Farmakoekonomika nr 49

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49

41

Pacjent z pierwotnym nadciśnieniem i ostrym bólem głowy – interwencja farmaceuty CASE STUDY – Studium przypadku Styczeń1|2020

www.farmakoekonomika.com.pl

62

RODO. Kary dla szpitali – wywiad z adw. Katarzyną Krupą

ISSN 2081 299X

75

ZINTEGROWANA KADRA MEDYCZNA jako odpowiedź na istniejące problemy służby zdrowia – rozmowa z Rektorem Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie

FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

Magazyn dla farmaceutów szpitalnych

RAK SZYJKI MACICY Styczeń Miesiąc Świadomości NAKŁAD 2000 EGZ. | CENA 9,90 ZŁ (W TYM VAT)

OD REDAKCJI

od Redakcji

REDAKTOR NACZELNY

dr n. farm. Piotr Kaczmarczyk

dr n. farm. Piotr Merks

Adiunkt, Wydział Medyczny. Collegium Medicum, Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie

prof. nadzw. dr hab. n. med. Miłosz Jaguszewski Katedra i Klinika Kardiologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Oddajemy w Wasze ręce kolejny numer „Farmakoekonomiki Szpitalnej”, tym razem w nowej odsłonie. Styczeń to miesiąc ważny dla wszystkich polskich kobiet – miesiąc świadomości w zakresie raka szyjki macicy. W najnoszywm numerze dowiecie się zatem więcej

PRZEWODNICZĄCA KOMITETU NAUKOWEGO

na temat tej choroby, z punktu widzenia lekarza i farmaceuty, poznacie tajniki farmakoterpii, a także prewencji, która w innych krajach

dr hab. n. med. Agnieszka Dąbrowa

dr n. farm.

Piotr Merks

w dużej mierze realizowana jest przez farmaceutów.

Redaktor Naczelny

na oddzialy. Dowiemy się, czy RODO dotyczy aptek szpitalnych, jak wygląda implementacja, jakie sankcje są przewidziane za nie-

Pokażemy sukcesy farmaceutów w polskich szpitalach, poczytamy o tym, jak angażują się w pomoc pacjentom i codziennie wychodzą przestrzeganie i czy kogoś już dotknęły. Rozpoczniemy również pracę nad warsztatami umiejętnosci klinicznych – w każdym numerze przewidujemy jeden case kliniczny przygotowany tylko dla Was. A ponieważ w 2020 r. planowanych jest wiele zmian w zakresie ochrony zdrowia, dotyczących także farmacji i farmaceutów, u nas również widoczny będzie duch innowacji. W związku z tym – jako nowy Redaktor Naczelny – będę dzielić się z Wami rynkowymi nowościami, wspólnie będziemy budować wizję na farmaceutę szpitalnego przyszłości. Postanowiłem wsłuchać się w Wasze głosy i podarować Wam kwartalnik w nieco zmienionej formie – pojawią się m.in. nowe działy: studium przypadku oraz nowości w aptekach szpitanych na świecie. Co to oznacza w praktyce? Przede wszystkim potraktujcie to jako mapę drogową, z której dowiedzieć się można, gdzie i w którym kierunku należy podążać, aby wzmacniać naszą rolę.

Nie każdy z nas wierzy w zmiany, ale one się dzieją. Dlatego – jeżdżąc po Polsce i pracując z aptekami szpitalnymi – będziemy pokazywać, jakie są w naszym kraju możliwości i jak farmaceuci szpitalni – na przekór wszelkim trudnościom – zmieniają życie i świadomość istnienia tego zawodu wśród pacjentów.

Katedra i Klinika Kardiologii, Gdański UniwersytetMedyczny

prof. dr hab. n. med. Marcin Czech

Szkoła Biznesu, Politechnika Warszawska

dr hab. n. med. Dariusz Białoszewski

Dziekan Wydziału Medycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Kierownik Zakładu Rehabilitacji Wydziału Medycznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Agata Bielecka-Dąbrowa

dr hab. n. farm. Edmund Sieradzki

Zapraszam do nowego wydania „Farmakoekonomiki Szpitalnej”!

Szanowni Państwo!

Farmaceuci i lekarze – co nas łączy? Co stanowi spoiwo naszych działań? Oczywiście, że dobro pacjenta. Możemy jeszcze lepiej zadbać o jego zdrowie poprzez sprawniejszą komunikację między nami i wzajemne uzupełnianie się fachową wiedzą. Obecnie w Polsce istnieje

Redaktor Naukowy

prof. nadzw. dr hab. n. med. Miłosz Jaguszewski

konieczność optymalizacji czasu pracy personelu. Dzięki wsparciu technologicznemu dla lekarza, farmaceuty, pielęgniarki, a potem płatnika, jakim jest NFZ.

Katedra Farmacji Stosowanej, Wydział Farmaceutyczny, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. Krzysztof Kus

Katedra i Zakład Farmakoekonomiki i Farmacji Społecznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Jakub Pawlikowski

Dziekan Wydziału Medycznego, Collegium Medicum, Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie, Profesor UKSW

dr hab. n. farm. Mariola Drozd

wielka potrzeba kształcenia farmaceutów, wykraczająca poza tradycyjną rolę aptekarza. Oczekiwania współczesnej medycyny wymagają

Zakład Etyki i Prawa Medycznego, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

edukacji w kierunku bardziej profesjonalnej roli doradczej, w szczególności w lecznictwie zamkniętym.

dr n. o zdr. Urszula Religionii

Lekarze i farmaceuci – jesteśmy jedną drużyną, która dąży do poprawy zdrowia pacjenta. Wiemy przecież, że w praktyce lekarskiej zgrany zespół to podstawa sukcesu.

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Hipolita Cegielskiego w Gnieźnie, Instytut Nauk o Zdrowiu I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Agata Lewandowska

Dietetyk kliniczny, Kierownik Poradni Leczenia Żywieniowego

dr n. med. Michał Stuss

Zakład Zaburzeń Endokrynnych i Metabolizmu Kostnego UM w Łodzi Regionalny Ośrodek Menopauzy i Osteoporozy USK im. WAM-CSW w Łodzi

dr n. med. Katarzyna Białoszewska

Kolegium Nauk o Przedsiębiorstwie Szkoła Główna Handlowa w Warszawie, Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego ‒ Państwowy Zakład Higieny (NIZP-PZH)

por. mgr farm. Tomasz Harężlak

Collegium Medicum, Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego, Warszawa

Apteka Zakładowa, 10 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SPZOZ w Bydgoszczy oraz Katedra Farmakodynamiki i Farmakologii Molekularnej, Wydział Farmaceutyczny, Collegium Medicum im.

Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. med. Krzysztof Samoliński

mgr farm. Damian Świeczkowski

dr n. biol. Maria Połocka-Molińska

mgr farm. Adrian Bryła

Zakład Stomatologii Dziecęcej, Warszawski Uniwersytet

dr n. med. Tomira Chmielewska-Ignatowicz

KOMITET NAUKOWY

stych powodów: małych nakładów na służbę zdrowia oraz braków kadrowych zarówno wśród lekarzy, jak i pielęgniarek. To spowoduje również pacjenta, możemy wspólnie osiągać dobre wyniki leczenia i poprawę jakości życia pacjenta, nie mówiąc o oszczędnościach dla

prof. dr hab. n. med.

Miłosz Jaguszewski

Zakład Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytet Medyczny w Łodzi oraz Pododdział Niewydolności Serca, Klinika Kardiologii i Wad Wrodzonych Dorosłych Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Zakład Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytet Medyczny w Łodzi oraz Pododdział Niewydolności Serca, Klinika Kardiologii i Wad Wrodzonych Dorosłych Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Wydaje się, że farmaceuta na oddziale to odległa fikcja. Nic bardziej mylnego! Przyszłość nastąpi szybciej niż nam się wydaje z pro-

dr n. o zdr., mgr piel. Katarzyna Plagens-Rotman

dr n. med. Filip Dąbrowski

REDAKTOR NAUKOWY

Drogie Koleżanki i drodzy Koledzy!

Apteka Szpitalna Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. NMP w Częstochowie

Zakład Ratownictwa Medycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Katedra i Klinika Matki i Dziecka, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. farm. Tomasz Zaprutko

Katedra i Klinika Kardiologii, Gdański Uniwersytet Medyczny Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie, Katedra Farmakodynamiki, Zakład Wstępnych Badań Farmakologicznych CMUJ

Katedra i Zakład Farmakoekonomiki i Farmacji Społecznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

mgr farm. Ewelina Drelich

dr n. biotech. Joanna Dunal

Zakład Biotechnologii, Uniwersytet Łódzki

Researcher, Analyst, Content Developer, University of Easter Ontario

lek. med. Aleksandra Rozwandowicz

mgr farm. Kamila Urbańczyk

Zakład Zaburzeń Endokrynnych i Metabolizmu Kostnego Katedry Endokrynologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Oddział Chorób Wewnętrznych Szpitala Zakonu Bonifratrów im. Jana Bożego w Łodzi

lek. med. Karolina Sawicka

Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej w Lublinie

lek. med. Monika Siwińska

Wydział Medyczny, Collegium Medicum, Uniwerstet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie

lek. med. Paweł Traczewski

KMW Centrum Zdrowia w Szczecinie

mgr n. o zdr. Artur Białoszewski

Niezależny Ekspert ds. Rynku Aptecznego

mgr Magdalena Stępień (MSc)

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu, Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

mgr farm. Anna Waksmundzka

Farmaceuta kliniczny, Szpital Solec Sp. z o.o.

adw. Katarzyna Krupa

Pierre Fabre Medicament Polska sp. z o.o. ‒ Advocate, Law & Compliance, QRVI, Pierre Fabre Dermo-Cosmetique Polska sp. z o.o ‒ Advocate, Law & Compliance, QRVI, Task Force ds. RODO w Infarmie

mgr farm. Marta Jakubowska

Związek Zawodowy Pracowników Farmacji (ZZPF)

mgr farm. Marta Roszkowska

Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii Warszawskiego Uniwesytetu Medycznego

Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie

mgr farm. Katarzyna Grzyb

mgr farm. Mikołaj Zerhau

Kierownik Apteki Szpitalnej, Radomskie Centrum Onkologii

Specjalista Farmacji Klinicznej, Kierownik Apteki Szpitalnej, Mazowiecki Szpital Specjalistyczny w Ostrołęce

Zapraszam do lektury nowego wydania „Farmakoekonomiki Szpitalnej”!

WYDAWCA Urtica Sp. z o.o.

54-613 Wrocław ul. Krzemieniecka 120 tel. 71 782 66 01 www.urtica.pl

2

WSPÓŁPRACA

ADRES REDAKCJI

REDAKTOR PROWADZĄCA

PRENUMERATA

PROJEKT I SKŁAD

54-613 Wrocław ul. Krzemieniecka 120 tel. 71 782 66 01 www.urtica.pl

tel. 71 782 66 01 redakcja@urtica.pl

Roksana Orfin-Grabowska www.orfinstudio.pl

TŁUMACZENIA

ADRES DLA AUTORÓW

Nakład: 2000 egz.

ISSN 2081 299X

mgr farm. Justyna Kubiak-Dobija

Magdalena Wichtowska

redakcja@urtica.pl

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

3

SPIS TREŚCI

FARMAKOEKONOMIKA

spis treści Rola pielęgniarki, lekarza i farmaceuty w zintegrowanym podejściu do pacjentek ze zdiagnozowanym rakiem szyjki macicy

FARMAKOEKONOMIKA

5

Rak szyjki macicy – koszty leczenia i rola profilaktyki pierwotnej dr n. o zdr. Urszula Religioni

58

Konieczność bycia posłańcem złych wiadomości

9

Szczepienia przeciwko HPV a profilaktyka raka szyjki macicy w Polsce

62

RODO. Kary dla szpitali – wywiad z adw. Katarzyną Krupą

dr n. farm. Piotr Ratajczak, dr n. farm. Tomasz Zaprutko, dr n. farm. Dorota Kopciuch, dr n. farm. Anna Paczkowska, prof. dr hab. Elżbieta Nowakowska, dr hab. Krzysztof Kus

65

Rak szyjki macicy – metody leczenia w Stanach Zjednoczonych

Analiza skuteczności narodowych programów szczepień przeciw HPV. Wpływ edukacji społeczeństwa na wzrost wyszczepialności przeciw HPV i spadek śmiertelności z powodu raka szyjki macicy

06

WYDARZENIA I AKTUALNOŚCI

70

Podsumowanie Międzynarodowego Stażu dla Farmaceutów w Hiszpanii – rozmowa z mgr farm. Katarzyną Gancarz

72

Digitalizacja w medycynie i optymalizacja farmakoterapii przy wsparciu nowych rozwiązań technologicznych – wywiad z dr Seliną Manji

75

Zintegrowana kadra medyczna jako odpowiedź na istniejące problemy służby zdrowia – rozmowa z Rektorem Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie – ks. prof. dr hab. Stanisławem Dziekońskim

78

Newsy ze świata farmacji

14

Patryk Nicolaou-Ghekas, M.Pharm, B.Sc.

02

FARMAKOTERAPIA

18

Zastosowanie i bezpieczeństwo przeciwciał monoklonalnych w farmakoterapii reumatoidalnego zapalenia stawów dr hab. n. farm. Magdalena Markowicz-Piasecka

24

Terapeutyczne kwasy nukleinowe

29

Rak przełyku – patogeneza, rozpoznanie i leczenie

32

Medyczne konopie w terapii padaczki u dzieci

37

HPV – co nowego dowiedzieliśmy się 2019 roku?

dr n. o zdr. Katarzyna Plagens-Rotman

mgr farm. Maria Podsiedlik

dr n. med. Dorota Rogowska-Szadkowska

dr n. med. Filip A. Dąbrowski

03

CASE STUDY – Studium przypadku Styczeń 1|2020

41

Pacjent z pierwotnym nadciśnieniem i ostrym bólem głowy – interwencja farmaceuty

dr Tomira Chmielewska-Ignatowicz

mgr farm. Katarzyna Regan

81

Gala „Urtica Dzieciom”

07

TECHNOLOGIA W MEDYCYNIE

83

Cykl felietonowy – Gdy medycyna spotyka się z technologią, to...

84

Optymalizacja farmakoterapii przez nowe narzędzia informatyczne – czy to możliwe w praktyce?

Kody zagregowane. Przyjmij leki jednym skanem!

04

WYTYCZNE DLA AUTORÓW

87

Rak szyjki macicy – jak uchwycić zagrożenie?

49

Wytyczne dla autorów

88

Okiem eksperta – Farmaceuta i technologia – duet, który razem może więcej

FARMACJA SZPITALNA

50

Konsultacja farmaceutyczna w Radomiu: O tym, że chcieć to móc dla farmaceutów w Radomskim Centrum Onkologii

kontakt: urszula.religioni@gmail.com

dr hab. n. med. Andrzej Cacko

86

05

data utworzenia: 21.10.2019 | recenzja: 15.11.2019 | data publikacji: 04.01.2020

1. Kolegium Nauk o Przedsiębiorstwie Szkoła Główna Handlowa w Warszawie 2. Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny (NIZP-PZH)

Łukasz Zontek

mgr farm. Anna Waksmundzka

dr n. farm. Piotr Merks, prof. dr hab. n. med. Miłosz Jaguszewski

Cervical cancer – treatment costs and the role of primary prevention

dr n. o zdr. Urszula Religioni1, 2

mgr farm. Marta Jakubowska

mgr farm. Magdalena Taperek

mgr farm. Katarzyna Grzyb, mgr farm. lek. med. Katarzyna Szczęśniak, tech. farm. Jolanta Derleta, lek. med. Joanna Armenowicz, mgr farm. Rafał Majewski, mgr Agnieszka Ciałań

4

53

01

RAK SZYJKI MACICY – koszty leczenia i rola profilaktyki pierwotnej

dr Anita Burkat-Dulak, dr hab. n. med. Andrzej Cacko

Naczelna Izba Aptekarska o technologii w codziennej pracy farmaceuty mgr farm. Małgorzata Plazińska – Wypowiedź konsultanta wojewódzkiego ds. farmacji szpitalnej – Postęp technologiczny w aptece szpitalnej: od systemu operacyjnego DOS do Interentu mgr farm. Kamila Urbańczyk –Technologia jako nieodłączny element pracy farmaceuty klinicznego

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

5

FARMAKOEKONOMIKA

FARMAKOEKONOMIKA

Streszczenie

Abstract

Rak szyjki macicy jest jednym z najczęściej występujących nowotworów u kobiet, stanowiąc globalny problem zdrowotny, głównie w krajach rozwijających się. Każdego roku na świecie odnotowywanych jest ponad 560 tys. nowych przypadków zachorowań na raka szyjki macicy, a dla ponad 310 tys. rak szyjki stanowi przyczynę zgonu [1]. Z uwagi na późną wykrywalność raka szyjki macicy, wynikającą m.in. z braku specyficznych objawów na początkowym etapie choroby, leczenie raka szyjki macicy jest bardzo kosztowne, a choroba ta stanowi jedną z głównych przyczyn umieralności kobiet z powodu nowotworów.

Cervical cancer is mainly reported in women of working age. Thus, the indirect costs of treating this cancer are many times higher than direct expenses. Given the incidence of cervical cancer and the low survival of women with this cancer, it is necessary to take preventive measures in which pharmacists can play a significant role.

ok. 70% wszystkich kosztów związanych z lecze-

(0,1%). Wydatki Zakładu Ubezpieczeń Spo-

Z uwagi na związek wielu przypadków raka szyj-

niem. Ogólny średni koszt hospitalizacji pacjentki

łecznych (ZUS) w związku z chorobami nowo-

ki macicy z obecnością wirusa HPV, za najsku-

z rozpoznaniem raka szyjki macicy wynosi 3877

tworowymi kobiet (pierś, jajnik, szyjka macicy)

teczniejszy sposób prewencji rozwoju tego nowo-

zł. Dostępne dane wskazują, iż podczas hospitali-

wyniosły w 2014 r. 31,6 mln zł i związane były

tworu uznaje się szczepienia [2, 3, 4]. Na rynku

zacji największe wydatki ponoszone są w związku

z absencją chorobową, rentami socjalnymi i z ty-

obecne są dwa rodzaje szczepionek przeciw HPV:

z zabiegami w obrębie układu rozrodczego (38%

tułu niezdolności do pracy, rehabilitacją leczniczą oraz świadczeniami rehabilitacyjnymi [8].

Ryc. 1.

Wydatki na leczenie raka szyjki macicy w Polsce.

ludzkiego, typy 6, 11, 16, 18, rekombinowana,

tworowych – należy również podkreślić utracone

adsorbowana;

dochody finansów publicznych na skutek niewytworzonej produkcji. Straty sektora finansów zowego, od towarów i usług oraz składek na ubez-

Key words: cervical cancer, pharmacist intervention, clinical pharmacy, public health

pieczenia społeczne w związku z zachorowaniami na raka piersi, jajnika czy szyjki macicy wynoszą ok. 1,5 mld zł [8].

Ważną składową kosztów chorób są koszty nie-

Wprowadzenie

Koszty leczenia

Rak szyjki macicy jest jednym z najczęściej występujących nowotworów u kobiet, stanowiąc globalny problem zdro­wotny, głównie w krajach rozwijających się. Każdego roku na świecie odnotowywanych jest ponad 560 tys. nowych przypadków zachorowań na raka szyjki macicy, a dla ponad 310 tys. rak szyjki stanowi przyczynę zgonu [1].

Z uwagi na późną wykrywalność raka szyjki macicy, wynikającą m.in. z braku specyficznych objawów na początkowym etapie choroby, leczenie raka szyjki macicy jest bardzo kosztowne, a choroba ta stanowi jedną z głównych przyczyn umieralności kobiet z powodu nowotworów.

Całościowy średni koszt leczenia pacjentek

Kontekst epidemiologiczny Rak szyjki macicy jest nowotworem w dużym stopniu związanym z infekcją wysokoonkogennymi typami wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV, ang. Human Papillomavirus), których DNA stwierdza się w 90% przypadków zachorowań [2, 3, 4]. Do pozostałych czynników wysokiego ryzyka rozwoju raka szyjki macicy zaliczane są:

(20–44 lata), jest drugą najczęstszą przyczyną zgonów z powodu chorób nowotworowych w tej grupie kobiet (8%), tuż po raku piersi. Ogólnie,

związanych z chorobą. Utrzymywanie się nega-

klasyfikacji ICD) według danych Narodowego

terapią z hospitalizacją onkologiczną (16,4%),

tywnego stanu emocjonalnego może prowadzić

Funduszu Zdrowia (NFZ), wynosi ok. 50 mln zł,

przy czym należy zaznaczyć, iż hospitalizacja

do depresji czy braku oczekiwanych efektów le-

jednak z roku na rok obserwowane jest zmniej-

w przypadku teleradioterapii trwa zwykle 24 dni,

czenia, co będzie wpływało na zwiększenie bez-

szanie wydatków na leczenie tego nowotworu

a w przypadku zabiegów 12 dni. Wydatki na le-

pośrednich kosztów związanych z leczeniem [11].

(w 2010 r. było to 76,9 mln zł, a w 2014 r. – 53,7

czenie pacjentek z rakiem szyjki macicy zależą

mln zł). Trend ten jest odwrotny niż w przypadku

przede wszystkim od stadium zaawansowania

nowotworów piersi czy jajnika, gdzie obserwo-

choroby, przy czym przyjmuje się, że proporcja

Prewencja i rola farmaceutów

wane są rosnące wydatki NFZ [8]. Średni koszt

wydatków w pierwszych miesiącach leczenia

Profilaktyka raka szyjki macicy obejmuje szcze-

leczenia pacjentki z rakiem szyjki macicy wynosi

nowotworu: in situ, miejscowego, naciekającego

pienia (prewencję pierwotną), badania cytolo-

więc ok. 34 tys. zł [9]. Szacuje się, że koszt prze-

regionalnie i uogólnionego, stanowi: 1:6:9:12 [9].

giczne (prewencję wtórną), a także edukację

dłużenia o 1 r.ż. dla kobiety z rakiem szyki macicy wykrytym w badaniu przesiewowym wynosi 4 tys. zł, a dla kobiety z zaawansowanym stadium tego nowotworu – 20 tys. zł [10].

Bardzo duże znaczenie w leczeniu pacjentek z rakiem szyjki macicy mają koszty pośrednie, związane z nieobecnością w pracy (absenteizm), zmniejszoną zdolnością do pracy w trakcie wy-

pacjentów, przy czym w Polsce w ramach środków Narodowego Funduszu Zdrowia dostępne są jedynie badania cytologiczne i prowadzona jest edukacja. Z danych NFZ wynika, że z badań cytologicznych w Polsce korzysta jednak tylko

w Polsce, a standaryzowany współczynnik zgo-

leczenia (medyczne i niemedyczne), jak i wie-

przedwczesnymi zgonami czy całkowitą nie-

nów wynosi 7,8/100 tys.

lokrotnie wyższe koszty pośrednie. Do kosztów

zdolnością do pracy. Koszty pośrednie związane

bezpośrednich medycznych zaliczyć należy pora-

z nowotworami szyjki macicy z roku na rok są

Badania cytologiczne pozwalają na wykrycie raka

dy ambulatoryjne, opiekę lekarską i pielęgniarską,

coraz większe. Analiza kosztów pośrednich dla

szyjki macicy we wczesnym stadium. W Polsce

zabiegi diagnostyczne i terapeutyczne czy koszty

nowotworów piersi, jajnika oraz szyjki macicy

badania cytologiczne są dostępne bezpłatnie dla

leków. Kosztami bezpośrednimi niemedyczny-

wskazuje, iż koszty pośrednie związane z tymi

kobiet w wieku 25-59 lat, które w ciągu ostatnich

mi są m.in. koszty zakwaterowania i żywienia

trzema nowotworami wynoszą ok. 4,5 mld zł (naj-

3 lat nie miały wykonywanego tego badania ze

w trakcie hospitalizacji.

większe znaczenie w tych kosztach ma nowotwór

środków NFZ, w ramach Populacyjnego Progra-

piersi, stanowiąc ok. 70% kosztów pośrednich).

mu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka

Za najwyższe koszty pośrednie odpowiadają

Szyjki Macicy. Koszty prowadzenia tego progra-

przedwczesne zgony (32,4% kosztów pośrednich)

mu wynoszą ok. 10 mln zł rocznie [10].

warunki socjoekonomiczne [5].

wowanej tendencji malejącej – jest o 70% wyższa niż przeciętna dla krajów Unii Europejskiej. Ogólny wskaźnik 1-rocznej przeżywalności dla kobiet z rakiem szyjki macicy w Polsce wynosi 81,3%,

Największe koszty bezpośrednie w przypadku

a wskaźnik 5-letniej przeżywalności 56,4% [6, 7].

raka szyjki macicy związane są z opieką szpitalną, która w wydatkach NFZ – podobnie jak w przypadku raka piersi czy raka jajnika – stanowi

i

prezenteizmem

opiekunów,

oraz niezdolność pacjentek do pracy (29,1%), a najmniejsze dotyczą absencji opiekunów

2. szczepionka dwuwalentna Cervarix – szczepionka przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego, typ 16 i 18, rekombinowana, z adiutantem, adsorbowana.

Szczepienia prowadzone u osób, które nie rozpoczęły współżycia płciowego, w znacznym stopniu

minimalizują

ryzyko

zachorowania.

W 2009 r. Agencja Oceny Technologii Medycznych wydała negatywną opinię na temat finansowania szczepionek HPV ze środków NFZ z uwagi na brak wiarygodnych danych na temat wpływu szczepionek na zachorowalność i śmiertelność z powodu raka szyjki macicy, a także zbyt duże obciążenie budżetu publicznego płatnika (stanowisko nr 51/15/2009 z dnia 3 sierpnia 2009 r.).

Pomimo informacji o występowaniu poważnych działań niepożądanych w związku ze szczepienia-

absenteizmem

o ok. 15% wyższa, a umieralność – mimo obser-

szyjki macicy odnotowywanych jest pomiędzy

wydatków), teleradioterapią (30,9%) czy chemio-

leży wyodrębnić zarówno bezpośrednie koszty

chorowalność na raka szyjki macicy w Polsce jest

ny 13/100 tys.). Większość zachorowań na raka

z rozpoznaniem raka szyjki macicy (C53 według

3,5% wszystkich zgonów z powodu nowotworów

dy (zwłaszcza w młodym wieku), a także niskie

na nowotwory (współczynnik standaryzowa-

na generowanie kolejnych kosztów pośrednich

konywania zadań zawodowych (prezenteizm),

liczba partnerów seksualnych, liczne ciąże i poro-

kobiet, stanowiąc 3,3% wszystkich zachorowań

mopoczucie pacjentek, które z kolei wpływają

Analizując koszty terapii raka szyjki macicy, na-

W porównaniu do krajów Unii Europejskiej, za-

najczęstszą przyczyną zachorowań na raka wśród

mierzalne, obejmujące ból, cierpienie, złe sa-

zgony z powodu raka szyjki macicy stanowią

wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego, duża

W 2016 r. rak szyjki macicy był w Polsce siódmą

6

45. a 64. r. ż., jednak w grupie młodych kobiet

– szczepionka przeciw wirusowi brodawczaka

Analizując koszty chorób – w tym chorób nowo-

publicznych w ramach podatków PIT, CIT, akcy-

Słowa kluczowe: rak szyjki macicy, interwencja farmaceuty, apteka kliniczna, zdrowie publiczne

1. szczepionka czterowalentna Silgard/Gardasil

19% kobiet, a odsetek ten jest znacznie niższy niż w innych krajach Europy (np. w Szwecji wynosi ok. 80%) [8].

mi HPV, ocenia się, że są one ograniczone [12].

Z tego względu, wiele państw europejskich opracowało oficjalne rekomendacje szczepień jako profilaktyki raka szyjki macicy [13]. W Polsce profilaktyka pierwotna raka szyjki macicy prowadzona jest indywidualnie przez samorządy terytorialne w ramach własnych programów profilaktycznych [14].

W wielu krajach (np. Wielka Brytania, Dania, Irlandia) standardem staje się wykonywanie szczepień ochronnych przez farmaceutów, w tym w aptekach otwartych. Zazwyczaj przy wprowadzaniu szczepień w ramach usług farmaceutycznych, w pierwszej kolejności farmaceuci szczepią pacjentów przeciw grypie, a następnie zakres szczepień rozszerzany jest według obowiązującego w danym kraju kalendarza. W wielu krajach farmaceuci wykonują także szczepienia przeciw HPV (np. w Portugalii praktyka taka istnieje już od 10 lat). Przygotowywanie farmaceutów do wykonywania szczepień następuje w toku studiów lub specjalistycznych kursów [15]. Obecnie szczepienia w ramach usług farmaceutycznych wprowadzane są m.in. w Niemczech.

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

7

FARMAKOEKONOMIKA

FARMAKOEKONOMIKA

Propozycja wykonywania szczepień przez farma-

Irlandzkie badania wskazują, że 99% pacjentów

ceutów w Polsce zawarta została w dokumencie

jest zadowolonych ze szczepień prowadzonych

Polityka Lekowa Państwa na lata 2018-2022 (roz-

przez farmaceutów i deklaruje chęć ponownego

dział 2.4.): „Rozszerzenie dostępu do szczepień

szczepienia w aptece, doceniając przede wszyst-

ochronnych w celu zmniejszenia zapadalności na

kim łatwą dostępność świadczeń. W irlandzkich

choroby zakaźne nastąpi poprzez: wprowadze-

aptekach wykonywanych jest obecnie ok. 10%

nie zasad nadawania uprawnień do kwalifikacji

ogólnej liczby szczepień, a odsetek ten bardzo

i wykonywania wybranych szczepień ochronnych

szybko wzrasta. Należy również podkreślić, iż

pielęgniarkom, położnym i farmaceutom”. W tym

w wielu krajach (m.in. Kanada, Portugalia, Sta-

kontekście wskazano, że prowadzenie takich dzia-

ny Zjednoczone) po wprowadzeniu szczepień

łań np. w aptekach wpłynie na znaczne zmniejsze-

ochronnych w zakres opieki farmaceutycznej,

nie kolejek w podstawowej opiece zdrowotnej, od-

obserwowany jest znaczący wzrost wyszczepial-

ciążając tym samym cały system ochrony zdrowia.

ności [15].

Podsumowanie Rak szyjki macicy powoduje poważne konsekwencje zdrowotne dla pacjentów i przyczynia się do znacznych kosztów leczenia, z tego względu konieczne jest prowadzenie aktywnych działań profilaktycznych w celu minimalizacji ryzyka zachorowania na ten nowotwór, bądź jego wczesnego wykrycia. Podkreślić należy dużą rolę szczepień ochronnych w zapobieganiu nowym zachorowaniom na raka szyjki macicy [3, 16], a także możliwość prowadzenia tych szczepień przez farmaceutów, co wzorem krajów europejskich, wpłynęłoby na znaczne zwiększenie dostępności świadczeń i jednocześnie obniżyłoby koszty systemowe. Farmaceuci stanowią również podstawową grupę zawodową, która skutecznie prowadzić może edukację zdrowotną pacjentów, co dodatkowo wpływać będzie na bezpieczeństwo zdrowotne pacjentów. Działania te odgrywają szczególnie istotną rolę m.in. w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy, który – poza znacznymi wydatkami bezpośrednimi – generuje wielokrotnie większe koszty pośrednie, obciążając tym samym system społeczny i powodując znaczne straty dla gospodarki.

Piśmiennictwo

1. Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I., Siegel R.L., Torre L.A., Jemal A.: Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2018; 68 (6): 394‒424.

2. Brianti P., De Flammineis E., Mercuri S.R.: Review of HPV-related diseases and cancers. The New Microbiologica 2017; 40 (2): 80‒85.

3. Bailey H.H., Chuang L.T., duPont N.C., Eng C., Foxhall L.E., Merrill J.K., Wollins D.S.,

8

Blanke C.D.: American Society of Clinical Oncology Statement: Human Papillomavirus Vaccination for Cancer Prevention. Journal of Clinical Oncology 2016; 34 (15): 1803‒1812.

4. Angioli R., Lopez S., Aloisi A., Terranova C., De Cicco C., Scaletta G., Capriglione S., Miranda A., Luvero D., Ricciardi R., Montera R., Plotti F.: Ten years of HPV vaccines: State of art and controversies. Critical Reviews in Oncology/Hematology 2016; 102: 65‒72.

5. Spaczyński M.: Diagnostyka, profilaktyka i wczesne wykrywanie raka szyjki macicy – rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Ginekologia Praktyczna 2004; 12

Olasek P., Didkowska J.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2016 roku. Warszawa: Centrum Onkologii – Instytut Marii Skłodowskiej-Curie, 2018.

7. Krajowy Rejestr Nowotworów: Nowotwory szyjki macicy. http://onkologia.org.pl/ nowotwory-szyjki-macicy-kobiet/ (stan z 24.

10.2019).

8. Nojszewska E. (red.): Ocena strat ekonomicznych i kosztów leczenia nowotworów piersi, szyjki macicy i jajnika w Polsce. Warszawa: Instytut Innowacyjna Gospodarka, 2016.

9. Kozierkiewicz A., Megas B., Śliwczyński A., Rutkowski D., Basta T., Jach R.: Skuteczność i koszty leczenia raka szyjki macicy w Polsce; ujęcie regionalne. Przegląd Lekarski 2017; 74 (6): 249‒256.

10. Holecki T., Sobczyk K., Nawrocki S., Woźniak-Holecka J., Skrzypek M., Bocionek A.: Koszty leczenia nowotworów złośliwych szyjki macicy w Polsce w latach 2011‒2012 na przykładzie województwa śląskiego. Ginekologia Polska 2015; 86 (11): 849‒855.

11. Zaręba I., Rysiak E., Zaręba R., Stelmaszewska J., Bagnowska K., Cywoniuk A., Cekała E., Prokop I., Drągowski P.: Socjo-ekonomiczne konsekwencje raka szyjki macicy. Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 2015; 3 (44): 209‒213.

12. Arbyn M., Xu L., Simoens C., Martin-Hirsch P.P.: Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2018; 5: CD009069.

13. Polska Unia Onkologii: Rak szyjki macicy. http://www.puo.pl/badania-profilaktyczne/rak-szyjki-macicy (stan z 18.10.2019).

14. Adamska-Wełnicka A.: II Forum Promocji Zdrowia Kobiet. Rak szyjki macicy – jak rozwiązać problem? Służba Zdrowia 2011; 43 (50): 4044‒4051.

15. Rosado H., Bates I. (red.): An overview of current pharmacy impact on immunization. A global report. Haga: International Pharmaceutical Federation, 2016.

16. Small W. Jr., Bacon M.A., Bajaj A., Chuang L.T., Fisher B.J., Harkenrider M.M., Jhingran A., Kitchener H.C., Mileshkin L.R., Viswanathan A.N., Gaffney D.K.: Cervical cancer: a global health crisis. Cancer 2017; 123 (13): 2404‒2412.

ENGLISH VOCABULARY POLSKI

ENGLISH

POLSKI

ENGLISH

rak szyjki macicy

cervical cancer

szczepienie

vaccination

zdrowie publiczne

public health

skuteczność

effectiveness

zachorowalność

incidence

wyleczalność

survival; curability

koszty leczenia

costs of treatment

infekcja

infection

Szczepienia przeciwko HPV a profilaktyka raka szyjki macicy w Polsce HPV vaccination and cervical cancer prevention in Poland data utworzenia: 21.10.2019 | recenzja: 15.11.2019 | data publikacji: 04.01.2020

dr n. farm. Piotr Ratajczak, dr n. farm. Tomasz Zaprutko, dr n. farm. Dorota Kopciuch, dr n. farm. Anna Paczkowska, prof. dr hab. Elżbieta Nowakowska, dr hab. Krzysztof Kus Katedra i Zakład Farmakoekonomiki i Farmacji Społecznej – Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Kierownik: dr hab. Krzysztof Kus Adres do korespondencji: dr n. farm. Piotr Ratajczak ul. Rokietnicka 7, 60-806 Poznań e-mail: p_ratajczak@ump.edu.pl, tel. (61) 845 26 84

Streszczenie Rak szyjki macicy jest jednym z najistotniejszych problemów zdrowotnych zarówno w Polsce, jak i na świecie, a jego występowanie jest ściśle związane z tzw. przetrwałym zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV, ang. Human Papillomavirus). W związku z faktem, iż w zakresie tego nowotworu istnieje możliwość prewencji związanej z zastosowaniem szczepienia przeciwko HPV, istotnym jest zarówno zwiększenie poziomu świadomości wśród osób należących do grupy ryzyka (nosicielem wirusa może być kobieta, jak i mężczyzna), jak i zwiększenie poziomu finansowania tego typu działań prewencyjnych, które w tym momencie (2019 r.) finansowane są jedynie z budżetów lokalnych, a nie przez płatnika publicznego.

Słowa kluczowe: rak szyjki macicy, wirus brodawczaka ludzkiego, HPV, szczepienia, Gardasil 9, Silgard, Cervarix

(3): 6‒8.

6. Wojciechowska U., Czaderny K., Ciuba A.,

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

9

FARMAKOEKONOMIKA

FARMAKOEKONOMIKA

Tab. 1.

Cervical cancer is one of the most important health problems both in Poland and in the world, and its occurrence is closely related to the so-called persistent human papillomavirus (HPV) infection. Due to the fact that there is a possibility of prevention of cervical cancer associated with the use of HPV vaccination, it is important to both increase the level of knowledge among persons belonging to the risk group (both the man and the woman can carry the virus) as well as increase the level of funding of this type of preventive measures, which at this moment (2019) are financed only by the local budgets, not by the public payer.

Szczepionki przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego HPV (Human Papillomavirus).

Nazwa szczepionki

Cervarix

Podmiot odpowiedzialny

Dystrybutor na terenie Polski

Glaxo Smith Kline Biologicals

GSK Commercial Sp. z o.o.

Key words: cervical cancer, human papillomavirus, HPV, vaccinations, Gardasil 9, Silgard, Cervarix

Rak szyjki macicy, a także inne choroby wywołane przez wirus brodawczaka ludzkiego (HPV, ang. Human Papillomavirus), uznawane są od 2009 r. przez WHO jako zagrożenie zdrowotne o charakterze globalnym [1].

W związku z faktem, iż choroby indukowane HPV często rozwijają się w sposób utajony (bez charakterystycznych objawów), istnieje konieczność wykonywania regularnych badań profilaktycznych przez osoby należące do grupy ryzyka, ponieważ nieleczony nowotwór może przejść w postać zaawansowaną o gorszym rokowaniu [2]. W tym kontekście jedną z najskuteczniejszych metod profilaktycznych omawianego nowotworu jest szczepienie przeciwko HPV, dostępne aktualnie w trzech wariantach (szczepionka dwu-, cztero- i dziewięciowalentna).

HPV 16 HPV 18 Szczepionka dwuwalentna HPV 16 HPV 18

Silgard

Wstęp

Serotyp wirusa

Merck Sharp & Dohme

MSD Polska Sp. z o.o.

HPV 6 HPV 11

w 2007 r. Populacyjny Program Wczesnego

Szczepionka czterowalentna

Wykrywania Raka Szyjki Macicy, obejmujący

HPV 16 HPV 18

darmowe badanie cytologiczne (raz na trzy lata) dla kobiet w wieku 25‒59 lat (w przypadku odpowiednich przesłanek zdrowotnych np. zakażenie wirusem HIV lub HPV, badanie można powtarzać co roku).

Niewątpliwą wadą Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy jest dobrowolność wzięcia w nim udziału. Jak wskazują dane opublikowane w raporcie Naj-

Gardasil 9

MSD VACCINS

MSD Polska Sp. z o.o.

HPV 6 HPV 11 HPV 31 HPV 33 HPV 45 HPV 52 HPV 58

Liczba dawek w zależności od wieku >15 lat (3 dawki) 9‒14 lat (2 dawki)

Dostępność w Polsce

TAK

>14 lat (3 dawki) TAK 9‒13 lat (2 dawki)

>15 lat (3 dawki) 9‒14 lat (2 dawki)

Dostępność ograniczona – stan na 26.11.2019

Abstract

Szczepionka dziewięciowalentna

wyższej Izby Kontroli pt. „Dostępność i efekty leczenia nowotworów” w 2015 r., w programie tym udział wzięło jedynie 22,08% uprawnionych

Etiologia

Rak szyjki macicy jest aktualnie jednym z naj-

Do najistotniejszych czynników ryzyka rozwoju

kuje objęcie badaniami przesiewowymi minimum

istotniejszych problemów zdrowotnych w ujęciu

raka szyjki macicy należą: wczesne rozpoczęcie

70% populacji docelowej [8]. Przyczyny tego sta-

zarówno lokalnym (w Polsce), jak i globalnym.

współżycia seksualnego, duża liczba partnerów,

nu rzeczy mogą być różne i związane np. z nie-

Jak wskazują dane epidemiologiczne, ten typ no-

liczne ciąże oraz porody, status ekonomiczny,

dostatecznym poziomem świadomości odnośnie

wotworu jest czwartym najczęściej występującym

palenie papierosów, stosowanie doustnych środ-

profilaktyki zagrożeń o podłożu onkologicznym

u kobiet na świecie [3]. Ferley i wsp. [3] twierdzi

ków antykoncepcyjnych, a także w największym

czy też nieskutecznym systemem informowania

ponadto, iż nowotwór ten jest trzecim pod wzglę-

stopniu, przetrwałe zakażenie ludzkim wirusem

o tym zagrożeniu zdrowotnym. Z drugiej strony,

dem częstości zachorowań oraz czwartym pod

brodawczaka HPV [6, 7].

na uwagę zasługuje aspekt ekonomiczny progra-

względem umieralności wśród kobiet. Jeżeli chodzi o sytuację w Polsce, to według danych z 2017 r.,

podczas gdy skuteczność tego programu warun-

mu. Jak wskazuje podsumowanie jego realizacji w latach 2007‒2009, koszty wykrycia jednego

kobiet w Polsce [4]. Z kolei Holecki i wsp. [5]

Profilaktyka: Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy

wskazuje, iż w 2012 r. rak szyjki macicy był rów-

Biorąc pod uwagę powyższe dane, nasuwa się

42 mln zł. Z kolei Holecki i wsp. [5] wskazuje,

nież siódmą przyczyną zgonów o podłożu onko-

pytanie, co możemy zrobić, aby ograniczyć po-

iż świadczenia szpitalne udzielone pacjentkom

logicznym w Europie. Szczyt zachorowań na raka

pulacyjne występowanie tego nowotworu? Mimo

w związku z leczeniem nowotworów złośliwych

szyjki macicy przypada na okres od 45. do 64. r.ż.,

iż odpowiedź na to pytanie jest prosta – poprawić

szyjki macicy (ICD-10 C53) w Śląskim Oddziale

po czym – w kolejnych grupach wiekowych – ule-

częstotliwość działań profilaktycznych zmierzają-

NFZ w latach 2011‒2012 wyniosły 8 276 6547 zł,

ga zmniejszeniu [1].

cych do ograniczenia występowania lub wsparcia

a kwota ta stanowiła 22,52% ogółu wydatków

wczesnego wykrywania zmian nowotworowych –

tamtejszego oddziału płatnika publicznego w za-

z uwagi na niedostateczny poziom wiedzy wśród

kresie leczenia nowotworów złośliwych żeńskich

pacjentek, nie jest w pełni możliwa do realizacji.

narządów rozrodczych. Co istotne, średni koszt

W tym miejscu na uwagę zasługuje wdrożony

hospitalizacji jednego przypadku raka szyjki ma-

nowotwór ten jest na szóstym miejscu pod względem zachorowań na nowotwory złośliwe wśród

10

w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej,

Epidemiologia

tylko przypadku raka szyjki macicy wyniosły 15 043 zł, natomiast całkowity koszt leczenia w 2009 r. oszacowano na kwotę ponad

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

11

FARMAKOEKONOMIKA

FARMAKOEKONOMIKA

cicy wynosił 3877 zł [5]. Oczywiście są to jedynie

macicy – zwiększa ryzyko nowotworów sromu,

Jako przyczynę takiego stanu rzeczy producent

koszty bezpośrednie medyczne związane z poradą

pochwy, odbytu u kobiet, a także głowy i szyi

– koncern MSD – wskazuje zwiększone zainte-

ambulatoryjną, opieką lekarską, farmakoterapią,

u kobiet i mężczyzn oraz prącia u mężczyzn [7].

resowanie szczepieniami w ujęciu globalnym,

leczeniem operacyjnym, chemioterapią, teletera-

Infekcja HPV najczęściej nie wywołuje żadnych

jak i częstsze szczepienie chłopców. Nie zmienia

pią czy brachyterapią [5]. Jak wskazują inni au-

objawów, stąd może przebiegać niezauważenie,

to faktu, iż szczepionki Silgard oraz Cervarix są

torzy [6], do tych kosztów niejednokrotnie należy

a następnie samoczynnie ustąpić po okresie oko-

dostępne.

doliczyć koszty powikłań np. po wykonanej che-

ło 2 lat [7]. W sytuacji, gdy zakażenie przyjmuje

mioterapii czy radioterapii, a także koszty lecze-

charakter przetrwały, przeciętny czas potrzebny

nia psychiatrycznego. Inną ważną grupę stanowią

do rozwoju zmiany nowotworowej to około 9–15

koszty bezpośrednie niemedyczne związane z np.

lat [12].

kosztem dojazdu pacjenta do punktu świadczenia usługi medycznej, kosztem hotelowym czy żywieniowym. Na uwagę zasługuje także aspekt kosztów pośrednich generowanych przez pacjentów i/lub ich rodziny, związanych z trwałą lub czasową niezdolnością do pracy, przedwczesną umieralnością czy pobieraniem renty. Obserwuje się także zmniejszoną produktywność członków rodzin pacjenta chorego onkologicznie, co może wynikać z pogorszenia ich stanu zdrowia psychicznego [6].

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej, stosowanie szczepionek przeciwko HPV ma zapobiegać rozwojowi nie tylko raka szyjki macicy, ale i innych nowotworów narządów płciowych żeńskich [2, 9].

Z uwagi na specyfikę choroby, potencjalna skuteczność szczepionek – tzw. efektywność praktyczna (ang. effiectiveness) analizowana w np. badaniach obserwacyjnych – mierzona może być w długim horyzoncie czasowym, ponieważ ich stosowanie obniża potencjalną zapadalność zarówno na raka płaskonabłonkowego, jak i gruczołowego w ujęciu populacyjnym [10].

W związku z powyższym ich kliniczna skuteczność – tzw. efektywność eksperymentalna (ang.

pieniem przeciwko HPV jest profil bezpieczeństwa szczepionek, zwłaszcza w kontekście wielu doniesień medialnych związanych z działaniami niepo-

Szczepionka przeciwko HPV dostępna jest aktu-

żądanymi obserwowanymi po ich zastosowaniu.

alnie w trzech wariantach, które zostały przed-

W związku z powyższym, w 2017 r. Światowy

stawione w Tabeli 1. Zgodnie z charakterystyką

Komitet Doradczy ds. Bezpieczeństwa Szczepień

produktu leczniczego, szczepionki Gardasil 9

wydał oświadczenie potwierdzające bezpieczeń-

oraz Cervarix przeznaczone są dla dzieci w wieku

stwo Cervarixu, Sligardu oraz Gardasilu 9 [16],

9 do 14 lat (schemat dwudawkowy) oraz dla osób

a ponadto w medycznych bazach danych dostęp-

w wieku > 15 lat (schemat trzydawkowy), nato-

nych jest wiele niezależnych publikacji nauko-

miast szczepionka Silgard przeznaczona jest dla

wych potwierdzających ten fakt [17].

dzieci w wieku 9 do 13 lat (dwie dawki) oraz > 14 lat (trzy dawki). W Polsce ten typ szczepienia nie jest refundowany przez płatnika opieki zdrowotnej, jednakże wiele samorządów lokalnych

Profilaktyka: szczepienia przeciwko HPV

Kolejnym istotnym tematem związanym ze szcze-

Piśmiennictwo

wprowadziło bezpłatną czynną profilaktykę tego zakażenia. Co prawda większość tych działań nakierowana jest na szczepienie dziewczynek, jednakże istnieją również samorządy finansujące szczepienie zarówno dla dziewczynek, jak i dla chłopców (np. Poznań). Aktualnie uznaje się, iż najskuteczniejszą szczepionką jest Gardasil 9 (90% skuteczność w zakresie profilaktyki raka szyjki macicy) [13, 14], natomiast skuteczność szczepionek Silgard oraz Cervarix jest niższa i wynosi około 70% [14, 15].

Ważnym aspektem związanym z prewencją HPV jest dostępność szczepionek, zwłaszcza w związku z dwu- lub trzydawkowym schematem ich podania. W ostatnim czasie (2019 r.) zarówno w Polsce, jak i w innych krajach na świecie, obserwuje

1. Kniaź-Bar M., Tynecka-Turowska M., Papuć E.: Rak szyjki macicy – problem nadal aktualny. W: Turowski K., red. Zdrowie publiczne standardem dobrostanu. Lublin: Wydawnictwo Naukowe NeuroCentrum, 2018, 27–38.

2. Zadykowicz R., Sójka A., Rysiak E.: Szczepienia przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego – skuteczność, kontrowersje oraz zagrożenia wynikające z ich stosowania. Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu. 2015; 3 (44): 3.

3. Ferlay J., Soerjomataram I., Dikshit R., Eser S., Mathers C., Rebelo M., Parkin D.M., Forman D., Bray F.: Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. International Jour-

nal of Cancer. 2015; 136 (5): E359–386.

4. Didkowska J., Wojciechowska U., Olasek P.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2015 roku.

Warszawa: Centrum Onkologii-Instytut im.

Marii Skłodowskiej-Curie; 2017.

5. Holecki T., Sobczyk K., Nawrocki S., Woźniak-Holecka J., Skrzypek M., Bocionek A.: Koszty leczenia nowotworów złośliwych szyjki macicy w Polsce w latach 2011-2012 na przykładzie województwa ślaskiego. Ginekologia Polska.

2015; 86 (11): 849–855.

6. Zaręba I., Rysiak E., Zaręba R., Stelmaszewska J., Bagnowska K., Cywoniuk A., Cekała E., Prokop I., Drągowski P.: Socjoekonomiczne konsekwencje raka szyjki macicy. Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu. 2015; 3 (44): 209–213.

7. Lindner B., Bidziński M.. Szczepienia przeciw onkogennym wirusom HPV u młodocianych w profilaktyce raka szyjki macicy. Nowa Pediatria. 2016; 3: 117–120.

8. Najwyższa Izba Kontroli, Departament Zdrowia: Dostępność i efekty leczenia nowotworów. https://www.nik.gov.pl/plik/id,15932,vp, 18449.pdf (stan z 03.12.2019).

