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Ano II - nº 7 - Fevereiro 98

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Ensaio fotográfico José Goes


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Editorial] [

Fotos capa e editorial: José M. de Góes

, com tantos padrinhos, tios e E, isso ai, pessoal, A Revista Fisio&terapia fez seu primeiro aninho de vida, e ja, esta, falando quase tudo , tambem

amigos para tomar conta certamente isto aconteceria. Nos, da Revista gostariamos de aproveitar esta oportunidade para agradecer a todos os nossos correspondentes, assinates, anunciantes e , Amigos: (Oficina Detres, Livraria Roberto Palmiere, Ao Curso de hemiplegia da Dra. Katia Ferreira, Acupuntura Center, Ortopedia Meriti, HB, CHS ^ Tour, SeriPlus/Jetbras, Carlos Eduardo de Paula Barros criador da nossa logomarca e ECCEdesigns, Sohaku-in/Abaco/Unimec, WorkMed, M.C.C. Fisioterapia, Vellup, Massage Table, Feet & Legs, Fisiotrato, Articulare, Fisiopract, Internexus, Guiatur Turismo, Barao, ~Clintec, Livraria do Rizzi , ,Bioaccus, Biomecanica, JF Informatica, TNK, Fernandes, BIOSET, Labormedic, RBC, AT Farmo - Lippi, Fitness 4, Luciana Grafica Rapida, ^

eletronica, CARCI, Preuss Formaturas, CriticalMEd, Instituto Sao Paulo, Flavio Alves, Sandra Aguiar, Luciana de Oliveira, Maria Fernanda C. ~ P. Andrade, Dra. Rosangela Souto Henique, Rafael Rodrigues, Tatiana Spinelle, Dr. Albert James Ambram, Claudia Leal, Welt Caspari, Nadia Oliveira, Anderson Torres, Dr. Henrique Baumgarth, Dra. Anna Christina, Dra. Carmen Veronica Barbosa, Miguelzinho, Dra. Solange Carnavarro, ^

Glen Danzig, Ian Astbury, Ericka de Mello, Jack Daniel’s, Geddy Lee, Alex Lifenson, Neil Peart, Dra. Maria Alice Medina, Fernanda Puga, Johnny Walker, Dr. Mauro Silveira, Gilson B. Franco, Antonio Edesio Almeida, Miguel Angelo, Robert Plant, Guilherminho “ainda te escuto”, Collin Haye, Fabiano Moreira da Silva, Vanessa Gouveia Freitas, Emerson Freitas, Ide Freitas, Patricia Roberta, Claudia Maria, Juliana Ribeiro, Vivianne Dias, Semirames Villas Boas, Silvia Gorge, Simone Pinheiro, Luciana Vianna e Paulo Marcio, por nos ajudar neste primeiro ano, a cuidar, alimen, tar e educar esta linda. crianca. Isto ainda e so, o comeco, esperem ate a festa de 15 anos todos estao convidados! , ~ ,

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Nesta Edicao:

‘ decubito 10 - Ensaio Agenda 04 - Cartas 05 - Equoterapia 07 - Terapias ManuaisIII 08 - Ulceras de Fotografico 12 - Marketing ea ‘ ‘ Fisioterapia 14 - Tratamento fisioterapico de Linfedema 16 - Perfil 20 ‘

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Agenda Mês

Curso/Evento

Período

Fev/98

Formação em acupuntura

Local

Inscrições

Uberlândia

(034) 235-6190

X Congresso da Confederação Latino Americano 12 e 13 de Fisioterapia e Kinesiologia

Hotel Sheraton Macuto Resort em Caraballeda, Venezuela

Março I Encontro Nordestino de Fisioterapia Pediátrica 2 e 3

Auditório da Faculdade de Farmácia UFRN Natal - RN

Tel: (084)215.4270 fax: (084)215.4206

Curso LER - Prevenção e Tratamento 07 e 08 Campinas - SP

Tel: (019) 254-5604 254-4555

Terapia Manual Iº Módulo 06,07, e 08 IBAM - Rio de Janeiro

IBRAFA Tel: (021) 275-2595 ibrafa@highway.com.br

Curso LER Prevenção e Tratamento. 07 e 08 Campinas-SP

Tel: (019) 254-5604 254-4555

Curso de Formação em Sensações 10  a 24 Porto Alegre Somáticas  e Reeducação Postural

Tel: (051) 338-4496 fisiot@pro.via-rs.com.br

1º Encontro Alagoano de Reabilitação e  23 a 26 Hotel Ouro Branco Alagoas 3ª Jornada Multidisciplinar de Educação Especial de Alagoas. de Março

(082) 214-1164 (082) 223-8426

1ª Fase Curso Internacional de Formação 23 a 1/4 ou 02 a 11/4 Londrina - PR em Cadeias Musculares Léopold Busquet (2ª Fase na França)

(043) 322-4754 damas@sercomtel.com.br

Curso de Fisioterapia Aplicada as Lesões por Esforço Repetitivo

Skin Tels: (019)  422-1066 422-1771 / 433-2321

13, 14 e 15 Piracicaba - SP

A Cinesioterapia Global 7º Curso de Terapia Corporal

(021) 527-6675 538-2404 542-7949

 

Curso de Mobilização das Articulações Periféricas e das Extremidades Inferiores e Superiores.

(021) 294-9385

Abril

Atualização das Lesões do Ombro e Joelho

TeL (019) 821-3818

03 e 04

Botucatu - SP

  V Congresso Paulista de Terapia Intenciva 04 à 07 Hotel Transamérica - SP

Pardigma 813-8896 815-2285

Terapia Manual IIº Módulo 17,18 e 19 IBAM - Rio de Janeiro Fisiologia Respiratória 18 à 26 Instituto Abel Niterói - RJ

IBRAFA Tel: (021) 275-2595 ibrafa@highway.com.br

Aperfeiçomento Multidisciplinar 19 a 26 Anabete e Antônio Carlos

(021) 610-2626 R-229 (021) 719-120 (021) 9981-7008

(041) 332-9181 /  243-2128

5ª Jornada de fisioterapia Ortopédica e Traumatológica de Curitiba

24 e 25

Associação Médica do Paraná

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A Revista Brasileira de Fisioterapia (São Carlos) Publicação Oficial da ABF, É a primeira publicação nacional com juízes, ou seja, há um corpo editorial de alto nível para analisar os artigos que serão publicados nela, em geral são docentes ou pesquisadores com mestrados no mínimo, mas em geral com doutorado. Informações: Rod. Washington Luiz, Km 23 CEP: 13565-905 São Carlos SP. Desde 1989, o Departamento de Fisioterapia da PUCPR lançou no mercado mais um veículo de comunicação científica, a Revista Fisioterapia em Movimento, tendo como objetivo a divulgação de trabalhos realizados por profissionais da área, possibilitando intercâmbio cultural e favorecimento técnico científico. É uma revista semestral, publicada em maio e outubro e recebe artigos até novembro e maio de cada ano. É inserida no ISSN 0103-5150, sendo amplamente divulgada no nosso país e exterior (Argentina, Colômbia, Uruguai, Portugal, Espanha, Inglaterra e Japão). Informações: Conselho Editorial: “Revista Fisioterapia em Movimento” Clínica de Fisioterapia - Fone: (041) 330-1573 Contato: Eloana Martins (horário comercial) Rua Imaculada Conceição, 1155 - Prado Velho CEP 80215-901 Curitiba - Paraná - Brasil A revista de Fisioterapia da USP, publicada semestralmente pelo CURSO DE FISIOTERAPIA da FACULDADE DE MEDICINA - USP, cuja edição inaugural corresponde à periodicidade Jul/Dez.94, constitui-se numa revista especializada, com nível acadêmico e científico, pesquisadores, educadores e 5

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profissionais da área. Maiores informações sobre a assinatura e normas para a publicação, poderão ser obtidas no telefone (011) 818-7451. A Universidade Estácio de Sá, em constante evolução, foi fundada, em 1970, como Faculdade de Direito e reconhecida como Universidade em 1988. Possui um corpo docente constituído por cerca de 900 professores, pós – doutores, doutores, mestres, especialistas e graduados – ministrando 30 cursos a 15.000 alunos em 11 Campus, um dos quais é o de Nova Friburgo. O Campus de Nova Friburgo funcionará, a partir de Fevereiro do corrente ano, em novas instalações no Jardim Sans Souci, em aprazível área de 9.000 m2, oferecendo 4 cursos: Direito, Informática (ênfase em Análise de Sistemas), Fisioterapia e Psicologia, com infra-estrutura para receber os mais de 1.000 alunos atualmente matriculados. Prevêse o crescimento do Campus até 3.500 alunos, quando todos os cursos estiverem em pleno funcionamento. Salas de aula muito confortáveis, com boa iluminação e ventilação, secretaria de alunos preparada para atendimento individual e reservado, biblioteca projetada para receber até 80 alunos simultaneamente – dispondo de duas cabines para estudo em grupo, duas cabines para estudo individualizado com uso de vídeo e sala para 8 microcomputadores conectados à Internet e centro de estágio e integração profissional estarão disponíveis para todos os alunos. Terminais de computadores conectados ao sistema central permitirão que o aluno obtenha informações on-line sobre sua

