściej zaczyna się od zastosowania wziewnych leków rozkurczowych z grupy β2-mimetyków lub cholinolityków. U pacjentów z bardziej nasilonymi objawami stosuje się skojarzenie długodziałających leków rozkurczowych z grupy β2-mimetyków i leków muskarynowych (LABA/LAMA). Badania kliniczne pokazały, że leki długo działające są skuteczniejsze, ponieważ poprawiają pojemność płuc oraz lepiej zwalczają duszność niż leki krótko działające. Warto podkreślić, że są one skojarzone, tj. znajdują się w jednym inhalatorze, co również podnosi ich skuteczność. Natomiast gdy choroba postępuje i daje częste incydenty zaostrzeń zalecana jest terapia trójlekowa składająca się z dwóch leków rozkurczowych w połączeniu z glikokortykosteroidami wziewnymi. W ciężkiej postaci POChP zaleca się dodanie roflumilastu do LAMA lub LABA. Badania pokazują, że zastosowanie leków nowej generacji znacznie poprawia rokowania. Dochodzi do modyfikacji przebiegu choroby, co wiąże się ze zmniejszoną liczbą zaostrzeń choroby, łagodniejszymi objawami przez co poprawia się jakość życia pacjentów. Dużym udogodnieniem są też ulepszone i łatwiejsze w obsłudze inhalatory oraz fakt, że lek może być przyjmowany tylko raz w ciągu doby, a nie jak w przypadku leków starszej generacji kilka razy w ciągu dnia. Dużą barierą pozostaje jednak koszt terapii.

31

FARMAKOTERAPIA

PIŚMIENNICTWO

1. „Interna Szczeklika” 2015, Medycyna Praktyczna, Kraków 2015 r., wyd. 7.

2. WHO, World health statistic: 2008, Geneva, World Health Organization.

FARMACJA SZPITALNA

18. Charakterystyka produktu leczniczego Seebri Breezhaler, www. leki.urpl.gov.pl, dostęp 03.02.2019 r.

19. Charakterystyka produktu leczniczego Onbrez Breezhaler, www. leki.urpl.gov.pl, dostęp 03.02.2019 r.

20. Charakterystyka produktu leczniczego Roflumilast, www.mp.pl, dostęp 20.03.2019 r.

3. http://ginasthma.org, dostęp 16.02.2019 r.

4. Gajewski P., Mejza F., Niżankowska-Mogilnicka E., Rozpoznanie i leczenie astmy u dorosłych. Podsumowanie wytycznych GINA

english

2014, „Medycyna Praktyczna” 2014 r.

5. Adelphi Respiratory COPD Disease Specific Program VI, Anderson P., Benford M., Harris N., Karavali M., Piercy J., Real-world physi-

SUMMARY

cian and patient behavior across countries: Disease-Specific Pro-

Chronic obstructive pulmonary disease is character-

grammes – a means to understans informa, “Health Care” 2008;

ized by growing airflow limitation in the respirato-

24: 3063–3072.

ry tracts. As a result, the patient feels dyspnea and

6. Chazan R., „Nowe leki w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc”, www.pneumonologia.viamedica.pl, dostęp 01.02.2019 r.

7. Indeks leków, Medycyna Praktyczna, Kraków 2015 r., http://indeks. mp.pl/leki, dostęp 16.02.1019 r.

weight in the chest. In the early stage of the disease, the symptoms occur most frequently during physical exercise. However, with time, they become more and more frequent and are felt even at rest.

dotyczące szczepień

8. Charakterystyka Produktu leczniczego Spiriva Respimat, www. leki.urpl.gov.pl dostęp 03.02.2019 r.

9. D’Urzo A., Ferguson GT, van Noord JA, Efficacy and safety of once-daily NVA237 in patients with moderate-to-severe COPD: the GLOW1 trial, Respir Res 2011; 12:156.

10. Kerwin E., Herbert J, Gallagher N. I wsp. Efficacy and safety of once-daily NVA237 in patients with COPD: the GLOW trial. Respir Res 2011; 12:156 11. Charakterystyka produktu leczniczego Incruse Ellipta, www.leki. urpl.gov.pl, dostęp 03.02.2019 r.

12. Panek M., Kuna P., „Najnowsze leki stosowane w farmakoterapii wziewnej chorób obturacyjnych układu oddechowego”, https:// www.termedia.pl, dostęp 03.02.2019 r.

13. Charakterystyka Produktu leczniczego Anoro 55 mikrogramów/22 mikrogramy, proszek do inhalacji, www.leki.urpl.gov.pl, dostęp 03.02.2019 r.

14. Donohue J.F., Maleki-Yazdi M.R., Kilbride S., Efficacy and safety of

Stanowisko Europejskiego Stowarzyszenia Farmaceutów Szpitalnych

VOCABULARY polski

angielski

cyklaza adenylowa

adenyl cyclase

klatka piersiowa

chest

leczenie podtrzymujące

supportive treatment

mięsień gładki

nonstriated muscle

odkrztuszanie

expectoration

oskrzela

bronchi

plwocina

phlegm

przesączanie

filtration

przewlekła obturacyjna choroba płuc

chronic obstructive pulmonary disease

spirometria

spirometry

W dniu 4.03.2019 r. Europejskie Stowarzyszenie Farmaceutów Szpitalnych (EAHP) opublikowało swoje stanowisko na temat szczepień, w którym z zadowoleniem przyjmuje zalecenie Rady Europejskiej dotyczące wzmocnienia współpracy w zwalczaniu chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia.

mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk

once-daily umeclidinium/vilanterol 62,5/25 mcg in COPD, Respir Med 2013; 107: 1538–1546.

15. Calverley PMA, Roflumilast treatment in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease, Lancet 2009: 374, 68594.

16. Fabbri L.M. i in., The PDE4 inhibitor roflumilast provides additional clinical benefit in COPD patients receiving salmeterol, Accepted by: the European Respiratory Society Annual Congress 2009.

Vienna: September 12th–16th.

17. Rozmowa z prof. Ewą Jassem, kierownikiem Kliniki Alergologii i Pnuemonologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, http://nazdrowie.pl/pulmonologia, dostęp 05.02.2019 r.

32

33

FARMACJA SZPITALNA

FARMACJA SZPITALNA

Stanowisko Europejskiego Stowarzyszenia Far-

by typu A. Liczba doniesień dotycząca braków leków profilak-

maceutów Szpitalnych

tycznych wzrosła, od czasu ostatniego badania EAHP w 2014 r.,

EAHP bardzo pozytywnie odniosło się do zaleceń Rady Europejskiej odnośnie szczepień i wydało stanowisko na ten temat.

