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ANNO VIII SETTEMBRE 2015 N. 3

Scuola di Formazione Osdi (SFO): UN PROGETTO IN EVOLUZIONE Nursing Diabetologico ALCUNE RIFLESSIONI SU DIABETE E DOLORE

1° annuncio CONGRESSO NAZIONALE

OSDI 2016

NURSING E TECNOLOGIA: Conoscenze e Organizzazione per la Qualità delle Cure alle persone con diabete OSDI IN

2015 CON L’INIZIATIVA ”CEREALI E DINTORNI”


norme per gli

autori

Le proposte di pubblicazione saranno accettate a giudizio del comitato di redazione. Ogni articolo esprime il lavoro e/o le convinzioni degli autori i quali assumono la responsabilità di quanto dichiarato. Quando l’articolo esprime o può coinvolgere la responsabilità o l’immagine dell’istituzione di appartenenza o quando gli autori parlano a nome della medesima, occorrerà una liberatoria scritta dei relativi responsabili. La pubblicazione dei lavori è gratuita; il materiale anche originale pervenuto, anche se non pubblicato, non sarà restituito. Gli autori sono tenuti a specificare se la proposta di pubblicazione è stata inoltrata presso altre riviste. Il comitato editoriale si riserva di eseguire, nell’eventualità che appaia opportuno, un lavoro di revisione formale del testo, ferma restando la conservazione dei contenuti espressi dall’Autore, per renderli conformi allo stile della Rivista. La rivista In...formazione OSDI pubblica lavori di interesse didattico, scientifico e assistenziali riguardanti il diabete e gli argomenti correlati. Indicare, oltre al proprio indirizzo, il numero di fax e l’indirizzo e-mail per l’eventuale corrispondenza. La struttura del lavoro dovrà conformarsi alle seguenti indicazioni: - Titolo: il titolo deve essere il più possibile conciso, ma chiaramente esplicativo della natura del lavoro. - Nome dell’Autore (o degli Autori): nomi e cognomi per esteso in lettere maiuscole; accanto a ciascun nome uno o più asterischi con riferimento alla successiva indicazione. - Indicazione, preceduta dal relativo numero di asterischi, per ciascun autore della qualifica o struttura di appartenenza; va indicato l’indirizzo e-mail dell’Autore cui fare riferimento. - Riassunto: il riassunto dovrà essere non superiore alle 300 parole e illustrare succintamente scopo del lavoro e risultati. - I riferimenti bibliografici dovranno essere riportati in calce al lavoro numerati progressivamente in cifre arabe poste tra parentesi quadre: indicando il cognome e le iniziali del nome dell’Autore, il titolo dell’articolo per esteso, il titolo della rivista, il volume (in corsivo), i numeri della prima e dell’ultima pagina e l’anno. Le bozze di stampa inviate agli autori devono essere corrette e restituite entro 4 giorni. Il materiale dovrà essere inviato all’indirizzo e-mail: rivista@osdi.it


som ma rio IN...FORMAZIONE Periodico trimestrale dell’Associazione OSDI Operatori Sanitari di Diabetologia Italiani Via Guelfa, 9 - 40138 Bologna www.osdi.it Autorizzazione del tribunale di Lecce n. 1014 - marzo 2009

editoriale del direttore di Maria Teresa Branca

lettera del presidente DIRETTORE RESPONSABILE Maria Teresa Branca

di Katja Speese

VICE-DIRETTORE Roberta Chiandetti

scuola di formazione permanente OSDI

COMITATO SCIENTIFICO Roberta Chiandetti Maria Teresa Branca Lia Cucco COMITATO DI REDAZIONE Gemma Annicelli Lia Cucco Raffaella Fiorentino Marcella Lai Elisa Levis Vilma Magliano Alberto Pambianco Clara Rebora Tiziana Risolo Katja Speese

Una evoluzione possibile

nursing diabetologico Alcune riflessioni su diabete e dolore a cura di Lia Cucco

notizie dall’associazione DAWN ITALIAN SUMMIT 2015 & 8th ITALIAN BAROMETER DIABETES FORUM EXPO Milano 2015

PROGETTAZIONE GRAFICA, IMPAGINAZIONE E STAMPA ALTOGRAF 73042 Casarano (Le) Tel. 0833.502319

vita associativa

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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

editoriale

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del

direttore

Dopo la canicola estiva che ha segnato le nostre vacanze, si ritorna a pieno regime ai ritmi degli impegni di lavoro e di studio. L’estate scorsa non è stata solo caratterizzata dal grande caldo, ma anche dell’ennesima manovra finanziaria finalizzata alla razionalizzazione delle spese e al recupero delle risorse economiche. Purtroppo, le manovre finanziarie consistono sempre col dare una sforbiciata alla spesa sanitaria, destando forte preoccupazione nei cittadini e negli operatori del settore rispetto alla sostenibilità e alla efficienza del SSN. Immaginare di ridurre le risorse in Sanità e mantenere alti i livelli di assistenza non è realistico, é chiaro che le due cose si escludono a vicenda. Intanto aumentano le difficoltà dei cittadini nel sostenere economicamente i propri bisogni di salute, aumenta la sfiducia degli operatori sanitari verso un servizio sanitario considerato fino a ieri equo, uniforme e sostenibile e aumentano le disparità tra Regioni con il rischio sempre più elevato di non poter garantire livelli di assistenza omogenei su tutto il territorio nazionale. La convinzione che il nostro SSN possa continuare ad essere virtuoso è ancora

di Maria Teresa Branca

forte, ma il perpetrare sistematico di azioni come la chiusura di linee produttive, la riduzione dell’offerta sanitaria, sia in termini quantitativi che qualitativi, l’aumento ulteriore dei tempi di attesa, l’aumento dei ticket o delle prestazioni a totale carico del cittadino, l’aumento del precariato per l’inevitabile blocco del turnover e altro ancora non permettono al cittadino di sentirsi soddisfatto e contento del nostro sistema sanitario. Tutte queste azioni intraprese hanno, anche, contribuito a dare una percezione negativa della qualità dell’assistenza nel nostro Paese rispetto all’Europa, come si evince dall’indagine condotta nel 2012 dalla Università di Gothenburg sulla qualità del governo locale nei 18 paesi europei. Per la “qualità della sanità pubblica”, misurata attraverso i risultati di rilevazioni campionarie nei diciotto paesi analizzati, l’Italia si colloca in 10° posizione e per “l’equità” di trattamento in 13°posizione. Una conferma che i problemi di bilancio di molte regioni e le misure di Spending review introdotte hanno contribuito, negli ultimi anni, al peggioramento delle performance della


EDITORIALE DEL DIRETTORE

che le soluzioni arrivino dall’alto non è mai stato produttivo, anche perché è difficile immaginare un recupero delle risorse nel breve termine, ma possiamo garantire la giusta attenzione ai bisogni del paziente, ripensare e ricostruire gli spazi relazionali. Ascoltare i bisogni del paziente non è una prestazione aggiuntiva è una modalità autentica di entrare in relazione e prendersi cura dell’altro. Certamente vanno combattuti anche gli sprechi, ma le risorse risparmiate devono essere reinvestite per incrementare la dotazione e la formazione del personale, migliorare l’organizzazione dei servizi, aumentare la sicurezza delle cure e degli ospedali, superare le tante accertate disparità assistenziali e gestionali da un capo all’altro della Penisola e garantire ai cittadini un diritto, che solo la Carta Costituzionale italiana definisce fondamentale: “la difesa dif esa del dirit to alla salute” salut e” .

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sanità italiana. La buona qualità della sanità pubblica, l’equità dei trattamenti e la soddisfazione del paziente sarebbero, invece, i punti cardine per una buona assistenza. Il paziente soddisfatto e informato è sereno, consuma meno “medicina”, è più consapevole del percorso assistenziale intrapreso e partecipa di più alla propria cura. Ciò permette di migliorare l’adesione alle terapie farmacologiche, ridurre il giro dei pazienti per ottenere delle terze e quarte opinioni cliniche, ridurre il numero dei ricoveri impropri e quant’altro, che equivale a risparmio economico. Le inefficienze e gli sprechi in Sanità sono sicuramente da combattere, ma come operatori sanitari, che si occupano dell’assistenza alla cronicità siamo obbligati a fare una riflessione e porci il problema di come mantenere alti i livelli qualitativi dell’assistenza, anche quando le risorse scarseggiano. Non possiamo permettere che le incapacità del sistema ricadano solo ed esclusivamente sui pazienti, che già combattono con la sofferenza della malattia. Aspettare

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O P E R AT O R I S A N I TA R I D I D I A B E T O L O G I A I TA L I A N I

lettera

del presidente di Katja Speese

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Carissimi lettori,

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a pochi mesi dall’inizio del mio mandato, credo sia il momento di fare il punto della situazione e condividere con Voi alcune considerazioni. Parlo con il cuore in mano … non voglio nascondere il momento di debolezza, che ha vissuto il CDN, dopo le improrogabili dimissioni del Presidente, Giovanni Lo Grasso. Le sue dimissioni hanno determinato un rallentamento delle attività associative per evidenti problemi organizzativi e logistici. Questi mesi, per chi lavora all’interno del Direttivo Nazionale, non sono stati tra i migliori, non è stato semplice recuperare e portare a termine tutto quello che era già stato pianificato e ancora più difficile è stato proseguire un percorso in una situazione con concrete criticità. Le difficoltà ci sono ma ciò nonostante ci siamo ancora. Ci siamo … e sempre più forti perché si sa che le difficoltà, se non uccidono, fortificano! Noi ci crediamo e continuiamo a crederci ed oggi più che mai abbiamo bisogno del supporto di tutti voi. Abbiamo bisogno di Professionisti che sentano la necessità di combattere al nostro fianco per riprendere possesso di quelle competenze che, sebbene siano nostre, ci vengono lentamente defraudate su diversi fronti. Dobbiamo ritrovare il valore dell’unione fa la forza, il valore dell’Associazionismo, il valore di rendere visibile la nostra figura professionale. In realtà, nonostante queste prime righe di apparente pessimismo, la situazione su alcuni fronti sta migliorando. OSDI continua ad essere coinvolta all’interno di percorsi e di eventi scientifici di grande impatto e di riconoscimenti paritetici. Continuano le collaborazioni in gruppi di lavoro intersocietari ma anche a livello del Ministero della Sanità e del Senato, ove siamo stati chiamati, insieme alle Rappresentanze di tutte le Associazioni Scientifiche e non, a portare il nostro contributo in progettualità Nazionali atte al miglioramento della qualità di vita della persona con diabete e dei propri familiari.


