Edição 36

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Editorial ISSN 1678-0817 Diretor e Editor: Dr. Oston de Lacerda Mendes Diretora Comercial: Luciene Lopes Diretor de Edição: Dr. Fabiano Moreira da Silva Diretor Gráfico: Marcio Amaral Assistente de Redação: Diogo Santos Assistente de Correspondentes: Tânia Mara Mehl (RJ) Karine Garcia Santos (outros estados) Correspondentes: Alexandre dos Reis Teixeira Pinto / ABBR Amanda Marques da Silva / UNESA Akxe Diretório Acadêmico / FRASCE Ercilene A. Bezerra / UNESA Campos dos Goytacazes Fabiana da Silva Tavares / UNIVERSO & SENSA Campos dos Goytacazes Fátima Marques / UNESA Akxe Francine Silva Brandão / UGF Piedade Livraria Palmiere / Hosp. Pedro Hernesto Maria José / AFR Márcia dos Santos Mendonça / UCB Realengo Rafaela - Centro de Formação Profissional / Resende Sheila Dias de Almeida Silva / Núcleo AMA Thaís da Conceição Rocha / PESTALOZZI Niterói Unibancas / UNESA Rebouças Colunistas: Edna Cristina Antonio Carlos Tonhão Internet: Web Master: Ricardo Aragão Web Designer Marcio Amaral Jornalista Responsável: Rafael Vieira Assessoria Jurídica: Dr. Walter Lambert de Brito

Assinaturas: Tel. (21) 2294-9385 / 2249-8191 Endereço da Redação: R. José Linhares, 134 - Leblon Rio de Janeiro - RJ - 22430-020 Tel. (21) 2294-9385 / 2249-8191 revista@fisioon.com.br www.fisioon.com.br

Mais um ano se vai e nós da Revista Fisio&terapia gostaríamos de agradecer a companhia de todos vocês leitores por este ano e desejar um Feliz Natal, um próspero Ano Novo e que em 2003 a gente esteja junto outra vez (até rimou)!

Valeu, um grande abraço a todos e aguardem surpresas ótimas em sua Revista Fisio&terapia no próximo ano.

Dr. Oston Mendes e equipe.

Indice 04 Cartas 09 Facilitação neuromuscular proprioceptiva 12 Atividade Física no Diabetes Mellitus

Gestacional: Uma opção de Tratamento

14 22

Efeitos fisiológicos e a aplicabilidade da

Crioterapia: Uma atualização bibliográfica

29

Entrevista Dr. José Euclides Poubel

Avaliação dos efeitos dos exercícios perineais

com utilização do perineômetro em uma

mulher portadora de I.U.E. de esforço

31 33

Prevenção de Quedas Contos da Tininha

A Revista Fisio&terapia não se responsabiliza por cartas e artigos assinados

:

Nota recebida do CREFITO 4

“O CREFITO-4, vem publicamente agradecer a colocação publicada na pesquisa desta Revista na ed. Out/Nov, por considerar justa sua posição. Tal agradecimento pode estar gerando espanto aos leitores, mas temos a certeza que tal posição é o reflexo do trabalho honesto e sério que este órgão tem realizado, pois o papel dos Crefitos é zelar pela sociedade e não defender os profissionais de Fisioterapia e Terapia Ocupacional como erroneamente insistem em cobrar.

Em virtude de nossas constantes fiscalizações por mais de 1000 municípios de nossa jurisdição, onde fazemos valer o estabelecido em nosso código de ética, muitas vezes amparados por este mesmo código, temos que punir, o que gera insatisfações infundadas.

Agradecemos mais uma vez e estamos certos de estar cumprindo nosso dever e se para tal for necessário piores colocações se assim existirem, por certos fazemos questão de lá estar. Afinal se tantos profissionais votaram contra o CREFITO-4, é sinal que algo estamos fazendo e que por lá passamos”.

Atenciosamente; Direção do CREFITO-4

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Agenda

DATA CURSO CIDADE UF. TELEFONES DEZEMBRO 02 a 04 Hidroterapia na Pediatria (J. Lambeck) Rio de Janeiro RJ (21) 2287-8413 / 2522-8841 06 e 07 Curso Internacional de Hidroterapia em Neurologia - Julie e Judy - Austrália São Paulo SP (43) 325-7656 / 0800437008 06 a 08 Aspectos Teóricos e Práticos da Mecânica Respiratória: Da Bancada à Beira do Leito Rio de Janeiro RJ (21) 2562-6645 06 a 08 Órteses e Próteses - Amputados e Pé Diabético Campinas SP (19) 3236-70936 06 a 08 Atualização em Fisioterapia Respiratória Aplicada à Neonatologia Recife PE (81) 9967-7150 07 Atualização de Cardio-Respiratória em CTI Rio de Janeiro RJ (21) 3903-5893 / 9398-2034 07 1º Whorkshop em Avaliação em Fisioterapia Dermato-Funcional (10h) / Dr. Fábio Borges Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6123 / 2422-2041 07 e 08 Reabilitação Neurofuncional do Lesado Medular Voltada Para o Esporte Rio de Janeiro RJ (21) 2589-4951 / 9946-7171 07 e 08 2º Whorkshop de Terapias Manuais (12h) / Dr. André Luis Loyola Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6123 / 2422-2041 07 e 08 1º Whorkshop de Massoterapia Aplicada à Fisioterapia (12h) Dr. Marcus Vinicius L. C. Santos Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6123 / 2422-2041 07 a 12 Fisioterapia nas Disfunções da Articulação Temporo Mandibular SJ. dos Campos SP 0800 7712666 08 e 09 Curso Internacional de Hidroterapia: Terapia Manual Aquát. e Ortopedia - Julie e Judy - Austrália São Paulo SP (43) 325-7656 / 0800 437008 09 a 20 Curso Livre Básico de RPG / Profº Philippe Souchard - 2ª Fase Salvador BA (71) 331-8905 / 331-6272 11 a 14 5ª Jornada de Fisioterapia em Ortopedia eTraumatologia e 10ª Semana Acadêmica da UFSM Santa Maria RS (55) 3025-7105 12 a 14 Curso Teórico/Prático de Comunicação Alternativa Belém PA (91) 222-6213 / 223-2568 13 a 15 Método Mulligan São Paulo SP 0800 7712666 14 e 15 I Whorkshop em Metodos e Tecnicas de Avaliação na Fisioterapia Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6123 / 2422-2041 14 e 15 Fisioterapia nas Disfunções Temporomandibulares Belo Horizonte MG (31) 9164-5696 14 e 15 1º Whorkshop de Massoterapia Aplicada à Fisioterapia (12h) Dr. Marcus Vinicius L. C. Santos Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6123 / 2422-2041 14 e 15 1º Whorkshop em Métodos e Técnicas de AvaliaçãoCardiofuncional Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6123 / 2422-2041 21 e 22 Esparadrapo em Terapia Espiral / Módulo I Ribeirão Preto SP (16) 632-7092 21 a 24 Formações Avançadas: Escoliose / Profº Philippe Souchard Salvador BA (71) 331-8905 / 331-6272 29 Método Halliwick, básico.

São Paulo SP (21) 2287-8413 / 2522-8841 JANEIRO Em Janeiro Curso Internacional de Terapia Manual: Método Maitland - Robert Nee - EUA São Paulo SP (43) 325-7656 / 0800 437008 12 a 17 1º Curso Nacional de Fisioterapia Respiratória São Paulo SP (11) 5018-4730 18 a 19 I WHORKSHOP em Fisioterapia do Trabalho (12h) Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6123 / 2422-2041 20 a 25 Curso de Maitland / Módulo I SJ. dos Campos SP 0800 7712666 22 a 31 XX Curso Nacional de Fisioterapia Respiratória Rio de Janeiro RJ (21) 2223-2379 / 9395-2478 24 e 25 II Turma de Home Care (30h) Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6123 / 2422-2041 24 e 25 2º Curso Internacional de Incontinência Urinária Curitiba PR 0800 6433808 24 e 25 Drenagem Linfática Manual Medical e Pós Cirurgia Plástica e Reparadora / Dra. Lorice Issa Miguel São Paulo SP (11) 3079-0925 / 3168-2592 24 a 02 2º Curso Internacional de Incontinência Urinária Curitiba PR 0800 6433808 25 a 26 Curso Zen Shiatsu Rio de Janeiro RJ (21) 2552-1361 / 9817-7182 FEVEREIRO 01 a 02 Técnicas do Sistema Músculo-Esquelético / Módulo III Rio de Janeiro RJ (21) 2570-8920 / 2285-4564 01 a 02 Curso Alongamento Postural Rio de Janeiro RJ (21) 2552-1361 / 9817-7182 01 a 02 Atendimento Infantil numa Abordagem Relacional.

Belo Horizonte MG (31) 3213-6913 / 9654-0014 08 a 09 Curso De Massoterapia Para Fisioterapeutas Rio de Janeiro RJ (21) 2552-1361 / 9817-7182 15 a 16 Curso Exercícios Terapêuticos Rio de Janeiro RJ (21) 2552-1361 / 9817-7182 18 a 25 Reeducação Postural Global pelo Reequilíbrio Neuromuscular / Módulo II São Paulo SP 0800 7712666 MARÇO Em Março 1ª Jornada em Fisioterapia Respiratória da PUC Petrópolis RJ ------------------- Em Março XII Curso de Técnicas de Terapia Corporal Rio de Janeiro RJ (21) 2251-9285 / 2247-8557 Em Março RPG / Propriocepção / Módulo II Rio de Janeiro RJ (21) 3903-5893 / 9398-2034 Em Março Curso Internacional de Terapia Manual: Método Mulligan - Toby e Kim - Austrália São Paulo SP (43) 3325-7656 / 0800437008 Em Março Curso Internacional de Terapia Manual: Método Mulligan - Toby e Kim - Austrália Rio de Janeiro RJ (43) 3325-7656 / 0800437008 Em Março Curso Internacional de Terapia Manual: Mobilização Neural - Toby e Kim - Austrália São Paulo SP (43) 3325-7656 / 0800437008 Em Março Curso Internacional de Terapia Manual: Mobilização Neural - Toby e Kim - Austrália Rio de Janeiro RJ (43) 3325-7656 / 0800437008 Em Março Curso Internacional de Terapia Manual: RPG pelo sistema australiano-Toby e Kim - Aust.

Rio de Janeiro RJ (43) 3325-7656 / 0800437008 08 e 09 Especialização Profissional em Fisioterapia Dermato Funcional Curitiba PR (41) 225-6670 08 e 09 Especialização Profissional em Fisioterapia do Trabalho Curitiba PR (41) 225-6670 08 e 09 Especialização Profissional em Fisioterapia Traumato Ortopédica Curitiba PR (41) 225-6670 15 1º Simpósio em Fisioterapia Esportiva Ribeirão Preto SP (19) 9740-0906 / 9743-0076 18 a 21 Curso Internacional de RPG pelo sistema australiano - Toby e Kim - Austrália São Paulo SP (43) 325-7656 / 0800437008 20 a 25 As Cadeias Musculares e as Cavidades / Módulo III Belo Horizonte MG (31) 3226-4836 / 9958-4479 22 e 23 Curso Internacional de Movimento Combinado - Toby e Kim - Austrália São Paulo SP (43) 325-7656 / 0800437008 27 a 30 2º Meeting Brasil de Fisioterapia São Pedro SP (19) 3422-1066 28 a 30 Método Kabat Ribeirão Preto SP (16) 623-1944 29 e 30 Método Maitland João Pessoa PB (83) 341-6509 / 321-5861 30 e 31 Curso Internacional de Movimento Combinado - Toby e Kim - Austrália Rio de Janeiro RJ (43) 325-7656 / 0800437008 31 e 01 Curso de Formação de Bolas (Turma A) São Pedro SP (19) 3422-1066 31 a 02 Iso-Stretching (Turma A) São Pedro SP (19) 3422-1066 ABRILABRIL

4

Agenda

ABRIL

04 a 06 Iso-Stretching (Turma B) São Pedro SP (19) 3422-1066

05 e 06 Anatomia Palpatória - Dra. Lília Junqueira Brasília DF (61) 340-2344 / 340-6830 / 347-5457 05 e 06 Curso de Formação de Bolas (Turma B) São Pedro SP (19) 3422-1066

10 a 12 1º Congresso Internacional de Fisioterapia Fortaleza CE (85) 3094-0464

11 a 13 Iso-Stretching (Turma C) São Pedro SP (19) 3422-1066

13 a 22 Método Kabat SJ. dos Campos SP 0800 7712666

17 e 18 Bad Ragaz (J. Lambeck) Rio de Janeiro RJ (21) 2287-8413 / 2522-8841 / 9647-3463

19 a 21 Halliwick Básico (J. Lambeck) Rio de Janeiro RJ (21) 2287-8413 / 2522-8841 / 9647-3463 22 e 23 Relaxamento para Fisioterapia Rio de Janeiro RJ (21) 2287-8413 / 2522-8841 / 9647-3463 22 a 24 Iso-Stretching (Turma D) São Pedro SP (19) 3422-1066 24, 28 e 29 Bad Ragaz (J. Lambeck) São Paulo SP (21) 2287-8413 / 2522-8841 / 9647-3463 25 a 27 Iso-Stretching (Turma E) São Pedro SP (19) 3422-1066

25 a 27 Halliwick Básico (J. Lambeck) São Paulo SP (21) 2287-8413 / 2522-8841 / 9647-3463

26 a 09 RPG - Philippe Souchard Brasília DF (61) 340-2344 / 340-6830 / 347-5457

30 e 01 Hidroterapia na Pediatria Rio de Janeiro RJ (21) 2287-8413 / 2522-8841 / 9647-3463

MAIO

Em Maio Técnicas do Sistema Músculo-Esquelético / Módulo IV Rio de Janeiro RJ (21) 2570-8920 / 2285-4564

Em Maio 8ª Jornada Catarinense de Fisioterapia Ortopédica e Traumatológica Joinville SC (47) 425-2359

Em Maio 1º Congresso Sul-Brasileiro de Medicina Estética e Fisioterapia Dermato-Funcional Joinville SC (47) 425-2359

01 a 04 34º ENAF Poços de Caldas MG (35) 3222-2344 02 a 04 Halliwick Avançado (J. Lambeck) Rio de Janeiro RJ (21) 2287-8413 / 2522-8841 / 9647-3463 19 a 31 Curso Livre Básico de RPG com Profº Philippe Souchard - 1ª Fase Salvador BA (71) 331-8905 / 331-6272

21 a 22 I Congresso Paranaense de Fisioterapia Pediátrica Londrina PR (43) 3341-1055

22 a 23 Curso de Terapia Manual Rio de Janeiro RJ (21) 9414-1410

23 a 30 Formação RPG/RPM / Método Barreiros & Victoni Porto Alegre RS (51) 9836-4977

JUNHO

07 a 12 Fisioterapia Mundial 2003 Barcelona Espanha

08 a 11 RPG Articular - Profº Philippe Souchard Salvador BA (71) 331-8905 / 331-6272

19 a 24 As Cadeias Musculares e as Cavidades / Módulo IV Belo Horizonte MG (31) 3226-4836 / 9958-4479

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Cartas O Fisioterapeuta no Programa Saúde da Família de Sobral-Ceará

De acordo com Véras, o Programa Saúde da Família (PSF) criado em 1994 pelo Ministério da Saúde e tem como objetivo geral contribuir para a reorientação do modelo assistencial a partir da atenção básica. Em conformidade com os princípios do Sistema Único de Saúde, imprimindo uma nova dinâmica de atuação nas unidades básicas de saúde, com definição de responsabilidade entre os serviços de saúde e a população.

