Ratgeber ISK

Care at hand

RATGEBER

Querschnittl채hmung & Urologie

2 inhalt

inhalt Vorwort

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Grundlagen 4 Ziele der urologischen Betreuung

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Neuro-Urologische Diagnostik Untersuchungsverfahren 6 Bildgebende Untersuchungen 7 Funktionsdiagnostik 8 Laboruntersuchungen 9 Nierenfunktionsuntersuchungen 9

Behandlung der Blasenfunktionsstörung 10 Drucksenkung in der Harnblase Entleerung der Harnblase

Harnwegsinfektionen Klinische Zeichen

11 12

16 16

Alternativen zum intermittierenden Katheterismus 19 Inkontinenz 22 Neue Trends bei der Behandlung der Blasenfunktionsstörung

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Sexualität bei Querschnittlähmung

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Weiterführende Literatur

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Miktionsprotokoll 27 Homecare Urologie Produkte

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Wichtige Adressen/Selbsthilfegruppen 31

Konzept & Design D'ART Visuelle Kommunikation 70199 Stuttgart • www.dartwork.de

Vorwort 3

Vorwort Nahezu alle Personen mit einer Rückenmarksverletzung leiden unter Blasenfunktionsstörungen. Je nach Ausprägung können diese eine ernsthafte Bedrohung für die Nierenfunktion darstellen und/oder die Lebensqualität massiv einschränken. So stellten Nierenfunktionsstörungen lange Zeit die häufigste Todesursache bei Querschnittgelähmten dar. In den letzten 30 Jahren konnte durch Fortschritte der neuro-urologischen Diagnostik und Therapie die Gefahr einer Nierenfunktionsschädigung drastisch reduziert werden, so dass die Mehrzahl der Querschnittgelähmten heute eine nahezu normale Lebenserwartung hat.

bilitationsphase sind Probleme mit der Blasenfunktion der häufigste Grund für einen Querschnittgelähmten, einen Arzt aufzusuchen. Daher sind ein Verständnis der Prinzipien der Blasenfunktionsstörung sowie die Kenntnis der Möglichkeiten und Grenzen der urologischen Versorgung extrem wichtig. Der vorliegende Ratgeber soll die häufigsten Probleme bei dem Management der Blasenfunktionsstörung ansprechen und Basisinformationen liefern, um im Dialog mit den behandelnden Urologen gemeinsam eine individuelle Einstellung der Blasenfunktionsstörung unter bestmöglichem Erhalt der Lebensqualität zu erreichen.

Dennoch begleiten urologische Probleme die Betroffenen lebenslang. Nach Abschluss der ersten Reha-

Prof. Dr. med. Jürgen Pannek, Chefarzt Neuro-Urologie Schweizer Paraplegiker Zentrum, Nottwil

4 Grundlagen

Grundlagen Unser Harntrakt wird in einen oberen und einen unteren Abschnitt unterteilt. Der obere Harntrakt besteht aus den Nieren und den Harnleitern, zum unteren Harntrakt gehören die Harnblase (Detrusor), der Schließmuskel (Sphinkter), die Harnröhre, und beim Mann auch die Vorsteherdrüse (Prostata). Die Nieren produzieren den Urin, der über die Harnleiter in die Harnblase transportiert wird. Der untere Harntrakt hat zwei Aufgaben: Urinspeicherung und Blasenentleerung.

Um diese Aufgaben erfüllen zu können, müssen nicht nur die einzelnen Organe intakt sein, sondern deren Zusammenspiel muss kontrolliert und koordiniert werden. Diese Funktionen werden vom Nervensystem wahrgenommen.

Harntrakt bei Frauen

Das Nervensystem empfängt Impulse aus der Blase (z. B. den aktuellen Füllungszustand), leitet diese Informationen über die Nerven im kleinen Becken ins Rückenmark und von hier aus in den Hirnstamm.

Hier werden die verschiedenen eingehenden Informationen verschaltet und von Zentren im Großhirn kontrolliert und gesteuert.

Die Arbeitsanweisungen gehen den umgekehrten Weg (Hirnstamm – Rückenmark – Nerven im kleinen Becken) zum unteren Harntrakt zurück und lösen die gewünschten Aktionen aus. Somit sind die Zentren für die willkürliche Kontrolle (Großhirn) und für die Koordination der eingehenden Signale (Hirnstamm) oberhalb des Rückenmarks gelegen.

Harntrakt bei Männern

Nierenbecken

Harnleiter

Blase Blasenhals Harnröhre Harnröhrenmündung

Prostata äußerer Schließmuskel Penis

Grundlagen 5

Gesund verlaufende Nervenimpulse im Rückenmark

Rückenmarkschädigung

Harnblase

Gesundes Nervensystem (links) und unterbrochenes Nervensystem (rechts).

Durch eine Rückenmarkschädigung werden die Verbindungen zwischen Harntrakt und den Kontrollzentren im Schädel ganz oder teilweise unterbrochen.

Im Rückenmark existieren zwei Reflexzentren, welche die Blasenimpulse zwar umschalten, aber nicht koordinieren können; ein oberes und ein unteres Zentrum.

Wenn diejenigen Reflexzentren im Rückenmark, die unterhalb der Verletzung gelegen sind, die Kontrolle übernehmen, entsteht eine unkoordinierte Aktivität von Blase und Schließmuskel.

Bei einer Verletzung unterhalb des unteren Zentrums sind die beiden Organe vollständig vom Nervensystem abgekoppelt und funktionieren gar nicht. Bei einer Verletzung oberhalb des unteren Zentrums entfallen die beruhigenden Impulse auf den Blasenmuskel, dafür sendet das Rückenmark unkoordinierte Stimulationsimpulse an den unteren Harntrakt.

Die Blase wird bereits bei geringen Füllmengen aktiv.

Oft wird gleichzeitig der Schließmuskel angespannt.

Somit versucht die Blase, den Urin herauszupressen, während gleichzeitig der Schließmuskel den Weg

zusperrt. Durch den hohen Druck, dem der Urin ausgesetzt ist, entstehen Folgeschäden. Nierenschäden entstehen, wenn der Abfluss von Urin aus den Nieren behindert wird oder Urin zu den Nieren zurückgepresst wird; an der Blase kommt es durch die dauerhafte Überaktivität zu muskulären Schäden.

Eine mögliche sichtbare Folge ist ein unwillkürlicher Urinverlust (Inkontinenz) weil in einem nicht vorhersehbaren Moment der Druck in der Blase so stark wird, dass der Urin gegen den Widerstand des Schließmuskels herausgepresst wird.

Koordinationsstörungen des unteren Harntrakts treten besonders oft und extrem stark ausgeprägt nach einer Rückenmarkschädigung (durch Verletzung oder angeboren = Spina bifida oder Meningomyelozele) auf.

Prinzipiell können jedoch alle Störungen des Nervensystems (z. B. bei Multipler Sklerose, Diabetes mellitus, nach Bandscheibenvorfällen usw.) zu Blasenfunktionsstörungen führen.

6 Ziele der urologischen Betreuung | Neuro-Urologische Diagnostik

Ziele der urologischen Betreuung Ziele jeder urologischen Therapie sind Schutz der Nierenfunktion und bestmöglicher Erhalt der Lebensqualität. Dazu gehören eine gewollte Blasenentleerung und Kontinenz (kein unwillkürlicher Urinverlust). Auch die Behandlung von Sexualfunktionsstörungen und Fertilitätsstörungen sind Bestandteil der urologischen Betreuung.

Urologie ist eigentlich ein chirurgisches Fach. Bei der Behandlung von neurogenen Blasenfunktionsstörungen

wird jedoch primär kein erkranktes Organ operiert, sondern die Folgen einer Funktionsstörung an sich gesunder Organe behandelt. Dies erfordert eine andere Qualifikation.

Urologen, die sich auf die Behandlung von Blasenfunktionsstörungen, Sexualfunktionsstörungen und Fertilitätsstörungen, die durch Schädigung des Nervensystems hervorgerufen werden, spezialisiert haben, werden als Neuro-Urologen bezeichnet.

Neuro-Urologische Diagnostik Die Art der Blasenfunktionsstörung, die sich bei einer querschnittgelähmten Person entwickelt, ist von vielen Faktoren abhängig: komplette oder inkomplette Lähmung, Höhe der Verletzung, Dauer der Schädigung, andere Erkrankungen (z. B. Diabetes, Verletzungen im kleinen Becken, Schädel-Hirn-Trauma). Offensichtlich spielen jedoch auch Faktoren, die uns heute nicht vollständig bekannt sind, eine Rolle, denn man kann anhand der genannten Faktoren nicht voraus-

sehen, welche Form der Blasenfunktionsstörung sich entwickeln wird. Zudem unterliegen Blasenfunktionsstörungen einer dynamischen Veränderung; im Laufe der Zeit kann sich die Funktionsstörung verändern. Da weniger als ein Drittel der Betroffenen eine Veränderung durch Symptome (z. B. Inkontinenz, Harnwegsinfekte, Spastik, Entleerungsprobleme) bemerkt, sind regelmäßige neuro-urologische Kontrollen erforderlich.

