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| editorial Mesmo que nunca tenha assistido a uma partida de beach soccer, ou futebol de areia, você já deve ter ouvido falar de Jorginho. Titular da seleção brasileira, 9 vezes campeão mundial e 3 vezes eleito o melhor jogador do planeta, Jorginho é um atleta consagrado. Na reportagem dessa edição ele fala da relação com a fisioterapia e das pressões que recebe por ser um nome de ponta no esporte. Mas não paramos por aí. Tem também Marcus Menna, em pleno trabalho de recuperação depois de uma fatalidade: a parada cardiorrespiratória por conta de uma reação alérgica durante uma cirurgia. Tem ainda os artigos sobre Asma, Distrofia Muscular, o clipping de notícias, as cartas, o humor da Tininha e uma matéria especial sobre o respeito à intimidade do paciente. Tudo feito com o carinho e o profissionalismo que você merece.

08 Entrevista com

ISSN 1678-0817

| equipe EQUIPE - VEJA QUEM FAZ A REVISTA QUE VOCÊ LÊ EDITORES - OSTON DE LACERDA MENDES; HENRIQUE ALVES; MARCOS MENEZES. REDATOR - MARCOS ALVES DESIGN GRÁFICO E WEB DESIGN - MARCIO AMARAL REPRESENTANTE EM SP - ANTÔNIO CARLOS TRUBIANI

Marcus Menna e seu fisioterapeuta Leandro Oliveira & Jorginho e seu fisioterapeuta Vinicius Banzato.

24 Fisioterapia na confecção

| protocolo

de órteses

26 Estimulação elétrica nervosa

05 Cartas 06 Clipping de notícias 07 Coluna social e frases 12 Asma e fisioterapia 16 Distrofia muscular 20 Projeto Rondon 21 Respeito à intimidade

28 Agenda de eventos 29 Tininha 31 Software Fisio Office

do paciente

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COMO CONTATAR A NOVAFISIO PARA ENVIAR COMENTÁRIOS, SUGESTÕES, CRÍTICAS E INFORMAÇÕES SOBRE QUALQUER SEÇÃO OU SOBRE O SITE DA REVISTA. ENDEREÇO: R. JOSÉ LINHARES, 134 LEBLON - RIO DE JANEIRO - RJ CEP: 22430-220 TEL: (21) 2456-1446 ou 2294-9385 E-MAIL: REVISTA@NOVAFISIO.COM.BR (de 2ª a 6ª de 9h as 19h) Toda correspondência que chegar à redação poderá ser publicada de forma resumida. Deve conter o nome do autor, a cidade e o estado. SITE NOVAFISIO Não esqueça que se você é assinante da Fisio&terapia, pode navegar livremente pelo nosso site: www.novafisio.com.br e solicitar artigos já publicados. PARA ASSINAR O VALOR DA ASSINATURA ANUAL É R$75,00 (SETENTA E CINCO REAIS) E PODE SER FEITA COM CHEQUE, DEPÓSITO, BOLETO E CARTÃO DE CRÉDITO www.novafisio.com.br revista@novafisio.com.br Ou com um de nossos representantes (veja lista no site). PARA RENOVAR SUA ASSINATURA, COMUNICAR MUDANÇA DE ENDEREÇO OU TIRAR DÚVIDAS SOBRE PAGAMENTO E ENTREGA DA REVISTA revista@novafisio.com.br (21) 2456-1446 ou 2294-9385 (de 2ª a 6ª de 9h as 19h) PARA ANUNCIAR NA REVISTA, NO ENCARTE, NO SITE OU FAZER MAILLINGS revista@novafisio.com.br encarte@novafisio.com.br (21) 2456-1446 ou 2294-9385 (de 2ª a 6ª de 9h as 19h) A REVISTA FISIO&TERAPIA NÃO SE RESPONSABILIZA POR CARTAS E ARTIGOS ASSINADOS.


turbilhão | cartas - leia outras cartas no site www.novafisio.com.br Importante A propósito de inúmeras mensagens demonstrando queixumes reiterados de que “o fisioterapeuta ganha pouco”, “os planos de saúde pagam pouco”, ou “os concursos que existem prevêem empregos com salários aviltantes”, julgo oportuno manifestar os seguintes comentários: 1. A atividade profissional “Fisioterapia” é regulamentada por Lei, cabendo ao fisioterapeuta o seu exercício; 2. A tipicidade da Fisioterapia se identifica com uma prática liberal e autônoma; 3. Quanto custa para um paciente que sofreu uma hemiplegia voltar a caminhar? 4. Quanto custa a um atleta voltar a competir? 5. Quanto custa a um trabalhador com artrite voltar a trabalhar? 6. Quanto custa a um trabalhador com hérnia de disco livrar-se da dor? 7. Quanto deve custar para um enfisematoso grave poder voltar a trabalhar? Por que insistir em trabalhar para os planos de saúde abaixo do custo e desconsiderar o investimento empregado ao longo do curso de graduação? Com estas singelas perguntas e 18 anos de profissão, compreendo mais a cada dia o significado da prática liberal profissional.

Uma questão de mercado óbvia: quanto mais valor agregarmos à nossa assistência, poderemos cobrar mais diferenciadamente por nossos serviços. Chega da visão auto-escravocrata... Não acredito que quem investiu entre R$ 700,00 e R$ 1.200,00 por mês, durante 4 a 5 anos, não possa dividir um consultório com um colega e empreender um serviço que seja viável, oferecendo atenções terapêuticas ou exames, tais como: Biofotogrametria, Espirometria, Eletrodiagnóstico, dentre outros. Lamento ver inúmeros docentes que fazem da sala de aula seu muro de lamentações, declarando aos futuros profissionais ser a docência a sua tábua de salvação, quando na realidade não exibiu a competência ou o talento de empreender. Acadêmico, não caia nesta. É preciso que se “deixe de fazer fisioterapia no paciente” e se passe a “administrar a atenção fisioterapêutica do cliente”; é preciso que se pare de “fazer a avaliação do cliente” e se passe efetivamente a “dar consultas...” e, obviamente, no consultório e não, na “sala de avaliações”. Não nos interessa o plano de saúde que faz que paga o atendimento remunerando os serviços abaixo do custo. É preciso que se fale isto aos pacientes/clientes. Precisamos investir mais em met-

odologias e equipamentos que permitam alta resolutividade no menor tempo possível, atender de forma individualizada com conhecimento e autoridade profissional suficientes para o bom atendimento, do diagnóstico à alta, e só enviar o paciente à atenção de outros profissionais quando isto efetivamente se justificar. Não posso entender que uma tão importante forma de atenção à saúde e que interfere positivamente de forma marcante na saúde funcional humana não tenha um valor maior do que o estabelecido pelo paradigma remuneratório vigente. Definir o nicho de atenção com visão e planejar a estratégia para alcançar seus objetivos é indispensável ao sucesso. Felizmente, temos muitos exemplos de profissionais que obtiveram o sucesso merecido. O valor tem que ser inicialmente considerado por nós. Não podemos banalizar a importância disto. Banalizamos quando aceitamos remuneração aviltante. Afianal, remuneração é a recompensa pelo serviço prestado. Um abraço, DR. OSÉAS F. DE MOURA FILHO PRESIDENTE DA SBF

Algumas Dúvidas Qual a validade da licença temporária de trabalho (LTT)? R - Um ano e não renovável. (Resolução COFFITO 244/02). Os conselhos regionais devem avisar quando estão vencendo? R - Não. Ao receber a LTT, o profissional deverá observar a data de validade da mesma, além de assinar uma declaração se comprometendo a providenciar o registro definitivo sessenta dias antes do vencimento da LTT. (sendo este somente possível quando o profissional já estiver de posse de seu diploma) (Resolução COFFITO 244/02) O que acontece se eu trabalhar com a LTT vencida? R - Se caracteriza exercício ilegal da profissão. (Resolução COFFITO 244/02) Qual a forma correta de fazer uma publicidade de uma clínica ou consultório por exemplo. R - Após efetuar o registro da “pessoa jurídica” junto ao seu Conselho Regional, é obrigatório a menção do número de registro da empresa no CREFITO em todos os anúncios, propagandas, folderes, letreiros etc. O não cumprimento caracteriza infração sujeita a multa e no caso de reincidência outras sanções cabíveis. (Resolução COFFITO 37/84 art. 28) DR. FABIAN SILVA

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turbilhão | clipping - leia nosso clipping atualizado diariamente no site www.novafisio.com.br Se segura!

Descoberta

Foi aprovado em Olinda-PE o aumento da anuidade para 2006 Na 5ª Reunião do Colégio de Presidentes, realizada nos dias 27 e 28 de setembro, em Olinda (PE), foi aprovado aumento da anuidade do ano de 2006, em 6,67%; ou seja: a anuidade será de R$ 240,00.

Fetos choram quando aborrecidos, diz pesquisa Descoberta foi feita ao se usar imagens de ultra-som para documentar as reações dos fetos a pequenos barulhos Fetos parecem chorar quando ficam aborrecidos, de acordo com uma pesquisa que poderia ser uma reviravolta em suposições antigas sobre o comportamento dos bebês no ventre. Pesquisadores fizeram a inesperada descoberta ao usarem imagens de ultra-som para documentar as reações dos fetos a pequenos barulhos. Eles notaram que alguns fetos de apenas 28 semanas responderam com uma série de intensas inalações e exalações, uma abertura da boca e um enrijecimento da língua e uma depressão do peito. Essa atividade tipicamente acabava depois de 20 segundos com uma exalação e um rebaixamento, geralmente seguido por alguns movimentos de boca e uma engolida. “Você pode até ver o queixo e o lábio superior tremerem”, disse Ed Mitchell, que, com dois colegas, descreveu suas observações na edição de setembro da Archives of Disease in Childhood:

FONTE: SITE CREFITO-2

Exame de suficiência para Fisioterapeutas Audiência discute exame obrigatório para fisioterapeuta A Comissão de Seguridade Social e Família realizará audiência pública para discutir o Projeto de Lei 1444/03, de autoria do deputado Abelardo Lupion (PFL-PR), que impõe a obrigatoriedade de um exame de suficiência para o exercício das profissões de fisioterapeuta e terapeuta ocupacional. O requerimento do deputado Dr. Rosinha (PT-PR) foi aprovado na reunião da Comissão e sugere que sejam convidados representantes do Ministério da Saúde, do Ministério da Educação, do Conselho Nacional de Saúde e entidades que congregam os profissionais de saúde. Dr. Rosinha afirma que a aplicação de exames de suficiência para certificação de profissionais da área de saúde, caso aprovada em Lei, não pode ser ônus para nenhuma categoria profissional isoladamente. Segundo ele, cabe ao Poder Executivo a regulação e o controle das atividades profissionais. Exigências: De acordo com o projeto, os fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais somente poderão exercer legalmente a profissão se possuírem títulos acadêmicos de graduação, devidamente registrados no Ministério da Educação; se tiverem sido aprovados em Exame de Suficiência, condição prévia para inscrição em Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional; e se estiverem regularmente inscritos em Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. A audiência ainda não tem data de realização.

FONTE: AGÊNCIA CÂMARA

Dissabores O Filé brigou. Nilton Petroni, e a irmã de Ronaldo Fenômeno, Ione Lima, brigaram Filé e toda sua equipe decidiram deixar a clínica de fisioterapia R-9, em Jacarepaguá - Rio de Janeiro.

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FONTE: ESTADO DE SÃO PAULO, 20/09/05

Pós-graduação Cursos de pós-graduação serão feitos em parceria Cursos de pós-graduação já reconhecidos poderão, a partir de agora, formar turmas especiais de mestrado ou doutorado em parceria com instituições de ensino público ou privado que ainda não ofereçam esse tipo de vaga. A medida visa permitir a formação de mestres e doutores em regiões carentes de recursos humanos por meio de cursos com qualidade reconhecida. Esse novo formato será possível porque a Capes (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior) divulgou, as regras -publicadas na portaria 67, no “Diário Oficial” da União- para a apresentação de Projetos de Doutorado Interinstitucional, chamados de Dinter, e de Mestrado Interinstitucional, o Minter, que já existia e agora terá suas normas adequadas à nova medida. Os novos cursos feitos em parceira terão de passar por avaliação da Capes. Porém, com a publicação das regras é possível, por exemplo, que um grupo de doutores formados na USP (Universidade de São Paulo) vá para uma universidade do Norte do país e, com a infra-estrutura dessa instituição, monte um projeto de curso de doutorado no local FONTE: FOLHA DE SÃO PAULO, 20/09/05


turbilhão | frases, coluna social “Lamento ver inúmeros docentes Que fazem da sala de aula seu muro de lamentações, declarando aos futuros profissionais ser a docência a sua tábua de salvação”

“Trabalho com os criadores dos métodos, porque hoje em dia o que vemos são cursos ministrados pelos alunos dos alunos de um aluno e isso é complicado.” [Dra. Elizabeth, que organiza cursos em Brasília e Espírito Santo]

[ Dr. Oséas Moura]

“O maior reabilitador é Jesus Cristo (apesar dos fisiatras e seus vassalos não se convencerem disso)”

[Grande Dr. Rivaldo Novaes em mais uma de suas frases de efeito]

“Os pacientes, têm consciência da responsabilidade dos profissionais de saúde e não pensam duas vezes para entrar com processo judicial em caso de erro ou má conduta.”

[Fernandes Fisioterapia em artigo publicado na Revista Fisio&terapia]

Coluna social | FisioFantasy por Cynthia em Poços de Caldas. veja mais fotos no site!

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Marcus Menna

por

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Marcos Alves

entrevista | Marcus Menna e Jorginho

Jorginho

por

|

entrevista Oston Mendes texto Marcos Alves

entrevistas

Q

uase um ano e meio depois do acidente hospitalar que o tirou dos palcos, Marcus Menna ainda depende da música para viver. É com ela que vai fazendo o caminho de volta, depois de um silêncio perturbador. No dia primeiro de julho do ano passado ele sofreu uma parada cardiorrespiratória e ficou 20 minutos sem respirar. O já famoso vocalista da banda LS Jack escapou da morte mas as sequelas do acidente o obrigaram a interromper a carreira. Carla Cappelletti, esposa do artista, tem se mantido à frente da batalha pela plena recuperação dele. Fisio&terapia: Como ele está agora? Carla: Ele está muito bem, já não toma tantos remédios e começa a se lembrar das coisas. Quer saber o que aconteceu. Percebe que aconteceu alguma coisa com ele e isso é muito bom. Fisio&terapia: O que melhorou no estado físico de Marcus com a fisioterapia?

J

orge Augusto Gabriel descobriu ou foi descoberto pelo futebol de areia, também chamado de beach soccer, pouco antes de um torneio internacional em 1994, ano do tetra no futebol de campo. Ele lembra que estava numa fase de indefinição. Jogava nas divisões de base do Flamengo e também estudava. Decidiu, aos 16 anos se dedicar apenas aos estudos. Mas quando recebeu o convite para disputar um torneio internacional na areia teve um desempenho tão bom que não parou mais. “Quando as viagens ficaram mais numerosas resolvi abandonar os estudos para me dedicar apenas ao esporte”. Na época, o futebol de areia começava a ganhar prestígio, junto com a euforia pela conquista da Copa dos EUA. Além de Romário, Cafu, Bebeto e outros craques do futebol a torcida passou a acompanhar também as jogadas de alta categoria na praia. Hoje, nomes como Jorginho, Nenêm, Júnior Negão, Benjamim e outras feras são conhecidos aqui e lá fora, principalmente pelos

Leia também as entrevistas de Herbert Vianna, Lars Grael, Luciana Gimenez em nosso site.

Carla: Tudo, em todos os sentidos... Desde o processo cognitivo até o desenvolvimento motor. No começo a fisioterapia ajudou ele a conseguir sustentar o tronco, a cabeça, ficar de pé, dar o primeiro passo e até falar! A primeira palavra que o Marcus falou foi para o Leandro (fisioterapeuta) durante uma sessão. Hoje já se passou um ano e o Marcus melhorou em todos os sentidos,

“ já não toma tantos remédios e começa a se lembrar das coisas. Quer saber o que aconteceu. “ é uma pessoa muito mais independente. A banda estava em fase final de gravação do CD “Jardim de flores”. O disco, todo com Menna nos vocais até hoje não foi lançado. Dedicando-se a uma rotina criteriosa de exercícios, Marcus Menna tem o fisioterapeuta Leandro Oliveira como aliado no tratamento.

Leandro: Normalmente. Com a mesma responsabilidade que tenho com outros pacientes. Nunca vi o Marcus como uma pessoa famosa, mas sim alguém que estava no ápice de sua atividade profissional, completamente realizado na sua vida pessoal com uma filha recém-nascida e com muitas coisas ainda para serem realizadas nesta vida. Fisio&terapia: Como Marcus Menna respondeu ao tratamento? Teve algum diferencial? Leandro: O Marcus sempre respondeu muito bem ao tratamento, demonstrando sempre grande melhora. Seu processo de reabilitação possui o diferencial de, a cada dois meses, ser realizado em um dos melhores centros de reabilitação neurológica do mundo. A neurocientista Lúcia Braga*, especialista em neuroplasticidade, chefia a equipe do Hospital Sarah Kubistcheck, em Brasília, onde o Marcus tem a oportunidade de realizar os mais avançados exames e avaliações. *A Dra. Lúcia Braga também foi responsável pelo tratamento de Herbert Vianna, como foi dito aqui na edição de maio/junho desse ano.

Fisio&terapia: Como você encarou a responsabilidade de cuidar do Marcus?

