Ano III - Nº 14 -Abril/Maio
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Estudo do aparecimento de sintomas semelhantes aos de disturbios Osteomusculares relacionados ao trabalho em músicos que não apresentam diagnóstico clínico. O que vem a ser Síndrome de Mórquio. Terceira idade. Pé Plano Uma deformidade que propicia,uma alteração na estática do homem. Coluna do Prof. Guilherme “ O acadêmico ” Atuação da Fisioterapia na Síndrome da Cornélia do Lange: Relato de um caso. Mitocondriopatias Você precisa saber o que é!
Entrevista com “ Dra. Joanne P. Mayer ” FISIO&TERAPIA
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Estudo do aparecimen-
to de sintomas semelhantes aos de disturbios Osteomusculares relacionados ao trabalho em músicos que não apresentam diagnóstico clínico.
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Pé Plano
Uma deformidade que propicia, uma alteração na estática do homem.
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O que vem a ser
Síndrome de Mórquio.
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Atuação da Fisioterapia
“ Joanne P. Mayer ”
na Síndrome da Cornélia de Lange: Relato de um caso.
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Terceira idade. 21 Mitocondriopatias Você precisa saber o que é!
14 Coluna do Prof. Guilherme “ O acadêmico ”
EDITOR / DIRETOR Dr. Oston de Lacerda Mendes
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ABRIL - 1999 14/Abr 17/Abr 16/Abr 17/Abr 17/Abr 18/Abr 17/Abr 17/Abr 18/Abr 17/Abr 18/Abr 18/Abr 21/Abr 25/Abr 22/Abr 24/Abr 23/Abr 25/Abr 23/Abr 25/Abr 24/Abr 24/Abr 25/Abr 24/Abr 25/Abr 24/Abr 25/Abr 24/Abr 25/Abr 24/Abr 30/Abr MAIO - 1999 Maio 01/Mai 02/Mai 01/Mai 06/Mai 01/Mai 09/Mai 01/Mai 02/Mai 02/Mai 05/Mai 08/Mai 06/Mai 08/Mai 06/Mai 08/Mai 09/Mai 08/Mai 09/Mai 08/Mai 08/Mai 11/Mai 08/Mai 09/Mai 09/Mai 12/Mai 13/Mai 16/Mai 13/Mai 15/Mai 14/Mai 16/Mai 14/Mai 16/Mai 15/Mai 16/Mai 15/Mai 15/Mai 15/Mai 17/Mai 19/Mai 18/Mai 20/Mai 18/Mai 21/Mai 19/Mai 22/Mai 19/Mai 21/Mai 23/Mai 22/Mai 22/Mai 22/Mai 25/Mai 22/Mai 23/Mai 22/Mai 23/Mai 03/Jun 06/Jun 4 4
1º Simpósio de Fisioterapia da HUPE no Rio de Janeiro-RJ - (021)587-6262 / 587-6261 / 264-3498 Implicações das disfunções sensoriais Campinas-SP (019) 289-2818 Biomecânica Niterói-RJ (021) 719-1201 / 9981-7008 / 9978-3089 I Curso de Home-Care para Fisioterapeutas - Crefito2 - Rio de Janeiro - RJ - (021) 567-5407 / 9981-6093 Curso de Fisioterapia Estética - Rio de Janeiro - RJ - (021) 594-4570 / 9626-5310 Fisioterapia Respiratória no Paciente com T.R.M - Rio de Janeiro-RJ - (021) 350-8067 Curso “Sistema Circulatório”Instituto de Yoga e Terapias Auria Rio de Janeiro-RJ - (021) 205-1570 Enaf Poços de Caldas - MG - (035) 222-2344 VI Congresso Mineiro de Terapia Intensiva - Belo Horizonte-MG - (031) 273-1121 / fax: (031) 273-4770 Curso Teórico Prático de LER - Rio de Janeiro-RJ Ibrafa - (021) 275-2595 Iso Streching São Pedro - SP - (019) 422-1066 I Curso de Home-Care para Fisioterapeutas - Crefito2 - Rio de Janeiro-RJ - (021) 567-5407 / 9981-6093 Fisioterapia no Controle da Dor Niterói - RJ - (021) 719-1201 / 9981-7008 / 9978-3089 Biomecânica - Niterói - RJ - (021) 719-1201 / 9981-7008 / 9978-3089 Fisioterapia Respiratória no Paciente com T.R.M - Rio de Janeiro-RJ - (021) 350-8067 Hidrocinésioterapia - Niterói - RJ - (021) 610-2626 O Bebê em Risco na UTI e no Fallow-up - Niterói-RJ - (021) 610-2626 Iso Strechin São Pedro - SP - (019) 422-1066 RPG - Curso de Reeducação Postural Global (Ph. Souchard) - São Paulo - SP - (011) 240-0940 Utilização de Equip. em Fisio. Resp. - Rio de Janeiro-RJ - (021) 9136-9483 I Curso de Atualização em Urgência e Emerg. do Hosp. Municipal Souza Aguiar Rio de Janeiro-RJ (021) 296-4114 Iso Streching São Pedro - SP - (019) 422-1066 Fisioterapia no Controle da Dor - Niterói-RJ - (021) 719-1201 / 9981-7008 / 9978-3089 Curso “Moxabustão & Acupuntura Térmica” - Rio de Janeiro-RJ (021) 205-1570 Universidade Metodista de São Bernado do Campo - SP - (011) 766-7600 IV Jornada de Científica dos Estudantes de Fisioterapia da UCSAL - Salvador-BA fsio@infonet.com.br Aspectos Preventivos em LER - Rio de Janeiro-RJ - (021) 350-8067 Curso de Traumato Ortopedia - Rio de Janeiro - RJ - (021) 594-4570 / 9626-5310 Utilização de Equipamentos em Fisioterapia Respiratória - Rio de Janeiro-RJ - (021) 9136-9483 Fisioterapia Respiratória - Niterói-RJ - (021) 719-1201 / 9981-7008 / 9978-3089 Método Wallivick - Londrina -PR - 0800 437008 / (043) 324-9875 O Bebê em Risco na UTI e no Fallow-up - Niterói-RJ - (021) 610-2626 Curso “Sistema Urinário” - Rio de Janeiro-RJ - (021) 205-1570 III Congresso Norte Nordeste de Fisioterapia Respiratória - Recife - (081) 426-5791 Método Wallivick - Londrina-PR - 0800 437008 / (043) 324-9875 IV Simpósio Internacional de Fisioterapia - São Paulo-SP - (019) 254-7666 / 254-7602 LER - Recife - (019) 422-1066 Iso Streching - (019) 422-1066 Biomecânica - Niterói-RJ - (021) 719-1201 / 9981-7008 / 9978-3089 LER - Niterói-RJ - (021) 610-2626 Watsu - Rio de Janeiro-RJ - (021) 350-8067 Fisioterapia Respiratória - Niterói-RJ - (021) 719-1201 / 9981-7008 / 9978-3089 Formação em Anatomia Palpatoria e crochetagem mio-aponeurótica - Piracicaba-SP- (043) 330-8030 / 0800-437077 Curso de Atualização em Eletroterapia Campinas-SP - (019) 254-5604 / 254-4555 Método Wallivick - Londrina-PR - 0800 437008 / (043) 324-9875 Cochetagem - Londrina-PR - 0800-437-7077 SemiologiaInst. Abel Niterói- RJ Ama Anabete (021) 719-1201 / 9981-7008 / 9978-3089 Iso Streching Natal - RN Skim (019) 422-1066 Curso “Shantala Básico”Instituto de Yoga e Terapias Auria Rio de Janeiro - RJ mesmo (021) 205-1570 Fisioterapia e Ergonomia na Prevenção e Tratamento da LER e DORT Niterói- RJ AFR - (021) 610-2626 Método Wallivick Londrina PR Valéria Figueiredo - 0800 437008 / (043) 324-9875 I Curso de Fisioterapia em pediatria e neonatologia Univ. Católica de Salvador - Salvador - BA - (071) 363-5871 Curso de Laser - Rio de Janeiro - RJ - (021) 594-4570 / 9626-5310 I Encontro Científico Acadêmico de Fisioterapia - Goiânia - GO - (062) 261-5634 / 241-9150
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Autores: ELISA FIUSA DA SILVA * SABRINA FUMAGALLI DE SOUZA* MARIA ELISABETE S. SALDANHA**
RESUMO Foram estudados 57 músicos de um conservatório “Y”, em Tatuí, interior do Estado de São Paulo com diferentes características como idade, sexo, instrumento e tempo que tocavam. Estes dados foram relacionados ao aparecimento de sintomas semelhantes aos encontrados nas doenças ocupacionais, porém ainda não diagnosticado nenhuma patologia. Pode-se concluir que os esforços repetitivos realizados por músicos, assim como em outras profissões que envolvem sobrecarga das estruturas articulares, podem provocar sintomatologia semelhantes às descritas nos Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho, sendo de grande importância um preparo preventivo para estes profissionais. * Alunas do 2º ano de Graduação do Curso de Fisioterapia, da Universidade Paulista, Campus de Sorocaba. ** Professora das Disciplinas de Cinesioterapia e Métodos e Técnicas de Avaliação, do Curso de Fisioterapia, da Universidade Paulista, Campus de Sorocaba.