Pracownicy opieki zdrowotnej, w tym farmaceuci, odgrywają kluczową rolę w osiąganiu celu, jakim jest zwiększenie zasięgu szczepień. Pacjenci, odwiedzający chorych i pracownicy opieki zdrowotnej, którzy nie są zaszczepieni, mogą rozprzestrzeniać infekcje takie jak odra lub grypa na pacjentów przebywających w szpitalach. Szczepienia przyczyniają się do zmniejszania hospitalizacji związanych z chorobami, którym można zapobiegać. Aby chronić pacjentów, którzy znajdują się w stanie

o 13%. W związku z tym Stowarzyszenie pragnie zachęcić wszystkie instytucje europejskie do rozwiązania rosnącego problemu niedoboru szczepionek. W szczególności zainicjować należy badanie dotyczące czynników powodujących braki leków oraz zapewnić odpowiednie rozwiązania. Koordynacja działań w tym zakresie na szczeblu europejskim jest szczególnie ważna w pierwszej połowie 2019 r., w związku z wejściem w życie nowych przepisów mających na celu zwalczanie procederu podrabiania leków oraz ze względu na Brexit. Zmiany te mogą mieć wpływ na dostępność leków, w tym także szczepionek.

krytycznym, a także aby pomóc w zachowaniu zdrowia pozostałym osobom, farmaceuci szpitalni zalecają szczepienia wszystkim tym, u których jest to wskazane.

Pracownicy opieki zdrowotnej są narażeni na zwiększone ryzyko zarażenia się w miejscu pracy i tym samym na dalsze przenoszenie infekcji na osoby pracujące w szpitalu i na pacjentów.

Szczepieni pracownicy opieki zdrowotnej nie tylko chronią siebie, ale również działają jako bariera przed rozprzestrzenianiem się zakażeń. Można powiedzieć, że etycznym obowiązkiem każdego pracownika opieki zdrowotnej jest szczepienie

PIŚMIENNICTWO

2. EAHP, Medicines Shortages in European Hospitals – Wyniki największego ogólnoeuropejskiego badania dotyczącego niedoborów leków w sektorze szpitalnym, przegląd sytuacji i najważniejszych wyzwań, którym należy stawić czoła, listopad 2018 r., dostępne pod adresem: http://www.eahp.eu/sites/default/files/ report_medicines_shortages2018.pdf.

nia szczepienia. W związku z tym, niezbędne są inwestycje w

english

szkolenia pracowników opieki zdrowotnej z zakresu szczepień, czynienia z poważnie chorymi pacjentami. Aby zapewnić odpowiedni poziom bezpieczeństwa pacjentów, pracownicy opieki zdrowotnej powinni podlegać ustawicznemu kształceniu w zakresie chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, Dlatego też EAHP wzywa rządy wszystkich krajów UE do zaoferowania pracownikom opieki zdrowotnej możliwości szkolenia

SUMMARY On 4 March 2019, the European Association of Hospital Pharmacists (EAHP) published its position on vaccination, in which it welcomes the recommendation of the

przedmiotem troski EAHP. Dlatego też Stowarzyszenie z zadowoleniem przyjmuje fakt, że Komisja Europejska wprowadza wytyczne dotyczące przeciwdziałania nieprawdziwym infor-

operation in combating vaccine-preventable diseases.

dr n. o zdr. Urszula Religioni,

oraz narzędzia informacyjne oparte na dowodach naukowych

zapobiegać poprzez szczepienia

Szkoła Główna Handlowa w Warszawie,

angielski vaccine-preventable

European Association of Hospital Pharmacists

gruźlica

tuberculosis

grypa

flu, influenza

pokazano, że leki profilaktyczne - takie jak szczepionki – stano-

niedobór

deficiency

wią drugą co do wielkości grupę zgłaszanych produktów, któ-

odra

measles

szczepionka

phlegm

tężec

tetanus

zakażenie

infection

Europejskiej są braki szczepionek. Jest to poważny problem, mający bezpośredni wpływ na realizację i wdrożenie krajowych programów szczepień. W sprawozdaniu z badania dotyczącym niedoborów leków, przeprowadzonym przez EAHP w 2018 r.

rych dostępność jest ograniczona. W 2018 r. 43% farmaceutów szpitalnych z 38 różnych krajów podkreślało, że niedobory pojawiają się głównie w stosunku do następujących szczepionek: szczepionki przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, przeciw pneumokokom, gruźlicy, tężcowi i zapaleniu wątro-

Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny

diseases

Europejskie Stowarzyszenie Farmaceutów Szpitalnych

Kolejnym zagadnieniem na jakie wskazano w zaleceniu Rady

34

polski

macjom na temat szczepionek pojawiającym się w Internecie

pojawiające się problemy w zakresie szczepień.

Kolegium Nauk o Przedsiębiorstwie,

VOCABULARY

choroby którym można

w celu wsparcia państw członkowskich UE w reagowaniu na

Terapie personalizowane, opierając się na doborze metod leczenia z uwzględnieniem indywidualnych cech pacjenta, mają na celu optymalizację całego procesu terapeutycznego. Indywidualne podejście do leczenia pacjenta minimalizuje ryzyko niepowodzenia czy wystąpienia działań niepożądanych, wpływając tym samym na wzrost efektywności terapii zarówno pod względem klinicznym, jak i ekonomicznym.

European Council with regard to strengthening the co-

w zakresie szczepień. Nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących szczepień i negatywne nastawienie do szczepień u dzieci jest

w zapewnieniu efektywnej terapii pacjentów

1. http://www.eahp.eu/practice-and-policy/vaccination

się, chyba że dana osoba ma przeciwwskazania do wykona-

w szczególności w sektorze szpitalnym, w którym mamy do

Rola medycyny personalizowanej

35

FARMACJA SZPITALNA

FARMACJA SZPITALNA

obserwowana jest różna odpowiedź pacjen-

szej liczby genów i polimorfizmów, które mogą warunkować

rocznie. Należy zwrócić również uwagę na dodatkowe kosz-

tów na zastosowanie tego samego leczenia.

indywidualne odpowiedzi organizmu na leczenie (zarówno

ty leczenia ponoszone w związku z doborem niewłaściwej

Sytuacja ta, wraz z rozwojem odpowiednich

odpowiedź na lek jak i możliwość występowania niepożą-

terapii, oceniane w Stanach Zjednoczonych na 100 mld USD

technologii dała podstawę do opracowywa-

danych reakcji związanych z zastosowaniem leku)7. Jedną

rocznie10.

