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ANNO V DICEMBRE 2012 N. 4

IN QUESTO NUMERO

A 25 ANNI

DALLA LEGGE N. 115, A CHE PUNTO SIAMO NELLA LEGISLAZIONE DIABETOLOGICA?

2012/2013:

QUALI

PROSPETTIVE PER L’ASSOCIAZIONE?


norme per gli

autori

Le proposte di pubblicazione saranno accettate a giudizio del comitato di redazione. Ogni articolo esprime il lavoro e/o le convinzioni degli autori i quali assumono la responsabilità di quanto dichiarato. Quando l’articolo esprime o può coinvolgere la responsabilità o l’immagine dell’istituzione di appartenenza o quando gli autori parlano a nome della medesima, occorrerà una liberatoria scritta dei relativi responsabili. La pubblicazione dei lavori è gratuita; il materiale anche originale pervenuto, anche se non pubblicato, non sarà restituito. Gli autori sono tenuti a specificare se la proposta di pubblicazione è stata inoltrata presso altre riviste. Il comitato editoriale si riserva di eseguire, nell’eventualità che appaia opportuno, un lavoro di revisione formale del testo, ferma restando la conservazione dei contenuti espressi dall’Autore, per renderli conformi allo stile della Rivista La rivista In...formazione OSDI pubblica lavori di interesse didattico, scientifico e assistenziali riguardanti il diabete e gli argomenti correlati. Indicare, oltre al proprio indirizzo, il numero di fax e l’indirizzo e-mail per l’eventuale corrispondenza. La struttura del lavoro dovrà conformarsi alle seguenti indicazioni: - Titolo: il titolo deve essere il più possibile conciso, ma chiaramente esplicativo della natura del lavoro. - Nome dell’Autore (o degli Autori): nomi e cognomi per esteso in lettere maiuscole; accanto a ciascun nome uno o più asterischi con riferimento alla successiva indicazione. - Indicazione, preceduta dal relativo numero di asterischi, per ciascun autore della qualifica o struttura di appartenenza; va indicato l’indirizzo e-mail dell’Autore cui fare riferimento. - Riassunto: il riassunto dovrà essere non superiore alle 300 parole e illustrare succintamente scopo del lavoro e risultati. - I riferimenti bibliografici dovranno essere riportati in calce al lavoro numerati progressivamente in cifre arabe poste tra parentesi quadre: indicando il cognome e le iniziali del nome dell’Autore, il titolo dell’articolo per esteso, il titolo della rivista, il volume (in corsivo), i numeri della prima e dell’ultima pagina e l’anno. Le bozze di stampa inviate agli autori devono essere corrette e restituite entro 4 giorni. Il materiale dovrà essere inviato all’indirizzo e-mail: rivista@osdi.it o su supporto digitale a: Chiandetti Roberta SOC 1 Medicina Generale Azienda Ospedaliero-Universitaria 33100 Udine


ANNO V DICEMBRE 2012 N. 4

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IN QUESTO NUMERO

A 25 ANNI

DALLA LEGGE N. 115, A CHE PUNTO SIAMO NELLA LEGISLAZIONE DIABETOLOGICA?

2012/2013:

QUALI

PROSPETTIVE PER L’ASSOCIAZIONE?

IN...FORMAZIONE Periodico trimestrale dell’Associazione OSDI Operatori Sanitari di Diabetologia Italiani Via Guelfa, 9 - 40138 Bologna www.osdi.it Autorizzazione del tribunale di Lecce n. 1014 - marzo 2009 DIRETTORE RESPONSABILE Roberta Chiandetti VICE-DIRETTORE Maria Teresa Branca COMITATO SCIENTIFICO Roberta Chiandetti Maria Teresa Branca Rosanna Toniato Lia Cucco COMITATO DI REDAZIONE Gemma Annicelli Lia Cucco Raffaella Fiorentino Giuseppe Frigau Elisa Levis Giovanni Lo Grasso Alberto Pambianco Clara Rebora Anna Satta Hai Annamaria Tesei Claudio Vitiello

lettera del presidente di Roberta Chiandetti

X Congresso Nazionale OSDI 2012 E’ Tempo di bilanci... a cura di Maria Teresa Branca

vita associativa a cura di Roberta Chiandetti

nursing diabetologico a cura di Lia Cucco

PROGETTAZIONE GRAFICA, IMPAGINAZIONE E STAMPA Carra Editrice 73042 Casarano (Le) Tel. 0833.502319

Articolo originale La neuropatia diabetica di Abbati Cristiano

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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

lettera

del presidente di Roberta Chiandetti

Dicembre 2012

N. 4 Dicembre 2012

Carissimi, a pochi mesi dall’inizio del mio mandato e in prossimità della fine di questo 2012, è tempo di cercare di fare un bilancio fra quello che si è fatto e quella che è la progettualità futura della nostra Associazione. Siamo in un periodo difficile e denso di impegni; il momento è difficoltoso e le politiche sanitarie di questi ultimi mesi non sono favorevoli a chiarire un ruolo certo all’interno del quale collocare gli infermieri e OSDI. Le gare CONSIP, la posizione di Assobiomedica che impedisce il supporto economico ad eventi ECM per tutte le Aziende aderenti (e le Aziende che fino ad ora hanno finanziato l’Associazione lo sono tutte) stanno determinando grosse difficoltà al reperimento dei fondi necessari al mantenimento degli obiettivi di formazione che tradizionalmente caratterizzano la nostra Associazione. Sarà necessario un impegno serio e coerente con il momento che stiamo vivendo. I tagli e le razionalizzazioni non possono e non devono lasciarci indifferenti e anche noi, nel nostro piccolo, cercheremo di muoverci con coerenza e sobrietà; il mandato sarà quello di prestare ancor più attenzione alla sostanza che alla forma. Sono certa, tuttavia, che la perseveranza e la costanza che più volte ci ha contraddistinto ci farà da guida. Superare questo difficile momento storico è una vera e propria sfida per la nostra Associazione e vedere coronati i nostri progetti sarà ancor più gratificante. Altro importante elemento di riflessione per tutti noi sono i cambiamenti organizzativi e le indicazioni “politiche” che si stanno profilando all’orizzonte. In occasione della “Seconda Conferenza sul Diabete” che si è svolta nel mese di Novembre u.s. presso la Sala Zuccari del Palazzo Giustiniani del Senato della Repubblica cui l’associazione ha partecipato, è stato reso noto un documento circa l’”indagine conoscitiva sulla patologia diabetica in rapporto al Servizio sanitario Nazionale”. E’ stato un evento significativo, realizzato nell’ambito delle attività per la Giornata mondiale del Diabete 2012 e promosso dal Comitato per i diritti della persona con diabete insieme a Diabete Italia e con l’Alto Patrocinio della Presidenza della Repubblica.

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E sempre a proposito di formazione, due belle notizie. La prima è che a ottobre si è concluso il percorso di verifica e di certificazione della SFO: meglio di così non poteva andare!! Il certificatore scrive: “il miglioramento continuo perseguito dall’organizzazione ha portato il sistema a livelli di eccellenza”. Un grazie di cuore al Direttore Elisa Bellini e a tutto il gruppo Scuola: Daniela Cristofanelli, Giuseppe Frigau, Lucia Melita, Monica Saoncella. Grazie naturalmente anche a Maria Teresa Branca che rappresenta il CDN nel gruppo SFO e collabora al raggiungimento degli obiettivi “di squadra”.

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Il documento redatto ha fatto emergere la necessità , a livello politico, di una programmazione di medio e lungo periodo che affianchi gli interventi sanitari adottati a livello regionale e territoriale, promuovendo un’assistenza omogenea e garantita su tutto il territorio nazionale. E’ quindi urgente un Piano nazionale sul diabete come atto necessario all’attuazione di strategie di prevenzione e di modelli di assistenza che garantiscano l’integrazione, l’equità e l’empowerment. In linea con quanto auspicato dalle istituzioni circa una competenza “trasversale” nella cura e nell’assistenza al paziente con diabete, il Consiglio Direttivo Nazionale ha deliberato la promozione dell’assemblea Straordinaria per la modifica allo Statuto che apre l’iscrizione a OSDI a tutti gli infermieri. La decisione è stata supportata dall’analisi dei vantaggi derivanti:possibilità di avere maggiori iscritti, maggiore pluralismo all’interno dell’associazione, possibilità di attrarre soci creando dei percorsi di formazione riservati agli iscritti, evitare di continuare a sprecare professionalità, (colleghi cresciuti culturalmente e professionalmente, anche grazie ad OSDI, che loro mal grado sono costretti a non poter rinnovare l’iscrizione perché oggi operano non più in ambito diabetologico) e infine, ma non di certo per importanza, divulgare al maggior numero di colleghi le conoscenze finalizzate ad una corretta gestione del paziente affetto da diabete. Per contro, non è stato possibile evidenziare alcun svantaggio stante che Soci provenienti da altri ambiti professionali non possono in nessun modo togliere “diritti” o “opportunità” a nessuno degli attuali soci. La stampa di questo numero di “In...formazione OSDI “coincide con le date di organizzazione dell’Assemblea di cui quindi, in questo momento, non conosco l’esito. Mi auguro che tutti i soci che vi parteciperanno comprendano non solo l’esigenza ma anche l’opportunità migliorativa che il confronto con colleghi con altre esperienze professionali porta con se.

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La Conferenza si proponeva , come già scritto dal Past President Maria Teresa Branca in occasione della Prima Conferenza, di realizzare un bilancio della gestione del diabete nel nostro Paese e portare all’attenzione delle Istituzioni, delle Associazioni Scientifiche, delle Associazioni dei Pazienti e dei media, alcune significative questioni, tra cui, la disomogeneità assistenziale tra le diverse Regioni Italiane e l’importanza di realizzare una concreta sinergia tra tutti gli “attori” del sistema salute: istituzioni politiche, società scientifiche e di volontariato.

