Brochure

Среща със специалистите

Комбинацията от ACE-инхибитор и калциев антагонист, прилагана в проучването ASCOT1 PERINDOPRIL ARGININE+AMLODIPINE

1 таблетка дневно

1. Dahlöf B et al. Lancet. 2005;366:895-906.

Стареене на съдовата система в рамките на живота Prof Stéphane LAURENT (Франция)

Промените, настъпващи в структурата, функцията и състава на артериите в процеса на стареене са добре проучени. Повишението на артериалната ригидност е придружено от увеличаване на колагена и намаляване на плътността и съдържанието на еластин.1 Измерването на каротидно-феморалната скорост на разпространение на пулсовата вълна (cf-PWV) е надежден параметър за оценка на съдовото стареене. Този маркер има висока прогностична стойност за сърдечно-съдови инциденти, независими от други сърдечно-съдови рискови фактори.

Възрастово-специфични съотношения на риска от СС болест за единица увеличение в средното отклонение на log cf-PWV Категория

Степен на ефекта (95% CI)

Възрастова група <50 години

1.83

(1.33

2.52)

51-60 години

1.67

(1.40

1.99)

61-70 години

1.37

(1.17

1.61)

>70 години

1.25

(1.09

1.43)

0.8

1.0

1.4

1.8

2.2

2.6

Произволно съотношение (95%CI)

Фигура 1. Каротиднофеморалната скорост на пулсовата вълна (cf-PWV) има по-висока прогностична стойност при по-млади в сравнение с по-възрастни пациенти (p-стойност за тенденция = 0.0095).2

Резултатите от мета-анализ на 14 проучвания, включващи 16 358 пациенти, показват по-висока прогностична стойност на cf-PWV при пациенти в по-млада възраст (Фигура 1).2 На практика това означава, че концепцията „колкото по-рано, толкова по-добре“ е вярна по отношение забавянето на съдовото стареене. Хипертонията също ускорява процеса на стареене на съдовете. Например, скоростта на пулсовата вълна (PWV) при пациент с хипертония степен II/III е същата като при пациент с оптимално артериално налягане, но 10 години по-възрастен. (Фигура 2).3 В това проучване авторите също така са установили, че повишение от 2 m/s в скоростта на пулсовата вълна отговаря на увеличение на възрастта на съдовете с 10 години. Следователно, повишената артериална ригидност в резултат на хипертонията води до ранно стареене на съдовете.

1. Najjar SS et al. Hypertension. 2005;46(3):454-462. 2. Ben-Schlomo Y et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(7):636-646.

3. Reference Values for Arterial Stiffness’ Collaboration. Eur Heart J. 2010;31(19):2338-2350.

2

PERINDOPRIL ARGININE+AMLODIPINE

1 таблетка дневно

14 13

10 m/s

PWV (m/s)

12

8 m/s

11 10 9 8 7

ХТ II/III степен

6

ХТ I степен Високо нормално АН

5 <30 години

30-39 години

Нормално АН 40-49 години

50-59 години

60-69 години

2 m/s PWV # 10 години

Оптимално АН ≥70 години

Фигура 2. Ефект на хипертонията върху артериалната ригидност (n=2207 пациенти без други рискови фактори с изключение на хипертония).3

Нормалният процес на стареене на артериалната система и ранното стареене на съдовете в резултат на хипертония имат едни и същи характеристики на ниво големи артерии, включващи повишена ригидност, намалена дебелина на съдовата стена и понижена ендотелна функция. На ниво малки артерии обаче са налице някои разлики (Фигура 3).4

Нормален процес на съдово стареене Хипертрофно ремоделиране отвътре навън

 Ендотелна функция

Ранен процес на съдово стареене Капилярна рефракция  Съотношение съдова стена/лумен

 Общо периферно съпротивление (функционално и структурно)  Ендотелна функция

Фигура 3. Разлики на ниво малки артерии между нормално стареене на артериалната система и ранно съдово стареене поради хипертония.4

4. Laurent S, Boutouyrie P, Lacolley P. Genetics and structural bases of arterial stiffness. Hypertension. 2005;45:1050-1055.