nia terapii dostosowanych do profilu cho-

z najpopularniejszych baz danych zawierających informacje

roby pacjenta. Medycyna personalizowana

o polimorfizmach i mutacjach ludzkich genów jest Pharma-

stosowana jest szczególnie często w onko-

cogentics and Pharmacogenomics Knowledge Base (Phar-

logii gdzie obejmuje stosowanie testów ge-

mGKB)8.

netycznych, które umożliwiają przewidzenie ryzyka konkretnego nowotworu u pacjentów oraz ocenę polimorfizmu kluczowych enzymów odpowiedzialnych za metabolizowanie leków5. Medycyna personalizowana jest interdyscyplinarną, stale rozwijającą się dziedziną opieki medycznej. Do jej głównych celów zaliczyć należy poprawę skuteczności,

efektywności,

bezpieczeństwa

i kosztów terapii, a także przewidywanie występowania chorób u konkretnych osób oraz ich zapobieganie6.

Diagnostyka i leczenie pacjenta w medycynie personalizowanej Dzięki metodom genetycznej oceny pacjenta medycyna spersonalizowana umoż-

są jednak skuteczne u wszystkich chorych. Dodatkowo, nie gwarantują one długotrwałego efektu leczenia, bowiem nawet po kilku miesiącach od ich stosowania u pacjenta może

Diagnostyka molekularna pozwala dodatkowo oceniać spo-

pojawić się oporność na te leki. Tym samym, u części chorych

sób metabolizowania leku u danego pacjenta i tym samym

mimo dostępności terapii molekularnej stosowane powin-

optymalizować jego dawki, co jest głównym czynnikiem de-

no być standardowe leczenie, które może przynieść większe

terminującym efektywność terapeutyczną. Międzyosobnicze

efekty kliniczne i pociągać za sobą niższe koszty leczenia.

różnice w farmakoterapii zauważalne są m.in. u osób mieszkających w różnych szerokościach geograficznych. Przykładowo, Afroamerykanie znacznie gorzej reagują na terapię β-adrenolitykami i inhibitorami konwertazy angiotensyny w przypadku niewydolności serca, a także wykazują mniejszy spadek ciśnienia tętniczego w leczeniu nadciśnienia lekami blokującymi układ renina-angiotensyna w porównaniu z osobami rasy białej. Doświadczenia te spowodowały, że aspekt etnofarmakologiczny jest szczególnie istotny w rozwoju medycyny personalizowanej. Stosowanie indywidualnego podejścia do pacjenta wpływa na zmiany wprowadzane przez lekarzy w zlecanych produktach leczniczych (nawet w odniesieniu do połowy pacjentów)1.

Rozwój medycyny personalizowanej na świecie Znaczącą rolę w rozwoju medycyny personalizowanej przypisuje się wynikom ukończonego w 2003 roku projektu dotyczącego badań ludzkiego genomu (Projekt HGP, ang.

Human Genom Project), którego celem była identyfikacja swoistych genów powodujących powszechne choroby. Rozwój, a zarazem dostępność terapii personalizowanych w Polsce są jeszcze na relatywnie niskim poziomie. W części krajów Unii Europejskiej oraz w Stanach Zjednoczonych prowadzonych jest znacznie więcej badań klinicznych dotyczących m.in. nowych leków, które ukierunkowane są molekularnie, a które mogą mieć zastosowanie na przykład w chorobach

liwia opracowanie indywidualnego planu

Medycyna personalizowana ułatwia wcześniejsze wykrycie

nowotworowych. Popularna jest również szeroko ukierunko-

terapeutycznego dla konkretnego pacjenta.

choroby, a mapowanie genetyczne pozwala na wskazanie

wana diagnostyka pacjenta w celu identyfikacji czynników

W terapii personalizowanej wykorzystywa-

predyspozycji zachorowania na określone choroby zanim pa-

genetycznych i immunologicznych kwalifikujących do lecze-

Medycyna personalizowana jest nowym podejściem zarówno

ne są nowoczesne metody diagnostyczne

cjent zacznie odczuwać pierwsze dolegliwości. Dzięki temu,

nia personalizowanego, co możliwe jest dzięki rozwojowi sieci

do diagnostyki, jak i procesu leczenia pacjenta. Jej zasadni-

takie jak mikromacierze DNA czy Real Time PCR, co pozwala

już na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej możliwe

placówek i laboratoriów wyspecjalizowanych w diagnostyce

czym celem jest poprawa jakości leczenia pacjentów, biorąc

stworzyć molekularny profil pacjenta. Możliwość prześledze-

jest zaplanowanie odpowiednich działań profilaktycznych,

i prowadzeniu tego rodzaju terapii. Amerykańska Agencja ds.

pod uwagę czynniki indywidualne i specyfikę przebiegu cho-

nia ułożenia genów, a jednocześnie dostęp do informacji na

uwrażliwienie lekarza i edukacja pacjenta w zakresie poja-

Żywności i Leków dopuszcza do stosowania 156 produktów,

roby u danego pacjenta. Terapia personalizowana obejmo-

temat ekspresji genów umożliwia lekarzom dobranie odpo-

wiających się symptomów danej choroby, co daje możliwość

spełniających kryteria terapii personalizowanych (wśród któ-

wać może takie schorzenia jak nowotwory, cukrzycę, choro-

wiedniego leczenia i dopasowanie go do indywidualnego pa-

szybkiej interwencji terapeutycznej, a tym samym zapobie-

rych 33% stosowanych jest w onkologii, 16% w psychiatrii, 11%

by serca, choroby neurodegeneracyjne czy choroby rzadkie1.

cjenta1, co znacząco wpływa na efektywność terapii i minima-

gnięcie wielu negatywnym następstwom choroby, które czę-

Choć terapie personalizowane najszerzej stosowane są w Sta-

lizację działań niepożądanych.

sto są konsekwencją jej długotrwałego rozwoju. Znaczenie

nach Zjednoczonych i niektórych krajach Europy Zachodniej, w Polsce również rośnie świadomość korzyści wynikających z indywidualnego podejścia do pacjenta.