L’altra bella notizia è la conclusione del “Corso di alta formazione in “Infermiere esperto in assistenza al paziente diabetico”. E’ la conclusione di un’avventura per la quale ringrazio per prima cosa i partecipanti al corso per “l’averci creduto “ e per la grande quantità di suggerimenti e di proposte che ne sono scaturite. Grazie anche al Direttivo della Sezione Veneto che ha saputo, con intelligenza e abilità , creare i presupposti per l’ingresso di OSDI nell’Università di Padova. E’ stata la nostra “prima volta”; organizzare un corso di questo tipo all’interno dell’Università insegna molte cose e certamente quello che verrà dopo saprà essere anche meglio!! La speranza

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è quella di poter avere altre occasioni, per intanto ci godiamo “l’esserci stati” in un percorso la cui rilevanza non solo formativa ma anche “politica” di fronte alle istituzioni è enorme. Ancora due parole sui progetti futuri. Nei programmi dell’associazione, rimane come punto cardine l’aspetto formativo degli associati. Si cercheranno di fare valutazioni di opportunità circa la programmazione di corsi di rilevante contenuto assistenziale anche se non ECM. Come detto, le Aziende non possono finanziare eventi ECM, almeno per ora, ma questo non può e non deve in alcun modo condizionare la nostra formazione e la nostra voglia di essere competenti. Grazie a tutti i Direttivi Regionali per quello che stanno facendo e per quello che si stanno impegnando per fare. Oltre alla formazione, l’Associazione intende continuare il grosso progetto sulle raccomandazioni assistenziali in campo diabetologico - Le position statement Osdi- . Insieme ai Consulenti ci si sta interrogando sulle modalità di prosecuzione del percorso, attraverso l’implementazione di nuove ricerche di evidenze e il loro aggiornamento. Il progetto è sempre più ambizioso e sfidante, ma faremo di tutto per poterlo proseguire.

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Anche per il 2013 è in programma il Congresso tra Direttivo Nazionale e Direttivi Regionali. Il tradizionale incontro si svolgerà nel mese di febbraio 2013 e vedrà come sempre coinvolti in prima persona i Presidenti Regionali. Sarà l’occasione per un confronto efficace e costruttivo tra regioni e per informare le sezioni regionali sulle eventuali novità. E’ di prossima realizzazione l’aggiornamento del sito OSDI allo scopo di renderlo più fruibile e più facilmente navigabile. All’interno è prevista l’attivazione della piattaforma FAD: fra gli obiettivi associativi, infatti, c’è anche la Formazione a Distanza (FAD) con la quale speriamo di accogliere un numero elevato di partecipanti, abbattendo contemporaneamente i costi e coniugando strategie formative universali, in grado di raggiungere gli operatori in modo omogeneo. Un doveroso ringraziamento va al CDN, attuale e “passato”. Sono veramente colpita dall’impegno, dalla responsabilità e dalla serietà con cui viene vissuto il mandato , ora come in passato. Grazie a Maria Teresa Branca che ha saputo prepararmi a questo difficile ruolo e che continua a essere presente in caso di bisogno. Grazie al “gruppo Rivista” che ha saputo far crescere In...formazione OSDI in questi anni e a tutti i colleghi che hanno voluto raccontarsi. Essere il Direttore della Nostra Rivista è stato per me un onore, onore che passo con gioia e soddisfazione a partire dal Nuovo Anno a Maria Teresa Branca che in questi anni mi ha supportato. In bocca al lupo a lei ed al gruppo che l’affiancherà. In conclusione non restano che gli Auguri, Auguri per un Sereno e Santo Natale e per un Nuovo Anno di pace, salute, serenità e gioia per Voi e per le Vostre famiglie. AUGURI A TUTTI Roberta Chiandetti Presidente Osdi

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X CONGRESSO NAZIONALE OSDI 2012 È tempo di bilanci...

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A cura di: Maria Teresa Branca Presidente del Congresso OSDI 2012

A conclusione dei lavori congressuali si sente il bisogno di condividere, non solo le emozioni e le tensioni progettuali, ma anche i risultati oggettivi di un lungo ed impegnativo percorso. Il resoconto del congresso è un momento particolarmente importante perché permette di confrontare l’impegno, di quanti hanno lavorato per la realizzazione dell’evento, con i risultati ottenuti; inoltre, ci permette di focalizzare le eventuali note negative per poterle correggere. Di questo congresso possiamo affermare con molta serenità che il bilancio è nettamente in positivo perché l’impegno assunto per l’iniziativa è stato coronato dal successo e dal trionfo della manifestazione. Molti sono stati gli apprezzamenti verbali che mi sono giunti da parte dei partecipanti e dai relatori. Un congresso che a più riprese è stato definito di alto contenuto culturale e scientifico e particolarmente partecipato. I simposi congressuali

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sono stati molto stimolanti e di particolare interesse, così come le comunicazioni orali, che hanno fornito validi spunti di riflessione per la nostra categoria. Un singolare successo si è concretizzato nella plenaria dedicata alle “Raccomandazioni di trattamento assistenziale in campo diabetologico” sia per i contenuti delle relazioni che per la competenza dei relatori e dei moderatori ai quali, ancora una volta, rivolgo i miei apprezzamenti, in particolare ringrazio la Prof. A. Palese e il Dott. L. Benci per la loro rigorosa e puntuale disamina. Un altro momento interessante della manifestazione è stato la Tavola Rotonda dell’ultima giornata congressuale, alla quale hanno partecipato le autorità scientifiche e istituzionali. In una sala gremita di colleghi attenti e carchi


A completezza del resoconto delle giornate congressuali, di seguito, vi riporto i dati dei risultati dei questionari compilati dai partecipanti, che ci forniscono un rapporto oggettivo e dettagliato di come è stato vissuto il congresso, sia dal punto di vista scientifico/formativo che dal punto di vista organizzativo.

Nel grafico seguente si analizza la qualità scientifica e didattica della manifestazione e si evidenzia un complessivo gradimento con qualche difficoltà legata alla gestione dei tempi e alla interattività a causa dei numerosi contenuti proposti. Le modalità di gestione dell’erogazione relative agli aspetti organizzativi e logistici risultano avere un gradimento valutato tra buono ed eccellente con qualche difficoltà legata, in alcuni e sporadici casi, alle informazioni logistiche e alla disponibilità della segreteria.

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Sono stati analizzati circa 400 questionari. Dall’analisi dei risultati delle schede di valutazione evento, complessivamente si può rilevare un gradimento molto alto (la quasi totalità delle valutazioni risulta “buona” o “eccellente”) sia per gli argomenti, sia per la qualità educativa che per la possibilità di utilizzo dei contenuti proposti nella pratica quotidiana.

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di aspettative, si è discusso di: quale futuro per la formazione e il nursing “specialistico in campo diabetologico, un tema che ha animato la platea con punte di discussione anche abbastanza accese, poiché è, e continua ad essere, un argomento molto sentito nella comunità infermieristica, soprattutto, in un momento in cui il dibattito sulle competenze avanzate continua ad essere oggetto di discussione e di vivaci e vigorose polemiche. I relatori intervenuti, sotto la attenta regia del moderatore, Dott. C. Gargiulo, hanno saputo dare le risposte più appropriare ai numerosi colleghi intervenuti.

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Poiché il congresso è ampiamente supportato dalle sponsorizzazioni esterne è stato per noi fondamentale stimare come, i partecipanti, hanno valutato l’influenza degli sponsor sui contenuti della formazione.

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La quasi totalità dei partecipanti ha ritenuto che, da parte degli sponsor, non ci siano state influenze che abbiano inficiato la qualità della formazione erogata.


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Gli elementi di criticità rilevati sono stati contestualizzati e analizzati dal CDN con l’obiettivo di mettere in atto, dove possibile, azioni correttive volte al miglioramento dei congressi futuri. In particolare si è predisposto una maggiore attenzione alla razionalizzazione dei tempi di erogazione attraverso lo snellimento dei contenuti formativi o l’aumento, ove possibile, delle giornate didattiche e, soprattutto, una maggiore attenzione agli aspetti logistici poiché, alcuni partecipanti, hanno evidenziato delle difficoltà legate alla gestione dei trasferimenti dalla sede congressuale agli alberghi.

affermare con estrema serenità che il bilancio è nettamente in positivo. Il successo della manifestazione è sicuramente frutto della meticolosa e attenta gestione del comitato scientifico ed organizzativo, ma anche, dello spessore culturale e professionale dei relatori intervenuti ai quali, approfittando di questo spazio nella nostra rivista, vanno i miei e nostri ringraziamenti. Voglio ancora utilizzare l’opportunità di questo articolo, per ringraziare tutti coloro che hanno contribuito ad ottenere questo importante successo e per augurare a tutti le più serene e felici festività natalizie

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I grafici analizzati, complessivamente, evidenziano che il risultato atteso è stato molto vicino a quello ottenuto.

Buon Natale e Buon anno a tutti Maria Teresa Branca

La qualità percepita della manifestazione ha comunque superato le piccole difficoltà registrate. La nutrita partecipazione nelle sale, non sempre scontata in questo tipo di eventi, è stata molto significativa, per questo motivo possiamo

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NOTIZIE DALLA CAMPANIA QUALE PROFILO PER QUALE PAZIENTE E’ questo il titolo del convegno che si è svolto a Napoli il 28 settembre scorso . Questo corso è nato dalla necessità di formare gli infermieri della nostra regione alla conoscenza degli obiettivi glicemici, dei nuovi schemi di terapia insulinica , degli strumenti di somministrazione della terapia insulinica, dei software per calcolare i boli di insulina, dei glucometri, dei software di analisi e gestione dei dati glicemici. Questo perché dobbiamo educare la persona con diabete ad essere in grado di trasformare un numero derivante dalla rilevazione della glicemia capillare in un dato, una informazione da elaborare e analizzare dalla quale far scaturire delle azioni. Partendo dal dato glicemico rilevato, il paziente deve essere in grado di compiere delle scelte razionali per riportare la glicemia all’interno dei valori prestabiliti. Tutto il corso è stato molto formativo e ricco di contenuti. Si è parlato dei farmaci insulino - sensibilizzanti, dei secretagoghi e delle sulfaniluree e della possibilità che questi ultimi possono dare ipoglicemia e di quanto sia importante riconoscere e prevenire il sintomo ed agire di conseguenza. “Molto interessante la relazione della collega Carmela Punzo inerente all’autocontrollo strutturato nella terapia


