Edição 09

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Fala pessoal, nesta edição eu tive que fazer o editorial porque o Oston simplesmente não fica mais aqui na redação, segundo ele são eventos, congressos, jornadas... tudo bem. Bom antes de mais nada gostaria de agradecer a todas as cartas elogiando a última edição da revista, fico muito grato mas o mérito é de vocês mesmo, apenas estamos seguindo as sugestões enviadas e se estamos melhorando, somos nós quem devemos escrever cartas a todos parabenizando, muito obrigado.

Nesta edição teremos um colega abordando a dosimetria em Ultra Som, Matérias sobre: Reumatologia, Osteoporose, e mais uma sobre Laser, além é claro da entrevista com o Dr... ainda não sabem quem é?

Esperamos que continuem gostando e colaborando, volto a lembrar que o convite para nos chamar ao churrasco e festa de formatura ainda esta valendo e se alguém souber do Oston por aí diga a ele que a revista vai bem, mas se ele puder voltar para trabalhar um pouco será bom, porque esse papo de eventos não tá colando mais, a agenda da revista tá cheia, mas tem intervalos.

Valeu galera!!!

João Marcelo Gigliotti

EDITOR Oston de Lacerda Mendes DIRETORES Oston de Lacerda Mendes João Marcelo Gigliotti JORNALISTA RESPONSÁVEL Marcos Antônio Alves nº M.T.B. 6063 DRT-MG ASSESSORIA JURÍDICA Dr. Walter Lambert de Brito PROVEDOR DE ACESSO Internexus

AGRADECIMENTOS: Flávio Branco (que nos ajuda desde o primeiro número), ao Antônio Carlos e Anabete, Sueli, Leonardo e Ademir Fuzeto da Labormedic de Ribeirão Preto, pelo Chope no Pinguim (realmente...). A Dra. Hélia e Sr. Renato Barbosa pelos lanches dos eventos (são os melhores).

Ao Jansei da Bioset, ao Dr. Antônio Carlos (kroman) pela caroninha de mais de 1.000 km, (estou aguardando a Pinkron). Ao Dr. Alexandre Bachur pela recepção em Franca (estaremos aí na jornada de fisio).

A Ruth Losada de Menezes por toda atenção em Goiânia.

Ao Dr. Claudio Vezaro e a Suzete pelo apoio dado em Joinville, e a todos que ajudaram nesta edição.

Muito obrigado a todos.

ERRATA. Na edição passada omitimos os nomes das Alunas do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Reabilitação do Planalto Central FARPLAC Angélica Miranda Brasileiro Carla de Araújo Melo Luana Borges F. Da Silva e Milena Caron da Silva Autoras juntamente com o Dr. Gilson de Assis Pinheiro, da matéria “Aspectos Psicológicos do Paciente Amputado”.

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PERIODICIDADE Bimestral CORRESPONDENTES Adelzir Malheiros B. Haidar - Maranhão Adriana Vieira de M. Estevão - UVA Ana Patrícia de Souza Santos - SEFLU André Gally - UNIT (Tiradentes) Cristiane Pereira Deistier - UNIGRANRIO Danielly S. Araujo - FAFISC Fabiano Bartmann - ULBRA Fabiano Moreira da Silva - UGF Fabio da Silva Magalhães - UCB Inês Braga - Portugal Jailton Martins Alves - UFPE Juliano Tibola - UDESC Kátia Mara Tavares - UNIFENAS Letícia Gomes de Barros - ECMAL Luciano Barbosa Campos - UCDB Luiz Felipe Círio Paes - UFRJ Marcelo de C. Filgueiras - UNIFOR Marcos Rolim dos Santos - EBMSP Ricardo Goes Aguiar - UCSAL Sauliano C. Piotto - CEUAM Sônia R. Coimbra - UNESA (Friburgo) Vanessa Gouvea Freitas - UNIT Vânia M. R. Monaldi - UNIVERSO ENTRE EM CONTATO: (021) 294-9385 (021) 528-0000 cód 231753 ou 231754 E-Mail: oston@inx.com.br Home page: www.inx.com.br/fisio&terapia Não nos responsabilizamos pelas opiniões, conceitos e sugestões emitidas em artigos assinados

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Poços de Caldas - MG JORNADA SUL MINEIRA DE ATUALIZAÇÃO EM JOELHO 28 E 29 DE AGOSTO DE 1998 AUDITÓRIO DO CENTRO NACIONAL DE CONVENÇÕES (CENACON) POÇOS DE CALDAS - MG

PALESTRANTES CONVIDADOS Prof. Dr. Neylor Pace Lasmar – MG Professor Titular de Ortopedia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais.

Prof. Dr. Marco Martins Amatuzzi – SP Professor Titular de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Dr. Rene Jorge Abdalla – SP Professor do grupo de Traumatologia Esportiva da UNIFESP (EPM).

Dr. Alcino Cochrane de Affonseca Jr. – RJ Presidente da Sociedade Brasileira de Artroscopia do Joelho.

Dr. Marco Antônio Percope de Andrade – MG Professor de Ortopedia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

Dr. Laércio Rosemberg – SP Diretor de Radiologia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas – SP Dr. Roberto Hector Fabrom (Buenos Aires – Argentina) Médico Consultor do Hospital General de Bueno Aires Dr. Aoron G. Rosemberg (Chicago – USA) Chefe do Grupo de Joelho do Rush Presbiterian – Chicago Dr. Ricardo Luiz Carneiro (Fisioterapeuta) Professor de Biomecânica e Cinesiologia da PUC-BH, UFMG e Ciências Médicas.

Mestre em Treinamento Esportivo Dr. José Alexandre Bachur (Fisioterapeuta) Coordenador do Curso de Fisioterapia da Universidade de Franca Mestrado no Dpto. de Patologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – SP Dra. Lígia Paccini Lustosa (Fisioterapeuta) Fisioterapeuta do Hospital Samper – BH Dra. Fabiana Bortoll Bruhns (Fisioterapeuta) Fisioterapeuta da Clínica “Prof. Marco Amatuzzi”

APOIO: SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DO JOELHO SOCIEDADE BRASILEIRA DE ARTROSCOPIA DO JOELHO REALIZAÇÃO: SECCIONAL SUL DA SBOT – MG

Tel/Fax: (035) 722-2461 com Dr. Júlio Cesar Desconto de 10% para assinantes da Revista #9

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Prevenção Fisioterápica Na Criança Portadora De Mielomeningocele Por: Melissa V. Gonçalves Ribeiro Vanêssa Gouvêa Freitas

De etiopatogênese desconhecida a Mielomeningocele é uma das mal formações do tubo neural pertencentes à patologia Disrafismo Espinhal, genérica e universalmente conhecida como Espinha Bífida. A característica da Mielomeningocele é a presença de um cisto na região dorsal contendo meniges, medula e/ou raízes nervosas.

Os relatos da topografia da lesão na literatura são variáveis. Em geral tem maior incidência na região lombar seguida pela torácica e em menor escala na região sacra sendo as cervicais raras.

O tratamento fisioterápico dos portadores de Mielomeningocele já tem sido feito comumente pôr muitos fisioterapeutas com bons resultados.

A nossa intenção ao escrever este artigo é chamar a atenção para o fato de que quanto mais precoce for este atendimento melhores serão as condições de adaptação desta criança nas suas atividades de vida diária integrando-a funcionalmente a sociedade.

Durante o nosso estágio na clínica escola do Centro Universitário do Triângulo, em Uberlândia -MG, tivemos a oportunidade de acompanhar o caso de uma paciente, idade de 3 anos, sexo feminino, portadora de (L5/S1) Mielomeningocele que teve desenvolvimento de uma Hidrocefalia aos 2 meses com colocação de válvula e logo depois iniciou o tratamento fisioterápico.

Aos 6 meses teve meningite bacteriana, varicela e complicações devido a válvula sendo submetida a uma cirurgia para desobstrução intestinal.

Neste período esteve afastada da fisioterapia voltando já com um ano de idade.

Com esta idade a paciente não rolava, não sentava sozinha e não engat7

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inhava só mudava de decúbito ventral para dorsal o que identificava o atraso.

Nesta fase foram feitas associações de técnicas como Kabath, Bobath, Reeducação funcional entre outras.

Após um ano de acompanhamento fisioterápico a paciente já rolava, sentava sozinha, engatinhava e iniciava marcha de joelhos e treino para marcha de pé com apoio.

Aos 3 anos a paciente já caminha com uso de órtese, que foi improvisada na própria clínica escola devido as poucas condições econômicas dos seus familiares ( vide figura) e está treinando dissociação de cinturas escapular e pélvica buscando uma marcha funcional.

A nossa intenção ao escrever este artigo não foi questionar condutas de tratamento nem muito menos descrevelas e sim chamar a atenção para o fato de que o precoce envolvimento da fisioterapia é fator determinante para um bom resultado nestes pacientes.

Melissa V. Gonçalves Ribeiro e Vanêssa Gouvêa Freitas são Acadêmicas do 4 ano do curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Triângulo (Unit) Uberlândia MG.

Do dia 24 a 26 de abril realizamos o primeiro encontro das faculdades de fisioterapia do estado de Santa Catarina numa atividade esportiva entitulada I Interfisio Catarinense.

