Farmakoekonomika nr 46

Nr 46 | 2019 ISSN 2081 299X

04 22 35

Opinia społeczna na temat polityki lekowej w Polsce Terapia antyretrowirusowa.

Bezpieczeństwo stosowania inhibitorów odwrotnej transkryptazy Zasady ustalania i wysokość budżetu refundacyjnego w Polsce

MAGAZYN DLA FARMACEUTÓW

spis treści

W wiosennym numerze zapraszam do zapoznania się z artykułem na temat regulacji legislacyjnych szczepień oraz ich aspektów famakoekonomicznych. Artykuł ten znajdą Państwo w dziale Farmakoekonomika.

od

redakcji

O lekach stosowanych w leczeniu nudności i wymiotów u cho-

01 4

rych poddanych chemioterapii przeczytają Państwo w dziale temat terapii antyretrowirusowej, gdzie omówione zostały leki no nukleotydowe, jak i nienukleotydowe.

W dziale Farmacja Szpitalna polecam materiał poświęcony zasadom ustalania i wysokości budżetu refundacyjnego w Polsce.

Ponadto zapraszam do zapoznania się z dodatkiem do naszego kwartalnika, który podejmuje tematykę wpływu nowych tech-

8

Życzę Państwu miłej lektury.

Katarzyna Cabaj

Szczepienia – aspekty prawne i farmakoekonomiczne dr n. o zdr. Urszula Religioni

02 13

nologii na proces farmakoterapii i roli farmaceuty w dobie cyfryzacji.

Opinia społeczna na temat polityki lekowej w Polsce dr n. farm. Dorota Kopciuch, dr n. farm. Anna Paczkowska, dr n. farm. Tomasz Zaprutko, dr n. farm. Piotr Ratajczak, dr hab. n. farm. Krzysztof Kus, prof. dr hab. Elżbieta Nowakowska

Farmakoterapia. W tym samym dziale dostępny jest artykuł na należące do grupy inhibitorów odwrotnej transkryptazy, zarów-

farmakoekonomika

farmakoterapia Nudności i wymioty u chorych poddanych chemioterapii mgr farm. Magdalena Taperek

18

Zastosowanie leków o działaniu analeptycznym

22

Terapia antyretrowirusowa. Bezpieczeństwo stosowania inhibitorów odwrotnej transkryptazy

mgr farm. Maria Podsiedlik

dr n. farm. Magdalena Markowicz-Piasecka

27

03 32

Protokół autoimmunologiczny okiem dietetyka mgr Joanna Skwarek

farmacja szpitalna Raport Światowej Organizacji Zdrowia dotyczący cen leków onkologicznych mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk

35

Zasady ustalania i wysokość budżetu refundacyjnego w Polsce dr n. o zdr. Urszula Religioni

Prenumerata redakcja@urtica.pl

Redaktor naczelna Katarzyna Cabaj katarzyna.cabaj@urtica.pl

04 42

05 46

bezpieczeństwo terapii Komunikaty bezpieczeństwa stosowania leków mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk

wydarzenia Kongres Europejskiego Stowarzyszenia Farmacji Szpitalnej w Barcelonie mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk

Wydawca Urtica Sp. z o.o.

54-613 Wrocław ul. Krzemieniecka 120 tel. 71 782 66 01 www.urtica.pl

Projekt graf iczny nls84 advertising group www.nls84.com

2

Skład Orf in studio s.c. www.orf instudio.pl

Redaktor naukowa dr hab. n. med. Agata Bielecka-Dąbrowa

Redakcja nie zwraca materiałów niezamówionych, zastrzega sobie prawo redagowania nadesłanych tekstów i nie odpowiada za treść zamieszczonych reklam.

Bądź ekologiczny. Wyrzucając papier, wybierz odpowiedni pojemnik.

3

FARMAKOEKONOMIKA

FARMAKOEKONOMIKA

Opinia społeczna na temat polityki lekowej w Polsce

Punktem wyjścia do zapewnienia Polakom satysfakcji

dzielenia ryzyka. Wydawać by się mogło, że źródłem oszczęd-

z systemu opieki zdrowotnej miała być ustawa refundacyj-

ności oraz racjonalizacji polskiego systemu opieki zdrowot-

na, której pierwsze poważane zmiany nastąpiły w 2012 roku

nej mogłoby być ustabilizowanie rynku substancji czynnych

(Dz.U.2011.122.696). Ustawa ta w zgodnej opinii ekspertów

wchodzących w skład leków objętych refundacją, a także

była jedną z najpoważniejszych reform w polskim systemie

równocześnie wchodzących w skład produktów dostępnych

ochrony zdrowia w ciągu ostatnich kilku lat. Zmiany w poli-

bez recepty (OTC, ang. over-the-counter drug). Wyłączenie

tyce lekowej państwa w istotny sposób wpłynęły na wszyst-

z refundacji takich leków i ich funkcjonowanie jedynie jako

kich uczestników systemu ochrony zdrowia: płatnika, świad-

preparaty OTC mogłoby zapewnić środki pozwalające na

czeniodawców, hurtownie farmaceutyczne, apteki, lekarzy

zwiększenie finansowania farmakoterapii niektórych prze-

i pacjentów. Zmieniona ustawa refundacyjna wywarła bez-

wlekłych chorób, stanowiących obciążenie ekonomiczne dla

pośredni i wieloaspektowy wpływ na poziom dostępności

społeczeństwa.

leków dla wielu grup pacjentów. Przyniosła bardzo znaczące zmiany w ordynacji lekarskiej, ale także wywarła duży wpływ na sytuację na rynku świadczeń zdrowotnych, zarówno w zakresie opieki podstawowej, jak i specjalistycznej. Zasadniczo zmieniła ekonomikę działań dystrybucji farmaceutycznej.

Spowodowała zmiany w sposobie działania przemysłu farmaceutycznego, pogarszając jego rentowność i zmuszając

W zamyśle twórców prawa dotyczącego opieki zdrowotnej wszelka nowa legislacja ma wprowadzać większy niż dotychczas stopień przejrzystości działań władz publicznych w obszarze zdrowia, a także otworzyć system na nowe, innowacyjne produkty, racjonalizując jednocześnie wydatki publiczne. Eksperci z dziedziny polityki zdrowotnej nieustannie opracowują coraz to nowsze rozwiązania w zakresie zdrowia.

do zmiany modeli biznesowych.

badanie społeczne, którego celem było uzyskanie odpowiedzi na pytanie, czy legislacja w zakresie opieki zdrowotnej spełniła oczekiwania i potrzeby zdrowotne społeczeństwa, zwiększając dostęp do leczenia, a także czy przyczynia się do zachowania „compliance” wśród polskich pacjentów.

W badaniu podjęto próbę oceny, czy w opinii społecznej zasadnym jest refundowanie substancji czynnych dostępnych

Niepewne warunki refundacyjne oraz częstotliwość publi-

w lekach OTC, czy jednak społeczeństwo proponowałoby

kowania obwieszczenia Ministerstwa Zdrowia powodowa-

przeznaczenie tych pieniędzy na zapewnienie innych po-

ły, że coraz częściej producenci rezygnowali z uczestnictwa

trzeb zdrowotnych. Do przekrojowego badania populacyjne-

w postępowaniu refundacyjnym i decydowali się na pełno-

go włączono losowo wybranych lekarzy, farmaceutów oraz

płatną sprzedaż swoich produktów. Z kolei nagłe zmiany

pacjentów z terenu całej Polski. Narzędziem badawczym była

poziomu odpłatności spowodowały liczne zmiany w prowa-

ankieta, składająca się z pięciu pytań (trzech o charakterze

dzonej farmakoterapii u pacjentów, niepełnym realizowaniu

zamkniętym oraz dwóch o charakterze otwartym). Pytania

przez nich recept, a także tworzenie nadmiernych zapasów

zamknięte dotyczyły subiektywnej oceny respondentów na

leków w domu w obawie przed kolejnym wzrostem odpłat-

temat zasadności refundowania substancji czynnych, które

ności. Ustawa o refundacji leków, środków spożywczych

w tej samej dawce dostępne są w produktach wydawanych

specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów

bez recepty (OTC). Zapytano także o to, czy rezygnacja z re-

medycznych w założeniach Ministerstwa Zdrowia miała

fundacji tychże substancji przyczyniłaby się do racjonalizacji

stworzyć kompleksowy system refundacji odpowiadający na

finansów polskiej opieki zdrowotnej oraz do poprawy „com-

aktualne zapotrzebowanie społeczne. Równocześnie system

pliance” w przypadku chorób przewlekłych wymagających

dr n. farm. Dorota Kopciuch, dr n. farm. Anna Paczkowska, dr n. farm. Tomasz Zaprutko, dr n. farm. Piotr Ratajczak, dr hab. n. farm. Krzysztof Kus, prof. dr hab. Elżbieta Nowakowska,

ten miał funkcjonować w ramach dostępnych publicznych

drogiego leczenia.

Katedra i Zakład Farmakoekonomiki i Farmacji Społecznej,

jest najistotniejszym czynnikiem determinującym dostęp do

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego

produktów leczniczych.

w Poznaniu

Szukając oszczędności w systemie ustalono, że całkowity

zol, ibuprofen, naproxen, loratadyna, cetyryzyna, loperamid,

budżet na refundację w Polsce będzie wynosił nie więcej niż

furagina). Dodatkowo poproszono o wskazanie trzech grup

17% sumy środków publicznych przeznaczonych na finan-

terapeutycznych leków, które wymagają dodatkowego fi-

sowanie świadczeń gwarantowanych w planie finansowym

nansowania ze strony NFZ.

środków finansowych i przyczynić się do racjonalizacji gospodarki finansowej Narodowego Funduszu Zdrowia. Ministerstwo Zdrowia w uzasadnieniu do ustawy zakładało, że nowe regulacje zwiększą dostępność do leków i zmniejszą udział pacjentów w kosztach leczenia zwłaszcza, że cena

Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). Obecnie Ministerstwo Zdrowia pracuje nad nowelizacją ustawy. Listy refundacyjne mają się ukazywać co trzy, a nie co dwa miesiące. Ponadto planuje się publikowanie projektów obwieszczeń tak, aby inne firmy mogły również obniżyć cenę i nie wypaść z refundacji. Dodatkowo powstanie tzw. „Scientific advice", czyli doradztwo dla firm farmaceutycznych przy składaniu wniosków o objęcie refundacją i doprecyzowanie instrumentów

4

Na Poznańskim Uniwersytecie Medycznym przeprowadzono

W pytaniach otwartych ankietowani zostali poproszeni o wskazanie trzech substancji czynnych, z refundacji których należałoby zrezygnować w zamian za dofinansowanie innych, niedofinansowanych grup terapeutycznych. Do wyboru respondenci mieli 9 najbardziej popularnych substancji czynnych dostępnych w produktach OTC oraz w lekach wydawanych na receptę (ranitydyna, omeprazol, pantopra-

Wyniki badania potwierdziły przypuszczenia jego autorów, bowiem większość ankietowanych (60%) udzieliła odpowiedzi negatywnej na temat zasadności refundowania substancji czynnych, jakie w tej samej dawce dostępne są w produktach OTC. W grupie respondentów z taką opinią było 65% lekarzy, 54% farmaceutów oraz 61% pacjentów. Substancją czynną, którą respondenci najczęściej wskazywali, jako niepotrzebnie refundowaną był ibuprofen. Kolejną, czę-

5

FARMAKOEKONOMIKA

FARMAKOEKONOMIKA

sto wskazywaną substancją czynną był loperamid oraz rani-

co zgodnie z przyjętą regułą mówiącą, że miarą jakości opie-

przyczyniłoby się do zgromadzenia oszczędności w budżecie

tydyna. Loperamid wymieniło 44% lekarzy, 52% farmaceutów

ki zdrowotnej w kraju jest przede wszystkim dostępność pa-

państwa, a także zmniejszyłoby nadmierne zużycie leków

oraz 51% pacjentów, natomiast ranitydynę 37% lekarzy, 30%

cjentów do leczenia1, 2 świadczy o niesprawnie funkcjonują-

wśród polskich pacjentów.

farmaceutów oraz 41% pacjentów. Zdaniem 59% ankietowa-

cym systemie. Wyniki wskazują, że polscy pacjenci nie tylko

nych pieniądze zaoszczędzone dzięki wycofaniu z refundacji

nie odczuli, by na skutek prac ekspertów z dziedziny zdrowia

wyżej wymienionych substancji czynnych, mogłyby być wy-

zwiększył się dostęp do terapii innowacyjnych, co było jednym

korzystane na dofinansowanie grup terapeutycznych, które

z założeń nowej ustawy. Co więcej większość respondentów

wymagają większego finansowania z budżetu państwa. Ni-

twierdzi, że wprowadzenie nowej legislacji refundacyjnej ogra-

skie finansowanie z NFZ bardzo kosztowych i przewlekłych

niczyło dostęp do terapii podstawowych, wykorzystywanych

jednostek chorobowych skutkuje koniecznością dopłacania

w leczeniu chorób przewlekłych. Zarówno lekarze, farmaceu-

do leczenia przez pacjentów, ci z kolei często nie mają pie-

ci, jak i pacjenci uznali, że po wprowadzeniu zmian w ustawie

niędzy na drogą farmakoterapię, stąd decydują się na wyku-

refundacyjnej po 2012 roku wzrosło zjawisko nierealizowania

pienie jedynie części leków zapisanych na recepcie bądź nie

recept przez pacjentów, co w konsekwencji przełożyło się na

wykują ich wcale.

niestosowanie się do zaleceń lekarza, a co za tym idzie na brak

Do lekowych grup terapeutycznych, które zdaniem ankietowanych należy dofinansować, należą leki przeciwnowo-

efektów terapeutycznych przy jednocześnie rosnących kosztach dla systemu.

tworowe (zdaniem 32% lekarzy, 35% farmaceutów oraz 45%

Przyjmuje się, że czynnikiem warunkującym dostępność

pacjentów), leki przeciwcukrzycowe (zdaniem 39% leka-

do leczenia jest poziom odpłatności dokonywanej przez

rzy, 34% farmaceutów i 31% pacjentów) oraz leki stosowane

pacjenta, który jest głównym powodem braku realizacji

w chorobach obwodowych naczyń krwionośnych (zdaniem

recepty. W 2010 roku poziom odpłatności wynosił 28,5%3.

20% lekarzy, 29% farmaceutów i 24% pacjentów). Do innych,

W 2013 roku odpłatność na chorego stanowiła średnio

często wskazywanych leków, które należy dofinansować za-

40% ceny detalicznej substancji czynnych wprowadzo-

liczono leki stosowane w nadciśnieniu (24% lekarzy, 15% far-

nych do refundacji w aptekach otwartych. Pacjenci na

maceutów, 18% pacjentów), leki przeciwastmatyczne (15%

produkty w ramach nowych substancji wydali w 2012 roku

lekarzy, 18% farmaceutów, 8% pacjentów), leki stosowane

15 mln zł, a w 2013 roku ponad 45 mln zł.4

w stwardnieniu rozsianym (7% lekarzy, 10% farmaceutów, 4% pacjentów), w chorobach otępiennych (10% lekarzy, 7% farmaceutów, 7% pacjentów), leki przeciwdepresyjne (7% lekarzy, 9% farmaceutów, 9% pacjentów), antybiotyki (10% lekarzy, 8% farmaceutów) oraz leki przeciwalergiczne (6% lekarzy, 5% farmaceutów, 9% pacjentów)6.

ną pacjentów do leków, w szczególności osób ubogich,

SUMMARY

przystąpić do działań legislacyjnych zmierzających do usu-

Creators of health care legislation in Poland expect

nięcia z list refundacyjnych substancji czynnych, które w tej

that new acts of law will bring higher transparency

samej dawce dostępne są w lekach wydawanych bez recepty

of public authorities in health area and open the sys-

lub też rozważenie, jakie substancje są na tyle niebezpieczne,

tem for new, innovative products, at the same time

by nabycie ich było możliwe jedynie pod kontrolą lekarza na

rationalizing public spending. Health policy experts

podstawie wystawionej recepty. Pieniądze zaoszczędzone

are continuously developing new solutions in health

dzięki wycofaniu ich z refundacji można byłoby przeznaczyć

care.

na inne, niedofinansowane grupy leków, do których dostępność jest utrudniona. Zdaniem społeczeństwa, zwiększonego finansowania wymagają w Polsce przede wszystkim leki z grupy przeciwnowotworowych, przeciwcukrzycowych oraz

polski

angielski

Podsumowując, warto podkreślić, że pomimo spadku cen le-

choroby przewlekłe

chronic diseases

ków, ich dostępność pogorszyła się. Wiele leków w Polsce ma

obwieszczenie

notice

odpłatność

payment

polityka lekowa

drug policy

reglamentacja

regulation

stosowanie się, przestrzeganie

compliance

stwardnienie rozsiane

multiple sclerosis

świadczenia gwarantowane

guaranteed benefits

najniższą cenę w Europie, co sprawia, że rozwija się proceder odwróconego łańcucha dystrybucji, a firmy reglamentują leki, przez co pacjenci często mają problem z wykupieniem wybranych leków. Wprawdzie finansowaniem ze środków publicznych obejmowane są nowe leki, jednak jak pokazują wyniki przeprowadzonego badania, potrzeby chorych są znacznie większe.

PIŚMIENNICTWO

budzącą kontrowersje wśród ekspertów do spraw polityki

1. Ameli O., Newbrander W., Contracting for health services: effects

zdrowotnej jest zasadność refundowania substancji czyn-

of utilization and quality on the costs of the Basic Package of He-

nych, które w tej samej dawce dostępne są w produktach

lizę opinii publicznej na temat zmian dokonanych w prawie

OTC wydawanych bez recepty. Korygujące prace legislacyj-

dotyczącym polityki zdrowotnej oraz jej rzeczywistego wpły-

ne nad tego typu substancjami czynnymi powinny się prze-

wu na społeczeństwo. Na podstawie badania stwierdza się,

łożyć na oszczędności, jakie mogłyby zostać wykorzystane

że polskie społeczeństwo deklaruje niski dostęp do leczenia,

w celu zwiększenia dostępności ekonomicznej np. do terapii

alth Services in Afghanistan, Bull World Health Organ 2008; 86: 920–8. doi:10.2471/BLT.08.053108.

2. Jacobs B., Thomé J-M., Overtoom R. i in., From public to private and back again: sustaining a high service-delivery level during transition of management authority: a Cambodia case study, Health Policy Plan 2010; 25: 197–208. doi:10.1093/heapol/czp049.

przeciwnowotworowej lub przeciwpsychotycznej. Szukanie

3. Łuczak J., García-Gómez P., Financial burden of drug expendi-

oszczędności na rynku leków OTC jest uzasadnione również

tures in Poland, Health Policy 2012; 105:2 56–64. doi:10.1016/j.heal-

z innego względu ‒ szacuje się, że wydatki na leki OTC stanowią 11‒12% całkowitych wydatków na ochronę zdrowia w Polsce, podczas gdy inne kraje europejskie przeznaczają na ten cel ok. 2‒4%. Dane wskazują także na wyższe zużycie le-

VOCABULARY

leków stosowanych w schorzeniach kardiologicznych.

a także pacjentów chorujących przewlekle5. Kolejną kwestią

Zaprezentowane wyniki w badaniu stanowią wiarygodną ana-

Zgodnie z założeniem WHO, poziom odpłatności wyższy niż 25% w znaczny sposób zaburza dostępność ekonomiczną pacjentów do leków, w szczególności osób ubogich, a także pacjentów chorujących przewlekle.

Stąd też w oparciu o wyniki badania autorzy sugerują, by

Zgodnie z założeniem WHO, poziom odpłatności wyższy niż 25% w znaczny sposób zaburza dostępność ekonomicz-

english

thpol.2012.01.004.

4. Infarma Związek Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych n.d. https://www.infarma.pl/, dostęp 31.12.2018 r.

5. http://www2.mz.gov.pl/wwwf iles/ma_struktura/docs/plekp2004 _2008_230304.pdf.

ków OTC w porównaniu z innymi krajami europejskimi. Nad-

6. Zaprutko T., Nowakowska E., Kus K. i in., The Cost of Inpatient Care

mierne stosowanie leków OTC umieszcza Polskę na piątym

of Schizophrenia in the Polish and Ukrainian Academic Centers

miejscu wśród państw europejskich, podczas gdy w rankin-

- Poznan and Lviv, Acad Psychiatry 2015; 39: 165–73. doi:10.1007/

gu zużycia samych leków przeciwbólowych Polska zajmuje

s40596-014-0198-4.

trzecie miejsce, tuż za USA i Francją. Z nadużywaniem ogólnodostępnych leków OTC wiążą się także liczne konsekwencje zdrowotne wynikające m.in. z efektów niepożądanych, interakcji leków z pożywieniem czy problemem uzależnienia od leków. Zatem zmniejszenie nieuzasadnionego dostępu do leków OTC poprzez wycofanie tych substancji, które jednocześnie znajdują się w lekach wydawanych na receptę,

6

7

FARMAKOEKONOMIKA

FARMAKOEKONOMIKA

Szczepienia – aspekty prawne i farmakoekonomiczne

Choroby zakaźne mają szczególnie ważne znaczenie dla

pneumokokom). Szczepionki skojarzone uodparniają orga-

zdrowia publicznego z uwagi na ich możliwe szerokie kon-

nizm jednocześnie przeciw kilku chorobom zakaźnym. Zawie-

sekwencje zarówno zdrowotne (znaczne pogorszenie stanu

rają one kilka drobnoustrojów lub antygenów, pochodzących

zdrowia, możliwe powikłania, a nawet zgony), jak i ekono-

od kilku drobnoustrojów, np. szczepionka DTP czy MMR3, 4.

miczne. Istotnym aspektem występowania chorób zakaźnych w danej populacji jest ich szybkie rozprzestrzenianie się.

Dzięki stosowaniu szczepień ochronnych zachorowalność na choroby zakaźne jest mniejsza. Mimo istnienia relatywnie jednoznacznego wpływu stosowania szczepień (których efektywność potwierdzona jest odpowiednimi badaniami) na epidemiologię chorób, niewiele osób zdaje sobie sprawę z wielkości negatywnych konsekwencji, jakich można uniknąć dzięki szczepieniom. Długotrwałe przyjmowanie leków, hospitalizacje, choroby dodatkowe, obniżona jakość życia, a także koszty związane z leczeniem pacjentów czy wypłatą zasiłków chorobowych to tylko niektóre aspekty związane ze stosowaniem szczepień.

Szczepienie ochronne – definicja Zgodnie z definicją zawartą w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi1 szczepienie ochronne to podanie szczepionki przeciw

Stosowanie szczepień pociąga za sobą korzyści zdrowotne i ekonomiczne dla całego systemu ochrony zdrowia. Zasady stosowania szczepień uregulowane są w Polsce w podobnym zakresie, jak w innych krajach na świecie. Obowiązkowe jest zgłaszanie chorób zakaźnych oraz niepożądanych odczynów poszczepiennych. Liczne analizy farmakoekonomiczne wskazują na efektywność kosztową stosowania szczepień, co przekłada się głównie na zmniejszenie wydatków związanych z hospitalizacjami pacjentów.

chorobie zakaźnej w celu sztucznego uodpornienia przeciwko tej chorobie. Szczepionka jest z kolei produktem leczniczym immunologicznym podawanym, by wywołać czynną odporność2.

