Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie 2020 november by NVHT2017

Jaargang 29 | november 2020 | no.2

30 JAAR NVHT

Achtergrond Pathologisch handafwijkingen Casus Ringavulsie van de duim Achtergrond EAVAST for unstable fractures

Casus Somatosensorische Revalidatie Achtergrond Ulnaire pols: deel 2 Verslag EFSHT- FESSH online

voorwoord

colofon Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie Het officiële tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor HandTherapie

"En toen kwam Corona..."

isschien is dat wel de meest gedane uitspraak van de afgelopen maanden. Ook voor de handtherapeut was en is de impact van COVID-19 groot; voor velen van ons heeft ons werk er totaal anders uitgezien. Toen ik het voorwoord voor het vorige nummer schreef was er nog geen vuiltje aan de lucht, maar inmiddels is er een soort nieuwe realiteit; werken met mondkapjes, 1.5 meter afstand en geen handen schudden maar wel behandelen (huh!?). En dan hebben we het nog niet eens gehad over videoconsulten en -vergaderingen met haperend beeld of vertraagd/gedempt/krakend/piepend geluid, patiënten die hun webcam niet kunnen vinden, niet-gedeelde schermen en door elkaar pratende gespreksdeelnemers. Voor veel mensen werkzaam in de gezondheidszorg blijkt dit bij uitstek een periode waarin onze digitale skills getest worden – en met succes. Ondanks de nodige uitdagingen die hiermee gepaard gaan, is het geweldig om te zien hoeveel initiatieven er zijn genomen om onze handtherapeutische zorg op afstand te kunnen leveren. “Ieder nadeel heeft zijn voordeel” zeg maar, al weegt het voordeel niet

per se zwaarder dan het nadeel… Volgens mij kan en moet dit echter wel het keerpunt zijn waarop we technologie op een écht efficiëntere wijze kunnen gaan inzetten in de gezondheidszorg, zodat we onze patiënten gepersonaliseerde zorg op maat kunnen aanbieden. Enfin, ondanks Corona ligt er weer een kakelverse, relatief klassieke editie van het Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie voor u, alsof er niks aan de hand is. Er valt te lezen over psychopathologische arm- en handafwijkingen, somatosensorische revalidatie, skin traction bij phalanx fracturen, ulnaire polspijn, de online FESSH/EFHST en interessante casuïstiek. Als klap op de vuurpijl viert de Nederlandse Vereniging voor HandTherapie dit jaar haar 30-jarig bestaan! Nou ja, dat vieren laat nog even op zich wachten... Na Corona dan maar?" Robbert Wouters, eindredacteur

pagina 2 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2020

Redactieleden: Elske Bonhof, Tanja Oud, Astrid Sanders, Anna Curvers, Tara Stobbe, Yara van Kooij (secretaris), Ina van der Woude (opmaakredacteur), Robbert Wouters (eindredacteur) Redactiesecretariaat: redactie@handtherapie.com Abonnementen: admin@handtherapie.com Vormgeving: Drukkerij G. van Ark Ontwerp: Noëlle Meijer Druk: Drukkerij G. van Ark Oplage: 1136 Richtlijnen auteurs: Zie www.handtherapie.com Auteursrecht: Overname en/of vermenigvuldigen van artikelen is alleen mogelijk na schriftelijke toestemming van de redactie en met bronvermelding Beeld voorpagina: Shutterstock

inhoudsopgave

4 Psychopathologische arm- en handafwijkingen 11 Ringavulsie van de duim; een verraderlijk ongecompliceerd letsel 15 Even voorstellen

17 Somatosensorische 30 TFCC? Nee! Revalidatie bij Ulnaire pols deel 2 behandeling van allodynie 34 Van het bestuur 22 EFSHT â&#x20AC;&#x201C; FESSH online 25 Early Active Vector Adjustable Skin Traction

November 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 3

ACHTERGROND PSYCHOPATHOLOGIE

Psychopathologische arm- en handafwijkingen Psychopathologische aandoeningen van de bovenste extremiteit lijken een ongebruikelijk probleem voor de handchirurg, waardoor weinig aandacht aan deze aandoeningen wordt geschonken in de opleiding. Aangezien diagnostiek begint met kennen en herkennen, maakt een gebrek aan kennis het behandelen van een psychopathologisch ziektebeeld moeilijk. Door Christianne van Nieuwenhoven en Monique Ardon

E Inleiding

en vertraging in een aanpak met een juiste multidisciplinaire benadering verslechtert de uitkomst. Daarnaast kan het uiteindelijk resulteren in een blijvende arm- of handafwijking. Psychopathologische aandoeningen zijn zeldzaam met prevalenties geschat tussen de 0.5 tot 2%,echter doordat de diagnose regelmatig niet wordt herkend, zal de prevalentie mogelijk hoger zijn.1 Wanneer gekeken wordt naar gedragskenmerken in combinatie met symptomen, komt men tot een incidentie van 8%.2 In de dagelijkse praktijk van een handchirurg bestaat een gelimiteerde tijd per patiënt, die zich niet leent voor het opbouwen van een verstandhouding die nodig is voor het diagnosticeren, begrijpen of doorgronden van deze pathologie. Handtherapeuten kennen het voordeel dat ze langere tijd met een patiënt doorbrengen. Hierdoor wordt een andere relatie opgebouwd dan bij de chirurg-patiënt relatie. Dit maakt het beoordelen van de psychologische context van de patiënt beter mogelijk, wat nodig is voor

Het is moeilijk om de diagnose psychopathologische handafwijkingen te stellen

Samenvatting Ieder specialisme kent haar patiënten waarbij de gepresenteerde lichamelijke klachten niet somatisch verklaard kunnen worden na adequaat medisch onderzoek. Voorbeelden zijn dermatitis artefacta, onbegrepen buikklachten en visusstoornissen. Ook in de spreekkamer van de handchirurg en de behandelkamer van de handtherapeut worden deze patiënten gezien en behandeld.

Kennis over deze zogenaamde psychopathologische arm- en handafwijkingen is vaak beperkt. Het doel van dit artikel is het beschrijven van de verschillende psychopathologische aandoeningen op basis van de expertise en klinische ervaring van de auteurs zodat de lezers pathologie gaan herkennen en een weg naar de juiste behandeling kunnen vinden.

pagina 4 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2020

het begrijpen van een patiënt en het diagnosticeren van deze complexe en vaak recidiverende problematiek. Het is moeilijk om de diagnose psychopathologische handafwijkingen (PPH) te stellen. En het is begrijpelijk dat de (para)medicus terughoudend is in het bekijken van de mogelijkheid dat een patiënt misleidend gedrag vertoont en zijn klinische presentatie hiermee beïnvloedt. Het blijkt echter gemakkelijk om ziektebeelden te simuleren, daarom is het belangrijk dat de (para) medicus zich van de symptomen bewust is.1 Zoals Cruijff het formuleerde: "Je gaat het pas zien, als je het door hebt." Dit artikel heeft als doel handvatten te geven voor het herkennen van personen met een psychopathologische aandoening, waarbij de hand of arm betrokken is. Hierbij zal een classificatiesysteem, zoals beschreven door Eldridge, als basis gebruikt worden en aangevuld worden met praktijkvoorbeelden.3

Klinische karakteristieken

De karakteristieken van een patiënt die een (para)medicus kunnen brengen tot de diagnose PPH zijn erg divers en bestaat uit een lange lijst van officiële, klinische karakteristieken zoals in de psychiatrische literatuur terug te vinden is.1 Samengevat kunnen enkele rode vlaggen genoemd worden: - Spectaculaire maar inconsistente medische voorgeschiedenis - Voorgeschiedenis van bezoek aan vele ziekenhuizen en behandelaren - Onduidelijke, niet controleerbare symptomen die erger worden of veranderen na instellen van therapie - Voorspelbare terugval na initiële verbetering - Uitgebreide kennis van ziekenhuizen/terminologie en ziektebeelden ‘volgens het boekje’ - Aanwezigheid van meerdere chirurgische littekens

- Nieuwe of extra symptomen na negatieve uitslagen van onderzoek - Symptomen alleen wanneer de patiënt alleen is of niet geobserveerd wordt - Gretig zijn in het ondergaan van nieuwe testen, behandelingen of operaties - Aversie van de patiënt om artsen contact te laten opnemen met familieleden of vrienden, of eerdere behandelaren - Weigeren van psychologische of psychiatrische evaluatie - Voorspellen van negatieve medische uitkomst zonder bewijs hiervoor - Tegenwerking bij ontslagplannen of verergering van ziekte wanneer ontslag gepland is Vanuit persoonlijke ervaring zijn nog een aantal andere rode vlaggen te noemen, die meer gebaseerd zijn op het beloop van een eerste consult met een patiënt, dan de medische inhoud en hierboven genoemde rode vlaggen. Allereerst wordt door ouder of patiënt regelmatig genoemd dat ze blij zijn eindelijk een afspraak met je te hebben, met benamingen als ‘beste’ en ‘laatste redmiddel’, waarbij vorige behandelaren negatief beladen worden benoemd. Je wordt de hemel in geprezen totdat ze merken dat je niet meegaat in hun gedachtegang, waarbij vervolgens op een dwingende of passief agressieve manier gereageerd kan worden. Een ander wederkerig kenmerk is de zeer gedetailleerde anamnese voor wat betreft de tijdlijn van oorzaak, gevolg en beloop. Data, tijdstippen en duur worden feilloos benoemd. Over hoe een trauma of ander polibezoek werd ervaren wordt uitgebreid verteld, echter de naam van eerdere behandelaren is moeilijk te reproduceren. In de praktijk betreft het meestal vrouwen van midden 30, met stabiele sociale netwerken, waarbij ruim de helft werkt binnen de gezondheidszorg. Bij een gedeelte van de patiënten begint de PPH in de puberteit. Bij het bestuderen van de medische voorgeschiedenis is regelmatig sprake van aandoeningen op jongere leeftijd. Het is daarom van belang om ook bij kinderen bedacht te zijn op psychopathologische handafwijkingen.

Psychiatrische condities in relatie tot psychopathologische handafwijkingen

Binnen de psychopathologische handafwijkingen worden drie psychiatrische condities benoemd die vaak samengaan met of oorzaak zijn van de handafwijkingen. Deze zijn: conversie, factitious disorder en malingering.

Conversie

Conversie is een somatoforme afwijking die onbewust gemotiveerd en onbewust uitgevoerd wordt. Gedacht wordt dat het een resultaat is van een ernstig psychosociaal conflict, wordt uitgelokt door stress en dat het angst veroorzaakt, waarbij de angst ‘gevangen’ wordt door de conversie.1,3 Het zou meer voorkomen bij personen met een lagere sociaaleconomische status, die buiten de stad leven, maar zonder verschil in onderwijsniveau. Het komt zowel bij mannen als vrouwen voor. Conversie komt bilateraal en unilateraal voor. Daarnaast bestaat er geen criterium voor de identificatie van conversie. ‘La belle indifference’, wat betekent dat de patiënt niet bezorgd is over de (serieuze)

symptomen, was lang een belangrijke factor in het stellen van de diagnose conversie. Echter, het gewicht van deze factor wordt tegenwoordig minder zwaar gerekend, aangezien het geen onderscheid maakt tussen conversie en symptomen van een organische ziekte.1,2 Conversie wordt gelinkt aan een pathologische persoonlijkheid, terwijl anderen het zien als een coping mechanisme zonder onderliggende psychiatrische ziekte. Patiënten met een conversie reactie hebben vaak een recente, stressvolle familiegebeurtenis in de voorgeschiedenis en communicatieproblemen binnen de familie. Meer dan de helft van de personen heeft een niet doorlopen rouwproces.3

Factitious disorders

Bij een gedeelte van de patiënten begint de PPH in de puberteit

Bij factitious disorders is sprake van een onbewust gemotiveerde, maar bewust uitgevoerde actie. Het komt meer voor bij vrouwen, waarbij het ontvangen van aandacht van de arts een grote rol speelt.2 In theorie kunnen de factitious disorders alleen bewezen worden wanneer de patiënt het bekent of wordt betrapt. Echter, de diagnose kan ook worden gesteld op basis van het uitsluiten van andere diagnoses door medische en psychiatrische teams. Bijvoorbeeld, wanneer een wond onder het gips geneest, maar weer opspeelt kort na het verwijderen van het gips. Dit kan aangeven dat de patiënt het zelf doet. Een extreme vorm van factitious disorders is het Munchausen syndroom en is bekender dan het SHAFT (Sad, Hostile, Angry, Frustrating, Tenacious) syndroom, wat ook wel de passieve vorm van Munchausen wordt genoemd. SHAFT wordt meestal gezien bij vrouwen met een geschiedenis binnen de psychiatrie, die schreeuwen bij pijn en hun klachten disproportioneel verwoorden, met als doel het overtuigen van de chirurgen om hen te opereren. In de behandeling bestaat de vrees om de patiënt te confronteren met de ziekte, uit angst dat ze zich onttrekken uit de verdere behandeling. Toch is het van belang de patiënt op een zorgvuldige manier te confronteren door een team dat hier ervaring mee heeft. Echter, pas nadat de behandeling van bijvoorbeeld wonden afgerond is. Medische behandeling kan bestaan uit beschermende verbanden of gips en het voorkomen van (meer) operaties.

Malingering

Malingering is bewust gemotiveerd en bewust uitgevoerd. De diagnose kan gesteld worden wanneer de patiënt het gedrag gebruikt om een externe beloning te krijgen én er geen sprake is van een onderliggend psychiatrisch lijden. De beloningen kunnen bestaan uit het krijgen van een nieuwe, minder zware taak op het werk of het niet naar school hoeven. Symptomen als koorts kunnen worden nagebootst door de thermometer te verwarmen, en uitslagen van onderzoek te beïnvloeden door suiker in urine op te lossen. Het zijn moeilijk te behandelen patiënten, aangezien ze niet gemotiveerd zijn om hun symptomen op te geven, totdat ze hun doel bereikt hebben.

Classificatie van psychopathologische handafwijkingen

In de algemene kliniek van een handchirurg kunnen psychopathologische handafwijkingen onderverdeeld worden in 4 verschillende categorieën:3 November 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 5

1) Factitious wound creation and manipulation; 2) Factitious edema; 3) Psychopathologische dystonie; 4) Psychopathologische sensorische afwijkingen en psychopathologische Complex Regional Pain Syndrome (CRPS).

2) Factitious edema

Opzettelijk oedeem ontstaat door een trauma dat door de patiënt zelf is aangebracht. Voorbeelden hiervan zijn traumatisch oedeem en obstructief oedeem. Bij het door direct trauma veroorzaakte oedeem behoort het ‘Secretan’s disease’, oedeem ter hoogte van het dorsum van de hand, veroorzaakt door een repeterende contusie door bijvoorbeeld op de rand van een tafel te slaan. Dergelijk oedeem kan door patiënten worden gebruikt om artsen ervan te overtuigen te opereren. Obstructief oedeem kan gecreëerd worden door verschillende soorten tourniquets. Voorbeelden zijn elastiekjes, handdoeken of zakdoeken.3-6 Klinisch kan het opzettelijk oedeem worden onderscheiden aan de hand van een aantal kenmerken: - Geen duidelijke lymfatische of veneuze afvloedbelemmering; - Fluctuatie van de zwelling in de tijd; - Bij obstructief oedeem is distaal van de afsnoering een huidpatroon te zien passend bij collaterale lymfatische circulatie die scherp gedemarqueerd is proximaal van het oedeem.

1) Factitious wound creation and manipulation

In deze categorie vallen wonden die door de patiënt zelf gemaakt en onderhouden worden. De wonden kunnen van buitenaf aangebracht worden, door beschadiging van de huid.4 Tevens kunnen wonden onderhouden worden die door een trauma zijn ontstaan of die door een ander zijn gemaakt, bijvoorbeeld omdat het nodig was in het geval van chirurgische wonden.5 Meestal is sprake van personen met een factitious disorder, soms van malingerers die baat hebben bij het hebben van een wond. Bij deze groep patiënten is er vaak sprake van het SHAFT syndroom.3 Bij presentatie kunnen patiënten met opzettelijke wonden angstig of gespannen zijn en kunnen hun wond(en) trots laten zien. Het zijn over het algemeen vrouwen, onvolwassen in hun gedrag met start van klachten in de puberteit/adolescentie. Meestal valt het afwijken van uiterlijk, verdeling en genezingstendens van de wond op ten opzichte van normale pathologie. Binnen de handchirurgie kan het moeilijk zijn een wond als opzettelijk toegebracht te beschrijven, aangezien de positie van de hand met zich mee brengt dat deze blootgesteld is aan allerlei soorten trauma. De lijst van differentiaaldiagnosen van opzettelijke wonden is lang en in het algemeen zijn deze mogelijke oorzaken reeds onderzocht.3,4 Wanneer de diagnose opzettelijke wond wordt gesteld, zijn behandeling van de wond en psychologische therapie geïndiceerd. Hierbij is wondverzorging met een protectief verband noodzakelijk, zodat niet door of langs het verband verdere wonden aangebracht kunnen worden. Heftig klagen over hoe vervelend het gips is en hoe het de patiënt tegenhoudt in zijn dagelijks leven is een slimme manier om het gips te laten verwijderen en het weer mogelijk te maken zelf wonden aan te kunnen brengen.