A cidade de Blumenau, terra da Oktoberfest, e o Centro Acadêmico de Fisioterapia da FURB recebeu de braços abertos Itajaí e Florianópolis. Lamentamos a ausência de Tubarão (por problemas técnicos) e Joinville.

Foram 120 atletas disputando 5 modalidades: FutSal, Volei, Basquete, Handebol e Truco, todos masc. e fem. exceto Futsal.

Foi um final de semana de confraternização e camaradagem entre universidades, onde novas e grandes amizades foram feitas e o espírito competitivo deu lugar á diversão e alegria. Nós da equipe organizadora queremos deixar o nosso abraço aos participantes e votos sinceros de que a semente do I Interfisio Catarinense germine e floreça no próximo ano com o II Interfisio Catarinense. Até mais galera.

Equipe organizadora: Fabiano Felizardo, Lázaro J. Teixeira, Thiago Smanioto e Ricardo Knopp.

O Caminho (Cléo Valentini Pinto) Descobri na vida um dia, um caminho onde vi que poderia, unir dois mundos distantes.

Minha alma isolada e fria e uma realidade que não via.

Dois universos em interações.

Na dinâmica diária, revelações.

Um dia o encontro, o ponto de mutação, Dentro das justas leis da criação.

Que nome tem este caminho milagroso?

Que modifica o curso das nossas vidas E os destinos neste mundo.

Que nome tem, se pode fazer tanto?

Todo ser humano pode encontrá-lo, Variando ao infinito a escala, que poderá progredir através dele. ignorando-o, a vida é sem sentido, deterioramos nossos sentimentos, Mudamos a cadência, A harmonia da existência.

Fala-se muito deste caminho.

Alguns o encontraram e o perderam.

Outros querem um dia achá-lo. É uma realidade para muitos.

Para outros apenas um mito.

As vezes experiência sublime.

E também motivo dor.

Sua dimensão, todavia, está toda contida no amor “Sinto a Fisioterapia como uma parte importante desse meu caminho”.

Escreva!

Este espaço está aberto para você.

A aplicação de variações de temperaturas com fins terapêuticos, também chamado termoterapia , envolve cientificamente o uso destas variações de intensidades calóricas que pode levar o paciente a experimentar sensações de frio ou quente , nas várias formas de procedimentos terapêuticos.

A transferência do calor para a pele ocorre por condução, conveccção ou irradiação.

A condução ocorre por contato direto da pele com a fonte de calor , com um grau de agitação molecular maior que a do organismo humano ,ou menor.

O calor transportado para o corpo com grau de agitação molecular maior do que a do organismo mantém as suas propriedades terapêuticas enquanto não se iguala a temperatura da região que recebe esta forma de energia , o mesmo ocorre quando o grau de agitação molecular esta abaixo ou muito abaixo do grau de agitação molecular considerado fisiológico para o organismo humano. Entretanto o meio de produção do calor comumente ocorre por :

Irradiação

Convecção

Conversão

O calor pode dilatar ou contrair os vasos sanguíneos , podendo alterar a permeabilidade celular, afrouxar os esfincteres dos capilares , vênulas , arteríolas aumentando a circulação local , ou ocorrendo justamente o inverso , quando aplicamos uma quantidade de calor menor ou bem menor que a do organismo humano , é o caso da aplicação do gelo em curto ou curtíssimo espaço de tempo com frequência muito baixa.

Se o sistema nervoso autônomo responde adequadamente a estes estímulos, obteremos uma constricção intensa com o uso de temperaturas muito abaixo da corporal ou uma vasodilatação intensa localizada com o uso de temperatura acima da corporal, nunca acima do limite máximo para o aquecimanto superficial que é de 54,5ºC, e para o aquecimento profundo, com os agentes diatérmico uma temperatura

acima de 37º C e inferior a 42 ºC, o que leva o paciente a experimentar uma sensação de quente discreto ou agradável.

A resposta adeguada a estas variações de temperatura, deixa sempre na pele um sinal, que pode ser desde a coloração pálida ( branca ), até o vermelhidão, este último mas ou nenos intenso.

Estas características são as grandes variáveis possíveis da terapia pelo calor e que faz com que o método se torne muito valioso como um agente pré cinético, eletroterápico, mecanoterápico, sonidoterápico etc..., particularmente indispensável na fisioterapia, pois age como um catalizador, precipitando as reações.

As aplicações de calor deverão ser sempre consideradas de dois tipos, o calor sêco, ou o calor úmido, os quais podem levar o paciente a experimentar sensações de quente mais ou menos agradáveis.

Apesar das modalidades termoterapêuticas produzirem as respostas desejadas pelo aumento ou diminuição da temperatura corporal. Efetivamente as alterações fisiológicas se concentram no local de sua aplicação, podendo em determinados casos desencadear reações segmentares, em um tecido bem mais profundo ou em uma outra parte do corpo.

Não há dosemetria, até a data presente, que possamos afirmar com uma margem de erro mínima se esta ou aquela intensidade calórica poderá afirmativamente desencadear a propriedade terapêutica esperada.

Entretanto a prática recomenda: Para a termoterapia de aquecimento superficial uma intensidade calórica próximo de 45ºC. Levando o paciente a experimentar a sensação de quente moderado (bolsas térmicas, almofadas elétricas de aquecimentos, forno de Bier, parafinoterapia etc....)

Para a termoterapia de resfriamento a intensidade calórica deverá estar próximo a 0ºC ou abaixo de 19ºC. Tendo como graduação na sensação que o paciente deve experimentar de frio, dor, queimação e elado, (panquêcas de gelos, banhos de imersões, toalhas frias, Ice bag etc...).

Já para a termoterapia profunda desencadeada pelos agentes diatérmicos a sensação nunca deverá chegar ao quente acentuado. E sim um quente discreto ou muito agradável.

O tempo de aplicação da termoterapia ( Frio ou quente), comumente esta compreendido entre 1 a 30 minutos.

A frequência na aplicação pode variar de (1) uma a (5) cinco aplicações diárias.

TIPO DE CALOR

O calor superficial tem muito pouca penetração, linearmente pode não chegar a 0,5

cm de profundidade. Entretanto o que deverá ser levado em consideração e o tempo de aplicação, o local (quanto maior a área melhor) e a constância na intensidade terapêutica que deverá ser de aproximadamente 45ºC, o que em muito pode favorecer a absorção, para o agente de aquecimento. Já para o refriamento a intensidade calórica ideal terapêutica está compreendida próximo de 0ºC.

A crioterapia, assim chamado a termoterapia pelo resfriamento, quando aplicada em curto espaço de tempo e frequência baixa sua relevância esta circunscrita ao efeito irritante (estimulante) ou constrictor intenso.

Quando aplicada em um tempo superior a 10 minutos e com resfriamento da região entre 0º e 15ºC, o componente constrictor deixa de existir, ( paralização da descarga do simpático sobre a vasculatura), ocorrendo justamente o contrário, diminuindo o efeito constrictor e permitindo o relaxamento, se o sistema nervoso autônomo intervir adequadamente.

A indicação do agente de resfriamento esta recomendado em qualquer alteração fisico-funcional decorrente de patologias:

Neurológicas

Vasculares periféricas

Reumáticas

Dermatológicas

Traumato - ortopédicas

A via de administração comumente e a transcutánea, desde que o teste de Baruch tenha resposta positiva

A aplicação poderá ser imediamente logo após o trauma, quando não ocorreu solução de continuidade tecidual, mesmo sem tempo hábil para se proceder o teste de Baruch, mas somente quando a extensão do trauma estiver localizada em uma pequena área.

Transcorrido a fase aguda do trauma, (primeiras horas), a metodologia deverá ser readequada, em tempo, frequência.

Autor : Prof. Cosme da Silva Guimarães Fisioterapeuta Pós graduado em docência Superior Formação em Geriatria e Gerontologia Especialista em Acupuntura Formação em Osteopatia, Quiropraxia, Método Cyriaux.

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influir na absorção das ondas ultra-sônicas durante a terapia: a) Aumento de temperatura = Aumento de absorção

INTRODUÇÃO

Face às constantes pesquisas realizadas na área de fisioterapia, principalmente tratando-se de ultrasonoterapia, estão sendo divulgados parâmetros e peculiaridades que estão mudando a maneira de pensar dos fisioterapeutas na hora de prescrever a dose de ultra som ao seu paciente. Pois o que se vê em hospitais, clínicas e consultórios são profissionais de fisioterapia prescrevendo doses de ultra som e realizando a terapêutica sem um mínimo de embasamento científico no tocante à biofísica e à fisiologia/fisiopatologia relacionados às enfermidades que estão tratando. E como se não bastasse esse aspecto profissional, existe ainda a problemática envolvendo a qualidade dos aparelhos de ultra som comercializados por algumas empresas no Brasil, pois por não seguirem normas técnicas para a construção do equipamento colocam no mercado aparelhos de ultra som ineficientes para a realização da terapêutica levando o profissional de fisioterapia ao insucesso diante de várias patologias que muitas vezes seriam facilmente tratadas pelo ultra som.