VITA ASSOCIATIVA

che ha un grosso impatto sulla persona”. “Nella sua relazione la collega Nunzia Di Palma ribadisce quanto sia importante che l’educazione all’autocontrollo sia fatta in maniera chiara e comprensibile, inserita in un programma di educazione strutturata rivolta al singolo assistito o ad un gruppo di assistiti. Purtroppo la realtà, molto spesso, è un’altra. Noi infermieri ci ritroviamo a svolgere tale ruolo in piena attività ambulatoriale (sala da attesa piena , telefono che squilla) con tutte le difficoltà che comporta. E’ importante che nel programma di lavoro del proprio ambulatorio/reparto sia individuato uno spazio dedicato all’attività educazionale.” Questa è solo una sintesi di una giornata di formazione che si svolta a Napoli. Una giornata ben riuscita, in cui tutti i partecipanti hanno avuto un ruolo attivo e dinamico, supportati da una meravigliosa giornata di sole e da una location incantevole. Osdi Campania

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orale, inteso come un atto propedeutico alle decisioni. Importante sottolineare che, se non si associa una educazione terapeutica i dati forniti dal glucometro resteranno numeri inservibili. Si rende evidente la differenza tra l’autocontrollo della glicemia e l’autocontrollo strutturato. Il primo è l’interpretazione dei risultati glicemici e i conseguenti interventi terapeutici (sull’alimentazione, sull’attività fisica, e/o sui farmaci) effettuati dal paziente, volti a migliorarli; il secondo significa seguire il test nella giusta frequenza, al momento giusto, nella giusta situazione. Ogni glicemia eseguita deve essere analizzata dal paziente per prendere decisioni. Strutturare significa che il sistema è personalizzato.” Dopo questo intervento sono iniziati i lavori di gruppo. Questa è l’esperienza di Teresa Borrelli, tutor nei lavori di gruppo. “Con il primo lavoro di gruppo, il caso clinico, i partecipanti hanno dimostrato di aver lavorato con voglia, interesse, comprendendo e rendendo proprio il concetto della variabilità della glicemia, dando suggerimenti sia sullo stile di vita (alimentazione, sport) che sulla terapia dei farmaci e sull’autocontrollo. Hanno interagito tra di loro sugli argomenti trattati e hanno mostrato consapevolezza dei contenuti che avevano appreso. I lavori si sono svolti in un clima attivo e frizzante tanto che il tempo è passato in fretta .....Anche in plenaria c’è stato un ascolto e una partecipazione attiva, e le varie perplessità sorte nel gruppo, derivanti dai differenti contesti lavorativi degli infermieri, sono state ampiamente risolte. Nel secondo lavoro di gruppo “GIOCO DEI FARMACI”, il clima era meno frizzante, ma si avvertiva una forte attenzione verso le molecole dei farmaci usati in diabetologia. Con grande interesse e partecipazione i discenti si confrontavano tra loro e con i tutor (medici e infermieri). Tra di loro è avvenuta una notevole interazione, chiedevano e pretendevano spiegazioni. Il confronto e lo scambio di opinioni che è avvenuto in quella giornata è stato proficuo. Ognuno si è portato a casa conoscenze nuove e nuovi confronti per migliorare sia il rapporto con la persona diabetica e operatori che la consapevolezza che il diabete è una malattia complessa e

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proprio prezioso contributo derivante dalla personale esperienza lavorativa. Sono seguite poi tre relazioni, la prima del dott. Graziano Santantonio, diabetologo responsabile del servizio di diabetologia dell’ospedale di Civitavecchia, sull’argomento: ”Gli obiettivi della variabilità glicemica per la prevenzione delle complicanze”. Il dott. Santantonio ci ha fatto riflettere su quanto sia importante la cultura dell’autocontrollo e quindi della variabilità glicemica, associato ai valori di Hb1A, nel raggiungere l’obiettivo di buon compenso, dando giusto risalto allo scarico dati e quindi all’uso della cartella informatizzata. La dott.ssa Annamaria Prioletta, diabetologa presso il centro diabetologico ACISMOM Camillo Negro di Roma, al suo primo invito ad un evento Osdi, è riuscita, con la sua relazione su ”Gli schemi terapeutici in relazione all’evoluzione naturale del diabete di tipo 2”, a trasmettere informazioni tecniche e a stimolare l’interesse sulle indicazioni terapeutiche e sugli aspetti fisiopatologici

VITA ASSOCIATIVA

Nella splendida cornice della “Tenuta dei Ciclamini” ad Avigliano Umbro il 19 e 20 ottobre 2012 si è svolto l’evento formativo dal titolo “Automonitoraggio glicemico: strumento chiave per l’autogestione delle persone con diabete di tipo 2 insulino-trattato”. Il corso nasce dalla volontà del direttivo regionale di sottolineare l’importanza di monitorare la glicemia e di quanto sia importante motivare il paziente all’autogestione. L’automonitoraggio è momento centrale nella gestione quotidiana del diabete e, per il paziente, la conoscenza dei propri valori glicemici e la capacità di mantenere la glicemia il più possibile all’interno dell’intervallo di normalità rappresentano obiettivi principali nella gestione della malattia. Questi obiettivi si raggiungono anche mediante la capacità del personale sanitario di trasferire al paziente gli strumenti idonei per effettuare l’autocontrollo e soprattutto per saperne interpretare i numeri che da quest’ultimo si generano. Sappiamo tutti quanto sia poco efficace l’autocontrollo inteso solo come misurazione occasionale della glicemia e quanto al contrario sia importante che il paziente abbia la possibilità di ricevere un bagaglio d’informazioni “personalizzate” sulle tecniche di auto-monitoraggio, sull’interpretazione dei risultati e sulle eventuali decisioni appropriate da attuare; decisioni che possono riguardare azioni correttive sulla terapia e/o sullo stile di vita. Numerosi i partecipanti, provenienti da tutto il Lazio. La prima sessione dell’evento era articolata da due lavori di gruppo, nei quali tutti i partecipanti hanno apportato il

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NOTIZIE DAL LAZIO

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nel corso della storia naturale del diabete. A seguire la mia relazione come Presidente regionale Osdi Lazio dal titolo “ Gli obiettivi dell’autogestione per le persone con diabete mellito tipo 2 in trattamento insulinico”. Mi è sembrato opportuno sottolineare l’importanza del percorso educativo strutturato del paziente, il ruolo fondamentale dell’interpretazione del dato ricavato dall’autocontrollo che permette una migliore gestione della malattia e quindi contribuisce ad un buon controllo metabolico. Ho cercato di sottolineare l’importante strumento a disposizione dell’infermiere che sono le “Position statement” di OSDI, in particolare il numero 3, in cui si fa riferimento alle raccomandazioni sull’autocontrollo glicemico. A chiusura della serata, come dopo cena, una piacevole performance musicale perfettamente inserita nella splendida location della cittadella musicale del famoso paroliere Mogol. La seconda sessione dell’evento, il sabato mattina, si è aperta con la relazione del dott. Mauro Ragonese, coordinatore nazionale centri diabetologici ACISMOM, su “L’ascolto attivo, il counseling e

l’intervista motivazionale”. Motivare al cambiamento e all’ascolto attivo, far comprendere le basi dell’intervista motivazionale e le differenze nell’utilizzo di domande aperte e chiuse sono stati i temi trattati dal dott. Ragonese. Con competenza e giusto equilibrio tra nozioni ed ironia, è riuscito a creare in aula un clima di profonda attenzione mista a momenti di attiva partecipazione. Il lavoro di gruppo con role playing che ne è seguito, aveva come filo conduttore nel mandato la relazione sulla comunicazione. Sono stati creati esempi di role playing interessanti, durante i quali sono stati mantenuti i contenuti del mandato senza esagerare né nel drammatico e neanche, come spesso accade, in un’eccessiva ironia. Ultima, ma molto interessante, vista anche la complessità dell’argomento, la relazione della dott.ssa Prioletta sulla “Terapia Ipoglicemizzante”. In questa relazione, come noi del gruppo di progetto ci auguravamo, sono stati approfonditi temi su indicazioni, controindicazioni e meccanismo d’azione dei farmaci ipoglicemizzanti e sono state colmate alcune lacune che forse, non sempre, si è disposti a palesare. Il clima d’aula, in questo contesto l’ha permesso! Un GRAZIE doveroso, quindi, a chi ci ha permesso la buona riuscita dei lavori, i quarantacinque infermieri arrivati da Roma e dalle provincie del Lazio che hanno partecipato attivamente e con interesse all’evento. Grazie al Responsabile del progetto Daniela Cristofanelli e.... GRAZIE di cuore a tutti. Anna Penza Inf.prof. C.D. Acismom Presidente Regionale Osdi Lazio


WORLD DIABETES DAY ROMA 12 NOVEMBRE 2012

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VITA ASSOCIATIVA

NOTIZIE DAL LAZIO

Le note dell’inno d’Italia riecheggiavano in tutta la loro maestosità, nel superbo salone d’onore del coni. Così si dava inizio il 12 novembre c.m. al World Diabetes Day. Il tema della manifestazione: “La promozione degli stili di vita salutari nell’anno europeo dell’invecchiamento attivo e della solidarieta’ tra le generazioni”. Sullo schermo in fondo alla sala, venivano proiettate le immagini di un passato

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vittorioso, i cui protagonisti sono stati dei grandi personaggi dello sport italiano, alcuni dei quali presenti alla manifestazione. Vedere scorrere le immagini di quei momenti di gloria dal 1948 fino alle olimpiadi e paraolimpiadi del 2012, è stato sicuramente un momento di forte emozione e nostalgica commozione. Alla manifestazione erano presenti: il portiere della nazionale italiana di calcio,