CARTAS situação acadêmica. Centro de fisioterapia com equipamentos de última geração, piscina térmica para tratamento hidroterápico, clínica e laboratório de anatomia constituirão o apoio específico ao curso de Fisioterapia. Laboratórios de microinformática conectados em rede – em número de 4, com computadores de última geração e impressoras, constituindo o apoio para a área de informática com uso permitido a todos os alunos. Escritório de Assistência Jurídica Gratuita e serviço de Psicologia Aplicada estarão disponíveis na época em que se fizerem necessário para o funcionamento dos respectivos cursos. O novo campus disporá, ainda, de restaurante, lanchonete e mini-shoping com lojas de Conveniência. Além da grande infraestrutura educacional, a Universidade Estácio de Sá, consciente de seu papel junto à comunidade, disponibilizará, à população, a biblioteca e as clinicas, além de oferecer cursos gratuitos de pequena duração. Pode-se dizer que a Universidade Estácio de Sá, pelo espírito dinâmico e inovador que sempre norteou seus empreendimentos, tem sido bem sucedida em formar profissionais altamente qualificados para o mercado de trabalho. STÁ PO E Ê. Ç A P ES OC ESTE O PARA V T ABER SCREVA! E


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Início: Março 1998 Duração: 10 Meses / 210 hrs. Preço: R$ 150,00 / mês Inscrição: R$ 25,00 Info: 527-6675 - 542-7949 Christianne Dardenne Crefito 14300-F INSTITUTO DE ACUPUNTURA DO RIO DE JANEIRO

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Equoterapia

Equoterapia é um método terapêutico que utiliza o cavalo dentro de uma abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde e educação, buscando o desenvolvimento bio-psico-social Essa atividade exige participação do corpo inteiro prode pessoas portadoras de deficiência. A maioria são crianças e têm possibilidade de movendo também o relaxamento, a conscientização associação a outras terapias complementares visando do próprio corpo e o aperfeiçoamento da coordenação e equilíbrio. ao atendimento integral da pessoa. O movimento tridimensional (para cima As pessoas submetidas a este tratamento, são por- tadores de Síndrome de West, distúrbios de compor- e para baixo, para frente e para trás, para os lados tamento e aprendizagem, e na maioria das sequelas esquerdos e direitos) e multidirecional do cavalo, de Paralisia Cerebral, e de lesões raqui-medulares. E em deslocamento especialmente ao passo, impõe devem ser contra indicadas nas luxações de cintura deslocamento da cintura do cavaleiro da ordem de pélvica, báscula de quadril, e patologias congênitas cinco centímetros da ordem vertical, horizontal sagital e uma rotação da oito graus para ambos os lados. de quadril. A intensidade e a natureza das informações Emprega o cavalo como agente promotor de ganhos físicos, não existe uma raça própria, mas o cavalo proprioceptivas chegam ao cérebro deverá ter as três andaduras regulares: o passo, o através da medula e da nova contínua se cria novos esquemas neuromotores que vai compensar ou subtrote e o galope. O passo (de 90 a 120 passos por minuto) stituir os lesionados. O resultado tem sido satisfatório, a equoté a mais utilizada na 1ª. fase do trabalho onde a criança não tem o domínio do corpo nem condição erapia como tratamento facilita a organização de de ficar sozinha sobre o cavalo (alguém monta com esquema corporal e orientação espacial, proporciona ela), nesta fase o praticante recebe os impulsos, trans- um bom equilíbrio emocional e corporal, desenvolve mitidos pelo cavalo e os movimentos tridimensionais a estrutura temporal e facilita a adaptação ao meio. As sessões de equoterapia devem ser e multidimensionais. Nas 2ª. e 3ª. fase são utilizadas as três andaduras: realizadas três vezes por semana, com duração de 30 minutos cada criança e ser composta por uma equipe passo, trote e galope. Na 2ª. fase a criança já tem um certo domínio e con- interdisciplinar: fisioterapeutas, fonaudiologos, assegue montar sozinha sendo puxada por outra pessoa sistente social, professor de educação física, pedagoga, (tem o controle do tronco). São feitos vários exercícios equitador, puxadores dos cavalos e finalmente um de associação de movimentos com as crianças mon- neurologista. A intensidade e a natureza das informações tadas no cavalo. Por exemplo jogo de basquete, isto é, exercícios de movimentos para a direita e para a proprioceptivas chegam ao cérebro através da medula esquerda (rotação de tronco), elas jogam a bola em e da nova contínua se cria novos esquemas neuromotores vários cestos espalhados em um campo ao ar livre, que vai compensar ou substituir os lesionados. O atendimento deve ser precedido por um também são colocadas, objetos coloridos em vários pontos do campo para que as crianças toquem a mão, diagnóstico, indicação médica e uma avaliação por esta equipe interdisciplinar. para terem maior equilíbrio de tronco. O Centro de Equoterapia Tricordiano, foi Também são colocadas duas crianças juntas para brincarem com bastões, arcos, bolas, faixas passando implantado na Escola de Sargentos das Armas (ESA) de uma para outra, isto vai ajudar na coordenação há dois anos. motora e movimentos de lateralização e rotação de tronco e equilíbrio, e também para uma afinidade bio-psico-social. Na 3ª. fase a criança consegue conduzir o cavalo e já tem noção de equitação. Na medida em que o animal balança de um lado para o outro o montador (no caso a criança) automática KÁTIA MARA TAVARES é Acadêmica e cursa o 3º ano da Faculdade Unifenas-Alfenas mente tenta manter se equilibrado em cima dele Colaboraram: Dra. SIMONE NABACK LEMES - Diretora administrativa do treinando e fortalecendo, assim, as musculaturas C.E.T e Fisioterapeuta da CLÍNICA DE SÃO JOSÉ; Dra. IZABEL CRISTINA DE CARVALHO - Presidente do Conselho Técnico-Científico do C.E.T - Fisioteranecessárias para isso. peuta da APAE de Três Corações.` 7

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você VOCÊ tem TEM bons BONS motivos MOTIVOS para PARA assinar ASSINAR Assinando a revista Fisio&terapia, você terá acesso a uma agenda com os melhores eventos da área, que acontecem no Brasil e no mundo. Você recebe uma carteirinha que lhe identifica como assinante e dará direito a descontos especiais em diversos eventos. Os descontos oferecidos pelos cursos que constam nesta agenda, estão disponíveis apenas para os assinantes. Junte-se a nós, tornese um assinante e usufrua de todas as vantagens que a Fisio&terapia tem a lhe oferecer! É muito fácil Assinar.

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TERAPIAS 3 S I A U N A M

Por Carlos Ladeira *

Com esta matéria, finalizo o tópico so bre terapia manual pr aticada internacionalmen te por fisioterapeut as. Os objetivos desta matéria foram: 1) descrever a ciência: manipulative ther “orthopedic apy” (terapia man ual ortopedica) e as tendências mod 2) descrever ernas da terapia m anual praticada internacionalmen te por fisioterapeut as.

O MScPT. Dr. Carlos Ladeira estará no Rio de Janeiro em Março ministrando o Curso de Mobilização das Articulações das Extremidades Inferiores e superiores. Para inscrições e maiores informações ligue para MCC - Unidade de Fisioterapia: Tel: (021) 493-5455 493-5455 (Marta ou Eva).