Diante de tal fato cabe a nós fisioterapeutas e estudantes o profundo conhecimento das técnicas de utilização para que possamos sair do empirismo ineficiente, até então adotado na utilização do ultra-som, para podermos oferecer ao nosso paciente um mínimo de fidelidade terapêutica agindo com honestidade profissional.

PROPEDÊUTICA ULTRA-SÔNICA ABSORÇÃO DE ONDAS ULTRA-SÔNICAS À medida que as ondas ultra-sônicas vão penetrando nas estruturas orgânicas, vão sendo absorvidas, e é a intensidade dessa absorção que quantifica o valor da terapia. Isto acontece com maior intensidade em proteínas no tecido nervoso, ligamentos, capsulas intraarticulares, tendões, proteína no músculo, e hemoglobina. Mas o ultra-som não é bem absorvido pela pele e gordura (devido à homogeneidade do tecido).

A absorção resulta em aquecimento tecidual, portanto os tecidos com alto conteúdo protéico se aquecem muito mais que tecidos adiposos ou epteliais.

Existem alguns princípios que podem #9 9

OBS.: Quando se aumenta a temperatura tecidual da região onde será aplicado o ultra som, tem-se um aumento da absorção.

No tratamento de lesões profundas, não é aconselhável o prévio aquecimento superficial da região a ser tratada, pois com a elevação da temperatura dos tecidos superficiais há aumento da absorção de ultra-som, diminuindo portanto sua efetividade em tecidos profundos, ou seja, quando o objetivo é tratar com eficiência as lesões profundas é aconselhável o resfriamento da área (crioterapia) b) Aumento da frequência = Aumento da absorção OBS.: Quanto maior a frequência utilizada no ultra som, menor o comprimento de onda, maior será a absorção tecidual superficial.

Portanto a absorção no ultrasom de 3 Mhz é maior por que o tempo de relaxamento das estruturas à passagem das ondas ultra-sônicas é menor, consequentemente absorvem maior quantidade de energia.

Em virtude disto, o ultra som que utiliza frequência de 3 Mhz é indicado para lesões superficiais, pois devido à sua maior absorção as ondas ultra-sônicas não conseguem chegar a estruturas mais profundas por que são logo absorvidas nas camadas mais superficiais.

Aparelhos que utilizam esta frequência (3 Mhz) são os mais indicados para tratamento em estética, pois neste caso o objetivo é sonar estruturas superficiais como pele, tecido subcutâneo, etc.

ATENUAÇÃO DAS ONDAS ULTRASÔNICAS Durante a penetração das ondas ultrasônicas há “perdas”, que são chamadas de atenuação, ou seja, a amplitude e intensidade diminuirão à medida que as ondas de ultrasom passem através de qualquer meio. Esta diminuição de intensidade é causada principalmente pela reflexão e refração nas interfaces, e pela absorção nas estruturas orgânicas.

O feixe ultra-sônico tem sua intensidade original reduzida pela metade a determinada distância à medida que penetra nas estruturas orgânicas, e esta redução depende da natureza do meio e da frequência das ondas. Ondas de frequências altas (3 Mhz) são absorvidas mais rapidamente, e portanto numa distância menor que frequências baixas (1 Mhz). Cada tecido possui valores diferentes de atenuação, conforme a Tabela de Redução de 50% da Potência - D/2, que mostra que à determinada distância percorrida pelas ondas ultra-sônicas

sua intensidade diminui pela metade: TABELA DE REDUÇÃO DE 50% DA POTÊNCIA (D/2)

1 Mhz 3 Mhz - Osso

2,1 mm

.........

- Pele

11,1 mm

4,0 mm

- Cartilagem

6,0 mm

2,0 mm

- Ar

2,5 mm

0,8 mm

- Tendão

6,2 mm

2,0 mm

- Músculo 9,0 mm 3,0 mm

(Tecido perpendicular) 24,6 mm 8,0 mm

(Tecido paralelo) - Gordura

50,0 mm 16,5 mm

- Água mm

11500,0 mm

3833,3

Ex.: Ao ser ajustado o controle de dose do aparelho de ultra som em 2 W/cm2, e tentarmos sonar uma região com tecido gorduroso que tenha espessura de 50 mm, ao sair desta estrutura a intensidade cairá pela metade, ou seja, estará com 1 W/cm2.

PECULIARIDADES - A área de radiação ultra-sônica do cabeçote é igual a área total do cristal, e chama-se ERA (Área Efetiva de Radiação), devendo haver um “desconto” dessa radiação correspondente à área que compreende à borda do cristal.

- Se o calor produzir dor ou a condição patológica estiver na fase aguda, deverá ser usado um ciclo de trabalho pulsado que poderá ser de 5%, 10% ou 20% dependendo da agudez, e que pode ser a modulado em alguns aparelhos comercializados no Brasil.

- Caso o desejado seja um efeito térmico ou a condição patológica seja crônica deverá ser usado o modo contínuo, e o grau dos efeitos térmicos é determinado pelos controles de intensidade do aparelho.

- A substância de acoplamento deve ter uma impedância acústica próxima à da pele, para minimizar os efeitos da reflexão que podem ocorrer quando as ondas ultra sônicas passarem da substância de acoplamento para a pele, e consequentemente aumentando a atenuação.

- O tempo de aplicação do ultra-som pode ser calculado da seguinte maneira: divide-se a área a ser tratada pela ERA do ultra-som.

Ex.: Qual seria o tempo terapêutico de utili-

zação do ultra som numa região que tenha as medidas de 8 cm de comprimento por 5 cm de largura, e que deva ser tratada com um cabeçote de 4 cm2 de ERA?  Área/ Era - 40/4 = 10 min - A técnica de aplicação utilizando a bolsa d’água (normalmente feita com luvas de procedimento confeccionadas em borracha) tem gerado algumas controvérsias entre alguns profissionais, pois alguns preconizam que o aumento do número de interfaces (substância de acoplamento -1ª borracha da luva - água - 2ª borracha da luva - substância de acoplamento - pele) geraria um intenso grau de atenuação diminuindo a eficácia do tratamento.

Entretanto, pesquisas atuais mostram que a técnica realizada com bolsa d’água feita com “preservativo” (cuja borracha é mais fina) diminui cerca de 6% da eficácia, fato que foi verificado na balança acústica (com a luva de borracha diminui cerca de 25%). Outrossim, já existem profissionais que também contestam esses percentuais por haver modificação nos valores obtidos na balança quando o ultra som é utilizada com a bolsa d’água no corpo do paciente (no segmento tratado).

Profundidade de Penetração - A profundidade de penetração do ultra som é aquela em que a intensidade sônica decresce 90 % de seu valor original a uma determinada distância, ou seja, até onde ainda podemos ter algum efeito terapêutico com a dose escolhida.

TABELA DE PROFUNDIDADE DE PENETRAÇÃO COM PERDA DE 90% DA POTÊNCIA:

1 Mhz

3 Mhz

- Osso

7 mm

........

- Pele

37 mm

12 mm

- Cartilagem / tendão 20 mm

7 mm

- Músculo 30 mm (Tecido Perpendicular)

10 mm

82 mm (Tecido Paralelo)

10 mm

- Gordura

55 mm

165 mm

- A tabela descrita acima mostra medidas de espessuras em determinadas estruturas teciduais no segmento corpóreo, indicando que caso tenhamos intenção de sonar uma estrutura espessa devemos ter cuidado para não tornarmos nossa terapêutica ineficaz, pois por exemplo, se quisermos sonar uma cartilagem que tenha à sua frente um grupo muscular com uma espessura de 30 mm, devemos saber que apenas 10% da dose colocada no controle de intensidade chegará à cartilagem, e se esse

grupo muscular tiver por exemplo 40 mm de espessura é bem provável que não consigamos atingir a estrutura que se deseja tratar.

OBS.: Existem fatores que são importantes no momento de se eleger a dose do ultra-som: - Na fase aguda da lesão, o ideal é que seja utilizado ultra som no modo pulsado (efeito mecânico dominante), e na fase crônica no modo contínuo (efeito térmico dominante); - verificação de qual o tecido que está se tratando (músculo, tendão, nervos, etc.) e sua localização dentro do segmento corpóreo, pois em estruturas próximas a superfícies ósseas e implante metálico há o risco de ocorrerem ondas estacionárias e consequentemente lesões; - estimativa da profundidade da lesão levando em consideração a espessura das estruturas por onde trafegarão as ondas ultra sônicas (estruturas localizadas anteriormente à região a ser tratada), pois estruturas muito espessas podem atenuar demais a intensidade pré estabelecida e tornar a terapêutica ineficaz; - escolha da frequência do ultra som a ser utilizada, pois em lesões profundas o ideal é o cabeçote de 1 Mhz, e em lesões superficiais o cabeçote de 3 Mhz. - calculo da área da superfície a ser tratada, para que se possa determinar o tempo de utilização do ultra som (T = Área/ERA).

- verificação do grau de atenuação (de acordo com a tabela D/2) do ultra som nos tecidos precedentes à região da lesão e em seguida pré-seleção da intensidade desejada, prédeterminando a dose que deverá chegar no tecido a tratar.