Neuro-Urologische Diagnostik 7

In der Frühphase nach der Verletzung sollte die erste Untersuchung nach ca. 6 Wochen erfolgen, eine Kontrolle nach 3 Monaten. Die weiteren Termine sind abhängig von den erhobenen Befunden und dem individuellen Risikoprofil. In der Regel sollte eine Kontrolluntersuchung alle 1 bis 2 Jahre durchgeführt werden, bei stabilen Verhältnissen kann dieses Intervall verlängert werden.

Weil zwischen den Kontrolluntersuchungen meist mehrere Monate oder Jahre liegen, ist es sinnvoll, zuhause ein Protokoll über die Häufigkeit von Harnwegsinfekten zu führen und sich eventuelle Fragen aufzuschreiben.

Untersuchungsverfahren

Ultraschall (Sonographie)

Eine typische Erstuntersuchung umfasst ein ausführliches Gespräch (Anamnese), eine körperliche Untersuchung, eine Urinuntersuchung, eine Sonographie von Nieren und Blase sowie eine Video-Urodynamik. Ob weitere Untersuchungen notwendig werden, ergibt sich aus den Ergebnissen dieser »Basisabklärung«. Zusätzlich sollte die Nierenfunktion mittels Blutund Urinuntersuchungen oder durch eine Nierenfunktionsuntersuchung (nuklearmedizinische Clearance-Untersuchung) bestimmt werden.

Durch Ultraschall kann ohne Strahlenbelastung Lage und Aussehen von Nieren und Blase beurteilt werden. Die Technik kann Steine in den Harnwegen, eine Abflussstörung (= Harnstauung), Narben am Nierengewebe oder Nierentumore nachweisen. Bei gefüllter Blase können Steine oder Tumore gefunden werden.

Zudem kann mittels Sonographie einfach und schnell der nach Entleerung verbliebene Urin (Restharn) bestimmt werden. Durch spezielle Sonden, die in den Enddarm eingeführt werden, können bei besonderen Fragestellungen auch die Größe und das Aussehen der Prostata sonographisch bestimmt werden.

Anamnese In einem Gespräch zwischen Neuro-Urologen und Betroffenem wird genau erfasst, durch welche Technik und wie oft die Blase entleert wird, ob und wie die Blasenfüllung wahrgenommen wird, ob Probleme mit der Blasenfunktion (z. B. Inkontinenz, Harnwegsinfekte, Probleme beim Katheterisieren) aufgetreten sind, welche Medikamente eingenommen werden und wie zufrieden die Person mit der aktuellen Behandlung ist.

Die Auswirkung der Blasenprobleme auf die Lebensqualität kann z. B. mit Hilfe von Fragebögen erfasst werden. Auch die Form der Darmentleerung und die Sexualfunktion sowie ein eventuell bestehender Kinderwunsch sollten miteinander diskutiert werden.

Ultraschall kann zwar das Aussehen, aber nicht die Funktion der Nieren erfassen. Daher ist neben dem Ultraschall noch eine Bestimmung der Nierenfunktion (siehe folgende Seite) erforderlich.

Bildquelle: SPZ Nottwil

Was bedeuten diese Fachbegriffe im Einzelnen?

Bildgebende Untersuchungen

Da sich viele der angesprochenen Punkte zwischen zwei Kontrolluntersuchungen verändern können, ist es extrem wichtig, dass diese Gespräche regelmäßig bei jeder Kontrolluntersuchung erfolgen.

Ultraschallbild der Harnblase mit Restharn.

8 Neuro-Urologische Diagnostik

Röntgendarstellung der Harnröhre mit Kontrastmittel (Urethrographie) Durch Einbringen von Kontrastmittel in die männliche Harnröhre können Verengungen, Narben oder Verletzungen der Harnröhre dargestellt werden.

Bei Frauen ist diese Untersuchung nur in sehr seltenen Ausnahmen erforderlich. Eine Kontrastmittelallergie ist kein Hinderungsgrund für diese Untersuchung.

Bildquelle: SPZ Nottwil

Damit die Druckmessung nicht von Druckschwankungen im Bauchraum verfälscht wird, misst ein weicher Katheter gleichzeitig die Druckwerte im Enddarm. Zusätzlich registrieren Klebeelektroden die Muskelaktivität des Schließmuskels. Die Strahlenbelastung ist bei den modernen Röntgenanlagen sehr gering.

Durch die kontinuierliche Messung der Druckverhältnisse in der Harnblase während Füllung und Entleerung in Kombination mit der Prüfung auf Reflux erlaubt die Messung als einziges Verfahren eine genaue Klassifizierung der Blasenfunktionsstörung und eine Risikoabschätzung für die Nierenfunktion.

Nicht bei jeder Kontrolluntersuchung muss die Blasendruckmessung mit einer Röntgenuntersuchung kombiniert werden. Die Untersuchung ohne Röntgen wird als Urodynamik oder Zystomanometrie bezeichnet.

Funktionsdiagnostik Video-Urodynamik (Röntgenzystomanometrie)

Bildquelle: SPZ Nottwil

Auswertungsprotokoll Video-Urodynamik

Bildquelle: SPZ Nottwil

Die Video-Urodynamik (Blasendruckmessung), auch als Röntgenzystomanometrie bezeichnet, erlaubt es, die Funktion der Harnblase zu überprüfen und gleichzeitig zu prüfen, ob Urin zu den Nieren zurückfließt (Reflux). Dazu wird über die Harnröhre ein Druckmesskatheter in die Harnblase eingebracht und die Blase langsam mit sterilem Kontrastmittel gefüllt.

Blasenspiegelung (Zystoskopie)

Mit der Zystoskopie wird das Innere der Harnröhre und der Harnblase direkt inspiziert. Dazu wird ein dünnes optisches Gerät durch die Harnröhre in die Harnblase geschoben. Dadurch werden die Innenwände von Harnblase und Harnröhre sichtbar. Narben, Steine, Tumore, Entzündungsherde und andere krankhafte Veränderungen werden direkt erkannt. Durch diese Sichtprüfung werden Veränderungen frühzeitig diagnostiziert, die durch andere bildgebende Verfahren nicht feststellbar sind.

Die heutige Technologie bietet flexible Instrumente, die auch bei Patienten mit erhaltener Wahrnehmung in Blase und Harnröhre nicht mehr Beschwerden als ein dünner Katheter verursachen.

Neuro-Urologische Diagnostik 9

Laboruntersuchungen Urinuntersuchung Eine Urinuntersuchung kann mit einem Teststreifen oder unter dem Mikroskop erfolgen. Der Teststreifen ist eher als grober Test geeignet. Eine genaue Untersuchung erfordert die Zählung der weißen und roten Blutkörperchen unter dem Mikroskop sowie eine Prüfung, ob Bakterien im Urin vorhanden sind.

Bei positivem Bakteriennachweis wird eine Urinkultur angelegt. Dabei werden die Bakterien im Labor genau klassifiziert und das passende Antibiotikum getestet.

Teststreifen zur Urinuntersuchung.

Nierenfunktionsuntersuchungen Blutuntersuchung Blutuntersuchungen zur Bestimmung der Nierenfunktion sind bei querschnittgelähmten Personen sehr unzuverlässig, weil die Berechnung der Nierenfunktion von einer Muskelmasse einer nicht gelähmten Person ausgeht.

ambulanten Kontrollen häufig technisch schwer zu realisieren ist.

Da die Muskulatur nach Querschnittlähmung sehr unterschiedlich ausgeprägt sein kann, sind die Werte oft ungenau.

Diese Untersuchung ist das genaueste Verfahren zur Messung der Nierenfunktion. Dabei wird ein radioaktives Medikament in die Vene gespritzt und anschließend die Verteilung der Radioaktivität über den Nieren gemessen. Die verabreichte Radioaktivität bzw. Strahlung ist extrem gering.

Kombinierte Blut- und Urinuntersuchung Durch die kombinierte Untersuchung von Ausscheidungsprodukten in Blut und Urin kann die Genauigkeit der Blutuntersuchung stark verbessert werden.

Zur Durchführung ist jedoch eine genaue Sammlung des Urins über 12 Stunden erforderlich, was bei

Funktionsszintigraphie der Nieren

Idealerweise werden Blut- und Urinuntersuchung und Funktionsszintigraphie im Wechsel eingesetzt, so dass die Untersuchung mit radioaktiven Stoffen höchstens alle 2-5 Jahre erforderlich ist.

10 Behandlung der Blasenfunktionsstörung

Behandlung der Blasenfunktionsstörung

Blase

Schließmuskel

spastisch schlaff/areflexiv

Formen der neurogenen Blasenfunktionsstörung

Durch die neuro-urologische Untersuchung lassen sich die Blasenfunktionsstörungen genau erfassen und in Risikogruppen einteilen. Grundsätzlich kann man zwischen »schlaffer« und »spastischer« Blasenfunktionsstörung unterscheiden. Bei der schlaffen Blasenfunktionsstörung sind Blasenmuskel und Schließmuskel funktionslos, bei der spastischen Form sind beide Muskel überaktiv und arbeiten unkontrolliert gegeneinander. Eine Gefährdung der Nieren besteht immer dann, wenn bereits während der Füllung der Harnblase ein hoher Innendruck in der Harnblase besteht. Daher stellt die »spastische« Blasenfunktionsstörung ein größeres Risiko für die Nierenfunktion dar als die »schlaffe« Lähmung.

