N. 1 / 2022
Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Pavia
Ictus ischemico: novità diagnostico-terapeutiche
L’ictus rappresenta la seconda causa di morte e la prima causa di disabilità. La sua forma ischemica comprende circa l’80% degli eventi cerebrovascolari acuti, di questi il 20% è costituito da recidive. Negli ultimi anni ci sono stati significativi cambiamenti nella gestione della fase acuta, nelle strategie di prevenzione secondaria e nella diagnostica.
ANNA CAVALLINI Direttore SC Malattie Cerebrovascolari e Stroke Unit Istituto Neurologico Mondino
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Nel 2015 diversi trial (MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, REVASCAT, e EXTEND IA) hanno confermato l’efficacia della trombectomia meccanica in presenza di occlusione di grosso vaso entro 6 ore dall’esordio dei sintomi con un NNT per l’indipendenza a 3 mesi di 3 (angioplastica primaria nello STEMI NNT: 50). Questo ha portato all’inserimento della procedura nella pratica clinica ma anche ad un significativo avanzamento delle conoscenze sui meccanismi e tempi di trasformazione della penombra ischemica (tessuto potenzialmente salvabile) in core ischemico (tessuto irreversibilmente danneggiato). L’utilizzo di tecniche di neuroimaging avanzate, TC perfusione o RMN DWI/PWI ha rivelato che il tempo di trasformazione da penombra in core non è uguale in tutti i pazienti ma dipende da vari fattori oltre al tempo, in primis lo stato dei circoli collaterali portando alla definizione di una “finestra tissutale”. Nel 2018 gli studi DAWN e DEFUSE 3 utilizzando la finestra tissutale hanno dimostrato l’efficacia della trombectomia meccanica tra le 6 e le 24 ore e successivamente anche le linee guida di settore hanno adeguato le loro raccomandazioni. L’avanzamento delle compe-
tenze e dei materiali sta consentendo un progressivo ampliamento dell’indicazione delle procedure endovascolari a vasi intracerebrali di minore calibro e a pazienti con quadri neurologici meno gravi. Anche per la trombolisi sistemica, somministrabile anche in assenza di occlusione di grosso vaso, l’utilizzo di neuroimmagini avanzate in presenza di ictus al risveglio, esordio dei sintomi non noto o entro 4.5-9 ore consente di selezionare pazienti che possono ancora beneficiare del trattamento. Sempre entro le 24 ore dall’esordio dei sintomi la metanalisi degli studi FASTER, CHANT, POINT e THALES ha confermato che nel TIA ad alto rischio o nel minor stroke (NIHSS<5) non disabilitante e non cardioembolico, l’inizio di una terapia con doppia antiaggregazione (ASA 100 mg+Clopidogrel 75 mg die o +Ticagrenol 180 mg die) mantenuta per 21 giorni rispetto al solo trattamento con ASA è superiore nel ridurre il rischio di recidiva pur con un aumento del rischio emorragico che non ne annulla il beneficio. Le linee guida SPREAD raccomandano la DAPT con ASA+Clopidogrel, quelle europee e statunitensi anche con ASA+Ticagrenol in presenza di stenosi intracraniche>70%. Il Ticagrenol non è approvato in Italia per la prevenzione secondaria dell’ictus ischemico. Il TIA cardioembolico è trattato entro 24 ore con terapia anticoagulante, anticoagulanti diretti in caso di fibrillazione atriale non valvolare e vitamina K-dipendente negli altri casi. Nel minor stroke la TAO si inizia dopo 3 giorni durante i quali il paziente viene trattato con ASA da 100 a 300 mg die.