INTRODUÇÃO Segundo Salles (1991), as doenças ocupacionais não são recentes e sim descritas desde 1700, em escribas. Em 1920, a mesma foi descrita como doença dos tecelões e, atualmente, é um dos maiores índices de afastamentos do trabalho. As doenças ocupacionais, antes definidas como doença dos digitadores, hoje é entendida como conseqüência de traumas repetitivos, como os executados também, por músicos e outras diversas profissões, (BRITO e cols., 1992 e COUTO, 1991). As desordens músculo-esqueléticas são caracterizadas por dor e perda de função de grupos musculares, assim como a utilização capsular e ligamentar além de sua capacidade biológica (BRITO e cols, 1992 e OLIVEIRA, 1991). Segundo Bellia e Tilly, 1998, não respeitar o limite de fadiga e o estresse da atividade podem levar a problemas constantes, tornando-se necessário tomar medidas preventivas.Atualmente tem sido descrita como Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao trabalho (DORT), englobando diversas formas clínicas e relatados diferentes sintomas ( CHAVES, (1997). Algumas das causas citadas para o surgimento das doenças ocupacionais: excessivo número de toques por hora; falta de conhe6 FISIO&TERAPIA
cimento por parte dos jovens da possibilidade de apresentar lesões futuras; falta de preparo e/ou informações sobre os riscos e negligências preventivas; falta de condições ergonômicas insatisfatória; isolamento do trabalho e tempo ocioso; maior valor à máquina do que ao homem e “stress”, (GUIDOTTI,1992). Este trabalho tem por objetivo, baseado no estudo dos sintomas apresentados, divulgar aos músicos uma relação destes sintomas com os movimentos repetitivos, sugerindo uma predisposição para lesões por repetição, assim como, a importância de realizar atividades preventivas antes que se instale uma patologia. MATERIAL E MÉTODOS Este estudo foi realizado através de pesquisa de campo em um conservatório, aqui denominado como “Y”, na cidade de Tatuí, interior do Estado de São Paulo. Foram realizadas entrevistas com 57 músicos, dentre eles, aleatoriamente, homens e mulheres, com idade entre 12 e 48 anos, que tocavam diferentes tipos de instrumentos. Estas entrevistas foram feitas, através de formulários, contendo 18 questões sobre vários aspectos, as quais, tinham tempo de 30 minutos para resposta.
Posteriormente foram analisados os resultados.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Dos cinqüenta e sete músicos entrevistados, sete tocavam saxofone; um tocava fagote; quatro tocavam trompete; seis tocavam percussão; dois tocavam tuba; dez tocavam clarinete; dois tocavam violino; três tocavam trombone; um tocava piano; um tocava viola; três tocavam trompa; dezesseis tocavam flauta transversal; e um tocava oboé, onde haviam pessoas que tocavam mais que um instrumento. O número de pessoas variou entre um e dezesseis músicos, por instrumento, sendo que alguns tocavam mais de um instrumento. Esta diversidade de instrumento ocorreu devido a escolha da amostra ter sido aleatória entre os músicos do conservatório estudado.Dos cinqüenta e sete músicos entrevistados, vinte e dois eram do sexo feminino e trinta e cinco do sexo masculino. Entre as mulheres, treze apresentavam sintomas enquanto nove não apresentavam nenhum sintoma. Dos músicos do sexo masculino, vinte e dois referiram alguma sintomatologia e treze não apresentavam sintomas. Este trabalho apresenta uma maior incidência de sintomas de doenças ocupacionais no sexo masculino. Embora não existam estatísticas que mostrem com profundidade a situação das doenças ocupacionais à nível nacional, existem alguns estudos como o do Grupo Médico Pericial do Trabalho do INPS, de Belo Horizonte, MG (1997) que registrou uma maior incidência de doenças ocupacionais em mulheres, dado também encontrado no estudo de Gonik (1991). Os dados encontrados em nosso estudo pode ser devido ao maior incidência de entrevistados do sexo masculino. Os músicos foram classificados segundo a idade, variando de doze e quarenta e oito anos, ou seja, dezesseis entrevistados tinham idade entre doze e quinze anos; dezesseis músicos tinham idade entre dezesseis e dezenove anos; dez dos músicos tinham idade entre vinte e vinte e três anos; sete tinham idade entre vinte e quatro e vinte e sete anos; dois tinham entre vinte e oito e trinta e um anos; três deles tinham idade entre trinta e dois e trinta e cinco anos; na faixa de trinta e seis a trinta e nove não encontramos nenhum músico; entre quarenta e quarenta e três anos havia um músico; e dois dos músicos apresentavam idade entre quarenta e quatro e quarenta oito anos. A amostra encontrada neste estudo, teve prevalência de indivíduos jovens, portando não pudemos estabelecer relações entre o aparecimento de alguma sintomatologia com a idade das pessoas estudadas, como demostrada nos estudos de Dignan et alli, 1996 e do Grupo Médico Pericial do Trabalho do INPS de Belo Horizonte, MG (1997), que relatam maior incidência de sintomas em pessoas mais velhas. Quanto à realização ou não de atividade física, vinte e oito (49%) realizavam algum exercício físico, sendo que doze (42,8%) apresentavam alguma sintomatologia relacionada aos movimentos repetitivos e dezesseis (57,2%) não apresentavam. Os que não realizavam atividade física, foram vinte e nove (51%) e dentre eles, vinte (68,9%) apresentavam sintomatologia e nove (31,1%), não apresentavam. Neste estudo encontramos uma maior incidência de sintomas semelhantes das doenças ocupacionais nos indivíduos que são
sedentários, que naqueles que praticam atividade física. Segundo Santarem, 1998, a realização de atividades físicas, sugerem boa qualidade de vida, sendo a força e a flexibilidade os fatores mais desenvolvidos durante a atividade física, assim como para a realização de atividades funcionais, uma vez que melhora a capacidade contrátil dos músculos e a mobilidade articular. Portanto sugerimos que a prática de atividade física melhora as condições musculares, levando a menor incidência de sintomatologia, nas pessoas que praticam esportes. As dores mais referidas entre os entrevistados foram em de punho e mão, compondo um total de 23%; em ombros foram referidas por 21% dos músicos; em terceiro lugar na coluna cervical , atingindo um total de 18% dos entrevistados; 11% dos músicos entrevistados referiram dores nos dedos; sendo que de todos os entrevistados 27% não apresentavam dores. Em nosso estudo o local de maior incidência de dores foram: punho/mãos/dedos, ombro e região cervical, respectivamente. Estes dados vem de encontro ao trabalho realizado por Fonseca, 1998 que afirma que as regiões de punho/mão e ombros também são as mais acometidas. Classificamos os músicos segundo o tempo em que tocam seus instrumentos. Cinco deles tocavam de zero à um ano; oito tocavam de um à dois anos; outros oito tocavam de dois à três anos; nove tocavam de três a quatro anos; nenhum dos entrevistados referiu tocar de quatro à cinco anos; sete tocavam de cinco à seis anos; três dos entrevistados referiram tocar de seis à sete anos; outros três referiram tocar de sete à oito anos; e outros sete tocavam de oito à nove anos; dois dos entrevistados tocavam de nove à dez anos; nenhum músico relatou tocar de dez à onze anos; sendo que dois deles tocavam de onze à doze anos; um relatou tocar de doze à treze anos; ninguém relatou tocar de treze à quatorze anos; dos entrevistados três relataram ter tocado de quatorze à quinze anos; um tocava de quinze à dezesseis anos; nenhum dos músicos referiu ter tocado de dezesseis à dezessete anos e de dezessete à dezoito anos; um relatou ter tocado de dezoito à dezenove anos; ninguém referiu ter tocado de dezenove à vinte e dois anos; e um relatou ter tocado de vinte e dois à vinte e três anos. Quanto ao tempo que toca, a maioria dos entrevistados, por serem jovens, tocam de 1 à 6 anos (64,9%). E também por este motivo, este trabalho foi direcionado para os sintomas e dores de uma possível lesão em instalação e não problemas já diagnosticados. Através dos questionários, também pudemos observar que foram poucas as pessoas que relataram problemas avançados como edema (3,5%) e fraqueza muscular (19,2%). Apenas 7% fizeram tratamento e Fisioterapia para os sintomas referidos. Ainda é importante ressaltar que poucos realizam exercícios de prevenção (22,8%) antes de tocar. CONCLUSÃO Com base nos dados obtidos, foi possível avaliar a relação entre alguns dos sintomas apresentados por músicos com os encontrados descritos na literatura, mostrando que os movimentos repetitivos realizados pelos músicos, também são prejudiciais aos músculos e articulações envolvidas. Com isso torna-se importante a realização de estudos ergonômicos apropriados sobre esta atividade, bem como a orientação e conscientização de atividades preventivas para estes profissionais. FISIO&TERAPIA
BIBLIOGRAFIA BELLIA, Y.; TILLY, M.; LER: Uma Questão de Postura, Revista Âmbito Medicina Desportiva, v. 9, p 23 e 24, 1998. BRITO, A.C.; ORSO, M. B.; GOMES, E. M.; VON, C. A.; Lesões por Esforços Repetitivos e outros acometimentos reumáticos em músicos profissionais; Revista Brasileira de Reumatologia , v. 32, n.2, p. 79-83, 1992. CHAVES, N.; VELOSO, J .P. M. - Extra Le r - Lesões por EsforçosRepetitivos Conheça-as e Previna-se - 2a. ed., Ed. Dorothy Maia,São Paulo, 1997. COUTO, H.A. - Tenossinovites e Outras Lesões por Traumas Cumulativos nos Membros Superiores de Origem Ocupacional - 1a. edição, Ergo Editora, Belo Horizonte 1991. DIGNAN, M. ; HAYES, D. ; MAIN, H. ; PARKER, K. - Cumulative Trauma Disorders Among Apparel Manufacturing Employees in the Southeastern United States - Southern Medical Journal November, v. 89, n.11, 1996. FONSECA, A.G., Lesões por Esforço Repetitivo, Revista Brasileira de Medicina, v. 55, n. 6, p. 372 –380, 1998. GONIK, R., Afecções Neurológicas dos Músicos, 2ª parte, Revista Brasileira de Neurologia, v. 27, n. 1, p. 9 –12, 1991. GUIDOTTI, T. L.; Ocupational repetitive straininjury; American Physician; v. 45, n. 2 p. 585-93, 1992. SALLES, M. M.; Tenossinovite - Doença Ocupacional ou Social; Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, v. 19, m. 73,p. 86-90, 1991. SANTAREM, J.M., Atualização em Exercícios Resistidos - Exercícios com Pesos e qualidade de vida; Revista Âmbito Medicina Desportiva, v. 9, p 23 e 24, 1998. OLIVEIRA, C. R.; Lesões por Esforços repetitivos (L.E.R.); Revista Brasileira de Saúde Ocupacional; v. 19, n. 73, p. 59-85, 1991.