Weitere Risikofaktoren für die Nierenfunktion sind ein Zurückfließen von Urin zu den Nieren (Reflux), eine Abflussbehinderung des Urins in die Blase (wenn

der Druck in der Blase höher ist als in den Nieren, kann der Urin nicht abfließen und staut sich in den Nieren) und ein Verlust der Blasenelastizität. Hoher Blutdruck und dadurch ausgelöste Kopfschmerzen (»autonome Dysregulation«) können ebenfalls ein Warnsignal sein, das seine Ursache im Harntrakt hat.

Zudem kann eine Blasenüberaktivität auch zur Inkontinenz führen.

Um die genannten Komplikationen zu vermeiden, wäre eine komplette Wiederherstellung der Nervensteuerung der Harnblase ideal. Leider ist dies bis heute nicht möglich. Daher beschränkt sich die urologische Behandlung darauf, die Nieren dadurch zu schützen, indem die Drucke in der Blase ausreichend gesenkt werden.

Behandlung der Blasenfunktionsstörung 11

Drucksenkung in der Harnblase Medikamentöse Behandlung

Eine medikamentöse Behandlung mit sogenannten Anticholinergika, auch als Antimuskarinika bezeichnet, kann diese Blasenaktivität unterdrücken, indem die Nervenenden direkt an der Blasenmuskulatur blockiert werden. Aktuell stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung, z. B. das Darifenacin (Handelsname: Emselex®), Fesoterodin (Handelsname: Toviaz®), Oxybutynin (Handelsname: Dridase®, Lyrinel®; als Pflaster: Kentera®), Propiverin (Handelsname: Mictonorm®), Solifenacin (Handelsname: Vesikur®), Tolterodin (Handelsname: Detrusitol®) und das Trospiumchlorid (Handelsname: z. B. Spasmex®, Urivesc®).

Diese Medikamente wirken nach demselben Prinzip, sind jedoch chemisch unterschiedlich aufgebaut.

Weil diese Medikamente nicht nur in der Blase, sondern auch an anderen Organen Nervenenden blockieren, können sie unerwünschte Wirkungen hervorrufen (z. B. Mundtrockenheit, Darmträgheit). Da Menschen unterschiedlich auf Medikamente reagieren, muss daher für jeden Betroffenen das Präparat mit der individuell besten Wirkung und Verträglichkeit sorgfältig bestimmt werden.

Botulinumtoxin A Falls die Medikamente nicht ausreichend wirken oder nicht vertragen werden, besteht die Möglichkeit einer Injektion von Botulinumtoxin A (z. B. Botox®) in die Harnblasenmuskulatur. Dieses Medikament wird über eine Blasenspiegelung direkt in die Blasenmusku-

Bildquelle: SPZ Nottwil

Wenn die Blasenmuskulatur überaktiv ist, kommt es bereits bei geringer Füllmenge zu unwillkürlichen, nicht steuerbaren Kontraktionen, auch als Blasenspastik bezeichnet.

Botulinumtoxin-Injektion

latur injiziert und wirkt fast ausschließlich in der Blase.

Daher sind Nebenwirkungen extrem selten, zudem wirkt das Mittel sehr stark und kann bessere Effekte als die Medikamentengabe erzielen. Die Wirkung ist zeitlich begrenzt, so dass die Behandlung alle 6-9 Monate wiederholt werden muss. Da die Behandlung über eine Blasenspiegelung erfolgt, kann eine lokale Betäubung oder Narkose notwendig werden. Das Medikament wird zwar seit mehr als 10 Jahren eingesetzt, ist aber bis heute für die Behandlung der Blasenfunktionsstörung nicht zugelassen, was Probleme mit der Kostenerstattung machen kann.

Operative Therapie Wenn bereits eine starke Vernarbung der Blasenmuskulatur oder ein Verlust der Dehnfähigkeit des Blasenmuskels eingetreten ist, kann durch die oben genannten Maßnahmen keine Drucksenkung in der Blase mehr erreicht werden. In diesen Fällen muss die Blase mittels Dünndarmanteilen vergrößert werden.

Dabei wird über einen Bauchschnitt ein Teil der geschädigten Harnblase entfernt und ein Stück Dünndarm auf den verbleibenden Teil der Blase aufgesetzt. Dünndarm ist sehr elastisch und führt daher zu einer Vergrößerung, aber auch zu einer verbesserten Dehnfähigkeit der Blase.

12 Behandlung der Blasenfunktionsstörung

Entleerung der Harnblase Wenn es durch eines der zuvor genannten Verfahren gelungen ist, die Blasenaktivität zu dämpfen, also aus einer »spastischen« eine »schlaffe« Blase zu machen, sind die Nieren geschützt.

Bei Patienten, die bereits von vornherein eine schlaffe Blasenlähmung haben, sind derartige Behandlungen unnötig. Allerdings kann sich eine schlaffe Blase nicht selber entleeren. Daher wird eine technische Unterstützung der Blasenentleerung notwendig.

Dauerkatheter Anfangs erscheint die Ableitung über einen Dauerkatheter durch die Harnröhre recht praktisch, weil sie keine weiteren Maßnahmen erfordert. Die Verwendung eines Harnröhren-Dauerkatheters über einen längeren Zeitraum ist jedoch die schlechteste aller Möglichkeiten. Dauerkatheter führen, unabhängig von der Trinkmenge und der Katheterpflege, innerhalb weniger Wochen zur Besiedelung des Urins mit Bakterien. Das Risiko für Entzündungen von Blase,

Dauerkatheter

Nieren, Prostata und Hoden steigt deutlich. Es entstehen durch den chronischen Reiz kleine Kristalle, die den Katheter verstopfen oder zu Blasensteinen führen.

Bei einer langjährigen Verwendung können sich eine Schrumpfblase und sogar bösartige Blasentumore entwickeln. Daher ist ein Harnröhren-Dauerkatheter nur in Ausnahmefällen für einen kurzen Zeitraum, wie z. B. nach urologischen Operationen oder während einer Flugreise, sinnvoll.

Suprapubischer Fistelkatheter (SPF) Das ist ein Dauerkatheter, der mittels einer Punktion durch die Bauchdecke zwischen Schambein und Nabel in die Harnblase eingelegt wird. Im Vergleich zum Dauerkatheter durch die Harnröhre verursacht der SPF seltener Komplikationen. Blasenentzündungen, Blasensteine und Verstopfungen des Katheters durch Kristalle können jedoch auch beim SPF auftreten. Kann eine langfristige Katheterversorgung nicht vermieden werden, ist der SPF die bessere Wahl.

Suprapubischer Fistelkatheter

Einmalkatheterismus (intermittierender Katheterismus) »Intermittierend« bedeutet »immer wiederkehrend«.

Beim intermittierenden Katheterismus (IK) wird die Harnblase in bestimmten Abständen durch einen Einmalkatheter entleert. Die Entleerungsfrequenz entspricht ungefähr der Häufigkeit der Blasenentleerung einer nicht querschnittgelähmten Person, also je nach Trinkmenge 4-5-mal pro Tag. Patienten, die den Harndrang wahrnehmen, richten sich nach dem Dranggefühl; Personen ohne Harndrang richten sich nach der seit der letzten Entleerung verstrichenen Zeit.

Der IK wird von der betroffenen Person selbst (intermittierender Selbstkatheterismus: ISK) oder durch eine andere Person, z. B. Angehörige, Pflegepersonal (intermittierender Fremdkatheterismus: IFK) durchgeführt. Die Harnblase wird mit diesem Verfahren drucklos und restharnfrei geleert. Dies schützt einerseits die Nierenfunktion, verringert darüber hinaus auch die Häufigkeit von Blasenentzündungen.

Viele Patienten werden durch den IK kontinent. Ein weiterer Vorteil: das Verfahren ist nicht mit dauerhaften

Behandlung der Blasenfunktionsstörung 13

Veränderungen verbunden; bei veränderter Situation kann das Verfahren jederzeit verlassen werden, ohne dass Folgeschäden entstanden sind.

Voraussetzungen Die Technik des IK ist nicht für jeden Patienten gleich gut geeignet. Es müssen bestimmte Voraussetzungen seitens der Blasenfunktion, aber auch seitens der Gesamtsituation der Betroffenen gegeben sein.

Unbedingte Voraussetzung sind Verständnis und vor allem Motivation, die Technik durchführen zu wollen. Die betroffene Person sollte in der Lage sein, die Grundsätze der Technik und die Konsequenzen eines unregelmässig durchgeführten IK zu verstehen.

Die Handfunktion muss soweit erhalten sein, dass ein An- und Auskleiden soweit möglich ist, dass die Harnröhre zugänglich ist. Sollte dies im Sitzen nicht möglich sein, ist ein schnell und problemlos durchzuführender Transfer Voraussetzung für diese Technik.

Zudem muss für den ISK die Handfunktion soweit erhalten sein, dass der Katheter (mit oder ohne Hilfsmittel) selbstständig gehandhabt werden kann.

Es muss ausreichend Platz zum Ablegen der Materialien und zur Durchführung des IK vorhanden sein.

Anatomische Veränderungen oder Harnröhrenverletzungen können den IK unmöglich machen.

Intermittierender Katheterismus

Die Spastik der Harnblase muss ausreichend gedämpft sein; die Kapazität der Blase sollte 400 - 500 ml betragen.