Fisio&terapia: Marcus Menna continua cantando, vai a espetáculos e se sente muito

adversários. Jorginho é um jogador consagrado. Foi 9 vezes campeão mundial com a seleção brasileira, 3 vezes eleito o melhor jogador do planeta (a última foi o ano passado) e pentacampeão brasileiro. Boa praça, fala de forma descontraída e confessa não ter muita paciência para rotinas de exercícios. “Fico ansioso para estar logo em quadra, disputando os jogos.” Paraense de nascimento, Jorginho

tam competições oficiais no Brasil. Ele mesmo começou sem nenhum profissional por perto e diz que tem sorte por ter a “canela dura”, acostumada às pancadas dos adversários. Jorginho ganhou massa muscular onde sempre se sentiu mais à vontade. E também foi na praia que teve o primeiro contato com a fisioterapia. “Isso em 95, 96, sempre depois de alguma lesão durante as competições. Mas no dia-a-dia não tinha não.” Seria óbvio supor que o atleta teria o primeiro contato com a fisioterapia no Flamengo, onde ele passou quatro anos jogando nas divisões de base. Nessa época grandes ídolos rubro-negros já haviam passado pelas mãos de especialistas em condicionamento físico, praticamente toda a geração de Zico, Adílio, Moser e tantos outros que surgiram na fábrica de craques da gávea nas décadas de 80 e 90. Jorginho estava lá nessa época. Em 2001 sofreu uma lesão que o afastou das competições por cerca de quatro meses. “Lembro que eu dei um balão no cara. Fominha do jeito que eu sou fui dar outro e aí...me cortaram”. Ele usa uma expressão pouco comum no palavreado da mídia esportiva para faltas ou agressões que resultam em faltas. O ‘corte’ foi uma pancada na perna direita que rompeu o músculo adu-

“ Se fosse pela fisioterapia ‘antiga’ acho que ficaria uns 6 meses fora.” completa 31 anos dia 19 de outubro. Joga por São Paulo e também na seleção brasileira. É um atleta que tem acompanhamento sistemático da comissão técnica das equipes. Faz fisioterapia em uma clínica do Rio de Janeiro que tem convênio com a confederação brasileira. O jogador diz que o trabalho é bom, dá resultados e o ajuda a se manter em forma. Infelizmente, essa não é a realidade da maioria dos atletas que dispu-

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entrevista | Marcus Menna e Jorginho

Jorginho

Marcus Menna

bem com isso. Qual a influência da Fisioterapia na recuperação da capacidade motora e cognitiva? Leandro: Na realidade a reabilitação é de fundamental importância neste processo. O grande desafio é tentar associar todo o tratamento neste plano e com isso conseguir a melhor resposta. Embora existam regiões que apresentam maior plasticidade do que outras, isso ocorre durante toda a nossa vida.O que fazemos é simplesmente tentar esti-mular este processo com maior velocidade. Fisio&terapia: Como é a rotina de exercícios de fisioterapia? Carla: Ele faz mais ou menos 2 horas de fisioterapia todos os dias. O Leandro vem em casa e além dos exercícios de fisioterapia ele também faz musculação 3 vezes por semana e exercícios na piscina 2 vezes. Além de um ótimo fisioterapeuta, o Leandro é um grande amigo que acompanha o Marcus desde o Copa D’or. Ele acompanhou todo o processo de recuperação do Marcus e é o grande responsável pela sua

tor. “Uma dor que eu nunca mais quero sentir de novo”, disse o atleta. Vieram a dúvida e a preocupação com os compromissos profissionais. Estava inscrito para uma competição no México, tinha viagem marcada para dali uma semana e meia. O tempo era curto demais para uma recuperação plena. Mesmo assim o fisioterapeuta que Jorginho procurou para se tratar tentou encorajá-lo a se apresentar. “Eu fiz um tratamento rápido, senti uma melhorazinha. Mas não dava nem pra correr.” Jorginho viajou e na primeira partida saiu com menos de 2 minutos. Voltou para o Rio e aí de fato começou a se cuidar. “Era obrigado a fazer fisioterapia”, diz meio sem graça. Pouco mais de 2 meses depois foi voltando aos treinos. Mais um pouco e estaria recuperado. Mas numa bicicleta, jogada que exige muita elasticidade, sentiu de novo a contusão. “Aí acabou tudo”, Jorginho definiu assim a piora no quadro. Jorginho diz que nesses momentos a pressão sobre o jogador é muito grande. Os grandes torneios

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crescente melhora. “Marcus ainda está em estado confusional, mas isso não o impede de cantar. Pelo contrário, a música é uma grande aliada na sua recuperação. Quando ele canta se lembra muito mais das coisas.” Fisio&terapia: Qual a relação dele hoje com a música? Carla: O Marcus respira música, todo o seu tratamento é voltado para colocá-lo de volta ao trabalho. Ele ensaia todos os dias, faz aula de canto com o professor de canto Felipe Abreu, fonoaudiologia com Ângela Castro, que aliás acompanha o Marcus desde o

“ Ele ficou 20 minutos morto, e hoje olha como ele está ...“ começo da carreira. Quando está em casa sempre assiste a um dvd, ou ouve um cd, fora os shows e eventos que nós sempre vamos. A banda LS Jack foi criada em 1996 e tem quatro discos lançados. Entre seus principais sucessos estão as músicas “Carla”, “Você Chegou”, “Uma Carta” e “Setembro”. O LS

também comportam grandes interesses. E há muita expectativa sobre o atleta que está em tratamento, se vai jogar, se não vai jogar, quanto tempo vai ficar de fora, etc. “É bastante complicado”, afirma. De qualquer forma tem consciência que exagerou ao tentar dar a bicicleta no treino. Por causa desse descuido, como ele próprio diz, ficou mais um mês e meio “parado”.

”Segundo o jogador, o fisioterapeuta que lhe atendeu nesta época, Dr. Fábio Marcelo conhecia os limites.“ A fisioterapia evoluiu muito nos últimos anos, especialmente a fisioterapia de competição. “Se fosse pela fisioterapia ‘antiga’, acho que ficaria uns 6 meses fora.” Ele diz que usou muita piscina e alongamentos. “Incomoda bastante, dói muito, principalmente quando eu andava de lado na piscina”, relata. A contusão foi numa região próxima do púbis, por isso o incomodava. Mas os resultados do método eram animadores e ajudavam a

Jack voltou a se apresentar um ano depois do problema com Marcus Menna. Fábio Allman, o novo vocalista, estreou no festival Skol Beats, dia 9 de setembro em Salvador. Duas canções, segundo os músicos, dão o tom da nova fase: “Recomeçar” e “Duas mãos”. Em entrevista ao jornal Folha de São Paulo, o baixista Queiroz definiu assim o estado de ânimo da banda “Não contar com ele [Menna] é uma infelicidade, mas ele está bem, e estamos começando de novo”. “Marcos continuará recebendo como se cantasse conosco, para continuar os tratamentos. Mas o vocalista é o Fabão. Acho que as pessoas vão entender.” Fisio&terapia: Desde o acidente tanto a banda como a gravadora Indie Records queriam Menna recuperado antes do grupo voltar aos palcos e lançar o novo CD. Essa indefinição foi muito desgastante? Carla: Olha, os médicos consideram o caso do Marcus um verdadeiro milagre. Ele ficou 20 minutos morto, e hoje olha como ele está... O processo de recuperação é muito lento mesmo, é que hoje em dia o mundo gira muito rápido, as pessoas querem ver os resultados rápido, mas não é assim, temos que ter paciência, fé, esperança, e isso é que não falta na nossa família. Eu tenho certeza que o Marcus volta para os palcos, mas isso vai acontecer no tempo dele. Nós, a família, a banda, a gravadora,

vencer a resistência do próprio Jorginho. “A cada dia que eu via que estava melhorando, me animava a voltar na sessão seguinte”, diz. Na visão dele essa é a grande vantagem de tratar a contusão sem “mascarar” a dor. A dor que ele sentia ao fazer os exercícios na piscina ia diminuindo com a melhora. Outro fator que ele destaca foi a variedade de movimentos. “Todo dia tinha uma coisa diferente. ”Segundo o jogador, o fisioterapeuta que lhe atendeu nesta época, Dr. Fábio Marcelo conhecia os limites.“ Ele sabia perfeitamente até onde eu aguentaria. Tudo em planilha, planejado, muito bem feito”, completa. Depois de 4 meses de afastamento vieram os testes e a alegria de não sentir nada nos trabalhos com bola. Jorginho voltou à ativa em grande estilo e totalmente recuperado. Mesmo assim nas primeiras competições depois da volta se sentia meio inseguro. “Ficava apreensivo com os carrinhos e jogadas mais duras, depois isso também foi passando“ lembra. De tudo isso ficou o aprendizado. “Hoje em dia me cuido mais, alongo, sei o que posso e o que não posso fazer.” Jorginho deixa um recado nesse mês de outubro em que se comemora o dia do fisioterapeuta. “Nós atletas precisamos dos fisioterapeutas, as pessoas precisam dar mais valor, precisamos de vocês para ex-


os amigos, todos continuamos aguardando a sua total recuperação e isso vai acontecer num futuro próximo. Fisio&terapia: A banda LS Jack contratou o vocalista Fabio Allman para o lugar de Marcus Menna. O que você achou dessa decisão? Carla: O Fabão veio para dar continuidade a um sonho do Marcus, do Vitinho, do Serginho, do Morel e do Bicudo. Como eu já disse antes, o Marcus precisa de tempo, um tempo só dele. A vida continua, as contas continuam, os meninos sofreram muito também com tudo isso que aconteceu com o Marcus, eles foram muito afetados. Todo mundo tem família, precisa trabalhar, assim como o Marcus também. Fisio&terapia: Qual a relação dele hoje com a banda? Ele continua fazendo parte do LS Jack? Carla: Eles são amigos, sempre que podem estão juntos. O Marcus continua sócio da banda e recebendo por todos os trabalhos que eles fizerem. Carla e Marcus Menna são casados há cinco anos, mas o namoro começou em 93. Na época do acidente, a filha do casal tinha apenas oito meses. “Hoje ele é o pai mais amoroso do mundo, diz o tempo todo que a ama, e o convívio com ela o deixa muito feliz e realizado”, completa Carla.

Fisio&terapia: Existe material gravado, um CD pronto, com os vocais de Marcus Menna antes do acidente. Esse material já foi lançado? Carla: Tem gravações de ensaios e demos feitas antes da gravação do CD “Jardim de Cores”. A maioria das músicas estão no CD, mas tem uma ou duas que não entraram. Fisio&terapia: Há na internet vários blogs e manifestações de carinho com ele.

“ Na época do acidente, a filha do casal tinha apenas oito meses. “Hoje ele é o pai mais amoroso do mundo, diz o tempo todo que a ama, e o convívio com ela o deixa muito feliz e realizado”“

cionado quando vê. Os fãs são muito queridos estamos sempre em contato com eles. Todas essas manifestações de carinho são muito importantes para a recuperação do Marcus, com toda certeza essa energia chega aqui em casa e domina todo o ambiente. Somos muuuuuuito agradecidos por tudo isso.

Dr. Leandro Oliveira

Decididamente os fãs não esquecem Marcus Menna. Ele tem consciência disso? E como isso interfere no tratamento? Carla: Tudo isso é maravilhoso, ele se sente muito querido e amado e fica muito emo-

ercer nossa atividade”. Está dado o recado. VOCÊ SABIA? O futebol de praia, ou beach soccer, mistura as regras do futebol com as do futsal. É disputado em quadras de areia, com cinco jogadores de cada lado. As partidas dividem-se em três tempos de 12 min, com 3 min de descanso entre eles. O Brasil ganhou 9 das 10 edições do Mundial de Beach Soccer realizadas até antes da Fifa começar a organizar competições oficiais. Portugal ganhou em 2001 e no mundial deste ano, realizado em maio no Rio, o vencedor foi a Espanha. Mesmo com toda a popularidade, o beach soccer vai ficar de fora dos Jogos Panamericanos de 2007. A Organização Desportiva Pan-Americana (Odepa) incluiu cinco esportes não olímpicos no calendário do Pan: Futsal, boliche, esqui-aquático, patinação (artística e velocidade) e caratê, mas um dos esportes prediletos do carioca não teve a mesma sorte. Como resumiu Jorginho ao jornal Folha de São Paulo: “Seria muito importante para o futebol de areia estar presente em um evento do porte de um Pan-Americano, mesmo que fosse como esporte exibição. Seria um grande salto rumo à profissionalização esporte. É uma pena”.

Aos colegas segue tratamento resumido do Jorginho: - Crioterapia no local da lesão para redução do quadro álgico; - Alongamento dos adutores, principalmente na porção isquiopúbica; - Trabalho na piscina, usando a viscosidade da água como resistência para movimentos de coxo-femural e joelho, tipo caminhar de frente, de costas de lado. Movimentos isolados como adução, abdução, flexão, extensão etc. Inicialmente livre posteriormente com caneleira. - Fortalecimento geral fora da piscina, principalmente para adutores com uso de resistência elástica. - Trabalho proprioceptivo: cama elástica, balancin, areia etc. - Trabalhos na areia de movimentos e atitudes comuns as realizadas por ele durante uma partida de Beach Soccer. Dr. Vinícius Banzato www.novafisio.com.br • 11|2005 • 11


artigo | fisioterapia respiratória

Asma e fisioterapia por

|

Luciene de Jesus Marques

A

sma é uma doença obstrutiva, complexa e multifatorial. Se manifesta de várias formas diferentes em várias idades. Sua prevalência vem aumentando consideravelmente nos últimos anos chegando a ser um problema de saúde pública mundial. Estima-se que hoje em cada 250 mortes ocorridas no mundo, 1 foi por asma. Os custos com tratamentos e internações tem sido elevados. Este estudo investigou possíveis asmáticos em uma população não direcionada de crianças com idade escolar através de detecção do padrão ventilatório e de medidas de pressão de fluxo expiratório e dinâmica ventilatória por meio de medidas do tórax. Os dados obtidos foram analisados através de uma estatística descritiva. Observou-se que em uma amostra, n = 23, examinadas com cirtometria, 95,6% apresentaram expansibilidade diminuída em todos os níveis; 73,91% apresentaram tendência ao padrão ventilatório apical; 30,43% apresentaram tendência ao padrão ventilatório misto; 65,21% apresentaram a dinâmica diafragmática invertida; 34% apresentaram dinâmica diafragmática normal com diminuição da expansibilidade e 4,34% apresentaram coeficiente de expansibilidade normal. Dos 23, 18 fizeram medidas de PFE com o seguinte achado: 60% apresentaram algum grau de obstrução das vias aéreas, sendo 44% obstrução moderada e 16% obstrução leve. Estes resultados coincidem com outras pesquisas e nos levam a conclusão de que os asmáticos ou propensos à asma são em número muito maior do que se imaginava e que se não houver uma intervenção por parte do governo, dos profissionais da saúde, podem tomar proporções epidêmicas. Introdução: A palavra “asma” vem do grego “asthma”, que quer dizer ”sufocante”, ou podemos recorrer ao dicionário nacional e mais moderno que define asma como “condição que se caracteriza por acessos recorrentes de dispnéia paroxística, tosse e sensação de constrição, por efeito da contração espasmódica dos brônquios. Em muitos casos é de natureza alérgica. Pelo mais recente consenso brasileiro de asma, 2002, é definida como ”uma doença inflamatória das vias respiratórias, que se caracteriza pela hiper-reatividade da musculatura lisa dos brônquios que é uma resposta a diversos estímulos como umidade, fumaça de cigarro, 12 • 11|2005 • F&T

mofo, exercício físico, refluxo gastroesofágico, medicações, entre outras causas inclusive o fator genético que é a base da doença podendo provocar no indivíduo falta de ar leve, moderada ou severa 1, 2, 3, 4 e 5. Estudos realizados por Burney, Chinn e Rona sobre a prevalência da asma em crianças citados por Bollag e cols.6, revelam que a prevalência de asma aumentou ao longo do tempo, sugerindo também que este aumento pode se dar ao fato de uma maior conscientização por parte dos pais e a procura de tratamento médico. Outro estudo epidemiológico sobre asma afirma que esta é a única doença crônica tratável que aumenta em prevalência no ocidente e também que este fato ocorre em todas as classes sociais7. Foi observado que a taxa de asma aumenta quando as pessoas adotam estilo de vida urbanizada, sendo que o perfil socioeconômico está associado à alta morbidade e mortalidade, como reportam Duran e Rona e isso se deve a elevada concentra-

“A palavra “asma” vem do grego “asthma”, que quer dizer ”sufocante”” ção de habitações por residência e a maior exposição a alérgenos de baratas, gatos, fungos (mofo) e poeira (ácaros) 7. Também pode-se constatar o maior índice de admissão hospitalar devido a falta de orientação, educação, higiene, condições de moradia e condições sanitárias, sendo a maioria dessas casas com chão de terra batida, umidade e várias pessoas convivendo em praticamente um único cômodo e ainda tendo o convívio direto com fumantes. Nessas condições a asma se tornar mais freqüente e grave na população pobre é uma conseqüência óbvia dessas condições de vida, e é claro, ocasiona o maior número de indivíduos exacerbando crises. O conseqüente aumento dos custos de internação e do número de óbitos tem chamado a atenção das autoridades para a asma como um problema de saúde pública. Hoje já se conhece mais sobre a fisiopatologia da asma, a indústria farmacêutica criou novos medicamentos e ainda assim a incidência, morbidade e mortalidade por asma têm aumentado nas últimas décadas. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), 180 mil mortes por asma no

ano de 1997 e Informações mais recentes publicadas pela Centers for Disease Control and Prevention (CDC) em 2002, relatam 4.261 mortes causadas por asma só nos E.U.A, sendo que no Brasil a média de óbitos por asma é de 2.050 por ano 7. De cada 250 mortes ocorridas no mundo, 1 foi por asma 8 e a maioria absoluta são de idosos. No Brasil em 1999 o Sistema Único de Saúde (SUS) teve um gasto médio anual de R$ 109.537.547,99 (109 milhões, 537 mil, 547 reais e 99 centavos) com internações por asma como cita o Ministério da Saúde, 2000, sendo 50% dos gastos relacionados aos pacientes portadores de asma severa com atendimentos de emergências, hospitalizações em unidades especializadas como UTI. É preciso iniciar campanhas educacionais, esclarecedoras para nossa população, principalmente em áreas de baixo nível socioeconômico. As pessoas precisam ser orientadas a procurarem tratamento mesmo fora do período de crise. Durante as crises o tratamento é basicamente medicamentoso, porém nas intercrises existe um tratamento extremamente importante que é a fisioterapia pneumo-funcional. Ela trabalha no fortalecimento muscular, no treinamento do padrão respiratório, e na coordenação diafragmática destes indivíduos no período fora de crise, evitando as crises mais severas e espaçandoas ainda mais. As alterações respiratórias provocadas pelas crises de asma alteram, com o passar do tempo, toda a biomecânica do tórax10. Há uma hiperetrofia (aumento) dos músculos acessórios da respiração, inversão do trabalho do músculo diafragma (que é o principal músculo respiratório) e por fim altera o formato da caixa torácica, gerando deformidades como “peito de pombo” que é a mais freqüente nestes casos, além de alterar a postura, o indivíduo acaba desenvolvendo


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“no Brasil a média de óbitos por asma é de 2.050 por ano” um aumento da curvatura da coluna dorsal (hipercifose), o que atrapalha ainda mais a ventilação pulmonar por provocar restrição. No período fora da crise, a fisioterapia pneumo-funcional visa trabalhar o reequilíbrio da biomecânica, alongamento, fortalecimento e coordenação dos músculos e conscientização dos movimentos respiratórios ideais (normais), além de aconselhamento para prevenção das crises, tais como, evitar ambientes com mofo, cigarros ou outros poluentes, adequar sua residência evitando materiais que acumulem poeira como cortinas, bichos de pelúcia, cheiros fortes (desinfetantes), por exemplo. A limpeza das vias aéreas constitui um importante fator na prevenção de doenças infecciosas pulmonares e essa é mais uma das possibilidades oferecidas pela fisioterapia pneumo-funcional, por isso é muito importante tratar os resfriados e as rinites que são muito comuns em pacientes asmáticos já que as mudanças climáticas também são um importante desencadeador de crises asmáticas. Este estudo propôs uma análise simples, investigar possíveis asmáticos em uma amostra qualquer de crianças em idade escolar. Os resultados mostram que realmente a tendência de doença obstrutiva é grande e porque nos meses mais frios e úmidos é comum os consultórios, postos de saúde e emergências de hospitais ficam cheios de crianças e adultos com crise de asma, visto que em uma pequena amostra de 23 crianças examinadas com medidas de pressão de fluxo expiratório e cirtometria torácica, um grande percentual apresentou alteração da dinâmica ventilatória e redução do fluxo expiratório. Se em amostras mais amplas encontrarmos os mesmos resultados, estamos diante da possibilidade de uma verdadeira epidemia como nos mostram os dados discutidos através de uma estatística descritiva a seguir. Material e métodos: Para esta avaliação, mensuramos as medidas torácicas para avaliar a dinâmica respiratória, a pressão de fluxo expiratório usando um instrumento simples e prático que é o peak flow, com ele é possível se mensurar o grau de obstrução em grandes brônquios, além de ausculta pulmonar, freqüência cardíaca e freqüência respiratória. Para avaliação do coeficiente de expansibilidade torácica e padrão ventilatório foram tomadas às medidas em linha axilar (LA), apêndice xifóide (AX), última costelas (UC) e cicatriz umbilical (CU), através das diferenças entre as medidas em eupnéia, inspiração profunda e expiração forçada.