VITA ASSOCIATIVA N. 4 Dicembre 2012

vincitrice ai mondiali di calcio in Spagna nel 1982 il grande Dino Zoff, il pugile Nino Benvenuti, campione mondiale e olimpico, primo italiano ad aver vinto nel 1967 il titolo mondiale di pesi medi al Madison Square Garden di New York, Margherita Granbassi campionessa olimpica di scherma, Abdon Pamich campione olimpico di marcia, Mario De Luca, azzurro di canottaggio italiano del 1948. Ma forte ed incisiva la presenza di atleti affetti da diabete tra i quali Alberto Ghelli, podista di gran fondo. La testimonianza degli atleti che l’attivita fisica svolta regolarmente, oltre che a livelli agonistici, è sicuramente la strada migliore per un buon compenso della malattia stessa. Con la premiazione e consegna dei premi over 60 per lo sport Aniad/Changing Diabetes Awards 2012, si concludeva la prima parte, sicuramente quella più emozionante. La seconda parte ha visto protagonisti le figure istituzionali: Gianni Pittella, vice presidente del parlamento europeo, Mario Pescante, presidente delle Commissioni Politiche dell’Unione Europea della Camera dei Deputati, Emanuela Baio, Segretario della Presidenza del Senato, Renato Lauro, rettore dell’università di Roma Tor Vergata, Giuseppe Ruocco, direttore generale della prevenzion del ministero della salute etc… insomma un parter veramente ricco...la senatrice Baio, affetta da diabete dall’età di nove anni è stata molto incisiva sulla prevenzione delle complicanze e sulla tempestività dell’informazione e sull’educazione alimentare che già nelle scuole primarie dovrebbe essere un percorso da perseguire visto l’incremento esponenziale dell’ obesita’ infantile. Persona quindi molto sensibile ai diritti delle persone con diabete, ha presentato durante questo suo incarico politico, numerosi provvedimenti per la tutela delle persone affette da questa patologia. Tema unico quindi, che ha visto concludere la particolare giornata con una discussione finale sull’importanza dell’attività fisica come strumento di cura per il paziente con diabete ed ha lanciato messsaggi incoraggianti sull’aumento della percentuale di pazienti che fanno attivita

fisica, aumentata di circa del 50%, sebbene solo il 15% la svolga con regolarità. L’attività fisica rimane quindi una sorgente importante di eterogeneità,i pazienti motivati e responsabili possono comunque raggiungere grandi traguardi ed oggi ne abbiamo avuto ancora una volta le prove tangibili… Per il Direttivo Osdi Lazio Anna Penza Claudio Vitiello

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TORINO 10 NOVEMBRE 2012

GIORNATA MONDIALE DEL DIABETE

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VITA ASSOCIATIVA

NOTIZIE DAL PIEMONTE

Anche quest’anno l’Italia ha aderito alla Giornata Mondiale del Diabete istituita dall’ ONU nel 1991. In circa 500 piazze italiane, nelle giornate del 10 e 11 novembre si è voluto celebrare l’evento, non con sterili conferenze, ma con iniziative di prevenzione e sensibilizzazione. La gestione è a cura di Diabete Italia, un’organizzazione nazionale che raccoglie medici, operatori sanitari, associazioni di persone con diabete. Referente regionale per le 25 piazze del Piemonte è la presidente di OSDI Piemonte, Vilma Magliano.

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All’insegna dello slogan nazionale “CONTRO IL DIABETE: OCCHI APERTI!” anche Torino, con il patrocinio della Regione Piemonte, della Provincia e della Città di Torino, si è impegnata nella manifestazione, che si è svolta sabato 10 novembre nel piazzale a fianco del Lingotto, con la presenza di tre tendoni pneumatici forniti dalla C.R.I. Sotto la prima tenda si sono alternati per tutta la giornata volontari della CRI, dietiste e infermieri dell’OSDI Piemonte (CDR in prima linea), a controllare gratui-


VITA ASSOCIATIVA

Per il CRD OSDI Piemonte Mauro Ravera

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tamente la glicemia capillare e redarre i questionari sulla valutazione del rischio di sviluppare il diabete. La presenza di medici diabetologi di AMD e SID garantiva assistenza e informazioni preziose. Negli altri due tendoni lo Slow Food, sotto la guida del suo vice-presidente Silvio Barbero, effettuava percorsi sensoriali ed educativi al cibo; contemporaneamente medici della Medicina dello Sport intervenivano sull’importanza dell’attività fisica nella prevenzione e cura del DM, e lo staff

del Centro Prevenzione Retinopatia chiariva aspetti su questa complicanza del diabete. Ahimè, le inclementi condizioni meteo (a Torino ha piovuto a dirotto per tutta la giornata) ha sconvolto i nostri piani e non ha consentito di svolgere al meglio la manifestazione. Nonostante la minore affluenza di pubblico, sono stati effettuati oltre 500 controlli della glicemia capillare, avviando qualche caso “sospetto” a controlli più specifici. Purtroppo è invece saltata la prevista camminata di 3 km sulla pista sopraelevata del Lingotto. Grazie di cuore a tutti i volontari e agli iscritti che hanno rinunciato ad un sabato all’asciutto per portare il loro contributo!

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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

nursing

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diabetologico

a cura di Lia Cucco

A 25 ANNI DALLA LEGGE N. 115, A CHE PUNTO SIAMO NELLA LEGISLAZIONE DIABETOLOGICA? Il diritto alla salute nel nostro paese è garantito dall’articolo 32 della Costituzione “a) la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti. b) nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”. La salute è quindi un diritto universale e un interesse della collettività e il termine salute, in particolare si riferisce agli stati soggettivi e alle condizioni che influenzano il benessere e la qualità di vita. Queste affermazioni vanno oggi contestualizzate in uno scenario epidemiologico di progressivo invecchiamento della popolazione, che è passato da una caratteristica di alta mortalità ad una di alta morbilità, in cui chi ha più di 75 anni è ammalato all’86.2% di una malattia cronica, mentre la popolazione generale ne è affetta al 38% . L’uniformità nell’accesso alle cure è una questione ancora aperta e delicata

per il nostro sistema sanitario nazionale, nonostante i principi ispiratori di uniformità e universalità. Ricordiamo che è solo con la riforma del 1978 (Legge n. 833) che la salute è diventata un pilastro dello stato e del popolo italiano, sostituendo un sistema corporativo che garantiva il diritto alle cure solo ai lavoratori e alle loro famiglie. A fronte di tale evoluzione, che sta creando una domanda di servizi sempre più ampia e diversificata, anche il contesto economico finanziario ed epidemiologico risulta trasformato rispetto a quegli anni. La tendenza che si è avuta con il passare del tempo è stata quella di definire centralmente i vincoli di risorse e delegare la responsabilità della spesa alle Regioni e agli enti locali. Dal 2001, a seguito della riforma del titolo V della Costituzione “……spetta alle Regioni la potestà legislativa, salvo che per la determinazione dei principi fondamentali, riservata alla legislazione dello Stato …..” Secondo alcuni, questo sistema sta creando una sostanziale disomogeneità nell’accesso alle cure, probabilmente perché la riforma dell’art V della Costituzione


Non è da oggi che la nostra Repubblica si occupa di diabete. La prima legge sul diabete comparsa in Europa è italiana: la legge 115 del 1987 “Disposizioni per la prevenzione e la cura del diabete mellito” che seppure scarsamente finanziata fu la base per l’istituzione della rete diabetologica su tutto il territorio nazionale e della tutela della persona diabetica. Di seguito uno stralcio dell’articolo 1 dove si auspicano progetti obiettivi e azioni programmate per fronteggiare la malattia del diabete mellito, considerata di alto interesse sociale.

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Manifesto è frutto della risposta concreta del Progetto Dawn e fa riferimento alla Dichiarazione Universale dei Diritti dell’uomo e alla Carta europea dei diritti del malato. Questi diritti sono rivendicati in Italia da circa 3 milioni di persone che secondo i dati ISTAT 2010 sanno di essere ammalati di diabete.

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sembra mossa più che dall’obiettivo di miglioramento di standard qualitativi e di efficienza su tutto il territorio nazionale dall’impegno di dover controllare la spesa complessiva, che sicuramente va controllata per contenere i costi dell’amministrazione pubblica e gli sprechi, ma non rafforza le istituzioni locali che dovrebbero avere autonomia nel gestire i propri budget [1]. La mancanza di risorse dovrebbe portare a fare solo le cose necessarie e utili per il paziente, cioè appropriate, come diceva Archibald Cochrane, investire nella prevenzione, in particolare primaria, sugli stili di vita, per ridurre l’impatto delle malattie sul sistema sociale e sanitario, facendo stare meglio le persone; investire su sistemi informatici, smaterializzazione, per visualizzare e condividere esami strumentali ed ematochimici, cartelle di pazienti ecc; spostare in modo garantista le cure dall’ospedale al territorio; affrontare le disuguaglianze, con maggiore attenzione alle fasce più deboli della popolazione. In particolare, su questo aspetto uno studio in Inghilterra ha stimato costi aggiuntivi annui per il servizio sanitario inglese derivanti dalle disuguaglianze di salute superiore a 6 miliardi di euro. Nella realtà, la saggezza aristotelica – phronesis- non sempre guida le decisioni politiche. In questo momento come vengono tutelati i diritti delle persone con diabete? “I diritti di coloro che hanno il diabete sono gli stessi diritti umani e sociali delle persone senza diabete. I diritti comprendono la parità di accesso all’informazione, all’educazione terapeutica, al trattamento del diabete e alla diagnosi e cura delle complicanze. Il sistema sanitario deve garantire alla persona con diabete l’uso di metodi diagnostici e terapeutici appropriati, in modo uniforme su tutto il territorio nazionale. Il diritto delle persone con diabete a vivere una vita sociale, educativa, lavorativa alla pari delle persone senza diabete deve essere considerato l’obiettivo primario delle azioni di governo” (Manifesto dei diritti della persona con diabete 2009). Il

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A livello nazionale esiste inoltre una esenzione per patologia con codice 013250, che, come sappiamo, ha diverse carenze: basti pensare alla non gratuità dell’educazione la cui necessità è ben documentata dalle evidenze. Il diritto all’esenzione non è previsto per le prestazioni finalizzate al suo accertamento, ma solo a malattia diagnosticata. Se ciò abbia un peso sulla diagnosi tardiva o misconosciuta non sappiamo dire. E’ un fatto però, che nella Giornata mondiale del diabete si scoprono sempre delle persone con iperglicemia sconosciuta. La 115 fu una legge di iniziativa popolare, in cui le associazioni ebbero un grosso ruolo, ma a 25 anni dalla sua promulgazione in alcune regioni non ha trovato ancora applicazione. Inoltre nel confronto tra le diverse abbondanti legislazioni regionali , emergono differenze anche notevoli che documentano una disparità di cura e disomogeneità. Cercherò di analizzare le questioni che maggiormente influiscono sulla vita delle persone con diabete e possono dare adito a disparità di trattamento. Le notizie legislative di seguito riportate sono state tratte dalla Guida alla legislazione sul diabete in Italia, a cura della Società Italiana di Diabetologia. ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI DI DIABETOLOGIA Nella legge 115 si identifica come Struttura di diabetologia (art 2) l’unità organizzativa per l’erogazione delle prestazioni e dei presidi necessari. L’atto di intesa Stato-Regioni, per gli articoli 2 e 5 (riportato di seguito) della 115, è stato un altro momento importante per determinare i livelli organizzativi dell’assistenza diabetologica e promuovere la collaborazione con il medico di medicina generale, ma è rimasto sconosciuto alla gran parte dei legislatori regionali. La Legge n. 115 del 16 marzo 1987 e il successivo Atto d’Intesa Stato-Regioni del 1991 rappresentano, quindi, la base