9. Jach R., Sznurkowski J.J., Bidziński M., Misiek M., Knapp P., Bodnar L., Bieńkiewicz A., Blecharz P., Kojs Z., Kotarski J., Markowska J., Mądry R., Sawicki W., Wicherek Ł., Basta A.: Recommendations of the Polish Gynecological Oncology Society for the diagnosis and treatment of cervical cancer. Current Gynecologic Oncology. 2017; 15 (1): 24–33.

10. Jach R., Basta A., Kotarski J., Markowska J., Paszkowski T., Dębski R., Rokita W., Kędzia W., Kiszka K.: Ten years of anti-HPV vaccinations: what do we know? Menopause Review.

2016; 15 (3): 170–175.

11. Ratajczak P.: Porównawcza ocena efektywności eksperymentalnej (efficacy) i praktycznej (effectiveness) – wiarygodność dowodów efektywności klinicznej. W: Nowakowska E., red.

Farmakoekonomika w zarządzaniu zasobami ochrony zdrowia. Warszawa: Wolters Kluwer, 2018, 40–49.

12. Kędzia W., Józefiak A., Pruski D., Rokita W., Spaczyński M.: Genotypowanie wirusów brodawczaka ludzkiego u kobiet z CIN 1. Ginekologia Polska. 2010; 81: 664–667.

13. Vesikari T., Brodszki N., van Damme P., Diez-Domingo J., Icardi G., Petersen L.K., Tran C., Thomas S., Luxembourg A., Baudin M.: A Randomized, Double-Blind, Phase III Study of the Immunogenicity and Safety of a 9-Valent Human Papillomavirus L1 Virus-Like Particle Vaccine (V503) Versus Gardasil® in 9-15-Year-Old Girls. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2015; 34 (9): 992–998.

14. Cox J.T., Palefsky J.M.: Human papillomavirus vaccination. https://www.uptodate.com/contents/human-papillomavirus-vaccination (stan z 03.12.2019).

ira J.C., Skinner S.R., Jaisamrarn U., Limson G., Romanowski B., Aoki F.Y., Schwarz T.F., Poppe W.A., Bosch F.X., Harper D.M., Huh W., Hardt K., Zahaf T., Descamps D., Struyf F., Dubin G., Lehtinen M.; HPV PATRICIA Study Group: Cross-protective efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by non-vaccine oncogenic HPV types: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. The Lancet Oncology. 2012; 13 (1): 100–110.

16. Guerra F.M., Rosella L.C., Dunn S., Wilson S.E., Chen C., Deeks S.L.: Early impact of Ontario’s human papillomavirus (HPV) vaccination program on anogenital warts (AGWs): A population-based assessment. Vaccine. 2016; 34 (39): 4678-4683.

17. Brotherton J.M.L., Bloem P.N.: Population-based HPV vaccination programmes are safe and effective: 2017 update and the impetus for achieving better global coverage. Best Practice & Research. Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2018; 47: 42–58.

15. Wheeler C.M., Castellsagué X., Garland S.M., Szarewski A., Paavonen J., Naud P., Salmerón J., Chow S.N., Apter D., Kitchener H., Teixe-

ENGLISH VOCABULARY POLSKI

ENGLISH

POLSKI

ENGLISH

wirus brodawczaka ludzkiego

Human Papillomavirus

umieralność

mortality

profilaktyka

prevention

przerzuty

metastasis

nowotwór złośliwy

malignant tumor

szczepionka

vaccine

leczenie

treatment

się braki w dostępności szczepionki Gardasil 9.

efficacy), mierzona jeszcze w trakcie badania klinicznego, przed wprowadzeniem produktu na rynek – bazuje na markerach zastępczych tj. zakażenie HPV, przetrwałe zakażenie specyficznym typem HPV powyżej 6 lub 12 miesięcy, zmiany histopatologiczne i/lub cytologiczne, a więc parametry obiektywnie mierzalne w krótkim horyzoncie czasowym [2, 11].

Infekcja wirusem HPV – poza podniesieniem prawdopodobieństwa wystąpienia raka szyjki

12

Podsumowanie W związku z faktem, iż nowotwory złośliwe stanowią drugą najczęstszą przyczynę zgonów w Polsce, a skuteczność ich leczenia jest niższa niż w większości krajów Unii Europejskiej (wyższy wskaźnik umieralności występuje jedynie na Węgrzech i w Chorwacji) [8], należy położyć większy nacisk na wdrażanie programów profilaktyki raka szyjki macicy, również z uwzględnieniem procesu szczepienia, który stanowi potwierdzoną i skuteczną metodę zapobiegania nowotworom.

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

13

FARMAKOEKONOMIKA

FARMAKOEKONOMIKA

Analiza skuteczności narodowych programów szczepień przeciw HPV

Epidemiologia raka szyjki macicy Wedle szacunków oraz dostępnych źródeł, rocznie z powodu raka szyjki macicy na świecie diagnozozgonów wywołanych rakiem szyjki macicy odnotowuje się w krajach o niskim i średnim dochodzie, w których mieszka około 80% dotkniętych tą jednostką chorobową [1, 2]. W UE każdego roku rejestruje się około 33 987 nowych zachorowań i 13 239 zgonów (zachorowalność na poziomie 2,8 przypadWorld Health Organization), rak szyjki macicy stanowi 6,6% wszystkich nowotworów wśród kobiet [2].

HPV jako kancerogen Główną rolę w patogenezie raka szyjki macicy odgrywa wirus HPV (HPV, ang. Human Papillomavirus), należący do rodziny Papillomaviridae [3, 4, 5] Istnieje ponad 200 typów HPV rożnią-

A review of the national anti-HPV vaccination programmes Effect of increased public awareness on HPV vaccination coverage level and decline in cervical cancer related deaths.

Patryk Nicolaou-Ghekas M.Pharm,

cych się budową genomu, serologicznie, a przede

B.Sc. (Medical Biotechnology)

wszystkim stopniem niesionego ze sobą ryzyka

Adres do korespondencji: Apt 15 Tolka Vale, Finglas Rd, D11XK00, Co. Dublin, Ireland e-mail: patrick.nicolaoughekas@gmail.com tel: +353 83 8631592

rozwoju zmian nowotworowych [3, 4, 5]. Agencja IARC (ang. International Agency for Research and Cancer) sklasyfikowała jego podtypy jako kancerogenne lub prawdopodobnie kancerogenne [3, 4, 5]. Udowodnienie zależności pomiędzy infekcją wirusem HPV a rozwojem inwazyjnego

data utworzenia: 21.10.2019 | recenzja: 15.11.2019 | data publikacji: 15.01.2020

raka szyjki macicy było możliwe dzięki wykazaniu jego obecności w komórkach rakowych w 99,7% z 981 próbek zebranych w 22 krajach [6].

Streszczenie

Abstract

Rak szyjki macicy – według danych WHO – jest jednym z najczęstszych nowotoworów dotykających kobiety na całym globie. Statystyki ukazują bardzo wysoki poziom śmiertelności z jego powodu w krajach rozwijających się.

Cervical Cancer (CC) according to the WHO (World Health Organization) data is considered to be one of the most common cancers affecting women around the world, with a very high death rate in the developing countries.

w ramach badania IBSCC (International Biolo-

Odkrycie wirusa HPV jako głównego czynika prowadzącego do rozwoju raka szyjki macicy, przyczyniło się do wyprodukowania szczepionki skierowanej przeciw temu patogenowi. Proces wdrażania programu szczepiennego w poszczególnych państwach był bardzo zróżnicowany.

W tym artykule omówione zostały ekonomiczne i socjologiczne problemy towarzyszące implementacji programu szczepiennego. Omówiona została skuteczność i bezpieczeństwo szczepionek oraz różnice w wieku grup docelowych pomiędzy państwami oferującymi szczepienia.

The recognition of HPV (Human Papillomavirus) as the pathogen responsible for CC has led to the discovery of anti HPV vaccines.

Each country with an active HPV vaccination program has followed its own path in the process of its creation regardless of the WHO recommendations. This article discusses the economical and sociological problems observed during the introduction of HPV vaccines, their effectivity, safety profile and targeted group.

Dokonali tego Walboomers i współpracownicy

chorowalności o 70–90%. Znaczący spadek ilości przypadków oraz odpowiednio wczesną diagnozę,

Rozpowszechnienie wirusa HPV

umożliwiającą podjęcie skutecznego leczenia, zapewni dopiero wdrożenie obowiązkowych szcze-

Około 14% kobiet w UE jest nosicielami wirusa

pień wraz z badaniami przesiewowymi (w tym

HPV, odsetek zakażonych waha się znamiennie

wprowadzony niedawno test wykrywający infekcję

w zależności od grupy wiekowej [4]. Do zakaże-

HPV16 i HPV18) [9]. Edukacja, wzrost świadomo-

nia najczęsciej dochodzi tuż po inicjacji seksualnej,

ści i elimnacja stereotypów w społeczeństwie jest

zazwyczaj przebiega ono asymptomatycznie i sa-

nie mniej ważna, ponieważ bez jego pełnej współ-

moistnie ustępuje (okres serokonwersji trwa ok. 12

pracy nie uda się zrealizować założonych celów [9].

miesięcy) [3, 4]. Przewlekła postać infekcji może doprowadzić do rozwoju zmian przedrakowych, które mogą ulec zezłośliwieniu [4].

Około 90% populacji w pewnym momencie życia będzie nosicielem tego wirusa [4]. Grupą szczególnego ryzyka są osoby zakażone wirusem HIV. Upośledzona odpowiedź immunologiczna zwiększa szansę nabycia zakażenia oraz dodatkowo potęguje szansę powstania zmian nowotworwych. W tym gronie odsetek kobiet zakażonych wirusem HPV jest ponad dwukrotnie wyższy 33% [3, 4].

Program zwalczania zachorowań na raka szyjki macicy Program zwalczania raka szyjki macicy powinien w Polsce obejmować: ■ Zapobieganie:

wdrożenie

obowiązkowych

szczepień przeciw HPV dla obu płci w okresie przed rozpoczęciem aktywności seksualnej.

Bezpieczeństwo szczepionki przeciw HPV Wszystkie trzy szczepionki zostały zarejestrowane przez EMA (EMA, ang. European Medicines Agency) oraz dopuszczone do obrotu na terenie UE. Uzyskały one także pozytywną opinię reprezentującego WHO GAVCS (GAVCS, ang. Global Advisory Comitee for Vaccine Safety) [3]. Szczepionki te poddawane są ciągłemu monitoringowi oraz wnikliwej analizie, szczególną uwagę poświęca się wdrożonej dopiero w 2015 r. (EMA) szczepionce 9-walentnej ze względu na relatywnie krótki okres jej stosowania. Działania niepożądane towarzyszące ich podaniu są takie same, jak w wypadku innych preparatów tego rodzaju. Mogą one spowodować omdlenia oraz w skrajnych przypadkach wstrząs anafilaktyczny (częstość 1,7 przypadków na 1 mln dawek). Do omdleń dochodzi najczęściej z powodu napięcia emocjonalnego towarzyszą-

■ Edukację: edukację społeczeństwa na temat ry-

cego iniekcji, a ich częstość nie jest wyższa niż

zyka niesionego przez infekcję tym wirusem dla

w wypadku innych szczepień. Nie zawierają kon-

mał nagrodę Nobla za odkrycie roli, jaką w rozwoju

obojga płci. Elimnację stereotypów oraz spo-

serwantów, antybiotyków ani wirusowego DNA

raka szyjki macicy odgrywa wirus HPV, którego

łecznych i religijnych uprzedzeń wokół HPV,

[3]. W skład szczepionek wchodzi oczyszczone

odkrycie przyczyniło się do stworzenia szczepionek

szczepienia, jak i samej choroby.

białko L1 wirusa HPV w postaci wirusopodobnych

przeciwko 4 jego szczepom [7].

■ Wczesną diagnostykę: wdrożenie obowiązko-

HPV16 i HPV18 są typami wysokiego ryzyka HR

wych badań screeningowych (przesiewowych)

HPV (High risk HPV – IARC class I). Oprócz nich

– tzw. badanie cytologiczne znane też jako pa-

jako kancenogenne postrzega się także typy 31, 33,

p-test bądź test Papanicolaou, pozwalające wy-

35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 i 59.[4] HPV6 i HPV11

kryć zmiany nowotworowe w szyjce macicy.

brodawek i kurzajek. HPV skojarzony jest także z nowotworami nosogardła, odbytu, penisa, sromu i pochwy [3, 4, 5]. Zapadalaność na te nowotwory rozkłada się mniej więcej po równo w populacji mężczyzn i kobiet, za wyjątkiem nowotworów szyi,

14

go prawdopodobnie wpłynie na zmniejszenie za-

świecie [8].

w 1999 r. [6]. Harald zur Hausen w 2008 r. otrzy-

to typy niskiego ryzyka LR HPV (Low Risk HPV)

Key words: vaccine, herd immunization, HPV, pathogen, epidemiology

jest odpowiedzialny za ok. 4,5% nowotworów na

gical Study of Cervical Cancer) opublikowanego

– uważa się, że są one odpowiedzialne za rozwój

Słowa kluczowe: szczepionka, odporność zbiorowiskowa, HPV, patogen, epidemiologia

roby. Wprowadzenie tego środka zapobiegawcze-

wanych jest ponad 500 tys. kobiet. 90% wszystkich

ków na 100 tys.) [3, 4]. Według danych WHO (ang.

Wpływ edukacji społeczeństwa na wzrost wyszczepialności przeciw HPV i spadek śmiertelności z powodu raka szyjki macicy.

na którego chorują głównie mężczyźni [3, 4]. HPV

U podstawy rozwoju raka szyjki macicy w ponad 90% przypadków leży przewlekła infekcja wirusem HPV. Ponieważ HPV nie jest jedynym czynnikiem mogącym doprowadzać do rozwoju tego rodzaju nowotworu, wdrożenie obowiązkowych szczepień przeciw HPV oraz uzyskanie odporności populacyjnej nie wyeliminuje kompletnie tej cho-

cząsteczek (Virus Like Particles) zawieszonych w specjalnym adiuwancie (amorficznym hydroksyfosforanosiarczanie glinu [14].

Szczepionki przeciw HPV Różni je zawartość antygenów poszczególnych podtypów wirusa HPV [3, 4, 5]. We wskazanich wszystkich trzech preparatów docelową grupą są dziewczynki i chłopcy od 9. r. ż., przed rozpoczęciem aktywności seksualnej [3, 4, 5]. Aby uzyskać pełną odpornośc przeciw HPV, w zależnosci od szczepionki i wieku pacjenta (ich wykonanie za-

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

15

FARMAKOEKONOMIKA

leca się także osobom dorosłym, które wcześniej nie były szczepione), szczepienia należy powtórzyć dwu- lub trzykrotnie [3, 4, 5]. Ich dane, tj. nazwy handlowe, skład antygenowy, data rejestracji

FARMAKOEKONOMIKA

Tab. 1.

Nazwa

CervarixTM

GardasilTM/SilgardTM

GardasilTM

2-walentna 2vHPV

4-walentna 4vHPV

9-walentna 9vHPV

GSK

MSD

MSD

w Europie oraz producenci, zostały przedstawione

Rodzaj szczepionki

w Tabeli 1.

Producent

Program walki z rakiem szyjki macicy w Polsce

Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu przez EMA (Europa)

20/09/2007

Antygen: oczyszczone białko L1 wirusa HPV – podtypy

16, 18

W Polsce szczepienie przeciw HPV nie jest obowiązkowe, choć znajduje się na liście zalecanych przez Ministwerstwo Zdrowia (Kalendarz szczepień

rozpoczęciem aktywności seksualnej. Niektóre samorządy postanowiły wyjść naprzeciw zaleceniom WHO i finansują koszty szczepień w ramach tzw. samorządowych programów szczepień. Pełna lista miejscowości realizująca te programy, dostępna jest na stronie Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego. Wyszczepialność w Polsce jest szacowana na poziomie 7,5 – 10% [7]. Jednocześnie udział kobiet w Polsce w badaniach cytologicznych w 2015 r. wyniósł 42,11%, co i tak stanowi znaczny wzrost w porównaniu z 12,7% w 2006 r. Udział w badaniu cytologicznym zalecany i refundowany jest kobietom w Polsce w wieku 25–59 lat raz na trzy lata [11]. Od 2019 r. realizowany jest także pilotażowy program przesiewowych badań wykrywających

20/09/2006

10/06/2015

6, 11, 16, 18

6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58

godne źródło przy planowaniu polityki zdrowotnej krajów. Analizowane przez Drolet i wsp. artykuły pochodzą z 14 rozwiniętych gospodarczo krajów o wysokim dochodzie, które jako pierwsze wdrożyły obowiązkowe programy szczepień przeciw HPV. O ile nie można wątpić, że szczepionka będzie równie skuteczna niezależnie od kraju, w którym zostanie ona podana, o tyle dane te nie pozwalają przewidzieć, czy uda się doprowadzić do powstania odporności zbiorowiskowej w państwach mniej zamożnych (uwarunkowane to jest różnymi – w zależności od stopnia zamożności kraju – zachowaniami seksualnymi) [14].

lacji. Pozwoliły zaobserwować rozwój odporności populacyjnej powstałej wskutek upowszechnienia szczepień. Niespodziewanie wykazały także odporność krzyżową pomiędzy HPV16 a bliskimi mu genetycznie HPV31, 33, 45 [13, 14]. Wcześniejsze

16

w badaniu cytologicznym neoplazji średniego i dużego stopnia – CIN2+ (Cervical Intraepithelial Neoplasia), umożliwiło im przeprowadzenie analizy w nich wyników [13, 14].

niesienia, za sprawą wielkości objętej w nich popu-

ne for children and adolescents. Paediatrics & Child Health. 2018; 23 (4): 262‒265.

16. Kaiser Family Foundation: The HPV Vaccine: Access and Use in the U.S. http://files.kff.org/

to income level. Cancer Medicine. 2019; 8:

attachment/fact-sheet-the-hpv-vaccine-access-and-use-in-the-u-s (stan z 09.12.2019).

3.

Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontrol Chorób (ECDC) podaje, że od 2018 r. wszystkie państwa wspólnotowe rekomendują szczepienia

się m.in. metodą dostarczania szepień, które od-

wstępnie ocenić dopiero po ponad 10 latach od

i 2019 r., które uwierzytelniły poprzedzające je do-

ki. FDA zaleca podawanie szczepionek kobietom

przeciw HPV. Poszczególni jej członkowie różnią

porównawczej i ocenę statystyczną udostępnionych

zaowocowała publikacją dwóch artykułów: w 2015

wszystkie dzieci. Grupą docelową są 11- i 12-lat-

infekcji podtypami 31, 33 i 45 wirusa HPV [14].

Skuteczność szczepionki przeciw HPV udało się

ewaluacji efektywności tej szczepionki. Jej praca

9. Altobelli E., Rapacchietta L., Profeta V.F., Fagnano R.: HPV-vaccination and cancer cervical screening in 53 WHO European Countries: An update on prevention programs according

W USA – ze względu na model opieki zdrowot-

ności mieszanej świadczy istotne zmniejszenie się

w okolicach genitaliów i odbytu oraz wykrycie

artykułów naukowych poświęconych tematyce

andrup L., Bauer H., Beddows S., Brisson J., Brotherton J.M., Cummings T., Donovan B., Fairley C.K., Flagg E.W., Johnson A.M., Kahn J.A., Kavanagh K., Kjaer S.K., Kliewer E.V., Lemieux-Mellouki P., Markowitz L., Mboup A., Mesher D., Niccolai L., Oliphant J., Pollock K.G., Soldan K., Sonnenberg P., Tabrizi S.N., Tanton C., Brisson M.: Population-level impact and herd effects following human papillomavirus vaccination programmes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious Diseases. 2015; 15 (5): 565‒580.

15. Salvadori M.I.: Human papillomavirus vacci-

ka 9v nie jest objęta refundacją w całym kraju.

jednak zbyt małe, by mogły służyć jako wiary-

żenia jednym z podtypów HPV, rozwój brodawek

nikami dokonała analizy dostępnych wówczas

P.J., Peto J., Meijer C.J., Muñoz N.: Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. Journal of Pathology. 1999; 189 (1): 12‒19.

7. Owsianka B., Ganczak M.: Evaluation of human papilloma virus (HPV) vaccination strategies and vaccination coverage in adolescent girls worldwide. Przegląd Epidemiologiczny.

2015; 69: 53‒58.

8. de Martel C., Plummer M., Vignat J., Franceschi S.: Worldwide burden of cancer attributable to HPV by site, country and HPV type. International Journal of Cancer. 2017; 141 (4): 664‒670.

2.

starczany jest za pośrednictwem szkół. Szczepion-

badania zawierały podobne obserwacje, były one

w wieku 30–59 lat [12].

za sprawą M. Drolet, która wraz ze współpracow-

ale program obejmuje także starsze nastolatki. Do-

4.

HPV. UE nie ma jednolitej strategii immunizacji

Ujednolicenie punktów końcowych (nabycie zaka-

wprowadzenia jej na rynek. Stało to się możliwe

kraj [15]. Grupą docelową są dzieci od 9. do 13. r. ż.,

i mężczyznom do 45. r. ż. [16].

infekcje kancerogennymi typami HPV u kobiet

Skuteczność szczepionki przeciw HPV

2524‒2534.

10. Charakterystyka produktu leczniczego Gardasil. https://ec.europa.eu/health/documents/ communityregister/2006/2006092013509/ anx_13509_pl.pdf (stan z 20.11.2019).

11. Ministerstwo Zdrowia: Profilaktyka raka szyjki macicy. https://www.gov.pl/web/zdrowie/profilaktyka-raka-szyjki-macicy (stan z 20.11.2019).

12. Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie: Pilotaż zastosowania badania molekularnego w kierunku wirusa brodawczaka ludzkiego wysokiego ryzyka (HPV HR), jako nowego testu przesiewowego w Programie Profilaktyki Raka Szyjki Macicy w Polsce. https:// www.coi.pl/profilaktyka-i-badania-przesiewowe/poradnia-profilaktyki-raka-szyjki-macicy/ pilotazu-zastosowania-badania-molekularnego-w-kierunku-wirusa-brodawczaka-ludzkiego-wysokiego-ryzyka-hpv-hr-jako-nowego-testu-przesiewowego-w-programie-profilaktyki-raka-szyjki-macicy-w-polsce/ (stan z 20.11.2019).

13. Drolet M., Bénard É., Pérez N., Brisson M.; HPV Vaccination Impact Study Group: Population-level impact and herd effects following the introduction of human papillomavirus vaccination programmes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2019; 394 (10197): 497‒509.

14. Drolet M., Bénard É., Boily M.C., Ali H., Ba-

nej – darmowymi szczepieniami objęte są niemal

na 2019 r.). Szczepienie jest rekomendowane, lecz nie jest refundowane nastolatkom obu płci przed

vaccines: a review. Bulletin of the World Health Organization. 2007; 85 (9): 719‒726.

Arbyn M., Anttila A., Jordan J., Ronco G., Schenck U., Segnan N., Wiecer H.G., Herbert A., Daniel J., von Karsa L. (red.): European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Second Edition. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2008.

Health Information and Quality Authority: Health technology assessment (HTA) of extending the national immunisation schedule to include HPV vaccination of boys. Dublin: Health Information and Quality Authority, 2018.

European Centre for Disease Prevention and Control: Public consultation on draft guidance for introduction of HPV vaccines in EU countries: focus on 9-valent HPV vaccine and vaccination of boys and people living with HIV. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control, 2019.

International Agency for Research on Cancer Working Group: IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Volume 90: Human Papillomaviruses. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2007.

Walboomers J.M., Jacobs M.V., Manos M.M., Bosch F.X., Kummer J.A., Shah K.V., Snijders

wiązkową, w pełni refundowaną wakcynacją cały

Klasyfikacja szczepionek przeciw HPV.

W artykule z 2015 r. szczególną uwagę zwrócono na poziom wyszczepialności w analizowanych populacjach. Zasugerowano, iż warunkiem wytworzenia odporności zbiorowiskowej i krzyżowej jest zaszczepienie ponad 50% społeczeństwa.

Niezależnie od tego kryterium, we wszystkich grupach badawczych widoczny był dramatyczny spadek (68%) ilości zakażeń HPV16 i HPV18 u kobiet poniżej 20. r. ż. już rok po implementacji

Dane opublikowane przez Drolet w 2019 r., pochodzące z artykułów, które ukazały się w okresie między publikacjami, są jeszcze bardziej przekonujące. Potwierdzają spadek ilości infekcji HPV aż o 83% wśród dziewczyn od 13. do 19. r. ż. i o 66% wśród kobiet od 20. do 24. r. ż. Podobnie jak w poprzednim artykule, zaobserwowano spadek zakażeń podtypami 31, 33 i 45 o 54%. Zmniejszyła się także liczba kobiet i mężczyzn z brodawkami w okolicah genitaliów i odbytu. Wykazano zmniejszenie częstości występowania neoplazji CIN2+ o 51% wśród dziewczyn od 15 do 19 lat i o 31% u kobiet od 20 do 24 lat.

Do podobnych wniosków doszli autorzy innych metaanaliz, jak choćby w 2018 r. M. Arbyn, dokonujący analizy statystycznej 25 projektów badawczych, w których uczestniczyły ponad 73 tys. kobiet.

bywa się za pośrednictwem szkół lub przychodni lekarskich. Grupę docelową w Europie stanowią dziewczynki w wieku od 9 do 14 lat (wiek różni się nieznacznie między krajami). Część krajów (9 – wśród nich Niemcy, Austria, Dania, Norwegia) członkowskich postanowiło włączyć do programu także chłopców w tym samym wieku. Wyszczepialność w poszczególnych państwach waha się

obowiązkowe, refundowane szczepienia przeciw HPV [7]. Program początkowo wykorzystywał 4v szczepionką Gardasil firmy Merck, którą zastąpili

6.

znacząco. W Niemczech i we Francji wynosi okolo 50%. W Finlandii, na Malcie, Węgrzech, Portugalii, Norwegii i Islandii 70%. Ciekawe zjawisko zaobserwowano w Irlandii i Danii, gdzie początkowo wyszczepialność sięgała 80%, a potem spadła do zaledwie 25%. Dzięki kampaniom propagującym szczepienia, udało się im częściowo powrócić na właściwy tor.

Piśmiennictwo

Narodowe programy szczepień przeciw HPV W 2007 r. Australia jako pierwsza wprowadziła

5.

1. Cutts F.T., Franceschi S., Goldie S., Castellsague X., de Sanjose S., Garnett G., Edmunds W.J., Claeys P., Goldenthal K.L., Harper D.M., Markowitz L.: Human papillomavirus and HPV

w 2018 r. szczepionką 9v tej samej marki [7]. Program immunizacji obejmuje obie płcie i dostarczany jest za pośrednictwem szkoły [7]. Docelowo szczepionką objęte są 12-latki, a program immunizacji zakłada podanie 2 dawek [7].

programu wakcynacji. Odporność populacyjna zo-

Dla porównania, Kanada wdrażała swój program

stała potwierdzona poprzez udowodnienie spadku

szczepień, stopniowo rozszerzając go na coraz

liczby mężczyzn i kobiet posiadających brodawki

większą liczbę prowincji [15]. Potrzeba było 4 lat

w okolicach genitaliów i odbytu. O rozwoju odpor-

od rejestracji szczepionki w 2006 r. do objęcia obo-

ENGLISH VOCABULARY POLSKI

ENGLISH

POLSKI

ENGLISH

edukacja

education

rekomendacje

recommendations

patogen

pathogen

zmiany przedrakowe

precancerous lesions

epidemiologia

epidemiology

przypadek kliniczny

clinical case

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

17

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

Zastosowanie i bezpieczeństwo

Abstract Rheumatoid arthritis is a chronic, inflammatory, immunologically conditioned disease of connective tissue of multi-factorial pathogenesis and varied course. Its participants are cells of genetic and acquired immune system, immunoregulation and cytokine disorder. In majority of patients, the disease leads to partial disability, as well as permanent invalidity. The mechanisms responsible for incorrect immunological response in rheumatoid arthritis have been explained quite thoroughly, what has enabled to introduce new disease-modifying drugs. Two groups of drugs are used in treating rheumatoid arthritis: conventional synthetic drugs and biological drugs obtained with the use of genetic engineering techniques.

PRZECIWCIAŁ MONOKLONALNYCH

Key words: rheumatoid arthritis, immune system, monoclonal antibodies, biological drugs

w farmakoterapii reumatoidalnego zapalenia stawów Application and safety of

MONOCLONAL ANTIBODIES

in pharmacotherapy of rheumatoid arthritis data utworzenia: 21.10.2019 | recenzja: 15.11.2019 | data publikacji: 18.01.2020

dr hab. n. farm.

Magdalena Markowicz-Piasecka

1

1. Zakład Chemii Farmaceutycznej, Analizy Leków i Radiofarmacji, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), często

stosowany doustnie, a w razie wystąpienia nietole-

nazywane także gośćcem, to przewlekła, autoimmu-

rancji pokarmowej, także parenteralnie: domięśnio-

nologiczna choroba zapalna, która obejmuje stawy

wo lub podskórnie. Jest on najlepiej przebadanym

oraz inne narządy. Częstość występowania RZS

lekiem modyfikującym przebieg choroby i może

w krajach rozwiniętych wynosi około 1 na 100 osób,

być podawany zarówno w monoterapii, jak i w te-

kobiety chorują trzykrotnie częściej niż mężczyźni.

rapii kombinowanej w połączeniu z innymi lekami

U kobiet choroba najczęściej ujawnia się między 30.

z tej grupy oraz lekami biologicznymi. Niestety sto-

a 50. r. ż., natomiast w przypadku mężczyzn czę-

sowanie metotreksatu wiąże się z występowaniem

stość jej występowania zwiększa się z wiekiem [1].

działań niepożądanych. Zaliczamy do nich m.in.:

Dominującym objawem choroby jest ból, sztywność oraz obrzęk stawów rąk i stóp, ale proces zapalny może dotyczyć także innych stawów. Poza typowymi objawami, RZS wiąże się także z występowaniem zmian pozastawowych, które obejmują m.in. guzki reumatoidalne, miażdżycę i jej przyspieszony

Streszczenie Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą, zapalną, immunologicznie uwarunkowaną chorobą tkanki łącznej o wieloczynnikowej patogenezie i zróżnicowanym przebiegu. Uczestniczą w niej komórki układu odporności wrodzonej i nabytej, zaburzenia immunoregulacji i cytokiny.

U większości pacjentów choroba doprowadza do częściowej niepełnosprawności, a także trwałego kalectwa. Mechanizmy odpowiedzialne za nieprawidłową odpowiedź immunologiczną w przebiegu RZS zostały dość dokładnie wyjaśnione, co pozwoliło na wprowadzanie nowych leków, modyfikujących chorobę. W leczeniu RZS stosuje się dwie grupy leków: klasyczne leki syntetyczne oraz leki biologiczne, otrzymywane przy pomocy technik inżynierii genetycznej.

rozwój, zapalenie osierdzia lub kardiomiopatii, osteoporozę oraz zaburzenia hematologiczne. Nieleczona choroba prowadzi najczęściej do zniszczenia stawów i ciężkiej niesprawności, a także do uszkodzenia wielu narządów i przedwczesnego zgonu [1].

Etiopatogeneza reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) oraz mechanizmy odpowiedzialne za nieprawidłową odpowiedź immunologiczną w przebiegu RZS zostały dość dokładnie wyjaśnione, co pozwoliło na wprowadzanie nowych leków. Obecnie dąży się do jak najszybszego podania leku modyfikującego przebieg choroby (LMPCh), co pozwala na osiągnięcie jej remisji. LMPCh, które są stosowane w leczeniu RZS można podzielić na 2 grupy.

Pierwsza grupa obejmuje klasyczne leki synte-

Słowa kluczowe: reumatoidalne zapalenie stawów, układ odpornościowy, przeciwciała monoklonalne, leki biologiczne

tyczne, do których zaliczamy metokreksat, leflunomid, sulfasalazynę i chlorochinę. Metotreksat jest lekiem pierwszego rzutu w leczeniu RZS i zazwyczaj stosowany jest w dawce 10‒25 mg tygodniowo z towarzyszącą suplementacją kwasu foliowego w dawce 5‒15 mg tygodniowo, w zależności od dawki metotreksatu. Lek może być

18

zaczerwienienie skóry, świąd, nadwrażliwość na światło, odbarwienia, łysienie, wylewy podskórne, teleangiektazję, trądzik oraz, co istotne, mielotoksyczność, w tym często występujące – leukopenię i małopłytkowość – także niedokrwistość, pancytopenię, krwawienia oraz posocznicę [2]. Toksyczność metotreksatu mogą zwiększać leki wypierające go z wiązania z białkami osocza: salicylany, sulfonamidy, fenytoina, tetracykliny, doustne środki antykoncepcyjne, doksorubicyna, cyklofosfamid, leki hipoglikemizujące oraz moczopędne. Co ważne, penicyliny mogą zmniejszać klirens nerkowy metotreksatu, a tym samym nasilać jego działania toksyczne na układ krwiotwórczy i pokarmowy [2].

Leflunomid wykazuje właściwości immunomodulujące i immunosupresyjne, działa antyproliferacyjnie i przeciwzapalnie. Za działanie lecznicze odpowiedzialny jest prawdopodobnie metabolit leflunomidu – A771726, który hamuje aktywność dehydrogenazy dihydroorotanu, co prowadzi do spowolnienia syntezy de novo rybonukleotydu monofosforanu urydyny. Lek wykazuje właściwości antyproliferacyjne, hamuje aktywność COX-2, w stężeniach znacznie większych niż terapeutyczne, zatrzymuje kinazę tyrozynową podczas podziału komórek. Leflunomid może być stosowany w monoterapii zamiast metotreksatu, szczególnie u pacjentów z chorobami płuc. Lek podaje się początkowo w dawce wysycającej 100 mg dziennie

przez 2‒3 dni, a następnie w dawce 10‒20 mg dziennie. Równoległe stosowanie leflunomidu z innymi lekami z grupy LMPCh (np. metotreksatem) nie jest zalecane ze względu na ryzyko addytywnego lub synergistycznego działania toksycznego (np. działanie hepato- lub mielotoksyczne). Po rozpoczęciu leczenia leflunomidem można kontynuować podawanie NLPZ lub kortykosteroidów [3].

Sulfasalazyna jest lekiem o działaniu przeciwzapalnym i immunosupresyjnym, stosowanym w leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, zarówno w okresie remisji, jak i w zaostrzeniach (również w zapaleniu stawów w przebiegu tej choroby), chorobie Leśniowskiego i Crohna oraz RZS, które nie reaguje na NLPZ. Lek opóźnia postęp zamian radiologicznych, ale nie zapobiega ich powstawaniu. Przed rozpoczęciem leczenia oraz co 2 tygodnie w czasie jego pierwszych 3 miesięcy należy kontrolować morfologię krwi obwodowej z obrazem odsetkowym oraz czynność wątroby.

W trakcie leczenia chorzy powinni być odpowiednio nawodnieni, aby zapobiec krystalurii i tworzeniu się kamieni moczowych [4].

Podstawowym działaniem chlorochiny jest aktywność przeciwpierwotniakowa. Chlorochinę można wykorzystywać również w dermatologii i reumatologii jako środek przeciwzapalny w kolagenozach, chorobach przebiegających z nadwrażliwością na światło oraz RZS. Mechanizm działania leku w tych chorobach nie jest do końca poznany, prawdopodobnie polega na hamowaniu fosfolipazy A2; zatrzymaniu fagocytozy oraz syntezy nadtlenków; zwiększeniu wewnątrzkomórkowego pH w wodniczkach, co prowadzi do zmniejszenia pobudzenia limfocytów CD4; hamowaniu uwalniania cytokin z monocytów i przystopowaniu produkcji przeciwciał. Chlorochina podawana jest w dawce 290 mg dziennie, a okres

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

19

FARMAKOTERAPIA

oczekiwania na odpowiedź terapeutyczną jest długi i wynosi około 6 miesięcy. Stosowana jest głównie u chorych z łagodną postacią RZS lub w terapii skojarzonej z innymi lekami [5].

Drugą grupę stosowanych w leczeniu RZS stanowią tzw. leki biologiczne uzyskiwane za pomocą technik inżynierii genetycznej, które skierowane są przeciwko czynnikom zaangażowanym w proces zapalny. Wyróżnia się kilka typów leków biologicznych, zależnie od ich docelowego miejsca działania (m.in. TNF, Il-1, Il-6, limfocyty T lub B). Leki te mogą

FARMAKOTERAPIA

Tab. 1.

Leki biologiczne stosowane w RZS.

Lek Adalimumab Certolizumab pegol Etanercept

nie stawów. Mimo dość wysokich bezpośrednich kosztów, leczenie biologiczne zmniejsza dolegliwości i objawy, poprawia jakość życia chorych na RZS, przedłuża ich aktywność zawodową i społeczną.

W Tabeli 1. przedstawiono podsumowanie doty-

Pegylowany humanizowany fragment Fab przeciwciała dla TNF-α Białko fuzyjne receptora p75 fragmentu Fc IgG1 przeciw TNF-α

Abatacept

Rekombinowane białko fuzyjne składające się z fragmentu antygenu 4 związanego z limfocytem T(CTLA-4) połączonego z fragmentem Fc ludzkiej IgG1

20

zmniejszają swojej wrażliwości na to przeciwciało.

sowanie leków przeciwreumatycznych modyfiku-

stawów, choroby Crohna i łuszczycy.

jących przebieg choroby, w tym metotreksatu, jest

Nie zaleca się stosowania adalimumabu w skojarzeprzebieg choroby (np. anakinra, abatacept) lub innyzwiększenia ryzyka wystąpienia ciężkich zakażeń oraz działania toksycznego. Jednym z najczęściej występujących powikłań, towarzyszących stosowa-

Tocilizumab

tagonistów TNF, w tym adalimumabu, zwiększa

Chimeryczne przeciwciało monoklonalne przeciw CD20

nowotworów złośliwych. Ze względu na brak od-

Rituksimab

zapalenie zatok, reakcje poinfuzyjne, ból. Pozo-

(TNF-β). Infliksymab hamuje aktywność TN-

stałe działania niepożądane zostały przedstawione

Przeciwciała monoklonalne (mAbs, ang. monoc-

F-α w różnych testach biologicznych in vitro.

w Tabeli 2. Niezwykle istotne z punktu leczenia RZS

lonal antibodies) to immunoglobuliny (IgG), które

In vivo szybko tworzy stabilne kompleksy z ludzkim

jest fakt, że kortykosteroidy nie wykazują klinicznie

swoiście łączą się z innymi białkami (rozpoznają tyl-

TNF-α, co powoduje utratę aktywności biologicznej

istotnego wpływu na farmakokinetykę infliksyma-

ko jedną, ściśle określoną determinantę antygenową)

przez TNF-α. U chorych na RZS zwiększone stęże-

bu. Z kolei ze względu na ryzyko ciężkich zakażeń

obecnymi na powierzchni komórek znajdujących się

nie TNF-α w stawach koreluje z większym zaawan-

oraz neutropenii, nie zaleca się równoległego sto-

w układzie krążenia lub w obrębie tkanek [8].

sowaniem choroby. Leczenie infliksimabem zmniej-

sowania z anakinrą lub abataceptem. Ponadto, od-

sza naciek komórek zapalnych do stawów objętych

radza się podawanie infliksymabu w skojarzeniu ze

procesem zapalnym, a także ekspresję cząsteczek

szczepionkami zawierającymi żywe drobnoustroje,

odpowiedzialnych za adhezję komórkową, chemo-

jak również innych czynników zakaźnych mających

taktyczność i degradację tkanek [10].

zastosowanie w lecznictwie, takich jak atenuowane

Infliksimab stosowany jest w celu zmniejszenia

jak: osteoporoza czy astma. Warto podkreślić ich

objawów czynnego RZS oraz poprawy sprawności

Korzystne i obiecujące wyniki stosowania inflik-

zastosowanie w diagnostyce laboratoryjnej (pod-

fizycznej u pacjentów niedostatecznie reagujących

simabu otworzyły drogę do prac nad innymi prze-

stawa testów diagnostycznych ELISA i RIA; m.in.

na leczenie przeciwreumatycznymi lekami modyfi-

ciwciałami monoklonalnymi anty-TNF oraz do

w diagnostyce HIV); oczyszczaniu różnych sub-

kującymi przebieg choroby, w tym metotreksatem,

poszukiwania nowych leków biologicznych w le-

stancji oraz w badaniach naukowych (m.in. selekcja

a także u pacjentów z ciężką, aktywną i postępującą

czeniu zapalenia stawów.

i liczenie komórek (np. cytometria przepływowa);

postacią choroby, nieleczonych wcześniej metotrek-

badaniu różnorodnych białek komórkowych) [8, 9].

satem ani innymi lekami modyfikującymi przebieg

Adalimumab to także rekombinowane prze-

Infliksimab jest pierwszym inhibitorem TNF

choroby. Badania u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów wykazały, że podawanie infliksimabu z metotreksatem przez okres 1 roku skutkuje trwałą poprawą jakości życia i sprawności fizycznej.

składająca się regionu zmiennego pochodzenia

Infliksimab uważany jest za preparat o wysokiej

mysiego i ludzkiego regionu stałego przeciw-

skuteczności, jednak nie jest pozbawiony działań

Ponadto, nie można wykluczyć, że stosowanie anryzyko wystąpienia chłoniaków, białaczki i innych

niewystarczające. Ponadto, wskazania obejmują leczenie ciężkiego, czynnego i postępującego RZS u dorosłych nieleczonych wcześniej metotreksatem.

Etanercept może być stosowany w monoterapii w przypadku nietolerancji metotreksatu lub gdy dalsze leczenie metotreksatem jest nieodpowiednie.

Podobnie jak w przypadku leczenia adalimumabem stosowanie etanerceptu wiąże się z ryzykiem wystąpienia nowotworów oraz częstymi zakażeniami.

Lek można stosować równolegle z glikokortykosteroidami, salicylanami (z wyjątkiem sulfasalazyny), NLPZ oraz metotreksatem [12].

Rituksimab został po raz pierwszy zarejestrowany w 1997 r., w Stanach Zjednoczonych w terapii chłoniaków nieziarniczych. Obecnie lek stosowany jest również w terapii przewlekłej białaczki limfocytowej oraz RZS w skojarzeniu z metotreksatem u chorych nietolerujących leków modyfikujących proces zapalny, w tym jednego lub kilku inhibitorów czynnika martwicy nowotworu (TNF) albo reagujących niewystarczająco na te leki. Leczenie skojarzone z metotreksatem hamuje postęp uszkodzenia stawów oraz poprawia sprawność fizyczną.

W przypadku leczenia rituksimabem możliwe jest występowanie reakcji alergicznych u pacjentów z przeciwciałami HAMA/HACA, w przypadku te-

powiednich badań należy zachować ostrożność

Rituksimab to ludzko-mysie chimeryczne prze-

rapeutycznego bądź diagnostycznego zastosowania

podczas stosowania u pacjentów z chorobą nowo-

ciwciało monoklonalne

innych przeciwciał monoklonalnych [13].

tworową obecnie lub w wywiadzie [11].

antygenowi CD20. Jest to białko bardzo pożądane

Etanercept jest białkiem fuzyjnym, który neu-

w terapii celowanej, ze względu na szereg swoich

tralizuje biologiczną aktywność czynnika martwicy nowotworów α wiążąc rozpuszczalny i transbłono-

skierowane przeciwko

właściwości. Jest zlokalizowane na niedojrzałych komórkach pre-B oraz dojrzałych limfocytach B,

Certolizumab jest rekombinowanym, do tej pory jedynym humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciw TNF-α. Lek stosowany jest w skojarzeniu z metotreksatem do

bakterie [10].

by ich podawania w leczeniu innych schorzeń takich

wów. Jest to chimeryczna immunoglobulina (Ig),

o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu, gdy sto-

go, łuszczycowego oraz zesztywniającego zapalenia

Humanizowane przeciwciało monoklonalne przeciw receptorowi dla IL-6

-α), nie wiąże się natomiast z limfotoksyną α

w celu leczenia reumatoidalnego zapalenia sta-

niu reumatoidalnego, młodzieńczego idopatyczne-

niu adalimumabu są zakażenia dróg oddechowych.

ból głowy, zakażenia górnych dróg oddechowych,

(TNF, ang. tumor necrosis factor), opracowanym

nalizacji po zespojeniu z nim, przez co komórki nie

Rekombinowane nieglikozylowany antagonista receptora dla IL-1

go czynnika martwicy nowotworu alfa (TNF-

nologicznych. Należy zwrócić jednak uwagę na pró-

RZS w skojarzeniu z metotreksatem u dorosłych

Anakinra

licza się: zakażenia wirusowe (grypa, opryszczka),

logii, transplantologii oraz terapii chorób autoimmu-

łączeniem z komórką docelową i nie podlega inter-

W Polsce adalimumab zarejestrowany jest w lecze-

mi antagonistami TNF, ze względu na możliwość

rozpuszczalnej i transbłonowej postaci ludzkie-

w różnych dzie­dzinach medycyny, w tym w onko-

mab nie jest neutralizowany w surowicy przed po-

W Polsce etanercept zarejestrowany jest do leczenia

Chimeryczne przeciwciało monoklonalne klasy IgG1 przeciw TNF-α

niepożądanych. Do najczęściej występujących za-

Przeciwciała monoklonalne znalazły zastosowanie

do obrotu na terenie całej Unii Europejskiej.

cią reumatoidalnego zapalenia stawów w 2002 r.

Infliksimab

ko TNF-α. Wykazuje duże powinowactwo do

Przeciwciała monoklonalne w leczeniu RZS

u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką posta-

Ludzkie przeciwciało monoklonalne klasy IgG1 przeciw TNF-α

czące przeciwciał monoklonalnych stosowanych w leczeniu RZS.

nie ma formy rozpuszczalnej, dzięki czemu rituksi-

Golimumab

Wpływając na układ immunologiczny, nie tylko zmniejszają zapalenie, ale również hamują niszcze-

Ludzkie przeciwciało monoklonalne klasy IgG1 przeciw TNF-α

wy TNF-α. Etanercept został dopuszczony w 2000 r.

niu z innymi biologicznymi lekami modyfikującymi

być stosowane osobno lub w skojarzeniu z lekami syntetycznymi (najczęściej z metotreksatem) [6, 7].

Mechanizm działania

Adalimumab po raz pierwszy został zastosowany

ciwciało monoklonalne klasy IgG1 skierowane przeciw czynnikowi TNF-α, z którym wiąże się swoiście. Hamuje interakcję podjednostki α cząsteczki TNF z receptorami p55 i p75 znajdującymi się na powierzchni komórki, powstrzymując tym samym jego aktywność biologiczną.

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

21

FARMAKOTERAPIA

Tab. 2.

FARMAKOTERAPIA

Najczęściej występujące działania niepożądane podczas stosowania przeciwciał monoklonalnych na przykładzie infliksimabu, adalimumabu i rituksimabu (w oparciu o Indeks Leków mp.pl).

Lek

Rodzaj działania niepożądanego

Częstość występowania

Objawy Zakażenia wirusowe (np. grypa, zakażenia wirusem herpes)

Infliksimab

Adalimumab

Zakażenia i zarażenia pasożytnicze

Zakażenia bakteryjne (np. posocznica, zapalenie tkanki łącznej, ropień), zakażenia układu moczowego, zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych, zapalenie zatok

Badanie wykazało, że lek można uznać za bez-

zapalenia stawów. Do najważniejszych interakcji

pieczny, jednakże jego profil farmakokinetyczny

tocilizumabu należą te z lekami, które są metabo-

okazał się być niezgodny z potrzebami dla produk-

lizowane za pomocą CYP3A4, 1A2 lub 2C9. Do

tu do leczenia chorób przewlekłych.

leków tych należą: atorwastatyna, leki z grupy

++

antagonistów wapnia, teofilina, warfaryna, feny-

+

Podczas jednoczesnego stosowania tocilizumabu

toina, cyklosporyna lub pochodne benzodiazepiny. i wymienionych substancji może być konieczne zwiększenie dawek poszczególnych leków w celu

cą przeciwciał monoklonalnych zyskuje coraz większą popularność, ze względu na znaczącą skuteczność kliniczną. Jednak, stosowanie leków biologicznych wiąże się z występowaniem wielu działań niepożądanych, w tym także zagrażających

Neutropenia, leukopenia, niedokrwistość, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych

Zakażenia i zarażenia pasożytnicze

Infekcje (w tym infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych, zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, gardła, zatok)

Poza wymienionymi wyżej stosowanymi klinicz-

głych skutkach leczenia molekularnego, ponieważ

++

nie lekami w trakcie badań klinicznych znajduje

brakuje danych z długotrwałej obserwacji.

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Reakcje w miejscu wstrzyknięcia (w tym krwawienie, zasinienie, rumień, świąd, ból, obrzęk)

++

przeciwciał monoklonalnych. Wśród nich można

Zaburzenia elektrolitowe

Nieprawidłowe stężenie sodu we krwi, hipokalcemia, hiperglikemia, hipofosfatemia

+

Zakażenia i zarażenia pasożytnicze

Zaburzenia układu immunologicznego Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia

+

++ +

Działania niepożądane związane z wlewem, obrzęk naczyniowo-ruchowy

+

Pokrzywka, potliwość, poty nocne, choroby skóry

+

Skurcz oskrzeli, choroby układu oddechowego, ból w klatce piersiowej, duszność́, wzmożony kaszel, nieżyt nosa

+

wymienić Efalizumab, który jest rekombinowanalnym, stworzonym w celu rozpoznawania oraz wiązania się specyficznie z częścią białka zwaną LFA-1. Wskazania do stosowania efalizumabu kowaną lub ciężką przewlekłą łuszczycą plackowatą, którzy przestali reagować na leczenie, mają ogólnoustrojowych zawierających cyklosporynę, metotreksat i PUVA. Jednak w przeszłości podjęto próby zastosowania efalizumabu w leczeniu RZS. Na początku XXI wieku firma Genentech rozpoczęła badania kliniczne mające na celu określenie możliwości zastosowania leku u pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim reumatoidalnym

1. Guła Z., Korkosz M.: Reumatoidalne zapalenie stawów. http://reumatologia.mp.pl/ choroby/63732,reumatoidalne-zapalenie-stawow (stan z 30.09.2019).

2. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=544 (stan z 30.09.2019).

3. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=1660 (stan z 4.10.2019).

4. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=725 (stan z 4.10.2019).

5. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=165 (stan z 4.10.2019).

6. Nowak B.: Adalimumab w RZS https://www. przegladreumatologiczny.pl/adalimumab_w_

rzs (stan z 19.08.2017).

7. Powroźnik B., Kubowicz P., Pękala E.: Przeciwciała monoklonalne w terapii celowanej.

Post Hig. 2012; 66: 663‒673.