Komplikationen Mögliche Komplikationen des Katheterisierens sind Harnröhrenverletzungen und Harnwegsinfekte, die durch das Einbringen von Bakterien beim Katheterisieren hervorgerufen werden. Diese können jedoch durch eine entsprechende Technik vermieden werden. Es ist extrem wichtig, beim Katheterisieren bestimmte Grundregeln strikt einzuhalten:

14 Behandlung der Blasenfunktionsstörung

Hände und Harnröhrenmündung werden gereinigt (gewaschen) und mit einem Desinfektionsmittel desinfiziert.

Es sollte für jede Katheterisierung ein steriler Katheter verwendet werden. Beim Einführen darf der Teil des Katheters, der in Harnröhre und Blase eingeführt wird, auf keinen Fall mit angefasst werden oder mit der Umgebung in Kontakt kom- men (sogenannte Non-Touch-Technik). Dies kann auch durch einen Katheterismus aus der Hülle erreicht werden: der Katheter wird in der Hülle ge lassen und dort während des Vorschiebens fest gehalten. Im Zweifel lieber einen Katheter verwerfen und den Vorgang mit einem neuen Katheter wieder holen!

Wenn möglich, sollte immer dem ISK der Vorzug gegeben werden, da beim Selbstkatheterismus weniger Verletzungen der Harnröhre und weniger Harnwegsinfekte auftreten als beim Fremdkathe terismus. Außerdem schafft der Fremdkatheterismus Abhängigkeiten von anderen Personen und ist oft logistisch schwierig.

Die normale Blasenfüllmenge (400 - 500 ml) sollte nicht überschritten werden. Bei zu seltener Katheterisierung oder Überdehnung der Harnblase steigt die Infekthäufigkeit.

Die verwendeten Katheter sollten nicht zu dick sein, um die Harnröhre nicht zu verletzen.

Allerdings erhöhen auch zu dünne, spitze Katheter das Verletzungsrisiko, außerdem dauert es sehr lange, bis der Urin über einen extrem dünnen Ka theter aus der Blase abgeflossen ist.

Bei Erwachsenen haben sich Katheter mit einer Größe von 12-14 Charrière (3 Charrière = 1 mm) bewährt.

Erlernen der Technik Klinische Untersuchungen zeigen, dass geschulte Patienten kaum Verletzungen der Harnröhre befürchten müssen und weniger Infekte haben als Patienten, die mit der Technik nicht gut vertraut sind. Daher ist eine sorgfältige Schulung entscheidend für eine geringe Komplikationsrate und eine langfristige Zufriedenheit mit dem Verfahren.

Diese Schulungen können z. B. in einem Spezialzentrum für Querschnittgelähmte durchgeführt werden.

Es existieren verschiedene Hilfsmittel, z. B. Beinspreizer bei starker Spastik der Oberschenkel, Spiegelsysteme, An- und Ausziehhilfen der Hose, Katheterführungshilfen bei eingeschränkter Handfunktion etc., die bei einer ausführlichen Schulung vorgestellt werden.

Sie können in gewissen Fällen den Katheterismus deutlich erleichtern.

Im Rahmen einer Schulung sollte auf die individuellen Bedürfnisse der Betroffenen eingegangen werden.

Dabei geht es neben der Vermittlung der Technik auch darum, Ängste und Unsicherheiten abzubauen.

Einige Personen stellen erst beim praktischen Üben fest, dass das Katheterisieren auch bei erhaltener Restsensibilität meist schmerzlos möglich ist. Speziell verpackte Katheter ermöglichen das diskrete Mitführen auch mehrerer Exemplare in der Hand- oder Hosentasche, so dass der befürchtete Transportaufwand kleiner als gedacht ist. Für das Katheterisieren am Arbeitsplatz oder im Urlaub stehen Katheter mit integriertem Auffangbeutel zur Verfügung. Wichtig ist, daran zu denken, jeweils genügend Katheter mitzunehmen.

Kathetermaterial Es existiert heute eine Vielzahl verschiedener Katheter, die sich zum Teil erheblich voneinander unterscheiden.

Grundsätzlich unterscheidet man beschichtete, gleitfähige (hydrophile) Katheter von Kathetern, die mit Hilfe eines sterilen Gleitgels eingeführt werden.

Heute bieten fast alle Hersteller hydrophile Katheter an, weil diese bessere Gleiteigenschaften haben und

Behandlung der Blasenfunktionsstörung 15

somit weniger Verletzungsrisiken für die Harnröhre zu haben scheinen. Zudem sind sie einfacher zu handhaben, weil kein zusätzliches Gleitgel erforderlich ist.

Dennoch gibt es bestimmte Situationen, in denen die Verwendung von Gleitgel Vorteile haben kann.

Die Technik des IK wird von den Betroffenen für eine lange, unbestimmte Zeit mehrfach täglich verwendet; daher müssen die Katheter gewisse Qualitätsanforderungen erfüllen, um Sicherheit auch bei langfristiger Anwendung zu garantieren.

Ein weiterer grundsätzlicher Unterschied ist die Katheterlänge. Es existieren kurze Katheter für Frauen und längere Katheter für Männer. In letzter Zeit sind verschiedene »ultrakurze« Katheter für Frauen entwickelt worden, die wegen ihrer geringen Größe sehr diskret mitgeführt werden können.

Allerdings sind diese Modelle nicht für alle Frauen geeignet. Wenn die Oberschenkel nicht gut abspreizbar sind, kann ein solcher Katheter unter Umständen zu kurz sein, um die Blase vollständig zu entleeren; es verbleibt trotz Katheterismus Restharn.

Die Verpackung sollte gebrauchsfertig und auch bei eingeschränkter Handfunktion einfach zu öffnen sein.

Die Öffnungen im Katheter, über die der Urin abläuft, die sogenannten Katheteraugen, sollten abgerundet und geglättet sein, um keine Verletzungen zu verursachen. Die Beschichtung sollte ihre Gleitfähigkeit während der Anwendung nicht verlieren – man sollte den Katheter, auch wenn die Entleerung etwas länger dauert, genauso einfach herausziehen wie einführen können.

Aufgrund der deutlich längeren Harnröhre benötigen Männer einen längeren Katheter. Es existieren gerade Katheterspitzen und gebogene, sog. Tiemannspitzen. Letztere sind z. B. bei Männern mit einer Prostatavergrößerung besser geeignet, um die Krümmungen der männlichen Harnröhre zu überwinden.

Es gibt heute keinen einzigen Katheter, der sich für alle Personen in jeder Lage als der beste Katheter erwiesen hat. Jede Person sollte die Möglichkeit bekommen, verschiedene Modelle zu testen. Nur so kann man prüfen, ob der Katheter, die Beschichtung und die Verpackung so beschaffen sind, dass sie langfristig einfach, bequem und sicher zu handhaben sind.

Verschiedene Arten von Katheter-Köpfen: Ergothan-Kopf

Nelaton-Kopf

Tiemann-Kopf

Katheterauge in der Vergrößerung. Hier ein Beispiel eines innen und außen weich abgerundeten Auges (SafetyCat®).

16 Harnwegsinfektionen

Harnwegsinfektionen Wenn sich in den Harnwegen (Harnblase, Harnröhre, Niere und Prostata) Bakterien (oder andere Mikroorganismen) vermehren, bezeichnet man dies als Keimbesiedelung. Da diese Mikroorganismen die Schleimhäute angreifen, rufen sie eine Abwehrreaktion des Körpers hervor. Deshalb gelangen weiße und eventuell rote Blutkörperchen in den Urin. Sobald eine Keimbesiedelung klinische Symptome hervorruft, wird sie als Harnwegsentzündung bezeichnet. Besonders gefährlich ist eine Nierenbeckenentzündung, da Entzündungen der Nieren ein schweres Krankheitsbild mit Schüttelfrost und Fieber hervorrufen, darüber hinaus auch Narben am Nierengewebe hinterlassen können.

Harnwegsinfektionen treten bei Querschnittgelähmten gehäuft auf. Restharn, eine nicht ausreichend behandelte Blasenspastik und der Katheterismus stellen Risikofaktoren für Infekte dar. Dabei ist das Infektrisiko bei Dauerkathetern um ein Vielfaches größer als beim IK.

Klinische Zeichen Nicht jede Keimbesiedelung der Harnblase muss behandelt werden. Daher ist es auch nicht sinnvoll, regelmäßig den Urin, z. B. mit Teststreifen, zu kontrollieren, wenn man keine Beschwerden hat.

Klinische Zeichen eines Harnwegsinfektes können Fieber ohne andere Ursache, neu aufgetretener unfreiwilliger Urinverlust, plötzliche Verkleinerung der Blasenkapazität, Schmerzen im Unterbauch und der Harnröhre, verstärkte Spastik, allgemeines Unwohlsein oder Leistungsverlust sein. Fieber deutet auf eine ausgeprägte Entzündung hin, die im Extremfall bis zur Blutvergiftung oder Nierenschädigung fortschreiten kann und daher dringend und schnell weiter abgeklärt werden muss.

Ein veränderter Geruch des Urins oder trüber Urin können erste Zeichen eines Harnwegsinfekts sein, müssen jedoch als alleinige Symptome nicht behandelt werden, wenn sie die Betroffenen nicht massiv beeinträchtigen.