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Risultati che confermano un continuo sviluppo culturale, che porta ad un maggior riconoscimento della nostra figura professionale nei confronti delle Istituzioni e delle altre Società Scientifiche, che sempre più, apprezzano la qualità delle nostre collaborazioni. Lavoriamo in Team e questo messaggio deve essere univoco anche in contesti extra lavorativi, con l’obiettivo condiviso, che sta nella centralità della persona con diabete nei percorsi e nei progetti di cura. I piccoli successi quotidiani sono la gratifica per l’impegno investito dall’Associazione negli ultimi anni. Non dobbiamo arrenderci proprio ora, non vogliamo arrenderci e la dimostrazione sta nel fatto che nonostante gli impegni e le difficoltà OSDI, con orgoglio, porta avanti progetti prestigiosi e di grande interesse. Progettualità che si rinnovano come l’evento che ci vede protagonisti all’interno di Panorama Diabete con il Simposio “Il passaggio dall’ambulatorio pediatrico all’adulto...”. La nostra partecipazione al Convegno Internazionale “Il contributo degli Infermieri per nutrire il pianeta” all’interno di Expo, a dimostrazione che gli infermieri sono presenti nelle iniziative con argomenti a forte impatto sociale come il diabete e la sostenibilità alimentare. Altro orgoglio per OSDI, è la collaborazione con la ex senatrice Emanuela Baio, Presidente del Comitato Nazionale dei diritti della Persona con Diabete, e Silvio Barbero, Vice Presidente Nazionale di Slow Food Italia, con i quali è stato realizzato il progetto: OSDI a Expo con Cereali e dintorni. Non meno importanti i corsi di formazione OSDI realizzati nel corso dell’anno, sia Nazionali che Regionali, i quali sono possibili solo grazie all’impegno dei soci che hanno la passione e la voglia di mettersi in gioco e spendere delle energie personali per la formazione dei colleghi. E senza voler essere sentimentalista, voglio ringraziare tutti i colleghi che si adoperano quotidianamente affinché queste attività continuino ad esistere. OSDI non è Nazionale, OSDI non è Regionale, OSDI siamo tutti Noi. Sul sito potete trovare tutti gli eventi in essere ed una Survey sui fabbisogni formativi, che vi invito a compilare, perché funzionale ad ottenere informazioni utili alla progettazione della nostra formazione. In autunno sarà disponibile anche una FAD, dedicata ai soci, che ha come oggetto la Tecnologia nel diabete intesa come opportunità per una assistenza efficace. Non per ultimo, è in via di progettazione anche il nostro Congresso Nazionale, che si terrà a Riccione dal 12 al 14 maggio 2016 dal titolo “Nursing e tecnologia: Conoscenze e organizzazione per la qualità delle cure alle persone con diabete”. Concludo con una frase che mi piace molto e che voglio condividere con tutti voi…... “Ogni gradino di questa vita ti insegna sempre qualcosa, perciò continua a salire” Non sarà facile, ma non è nemmeno impossibile! Il mio auspicio è che dietro di me, in questa salita, continuiate ad esserci tutti VOI! Katja Speese

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Una evoluzione POSSIBILE La conoscenza e il sapere sono la fiaccola che guida ogni organizzazione e ogni società, una associazione priva di un organismo in grado di generare cultura è povera e incompleta. Partendo da questo principio si intraprese, nel lontano 2004, il cammino della scuola formatori Osdi, ed è sempre su questi presupposti che, l’attuale Direttivo Nazionale, ha deciso di rinforzare il valore della Scuola apportando delle modifiche al regolamento e alla sua organizzazione. Lo scopo condiviso è stato infatti quello di cercare di rendere più attuali, rispetto al mutato scenario della formazione, alcune potenzialità e strategie della Scuola stessa e, quindi, dell’Associazione. Per capire il significato dei cambiamenti esposti nell’attuale regolamento è

necessario fare un breve excursus storico di quello che è stata la scuola in tutti questi anni. La SFO è nata con lo scopo di formare, al Tutoraggio e alla Progettazione, professionisti infermieri operanti nelle diabetologie. Tale obbiettivo, mutuato dalla Scuola AMD alla quale la nostra Scuola si è ispirata, ha avuto lo scopo di sviluppare ed implementare competenze sia in termini conoscitivi che di “metodo condiviso” fra tutti i soci. Per la formazione al tutoraggio è stato necessario frequentare un percorso che prevedeva un corso base e uno avanzato, al termine di tale percorso si conseguiva il titolo di tutor formatore. Per essere abilitati alla progettazione, invece, è stato necessario proseguire il

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formazione OSDI

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scuola di

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percorso con altri due steps finalizzati al conseguimento del titolo di progettista o progettista esperto. Questo modello formativo ha avuto la massima espressione nei primi anni della scuola, quando, furono realizzati due percorsi completi (fino al titolo di progettista esperto) e un percorso rimasto fermo al titolo di tutor formatore. Tutti gli infermieri che hanno frequentato la scuola sono stati inseriti nell’Albo formatori e, relativamente alla loro qualifica, sono stati richiesti per il tutoraggio o per la progettazione degli eventi formativi che l’associazione ha realizzato su tutto il territorio nazionale. Le competenze sviluppate, soprattutto inerenti gli “strumenti” di tutoraggio, sono state fondamentali e sono state ampiamente trasferite nell’erogazione dei corsi, sia a livello Nazionale che Periferico. La validità del Progetto Scuola si è affermata negli anni anche grazie al fatto che, da quando la SFO è nata, ha sempre seguito un percorso di certificazione basato sulle norme ISO, una rigorosa metodologia che prevede una regolare revisione dei processi per garantire qualità e miglioramento continuo. La scelta di certificarsi è nata dall’esigenza di seguire un percorso che fosse la garanzia di operare sempre correttamente. D’altra parte, l’aver supe-

rato, ogni anno, la visita ispettiva di certificazione con risultati positivi è una testimonianza ricca di significato. Questa è la storia della SFO, che negli anni ha garantito percorsi formativi di qualità e di prestigio, sia a livello nazionale, che a livello regionale, sperimentando anche diverse metodologie didattiche che hanno permesso di raggiungere sempre ottimi risultati. Purtroppo, le difficoltà economiche e la conseguente problematicità a reperire le risorse necessarie per andare avanti, hanno determinato una battuta d’arresto alla possibilità di completare il percorso formativo per chi lo aveva iniziato o di istituire altri corsi per formatori. Inoltre, ci si è resi conto che erano mutate le esigenze associative e formative e che era necessaria una rivalutazione del ruolo della SFO. A fronte di queste considerazioni, la direzione OSDI, ha ristrutturato l’assetto organizzativo della Scuola ma non la sua Mission, che rimane ancorata al perseguimento di obiettivi di miglioramento della qualità mediante la realizzazione di progetti, che abbiano evidenti ricadute sulla qualità finale delle prestazioni. La nuova denominazione, Scuola di formazione Osdi, esplicita il valore che l’associazione attribuisce alla formazione professionale, sostanziata da notevoli in-


SCUOLA DI FORMAZIONE OSDI

scenza, utili a tutti coloro che hanno il desiderio e l’entusiasmo di crescere e migliorare. I punti cardine del nuovo regolamento sono da riferirsi, fondamentalmente, alla dinamicità e alla condivisione. La scuola diventa la macchina che guida il meccanismo della formazione sul percorso deciso dal Consiglio direttivo. Partendo dall’analisi delle esigenze formative degli associati e dagli input derivanti da cambiamenti sociali e sanitari, progetta e organizza diversi pacchetti formativi utilizzando tutte le risorse presenti nell’associazione e, se necessario, anche mediante consulenze esterne funzionali al progetto formativo identificato di volta in volta.