8. Markowicz-Piasecka M., Mikiciuk-OlasikE.: Zastosowanie przeciwciał monoklonalnych w terapii celowanej. Czas Aptek. 2016; 3: 34‒42.

9. Markowicz-Piasecka M., Kasica J., Mikiciuk-Olasik E, Sikora J.: Zastosowanie przeciwciał monoklonalnych w terapii reumatoidalnego zapalenia stawów. Czas Aptek. 2017; 5: 29‒39.

10. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=1449 (stan z 4.10.2019).

11. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=3711 (stan z 4.10.2019).

12. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=1702 (stan z 4.10.2019).

13. Bil J., Winiarska M.; Molekularne mechanizmy aktywności terapeutycznej rytuksymabu – przeciwciała monoklonalnego anty-CD20; Postępy Biol Komórki; 2007; 34(2): 335‒359.

14. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=8052 (stan z dnia 4.10.2019).

15. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=7941 (stan z dnia 4.10.2019).

16. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=12372 (stan z dnia 4.10.2019).

17. https://www.ema.europa.eu/en/documents/ overview/raptiva-epar-summary-public_pl.pdf (stan z dnia ...).

18. h t t p s : / / c l i n i c a l t r i a l s . g o v / c t 2 / s h o w / NCT00034203 (stan z dnia 13.09.2019).

zapaleniem stawów. W 2003 r. firma zdecydowała o zakończeniu II fazy badań klinicznych ze względu na brak korzyści klinicznej u 240 zakwalifikowanych pacjentów z RZS otrzymujących lek. Aktualnie produkt leczniczy efalizumab nie posiada

ENGLISH VOCABULARY POLSKI

ENGLISH

[17].

przeciwciała monoklonalne

monoclonal antibodies

przeciwciało monoklonalne skierowane przeciw-

W 2017 r. wycofano wniosek o dopuszczenie do

reumatoidalne zapalenie stawów

rheumatoid arthritis

ko receptorowi dla interleukiny IL-6. Tocilizumab

obrotu produktu leczniczego zawierającego si-

wiąże się̨ swoiście zarówno z rozpuszczalnym, jak

rukumab, który jest ludzkim przeciwciałem mo-

leki biologiczne

biological drugs

i związanym z błoną komórkową receptorem dla

noklonalnym IgG1κ skierowanym przeciwko IL-6.

skuteczność kliniczna

clinical effectiveness

IL-6, blokując przekazywanie sygnału do komórki

Przeciwciało miało zostać przeznaczone do lecze-

docelowej, co prowadzi do zahamowania proza-

nia umiarkowanych i ciężkich postaci RZS.

działania niepożądane

adverse reactions

badania kliniczne

clinical trials

zapalenie stawów

arthritis

leki syntetyczne

synthetic drugs

lek modyfikujący przebieg choroby

disease-modifying drug

identycznym, jak w przypadku infliksimabu (za-

należą zakażenia górnych dróg oddechowych [15].

ważnego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu

kim nasileniu u dorosłych pacjentów niedostatecz-

pobiega wiązaniu TNF-α z jego receptorem). Goli-

nie reagujących na inne leki przeciwreumatyczne

mumab zarejestrowany został zarówno w USA, jak

Tocilizumab to rekombinowane, humanizowane

modyfikujące przebieg choroby, w tym metotreksat.

i w Europie w 2009 r. Golimumab, w skojarzeniu

Wykazano, że u pacjentów z RZS certolizumab

z metotreksatem, jest wskazany do leczenia doro-

w skojarzeniu z metotreksatem zmniejsza szybkość

słych pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej czynnej

postępu uszkodzenia stawów mierzonego radio-

postaci zapalenia stawów, chorych z aktywną formą

logicznie oraz powoduje poprawę ich stanu czyn-

zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

nościowego. Lek stosowany jest także w leczeniu

oraz łuszczycowego zapalenia stawów. Pacjentów,

łuszczycowego zapalenia stawów. Działania niepo-

którzy stosują golimumab należy monitorować (tak-

żądane oraz potencjalne interakcje są zbliżone do

że przed rozpoczęciem leczenia i do 5 miesięcy po

pozostałych leków z grupy anty-TNF-α [14].

jego zakończeniu) ze względu na możliwość wy-

Golimumab jest ludzkim przeciwciałem mo-

stąpienia zakażeń, w tym zakażeń gruźliczych. Do najczęściej występujących działań niepożądanych

Piśmiennictwo

nym i humanizowanym przeciwciałem monoklo-

leczenia czynnego RZS o umiarkowanym lub cięż-

noklonalnym IgG1κ o mechanizmie działania

życiu. Ponadto wciąż niewiele wiadomo o odle-

się (bądź znajdowało) także jeszcze kilka innych

przeciwwskazania lub nie tolerują innych terapii

++

Świąd, wysypka, łysienie

utrzymania właściwego działania leczniczego [16].

obejmują leczenie dorosłych pacjentów z umiar-

Posocznica, zapalenie płuc, infekcje z gorączką, półpasiec, zakażenia układu oddechowego, zakażenia grzybicze, zakażenia o nieznanej etiologii, ostre zapalenie oskrzeli, zapalenie zatok przynosowych, wirusowe zapalenie wątroby typu B1

++ ‒ objawy występują bardzo często; + ‒ objawy występują często

22

Podsumowując, obecnie leczenie RZS za pomo-

Zaburzenia krwi i układu chłonnego

Zakażenia bakteryjne, zakażenia wirusowe, zapalenie oskrzeli

Rituksimab

także w leczeniu młodzieńczego idiopatycznego

palnej aktywności IL-6. Wskazania do stosowania tocilizumabu obejmują leczenie w skojarzeniu z metotreksatem dorosłych pacjentów z czynnym, postępującym reumatoidalnym zapaleniem stawów o ciężkim nasileniu, nieleczonych dotychczas za pomocą̨ metotreksatu. Lek stosowany jest

W 2003 r. przeprowadzono także badania I fazy klinicznej nad lekiem o nazwie vapaliximab, będącym przeciwciałem monoklonalnym o potencjalnym zastosowaniu w leczeniu przewlekłych chorób o podłożu immunologicznym, w tym RZS.

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

23

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

Terapeutyczne kwasy nukleinowe

Metody wprowadzania kwasów nukle-

mórka poddawana jest impulsowi elektrycznemu

tywne. Pierwsza grupa to takie wektory, które dzięki

inowych do komórki

i dochodzi do lokalnego, odwracalnego uszkodzenia

rekombinacji homologicznej i delecji jednego lub

błony komórkowej, dzięki czemu powstają w niej hy-

więcej genów wirusa odpowiedzialnych za replikację

drofilowe pory umożliwiające transfer plazmidowe-

w organizmie nosiciela, mają w swoim genomie obcy

go DNA do wnętrza komórki. Dzięki elektroporacji

gen. Takie wektory namnażane mogą być jedynie

unikamy wprowadzenia do organizmu substancji,

w komórkach posiadających aktywne grupy usunięte

która mogłaby reagować z komórką, jednak wiąże

z wirusa. Zaliczamy do nich adenowirusy oraz nie-

się z ryzykiem jej uszkodzenia. Stosuje się impulso-

które wektory oparte o wirusa opryszczki (HSV, ang.

we pole elektryczne dające niestabilne pory o trudnej

herpes simplex virus). Defektywne wektory wirusowe

do utrzymania średnicy lub elektroporację przy sta-

w swoim kapsydzie zamiast genomu wirusa zawie-

łym prądzie, dzięki której możliwe jest otrzymanie

rają jedynie plazmid z docelowym genem. W wek-

elektroporów o stałej średnicy, możliwej do kontroli.

torach rekombinowanych zachowanych jest wiele

Obecnie tą metodą wprowadza się DNA do komórek

naturalnych genów, natomiast w defektywnych jedy-

skóry, mięśni oraz wątroby.

nie sekwencja umożliwiająca umieszczenie plazmidu

Do głównych przeszkód występujących podczas wprowadzania kwasów nukleinowych do komórki zaliczyć można transport przez błonę komórkową, która, tak jak cząsteczki DNA, RNA ma ładunek ujemny, co w efekcie skutkuje wzajemnym ich odpychaniem się. Kolejna to hydrofilowy charakter

Therapeutic nucleid acids

mgr farm. Maria Podsiedlik

1

1. Zakład Chemii Farmaceutycznej, Analizy Leków i Radiofarmacji, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

data utworzenia: 21.10.2019 | recenzja: 15.11.2019 | data publikacji: 14.01.2020

kwasów nukleinowych, przez co uniemożliwione jest ich wniknięcie do wnętrza komórki poprzez fuzję z błoną lipidową. Z tego względu opracowano różne techniki wprowadzania kwasów nukleinowych do komórki. Metody tego transferu ogólnie można podzielić na dwie grupy: niewirusowe, czyli

Streszczenie

Abstract

Terapeutyczne kwasy nukleinowe znajdują praktyczne zastosowanie w terapii genowej, która znajduje miejsce wśród innowacyjnych metod leczenia. Założeniem tej metody jest usunięcie defektów genetycznych poprzez wprowadzenie właściwych sekwencji DNA, jak również wyciszanie ekspresji genów, których produkty białkowe są szkodliwe dla organizmu. Stwarza to nowe możliwości leczenia dla szerokiego zakresu chorób: w tym chorób nowotworowych, zakaźnych, sercowo-naczyniowych, neurodegeneracyjnych, zapalnych i innych zaburzeń genetycznych.

Therapeutic nucleid acids are applied in practice in gene therapy, which is one of the innovative treatment methods. It assumes to eliminate genetic defects by introducing adequate DNA sequences, as well as by silencing gene expression, whose protein products are harmful to the organism. It creates new treatment possibilities for a broad scope of diseases, including cancers, infectious diseases, cardiovascular diseases, neurodegenerative diseases, inflammatory diseases and other genetic disorders.

Słowa kluczowe: kwasy nukleinowe, ekspresja genów, możliwości terapeutyczne, produkty białkowe

Key words: nucleid acids, gene expression, therapeutic possibilities, protein products

Terapeutyczne kwasy nukleinowe znajdują praktyczne zastosowanie w terapii genowej, która wykorzystuje zarówno niekodujące, jak i kodujące sekwencje DNA lub RNA. Założeniem tej metody leczniczej jest usunięcie defektów genetycznych poprzez wprowadzenie właściwych sekwencji DNA, jak również wyciszanie ekspresji genów, których produkty białkowe są szkodliwe dla organizmu.

genu albo modyfikację jego aktywności. W drugim przypadku można wzmocnić ekspresję słabo funkcjonujących genów poprzez wprowadzenie dodatkowych kopii lub w przypadku ich chorobotwórczej nadreaktywności można je wyciszyć. Do wprowadzenia materiału genetycznego do organizmu pacjenta stosowane są metody in vivo lub ex vivo.

Strategia in vivo polega na bezpośrednim podaniu

Wyróżnia się dwa typy terapii genowej: germinalny

terapia somatyczna dotyczy wszystkich komórek

i somatyczny. Pierwszy typ dotyczy gamet oraz ko-

ciała poza gametami. Wprowadzony gen powoduje

mórek we wczesnym stadium zarodkowym. W tym

złagodzenie lub usunięcie skutków mutacji, jednak-

wypadku dochodzi do integracji terapeutycznego

że dotyczy to tylko i wyłącznie pacjenta, który zo-

genu z genomem biorcy, co związane jest z dzie-

stał poddany terapii. Wprowadzone zmiany w DNA

dziczeniem wprowadzonych sekwencji. Mutacja

komórek somatycznych nie są dziedziczne i dlatego

zaistniała w genomie rodzica, która powodowała

chory pomimo wyleczenia nadal przekazuje uszko-

chorobę przestaje istnieć, a dzieciom przekazywany

dzony gen kolejnym pokoleniom [1].

jest właściwy gen. Ten rodzaj terapii budzi jednak wiele kontrowersji i wątpliwości etycznych, dlatego też tego typu zabiegi są prawnie zakazane. Z kolei

24

W zależności od choroby opracowano różne schematy leczenia, a mianowicie wprowadzenie do wnętrza komórki prawidłowej postaci zmutowanego

preparatu genowego do głównych naczyń krwionośnych bądź do konkretnej tkanki lub narządu pacjenta. W metodzie ex vivo pobiera się komórki z organizmu pacjenta, namnaża się w laboratorium i poddaje transformacji, a otrzymane w ten sposób komórki poddaje się selekcji i dalszemu powieleniu, tak aby można było podać je z powrotem do organizmu pacjenta. Metoda ta zarezerwowana jest wyłącznie dla komórek, które można łatwo pobrać, a następnie hodować in vitro, czyli dla komórek macierzystych krwi oraz komórek szpiku kostnego [1, 2].

związane z plazmidowym DNA lub połączonym

Metody biochemiczne polegają na tworzeniu kom-

z nośnikiem np. lipidowym oraz na wirusowe, zwią-

pleksów: nośnik chemiczny ‒ kwas nukleinowy,

zane głównie z retrowirusami, adenowirusami, len-

przez co znoszony jest ujemny ładunek kwasów

tiwirusami czy wirusami AAV [3].

nukleinowych. Takie połączenie ułatwia przenikanie do wnętrza komórki na drodze fagocytozy lub fu-

1. Systemy niewirusowe

zji z błoną komórkową. Pierwszym zastosowanym nośnikiem był fosforan wapnia jednak lepszymi

Jednym ze sposobów wprowadzenia kwasów

okazały się liposomy kationowe. Są one mniej tok-

nukleinowych do organizmu jest bezpośrednie

syczne i można zwiększyć ich wydajność, stosując

wstrzyknięcie roztworu plazmidowego DNA w soli

ligandy wiążące się z receptorami na błonie komór-

fizjologicznej, jest to tzw. „nagie DNA”. Plazmidy

kowej, jednak mogą wywoływać reakcje immu-

odgrywają ważną rolę w terapii genowej. Są to ko-

nologiczne. Kolejną grupą wykorzystywaną jako

liste cząsteczki DNA posiadające zdolność replikacji

nośniki chemiczne są polimery aminowe w formie

niezależnej od replikacji chromosomów gospodarza.

oligodendrymerów. W tym przypadku do tworzenia

Zaletą tej metody są nie tylko niskie koszty oraz

kompleksów wykorzystuje się ich ładunek dodatni.

łatwość produkcji plazmidów, ale także podanie

Kompleksy przedostają się do komórki na drodze

wywołujące drobne skutki uboczne w postaci od-

fagocytozy. Metoda ta nie powoduje wzmożonej od-

czynów zapalnych. W ten sposób transformowane

powiedzi immunologicznej ani nie jest cytotoksycz-

są kardiomiocyty, niektóre komórki skóry oraz ko-

na. Jednak oligodendrymery stosowane są jedynie

mórki mięśni szkieletowych. Niestety wprowadzenie

w transformacji in vitro [2, 3, 4].

nagiego DNA niesie za sobą również wady, takie jak niski poziom ekspresji wprowadzonego genu w komórkach gospodarza czy brak możliwości sto-

w otoczce białkowej. Metody z zastosowaniem nośników wirusowych są wydajne, przez co często wykorzystuje się je w praktyce klinicznej [5, 6, 7].

2.1 Wektory retrowirusowe Grupa ta zalicza się do najczęściej stosowanych narzędzi w transformacji komórek. Ich materiałem genetycznym jest RNA, które w komórce gospodarza zostaje przepisane na DNA, przez co dochodzi do integracji z genomem. Dzięki temu wektory retrowirusowe dają stabilną ekspresję genu terapeutycznego, co jest istotne w kontekście trwałości sekwencji, ponieważ w ten sposób kwasy nukleinowe są chronione przed degradacją przez endogenne nukleazy, znajdujące się we wnętrzu komórki. Do wektorów retrowirusowych wprowadzić można do 8kb DNA. Dodatkowym atutem jest łatwość w ich otrzymywaniu i modyfikacji. Wirus mysiej białaczki Moloneya (MLV, ang. Murine Leukemia Virus) to najczęściej stosowany retrowirus, gdyż oparte na nim wektory infekować mogą różne typy komórek, a ekspresja wprowadzonych genów jest długotrwała. Istnieje możliwość zwiększenia powinowactwa wirusa do

2. Systemy wirusowe

sowania w kulturach komórkowych in vitro. Istnieje

Wirusy posiadają naturalną zdolność wprowadzania

możliwość zwiększenia efektywności transformacji

swojego materiału genetycznego do genomu go-

komórek nagim DNA poprzez zastosowanie meto-

spodarza i właśnie tę cechę wykorzystano podczas

dy hydrodynamicznej, polegającej na podaniu do

tworzenia wirusowych systemów transformacji ko-

krwi (w krótkim czasie) dużej objętości roztworu

mórek. Wektory te tworzone są poprzez usunięcie

plazmidowego DNA. Nie jest ona jednak powszech-

z wirusa genów odpowiedzialnych za wirulencję

nie stosowana, ze względu na ryzyko uszkodzenia

oraz cześć genów odpowiadających za jego repli-

narządów. W związku z niską skutecznością trans-

kację. Jest to istotne ze względu na bezpieczeństwo

feru nagiego DNA do komórek, opracowano szereg

terapii, ponieważ wprowadzony do organizmu wirus

innych metod ułatwiających ten proces, które można

nie może się w nim namnażać, jak również wywo-

podzielić na: fizyczne, biochemiczne oraz biologicz-

ływać niepożądanych reakcji immunologicznych.

ne. Do najczęściej stosowanych metod fizycznych

Biorąc pod uwagę budowę genetyczną, wyróżnia

zaliczyć można elektroporację. W tym procesie ko-

się wektory wirusowe rekombinowane oraz defek-

komórek poprzez wprowadzenie do osłonki dodatkowych białek. Ograniczeniem tych wektorów jest fakt, że materiał genetyczny mogą wprowadzać do chromosomów gospodarza wyłącznie w czasie podziałów komórkowych oraz to, że podane mogą być tylko ex vivo. Ich nieskuteczność podczas podania in vivo wynika z tego, że ulegają degradacji przez układ dopełniacza, mimo iż nie indukują odpowiedzi immunologicznej. Ryzyko, jakie związane jest ze stosowaniem wektorów retrowirusowych to mutageneza insercyjna. Preferowanymi miejscami do wbudowywania przez retrowirusy są regiony o dużej zawartości genów, a zwłaszcza te aktywne transkrypcyjnie. Nie podlega kontroli to, w które miej-

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

25

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

(locus AAVS1) w chromosomie 19. Zjawisko tak

go, badania mają na razie charakter eksperymentalny

eliminować jak najwięcej natywnych genów wirusa

specyficznej integracji jest bardzo pożądane w terapii

i nie podjęte zostały jeszcze próby kliniczne [8].

i jednocześnie zwiększyć bezpieczeństwo stosowa-

genowej, gdyż eliminuje zjawisko mutagenezy iner-

nia oraz możliwość „upakowania” genów terapeu-

cyjnej. Wektory AAV jednak tej cechy nie posiadają,

2.6 Pozostałe typy wektorów wirusowych

tycznych. Nadal prowadzone są badania nad zmniej-

ponieważ podczas ich produkcji zostaje usunięty gen

szeniem ryzyka, które związane jest ze stosowaniem

rep, który warunkuje tą cechę. Wektory AAV poda-

wektorów adenowirusowych. W wyniku tego został

ne in vivo gwarantują długotrwałą ekspresję genów

opracowany wektor gutless, czyli adenowirus po-

po podaniu do komórek niedzielących się takich jak

zbawiony wszystkich kodujących sekwencji DNA.

mięśnie szkieletowe. U małp, psów i ludzi ekspresję

Zastosowano go u myszy z brakiem genu epoE,

genów stwierdzono nawet po kilku miesiącach od

który wywołał miażdżycę i terapia zakończyła się

podania wektorów, natomiast u myszy wyniosła ona

pomyślnie. Zahamowano całkowicie rozwój choro-

nawet dwa lata. Daje to nadzieję na wykorzystanie

by i nie zostały wywołane żadne skutki uboczne. Ten

tych wektorów w leczeniu np. wrodzonych chorób

rodzaj wektora w praktyce klinicznej nie jest jednak

monogenowych. Istotnym ograniczeniem dla sto-

wykorzystywany, ponieważ są ogromne trudności

sowania wektorów AAV w praktyce klinicznej jest

z jego wytworzeniem oraz istnieje możliwość ze

niska wydajność ich produkcji. Zestawienie porów-

strony organizmu, że wystąpi odpowiedź odporno-

nawcze dla najczęściej stosowanych wektorów wiru-

ściowa na białka kapsydu [6, 7].

sowych przedstawia Tabela 1. [5, 6, 7, 8].

2.4 Wektory oparte na AAV

2.5 Wektory bakulowirusowe

Wirusy adenosatelitarne, czyli związane z adenowi-

Wektory bakulowirusowe przygotowuje się w ho-

defektywne wektory HSV, ale nawet one nie są

rusami (AAV, ang. adeno-associated viruses), swój

dowlach odpowiednich komórek owadzich. Zwią-

w pełni bezpieczne, ponieważ wirusy pomocnicze

materiał genetyczny mają w postaci jednoniciowe-

zane jest to z tym, że wykorzystywane są głównie

niezbędne do ich namnażania są neuropatogenne

go DNA. Nie są one często stosowane, wynika to

baklowirusy (Ac NPV, ang. Autographa californica

[7, 8].

z faktu, że pomimo usunięcia z genomu wszystkich

nuclear polyhedrosis virus) infekujące motyla Auto-

iminy, streptawidyny lub biotyny to wektory te, jak

sekwencji kodujących, mają one małą pojemność

grapha californica, które replikować mogą jedynie

przyczyną powstania niekorzystnych skutków dla

Dzięki temu DNA wektora funkcjonuje w jądrze

i same wirusy, mogą do komórek transportować

wynoszącą mniej niż 5 kb DNA. Z drugiej jednak

w komórkach owadów łuskoskrzydłych (Lepidop-

komórki oraz całego organizmu jak np. uruchomie-

komórkowym pod postacią episomu, utrzymuje

dużo dłuższe sekwencje DNA, aż do 170 kb. Po-

strony posiadają bardzo cenne w terapii genowej za-

tera). Mimo różnic gatunkowych dają możliwość

nie ekspresji onkogenów [3, 4, 5].

ekspresję genu terapeutycznego w komórkach nie-

wstałe w ten sposób kompleksy wnikają do wnętrza

lety: nie są patogenne, nie ulegają autonomicznej re-

wprowadzenia transgenu do komórek ssaków. Wni-

2.2 Wektory lentiwirusowe

dzielących się np. w mięśniach, siatkówce, mózgu.

komórki na drodze fagocytozy. Wektory adenowi-

plikacji, jak również nie wywołują silnej odpowiedzi

kają do wnętrza komórki poprzez fagocytozę, przy

Wektory te są stosowane także w przypadku komó-

rusowe nie mają zdolności wprowadzania DNA do

immunologicznej po podaniu do organizmu. Wekto-

czym ich materiał genetyczny nie ulega integracji

rek macierzystych [6, 7, 8].

genomu gospodarza. Wprowadzone geny pozostają

ry AAV mają zdolność transdukcji komórek dzielą-

z genomem gospodarza. Są to wektory bezpieczne,

2.3 Wektory adenowirusowe

w postaci episomalnej w jądrze komórkowym, wy-

cych się oraz niedzielących. Gen wprowadzony przy

ponieważ nie powodują efektu toksycznego, nawet

nikiem czego jest silna ekspresja, jednak trwająca

ich użyciu wbudowuje się w przypadkowe miejsca

gdy są podane w dużych ilościach. Nie ulegają też

tylko kilka dni i zanikająca po kilku tygodniach.

genomie lub pozostaje w postaci episomu. Dzikie

replikacji w komórce gospodarza. Ze względu na to,

Największym problemem związanym ze stoso-

wirusy AAV integrują się z określonymi miejscami

że jest to stosunkowo nowy typ wektora wirusowe-

niedzielących się, w odróżnieniu od reszty retrowirusów. Pozostałe cechy takie jak: łatwość otrzy-

Wektory te są bardzo często stosowane i wykazu-

mywania, stabilna ekspresja wprowadzanego genu,

ją największą uniwersalność spośród nośników

integracja genomu wirusa z genomem gospodarza,

wirusowych. Ich materiał genetyczny występuje

możliwości wprowadzenia do 8 kb insertu geno-

w postaci liniowego, dwuniciowego DNA. Wektory

wego, obydwa rodzaje wektorów mają podobne.

adenowirusowe mają tę zaletę, że wnikają do więk-

Najsławniejszym

lentiwiru-

szości tkanek zarówno tych dzielących się, jak i nie-

sów jest wirus HIV. Duże nadzieje wiązane są z

przedstawicielem

dzielących. Analogicznie do naturalnych wirusów,

nową generacją tych wektorów, czyli wektorami

wektory na bazie adenowirusów wykazują powino-

lentiwirusowymi nieintegrującymi z genomem

wactwo do komórek nabłonkowych układu odde-

(NILV, ang Non-Integrating Lentiviral Vector).

chowego i pokarmowego, natomiast po podaniu do

W założeniach mają one być pozbawione mutage-

krwioobiegu infekują głownie hepatocyty i komórki

nezy insercyjnej, a co za tym idzie, niekorzystnego

śródbłonka wątroby. Pojemność tych nośników tak

działania na komórkę. Ta nowa grupa wektorów

jak w poprzednich przypadkach wynosi 8 kb, ale

stworzona została dzięki mutacjom w genie integra-

można ją zwiększyć do ok. 30 kb poprzez usunięcie

zy wirusów. Polegają one na dezaktywacji integrazy

wszystkich natywnych genów wirusa. Natomiast,

przy jednoczesnym zachowaniu prawidłowego funk-

gdy przyłączy się skondensowany kwas nukleinowy

cjonowania odwrotnej transkryptazy oraz transportu

do osłonki białkowej wirusa za pomocą polietylo-

w eksperymentalnej terapii genowej choć są intensywnie badane. Tego typu prace są prowadzone głównie dla wektorów hepatowirusowych, a zwłaszcza dla wirusa Epstein-Barr (EBV) oraz wirusa opryszczki (HSV). Ważną cechą wektorów opartych na wymienionych wirusach jest możliwość replikacji w komórkach docelowych, co gwarantuje długotrwałą ekspresję wprowadzonego genu. Kolejną ich zaletą jest duża pojemność pozwalająca na umieszczenie insertu o długości 30–40 kb. Wektory EBV wykorzystywane są głownie do transdukcji limfocytów B, natomiast HSV – neuronów. Niestety wektory oparte o HSV są cytotoksyczne, a czas ekspresji Można go wydłużyć do 4 miesięcy, stosując

kwasów nukleinowych do jądra komórkowego.

Posiadają zdolność do zakażania komórek także

Wektory oparte o inne wirusy są rzadko stosowane

wprowadzonego genu wynosi maksymalnie 4 dni.

sce wbuduje się wirus, dlatego mutageneza może być

Wektory lentiwirusowe należą do retrowirusów.

26

wych. Miało to na celu, aby w każdej kolejnej wy-

Do testów szczepionek genetycznych z kolei najczęściej wykorzystuje się pokswirusy, pochodzące od wirusa krowianki. Można nimi infekować wiele typów komórek, mają stosunkowo dużą pojemność oraz wywołują silną episomalną ekspresję trans genu. Wyróżniamy także wektory alfa wirusowe, które służą do wprowadzania kwasów nukleinowych metodą in vitro, a ich genom stanowi jednoniciowe RNA. Podobnie jak wektory pokswirusowe można je stosować zarówno w przypadku komórek dzielących się, jak i niedzielących. Ten rodzaj wek-

waniem tego rodzaju wektorów jest ich immunogenność. Większość ludzi posiada przeciwko nim przeciwciała wywołujące silną reakcje odpornościową i zapalną. Wiąże się to również z negatywnym wpływem na ekspresję wprowadzonego genu, których efekt ulega wyciszeniu w odpowiedzi na silną reakcję cytotoksyczną w stosunku do zainfe-

Tab. 1.

Charakterystyka najczęściej stosowanych wektorów wirusowych w terapii genowej.

Wektory wirusowe

Materiał genetyczny

Integracja z genomem

Pojemność

tak silnej reakcji humoralnej. Wektory te, mimo to są często wykorzystywane w praktyce, dzięki licznym zaletom, które posiadają tzn. stabilność genów

RNA

Tak

8 kb

Gen wbudowany na stałe

Tylko komórki dzielące się; możliwość aktywacji onkogenów

lentiwirusy

RNA

Tak

8 kb

Gen wbudowany na stałe; namnażanie w większości typów komórek

Możliwość aktywacji onkogenów

adenowirusy

dsDNA

Nie

8‒30 kb

Wnikają do większości tkanek

Silna reakcja na białka kapsydu

AAV

ssDNA

Możliwość integracji, jeśli zachodzi to w konkretnym miejscu na chromosomie 19

<5 kb

Niepatogenny, nie powoduje reakcji zapalnych

Mała pojemność

rekombinowanych, łatwy do manipulowania genom, brak związku z procesem onkogenezy. Opracowano do tej pory trzy generacje wektorów adenowiruso-

Wady

retrowirusy

kowanych komórek. Uważa się, że przy właściwym dozowaniu można zmniejszyć ryzyko wystąpienia

Zalety

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

27

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

torów zapewnia wysoki poziom ekspresji wprowa-

nia metod leczenia za pomocą genoterapii to m.in.:

technika ta stanowi nadzieję na leczenie chorób

dzanych genów, ale może być toksyczne dla orga-

choroby układu krążenia, infekcyjne, neurologiczne,

o podłożu autoimmunologicznym.

nizmu na przykład poprzez hamowanie syntezy

dziedziczne choroby jednogenowe (Tabela 2.).

endogennych białek.

Strategie leczenia nowotworów oraz dbałość o ja-

Zastosowanie kwasów nukleinowych

kość życia pacjentów onkologicznych dają realne

w lecznictwie

szanse na wykorzystanie terapii genowej w praktyce,

Pomimo wielu lat badań oraz doświadczeń terapia genowa nie jest powszechnie dostępna. Obecnie największą grupę, dla jakiej prowadzone są próby kliniczne, stanowi leczenie nowotworów. Pozostałe choroby, dla których trwają intensywne poszukiwa-

Tab. 2.

Choroby dla których podjęto próby stosowania terapii genowej u ludzi.

Nowotwory

Wrodzone niedobory odporności

Ciężki złożony niedobór odporności związany z brakiem deaminazy adenozyny Przewlekła choroba ziarniniakowa Mukowiscydoza

Choroby płuc

Niedobór alfa-1antytrypsyny

ze względu na to, że nie jest wymagana w tym przypadku długa ekspresja kwasów nukleinowych w ko-

1. Baraoska M., Skrętowicz J., (2007), Perspekty-

mórkach, a odpowiedź immunologiczna wywołana

wy terapii genowej. Wiadomości lekarskie, 7‒8,

przez wektory, która w innych chorobach jest cechą

2. Gromadzka A., Kubiczak M., Jankowska A.,

tomiast leczenie wrodzonych chorób genetycznych,

(2010), Terapia genowa i jej zastosowanie

ponieważ wymagają dużego bezpieczeństwa stoso-

w leczeniu nowotworów ginekologicznych, 81,

wanych metod oraz długotrwałej ekspresji genów

50‒54

terapeutycznych. Wymogi te zaowocowały badania-

3. Haasnoot J., Berkhout B., (2009), Nucleic Acid-

mi nad wektorami hybrydowymi, łączącymi zalety

s-Based Therapeutics in the Battle Against Path-

różnych nośników (np. gutless i AAV) oraz takimi,

ogenic Viruses, 244‒257

które wprowadzają transgen w określone miejsce

4. Ginn S.L., Amaya A.K., Alexander I.E., Edelste-

w genomie (np. bazujące na transpozonach). Trans-

in M., Abedi M.R., (2018), Gene therapy clinical

pozony z uwagi na to, że są ruchomymi elementami

trials worldwide to 2017: An update, J Gene

genomu, dają możliwość tworzenia organizmów transgenicznych, w jakich uszkodzony gen zostaje zamieniony na terapeutyczny. Istnieje szansa, że po odpowiednich modyfikacjach zostaną one wykorzystane w celach leczniczych u człowieka [9].

Obecnie prowadzone są intensywne badania nad rzystywana jest w tym celu interferencja RNA,

Choroba wieńcowa Choroby naczyń

Choroba tętnic obwodowych Zaburzenia wzwodu

Choroby spichrzeniowe, np. Huntera, Hurlera, Gauchera

która występuje także w naturalnych warunkach w komórkach jako ochrona przed wirusem. Dzięki tej metodzie możliwe jest selektywne wyciszanie genów, a co za tym idzie hamowana jest synteza białek mogących prowadzić do powstawania stanów patologicznych lub nowotworowych. Obecnie

Med., 20: 3015.

5. Jakóbisiak M., (2009), Perspektywy terapii genowej, 77, 289‒293 6. Józkowicz A., Dulak J., Szala S., (2008), Obietnica na przyszłość. Academia 13, 4‒7 7. Józkowicz A., Dulak J., (2007), Nowe strategie wykorzystania wektorów plazmidowych i wirusowych w terapii genowej. Biotechnologia 78, 7‒21 8. Małecki M.. (2004), Preparaty plazmidowe w terapii genowej. Współczesna Onkologia 3, 119‒123 9. Pushpendra S., Arvind P., Anil B., (2012), Nucleic Acids as Therapeutics, 20‒36

Reumatoidalne zapalenie stawów

ENGLISH VOCABULARY

Choroba Parkinsona

POLSKI

ENGLISH

kwasy nukleinowe

nucleic acids

ekspresja genowa

gene expression

Padaczka

terapia genowa

gene therapy

Dystrofia mięśniowa Duchenne’a

komórki macierzyste

stem cells

szpik kostny

bone marrow

komórki somatyczne

somatic cells

reakcja immunologiczna

immune response

błona komórkowa

cell membrane

Choroba Alzheimera

Degeneracja siatkówki AIDS Hemoglobinopatie

28

305‒311

niepożądaną, tutaj jest zaletą. Problem stanowi na-

blokowaniem syntezy wadliwych białek. Wyko-

Hemofilia

Piśmiennictwo

Rak przełyku – patogeneza, rozpoznanie i leczenie Esophageal cancer – pathogenesis, diagnosis, treatment

mgr farm. Magdalena Taperek1 1 Centrum Onkologii – Instytut im Marii Skłodowskiej-Curie

data utworzenia: 21.10.2019 | recenzja: 15.11.2019 | data publikacji: 22.01.2020

Streszczenie

Abstract

W skali światowej rak przełyku zajmuje 6. miejsce jako główna przyczyna zgonów. Ze względu na złe prognozy i wysoki stopień umieralności wynikające z późnej diagnozy i stopnia zezłośliwienia rak przełyku uważa się za poważny problem zdrowotny, który będzie wzrastał w najbliższych latach. Dwa główne typy histologiczne, czyli płaskonabłonkowy rak przełyku (ESCC) i gruczolakorak przełyku (EAC) cechują się odmienną epidemiologią i patogenezą. Ocena stopnia zaawansowania oparta na klasyfikacji TNM odgrywa niezwykle ważną rolę w podjęciu odpowiedniego leczenia przeciwnowotworowego, co w konsekwencji wpływa na przeżywalność pacjentów. W leczeniu raka przełyku stosuje się chemioterapię, chemioradioterapię oraz resekcję guza w zależności od stadium rozwoju i rodzaju nowotworu, jego umiejscowienia oraz stanu ogólnego pacjenta. Jednocześnie poszukuje się coraz nowszych metod leczenia opartych na mechanizmach molekularnych, które pozwolą na wykorzystanie terapii celowanych oraz immunoterapii w walce z rakiem przełyku.

Worldwide, esophageal cancer is the sixth main cause of death. Due to bad prognoses and high mortality resulting from late diagnosis and the degree of malignancy, esophageal cancer is considered to be a serious health issue which will only grow in the coming years. Two main histological types, esophageal squamous cell carcinoma (ESCC) and esophageal adenocarcinoma (EAC) are characterized with different epidemiology and pathogenesis. The assessment of the extent of spread of cancer based on TNM classification plays a very important role in beginning a proper anti-cancer treatment, what impacts the survival of patients. Depending on the stage of development and the type of cancer, its localization and general condition of the patient, chemotherapy, chemoradiotherapy and tumor resection are applied in order to treat esophageal cancer. At the same time, new treatment methods based on molecular mechanisms are being searched for, which will enable to use targeted therapies and immunotherapy to fight esophageal cancer.

Słowa kluczowe: rak przełyku, leczenie przeciwnowotworowe, terapia celowana, immunoterapia

Key words: esophageal cancer, anti-cancer treatment, targeted therapy, immunotherapy

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

29

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

W skali światowej rak przełyku (EC ang. Esophageal cancer) dotyka rocznie ok. 450 tys. osób, zajmując tym samym 8. miejsce pod względem zachorowalności. Jednocześnie jest 6. główną przyczyną zgonów wśród chorób nowotworowych. Okres 5-letniego całkowitego przeżycia wynosi ok. 15‒20%. Wysoki poziom umieralności związany jest z późną diagnozą choroby, która najczęściej w momencie wykrycia znajduje się w zaawansowanych stadiach. Ryzyko zachorowania na raka przełyku znacząco wzrasta po 50. r. ż., przy czym mężczyźni chorują 2‒4-krotnie częściej niż kobiety [1, 2].

Głównymi czynnikami ryzyka rozwoju gruczola-

i liczbę lokalnych węzłów chłonnych powiększonych

W przypadku osób kwalifikujących się do leczenia

częściej stosuje się schematy 2- lub 3-lekowe oparte

koraka przełyku jest refluks żołądkowo-przełyko-

przerzutowo oraz obecność przerzutów odległych.

chirurgicznego (radykalnego), będących w dobrym

na pochodnych platyny, 5-fluorouracylu, taksanach

wy (GERD, ang. gastroesophageal reflux disease),

W przypadku podejrzenia przerzutów do węzłów

stanie ogólnym, w pierwszej kolejności oferuje się

i antracyklinach [5, 7, 8, 9].

powodujący stan zapalny błony śluzowej przełyku

szyjnych i nadobojczykowych, wykonuje się badanie

ten rodzaj terapii. W zależności od lokalizacji guza

w wyniku zarzucania kwaśnej treści pokarmowej

USG szyi [4, 7, 8].

i możliwości odtworzenia ciągłości przewodu po-

W Polsce w 2015 r. odnotowano 1411 zachorowań na nowotwór przełyku, z czego 1107 u mężczyzn i 304 u kobiet. W tym samym roku liczba zgonów wyniosła 1483 (1167 mężczyzn i 316 kobiet) [3].

żołądka (rozwija się m.in. w wyniku GERD oraz

z żołądka oraz tzw. przełyk Barretta, powstający w wyniku zmian w błonie śluzowej, kiedy prawidłowe komórki nabłonka przełyku zostają zastąpione komórkami nabłonka charakterystycznymi dla stanów zapalnych błony śluzowej przełyku). Do czynników ryzyka należy również zaliczyć nadwagę i otyłość, wynikające z nieprawidłowej diety i braku ruchu, które coraz częściej obserwuje się w krajach rozwiniętych. Ponadto, u osób z proble-

Epidemiologia i patogeneza Wyróżnia się dwa główne typy histologiczne raka przełyku: ■ Płaskonabłonkowy (SCC, ang. squamous cell carcinoma) – występuje głównie w górnej i środkowej części przełyku, w skali światowej jest najczęściej występującym typem histologicznym raka przełyku, ok. 90% wszystkich przypadków.

■ Gruczolakorak (AC, ang. adenocarcinoma) – obejmuje głównie dolny odcinek przełyku oraz połączenie żołądkowo-przełykowe, zdecydowanie częściej występuje w krajach rozwiniętych, a liczba zachorowań na ten typ systematycznie wzrasta w ostatnich dekadach.

mami z wagą częściej rozwija się GERD oraz prze-

obserwujemy w rozwijających się krajach Europy

łyk Barretta, a więc dodatkowe czynniki zwiększa-

Wschodniej oraz na uprzemysłowionych i zurbani-

jące ryzyko EAC. W przeciwieństwie do alkoholu,

zowanych terenach Chin. Taki geograficzny rozkład

dym tytoniowy jest zaliczany do czynników ryzyka

zachorowań na poszczególne typy raka przełyku jest

rozwoju gruczolakoraka [1, 5, 6].

ściśle związany z czynnikami ryzyka rozwoju tego nowotworu [4, 5].

W przypadku ESCC, do głównych czynników ryzyka zaliczymy spożywanie alkoholu oraz palenie tytoniu – w Stanach Zjednoczonych i Europie odpowiadają one za ponad 90% wszystkich zachorowań. W Azji również stanowią główny czynnik rozwoju tego typu histologicznego. Wśród innych czynników możemy wymienić oparzenia termiczne (m.in. picie bardzo gorących napojów) i chemiczne przełyku (zasady, kwasy), urazy mechaniczne, brak

Pozostałe typy, takie jak mięsaki, raki drobno-

witamin i minerałów wynikający z ubogiej diety

komórkowe, chłoniaki, czerniaki czy rakowiaki

i niedożywienia, rzucie tzw. orzechów betelowych

przełyku występują niezwykle rzadko, mniej niż

(popularna używka w krajach azjatyckich), picie

w 1–2% wszystkich przypadków [4].

yerba mate, palenie opium, nitrozaminy obecne

Najwięcej zachorowań na raka przełyku występuje w tzw. azjatyckim pasie raka przełyku, który rozciąga się od wschodniej Turcji przez Iran, Irak, kraje byłego Związku Radzieckiego, aż do Mongolii i północno-wschodnich Chin oraz w drugim pasie, obejmującym Afrykę Wschodnią i Południową. Na tych terenach oraz w Ameryce Południowej, najwięcej przypadków dotyczy płaskonabłonkowego raka przełyku (ESCC, ang. esophageal squamous cell carcinoma) [4, 5].

Trochę inaczej wygląda sytuacja w krajach rozwiniętych, obejmujących Amerykę Północną, Australię oraz Europę Zachodnią i Północną, gdzie dominuje gruczolakorak przełyku (EAC, ang. esophageal adenocarcinoma). Jednocześnie zmniejsza

30

się tam liczba chorych na ESCC. Podobny model

w żywności i wodzie. ESCC częściej rozwija się u chorych wcześniej leczonych na nowotwory głowy i szyi oraz płuca, którzy przebyli radioterapię.

Inne czynniki to achalazja przełyku (kurcz wpu-

Rozpoznanie i ocena stopnia zaawansowania Pierwsze objawy raka przełyku takie jak: pieczenie, uczucie przeszkody podczas połykania czy pojawiający się od czasu do czasu ból, są na tyle niecharakterystyczne, że rozpoznanie nowotworu w początkowym stadium jest niezwykle rzadkie. Większą szansę na wczesne wykrycie choroby mają pacjenci z GERD, przełykiem Barretta czy Helicobacter pylori, którzy poddawani są częstszym badaniom kontrolnym, obejmującym gastroskopię wraz z biopsją. Objawy wskazujące na zaawansowanego raka przełyku obejmują dysfagię (utrudnione przełykanie), odynofagię (ból podczas przełykania), ból w klatce piersiowej, chudnięcie, niekiedy może pojawiać się krwioplucie.

Stopień zaawansowania nowotworów, a w konsekwencji dalsze postępowanie lecznicze, opiera się na klasyfikacji TNM. W tym celu wykorzystuje się ultrasonografię endoskopową (EUS, ang. endoscopic ultrasonography) oraz pozytonową tomografię emisyjną, połączoną z tomografią komputerową (PET-CT, ang. positron emission tomography – computed tomography). Badanie EUS pozwala ocenić stopień zaawansowania miejscowego i re-

światła przełyku wynosi już ok. 50% [7, 8].

Poszukiwanie nowych terapii

kowitą resekcję przełyku oraz regionalnych węzłów

Znajomość molekularnych mechanizmów nowo-

chłonnych. Wybór metody operacyjnej uwarunko-

tworzenia pozwala na poszukiwanie coraz now-

wany jest oceną chirurgiczną, obniżeniem ryzyka

szych metod leczenia. W raku przełyku poszukiwa-

powikłań oraz indywidualną budową anatomiczną

nia skierowane są na przeciwciała blokujące EGFR,

pacjenta. Natomiast w przypadku guzów znajdują-

HER2, VEGFR, FGFR czy mTOR, ponieważ

cych się we wczesnym stadium, kiedy nie doszło do

w badaniach przedklinicznych dawały obiecujące

przekroczenia błony śluzowej, możliwe jest rozpa-

rezultaty. Jednak wyniki badań klinicznych z ostat-

trzenie resekcji metodą endoskopową [5, 7, 8, 9].

nich lat są niezadowalające. Jedynie trastuzumab,

gionalnego oraz daje możliwość wykonania biopsji

Radioterapia jako samodzielna metoda ma zastoso-

cienkoigłowej powiększonych węzłów chłonnych.

wanie jedynie w leczeniu paliatywnym i pozwala

Dokładność badania, mająca na celu ocenę cechy

na zmniejszenie bólu oraz problemów z drożnością

T (głębokość na jaką nacieka guz pierwotny) wy-

przełyku. Włączana jest w przypadku pacjentów nie

nosi 80%, ponadto EUS jest lepsze od CT w ocenie

nadających się do resekcji, których stan ogólny nie

zajęcia regionalnych węzłów chłonnych. Niestety

pozwala na zastosowanie chemioradioterapii bądź

w przypadku zmian, gdzie nie jest możliwe przej-

chemioterapii. Jako radykalną metodę leczenia sto-

ście endoskopu przez przełyk, jest ono wykluczo-

suje się również chemioradioterapię (gł. w przypad-

ne. Skuteczność CT w ocenie cechy T i N sięga

ku raka przełyku w odcinku szyjnym). Chemiora-

ok. 50%. Przede wszystkim wykorzystuje się ją

dioterapię radykalną należy rozważyć w przypadku

w celu oceny nacieku na otaczające przełyk struktu-

chorych w dobrym stanie sprawności, którzy nie

ry oraz obecność przerzutów odległych. Ze względu

kwalifikują się do zabiegu chirurgicznego z powodu

na powszechniejszy dostęp, coraz większe znaczenie

współistniejących chorób lub nie wyrazili na niego

zdobywa badanie PET-CT, które ułatwia określe-

zgody. Stosuje się napromienianie w połączeniu

nie stopnia zaawansowania nowotworu, zwłaszcza

z chemioterapią (kombinacja cisplatyny i 5-flu-

obecność zmian odległych. PET-CT jest niezwy-

orouracylu). U niektórych chorych z miejscowo

kle pomocne w prawidłowej klasyfikacji chorych

zaawansowanym nowotworem, przed zabiegiem

do leczenia radykalnego oraz przy planowaniu ra-

chirurgicznym włącza się neoadjuwantową (przedo-

dioterapii. Zarówno EUS, jak i PET-CT pomagają

peracyjną) chemioradioterapię lub chemioterapię,

w lepszej diagnostyce oraz kwalifikowaniu chorych

która pozwala na zmniejszenie masy guza, a tym

do leczenia przeciwnowotworowego [2, 5, 7, 8].

samym zwiększa skuteczność zabiegu. Dodatkowo

przeciwciało monoklonalne anty-HER2, spowodowało zwiększenie całkowitej przeżywalności u ok. 10‒15% chorych na gruczolakoraka połączenia przełykowo-żołądkowego z nadekspresją HER2.

Obecnie trastuzumab w połączeniu z cisplatyną i 5-fluorouracylem lub kapecytabiną jest jedną z opcji leczenia pierwszej linii wyżej wymienionego nowotworu. Natomiast w przypadku innych przeciwciał anty-HER2, nie uzyskano pozytywnych wyników. W przeprowadzonych badaniach II fazy, nimotuzumab (przeciwciało monoklonalne anty-EGFR) w połączeniu z cisplatyną i paklitakselem u chorych na nieresekcyjnego lub przerzutowego płaskonabłonkowego raka przełyku jako pierwsza linia leczenia, pozwolił na wydłużenie całkowitego czasu przeżycia i czasu wolnego od progresji.

Duże nadzieje w walce z rakiem przełyku wiąże się z immunoterapią anty-PD-1. Zachęcające okazały się wyniki wstępnych badań przeprowadzonych z udziałem przeciwciał anty-PD-1 (pembrolizumabu i niwolumabu) [5, 9, 10, 11].

leczenie neoadjuwantowe stwarza szansę na lecze-

W momencie, kiedy dochodzi do problemów z połykaniem pokarmów stałych, przeważnie zwężenie

karmowego, wykonuje się całkowitą lub prawie cał-

Leczenie

nie radykalne chorym z guzem granicznie resekcyjnym. Oprócz tego chemioradioterapia przedope-

Piśmiennictwo

Wybór metody leczenia zależy od wielu czynników,

racyjna zmniejsza ryzyko nawrotu i wydłuża czas

stu – powoduje zaburzenia w przechodzeniu treści

W celu rozpoznania raka przełyku, wykonuje się

m.in. od rodzaju nowotworu, jego stopnia zaawan-

przeżycia. Stosuje się napromienianie w połączeniu

pokarmowej do żołądka i zbyt długie zaleganie

badanie endoskopowe, podczas którego pobiera się

sowania i umiejscowienia. Istotny jest również stan

z cisplatyną i 5-fluorouracylem lub karboplatyną

w przełyku), tyloza (genetycznie uwarunkowana hi-

wycinki guza do oceny histopatologicznej. Badanie

ogólny chorego, ponieważ leczenie jest trudne, moc-

i paklitakselem. Do chemioterapii raka przełyku

phageal

perkeratoza dłoni i stóp). Niedobór dehydrogenazy

radiologiczne z kontrastem pozwala określić pasaż

no obciążające cały organizm i obarczone dużym ry-

włącza się również inne pochodne platyny (oksa-

2017;6(2):131‒136.

alkoholowej typu 2 (ALDH2), często obserwowany

przez przełyk, stopień zwężenia w miejscu nacieku,

zykiem powikłań. Niedożywienie ma istotny wpływ

liplatyna), irinotekan, antracykliny (doksorubicyna,

2. Pennathur A.; Gibson M.K.; Jobe B.A.; i in.,

w populacji azjatyckiej i prowadzący do akumulacji

wielkość guza czy zarys ściany przełyku. O wiele

na jego przebieg, ewentualne powikłania czy dalsze

epirubicyna), docetaksel. Zastosowanie chemiotera-

Oesophageal carcinoma, Lancet. 2013; 381:

aldehydu octowego, jest również uważany za istotny

bardziej precyzyjnym narzędziem jest tomografia

rokowania, niekiedy może je uniemożliwić. Dlatego

pii paliatywnej u chorych niekwalifikujących się do

400‒412.

czynnik rozwoju raka przełyku. Na chwilę obecną

komputerowa (CT, ang. computed tomography),

niezwykle ważne jest, aby miało ono charakter in-

leczenia radykalnego ma na celu wydłużenie czasu

3. Didkowska J., Wojciechowska U., Olasek P.,

nie jest do końca wiadomo, czy wirus brodawcza-

która daje znacznie lepszy obraz zmian w klatce

terdyscyplinarny, obejmowało terapią żywieniową

przeżycia oraz poprawę jego jakości. Dotyczy głów-

Nowotwory złośliwe w Polsce w 2015 roku,

ka ludzkiego HPV przyczynia się do rozwoju raka

piersiowej i jamie brzusznej, pozwala na ocenę wiel-

i było przeprowadzane w specjalistycznych ośrod-

nie chorych z gruczolakorakiem przełyku, ponieważ

Krajowy Rejestr Nowotworów, dostępny w in-

przełyku, jednak niektórzy badacze zwracają na nie-

kości guza, naciekanie innych narządów, położenie

kach z dużym doświadczeniem [5, 7].

skuteczność chemioterapii w przypadku raka pła-

ternecie

go uwagę [1, 4, 5].