Pod względem rodzaju zawieranego antygenu szczepionki dzielone się na:

Kolegium Nauk o Przedsiębiorstwie, Szkoła Główna Handlowa w Warszawie, Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny

zakresie, jak w innych krajach na świecie. Ustawy i rozporządzenia regulują funkcjonowanie Państwowej Inspekcji Sanitarnej, nadzorującej zakup, dostarczanie i wykonywanie bezpłatnych szczepień obowiązkowych. Ustawowo regulowane jest również obowiązkowe zgłaszanie chorób zakaźnych, a także zgłaszanie niepożądanych odczynów poszczepiennych5. Podstawowym aktem pranym dotyczącym szczepień ochronnych w Polsce jest ustawa z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi6. Ustawa ta określa m.in. zadania organów administracji publicznej oraz uprawnienia i obowiązki osób przebywających na terytorium Polski w tym zakresie. Istotnymi aktami prawymi są również: ■ rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych7 określające wykaz chorób zakaźnych objętych obowiązkiem szczepień ochronnych, osoby lub grupy osób obowiązane do poddawania się tym szczepieniom oraz kwalifikacje osób przeprowadzających szczepienia ochronne; ■ ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta8 określająca prawa pacjenta i obowiązki podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych związane z prawami pacjenta oraz zasady udostępniania dokumenta-

ne] drobnoustroje); zwykle wywołują silniejszą odporność,

cji medycznej, a w zakresie tematyki szczepień ochronnych

ale są również bardziej odczynowe; zawierają odmiany

u dzieci także pojęcie opiekuna prawnego i faktycznego;

drobnoustrojów, które potrafią wywołać zakażenie, ale pozbawione są właściwości chorobotwórczych dzięki wieloletnim próbom i eksperymentom (np. szczepionka przeciw

■ rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania9 określające rodzaje niepożądanych odczynów poszczepiennych, kryteria ich rozpoznawa-

■ zabite (zawierające inaktywowane [zabite] drobnoustroje

nia, sposób zgłaszania i wzory formularzy zgłoszeń, a także

lub ich fragmenty, np. pojedyncze białka); zwykle wymaga-

sposób prowadzenia dokumentacji rejestrowej i udostępnia-

ją podania kilku dawek w celu uzyskania trwałej odporno-

nia danych nią objętych;

ści; rzadko wywołują niepożądane odczyny poszczepienne; drobnoustroje inaktywowane są za pomocą temperatury, związków chemicznych lub promieniowania (np. szczepionka przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu lub szczepionka przeciw durowi brzusznemu); nowsze szczepionki zawierają zwykle pojedyncze, wybrane i oczyszczone antygeny drobnoustrojów zamiast całych drobnoustrojów3, 4.

■ rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 września 2010 r. w sprawie wykazu zalecanych szczepień ochronnych oraz sposobu finansowania i dokumentowania zalecanych szczepień ochronnych wymaganych międzynarodowymi przepisami zdrowotnymi10 określające wykaz szczepień ochronnych zalecanych na terenie kraju, a także zalecanych przez Światową Organizację Zdrowia, wymaganych na podstawie

Szczepionki mogą chronić przeciw jednej chorobie lub być

międzynarodowych przepisów zdrowotnych u osób udają-

wieloskładnikowe. Jednoskładnikowe (monowalentne) za-

cych się poza granice Rzeczypospolitej Polskiej.

wierają jeden rodzaj drobnoustroju lub antygeny pochodzące od jednego drobnoustroju. Wieloskładnikowe (poliwalentne) zawierają kilka typów tego samego drobnoustroju (np. szczepionka przeciw poliomyelitis) lub antygeny pochodzące z kilku typów drobnoustroju (np. szczepionka przeciw

8

Stosowanie szczepień uregulowane jest w Polsce w podobnym

■ żywe (zawierające całe, pozbawione zjadliwości [atenouwa-

gruźlicy lub szczepionka przeciw odrze);

dr n. o zdr. Urszula Religioni,

Regulacje legislacyjne szczepień ochronnych

Regulacje dotyczące szczepień pracowniczych zawarte są z kolei w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 3 stycznia 2012 r. w sprawie wykazu rodzajów czynności zawodowych oraz zalecanych szczepień ochronnych wymaganych u pracowników, funkcjonariuszy, żołnierzy lub podwładnych podejmujących

9

FARMAKOEKONOMIKA

FARMAKOEKONOMIKA

pracę, zatrudnionych lub wyznaczonych do wykonywania tych

niepożądanych odczynów poszczepiennych zależy od rodzaju

powych, które w konsekwencji mogą doprowadzić do częścio-

kosztów związanych z wpływem choroby na produktywność

czynności oraz rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22

szczepionki (zwykle jest to 1 przypadek na 10 tys. szczepień, przy

wej lub całkowitej niezdolności do pracy, a także do ciężkiego

pacjentów. Liczne analizy farmakoekonomiczne wskazują na

kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicz-

czym objawy miejscowe wystąpić mogą w 1 na 10 przypadków,

powikłania pogrypowego, mogącego doprowadzić do śmierci

wysoką efektywność kliniczną szczepień w odniesieniu do po-

nych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia

a reakcja anafilaktyczna w 1 na 1 000 000 przypadków) .

pracownika . Należy jednak zwrócić uwagę, iż analizy ekono-

niesionych kosztów, a wyniki te powinny stanowić podstawę

miczne nie obejmują dodatkowych kosztów choroby, takich jak

do podejmowania decyzji w zakresie finansowania świadczeń

zmniejszenie jakości życia (np. z powodu odczuwanego bólu),

zdrowotnych pacjentom, co ma szczególne znaczenie w ob-

ograniczenie funkcjonowania rodzinnego i społecznego, utrata

liczu ograniczenia zasobów systemowych i możliwości wyko-

wolnego czasu, itp.

rzystania tych środków na inne cele zdrowotne.

11

16

pracowników zawodowo narażonych na te czynniki12. Każdego roku Główny Inspektorat Sanitarny opracowuje program szczepień ochronnych, wskazując szczepienia obowiązkowe finansowane z budżetu Ministerstwa Zdrowia (szczepienia obowiązkowe dzieci i młodzieży według wieku; szczepienia obowiązkowe osób narażonych w szczególny sposób na zakażenie w związku z przesłankami klinicznymi lub epidemiologicznymi; szczepienia poekspozycyjne), szczepienia zalecane oraz zasady ich przeprowadzania13.

Badania bezpieczeństwa i skuteczności szczepień Badania bezpieczeństwa szczepionek prowadzone zarówno na etapie ich opracowywania, badań przedrejestracyjnych, procesu rejestracji, jak i podczas kontroli procesu wytwarzania każdej serii szczepionki, kontroli serii szczepionek dopuszczonych na rynek, dostępnych na rynku oraz w obszarze monitorowania niepożądanych odczynów poszczepiennych.

Z uwagi na fakt, iż szczepionki są produktami leczniczymi pochodzenia biologicznego, ich produkcja jest bardziej skomplikowana i narażona na błędy, przebiega w warunkach aseptycznych, a wszystkie materiały wyjściowe, podłoża hodowlane oraz poszczególne etapy produkcji muszą być wolne od potencjalnych zanieczyszczeń czynnikami obcymi. Zgodnie z wymaganiami Dobrej Praktyki Wytwarzania (GMP, ang. Good Manufacturing Practice), wytwórca jest zobowiązany do szczegółowej kontroli jakości na wszystkich etapach produkcji szczepionki,

Uzyskiwana dzięki wielu szczepieniom odporność zbiorowiskowa, powodująca, że dzięki zaszczepieniu wysokiego odsetka społeczeństwa zapadalność na choroby zmniejsza się również

Wiele doniesień wskazuje, iż w przypadku grypy koszty szcze-

u osób nieuodpornionych, przyczynia się do powstania znacz-

pień są około 4 razy niższe od wydatków wynikających z cho-

nych oszczędności w systemach ochrony zdrowia, co potwier-

roby i ewentualnych powikłań22, a koszty pośrednie są dziesię-

dzają liczne badania farmaekoekonomiczne. Efekty szczepień

ciokrotnie wyższe niż koszty bezpośrednie23, 24. Według danych

analizowane mogą być więc zarówno w wymiarze zdrowotnym

Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) w 2010 roku choroby

1. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu

(zmniejszenie ryzyka zachorowania, a przez to obniżenie współ-

układu oddechowego odpowiadały za 27 207 300 na 205 478

zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. 2016 poz. 1866), art. 2 pkt

czynnika zapadalności, minimalizacja liczby powikłań po danej

500 dni absencji chorobowej (co stanowi 13%). Wydatki ZUS

26.

chorobie, uniknięcie możliwego zakażenia szpitalnego podczas

z powodu absencji chorobowej wyniosły 11 140 243 000 zł, w tym

hospitalizacji, itp.), jak i ekonomicznym, obejmując oszczędności

z powodu chorób układu oddechowego 1 527 516 000 zł (14%)25.

finansowe w wyniku nieponiesionego leczenia ambulatoryjnego lub hospitalizacji w przypadku zachorowania. Prowadzenie analiz ekonomicznych w zakresie efektywności szczepień bierze pod uwagę koszty interwencji (szczepienia) mierzone w sposób monetarny oraz efekty zdrowotne (mierzone w jednostkach monetarnych lub naturalnych, w zależności od rodzaju analizy).

kątem występowania niepożądanych odczynów poszczepiennych, bezpieczeństwo jej podawania z innymi szczepionkami już ujętymi w programach szczepień (faza III) oraz bezpieczeństwo szczepień, w tym występowanie rzadkich niepożądanych odczynów poszczepiennych w długim czasie po szczepieniu (faza IV, po zarejestrowaniu)14; przy czym zgodnie z ustawą o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, niepożądanym odczynem poszczepiennym jest objaw chorobowy pozostający w związku czasowym z wykonanym szczepieniem ochronnym15, który wystąpił w okresie 4 tygodni po podaniu szczepionki (wyjątek stanowi szczepionka BCG, gdzie kryterium czasowe jest wydłużone). Częstość występowania

wyniosły 19 678 581,44 zł, a koszty leczenia od 2 701 116,39 zł do

-zakazne/szczepienia/158371,klasyf ikacja-i-sklad-szczepionek>, dostęp 27. 12. 2018 r.

4. NIZP-PZH, Jakie są rodzaje szczepionek?, dostępny w Internecie: <http://szczepienia.pzh.gov.pl/wszystko-o-szczepieniach/jakie-sa-

000,00 zł, a koszt leczenia ambulatoryjnego sięgnąłby dodatko-

celu dwa wskaźniki: korzyść netto (różnicę między korzyścią

wo ok. 16 mln zł rocznie26.

pień?,

Badania efektywności kosztowej szczepień przeciw śwince

wszystko-o-szczepieniach/obowiazujace-akty-prawne-dotycza-

a kosztem danej interwencji) oraz wskaźnik kosztów i korzyści (stosunek kosztów do korzyści). Przy porównywaniu różnych interwencji wybierane są te o najwyższej korzyści netto lub najniższym wskaźniku kosztów do korzyści.

Analizy farmakoekonomiczne, wskazując na koszty leczenia

i optymalna dawka (faza II), skuteczność i bezpieczeństwo pod

poniesione przez budżet na szczepionki przeciw krztuścowi

na”, dostępny w Internecie: <https://www.mp.pl/pacjent/choroby-

wyrażone w jednostkach monetarnych, wykorzystując w tym

i wirusów, produktów pośrednich, aż do produktów końcowych.

ki (faza I), odpowiedź układu odporności osób zaszczepionych

pu szczepionki i uodpornienia pacjenta. W 2013 roku wydatki

3. Kuchar E., „Klasyfikacja i skład szczepionek. Medycyna praktycz-

leczenia krztuśca wyniosłyby od 148 218 750,00 zł do 237 150

cych grypy, w szczególności w odniesieniu do osób starszych17, 18, 19.

(z udziałem ludzi) badane są kolejno: bezpieczeństwo szczepion-

szone na leczenie pacjenta znacznie przewyższają koszty zaku-

nr 126 poz. 1381), art. 2 pkt 30.

(CBA, ang. cost-benefit analisys) porównuje obie te wielkości

wych, certyfikowanych linii komórek, serii siewnych bakterii

na zwierzętach. W poszczególnych fazach badań klinicznych

i profilaktykę krztuśca wskazują, że koszty bezpośrednie pono-

2. Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz.U. 2001

4 384 331,57 zł. W przypadku zaniechania szczepień, koszty

W literaturze odnaleźć można szczególnie dużo analiz dotyczą-

obejmuje laboratoryjne badania przedkliniczne, w tym badania

Podobnie, badania farmakoekonomiczne obejmujące leczenie

PIŚMIENNICTWO

Najczęściej stosowana w tym celu analiza kosztów i korzyści

ze szczególnym uwzględnieniem badania materiałów wyjścio-

Proces opracowywania i wprowadzania szczepionki na rynek

10

Aspekty farmakoekonomiczne szczepień

20

zachorowania, obejmują głównie koszty bezpośrednie, m.in. wizyty u lekarzy, wydatki na leki, leczenie powikłań pogrypowych, hospitalizacje, badania specjalistyczne. Polskie badania wskazują, że koszty te wynoszą ok. 730 mln zł w roku z epidemią (ok.

43,5 mln zł w roku bez epidemii)20. Inne, jednostkowe wyliczenia wskazują, że w 2009 roku średni koszt przeciętnej infekcji leczonej ambulatoryjnie wyniósł 101 zł, a w przypadku leczonego ambulatoryjnie zapalenia płuc wzrósł do 186 zł. Infekcja powi-

wskazują, że całkowity koszt leczenia jednego chorego dziecka o niepowikłanym przebiegu tej choroby wyniósł w 2000 roku 973,86 zł, a w przypadku powikłań – ok. 6 tys. zł. Dla porównania, koszt szczepienia wynosił ok. 64,70 zł27.

W przypadku zakażenia pneumokokami, dane Ministerstwa Zdrowia wskazują, iż zaszczepienie dzieci z grup ryzyka (ok. 10% dzieci w Polsce) przyczyniło się do uzyskania oszczędności w wysokości 23 mln zł, które obejmowały nieponiesione koszty leczenia chorób wywołanych dwoinką zapalenia płuc tylko w grupie dzieci do 6 r. ż. Tym samym szacuje się, że w przypadku zaszczepienia całej populacji dzieci w Polsce oszczędności mogą wzrosnąć do ok. 230 mln zł28. Podobne rezultaty uzyskane zostały w wyliczeniach kanadyjskich29.

powikłań wielonarządowych (np. transplantacji serca). Niektóre badania zwracają również uwagę na znacznie wyższe koszty pośrednie związane z zapadalnością na choroby (wynoszące w przypadku grypy 4,3 mld zł w roku z epidemią oraz ok. 836 mln zł w roku bez epidemii), które obejmują straty, jakie ponosi gospodarka wskutek absencji chorobowej pracowników, długotrwałej nieobecności w pracy z powodu choroby lub opieki nad chorym, spadku wydajności pracy osób chorujących niekorzystających ze zwolnienia lekarskiego, ciężkich powikłań pogry-

5. NIZP-PZH, Jakie są obowiązujące akty prawne dotyczące szczedostępny

w

Internecie:

<http://szczepienia.pzh.gov.pl/

ce-szczepien/>, dostęp 27.12.2018 r.

6. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. 2016 poz. 1866).

7. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz.U. 2016 poz. 849).

8. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2017 poz. 1318).

9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania (Dz.U. 2010 nr 254 poz. 1711).

10. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 września 2010 r. w sprawie wykazu zalecanych szczepień ochronnych oraz sposobu finansowania i dokumentowania zalecanych szczepień ochronnych

kłana, zakończona hospitalizacją, kosztowała powyżej 7000 zł21.

Wiele analiz obejmuje skutki zachorowania na grypę w postaci

-rodzaje-szczepionek/>, dostęp 27.12.2018 r.

wymaganych międzynarodowymi przepisami zdrowotnymi (Dz.U.

Podsumowanie

2010 nr 180 poz. 1215).

Stosowanie szczepień ochronnych powoduje powstanie zbio-

11. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 3 stycznia 2012 r. w sprawie

rowiskowej odporności na wiele chorób zakaźnych, co wpływa

wykazu rodzajów czynności zawodowych oraz zalecanych szcze-

na możliwość utrzymania zapadalności na te choroby na rela-

pień ochronnych wymaganych u pracowników, funkcjonariuszy,

tywnie niskim poziomie. Szczepienia uznawane są za najefek-

żołnierzy lub podwładnych podejmujących pracę, zatrudnionych

tywniejszy sposób zapobiegania wielu chorobom, przyczynia-

lub wyznaczonych do wykonywania tych czynności (Dz.U. 2012

jąc się do powstania wielu oszczędności w systemach ochrony

poz. 40).

zdrowia, wynikających ze znacznego zmniejszenia hospitalizacji pacjentów, uniknięcia kosztów farmakoterapii czy

12. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowi-

11

FARMAKOEKONOMIKA

FARMAKOTERAPIA

sku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażo-

szczepień dzieci przeciwko inwazyjnym zakażeniom Streptococ-

nych na te czynniki (Dz.U. 2005 nr 81 poz. 716).

cus pneumoniae w Unii Europejskiej w Polsce. Raport Grupy na

13. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 31 października 2017 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2018.

rzecz Programu Szczepień Ochronnych w Polsce. Warszawa 2016.

29. Lebel M.H., Kellner J.D., Ford-Jones E.L., A Pharmacoeconomic Evaluation of 7-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Ca-

14. NIZP-PZH, Jak się bada skuteczność szczepionek?, dostępny w In-

nada, Clinical Infectious Diseases 2003; 36(3): 259–268.

ternecie: <http://szczepienia.pzh.gov.pl/wszystko-o-szczepieniach/ jak-sie-bada-skutecznosc-szczepionek>, dostęp 29.12.2018 r.

15. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu

english

zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. 2016 poz. 1866), art. 2 pkt. 16.

16. NIZP-PZH, Czym są niepożądane odczyny poszczepienne?, do-

SUMMARY

stępny w Internecie: <http://szczepienia.pzh.gov.pl/wszystko-o-

The use of vaccination brings health and economic

-szczepieniach/co-to-sa-niepozadane-odczyny-poszczepienne/>,

benefits to the whole health care system. Vaccina-

dostęp dnia 29.12.2018 r.

tion rules in Poland are regulated in a similar manner

17. Aballéa S., Chancellor J., Martin M. i in., The cost-effectiveness of influenza vaccination for people aged 50 to 64 years: an international model, “Value Health” 2007; 10(2): 98–116.

18. Maciosek M.V., Solberg L.I., Coffield A.B. i im., Influenza vaccination health impact and cost effectiveness among adults aged 50 to 64 and 65 and older, Am J Prev Med. 2006; 31(1): 72–79.

to other countries in the world; it is obligatory to report infectious diseases as well as vaccine adverse effects. Numerous pharmacoeconomic analyses indicate the cost effectiveness of the use of vaccination, reflected mainly in decrease of expenses related to

Nudności i wymioty u chorych poddanych chemioterapii

patient hospitalization.

19. Wodo S.C., Nguyen V.H., Schmidt C., Economic evaluations of influenca vaccination in the elderly, Dis. Manage. Health Outcome 2000; 8: 273–285.

VOCABULARY polski

angielski

aspekcie zdrowia publicznego, „Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu”

choroba zakaźna

infectious disease

2016; 4(49): 401–407.

dur brzuszny

enteric fever

Główny Inspektorat Sanitarny

Chief Sanitary Inspector

gruźlica

tuberculosis

grypa

flu

kleszczowe zapalenie mózgu

tick-borne encephalitis

odczyn

reaction

odra

measles

powikłanie

complication

szczepienie

vaccination

szczepionka

vaccine

świnka

mumps

zasiłek chorobowy

sickness benefit

20. Brydak L., Skutki zdrowotne i ekonomiczne zakażeń grypą w

21. Jahnz-Różyk K., Health economic impact of viral respiratory infections and pneumonia diseases on the elderly population in Poland, Pol Merkur Lekarski 2010; 29(169): 37–40.

22. Brydak L., Ekonomia zwycięża w profilaktyce grypy, Przewodnik Menedżera Zdr. 2001; 5: 38–40.

23. Kovács G., Kaló Z., Jahnz-Rozyk K. i in., Medical and economic burden of influenza in the elderly population in central and eastern European countries, Hum Vaccin Immunother. 2014; 10(2): 428– 440.

24. Molinari N.A., Ortega-Sanchez I.R., Messonnier M.L. i in., The annual impact of seasonal influenza in the US: measuring disease burden and costs, Vaccine 2007; 25(27): 5086–5096.

25. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, dostępny w

Internecie:

<http://bipold.aotm.gov.pl/assets/files/oopz/2018/

OP-0073-2018.pdf>, dostęp 20.12.2018 r.

26. Banaszczyk-Ruś M., Czech M., Aspekty ekonomiczne i epidemio-

Wśród najczęstszych działań niepożądanych indukowanych przez chemioterapię znajdują się nudności i wymioty. Jednocześnie zaliczane są do najbardziej niepokojących i źle znoszonych przez pacjentów, gdyż skutecznie ingerują w ich codzienne funkcjonowanie.

mgr farm. Magdalena Taperek, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

logiczne programu szczepień ochronnych przeciw krztuścowi w Polsce, „Zdrowie Publiczne i Zarządzanie” 2016; 14(4): 244–253.

27. Wiśniewska K., Wysocki J., Analiza farmakoekonomiczna szczepień przeciw śwince, Przew Lek 2003; 5(6): 70–76.

28. Gierczyński J., Gryglewicz J., Aspekty ekonomiczno-systemowe

12

13

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

lub więcej leków. Klasyfikacja leków przeciwnowotworowych według potencjału emetogennego uwzględniającego odsetek chorych, u których wystąpią nudności i wymioty po podaniu drogą dożylną bądź doustną obejmuje cztery stopnie:

Szacuje się, że u około 70‒80% osób poddanych leczeniu onkologicznemu, które nie otrzymają profilaktycznego leczenia przeciwwymiotnego, pojawiają się nudności i wymioty.

wysoki ‒ częstość >90%, średni ‒ częstość 30‒90%, niski ‒ częstość 10‒30%, minimalny ‒ częstość <10%3, 4, 5, 6.