O município de Sobral, localiza-se na Zona Norte do Estado Ceará, a 224 Km de Fortaleza, conta com uma área de 1.729 quilômetros quadrados, população de 156.000 habitantes e adota desde 1997 o Programa Saúde da Família como estratégia de organização dos serviços de saúde.

O município possui 36 equipes, distribuídas em 26 Unidades Básicas de Saúde.

As equipes mínimas estabelecida pelo Ministério da saúde são compostas de médico, enfermeiro, odontólogo e agentes comunitários de saúde. Além da equipe mínima, atuam em uma perspectiva interdisciplinar, os seguintes profissionais: nutricionista, assistente social, fisioterapeuta, psicólogo, terapeuta ocupacional, farmacêutico e educador físico.

No ano de 1999 foi inserido uma fisioterapeuta no Programa Saúde da Família. Atualmente o município conta com cinco fisioterapeutas realizando diversas atividades de promoção e proteção da saúde, prevenção de doenças e recuperação.

Um dos instrumentos que direciona o planejamento das atividades é a territorialização que foi utilizado pela equipe para diagnosticar a demanda das áreas, proporcionando o reconhecimento do espaço geográfico, demográfico, social e epidemiológico das mesmas. Rouquayrol (1999). A partir de então, foram estabelecidas prioridades e realizado um planejamento das intervenções.

O ambiente social é um dos fatores mais importantes de serem pesquisa-

dos; e eles incluem hábitos culturais, crendices, comportamentos e valores, valendo como fatores pré-patogênicos contribuintes para difusão e manutenção de doenças. São os padrões de comportamentos social criados, que muitas vezes são transmitidos de uma geração à outra que podem interferir no processo saúde e doença.

Dentro deste contexto, o fisioterapeuta vem buscando atuar de maneira interdisciplinar, mudando o enfoque que anteriormente era apenas clínico e centrado no individual e na doença, para uma abordagem preventiva, visando a promoção da saúde da comunidade, bem como uma maior aproximação do profissional fisioterapeuta com a população assistida pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Objetivos: Descrever o processo de trabalho do fisioterapeuta no Programa Saúde da Família do município de Sobral-Ceará.

Metodologia: Atividades Desenvolvidas: Escola de Posturas A Escola de Posturas é uma proposta de tratamento coletivo e preventivo de dores de coluna com ênfase na prevenção e tratamento precoce de alterações posturais, tratamento da dor crônica e reabilitador da coluna. visando uma maior mobilização e integração da comunidade às ações de promoção da saúde, melhorar o nível de conscientização da comunidade em relação aos vícios posturais, diminuir o uso de medicamentos no controle da dor, diminuir a freqüência e a intensidade das crises de coluna, informar em linguagem acessível à comunidade conhecimento de seu corpo, suas estruturas anatômicas, bem como sua fisiologia, estimular o auto-cuidado, vivência das AVD’S da clientela na comunidade e orientações posturais direcionadas as atividades de maiores riscos.

Oficinas de Prevenção de Incapacidades em Hanseníase: Os fisioterapeutas que trabalham nas unidades de saúde fazem a busca ativa

da doença juntamente com o médico e enfermeiro nas áreas cobertas pelo Programa de Saúde da Família, acolhem o paciente após a detecção para o tratamento e os reúnem para que juntos possam compartilhar suas experiências em reuniões coletivas, as quais são compostas de atividades teóricas e práticas. São atividades educativas de prevenção de incapacidades e autocuidados, abordam temas relacionados aos cuidados preventivos para evitar ou minimizar as deformidades da hanseníase e esclarecimentos gerais sobre a doença. Além de atividades lúdicas, trabalhos manuais e de socialização do grupo. São oficinas coordenadas pelos fisioterapeutas, pois a hanseníase traz consigo o acometimento motor que pode ser incapacitante e grave se não for tratado adequadamente Estimulação Essencial: Este trabalho é desenvolvido com crianças que apresentam atraso no desenvolvimento neuropsicomotor por problemas nutricionais ou devido a patologias neurológicas que não tem condições de se locomover até as instituições de tratamento. É realizando periodicamente reunião com os pais para orientá-los quanto ao desenvolvimento das crianças e sempre que possível convidando um outro profissional (psicólogo ou nutricionista, médico e odontólogo) para realizar palestra educativa.

Atendimento Domiciliar: São realizados atendimentos domiciliares a pacientes que estão restritos ao leito. Durante a visita o fisioterapeuta realiza o diagnóstico cinesiológico funcional do paciente, orientando o uso de prótese ou órtese quando necessário, orientação familiar de algumas condutas básicas e discussão do caso com a equipe do Programa Saúde da Família.

Grupo de Asma: É realiza tratamentos coletivos com ênfase nas orientações acerca da doença, prevenção de crises asmáticas, controle ambiental, reeducação da mecânica

Cartas respiratória e postural, melhorar a adesão ao tratamento, objetivando de maneira gral uma melhoria da qualidade de vida dos participantes, uma vez que em muitos casos, a limitação funcional respiratória interfere nas atividades de vida diária (AVD’S).

O Serviço de Prótese e Órtese do Município e sua Interface com a Fisioterapia: O Serviço de Apoio ao Cidadão Sobralense (SACS) dispõe de um Programa de Prótese e Órtese. A função deste programa é conceder muletas, cadeiras de rodas, coletes ortopédicos e próteses de membros inferiores para o cidadão de Sobral. Neste programa, o fisioterapeuta vem buscando uma melhor efetivação com uma boa prescrição, acompanhamento da entrega, orientação das equipes do PSF, família dos pacientes,e também o treinamento para o uso de próteses ou órteses.

Grupo de Gestantes: Os grupos de gestantes estão sendo realizados nas Unidades Básicas de Saúde de Sobral-CE. As gestantes são inicialmente avaliadas pelos fisioterapeutas e posteriormente passam a participar do grupo, o qual aborda temas diversos tendo como enfoque a educação em saúde e a promoção da saúde maternoinfantil. As atividades práticas contam com cinesioterapia, técnicas de relaxamento, prevenção e tratamento das dores lombares, dentre outras.

Conclusão: Observamos que a fisioterapia no Programa Saúde da Família vem desenvolvendo atividades que nos revelam uma mudança paradigmática da profissão, anteriormente direcionada principalmente à reabilitação, agora voltada para a promoção da saúde e prevenção de doenças, direcionando suas ações a uma parcela da população que não possuía acesso fácil ao fisioterapeuta e procurando deste modo intervir de maneira significativa na melhoria da qualidade de vida destas pessoas.

Referências Bibliográficas:

VÉRAS, Mirella. Maria. Soares. O Fisioterapeuta no Programa Saúde da Família. In. BARROS, F. M. B. (Organizador): O Fisioterapeuta na Saúde da População: Atuação Transformadora. Rio de Janeiro: Fisiobrasil, p.185-192, 2002.

ROUQUAYROL, Maria Zélia & FILHO, Naomar de Almeida. Epidemiologia e Saúde. Rio de janeiro:MEDSI, 1999.

Autores: Véras, Mirella M. S.; Monteiro, Maria da Paz A ; Lima, Vanessa C. S Pereira, Francy W. A.; Mangueira, Jorgiana O.

Bicudo, fisioterapeuta e bailarina e por Tatiana Costa Azevedo, fisioterapeuta e paramédica - ambas pós-graduadas em Pilates Reahbilitation e Fitness Advanced – Estúdio da Pilates Exercise, Zurique - Suíça, a Revita tem o respaldo de profissionais especializados que objetivam um tratamento personalizado ao cliente.

Curso -Workshop Pilates 2002-2003

1º semestre de 2003 1ª TURMA 1º módulo: REVITA - PILATES & 15/03 Mat iniciante /Intermediário 16/03 Reformer iniciante / FISIOTERAPIA Intermediário Condicionamento físico e mental 2º módulo: aliados à postura perfeita são sinônimos 12/04 Mat avançado / Reformer de corpo bonito e saudável avançado 13/04 Cadillac / Wall Unit A técnica de Pilates tem sido 3º módulo: ressaltada apenas como um método 17/05 Chair para alcançar um corpo bonito e 18/05 High Barrel e Acessórios malhado, no entanto, é mais uma Preço: À vista: R$ 2.050,00 até 05/03/03 ou 3 X R$ 750,00 opção para o ramo da fisioterapia.

1º parcela até 05/01/2003 Além disso, a reabilitação como 2º parcela até 05/02/2003 fisioterapia avançada é usada neste 3º parcela até 05/03/2003 método.

Depósito no Banco Real O P i l a t e s é i n d i c a d o p a r a Ag. 0937 C/c.: 8004395. quem tem problemas de postura, Em nome de : Ana C. F. Bicudo ou na coluna ou em recuperação de Tatiana C. Azevedo lesões. Através de exercícios sem Favor enviar comprovante de depósito via impacto realizados em aparelhos fax para (21) 2486-9800

especiais ou no solo e com o auxílio de bolas e resistência de molas, as pessoas reaprendem a conhecer o próprio corpo. À medida que essa descoberta se aprofunda a postura melhora, os músculos adquirem melhor tonacidade, as articulações tornam-se mais flexíveis e a forma do corpo fica mais equilibrada, ereta e alongada.

O método tem sido a novidade do momento no quesito beleza e atrai famosos, como é o caso de Lúcia Veríssimo que é assídua da Clínica de Fisioterapia Avançada Revita, na Barra da Tijuca, Rio. O espaço surgiu com a finalidade de desenvolver o método Pilates, portanto, ser um referencial de qualidade em se tratando de reabilitação, pós-reabilitação, fitness e dança. Dirigidapor Carolina

Palestrantes Dra. Ana Carolina F. Bicudo CREFITO 42378-F Graduada no método Pilates pelo Centro de Ginástica Postural Angélica - São Paulo.

Pós-graduada no método Pilates Advanced Fitness & Reahbilitation pelo Pilates Exercise Zurique - Suíça.

Dra. Tatiana Costa Azevedo CREFITO 42426-F Graduada no método Pilates pela PhysioPilates – Bahia Pós-graduada no método Pilates Advanced Fitness & Reahbilitation pelo Pilates Exercise Zurique - Suíça.

Assessoria de Imprensa: Sandra Moura Tel: (21) 2507-6974 / Cel 96221402 Clínica Revita - Pilates & Fisioterapia Av. das Américas, 500 Bl. 09/ 308.

Downtown- Barra da Tijuca Rio de Janeiro- RJ. (21) 2486-9800

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Cartas

Revista Fisio&terapia no Apoio ao Combate a DENGUE Acabe com os Focos dos Mosquitos.

A DENGUE HEMORRÁGICA MATA! Você já observou quantos locais propícios para disseminação das larvas do mosquito existem em sua clínica, faculdade ou residência? Se a resposta foi não, CUIDADO! Você pode estar cultivando ao seu redor um inimigo LETAL. DENGUE. Acabe com a água do mosquito Use todas as armas. Só não vale dar água para o mosquito.

A guerra contra a Dengue se vence com pequenas ações. São cuidados que todas as pessoas podem tomar. É tão fácil que muitas vezes esquecemos a nossa parte e responsabilizamos o outro. Mas neste ano, se não trabalharmos juntos, podemos perder para a Dengue Hemorrágica. Não vale a pena colocar a vida em risco por tão pouco.

- Tampe poços, tambores, caixas d’água, cisternas ou qualquer outro depósito de água.

- Guarde garrafas vazias de cabeça para baixo.

- Lave bebedouros de aves e animais com bucha ou escova. Troque a água uma vez por semana.

- Coloque tela nos ralos dos banheiros. Prefira tampas com mecanismo que abra e feche. É o ideal.

- Mantenha pneus velhos em áreas cobertas para não acumular água da chuva.

- Acabe com o lixo. Copinhos plásticos, tampinhas, casca de ovo ou de coco são criadouros de mosquito.

Sapatos velhos também devem ser jogados fora ou enterrados.

- Evitem plantas que acumulem água. Gravatás, bromélias, taiobas e plantas de folha larga podem estar abrigando o inimigo.

- Coloque areia ou pó de serra nos vasos das plantas.

Esta ação é umas das mais eficazes contra a dengue.

- A calha de sua casa precisa escoar toda a água. Se necessário, corrija a inclinação ou faça furos de três

em três metros. Verifique os outros esconderijos das larvas do mosquito.

- Vasos sanitários em casas fechadas - Cacos de vidro em cima do muro - Cacimbas, canteiros de obras e poços de elevadores.

- Depósito de geladeiras, ar condicionado, bebedouros - de água mineral.

- Suporte de telhas, calhas e canos de antenas.

- Balança de caminhões.

Saiba mais sobre a Dengue.

Como se pega: pela picada do mosquito Aedes aegypti contaminado. Ao picar uma pessoa doente, o mosquito adquire o vírus que causa a dengue. Todas as vezes que ele picar outras pessoas, estará transmitindo a doença. Cada fêmea pode picar até 500 pessoas em sua vida.

Sintomas: Febre alta, dores de cabeça, nas articulações, músculos e no fundo dos olhos, fraqueza, falta de apetite e em alguns casos, manchas avermelhadas na pele e coceira no corpo.

Tratamento: Não existe um tratamento específico para a dengue. Mas em caso de suspeita, deve-se procurar assistência médica. O doente deve repousar, beber muito líquido e só tomar medicamentos sob orientação médica.

Mosquito: O transmissor é um “pernilongo” escuro do tamanho de um pernilongo comum, rajado de branco e com listras desta mesma cor nas patas. A fêmea bota seus ovos em águas limpas e paradas e pica durante o dia. O ovo pode resistir por até 450 dias no seco antes de eclodir em contato com a água.

Dr. Fabiano Moreira

Facilitação neuromuscular proprioceptiva (fnp):

Estimulação elétrica como recurso externo para ganho de amplitude de movimento em treinamento de alongamento muscular.

Resumo Este artigo teve por objetivo descrever os resultados obtidos a partir de um treinamento de alongamento, utilizando-se da técnica de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) ou contrair-relaxar tradicional e da técnica contrair-relaxar com a estimulação elétrica proporcionando a contração muscular. 14 indivíduos do sexo feminino foram submetidos a 6 semanas de treinamento de alongamento por 3 dias não consecutivos na semana. Ambas as técnicas provaramse eficazes em relação ao ganho de Amplitude de Movimento (ADM).

Introdução A prescrição de exercícios de alongamento para ganho de flexibilidade, vem, em muitos casos obtendo sucesso, principalmente para o alívio da tensão neuromuscular generalizada, ampliando o relaxamento físico e mental e reduzindo a rigidez e irritabilidade muscular além de melhorar as posturas estáticas e dinâmicas. No âmbito esportivo, a prevenção de lesões é obtida a partir desta prática, pois possibilita gestos especializados mais amplos do desportista. Portanto, uma flexibilidade satisfatória, mostrase fundamental para determinadas atividades profissionais e nas tarefas diárias (1,2,3,4,5) .

Vários autores destacam a técnica de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP), ou técnica de contrairrelaxar, como a melhor opção para aumentar a amplitude de movimento

em indivíduos com retração muscular dos isquiotibiais (6,7,8), apesar de outros autores(9) mostrarem que a diferença encontrada entre FNP e alongamento estático não foi significativa. Ainda assim, há consenso quanto ao ganho de amplitude de movimento, tanto em uma, quanto em outra técnica.

Em se tratando de FNP quaisquer estímulos que aumentem a despolarização de motoneurônios ou causem recrutamento de motoneurônios adicionais podem ser utilizados para a realização da técnica.