Terapia Manual Ortopédica e um sistema de avaliação, diagnóstico, e tratamento de disfunções musculo-esqueléticas. Este sistema e baseado num conceito integrado de biomecânica, osteocinemática, artrocinemática, e anatomia. A alteração da biomecânica numa articulação pode gerar disfunções musculo-esqueléticas responsáveis por sintomas. Disfunções musculo-esqueléticas (hipomobilidade, hipermobilidade, fraqueza muscular, postura inadequada, entre outras) frequentemente causam processos inflamatórios (tendinites, capsulite, protusão de disco intervertebral, entre outras) ou até mesmo processos degenerativos articulares (osteoartrite e espondilose). A terapia manual ortopédica trabalha principalmente na correção de disfunções musculo-esqueléticas. O fisioterapeuta especialista em terapia manual usa principalmente: (a) exercícios de alongamento e fortalecimento onde existe encurtamento e fraqueza muscular respectivamente; (b) mobilização e manipulação onde existe hipomobilidade articular com contratura capsulo/ligamentar e/ou bloqueios intra-articulares; (c) exercícios de estabilização, bandagem (taping), e órteses (braces) onde existe hipermobilidade e/ou instabilidade articular; (d) mobilização de nervos onde existe contraturas do tecido conectivo nervoso; (e) técnicas de relaxamento miofascial onde existe hipertonicidade muscular e outras aderências miofasciais; (f) educação postural onde existe postura inadequada; e (g) modificação de atividades inapropriadas da vida diária onde existe o excesso de uso articular ou seja, onde exista “overuse injuries.”

A terapia manual ortopédica reserva o uso de modalidades paliativas de tratamento (eletroterapia, gelo, ondas curtas, entre outras) principalmente para pacientes com um processo inflamatório agudo que não podem tolerar exercícios ativos ou técnicas passivas manuais. Já que o uso de agentes físicos, acupuntura, e mesmo o uso de medicamentos como anti-inflamatorios ou analgésicos são métodos que não corrigem disfunções musculo-esqueléticas e servem principalmente para amenizar sintomas. A terapia manual visa tratar a origem das causas da dor do indivíduo, este tratamento e mais efetivamente alcançado através da correção mecânica de disfunções musculo-esqueléticas e da educação do paciente para evitar a recorrência de sintomas. 2) Tendências Modernas da Terapia Manual A próxima conferencia da “International Federation of Orthopedic Manipulative Therapy, IFOMT” será na Austrália no ano 2000. Esta ultima será o encontro internacional mais importante da nossa profissão dos próximos cinco anos, depois do congresso da “World Confederation for Physical Therapy (WCPT)” no Japão em 1999. Nas conferências da IFOMT, as pesquisas e técnicas mais atuais sobre terapia manual são apresentadas. Juntamente a terapia manual, estas ultimas servem para discussão e apresentação de aspectos clínicos relevantes a fisioterapia ortopédica, por exemplo: indicações para cirurgia da coluna vertebral, o ultrasom no diagnostico de disfunção de movimentos da articulação zigapofizeal, artroscopia da coluna vertebral ou “spinoscopy”, entre outras. Qualquer fisioterapeuta pode participar das conferências; #7

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entretanto, somente participantes de países membros da IFOMT podem votar sobre normas da associação. Os encontros da IFOMT também contam com a presença de médicos que trabalham com disfunções musculo-esqueléticas. As mais inovadoras técnicas de terapia manual dos últimos 15 anos talvez foram: (a) as técnicas de McKenzie para tratamento de profusão de disco intervertebral (1, 2, 3), (b) as técnicas manuais de Mulligan, executadas com o paciente movendo a articulação ativamente, para restaurar contraturas ­articulares (4, 5); e (c) as técnicas de mobilização do sistema nervoso desenvolvidas por Butler e Elvey para tratar contraturas de tecidos conectivos de nervos (6, 7). McKenzie foi o primeiro profissional a descrever a correção manual da escoliose temporária ou funcional resultante da protusão de disco intervertebral(1). Mckenzie é conhecido internacionalmente devido a sua elaboração de exercícios de extensão e técnicas manuais para tratar protusão de disco lombar (2, 3). Mulligan desenvolveu varias técnicas de mobilização que são executadas ao mesmo tempo de um movimento articular ativo do paciente ou passivo executado por um segundo terapeuta, estas técnicas costumam ter resultados bem mais rápidos do que técnicas de terapia manual tradicional (4, 5). Elvey desenvolveu testes de tensão do plexo braquial que são considerados um “must” da fisioterapia ortopédica de avaliação do membro superior (6). Entretanto Butler, foi o principal responsável pelo desenvolvimento das técnicas de mobilização do sistema nervoso (7). Mobilização do sistema nervoso é muito importante no tratamento de disfunções ortopédicas e esportivas (8). As técnicas abordadas neste parágrafo foram temas de apresentação e discussão dos últimos dois encontros da IFOMT. As técnicas manuais que talvez estejam caindo em desuso são as técnicas craniosacrais de terapia manual. Alguns fisioterapeutas americanos e canadenses usam estas ultimas para tratar dor de cabeça. Entretanto, a uso clinico destas ultimas vem sendo criticada internacionalmente (9, 10). A capacidade de terapeutas diagnosticar distúrbios de movimento de suturas craniais ou disfunções do movimento do liquido cerebro-espinhal entre o crânio e o osso sacro não foi comprovada e e muito criticada (9). Além disso, não existe evidência básica ou clinica de que a terapia craniosacral funciona, sendo que os resultados positivos da mesma podem ser efeito de placebo (10). Técnicas craniosacrais não foram tópicos de discussão ou apresentação nas conferencias da IFOMT de 1992 e 1996. Considerações Finais. O crescimento internacional da terapia manual ortopédica ajudou a popularização da fisioterapia 9

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nos últimos 40 anos. No Brasil, o crescimento da fisioterapia ocorreu independentemente da presença de praticantes de terapia manual. Entretanto, acredito que a inclusão da prática de terapia manual ortopédica poderia elevar o nível da nossa profissão ainda mais, principalmente na área de ortopedia e esportes. O objetivo de publicar as mateiras de terapia manual nesta revista foi de incentivar a pratica de terapia manual ortopédica no Brasil para acompanhar as tendências internacionais da nossa profissão. O autor das matérias de terapia manual nesta revista pretende viajar para o Brasil para começar a dar cursos nesta área de fisioterapia. Este ultimo contará com a ajuda do Dr. Magee, famoso na América do Norte por ter publicado um dos livros mais utilizados do ensino de fisioterapia ortopédica nas universidades Norte Americanas (11), neste primeiro curso planejado para Março de 1998. Referencias 1. McKenzie R: Manual correction of sciatic scoliosis. NZ Med J, 76 (484):194-199, 1972. 2. Kopp JR et al: The use of lumbar extension in the evaluation and treatment of acute herniated discus pulposus. Clin Orthop 202: 211218, 1986. 3. Taylor MD: The McKenzie method: a general practice interpretation: the lumbar spine. Aust Fam Physician, 25(2):189-93, 196-7, 200-1 1996. 4. Mulligan B: Spinal mobilization with leg movement (further mobilizations with movement). J Man Manipulative Ther, 3 (1): 25-28, 1995. 5. Mulligan B: Spinal mobilization with arm movement (further mobilization with movement). J Man Manipulative Ther, 2 (2): 75-77, 1994. 6. Elvey RL: Physical evaluation of the peripheral nervous system in disorders of pain and dysfunction. J Hand Ther, 10 (2):122-9 1997. 7. Butler DS: Mobilization of the Nervous System. Churchill Livingstone. NewYork. 1991. 8. Turl SE et al: Adverse neural tension: a fact in repetitive hamstring strain? J Orthop Sports Phys Ther, 27 (1): 16-21, 1998. 9. Wirth-Pattullo V. et al: Interrater reliability of craniosacral rate measurements and their relationship with subjects’ and examiners’ heart and respiratory rate measurements. Phys Ther, 74 (10): 90816; 1994. 10. Rogers JS et al: The controversy of cranial bone motion. J Orthop Sports Phys Ther, 26 (2): 95-103, 1997. 11. Magee DJ: Orthopedic Physical Evaluation (3rd Edition). WB Saunders. Philadelphia, 1997.

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Espaço Aberto A revista Fisio&terapia mantém contato diário com correspondentes em vários estados do brasil e em outros países do mundo, para atualizá-lo das mais modernas técnicas e tendências da área de fisioterapia. Queremos convidar profissionais e estudantes sérios a expressar suas idéias, acrescentar novas informações, fazer-nos ouvir algo de novo, para que possamos ampliar nossos conhecimentos e descobrir novos significados para nossa profissão.