Patomechanizm nudności i wymiotów Patofizjologia nudności i wymiotów indukowanych chemioterapią nie jest do końca wytłumaczona. Wiadomo, że jest zależna od wielu czynników i dotyczy licznych receptorów oraz neuroprzekaźników zarówno w ośrodkowym, jak i obwodowym układzie nerwowym. Zasadniczą rolę w mechanizmie powstawania nudności i wymiotów odgrywa chemoreceptorowa strefa wyzwalająca (CTZ, ang. chemoreceptor trig-

Obawy te nie są bezpodstawne, ponieważ zarówno nudności, jak i wymioty mogą w znaczący sposób wpłynąć na jakość życia pacjentów oraz skuteczność leczenia przeciwnowotworowego. Prowadzą do zaburzeń gospodarki wodno-elektro-

Antagoniści receptora NK-1

■ późne ‒ pojawiające się w przeciągu 24 do 120 godzin od

Antagoniści receptora neurokininowego to stosunkowo

zakończenia podawania leków, główną rolę w patomecha-

młoda grupa leków. Pierwszym zatwierdzonym przez FDA

nizmie odgrywa substancja P pobudzająca receptory NK-1,

w 2003 r. był aprepitant. Obecnie w tej grupie znajduje się

■ przełamujące ‒ pomimo prawidłowo zastosowanej profilaktyki leczenia nudności i wymiotów pojawiają się krótkotrwałe epizody, ■ wyprzedzające ‒ nudności i wymioty pojawiają się krótko przed kolejnym podaniem leków przeciwnowotworowych, najczęściej mają podłoże psychogenne, najlepsze efekty w tym wypadku przynoszą leki przeciwlękowe, przeciwdepresyjne psychoterapia, techniki relaksacyjne, ■ oporne ‒ nudności i wymioty występują pomimo prawidłowego leczenia profilaktycznego

5, 6, 8

.

również fosaprepitant, netupitant i rolapitant. Mechanizm działania polega na hamowaniu wiązania substancji P z receptorem NK-1 zarówno w ośrodkowym, jak i obwodowym układzie nerwowym, co przyczynia się do skuteczności tych leków w hamowaniu nudności i wymiotów typu ostrego i późnego. Obecnie w Polsce refundowany jest aprepitant i netupitant, z czego ten drugi występuje w połączeniu z palonosetronem. W badaniach klinicznych największą skuteczność aprepitant wykazywał w połączeniu z antagonistą 5-HT3 i deksametazonem, w przypadku schematów o wysokim potencjale emetogennym. Powyższe połączenie

gerzone) znajdująca się w polu najdalszym (areapostrema)

zalecane jest do leczenia nudności i wymiotów typu ostrego

umiejscowionym w okolicy dolno-tylnej IV komory, z której to

i późnego. Aprepitant jest metabolizowany przy udziale izo-

następnie przekazywane są sygnały do ośrodka wymiotnego znajdującego się w jądrze pasma samotnego w rdzeniu przedłużonym, gdzie znajdziemy m. in. receptory neurokininowe typu 1. (NK-1). Areapostrema jest to narząd okołokomorowy,

Leki stosowane w leczeniu nudności i wymiotów

enzymu CYP3A4, co powoduje, że może wpływać na stężenie innych leków również metabolizowanych przez ten enzym, takich jak glikokortykosteroidy, niektóre cytostatyki (np. etopozyd, taksany, ifosfamid, winblastyna), wymuszając tym sa-

a więc odznaczający się niekompletną barierą krew-mózg,

Antagoniści receptora 5-HT3 (setrony)

przez co możliwe jest pobudzenie receptorów w związku ze

Przez ostatnie dwie dekady setrony należą do najbardziej

enzym CYP2C9, tym samym wpływając na metabolizm np.

zwiększonym stężeniem substancji emetogennych we krwi.

efektywnych i najszerzej stosowanych leków w przypadku

warfaryny. Natomiast jednoczesne stosowanie aprepitantu

Znajdziemy tam głównie receptory serotoninowe typu 3.

CINV, które działają w mechanizmie ośrodkowym, jak i ob-

z inhibitorami bądź induktorami tego izoenzymu może po-

(5-HT3) i dopaminowe typu 2. (D2). Ponieważ areapostrema

wodowym. W tej grupie znajdziemy ondansetron, granise-

wodować w pierwszym wypadku zwiększenie, w drugim ob-

prawdopodobnie posiada połączenie z nerwem błędnym oraz

tron, dolasetron, tropisetron, palonosetron. Poszczególne

niżenie jego stężenia we krwi, a więc zmianę skuteczności

aparatem przedsionkowym, również w sposób pośredni docho-

leki wykazują podobną aktywność i profil toksyczności. Naj-

leczenia oraz jej toksyczność8, 11, 12.

Szacuje się, że u około 70‒80% osób poddanych leczeniu on-

dzi do pobudzenia strefy wyzwalającej (CTZ). Mechanizm obwo-

częstszymi działaniami niepożądanymi są zaparcia, bóle gło-

kologicznemu, które nie otrzyma profilaktycznego leczenia

dowy wiąże się natomiast z wyrzutem dużych ilości serotoniny

wy oraz przejściowe podwyższenie enzymów wątrobowych.

przeciwwymiotnego, pojawiają się nudności i wymioty (CINV,

(5-HT, 5-hydroksytryptamina) z komórek enterochromatofil-

Wyjątek stanowi dolasetron, u którego częstość działań nie-

ang. chemotherapy-inducednausea and vomiting). Istnieje

nych obecnych w nabłonku przewodu pokarmowego, w odpo-

pożądanych była największa, co spowodowało wycofanie go

wiele czynników wpływających na wystąpienie CINV, takich

wiedzi na bodziec, jakim jest np. chemioterapia. Dochodzi do

z rekomendacji NCCN (The National Comprehensive Can-

jak ogólny stan chorego, obecność chorób współistniejących,

pobudzenia receptorów 5-HT3 w przewodzie pokarmowym,

cer Network). W Polsce najczęściej stosuje się ondansetron

płeć, wiek, spożywanie alkoholu czy rodzaj nowotworu. Na

które prowadzą do pobudzenia nerwu błędnego przekazują-

i palonosetron. Antagoniści 5-HT3 najlepiej sprawdzają się

leczenie przeciwwymiotne gorzej odpowiadają kobiety, oso-

cego sygnał do ośrodka wyzwalającego i wymiotnego. Nad-

w leczeniu ostrych nudności i wymiotów wywołanych przez

by młodsze, chorzy na nowotwory układu krwiotwórczego,

rzędną rolę w powstawaniu nudności i wymiotów odgrywają

średnio lub wysoce emetogenną chemioterapię. Jedynie pa-

przewodu pokarmowego, piersi. Ponadto u osób wcześniej

receptory 5-HT3 oraz NK-1, jednak w cały proces zaangażowa-

lonosetron stanowi wyjątek. Ze względu na silniejsze powi-

leczonych onkologicznie, u których wystąpiły nudności i wy-

ne są również inne receptory, takie jak: dopaminowe (D2 i D3),

nowactwo do receptora 5-HT3 (ponad 100 razy) oraz dłuższy

mioty istnieje większe prawdopodobieństwo ponownego ich

muskarynowe (M3 i M5), histaminowe (H1), a bezpośrednia jak

okres półtrwania (ok. 40 godzin) wykazuje aktywność w za-

pojawienia. Natomiast chorzy leczeni wcześniej, u których

i pośrednia aktywacja przebiega przy udziale neuroprzekaźni-

pobieganiu nudności i wymiotów typu ostrego oraz późnego,

nie wystąpiły nudności i wymioty, mają większe szanse i tym

ków takich jak: serotonina, substancja P, dopamina, histami-

co pokazały badania randomizowane III fazy. Zaktualizowane

razem na ich brak. Nudności i wymioty rzadziej pojawiają się

na, acetylocholina, noradrenalina. Nudności i wymioty mogą

wytyczne MASCC (The European Society of Medical Oncolo-

u chorych na nowotwory płuc, głowy i szyi, w dobrym sta-

również wystąpić bez udziału neuroprzekaźników, w wyniku

gy)/ESMO (Multinational Association of Supportive Care in

nie ogólnym oraz u osób nadmiernie spożywających alkohol.

stymulacji ośrodków korowych. Dotyczy to chorych, u których

Cancer) oraz ASCO (American Society of Clinical Oncology)

Jednak najważniejszym elementem warunkującym wystą-

wcześniejsze leczenie przeciwwymiotne nie przyniosło pozy-

zalecają palonosetron jako preferowany lek w zapobieganiu

NEPA jest doustnym preparatem stanowiącym połączenie

pienie nudności i wymiotów jest potencjał emetogenny po-

tywnych wyników i jest działaniem psychogennym. W takich

nudności i wymiotów wśród pacjentów przyjmujących che-

netupitantu (antagonista NK-1) oraz palonosetronu (antago-

szczególnych leków przeciwnowotworowych, dawka, droga

sytuacjach, poza lekami przeciwlękowymi, klasyczne leki prze-

mioterapię o średnim potencjale emetogennym. Ponadto

nista 5-HT3) wykazującym skuteczne działanie w terapii CINV

podania oraz zastosowany schemat leczenia. W przypadku

ciwwymiotne nie przynoszą efektu

lek ten wykazuje wysoki profil bezpieczeństwa, można go

typu ostrego i późnego u chorych leczonych schematami

łączyć z metoklopramidemi glikokortykosteroidami, stoso-

o wysokim i średnim ryzyku wywołania nudności i wymiotów.

wać u osób w podeszłym wieku, z zaburzeniami nerek lub

Podobnie jak aprepitant, netupitant jest substratem oraz

wątroby

umiarkowanym inhibitorem CYP3A4, przez co potencjalnie

litowej, utraty apetytu i problemów z odżywianiem, co jest w stanie spowodować zmniejszenie dawki leku bądź zmianę schematu chemioterapii przyczyniając się tym samym do opóźnień, a nawet przerwania leczenia. Ponadto pogorszenie ogólnego stanu chorego wpływa na jego samopoczucie, spadki nastroju, niechęć do kontynuowania terapii, a w skrajnych przypadkach nawet rezygnację z leczenia1, 2.

schematów wielolekowych wystąpienie nudności i wymiotów określa się na podstawie substancji o największym potencjale emetogennym, istnieje również możliwość nasilenia ryzyka pojawienia się ich ze względu na skojarzenie dwóch

14

terochromatofilnych i pobudzeniem receptorów 5-HT3,

5, 6, 7, 8.

Nudności i wymioty indukowane leczeniem przeciwnowotworowym dzielimy na: ■ ostre ‒ pojawiające się w pierwszych 24 godzinach, głównie spowodowane uwolnieniem serotoniny z komórek en-

.

8, 9, 10, 11

mym modyfikację dawki tych leków. Poza tym indukuje izo-

Przez ostatnie dwie dekady setrony należą do najbardziej efektywnych i najszerzej stosowanych leków w przypadku CINV, które działają w mechanizmie ośrodkowym, jak i obwodowym.

może wpływać na inne leki metabolizowane przez ten izo-

15

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

enzym np. deksametazon. Nie wykazuje natomiast klinicznie

(D1, D2, D3, D4, D5), serotoninowych (5-HT2A/2C, 5-HT3,

10. Basch E., Prestrud A. A., i in., American Society of Clinical Oncolo-

istotnych interakcji z substratami CYP2C9 oraz doustną an-

5-HT6), histaminowych (H1), muskarynowch (M1, M2, M3,

gy: Clinical Practice Guideline update, J Clin Oncol. 2011; 29: 4189-

tykoncepcją12, 13.

M4, M5), adrenergicznych (α1). W badaniach klinicznych

4198.

Rolapitant jest wysoce selektywnym antagonistą receptora NK-1, w ponad 90% wiążącym się z receptorem, którego okres półtrwania wynosi około 180 godzin. W badaniach klinicznych wykazywał większą skuteczność w profilaktyce nudności i wymiotów wywołanych przez terapię o średnim i wysokim potencjale emetogennym przy połączeniu z deksametazonem i antagonistą 5-HT3 w porównaniu do grupy kontrolnej otrzymującej dwa ostatnie leki i placebo. W 2015 roku rolapitant został zatwierdzony przez FDA w leczeniu nudności i wymiotów typu późnego w kombinacji z innymi

wykazano skuteczność olanzapiny w połączeniu ze standardowym trójlekowym schematem leczenia nudności i wymiotów dla chemioterapii o wysokim i średnim potencjale emetogennym. Ponadto wypada lepiej od metoklopramidu w przypadku przebijających oraz opornych nudności i wymiotów. Powinna być jednak ostrożnie stosowana u osób z hiperglikemią, starszych, chorych na cukrzycę typu 2. Z działań niepożądanych najczęściej występuje senność, zawroty głowy, suchość w ustach, przyrost masy ciała5, 12, 13.

lekami przeciwwymiotnymi, natomiast w kwietniu 2017 zo-

■ Leki przeciwhistaminowe I generacji – dobrze przenika-

stał dopuszczony przez Europejską Agencję Leków (EMA).

ją przez barierę krew-mózg, niezwykle rzadko stosowane

Warto wspomnieć, że rolapitant w przeciwieństwie do in-

samodzielnie, najczęściej włącza się je do premedykacji

nych leków z tej grupy nie powoduje inhibicji oraz indukcji

nudności i wymiotów wyprzedzających8.

11. Kalinka-Warzocha E., Warzocha K., Zasady profilaktyki nudności i wymiotów indukowanych chemioterapią i radioterapią u chorych leczonych z powodu nowotworów układów krwiotwórczego i chłonnego, „Hematologia” 2014; 5(4): 332–339.

12. Nasir S.S., Schwartzberg L.S., Recent Advances in Preventing Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting, Oncology (Williston Park), 2016; 30(8): 750–762.

13. Jordan K., Jahn F., i in., Recent developments in the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV): a comprehensive review, Annals of Oncology, 2015; 26(6): 1081–1090.

izoenzymu CYP3A4. Dzięki temu nie jest konieczne dostosowywanie dawek jednocześnie stosowanych leków, w tym deksametazonu6, 12, 13.

Glikokortykosteroidy

english

1. Płużański A., Kalinka-Warzocha E., i in., Prevention of chemothe-

Mechanizm działania przeciwwymiotnego tej grupy leków

rapy-induced nausea and vomiting ‒ standards versus clinical

SUMMARY

nie jest do końca wyjaśniony. Najczęściej stosowany jest

practice, Oncol ClinPract. 2016; 12: 153‒157.

Chemotherapy-induced nausea and vomiting are

deksametazon pomimo, iż nie ma badań wskazujących na jego przewagę nad innym glikokortykosteroidami. Czasami stosuje się także metyloprednizolon. Deksametazon jest używany zarówno w profilaktyce ostrej i późnej fazy nudności i wymiotów, w schematach o wysokim, średnim oraz niskim potencjale emetogennym. Ze względu na krótki czas podawania, w mniejszym stopniu mamy do czynienia z działania-

2. Leppert W., Woroń J., Nudności i wymioty u chorych na nowotwory ‒ zalecenia postępowania terapeutycznego, „Medycyna Paliatywna w Praktyce” 2016; 10(3): 98‒111.

3. Fernández-Ortega P., Caloto M. T., i in., Chemotherapy-induced nausea and vomiting in clinical practise: impact on patients’ quality of life, Support Care Cancer, 2012; 20: 3141‒3148.

very common side effects and they can be very disturbing to patients who do not react to them well, since they interfere in their every day life. Both nausea and vomiting may significantly impact patients' quality of life and effectiveness of anticancer treatment. They lead to disorder of water-electrolyte balance, loss of appetite and problems with nutrition,

mi niepożądanymi. Zdarzało się jednak, że pacjenci przyjmu-

4. Płużański A., Nudności i wymioty towarzyszące wysokoemetogen-

what can in turn cause decrease of drug dosage or

jący deksametazon zgłaszali problemy, takie jak: bezsenność,

nej chemioterapii ‒ analiza klinicznej praktyki, Journal of Oncolo-

change of chemotherapy schedule, treatment delay

niestrawność, rozdrażnienie, zwiększony apetyt, wzrost wagi

gy, 2015; 65(2): 122‒127.

or even discontinuation. Moreover, deterioration of

czy wysypkę8, 11.

Inne leki przeciwwymiotne ■ Antagoniści receptora D2 ‒ metoklopramid będący antagonistą receptorów D2 w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym, oprócz tego wykazujący niskie powinowactwo do receptora 5-HT3. Metoklopramid jest mniej skuteczny w porównaniu z antagonistami 5-HT3, zwłaszcza w schematach o wysokim i średnim ryzyku nudności i wymiotów. Obecnie nie jest tak często stosowany, może jednak stanowić alternatywę w przypadku nietolerancji

16

PIŚMIENNICTWO

5. Leppert W.,Wache A., Nudności i wymioty wywołane chemioterapią i radioterapią u chorych na nowotwory, „Onkologia po dy-

a patient's condition impacts his/her comfort, bad moods and unwillingness to continue the therapy.

plomie” 2014; 04: dostępny w Internecie: <https://podyplomie.pl/ onkologia/17162,nudnosci-i-wymioty-wywolane-chemioterapia-i-radioterapia-u-chorych-na-nowotwory>, dostęp 07.01.2019 r.

6. Rapoport B., Gascon P., i in., Rolapitant in the Current Management of Chemotherapy-induced Nausea and Vomiting, European Oncology and Haematology, 2017; 01: 120‒126.

7. Jordan K., Schaffrath J., i in., Neuropharmacology and Management of Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting in Pa-

preparatów z innych grup. Na niekorzyść działają również

tients with Breast Cancer, Breast Care (Basel). 2014; 9(4): 246‒253.

przemijające działania niepożądane takie jak ruchy mi-

8. Kawecki A., Krzakowski M., Chemotherapy- and radiotherapy-in-

VOCABULARY polski

angielski

aparat przedsionkowy

vestibular apparatus

leki przeciwwymiotne

antiemetics

nerw błędny

vagus nerve

nudności

nausea

rdzeń przedłużony

medulla oblongata

strefa wyzwalająca

chemoreceptor trigger zone (CTZ)

mowolne, drżenia mięśniowe, nadmierna senność 5, 8, 11.

duced nausea and vomiting, Oncol ClinPract. 2018; 14(2): 53‒61.

■ Leki neuroleptyczne ‒ możemy tutaj wymienić olanzapi-

9. Roila F., Molassiotis A., i in., MASCC and ESMO Consensus Guide-

nę, znany lek przeciwpsychotyczny wykazujący aktywność

lines for the Prevention of Chemotherapy and Radiotherapy-In-

przeciwwymiotną, którego szerokie spektrum działania

duced Nausea and Vomiting: ESMO Clinical Practice Guidelines,

układ krwiotwórczy

hematopoietic system

związane jest z blokowaniem receptorów dopaminowych

Ann Oncol. 2016; 27(5): 119–133.

wymioty

vomiting

17

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

Zastosowanie leków o działaniu analeptycznym

Leki analeptyczne działają głównie na ośrodki rdzenia przedłużonego, naczynioruchowy oraz oddechowy. Głównymi efektami ich stosowania jest więc pobudzenie akcji serca i przemieszczenie krwi z jamy brzusznej do mózgu, mięśni oraz skóry, poprawiając tym samym zaopatrzenie tych narządów w tlen i zwiększając ich wydolność. Pobudzając ośrodek oddechowy zwiększają zarówno częstość, jak i głębokość oddechu. Niektóre leki z tej grupy wpływają na funkcje metaboliczne komórek nerwowych lub na procesy wydzielania neuroprzekaźników,

Ze względu na działanie leki analeptyczne można podzielić na: ■ typowe analeptyki ‒ stymulujące ośrodki wegetatywne tj. układ oddechowy oraz sercowo-naczyniowy; ■ psychoanaleptyki ‒ stymulujące ośrodek autonomiczny, działają pobudzająco na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), zwiększają zdolność koncentracji, poprawiają wydolność umysłową1, 4.

przez co hamują senność, polepszają nastrój, czy też wspo-

Typowe analeptyki

magają funkcje intelektualne. Leki te mogą powodować także

Do tej grupy leków należą zarówno substancje zróżnicowane

nasilenie procesów metabolicznych i podwyższenie tempera-

strukturalnie, otrzymywane metodami syntezy chemicznej, jak

tury ciała, poprzez pobudzenie ośrodka przemiany materii oraz

i środki pochodzenia naturalnego. Charakterystykę tych związ-

ośrodka termoregulacji1, 4.

ków przedstawia Tabela 1.

Większość substancji nie jest zarejestrowana w Polsce lub przestała

SUBSTANCJA

Analeptyki (gr. analeptikos – przywracający siły), zwane także lekami cucącymi, to środki pobudzające ośrodkowy układ nerwowy.

Jako leki nie są już tak często stosowane, zazwyczaj ma to miejsce w celach pobudzenia oddychania (np. przy zatruciach), natomiast są bardzo popularne jako środki wywołujące pobudzenie psychoruchowe oraz wśród sportowców jako substancje dopingujące1, 2, 3 .

WŁAŚCIWOŚCI

kofeina, teofilina, teobromina i ich sole

alkaloidy ksantynowe pochodzenia naturalnego; wykazują działanie stymulujące OUN, nasilają diurezę, stymulują mięsień sercowy – inotropizm dodatni, działają spazmolitycznie na mięśnie gładkie (szczególnie oskrzeli)

strychnina

alkaloid indolowy pochodzenia naturalnego, występujący w nasionach kulczyby (strychnos nux vomica); stosowany był jako środek tonizujący, poprawiający przewodnictwo w OUN; wycofany ze względu na dużą toksyczność i odnotowane liczne przypadki zatruć

lobelina

alkaloid piperydynowy, otrzymywany ze stroiczki rozdętej (lobelia inflata); ma działanie wybiórcze: pobudza ośrodek oddechowy, nie wpływając na ośrodek naczynioruchowy, z tego względu stosowany był do reanimacji w przypadkach związanych z porażeniem ośrodka oddechowego

niketamid

lek pobudzający krążenie i oddychanie; stosowany w chorobie wysokościowej oraz w stanach przewlekłego osłabienia

mgr farm. Maria Podsiedlik, Zakład Chemii Farmaceutycznej, Analizy Leków i Radiofarmacji, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

względu na liczne działania niepożądane tj. bardzo silne pobudzenie OUN, prowadzące w konsekwencji do zmniejszonej zdolności koncentracji, gonitwy myśli, jak również do długotrwałej bezsenności, a przede wszystkim nienia

przez

ryzyko

uzależ-

. Zgodnie z Urzędowym

1, 4, 5, 6

Wykazem Produktów Leczniczych Dopuszczonych do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jako leki stosowane są obecnie: kofeina, niketamid, teofilina oraz efedryna i jej pochodne6.