Amostra: A amostra em pauta consta de 23 indivíduos (N=23) com idade média de 10 anos, de ambos os gêneros, sendo gênero feminino 16 indivíduos e gênero masculino 7 indivíduos. Foram selecionados de forma randômica em um evento de ação social no bairro de Del Castilho no Rio de Janeiro. Todos estavam acompanhados pelos pais ou responsáveis que autorizaram a coleta de dados. Foi realizado avaliação com cirtometria torácica com os 23 indivíduos e medidas de peak flow em 18 indivíduos. Instrumentação e procedimentos: A coleta foi realizada durante um evento de ação social de uma determinada instituição no Rio de Janeiro, em uma sala reservada. Para a cirtometria torácica foi usado uma fita métrica sendo que as medidas anotadas foram linha axilar, apêndice xifóide, últimas costelas e cicatriz umbilical, tendo como parâmetro as diferenças entre eupnéia, inspiração profunda e expiração forçada. A pressão de fluxo expiratório (PFE) foi medida com peak flow marca Tru Zone® partindo-se da capacidade pulmonar total (CPT). Foram realizadas três medidas com clipe nasal e considerada a medida de maior valor. Todos os indivíduos foram avaliados na posição ortostática, com coluna retificada e pés bem apoiados. Resultados: Com relação às freqüências cardíaca e respiratória todos se apresentaram dentro dos parâmetros de normalidade no momento da coleta. Na ausculta pulmonar apenas 16,66% (02 indivíduos) apresentaram murmúrio vesicular diminuído em bases pulmonares e 16,66% (02 indivíduos) apresentaram murmúrio vesicular diminuído universalmente. Não havia nenhuma criança em crise no momento da coleta Amostra: 23 indivíduos sendo: 30% (07) gênero masculino; 69,56% (16) gênero feminino. À entrevista com o responsável: 47,82% (11 indivíduos) não apresentavam nenhum tipo de problema respiratório. 52% (12 indivíduos) apresentavam algum tipo de problema respiratório como: Adenoíde: 8,3% (01 indivíduo) Asma com internações: 25% (03 indivíduos) Bronquite: 8,3% (01 indivíduo) Falta de ar: 16,66% (02 indivíduos) Rinite: 16,66% (02 indivíduos) Sinusite: 25% (03 indivíduos)

Seguem os dados plotados para melhor visualização da entrevista com os responsáveis das crianças nas figuras I e II. Figura I: comparação em percentual do grupo de indivíduos cujos responsáveis não relataram nenhum tipo de problema respiratório com o grupo de indivíduos cujos responsáveis relataram algum tipo de problema respiratório. Figura II: comparação demonstrativa em percentual dos problemas respiratórios relatados pelos responsáveis. São demonstrados a seguir os dados em percentual da coleta das medidas da dinâmica ventilatória (cirtometria) e em seguida plotados para melhor visualização nas figuras III, IV e V. Cirtometria torácica: Foram realizadas 23 cirtometrias: 95,6% (22 indivíduos) apresentaram expansibilidade diminuída em todos os níveis; 73,91% (17 indivíduos) apresentaram tendência ao padrão ventilatório apical; 30,43% (07 indivíduos) apresentaram tendência ao padrão ventilatório misto; 65,21% (15 indivíduos) apresentaram a dinâmica diafragmática invertida; 34% (08 indivíduos) que apresentaram diminuição da expansibilidade a nível diafragmático, porém com a dinâmica diafragmática normal. 4,34% (01 indivíduo) apresentou coeficiente de expansibilidade normal. Figura III: comparação em percentual entre o grupo de indivíduos que apresentaram expansibilidade torácica diminuída em todos os níveis e o grupo que apresentou expansibilidade torácica dentro do esperado Figura IV: comparação em percentual entre os grupos de indivíduos que apresentou tendência ao padrão ventilatório apical (PVA) e o grupo que apresentou tendência ao padrão ventilatório misto (PVM) Figura V: comparação em percentual dos grupos de indivíduos que apresentaram dinâmica diafragmática normal (DDN) e o grupo de indivíduos que apresentaram dinâmica diafragmática invertida (DDI). A seguir são demonstrados em percentual os resultados das medidas de pressão de fluxo expiratório e posteriormente plotados para melhor visualização na figura VI. Peak flow: Foram realizadas 18 medidas: 38% (07) indivíduos não apresentaram grau de obstrução; www.novafisio.com.br • 11|2005 • 13


artigo | fisioterapia respiratória 16% (03) indivíduos apresentaram grau de obstrução leve; 44% (08) indivíduos apresentaram grau de obstrução moderada. Apenas 78% (18 indivíduos) dos indivíduos da amostra fizeram as duas avaliações: cirtometria torácica e peak flow. 21% (05) indivíduos não quiseram realizar a avaliação com peak flow. Figura VI: Comparação em percentual dos grupos de indivíduos que obtiveram medidas de Peak flow normal, com obstrução leve e moderada. Discussão: Para que se possa compreender melhor os dados obtidos neste estudo e demonstrados acima, vamos lembrar que respirar constitui uma ação automatizada; respiramos sem pensar, andando, correndo, trabalhando e até mesmo dormindo. Quando não conseguimos realizar este ato desta forma, algo vai errado e é preciso tratar. Nosso sistema respiratório é constituído por vias aéreas e pulmões. O ar que respiramos faz um trajeto que passa inicialmente pelas narinas, fossas nasais onde é filtrado, aquecido e umidificado e segue pelas vias aéreas passando pela faringe, laringe e traquéia até atingir os brônquios. A traquéia se divide em dois ramos em forma de “Y” invertido (os brônquios), indo um para o pulmão esquerdo e outro para o pulmão direito. Os brônquios vão diminuindo seu calibre e penetrando cada vez mais nos pulmões. Suas estruturas menores são responsáveis por trocas gasosas que constituem os ácinos e alvéolos. O pulmão faz um trabalho sincronizado com a circulação. Toda essa estrutura de alvéolos onde ocorrem as trocas gasosas é altamente vascularizada. O sangue passa pelos alvéolos por estruturas muito pequenas que parecem uma rede formada por “fios de cabelo” de tão finos que são. Esta rede de circulação é chamada de “rede de capilares”. Ela conduz o sangue rico em CO2 até a região dos pulmões onde se realiza a troca gasosa e então por diferença de pressão, o CO2 atravessa a barreira “alveolocapilar” passando para dentro dos alvéolos e o O2 atravessa esta mesma barreira para dentro do capilar pulmonar. Realizase então a expiração expulsando este ar agora rico em CO2 e em seguida realiza-se uma inspiração renovando o sistema. A circulação leva agora este sangue saturado de oxigênio para nutrir todas as células do corpo 5. Para que isso aconteça desta forma, algumas estruturas são solicitadas e as pessoas

normalmente nem percebem. É preciso força muscular para se realizar a inspiração que é o processo de puxar o ar para dentro dos pulmões. O principal músculo respiratório, que fica situado entre o tórax e o abdome, é o “diafragma”. Quando se puxa o ar, no processo chamado de “inspiração”, realiza-se uma contração deste músculo, e ele então desce comprimindo as vísceras no abdome. Quando se realiza a expiração, processo de eliminar o ar dos pulmões, o diafragma então relaxa e se eleva ajudando a saída do ar para fora dos pulmões. Outros músculos trabalham neste processo, são chamados de músculos respiratórios. Para que a respiração aconteça normalmente e haja essa troca dos gases nos alvéolos, é preciso que o sistema tanto respiratório quanto circulatório esteja funcionando perfeitamente e apresentem integridade. Quando o indivíduo está com um processo infeccioso das vias aéreas, há um aumento na produção de muco (secreção) que fica nos brônquios, causando uma obstrução ao fluxo aéreo, o indivíduo começa a “respirar mal” e a ficar muito cansado pela deficiência nas trocas gasosas e grande esforço para mobilizar quantidade de ar adequada a uma boa ventilação pulmonar. Normalmente o organismo se encarrega de eliminar esta secreção através da tosse que é um mecanismo de limpeza brônquica muito importante dependente de força muscular para acontecer. Os brônquios também apresentam mecanismo ciliar que são pêlos iguais aos do nariz que fazem um movimento “para frente e para trás” levando as secreções e as impurezas para a zona reflexa da tosse para serem eliminadas 9. A asma, bronquite e enfisema, por exemplo, são chamadas doenças obstrutivas porque obstruem a passagem do ar pelos condutos. Elas provocam aumento de produção de muco (secreção), edema das paredes dos brônquios, contração da musculatura lisa brônquica e destruição das paredes dos alvéolos. Na asma, esta contração dos músculos lisos dos brônquios pode ser muito intensa e quando atinge mais de 75% da área pulmonar, há um aumento da PCO2 arterial (pressão de gás carbônico no sangue) e o atendimento passa a ter caráter emergencial 10. As crises variam de indivíduo para indivíduo, podendo apresentar variação em uma mesma pessoa em diferentes momentos e fases. As vias aéreas de um indivíduo asmático apresentam hiper-reatividade, ou seja, uma hipersensibilidade a diversos agentes, inclusive fator emocional e que evolui para um processo inflamatório das vias respiratórias e a pessoa

apresenta tosse, falta de ar, cansaço, aperto no peito (sensação) e chiados (sibilância) devido ao estreitamento à passagem do ar. Além da reação de contração dos brônquios, também é produzido um edema nas vias aéreas, dificultando ainda mais a passagem do ar. O que se observou neste estudo foi um grande percentual de indivíduos com uma dinâmica ventilatória alterada e medidas de pressão de fluxo expiratória diminuídas como nos mostram as figuras II, III, IV, V e VI. Na figura I podemos ver os dados fornecidos pelos responsáveis destas crianças que compuseram a amostra onde o maior percentual de relatos está com o grupo com algum tipo de problema respiratório e na figura II pode-se visualizar mais detalhadamente os tipos de problemas respiratórios relatados. Foi comentado também que nenhuma delas fazia tratamento específico a menos em período de crise. Deve–se lembrar aqui que esta foi uma amostra não direcionada, as crianças foram escolhidas de forma randômica. Na figura III observou-se que quase a totalidade das crianças apresentou uma diminuição da expansibilidade torácica em todos os níveis, isso que dizer que estão ventilando menos os pulmões por algum motivo. Na figura IV, verificamos o padrão ventilatório dos indivíduos e encontrou-se um maior percentual (73,91%) tendendo ao padrão ventilatório apical, o que significa menor ventilação nas bases pulmonares e solicitação dos músculos acessórios da inspiração. Durante uma crise de asma onde existe uma grande dificuldade para respirar, o indivíduo inicia uma respiração com esforço e maior tendência a ventilação apical que em longo prazo se traduz em deformidades da caixa torácica e vício de um padrão ventilatório inadequado com hipertrofia dos músculos do pescoço e diminuição da ventilação nas bases pulmonares. O padrão ventilatório ideal é o diafragmático onde na inspiração o diafragma que é o principal músculo da respiração responsável por 70 a 80% dela deve-se contrair durante a fase inspiratória descendo sobre as vísceras abdominais diminuindo assim a pressão dentro dos pulmões, permitindo maior entrada de ar para equilibrar a pressão dentro dos pulmões com a pressão externa (fora dos pulmões). No ato da expiração, este músculo se relaxa, elevando-se, gerando um aumento de pressão nos pulmões e permitindo assim que o ar saia rapidamente de dentro dos pulmões e ainda na figura IV observou-se em menor percentual um padrão ventilatório misto (30,43%), com uma forte tendência do uso incorreto do diafragma. Pode-se observar

“A Intervenção do fisioterapeuta, como profissional profilático, poderá colaborar para reverter o atual quadro de progressão da doença” 14 • 11|2005 • F&T


na figura V, que o percentual de 66,21% dos indivíduos da amostra apresentaram dinâmica diafragmática invertida e penas 0,34% apresentaram dinâmica diafragmática esperada. Na figura VI observou-se os dados do peak flow, que avalia o fluxo expiratório máximo do indivíduo em litros por minuto e serve para quantificar o grau de obstrução das vias aéreas11. Foram encontradas 44% dos indivíduos com obstrução moderada e 16% com obstrução leve. Conclui-se que 60% dos indivíduos da amostra apresentaram algum grau de obstrução das vias aéreas. Os resultados deste estudo conduzem a concluir-se que é relativamente alta a incidência de indivíduos que apresentam doença obstrutiva como era de se esperar devido as pesquisas anteriores citadas neste estudo. Não podemos afirmar que por apenas esta avaliação, tenha-se determinado indivíduos asmáticos ou DPOC, porém é de chamar a atenção os resultados encontrados com relação a coordenação diafragmática, expansibilidade torácica e a diminuição da pressão de fluxo expiratório. Para uma melhor avaliação, estes indivíduos prováveis portadores de doença obstrutiva deveriam ser mais detalhadamente avaliados, realizando-se exame espirométrico que é de grande importância para o diagnóstico inicial da asma, variabilidade diária do PFE entre outros exames. Conclusão: Os índices da asma estão publicados em trabalhos sérios em nível mundial e os números apontam para elevadas taxas principalmente quando as comunidades adotam estilo de vida ocidentalizado e se tornam urbanizadas. Telles Filho, mostra em seu trabalho, que com o aumento projetado da proporção da população mundial urbana de 45-59% no ano de 2025, onde ocorrerá aumento substancial do número de indivíduos com asma no mundo. Estima-se que haverá um incremento em mais de 100 milhões nas próximas duas décadas 7. Deve-se dar mais atenção ao controle ambiental, sanitário, educação, e prioridade no atendimento. Muitos indivíduos são asmáticos e simplesmente não procuram tratamento porque além de não saber qual é o seu problema, desconhece totalmente que a fisioterapia pneumo-funcional é de fundamental importância para lhe proporcionar recuperação e manutenção do equilíbrio. Quando em crise, eles poderão ser levados até um posto de saúde ou à emergência de um hospital, para receber suporte farmacológico e se beneficiar dos efeitos de uma ventilação não invasiva (VNI) minimizando o esforço respiratório evitando que este indivíduo possa evoluir para uma entubação orotraqueal sendo necessário a estadia em UTI. O fisioterapeuta poderá lançar mão da CPAP (pressão positiva contínua

nas vias aéreas) ou BiLEVEL (pressão positiva nas vias aéreas de duplo nível). Podendo ser a administração tanto da CPAP quanto da BiLEVEL, por interfaces (máscara facial ou nasal). Em casos mais graves de insuficiência respiratória, quando a admissão do paciente em uma unidade de terapia intensiva é indispensável, este deve ser submetido a entubação orotraqueal pelo médico e ventilado mecanicamente para permitir repouso da musculatura respiratória e correção dos gases arteriais, neste caso, a presença do fisioterapeuta é indispensável para uma boa monitorização respiratória. Nos períodos fora de crise, ou seja, intercrise, o fisioterapeuta atuará diretamente nas disfunções provocadas pela doença, como as alterações posturais, mecânica ventilatória, treinamento muscular e orientação. A reeducação da função respiratória e fortalecimento da musculatura tanto inspiratória como expiratória irão beneficiá-lo nos momentos de respiração difícil, assim como a orientação de um padrão respiratório diafragmático com tempo expiratório prolongado e lento para desinsuflar os pulmões. O paciente também receberá orientação para uso do peak flow diariamente e de como manter o ambiente de sua casa adequado (cuidados especiais com móveis e utensílios), pois desta forma poderá evitar entrar em crise asmática.

“Estima-se que haverá um incremento em mais de 100 milhões nas próximas duas décadas” As campanhas de conscientização só irão alcançar o resultado desejado, se além da população, forem também direcionados uma atenção especial para os profissionais que podem orientar ou atuar preventivamente. A Intervenção do fisioterapeuta, como profissional profilático, poderá colaborar para reverter o atual quadro de progressão da doença, mas é preciso uma ação conjunta com os profissionais da saúde que atuam diretamente durante as crises, como médicos, enfermeiros, fonoaudiólogos e ambientalistas. O trabalho do fisioterapeuta pneumo-funcional, ainda é pouco conhecido até para a própria classe, mas com trabalhos direcionados e publicações científicas, é possível a adesão necessária dos colegas e das demais classes para esse objetivo em comum, atender a população na sua necessidade mais básica, a saúde.