UTILIZAÇÃO PRÁTICA DA DOSIMETRIA Exemplo 1: - Aplicação de ultra-som (1 Mhz) num paciente com lesão em médio glúteo, utilizando dose de 1,5 W/cm2:

* Tendo a pele 3 mm de espessura, ao passar por ela, as ondas ultra sônicas sofrerão atenuação de cerca de 13% (de acordo com a tabela D/2, 11,1 mm = 50%), e chegarão na gordura com 1,3 W/cm2. Tendo a gordura a espessura de 20 mm, proporcionará uma atenuação de 20% (de acordo com a tabela D/2, 50 mm = 50%) das ondas ultra sônicas que passarão por ela. A intensidade do ultra som que chegará no médio glúteo será de aproximadamente 1,0 W/cm2

Exemplo 2: - Aplicação de Ultra Som (1 Mhz) num paciente com lesão numa determinada bursa, utilizando dose de 2 W/cm2

* Tendo a pele 3 mm de espessura, ao passar por ela, as ondas ultra sônicas sofrerão atenuação de cerca de 13% (de acordo com a tabela D/2, 11,1 mm = 50%), e chegarão na gordura com 1,75 W/cm2. Tendo a gordura a espessura de 20 mm, proporcionará uma atenuação de 20% (de acordo com a tabela D/2, 50 mm = 50%) nas ondas ultra sônicas que passarão por ela. A intensidade do ultra som que chegará ao músculo será de aproximadamente 1,4 W/cm2.

Tendo o músculo espessura de 9 mm proporcionará atenuação de 50 % (de acordo com a tabela D/2, 9 mm = 50%) no feixe ultra sônico que passar por ele, fazendo com que a intensidade que recaia sobre o tendão seja de aproximadamente 0,7 W/cm2. E finalmente, o feixe ultra-sônico ao passar pelo tendão, de 3 mm de espessura, sofrerá atenuação de 25% (de acordo com a tabela D/2, 6,2 mm = 50%), fazendo com que incida sobre a bursa aproximadamente 0,5 W/cm2.

CONCLUSÃO Enquanto não houver uma conscientização por parte dos profissionais de fisioterapia em adotar uma postura científica, no tocante à prescrição dos recursos fisioterápicos e à utilização de aparelhos confiáveis, estaremos à mercê do insucesso e colocando em risco a saúde do nosso paciente. E isso, mais que nunca, se aplica à ultrasonoterapia, pois seus conceitos biofísicos e fisiológicos devem, constantemente, fazer parte do pensamento e atitudes do profissional de fisioterapia. E essa consciência deve, inicialmente, partir do corpo docente nas diversas instituições de ensino superior no Brasil, que tem papel importante na gênese de novos fisioterapeutas, assim como de nós profissionais de fisioterapia ao adquirirmos nossos equipamentos no mercado, exigirmos que estes aparelhos estejam dentro das normas técnicas de construção, pois só assim elevaremos o nível da qualidade profissional, que tanto almejamos, na fisioterapia.

Dr. Fábio dos Santos Borges - Fisioterapeuta do Hospital Central do Exército - Professor de Fisioterapia Geral da Universidade de Nova Iguaçu (UNIG) e Sociedade Educacional Fluminense (SEFLU)

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ARTRITE REUMATÓIDE

É uma doença inflamatória sistêmica não supurativa, de causa desconhecida, caracterizada por uma poliartrite simétrica que afeta as articulações periféricas e as estruturas extraarticulares. O curso da doença é variável, mas tende a ser crônico e caracterizado por exacervações e remissões.

A causa é desconhecida, mas está relacionada com um distúrbio do sistema auto-imune. O fator reumatóide (FR) (uma imunoglobulina IGM) é encontrada no soro e no líquido sinovial em 80% dos pacientes com AR e a doença é conhecida como uma artropatia soropositiva.

Existem várias hipóteses com relação à causa. São elas: * Teoria do fator iniciador - um fator iniciador causa inflamação articular e não desaparece após o episódio agudo. * Teoria infecciosa - infecções por difteróide e micoplasmas por vírus de rubéola, herpes zóster ou epstein-barr podem estar envolvidas. * Predisposição genética - os parentes de pessoas com AR são mais propensos a desenvolver a doença que o resto da população.

Patologia

A AR prolongada se caracteriza pelo aspecto macroscopicamente edematoso da sinóvia, com delgadas projeções vilosas ou piliformes voltadas para a cavidade articular. Há alterações vasculares distintas inclusive a distensão venosa, obstrução capilar, infiltração neutrofílica das paredes arteriais, e áreas de trombose e hemorragia. A inflamação crônica pode também enfraquecer a cápsula articular e suas estruturas ligamentares de sustentação, alterando a estrutura e funções articulares. A ruptura do tendão

e a dilaceração das bainhas tendíneas podem acarretar uma fração muscular desequilibrada sobre estas articulações patologicamente alteradas, resultando nas carcaterísticas formas de deformidades musculoesqueléticas, observadas na AR avançada.

Afeta as estruturas articulares e extra-articulares.

Características articulares

Em geral, há uma poliartrite periférica simétrica com envolvimento precoce das pequenas articulações das mãos e dos punhos. A coluna cervical, cotovelos, joelhos, tornozelos e articulações metatarsofalângicas são, em geral, afetados. As articulações do quadril e IFD em geral são preservadas, embora em certas formas da doença qualquer articulação sinovial pode ser afetada. As características principais são dor, sensibilidade, tumefação, calor das articulações, perda de movimento, atrofia muscular e deformidade.

Dor - Está presente em repouso e é prontamente exacerbada pelo movimento. Pode ser uma dor vaga com crises mais agudas.

Sensibilidade - Está presente nas articulações afetadas e pode ser agravada pela pressão das roupas ou pijamas.

Tumefação - Há derrame (líquido intra-articular) e edema periarticular nos tecidos moles. Durante uma fase aguda, o derrame é líquido, mas conforme a doença progride a membrana sinovial e outros tecidos moles ficam espessados, de modo que as articulações parecem aumentadas.

Calor nas articulações - A pele sobre as articulações afetadas é quente durante uma exarcebação em associação com a inflamação da membrana sinovial.

Perda do movimento - Inicialmente é devida à dor, mas pode ficar permanente conforme o edema se organiza e se fibrosa e a erosão das superfícies articulares leva à anquilose.

Atrofia muscular - Ocorre rapidamente ao redor das articulações inflamadas como parte do processo patológico e por causa do desuso.

Deformidade - Durante uma fase de exacerbação aguda, as articulações tendem a manter-se em uma posição confortável. Conforme a doença progride e ocorrem punho.

Joelhos - Deformidade em flexão e/ou valgismo (isto é, a extremidade proximal da tíbia é deslocada medialmente).

Pés - Há desvio lateral dos artelhos, especialmente do hálux, e as cabeças dos metatársicos ficam muito proeminentes na região plantar.

Coluna cervical - Pode haver subluxação das articulações atlantoaxiais e/ou C2/3.

3/4, 4/5.

Cotovelos - Apresentam-se fletidos.

Outras articulações - As articulações do ombro, quadril e temporomandibular podem ficar afetadas, dependendo da forma da doença. Os ombros e quadris tendem a desenvolver deformidade em flexão e adução.

Características não-articulares Sistêmicas - Fadiga, perda de peso, malestar, lassidão e, às vezes, febre de baixo grau.

Pele - Torna-se fina como papel e brilhante.

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Nódulos - Normalmente formam-se sobre os cotovelos, mas podem ocorrer em qualquer lugar. Eles são arredondados e firmes, mas geralmente não causam distúrbios em termos funcionais, a menos que interfiram no movimento do tendão.

3. Extensa atrofia muscular.

4. Lesões do tecido mole extra-articular, como nódulos e tenossinovite, podem estar presentes.

Fase aguda

4º Estágio, Terminal

* Parafina (produz uma analgesia localizada e um aumento da circulação local);

Vasculite - Inflamação dos vasos sangüíneos que pode ser fatal se artérias grandes ficarem ocluídas.

1. Anquilose fibrosa ou óssea.

2. Critérios do 3º estágio.

* Crioterapia (evitando a evolução do processo inflamatório);

Avaliação da Fisioterapia:

* Hidroterapia através do uso do turbilhão;

Envolvimento cardíaco - A pericardite é uma alteração observada em alguns pacientes.

Características respiratórias - Pleuris, derrame pleural e fibrose pulmonar podem ocorrer.

* Amplitude de movimento (AM) (Goniometria) * Força (Testes musculares manuais) * Estabilidade articular (Frouxidão ligamentar)

* Repouso com a finalidade de reduzir o quadro álgico e inflamatório;

* Calor úmido (compressas); * Laser (nutre e melhora o fluxo sangüíneo).

Características oculares - Inflamação e atrofia dos ductos lacrimais levam à esclerite e à conjuntivite.

* Mobilidade funcional e marcha

Obs.: O uso do ondas curtas, ultra-som e micro-ondas na fase inicial da doença são contra indicados, pois irá acarretar o aumento do processo inflamatório agravando o quadro.

* Avaliação sensitiva

Fase sub-aguda

Síndrome de Felty - Esplenomegalia e leucopenia (contagem reduzida de leucócitos).