Sabendo que esta técnica utiliza a contração muscular como meio de facilitação e ganho de flexibilidade e que a estimulação elétrica pode despolarizar um motoneurônio e provocar contração muscular, propôs-se nesta pesquisa a descrição dos resultados obtidos a partir do treinamento de alongamento, utilizando-se da técnica de FNP tradicional e da técnica de FNP contrair-relaxar com a estimulação elétrica proporcionando a contração muscular.

Casuística e Método População de referência Este estudo analítico do tipo ensaio clínico randomizado, utilizou como população de referência, 14 estudantes de fisioterapia do sexo feminino da Universidade Estadual Júlio de Mesquita Filho - Faculdade de Ciências e Tecnologia - Campus de Presidente Prudente – SP, com idade média de 21,14 + 1,79 Foram selecionados os indivíduos

que não possuíam qualquer tipo de lesão no sistema músculo esquelético relacionado com os músculos isquiotibiais e que apresentaram uma perda na extensão do joelho maior que 30º estando o quadril a 90º de flexão (10,11) . Consequentemente, os indivíduos que apresentaram uma amplitude de movimento maior que 150º foram excluídos do estudo.

Os indivíduos que não praticavam nenhuma atividade física no início do estudo, tinham que concordar em não praticar nenhuma atividade física ou exercícios para membros inferiores além daqueles executados durante a pesquisa. Aqueles que praticavam alguma atividade física no início da pesquisa tinham que concordar em não aumentar a intensidade ou freqüência da atividade durante as 6 semanas do estudo (10,11) . Os que faltassem mais de uma vez a alguma sessão de treinamento seriam excluídos do programa (6) .

Descrição do material Na execução deste trabalho os materiais utilizados foram: um estimulador transcutâneo neuromuscular NEURODYN utilizado como FES (estimulação elétrica funcional) da marca IBRAMED, um goniômetro manual de 4 x 35cm, dois eletrodos adesivos de 8 x 13cm e uma maca.

Técnicas e procedimentos Foi realizada a mensuração da amplitude de movimento (ADM) dos músculos isquiotibiais do membro inferior direito com o indivíduo em www.fisioon.

decúbito dorsal, posicionando o quadril em relação ao tronco num ângulo de 90º. O goniômetro foi colocado com o eixo sobre a linha articular da articulação do joelho, com o braço fixo paralelo à superfície lateral do fêmur dirigido para o trocânter maior e com o braço móvel paralelo à face lateral da fabula dirigido para o maléolo lateral(10,11,12) .

As mensurações dos indivíduos selecionados foram realizadas antes do treino de flexibilidade e depois do treino, ou seja depois das seis semanas.

Foram feitas três medidas por dia, aproximadamente na mesma hora do dia, em dois dias em que não foram realizadas as técnicas, sendo que os valores absolutos foram obtidos através da média das seis medidas pré e pós teste realizadas.

Dois grupos foram determinados aleatoriamente. Um deles foi submetido à técnica de contrair-relaxar tradicional, sem estimulo elétrico (grupo A) para os músculos isquiotibiais e a outra metade (grupo B) realizou a mesma técnica, utilizando a estimulação elétrica ao invés da contração voluntária.

No grupo A, a técnica foi realizada para os músculos isquiotibiais com o indivíduo em decúbito dorsal, posicionando o quadril em relação ao tronco num ângulo de 90º. O terapeuta realizava uma extensão passiva da articulação do joelho até os limites da amplitude aceita pelo indivíduo.

Em seguida, era solicitado ao indivíduo que realizasse uma contração isométrica dos isquiotibiais durante 6 segundos. Logo após, o terapeuta aumentava a extensão passiva do joelho até a nova amplitude aceita, em um tempo aproximado de 3 segundos. Essa seqüência era repetida mais duas vezes, sendo que a técnica durava em média 30 segundos (3,7) .

A técnica foi realizada de maneira similar para o grupo B. Entretanto a contração voluntária isométrica era substituída pela estimulação elétrica funcional (FES) utilizando o máximo de intensidade suportada pelo paciente.

A estimulação foi realizada através de dois eletrodos que

foram posicionados de forma linear, perpendicularmente às fibras dos músculos isquiotibiais, um no terço proximal e o outro no terço distal dos ventres musculares, tendo como objetivo abranger o maior número de unidades motoras possíveis a serem estimuladas. A eletroestimulação funcional (FES) foi utilizada para ativar os músculos isquiotibiais, estimulando a facilitação neuromuscular, permitindo, assim, que a articulação fosse mobilizada em toda sua amplitude disponível. A freqüência de repetição dos pulsos (R) utilizada foi 50Hz, a largura do pulso (T) foi de 400us, a rampa de subida do pulso (RISE) de 2s, o tempo de estimulação (ON) de 6s, a rampa de descida do pulso (DECAY) de 1s e o tempo de repouso (OFF) de 3s. Como foi utilizado somente um canal, o modo utilizado foi do FES SINCRONIZADO (13).

Estes procedimentos foram realizados em três dias não consecutivos por semana durante seis semanas consecutivas (6) .

Descrição e Discussão dos Resultados Optou-se, a partir dos dados coletados e do número de indivíduos participantes da pesquisa, por descrever os resultados obtidos nas mensurações, discutindo as informações encontradas dentro de cada grupo e entre os grupos.

Os dados individuais dos Grupos A e B estão representados respectivamente no quadro e nos gráficos abaixo.

Quadro: Dados coletados antes e depois das técnicas realizadas e suas respectivas diferenças

Quadro dos dados coletados dos Grupos A e B Gráfico do Grupo A Gráfico do Grupo B

É possível observar, a partir dos

dados coletados, que ambas as técnicas foram eficientes em conseguir um ganho de flexibilidade nos músculos isquiotibiais dos indivíduos participantes do estudo, pois há uma diferença positiva entre todos os valores obtidos nas mensurações realizadas antes e depois das seis semanas de execução da técnica. Além disso, todos os valores finais obtidos encontram-se acima de 150o, o que não sugere encurtamento dos músculos isquiotibiais (10,11) Sabendo que a amplitude máxima para articulação do joelho em indivíduos normais é de 180o , foi realizada também uma análise percentual, apresentada no quadro, comparando-se o

valor ganho de ADM obtido através das técnicas, com o valor máximo ou meta máxima que poderia ser obtida (180o menos o valor mensurado inicialmente), ou seja, a diferença entre 180o e o valor inicial era considerada como 100% (meta máxima a ser atingida), e a diferença obtida no final do treinamento era comparada com tal meta.

Como pode ser observado no quadro, nenhum indivíduo do grupo A atingiu o máximo de amplitude de movimento aceita na articulação do joelho. Em contrapartida, os indivíduos 2 e 5 do grupo B obtiveram um ganho de 100% da amplitude de movimento do joelho, pois adquiriram o valor máximo de amplitude fisiológica aceita nesta articulação, e dois indivíduos (6 e 7) obtiveram valores bem próximos de 100%. Somente o indivíduo 1 do grupo B adquiriu isoladamente um valor percentual bastante inferior aos outros indivíduos do estudo, sendo de 29,33%.

Percebe-se também que no grupo B, apenas um indivíduo (indivíduo 1) apresenta um rendimento abaixo de 60% do seu potencial de ganho, sendo que no grupo A três indivíduos (indivíduos 5, 6 e 7) apresentam este rendimento abaixo de 60%.

Considerações práticas também devem ser feitas ao discutir sobre o assunto. Evidentemente, a técnica de estimulação se mostra mais trabalhosa do que a tradicional e com relação ao conforto, um indivíduo do grupo B relatou que, a técnica com eletroestimulação, foi: “dolorida e um pouco agressiva”, e que percebeu uma certa perda de força imediatamente após a execução da técnica.

Concluímos, que neste estudo, ambas as técnicas foram eficazes para o aumento da ADM. Entretanto, mais pesquisas e observações práticas devem ser realizadas a cerca deste assunto, sobretudo pelo tamanho da amostra que foi utilizada no estudo, o que não permitiu uma análise estatística mais detalhada e conclusiva.

Carlos Marcelo Pastre (1), Alexandre de Oliveira (2),

Andreia Nogueira Miana (2) (1) Mestrando em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto. Coordenador do Setor de Fisioterapia da Associação Prudentina de Atletismo. Fisioterapeuta da Seleção Brasileira de Atletismo.

(2) Fisioterapeuta da Associação Prudentina de Atletismo.

Bibliografia (1) MICHAEL, J.; ALTER, M. S. Alongamento para os esportes. 2 ed. São Paulo: Manole, 1999 (2) FOSS, M.L.; KETEYIAN, S.J. Bases fisiológicas da Educação física e dos Desportos. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara,1998.

(3) ABDALLAH, A.J. Bases para exercícios de alongamento. Relacionado com a saúde e no desempenho atlético.

Londrina: Midiograf, 1996.

(4) McHUGH, M. P.; et al. The role of passive muscle stiffness in symptoms of exercise-induced muscle damage.

American Journal of Sports Medicine, 27(5): 594-9, 1999 Sep-Oct.

Journal of Physical Medicine, v.66, n.5, p.298-307, 1987.

(9) SULLIVAN, M. K.; DEJULIA, J. J.; WORRELL, T. W. Effect of pelvic position and stretching method on hamstring muscle flexibility. Medicine and Science in Sports and Exercise, p.

1383-1389, 1992.

(10) BANDY, W.D.; IRION, J.M. The effect of time on static stretch on the flexibility of the hamstring muscles.

Phys Ther. 1994; 74: 845-852.

(11) BANDY, W. D.; IRION, J.M.; BRIGGLER, M. the effect of time and frequency of static stretching on flexibility of the hamstring muscles. Phys Ther. 1997;77:1090-1096.

(12) MARQUES, A.P. Manual de goniometria. São Paulo: Manole,1997 (13) IBRAMED (Indústria Brasileira de Equipamentos Médicos Ltda.). Manual de Operação do Equipamento NEURODYN. São Paulo.

BRUKNER, P.; KHAN, K. Clinical Sports Medicine. McGraw-Hill Book Company. Sideny, 1993.

(5) ABDALLAH, A.J. Flexibilidade, teoria e prática. Londrina: Atividade física e saúde, 1998;

KISNER,C.; COLBY,L. A. Therapeutic Exercise Foundations and Techniques.

Philadelphia: 1985.

(6) SADY, S.P.; WORTMAN, M.; BLANKE, D. Flexibility training: ballistic, static or proprioceptive neuromuscular facilitation? Arch Phys Med Rehab. 63: 261-263, 1982

REID, D.C. Sports Injury Assessment and Rehabilitation. Churchill Livingstone, 1992.

(7) MOORE, M.A.; HUTTON, R.S. Electromyographic investigation of muscle stretching techniques. Medicine and Science in Sports and Exercise. V.12, n.5, p.322-329, 1980.

(8) OSTERING, L. R.; ROBERTSON, R.; TROXEL, R.; HANSEN, P. Differential responses to proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) stretching techniques. American

RODRIGUES,T.L. Flexibilidade e alongamento. Rio de Janeiro: Sprint, 1986.

WALLIN, D., EKBLOM, B., GRAHN, R., e NORDENBORG, T. 1985.

Improvement of muscle flexibility: a comparison between two techniques.

Am J sports Med. 13: 263-268.

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Atividade Física no Diabetes Mellitus Gestacional: Uma Opção de Tratamento O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG), é a intolerância aos carboidratos induzida pela gravidez, com início e reconhecimento durante a mesma, devido a alterações fisiológicas exageradas no metabolismo da glicose, com persistência ou não, após o parto, sendo a complicação clínica mais comum da gravidez. De acordo como o SUS, no Brasil a sua incidência é 7,6%, além de apresentar uma recorrência de 66% e risco de 50% da mulher desenvolver DM tipo II futuro.

Dentre os fatores de risco que predispõem à DMG, cita-se idade superior a 25 anos, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual, história familiar de diabetes, DMG em gravidez anterior.

A detecção do DMG baseia-se no rastreamento e no diagnóstico que irão incluir teste de tolerância oral a glicose e o glicemias de jejum, sendo que somente aqueles casos detectados após a 20ª semana de gestação é que são considerados DMG, visto que essa é uma manifestação tardia. É notório que a gravidez é um período de estresse psicológico em que a gestante irá apresentar uma resistência progressiva a insulina, que é fundamental para regularização do metabolismo da glicose portanto, para que não se desenvolva o DMG, a gestante irá depender de uma reserva funcional das células pancreáticas e de uma secreção adequada de insulina, para compensar a diminuição fisiológica da sensibilidade a mesma.

Em decorr ência desse e de outros fatores faz-se de fundamental importância o estabelecimento de níveis glicêmicos adequados durante esse período para que se reduza a incidência de certas complicações,

tais como: anomalias congênitas, morte neonatal, hipoglicemia fetal, polidrâmico, parto distócico entre outras.

Objetivando reduzir os efeitos adversos que o Diabetes provoca durante a gravidez, a gestante deve garantir a euglicemia através da dieta, insulinoterapia (nos casos em que está prescrita) e da atividade física.

A prática da atividade física durante a gravidez já foi considerada um tabu e as mulheres durante esse período tinham uma vida sedentária, atualmente há uma grande mudança nesse pensamento e, em especial, sobre as gestantes diabéticas. Durante a 2ª Conferência-Taller Internacional sobre DMG foi aprovado a prática de atividade como forma de tratamento.

O exercício proporciona uma melhora do controle metabólico por aumentar a sensibilidade à insulina, prevenindo assim o DMG e naqueles com diagnóstico, mantém os níveis de glicose em valores normais sem a necessidade do uso de insulina exógena.

Além disso, irá proporcionar um fortalecimento da musculatura abdominal, reeducação postural, redução do trabalho de parto e a facilitação da sua recuperação pósparto. É importante durante a prática de exercícios o constante acompanhamento de um fisioterapeuta e sempre que necessário procurar orientação médica, pois poderá haver contra-indicações e/ ou complicações necessitando nesses casos de modificações no programa de exercício.

De acordo com a literatura, ainda não se chegou a um consenso sobre quais atividades físicas seriam realmente

benéficas para uma gestante diabética, daí a necessidade de se propor um protocolo, tendo em vista os efeitos proporcionados pelo exercício.

Segundo SOUZA 1999, com a execução de exercício durante a gravidez evita-se o ganho de peso excessivo, diminui-se o estresse cardiovascular, estimula-se a boa postura, previne-se algias na coluna vertebral. Melhora-se a imagem corporal e, conseqüentemente, o estado psicológico além do Diabetes Mellitus Gestacional.

O programa de exercício deve se iniciar no 2° trimestre, pois no 1° a progesterona e o corpo lúteo mantém a gravidez, já no 2° a placenta é responsável por essa função, sendo menor o risco de aborto.

Nos três meses finais e, em especial, no último mês, a intensidade dos exercícios deverá ser reduzida, devido a liberação de noradrenalina que poderá provocar contrações uterinas.

As recomendações que mais se destacam para a prática de atividades físicas são: Aconselhar que a gestante apalpe o abdômen inferior durante essa prática, e em caso de se observar alguma contração uterina, a mesmo deverá ser interrompido.

Os exercícios em decúbito dorsal deverão ser evitados a partir do quarto mês de gestação, visto que poderão estar causando hipotensão postural pela compreensão que o útero exerce sobre a veia cava inferior; caso tenha que se adotar essa postura deve-se usar uma almofada ou um travesseiro sob a pelve direita.

Os exercícios que ocasionam maioria de Valsalva, deverão ser evitados pois poderão causar redução temporária do fluxo uterino e hipóxia fetal.

Aconselha-se a não flexionar as articulações excessivamente nem fazer alongamento no limite máximo, dando-se preferência às atividades que envolvam grandes grupos musculares, evitando aqueles que sejam localizados.