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artigo | revisão bibliográfica

Distrofia muscular por

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Layla Arruda, Ápio Dias e Denise Amanajás

A

distrofia Fácio-Escápulo-Umeral (FSHD) ou doença de LandouzyDéjérine foi descrita em 1884, sendo caracterizada como uma forma de distrofia que atinge os músculos da face, da cintura escapular e dos membros superiores, podendo afetar também os membros inferiores, atingindo, freqüentemente, os tibiais anteriores e os fibulares (AMANAJÁS, D.C, 1999; ROWLAND, 1997). O objetivo principal deste trabalho é forne cer maiores informações à acerca dos sinais e sintomas, objetivando com isso a facilitação do diagnóstico clínico e lançar uma proposta fisioterapêutica para portadores da FSHD. Incidência. Embora menos comum que o tipo Duchenne (incidência 1: 3.500 com herança recessiva ligada ao cromossomo X), a FSHD não é uma distrofia rara apresentando uma incidência de 1: 20.000. Entretanto a penetrância do gene afetado é pequena e poucas pessoas desenvolvem de fato sintomas significativos (PEREZ e JACOBSEN, 2002). Sinais e sintomas. A idade do início dos sinais e sintomas costuma ocorrer entre os 6 e 20 anos; ocasionalmente, observam-se casos que começam no início da vida adulta (ADAMS, 1997). Os primeiros sinais e sintomas costumam ser a dificuldade para erguer os braços acima da cabeça e o aparecimento de escápula alada, embora, em muitos casos, a fraqueza facial possa chamar a atenção inicialmente (ADAMS, 1997). Apesar da debilidade e hipotonia dos músculos da face, a expressão facial é relativamente preservada (figura 1). Há comprometimento especialmente dos músculos orbicular dos olhos, zigomáticos e orbiculares da boca, enquanto os músculos masseteres, temporais, extra-oculares e faríngeos são poupados, ocorrendo diminuição ou apagamento do sulco nasogeniano, incapacidade de assobiar e crispar os lábios, dificuldade para fechar os olhos com firmeza (ADAMS, 1997 e GÓES e cols, 2000). O processo distrófico progressivo também envolve os músculos esternomastóide, as partes inferiores do músculo trapézio, as partes esternais dos músculos peitorais, serrátil magno, rombóide, eretor da coluna e grande dorsal. Os seguintes sinais são observados (id): • Os ossos dos ombros ficam salientes; • As escápulas protuberantes e elevadas, chamadas escápula alada devido à atrofia dos 16 • 11|2005 • F&T

músculos rombóides maior e menor e serrátil anterior (figura 2); • As clavículas tornam-se proeminentes, chamadas clavículas em asa (figura 3). • As pregas axilares anteriores deslizam para baixo e para fora, em decorrência do desgaste dos músculos peitorais; • Ocorre pseudo-hipertrofia dos músculos deltóides e atrofia dos músculos bíceps braquial e tríceps braquial, sinal característico conhecido como efeito “Popeye” (figura 4). Os músculos pélvicos são comprometidos mais tarde e de maneira mais branda, o enfraquecimento dos músculos abdominais ocasiona uma hiperlordose (figura 5) e o enfraquecimento dos músculos tibiais e a queda do pé (figura 6) (MDA- USA, 2002). A instabilidade pélvica favorece o surgimento da marcha tipo oscilante (ADAMS, 1997). Os músculos que são primeiramente afetados são mostrados na figura 7. VALENÇA e cols. (1993) afirmam que a expressividade clínica da doença varia desde pessoas que sentem extrema dificuldade para o desenvolvimento da marcha até pessoas que nunca haviam percebido, até então, que eram portadores da FSHD. Normalmente a evolução clínica é do tipo lenta com períodos esporádicos de rápida evolução. Existe uma forma precoce de FSHD que, acometendo inicialmente a face, atinge logo os ombros e coxas, produzindo-se grande dificuldade à deambulação antes dos dez anos de idade; e uma forma benigna que, iniciando-se na 2a ou 3a década, evolui muito lentamente. Uma forma com levíssima paresia facial (dificuldade para encher um balão e para tomar líquidos por um canudo) por muito tempo e que de súbito piora rapidamente é, em geral, esporádica, não tendo ainda sido confirmado o diagnóstico de DMP (LEVY, 1989). ADAMS (1997) cita uma variante provável que se caracteriza por início precoce, progressão relativamente rápida e associação com diplegia facial, surdez sensorineural e às vezes, descolamento exsudativo da retina (doença de Coats). Aspectos Genéticos. De acordo com VALENÇA e cols. (1993), a distrofia muscular fácio-escápulo-umeral (FSHD) é uma doença hereditária de caráter autossômico dominante, que evolui progressivamente e de modo lento. O gene anormal foi localizado no cromossomo 4q35, mas o produto gênico não foi identificado e todos os casos de FSHD estão associados à deleção do DNA nesta região (PEREZ e JACOBSEN, 2002).

S e g u n d o FRAZIN e GIROLAMI (2002), a linha curta das seqüências repetidas de DNA no cromossomo 4 interfere com a função do complexo de

“a FSHD não é uma distrofia rara” proteínas que controla os genes próximos, o que induz para a alta atividade de diversos genes que cumprem o papel da doença. Este tipo de problema genético nunca tinha sido identificado em uma doença humana. Pessoas com FSHD têm menos que 11 cópias destes ácidos nucléicos, chamados de D4Z4. As pessoas que não tem a doença normalmente carregam de 11 a 150 cópias desta seqüência. Pessoas com 3 cópias ou menos têm sintomas da doença que começam na infância, enquanto os com mais cópias têm os sintomas na adolescência ou quando começam a ficar adultos. Porém, as pesquisas não têm conseguido determinar o número exato de seqüências de DNA que influenciam na doença (id). O mecanismo de herança é idêntico à Distrofia Miotônica, portanto, qualquer indivíduo afetado pela FSHD corre o risco de 50% de transmitir o gene defeituoso a seus descendentes. Entretanto não é possível prever qual será a gravidade de seu quadro clínico. Cerca de um terço dos casos são originados por mutações novas; nesses casos não há risco de repetição da doença em futuros irmãos (ABDIM, 2002). Patogenia. Entre as anormalidades histopatológicas encontradas, observa-se regeneração, variações de forma e volume (fibras atróficas e hipertróficas), aumento dos núcleos centrais de fibras musculares e interposição progressiva de tecido gorduroso entre elas (LEVY, 1989). A necrose das fibras muscular na FSHD é causada pela disfunção genética, mas o produto gênico não foi identificado e todos os casos de FSHD estão associados à deleção do DNA (PEREZ e JACOBSEN, 2002). Um estudo recente expôs os mioblastos e os


Leia este e mais uma centena de artigos em nosso site www.novafisio.com.br miotúbulos da FSHD ao Paraquat, um radical – livre, e a Staurosporina, uma CPK inibitória. Os resultados demonstraram estatisticamente uma significativa susceptibilidade dos mioblastos de FSHD ao Paraquat comparado aos mioblastos normais de controle. Tal diferença não foi observada na exposição à Staurosporina. Os miotúbulos de FSHD e os normais possuem uma equivalente vulnerabilidade para ambas as toxinas. Este resultado contrasta com o obtido para células que não possuem a Distrofina (BARRETT et al, 2002). Em um estudo semelhante, concluiu-se que os miotúbulos sem distrofina, mas não os mioblastos, são diferencialmente susceptíveis a pressão oxidativa. Este trabalho apontou um defeito precoce na miogênese da FSHD, talvez no ciclo de regulação da célula (id). Diagnóstico. OLIVEIRA e cols. (2002) afirmam que o diagnóstico é feito por meio dos aspectos clínicos em que há comprometimento facial dos familiares, muitas vezes pouco valorizado ou insuspeito. A análise do DNA fornece o diagnóstico definitivo. As alterações laboratoriais são inespecíficas. Os níveis da enzima creatinofosfoquinase

número de repetições; Realizar descanso entre os exercícios, optar por atividades em grupos permitindo que uns realizem o exercício enquanto outros observam descansando. FACE: • Método Kabat (FNP): O Método Kabat ou Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva é o método que promove e acelera as respostas dos mecanismos neuromusculares através da estimulação dos receptores (ROSA FILHO, 2003). Podem ser utilizadas as seguintes manobras: Contrações Repetidas, a repetição da atividade contra resistência (leve) é essencial para o desenvolvimento da força e tolerância muscular; Reversões Lentas, a contração dos músculos antagonistas ou padrões fortes, é usado como fonte de estimulação proprioceptiva para músculos ou padrões antagonistas mais fracos; Estabilização Rítmica, a contração isométrica de músculos antagonistas é usada nesta técnica de estabilização das articulações; Contração Isométrica, esta é uma técnica de relaxamento cujo objetivo é obter reação de alongamento de músculos, cuja ação é antagonista ao movimento limitado na amplitude (ROSA FILHO, 2003).

entre 10 a 30 minutos (RUAS et. al, 2003). MEMBROS SUPERIORES: • Alongamentos: Consiste no treinamento da flexibilidade e elasticidade dos tecidos. A flexibilidade é a capacidade do tecido em distender-se ou contrair-se na presença de uma força, e a elasticidade é a capacidade do tecido de retornar ao seu formato e comprimento iniciais após sua deformação por uma força (BARRETO, 2003). O alongamento é utilizado para evitar possíveis contraturas e aderências musculares causadas por sua degeneração. No caso específico da FSHD, o alongamento será efetivado nos seguintes músculos: peitoral maior, trapézio, esternocleidomastóide. Deverá ser dada ênfase ao músculo peitoral maior, pelo fato de ser um músculo respiratório. • Órtese: Pode ser utilizada uma órtese do tipo ombreira em neoprene para estabilizar o ombro e diminuir o desconforto, entretanto não corrige a escápula. Nos casos que apresentam o músculo deltóide forte é indicada a Cirurgia de Fusão Tóraco-escapular (ver pág. 9). • Mobilização passiva da escápula e ombro: Movimentos anatômicos são realizados pelo

“Os primeiros sinais e sintomas costumam ser a dificuldade para erguer os braços acima da cabeça” (CK) são normais ou discretamente elevados (3 a 5 vezes o valor superior da normalidade); níveis superiores a 1.500 IU/ml sugerem outro diagnóstico. A eletromiografia serve para diagnóstico diferencial entre miopatias e neuropatias. A biópsia muscular mostra alterações miopáticas crônicas inespecíficas. Infiltrado inflamatório mononuclear ocorre em cerca de 40% dos casos (PACHECO, 2002). Proposta Fisioterapêutica. Os procedimentos fisioterapêuticos que estão sendo propostos são sugestões e a escolha dos melhores recursos para cada caso dependerá do bom senso do fisioterapeuta. Amanajás, DC (2002) recomenda que: As atividades devem ser equilibradas em qualidade e quantidade, respeitando os limites impostos pela doença; Os músculos simétricos devem ser trabalhados igualmente, favorecendo seu desenvolvimento equilibrado; Deve ser realizado descanso freqüente durante as atividades; Cansaço e mialgia após o atendimento fisioterápico ou atividade física e/ou no dia seguinte indicam que os procedimentos foram excessivos, devendose diminuir a quantidade de exercícios e o

Devemos chamar atenção para o seguinte aspecto, o tratamento do portador de distrofia muscular não pode ter exercícios com resistência e muitas repetições, logo o que podemos fazer é uma adaptação deste método. • Massagem tonificante: Massagem consiste na compressão metódica e rítmica do corpo ou parte dele, para que se obtenha efeito terapêutico. Na massagem facial utilizaremos as seguintes manobras básicas da massoterapia: deslizamento superficial, deslizamento profundo, fricção e amassamento (MONTE, 2003). Em pacientes com FSHD desejamos atingir os seguintes objetivos da massagem: o efeito sobre o metabolismo celular que causa melhora do processo de excitabilidade e contratilidade e o efeito psicológico desencadeado pelo toque que está aliado ao fator relaxante. • Crioestimulação: É uma técnica utilizada para tratar pacientes com lesão central ou periférica, tendo como objetivo obter alguma contração muscular. Esta técnica é indicada em graus de força Ø (zero). O procedimento consiste em passar o gelo longitudinalmente até encontrar o ponto motor, neste momento ocorre uma leve contração muscular. O tempo é

terapeuta a fim de que o paciente seja passivamente movimentado para manter o comprimento muscular (HOLLIS e COOK, 2002). Os exercícios passivos são utilizados para a musculatura afetada pela doença, para que não haja aumento da degeneração muscular. • Exercícios ativo-livre para punho e mão: São exercícios realizados pela contração muscular do paciente, produzindo movimento articular com ou sem ação da força da gravidade (MUNIZ, 2000). Esses exercícios são utilizados para manter a força muscular do paciente, permitindo a este realizar suas atividades com o máximo de independência. Segundo informações de Amanajás (1999), exercícios com várias repetições e/ou cargas (resistência) aceleram o processo degenerativo do músculo, porém não fazer nada também é prejudicial, o sedentarismo causa atrofia muscular por desuso, além de agravar os encurtamentos e deformidades. MEMBROS INFERIORES: • Alongamento: Devido o enfraquecimento dos músculos tibiais, o paciente adota um posicionamento que propicia o encurtamento do músculo tríceps sural, dessa forma devemos alongá-lo para eviwww.novafisio.com.br • 11|2005 • 17


artigo | revisão bibliográfica tar e/ou minimizar o encurtamento destes músculos e o posterior aparecimento do pé eqüino. • Exercício ativo-livre: A doença afeta os músculos tibiais ocasionando pé eqüino, logo devemos fortalecer esses músculos, pois além de solucionar o problema, melhora a marcha. • Órtese: A indicação de órtese tornozelo-pé articulado pode manter a dorso-flexão dos tornozelos, prolongando o tempo de deambulação independente e a manutenção da postura ortostática (KALIF, S. K.2002; MDA USA, 2002) . • Treino de marcha e equilíbrio: No início da doença a musculatura tibial é afetada ocasionando o pé eqüino e marcha escarvante, com a progressão da doença os músculos do quadril são afetados causando a marcha anserina. Para minimizar esses problemas, utilizamos o treino de marcha complementada pelo de equilíbrio. TRONCO: • Mobilização de tronco: De acordo com Hollis & Cook (2002), os movimentos passivos do tronco podem ser realizados com o paciente deitado em um tablado alto, com os braços atravessando a região anterior do tronco. O terapeuta abraça a perna apoiada e utiliza seu braço livre a fim de mover o tronco para uma flexão, extensão ou flexão lateral. • Alongamento Lombar: Pode ser feito da seguinte maneira: indivíduo em decúbito dorsal com um joelho flexionado e as mãos segurando-o, a outra perna extendida no chão. Onde o movimento realizado se dá com o joelho em direção ao peito com a força feita pelos braços; o ponto fixo é o sacro e a perna estendida no chão. A parte mais alongada é a musculatura posterior, isquiotibiais e quadrado lombar. Conta-se 20 segundos segurando uma perna, e depois 20 segundos segurando a outra. Depois pode ser feito com paciente com os joelhos flexionados e as mãos segurando-os. Levam-se os joelhos em direção ao peito com a força feita pelos braços, sem tirar os ombros do chão (ANDERSON, 1983). Outro alongamento pode ser realizado com paciente ainda em decúbito dorsal, joelhos flexionados e uma perna cruzada sobre a outra. Faz-se rotação do quadril para o lado da perna que está cruzada por cima; o ponto fixo são os ombros no chão. A parte mais alongada é a musculatura da região lombar, no sentido diagonal (id). Também pode ser feito com indivíduo com uma perna cruzada sobre a outra, a de cima com uma leve flexão dos joelhos, e a de base estendida com o joelho solto, braços entre 60° e 90° em relação à coluna vertical e a mão apoiada na perna. É feito rotação do quadril, levando o joelho da perna cruzada por cima mais próximo ao chão com o auxílio da mão. O ponto fixo 18 • 11|2005 • F&T

são os ombros e braços no chão. A parte mais alongada é a musculatura que vai da lateral da coxa de um lado até a região torácica da coluna do outro lado, no sentido diagonal (id). • Exercício ativo-livre ou com uso de bola Suíça: Pode ser realizado com paciente tentando alcançar um objeto à frente ou dos lados, fazendo flexão, extensão, inclinação lateral e rotação do tronco, também pode ser utilizado a bola, com paciente sentado sobre a mesma (HOLLIS & COOK, 2002). • Órtese: Colete elástico para estabilização da região dorso-lombo-sacra com adaptação para estabilizar a escápula, o qual ajuda na mobilidade, endurance e dar suporte aos músculos mantendo-os em uma posição normal fisiologicamente, deste modo, facilitando os movimentos através da utilização mais efetiva da força existente (MDA, 2004). • Exercício Respiratório: Incentivar o paciente a respirar de maneira consciente, e com maior profundidade. As motivações sugeridas são: “Aspirar a flor”, “apagar a vela.” A posição em decúbito dorsal com a cabeceira elevada à 45º é sempre descrita na literatura especializada, por favorecer o relaxamento dos músculos abdominais e favorecer a contração do diafragma. As mãos do paciente devem ser colocadas, levemente sobre as margens costais anteriores para estimular e palpar os movimentos apresentados pelo diafragma. Realizar, em um compasso de três tempos, inspiração profunda, não excessiva, por via nasal, lenta e uniforme, não excedendo muito o nível do volume de reserva inspiratória. A expiração, também em três tempos, é por via oral uniforme, não excedendo muito o nível de reserva expiratório. Deve ser evitado o uso de músculos inspiratórios acessórios; a expiração deve ser passiva, sem resistência. O mesmo que o anterior, porém com inspiração mais profunda, buscando a capacidade máxima. Usar ritmo quaternário (4 tempos), tanto para a inspiração quanto para a expiração. Realizar inspiração nasal profunda, lenta e uniforme em três tempos, não excedendo muito o nível do volume de reserva inspiratória. A expiração é forçada, em um tempo, por via oral uniforme, não excedendo muito o nível de reserva expiratório (Amanajás, 2002). HIDROTERAPIA: É a utilização da água e suas propriedades como meio terapêutico, sendo esta empregada com a finalidade de conduzir calor e facilitar movimentos, reeducando musculaturas atrofiadas e recuperando seus movimentos voluntários ativos (SANTOS, 2001). A hidroterapia poderá ser utilizada para relaxamento muscular, além disso, a hidrocinesioterapia pode ser aplicada para

fortalecimento muscular dos diversos grupos musculares afetados pela doença. REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG): A R.P.G. (Reeducação Postural Global) é um método fisioterápico que tem como objetivo o tratamento de desvios posturais e as dores causadas por estes desvios. O Tratamento é desenvolvido sobre cadeias de tensão muscular, utilizando-se de posturas estáticas que alongam e fortalecem os músculos lesionados (INSTITUTO PATRÍCIA LACOMBE, 2003). Na FSHD a RPG pode ser utilizada para minimizar a hiperlordose apresentada pelos pacientes. CIRURGIA DE FUSÃO TÓRACO-ESCAPULAR: Segundo Siegel apud MDA Publications (2003), este procedimento fixa a escápula ao tórax, sendo indicado para os portadores de FSHD que apresentam músculos estabilizadores da escápula fracos, porém, deltóide forte. Segundo este autor os músculos que normalmente fixam a escápula estão tão enfraquecidos nos jovens adultos, que o levantar do braço pelo deltóide perde sua vantagem mecânica, o que ocorre quando a escápula não dá uma plataforma estável para o deltóide puxar contra, criando uma condição chamada escápula alada. Até um deltóide relativamente forte não tem condições de levantar o braço com amplitude total ou por bastante tempo, prejudicando os movimentos de flexão e abdução do ombro. Como avaliar: De acordo com Thompson apud MDA Publications (2003), a indicação para esta cirurgia pode ser feita pelo teste manual de compressão, o qual é efetuado da seguinte forma: O examinador segura a superfície da escápula contra o gradil costal, simulando temporariamente o que a cirurgia faria permanentemente, enquanto o paciente tenta levantar seu braço, se o movimento é realizado com sucesso (alto e por bom tempo), o deltóide do paciente é forte o suficiente para ganhar benefício considerável da cirurgia de fusão da escápula. Pós-operatório: Apresenta significante dor no pós-operatório e um período prolongado de restrição dos movimentos do braço, enquanto que complicações respiratórias entre outras não são incomuns, sendo importante o acompanhamento fisioterapêutico. Thompson apud MDA Publications (2003) aconselha aos indivíduos que optem por operar um ombro de cada vez, para que eles tenham um braço livre para atividades do dia durante o processo de recuperação.