3

Намаляване на съотношението медия-лумен (% от изходната стойност)

Ефектът на различните антихипертензивни средства върху обратимостта на сърдечно-съдовото ремоделиране на ниво малки резистентни артерии е различен. Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим и калциевите антагонисти са сред най-ефективните средства за намаляване на съотношението медиялумен – една от основните промени в малките артерии в процеса на ранно съдово стареене (Фигура 4).5

0

ACEи

Калциев антагонист Диуретик

АРБ

β-блокер

-5 -10 -15 -20 -25 -30

***#

Фигура 4. Ефект на антихипертензивните средства върху съотношението медия-лумен на малки артерии.5

** ***

За да бъде постигната обратимост в ранното стареене на съдовете, в клиничната практика трябва да се идентифицират възможно най-рано пациентите с висок риск и да бъдат предприети интензивни мерки за намаляване на атеросклеротичните промени. Терапия на избор на този ранен етап са инхибиторите на системата ренин-ангиотензин. Калциевите антагонисти и диуретиците са ефективни средства на по-късен етап, когато намаляването на фиброзата и артериалните промени е по-трудно (Фигури 5 и 6).6

100% нормални

Период на ранно откриване и успешна регресия

РААС-инхибитори ADAM (ранен стадий)

Нормално съдово стареене Време

100% увредени

Период на ранно откриване и успешна регресия

Артериална стена

Артериална стена

100% увредени

100% нормални

ADAM (късен стадий)

Калциев антагонист + диуретик

Нормално съдово стареене Време

Фигури 5 (отляво) и 6 (отдясно). Антихипертензивни средства за агресивно намаление на атеросклеротичните изменения на различни етапи от процеса на съдово стареене.6

5. Agabiti-Rosei E et al. J Hypertens. 2009;27(6):1107-1114.

6. Nilsson P et al. Hypertension. 2009;54(1):3-10.

4

PERINDOPRIL ARGININE+AMLODIPINE

1 таблетка дневно

Проверете знанията си в този клиничен случай Prof Jean-Jaques MOURAD (Франция)

ВЪПРОС 1

Г-н X, 59 годишен, търговски представител в сектор търговия на дребно. Умерен пушач, със заседнал начин на работа и “стресиран”. Приет в коронарно отделение по повод пръв миокарден инфаркт. Преди десет години общопрактикуващият лекар е поставил диагноза хипертония, с лека концентрична левокамерна хипертрофия, доказана с ЕКГ. Пациентът е бил без сърдечно-съдова симптоматика. Лечението е започнало с АРБ (в пълна доза) и една година по-късно е било променено на АРБ и HCTZ (12.5 mg). Оттогава артериалното му налягане е контролирано и лечението е било понасяно добре. Последни лабораторни резултати: Серумен креатинин 80 μmol/l; Калий 4 mmol/l; LDL-холестерол 1.2 g/l; HDL-холестерол 0.3 g/l; Кръвна захар 0.86 g/l. Можело ли е сърдечно-съдовата превенция при този пациент да бъде по-добра?

A Б В Г

– – – –

Определено не, тъй като той все още е активен пушач Да, ако са били използвани различни лекарствени класове Да, ако е бил предписан аспирин Да, ако е бил приложен статин

ВЪПРОС 2

Проведена е първична ангиопластика на циркумфлексна артерия със стентиране. ЛКФИ е била 55%. При изпиването на пациента са били предписани β-блокер, аспирин, статини, ACE-инхибитор. Контролният кардиологичен преглед на месец 6 е показал: Артериално налягане 145/90 mm Hg; Сърдечна честота 50 уд/мин; LDL-холестерол 0.8 g/l. Пациентът е спрял да пуши.

Кой е най-добрият терапевтичен избор за интезифициране на антихипертензивното лечение?

A Б В Г

– – – –

Добавяне на калциев антагонист с антиангинозни свойства Повишаване на дозата на β-блокера Добавяне на тиазиден диуретик Добавяне на АРБ

5

Проверете Вашите отговори Въпрос 1:Отговорите са Б и Г Протективните ползи на инхибиторите на системата ренин-ангиотензин алдостерон (РААС) са добре познати. Някои от тях, в това число инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) и ангиотензин-рецепторните блокери (АРБ) са показани за сърдечно-съдова превенция. Резултатите от неотдавна проведени мета-анализи дават по-добра представа за ефекта на тези средства върху конкретни сърдечно-съдови инциденти. Ефектът на понижение на артериалното налягане с АСЕ-инхибитори и АРБ върху честотата на миокарден инфаркт (МИ) е бил изследван в анализ на 216 715 пациенти с хипертония и/или висок сърдечно-съдов риск от 22 широкомащабни рандомизирани клинични проучвания с документирана честота на МИ. Пациентите в рамото с активно лечение са получавали РААС инхибитори (losartan, candesartan, valsartan, telmisartan, olmesartan, irbesartan, enalapril, ramipril, trandolapril, quinapril или perindopril). Корелацията между риска от МИ и понижението на артериалното налягане е била сходна за АРБ и АСЕ-инхибитори. При всяко понижение на систолното артериално налягане от 10 mm Hg е наблюдавано 15% намаление на относителния риск от МИ. Но при разлика в артериалното налягане под 10 mm Hg честотата на МИ е била изразено по-висока при АРБ в сравнение с постигнатите ползи при АСЕ-инхибиторите отвъд контрола на артериалното налягане. Благоприятният ефект е бил повисок с АСЕ-инхибитора perindopril (Фигура 1).1 15%