Kofeina Lek bardzo silnie pobudzający OUN. Poprzez pobudzenie kory mózgu

etamiwan

analog niketamidu; stosowany w leczeniu depresji oddychania

nasila aktywność psychiczną, a wraz

krotenamid, kropropamid

stosowane jako mieszanina w niewydolności oddechowej

Jego lecznicze dawki pobudzają nie

doksapram

lek stymulujący oddychanie; podawany po zatruciu lekami oraz w przypadku depresji oddychania po narkozie chirurgicznej

bemegrid

amifenazol pentetrazol (pentylenotetrazol)

pochodna kwasu glutarowego; silnie pobudza OUN, szczególnie rdzeń kręgowy, rdzeń przedłużony i śródmózgowie; stosowany był przy zatruciach barbituranami jako antidotum stosowany jako antidotum przy zatruciach środkami narkotycznymi oraz barbituranami działanie silnie pobudzające OUN

z nią polepsza procesy myślowe. tylko ośrodek oddechowy i naczynioruchowy, ale również ośrodek termoregulacji i przemiany materii. Kofeina znosi senność i uczucie zmęczenia, jednak stosowana w podwyższonych dawkach zmniejsza zdolność koncentracji oraz prowadzi do męczącej bezsenności. Lek ten stosowany jest jako środek tonizujący w okresie rekonwalescencji, w zapaści pochodzenia

sercowo-naczyniowego,

w stanach wyczerpania fizycznego i umysłowego. Wchodzi w skład wie-

Tabela 1. Charakterystyka typowych leków analeptycznych1, 4, 5.

18

mieć zastosowanie terapeutyczne ze

lu popularnych leków złożonych, stosowanych w bólach głowy ze wzglę-

19

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

du na działanie kurczące naczynia mózgowe. Natomiast jako

deficyt hyperactivity disorder) oraz jako środek kurczący naczy-

substancję pojedynczą podaje się w postaci roztworu do infuzji

nia błony śluzowej nosa. Używana była także do hamowania

lub roztworu doustnego w przypadku bezdechu pierwotnego

działania leków działających depresyjnie na OUN, np. barbitu-

u wcześniaków

.

1, 4, 7

ranów oraz w celu zniesienia objawów zmęczenia. Pochodne fenyloetyloaminy stosowane były na szeroką skalę w leczeniu

Teofilina Nieznacznie obniża ciśnienie tętnicze, natomiast w dużych dawkach działa chronotropowo oraz inotropowo dodatnio.

Hamuje uwalnianie mediatorów, które biorą udział w reakcji zapalnej, jak również zmniejsza kurczliwość macicy. Teofilina działa pobudzająco na czynność wydzielniczą żołądka, zwiększając tym samym ilość kwasu solnego. Działa rozkurczowo nie tylko na mięśnie gładkie oskrzeli, ale także na mięsnie gładkie naczyń krwionośnych, rozszerzając tym samym naczynia tętnicze mózgu, nerek, płuc jak również naczynia żylne. Zmniejsza

wszystkich psychopobudzających związków, jednak szczególnie wykorzystywane w tym celu były fenfluramina, sibutramina

SUBSTANCJE O DZIAŁANIU PSYCHOSTYMULUJĄCYM

strychnina niketamid etamiwan krotenamid, kropropamid amifenazol pentetrazol (pentylenotetrazol)

amfetamina amfetaminil efedryna metamfetamina fenfluramina metylofenidat meldonium

substancji:

teofilina,

<ht-

tps: //indeks.mp.pl/leki/desc.php?id= 757>, dostęp 04.01.2019 r.

9. Opis substancji: niketamid, <https:/ /indeks.mp.pl/desc.php?id=959>, dostęp 04.01.2019 r.

10. Opis substancji: efedryna, <https:// indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=245>, do-

oraz modafinil. W połowie wieku XX zwrócono uwagę na silnie uzależniające właściwości substancji z tej grupy i zagrożenie dla

8. Opis

Tabela 2. Lista zakazanych środków farmakologicznych i metod uznanych za dopingowe2.

całego organizmu, jakie niesie za sobą ich stosowanie, dlatego

stęp 04.01.2019 r.

11.

też obecnie znaczenie leczniczych właściwości tych substancji

stosowania selegiliny jest objawowy parkinsonizm oraz wcze-

jest niewielkie1, 4. W Polsce dopuszczone do obrotu są: efedryna,

sne stadia choroby Parkinsona. Podczas monoterapii znaczą-

metylofenidat, selegilina6.

co opóźnia czas włączenia lewodopy oraz może zapobiegać występowaniu dobowych fluktuacji ruchowych, pozwala to na

Opis

substancji:

metylofenidat,

<https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id =1821>, dostęp 04.01.2019 r.

12. Opis substancji: selegilina, <https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id= 704&id=704>, dostęp 04.01.2019 r.

nasilenie indukowanego skurczu oskrzeli oraz reakcji astma-

Efedryna

tycznych oraz wzmaga kurczliwość przepony, przez co ułatwia

Ma działanie rozszerzające na oskrzela, stymuluje oddychanie

oddychanie chorym na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc

i zmniejsza wydzielanie śluzu w drogach oddechowych. Na

(POChP). Wskazaniami do stosowania teofiliny są stany prze-

serce na wpływ inotropowo i chronotropowo dodatni. Zwęża

biegające ze zwężeniem dróg oddechowych tj. astma, POChP,

naczynia krwionośne, powodując tym samym wzrost ciśnienia

Substancje o działaniu analeptycznym, mimo znanego ryzyka

stany zapalne oskrzeli, rozedma płuc1, 4, 8.

tętniczego. Efedryna zwiotcza pęcherz moczowy, jak również

stosowania oraz wycofania ze standardów leczenia wielu cho-

wywołuje skurcz jego zwieracza, co przekłada się na skłonność

rób, są popularne w środowisku sportowym, jako środki dopin-

SUMMARY

do zatrzymywania moczu. Łatwo przenikając przez barierę

gujące. Wykaz substancji, które znalazły się na liście zakazanych

Analeptics affect mainly the medulla oblongata cen-

krew–mózg, działa pobudzająco na OUN. Objawem zażycia efe-

środków farmakologicznych i metod uznanych za dopingowe

ter, vasomotor center and respiratory center. There-

dryny są rozszerzone źrenice bez porażonej akomodacji. Może

przedstawia Tabela 2. .

fore, the main effect of their activity is stimulation of

Niketamid Substancja ta nie działa pobudzająco na czynności psychiczne, natomiast krótkotrwale stymuluje śródmózgowie, ośrodek oddechowy i naczynioruchowy, dzięki czemu zwiększa wrażliwość ośrodka oddechowego na dwutlenek węgla oraz objętość oddechową oraz częstotliwość oddechów. Zwiększa również częstotliwość rytmu serca i wyrzut sercowy. W dużych dawkach może pobudzać korę mózgu i powodować drgawki. Wskazaniami do stosowania niketamidu są: duży i długotrwały wysiłek fizyczny oraz przewlekłe zmęczenie oraz osłabienie1, 9.

Psychoanaleptyki Przynależność do psychostymulantów określają zasady dość płynne i trudne do jednoznacznego sprecyzowania. Substancje te oprócz psychicznego oraz fizycznego pobudzenia, nasilenia stanu czuwania, polepszenia nastroju wywołują również silne uzależnienie. Charakterystycznymi przedstawicielami tej grupy leków są pochodne fenyloetyloaminy, do których należą: amfetamina, metamfetamina i jej pochodne, amfetaminil, efedryna, fenfluramina, sibutramina, metylfenidat, selegilina, jak również substancje o budowie innej niż amfetamina tj. mazindol czy kokaina. Substancje te mają podobne działanie psychotropo-

utrzymanie całkowitej lub częściowej zdolności pacjenta do

daniu rozwija się zjawisko tachyfilaksji. Efedrynę stosuje się w przypadku stanów skurczowych dróg oddechowych, miejśluzowych oraz przy zakażeniu dróg oddechowych, jako składnik preparatów złożonych

.

1, 4, 10

Metylofenidat Jest to łagodny środek stymulujący OUN, który ma bardziej zauważalny wpływ na psychikę niż na aktywność ruchową. Stosowany jest jako element kompleksowego programu leczenia ADHD u dzieci po 6. roku życia i młodzieży, w przypadku, gdy inne sposoby postępowania terapeutycznego nie są wystarczająco skuteczne. Sam mechanizm działania metylofenidatu

początku XX w. i stosowana była w objawowym leczeniu astmy skrzelowej, narkolepsji, chorobie Parkinsona, zespole nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi (ADHD, ang. attention

2, 3

PIŚMIENNICTWO

1. Zejc A., Gorczyca M., „Chemia leków”, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, Wydanie 2.

2. Obwieszczenie Prezesa Urzędu Kultury Fizycznej i Sportu z dnia 25 stycznia 2002 r. w sprawie zatwierdzenia listy zakazanych środków farmakologicznych i metod uznanych za dopingowe; dostępny w Internecie: <http://prawo.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails. xsp?id=WMP20020070138>, dostęp 04.01.2019 r.

3. Polska Agencja Antydopingowa Polada, <https://www.antydo-

rem monoaminooksydazy B (MAO-B). Hamuje wychwyt zwrotny amin katecholowych w zakończeniach nerwowych oraz presynaptyczne receptory dopaminowe, zwiększając stężenie dopaminy w OUN. Jako wybiórczy inhibitor MAO-B nie wpływa na aktywność MAO w jelitach oraz nie hamuje rozkładu innych amin, zwłaszcza tyraminy, dzięki czemu zniesione zostaje ryzyko wystąpienia przełomów nadciśnieniowych. Wskazaniem do

same time improves the provision of oxygen to these the respiratory center, analeptics increase both the frequency and depth of breath. Certain drugs from this group impact metabolic functions of nervous cells or the process of producing transmitter substances, what decreases somnolence, but increases mood and intellectual functions. These drugs may also intensify metabolic processes and increase body temperature by stimulating the metabolic center and the thermoregulatory center.

ping.pl/lista-substancji-zabronionych>, dostęp 01.04.2019 r.

rapii”, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, Wydanie 3.

tych monoamin do przestrzeni pozaneuronalnej1, 4 ,11.

nal cavity to the brain, muscles and skin, what at the organs and increases their efficiency. By stimulating

metylfenidat hamuje zwrotny wychwyt noradrenaliny i dopaminy przez neurony presynaptyczne oraz zwiększa uwalnianie

english heart rate and movement of blood from the abdomi-

4. Kostowski W., Herman Z. S., „Farmakologia. Podstawy farmakote-

Pochodna amfetaminy będąca silnym, selektywnym inhibito-

wiciel tej grupy leków. Substancja ta została zsyntetyzowana na

jej dawkę o około 30%1, 4, 12.

w tym schorzeniu nie jest dokładnie znany. Przypuszcza się, że

krążenia .

kładzie amfetaminy, ponieważ jest to najważniejszy przedsta-

nia i wydłuża działanie lewodopy, przez co można zredukować

scowo w celu obkurczenia naczyń w stanach zapalnych błon

Selegilina

Właściwości psychoanaleptyków omawiane są zawsze na przy-

pracy. W przypadku podawania selegiliny z lewodopą wzmac-

powodować hiperglikemię, natomiast po kilkakrotnym jej po-

we oraz na pozostałe układy organizmu, a szczególnie na układ 1, 4

20

otyłości, ze względu na ich działanie anorektyczce. Dotyczy to

SUBSTANCJE O DZIAŁANIU ANALEPTYCZNYM

VOCABULARY polski

angielski

analeptyk, lek cucący

analeptic

oskrzela

bronchi

ośrodkowy układ nerwowy

central nervous system

senność

somnolence

środek tonizujący

tonic

eu/health/documents/community-register/2016/20160224134299/

uzależnienie

addiction

anx_134299_pl.pdf>, dostęp 04.01.2019 r.

zatrucie

intoxication

5. S. Kohlmünzer, Farmakognozja. Podręcznik dla studentów farmacji, Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa. 2007. Wyd.5 6. Urzędowy Wykaz Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, według stanu na dzień 1 stycznia 2018 r.; Dz. Urz. Min. Zdr. z 2018, poz. 23; dostępny w Internecie: <http://bip.urpl.gov.pl/pl/biuletyny-i-wykazy/ urz%C4%99dowy-wykaz-produkt%C3%B3w-leczniczych>, dostęp 04.01.2019 r.

7. Charakterystyka Produktu Leczniczego Peyona, <https://ec.europa.

21

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

Terapia antyretrowirusowa.

Bezpieczeństwo stosowania inhibitorów odwrotnej transkryptazy

tycznej wirusa, który namnażając GRUPA LEKÓW

PRZYKŁADY

nukleozydowe/nukleotydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy – NRTIs (nucleosidereversetranscriptase inhibitors)

abakawir adefowir emtrycytabina entekawir lamiwudyna tenofowir zydowudyna

się w tempie miliardów cząstek na dobę w szybkim tempie wytwarza ogromną liczbę mutacji. Powoduje to powstawanie oporności na leki i utrudnia opracowanie szczepionek.

Abakawir

nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy – NNRTIs (Non-Nucleosidereversetranscriptase inhibitors)

efawirenz etrawiryna newirapina

Abakawir przekształcany jest we-

wiru, który jest analogiem dGTP. Tri-

inhibitory proteazy – PIs (ProteaseInhibitors)

atazanawir darunawir fosamprenawir indynawir lopinawir nelfinawir ritonawir sakwinawir

inhibitor fuzji

enfuwirtyd

inhibitor koreceptora CCR5

marawirok

inhibitor integrazy

raltegrawir

wnątrzkomórkowo

do

czynnego

metabolitu – trifosforanu 5’-karbofosforankarbowiru i hamuje aktywność odwrotnej transkryptazy HIV-1, co powoduje zakończenie łańcucha DNA i przerwanie cyklu replikacji wirusa. Abakawir w skojarzeniu z innymi lekami przeciwretrowirusowymi zmniejsza miano wirusa HIV we krwi i zwiększa liczbę komórek CD4.

Abakawir wykazuje in vitro działanie synergistyczne w skojarzeniu z ne-

AIDS stanowi duże wyzwanie dla współczesnej medycyny. Choć minęło już kilka dekad od poznania czynnika etiologicznego powodującego AIDS, nadal nie udało się opracować takich metod terapii, które umożliwiłyby całkowite wyeliminowanie wirusa z zakażonego organizmu.

Tabela 1. Podział leków antyretrowirusowych. Źródło: Opracowanie własne.

także, że może wykazywać działanie addycyjne w skojarzeniu z didanozyną, lamiwudyną i stawudyną. Do

AIDS wywoływane jest przez ludzki wirus niedoboru odpor-

najczęściej występujących działań niepożądanych związa-

ności HIV (ang. human immunodeficiency virus), należący

nych ze stosowaniem abakawiru należą reakcje nadwrażli-

do rodzaju Lentiviridae. Wobec braku leków umożliwiających

wości, które objawiają się gorączką, wysypką, nudnościami,

wyeliminowanie wirusa z organizmu, celem terapii antyre-

wymiotami, biegunką. Aby uniknąć opóźnienia w rozpozna-

trowirusowej jest zahamowanie replikacji wirusa, odbudowa

niu i zminimalizować ryzyko wystąpienia zagrażających życiu

układu immunologicznego i powstrzymanie progresji cho-

reakcji nadwrażliwości, należy odstawić lek jeżeli nie można

dr n. farm. Magdalena Markowicz-Piasecka,

roby. Farmakologicznym celem terapii jest poprawa stanu

wykluczyć reakcji nadwrażliwości, nawet jeżeli możliwe są

Uniwersytet Medyczny w Łodzi,

zdrowia oraz wydłużenie życia i poprawa jego jakości w wy-

inne rozpoznania. W przypadku zaprzestania przyjmowania

Zakład Chemii Farmaceutycznej, Analizy Leków i Radiofarmacji

niku zmniejszenia ryzyka nowotworów i zakażeń oportuni-

leku z powodu reakcji nadwrażliwości nigdy nie wolno stoso-

stycznych. Jest to możliwe po zahamowaniu replikacji HIV do

wać go ponownie, ze względu na ryzyko wystąpienia w ciągu

poziomów niewykrywalnych obecnie stosowanymi metoda-

kilku godzin zagrażającego życiu spadku ciśnienia tętniczego

mi dia­gnostycznymi. Aktualnie dysponujemy sześcioma gru-

i zgonu.

pami leków antyretrowirusowych (Tabela 1.), spośród których w Polsce zarejestrowanych jest 27 leków, w tym leki złożone.

W niniejszym artykule zostaną omówione leki należące do grupy inhibitorów odwrotnej transkryptazy zarówno nukleotydowych, jak i nienukleotydowych.

22

wirapiną i zydowudyną. Stwierdzono

Badania in vitro wskazują, że abakawir w stężeniach istotnych klinicznie nie hamuje izoenzymów CYP3A4, CYP2C9 ani CYP2D6, nie obserwowano również pobudzenia metabolizmu wątrobowego. Nie występują klinicznie istotne interakcje między abakawirem, zydowudyną i lamiwudyną. Silne induktory

Inhibitory odwrotnej transkryptazy to podstawowa grupa le-

izoenzymów, takie jak ryfampicyna, fenobarbital i fenytoina

ków stosowanych w zakażeniu wirusem HIV. Leki te hamują

mogą nieznacznie zmniejszać stężenie abakawiru w surowi-

działanie „zależnej” od RNA polimerazy DNA (czyli tzw. od-

cy. Zaleca się ostrożność podczas równoległego stosowania

wrotnej transkryptazy), będąc zarazem jej substratem. Z po-

abakawiru i rybawiryny. Ze względu na to, że metabolizm tych

wodu braku grupy 3’-hydroksylowej powodują zablokowanie

leków przebiega takim samym szlakiem fosforylacji, istnieje

budowy łańcucha DNA. Niestety leki te nie spełniły pokła-

możliwość występowania wewnątrzkomórkowej interakcji,

danych w nich nadziei. Zastosowane we wczesnym stadium

która może prowadzić do redukcji wewnątrzkomórkowych

choroby nie opóźniają wystąpienia pełnych objawów AIDS

fosforylowanych metabolitów rybawiryny oraz zmniejszenia

ani nie przedłużają znamiennie życia chorych. Przyczynę nie-

odpowiedzi wirusologicznej u chorych zakażonych HCV i HIV

powodzeń widzi się głównie w ogromnej zmienności gene-

leczonych pegylowanym interferonem i rybawiryną.

23

FARMAKOTERAPIA

Adefowir Difosforanadefowiru hamuje polimerazy wirusa poprzez konkurowanie z naturalnym substratem (trifosforanemdeoksyadenozyny) o bezpośrednie wiązanie, a po wbudowaniu się do DNA wirusa powoduje zakończenie łańcucha DNA. Lek stosowany jest w leczeniu przewlekłego WZW typu B u osób dorosłych z wyrównaną czynnością wątroby ze stwierdzoną czynną replikacją wirusa i z trwale zwiększoną aktywnością ALT w surowicy.

Emtrycytabina Emtrycytabina to syntetyczny analog nukleozydu cytozyny o wybiórczym działaniu na HIV-1 i HIV-2 oraz HBV ulegający fosforylacji przez enzymy komórkowe, tworząc 5’-trifosforan emtrycytabiny. Hamuje kompetycyjnie odwrotną transkryptazę HIV-1, co skutkuje zakończeniem łańcucha DNA.W bada-

FARMAKOTERAPIA

HIV z postępującym niedoborem odporności (liczba komó-

rzonej. W celu zapobieżenia przeniesienia zakażenia z mat-

wpływem leków lub pokarmu (np. soku grejpfrutowego),

rek CD4 ≤500/µl) u dorosłych i dzieci; lek stosuje się w sko-

ki na płód zidowudynę stosuje się u ciężarnych z dodatnim

które wpływają na aktywność tego enzymu. Efawirenzu nie

jarzeniu z innymi lekami przeciwretrowirusowymi, jak i w

wynikiem badania na obecność wirusa HIV (po 14. tyg. ciąży)

należy stosować jednocześnie z terfenadyną, astemizolem,

leczeniu przewlekłego WZW typu B. Profil działań niepożą-

oraz u noworodków urodzonych przez te kobiety. Do najcięż-

cisaprydem, midazolamem, alkaloidami sporyszu, zwłaszcza

danych lamiwudyny zbliżony jest do abakawiru i emtrycyta-

szych działań niepożądanych należy niedokrwistość, często

ergotaminą i dihydroergotaminą, ponieważ hamowanie ich

biny. Lamiwudyny nie należy stosować z emtrycytabiną ani

z megaloblastycznym obrazem szpiku, neutropenia i leuko-

metabolizmu może prowadzić do zagrażających życiu powi-

z innymi preparatami zawierającymi lamiwudynę. Ogólnie

penia, które częściej występują u chorych leczonych duży-

kłań. Efawirenz wchodzi w interakcje z inhibitorami proteazy,

prawdopodobieństwo interakcji jest małe, co wynika z ogra-

mi dawkami i chorych w zaawansowanym stadium choro-

m.in. zmniejsza cmax, AUC i cmin amprenawiru o ok. 40%,

niczonego metabolizmu, niewielkiego wiązania z białka-

by, zwłaszcza gdy przed rozpoczęciem leczenia notowano

jednak w skojarzeniu z rytonawirem to działanie jest równo-

mi i prawie całkowitego klirensu nerkowego. Zydowudyna

zmniejszoną rezerwę szpikową u chorych. Stosowanie łączne

ważone przez działanie wzmacniające rytonawiru, dlatego

nie wpływa na farmakokinetykę lamiwudyny. Lamiwudyna

z lekami mielo- i nefrotoksycznymi (np. pentamidyną stoso-

nie ma potrzeby dostosowania dawki.

może hamować wewnątrzkomórkową fosforylację zalcyta-

waną ogólnie, dapsonem, pirymetaminą, kotrimoksazolem,

biny, gdy obydwa leki są podawane równolegle, dlatego nie

amfoterycyną, flucytozyną, gancyklowirem, interferonem,

powinno się jej stosować w skojarzeniu z zalcytabiną. Nie za-

winkrystyną, winblastyną, doksorubicyną) może nasilać dzia-

leca się równoległego podawania lamiwudyny i postaci do

łanie niepożądane zydowudyny; należy w takich wypadkach

podawania i.v. gancyklowiru lub foskarnetu.

monitorować czynność nerek i parametry hematologiczne.

Etrawiryna wiąże się bezpośrednio z odwrotną transkryptazą i blokuje działanie polimeraz DNA zależnych od RNA i od DNA poprzez zmianę miejsca katalitycznego enzymów. Etra-

Mechanizm działania nienukleozydowych inhibitorów od-

wiryna działa przeciwwirusowo przeciwko dzikim szczepom

wrotnej transkryptazy (NNRTI) jest podobny do mechanizmu

HIV-1 w liniach komórkowych limfocytów T i w komórkach

Prekursorem leku jest dizoproksylutenofowiru, który jest

działania nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryp-

macierzystych, a także przeciwko wyizolowanym szczepom

wchłaniany i ulega przemianie do substancji czynnej – te-

tazy – leki te hamują aktywność odwrotnej transkryptazy

wirusa HIV-1 grupy M i grupy O. Lek zachowuje skuteczność

nofowiru, analogu monofosforanu nukleozydu (nukleotydu).

poprzez bezpo­średnie i niekompetytywne połączenie z en-

wobec szczepów HIV-1 opornych na nukleozydowe inhibitory

Wskazania do stosowania tenofowiru to: leczenie skojarzo-

zymem, co powoduje całkowi­te zablokowanie jego centrum

odwrotnej transkryptazy i/lub proteazy. Wskazania do stoso-

ne z innymi lekami przeciwretrowirusowymi osób po 18. r. ż.

katalitycznego, uniemożliwiając połączenie z nukleotydami

wania ertawiryny obejmują: leczenie zakażeń wirusem HIV-1

zakażonych HIV-1 oraz leczenie przewlekłego WZW typu B.

i zmniejszając polimeryzację. W odróżnieniu od NRTI leki te

u osób wcześniej leczonych lekami przeciwretrowirusowymi.