Diagnostik Bei Verdacht auf einen Harnwegsinfekt sollte der Urin mittels Teststreifen oder besser durch eine Untersuchung mit dem Mikroskop (Urinsediment) untersucht werden. Finden sich Bakterien und weiße Blutkörperchen (die Abwehrzellen des Körpers; vermehrte weiße Blutkörperchen im Urin zeigen an, dass der Körper die Bakterien bekämpft; bei Nachweis von Bakterien ohne weiße Blutkörperchen kann man von einem »friedlichen Nebeneinander« ausgehen) wird eine Urinkultur angelegt, um die Art der Bakterien und die Antibiotika zu ermitteln, gegen die diese Keime empfindlich sind.

Erweiterte Diagnostik Bei schweren, fieberhaften Harnwegsinfekten oder bei immer wiederkehrenden (rezidivierenden) Infekten sollte zum Ausschluss einer Organbeteiligung immer eine körperliche Untersuchung und eine Ultraschalluntersuchung von Nieren, Blase und beim Mann gegebenenfalls auch der Prostata erfolgen.

Behandlung Die Behandlung des akuten Harnwegsinfektes hängt von dessen Stärke ab. Infekte ohne Fieber und mit nur wenig Beschwerden können mit einer erhöhten Trinkmenge (> 1,5 Liter/Tag) behandelt werden.

Auch Preiselbeersaft oder – tabletten sind eine Therapiemöglichkeit. Weitere pflanzliche Behandlungsmöglichkeiten sind der Bärentraubenblättertee, den man jedoch nur über eine gewisse Zeit und nicht in zu hohen Dosen (nicht mehr als 3 Tassen/Tag) zu sich nehmen sollte, und eine Mischung aus Kapuzinerkresse und Meerrettich. Auch homöopathische Medikamente stellen eine Alternative da, man sollte sich in diesem Fall jedoch von einem gut ausgebildeten Homöopathen beraten lassen und auf eine Selbstmedikation verzichten.

Standardbehandlung ist die Therapie mit Antibiotika.

Ein Antibiotikum ist ein Medikament, das im Körper die Bakterien tötet bzw. ihr Wachstum und ihre Vermehrung so stark verhindert, dass sie sich nicht mehr ausbreiten können. Nicht alle Bakterien sind gegen alle Antibiotika sensibel. Daher sollte vor jeder Therapie eine Keimtestung erfolgen, um zu wissen, welches Antibiotikum verabreicht werden muss. Eine Behandlung sollte bei nicht fieberhaften Infekten 5-7 Tage, bei fieberhaften Infekten 10-14 Tage lang durchgeführt werden. In dringenden Fällen kann die Behandlung bereits vor Eingang der Keimbestimmung begonnen werden. Sollte sich dann im Ergebnis zeigen, dass die Bakterien durch dieses Antibiotikum nicht absterben, muss gegebenenfalls ein Wechsel des Präparates erfolgen.

Antibiotika sind nicht in der Lage, zwischen von außen eingedrungenen Erregern und den körpereigenen Bakterien zu unterscheiden. Daher können Antibiotika Nebenwirkungen wie Durchfall (durch das Absterben der schützenden Darmbakterien) oder Pilzbefall von Scheide, Penis, Mundraum oder Darm (ebenfalls durch das Vernichten der Standortflora) hervorrufen. Bakterien können es lernen, sich gegen bestimmte Antibiotika zu schützen. Zudem kann man gegen Antibiotika Allergien entwickeln. Da Allergien im schlimmsten Fall lebensbedrohlich sein können, sollte man sich bei bekannter Allergie einen Allergiepass ausstellen lassen und diesen bei dem behandelnden Arzt vorlegen.

Ohne Zweifel sind Antibiotika extrem wichtige Medikamente, um uns Menschen das Überleben von Infektionskrankheiten zu ermöglichen – ohne sie wären viele Krankheiten nicht behandelbar.

Harnwegsinfektionen 17

Gefährlich ist ein zu breiter Einsatz dieser Medikamente. Unnötig gegebene Antibiotika provozieren die Entstehung unempfindlicher (resistenter) Keime, die nur noch erschwert zu behandeln sind; zudem können sie Nebenwirkungen haben. Daher sollten Antibiotika gezielt und sparsam eingesetzt werden.

Immer wiederkehrende/rezidivierende Harnwegsentzündungen Ab vier Harnwegsentzündungen pro Jahr spricht man von rezidivierenden Infekten. Da diese Infekte belastend und subjektiv störend sind, sollte ab dieser Infekthäufigkeit eine Vorbeugung (Prophylaxe) diskutiert werden.

Prophylaxe Bevor eine Prophylaxe eingeleitet wird, sollten zunächst alle Ursachen abgeklärt werden, die häufige Harnwegsinfekte begünstigen: eine schlecht eingestellte Blasenspastik, Steine oder Fremdkörper in den Harnwegen, eine chronische Prostataentzündung und eine nicht perfekte Kathetertechnik. Bei Patienten, die nicht mittels Katheterismus entleeren, stellt Resturin eine Infektquelle dar.

Sind diese Faktoren ausgeschlossen, bestehen folgende Prophylaxemöglichkeiten: Pflanzliche Medikamente: Eine Möglichkeit ist die regelmäßige Einnahme einer Kombination aus Kapuzinerkresse und Meerrettich.

Bei extrem hoher Dosierung und langer Einnahme sind selten Nebenwirkungen (Leberschäden) möglich.

Preiselbeer- oder Cranberry-Produkte können ebenfalls die Häufigkeit von Harnwegsinfekten reduzieren, aber sie scheinen nur bei bestimmten Bakterienarten (z. B. E. coli) zu wirken. Gleiches gilt für einen Zucker (D-Mannose) der im Urin Bakterien bindet und diese inaktiviert. Die Wirkung der sogenannten »Blasen- und Nierentees« ist nicht nachgewiesen.

18 Harnwegsinfektionen

Urin ansäuern: Durch L-Methionin kann der Säurewert des Urins gesenkt werden. Die Wirkung dieser Ansäuerung ist jedoch beschränkt, da viele Bakterien unabhängig vom Säuregrad des Urins leben können. Eine nicht-medikamentöse Alternative zur Ansäuerung ist Apfelessig.

Blasenspülung: Die regelmäßige Spülung der Blase mit desinfizierenden Lösungen oder Wasser eignet sich nicht zur Infektvermeidung, wenn man die Blase durch IK entleert. Bei Personen mit Dauerkathetern können durch eine Spülung Ablagerungen und kleine Steine ausgespült werden und so die Häufigkeit symptomatischer Infekte eingeschränkt werden.

Impfung: Gegen E. coli Keime, sehr häufige Erreger von Harnwegsinfekten, existiert eine Schluckimpfung, welche die Zahl der Infekte reduzieren kann.

Homöopathische Mittel: Zur Prophylaxe von Harnwegsinfekten ist eine Selbstmedikation (»homöopathische Hausapotheke«) nicht

zu empfehlen. Generell gilt für homöopathische Medikamente, dass sie, wenn sie gegen eine chronische Erkrankung (wie Vorbeugung von Harnwegsinfekten) eingesetzt werden sollen, in die Hände von gut ausgebildeten Experten (Homöopathen oder homöopathisch ausgebildeten Ärzten) gehören: niemand würde sich sein Antibiotikum ohne Fachkenntnis einfach aus dem Internet bestellen, und Gleiches gilt auch für homöopathische Medikamente.

Antibiotika: Auch Antibiotika können zur Prophylaxe von Infekten eingesetzt werden. Die Gabe eines Antibiotikums, gegen das der aktuelle Keim empfindlich ist, in einer sehr niedrigen Dosierung über 6 Wochen bis 3 Monate in einer Einmalgabe am Abend im Anschluss an die Akutbehandlung ist effektiv, hat aber leider auch Nebenwirkungen. Eine Alternative besteht in einer Art Schaukeltherapie, bei der 2 Antibiotika ausgewählt werden die im Wechsel einmal pro Woche verabreicht werden (z. B. Med. A jeden Mittwoch in Woche 1,3,5… etc., Med. B jeden Mittwoch in Woche 2,4,6…).

Durch diese Behandlung werden Resistenzen besser vermieden und die Belastung durch die Medikamente ist geringer als bei täglicher Einnahme.

Alternativen zum intermittierenden Katheterismus 19

Alternativen zum intermittierenden Katheterismus Wenn der IK nicht möglich ist oder nicht gewünscht wird, muss nicht in jedem Falle ein Dauerkatheter eingelegt werden.

Blasenentleerung durch Reflexentleerung Besonders hoch gelähmte Männer (Tetraplegiker), welche wegen fehlender Handfunktion den ISK nicht durchführen können, entwickeln häufig eine spastische Blase. Gelingt es, den Schließmuskel so ruhig zu stellen, dass er die Blase nicht mehr abdichten kann, so genügt eine geringe Blasenaktivität, um den Urin zu entleeren. Vorteil dieses Verfahrens ist, dass auch Tetraplegiker die Blase eigenständig entleeren können. Der Druck, der in diesem Falle zur Entleerung der Blase erforderlich ist, soll derart gering sein, dass es auch langfristig zu keinen Nierenschäden kommt. Die Blasenentleerung wird durch das Reizen von Reflexzonen, meistens durch Beklopfen des Unterbauchs, (»Triggern«) ausgelöst.