Fisioterapia nas Úlceras de Decúbito II Por Dr. Heleno Rocha Souza

Com evolução da ferida para o estágio III, o aspecto é de perda da dérmis e tecido subcutâneo. A profundidade poderá variar em centímetros, entretanto não penetra no tecido muscular. A base da ferida poderá haver tecido necrótico com presença de ferida em forma de túnel, formação de “sinus tract”, exudato que varia de cor e odor, e/ou infecção. Neste estágio a base da ferida normalmente é asintomática sem dor. No estágio IV as complicações são maiores, pois já se encontra destruição do tecido subcutâneo estendendose para fáscia podendo comprometer camadas musculares. A cavidade da ferida é mais profunda que no estágio III. Tecido necrótico é facilmente encontrado, assim como ferida em forma de túnel, formação de “sinus tract, exudato e/ou infecção. Muitas vezes o osso pode estar exposto na base da ferida. Para que se obtenha o melhor resultado quando se trata feridas de decúbito ou de pressão, o Fisioterapeuta deverá estar alerta para alguns fatores que são de extrema importância para cicatrização . Para uma apropriada cicatrização por primeira união é necessário que a ferida seja limpa e não infectada, ou uma ferida cirúrgica. Nesta união algumas fases são encontradas, como a epitelização, seguida por proliferação de fibroblasto com subsequente formação de tecido colagenoso.

quantidade suficiente de proteína, calorias, vitaminas A e B6, ferro, zinco e etc.? O paciente tem suficiente quantidade de O2? Perguntas como essas são as vezes não devidamente focadas, e além de se prolongar a estada do paciente no hospital, o custo do tratamento e tremendamente aumentado. Uma pergunta que todos devemos ter em mente. Por que os pacientes agitados não progridem para Úlceras de Pressão ou Decúbito?

Exudado – Acumulação de fluído na ferida. Os fluidos da ferida são indicações para o fisioterapeuta do comportamento e progresso do ferimento. O exudado poderá apresentar cor amarelada, ou creme, com moderada viscosidade, composto por proteínas e células brancas, variando em quantidade de moderado para mínimo. Transudado por sua vez tem aparência clara, contém sal e proteínas com viscosidade líquidas, variando em quantidade de mínimo para máximo.

Porque o paciente agitado e móvel, evitando a pressão sobre áreas de proeminência óssea.

Serosanguíneo possui sua composição serum e sangue com cor avermelhada e marron, viscosidade líquida fina variando de mínima para máxima.

Estatística mostram que 15% a 25% de pacientes que desenvolvem Úlceras de Pressão, são pacientes com pouca ou quase nenhuma mobilidade, comumente encontrados nos pacientes idosos e nos casos de plegia.

Purulento ou Pus, poderá variar em quantidade de moderada para máxima, cor amarelada ou marron, com presença de leucócitos e necrosis, espessa textura.

É também importante que se familiarize com algumas definições e terminologia usada no tratamento das Úlceras de Pressão. Arteriosclerose – Perda da elasticidade das paredes dos vasos sanguíneos. Autólise – Desintegração de tecidos ou células pelo próprio corpo – leucócitos-enzimas.

A cicatrização por segunda união, normalmente é resultado de um processo prolongado de cicatrização resultante de tecido necrótico devido inflamação/infecção ou destruição traumática, das quais as Úlceras de Pressão estão incluídas. Neste processo o tecido de granulação preenche a área afetada na ferida, atividade fibroblástica é notada com germinação de capilares nas margens das feridas, também observa-se a contração da ferida com reestabilização do tecido colagenoso e nova formação de epitélium.

Contração – Aproximação das margens das ferida.

O Fisioterapeuta devera trabalhar em conjunto com um especialista em nutrição, ou médico, no que se refere ao estado nutricional do paciente. Como já alertei, na parte I deste artigo, o Fisioterapeuta precisa avaliar o paciente como um todo, e fazer perguntas a si mesmo, como por exemplo; Qual o nível de Hematocrito? Qual o nível de Proteína? O paciente esta consumindo

Epitelização – Regeneração da epidermis através da superfície da ferida.

Debridamento – Remoção de tecido necrótico, podendo ser mecânico ou químico. Decúbito – Antiga terminologia usada para úlcera de pressão. Dermis – Camada interna da pele que contém folículos pilosos e glândulas sudoríperas. Epidermis – Camada celular externa da pele.

Tecido de Granulação – Pequenos vasos sanguíneos e imaturo colágeno. Necrose – Tecido avascular.

Nos casos de feridas com drenagem cor verde, amarela e azul, e indicação de infecção, a quantidade de drenagem varia de mínima para moderado. Modalidades Fisioterapeuticas no tratamento das Úlceras . A aceitação da eletroestimulação como tratamento para acelerar o processo de cicatrização das úlceras de Pressão, tem sido um longo caminho percorrido que tem uma historia de mais de vinte (20) anos de tratamento bem documentado , e várias literaturas publicadas sobre o assunto e sua eficácia . Tamanha eficácia fez com que nos dias atuais , as modalidades Fisioterapeuticas sejam largamente utilizadas entre os Fisioterapeutas Norte Americanos em suas clínicas diária no tratamento de feridas . O corpo humano e suas células possuem um sistema bioelétrico , que quando exposto a eletroestimulação resulta no aumento desse sistema . A corrente pulsátil de alta tensão inibe o crescimento de bactérias (Szuminsky , N.J. , Albers A.C. , Unger P. , Eddy J.G. 1994 - PT 74(7):660-7) . A pele humana e eletricamente negativa na sua superfície , com uma carga de 23.4 milivolts . Ja as células mais profundas se encontram carregadas positivamente . Com a carga #7

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negativa da pele e a carga positiva da cavidade da ferida , cria-se o que se conhece como “Bateria da Pele” . Como as cargas de polaridades diferentes se atraem , as células da epiderme serão atraídas para os tecidos da úlcera , realizando assim o que se chama Galvanotaxia . Este processo de atração de células sadias para o interior da cavidade da úlcera continua ate que a ferida complete totalmente as fases de cicatrização . Um ambiente úmido da ferida , e requerido para que o sistema bioelétrico do corpo funcione em condição ideal , se a ferida for seca , a possibilidade de uma boa condução de corrente e extremamente diminuída , contribuindo para o retardamento da cicatrização . Embora haja várias formas de ondas de correntes elétricas , que podem ser utilizadas unicamente pelo profissional Fisioterapeuta , mostrando que as úlceras tem uma cicatrização de 23% mais rápida do que aquelas tratadas por métodos convencionai (Mulder , G.D. 1991 - Archives of Physical Therapy and Medical Rehabilitation 72 (6):375-7) , a corrente mais comumente utilizada é a monofásica pulsátil de alta tensão “twin peaked”. O tratamento deve ser geralmente de 30 minutos duas vezes ao dia , ou 60 minutos uma vez ao dia , podendo variar conforme a ferida , de três a sete vezes por semana . Aproximadamente em duas semanas de tratamento algum resultado (mudança) devera ser notado nos tecidos da ferida ou nas margens , caso essas mudanças não ocorram , cabe ao Fisioterapeuta reavaliar o paciente e parâmetros do tratamento . O eletrodo positivo na ferida atrai neutrófilos e macrófagos para o debridamento autolítico , estimula o crescimento de novos capilares entre outros . Eletrodo negativo , atrai fibroblastos que contribuem para a formação de tecido de granulação , aumenta o fluxo sanguineo e tem efeito bactericida . O custo do tratamento da úlceras através da Eletroterapia e substancialmente menor do que com as terapias convencionais (Journal of Insurance Medicine 23(1):72 ). Outra arma poderosa que o Fisioterapeuta tem em seu favor e em beneficio de seu paciente no combate e luta para cicatrizacao de úlceras , e o ULTRASOM . Ultrasom tem sido usado para promover a cura de Ulceras de Pressão (paul et al , 1960 ) e no estimulo da produção do tecido de granulação com extraordinário sucesso (Galitsky and Livina, 1964 ) . O ultrasom de maior frequência (3.3 MHz) e absorvido mais rapidamente e é menos penetrante que o de menor frequência (1.0 MHz).Portanto obtêm-se resul11

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tados mais adequados com a frequência de 3.3 MHz nos tecidos superficiais , e 1.0 MHz para os tecidos mais profundos . Os efeitos do Ultrasom na cicatrização de Ulceras se divide em três fases . Na fase inflamatória , a utilização do ultrasom acelera a proliferação da fase fibroblástica , aumenta a circulação sanguínea local , diminui o tempo das fase inflamatória , atrai células brancas entre outros . Na fase de proliferação celular , contribui para o aumento da angiosenese , estimula a síntese do material da matriz extra celular , acelera a contração da ferida e aumenta a formação fibroblástica . O ultrasom participa da fase de remodelação estimulando a liberação de fatores necessários para o favorecimento da epitelização , aumenta a lasticidade, estimula a deposição de fibras de colágeno . Em recente publicação do Guy’s Hospital Medical School (Stimulation of Tissue Repair by Ultrasound ) Mary Dyson PhD , relata úlcera com área aberta de 31 cm2 , após 21 tratamentos com ultrasom , teve uma total epitelização e cicatrização . Obviamente , o Fisioterapeuta deverá ter em mente os parâmetros para o uso do ultrasom como , tipo de ferida , profundidade , duração do tratamento , área a ser tratada , indicações e contraindicações . O profissional Fisioterapeuta possui uma enormidade e um incomparável número de vantagens a seu favor no tratamento e cuidado com úlceras , pois é o único que legalmente pode fazer uso de meios Fisoterapeuticos como , Turbilhão , Ultrasom , Eletroestimulação e outros , para aceleração do processo de cicatrização de úlceras . Ainda temos um longo e árduo caminho a percorrer , mas se faz necessário que continuemos na busca de repostas científicas e pesquisas , para os diferentes e benéficos resultados da intervenção Fisioterapeutica nos pacientes que sofrem de úlceras . A aplicabilidade da Fisioterapia e seus recursos são tão extensos que neste artigo não teria como descrevê-la . Heleno Souza , B.S.P.T.

