Leaflet

Клиничен случай

Кардиопротекция при перкутанна реваскуларизация Д-р Константин Кичуков Сити Клиник, София

Preductal MR – кардиопротективни свойства Preductal MR (Trimetazidine – TMZ) е първият цитопротективен антиисхемичен продукт в клиничната практика. Действа чрез оптимизация на клетъчния енергиен метаболизъм чрез инхибиране на митохондриалната дълговерижна 3-кетоацил коензим А тиолаза (намалява утилизацията на свободни мастни киселини за сметка на глюкозна оксидация).

Необходимост от кардиопротекция при перкутанните коронарни интервенции (PCI) Директната инструментална манипулация върху коронарните артерии неминуемо довежда до някаква степен на исхемия, съответно миокардна некроза. Перипроцедурен миокарден инфаркт (МИ) при PCI се наблюдава средно в 15% от случаите (2 – 48 % в зависимост от дефинициите и рисковата група). Висок риск имат пациентите с авансирала атеросклероза, повишен тромботичен риск, например при остри коронарни синдроми (ОКС). Патофизиологичната основа на миокардната некроза след PCI се обяснява както с исхемична увреда (макросъдови усложнения – оклузия на страничен клон или макроемболизация и микроваскуларна обструкция – дистална емболизация с микропартикули), така и с реперфузионна увреда. Няколко клинични проучвания демонстрират, че TMZ има кардиопротективен ефект в условия на миокардна исхемия, включително в условия на остър миокарден инфаркт (ОМИ).1,2,3 Това свойство е проявено и при оперативна реваскуларизация.4

Клиничен опит от системното перипроцедурно приложение на Preductal MR при планова PCI Приложение на Preductal MR при планова PCI: • 3 таблетки (105 mg) – 5 часа преди планирана процедура • 1 таблетка (35 mg) – постпроцедурно • Поддържащо амбулаторно лечение с Preductal MR 2 x 1 табл. Антиисхемичен ефект на Preductal® MR при пациенти, подложени на планова PCI1 Постпроцедурно покачване на TnI е наблюдавано в 26% от интервенциите при насищане с Preductal® MR срещу 44% за плацебо групата 50

Preductal® MR Плацебо

44%

40 30

32% 28%

20

16%

10 0

24 ч след PCI

2

48 ч след PCI

Системното перипроцедурно приложение на Preductal MR по този протокол доказано намалява честотата и степента на перипроцедурен ръст на маркерите за миокардна некроза.5

Антиисхемичен ефект на Preductal® MR при пациенти, подложени на планова PCI1 Постпроцедурно покачване на TnI е наблюдавано в 20% от интервенциите при насищане с Preductal® MR 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05

0.03

0.00

Изходен ThI

Постпроцедурен ThI

Клиничен случай – Preductal MR при усложнена PCI Изходни клинични данни НСВ. 64-годишен мъж. Постъпва за инвазивно изследване по повод гръдна болка, ограничаваща физическия капацитет II ФК по CCS. Обективизирана миокардна исхемия с РЕП (0,4 mV ST сегмент депресия в отвеждания V2-V6 на 100W). Съпътстващи заболявания: артериална хипертония, нарушен глюкозен толеранс, дислипидемия. Физикален преглед в приемен кабинет – без особености, СЧ – 90 уд/мин, систолно диастолен шум на Ао място 2/6 ст, АН 170/100 mm Hg, без белези на системен или белодробен застой. ЕКГ в покой: синусов ритъм, ST сегмент депресия 0,2mV в отвеждания V2-V5, камерна екстрасистола, белези за ЛКХ. ЕхоКГ: недилатирана лява камера, ФИ 72%, АоИ I+ст. Изходни лабораторни изследвания: Gluc – 6,8 mmol/l; TChol – 6,6 mmol/l, HDL-C – 1,1 mmol/l; LDL-C – 4,49 mmol/l, Tg – 1,94 mmol/l; Crea – 80 mcmol/l; CK – 84,5 IU/l; CK-MB – 22 IU/l; Hb – 151g/l Терапия при постъпването: ASA 100mg; Metoprolol Succinate 50mg; Amlodipine 7,5mg; Preductal MR 2 x 35 mg