Häufig muss die Spastik des Schließmuskels durch eine Schließmuskelkerbung (Sphinkterotomie)

gesenkt werden, um einen drucklosen Urinabfluss zu gewährleisten. Hierbei wird bei einer Blasenspiegelung der ringförmige Schließmuskel an einer Stelle eingekerbt. Somit kann sich der Muskel nicht mehr effektiv zusammenziehen, der Urin kann drucklos abfließen. Die meisten Patienten benötigen bei dieser Form der Blasenentleerung wegen unkontrollierbarem Urinabgang ein Kondomurinal. Daher wird das Verfahren ausschließlich bei Männern durchgeführt.

Pressen Bei schlaff gelähmter Blase und Schließmuskel gelingt es manchen Menschen, durch die Bauchpresse oder mit den Händen die Blase auszupressen (Credé-Manöver). Diese Methode schadet der Harnblase, weil unnatürlich hoher Druck auf die Blase und den Schließmuskel einwirkt und diese Organe schädigt. Zudem kann Urin zu den Nieren zurückgepresst werden.

Operative Eingriffe am Steuerungssystem des unteren Harntrakts Alle bisher angesprochenen Behandlungen werden an der Blase durchgeführt. Da die eigentliche Störung nicht an der Blase, sondern an den Nerven entstanden ist, ist es logisch, dass man sich der Behandlung des Steuerungssystems zuwendet. Hierzu sind sogenannte »Blasenschrittmacher« entwickelt worden.

Unter diesem Begriff werden oft zwei völlig unterschiedliche Operationsverfahren zusammengefasst, die sich stark voneinander unterscheiden: die sakrale Neuromodulation und die Deafferentation mit Implantation eines Vorderwurzelstimulators.

Sakrale Neuromodulation Als »Neuromodulation« bezeichnet man eine Beeinflussung intakter, jedoch nicht normal funktionierender Nerven. Voraussetzung für eine erfolgreiche Neuromodulation sind somit nach heutiger Kenntnis noch erhaltene Nervenverbindungen zwischen Blase und Gehirn. Daher ist die Technik bei Patienten mit einer kompletten Querschnittlähmung nicht anwendbar.

20 Alternativen zum intermittierenden Katheterismus

Das Prinzip besteht darin, durch gezielte, permanente Impulse auf die Nervenbahnen die Verbindungen zwischen Gehirn und Blase zu beeinflussen (ähnlich wie ein Herzschrittmacher die Herzfrequenz steuert).

Dabei werden bei einer Blasenspastik die blasenstimulierenden Impulse unterdrückt und so die Überaktivität gedämpft. Bei schlaffer Blase wird der Schließmuskel entspannt und die Blase aktiviert, um eine Entleerung über die Harnröhre zu ermöglichen. Bei der minimal invasiven Operation werden Elektroden am Kreuzbein an die zur Blase führenden Sakralnerven angebracht. Diese Nerven werden durch einen Impulsgeber mit integrierter Batterie gesteuert. Da dieses Gerät mit Dauerstimulation arbeitet, muss die Batterie nach durchschnittlich etwa 5 Jahren ausgetauscht werden. Dieser Austausch ist durch einen kleinen Eingriff problemlos möglich.

Deafferentation und Vorderwurzelstimulation (»Brindley-Schrittmacher«, SDAF/SARS) Nach einer kompletten Querschnittlähmung im Brustoder Halsbereich entwickelt sich eine Reflexaktivität (Spastik) der Blase, die zu unkontrollierten Entleerungen führt. Bei der Operation werden die sensiblen (Empfindungen leitenden) Sakralnerven und damit der Reflexbogen, der für die unkontrollierte Blasenaktivität verantwortlich ist, durchtrennt. Dadurch erhält das Blasenzentrum im unteren Rückenmark keine aktivierenden Impulse mehr. Folglich treten keine Blasenkontraktionen mehr auf. Gleichzeitig werden auch die Reflexe des autonomen Nervensystems wie Schwitzen, Gänsehaut, Blutdruckanstieg und Kopfschmerzen bei voller Blase unterdrückt. Diese Durchtrennung der Nervenfasern, die eine Blasenspastik auslösen, ist der wichtigste Schritt dieser Operation, weil dadurch die Blase ruhig gestellt wird.

Die motorischen (Aktivität auslösenden) Sakralnerven bleiben intakt und können über Elektroden stimuliert werden. Diese werden mit einem kleinen Empfänger verbunden, der im Unterhautgewebe der Bauchregion implantiert wird. Mit einer Sendeantenne, die bei Bedarf über den Empfänger gehalten wird, kann die Blase aktiviert und entleert werden. So kann die ruhig gestellte Blase »auf Knopfdruck« kontrolliert

entleert werden. Die Harnblase erhält also ihr ursprüngliches Speichervermögen wieder und kann wieder willkürlich durch Stimulation entleert werden, wenn Zeit und Ort passen.

Um die motorischen und sensiblen Nerven sicher trennen zu können, ist eine Durchtrennung innerhalb des Rückenmarks erforderlich. Deshalb wird dieses Verfahren ausschließlich bei kompletter Querschnittlähmung durchgeführt. Nicht geeignet ist das Verfahren bei inkompletten Lähmungen und angeborener Querschnittlähmung.

Im Gegensatz zur Neuromodulation, bei der die Nervenfunktion dauerhaft durch permanente Stromabgabe beeinflusst wird, werden die Nerven bei diesem Verfahren nur zur Entleerung durch eine kurzfristige Stromgabe aktiviert. Die Energie für diese Stimulation stammt aus dem Patientensteuergerät, eine implantierte Batterie ist bei diesem Verfahren nicht notwendig. Entwickelt wurde diese Operation in Großbritannien von Professor Giles Brindley.

Die Erfolgsquote beträgt ca. 90% (bezgl. der Blasenfunktion). Die technische Lebenserwartung des Implantats beträgt (mindestens) 25 Jahre, bei einem Ausfall des Implantats kann ein Austausch vorgenommen werden. Durch entsprechend unterschiedliche Reizung verschiedener Nerven kann neben der Blasenentleerung meistens auch der Enddarm entleert werden. Durch die Implantation eines Vorderwurzelstimulators kann somit die willkürliche Entleerung der Harnblase und des Darms erzielt werden und gleichzeitig Kontinenz erreicht werden. Zusätzlich wird das Risiko für Nierenschäden erheblich vermindert und die Häufigkeit von Harnwegsinfekten deutlich herabgesetzt, wodurch die Lebenserwartung eines Querschnittgelähmten verlängert wird. Für hoch Gelähmte bedeutet die Implantation eines Vorderwurzelstimulators die Unabhängigkeit von Hilfspersonen, die Lebensqualität wird deutlich verbessert.

Da bei der Operation Nerven durchtrennt und somit dauerhaft zerstört werden, ist der Eingriff unumkehrbar.

Nach Möglichkeit sollte deshalb die Operation erst, nachdem alle nicht operativen Behandlungsmöglichkeiten erfolglos ausgeschöpft sind, durchgeführt werden. Frühester Zeitpunkt zur Operation ist ein Jahr nach dem Unfall.

Kondomurinal Bei einem Teil der Betroffenen ist der Schließmuskel nach Querschnittlähmung derart schwach, dass bereits bei geringer körperlicher Belastung, z. B. Husten, Lagewechsel, Aufstützen im Rollstuhl, Urin über die Harnröhre abfließt. Dies kann ein gewollter Effekt sein, z. B. nach Sphinkterotomie, oder als Folge einer schlaffen Schließmuskellähmung auftreten. Bei Männern ist in diesem Fall eine Versorgung mit einem sogenannten Kondomurinal möglich. Nach Sphinkterotomie ermöglicht die Versorgung mit einem Kondomurinal die Entleerung der Blase durch »Triggern«, ohne dabei permanent Vorlagen oder Einlagen zu benötigen.

Ein Kondomurinal sieht aus wie ein normales Kondom, hat aber am Ende ein Loch und eine Befestigungsmöglichkeit für einen Urinablaufbeutel. Das Kondom wird über den Penis gezogen und fixiert. Hierzu können sowohl selbstklebende Modelle als auch Kondome, die mit Klebstoff oder einem Klebestreifen befestigt werden, benutzt werden.

Ein Kondomurinal wird meist als Dauerversorgung eingesetzt. Daher ist es extrem wichtig, dass auch bei langfristigem Gebrauch keine Hautschäden auftreten.

Urinalkondome und Urinablaufbeutel

Alternativen zum intermittierenden Katheterismus 21

Bei der Auswahl des passenden Kondoms müssen daher folgende Punkte berücksichtigt werden: Das Kondom sollte keine Hautallergien hervorrufen (z. B. keine Latexhaltigen Produkte) Das Kleben sollte einfach zu handhaben, sicher und hautfreundlich sein; dabei ist es egal, ob selbstklebende Kondome oder zusätzlicher Klebstoff verwendet wird; man sollte möglichst mehrere Varianten testen.

Die Kondomgröße muss sorgfältig ausgemessen und angepasst werden. Zu große Kondome haften nicht gut, zu enge Kondome verursachen Hautschädigungen und Durchblutungsstörungen mit nachfolgend z. T. schweren Schäden am Penis.

