il faringe era iperemico con tonsille ipertrofiche ed era presente abbondante essudato purulento, Marco presentava inoltre un quadro di insufficienza respiratoria acuta e riduzione del murmure vescicolare a livello delle basi bilateralmente. Gli esami ematochimici mostravano leucocitosi neutrofila, piastrinopenia (globuli bianchi 22.750 cellule/μL; neutrofili: 90%, piastrine 22.000/μL), marcato incremento degli indici di flogosi (proteina C reattiva: 30,24 mg/dL) e insufficienza renale acuta (azotemia: 206 mg/dL, creatinina: 6,5 mg/dL). La radiografia del torace mostrava versamento pleurico bilaterale; reperto confermato alla tomografia computerizzata (TC) del torace, che evidenziava inoltre atelectasia consensuale delle piramidi basali e la presenza di multiple formazioni nodulari parenchimali bilaterali da probabile diffusione ematogena (figura 1). La TC dell’addome segnalava a carico del pavimento pelvico numerose bolle aeree nel contesto dei pilastri muscolari ed aspetto rarefatto ed alterato della struttura ossea dell’osso pubico di sinistra, in prossimità della sinfisi. Data la gravità delle condizioni cliniche è stato
disposto il ricovero del ragazzo presso il reparto di rianimazione, dove è stato intubato e posto in ventilazione assistita. È stata tempestivamente impostata una terapia antibiotica per via endovenosa ad ampio spettro con meropenem e metronidazolo. Sono stati somministrati farmaci inotropi per il sostegno cardiocircolatorio ed effettuata emofiltrazione per l’insufficienza renale acuta. Data la persistenza di empiema pleurico bilaterale, è stata effettuata una toracentesi con posizionamento di drenaggio toracico bilaterale. Gli accertamenti infettivologici eseguiti, includenti ripetute urinocolture ed emococolture, indagini sierologiche per virus di Epstein Barr e Cytomegalovirus, sono risultati tutti negativi, così come le colture su liquido pleurico e da broncoaspirato per germi comuni e miceti e per micobatteri. La ricerca di DNA batterico tramite metodica di amplificazione polimerase chain Reaction 16 S (PCR) (box 2), eseguita su materiale di drenaggio toracico, ha invece permesso l’identificazione di Fusobacterium necrophorum, suggerendo l’ipotesi diagnostica di una Sindrome di Lemierre (box 3). Per il
BOX 1. Le linee guida italiane per la gestione della faringotonsillite in età pediatrica sono disponibili al sito web dell’Istituto Superiore di Sanità. La faringotonsillite acuta rappresenta una patologia di quotidiano riscontro in età pediatrica, ma che talora può presentare nella pratica clinica importanti difficoltà diagnostiche e gestionali. Poiché i segni e sintomi di faringotonsillite streptococcica si sovrappongono in modo estensivo con altre cause
infettive, non è possibile formulare una diagnosi eziologica basata esclusivamente sui dati clinici. Inoltre nessuno dei sistemi a punteggio è sufficiente ad identificare con ragionevole sicurezza le infezioni da Streptococco β-emolitico di gruppo A. Un punteggio basso (zero o 1) del sistema a punteggio di McIsaac puo essere considerato valido, in situazioni di bassa prevalenza di malattia reumatica, per escludere un’infezione streptococcica e quindi non
procedere ad ulteriori indagini o terapie. Nelle altre situazioni, in assenza di segni e sintomi suggestivi di infezione virale, deve essere eseguito un test rapido e qualora questo sia positivo deve essere instaurata una terapia antibiotica con amoxicillina per 10 giorni. Considerando che i test rapidi attualmente in uso hanno un’elevata sensibilità, in caso di test rapido negativo non è raccomandata l’esecuzione di un test colturale di conferma. •
Figura 1. Immagine della TC toracica del ragazzo: si notano multiple e bilaterali formazioni nodulari parenchimali da probabile diffusione ematogena associate a falde di versamento pleurico bilaterale con atelectasia consensuale delle piramidi basali.
www.snlg-iss.it/cms/files/LG_faringotonsillite.pdf
MEYER | INVERNO 2013
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