Casus

Een dertienjarig meisje meldt zich op de polikliniek met een wond ter hoogte van het dorsum van de linkerhand. Ze is rechtshandig. De wond komt en gaat met lange tussenpozen. Er gaat geen trauma aan het opkomen van de wond vooraf. Het is ontstaan na een ‘elektrocutie’ 3 jaar daarvoor. Toen had ze met gym haar hand per ongeluk op een stekkerdoos in de grond gelegd. De wond ontstond later, maar wordt in relatie met dit (onwaarschijnlijke) trauma gebracht. Vanwege het opmerkelijke verhaal in combinatie met het aspect van de wond (ulcererend met krabachtige randen), wordt besloten tot het verzorgen van de wond, en immobilisatie in een gips. In de tussentijd wordt de handtherapeut en revalidatiearts ingeschakeld voor begeleiding. Na tien dagen wordt de wond gecontroleerd en het gips vervangen. De wond is rustig en verbeterd. Twee dagen na deze controle verschijnt ze bij een collega op het spreekuur omdat het gips als onverdraagbaar wordt ervaren. Het gips wordt verwijderd. Patiënte heeft zich sindsdien onttrokken van controles bij verschillende specialisten. pagina 6 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2020

Opzettelijk oedeem ontstaat door een trauma dat door de patiënt zelf is aangebracht

Psychiatrische condities die bij deze categorie passen zijn de factitious disorders en SHAFT syndroom. Differentiaal diagnostisch moet gedacht worden aan CRPS, maar ook aan psychopathologisch CRPS (zie punt 4). Behandeling bij milde casuïstiek bestaat uit een multidisciplinaire teambenadering met gipsimmobilisatie van de aangedane hand gevolgd door handtherapie. Belangrijk is dat het hele team achter de diagnose staat. Dit geldt uiteraard ook voor de meer ernstige pathologie. Waar in het verleden het benoemen van de diagnose vermeden werd, wordt nu de ‘supportive confrontation’ voorgesteld, waarbij de nadruk ligt op het feit dat de patiënt een persoon is die hulp nodig heeft en de zekerheid wordt gegeven dat zorg gecontinueerd wordt. De beste resultaten zijn verkregen door een teambenadering met medische en psychologische ondersteuning. De confrontatie kan echter ook leiden tot onttrekken aan zorg of escaleren van het zelfdestructieve gedrag. Wanneer ingeschat wordt dat deze reactie volgt op een confrontatie, kan gekozen worden voor een meer genuanceerde benadering. Echter, om dit in te schatten is ervaring nodig, en dient bij voorkeur in een multidisciplinaire setting plaats te vinden.

Casus

Een meisje van dertien jaar werd verwezen naar het spreekuur voor vaatanomalieën op verdenking van een arterioveneuze vaatmalformatie van de linker wijsvinger. Patiënte is rechtshandig. Bij anamnese bleek sprake te zijn van een blauw-rode zwelling van de linker wijsvinger sinds een jaar. Daarvoor waren geen aanwijzingen geweest voor een dergelijke afwijking. De zwelling was intermitterend aanwezig. Bij lichamelijk onderzoek was op het moment van bezoek geen afwijking te zien. De ouders hadden een foto op hun mobiele telefoon die gedeeld werd met het team: een blauw-rode zwelling van de wijsvinger met een insnoering ter hoogte van het PIP. Aan patiënte werd uitgelegd dat dit soort afwijkingen soms ontstaan wanneer je bijvoorbeeld een elastiek te

strak om de vinger doet. Voor de ouders was het probleem duidelijk. Bij een controle een half jaar later bleek ze de op een vaatanomalie lijkende aandoening nooit meer gehad te hebben.

3) Psychopathologische dystonie

Er zijn verschillende benamingen en onderverdelingen in de literatuur te vinden. Het ‘clenched fist’ syndroom (CFS) is het meest bekend, andere benamingen zijn de ‘psychoflexed hand’ (PFH) en de ‘occupational cramp’, ook wel taak specifieke kramp genoemd. Andere aandoeningen die minder in de literatuur terug te vinden zijn maar uit ervaring bij tieners en adolescenten regelmatig gezien worden, zijn de pseudo-luxaties in het metacarpophalangeale gewricht (MCP)5 (figuur 1) en MCP1 en de pseudotriggers.3,7 Deze groep patiënten bestaat uit patiënten met een conversie, een SHAFT syndroom en in veel mindere mate uit malingerers.

‘Occupational Cramp’ of de taak specifieke kramp, is een aandoening waarbij een kramp ontstaat bij een specifieke motorische vaardigheid

geruime tijd bestaat. Indien er al secundaire veranderingen hebben plaatsgevonden kunnen de gewrichten stijf zijn. Wanneer de pathologie gebaseerd is op malingering, kan bij onderzoek een inconsistente zwakte of weerstand waargenomen worden, of bizarre houdingen van de hand ontstaan na een inadequaat trauma. Behandeling bij CFS en de ‘psycho-flexed hand’ bestaat uit het strekken van de vingers onder anesthesie, gevolgd door handtherapie. Bij contracturen is een redressie spalk nodig. De voorkeur van de auteurs gaat uit naar het strekken van de vingers onder plexus blokkade, waarbij aan de patiënt gezien kan laten worden dat de vingers kunnen strekken. Dit wordt gevolgd door het aanleggen van een circulair gips, start handtherapie met een afneembare spalk en behandeling bij een psychosociaal team. Onze ervaring met kinderen is dat de CFS, en de andere niet organische dystonieën binnen enkele maanden goed te behandelen is. De oorzaak van de dystonie bij kinderen is, naar onze mening, te vinden in psychotraumata, zoals pesten op school, scheiding van ouders of bijvoorbeeld een ernstige ziekte van broer of zus. Wanneer de kramp gebaseerd is op een conversie en lang bestaat, kan er sprake zijn van een gefixeerde contractuur. Bij deze aandoeningen zal een release van de contracturen gecombineerd worden met psychosociale begeleiding. Dit type komt bij kinderen in onze groep patiënten niet voor, echter wel in de volwassen populatie. ‘Occupational Cramp’ of de taak specifieke kramp, is een aandoening waarbij een kramp ontstaat bij een specifieke motorische vaardigheid. Wanneer deze vaardigheid uitgevoerd wordt, ontstaat de kramp of een gebrek aan coördinatie die de vaardigheid onmogelijk maakt. Het verdwijnt weer wanneer andere vaardigheden van de hand gevraagd worden.

Casus Figuur 1 Psycho-flexed hand De stand bij de laterale opname kan passen bij een camptodactylie, echter het ontbrekende huidtekort en de mogelijkheid tot passieve extensie van het PIP5 past bij een subcategorie van de psycho-flexed hand. Het MCP5 staat in hyperextensie en niet in een luxatie stand. Het ‘clenched fist’ syndroom (CFS) heeft het aspect van een vuist, maar wordt gekenmerkt door een flexie contractuur van de drie ulnaire vingers, zonder dat de duim en wijsvinger betrokken zijn. Er kan oedeem aanwezig zijn door disuse en is niet gerelateerd aan dominantie. Het komt voor vanaf de puberteit en is al of niet gecorreleerd aan verschillende psychiatrische aandoeningen. De ‘psychoflexed hand’ is vergelijkbaar met CFS, maar verschilt in het feit dat de vuist niet volledig is, de aandoening altijd aan de dominante zijde voorkomt en de patiënten van middelbare leeftijd zijn. Het komt bij mannen en vrouwen even vaak voor.7 De diagnostiek van de CFS en de ‘psycho-flexed hand’ is over het algemeen niet moeilijk wanneer je er ooit mee geconfronteerd bent geweest. Meestal kan onder algehele anesthesie of plexus blokkade de gehele hand normaal passief bewogen worden, zelfs wanneer de aandoening al

Een meisje van elf jaar was op het schoolplein op haar pols gevallen. In verband met pijn is ze naar de spoedeisende hulp gegaan. Een röntgenfoto liet geen fractuur zien. Ze kreeg een antalgische spalk en vanwege de aanhoudende pijn aan haar linkerpols werd ze naar ons team verwezen. Lichamelijk en aanvullend onderzoek lieten geen afwijkingen zien. De pijnklachten verdwenen na intensieve handtherapie. Echter, na een aantal maanden zagen we haar retour op ons spreekuur. Haar vingers konden niet meer recht nadat ze er een klap tegen had gehad. Bij lichamelijk onderzoek was sprake van een flexie contractuur van de drie ulnaire vingers. Wederom werd gestart met handtherapie. Daarnaast werd ze via de huisarts begeleid door een maatschappelijk werker. Ditmaal zonder succes. Onder narcose werd een plexus blokkade gezet, haar gewrichten waren soepel. Aangezien de plexus blokkade een aantal uren duurt, konden we haar laten zien dat haar vingers normaal recht konden. Deze visuele terugkoppeling zorgde in haar geval voor een zeer spoedig herstel.

4) Psychopathologisch sensorische afwijkingen en psychopathologisch CRPS

In de laatste categorie van de classificatie volgens Eldridge worden twee aandoeningen beschreven omdat er een duidelijke overlap is tussen de klinische verschijnselen. De afwijkingen horend bij de psychopathologische senNovember 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 7

sorische afwijkingen (PPSA) zijn: anesthesie, paresthesie, dysesthesie, hyperesthesie, en hypoesthesie, in dit geval in gebieden van de bovenste extremiteit. De diagnose PPSA kan grotendeels gesteld worden op basis van het lichamelijk onderzoek en het in acht nemen van de verschillende differentiaaldiagnoses (zenuwletsel, CVA, diabetische neuropathie, carpaal tunnel syndroom, thoracic outlet syndroom en andere neuropathieën). Kenmerken van een PPSA zijn een sensorische afwijking in een handschoen- of sokpatroon, niet anatomische uitval, normale sensorische potentialen bij een EMG en afwijkende sensorische drempelwaardetesten. Daarnaast kan een niet anatomische zwakte van verschillende spiergroepen aanwezig zijn. Psychopathologische CRPS is een aandoening die lijkt op de authentieke CRPS. De diagnose CRPS is een van de moeilijkst te stellen diagnoses. De criteria voor het stellen van de diagnose CRPS I zijn: continue en disproportionele pijn, een subset van symptomen een subset van klinische veranderingen, en geen andere diagnose die de klachten beter kan uitleggen.8 Dus in definitie is CRPS geen malingering of een factitious aandoening. Echter, in het laatste item van de CRPS Budapest criteria gaat het vaak mis. Met

Figuur 2 Oedeem en trofische stoornissen van de hand. In casus besproken patiënte met oedeem van de hand en trofische stoornissen die zouden kunnen passen bij een CRPS na een trauma. Op de opname is helaas minder goed de scherpe begrenzing van de livide verkleuring van de handrug richting onderarm te zien. name als er sprake is van een mildere presentatie, met een beetje oedeem en iets koudere huid van de betrokken extremiteit en niet te objectiveren ernstige pijnklachten. De sudomotore criteria voor een CRPS I zijn eenvoudig na te bootsen.9 Hiermee is de differentiaal diagnose niet toetsbaar en volgens sommigen niet als een onafhankelijk ziektebeeld te duiden.10 Botscintigrafie wordt gebruikt als aanvullend diagnosticum, waarbij een verhoogde tracer uptake kan duiden op CRPS I. Echter, deze verhoogde tracer uptake is niet altijd aanwezig bij CRPS I. Daarnaast kan het onderzoek vals positief zijn wanneer sprake is van demineralisatie van de carpalia bij oedeem door moedwillige strangulatie van de onderarm (zie figuur 2).11,12 Een ander belangrijk kenmerk is osteoporose of het ‘wattige aspect’ op röntgenfoto’s. Deze kenmerken zijn echter ook zichtbaar bij disuse van de hand of arm en derhalve een niet specifiek kenmerk. Temperatuurveranderingen en oedeem zijn andere kenmerken van CRPS I. De temperatuurasymmetrie is na te bootsen door te immobiliseren en warm te houden. Factitious oedeem kan overeenkomen met het oedeem bij CRPS I. Beide klinische kenmerken kunnen daarmee aanwezig zijn bij beide typen CRPS. Behalve dat de psychopathologische CRPS moeilijk te pagina 8 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2020

onderscheiden is van een authentieke CRPS, kan de authentieke CRPS het resultaat zijn van datgene wat malingerers en patiënten met een factitious disorder zichzelf aandoen. Na het stellen van de diagnose PPSA of psychopathologische CRPS is de behandeling gericht op psychotherapie met ondersteuning vanuit de handtherapie en revalidatie met als doel de functie van het bovenste ledemaat te optimaliseren. Hierbij kan gedacht worden aan neurostimulatie, biofeedback en oefeningen volgens schema. Patiënten met een sensorische afwijking en spierzwakte in PPSA hebben een slechtere prognose dan wanneer het alleen een sensorische variant betreft.

Na het stellen van de diagnose is de behandeling gericht op psychotherapie met ondersteuning vanuit handtherapie en revalidatie

Figuur 3 Röntgenopname van de rechterhand, een maand na de foto bij figuur 2. Het oedeem is toegenomen en loopt meer naar proximaal door. Er is sprake van botontkalking van de carpalia, metacarpalia en de phalangen. Het zou kunnen passen bij CRPS of disuse, echter bij patiënte werd dit veroorzaakt door moedwillige strangulatie.

Casus

Een meisje van dertien jaar oud wordt verwezen op verdenking van CRPS I van de rechterhand. Ze is linkshandig. Sinds enkele maanden is na een klein trauma haar hand blauw en dik. Het begon bij de duim. Op verdenking van een hematoom of abces is patiënte elders geopereerd. Het operatieverslag meldde een onduidelijk te duiden hematoom en oedeem. Het oedeem nam toe en de huid liet een vlekkerig aspect zien. De hand voelt koud aan. Bij presentatie is een oedemateuze hand te zien waarbij het vlekkerig patroon abrupt stopt op het niveau van de distale onderarm (figuur 2). De hand is zeer pijnlijk en lichamelijk onderzoek kan niet uitgevoerd worden vanwege de pijn. De vingers kunnen nauwelijks actief bewogen worden. Door het team wordt unaniem de diagnose psychopathologische CRPS met factitious oedeem gesteld. Vanwege de pijn wordt patiënte verwezen naar het CRPS pijnteam in het kinderziekenhuis en start de handtherapeut met oefentherapie volgens het concept van graded activity. De oedemateuze afwijking neemt echter toe met betrokkenheid vanaf de schouder naar distaal (figuur 3). De arm ‘hangt er bij’. Ook de pijnklachten nemen toe. In verloop van tijd wordt duidelijk dat patiënte haar arm ’s nachts afknelt, en na psychiatrische analyse wordt patiënte opgenomen. Begeleiding via de handtherapeut wordt gecontinueerd. De klachten verminderen langzaam en haar arm is weer functioneel met weliswaar een reststijfheid.

AUTEURS

Conclusie

Psychopathologische handafwijkingen zijn moeilijk te herkennen aangezien ze zich in een grote variëteit presenteren. Hierdoor kan een vertraging ontstaan in het stellen van de diagnose, met een slechter behandelresultaat tot gevolg. De mogelijkheden voor een handchirurg om deze groep te behandelen zijn beperkt. Vroege diagnostiek, een voorzichtige confrontatie en verwijzing naar een speciaal team geeft een beter toekomstbeeld voor een toch al refractaire groep. Bij onzekerheid is het advies door te verwijzen naar een handenteam met ervaring met deze diagnostiek. Voor de handtherapeuten is met name het kennen en herkennen van deze beelden in de praktijk essentieel, zodat een doorverwijzing naar een ervaren team kan plaatsvinden. Wanneer de diagnose duidelijk is, kan een handtherapeut bijdragen in het optimaliseren van de functie van de hand en arm. Belangrijk in het stellen van de diagnose is het informeren bij andere professionals waar de patiënt bekend is en het verhaal op waarheid controleren. Dit is lastig en wordt in het geval van kinderen niet altijd vergemakkelijkt door de aanwezigheid van ouders. Echter de moeite om iedereen te informeren is wel in het voordeel van de behandeling van de patiënt. Graag willen we eindigen met de woorden: “Je gaat het pas zien, als je het door hebt.” Hopelijk gaan jullie na het lezen van dit artikel, zonder daarbij de volledige differentiaaldiagnose uit te sluiten, vaker denken aan psychopathologische aandoeningen van de arm en hand.

