4.3 Terapia anticoagulante Dosaggio degli anticoagulanti nei pazienti con funzione renale normale o ridotta Farmaco
Raccomandazioni Normale funzione renale o IRC di stadio 1-3 (eGFR ≥30 ml/min/1.73 m2)
IRC di stadio 4 (eGFR 15-29 ml/ min/1.73 m2)
IRC di stadio 5 (eGFR <15 ml/ min/1.73 m2)
Eparina non frazionata
• Prima della coronarografia: bolo e.v. 60-70 UI/kg (max 5000 UI) seguito da infusione (12-15 UI/kg/h) (max 1000 UI/h), aPTT target 1.5-2.5 volte il valore basale • Durante PCI: bolo e.v. 70100 UI/kg (50-70 UI/kg se in associazione a inibitori della GPIIb/IIIa)
Nessun aggiustamento posologico
Nessun aggiustamento posologico
Enoxaparina
1 mg/kg x 2/die s.c.
1 mg/kg/die s.c.
Non raccomandata
2.5 mg/die s.c.
Non raccomandato se eGFR <20 ml/min/1.73 m2
Non raccomandato
Bolo e.v. di 0.75 mg/kg seguito da infusione di 1.75 mg/kg/h
Nessun aggiustamento del bolo iniziale, ridurre la velocità di infusione a 1 mg/kg/h
Nei pazienti dializzati nessun aggiustamento del bolo iniziale, ridurre la velocità di infusione a 0.25 mg/kg/h
Fondaparinux
Bivalirudina
aPTT = tempo di tromboplastina parziale attivato; eGFR = velocità di filtrazione glomerulare stimata; e.v. = per via endovenosa; GP = glicoproteina; IRC = insufficienza renale cronica; kg = chilogrammi in funzione del peso corporeo; PCI = procedura coronarica percutanea; s.c. = per via sottocutanea; UI = unità internazionali. Le raccomandazioni per l’impiego dei farmaci elencati in tabella possono differire a seconda delle specifiche indicazioni prescrittive di ciascun paese. Vedere sezione 5.8.3.1 delle linee guida in extenso (disponibili su www.escardio.org/guidelines; doi: 10.1093/eurheartj/ehv.320, sezione 5.8.3.1 Aggiustamento posologico dei farmaci antitrombotici, inclusa nell’Appendice disponibile online).
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