Aspectos básicos a serem observados.

Intensidade: tomar como base a equação: Fc Max = 220 – idade devendo este estar entre 60% a 80% dessa equação. Associado a isso podese avaliar o esforço pela escala de Borg que poderá ser útil como critério de interpretação dos exercícios.

- Freqüência: é ideal uma freqüência de 3 a 5 dias na semana.

- Duração: sessões de 30 a 60 minutos são indicadas, visto que durações menores não trazem benefícios.

- Horário: Um horário ideal será após as refeições em que se tem boa disponibilidade de glicose.

Protocolo: Aquecimento com duração de 5 a 10 minutos, sendo exercícios de baixa intensidade e flexibilidade devendo incluir alongamento estático dos principais grupos musculares.

Atividade aeróbica: as mais indicadas e seguras para gestante são a caminhada e a natação. Atividades que incluam saltos, arranques bruscos e de grande intensidade não deverão ser praticados.

A importância da atividade aeróbica consiste em favorecer a união da insulina com seus receptores na célula muscular, aumentando assim a sua sensibilidade.

A duração deverá ser média de 20 minutos.

Fortalecimento muscular: deverão ter duração de 10 minutos fortalecendose os principais grupos musculares, usando os membros e evitando o estresse mecânico do tronco.

Desaquecimento: é responsável pelo retorno da freqüência cardíaca e de respiração a valores normais tendo a duração de 5 minutos podendo-se

realizar atividades de relaxamento ou alongamentos suaves.

Relaxamento: inclui massagens, técnicas de respiração e relaxamento induzido com duração de 5 minutos.

Assim sendo, observamos que a prática regular de exercícios da paciente com DMG não é muito comum, mas vemos que mediante a repercussão que o exercício determina sobre o controle metabólico, aumentando a sensibilidade à insulina e diminuindo as concentrações de glicose, além de reduzir a incidência de complicações perinatais, temos que a inclusão de tal prática deva ser parte integrante do tratamento das gestantes diabéticas.

Técnico. Brasília: Ministério da Saúde, 2000.

163 p.

7- GINÁSTICA PARA GESTANTES; O guia oficial da YMCA para os Exercícios Pré-natais.

São Paulo: Manole, 1999. 150p.

Autores:

11- MATOS, Maria Cristina Gomes et al.

O procedimento da Organização Mundial de Saúde para o diagnóstico da tolerância diminuída à glicose. – Um estudo de gestantes de pré-natal em Porto Alegre. Revista Amrigs. v.Jan./Fev./Mar. 1998. p. 5-9. Disponível: <http://www.bireme.br/>.

Adriana Aparecida Gonçalvez Especialista em Reeducação Postural Global em 2002 Fisioterapeuta graduada pela FAFISC em 2001 Caroline Lacerda de Oliveira Especialista em Fisioterapia Geriátrica e Gerontológica pela UFMG em 2002 Fisioterapeuta graduada pela FAFISC em 2001 Referências Bibliográficas 1- AVERY, Nicole D. et al. Fetal Responses to Maternal Strength Conditioning Exercises in Late Gestation. Can J. Appl. Physiol. [March l999]. p. 362-376. Available from Internet: <http://www.bireme.br/physiol.br/>.

2- BERTINI, Anna Maria. Diabetes Mellitus e Gravidez. In: FEBRASGO. Tratado de Obstetrícia. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. cap. 60, p. 566-573.

3- BUNDUKI, Victor et al. Os Efeitos do exercício na gravidez. Revista de Ginecologia e Obstetrícia, São Paulo, nº 6, p. 143-146, 1995.

4- CUNNINGHAM et al. Williams Obstetrícia. 20ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. cap. 52: Diabetes, p. 10591072.

5- DIAS, Eduardo Pimentel, GONÇALVES, Manuel Maurício. Diabetes Mellitus e Gravidez.

In: CORRÊA, Mário Dias. Noções Práticas de Obstetrícia.

12ªed. Rio de Janeiro: Medisi, 1999. cap. 34, p. 459-470.

8- GRIZ, Luiz, LIMA, Josivan Gomes de.

Diabetes e Gestação. In: BANDEIRA, Francisco et al. Endocrinologia – Diagnóstico e Tratamento. Rio de Janeiro: Medisi, l998. cap. 20, p. 201-207.

9- HENRIKSSON, Harriet Wallberg. Exercise in the management of non-insulin-dependent Diabetes Mellitus. Sports med. [January1998]. p. 25-35. Available from Internet<http//www. bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/>.

10- MASON, Ellen et al. Doenças Clínicas da Gravidez. In: BORUM, M. L., HSIA, J. A. Clínicas Médicas da América do Norte.

Interlivros, 1998. vol. 2, p.74-76.

12- OLIVEIRA, Gustavo. O Diabetes Gestacional. Revista Saúde é vital. [Maio 2001] p.12.Disponível:<http://www.lincx.com.br/ lincx/orientacao/mulher/diabetegestacional/ html/>.

13- RODRIGUEZ, Teresita Sandoval et al. Diabetes Mellitus ejercicio y embarazo.

Ginecología y Obstetricia de México. v: 65[ Noviembre1997 ] . p. 478-481. Available from Internet: <http://www.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/>.

14- SCHIMIDT, Maria I, REICHELT, Ângela J. Consenso sobre Diabetes Gestacional e Diabetes Pré-Gestacional. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metodologia. v. 5, n.

3. [ Fevereiro 1999 ]. p. 14-20. Disponível: <http://www.bireme.br/>ISSN 0004-2730.

15- SANCHEZ, Roberto Victores. Diabetes y ejercicio. Med Interna Mex. v. 15, n. 4. [julago.1999].p.161-169.Available from Internet: <http:// bvs. insp.mx/artemisa /1999/ re8/ n04/ a07.htm>.

16- SOUZA, Elza Lúcia Baracho Lotti de. Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia e Aspectos de Neontologia; Uma visão multidisciplinar. 2ª ed. Belo Horizonte: Helth, 1999. p. 42-56.

6- GESTAÇÃO DE ALTO RISCO; Manual

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Entrevista

Dr. José Euclides Poubel

Candidato a presidência do COFFITO

A Revista Fisio&terapia, tem o prazer de entrevistar nessa edição o Dr. José Euclides Poubel, presidente do CREFITO-9 e candidato à presidência do COFFITO. Fisio&terapia Onde e quando o senhor se graduou em Fisioterapia e quais são seus títulos?

Dr. José Euclides Poubel Me formei em fisioterapia no de 1986 na SUAM-RJ. Estou na fase de defesa da dissertação de Mestrado, possuo Especialidade em Acupuntura, pósgraduação em Saúde Pública e também sou formado em Direito.

F&T - Atualmente atua clinicamente como Fisioterapeuta?

Dr. José - Sim, sou Servidor Público Federal lotado na Universidade Federal de Mato Grosso - UFMT, prestando atendimentos aos professores, funcionário e seus dependentes. Também possuo consultório e sou professor no curso de fisioterapia na Univag-MT. F&T - Nos conte um pouco de sua trajetória antes de se eleger presidente do CREFITO-9.

Dr. José - Sou natural de Niterói-RJ. Quando me formei pude realizar o sonho de morar no interior do Brasil, em uma cidade onde pudesse trabalhar com um pouco mais de tranqüilidade, tanto profissional como nos aspectos de segurança. Fui para Cuiabá-MT em 1987, sendo o primeiro fisioterapeuta a atuar em um CTI na cidade. Graças a Deus conquistei muitas coisas, principalmente a amizade e respeito por parte dos colegas. Eleito Presidente da Associação Mato-grossense de Fisioterapia e posteriormente Delegado do Crefito-3, representando Mato Grosso. Com o desmembramento e implantação do 14

Crefito-8, fui nomeado e depois eleito Conselheiro daquele órgão.

F&T - Como chegou a presidência desta autarquia federal?

Dr. José - Quando era conselheiro do Crefito-8 sonhava em trazer o Conselho para Cuiabá-MT, devido à extensão territorial da região, e as dificuldades conseqüentes. Me preparei muito, lia tudo que falasse sobre fiscalização, leis e resoluções. Fiscalizei muitas clínicas no Estado de Mato Grosso como conselheiro do Crefito-8 devido à distância da sede (Curitiba-PR). Passei a gostar muito desta atividade, e a cada ano me dedicava ainda mais ao Crefito. Com o tempo e, demonstrando as dificuldades em face das distâncias, o Coffito através da nossa dedicação, reconheceu a necessidade da criação do Crefito-9. Que com muitas dificuldades, pouco dinheiro, mas com muito amor e apoio dos colegas que fizeram parte do primeiro grupo que conduziu o Crefito-9, alcançamos êxito em nossos planos.

F&T - Quais as principais ações executadas frente ao Crefito-9, que o senhor atribui a grande aprovação dos colegas de sua jurisdição (MT, MS, RO, AC,).

Dr. José - O Crefito-9 sempre priorizou a fiscalização e o combate ao exercício das profissões de Fisioterapia e Terapia Ocupacional por leigos. Também atuamos no sentido de valorizar a atuação e fiscalização, principalmente no interior dos estados jurisdicionados. Apoiamos e incentivamos, a criação de Associações.

Fomos o primeiro Conselho Regional a implantar o “Serviço 0800”, na tentativa

de aproximar o órgão dos profissionais e empresas. É cruel administrar uma jurisdição com quatro estados tão grandes e com pouca verba. Mas, com esta atitude de facilitar a comunicação, os problemas são resolvidos com mais agilidade e principalmente sem ônus para os profissionais, diminuindo significativamente as reclamações com a falta de informações e distância da sede do conselho. Implantamos a sub sede do conselho em Campo Grande - MS. Oferecemos periodicamente um curso para os acadêmicos intitulados - Aspectos legais das profissões de Fisioterapeuta e Terapeuta Ocupacional e a relação dos profissionais com o conselho.

Nestes eventos esclarecemos, com uma linguagem bem acessível, o papel dos conselhos regionais, associações, sindicatos, cooperativas, e a necessidade imperiosa de cada entidade assumir as suas funções para que as nossas profissões possam se organizar de forma ordeira, legal e madura. Por falta de conhecimento, alguns profissionais ainda reclamam muito dos Crefitos, cobrando atitudes que são próprias de outras entidades e que são vedadas aos conselhos de fiscalização. Acredito que o ponto marcante da administração do nosso grupo foi a constância de atitudes maduras, sem nenhum tipo de perseguição, sempre procurando conciliar e nunca atritar. Os dirigentes do Crefito-9 recebem críticas, como nos outros conselhos, e procuram incorporálas como instrumento balizador para mudanças necessárias e que devem ser constantes.

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Entrevista F&T - Como surgiu a idéia de concorrer ao COFFITO? Dr. José - Pela insatisfação tanto pessoal como pela opinião de diversos colegas com o funcionamento do Sistema Coffito/Crefitos. A forma tímida e desorganizada como que os nossos problemas foram conduzidos até hoje demonstram que precisamos sensibilizar os diversos setores e interessados para a construção de um novo perfil nos conselhos. O descrédito e a falta de esperança nestes órgãos afastam aqueles profissionais, entidades, universidades, etc., que seguramente poderiam estar envolvidos em ações orquestradas e eficientes.

Por acreditar que devemos buscar soluções práticas e constantes estimulando um movimento de avaliação permanente dos nossos pontos fortes e fracos. Uma avaliação nacional com metodologia apropriada, onde todos os interessados participem, de certo apontará as áreas

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e os enfoques que deverão priorizados.

Não podemos mais atuar de maneira passiva e imatura, aonde os problemas vão se avolumando e quando um fato negativo acontece alguém isoladamente grita e reclama. Precisamos conhecer e monitorar todas as situações que envolvem as nossas profissões, para isto os conselhos não podem mais atuar isoladamente.

Não se pode admitir que este aumento criminoso do número de profissionais fisioterapeutas num espaço tão curto de tempo venha acompanhado desta passividade marcante no nosso meio.

Todos sejam profissionais ou entidades, precisam se movimentar, mas com ordem, buscando o que for melhor para a sociedade e as categorias.

A convivência com a liderança da Terapia Ocupacional também contribuiu para nos impulsionar a construir um grupo maduro que trabalhe os anseios da categoria no sentido de, por exemplo,

valorizar e expandir um movimento de divulgação nacional do papel social deste profissional e a buscar estas atitudes envolvendo o máximo de entidades.

F&T - Quais os membros de sua chapa e qual o nome dado a essa “aliança”?

Dr. José - A nossa chapa denomina-se MOVIMENTO E AÇÃO, foi organizada priorizando a experiência de profissionais em várias áreas como educação, sociedades científicas, cooperativas, Crefitos, etc.

Por exemplo, possuímos 10 professores universitários dentre os 18 nomes do grupo, cinco coordenadores de cursos de graduação e pós-graduação, presidentes de sociedades científicas, 13 dirigentes de Crefitos, etc.

Os membros são: José Euclides Poubel e Silva F/MT (Presidente Crefito-9, professor, mestrando), Alexandre Doval da Costa F/RS(Presidente Sobrafir, mestrando), Ana Cristina Brasil F/CE (Vice-Presidente Crefito-6, professora,

Entrevista doutoranda), Beatriz Prieto Melo TO/ MT(Diretora-Secretária Crefito-9), Creuza Maria Costa lázaro TO/MA(exDiretora Secretária Crefito-6), Ivan Pinto Varela F/BA (ex-Presidente Crefito-7, professor), Luiz Bertassoni Neto F/ PR (Professor e Conselheiro Crefito-8), Nelson Rosemann de Oliveira F/PR (Professor, Presidente Sobrafisa-PR), Schirley Aparecida Manhães TO/PR (Conselheira Crefito-8) , Benonias Rodrigues Torres F/PB (Professor e Coordenador), Fabiano Moreira da Silva F/MG (Professor, Coordenador, Delegado Crefito-4), Fernando Pierrete Ferrari F/MS (Professor, Mestrando, Conselheiro e Coordenador da Sub-sede Crefito-9), Jader Sebastião Raimundo F/MG (Presidente Cooperativa de Fisoterapia BH/MG), Jorge Tamaki F/PR (Professor, doutororando, ex-Tesoureiro Crefito-8), Leandro da Rocha Moreira F/RS (Conselheiro Crefito-5), Maria Irismar Peixoto TO/MT (ex-Diretora Secretária e atual Conselheira Crefito-9), Maria Lívia Garbi Holsbach TO/RN (Professora e Coordenadora curso) e Natine Spindler do Amarante TO/MT (Conselheira e Presidente da CEDTO do Crefito-9).

F&T - Como dito, nosso diretor de edição faz parte de sua chapa, o que representa para o senhor esse valor jovem aliado à experiência como docente e coordenador de curso, administrativa a frente de uma delegacia do Crefito-4 e como gerente municipal de saúde que o Dr. Fabiano possui ?

Dr. José - O Dr. Fabiano é um excelente profissional, reconhecido e respeitado, demonstra sempre organização e determinação em todas as atividades que desenvolve. O seu aspecto de extremo profissionalismo e ética representa muito bem à vontade da nossa chapa.

Possuímos valores jovens aliados com os mais experientes. A forma com que o Dr. Fabiano conquistou espaço na vida acadêmica, política e na Revista Fisio&terapia, revelou um homem forte, tranqüilo e determinado, características pessoais que pretendemos utilizar no grupo da melhor forma possível.

F&T - P a r a c o n h e c i m e n t o d o s Fisioterapeutas, como se dará o processo de composição de cargos de sua chapa caso seja eleita?

Dr. José - Esta é uma excelente pergunta!