* Estado psicológico

* Continuar com os recursos empregados;

Síndrome de Sjögren - Podem ser observados olhos e boca seca em alguns pacientes.

Tratamento

As metas gerais do tratamento fisioterápico para indivíduos com AR são as seguintes:

Radiografia 1º Estágio, Precoce 1. Não há alterações destrutivas no exame radiográfico.

2. Evidência radiográfica de osteoporose pode estar presente.

2º Estágio, Moderado 1. Evidência radiográfica de osteoporose, com ou sem ligeira destruição de osso subcondral; ligeira destruição de cartilagem pode estar presente.

2. Não há deformidades articulares, embora possa estar presente uma limitação da mobilidade articular.

3. Atrofia muscular adjacente.

4. Lesões de tecido mole extra-articular, como nódulos e tenossinovite, podem estar presentes.

3º Estágio, Grave 1. Evidência radiológica de destruição cartilaginosa e óssea, além da osteoporose.

2. Deformidade articular, como subluxação, desvio ulnar ou hiperextensão sem anquilose fibrosa ou óssea.

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* Avaliação funcional (AVD’S) Atividades da vida diária

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1. Reduzir a dor.

2. Aumentar ou manter a AM de todas as articulações suficientemente para todas as atividades funcionais.

3. Aumentar ou manter a força muscular suficientemente para o nível funcional do paciente.

4. Aumentar a estabilidade articular e reduzir a sobrecarga biomecânica em todas as articulações afetadas.

5. Aumentar a resistência para todas as atividades funcionais.

6. Promover a independência em todas as AVD, inclusive a mobilidade no leito e transferências.

7. Melhorar a eficiência e segurança do padrão de marcha.

8. Orientar o paciente, família e outras pessoas envolvidas, quanto à promoção da capacidade individual para seu autotratamento.

* Cinesioterapia (exercícios involuntários ganhando assim amplitude articular, aumento da elasticidade de capsulas e ligamentos); * Cinesioterapia ativa assistida, livre e com pequena resistência; * Treinamento da marcha se for o caso da AR no paciente; * Posturas evitando deformidades (prescrição para casa e no trabalho).

Fabiano Moreira da Silva * Acadêmico do 7º Período (UGF) * Representante da Revista Fisio & Terapia (UGF) * Diretor Responsável da Comissão Acadêmica da SOFITOERJ (Sociedade de Fisioterapia em Traumato Ortopedia do Estado do Rio de Janeiro)

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FISIO&TERAPIA ENTREVISTA

NIVALDO PARIZOTTO FISIO&TERAPIA - Qual sua área de atuação na fisioterapia?

NIVALDO - Tenho trabalhado no ensino e pesquisa em eletroterapia desde o início da minha carreira. Já na Universidade, me interessei pela área e estou nisso até hoje.

FISIO&TERAPIA - Você deve ter passado por dificuldades no inicio. Como foi superada a dificuldade natural dos que escolhem a área de eletroterapia?

NIVALDO - Um pouco de gosto pelo assunto e muito suor no estudo. Acredito que quando se quer aprender uma coisa, o esforço vale a pena.

FISIO&TERAPIA - Como foram os primeiros trabalhos desenvolvidos na área de eletro?

NIVALDO - Aqui vale a pena relembrar um pouco da história da eletroterapia no Brasil.

No período de estágio do meu curso, tive a oportunidade de atender um engenheiro eletrônico com uma lesão motora proveniente de tríplice hérnia cervical que passou a perguntar o que eram aqueles aparelhos (importados naquele período) e como a nossa formação era fraca naquela época, não sabíamos como explicar os detalhes da aplicação. Foi então que passamos a nos reunir para aprendermos sobre o assunto. Éramos eu, o Prof. Carlos

Castro, Dr. Fernando Villar (hoje nos EUA) e o engenheiro Glauco Longo. Assim foi criado o primeiro equipamento de eletro que tinha multifunções (vários tipos de corrente) que foi o Phasys 791, com um preço para a época de cerca de 15% do importado. Depois foram desenvolvidos vários outros, o que é muito saudável para a classe profissional.

FISIO&TERAPIA - Como aconteciam estes encontros, onde e quais foram as primeiras descobertas?

NIVALDO - Os encontros aconteciam em Amparo, no período de estágio e logo no início, quando comecei a trabalhar como fisioterapeuta do Sanatório Ismael. Os equipamentos que tínhamos em mãos eram da Siemens, porém importados. Eram novos e pouco explorados. As primeiras dúvidas foram: O que estes aparelhos podem fazer?

Será que estamos utilizando todo o potencial terapêutico deles? Começamos a estudar e a “fuçar e brincar” um pouco com eles e descobrimos muita coisa. Fomos buscar literatura para fundamentar o que queríamos.

FISIO&TERAPIA - Em que são feitos seus testes? Animais? Como são feitos, existe um padrão?

NIVALDO - Os testes podem ser realizados inicialmente em animais e de preferência em várias espécies, para depois passarmos a utilizar em seres humanos. Quando temos um tipo de corrente ou campo eletromagnético cuja fundamentação já existe, podemos passar a usar em humanos, mas sempre com uma observação acurada das reações esperadas e inesperadas.

FISIO&TERAPIA - Sabemos que nas indústrias de fármacos, as pesquisas demoram anos para serem concluídas. Quanto tempo demoram as suas? Por exemplo, fazendo

ultra-som em determinadas estruturas do corpo elas poderão apresentar problemas a longo prazo, como isso foi descoberto?

NIVALDO - As minhas pesquisas são intermináveis. É a minha vida. O que terminam são os projetos isoladamente. Podem levar do início até a conclusão, de 1 a 4-5 anos.

Quanto ao ultra-som, realmente se for utilizado em doses inadequadas, principalmente em doses elevadas ou com técnicas incorretas

(estacionário sem condições adequadas), pode levar a uma lesão definitiva ou temporária, dependendo das dimensões e características da lesão. O trabalho do Prof. Arthur Bellenzani Neto comprova isso com ecografia de algumas estruturas corporais.

FISIO&TERAPIA - Existem outros centros de pesquisa no Brasil?

NIVALDO - Existe muita gente produzindo pesquisa na área de fisioterapia no Brasil, mas não são prestigiados. Hoje, só tem prestígio quem está no lugar certo, na hora certa e com as pessoas “certas”.

FISIO&TERAPIA - Quem patrocina estas pesquisas?

NIVALDO - Normalmente temos financiamento das agências financiadoras, como CNPq, ou no estado de São Paulo, a FAPESP. Há empresas que prestam grande colaboração, fornecendo equipamentos, material de consumo e manutenção de equipamentos, uma vez que o governo Federal vem sucateando as Universidades Federais, destinando cada vez menos verbas para pesquisa. Pena que teremos que no futuro, se não nos mobilizarmos, dependermos do que vier de informação dos países que investem em pesquisa.

FISIO&TERAPIA - O custo de uma pesquisa é elevado ou as despesas são na maior parte

o salário do pesquisador que deixa de atender pacientes para se dedicar a pesquisa?

NIVALDO - No caso das Federais ou outras escolas públicas, faz parte do contexto acadêmico a produção de pesquisa, assim como o atendimento de pacientes (extensão) e o ensino. O professor que produz pesquisa, ao ensinar, não passa a ser um mero reprodutor de textos ou figuras de livros, mas #9

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deixa a sua marca, o seu depoimento e a sua experiência no assunto estudado, permitindo um aprofundamento maior e com melhor fundamentação.

FISIO&TERAPIA - O que ou quem ganha patrocinando uma pesquisa? Porque uma empresa patrocinaria ou não uma pesquisa?

NIVALDO - Se há mais profissionais que sabem usar e bem os equipamentos, as empresas vão vender mais. O objetivo da empresa normalmente é a venda, a comercialização dos aparelhos. Não podemos entrar em conversa de vendedor, mas para isso, necessitamos saber o que queremos.

FISIO&TERAPIA - As pesquisas estão empenhadas em criar novos aparelhos ou se limitam em aperfeiçoar estes atuais?

NIVALDO - Existem as pesquisas básicas, que procuram entender como funcionam os aparelhos dentro do organismo, as aplicadas, que já visam a aplicação em situações provocadas, ou simulações, ou mesmo na observação comparativa entre diversos tipos de tratamento; e existem as pesquisas tecnológicas, que procuram desenvolver novos equipamentos e produtos, para melhorar as condições de trabalho e acessibilidade dos profissionais.

FISIO&TERAPIA - Você trabalha com pesquisa e aparelhos. O que acha da qualidade dos aparelhos nacionais?

NIVALDO - Os equipamentos nacionais estão evoluindo muito e já evoluíram nestes últimos anos. Há problemas ainda a serem solucionados e eu estou empenhado nestas soluções em contato com as empresas. Acho que boa parte da culpa é da própria classe profissional que não se preocupou com a formação nesta área, dando apenas importância à cinesioterapia (o que acho muitíssimo importante), mas esquecendo esta outra área.

Precisamos atuar mais como consumidores exigentes, já que se nosso equipamento não funciona bem, o prejudicado acaba sendo o paciente. Falta também um pouco de bom senso por parte de muitos profissionais, que acham que o aparelho dura para sempre, sem manutenção ou até de revisão.