Инвазивно изследване и коронарна интервенция СКАГ: Десен радиален достъп 6F. Едноклонова коронарна болест, 90% бифуркационна стеноза на LAD/D1, Medina (1;1;1). (Снимка №1). Първоначална стратегия: PCI с имплантация на бифуркационен, паклитаксел-излъчващ стент. Водещ катетър EBU 3,5 6F. Начало на PCI – 11:02 часа. Пласиране на коронарни водачи 0,014 в LAD 3

и D1 (Runthrough NS и Asahi Prowater). Балонна преддилатация на основния съд и страничния клон – 11:15 часа. Поредица от манипулации в LADprox за пласиране на бифуркационния стент с продължителност 25 минути с финален неуспех за точно позициониране. При последната проекция съмнение за тромбоза на мястото на бифуркацията (Снимка №2). Влошен дистален кръвоток в LAD, изява на гръдна болка с динамични промени в ST-сегмента. Срочна смяна на интервенционалната стратегия: имплантация на биолимус-излъчващ стент 3,0х18 mm (20 atm) в основния съд. Процедурно време – 4 минути. Резолюция на кръвотока в LAD. Финален кисинг с NC балони 3,0x15 mm – LAD и 2,0x20 mm – D1. Финален резултат – без остатъчна стеноза за LAD/D1; TIMI-3 кръвоток в съдовете (Снимка №3). Пациентът е асимптомен. Процедурно време – 65 минути.

 Снимка №1

 Снимка №2

 Снимка №3

Постпроцедурен период • Пациентът се изведе в отделението асимптомен по отношение на гръдна болка.

• Постпроцедурната ЕКГ без динамика.

• Серийното изследване на КК/КК МВ показа ръст с максимални стойности КК 330 IU/l и CK-MB – 40 IU/l на 6-ти час след PCI. • Стойностите на CK и MB претърпяха бърз спад с практически нормализация 18 часа след процедурата КK-215, MB – 30.

• Пациентът бе изписан на 36-ти час след процедурата – без субективни оплаквания, без ЕКГ динамика, CK/MB 82/11, ЕхоКГ без сегментни нарушения в кинетиката при LVEF – 70%.

Обсъждане • Всяка PCI процедура може да се усложни.

• Значителна исхемия може да се получи при манипулация на стент, предилатация, постдилатация.

• Миокардната исхемия по време на PCI може да достигне значими нива.

• В представения случаи исхемичното време достигна 30 мин., което би реализирало много по-значим ръст на маркерите за миокардна некроза, ако пациентът не беше защитен от изходната терапия с Preductal MR. • Preductal MR е в официалния набор от средства срещу перипроцедурни увреди.6 • Последваща амбулаторна терапия с Preductal MR също е важна.

4

Орални статини Орални антиагреганти

β-блокери (интракоронарно)

Парентерални антитромботици

Исхемично прекондициониране (PCI)

Средства за дистална протекция (PCI)

Аденозин (интракоронарно)

Директно стентиране (PCI)

Preductal® MR

Ключови послания • Метаболитните средства предлагат допълнителна перспектива при лечението на пациенти с ИБС с предстояща миокардна реваскуларизация.

• Документирано намаляване на миокардната исхемия и увреда по време на PCI и реваскуларизация (особено важно предвид нарастващия брой едноетапни многоклонови интервенции).

• Установени са клиничните ползи от приложението на Preductal MR при рекурентна ангина след пълна – интервенционална и/или оперативна реваскуларизация.7

Preductal® MR eфективно намалява симптомите дори при пациенти с рекурентна ангина след реваскуларизация7 Preductal® MR Плацебо

Среден брой ангинозни пристъпи седмично

3 2.5

3.1

2 1.5

1.7

1 0.5 0

metoprolol

metoprolol + Preductal® MR

Среден брой таблетки нитроглицерин седмично

Анамнеза за коронарна ангиография (% пациенти) Анамнеза за PTCA (% пациенти) Анамнеза за CABG (% пациенти)

M3

100 43 57

Preductal® MR Плацебо

3 2.5 2

100 61 39

2.3

1.5 1

1

0.5 0

metoprolol

metoprolol + Preductal® MR

5

• Налични са допълнителни ползи по отношение на ЛКФИ, повторни хоспитализации, настъпване на ОКС при дългосрочно приложение на Preductal MR след реваскуларизация.8

Пациенти без големи коронарни инциденти* (%)

Дългосрочно приложение на Preductal® MR8 120 пациенти след MИ със стабилна ангина и сърдечна недостатъчност 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 0.70 0.65 0.60 0.55

-15.7% p<0.05 RR 0.61; 95% CI 0.35 – 0.97, p<0.05

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 *Сърдечна смърт, нефатален миокарден инфаркт, остър инсулт, необходимост от коронарна реваскуларизация, хоспитализация за нестабилна ангина или сърдечна недостатъчност

Контроли 70

75

Приложението на Preductal MR във всички етапи от развитието на ИБС – от самото начало на медикаментозното лечение, преди, по време на и след реваскуларизация – има отношение към подобряване шансовете за преживяемост на пациентите.