Nós desejamos e precisamos promover mudanças profundas no Coffito, que passam inclusive pela composição de cargos. Tudo vai ser resolvido de forma aberta e democrática, com levantamento honesto da vontade de cada componente do grupo e também dos dirigentes de cada Conselho Regional. Como sou Presidente de Crefito, sei muito bem a vontade que meus colegas presidentes possuem em participar de maneira efetiva no Coffito.

Todos temos muitas idéias e críticas que serão incorporadas pelo nosso grupo. A amizade e o excelente relacionamento que possuo com os demais presidentes estão me ajudando muito durante este processo eleitoral atípico, onde o meu grupo possui vontade, idéias,

capacidade e experiência. O nosso grupo está trabalhando com a vontade e a determinação de ajudar a proporcionar a renovação dos ideais e propósitos, que não podem ser individuais e sim coletivos, em prol de toda a Sociedade Brasileira. Não somos donos da verdade, estamos propondo uma administração onde queremos simplesmente orquestrar as habilidades de cada colaborador no processo.

Não vamos lotear os cargos do Coffito para alcançar a vitória nas eleições. A escolha vai passar pelas habilidades de cada componente da chapa e principalmente para os cargos que serão ocupados por outros colegas. A nossa vontade é envolver representantes de todos os Crefitos, Universidades e entidades em torno do nosso projeto, não como participantes insatisfeitos e à distância, mas como colaboradores em sistema de co-responsabilidade.

A nossa proposta de criação do “colégio” de presidentes, onde cada Crefito participará de todas as decisões possíveis legal e estatutariamente, aproximará o Coffito dos demais conselhos. Aí sim poderemos chamar de “Sistema” Coffito/Crefitos, pois hoje o apelido mais adequado seria “conjunto” pela forma com que se procedem os atos no nosso meio.

F&T - Quais suas METAS e AÇÕES para reverter o atual quadro da Fisioterapia e Terapia Ocupacional no Brasil?

Dr. José - Em linhas gerais, a nossa chapa listou os nossos grandes problemas

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Entrevista e organizou propostas em áreas de concentração. Na educação, política, administração, Assessorias, comunicação, informática, e principalmente na elaboração de propostas conjuntas Coffito/Crefitos visando a melhoria e a ampla divulgação dos serviços prestados aos profissionais e a sociedade.

Propomos a realização de cursos (jurídico, administrativo e político) para os dirigentes do Coffito e Crefitos.

Organizar, em parceria com as entidades sindicais e associativas planos de luta pela Corporação dos Fisioterapeuta e Terapeutas Ocupacionais, com propostas maduras e inteligentes de Marketing, formação continuada, etc. Elaboração do projeto de criação e implantação de novos Crefitos, contando com subsídio financeiro proporcional ao número de profissionais e empresas registradas.

O plano e que um Crefito novo não precisaria ficar pedindo dinheiro ao Coffito, o repasse seria automático durante certo tempo.

F&T - Nos conte o que ocorreu para que as eleições fossem suspensas.

Dr. José - Uma chapa concorrente às eleições no Crefito-3, entendendo que o Estado de São Paulo não poderia ficar de fora do processo eleitoral do Coffito, ingressou judicialmente pedindo a suspensão da data da eleição daquele órgão, até que todos os Crefitos estivessem em condição de votar. Com a concessão de uma liminar, as eleições foram suspensas e chegamos até hoje sem conclusão deste processo. Não

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duvido das intenções democráticas dos colegas de São Paulo, mas, os atuais dirigentes do Coffito, vêm se beneficiando significativamente desta decisão judicial.

As campanhas eleitorais, tanto de Conselhos como das eleições oficiais devem necessariamente ter período de tempo limitado como previsto na lei 6.316, para que aqueles que estiverem no exercício das funções em questão não utilizem, nem abusem do poder político e econômico facilitado pelas circunstâncias inerentes aos cargos.

A tentativa de demonstração de poder por parte dos atuais dirigentes do Coffito conflitam com os princípios legais e constitucionais. O próprio processo eleitoral de São Paulo demonstra a parcialidade em sua condução, que desencadeou em ações judiciais para resguardar os interesses democráticos e coletivos dos profissionais do Crefito-3.

F&T - Então, em que “pé” está este processo para garantir as eleições?

Dr. José - Já são 17 (dezessete) ações judiciais onde vários Crefitos, o Coffito e profissionais estão envolvidos e que se relacionam de alguma forma, tendo como pano de fundo às eleições para o Coffito.

Pela primeira vez na história uma chapa resolve se organizar e concorrer como oposição ao Coffito, isto trouxe à tona a forma com que sempre se deu as eleições do Coffito, em chapa única, com composições que beneficiavam apenas um grupo. Se alguém se atrevesse a se

candidatar, ou demonstrasse interesse, não alcançava resultado.

Estamos agindo em conjunto com os demais presidentes, para realizarmos as eleições do Coffito o mais rápido possível, acreditando que esta demora não favorece em nada ao funcionamento e ao entrelaçamento de todos os órgãos ligados a situação em que nos encontramos.

F&T - Recebemos centenas de e-mail’s, onde Fisioterapeutas e Terapeutas Ocupacionais nos pedem para questionar, como é empregado os milhões de reais arrecadados pelo COFFITO, onde o mesmo não tem as mesmas despesas dos regionais e sequer realiza uma digna divulgação do dia 13 de outubro a nível nacional. O que o senhor acha disso?

No seu mandato caso eleito, isso será diferente?

Dr. José - O Coffito possui um orçamento diferenciado dos Crefitos com despesas também diferentes. Os regionais não têm acesso as informações concernentes aos aspectos financeiros daquele órgão. Nunca foram abertas as contas do Coffito para os regionais, não que queiramos fiscalizar gastos, respeitamos a hierarquia e o controle por parte da CTC e do Tribunal de Contas da União, mas gostaríamos de conhecer a realidade financeira e as possibilidades de ações conjuntas com os Crefitos. Creio que o dia 13 de outubro deveria ser comemorado de uma forma inteligente e nacionalmente orquestrada, com uma campanha publicitária única, priorizando uma determinada área social onde envolveríamos os profissionais,

Entrevista hacadêmicos, universidades, crefitos, associação, etc. Por exemplo, faríamos a semana de combate a dor de coluna.

Um tema super popular e aceito pela população. Com uma estratégia de sensibilização de toda a categoria, “ganharíamos” a mídia sem ônus para os Conselhos, e estaríamos divulgando não só o dia do Fisioterapeuta e do TO, e ainda estaríamos contribuindo para a participação conjunta das categorias em torno de uma ação nacional inédita.

Seria um ótimo treinamento para futuras estratégias de envolvimento nacional, não acha?

F&T - Como Fisioterapeuta, não como candidato a presidência, nos fale o que o senhor acha dessa atual situação política e administrativa no COFFITO? Dr. José - A atual política, deixa muito a desejar, não enfrenta os problemas de frente e muitas vezes tem decidido em desacordo com a nossa legislação, buscando satisfazer interesses

particulares em detrimento das categorias representadas.

Não foi o Coffito que iniciou esta bagunça judicial, os seus dirigentes estão é se aproveitando dela. É triste como os homens podem agir quando estão desesperados. Os fatos públicos, documentados e amplamente divulgados provam que a atual administração age com parcialidade. Quem está no poder a 16 anos não deveria tentar emperrar um processo democrático de eleição. A forma dissimulada de decidir e interferir em processos envolvendo alguns crefitos demonstram a tentativa de manipular situações em benefício próprio.

F&T - Qual a mensagem o senhor gostaria de passar para os milhares de profissionais e acadêmicos leitores de nossa Revista.

Dr. José - O que estamos assistindo, de fato parece um pesadelo para os profissionais. Mas a documentação comprovará para a história, que em 2002

a fisioterapia e a terapia ocupacional sofreram o seu maior golpe, e incrível, proporcionado por “entes de sua própria espécie”.

Gosto muito de uma frase de Napoleão Bonaparte que diz: “No mundo, existem apenas dois poderes: o Espírito e a Espada. Mas, no fim, o Espírito sempre conquista a Espada”.

Possuo a esperança de dias melhores, acredito no nosso grupo e no apoio que estamos ganhando de todos os lados, e que as nossas profissões, por serem indispensáveis à sociedade, merecem mais organização, controle e principalmente credibilidade no meio profissional e acadêmico.

F&T - Obrigado Dr. José Euclides Poubel por nos concender esta entrevista.

Dr. José - Eu que agradeço a opurtunidade concedida.

Abraços a todos da Revista Fisio&terapia.

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Efeitos fisiológicos e a aplicabilidade da crioterapia: Uma atualização bibliográfica Resumo Os profissionais da saúde, como em medicina, educação física e fisioterapia principalmente faz-se da utilização do gelo como técnica de crioterapia para intervenção à prevenção de edema, alívio da dor e em muitos casos desportivos à analgesia no momento de prática desportiva. Com o objetivo de rever os conceitos atuais em contrapartida aos conceitos tradicionais da utilização do gelo como meio terapêutico faz salientar através desta revisão bibliográfica alguns conceitos aparentemente reais aos diversos efeitos pró tratamento com a técnica da crioterapia. O intuito de revisar alguns conceitos referentes ao conteúdo desde fundamentos fisiológicos à sua aplicabilidade , de forma apresentada em argumentos praticados na literatura, é promover entre outros a crescente qualidade de uso do gelo, duração, efeitos fisiológicos importantes profundidade e formas de aplicação.

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Palavras-chave: crioterapia, efeitos fisiológicos, vasoconstrição, aplicação.

Introdução A crioterapia é um conceito relativamente novo, complexo e mal compreendido.

Somente a partir dos anos 50 o frio tem sido parte regular do tratamento das lesões esportivas. Compreende a aplicação terapêutica de qualquer substância ao corpo que resulta em remoção do calor corporal, diminuindo, assim, a temperatura dos tecidos (Knight, 2.000), onde o resfriamento da superfície do corpo é simplesmente a transferência de energia para fora dos tecidos (Low & Reed, 2001).

A crioterapia quando aplicada ao corpo humano, desencadeia inúmeras respostas fisiológicas. Essas respostas variam bastante de acordo com a situação na qual a crioterapia está sendo usada (Andrews & Harrelson, 2.000).

Para atingir os melhores benefícios

da crioterapia, é preciso compatibilizar as necessidades do paciente com a técnica que possa satisfazê-la. Isso requer uma base teórica como a compreensão das respostas fisiopatológicas do organismo a uma lesão ou doença específica e as respostas fisiológicas do organismo à terapia (Knight, 2.000).

Efeitos Fisiológicos O centro responsável para controlar a temperatura corporal está localizado na região pré-óptica do hipotálamo anterior e posterior (Guyton, 1.992), o steady state térmico é mantido por um sistema de regulação de natureza nervosa no hipotálamo, onde a temperatura constante se mantém, pelo equilíbrio entre termogênese e termólise (Douglas, 2002).

Aceita-se atualmente que o hipotálamo anterior, mais especificamente o núcleo pré-óptico, esteja relacionado com a captação e detecção do erro térmico, isto

é, a diferença gerada entre as informações aferente da temperatura externa e interna e a temperatura de referência do centro termorregulador (Douglas, 2002).

Foi encontrado na literatura, diversos efeitos fisiológicos ocasionados pelo uso da crioterapia e são eles (Guirro et al, 1.999 e Pinheiro, 2.000): · Anestesia; · Redução da dor; · Redução do espasmo muscular; · Estimula o relaxamento; · Redução do metabolismo; · Redução da inflamação; · Estimula a inflamação; · Redução da circulação; · Estimula a circulação; · Redução do edema; · Quebra do ciclo dor-espasmo-dor; · Aumento da força muscular; · Ação de redução na queimadura.

Efeitos mecânicos: · Permite mobilização precoce; · Melhora da amplitude de movimento; · Estimula a rigidez articular.

Os efeitos fisiológicos citados são conflitantes entre os autores, portanto são divididos em grupos, já que um efeito ocasiona o outro (Pinheiro, 2.000): · Efeitos circulatórios; · Efeitos no processo inflamatório; · Efeitos metabólicos; · Efeitos na dor; · Efeitos musculares; · Efeitos nos nervos periféricos.

Indicações O conhecimento dos efeitos fisiológicos das modalidades frias ajuda a determinar os tipos de condições para as quais a crioterapia está indicada (Andrews & Harrelson, 2.000): · Contusão muscular aguda (Enwemeka et al., 2.001 e Curl et al., 1.997); · Tensões ligamentares (Enwemeka et al., 2.001); · Tendinites (Enwemeka et al., 2.001); · Rupturas de tendão (Enwemeka et al., 2.001); · Úlceras de pressão – redução da estagnação vascular (Low & Reed, 2.001);

· Redução da dor (Kottke & Lehmann, 1.994; Low & Reed, 2.001; Andrews & Harrelson, 2.000; Ayala, 2.002; Enwemeka et al., 2.001; Curl et al., 1.997e Meeusen et al., 1.998); · Aumento de força nos músculos subjacentes, embora haja relatos conflitantes de que há uma redução de força após a crioterapia, por exemplo, Rajadhyaksha et al. (1.982) encontraram um aumento de cerca de 17% na força do quadríceps após 30 minutos de gelo aplicado à face anterior da coxa (Low & Reed, 2.001); · Redução do espasmo muscular, este está ligado à dor, já que a dor decorrente de qualquer lesão parece provocar espasmo muscular como uma medida de proteção, e assim permitir um aumento na amplitude de movimento (Low & Reed, 2.001; Ayala, 2.002; Enwemeka et al., 2.001 e Meeusen et al., 1.998); · Redução da espasticidade muscular, por exemplo, o frio que produz uma redução acentuada no clônus de tornozelo, descrito por Peterjan & Watts em 1.962.

Para certificar-se da efetividade do resfriamento como meio para reduzir a espasticidade, é aconselhável que seja aplicado frio suficiente para pelo menos reduzir a temperatura muscular, ou seja, por 25-30 minutos (Low & Reed, 2.001); · Redução do edema na fase aguda (Kottke & Lehmann, 1.994; Andrews & Harrelson, 2.000; Enwemeka et al., 2.001; Curl et al., 1.997 e Meeusen et al., 1.998); · Traumatismos leves, por exemplo: entorses de tornozelo (Kottke & Lehmann, 1.994 e Meeusen et al., 1.998); · Grandes traumatismos como os procedimentos cirúrgicos (reparo de fraturas, tendões, enxerto ósseo, osteotomia, fusões e outros) (Kottke & Lehmann, 1.994); · Prevenir lesão hipóxica secundária (Andrews & Harrelson, 2.000 e Ayala, 2.002); · Redução da inflamação crônica (Low & Reed, 2.001 e Enwemeka et al., 2.001); · Redução da efusão articular (Low & Reed, 2.001).

Contra-Indicações As contra-indicações são situações para as quais a utilização do frio deve ser totalmente descartada, pois a probabilidade da ocorrência de lesões ou complicações decorrentes das aplicações de frio é muito elevado (Ayala, 2.002).