Medycyna personalizowana – definicja i zastosowanie Zgodnie z definicją Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (ang. Food and Drug Administration, FDA), medycyna personalizowana (PM, ang. personalized medicine) jest leczeniem dopasowanym do indywidualnej charakterystyki pacjenta, jego potrzeb i preferencji . W szerszym znaczeniu, 2

medycyna personalizowana (stratyfikowana, ang. stratified medicine) polega na kategoryzacji pacjentów według ryzyka rozwoju określonej choroby lub poziomu odpowiedzi pacjen-

36

Terapie ukierunkowane molekularnie czy immunoterapia nie

Dane dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności leków powiązane z wiedzą o indywidualnej uwarunkowanej genetycznie reakcji pacjenta na dany lek są czynnikami wpływającymi na sukces terapeutyczny. Pacjenci charakteryzujący się spowolnionym metabolizmem leków mają tendencję do nadmier-

czynników genetycznych ma szczególne znaczenie w etiopatogenezie schizofrenii, depresji, astmy, choroby Alzheimera, nadciśnienia tętniczego, osteoporozie czy cukrzycy, gdzie jednocześnie wśród pacjentów odnotowywana jest często niska skuteczność leczenia7.

nej kumulacji substancji leczniczej w organizmie, co skutkuje

W przypadku rozwoju choroby medycyna personalizowana

przekroczeniem stężenia terapeutycznego i odwrotnie –

umożliwia jak najpełniejsze dostosowanie leków do profilu

u pacjentów z nasilonym metabolizmem obserwowany może

pacjenta, dzięki czemu możliwe jest uniknięcie stosowania

być brak oczekiwanego efektu wynikającego z zastosowania

różnych leków o niskiej efektywności względem danego pa-

danego leku. Należy przy tym zwrócić uwagę, iż indywidualne

cjenta, co często wiąże się z wieloma skutkami ubocznymi.

różnice w odpowiedzi na leczenie zależeć mogą również od

Dodatkowo, znajomość profilu genetycznego pacjenta po-

miejsca działania substancji (receptorów, transporterów oraz

zwala wskazać, które z leków wpłynąć mogą na występo-

białek biorących udział w procesie transmisji sygnału w ko-

wanie działań niepożądanych, co ma szczególne znaczenie

mórce), co także może być warunkowane genetycznie7.

wobec danych wskazujących, że nawet połowa pacjentów

ta na konkretne leczenie za pomocą odpowiednich markerów

Z uwagi na fakt, iż większość cech farmakogenetycznych ma

diagnostycznych3, 4. W ramach wielu jednostek chorobowych

charakter wielogenowy, ważna jest identyfikacja jak najwięk-

otrzymuje niewłaściwe leczenie7, 9, czego wyrazem może być duża liczba działań niepożądanych i związane z nimi zgony

Medycyna personalizowana jest interdyscyplinarną, stale rozwijającą się dziedziną opieki medycznej. Do jej głównych celów zaliczyć należy poprawę skuteczności, efektywności, bezpieczeństwa i kosztów terapii, a także przewidywanie występowania chorób u konkretnych osób oraz ich zapobieganie.

pacjentów, szacowane w Stanach Zjednoczonych na 100 tys.

37

FARMACJA SZPITALNA

FARMACJA SZPITALNA

w chorobach zakaźnych, 8% w kardiologii, 6% w neurologii)11, 12.

Obserwowany w ostatnich latach rozwój medycyny personalizowanej związany jest m.in. z oczekiwaniami (zarówno pacjentów, jak i lekarzy) co do większej skuteczności leczenia, szybkim rozwojem technologii gnomicznych, odkryciami nowych biomarkerów, jak również znaczącym spadkiem

działań niepożądanych, które według badań mogą wią-

3. Gaciong Z., Jassem J., Kowalik A., Krajewski-Siuda K. i in., „Medycy-

zać się z określonym profilem genetycznym pacjenta .

na Personalizowana”, Instytut Ochrony Zdrowia, Warszawa 2016;

Tym samym, określenie indywidualnego profilu pacjenta

97–98.

17

pozwoli na wskazanie, jakie leki powinny być stosowane w konkretnym przypadku, a jakich produktów należy unikać.

4. Butts C., Kamel-Reid S., Batist G., Chia S. i in., Benefits, issues, and recommendations for personalized medicine in oncology in Canada, Curr Oncol 2013; 20: 475–483.

kosztów sekwencjonowania ludzkiego genomu, który w 2001

4. Określenie konkretnych celów dla przemysłu farmaceu-

roku wynosił 300 mln USD, a w 2014 roku szacowany był na

tycznego dotyczących rozwoju nowych terapii oraz moż-

1000 USD12, 13. Ukierunkowanie wielu ośrodków na badania

liwość szybszego i mniej kosztownego prowadzenia ba-

i leczenie pacjentów w ramach terapii personalizowanej, spe-

dań diagnostycznych (dzięki lepszemu doborowi próby

cjalizacje centrów diagnostycznych, a także ścisła współpraca

pacjentów do badań), co wiązało się będzie z obniżeniem

różnych podmiotów systemu ochrony zdrowia umożliwiają

kosztów leków15. Obecnie 42% wszystkich leków w bada-

7. Nowakowska E., Metelska J., Matschay A. i in., Czy warto inwesto-

efektywny rozwój medycyny personalizowanej. W tym kon-

niach klinicznych należy do terapii personalizowanych,

wać w medycynę personalizowaną?, „Biotechnologia” 2009; 5:

tekście należy podkreślić również konieczność współpracy

a w ramach pracy nad lekami onkologicznymi 73% należy

50–56.

przedstawicieli różnych grup zawodów medycznych (lekarzy,

do terapii personalizowanych

genetyków, diagnostów), a także wsparcie ze strony decydentów systemu ochrony zdrowia.

12, 18

.

5. Zmniejszenie ogólnych kosztów leczenia pacjentów – szybkie zastosowane odpowiedniego, najbardziej efektywnego

Terapie personalizowane są w wielu krajach szeroko refun-

leczenia pozwala uniknąć stosowania leków o mniejszej

dowane ze środków publicznych lub możliwe do refinanso-

efektywności klinicznej i minimalizować występowanie

wania w ramach posiadanych polis medycznych. W Polsce

działań niepożądanych, co również wiąże się zwykle z ko-

dostępność do leczenia personalizowanego finansowanego

niecznością dodatkowego leczenia19, 20.

przez publicznego płatnika jest znacznie niższa. Wiele leków zarejestrowanych w Unii Europejskiej nie jest dostępnych w Polsce z uwagi na brak właściwych decyzji refundacyjnych.