“a distrofia muscular fácioescápulo-umeral (FSHD) é uma doença hereditária”


Procedimento cirúrgico: Os métodos usados no passado variavam por fixações flexíveis, constituídos em prender escápula com materiais sintéticos ou fáscia (tecido fibroso), e fixações firmes, usando parafusos de metal. As fixações flexíveis estiravam com o tempo e falhavam em segurar a escápula. Parafusos, afirma Siegel apud MDA Publications (2003), tem uma boa chance de protrair o osso e prejudicar ou irritar os tecidos moles na área do tórax. Atualmente, os cirurgiões preferem usar arames flexíveis, combinados com enxerto de osso para a fixação. São feitos furos na escápula, a qual pode ser reforçada por uma placa de metal acima da escápula ou blocos de ossos, e os

arames são envolvidos a três ou cinco costelas. A fixação escapular reduz um pouco os movimentos da costela, que pode levar a um decréscimo no grau de expansão do pulmão do lado operado, porém, estudos mostram que esta diminuição da expansão pulmonar nos pacientes de FSHD não é importante, ocorrendo boa recuperação com a fisioterapia respiratória.

Conclusão Após extensa coleta de dados acerca da Distrofia Fácio - Escápulo - Umeral, constatamos a escassez de material bibliográfico e a dificuldade para conseguir informações completas sobre a anomalia, além da falta de uma proposta de avaliação e tratamento dos portadores da doença. Através deste trabalho, de revisão bibliográfica, damos subsídios para uma futura proposta de protocolo de avaliação e tratamento dos pacientes citados.

9. Bibliografia: ABDIM - Associação Brasileira de Distrofia Muscular. Distrofia muscular fácio-escápulo-umeral (FSH). Site: <www.abdim.org. br/neuro.htm>. Acessado em: 08/07/2002. ADAMS, R. D. e cols. Neurologia. 6ªed. Rio de Janeiro: McGrawHill, 1997, p. 930-931. AMANAJÁS, D.C. Intervenção fisioterápica na evolução da distrofia muscular progressiva. 1999. 90 f. Monografia (Especialização em Reabilitação Neurológica). Universidade do Estado do Pará, Belém, 1999. Sistematização de procedimentos fisioterapêuticos na fase inicial da distrofia muscular – tipo duchenne. Site: <www. medstudent.com.br/artigo_conteudo. asp?mnu=2&esp=36&regid=518> (jun/jul 2002). Acessado em: 27/10/2004. ANDERSON, B. Alongue-se. 24ª ed. São Paulo: Summus, 1983. BARRETT, K. A. et al. Facioscapulohumeral muscular dystrophy myoblasts have increased susceptibility to oxidative stress. Neuromuscular Disorder. 2003 May; 13(4): 322-33. BARRETO, J. Princípios de alongamento. Belém: UEPA. Notas de aula, 2003. FRAZIN, N. e GIROLAMI, P. Scientists identify

a new kind of genetic problem in muscular dystrophy. Site: <story.news.yahoo.com/ news?tmpl=story&u=/nm/20020808/hl_nm/ genes_md_dc_1>. Acessado em: 12/08/2002. GÓES, H. C. e cols. Distrofia Muscular Progressiva: Estudo Clínico de dois casos em uma família. 2000. 147f. Tese (Graduação) – Graduação em Medicina, Universidade Federal do Pará, Belém, 2000. HOLLIS, M. e COOK, P. F. Exercícios Terapêuticos Práticos. 4ª ed. São Paulo: Santos, 2002. INSTITUTO PATRÍCIA LACOMBE. RPG - Reeducação Postural Global. Disponível: <www. patricialacombe.fst.br/rpg.htm>. (capturado em 16 nov. 2003). KALIF, S. K. Órtese. Belém: UNAMA. Notas de aula, 2002. LEVY, J. Doenças Musculares: Estudo Clínico e Diagnóstico. 2 ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1989. 274 p. MDA. Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy. Site: <www. mdausa.org/publications/fafshd-help.html> (22/jan/2004). Acessado em 27/10/2004. MDA - USA, 2002 <www.mdausa.org/publications/fa-fshd.html> MDA-AU, 2002 <www.mda.org.au> MDA Publications. When from meets func-

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“a escolha dos melhores recursos para cada caso dependerá do bom senso do fisioterapeuta”

Os pacientes ficam de três a seis meses com o ombro imobilizado, após isso a reabilitação dos movimentos é obtida com a fisioterapia.

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artigo | Projetos

Projeto Rondon por

|

Cyntia de Castro Miranda

O

projeto RONDON é uma ação governamental que envolve vários ministérios visando o fortalecimento de políticas publicas. A primeira visita tem como objetivo efetuar o diagnostico dos municípios visando o desenvolvimento de projetos sociais a partir das demandas especificas. O projeto tem a duração de dois anos, em 4visitas. As cidades escolhidas foram no interior de Minas e este artigo relata o trabalho desenvolvido pelo grupo que foi a Verdelândia, cidade com 7.500 habitantes aproximadamente (IBGE-2004). Tendo uma população extremamente pobre e carente. Metade da população mora na zona rural e a outra metade na zona urbana.O grupo era composto de 14 alunos, sendo 3 da fisioterapia, 3 do curso de direito, 4 de psicologia, 1 aluna de enfermagem, 1 de pedagogia e 2 alunos do curso de veterinária, tendo uma coordenadora, Rosana Garcia, professora do curso de fisioterapia. Em Verdelândia há grande numero de pessoas com Mal de Chagas, sendo que aproximadamente 34% da população urbana e 90% da rural são portadoras, segundo a secretaria de saúde do município. Não possui hospital, apenas postos de saúde, nos quais, há diariamente apenas enfermeiros e auxiliares de enfermeiros. Os demais profissionais da área da saúde, não residem em Verdelândia, mas sim em Janaúba, que fica a 50 quilômetros, exercendo suas funções no município apenas alguns dias da semana. Há um fisioterapeuta, que freqüenta a cidade duas vezes por semana, terças feiras na parte da manhã e quintas feiras na parte da tarde. Este freqüenta o posto Lindolfo Pereira, Posto Central, onde há poucos equipamentos, sendo: um ultra-som, um infravermelho e um forno de Bier, e quando necessário o fisioterapeuta leva um T.E.N.S de sua clinica. A sala de fisioterapia é muito pequena, então o fisioterapeuta encontra vários problemas, tendo que atender vários pacientes ao mesmo tempo.As maiores ocorrências são de pacientes com: Hérnia de disco, lombalgia e cervicalgia. Há uma incidência em patologias relacionadas à coluna, pois a maioria da população trabalha na zona rural, na plantação

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de bananas, e as mulheres carregam trouxas pesadas de roupa, em cima da cabeça para lavar em um rio que corta a cidade. Alem disso, parte da população dorme no chão batido. O grupo ministrou algumas palestras em escolas e creches, tendo como temas: Sexualidade (gravidez na adolescência, métodos anticoncepcionais, DSTs e abuso infantil), higiene bucal, drogas e Mal de Chagas, tais temas, foram escolhidos, devido ao grande numero de jovens que estão grávidas na cidade, tendo casos de incesto, além disso, na zona rural (no Amargoso) possui excesso de flúor na água, tendo sérias patologias bucais. E o Mal de Chagas, foi escolhido, pela endemia na cidade, pois grande parte da zona rural possui casas de pau-a-pique, o que propicia o causador da doença, o barbeiro,

chamado na região por “chupão”. O que mais espantou o grupo, foi que todas as crianças já haviam visto o barbeiro, algumas diziam que haviam encontrado em baixo da cama, na parede da casa, e por conta da desinformação elas matavam o barbeiro, e para haver o extermínio de tal, tinha que leva-lo vivo para fazer o teste se é ou não infectante, somente se for a FUNASA-Inceticida vai na casa da pessoa, caso ao contrario não vai, e as pessoas tinham uma desinformação muito grande de como adquire a doença, de como o tratamento é importante..., Mas em contrapartida tinham um grande medo de

contrair a doença, sabendo do alto índice de contagio na cidade. Inclusive foi encontrado um barbeiro, dentro da casa que o grupo estava hospedado, do tipo brasiliensis. O grupo fez uma capacitação dos agentes da saúde, apresentando palestras e fazendo dinâmicas, para explicar o quanto é importante uma boa relação entre paciente e profissional da saúde. Os agentes da saúde não possuem muita capacitação para exercerem tal função, talvez, pela falta de oportunidade e falta de interesse. Falamos um pouco sobre Hipertensão Arterial Sistêmica.As alunas de psicologia falaram sobre depressão, pois grande parte da população sofre desse mal, pelas péssimas condições de vida. Os alunos de fisioterapia deram assistência a uma moça grávida, pois ela era empregada domestica, e por causa de suas condições financeiras iria exercer a profissão ate o nono mês de gestação, tendo um problema na coluna, então os alunos passaram para ela medidas preventivas, poupando a coluna, como exemplos: para levantar da cama, para varrer uma casa, lavar roupa, passar roupa, pegar um objeto no chão, em suma, todos os exercícios domésticos. Fizemos uma atividade com os idosos também, fazendo um alongamento com eles, teve uma senhora, que era cega e era a benzedora da cidade, depois de nossa atividade, esta disse que estava fazendo os exercícios de alongamento todo dia de manhã, e que ela sentia dores na coluna e que por conta do alongamento havia minimizado. Pois grande parte dos idosos ainda está na vida ativa. Indubitavelmente, foi uma experiência inesquecível para todos os componentes do grupo. Tendo estes vivido a realidade da região, que é bem diferente da deles. Uma realidade triste com pobreza, doenças, a cidade não possui lazer, tendo grandes casos de prostituição na adolescência, as crianças são em sua maioria agressivas pela falta de oportunidade, em varias casas, na zona urbana mesmo, não possui energia elétrica e nem rede de esgoto, em suma condições primarias para uma boa qualidade de vida.


artigo | Estudo de caso

Respeito à intimidade do paciente por

|

Verginia Joana Gregolin e Walter Celso de Lima

A

autonomia do paciente, considerada como a capacidade de autodeterminação em geral, como o respeito de autogovernar-se, o respeito à sua vontade e à participação ativa no seu processo terapêutico é um tema recente na área da saúde. Os meios de comunicação interferem muito nessa questão. Todos os dias, fatos relacionados à intimidade das pessoas são divulgados. Objetivase analisar a autonomia do paciente num contexto multidisciplinar, especificamente permeado nos direitos à autonomia. Procura-se fazer uma abordagem pragmática do problema, com vistas e exemplos ao exercício profissional rotineiro, sem que se pretenda minimizar a importância do aprofundamento do assunto em questão. Desta forma, passa-se a abordar o respeito devido à intimidade e à dignidade humana, e as exigências éticas e científicas em trabalhos e pesquisas envolvendo seres humanos. Percebe-se que através de uma formação e atualização ética e permanente, o profissional da área da saúde pode lidar melhor com a questão da intimidade, que, por sua complexidade, constitui um dos desafios mais significativos e recorrentes a profissionais e pacientes, além de ser um vínculo incentivador à melhora da qualidade de vida destes pacientes. Formulações teóricas A autonomia exprime a capacidade da pessoa ser autora da norma moral que ela acha seguir, se opondo à heteronomia, pela qual um indivíduo ou um grupo recebe sua norma do exterior. (1) O consentimento informado é considerado como a expressão máxima do princípio da autonomia do paciente, gerando o direito individual de autodeterminação. Pode-se dizer que o princípio da autonomia, ou seja, do respeito às pessoas, exige que se aceite que elas se autogovernem ou sejam autônomas, quer na sua escolha, quer nos seus atos (2). Exige também respeito quando a capacidade decisional do paciente ou do sujeito da pesquisa está comprometida. Em casos de impossibilidade física ou men-

tal do doente, o consentimento “não deve ser pedido, seja devido à idade do doente, seja devido a desordens mentais, seja devido à dor do paciente ou gravidade da doença, ao medo legítimo de agravar seu estado pelo pedido brutal do consentimento” (3). As responsabilidades do profissional com o paciente e com a sociedade devem levar em conta que a sua profissão não é somente um meio de vida, também modifica valores sociais e possui uma influência política decisiva na vida da comunidade a qual pertence. Esse papel é, de certa forma, o compromisso do trabalhador com a sociedade atual e futura. Há também a responsabilidade que ele já tem para com a saúde individual e coletiva. (4) Com isso, o princípio da autonomia requer que o médico ou profissional da saúde respeite a vontade do paciente ou de seu representante legal, assim como seus valores morais e crenças, reconhecendo o domínio do paciente sobre a própria vida e o respeito à sua intimidade. A palavra intimidade refere-se ao ritmo singular de cada indivíduo, onde segredos podem ser confiados ou desvelados. Pode ser relacionada com proximidade, ligação, relação, vínculo, confiança, interior, dentro, ritmo, silêncio, conversa. Atualmente, acredita-se que a complexa questão de intimidade pode ser um dos maiores e mais recorrentes desafios enfrentados pelos profissionais de saúde. (5) É necessário lembrar que um paciente é um ser psicossocial e que, ao entrar em nossos consultórios, carrega consigo uma história, um ambiente, valores morais e éticos. “O paciente está ali por necessidade, o profissional por opção” (4). Por isso, a intimidade se relaciona a uma escuta atenta ao ritmo do paciente a partir de uma ligação íntima, onde a confiança é sua própria condição e confirmação. A doença inclui-se entre esses interesses pessoais que não pertencem a ninguém, que só integram a intimidade e a vida privada do paciente. Essa intimidade não pode ser exposta ao público, salvo, com o seu próprio consentimento. Só o próprio

paciente p o d e autorizar a divulgação de notícia sobre as suas condições físicas e sobre a sua saúde. (6) O paciente deve receber informações adequadas sobre o tratamento sugerido. Isso inclui os possíveis danos e benefícios que o tratamento poderá trazer. O paciente também deve ser informado dos possíveis danos significativos e benefícios associados com qualquer outro tratamento que possa ser utilizado para poder comparar as duas condutas. (4) Cada pessoa deve ser considerada dona de seu próprio corpo e, se tem “espírito são”, pode expressamente recusar uma terapia que salvaria sua vida, ou qualquer outro tratamento médico. (7) É essa visão legal do conceito de autonomia que nenhum ato médico ou terapia pode ser praticado sem o consentimento do paciente, fora o caso em que seu estado torna necessário este ato, ao qual ele não está capaz de consentir, permitir a opção feita pelo seu responsável legal. (1) As informações repassadas ao paciente pelo profissional devem ser em uma linguagem acessível e compreensível para o paciente comum ou para seu responsável. Mas deve haver uma informação mais completa e detalhada, ainda que em linguagem acessível, para o sujeito de uma pesquisa. Devem esclarecer a natureza do tratamento, suas conseqüências previsíveis, riscos eventuais e a existência de outras alternativas. A informação precisa ser atualizada para todo novo ato diagnóstico ou terapêutico. A vontade livre do paciente deve ter por base a informação verídica e deve ser respeitada nas suas dimensões moral, física e jurídica. Além disso, ele possui crenças e vontades que estão, muitas vezes, acima da razão. Com isso, pode ocorrer

“O paciente está ali por necessidade, o profissional por opção”

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artigo | Estudo de caso “O paciente deve estar esclarecido que ele possui liberdade de se recusar a participar” conflitos na relação entre um profissional e seu paciente, ou entre seus familiares. Assim, o profissional deve buscar encontrar soluções que harmonizem as perspectivas, tentando identificar as diferentes crenças, desejos ou expectativas envolvidas. Isso também é válido na realização de uma pesquisa ou de um trabalho científico, sendo necessário e legalmente ético que um paciente ou um sujeito objeto de pesquisa seja informado sobre o estudo para poder dar seu consentimento livre e esclarecido. O indivíduo pesquisado deve receber informações em linguagem acessível e que inclua a justificativa, os objetivos, os procedimentos, os desconfortos e riscos possíveis e os benefícios esperados, os métodos alternativos existentes que serão utilizados na pesquisa, assim como a garantia de esclarecimento, antes e durante o curso da pesquisa, sobre a metodologia, informando a possibilidade de inclusão em grupo controle ou placebo. O paciente deve estar esclarecido que ele possui liberdade de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu cuidado. Por fim, deve ser garantido o sigilo que assegure a privacidade dos sujeitos quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. (8) Estudo de casos Apresenta-se em seguida dois casos baseados em fatos reais, que ilustram os problemas encontrados pelos profissionais da saúde. Embora fictícios, são verossímeis. Caso 1 um Paciente de vinte e um anos, sexo feminino e deficiente visual é admitida no hospital com queimadura de segundo grau por todo hemicorpo direito. Durante sua internação, é fotografada por uma enfermeira. Ouvindo o “clic” da máquina, a paciente lhe questiona e ela responde que é barulho de fora do hospital. Alguns meses depois, a enfermeira expõe suas fotos em uma palestra que ministra sobre cuidados de enfermagem em pacientes queimados. A imprensa realiza uma matéria sobre a palestra e divulga com sensacionalismo o caso e as fotos da moça. As fotos são reconhecidas pelos pais da paciente, que abrem processo judicial alegando desrespeito a sua intimidade, já que não houve consentimento. 22 • 11|2005 • F&T