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A Síndrome de Mórquio é uma mucopolissacaridose do tipo IV, caracterizada por um distúrbio hereditário no armazenamento lisossomial de sulfato de ceratam e de sulfato de condroitina, interrompendo a degradação adicional dos GAG, levando ao armazenamento em vários tecidos. Esse armazenamento causa rotura progressiva da função celular, levando ao acúmulo e não depuramento de glicosaminoglicanos (mucopolissacarídeos ácidos). Com isso, se instala a deficiência enzimática de acetilgalactosamina e de sulfato de sulfatane. Esse tipo de doença do armazenamento lisossomial constitui distúrbios causados por diferentes defeitos e mutações na função dos lisossomos, por isso a Síndrome de Mórquio é considerada uma doença de depósito. Os pacientes que são mais gravemente acometidos, têm uma mutação que resulta na ausência completa de proteina enzimática em seus tecidos; já os pacientes acometidos de forma mais leve, têm mutações que levam a uma substituição do aminoácido com proteína enzimática. O diagnóstico se faz possível através do exame de urina, rasteando-se o GAG, pela eliminação de quantidades elevadas de queratossulfato e pela presença de glicosaminoglicanos. Os achados radiológicos podem apresentar osteoporose e alterações epifisárias. A Síndrome de Mórquio preserva o SNC, mas possui anormalidades genéticas muito graves. Embora a inteligência seja normal, apresenta manifestações esqueléticas graves que, às vezes, são confundidas com as displasias espondiloepifisárias. É herdada como distúrbio autonômico recessivo com incidência de 1 em 40.000 . As manifestações clínicas dependem da taxa e do acúmulo de material não degradado. Os distúrbios são progressivos, o paciente se apresenta normal ao nascimento, as características se iniciam entre o 1º e o 3º ano de vida e se caracterizam principalmente pelo comprometimento esquelético com crescimento reduzido, ficando com estatura média entre 82 e 115cm. Sua fisionomia é grosseira, de aspecto anão, com boca larga e nariz curto. Pode existir ou não turvação córnea, seus dentes são espaçados, obstrução das vias aéreas por material acumulado, secreção espessada, amígdalas hipertrofiadas, macroglossia, hérnia inguinal, hepatoesplenomegalia, macrocefalia, acuidade auditiva, regurgitação aórtica e comprometimento respiratório. O comprometimento ósseo articular é bastante acentuado, suas vértebras passam de uma configuração oval para uma forma oval com presença de “bico anterior”, passando para uma forma achatada, resultando com isso em pescoço e tronco curtos, dificultando a extensão do tórax e desenvolvendo um
tipo de respiração asmatiforme. Apresenta tórax cifoescoliótico produzindo cevera assimetria da caixa torácica causando dispnéia devido a diminuição da capacidade vital, causando abaulamento do esterno. Seus joelhos se apresentam valgos, promovendo incapacidade funcional da cintura pélvica. Os ossos longos, são arqueados e de comprimento reduzido; ocorre dilatação das metáfises, mãos curtas, flacidez acentuada em articulações distais, diminuição da mobilidade articular em grandes articulações e platispondilia associada à escoliose. O mecanismo da dor se inicia pela hipoplasia do processo odontóide, levando a uma luxação e instabilidade atlantoaxial, comprimindo assim a medula espinhal cervical superior. Nosso maior objetivo no tratamento fisioterápico da Síndrome de Mórquio, é restabelecer a funcionalidade uma vez comprometida pela incapacidade funcional que toma o paciente a partir de um distúrbio do armazenamento lisossomial, causando dor e tensão muscular por isquemia tissular interna e metabólitos retidos, levando a edema e inflamação, principalmente nas grandes articulações, causando uma reação fibrosa. Uma vez restabelecida a funcionalidade, conseguiremos aumentar a mobilidade articular das cinturas escapular e pélvica, diminuir cifoescoliose, inibir o avanço de geno valgo, promover conscientização respiratória e prevenir osteoporose. O tratamento fisioterápico é de grande parte sintomático, feito através da cinesioterapia ativa, ativa assistida , conscientização e reconhecimento postural, promovendo interação de corpo e mente no espaço. Dra. Andreia Santos Damasceno -Fisioterapeuta do CERPI - Centro de Educação e Reeducação Psicomotora Infantil - CEI Quintino. -Pós-Graduanda em Fisioterapia Neurológica pela Universidade Estácio de Sá. -Mestranda em Educação Física pela Universidade Gama Filho. Dr. Luiz Cláudio Ferreira Pinto -Professor da Universidade Gama Filho nas cadeiras de Introdução a Acupuntura, Ética e Deontologia. - Supervisor de estágio do CERPI - Centro de Educação e Reeducação Psicomotora Infantil - CEI Quintino. -Fisioterapeuta do IASERJ. -Mestrando em Educação Física pela Universidade Gama Filho. FISIO&TERAPIA
“1999 - ANO INTERNACIONAL DO IDOSO - ONU”
A Organização das Nações Unidas - ONU - decretou 1999 como o Ano Internacional do Idoso, celebrando assim uma das maiores conquistas deste século. O aumento da expectativa de vida, estimulando e valorizando o envelhecimento ativo, de forma a assegurar o melhor nível de qualidade de vida ao maior número possível de idosos. A ONU e a Organização Mundial de Saúde - OMS - incentivam todos a se voltarem para a construção de uma sociedade para todas as idades, seguindo esta recomendação a programação para este ano é a promoção do idoso. As ações devem ser voltadas não só para os aspectos fisiopreventivos, mental e psicológico, mas também para a importância da convivência e sua expressão como indivíduo na sociedade. * População idosa no Brasil Hoje aproximadamente 10% da população tem mais de 60 anos, significando algo em torno de 15 milhões de idosos no país, segundo o IBGE. Em 2025, segundo a ONU, estima-se que 16% da população será constituída por idosos - cerca de 32 milhões de pessoas, elevando o Brasil ao 6º país em número de idosos no mundo, comparando-se o processo do envelhecimento aos países de primeiro mundo. * Aspecto social do idoso Infelizmente o nosso idoso é discriminado, sinônimo de improdutividade, de aposentadoria, como se ele não tivesse mais ideais, objetivos de vida e ficasse apenas esperando o tempo passar. Este mecanismo de inatividade mórbida pode trazer inúmeros comprometimentos de ordem orgânica , física e psicológica, geralmente causada pela rapidez com que o idoso sai de uma condição psicofisica ativa para uma condição passiva de dependência esclerosante. É vital o planejamento preventivo e profilático de base para a criança, para o adolescente e para o adulto no direcionamento para hábitos de vida saudável, a prática de atividades fisiopreventivas, introduzindo o conceito de se viver bem, com qualidade, como o melhor investimento preventivo na saúde física e mental após os 60 anos (terceira idade). Fisioprevenção: Está voltada para o resgate, a manutenção e a promoção dos aspectos biopsicofísicos do paciente, estimulando e incentivando a eleição de hábitos e estilos saudáveis de vida; é de total responsabilidade do fisioterapeuta como profissional da área de saúde, sua efetiva participação, quanto à elaboração, planejamento e estratégia de tratamento, buscando, no aspecto fisiopreventivo o retardamento de inúmeras patologias de ordem física, orgânica e mental, proporcionando ao idoso desfrutar do mais alto grau de sua existência. Sendo assim, todos os pacientes a serem submetidos a um programa de tratamento fisiopreventivo, deverá passar por uma avaliação física, verificando-se padrões de mobilidade articular, força muscular, análise de tônus e trofismo, deformidades ósseas, comprometimentos neurológicos, estado de humor e através de uma
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anmnese detalhada verificar (SIC) comprometimentos orgânicos, patologias crônicas etc. Para que se possa enquadrar este paciente a uma determinada atividade preventiva, respeitando seus limites fisiológicos e seguindo orientação médica quanto à liberação do tratamento fisiopreventivo. Porém, é de vital necessidade que se inclua o idoso a atividade de caráter profilático e preventivo, que visa à ação rejuvenecedora no contexto mental,físico e social, visando a autonomia e bem-estar e a melhoria da qualidade de vida do idoso. “Prevenção é questão de mudar hábitos, adotar estilo de vida saudável e aumentar vida aos anos”
Além dos benefícios adicionais secundários como: melhoria do equilíbrio, coordenação, velocidade, potência, agilidade e reflexo no contexto psicológico, a prática de atividade fisiopreventiva aumenta o bem-estar emocional, aparência o prazer de viver e o aumento da autoestima. Conclui-se que para uma pessoa viver bem, é necessário uma programação de atividade física e mental. As atitivades profiláticas no programa da fisioprevenção, contribuem nos aspectos primários e secundários do condicionamento físico, e também como coadjuvante no tratamento da osteoporose, condição em que o osso perde gradualmente alguns minerais, incluindo o cálcio, que lhes conferem força, tornado-se frágeis, com possibilidades de dores e fraturas. O exemplo pode ser evitado com atividades fisiopreventivas e dietas. “O equilíbrio de uma bicicleta dura enquanto ela se movimenta. Portanto, com você se dá a mesma coisa, então, não pare!”