• Christianne van Nieuwenhoven plastisch chirurg, Erasmus MC Rotterdam • Monique Ardon handtherapeut, Erasmus MC Rotterdam E-mail: c.vannieuwenhoven@erasmusmc.nl

“Je gaat het pas zien, als je het door hebt.”

referenties 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Bass C, Halligan P. Factitious disorders and malingering: challenges for clinical assessment and management. Lancet. 2014;383(9926):1422-1432. Bass C, Glaser D. Early recognition and management of fabricated or induced illness in children. Lancet. 2014;383(9926):1412-1421. Eldridge MP, Grunert BK, Matloub HS. Streamlined classification of psychopathological hand disorders: A literature review. Hand (N Y). 2008;3(2):118-128. Courtin C, Mathieu L, Rongieras F, Bertani A, Chauvin F. [Comorbid puffy hand syndrome and factitious disorders: an unusual association with poor prognosis]. Chir Main. 2013;32(4):251-254. Burke FD. Factitious disorders of the upper limb. J Hand Surg Eur Vol. 2008;33(2):103-109. O'Connor EA, Grunert BK, Matloub HS, Eldridge MP. Factitious hand disorders: review of 29 years of multidisciplinary care. J Hand Surg Am. 2013;38(8):1590-1598. Petrella L, Belkheyar Z, Oberlin C. The psychoflexed hand: new perspectives in diagnosis, classification and treatment. Chir Main. 2013;32(4):245-250. Harden RN, Bruehl S, Perez RS, et al. Validation of proposed diagnostic criteria (the "Budapest Criteria") for Complex Regional Pain Syndrome. Pain. 2010;150(2):268-274. Singh HP, Davis TR. The effect of short-term dependency and immobility on skin temperature and colour in the hand. J Hand Surg Br. 2006;31(6):611-615. Pearce JM. Chronic regional pain and chronic pain syndromes. Spinal Cord. 2005;43(5):263-268. Rodriguez-Moreno J, Ruiz-Martin JM, Mateo-Soria L, Rozadilla A, Roig-Escofet D. Munchausen's syndrome simulating reflex sympathetic dystrophy. Ann Rheum Dis. 1990;49(12):1010-1012. Moon JY, Park SY, Kim YC, et al. Analysis of patterns of threephase bone scintigraphy for patients with complex regional pain syndrome diagnosed using the proposed research criteria (the 'Budapest Criteria'). Br J Anaesth. 2012;108(4):655-661.

advertentie

November 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 9

info

NVHT ZOEKT JOU!

ind jij het leuk om naast je werk als handtherapeut mee te denken over het beleid van onze vereniging en heb je nog 1-2 uur per week vrije tijd? Heb je goede communicatieve vaardigheden in Nederlands en Engels en wil je je laten inspireren door nieuwe collegaâ&#x20AC;&#x2122;s te leren kennen in binnen en buitenland? Dan ben jij geschikt om te solliciteren op de vacature van voorzitter. Stuur een mail met je motivatie en CV naar: Voorzitter@handtherapie.com Ook voor vragen over de vacature kan je op dat mailadres terecht.

advertentie

Orthopedic Solutions

With

Care

U w p a r t n e r i n h a n d t h e ra p i e !

k Bezoe e e i n uw onze ite! webs

Compleet assortiment A-merken Snelle levering Persoonlijk advies Geaccrediteerde opleidingen

www.lomed.nl

PRO-orthic Bel of mail voor een afspraak, wij komen graag bij u langs!

pagina 10 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2020

+31 (0)88 0900 300 of info@lomed.com

CASUS RINGAVULSIE

Ringavulsie van de duim; een verraderlijk ongecompliceerd letsel Door Pieter Piessens

E Introductie

en ringavulsie is een plotse trek aan een vinger waaraan zich een ring bevindt waarbij ernstig wekedelenletsel optreedt, variërend van alleen het afschuiven van de huid van de vinger tot een volledige amputatie.1 In de Verenigde Staten betreft 5% van de trauma’s aan de bovenste extremiteit een ringavulsie en ligt de incidentie rond de 150.000 amputaties en ringavulsies per jaar.1 De incidentie in Nederland is onbekend. Informatie over ringavulsies van de vingers en specifiek van de duim, komt veelal voort uit casuïstiekbesprekingen. Er is weinig literatuur vindbaar over onsuccesvolle replantatie of -vascularisatie van de duim. De doelstelling van deze casuïstiekbespreking is het in kaart brengen van het beloop van een patiënt met een ringavulsie van de duim. Hierbij wordt het perspectief van patiënt, arts en handtherapeut bekeken. Daarnaast zou deze casus aanleiding kunnen zijn tot het ontwikkelen van een gestandaardiseerd behandelprotocol bij ringavulsies van de duim. In deze casus betreft het een ringavulsie van de duim links, klasse 2 volgens de indeling van Urbaniak (Tabel 1), met een falende revascularisatie.2 De gevolgen van een ringavulsie klasse 1 of 2 volgens Urbaniak lijken niet altijd groot - de wond kan het idee geven dat enkele hechtingen afdoende zijn. Dit was ook het beeld van de patiënt uit deze casuïstiekbespreking. Het werkelijke beeld bleek echter sterk misleidend.

Tabel 1 Classificatie ringavulsies volgens Urbaniak1 Urbaniak classificatie

I Avulsie letsels met adequate circulatie II Incomplete avulsie letsels met inadequate circualatie III Avulsie letsels met complete degloving of amputatie

Beschrijving patiënt

Dhr. H is 49 jaar, gehuwd en heeft twee thuiswonende kinderen. Hij werkt 40 uur per week als agrarisch medewerker in de landbouw en zijn hobby is jagen. Hij meldt zich op 22 oktober 2019 in de praktijk aan met de verwijzing van de behandelend arts die luidt: “Ringavulsie linker duim, operatief ingegrepen, transpositie (graft) dorsale tak a. radialis. Oefenen en mobiliseren interphalangeaal gewricht (IP-1).” Tijdens het eerste consult werd de hulpvraag omschreven als: Dhr. zou graag binnen een periode van 3-6 maanden weer 40 uur werkzaam willen zijn in zijn functie als agrarisch medewerker met behoud van kracht en coördinatie (fijne motoriek) zoals aanwezig aan de niet aangedane zijde.

De gevolgen van een ringavulsie lijken niet altijd groot

Anamnese en onderzoek

Op 14 oktober 2019 slaat op ongelukkige wijze een nylontouw van een aardappelrooimachine om de duim van dhr. H. Door de plotse trekkracht veroorzaakt dit een circumferente ringavulsie ter hoogte van de proximale phalanx van de duim. Op het eerste gezicht lijkt de schade beperkt en geeft de wond het beeld dat enkele hechtingen afdoende zijn. Na onderzoek op de spoedeisende hulp (SEH) in het dichtstbijzijnde ziekenhuis wordt hij, op basis van de specifieke schade, verwezen naar een academisch ziekenhuis. Daar wordt een ringavulsieletsel klasse 2 volgens Urbaniak geconstateerd, waarna hij dezelfde dag nog geopereerd wordt. Er wordt door de operateur in het academisch ziekenhuis een vrijwel volledig circulaire wond gezien, net proximaal van het IP-1met alleen dorsaal nog een minimale continuïteit van de huid. De operateur constateert dat beide digitale zenuwen intact zijn. Beide digitale arteriën zijn gelaedeerd en vertonen het ‘wrinkled ribbon sign’, hetgeen het best kan worden omschreven als sterk geplooide of opgekrulde bloedvaten. Ulnodistaal is er totaal geen aansluitmogelijkheid op een bruikbare arterie meer te vinden. November 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 11

Tabel 2 Postoperatieve metingen AROM per gewricht links 8 dagen postoperatief

11 dagen postoperatief

22 dagen postoperatief

Links (aangedaan)

Rechts (niet-aangedaan)

Links (aangedaan)

Pols, AROM extensie / flexie in graden (extensie negatief) -27° / 38°

-46° / 61°

-39° / 51°

-44° / 56°

CMC-1, AROM palmair abductie in graden

25°

64°

43 °

52 °

CMC-1, AROM oppositie Kapandji score (range 0-10)

MCP-1, AROM extensie / flexie in graden (hyperextensie

29° / 34°

0° / 58°

20° / 43°

9° / 51°

21° / 34°

37° / 58°

17° / 41°

4° / 50°

Metingen, active range of motion (AROM)

negatief) IP, AROM extensie / flexie in graden (hyperextensie negatief) 11 dagen postoperatief

22 dagen postoperatief

Overige metingen

8 dagen postoperatief Links (aangedaan)

Rechts (niet-aangedaan)

Links (aangedaan)

2-Punts Discriminatie in mm

12.1

4.3

10.2

7.2

Visual Analogue Scale Pijn (range: 0-100, 0 = geen pijn)

100

Patiënt Specifieke Klachten - Activiteit werk (range: 0-100, 100 0 = geen beperkingen) Patiënt Specifieke Klachten - Activiteit klussen (range:

100

0-100, 0 = geen beperkingen)

Radiodistaal zijn er twee bruikbare, doch zeer fragiele takjes te vinden net na de splitsing van de arterie. Verder naar proximaal zijn beide arteriën tevens fors beschadigd. Er wordt vervolgens volair aan de distale onderarm een venegraft geoogst, waarna er een anastomose gecreëerd wordt met verdeling op twee distale radiale takken vanaf de dorsale a.radialis. Postoperatief wordt om de twee uur de capillaire refill gemonitord door met een wattenstaafje gedurende vijf seconden druk te geven op de top van de duim, waardoor er een witte verkleuring optreedt. Na het opheffen van de druk kleurt in de duimtop binnen 5 seconden weer bij, hetgeen als goed wordt bevonden. Vier dagen postoperatief mag dhr. H. naar huis. De behandelend arts schakelt eerstelijns handtherapie in. Tijdens het eerste consult, acht dagen postoperatief, draagt dhr. een circulaire spalk van thermoplastisch materiaal met als doel: 1) contractuurpreventie van de 1e webspace; en 2) bescherming van de duim. Het IP-1 was hierbij vrij, het eerste metacarpophalangeale gewricht (MCP-1) stond in ±30 graden flexie, het eerste carpometacarpale gewricht (CMC-1) in palmair/radiair abductie en de pols in ±20 graden extensie. De gehele hand was oedemateus, wat mede leek te resulteren in ochtendstijfheid en mobiliteitsbeperkingen van alle vingers (Tabel 2). Dit gevoel van stijfheid leek in de loop van de dag af te nemen. Bij langer dragen van de spalk werden er soms sensibiliteitsstoornissen ervaren in de duim. Er was geen vermindering van bewegingsgevoel en de capillaire refill was distaal goed. Dhr. H gaf wel aan dat er preoperatief is overwogen of er een amputatie moest plaatsvinden, gezien de ernst van het letsel. Dit leek in eerste instantie niet nodig.

Behandeldoelen

1) De actieve mobiliteit in pols, vingers en duim is minder dan 10% afwijkend in vergelijking met de rechterzijde binnen 3 maanden postoperatief. 2) De pinch- en knijpkracht is minimaal 80% in vergelijking met de niet aangedane zijde op 6 maanden postoperatief (NB i.v.m. de ernst van het letsel werd er geen krachtmeting uitgevoerd bij de intake). pagina 12 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2020

Tabel 3 Postoperatief beleid 0-5 dagen Iedere 2 uur beoordelen cirulatie via capillaire refill tijd Aanmeten van spalk ter bescherming en contractuurpreventie van eerste webspace 5 dagen – 2 weken Frequentie handtherapie

2x per week

Oefeningen en behandeling

Spalk alleen af met oefenen Wondcontrole en meten capillaire refill (patiënt dit zelf aanleren voor thuis)

AROM + PROM niet aangedane vingers, schouder, elleboog en onderarm Passief mobiliseren flexie extensie pols, CMC 1, MCP 1 en IP aangedane zijde Oefenen selectief actief mobiliseren CMC 1 palmair abductie, 3 maal daags 3x10 Oefenen selectief actief mobiliseren MCP 1 en IP naar flexie extensie, 3 x daags 3 x10 2-4 weken Frequentie handtherapie

2x per week

Oefeningen en behandeling

Spalk af met oefenen en in rust. In de nacht aan Continueren oefeningen zoals in week 1 en 2 en meten capillaire refill

Passief mobiliseren MCP 1 en IP aangedane zijde in flexie extensie Selectief aanspannen FPL en FPB door middel van blokkeren, 5 maal daags 1x10 Multi-articulaire oefeningen AROM en coördinatie, 3 maal daags 3 maal 10 Oefenen functionele grepen als sleutelgreep en pincetgreep (knikkers, kralen, potlood, papiertjes, plaatsen van voorwerpen op vaste punten) 3 maal daags 3x20 voorwerpen Oefenen grijpfunctie onbelast (lege fles ½ liter, balletje) Niet knijpen. 3x daags 10x Stimuleren sensibiliteit middels stereognose 5x daags met open en gesloten ogen 10 voorwerpen gedurende 2-4 minuten

4-6 weken Frequentie handtherapie

1x per week

Oefeningen en behandeling

Afbouwen spalk mits wondgenezing in orde Onbelaste handelingen/activiteiten spalk uit. In de nacht aan

Multi-articulaire oefeningen AROM en 3 maal daags 2-3 minuten Oefenen opbouw weerstanden/kracht met putty, 3x daags 2-3 minuten Oefenen grepen opbouwende diameter, 3 maal daags 15x Oefenen grepen kleine diameter, 3x daags 20 voorwerpen Vergroten inzet in ADL activiteiten bijvoorbeeld vaatwasser in-leegruimen, was vouwen/ophangen, stofzuigen. (tillen tot 1 kg)

huid. Daarop hanteerde de arts een afwachtend beleid. Er werd wel aangegeven dat er een duidelijk onderscheid was tussen het dode en levende weefsel. Dit betekent dat de huid onder het droge necrotische weefsel vanzelf aan het genezen was. Dit proces heet demarcatie, waarbij de droge korst er uiteindelijk af valt. De arts was daarom tevreden met het huidige beeld en plande een vervolgafspraak in over drie maanden.

Behandelproces

In de literatuur is geen protocol voor de nabehandeling van ringavulsies van de duim beschreven. Het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) heeft echter wel een behandelrichtlijn geschreven voor replantatie van hand en vinger(s) en/of duim, daterend uit 2014.3 Gezien de overeenkomsten in het type letsel is de behandeling van dhr. H. vormgegeven op basis van deze richtlijn en de weefselleer zoals beschreven door De Morree.4 Oefeningen en mobilisaties werden achtereenvolgens onbelast, geleid-actief en actief uitgevoerd. Aangezien er geen tendinogene of musculaire schade was kon er direct worden gestart met actieve mobilisaties. Hierbij werd in de eerste week niet geoefend in elevatie om grote belasting op de circulatie te voorkomen. Dhr. stemde in met de gekozen behandelvormen en gaf aan dat hij zich volledig zal inzetten. Naast de fysieke aspecten is traumaverwerking besproken, waarbij hij duidelijk te kennen gaf hier geen behoefte aan te hebben. In Tabel 3 staat een overzicht van het postoperatieve beleid. Als meetinstrumenten zijn een goniometer, Pollexograph, 2-Punts Discriminatie (2PD), Visual Analogue Scale (VAS, range: 0-100, 0 = geen pijn) en Patiënt Speifieke Klachten vragenlijst (PSK, range: 0-100, 0 = geen beperkingen) gebruikt. De handtherapie richtte zich o.a. op oedeemreductie, mobiliseren vingers, contractuurbestrijding, onderhouden dan wel verbeteren van coördinatie, propriocepsis en uiteraard littekenbehandeling.

In de literatuur is geen protocol voor de nabehandeling van ringavulsies van de duim beschreven

Drie weken postoperatief was tijdens het consult bij de handtherapeut de gemeten capillaire refill nog steeds goed en nam de mobiliteit toe (Tabel 2). De 2PD is dan 7.2, ten opzichte van 12.1 bij de intake. Dhr. H. was op dat moment optimistisch en blij met de progressie in mobiliteit en toename in functionaliteit. De droge necrose leek bij controle van de wond echter minimaal toe te nemen. Gezien het voorgeschreven afwachtende beleid en het proces van demarcatie, werd er door de handtherapeut nog geen actie ondernomen. Echter, een week later leek de verwachtte afname van de necrose niet door te zetten. Derhalve werd dhr. H. terugverwezen naar de behandelend arts met het vermoeden van een falende re-vascularisatie (Figuur 1). Dit vermoeden werd door de behandelend arts bevestigd. In samenspraak tussen dhr. H. en de behandelend arts, werd een nieuwe operatie ingepland, welke plaatsvond op 29 november, een maand na de start van de handtherapie. Tijdens deze operatie werd er een Radial Artery Perforator Flap (RAPF) geplaatst. Bij deze ingreep wordt er een gesteelde flap over het defect gelegd met als hoofddoel de circulatie te herstellen. Een uitvoerige beschrijving en analyse van een RAPF is te vinden in het artikel van Sham et al.5 Postoperatief werd er een pols-duim spalk aangelegd en werd controle van de capillaire refill goed bevonden. Naar aanleiding van het resultaat van de eerste ingreep had dhr. H. weinig vertrouwen in het herstel na de nieuwe operatie. Hierop werd de wond vervroegd gecontroleerd vier dagen postoperatief. De behandelend arts constateerde dat de circulatie niet aansloeg en beoordeelde de RAPF als avitaal. Daaropvolgend werden met patiënt en partner de andere behandelopties besproken. De volgende opties werden besproken: nieuwe bedekking van het defect met een thoraxlap ofwel met een vrije lap afkomstig van de bovenkant van de voet of amuptatie van de duim net distaal van MCP-1. Dhr. koos voor de laatstgenoemde optie, waarop de amputatie meteen de volgende dag plaatsvond (Figuur 2).