Comentários No caso, a paciente não tem plena autonomia porque, ainda que com vinte e um anos, encontra-se em um estado debilitativo, devido à dor oriunda da queimadura e, por isso, com diminuição do poder de tomada de decisões para autorizar a divulgação de notícias sobre suas condições físicas e de saúde. Então, impossibilitada de dar seu consentimento livre e esclarecido, dever-se-ia solicitar a seus responsáveis legais. A conduta adotada pela profissional de enfermagem não é ética, pois não teve o cuidado adequado com a privacidade da paciente, uma vez que as lesões estão completamente descobertas. Além disso, toda pesquisa e demais trabalhos científicos envolvendo seres humanos devem ser submetidos à apreciação de um comitê de ética em pesquisa, de modo a garantir e resguardar a integridade e os direitos dos voluntários participantes. As pesquisas e trabalhos científicos devem atender às exigências éticas e científicas, tornando-se necessário o consentimento livre e esclarecido dos indivíduos ou representantes legais, após explicação completa sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios previstos e possíveis riscos que possa acarretar, isto antes de se obter os dados. Neste sentido, a pesquisa envolvendo seres humanos deverá sempre tratar o paciente em sua dignidade, respeitando sua autonomia. Sobre os direitos da personalidade, não é lícito tornar público a doença de quem quer que seja sem o seu próprio consentimento. Diferente conduta por parte dos meios de comunicação de massa viola o inciso X do artigo 5º da Constituição Federal. (6) Portanto, não é permitido aos meios de comunicação de massa divulgar a doença de um indivíduo sem seu consentimento, já que tal informação está na esfera ética da pessoa humana, é assunto referente à sua intimidade e à sua vida privada. Tal atitude lesa o sentimento pessoal da honra e da decência. Contudo, há exceções, como, por exemplo, personalidades, pessoas públicas, cuja condição de saúde pode influenciar ou depender ação de políticas públicas. Diferente conduta por parte dos meios de comunicação de massa viola a intimidade e a imagem do sujeito, assegurando o direito à indenização pelo dano material ou moral, pois, (9) é dever dos meios de comunicação observar meios éticos na

obtenção da informação.Desse modo, o jornalista é responsável por toda a informação que divulga, desde que seu trabalho não tenha sido alterado por terceiros. Caso 2 dois Paciente com trinta e dois anos, sexo feminino, após realizar cirurgia ginecológica de cistopexia, nega, relatando medo de contaminação, submeter-se ao tratamento fisioterapêutico com eletroestimulação utilizando sondas, tipo cones, intravaginais. O fisioterapeuta, do sexo masculino, que presta serviços no hospital, explica-lhe sobre a importância da adoção do tratamento para a alta hospitalar precoce e para evitar recidiva de seu problema, mas a paciente continua rejeitando o tratamento. Comentários O paciente é, em princípio, uma pessoa autônoma e, portanto, capaz de decisão voluntária. Está com seu direito para realizar ou não um tratamento. É indispensável o consentimento, sendo anteriormente informado pelo fisioterapeuta através das explicações referentes às alternativas terapêuticas com suas chances de sucesso, riscos e possibilidades de seqüelas ou de complicações que poderão ocorrer, ajustadas às possibilidades de compreensão do paciente para realização dos procedimentos necessários ao tratamento indicado. Salienta-se que não se trata somente da adesão do paciente à proposta do fisioterapeuta, mas da permissão e licença para realização sobre seu corpo de método auxiliar de tratamento. A paciente pode, pois, autonomamente, recusar o tratamento. Considerações finais No primeiro caso em que a paciente é vítima de queimadura, houve falso testemunho pela profissional de forma planejada, o que se pode concluir como falta de respeito com a paciente, já que a mesma não apresentava consciência saudável, devido à dor, e também impossibilitada, pela deficiência visual, de distinguir sons e imagens que ocorriam no ambiente ao qual estava sendo tratada. Ao ser questionada, era imprescindível que a profissional divulgasse a verdade e solicitasse sua autorização, por escrito, tanto para fotografá-la, como para realizar o trabalho. Este é um exemplo em que a autonomia do indivíduo pesquisado é relativa devido à


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dor. Isso por se tratar de um paciente queimado que pode padecer de dor psíquica e moral provocada pela situação de aniquilamento e angústia pela antecipação das futuras seqüelas corporais. Também passam pelo processo de ansiedade pela cura e medo de seqüelas os familiares da paciente, por estarem ligados sentimentalmente. Portanto, é necessário informar o estado clínico do paciente ao seu responsável direto, mesmo que este paciente tenha idade maior que vinte e um anos, quando este estiver em estado debilitativo (sem condições de assimilar e responder quando questionado). Após este processo, o profissional tem que esclarecer os prós e contras do tratamento e pedir a autorização do responsável, da mesma forma quando necessitar coletar imagens do paciente. Como a enfermeira é controlada por um Conselho Profissional (COREN) pode haver denúncia, por parte da paciente. Gera-se então um processo administrativo que deve ser julgado pelo Conselho de Ética Profissional do COREN. Já no segundo caso, o profissional informou sua paciente das possíveis complicações da não realização da terapia proposta. Coube, portanto, a paciente, responsável pelo seu corpo e sua “doença”, optar pela não aceitação do tratamento, tornando-se assim responsável pela decisão tomada. O profissional, mediante a decisão negativa, ciente de que esclareceu as chances de sucesso e complicações do tratamento, deve respeitar a decisão da paciente, porque ela é autônoma. Mesmo sabendo de todas as vantagens do recurso oferecido para tratar a enfermidade e vendo que o doente não teve confiança no seu atendimento, o profissional deve entender que, para os casos em que o tratamento tem ligação direta com a intimidade, existe também o constrangimento e maior probabilidade de rejeição. O paciente pode, também, aliar a vergonha ao processo íntimo, usando como desculpa para rejeitar o tratamento o risco de uma contaminação, por exemplo. A alternativa então é encaminhar para uma profissional do sexo feminino para que possa se sentir mais à vontade. Ambos os casos explanam a questão de pacientes do sexo feminino que estão submetidas à nudez exposta, proporcionada pelo método de tratamento, que afeta significativamente a vaidade feminina. Entretanto, é necessário lembrar de algumas considerações sobre a intimidade e frisar que um paciente, ao entrar em contato com um profissional, carrega consigo uma história, valores morais e éticos, e que, por estar em um ambiente e em processo de hospitalização, possui dificuldade de manter sua identidade, intimidade e pri-

vacidade, ou seja, passa por uma despersonalização devido o aumento da carga de estresse e a exposição emocional e física. É necessária uma formação permanente do pessoal da área da saúde, permitindo, quando bem compreendida e conduzida, atingir uma tríplice finalidade que se resume na atualização científico-profissional, que todos reconhecem indispensável devido à rápida evolução da ciência médica; a formação ética e deontológica do pessoal, também com referência aos problemas ético-econômicos a que se referiu e a manutenção do nível de motivação e qualificação de pessoas. Tais medidas contribuem para a humanização da assistência e concedem a ela eficiência e autonomia. Nos dias atuais, a questão da intimidade, por sua complexidade, constitui talvez um dos desafios mais significativos e recorrentes aos profissionais da saúde que fazem parte das estruturas sociais, dos relacionamentos e dos valores reconhecidos no âmbito hospitalar. Os profissionais de saúde possuem um compromisso com o código de ética, portanto é preciso colocá-lo em prática.

“Ouvindo o “clic” da máquina, a paciente lhe questiona e ela responde que é barulho de fora do hospital.”

Referencial bibliográfico 1 URBAN, C. A. e EMED, L. S.. Bioética clínica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003 2 FABBRO, L.. Limitações jurídicas à autonomia do paciente. Disponível em: www.portalmedico.org.br/revista/bio1v7/limjuridicas. htm, acesso em 29 de abril de 2005 3 BERNARD, J.. A bioética. São Paulo: Ática, 4 GAUDERER, E. C.. Os direitos do paciente: guia de cidadania na saúde. DP&A, 1998 5 LEAL, R.. Algumas considerações sobre a intimidade. Disponível em: www.symbolon. com.br/artigos.htm, abril de 2005 6 APELAÇÃO N. 3.059/91.. Direitos da personalidade. Disponível em: www.pge.sp.gov. br/centrodeestudos/bibliotecavirtual/ volume20ii.htm, acesso abril de 2005 7 DURAND, G.. Introdução geral à bioética: histórias, conceitos e instrumentos. 8 MARQUES, C.. I Seminário de Ética em Pesquisa em Seres Humanos: 19 e 20 de agosto de 2004 UDESC/ESAG / Florianópolis - SC.. www.novafisio.com.br • 11|2005 • 23


artigos | órteses

A fisioterapia na confecção de órtese por

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Antonio Vital Sampol e David de Oliveira Jr.

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objetivo do presente estudo é evidenciar a utilização de órteses em câmara de ar em ombros como seqüela nos pacientes que sofreram A.V. C que não dispõem de recursos financeiros para possuir órteses pré-fabricadas; elucidando a importância e os benefícios proporcionados aos pacientes com o uso da órtese, evitando complicações decorrentes pela subluxação comum nos pacientes com A.V.C (acidente vascular encefálico), visando favorecer aos portadores de seqüela do conhecido popularmente “derrame”, sendo um diferencial já existente no mercado favorável as pessoas com essa deficiência, priorizando os baixos custos atingindo assim aos de menor poder aquisitivo, enfatizando ampliar a diversidade de oferta no campo da reabilitação funcional tendo como metodologia utilizada à confecção da órtese em câmara de borracha de ar para beneficio do ombro luxado como conseqüência do AVC, fabricada pelo Dr. Antônio Vital Sampol e analise das fichas de avaliação do Laboratório de Órteses e Próteses do Centro Integrado de Fisioterapia da UNIFOA em pacientes com relatos de dor no ombro (subluxação), causados pelo acidente vascular, obtendo resultados satisfatórios, por ser um material simples, uma câmara de ar, o Manguito de Borracha, tivemos um bom aproveitamento e, portanto concluímos que houve uma eficácia no tratamento com a órtese em borracha; Acreditamos que novos estudos devam ser realizados para o desenvolvimento de novos métodos com materiais recicláveis o que podem beneficiar outros segmentos do corpo humano. I – INTODUÇÃO O acidente vascular cerebral (AVC), é uma doença séria que pode causar seqüelas irreversíveis se a pessoa não for atendida rapidamente, é caracterizado pela lesão no cérebro causada por um “acidente” em um dos vasos sanguíneos que irrigam a região cerebral. Pode ocorrer por um entupimento desses vasos, impedindo a circulação sangüínea, caracterizando o “AVC isquêmico”, ou, ainda, um vaso sanguíneo pode se romper provocando um sangramento no cérebro. Nesse caso, a denominação é “AVC hemorrágico”. O AVC pode ser causado por várias doenças, mas também existem fatores de risco. Os mais comuns para os tipos isquêmicos são pressão alta, diabetes, doenças cardíacas e taxas de colesterol e triglicérides altas. Pode acometer pessoas fumantes. No caso do AVC hemorrágico, os fatores que o ocasionam são a pressão alta, distúrbios de coagulação e, eventualmente, a presença de aneurisma cerebral (dilatação das paredes de artérias ou

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veias), que é congênito. (Edwards, 1999) A reabilitação de quem sofre AVC é importante no tratamento, passado o momento agudo do acidente. Existem várias formas de reabilitação e sua aplicação vai depender do tipo de comprometimento neurológico que a pessoa tiver. Por exemplo, no comprometimento motor, há intervenções fisioterápicas de várias naturezas. Se o paciente tiver alteração na fala, a fonoaudióloga pode ser recomendada. Outros tipos de distúrbios neuropsicológicos, por exemplo, distúrbios de atenção, podem ser reabilitados com tratamentos neuropsicológicos. Existem recursos e reabilitação em várias esferas. Somente um especialista pode prescrever o melhor tratamento e a reabilitação adequada para cada caso. (Edwards, 1999) O acidente vascular cerebral provoca várias limitações funcionais que interferem diretamente na realização das atividades de vida diária (AVD’s). (CASH, Patrícia, 2000) A luxação do ombro (luxação glenoumeral) é a perda da relação anatômica normal entre a cabeça do úmero e o ombro (cavidade glenóide).

“...por ser um material simples, uma câmara de ar, o Manguito de Borracha...” Um dos recursos fisioterápico para luxação de ombro é o uso da órtese. Os suportes ou gesso de membro superior pode ser útil no controle e no tratamento da disfunção do membro superior, principalmente na melhora do alinhamento da articulação e para não piorar a seqüela. Uma órtese é um aparelho externo “vestido” pelo paciente para a restrição ou promoção do movimento, ou para a redução de cargas sobre um segmento corporal.(Kottlke, F. J. Lehmann, J. F.1994). As relações entre exercícios terapêuticos e a intervenção com órteses é mutuamente benéfico, quando se trata o paciente neurologicamente comprometido. Tratamento com órteses pode ser definido como a aplicação de forças externas, geradas por um aparelho usado pelo paciente. Essa força tem aplicações neurológicas significativas relacionando com impulsos ao SNC. Uma órtese pode ser usada como adjunto a um programa de exercício terapêutico saudável para acelerar o resultado desejado de um programa de tratamento e jamais a intervenção de uma órtese deve ser vista como uma substituição para um programa de exercícios terapêuticos. Uma órtese não pode substitu-

ir as técnicas usadas por um terapeuta habilidoso. .(Kottlke, F. J. Lehmann, J. F.1994) O tratamento com órtese e o programa de exercícios terapêuticos precisam abordar os mesmos problemas ou problemas relacionados e devem ser direcionados para um mesmo resultado, tanto biomecanicamente quanto neurologicamente. A assistência provisória – com órteses é feita visando-se uma órtese sem uma grande reconstrução é raramente feita de forma muito, estética ou com menor opção de peso disponível. A assistência definitiva – deve ser considerada quando o paciente não apresentar mais mudanças neuromusculares e quando o paciente requerer um dispositivo de assistência para ter um funcionamento seguro e independente. A órtese definitiva deve ser elaborada para a estética do paciente. Deve ter menor peso e, contudo com os materiais mais duráveis para que seja eficiente em termos de energia e o mínimo de manutenção. A propriocepção deficiente e musculatura fraca podem resultar em deformidades sérias, que aparecem como desvios ortopédicos, mas tem na verdade base neurológica. (CASH, Patrícia, 2000). Um fisioterapeuta habilidoso ao determinar a necessidade de intervenção com órteses deve determinar que a órtese facilite ou iniba certos grupos musculares, impulsos sensoriais ou padrões posturais. (Kottlke, F. J. Lehmann, J. F.1994). Dentre a mecânica da articulação nos suportes existente para o ombro e os problemas subseqüentes que podem surgir após dano neurológico considera-se os diferentes suportes que podem ser benéficos para os pacientes em que há tônus insuficiente ou aumentado, afetando a musculatura do ombro. (Edwards, 1999). A subluxação do ombro não é uma seqüela incomum nas trocas de tônus que afetam os músculos que fornecem estabilidade, em torno da articulação do ombro (Bobath, 2001; Davies, 1996; e Edwards, 1999). Ressaltando uma novidade simples e eficaz que é a órtese confeccionada em câmara de ar, bastante útil, de baixo custo que tem por objetivo evitar deformidades causadas como uma das seqüelas do AVC “a subluxação de ombro”.(Sampol, 2005). II- OBJETIVO O objetivo desta pesquisa foi verificar e quantificar a eficácia da fisioterapia para melhorar a qualidade de vida dos pacientes acometidos pelo acidente vascular cerebral, priorizando o tratamento da luxação de ombro com a utilização da órtese confeccionada em câmara de ar, Manguito de Borracha, visando o baixo custo financeiro para os pa-


Leia este e mais uma centena de artigos em nosso site www.novafisio.com.br cientes e melhora da auto-estima e conforto ao ombro. III- MATERIAIS E MÉTODOS O material utilizado é a câmara de ar de carro usada, é cortada respeitando o tamanho do braço do paciente, tendo como medida 1 a 2cm da linha da axila até 1 a 2cm acima da interlinha articular do cotovelo, (Figura 2, 3, 4). Utilizamos velcro para a fixação do manguito. Cortamos duas tiras com largura de 5 cm onde a primeira tira se fixará anteriormente passando por cima do ombro em direção a parte posterior do tronco em direção ao processo xifóide, já a segunda tira se fixa posteriormente passando por cima do ombro em direção ao processo xifóide fixandose a primeira através de velcro. Para a fixação das tiras no manguito utilizamos cola de sapateiro (Figura 5,6). As tiras devem ser bem tracionadas na altura do ombro, pois é neste momento que conseguiremos nosso objetivo que é o restabelecimento da congruência articular, (Figura 1). Nesta órtese podemos fazer aberturas para favorecer a ventilação. Estamos revestindo as áreas de contato com EVA, pois tivemos relato de pacientes que a borracha causava irritação da pele. (figura 7,8,9,10) Foram atendidos até o momento 20 pacientes sendo 12 do sexo masculino e 8 do sexo feminino todos com AVC, e quadro de subluxação do ombro, com idade variando de 50 até 90 e com uma idade média de 70. Foram acrescentados, nesse estudo do novo recurso, a órtese, fichas de avaliação, com fotografias tiradas no momento da aplicação e após 15 dias de uso, autorizadas pelos mesmos, prescrição e confecção ortótica, acompanhamento fisioterapêutico, avaliação postural, sua queixa principal, sua história dentre outros relatos. Com um tempo médio de seqüela de seis meses a um ano,como relato de queixa principal as fortes dores no ombro, devido a subluxação, o tempo de utilização variou com a gravidade de cada paciente, umas com mais necessidades, outros com menos, tendo uma prevalência do ombro esquerdo atingido treze (13) e apenas sete (7) ombros do lado direito afetado, com todos eles sendo diabéticos, história de hipertensão, alguns cardiopatas, sedentários, a maioria fumantes e etilistas e como já citado acima a hemiplegia do lado esquerdo foi a de maior número. IV- DISSCUSSÃO DOS RESULTADOS A fisioterapia é fundamental para a obtenção da independência funcional em seqüelados de acidente vascular cerebral. Os resultados obtidos a cada atendimento aos pacientes servem de estímulo e conseqüentemente aumenta a auto-estima. Embora haja princípios gerais de recuperação do AVC, priorizando a órtese de manguito de borracha, jamais dois pacientes compartilham a mesma experiência. Desta forma, o profissional de fisioterapia deve empregar conhecimentos básicos, bem como o adquirido através da experiência clínica ao modelar cada programa para satisfazer

“Uma órtese é um aparelho externo “vestido” pelo paciente para a restrição ou promoção do movimento” necessidades individuais, mas nesse caso a confecção da órtese em câmara de ar para luxação de ombro. As limitações de recursos financeiros nestas áreas também afetam a assistência. As influências sobre os resultados requerem mais pesquisa. Os resultados das avaliações demonstraram que a fisioterapia é eficaz para melhora da qualidade de vida de pacientes com comprometimentos no ombro, decorrentes do acidente vascular cerebral. Com os atendimentos de fisioterapia houve uma melhora significativa do estado emocional e dor, o que influenciou diretamente na melhora da qualidade de vida. Obtivemos um resultado satisfatório demonstrado pelos pacientes que souberam apreciar bem ansiosos, esse novo recurso, o Manguito de Borracha, que relataram um bem-estar e uma melhora no seu quadro de dor. Cada manguito de borracha deve ser confeccionado de acordo com as características anatômicas de cada paciente. Dos 20 pacientes testados verificamos a redução do quadro de luxação de ombro com utilização da órtese, ressaltando que não houve limitação articular de ombro, cotovelo e mão ao contrário das tipóias já existentes. Enfim, foram alcançados os objetivos almejados, satisfatoriamente, com grau de aproveitamento bom, claro que novos estudos serão feitos para mais conforto e comodidade, mas, os pacientes relataram que o quadro álgico diminuiu, dando uma estabilidade melhor, acarretando assim em uma aprovação e um bom funcionamento da órtese em câmara de ar para luxação no ombro, o Manguito de Borracha. V- CONCLUSÃO A fisioterapia demonstrou ser eficaz para a obtenção de independência funcional em pacientes com comprometimento decorrente do acidente vascular cerebral. Houve uma significativa evolução da autoestima, coordenação e equilíbrio, conseqüentemente uma melhora na qualidade de vida, através da órtese que veio como meio de artifício benéfico. A meta primaria no desenvolvimento de qualquer órteses prescrita ou confecção, é a máxima funcionalidade e independência do paciente, e deve ser o resultado de uma avaliação completa, através de uma abordagem de resolução de problemas. Parece certo que existe um grande potencial para recuperação depois de AVC, já que muitos neurônios afetados por AVC estão

meramente lesados, e não destruídos. A visão negativa de que o AVC permanecerá para sempre uma condição intratável, desta forma, não se justifica. Infelizmente, estes avanços ainda não foram traduzidos para benefícios clínicos e a situação hoje é a de ampla variedade de tratamentos clínicos e cirúrgicos que são aplicados à vítima de AVC, ressaltando á órtese que beneficiará os pacientes com uma subluxação de ombro, conseqüência do AVC, muitas vezes agressiva e dogmaticamente, apesar da mais inconsistente das evidências de que qualquer destes tratamentos seja eficiente. De fato, a despeito do vasto aumento em nossos conhecimentos da doença vascular cerebral, e com isso podemos acrescentar mais um recurso principalmente visando pacientes com baixa renda que é a órtese em câmara de ar para luxação de ombro, o Manguito de Borracha. Portanto concluímos que houve uma eficácia no tratamento com a órtese em borracha, pois obtivemos bons resultados nos relatos dos pacientes, restabelecendo a congruência articular preservando o espaço articular da articulação do ombro. Acreditamos que novos estudos e criação de novas órteses devam ser realizados para o desenvolvimento de novos métodos com materiais recicláveis o que podem beneficiar outros segmentos do corpo humano.