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Ensaio Fotográfico “Foto” terapia

Fotos Jose M. de Góes

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O que representa o marketing para o fisioterapeuta; para a clínica, instituição, empresa; para as outras profissões da área da saúde e para as profissões fora da área da saúde ? A fisioterapia como ciência e o profissional que nela atua tem que saber explorar essa necessidade que é dada pelo seu cliente quando o procura. Visto isto, o marketing dentro da fisioterapia parte para duas vertentes: o marketing empresarial e o pessoal. Aqui tomarei o marketing pessoal como a principal ferramenta de promoção do profissional da fisioterapia. Pois é, através dela que iremos de encontro com as necessidades de criar através das técnicas e recursos fisioterápicos de gerar uma satisfação aos nossos clientes de seus desejos quando nos procura no serviço de fisioterapia. Mas o que seria a proposta de um serviço de fisioterapia? Quando um paciente procura um local para fazer tratamento fisioterápico, ele estará utilizando um produto intangível, que não se pega, não se apalpa, geralmente não se experimenta antes da compra, mas permite satisfações que compensam o dinheiro gasto na realização de desejos e necessidades do cliente. Então qual seria a grande razão dos clientes nos procurarem os nossos serviços? Seria pelas qualidades científicas da nossa profissão? Estaríamos mudando conceitos arcaicos de atuação profissional dentro do contexto da saúde? É porque vemos de uma forma ou de um prisma diferente dos outros profissionais da saúde para os nossos pacientes? Essas indagações passam a serem respondidas a partir do momento em que a Fisioterapia começa a ser reconhecida pela sociedade como uma categoria profissional que sabe o que está fazendo e para onde quer ir! Tudo o que está acontecendo dentro da nossa profissão é fruto de uma promoção: o nosso cliente. Cliente sim ! Porque ser tratarmos como apenas mais um, aí podemos denominá-lo como paciente. Paciente para suportar todas as dificuldades que o sistema de saúde é oferecido dentro do nosso país. Por tudo isso temos fatores a serem considerados, lembrados e nunca esquecidos, são os valores: Éticos, Legislativos e Normatizadores da nossa profissão. A Ética tem que ser entendida de uma forma simples

e direta, ela é a conscientização humana, por isso não aprendemos em sala de aula e sim praticamos no nosso dia-dia. Para fazermos o nosso marketing temos, de Ter esses três fatores como uma bandeira, e com isso podermos dignificar o nosso papel que foi outorgado na nossa formatura. Como podemos usar o marketing na fisioterapia? Partindo de pequenos princípios, como: não ser arrogante com o nosso cliente, fazer com que cada cliente se sinta o mais importante, sempre falar a verdade. Dar oportunidades de seus clientes falarem de suas expectativas, que os nossos clientes querem soluções dos seus problemas e não desculpas (não o torne numa vítima e sim lute para conscientizá-lo do seu problema), mantenha-se calmo ao lidar com o problema que por ventura possa surgi. Se o seu dia não está bom hoje, não deixe que o seu cliente perceba isso e antes de tomar qualquer decisão se coloque no lugar do cliente. Podemos ainda usar como marketing na fisioterapia que o atendimento do nosso cliente deve ser um prazer, de quando cometer um engano corrija-o imediatamente e que jamais deixe um cliente satisfeito é sinônimo de lucro e temos de ouvir mais do que falar. De que não tenhamos medo de gastar dinheiro para satisfazer o nosso cliente. As “perdas” a curto prazo podem significar melhora a longo prazo, os clientes querem ser pessoas importantes e não mais uma na multidão, desenvolva métodos para medir a satisfação do seu cliente. Tome uma ação imediata ao ouvir uma reclamação do seu cliente, desde que seja assunto que interfira diretamente ou indiretamente no nosso processo de tratamento no qual seu paciente esteja passando. Jamais discuta com um cliente, na frente de outras pessoas, chame-o para conversar num local apropriado. Prometa o que pode cumprir e tente superar as dificuldades que surgirem. Lembre-se pequenas coisas fazem grandes diferenças. É muito mais fácil conseguir clientes do que mantê-los. Seja positivo, amável e gentil. Jamais diga: “Isso não é da minha conta”. Com esses pequenos lembretes deveremos por em prática, não todos ao mesmo tempo. Mas aos poucos. Com isso você verá que os seus clientes irão começar a vê-lo

de uma forma diferente. E esse algo “diferente” será a sua marca de um profissional que procura algo mais a oferecer para seus clientes, isso é crescer profissionalmente. Mas como é crescer profissionalmente? Antes de tudo é ter um sonho e fazer todo o possível para torná-lo realidade. Acreditar em seu potencial de realização e lutar para que se torne realidade. Entender que a vida é repleta de oportunidades e que é possível realizá-las. Manter a auto-estima. Poder pedir idéias, sugestões e informações para solucionar problemas. Poder receber apoio sem perder responsabilidade. Ser informado do que acontece em redor de si. Poder tomar decisões compartilhadas. Poder assumir responsabilidades. Sentir-se bem com o que faz. Ouvir e responder com empatia. Trabalhar em equipe. Se começarmos a praticar a partir dessas idéias, iremos divulgar mais a nossa profissão. Iremos demonstrar uma condição diferenciada de olharmos os nossos clientes quando eles vierem a nos procurar, pois na nossa profissão muitas das vezes um cliente não satisfeito pode destruir um trabalho de anos de atuação profissional. Mas quando você, profissional; cria, desenvolve e se envolve totalmente na sua profissão os resultados positivos serão sempre maior. Cliente satisfeito trás muito mais retorno do que podemos imaginar. Por isso valorize-se profissionalmente, pois este é o melhor marketing.

DR. PAULO CESAR COTECCHIA SALGUEIRO Ministra curso de propriocepção e fisioterapia desportiva na associação fluminense de reabilitação. Este texto fez parte da palestra marketing e a fisioterapia desportiva, proferido no V Encontro de Acadêmicos de Fisioterapia da Unifenas – Alfenas (MG).

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REABILITAÇÃO FISIOTERÁPICA PARA CÂNCER DA MAMA IMPLANTAÇÃO E GESTÃO DE CENTROS ESPECIALIZADOS