Литература: 1. Labrou A et al Еur H J 2005; 26 (abstr.Suppl.):40 2. Bonello L et al Heart 2007; 93:703-707 3. Steg G. et al Int J Cardiol 77 (2001) 263-273 4. Lopatin YM, Dronova EP. Eur Heart J. 2010;31(abstract suppl):58. 5. Petrov I et al. Circulation Vol 125 WCC 2012 Poster Presentations 6. Babu G. Eur Heart J (2011) 32 (1): 23-31. doi: 10.1093/eurheartj/ehq393 7. Ruzyllo et al. Curr Med Res Opin 2004; 20: 1447-54 8. Y.M. Lopatin, E. P. Dronova, Eur Heart J. 2011; 32 (Abstract Supplement)

6

Preductal MR е регистрираното за България от фирма Les Laboratoires Servier търговско наименование на Trimetazidine MR от 35mg.

1. ИМЕ НА ЛЕКАРСТВЕНИЯ ПРОДУКТ: ПРЕДУКТАЛ MR 35 mg таблетки с изменено освобождаване 2. КАЧЕСТВЕН И КОЛИЧЕСТВЕН СЪСТАВ: Триметазидин дихидрохлорид (Тrimetazidine dihydrochloride) 35 mg за една филмирана таблетка. 3. ЛЕКАРСТВЕНА ФОРМА: Таблетки с изменено освобождаване. Розови филмирани таблетки с лещовидна форма. 4. КЛИНИЧНИ ДАННИ: 4.1 Терапевтични показания: Триметазидин е показан при възрастни като допълващо симптоматично лечение на пациенти със стабилна ангина пекторис, които не са адекватно контролирани или които имат непоносимост към антиангинозните лечения от първа линия. 4.2 Дозировка и начин на приложение: Перорално приложение. Дозата е една таблетка от 35 mg триметазидин два пъти дневно по време на хранене. Специални популации: при пациенти с умерено нарушение на бъбречната функция (креатининов клирънс [30-60] ml/min) препоръчителната доза е 1 таблетка от 35 mg сутрин по време на закуска. При пациенти в старческа възраст е възможна повишена експозиция на триметазидин, поради възрастово обусловено намаляване на бъбречните функции. При пациенти с умерено нарушение на бъбречната функция (креатининов клирънс [30-60] ml/min), препоръчителната доза е 1 таблетка от 35 mg сутрин по време на закуска. Корекцията на дозата чрез титриране при пациенти в старческа възраст трябва да става с повишено внимание. Педиатрична популация: Безопасността и ефикасността на триметазидин при деца на възраст под 18 години не са установени. Липсват данни. 4.3 Противопоказания: - Свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества. - Болест на Паркинсон, паркинсонови симптоми, тремор, синдром на неспокойните крака и други свързани двигателни нарушения. - Тежка степен на бъбречно увреждане (креатининов клирънс <30ml/min).