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artigos | estudo de caso

Estimulação elétrica nervosa por

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Emerson dos Santos, Felipe Farah.

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stimulação Elétrica Nervosa Transcutânea no Controle da Dor PósOperatória de Cirurgia Abdominal Alta - Estudo de dois Casos

INTRODUÇÃO A dor é um sofrimento físico e mental que liga o indivíduo ao mundo exterior. Esta funciona como um alarme protetor, com vários graus de intensidade, em conseqüência de uma lesão, moléstia ou distúrbio emocional. O procedimento cirúrgico do abdome contribui para alterações da mecânica respiratória, em razão da dor e anestésicos utilizados, além do psicológico. Em cirurgias abdominais altas, estas possuem grande incidência, levando quase sempre à redução dos volumes e capacidades pulmonares, com conseqüente aumento da demanda de medicações analgésicas e maior tempo de tratamento. Também aumenta o risco de complicações pulmonares, como pneumonias, hipoxemias e atelectasias. Com os avanços tecnológicos da eletrônica e da neurobiologia, no início da década de 70, um método de analgesia foi desenvolvido: Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS). Este modo atua como estímulo diferencial nas fibras aferentes, concorrendo com a transmissão do influxo doloroso. Além disso, promove em modulação segmentar da transmissão dolorosa através da ativação das células da substância gelatinosa, estimula a liberação de endorfinas pela ativação do sistema analgésico central, proporcionando uma diminuição ou bloqueio da percepção à dor. Este estudo objetivou verificar a eficácia do uso da TENS em pós-operatório de cirurgia abdominal alta, observando a possível diminuição do quadro álgico, da demanda de medicações analgésicas e do tempo de internação hospitalar. METODOLOGIA O presente estudo utilizou o relato de dois sujeitos com três etapas distintas de coleta de dados; primeiramente na avaliação fisioterapêutica pré-operatória, uma avaliação fisioterapêutica no período pós-operatório pré-TENS, seguido de uma nova avaliação pós-operatória pós-TENS. A amostra foi composta por dois indivíduos, sendo um do sexo feminino, 33 anos, 56 kg, 1,58 m de altura, índice de massa corporal de 22,4 kg/m2, sem história de tabagismo, etilismo ou pneumopatias prévias; e outro 26 • 11|2005 • F&T

do sexo masculino, 74 anos, 91 kg, 1,80 m de altura, índice de massa corporal de 28,0 kg/ m2, etilista social, sem história de tabagismo ou pneumopatias prévias. Estes realizaram laparotomia com diagnóstico pré-operatório de colecistopatia crônica calculosa, sendo submetidos a colecistectomia laparotômica (incisão subcostal), com posterior confirmação do diagnóstico. Os dados foram obtidos durante o período de quatro dias de internação hospitalar, na enfermaria Clínica Cirúrgica I do Hospital Guilherme Álvaro (HGA), na cidade de Santos, estado de São Paulo. O aparelho de TENS utilizado neste estudo foi calibrado no laboratório de engenharia elétrica da Universidade Santa Cecília. Na avaliação pré-operatória foram colhidos os sinais vitais (PA, FR, FC, Tº), ausculta pulmonar e avaliação da musculatura respiratória através de um manovacuômetro, com mensuração da Pressão Inspiratória

“A utilização da TENS contribui para a redução da dor e melhora da capacidade pulmonar no pós-operatório” Máxima (Pimáx), estando ambos os pacientes em decúbito dorsal, com inclinação do leito em aproximadamente 60º. Neste período da avaliação foram dadas orientações e explicações sobre a terapia com TENS. Para a avaliação subjetiva da intensidade da dor foi utilizada a Escala Análoga Visual (EAV). Esta consta de uma escala numérica de zero a dez, onde zero significa sem dor, e dez equivale a máxima dor. Na avaliação pós-operatória foram colhidos novamente os dados vitais, além do tempo de cirurgia e tipo de incisão. Também foi mensurado a Pimáx para análise da potencia da musculatura respiratória, além da intensidade da dor, através da EAV. Essas variáveis foram analisadas no período pré-TENS e pós-TENS. O estudo pós-operatório iniciou 12 horas após o ato cirúrgico, com o paciente entubado, estável, consciente e orientado. A TENS foi aplicada durante o período de uma hora, uma vez por dia, durante três dias seguidos. A corrente elétrica nervosa transcutânea (modelo TENSMED II, REF. 4040) foi ajustada no modo

convencional, com largura de pulso pequena (60ms) e freqüência de 100 Hz. A intensidade foi modulada de acordo com o limiar de sensibilidade do paciente. Foram utilizados dois canais, com quatro eletrodos de borracha de silicone com área de 5 por 3 cm2, localizados de forma paraincisional à região cirúrgica). RESULTADOS Caso 1 No paciente de sexo masculino, ao utilizar a escala subjetiva de dor, foi constatado aumento da dor de 0 para 8, do momento préoperatório para o pós-operatório imediato (após 12 horas do procedimento cirúrgico), antes da aplicação da TENS. A ausculta pulmonar na avaliação que precedeu a cirurgia apresentou murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios. Após a TENS houve ligeiro decréscimo da dor para 7. Na avaliação através da manovacuometria, para analisar a potência da musculatura respiratória, houve redução, no período pós-operatório imediato, de 50% da Pimáx, da situação pré-operatória para a pós-operatória pré-TENS (-80 cmH2O para -40 cmH2O). Após a intervenção com a corrente elétrica nervosa transcutânea houve ligeiro aumento de aproximadamente 13% em relação à posição pós-operatória pré-TENS (-40 cmH2O para -45 cmH2O). No 1º DPO (dia pós-operatório) foi constatado que a dor atingia grau 8 na EAV. A Pimáx antes da utilização da corrente era de -50 cmH2O. Passado o tempo de aplicação da TENS, a dor reduziu para grau 4 na escala de avaliação subjetiva da dor. A pressão inspiratória máxima sofreu incremento para -80 cmH2O, significando um acréscimo de 60%. No 2º DPO verificou-se que a dor vivenciada antes da aplicação da TENS era de 5 na EAV. Com a intervenção fisioterapêutica através da TENS ocorreu um decréscimo da dor para 3 na Escala Análoga Visual. A pressão inspiratória máxima na fase préTENS era de -80 cmH2O, passando para -100 cmH2O, significando um aumento de 25%. Durante os três dias após a cirurgia os dados vitais não sofreram alterações significantes, se comparados com os da avaliação pré-operatória. A Ausculta pulmonar permaneceu sem alterações durante os três dias do pós-operatório. Veja na Figura 1. Valores da pressão inspiratória máxima (em cmH2O) no Pré e Pós-Operatório do Paciente do Caso 1. Veja na Figura 2. Escores da Escala Análoga Visual de dor do paciente do Caso 1.


Leia este e mais uma centena de artigos em nosso site www.novafisio.com.br RESULTADOS Caso 2 A paciente de sexo feminino apresentou aumento da dor de 0 para 9, na EAV, da situação pré-operatória para a pós-operatória imediata, antes da aplicação da corrente elétrica nervosa transcutânea. A ausculta pulmonar apresentava-se com murmúrio vesicular presente, diminuído em bases de ambos hemitórax, sem ruídos adventícios. Com a aplicação da TENS, no pós-operatório imediato, a paciente referiu melhora da dor, tendo pontuação 8 na EAV pós-operatória pós-TENS. Na avaliação da potência da musculatura respiratória, através da manovacuometria, ocorreu decréscimo da Pimáx, do período pré-operatório (-60 cmH2O) para o pós-operatório imediato pré-TENS (-15 cmH2O), representando redução de 75% da Pimáx. Após a utilização da corrente houve ligeiro incremento da Pimáx para -20 cmH2O, demonstrando um aumento de aproximadamente 34%, ou seja, de -15 cmH2O para -20 cmH2O. A ausculta pulmonar pós-TENS não sofreu alterações, mantendo-se diminuída nas bases de ambos hemitóriax. No 1º DPO, foi verificado que a dor atingia grau 8 na EAV. Houve decréscimo da dor, posteriormente a utilização da TENS, para grau 5 na mesma escala. A Pimáx, que inicialmente era de -20 cmH2O, passou para -40 cmH2O após o uso da TENS, evidenciando melhora de 100%. A ausculta pulmonar permanecia diminuída em base de ambos hemitórax. A dor presente, no 2º DPO, antes do uso da corrente elétrica era de 5 na EAV. Com a intervenção através da TENS modificou-se para 3 na mesma escala. A Pimáx na fase pré-TENS era de -50 cmH2O, elevandose para -60 cmH2O (acréscimo de 20%). Nesta fase a ausculta pulmonar apresentava-se presente, sem ruídos adventícos. Os dados vitais não sofreram modificações importantes durante o período de internação hospitalar dessa paciente. Veja na Figura 3. Valores da pressão inspiratória máxima (em cmH2O) no Pré e Pós-Operatório do Paciente do Caso 2. Veja na Figura 5. Escores da Escala Análoga Visual de dor do paciente do Caso 2. DISCUSSÃO O presente estudo constatou que a principal queixa dos pacientes após a cirurgia abdominal alta (colecistectomia) foi a dor. Esta é atribuída diretamente pelo trauma incisional (incisão subcostal), provocando menor incursão diafragmática, diminuição da potência da musculatura respiratória, limitação da inspiração profunda, inibição da tosse, e dificuldade na mudança de decúbito, com conseqüentes alterações na mecânica pulmonar. Estes dados também fora observados nos trabalhos de ROCHA et

al. (2001) (1), ANTUNES et a. (2002) (2), RAKEL e FRANTZ (2003) (3), VIEIRA et al. (2004) (4). Embora a medida da dor seja um fator importante a ser considerado para a avaliação da eficácia desta corrente como método analgésico, sua mensuração apresenta problemas, devido ao caráter subjetivo desta. A escolha da utilização da Escala Análoga Visual (EAV) para avaliação subjetiva da dor deve-se à fácil compreensão e acesso da mesma. Esta foi amplamente usada nos trabalhos de MARIN e CASTRO (1986) (5), ANTUNES et al. (2002), Vieira et al. (2004). A potência da musculatura respiratória foi avaliada através da manovacuometria, com a medida da Pressão Inspiratória Máxima (Pimáx). Os valores obtidos durante o período pré-operatório sofreram reduções no período pós-operatório pré-TENS. A redução foi atribuída ao trauma incisional, em razão da descontinuidade da parede abdominal, levando a perda de força muscular inspiratória. Após a aplicação da corrente elétrica, ocorreu incremento desta força muscular. Este fato é relacionado, provavelmente, à redução da dor no local da incisão cirúrgica. O período de permanecia no hospital não

“Esta consta de uma escala numérica de zero a dez, onde zero significa sem dor, e dez equivale a máxima dor.” se atribui num parâmetro confiável, pois a alta seguiu fatores clínicos e administrativos, de acordo com a cirurgia realizada. A redução do consumo de analgésicos não foi evidenciada, em contraposição com os trabalhos de MARIN e CASTRO (1986) e BJORDAL, JOHNSON e LJUNGGREEN (2003) (6) que relataram diminuição da necessidade de medicação para dor.

trole da dor pós-operatória. Os resultados desta pesquisa demonstram diminuição da intensidade da dor após a aplicação da TENS. Esta redução favorece o aparelho respiratório, com melhora da potência da musculatura respiratória e diminuição dos riscos de complicações pulmonares após o ato cirúrgico. Entretanto, como apenas dois pacientes foram acompanhados e não houve grupo-controle, outros estudos, com planejamentos estatísticos e medidas mais objetivas para traduzir a dor são necessários para generalizar nossos achados Referências Bibliográficas 1- Rocha V. M., Araújo C. A., Farias C. A., Caeiro E. M., Xavier T. T. Comportamiento del dolor y el uso de la estimulación eléctrica nerviosa transcutânea em el postoperatorio de cirugías torácicas. Fisioterapia 2001; 23 (4): 200-205. 2- Antunes A. A. M., Bonfante M. S., Simão R. B., Resende M. A., Parreira V. F. Os efeitos da estimulação elétrica nervosa transcutânea no pós-operatório de cirurgias torácicas e abdominais – revisa de literatura e relato de casos. Rev. Fisioter 2002; 9 (1): 23-35. 3- Rakel B., Frantz R. Effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation on postoperative pain with movement. The Journal of Pain 2003; 4 (8): 455-464. 4- Vieira G. B., Bregagnol R. K, Santos A. C. B., Paiva D. N. Avaliação da eficácia da estimulação elétrica nervosa transcutânea sobre a intensidade da dor, volumes pulmonares e força muscular respiratória no pós-operatório de cirurgia abdominal – estudo de caso. Rev. Bras. Fisioter. 2004; 8 (2):145-148. 5- Marin L. I., Castro C. E. S. Estimulação elétrica nervosa transcutânea no controle dad or pós-laparotomia. Estudo preliminar. Rev. Bras. Anest. 1986; 36 (3): 207-214. 6- Bjordal J. M., Johnson M. I., Ljunggreen A. E. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) can reduce postoperative analgesic consumption. A meta-analysis with assessment of optimal treatment parameters for postoperative pain. European Journal of Pain 2003; 7: 181-188.

CONCLUSÂO Foi constatado que a dor pós-operatória ocorre devido ao local da incisão, os órgãos afetados, a inflamação pós-operatória e a manipulação cirúrgica. Na cirurgia abdominal alta todos estes fatores contribuem para a alteração fisiopatológica do aparelho respiratório. A partir da visualização desses dados, torna-se evidente a importância da execução de um tratamento para o controle da dor pós-operatória. Como conclusão nos dois casos avaliados, nos parece que a Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) é eficaz no conwww.novafisio.com.br • 11|2005 • 27