1. Abbas G., Krasna M.,Overview of esocancer,

Ann

Cardiothorac

Surg

<http://onkologia.org.pl/wp-content/

skonabłonkowego przełyku jest niestety mała. Naj-

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

31

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

uploads/Nowotwory_2015.pdf> dostęp 09-10-

diagnosis and treatment of esophageal can-

11. Zhang X., Jia J., Lu M., i in., Nimotuzumab Plus

2019.

cer (2016), Clin Transl Oncol. 2016; 18(12):

Paclitaxel and Cisplatin as a 1 -Line Treatment

1179‒1186.

for Esophageal Cancer: Long Term Follow-up of

4. Napier K.J., Scheerer M., Misra S., Esophageal cancer: A Review of epidemiology, pathoge-

10. Watanabe M., Risk factors and molecular me-

nesis, staging workup and treatment moda-

chanisms of esophageal cancer: differences be-

lities, World J Gastrointest Oncol. 2014; 6(5):

tween the histologic subtypes, J Cancer Metasta-

112‒120.

sis Treat. 2015;1:1‒7.

st

a Phase II Study, Journal of Cancer. 2019; 10(6): 1409‒1416.

5. Smyth E.C., Lagergren J., Fitzgerald R.C., i in., Oesophageal Cancer, Nat Rev Dis Primers.

2017; 3: 17048.

6. Rustgi A.K., El-Serag H.B., Esophageal Carcinoma, N Engl J Med. 2014;371:2499‒2509.

ENGLISH VOCABULARY

Streszczenie

Abstract

W pracy przedstawiono relatywnie krótką historię stosowania medycznych konopi, w szczególności odmian zawierających dużo kanabidiolu (CBD) w terapii padaczki lekoopornej u dzieci ze Stanów Zjednoczonych Ameryki Północnej. Izraela o Polski. Omówiono także wyniki badań klinicznych nad stosowaniem ekstraktu z konopi zawierającego więcej CBD niż innych kanabinoidów sponsorowanych przez firmę farmaceutyczną.

This article presents a relatively short history of using medical cannabis, in particular the types with a lot of cannabidiol (CBD) in therapy of drug-resistant epilepsy in children from the United States, Israel and Poland. The article discusses also the results of clinical trials related to the use of extract from cannabis with more CBD than in other cannabinoids sponsored by a pharmaceutical company.

Słowa kluczowe: padaczka lekooporna, dzieci, medyczne konopie, kanabidiol

Key words: drug-resistant epilepsy, children, medical cannabis, cannabidiol

POLSKI

ENGLISH

wotwory żołądka. (2015) W: P. Potemski, W.

rak przełyku

esophageal cancer

Polkowski (red.), Nowotwory układu pokarmo-

rozpoznanie

diagnosis

rak płaskonabłonkowy

squamous cancer

gruczolakorak

adenocarcinoma

Początki stosowania kanabinoidów w tera-

padaczkowych swoich dzieci. Przeanalizowano

skupionych na Facebooku, którzy dzielili się do-

stopień zaawansowania nowotworu

cancer stage, the extent of spread of cancer

pii padaczki u dzieci

dane dotyczące 19 dzieci w wieku od 2 do 16 lat

świadczeniami z leczenia zespołu Dravet swoich

węzły chłonne szyjne

cervical lymph nodes

W sierpniu 2013 r. telewizja CNN przedstawiła

z ciężkimi postaciami padaczki (zespół Dravet,

dzieci nowym lekiem. Zmniejszenie częstości

Doose, Lennox-Gastaut i padaczka idiopatycz-

napadów wskazało 15 z 22 rodziców, 4 zgłosiło

na), rozpoznanymi we wczesnym dzieciństwie

znaczące zwiększenie częstości napadów, 3 nie

i opornymi na leczenie. Dzieci chorowały od

zaobserwowało zmian. Częstymi działaniami nie-

ponad 3 lat (dziecko mające 2 lata doświadczało

pożądanymi było zmniejszenie apetytu (u 5 dzie-

napadów od 16 miesięcy). Zanim do leczenia włą-

ci na 22–23%), utrata wagi (u 6 dzieci – 27%),

czono odmianę medycznych konopi zawierającej

bezsenność (u 4 dzieci – 18%). Obserwacje ro-

więcej kanabidiolu (CBD) niż tetrahydrokanabi-

dziców były zgodne z opublikowanymi danymi

nolu (THC) dzieci były nieskutecznie leczone,

o działaniach stiripentolu, co badacze uznali za

średnio 12 lekami przeciwpadaczkowymi. Dawki

potwierdzenie, że sposób przeprowadzenia an-

CBD wynosiły od 0,5 do 28,6 mg/kg/dobę, THC

kiet pozwalał na ocenę częstości napadów i dzia-

– od 0,2 do 0,8 mg/kg/dobę. Przed rozpoczęciem

łań niepożądanych leku podobnie do wyników

przyjmowania medycznych konopi częstość na-

uzyskanych w badaniach klinicznych, co – ich

padów wynosiła od 2/tydzień do 250/dobę. Przyj-

zdaniem – upoważnia do prowadzenia dalszych

mowanie medycznych konopi trwało od 2 tygodni

badań [2].

7. Polkowski W., Guzel Z., Reguła J., i in., No-

wego.

8. Guzel Z., Zaawansowany rak przełyku i połączenia przełykowo-żołądkowego. Możliwości i wyniki zastosowania współczesnych metod terapeutycznych, Gastroenterologia Kliniczna 2011; 3(1): 17‒35.

9. Martin-Richard M.,Diaz Beveridge R., Arrazubi V., i in., SEOM Clinical Guideline for the

tomografia komputerowa

Przez wiele lat uważano, że medyczne konopie i kanabinoidy nie mają zastosowania w terapii dzieci. Wszystko się zmieniło w 2013 r.

computed tomography

informacje o dwojgu dzieciach, u których rozpoznano zespół Dravet: o 6-letnim chłopcu prakleki przeciwpadaczkowe i 5-letniej dziewczynce doświadczającej kilkuset napadów tygodniowo (mimo przyjmowania wielu leków) uniemożliwiających chodzenie, mówienie, jedzenie. Zdesperowani rodzice podali im pod język ekstrakt z konopi, co spowodowało znaczące zmniejszenie liczby napadów, u dziewczynki do 2‒3 w miesiącu. Dzieci mieszkały w stanach, w których medyczna marihuana jest legalna (Kalifornia i Kolorado), a ich rodzice otrzymali odmiany zawierające niewiele THC, a więcej CBD. Komentujący te doniesienia pediatrzy amerykańscy, wykazali dużą ostrożność, twierdząc, że takie leczenie może stwarzać ryzyko dla dzieci,

MEDICAL CANNABIS in epilepsy therapy in children data utworzenia: 21.10.2019 | recenzja: 15.11.2019 | data publikacji: 15.01.2020

dr n. med.

Dorota Rogowska-Szadkowska1 1. Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

a rozpowszechnianie tej informacji wprowadzać rodziców w błąd. Marihuana nie jest cudownym lekiem o udowodnionych skuteczności i bezpieczeństwie, pisali lekarze, zwłaszcza przy długotrwałym stosowaniu, szczególnie u dzieci, dlatego są przeciwni temu, aby prawo zezwalało na używanie jej w celach medycznych [1].

W tym samym roku w czasopiśmie Epilepsy & Behaviour lekarze z Uniwersytetu Stanforda opisali wyniki badań ankietowych przeprowadzonych w grupie rodziców wymieniających się na Facebooku informacjami o stosowaniu marihuany zawierającej dużo CBD w leczeniu napadów

32

są choć częściowo zbliżone do danych możliwych do uzyskania w badaniach klinicznych, przeprowadzili podobne ankiety w innej grupie rodziców

tycznie unieruchomionym przez przyjmowane

MEDYCZNE KONOPIE w terapii padaczki u dzieci

Lekarze chcąc sprawdzić, czy wyniki ich badań

do ponad roku. Rodzice 16 dzieci (84%) obserwowali zmniejszenie częstości napadów (u 2 całkowicie ustąpiły po ponad 4 miesiącach terapii, u 8 zmniejszyła się o ponad 80%, u 3 – o ponad 50%, u 3 – o ponad 25%). Troje rodziców nie zaobserwowało zmian. Korzyściami stosowania odmiany konopi bogatej w CBD były lepszy nastrój (15 na 19 dzieci, 79%), zwiększenie ruchliwości (u 14 dzieci – 74%), lepszy sen (u 13 dzieci – 68%).

Obserwowane przez rodziców najczęstsze działania niepożądane to senność (u 7 dzieci – 37%) i zmęczenie (u 3 – 16%). Przyjmowane wcześniej leki przeciwpadaczkowe wywoływały wysypki, wymioty, drażliwość, zawroty głowy, splątanie i agresywne zachowania – nic takiego nie wystąpiło po bogatych w CBD medycznych konopiach.

W 2014 r. w czasopiśmie Epilepsia lekarz specjalizujący się w terapii padaczki, doktor Edward Maa oraz Paige Figi, matka chorej na lekooporną padaczkę Charlotte opisali jej przypadek. Napady zaczęły się, kiedy miała 3 miesiące, a ich częstość stopniowo wzrastała do 300/tydzień (50/dzień).

Kiedy skończyła 5 lat lekarze powiedzieli jej rodzicom, że „doszła do końca swojej drogi”, 8 leków przeciwpadaczkowych nie przyniosło poprawy, zawiodła dieta ketogenna. Charlotte była znacznie opóźniona w rozwoju, wymagała karmienia i pojenia przez sondę, z trudem chodziła i mówiła, wymagała całodobowej opieki. Jej mama usłyszała o dziecku w Kalifornii, które dzięki medycznym konopiom miało znacząco mniej napadów padaczkowych. Zaczęła szukać

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

33

FARMAKOTERAPIA

informacji, w końcu spotkała Joela Stanleya,

obserwowano też poprawę zachowania, mowy,

niż rozpoczynający terapię później. Spośród 47

Badania kliniczne dotyczące stosowania

32 pacjentów. Średnia wieku badanych wynosiła

lub Dravet. Epidiolex przyjmowany był równo-

który ze swoim bratem zajął się uprawą rzadkiej

zdolności komunikacji i zdolności motorycz-

pacjentów objętych analizą skuteczności terapii

ekstraktu z konopi zawierającego przede

7,6 lat ± 1,8 (4,0–10,9 lat). Działaniami niepożą-

cześnie z innymi lekami i okazał się skuteczny

odmiany konopi zawierających dużo CBD. Po

nych. Działaniami niepożądanymi były senność/

20 (43,5%) doznało zmniejszenia częstości na-

wszystkim CBD w terapii lekoopornej

danymi, które wystąpiły u 3 lub więcej pacjen-

w zmniejszaniu częstości napadów w porównaniu

uzyskaniu zgody od zajmującego się córką zespo-

zmęczenie u 22% dzieci oraz problemy dotyczące

padów od 0 do 49%, w tym 2 doznało nasilenia

padaczki u dzieci

tów były gorączka (5 badanych), senność (5),

z placebo. Najczęstszymi działaniami niepożąda-

łu lekarzy, epileptologów i pediatrów, a także po

przewodu pokarmowego i drażliwość u 7% dzie-

napadów. U 10 dzieci (22%) zmniejszenie liczby

osłabienie apetytu (5), sedacja (4), wymioty (3),

nymi była senność, sedacja, podwyższenie stężeń

długim ociąganiu się władz stanu Kolorado (me-

ci. Autorzy artykułu podkreślili, że senność i zmę-

napadów wynosiło od 50 do 75%, 14 (30%) na-

ataksja (3), nienormalne zachowanie (3). Dwóch

enzymów wątrobowych, osłabienie apetytu, bie-

dyczne konopie były legalne tylko dla dorosłych)

czenie miały charakter przemijający, a ponieważ

pady zmniejszyły się o 75‒99% i 2 (4%) stało się

pacjentów przerwało leczenie z powodu działań

gunka, wysypka. zmęczenie, osłabienie, zaburze-

zaczęła podawać jej (pod język) małe dawki

dzieci poza olejem przyjmowały też przynajmniej

wolne od napadów. W czasie trwania obserwacji

niepożądanych: jeden przyjmujący 10 mg/kg/dobę

nia snu i infekcje [9].

ekstraktu roślinnego, po czym bardzo wolno je

2 inne leki przeciwpadaczkowe, nie można wy-

19 pacjentów częściowo lub całkowicie zmniej-

zwiększała. Po raz pierwszy dziewczynka przeży-

kluczyć, że skutki uboczne mogły być spowodo-

szyło liczbę przyjmowanych leków z powodu

ła 7 dni bez napadów padaczki. Po miesiącu tera-

wane interakcjami między przyjmowanymi lekar-

mniejszej częstości występowania napadów.

pii liczba napadów zmniejszyła się o ponad 90%.

stwami. Zaapelowali też o prowadzenie dalszych

W przypadku 17 nastoletnich pacjentów zezwo-

Po 20 miesiącach leczenia miała 2–3 napady tylko

badań nad olejem [4].

lono na przyjmowanie konopi w inhalacji z wy-

w nocy; piła i jadła samodzielnie, spała spokojnie w nocy, złagodniały jej autystyczne zachowania (samouszkodzenia, agresja, słaby kontakt wzrokowy, słabe interakcje społeczne), znowu chodziła i mówiła. Nie przyjmowała innych leków przeciwpadaczkowych. Bracia Stanley nazwali tę odmianę konopi Charlotte’s Web, na cześć dziewczynki. Jej rodzice nie do końca wierzyli, że to zasługa ekstraktu z konopi. Trzykrotnie przerywali podawanie dziecku ekstraktu. Za każdym razem napady wracały [3].

34

FARMAKOTERAPIA

W Izraelu obserwowano 129 chorych na lekooporną padaczkę dzieci w wieku od 1 do 25 lat, leczonych przynajmniej przez miesiąc. Pacjenci przyjmowali ekstrakt z jednej z dwóch odmian konopi nazwanych „Cheese pie” i „Avidekel”, oba zawierały 20 razy więcej CBD niż THC (20:1), podawano je 3 razy dziennie. W relacji rodziców u 74 pacjentów częstość napadów uległa zmniejszeniu: o 75–100% u 13 (18%), o 50–75% u 25 (34%) i < 20% u 19 (26%). Pięciu pacjentów (7%) zgłaszało nasilenie napadów, co prowadziło do

Na początku 2016 r. w czasopiśmie Seizure

odstawienia CBD [5]. W obserwacji 57 pacjentów

przedstawiono wyniki badań retrospekcyjnych

(średnia wieku 9,6 lat ± 4,9; 80% miało mniej niż

prowadzonych w 5 izraelskich przychodniach

15 lat) przyjmujących olej otrzymywany z tych

specjalizujących się w leczeniu lekoopornej

samych odmian konopi, trwającej przynajmniej

padaczki u dzieci. Analizowano wyniki terapii

3 miesiące (średnio 15,6 miesiąca ± 7,23, media-

olejem konopnym wzbogaconym o CBD (propor-

na 18 miesięcy) wykazano, że dodanie ekstraktu

cja CBD do THC – 20:1; olej dostarczyły dwie

z konopi do stosowanych leków w terapii leko-

licencjonowane w Izraelu firmy uprawiające ko-

opornej padaczki może znacząco zmniejszyć licz-

nopie – Better i Tikkum Olam. Sprawdzono, czy

bę napadów. W tym badaniu lekooporną padaczkę

nie zawiera grzybów lub pleśni, a zawartość THC

definiowano jako nieskuteczność przynajmniej

i CBD kontrolowano w dwóch niezależnych la-

4 leków przeciwpadaczkowych, w tym diety ke-

boratoriach. Przeanalizowano historię chorób 74

togennej i stymulacji nerwu błędnego. Doustne

dzieci w wieku od kilku miesięcy do 18 lat (50%

dawki CBD wahały się od 4 do 32 mg/kg/dobę

dzieci miało mniej niż 10 lat). Wcześniej niesku-

± 5,9. Mediana dawki wynosiła 11 mg/kg/dobę.

teczne okazały się u nich: leczenie ponad 7 lekami

Całkowita dawka dobowa przyjmowana przed

przeciwpadaczkowymi, dieta ketogenna i stymu-

badane dzieci wynosiła od 77 do 800 mg (średnio

lacja nerwu błędnego. Dawkowanie CBD wahało

305 mg ± 136). Tylko 4 pacjentów przyjmowało

się od 1 do 20 mg/kg/dobę, dawki THC nie prze-

więcej niż 20 mg/kg/dobę, a 11 więcej niż 400

kraczały 0,5mg/kg/dobę. U większości pacjentów

mg CBD/dobę. Nie wykazano statystycznie zna-

(66 dzieci – 89%) obserwowano zmniejszenie

miennej korelacji między zmniejszeniem liczby

liczby napadów po terapii trwającej od 3 do 12

napadów a dawką CBD, jednak pacjenci przyj-

miesięcy. Redukcję napadów o 75–100% ob-

mujący 11 mg/kg/dobę lub więcej wykazywali

serwowano u 13 dzieci (18%), o 50–75% u 25

częściej poprawę (80%) w porównaniu z przyj-

z nich (34%), o 25-50% u 9 (12%), a u 19 (26%)

mującymi niższe dawki (50%). Mający mniej

o mniej niż 25%. U 5 dzieci (7%) napady się nasi-

niż 10 lat w momencie rozpoczęcia terapii ka-

liły, dlatego odstawiono olej. U ponad 50% dzieci

nabinoidami częściej doznawali poprawy (78%)

korzystaniem waporyzatora lub poprzez palenie, w zależności od wieku i stopnia współpracy pacjenta, część przyjmowała też olej. Powodami takiej zmiany był status epilepticus, zespoły napadów, niemożność przyjmowania doustnie oleju z powodu silnej awersji do jego smaku, indywidualnych preferencji szczególnie w grupie nastolatków i chęci zwiększenia skuteczności. Zmiana lub dodanie inhalowanych konopi zawierających w przewadze CBD spowodowało dodatkową poprawę (o 20‒40%) u 6 (35%) z tych 17 pacjentów.

Większość z nich zmniejszyła dawkę przyjmowanego równocześnie oleju, więc – zdaniem autorów – zwiększenie skuteczności nie może być tłumaczone wyłącznie zwiększeniem całkowitej dawki CBD. Niemal połowa (26‒46%) doświadczyła działań niepożądanych, 9 pacjentów miało więcej niż jedno takie działanie. Najczęstszym była senność, która do przerwania terapii skłoniła ponad połowę z 17 osób (10‒58%). Działania niepożądane łagodniały wraz czasem trwania terapii, niektórym dzieciom obniżono dawki, co umożliwiło 16 pacjentom kontynuowanie terapii. Innymi działaniami niepożądanymi była agresywność (5 pacjentów – 9%), brak apetytu (5‒9%), wymioty (5‒-9%), poirytowanie (4‒7%), zwiększenie wagi (2‒3,5%), depresja (1‒1.7%), utrata pamięci (1‒7%), zaburzenia ruchowe (1‒1,7%), biegunka (1‒1,7%). U 2 pacjentów (3,5%) doszło do nasilenia napadów. Wszystkie te działania niepożądane ustąpiły w ciągu 24 godzin od odstawienia leczenia. U 23% pacjentów poprawie uległo także zachowanie, komunikowanie się, sen, zmniejszyła się spastyczność [6].

Brytyjska firma farmaceutyczna GW Pharmaceuticals przeprowadziła badania kliniczne nad bezpieczeństwem

i

skutecznością

ekstraktu

z konopi zawierających przede wszystkim CBD (czystość 99%, minimalna zawartość innych kanabinoidów). Wyniki jednego z pierwszych badań klinicznych

(expanded-access)

opublikowano

w marcu 2016 r. W tym wieloośrodkowym badaniu stosowano CBD w dawce 2‒5 mg/kg/dobę, w dwóch dawkach podzielonych, po czym zwiększano o 2‒5 mg/kg co tydzień do momentu, kiedy pojawiła się nietolerancja leku lub osiągnięto dawkę maksymalną 25 mg/kg/dobę.

W niektórych ośrodkach komisje etyczne i FDA zezwoliły na zwiększenie dawki do 50 mg/kg/dobę.

W czasie pierwszych 3 miesięcy stosowania CBD starano się utrzymać stałe dawki stosowanych dotąd leków przeciwpadaczkowych. Jednak w pewnych przypadkach dawki tych leków zmniejszono, ale nikomu ich nie odstawiono. Działaniami niepożądanymi, które wystąpiły u ponad 10% dzieci była senność (u 41 ze 162 badanych – 25%), obniżenie apetytu (31/162 – 19%), bie-

z powodu gorączki i wysypki plamisto-grudkowej i jeden przyjmujący 20 mg/kg/dobę z powodu podwyższenia aktywności aminotransferaz 8-krotnie powyżej górnej granicy normy (powróciły do wartości prawidłowych po odstawieniu CBD).

U 6 pacjentów (18%) obserwowano wysypkę. Pięciu z nich przyjmowało CBD, jeden – placebo. Nie stwierdzono zmian na błonach śluzowych lub wystąpienia zespołu Stevens-Johnsona ani toksycznej martwicy naskórka. We wszystkich przypadkach wysypka ustąpiła. Nie było przypadków nasilenia się napadów ani wystąpienia nowych. Autorzy podsumowali swoje obserwacje stwierdzeniem: dawki CBD od 5 do 20 mg/kg/dobę były dobrze tolerowane, a Komitet Monitorujący Bezpieczeństwo Danych [Data Safety Monitoring Committee] uznał, że dawka 20 mg/kg/dobę powinna być stosowana w kolejnych badaniach. Wyniki tego badania opublikowano dopiero w 2018 r. [8]

Również w Polsce dzieci chore na lekooporną padaczkę próbuje się leczyć ekstraktami z medycznych konopi. Doświadczenia polskich rodziców z leczeniem dzieci chorujących na lekooporną padaczkę opisała niedawno Aleksandra Pezda [10], a doświadczenia doktora Marka Bachańskiego, który za leczenie medycznymi konopiami, w wielu przypadkach zmniejszające liczbę napadów, został pozbawiony pracy w Centrum Zdrowia Dziecka przedstawiła Dorota Mirska-Królikowska i sam doktor [11]. Medyczne konopie są w Polsce legalne od ponad roku. Ale w wywiadzie udzielonym w marcu 2019 r. Aleksandra Pezda mówiła dziennikarzowi, że wprawdzie pacjenci powinni dostawać susz konopny na recepty w aptekach, a farmaceuci powinni przygotowywać dla nich oleje, ale nadal brakuje suszu (dostawy z jednego źródła są nieregularne), nie ma też szczegółowych przepisów umożliwiających

gunka (31/162 – 19%), zmęczenie (21/162 – 13%),

W 2018 r. FDA, amerykańska agencja regulują-

farmaceutom przetwarzanie suszu z konopi. Pol-

drgawki (18/162 ‒ 11%). Pięcioro pacjentów (3%)

ca dopuszczanie leków na rynek, zarejestrowała

scy pacjenci dalej kupują konopie do medycznego

przerwało leczenie z powodu działań niepożąda-

Epidiolex – ekstrakt doustny z odmiany konopi

stosowania na czarnym rynku. Wprawdzie o po-

nych. Średnia liczna napadów przed rozpoczęciem

zawierających przewagę CBD do leczenia dwóch

łowę taniej za gram niż w aptece, ale bez żadnej

terapii wynosiła u leczonych dzieci 30/miesiąc,

rzadkich postaci padaczki: zespołu Lennox-Ga-

gwarancji zawartości kanabinoidów lub braku po-

a po 12 tygodniach terapii średnio 15,8/miesiąc [7].

staut i Dravet. Skuteczność Epidiolexu badano

tencjalnie niebezpiecznych zanieczyszczeń [12].

Randomizowane badanie, w którym zwiększano dawkę ekstraktu chorym z zespołem Dravet przeprowadzono między październikiem 2014

w 3 randomizowanych, podwójnie ślepych badaniach prowadzonych pod kontrolą placebo, które objęły 516 pacjentów z zespołem Lennox-Gastaut

a marcem 2015 r. w 8 ośrodkach w USA (30 pacjentów) i 3 w Wielkiej Brytanii (4 pacjentów).

Badanie składało się z 4 tygodni ustalania dawki, 3 tygodni leczenia, 10 dni obniżania dawki i 4 tygodni obserwacji po leczeniu. Po pierwszych 4 tygodniach pacjentów podzielono losowo na otrzymujących trzy różne dawki CBD (5, 10, 20 mg/kg) lub placebo. Lek podawano 2 razy dziennie rozpoczynając od 2,5 mg/kg/dobę, po czym zwiększano dawkę o 2,5‒5,0 mg co drugi dzień do osiągnięcia dawek 5, 10 i 20 mg/kg/dobę, co trwało – odpowiednio – 3, 7 i 11 dni. Możliwe było obniżanie dawki w przypadku wystąpienia działań niepożądanych. Ukończyło badanie

Podsumowanie Medyczne konopie nie pomagają wszystkim dzieciom z lekooporną padaczką, ale części z nich łagodzą dolegliwości, zmniejszają liczbę napadów padaczkowych, pozwalając na rozwój fizyczny i psychiczny, na radość życia im samym i ich rodzinom. Problemem jest ciągle to, że na uczelniach medycznych przyszli lekarze nie są uczeni o własnościach terapeutycznych kanabonoidów, a wielu z nich uważa, że leczą tylko preparaty produkowane przez firmy farmaceutyczne [13]. Nie jest to tylko polski problem, jak pokazały badania ankietowe redakcji czasopisma Epilepsia, w którym lekarze specjaliści nie byli przekonani o wartości kanabinoidów w terapii padaczki [14]. Dobrze byłoby to zmienić.

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

35

FARMAKOTERAPIA

Piśmiennictwo

1. Nancy A, Melville NA. Seizure disorders enter medical marijuana debate. Medscape, 14.08.2013, http://www.medscape.com/viewarticle/809434 [dostęp: 21.03.2019].

2. Porter BE, Jacobson C. Report of a parent survey of cannabidiol-enriched cannabis use in pediatric treatment resistant epilepsy. Epilepsy Behav. 2013; 29: 574–577.

3. Maa E, Figi P. The case for medical marijuana in epilepsy. Epilepsia 2014; 55: 783–786.

4. Tzadok M, Uliel-Siboni S, Linder I, et al. CBD-enriched medical cannabis for intractable pediatric epilepsy. The current Israeli experience.

Seizure 2016; 35: 41–44.

5. Hausman-Kedem M, Kramer U. Efficacy of medical cannabis for treating refractory epilepsy in children and adolescents, with emphasis on the Israel experience. Isr Med Assoc J. 2017; 19: 76–78.

6. Hausman-Kedem M, Menascu S, Kramer U. Efficacy of CBD-enriched medical cannabis for treatment of refractory epilepsy in children and adolescents – an observational, longitudinal study. Brain Development 2018; 40: 544–551.

7. Devinsky O, Marsh E, Friedman D, et al. Cannabidiol in patients with treatment-resistant epilepsy: an open-label interventional trial.

FARMAKOTERAPIA

Lancet Neurol. 2016; 15: 270–278.

8. Devinsky O, Patel AD, Thiele EA, et al. on behalf the GWPCARE1 Part A Study Group.

Randomized, dose-ranging safety trial of cannabidiol in Dravet syndrome. Neurology 2018; 90: e1204-e1211.

9. FDA approves first drug comprised of an active ingredient derived from marijuana to treat rare, severe forms of epilepsy. June 25, 2018. https:// www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-drug-comprised-active-ingredient-derived-marijuana-treat-rare-severe-forms (dostęp: 1.07.2019).

10. Pezda A. Zdrowaś Mario. Wydawnictwo Dowody na istnienie, Warszawa, 2018.

11. Mirska-Królikowska D, Bachański M. Marek Bachański, doktor od spraw niemożliwych.

Cała prawda o leczeniu marihuaną. Wydawnictwo Edipresse książki, Warszawa, 2016.

12. Krawczyk D. Chciałam znaleźć odpowiedź na pytanie: czy marihuana leczy? 16 marca 2019. https://krytykapolityczna.pl/kultura/czytaj-dalej/dawid-krawczyk-aleksandra-pezda-medyczna-marihuana-wywiad/ (dostęp: 1.07.2019).

13. Rogowska-Szadkowska D, Strumiło J, Chlabicz S. Is medical marijuana legalisation possible in Poland? Cent Eur J Public Health. 2018; 26(1): 45–48.

14. Mathern GW, Benising, Nehling A. Fewer specialists support using medical marijuana and CBD in treating epilepsy patients compared with other medical professionals and patients: results of Epilepsia’s study. Epilepsia 2015; 6: 1–6.

HPV – CO NOWEGO dowiedzieliśmy się w 2019 roku?

HPV – what's new we learned in 2019? data utworzenia: 21.10.2019 | recenzja: 15.11.2019 | data publikacji: 22.01.2020

ENGLISH VOCABULARY POLSKI

ENGLISH

medyczne konopie

medical cannabis

padaczka

epilepsy

napad padaczkowy

epileptic seizure

ekstrakt z konopi

extract from cannabis

inhalacja

inhalation

medycyna oparta na faktach

evidence-based medicine

Vademecum łac. vade mecum, czyli pójdź za mną.

To pierwsza na rynku kompleksowa publikacja przeznaczona dla rodziców dzieci onkologicznych. To merytoryczne wsparcie tych, którzy towarzyszą najmłodszym w walce z nowotworem. To wreszcie poradnik, który ‒ dzięki specjalistycznej wiedzy, ale i praktycznym wskazówkom - pomoże przejść trudny etap zmagania się z chorobą.

Inspiracją do przygotowania publikacji byli rodzice naszych małych podopiecznych. To właśnie oni utwierdzili nas w przekonaniu, że pozycja dotycząca gier i zabaw jest potrzebna i będzie wsparciem dla opiekunów w trakcie terapii onkologicznej.

Z opracowaniem można zaznajomić się pobierając je ze strony www.urticadzieciom.pl

36

Specjalista Położnictwa i Ginekologii 1. Adiunkt, I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM, I Wydział Lekarski; 2. Klub 35, Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników PTGiP 3. Centrum Medyczne Veritamed, Warszawa

Streszczenie Wbrew powszechnemu mniemaniu choroby nowotworowe nie powstały w wyniku rewolucji przemysłowej XX wieku, lecz nękają ludzkość od tysięcy lat. Podobnie wirus HPV przez lata ewoluował razem z człowiekiem – ma to odzwierciedlenie w mnogości genotypów jakie jesteśmy obecnie w stanie zidentyfikować. Z uwagi na coraz dłuższą średnią życia, możliwość leczenia innych chorób i lepszą diagnostykę spotykamy coraz więcej nowotworów, w tym HPV zależnych. Obecnie wiadomo, że wirus ten jest odpowiedzialny za niemal 100% raków szyjki macicy. Współczesne odkrycia przybliżają nas do poznania prawdy o jego mechanizmie działania, wnikania do organizmu i wywoływania szkodliwych mutacji. Coraz więcej dowiadujemy się także o jego roli w nowotworach innych narządów jak noso-gardło czy pierś. Poniższy artykuł zawiera opis dotychczasowej wiedzy i najnowszych doniesień naukowych z 2019 r. zajmujących się tym zagadnieniem.

Słowa kluczowe: HPV, rak szyjki macicy, rak piersi, szczepionka przeciw HPV, leczenie HPV, nowotwory

Vademecum

onkologii dziecięcej

dr n. med. Filip A. Dąbrowski1, 2, 3

Abstract Contrary to general opinion, cancer did not emerge as a result of industrial revolution of the 20th century, but it has been tormenting humankind for thousands of years. Similarly, HPV has been evolving with the human being for years, what is reflected in multitude of genotypes which can be identified today. Due to longer average lifespan as well as the possibility to treat other illnesses and a better diagnostics, we encounter more and more cancers, including HPV-dependent ones. Currently it is known that this virus is responsible for almost 100% of cervical cancers. Present-day discoveries bring us closer to the truth about its mechanism, penetration into organism and harmful mutations. We are also learning more and more about its role in cancers of other organs, such as nasopharynx or breast. This article describes current knowledge and latest reports on this issue from 2019. Contrary to general opinion, cancer did not emerge as a result of industrial revolution of the 20th century, but it has been tormenting humankind for thousands of years. Similarly, HPV has been evolving with the human being for years, what is reflected in multitude of genotypes which can be identified today. Due to longer average lifespan as well as the possibility to treat other illnesses and a better diagnostics, we encounter more and more cancers, including HPV-dependent ones. Currently it is known that this virus is responsible for almost 100% of cervical cancers. Present-day discoveries bring us closer to the truth about its mechanism, penetration into organism and harmful mutations. We are also learning more and more about its role in cancers of other organs, such as nasopharynx or breast. This article describes current knowledge and latest reports on this issue from 2019.

Key words: HPV, cervical cancer, breast cancer, HPV vaccination, treating HPV, cancer

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

37

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

Rak jest chorobą, która prześladuje ludzkość od tysięcy lat.

Jego ślady znajdowano w tkankach egipskich mumii, a nawet kościach ludzi pierwotnych. Ewidentnie nie jest przekleństwem naszych czasów, towarzyszył nam prawie od zawsze. Od zarania dziejów ludzie zastanawiali się, jaka jest przyczyna powstawania złośliwych rozrostów naszych własnych komórek, dlaczego występuje coraz częściej.

Nasz organizm składa się z miliardów komórek, które podlegają nieustannym podziałom – każda z nich daje początek dwóm identycznym potomnym.

Skomplikowany proces multiplikacji jest regulowany przez ekspresję poszczególnych genów, produkcję nici RNA, translacji do DNA, syntezy białek i cytokin. Nad całym procesem czuwa ogromny mechanizm kontrolnonaprawczy pilnujący, aby komórki dzieliły się tylko wtedy, kiedy jest to potrzebne i robiły to prawidłowo. W przypadku uszkodzenia mechanizmów regulatorowych dochodzi do niekontrolowanych rozrostów, a w końcu do rozwoju raka. Wraz z upływem czasu i starzeniem się organizmu proces kontroli staje się coraz mniej wydajny i częstość występowania nowotworów wzrasta, a coraz więcej organów ulega uszkodzeniu i traci swoją funkcję.

HPV a nowotworzenie Zanim zrozumiano powiązanie chorób nowotworowych z zakażeniami wirusowymi, upłynęło zbyt wiele czasu. Związek między HPV, czyli Human Papillomavirus, a rakiem jest nieco bardziej skomplikowany. HPV to niewielki wirus o podwójnej nici DNA zbudowanej z około 8 tys. par zasad. Uważa się, że jest obecnie najbardziej rozpowszechnionym patogenem przenoszonym drogą płciową. Jego cechą charakterystyczną jest tropizm do błony podstawnej i nabłonka wielowarstwowego. Wirus wnika do organizmu poprzez mikro-abrazje; niewielkie uszkodzenia w barierze zbudowanej przez nabłonek, a następnie łączy się z receptorami błonowymi takimi jak alfa-integryna, laminina i anneksyna A2 [1]. Po okresie inkubacji, trwającym 12‒24 godziny, nuklid wirusa trafia do jądra komórkowego, gdzie

pii wirusa, komórka umiera, a po pęknięciu błony komórkowej niczym granat wyrzuca trujące odłamki. Niekontrolowane namnażanie wirusa w konsekwencji prowadzi do uszkodzenia DNA coraz większej populacji komórek i rozwoju raka.

Obecnie wiadomo, że niemal wszystkie przypadki raka płaskonabłonkowego szyjki macicy związane są z infekcją jednym ze szczepów HPV. Za najbardziej groźne uważa się szczepy HPV 16 i 18, które wspólnie odpowiadają za ponad 70% przypadków raka szyjki macicy [2]. Szacuje się,

38

ańskiego Instytutu Badań nad Nowotworami.

pacjentek, od których w sterylny sposób pobrano

Dostępną aktualnie wiedzę na temat związku

który cierpią jedynie kobiety, występuje o wiele

W artykule opublikowanym w Scientific Reports,

próbki z tkanki guza, okolicznej zdrowej tkanki

przyczynowo-skutkowego pomiędzy obecnością

częściej niż inne, bardziej egalitarne nowotwo-

autorzy skupili się nad odpowiedzią na pytanie

i węzłów chłonnych. W badaniu, pomimo zasto-

wirusa HPV a rakiem piersi podsumował The

ry, podkreślić należy rolę szczepienia chłopców,

dlaczego niektórzy ludzie są bardziej podatni na

sowania bardzo czułej metody laboratoryjnej nie

Breast Journal zespół z Bratysławy. Zaznaczają

którzy choć sami nie zachorują, stanowią ważne

transformacje nowotworową spowodowaną ak-

znaleziono śladów obecności wirusa w żadnym

oni, że powstawaniu łagodnych i złośliwych gu-

ogniwo w rozprzestrzenianiu się infekcji.

tywnością wirusa HPV. Konkretnie, badali po-

preparacie pobranym z guza czy węzłów chłon-

zów piersi sprzyjać mogą koinfekcje różnymi wi-

limorfizmy pojedynczych nukleotydów (SNPs,

nych. Co ciekawe, u pacjentek u których stwier-

rusami, takimi jak HPV, EBV (ang. Epsteinn-Barr

ang. single nucleotide polymorphisms) w genach

dzono nosicielstwo wirusa HPV w materiale

Virus) czy MMTV (mouse mammary tumor vi-

związanych z naprawą DNA i układem odpor-

pobranym z szyjki macicy stwierdzono częstsze

rus). Analizując dostępne piśmiennictwo stwier-

nościowym, aby znaleźć marker pozwalający na

występowanie dodatnich receptorów progestero-

dzili także, że infekcja HPV, niezależnie od jego

przewidywanie postępu choroby u pacjentów. Za

nowych w guzie piersi oraz częstsze przerzuty

szczepu zwiększa ryzyko wystąpienia raka pier-

pomocą hybrydyzacji in situ i reakcji PCR oce-

w dwóch i trzech węzłach chłonnych – oba te

si aż 4 krotnie. Największe ryzyko stwierdzono

Chociaż na Narodowy Program Szczepień przeciwko wirusowi HPV musimy jeszcze poczekać, 2019 r. przyniósł liczne odkrycia, które być może pomogą przekonać zarządzających polskim systemem ochrony zdrowia o jego konieczności.

niali stopień integracji wirusa HPV u poszczegól-

markery są czynnikami gorszych przeżyć wie-

u pacjentek zakażonych HPV 16 (będącym jedno-

Odkrycia naukowe na temat roli HPV w 2019 r.

nych chorych. Za pomocą reakcji lucyferazy zi-

loletnich i częstszego występowania wznów po

cześnie jednym z głównych przyczyn występowa-

Jednym z ciekawszych doniesień są rozważania

dentyfikowano SNP rs1322054 mieszczący się na

pierwotnym leczeniu raka piersi [10].

nia raka szyjki macicy) – 5,6-krotne. W przypad-

zespołu naukowców z Meksyku, opublikowane

długim ramieniu chromosomu 9 jako potencjalnie

w prestiżowym Oncology Letters – w których

odpowiedzialny za regulację ekspresji genów sty-

podkreślają rolę infekcji HPV16 i HPV18 w po-

mulujących układ opornościowy do zwalczania

wstawaniu nowotworowych komórek macierzy-

obecności wirusa i ograniczaniu rozwoju prze-

że życiowe ryzyko transfekcji wirusem HPV

stych. Jak wiadomo, komórki macierzyste mają

rzutów raka szyjki macicy [8]. Na ostateczne po-

u każdej kobiety wynosi około 80%. Na szczę-

nie tylko zdolność namnażania, ale także ewo-

twierdzenie tych doniesień oraz zastosowanie ich

ście ponad 80% tych infekcji zostanie skutecz-

luowania w poszczególne tkanki organizmu pod

do predykcji przeżycia pacjentów musimy jednak

nie zwalczone przez nasz układ odpornościowy

wpływem działania czynników zewnętrznych.

jeszcze poczekać.

i nie doprowadzi do nagromadzenia mutacji DNA

Wydzielają także specyficzne cytokiny i czyn-

i progresji do dysplazji śródnabłonkowej wyso-

niki wzrostowe, modulując mikrośrodowisko

kiego stopnia [3]. U osób ogólnie zdrowych eli-

i regulując reakcje immunologiczne w celu po-

minacja wirusa postępuje stosunkowo szybko.

prawy warunków regeneracji tkanek. W przypad-

Dzieje się to szczególnie skutecznie u mężczyzn

ku raków, obecność nowotworowych komórek

Niewątpliwie za najgorętszą naukową dyskusję

– po 8 miesiącach od zakażenia u 70% nie wykry-

macierzystych odpowiada za tworzenie przerzu-

w 2019 r. można uznać doniesienia na temat roli

wa się aktywności wirusa, a po 18 miesiącach wy-

tów, oporność na leczenie chemiczne i radiacyj-

i patogenezy infekcji wirusem HPV w rozwoju

leczenie następuje w niemal 100% [4]. Pomimo

ne, a także występowanie wznów po leczeniu.

raka piersi. Jest to choroba na którą w Polsce za-

to, także mężczyźni narażeni są na występowanie

W swoim opracowaniu naukowcy opisują wzrost

pada około 14 tys. kobiet – cztery razy więcej niż

HPV-zależnego raka. Wirus ten powoduje nie

częstości występowania biomarkerów typowych

na raka szyjki macicy.

tylko raka szyjki, ale także raka penisa, odbytu,

dla komórek macierzystych inwazyjnego raka

gardła, płuc, głowy i szyi czy skóry. Choroby te,

szyjki macicy, takich jak NANOG, SOX2, KLF4,

choć o wiele rzadsze rak szyjki, w równym stop-

CD133, Cd44, ALDH1, CK17, p63, CK8, NS,

niu dotykają obie płcie [5].

MSI1, CD49f, ABCG2, BMI1, PIWIL2, LGR5 wraz zubożeniem flory bakteryjnej pochwy

wykorzystuje rybosomy komórki do transkrypcji własnego kodu. Po wytworzeniu milionów ko-

i chłopców [6]. Jakkolwiek rak szyjki macicy, na

Patogeneza chorób wywołanych przez HPV

i spadkiem dominacji bakterii z rodziny Lactobacillus. Dysbakterioza pochwy sprzyja rozwojowi

Patogeneza chorób HPV zależnych jest badana

stanu zapalnego i powstawania mikro-uszkodzeń

i obserwowana od dziesięcioleci. Wciąż bardzo

nabłonka otwierając wrota do infekcji HVP.

niewiele wiemy o sposobach zwalczania prze-

Wspomniany artykuł opisuje także ogólnie przy-

trwałego zakażenia. Niewątpliwie największym

jętą hipotezę twierdzącą, że to właśnie białka E6

sukcesem w walce z epidemią wirusa okazała się

i E7 kodowane przez wirus HPV są silnymi onko-

skuteczna szczepionka. Za bardzo pozytywny na-

genami prowadzącymi do rozwoju inwazyjnych

leży uznać fakt wprowadzania programów szcze-

form raka [7].

pień przez poszczególne samorządy lokalne – Miasto Stołeczne Warszawa planuje przeznaczyć na ten cel ponad 12 milionów złotych i zaszczepić około 27 tys. trzynastoletnich dziewczynek

Kolejnym ważnym badaniem, jakie przyniosło nowe informacje na temat raka szyjki macicy jest praca zespołu badaczy z Południowo Kore-

Czy wirus HPV powoduje raka piersi u kobiet?

W 2017 r. zespół brytyjskich badaczy opisał zjawisko bardzo częstego występowania wirusa

Tym doniesieniem przeczą informacje od innego włoskiego zespołu pracującego na Uniwersytecie w Bolonii. W swoim doświadczeniu obejmującym 273 kobiety chorujące na raka piersi za pomocą hybrydyzacji in situ stwierdzili częste występowanie HPV DNA w agresywnych typach

ku HPV 33 ryzyko wzrastało 3,6-krotnie, a HPV 18 niemal 3-krotnie w porównaniu ze zdrową populacją. Co więcej, obecność wirusa była znacząco częstsza także u pacjentek z łagodnymi zmianami w piersiach, takimi jak fibroadenoma czy brodawczak wewnątrzprzewodowy [12, 13].

Podsumowanie Rok 2019 przyniósł wiele interesujących informacji dotyczących roli wirusa HPV w patogenezie różnorodnych chorób nowotworowych. W Polsce uzyskaliśmy także dostęp do nowoczesnej formy terapii wspomagającej eliminację tego wirusa z organizmu. W połączeniu z coraz popularniejszymi i szerzej dostępnymi programami szczepień przynosi to nadzieję na zmniejszenie częstości występowania raka szyjki macicy, ale także być może raka piersi – chorób, które wciąż są głównymi przyczynami zgonów kobiet w naszym kraju. Do eradykacji wirusa HPV wciąż niestety daleko, dlatego ważne jest śledzenie kolejnych nowych informacji, które pozwolą nam lepiej zrozumieć jego biologiczny wpływ na poszczególne układy naszego organizmu.

HPV w guzach piersi. Analizując wyniki tkanek pobranych od 110 pacjentek z rakiem piersi, przy pomocy techniki Western blot i sekwencjonowania metodą Sangera, badacze stwierdzili obecność szczepów HPV wysokiego ryzyka w 42% przypadków. Wyniki te sugerują rolę onkogenów wirusowych w rozwoju niektórych typów raka piersi [9].

tego nowotworu (TN i HER2+). Potwierdzili także obecność DNA tego wirusa w znajdowanych w krwi lipidowych transporterach (extracellular vesicles). Za pomocą tych przenośników, komórki stromalne raka piersi są stymulowane do wzrostu, ekspresji interleukiny 6, antygenu CD44 i two-

W 2019 r. zespół włoskich badaczy postanowił

rzenia guzów. Dane te sugerują, że nawet jeżeli

sprawdzić te doniesienia. W swoim artykule opi-

wirus HPV nie powoduje bezpośrednio powstania

sują wyniki zastosowania bardzo dokładnej me-

zachorowania na raka piersi to ewidentnie przy-

tody biologii molekularnej, microarray assay, do

czynia się do zwiększenia jego potencjału wzro-

oznaczenia występowania genomu wirusa HPV

stowego i lokalnej agresywności [11].

w tkankach pobranych od pacjentek operowanych z powodu raka piersi. Do badania włączono 201

Piśmiennictwo

1. "The Link Between HPV and Cancer". CDC. 30 September 2015. Archived from the original on 9 November 2015. Retrieved 11 August 2016.

2. "Human papillomavirus (HPV) and cervical cancer". WHO. June 2016. Archived from the original on 5 August 2016.

3. Bosch FX, deSanjose S. Human papillomavirus and cervical cancer – burden and assessment of causality. J Natl Cancer Inst Monogr.

2003;31:3‒13.

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

39

FARMAKOTERAPIA

STUDIUM PRZYPADKU 1

4. Giuliano AR, Lu B, Nielson CM, Flores R, Papenfuss MR, Lee JH, Abrahamsen M, Harris RB (September 2008). "Age-specific prevalence, incidence, and duration of human papillomavirus infections in a cohort of 290 US men". The Journal of Infectious Diseases. 198 (6): 827–35. doi:10.1086/591095.

PMID 18657037 5. "Trends in Human Papillomavirus–Associated Cancers – United States, 1999–2015" (PDF).

Centers for Disease Control and Prevention, Morbidity and Mortality Weekly Report.

6. https://warszawa19115.pl/-/programu-szczepien-ochronnych-przeciw-hpv-wirusowi-brodawczaka-ludzkiego7. Mendoza-Almanza G., Oritz-Sanchez E., Rocha-Zavaleta L., Rivas-Santiago C., Esparza-Ibarra E., Olmos J. Cevical cancer stem cells and other leading factor associated with cervi-

cal cancer development; Oncology Letters 18: 3423–3432, 2019 8. Joo, J., Omae, Y., Hitomi, Y. et al. The association of integration patterns of human papilloma virus and single nucleotide polymorphisms on immune- or DNA repair-related genes in cervical cancer patients. Sci Rep 9, 13132 (2019) doi:10.1038/s41598-019-49523-0 9. Salman NA., Davies G., Majidy F, Shakir F, Akirinade H., Perumal D., Ashrafi G.H., Association of High Risk Human Papillomairus and Breast cancer: A UK based Study. Sci Rep. 2017 Feb; 7: 43591. Doi: 10.1038/srep43591.

PubMed PMID 28240743; PubMed Cental PMCID: pmc 5378907 10. Kouloura A., Nicolaidou E.,Misitzis I., Corso G., Veronesi P., Arkadopoulos N., HPV infection and breast cancer. Results of a microarray approach. The Breast Volume 40,

P165-169, August 01, 2018. Published: June 08, 2019 DOI: https://doi.org/10.1016/j.breast.2018.05.010 11. De Carolis, S., et al., HPV DNA Associates With Breast Cancer Malignancy and It Is Transferred to Breast Cancer Stromal Cells by Extracellular Vesicles. Frontiers in Oncology, 2019. 9: p. 860.

12. Kudela, E. , Nachajova, M. and Danko, J. (2019), Is the HPV virus responsible for the development of breast cancer?. Breast J, 25: 1053-1054. doi:10.1111/tbj.13399 13. Delago-Garcia S., Martinez-Escoriza J-c, Alba A. et al. Presence of human papilomairus DNA in breast cancer: a Spanish case -control study. BMC Cancer. 2017;17(1):320.

