Liefde voor het vak

Liefde voor zorg van en met het hart

Afgelopen week waren ze er weer: onze coassistenten! Na een afwezigheid van enige maanden was iedereen opgelucht en blij, maar vooral ook voorzichtig. Vooraf hadden wij een plan gemaakt om de coassistenten voldoende fysieke ruimte te geven, maar ook voldoende ruimte om te leren. Deze ruimte bleek er te zijn en alleen al de eerste week konden de coassistenten kennis maken het de volle breedte van de acute cardiologie. Zelf ging ik met mijn gedachten terug in de tijd.

De zomer van 1986 begon ik met mijn coschappen in het toen nog AZG geheten UMCG, in de oude Interne Kliniek die inmiddels ten prooi aan het vallen is aan de slopershamer van de firma Steenhuis. Na een start bij de algemene interne ging ik na vier weken naar de Cardiologie. Ik voelde me daar gelijk thuis. Er was een hele fijne supervisor en in verband met de vakantie waren er enkele weken geen zaalartsen, dus als coassistent mocht of moest je aan de bak. Het hoofd van de afdeling, professor Henk Lie, gaf ons persoonlijk bedside teaching en stimuleerde het om ons verder te verdiepen in de Cardiologie. Hij vertrouwde mijn collega-coassistent en mij de “klaspatiënten” toe; de klasse-afdeling was het terrein van de hoofden van de (onder)afdelingen, de arts-assistenten. Coassistenten waren hier normaliter niet gewenst.

Cardiologie maakte tijdens dit coschap een grote indruk op mij, maar één ervaring zal ik nooit vergeten. In de tweede week ging één van onze patiënten met hartfalen snel achteruit. Tijdens de grote visite was hij al veel benauwder, maar aan het begin van de middag werd hij snel terminaal. Omdat er geen andere behandelopties waren, restte alleen nog Tender Love and Care. Nog voor het bezoekuur overleed hij alleen in aanwezigheid van twee coassistenten die hij nog maar een paar dagen kende.

Anderhalf jaar later tijdens mijn semi-artsstage bij dezelfde afdeling, was de behandeling van hartfalen al veranderd. Patiënten werden opgenomen om ingesteld te worden op ACE-remmers. Voorzichtig werd gestart met een lage dosis captopril twee dagen na het (tijdelijk) staken van diuretica en met een waaknaald en frequente controle van de bloeddruk. Een respons met diepe hypotensie was geen uitzondering. In diezelfde periode begonnen we voorzichtig met een placebogecontroleerde studie met metoprolol. Een controversiële studie omdat tot dan bètablokkers gecontraïndiceerd waren bij de behandeling van hartfalen. Door onder andere de studie die we toen deden, weten we inmiddels beter. Beide medicijnen betekenden niet alleen een sterke verbetering in de mortaliteitscijfers en de Kaplan-Meiercurves 10

van hartfalenpatiënten, gegevens waar we als dokters mee platgebombardeerd worden, maar vooral ook in de kwaliteit van leven van de patiënten. Persoonlijk merkte ik dat het leven van mijn in Canada wonende grootvader sterk verbeterde. Van een nagenoeg stoel- en thuisgebonden leven, kon hij weer door zijn tuin lopen en zelfs weer lichte werkzaamheden in zijn moestuin doen. Hij kon weer de “familiepicknick” bezoeken. En dat allemaal na de start van ACE-inhibitie en bètablokkers.

Er volgde een periode waarin de nadruk kwam te liggen op technische behandelingen met bijvoorbeeld implanteerbare defibrillatoren, speciale pacemakers (biventriculaire pacing), en de laatste jaren ook de behandeling met een steunhart (LVAD = left ventricular assist device), waarmee we momenteel patiënten met ernstig hartfalen vrij succesvol kunnen behandelen. Harttransplantaties kunnen uitgesteld worden en de functionaliteit van deze patiënten is sterk verbeterd. Zeker nu we de laatste paar jaar ook de beschikking hebben gekregen over nieuwe groepen medicijnen. Gelet op de studieresultaten die tijdens het ESC-congres werden gepubliceerd, lijken wij aan de vooravond te staan van een nieuwe medicamenteuze revolutie bij de behandeling van hartfalen.

Als je dit allemaal overweegt, krijgt je het gevoel dat “the sky the limit” is. Maar dat is het niet en dat zal het ook niet worden. Er zullen patiënten met hartfalen blijven, waarbij net als in de zomer van 1986 de behandelopties uitgeput zijn. En de zorg die dan nodig is, is misschien niet heel spectaculair, maar deze zorg is voor ons dokters niet minder belangrijk. Gelukkig zie ik om me heen op onze afdeling steeds meer aandacht voor zorgvuldige en menselijke zorg in de terminale fase van het hartfalen. Op onze afdeling trekt mijn collega Jenifer Coster onvermoeibaar de kar en zij is gelukkig niet alleen. Niet op onze afdeling maar ook niet internationaal. Op het ESC-congres was er niet alleen aandacht voor technologische hoogstandjes en medicamenteuze doorbraken, maar kwam ook de menselijke maat aan bod. Bij de diverse behandelmogelijkheden bij hartfalen mogen we tender love and care nooit vergeten.