FISIO&TERAPIA - Os fisioterapeutas que compram equipamentos de “fundo de quintal” correm riscos? Quais?

NIVALDO - O fisioterapeuta deve ser um consumidor exigente com os equipamentos e com as condições de trabalho. Se não prestarmos atenção na qualidade dos equipamentos, podemos correr o risco de sermos acionados na justiça por erro “fisioterapêutico”, e sermos obrigados a pagar indenizações aos pacientes prejudicados. Portanto, abram os olhos na aquisição do seu equipamento. Não devemos observar apenas o preço, mas o custo/benefício dos aparelhos a serem adquiridos.

FISIO&TERAPIA - Porque nunca vemos #9 17

a Gaiola de Faraday e outros cuidados com segurança?

NIVALDO - Depende do lugar que se vá. Já existem muitos profissionais que estão providenciando as melhores condições de trabalho.

O que há é uma certa ignorância por parte de muita gente e também uma certa “folga” com a observação de regras, muitas vezes não aprendidas na faculdade. A Gaiola de Faraday é uma necessidade para as clínicas, consultórios e ambulatórios de fisioterapia que trabalham com equipamentos de alta frequência (radiofrequência e micro-ondas) para proteção contra a irradiação emitida e que interfere nos outros equipamentos, principalmente os de baixa frequência (TENS, correntes diversas, eletrodiagnóstico, miofeedback, etc).

FISIO&TERAPIA - Existem diferenças nos aparelhos importados e nacionais ( preço, qualidade...)?

NIVALDO - Muitos equipamentos nacionais estão em nível de competição com os produzidos pelas melhores empresas internacionais, mas há aqueles que ainda não estão num padrão tão elevado. A livre concorrência deve estimular a melhoria da qualidade e quem vai sair ganhando seremos nós, os profissionais.

FISIO&TERAPIA - Qual ou quais são os maiores problemas dos aparelhos nacionais e o que falta para serem melhorados?

NIVALDO - Ainda há equipamentos que não contam com os sistemas de segurança para os pacientes, com bloqueio da corrente quando há descargas exageradas na rede elétrica e também o controle de qualidade precisa ser melhorado. Como disse, há algumas firmas já com a preocupação de aferir melhor seus equipamentos e acertar esses detalhes de segurança.

FISIO&TERAPIA- Quando o fisioterapeuta sabe que o seu aparelho necessita de manutenção? De quanto em quanto tempo devemos fazer uma vistoria em nossos aparelhos?

NIVALDO - E fundamental uma boa manutenção. Técnicos bem treinados, esquemas dos circuitos em mãos, para poder facilitar o acesso de profissionais capacitados. As fábricas devem se preocupar em atender melhor os clientes e demorar menos tempo para fazer manutenção. É razoável fazer calibração do Ultra-som a cada 6 meses pelo menos.

Outros aparelhos são mais robustos e podem ser feitos a cada ano. É como um carro, se você não dá manutenção, começa a cair até o para-choques.

FISIO&TERAPIA - Existem testes que você possa ensinar aos leitores da Revista para fazerem em seus aparelhos?

NIVALDO - De vários aparelhos diferentes ( Tens , US, Ondas Curtas, MO ).

Dica 1: para saber se o polo é o negativo (estimulante), colocar os eletrodos na água salina (sal de cozinha misturado), eleve a corrente e aquele eletrodo que começar a sair bolhinhas, é o negativo.

Dica 2: No Ultra-som, um teste qualitativo que pode ser usado é o da névoa. Quando você coloca uma fita crepe em volta do cabeçote, fazendo como se fosse um copinho de café, e coloca água (cerca de 1 cm de altura), liga o US e aumenta lentamente a potência no modo contínuo, e ele deve começar a nebulizar (como no vapor de água) com pouco mais de 1 W/cm2.

Dica 3: No OC, pode-se verificar o campo efetivo do Ondas curtas com uma lâmpada fluorescente, mesmo queimada, segurando com a mão e colocando na região que se quer testar. Dá para se ter uma idéia do campo pela intensidade de iluminação.

Dica 4: Pode-se achar pontos gatilho (trigger points ou tender points) com o TENS. Se usa com alta frequência (40-100 Hz) e coloca-se um eletrodo num local distal do paciente. O outro colocamos na nossa mão. Fazemos um contato manual com o paciente a ser testado com a maior área possível e aumentamos a corrente (intensidade) até o momento que começamos a ter a sensação de um pequeno formigamento. Tiramos a mão do paciente e faremos a procura do ponto gatilho com a ténica de palpação com o polegar ou o indicador.

Sentiremos uma corrente bem maior fluindo pelo nosso dedo ao encontrarmos o ponto de baixa impedância.

FISIO&TERAPIA - Os aparelhos de hoje são os mesmos de muito tempo, poucas são as invenções e mesmo estas são mais derivações que invenções propriamente ditas, porque esta falta de novidades? Quais serão os prováveis novos aparelhos?

NIVALDO - É uma previsão difícil. A evolução da eletroterapia está intimamente ligada à evolução da eletrônica com a informática.

Se novas alternativas surgirem, muito provavelmente vão refletir na eletroterapia.

FISIO&TERAPIA - Você trabalha com Laser! Nos Estados Unidos o laser não é utilizado porque ainda é questionado os seus efeitos. Porque nós usamos?

NIVALDO - Os interesses envolvidos são muitos. Porque não usaríamos um método que já está comprovado em toda a Europa, inclusive países como Inglaterra, Itália, Espanha, Suíça, Holanda, França, Hungria, e outros mais. No Canadá estão sendo desenvolvidos

vários trabalhos por americanos que estão descontentes com essa proibição pelo FDA nos EUA. FISIO&TERAPIA - O que o FDA alega para proibir o Laser nos Estados Unidos?

NIVALDO - Há um jogo muito grande de interesses. Há uma alegação que não há fundamentação suficiente quanto aos efeitos do Laser de baixa intensidade. Porém os americanos vão até a fronteira do México e Canadá para fazer seus tratamentos. Isso mostra como estão as condições.

FISIO&TERAPIA – Você concorda com o Dr. Nilton Petrone, que disse em sua entrevista à nossa última edição que o fisioterapeuta brasileiro é o melhor do mundo?

NIVALDO - Sem dúvida. Acredito que a criatividade do fisioterapeuta brasileiro e a falta de medo de “pegar” nos pacientes, tocar para tratá-los, esse contato corporal dá o calor humano que é extremamente terapêutico. Falta um bocado de aprendizado no aspecto de ler e escrever mais nossos próprios resultados, e não sairmos por aí falando coisas que não podem ser comprovadas de acordo com os métodos científicos.

FISIO&TERAPIA- Quais os fisioterapeutas que na sua opinião, se destacam no Brasil NIVALDO - Existem vários fisioterapeutas muito competentes no Brasil. Vários deles são estudiosos de assuntos diversificados. Que me desculpem os esquecidos aqui, pois o espaço é pequeno, mas em eletroterapia, sem dúvida alguma é o Prof. Carlos Castro. Em traumato ortopedia eu gosto muito do trabalho do Dr. José Roberto Prado Júnior e do Dr. Cesar Valenzuela. Em neuro, o Prof. Otávio Mariani (da UFSCar). Em Fisioterapia desportiva, o Dr. Claudionor Delgado representa muito bem a classe na nossa Seleção Canarinho.

Sei de gente muito competente em muitas outras áreas, especialistas renomados e outros apenas começando que já despontam de maneira interessante.

FISIO&TERAPIA - Sabemos que como professor de uma universidade, você deve ter situações bastante diferentes daquelas vividas rotineiramente. O que você acha disso?

NIVALDO - É uma vivência impagável aquela vivida na área de ensino. Você inicializar conceitos num aluno e depois de algum tempo ver aquele mesmo sujeito formado, clinicando com competência, dando aulas numa universidade ensinando outros alunos e dando lições de vida, isso é o máximo. Dou muito valor à formação humana e para as relações pessoais e de amizade. Não há dinheiro no mundo que pague este prazer de conversar com um ex-aluno e ele te dizer que você foi muito importante na formação pessoal dele, que ele te teve como uma espécie de modelo.

FISIO&TERAPIA- A Universidade Federal de São Carlos, UFSCar é citada por um grande número de profissionais como a Universidade com o melhor curso de fisioterapia do Brasil, a que se deve este fato?

NIVALDO - Realmente a UFSCar é tida como o melhor curso de Fisioterapia do Brasil pelas revistas de vestibular. Tenho certeza que essa fama se deve ao projeto pedagógico que foi escolhido: Investimento máximo na formação dos seus professores, hoje é a escola com maior número de docentes com titulação no país. Na Federal se faz pesquisa já há algum tempo, o que a coloca em condições de oferecer este tipo de formação. Também foi o primeiro curso de pós-graduação em nível de mestrado na área de Fisioterapia no Brasil.

FISIO&TERAPIA - É verdade que o Reitor da UFSCar é o primeiro e único Reitor Fisioterapeuta de uma Universidade no Brasil?

NIVALDO - Pelo que sabemos, sim. O Prof.

Dr. José Rubens Rebelatto é do Departamento de Fisioterapia, fisioterapeuta contemporâneo de escola e também foi meu companheiro de república.