Seguem-se as contra-indicações da crioterapia: · Ulceração produzida pelo frio e afecções relacionadas (Knight, 2.000): - ulceração incipiente pelo frio, deixa a pele esbranquiçada e caracteriza-se por uma sensação de latejamento ou ardor, que afinal se converte em dormência, ela pode ser revertida com facilidade pelo aquecimento da área do corpo comprometida (Knight, 2.000), - ulceração superficial pelo frio, é o congelamento da pele e dos tecidos subcutâneos (Knight, 2.000), - ulceração profunda pelo frio, envolve o congelamento de vasos sanguíneos e músculos, da pele e dos tecidos subcutâneos (Knight, 2.000), - pé de imersão, resulta da exposição prolongada (dias ou semanas) ao frio ou à água fria em temperaturas ambientais superiores à de congelamento (Knight, 2.000 e Low & Reed, 2.001), - pé de trincheira, é igual ao pé de imersão, exceto por ocorrer em resposta à exposição prolongada à umidade (ao contrário de água) (Knight, 2.000), - frieira, é uma afecção inflamatória de pés, dedos dos pés e das mãos ou orelhas, ocasionadas pela ulceração leve pelo frio ou por temperaturas superiores à de congelamento (Knight, 2.000); · Paralisia nervosa relacionada à pressão, muitos autores (Drez et al. e Lee & Warren) concluíram, que a causa da paralisia é devido à pressão que provoca a isquemia, principalmente quando está associada à aplicação de compressa fria (Knight, 2.000); · Hipersensibilidade ao frio, existem muitas formas, e às vezes é denominada reação alérgica, no ser humano. Elas foram agrupadas em 4 categorias (Knight, 2.000): - urticária (Knight, 2.000), - hemoglobinúria (Knight, 2.000 e Andrews & Harrelson, 2.000), www.fisioon.

Efeitos fisiológicos e a aplicabilidade da Crioterapia: Uma atualização bibliográfica - púrpura (Knight, 2.000), - eritema (Knight, 2.000); · Distúrbios vasoespásticos, são afecções nas quais os vasos dos membros inferiores e superiores não dilatam de modo adequado. São elas (Knight, 2.000): - fenômeno de Raynaud, refere-se a alterações funcionais locais na circulação periférica, com o menor fluxo sanguíneo nos dedos e vasoconstrição excessiva em resposta à estimulação simpática (Knight, 2.000), - livedo reticular, é uma mancha azulada semipermanente da pele das mãos e dos membros inferiores que se agrava pela exposição ao frio (Knight, 2.000), - acrocianose, é um frio indolor e persistente com cianose das partes distais dos membros inferiores e superiores (Knight, 2.000); · Mieloma múltiplo (Andrews & Harrelson, 2.000); · Leucemia (Andrews & Harrelson, 2.000); · Lúpus eritematoso sistêmico (Andrews & Harrelson, 2.000).

Precauções A crioterapia deve ser aventada com extremo cuidado e os sinais vitais deverão ser monitorizados antes e depois do tratamento, sendo este suspenso quando houver um aumento significativo da pressão arterial (Andrews & Harrelson, 2.000 e Pinheiro, 2.000).

Mesmo quando todas as contraindicações da crioterapia para determinado paciente tenham sido excluídas, várias precauções devem ser tomadas para evitar lesões graves (Knight, 2.000): · Não aplicar qualquer tipo de crioterapia à pele por mais de 1 hora continuamente, isso pode provocar ulceração pelo frio (Knight, 2.000 e Enwemeka et al., 2.001). Podem ocorrer também lesões de nervos periféricos devido ao frio aplicado localmente, em locais onde o nervo é superficial (Low & Reed, 2.001 e Enwemeka et al., 2.001) e se aplicado sobre um nervo periférico superficial, pode levar a neuroplaxia (Pinheiro, 2.000); · Ter cuidado ao aplicar compressas de gel frio diretamente à pele por mais de 24

5 a 10 minutos (Knight, 2.000); · Não aplicar compressas de gel frio sob bandagem de compressão, o resultado pode ser ulceração produzida pelo frio (Knight, 2.000); · Tenha muito cuidado quando o paciente está realizando exercícios que provoquem dor após as aplicações de frio. Podem ocorrer outras lesões (Knight, 2.000); · Seja cauteloso ao usar crioterapia para tratar indivíduos que: (Knight, 2.000) - apresentem certas afecções reumatóides (Knight, 2.000), - estejam paralisados ou em coma (Knight, 2.000), - tenham doença da artéria coronária (Knight, 2.000 e Low & Reed, 2.001), - apresentem certas doenças hipertensivas (Knight, 2.000); · Tenha muita cautela ao aplicar uma bandagem elástica sobre uma compressa fria, em especial nos indivíduos magros em áreas do corpo em que a maior parte dos nervos seja superficial, como o cotovelo ou o joelho. Não aplique a bandagem muito apertada (Knight, 2.000); · Seja cauteloso ao aplicar crioterapia em indivíduos com hipersensibilidade ao frio, circulação defeituosa e doenças termoregulatórias (Pinheiro, 2.000); · Evitar aplicações de frio diretamente sobre uma ferida durante as 2 ou 3 semanas iniciais de cicatrização (Pinheiro, 2.000).

Métodos de Aplicação do Frio A escolha correta do método de aplicação deve ser baseada, principalmente, de acordo com a área a ser tratada, sendo que o tempo de aplicação varia tanto em relação ao método utilizado como a área, isto é, uma articulação que apresenta menor espessura de tecido adiposo, o tempo necessário para atingir o resfriamento é menor do que em uma outra área que possui uma maior quantidade de tecido adiposo (Pinheiro, 2.000).

Os métodos da crioterapia mais utilizados são: · Compressas de gelo, podendo incluir (Knight, 2.000): - toalhas com gelo, precisa ser substituída por outra a cada 2 ou 3 minutos (ou após 1 minuto no caso da primeira toalha)

para dar resfriamento adequado, até um total de cerca de 20 minutos. Pode ser colocada sobre uma área grande para fazer o resfriamento imediato da superfície (Low e Reed, 2.001); - bolsas de gelo convencionais, uma toalha adicional ou um lençol são ocasionalmente enrolados por fora do plástico para reduzir o ganho de calor proveniente do ar exterior para a bolsa de gelo (Low & Reed, 2.001). O período habitual de aplicação é de 20 a 30 minutos, com a pele sendo checada periodicamente para a possível formação de vergões ou bolhas, e neste caso a bolsa de gelo não é recolocada (Low & Reed, 2.001 e Andrews & Harrelson, 2.000); - bolsas frias comerciais, são bolsas plásticas, em geral de vinil, cheias com uma mistura de água e alguma substância que impede que o congelamento torne a água sólida (como o sal). Essas bolsas se acham a uma temperatura mais baixa que as bolsas de gelo comuns e, portanto tem o potencial de resfriar a pele muito rapidamente (Low & Reed, 2.001); · Compressas de cubos de gelo artificial, consistem em camadas de bolhas de vinil, cheias de água e glicerina e são desenvolvidos para manter mercadorias resfriadas durante o transporte (Knight, 2.000); · Imersão em gelo, é uma imersão de uma área do corpo (como o tornozelo, por exemplo) em banho de água gelada, às vezes chamado “balde de gelo” (Knight, 2.000). É uma técnica preferida para o resfriamento dos pés, tornozelos, mãos, braços e cotovelos durante a criocinética (Knight, 2.000 e Andrews & Harrelson, 2.000). Tipo: - hidromassagem gelada, ou seja, imersão em gelo, combinando a água fria com a ação de massagem do agitador da banheira (Knight, 2.000); · Massagem com gelo, massagem com um cubo de gelo, sendo que cada cubo tem o tamanho ideal para durar toda a sessão de tratamento. É um meio muito eficaz para atingir a dormência nos músculos antes do crioalongamento (Knight, 2.000); · Aparelhos de frio. Tipos (Knight, 2.000): - Cryo Cuff, é uma combinação de frio e

dispositivo de compressão, é usado após cirurgia e no atendimento imediato de lesões agudas (Knight, 2.000); - Resfriador Polar Care, consiste em um resfriador, uma bomba e várias almofadas de diferentes tamanhos e formas, para diversas partes do corpo.

Mantém a temperatura constante com mais facilidade que o Cryo Cuff, mas não é tão portátil em relação ao Cryo Cuff (Knight, 2.000); - Aparelho Icy/Hot, utilização no póscirúrgico, o tamanho e o preço desses aparelhos proíbem seu uso fora de hospitais (Knight, 2.000); - Cryomatic, é uma unidade de refrigeração que faz com que o Freon circule pela serpentina das almofadas, hoje não mais fabricado (Knight, 2.000); · Sprays Refrigerantes, os efeitos são muito superficiais, devido à evaporação (Knight, 2.000); · Bandagem Fria, aplicação de um gel que promove o resfriamento dos tecidos superficiais. O tempo de aplicação varia, podendo oscilar entre 30 e 60 minutos (Guirro, 2.002).

Discussão Segundo Zohn ap Pedrinelli (1.993) a vasoconstrição é produzida reflexamente nas fibras simpáticas e por ação direta sobre os vasos por redução da temperatura (Pinheiro, 2.000). Pinheiro relata que a vasoconstrição que ocorre por um estímulo das fibras simpáticas e a diminuição da pressão oncótica juntamente com a diminuição da permeabilidade da membrana leva a uma redução do edema.

De acordo com Lewis, ao remover o dedo resfriado da água, sua temperatura eleva-se abruptamente muitos graus além do dedo de controle. Este pósefeito do resfriamento, “obviamente é vasodilatação”. Já Pinheiro, relata que em nenhum momento ocorreu vasodilatação no controle de temperatura do dedo durante 124 minutos de imersão em água fria. Isto confirma o fato de que houve erro de medida dos dados da pesquisa de Lewis, na condição durante o resfriamento (Pinheiro, 2.000). Lewis reconheceu que o pós-efeito ocorria

apenas quando os dedos e o ambiente tinham temperatura inicial adequada (isto é, estavam muito mais frios que o normal). Afirmou que a vasodilatação reflexa requer, uma temperatura inicial adequada dos dedos e do ambiente, portanto, se os dedos estivessem a 32°C a 34°C (que ele considerava muito quente, mas na verdade é normal) no início da observação eles não responderiam ao estímulo (isto é, não teriam vasodilatação).

Segundo Knight, o pós-efeito de Lewis, por ele atribuído à VIF, não pode ser usado como evidência de que o fluxo sanguíneo aumenta após as aplicações terapêuticas de frio no tratamento das lesões esportivas. Essa conseqüência posterior é efeito térmico e não de fluxo sanguíneo e só acontece quando os dedos são resfriados acerca de 21°C antes da experiência e quando ela é realizada em um ambiente frio (18 a 21°C) (Knight, 2.000).

Low & Reed, dizem que muitas doenças degenerativas e crônicas das articulações têm sido tratadas com sucesso usando crioterapia, incluindo a osteoartrose e a artrite reumática crônica. O frio pode ser benéfico nessas condições em virtude de seu efeito de alívio da dor ou porque pode ajudar a controlar as pequenas alterações inflamatórias agudas ou subagudas que ocorrem esporadicamente nas condições articulares degenerativas.

Wright et al. demonstraram claramente por medição objetiva que a rigidez articular em pacientes com artrite reumatóide aumentou com a aplicação de frio e diminuiu com a aplicação de calor. Já Kirk & Kersley constataram que quando o calor e o frio eram comparados em um pequeno número de pacientes com artrite reumatóide, ambas as modalidades (frio e calor) aliviavam a dor e a rigidez (Kottke & Lehmann, 1.994).

Schambel ap Torrieri (1.989) utilizando gelo em cirurgias ortopédicas, concluiu que as alterações de temperatura induzidas pela crioterapia são fundamentais para o controle do quadro inflamatório traumático. Nüñes (1.997) também afirma que a crioterapia reduz o processo inflamatório agudo principalmente nos

traumatismos agudos e já Smith ap Torrieri (1.989) “pesquisando as ações do calor e do frio no quadro inflamatório, propôs que o frio pode aumentar determinados quadros inflamatórios e diminuir outros” (Pinheiro, 2.000).

Knight diz que em queimaduras o resfriamento diminui a magnitude da lesão, isto é, reduz a quantidade de tecido necrótico. As aplicações do frio parecem diminuir a morte celular não térmica que decorre de isquemia local e sobrevém bem depois da lesão inicial. Mas há outros autores, como Blomgren e associados, que mostraram em experimentos com animais que o resfriamento em água a 8°C por 30 minutos após uma queimadura, reduzia o edema significativamente mas não reduzia a necrose (kottke & Lehmann, 1.994).

Kunkel relatou que, na anestesia, mais ou menos aos 10 minutos a dor era leve, o dedo não estava nem quente nem frio e os testes de dor superficial e profunda indicaram que o dedo estava completamente anestesiado. Outros pesquisadores relataram tempos distintos para o início da anestesia: 1,75 minuto após o início da massagem com gelo no músculo gastrocnêmio e 17,7 minuto após a imersão do tornozelo em água gelada a 2°C. Kunkel acreditava que o frio poderia causar lesão no tecido, resultando em excitação das terminações nervosas ou fibras sensíveis à dor mediadas por metabólitos. Wolf et al. afirmaram que a dor era causada pelo aumento do gradiente térmico entre temperaturas superficial e profunda do tecido.

Greenfield et al. concluíram que a dor se devia a vasoconstrição. Heensl também afirmou que os espasmos dos vasos sanguíneos contribuía para a dor causada pelo frio e explicou que era mediada pelos nociceptores em vez dos termoceptores (Knight, 2.000).

Foi especulado também que o frio alivia a dor através do mecanismo de controle das comportas por interferir na transmissão dos impulsos dolorosos ao nível dos neurônios da segunda ordem localizados no gânglio da raiz dorsal da www.fisioon.

Efeitos fisiológicos e a aplicabilidade da Crioterapia: Uma atualização bibliográfica medula espinhal. Assim sendo, admite-se que as modalidades frias aliviam a dor por tornarem mais lentos e reduzirem o número de impulsos dolorosos enviados pelos nervos periféricos e por interferirem na transmissão desses impulsos para o cérebro (Andrews & Harrelson, 2.000).

Stangel explica que com as aplicações terapêuticas de frio produz-se uma diminuição na transmissão nervosa, mas não um bloqueio total, portanto, o alívio da dor se deve à contra-irritação e não ao bloqueio nervoso (Knight, 2.000).

Segundo Swenson devido a diminuição da temperatura, ocasionada pela crioterapia, ocorre uma diminuição de ação muscular e um relaxamento dos mesmos, facilitando à diminuição da espasticidade e a realização de exercícios de cinesioterapia (Pinheiro, 2.000).

Miglietta, assim como Hartviksen, demonstraram que o efeito sobre a temperatura muscular assim como na espasticidade perdurou por um tempo maior. Assim, o efeito da redução da espasticidade muscular pode ser usado para fins terapêuticos para exercícios de amplitude de movimento e para treinamento de habilidade, como a deambulação sem a interferência da espasticidade (Kottke & Lehmann, 1.994). Boynton informou que mesmo que alguns de seus pacientes não tenham apresentado mudanças no nível de deambulação disseram sentir-se mais relaxados (Knight, 2.000).

Embora muitos autores tenham descrito marcante diminuição da espasticidade e do clônus após as aplicações de frio, alguns também relataram que 25% a 35% dos pacientes não tiveram alívio.

Knutsson afirmou inclusive que a espasticidade aumentou em alguns pacientes como resultado das aplicações de frio (Knight, 2.000).