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vestimenti, per assicurare ai cittadini performance assistenziali basate sulle migliori evidenze scientifiche. La qualità della formazione che la nuova SFO andrà a proporre non sarebbe garantita se non si fosse investito sulle persone e la capitalizzazione del know-how di progettisti e formatori, che è elemento imprescindibile per il miglioramento dei servizi offerti alla società. La lunga e qualificata esperienza maturata, ci ha permesso di essere capaci di fronteggiare le diverse tipologie formative, ma anche di essere pronti al cambiamento perché lo scopo principale non è solo fare formazione, ma fare una formazione coerente con gli obiettivi dell’associazione e quindi degli associati. Di conseguenza, la SFO, deve essere l’espressione di un vero e proprio interesse nell’affrontare le tematiche che emergono, ogni anno, dall’analisi dei bisogni formativi degli associati. L’analisi delle necessità formative, infatti, ci permette di acquisire consapevolezza del bisogno di accrescimento e rinnovamento dei saperi necessari alla nostra professione e ci pone nella condizione di dover misurare e quantificare il bisogno, progettare iniziative, metterle in atto, cercare partner di competenza, esaminarne i risultati e seguire l’intero processo della formazione. Pertanto, utilizzando le basi e l’esperienza consolidata dalla SFO nella gestione del processo formativo, si è cercato di strutturare una organizzazione tale da gestire le attività della formazione continua per perseguire obiettivi di cono-

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In relazione alla organizzazione della scuola, d’obbligo sottolineare la nomina del Coordinatore della scuola, ruolo che sostituisce, nel nuovo regolamento, il direttore. Il cambio di nome (da direttore a coordinatore) vuole essere il segno evidente di una scuola di formazione che ha, come propria Mission, il coordinamento di tutte le attività formative volte a raggiungere gli obiettivi di conoscenza e, quindi, di miglioramento della cura. Partendo dalla considerazione che il nostro lavoro implica la necessità di possedere abilità e competenze molto diversificate, ci si è posto il problema di come poter colmare tutte le necessità formative degli associati anche in campi molto specifici. Per questo motivo, il regolamento prevede la possibilità che il coordinatore della SFO, insieme al gruppo direttivo, possa avvalersi della collaborazione di partner di competenza che, avendo capacità peculiari in alcuni ambiti di applicazione, possano collaborare con il direttivo scuola per la realizzazione di eventi su tematiche specifiche con obiettivi predeterminati. Parliamo dei Gruppi Operativi (GO) composti da esperti e professionisti competenti nella materia oggetto del progetto. Essi durano il tempo necessario alla realizzazione degli obiettivi formativi che possono essere costituiti da Corsi di formazione / aggiornamento ma anche da standard, raccomandazioni, protocolli applicativi e di collaborazioni alla produzione di linee guida. Con questa modalità lavorativa, si intende valorizzare le persone, le competenze professionali e l’esperienza sul campo intese come una ricchezza

necessaria a generare rinnovamento, creatività e sviluppo. Attraverso questo cambiamento organizzativo, il focus della scuola è posto sulla competenza dei Soci e sulla possibilità di utilizzo delle diverse competenze nei percorsi di miglioramento che la Scuola stessa potrà generare. Per questo si ritiene che la possibilità di avvalersi di competenze diversificate sia un elemento di grande innovazione. La scuola è uno strumento dell’associazione fondamentale alla crescita professionale. La conoscenza, infatti, è potere, qualità e cultura, pregi che un’ associazione, non solo deve possedere, ma soprattutto deve essere in grado di trasmettere. L’augurio di tutti noi è quello di avere un organismo in grado di assicurare la qualità della formazione, che sia funzionale alla qualità dell’assistenza e speriamo che, il cambiamento proposto, sia in grado di dare i risultati auspicati. Buon lavoro al nuovo direttivo Scuola!!! Tabella organigramma SFO Direttivo SFO Coordinatore Lia Cucco Consiglieri/collaboratori Roberta Chiandetti Raffaella Fiorentino Tiziana Terni Responsabile della qualità: Dott.ssa Ida Ramponi Referente Osdi per la qualità: Maria Teresa Branca


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nursing

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diabetologico

a cura di Lia Cucco

ALCUNE RIFLESSIONI SU DIABETE E DOLORE PREMESSA Tutti noi abbiamo esperienza di un certo tipo e grado di dolore, non esistono però persone che sperimentano il dolore allo stesso modo e non esistono eventi dolorosi che originano risposte o sensazioni identiche: il dolore è un’esperienza soggettiva. L’International Association for the Study of Pain (IASP ) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità definiscono il dolore come una “sensazione spiacevole e una esperienza emotiva dotata di un tono affettivo negativo, associata ad un attuale o potenziale danno tissutale, o descritta in rapporto a tale danno” [1-2]. Questa definizione sottolinea come il dolore sia sintomo di uno stimolo nocivo o di una lesione organica, ma anche una esperienza somato-psichica, essendo mente e corpo un continuum funzionale indissolubile [34]. Fornire sollievo dal dolore è uno dei diritti umani di base e la Jont Commission lo riconosce come il quinto segno vitale. Dare assistenza ai pazienti con dolore richiede la consapevolezza e la convinzione che il dolore possa e debba essere alleviato, ma anche di quanto sia importante la relazione, l’empatia e il rispetto perché “Il dolore è qualunque cosa la


ORIGINI E CARATTERISTICHE DEL DOLORE La evoluzione delle teorie sul dolore ha portato a non considerare più il sistema nervoso centrale come un contenitore passivo delle efferenze nocicettive provenienti dalla periferia, ma come un complesso network neurale che processa e modula le informazioni e non sembrerebbe esistere un centro cerebrale per il dolore, ma molteplici reti neuronali integrate in una neuro matrice, che sinergicamente producono l’esperienza del dolore [7- 8 9]. Il dolore è oggi considerato un fenomeno multidimensionale nel quale possiamo riconoscere: – una parte sensoriale-percettivadiscriminativa (componente fisica o corporea del dolore) cioè la nocicezione, consapevolezza cosciente di uno stimolo doloroso identificato, localizzato e caratterizzato, di diversa natura, che costituisce la modalità sensoriale che consente la ricezione e il trasporto al Sistema Nervoso Centrale di stimoli potenzialmente nocivi per l’organismo; – una parte esperienziale-emozionale (componente psicologica del dolore) rappresentata dallo stato psichico collegato alla percezione di una sensazione spiacevole e all’influenza del dolore sulla psiche, di difficile quantificazione essendo una esperienza privata e personale; – una parte affettivo-cognitiva, compendio delle precedenti, responsabile dell’attivazione di meccanismi di difesa, con coinvolgimento di processi e funzioni quali la memoria, l’apprendimento, l’attenzione. Queste dimensioni assumono espressioni diverse a seconda delle tipologie di dolore: nel dolore acuto la componente sensoriale è la più significativa, mentre nel dolore cronico hanno maggiore rilevanza i fattori affettivi e valutativi.

NURSING DIABETOLOGICO

logici, vuole stimolare una riflessione sul dolore e sulle false credenze che spesso lo accompagnano, contestualizzata in alcuni aspetti della cura di una malattia particolare come il diabete che è tanto in grado di procurare dolore, quanto è in grado di eliminarlo.

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persona descrive come tale ed esiste nel momento in cui la persona riferisce di averlo” [5]. L’esperienza del dolore è complessa e deriva da componenti fisiche, emotive, cognitive, culturali, sociali, spirituali, pertanto gli stimoli che causano dolore possono essere di natura fisica e/o mentale. Il dolore richiede molta forza ed energia e può portare ad esaurimento psicofisico. E’ difficile misurarlo in modo oggettivo: solo la persona conosce il suo dolore e l’esperienza che ne deriva. L’American Pain Society dice che non è responsabilità del paziente dimostrare il proprio dolore, ma spetta all’ infermiere accogliere ed accettare il dolore così come viene riferito. L’atteggiamento del personale sanitario influenza la gestione del dolore. Spesso si pensa che il dolore sia solo una risposta fisica a disfunzioni organiche: quando non esiste una causa evidente di dolore a volte gli operatori sanitari giudicano il paziente lamentoso, difficile o insofferente. E’ importante perciò, per aiutare le persone a ottenere sollievo dal dolore, vedere l’esperienza con gli occhi del paziente. Negli ultimi anni è cresciuta l’attenzione del nostro Sistema Sanitario per l’accertamento e la gestione del dolore con l’istituzione della Legge 38 del 15 marzo 2010 “Disposizioni per garantire l’accesso alla rete di cure palliative e alla terapia del dolore”, che “tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative ed alla terapia del dolore” e dovrebbe rappresentare un progresso nel trattamento del dolore, grazie alla realizzazione di progetti informativi, formativi ed organizzativi, come la creazione delle reti di cure palliative e di terapia del dolore e l’istituzione del progetto “OspedaleTerritorio senza Dolore”. Il dolore è un sintomo che è stato documentato e studiato come indicatore di una inadeguata assistenza, a partire dal lavoro fondamentale di Marks e Sachar del 1973 [6], ma ancora oggi i pazienti continuano a riferire un inadeguato sollievo dal dolore. L’articolo, senza entrare in merito ai trattamenti farmacologici e non farmaco-

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Diagramma delle diverse dimensioni di dolore che modificano la trasmissione dello stimolo doloroso al cervello. Tratto da Linee Guida OMS

Sappiamo che il dolore come sintomo è in genere momentaneo e transitorio e costituisce un elemento importante per la vita in quanto ha una finalità precisa: fungere da allarme per una lesione tissutale [10]. Esso è accompagnato dalla preoccupazione di ciò che è accaduto e delle conseguenze, elementi che connotano la componente psicologica [11]. Quando è acuto solitamente si risolve con o senza trattamento dopo la guarigione dell’area

danneggiata, ma è importante considerare il fatto che il dolore acuto non alleviato può diventare cronico [12]. Il dolore sintomatico quando perde il suo significato di segnale di allarme e si auto mantiene, diventa patologico e può perdurare nel tempo, non sempre ha una causa identificabile e spesso comporta notevoli sofferenze personali. Se è di origine psicogena, a differenza di quello organico, è più diffuso e meno localizzato, è costante, con cause meno definite, più difficile da descrivere, ma comunque presenta una reazione fisiologica del sistema simpatico e parasimpatico con aumento del ritmo cardiaco, pianto, sudorazione, contrazioni muscolari, alterazioni del ritmo sonno veglia, fame o inappetenza. In relazione alla sede di insorgenza il dolore può essere somatico, cutaneo o superficiale, profondo o viscerale. Può insorgere in modo lento e graduale, oppure rapidamente, può manifestarsi a riposo, o in conseguenza di uno sforzo, di un cambiamento brusco della temperatura, di notte o di giorno. La durata è variabile: transitorio, acuto, recidivo, persistente, cronico nelle sue