* Processo de envelhecimento Como o envelhecimento fisiológico natural é sistêmico, há uma perda na capacidade cardiorrespiratória, tornando-se o coração mais lento e conseqüentemente diminuindo a capacidade pulmonar, a circulação sangüínea tem dificuldade maior para o retorno venoso e conseqüentemente uma diminuição da oxigenação favorecendo arterioesclerose, influenciando na renovação celular, causando então a oxidação , levando a um processo de envelhecimento de natureza orgânica, física e mental. * Fatores que aceleram o envelhecimento humano Fumo, álcool, sedentarismo, obesidade e estresse. * Aspectos preventivos para se chegar à terceira idade de forma saudável e participativa Þ Alimentação mais saudável e equilibrada; Þ Participação mais freqüente em atividades de lazer; Þ Realização de atividade profissional até a idade mais avançada; Þ O idoso deve ter sua atividade ocupacional reduzida, mas não suprimida, pois a atividade ocupacional é sua independência social; Þ No aspecto fisiopreventivo a eleição de novos hábitos saudáveis, mudança de estilo de vida. Conclui-se que as pessoas que mantêm uma programação de atividade fisiopreventiva diária, são beneficiadas com estabilidade emocional, desenvolvem atitudes positivas e são menos suscetíveis à doenças físicas, dores, com aumento do sistema imunológico. A ligação corpo e mente também se relaciona com a agudeza mental, prontidão e inteligência. Segundo o pesquisador e escritor T. YOUNG, aqueles que se submetem a um tratamento fisiopreventivo, regularmente, saem-se melhor em tomadas de decisões complexas. No aspecto fisiopreventivo, os benefícios do condicionamento físico primário são: Þ melhoria do condicionamento aeróbico Þ resistência muscular Þ melhoria da flexibilidade Þ melhoria na composição corporal Os componentes secundários do condicionamento físico incluem: velocidade, potência, agilidade, reflexo, coordenação e equilíbrio. À medida em que envelhecemos tendemos a uma diminuição nos componentes primários e secundários do condicionamento físico.
É uma utopia achar que a idade cronológica é igual à idade biológica. Observa-se pessoas com 80 anos, mas com disposição e vitalidade de indivíduos de 40. Este fato está relacionado aos aspectos preventivos, hábitos e estilo de vida saudáveis. * O papel do fisioterapeuta no contexto fisiopreventivo Neste contexto, é de total responsabilidade do fisioterapeuta, a abordagem e a construção de um programa, baseando-se no diagnóstico e alteração do sistema músculo-esquelético, levandose em consideração outros aspectos fisiopatológicos. Ciente dessa anamnese, lança mão de seu arsenal terapêutico adequado e traça um programa fisiopreventivo, visando a melhoria do sistema psicofísico do paciente. * Conclusão Com a chegada do terceiro milênio, o prolongamento da vida ativa, torna-se cada vez mais evidente em nossa realidade. Este fato se deve aos avanços da medicina, da farmacologia, no controle das epidemias, endemias e pandemias e, principalmente no trabalho da medicina preventiva. No contexto reabilitador, a Fisioterapia afirma-se, dia a dia, com bases científicas, despertando nos profissionais da equipe multidisciplinar de saúde para a sua importância no tratamento reabilitador não apenas no aspecto curativo, mas principalmente preventivo, demonstrando gradativamente a sua importância nos pilares científicos da medicina moderna. Além de tratarmos a doença, é principalmente necessário tratarmos o doente: o idoso acima de tudo merece carinho, atenção e solidariedade, fatores primordiais à relação fisioterapeuta/paciente, no desenvolvimento do programa de tratamento fisiopreventivo de reabilitação.
“O médico do futuro não receitará remédio, mas fará com que seu paciente se interesse pela estrutura humana no tocante à dieta e à prevenção.” (Thomas A. Edison) Aluno: Marcelo V. Antunes
Aluno: Marcelo V. Antunes Fisioterapia - FRASCE - 7º período.
Obs.: Ver na internet iniciativas realizadas no Rio - São Paulo de caráter de lazer,cursos e informações úteis ao público da terceira idade. Endereço www.inx.com.br/fisio&terapia. FISIO&TERAPIA
A posição bípede adotada pelo ser humano, se fez acompanhar de deformidades presentes nas diversas articulações, dentre elas, principalmente os pés. Estes encontram-se em um estado de relativa e rápida evolução devido à postura erecta do ser humano e talvez por esta razão, susceptíveis a variações na estrutura e forma, as quais podem prejudicar sua eficiência. A deformidade a que daremos enfoque em nossa escrita, é a chamada pé plano. Um pé plano é caracterizado pela pronação da articulação subtalar, observando diminuição da convexidade do arco longitudinal medial do pé, podendo ser observado um antepé em abdução e ligeira pronação, o navicular e a cabeça do tálus salientes sobre a face interna do pé, e o calcâneo adotar um posicionamento em eversão (valgo). A etiologia desta patologia, em muitos casos é de origem congênita, porém há casos de fraqueza no sistema muscular, alterações no sistema ósseo e neurológico, bem como a utilização de determinados calçados inadequados, além de esforços posturais correlacionados a um distúrbio osteomuscular. O sistema ligamentar, os ossos e a fáscia plantar constituem os estabilizadores estáticos, sendo os responsáveis primários pela sustentação do arco longitudinal medial do pé, enquanto, de forma secundária, agem os estabilizadores dinâmicos, compostos principalmente, pelos músculos tibial posterior, flexor longo dos dedos e do hálux, fibular longo e músculos intrínsecos ao pé. Em virtude do sistema articular do tornozelo não possuir um componente rotacional ( BIENFAIT, 1993), articulações superiores modificam suas angulações e apresentam compensações, além de toda uma alteração no equilíbrio de forças musculares. Supõe-se que quanto maior a pronação subtalar, maior será o ângulo Q do joelho, determinando desta 12
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forma um valgismo acentuado. Isto considerando que diferentes músculos posturais não trabalham isoladamente, mas sim como verdadeiros conjuntos sinérgicos ou antagônicos, integrando-se em cadeias e interligando-se por intermédio do sistema fascial. Desta forma, uma alteração de tensão de fáscias por um desequilíbrio de força muscular, poderá acarretar deformidades articulares. Na presença de um pé plano, os músculos fibulares mostram-se encurtados e tensos e os músculos tibial posterior, intrínsecos ao pé e demais músculos mediais à perna, responsáveis por sustentarem o arco, ficam enfraquecidos. A tibia tende a se medializar, os joelhos assumem o aspecto em valgo, a pelve se anteverte. Estas alterações ascendentes se relacionam à uma tensão dos músculos tensor da fáscia lata, músculos que possuem trajeto na região ântero-interna da coxa (adutores), paravertebrais lombares, iliopsoas e reto femoral. Todas estas alterações posturais geralmente continuam por apresentar compensações no tronco e na cabeça; assim, dependendo da atividade física ou profissional exercida pelo indivíduo, ocorre predisposição ao surgimento de patologias e lesões articulares. Convém ressaltar também, que esta afecção geralmente propicia instabilidades nas articulações do tornozelo e pé, diminuem a capacidade da articulação em transmitir adequadamente as forças de descarga de peso e alteram a marcha do indivíduo, que passa a ser desenvolvida com um maior dispêndio energético. O tratamento fisioterápico deve ser baseado em fortalecimento, alongamento, trabalho postural global e, em alguns casos, aplicação de órteses funcionais, que são as palmilhas. O posicionamento articular que preconizamos em nosso atendimento a pacientes com este tipo de distúrbio, é a flexão plantar com inversão, para tonificação de músculos intrínsecos ao pé, e do músculo tibial posterior que é um potente músculo mantenedor do
arco plantar medial. O equilíbrio muscular é trabalhado utilizando-se posturas preconizadas pelo método de Re-
educação Postural Global (RPG), que além de propiciar o alongamento em cadeia, favorecendo o posicionamento articular normal, contribui para com a conscientização (memória cinestésica) de um padrão postural correto.