FISIO&TERAPIA - Você acha que o fato do Reitor da UFSCar ser fisioterapeuta favoreceu este quadro de “melhor curso de fisioterapia do Brasil”?

NIVALDO - Não, porque o esquema de funcionamento da UFSCar é bastante democrático e mesmo no que tange a parte institucional, as decisões são tomadas em colegiado, o que é muito mais saudável politicamente.

FISIO&TERAPIA - Você acha que a carga horária destinada a Eletrotermoterapia nas faculdades é insuficiente?

NIVALDO - É muito variável. Em muitas delas eu acredito que sim. O que está faltando é formação e treinamento dos professores da área, coisa que deveria não ser apenas de iniciativa pessoal, mas das escolas, das instituições que estão ganhando muito e investindo pouco.

tem profissionais que se preocupam em reciclar. Às vezes acontecem atualizações que não se viu na faculdade. No entanto, todas as perguntas são bem vindas, porque demonstra que o indivíduo quer e está interessado em aprender. Isso é muito saudável.

A humildade de reconhecer que o tempo todo estamos aprendendo é muito importante. Isso vai até o resto de nossas vidas.

Só vou deixar de aprender no dia que eu morrer. Talvez até aprenda com isso também.

FISIO&TERAPIA - Qual foi a pergunta que mais te marcou? Ou mais te deixou preocupado com a qualidade de nosso fisioterapeutas?

NIVALDO - Um colega que perguntou se estava bom o aterramento que ele fizera. Colocou um fio do terra do aparelho no vaso de terra da sala. Um pouco complicado, não é?

FISIO&TERAPIA - Ele Não aterrou e sim plantou!, será que tá regando e adubando?

FISIO&TERAPIA - Você tem alguma mensagem aos colegas leitores da revista Fisio&terapia?

NIVALDO - Minha mensagem é que tenhamos mais união da classe profissional, valorizando o que se levou muito tempo a se construir, mas rejeitando os indivíduos e grupos espúrios, com interesses pessoais precedentes a visão da categoria profissional como um todo. Aprendam a discernir o joio do trigo neste quadro imenso de profissionais existentes. Tenham consciência política e compreendam que estamos num mundo globalizado, onde necessitamos estar atentos as mudanças constantes, inclusive na nossa própria área de atuação. O profissional mais preparado é quem terá mais chances neste mercado. Estejam atentos.

FISIO&TERAPIA - Poucos são os profissionais que dominam a eletro. (embora usem!)

A que você associa este quadro?

NIVALDO - Acredito que seja até decorrência do que disse anteriormente. Sem professores bons, os alunos não conseguem aprender bem.

FISIO&TERAPIA - Isto justifica o seu curso ser sempre bem aceito? Em seus cursos você percebe que o nível de conhecimento em eletro está bom ou tem recebido perguntas que não seriam conveniente nem para um acadêmico?

NIVALDO - Há muita diversidade. Exis-

Nivaldo Parizotto

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Usar ou não usar Laser nas Úlceras Epidérmicas?

Este artigo não tem como finalidade o desencorajamento no uso do Laser como terapêutica para as Úlceras epidérmicas. Pretendo apenas trazer os profissionais Fisioterapeutas e outros , para uma reflexão, e comparar mito e realidade, modismo e eficácia, alta tecnologia e resultado. Como profissionais de saúde, nos Fisioterapeutas devemos sempre estar alertas aos milagrosos resultados promovidos pelo uso desta ou daquela modalidade terapêutica.

Muitas vezes tais resultados não passam de um modismo criado por marketing, que tem como única intenção o aumento do número e volume de negócios realizados. Dentro deste cenário e universo de “business”, existem efetivos achados no tratamento da Úlceras Epidérmicas através da eletro estimulação por corrente de duplo pico e alta voltagem, ultra-som e Laser. Na terapêutica do Laser, o mais comumente utilizado e a irradiação de baixa energia do tipo He-Ne . Na literatura Européia, encontramos evidencias do Laser de He-Ne como podendo ser efetivo na cicatrização de Úlceras epidérmicas. Porem nos Estados Unidos, este tipo de terapêutica tem sido assunto de grande controvérsia.

Dr. Cummings John PhD PT reporta em seu artigo (Role of light, heat, and electromagnetic energy in wound healing – Papel da luz, calor, e energia eletromagnética na cicatrização de feridas), que os resultados de vários estudos tem sido questionados em virtude de que os métodos utilizados não foram claramente descritos, resultando em estudos não reproduzíveis. É sabido que assim como ultra-violeta e infra-vermelho, o Laser e uma radiação luminosa podendo ser classificado como de alta ou baixa energia, quente ou frio tendo como variação de energia emitida de 10 a100 w/cm2 , e < mw/cm2 respectivamente.

Na medicina o Laser tem sido largamente utilizado, poderia citar exemplos como seu uso na oftalmologia, e na incisão cirúrgica precisa sendo utilizado como bisturi .Como já mencionado anteriormente, estudos com Laser vem sendo desenvolvidos por vários anos, entretanto até o presente não dispomos de uma literatura que cientificamente comprove a ação do Laser de baixa energia, pois o Laser de alta energia provoca uma reação conhecida como necrose por fotocoagulação; tenha efeito terapêutico no processo inflamatório, de revitalização tecidual e consequente cicatrização. Arndt-Schultz possuem diferente teoria sobre os efeitos biológicos do Laser em 19

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relação a teoria de Kleinkort e Foley. Estudos mostram que o Laser de baixa energia penetram muito superficialmente no tecido cutâneo humano, sendo sua irradiação absorvida a uma profundidade de no maximo3.6mm.

A literatura mostra, que cientistas vem tentando utilizar alguma forma de energia para cicatrização de úlceras e feridas desde 1.680 entretanto somente na década de 1.960 os estudos tomarão força quando Master e associados encontraram resultados positivos no tratamento de feridas em ratos por irradiação com Laser, produzindo assim um aumento dos leucócitos fagocitadores. Mais tarde em um segundo estudo, Master e colegas, reportaram aceleração na cicatrização em queimadura de terceiro grau, induzida pela eletrocoagulacao.

Neste estudo a dose de irradiação utilizada foi de 1.0J/cm2 administrado com 4dias de intervalo. Embora este estudo tenha mostrado um aumento na velocidade de cicatrização, o mecanismo responsável por este aumento não foi apresentado. Outro estudo apresentado por Kana e colegas (3), descreve que a irradiação por Laser He-Ne aplicado com uma densidade energética de4J/cm2 foi mais efetivo no processo de cicatrização do que o Laser de Argonio o qual não mostrou significante resultado na cicatrização. Entretanto posteriores estudos do Dr. Kana e colegas mostraram que o Laser de He-Ne com densidade de 10J/cm2 não possui significante efeito no processo de cicatrização, e a irradiação com 20J/cm2 inibe o processo de cicatrização. Em 1967 Hardy e associados (26) anunciaram o aumento do número de fibroblastos em ratos expostos ao Laser “Ruby” intermitente com uma dosagem de 10J/cm2, promovendo a cicatrização. Já em 1984 Abergel e ecolegas (29) defenderam a atividade bioestimuladora do Laser acelerando o RNA, colágeno e outras trocas enzimáticas. Um estudo mais recente do Dr.Bolton e associados 32), mostrou a proliferação de fibroblastos seguido da aplicação do Laser.

A formação de novos tecidos de granulação foi encontrada com uma aplicação de Laser de baixa densidade energética de 2.4J/cm2 , e alta densidade de potência 800mW/cm2.Na bibliografia que segue no final deste artigo, mostra que vários estudos tem sido realizados afim de provar a eficácia do Laser. Não cabe aqui julgar tais estudos, todavia estas pesquisas infelizmente tem mostrado um erro e uma falha em descrever os parâmetros e protocolos de tratamento, capazes de permitir uma reprodução dos referidos estudos. Outra falha que tem sido notada nesses estudos, baseia-se no controle das variáveis, sendo este um fator de extrema importância para a validação de uma pesquisa cientifica.

Todos sabemos que a luz possui papel fundamental na vida do ser humano estimulando importantes reações químicas, como por

exemplo a vitamina D. Entretanto esta dose deve ser munitorada, haja visto o câncer de pele produzido por excesso de exposição a radiação solar. Acredito que devamos continuar na procura de resultados, usando o famoso Sherlock Holmes como espelho, incessante na busca de conclusões objetivas.

Não devemos nos deixar levar pelo modismo, pela influencia esnobe do uso de alta tecnologia, ou por mitos. Nosso tratamento deve sempre ser fundamentado na ciência.

Pesquisa e ciência andam sempre em paralelo, e pesquisar significa revisar, olhar outra vez.

Em 1853 John Ruskin escreveu: “O trabalho da ciência é substituir aparências por fatos, e impressões por demonstrações.”

A referencia que segue, poderá ajuda-lo em suas conclusões.

-Kleinkort and Foley, RA : Laser- A preliminary report on its use in Physical Therapy 2(4):30, 1982 -Mester, E et al : Effect of Laser rays on wound healing, 1971.

-Kana, JS et al :Effect of low power density Laser radiation on the healing of open skin wounds in rat,1981.