W niektórych przypadkach pacjenci mają możliwość nowoczesnej terapii w ramach badań klinicznych. Odpowiedzią na rozwój i potrzebę stosowania spersonalizowanego podejścia w medycynie są m.in. opracowania Komisji Europejskiej

,

14, 15

wskazujące na wyzwania związane z personalizowanym leczeniem pacjenta, bariery rozwoju tego podejścia, konieczność finansowania badań w tym zakresie czy tworzenia nowych technologii medycznych i informacyjnych, usprawniających rozwój medycyny personalizowanej.

Korzyści stosowania medycyny personalizowanej

Podsumowanie Mimo iż terapie personalizowane nie zawsze prowadzą do wyleczenia pacjentów, w porównaniu do standardowych terapii cechują się one zwykle dłuższym czasem wolnym od objawów choroby, rzadszymi działaniami niepożądanymi i zwykle wydłużeniem życia chorych. Ważne jest, aby drogie terapie personalizowane, które mogą przynieść wysokie efekty terapeutyczne postrzegane były jako inwestycja, a nie jedynie jako koszt. Szybszy powrót do zdrowia pacjentów, lepsza jakość życia, możliwość skrócenia czasu leczenia, a także możliwość powrotu na rynek pracy powinny być zawsze brane pod uwagę przy rozważaniu decyzji o metodzie leczenia pacjenta. Wprowadzanie nowych metod diagno-

Rozwój medycyny personalizowanej wiąże się z wieloma ko-

styki i terapii pacjentów wiązać się może z wieloma wyzwa-

rzyściami zarówno dla samych pacjentów, jak i całych sys-

niami dla systemów ochrony zdrowia. Poza dbałością o za-

temów ochrony zdrowia. Do najważniejszych z nich zaliczyć

pewnienie środków finansowych na te terapie, które mogą

należy:

okazać się bardziej efektywne dla pacjentów, konieczne

1. Możliwość wcześniejszego wykrycia choroby, nawet przed momentem odczuwania pierwszych objawów przez pacjentów, dzięki czemu możliwe jest szybkie wdrożenie u pacjentów odpowiedniej profilaktyki, obejmującej np. zmianę stylu życia lub zalecenia odnośnie regularnych ba-

5. The Academy of Medical Sciences, Realising the potential of stratified medicine, July 2013; 5.

6. Chmara E., Medycyna spersonalizowana, „Farmacja Współczesna” 2011; 4: 133–135.

17. Spear B.B., Heath-Chiozzi M., Huff J., Clinical application of pharmacogenetics, Trends Mol Med 2001; 7: 201–204.

18. Tufts Center for the Study of Drug Development, Personalized Medicine Gains Traction but Still Faces Multiple Challenges, Impact Report, May/June 2015, Volume 17, Number 3.

19. Ginsburg G.S., McCarthy J.J., Personalized medicine: revolutionizing drug Discovery and patient care, Trends in Biotechnology 2001; 19: 491–496.

20. Pasowicz M., Medycyna nowej generacji [w:] Zdrowie i medycyna – wyzwania przyszłości. Pasowicz M (red.). Kraków: Oficyna Wydawnicza AFM, Kraków 2013; 85–95.

8. Pharmacogentics and Pharmacogenomics Knowledge Base, dostępny w Internecie: <https://www.pharmgkb.org/>, dostęp 12.03.2019 r.

9. Gaciong Z., Jassem J., Kowalik A., Krajewski-Siuda K. i in., „Medycyna Personalizowana”, Instytut Ochrony Zdrowia, Warszawa 2016; (14): 19.

10. Ingelman-Sundberg M., Pharmacogenetics: an opportunity for a safer and more efficient pharmacotherapy, J Intern Med. 2001; 250 (3): 186–200.

SUMMARY

english

Personalized therapies, based on selection of treatment methods which take into consideration individual features of the patient, aim to optimize the whole therapeutic process. The individual approach to treatment minimizes the risk of failure or adverse effects, impacting the increase in effectiveness of the therapy, both clinically and economically.

11. Personalized Medicine Coalition, More than 20 Percent of FDA’s 2014 Novel New Drugs Are Personalized Medicines, press release, 28 January 2015.

12. Polska Koalicja Medycyny Personalizowanej, dostępny w Internecie: <http://pkmp.org.pl/>, 02.03.2019 r.

13. Wysocki P. J, Handschuh P., Mackiewicz A., Medycyna personalizowana z perspektywy onkologa, „Biotechnologia” 2009; 5: 18–26.

14. European Commision, European Perspectives in Personalised Medicine, May 2011.

15. European Commission, Use of „-omics” technologies in the development of personalised medicine, Brussels 2013.

16. Hamburg M.A., Collins F.S., The path to Personalized Medicine, N Engl J Med 2010; 10: 1–4.

VOCABULARY polski

angielski

cukrzyca

diabetes

dolegliwość

complaint

mapowanie genetyczne

gene mapping

marker diagnostyczny

diagnostic marker

mikromacierz

microarray

polimorfizm

polymorphism

terapia personalizowana

personalized therapy

są systemowe zmiany organizacyjno-prawne. Niezbędne w tym kontekście wydają się m.in. zmiany w zakresie kształcenia personelu medycznego, a także edukacja obecnych pracowników w związku z wdrażaniem nowoczesnych metod leczenia pacjentów.

dań okresowych w kierunku specyficznych chorób16.

2. Wybór optymalnej terapii dla pacjenta, cechującej się

PIŚMIENNICTWO

wysoką efektywnością terapeutyczną, co jest szczególnie ważne biorąc pod uwagę fakt, iż wielu chorych nie odpowiada na niektóre leki (przykładowo – w onkologii, w zależności od rodzaju nowotworu 20–75% pacjentów odpowiada na standardowe leczenie)13.