RESUMO DO TRABALHO DESENVOLVIDO PELOS ALUNOS GUSTAVO MELO DE PAULA E VANESSA RENATA MOLINERO. ACADÊMICOS DO 5º ANO DE FISIOTERAPIA DA UNIT (CENTRO UNIVERSITÁRIO DOTRIÂNGULO) UBERLÂNDIA – MG. BIBLIOGRAFIA ADAMS, Jonh Crawnford. Manual de Ortopedia. 11º edição. Editora Artes Médicas. Londres, 1990. KENDALL, Florence Peterson. Músculos Provas e Funções. 4º edição Editora Manole Ltda. Bela Vista – S.P., 1995. KAPANDJI, I. A. Fisiologia Articular. Vol. 2. 5º edição. Editora Manole Ltda. S.P. 1990. SALGADO, Afonso. S. I. Reeducação Funcional Proprioceptiva do Joelho e Tornozelo. Editora Lovise. São Paulo – S.P. 1995. RENE CAILLIET, M. D. Síndromes Dolorosos - Pé e Tornozelo. Editora Manole. São Paulo- S.P. 1976. TUREK, Samuel. Ortopedia. Princípios e sua aplicação. Vol. 3 . 4º edição. Editora Manole Ltda. São Paulo-S.P. 1991. GOULD, A. Fisioterapia na Ortopedia e na Fisioterapia do Esporte. 2º edição Editora Manole Ltda. São Paulo-S.P , 1993. BIENFAIT, Marcel. Os desequilíbrios estáticos – Fisiologia, Patologia e Tratamento Fisioterápico. Editora Summus. São Paulo- S.P, 1993 SILVER LB: Controversial Therapies. J Child Neurol, 10 Suppl, 1995. FISIO&TERAPIA
A Fisioterapia é uma profissão em franca evolução, disso não temos nenhuma dúvida. É considerada uma das profissões do futuro e, a cada dia, apresenta grandes resultados que ratificam sua posição em um processo dinâmico e irreversível. Poderíamos citar diversos nomes, mas não o faremos para não corrermos o risco de injustiçar algum(a) colega com a ausência e até mesmo porque teríamos que fazer uma relação muito grande e ocuparíamos nossa coluna por quanto espaço?! Entretanto, todos(as) esses(as) colegas geniais, estudiosos, “brigadores”, que trouxeram a nossa Fisioterapia até aqui, têm algo em comum: todos foram acadêmicos! Isto se dá porque, como bem sabemos, não se pode dar o segundo passo sem que se tenha dado o primeiro. E assim é a vida dos Acadêmicos de Fisioterapia no Brasil, muitas vezes usados como mão-de-obra barata ou gratuita, algumas vezes supervisionados de forma inadequada, outras vezes tratados com o devido respeito, mas sempre considerados chatos. O acadêmico (no sentido amplo da palavra) é chato por natureza, por necessidade, na essência. Acadêmico que não é chato merece pagar todas as horas novamente, só que em dobro, para aprender a ser chato. Como diz Millôr Fernandes, apud Osvaldo Montenegro, na canção O Chato - “o chato é aquele que quer saber de tudo tintim por tintim e depois ainda entra em detalhes”. Frisa Montenegro: “o chato não tem defeito grave, devemos perdoar o chato”. Porém seria simplório e inocente considerarmos apenas essa característica para os nossos acadêmicos, visto que esse conjunto é formado pelos habitantes mais nobres desse planeta, os Humanos e, assim sendo, a coisa há de complicar. Então, vamos comentar alguns tipos que conhecemos ao longo desses anos de vivência dentro da profissão, e o modo como lidamos com as situações surgidas, mas mantemos a proposta interativa com você que está aí, desse lado, e se conhecer algum tipo especial, comunique-nos logo! OS PERGUNTADORES – para tudo têm um “por que?”. Você passa todo o tempo respondendo seus por quês, tirando suas dúvidas. Fazem uma frase com cinco palavras, sendo que quatro delas são “por 14 FISIO&TERAPIA 14 FISIO&TERAPIA
que?”. Mas fica fácil “pegá-los pelo pé”, basta que você deixe eles evoluírem naqueles por quês sobrepostos, ou seja, quando você começa a responder o primeiro, já surge o segundo e daí por diante. Então pergunte qual foi o primeiro “por que?”. É “batata”, na próxima eles certamente terão mais cuidado... OS FRUSTRADOS – no fundo queriam fazer Medicina, mas por algum motivo vieram para a Fisioterapia. Na foto da formatura querem pendurar o estetoscópio no pescoço. Adoram carregar aquela maletinha preta, porém sem nada de útil dentro. Ficam extasiados se chamados de doutor(a), sabem remédios para tudo e adoram prescrever dietas hipocalóricas. Mande-os tentar novamente. OS DESTRUIDORES – são aqueles que não podem ver um botão vermelho, pois sempre apertam primeiro e só depois é que perguntam (ou percebem) para que servia. Quando deprimidos, gostam de desabafar enquanto dão nós nos fios do TENS, ou mesmo derramam lágrimas dentro do Ondas Curtas. Adoram ficar apertando as bolinhas ou esticando o TeraBand. O local onde mais gostam de descansar é sobre as Bolas Suíças, ou sobre as Bicicletas. Fique de olho para que não se machuquem muito, mas não evite de tudo, pois sofrer também ensina! OS RIQUINHOS – celular, pager, rádio PX, carro do ano. Camisa de linho branca, calça de linho branca e cinto de jacaré albino. Sapato de trabalho é, no mínimo, da Mr. Cat. Só gostam de almoçar em churrascarias ou em restaurantes caros. Entretanto, nem sempre são esnobes, trate-os com naturalidade, a maioria é boa gente. OS PAQUERADORES – são conhecidos como abelhas – se não estão voando, estão fazendo cera. Sempre jogando muito charme para todos os lados e dispostos a apresentar as rotinas para os novos. É comum encontrá-los pendurados ao telefone chorando a perda de um amor, mas saem dali direto para outros braços. São legais e criativos, não se incomode se apresentarem depressão, pois acaba logo. A GOSTOSA – é a rainha do plantão ou do turno. Perfumes fortíssimos,
o batom sempre bem aplicado. Saias muito curtas, calças muito apertadas e blusas tremendamente decotadas. Saltos altíssimos e fortíssimas lombalgias ao final do plantão. Nunca consegue testar a frouxidão dos rombóides, devido ao tamanho das unhas. Cada semana apresenta uma lente de cor diferente, mas a cor dos cabelos varia mensalmente. Não há grandes problemas, basta admirá-las e prestar atenção aos pacientes alérgicos a seus perfumes fortes. OS LERDOS – são sempre os últimos a responder as perguntas, parecem ser donos de uma preguiça eterna. Suas piadas são sempre bobas, daquelas de salão infantil (aquelas só contamos na frente da vovó) e, por outro lado, são sempre os últimos a rirem das piadas que ouvem. Vivem no mundo da lua, pensando num(a) namorado(a), num carrinho ou, quem sabe, num ursinho de pelúcia da infância... Pesam mais que o microondas, mas fique atento para cutucá-los no momento certo! OS FILHINHOS DA MAMÃE – no início eles passam desapercebidos da galera, mas com o tempo fica fácil sacar seus esquemas em situações básicas. Sempre levam lençol e travesseiro para o plantão; a mãe liga para saber se a janta estava boa e se vai dar para tirar uma soneca; a mãe sempre liga para o supervisor para perguntar - “como vão as coisas?”, ou ainda para pedir que libere seu libelo no feriado para almoçar com a família toda. Não comem jiló, nem comida fria; não usam guardanapo de papel e cumprem todos os horários à risca. Se levam um “sacode”, eles ficam de bico; elas fazem beicinho e choram. Tenha paciência, pois uma mãe possessa pode ser perigosa! OS DESCOMPROMISSADOS – têm sempre um problema para resolver fora do estágio. Nunca sabem onde estão as coisas. O paciente nunca é deles. Nunca ficam para o grupo de estudos. Nunca querem responder às perguntas. Costumam usar a seguinte expressão para quase tudo: “- Isso não é prioritário!” Não sabem dia nem matéria das provas. Não sabem as notas, muito menos se foram aprovados ou não. Devemos aplicar aquela teoria da vovó, que dizia que orelha também foi feita para ser puxada.