-Kelpke, S. and Feldman,D :Alterations in PEMF : The effect on wound healing wound repair regeneration,19994.

Embora alguns estudos em seres humanos e animais tem mostrado resultados positivos pela irradiação do Laser, muita controvérsia ainda paira no ar. Portanto devemos continuar com nossos estudos e tratamento alicerçados em resultados objetivos e cientifico. Devo concordar com o Dr. Luther Kloth professor da Marquette University nos E.U.A. que diz; “Para estabelecer um tratamento em parâmetros empíricos, não seria cientifico nem tão pouco clinicamente responsável.” Aproveito a oportunidade para convidar-lo a participar do Segundo Congresso Mundial da Associação Mundial de Laser Terapia, que se realizara de 2 a 5 de Setembro 1998 na cidade de Kansas City, E.U.A. .

Dr. Heleno Souza, PT WCS - Wound Care especialista - Diretor do Departamento de Reabilitação do Wallace Thomson Hospital EUA - Membro da Academia Americana de Wound Management -Representante da ABF Associação Brasileira de Fisioterapia nos E.U.A e junto a Confederação Mundial de Fisioterapia WCPT. e-mail hsouza@bellsouth.net

Cinesioterapia Ativo-Resistida (CAR)

Segundo Glória Vianna, pode-se conceituar a cinesioterapia como um procedimento através do qual a ação mecânica do movimento incidirá sobre o paciente com finalidades claramente terapêuticas e/ou preventivas.

A cinesioterapia ativo- resistida é então uma modalidade da cinesioterapia na qual deverá haver uma contração muscular por parte do paciente, seja ela isométrica ou isotônica e/ ou isocinética, que atuará contrariamente às resistências opostas pela força de aceleração da gravidade e por uma força externa contrária ao movimento.

Podemos identificar inumeros efeitos que um programa metodolizado de CAR pode provocar sobre o aparelho locomotor.

Os principais são:

Introdução

O objetivo deste presente trabalho será reverter e atualizar conceitos, já consagrados pela comunidade científica relacionados à possibilidade de se produzir à densidade mineral óssea (BMP) De mulheres pós-menopausa através de aplicação de um programa metodolizado de cinesioterapia Ativa-resistida. Analir-se-ão aspectos quanto ao aspecto preventivo e terapeutico, procurando chegar a um consenso de qual dos dois objetivos seria o mais coerente de se alcançar. Diversas variáveis relacionadas à intensidade, duração, frequências e natureza dos estímulos também serão abordadas.

Ao final esperamos chegar a conclusões que sejam de grande valia no crescimento e aprefeiçoamento dos profissionais de fisioterapia.

Material e Metodos

Para atingir tal objetivos, procurar-se-a relatar trabalhos cintíficos, que estudaram, por razoável período de tempo, a evoluçao das taxas de BMP em mulheres que praticavam as atividades cinesioterápicas de cunho ativo-resistido, em comparação com esta mesma evolução em mulheres que se mantiveram inativas na fase pós-menopausica.

Considerações Gerais Sobre Osteoporose

Segundo Stephen Krane, a osteoporose é um termo utilizado para descrever um grupo de doenças de diferentes etiologias e caracterizadas por uma redução na massa do osso, por unidade de volume, a um nível inferior aquele que seria nescessário para o esqueleto ósseo desempenhar, com segurança suas principais funções de sustentação mecânica e locomoção.

De ponto de vista histológico, a osteoporose caracterizase por uma diminuição no número e no tamanho das trabéculas do osso esponjoso, adelgando-se do córtex e um aumento da cavidade medular.

A osteoporose do tipo I é caracterizada pelo distúrbio ósseo universal de envelhecimento fisiológico, condicionado por fatores genéticos, ambientais e hormonais sexuais, observado em até 1/3 das mulheres que ultrapassa a menopausa, devido às importantes perdas na concentração de estrogênio que estas passam a se exibir.

*Aumento do trofismo e da força muscular;

*Aumento da resistência à fadiga;

*Aprimoramento da condução nervosa;

*Maior lubrificação das estruturas articulares;

*Efeito piezoelétrico - seu mecanismo é de suma importância para compreender como se dão as transformações no osso que é submetido à ação das pressões biomecânicas.

Correlações entre força muscular, massa muscular e densidade óssea

Sinaki et al (1989), Rutherford e Jones (1992), Bauert et Al (1993), Lucasim e Lima (1994), Kritz e Barret (1994), Nelson et al (1994), Calmels et al (1995) e a conferência mundial sobre osteoporose (Sào Paulo-1995) atestaram correlações altamente positivas entre força e ou massa musculares e densidade óssea. Isto quer dizer que mulheres que apresentavam níveis elevados de força e de massa musculares, invariavelmente apresentavam uma satisfatória densidade óssea e o contrário ocorrerá com aquelas que fossem detentoras de uma débil estrutura muscular. O dado mais marcante a ser considerado é que o incremento da densidade óssea ocorre basicamente a nível local, ou seja, apenas no segmento beneficiado por um maior e mais forte tecido muscular.

Em contrapartida, apenas Reid et al (1994) não acharam correlações positivas entre as variáveis atadas. Um dado importante citado por estes foram as altas correlações entre a massa adiposa e BMD. Tal fato reforça mais ainda os conceiros de que o tecido gorduroso seria um grande depósito de estrogenio e de risco para a osteoporose do tipo I.

Ao admitirmos tais fatos como verdadeiros, podemos aceitar então que a CAR pode, realmente levar um aumento da densidasde óssea em mulheres pós-menopausa.

Resultados

De acordo com todos os entudos de pesquisas analizados, podemos fazer a colheita de varias citações conclusivas, de diversos autores de todo o mundo, explicitadas da seguinte maneira, no que se refere ao efeito que a CAR pode provocar sobre a densidade óssea da mulher pós-menopausica:

*Ausência de efeitos sobre a BMD (1 citação)

*Retardo da perda Gradual da BMD (2 citações)

*Preservação da BMD (9citações) #9

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Esses dados revelam que de 20 estudos analisados, especificamente sobre o assunto , 19 deles chegaram a conclusão que o modelo de atividade cinesioterápica em questão pode, realmente produzir algum tipo de benefício ao “turn-over” ósseo. Sua realidade então, parece estar comprovada.

Conclusões

A) Respondendo então, à dúvida expressa no título deste trabalho monográfico podemos chegar à seguinte resposta o exercício ativo-resistedo, utilizando como uma forma de procedimento cinesioterápico, pode preservar a sensidade óssea da mulher que ultrapassa o evento da menopausa e até mesmo, em muitos casos, produzir aumentos da mesma (observar as 8 citações). Seria bastante coerente admitir então, a sua importancia preventiva. Sua aplicação deve portanto, Ter lugar em uma fase da vida da mulher que seja anterior ao período climatérico pois desta forma caracterizar-se à um procedimento de prevenção primária. Se a intervenção da CAR acontecer por ocasião das primeiras manifestações da doença ainda assim será válida a sua aplicação, pois caracterizar-se à um procedimento de prevenção secundária, tentando evitar os agravamentos que poderão ser impostos pela osteoporose.

B) Os estudos apontam uma forte tendência acerca da maior importância da intensidade dos estímulos em detrimento da duração dos mesmos, Quando o objetivo de impor uma ótima respostas osteogênica.

As relações entre qualidade e quantidade de trabalho devem pois ser bem avaliadas, ou seja a dosagem deve ser bem prescrita.

C) O aprisionamento da matriz mineralizada no tecido ósseo ocorre basicamente de maneira localizada. Através do aumento do “stress”biomecânico sobre os diversos segmentos corporais, pode-se conseguir então, nestes mesmos específicos locais, o aumento da densidade óssea local.

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O antigo pensamento de que a execução de um programa de atividades gerais aumenta ou preserva a massa óssea de uma maneira geral e sistêmica, deve ser repensado e reestudado.

D) As atividades cinesioterápicas de carater ativo - resistido e localizado possuem, comprovadamente um papel mais efetivo no gerenciamento da osteoporose do que as atividades de suporte de peso corporal (caminhada e corrida são exemplos destas). Estas, por sua vez desempenham um importante papel na melhoria da propriocepção, coordenação, equilíbrio dinâmico, agilidade e marcha, além de fornecer substrato energético devido aos seus efeitos efeitos cardio-vasculares.

O ideal, então será uma conciliação entre os 2 modelos de atividades, sendo que o primeiro ( atividades ativo-resistidos) deve ser bem mais enfatizada.

E) As atividades cinesioterápicas desenvolvidas dentro da água parecem não exibir um fote estímulo osteogênico, devido à menor ação da força da gravidade, o que diminui o “stress” mecânico a que o esqueleto ósseo é submetido quando esse é obrigado a suportar todo o peso corporal .

Exceto em casos de senhoras muito idosas, com severos casos de osteoporoses e que, portanto , prescisam de um meio seguro contra quedas e traumas diretos, a hidroterapia se configura em um meio pouco eficaz na prevenção ou tratamento de tal doença.

Autor:

Paulo Márcio Henriques Balthar Fisioterapia IBMR Licenciado em Educação Física pela UERJ Diretor técnico da Paulo Balther Fitness Center

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