Figuur 1 Beeld op 27 dagen postoperatief Twaalf dagen postoperatief werd tijdens de afspraak bij de handtherapeut enige necrose geconstateerd aan de volaire zijde van de duim. De ernst van deze necrose diende door de arts beoordeeld te worden, aangezien dit gevolgen kon hebben voor het vervolg van de handtherapie. De status praesens van dat moment werd overlegd met de arts waarmee hij zestien dagen postoperatief zijn controleafspraak had. Tijdens deze controle werden er geen nieuwe foto’s gemaakt en werd de duim vitaal bevonden. De arts constateerde desondanks eveneens een droge necrose aan de volaire zijde van de duim, mogelijk door een crush van de

Figuur 2 Dag 1 postoperatief na amputatie. November 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 13

Discussie

Er is weinig grootschalig onderzoek en literatuur te vinden met betrekking tot ringavulsies van de duim.6 De krachten die kunnen resulteren in een ringavulsie zijn niet groot; bij een Urbaniak klasse 1 is dit 80 Newton aan tractiekracht en bij Urbaniak klasse 3 is dit 154 Newton.2 Een standaard trouwring zal niet stuk gaan onder een tractiekracht van 1000 Newton; hypothetisch gezien zouden ringavulsies naar verwachting dus vaker kunnen voorkomen. Had een andere keuze in het proces misschien de duim kunnen redden? Deze casus leert ons dat de het beloop van een dergelijk handletsel grillig en onvoorspelbaar kan zijn. De falende revascularisatie zou het gevolg kunnen zijn van het traumatisch veroorzaakt arterieel letsel waardoor er onopgemerkte schade aanwezig was bij dit in eerste instantie relatief ongecompliceerde letsel. Ondanks goede progressie in mobiliteit, functionaliteit en goede capillaire refill bleek de necrose toe te nemen. Het is dus belangrijk om, ondanks objectieve progressie in functionele metingen, het proces nauwlettend te monitoren en de patiënt hoogfrequent te zien ter beoordeling van het wondherstel en capillaire refill. Tijdens het behandelproces is het essentieel om laagdrempelig de arts te benaderen, zo bleek ook bij dhr. H. Desondanks kan

advertentie

Het beloop van een ringavulsie letsel kan grillig en onvoorspelbaar zijn

het beloop echter toch anders zijn dan verwacht, zoals deze casus duidelijk laat zien. Het beoordelen van wondherstel en necrose is geen dagelijkse praktijk voor de handtherapeut, meer informatie over wondgenezing is te vinden in het artikel van Andriessen.7 Bij het bepalen van de mate van wondherstel en de ernst van necrose wordt het proces van demarcatie echter altijd ook door de arts beoordeeld. De behandelend arts bepaalt hierbij of de rand van de necrose wel of niet verbonden is met het omliggende weefsel. Ondanks dat de verantwoordelijkheid hiervan bij de behandelend arts ligt, is het voor handtherapeuten dus van om belang goed op de hoogte te zijn van de stadia van necrose. Extra scholing van handtherapeuten is derhalve gewenst. Daarnaast is meer onderzoek naar en protocollering van de nabehandeling bij ringavulsies noodzakelijk.

Hoe is het nu met Dhr. H?

De revalidatie van dhr. H. na de amputatie verloopt voorspoedig. De mobiliteit van het MCP-1 en CMC-1 is elf maanden na de eerste operatie vrijwel gelijk aan de rechterzijde. Zo is de mobiliteit van de CMC-1 in palmair abductie 64 graden, de flexie van het MCP-1 53 graden, de extensie met 4 graden beperkt en haalt de pols 67 graden flexie en -60 graden extensie. Het gevoel in de stomp is met een 2PD van 3.6 uitstekend. Er zijn echter wel beperkingen bij het gebruik van de duim in zijn werk, in het algemeen dagelijks leven en bij fijne motorische handelingen zoals het oppakken en indraaien van moeren/schroeven (PSK = 50 voor al deze activiteiten). Vanwege deze beperkingen overweegt dhr. H. alsnog een reconstructieve ingreep, waarbij de optie van een toe-to-thumb operatie8 later met hem besproken zal worden door de behandelend arts. Na onderzoek van de orthopedisch instrumentmaker bleek dat een prothese niet mogelijk is; de stomp bleek hiervoor te kort. Het trauma van dhr. H. heeft ertoe geleid dat de fabrikant de veiligheid van de machine zal gaan verbeteren. AUTEUR

Pieter Piessens, Handtherapeut CHT-NL | Manueel Therapeut, FysioPiessens pieter@fysiopiessens.nl referenties 1.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

pagina 14 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2020

Woon Colin, Vitale Mark. Ringavulsion injuries. www.orthobullets.com. 10 augustus 2020. Kerschhagl M, Larcher L, Mattiassich G, Prantl L. Replantation of a circumferentially degloved thumb in an occupational crush injury - A case report and review of the literature. Clin Hemorheol Microcirc. 2019;71(4):403-414. doi:10.3233/CH-199004 Bakker T, Besteman G. Teen-duim transplantatie – wat komt er allemaal bij kijken en wat vindt de patiënt ervan? Ned Tijdschr HandTher. 2016;25(2); 3-6. De Morree J.J. Bindweefselbeschadiging en herstel. Dynamiek van het menselijk bindweefsel. 5e druk. Houten, Bohn Stafleu van Loghum. 2009, 59-80. Sham E, Masia JA, Reddy TJ. Vascular Analysis of Radial Artery Perforator Flaps. Ann Maxillofac Surg. 2018;8(1):66-72. doi:10.4103/ams.ams_1_18 Bamba R, Malhotra G, Bueno RA Jr, Thayer WP, Shack RB. Ring Avulsion Injuries: A Systematic Review. Hand (N Y). 2018;13(1):15-22. doi:10.1177/1558944717692094 Andriessen A., Zwart Geel en Rood – 25 Jaar WCS Classificatie Voor Weefselherstel. WCS. 2009; 25(1): 18-27. Pet MA, Ko JH, Vedder NB. Reconstruction of the traumatized thumb. Plast Reconstr Surg. 2014;134(6):1235-1245. doi:10.1097/ PRS.0000000000000716

Even voorstellen Bij deze wil ik mij voorstellen als nieuw algemeen redactielid bij het NTHT. Mijn naam is Astrid Sanders, ik ben 31 jaar oud en woon en werk in Amsterdam. Mijn interesse voor het participeren in de redactie is vorig jaar ontstaan tijdens het volgen van de opleiding Klinische Gezondheidswetenschappen (richting Fysiotherapiewetenschappen), een onderzoeksmaster aan de Universiteit van Utrecht. Mijn interesse voor handen begon bij het schrijven van een literatuurstudie over nerve gliding en het carpaal tunnel syndroom (CTS) gericht op de populatie violisten en cellisten in 2013. Na de opleiding fysiotherapie ben ik gestart bij Nolet Fysiotherapeuten, een praktijk gericht op musici en handtherapie. Binnen deze praktijk is een heel bijzondere en nauwe samenwerking met het Concertgebouworkest. Tijdens deze werkperiode heb ik de praktijkopleiding handtherapie in het Erasmus MC gevolgd in 2017. Dit jaar ben ik op een andere locatie in Amsterdam gaan werken. Ik ben het Vondelpark overgestoken naar de Helmerbuurt, Oud-West. In de eerstelijns praktijk FysioWG kan ik met mijn kennis over handtherapie het multidisciplinair team aanvullen. De praktijk werkt nauw samen met huisartsen en buurtzorg, hierdoor kom ik voor handtherapie bij zeer kwetsbare mensen met multipathologie aan huis. Hierbij kun je bijvoorbeeld denken aan een patiënt met een partiële dwarslaesie die daarnaast een distale radiusfractuur heeft opgelopen. De combinatie van het werken in de praktijk en de wetenschap kan ik me goed in vinden. Zo heb ik het afgelopen jaar tijdens het schrijven van een casestudie mijn eigen handelen kunnen verbeteren. Het doel van de casestudie was om aan de hand van een probleem van een patiënt vanuit de literatuur te bekijken wat de patiënt verder kon helpen en dit vervolgens toe te passen. Geen experiment, maar een verbreding van mijn eigen kennis en kunde. Deze verbinding tussen praktijk en onderzoek zie ik terug bij de redactie en dit spreekt me erg aan. Ik heb nog twee studiejaren voor de boeg en hoop met mijn verworven kennis het redactieteam te versterken. Een elleboog-groet! En (ik hoop binnenkort) tot op het eerste volgende symposium.

Hierbij nog een nieuw redactielid dat zich graag voorstelt: Mijn naam is Anna Curvers, ik ben 33 jaar en in 2012 als ergotherapeut afgestudeerd. In 2014 ben ik als eerstelijns ergotherapeut de praktijk Ergotherapie Amsterdam-Noord gestart. In de begintijd werkte ik daarnaast als zzp’er bij Core-Active in Amsterdam West, waar ik in aanraking kwam met handtherapie. Mede doordat ik naast een ervaren handergotherapeut werkte, werd ik steeds enthousiaster over de specialisatie en ben ik al snel de opleiding gaan volgen bij Handtherapie Nederland in Utrecht. Sindsdien bestaat een groot deel van mijn werk uit eerstelijns handtherapiebehandelingen en heb ik mijn praktijk -inmiddels genaamd Anergo ergotherapie en handtherapie- uitgebreid met nog drie ergotherapeuten, waarvan er één ook handergotherapeut is. Ik vind het erg fijn om in ons kleine team de verdieping op te zoeken en bijvoorbeeld casusbespreking te doen of behandelprotocollen op te stellen. Nadat ik afgelopen jaar naar Zaandam verhuisde, kreeg ik de kans om uit te breiden naar de Zaanstreek. Samen met de handfysiotherapeut bieden we daar nu een multidisciplinaire behandeling voor handen polsklachten; heerlijk om weer naast een ervaren handtherapeut te staan. Daarnaast kom ik in deze nieuwe regio weer in nieuwe handtherapienetwerken terecht waardoor ik mijn kennis verder kan uitbreiden. Naast al die handtherapie zie ik nu ook weer vaker ‘gewone’ ergotherapievragen in de wijk. Al met al heb ik dus hele afwisselende dagen waarin ik me aan de ene kant bezig hou met praktijkorganisatie en op mijn nieuwe plek bezig ben met het opbouwen van de ergotherapie en handergotherapie; erg leuk! Het actief bezig zijn in de NTHT is naar mijn idee een mooie manier om up-to-date te blijven en me verder als handtherapeut te ontwikkelen. Door de mensen in mijn omgeving word ik regelmatig gevraagd scripties, publicaties en andere schrijfsels te voorzien van verbeteringen en opmerkingen. Een stuk onder ogen krijgen, de kansen zien waarop het beter kan worden en de foutjes eruit pikken, doe ik met veel plezier. Het verbinden van die interesse voor redigeren met de wens me te ontwikkelen in mijn vakgebied leek me dan ook een mooie stap. Toen ik de redactie benaderde hadden ze gelukkig een plekje voor mij. Ik ben tot nu toe echt onder de indruk van de gedreven redactie en de professionaliteit waarmee zij het tijdschrift naast hun (vaak drukke!) banen verwezenlijken. Afgezien van zo evidence-based mogelijk werken, kom ik in de eerste lijn niet veel in aanraking met de wetenschappelijke kant van het vak. In de redactie probeer ik dan ook met die blik, als niet-wetenschappelijk onderlegde lezer, bij te dragen aan een interessant en leesbaar blad. Als ik niet bezig ben met (hand)ergotherapie ben ik te vinden op de racefiets, in mijn campertje of op de bank met mijn ongelofelijk lieve hond en vriend.

November 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 15

advertentie

Splints designed for comfort, fit and function

Littekenbehandeling met siliconengel

Verkrijgbaar als siliconen pleister en als siliconengel met of zonder SPF30.

Newgel+ wordt op recept volledig vergoed.

Mail uw bestelling naar info@medimast.nl of bestel de 3PP producten eenvoudig op

Ook de beste littekenbehandeling? Stuur een email naar info@medimast.nl of bel 085 7608140

www.medimast.nl

Zowel voor instellingen als particulieren.

NIEUW:

WE Korte Polsstabilisatie brace (model 6017) De WE korte polsstabilisatie brace wordt toegepast bij carpale instabiliteit, vaak als gevolg van hyperlaxiteit van de polsligamenten. Klachten hierbij zijn pijn, krachtverlies en het “verschieten” van botjes. Door gebruik te maken van de verende werking van de zilveren constructie van de brace wordt het polsgewricht omvat en gestabiliseerd. Dorsaal omvat de ronding in het model de Caput Ulna en palmair wordt het OS Pisiforma door de distale steunboog omhoog gedrukt. Flexie wordt tot 20 graden gereduceerd. Een klein nylon stelbandje maakt het mogelijk de druk naar wens af te stellen. Het model kent varianten: standaard met opdruk van het Os Pisiforme of indien gewenst enkel de polsomvattende versie. Kortom een zeer compacte praktische polsbrace die niet de gehele pols vastzet maar wel de botjes op hun plaats houdt. Het volledig doorbuigen van de pols wordt voorkomen maar verdere bewegingen worden toegelaten.

www.silversplints.com

www.facebook.com/silversplints

©De door We Design ontwikkelde ortheses zijn model- en auteurs rechtelijk beschermd. Kopiëren van de modellen en/of deze door derden te laten produceren is strafbaar.

pagina 16 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2020

CASUS ALLODYNIE

Somatosensorische Revalidatie bij behandeling van allodynie Door Elien Jakobs-Wijnen en Lique Chatrou

S Inleiding

omatosensorische revalidatie (SSR) is een behandelmethode voor neuropatische pijn, waaronder allodynie. Allodynie is een verschijnsel waarbij niet pijnlijke aanrakingen als pijnlijk worden ervaren.1,2 Bij SSR wordt eerst het pijngebied in kaart gebracht welke daarna door middel van verschillende interventies wordt behandeld. SSR gaat uit van het principe dat het huidgebied dat geïnnerveerd wordt door de aangedane zenuwtak ontzien moet worden ter hoogte van het pijngebied. Gelijktijdig dient het innervatiegebied van dezelfde zenuwtak gestimuleerd te worden op een plek waar de huid comfortabel voelt.1-3 Na de behandeling van een allodynie openbaart zich altijd een onderliggende hypoaesthesie, een gebied van verminderd gevoel.1,2 Deze moet behandeld worden om een blijvend resultaat te bereiken; een allodynie is namelijk een paradoxaal pijnlijke hypoaesthesie.4 De SSR-behandelmethode bestaat daarom altijd uit twee

Samenvatting In dit artikel wordt de toepassing van Somatosensorische Revalidatie (SSR) beschreven aan de hand van een casus. Het laat zien dat het gebruik van SSR een mogelijkheid kan zijn bij het verminderen of opheffen van een allodynie. De pijn wordt zichtbaar gemaakt voor zowel de behandelaar als voor de

patiënt en is daarmee ook te evalueren. Binnen de behandeling wordt eerst het gebied van de allodynie behandeld, daarna de onderliggende hypoaesthesie. SSR is een uitstekende aanvulling op de gangbare behandelmethodieken binnen de handtherapie.

delen: behandeling van de allodynie en behandeling van de hypoaesthesie. Als gevolg van het positieve resultaat van de SSR-behandelmethode in deze casus werden wij enthousiast en willen wij deze methode als behandeloptie delen.

Beschrijving patiënt

Het betreft een 25-jarige, rechts dominante, vrouw bij wie als complicatie tijdens excisie van een ganglion de ulnair digitaal zenuw is weggebrand. Dit gebeurde volair ter hoogte van het metacarpophalangeaal (MCP)-gewricht van dig III links. Vanwege de ontstane zenuwschade met bijbehorende klachten is patiënt nog zevenmaal geopereerd zonder duurzaam resultaat. De laatste operatie heeft zeven maanden voor aanvang van de hier beschreven behandeling plaatsgevonden. Tijdens deze operatie is er een neurolyse uitgevoerd en is de proximale stomp van de betreffende zenuw begraven ter hoogte van de volaire zijde MCP III. De patiënt ervaart spontaan optredende pijn die ze omschrijft als zeurend, schietend en tintelend. Hiernaast heeft ze pijnscheuten bij het vastpakken van voorwerpen, verlies van sensibiliteit aan de ulnaire zijde van dig III en jeuk aan het litteken. Deze klachten nemen de laatste maanden toe. De patiënt vermijdt de inzet van haar aangedane hand en wordt hierdoor in het dagelijks leven bij vrijwel alles beperkt. Haar hulpvraag is pijnvermindering.

Onderzoek

Inspectie en palpatie: Het litteken ter hoogte van MCP III volair is rood en strak. Op de plek waar patiënt de meeste pijn aangeeft, is de huid rood verkleurd. Door eerdere lipofilling is er een verdikking ter hoogte van de A1 pulley. November 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 17

Tabel 1 Klinimetrie tijdens onderzoek Datum

AROM Pols, vingers en duim

VAS pijn (0-10)

SWMT g

Jamar# rechts kg

Jamar# links kg

Keypinch§ rechts kg

Keypinch§ links kg

21-12-2017

volledig

6.65*

4.5

AROM= Active Range of Motion

VAS= Visual Analogue Scale

SWMT= Semmes Weinstein Monofilamenten Test

* Wordt niet waargenomen, verlies van protectieve sensibiliteit

# Kracht Jamar dynamometer (stand 2)

§ Mechanische krachtmeter lateraalgreep

van pijn die de patiënt mag hanteren tijdens onderzoek, behandeling, oefeningen en activiteiten.1-3 De VAS-scores die de patiënt heeft gegeven zijn weergegeven in figuur 1.

Klinimetrie

Er zijn handtherapeutische metingen verricht. De meetgegevens uit dit onderzoek zijn weergegeven in tabel 1.

Functionaliteit

De patiënt ervaart pijn bij aanraking van het litteken tijdens het inzetten van haar hand zoals bij sporten, fietsen, autorijden en het tillen van zwaardere voorwerpen. Bij langdurige handelingen ervaart ze krachtsverlies. Gezien de pijnklachten die de patiënt beschrijft lijkt er sprake van een allodynie. Er is aanvullend onderzoek gedaan om te bepalen of SSR een passende interventie zou zijn.

Allodynografie

Bij SSR wordt het pijngebied inzichtelijk gemaakt middels een allodynografie. Hierbij wordt het gebied van de allodynie op vier punten afgebakend met behulp van een 15 grams monofilament: distaal, proximaal, mediaal en lateraal. Vooraf wordt met behulp van de Atlas bepaald welke zenuwtak het pijngebied innerveert; dit geeft richting aan het bepalen van het gebied.1-3,5,6 Bij de beschreven patiënt bevindt de allodynie zich in het verzorgingsgebied van de Nervi digitales palmares communes et proprii en rami dorsales.6 De allodynografie is weergegeven in figuur 2.