Probleme mit der Kondomversorgung können bei fehlender Reflexerektion (Probleme, das Kondom zu befestigen), chronischen Hautschäden, reflexartigem Zurückziehen des Penis (Kondom wird abgestreift) oder durch Verkleinerung der Klebefläche (»Schrumpfpenis«) entstehen.

Bei Frauen ist dieses Verfahren aus anatomischen Gründen nicht einsetzbar; bisher gibt es auch keine Alternative, die bei Frauen eine ähnlich sichere Form der Inkontinenzversorgung ermöglicht.

22 Inkontinenz

Reservoir

Inkontinenz Blase

Die Harninkontinenz, also der ungewollte, nicht kontrollierbare Abgang von Urin, stellt ein medizinisches und soziales Problem dar. Eine Inkontinenz kann zu Hautveränderungen (Pilzbefall, Entzündung) führen und Druckstellen verursachen; zudem wirken sich Geruchsbelästigung, die Notwendigkeit, Inkontinenzhilfsmittel benutzen zu müssen und die daraus entstehende Unsicherheit extrem negativ auf die Lebensqualität aus. Viele Betroffene ziehen sich wegen der Inkontinenz aus dem sozialen Leben zurück.

Bildquelle: SPZ Nottwil

Inkontinenz kann einmal als Folge einer überaktiven Blase auftreten, die den Urin durch den eigentlich intakten Schließmuskel presst. Diese Form der Inkontinenz bezeichnet man als Dranginkontinenz bzw. bei Querschnittgelähmten als Reflexinkontinenz.

Sie lässt sich durch eine Ruhigstellung der Blasenspastik behandeln.

Künstl. Schließmuskel als Röntgenaufnahme

Eine weitere Form ist die Belastungsinkontinenz.

Ursache ist ein zu schwacher Schließmuskel. Auch bei völlig ruhiger Blase kann es beim Husten, Niesen, beim Transfer oder beim Sport zum Urinverlust kommen, weil der schlaffe Schließmuskel die zusätzliche Belastung nicht bewältigen kann.

Eine Belastungsinkontinenz lässt sich oft nur operativ, z. B. durch das Einbringen eines künstlichen Schließmuskels oder durch die Einlage eines spannungsfreien Bands unter die Harnröhre behandeln.

Bei einem künstlichen Schließmuskel wird eine Plastikmanschette um den Blasenausgang gelegt, die

Schließmuskelmanschette

Pumpballon

Künstlicher Schließmuskel nach Scott

mit einem Ballon und einer Pumpe verbunden sind.

Alle Anteile werden in den Körper eingebracht; die Pumpe liegt in dem Hodenfach bzw. in den großen Schamlippen, um von außen bedienbar zu sein. Die mit Flüssigkeit gefüllte Manschette sorgt dafür, dass kein Urinverlust auftritt. Bei der Blasenentleerung wird die Manschette mit der Pumpe entleert; nach einigen Minuten füllt sich die Manschette automatisch wieder mit Flüssigkeit, die Blase ist wieder »dicht«.

Risiken der Operation sind die typischen Komplikationen jedes Eingriffs, bei dem Fremdkörper eingebracht werden: ein Materialdefekt sowie die Infektion des Implantats. Bei etwa 30 % der Patienten muss innerhalb von 5 Jahren ein zweites Mal operiert werden.

Die spannungsfreien Bänder werden über einen kleinen Hautschnitt um den unteren Teil der Harnröhre gelegt und unterstützen die Funktion des Schließmuskels.

Die Operation ist wesentlich kleiner, aber der Eingriff ist seltener erfolgreich als der künstliche Schließmuskel. Zudem gibt es das Verfahren erst kurze Zeit; Erfahrungen bei Querschnittgelähmten gibt es kaum.

Da beide Inkontinenzformen auch gemeinsam auftreten können, ist unbedingte Voraussetzung einer erfolgreichen Behandlung, zunächst genau zu prüfen, welche Form der Inkontinenz vorliegt. Eine falsche Therapie ist nicht nur frustrierend, sondern birgt auch medizinische Risiken bis zur Nierenfunktionsschädigung.

Neue Trends bei der Behandlung der Blasenfunktionsstörung 23

Neue Trends bei der Behandlung der Blasenfunktionsstörung In den letzen Jahren sind viele Versuche unternommen worden, die Querschnittlähmung zu beseitigen.

Trotz aller Bemühungen sind weder Stammzelltherapien noch Transplantationen von Nerven (z. B. von der Nasenschleimhaut) oder medikamentöse Therapien (z. B. Anti-NOGO A) so erfolgreich gewesen, dass sie in absehbarer Zeit eine klinische Behandlungsmöglichkeit darstellen werden.

Daher hat sich die Forschung auf die Wiederherstellung der Blasenfunktion konzentriert. Eine Zeit lang machte ein Verfahren Furore, bei dem Nerven aus dem Brustkorbbereich auf die Blasennerven aufgenäht wurden, um so die verletzten Nerven zu »überbrücken«. Die sehr guten Resultate des Erfinders dieser Technik haben einer kritischen Überprüfung nicht standgehalten, so dass diese Technik sich nicht durchgesetzt hat.

Eine frühzeitige elektrische Reizung durch die Implantation von Elektroden im Kreuzbeinbereich, wie bei

der sakralen Neuromodulation, hat bei einer sehr kleinen Gruppe von Betroffenen die Ausbildung einer Blasenspastik verhindern können. Diese Ergebnisse sind jedoch bisher noch von keiner anderen Forschergruppe bestätigt worden.

In den letzten Monaten konnte eine Arbeitsgruppe durch die laparoskopische (Bauchspiegelung) Einbringung von Elektroden die Blasenspastik unterdrücken und zusätzlich bei voller Blase die Entleerung unterstützen. Bis heute sind erst 6 Patienten nach dieser Technik operiert worden, so dass erst weitere Ergebnisse abgewartet werden müssen, bevor man dieses Verfahren beurteilen kann.

Erfreulich ist jedoch in jedem Fall, dass nach einer langen Zeit ohne Weiterentwicklungen nun neue Verfahren zur Behandlung der Blasenfunktionsstörung bei Querschnittlähmung entwickelt und getestet werden, die das Potential besitzen, die Situation der Betroffenen wesentlich zu verbessern.

24 Sexualität bei Querschnittlähmung

Sexualität bei Querschnittlähmung Die Nervenversorgung des Genitales läuft über dieselben Nerven wie diejenige der Blase; besteht also eine Blasenlähmung, muss auch mit einer Störung der Sexualfunktion gerechnet werden.

Zu Sexualfunktionsstörungen gehören Störungen der Wahrnehmung, der Orgasmusfähigkeit und der Fruchtbarkeit. Bei Frauen kann zusätzlich die Befeuchtung der Scheide, beim Mann die Gliedversteifung und der Samenerguss gestört sein.

Orgasmusfähigkeit Bei sensibel inkompletten Lähmungen können Orgasmusgefühle den früheren Empfindungen entsprechen.

Querschnittgelähmte Menschen spüren die physische Sensation im Genitalbereich und Beckenbereich allerdings nicht mehr so intensiv wie vor Eintritt der Lähmung. Der Orgasmus wird entweder verändert wahrgenommen, beispielsweise durch ein Wohl- oder Wärmegefühl im Becken, überhaupt nicht empfunden, oder als unangenehm wahrgenommen, beispielsweise durch das Auftreten einer Bein- und Bauchspastik oder einer autonomen Dysreflexie. Die rhythmischen, unwillkürlichen Muskelkontraktionen, die beim Orgasmus auftreten, können nach Eintritt einer Quer-

schnittlähmung länger anhalten und von den Betroffenen als unangenehm empfunden werden. Bei einer Querschnittlähmung oberhalb Th12 gehen einem Orgasmus oft spastische Reaktionen in den Beinen voraus. Außerdem vergeht mehr Zeit bis der Orgasmus erreicht wird als vor Eintritt der Lähmung.

Frauen berichten von einem Orgasmus, den sie als »Para-Orgasmus« beschreiben. Dies bedeutet, dass der Orgasmus, den sie erleben, sich von dem genitalen Orgasmus unterscheidet und eine ganz eigene Qualität hat. Es kann eine Kombination aus körperlichen Empfindungen, emotionaler Reaktion, Erinnerungen, Phantasien, und visuellen und /oder auditiven Stimulationen sein und somit mehr eine ganzheitliche Körpererfahrung sein.

Wahrnehmung Bis heute existiert kein etabliertes Verfahren, die Wahrnehmung von Berührungen im gelähmten Bereich wiederherzustellen. Viele Betroffene berichten, dass sie im Laufe der Zeit durch gemeinsames Experimentieren Areale im nicht gelähmten Teil ihres Körpers als erogene Zonen entdeckt haben. Hier sind Mut und Experimentierfreudigkeit gefragt.

Befeuchtung der Scheide Bei Frauen mit kompletter, hoher Querschnittlähmung kann die Vagina durch direktes Stimulieren befeuchtet werden. Dieser Vorgang wird als Reflexlubrifikation bezeichnet. Frauen mit kompletter, tiefer Querschnittlähmung haben keine Reflexlubrifikation, können ihre Vagina aber teilweise psychogen befeuchten.

Bei mangelnder Befeuchtung der Scheide können Gleitmittel (Öle, Vaseline oder Gleitmittel auf Wasserbasis) verwendet werden.