OS SABIDÕES – você nem perguntou, mas ele já respondeu, mesmo que esteja errado. É o líder do grupo, mas não contou para ninguém. Conhece todos os livros de Fisioterapia, inclusive aqueles que estão no prelo, ainda. Só tira nota alta, mas nunca mostra o boletim. Não se irrite, pois eles irão sentindo que o isolamento não é confortável e baixarão a bola. E então, colega, caracterizou seus acadêmicos? E você, acadêmico, identificouse com algum tipo, ou será um híbrido? Mande-nos suas sugestões, seus tipos conhecidos! Falem conosco, dêem sugestões, continuem enviando seus comentários, eles
são por demais importantes. Contudo, não esqueçam: mantenham o bom humor, sempre !. Agradecimentos: DRA. ANA LÚCIA HABIB (UCP) RAQUEL (UNIG), ELISABETE (UGF), VÂNIA (UNIVERSO), MARCELO (FRASCE), FLAVIANO (UNIT), PROF. LUIS CLAUDIO (UGF), MICHEL LACERDA (UNESA), GISELE (UNESA), FABIANA (UVA), FERNANDO (UGF), Dr. ANDRÉ (CEI) VALEU GENTE !!! Poderei ser localizado da seguinte maneira:
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FISIO&TERAPIA – Você é Fisioterapeuta? JOANNE – Sim, eu sou fisioterapeuta, formada nos Estados Unidos. FISIO&TERAPIA – Como você começou a usar as bolas? JOANNE – Comecei a usá-las porque na Clínica onde eu trabalhava, tinha as bolas para tratar pacientes com problemas traumato-ortopédicos. Na época, ninguém as usava além da minha supervisora, pioneira no uso de bolas em 1974, em tratamentos ortopédicos. Com ela aprendi exercícios originais, desenvolvendo depois meu próprio método. Ela escreveu um livro com 270 exercícios e eu traduzi este livro do inglês para o alemão; posteriormente, ele foi traduzido também para o italiano e o espanhol. Foi assim que eu comecei a me envolver com elas. FISIO&TERAPIA – Quando as bolas começaram a ser aplicadas em outras especialidades da Fisioterapia? JOANNE – Eu trabalhei com crianças em Zurique e lá fiz minha formação em Bobath; depois passei 1 ano na Suíça, onde apliquei a técnica das bolas em novas áreas da Fisioterapia. Recentemente fui ao México ensinar fisioterapeutas que trabalham com crianças portadoras de Síndrome de Down, e a um Congresso de Fisioterapia para a 3ª idade. Em Porto Alegre, Brasil, ensinei exercícios para pré e pós-parto. Vale dizer que alunos meus, de diferentes áreas, também desenvolveram exercícios e me ensinaram, contribuindo assim para o aparecimento de novas áreas de atuação das bolas. FISIO&TERAPIA – Qual a mais recente? JOANNE - Atualmente estou desenvolvendo exercícios para as AVD’s, pois as bolas são excelentes para manter a mobilidade, preservando a integridade das articulações, além de serem práticas, pois podem ser usadas em casa ou até mesmo no trabalho: basta sentar-se na bola e você já está fazendo um dos exercícios para a coluna. Eu até recomendo às pessoas que ficam muito tempo sentadas, seja no escritório, ao computador ou assistindo TV, que substituam as cadeiras pelas bolas. Quando se senta na bola o corpo fica em constante movimento, exercitando-se, podendo aproveitar para alongar-se rolando sobre a bola. Essa é a maneira mais efetiva de manter a mobilidade da coluna. FISIO&TERAPIA – Quando você começou a dar aulas? JOANNE – Fui trabalhar na Dinamarca, no Hospital Ortopédico da Universidade de Copenhague, e lá os fisioterapeutas ainda não conheciam a técnica. Então mandei buscar minhas bolas na Suíça e dei minha 1ª aula em 1980. Depois de 1 ano voltei aos Estados Unidos e trabalhei em diversos hospitais, sempre utilizando as bolas, tanto em tratamento ortopédico como em vários outros. Em 10 anos desenvolvi uma técnica e um método de ensino pró16
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prios, e ensinei para diversos fisioterapeutas norte-americanos. Com isso, abri meu próprio negócio de representação das bolas: eu as importava da Itália e vendia em minha loja. Elas se chamam Bolas Suíças, mas na verdade são fabricadas na Itália. Durante este tempo escrevi 2 livros e fiz um vídeo, aprimorando ainda mais a técnica. Hoje em dia eu praticamente vivo em viagens pelos Estados Unidos, Canadá, Brasil e outros países na Europa, ensinando minha técnica para fisioterapeutas e professores de Educação Física. FISIO&TERAPIA – Você diferencia essas aulas? JOANNE – Sim, pois as aulas para fisioterapeutas são com ênfase em reabilitação, e para professores de Educação Física, em condicionamento físico, exercícios e desafios para atletas. Não misturo as profissões. FISIO&TERAPIA – Como são organizados seus cursos? JOANNE – As aulas que dou são organizadas por pessoas que leram meus livros ou ficaram sabendo do meu trabalho através de colegas, e então entram em contato, convidando-me para dar os cursos. Vim ao Brasil porque a TNK, uma empresa revendedora das Bolas, convidou-me para ensinar a seus clientes outras formas de utilizar as bolas. FISIO&TERAPIA – As bolas substituem outras técnicas? JOANNE – O uso das bolas para o fisioterapeuta é de muita utilidade para serem aplicadas não com exclusividade, mas como tratamento coadjuvante. Podemos ensinar exercícios para o paciente fazer em casa, ampliando o tempo de tratamento. O paciente fica com a gente por 1 hora e a patologia as outras 23 horas, por isso o exercício em casa é importante. FISIO&TERAPIA – Você tem algo a dizer aos fisioterapeutas brasileiros? JOANNE - É importante para nós, fisioterapeutas, informar às crianças a conseqüência que pode ser causada pela má postura durante a vida delas. Nos Estados Unidos, 80% da população sofre de dores na coluna e leva 40 anos para essas dores aparecerem; elas vem da má postura durante vida. Devemos explicar que sempre que sentarem, devem fazer uma escolha entre sentar em uma boa ou má postura, pois isso vai refletir no futuro. É como escovar os dentes ou não, só que a cárie aparece em 6 meses e não em 40 anos. Do mesmo jeito que devemos ensinar as crianças a escovar os dentes, devemos ensiná-las a se sentarem. Os dentes podem ser substituídos, mas não podemos substituir a coluna. Uma coisa que também sempre falo, é que nós moramos numa “Big Bola”: a lua é uma bola, nosso corpo é feito de bolinhas, nós nascemos de uma bola e minha secretária é uma bola, por isso a bola é parte de nosso sistema vital. Acho válido que os fisioterapeutas troquem informações entre diferentes culturas. Eu aprendo muito em minhas viagens, e, combinando meus conhecimentos, torno-me uma fisioterapeuta melhor. Tradução Manuela Gomes Carneiro (021) 294-4172
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INTRODUÇÃO A Síndrome da Cornélia de Lange é uma entidade neurológica de etiologia desconhecida, mas que acredita-se que tenha origem gênica e padrão de herança heterogêneo.2 A literatura sugere como risco máximo de 5% para a recorrência desse quadro na prole de um casal que já possua um filho afetado. Sua incidência é raríssima, de cerca de 0,6 casos em cem mil crianças nascidas (estimativa feita na Dinamarca, em 1976). O prognóstico é reservado em virtude do retardo mental, sendo que as infecções que podem acometer as crianças nos primeiros anos de vida, uma hipertonia acentuada e obstrução intestinal são elementos agravantes de um quadro que normalmente tende a ser estacionário .3 O quadro clínico é bastante característico, sendo que o acometimento varia em intensidade, número de segmentos afetados, nível de disfunção e agressividade do comprometimento. Ele pode apresentar: · déficit pôndero-estatural, · retardo de crescimento pré e pósnatal, · micro e braquicefalia, · frontal alto, · glabela proeminente, · cútis marmórea, · maxilas alongadas e proeminen-tes (prognatismo), · cabelos de implantação baixa na fronte e na nuca, · orelhas inclinadas e de implan-tação baixa, · face sindrômica, · olhos com fendas oblíquas para baixo,
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· sombrancelhas fundidas na linha média, · hirsutismo na região frontal, lábio superior, região posterior do tronco e antebraço, · cílios longos, · nariz pequeno, largo, proeminente e com a base deprimida, · narinas voltadas para cima, · aumento da distância ente o nariz e a comissura labial, · microrretrognatismo, · filtrum longo e apagado , · lábios finos (principalmente o lábio superior), com inclinação, descendente (“boca de carpa”), · dentes pequenos e espaçados, · palato posterior fendido, · palato arqueado e elevado, · tronco cilíndrico, · distância intermamilar aumentada, · hipoplasia dos ossos dos membros superiores, · mãos e pés pequenos, · ausência de dedos na porção ulnar da mão · ânus anteriorizado, · alterações no sistema genito-urinário masculino: hipoplasia na genitália externa, retenção dos testículos (criptorquidia), abertura congênita anormal da uretra na face inferior do pênis ou do escroto (hipospadias), · comprometimento mental, · autismo, · pode haver hipertonia, · anormalidade de membros (comumente os membros superiores apresentam: micromielia, focomielia, oligodactilia e a sindactilia do segundo e terceiro dedo é encontrada nos membros inferiores, assim como a monodactilia). A combinação de alguns desses sinais faciais são considerados como tendo um importante valor