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legislativa di riferimento specifica per la programmazione dell’assistenza al paziente con diabete in Italia, in accordo con i diversi Piani Sanitari o disposizioni Secondo il Ministero della salute, con dati aggiornati al 2010, la regolamentazione a livello locale dell’assistenza diabetologica sembra abbastanza omogenea per quanto riguarda la parte sanitaria, meno per quanto riguarda l’impatto sociale della patologia. Il quaderno sul diabete del Ministero della salute, Fa le seguenti considerazioni sulla attuale situazione:”Quasi tutte le Regioni hanno recepito la Legge n. 115 del 1987, ma in diversi casi si è trattato solo di un semplice riferimento contenuto nei piani sanitari triennali o in leggi di portata più generale. Solo alcune hanno accolto il provvedimento nazionale con delibere specifiche di giunta regionale contenenti indicazioni attuative. La maggior parte delle Regioni ha, tuttavia, adottato in materia ulteriori provvedimenti, dedicati in alcuni casi all’organizzazione generale della rete assistenziale, in altri a specifici settori della stessa. Per quanto concerne, in particolare, la rete d’assistenza, quasi tutte le Regioni hanno previsto l’istituzione di servizi specialistici diabetologici, sia a livello ospedaliero, nell’ambito di un sistema dipartimentale interdisciplinare e polispecialistico, sia a livello territoriale. Non sempre, tuttavia, si è riuscito a definirne con esattezza il ruolo. E’ previsto da quasi tutte le Regioni l’affidamento degli stessi ai diabetologi pediatri nei servizi di diabetologia pedia-


I PRESIDI PER L’AUTOCONTROLLO Nei quaderni del ministero della salute [2] si legge:”L’automonitoraggio è parte integrante della terapia del diabete mellito con modalità differenti in relazione alle caratteristiche cliniche della malattia ed è soggetto ad una prescrizione medica e regolato dalla normativa vigente. Le norme sanciscono il diritto alla scelta condivisa tra diabetico e medico”. Vi è quindi un riconoscimento della necessità di adattare alcune caratteristiche dei glucometri alle persone che ne dovranno fare uso, caratteristiche che sono un valore aggiunto ai requisiti di precisione e affidabilità stabiliti dalle normative. Con chi il paziente debba stabilirlo, è discorso da riprendere in altra sede. Le recenti decisioni di gara nazionale per i presidi diagnostici per la rilevazione del glucosio, sembrerebbero contrastare con questa affermazione. Le raccomandazioni cliniche sull’automonitoraggio sono contenute negli Standard italiani per la cura del diabete mellito e nelle Raccomandazioni OSDI 2011-12., oltre che nelle raccomandazioni IDF, ADA e ISPSD. La spesa stimata, in costo annuo, è di circa 600/700 milioni di euro ed è inferiore rispetto altre nazioni europee [3]. La gran parte delle regioni (18) ha in qualche modo regolamentato la prescrivibilità dei presidi. In 9 regioni è possibile la prescrizione anche alle persone in solo trattamento dietetico, nel diabete di tipo 2 quasi tutte le leggi distinguono a seconda della prescrizione di terapia insulinica o trattatamento con farmaci ipoglicemizzanti orali segretagoghi, in alcune regioni con numero di controlli inferiori a quelli raccomandati. Per il DM1 sono invece 3 le regioni più restrittive (Marche, Sicilia e Sardegna, ma in quest’ultima solo per gli

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gestione integrata con il medico di medicina generale, ma i modelli organizzativi restano estremamente disomogenei per il numero delle ore di apertura, per la collocazione (ospedale – territorio), per le attribuzioni (unità semplici, complesse, di riferimento), per numero e professionalità di operatori presenti.

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trica, mentre mancano in molti casi le indicazioni sull’istituzione delle equipe pediatriche di diabetologia con attribuzione di personale dedicato. Appaiono scarse le indicazioni relative alla definizione del ruolo svolto dai medici di medicina generale (MMG), ne si e provveduto alla definizione di specifici programmi di assistenza da parte degli stessi MMG e pediatri di libera scelta (PLS), secondo quanto previsto dai DPR e dai contratti decentrati. La definizione di un collegamento organizzativo tra ospedale e territorio per assicurare un’adeguata continuità assistenziale e contenuta in quasi tutti i provvedimenti regionali, come pure la previsione e istituzione di specifiche commissioni di esperti. Non appare ancora chiaro, invece, il ruolo svolto dai distretti nell’ambito della rete assistenziale per il paziente con diabete mellito. Sono poche le Regioni che hanno fornito indicazioni sulla formazione del personale sanitario, cosi come sugli interventi di educazione sanitaria rivolti alla popolazione diabetica. Con riferimento Appaiono altresì scarse le indicazioni fornite dalle Regioni sui campi scuola. Per quanto concerne la regolamentazione di specifici aspetti legati alla materia in oggetto, tutte le Regioni hanno fornito, seppure spesso in maniera contrastante, indicazioni sull’erogazione dei presidi sanitari. Poche sono le Regioni che hanno fornito indicazioni sull’inserimento dei diabetici nelle attività scolastiche, nelle attività sportive e in quelle lavorative. Sono assenti indicazioni sul reinserimento sociale dei cittadini colpiti da gravi complicanze post-diabetiche. L’importanza delle Associazioni di Volontariato è riconosciuta dalla maggior parte delle Regioni. Sotto il profilo della prevenzione, invece, sono poche le Regioni che individuano fasce di popolazione a rischio diabete e ancora meno sono quelle che prevedono specifici interventi operativi sulle stesse” [2]. I riferimenti legislativi più recenti si stanno muovendo nella direzione della

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Il piede è cenerentola nella legislazione regionale: solo Piemonte e Toscana hanno delibere specifiche. La Toscana nel 2008 ha esteso l’esenzione per patologia nella compartecipazione alla spesa sanitaria per prestazioni inerenti la cura e la prevenzione delle ulcere, in un notevole sforzo organizzativo. In Lombardia sono state codificate alcune prestazioni ambulatoriali come l’ossimetria e le medicazioni avanzate, che in questo modo possono ottenere un rimborso specifico. In Piemonte, attraverso la compilazione di un piano terapeutico, il paziente ha diritto ad usufruire gratuitamente delle medicazioni semplici ed avanzate e questo già dal 2000.

nella parte in cui non prevede un’azione tendente a risolvere il problema del diritto alla salute del bambino (….In caso di impossibilità il dirigente scolastico avverte i genitori e il sindaco….) Sull’auto-somministrazione non vi è alcun accordo o intesa a livello nazionale. La Regione Lombardia si serve di personale della ASL per la somministrazione di insulina, mentre gli insegnanti possono farlo solo su base volontaristica. E’ interessante che si preoccupi della preparazione dei docenti per linee di comportamento da adottare in situazioni frequenti. La regione Toscana nel protocollo del 30 marzo 2009 per la somministrazione di insulina ha fatto un lavoro congiunto con regione, istituzioni scolastiche, diabetologia pediatrica e associazioni di volontariato con la finalità di garantire le migliori condizioni di accoglienza e permanenza in sicurezza dei giovani diabetici in ambito scolastico. La regione Marche fornisce un’assistenza multidisciplinare, non solo per la somministrazione di insulina, ma anche per favorire una migliore qualità di vita. Per quanto riguarda la transizione dal servizio di diabetologia pediatrica a quello per adulti, la Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica (SIEDP), ha elaborato un documento per favorire la transizione, in accordo con SID e AMD. Secondo gli accordi previsti dal SSN il passaggio dovrebbe avvenire entro il diciottesimo anno di età, ma vista la delicatezza della decisione, bisognerà tenere conto di motivazioni non solo cliniche, ma anche affettive e relazionali. Le Regioni sono povere di riferimenti in merito.

SCUOLA

ATTIVITÀ FISICA

Il Ministero dell’istruzione, insieme al Ministero della Salute, [4] disciplina la gestione del diabete in ambito scolastico per la somministrazione di insulina. Come riportato nelle Raccomandazioni di trattamento assistenziale in campo diabetologico dell’OSDI, quanto scritto nell’accordo non garantisce il diritto alla salute. In particolare la disposizione appare ambigua

Nessuna Regione ha nella sua legislazione provvedimenti strutturati per favorire l’attività fisica delle persone con diabete, garantendo sicurezza e accessibilità. Non ci sono ostacoli al rilascio del certificato di idoneità fisica se non sono presenti complicanze invalidanti (Legge 115 art.8), mentre per l’attività agonistica è necessario il certificato del diabetologo.

adulti.) e si va da 25 strisce al mese della Sicilia, ai 250 dell’Umbria o illimitati del Friuli Venezia Giulia. Le prescrizioni per il diabete in gravidanza sono poco specificate. MICROINFUSORI Poco più della metà (12 regioni) si è data delle regole per la prescrizione dei microinfusori, Alcune (Umbria, Toscana, Veneto) indicano i centri di riferimento. Viene sempre sottolineata la necessità di istruzione ed educazione, in Umbria il paziente firma un patto di collaborazione e un periodo di prova di due mesi. In realtà però la variabilità di prescrizione è molto più ampia essendo a discrezionalità delle singole ASL. Non è ancora previsto il rimborso dei sensori per il monitoraggio continuo della glicemia.