Per garantire un approccio olistico nell’accertamento e nell’assistenza, vanno esaminati alcuni fattori che influiscono sul dolore Tra quelli fisiologici ricordiamo che l’età influenza il dolore, in particolare nei bambini e negli anziani. I bambini piccoli hanno difficoltà a capire e descrivere il dolore e le procedure assistenziali che lo provocano, per questo motivo è necessario stabilire come preparare un bambino a una procedura clinica o assistenziale dolorosa, tenendo conto che i bambini hanno i requisiti anatomici e funzionali per il processo e la percezione del dolore già da metà epoca gestazionale e che l’esposizione precoce a stimoli nocivi, a volte, ha un effetto sulle future risposte del bambino ad eventi dolorosi [14]. Il dolore non è un aspetto inevitabile dell’invecchiamento anche se gli anziani hanno maggiore probabilità di sviluppare condizioni patologiche accompagnate da dolore che possono comportare una riduzione della mobilità, della tolleranza alle attività di vita quotidiana e alle attività LE FALSE CREDENZE

NURSING DIABETOLOGICO

di discriminare il dolore neuropatico da quello nocicettivo, può essere usato anche da non specialisti, ha una sensibilità dell’80% e una specificità del 91% per la diagnosi di dolore neuropatico e di neuropatia diabetica ( Standard per la cura del diabete mellito 2014). Gli operatori sanitari possono avere false credenze che costituiscono una barriera all’assistenza alle persone con dolore. Le più significative sono riportate in tabella.

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specifiche di nocicettivo, neurogeno, psicogeno. A volte è localizzato, oppure irradiato, riferito, denominato come trafittivo, costrittivo, bruciante, pulsante, folgorante, gravativo… L’intensità è diversa da persona a persona, così risulta difficile usarla come unica caratteristica per stabilire l’entità del danno. Per l’accertamento una modalità efficace è l’uso dell’ABC della gestione del dolore: A (Ask) chiedere regolarmente informazioni relative al dolore e accertarlo in modo sistematico. B (Believe) credere al paziente e alla famiglia. C (Choose) scegliere modalità di trattamento del dolore adatte alla persona, alla famiglia e al contesto. D (Deliver) fornire interventi in modo logico, tempestivo e coordinato. E (Empower) coinvolgere il paziente e i familiari [13]. L’utilizzo delle scale aiuta nel processo valutativo dell’intensità del dolore, le più usate sono le scale analogiche visive (VAS) o le scale di valutazione numerica (NRS). Il McGill Pain questionnaire, riconosciuto a livello internazionale, ha ampliato la valutazione del dolore, fino ad includere le dimensioni sia qualitative che quantitative della sensazione del dolore, mentre più recentemente il Brief Pain Inventory ha esaminato non solo l’intensità ma anche l’interferenza con le attività quotidiane. Il DN4 è un questionario molto semplice che in fase di screening permette

Redatto dalla American Pain Society: Conoscenze attuali circa la valutazione, la gestione e il trattamento del dolore, un programma di formazione continua online Compiled fron American Pain Society: Current Understanding of Pain Assessment, Managements, and Treatments, an online continuing education program.

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NURSING DIABETOLOGICO

sociali, o alla manualità per l’uso di semplici strumenti come i glucometri o gli iniettori per i farmaci sottocutanei. Spesso essi soffrono di patologie multiple, con più fonti di dolore che possono rendere difficile l’autocura richiesta per il diabete e che li espongono ai rischi di interazioni farmacologiche. L’affaticamento e l’insonnia diminuiscono la capacità di coping e aumentano la percezione del dolore. Tra i fattori sociali, l’attenzione che una persona rivolge al proprio dolore ne influenza la percezione: una maggiore attenzione è associata a un aumento del dolore, indirizzare e concentrare l’attenzione su altri stimoli diminuisce la consapevolezza del dolore [15]. Ogni persona impara da esperienze precedenti: un dolore trattato con successo

dolorosi attivano la parte del sistema limbico legata al controllo delle emozioni, in particolare dell’ansia: è opportuno eventualmente intervenire sull’ansia, tuttavia i trattamenti ansiolitici non sostituiscono l’analgesia. Anche lo stile di coping influenza la capacità di affrontare il dolore, perciò è importante comprendere le risorse di coping che la persona può mettere in atto. Il background culturale influisce sull’esperienza del dolore e sulla capacità di adattamento; credenze e valori determinano l’espressione del dolore e rendono necessario lavorare con il paziente e la famiglia per facilitare la comunicazione congruente con l’accertamento e la gestione del dolore. L’assistenza infermieristica a pazienti di culture diverse è in progressivo aumento, pertanto è opportuno sviluppare e utilizzare strategie per accertare e gestire il dolore in una popolazione sempre più multiculturale.

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LA RICERCA DEL DOLORE NELLE PERSONE CON DIABETE

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ci rende più disposti ad affrontarlo, preparare il paziente con spiegazioni chiare per il tipo di disagio e sui metodi per ridurlo può diminuirne la percezione. Il sostegno familiare e sociale può limitare lo stress di un episodio doloroso, la presenza dei genitori è importante nell’esperienza di dolore dei bambini. Tra i fattori spirituali, non è da considerare solo la forma religiosa, ma piuttosto il senso, la ricerca del significato delle situazioni. E’rilevante dare ai pazienti la possibilità di esprimere ciò che provano: l’esperienza del dolore ha componenti fisiche ed emotive, perciò per la sua gestione vanno presi in considerazione entrambi. Il livello e il tipo di dolore sono legati al significato attribuito al dolore. Gli stimoli

La malattia diabetica è caratterizzata dal fatto di non manifestarsi con il dolore, tanto che spesso si imputa a tale caratteristica il ritardo nella diagnosi o la scarsa aderenza alle cure, ma è sbagliato pensare che sia una malattia senza dolore. Infatti le persone con diabete vivono situazioni dolorose dovute al trattamento (iniezioni per la terapia insulinica, automonitoraggio glicemico), indotte dalle complicanze (neuropatia dolorosa, ulcere e dolore ischemico) e causate dalla diagnosi, che spesso si estendono anche ai familiari (soprattutto quando sono coinvolti i bambini). In una recente revisione sistematica che andava ad indagare sulle barriere alla terapia insulinica nel diabete di tipo 2, uno dei principali ostacoli correlati al paziente era la paura del dolore associato all’iniezione, dimostrando la persistenza di tale ostacolo, nonostante la disponibilità di nuovi e più sicuri devise [16] . Il disagio legato alla somministrazione sottocutanea continua a dare un contributo significativo alla non aderenza alla terapia che si verifica anche quando gli


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soprattutto dopo i pasti, non esercitare pressione sul dito perché può alterare il valore della glicemia, ma massaggiarlo o riscaldarlo perché ciò non comporta alterazioni significative nella misurazione (Raccomandazioni di trattamento assistenziale in campo diabetologico- Le position statement OSDI 2011-2012). Una procedura corretta può diminuire il fastidio, ma è l’educazione all’automonitoraggio a dare senso al dolore, fornendo lo scopo e le risorse per praticarlo secondo evidenze scientifiche, eliminando buchi non necessari e risultati ansiogeni. L’intensità e le caratteristiche del dolore per queste pratiche sono molto diverse dal dolore ischemico e da quello neuropatico. L’arteriopatia spesso non è diagnosticata e di conseguenza aumenta il rischio di eventi cardiovascolari, progressione di malattia, disabilità funzionale, amputazione e morte[23] Il dolore inizialmente intermittente con difficoltà nel cammino, diventa intenso e costante nell’ischemia critica dell’arto inferiore e in presenza di lesioni ischemiche della cute (ulcera o gangrena), con altissimo rischio di amputazione. La polineuropatia diabetica (DPN) è una polineuropatia simmetrica sensitivomotoria lunghezza-dipendente riconducibile, nei pazienti diabetici, ad alterazioni metaboliche e micro vascolari derivanti dall’esposizione a iperglicemia cronica e a co-fattori di rischio cardiovascolare [24]. Ha una prevalenza nei diabetici adulti del 20% in casistiche non selezionate e del 30% circa in casistiche da ambulatori specialistici, come risulta anche da studi epidemiologici Italiani [25]. La severità della malattia aumenta con l’aumentare dell’età e della durata della malattia, ma è documentata anche età giovanile [26]. In più della metà dei casi è asintomatica, esponendo il paziente al rischio di lesioni ai piedi [27-28] per la soppressione dello stimolo doloroso e tattile: è paradigmatico che la stessa malattia sia responsabile di un dolore fortemente invalidante e della sua soppressione [29]. La valutazione del dolore neuropatico, che nasce come diretta conseguenza di una lesione o malattia del sistema somatosensitivo, è fondamentale per la diagnosi della forma dolorosa di DPN e anche per