Większość działań niepożądanych tenofowiru jest zbliżone

nie wymagają aktywacji we wnętrzu komórki. Skuteczność

Lek stosuje się w skojarzeniu ze wzmocnionym inhibitorem

do pozostałych inhibitorów odwrotnej transkryptazy. Należy

NNRTI jest niższa w porównaniu z inhibito­rami proteazy

proteazy i innymi lekami przeciwretrowirusowymi. Etrawi-

jednak podkreślić, że stosowanie tenofowiru bardzo często

HIV, są one jednak rekomendowane w leczeniu antyretro­

ryna jest metabolizowana przez enzymy CYP3A4, CYP2C9,

Bardzo ważne w trakcie stosowania emtrycytabiny jest to, że

koreluje z hipofosfatemią. Niestety tenofowir wchodzi w inte-

wirusowym i stanowią istotną komponentę terapii antyretro-

CYP2C19, w następstwie glukuronidacji z udziałem urydylo-

lek ten nie wpływa na aktywność izoenzymów CYP1A2, 2A6,

rakcje z innymi lekami przeciwwirusowymi. Na przykład leku

wirusowej (ARW). Do najczęściej stosowanych leków z grupy

difosfoglukuronozylotransferazy (UDPGT). Substancje, które

2B6, 2C9, 2C19, 2D6 i 3A4 cytochromu P-450. Nie stwierdzono

nie można stosować równolegle z produktami zawierającymi

NNRTI należą: efawirenz, etrawiryna i newiralpina.

indukują wymienione enzymy cytochromu P-450, powodu-

istotnych klinicznie interakcji podczas stosowania tego leku

fumarantenofowirudizoproksyl ani adefowiremdipiwoksyl.

równolegle z indynawirem, zydowudyną, stawudyną, famcy-

Równoległe stosowanie tenofowiru z innymi lekami czyn-

klowirem lub fumaranemdizoproksylutenofowiru.

nie wydzielanymi za pośrednictwem nośnika anionowego

niach in vitro nie wykazuje działania cytotoksycznego wobec jednojądrzastych komórek krwi obwodowej, ustalonych linii komórek limfocytarnych i monocytarno-makrofagowych lub komórek, z których bezpośrednio tworzy się szpik kostny.

Podczas stosowania emtrycytabiny bardzo często zgłaszane są następujące działania niepożądane: ból głowy, biegunka, nudności, zwiększona aktywność kinazy kreatynowej. Często występują także neutropenia, hipertriglicerydemia, hiperglikemia, zawroty głowy, astenia, bezsenność, niezwykłe sny, wymioty, dyspepsja oraz bóle brzucha.

Tenofowir

(np. cydofowiru) może powodować zwiększenie ich stęże-

Entekawir Entekawir jest analogiem guanozyny wykazującym właściwości hamujące polimerazę HBV. Entekawir ulega fosforylacji do aktywnego trifosforanuentekawiru, który hamuje 3 aktywności polimerazy wirusowej: inicjację polimerazy

nia w osoczu. Należy unikać podawania równolegle z lekami nefrotoksycznymi (np. aminoglikozydy, amfoterycyna B, foskarnet, gancyklowir, pentamidyna, wankomycyna, cydofowir, interleukina-2) lub niedługo po ich zastosowaniu.

ją zmniejszenie narażenia na etrawirynę. Z kolei substan-

Efavirenz Efavirenz to swoisty, niekompetycyjny, nienukleozydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy wirusa HIV-1. Nie powoduje znaczącego hamowania odwrotnej transkryptazy wirusa HIV-2, komórkowych polimeraz α, β, γ i δ. Wskazania do stosowania leku to: leczenie skojarzone dorosłych, młodzieży

cje, które hamują wymienione enzymy, mogą powodować zwiększenie narażenia na lek. Etrawiryna jest słabym induktorem CYP3A4 oraz słabym inhibitorem CYP2C9 i CYP2C19, w wyniku czego może odpowiednio zmniejszać lub zwiększać stężenie substancji, które są substratami tych enzymów.

i dzieci po 3. r.ż. zakażonych HIV-1. Niestety nie ma wystar-

Newirapina

czających danych dotyczących stosowania leku w zaawanso-

Newirapina działa poprzez bezpośrednie połączenie z od-

wanym zakażeniu HIV, gdy liczba komórek CD4 wynosi < 50/

wrotną transkryptazą wirusa HIV, blokując aktywność po-

HBV, odwrotną transkrypcję ujemnej nici DNA z pregeno-

Zidowudyna

mowego RNA oraz syntezę dodatniej nici DNA HBV. Lek sto-

Zidowudyna to syntetyczny analog tymidyny hamujący repli-

mm . Do najczęściej występujących działań niepożądanych

limerazy DNA. Nie wykazuje powinowactwa do centrum

sowany jest w terapii WZW typu B u dorosłych z wyrównaną

kację retrowirusów: HIV-1, w mniejszym stopniu HIV-2, w du-

należą: osutka, zaburzenia uwagi, zawroty głowy, ból głowy,

aktywnego odwrotnej transkryptazy i nie konkuruje z trifos-

czynnością wątroby, stwierdzoną czynną replikacją wirusa,

żych stężeniach hamuje replikację wirusa Epsteina i Barr.

zaburzenia dotyczące snu, ból brzucha, biegunki, nudności,

foranami nukleozydów. Nie działa na odwrotną transkryptazę

trwale zwiększoną aktywnością ALT.

Ma słabe działanie przeciwbakteryjne i przeciwpierwotnia-

wymioty. Może pojawić się także ostre zapalenie trzustki,

HIV-2 ani na polimerazy DNA organizmów eukariotycznych.

kowe. Lek ulega fosforylacji do monofosforanu w komórkach

rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa i Johnsona (u ok.

Działa addytywnie lub synergistycznie z zydowudyną, abaka-

zdrowych i zakażonych za pomocą komórkowej kinazy tymi-

0,1%), oraz osutka o ciężkim nasileniu z tworzeniem się pę-

wirem, didanozyną, emtricytabiną, stawudyną, lamiwudyną,

dynowej. Następnie ten sam enzym przekształca go do difos-

cherzyków, złuszczaniem naskórka, powstawaniem owrzo-

tenofowirem, sakwinawirem, amprenawirem, atazanawirem,

foranu, który pod wpływem innych enzymów komórkowych

dzeń. U pacjentów zakażonych HIV z ciężkim niedoborem

indynawirem, lopinawirem, nelfinawirem i typranawirem.

jest przekształcany do aktywnej postaci trifosforanu. Czynna

odporności na początku stosowania złożonej terapii prze-

Lek stosowany jest w skojarzonym leczeniu przeciwwiru-

postać leku – trifosforanzydowudyny hamuje odwrotną tran-

ciwretrowirusowej może dojść do reakcji zapalnych. W przy-

sowym pacjentów zakażonych HIV-1. Przeciwwskazania do

skryptazę wirusa oraz po wbudowaniu do cząsteczki DNA

padku jednoczesnego stosowania efawirenzu z innymi sub-

stosowania newirapiny to ciężka niewydolność wątroby,

wirusa zatrzymuje jej syntezę. Zidowudyna stosowana jest

stratami CYP3A4 może nastąpić zmniejszenie ich stężenia

zwiększenie aktywności AST lub ALT 5-krotnie ponad górną

u chorych zakażonych HIV, w monoterapii lub terapii skoja-

w osoczu. Zmianie ulec może metabolizm efawirenzu pod

granicę normy (do czasu ustabilizowania się wyników poni-

Lamiwudyna Lek o działaniu przeciwwirusowym, jest in vitro silnym wybiórczym inhibitorem replikacji HIV-1 i HIV-2. Działa także na wirusa WZW B (HBV). Lamiwudyna jest metabolizowana wewnątrzkomórkowo do 5'-trifosforanu, którego wewnątrzkomórkowy t1/2 wynosi 10,5–15,5 h. 5'-trifosforan lamiwudyny jest słabym inhibitorem odwrotnej transkryptazy HIV. Wskazania do stosowania obejmują zarówno leczenie zakażenia

24

Etrawiryna

3

25

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

żej 5-krotności normy). Leku nie należy stosować równolegle z preparatami zawierającymi ziele dziurawca.

Najważniejsze działania niepożądane to reakcje alergiczne,

english

które są przy­czyną odstawienia leku u 7% pacjentów. Wy-

SUMMARY

sypka występuje u 15–20%, do rzadkości należą, wymagające

AIDS continues to pose a serious challenge to today's

natychmiastowego przerwania leczenia, ciężkie, alergiczne

medicine. Although a few decades have passed since

zapalenia skóry (4%) lub występujący sporadycznie ze­spół

the recognition of the etiological agent causing this

Stevensa-Johnsona. Newirapina indukuje CYP3A i najpraw-

disease, there are still no therapy methods which

dopodobniej CYP2B6 cytochromu P-450, co może prowadzić

would enable a complete elimination of the virus

do zmniejszenia stężenia substratów tych izoenzymów we

from the infected organism. AIDS is caused by the

krwi.

human immunodeficiency virus (HIV) of Lentiviridae type. As there are no drugs which eliminate the virus

Podsumowanie Leki hamujące odwrotną transkryptazę HIV należą do najstarszych leków w terapii osób zakażonych HIV. Wiele z tych leków stanowi podstawę zestawu leków stosowanych w terapii antyretrowirusowej, jednak w dalszym ciągu poszukuje się kolejnych leków z tej grupy.

from organisms, the aim of the antiretroviral therapy is to stop viral replication, to rebuild the immune system and to suppress disease progression. The pharmacological objective of the therapy is to improve patient's condition, to prolong his/her life and to improve its quality by decreasing the risk of cancer and opportunistic infections. It is possible after HIV replication is limited to levels currently undetectable

PIŚMIENNICTWO

with applied diagnostic methods.

1. http://www.czytelniamedyczna.pl/3473,postepy-w-leczeniu-zaka-

VOCABULARY

zenia-hiv.html, dostęp 06.01.2018 r.

2. http://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.18.2, dostęp 06.01.2018 r.

polski

angielski

3. http://indeks.mp.pl/desc.php?id=1306, dostęp 06.01.2018 r.

enzym komórkowy

cell enzyme

jednojądrzaste komórki krwi obwodowej

peripheral blood mononuclear cells

klirens

clearance

nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy

non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors

odporność

immunity

osutka

exanthem

replikacja wirusa

viral replication

terapia antyretrowirusowa

antiretroviral therapy

układ immunologiczny

immune system

zakażenie oportunistyczne

opportunistic infection

4. Olczak A., „Leczenie zakażenia HIV. HIV/AIDS – podręcznik dla lekarzy i studentów”.

5. Markowicz-Piasecka M., Terapia antyretrowirusowa. Nukleozydowe i nukleotydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy, „Bez Recepty” 2016; 7-8, 32-35.

6. Markowicz-Piasecka M., Terapia antyretrowirusowa. Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy oraz inhibitory proteazy HIV, „Bez Recepty” 2016; 9: 32-35.

26

Protokół autoimmunologiczny okiem dietetyka Choroby autoimmunologiczne są grupą chorób, w których układ odpornościowy wytwarzając przeciwciała odpowiedzialny jest za atak i niszczenie własnych komórek i tkanek, wywołując trwałe uszkodzenia. Do tej pory można wyróżnić aż ponad 70 jednostek chorobowych, u podłoża których leżą zaburzenia autoimmunologiczne. Dotyczą one ok. 3–8% populacji światowej, z czego 75–85% stanowią kobiety1 . mgr Joanna Skwarek

27

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

Do chorób autoimmunologicznych należą między inny-

poprawę parametrów (m.in.: wynik Mayo (w skali aktywności

w której upatruje się rozpoczęcie ataku immunologiczne-

Jak widać założenia powyższej diety są bardzo rygorystyczne.

mi: stwardnienie rozsiane (SM), choroby Hashimoto i Grave-

WZJG), kalprotektyny w kale, badania endoskopowego oraz

go.

Z mojego osobistego punktu widzenia, aby przejść na powyż-

sa-Basedowa, cukrzyca insulinozależna (typu 1.), reumatoidal-

objawów związanych z chorobą)5.

ne zapalenie stawów (RZS), toczeń, polimialgia reumatyczna, zespół Sjögrena, bielactwo, celiakia, łuszczyca, choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego czy zapalenie wielomięśniowe. Wciąż pojawiają się nowe choroby autoimmunologiczne. Niestety, współczesna medycyna wciąż jest bezsilna w ich leczeniu i są one nieuleczalne2.

pszenżyto, jęczmień. To, co odróżnia dietę AIP od diety

Warzywa, które mogą się pojawiać to: dynia, cukinia, ogó-

paleo to wykluczenie z niej również zbóż bezglutenowych

rek, sałata, szczypiorek, natka pietruszki, cebula, por, pie-

i pseudozbóż, czyli: amarantusa, komosy ryżowej, owsa,

truszka, seler, marchew oraz buraki.

prosa, sorgo, gryki, kukurydzy, ryżu oraz miłki abisyńskiej

■ Dominującą część powinny stanowić warzywa surowe,

jest nasz własny układ odpornościowy. Obecnie zarówno

dopuszcza się również ich gotowanie, gotowanie na parze,

lekarze, naukowcy, jak i sami pacjenci szukają skutecznych

pieczenie oraz warzywa w formie kiszonek.

przede wszystkim towarzyszący im stan zapalny oraz objawy

■ Zboża glutenowe, takie jak: pszenica, pszenica orkisz, żyto,

■ Zwiększenie udziału w diecie warzyw, zwłaszcza zielonych.

Problemem w przypadku chorób autoimmunologicznych

metod leczenia, które w sposób skuteczny zmniejszyłyby

■ Część warzyw, takich jak warzywa krzyżowe, np. brukselka,

(łac. teff).

chy ziemne i soja.

kowa, wyróżnia się udział czynników genetycznych, środo-

anty odżywcze, odpowiedzialne za hamowanie wychwytu

wiskowych, hormonalnych i immunologicznych. Element

jodu z przewodu pokarmowego, spożywane w nadmiarze

spustowy powodujący początek zaburzeń pozostaje jednak

mogą przyczyniać się do powstania wola tarczycowego).

niewiadomą. Niemniej jednak sugeruje się, że udział stresu

Ważny jest jednak sposób obróbki wyżej wymienionych

zarówno fizycznego, jak i psychicznego może być tropem.

warzyw: gotowanie bowiem powoduje neutralizację go-

Wiele badań retrospektywnych wykazało bowiem wysoki od-

itrogenów.

upatruje się rolę stresu, głównie psychicznego i hormonów neuroendokrynnych wydzielanych w odpowiedzi na niego, jako element prowadzący do rozregulowania układu immunologicznego poprzez produkcję cytokin prozapalnych .

4

Wśród metod cieszących się coraz większą popularnością znajduje się interwencja żywieniowa jaką jest Protokół Autoimmunologiczny (AIP). Jest to nie tylko strategia żywieniowa, także interwencja łącząca ze sobą zagadnienia, takie jak dieta, styl życia, stres i regeneracja organizmu. Zastosowanie

z awokado, smalec.

uwagi na zawartość fluoru.

■ Z diety należy również wykluczyć rośliny należące do gru-

nasiona chia, korzeń maca czy ashwagandhę.

■ Bazę węglowodanów złożonych w diecie stanowią bataty, platany czy topinambur.

charakteru diety, której celem jest odbudowa prawidłowej

i podroby. Zaleca się unikanie mięsa sklepowego, szcze-

mikroflory jelitowej, dieta ta jest również bogato odżywcza

gólnie kurczaka i indyka. Ryby i owoce morza są w diecie

i eliminuje produkty, które mogłyby nadmierne stymulować

jak najbardziej dopuszczalne, kładzie się jednak nacisk by

układ immunologiczny.

nie były one hodowlane.

W badaniu przeprowadzonym na osobach z aktywną cho-

■ Polecanym rodzajem płynów jest woda, woda kokosowa,

robą zapalną jelit (IBD) przeprowadzono interwencję opie-

mleczko kokosowe, herbaty ziołowe oraz kawa z cykorii.

fazę podtrzymującą. Udział w badaniu ukończyło 15 osób.

stanowi również herbata czarna, zielona, czerwona, biała z

owoce o ciemnej barwie, takie jak: jagody, jeżyny, borówki,

wołowina, wieprzowina, jagnięcina, baranina, dziczyzna

6-tygodniową interwencję żywieniową oraz 5-tygodniową

oraz marihuana również są całkowicie zakazane. Problem

datki takie jak: spirulina, chlorella, młody jęczmień, aloes,

remisji. Odbywa się to głównie za sprawą przeciwzapalnego

ze średnim czasem trwania choroby 19 lat. Pacjenci przeszli

sezamu. Używki oraz stymulanty: kawa, alkohol, papierosy

minowały warzywa. W protokole szczególne miejsce mają

najlepiej ze sprawdzonego źródła, takie jak: kaczka, gęś,

ta grubego (WZJG). W badaniu wzięło udział 18 pacjentów

olej lniany, olej z pestek winogron, olej z nasion orzechów i

kę (również w przyprawie), pieprz, chilli, jagody goji. Do-

terze autoimmunologicznym i wprowadzeniu ich w, tzw. stan

na Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejące zapalenie jeli-

takie jak: margaryny, olej słonecznikowy, olej rzepakowy,

ne, założenie jest jednak takie, by przede wszystkim do-

■ Źródłem białka w diecie jest przede wszystkim mięso,

w celu określenia jego skuteczności w grupie osób chorych

miczny i spirytusowy, tłuszcze pochodzenia roślinnego,

py psiankowatych: pomidory, ziemniaki, bakłażana, papry-

AIP upatruje się w zahamowaniu objawów chorób o charak-

rającą się na zasadach protokołu autoimmunologicznego

■ Bezwzględnie wykluczony jest cukier, ocet winny, balsa-

■ Jeśli chodzi o owoce jak najbardziej są one w diecie obec-

maliny czy wiśnie.

dania pokazują również, że stanowi ona najlepszy wybór jeśli chodzi o rodzaj tłuszczu, który powinien być wybierany do obróbki cieplnej potraw6, 9, 10, 11. Olej z awokado również jest dobrym wyborem jeśli chodzi o rodzaj tłuszczu, który polecany jest do stosowania na zimno7.

Wiele kontrowersji budzi natomiast olej kokosowy, który jest źródłem przede wszystkim kwasów tłuszczowych nasyconych, których udział w codziennej diecie powinien być niższy niż 10% DRP. Jak z każdym produktem, szczególnie jego ilość stosowana na co dzień sprawia czy dany produkt ma dla nas działanie pozytywne czy negatywne. Olej kokosowy

MTHFR), magnezu, witaminy C oraz probiotykoterapia. Skład

Tłuszcze, które powinny pojawiać się z naszej diecie to rów-

powyższych suplementów diety ma oczywiście również duże

nież oleje takie jak: olej lniany, rzepakowy tłoczony na zimno,

znaczenie, nie mogą znajdować się w nim składowe produk-

z czarnuszki, z wiesiołka czy z pestek winogron.

tów, które wykluczamy z diety, np. laktoza, mączka ziemniaczana, soja, kukurydza czy gluten. Dużą rolę odgrywa ilość spożywanych posiłków, najczęściej mówi się, że powinny to być 3–4 większe objętościowo posiłki. Bazą powinny być warzywa stanowiące 2/3 talerza, produkty certyfikowane wolne od śladowych ilości alergenów, obserwacja organizmu mają-

szafran, szałwia, szczypiorek, tymianek.

eliminacja stresu i światła niebieskiego (TV, telefon, urządze-

ich wpływie na zwiększenie przepuszczalności jelitowej,

miejsce, m.in. w diecie śródziemnomorskiej. Najnowsze ba-

bym z jego stosowaniem codziennie w dużych ilościach8.

cja, dobra relacja z bliskimi, balans wewnętrzny, odpoczynek,

niedobory: witaminy D oraz żelaza. Po 11 tygodniu uzyskano

źródłem jednonienasyconych kwasów tłuszczowych i ma

w naszej diecie bez negatywnych skutków. Ostrożna była-

majeranek, mięta, oregano, natka pietruszki, rozmaryn,

ka mleka jakimi jest, m.in.: kazeina. Wiele mówi, się o

borem na co dzień jest stosowanie oliwy z oliwek, która jest

zmetylowanej, z uwagi na częstą obecność w populacji genu

wiednia podaż płynów – 30 ml/kg masy ciała, sen, regenera-

protokołu autoimmunologicznego wyrównano u pacjentów

w diecie źródła tłuszczu to jak najbardziej najlepszym wy-

taminy D i K2, kwasów omega-3, witamin z grupy B (w formie

dra, koperek suszony, kurkuma, lawenda, liść laurowy,

gi na zawarty w nich cukier mlekowy – laktozę oraz biał-

rozwoju chorób polecam każdemu. Jeśli chodzi o polecane

ni azjatyckiej będzie produktem, który może mieć miejsce

które są dopuszczalne w ogólnych zasadach diety, odpo-

w 6 i 11 tygodniu trwania interwencji. Oprócz wprowadzenia

noszę i wprowadzam do diety pacjentów, a jako prewencję

stosowany od czasu do czasu, np. do dań na słodko czy kuch-

loński, cząber, czosnek, estragon, goździki, imbir, kolen-

■ Nabiał, każdego pochodzenia. Przede wszystkim z uwa-

dziej pozytywną zmianą żywieniową. Założenia te to przede

mentacji: najczęściej jest to suplementacja selenu, cynku, wi-

ca na celu eliminację produktów źle przez nas tolerowanych,

Badania laboratoryjne wykonano na początku terapii oraz

pokrywa się z aktualnym stanem wiedzy i jest jak najbar-

Kolejnym etapem protokołu jest dobór odpowiedniej suple-

■ Dopuszczalnymi przyprawami są: bazylia, cynamon cej-

Produkty, które bezwzględnie należy z diety wykluczyć to:

oraz sprawi, że objawy choroby ustąpią. Część założeń diety

objętości każdego posiłku. To założenie jak najbardziej prze-

gólnej uwagi, gdyż zawierają one goitrogeny (substancje

mi są, m.in.: oliwa z oliwek extra virgin, olej kokosowy, olej

zamierzony efekt, poprawi jakość funkcjonowanie organizmu

łam w powyższych zasadach diety powinny one stanowić 2/3

Etiologia chorób autoimmunologicznych jest wieloczynni-

szali stresujący moment w swoim życiu. Z tego też względu

nie, że tak rygorystyczna interwencja żywieniowa przyniesie

czarnuszkę, nasiona konopi, jałowca, kakao i anyżu.

takich jak: ciecierzyca, soczewica, fasola, bób, groch, orze-

■ Dominujący udział w diecie mają tłuszcze i dopuszczalny-

Brakuje też niestety badań, które wskazywałyby jednoznacz-

nież na wszystkie orzechy, migdały, pestki, len czy sezam,

ka, kalarepa, rzepa, rzodkiewka czy rzepak wymaga szcze-

setek pacjentów, którzy przed wystąpieniem choroby zgła-

o wiedzę żywieniową oraz własną obserwację organizmu.

wszystkim duży udział warzyw w diecie, tak jak wspomnia-

■ W diecie tej nie spożywa się również nasion strączkowych,

utrudniające codzienne funkcjonowanie .

szy protokół należy być osobą „zaawansowaną” jeśli chodzi

■ W Protokole Autoimmunologicznym nie ma miejsca rów-

brokuł, kalafior, kapusta, jarmuż, szpinak, rukola, roszpon-

3

28

Oto założenia na jakich opiera się dieta AIP:

■ Jajka, wszelkiego pochodzenia.

nia elektryczne).