Относителен риск

10%

АРБ

13%

5%

0%

-5%

-9% -10%

-15%

ACEинхибитори

-13% Perindopril

Фигура 1. Относителен риск от миокарден инфаркт при лечение с инхибитори на системата ренин-ангиотензин-алдостерон при разлика в систолното артериално налягане спрямо плацебо.

Друг момент в този клиничен случай е, че този пациент с хипертония е имал повече от три допълнителни рискови фактора (мъж, пушач, заседнал начин на живот и левокамерна хипертрофия). Подобен профил на пациенти е бил изследван в проучването ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid-Lowering Arm). Проучването е демонстрирало, че употребата на atorvastatin 10 mg намалява риска от нефатален МИ и фатални коронарни инциденти с 36%.2

1. Manolis A et al. J Hypertens. 2015;33:e-supplement:e451.PP.35.04.

2. Sever PS et al; ASCOT Investigators. Lancet.2003;361:1149-1158.

6

PERINDOPRIL ARGININE+AMLODIPINE

1 таблетка дневно

Въпрос 2:Отговорът е A

Честота на обща смъртност (%)

Резултатите от поданализ на проучването EUROPA (EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease) показват, че комбинацията от инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим perindopril и калциев антагонист е намалила риска от обща смъртност с 46% при коронарно болни пациенти (Фигура 2).3 6

HR: 0.54 (95% CI: 0.34-0.86) P<0.01

5 4

Са-антагонист монотерапия

RRR 46%

3 2

Perindopril/ Са-антагонист

1 0 0

12

24

36

48

60

Време (месеци от рандомизацията)

Фигура 2. Ефект върху риска от обща смъртност на комбинацията от инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим perindopril и калциев антагонист при коронарно болни пациенти.

Освен това, в проучването ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular events in COMbination therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension) е доказано превъзходството на терапевтична стратегия с комбинация от ACE-инхибитор/Са-антагонист в сравнение с комбинация от ACE-инхибитор/hydrochlorothiazide по отношение на сърдечно-съдовата протекция (Фигура 3).4 Крайна точка

HR (95% CI)

P value

0.80 (0.72-0.90)

<0.001

Смърт по сърдечно-съдови причини

0.80 (0.62-1.03)

0.08

Миокарден инфаркт (фатален или нефатален)

0.78 (0.62-0.99)

0.04

Инсулт (фатален или нефатален)

0.84 (0.65-1.08)

0.17

Хоспитализация за нестабилна ангина

0.75 (0.50-1.10)

0.14

Коронарна реваскуларизация

0.86 (0.74-1.00)

0.05

Ресусцитация след внезапен сърдечен арест

1.75 (0.73-4.17)

0.20

Съставна за смърт по сърдечно-съдови причини и сърдечно-съдови инциденти

Компонента

0.5

1.0

2.0

В полза на CCB/ACEи В полза на ACEи/HCT

Фигури 3. Основни резултати от проучването ACCOMPLISH. Съкращения: CI, доверителен интервал; CС, сърдечно-съдов; HR, съотношение на риска