Pacjent z pierwotnym nadciśnieniem i ostrym bólem głowy – interwencja farmaceuty A patient with primary hypertension and new onset of headache – consultation with pharmacist data utworzenia: 21.10.2019 | recenzja: 15.11.2019 | data publikacji: 11.01.2020

ENGLISH VOCABULARY POLSKI

ENGLISH

POLSKI

ENGLISH

rak piersi

breast cancer

mutacja

mutation

układ odpornościowy

immune system

nabłonek wielowarstwowy

stratified epithelium

uszkodzenie DNA

DNA damage

mechanizmy regulatorowe

regulatory mechanisms

STYCZEŃ 2019

mgr farm. Anna Waksmundzka1 1. Farmaceuta Kliniczny, Szpital Solec Sp. z o.o. w Warszawie

Recenzja: dr n. farm. Piotr Merks1 1. Adiunkt, Wydział Medyczny. Collegium Medicum, Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie

Streszczenie Nadciśnienie tętnicze charakteryzuje się stale lub okresowo podniesionymi wartościami ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego. Stanowi czynnik ryzyka wielu chorób sercowo-naczyniowych. Przedstawiony przypadek dotyczy 64-letniego pacjenta ze zdiagnozowanym i leczonym nadciśnieniem tętniczym, u którego podczas konsultacji farmaceutycznej stwierdzono wartość powyżej normy 170/90 mmHg i ból głowy wymagające interwencji farmaceutycznej.

Słowa kluczowe: nadciśnienie, ból głowy, konsultacja farmaceutyczna

Abstract Hypertension (HT) is a chronic medical condition characterized by increased systolic and/or diastolic blood pressure. HT is a risk factor for many cardiovascular diseases. The purpose of this case is to point out how important pharmacist role is and how accessible pharmacist consultation can be. Patient is a 64 years old man diagnosed with hypertension who presented with blood pressure (BP) 170/90 mmHg and headache. Pharmacist made rational recommendation such as life style advice and dose adjustment. Appropriate non pharmacological and pharmacological treatment leads to decreased values of HT, reduced mortality and morbidity rates.

Key words: primary hypertension, onset of headache, consultation with pharmacist

40

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

41

Edukacja Ciągła Farmaceutów

STUDIUM PRZYPADKU 1

European Society of Hypertension (ESH) wraz z PTNT rekomendują następujące postępowanie przy leczeniu farmakologicznym:

Czego nauczymy się po przeczytaniu modułu: ●

Zapoznanie się z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) i europejskimi European Society of Hypertension (ESH)

●

Odróżnienie symptomów nadciśnienia od symptomów udaru mózgu

●

Identyfikacja działań niepożądanych charakterystycznych dla poszczególnych grup leków nadciśnieniowych

Prezentacja przypadku 64-letni pacjent rasy kaukaskiej (biały) przychodzi do apteki skarżąc się na ból głowy. Jego historia medyczna zawiera nadciśnienie tętnicze zdiagnozowane 10 lat temu i niestrawność.

Leki, które bierze regularnie, przepisane przez lekarza to: ● ● ●

Amlodypina 10 mg 1-0-0-0 (Rano: 6:00–8:00) Ramipril 5 mg 1-0-0-0 (Rano: 6:00–8:00) Omeprazol 10 mg nieregularnie, rzadziej niż raz na tydzień.

Według Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) i National Institute for Health and Care Excellence (NICE) najskuteczniejszą metodą uniknięcia lub opóźnienia rozwoju nadciśnienia tętniczego (NT) są środki niefarmakologiczne takie jak:

Badanie fizykalne

●

Pacjent prezentuje się dobrze, nie ma widocznych oznak dyskomfortu. Płynnie odpowiada na pytania, jest mobilny bez widocznych trudności w poruszaniu się. Zaprzecza jakimkolwiek zmianom w widzeniu, zaprzecza bólowi klatki piersiowej, brzucha, kończyn oraz zdrętwieniom. Wyjaśnia, że ból głowy narastał powoli w ciągu dnia, miewał bóle głowy wcześniej ale dziś ból jest szczególnie silny. Nie ma problemów z utrzymaniem równowagi, koordynacją ruchów, nie skarży się na zawroty głowy.

Farmaceuci z racji ich dostępności mają możliwość udzielania porad dotyczących środków niefarmakologicznych, zaleca się aby w czasie każdej konsultacji z pacjentem palącym proponować ograniczenie lub rzucenie palenia. Nawet krótka interwencja personelu medycznego polegająca na pytaniu czy pacjent pali zwiększa prawdopodobieństwo rzucenia palenia [4, 5].

Omówienie przypadku Nadciśnienie tętnicze Nadciśnienie tętnicze jest modyfikowalnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Sprzyja rozwojowi miażdżycy, zawału serca, udaru, niewydolności serca, choroby tętnic obwodowych, niewydolności nerek i chorób oczu. W związku z wciąż zwiększającą się zachorowalnością i wykazanej za-

42

leżności wysokości nadciśnienia ze śmiertelnością, właściwa terapia pacjentów jest kluczowa. Aby zwiększyć dostępność informacji o lekach i dostępnych środkach niefarmakologicznych wydaje się niezbędne aby pacjenta otoczyć opieką multidyscyplinarną zaczynając od aptek, przychodni a kończąc na szpitalach i placówkach specjalistycznych. Farmaceuci jako eksperci od informacji o leku mogą i powinni pełnić w tych zespołach funkcje doradców, z których skorzystać mogą lekarze, pielęgniarki i pacjenci [1, 2, 3].

Pacjent pali regularnie około 10–15 papierosów dziennie. Zaprzecza nadużywania alkoholu. Nie zgadza się na podanie swojej wagi w celu obliczenia BMI, nie ma widocznej otyłości, chodzi na codzienne spacery z psem, nie uprawia sportu. Jego dieta jest niezmienna od lat, gdyż gotuje mu żona, je warzywa chociaż ich nie lubi, nie je ryb, owoce rzadko. Nie przypomina sobie żadnych zmian w stylu życiu oprócz przejścia na emeryturę około 2 lata temu, nie ma żadnych alergii. Pamięta o codziennym braniu leków, nie ma żadnych pytań.

Ciśnienie: 160/90 mmHg Tętno: 80 bpm

STYCZEŃ 2019

● ● ● ●

zapobieganie otyłości, zwiększenie aktywności fizycznej, rzucenie palenia, zbalansowana dieta bogata w warzywa, owoce i ryby, uboga w sól, ograniczenie napojów zawierających kofeinę.

Pomiar ciśnienia przez farmaceutów w aptece w Polsce, prawnie niedozwolony, szeroko praktykowany na zachodzie, to kolejny krok, który wydaje się być nieunikniony w bliskiej przyszłości. Interpretacja wyniku z aparatu do mierzenia ciśnienia prowadzi do kolejnych interwencji farmaceutycznych do których wymagana jest wiedza kliniczna. Farmaceuci mogą ją zdobyć na szkoleniach, przez poznawanie rzetelnych źródeł informacji i samodoskonalenie aby przygotować się do podejmowania odpowiedzialnych decyzji.

Ryc. 1

Schemat leczenia nadciśnienia tętniczego u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, nadciśnieniem z uszkodzeniami narządowymi, po przebytym udarze mózgu, z cukrzycą lub chorobą tętnic obwodowych [2].

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

43

Edukacja Ciągła Farmaceutów

STUDIUM PRZYPADKU 1

STYCZEŃ 2019

FAST – z angielskiego szybko (działaj szybko dla ratowania zdrowia i życia pacjenta).

F face – twarz: poproś pacjenta o uśmiech i obserwuj czy jest symetryczny, czy nie ma utraty napięcia mięśniowego po jednej stronie twarzy.

A arms – ramiona: poproś pacjenta o uniesienie obu ramion w górę i obserwuj czy jedno z nich nie opada bezwładnie.

S speach – mowa: poproś pacjenta o potworzenie prostego zdania lub w czasie konsultacj obserwuj zmiany w jego mowie czy nie staje się niezrozumiała.

T time – czas: jeśli widzisz u pacjenta któryś z tych symptomów niezwłocznie zadzwoń po karetkę [3, 7].

Grupy leków i ich działania niepożądane Kolejny punkt porady farmaceutycznej to rzetelna informacja o leku bazująca na Medycynie Opartej na Faktach (EBM, ang.

Evidence Based Medicine). Aby taką dostarczyć farmaceuta powinien być na bieżąco z literaturą fachową, która nie jest sponsorowana przez firmy farmaceutyczne. Jego obowiązkiem jest poinformowanie pacjenta o działaniach niepożądanych leków tak aby, gdy wystąpią, wiedział co należy zrobić, kiedy udać się do lekarza i jakie leczenie alternatywne jest dostępne.

Najczęściej występujące działania niepożądane leków na nadciśnienie, które mogą wymagać podania terapii wspomagającej, zmniejszenia dawki lub zmiany terapii na inną grupę lekową to:

Ryc. 2

Schemat leczenia nadciśnienia tętniczego u dorosłych poniżej 65. r.ż. [2].

Ocena objawów alarmujących

44

Pacjent skarżący się na ból głowy z historią nadciśnienia powinien być przebadany w celu rozpoznania czy nie ma symptomów które natychmiast powinny być skonsultowane z lekarzem a w przypadkach krytycznych z wezwaniem pogotowia.

●

nagłe zaburzenia widzenia, rozmyty obraz, podwójne widzenie,

●

nagłe zaburzenia motoryczne, trudności z chodzeniem, utrata równowagi albo brak koordynacji,

Objawy, które powinny być zakwalifikowane jako „czerwone flagi” (red flags) wskazujące na możliwy udar i wymagające natychmiastowej opieki lekarskiej:

●

nagły, bardzo silny ból głowy którego przyczynę trudno jest określić.

●

zdrętwienie albo utrata napięcia mięśni twarzy, ramion, nóg – szczególnie niesymetryczne,

●

zmieszanie, trudności z mówieniem, bełkotanie, mowa trudna do zrozumienia dla odbiorcy,

Aby rozpoznać te symptomy i w sposób jak najszybszy skierować pacjenta po odpowiednią pomoc lub zamówić karetkę, farmaceuta może użyć następujących pytań:

●

ACEi (inhibitory konwertazy angiotensyny) – kaszel, niewydolność nerek CrCl < 60 ml/min, hiperkalemia, obrzęki naczyniowe;

●

ARB (antagoniści receptora angiotensyny) – obrzęki naczyniowe, hyperkalemia;

●

CCB (blokery kanałów wapniowych) – obrzęki (często kończyn dolnych), ból głowy, palpitacje;

●

Werapamil – zaparcia, uderzenie gorąca, zaburzenia snu;

●

B-blokery – unikać u pacjentów z astmą, hipotonia ortostatyczna, koszmary nocne, wysypka, bóle głowy;

●

Tiazydy – hipokalemia, hiponatremia, hipomagnezemia, hipercalcemia, hiperglikemia, hiperurykemia, hipotonia ortostatyczna.

Aby maksymalnie zmniejszyć prawdopodobieństwo i siłę wystąpienia działań niepożądanych leki powinny być podawane w najmniejszej zalecanej dawce, a następnie dawka powinna być zwiększana w zależności od odpowiedzi organizmu nie szybciej niż co 7 lub 14 dni [8].

Interwencja farmaceutyczna Dobrej jakości konsultacja powinna charakteryzować się odpowiednią komunikacją z pacjentem. Farmaceuta ma za zadanie zadać odpowiednie pytania aby uzyskać informacje, ocenić je, dostarczyć swoją ekspertyzę pacjentowi i zachęcić go do podjęcia decyzji. Model „share decision making” zakłada wspólne podjęcie decyzji z pacjentem, gdzie farmaceuta asystuje i pełni rolę doradczą ale nie ocenia decyzji pacjenta nawet jeśli się z nią nie zgadza.

Proponowana lista pytań według modelu WWHAM: W who? Kim jest pacjent? Czy to osoba z którą rozmawiamy?

W what? Co jest objawami?

H how? Jak długo objawy są obecne?

A action? Jakie działania podjął pacjent do tej pory?

M medicines? Jakie leki przyjmuje pacjent [9]?

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

45

Edukacja Ciągła Farmaceutów

STUDIUM PRZYPADKU 1

Pacjent bardzo zadowolony z przebiegu konsultacji, chętnie zdecydował się na tabletkę Ramiprilu i obiecał że następnego dnia zarejestruje się do lekarza na wizytę i wspomni o tej interwencji.

Farmaceuta poradził aby pacjent cały czas obserwował swoje

STYCZEŃ 2019

symptomy i jeśli ból głowy będzie się nasilał albo nie zmniejszy się w ciągu 2–3 godzin aby udał się na SOR. Pacjent potwierdził, że zrozumiał otrzymane komunikaty, podziękował i konsultacja została zakończona.

Podsumowanie Pacjenci z chorobami przewlekłymi, w szczególności cierpiący na nadciśnienie, którzy dobrze znają swoją chorobę, rzadziej potrzebują pełnego badania lekarskiego, a częściej porady dotyczącej zażywanych leków i długofalowych działań niepożądanych. Nadciśnienie niesie ze sobą różne ryzyka (choroby nerek, sercowo naczyniowe i inne), z których najpoważniejszym jest przedwczesny zgon. Pacjenci ci wymagają opieki medycznej, którą mogliby uzyskać od wykwalifikowanych farmaceutów w aptece otwartej. Do tego celu niezbędne jest poszerzenie kwalifikacji kliniczno-praktycznych farmaceutów, poszerzenie kompetencji na szkoleniach klinicznych, definitywne rozgraniczenie odpowiedzialność techników farmacji i farmaceutów oraz odpowiedni wzrost gratyfikacjo finansowych dla tych drugich. Korzyści płynące z takich rozwiąRyc. 3.

Wyżej prezentowany study case to świetny przykład wykorzystania przez farmaceutę wiedzy klinicznej, który, oprócz poprawy zdrowia pacjenta i korzyści dla systemu zdrowia, podnosi prestiż zawodu i daje ogromną satysfakcję z wykonywanej pracy.

Aby móc wcielać w życie podobne interwencje farmaceutyczne niezbędne jest poszerzenie prawa o zezwolenie na wykonywanie usług medycznych przez farmaceutów (pomiar ciśnienia, cukru itd.), projekty szkoleń klinicznych oraz odpowiednie środki finansowe na te usługi.

Polski odpowiednik pytań WWHAM to DJ-JACEK Polski odpowiednik pytań WWHAM to DJ-JACEK.

Kolejny model konsultacyjny to: ICE (ideas, concerns, expectations) I – idea – czym według pacjenta są powodowane obecne symptomy?

Czy ma jakieś pomysły? Przypuszczenia?

C – concerns – czym pacjent się martwi E – expectations – oczekiwania pacjenta od tej konsultacji

Badania pokazują że wykorzystanie modelu ICE oprócz doprowadzenia do decyzji najwłaściwszej dla zdrowia pacjenta powoduje zmniejszenie ilości przepisywanych leków, co również oceniane jest pozytywnie [10].

Pacjent przedstawił kartkę z listą swoich leków, która potwierdziła wcześniej podane informacje. Pacjent wyjaśnił, że ból głowy

Farmaceuta sprawdził, czy podawane leki są zgodne z wytycznymi polskimi, oraz ich maksymalne dawki. Ponieważ dawka maksymalna Ramiprilu to 10 mg dziennie, farmaceuta w tej sytuacji zdecydował się na zaproponowanie pacjentowi recepty farmaceutycznej na jedną dawkę Ramiprilu 5 mg do podania w aptece.

Konsultacja z pacjentem zawierała informacje wyjaśniające mu obecną sytuacji zagrożenia zdrowia oraz propozycję interwencji jaką farmaceuta może podjąć (wydanie laku na receptę farmaceutyczną). Farmaceuta wyjaśnił w sposób zrozumiały i przystępny oraz upewnił się, że pacjent ma świadomość, że zaproponowane rozwiązanie jest doraźne i pacjent musi niezwłocznie udać się do

nasila się od rana, co coraz bardziej go martwi.

lekarza prowadzącego [11].

Farmaceuta w wywiadzie ustalił kondycję fizyczną pacjenta, wykluczył symptomy udaru, oraz zaproponował pacjentowi, aby ponownie zmierzył sobie ciśnienie w aptece. Pomiar wykazał: BP: 170/90 mmHg.

46

zań mają wpływ na jakość życia pacjentów (szybkość i dostępność konsultacji z farmaceutą) oraz całego systemu zdrowia (odciążeni lekarze mogą poświęcić więcej czasu na pacjentów z bardziej skomplikowanymi jednostkami chorobowymi).

Piśmiennictwo 1. National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Hypertension in adults: diagnosis and management. www. nice.org.uk/guidelines/ng136 (stan z 09.2019).

2. Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym ‒ 2019 r. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce 2019, 5 (1): 1‒86 (stan z 09.2019).

3. Douglas G., Nicol E., Robertson C., Macleod J.: Macleod's clinical examination. Wyd. 13. Churchill Livingstone Elsevier, 2013.

4. Agency for healthcare research and quality, Rockville, MD. Five major steps to intervention (the "5 A's"). Grudzień 2012. http://www. ahrq.gov/professionals/clinicians-providers/guidelines-recommendations/tobacco/5steps.html (stan z 10.09.2019).

5. Department of mental health and substance dependence world health organization Geneva. Behavioural science learning modules. Encouraging people to stop smoking. https://www.who.int/mental_health/ evidence/stop_smoking_whomsdmdp01_4.pdf (stan z 10.09.2019).

6. ESH and ESC Guidelines. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013; 34 (28): 2159‒2219.

7. Centres for Disease control and Prevention. Stroke signs and symptoms. www.cdc.gov (stan z 09.2019).

8. Joint Formulary Committee. BNF 74: September 2017. Londyn: Pharmaceutical Press. 2017 (stan z 10.09.2019).

9. Dowdall M., Stewart K., Kam A.: Making consultations in community pharmacy matter. The Pharmaceutical Journal. 2019 [online]. doi: 10.1211/PJ.2019.20206990 (stan z 10.10.2019).

10. Matthys J., Elwyn G., Van Nuland M., Van Maele G., De Sutter A., De Meyere M., Deveugele M.: Patients' ideas, concerns, and expectations (ICE) in general practice: impact on prescribing. Br J Gen Pract 2009; 59 (558) 29‒36. (stan z 10.09.2019).

11. Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych i Wyrobów Medycznych, Produktów biobójczych. Charakterystyka Produktu Leczniczego.

Ramiprilum. Ramipril 10mg (stan z 09.2019).

ENGLISH VOCABULARY POLSKI

ENGLISH

nadciśnienie tętnicze

hypertension

ból głowy

headache

ciśnienie krwi

blood pressure

tętno

pulse

farmaceuta kliniczny

clinical pharmacist

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

47

Edukacja Ciągła Farmaceutów

WYTYCZNE DLA AUTORÓW

MODUŁ O NADCIŚNIENIU TĘTNICZYM ‒ TEST

Wytyczne dla autorów Farmakoekonomika Szpitalna 2020

Do każdego pytania wybierz jedną odpowiedź.

obawach i oczekiwaniach D Model "share decision making" polega na ścisłej

Forma maszynopisu

A Ramipril

Strona tytułowa

B Amlodypina plus Indapamid

ryzykiem sercowo naczyniowym?

współpracy między lekarzem a farmaceutą

7. Jeżeli farmaceuta konsultując pacjenta zauważy u niego

objawy udaru powinien:

D Indapamid

A Farmaceuta nie może skierować pacjenta, gdyż nie

2. Który z leków najczesciej powoduje dzialanie niepożądane

‒ suchy kaszel:

ma prawa do oceny symptomów

B Farmaceuta powinien natychmiast zamówić karetkę

A Irbesartan

B Candesartan

C Farmaceuta powinien przekonać pacjenta, aby ten

(za zgodą pacjenta)

autorów, tytuły naukowe, nazwę zakładu lub

jako nowy antybiotyk stosowany w zakaże-

wionym tekstem. Liczba pozycji cytowanego

niach dróg oddechowych. Farmacja Polska.

piśmiennictwa w artykułach poglądowych nie

Marzec 2005. Tom 61, nr 6, 255–260.

Streszczenie

no zawierać do 150 słów. Po streszczeniu nale-

8. Lek który najczęściej powoduje zaparcia to:

ży umieścić nie więcej niż 5 słów kluczowych

A Lercanidipina

w języku polskim i angielskim, rekomendowa-

B Furosemid

B Losartan

nych przez MeSH (Medical Subject Headings).

C Indapamid

C Loperamid

D Losartan

D Verapamil

4. Najskuteczniejszą metodą uniknięcia lub opóźnienia rozwo-

9. Przy rozpoczęciu terapii farmakologicznej nadciśnienia

Maszynopis

zwiększana, aby zminimalizować działania niepożądane

a następnie dawka powinna być zmniejszana jeżeli

wystąpią działania niepożądane

D Żadna z odpowiedzi nie jest prawidłowa

5. Maksymalna dawka Ramiprilu wynosi:

A 5 mg

10. Leki hipotensyjne, szczególnie niekardioslektywne, które

B 7.5 mg

powinny być unikane u pacjentów ze zdiagnozowaną astmą

C 10 mg

to:

D 15 mg

A ACEinh i ARB

B B-blockery

6. Wskaż zdanie prawdziwe dotyczące modeli konsultacyjnych:

C CCB (blokery kanałów wapniowych)

A Modele konsultacyjne służą wyłącznie lekarzom do

D Diuretyki

przeprowadzania wywiadu z pacjentem

nazwy leków, a nie preparatów handlowych – chyba, że taka potrzeba będzie zasadna. Zastosowane skróty oraz terminy naukowe wy-

Każdą kolejną pozycję piśmiennictwa należy zaczynać od nowego wiersza. Przykłady cytowanego piśmiennictwa:

powinny zawierać datę pobrania bądź przejrzenia pliku.

Rakowiecki J.K.: Półautomatyczna tabulacja tekstu.

http:

//www.publikacjesieciowe.pl/

grab/fisher.htm (stan z 29.08.2019).

wydawnictwa, rok wydania.

Merks P., Smaga J., Cieszyński M.: Podstawy prawa dla farmaceutów i ich rola systemie opieki

użyciu. Odniesienia do literatury, rycin i tabel

zdrowotnej. Wyd. 1. Warszawa: Ośrodek Infor-

należy umieszczać zgodnie z kolejnością cyto-

macji Naukowej „Polfarma” sp. z o.o., 2019.

Rozdział z wydań książkowych: nazwiska

Powołania na piśmiennictwo należy podać

i pierwsze litery imion autorów, tytuł cyto-

w tekście w nawiasie kwadratowym, przy czym

wanego rozdziału, nazwiska i pierwsze litery

numer cytowanej pozycji musi się zgadzać

imion redaktorów wydania, tytuł książki, na-

z

zwa i siedziba wydawnictwa, rok i liczba stron.

kolejnością

ternetowe z racji łatwości zmian czy korekt,

rów, tytuł, wydanie, miejsce wydania i nazwa

być objaśnione w tekście przy pierwszym ich

wania w tekście.

Materiały elektroniczne (Internet): Źródła in-

Książki: nazwiska i pierwsze litery imion auto-

magające rozwinięcia lub odsyłacza, powinny

publikacji

zamieszczonych

w rozdziale „Piśmiennictwo”. Miejsca, gdzie w artykule powinny się znaleźć ilustracje, nale1, Wzór 1).

aby pacjent podjął decyzję, która jest najlepsza według farmaceuty, który go konsultuje

Wskazane jest, aby podawać międzynarodowe

ży zaznaczyć odnośnikiem (np. Tabela 1, Rycina

B W konsultacji farmaceutycznej najważniejsze jest

wyd. Kontekst, 2002, 17–19.

cus), rok, tom, stronę początkową i końcową.

B Maksymalna dawka ACEing + ARB + podstawowa dawka

otyłości itd.

no, 20 kwietnia 2002–11 maja 2002). Poznań:

wykaz piśmiennictwa według kolejności cyto-

i prawym 2,5 cm. znaków bez spacji, wyłączając piśmiennictwo.

aktywności fizycznej, rzucenie palenia, zapobieganie

je zgodnie ze standardem Vancouver, podając

skrót tytułu czasopisma (według Index Medi-

dawce, a następnie dawka powinna być stopniowo

historii medycyny Białoruś 2005 (Poznań–Kow-

nią półtora wiersza i marginesami, lewym 3,5 cm

ochrony zdrowia (1880–1930). XI Sympozjum

z numeracją arabską, np. [3, 7]. Należy ułożyć

i inicjały imion wszystkich autorów, tytuł pracy,

tiazydopodobne + CCB (blokery kanałów wapniowych)

Kowalski A.: Rozwój aptek w Wilnie w okresie formowania się municypalnego systemu

ką, np. Times New Roman lub podobną, z interli-

artykuł.

Piśmiennictwo należy podawać w nawiasach

piśmiennictwa powinien zawierać nazwiska

Tekst powinien zawierać maksymalnie 12 tys.

C Leki powinny być podane w dokach maksymalnych,

sieniach 10 pozycji.

wań w tekście pracy, tabelach i rycinach. Spis

A Leki powinny być podane w najmniejszej zalecanej

D Środki niefarmakologiczne takie jak: zwiększenie

może przekraczać 30, a w pozostałych donie-

Tekst powinien być pisany 12-punktową czcion-

A Trójskładnikowe leczenie: ACEinh + diuretyki

aby zmaksymalizować efekt terapeutyczny

zeszytu, strony, na których został umieszczony Świeczkowski W., Jankowski A.: Telitromycyna

3. Który z leków może zwiększyć hiperkalemiczne działanie

sopisma, numer tomu (rocznika), oznaczenie

szych i łączących się bezpośrednio z przedsta-

zyku polskim i angielskim. Streszczenie powin-

B Leki powinny być podane w dawkach maksymalnych,

litery imion autorów, tytuł artykułu, tytuł cza-

należy ograniczyć tylko do pozycji najnow-

CCB

Piśmiennictwo

Artykuł w czasopiśmie: nazwisko i pierwsze

autora odpowiedzialnego za korespondencję.

C Dwuskładnikowe leczenie w pełnych dawkach

jednocześnie w postaci tabel i wykresów.

resy oraz numer telefonu, faks i adres e-mail

Do artykułu należy dołączyć streszczenie w ję-

tętniczego:

doświadczalne nie mogą być przedstawiane

prawne cytowanie literatury. Cytowanie prac

D Farmaceuta bez zwłoki powinien rozpocząć leczenie

sp. z o.o., 2002, 15–26.

Pod tekstem powinny się znaleźć dokładne ad-

Nadciśnienia Tętniczego jest:

wa: Ośrodek Informacji Naukowej „Polsoft”

kach zgodnych z układem SI. Te same dane

Autorzy ponoszą odpowiedzialność za po-

D Enalapril

farmakologiczne

Wyniki badań powinny być podane w jednost-

placówki, w której praca została wykonana.

ju nadciśnienia tętniczego według Polskiego Towarzystwa

48

tuł pracy (polski i angielski), nazwiska i imiona

udał się po dalszą pomoc

Na pierwszej stronie należy podać kolejno: ty-

C Bisioprolol

A Verapamil

prof. dr hab. n. med. Miłosz Jaguszewski

C Model ICE skupia się na perspektywie pacjenta, jego

tętniczego u 55 letniej kobiety po menopauzie, z niskim

Spironolaktonu?

Redaktor Naczelny

Redaktor Naukowy

1. Jaki lek będzie lekiem z wyboru w leczeniu nadciśnienia

C Furosemid

dr n. farm. Piotr Merks

Kowalski O.: Ewolucja regulacji prawnych służby zdrowia w okresie międzywojennym. Podstawy prawa dla farmaceutów. Wyd. 1. Warsza-

Odpowiedzi do testu znajdziesz na www.farmakoekonomika.com.pl

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

49

FARMACJA SZPITALNA

FARMACJA SZPITALNA

Konsultacja farmaceutyczna w Radomiu:

Fot. 2.

Fot. 3.

Pracownia leku cytostatycznego w Radomskim Centrum Onkologii.

Konsultacja farmaceutyczna pacjenta onkologicznego.

O tym, że chcieć to móc dla farmaceutów w RADOMSKIM CENTRUM ONKOLOGII Radomskie Centrum Onkologii jest to szpital łączący nowoczesność z tradycją. Mały, przypominający dworek budynek położony jest w malowniczym miejscu, wśród drzew. Osoba, która pierwszy raz tu trafia ma wrażenie, że znajduje się w szpitalu w Leśnej Górze.

Kameralne położenie to jednak nie wszystko, co czeka na pacjenta.

Szpital wyposażony jest w najnowocześniejsze sprzęty leczące jedną z najcięższych chorób obecnej cywilizacji.

mgr farm. Katarzyna Grzyb mgr farm. i lek. med. Katarzyna Szczęśniak, tech. farm. Jolanta Derleta, lek. med. Joanna Armenowicz, mgr farm. Rafał Majewski, mgr Agnieszka Ciałoń

wionych na współpracę i innowację lekarzy i pielęgniarki.

Podczas oprowadzania po szpitalu wpadliśmy na pomysł – Zróbmy Kanadę w Radomiu. Uwierzyliśmy, że może się to udać. Przecież jesteśmy wystarczająco wykszatłceni. Jesteśmy specjalistami od leków. To, czego nie wiemy doczytamy, dopytamy, skonsultujemy z lekarzami, kolegami po fachu. Zaczęliśmy tworzyć pierwsze procedury i ustalać, czym w zasadzie możemy się zająć. Jak możemy wspomóc zespół złożony z lekarzy i pielęgniarek. Podczas czynności organizacyjnych zobaczyliśmy ogrom pracy, jaki nas czeka. Ile czynności na-

Możemy zaoferować leczenie innowacyjnymi lekami. Dawki jednorazowe dla pacjentów przy-

Fot. 1.

Główne wejście do Radomskiego Centrum Onkologii.

etykietę zawierającą dokładny schemat dawkowania leków oraz najważniejsze informacje o stosowaniu. Dane te przekazane są w niestandardowy sposób, bo

mów. Odbyliśmy szereg szkoleń z zakresu kontaktu z chorymi, nauczyliśmy

dla pacjentów jest jednym z zadań apteki szpital-

w postaci piktogramów. Zauważyliśmy, że pomimo, że leczą się u nas tylko

się robić przeglądy lekowe. Obserwując farmaceutów, którzy od lat stosują

nej. Pracuje tutaj czterech farmaceutów i siedmiu

sami dorośli pacjenci, forma obrazkowa jest zdecydowanie przyjaźniejsza niż

konsultację farmaceutyczną w różnych miejscach świata, okazało się to dużo

techników farmaceutycznych. Jak w każdym tego

zwykłe zapisy literowo-liczbowe. Wystarczy jedno spojrzenie na pudełko, na

prostsze, niż przypuszczaliśmy. Tak właśnie zaczęła się nasza żmudna, ale bar-

typu miejscu, jesteśmy odpowiedzialni za szeroko

którym nalepiamy obrazek i pacjent wie, że na przykład leku nie można przyj-

dzo satysfakcjonująca przygoda z opieką farmaceutyczną.

pojętą gospodarkę lekiem w szpitalu.

mować z pokarmem.

Przygotowaliśmy nasz pokój do rozmów z pacjentem. Stoją w nim wygodne

Do połowy września 2018 r. standardowy dzień wyglądał

dzić ewentualne interakcje, działania niepożądane. Na pudełka naklejamy

powinniśmy rozmawiać z pacjentami, wspomagał podczas pierwszych roz-

Leku Cytotoksycznego. Produkcja chemioterapii

apteki

lizując zestaw leków, korzystamy z podpowiedzi komputera, możemy spraw-

mogliśmy liczyć na stałe wsparcie dr Merksa i dr Vailancorta. Piotr przyjeżdżał, uczył i pokazywał nam, jak najlepiej zorganizować pokój konsultacyjny. Jak

gotowywane są w aptece szpitalnej, w Pracowni

pracowników

czuje się mniej spięty i zdenerwowany, podczas rozmowy z farmaceutą. Ana-

leży usprawnić, zmienić, aby wszystko zaczęło sprawnie działać. Na szczęście

Pierwszymi naszymi pacjentami byli chorzy leczący się w poradni onkologicz-

krzesła i stół, tak aby spotkanie przebiegało w warunkach komfortowych. Po-

następująco:

nej, którzy przyjmują w domu tabletki przepisane przez lekarza. Przychodzą

wiesiliśmy plakaty na ścianach. Pomieszczenie wydaje się być bardzo przy-

w pierwszej kolejności od samego rana przyjeżdża-

do nas z receptą. My zapraszamy ich do pokoju konsultacyjnego i podczas

tulne i zupełnie nie przypomina szpitalnego gabinetu, co powoduje, że pacjent

ją dostawy leków z hurtowni farmaceutycznych; staramy się zamawiać często, tak aby nie magazynować zbędnych produktów. Następnie leki nale-

Fot. 4.

Naklejki na leki ze sposobem dawkowania.

Fot. 5.

Naklejki – różny sposób zapisu.

Fot. 6.

Piktogramy.

ży wprowadzić do systemu, sprawdzić zgodność z zamówieniem i fakturą, serie, daty ważności

Myślę, że większość farmaceutów szpitalnych

rektorem apteki szpitalnej Szpitalu Pediatrycznym

i w końcu roznieść po magazynach. W pracowni

może podpisać się pod takim właśnie schematem.

w Ottawie w Kanadzie. Jest specjalistą w dziedzi-

w tym czasie zaczynają być przygotowywane pierwsze dawki dla pacjentów leczących się w systemie jednodniowym. Około 11:00 do drzwi eks-

Jednak nam czegoś brakowało. Pomimo ogromu obowiązków, chcieliśmy czegoś więcej.

pedycji aptecznej pukają pacjenci, którzy dostali receptę od lekarza onkologa i chcą odebrać leki onkologiczne w ramach leczenia ambulatoryjnego i programów lekowych. Do 14:00 wszystkie oddziały odbierają swoje zapotrzebowania. Do 16:00 zrobione są wszystkie preparaty dla pacjentów leżących na oddziale.

50

nie farmacji praktycznej, opieki farmaceutycznej oraz farmacji klinicznej. Brał czynny udział we wprowadzaniu opieki farmaceutycznej w aptekach kanadyjskich. Do Polski przyjechał, aby wspomóc

Zróbmy Kanadę w Radomiu Nawiązaliśmy porozumienie z dr n. farm. Piotrem Merksem z Wydziału Medycznego UKSW, który przyjechał do Radomia razem z dr Regisem Vaillancourtem. Dr Vaillancourt jest badaczem klinicznym w Instytucie Badawczym CHEO i dy-

Piotra we wdrażaniu konsultacji farmaceutycznych w naszym kraju. Podczas tego spotkania powstał pomysł, by zacząć u nas w Radomiu. Mieliśmy wszystko, czego potrzeba do startu – wspaniały, pełen zapału zespół oraz tzw. zaplecze techniczne – bardzo ładny, prężnie działający szpital, nasta-

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

51

FARMACJA SZPITALNA

wydawania odpowiedniej liczby preparatu edukujemy ich odnośnie stosowanej terapii. Bardzo często

FARMACJA SZPITALNA

Fot. 7.

Chemioterapia jednodniowa.

lekarz mówi pacjentowi, jak ma zażywać lek, ale on nic nie pamięta. Jest zestresowany samą wizytą.

leki, sprzęt medyczny i usługi na najwyższym po-

Na pewno wiemy, że oszczędzamy pieniądze szpi-

polepszać jakość życia pacjentów. Farmaceutom,

ziomie, jednocześnie dbając o to, by prowadzenie

tala i zyskujemy wdzięczność pacjentów, personelu

którzy się jeszcze wahają i nie wierzą, że może udać

szpitala się opłacało.

szpitala oraz dyrekcji. Robimy w zasadzie to samo,

się zmiana oblicza polskiej farmacji, mogę przeka-

co wcześniej. Z tą jednak różnicą, że możemy wy-

zać słowa Papieża Jana Pawła II „Musicie od siebie

korzystać w pełni wiedzę nabytą na studiach, aby

wymagać nawet, gdyby inni od Was nie wymagali”.

Uczestnicząc aktywnie w farmakoterapii, spraw-

Naszym zadaniem jest przypomnienie dawkowania

dzamy konieczność stosowania leków, sugerujemy

i przyklejenie schematu na pudełko. Omawiamy też

modyfikacje niektórych zleceń, wychwytujemy

krótko działania niepożądane, które mogą wystąpić

interakcje. Przekłada się to na bezpieczeństwo far-

podczas zażywania przepisanych leków. Pacjenci

makoterapii pacjentów. Widzimy mniej działań

dostają od nas przygotowaną wcześniej ulotkę za-

niepożądanych wynikających z błędów farmakolo-

wierającą najważniejsze informacje odnośnie stoso-

gicznych. Mamy nadzieję, że dzięki naszej usłudze

wanego preparatu.

wpływamy na proces skracania się hospitalizacji,

Chorzy często pytają o swoje leki, które przyjmu-

a także, że poprzez edukację zmniejszamy ilość

ją stale na inne schorzenia przewlekłe. Spisujemy

zgłoszeń pacjentów z powikłaniami po leczeniu.

je i sprawdzamy ewentualne interakcje, pytamy

Podsumowanie Nie można oczekiwać, że coś się zmieni, jeżeli samemu się nie działa. Trzeba zacząć od siebie, od swojego środowiska, od miejsca pracy. A chcieć to móc.

Nie trzeba jechać do Hiszpanii czy dalekiej Kanady, żeby spotkać się z dobrą opieką farmaceutyczną. Ona jest możliwa również w polskich szpitalach. Ona jest faktem w Radomskim Centrum Onkologii.

o działania niepożądane, sposób przyjmowania. Jeżeli mamy problem z szybkim przeprowadzeniem przeglądu lekowego, umawiamy się z pacjentem na telefon albo następną wizytę.

Usłyszeliśmy wiele krzepiących i miłych słów od chorych. Wypowiadają się, że w chorobie nowotworowej czują się zagubieni, a takie poukładanie pomaga im zrozumieć terapię. Przyczynia się również do prawidłowego przyjmowania leków, co jest niezwykle ważne właśnie przy tego typu preparatach, posiadających bardzo wąski indeks terapeutyczny i bezpieczeństwa. Mamy nadzieję, że przyczyniamy

się do spadku powikłań podczas leczenia.

Następnym etapem naszego planu było zajęcie się pacjentami na oddziałach: radioterapii, onkologii

przynoszą je wszystkie ze sobą. Farmaceuta dostaje często całą siatkę leków, w siatce jest ponad 15 rodzajów różnych medykamentów.

i chirurgii. Najdłużej leżą chorzy na oddziale radio-

Jakie znajdujemy błędy? Leki, które przyjmuje pa-

terapii, gdzie zaczęliśmy naszą pracę. Bardzo często

cjent w domu są przeterminowane albo dublują się

przebywają w szpitalu ponad 6 tygodni. Duża grupa

substancje chemiczne ukryte pod innymi nazwami

pacjentów ma choroby współistniejące z nowotwo-

handlowymi, w tym bardzo duża ilość suplementów

rem i przyjmuje na stałe sporą liczbę leków. Pacjenci

diety.

Wszystko staramy się wyjaśnić pacjentom. Bardzo chętnie z nami rozmawiają, bo oprócz edukacji i poprawy jakości terapii, po prostu mają zajęty czas podczas pobytu w szpitalu.

Droga do celu nie jest usłana różami Bardzo często mamy tak dużo bieżących obowiązków administracyjnych, że nie możemy poświęcić

ROLA PIELĘGNIARKI, LEKARZA I FARMACEUTY w zintegrowanym podejściu do pacjentek ze zdiagnozowanym rakiem szyjki macicy

wiele czasu na kontakt z pacjentem. Codziennie jednak widzimy, że jesteśmy potrzebni nie tylko chorym, ale również personelowi szpitala. Służymy wsparciem i naszą wiedzą pielęgniarkom oraz lekarzom. Widzimy, że szpital nas potrzebuje, a tylko w kompleksowym zespole mamy szansę na

THE ROLE OF A NURSE, A PHYSICIAN AND A PHARMACIST in an integrated

sukces, jakim jest wyleczenie pacjenta.

approach to patients with diagnosed cervical cancer

Po roku powolnych, ale skutecznych zmian mo-

data utworzenia: 21.10.2019 | recenzja: 15.11.2019 | data publikacji: 20.01.2020

żemy stwierdzić, że praca, którą wykonaliśmy nie tylko daje satysfakcję, ale również jest korzystna

dr n. o zdr.

Katarzyna Plagens-Rotman1 1. Adiunkt, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Hipolita Cegielskiego w Gnieźnie, Instytut Nauk o Zdrowiu kontakt: k.plagens-rotman@pwsz-gniezno.edu.pl.

z ekonomicznego punktu widzenia.

W szpitalu prywatnym, takim jak nasz, oglądamy Fot. 8.

52

Zespół – od lewej: mgr farm. i lek. med. Katarzyna Szczęśniak, tech. farm. Jolanta Derleta, mgr farm. Katarzyna Grzyb, lek. med. Joanna Armenowicz, dr Regis Vailancourt, dr n. farm. Piotr Merks, mgr farm. Rafał Majewski, mgr Agnieszka Ciałoń.

każdą złotówkę. Analizujemy, czy jest potrzeba zakupu, kilka razy negocjujemy kupno sprzętu i leków. Dzięki temu możemy zaoferować pacjentom

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

53

FARMACJA SZPITALNA

FARMACJA SZPITALNA

Streszczenie

Abstract

Holistyczne podejście do potrzeb pacjentki onkologicznej wymaga zaangażowania specjalistów różnych dziedzin, m.in.: pielęgniarki/położnej, onkologa, radiologa, farmaceuty onkologicznego, fizjoterapeuty, psychologa czy pracownika socjalnego. Wraz ze wzrostem zachorowalności na nowotwory złośliwe, obserwuje się również zapotrzebowanie na pielęgniarki onkologiczne. Dobrze zorganizowana współpraca pomiędzy pielęgniarką, lekarzem, farmaceutą oraz pacjentką onkologiczną daje podstawy poprawy skuteczności leczenia oraz poprawy jakości życia kobiet ze zdiagnozowanym rakiem szyjki macicy.

gennymi typami wirusa brodawczaka ludzkiego

czy osobistej, aż po obniżenie samooceny. Nie

usług medycznych, a także efektywność proce-

The holistic approach to the needs of an oncological patient requires the involvement from specialists of various fields, such as: a nurse/a midwife, an oncologist, a radiologist, an oncological pharmacist, a physiotherapist and a social worker. The demand for oncological nurses grows together with the increase of the incidences of malignant tumors. A well-organized cooperation between a nurse, a physician, a pharmacist and an oncological patient is the basis of improvement in effective treatment as well as in the quality of life of the patients with diagnosed cervical cancer.

(HPV, ang. Human Papillomavirus) [4, 5, 6].

można zapominać również o pacjentkach, które

su terapeutycznego w chorobie nowotworowej.

zakończyły pomyślnie leczenie. U nich pojawia

Właściwa relacja pacjent – lekarz ma zasadnicze

się kancerofobia polegająca na doświadczaniu

znaczenie w wypełnianiu zadań warunkujących

ciągłej świadomości zagrożenia i silnego lęku

rozwiązanie problemów zdrowotnych. Szczegól-

przed ponownym nawrotem choroby [13, 14].

nie jest to widoczne w przypadku chorób nowo-

Od personelu pielęgniarskiego oczekuje się zatem wsparcia emocjonalnego, przyczyniającego się do obniżenia poczucia lęku, kompetentnego poinformowania o procedurze przygotowania się do badań czy terapii, wskazówkach w zakresie pielęgnowania oraz żywienia w trakcie leczenia i po jego zakończeniu. Od personelu lekarskiego pacjenci pragną uzyskać obszerne informacje obejmujące istotę schorzenia, skuteczność oraz wpływ stosowanej terapii na ich organizm czy rokowania. Farmaceuta onkologiczny natomiast powinien przeprowadzić rozmowę z pacjentką onkologiczną, co do dalszego zażywania leków, diety czy wystąpienia ewentualnych działań niepożądanych, dążąc do zastosowania odpowiedniej terapii wspomagającej.

Nursing staff is expected to provide emotional support that will reduce the feeling of anxiety, provide competent information on the preparation to the medical examination and therapy as well as on care and nutrition guidelines during and after the treatment.

Słowa kluczowe: personel medyczny, opieka farmaceutyczna, rak szyjki macicy

Key words: healthcare team, pharmaceutical care, cervical cancer

Patients expect to receive all embracing information covering the essence of the disease, effectiveness and impact of the implemented treatment on their system or prognosis from the health professionals.

Oncological pharmacist, on the other hand, should have a conversation with an oncological patient regarding further drug treatment, the diet or the occurrence of possible side effects, at the same time seeking the appropriate supportive therapy.

Wczesna inicjacja seksualna, duża liczba partnerów seksualnych oraz porodów, palenie tytoniu, niski status socjoekonomiczny kobiety, predyspozycje genetyczne czy stwierdzona poprzednio

tworowych, gdzie podczas procesu terapeutycz-

patologia w badaniu cytologicznym są – obok

Od personelu pielęgniarskiego oczekuje się więc

zakażenia HPV – czynnikami zwiększającymi

wsparcia emocjonalnego, przyczyniającego się

prawdopodobieństwo zachorowania na raka szyj-

do obniżenia poczucia lęku, kompetentnego in-

ki macicy. Natomiast stosowanie hormonalnych

formowania o procedurze przygotowania się do

Zaufanie do lekarzy zależne jest również od po-

środków antykoncepcyjnych, zakażenie wiru-

badań oraz terapii, wskazówkach w zakresie pie-

ziomu satysfakcji z leczenia. Im niższy poziom

sem niedoboru odporności, infekcje przenoszone

lęgnowania i żywienia w trakcie leczenia, a także

zaufania, tym niższe zadowolenie z jakości opieki

drogą płciową tj. Chlamydia trachomatis, wirus

po jej zakończeniu.

medycznej. Do potrzeb pacjenta zatem powinno

opryszczki pospolitej typu 2 (HSV 2, ang. herpes simplex virus 2) są czynnikami prawdopodobnymi rozwoju raka szyjki macicy [7, 8, 9, 10, 11, 12].

Analizując specyfikę pracy, pielęgniarka onkologiczna powinna cechować się empatią, życzliwością, zaufaniem, dobrą komunikacją opartą na otwartości i umiejętności słuchania oraz – co

Rola pielęgniarki, lekarza i farmaceuty w zintegrowanym podejściu do pacjentek ze zdiagnozowanym rakiem szyjki macicy

ważne – kontrolą własnych emocji i zachowań.

W starciu z rakiem szyjki macicy, jak i pozostałych nowotworów, istotne znaczenie odgrywa stałe podnoszenie jakości oraz dostępności do

nego towarzyszy pacjentce wysoki poziom lęku, a także poczcie zagrożenia życia [15, 16, 17].

być dostosowane wsparcie ze strony lekarza, pielęgniarki onkologicznej czy farmaceuty. Wsparcie instrumentalno-rzeczowe podczas kontaktu lekarz – pacjent powinno polegać na zaopatrzeniu pacjentki onkologicznej w specjalistyczne środki lecznicze wraz z konkretnymi sposobami postępowania, natomiast wsparcie informacyjne na lepszym zrozumieniu występujących problemów pacjenta. Wsparcie emocjonalne daje po-

Interdyscyplinarne podejście do potrzeb pacjentki w oddziale onkologicznym wymaga zaangażowania specjalistów różnych dziedzin, m.in. pielęgniarki/położnej, onkologa czy farmaceuty.

Wprowadzenie

W Wielkopolsce w 2016 r. rak szyjki macicy

Rak szyjki macicy stanowi trzeci pod względem częstości występowania, po raku gruczołu piersiowego, nowotwór złośliwy oraz czwartą przyczynę zgonów u kobiet na świecie [1]. Rocznie na świecie diagnozuje się 528 tys. nowych zachorowań, z czego umiera około 266 tys. kobiet, stanowiąc 7,5% wszystkich zgonów z powodu raka szyjki macicy. Niemal 9 na 10 zgonów (87%) występuje w regionach słabo rozwiniętych [1].

stanowił siódmą przyczynę zachorowalności.

W analizowanym okresie zdiagnozowano 221 nowych przypadków, co w odniesieniu do 1999 r. oznacza spadek o 21%. Zgodnie z danymi GUS (Główny Urząd Statystyczny), na terenie Wielkopolski zarejestrowano 131 zgonów z powodu nowotworu złośliwego szyjki macicy, obserwując spadek liczby zgonów o 13% w stosunku do 1999 r. [3]. Korzystne trendy epidemiologiczne

Największe standaryzowane współczynniki za-

rejestrowanych przypadków nowotworów wśród

chorowalności obejmują kraje Afryki Wschodniej

kobiet, stanowiąc siódmy pod względem zacho-

(42,7), Malezję (33,3), południową i środkową

rowalności nowotwór złośliwy diagnozowany

Afrykę (odpowiednio 31,5 oraz 30,6), a także Be-

u kobiet. Jednocześnie rak szyjki macicy stanowił

lem oraz Indie (64,8). Najrzadziej rak szyjki ma-

ósmą przyczynę zgonów nowotworowych w Pol-

cicy diagnozowany jest w regionach południowo-

sce. Wskaźniki epidemiologiczne wykazują zróż-

-wschodnich i zachodnich Azji (5,5), w Australii

nicowanie, zależne od wieku pacjentek. W popu-

i Nowej Zelandii (4,4) oraz w najdalej wysunię-

lacji kobiet w średnim wieku rak szyjki macicy

tych regionach Ameryki Północnej (6,6) [1].

odpowiada za 4% zachorowań oraz 6% zgonów

W 2016 r. nowotwory złośliwe szyjki macicy stanowiły w Polsce 3,3% wszystkich nowo za-

54

nowotworowych [2].

Pielęgniarka onkologiczna to osoba uczestnicząca w procesie diagnostycznym oraz terapeutycznym poprzez realizowanie świadczeń zdrowotnych w ramach wysokospecjalistycznych metod leczenia jak chirurgia onkologiczna, chemioterapia i radioterapia. Ponadto przygotowuje pacjentkę do brachyterapii; rozpoznaje i pielęgnuje skórne odczyny popromienne, podaje cytostatyki oraz właściwie postępuje w sytuacji jego wynaczynienia.

związane są przede wszystkim z obniżeniem

Co ważne, ocenia natężenie bólu i bierze udział

wskaźników zapadalności i śmiertelności poprzez

w jego terapii oraz wspiera pacjenta i jego rodzi-

wprowadzenie programów profilaktyki onkolo-

nę na każdym etapie hospitalizacji. Rozpoznanie

gicznej oraz coraz większą świadomością społe-

nowotworu złośliwego jest przyczyną wielu nega-

czeństwa w krajach wysokorozwiniętych, także

tywnych emocji, szczególnie pojawiający się lęk

w Polsce.

i przerażenie wzmacniane indywidualnym do-

Fundamentalnym czynnikiem wpływającym na wyniki leczenia ma stopień zaawansowania klinicznego choroby w chwili rozpoznania. W etiologii raka szyjki macicy niekwestionowaną rolę odgrywa przetrwałe zakażenie wywołane onko-

świadczeniem związanym z diagnostyką i zabiegiem operacyjnym, oczekiwaniem na wyniki histopatologiczne czy pobytem w szpitalu. Choroba nowotworowa powoduje wiele zmian w życiu pacjentki: od degradacji społecznej, zawodowej

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

55

FARMACJA SZPITALNA

FARMACJA SZPITALNA

czucie nadziei na wyzdrowienie. Należy mocno

■ Specjaliści w zakresie ginekologii i onkologii

■ Tworzenie przez farmaceutów onkologicz-

podkreślić, że zaufanie w relacji lekarz – pacjent

powinni umieć rozmawiać o badaniach pro-

nych wytycznych oraz standardów skutecznej

uważane jest za kluczowe dla skutecznej opieki

filaktycznych, nie wywołując lęku wśród pa-

chemioterapii.

medycznej [18].

cjentek w każdym przedziale wiekowym.