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operatori sanitari percepiscono l’iniezione come troppo dolorosa e generano ansia [17]. Tuttavia, il passaggio dalle siringhe ai dispositivi a penna sembra migliorare l’aderenza sia nel DM1 che nel DM2 [18]. Gli infermieri dovrebbero raccomandare l’ago da 4 mm poiché provoca meno dolore, è preferito dai pazienti, fornisce un controllo glicemico equivalente a quelli di 5-8 mm [19]. Un recente studio di Grassi ha concluso che il controllo glicemico nei pazienti diabetici che fanno uso di insulina, può essere migliorato attraverso una corretta tecnica di iniezione, che include il passaggio all’uso di aghi da 4mm, rendendo più semplice la gestione del diabete e migliorando la qualità della vita [20]. Alla terapia insulinica è fortemente legato l‘auto-monitoraggio della glicemia (SMBG) che contribuisce a migliorare il controllo glicemico e l’empowerment delle persone con diabete. L’atto di pungere la cute con una lancetta per ottenere un campione di sangue è tuttora la procedura standard perché i modi alternativi non hanno dimostrato sicurezza ed affidabilità (ad esempio con la tecnologia laser), mentre altri sistemi, come il monitoraggio continuo del glucosio o i sensori collegati al glucometro, non hanno ottenuto un’ampia accettazione per i costi. Tuttavia, sono stati fatti significativi progressi tecnologici per migliorare la prestazione (per quanto riguarda il dolore e la sensibilità a lungo termine), per ridurre i costi e per l’integrazione con gli altri componenti del monitoraggio (ad esempio, l’integrazione del pungidito con il glucometro). Fornire sofisticati pungidito che consentono il massimo livello di comfort e / o senza soluzione di continuità con il prelievo di sangue potrebbe essere la chiave per migliorare l’accettazione degli utenti [21]. Anche la minor quantità di sangue necessaria per il test, sembra associata a meno dolore [22]. Insegnare e monitorare la procedura dell’automonitoraggio rispetto al dolore è importante: scoraggiare il riutilizzo delle lancette, usare una profondità appropriata per reperire la quantità di sangue necessaria, preferire i lati del dito come sito di puntura, non utilizzare i siti alternativi,

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il follow-up della risposta al trattamento [30]. Per la diagnosi di neuropatia diabetica dolorosa occorre che sia presente dolore neuropatico riferibile alla DPN, quindi con la stessa localizzazione dei deficit sensitivi [31]. La neuropatia diabetica dolorosa, aumentando il carico di malattia, ha un impatto significativo per il funzionamento e il benessere del paziente. Dagli studi si evince come le maggiori difficoltà dovute alla DPN dolorosa (PDPN) siano: (1) la funzione fisica, cioè camminare, fare esercizio fisico, conservare l’energia, stare in piedi, mantenere l’equilibrio, piegarsi e muoversi; (2) la vita quotidiana, vale a dire produttività, attività ricreative, lavoro,

divertimento; (3) sociale / psicologico, cioè ansia, amici / famiglia, irritabilità, depressione e paura; e (4) sonno, cioè la qualità del sonno, addormentarsi, svegliarsi di notte, tornare a dormire e non sentirsi riposati al risveglio [32]. L’ onere da PDPN sembra essere più alto con l’aumento della severità del dolore, che porta ad una maggiore perdita di valore nelle attività quotidiane, in particolare il sonno, con deterioramento della qualità di vita. Maggiore intensità di dolore comporta anche a un aumento dei costi sanitari e la perdita di produttività lavorativa [33].

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Data l’associazione riconosciuta tra fattori stressanti e impatto negativo sull’ auto-cura del diabete, affrontare queste problematiche -dolore, sonno e disturbi affettivi - è un aspetto importante della cura per i pazienti con DPN dolorosa [34]. In uno studio americano, che ha coinvolto circa 1000 pazienti e 500 operatori tra medici, specialisti e infermieri, pazienti e operatori sanitari hanno mostrato idee sbagliate sostanziali per quanto riguarda la causa e la gestione della PDPN: il 53% degli operatori sanitari ha ritenuto che un adeguato controllo della glicemia potesse invertire la DPN, mentre il 43% dei pazienti con DPN non era sicuro della sua reversibilità. C’era anche un sostanziale disaccordo tra pazienti e operatori sanitari per quanto riguarda le informazioni sulla DPN: solo il 49% dei pazienti PDPN ha riferito che si parla di sintomi a “ogni” o “nel maggior numero” di visite con loro curanti, mentre il 73% degli operatori sanitari ha risposto di aver discusso dei sintomi della DPN a “ogni” o “nella maggior parte” delle visite. Questi risultati suggeriscono la necessità di iniziative educative sulla neuropatia per operatori e pazienti e un miglioramento del dialogo tra pazienti e curanti per discutere in modo appropriato della gestione della neuropatia dolorosa, che è distinta dal trattamento del diabete sottostante[35]. Il controllo del dolore è l’obiettivo principale della terapia farmacologica, tuttavia in uno studio su 2576 pazienti essi ritenevano importante come conseguenza del trattamento un miglioramento dell’attività generale e la capacità di camminare, seguiti da sonno, qualità di vita, umore, lavoro e relazioni interpersonali [36]. La difficoltà del trattamento non è da sottovalutare, a causa dell’efficacia limitata dei farmaci disponibili e dei frequenti eventi avversi, che rendono necessario il monitoraggio della dose e dell’efficacia, con eventuali passaggi da una classe di farmaci ad un’altra. In uno studio che affidava agli infermieri di un ambulatorio specialistico la somministrazione e la modulazione della dose dei farmaci, l’utilizzo di strumenti diagnostici e un algoritmo di trattamento definito, hanno permesso di raggiungere una signi-


La fenomenologia sottolinea la dimensione personale del dolore, vissuto come interruzione della precisa corrispondenza tra corpo ed esistenza: non è proprio l’organo che soffre, ma la vita che si contrae e che, persa ogni intenzionalità, si organizza in base al dolore [38]. Ricongiungendo la dimensione psicologica a quella sensoriale nocicettiva, gli attuali paradigmi del dolore conferiscono piena dignità al vissuto soggettivo e alla sofferenza [7 ]. Un approccio terapeutico insufficiente al trattamento del dolore è dovuto, in molti casi, agli operatori sanitari che mostrano un’attitudine e un comportamento contrari alle best practice in materia di terapia del dolore. Nel diabete chiediamo alle persone pratiche dolorose necessarie, anche se sempre più mini-invasive, ma ci preoccupiamo ancora troppo poco di cosa sentono, quali sono le dimensioni del loro dolore, o di come il dolore, quello buono che ti avverte del pericolo, sia soppresso dalla malattia che non ti fa sentire gli stimoli sotto i piedi, che ti confonde sull’ipoglicemia, sul dolore toracico, o a livello gastrointestinale, o ti tormenta perché manca l’ossigeno vitale. Esprimere il dolore non significa gridare: le modalità con cui si manifesta sono determinate dalla storia personale, dal carattere, dai valori e non sempre i pazienti hanno le parole per comunicare. Risulta importante, allora, favorire le verbalizzazioni e l’ascolto attivo, senza pretendere di dare soluzioni immediate, usando l’empatia e la relazione, unitamente alle competenze cliniche. Troppo spesso gli operatori sanitari non credono ai pazienti, banalizzano, sdrammatizzano la preoccupazione legata al dolore e alla sofferenza, non permettendo l’espressione delle emozioni. O sono preoccupati degli aspetti legali associati all’uso dei narcotici, alla dipendenza iatrogena o agli effetti collaterali dei farmaci analgesici, come anche i pazienti che non convinti della possibilità di un sollievo dal dolore senza effetti collaterali, hanno timore

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CONCLUSIONI

della dipendenza farmacologica o di essere giudicati farmaco-dipendenti. Sarebbe importante stabilire un programma per la ricerca e la gestione del dolore in collaborazione con il team, che sia coerente con gli obiettivi individuali e della famiglia per quanto riguarda il sollievo dal dolore, in particolare il dolore neuropatico e ischemico, prendendo in considerazione la valutazione dei risultati, le caratteristiche del dolore, i fattori fisici, psicologici e socio-culturali che conformano l’esperienza del dolore, l’eziologia, le strategie più efficaci, farmacologiche e non, gli interventi di gestione multidisciplinare. Non pretendiamo che siano i pazienti a riferirci sul dolore: spesso non ne parlano perché si aspettano che siano i professionisti a doverlo chiedere e non hanno tutti i torti, se vogliamo essere una risorsa per il loro dolore[40].

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ficativa riduzione del dolore nella maggior parte dei pazienti in un periodo di tempo relativamente breve [37].

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BIBLIOGRAFIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

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1° ANNUNCIO CONGRESSO NAZIONALE OSDI 2016

NURSING E TECNOLOGIA CONOSCENZE E ORGANIZZAZIONE PER LA QUALITÀ DELLE CURE ALLE PERSONE CON DIABETE È con grande piacere che vi annuncio il primo draft del prossimo Congresso Nazionale OSDI, che si terrà a Riccione dal 12 al 14 Maggio 2016. La XII edizione del nostro congresso nazionale sarà organizzata in modo da rendere sempre più efficace l’aggiornamento scientifico e lo stimolo culturale per tutti i partecipanti e sarà, inoltre, un momento di aggregazione e di confronto. Il format manterrà la consueta impostazione delle lezioni frontali seguite da mini simposi nei quali, l’argomento del congresso, verrà discusso e approfondito. L’argomento oggetto del congresso, scelto dal Comitato Organizzativo, riguarda Health Technology Assessment (HTA) nella più ampia accezione di questi termini. Trattare di Health Technology Assessment significa doversi confrontare su un approccio di cura multidimensionale e multidisciplinare; un approccio che deve analizzare le implicazioni medico-cliniche,

sociali, organizzative, economiche, etiche e legali per la cura della persona con diabete attraverso la valutazione di più dimensioni quali l’efficacia, la sicurezza, i costi, l’impatto sociale e organizzativo. L’obiettivo è quello di andare a valutare gli effetti reali e/o potenziali delle cure, sia a priori che durante l’intero ciclo di vita, nonché le conseguenze che l’introduzione o l’esclusione di un intervento ha per il sistema sanitario, l’economia e la società. Il miglioramento della cura della malattia diabetica, infatti, richiede una organizzazione e un sistema che pongano il paziente al centro della cura, con particolare attenzione al coordinamento, all’integrazione e alla continuità delle cure. Contemporaneamente è necessario instaurare una relazione di cura che implica la comunicazione, il rispetto, la condivisione delle responsabilità, l’accesso all’informazione e all’educazione in una prospettiva olistica.