3. Bertrand M et al. Am Heart J. 2010;159:795-802.

4. Jamerson K et al. N Engl J Med. 2008;359:2417-2428.

7

PERINDOPRIL ARGININE+AMLODIPINE

1 таблетка дневно

Състав*: Prestarium-CO таблетки 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg, съдържащи 5 mg периндоприл аргинин/5 mg амлодипин, 5 mg периндоприл аргинин/10 mg амлодипин, 10 mg периндоприл аргинин /5 mg амлодипин, 10 mg периндоприл аргинин 10 mg амлодипин. Съдържа лактоза като помощно вещество. Показания*: Като заместваща терапия за лечение на есенциална хипертония и/или стабилна коронарна болест при пациенти, контролирани преди това с периндоприл и амплодипин, приемани в същата дозировка. Дозировка и начин на приложение*: Една таблетка дневно, сутрин преди хранене. Prestarium-CO не е подходящ за начално лечение. При необходимост от промяна в начина на приложение, дозата може да бъде променена или да се обсъди индивидуализиране на лечението със свободна комбинация. Пациенти в напреднала възраст и пациенти с бъбречна недостатъчност: Проследяване с често изследване на креатинина и калия. Не е подходящ при пациенти с CrCl < 60 ml/min. Пациенти с чернодробна недостатъчност: индивидуално дозиране на свободна комбинация от амлодпин и периндоприл. Деца и подрастващи: Не се препоръчва употребата на Prestarium-CO. Противопоказания*: Свърхчувствителност към периндоприл или друг АСЕ-инхибитор, към амлодипин или към дехидропиридинови производни, или към някое от помощните вещества; анамнеза за ангиоедем, свързан с предшестваща терапия с АСЕ-инхибитори; наследствен/идиопатичен ангиоедем; втори и трети триместър от бременността (виж Предупреждения и специални мерки при употреба, Бременност и кърмене), тежка хипотония; шок, в това число кардиогенен шок; обструкция на потока на изхода на лява камера (напр. висока степен на аортна стеноза); хемодинамично нестабилна сърдечна недостатъчност след остър миокарден инфаркт. Едновременна употреба с алискирен-съдържащи продукти при пациентите със захарен диабет или увредена бъбречна им функция. Предупреждения*: Специални предупреждения: Свърхчувствителност/Ангиоедем/Интестинален ангиоедем: Прекратяване на лечението и постоянно наблюдение до пълно изчезване на симптомите. Анафилактоидни реакции при афереза на липопротеини с ниска плътност (LDL-афереза) или десенсибилизация: Прекъсване на лечението преди провеждане на изследванията. Неутропения/ Агранулозитоза/ Тромбоцитопения/ Анемия: Изключителна предпазливост при прилагане при пациенти с колаген-съдова болест, провеждане на имуносупресорна терапия, лечение с алопуринол или прокаинамид. Препоръчва се периодично проследяване на броя на левкоцитите. АСЕ-инхибитори и ангиотензин II-рецепторни блокери не трябва да се използват едновременно при пациенти с диабетна нефропатия. Предпазни мерки: Хипотония: Редовно проследяване на кръвното налягане, бъбречната функция и серумните нива на калий при пациенти с висок риск от симптоматична хипотония (с изчерпване на кръвния обем или с тежка ренин-зависима хипертония) или с исхемична болест на сърцето или мозъчно-съдово нарушение. Преходният хипотензивен отговор не е противопоказание за прилагане на допълнителни дози след нормализиране на кръвното налягане чрез обемно заместване. Стеноза на митрална клапа/ хипертрофна кардиомиопатия): Прилагане с повишено внимание. Пациенти със сърдечна недостатъчност: Прилагане с повишено внимание. Бъбречна дисфункция: Следене на нивата на калия и креатинина в кръвта; при креатининов клирънс <60 ml/min се препоръчва индивидуално титриране на дозата на отделните съставки. При пациенти със стеноза на бъбречна артерия може да бъде наблюдавано повишение на кръвната урея и серумния креатинин; повишен риск от тежка хипотония и бъбречна недостатъчност при реноваскуларна хипертония. Бъбречна недостатъчност: Амлодипин не се диализира. Чернодробна недостатъчност: При поява на жълтеница или изразено повишение на чернодробните ензими, лечението трябва да се прекрати. Нарушена чернодробна функция: Постепенно титриране на дозата и внимателно наблюдение при тежко чернодробно увреждане. Пациенти от черната раса: Лечението с периндоприл може да бъде по-слабо ефективно и да доведе до по-висока честота на ангиоедем в сравнение с пациенти от други раси. Непродуктивна кашлица. Хирургия/Анестезия: прекратяване на лечението в деня преди плановата операция. Хиперкалиемия: Често следене на нивото на калия в кръвта при бъбречна недостатъчност, влошаване на бъбречната функция, възраст (>70 години), захарен диабет, дехидратация, остра сърдечна декомпенсация, метаболитна ацидоза и едновременна употреба на калий-съхраняващи диуретици или калий-съдържащи заместители