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PIEDE DIABETICO

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QUALCHE SPUNTO DI RIFLESSIONE Il primo è un invito a leggere la Guida alla legislazione sul diabete in Italia della Società Italiana di Diabetologia, (da cui ho tratto i riferimenti legislativi), perché ognuno possa confrontare il corpo legislativo della propria regione con le altre. Personalmente quello che mi ha colpito di più è la grande quantità di materiale prodotto, che presenta delle differenze notevoli nell’organizzazione dell’assistenza, anche in termini di equità. La regionalizzazione dovrebbe servire a dare una assistenza di maggiore qualità perché localmente si conoscono le peculiarità della popolazione assistita, del territorio dove le persone vivono, si muovono, mangiano, invecchiano. In realtà queste peculiarità non vengono colte e non è ben chiaro a volte che cosa abbia mosso il legislatore in una direzione piuttosto che in un’altra. A ciò si aggiunge che non sempre le leggi vengono applicate e quindi il confronto tra quello che è stato deliberato e quello che è stato applicato può aiutare a capire cosa non ha funzionato e perché. Infine, le ASL possono prendere altre decisioni a seconda dei loro budget, in assenza di normative: la discrezionalità può creare grandi disuguaglianze.

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La questione patente ha una storia sofferta. Le disparità nell’applicazione della legge 85 del 2001 [5] per il rilascio della patente di guida nelle varie regioni ha portato nel 2006 a nuove disposizioni [6]. Un successivo Decreto Ministeriale (G.U. n 301 27 12 2010) ha recepito la direttiva dell’Unione Europea 2009/112/CE , recante modifica della direttiva 91/439 CEE del Consiglio per la patente di guida. E’ stato però necessario un nuovo Decreto [7], per chiarire cosa si intendesse per ipoglicemia grave e ipoglicemia ricorrente, nominate nel precedente provvedimento. Un problema non indifferente è il costo per il rinnovo, diverso nelle varie regioni e il percorso non facilitato per gli accertamenti, in molte regioni a pagamento pieno.

Ma è soprattutto l’organizzazione ad essere motivo di riflessione perché il modo di organizzarsi può fare la differenza in termini di accessibilità, garanzia, best practice, continuità delle cure, risultati. Una lettura critica della legislazione ci può aiutare per il benchmarking, che, in una delle sue migliori definizioni è “la pratica di essere abbastanza umili da ammettere che qualcun altro è migliore in qualcosa ed essere abbastanza saggi da provare ad imparare ad essere come lui e superarlo” [9]. La disomogeneità dei servizi sicuramente ha risentito della mancanza nel nostro paese di un Piano Nazionale per il Diabete, per la cui mancanza lo stato italiano è stato richiamato anche dal Parlamento europeo con la risoluzione del 15 marzo 2012, con appello agli stati membri di provvedere alla sua realizzazione e a mettere in atto misure idonee per la prevenzione. Un’ altra grande criticità si riscontra della distribuzione dei presidi che in alcune regioni sono accessibili anche a chi è in terapia solo con dieta, mentre in altre è operata una restrizione, rispetto alle linee guida, alle persone in trattamento con farmaci ipoglicemizzanti segretagoghi o insulina nel DM2 o anche nel DM1. In un momento di scarsità di risorse ogni azione deve essere giustificata da motivazioni di evidenza clinica e di buona pratica, perché l’ automonitoraggio non inserito in un programma educativo non fa solo male alle risorse economiche ma anche al paziente. Lo studio ROSES ha insegnato che l’automonitoraggio strutturato, inserito in un programma educativo e di attività fisica ha dato risultati in termini di perdita di peso e miglioramento dell’emoglobina glicosilata, senza risultare stressante. I pazienti reclutati erano trattati con metformina: ciò per dire che altre evidenze sull’automonitoraggio devono essere ancora ricercate, ma l’expertise e tanti studi ci dicono che l’automonitoraggio di per sé non è curativo, ma può essere stressante. E’ eticamente non accettabile che vengano sprecate risorse che potrebbero essere meglio impiegate.

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PATENTE

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L’altra criticità è sul trattamento del piede diabetico che sconta un grave ritardo nella gratuità per la prevenzione e per le cure. E’ ancora più iniquo se pensiamo che spesso le persone con ulcere hanno meno risorse finanziare e culturali per accedere ai servizi, ma non è uguale se io ho un’ulcera in Toscana o in Abruzzo. La disuguaglianza non risparmia neanche i pazienti più piccoli. La legislazione nazionale è carente e le sensibilità regionali diverse. A questo proposito mi vengono in mente due studi su diabete e scuola che sono ulteriore punto di riflessione. In uno studio preliminare con approccio ermeneutico fenomenologico i partecipanti hanno descritto le loro esperienze di vita a scuola come un processo di apprendimento dinamico. Sono stati individuati quattro temi intrecciati tra loro: imparare a essere padrone della propria malattia, imparare a trovare il modo di sentirsi a proprio agio, l’apprendimento a non essere diversi, e imparare a non lasciare che gli altri (soprattutto i genitori) si preoccupino di loro [10]. Nel secondo si raccomanda di prendere in considerazione specifici ostacoli situazionali che gli adolescenti devono affrontare per la progettazione di interventi efficaci per migliorare nella scuola la cura del diabete [11], anche perché la scuola è spesso il primo luogo di autogestione. Infine sull’educazione solo alcune Regioni hanno riferimenti per terapia educazionale, virtuosamente la Regione Toscana ha esteso l’esenzione 013 anche all’educazione già dal 1999. In Friuli Venezia Giulia esiste una delibera che approva il programma di educazione terapeutica rivolto al soggetto diabetico [12] , inoltre prevede un case manager di distretto per la Gestione Integrata. Solo in Veneto dal 2011 è previsto nelle unità

operative di diabetologia un infermiere esperto in diabete [13 -14]. In questo momento chiedere più risorse sembra un’utopia, ma dobbiamo riuscire a convincere legislatori e politici che il vecchio detto prevenire è meglio che curare, è un investimento. In questa ottica le cure primarie costituiscono uno dei principali strumenti per affrontare le disuguaglianze: il rapporto 2008 dell’OMS (Primary Health Care, Now More Than Ever) ha chiaramente affermato che un ruolo forte delle cure primarie è significativamente associato con una distribuzione più equa di salute sia tra paesi diversi che all’interno dello stesso paese, mentre i responsabili della politica sanitaria devono accettare e comprendere che la vita dei poveri ha lo stesso valore di quelle più benestanti e soprattutto devono avere il coraggio di assegnare maggiori risorse dove c’è più bisogno [15]. Invece noi continuiamo a spendere molto per cure ospedaliere, come nel Regno Unito (58 e 60% del totale rispettivamente), mentre la Germania rimane al di sotto del 35%. La quota dei costi ospedalieri è inversamente proporzionale a quella utilizzata per le cure ambulatoriali sul territorio, nella primary care, o in strutture specialistiche extraospedaliere, come invece è in Germania (Disease management Program) ma abbastanza rappresentata anche in Spagna e in Francia [16]. La cura delle persone con diabete è un carico sociale ed economico considerevole: è necessario migliorare la possibilità di curarsi, occorre differenziare la spesa, in modo che graviti sull’ospedale il meno possibile e sia in grado di offrire alle persone ciò che e utile e appropriato. E’ difficile però ottenere questo se non si pongono le basi per una omogeneità dell’assistenza che è il primo requisito dell’equità.


3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Davide Integlia Accessibilità delle cure nelle regioni italiane Care 2,1 Quaderni del Ministero della Salute n 10 pag 32, giugno luglio 2011.Appropriatezza clinica, strutturale, tecnologica e operativa per la prevenzione, diagnosi e terapia dell’obesità e del diabete mellito Zaniolo O Farmacoeconomia e percorsi terapeutici. 2009; 10:73-81 (Prot n 2312/dip/segr 25 /11/2005) (G.U. n 76 31/3 /2001 (Ministero della salute Nota circolare 4 maggio 2006 linee guida per l’accertamento e la valutazione della capacità alla guida di soggetti affetti da diabete, per il conseguimento, la revisione o la conferma delle patenti di categoria A, B, BE) Del 25 luglio 2011 Requisiti minimi per l’idoneità alla guida. Informazioni operative A Bruno, M Peruffo Guida alla legislazione sul diabete in Italia della Società italiana di Diabetologia, Edizioni Minerva Medica 2012 (O’ Dell C, Benchmarking Builging on received wisdom. Health Forum Journal 36 (1),1993 pp17.17 20 21 citato in La dirigenza infermieristica,Calamendrei C , Orlando C McGraw.Hill 2009. Wang YL, Brown SA, Horner SDSchool-based lived experiences of adolescents with type 1 diabetes: a preliminary study. J Res Nurs. dic 2010, 18 (4) :258-65 Wodrich DL, Hasan K, Parent KB. Type 1 diabetes mellitus and school: a review. Pediatric Diabetes 2011; 12:63-70. DGR 6 agosto 2008 n 1588: Approvazione programma di educazione terapeutica rivolto al soggetto diabetico Friuli Venezia Giulia Legge regionale 11 novembre 2011, n. 24 Norme per la prevenzione, la diagnosi e la cura del diabete mellito dell’età adulta e pediatrica. BUR n. 85/2011 Dgr Veneto n3485 17/11/2009 Norbury M, Mercer S, Gillies J et al Time to care: Tackling health inequalities through primary care Family Practic 2011;28: 1-3. Comaschi MA Organizzazione e gestione dell’assistenza diabetologica.Il Diabete vol 4 n 1 marzo 2012)

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BIBLIOGRAFIA

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Abbati Cristiano, Infermiere Coordinatore U.O.D. Diabetologia e malattie Dismetaboliche Ospedale S. Giovanni Evangelista di Tivoli (Roma) Consigliere Regionale OSDI Lazio abbati.cristiano@tiscali.it

ABSTRACT I pazienti affetti da diabete mellito con inadeguato controllo metabolico, possono andare incontro a diverse complicanze come retinopatia, nefropatia, neuropatia, piede diabetico ed eventi cardiovascolari. La neuropatia diabetica ( N.D. ) è una complicazione microvascolare abbastanza frequente, gravata da pesanti ricadute sulla qualità di vita, sulla morbilità e mortalità, sia per l’impatto invalidante delle forme dolorose che per i deficit sensitivi e motori. Malgrado l’alta prevalenza e l’impatto clinico, è la complicanza meno diagnosticata e più spesso misconosciuta; al momento l’unica misura efficace in grado di prevenirne l’insorgenza o arrestarne la progressione rimane l’autocontrollo glicemico.