diagnóstico, como por exemplo: sombrancelha encontrando-se na linha média acima da base do nariz, presença de filtrum longo e “boca de carpa”. Além disso, anormalidades na forma do tórax, ângulos acetabulares planos, o atraso de maturação óssea e as anomalias de membros e dígitos, são achados radiológicos bastante característicos dessa entidade neurológica. Existem patologias associadas e complicações que são comuns nessa Síndrome, não só pelo quadro clínico que ela apresenta, mas devido a sua própria evolução, como: cardiopatias congênitas, distúrbios gastro-esofágicos (refluxo, esofagite, pneumonia por aspiração, estenose de esôfago, aparecimento de hérnias diafrag-máticas), alterações articulares, alterações hormonais (secreção anormal de gonadotropina e prolactina), alterações no sistema ocular (fendas palpebraais estreitas, microftalmia, ptose palpebral, nistagmo, miopia, hipermetropia, fístula do conduto naso-lacrimal, atrofia do nervo óptico, estrabismo e proptoses) e convulsões (em cerca de 20% dos casos). Nos estudos “pos mortem” não são observadas anormalidades específicas no cérebro, embora a atrofia cortical e desmielinização sejam frequentes.2 METODOLOGIA Esse relato foi baseado no desenvolvimento de sessões semanais de Fisioterapia no Ambulatório de Fisioterapia do HMCP, durante sete meses, com a paciente portadora da Síndrome da Cornélia de Lange. As sessões aconteciam duas
vezes por semana, com a participação da mãe da paciente e sob a orientação da supervisora de estágio Prof. Liduína Maria Solon Rinaldi.* *** O tratamento foi baseado em técnicas para o aprendizado motor propostas por Shepherd:4 feedback verbal e visual, demonstração e instrução para o direcionamento manual, modificação do ambiente, motivação, repetição, prática supervisionada da execução de ações voluntárias (criança vai ativar seus músculos para realizar uma ação controladamente e fazer os ajustes posturais necessários). APRESENTAÇÃO DO CASO A paciente V.C.S., oito anos, nascida no dia 10/07/90, chegou ao Ambulatório de Fisioterapia do HMCP após ter sido feita a confirmação do diagnóstico de Síndrome da Cornélia de Lange pelo Ambulatório de Genética Geral do Hospital das Clínicas da Unicamp, tendo sido encaminhada pela Pediatria do HMCP. Única filha de um casal não consangüíneo, após gestação transcorrida sem anormalidades, V.C.S. nasceu de parto normal, em aparentes más condições e com baixo peso ( 2300g ). O diagnóstico foi feito com exame de cariótipo e pelo próprio quadro clínico característico. Também foi realizado exame de cariótipo dos pais com o intuito de orientá-los e esclarecê-los quanto a possibilidade dessa anomalia cromossômica ter sido herdada, e o resultado foi normal para ambos. Além de apresentar um quadro clínico bastante característico (de acordo com material bibliográfico pesquisado), a paciente evidenciou também algumas das alterações
comumente encontradas. Essa alterações exigiram uma ação multidisciplinar que inclui: Ortopedia, Ortodontia e Gastroenterologia, além de orientações da Terapia Ocupacional do HMCP. A avaliação inicial da paciente apontou aspectos importantes para a intervenção da Fisioterapia: · má-formação de membros superiores (hipotelemia bilateral com um dedo em cada mão); · deformidades dos pés que encontram-se cavos, pronados e evertidos; · musculatura leve e global-mente hipotrófica e hipotônica ; · instabilidade e crepitação da articulação coxo-femural bilateral-mente; · micromielia de antebraços; · oligodactilia do I,II,III e IV dedos; · ausência de extensão dos cotovelos bilateralmente; · flexão dorsal do pé limitada bilateralmente; · hiperextensão dos joelhos sobre descarga de peso; · pobre dissociação entre cintura escapular e pélvica durante o deslocamento; · falta de controle pélvico com conseqüente déficit de equilíbrio na posição ortostática; · deslocamento posterior do centro de gravidade; · ausência de deambulação; · evita tomar peso sobre membros inferiores quando em pé; · atraso no desenvolvimento e crescimento do pé; · atraso de desenvolvimento motor normal (atividade motora máxima da paciente seria o sentar sem apoio); · comprometimento mental (cognitivo); · emissão de sons graves (linguagem);
A partir dessa avaliação, traçamos os seguintes objetivos: · criação de um vínculo entre terapeuta-paciente; · prevenção das deformidades do sistema músculo-esquelético; · tratamento de deformidades já instaladas; · estimulação funcional; · desenvolvimento de marcha com apoio e se possível, independente. Procuramos pesquisar e aplicar as técnicas e os recursos fisioterápicos que pudessem atingir com sucesso esses objetivos de tratamento propostos para as disfunções presentes nessa Síndrome. O controle motor e a utilização de materiais e equipamentos para a estimulação visual e auditiva, foram os recursos mais eficientes na condução da terapia, pois visto que a paciente apresenta má-formação de membros superiores, atraso de desenvolvimento motor normal, um importante comprometimento mental e comportamento autista, a terapia ficou extremamente submetida à participação da paciente propriamente dita, através de respostas dadas por ela quando sob a apresentação de determinados estímulos. Muitas vezes a atitude da paciente, o comportamento agressivo e a alienação em relação ao meio, exigiu que a sessão se restringisse à manutenção preventiva do sistema músculo-esquelético, de forma passiva, através de alongamentos, mobilizações e movimentos passivos. Mesmo havendo uma dependência com relação ao estado emocional da paciente para a introdução de atividades ativas, quando estas foram possíveis de serem executadas, FISIO&TERAPIA
ficou evidente a capacidade de interação com o meio, apesar do atraso mental. Por isso foram realizadas atividades que exigiam a manipulação de objetos, encaixe-desencaixe, movimentos de repetição, trabalho de preensão, manuseio de livros, movimentos finos e outros estímulos sensório-motores. Tudo isso respeitando-se os limites da paciente e incentivando sempre a continuidade da atividade, independente dos erros e acertos. Além disso, a técnica de controle motor foi utilizada através de movimentos e situações que exigiram da paciente o desenvolvimento do controle de tronco e ajustes posturais, dissociação de cinturas, descarga de peso, fortalecimento de quadríceps, tríplice flexão em membros inferiores, controle do centro de gravidade durante a marcha, flexão e extensão de tronco. Para isso foram utilizados pontos-chave de controle, manuseio na bola Bobath, treino de marcha com apoio. DISCUSSÃO Apesar da gravidade do quadro clínico bastante característico que a paciente apresenta, e que está associado com algumas complicações como: subluxação bilateral de quadril limitando a marcha, refluxo levando à má nutrição, problemas ortodônticos e presença de sopro sistólico decorrente de uma cardiopatia ainda desconhecida, impossibilitando qualquer intervenção cirúrgica com introdução de anestésico, foi possível estabelecer
alguns objetivos e planejar determinadas condutas para preservar o sistema músculo-esquelético e tentar desenvolver um controle motor mais funcional. Pensando nisso, o trabalho da Fisioterapia baseado na estimulação global da paciente, tanto motora e funcional quanto cognitiva, apresentou evolução em diversos aspectos da motricidade e até mesmo no que diz respeito à cognição e, o mais importante: foi possível estabelecer um vínculo entre terapeuta e paciente, o que valorizou ainda mais as sessões terapêuticas. Essa evolução aconteceu através da aplicação da prática da posição ortostática e o treino de marcha com apoio, que contribuiram na melhora da paciente com relação ao equilíbrio, anteriorização do centro de gravidade, trofismo de membros inferiores, tomada de peso, mudança da morfologia com o desabamento dos arcos plantares do pé e seu crescimento. Os alongamentos foram efetivos na prevenção de contraturas e deformidades, evitando o surgimento de alterações no sistema músculoesquelético. O estímulo verbal e visual, utilizando brinquedos, objetos e a própria presença da mãe, induziram atos voluntários que desencadearam o desenvolvimento de ajustes posturais e controle motor para a realização de atividades. Além disso, despertaram o interesse e serviram de instrumentos para trabalhar os aspectos cognitivos e até mesmo emocionais da paciente, visto que o sucesso de determinadas atitudes serviam de reforço para a
repetição e o aprimoramento de movimentos. Tudo isso foi possível mesmo com a presença de um comprometimento mental, que limitou a terapia em muitos momentos e impediu que determinadas condutas fossem tomadas. Acreditamos ainda que se houvesse uma maior interação interdisciplinar haveria a possibilidade de um tratamento mais completo e eficiente, que certamente traria maiores benefícios para a paciente. A Fisioterapia pode contribuir através de seus recursos e técnicas na abordagem de uma série de patologias, e quando surge uma Síndrome rara, como é o caso da Síndrome da Cornélia de Lange, nós, profissionais dessa área da saúde, devemos buscar os mecanismos mais eficientes de intervenção para podermos proporcionar uma melhora real na qualidade de vida desses pacientes. Camila Isabel da Silva Santos * * Felipe Ribeiro Mascarenhas * ** *
Trabalho realizado no Ambulatório de Fisioterapia do HMCP da PUC CAMPINAS. ** Acadêmica do 4o ano do curso de Fisioterapia da FCM – PUC CAMPINAS e do 3o ano do curso de Educação Física da UNICAMP. *** Acadêmico do 4o ano do curso de Fisioterapia da FCM – PUC CAMPINAS e do 3o ano do curso de Educação Física da UNICAMP.