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sionale condiviso e l’autogestione andando ad influire positivamente sui costi sanitari forse non a breve ma medio e lungo termine sicuramente. Siamo certi che l’argomento scelto incontrerà l’interesse dei soci e ci auguriamo di darvi presto maggiori informazioni sugli sviluppi del programma. Katja Speese

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Tenuto conto di queste premesse, è possibile dare valore alle spese sanitarie tenendo conto nel contempo delle esigenze e delle preferenze dei pazienti? La tecnologia sanitaria potrebbe essere una strategia chiave per sostenere la cura centrata sul paziente attraverso la capacità di sostenere un miglior accesso, la continuità, la comunicazione, il processo deci-

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notizie dall’associazione DAWN ITALIAN SUMMIT 2015 & 8th ITALIAN BAROMETER DIABETES FORUM

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Roma 1-3 luglio 2015

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Dall’1 al 3 luglio 2015 tutto il Direttivo Nazionale OSDI e i Presidenti delle sezioni regionali sono stati invitati a due eventi scientifici di grande impatto . Stiamo par-

lando del Dawn Italian Summit 2015, Study and Nursing e del 8th Italian Barometer Diabetes Forum. La giornata inaugurale del Dawn Italian


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sulle tematiche analizzate. Lo studio si è posto l‘obiettivo di identificare le potenziali aree di miglioramento dell’assistenza e della cura per indirizzare tutti gli interlocutori, specie quelli Istituzionali, verso azioni in grado di rispondere ai bisogni insoddisfatti delle persone con diabete e dei loro famigliari. Sono emersi dati interessanti che mettono in evidenza diversi bisogni tra cui l’ancora carente supporto psicosociale e la necessità di un maggior coinvolgimento attivo della persona con diabete per migliorare l’autogestione della malattia e supportare maggiore aderenza alle cure. Il ruolo dell’educazione per promuovere

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Summit ha visto la presenza del Dr. M. Massi Benedetti, Presidente Down Study, del Dr. M. Comaschi, coordinatore Dawn per il programma Italiano, di Anne Marie Felton Presidente della FEND (Foundation of European Nurses of Diabetes) e di K. Speese Presidente OSDI Nazionale. Scopo dell’evento è stato la restituzione dei dati dello Studio Dawn2, il più vasto studio mai realizzato per comprendere gli aspetti psicosociali della gestione del diabete ed il grado di assistenza erogata. Lo studio ha previsto interviste a oltre 15.000 soggetti fra persone con diabete, familiari e operatori sanitari afferenti a 17 diverse Nazioni, ed ha raccolto le diverse opinioni

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l’autogestione emerge in modo significativo e quasi il 50% delle persone intervistate dichiara di non aver mai partecipato a programmi educativi. Viceversa, gli intervistati che hanno dichiarato di aver partecipato a programmi educativi, hanno riferito di aver ottenuto non solo un miglioramento dell’aspetto psicosociale legato al diabete, ma anche un miglioramento della qualità di vita, una maggiore consapevolezza ed un miglior benessere. Nelle due giornate , ci si è confrontati su temi ormai “classici” per la nostra Associazione quali la centralità della persona con diabete nel percorso di cura, la promozione dell’empowerment, il lavoro del team multidisciplinare, le competenze degli operatori e la rete assistenziale. Particolare interesse ha suscitato la relazione di Anne Marie Felton che ha

descritto i modelli infermieristici inglesi dove la stratificazione delle competenze aiuta gli infermieri a crescere e a progredire nelle varie tappe di responsabilità. In Italia, come è stato sottolineato dall’intervento del presidente OSDI Katja Speese, sebbene l‘infermiere sia riconosciuto come il professionista fondamentale nella valutazione dei bisogni della persona e della loro pianificazione, anche nel tempo, siamo ancora lontani da un reale riconoscimento delle competenze anche in ambito organizzativo, come il dibattito in corso sulle competenze e sostenuto dal Collegio Ipasvi sta dimostrando. Elemento importante del Dawn Studi and Nursing è stata la possibilità di iniziare un tavolo di confronto fra OSDI ed il Comitato Scientifico dello Studio Dawn allo scopo di individuare possibili ambiti di


Il 8th ITALIAN BAROMETER DIABETES FORUM ha avuto come tema principale “Obesity and type 2 diabetes management: fightingthe double burden” Nelle due giornate di congresso è stato lanciato l’allarme obesità provocato dall’eccessiva urbanizzazione. Si stima che entro il 2050 a vivere in città saranno 7 persone su 10. Ma questo rischia di diventare un grave problema di salute pubblica. Secondo dati dell’International Diabetes Federation, il 64% delle persone con diabete vive in una città e la maggior parte di queste (l’80%) in Paesi a basso-medio reddito. A questo dato, già preoccupante, va aggiunto poi che una persona su due di quelle che vivono in città è obesa. Anche l’Italia fa i conti di quanto costano alle casse dello Stato i chili di troppo: 4,5 miliardi, cioè il 4% del budget sanitario

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nazionale, è la spesa stimata generata da sovrappeso e obesità. Ma questa cifra, va almeno raddoppiata, se si considerino anche i costi indiretti legati a queste condizioni. Un terzo della spesa sanitaria attribuibile all’obesità infine è imputabile al diabete. L’intervento del Presidente della Società Italiana dell’Obesità mette in evidenza che ad essere obeso è il 10% della popolazione, mentre il 40% è in sovrappeso. Stando però alle proiezioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, entro i prossimi 15 anni, obesità e sovrappeso potrebbero arrivare ad interessare il 70% della popolazione”. La stessa OMS stima che l’obesità sia alla base del 58% dei casi di diabete, del 21% delle patologie coronariche e dall’8 al 42% di una serie di tumori. In molti interventi è stata sottolineata l’importanza dell’obesità come fattore di rischio per il diabete. Nei soggetti con meno di 55 anni l’obesità grave aumenta di 16 volte il rischio di diabete. Al di sopra dei 65 anni, la prevalenza di diabete passa dall’12,5% nei normopeso, al 38,7% dei grandi obesi”. Dati che sicuramente devono fare riflettere tutti sulla necessità della promozione della salute e di stili di vita corretti e che, anche fra i nostri iscritti, devono tradursi in modalità lavorative che promuovano l’attenzione di importanti strategie quali la corretta alimentazione ed il movimento.

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sviluppo ed implementazione di ricerca infermieristica. Le ipotesi sono state molteplici e saranno oggetto di futuri incontri e riflessioni per tutto il gruppo professionale, consapevole della possibile opportunità offerta alla nostra Associazione e della necessità di non farsi cogliere impreparati. L’evento si è concluso sul convenire, da parte dei partecipanti, che è sempre più importante il supporto delle società scientifiche ma soprattutto la presenza più sensibile e pragmatica delle Istituzioni che dovrebbero dimostrare maggior consapevolezza della necessità di un coinvolgimento più attivo, adeguato ed autonomo degli infermieri all’interno dei percorsi di cura.

PER IL CDN OSDI Tiziana Risolo e Roberta Chiandetti

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notizie dall’associazione

L’anno in corso, insieme a molte notizie di economia, di politica e di cronaca, passerà alla storia anche per aver ospitato l’Expo sul territorio Nazionale, a Milano. Expo Milano 2015, come tutti ormai sappiamo, è l’Esposizione Universale che l’Italia ospita dal primo maggio al 31 ottobre 2015. Il tema al centro dell’importante manifestazione è “Nutrire il Pianeta, Energia per la Vita” che, almeno negli intenti, rappresenta un’occasione per riflettere e confrontarsi sui diversi tentativi di trovare soluzioni alle contraddizioni della società in cui viviamo. Infatti, se da una parte c’è ancora chi soffre la fame (circa 870 milioni di persone denutrite nel biennio 20102012), dall’altra c’è chi muore per disturbi di salute legati a un’alimentazione scorretta e/o al troppo cibo (circa 2,8 milioni di

decessi per malattie legate a obesità o sovrappeso). Un recente studio ha ipotizzato come nel 2035, le diagnosi complessive dei diversi tipi di diabete potrebbero arrivare a 595 milioni di casi. Una cifra impressionante, dovuta alla trasformazione sia degli stili di vita che delle abitudini alimentari. Anche in Italia, nel 2030 ci potrebbero essere circa 5 milioni di diabetici. Anche se Expo non riuscirà a mantenere completamente il “focus” sui propri obbiettivi “virtuosi” cedendo ad alcune lusinghe commerciali, comunque rimane importante cogliere l’occasione che questo evento offre per parlare anche di prevenzione e di buone abitudini alimentari. Il Ministro Lorenzin aveva affermato


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All’appuntamento, che si terrà presso l’Area Cluster Tuberi e cereali, parteciperanno Silvio Barbero, Vice Presidente dell’ Università degli Studi di Scienze Gastronomiche di Pollenzo, già Vice-Presidente Nazionale di Slow Food Italia ed Emanuela Baio, Presidente del Comitato Nazionale dei diritti della Persona con Diabete, che ormai da alcuni anni collabora a molte nostre iniziative ed è promotrice di un recente progetto patrocinato da l Ministero della Salute “La salute vien mangiando! Piatti Sani per il diabete e non solo fra benessere e innovazione tecnologica per lo sviluppo del Paese.” nel quale anche la nostra Associazione è attivamente coinvolta Inoltre, Expo Milano 2015 può diventare lo spazio per un confronto di idee e soluzioni condivise sul tema dell’alimentazione e della promozione di innovazioni per un futuro sostenibile. L’importanza degli aspetti economici legati all’alimentazione sappiamo quanto possano incidere su ogni singola persona e come certe recenti abitudini anche “sociali” possano mettere a rischio una più corretta ed equilibrata alimentazione attraverso fast food, discount e prodotti di bassa qualità.