O Câncer de Mama é o tumor mais frequente na população feminina, na faixa dos 40 aos 60 anos, embora haja uma tendência recente de aparecimento desta patologia em mulheres de faixa etária inferior aos 40 anos. Nos países desenvolvidos o Câncer da mama é a 2a causa mortis mais freqüente sendo superada apenas, por doenças circulatórias. No Brasil o Câncer vem crescendo na escala das doenças fatais. Sabe-se, hoje, que o RS é o estado de maior incidência, num crescimento de 2 a 3% ao ano. Segundo artigos (Revista da Santa Casa), 01 em cada 08 mulheres desenvolverão Câncer de mama até os 80 anos e, ainda, que teremos 1 milhão de novos casos no mundo até o ano 2000. Como alternativa pós-diagnóstica, tem-se a cirurgia, que poderá trazer diversas alterações funcionais e/ou complicações, visto tratar-se de um processo cirúrgico, que poderá retirar toda a mama (Mastectomia), parte da mama (setorectomia), ou ainda, retirada com reconstrução da mama (Tram Flap), e principalmente, todos os procedimentos acima mencionados incluem a extirpação dos gânglios axilares, sendo justamente aí, onde localizar-se-á a maior problemática da situação, com um processo altamente invasivo, aumentando a morbidade pós-cirúrgico. Tudo isto, levando-se em conta o grau de comprometimento, detecção de metástase à distância, necessidade de terapia adjuvante, controle regional e local da doença, atuando como fatores prognósticos. A cirurgia envolve um potencial traumático para o organismo. Durante a dissecção o cirurgião depara-se com várias estruturas, tais como, vasos sanguíneos e nervos, cuja injúria, principalmente de nervos, é, muitas vezes inevitável. Após a excisão ou radiação (Tratamento adjuvante – Radioterapia) dos nódulos linfáticos adjacentes, um paciente corre o risco de desenvolver linfedema (inchaço do membro superior homolateral) e perda da mobilidade. Os fisioterapeutas frequentemente envolvem-se no manejo pós operatório destes pacientes. O exercício terapêutico é parte integrante do plano de assistência pós operatória para prevenir ou minimizar sequelas. Deve-se considerar as conseqüências de uma cirurgia de mama, visto tratar-se de um processo tão invasivo, como relatado anteriormente, que poderá provocar injúria de várias ordens, tais como: deiscência cicatricial, retrações e fibroses teciduais, dor na incisão cirúrgica e região cérvico escapular, alterações respiratórias, linfedema, fraqueza muscular, alterações de sensibilidade no membro superior acometido, lesões nervosas, adesões da parece torácica, etc... Tais complicações, contribuem de forma significativa, para a diminuição da amplitude de movimento, prejudicando as atividades da vida diária. Assim, tornou-se importante a inclusão de um tratamento de reabilitação física e reintegração psicossocial da paciente em um Centro especializado para o seu caso, que preste atendimento, já no pré-operatório, com posterior acompanhamento no seu pós-operatório e em consultas ambulatoriais até a efetiva alta do setor. A paciente, no caso, integraria o Programa de Reabilitação Fisioterapêutica, iniciado já no seu pré-operatório, com orientações gerais, primeiro os exercícios, posicionamento no leito, mecânica ventilatória, etc... que no seu pós operatório será fundamental, daí, dando continuidade ao tratamento, buscando atender as suas necessidades nos diversos momentos e com cada profissional da equipe multidisciplinar operante neste Centro de Reabilitação. Observa-se que as pacientes submetidas a este tipo de tratamento têm seu tempo de recuperação diminuído e mais rápido retorno as suas atividades de vida cotidianas, ocupacionais e desportivas, readquirindo a amplitude de seus movimentos, postura, coordenação, auto-estima e principalmente a diminuição de complicações pós-cirúrgicas, proporcionando-lhes uma

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melhor recuperação, aumento-lhes sua qualidade de vida. Neste estudo, discute-se a Gestão e Implantação de Centro de Reabilitação Fisioterapêutica no pós-operatório de Câncer de Mama. Atualmente, estes centros não existem (à exceção de propostas ainda incipientes e que infelizmente abrangem um percentual muito pequeno de pacientes), em hospitais públicos ou privados, levando a sequelas e complicações no pós-operatório da maioria das pacientes, que poderiam ser evitadas ou minimizadas, se empregado de forma adequada o tratamento fisioterapêutico especializado na área. Ainda dentro deste estudo, pesquisou-se a mais adequada forma de implantação destes centros. Dadas as características do problema a forma que melhor adaptar-se-ia ao contexto, seria o processo de terceirização, com a elaboração de programa e de projetos, compondo-se de planejamento, organização, execução, controle, avaliação e administração de toda a prestação de serviço de saúde a estas pacientes, o que, influenciaria de forma decisiva na aprovação deste processo. Outras pesquisas forma feitas sobre incidência e número de cirurgias realizadas em 3 hospitais de Porto Alegre em 1996. Obteve-se os resultados bastante alarmantes em relação a isto, com um número em torno de 500 cirurgias realizadas, o que supõem-se 01 cirurgia a cada 2 ou 3 dias. Obteve-se ainda, depoimentos de pacientes que tiveram tratamento já no pós-operatório e de outras que o tiveram num pós-operatório tardio, e unanimemente referem que as complicações e sequelas enfrentadas (aquelas cujo atendimento se deu num P.O. tardio ) têm a certeza de que se este não tivesse acontecido, não teria retornado a alguns dos objetivos específicos deste centro: - Acompanhamento ininterrupto desde o diagnóstico até a alta do setor por equipe multidisciplinar; - Devolução destas mulheres profissionais ao mercado de trabalho em situação plena (ou mais aproximado possível), diminuindo repetidos afastamentos por complicação não resolvidas, ou até afastamento definitivo e aposentadoria; - Orientação importantes quanto ao pós-operatório sem interferência de informações inadequadas; - Propiciar as pacientes assumirem suas atribuições sociais, familiares, ocupacionais e desportivas com uma melhora em relação ao humor, estética, esquema corporal e postura, levando-as a uma vida produtiva como profissional, esposa, mãe, mulher, cidadã do contexto atual, proporcionando-lhes, enfim, uma melhor qualidade de vida; - Possibilidade da formação de Centro de referência para câncer de mama, tanto a nível municipal, estadual como federal, abrindo, ainda, a oportunidade de oferecer o local para consultas, pesquisas, palestras, atualizações, vídeos, estágios, etc... Verifica-se que o problema é largamente difundido na literatura e está comprovado e conhecido na comunidade. Como se pode ver, então surge uma preocupação por parte dos gestores de saúde, médicos do estado e privados, da própria comunidade, na parceria por esta causa, no sentido de minimizar ou solucionar estas consequências póscirúrgicas, devolvendo estas pacientes à sociedade através de um centro para tratamento de reabilitação, não só físico, mas também de auto estima, que é parte integrante de todo o seu esquema corporal. Dra. Iara Rodrigues da Silva Fisioterapeuta


o t n e m a t a r T Fisioterapico a m e d e f n i L e d ‘

O linfedema é uma patologia que exige bastante dedicação, tanto dos profissionais envolvidos no processo de reabilitação, quanto dos pacientes e seus familiares. Atualmente, são poucos os locais que oferecem tratamento adequado, tanto na rede pública quanto na particular. Muitos pacientes são obrigados a aceitar o seu “ problema ” como algo sem solução, é grande a falta de informação sobre essa condição e seu tratamento. O linfedema ocorre devido ao acúmulo de linfa nos espaços intersticiais, causada por alterações no sistema linfático. Esse sistema tem como função o transporte de líquidos provenientes do interstício para o sistema sanguíneo, a ativação da resposta inflamatória , o controle de infecções. A deficiência do sistema linfático, pode ser agrupada em causas primárias ou secundárias. As primárias são aquelas decorrentes de alterações no próprio sistema linfático, um exemplo são os linfedemas congênitos, que podem surgir ao nascimento ou posteriormente, de acordo com a gravidade do caso. As causas secundárias podem ser causadas por linfadenectomia ( retirada dos linfonodos ) , radioterapia, pós-infecções , doenças neoplásicas, traumas extensos, entre outros. Independente da causa, quanto mais precoce for diagnosticado, melhores serão os resultados terapêuticos. É importa­nte ressaltar que nem todo edema é linfático, a diferença entre eles pode ser percebida através de uma avaliação eficaz. O linfedema é rico em proteínas, sendo assim, a melhora significativa não ocorre com a elevação do membro edemaciado. Os pacientes com linfedema

geralmente queixam-se de dificuldade em conviver socialmente, em se vestir, e procuram ao máximo esconder a sua condição para evitar explicações nem sempre fáceis de serem dadas. Isso prejudica a sua auto estima, imagem corporal, afetando consequentemente sua relação sexual e social. A orientação é fundamental para as pessoas que apresentam risco para o desenvolvimento de linfedema. Em nosso serviço, as pacientes que serão submetidas a linfadenectomia são cuidadosamente preparadas quanto a cirurgia que será realizada e suas consequências. O sistema linfático é explicado de forma bastante simplificada, para que haja um entendimento e seriedade com relação aos cuidados e orientações que deverão ser incorporadas em suas atividades diárias. Existem algumas controvérsias sobre o tratamento do linfedema entre os diversos autores (Foldi, Leduc, CasleySmith) , mas todos concordam que o tratamento é multidisciplinar e multifatorial. É necessário um conjunto de recursos, para que se obtenha exito no tratamento. O profissional deverá ter um conhecimento profundo sobre o sistema linfático e a fisiopatologia do linfedema. A avaliação deverá constar uma anamnese e exame físico bastante detalhados, observando-se o volume do membro, presença de cicatriz, condições da pele e a fase em que o linfedema se encontra. Antes de se iniciar o tratamento, a paciente deverá estar a par de todas as etapas e a provável duração, para que não fique desmotivado e abandone o tratamento. A hidratação da pele e seus cuidados são importantes durante todas as etapas de tratamento.