■ Dążenie do przeprowadzenia z wypisywaną ze szpitala pacjentką onkologiczną rozmowy

1. Ferlay J., Soerjomataram I., Dikshit R., Eser

logicznej – obok pielęgniarki onkologicznej oraz

czynek w wieku 11–12 lat przeciw HPV, zgod-

co do dalszego zażywania leków, diety czy

S., Mathers C., Rebelo M., Parkin D.M., For-

lekarza – wymagane jest również zaangażowanie

nie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa

wystąpienia ewentualnych działań niepożą-

man D., Bray F.: Cancer incidence and mor-

farmaceuty onkologicznego. Tworzy on plan far-

Ginekologicznego i Polskiego Towarzystwa

danych. Dążąc do zastosowania odpowiedniej

tality worldwide: sources, methods and major

makoterapii poprzez weryfikację w późniejszym

Pediatrycznego.

terapii wspomagającej, za ten element odpo-

patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer

wiedzialny jest farmaceuta onkologiczny.

2015. 136 (5): E359–E386.

również wyników badań laboratoryjnych, oceniając tym samym dawki zleconych leków. Przeprowadza też rozmowę z pacjentką onkologiczną co do dalszego zażywania leków, diety czy wystąpienia ewentualnych działań niepożądanych, dążąc do zastosowania odpowiedniej terapii wspomagającej [19].

Dopasowanie dawek stosowanych leków, monitorowanie ich stężeń w organizmie chorego, ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i interakcji pomiędzy stosowanymi lekami daje podstawy obecności farmaceuty onkologicznego w zespole terapeutycznym. Skutkuje to lepszym

zujemy kobiety zdrowe, natomiast u kobiet z podejrzeniem zmian, dążymy do rozpoznania choroby w najniższym stadium zaawansowania klinicznego.

■ Informowanie o możliwości zmiany stylu życia, ograniczając/eliminując palenie papierosów, spożywanie alkoholu czy podejmowanie aktywności fizycznej.

■ Zapewnienie długotrwałej opieki psychologicznej i socjologicznej nad pacjentką.

■ Troska o zapewnienie pacjentce rzetelnych informacji dotyczących leczenia, celem poprawy jakości jej życia.

nie usług farmaceutycznych, polegających w szczególności na: […] sprawowaniu opieki farmaceutycznej polegającej na dokumentowanym procesie, w którym farmaceuta, współpracując z pacjentem i lekarzem, a w razie potrzeby, z przedstawicielami innych zawodów medycznych, czuwa nad prawidłowym przebiegiem farmakoterapii w celu uzyskania określonych jej efektów poprawiających jakość życia pacjenta” czy „udzielaniu informacji i porad dotyczących działania i stosowania produktów leczniczych i wyrobów […]” [20].

Jakie czynności musimy podejmować, aby nasze działania były skutecznejsze: ■ Uświadamianie kobiet o konieczności udziału w regularnych badaniach cytologicznych, przede wszystkim przez lekarzy pierwszego kontaktu.

w Polsce w 2016 roku. Warszawa: Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, 2018.

3. Dyzmann-Sroka A. i wsp: Nowotwory zło-

innych członków zespołu terapeutycznego

Wielkopolskie Centrum Onkologii im. Marii

w zakresie farmakoterapii oraz pielęgnacji.

Skłodowskiej-Curie. 2018, Biuletyn nr 15.

■ Rozpowszechnianie w społeczeństwie postaw

4. Egawa N., Egawa K., Griffin H., Doorbar

prozdrowotnych na temat profilaktyki nowo-

J.: Human Papillomaviruses; Epithelial Tro-

tworu raka szyjki macicy oraz czynników pre-

pisms, and the Development of Neoplasia.

dysponujących do ich powstawania.

Viruses 2015; 7 (7): 3863–3890.

5. Choi Y.J., Park J.S.: Clinical significance of human papillomavirus genotyping. J Gynecol Oncol 2016; 27(2):e21.

tycznego [19].

ochronę zdrowia publicznego i obejmuje udziela-

Olasek P., Didkowska J.: Nowotwory złośliwe

śliwe w Wielkopolsce w 2016 roku. Poznań:

wyleczeniem oraz zaufaniem do zespołu terapeu-

„Wykonywanie zawodu farmaceuty ma na celu

2. Wojciechowska U., Czaderny K., Ciuba A.,

■ Edukacja pacjentki, najbliższej rodziny oraz

przepływem informacji o pacjentce, szybszym jej

Podsumowanie Rak szyjki macicy stanowi poważny problem zdrowotno-ekonomiczny. Należy mocno podkreślić, że skuteczność programów profilaktycznych oraz dążenie do wprowadzenia nowych schematów terapii, ma na celu podnoszenie skuteczności leczenia i poprawy jakości życia osoby chorej onkologicznej. Dbałość o pacjentkę to podstawowe zadanie pielęgniarki. Ugruntowanie wiedzy teoretycznej i praktycznej oraz wieloletnie doświadczenie zawodowe dają jej podstawę do wykonywania świadczeń medycznych na wysokim poziomie.

Art. 16. OBWIESZCZENIA MARSZAŁKA SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ z dnia 15 marca 2019 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej. Dz. U. 2019 poz. 576 mówi, że: „Pielęgniarka, położna udziela pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu informacji o stanie zdrowia pacjenta w zakresie koniecznym do sprawowania opieki pielęgnacyjnej […]”, natomiast art. 4.1. ustawy „Wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności na: […] edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia” [21].

To pielęgniarka – we współpracy ze specjalistami różnych dziedzin, m.in.: onkologa, radiologa, farmaceuty onkologicznego, fizjoterapeuty, psychologa czy pracownika socjalnego – kształtuje zachowania prozdrowotne pacjenta, ze świadomością, że brak rzetelnej informacji albo przekazanie jej w niewłaściwy sposób sprawia, że traci on poczucie bezpieczeństwa.

15. Reich M., Gaudron C., Penel N.: When can-

cal precancer and cancer among HIV-infected

cerophobia and denial lead to death. Palliat

evidence of oncogenic HPV infection. JAMA

■ Zachęcanie rodziców do szczepienia dziew-

■ Do profilaktyki raka szyjki macicy mobili-

Massad L.S., Minkoff H. et al.: Risk of cerviwomen with normal cervical cytology and no

W zintegrowanym podejściu do pacjentki onko-

etapie nie tylko zaleceń lekarza onkologa, ale

56

Piśmiennictwo

6. Yang A., Farmer E., Wu T.C., Hung C.F.: Per-

2012; 308 (4): 362–369.

11. Musa J., Achenbach C.J., O'Dwyer L.C., Evans C.T., McHugh M., Hou L., Simon

Suppor Care 2009; 7 (2): 253–255.

16. Rabinowitz T., Peirson R.: “Nothing is wrong, doctor”: understanding and managing denial in patients with Cancer. Cancer Invest 2006; 24 (1): 68–76.

M.A., Murphy R.L., Jordan N.L.: Effect of

17. Seetharamu N., Iqbal U., Weiner J.S.: Deter-

cervical cancer education and provider recom-

minants of trust in the patient – oncologist

mendation for screening on screening rates: A

relationship. Palliat Support Care 2007; 5 (4):

systematic review and meta-analysis. PLoS One 2017; 12: e0183924.

405–409.

18. Bujanowska-Fedak M.M., Wróblewska I.:

12. Tjalma W.A., Fiander A., Reich O., Powell N.,

Przekazywanie pacjentowi i jego rodzinie

Nowakowski A.M., Kirschner B. et al.: HE-

złych i trudnych informacji dotyczących stanu

RACLES/SCALE Study Group: Differences

zdrowia. Steciwko A., Barański J.: Porozu-

in human papillomavirus type distribution in

miewanie się lekarza z pacjentem i jego rodzi-

high-grade cervical intraepithelial neoplasia

ną. Wrocław, 2012.

and invasive cervical cancer in Europe. Int J Cancer 2013; 132 (4): 854–867.

13. Sesiuk A., Rzepiela L.: Wybrane zaburzenia psychiczne w przebiegu chorób nowotworowych. Psychiatria i Psychologia Kliniczna 2016; 16 (1): 21–26.

19. Burak J., Andersz Sz., Karpińska J., Gąsior J., Fedorowicz O.: Rola farmaceuty w opiece nad pacjentem z chorobą nowotworową. Farmacja Współczesna 2015; 8: 21–28.

20. Dziennik Ustaw 2014 poz. 1429 ze zmianami, Ustawa o izbach aptekarskich.

14. Zielazny P., Zarzeczna-Baran M., Wojtecka

21. OBWIESZCZENIE MARSZAŁKA SEJMU

A.: System rodzinny a nowotwór – wybra-

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ z dnia 15

ne zagadnienia. Medycyna Ogólna i Nauki o

marca 2019 r. w sprawie ogłoszenia jednoli-

Zdrowiu 2013; 19 (4): 439–444.

tego tekstu ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej. Dz. U. 2019 poz. 576.

spectives for therapeutic HPV vaccine development. J Biomed Sci 2016; 23 (1): 75.

7. Louie K.S., Castellsague X., de Sanjose S., Herrero R., Meijer C.J., Shah K., Munoz N., Bosch F.X.; International Agency for Research on Cancer Multicenter Cervical Cancer Study Group.: Smoking and passive smoking in cervical cancer risk: pooled analysis of couples from the IARC multicentric case–control studies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2011; 20 (7): 1379–1390.

8. Zeng X.T., Xiong P.A., Wang F., Li C.Y., Yao J., Guo Y.: Passive smoking and cervical Cancer risk: a meta-analysis based on 3,230 cases and 2,982 controls. Asian Pac J Cancer Prev 2012; 13 (6): 2687–2693.

9. Ribrag V., Koscielny S., Bosq J., Leguay T., Casasnovas O., Fornecker L.M. et al.: Rituximab and dose-dense chemotherapy for adults with Burkitt's lymphoma: a randomised, con-

ENGLISH VOCABULARY POLSKI

ENGLISH

gruczoł piersiowy

breast gland

rozpoznanie (kliniczne)

clinical diagnosis

badanie cytologiczne

cytology

zdrowienie

convalescence; healing

monitorowanie stężenia leków

monitoring of drug concentration

badanie profilaktyczne

preventive check-ups

trolled, open-label, phase 3 trial. Lancet 2016; 387 (10036): 2402–2411.

10. Keller M.J., Burk R.D., Xie X., Anastos K.,

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

57

FARMACJA SZPITALNA

FARMACJA SZPITALNA

Konieczność bycia

POSŁAŃCEM ZŁYCH WIADOMOŚCI The need to be a MESSENGER OF BAD NEWS data utworzenia: 31.10.2019 | recenzja: 15.11.2019 | data publikacji: 20.01.2020

Streszczenie

Abstract

Konieczność przekazania pacjentowi informacji o chorobie nowotworowej jest niezwykle stresogennym aktem komunikacji werbalnej i niewerbalnej. Lęk pacjenta przed usłyszeniem diagnozy oraz lęk lekarza przed wybuchem emocji ze strony pacjenta wydają się być najważniejszymi dominantami i wyznacznikami oceny jakości tego typu rozmowy. Artykuł stanowi refleksję nad tym, w jaki sposób rozmawiać z pacjentem o tak trudnej sytuacji (i w tak trudnej sytuacji komunikacyjnej) oraz jak zyskać poczucie, że – z racji pełnienia tak ważnej w życiu pacjentów roli społecznej – wykonane ze strony lekarza zostało wszystko, by pacjent zyskał poczucie „bycia zaopiekowanym”, a lekarz zdobył zaufanie pacjenta.

The need to provide the patient with information about cancer is an extremely stressful act of verbal and non-verbal communication. The patient's fear of hearing the diagnosis and the doctor's fear of an outbreak of emotions on the part of the patient seem to be the most important dominants and determinants of assessing the quality of this type of conversation. The article is a reflection on how to talk to the patient about such a difficult situation (and in such a difficult communication situation) and how to gain the feeling that ‒ due to the role of such a social role in patients' life ‒ everything was done on the part of the doctor to make the patient he gained a sense of “being cared for”, and the doctor gained the patient's trust.

dr Tomira Chmielewska-Ignatowicz1 1. Wydział Medyczny. Collegium Medicum, Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie

Słowa kluczowe: opieka zaufanie pacjenta

paliatywna,

Key words: palliative care, patient counselling, patient trust

kontakt: t.chmielewska-ignatowicz@uksw.edu.pl

Chociaż szczęśliwie minęły już czasy, kiedy zabi-

uczyć, (…) lekarze z reguły starają się unikać ko-

to nie tylko stwierdzenie faktu choroby i nadanie

jano posłańca przynoszącego złe wiadomości, to

munikowania złych informacji, w obawie przed

choremu roli „pacjenta onkologicznego”, ale to

nadal konieczność poinformowania kogoś o przy-

wywołaniem nadmiernej reakcji emocjonalnej

jednocześnie (choć nie zawsze dosłownie i werbal-

krych sprawach pozostaje trudnym, niewdzięcznym

u chorego lub z poczucia własnej bezradności”.

nie) zakomunikowanie człowiekowi – dotychczas

i niezwykle stresującym dla obu stron zadaniem.

Wynikiem tego są zachowania u lekarzy, które

uważanemu za zdrowego – wszelkich zmian, jakie

utrudniają kontakt z pacjentem np. unikanie wzro-

zajdą w jego życiu, a o jakich mógł tylko słyszeć

ku, „chowanie się” za dokumentacją medyczną,

z opowieści innych chorych lub np. z przekazów

posługiwanie się żargonem medycznym, koncen-

medialnych.

Czy zatem nadawca komunikatu może dobrze przekazać odbiorcy informację o czymś niedobrym i przez niego niechcianym?

Tego typu sytuacja komunikacyjna (jak również pojawiające się dylematy o charakterze etycznym) jest tym bardziej szczególna, gdy u jej podstaw leżą: a) konieczność, a nawet obowiązek, przekazania człowiekowi wiadomości zmieniającej dotychczasowe jego życie (jak i jego bliskim), a związanej ze sferą wartości w życiu jednostki takich pojęć, jak „zdrowie” i „choroba”, b) lęk przed usłyszeniem informacji o chorobie zmieniającej dotychczasowe życie.

Jedną z najbardziej trudnych i traumatycznych chwil w życiu człowieka okazuje się być sytuacja, kiedy otrzymuje on od lekarza informację o chorobie nowotworowej. Tymczasem rak jest drugą,

tracja na wynikach badań i pomijanie problemów psychologicznych czy zdawkowe uspakajanie” [1].

Kompetencje komunikacyjne lekarza, odpowiednie poinformowanie pacjenta o chorobie i terapii

Moment otrzymania od lekarza informacji o rozpo-

(w sposób zrozumiały) oraz umiejętność dosto-

znaniu choroby nowotworowej (zwłaszcza nowo-

sowania określonego modelu komunikacyjnego

tworu złośliwego) dla większości pacjentów staje

względem indywidualnych potrzeb pacjenta – sta-

się najtrudniejszym momentem w życiu. Dzieje

ją się niezwykle istotne dla skuteczności całego

się tak z wielu powodów, m.in.: z utożsamiania –

przebiegu terapii. Właściwa komunikacja z chorym

w świadomości społecznej – choroby nowotworo-

pomaga mu nadać znaczenie chorobie i swojej sy-

wej z „wyrokiem śmierci”, ze strachu przed prze-

tuacji życiowej, Jest także niezwykle istotna dla

kazaniem diagnozy bliskim, z lęku przed śmiercią,

lekarzy, których skuteczność zawodowa mierzona

z obaw związanych m.in. z koniecznością zmiany

jest m.in. stopniem wypełniania zaleceń przez pa-

dotychczasowego życia, z długim procesem le-

cjentów.

czenia, szpitalem, chemioterapią oraz radioterapią (i ich konsekwencjami), a nade wszystko z rokowaniami, komplikacjami.

W przypadku chorób onkologicznych, szczególnego znaczenia nabiera moment przekazania informacji o chorobie – czego dowodzą m.in. badania

po chorobach układu krążenia, przyczyną śmierci

W tym kontekście sposób komunikacji lekarza

F. Fanga. Wynika z nich, że przyczyną samobójstw

w krajach wysoko rozwiniętych (co nasuwa wnio-

przekazującego diagnozę choroby nowotworowej

u pacjentów onkologicznych jest nie tyle nieko-

sek, że częstotliwość przekazywania tego typu nie-

i jednocześnie wprowadzającego chorego na kilku-

rzystny przebieg choroby, ile sama diagnoza [2].

chcianych informacji będzie niestety wzrastać).

letnią drogę walki z chorobą (obcowania ze świa-

Istnieje zatem silny związek między uzyskaniem

tem medycznym), a także komunikacja z lekarzami

informacji o rozpoznaniu choroby nowotworowej,

towarzyszącymi pacjentowi w kolejnych etapach

a datą zgonu z powodu samobójstwa.

Jak zauważa lekarz onkolog, dr Janusz Meder: „przekazywania informacji o złym rokowaniu [jak i o samej chorobie – przyp. autorki] trzeba się na-

58

poradnictwo,

adaptacji do choroby – wydaje się mieć szczególne znaczenie. Przekazanie informacji o nowotworze

Przekazanie informacji o nowotworze jest szcze-

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

59

FARMACJA SZPITALNA

gólnie stresogennym momentem w pracy lekarza,

ponieważ spośród chorób somatycznych, choroba

a jeszcze bardziej stresującym w życiu pacjenta.

nowotworowa najbardziej oddziałuje na struktury

Moment ów staje się początkiem długiego proce-

osobowościowe człowieka, a konsekwencją jej in-

su choroby – postępowanie i zachowanie lekarza

gerencji w sferę psychiczną jest przede wszystkim

w trakcie przekazywania diagnozy wymaga dużej

obniżona samoocena, dezintegracja obrazu własnej

świadomości znaczenia wpływu sposobu poinfor-

osoby, zanik poczucia sensu życia, brak nadziei na

mowania o choroby nowotworowej.

wyleczenie, depresja, agresja [6]. Chory stara się

W opinii pacjentów onkologicznych, jak i lekarzy onkologów1 środowisko medyczne zdecydowanie większą wagę przywiązuje do treści informacyjnych diagnozy niż do sfery związanej z emocjonalnym aspektem komunikacji lekarz-pacjent. Tymczasem, zdaniem pacjentów, nie mniej ważny jest emocjonalny wymiar tegoż aktu komunikacji.

Wspomniane opinie pacjentów onkologicznych, jak i onkologów wydają się być zrozumiałe z racji obowiązków zawodowych, spoczywających na lekarzach... niemniej jednak z raportów, dotyczących badań nad zadowoleniem pacjentów ze sposobów informowania przez lekarzy o stanie zdrowia pacjenta [3] wynika, że aż 68% pacjentów wskazuje na brak dostatecznej informacji o stanie swego zdrowia podczas pobytu w szpitalach czy innych placówkach ochrony zdrowia. Spośród pacjentów cierpiących na raka 97% osób deklaruje potrzebę otrzymania pełniejszej informacji na temat leczenia [4], a jedynie 44% chorych uważa się za wystarczająco poinformowanych w zakresie swojego zdrowia, a 32,5% w zakresie leczenia.

uzyskać kontrolę nad swoimi emocjami poprzez m.in. uruchomienie głębszych (niż przy innych chorobach) mechanizmów obronnych, zależnych od właściwości osobowościowych chorego, jego sytuacji życiowej, specyfiki choroby, jej przebiegu, czasu trwania, stopnia zaawansowania oraz skuteczności terapii. Te wszystkie czynniki warunkują proces adaptacji do sytuacji wywołanej chorobą nowotworową, na którą to adaptację ma wpływ m.in.: indywidualna umiejętność radzenia sobie z samą chorobą oraz wywoływanymi przez nią zmianami życiowymi. Pacjenci onkologiczni, przez cały czas trwania choroby, wypracowują sobie właściwy styl przystosowawczy, będący konstelacją funkcji poznawczych, reakcji uczuciowych i stereotypu zachowań. Posługują się nim we wszystkich stadiach choroby [7] aczkolwiek zauważyć należy, że emocje lęku i stresu są immanentnie związane z przebiegiem tejże choroby.

Co na to środowisko lekarskie?

Z badań przeprowadzonych przez autorkę artykułu

Tymczasem oczekiwania pacjentów, dotyczące za-

wynika, że onkolodzy są świadomi ograniczonych

kresu informacji na temat stanu ich zdrowia i dal-

możliwości percepcyjnych pacjentów, w chwili,

szego leczenia wydają się być jednakowoż nieza-

kiedy pacjenci otrzymują diagnozę choroby nowo-

spokojone. Oczywiście nie można wykluczyć tego,

tworowej. Mimo to, podczas konsultacji, nie zadają

że rodzaj usłyszanej diagnozy i silne emocje z nią

otwartych pytań, które miałyby na celu sprawdze-

związane mogą wpływać na stopień zrozumiałości

nie poziomu ogólnej wiedzy pacjentów na temat

otrzymywanych od lekarza informacji. Niemniej

choroby. Tymczasem można wyraźnie zauważyć,

jednak, o ile tego typu sytuacja jest życiową zmia-

że zakres informacji otrzymywanych od leka-

ną i tragedią pacjenta, o tyle w odniesieniu do le-

rzy jest wyraźnie mniejszy, niż potrzeby chorych

karzy – tego typu akt komunikacyjny jest częścią

w tym względzie. Wielu pacjentów nie dostaje waż-

wykonywanego zawodu. Z tego punktu widzenia

nych informacji, warunkujących właściwy udział

– w opinii pacjentów – na lekarzach spoczywa obo-

w procesie leczenia, ze względu na to, że lekarze

wiązek wykazania się znajomością psychologicznej

nie zadają pacjentom otwartych pytań, odnoszą-

specyfiki tejże choroby: oczekiwań i zachowań pa-

cych się do poznania ich potrzeb (informacyjnych,

cjentów, sposobów radzenia sobie ze stresem, wy-

jak i emocjonalnych). Tego typu spostrzeżenie było

kazania się empatią i edukatorską postawą [5].

również znamienne dla określenia powodów nieza-

Tego typu psychologiczne oczekiwania pacjentów względem lekarzy wydają się być bezdyskusyjne, Wyniki badań jakościowych przeprowadzonych przez autorkę artykułu i opublikowanych w „Komunikacja pomiędzy lekarzem a pacjentem onkologicznym w życiu i w serialu. Studium narracji”, Łódź 2015 r.

1

60

FARMACJA SZPITALNA

nalny podczas konsultacji medycznej – jest przez

nadmiernymi emocjami (płaczem, strachem, mówi

o zwykłej ogładzie towarzyskiej, jak i o zwyczajnej

Pacjent zawsze oczekuje od lekarza nie tylko in-

chorych niewłaściwie rozumiana i zapominana.

o tym, że nie chce słyszeć TYCH słów), należy na

życzliwości, którą należy pacjentowi bezwzględnie

formacji w zakresie treści, ale liczy na to, że nawet

tym poprzestać i poczekać na uspokojenie (można

okazać. Najważniejszą kwestią, jaką w tej chwili

trudna wiadomość zostanie przekazana w odpo-

zaproponować pacjentowi uczestnictwo w rozmo-

chce usłyszeć pacjent, to słowa na temat tego, że

wiedniej formie (z uwzględnieniem indywidual-

wie osoby bliskiej pacjentowi). W takiej chwili to

diagnoza rozjaśniła całą sytuację medyczną i teraz

nych odczuć chorego i powagi sytuacji). Oczywi-

pacjent wskazuje na to, na jakie tory może zejść

zaczynamy wspólną pracę nad powrotem do zdro-

ście obraz, ocena tego typu konsultacji medycznej

rozmowa z lekarzem i lekarz powinien to usza-

wia i nad tym, by walka z chorobą przebiegała jak

zależy w dużej mierze również od uwarunkowań

nować. Czasami chory nie czuje się na siłach, by

najskuteczniej. Razem z pacjentem zaplanuj dalsze

psychicznych lekarza i pacjenta, nastawienia leka-

otrzymać kolejne informacje (profil osobowości

postępowanie, a nie tylko skieruj do specjalisty/

rza do tej sytuacji, jego przekonań i doświadczeń.

emocjonalny). Wówczas należy rozmowę zakoń-

szpitala/na dalszą diagnostykę. Choremu zależy na

Niemniej jednak opanowanie własnych rutynowych

czyć racjonalnym i pełnym nadziei akcentem, który

tym, by miał poczucie, że współuczestniczy w tym,

reakcji, jak i wyjście poza schemat typowej wizyty

uwzględnia słowa będące zapewnieniem o dalszym

co się z nim dzieje i co się z nim dalej będzie działo.

lekarskiej sprawiają, że lekarz zyskuje pewność, że

W tym miejscu zarysowuje się bardzo ważna rola edukacyjna i weryfikacyjna lekarzy – zwłaszcza onkologów. Mimo, że Kodeks Etyki Lekarskiej wskazuje na to, że „obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia. Informacja sformułowana do pacjenta powinna być dla niego zrozumiała, lekarz powinien poinformować pacjenta o stopniu ewentualnego ryzyka zabiegów diagnostycznych i leczniczych, i spodziewanych korzyściach związanych z wykonywaniem tych zabiegów, a także o możliwościach zastosowania innego postępowania medycznego” [8], lekarze często nie podejmują względem pacjentów tego typu działań werbalnych. Jest to jeden z powodów

utrzymywaniu kontaktu z pacjentem. Czasami chory wyraźnie domaga się jasnych instrukcji, co dalej będzie się z nim działo i co powinien wykonać, by jak najszybciej poddać się terapii (profil osobowości zadaniowy).

5. Przed wyjściem pacjenta z gabinetu upewnij się, że wszystko zrozumiał z tego, co mu powiedziałeś, a także podkreśl w rozmowie swoją dostępność, tzn. poinformuj pacjenta, że gdyby miał jeszcze jakieś pytania/wątpliwości, to może skorzystać

niezadowolenia chorych, poczucia chaosu i prze-

Drugim sposobem emocjonalnego odnalezienia

z Twojej pomocy podczas kolejnej konsultacji

świadczenia o konieczności samodzielnego poszu-

się w takiej sytuacji i zastosowania wspomnianego

medycznej.

kiwania terapii, lekarzy, sposobów radzenia sobie

powyżej psychoonkologicznego „strzału ostrze-

z chorobą. Jest to również ważna przyczyna tego,

gawczego” przed podaniem pacjentowi diagnozy

dlaczego pacjenci po otrzymaniu diagnozy dłużej

o chorobie nowotworowej może być próba spraw-

utrzymują się w stanie stresu, niepokoju.

dzenia, ile i jakie wiadomości pacjent posiada na temat swojego stanu zdrowia. W tym przypadku

W jaki sposób przekazać diagnozę o chorobie nowotworowej?

można zapytać o to, co chory wie o swoim stanie zdrowia, co czuje… Pozwólmy na wypowiedź w stylu: „Wszystko zaczęło się od…”, a dopiero po

Oczywiście nie ma jednego sprawdzonego i uni-

zakończeniu, podać informację o chorobie. Pacjent

wersalnego schematu/modelu… niemniej jednak

może wówczas zyskać poczucie przyczynowości

istnieje wiele ważnych i popartych doświadcze-

i skutkowości, co powinno w pewnym stopniu uła-

niami lekarzy wskazówek, których wykorzystanie

twić prowadzenie dalszej rozmowy.

w rozmowie z pacjentem może pomóc w rozładowaniu jego trudnych emocji, jak i w obniżeniu poziomu stresu nadawcy komunikatu, czyli lekarza.

1. Bądź dyskretny. Przekaż informację na osobności, a nie w towarzystwie innych pacjentów (np. sala szpitalna).

typu sytuacja komunikacyjna jest stresogenna dla pacjenta, ale też i dla lekarza. Dlatego też powyższe wskazówki, powstałe w oparciu o doświadcze-

rodzaju rozmowa przebiegła poprawnie. Nie tylko pod względem merytorycznym/biomedycznym, ale również z uwzględnieniem aspektów emocjonalnych dialogu pomiędzy dwojgiem ludzi, kiedy to jedna z osób znalazła się w granicznej życiowo sytuacji. Tego rodzaju wyjątkowa wizyta lekarska niejednokrotnie musi zmienić się w pełne emocji spotkanie, w trakcie którego to właśnie po stronie lekarza leży odpowiedzialność za zapoczątkowanie relacji terapeutycznej.

nia lekarzy onkologów, czy też psychoonkologów i specjalistów ds. komunikacji lekarz-pacjent, mogą w dużym stopniu stać się pierwszą podpowiedzią dotyczącą tego, jak rozmawiać z pacjentem. W taki

Piśmiennictwo

sposób, by zminimalizować w jego zachowaniu reakcje stricte emocjonalne, a także sprawić, by lekarz zyskał poczucie, że zrobił wszystko, by ów

1. Brzozowska E., Misiewicz A., Wichrowska

stresogenny moment był wspominany przez niego

K.: Przychodzi pacjent do lekarza. http://www.

3. Przedstaw informację w sposób zrozumiały

jako trudna rozmowa, ale jednakowoż rozmowa…

zdrowemiasto.pl/i/13/rozmowy/przychodzi-pa-

pacjentowi i klarowny. Ułatwi to choremu zrozu-

a nie bezrefleksyjny i rutynowy monolog.

cjent-do-lekarza,6829.html#.Xbsy_i2Bi01 (stan

mienie sytuacji i interpretację faktów. Pamiętaj, że prawda jest jednym z najsilniejszych dostępnych

W tak trudnej sytuacji pamiętaj:

Jak zostało podkreślone na wstępie artykułu, tego

dołożył wszelkich starań ze swojej strony, by tego

środków farmaceutycznych, ale jak przy każdym leku musimy poznać jego sposób dawkowania i towarzyszące temu objawy uboczne (silne reakcje emocjonalne, prośba o danie nadziei, prośba o informację o rokowaniach i czasie pozostałym

2. Skorzystaj z tzw. „strzału ostrzegawczego”,

do końca życia). Sprawdź, czy emocjonalnie pa-

czyli przygotuj pacjenta na to, że rozmowa bę-

cjent potrzebuje/chce otrzymać więcej informacji,

dzie na trudny temat. Pamiętaj, że prawda jest jak

pozwól na wyrazy świadczące o zaprzeczaniu, nie

lekarstwo, które trzeba dawkować według indywi-

pospieszaj pacjenta w reagowaniu na otrzymane in-

dualnych potrzeb i możliwości pacjenta.

formacje. Miej odwagę zapytać, czy pacjent potrzebuje więcej informacji na temat dalszych kroków

Z tego punktu widzenia komunikowanie trudnych i potencjalnie traumatycznych informacji w pierwszym przekazie powinno koncentrować się przede wszystkim na aspekcie emocjonalnym i funkcjonalnym pacjenta… a nie na szczegółach merytorycznych czy technicznych aspektach samego leczenia (na których omówienie przyjdzie czas w trakcie kolejnych wizyt). Jak zauważa wspomniany na wstępie artykułu dr Janusz Meder: „Rozmawiając z przejętym człowiekiem o rozpoznanej u niego chorobie nowotworowej, sposobach leczenia i koniecznych zmianach w trybie i jakości

dowolenia z komunikacji pacjent-lekarz przekazu-

Można zacząć w takiej sytuacji od użycia słów

jący diagnozę choroby nowotworowej. Sytuację

typu: „Myślę/obawiam się, że musimy porozma-

pogarsza fakt, że znaczna część (średnio ok. poło-

wiać o czymś niezwykle ważnym”. Po tego rodza-

4. Wyraź zrozumienie i empatię, czyli wysłuchaj

może być zupełnie niezrozumiałe, nowe i budzące

wa) podawanych pacjentom informacji – ze wzglę-

ju wypowiedzi, lekarz musi uważnie obserwować

obaw. Nie pocieszaj, ale zachęć do wypowiedzenia

lęk” [1].

du na niezaspokojony przez lekarza aspekt emocjo-

emocjonalne reakcje pacjenta. Jeśli pacjent reaguje

przez pacjenta jego uczuć w danej chwili. Pamiętaj

w diagnostyce/terapii.

życia, nie można popadać w rutynę (...) To bowiem, co oczywiste i rutynowe dla lekarza – dla pacjenta

z 20.10.2019).

2. Jankowska A.K.: Na czym polega współpraca lekarza z pacjentem? Barański J., Steciwko A.: Relacja lekarz ‒ pacjent. Zrozumienie i współpraca. Wrocław: Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, 2013.

3. Wroński K., Cywiński A., Depta A., Bocian R., Dziki A.: Czy pacjenci są dobrze informowani o stanie swojego zdrowia przez lekarzy? Współczesna Onkologia 2008; 12: 5.

4. Jakubowska-Winiecka A., Włodarczyk D.: Psychologia w praktyce medycznej. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007.

5. Chmielewska-Ignatowicz T.: Komunikacja pomiędzy lekarzem a pacjentem onkologicznym w życiu i w serialu. Studium narracji. Łódź: Wydawnictwo Biblioteka, 2017.

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

61

FARMACJA SZPITALNA

FARMACJA SZPITALNA

6. Piskozub M.: Neotyczno-duchowy wymiar osobowości w procesie radzenia sobie ze stresem onkologicznym. Psychoonkologia. 2010; 1: 1‒13.

ENGLISH VOCABULARY POLSKI

ENGLISH

opieka paliatywna

palliative care

dawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego, 1994,

onkolog

oncologist

29.

diagnoza

diagnosis

konsultacja medyczna

medical consultation

7. De Walden-Gałuszko K.: Jakość życia – rozważania ogólne. de Walden Gałuszko K.: Jakość życia w chorobie nowotworowej. Gdańsk: Wy-

8. Wroński K., Cywiński A., Depta A., Bocian R., Dziki A.: Czy pacjenci są dobrze informowani o stanie swojego zdrowia przez lekarzy? Współ-

komunikacja

communication

czesna Onkologia 2008; 12 (5): 234‒239.

obserwacji wynika, że zarówno duzi, jak i mali

wyważenie interesów. Z jednej strony placówki

strem incydentów (art. 33 ust. 5 RODO) oraz ra-

przedsiębiorcy z obu branż dokładają starań, aby

medyczne nie mogą udzielać informacji na temat

portem z oceny skutków dla ochrony danych (art.

prawidłowo wdrożyć RODO, które, jak wiemy,

stanu zdrowia pacjentów, czy nawet faktu ich

35 ust. 7 RODO). Ponadto UODO, odwołując się

nie jest jednoznaczną regulacją prawną. Pracując

hospitalizacji w tej właśnie placówce, ale jedno-

do powszechnie akceptowalnych dokumentów,

dla branży farmaceutycznej, wielokrotnie spotka-

cześnie nie można doprowadzać do sytuacji, że

prezentujących aktualny stan wiedzy technicz-

łam się z sytuacją, w której jeden stan faktyczny

w wyniku nieudostępnienia danych osobowych

nej w zakresie zarządzania bezpieczeństwem,

mogłam ocenić na wiele sposobów w oparciu

dojdzie do zagrożenia życia czy zdrowia pacjen-

zaleca opracowanie Polityki ochrony danych

o przepisy RODO. O wybranym rozwiązaniu

tów, bo te są wartością bardziej chronioną niż

osobowych, która będzie dostępna w formie udo-

ostatecznie decydowały szczegóły stanu faktycz-

dane osobowe.

kumentowanej, ogłoszona wewnątrz organizacji

nego, a często także możliwości biznesowe wdrożenia danego rozwiązania. Z drugiej strony, zdaję sobie sprawę z tego, że zarówno w branży medycznej, jak i w branży farmaceutycznej, mamy jeszcze bardzo dużo do zrobienia, by rozwiać

oraz dostępna dla zainteresowanych stron (jeśli Czy apteka szpitalna i farmaceuci szpitalni muszą jakoś specjalnie przestrzegać przepisów RODO?

wszelkie wątpliwości związane z prawidłowym stosowaniem RODO.

Szpitalna” jest kierowana do szpitali

RODO. Kary dla szpitali Wywiad z adw. Katarzyną Krupą

Sektor medyczny przetwarza dane osobowe, które są szczególnie chronione. Za nieprzestrzeganie przepisów ich dotyczących, grożą wysokie kary. Zmiana w podejściu do ochrony danych osobowych i prywatności pacjentów w szpitalach jest nie tylko konieczna, ale i pilna.

O przepisach RODO w szpitalach opowiada mec. Katarzyna Krupa.

i aptek szpitalnych. Wielokrotnie słyszy się o tym, że RODO jest nadinterpretowane. Może nam Pani podać jakieś przykłady?

Co do zasady nie, ponieważ administratorem

Jak Pani Mecenas ocenia gotowość

40 RODO, dotyczący podmiotów wykonujących

branży farmaceutycznej i medycznej

działalność leczniczą i podmiotów przetwarzają-

od momentu wejścia w życie RODO

cych”. Oba kodeksy zostały złożone do Prezesa

do teraz?

UODO w celu ich zatwierdzenia.

Naczelna Izba Aptekarska przygotowała „Porad-

Uważam, że zarówno branża farmaceutyczna, jak i branża medyczna, podeszły do wdrożenia RODO w sposób profesjonalny. W branży medycznej powstały dwa dokumenty, tj.: „Kodeks postępowania dotyczący ochrony danych osobowych przetwarzanych w małych placówkach medycznych” oraz „Kodeks postępowania dla

62

nik prawny dotyczący stosowania w aptece przepisów RODO”, który jest adresowany do aptek ogólnodostępnych. Natomiast w branży farmaceutycznej aktualnie trwają prace nad „Kodeksem ochrony danych osobowych w przemyśle farmaceutycznym”, który również ma być złożony do zatwierdzenia przez Prezesa UODO. Z moich

podmiotów leczniczych, wykonujących stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, prowadzący tę aptekę. W aptece szpitalnej są przetwarzane np.: dane osobowe znajdujące się na dokumencie przesunięcia międzymagazynowego, dotyczącego żywienia pozajelitowego, tj.

1.

2.

3.

Pierre Fabre Medicament Polska sp. z o.o.

-Advocate, Law & Compliance, QRVI Pierre Fabre Dermo-Cosmetique Polska sp. z o.o -Advocate, Law & Compliance, QRVI Task Force ds. RODO w Infarmie.

Rzeczywiście przez 1,5 roku obowiązywania

PESEL pacjenta, wstępne rozpoznanie, zalecany

RODO, spotkaliśmy się z wieloma przykładami

składnik do żywienia pozajelitowego na danego

tzw. absurdów RODO, zwłaszcza w branży me-

pacjenta, oddział, na którym pacjent jest hospita-

dycznej. Przykładem może być placówka me-

lizowany, imię i nazwisko lekarza, specjalizacja

dyczna, która nie chce udzielić rodzicom dzieci

lekarza, numer prawa wykonywania zawodu.

– ofiar wypadku autokarowego – telefonicznej in-

Obowiązek wdrożenia odpowiednich środków

formacji o tym, czy dzieci te przebywają w danej

technicznych i organizacyjnych, aby przetwarza-

placówce medycznej. W celu wyjaśnienia:

nie tych danych osobowych odbywało się zgodnie

w takiej sytuacji pracownik placówki medycznej, na podstawie art. 9 ust. 2 lit. c) RODO, jest uprawniony do podania informacji, czy dziecko

sektora ochrony zdrowia wydany zgodnie z art.

szpitalnej jest szpital lub inny zakład leczniczy

w szczególności: imię i nazwisko pacjenta, nr

adw. Katarzyna Krupa1, 2, 3

poszkodowane w wypadku znajduje się w tej placówce, po zweryfikowaniu, czy dzwoniący naprawdę jest rodzicem i czy rozmowa dotyczy właściwego dziecka. Aby to ustalić, można np.: poprosić dzwoniącego, by opisał jakieś cechy charakterystyczne dziecka. Kolejne przykłady niewłaściwego stosowania RODO to np.: sytuacja, w której lekarz otrzymał przeznaczone do transplantacji narządy, które nie były podpisane nazwiskiem dawcy ani biorcy, odmowa podpisywania kroplówek i worków z krwią nazwiskiem pacjenta, zakaz oznaczania noworodków opaskami na rękach z imieniem i nazwiskiem. W tym kontekście należy podkreślić, że podstawą jest

czy podmiotów leczniczych, wykonujących stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, mają także obowiązek podjęcia odpowiednich środków, aby w zwięzłej, przejrzystej, zrozumia-

danych osobowych przetwarzanych w aptece Nasz magazyn – „Farmakoekonomika

jest to właściwe). Szpital lub inny zakład leczni-

z RODO, ciąży na ww. podmiotach, które powin-

łej i łatwo dostępnej formie, jasnym i prostym językiem udzielić osobie, której dane dotyczą, wszelkich informacji, wynikających z art. 13 i 14 RODO. Apteka szpitalna jest zatem zwolniona z konieczności implementacji odpowiednich środków technicznych i organizacyjnych, aby przetwarzanie danych osobowych odbywało się zgodnie z RODO. Niemniej jednak farmaceuci pracujący w aptece szpitalnej są zobowiązani do przestrzegania zasad, dotyczących przetwarzania danych osobowych obowiązujących w szpitalu lub innym zakładzie leczniczym podmiotów leczniczych, prowadzących tę aptekę.

Czy Pani zdaniem rozwój systemów informatycznych w aptece i szpitalu może pomóc w przestrzeganiu przepisów RODO?

ny być w stanie wykazać posiadanie środków zabezpieczających dane przed ich naruszeniem.

W mojej ocenie centralizacja środków służących

Przy ustalaniu odpowiednich środków, podmioty

do przetwarzania danych osobowych, w tym

te powinny uwzględnić: charakter, zakres, kon-

wykorzystanie do przetwarzania tych danych

tekst i cele przetwarzania oraz ryzyko naruszenia

odpowiednio zabezpieczonych systemów infor-

praw lub wolności osób fizycznych o różnym

matycznych, jest dobrym rozwiązaniem. Powin-

prawdopodobieństwie i wadze zagrożenia. Środki

no ono ułatwić administratorowi danych kontrolę

te – w razie potrzeby – powinny być poddawane

nad przestrzeganiem przez osoby upoważnione

przeglądom i uaktualniane przez administratora

zasad przetwarzania danych osobowych, a w sy-

danych. Co istotne, RODO nie wymienia doku-

tuacji naruszenia ochrony tych danych, zapewnić

mentów, które administrator powinien posiadać,

możliwość szybszej reakcji na powstałe narusze-

aby wykazać zgodność zrealizowanych czynności

nie.

przetwarzania, poza rejestrem czynności/kategorii czynności przetwarzania danych osobowych (art. 30 RODO), zasadami zgłaszania naruszeń do organu nadzorczego (art. 33 ust. 3 RODO), reje-

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

63

FARMACJA SZPITALNA

Jaka jest Pani rada dla szpitali w zakresie wdrażania RODO?

FARMACJA SZPITALNA

■ ponad 943 tys. zł za niedopełnienie obowiąz-

■ nakazać administratorowi lub podmiotowi

ku informacyjnego (decyzja Prezesa UODO

przetwarzającemu spełnienie żądania osoby,

z dnia 15.03.2019 r., nr ZSPR.421.3.2018),

której dane dotyczą,

■ ponad 201 tys. zł m.in. za utrudnianie realizacji

■ wprowadzić czasowe lub całkowite ograni-

Przede wszystkim każdy administrator danych

prawa do wycofania zgody na przetwarzanie

czenia przetwarzania, w tym zakazu przetwa-

– w tym szpital – powinien przeprowadzać okre-

danych osobowych (decyzja Prezesa UODO

rzania danych osobowych.

sowe audyty w swojej jednostce organizacyjnej,

z dnia 16.10.2019 r., nr ZSPR.421.7.2019),

w celu ustalenia, jakie obszary wymagają dostosowania do RODO lub aktualizacji dotychczas przyjętych rozwiązań. Musimy pamiętać o tym, że RODO jest cały czas nową regulacją prawną, która zawiera wiele bardzo ogólnych przepisów, przez co daje pole do różnych interpretacji, w zależności od szczegółów konkretnego stanu faktycznego. Ważne jest to, żeby administrator danych wyznaczył w swojej jednostce osobę lub osoby, które będą śledziły interpretacje przepisów RODO w branży medycznej oraz farmaceutycz-

niężnej lub wydanie ostrzeżenia nie wpływa na

cia naruszenia polegającego na upublicznieniu

możliwość zastosowania przez Prezesa UODO

zbyt szerokiego zakresu danych osobowych

innych uprawnień lub sankcji.

(decyzja Prezesa UODO z dnia 25.04.2019 r., nr ZSPR.440.43.2019), ■ 40 tys. zł na podmiot publiczny za m.in. brak zawarcia umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych z podmiotami, którym z dnia 18.10.2019 r., nr ZSPU.421.3.2019).

Warto zwrócić uwagę, że Prezes UODO – poza

ewentualnych zmian lub nowych rozwiązań.

karami finansowymi – ma również inne uprawnienia naprawcze określone w art. 58 ust. 2 RODO.

żone na podmioty medyczne, które naruszyły przepisy RODO?

Na ich podstawie Prezes UODO może np.: ■ wydawać ostrzeżenia dotyczące możliwości naruszenia RODO, ■ udzielać upomnień w przypadku naruszenia

Na stronie internetowej UODO jest w tej chwi-

Jak Pani zdaniem przypisy dot. RODO wpłynęły na ogólne postrzeganie kwestii ochrony danych osobowych?

przekazywał dane (decyzja Prezesa UODO

nej, co pozwoli na wprowadzanie na bieżąco

Jakie kary zostały do tej pory nało-

Co istotne, nałożenie administracyjnej kary pie-

■ ponad 55 tys. zł za nieskuteczne próby usunię-

RAK SZYJKI MACICY – metody leczenia w Stanach Zjednoczonych

RODO,

Moim zdaniem wejście w życie RODO znacznie podniosło poziom świadomości społeczeństwa

mgr farm. Katarzyna Ragan Adres do korespondencji: 413 9th Ave Belmar 07719 New Jersey, tel.: +1 848 466 4216 kontakt: gasiorkatarzyna92@gmail.com

data utworzenia: 31.10.2019 | recenzja: 15.11.2019 | data publikacji: 28.01.2020

w zakresie ochrony danych osobowych oraz spowodowało, że podmioty przetwarzające te dane muszą wykazać się wysokim poziomem staranności w celu uniknięcia kar finansowych. Z tej perspektywy uważam, że RODO jest przepisem efektywnym. Niemniej jednak mam świadomość, że cały czas jest jeszcze bardzo dużo do zrobienia, aby dane osobowe były rzeczywiście odpowiednio chronione, zgodnie z założeniami RODO.

li opublikowanych 137 decyzji Prezesa UODO,

CERVICAL CANCER – methods of treatment in the United States of America Streszczenie

Abstract

Najlepszą metodą walki z rakiem szyjki macicy jest prewencja, m.in. szczepionka przeciw wirusowi HPV oraz badania przesiewowe. We wczesnych stadiach choroby stosowane są zabiegi, operacje: konizacja, hysterektomia i trachelektomia oraz radioterapia. W późniejszych stadiach rozważa się chemioterapię oraz radioterapię.

The best method to fight against cervical cancer is a prevention such as: HPV vaccination and screening tests. In early stages of cancer, we use conization, hysterectomy, trachelectomy and radiation therapy. In later stages, the most common are chemotherapy and radiotherapy.

Słowa kluczowe: rak szyjki macicy, leczenie raka szyjki macicy

Key words: cervical cancer, treatment of cervical cancer

w tym 5 decyzji dotyczących kar finansowych.

Aktualnie najwyższa nałożona kara finansowa jest w wysokości ponad 2,8 mln zł za niewystar-

ENGLISH VOCABULARY

czające zabezpieczenia techniczne oraz organiza-

POLSKI

ENGLISH

cyjne, dotyczące monitorowania potencjalnych

dane osobowe

personal data

przepisy prawne

legal regulations

osoba fizyczna

natural person

zagrożeń związanych z nietypowymi zachowaniami w sieci, przez co dane około 2 mln 200 tys. osób dostały się w „ręce” osób nieuprawnionych (decyzja Prezesa UODO z dnia 10.09.2019 r., nr ZSPR.421.2.2019). Ponadto, Prezes UODO nałożył dotychczas następujące kary pieniężne:

administrator danych osobowych szpital

personal data administrator hospital

American Cancer Society szacuje, że do końca

wzrósł z 39% do 70% wśród rasy białej oraz z 27%

2019 r. w USA zostanie zdiagnozowanych 1 762 450

do 63% wśród rasy czarnej. Co na to wpłynęło?

nowych przypadków raka, dla 606 880 osób skoń-

Postępy w leczeniu i wczesna diagnoza. Oczywi-

czy się to śmiertelnie, co przekłada się na 1660

ście różni się to w zależności od typu raka, stopnia

zgonów dziennie [1]. Rak najczęściej rozwija

zaawansowania i wieku w chwili rozpoznania [1].

się u osób dojrzałych i starszych (mających 55 i więcej lat), palących, borykających się z nadwagą czy otyłością lub pijących alkohol. Według statystyk w Stanach Zjednoczonych, 39 na 100 mężczyzn oraz 38 na 100 kobiet zachoruje na raka [1].

Na szczęście choroba, która kiedyś stanowiła tylko i wyłącznie wyrok śmierci, coraz częściej jest uleczalna. Nasze szanse wciąż rosną. Odsetek przeżycia, biorąc pod uwagę wszystkie przypadki nowotworów złośliwych, licząc od lat 60. XX wieku,

64

Prewencja Jaka jest najlepsza strategia walki z rakiem szyjki macicy? Odpowiedź brzmi – profilaktyka [1]. Światowa Organizacja Zdrowia podaje, że dzięki szczepieniu, badaniom przesiewowym oraz lecze-

Według Światowej Organizacji Zdrowia rak szyjki

niu zmian przedrakowych, można by było uniknąć

macicy jest czwartym najczęściej występującym

prawie wszystkich zgonów spowodowanych tą

rakiem u kobiet, stanowiąc 6,6% wszystkich no-

chorobą [2].

wotworów u płci pięknej [2]. Szacowana liczba nowych przypadków do końca 2019 r. to 13 170, liczba zgonów ‒ 4250 [1].

Cytologia (Pap test, Pap smear) oraz test HPV (Human papillomavirus test) należą do dwóch najskuteczniejszych opcji [3]. Głównie dzięki tej pierwszej między 1945 a 2015 r. częstość występowania raka szyjki macicy w USA spadła o ponad połowę [1].