INTRODUZIONE

Figura 1. Neurone N. 4 Dicembre 2012

L’unità di base del sistema nervoso è il neurone; il suo compito è quello di inviare le informazioni da una parte all’altra dell’organismo attraverso degli impulsi elettrici. Ciascun nervo presenta un corpo cellulare ed un prolungamento chiamato assone che ha il compito di condurre gli impulsi in periferia, dove entra in contatto con dei recettori, presenti nei muscoli, nella cute e negli organi interni. Gli assoni sono avvolti da una guaina mielinica che permette agli impulsi elettrici di viaggiare in maniera veloce ed efficiente. La neuropatia diabetica può essere definita come è un disordine dimostrabile a livello somatico e/o autonomico del sistema nervoso periferico, che può essere clinicamente evidente o che si può manifestare in forma sub-clinica nel corso della malattia diabetica, senza che siano evidenti

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LA NEUROPATIA DIABETICA

altre cause di neuropatia e può colpire quasi ogni organo o apparato del corpo umano. Solo dopo la scoperta dell’insulina (1921 – 1923) che rese possibile la sopravvivenza dei pazienti affetti da DM1, si cominciò a prendere coscienza di questa complicanza. I più importanti studi risalgono al 1950 quando si cominciarono ad osservare nei pazienti la mobilità, il tono muscolare, la sensibilità, i riflessi e le lesioni dei piedi.

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ARTICOLO ORIGINALE

EPIDEMIOLOGIA

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L’incidenza di N.D. è rara nei primi 5 anni nei pazienti con DM1 mentre supera il 50% dopo alcune decadi di durata della malattia; nei pazienti con DM2 può essere presente già all’esordio clinico. Alcuni studi epidemiologici hanno osservato che circa il 50% dei pazienti affetti da diabete da oltre 25 anni sviluppano questa complicanza. La sua prevalenza fra la popolazione varia tra il 13 ed il 54 % con una media di circa il 30%. PATOGENESI La patogenesi è imputabile al disordine metabolico ed alla vasculopatia associata ; singolarmente o verosimilmente insieme esse determinano una grave sofferenza delle fibre nervose motorie e sensitive, associate ad un decadimento funzionale progressivo. Diversi studi clinici hanno dimostrato che la durata, la gravità della malattia e l’età di insorgenza del diabete sono fondamentali nel determinismo del danno. La neuropatia diabetica può essere suddivisa essenzialmente in 2 gruppi: 1) NEUROPATIA PERIFERICA SENSITIVOMOTORIA 2) NEUROPATIA VEGETATIVA La neuropatia periferica sensitivo motoria è di gran lunga la più frequente e determina prevalentemente alterazioni a carico della mobilità e della sensibilità degli arti, soprattutto gambe e piedi. Possono comparire dolore intenso che spesso peggiora di notte, parestesie che si manifestano con formicolio, solletico, punture di spillo, torpore ai piedi, bruciore, prurito, gonfiore, fitte lancinanti, sensazione di freddo e di caldo ingiustificate dalla temperature esterna. I primi ad essere colpiti sono i nervi più lunghi; per questo motivo la sintomatologia comincia spesso dai piedi e si estende verso le gambe con “distribuzione a calza“ e successivamente può manifestarsi alle mani con “distribuzione a guanto“. I pazienti che ne soffrono sentono

come se indossassero una guaina o un paio di gambaletti troppo stretti ; se trascurato tale sintomo può progredire fino alla completa insensibilità con rischio di ferite ed ulcerazioni su cui possono trovare terreno fertile le infezioni. Quando il danno interessa le fibre nervose di maggior calibro possono comparire anche debolezza muscolare con perdita della sensibilità, soprattutto agli arti inferiori, che determina cambiamenti nel modo di camminare ed addirittura deformazioni del piede del paziente (1). Si possono formare vesciche e piaghe sui punti di iperpressione plantare che, se non trattate in maniera tempestiva, possono provocare gravi infezioni che possono giungere fino ad interessare le strutture ossee (osteomielite). La neuropatia vegetativa si manifesta invece con alterazioni a carico di vari apparati: a) sintomi gastrointestinali: gonfiore, eruttazione, rallentato svuotamento gastrico, diarrea alternata a stitichezza, dolori addominali, perdita di peso corporeo. b) alterazioni della termoregolazione: aumento della sudorazione notturna nella parte superiore del corpo e riduzione della sudorazione agli arti inferiori ed ai piedi. c) alterazioni dei sensi: i pazienti avvertono una sensazione di sapore diverso dei cibi. d) alterazioni oculari: in seguito ad un danno dell’innervazione della pupilla, il paziente presenta difficoltà ad adattarsi ai cambiamenti della luce (difficoltà di guida durante la notte). e) difficoltà nel riconoscere l’ipoglicemia: il paziente presenta insensibilità ai sintomi dell’ipoglicemia con possibile perdita di coscienza. f) alterazioni della minzione: il paziente presenta difficoltà nello svuotare completamente la vescica, incontinenza notturna, costante sensazione di riempimento vescicale. g) alterazioni della sessualità: nell’uomo può essere presente difficoltà nell’erezione mentre nella donna secchezza vaginale; durante i rapporti sessuali può comparire dolore ed insensibilità.


ESAMI DIAGNOSTICI

Le procedure di screening e diagnosi precoce consentono di individuare 2/3 dei pazienti che presentano una neuropatia subclinica. Lo screening deve essere effettuato annualmente in tutti i pazienti con DM1 da almeno cinque anni mentre nei pazienti con DM2 già all’esordio della malattia. Lo screening deve includere un esame clinico e strumentale, con un’attenta considerazione dei sintomi e la valutazione della sensibilità vibratoria, valutazione della pressione mediante monofilamento e la presenza dei riflessi tendinei.

L’esame neurologico può rivelare la presenza di segni obiettivi come la riduzione della sensibilità tattile superficiale e termica, una minore vivacità dei riflessi osteotendinei e debolezza muscolare. La sensibilità pressoria si esegue mediante monofilamento di SemmesWeinstein di 10 grammi; è costituito da un filo di nylon libero ad un’estremità ed attaccato ad una base all’estremità opposta.

Figura 2. Autocontrollo glicemico

Figura 3. Sensibilità pressoria

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SCREENING DEI PAZIENTI DIABETICI

SINTOMATOLOGIA

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La sintomatologia dipende dal distretto colpito; i sintomi possono avere una distribuzione unilaterale o bilaterale, asimmetrica o simmetrica, localizzandosi nelle regioni distali degli arti, manifestandosi spesso nelle ore notturne, interferendo in tal modo con la qualità del sonno. Si hanno deficit sensitivi, motori e vegetativi che possono essere positivi (per irritazione con aumento della funzionalità) oppure negativi (per marcato deficit e diminuzione della funzionalità).

la comparsa e rallenta la progressione della neuropatia (3), sia nei pazienti con diabete di tipo 1 che in quelli con diabete tipo 2. • mantenere un accurato controllo pressorio: – pressione arteriosa < 130/80 mm/Hg ( nel paziente con microalbuminuria P.A. < 120/70 mm/Hg ). • mantenere un accurato controllo lipidico: – trigliceridi < 150 mg/dl; – colesterolo LDL < 100 mg/dl, colesterolo HDL > 40 mg/dl nell’uomo e > a 50 mg/dl nella donna. • correzione dei fattori di rischio: – eliminare il fumo di sigaretta ed i superalcolici; – praticare costantemente dell’attività fisica moderata; – seguire con regolarità la dieta e la terapia farmacologica.

h) alterazioni cardiocircolatorie: si manifestano con variazioni pressorie, vertigini, ipotensione ortostatica, tachicardia a riposo, battito cardiaco che non risponde alle sollecitazioni dell’esercizio fisico, nei casi più gravi infarto del tessuto cardiaco senza avvertire dolore.

LINEE GUIDA SULLA PREVENZIONE E CURA DELLA N.D. Le principali linee guida sulla prevenzione e cura della N.D. hanno stabilito dei punti fondamentali (2): • mantenere un accurato controllo glicemico: – glicemia a digiuno < 110 mg/dl; – glicemia pre-prandiale compresa tra 70 e 100 mg/dl; – glicemia post-prandiale < 160 mg/dl; – HbA1c < 7 %. E’ stato chiaramente dimostrato che ottimizzare il compenso metabolico ritarda

Il filamento viene appoggiato in corrispondenza della falange distale, dell’alluce, della prima e quinta testa metatarsale per osservare la capacità di riconoscere la pressione del monofilamento.

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Figura 4. Sensibilità vibratoria

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Figura 5. Riflessi achillei

La sensibilità vibratoria si esegue per mezzo di un diapason da 128 Hz applicabile sulle articolazioni distali (alluce). Se il paziente non avverte la vibrazione o la avverte solo ad una soglia elevata (superiore a 25 v) ha un deficit di sensibilità vibratoria. La mancanza della sensibilità tattile e vibratoria identifica il paziente ad alto rischio di ulcerazione del piede. Lo studio dei riflessi achillei si evoca percuotendo sul tendine d’Achille, mentre il paziente si trova in ginocchio sul letto con i piedi sporgenti all’esterno oppure in posizione supina. In condizioni normali si ottiene l’estensione del piede sulla gamba. E’ indispensabile il contributo degli esami elettrofisiologici VCM - VCS (velocità di conduzione motoria e sensitiva) che quantizzano la velocità con cui viene condotto uno stimolo nervoso nelle fibre dei nervi periferici e la modalità di risposta allo stesso. Lo studio dei potenziali evocati dà invece delle informazioni sull’integrità funzionale di un nervo e le strutture anatomiche che esso attraversa. L’elettromiografia (EMG) è la registrazione dell’attività elettrica muscolare e permette di studiare il sistema nervoso periferico. L’elettroneurografia (ENG) rappresenta invece lo studio dei parametri neurofisiologici di conduzione nervosa e misura la capacità di trasmettere gli impulsi nervosi ed i comandi motori ai vari muscoli. La biopsia del nervo surale può mostrare una degenerazione assonale, demielinizzazione segmentale e modificazioni delle cellule perineurali e dei vasi endoneurali. TERAPIA FARMACOLOGICA Sono disponibili alcuni farmaci che consentono di trattare efficacemente il dolore neuropatico che è riferito da circa il 30 – 35 % dei pazienti. L’acido alfalipoico è il farmaco antiossidante più testato in studi clinici controllati; esso ha la capacità di neutralizzare i radicali liberi di ossigeno formati in eccesso nel nervo periferico della persona con diabete.