Aanvullend onderzoek volgens de SSR-methodiek gericht op allodynie McGill Pain Questionnaire (McGill)

Als aanvulling op de anamnese en het algemene onderzoek wordt de McGill afgenomen. Met deze vragenlijst wordt de mate van sensorische (12 items) en affectieve (8 items) pijn in kaart gebracht. De sensorische en affectieve pijn wordt apart gescoord en daarna bij elkaar opgeteld (score 0-200). De McGill kan ter evaluatie worden herhaald.1-3 De totale score van de McGill bij de patiënt was 90 en de verdeling tussen sensorische en affectieve pijn was gelijk. De score is dermate hoog dat er sprake is van neuropatische pijn (>20), en tevens grote kans op pijngedrag (>60). Daarom is voorgesteld om een psycholoog bij de behandeling te betrekken. De patiënt heeft besloten hiervan af te zien.

Het pijngebied is inzichtelijk gemaakt middels een allodynografie

Figuur 1 VAS volgens SSR-methode

VAS volgens SSR-methode

Als volgende stap wordt de pijn in kaart gebracht met de aangepaste VAS volgens de SSR-methode. De patiënt beschrijft hierbij drie pijnlijke ervaringen uit het verleden. Deze worden ingetekend op de 10 cm lange lijn van de VASscore; de meest heftige pijn ooit, een gemiddelde pijn en een milde pijn. Door middel van een groene streep op de lijn wordt de allodynie in perspectief van deze ervaringen geplaatst. Vervolgens worden rechts hiervan een oranje en een rode streep gezet door de therapeut, waarbij oranje aangeeft dat de pijn begint op te lopen en rood de grens pagina 18 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2020

Figuur 2 Allodynografie met notering RPS

Rainbow pain scale (RPS)

De mate van pijn en de verwachte behandelduur wordt bepaald middels de RPS. Getest wordt welk monofilament, oplopend in dikte en behorend bij de RPS het eerst pijnlijk is in het midden van het allodyniegebied. Gedurende

de behandeling kan de meting herhaald worden om de voortgang te monitoren. Daarnaast geeft de RPS de verwachte behandelduur weer, iedere kleur staat voor één maand herstel.1-3,7 De patiënt scoorde op de RPS (figuur 3) monofilament 4.17 I/groen. De scores van de patiënt zijn weergegeven in figuur 2.

Filament

KLEUR

GRAM

Color

2.44 C

0.03

red

3.22 E

0.20

orange

3.84 G

0.70

yellow

Figuur 4 Lateraal en volair aanzicht van de spalk

Distant Vibrotactile Counter Stimulation (DVCS)

DVCS is een methode om de allodynie te normaliseren. Het innervatiegebied van de aangedane zenuwtak 4.17 I 1.50 green wordt gestimuleerd met zacht materiaal, waarbij het van belang is dat de aanraking op de huid comfortabel voelt. 4.56 K 3.60 blue Dit gebeurt proximaler dan de allodynie in het innervatiegebied van aangedane zenuwtak. Om de juiste plek te bepalen wordt de Atlas gehanteerd.6 Het is belangrijk dat 4.93 M 8.70 indigo de patiënt hierbij geconcentreerd is zodat het opnieuw leren voelen goed wordt verwerkt.1-3 5.18 O 15.00 violet De patiënt oefende 8 keer per dag gedurende 1 minuut met een make-up kwast en stimuleerde daarbij het proxiFiguur 3 Kleurenschema RPS male gedeelte van haar onderarm, centraal ventraal. Na zes en zestien weken is er opnieuw een allodynoFiguur Kleurenschema Conclusie 3aanvullend onderzoek RPS grafie gemaakt en de RPS bepaald (figuur 2). Hieruit kon De patiënt ervaart een allodynie in een duidelijk af te kadeworden geconcludeerd dat het gebied van allodynie telConclusie ren gebied en aanvullend deze pijn wordtonderzoek beschreven met termen als kens kleiner is geworden en de mate van pijn iedere keer tintelend en schietend. Zij voldoet hiermee aan de criteria is afgenomen. De ervaart in iseen duidelijk af te kaderen gebied envan deze pijn wordt voorpatiënt behandeling volgenseen SSR. allodynie De verwachting dat de beDe score de RPS is na zestienbeschreven weken monofilament handeling van deals allodynie ongeveer maanden zalZij duren. 5.18O/violet, de laatste kleur in de RPS. Hierop is gestart met termen tintelend envier schietend. voldoet hiermee aan de criteria voor behandeling volgens met deel 2 van de behandeling. SSR. De verwachting is dat de behandeling van de allodynie ongeveer vier maanden zal duren.

Behandeldoelen

Met patiënt zijn volgende behandeldoelen opgesteld: Behandeldoelen

Middels een aesthesiografie wordt de hypoaesthesie in kaart gebracht

Behandeling deel 2: hypoaesthesie

Hoofddoel: Om de hypoaesthesie effectief te behandelen vindt er eerst • Over 8 maanden ervaart de patiënt geen allodynie meer onderzoek plaats. Met patiënt zijn volgende behandeldoelen opgesteld: tijdens dagelijkse activiteiten en zet ze haar hand volledig in. Aesthesiografie Hoofddoel: Subdoelen: Middels een aesthesiografie wordt de hypoaesthesie, het • Over 4 maanden ervaart de patiënt geen pijnklachten gebied van verminderd gevoel, in kaart gebracht; volgens • inOver tijdens dagelijkse activiteiten zet ze van meer rust. 8 maanden ervaart de patiënt geen allodynie meer de testmethode wordt dit volair gedaanen met behulp • Over 6 maanden kan volledig de patiënt sporten, een 0.2 grams monofilament en dorsaal met een 0.4 grams haar hand in. fietsen, autorijden en tillen zonder pijnklachten en zet daarbij haar monofilament. Er worden, net als bij de allodynografie, hand volledig in. vier punten vastgelegd: distaal, proximaal, mediaal en Subdoelen: • Over 8 maanden kan patiënt langdurige handelingen lateraal.1,2,3,9 zoals weekboodschappen en schoonmaakwerkzaamDe aesthesiografie van de patiënt laat het gebied van de • Over 4 maanden ervaart de patiënt geen pijnklachten meer in rust. heden uitvoeren zonder pijnklachten en zet daarbij ulnaire digitaal zenuw zien die tijdens de eerste operatie • hand Over 6 maanden kan de patiënt sporten, fietsen, autorijden en tillen(figuur zonder haar volledig in. is aangedaan 5). pijnklachten en zet

daarbij haar hand volledig in.

Behandeling deel 1:8allodynie Pressure Perception Test (PPT) en • Over maanden kan patiënt langdurige handelingen zoals weekboodschappen Spalk De mate van daarbij hypoaesthesie met de PPT. schoonmaakwerkzaamheden uitvoeren zonder pijnklachten en zet haar wordt hand getest volledig

De allodynie van de patiënt bevindt zich in de handpalm. in. Omdat dit gebied moeilijk te ontzien is, is bij aanvang van de behandeling een spalk vervaardigd (figuur 4). De spalk Behandeling 1: allodynie is hol vanbinnen. deel De patiënt heeft deze spalk de eerste zestien weken continu gedragen. Na initiële gewenning Spalk heeft de patiënt geen functionele beperkingen ervaren tijdens het dragen van de spalk.

De test wordt blind uitgevoerd met behulp van monofilamenten, waarbij het dunst waargenomen monofilament de PPT-score is. Door eerst om de vier monofilamenten te testen en daarna drie keer de naastliggende van het betreffende filament, wordt nauwkeurig de score bepaald.1 De PPT score van de patiënt is 4.31J/2.1 gram (figuur 5).

De allodynie van de patiënt bevindt zich in de handpalm. Omdat dit gebied moeilijk te ontzien is, is bij aanvang van de behandeling een spalk vervaardigd (figuur 4). DeNovember spalk2020 is |hol vanbinnen. De patiënt| pagina 19 Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie heeft deze spalk de eerste zestien weken continu gedragen. Na initiële gewenning heeft de patiënt geen functionele beperkingen ervaren tijdens het dragen van de spalk.

Evaluatie

Drie maanden later geeft de patiënt aan dat ze geen pijnklachten meer ervaart en de gevoelloosheid aan de ulnaire zijde van dig III onveranderd is. Als ze druk geeft op de plek waar haar huid rood verkleurd is, kan ze de pijn nog opwekken, echter tijdens dagelijkse handelingen komt dit niet meer voor. Ze zet haar hand volledig in bij het sporten, fietsen, autorijden, tillen, de weekboodschappen en schoonmaakwerkzaamheden en ervaart hierin geen beperkingen. Patiënt geeft aan goed in haar vel te zitten. Op zowel de VAS als de MPQDLV worden 0 punten gescoord, de aesthesiografie was onveranderd. De opgestelde behandeldoelen zijn allemaal behaald.

Discussie

Figuur 5 Aesthesiografie met PPT d.d. 13-04-2018

Line revalidatie en hands-on therapie

De behandeling van hypoaesthesie begint met line-revalidatie waarbij verschillende figuren drie tot vijf keer per dag op het te behandelen gebied worden ‘getekend’ met bijvoorbeeld de gum van een potlood. Dit gebeurt door een ander persoon, zonder dat de patiënt dit ziet, waarbij deze vormen herkent dienen te worden. Zo leert het brein opnieuw prikkels te voelen en te verwerken. Als de patiënt meer dan 70% van de gemaakte figuren herkent of als de PPT ≤ 3.5 gram is, kan er over worden gegaan op hands-on therapie. Daarbij wordt de huid aangeraakt met verschillende structuren. De patiënt vergelijkt het gevoel van het materiaal op de aangedane huid met de gezonde huid. Concentratie is hierbij van groot belang.1

Therapie

De PPT van de patiënt is <3.5 gram. Er kan meteen gestart worden met hands-on therapie. Ze oefende vier keer per dag, vijf minuten, en gebruikte hierbij materialen met verschillende texturen. Het dragen van de spalk is in deze fase langzaam afgebouwd. Hiermee is begonnen tijdens rustmomenten en de nacht. Twee weken later is de spalk ook tijdens het uitvoeren van activiteiten afgebouwd. Dit is probleemloos verlopen. Op 22 weken na aanvang van de behandeling is er wederom een allodynografie afgenomen en bleek er geen allodynie meer aantoonbaar. De aesthesiografie met PPT zijn ongewijzigd sinds de eerste meting. Patiënt geeft aan dat het heel goed met haar gaat. Ze ervaart in haar dagelijks leven geen klachten meer. Ze is gestopt met het dragen van de spalk en het toepassen van haar oefeningen. De behandeling is afgerond; er is nog wel een evaluatie na drie maanden gepland. pagina 20 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2020

De McGill score dusdanig hoog dat psychologische begeleiding wordt aangeraden in verband met mogelijk pijngedrag

Een tweetal beslismomenten kwam gedurende de behandeling aan bod. Ten eerste was de McGill score dusdanig hoog dat psychologische begeleiding wordt aangeraden in verband met mogelijk pijngedrag. De wens van de patiënt was om de behandeling zonder psycholoog aan te vangen. Deze wens is na onderling overleg ingewilligd waarmee het risico werd genomen dat de behandeling niet zou slagen vanwege niet onderkende psychische problemen. Ten tweede was vanwege de doorsnijding van de digitaal zenuw en de daarmee gepaard gaande doofheid niet duidelijk of het behandelen van de hypoaesthesie zinvol was. Echter, om het risico te verkleinen dat de allodynie zou terugkeren is hier toch voor gekozen. De aesthesiografie liet gedurende de behandeling geen verandering zien. Het vroegtijdig stoppen met oefenen of niet frequent genoeg oefenen omdat de pijnklachten verdwenen zijn, is bij SSR een veelvoorkomende oorzaak hiervan. Gezien de hoge therapietrouwheid van de patiënt lijkt dat bij deze casus niet het geval, en is een neurotmesis meer aannemelijk. Of hiermee de hands-on therapie overbodig is geweest, is niet duidelijk. Ruim twee jaar na afronding van de behandeling heeft de resterende hypoaesthesie niet gezorgd voor terugkeer van de allodynie. Op een aantal punten werd afgeweken van de standaardprocedure. De PPT is afgenomen op het aangegeven punt van figuur 5 in plaats van het midden van de hypoaesthesie omdat daar geen gevoel werd waargenomen. Volgens de SSR-behandelmethode hadden de aesthesiografie, PPT en de bijpassende behandeling pas moeten aanvangen nadat de allodynie geheel verdwenen was. Deze zijn eerder gestart omdat de allodynie alleen nog aanwezig was op de plek waar de huid rood verkleurd is. Uiteindelijk bleek na de behandeling deze plek nog drukgevoelig te zijn. Mogelijk is hier sprake van een neuroom, welke echter niet middels SSR behandeld kan worden.

Conclusie

In deze casus is het gebruik van de SSR-behandelmethode een meerwaarde in de behandeling van allodynie gebleken. Met name het ontzien van het gebied met allodynie door de speciale spalk en de DVCS hebben ervoor gezorgd dat de patiënt na lange periode van inactiviteit haar hand weer normaal kan inzetten. De kwaliteit van haar leven is hierdoor toegenomen.

AUTEURS • Elien Jakobs-Wijnen, Ergotherapeut/Handtherapeut, CHT-NL, Handtherapie Zuidoost-Brabant, Deurne. • Lique Chatrou, Fysiotherapeut/Handtherapeut, CHT-NL, Handtherapie Zuidoost-Brabant, Deurne. E-mail: info@hzob.nl Met dank aan de patiënt in de casus, voor haar toestemming en medewerking aan de totstandkoming van dit artikel en handencentrum.eu waar de behandeling heeft plaatsgevonden.

referenties 1.

2. 3.

6. 7.

Spicher CJ. Handbook for Somatosensory Rehabilitation. Montpellier: Sauramps Medical; 2006. Boer-Vreeke K, Venema M. Grip op neuropatische pijn. Ergotherapie Magazine. 2019; jaargang 47 nr. 2, 28-33. Boer-Vreeke K, De Groot P. Zit pijn tussen de oren? Somatosensorische Revalidatie bij de behandeling van neuropatische pijn. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie. 2014; jaargang 23 no. 2, 14-17. Spicher CJ, Mathis F, Degrange B, Freund P, Rouiller EM. Static Mechanical Allodynia (SMA) is a paradoxical painful hypoaesthesia: Observations derived from neuropathic pain patients treated with somatosensory rehabilitation. Somatosensory & Motor Research. 2008; 25(1): 77-92. Packham TL, Spicher CJ, MacDermid JC, Buckley N. Allodynography: Reliability of a New Procedure for Objective Clinical Examination of Static Mechanical Allodynia. Pain Medicine. 2019; 21(1): 101-108. Spicher CJ, Desfoux N, Spurumont P. Atlas des territoires cutanés du corps humain. Montpellier: Sauramps Medical; 2013. Packham TL, Spicher CJ, MacDermid JC, Quintal I, Buckley ND. Evaluating a sensitive issue: reliability of a clinical evaluation for allodynia severity. Somatosensory & Motor Research. 2019.

advertentie

IMMO+

Thermoplastisch spalk materiaal

Vraag nu uw gratis testplaatje aan! *

actie@orthomedico.be

Ontdek alles op: www.orthomedico.eu/immoplus

* Actie geldig zolang de voorraad strekt AD-Ttape-NTHT-032020.indd 1

27/02/2020 15:05:57

November 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 21

VERSLAG EFSHT-FESSH

EFSHT – FESSH Online week Door Yara van Kooij en Anna Curvers

e eerste week van september stond in het teken van het eerste online (!) European Federation of Societies for Hand Therapy (EFSHT) & Federation of European Society for Surgery of the Hand (FESSH)- evenement. Een mooie mogelijkheid om vanuit huis interessante presentaties en discussies te volgen. Hieronder een aantal highlights van deze zeer geslaagde week!

EVIDENCE BASED MEDICINE AND SHARED DECISION MAKING. MIND THE GAP!

Voor zorgverleners is het soms heel logisch en duidelijk dat een bepaalde behandeling de beste keuze is voor de patiënt. Voor de patiënt is dat echter niet altijd zo duidelijk. Daarom is het belangrijk om samen met de patiënt de volgende vragen door te nemen ten aanzien van de voorgestelde behandeling: Voordelen – Wat zijn de voordelen van de voorgestelde behandeling? Nadelen – Wat zijn de nadelen van de voorgestelde behandeling? Alternatieven – Zijn er naast de voorgestelde behandeling nog andere opties? Niks – Wat als ik niks doe? Alice Ørts Hanssen vertelde daarnaast dat patiënten met handen polsaandoeningen behoefte hebben aan informatie over toegestane activiteiten, in plaats van alleen restricties opgelegd te krijgen.

CHRONIC HAND CONDITIONS

Cynthia Srikesavan sprak tijdens haar presentatie ‘Current evidence on hand exercises for rheumathoid arthritis’ over een oefentherapieprogramma voor Reumatoïde Artritis (RA). Het Strengthening And Stretching for Rheumatoid Arthritis of the Hand (SARAH) oefenprogramma is opgenomen in de richtlijn van het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) van het Verenigd Koningrijk. Het programma is een relatief goedkope interventie die handfunctie en kwaliteit van leven verbetert bij mensen met RA. pagina 22 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2020

Via de website https://isarah.octru.ox.ac.uk kunnen professionals die werken met mensen met RA zich verdiepen in het SARAH-programma en zich (gratis!) scholen om dit ook aan te kunnen bieden. Hier kunnen vier modules en een zelftest worden doorlopen.