Abordarei alguns recursos utilizados atualmente, suas indicações e contra-indicações: Elevação do membro: Como descrito anteriormente, sendo o linfedema rico em proteína, ele é dificilmente absorvido com a elevação do membro. Poderá ser feito visando não a diminuição do membro, mas sim um conforto e melhora da sensação de “peso” . Drenagem linfática manual (DLM): Tem como objetivo melhorar a absorção e o transporte de líquidos intersticiais, de uma área em congestão para as áreas onde os linfáticos apresentam melhores condições, através das anastomoses linfo linfáticas ou vias de substituição. Ë contra indicado em processos inflamatórios agudos , em edemas cardíacos ou renais. As manobras variam entre os autores. Podem ser realizados nos edemas linfáticos ou não, respeitando a individualidade de cada caso. Enfaixamento compressivo: O objetivo é impedir o refluxo da linfa, aumentando a absorção linfática e acelerando o fluxo da linfa. Ele é realizado após a drenagem linfática manual, antecedendo os exercícios ativos. As ataduras mais recomendadas são as não elásticas ou com pouca elasticidade. Necessita ser funcional, para permitir a amplitude dos movimentos. É contra indicado nas cardiopatias e HA descompensadas, nos processos inflamatórios agudos, em patologias arteriais e em micoses importantes. #7

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Contenção elástica: O objetivo é semelhante ao enfaixamento, ou seja, manter o equilibrio entre a pressão sanguínea e linfática no interstício. Ë utilizado na segunda fase do tratamento, quando já se obteve a redução do membro. O seu uso é contínuo e para alcançar maior eficiência, a contenção deve ser feita sob medida (quando possível). A prescrição da classe e do tipo de malha vai depender da localização e comportamento do linfedema. Cinesioterapia: Os exercícios miolinfocinéticos são indicados desde o início do tratamento, pois as contrações musculares, devido a compressão que exercem sobre os tecidos, facilitam a drenagem linfática. No entanto não devem provocar dor e nem levar a fadiga. Não são indicados exercícios de fortalecimento e com resistência. Eles devem ser realizados após a DLM e com o membro sobre pressão externa (enfaixamento/contenção). A intensidade é progressiva de acordo com a tolerância individual. Pressoterapia: Atualmente, as bombas pneumáticas são pouco utilizadas. Quando indicado, deverá ser em aparelhos com vários compartimentos e pressão máxima de 30mmhg (segundo Leduc). O uso domiciliar não é aconselhado, pois a pressoterapia isolada não apresenta efeito benéfico. Para um tratamento eficaz, é necessário ser acompanhada de DLM, enfaixamento compressivo / contenção e exercícios miolinfocinéticos. Entre os principais

autores, somente Leduc o usa com frequência. Suas contra indicações são semelhantes a DLM. Cuidados gerais: Os pacientes devem ser orientados no sentido de prevenir infecções no membro acometido, evitando depilação, retirar cutículas, traumas locais, produtos químicos, entre outros. . Os cuidados devem ser transmitidos com bastante cautela, para não gerar sensação de incapacidade ou impotência. Conclusão: O tratamento fisioterápico é de fundamental importância no linfedema. As terapias medicamentosas , segundo estudos publicados, não vem apresentando resultados satisfatórios, e quando empregados são complementares ao tratamento fisioterápico. O objetivo principal não é a cura, uma vez que não há regeneração do sistema linfático, mas sim a diminuição dos sintomas e o controle do membro. Mesmo sendo o tratamento intenso, as pacientes referem uma grande melhora, não apenas no volume do membro, mas também em suas relações pessoais. AnkeBergmann Fisioterapeuta do ambulatório de Mastologia e do Projeto Câncer de Mama e Genética Instituto Fernandes Figueira/ FIOCRUZ / MS

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Um pouco da minha vida Sou engenheiro eletricista, graduado pela Escola de Engenharia da Universidade Federal Fluminense (UFF) em 1964. Durante 1971/1972 fiz pós-graduação, mestrado em sistemas de potência, na Coordenação dos Programas de Pós-Graduação de Engenharia (COPPE), na Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Após o curso na COPPE realizei um treinamento nos EUA (universidade, indústria de equipamentos elétricos e empresa concessionária de energia elétrica). Fiz toda minha carreira de engenheiro na Light, onde ingressei em 1965 como simples engenheiro, tendo galgado os cargos de chefe de divisão, departamento, superintendente e assistente de diretoria. Aposentei-me em 1995, depois de 37 anos de serviço, sendo 30 na Light e 7 como técnico na área de telecomunicações, função que exerci antes de me graduar como engenheiro. Em 1995 fiz vestibular para fisioterapia na Universidade Estácio de Sá, embora pudesse fazer a matrícula sem prestar o vestibular. Estou atualmente no 7o período. Durante o 6o período iniciei estágio na Clínica Fisiobarra, onde estou até o presente. O porquê de uma nova carreira A fisioterapia foi o resultado de uma grande viagem de descobertas que fiz dentro de mim mesmo. Não foi uma escolha súbita para arranjar alguma coisa para fazer depois de aposentado, muito pelo contrário, foi um processo de amadurecimento de idéias e ideais, que ocorreu ao longo dos últimos anos da minha vida profissional de engenheiro, acreditando na extraordinária capacidade de renovação do ser humano e na possibilidade permanente de seu crescimento espiritual, através desse processo de aprendizado perene, que é fantástica experiência proporcionada pela vida. Nesse período já não via mais a engenharia como uma profissão na qual pudesse continuar minhas atividades depois de aposentado, uma vez que a gratificação pessoal que buscava naquele instante da minha vida transcendia aos tipos de atividades a que estava vinculado, apesar de todas as alegrias e realizações pessoais que tinha obtido e do status profissional e social alcançado no exercício da minha ex-profissão, tanto como engenheiro como alto executivo da empresa onde trabalhava. Senti que deveria dar uma nova dimensão a minha vida, com dedicação e fidelidade ao meu propósito. Na cultura ocidental existe ainda

a “hipnose do condicionamento social” de que não há espaço na sociedade para a participação dos mais velhos no processo social produtivo. A aposentadoria compulsória em determinada idade, em alguns países do ocidente, funciona como um marco arbitrário para definir a utilidade social de uma pessoa. Antes dessa idade ela é um contribuinte e no dia seguinte é um dependente da sociedade. Sob o ponto de vista de saúde essa mudança súbita pode ser fatal, dependendo muito, é claro, do tipo de percepção de inutilidade que cada um tem de si mesmo, o que em certos casos leva a “morte por aposentadoria precoce”. Todavia, nas nações onde a idade avançada é aceita como parte do tecido social, as pessoas idosas são mais saudáveis e ativas, exercendo atividades que surpreendem as pessoas de outras sociedades. Procurei pensar como Shakespeare quando diz: “Nós somos feitos da mesma matéria dos nossos sonhos”, acreditando que o sonho nobre, transformaria meu corpo no meu próprio sonho, garantindo saúde e energia para o meu projeto de vida. A consciência e a bioquímica do nosso corpo estão inexoravelmente entrelaçadas. Assim, a receita do êxito seria a forte crença de que eu ainda poderia servir à sociedade de uma forma que talvez ainda não pudesse imaginar, revelando a mim mesmo novos aspectos da minha alma. Lidar com a dor alheia é lidar com sua própria dor e alegria, se isto for feito com responsabilidade, competência e amor ao próximo. A distância entre o resultado gratificante e o resultado frustante é um fio de cabelo. Como você vê a fisioterapia no Brasil? É uma pergunta difícil para um acadêmico responder. Acho que é preciso ter alguma vivência profissional para realmente poder avaliar essa questão com segurança. Seria como perguntar a um fisioterapeuta como ele vê a engenharia elétrica no Brasil. Todavia, vou tentar alinhavar algumas observações que consegui registrar ao longo da curta trajetória que vivenciei. Entretanto, desejo logo salientar que nas situações polêmicas, é preciso admitir que cada ponto de vista tem limitações e que ninguém é dono da verdade. A estrutura da atividade fisioterápica no Brasil é ainda relativamente nova, comparando-se é claro com outras atividades novas. Basta fazer uma breve retrospectiva da história da fisioterapia no nosso país no seu aspecto institucional. A 1a turma de fisioterapeutas foi em 1956, mas, somente em 1963, com o Parecer 383/63 do Conselho Federal de Educação, houve o reconhecimento e autorização para as instituições de nível superior implantarem os cursos regulares. Posteriormente em 1969 saiu o Decreto Lei No 938 de 13/10/69 regulamentando a profissão. Em 1975 com a Lei 6316 de 17/12/75 foi criado o COFFITO, cuja instalação, entretanto, se deu somente em 1977. Em 1979 foram instalados os COFFITOS 1, 2 e 3 e finalmente em 1983 através da Resolução No 04/83 o Conselho Federal de Educação foi estabelecido um novo currículo mínimo. Passados esses anos, acredito que hoje ninguém de sã consciência poderia afirmar que os cursos atuais nas universidades existentes são padrões de excelência. Acredito que os cursos de fisioterapia deverão sofrer em breve uma grande reforma estrutural para #7