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Dalla metanalisi di questi trial clinici è emerso che i sintomi di neuropatia periferica venivano significativamente ridotti dal trattamento (4). Il gabapentin (Neurontin) è un anticonvulsivante utilizzato nel trattamento del dolore neuropatico. Esso ha visto un netto incremento dei consumi sul territorio nazionale, occupando nel 2003 il quarto posto per spesa lorda pro-capite tra i farmaci del sistema nervoso centrale. (5) Il pregabalin (Lyrica) influisce nel modo in cui il calcio penetra nelle cellule nervose; in questo modo si riduce l’attività di alcune cellule nervose nel cervello e nel midollo spinale, con conseguente riduzione del rilascio di altri neurotrasmettitori che intervengono nel dolore.(6) La duloxetina (Cymbalta) è stata approvata dall’FDA nel trattamento del dolore neuropatico periferico nei pazienti affetti da diabete mellito. Questo farmaco ha dimostrato di esercitare un’azione rapida e duratura nel dolore, anche durante la notte. Agisce aumentando i livelli di due neurotrasmettitori, serotonina e noradrenalina, regolando così la sensibilità al dolore. (7) In un altro gruppo di pazienti è stato utilizzato il trandolapril (8), un ACEinibitore che ha mostrato un significativo miglioramento di alcuni parametri elettrofisiologici nel gruppo trattato rispetto al gruppo placebo. In un altro trial è stato utilizzato un ACE-inibitore, il quinapril, con effetto positivo sulla funzionalità del sistema nervoso autonomico. (9) Il tramadolo, un antagonista dei recettori degli oppioidi, si è dimostrato efficace nel trattamento doloroso della N.D. e nel miglioramento di alcuni aspetti della qualità di vita del paziente. Il prolungamento di questa terapia a 6 mesi ha mostrato la persistenza dell’effetto analgesico del farmaco. (10) Due studi clinici hanno invece verificato l’efficacia dell’ossicodone nella terapia del dolore neuropatico in pazienti in cui non era adeguatamente trattato con altri farmaci (11). Inoltre somministrato in dosi variabili


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Il botulino, ossia il veleno utilizzato in chirurgia estetica, sembra aver dimostrato una buona efficacia clinica nel trattamento del dolore neuropatico ; tale efficacia si esplica inibendo il rilascio di acetilcolina ed interagendo sulla stimolazione nervosa fornendo quell’induzione atta a ridurre il dolore. Questa ricerca scientifica è stata condotta a Taiwan su 18 pazienti; i risultati ottenuti sono favorevoli ed attendono il vaglia della comunità scientifica. (20) STUDI CLINICI Lo studio DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) condotto su 1441 pazienti con diabete tipo 1 in alcuni centri degli USA e Canada ha suddiviso i pazienti in due gruppi utilizzando in un campione una terapia insulinica intensiva e nell’altro uno schema tradizionale con insulina. Dallo studio è emerso che la terapia insulinica intensiva rispetto a quella convenzionale preveniva lo sviluppo di complicanze microvascolari, tra cui la neuropatia, nel 50% dei pazienti presi in esame. (21) Il controllo metabolico ottimale, fin dai primi anni della malattia ( prevenzione primaria ) consente di ridurre del 71 % il rischio di sviluppare una neuropatia clinica confermata dagli esami strumentali e di prevenire a 5 anni di distanza delle anomalie della conduzione nervosa.(22) Lo studio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) ha studiato 5000 pazienti con diabete tipo 2 in Gran Bretagna ed ha evidenziato che per ogni decremento di un punto percentuale dell’emoglobina glicosilata si è avuta una

Società (anno)

Farmaci di Iª scelta

Farmaci di IIª scelta

Farmaci di IIIª scelta

ASPE (2006)

Duloxetina Pregabalin Antidepressivi triciclici Ossicodone

Gabapentin Tramadolo Venlafaxina Carbamazepina

Capsaicina Lidocaina topica Citalopram Topiramato

IASP (2007)

Duloxetina / Gabapentin Pregabalin / Venlafaxina Antidepressivi triciclici Lidocaina topica Mexiletina / Capsaicina

Tramadolo Ossicodone

Lamotrigina Carbamazepina Oxcarbazepina Topiramato / Citalopram

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fra 10 e 100 mg/die ha permesso di ottenere un significativo miglioramento della qualità della vita (12). Diversi altri farmaci sono stati utilizzati nel corso degli anni ma le prove della loro efficacia sono tali che in genere vengono utilizzati come farmaci di terza scelta. Alla luce dei risultati di recenti trial clinici, le linee guida per il trattamento del dolore neuropatico, formulate da più di una società scientifica, sono state rielaborate negli ultimi anni. Nella tabella a seguire vengono riportate in maniera sintetica le raccomandazioni formulate dall’AMERICAN SOCIETY OF PAIN EDUCATORS (13), dall’EUROPEAN FEDERATION OF NEUROLOGICAL SOCIETES(14) e dall’INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN (15) : Un’alternativa alla somministrazione dei farmaci per via sistemica è rappresentata dalle multiple applicazioni giornaliere di capsaicina sulla cute delle zone dove si avverte il dolore. (16) Infine, nei casi di mancata risposta a più tipi di terapie farmacologiche condotte per un tempo adeguato ed a posologie corrette, oppure in presenza di gravi controindicazioni, possono essere usate nuove terapie come l’agopuntura (17) e diverse tecniche di neuromodulazione elettrica. (18) Recentemente è stata testata l’efficacia di una nuova metodica con elettrostimolazione, denominata FREMS (frequency modulated neuro stimulation) i cui risultati dimostrano un marcato effetto benefico sull’intensità del dolore così come su alcuni parametri di elettrofisiologia dopo sole 10 sedute di tale terapia. (19)

Figura 6. Sintesi delle linee guida per il trattamento del dolore neuropatico

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riduzione del 25 % del rischio di complicanze microvascolari.(23) Lo studio EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) ha dimostrato che i pazienti trattati intensivamente fin dall’esordio della malattia presentano una prognosi più favorevole in termini di comparsa di danni d’organo rispetto a chi non ha ricevuto un trattamento intensivo della glicemia.(24) Un buon controllo metabolico è essenziale non solo per prevenire lo sviluppo della neuropatia, ma anche per arrestarne la progressione. Navarro et al. hanno documentato in maniera inequivocabile che un lungo periodo di euglicemia ottenuto mediante un trapianto di pancreas è in grado di arrestare il peggioramento della neuropatia già in fase conclamata.(25) Questi autori hanno seguito per 10 anni un’ampia casistica di pazienti diabetici sottoposti a trapianto di pancreas che, già al momento dell’intervento chirurgico presentavano una neuropatia periferica. Questo campione di pazienti è stato confrontato con un altro gruppo di pazienti diabetici non sottoposti a trapianto di pancreas e trattati con una terapia insulinica convenzionale. Nel primo gruppo i vari indici clinici e strumentali si sono mantenuti stabili, nel secondo gruppo si è assistito ad un progressivo deterioramento di tutti i parametri esaminati. Negli ultimi anni è tuttavia emerso che anche altri fattori oltre all’iperglicemia possono condizionare l’insorgenza della neuropatia periferica. Esplicativo è il lavoro di Tesfaye che ha preso in esame l’incidenza della neuropatia somatica nei pazienti dell’EURODIAB ed ha dimostrato come

essa sia associata, oltre che al grado di controllo metabolico, anche alla presenza di ipertensione arteriosa, iperlipidemia, obesità ed abitudine al fumo di sigaretta.(26) L’importanza clinica di questa associazione e la necessità di trattare in maniera aggressiva questi fattori di rischio modificabili sono indicati dai risultati dello studio Steno-2.(27) In questo trial clinico condotto in Olanda, 80 pazienti con diabete tipo 2 e microalbuminuria sono stati trattati in maniera intensiva con modificazione dello stile di vita e con terapia plurifarmacologica mirata a portare la glicemia, la pressione arteriosa ed i lipidi plasmatici a valori target indicativi di buon controllo. Dopo un follow-up di circa 8 anni, questo gruppo ha presentato una minore incidenza di complicanze microvascolari, fra cui la neuropatia autonomica, rispetto ad altri pazienti in cui queste misure non erano state implementate. CONCLUSIONI Una volta che la malattia si è instaurata, le strategie terapeutiche sono alquanto limitate e deludenti in quanto le lesioni mieliniche ed assonali sono irreversibili. Questa constatazione deve spingerci a ribadire, ancora una volta, il concetto che la migliore profilassi è la prevenzione che si attua soltanto con un accurato controllo metabolico (HbA1c < 7%). È questo il messaggio che dobbiamo trasmettere affinchè medici, infermieri, pazienti e loro familiari si impegnino a rispettare questo target che rappresenta una sicura garanzia di prevenzione delle complicanze anche a lungo termine ed assicura una qualità di vita migliore senza ombre, ostacoli e sofferenze.


2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

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BIBLIOGRAFIA

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Al momento della stampa della rivista altri eventi sono in fase di definizione. Rivolgersi al Presidente della Sezione Regionale per eventuali ulteriori informazioni

1 dicembre 2012 - Nh Mantegna - Padova - La cartelli informatizzata in diabetologia. Il step: dallo scarico dei dati all’empowerment. Sponsor Lifescan

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15 dicembre 2012 - Romantik Hotel Posta 1899 - Montagnaga di Pinè (TN) - Aspetti assistenziali di gestione del piede diabetico: dalla prevenzione alla cura attraverso un percorso multidisciplinare. Sponsor Bayer

OSDI, raccogliendo la richiesta di tutti i soci di supporto e di AIUTO CONCRETO, ha offerto il proprio contributo economico con una donazione a favore dei TERREMOTATI DELL'EMILIA ROMAGNA aderendo all'INIZIATIVA di Diabete SPONSOR BAYER Italia che, insieme alla Fe.D.E.R. (Federazione Diabete Emilia Romagna Pro Terremoto) è a sostegno dei terremotati attraverso una raccolta fondi da destinare ad iniziative mirate. Se interessati i dati per le donazioni sono: Federazione Diabete Emilia Romagna Pro Terremoto Coordinate bancarie per l’operatività italiana IBAN IT 98 X 05080 23400 CC0400628639

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