NEUROPATHISCHE PIJN

Tara Packham vertelde over een methode om somatosensorische stoornissen bij patiënten met neuropatische pijn door perifeer zenuwletsel te testen en behandelen. Het doel van deze behandeling is om de kwaliteit van aanraking te verbeteren dan wel de sensibiliteit te normaliseren, vanuit het principe dat neuropatische pijn zal afnemen wanneer hypo-esthesie afneemt. Twee belangrijke uitspraken uit deze presentatie: “Protect locally to participate widely”; bescherm lokaal de hypo-esthesie zodat de hand beter kan worden ingeschakeld in het dagelijks gebruik. “Re-education over areas of reduced sensation or dysesthesia, not over allodynia”; het is belangrijk om te bepalen of er sprake is van allodynie ter plaatse, omdat re-educatie alleen dient te worden toegepast op de gebieden met een verminderde of verstoorde tast. Voor meer informatie zie www.neuropain.ch

FLEXOR TENDON REHABILITATION: EVIDENCE MEETS CLINICAL CHALLENGES

In deze sessie werden de voor- en nadelen van verschillende actieve protocollen voor buigpeesletsels besproken door een zeer ervaren panel van handtherapeuten. Voor een buigpeesletsel in zone 1 of 2 werd de Manchester Short Splint, het Saint John protocol, Relative Motion Flexion of het gemodificeerd Duran protocol aangeraden. Voor letsels in zones 3 t/m 5 ging de voorkeur van het panel uit naar een Controlled Active Motion of gemodificeerd Duran protocol.

HAND FRACTURES: WHAT’S UP?

Lisa Flewelling besprak de mogelijkheid om middels ‘Pain Guided Healing’ / ‘Early Protective Motion’ bij fracturen al

vroegtijdig actief te gaan bewegen. Dit programma kan gevolgd worden bij de meeste extra-articulaire fracturen, bijvoorbeeld wanneer die bijvoorbeeld gestabiliseerd zijn met K-draden. Hierbij wordt aangeraden om geen pijnmedicatie te gebruiken, zodat de mate van pijn als gids kan dienen voor de actieve oefeningen. Lisa Flewelling benadrukte daarnaast dat het bij de behandeling van fracturen belangrijk is om informatie te hebben over de fractuurkarakteristieken (hoe ziet de röntgenfoto eruit?) en de patiëntkarakteristieken (wat doet de patiënt in het dagelijks leven?). Daarnaast is patiënteducatie belangrijk; bespreek de locatie van de fractuur, het belang van pijnvrij bewegen (elk uur) en bespreek dat de hand gebruikt mag worden bij lichte activiteiten zonder pijn. Door deze educatie krijgt de patiënt vertrouwen dat de hand bewogen mag worden en staat daarmee actief in zijn herstel.

Een paar kleine tips vanuit deze presentatie: Bij een drukplek op het dorsum van de vinger kan je tape gebruiken om dat punt af te plakken. Als de spalk naar distaal schuift komt dat vaak doordat de spalk in extensie is aangelegd, probeer bij het aanleggen van de spalk de ontspannen handboog goed te volgen. Tip: Zoek op google “Solving Hand/Finger Pain Problems with the Pencil Test and Relative Motion Splinting” en je vindt een mooi overzicht over de mogelijkheden van een RM spalk bij verschillende handproblemen!

“Ask the Expert” – Robbert Wouters NOT DEMANDING BUT HELPFUL: BENEFITS OF ROUTINE OUTCOME MEASUREMENT IN HAND AND WRIST CONDITIONS

“Ask the Expert” – Tara Packham CRPS

Er is geen standaardoplossing voor Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS). De behandeling kan bestaan uit Spiegeltherapie, Graded Motor Imagery, Graded Activity, Somatosensorische Revalidatie, Cognitieve Therapie en Graded Exposure. Wat betreft het verbeteren van de mobiliteit bij stijfheid gaf Tara Packham aan dat ze eerder geneigd is om langdurig en mild te rekken (bijvoorbeeld met een spalk), zeker als de patiënt heftige napijn/langdurige reactie heeft na een intensieve behandeling. Ook werd aangeraden om een goede balans te vinden tussen (manueel) mobiliseren en het activeren van Activiteiten van het Dagelijks Leven (ADL), om zodoende CRPS niet te laten opvlammen. Het is belangrijk om verschillende disciplines te betrekken bij de behandeling en de doelen van de patiënt centraal te stellen. Pijn catastroferen kan een rol spelen in de manier waarop een patiënt omgaat met de CRPS-klachten. De mate van pijn catastroferen kan bijvoorbeeld worden gemeten met de Pain Catastrophizing Scale.

“Ask the Expert” – Julianne Howell & Melissa Hirth RELATIVE MOTION SPLINT

Een Relative Motion (RM) spalk kan gebruikt worden voor: - Bescherming (o.a. bij extensor-/ of flexorpeesletsel) - Oefeningen (o.a. bij PIP-flexiecontractuur) - Adaptatie (o.a. bij coördinatieprobleem) De ‘pencil test’ kan worden toegepast om na te gaan of een RM-spalk een goede optie is voor het specifieke probleem van de patiënt. Hierbij plaats je de pen tussen de vingers alsof het de RM-spalk is en vraag je de patiënt de vingers te buigen en te strekken. Je kan op die manier het bewegingspatroon beoordelen en bepalen of een RM-spalk een goede optie is en op welke manier deze moet worden ingezet.

Er is wereldwijde consensus over wat er het best kan worden gemeten

Het meten van uitkomsten in handen polszorg kan uitdagend zijn, bijvoorbeeld door de belasting voor patiënten, beperkte tijd bij zorgverleners en afwezige financiële middelen. Daarnaast kan het lastig zijn om de juiste meetinstrumenten te selecteren; hier was tot voorkort geen consensus over. Recent is echter de International Consortium for Health Outcome Measurement (ICHOM) Standard Set for Hand and Wrist Conditions verschenen. Dit product komt voort uit een internationaal project, waarbij er consensus is bereikt door een internationale werkgroep van experts over het meten van uitkomsten bij handen polsaandoeningen. Binnen deze standaard set zijn verschillende meettrajecten gedefinieerd, met hierin gestandaardiseerde metingen op vaste tijdspunten. De volledige referentiegids van de ICHOM Standard Set for Hand and Wrist Conditions is open access beschikbaar via https://www.ichom.org/portfolio/hand-and-wristconditions/. Meer informatie over de totstandkoming van de standaard set volgt in een toekomstige editie van het Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie (NTHT). Verder was er in deze presentatie aandacht voor het gebruik van meetsystemen in de dagelijkse praktijk van de handtherapeut en -chirurg. Er zijn inmiddels meerdere voorbeelden van succesvolle implementaties van dergelijke systemen. Het gebruik hiervan verbetert de gezamenlijke besluitvorming met de patiënt, het verwachtingsmanagement, de prestaties van zorgverleners en behandelcentra, vergemakkelijkt het doen van onderzoek en verschaft veel waardevolle informatie aan handtherapeuten en -chirurgen. We kunnen dus concluderen dat het meten van uitkomsten in de praktijk haalbaar en bovendien noodzakelijk is, de infrastructuur en software bestaat en er is wereldwijde consensus over wat er het best kan worden gemeten.

De naamgeving van RM-spalk kan verwarrend zijn. Tijdens deze presentatie werd aangeraden om te spreken over een RM-flexiespalk als het MCP in relatief meer flexie staat dan de naastgelegen vingers. Indien het MCP in relatief meer extensie staat wordt er gesproken van een RM-extensiespalk. November 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 23

advertentie

Omdat élk litteken zorg nodig heeft, óók handen en vinger!

Omdat élk litteken zorg nodig heeft, Omdat élk litteken zorg nodig heeft,ook handen én vingers! Omdat élk litteken zor ook handen én vingers! ook handen g nodig heeft, én vingers!

Rugzijde Rechterhan d

Vinger

Bloedvaten

Palm Linkerhand

Pezen

Skelet Bloedvaten Linkerhand Zenuwen

Pezen Bloedvaten Zenuwen

Zenuwen

Een nieuw handana Een nieuw tomie afscheurblok ontvangehandanatomie BAP Medical B.V. aan via Laan van de Maagd BAP Medical n? Vraag afsch info@bap info@ @bap-med eurbl 119, 7324 BT Apeldoorn B.V. Laan ok -medical .com (uitsluitend voor ontvaical.com ngen , Tel.van de Maag ? Vraag aan behande (0)55 d355 119,25 80,behandelaars) Een nieuw handanatomie afscheurblok ontvangen? Vraag aan via info@ @bap-medical.com+31 (uitsluitend voor info@bap7324 medical.com,viawww.bap info@bap-m laars) BT Apeldoorn, edicaom l.com (uitsl BAP Medical B.V. Laan van de Maagd 119, 7324 BT Apeldoorn, Tel. +31 (0)55 355 25 80, info@bap-medical.com, www.bap-medical.comTel. +31 (0)55 355 -medical.c uitend voor 25 80, info@ behandela bap-medical ars) .com, www .bap-medical

.com

.NL-002

Skelet Linkerhand

Pezen

SB-HANDBL

Palm Linkerhand Skelet Linkerhand

SB-HANDBL.NL-002

Bel: 055-355 25 80 | E-mail: info@bap-medical.com of ga naar: www.scarban.nl/handtherapie

Rugzijde Palm Rechterha Rechterhan nd d

Rechterhand

SB-HANDBL.NL-002

GRATIS Handanatomie afscheurblok ontvangen?

Palm Rechterhand Rugzijde

Palm Rechterhand

pagina 24 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2020

ACHTERGROND EAVAST

Early Active Vector Adjustable Skin Traction (EAVAST) for complex and unstable phalangeal fractures A non-invasive treatment for complex unstable finger fractures. By Karin Boer-Vreeke, Jason Fairclough, Jason Lam & Janou Bardoel

Introduction

omminuted intra-articular fractures at the base of the middle phalanx have been termed pilon fractures.1 Fractures with more than 50% of the articular surface involved, with or without dorsal subluxation, are difficult to treat and often result in a poor functional outcome. The aim of treatment is to restore active stability and an anatomical position of the joint, with the least invasive treatment possible.2 Giddensâ&#x20AC;&#x2122; recent review of outcomes of metacarpal and phalangeal fractures suggests that non-operative treatment is indicated in cases where less than 1/3 of the articular surface is involved without dorsal displacement.3 He notes that a key factor in determining outcomes is that the joint retains an ability to palmarly glide when flexed, and not simply pivot.3 Kiefhaber states that acceptable outcomes depend on achieving and maintaining a well-aligned, well-reduced joint, re-establishing normal joint kinematics and restoring motion. Importantly,

The EAVAST technique combines longitudinal skin traction, early active movement and the use of bolsters and straps

Abstract Finger fractures are a common presentation to emergency departments. Complicated fractures are often treated surgically, using plates, screws or k-wires, however, the disruption of the soft tissue often leads to complications such as adhesions, limited range of motion or infections. Early Active Vector Adjustable Skin Traction (EAVAST) is an alternative, non-invasive method for treating complex unstable finger

fractures without the possible risks of surgery. The treatment involves utilizing skin traction to facilitate ligamentotaxis and early active mobilization. This may lead to less complications, better range of motion and early return to normal daily life activities.

he also notes that anatomic articular surface reduction is desirable but not necessary for a good outcome.4 Current surgical treatments for unstable finger fractures include fixation with K-wires, screw fixation, plate fixation or hemi-hamate reconstruction.5 A known risk with surgical methods is the increased disruption of soft tissues and complications such as limitations in motion (59%), cold intolerance (37%), numbness (12%), work impairment caused by the operation (16%), stiffness, pain and infection.6 Although an operation may achieve an anatomical reconstruction of the joint surface, due to soft tissue damage, gliding and joint space may be compromised. There is growing interest in less invasive, non-operative techniques for treating finger fractures. Traction is one such technique and can be applied through pins (skeletal traction) 7-9, the skin10 or nail.11 Traction employs the principle of ligamentotaxis by applying a longitudinal force that tightens the soft tissue envelope to assist fracture reduction. It is often combined with early active motion and palmar translation corrections as described by Schenk.12 A modern evolution of traction is Early Active Vector Adjustable Skin Traction (EAVAST) described by Dowd et al.13 and extension block splinting as described by Hamer and Quinton.14 The aim of this article is to introduce the EAVAST method to Dutch hand therapists and hand surgeons and to demonstrate our experience with it on unstable fractures that would otherwise have been surgically managed.

About the EAVAST method

The EAVAST technique combines longitudinal skin traction, early active movement and the use of bolsters and straps to facilitate glide/translation or the adjustment of torque in sagittal or transverse planes. Traction force applied is typically strong at 500 grams to assist fracture reduction and maintain realignment. November 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 25

Figures 1 and 2 Three-point realignment method using bolsters and a palmar translation strap can be used to correct a dorsally subluxed PIPJ fracture-dislocation Only one study is reported on the EAVAST method. Dowd et al.13 compared outcomes between surgery and the EAVAST method in a retrospective cohort analysis (n=181) in Australia. Results showed faster and better recovery of motion. Total Active Movement (TAM) was 25 degrees more in the EAVAST group (p<0.001) and less complications were reported compared to surgery.

Figure 3 A cantilever is set up by creating a flexion bend in the splint at the point of the fracture, and then applying a flexion force under traction to rotate the distal fragment volarly through a torque force. It is commonly used to correct volar apex proximal phalanx shaft fractures While functional outcomes were positive, there were also limitations. The initial use of rigid zinc-oxide tape induced allergic reaction in some patients, there was loss of tension due to sweating under the tape and lower compliance due to odor and the inability for patients to change their tape or wash their finger. This led to the development of a porous hypoallergic tape method and design, the Butterfly Skin Traction, by author Jason Fairclough. The EAVAST method was presented and demonstrated at workshops in Berlin IFSSH Conference 2019. pagina 26 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2020

Figure 4 The use of bolsters and a compression strap in combination with traction can be applied to oblique and shortened shaft fractures to restore axial length and compress fractures. Coban can be used to bind the medium density foam bolsters allowing gentle fracture compression Key aspects of EAVAST are shown below: 1) Longitudinal Traction of typically 500grams; 2) Transverse vector adjustment with bolsters and straps, and/or adjustment of splint position into flexion to alter the orientation of the force vector (figures 1 and 2); 3) Cantilever effects â&#x20AC;&#x201C; to adjust angle of fractures through use of splint position and straps (figure 3); 4) Fracture compression through foam blocks and elastic straps (figure 4); 5) Early motion under traction to prevent or correct malrotation and prevent stiffness. After attending one of the EAVAST workshops, the therapists of the Hand and Wrist Centre The Hague started to use the EAVAST method in close collaboration with the hand & wrist surgery department of the Haaglanden Medical Centre. The following case studies show the application of the EAVAST method to four patients that would otherwise have had surgery and we will discuss our experience with the method. The protocol used was EAVAST splinting for six weeks; the patient was instructed to remove the splint five times a day, apply the traction manually and perform gentle active flexion/extension of the whole finger whilst under traction. During the splinting period patients were able to wash their hand and clean the splint.

Case report 1

A thirty-two-year-old right-handed male had an accident during work in the flower industry where he fell on his left hand. His fourth digit was dislocated dorsally resulting in an intra-articular fracture of the Proximal Inter Phalangeal (PIP) joint with a large fragment comprising 2/3 of the joint surface (figure 5).

The EAVAST traction splint (figure 6) was applied with strong traction and flexion of 30째. Fracture alignment was confirmed by x-ray and he was discharged with the EAVAST protocol. X-ray at 6 weeks showed good fracture union. The splint was removed and the patient was instructed to perform light activities of daily living and gentle active and passive mobilisation exercises with the injured finger. On review at 3 months, the patient had a full active range of motion and was ready to resume his work. He reported no pain at final discharge.

Case report 2

A fifteen-year-old male, right-handed trainee manual worker attended emergency after falling on his right hand. An intra-articular fracture of the PIP joint was seen of his fourth digit. The decision was made to apply EAVAST.

Figure 5 Lateral view of initial x-ray before applying EAVAST of case 1

Figure 6 Example of the EAVAST splint for one finger

The alignment was checked after four days of traction, due to the fact the x-ray was taken after the weekend (figure 7). Afterwards the traction was adjusted from 30째 to 10째 of flexion in the PIP joint. This improved the alignment of the fracture even more, confirmed by CT scanning and the patient was discharged with the EAVAST protocol and reviewed at 6 weeks. His fracture was well consolidated and he was able to bend his finger to touch his palm and reported no pain. Unfortunately, he did not follow up on treatment, missed his next appointment and did not respond to telephone calls. There are no long term follow up data for this patient.