Każda dieta powinna być przede wszystkim urozmaicona i bogato odżywcza, zapobiegać powstawaniu niedoborów pokarmowych, które mogą powodować, że objawy choroby będą silniejsze. Podczas stosowania protokołu AIP wykluczamy wszystkie zboża zarówno glutenowe, bezglutenowe i pseudozboża. Źródłem węglowodanów w tej diecie są bataty, platany oraz topinambur i owoce. Badania udowadniają, że odpowiednia podaż węglowodanów w codziennej diecie powinna wynosić minimum 160–180 g/dzień, gdyż ta ilość jest niezbędna do prawidłowego funkcjonowania, m.in. naszej tarczycy. Zboża są źródłem przede wszystkim witamin z grupy B oraz błonnika pokarmowego, dodatkowo wyklu-

Czas trwania interwencji żywieniowej dobiera się na podsta-

czenie glutenu z diety powinno być poprzedzone przeprowa-

wie stopnia zaawansowania choroby oraz objawów jej towa-

dzeniem szczegółowych badań z kierunku celiakii. Faktem

rzyszących, wynosi on najczęściej od 30 do 90 dni. Istnieje

jest, że choroby autoimmunologiczne „lubią chodzić para-

możliwość przedłużenia czasu trwania AIP do pół roku.

mi”. Istnieje więc duże prawdopodobieństwo, że posiadając

29

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

jedną chorobę autoimmunologiczną posiadamy również

powietrzu. Te aspekty życia codziennego często są zaniedby-

inną, bądź nawet kilka.

wane przez co mogą wpływać na większe odczuwanie zmę-

Dobrej jakości mięso, ryby oraz owoce morza stanowią fun-

czenia, gorszą jakość snu i mniejszą wydolność organizmu.

dament diety jeśli chodzi o źródła białka. W zasadach proto-

Jednak stawianie sobie zbyt wysokich założeń jeśli chodzi

kołu kładzie się ogromny nacisk na jego pochodzenie. Jest to

o kwestię naszej diety może wpływać również w sposób stre-

również ważne w przypadku naszych codziennych wyborów

sujący na nasz organizm. Często spotykam się z tym, że sta-

cyjne w praktyce lekarskiej; Pedriatr. Med. Rodz. 2011; 7(3): 218–222.

żywieniowych, aby mięso po które sięgamy pochodziło ze

wiając sobie wiele celów do zrealizowania w krótkim czasie

2. Zjawiska autoimmunizacyjne, „Immunologia: PWN, Warszawa

sprawdzonych źródeł i było dobrej jakości. Udział produktów

pojawia się z czasem uczucie bezsilności wynikające ze zbyt

pochodzenia zwierzęcego budzi jednak niepokój, gdyż pod-

wysoko postawionej poprzeczki. Ważne jest, by decydując

czas stosowania założeń protokołu autoimmunologicznego,

się na wdrożenie protokołu odpowiednio przygotować się do

stanowią one podstawę diety. Duży nacisk kładzie się na

niego. Mam na myśli wykonanie szerokiego przeglądu orga-

4. Strojanovich L., Stress and autoimmunity, Autoimmun. Rev. 2010.

kwestię podaży płynów – szczególnie podaży wody, również

nizmu poprzez wykonanie badań laboratoryjnych i omówie-

5. Gauree G. Konijeti etc., Efficacy of the Autoimmune Protocol Diet

jestem zdania, że przede wszystkim powinna ona w naszej

nie ich z lekarzem prowadzącym. Do protokołu należy przy-

diecie dominować i że obecnie spożycie płynów wśród osób,

gotować się również od strony dietetycznej, warto zapoznać

które trafiają do mojego gabinetu jest na bardzo niskim po-

się wcześniej z produktami, na jakich się opiera oraz jego

ziomie. Podaż wody powinna wynosić ok. 30 ml na 1 kg masy

głównymi zasadami i obiektywnie stwierdzić, czy jesteśmy

ciała, uzupełnieniem podaży wody może być herbata, kawa

gotowi, aby go wprowadzić, czy podołamy temu wyzwaniu.

oraz zupy. Wykluczając z diety nabiał należy szczególnie za-

W przypadku stosowania protokołu autoimmunologicznego

dbać o prawidłową podaż wapnia w diecie. Dobrej jakości

nie ma miejsca na drobne potknięcia. Często decydując się

woda wysokomineralizowana jest dobrym źródłem tego

na zmianę żywienia w myślach przygotowujemy swój ide-

składnika mineralnego.

alny plan działania, który jest niczym niezakłócony, rzadko

8. Srivastava Y., Semwal A.D., A study on monitoring of frying perfor-

kiedy myślimy, co będzie wtedy, kiedy realizacja założone-

mance and oxidative stability of virgin coconut oil (VCO) during

go planu działania będzie możliwa. Eliminacja tak szerokiej

continuous/prolonged deep fat frying process using chemical

grupy produktów wiąże się z tym, że zawsze musimy mieć

and FTIR spectroscopy, J Food SciTechnol. 2013; 52(2): 984–991.

przygotowany posiłek, nie ma mowy o jedzeniu na mieście,

doi:10.1007/s13197-013-1078-8.

W protokole autoimmunologicznym nie ma miejsca na jajka, są one produktem o wysokiej wartości odżywczej, szczególnie żółtko. Wykluczenie również tej grupy produktów wiąże się ze zmniejszoną podażą chociażby choliny, witamin z grupy B, A, D oraz cholesterolu zaś wykluczenie orzechów, pestek, nasion i migdałów z diety sprawia, że jest ona uboga w niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe (NNKT), potas, magnez, cynk, jod oraz witaminy z grupy B oraz E. Kolejnym wykluczeniem są rośliny strączkowe, których pozytywny wpływ, m.in. na gospodarkę cukrowo-insulinową jest szeroko udokumentowany, są one również źródłem białka w diecie.

Podsumowując, część założeń protokołu autoimmunologicznego może mieć działanie prozdrowotne. Te założenia to w głównej mierze wysoka podaż warzyw i owoców, szczególnie jagodowych, odpowiednia podaż płynów, pojawienie się w niej kiszonek, oliwy oraz oleju z awokado. Mięso, ryby i owoce morza pochodzące z dobrego, sprawdzonego źródła, udział przeciwzapalnych przypraw, wykluczenie cukru, używek oraz tłuszczów trans. Na uwagę zasługuje również poruszenie aspektu wpływu towarzyszącemu nam na co dzień stresu i trybu życia, jaki obecnie prowadzimy. Sprawdzenie naszego stanu zdrowia pod kątem niedoborów pokarmowych i ich wyrównanie za pomocą diety i suplementacji. Nacisk na wyrównanie dysbiozy jelitowej, skupienie się na kwestii trawienia i wchłaniania związków odżywczych oraz wprowadzenie probiotykoterapii. W protokole ważną rolę odgrywa ilość spożywanych posiłków w ciągu dnia, wyznaczenie ich pór i zachowanie odpowiedniego odstępu pomiędzy kolejnymi posiłkami z zachowaniem okresu postu. Pozytywne aspekty

u znajomych czy rodziny. Tak jak wspomniałam również na początku, nie ma obecnie badań, które potwierdziłyby jednoznacznie pozytywne działanie tej interwencji żywieniowej oraz dałyby gwarancję, że produkty które z diety wykluczymy faktycznie nasilały proces immunologiczny i stan zapalny naszego organizmu.

Protokół autoimmunologiczny odradzam na pewno osobom, których obecny sposób żywienia odbiega od rekomendowanego i które dopiero dowiedziały się o diagnozie. Jeśli obecny sposób odżywiania jest oparty o żywność przetworzoną, dużą ilość węglowodanów szczególnie prostych o wysokim indeksie glikemicznym, niskiej podaży warzyw i owo-

english

PIŚMIENNICTWO

1. Szczeblowska D., Hebzda A., Wojtuń S., Choroby autoimmuniza-

2007; 376–397.

3. Chopel H., Haeney M., Immunologia kliniczna, Lublin 2009: 103–117.

for Inflammatory Bowel Disease, Inflamm Bowel Dis; 2017.

SUMMARY Autoimmune diseases belong to a group of diseases in which the immune system attacks and destroys our own cells and tissues, causing permanent damage. It is caused by antibodies production. So far, scientists have discovered more than 70 diseases which are based on autoimmune disorders. They pertain to approx. 3–8% of world population, out of which 75–85% are women.

6. Casal S., Malheiro R., Sendas A. i in., Olive oil stability under deep-frying conditions, Food ChemToxicol. 2010; 48(10): 2972–2979. doi:10.1016/j.fct.2010.07.036 7. Berasategi I., Barriuso B., Ansorena D., Stability of avocado oil during heating: Comparative study to olive oil, Food Chem. 2012; 132(1): 439–446. doi:10.1016/j.foodchem.2011.11.018.

9. Allouche Y., Jimenez A., Gaforio J.J. i in., How Heating affects extra virgin olive oil quality indexes and chemical composition, Food Chem. 2007; 14; 55(23): 9646–54.

10. Cichosz G., Czeczot H., Stabilność oksydacyjna tłuszczów jadalnych – konsekwencje zdrowotne, Bromat. Chem. Toksykol. XLIV, 2011; 1: 50–60.

11. Orozco-Solano M.I., Priego-Capote F., Luque de Castro M.D., Influence of simulated deep frying on the antioxidant fraction of vegetable oils after enrichment with extracts from olive oil pomace, J Agric Food Chem. 2011; 28; 59(18): 9806–14. doi: 10.1021/jf2019159.

Epub 2011 Sep 1.

VOCABULARY polski

angielski

bielactwo

albinism, vitiligo

celiakia

celiac disease

choroba autoimmunologiczna

autoimmune disease

cytokina

cytokine

interwencja żywieniowa

nutrition interventions

łuszczyca

psoriasis

mikroflora jelitowa

intestinal microflora

przeciwciało

antibody

reumatoidalne zapalenie stawów

rheumatoid arthritis

toczeń

lupus

trawienie

digestion

zapalenie wielomięśniowe

multiple myositis

ców, pomijany jest dodatek dobrych źródeł tłuszczu i podaż pełnowartościowego białka. Zmiany w swoim sposobie odżywiania należy wprowadzać stopniowo, ciągle kontrolując stan odżywienia organizmu i wykonując na bieżąco wyniki badań. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że po uporządkowaniu diety, wyrównaniu niedoborów oraz wprowadzeniu odpowiedniego leczenia jakość życia w przypadku tych chorób znacząco się poprawi i rygorystyczna dieta oparta na małej ilości produktów nie będzie potrzebna. Interwencję żywieniową, jaką jest protokół autoimmunologiczny rozpatrywałabym w momencie, gdy dotychczas próbowaliśmy konwencjonalnych metod wsparcia organizmu jednak bez skutku.

to również skupienie się na sobie, na tym co jest tu i teraz, w jaki sposób się regenerujemy, ile godzin śpimy czy eliminujemy światło niebieskie i ile czasu spędzamy na świeżym

30

31

FARMACJA SZPITALNA

FARMACJA SZPITALNA

Raport Światowej Organizacji Zdrowia dotyczący cen leków onkologicznych

W grudniu ubiegłego roku ukazało się, długo wyczekiwane,

Te wspólne wysiłki w zakresie diagnostyki i leczenia nowo-

kompleksowe sprawozdanie techniczne WHO, dotyczące

tworów doprowadziły do znacznej poprawy wskaźników

podejścia do ustalania cen leków przeciwnowotworowych

przeżywalności. Wskaźniki te jednak nadal znacznie się róż-

oraz wpływu kosztów terapii na dostępność i przystępność

nią w zależności od rodzaju nowotworu i regionu geograficz-

cenową leków stosowanych w profilaktyce i leczeniu raka.

nego. Na przykład w krajach o wysokim dochodzie, ponad

W związku z brakiem jednoznacznych wniosków i dużą kom-

80% dzieci z rozpoznaną chorobą nowotworową zostanie wy-

pleksowością zagadnienia, w styczniu 2019 r. prace na ten te-

leczonych, w przeciwieństwie do zaledwie 10% dzieci z rozpo-

mat będą kontynuowane.

znaną chorobą nowotworową w krajach o niskim i średnim dochodzie.

Zakres stosowania raportu

Dane z wielu źródeł wskazują, że tempo wzrostu wydatków

W raporcie WHO przeanalizowano różne podejścia do usta-

na leki przeciwnowotworowe znacznie przekracza tempo

lania cen przyjęte przez przemysł farmaceutyczny i władze

wzrostu nowo zdiagnozowanych przypadków nowotwo-

odpowiedzialne za tę kwestię. Dokonano przeglądu kon-

rów. Zwiększone stosowanie leków przeciwnowotworowych

cepcji cenowych stosowanych w całym procesie związanym

może być częściowo odpowiedzialne za rosnące wydatki,

z badaniami i rozwojem nowych leków, ich rejestracją oraz

które mogą być spowodowane przede wszystkim wzrostem

dopuszczeniem do obrotu i dostępnością dla pacjenta.

cen leków lub przejściem na stosowanie droższych leków

W raporcie przedstawiono także dowody dotyczące wpływu podejścia cenowego (lub jego braku) na cenę, dostępność i przystępność leków onkologicznych. Zbadano również możliwy związek między podejściem cenowym a: ■ badaniami i rozwojem leków przeciwnowotworowych, w tym zachętami do inwestowania w badania i rozwój w zakresie nowotworów oraz w innowacje w ramach

Światowa Organizacja Zdrowia opublikowała 19 grudnia 2018 roku raport na temat sposobów ustalania cen leków onkologicznych i ich wpływu na dostępność dla pacjentów w różnych systemach opieki zdrowotnej.

tych środków, jak również możliwe luki w podejmowaniu badań i rozwoju (tj. możliwe braki w finansowaniu lub w działaniach w niektórych obszarach badań nad rakiem); ■ przejrzystość cen i zarządzanie nimi oraz korzyści i niezamierzone negatywne konsekwencje, które odbiegałyby od pierwotnych założeń polityki cenowej.

Przedstawiono także różne warianty cenowe, które mogłyby

mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk

zwiększyć przystępność i dostępność do leków przeciwnowotworowych dla pacjentów

przeciwnowotworowych. Ponadto tempo wzrostu wydatków na leki przeciwnowotworowe przekracza tempo wzrostu całkowitych wydatków na opiekę zdrowotną.

Okazuje się, że istniejące podejścia do zarządzania cenami leków przeciwnowotworowych nie przyniosły oczekiwanych rezultatów zgodnych zcelami politycznymi i gospodarczymi. Zainteresowane strony nadal wyrażają obawy dotyczące braku odpowiedniego dostępu zarówno do nowych, jak i niechronionych patentem podstawowych leków przeciwnowotworowych, przy czym jako główny czynnik przyczyniający się do tego zjawiska wymienia się wysokie ceny. Ponadto ogólne ceny leków przeciwnowotworowych nadal rosną, w stopniu ograniczającym możliwości systemów opieki zdrowotnej do zapewnienia przystępnego cenowo, ogólnospołecznego dostępu do tych leków.

Dostęp do leków przeciwnowotworowych jest powiązany z czynnikami systemowymi, takimi jak zasoby finansowe,

Kontekst Choroby nowotworowe są jednym z największych wyzwań w dziedzinie zdrowia publicznego na świecie. Istnieje wiele rodzajów nowotworów, o różnej etiologii, objawach i rokowaniach. Szacuje się, że w 2018 r. liczba zachorowań na raka na świecie wzrosła do 18,1 miliona nowych przypadków i 9,6 miliona zgonów. Choroby nowotworowe mają poważny wpływ na społeczeństwa wszystkich krajów na świecie, wykraczający poza ich negatywny skutek na indywidualne wyniki zdrowotne, w tym spadek wydajności pacjentów chorych na raka i obciążenie ich opiekunów.

W ciągu ostatnich dziesięcioleci rządy różnych krajów współpracowały z zainteresowanymi stronami w celu wdrożenia wachlarza interwencji zapobiegawczych i terapeutycznych w walce z rakiem, poczynając od programów szczepień i badań przesiewowych, po interwencje chirurgiczne, farma-

Dane z wielu źródeł wskazują, że tempo wzrostu wydatków na leki przeciwnowotworowe znacznie przekracza tempo wzrostu nowo zdiagnozowanych przypadków nowotworów.

Zwiększone stosowanie leków przeciwnowotworowych może być częściowo odpowiedzialne za rosnące wydatki.

kologiczne, radiologiczne i społeczne w zakresie leczenia, rehabilitacji i łagodzenia skutków choroby nowotworowej.

32

33

FARMACJA SZPITALNA

FARMACJA SZPITALNA

związanych z leczeniem (zgony toksyczne) oraz dużą liczbę pacjentów, którzy zdecydowali się na przerwanie leczenia z powodu nietolerancji zastosowanej terapii.

Przy ocenie

korzyści płynących ze stosowania leków przeciwnowotworowych ważne jest przeprowadzenie kompleksowej oceny

Dostęp do leków przeciwnowotworowych jest powiązany z czynnikami systemowymi, takimi jak zasoby finansowe, zakres ubezpieczenia, dostępność i umiejętności pracowników służby zdrowia, infrastruktura opieki zdrowotnej oraz dostęp do usług zdrowotnych.

wszystkich dowodów, poprzez połączenie wyników badań klinicznych i ocenę spójności dowodów w ich całości. Ważne jest również zidentyfikowanie potencjalnych ograniczeń uzyskanych dowodów w zakresie ich uogólnienia do różnych systemów opieki zdrowotnej.

W związku z wieloma znakami zapytania, które pojawiły się w wyżej cytowanym raporcie w zakresie kosztów i korzyści terapii nowotworowych, WHO będzie kontynuowała prace w 2019 r. w kierunku znalezienia jak najlepszych rozwiązań dotyczących cen i dostępności do tych terapii.

ŹRÓDŁO zakres ubezpieczenia, dostępność i umiejętności pracowni-

1. http://apps.who.int/iris/handle/10665/277190.

ków służby zdrowia, infrastruktura opieki zdrowotnej oraz

Zasady ustalania i wysokość budżetu refundacyjnego w Polsce

dostęp do usług zdrowotnych. Dlatego też strategie poprawy dostępności leków przeciwnowotworowych powinny być rozważane całościowo we wszystkich interwencjach chirurgicznych, farmakologicznych, radiologicznych i społecznych w zakresie profilaktyki, leczenia, rehabilitacji i leczenia paliatywnego osób chorych na raka. Strategie takie należy

english

oceniać w odniesieniu do całego sektora opieki zdrowotnej, tak aby korzyści płynące z poprawy dostępu do leków przeciwnowotworowych nie były osiągane kosztem niezbędnych podstawowych produktów i usług w zakresie opieki zdrowotnej w innych obszarach.

Korzyści i ryzyko związane z nowszymi lekami przeciwnowotworowymi Ceny leków przeciwnowotworowych są często omawiane równolegle z dyskusją na temat korzyści ich stosowania, szczególnie w przypadku leków nowej generacji. Np. leki przeciwnowotworowe, które są stosowane jako terapie ukierunkowane molekularnie stanowią postęp w leczeniu nowo-

SUMMARY On 19 December 2018, the World Health Organization (WHO) published a report on pricing anticancer drugs and their impact on accessibility for patients in different health care systems. The WHO report analyzed various approaches to pricing by pharmaceutical industry and responsible authorities. A review was performed in relation to price concepts applied in the whole process related to research and development of new drugs, their registration and marketing authorization as well as accessibility for patients.

Zapewnienie pacjentom bezpiecznych, efektywnych klinicznie i kosztowo produktów leczniczych jest jednym z celów każdego systemu ochrony zdrowia. Wydatki na leki stanowią znaczną część ogółu wydatków na opiekę zdrowotną, podobnie jak wydatki płatnika publicznego ponoszone na refundację. Jej wysokość w Polsce z roku na rok jest coraz wyższa, a biorąc pod uwagę zwiększenie całkowitej sumy środków na finansowanie świadczeń zdrowotnych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, kwoty refundacji na lata 2018 i 2019 uległy kolejnemu wzrostowi.

tworów. Wykazano, że niektóre z nich prowadzą do znacznej poprawy wyników zdrowotnych, takich jak ogólna przeżywalność i jakość życia, a także znacznie poprawiły opiekę nad pacjentem w przypadku niektórych rodzajów nowotworów.

polski

angielski

twierdzonych w ciągu ostatnich 15-20 lat posiada dane doty-

badania przesiewowe

screen

czące jedynie poprawy w zastępczych punktach końcowych,

leczenie paliatywne

palliative treatment

leki przeciwnowotworowe

anticancer drugs/ antineoplastic drugs

objawy

symptoms

ustalanie cen

pricing

Jednakże literatura wskazuje, że część terapii celowanych za-

takich jak zmiana wielkości guza, bez dowodów świadczących o korzyściach w zakresie przeżycia lub jakości życia. W przypadku leków, co do których stwierdzono, że mają wpływ na przeżycie, wielkość korzyści może być nadal niewielka. Ponadto niektóre leki mogą stwarzać większe ryzyko toksyczności dla pacjentów i wykazywać wysokie wskaźniki zgonów

34

VOCABULARY

dr n. o zdr. Urszula Religioni, Kolegium Nauk o Przedsiębiorstwie, Szkoła Główna Handlowa w Warszawie, Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny

35

FARMACJA SZPITALNA

Wydatki na produkty lecznicze stanowią jeden z najważniej-

W ustawie refundacyjnej wyróżnione są 4 podstawowe kate-

znacza się podstawę limitu. Do grupy limitowej kwalifikuje się

■ refundację leków, środków spożywczych specjalnego prze-

szych elementów finansowania ochrony zdrowia, co ma na

gorie dostępności refundacyjnej:

lek posiadający tę samą nazwę międzynarodową albo inne

znaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych do-

nazwy międzynarodowe, ale podobne działanie terapeutycz-

stępnych w aptece na receptę.

celu zapewnienie zdrowia jak największej liczbie pacjentów.