3. Stosowanie u pacjenta leków, które wywołują jak najmniej

38

1. Stawarczyk M., Medycyna spersonalizowana, „Aptekarz Polski” 2017; 125 (103e): 21–28.

2. U.S. Food and Drug Administration, Paving the Way for Personalized Medicine, October 2013; 5.

39

BEZPIECZEŃSTWO TERAPII

BEZPIECZEŃSTWO TERAPII

Komunikaty bezpieczeństwa stosowania leków

1. Produkty lecznicze zawierające karbimazol lub tiamazol (Thyrozol, Metizol) – ryzyko wystąpienia ostrego zapalenia trzustki oraz wzmocnione zalecenia dotyczące stosowania antykoncepcji Podmioty odpowiedzialne w porozumieniu z Europejską Agencją Leków oraz Urzędem Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych przekazały następujące informacje dotyczące stosowania ww. produktów leczniczych:

Ryzyko wystąpienia ostrego zapalenia trzustki Zgłaszano przypadki ostrego zapalenia trzustki po leczeniu karbimazolem / tiamazolem. W przypadku wystąpienia ostrego zapalenia trzustki należy natychmiast przerwać leczenie karbimazolem/ tiamazolem. Z uwagi na fakt, że ponowne

rych absolutnie konieczna jest ekspozycja na jod (np. badanie

zastosowanie wymienionych substancji może doprowadzić do

z użyciem środków kontrastowych zawierających jod); przeło-

nawrotu ostrego zapalenia trzustki w krótszym czasie, nie wol-

mie tarczycowym.

no ich podawać pacjentom z ostrym zapaleniem trzustki po podaniu karbimazolu/tiamazolu w wywiadzie.

W materiale przedstawiono komunikaty Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych dotyczące bezpieczeństwa stosowania wy­ branych produktów leczniczych.

Wzmocnione zalecenia dotyczące stosowania antykoncepcji

Karbimazol to pralek, który jest szybko metabolizowany do swojego czynnego metabolitu tiamazolu. Tiamazol to lek przeciwtarczycowy, którego działanie polega na hamowaniu wytwarzania hormonów tarczycy.

Nowa analiza dostępnych danych pochodzących z badań epidemiologicznych oraz zgłoszonych przypadków dostarcza dodatkowych dowodów, że karbimazol / tiamazol prawdopodobnie powoduje wady wrodzone u płodu, gdy jest poda-

ŹRÓDŁO 1. Komunikat URPL z dnia 18.01.2019 r.

wany kobietom w ciąży, szczególnie w pierwszym trymestrze

mgr farm. Paweł Kozaczuk

i w dużych dawkach. Kobiety w wieku rozrodczym muszą stosować skuteczne metody antykoncepcji w trakcie leczenia karbimazolem/ tiamazolem. U kobiet w ciąży należy zastosować odpowiednie leczenie nadczynności tarczycy tak, aby zapobiec poważnym powikłaniom u matki i płodu. Karbimazol/tiamazol może być podawany w ciąży jedynie po przeprowadzeniu dokładnej indywidualnej oceny stosunku korzyści do ryzyka i jedynie w najmniejszej skutecznej dawce, bez dodatkowego podawania hormonów tarczycy. W przypadku podawania karbimazolu / tiamazolu w czasie ciąży zalecana jest ścisła obserwacja matki, płodu oraz noworodka.

Wskazania do stosowania

40

2. Belimumab (Benlysta): Zwiększone ryzyko ciężkich zdarzeń psychicznych (depresji, myśli samobójczych lub zachowań samobójczych lub samookaleczenia) Podmiot odpowiedzialny w porozumieniu z Europejską Agencją Leków i Urzędem Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych przekazał następujące informacje dotyczące stosowania ww. produktu leczniczego: U pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym (SLE) otrzymujących belimumab wraz ze standardową terapią w

Produkty lecznicze zawierające karbimazol lub tiamazol sto-

badaniach klinicznych, zaobserwowano zwiększone ryzyko

suje się w leczeniu nadczynności tarczycy, w tym leczeniu za-

ciężkich zdarzeń psychicznych (depresji, myśli lub zacho-

chowawczym nadczynności tarczycy, szczególnie w przypadku

wań samobójczych, włączając samobójstwa, lub przypadków

nieobecności wola lub obecności małego wola; przygotowaniu

samookaleczenia). Obejmuje to ostatnio uzyskane wyniki

do zabiegu operacyjnego we wszystkich postaciach nadczyn-

z trwającego 1 rok, randomizowanego badania, prowadzone-

ności tarczycy, w przygotowaniu do zabiegu wycięcia tarczycy,

go metodą podwójnie ślepej próby, z grupą kontrolną otrzy-

przygotowaniu do leczenia jodem radioaktywnym, wspoma-

mującą placebo (BEL115467) u 4003 pacjentów z SLE. Przed

gania leczenia jodem radioaktywnym, szczególnie u pacjentów

rozpoczęciem terapii produktem leczniczym Benlysta lekarz

z ciężką nadczynnością tarczycy, terapii okresowej po leczeniu

powinien wnikliwie ocenić ryzyko wystąpienia depresji, my-

jodem radioaktywnym; leczeniu profilaktycznym u pacjen-

śli lub zachowań samobójczych, lub samookaleczenia, biorąc

tów z subkliniczną nadczynnością tarczycy, gruczolakami auto-

pod uwagę wywiad medyczny pacjenta i obecny stan psy-

nomicznymi lub nadczynnością tarczycy w wywiadzie, u któ-

chiczny.

41

BEZPIECZEŃSTWO TERAPII

BEZPIECZEŃSTWO TERAPII

Lekarz przepisujący produkt Benlysta powinien również mo-

tej u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS)

mujących tofacytynib w dawce 10 mg dwa razy na dobę w

nitorować podczas leczenia stan pacjenta pod względem no-

otrzymujących tofacytynib w dawce 10 mg dwa razy na dobę.

porównaniu do aktywnej grupy kontrolnej otrzymującej inhi-

wych objawów takiego ryzyka. Lekarz przepisujący produkt

W badaniu biorą udział pacjenci z RZS w wieku >50 lat z przy-

bitor TNF. Dodatkowo, śmiertelność całkowita w ramieniu pa-

Benlysta powinien zalecić pacjentowi i jego opiekunom zasię-

najmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka sercowo-

cjentów otrzymujących 10 mg dwa razy na dobę była większa

gnięcie niezwłocznej pomocy medycznej w przypadku wystą-

-naczyniowym.

w porównaniu do ramienia pacjentów otrzymujących tofacy-

pienia nowych zdarzeń lub pogorszenia się depresji, myśli lub zachowań samobójczych lub samookaleczenia.

Wskazania do stosowania Produkt leczniczy Benlysta jest wskazany jako terapia uzupełniająca u dorosłych pacjentów z aktywnym, seropozytywnym toczniem rumieniowatym układowym (SLE) o wysokim stopniu aktywności choroby (np. z obecnością przeciwciał przeciwko dsDNA i z niskim poziomem dopełniacza) pomimo stosowania standardowego leczenia. Depresja jest działaniem niepożądanym wymienionym w Charakterystyce Produktu Leczniczego Benlysta.

Informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania Na zlecenie władz regulacyjnych, w fazie po dopuszczeniu leku do obrotu, zostało przeprowadzone randomizowane badanie kliniczne z grupą kontrolną otrzymującą placebo (BEL115467), oceniające śmiertelność całkowitą i wcześniej określone zdarzenia niepożądane o szczególnym znaczeniu, w tym wybrane ciężkie zdarzenia psychiczne. Badanie ma zasięg globalny i nadal trwa. Z badania nie wykluczano pacjentów, u których w przeszłości występowały zaburzenia psychiczne/zaburzenia nastroju. Uzyskane w ostatnim czasie dane, obejmujące jeden rok, wykazały zwiększone ryzyko ciężkich zdarzeń niepożądanych takich jak depresja i myśli lub zachowania samobójcze,

W badaniu klinicznym całkowita częstość występowania zatorowości płucnej była 5- krotnie większa w ramieniu pacjentów

mujących inhibitor TNF.

przyjmujących tofacytynib w dawce 10 mg dwa razy na dobę

W związku z powyższym podmiot odpowiedzialny modyfi-

w porównaniu do ramienia badania, w którym pacjenci otrzy-

kuje badanie A392 I I33 zmieniając dawkę pacjentom otrzy-

mywali inhibitor TNF i około 3-krotnie większa niż w innych

mującym tofacytynib z 10 mg dwa razy na dobę na 5 mg dwa

badaniach w ramach programu dla tofacytynibu.

razy na dobę na okres pozostały do końca badania. Obecnie

Stosowanie tofacytynibu w dawce 10 mg dwa razy na dobę w leczeniu pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów nie jest zatwierdzone w Unii Europejskiej. Lekarze powinni stosować zatwierdzoną dawkę tofacytynibu opisaną w Cha-

trwa dalsza ocena danych zgromadzonych w badaniu A392 l 133 oraz ich ewentualnego wpływu na wszystkie obecnie zatwierdzone wskazania terapeutyczne produktu Xeljanz w UE zawarte w drukach informacyjnych.

rakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL), która wynosi 5 mg dwa razy na dobę we wskazaniu RZS. Pacjenci otrzymujący tofacytynib, niezależnie od wskazania terapeutycznego powinni być monitorowani pod kątem objawów przedmiotowych

ŹRÓDŁO 1. Komunikat bezpieczeństwa URPL z dnia 27.03.2019 r.

i podmiotowych zatorowości płucnej oraz należy zalecać im, aby w przypadku wystąpienia takich objawów bezzwłocznie zgłosili się do lekarza.

Wskazania do stosowania Tofacytynib jest wskazany w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) i łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS) w zalecanej dawce 5 mg dwa razy na dobę. Xeljanz jest również zatwierdzony w leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita

SUMMARY

english

The material presents safety announcements concerned with the use of selected medicinal products.

grubego (WZJG) w zalecanej dawce 10 mg dwa razy na dobę przez pierwsze 8 tygodni i następnie 5 mg dwa razy na dobę.

VOCABULARY

lub samookaleczenia u pacjentów przyjmujących produkt

Informacje dotyczące bezpieczeństwa

leczniczy Benlysta w porównaniu do pacjentów otrzymują-

stosowania

polski

angielski

Badanie A3921133 jest otwartym badaniem klinicznym mają-

leczenie zachowawcze

conservative treatment

cym na celu ocenę bezpieczeństwa stosowania tofacytynibu

nadczynność tarczycy

hyperthyroidism

płód

fetus

powikłanie

complication

reumatoidalne zapalenie stawów

rheumatoid arthritis

jeden dodatkowy czynnik ryzyka sercowo-naczyniowy, taki

samookaleczenie

self-mutilation

jak: palenie tytoniu, wysokie ciśnienie tętnicze, wysokie stę-

toczeń rumieniowaty układowy

systemic lupus erythematosus (SLE)

zachowania samobójcze

suicidal behaviour

zapalenie trzustki

pancreatitis

cych placebo.

ŹRÓDŁO

w dawce 5 mg dwa razy na dobę oraz w dawce 10 mg dwa razy

1. Komunikat URPL z dnia 20.03.2019 r.

tworu (TNF) u pacjentów z RZS. Badanie jest przeprowadzane

na dobę w porównaniu do inhibitora czynnika martwicy nowona prośbę agencji rejestracyjnych i zostało zaprojektowane w celu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów

3. XELJANZT (tofacytynib): Zwiększone ryzyko zatorowości płucnej oraz śmiertelności u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów otrzymujących tofacytynib w dawce 10 mg dwa razy na dobę w badaniu klinicznym Podmiot odpowiedzialny w porozumieniu z Europejską Agencją Leków i Urzędem Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych przekazał nastę-

w wieku 50 lat i starszych, u których występuje przynajmniej

żenie cholesterolu, cukrzyca, zawał serca w wywiadzie, choroba wieńcowa serca w wywiadzie rodzinnym, pozastawowa postać reumatoidalnego zapalenia stawów. Wszyscy pacjenci włączeni do badania przyjmowali stałe dawki metotreksatu w ramach leczenia podstawowego.

pujące informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania ww.

W oparciu o wstępny przegląd danych zgromadzonych

produktu leczniczego.

w badaniu A392 l l33, zewnętrzny komitet monitorujący dane

W aktualnie trwającym badaniu klinicznym zgłoszono zwiększone ryzyko zatorowości płucnej oraz śmiertelności całkowi-

42

tynib w dawce 5 mg dwa razy na dobę oraz w grupach przyj-

dotyczące bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych, stwierdził statystycznie i kliniczne znaczącą różnicę występowania zatorowości płucnej w grupie pacjentów otrzy-

43

WYDARZENIA

WYDARZENIA

Europejski Tydzień Szczepień

Europejski plan działania na rzecz szczepień (EVAP, ang. The European Vaccine Action Plan) przewiduje, że: "Europejski region będzie wolny od chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, a poszczególne państwa będą mogły zagwarantować sprawiedliwy dostęp do wysokiej jakości,

Europejski plan działania na rzecz szczepień przewiduje, że: "Europejski region będzie wolny od chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, a poszczególne państwa będą mogły zagwarantować sprawiedliwy dostęp do wysokiej jakości, bezpiecznych, przystępnych cenowo szczepionek i usług szczepień przez całe życie".

bezpiecznych, przystępnych cenowo szczepionek i usług szczepień przez całe życie". Realizacja tej wizji ma zasadnicze znaczenie dla realizacji Agendy Zrównoważonego Rozwoju do 2030 r., a w szczególności celu jakim jest "zapewnienie zdrowego trybu życia i promowanie dobrego samopoczucia dla wszystkich osób w każdym wieku".