Figure 9 Lateral view of x-ray with EAVAST traction of case 3

Case report 3

Figure 7 Lateral view of x-ray taken 4 days after applying EAVAST of case 2

Figure 8 Lateral view of initial x-ray before applying EAVAST of case 3

A forty-two-year-old left-handed male IT consultant fell from his bike on an uneven road and attended the emergency on a Saturday. He sustained a fracture of the 5th metacarpal and an intra-articular fracture with dorsal dislocation of the PIP joint of his third digit of his left hand (figure 8). A plaster was applied and the patient was scheduled for surgical review by the hand surgeon on Monday where, upon review, it was decided to apply EAVAST as traction device to restore joint congruency. Considerable improvement was made in fracture alignment and reduction of the step in the joint. However, the X-ray showed there was still a slight dorsal dislocation in the joint, causing the joint to pivot and not glide (figure 9). The patient was scheduled for surgery which could be done five days later. The hand surgeon decided to insert two K-wires in 45째 flexion of the PIP joint, as dorsal block pinning method described by Viegas (figure 10).15 Three days after the operation the EAVAST traction splint was reapplied to enable the patient to exercise PIP and distal inter-phalangeal (DIP) joint flexion, and to maintain joint spacing. The patient was discharged with the EAVAST protocol and reviewed at 6 weeks post-trauma. The fracture was consolidated and the k-wires were removed. November 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 27

Due to the dorsal block pinning in 45Â° flexion there was limited extension in the PIP joint and the patient was given a relative motion splint to block metacarpophalangeal (MCP) hyperextension and stimulate PIP extension in a gentle and active way during activities of daily living. He wore a night splint for PIP extension and did active and passive exercises for flexion and extension. Nine months post-trauma the patient had full range of motion and reported no limitations in daily life activities. He had resumed playing padel tennis and only reported some mild discomfort with heavy gripping.

Case report 4

Good functional outcomes and radiological reductions were demonstreated with the EAVAST method

Figure 10 Lateral view of surgical screening after dorsal block pinning of case 3

Figure 11 Lateral view of surgical screening after dorsal block pinning of case 3 pagina 28 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2020

A seventeen-year-old right-handed male high-school student fell on his right thumb playing football with his friends. He attended the hospital ten days after injury, thinking it was only a sprain of his thumb. An initial X-ray was taken, showing a comminuted, intra-articular fracture with dorsal angulation of the proximal phalanx (figure 11) and EAVAST splint was applied (figure 12). X-rays made after 4 days of traction showed better alignment and the traction was continued for four weeks with the EAVAST protocol. Six weeks post-trauma there was full consolidation with a slight dorsal angulation. The splint was removed and the patient was instructed to use his thumb only for light daily life activities and perform gentle active and passive mobilization exercises. He was instructed to generally build up strength and durability. Three months post-trauma the patient had a full range of motion, Kapandji score of 10, full grip strength, no pain and was able to perform in sports and school as before trauma.

Discussion of the challenges encountered using EAVAST

Case 1 and 2 were pilon fractures without dorsal dislocation. They demonstrated good functional outcomes and radiological reductions with the EAVAST method. In similar cases in the past we used skeletal traction with a k-wire placed distal from the fracture, with the same functional outcomes. Using the EAVAST method seems more (cost) effective, as there is no operation required, and it reduces the risks of a surgical procedure. The pilon fracture with dorsal dislocation in case 3 was a more challenging treatment. The EAVAST method achieved good palmar fracture translation, fracture reduction and reduction of step. However, the longitudinal traction force alone proved insufficient to reduce the dorsal dislocation and surgery was provided to achieve further palmar translation and assist joint gliding. Surgery was a closed procedure performed with K-wires so

Figure 12 Example of the EAVAST splint for a thumb

damage to soft tissues was minimal, however it can still result in prolonged stiffness of the finger. We chose to use EAVAST in postoperative management with the splint utilised for early active mobilization and maintaining the joint space to mitigate some of the risks of surgery such as postoperative stiffness. We cannot prove this made any difference to the result. Maybe the same result would have been achieved if it had just been k-wired and a relative motion splint was used afterwards, or if it had not been k-wired at all. Case 4 was also challenging as it was significantly delayed at presentation to the hospital. The fracture had already undergone healing, including formation of a fibro-cartilaginous bridge making reduction of the malunion more difficult. The stiffness of the tissue increases with healing, meaning that greater force is needed for reduction. The large cross-sectional area of the thumb makes applying the right direction and leverage needed for reduction difficult. However, the use of EAVAST resulted in an acceptable union with only a slight residual dorsal angulation and the patient regained full mobility and function within 3 months.

AUTHORS • Karin Boer-Vreeke, Certified Hand Therapist Netherlands and European Certified Hand Therapist, Hand & Wrist Centre The Hague. • Jason Fairclough, Certified Hand Therapist and Australian Accredited Hand Therapist, Physiotherapist, Member of EAVAST Research Team, Nepean Hospital, NSW Health, Sydney Australia. • Dr. Janou.W.J.M. Bardoel, European Board Certified Hand Surgeon, Haaglanden Medical Centre, The Hague. • Dr Jason Lam, General Practitioner, Sport and Exercise Physician Registrar, Member of the EAVAST Research Team, Nepean Hospital, NSW Health, Sydney, Australia E-mail: kjboer@hetnet.nl

Conclusions

EAVAST is a versatile technique in the hand surgeons’ and hand therapists’ repertoire. In selected cases, it can provide good functional outcomes if used as a primary method for treating complex finger fractures and can also be used as an adjunct to surgery. It should not be considered the simple application of longitudinal force, rather the art is in its application to address angular deformation and subluxations. The technique requires close collaboration between the hand surgeon and hand therapists and also informed consent from the patient as compliance with the exercise program is vital to its success. In our experience, EAVAST is an attractive proposition to patients as it is non-invasive and carries fewer risks than surgery. It is well tolerated by patients and all four patients were satisfied with the treatment method. Three regained full range of motion and resumed their normal daily life activities within 3-9 months. With one patient, unfortunately, there was no follow up. We hope hand therapists and hand surgeons will consider using the EAVAST method as an alternative for surgical treatment in unstable finger fractures.

Thanks

The authors would like to thank Drs. T. Nguyen, European Board Certified Hand Surgeon at the Haaglanden Medical Centre; as well as the Nepean Hospital, New South Wales Health and the University of Sydney in Australia for their support with this project.

Conflict of interest Jason Fairclough is the Founder of Kangaroo Medtek Pty Ltd which is developing the Butterfly Traction System and he has a pecuniary interest in this company. references 1.

3. 4.

EAVAST is an attractive proposition to patients as it is noninvasive and carries fewer risks than surgery

6. 7. 8.

9. 10. 11.

12. 13. 14. 15.

Green DP, Hotchkiss RN, Pederson, WC, Wolfe SW. Fractures of the metacarpals and phalanges. In: Green’s Operative Hand Surgery, vol one, 5th ed, Elsevier; 2005:305. Richtlijn Handfracturen NVPC, publicatie, 2018. https://www. nvpc.nl/uploads/stand/195180912DOC-%20Richtlijn%20Handfracturen%20.pdf. Accessed July 12, 2020. Giddens G. The non-operative management of hand fractures in the United Kingdom. Hand Clin. 2017;40(1):473-487.2. Kiefhaber TR, Stern PJ. Fracture dislocations of the proximal interphalangeal joint. J Hand Surg Am. 1998;23A:368-380. Hastings H, Capo J, Steinberg B, Stern P. Hemicondylar hamate replacement arthroplasty for proximal interphalangeal joint fractures/dislocations (abstr). Presented at the 54th Annual Meeting of the American Society for Surgery of the Hand; 1999; Boston, MA. Kootstra TJ, Keizer J, Bhjashyam A, et al. Patient-Reported Outcomes and Complications After Surgical Fixation of 143 Proximal Phalanx Fractures. J Hand Surg Am. 2020;45:327-334. Khan W, Fahmy N. The S-Quattro in the management of acute intra-articular phalangeal fractures of the hand. J Hand Surg Eur Vol. 2006;31B:79-92. Suzuki Y, Matsunaga, T, Sato S, Yokoi T. The pins and rubbers traction system for treatment of comminuted intra-articular fractures and fracture-dislocations in the hand. J Hand Surg Br. 1994;19B(1):98-107. Hynes M and Giddens G. Dynamic External Fixation for Pilon Fractures of the Interphalangeal Joints. J Hand Surg Br. 2001;26(2):122-124. Baier S and Szekeres M. The Hand Arc - A hand-based splint design for fractures. J Hand Ther. 2009;23(1):73-76. Jahan S, Chandraprakasam T, Thambiraj S. Management of proximal phalangeal fractures of the hand using finger nail traction and a digital splint: A prospective study of 43 cases. Clin Orthop Surg. 2012;4(2):157-162. Schenk R. Dynamic Traction and Early Passive Movement for Fractures of the Proximal Interphalangeal Joint. J Hand Surg (Am). 1986;11(6):850-858. Dowd M, Fairclough J, Lam J, Chan Q, Wood S, Diab J. Early Active Vector Adjustable Skin Traction for Phalangeal Fractures. Hand (NY). 2016;11(1):61S. Hamer DW, Quinton DN. Dorsal fracture subluxation of the proximal interphalangeal joints treated by extension block splintage. J Hand Surg Br. 1992;17B:586-590. Viegas SF. Extension block pinning for proximal interphalangeal joint fracture dislocations: preliminary report of a new technique. J Hand Surg Am. 1992;17A:896-901.

November 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 29

ACHTERGROND ULNAIRE POLSKLACHTEN

TFCC? Nee! Andere oorzaken van ulnaire polsklachten deel twee

Door C.M. Stekelenburg en A.H. Schuurman

n het novembernummer van 2019 beschreven we de oorzaken van ulnaire polsklachten. Een aantal minder vaak voorkomende oorzaken kwam niet aan bod en daar besteden we in dit stuk aandacht aan. Hiermee is het een tweeluik geworden over de ulnaire polsklachten, anders dan TFCC (triangular fibrocartilage complex) letsel. De diagnose TFCC letsel wordt vaak gesteld, maar niet altijd terecht. Er bestaat een scala aan andere oorzaken die ook aandacht verdient van de gespecialiseerde behandelaars van handen pols problemen. Dit stuk beschrijft een aantal aandoeningen die zich niet in de eerste plaats typisch presenteren als ulnaire polsklachten maar wel de revue moeten passeren bij onverklaarbare ulnaire polsklachten.

Midcarpale instabiliteit

De term midcarpale instabiliteit wordt gebruikt voor een cluster aandoeningen waarbij radiocarpale en midcarpale gewrichten disfunctioneren. Belangrijke stabilisatoren van de midcarpus zijn het palmaire triquetrum-hamatecapitate (THC) ligament, het dorsale scafotrapezo-trapezoideum (STT) ligament en het scafocapitatum (SC) ligament.1 Deze ligamenten spelen niet alleen een rol bij het voorkomen van een midcarpale collaps, maar zijn ook essentieel bij het uitvoeren van een soepele overgang van flexie naar extensie van de proximale rij tijdens ulnairdeviatie van de pols. Midcarpale instabiliteit kan grofweg onderverdeeld worden in extrinsiek en intrinsiek. Bij extrinsieke instabiliteit ligt de oorzaak van de instabiliteit buiten de pols (bijvoorbeeld een fractuur van de distale radius), en dit zal hier buiten beschouwing blijven. Intrinsieke midcarpale instabiliteit kan weer onderverdeeld worden in anterieure, posterieure en gecombineerde midcarpale instabiliteit.2,3 Anterieure midcarpale instabiliteit wordt gezien bij zwakte of ruptuur van het THC ligament, het STT ligament en het SC ligament, die alle vaak voorkomen bij insufficiëntie van het dorsale radiocarpale ligament.3 Hierdoor blijft de proximale rij in flexie tot bijna het einde van ulnairdeviatie (in plaats van soepel in extensie te gaan) om dan plotseling naar extensie te schieten met een doffe slag. Dit fenomeen wordt ook wel de catch-up clunk genoemd.4 Posterieure midcarpale instabiliteit komt vooral voor bij pagina 30 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2020

De diagnose TFCC letsel wordt vaak gesteld, maar niet altijd terecht

de jonge (vrouwelijke) patiënt met (bilaterale) hypermobiliteit. Het ontstaat door verzwakking van het palmaire radio-scafo-capitatum (RSC) ligament in combinatie met insufficiëntie of congenitale afwezigheid van het dorsale intercarpale ligament. De proximale rij staat normaal gesproken (in de meeste polshoudingen) in lichte extensie, maar als de pols ulnair devieert subluxeert het capitatum over de rand van de scafolunaire kom waardoor er een hyperextensie van de proximale rij optreedt. Als het capitatum dorsaal subluxeert bij bijvoorbeeld reactieve contractie van de polsextensoren, schiet de distale rij abrupt terug in de normale uitlijning, vaak met een hoorbare clunk. Tot deze groep behoren ook de zogenoemde capito-lunatum instabiliteit patroon (CLIP).5,6 Onder doorlichting ziet men dan een dorsale subluxatie van de proximale rij en vrijwel complete dorsale subluxatie van het capitatum ten opzichte van het lunatum.7 Arthroscopie of conventionele röntgenopnames dragen niet bij aan de diagnostiek. Louis et al beschrijven een succesvolle conservatieve behandeling middels handtherapie,8 anderen echter, zien betere resultaten bij chirurgische behandeling zoals dorsale capsulodese.9 Gecombineerde radiocarpale en midcarpale instabiliteit komt vaak voor bij tieners met hyperlaxiteit van de gewrichten en mensen met een vergrote frontale kanteling van de distale radius en een ulna minus. Het mechanisme achter de clunk is hetzelfde als voor anterieure midcarpale instabiliteit alleen is er sprake van een bijkomende laxiteit van het radiocarpale gewricht. Tijdens ulnairdeviatie ontstaat er, door een abnormale extensie, een dorsale subluxatie van het capitatum. De meeste patiënten met midcarpale instabiliteit presenteren zich met een pijnlijke clunk die te luxeren is door ulnaire deviatie, axiale compressie en pronatie van de pols.10 Deze luxatietest heet de midcarpal shift test.11 Bij patiënten met anterieure- en gecombineerde midcarpale instabiliteit is er een duidelijk zichtbare doorzakking van de pols in palmaire richting. Bij posterieure midcarpale instabiliteit lijkt de pols normaal in lijn te staan behalve tijdens ulnairdeviatie waarbij een

dorsale subluxatie van het capitatum plaatsvindt. Op röntgenfoto’s kan (behalve bij posterieure midcarpale instabiliteit) een volaire kanteling van het os lunatum gezien worden. Het meest bijdragende onderzoek naar midcarpale instabiliteit is het onderzoek van de pols onder doorlichting (cinematografie) omdat er dan dynamisch gekeken kan worden. Chirurgische behandelingen zijn tot nu toe teleurstellend. Handtherapie gericht op polsstabiliserende oefeningen heeft het meeste effect op de pijnklachten.11 Patiënten met een anterieure midcarpale instabiliteit worden behandeld met een spalk waarin de proximale rij in neutrale stand staat en krijgen het advies situaties waarin klachten ontstaan te vermijden. Als de klachten zijn verminderd, dan wordt er gestart met een oefenprogramma om de pols te verstevigen en een adequate proprioceptieve controle te verkrijgen.3,12 Bij patiënten met posterieure midcarpale instabiliteit ligt de nadruk op versterken van de extensor carpi ulnaris (ECU), de extensor carpi radialis brevis en longus (ECRB en ECRL) spieren.6 In de meeste gevallen is een conservatieve behandeling voldoende. Als er sprake is van een aanwijsbare oorzaak van de instabiliteit zoals ruptuur van het THC ligament of het STT ligament, dan verdient het de voorkeur dit eerst te behandelen (meestal door open herstel en hechten van het letsel). Het kan echter lastig zijn deze specifieke oorzaak van de klachten vast te stellen.