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che “La questione della prevenzione del diabete sarà uno degli obiettivi che avremo per l’Italia durante il semestre europeo e che ci porteranno fino all’Expo 2015.”Il nuovo Piano nazionale della prevenzione 2014-18, in via di definizione –– affronterà la problematica del diabete nell’ambito più generale della prevenzione delle malattie croniche non trasmissibili, così come indicato anche dall’Organizzazione mondiale della sanità. La prevenzione, sarà incentrata sulla promozione della salute e dei corretti stili di vita e sulla diagnosi precoce. Per il diabete, inoltre, riveste una significativa rilevanza anche la strategia di comunicazione finalizzata a una più puntuale percezione delle caratteristiche della malattia e delle strategie di prevenzione”. In linea con il mandato anche Istituzionale che la vetrina di Expo può offrire, Osdi ha quindi deciso di cogliere alcune opportunità e di partecipare attivamente ad alcune iniziative volte non solo alla formazione ma anche alla sensibilizzazione degli associati e della popolazione in generale su un argomento di interesse trasversale come possono essere l’alimentazione e, nello specifico, l’utilizzo dei cereali e dei tuberi. Il 2 ottobre, a partire dalle ore 19.00, è stato quindi organizzato, grazie soprattutto alla collaborazione di Slow Food e dell’Università di Scienze Gastronomiche di Pollenzo, l’incontro “Cereali e Dintorni. Il Diabete come opportunità per un’alimentazione sana e sostenibile”.

Alimentazione e sostenibilità, quindi, nell’ottica di poter aumentare la consapevolezza, al fine di un miglioramento delle scelte e delle azioni, tanto su scala locale che globale, per il miglioramento complessivo del benessere dell’intera popolazione. Roberta Chiandetti

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VII CONGRESSO OSDI CAMPANIA LA TRANSIZIONE: DALLA DIABETOLOGIA PEDIATRICA ALLA DIABETOLOGIA DELL’ADULTO

Lungo le pendici orientali del massiccio montuoso vulcanico del Somma-Vesuvio, nel cuore del Parco Nazionale del Vesuvio “sorge Ottaviano, storica cittadina del territorio vesuviano, che era in epoca romana Octavianum, un borgo di case all’interno di un vastissimo possedimento (praedium Octaviorum) appartenente alla gens Octavia, la famiglia dell’imperatore Augusto. Oggi “Città di Pace”, che vanta tra le diverse opere storiche, il Castello Mediceo (detto anche “Palazzo del Principe”). È un antico castello eretto a difesa del borgo risalente circa all’anno 1000. È situato oggi nella parte alta di Ottaviano. Nella seconda metà del 1500,

per potervi entrare comodamente in carrozza, furono aboliti sia il fossato che il ponte levatoio e fu trasformato in residenza signorile da Bernardetto de’ Medici e dalla moglie Giulia de’ Medici. Nel cuore di questa storica cittadina il 5 giugno 2015 , si è svolto presso la splendida location “Casale Principe O’ Feo”, il VII Congresso Regionale OSDI Campania che ha avuto come argomento : La Transizione dalla diabetologia pediatrica alla diabetologia dell’adulto. La fase di transizione del giovane con diabete tipo 1 dall’ambulatorio pediatrico a quello dell’adulto , è un momento critico e delicato. Questo è dovuto non solo al


Le prime relazioni presentate dalla Dott.ssa Zanfardino e dal collega Inf. Cassese, del Servizio di diabetologia pediatrica del S.U.N. Napoli, hanno in modo chiaro ed esaustivo illustrato la realtà assistenziale della diabetologia pediatrica, suscitando molto interesse nei discenti sia dal punto di vista medico sia da quello infermieristico. Tante sono state le domande a conclusione della presentazione del lavoro, a conferma del fatto che molto differisce la diabetologia pediatrica da quella dell’adulto, a partire dalla prescrizione di una specifica terapia insulinica ad arrivare alla attività educativa del paziente

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disagio legato al cambiamento della modalità dell’assistenza sanitaria e al distacco dal team pediatrico, ma anche dal fatto che, nonostante esistano delle linee guida, spesso il giovane con diabete tipo 1 non può avvalersi di un percorso assistenziale condiviso. Durante il congresso, aperto a 80 partecipanti (infermieri e medici), sono stati trattati tutti gli aspetti sia assistenziali che psicologici a cui va incontro il giovane durante la fase di transizione. I lavori si sono aperti con i saluti della Presidente Osdi Campania Nunziata Di Palma e del Dott. Diego Carleo, che ha portato i saluti del Presidente AMD Campania.

e della famiglia alla gestione del diabete tipo 1 e al legame che nasce tra team e pazienti. A seguire, l’intervento del Dott. De Riu sulle linee guide regionali esistenti, mettendo in risalto le criticità territoriali nell’attuare un percorso condiviso sulla transizione. Dall’altro canto la Dott.ssa De Simone con la collega inf. Punzo hanno portato con la loro relazione, la testimonianza di come hanno organizzato un ambulatorio territoriale per la transizione attuando, tra non poche criticità, quello che è il percorso condiviso con la diabetologia pediatrica secondo le linee guida. La dott.ssa Troncone ha poi parlato dell’aspetto psicologico, mettendo in risalto le problematiche in ambito alimentare che possono crearsi nel diabetico tipo 1 nel dover affrontare una gestione del proprio diabete da adulto e non più da adolescente. A seguire, il dott. Lucibelli, ha parlato della alimentazione e dell’attività fisica nella gestione del diabete tipo 1 , mentre il dott. Di Blasi con la collega inf. Di Bernardo hanno suscitato ulteriore interesse nei discenti, parlando dei nuovi dispositivi per la gestione del diabete tipo 1 e dell’autocontrollo . Dopo la pausa pranzo, i lavori sono iniziati con un role-playing, in un primo momento è stato rappresentato in maniera ineccepibile il momento del distacco dall’ambulatorio di pediatria diabetologica esprimendo tutte le paure, l’angoscia e lo

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sbandamento che colpisce il giovane diabetico quando viene indirizzato sul territorio. Poi è stato rappresentato il momento dell’accoglienza del giovane diabetico in un ambulatorio territoriale mettendo in risalto le difficoltà, a cui va incontro il giovane paziente, già a partire dall’accoglienza nella sala di attesa, per arrivare poi all’incontro con il diabetologo e l’infermiere, che hanno una gestione del paziente completamente diversa da quella pediatrica. Dopo c’è stato un momento molto particolare: la testimonianza diretta di una giovane diabetica tipo 1, che ha espresso alla platea quella che è stata la sua crescita con il diabete. Un momento molto toccante che ha fatto riflettere tanto su come realmente i diabetici tipo 1 vivono la loro “condizione”. Le parole della giovane paziente: “fin da piccola ho sempre vissuto il mio diabete come una condizione e non una malattia, erano i pregiudizi degli altri che mi facevano sentire “malata” ad es. non potevo andare a casa delle mie amiche perché le loro mamme avevano paura che potessi sentirmi male. Andare a fare la visita di controllo era per me il momento in cui incontravo il mio idolo : il mio diabetologo, e chiedevo a mamma di mettere l’abito più bello”. Questa testimonianza è stata molto importante per noi operatori sanitari, abbiamo avuto modo di riflettere sul nostro modo di approcciarci ai giovani diabetici e sul loro reale stato d’animo. Il congresso si è concluso con una tavola rotonda molto discussa, con

l’intervento dei diabetologi territoriali, dei diabetologi di pediatria e degli infermieri. Sono state proposte diverse possibilità su come gestire la transizione in collaborazione tra pediatria diabetologica e territoriale La necessità di formazione del personale sanitario territoriale è stato un altro punto di confronto tra OSDI e AMD e, il direttivo Osdi Campania, ha preso l’impegno di continuare la formazione attraverso la realizzazione di corsi itineranti sulla transizione affinchè tutti siano formati e informati sulla gestione del paziente con diabete tipo 1 durante la fase di transizione. La presidente ha concluso i lavori salutando e ringraziando tutti i partecipanti e quanti hanno reso possibile la realizzazione del Congresso. Ha infine annunciato l’esito delle votazioni per il rinnovo del CDR e ha passato il mandato alla nuova Presidente, Teresa Borrelli. Doveroso rivolgere un grazie alla collega Gemma Annicelli, Past president uscente, per il prezioso contributo dato nel suo mandato. Il nuovo Consiglio Direttivo OSDI Campania si è così composto : Presidente : Vice- presidente : Past-presidente : Consigliere :

Teresa Borrelli Francesco Loffredo Nunziata Di Palma Giovanni Attanasio Maria Di Bernardo Michele Napolano CDR Osdi Campania