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

65

FARMACJA SZPITALNA

in situ ‒ leczenie standardowe

hysterektomia

radioterapia zewnętrzna

IB, IIA ‒ leczenie standardowe

IA ‒ leczenie dodatkowe

IA ‒ leczenie standardowe

radioterapia wewnętrzna ‒ brachyterapia

konizacja

hysterektomia

trachelektomia

radioterapia - hysterektomia z lymfadenektomią

radioterapia

IB, IIA ‒ leczenie dodatkowe

trachelektomia

66

neoadjuwantowa chemioterapia

Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT)

- operacyjne usunięcie części szyjki macicy zajętej przez komórki rakowe

- zabieg usunięcia macicy wraz z szyjką macicy

- mała powierzchnia, - chęć dalszego posiadania dzieci

- zabijanie komórek rakowych lub zahamowanie ich wzrostu przy użyciu wysokoenergetycznego promieniowania, - za pomocą maszyny promieniowanie zostaje skierowane na dokładnie wyznaczony obszar

- zazwyczaj stosowana jako leczenie dodatkowe po operacji - lub w połączeniu z chemioterapią

- zabijanie komórek rakowych lub zahamowanie ich wzrostu przy użyciu wysokoenergetycznego promieniowania, - polega na umieszczeniu materiału radioaktywnego wewnątrz ciała kobiety (w pochwie lub w pobliżu szyki macicy)

- zazwyczaj stosowana jako leczenie dodatkowe po operacji, - lub w połączeniu z chemioterapią

jak wyżej

jak wyżej

- operacja usunięcia szyjki macicy oraz otaczających ją tkanek, z zachowaniem górnej części macicy

jak wyżej

jak wyżej

jak wyżej

jak wyżej

jak wyżej

jak wyżej

- wiek prorekreacyjny, - chęć dalszego zajścia w ciążę

jak wyżej

jak wyżej

jak wyżej

jak wyżej

Skutki uboczne m.in.

Inne uwagi

- nudności, - dyskomfort związany np. z koniecznością stosowania cewnika, - trudność w oddawaniu moczu, - zmęczenie, - zaparcia

- zaczerwienienie, suchość skóry, - zmęczenie, - anemia, - trudność w oddawaniu moczu, - zwężenie pochwy, zmniejszenie jej nawilżenia

jak wyżej

jak wyżej

-wykonywana w szpitalach lub klinikach, - po zabiegu pacjent zdolny jest wrócić do domu

- wykonywana w szpitalach lub ambulatoryjnie, - materiał usuwany jest przed pójściem do domu, - ograniczony kontakt z osobami trzecimi

jak wyżej

jak wyżej

jak wyżej

IIB, III, IVA ‒ leczenie standardowe

- hysterektomia całkowita lub z lymfadenektomią (usunięciem węzłów chłonnych)

Leczenie jest najskuteczniejsze

Skutki uboczne m.in.

Inne uwagi

radioterapia w połączeniu z chemioterapią

jak wyżej

jak wyżej

jak wyżej

jak wyżej

radioterapia wewnętrzna ‒ brachyterapia

jak wyżej

jak wyżej

jak wyżej

jak wyżej

neoadjuwantowa chemioterapia

jak wyżej

jak wyżej

jak wyżej

jak wyżej

radioterapia paliatywna

jak wyżej

jak wyżej

jak wyżej

- w celu złagodzenia choroby lub przerzutów w odległe regiony

chemioterapia paliatywna

- cisplatin - ifosfamide - paclitaxel - ifosfamide / cisplatin - irinotecan - paclitaxel / cisplatin - cisplatin / gemcitabine - cisplatin / topotecan

immunoterapia

- terapia mająca na celu pobudzenia układu odpornościowego, - pembrolizumab

- zazwyczaj, kiedy dojdzie do metastazy

- w zależności od podawanych leków: nudności, wymioty, brak apetytu, zaparcia, zmęczenie, wypadanie włosów

radioterapia w połączeniu z chemioterapią

jak wyżej

jak wyżej

jak wyżej

chemioterapia paliatywna

- leki jak w IVB - bevacizumab - cisplatin/ vinorelbine

jak wyżej

jak wyżej

exenteracja miednicy

- operacja usunięcia miednicy

- zazwyczaj podawana dożylnie, - zabija rakowe i zdrowe komórki, - odpowiedź na leczenie pojawia się bardzo rzadko, najczęściej po podaniu kombinacji cisplatyn z innymi lekami

jak wyżej

najczęściej odpowiedź pojawia się po podaniu kombinacji innych leków z cisplatin

jak wyżej

- bez lub z radioterapią oraz chemioterapią

- osobno lub w połączeniu z chemioterapią jak wyżej

- chemioterapia lub terapia hormonalna, ‒ podawana przed podstawowym leczeniem, - w celu oceny odpowiedzi na podany lek oraz dobrania odpowiedniego leczenia podstawowego - technika radioterapii, ‒ nakierowanie promieniowania w ściśle określone miejsce

Krótki opis

jak wyżej

- nudności, - dyskomfort związany np. z koniecznością stosowania cewnika, - trudność w oddawaniu moczu, - zmęczenie, - zaparcia jak wyżej

Metody leczenia

IIB, III, IVA ‒ leczenie dodatkowe

konizacja

Krótki opis

Stadium wg

IVB ‒ leczenie standardowe

Metody leczenia

Leczenie jest najskuteczniejsze

Nawroty

Stadium wg

Wybór leczenia w zależności od stadium raka szyjki macicy [4, 5, 6].

Ciąża

Tab. 1.

FARMACJA SZPITALNA

- oszczędność zdrowych tkanek

odroczenie leczenia

jak wyżej

- przedinwazyjne zmiany, - zmiany mało agresywne

konizacja

jak wyżej

- stadium IA, IA2, IB - optymalny termin – drugi trymestr ciąży

jak wyżej

- zabieg bezpieczny w ciąży, - jak wyżej

trachelektomia

jak wyżej

- stadium IA, IA2, IB - optymalny termin – drugi trymestr ciąży

jak wyżej

- zabieg bezpieczny w ciąży, -jak wyżej

chemioterapia

jak wyżej

stadium II, III, IV

- zabieg niebezpieczny dla płodu

radioterapia

jak wyżej

stadium II, III, IV

- zabieg niebezpieczny dla płodu

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

67

FARMACJA SZPITALNA

FARMACJA SZPITALNA

Leczenie

syntezy DNA; dFdCTP jest włączany do DNA, co

Jeżeli jednak wszystkie metody zapobiegania zawiodą, potrzebne jest leczenie. W zależności od

powoduje zakończenie nici DNA i śmierć komórki – apoptozę [7, 16].

wszystkim poprzez rozmowę, materiały informacyjne edukują pacjentów na temat wczesnych objawów, szczepionki oraz badań przesiewowych.

stadium (stadium I, IA, IA1, IA2, IB, IB1, IB2, II,

Cisplatyny tworzą wysoce reaktywne, naładowa-

Wpływają na świadomość społeczeństwa w tej

IIA, IIA1, IIA2, IIB, III, IIIA, IIIB, IV, IVa, IVB),

ne kompleksy platyny, które wiążą się z grupami

kwestii, zwiększając tym samym szanse wczesne-

gdzie dokładnie przeniosą się komórki rakowe

nukleofilowymi w DNA, indukując połączenia

go wykrycia choroby. Szczepionki przeciw HPV

oraz od dalszej chęci posiadania dzieci przez pa-

krzyżowe DNA, powodując apoptozę i hamowa-

są podawane w aptekach przez farmaceutów.

cjentkę, lekarz w porozumieniu z nią decydują

nie wzrostu komórek; cisplatyn jest stosowana

W zależności od stanu jest to różnie regulowane.

o tym, która z opcji będzie najlepsza. Może to być

w połączenie z innym lekami [7, 17, 18, 19].

jedna z niżej wymienionych metod lub ich kombinacje:

Operacja i radioterapia

1. Chemioterapia

Operacje lub radioterapie zalecane są w przypad-

2. Radioterapia

ku młodszych kobiet ze wczesnymi stadiami cho-

3. Operacja [4, 5] (Tabela 1.)

Administartion

oraz

cer.

treatment/clinical-trials/search/v?t=C9039

uboczne, czego można się spodziewać, na co się

tastatic Cervical Cancer. In Vivo 2019; 33 (3):

nal of Medicine 1999; 340 (15): 1144‒1153.

&stg=C139744|C89552&loc=0&r-

przygotować oraz sprawdzają poprawność i zgodność terapii, monitorują ją [24, 25, 26].

gures 2019. Atlanta: American Cancer Socie-

leków [5]. Obecnie dostępne w USA są m.in.:

ty, 2019. http://www.cancer.org/content/dam/

z cisplatin oraz TRIAPINE z radioterapią sto-

samym zapobiegając wzrostowi i utrzymaniu no-

sowanej z samą cisplatin [20].

wotworowych naczyń krwionośnych [7, 8, 9].

2. Badanie I fazy angażujące kobiety w stadium

Bleomycin Sulfate – tworzy kompleksy z żela-

IB2, II, IIIB, IVA raka, który rozprzestrzenił

zem, które redukują tlen cząsteczkowy do rodni-

się na węzły chłonne. Jego celem jest zbadanie

ków hydroksylowych, które powodują m.in. pęk-

,jak działa atezolizumab przed i/lub podaniem

nięcia DNA [7, 10].

standardowej chemioterapii. Podejrzewa się,

Topotecan Hydrochloride – stabilizuje kompleksy topoizomerazy I-DNA oraz tworzy potencjalnie śmiertelne pęknięcia DNA [7, 11].

Pembrolizumab – humanizowane przeciwciało monoklonalne immunoglobuliny (Ig) G4 wiążące się z ludzkim receptorem powierzchniowym

że może on powodować zmniejszenie wzrostu i rozprzestrzeniania się choroby [21].

cancer.

https://www.who.int/cancer/preven-

tion/diagnosis-screening/cervical-cancer/en/ (stan z 11.10.2019).

3. American Cancer Society: Can cervical cancer be prevented? https://www.cancer.org/ cancer/cervical-cancer/prevention-and-early-detection/can-cervical-cancer-be-prevented. html (stan z 11.10.2019).

National Cancer Institute, 2019. https://www.

tin, radioterapii i pembrolizumabu [22].

cancer.gov/types/cervical/hp/cervical-treat-

ków ubocznych szczepionki TA-CIN, stosowa-

powoduje aktywację układu odpornościowego,

nej w leczeniu raka szyjki macicy, spowodowa-

w którym pośredniczą komórki T odpowiedzi na

nego zakażeniem wirusem HPV16 [23].

komórki nowotworowe [7, 12, 13, 14, 15].

68

2. World Health Organization: Cancer, Cervical

zbadanie skutków ubocznych leczenia cispla-

wiązanie, aktywację PD-1 przez jego ligandy, co

szając w ten sposób pulę deoksynukleotydów do

10.2019).

Cervical Cancer Treatment. Bethesda, MD:

IB1-IV choroby. Jego celem jest zbadanie skut-

ra hamuje reduktazę rybonukleotydową, zmniej-

cancer-facts-and-figures-2019.pdf (stan z 08.

IB2, IIB, IIIB - IVA choroby. Jego celem jest

4. Badanie I fazy angażujące kobiety w stadium

kształcana jest do aktywnej formy (dFdCTP), któ-

stics/annual-cancer-facts-and-figures/2019/

4. PDQ® Adult Treatment Editorial Board: PDQ

powierzchni aktywowanych komórek T) blokuje

Gemcitabine-Cisplatin – gemcitabine prze-

cancer-org/research/cancer-facts-and-stati-

3. Badanie II fazy angażujące kobiety w stadium

PD-1 (zaprogramowanej śmierci komórki-1, na

ment-pdq (stan z 12.10.2019).

5. Foundation for Women’s Cancer: Cervical cancer.

https://www.foundationforwomen-

scancer.org/gynecologic-cancers/cancer-types/cervical/ (stan z 11.10.2019).

6. National Cancer Institute: NCI Dictionary of Cancer Terms: Neoadjuvant Therapy. https://

Rola farmaceuty Farmaceuci odgrywają bardzo dużą rolę w prewencji oraz leczeniu raka szyjki macicy. Przede

23. National Cancer Institute: A Vaccine (TA-CIN)

advanced cervical cancer. New England Jour-

całkowicie za darmo, dostęp do innowacyjnych

z VEGF i hamuje wiązanie receptora VEGF, tym

bevacizumab (stan z 23.10.2019).

2019).

19. Rose P.G., Bundy B.N., Watkins E.B., Thigpen

radiotherapy and chemotherapy for locally

w kombinacji są:

jest porównanie radioterapii stosowanej wraz

publications/dictionaries/cancer-drug/def/

and Recurrence Pattern of Persistent and Me-

1. American Cancer Society: Cancer Facts & Fi-

dium IB2, II, IIIB-IVA choroby. Jego celem

CI-2016-00806&pn=1&ni=10 (stan z 11.10.

Park N.H., Song Y.S.: Bevacizumab Efficacy

dla chorych na raka szyki macicy. Oferują one,

śródbłonka (VEGF), bewacizumab wiąże się

cancer: A network meta-analysis. Medicine

konsultują z pacjentkami metody terapii, skutki

w leczeniu raka szyjki macicy, pojedynczo lub

przeciwko naczyniowemu czynnikowi wzrostu

g=C139744|C89552&loc=0&rl=2&id=N-

Natomiast farmaceuci pracujący w szpitalach

Badania kliniczne stanowią ważną opcję leczenia

1. Badanie III fazy angażujące kobiety w sta-

gimens in the treatment of advanced cervical

HPV16 Related Stage IB1-IV Cervical Can-

Badania kliniczne

wane przeciwciało monoklonalne skierowane

clinical-trials/search/v?t=C9039&st -

15.10.2019).

as Adjuvant Therapy in Treating Patients with

stosowanymi

Bevacizumab – zrekombinowane humanizo-

c a n c e r. g o v / a b o u t - c a n c e r / t re a t m e n t /

of different concurrent chemoradiotherapy re-

D.L., Insalaco S.: Concurrent cisplatin-based

Piśmiennictwo (FDA)

Zhang Y.J., Sun Y.M.: Efficacy and toxicity

about-cancer/treatment/drugs/cervical (stan z

(Baltimore) 2017; 96 (2): e5853.

Cancer.

J.T., Deppe G., Maiman M.A., Clarke-Pearson

powierzchni [4].

Lekami zatwierdzonymi przez Food and Drug

for Cervical Cancer:. https://www.cancer.gov/

nary: Bevacizumab. https://www.cancer.gov/

Cervical

9. Lee N., Kim S.I., Lee M., Kim H.S., Kim J.W.,

roby, kiedy zmiany rakowe nie zajmują zbyt dużej

Chemioterapia

18. Fu Z.Z., Li K., Peng Y., Zheng Y., Cao L.Y.,

8. National Cancer Institute: NCI Drug Dictio-

IIIB-IVA

https://www.

7. National Cancer Institute: Drugs Approved

www.cancer.gov/publications/dictionaries/

863‒868.

20. National Cancer Institute: Radiation The-

https://www.cancer.gov/about-cancer/

l=2&id=NCI-2018-03156&pn=1&ni=10

10. National Cancer Institute: NCI Drug Dictio-

rapy and Cisplatin with or without Triapine

nary: Bleomycin sulfate. https://www.cancer.

in Treating Patients with Newly Diagnosed

24. Panesar K.: Stage-Based Treatment for Cervi-

gov/publications/dictionaries/cancer-drug/

Stage IB2, II, or IIIB-IVA Cervical Can-

cal Cancer. U.S. Pharmacist 2015; 40 (9): S5-

def/bleomycin-sulfate (stan z 23.10.2019).

cer or Stage II-IVA Vaginal Cancer. https://

HS9.

11. National Cancer Institute: NCI Drug Dictio-

www.cancer.gov/about-cancer/treatment/

25. 25. Brewer N.T., Chung J.K., Baker H.M.,

nary: Topotecan hydrochloride. https://www.

clinical-trials/search/v?t=C9039&stg=

Rothholz M.C., Smith J.S.: Pharmacist autho-

cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-

C139734|C9204&loc=0&rl=2&id=N -

rity to provide HPV vaccine: novel partners

-drug/def/topotecan-hydrochloride

CI-2015-00835&pn=1&ni=10 (stan z 24.10.

in cervical cancer prevention. Gynecologic

(stan

z

23.10.2019).

2019).

(stan z 15.10. 2019).

Oncology 2014; 132 Suppl 1: S3‒8.

12. National Cancer Institute: NCI Drug Dictiona-

21. National Cancer Institute: Atezolizumab befo-

26. 26. News Team: Pharmacists to help raise

ry: Pembrolizumab. https://www.cancer.gov/

re and / or with Chemoradiotherapy in Immu-

awareness of cervical cancer. The Pharma-

publications/dictionaries/cancer-drug/def/

ne System Activation in Patients with Node

ceutical Journal 2010; 285: p43. https://www.

pembrolizumab (stan z 23.10.2019).

Positive Stage IB2, II, IIIB, or IVA Cervical

pharmaceutical-journal.com/news-and-a-

13. Marret G., Borcoman E., Tourneau C.L.:

Cancer. https://www.cancer.gov/about-cancer/

nalysis/pharmacists-to-help-raise-awareness-

Pembrolizumab for the treatment of cervical

treatment/clinical-trials/search/v?t=C9039&st-

-of-cervical-cancer/11016324.article (stan z

cancer. Expert Opinion on Biological Therapy

g=C139744|C89552&loc=0&rl=2&id=N-

25.10.2019).

2019; 19 (9): 871‒877.

CI-2018-02791&pn=1&ni=10 (stan z 15.10.

14. Borcoman E., Le Tourneau C.: Pembrolizu-

2019).

mab in cervical cancer: latest evidence and

22. National Cancer Institute: Cisplatin, Ra-

clinical usefulness. Therapeutic Advances in

diation Therapy, and Pembrolizumab in

Medical Oncology 2017; 9 (6): 431‒439.

Treating Patients with Stage IB2-IIB or

15. National Cancer Institute: New Immunotherapy Option Approved for Cervical Cancer, Rare Lymphoma. https://www.cancer.gov/news-events/cancer-currents-blog/2018/pembrolizumab-approved-fda-cervical-pmbcl (stan z 24.10.2019).

16. National Cancer Institute: NCI Drug Dictionary: Gemcitabine. https://www.cancer.gov/ publications/dictionaries/cancer-drug/search?contains=false&q=gemcitabine+hydrochloride (stan z 27.11.2019).

17. 17. National Cancer Institute: Cisplatin. https://www.cancer.gov/about-cancer/treat-

ENGLISH VOCABULARY POLSKI

ENGLISH

zmiany przedrakowe

precancerous lesions

chemioterapia

chemotherapy

radioterapia

radiotherapy

operacja

operation, surgery

badanie przesiewowe

screen, screening

ment/drugs/cisplatin (stan z 24.10.2019).

cancer-terms/def/neoadjuvant-therapy (stan z 15.10.2019).

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

69

WYDARZENIA I AKTUALNOŚCI

WYDARZENIA I AKTUALNOŚCI

innym farmaceutom i pielęgniarkom pracowało

Podsumowanie

się szybciej i efektywniej, zwiększając przy tym bezpieczeństwo pacjenta. To bardzo dobra idea,

Międzynarodowego Stażu dla Farmaceutów w Hiszpanii Rozmowa z mgr farm. Katarzyną Gancarz

bo przecież użytkownikami końcowymi szpitalnych programów informatycznych jesteśmy my – personel medyczny.

kontakt: stazedlafarmaceutow@gmail.com

szpitalnej i klinicznej od Hiszpanów?

cjentów Oddziału Intensywnej Terapii od maja

Hiszpanie tworzą jeden z najbardziej nowoczesnych modeli farmacji szpitalnej w Europie, który jest filarem sprawnego i wydajnego systemu służby zdrowia w tym kraju. Podpatrywane rozwiązania technologiczne oraz model świadczenia opieki farmaceutycznej na oddziale, w dużym stopniu pochodzą ze Stanów Zjednoczonych. Hiszpańscy farmaceuci od wielu lat bazują na doświadczeniu zza oceanu, dostosowując tamtejsze praktyki do swoich europejskich potrzeb. Wypracowane rozwiązania odpowiednio zmodyfikowane i przystosowane do warunków konkretnej jednostki sprawiają, że farmaceuta w szpitalu świadczy usługi na najwyższym poziomie, wychodząc daleko poza obszar zaopatrywania oddziałów w produkty

2018 r. do października 2019 r. – przeprowadzili 2316 interwencji farmaceutycznych, w tym 663 dotyczące leków podwyższonego ryzyka. Na

od kilku lat szczególnie podkreśla, że obszarem zainteresowań farmaceuty w szpitalu ma być PACJENT, a nie jedynie same leki. Dlatego też tak chętnie w Hiszpanii wprowadza się automatyzację wielu procesów ich przygotowywania i dyspensowania. Efekty pracy farmaceuty poza magazynem najlepiej pokazują statystyki jednego z hiszpańskich szpitali posiadającego 662 łóżka.

70

Powtarzają się opinie, że mamy do pokonania długą drogę, bo rola farmaceuty w szpitalu musi

Pokazują również, że praca farmaceuty w szpitalu może wyglądać inaczej, wykorzystując ogromny wachlarz jego umiejętności zawodowych.

Przykład hiszpańskich kolegów jeszcze bardziej utwierdza mnie w przekonaniu, że aby być doce-

staży mogli nauczyć się od swoich

nym dał powód do zastanowienia, dlaczego u nas

nionym, trzeba ciężko na to zapracować. Wysiłek

hiszpańskich kolegów po fachu?

brakuje podobnych rozwiązań. Każdy wniosek

się jednak opłaca.

Dzięki przeprowadzanym po każdej edycji pro-

posiadanej farmaceutycznej wiedzy, szczególnie

i przemyślenie są bardzo cenne, bo chociaż farmaceuci szpitalni stanowią wąskie grono zawodowe, ich praca w innym niż do tej pory zakresie może diametralnie zmienić system opieki zdrowotnej w Polsce.

tycznych. Co więcej, wyjazd nie tylko motywuje do dalszego rozwoju zawodowego, ale – według uczestników – wskazuje kierunek, w jakim powi-

prowadzonego projektu w przyszłym roku?

Decyzja o kontynuacji programu zależeć będzie

podczas prac w multidyscyplinarnych zespołach medycznych i stosowanych narzędzi informa-

Czy planujecie Państwo kontynuację

Jakie korzyści płyną z uczestnictwa w tego rodzaju stażach zagranicznych?

przede wszystkim od zainteresowania samych farmaceutów. Bardzo cenimy sobie wszystkie uwagi farmaceutów i staramy się wsłuchiwać w ich bieżące potrzeby edukacyjne. III edycja staży po-

Zagraniczne staże zawodowe – niezależnie od

kazała, że cały czas idziemy w dobrym kierunku

dziedziny, w której zamierzamy się rozwijać – są

i współpracujemy na każdej płaszczyźnie z profe-

doskonałym źródłem, umożliwiającym poszerze-

sjonalistami, zarówno w Hiszpanii, jak i w Polsce.

nie posiadanej wiedzy. Mimo, że wyjazd często

Za swoje walory edukacyjne program jest doce-

Co najbardziej zaskoczyło uczestni-

wiąże się z koniecznością wyjścia poza własną

niany przez uczestników, naszych zagranicznych

ków staży podczas odbywania prak-

strefę komfortu: inne otoczenie i tryb pracy, nowe

i polskich partnerów. To dobry znak, który poka-

tyk na hiszpańskich oddziałach?

wymagania i często obcy język, prawie zawsze

zuje, że to, co robimy, ma sens, a metodą małych,

jest inspirujący i doceniony. Zagraniczne staże dla

ale zdecydowanych kroków, można wiele zmie-

farmaceutów otwierają nowe możliwości, pozwa-

nić.

Szpitalnym Oddziale Ratunkowym w ciągu 1,5

Bardzo często uczestnicy podkreślają partner-

roku wykryli 1012 rozbieżności w przepisanych

skie stosunki zawodowe, jakie panują pomiędzy

lekach, uniknęli 283 działań niepożądanych

lekarzami i farmaceutami. Ponieważ z założenia

i przeprowadzili 1616 koncyliacji lekowych. Far-

hiszpańscy farmaceuci walidując linie terapeu-

maceuta musi więc mieć czas dla pacjenta – pod-

tyczne, są „sitem” dla potencjalnych pomyłek

czas konsultacji, koncyliacji, a także w aptecznej

w zlecanych farmakoterapiach (dawka, droga

recepturze, opracowując np. nowe formulacje.

podania, interakcja lek-lek, lek-pożywienie, za-

Przykładem może być doodbytniczy żel z tacro-

sadność zastosowania konkretnego leku), lekarze

POLSKI

ENGLISH

limusem, dedykowany pacjentom cierpiącym na

odczuwają merytoryczne wsparcie. Nie chodzi tu

chorobę Crohna, opracowany w aptece Uniwersy-

przecież o wytknięcie błędu i wskazanie winne-

model opieki

care model

go, a o poprawę bezpieczeństwa pacjenta i wzrost

konsultacja farmaceutyczna

pharmaceutical consultation

efektywności jego leczenia. Medycy doceniają

zarządzanie apteką

pharmacy management

się z nimi konsultują. Kilkanaście lat temu takie

droga podania

route of administration

sytuacje w hiszpańskich szpitalach zdarzały się

zasadność leczenia

treatment justification,

teckiego Szpitala Son Espases na Majorce. Hiszpański model się sprawdza.

lecznicze i materiały medyczne. Hiszpańskie Stowarzyszenie Farmaceutów Szpitalnych (SEFH)

jednak ciągle odkładamy ich realizację na później.

wprowadzenia zmian w swoim miejscu pracy, in-

nieniu pozycji farmaceuty w szpitalu.

Farmaceuci – walidując farmakoterapię 60 pa-

w miejscu pracy, o których od dawna myślimy,

praktyk na hiszpańskich oddziałach?

których uczestników staż stał się inspiracją do

nien on przebiegać, jeśli chcemy mówić o umocDlaczego warto uczyć się farmacji

również stać się impulsem do wdrożenia zmian

programu po odbyciu miesięcznych

uczestniczący w tegorocznej edycji

poznania praktycznych metod wykorzystywania

Koordynator "Międzynarodowego Programu Staży Zawodowych dla polskich farmaceutów"

mogła Pani usłyszeć od uczestników

Czego polscy farmaceuci szpitalni

mość, że uczestnicy bardzo cenią sobie możliwość

mgr farm. Katarzyna Gancarz

lają na nawiązanie zawodowych kontaktów, mogą

ulec zdecydowanemu przeobrażeniu. Dla nie-

gramu ankietom ewaluacyjnym, mamy świado-

Już po raz trzeci pięciu polskich farmaceutów miało możliwość rozwinięcia swoich kompetencji zawodowych w wybranych i uznanych jednostkach farmacji szpitalnej na Półwyspie Iberyjskim. Jak program międzynarodowej współpracy, który jest orgaznizowany przez Naczelną Izbę Aptekarską, ocenia i podsumowuje jego koordynator – mgr farm. Katarzyna Gancarz?

Jakie najczęstsze wnioski i opinie

administracyjny, a za prawidłowe wysłanie leków na oddziały pielęgniarki posiadające swojego koordynatora, taki model jest możliwy. Oczywiście

Czym głownie Pani zdaniem różni się praca farmaceuty szpitalnego w Polsce od pracy w Hiszpanii?

Farmaceuta szpitalny w Hiszpanii ma możliwość wykorzystywania swojej klinicznej wiedzy w codziennej praktyce, niezależnie od działu, w którym pracuje. Ponieważ za zaopatrzenie magazynu w większości szpitali odpowiada personel

kwestie zarządzania apteką – wprowadzanie nowych leków do receptariusza, analizy ekonomiczne – leżą po części w gestii kierownika apteki.

Co więcej, farmaceuci zaangażowani są również w obszary pracy szpitala na pierwszy rzut oka

wykonywaną przez farmaceutów pracę i chętnie

bardzo rzadko, aktualnie są normą, dlatego nie-

ENGLISH VOCABULARY

grounds for treating a given disease

jednego polskiego farmaceutę obecne relacje mogą mile zaskoczyć.

mało związane z ich zawodową ścieżką. Farmaceuta, pracując jako konsultant w sekcji informatyki, wskazuje, jakie modyfikacje należy wprowadzić do aptecznych programów, aby lekarzom,

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

71

WYDARZENIA I AKTUALNOŚCI

WYDARZENIA I AKTUALNOŚCI

DIGITALIZACJA w medycynie i optymalizacja farmakoterapii przy wsparciu nowych rozwiązań technologicznych Wywiad z dr Seliną Manji

aplikacje, wirtualni asystenci czy sztuczna inteli-

opieki zdrowotnej nie komunikują się ze sobą wy-

gencja. Działania z ich wykorzystaniem obejmują

starczająco często, a obecnie – gdy wzrasta złożo-

zarówno procesy diagnostyczne, leczenie, działa-

ność i wiedza medyczna pacjentów – istnieje jesz-

nia następcze i zapobiegawcze. Stosowanie ww.

cze większa potrzeba skuteczniejszej komunikacji.

narzędzi powoduje wiele korzyści dla pacjentów,

Doskonałym tego przykładem jest pomagająca

firm farmaceutycznych i podmiotów świadczących

w wymianie informacji medycznych elektronicz-

usługi zdrowotne. Mobilne narzędzia zdrowotne

na karta zdrowia (EHR), która stała się bardziej

mogą ostatecznie pomóc w prowadzeniu pacjentów

solidna i spójna dla wszystkich pracowników służ-

i działaniach diagnostycznych poprzez aplikacje do

Jakie korzyści płyną ze zlecania leku pa-

by zdrowia. Badania mówią również, że pacjenci

obrazowania na poziomie medycznym.

cjentowi w formie elektronicznej

coraz częściej korzystają z technologii takich jak wiadomości tekstowe i poczta elektroniczna w celu komunikowania się ze swoim dostawcą usług me-

nie będzie musiał spędzać wielu godzin dziennie, wyjaśniając nieporozumień dotyczących recept.

proces farmakoterapii z udziałem ze-

wpłynąć na poprawę bezpieczeństwa

Zwiększa się również komfort i bezpieczeństwo

społu zintegrowanego i przy wsparciu

i efektywności leczenia pacjenta?

pacjentów, ponieważ w konsekwencji zmniejsza

zaawansowanych rozwiązań technologicznych? Za jakie kompetencje i zadania odpowiada każdy z jego członków

nie zarządzać terapią farmakologiczną, farmaceuci

o produktach leczniczych w samej placówce opieki

specjalistów z różnych regionów globu. Integracja

cjentem. Obecnie już na poziomie uczelni, studenci

powinni mieć dostęp do dokumentacji medycznej,

zdrowotnej.

technologiczna w dziedzinie medycyny pomoże

farmacji uczą się, jak pracować z technologią i włą-

która umożliwienia wymianę istotnych informacji

w zapobieganiu chorobom, usprawni procedury

czać ją do codziennej praktyki.

zdrowotnych pomiędzy wszystkimi pracownikami

72

czeń pacjenta. Należy jednak pamiętać, że nie jest

w procesie leczenia i wpływa na codzienną pracę

uniemożliwiają nam zapewnienie podejścia skon-

kadry medycznej. Farmaceuci zaczynają stosować

centrowanego na pacjencie. Chodzi tu między in-

technologię, która może pomóc im w codziennej

nymi o kierownictwo placówek medycznych, kadry

Dziedziny takie jak biotechnologia, farmacja

pracy. Technologia usprawni zarówno posługiwanie

medycznej czy samych pacjentów.

i technologia informacyjna pozwalają pracowni-

się dokumentacją medyczną, wydawania i etykieto-

kom służby zdrowia stale ulepszać ich codzienną

wania produktów leczniczych, zamawiania leków,

pracę. Działania te obejmują zarówno udoskonale-

jak i zarządzania stanami magazynowymi.

elektroniczną dokumentację medyczną (EMR) lub

nych na oddziale?

pozwalając na spędzanie większej ilości czasu z pa-

to doskonały system – istnieje wiele barier, które

nad pacjentem. Do przykładów możemy zaliczyć

usprawnić pracę farmaceutów klinicz-

za pomocą różnych platform komunikacyjnych do

Tak. Sądzę, że cyfryzacja przyczyniła się do zmian

nie środków diagnostycznych, jak i poprawę opieki

Jakie rozwiązania technologiczne mogą

dostarczyć dokładnych i kompletnych informacji

tuje się wokół indywidualnych potrzeb i doświad-

Procesy technologiczne, które przyczyniają się do zmian w procesie farmakoterapii, takie jak elektroniczne przepisywanie leków, identyfikacja za po-

Jak w Pani opinii technologia może usprawnić codzienną pracę i komunikację pomiędzy zintegrowanym zespołem medycznym?

Technologia ma wiele zalet, jeśli chodzi o poprawę codziennej pracy i komunikacji między zespołami.

z przyjmowaniem leków.

w podmiotach świadczących usługi zdrowotne.

się do współpracy farmaceutów. Aby móc spraw-

nie na zmianie w świadczeniu opieki, która kształ-

sza się liczba niepożądanych zdarzeń związanych

macji dla fachowych pracowników pracujących

wcześniej procesy i ułatwiają pracę farmaceutów,

Opieka skoncentrowana na pacjencie polega obec-

się ilość błędów w stosowaniu leków oraz zmniej-

Moim zdaniem standardowa terapia farmakologicz-

rzem lub wysyłają zapytania dotyczące ich zdrowia

i klinicznych?

medycznego?

poprzez uproszczenie procesu dostępu do infor-

nia liczby błędów w przepisywaniu leków i może

pracę farmaceutów szpitalnych

leczenie pacjenta i pracę zespołu

w poprawie bezpieczeństwa i skuteczności leczenia

Niesie to ze sobą ogromny potencjał zmniejsze-

koterapii oraz oddziałuje na codzienną

Jak technologia może wspomagać

Tak. Uważam, że tego typu aplikacje mogą pomóc

nego, a w prowadzeniu farmakoterapii angażuje

się również do zmian w procesie farma-

(papierowej)?

nie, a także monitoring pacjenta, mogą

na zmierza w kierunku sektora farmakogenomicz-

szłość?

w porównaniu do formy tradycyjnej

Jak według Pani wygląda wzorcowy

nie leków i opieka zdalna, uzupełniają wymienione

Czy według Pani cyfryzacja przyczynia

minowej i unikania kosztownych zabiegów.

duktywności, dzięki czemu personel m.in. apteki

mocą kodów kreskowych, automatyczne wydawa-

centryzm to już fakt czy daleka przy-

domy, w celu zapobiegania hospitalizacji długoter-

leku, przez przygotowanie i jego poda-

wi, że pacjenci odbywają wideokonferencje z leka-

cji, a w konsekwencji – pomoże pacjentom.

o najniższych kosztach opieki, takich jak ich własne

farmakoterapii – od momentu zlecania

usługi z zakresu e-zdrowia. Dziś już nikogo nie dzi-

Personalizacja leczenia czy pacjento-

tywie czasowej pacjenci będą leczeni w miejscach

w formie elektronicznej jest zwiększenie pro-

(lekarz, pielęgniarka, farmaceuta)?

chirurgiczne, umożliwi lepszy dostęp do informa-

ne bezpieczeństwo pacjentów. W dłuższej perspek-

Główną korzyścią płynącą z przepisywania recept

wotnych.

PharmD., MSc., BSc. Hons.

giczne (system IT, aplikacja mobilna) jak

lepszą jakość opieki i wynikające z tego zwiększo-

ry ma zoptymalizować cyfrowo proces

zachowań i poprawy pozytywnych wyników zdro-

dr Selina Manji

Czy według Pani rozwiązanie technolo-

wanie i sprzęt mogą pozwolić na lepsze leczenie,

OLAF – Asystent Mądrego Leczenia, któ-

dycznych, co może prowadzić do większej zmiany

O rozwiązaniach technologicznych w medycynie i farmacji, pacjentocentryzmie, roli farmaceuty klinicznego i jego miejscu w zespole medycznym, perspektywie rozwoju i trendach w farmacji. O tych i wielu innych tematach opowiada doktor nauk farmaceutycznych (PharmD) Selina Manji z Kanady, zwolenniczka rozwiązań w zakresie Global Health i entuzjastka wpływu edukacji prozdrowotnej na społeczeństwo.

praktyk medycznych. Odpowiednie oprogramo-

W wielu przypadkach podmioty świadczące usługi

służby zdrowia, których celem jest optymalizacja terapii. Opierając się o farmakogeomikę, lekarze i farmaceuci byliby odpowiedzialni za dostosowanie dawek leku w oparciu o metabolizm. Jest tu też miejsce dla personelu pielęgniarskiego – pielęgniarki byłyby odpowiedzialne za podanie pacjentowi odpowiedniego leku dostosowanego do jego potrzeb. Ten rodzaj interdyscyplinarnej współpracy znacznie poprawiłby opiekę nad pacjentem.

Czym dla Pani jest sformułowanie „mądre leczenie” w odniesieniu do zintegrowanej opieki oraz w kontekście wdrażania i korzystania z nowych rozwiązań technologicznych w branży medycznej i farmaceutycznej? „Mądre leczenie” wskazuje na inteligentne podejście do leczenia z wykorzystaniem technologicznych narzędzi, takich jak urządzenia przenośne,

Moim zdaniem w usprawnieniu pracy farmaceutów klinicznych pracujących na oddziale mogą pomóc działania obejmujące wdrożenie elektronicznych recept, elektronicznych kart zdrowia oraz wykorzy-

Czy aplikacje, rozwiązania IT typu OLAF

stanie platform wideo do komunikacji z pacjentami

mogą według Pani wpłynąć na udosko-

i innymi pracownikami służby zdrowia.

nalenie komunikacji pomiędzy zespołem medycznym i wpłynąć na komfort codziennej pracy? Jak może ona pomóc każdemu członkowi tego zespołu (lekarzowi, farmaceucie, pielęgniarce)?

Oczywiście – brak komunikacji między poszczególnymi członkami zespołu medycznego może zwiększyć liczbę występujących błędów. Rozwój technologii jest na tyle obiecujący, że na pewno usprawni pomoc w usuwaniu luk komunikacyjnych.

Jaką rolę w zespole medycznym odgrywa w Pani szpitalu farmaceuta kliniczny i jakie ma obowiązki?

Rola farmaceuty klinicznego w szpitalu, w którym wcześniej pracowałam, polegała na bezpośredniej współpracy z lekarzami i innymi pracownikami służby zdrowia. Miało to na celu zapewnienie jak najlepiej ordynowanej farmakoterapii, która przyczyni się do osiągnięcia jak najlepszych wyników zdrowotnych. Ponadto, farmaceuta pracujący na

Czy – wg Pani doświadczenia – rozwią-

oddziale jest odpowiedzialny za dostarczanie in-

zania technologiczne optymalizujące

formacji na temat stosowania i dawkowania le-

proces terapii lekowej mają przełożenie

ków. Współpracuje bezpośrednio z pacjentami

na czynnik ekonomiczny/finansowy dla

w przestrzeganiu zaleceń lekarskich i kooperacji

szpitali?

z innymi członkami podstawowej opieki zdrowot-

Rozwiązania technologiczne, takie jak komputerowe urządzenia dozujące lub kodowanie kreskowe, mogą pomóc w promowaniu bezpieczniejszych

nej w celu omówienia kwestii związanych z lekami.

Farmaceuci pomagają także dostosować możliwości terapeutyczne do schematów lekowych, wpły-

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

73

WYDARZENIA I AKTUALNOŚCI

WYDARZENIA I AKTUALNOŚCI

wać na zmniejszanie ryzyka polipragmazji, a także

nia pacjentów ze złożonymi schematami leczenia,

Farmacja kliniczna na świecie po-

kontrolować leki, które mogą powodować poważne

triage'u i radzenia sobie z powszechnymi, drobnymi

strzegana jest jako integralny i istotny

działania niepożądane.

dolegliwościami. Następnie, gdy farmaceuci poczu-

aspekt służby zdrowia. Czy według Pani,

li się bardziej komfortowo w tych rozszerzonych

Polska jest na dobrej drodze ku wdra-

rolach, zaczęli przyjmować na siebie więcej ról

żaniu możliwości pracy farmaceuty na

i obowiązków związanych z zarządzaniem lekami,

oddziale „przy łóżku pacjenta”?

Jakie korzyści według Pani niesie za sobą obecność farmaceuty klinicznego na oddziale?

Farmaceuci pracujący przy łóżku pacjenta mają szansę wywierać znaczący wpływ na obniżenie kosztów opieki zdrowotnej poprzez wykrywanie,

takich jak optymalizacja leków dla pacjentów czy też stali się punktem kontaktowym dla wszystkich zapytań związanych z lekami.

rozwiązywanie i zapobieganie błędom w stosowaniu leków i problemom związanym z lekami.

Wykazano, że usługi świadczone przez farmaceutów i interwencje kliniczne przez nich prowadzone, zmniejszają ryzyko występowania polekowych działań niepożądanych, poprawiają wyniki leczenia

W Polsce – o ile mi wiadomo – wielu farmaceutów chciałoby świadczyć usługi farmacji klinicznej w pełnym zakresie. Wykazano, że usługi farmacji

Jakie rozwiązania technologiczne

klinicznej świadczone w Polsce są niewystarczające

w zakresie optymalizacji farmakoterapii

w porównaniu z innymi krajami. W Polsce far-

wykorzystujecie Państwo w placówce?

maceuci ponoszą wyłączną odpowiedzialność za

Jakie korzyści przyniosły wdrożone

zamawianie i wydawanie leków. Zdecydowanie

u Państwa w szpitalu wspomniane

widać, że tutejsi farmaceuci zmierzają w kierunku

rozwiązania technologiczne?

większego zaangażowania w terapię farmakolo-

Głównym znanym mi rozwiązaniem technolo-

le badań konsekwentnie wykazało, że praca farma-

gicznym w zakresie optymalizacji terapii lekowej

ceutów przyczynia się do zmniejszenia kosztów

jest automatyczne wydawanie leków w szpita-

Jakie rady i wskazówki dałaby Pani

w wielu aspektach opieki zdrowotnej.

lu. Ogólnie rzecz biorąc, zauważyłam, że dzięki

polskim farmaceutom, którzy chcieliby

temu występuje mniejsza częstotliwość błędów

rozwijać się w kierunku farmacji

w stosowaniu leków i mamy lepsze wyniki leczenia

klinicznej?

kliniczna w szpitalu, w którym Pani pracuje na co dzień?

pacjentów.

W niektórych ośrodkach medycznych, z którymi miałam do czynienia, zwiększa się zaangażowanie farmaceutów w bezpośrednią opiekę nad pacjen-

Główną radą lub rekomendacją, jakiej udzieliłabym polskim farmaceutom, którzy chcieliby rozwijać

tywy rozwoju i trendy rynkowe farmacji

się w kierunku apteki klinicznej, jest otwartość na

klinicznej na świecie?

zmiany, pewność co do poziomu wiedzy klinicznej

Generalnie pracownicy służby zdrowia są dość

pacjenta. Zwiększa się również wkład apteki w do-

otwarci na świadczenie większej liczby klinicz-

bór, modyfikację i monitorowanie terapii lekowej.

nych usług farmakologicznych i są zaangażowani

Zazwyczaj procesy te są realizowane przez zespo-

w nauczanie swoich kolegów. Istnieją jednak pew-

ły składające się z przedstawicieli wielu zawodów

ne poważne przeszkody we wdrażaniu tych usług,

medycznych.

w tym kwestie prawne i polityczne, które sprawiają,

Jak u Państwa w szpitalu wyglądał etap wchodzenia na oddziały farmaceutów

że przyjęcie tych praktyk na całym świecie jest dość trudne.

klinicznych i ich rozwój?

Jak Jego Magnificencja Ksiądz Rektor

kacji. To w tym celu powstał Wydział Medyczny

zespołowi medycznemu. Współpraca z pozostały-

ocenia idee zintegrowanego zespołu

Collegium Medicum UKSW: aby kształcić pielę-

mi pracownikami służby zdrowia jest kluczowym

medycznego z punktu widzenia włoda-

gniarki i lekarzy z misją. Studenci muszą nauczyć

aspektem optymalizacji poziomu opieki skoncen-

rza uczelni wyższej?

się współpracy i otwartości na drugiego człowie-

trowanej na pacjencie, dlatego też komunikacja ze współpracownikami będzie istotnym czynnikiem do nawiązania bliskich relacji.

no, że coś, co działa samodzielnie, jest słabsze niż

praktykować w pełnym zakresie, jest otoczeniem

po to, by zajęli się kwestią stosowania leków, bada-

potrzebowanie wśród społeczeństwa i niedobór

nicznej na świecie?

istnieje dobra polityka, pozwalająca farmaceutom

rzami pierwszego kontaktu i pacjentami. Wszystko

Wydziale Medycznym UKSW odpowiada na zakadr medycznych w Polsce. Obecnie zapomnia-

nauki o farmacji klinicznej. Każde miejsce, gdzie

nych, między innymi poprzez współpracę z leka-

Projekt wydziału medycznego prowadzonego na

Gdzie najlepiej uczyć się farmacji kli-

świecie, które byłoby najlepszym miejscem do

ceutom prowadzenie większej liczby usług klinicz-

Polski system ochrony zdrowia potrzebuje zmian, a starzejące się społeczeństwo wymusza usprawnienie jego działania. Jednym z kluczowych aspektów, które mogą wesprzeć pracowników szpitala w codziennej pracy, jest stawianie nacisku na wartości humanistyczne, a w tym przypadku szczególnie na pacjenta. Jakie zatem kroki należy podjąć, aby zoptymalizować nasz polski sektor zdrowia? Na te oraz inne pytania odpowiada ks. prof. dr hab. Stanisław Dziekoński, Rektor Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego.

i wartości, jaką można przekazać pacjentowi oraz

Naprawdę nie sądzę, aby było takie miejsce na

Nasza placówka powoli zaczęła umożliwiać farma-

Rozmowa z Rektorem Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie – ks. prof. dr hab.

Stanisławem Dziekońskim

bezpiecznego leczenia pacjentów.

Jakie są Pani zdaniem główne perspek-

tem poprzez ich udział w monitorowaniu zdrowia

istniejące problemy służby zdrowia

giczną i chcą odgrywać większą rolę w procesie

pacjentów i ogólnie rzecz biorąc, są opłacalne. Wie-

W jakim kierunku rozwija się farmacja

ZINTEGROWANA KADRA MEDYCZNA jako odpowiedź na

idealnym.

ENGLISH VOCABULARY

74

POLSKI

ENGLISH

POLSKI

ENGLISH

zespół medyczny

medical team

schemat lekowy

drug scheme

bezpieczeństwo terapii

safety of the therapy

apteka

pharmacy

oddział szpitalny

hospital ward

dawkowanie

dosage

zapewnić pacjentowi godne chorowanie, a także zdrowienie. cencji Księdza Rektora z pracy zinte-

społu medycznego przynosi same korzyści. Zy-

growanego zespołu medycznego dla

skuje pacjent, zyskują pracownicy, zyskuje szpi-

pacjenta?

UKWS szczególnie nam zależy?

1. Rektor Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie

ne działanie zawodów medycznych jest w stanie

Jakie korzyści płyną wg Jego Magnifi-

wpisuje się w definicję humanizmu, na którym na

Dziekoński1

a nie tylko zamykać się na swój fach. Tylko wspól-

zespół medyczny. Interdyscyplinarność pracy ze-

swoje horyzonty. Poza tym, czy takie działanie nie

Stanisław

ka – przede wszystkim na inne zawody medyczne,

funkcjonujące w zespole, jakim jest zintegrowany

tal. Interdyscyplinarność sprawia, że poszerza się

ks. prof. dr hab.

Współpraca zespołu medycznego sprawia, że pacjent otrzyma pomoc, która pozwoli mu wyjść z choroby czy zmniejszyć jej objawy. Zintegrowany zespół medyczny to nie tylko lekarz, pielęgniarka,

cierpieniu potrzebuje rozmowy oraz okazującego zrozumienie spojrzenia w oczy i wsparcie.

Jakie działania, wg Jego Magnificencji

farmaceuta. To także diagnosta laboratoryjny, fizjo-

Jakie plany dotyczące dalszego rozwoju

Księdza Rektora należy podjąć, aby po-

terapeuta, dietetyk i psycholog. Wszyscy ci ludzie

ma Wydział Medyczny UKSW, w szcze-

prawić współpracę na linii lekarz-pielę-

swoją wiedzą uzupełniają się wzajemnie, działając

gólności jeżeli chodzi o utworzenie no-

gniarka-farmaceuta?

kompleksowo. Zwiększa to skuteczność leczenia,

wego kierunku, jakim jest farmacja?

Pierwszy krok jaki należy wykonać, aby poprawić współpracę na linii lekarz-pielęgniarka-farmaceuta, to zacząć pracę u podstaw na poziomie edu-

które niewątpliwie jest trudnym procesem. Bardzo często zapomina się, że pacjent to nie kolejny przypadek medyczny, ale człowiek. Chory w swoim

W przyszłości mamy zamiar uruchomić kierunek farmaceutyczny, zaraz po kierunku lekarskim.

Chcemy, aby farmaceuta wraz z lekarzem stanowi-

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

75

WYDARZENIA I AKTUALNOŚCI

li podwaliny dla wspomnianego zintegrowanego zespołu medycznego, który wzajemnie wymieniać się będzie swoją różnorodną wiedzą. Wszystko to ma polepszyć leczenie chorego. Chcemy, aby farmaceuta był równorzędnym partnerem dla lekarza. Farmacja w Polsce potrzebuje zmiany i my te zmiany planujemy rozpocząć, otwierając kierunek farmaceutyczny na zupełnie nowych zasadach, kształcąc kolejny zawód medyczny z misją.

ENGLISH VOCABULARY POLSKI

ENGLISH

humanizm

humanism

opieka nad pacjentem

patient care

zespół medyczny

medical team

interdyscyplinarność

interdisciplinarity

diagnosta labolatoryjny

laboratory diagnostician

PHARMACY SUMMER COLLEGE Warsaw, POLAND, 21—23rd AUGUST 2020

FACULTY OF MEDICINE, COLLEGIUM MEDICUM CARDINAL STEFAN WYSZYŃSKI UNIVERSITY

UNIVERSITY WORKSHOP FOR STUDENTS, PRACTITIONERS (hospital, community pharmacy) AND ACADEMIC STAFF

The purpose of the summer college is to provide additional knowledge to pharmacists which they did not acquire during their undergraduate studies, and which today proves to be necessary in the implementation of medical care. The school offers workshops at the basic and advanced level of knowledge and skills in the field of clinical pharmacy, which consist mainly of solving cases. We plan to process 200 cases during the three-day training involving laboratory data, interventions, observation of medication errors and assessment of clinically significant interactions, individualization and rationalization of therapy. The program will also provide workshops in English with recognized lecturers from the field of clinical pharmacy in the EU and the world.