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adaptarem-se as novas exigências do mundo de hoje. A adequação da grade curricular aos conhecimentos científicos mais atuais, vai evitar que o fisioterapeuta para completar sua formação técnico-profissional tenha que fazer uma série de cursos paralelos durante o curso regular e após o término do mesmo, para que se sinta apto a exercer sua profissão. O espaço hoje destinado a essas atividades deveriam ficar disponíveis para a discussão de assuntos de fronteira científica, ao invés de criarmos uma série de cursos de fisioterapia paralelos, que, às vezes, são justificados como assuntos restritos apenas à pós-graduação. A meu ver a necessidade é irresistível e as coisas surgem exatamente porque existe uma razão ditada pela necessidade. Então proliferam uma série de cursos para complementar um conhecimento que os alunos já deveriam adquirir normalmente no curso regular, criando um mercado paralelo gerado pelas próprias deficiências dos cursos regulares. É preciso acabar com a ficção científica dos chamados temas para pós-graduação, cujas técnicas são usadas no dia a dia, melhorando o nível dos cursos atuais. A fisioterapia precisa ter uma visão estratégica do seu posicionamento na área de saúde ou será aprisionada nas suas próprias limitações e será posta numa posição caudatária da medicina. Estamos no limiar do 3o milênio. Assim, quais são as grandes tendências sociais que se vislumbram e que de certa forma nos afetam?  a globalização e a acirrada competição entre as nações e blocos

econômicos de nações. Parece que isso não tem nada a ver com a nossa atividade, mas tem sim, porque a médio prazo vai ser possível um profissional emigrar de um país para outro dentro de um bloco econômico e competir com seus colegas. O fluxo vai ficar cada vez mais livre, não somente de mercadorias, mas também de capital humano; a disseminação do conhecimento através da Internet vai permitir

um grande impulso para aqueles que se dedicarem à pesquisa de novos métodos e procedimentos e até mesmo de parcerias antes impossíveis devido as distâncias envolvidas. Podemos permanecer no posicionamento retrógado ou terceiro mundista de que pesquisa é só para o primeiro mundo. Acho que o primeiro mundo gostaria muito que continuássemos acreditando ainda nessa falácia. As nossas falsas crenças são os espaços vitais deixados por nós para os outros. A pesquisa talvez não precise de muito dinheiro, mas precisa de muito conhecimento e dedicação. Na história da humanidade houve um grande deslocamento do poder, primeiramente foi da força para o dinheiro e depois do dinheiro para o conhecimento. Como o Bill Gates poderia ter enfrentado a IBM se não fosse através da inteligência? Figuradamente, a luta entre Davi e Golias é aquela que estamos testemunhando no dia a dia. Aparentemente foi o mais fraco quem venceu, mas ele venceu porque fez alguma coisa inteligente naquele momento crucial. O grande recurso que usou foi o da inteligência, maior patrimônio da espécie humana; a

pesquisa não é mais atividade só de primeiro mundo. A pesquisa pode ser cara ou barata e isso depende muito de quem

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está pesquisando. Existem milhões de caminhos para se chegar ao mesmo lugar. Acho que a pesquisa deveria ter um espaço garantido nas universidades. O retorno seria gigantesco para a sociedade. Acho que deveríamos começar logo para irmos nos acostumando, porque no futuro vamos ter que fazer mesmo. Arriscando mais algumas previsões de caráter específico, acredito que a fisioterapia vai sofrer um grande desenvolvimento devido principalmente aos seguintes fatores:  a ampliação das atividades esportivas, profissionais e amadoras,

em todas as faixas etárias; número de acidentes de toda natureza, face à complexidade da sociedade atual; aumento do número de pessoas com mais idade e dos processos degenerativos; a ampliação dos quadros de fisioterapeutas na rede pública; a popularização dos planos de saúde; a fisioterapia preventiva, que vai exigir uma grande mudança cultural da sociedade; desenvolvimento da fisioterapia estética; maior uso da fisioterapia, devido ao aumento da renda. grande

Por fim, gostaria de abordar alguns aspectos mais polêmicos, como a questão do estabelecimento de protocolos. Uma corrente afirma que os mesmos são receitas de bolos que enfraquecem a fisioterapia, enquanto que outra corrente defende que “um protocolo é uma trilha e não um trilho”e que, pelo contrário, os protocolos facilitarão o exercício da profissão, além de dar um maior embasamento científico às condutas, fortalecendo a própria fisioterapia. Cabe lembrar que protocolos existem em vários outros campos da atividade humana, exatamente para evitar a “achometria” e prevenir os riscos daí decorrentes. A meu ver essa questão é tão importante que mereceria uma discussão mais ampla a nível do COFFITO, uma vez que se trata de um aspecto estratégico do campo profissional. Outra questão polêmica é a dedicação integral no curso de fisioterapia. Tenho ouvido muitos argumentos prós e contra. Na minha opinião se a dedicação fosse integral o nível dos cursos poderia ser melhorado com mais facilidade, acelerando, sobremodo, as grandes mudanças estruturais necessárias. Para tanto seria necessário investir em laboratórios, bibliotecas, corpo docente e na infra-estrutura de informática para que realmente os alunos tivessem um alto rendimento. Para mim isto seria um atalho para a fisioterapia chegar ao sonho da excelência e talvez o fisioterapeuta conquistasse o espaço institucional para prescrever medicamentos na sua área de atuação. 

Cléo

Dr.


EXPEDIENTE: EDITOR Oston de Lacerda Mendes DIRETORIA Oston, João Marcelo Gigliotti e Claudio Veríssimo JORNALISTA RESPONSÁVEL Marcos Antônio Alves PROJETO GRÁFICO Oficina Detrês ASSESSORIA JURÍDICA Dr. Walter Lambert de Brito promoções e Eventos Michel de Lacerda Mendes PROVEDOR DE ACESSO Internexus PERIODICIDADE Bimestral CORRESPONDENTES Ana Patricia de Souza Santos (SEFLU), Carlos Emilio Ladeira (Florida) Danielly S. Araujo (FAFISC), Darlan Lauricio Matte (UNICRUZ), Fabiano J. D. Bartmann (ULBRA), Fabiano Moreira da Silva (UGF), Inês Braga (Portugal), Jailton Martins Alves (UFPE), Jaison Saturnino de Oliveira (UNIG), Juliano Tibola (UDESC), Katia Mara Tavares (UNIFENAS), Leticia Gomes de Barros (ECMAL), Luciano Barbosa Campos (UCDB), Marcelo de Carvalho Filgueiras (UNIFOR),Ricardo Goés Aguiar (UNISAL), Silvana Antonietto (Campinas), Sônia Regina de Oliveira Coimbra (UNESA Nova Friburgo), Vanessa Gouvea Freitas (UNIT), Vinicius Gangana de Oliveira (UNIBAN).OBS: Seja nosso correspondente em sua faculdade, mande um e-mail para oston@inx.com.br. COLABORARAM NESTA EDIÇÃO: Larry flint (fonte de nossas inspirações) e Sandra Aguiar, Patrícia Leite Alvares, Cristiane Leal, Ruth Losada de Menezes e Ana PAula Nery, por levar a Fisio&terapiA para ESFEGO. E DAniel Rebelo (The Wolf) Miguel Osório e Marcelo Fernandes da Internexus por nos dar suporte e nos suportar. AGRADECEMOS A Barbara, Cristina, Marcos Antônio, Luiz carlos e todo o pessoal da colorfax, vocês são os melhores! AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Marcelo Carvalho Filgueiras, Dra. Ruthmar Xavier Benício, Jornal CREFITO 6 e Dr. Tadeu Nicoletti Jornal CREFITO 8. Dedico esta edição ao mestre e amigo Dr. Edgar Meireles 1946-1997. Ai Elmo, mamãe bem que mandou estudar, mas a gente resolveu fazer revista, agora aguenta. Boa sorte e parabéns pela bela revista, um abraço a todos Bodyboarders e a galera da Revista Ride It! Próxima Edição: Não Fazemos a menor idéia do que íremos publicar. Não nos responsabilizamos pelas opiniões, conceitos e sugestões emitidas em artigos assinados, o objetivo é apenas mostrar diferentes formas de atuação entre profissionais. Acesse a Fisio&terapia através de: www.inx.com.br/fisio&terapia. e-mail oston@inx.com.br e tel: (021) 294-9385 ou 528-0000 cód. 231-753 ou 231-754.

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Edição 07