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II CONGRESSO REGIONALE OSDI TRENTINO ALTO-ADIGE DIABETE: UN APPROCCIO MULTIETNICO Si è svolto a Trento presso “Villa Madruzzo” il 2° Congresso regionale Osdi Trentino Alto-Adige su un argomento a nostro giudizio più che mai attuale: la multi etnicità. Abbiamo pensato di trattare questo tema perché anche nella nostra regione e nella nostra professione, ci troviamo sempre più frequentemente ad erogare servizi ed assistenza a ceppi etnici differenti per lingua, cultura, religione, usanze ed ovviamente ordinamenti giuridici. Da qui nasce l’esigenza di una maggior integrazione multiculturale. Il congresso aveva quindi lo scopo di fornire conoscenze e strategie per migliorare il nostro approccio nei confronti delle persone di diverse etnie che frequentano i nostri servizi. La giornata è iniziata con una breve relazione della presidente uscente su quello che è stato fatto negli ultimi due anni,degli eventi organizzati, del supporto che i nostri sponsor sempre ci danno nonostante le difficoltà economiche e cosa non da poco

sui cambiamenti avvenuti nell’ultimo periodo nel nostro CDR. Quella che doveva essere infatti la futura presidente di sezione è diventata di fatto Presidente Nazionale di Osdi. A Katja Speese nostra collega da tanti anni, a cui abbiamo trasmesso la nostra voglia di appartenenza ad Osdi, abbiamo fatto i nostri migliori auguri e un grosso “in bocca al lupo” per il duro lavoro che dovrà svolgere. E’ toccato quindi a lei fare un piccolo intervento precisando i motivi che l’hanno portata ad accettare l’incarico affidattogli. In tale contesto ha portato i saluti da parte del CDN a tutti i partecipanti. A conclusione del suo intervento sono state proiettate delle slide sui lavori che in questi anni dal 2004 ad oggi abbiamo portato avanti per far conoscere e crescere OSDI nella nostra Provincia. E’ stato un momento molto coinvolgente per tutti. I lavori sono iniziati con la relazione della dottoressa Flaminia Carbonaro, diabetologa ora in libera professione, da anni responsabile del CAD di Rovereto (Trento) e per anni parte integrante del gruppo della scuola formatori AMD. Vista la sua creatività e versatilità le abbiamo dato come mandato “l’efficacia dell’approccio comunicativo nella multi etnicità”La sua relazione ci ha dato molti imput per migliorare l’empowerment, suggerendo attraverso semplici consigli il modo di superare con efficacia alcune criticità una in particolar modo legata all’aspetto dell’approccio linguistico. Con lei abbiamo analizzato i punti di forza dell’utilizzo della figura del mediatore


VITA ASSOCIATIVA sull’uso delle schede di supporto che ci possono essere di grande aiuto e del coinvolgimento del mediatore culturale come figura di supporto per la comprensione linguistica. Dal gruppo emerge la difficoltà che si incontra soprattutto con queste persone che molto spesso non sono debitamente preparate. All’unanimità si chiede che il mediatore sia qualificato e che prima di un incontro educativo con il paziente abbia un incontro preliminare con l’operatore. Il tutto per garantire una corretta” compliance” fra paziente e operatore. A tutti i relatori va il nostro ringraziamento per la loro professionalità e la passione che hanno trasmesso nell’ argomento trattato. E’ nostro dovere ringraziare anche tutti i partecipanti, soci e non, per il loro attivo coinvolgimento, nonche’ tutti gli sponsor. Durante la pausa pranzo si sono svolte le elezioni per il rinnovo del consiglio direttivo regionale che risulta ora così composto: Presidente: Vice presidente : Past president : Consiglieri : Segretaria :

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culturale e di come sfruttare al meglio questa risorsa. La seconda relazione è stata quella della dott.ssa Simonetta Lombardi Direttore UOSD Diabetologia ed Endrocrinologia Vicenza, improntata sulla gestione della malattia diabetica,sullo stile di vita e alimentazione. Fin dalle prime battute ha saputo coinvolgere attivamente la platea perché ha dimostrato una perfetta padronanza di conoscenze dandoci dei suggerimenti chiave per risolvere alcuni aspetti di criticità del paziente multietnico. Assieme a lei abbiamo approfondito l’aspetto religioso,le abitudini e stile di vita nelle diverse etnie,abbiamo analizzato l’importanza e il ruolo dell’alimentazione. Molto interessante la testimonianza di N.Kaur che ha voluto raccontare la propria storia di paziente diabetica nel momento in cui le è stata fatta diagnosi trovandosi in un paese a lei sconosciuto ed evidenziando le difficoltà incontrate lungo il percorso. Ha raccontato in maniera semplice ma profonda quello che lei ha vissuto e come è riuscita nel tempo ad arrivare ad una autogestione corretta della malattia. Grazie anche alle persone che ha trovato lungo il suo cammino. La conclusione della giornata è stata affidata alla nostra collega Cristina Faes del CAD di Trento che ha voluto riassumere attraverso la sua esperienza le difficoltà che incontriamo quando ci si approccia nel campo educativo soprattutto con persone di diversa etnia. Abbiamo discusso

Bruna Barcatta Manuela Manfrini Patrizia Contrini M. G Bonvecchio Barbara Bressan Bruna Carli

Al nuovo CDR auguriamo buon lavoro! Per il CDR Trentino AG Patrizia Contrini

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Al momento della stampa della rivista altri eventi sono in fase di definizione. Rivolgersi al Presidente della Sezione Regionale per eventuali ulteriori informazioni

2 ottobre 2015 - Milano - Hotel Radisson Blu - Come motivare l’automonitoraggio per la qualità dell’autocontrollo e della cura. Lifescan 3 ottobre 2015 - Fano - Villa Rinalducci - V Congresso OSDI Marche. Diabete: Parliamone prima, prevenire si può. Plurisponsor 3 ottobre 2015 - Bari - Una Hotel Regina - X Congresso OSDI Puglia. Diabete oggi e domani: dalla ricerca scientifica all’assistenza. Plurisponsor 17 ottobre 2015 - Riccione - Palazzo dei Congressi - Simposio OSDI - Panorama Diabete. Il passaggio dall’ambulatorio pediatrico all’ambulatorio dell’adulto. 24 ottobre 2015 - Olbia - Doublee tree By Hilton - V Congresso OSDI Sardegna. L’importanza dell’educazione all’autogestione in diabetologia. Plurisponsor

31 ottobre / 7 novembre 2015 - Alessandria - Hotel Diamante - Tecnologie avanzate per la cura del diabete: il microinfusore e CGM. Plurisponsor 21 novembre 2015 - Milano - Hotel Michelangelo - Alimentazione sana e diabete: conta dei carboidrati e non solo. Roche Diagnostics 21 novembre 2015 - Verona - Holiday Inn Verona - XXIII Congresso OSDI Veneto: L’infermiere di diabetologia si racconta: i percorsi tracciati nel quotidiano, il cammino intrapreso in Regione. Quali i possibili scenari del futuro. Plurisponsor

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24 ottobre 2015 - Reggio Calabria - Grand Hotel Excelsior - Essere infermieri oggi: l’evoluzione della professione. Plurisponsor

21 novembre 2015 - Pergine Valsugana - Hotel al Ponte - Diabete e ... una convivenza difficile. Lifescan 19 dicembre 2015 - Pisa - San Ranieri Hotel - IX Congresso OSDI Toscana. Diabete in azione. Plurisponsor online da ottobre 2015 sul sito www.osdi.it - FAD. Tecnologia e Diabete: Opportunità per un’assistenza efficace. Roche Diagnostics

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Presidente

Katja Speese

k.speese@osdi.it

Past President

Roberta Chiandetti

r.chiandetti@osdi.it

Segretaria

Elisa Levis

elisa.levis@aas5.sanita.fvg.it

Consiglieri

Maria Grazia Accogli Gemma Annicelli Lia Cucco Raffaella Fiorentino Marcella Lai Vilma Magliano Alberto Pambianco Silvana Pastori Clara Rebora Tiziana Risolo

magry1978@gmail.com gemma.annicelli@libero.it lia.cucco@fastwebnet.it fiorentinoraffaella@tiscali.it m.lai@osdi.it vilma.diabetologia@gmail.com alpamb@libero.it ariess25@yahoo.it clareb62@libero.it trisolo60@libero.it

Tesoriere

Michele Galantino

tesoreria@osdi.it

Abruzzo-Molise

Livia Lina Cavuto

liviacavuto@libero.it

Calabria

Francesca Corazziere

francescacorazziere@libero.it

Campania

Nunziata Di Palma

nunzia.dipalma@live.it

E. Romagna

Tiziana Risolo

trisolo60@libero.it

Friuli V.G.

Elisa Levis

elisa.levis@aas5.sanita.fvg.it

Liguria-Piemonte

Ernesto Abramo

ernesto.abramo@alice.it

Lombardia

Tiziana Terni

terni.tiziana@libero.it

Marche

Manuela Montoni

manuela.montoni@libero.it

Puglia

Maria Grazia Accogli

magry1978@gmail.com

Sardegna

Simonetta Mamusa

simonetta.mamusa@gmail.com

Sicilia

Maurizio Gandolfo

maurizio-gandolfo@alice.it

Toscana

Marilena Carnevale

marilena_carnevale@hotmail.it

Trentino A.A.

Patrizia Contrini

patrizia.contrini@apss.tn.it

Umbria

Raffaella Lupatelli

ciccioformaggio2000@virgilio.it

Veneto

Fabio Favaretto

fabio.favaretto@ospedaleuniverona.it


Osdi%20 %20luglio%20settembre%202015%20x%20web 80469  

http://www.osdi.it/Uploads/Riviste/OSDI%20-%20LUGLIO%20SETTEMBRE%202015%20X%20WEB_80469.pdf

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