Biorąc pod uwagę kontekst ograniczonych zasobów, dostęp pacjentów do leków powinien opierać się na przesłankach ekonomicznych, gwarantujących, że zapewniane pacjentom leki są efektywne kosztowo, tzn. uzyskany efekt terapeutyczny jest współmierny do poniesionego kosztu i nie jest możliwe uzyskanie podobnego wyniku leczenia poprzez zastosowanie tańszego produktu. Dostęp pacjentów do produktów leczniczych realizowany jest m.in. w ramach refundacji tych produktów przez publicznego płatnika. Dbałość o poprawę dostępu do leków w Polsce wyrażana jest m.in. w wyniku zwiększania kwot przeznaczanych na refundację. Przyjęte w tym zakresie rozporządzenia Ministra Zdrowia zakładają zwiększenie całkowitego budżetu na refundację zarówno w 2018, jak i 2019 roku.

Ogólne zasady refundacji w Polsce Zgodnie z ustawą o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, refundowany może być lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrób medyczny, który spełnia 3 zasadnicze wymagania: 1) jest dopuszczony do obrotu lub pozostaje w obrocie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej1 (lub w użyciu – w stosunku do wyrobów medycznych)2; 2) jest dostępny na rynku; 3) posiada kod identyfikacyjny EAN lub inny kod odpowiadający3.

1. lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrób medyczny dostępny w aptece na receptę: ■ w całym zakresie zarejestrowanych wskazań i przeznaczeń,

ne i zbliżony mechanizm działania oraz środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrób medyczny, mający te same wskazania refundacyjne oraz podobną skuteczność.

2. lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego stosowany w ramach programu lekowego; 3. lek stosowany w ramach chemioterapii: ■ w całym zakresie zarejestrowanych wskazań i przeznaczeń, ■ we wskazaniu określonym stanem klinicznym; 4. lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego stosowany w ramach udzielania innych świadczeń gwarantowanych.

Wydając decyzję o objęciu refundacją danego produktu, Minister Zdrowia dokonuje kwalifikacji tego produktu do następujących kategorii odpłatności: ■ wydawane bezpłatnie – leki, wyroby medyczne mające udowodnioną skuteczność w leczeniu nowotworu złośliwego, zaburzenia psychotycznego, upośledzenia umysłowego lub zaburzenia rozwojowego albo choroby zakaźnej

finansowania leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostęp-

przeznaczonych na finansowanie świadczeń gwarantowa-

nych w aptece na receptę, wyznacza się kwotę przekroczenia

nych w planie finansowym Narodowego Funduszu Zdrowia.

dla danej grupy limitowej. W tym przypadku, wnioskodawca,

W przypadku wzrostu całkowitego budżetu na refundację,

który uzyskał decyzję administracyjną o objęciu refundacją,

kwotę stanowiącą ten wzrost w danym roku (w stosunku do

zwraca publicznemu płatnikowi (NFZ) kwotę proporcjonalną

całkowitego budżetu na refundację w roku poprzedzającym)

do udziału kosztów refundacji leku, środka spożywczego spe-

przeznaczyć należy na:

cjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego

■ finansowanie dotychczas nieobjętych refundacją leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych, które nie mają swojego odpowiednika refundowanego w danym wskazaniu, ■ finansowanie przewidywanego wzrostu refundacji w wybranych grupach limitowych wynikającego ze zmian w Charakterystyce Produktu Leczniczego lub ze zmian praktyki klinicznej,

albo leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia go;

WYSZCZEGÓLNIENIE

■ wydawane za opłatą ryczałtową – leki, środki spożywcze

ną, stosowania dłużej niż 30 dni oraz których miesięczny koszt stosowania dla świadczeniobiorcy przy odpłatności

w obrocie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i spro-

30% limitu finansowania przekraczałby 5% minimalnego

wadzany z zagranicy na warunkach i w trybie określonym

wynagrodzenia za pracę lub wymagające stosowania nie

leki stosowane w chemioterapii

w ustawie prawo farmaceutyczne w celu ratowania życia lub

dłużej niż 30 dni, jakich koszt stosowania przy odpłatności

zdrowia4, a także sprowadzany w tym celu środek spożywczy

50% limitu finansowania przekraczałby 30% minimalnego

specjalnego przeznaczenia żywieniowego5. Objęcie refun-

wynagrodzenia za pracę, ogłaszanego w obwieszczeniu

dacją leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia

Prezesa Rady Ministrów wydanym na podstawie paździer-

żywieniowego, wyrobu medycznego następuje w drodze de-

nika 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę;

obowiązywała nieprzerwanie, przez okres dłuższy niż 3 lata) lub 2 lat (gdy decyzja ta obowiązywała nieprzerwanie, przez okres krótszy niż 3 lata lub w stosunku do produktów, dla któ-

mitowej8.

Wysokość refundacji w Polsce Całkowity budżet na refundację w 2017 wyniósł około 12,2 mld zł, co stanowiło 15,5% całkowitego realizowanego budżetu NFZ na koszty świadczeń gwarantowanych (koszty świadczeń opieki zdrowotnej oraz zadań zespołów ratownictwa

PLANOWANY CAŁKOWITY BUDŻET NA REFUNDACJĘ NA 2018 ROK

żywieniowego stosowanego w ramach programu lekowe-

cy pozwolenia na dopuszczenie do obrotu lub niedostępny

gorii dostępności refundacyjnej i w tym samym wskazaniu

objętego tą decyzją, w tym przekroczeniu, w danej grupie li-

o szczególnym zagrożeniu epidemicznym dla populacji,

ślonych w ustawie refundacyjnej), w tym lek nieposiadają-

dla odpowiednika refundowanego w ramach tej samej kate-

czenia całkowitego budżetu na refundację, w części dotyczącej

dację wynosi nie więcej niż 17% sumy środków publicznych

dyczne, wymagające, zgodnie z aktualną wiedzą medycz-

na o objęciu refundacją, lub w stosunku do których decyzja

nansowych stanowiących wzrost całkowitego budżetu na

Ustawa refundacyjna wskazuje, że całkowity budżet na refun-

ratowania życia lub zdrowia (po spełnieniu przesłanek okre-

których nieprzerwanie obowiązywała decyzja administracyj-

ślania w drodze rozporządzenia podziału kwoty środków fi-

sowego Narodowego Funduszu Zdrowia dojdzie do przekro-

Zasady ustalania budżetu na refundację

specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby me-

wydawana jest na okres 3 lat (w przypadku produktów, dla

Minister Zdrowia zobowiązany jest w tym zakresie do okre-

refundację7. W przypadku, gdy w trakcie realizacji planu finan-

■ we wskazaniu określonym stanem klinicznym;

Ponadto, refundowany może być również lek niezbędny do

cyzji administracyjnej Ministra Zdrowia, a decyzja ta z zasady

36

BEZPIECZEŃSTWO TERAPII

■ wydawane za odpłatnością 50% limitu finansowania – leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne, które wymagają, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, stosowania nie dłużej niż 30 dni; ■ wydawane za odpłatnością 30% limitu finansowania – leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne, które nie zostały zakwalifikowane do innych poziomów odpłatności6.

rych wydawana jest pierwsza decyzja administracyjna o obję-

Minister Zdrowia odpowiedzialny jest do zakwalifikowania

ciu refundacją).

poszczególnych produktów do grup, w ramach których wy-

Całkowity budżet na refundację

WYKONANIE ZA (10/2018)

WYKONANIE NARASTAJĄCO

% WYKONANIA CAŁKOWITEGO BUDŻETU NA REFUNDACJĘ

12 465 536,00

1 129 759,68

10 235 807,63

82,11%

3 362 920,00

300 511,86

2 628 744,67

78,17%

694 975,00

58 196,25

550 193,59

79,17%

Refundacja, w tym:

8 393 641,00

771 051,57

7 056 869,37

84,07%

refundacja leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę

8 356 423,00

768 877,43

7 036 624,41

84,21%

refundacja leków, nieposiadających pozwolenia na dopuszczenie do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, prowadzanych z zagranicy na podstawie art. 4 ustawy Prawo farmaceutyczne

22 830,00

948,79

8 812,54

38,60%

refundacja środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, sprowadzonych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 29 a ustawy o bezpieczeństwie żywności i żywienia

14 388,00

1 225,35

11 432,42

79,46%

leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego objęte programami lekowymi

Tabela 1. Koszty całkowitego budżetu na refundację w okresie styczeń–październik 2018 r. w tys. zł.17.

37

FARMACJA SZPITALNA

LP 1.

FARMACJA SZPITALNA

NAZWA LEKU Neoparin roztw. do wstrz. 40 mg/0,4 ml

KOD EAN

LICZBA OPAKOWAŃ

5906395161034

1 109 537,10

85 612 852,79

5016003763403

Fostex aer. inh. roz. 100 3.

6 mcg

5909990054152

Paski do glukozy 4. Accu-Chek Performa 50 sztuk

4015630980987

ustawy refundacyjnej jako wysokość środków publicznych prze-

2 562 97,00 473 408,00 2 291 419,00

81 141 236,78 76 315 673,44 72 215 387,24

Narodowego

Funduszu

Zdrowia

na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne.

Zgodnie z informacjami opublikowanymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia, koszty całkowitego budże-

Rispolept Consta inj. 50 mg x 1

5909991058029

88 428,00

55 812 277,28

tu na refundację w okresie styczeń– październik

NovoRapid Penfill 6. Insulinum aspartum 100 j/ml

5909990451814

588 251,80

55 184 351,10

7. Alvesco 160

5909990212064

404 174,00

54 109 182,28

NovoMix 30 Penfill 8. Insulinum aspartum 100 j/ml

5909990879915

451 199,40

42 428 112,07

9. ASAMAX 500

5909991084110

521 739,30

39 521 194,62

5906395161058

344 081,23

39 206 411,13

10.

rozumianego zgodnie z przepisami

znaczonych w planie finansowym

Contour Plus testy 2. paskowe paski do glukozy 50 pasków

5.

WARTOŚĆ REFUNDACJI

Neoparin roztw. do wstrz. 60 mg/0,6 ml

Tabela 2a. Wartość refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych według kodów EAN od stycznia do września 2018 r.

– refundacja apteczna (preparaty mające największy udział pod względem wartości)18.

2018

roku

wyniosły

10 235 807,63 tys. zł, stanowiąc 82,11% całkowitego planowego budżetu na refundację w 2018 roku (Tabela 1.).

W związku z obowiązkiem Prezesa NFZ w zakresie podawania co

nego kodu odpowiadającego kodowi EAN, wskazano, że od stycznia do

LP

września 2018 roku największe kwoty przeznaczane były na produkty lecznicze wydawane dla pacjentów chorych na cukrzycę, astmę, w lenej chorobie zakrzepowo-zatorowej, w stanach zapalnych przewodu pokarmowego czy w psychozach schizofrenicznych. Trzema preparatami, które stanowiły najwyższy odsetek

sły 18 076 132,17 zł, a na leki receptu-

32 964,45

197 410 258,43

2.

MabThera Rituximabum 500 mg

5909990418824

21 768,79

103 325 098,09

5909990005055

28 123,68

93 429 159,67

4.

Herceptin Trastuzumabum 150 mg

5909990855919

27 307,05

60 476 315,88

5.

Revlimid Lenalidomidum 25 mg

5909990086771

3 909,62

60 442 994,91

6.

Perjeta (pertuzumab) 420 mg

5902768001006

5 904,32

55 594 875,59

7.

Tecfidera, Fumaran di metylu 240 mg

0646520415452

27 213,22

54 024 104,49

8.

Neulasta Pegfilgrastimum 6 m

5909990007523

22 960,30

52 155 061,69

9.

Glivec · Imatinibum

5909990010349

2 228,68

50 307 563,43

Betaferon Interferonum beta-1b 250 μg/ml

5909990619375

23 998,51

46 971 220,04

10.

miesiąc do publicznej wiadomości

Wartość refundacji według kodów

informacji o wielkości kwoty refun-

EAN od stycznia do września 2018

dacji leków, środków spożywczych

roku poniesiona na programy leko-

specjalnego przeznaczenia żywie-

we (rozumiane jako programy zdro-

niowego oraz jednostkowych wyro-

wotne obejmujące technologię le-

bów medycznych, wraz z podaniem

kową, w której substancja czynna w

kodu identyfikacyjnego EAN lub in-

danym wskazaniu oraz dla danej populacji nie jest składową

Tabela 3a. Wartość refundacji leków objętych programami lekowymi lub stosowanych w chemioterapii (preparaty mające największy udział pod względem wartości)20.

kosztową innych świadczeń gwarantowanych ) i chemiotera11

pię, była największa dla preparatów Herceptin (Trastuzuma-

medycznego). Mimo iż całkowite wydatki na refundację są coraz wyższe, należy zwrócić uwagę, iż ustawa refundacyjna zezwala na ustalenie tej kwoty na poziomie nie wyższym niż 17% budżetu NFZ przeznaczonego na finansowanie świadczeń gwa-

LP

NAZWA LEKU

Tertensif SR 1.

Indapamidum 1,5 mg Furosemidum Polphar2. ma tabl. , 40 mg 60 szt.

Milurit Allopurinolum 100 mg 50 szt.

rantowanych zapisanych w planie

3.

Funduszu, co w roku 2017 stanowiło

Nebilet Nebivololum 4.

5 mg 28 szt.

prawie 13 mld zł. Tym samym, zaobserwować można, iż w ostatnich latach udział wydatków na refundację w stosunku do maksymalnej możliwej kwoty refundacji maleje, wynosząc w 2017 roku 93,7%, w roku 2016 – 96,5%, a w roku 2015 – 95,9%9.

Ustawa

o

świadczeniach

opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych10 wskazuje, że do zakresu działań Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) należy w szczególności podawanie co miesiąc do publicznej wiadomości infor-

KOD EAN

LICZBA OPAKOWAŃ

5909990738212

3 434 504,00

WARTOŚĆ REFUNDACJI

całkowitego budżetu na refundację,

38

NAZWA LEKU

KOD EAN

LICZBA OPAKOWAŃ

WARTOŚĆ REFUNDACJI

5909990163212

2 760 948,04

14 888 058,92

1.

Ondansetron Accord 2 mg/ml

5909990822249

107 939,82

2 940 199,55

17 842 351,73

2.

Endoxan · Cyclophosphamidum 1 g

5909990241019

52 797,29

11 916 636,18

3.

Navelbine · Vinorelbinum 30 mg

5909990945115

43 375,77

6 722 499,43

4.

Navelbine Vinorelbinum 20 mg

5909990945016

36 712,29

2 332 729,16

5.

Fluorouracil medac, Fluorouracilum

5909990478019

34 789,98

197 410 258,43

Herceptin · Trastuzu6. mabum 600 mg

5902768001037

32 964,45

27 540 953,49

7. Vidaza · Azacitidinum

5909990682706

28 220,95

93 429 159,67

Humira Adalimuma8. bum 40 mg

5909990005055

28 123,68

60 476 315,88

2 655 460,00

2 542 528,50

19 354 674,79

5909990034123

2 336 552,00

10 661 224,64

2 562 897,00

81 141 236,78

Accu-Chek Performa 8. Paski do oznaczania glukozy we krwi 50 szt.

4015630980987

Diuresin SR Indapamidum 1,5 mg 30 szt.

5909990975815

2 108 811,00

10 582 438,98

5909990337774

2 099 520,00

7 283 330,88

2 291 419,00

72 215 387,24

macji o wielkości kwoty refundacji wraz z procentowym wykonaniem

dacyjnej7, Minister Zdrowia wydaje

1 443 331,10

5909990257539

Prestarium 5 mg Perin10. doprilum 5 mg 30 szt.

Zgodnie z zapisami ustawy refun-

3 024 943,67

Kalipoz Prolongatum 6. Kalii chloridum 391 mg 60 szt.

9.

Zmiany wysokości refundacji w 2018 i 2019 roku

5909990135028

5016003763403

Polfenon Propafenonum 150 mg 20 szt.

paleniu stawów (Tabele 3a., 3b.).

17 404 635,77

Contour Plus Paski do 5. oznaczania glukozy we krwi 50 szt.

7.

bum), MabThera (Rituximabum) oraz Humira (Adalimumab),

stosowanych w raku piersi, białaczkach i reumatoidalnym za-

LP

5909990670185

Tabela 2b. Wartość refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych według kodów EAN od stycznia do września 2018 r.

– refundacja apteczna (preparaty mające największy udział pod względem liczby opakowań)19.

WARTOŚĆ REFUNDACJI

5902768001037

Fostex (Tabele 2a., 2b.).

Wydatki na import docelowy wynio-

LICZBA OPAKOWAŃ

Herceptin · Trastuzumabum 600 mg

całkowitych wydatkach na refundację były Neoparin, Contour Plus oraz

KOD EAN

1.

3. Humira -Adalimumab

czeniu lub w celu zapobiegania żyl-

rowe 294 274 153,27 zł.

NAZWA LEKU

9.

10.

rozporządzenia w sprawie podziału kwoty środków finansowych stanowiącej wzrost całkowitego budżetu na refundację w poszczególnych latach. Decydując o objęciu refun-

Herceptin Trastuzumabum 150 mg

5909990855919

27 307,05

54 024 104,49

Tecfidera, Fumaran di metylu 240 mg

0646520415452

27 213,22

46 971 220,04

dacją określonych produktów, Minister Zdrowia w pierwszej kolejności bierze pod uwagę możliwości finansowe Narodowego Funduszu Zdrowia. Ustawa o refundacji nakłada na Ministra Zdrowia obowiązek gospodarowania środkami pochodzącymi ze składek obywateli w sposób racjonalny, a więc zapewniający

wszystkim

obywatelom,

mającym zróżnicowane potrzeby zdrowotne,

sprawiedliwy

dostęp

do skutecznych i bezpiecznych terapii. Decyzje dotyczące alokacji

Tabela 3b. Wartość refundacji leków objętych programami lekowymi lub stosowanych w chemioterapii (preparaty mające największy udział pod względem liczby opakowań)21.

publicznych zasobów systemowych podejmowane są więc w oparciu o jednolite, powtarzalne i przejrzyste kryteria, stosowane wobec zróż-

39

FARMACJA SZPITALNA

FARMACJA SZPITALNA

nicowanych potrzeb zdrowotnych wielu grup pacjentów, co

dywanego wzrostu refundacji w wybranych grupach limi-

3. Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożyw-

darki Lekami, dostępny w Internecie: <http://www.nfz.gov.pl/ak-

wpisuje się w realizację działań opartych o zasady sprawiedli-

towych wynikającego ze zmian w charakterystyce produk-

czych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów

tualnosci/aktualnosci-centrali/komunikat-dgl,7262.html>, dostęp

wości społecznej12.

tu leczniczego lub ze zmian praktyki klinicznej. Blisko 600

medycznych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1844 ze zm.), art. 10.

17.12.2018 r.

Zwiększające się możliwości finansowe publicznego płatnika stają się podstawą do rozszerzania list refundacyjnych w ramach programów lekowych, refundacji aptecznej oraz katalogu chemioterapii, biorąc pod uwagę potrzeby zdrowotne obywateli. Zgodnie z przedłożoną przez Prezesa Funduszu prognozą wzrostu całkowitego budżetu na refundację w 2018 roku, wynikającą z analiz finansowych przedstawionych przez oddziały wojewódzkie Funduszu, wzrost całkowitego budżetu na refundację wyniesie 1 131 189 000 zł względem roku poprzedniego. Mając na uwadze powyższe dane, przyjęto, że zwiększenie dotychczasowego całkowitego budżetu na refundację w 2018 roku obejmie następujący zakres: 1. finansowanie dotychczas nieobjętych refundacją leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych, które nie mają swojego odpowiednika refundowanego w danym wskazaniu, z zakresu leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę; programów lekowych określonych w przepisach ustawy o refundacji; leków stosowanych w chemioterapii określonych w przepisach ustawy o refundacji) do kwoty 295 071 000 zł; 2. finansowanie

przewidywanego

wzrostu

refundacji

w wybranych grupach limitowych wynikającego ze zmian w Charakterystyce Produktu Leczniczego lub ze zmian praktyki klinicznej do kwoty 26 040 000 zł;

mln zł zostanie natomiast wydane na refundację świadczeń gwarantowanych z zakresu leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę15. Powyższy podział kwot został ujęty w planie finansowym Narodowego

nr 126 poz. 1381 ze zm.), art. 4.

5. Ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz.U. 2006 nr 171 poz. 1225), art. 29a.

Funduszu Zdrowia na 2019 r. zakładający zwiększenie całko-

6. Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożyw-

witego budżetu na refundację12. Środki finansowe przewi-

czych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów

dziane zostały w zatwierdzonym planie finansowym Naro-

medycznych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1844 ze zm.), art. 14.

dowego Funduszu Zdrowia na rok 2019 w pozycji „Całkowity budżet na refundację” 16. Plany zmian wysokości refundacji korzystnie wpłyną na sytuację zdrowotną pacjentów, a także sytuację podmiotów leczniczych, mających zawarte umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia na realizację świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia oraz w zakresie programy lekowe, mając zapewnioną zwiększoną

7. Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1844 ze zm.), art. 3.

8. Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów

możliwość finansowania leków, środków spożywczych spe-

9. Krupa D., Krupiarz M., Komorowski S. i in., Finansowanie ochrony

cjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycz-

zdrowia w kontekście efektów społeczno-gospodarczych. Raport

nych w ramach realizowanych z NFZ umów.

2018, Warszawa 2018.

10. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowot-

Podsumowanie W ostatnich latach obserwowany jest wzrost sumy środków przeznaczanych na leki, w tym funduszy prywatnych, co oznacza, że pomimo ciągle rosnących wydatków publicznych, zapotrzebowanie na farmakoterapię wśród pacjentów ciągle rośnie. Sytuacja ta wynika m.in. z faktu starzenia się społeczeństwa, poprawy w zakresie diagnostyki, wzrastającej świadomości zdrowotnej

11. Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1844 ze zm.), art. 1 pkt 18.

12. Uzasadnienie do projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie podziału kwoty środków finansowych w 2019 r. stanowiącej wzrost całkowitego budżetu na refundację, dostępny

mentów terapii wielu chorób, a także często profilaktyki

na receptę, do kwoty 810 078 000 zł13.

ciężkich zdarzeń związanych ze zdrowiem, takich jak za-

13. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 października 2018 r.

wał serca czy udar mózgu9. Zapewnienie pacjentom od-

zmieniające rozporządzenie w sprawie podziału kwoty środków

powiednich produktów leczniczych, mając na uwadze

finansowych w 2018 r. stanowiącej wzrost całkowitego budżetu na

sprawiedliwe społecznie gospodarowanie publicznymi

refundację (Dz.U. 2018 poz. 1962).

sumy środków publicznych przeznaczonych na finansowanie świadczeń gwarantowanych w planie finansowym Funduszu, którą wskazuje ustawa o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Biorąc pod uwagę przedstawioną Ministrowi Zdrowia przez Prezesa Narodowego Funduszu

zdrowotnych, jest jednym z głównych zadań publicznego płatnika. Tym samym, możliwość zwiększenia poziomu finansowania

farmakoterapii

pacjentów,

zatwierdzona

w ogłoszonych na koniec 2018 roku aktach prawnych, wpływanie na poprawę bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów.

