La clinica
N
el corso degli ultimi 2 anni alcuni studi pubblicati in letteratura hanno cercato di dimostrare l’impatto che la pubblicazione di consensus o linee guida di Società scientifiche internazionali (ESPGHAN, NASPGHAN nel caso della Gastroenterologia pediatrica) hanno avuto nella pratica clinica sia in ambito specialistico che sul territorio. I risultati di questi studi hanno evidenziato, nel caso della stipsi, come gli approcci clinici siano differenti nei vari Paesi europei e negli USA con una percentuale di circa 60-80% di pediatri che non conoscono o non applicano le linee guida sulla stipsi funzionale pubblicate nel 2014 sul “Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition”. Il fatto che circa l’80% dei bambini, al momento della diagnosi e presa in carico da parte di un Centro specialistico, presenti incontinenza fecale o soiling, conferma come il problema sia sottovalutato dalla famiglia e/o dai pediatri.
È possibile prevenire la stipsi funzionale del bambino?
La familiarità può rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo anche precoce di una forma di stipsi funzionale o disturbo della defecazione. Un ruolo fondamentale è certamente ricoperto dall’informazione che il pediatra deve fornire in termini di “toilet training” in special modo in alcune fasi della vita (svezzamento dal panno). Anche in ambito scolastico è utile sensibilizzare gli insegnanti per un accesso più agevole alla toilette durante le ore scolastiche. È ancora più importante prevenire le “complicanze” della stipsi cronica funzionale (dolore perievacuativo, encopresi) avviando un trattamento farmacologico con agenti osmotici a dosaggi adeguati (macrogol). È dimostrato che nell’80% dei casi il precoce trattamento farmacologico consente di risolvere il problema entro 3 mesi. Non sono però stati identificati fattori prognostici.
Come deve essere condotto l’esame obiettivo
È importante eseguire un corretto esame obiettivo generale, addominale e perianale (stato nutrizionale e velocità di crescita, distensione addominale etc.). Il pediatra è poco “propenso” a fare una adeguata ispezione della regione perianale (posizione anomala dell’ano, eritema anale, fissurazioni) e della regione lombosacrale (fossetta pilonidale, ciuffo di peli in corrispondenza della spina dorsale, deviazione della rima gluteale, agenesia sacrale). Ancora meno sviluppata è la propensione ad eseguire l’esame digito-rettale (valutazione del calibro del canale anale, presenza di feci in ampolla). Uno studio condotto in Usa ha mostrato che il 77% dei pediatri non ha mai eseguito un esame digitale rettale e in Italia solo il 31% dei pediatri ha incluso l’esame digitale-rettale nella valutazione del bambino con stipsi. Malgrado non sia “raccomandato” nelle linee guida ESPGHAN/NASPGHAN, esso può essere considerato utile a completamento di un adeguato esame obiettivo.
Il 3% dei bambini presenta stipsi funzionale cronica e nel 17-40% dei casi il problema insorge nel primo anno di età
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Quando sospettare cause di natura organica
Le linee guida ESPGHAN definiscono una serie di segnali di allarme che possono far sospettare una patologia di natura organica come causa della stipsi. Tra i principali possono essere segnalati: ^^una storia di stipsi iniziata molto precocemente (prima del mese di vita); emissione di meconio dopo le prime 48 ore di vita; ^^ ^^anamnesi familiare positiva per megacolon agangliare; ^^ritardo di crescita; ^^febbre; ^^episodi di vomito ricorrenti; ^^importante distensione addominale; ^^posizione anomala dell’ano. L’anamnesi ed un completo (oltre che corretto) esame obiettivo consentono di escludere con am-
Pediatria numero 9 - settembre 2015
pio margine il sospetto di stipsi cronica “organica” con un valore predittivo positivo superiore a qualunque indagine di tipo strumentale.
È utile la radiologia tradizionale?
Il 42% dei pediatri italiani richiede un esame strumentale nella valutazione del bambino con stipsi cronica funzionale (Rx diretta addome, clisma opaco ed ecografia addominale). Ciò determina un significativo aumento dei costi diretti ed indiretti nel management di questa condizione in assenza di reali evidenze di utilità. La prima importante raccomandazione è quella di evitare di eseguire questo tipo di indagini “sul territorio” ma di affidarsi alle scelte di un Centro di II livello a cui può essere inviato il paziente nel sospetto di stipsi cronica “intrattabile”. Non è eccessivo affermare che non vi è evidenza dell’utilità del clisma opaco nel sospetto di stipsi organica per le difficoltà ad eseguire l’esame in maniera corretta né rappresenta una valida alternativa alla biopsia rettale o alla manometria anorettale (indagini gold standard per la diagnosi di segmento agangliare). La radiografia diretta dell’addome può essere richiesta in caso di impatto fecale e di accesso di PS, prima di avviare terapia per il disimpatto con agenti osmotici. L’ultrasonografia ha trovato recente applicazione nella valutazione dell’impatto fecale con presenza di fecaloma nell’ampolla rettale che può essere sospettata quando il diametro trasverso del retto è particolarmente aumentato. Nessuna indicazione nel management della stipsi cronica funzionale. Non vi è alcuna evi-