Miglietta relatou diminuição do clônus com imersões em água gelada em 15 pacientes hemiplégicos, quadriplégicos ou com esclerose múltipla. Ainda que a duração de cada período de clônus ficasse inalterada, a freqüência e a amplitude das crises diminuíram, sendo assim concluiuse que o alívio do clônus devia-se ao efeito direto do frio sobre a excitabilidade do 26

fuso muscular (Knight, 2.000). Knutsson observou que não apenas o clônus foi abolido, mas que a força do agonista, livre da influência do antagonista hiperrefléxico, aumentou em mais de 50% em 11 de 29 casos (Kottke & Lehmann, 1.994). Knutsson acreditava que os efeitos variáveis do frio sobre o espasmo podem dever-se, em parte, a uma ação bimodal e em parte às diferenças nos tipos de espasmo (Knight, 2.000). Hartviksen encontrou em todos os seus pacientes um declínio no clônus do pé que durou de 1 a 1 hora e meia. Contudo, ele observou também, imediatamente após a aplicação da bolsa de gelo, um aumento temporário da espasticidade por cerca de 15 a 30 segundos e observou que a espasticidade desapareceu enquanto a temperatura intramuscular ainda estava normal. Entretanto, o efeito longo foi atribuído por ele à temperatura intramuscular mais baixa, através de um efeito dos fusos (Kottke & Lehmann, 1.994).

Os autores relatam que aplicações maiores com aproximadamente 20 minutos de duração são mais eficazes.

Outro autor também defende que a aplicação do frio deve-se efetuar por no mínimo 20 minutos, preferencialmente 30 minutos, salientando que aplicações menores não poderiam ser efetivas para atingir tecidos profundos (Guirro, 2.002).

Guirro demonstrou que o uso do gelo por 40 minutos interruptos, diretamente sobre a pele, é suficiente para diminuir as propriedades elétricas do músculo bíceps braquial, bem como a força dos músculos flexores do antebraço.

Segundo Enwemeka et al. a intensidade da crioterapia para reduzir dor e espasmo muscular é de 12 a 15 minutos, pois mais de 30 minutos é julgado o começo de ulceração e/ou paralisia do nervo.

Em geral, o resfriamento diminui a capacidade de trabalho muscular. A justificativa para diminuição da força pode ser em função da diminuição da atividade mioelétrica, uma vez que Stokes & Young consideram que o nível de ativação muscular é o resultado do número de unidades motoras recrutadas e de sua taxa de disparo. Para Sargeant &

Faulkner a diminuição da performance muscular e da atividade mioelétrica aparentam ser dependentes da velocidade, pois exercícios rápidos são mais afetados pelo resfriamento do que os mais lentos, sugerindo assim, que as fibras musculares em contração rápida são mais susceptíveis ao resfriamento (Guirro, 2.002).

Johnson & Leider especularam que o mecanismo pelo qual a força muscular aumenta é por elevação da temperatura tecidual. Oliver e colaboradores sugeriram que o maior fluxo sanguíneo para a área aumenta desproporcionalmente a excitabilidade das membranas musculares, fazendo com que, em resposta a um determinado estímulo neuronal, sejam recrutadas mais fibras (Andrews & Harrelson, 2.000).

Paintal relata que, conforme a temperatura se aproxima da temperatura de bloqueio, que por sua vez é diferente em fibras diferentes, a velocidade de condução caí muito rapidamente, provocando um desvio agudo na curva de velocidade de condução da temperatura.

Paintal e outros encontraram evidências de que a temperatura em que a condução foi bloqueada, não tinha relação com a velocidade de condução normal. Denny Brown demonstrou que ocorre um bloqueio total a 10ºC, e que as fibras motoras são afetadas a temperaturas mais altas do que as sensoriais, e que apresentam uma maior redução na função, a uma dada temperatura do que ocorreria com as fibras sensoriais. O bloqueio total da condução ocorreu a uma temperatura abaixo de 10ºC e estava relacionada com a duração da exposição ao frio (Pinheiro, 2.000).

De acordo com Low & Reed, as fibras A delta são as mais susceptíveis ao frio, são pequenas e pouco mielinizadas e conduzem dor e temperatura, sendo seguidas de perto pelas fibras A beta e A gama. Já Knight, relata que a sensação de frio é mediada por fibras A delta mielinizadas, ao passo que a dor induzida pelo frio é mediada pelos nociceptores polimodais não-mielinizados. Acreditase que a qualidade da dor induzida pelos estímulos de baixa temperatura reflete a co-ativação de aferentes A delta

específicos para o frio.

Segundo Knight as fibras aferentes foram classificadas de acordo com a velocidade de condução e origem. Os aferentes que conduzem acima de 70 ou 74 metros por segundo são classificadas como primárias (tipo I), enquanto os que conduzem abaixo de 70 ou 65 metros por segundo são classificados como secundários (tipo II). Michalski & Seguin diferenciaram as terminações secundárias que respondem ao frio em estado de repouso (FR) e as que não respondem (NFR) e cerca de 65% das fibras aferentes tipo II foram classificadas como FR. Mense apresentou uma diferenciação ainda maior entre fibras aferentes primárias e fusos musculares (tipo Ia) e órgãos neurotendíneos (tipo Ib) e verificou uma proporção similar, embora não as denominasse FR e NFR (Knight, 2.000).

Um estudo não-quantitativo de Clendenin & Szumski revelou um aumento da atividade da unidade motora no bíceps do braço, depois de 1 a 2 minutos de massagem cutânea com gelo. Um estudo quantitativo de Wolf revelou que nos indivíduos cujas unidades motoras simples disparam em freqüência de 5,2 hertz o resfriamento da pele a 10ºC tendeu a diminuir o disparo no primeiro minuto e a aumentá-lo no segundo minuto. Nos indivíduos cujo o disparo é de 0,5 hertz, o resfriamento causou elevação significativa do disparo no primeiro minuto, mas voltou ao nível anterior ao resfriamento no segundo minuto (Knight, 2.000).

Miglietta examinou o efeito da aplicação de frio sobre o reflexo do tendão patelar em 10 pacientes hemiplégicos e quadriplégicos que tinham reflexos tendíneos profundos exacerbados e rejeitou a idéia de que fosse causado por ação direta do frio sobre as fibras do fuso muscular, o tecido muscular ou a transmissão nervosa. Ele propôs, então, 2 mecanismos pelos quais o sistema nervoso simpático poderia ser responsável pelo efeito do frio sobre os reflexos. O primeiro era um efeito direto, baseado no trabalho de Hunt, que afirmava ter demonstrado que a

estimulação simpática causou alterações significativas no limiar dos receptores do fuso muscular ao estiramento aplicado. A descarga dos fusos aferentes declinou ou cessou. O segundo mecanismo proposto foi o indireto, sugerido por Eldred, que atribuía a diminuição do reflexo à vasoconstrição simpática induzida. O trabalho de Hunt foi aceito por Olson e Stravino, mas não por Lehmann e Lateur, que não rejeitaram a hipótese de Miglietta (Knight, 2.000).

Conclusão Da leitura dos diversos autores podese concluir que, um vaso com 5cm de diâmetro, com a aplicação de gelo, passa para 1cm diâmetro, e ao término da terapia, o diâmetro passa para 3cm, sendo assim, não se pode afirmar que há uma vasodilatação induzida pelo frio, e sim uma redução parcial da vasoconstrição.

As aplicações de frio inibem alguns tipos de inflamação, como por exemplo as inflamações exsudativas agudas (que comprometem o sangue ou o soro), necrosante aguda que é semelhante à induzida por trauma.

A dor que ocorre com a aplicação do gelo, é provocada pela vasoconstrição, pois diminui a temperatura do tecido.

Não tem como medir a dor objetivamente, e para seu controle, não há nenhum método específico.

Conclui-se também que a crioterapia em seus diferentes métodos é muito utilizada para o tratamento de diversas patologias com eficácia, mas há necessidade de mais estudos literários e experimentais, devido a muitas contradições e opiniões de diversos profissionais da área da saúde.

Autores: Profª Mt. Helena Hanna Khalil Dib Guisti Docente do Centro Universiário Hermínio Ometto – UNIARARAS Disciplinas: Fisioterapia Geral; Cinesioterapia; Próteses e òrteses; Supervisora Saúde Pública; Membro da Câmara de ética e Pesquisa do Curso de Fisioterapia; Coordenadora do IV Simpósio de Laser

multidisciplinar de Araras; Membro das Comissões julgadoras das jornadas científicas da instituição; Membro do Núcleo de estudos e pesquisa de Eletrofototerapia.

Docente das Faculdades Integradas Einstein de Limeira – FIEL Disciplina: Vivências em Fisioterapia; Membro da Câmara de ètica e Pesquisa do Curso de Fisioterapia.

P ro f º D r. F re d e r i c o Ta d e u Deloroso Chefe da Clínica Escola da UNIARARAS; Disciplinas: BMTA; Exames complementares ; Supervisor de Hidroterapia; Docente das Instituições de Pinhal e Jaguariúna; Disciplinas: Ortopedia; Reumatologia; Próteses e órteses.

Profª Mt. Maria da Graça Baldo Deloroso Docente do Centro Universitário Hermínio Ometto – UNIARARAS Disciplinas: Fisioterapia Geral; Pediatria; Supervisora de Hidroterapia; Membro do Núcleo de estudos e pesquisa de Eletrofototerapia.

Docente: disciplina pediatria. Érika Carolina de Camargo : Graduanda do 4º ano de fisioterapia.

Vanessa Giacon Barreira : Graduanda do 4º ano de fisioterapia.

Revisão Bibliográfica realizada através do Centro Universitário Hermínio Ometto – UNIARARAS – 18/10/2.002 Referências Bibliográficas 1. ANDREWS, J. R., HARRELSON, G. L. e WILK, K. E.. Reabilitação Física das Lesões Desportivas. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2.000. 504 p.

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Apresenta textos sobre Crioterapia, Termoterapia e Exercícios. Disponível em: www.fisioterapiacefespar.com.br.

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Avaliação dos Efeitos dos Exercícios Perineais com Utilização do Perineômetro em uma Mulher Portadora de Incontinência Urinária de Esforço

Contexto: Uma entre quatro mulheres na faixa etária entre 30 e 59 anos teve pelo menos uma vez um episódio de perda de urina ao longo da vida.

Considerando que aproximadamente 30% das mulheres com incontinência urinária não conseguem realizar corretamente as contrações dos músculos do soalho da pelve, foi realizado um estudo de caso em uma paciente com incontinência urinária de esforço no setor de fisioterapia do ambulatório de uroginecologia da disciplina de ginecologia da UNIFESP- EPM.

Objetivo: Proporcionar melhora objetiva e significativa na incontinência urinária, melhorando a contração da musculatura do períneo através do perineômetro (biofeedback).

Modelo: Estudo de caso controle

Local: UNIFESP

Paciente: M.S.S. 46 anos, viúva, do lar, com queixa de perda de urina aos esforços moderados há 18 anos que se agravaram há 14 anos após a segunda gestação.

Principais medidas de avaliação: Perineômetro que mensura a força da musculatura perineal Resultados:

No início do tratamento a primeira avaliação resultou uma média de 34 sauers de força; após o tratamento de 20 sessões de 40 minutos, duas vezes por semana, na avaliação final apresentou uma média de 47,3 Sauers.

Conclusão: Os achados deste caso controle fornecem evidências concretas da existência de uma melhora objetiva e significativa do tratamento, através de exercícios perineais com utilização do perineômetro (biofeedback) Introdução Os estudos definem como incontinência urinária toda perda involuntária de urina, através de canal uretral íntegro; é uma afecção que traz sérias repercussões à qualidade de vida, podendo restringir e modificar os aspectos sociais, econômicos e emocionais.

A incontinência urinária de esforço é a forma mais comum de incontinência urinária que acomete cerca de vinte e cinco por cento das mulheres no período reprodutivo e quarenta e dois por cento no período menopáusico.

Uma entre quatro mulheres na faixa etária de 30 e 59 anos teve pelo menos um episódio de perda de urina ao longo da vida. Em nosso meio, cerca de 10% das mulheres que procuram os ambulatórios de ginecologia tem, como queixa principal, a perda de urinária.

Fazemos uma análise de caso controle para avaliar os efeitos do uso do perineômetro com objetivo da melhora da contração da musculatura do períneo.

Caso M.S.S., 46 anos, viúva, do lar, encaminhada ao serviço de fisioterapia do setor de uroginecologia da disciplina de ginecologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP), com queixa de perda de urina aos esforços moderados há 18 anos que se agravaram há 14 anos após a segunda gestação. Refere ainda polaciúria (freqüência de trinta em trinta minutos), sempre ao sair de casa, obrigando-a ao uso de forros; e flacidez vaginal.

Apresenta Diabete Mellitus e hipertensão arterial sistêmica controlada por Insulina e Capoten.

Relata história obstétrica de G3, Pn1, Pc2, menarca aos 14 anos, eumenorreica com ciclos metrorrágicos e longos (10 dias). Nega antecedente pessoal e familiar de outras patologias associadas.

Na avaliação visual apresentou contração muscular presente, Ao exame ginecológico apresentou cistocele grau II, laceração perineal II, força muscular perineal grau III, bom nível de consciência corporal e nível de compreensão dos exercícios normais.

Os resultados da avaliação objetiva www.fisioon.

pelo perineômetro foram de 35/35/32 Sauers, com média de 34 Sauers.

Os resultados do estudo urodinâmico e pad test foram normais; não houve perda de urina.

Métodos Conduzimos o estudo, avaliando todo o quadro da paciente com incontinência urinária, coletando os sintomas, diagnósticos anteriores, encaminhamentos, prescrições medicamentosas.

Todas as informações coletadas são registradas e consiste em: 1) Avaliação subjetiva 2) Avaliação Funcional do Soalho da pelve – graduação de zero a quatro (Ortiz, 1996).

3) Avaliação objetiva – utilizando o perineômetro digital T.I.U Kg 40 Kroman.

Tratamento A paciente foi submetida a duas sessões semanais com duração de aproximadamente 40 minutos cada, durante três meses consecutivos, utilizando a seqüência de exercícios de fortalecimento do soalho da pelve nas posturas ortostática, sentada e deitada em decúbito dorsal com o auxílio do perineômetro.

O perineômetro digital T.I.U KG40(Kroman) indica o grau de força da musculatura do soalho da pelve.

O aparelho possui um sensor que é introduzido na vagina da paciente

revestido por um preservativo sem lubrificante.

O aparelho é zerado e a paciente realiza a contração do soalho da pelve onde se visualiza no display a graduação da contração na escala Sauers, que varia de 0 a 100 Sauers. Esse display possui duas escalas: a escala superior congela o “pico” de maior contração que a paciente consegue realizar, e a parte inferior da mesma, informa a contração voltando a zero no relaxamento muscular.

A escala “Sauers” foi criada especificamente para se medir a força da contração da musculatura do soalho da pelve.

Resultados Foram realizadas 20 sessões de 40 minutos cada, duas vezes por semana, obtendo-se como resultado: perineômetro de marcação inicial de 34 Sauers para um aumento de 47,3 Sauers (média).

Paciente refere melhora da polaciúria mantendo freqüência urinária diária de cinco vezes ao dia, não apresentando mais perdas urinárias aos esforços e melhora da força muscular.

Comentários

Considerando que aproximadamente 30% das mulheres com incontinência urinária não conseguem realizar as contrações dos músculos do soalho da pelve, é imprescindível que as pacientes sejam treinadas e orientadas diretamente por um fisioterapeuta,

antes e durante o programa de tratamento.

A etiologia da incontinência urinária é freqüentemente multifatorial. A reeducação só pode agir sobre as forças de retenção ativas dependentes da vontade, ou seja, a musculatura estirada do soalho da pelve ao reforçar e otimizar a utilização das forças de retenção na vida cotidiana, ela pode em alguns casos obter resultados clínicos sem corrigir a causa da incontinência urinária. É claro que com o desenvolvimento da percepção dos diferentes grupos musculares perineais através do biofeedback, a paciente passa a obter o controle voluntário de tais estruturas.