Patient care is the methodology of work that the pharmacist uses in interaction with their patients and the medicines that the patients use. It deals with the way in which patients or their caregivers receive and use medications, and the interpretation of information and advice received from a pharmacist. It is therefore extremely important that the pharmacist develops professional-scientific competencies with the aim of safe and effective use of medications by their patients.

The workshop consists of 20 units with a total of 200 examples of practice on the above topics. The participants' answers will be based on the selection of offered answers and discussion.

WYDARZENIA I AKTUALNOŚCI

WYDARZENIA I AKTUALNOŚCI

NEWSY ze świata farmacji

3.

Farmaceuci w Nowej Zelandii będą szczepić na odrę.

Julie Anne Genter, zastępca ministra zdrowia twierdzi, że wkrótce specjalnie przeszkoleni farmaceu-

Szczepienia prowadzone przez farmaceutów, niesteroidowe leki przeciwzapalne na receptę… Zapraszamy do lektury najciekawszych zagranicznych newsów ze świata farmacji!

1.

Nastolatkowie w Australii

Ogromna większość mieszkańców Wiktorii miesz-

szczepieni na grypę

ka w promieniu 2,5 km od aptek, które w dodatku

przez farmaceutów.

są zazwyczaj czynne dłużej niż pozostałe placówki

Jenny Mikakos, minister ds. zdrowia i usług pogotowia w australijskim stanie Wiktoria, ogłosiła, że ​​rząd stanowy obniża minimalny wiek szczepień na grypę dokonywanych przez farmaceutów z 16 do 10 lat w w przygotowaniu na sezon grypowy 2020.

Wiadomość została przyjęta z zadowoleniem przez Pharmaceutical Society of Australia (PSA), a prezydent oddziału wiktoriańskiego Ben Marchant pochwalił decyzję rządu o zezwoleniu farmaceutom

podstawowej służby zdrowia. Wg Marchat ta zmiana umożliwi większej liczbie osób, w tym rodzinom, dostęp do szczepień przeciwko grypie i lepsze budowanie odporności w społeczności Wiktorii.

Wiadomości pojawiają się miesiąc po tym, jak minister zdrowia Tasmanii Sarah Courtney rozszerzyła w tym stanie zakres usług farmaceutycznych, dążąc do dostosowania Wyspy Apple do innych stanów i terytoriów.

na ochronę większej liczby mieszkańców Wiktorii

Zakres szczepień dostępnych za pośrednictwem far-

przed grypą. „Umożliwienie wyszkolonym farma-

maceutów obejmuje teraz (poza grypą dla osób od

ceutom podawania szczepionek w szerszej grupie

10. r. ż.) szczepionkę DTPa (błonica, tężec, krztu-

pacjentów znacznie zwiększy odsetek szczepień

siec) oraz finansowaną przez państwo MMR (odra,

w społeczności”, powiedział Marchant.

świnka, różyczka) dla osób od 16. r. ż..

Badania (o zasięgu międzynarodowym oraz lo-

„Szczepionki skierowane przeciwko odrze, śwince,

kalnym) wykazały, że farmaceuci są uważani za

różyczce, błonicy, krztuścowi i tężcowi są istotnym

wysoce dostępnych specjalistów ochrony zdrowia.

elementem ratowania życia i ochrony społeczności

2.

1. Związek Zawodowy Pracowników Farmacji (ZZPF)

ci w około 450 aptekach w Nowej Zelandii będą w stanie dostarczać szczepienia MMR (przeciw odrze, śwince i różyczce) osobom w wieku 16 lat i więcej, co jest najnowszym krokiem w rządowym

w których pacjenci mogą zostać zaszczepieni. Apte-

mówi Julie Anne Genter. „To jest naprawdę ważne

ki są dla wielu osób wygodnymi i zaufanymi lokali-

– obecna epidemia odry pokazała, jak istotne jest,

zacjami, pomogą więc zabezpieczyć większą liczbę

by farmaceuci i okręgowe rady zdrowia pracowali

osób przed odrą.

razem nad wspólnym podejściem do immunizacji.

Widzimy zachęcające postępy w zakresie ilości nowych przypadków choroby, ale praca farmaceutów wykonujących szczepienia jest dodatkowym narzędziem w walce z odrą.”

planie powstrzymania epidemii odry i poprawy od-

Farmaceuci, którzy wykonują szczepienia, odegrali

porności Nowozelandczyków.

ważną rolę np. w reakcji na wybuch meningokoków w regionie administracyjnym Northland, dostarcza-

przed rozprzestrzenianiem się tych potencjalnie

„Ministerstwo Zdrowia, PHARMAC (nowoze-

zagrażających życiu chorób” ‒ powiedziała dr Ella

landzka agencja rządowa The Pharmaceutical

Van Tienen, prezes tasmańskiego oddziału PSA.

Management Agency) i okręgowe rady zdrowia

„Dostępność tych szczepionek za pośrednictwem

aktywnie pracują nad tym, aby 840 przeszkolo-

Umożliwienie prowadzenia szczepień przez farma-

farmaceutów jest korzystna dla konsumentów ze

nych farmaceutów w Nowej Zelandii było w stanie

ceutów zwiększa liczbę miejsc pierwszego rzutu,

jąc ponad 700 szczepionek, dzięki czemu wiemy, że jest to system, który działa.

Szczepionka MMR jest bezpłatna w Nowej Zelandii dla osób urodzonych w 1969 r. lub później. Uważa się, że osoby starsze są odporne na odrę, ponieważ w młodszym wieku mogły być narażone na tę chorobę.

Program szczepień przez farmaceutów zostanie po roku poddany analizie Ministerstwa Zdrowia Nowej Zelandii. https://www.beehive.govt.nz/release/community-pharmacists-deliver-mmr-vaccinations

względu na dostępność lokalnych aptek oraz wygodę. Jest to również korzystne dla systemu opieki

ceutów, aby zmniejszyć zamieszanie związane

4.

z różnicami w lokalnych przepisach, zapewnić

W ramach dwutygodniowego programu pilotażo-

wszystkim australijskim pacjentom lepszy dostęp

wego, farmaceuci w Leeds będą mogli wysyłać ak-

do wysokiej jakości usług szczepień i odpowiednio

tualizacje do lekarzy rodzinnych pacjentów, którzy

wykorzystać potencjał farmaceutów.

otrzymali szczepienie przeciw grypie w aptekach od

zdrowotnej dzięki wyższym wskaźnikom szczepień i oszczędnościom finansowym”.

PSA nadal opowiada się za przyjęciem krajowego podejścia do szczepień podawanych przez farma-

https://www.hospitalhealth.com.au/content/ clinical-services/news/victorian-adolescents-can-now-access-vaccination-by-pharmacists-354994914#ixzz62RCO4Oin

Informacje o wykonanym szcze-

Sarah Aggrey, kierownik projektu w NHS Digital,

w stanie zapewnić transfer danych już w sezonie

pieniu na grypę bezpośrednio

powiedziała, że pilotaż obejmie transfer „800 wia-

grypowym 2019/2020. Moore dodała, że projekt

z brytyjskiej apteki do lekarza

domości o grypie w ciągu dwóch tygodni”. Dodała,

transferu danych ma zaoszczędzić aptekom nawet

rodzinnego.

że po „pomyślnym zakończeniu pierwszego testu

dwie godziny tygodniowo na czynnościach admi-

pilotażowego, będziemy w stanie wprowadzić pro-

nistracyjnych.

14 października 2019 r., Pilotaż prowadzony przez NHS (NHS, ang. National Health Service ) Digital pozwoli 113 aptekom, korzystającym z oprogramo-

jekt w całym kraju”. W lipcu 2019 r. NHS Digital zapowiadało, że tylko czterech na dziesięciu lekarzy ogólnych będzie mogło odbierać transfery danych z aptek, ponieważ tylko jeden system informatyczny był „na dobrej drodze do rozwoju końca łańcucha

https://www.pharmaceutical-journal.com/news-and-analysis/news-in-brief/pharmacists-can-digitally-transfer-patient-flu-vaccination-data-to-gps-in-two-week-pilot/20207167.article

dostaw”.

wania PharmOutcome, wysłać informację o tym,

Candice Moore, szefowa programu ds. digitalizacji

czy pacjent otrzymał szczepionkę przeciw grypie

aptek otwartych i leków w NHS Digital, potwierdzi-

bezpośrednio do 81 lekarzy rodzinnych, korzystają-

ła w The Pharmaceutical Journal, że Sonar będzie

cych z oprogramowania TPP SystmOne.

Niemieccy farmaceuci

cjami farmaceutów na poziomie krajowym, które są

przygotowują się do

odpowiedzialne za ekonomię realizacji modelowych

szczepień na grypę.

projektów w wybranych regionach, polegających na

Niemiecki Bundestag pracuje – przed kolejnym sezonem szczepień przeciwko grypie – nad zmianami ustawowymi, zapewniającymi udział farmaceutów w modelowych projektach. Poprawka mówi o tym, że farmaceuci mogą szczepić dorosłych przeciw grypie w regionalnych projektach pilotażowych. Po-

przeprowadzaniu szczepień przeciw grypie dla osób powyżej 18. r. ż. w celu poprawy poziomu wyszczepialności. W traktatach muszą być uregulowane następujące kwestie dotyczące szczepień przeciw grypie w aptekach: warunki ich wdrożenia, wdrożenie, zasady wynagradzania oraz fakturowania.

winno to pozwolić większej liczbie osób na zaszcze-

https://www.apotheke-adhoc.de/nachrichten/detail/

pienie się przeciwko grypie. W tym celu farmaceuci

apothekenpraxis/koalition-koppelt-grippeimpfun-

będą wcześniej szkoleni przez lekarzy.

gen-durch-apotheker-ab-apothekenstaerkungsge-

Zgodnie z ustawą, ubezpieczyciele zdrowotni lub ich regionalne stowarzyszenia będą mogły zawierać umowy z aptekami, grupami aptek lub z organiza-

78

mgr farm. Marta Jakubowska

1

wspomóc uodpornianie ich społeczności na odrę” –

setz/

5.

Refundacja leków przeciwwi-

pę. W poprzednim sezonie grypowym (2018/2019),

rusowych na grypę w Wielkiej

farmaceuci mogli wydawać leki przeciwwirusowe

Brytanii w tym roku już od

w ramach NHS od 31 grudnia 2018 r. W sezonie

3.12.2019 r.

grypowym 2015/2016, opóźniono to aż do 7 stycz-

Rząd wydał brytyjskim farmaceutom pozwolenie na

nia 2016 r.

wydawanie leków przeciwwirusowych na grypę na

https://www.pharmaceutical-journal.com/news-

koszt państwa w odpowiedzi na wzrost liczby przy-

-and-analysis/news-in-brief/pharmacists-able-to-

padków. Po raz pierwszy od pięciu lat pozwolenie to

-dispense-antivirals-at-earliest-point-in-flu-season-

zostało wydane tak szybko.

-for-five-years/20207424.article

List został wysłany 3 grudnia 2019 r. przez Departament Zdrowia i Opieki Społecznej (DHSC – Department of Health and Social Care)– najwcześniej w którymkolwiek z ostatnich pięciu sezonów na gry-

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

79

WYDARZENIA I AKTUALNOŚCI

6.

Francuska Agencja Leków rozważa usunięcie paracetamolu i NLPZ z wolnej sprzedaży w aptekach.

WYDARZENIA I AKTUALNOŚCI

wych. Są one również toksyczne dla płodu w przypadku ekspozycji od początku 6. miesiąca ciąży.

Aby promować prawidłowe stosowanie tych popularnych leków, ANSM ma nadzieję, że nie będą one

Paracetamol i NLPZ (niesteroidowe leki przeciwza-

swobodnie dostępne i wszystkie zostaną umieszczo-

palne) są najpopularniejszymi leki, stosowanymi

ne za ladą farmaceuty już od stycznia 2020 r.

w samoleczeniu bólu, gorączki lub objawów przeziębienia u dorosłych i dzieci. Obecnie niektóre produkty zawierające paracetamol same lub w kombinacji oraz kilka produktów zawierających ibuprofen, są sprzedawane w aptece w otwartym dostępie. Leki te – stosowane w normalnych warunkach – są bezpieczne i skuteczne, przypomina Narodowa Agencja Bezpieczeństwa Leków (ANSM). Ale w przypadku

Krok ten jest zgodny z wnioskiem złożonym w lipcu 2019 r. o umieszczenie na pudełkach leków zawierających paracetamol komunikatu, którego celem jest ostrzeżenie pacjentów o ryzyku dla wątroby w przypadku przedawkowania leku.

7.

■ ostrzegać szczególne grupy pacjentów (np. ważących <50 kg, pacjentów z łagodną do umiarkowanej niewydolnością wątroby, ciężką niewy-

22. Gala URTICA DZIECIOM już za nami!

dolnością nerek, przewlekłym alkoholizmem); ■ zgłaszać działania niepożądane na stronie rządowej signalement-sante.gouv.fr .

Ponadto, ANSM przypomina, że zaleca się unikanie typu leki są przeciwwskazane od początku 6. mie-

zaleca:

kach (aby uniknąć interakcji);

NLPZ w przypadku ospy wietrznej oraz, że tego

dawkach, paracetamol może powodować groźne,

w poważnych powikłaniach zakaźnych i nerko-

■ sprawdzać obecność paracetamolu w innych le-

racetamolu.

Aby zapobiec problemom z paracetamolem, ANSM

dzenia wątroby. Z kolei NLPZ mogą brać udział

padku gorączki lub 5 dni w przypadku bólu);

Zalecenia dotyczące dobrego stosowania pa-

przedawkowania lub częstego stosowania w dużych w niektórych przypadkach nieodwracalne, uszko-

nego czasu trwania leczenia (OTC 3 dni w przy-

siąca ciąży.

■ przestrzegać maksymalnej dawki jednorazowej,

http://leparticulier.lefigaro.fr/article/l-ansm-preco-

maksymalnej dawki dobowej, minimalnego od-

nise-de-retirer-le-paracetamol-et-l-ibuprofeneen-li-

stępu między dawkami i maksymalnego zaleca-

bre-acces/

28 listopada 2019 r. w Zamku "Topacz" w miejscowości Ślęza pod Wrocławiem odbyła się już 22. Gala Urtica Dzieciom połączona z aukcją obrazów. Wydarzenie organizowane było przez Fundację Urtica Dzieciom. Dochód z licytacji zostanie przekazany na organizację turnusów terapeutycznych dla dzieci chorych onkologicznie „Urtica Dzieciom Camp” oraz wsparcie finansowe 18. dziecięcych oddziałów onkologicznych i hematologicznych, będących pod opieką fundacji.

Redakcja

Amerykańska FDA ogranicza

czania dostępu bez recepty dla konsumentów, którzy

o poważnych problemach z sercem i zgonach zwią-

całkowitą ilość loperamidu

używają tych produktów do swoich zarejestrowa-

zanych z loperamidem, a większość zgłoszonych po-

do 48 mg / opakowanie leku

nych zastosowań, w odpowiedniej dawce, zgodnie

ważnych problemów z sercem wystąpiła u osób, któ-

OTC, aby zapobiec celowemu

z etykietą. Prosimy dystrybutorów internetowych,

re celowo nadużywały loperamidu. Wiosną 2017 r.

nadużywaniu i niewłaściwemu

aby podjęli dobrowolne kroki w celu zmniejszenia

dodano ostrzeżenie Heart Alert do etykiet leków

Motywem przewodnim tegorocznego wydarzenia

Stuhr, który opowiadał zgromadzonym gościom

Patronat honorowy nad wydarzeniem objęli: Mar-

stosowaniu, które doprowadziło

ryzyka nadużywania i niewłaściwego stosowania

z loperamidem, aby ostrzec konsumentów, że przyj-

było hasło „Całkiem na odwrót” – choroba on-

m.in. o realizowanym ostatnio wspólnym projek-

szałek Województwa Dolnośląskiego – Cezary

do śmierci wielu Amerykanów.

loperamidu, poprzez ograniczenie sprzedaży do

mowanie dawek większych niż zalecane może spo-

kologiczna, w szczególności dziecka, sprawia, że

cie dotyczącym publikacji Vademecum onkologii

Przybylski, Prezydent Wrocławia – Jacek Sutryk

nie więcej niż jednej paczki loperamidu na klienta.

wodować poważne problemy z sercem lub śmierć.

rzeczywistość ulega diametralnej zmianie, która

dziecięcej oraz o tym, jak ważne jest wsparcie psy-

oraz Rzecznik Praw Dziecka – Mikołaj Pawlak.

Podejmujemy również kroki w celu zapewnienia

Dowody sugerują, że ograniczenie wielkości opa-

wymaga przewartościowania i ułożenia na nowo

choonkologiczne dla chorych dzieci i ich rodzin.

konsumentom łatwego dostępu do etykiety produktu

kowań leku może zmniejszyć ilość przypadków

wszystkich elementów codziennego życia. Mimo

i ostrzeżeń o lekach sprzedawanych na półkach lub

przedawkowania leku i śmierci z tym związanych.

to, pozytywna dziecięca energia potrafi zmienić

„W Stanach Zjednoczonych trwa nadużywanie loperamidu, a przyjmowanie dawek większych niż zalecane może powodować poważne problemy z sercem, które mogą prowadzić do śmierci”, powiedział lekarz Ned Sharpless, pełniący obowiązki

na stronach internetowych przed zakupem”.

komisarz FDA. „FDA współpracowała z producen-

Maksymalna dzienna dawka loperamidu OTC dla

tami, aby zatwierdzić ograniczenia wielkości opako-

dorosłych wynosi 8 miligramów dziennie oraz 16

wań niektórych produktów loperamidu dostępnych

miligramów dziennie w przypadku stosowania na

bez recepty. Zmiany te mają na celu zwiększenie

receptę. Chociaż loperamid jest bezpieczny w za-

bezpieczeństwa stosowania loperamidu bez ograni-

twierdzonych dawkach, FDA otrzymała doniesienia

odwrócone realia w coś kolorowego i optymistyczwww.fda.gov/news-events/fda-brief/fda-brief-fda-approves-new-packaging-brand-name-over-counter-loperamide-help-curb-abuse-and-misuse

nego, co doskonalone widać w obrazach wykonanych przez małych pacjentów. Obrazy, licytowane na gali, powstają na warsztatach plastycznych „Słoneczna Galeria”, które organizowane są przez Fundację, a następnie trafiają na coroczną Galę Urtica Dzieciom. W tym roku patronat merytoryczny nad albumem prac objęło Muzeum Narodowe we Wrocławiu. Przedstawiciele Muzeum wybrali 130 prac, które pojawiły się na dużej oraz małej aukcji.

Prezentowane dzieła wzbudziły ogromne zainteresowanie uczestników licytacji.

22. Gala Urtica Dzieciom odbyła się w Zamku „Topacz” w Ślęzie pod Wrocławiem. Zgromadziła ponad 200 przedstawicieli świata biznesu, kultury i sztuki. Swoją obecnością zaszczycił także Ambasador Fundacji Urtica Dzieciom – Prof. Jerzy

80

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

81

TECHNOLOGIA W MEDYCYNIE

KODY ZAGREGOWANE Przyjmij leki jednym skanem NOWA FUNKCJONALNOŚĆ SYSTEMU WERYFIKACJI AUTENTYCZNOŚCI LEKÓW (SWAL) CZYLI AUTORSKIEGO SYSTEMU FIRMY LIDEO

OBECNIE

REALNA PRZYSZŁOŚĆ

wiele skanów opakowań jednostkowych

jeden skan opakowania transportowego

SKANOWANIE JEDNOSTKOWE

Gdy medycyna spotyka się z technologią, to...

Cykl felietonowy Łukasz Zontek Wiceprezes Zarządu i Dyrektor IT w Lideo S.A.

SKANOWANIE KODÓW ZAGREGOWANYCH

Duża liczba odpytań centralnej bazy leków

Pojedyncze odpytanie centralnej bazy leków

KOMUNIKAT

KOMUNIKAT

czy produkt leczniczy jest w bazie leków

czy produkt leczniczy jest w bazie leków

CO ZYSKUJESZ DZIĘKI WDROŻENIU AGREGACJI KODÓW DO SWOJEJ APTEKI?

• Oszczędność czasu przy obecnej pracochłonnej procedurze skanowania pojedynczych opakowań • Szybsza weryfikacja produktów leczniczych i potwierdzenie czy znajdują się w centralnej bazie leków • Optymalizacja codziennej pracy farmaceuty szpitalnego • Więcej czasu na bieżące działania i prace w ramach apteki szpitalnej • Nowoczesne, bezpieczne i uwzględniające wymogi prawa wsparcie technologiczne w weryfikacji kodów leków

Myślę, że nie wszyscy zdajemy sobie sprawę,

i czy nie potrzebujemy wspólnej platformy, która

przychodni, ale też własne, z urządzeń medycz-

w jakim okresie rewolucji dziś żyjemy. Jesteśmy

mogłaby nas poprowadzić przez proces zdrowie-

nych, które posiadamy. Zaczynamy zarządzać

zabiegani, skupieni na swoich sprawach i nie do-

nia – kompleksowo, bez konieczności uczenia

danymi zdrowotnymi i w niedługiej przyszłości

strzegamy, że zewsząd monitorują nas różnego

się tego wszystkiego, co wokół nas powstaje. To

będziemy potrafili wyciągać z tego wnioski lub

rodzaju systemy, aplikacje i urządzenia nam to-

właśnie jest jedna z idei towarzyszących naszemu

nawet zaprzęgniemy sztuczną inteligencję do

warzyszące.

flagowemu produktowi OLAF.

wstępnej diagnozy.

Z jednej strony, gdy o tym słyszymy, to trochę

OLAF to oprogramowanie, które ma wspierać pro-

Celem nadrzędnym – gdzie to możliwe – jest

nie dowierzamy, a z drugiej, martwimy się, że te

ces farmakoterapii w szpitalu, niezależnie od tego,

wyleczenie pacjenta. Jeśli tak, to powinniśmy

wszystkie informacje mogą komuś posłużyć do

na którym etapie tego procesu jesteśmy: diagnoza

najwięcej energii włożyć w skoordynowanie

niecnych celów. Pozostaje pytanie, czy tylko do

i zlecenie farmakoterapii, przygotowanie leków,

tego procesu od samego początku do końca. Zo-

niecnych?

podanie itp. Wspierać ma pielęgniarki, lekarzy,

rientowanie się na pacjenta jest dzisiaj – dzięki

farmaceutów (w tym klinicznych) w zwiększaniu

technologii – zdecydowanie łatwiejsze i stano-

efektywności pracy poprzez implementacje stan-

wi możliwość integracji wielu rozwiązań. Je-

dardów (schematów leczenia). To baza przydat-

śli w jednym miejscu zgromadzimy wszystkie

nych informacji o leku i pacjencie, które łącznie

(a jednocześnie wiarygodne) dane, poukładane

mają zmniejszać ryzyko pomyłek. Tylko czy to

we właściwy sposób, to postawienie diagnozy

nie jest wstęp do czegoś, co może kompleksowo

będzie szybsze. Dodatkowo, gdy zabezpieczy-

wspierać i integrować „proces zdrowienia”?

my proces leczenia, zarówno od strony jedno-

Jak się okazuje, wszystkie obawy znikają, kiedy mówimy o zdrowiu. Nagle każde takie urządzenie monitorujące, czy dodatkowa informacja z aplikacji o potencjalnych problemach, stają się czymś oczekiwanym, a my coraz chętniej z nich korzystamy. Okazuje się, że rośnie to lawinowo i wiele dzisiejszych pomysłów w postaci start-upów powstaje i przekłada się na rozwiązanie konkretnego

Wyobraźmy więc sobie, że mamy tutaj konto pa-

problemu. Zastanawiam się tylko, czy w pewnym

cjenta, na którym gromadzimy wyniki badań, ale

momencie nie zagubimy się w tym wszystkim

nie tylko te z różnych laboratoriów, szpitali czy

stek służby zdrowia, gdzie będzie on systemowo kontrolowany, ale również od strony pacjenta, to pozwoli nam to szybciej reagować na problemy.

WWW.LIDEO.TECH/SWAL STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

83

TECHNOLOGIA W MEDYCYNIE

TECHNOLOGIA W MEDYCYNIE

OPTYMALIZACJA FARMAKOTERAPII

przez nowe narzędzia informatyczne – czy to możliwe w praktyce?

staje się coraz bardziej zalgorytmizowana. Wystar-

Dużo mówi się o sztucznej inteligencji

zasadzie sztywnych algorytmów, podobnie „praw-

czy spojrzeć na obecne wytyczne postępowania

i jej potencjalnym znaczeniu w me-

dziwa” sztuczna inteligencja, która na podstawie

w zaburzeniach lipidowych – około 90 rekomenda-

dycynie. Czytamy o kolejnych przeło-

zbioru danych tworzy własne kategorie i systemy

cji, pięć rozbudowanych algorytmów, a przecież to

mowych wdrożeniach. Czy to już czas,

wartości w celu osiągnięcia możliwie jak najlep-

tylko jeden z czynników ryzyka, z którymi mamy

żeby środowisko medyczne podzieliło

szego mierzalnego efektu. Inteligentnych narzędzi

walczyć na co dzień.

się odpowiedzialnością ze sztuczną in-

nie widzimy w praktyce, ponieważ wciąż brakuje

teligencją?

nam zbiorów danych, na których sztuczne mózgi

Czy to oznacza, że lekarze zaczęli wykorzystywać aplikacje mobilne w praktyce?

Zdecydowanie tak! To nie jest tylko domena najmłodszej generacji lekarzy – smartfony stały się powszechne, a lekarze specjaliści powoli odzwy-

10. grudnia 2019 r. w Sali Lustrzanej Pałacu Staszica, siedzibie Polskiej Akademii Nauk i Towarzystwa Naukowego Warszawskiego przy Krakowskim Przedmieściu, odbyło się spotkanie Oddziału Warszawskiego Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Podczas sesji naukowej Zespół I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, pod kierownictwem prof. Grzegorza Opolskiego, przedstawiał najnowsze standardy postępowania w zaburzeniach lipidowych. Sesję zakończył wykład dr. hab.

Andrzeja Cacko o wykorzystaniu nowych technologii, aplikacji mobilnych i sztucznej inteligencji w optymalizacji leczenia dyslipidemii.

dr hab. n. med.

Andrzej Cacko1 1. p.o. Kierownika Zakładu Informatyki Medycznej i Telemedycyny, Warszawski Uniwersytet Medyczny

pierowych ulotek z algorytmami postępowania, jakimi jeszcze kilka lat temu dosłownie zarzucali ich przedstawiciele firm farmaceutycznych.

W takim razie czego powinniśmy spodziewać się w kolejnych latach? Czym będą dysponować lekarze-praktycy

Można wyznaczyć kilka kierunków rozwoju cyJak nowe technologie mogą zmienić

technologiach na posiedzeniu poświę-

postępowanie lekarskie?

conym leczeniu zaburzeń lipidowych?

A nie pieniądze?

frowych narzędzi przeznaczonych dla lekarzy. Po pierwsze, aktualne algorytmy postępowania powin-

To jest bardzo dobra uwaga! Mimo wszystkiego, co

ny być „zaszyte” w elektronicznej dokumentacji

Zaburzenia lipidowe to świetny przykład poligonu

słyszymy w mediach, jestem przekonany, że klu-

medycznej. Wprowadzając dane pacjenta, wyniki

Pomysłodawcą wykładu był prof. Grzegorz Opol-

doświadczalnego dla innowacji. Przez wiele lat je-

czowym problemem w ochronie zdrowia jest brak

badań laboratoryjnych czy informacje o leczeniu,

ski. Mnie ten pomysł bardzo się spodobał – nie-

dyną opcją terapeutyczną o potwierdzonej redukcji

czasu. Jeżeli dziś po prostu zwiększylibyśmy dwu-

system informatyczny powinien na bieżąco kate-

często jest okazja, żeby porozmawiać z lekarzami

śmiertelności były statyny. Kolejne obserwacje do-

krotnie środki finansowe na diagnostykę i lecze-

goryzować pacjentów, oferować podpowiedzi, pro-

o technologiach, szczególnie w takich nurtach.

wiodły jednak, że im mniejsze stężenie tzw. złego

nie w podstawowej oraz specjalistycznej ochronie

ponować optymalne do aktualnej wiedzy kolejne

cholesterolu (LDL), tym lepsze rokowanie pacjen-

zdrowia, to czy pracujący lekarze przyjęliby dwa

kroki i informować o odstępstwach od przyjętych

tów. Obecnie u chorych największego ryzyka dąży-

razy więcej chorych albo świadczenia byłyby dwa

schematów postępowania. Najważniejsze, żeby

my do wartości skrajnie małych, rzędu 40–50 mg/dl.

razy lepsze? Przy obecnie funkcjonującym syste-

cały ten proces odbywał się w czasie rzeczywistym

Taka redukcja stężenia LDL jest możliwa dzięki

mie ochrony zdrowia, najważniejsze jest optymalne

i nie generował dodatkowych obciążeń dla lekarza.

zastosowaniu nowych molekuł: inhibitorów kon-

wykorzystanie czasu, jaki możemy przeznaczyć dla

Lekarz nie będzie wprowadzać danych medycz-

Moim zdaniem na każdym kroku – od diagnostyki,

wertazy, opracowanych dzięki modelowaniu kom-

pacjenta.

nych pacjenta do osobnych systemów doradczych,

po monitorowanie skuteczności leczenia. W pierw-

puterowemu.

Gdzie jest miejsce na innowacje technologiczne w leczeniu zaburzeń lipidowych?

szym wykładzie prof. Opolski przedstawiał porażające wyniki badań epidemiologicznych – ponad 60% dorosłych Polaków ma zaburzenia lipidowe.

To najczęstszy czynnik ryzyka chorób układu krążenia! Jeżeli nie poszukiwać innowacji w diagno-

bo zwyczajnie nie ma na to czasu. Innym obiecuJak możemy to zrobić?

Czy możemy zoptymalizować leczenie zaburzeń lipidowych w codziennej praktyce przychodni i szpitali?

śledzę te doniesienia, jestem pewien, że jeszcze długo nie zobaczymy sztucznej inteligencji w naszych gabinetach. To, co wiele osób nazywa sztuczną inteligencją, w rzeczywistości nie ma z nią nic

mogłyby się uczyć. Realny przełom nie nastąpi w pojedynczym laboratorium – niezbędne są działania systemowe, które miałyby na celu tworzenie banków danych medycznych do rozwoju sztucznej inteligencji stosowanej w medycynie.

wspólnego. Tak jak nasze mózgi nie działają na

czajają się od drukowanych indeksów leków i pa-

w przyszłości?

Skąd pomysł, żeby mówić o nowych

Zdecydowanie nie. Chociaż sam z entuzjazmem

jącym trendem jest gromadzenie coraz większych zbiorów danych o stanie zdrowia, stylu życia i ge-

Należy dostarczyć lekarzom narzędzia, które pomo-

nomie pacjenta. Im więcej informacji zbierzemy

gą im w codziennej pracy. Dziś bardzo popularne

dzięki codziennej obserwacji, tym lepiej możemy

są stosunkowo proste aplikacje, m.in. kalkulato-

przewidzieć potrzeby i zagrożenia zdrowotne, do-

styce i leczeniu tej rzeszy osób, to nie wiem, gdzie

Moim zdaniem jest to konieczne. Zasobem, którego

ry ryzyka. Takie aplikacje w sklepach AppStore

brać interwencję i monitorować efekty leczenia.

może być miejsce na nowe technologie.

dziś najbardziej brakuje w systemie ochrony zdro-

i Google Play mają setki tysięcy, nawet ponad

Obecna technologia pozwala na realny rozwój me-

wia jest czas.

milion pobrań. Najpopularniejsze polskojęzyczne

dycyny spersonalizowanej.

ENGLISH VOCABULARY POLSKI

ENGLISH

serializacja

serialization

Dyrektywa Fałszywkowa

Falsified Medicines Directive

oprogramowanie

software

sztuczna inteligencja

Artificial Intelligence

patomechanizm choroby

disease pathomechanism

system dopochwowy

vaginal system

biopsja

biopsy

rozpoznanie choroby

diagnosis

baza leków

drug/medicine information/database

rozwój technologiczny

technological development

dystrybutor leków

pharmaceutical distributor

zaburzenia lipidowe

lipid disorder

dokumentacja medyczna

medical documentation

gabinet lekarski

doctor's office

utylizacja przeterminowanych leków

disposal of drugs that have passed their expiry date

polityka lekowa

pharmaceutical/medicines policy

aplikacje mobilne przeznaczone dla lekarzy mają ponad 100 tysięcy pobrań. A to dopiero początek drogi do optymalizacji naszej pracy. Bo medycyna

84

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

85

TECHNOLOGIA W MEDYCYNIE

TECHNOLOGIA W MEDYCYNIE

KODY ZAGREGOWANE

RAK SZYJKI MACICY

Farmaceuta nierzadko spędza długie godziny na przyjmowaniu towaru do apteki i rozpakowywaniu ogromu paczek transportowych. Każda zawiera produkty lecznicze, które muszą zostać sprawdzone, czy nie zostały przypadkiem naruszone, a co więcej, czy znajdują się w bazie centralnej Arvato.

Co zatem, jeśli to wszystko można wykonać znacznie szybciej?

Rak szyjki macicy to jeden z nowotworów, którego częstość w przyszłości powinna zmniejszać się, szczególnie dzięki coraz powszechniej dostępnym szczepionkom przeciwko typom wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV, ang. Human Papillomavirus), odpowiedzialnym za dysplazję nowotworową. Niemniej, większość populacji dorosłych kobiet jest zagrożona tym nowotworem.

Przyjmij leki jednym skanem

Przyjmowanie leków jednym skanem stało się możliwe. Tak błyskawiczna droga weryfikacji leków może nastąpić dzięki użyciu kodów zagregowanych.

Czym więc one są? Są to kody 2D, które znajdują się na opakowaniu transportowym. Podczas przyjmowania dostawy znajdziemy tylko, co ważne, jeden taki kod. Ma on w sobie zawarte dane wszystkich farmaceutyków dostarczonych, niezależnie od ilości paczek w przesyłce. Kody zagregowane zostały wdrożone jako nowa funkcjonalność autorskiego systemu Lideo SWAL, czyli Systemu Weryfikacji Autentyczność Leków, który firma ta wdrożyła

1. p.o. Kierownika Zakładu Informatyki Medycznej i Telemedycyny, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Na obecnym etapie można wskazać również

ków ryzyka, które nie są powszechnie raportowa-

o patomechanizmie choroby – pojawiły się nowe

kierunki rozwoju narzędzi diagnostycznych bez

ne w dokumentacji medycznej oraz przenoszenie

rozwiązania, które ułatwiają wczesne wykrycie

większych szans na sukces i powszechne wyko-

infekcji przez mężczyzn. Podobnie próby zauto-

zmian nowotworowych już na etapie najwcze-

rzystanie. Trudno wyobrazić sobie efektywne na-

matyzowanej oceny seryjnych (np. comiesięcz-

śniejszych zmian przedrakowych. Najważniejszy

rzędzie informatyczne, które ograniczałoby pulę

nych) obrazów szyjki macicy wykonywanych

cel inwestycji i nowych technologii w Europie

dorosłych kobiet objętych skriningiem. Pozba-

przez kobiety. Twórcom takich pomysłów trudno

i USA to zwiększenie odsetka kobiet objętych

wione sensu wydają się próby zautomatyzowane-

odmówić dobrych intencji, niemniej zawsze war-

skutecznym skriningiem. Szczególnie przydatne

go wyszukiwania kobiet z największym ryzykiem

to zastanowić się, czy sami chcielibyśmy korzy-

wydają się nowe testy, które mogą być wyko-

infekcji HPV, m.in. z uwagi na charakter czynni-

stać z narzędzi, które oferujemy innym.

cicy i przesłać do ośrodka diagnostycznego (np.

HerSwab, Eve Medical Inc.). Jest to szczególnie

Farmaceuta w momencie przyjęcia towarów do apteki jest w stanie przyjąć

przydatne w świetle osiągnięć w diagnostyce mo-

wszystkie produkty lecznicze jednym skanem. Jak dochodzi do weryfikacji?

lekularnej wirusa HPV – powstaje coraz więcej

System automatycznie przesyła dane z kodu 2D do bazy Arvato i sprawdza,

laboratoriów, które z dużą czułością i swoistością

czy aby na pewno dany lek się w niej znajduje. Informacja pojawia się na

Podsumowanie Najważniejsze innowacje dotyczące diagnostyki raka szyjki macicy mają na celu umożliwienie wykonania jak największej ilości badań przesiewowowych dot. infekcji HPV i początkowych stadiów dysplazji nowotworowej u jak najszerszej populacji dorosłych kobiet.

potrafią wykryć infekcję konkretnym typem wiru-

dedykowanym skanerze, a jeśli wystąpi niezgodność z Arvato, system au-

sa HPV. Idealnym rozwiązaniem, które odmieni-

tomatycznie wysyła jasny komunikat. Korzyści? Oczywiście jest to znaczna

łoby oblicze skriningu raka szyjki macicy, byłby

oszczędność czasu farmaceuty.

86

dr hab. n. med. Andrzej Cacko1

W ostatnich latach – dzięki rozwojowi wiedzy

kobieta może w domu pobrać wymaz z szyjki ma-

z największym dystrybutorem leków dla aptek szpitalnych – firmą Urtica.

pojedynczych

1. Pełnomocnik Zarządu ds. Projektów Innowacyjnych, Jagiellońskie Centrum Innowacji

Dostępne są już zestawy diagnostyczne, którymi

gregowanych na paczkach transportowych jest możliwe dzięki współpracy

skanowania

dr Anita Burkat-Dulak1

nane przez kobiety w warunkach domowych.

przy współpracy z polskimi szpitalami. Natomiast umieszczanie kodów za-

Procedura

– jak uchwycić zagrożenie?

prosty w obsłudze, sterylny, aplikowany dopoopakowań

jest

pracochłon-

Weryfikacja autentyczności leków to krok ku digitalizacji polskiej służby zdro-

na i długotrwała. Dzięki szybszej weryfikacji produktów leczni-

wia oraz ku eliminacji problemu fałszowania leków. Mobilny, prosty i intuicyjny

czych podczas przyjęcia towaru i potwierdzenia, czy znajdują się one

system SWAL zapewnia aptece kompleksowe wsparcie podczas codziennych

w centralnej bazie leków, następuje znaczna optymalizacja codziennej pra-

prac. Dodatkowo, wprowadzenie do niego kodów zagregowanych również sta-

cy farmaceuty. Może on wtedy w większym stopniu poświęcić się bieżącym

je się wyjątkowym usprawnieniem pracy. Jeden skan podczas przyjmowania

działaniom w aptece oraz pacjentowi. System SWAL spełnia również wszyst-

dziesiątek paczek transportowych stał się realną przyszłością. Należy czerpać

kie wymogi prawne i jest odpowiedzią na dyrektywę fałszywkową. System

z rozwiązań, które umożliwia nam rozwój technologiczny. Wykorzystanie

ten może działać niezależnie od innych systemów HIS, które dana apteka

najnowszych systemów IT i high-tech prowadzi do optymalizacji i uspraw-

posiada, pracuje w trybie ciągłym i offline – nawet przy braku połączenia

nienia codziennej pracy placówek ochrony zdrowia, a tym samym, do polep-

internetowego skanowanie leków nadal jest możliwe.

szenia komfortu każdego pacjenta.

chwowo system, który w czasie rzeczywistym rozpozna obecność materiału genetycznego wirusa lub jego produktów w komórkach nabłonka.

Innym rozwiązaniem jest wykorzystanie światła i spektroskopii do oceny potencjalnych zmian nowotworowych w trakcie kolposkopii (ZedScan, Biop Medical). To ciekawe narzędzia, których celem jest wskazanie lekarzowi wykonującemu kolposkopię lokalizacji podejrzanych o dysplazję, zwiększając szansę rozpoznania choroby w biopsji.

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

87

TECHNOLOGIA W MEDYCYNIE

TECHNOLOGIA W MEDYCYNIE

Okiem eksperta

Postęp technologiczny w aptece szpitalnej: od systemu operacyjnego DOS do Internetu

FARMACEUTA I TECHNOLOGIA

– duet, który razem może więcej

ją na proces leczenia, jak tętnice i żyły, czyli farma-

Personel apteki może monitorować stany maga-

nych pojawiły się komputery i nowe programy, co

koterapia i farmakoekonomia, czyli koszty leczenia.

zynowe produktów medycznych w apteczkach

było jak przysłowiowe przekroczenie Rubikonu. To

Są to często kręte i trudne drogi, prowadzące do

oddziałowych. Działanie to ułatwiają odpowiednie

były proste programy, oparte głównie na systemie

celu: leczenia pacjentów.

programy komputerowe, które umożliwiają zapew-

operacyjnym DOS (od ang. disk operating system – pierwszy przenośny system dyskowy), które wyNowe aplikacje informatyczne budziły wiele problemów wśród personelu aptek i strach przed nowym urządzeniem, jakim był komputer. Ale jak zwykle, z należytą starannością sprostaliśmy temu wyzwaniu.

Od tego momentu w aptekach pojawiają się „nowinki technologiczne”, które możemy podzielić na te, które uławiają nam prace, i na te, które ją paraliżują.

Każdego dnia obserwujemy, jak medycyna

digitalizacji systemu ochrony zdrowia w Polsce

poprzez pompy, mieszalniki, czyli przez specjali-

Rola apteki w funkcjonowaniu szpitala jest znaczą-

i najnowsze rozwiązania technologiczne

i coraz więcej osób pojawia się w aptece bez pa-

styczne maszyny, dzięki którym można wykonać

ca, stąd często używa się określenia „że jest to serce

stają się duetem, dzięki któremu pacjent zy-

pierowej formy dokumentu.

te czynności po prostu bezpieczniejszej i szybciej.

szpitala”. Tu krzyżują się dwie drogi, które wpływa-

skuje specjalistyczną opiekę zdrowotną na coraz to wyższym poziomie. Łącząc wiedzę i pracę kadry medycznej wraz z zapleczem

wę adherencji terapeutycznej, jest wykorzystanie

go pacjentowi.

Wiele mówi się o znaczeniu zintegrowanej kadry

prawdę wiele. Z takich rozwiązań korzystają już

medycznej – współpracy lekarza, pielęgniarki

farmaceuci z m.in. Wielkiej Brytanii czy Hiszpa-

i farmaceuty – podczas której wspólnie opiekują

ni. Dlaczego więc nie podążać śladem Zachodu?

się oni pacjentem i wykorzystują swą specjali-

Aplikacje usprawniają proces komunikacji na

styczną wiedzę. Elektroniczna baza danych jest

linii pacjent-farmaceuta. W zakresie ich działa-

przykładem fundamentu dobrej, interdyscypli-

nia znajduje się m.in. wysyłanie przypomnień

narnej komunikacji. Rozwiązania technologiczne

o zbliżającej się porze zażycia leku, czy o kolejnej

wspierają procesy decyzyjne, szybką wymianę

Nowoczesne technologie stały się nieodłączoną

wizycie u lekarza. Takie proste – ale jak ważne –

informacji i samą komunikację personelu me-

częścią pracy różnych przedstawicieli zawodów

elementy sprawiają, że pacjent staje się bardziej

dycznego. Tak więc są one niezbędne, do nie tyle

medycznych. Nie powinien więc już dziwić fakt

świadomy procesu leczenia.

prawidłowego, ale optymalnego i maksymalnie

wać codzienne funkcjonowanie placówek ochrony zdrowia. Przyjrzymy się więc bliżej, w jaki sposób rozwiązania technologiczne mogą wspierać kadrę medyczną, a w szczególności farmaceutę w jego codziennej pracy?

ich nieustającego rozwoju i implementacji do codziennego rytmu pracy. Ich wdrażanie zdecydowanie wpływa na indywidualne podejście do

Nowe rozwiązania technologiczne znacząco wpływają również na optymalizację kosztów

funkcjonalnego działania placówek ochrony zdrowia.

leczenia w szpitalach. Pomagają w eliminacji

Doświadczenie i wiedza zintegrowanej kadry me-

pomyłek i błędów, które mogą pojawić się przy

dycznej – przy wsparciu nowoczesnych technolo-

przyjmowaniu oraz wydawaniu produktów lecz-

gii – to właściwy krok ku optymalizacji działania

niczych, jak i podczas przechowywania ich nie

polskich oddziałów szpitalnych. Rozwiązania

tylko w aptece szpitalnej, ale również na oddzia-

high-tech mogą wspierać farmaceutów, lekarzy,

le. Obniżają one także koszty terapii lekowej. Na

pielęgniarki i pracowników administracyjnych

Farmaceuci są przykładem grupy zawodowej,

tym jednak nie koniec. Cyfryzacja i implemen-

w ich działaniach. Prowadzą one do zaoszczędze-

która chętnie korzysta z rozwiązań, jakie daje

tacje nowoczesnych rozwiązań pozwalają zaosz-

nia czynnika uznawanego za najcenniejszy, czyli

technologia. Przykładem takiej innowacji wdro-

czędzić czas, tak przecież zapracowanej kadry

czasu, którego brakuje białemu personelowi pod-

żonej na szerszą skalę jest e-Recepta. Stanowi ona

medycznej. Podczas tworzenia leków jałowych

czas codziennych zmagań.

dziś jeden z najistotniejszych elementów procesu

czy cytostatyków, farmaceuci wspomagani są

pacjenta i jego choroby. Łatwiejszy przepływ informacji, szybsze zlecanie działań terapeutycznych, prostsze możliwości konsultacyjne: to wszystko prowadzi do polepszenia stanu zdrowia i wzrostu komfortu pacjenta.

Nierzadko koszt środków wydanych z apteki szpitalnej lub działu farmacji na leki i wyroby medyczne to około 30% wszystkich kosztów szpitalnych.

Skutkuje to koniecznością wprowadzania takich rozwiązań organizacyjnych, których efektem jest optymalizacja kosztów leczenia.

Osiągnięcie racjonalności w zarządzaniu lekami oraz wyrobami medycznymi można osiągnąć poprzez monitorowanie zapasów leków i wyrobów medycznych w oddziałach szpitalnych,

nienie bieżących potrzebo oddziału i prawidłowe funkcjonowanie szpitala w nagłych sytuacjach. Właściwa rotacja leków zmniejsza ryzyko nadmiernego magazynowania leków i wyrobów medycznych w jednym miejscu, jak również pozwala zmniejszyć koszty utylizacji przeterminowanych leków.

Na podstawie danych komputerowych, w aptece szpitalnej często przygotowywane są sprawozdania statystyczne. Ich analiza ułatwia podejmowanie decyzji dotyczących polityki lekowej.

a także analizowanie kosztów i przygotowanie zestawień zużycia leków.

A co z zaoszczędzonym czasem? Warto poświęcić

aplikacji mobilnych, których jest na rynku na-

branży IT, jesteśmy w stanie zoptymalizo-

88

Kolejnym krokiem, który może umożliwić popra-

Konsultant wojewódzki ds. farmacji szpitalnej obszaru woj. warmińsko-mazurskiego

W latach 90. ubiegłego wieku w aptekach szpital-

musiły zmianę podejścia do gospodarki lekowej.

Naczelna Izba Aptekarska o technologii w codziennej pracy farmaceuty

mgr farm. Małgorzata Plazińska

Naczelna Izba Aptekarska

Technologia jako nieodłączny element pracy farmaceuty klinicznego

mgr farm. Kamila Urbańczyk Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Nie ulega wątpliwości, że nowe technologie są dziś

szary: eZdrowie jako usługi zdrowotne świadczone

w kwestii obszaru mZdrowia, według EAHP, jego

nieodłącznym elementem wielu sfer naszego życia.

z pomocą nowych technologii oraz mZdrowie odno-

odpowiednie zagospodarowanie pozwoliłoby na

Czy mogą one stanowić wsparcie również dla farma-

szące się do korzystania ze smartfonów lub innych

wsparcie pacjenta w zakresie zrozumienia swojego

ceutów? Odpowiedź na to pytanie już z założenia jest

urządzeń przenośnych w celu sprawowania opieki

leczenia czy samodzielnego zarządzania lekami.

twierdząca, wymaga jedynie refleksji nad realizacją

nad pacjentem.

Zwiększyłoby również szanse na poprawne i nie-

obecnych potrzeb dotyczących rozwijania innowacyjnych narzędzi oraz dalszego doskonalenia już istniejących rozwiązań.

Pierwszym punktem przedstawionym w udostępnionym dokumencie jest konieczność konsekwentnego

przerwane stosowanie się do zaleceń dotyczących farmakoterapii.

dążenia do wprowadzenia elektronicznej dokumen-

Dwa ostatnie punkty podkreślają z kolei istotne kwe-

Ogromną potrzebę farmaceutów względem korzy-

tacji oraz elektronicznych zleceń. Umożliwiłoby to

stie dotyczące konieczności zaangażowania samych

stania ze wszystkich „e-rozwiązań” wyraża zarówno

nie tylko bezpieczniejszy i bardziej zbilansowany

farmaceutów w proces tworzenia nowych technolo-

tematyka ostatniego sympozjum Europejskiego To-

obrót lekami, ale także swobodny dostęp do infor-

gii oraz umożliwienia im odbywania odpowiednich

warzystwa Farmacji Klinicznej (ESCP) – “The Digi-

macji o pacjencie na każdym etapie opieki. Kolej-

szkoleń, które pomogą w późniejszym zastosowaniu

tal Revolution: Supporting clinical pharmacy through

ne rozwiązanie minimalizujące ryzyko błędów, dla

tych technologii w codziennej pracy.

e-health, digital support systems, big data and more”,

którego wyrażono wsparcie, stanowi stosowanie

jak i nadchodzący kongres Europejskiego Stowa-

kodów kreskowych i specjalnych skanerów w celu

rzyszenia Farmacji Szpitalnej (EAHP) – “Hospital

podania właściwego leku właściwemu pacjentowi.

Pharmacy 5.0 – the future of patient care”. Ponadto,

Zgodnie z dostępnymi publikacjami, takie postępo-

EAHP opublikowało oficjalne stanowisko wspierają-

wanie prowadzi do redukcji pomyłek związanych

ce elektronizację, które wyróżnia dwa kluczowe ob-

z administrowaniem leków nawet o 40%. Natomiast

1. European Association of Hospital Pharmacy, EAHP Position Paper on eHealth and mHealth, https://www.eahp.eu/practice-and-policy/EAHP-statements (dostęp 15.12.2019).

STYCZEŃ 2020 | VOL. 1. | NR 49 | FARMAKOEKONOMIKA SZPITALNA

89

Nie wyrzucaj leków do śmieci, zanieś leki do swojej apteki!