Zdrowia prognozę zwiększenia w 2019 roku kwoty środków całkowitego budżetu na refundację w porównaniu do roku poprzedniego na poziomie 823 150 000 zł.

W 2019 roku dodatkowa kwota (ponad 190 mln zł) przeznaczona zostanie na finansowanie nieobjętych dotychczas refundacją leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych, które nie mają odpowiednika refundowanego w danym wskazaniu.

34,5 mln zł przeznaczone będzie na finansowanie przewi-

PIŚMIENNICTWO

w Internecie: <https://legislacja.rcl.gov.pl/projekt/12317653/katalog/ 12545421#12545421>, dostęp 12.12.2018 r.

14. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2017 r. w sprawie podziału kwoty środków finansowych w 2018 r. stanowiącej wzrost całkowitego budżetu na refundację (Dz.U. 2017 poz. 1638).

15. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 listopada 2018 r. w sprawie podziału kwoty środków finansowych w 2019 r. stanowiącej wzrost całkowitego budżetu na refundację (Dz.U. 2018 poz.

2252).

16. Narodowy Fundusz Zdrowia, Plany finansowe NFZ, dostępny w Internecie: < http://www.nfz.gov.pl/bip/finanse-nfz>, dostęp 29.12. 2018 r.

1. Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz.U. 2001 nr 126 poz. 1381 ze zm.).

2. Ustawa z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz.U. 2010 nr 107 poz. 679 ze zm.).

20. Narodowy Fundusz Zdrowia, Komunikat Departamentu Gospodarki Lekami, dostępny w Internecie: <http://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/komunikat-dgl,7262.html>, dostęp 17.12.2018 r.

21. Narodowy Fundusz Zdrowia, Komunikat Departamentu Gospodarki Lekami, dostępny w Internecie: <http://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/komunikat-dgl,7262.html>, dostęp 17.12.2018 r.

english SUMMARY fective medicinal products is one of key objectives

wego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece

środkami przeznaczonymi na finansowanie świadczeń

03.12.2018 r.

Providing patients with safe, clinically and cost-ef-

czenie farmakologiczne jest jednym z kluczowych ele-

cję w roku 2018 nie będzie powodować przekroczenia 17%

tualnosci/aktualnosci-centrali/komunikat-dgl,7262.html>, dostęp

1510 ze zm.).

pacjentów czy rozwoju technologii medycznych. Le-

Planowane zwiększenie całkowitego budżetu na refunda-

darki Lekami, dostępny w Internecie: <http://www.nfz.gov.pl/ak-

nej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz.

ków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywienio-

nosiły pierwotnie 70 mln zł, 3,2 mln zł oraz 534,8 mln zł14.

19. Narodowy Fundusz Zdrowia, Komunikat Departamentu Gospo-

medycznych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1844 z późn. zm.), art. 4.

3. refundację, w części dotyczącej finansowania leków, środ-

Zgodnie z planem refundacyjnym z 2017 roku, kwoty te wy-

40

4. Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz.U. 2001

17. Narodowy Fundusz Zdrowia, Komunikat Departamentu Ekonomiczno-Finansowego, dostępny w Internecie: <http://www.nfz.gov.

of every health care system. Expenses for drugs constitute a significant part of the general health care expenditure in every country. Expenses for reimbursement of a public payer also account for a large amount of money. Reimbursement in Poland is higher every year, and taking into account the increase of total expenses for financing health benefits by the National Health Fund, the reimbursement amounts for 2018 and 2019 were subject to further increases.

VOCABULARY polski

angielski

import docelowy

direct import

kod identyfikacyjny EAN

European Article Number

refundacja

reimbursement

stan kliniczny

clinical condition

środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego

foods for particular nutritional uses

świadczenia zdrowotne

health services

wyrób medyczny

medical device

pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/komunikat-def,7260.html>, dostęp 17.12.2018 r.

18. Narodowy Fundusz Zdrowia, Komunikat Departamentu Gospo-

41

BEZPIECZEŃSTWO TERAPII

BEZPIECZEŃSTWO TERAPII

Komunikaty bezpieczeństwa stosowania leków

1. Hydrochlorotiazyd – ryzyko rozwoju nowotworu skóry, który nie jest czerniakiem (rak podstawnokomórkowy skóry, rak kolczystokomórkowy) Podmioty odpowiedzialne, w porozumieniu z Europejską Agencją Leków i Urzędem Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, posiadające pozwolenie na dopuszczenie do obrotu dla produktów zawierających hydrochlorotiazyd, przekazały następujące informacje.

Przeprowadzone badania farmakoepidemiologiczne wykazały zwiększone ryzyko rozwoju nowotworu skóry, który nie jest czerniakiem (rak podstawnokomórkowy, rak kolczystokomórkowy) przy stosowaniu zwiększonych skumulowanych dawek hydrochlorotiazydu (HCTZ). Należy poinformować pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd w monoterapii lub w skoja-

Przeprowadzone badania farmakoepidemiologiczne wykazały zwiększone ryzyko rozwoju nowotworu skóry, który nie jest czerniakiem (rak podstawnokomórkowy, rak kolczystokomórkowy) przy stosowaniu zwiększonych skumulowanych dawek hydrochlorotiazydu (HCTZ).

rzeniu z innymi lekami o ryzyku wystąpienia nowotworu skóry, który nie jest czerniakiem. Trzeba również zalecić regularną kontrolę skóry pod kątem nowych oraz już istniejących zmian, a także zgłaszać wszelkieinne podejrzane zmiany skórne. Na-

W materiale przedstawiono komunikaty Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych dotyczące bezpieczeństwa stosowania wy­ branych produktów leczniczych.

mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk

leży je badać, z uwzględnieniem badań histologicznych mate-

+ Hydrochlorothiazide Teva, Tialorid, Tialorid mite, Hydrochlo-

riału pobranego podczas biopsji oraz doradzić doradzić pacjen-

rothiazidum Polpharma, Vanatex HCT, Polsart Plus, Polmetiaz,

tom, by ograniczyli ekspozycję na światło słoneczne i promienie

Micardis Plus, Candesartan + Hydrochlorothiazide Vitama,

UV oraz stosowali odpowiednią ochronę przed promieniami

Avasart HCT, Apo Valsart HCT, Telhyd, Telmisartan + Hydro-

celem zminimalizowania ryzyka wystąpienia nowotworu skóry.

chlorothiazide Apotex, Candesartan + Hydrochlorothiazide

Należy ponownie, dokładnie rozważyć zasadność stosowania

Bluefish, Losartan HCT Bluefish, Loreblok HCT, Hydrochloro-

hydrochlorotiazydu (HCTZ) u pacjentów z rakiem skóry w wy-

thiazide Orion, Skopryl Plus, Co-Diovan, Copalia HCT, Dafiro

wiadzie.

HCT, Exforge HCT, Telmidon

Produkty lecznicze zawierające hydrochlorotiazyd są wskazane w leczeniu nadciśnienia tętniczego, a także w leczeniu obrzęków o etiologii związanej z chorobami serca, wątroby i nerek, w tym w przewlekłej niewydolności serca.

ŹRÓDŁO 1. Komunikat bezpieczeństwa URPL z dnia 17.10.2018 r.

Charakterystyki wszystkich produktów leczniczych oraz ulotki informacyjne dla pacjentów zostaną zaktualizowane o informacje odnośnie ryzyka wystąpienia nowotworu skóry, który nie jest czerniakiem i wiąże się ze stosowaniem hydrochlorotiazydu.

Produkty lecznicze, jakich dotyczy ww. komunikat bezpieczeństwa to: Hyzaar, Hyzaar Forte, Awalten, Valsartan + Hydrochlorothiazide Aurovitas, Irbesartan + Hydrochlorothiazide Aurobindo, Valsartan + Hydrochlorothiazide Aurobindo, Candesartan + HCT Genoptim, Losartan + HCT Genoptim, Valsartan + HCT Genoptim, Telmizek HCT, Ramizek, HCT, Xartan HCT, Losacor

42

2. Syldenafil (Revatio oraz Viagra) – leku nie należy stosować w leczeniu wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu Podmioty odpowiedzialne w porozumieniu z Europejską Agencją Leków oraz Urzędem Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, przekazują następujące informacje.

HCT, PritorPlus, Kinzalkomb, Elestar HCT, Nebilet HCT, Revival

Badanie kliniczne STRIDER, w którym oceniano stosowanie

Plus, Zofenil Plus, Inhibace Plus, Co-Valsacor Lorista H, Karbi-

syldenafilu w leczeniu wewnątrzmacicznego zahamowa-

combi, Tolucombi, Lorista HD, ENAP H, Lorista HD, Ampril HD,

nia wzrostu płodu (IUGR, ang. intrauterine growth restric-

Ampril HL, Enap HL, Cazacombi, Valsartan + hydrochlorothia-

tion), zostało zakończone przed terminem z powodu zwięk-

zide Krka, Losartan + Hvdrochlorotiazvd Krka, RamicorComb,

szonej zapadalności na przetrwałe płucne nadciśnienie

Candepres HCT, Axudan HCT, Telmisartan +Hydrochlorthia-

tętnicze (PPHN, ang. pulmonary hypertension of the newborn)

zide Sandoz, Telmisartan + Hydrochlorothiazide EGIS,Ten-

u noworodków i ogólnej śmiertelności wśród noworodków w

sart HCT, Lisiprol HCT, Co-Nortivan, Tritace comb, CoAprovel,

trakcie badania klinicznego dotyczącego syldenafilu. Sylde-

Karvezide, Carzap HCT, Lozap HCT, Osaver HCT, Valtap HCT, Te-

nafil nie jest zarejestrowany do stosowania w leczeniu IUGR.

zeo HCT, Presartan H, Zanacodar Combi, Valsartan HCT Mylan,

Produktów leczniczych Revatio i Viagra nie należy stosować

Gisartan, Co-Bespres, Acteslar HCT, Valsotens HCT, Irbersartan

w leczeniu IUGR. Produkty lecznicze Revatio i Viagra trzeba

43

BEZPIECZEŃSTWO TERAPII

BEZPIECZEŃSTWO TERAPII

ŹRÓDŁO 1. Komunikat bezpieczeństwa URPL z dnia 10.10.2018 r.

– pacjentka została poinstruowana odnośnie antykoncepcji, a także jest w stanie przestrzegać stosowania skutecznej antykoncepcji bez jej przerywania przez cały czas trwania leczenia walproinianem;

Walproinianu nie należy stosować u dziewczynek oraz kobiet w wieku rozrodczym, chyba że inne metody leczenia są nieskuteczne lub nie są tolerowane.

3. Produkty lecznicze zawierające walproinian; nowe ograniczenia stosowania; wprowadzenie programu zapobiegania ciąży Podmioty odpowiedzialne, w porozumieniu z Europejską Agencją Leków oraz Urzędem Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, informują o nowych, istotnych przeciwwskazaniach, dodatkowych ostrzeżeniach oraz środkach ostrożności mających na celu zapobieganie ekspozycji na walproinian w okresie ciąży.

stosować zgodnie z aktualnie zatwierdzonymi drukami informacyjnymi.

w wieku rozrodczym, chyba że inne metody leczenia są nie-

w roku) kontroli u specjalisty doświadczonego w leczeniu

SUMMARY

The material presents safety announcements concerned with the use of selected medicinal products.

padaczki lub choroby afektywnej dwubiegunowej; – pacjentka rozumie potrzebę konsultacji z lekarzem prowadzącym, gdy tylko poweźmie zamiar zajścia w ciążę, aby w odpowiednim czasie przedyskutować zmianę i przejść na alternatywne leczenie przed poczęciem oraz przed przerwaniem antykoncepcji; – pacjentka rozumie potrzebę niezwłocznej konsultacji z lekarzem prowadzącym w razie ciąży; – pacjentka otrzymała poradnik dla pacjentki;

VOCABULARY polski

angielski

badanie histologiczne

histological examination

biopsja

biopsy

czerniak

melanoma

monoterapia

monotherapy

noworodek

neonate; newborn

Produkt leczniczy Revatio jest zarejestrowany do stosowa-

skuteczne lub nie są tolerowane. U dzieci narażonych na wal-

– pacjentka potwierdziła, że zrozumiała zagrożenia oraz

nia w tętniczym nadciśnieniu płucnym (PAH, ang. pulmona-

proinian w życiu płodowym, istnieje duże ryzyko wystąpienia

poznała niezbędne środki ostrożności związane ze sto-

ry arterial hypertension) u pacjentów dorosłych oraz dzieci

ciężkich zaburzeń rozwojowych (nawet do 30–40% przypad-

sowaniem walproinianu (formularz corocznego potwier-

obrzęk

edema; swelling

i młodzieży, w wieku od 1–17 roku życia. Zatwierdzone druki

ków) oraz wad wrodzonych (w około 10% przypadków).

dzenia o zapoznaniu się z ryzykiem).

padaczka

epilepsy

przewlekła niewydolność serca

chronic heart insufficiency

rak podstawnokomórkowy

basal cell carcinoma

wiek rozrodczy

child-bearing age

zaburzenie dwubiegunowe

bipolar disorder

zaburzenie rozwojowe

developmental disorder

informacyjne produktu leczniczego Revatio zawierają stwierdzenie, że stosowanie w okresie ciąży nie jest zalecane oraz że produkt ten powinien być stosowany u kobiet w ciąży w leczeniu PAH wyłącznie, jeśli jest to bezwzględnie konieczne. Produkt leczniczy Viagra jest wskazany do stosowania u mężczyzn z zaburzeniami erekcji. Nie jest wskazany do stosowania u kobiet.

Holenderskie badanie STRIDER (ang. Syldenafil/TheRapy In Disma/prognosis Early-onset intrauterine growth Restriction), jest niezależnym badaniem klinicznym, w którym kobietom w ciąży losowo podawano generyczną postać syldenafilu lub placebo. Syldenafil był podawany w dawce 25 mg

Nowe przeciwwskazania dotyczące kobiet w ciąży oraz kobiet w wieku rozrodczym mają zastosowanie: ■ w padaczce: stosowanie walproinianu jest przeciwwskazane w ciąży, chyba że nie ma innego alternatywnego leczenia; stosowanie walproinianu jest przeciwwskazane u kobiet w wieku rozrodczym, chyba że spełnione są przedstawione poniżej warunki programu zapobiegania ciąży, ■ w zaburzeniach dwubiegunowych: stosowanie walproinianu jest przeciwwskazane w ciąży; u kobiet w wieku rozrodczym, chyba że spełnione są przedstawione poniżej warunki programu zapobiegania ciąży.

Warunki te dotyczą również kobiet, które obecnie nie są aktywne seksualnie, chyba że lekarz prowadzący uzna, że istnieją istotne powody wskazujące na to, że nie ma ryzyka ciąży.

Druki informacyjne wszystkich produktów zawierających walproinian zostaną odpowiednio zmienione.

Komunikat dotyczy wszystkich produktów leczniczych zawierających walproinian: Absenor, Convival Chrono, Convulex, Convulex 150, Convulex 300, Depakine, Depakine Chrono 300, Depakine Chrono 500, Depakine Chronosphere 100, Depakine Chronosphere 250, Depakine Chronosphere 500, Depaki-

trzy razy na dobę kobietom w ciąży w leczeniu wewnątrzma-

U kobiet w wieku rozrodczym, które przyjmują obecnie wal-

ne Chronosphere 750, Depakine Chronosphere 1000, Dipro-

cicznego (płodowego) zahamowania wzrostu (IUGR). Dawka

proinian należy ponownie ocenić stosowaną terapię pod ką-

mal, ValproLEK 300,ValproLEK 500

ta jest wyższa niż zalecane dawki produktów leczniczych Via-

tem spełniania przedstawionych poniżej warunków progra-

gra i Revatil.

mu zapobiegania ciąży.

To niezależne międzynarodowe badanie było jednym z 5 ba-

Lekarz przepisujący lek musi zapewnić, że:

dań dotyczących stosowania syldenafilu w niezarejestrowanym wskazaniu wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu. Holenderskie badanie STRIDER zostało zakończone przed terminem z powodu poważnych obaw dotyczących bezpieczeństwa i możliwego szkodliwego wpływu syldenafilu stosowanego w leczeniu IUGR u noworodków.

Analiza dokonana w trakcie badania wykazała zwiększenie zapadalności na przetrwałe płucne nadciśnienie tętnicze (PPHN) [(syldenafil 17/64 (26,6%), placebo 3/58 (5,2%)] oraz ogólnej śmiertelności noworodków przed wypisem ze szpitala [syldenafil 19/71 (26,8%), placebo 9/63 (14,3%)] w grupie przyjmującej syldenafil w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.

Szczegóły tej analizy nie są jeszcze dostępne i obecnie oczekuje się na jej wykonanie przez konsorcjum prowadzące badania STRIDER.

44

Walproinianu nie należy stosować u dziewczynek oraz kobiet

– pacjentka rozumie potrzebę regularnej (przynajmniej raz

english

■ w każdym przypadku oceniono indywidualne okoliczno-

Materiały edukacyjne dotyczące stosowania produktów leczniczych zawierających walproinian dla fachowych pracowników opieki zdrowotnej oraz dla pacjentek są dostępne pod adresem: http://www.walproiniany.pl/.

ści: przedyskutowano je z pacjentką w taki sposób, aby zagwarantować jej zaangażowanie, omówiono możliwości terapeutyczne i upewniono się, że pacjentka zrozumiała ryzyko oraz poznała środki potrzebne do minimalizacji

ŹRÓDŁO 1. Komunikat bezpieczeństwa URPL z dnia 29.10.2018 r.

tego ryzyka; ■ u każdej pacjentki oceniono możliwość zajścia w ciążę: – pacjentka zrozumiała i potwierdziła znajomość ryzyka wrodzonych wad rozwojowych oraz zaburzeń neurorozwojowych, w tym skalę tych zagrożeń u dzieci narażonych na walproinian w życiu płodowym; – pacjentka rozumie potrzebę przeprowadzenia testów ciążowych przed rozpoczęciem leczenia oraz, jeśli istnieje taka potrzeba, również podczas leczenia;

45

WYDARZENIA

WYDARZENIA

Kongres Europejskiego Stowarzyszenia Farmacji Szpitalnej w Barcelonie

Ostatnio coraz więcej uwagi poświęca się zagadnieniom stosowania leków skierowanych na indywidualne potrzeby pacjentów. Dlatego też głównym celem tegorocznego Kongresu było przybliżenie tego tematu farmaceutom szpitalnym w formie warsztatów i wykładów, na których były omawiane zagadnienia spersonalizowanej farmakoterapii. Dużo czasu poświęcono na tematykę leków biopodobnych – ich dostępności, optymalizacji stosowania oraz finansowaniu.

The European Association of Hospital Pharmacists (EAHP) will hold the 24th EAHP Congress on 27–29 March 2019 in Barcelona, Spain. The main topic of the Congress will be “Personalized hospital pharmacy –

W ramach Kongresu odbyła się sesja dedykowana lekom

satisfying the needs of every patient”. Recently, more

biopodobnym stosowanym w hematoonkologii. Podczas

and more focus has been put on the use of drugs in

sesji na temat leków przeciwkrzepliwych omówiono zagad-

relation to individual needs of patients. Therefore,

nienia dotyczące poprawy skuteczności stosowania tych

this year's Congress will endeavor to offer hospital

leków oraz zapobiegania działaniom niepożądanym zwią-

pharmacists an insight to this issue in the form of

zanym z ich przyjmowaniem przez pacjentów.

workshops and lectures discussing issues of perso-

Wiele sesji i warsztatów było poświęconych receptu-

nalized pharmacotherapy.

rze i wytwarzaniu leków w aptece szpitalnej. Omawiane były zagadnienia dotyczące opłacalności leków robionych, indywidualnych zleceń

na leki wykonywane

w aptece i proponowanym zmianom prawnym. Szczególną

uwagę

zwrócono

na

leki

robione

stosowane

u noworodków.

Podczas Kongresu odbyły się wykłady i warsztaty dotyczące optymalizacji stosowania leków zarówno w populacji pediatrycznej, jak i wśród osób dorosłych, a także roli jaką odgrywa farmakogenetyka w optymalizacji farmakoterpii.

Poruszane

były

również

nitorowaniem

tematy

bezpieczeństwa

związane

z

mo-

farmakotera-

pii zarówno u pacjentów trafiających do szpitala z powodu problemów lekowych, jak i tych wcześniej le-

Europejskie Stowarzyszenie Farmacji Szpitalnej (EAHP) zorganizowało już po raz 24.

Kongres EAHP, który odbył się w dniach 27–29 marca w Barcelonie. Tematem tegorocznego Kongresu była: „Spersonalizowana apteka szpitalna – zaspokajanie potrzeb każdego pacjenta”.

SUMMARY

english

czonych w szpitalu. Omawiano także kwestie związane z minimalizacją ryzyka przy przyjmowaniu leków oraz zapo-

VOCABULARY polski

angielski

Europejskie Stowarzyszenie Farmaceutów Szpitalnych

European Association of Hospital Pharmacists

błędy lekowe

medication errors

hematoonkologia

hemato-oncology

leki biopodobne

biosimilars

leki przeciwkrzepliwe

anticoagulants

spersonalizowana farmakoterapia

personalized pharmacotherapy

bieganiem działaniom niepożądanym. Farmaceuci szpitalni dzielili się doświadczeniami i wnioskami, jakie nasuwają się po analizie błędów lekowych.

Odbyły się wykłady i warsztaty dotyczące farmacji klinicznej poruszony został także temat coraz większej presji wywieranej na farmaceutach pracujących na oddziałach i w aptece centralnej. W tej części Kongresu znalazły się również zagadnienia dotyczące komunika-

mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk

cji farmaceuty szpitalnego z pacjentami i tego, jak to wygląda w różnych krajach i systemach opieki zdrowotnej w Europie.

Program tegorocznego Kongresu EAHP był bardzo bogaty i interesujący. Poruszył wiele ważnych kwestii na styku farmaceuta – pacjent, farmaceuta – farmakoterapia zindywidualizowana oraz farmaceuta – system opieki zdrowotnej.

Pokazał także, jak ważną rolę odgrywa farmaceuta szpitalny w dynamicznie zmieniającym się otoczeniu opieki zdrowotnej i nowych terapii.

Kolejny kongres organizowany przez EAHP odbędzie się w dniach 25–27 marca w 2020 roku w Göteborgu w Szwecji.

46

47

WWW.FARMAKOEKONOMIKA.COM.PL FB.COM/URTICA.BIZNES