на трапезна сол. Пациенти с диабет: Следене на нивата на кръвната захар в рамките на първия месец от лечението. Хипертонична криза: безопасността и ефикасността не са доказани. Пациенти в напреднала възраст: Повишено внимание при повишаване на дозата. Галактозна непоносимост/глюкозо-галактозна малабсорбция/Lapp лактазен дефицит: Да не се прилага. Лекарствени взаимодействия*: Не се препоръчва: едновременна употреба с калий-съхраняващи диуретици, калиеви добавки или калий-съдържащи заместители на трапезна сол, литий, естрамустин, дантролен (инфузия), грейпфрут или сок от грейпфрут. Специални мерки при: едновременна употреба с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), в това число ацетилсалицилова киселина 3g дневно, антидиабетни лекарствени продукти (инсулин, хипогликемични сулфонамиди,), индуктори на CYP3A4, инхибитори на CYP3A4, баклофен. Да се има предвид: едновременна употреба на диуретици, симпатомиметици, лекарствени продукти съдържащи злато, антихипертензивни лекарствени продукти, вазодилататори, кортикостероиди, тетракозактид, алфа-блокери (празозин, алфузозин, доксазозин, тамзулозин, теразозин), амифостин, трициклични антидепресанти, антипсихотици, анестетици, други лекарствени продукти с антихипертензивни свойства. Бременност и кърмене*: Не се препоръчва през първия триместър от бременността и в периода на кърмене. Противопоказан през втория и третия триместър от бременността. Фертилитет*: При пациенти, лекувани с калциеви антагонисти са наблюдавани са обратими промени в сперматогенезата. Шофиране и работа с машини*: Възможна поява на замаяност, главоболие, умора, изтощение или гадене. Нежелани лекарствени реакции*: Чести: сънливост, замаяност, главоболие, дисгеузия, парестезия, световъртеж, зрителни нарушения, тинитус, палпитации, зачервяване, хипотония, кашлица, коремна болка, гадене, повръщане, диспепсия, констипация, пруритус, обрив, екзантема, отичане на глезените, мускулни крампи, оток, умора и астения. Нечести: Алергични реакции, безсъние, промени в настроението, депресия, нарушения на съня, тремор, хипоестезия, синкоп, ринит, бронхоспазъм, нарушена дефекация, сухота в устата, ангиоедем на лицето, крайниците, устните, лигавичните мембрани, езика, глотиса и/или ларинкса, алопеция, пурпура, обезцветяване на кожата, хиперхидроза, уртикария, артралгия, миалгия, болка в гърба, микционни нарушения, ноктурия, по-често уриниране, бъбречна недостатъчност, импотентност, гивекомастия, болка в гърдите, неразположение, наддаване тегло, загуба на теглото. Редки: Повишаване на серумния билирубин и чернодробните ензими. Много редки: Левкопения/неутропения, агранулоцитоза или панцитопения, тромбоцитопения, хемолитична анемия при пациенти с вроден дефицит на G-6PDH, понижение на хемоглобина и хематокрита, хипергликемия, хипертония, периферна невропатия, ангина пекторис, миокарден инфаркт, аритмии, инсулт, васкулит, еозинофилна пневмония, гингивална хиперплазия, панкреатит, гастрит, хепатит, жълтеница, хепатит (цитолитичен или холестатичен), повишение на чернодробните ензими, оток на Квинке, мултиформен еритем, синдром на Стивънс-Джонсън, ексфолиативен дерматит, фоточувствителност, остра бъбречна недостатъчност. С неизвестна честота: Хипогликемия, повишение на кръвната урея и серумния креатинин, хиперкалиемия, изолирани случаи на екстрапирамиден синдром. Предозиране*: Фармакологични свойства*: Периндоприл е инхибитор на ензима, който конвертира ангиотензин I в ангиотензин II (ангиотензин-конвертиращ ензим, АСЕ). Амлодипин е инхибитор на входящия калциев йонен поток от дихидропиридиновата група (блокер на бавните канали или антагонист на калциевите йони), инхибиращ трансмембранния входящ поток на калциеви йони в сърдечната и съдовата гладка мускулатура. Опаковка*: Кутия с 1 опаковка от 30 таблетки Prestarium-CO 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10mg/5mg, 10 mg/10 mg. *Пълна информация можете да намерите в Кратката характеристика на продукта. Лекарствен продукт по лекарско предписание. КХП: 08.02.2013 Prestarium-CO таблетки 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg, съдържащи 5 mg периндоприл аргинин/5 mg амлодипин, 5 mg периндоприл аргинин/10 mg амлодипин, 10 mg периндоприл аргинин /5 mg амлодипин, 10 mg периндоприл аргинин 10 mg амлодипин. За допълнителна информация Сервие Медикал ЕООД, София 1000, бул. „Цар Освободител“ № 14 тел.: 02/921 57 00, факс: 02/921 57 50, e-mail: office.bulgaria@servier.com Ако считате, че сте наблюдавали нежелана лекарствена реакция при употреба на продукт на Сервие, моля, свържете се с нас на e-mail: pharmacovigilance@servier.com, тел.: 02/921 57 55; или факс: 02/921 57 38