4.4 Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: Това не е лекарствен продукт за овладяване на ангинозни пристъпи, както и за първоначално лечение на нестабилна ангина пекторис или миокарден инфаркт. Не трябва да се използва в периода преди и през първите дни на хоспитализация. При наличие на стенокрадни пристъпи, заболяването ангина пекторис следва да бъде преоценено и да се обсъди адаптиране на лечението (лекарствена терапия или възможна реваскуларизация). Триметазидин може да причини или да влоши паркинсоновите симптоми (тремор, акинезия, хипертонус), които трябва да се изследват регулярно, особено при пациенти в старческа възраст. В случай на съмнение, пациентите трябва да бъдат насочени към невролог за съответните изследвания. Появата на двигателни нарушения, като например паркинсонови симптоми, синдром на неспокойните крака, тремор, нестабилност на походката са основание за окончателно прекратяване на лечението с триметазидин. Подобни случаи са много редки и обикновено обратими след спиране на лечението. При болшинството от пациентите, които се възстановяват, симптомите изчезват до 4 месеца след прекратяване на приема на триметазидин. Ако паркинсоновите симптоми продължат повече от 4 месеца след спиране на приема на лекарството, трябва да се потърси мнението на невролог. Може да се стигне до падания, свързани с нестабилност в походката или хипотония, по-специално при пациенти на антихипертензивно лечение. Трябва да се действа много внимателно при предписване на триметазидин на пациенти, при които се очаква повишена експозиция: - умерено нарушение на бъбречната функция, - пациенти в старческа възраст над 75 години. 4.5 Взаимодействие с други лекарствени продукти и други форми на взаимодействие: Не се съобщават случаи на лекарствени взаимодействия. Триметазидин може да се предписва в комбинация с хепарин, калципарин, антагонисти на витамин К, орални хиполипемични средства, аспирин, бета-блокери, калциеви антагонисти и дигиталисови препарати (триметазидин няма ефект върху плазмените нива на дигоксин). 4.6 Фертилитет, бременност и кърмене: Няма данни за употребата на триметазидин при бременни жени. Проучванията при животни не показват преки или непреки вредни ефекти, свързани с репродуктивна токсичност. Като предпазна мярка, за предпочитане е да се избягва употребата на Предуктал MR по време на бременност. Не е известно дали триметазидин/метаболитите му се екскретират в кърмата. Не може да се изключи риск за новородените/кърмачетата. Предуктал MR не трябва да се прилага по време на кърмене. Проучванията за репродуктивна токсичност не са показали ефект върху фертилитета при женски и мъжки плъхове. 4.7 Ефекти върху способността за шофиране и работа с машини: Триметазидин не е показал хемодинамични ефекти при клиничните проучвания, въпреки, че случаи на замаяност и сънливост са наблюдавани при постмаркетинговия опит, което би могло да повлияе способността за шофиране и работа с машини. 4.8 Нежелани лекарствени реакции: Нежелани реакции, дефинирани като нежелани събития, за които се счита, че вероятно се дължат на лечението с триметазидин, са изброени по-долу, следвайки следната приета честота: Много чести (>1/10); чести (>1/100, <1/10); нечести (>1/1000, <1/100), редки (>1/10000, <1/1000), много редки (<1/10000) с неизвестна честота (от наличните дани не може да бъде направена оценка). Нарушения на нервната система: Чести – замаяност, главоболие; С неизвестна честота – Паркинсонови симптоми (тремор, акинезия, хипертонус), нестабилност на походката, синдром на неспокойните крака, други свързани двигателни нарушения, обикновено обратими след прекратяване на лечението, нарушения в съня (безсъние, сънливост). Сърдечни нарушения: Редки – палпитации, екстрасистоли, тахикардия. Съдови нарушения: Редки – артериална хипотония, ортостатична хипотония, която може да бъде съпроводена с неразположение, виене на свят, припадане, особено при пациенти, приемащи антихипертензивно лечение, зачервяване на лицето. Стомашно-чревни нарушения: Чести – коремна болка, диария, диспепсия, гадене и повръщане; С неизвестна честота – запек. Нарушения на кожата и подкожната тъкан: Чести – обрив, пруритус, уртикария; С неизвестна честота – остра генерализирана екзантемна пустулоза (AGEP), ангиоедем. Общи нарушения и ефекти на мястото на приложението: Чести Астения – нарушения на кръвта и лимфната система; С неизвестна честота – агранулоцитоза, тромбоцитопения, тромбоцитопенична пурпура. Хепатобилиарни нарушения: С неизвестна честота – хепатит. 4.9 Предозиране: Високите терапевтични граници правят случаите на сериозна интоксикация много малко вероятни. Фармакологичните данни акцентират върху факта, че предозирането може да се изрази чрез понижаване на периферната резистентност с поява на хипотония и горещи вълни. В този случай се предприема симптоматично лечение. Лекарствен продукт по лекарско предписание. КХП 03.09.2012 Ако считате че сте наблюдавали нежелана лекарствена реакция при употреба на продукт на Сервие, моля свържете се с нас на e-mail: pharmacovigilance@bg.netgrs.com; тел.: 02 921 57 55; или факс: 02 921 57 38

7

13 PMR 2LP SAr

За допълнителна информация: Сервие Медикал ЕООД, София 1000, бул. „Цар Освободител“ № 2 тел.: 02/ 921 57 00, факс: 02/ 921 57 50