agenda | cadastre o seu e-mail em nosso site e receba informativos de todos os cursos. DESC DATA CURSO CIDADE UF TELEFONES NOVEMBRO em nov Pós Graduação Latu Sensu Especialização em Fisioterapia Hospitalar São Paulo SP (11) 3747-1233 03 a 05 II Cong. Bras. de Fisiot. Esportiva da SONAFE Londrina PR (11) 4366-5644 / 4366-5931 03 a 06 Curso de Diagnóstico por Imagem para Fisioterapeutas Curitiba PR (41) 3019-2828 / 9973-0610 04 a 06 Curso de Formação no Método Pilates - 2º módulo Rio de Janeiro RJ (21) 2259-3347 / 3904-4299 04 a 06 Curso de Uroginecologia para Fisoterapeutas - I Módulo Aclimação SP (11) 3272-0303 04 a 06 VIII Encontro de Medicina Chinesa e Terapias Afins Belo Horizonte BH (31) 3297-7960 04 a 06 Curso Dr. Nilton Petroni Teresina PI (86) 3221-1888 05 e 06 As Cadeias Musculares e sua Aplicabilidade na Recuperação Funcional Rio de Janeiro RJ (21) 2719-1201 / 9981-7008 05 Extensão em Fisioterapia Neurológica Hospitalar Rio de Janeiro RJ (21) 2719-1201 / 9981-7008 10% 05 e 06 Curso Solo Rio de Janeiro RJ (21) 2294-2499 05 e 06 Programação Músculo Articular (RMA) Nova Friburgo RJ (22) 2523-8863 / 2523-9372 05 e 06 Fisioterapia Dermato-Funcional com Ênfase em Estética Corporal e Facial Rio de Janeiro RJ (21) 3273-2210 / 3979-0078 05 e 06 Pilates - Physio Pilates Goiânia GO (71) 261-8000 05 e 06 Pilates - Physio Pilates Rio de Janeiro RJ (71) 261-8000 05 e 06 Pilates - Physio Pilates Belo Horizonte MG (71) 261-8000 05 e 06 Pilates - Physio Pilates Maringá PR (71) 261-8000 05 e 06 Pilates - Physio Pilates Salvador BA (71) 261-8000 05 e 06 Acupuntura para Obesidade- Celulite utilização de aparelhos Rio de Janeiro RJ (21 2542-9992 10% 6 a 13 Curso de Drenagem Linfática Rio de Janeiro RJ (21) 2576-2981 / 9296-0908 9 a 11 V Encontro de Fisioterapia do Hospital Universitário Pedro Hernesto Rio de Janeiro RJ (21) 2587-6251 11 a 13 Curso Dr. Nilton Petroni Fortaleza CE (85) 8827-5138 10% 11 a 13 Drenagem Linfática com Dra.Elaine Guirro Salvador BA (71) 271-0151 / 9987-8071 11 a 15 Conceito Maitland – Terapia Manual - Módulo II Rio de Janeiro RJ (21) 2246-4516 / 9205-7694 12 Extensão em Fisioterapia Neurológica Hospitalar Rio de Janeiro RJ (21) 2719-1201 / 9981-7008 12 e 13 Biomecânica (MMSS e MMII) Nova Friburgo RJ (22) 2523-8863 / 2523-9372 12 e 13 Curso de Pilates na Bola Rio de Janeiro RJ (21) 2259-3347 / 3904-4299 12 e 13 As Cadeias Musculares e sua Aplicabilidade na Recuperação Funcional Rio de Janeiro RJ (21) 2719-1201 / 9981-7008 12 a 13 Terapias Manuais dos Tecidos Moles Rio de Janeiro RJ (21) 2719-1201 / 9981-7008 12 a 13 Pilates - Physio Pilates Porto Alegre RS (71) 261-8000 17 a 20 Estabilização Vertebral Dinâmica - Internacional Rio de Janeiro RJ (21) 2246-4516 /9205-7694 16 a 27 Recuperação Funcional do Ombro e Joelho em Atletas de Alto Nível Nova Friburgo RJ (22) 2523-8863 / 2523-9372 18 e 19 Curso de Aperfeiçoamento Ósteses Neuro Fisiológicas de Membro Inferior Campos RJ (22) 2733-8726 10% 18 a 20 MAITLAND-Módulo Lombar e Pelve com Dr.Sergio Marinzeck Salvador BA (71) 271-0151 / 9987-8071 18 a 20 Ayuerveda - O Caminho da Saúde São Paulo SP (11) 3078-6203 / 3168-5742 18 a 20 Estabilização Vertebral Dinâmica Rio de Janeiro RJ (21) 2246-4516 / 9205-7694 19 e 20 Pilates - Physio Pilates Salvador BA (71) 261-8000 19 e 20 Pilates - Physio Pilates São Paulo SP (71) 261-8000 19 a 20 Terapias Manuais dos Tecidos Moles Rio de Janeiro RJ (21) 2719-1201 / 9981-7008 19 a 20 Pilates - Physio Pilates Porto Alegre RS (71) 261-8000 19 a 20 Pilates - Physio Pilates Recife PB (71) 261-8000 19 e 20 As Cadeias Musculares e sua Aplicabilidade na Recuperação Funcional Rio de Janeiro RJ (21) 2719-1201 / 9981-7008 19 a 20 Pilates - Physio Pilates Brasília DF (71) 261-8000 19 a 20 Curso Internacional Pré Congresso Rio de Janeiro RJ (21) 25015301 / 2581-1379 19 a 21 Pilates - Physio Pilates Belo Horizonte MG (71) 261-8000 19 a 26 Biomecânica da lesão de membros superiores e coluna vertebral Rio de Janeiro RJ (21) 2425-2275 19 e 26 Anatomia Palpatória Rio de Janeiro RJ (21) 2425-2275 26 Curso de Radiologia - Diagnóstico por Imagem - Módulo 1 Rio de Janeiro RJ (22) 2523-8863 / 2523-9372 26 a 27 Recuperação Funcional do ombro e Joelho am Atletas de Alto Nível Nova Friburgo RJ (22) 2523-8863 / 2523-9372 26 a 27 Drenagem Linfática Facial Manual Rio de Janeiro RJ (21) 3273-2210 / 3979-0078 26 a 27 Hidroterapia em Neurologia Rio de Janeiro RJ (21) 2719-1201 / 9981-7008 26 a 27 Pilates - Physio Pilates Belo Horizonte MG (71) 261-8000 29 e 30 Biomecânica (MMSS e MMII) Nova Friburgo RJ (22) 2523-8863 / 2523-9372 DEZEMBRO em dez Pós Graduação Latu Sensu Especialização em Fisioterapia Hospitalar São Paulo SP (11) 3747-1233 1 a 3 I Congresso de Ciência do Desporto Cmpinas SP (16) 3788-6616 / 3788-6620 2 a 4 Curso Dr. Nilton Petroni Belém PA (91) 8123-2832 / 3266-8395 03 e 04 Programação Músculo Articular (RMA) Nova Friburgo RJ (22) 2523-8863 / 2523-9372 03 e 04 Terapia Manual e Tratamento Osteopático Geral Moderno Rio de Janeiro RJ (21) 2719-1201 / 9981-7008 DIVULGUE SEU CURSO GRATUITAMENTE AQUI! 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tininha | humor - passa-tempo - novidades - tv - música - cinema - automóvel - compras - m Oi pessoal, antes de tudo, quero desejar a todos os colegas parabéns pelo aniversário e muitas e muitas felicidades a todos. As vezes a gente passa por alguns problemas, principalmente na hora de se formar ou de recém formado, bolar estratégias de montar clinicas, muitas dúvidas e ainda por cima aparece a turma que gosta de jogar um balde de água fria em nossos planos. Por isso, nesta edição eu resolvi por a letra de uma música que acho linda e nos dá uma injeção de auto estima. Amigos, continuem mandando seus e-mails com os artigos interessantes pro meu e-mail tininha@novafisio.com.br e lembrem-se que “Amigo é igual parafuso, a gente só sabe que é bom na hora do aperto.”

Mais Uma Vez Composição: Renato Russo / Flávio Venturini

Mas é claro que o sol Vai voltar amanhã Mais uma vez eu sei Escuridão já vi pior De endoidecer gente sã Espera que o sol já vem Tem gente que está do mesmo lado que você mas deveria estar do lado de lá Tem gente que machuca os outros Tem gente que não sabe amar Tem gente enganando a gente Veja nossa vida como está Mas eu sei que um dia a gente aprende Se você quiser alguém em quem confiar Confie em si mesmo Quem acredita sempre alcança Mas é claro que o sol Vai voltar amanhã Mais uma vez eu sei Escuridão já vi pior de endoidecer gente sã Espera que o sol já vem Nunca deixe que lhe digam que não vale a pena acreditar num sonho que se tem Ou que seus planos nunca vão dar certo Ou que você nunca vai ser alguém Tem gente que machuca os outros Tem gente que não sabe amar Mas eu sei que um dia a gente aprende... 30 • 11|2005 • F&T

Ricos brasileiros: quem são eles

Estudo traça o primeiro perfil dos que vivem no topo da pirâmide de renda Por | IVAN MARTINS Na ponta do lápis, eles são pouco mais ou pouco menos de 2 milhões de pessoas. Constituem 1% dos cerca de 187 milhões de brasileiros. Em geral são homens, brancos, têm diploma universitário e moram no Sudeste, preferencialmente na cidade de São Paulo. São os ricos, aquele grupo invejado de pessoas que, no Brasil, campeão da desigualdade, exibe um traço peculiar – são ricos sem o ser, são ricos porque estão cercados por um mar de pobres. “Quem tem dois filhos e renda familiar acima de R$ 14 mil por mês é rico”, define, quase constrangido, o economista Marcelo Medeiros, do Ipea, autor de uma tese premiada que pesquisou o rico brasileiro, esse desconhecido. “As pessoas resistem, mas quem faz parte de 1% da elite econômica é rico, ao menos comparativamente”, diz Medeiros. Logo, há os ricos de fato (que Medeiros chama de “muito ricos”) e os ricos de circunstância, que em países desenvolvidos seriam classe média. De qualquer forma, esse grupo privilegiado, por pequeno, foi deixado de lado pela academia, que se preocupa, compreensivelmente, em estudar os pobres. O professor Medeiros argumenta que isso está errado. Se a sociedade quiser produzir mais ricos, ou se quiser transferir renda para os pobres, precisa saber quem são os que ganham mais. Sobretudo, tem de entender o que faz deles pessoas aquinhoadas em um país destituído. “Temos de entender como se produz a riqueza para não praticar políticas sociais injustas”, diz o acadêmico. O que Medeiros conseguiu fazer foi esboçar um primeiro perfil do rico brasileiro. Confirmou, de cara, a concentração geográfica. Metade deles vivem em quatro cidades: São Paulo, Rio de Janeiro, Brasília e Belo Horizonte. A maioria absoluta tem diploma. Outro dado indica que as famílias ricas são um pouco menores – mas não muito – que as famílias pobres. Mas há surpresas. Uma delas é que os ricos, segundo Medeiros, não trabalham mais que os pobres. “Eles teriam que trabalhar muito mais para justificar tamanha diferença de renda”, diz ele. Outra surpresa é a função perversa do Estado. O maior item do orçamento federal é o pagamento de juros, que consome por ano R$ 148 bilhões – dinheiro apropriado pelos ricos. A Previdência também paga o grosso dos benefícios aos ricos, que ficam com 60% das pensões. Isso indica que o Estado brasileiro transfere renda a quem já tem mais renda. Robin Hood às avessas. Mas o governo não é o único vilão. “O limite da influência do Estado é a arrecadação de 34% do PIB”, diz Medeiros. Logo, para saber como as pessoas ficam ricas é preciso entender como funciona o mercado privado. É aí, bem ou mal, que ricos e pobres ainda produzem o grosso da riqueza do País.

tininha@novafisio.com.br Participe, escreva


moda - economia - turismo - esporte - culinária - curiosidade - arte - acessórios e mais... Ministério da Saúde deveria determinar que as indústrias de bebidas alcoólicas passassem a colocar os seguintes avisos nas suas garrafas:

SOBE... O Dr. Jones Agne autor do livro Eletrotermoterapia Esta disponibilizando agora também o site www.eletroterapia.com.br

O MINISTÉRIO DA SAÚDE ADVERTE: “O consumo de álcool pode fazer você pensar que está sussurrando, quando, na verdade está gritando.” O MINISTÉRIO DA SAÚDE ADVERTE: “O consumo de álcool pode fager foxe valar coisas dexe zeito.”

O MINISTÉRIO DA SAÚDE ADVERTE: “O consumo de álcool é a principal causa de inexplicáveis hematomas e galos na testa.”

O MINISTÉRIO DA SAÚDE ADVERTE: “O consumo de álcool pode fazer você acreditar que ex-namoradas(os) estão realmente “a fim” de receber um telefonema seu às 4 horas da madrugada.”

O MINISTÉRIO DA SAÚDE ADVERTE: “O consumo de álcool pode criar a ilusão de que você é mais forte do que um cara muito, muito grande, cujo apelido é Montanha”

O MINISTÉRIO DA SAÚDE ADVERTE: “O consumo de álcool pode fazer você se virar ao acordar e ver algo realmente escabroso deitado ao seu lado (cujo nome e/ou espécie você nem consegue se lembrar).” O MINISTÉRIO DA SAÚDE ADVERTE: “O consumo de álcool pode realmente CAUSAR gravidez.”

O MINISTÉRIO DA SAÚDE ADVERTE: “O consumo de álcool pode levá-lo a achar que as pessoas estão rindo COM você, e não DE você.” O MINISTÉRIO DA SAÚDE ADVERTE: “O consumo de álcool pode causar um desvio espaço/tempo, onde um pequeno (ou às vezes muito grande) intervalo de tempo pode, literalmente, ‘desaparecer’.”

PENSE NISSO! Você pode não se dar conta, mas é 100% verdade. 1. Há pelo menos duas pessoas nesse mundo por quem você morreria. 2. Pelo menos 15 pessoas nesse mundo amam você de algum jeito. 3. A única razão pela qual alguém lhe odiaria é porque ela quer ser exatamente igual a você. 4. Um sorriso seu pode trazer alegria a qualquer um, mesmo se esse alguém não gostar de você. 5. Toda noite, ALGUÉM pensa em você antes de dormir. 6. Você é o mundo para alguém. 7. Você é especial e único. 8. Alguém que você nem sabe que existe ama você. 9. Quando você comete o pior erro que pode existir, você sempre aprende algo de bom. 10. Quando você pensa que o mundo virou as costas a você, olhe melhor. 11. Sempre se lembre dos elogios que recebe. Esqueça-se dos comentários ruins.

A Paciente velhinha durante a seção de fisioterapia pergunta à sua fisioterapeuta: -Dra. Renata, me fala: como se chama aquele alemão que me deixa completamente doida? - Alzheimer, Dona Philomena...

a contando suas histórias e sugestões.

SOBE... A Suam completou 40 anos de curso de fisioterapia. A Suam foi a primeira instituição a oferecer no Estado do Rio de Janeiro o curso de nível superior em Fisioterapia, SOBE... foi aprovado o Parecer da Comissão de Educação e Cultura (CEC) Sobre Quiropraxia A Deputada ALICE PROTUGAL, foi a relatora do PL 4.199/01 (QUIROPRAXIA), na CEC. O Projeto de Lei retornará para Comissão de Constituição e Justiça (CCJ). ...DESCE A Deputada MARIA DO ROSÁRIO NUNES - PT / RS. Votou contra aos fisioterapeutas no Dia 10/08/2005, no Parecer da Comissão de Educação e Cultura (CEC). Foi o único voto contrário ...DESCE A Marinha do Brasil fez concurso para Técnico em Reabilitação. Profissão que não existe. ...DESCE O fisioterapeuta Nilton Petroni, o Filé, e a irmã de Ronaldo Fenômeno, Ione Lima, brigaram. Filé e toda sua equipe decidiram deixar a clínica de fisioterapia R-9, em Jacarepaguá. ...DESCE Faleceu no Rio de Janeiro o Colega Nelson Carvalho Dias Jr. Um profissional que deixará saudades tanto aos fisioterapeutas como aos educadores físicos. www.novafisio.com.br • 05|2005 11|2005 • 31


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Roger Hitz

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oftware Fisio Office Edição 2005 O software Fisio Office é um software para gerenciamento completo de consultórios e clínicas de fisioterapia. Está no mercado há 6 anos e lança agora em Setembro sua mais nova edição. Com o Fisio Office – Edição 2005 o usuário poderá administrar completamente seu consultório ou clínica de forma bastante prática, rápida e segura. Um Software direcionado ao profissional que busca o que há de mais avançado e completo em um software para gerenciamento. Inclui inovadoras e exclusivas ferramentas que auxiliam e simplificam o dia a dia do profissional, auxiliando ao máximo na organização das suas informações clínicas de forma mais detalhada e completa. A Edição 2005 foi criada para uso em ambiente Windows 98SE/2000, Millenium e XP, o que proporciona a melhor utilização do ambiente de 32 bits. Com esta tecnologia você obtém maior rapidez de trabalho e uma interface gráfica mais prática. Um moderno e rápido banco de dados proporciona segurança e muita rapidez no acesso aos seus dados. O trabalho em rede também se torna ideal com esta tecnologia para compartilhamento das informações em vários computadores interligados. O Fisio Office 2005 é completo em todas as áreas da fisioterapia. Você verá que nosso software se diferencia também no suporte ao usuário. Sugestões são sempre bem-vindas. Melhorias mensais estão disponíveis gratuitamente para todos os usuários de forma simples e rápida pela Internet. O Fisio Office progrediu muito nestes últimos 6 anos principalmente em função destas sugestões dos usuários, que percebem no dia a dia a necessidade de novas funções ou modificações das atuais para tornar o seu trabalho cada vez mais fácil. Descreveremos abaixo um resumo das principais funções e ferramentas presentes no software Fisio Office – Edição 2005. Maiores informações estão disponíveis em nosso site na Internet: www.fisiooffice.com.br ou através da nossa central de atendimento. Tela Principal A tela principal do Fisio Office possui em sua porção superior os menus para acesso a todas as funções presentes no software. Logo abaixo existe uma barra de botões com ícones que podem ser configurados pelo próprio usuário para acesso às funções mais utilizadas. Ao localizar um cliente o software irá apresentar na tela principal um resumo de seu cadastro e os planos de tratamento/guias 32 • 11|2005 • F&T

já cadastrados. O detalhamento do plano de tratamento mais recente será visualizado. Ele inclui o relatório dos procedimentos presentes neste plano de tratamento/ guia e seus respectivos posicionamentos. Através de ferramentas auxiliares o usuário pode facilmente incluir ou alterar procedimentos no plano de tratamento/guia do paciente. A listagem de procedimentos identifica o total de procedimentos autorizados ou marcados para realização bem como o total já finalizado. Para cada plano de tratamento é possível definir a sua respectiva previsão de honorários (orçamento). Nesta tela o usuário pode definir como serão pagos os procedimentos, sejam particulares ou de convenio. Após a aprovação os valores referentes àquele plano de tratamento/guia estarão disponíveis na conta corrente do fisioterapeuta (contas a receber) bem como na conta corrente do cliente. AGENDA Para cada fisioterapeuta cadastrado é possível configurar seus próprios horários de atendimento com intervalos e bloqueios distintos. Cores e ícones distintos podem identificar diferentes tipos de atendimentos. O usuário pode visualizar a agenda diária de compromissos também na tela principal do Fisio Office. Um controle eficiente de clientes para retorno e agendamentos periódicos também pode ser utilizado. Ferramentas adicionais permitem exportar a agenda de cada fisioterapeuta para a Internet para visualização por pacientes ou pelo próprio profissional em qualquer computador conectado à Internet. Além da Agenda Semanal e Diária o usuário encontra uma agenda telefônica completa de contatos: Pessoais, Indicadores, Profissionais, Laboratórios de Exames, Fornecedores e Pacientes. CAPTURA, ARMAZENAMENTO E EDIÇÃO DE IMAGENS O Fisio Office possui um módulo específico para armazenamento de imagens. Cada paciente cadastrado possui sua própria galeria de imagens onde podem ser arquivadas inúmeras imagens sobre evolução da sua patologia/tratamento. Para cada imagem armazenada o usuário pode ampliar, reduzir, alterar e descrevela. A captura das imagens pode ser feita com scanner, câmeras digitais ou qualquer outro equipamento de captura de imagens. Além da galeria de imagens o Fisio Office possui também a galeria de imagens da clínica e documentos. FICHAS CLÍNICAS PARA VÁRIAS ESPECIALIADES Diversas fichas clínicas foram incluídas no Fisio Office – Edição 2005 para detalhamento da patologia e da evolução do tratamento. Entre elas o

usuário vai encontrar: Ficha Clínica de Avaliação, Ficha Clínica Respiratória, Ficha Clínica Neurológica e Ficha Clínica Ortopédica e RPG. INÚMERAS FERRAMENTAS Diversas ferramentas integradas permitem gerenciar ainda melhor seu consultório ou clínica. O usuário encontra, entre outros: ·Editor de Textos Integrado ·Controle completo de Estoque e Movimentação ·Código Internacional de Doenças ·Emissão de Etiquetas para Mala Direta ·Carteirinhas do Consultório ·Painel de Avisos ·Controle de Solicitação e entrega de Exames ·Integração com Equipamentos KW CONTROLE FINANCEIRO COMPLETO O controle financeiro da clínica ou consultório é completo através de inúmeras telas auxiliares, entre elas: ·Previsão de Honorários ·Controle de Emissão de Recibos ·Emissão de Notas Promissórias ·Preenchimento de Cheque e Darf ·Conta Corrente do Paciente ·Conta Corrente do Fisioterapeuta (contas a receber / recebidas) ·Fluxo de Caixa ·Produtividade do Fisioterapeuta INTEGRAÇÃO COM A WEB A versão 2005 do Fisio Office possui recursos adicionais que permitem integrar os recursos do software com a Internet. Entre eles: ·Envio de Agenda para visualização na Web. ·Envio de Mensagens SMS para celulares ·Envio de e-mail para pacientes, fornecedores, etc.. ·Integração com Palm (em desenvolvimento) GRANDES DIFERENCIAIS Além de possui uma excelente tecnologia de desenvolvimento e inovadoras funções que tornam o seu dia a dia mais prático e organizado oferecemos grandes diferenciais aos nossos clientes: São elas: ·Suporte Permanente e Gratuito ·Revisões Mensais disponíveis para todos os usuários pela Internet ·Intercâmbio de idéias e sugestões entre o cliente e a empresa Torne seu dia a dia mais prático e mais completo adquirindo hoje mesmo o seu Software dos melhores profissionais! Central de Atendimento - Rh! Software Excelência em Software (11) 4652–6732 / ( 11 ) 4652–6047 http://www.fisiooffice.com.br


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