Assim motivada, pode vir a exercitar esses músculos posteriormente. Em outras palavras é como se a paciente reaprendesse a comandar seus músculos e assim ganhasse a possibilidade de exercitá-los voluntariamente.

Trata-se de uma terapia simples, de baixo custo, sem efeitos colaterais e que tem como princípio básico restabelecer a função dos músculos de sustentação dos órgãos.

Conclui-se então que, paciente previamente informada sobre noções anatômicas básicas, função do soalho da pelve e do equilíbrio vesico-esfincteriano, tratada com exercício perineais associados ao biofeedback obteve-se uma grande melhora no quadro de incontinência urinária.

Silvana Garbi Santana Colaboração: Silvia de Cássia Araújo Alves

Perineômetro digital T.I.U KG40(Kroman)

Prevenção de Quedas Tipos de prevenção: A prevenção primária: Prevenção das doenças antes que elas aconteçam. Deve ser feita na formação da estrutura óssea, que se dá durante todo o crescimento do organismo, principalmente na fase de adolescência. É fundamental que o adolescente, seja orientado para uma dieta rica em cálcio, como também para atividades físicas regulares, dando continuidade aos cuidados durante o transcorrer da vida. Manter-se ativo e saudável auxilia na preservação das funções fisiológicas.

A prevenção terciária: Realizada em pacientes com fraturas já estabelecidas e em pacientes com doenças crônicas. atuará quando a fratura já está estabelecida ou em tratamento das doenças crônicas, a fisioterapia objetivará orientações iniciais de prevenção e reabilitação, de importância ímpar para o seu desenvolvimento psicomotor.

POR QUE PREVENIR ?

mesmo no movimento que requer mais esforço. Tanto os homens como as mulheres perdem massa óssea com a idade, porém nas mulheres o processo se acelera intensamente por ocasião da menopausa.

A falta de prevenção da osteoporose deverá resultar em algum tipo de fratura para metade das mulheres ao redor dos 70 anos e para duas em cada três mulheres aos 80 anos de idade.

Na realidade, a osteoporose, do ponto de vista clínico, passa a preocupar em função do risco das fraturas decorrentes desta condição.

Dentre elas, as fraturas do punho, úmero, vértebras, costelas, colo do fêmur. A fratura acaba por complicar a condição de saúde, além do transtorno pessoal e familiar, Com relação às complicações das fraturas, temos que metade das pessoas com osteoporose acometidas por fraturas de fêmur desenvolvem limitação, ou mesmo impossibilidade de se locomover. Cerca de 1/4 das pessoas com fratura do colo de fêmur podem apresentar complicações circulatórias, tromboembólicas, infecções respiratórias e desencadeamento do diabetes, que podem resultar em morte.

Dentre as medidas preventivas, está o controle dos fatores que favorecem as quedas, que serão os responsáveis diretos pelas fraturas que queremos prevenir. Manter uma dieta rica em cálcio e vitamina D; tomar sol pela manhã ou ao entardecer; praticar uma atividade física são medidas importantes.

A osteoporose É uma condição onde a perda de massa óssea favorece o aparecimento de fraturas por queda simples, ou

Doença Crônica É importante as orientações aos familiares quanto a cuidados no leito para evitar as dores lombares, escaras e

A prevenção secundária: Detecção dos fatores de risco, doenças pré-clínicas, e o tratamento correto para evitar progressão.É realizada quando a osteoporose já foi reconhecida pela densitometria óssea, ou pela presença de redução na altura das vértebras no exame radiológico, nas doenças pré-existentes e que possuem um fator importante relacionada à futuras incapacitações, os exercícios específicos são valiosos para a manutenção das habilidades funcionais.

a imobilização, que consequentemente irão favorecer o hipocinesia (fenômeno desencadeado pela inatividade).

As doenças crônicas e suas complicações podem surgir e acentuarse em decorrência de determinados comportamentos adotados.

O autocuidado, cuidado informal, cuidado domiciliar ampliam os conhecimentos objetivando a manutenção do paciente em seu meio com maior grau de autonomia possível, sendo elaborado a estratégia de tratamento fisioterápico para a manutenção ou recuperação das atividades funcionais, mais próximo das suas capacidades, abrangendo atividades relacionadas com promoção de saúde, prevenção e tratamento de doenças, administração de doenças crônicas e reabilitação.

A queda também pode ser facilitada por uma doença que debilita o organismo ( cerca de 10% de todas as quedas ) como a sequela de AVE, a hemiparesia ou hemiplegia, Neuropatias, Parkinson, Doenças osteo degenerativas. Estas patologias frequentemente modificam o esquema corporal do indivíduo favorecendo a diminuição dos reflexos de reação, afetando o equilíbrio e a coordenação.

A marcha estará sendo compensada por musculatura que se interpõem ao grau de lesão, sendo necessária orientações importantes quanto a preservação da funcionalidade do cliente.

Prevenção das quedas Cuidados familiares na prevenção de acidentes.

A casa costuma ser o sonho da família. Ao construir ou decorar as nossas casas, procuramos fazê-lo o mais próximo possível daquilo que gostaríamos de ter. Quase nunca avaliamos o que é ou deixa de ser www.fisioon.

seguro para a prevenção de quedas e acidentes, tão comuns dentro do lar, o qual é o lugar com maior incidência de quedas.

Prevenir acidentes deve fazer parte das iniciativas do conjunto familiar Quanto maior a idade, maior é o risco de quedas, por isso a abordagem em hipocinesia é importante devido as alterações fisiológicas que existem nesta etapa e que influenciam significativamente nas habilidade motoras.

Na terceira idade há uma tendência ao acúmulo de doenças crônicas, na sua grande maioria benignas.

Orientações para minimizar o potencial de quedas em casa * Melhorar a condição muscular e articular através de exercícios; * Melhorar a coordenação e equilíbrio através de exercícios orientados por fisioterapeutas; * Atenção com os animais domésticos que podem provocar tropeços. * Evitar tapetes, fios elétricos pelo chão; * Movimentar-se cuidadosamente sobre superfícies escorregadias, particularmente no banheiro; * Manter a iluminação no trajeto Quarto-Banheiro durante a noite; * Nas escadas: instalar corrimãos; * Evitar levantar objetos pesados; * Avaliar a visão; * Garantir reabilitação adequada após acidente vascular celebral; * Evitar subir em cadeiras e bancos inseguros; * Usar saltos baixos e solas antiderrapantes nos sapatos; * Evitar andar de meias; Fisioterapia Preventiva: Inicialmente, o fisioterapeuta fará uma avaliação funcional individualizada para eleger as metas de tratamento, e através de exercícios específicos, é realizado um acompanhamento da melhoria das habilidades, pois a diminuição dessas habilidades motoras, aumenta o risco de quedas e consequentemente, de fraturas. Os

pacientes portadores de seqüelas de AVC (mais conhecido como “derrame”) e patologias que comprometam a marcha devem procurar orientação médica para a indicação da fisioterapia.

Objetiva: Melhoria da coordenação Melhoria do equilíbrio Melhoria da força muscular Manutenção ou aumento da flexibilidade Transferência de peso Mudança de decúbito Orientações de prevenção de quedas Treino de marcha Adaptações em domicílio Fisioterapia Reabilitatória Estas orientações visam uma abordagem de prevenção de escaras , problemas respiratórios, circulatórios, diminuição da massa muscular, aspecto psicológico com o encorajamento para atividades solicitadas e preparação para a reabilitação através de exercícios específicos visando uma adaptação e retorno as atividades de vida diária nos indivíduos com fraturas ou doenças crônicas como as hemiparesias, Alzheimer, Parkinson, polineuropatias e doenças osteo degenerativas. Podese orientar no pós-cirúrgico ou em pacientes ao leito quanto: Posicionamento no leito; Trocas de posições; Posturas de drenagem ; Crioterapia e termoterapia; Tratamento da dor pós-cirúrgica; Diminuição do quadro inflamatório; Mobilização das articulações; Controle de tronco; Orientação de exercícios respiratórios; Alongamentos da musculatura desejada; Maior independência funcional.

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3.ed.. São Paulo : Manole, 1984.

1060 p.

Autora: Elaine rodrigues da mata baptista ·Fisioterapeuta responsável pelo Setor de Neurologia Adulto - Vespertino - Centro de Reabilitação Física do Espírito Santo (CREFES). ·Fisioterapeuta Sócia-Proprietária da Clínica SOFIS - Sociedade de Fisioterapia. ·Atendimento Domiciliar Fisioterápico. ·Pós-graduanda em Geriatria e Gerontologia - Universidade Federal do Espírito Santo. ·Membro da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia.

Membro da Sociedade Capixaba para o Estudo do Metabolismo Ósseo e Mineral (SOCEMOM ).

Olá para todos, cá estou eu outra vez graças a vocês (é lógico) que não se manifestaram para que eu fosse expulsa dessa coluna, ao contrário encheram minha caixa de e-mails com milhares de histórias, informações, piadas, fofocas, elogios, críticas, sugestões... eu adorei, podem continuar enviando os e-mails para tininha@fision.com.br que na medida do possível responderei a todos. Fiquem agora com mais um conto da Tininha...

Estava eu recém formada, trabalhando de sol a sol todos os dias de madrugada, de 08:00 ás 14:00 (para mim que odeio acordar cedo era um tormento acordar as 07:20hs), enfim isso durou mais ou menos uns três anos numa clínica de fisioterapia (também lá perto de casa) eu ainda era estudante quando comecei a ser explorada lá, ops digo, a ser mão de obra barata (tá bom, tá bom) e s t a g i á r i a (embora eu ache que essa palavra não caiba nesse caso porque nessa época eu atendia 20/28 pacientes de 08:00 ás 12:00hs e não recebia nem “ ajuda de custo com transporte”)... ai, só de lembrar já fico cansada, depois o tempo passou eu me formei e acabei sendo efetivada na firma e logo nos primeiros meses já inventei que “ precisava muito” de um estagiário (estagiário sim porque eu pretendia conseguir para ele a tal ajuda de custo, estudaríamos periodicamente e procuraria passar para ele tudo o que eu sabia, diga-se de passagem que nunca tinham feito comigo ali) é claro que não foi tão simples assim, depois de mais alguns meses finalmente eu tive o aval para “contratar” o meu

primeiro estagiário, mal podia esperar, eu sempre quis ter uma estagiário só meu. Começamos a recolher os currículos e na segunda semana eu marquei uma entrevista; na verdade eu confesso que nem li o tal currículo coloquei os treze em cima da mesa fechei os olhos e comecei; mamãe mandou eu escolher esse daqui... Tati* 5º período, liguei e marquei para ela começar no dia seguinte...

No dia seguinte com 20 minutos de atraso, lá estava ela toda de branco, uma calça que estava tão apertada que parecia estar desenhada no corpo da menina, uma camiseta branca tipo regata, um tamanquinho branco de madeira que fazia tanto barulho que durante uma semana eu fiquei ouvindo aquele toc, toc, toc, toc, toc,...; e graças à Deus um jaleco suficientemente cumprido para cobrir um pouco daquela “indecência”, parecia até eu no meu primeiro estágio (é que eu esqueci de comentar esse detalhe na última publicação), ela era branquela, tinha cabelo até os ombros e era alta, muito alta (e não é porque eu tenho 1,52m) a menina mais parecia uma jogadora de vôlei, ah ela era muito estabanada, fiquei conversando com ela uns 20 minutos e enquanto eu lhe mostrava a clínica, ela derrubou água, tropeçou no próprio pé, esbarrou na porta sanfonada que dividia um dos Boxes de tratamento e quase caiu em cima de um paciente, o Sr. Manoel* que lá estava trocando de roupa, seminu (você ta rindo porque não foi com você), na primeira semana eu quase fiquei careca de medo do que podia acontecer com

tamanha estabanação eu trabalhava dobrado, primeiro para atender os meus pacientes e depois para tentar ensinar a Tati a se situar melhor no tempo e principalmente no espaço enorme que ela ocupava.

Um dia ela chegou na salinha onde eu estava tomando um cafezinho, pálida parecia que ia cair dura na minha frente, por um momento eu pensei três mil vezes antes de perguntar o que havia acontecido. O que foi Tatiana Montegi Orizotto*? Ela começou a falar: o Sr. Pedro chegou aí e disse que teve uma contratura na parte interna da coxa perto da virilha, pediu para eu tocar e fazer uma massagem e, e...

Eu interrompi com uma gargalhada enorme. O tal paciente era um velho muito do safado cheio da grana que achava que podia comprar todo mundo e fazer o que queria sempre, eu já havia tratado dele antes. Fomos para a recepção e o sr. Falou: - Oi, Dra. Tininha como vai a sra.? Eu respondi que estava ótima e que ele é quem estava com uma cara horrível e perguntei o que tinha acontecido. Ele respondeu exatamente o que a Tati havia me dito.

CONTRATURA!!! Na virilha!!! (como eu sou muito gozadora aproveitei): - hoje é o seu dia de sorte, de contratura eu entendo tudo, a Tati vai acompanhá-lo até o box e eu já vou lá tratar do sr. pessoalmente (vocês acreditam que ele ainda teve a cara de pau de perguntar se era para tirar o short minúsculo que ele estava usando?). E eu entrei na onda, pode tirar sim.

A Tati não acreditava no que via e ouvia. Fui com ela no freezer e escolhemos o maior saco de gelo daqueles com gel dentro (era tão grande que dava para enrolar o cara duas vezes).

Chegamos no box eu entrei na frente e ele disse que já estava pronto para a massagem (hahaha). Aí eu falei que ele ia fazer um tratamento melhor do que qualquer massagem (hahaha). A Tati entrou no box e (para a surpresa do velho) colocamos o gelo (vocês tinham que ver a cara dele) a Tati não agüentou teve que sair para rir lá fora, deixei ele www.fisioon.

lá 30 minutos e que eu saiba ele nunca mais teve contratura alguma.

Foi ótimo porque a Tati teve a possibilidade de aprender a lidar com essas situações inusitadas e ainda se divertir (nós ficamos muito tempo rindo por conta disso).

Quanto a Tati ela se formou e quando ela estava apta assumiu o meu lugar e eu fui para outra clínica respirar outros ares.

Até a próxima, continuem mandando os e-mails. Ah já ia me esquecendo, por falar em e-mail, eu recebi um muito bom, uma piadinha que eu adorei. É mais ou menos assim: Um dia um fisioterapeuta desempregado e desesperado foi pedir emprego no

único lugar da cidade que ele ainda não havia tentado, no circo, isso mesmo, no circo. O dono do circo, disse que a única vaga que havia era do gorila equilibrista da corda bamba, o fisioterapeuta perguntou ao dono, como ele iria se passar por gorila e o dono do circo respondeu que tinha uma roupa de gorila. Ele pensou, pensou e como precisava da grana aceitou. No dia da apresentação, o circo estava cheio, lá em baixo havia, leões, tigres, leopardos todos famintos e o fisioterapeuta no meio da travessia começou a tremer de tanto medo em cair, logo todos perceberam o medo do fisioterapeuta e neste momento ele escutou uma voz que vinha dos ferozes animais lá em baixo e dizia,

- calma aí o fisioterapeuta, aqui em baixo só tem médico, veterinário, psicólogo, advogado, enfermeiro... É pessoal, na verdade ta ruim pra todo mundo, mas por via das dúvidas, acho bom, a gente praticar um pouco de corda bamba em casa hein?!

Abraços a todos, continuem escrevendo, Tininha Obs.: Vou aproveitar que a festa do peru e do panetone está chegando para desejar um Natal com bastante fartura (em todos os sentidos) e um Ano Novo repleto de sucesso e ótimas oportunidades para todos nós!!!!!!! *Os nomes são fictícios.

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