Europejski Tydzień Szczepień (EIW), który odbył się w tym roku miał na celu podniesienie świadomości na temat znaczenia szczepień. A przesłanie, które zostało przekazane w całym regionie europejskim brzmi: Zapobiegaj. Chroń. Szczep.

Tydzień ten był również okazją do uczczenia pamięci „bohaterów szczepionkowych” tj. osób, które przyczyniają się do ochrony życia poprzez szczepienia na wiele sposobów. Są to naukowcy, którzy opracowują bezpieczne i skuteczne szcze-

Każdego roku w europejskim regionie WHO odbywa się Europejski Tydzień Szczepień (EIW), którego celem jest promocja szczepień jako niezbędnych działań w zapobieganiu chorobom i ochronie życia. W tym roku w dniach 24–30 kwietnia odbyła się kampania mająca na celu podniesienie świadomości korzyści płynących ze szczepień oraz uczczenie "bohaterów szczepionkowych", którzy na wiele sposobów przyczyniają się do ochrony życia poprzez szczepienia.

pionki, decydenci, którzy zapewniają każdemu dziecku równy dostęp do szczepionek, pracownicy opieki zdrowotnej, którzy

Europejski Tydzień Szczepień – główne

podają szczepionki, rodzice, którzy wybierają szczepienia dla

przesłania

swoich dzieci, a także wszyscy ci, którzy poszukują wiarygod-

Europejski Tydzień Szczepień (EIW, ang. European Immunization Week) został po raz pierwszy zorganizowany w 2005 roku, aby uczcić sukces szczepień i promować podstawowe

nych, opartych o dowody naukowe informacji na temat szczepionek i dzielą się nimi ze wszystkimi osobami zainteresowanymi tematyką szczepień.

przesłanie, w którym hasłem było stwierdzenie, że szczepionki ratują życie. Od czasu inauguracyjnego wydarzenia, inicjatywa ta stała się jedną z najbardziej widocznych kampanii zdrowia publicznego w regionie. W tym roku kluczowe przesłania i fakty EIW dotyczące szczepionek będą rozpowszechniane w krajach regionu poprzez kampanie informacyjne, wywia-

mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk

dy, blogi, dyskusje panelowe, komunikaty prasowe, programy telewizyjne, konferencje naukowe i inne działania, w których wezmą udział eksperci od szczepień z WHO i organizacji partnerskich. Najważniejsze wydarzenia zostaną opublikowane w formie rocznego sprawozdania. Europejski Tydzień Szczepień jest wykorzystywany przez ministerstwa, instytuty zdrowia publicznego, pracowników opieki zdrowotnej oraz inne osoby, pomagając w ich wysiłkach na rzecz utrzymania lub zwiększenia zasięgu szczepień.

Szczepienia niezbędne do osiągnięcia celów zrównoważonego rozwoju Podczas EIW zwraca się uwagę nie tylko na postępy, jakie już poczyniono w zmniejszaniu zagrożenia chorobami, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, ale również na te osoby w regionie europejskim, które nadal nie korzystają z ochronnych korzyści płynących ze szczepień. Należy dołożyć większych starań, aby zapewnić zwiększenie świadomości na temat bezpieczeństwa i konieczności stosowania szczepień ochronnych.

44

Fakty na temat szczepień W kampanii na rzecz szczepień przypomniane zostały także wszystkim podstawowe informacje odnośnie szczepionek, które prezentuje Tabela 1. WHO apeluje do wszystkich pracowników opieki zdrowotnej, aby jak co roku aktywnie włączyli się w propagowanie wiedzy o szczepionkach i wykorzystali tę kampanię do podnoszenie świadomości swoich pacjentów na temat korzyści zdrowotnych wynikających ze szczepień.

45

WYDARZENIA

1.

Szczepienia zapobiegają chorobom, chronią życie i są podstawą zdrowia i dobrego samopoczucia przez całe życie.

2.

Szczepienia przeciwko chorobom zakaźnym chronią nie tylko zaszczepioną osobę, ale także osoby z jej otoczenia.

Dzięki szczepieniom, od 1988 roku polio zostało zredukowane o 99%. Razem możemy przyczynić się do zupełnego wyeliminowania tej choroby.

3.

4.

Szczepienie przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) może zapobiec nawet 90% przypadków raka szyjki macicy.

5.

Szczepionka HPV w połączeniu z regularnymi badaniami przesiewowymi jest najskuteczniejszym narzędziem zapobiegania rakowi szyjki macicy.

Odra jest jedną z najbardziej zakaźnych chorób na świecie. Nieszczepione małe dzieci są najbardziej narażone na odrę i jej powikłania, w tym także zgon.

6.

Zakażenie różyczką u kobiet w ciąży może spowodować śmierć płodu lub wady wrodzone. Szczepienie przeciwko różyczce w dzieciństwie chroni człowieka przez całe życie.

7.

Szczepionka przeciwko różyczce jest w 95% skuteczna w zapobieganiu infekcji oraz rozwojowi przewlekłych chorób i raka wątroby wywołanych wirusowym zapaleniem wątroby typu B.

8.

Szczepionki skojarzone, takie jak szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTP), zmniejszają liczbę wizyt w przychodniach oraz zastrzyków, zmniejszając tym samym dyskomfort odczuwany przez dziecko.

9.

Tabela 1. Podstawowe informacje dotyczące szczepień. Źródło: Opracowanie własne.

ŹRÓDŁO 1. http://www.euro.who.int/en/media-centre/events/events/2019/04/ european-immunization-week-2019/background

46

english SUMMARY Every year, the WHO European Region marks European Immunization Week (EIW) to promote immunization as vital to preventing diseases and protecting life. This year, the campaign aims to raise awareness of the benefits of vaccines and to celebrate the “vaccine heroes” who contribute in so many ways to protecting lives through vaccination.

VOCABULARY polski

angielski

badanie przesiewowe

screen

błonica

diphtheria

choroba zakaźna

infectious disease

Europejski Tydzień Szczepień

European Immunization Week

krztusiec

pertussis

odra

measles

różyczka

roseola, rubella

szczepienie

vaccination

szyjka macicy

cervix

tężec

tetanus

wirus brodawczaka ludzkiego

human papillomavirus (HPV)

zapobieganie

prevention