**** Professora assistente de Fisioterapia Aplicada a Ginecologia, Obstetrícia e Pediatria do Ambulatório de Fisioterapia do HMCP..
BIBLIOGRAFIA
SCHWARTZMAN, José Salomão. Síndrome de Cornélia de Lange, Temas Sobre Desenvolvimento. São Paulo, v. 7, n. 37, pp. 42-44, mar./abr. 1998. SANVITO, Wilson Luiz, Síndromes Neurológicas, 2a edição, São Paulo: Athenas, 1997, pp. 138-140.
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WIEDEMANN, Hans-Rudolf. Atlas de Síndromes Clínicas dismórficas. 2a edição. São Paulo: Manole, 1997, p.182. SHEPHERD, Roberta B. Fisioterapia em Pediatria. 3a edição. São Paulo: Livraria Santos, 1996, pp. 45-50.
Aquela que é familiar a qualquer estudante de 2º grau e afamada como usina de energia na célula, agora chama a atenção de pesquisadores para buscar nas suas disfunções a resposta para inúmeras doenças. A mitocôndria possui inúmeras relevantes funções, dentre as quais a produção de energia. No fígado, por exemplo, o seu principal papel é a eliminação de resíduos como a amônia (excreta do metabolismo das proteínas). As mitocondriopatias são mutações nos genes das mitocôndrias (elas possuem seu próprio DNA) acumulativas que terminam por prejudicar a produção energética e demais funções, favorecendo assim as doenças degenerativas e o envelhecimento. Esses defeitos mutagênicos podem ser espontâneos, como supõe-se ser (em parte ) em doenças como Mal de Parkinson e Alzheimer, ou ainda defeitos genéticos. A importância das doenças mitocondriais passou desapercebida por muito tempo devido aos complexos e variados sinais e sintomas e hereditariedade atípica. Como existem inúmeras mitocôndrias especializadas, as afecções podem ser regionais ou difusas, com uma sintomatologia muito variada, dependendo do percentual e tipo das acometidas. É bem estabelecido que o SNC, coração, músculos esqueléticos, sistema endócrino e renal são profusamente usuários das funções mitocondriais, o que torna compreensível as manifestações em tais áreas, como distúrbios visuais, fonoaudiólogos e ataxias. O interessante da evolução acerca da biologia das mitocôndrias é saber que doenças notórias como arteriosclerose, diabetes, doenças cardíacas, câncer, Mal de Alzheimer e Parkinsonismo, têm a participação preponderante da desordem mitocondrial. É conveniente ainda ressaltar que essas informações vêm muitas vezes de laboratórios que não pesquisam sobre mitocôndrias, mas sim, assuntos como AIDS, diabetes, obesidade e câncer; e
acabam por recair na mitocondriopatia. Convém observar que as mitocondriopatias explicam as manifestações atípicas de doenças que têm padrões definidos, como por exemplo um paciente com diagnóstico de Leucodistrofia e falta de tônus muscular, onde o esperado seria uma rigidez muscular. As desordens mitocondriais são recentíssimas e não freqüentes na literatura médica. O presente artigo visa não um aprofundamento na questão, e sim uma divulgação de uma entidade patológica grave, que pode ser um significativo componente de afecções degenerativas do ser humano, e que precisa ser estudada, sabendo-se que não são raras, são apenas ainda pouco divulgadas. Enfatizando, faz-se mister conhecer mais das mitocondriopatias tanto em acometimentos do recém-nato como nas doenças progressivas do envelhecimento. Quando uma doença comum possui características que a tornam peculiar, pense na mitocôndria... Lembre das mitocondriopatias e divulgue-a. “Quanto mais aumenta nosso conhecimento mais evidente fica nossa ignorância.” Atuação da Fisioterapia em uma manifestação mitocondriopática Dentre tantas manifestações mitocondriopáticas, uma está sendo assis-tida pela Fisioterapia: trata-se da síndrome de Leigh. Esta síndrome é uma rara manifestação com muitos sintomas como ataxia, atraso de desenvolvimento, aumento do ácido láctico, hipotonia, fraqueza, espasmos, atrofia óptica, nistagno, problemas cardíacos entre outros. A causa é normalmente a mutação no DNA da cadeia respiratória. O paciente também não absorve a tiamina, o que leva seus axônios a não se mielinizarem, diminuindo a velocidade de condução nervosa. sintomas esses que podem surgir entre os 3 meses a 2 anos de idade.
Com tantos sintomas graves, pode ao leigo parecer até perda de tempo um tratamento, qualquer que seja ele, mas não é. O paciente em questão, o menor H A R de 6 anos é assistido por uma equipe multidisciplinar que inclui neurologia, nutrição, homeopatia, fisioterapia e recentemente terapia ocupacional, afora a terapia alternativa cromoterapia. Segundo observações de seus próprios pais, ele apresenta algumas evoluções em comparação com outras crianças portadoras do mesmo mal, que, diga-se de passagem, é uma encefalopatia necrosante, portanto doença degenerativa e progressiva; no entanto, no caso em questão, aparentemente o esforço dos pais tem sido premiado, pois o paciente está bem-disposto em geral, tendo apresentado até uma melhora notável na patologia ocular. Este é um artigo aberto, porém a maioria dos leitores talvez sejam Fisioterapeutas. Ele é escrito por Acadêmicos de Fisioterapia e talvez possa parecer que esteja havendo um exagero nas tintas do quadro que será pintado. O paciente tem recebido acompanhamento a domicílio e parece mais alerta, mais forte, mais hipertrofiado, relativamente hábil na execução dos exercícios cinesioterápicos; sendo um paciente colaborador com nível de entendimento normal, o trabalho é sempre facilitado. Tem sido usadas técnicas de facilitação neuromuscular, como Bobath e Frenkel, com adaptações. Conside-rando o desempenho do paciente, a estratégia tem sido enfatizar os exercícios onde ele apresenta mais destreza, buscando aumento da força nesses grupamentos, visando torná-lo apto à marcha, uma marcha particularizada, porém funcional, que lhe confira mais autonomia e facilite o trabalho de seus pais. De início foi feito um trabalho de embasamento com exercícios de baixa intensidade, sempre com a preocupação de observar informações subjetivas que possibilitassem saber se a intensidade estava FISIO&TERAPIA
elevada, afinal havia facilidade em acidificar os tecidos, pelo nível normalmente mais elevado de ácido láctico. Mensurou-se os batimentos cardíacos pelo pulso radial durante a atividade e se admitiria um aumento percentual de até 80% , mas não foi o caso, pois a elevação dos batimentos cardíacos foi apenas 50%, aproximadamente. Este paciente especificamente não tem comprometimentos cardíacos. Ante a solicitação de deter-minados movimentos mais complexos pelo paciente, parecia que o potencial de ação se perdia no trajeto até o(s) motor(s) primário(s), o que tentava-se corrigir com explanações prévias, realização passiva dos movimentos, reforço verbal e técnicas simples que induziam a uma propriocepção consciente mais dilatada, como a vibração da massa muscular dos motores primários. A dose de força imposta também deve ser cuidada, visto o processo de os-
sificação incompleto do paciente (embora já existam estudos no leste Europeu informando que mais carga, dentro de limites, somente estimulam o crescimento ósseo, sem os efeitos deletérios sobre as cartilagens de crescimento, postulados como inevitáveis). Por último existe uma certa preocupação não com vistas a uma super compensação das miofibrilas, o que favorece a hipertrofia (que não é tão buscada nas sessões fisioterápicas e sim, a força e destreza). O intervalo entre as sessões tende a favorecer o aspecto psicológico, por tratar-se de uma criança, que pode facilmente aborrecer-se com sessões de fisioterapia monótonas. C abe aqui uma lembrança, busca-se fazer da sessão fisioterápica algo um pouco mais lúdico, que a torne atraente e isso depende exclusivamente da criatividade e feeling do(s) Fisioterapeuta(s) assistente(s). Bibliografia
No próximoartigo será descrito um caso de manifestação Mitocondriopática e a atuação da Fisioterapia na questão. Agradecemos sobremaneira ao Eminente Professor José Francisco Silva Filho, pelas orientações, sempre valiosas, bem como pelo apoio e incentivo habitual, principalmente na supervisão deste caso. Ricardo Ribeiro Hélder Costa
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