Gliedversteifung Bei Männern mit einer Querschnittlähmung kann prinzipiell eine psychogene Erektion auftreten, wenn die Querschnittlähmung unterhalb Th 11 bis L2 liegt, auch wenn die sakralen Wurzeln oder das sakrale Rückenmark zerstört sind. Wie stark die psychogene Komponente und wie stark die direkte Stimulation benötigt wird, ist individuell verschieden und altersabhängig. Zu einer Reflexerektion kann es kommen, wenn die sakralen Wurzeln und das sakrale Rückenmark intakt sind. Bei der Reflexerektion wird durch direkte Reizung des Genitales eine Stimulation des sakralen Rückenmarks erzeugt. Eine Reflexerektion ist nur bei einer Querschnittlähmung oberhalb Th 11 möglich. Da das Signal vom Gehirn fehlt, muss anhaltend stimuliert werden, um die Erektion zu erhalten.

Sie ist beim Mann oft ungenügend und dauert zu kurz für Geschlechtsverkehr.

Bei nicht ausreichender Gliedversteifung wählen aufgrund der einfachen Handhabung fast alle Männer die medikamentöse Therapie als Erstbehandlung.

Phosphodiesterase-5-Hemmer (PDE5-Hemmer) sind Medikamente, welche die Gliedversteifung unterstützen (Sildenafil, Tadalafil und Vardenafil). Sie sind bei circa 2/3 der Betroffenen erfolgreich. Obwohl die Medikamente aus der gleichen Stoffgruppe stammen, wirken sie ähnlich, aber nicht gleich. Daher sollten alle 3 Medikamente getestet werden, bevor man eine andere Therapieform wählt. Tadalafil unterscheidet sich von den beiden anderen Präparaten durch ein längeres Wirkfenster (36 Stunden im Vergleich zu 4-5 Stunden). Wichtig ist, dass diese Medikamente auf keinen Fall mit bestimmten blutdrucksenkenden Medikamenten (Nitro-Präparate) zusammen genommen

Sexualität bei Querschnittlähmung 25

werden dürfen, weil eine lebensbedrohliche Minderdurchblutung des Herzens entstehen kann. Weitere mögliche Nebenwirkungen aller Präparate sind Kopfschmerzen, Übelkeit, und vorübergehende Veränderungen des Farbsehens. Wenn diese Medikamente nicht ausreichend wirken oder Kontraindikationen bestehen, kann die Injektion eines Medikaments (Alprostadil) mit einer Spritze direkt in das Glied (Schwellkörper-Autoinjektion = SKAT-Methode) oder als Tablette in die Harnröhre (MUSE) erfolgen. Die SKATMethode ist meist wesentlich erfolgreicher als das MUSE-Verfahren.

Da diese Medikamente sehr zuverlässig wirken, ist in aller Regel eine Penisprothese nicht erforderlich, zumal sie bei Patienten mit Querschnittlähmung wegen der verminderten Sensibilität auch besonders gefährdet für Perforationen ist. Wichtig ist, dass alle genannten Methoden lediglich die Gliedversteifung, nicht das Empfinden oder die Lust zum Geschlechtsverkehr beeinflussen.

Samenerguss Nach Querschnittlähmung kann der Samenerguss zu früh stattfinden, gar nicht auslösbar sein oder sich in die Blase entleeren. Bei einem zu frühen Samenerguss kann man mit einer leicht betäubenden Creme auf der Eichel oder durch Medikamente eine Besserung erzielen.

Bei einem Samenerguss in die Blase kann man ebenfalls einen medikamentösen Behandlungsversuch unternehmen (z. B. Midodrin). Bei ausbleibendem Erfolg können die Spermien, z. B. zur Befruchtung, aus dem Urin gewonnen werden.

Bei ausbleibendem Ejakulat ist eine Elektrostimulation zur Samengewinnung möglich. Diese kann durch eine Art Vibrostimulation erreicht werden; bei fehlendem Erfolg kann eine Elektrostimulation durch eine in den Enddarm eingeführte Sonde versucht werden.

Die beiden Verfahren sind nur unabhängig vom Geschlechtsverkehr durchführbar und dienen lediglich der Samengewinnung für eine Befruchtung; besonders das letztgenannte Verfahren kann mit erheblichen Nebenwirkungen (Blutdruckkrise, massive Spastik, Schmerzen) einhergehen und sollte nur unter ärztlicher Kontrolle erfolgen.

26 Sexualität bei Querschnittlähmung | Weiterführende Literatur

Fertilität (Fruchtbarkeit) Fertilität der Frau Nach einer Rückenmarksverletzung kann die Regelblutung zunächst einige Monate ausbleiben, um dann von selbst wiederzukommen. Eine Schwangerschaft ist daher genauso wie bei jeder nicht gelähmten Frau möglich. Deshalb muss man auch für Empfängnisverhütung sorgen, wenn man keine Kinder bekommen will. Grundsätzlich kommen zur Verhütung die Pille oder die Spirale (»IUP«) in Frage, ein Diaphragma (eine Kappe auf dem Muttermund) ist weniger zuverlässig. Einige Medikamente zur Unterdrückung der Blasenspastik sind in der Schwangerschaft nicht zugelassen. Daher sollte jede Schwangere mit Blasenfunktionsstörung, die medikamentös behandelt werden muss, unbedingt so früh wie möglich einen Urologen kontaktieren.

Gegen Ende der Schwangerschaft können bei verminderter Sensibilität die Eröffnungswehen unbemerkt bleiben. Ein Kaiserschnitt ist nicht häufiger notwendig als bei Nicht-Gelähmten. Bei hohen Lähmungen kann

es während der Geburt zu extremen Blutdruckanstiegen kommen. Diese Blutdruckkrisen sprechen gut auf Nifedipin an.

Fertilität beim Mann Bei Männern mit Querschnittlähmung ist die Samenqualität aus letztlich nicht vollständig geklärten Gründen etwas schlechter als bei nicht gelähmten Männern. Allerdings scheint die Spermaqualität über viele Jahre konstant zu bleiben, so dass ein Einfrieren von Sperma direkt nach der Lähmung nicht sinnvoll ist.

Da bei den meisten Männern kein spontaner Samenerguss auftritt, sondern die Samen durch Stimulation oder extrem selten auch durch eine Operation direkt aus dem Hoden entnommen werden müssen, kommen häufig Methoden der assistierten Befruchtung zum Einsatz. Die Möglichkeit, den gewonnen Samen z. B. mit einer Spritze in den Muttermund einzubringen, ist nur selten erfolgreich, daher werden in den meisten Fällen die Techniken der In-vitro-Fertilisation (gezieltes Einbringen eines Spermiums in die Eizelle im Labor) verwendet. Die Erfolgsraten betragen ca. 25 %.

Weiterführende Literatur Neurogene Blasenfunktionsstörung, neurogene Sexualstörung.

Herausgeber: M. Stöhrer, H. Madersbacher, H. Palmtag, Springer-Verlag, 1997 Urologie (Harnwege, Darm, Sexualität).

Fragen und Antworten zur urologischen Situation.

Prof. Dr. A. Gross, ASbH-Ratgeber 12

Sexualität und Behinderung.

Herausgeber: Hans-Peter Färbe, Attempto Verlag, 1998 Yes, you can!

Herausgeber: M. C. Hammond, Paralyzed Veterans of America, 1989

Kinderwunsch.

F. H. Fischl, Verlag für Medizin und Wirtschaft, 1995 Manual. Neuro-Urologie und Querschnittlähmung.

Farco-Pharma GmbH, Köln 2003

© Medical Service 2011 Die medizinischen Informationen wurden uns freundlicherweise von Herrn Prof. Dr. med. Jürgen Pannek zur Verfügung gestellt. Änderungen aufgrund neuerer medizinischer Kenntnisse sind vorbehalten. Die vorliegende Broschüre dient lediglich als Ratgeber und ersetzt keinen Arztbesuch oder medizinische Behandlung.

Bitte fragen Sie, bei medizinischen Problemen, immer Ihren Arzt.

Medical Service kann keine Haftung für die Richtigkeit oder Vollständigkeit der in dieser Broschüre gemachten Angaben übernehmen.

Miktionsprotokoll 27

MiktionsProtokoll Name: Datum:

Zeit Trinkmenge Urinmenge

Nasse Trockene Vorlage Vorlage

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Bemerkungen

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Grafenhof 5 44137 Dortmund

Postfach 1351 59371 Selm

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Telefon 0231 861050-0 Fax 0231 861050-50

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Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft – Bundesverband e.V. Küsterstraße 8 30519 Hannover Telefon 0511 96834-0 Fax 0511 96834-50 www.dmsg.de

Fördergemeinschaft der Querschnittgelähmten in Deutschland e.V.

Telefon 0561 780604 Fax 0561 776770 www.kontinenz-gesellschaft.de Deutscher Rollstuhl-Sportverband e.V. Geschäftsstelle Friedrich-Alfred-Straße 10 47055 Duisburg

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Selbsthilfegruppe Harn u.

Stuhlinkontinenz – Dachverband der OÖ Selbsthilfegruppen Schwarzspanierstraße 15/3/1 1090 Wien Telefon 0810 100455 (Beratungstelefon zum Ortstarif) www.inkontinenz.at

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