Dorsal luno-capitate impingement syndrome

Dit impingement syndroom wordt met name gezien bij overmatige en repetitieve belasting van de pols zoals bijvoorbeeld bij professionele atleten. Hierdoor ontstaan er microtraumatische chondrale en subchondrale erosies ter plaatse van de overgang lunatum – capitatum. Als gevolg hiervan ontstaat synoviale woekering, soms in combinatie met osteofytvorming. Patiënten presenteren zich met zwelling en pijn tijdens hyperextensie met kracht. Een magnetic resonance imaging (MRI) scan is

Handtherapie gericht op polsstabiliserende oefeningen heeft het meeste effect op de pijnklachten

het meest zinvolle diagnosticum voor het aantonen van synovitis. Echter, de aanwezigheid van een osteofyt op de laterale conventionele opname, maakt de diagnose van botimpingement zeer aannemelijk. De behandeling bestaat uit spalktherapie, rust en eventueel injectie met corticosteroïden. Als dit niet voldoende helpt kan een synovectomie, capsulectomie en debridement van osteofyten verricht worden.13

Dorsale chip fractuur van het triquetrum

Een dorsale chip fractuur van het triquetrum is niet zelden de oorzaak van klachten bij patiënten met persisterende ulnaire pijnklachten na een trauma van de pols.14 Een bekend traumamechanisme is een val op de hand met pols in hyperextensie. Het triquetrum komt dan tegen dorsale rand van de distale ulna waardoor er een chipfractuur kan ontstaan. Bij een sterke verdenking zonder duidelijke fractuur op de röntgenfoto is het raadzaam de oblique opname goed te bestuderen, nieuwe opnames te maken, of eventueel een Computed Tomografie (CT)-scan te maken.15,16 Conservatieve behandeling met handtherapie en non steroïdal anti inflammatory drugs (NSAIDs) is meestal voldoende. Hand therapie bestaat uit het aanmeten van een afneembaar, analgetisch spalkje maar ook uit het coachen van de patiënt om zonder kracht flexie en extensie van de pols te blijven oefenen om bewegingsbeperking te voorkomen. Overweeg zorgvuldig andere mogelijke oorzaken (TFCC letsel) bij aanhoudende klachten. Indien klachten persisteren en een andere oorzaak voor de klachten is niet te vinden, dan kan chirurgische excisie van het fragment soelaas bieden.17

Fractuur van een partiële Lunato Triquetrale (LTq) coalitie (synchondrose)

Een coalitie van de carpalia komt relatief weinig voor. Eigenlijk ontstaat het door het falen van het ontstaan van kraakbeen (tijdens de 8e week van intra-uteriene ontwikkeling). Hierdoor zitten carpalia soms gedeeltelijk of volledig aan elkaar vergroeid. Complete fusie veroor-

Figuur 1 Röntgenfoto waarop een voorbeeld van een gefractureerde partiële LT coalitie te zien is. November 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 31

zaakt meestal geen klachten, gedeeltelijke fusie soms wel. Er kan kraakbeenschade ontstaan of de gedeeltelijke fusie kan fractureren.18 (Figuur 1). LTq fusie is de meest voorkomende carpale coalitie.18 Een fractuur van deze fusie kan leiden tot een peri-lunaire dissociatie of instabiliteit. Als ook de dorsale extrinsieke ligamenten gescheurd of insufficiënt zijn geworden is er een statische instabiliteit. Patiënten presenteren zich met pijn aan de ulnaire zijde van de pols en drukpijn ter plaatse van het LT-gewricht. The Reagan shuck test wordt gebruikt als specifieke test, maar deze is weinig betrouwbaar.19 Bij deze test wordt het lunatum door de onderzoeker gefixeerd en met de andere hand het triquetrum naar volair en dorsaal bewogen. De test is positief bij pijn en/of crepitaties. Op de standaard röntgenopnamen kan een ‘volar intercalated segment instability’ (VISI) deformiteit (palmairflexie van het os lunatum op de laterale opname) te zien zijn. Bij een partiele LT coalitie waarbij er sprake is van een afwezig gewrichtsoppervlak (maar ook bij een ligamentletsel tussen lunatum en triquetrum), zal de behandeling altijd bestaan uit een LT arthrodese.18

Ruptuur van de ulnocarpale ligamenten

De ulnocarpale ligamenten, ook wel het ulnocarpale ligamentcomplex (UCLC) genoemd, worden onderverdeeld in: ulnocapitatum-, ulnotriquetrale-, en het ulnolunatum ligament. In werkelijkheid lopen de ligamenten in elkaar over en zijn niet duidelijk van elkaar te onderscheiden.20 Het UCLC vormt samen met de ECU, het triangulare Fibrocartilage (TFC), de recessus prestyloideus en de dorsale en palmaire radio-ulnaire ligamenten een nauw anatomisch verband. Een belangrijk trauma mechanisme van een TFCC fovea avulsie is dan ook excessieve rek op het UCLC (met name het ulnocapitatum ligament) tijdens hyperextensie-radiale extensie met de onderarm in supinatie. Patiënten presenteren zich met ulnaire pijnklachten na een dergelijk trauma en een positief fovea sign.21 Hoewel dit wel in de literatuur wordt beschreven, komt onzes inziens een ruptuur van de ulnocarpale ligamenten niet als losse entiteit voor, maar vaak als bevinding naast TFCC letsel. Als er sprake is van distal radial joint instability (DRUJ) dan moet dit hersteld worden of eerst conservatief behandeld worden met een spalk en stabiliserende oefentherapie.

Triquetral impingement ligament tear (TILT) syndrome

Het TILT syndroom wordt meestal gezien bij patiënten die een hyperflexietrauma van de pols hebben doorgemaakt. Dit traumamechanisme kan leiden tot een impingement van op het triquetrum liggende weke delen tussen de proximale dorsale rand van het triquetrum. Watson et al 22 beschreven dit weefsel als de ulnaire sling, maar onderzoek naar de aanwezigheid van een scheur in een intra-articulaire ligamentstructuur kon niet worden bevestigd.23 Ingrepen die leiden tot een verzwakking van de ulnaire weke delen (met name ingrepen aan de distale ulna, zoals ulna arthroplastieken en Darrach procedures) maken patiënten kwetsbaarder voor het krijgen van het TILT syndroom. Langdurige beklemming oftewel impingement leidt tot pagina 32 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2020

hyperemie en verlies van kraakbeen met eburnatie over het proximale gedeelte van het triquetrum. Patiënten presenteren zich met ernstige ulnaire polsklachten, iets beperkte beweging van de pols, verminderde knijpkracht, mogelijk zwelling ter plaatse van het triquetrum en vooral gelokaliseerde drukpijn over het triquetrum. Er worden doorgaans geen afwijkingen op röntgenopnamen gezien en de diagnose kan enkel artroscopisch bevestigd worden. Behandeling bestaat uit excisie van het meest ulnaire gedeelte van het gemigreerde fibreuze kapsel, zodat er geen impingement meer plaatsvindt.22

Triquetro-Hamate impaction syndrome

Dit syndroom wordt meestal gezien bij patiënten die tweehandige sporten uitvoeren, zoals tennis, golf en honkbal, maar ook bij gymnasten. De klachten bevinden zich dan in de niet-dominante hand en met name tijdens het slaan van de bal waarbij de pols in dorsiflexie en ulnairdeviatie is gebracht. Er is bij dit syndroom sprake van repetitieve schade ter plaatse van ulnaire gewricht oppervlak van het hamatum. Patiënten presenteren zich met ulnaire dorsale pijn ter plaatse van het triquetrohamatum (TH) gewricht dat gemakkelijk te palpiteren is dorsaal, ongeveer 1-2 cm distaal van het TFCC. De pijn kan uitgelokt worden door geforceerde dorsiflexie en ulnairdeviatie. Aanvullend onderzoek bestaat in eerste instantie uit conventionele röntgenopnamen (posterieur-anterieur, lateraal, oblique en knijpserie) waar een vernauwing van het TH gewricht, osteofyten of ‘loose bodies’ te zien kan zijn. Op MRI- of CT-scan kan synovitis, intra-ossaal oedeem of kraakbeenschade worden aangetoond. Bij twijfel aan de diagnose kan er gekozen worden om het TH gewricht te injecteren met lidocaïne (onder doorlichting en de pols in radiaal deviatie). Behandeling bestaat initieel uit spalktherapie, NSAID’s en het aanpassen van activiteiten. Ook kan het injecteren van het TH gewricht met corticosteroïden een gunstig effect op de klachten hebben. Operatieve behandeling kan bestaan uit arthroscopische synovectomie eventueel in combinatie met verwijdering van loose bodies / osteofyten of partiële resectie van het hypertrofische hamatum of triquetrum (open of scopisch).

Tenosynovitis van de prestyloïde ruimte bij vroege reumatoïde artritis

Reumatoïde artritis is een aandoening van het synovium. Net als de met synovium beklede gewrichten kunnen alle synoviale structuren zijn aangedaan.24 Zo wordt tenosynovitis maar ook synovitis van de prestyloïde ruimte vaak gezien. De prestyloïde ruimte is een vooral door radiologen gebruikte term voor de ruimte anterieur van de processus styloideus ulna. Hier bedekt de meniscus de processus niet helemaal, waardoor er een synoviale zakvormige structuur ontstaat. Peesschedesynovitis en synovitis van prestyloide ruimte komt vaak voor bij reumatoïde artritis en ontstaat enkele maanden voordat de ziekte zich in de gewrichten presenteert. 25 Patiënten met synovitis van de prestyloïde ruimte presenteren zich met ulnaire pijn, dysfunctie van pezen en, door invasie van prolifererend synovium, uiteindelijk

peesruptuur. Het gaat dan om de extensor digitorum communis van de 3e, 4e en 5e vinger en de ECU. De diagnose wordt gesteld door de reumatoloog op basis van lichamelijk onderzoek en bloedtesten. Behandeling bestaat in de eerste plaats uit behandeling van de reumatoïde artritis waarvoor een uitgebreid scala aan medicamenteuze behandeling bestaat. Op chirurgisch gebied is de eerste stap in de behandeling het verrichten van tenosynovectomieën.25

Ziekte van Kienböck

Bij de ziekte van Kienböck is er sprake van avasculaire necrose van het lunatum, waarbij het lunatum in het eindstadium instort. Het precieze ontstaansmechanisme van de afwijkende bloedtoevoer is niet volledig opgehelderd, maar lijkt gerelateerd te zijn aan niet gediagnosticeerde fracturen, repetitieve traumata of abnormale biomechanische belasting patronen van het radiocarpale gewricht.26–28 De meest voorkomende symptomen zijn pijn ter plaatse van het dorsum van de pols en milde zwelling. In zeldzame gevallen presenteren patiënten zich met pijn aan de ulnaire dorsale zijde van de pols. Als de ziekte langer bestaat kan er crepitatie, stijfheid en bewegingsbeperking ontstaan. De mate en snelheid van progressie van de ziekte varieert, maar duurt meestal jaren. De diagnose wordt gesteld op basis van röntgenfoto’s. In een vroeg stadium van de ziekte kunnen er echter nog geen afwijkingen te zien zijn. Er zal dan een MRI-scan gemaakt moeten worden waarop een verminderde aankleuring van het lunatum wordt gezien. Met progressie van de ziekte ontstaat er een verhoogde aankleuring van het lunatum (Lichtman classificatie stadium II), een kanteling van het lunatum (Lichtman stadium III) en uiteindelijk radiocarpale osteoartritis (stadium IV).29 Behandeling van stadium I bestaat uit immobilisatie, meestal gedurende drie maanden maar vaak zonder succes.27 In stadium II waarbij er nog geen sprake is van kanteling van het lunatum of tekenen van slijtage, zal er of getracht worden de vascularisatie te herstellen door aanpassingen aan de radius (joint leveling, radius correctie of radius verkorting) waardoor afname van de axiale druk bewerkstelligd wordt. Een andere mogelijkheid om de vascularisatie te herstellen is een gevasculariseerde botspaan uit de radius of os pisiforme. In eindstadium III en IV resten er enkel nog salvage procedures zoals proximale rij carpectomie, lunatum prothese of pols artrodese.27 Bij de ziekte van Kienböck is het dus belangrijk dat de diagnose in een vroege fase gesteld wordt om herstel mogelijk te maken. In een late fase zijn vaak alleen salvageprocedures nog mogelijk.

Schade aan de dorsale tak van de nervus ulnaris

Ten slotte kan bij ulnaire pijnklachten nog gedacht worden aan letsel van de dorsale tak van de nervus ulnaris. Schade kan ontstaan door traumata, maar heeft vaak een iatrogene oorzaak.30,31 Iatrogeen letsel wordt gezien bij ulnaire chirurgische benadering zoals open reductie en interne fixatie van ulnafracturen, ulna-osteotomieën, ulna verkorting en verlengingsprocedures maar ook bij artroscopieën van de pols.30,31

In dit tweeluik hebben wij geprobeerd u mee te nemen op ontdekkingstocht naar oorzaken van ulnaire polsklachten, anders dan TFCC letsel. Over deze oorzaken is aanzienlijk minder bekend en daarmee kan het stellen van de diagnose of het uitvoeren van de behandeling lastig zijn. Met dit stuk hopen we u meer begrip te geven en handvatten te bieden zodat u dit in de dagelijkse praktijk kunt toepassen. AUTEURS • Dr. C.M. Stekelenburg, AIOS plastische chirurgie, Afdeling plastische-, reconstructieve- en handchirurgie, Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) • Dr. A.H. Schuurman, Plastisch chirurg, Afdeling plastische-, reconstructieve- en handchirurgie, Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) E-mail: c.m.stekelenburg@umcutrecht.nl referenties 1.

3. 4. 5. 6. 7.

10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18. 19.

Garcia-Elias M. Kinetic analysis of carpal stability during grip. Hand Clin. Published online 1997. Lichtman DM, Bruckner JD, Culp RW, Alexander CE. Palmar midcarpal instability: Results of surgical reconstruction. J Hand Surg Am. Published online 1993. doi:10.1016/03635023(93)90366-B Lichtman DM, Wroten ES. Understanding midcarpal instability. J Hand Surg Am. Published online 2006. doi:10.1016/j. jhsa.2005.12.014 International Wrist Investigators’ Workshop Terminology Committee. Wrist: terminology and definitions. J Bone Jt Surg Am. 2002;84-A(Suppl 1):1-73. Apergis EP. The unstable capitolunate and radiolunate joints as a source of wrist pain in young women. J Hand Surg Eur Vol. Published online 1996. doi:10.1016/S0266-7681(96)80055-6 Johnson RP, Carrera GF. Chronic capitolunate instability. J Bone Jt Surg - Ser A. Published online 1986. doi:10.2106/00004623198668080-00005 White SJ, Louis DS, Braunstein EM, Hankin FM, Greene TL. Capitate-lunate instability: Recognition by manipulation under fluoroscopy. Am J Roentgenol. Published online 1984. doi:10.2214/ajr.143.2.361 Louis DS, Hankin FM, Greene TL. Central carpal instability - Capitate lunate instability pattern: Diagnosis by dynamic displacement. Orthopedics. Published online 1984. doi:10.3928/01477447-19841101-06

Ono H, Gilula LA, Evanoff BA, Grand D. Midcarpal instability: Is capitolunate instability pattern a clinical condition? J Hand Surg (British Eur Vol. Published online 1996. doi:10.1016/S02667681(96)80096-9 Lichtman DM, Schneider JR, Swafford AR, Mack GR. Ulnar midcarpal instability—Clinical and laboratory analysis. J Hand Surg Am. Published online 1981. doi:10.1016/S0363-5023(81)80115-3 Feinstein WK, Lichtman DM, Noble PC, Alexander JW, Hipp JA. Quantitative assessment of the midcarpal shift test. J Hand Surg Am. Published online 1999. doi:10.1053/jhsu.1999.0977 Wolfe SW, Garcia-Elias M, Kitay A. Carpal instability nondissociative. J Am Acad Orthop Surg. Published online 2012. doi:10.5435/JAAOS-20-09-575 Afshar A, Tabrizi A. Dorsal luno-capitate impingement in a professional tennis player: A case report. Malaysian Orthop J. Published online 2017. doi:10.5704/MOJ.1711.002 Lee SJ, Rathod CM, Park KW, Hwang JH. Persistent ulnar-sided wrist pain after treatment of triquetral dorsal chip fracture: Six cases related to triangular fibrocartilage complex injury. Arch Orthop Trauma Surg. Published online 2012. doi:10.1007/ s00402-011-1416-0 Abboud JA, Beredjiklian PK, Bozentka DJ. Nonunion of a Triquetral Body Fracture: A Case Report. J Bone Jt Surg - Ser A. Published online 2003. doi:10.2106/00004623-200312000-00026 Suzuki T, Nakatsuchi Y, Tateiwa Y, Tsukada A, Yotsumoto N. Osteochondral fracture of the triquetrum: A case report. J Hand Surg Am. Published online 2002. doi:10.1053/jhsu.2002.28944 Bryan RS, Dobyns JH. Fractures of the carpal bones other than lunate and navicular. Clin Orthop Relat Res. Published online 1980. doi:10.1097/00003086-198006000-00012 Laurencin CT, Cummings RS, Jones TR, Martin L. Fracturedislocation of the lunotriquetral coalition. J Natl Med Assoc. Published online 1998. Sachar K. Ulnar-Sided Wrist Pain: Evaluation and Treatment of Triangular Fibrocartilage Complex Tears, Ulnocarpal Impaction

November 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 33

20. 21.

22. 23. 24.

25. 26. 27.

Syndrome, and Lunotriquetral Ligament Tears. J Hand Surg Am. Published online 2008. doi:10.1016/j.jhsa.2008.08.026 Garcia-Elias M. Soft-tissue anatomy and relationships about the distal ulna. Hand Clin. Published online 1998. Moritomo H, Masatomi T, Murase T, Miyake JI, Okada K, Yoshikawa H. Open repair of foveal avulsion of the triangular fibrocartilage complex and comparison by types of injury mechanism. J Hand Surg Am. Published online 2010. doi:10.1016/j.jhsa.2010.07.031 Watson HK, Weinzweig J. Triquetral impingement ligament tear (TILT). J Hand Surg Am. Published online 1999. doi:10.1054/ jhsb.1999.0070 Rottgers AS, Carlson L, Wollstein R. Triquetral impingement ligament tear (TILT) syndrome. In: Principles and Practice of Wrist Surgery. ; 2009. doi:10.1016/b978-1-4160-5646-1.00048-5 Millender LH, Nalebuff EA, Albin R, Ream JR, Gordon M. Dorsal tenosynovectomy and tendon transfer in the rheumatoid hand. J Bone Jt Surg - Ser A. Published online 1974. doi:10.2106/00004623-197456030-00018 Nalebuff EA, Potter TA. Rheumatoid involvement of tendon and tendon sheaths in the hand. Clin Orthop Relat Res. Published online 1968. doi:10.1097/00003086-196807000-00012 Innes L, Strauch RJ. Systematic Review of the Treatment of Kienböck’s Disease in Its Early and Late Stages. J Hand Surg Am. Published online 2010. doi:10.1016/j.jhsa.2010.02.002 Lichtman DM, Lesley NE, Simmons SP. The classification and treatment of Kienböck’s disease: The state of the art and a look at the future. J Hand Surg Eur Vol. Published online 2010. doi:10.1177/1753193410374690

28. 29. 30.

31.

Schuind F, Eslami S, Ledoux P. Kienböck’s disease. J Bone Jt Surg Ser B. Published online 2008. doi:10.1302/0301-620X.90B2.20112 Goeminne S, Degreef I, De Smet L. Reliability and reproducibility of Kienböck’s disease staging. J Hand Surg Eur Vol. Published online 2010. doi:10.1177/1753193410373862 Grossman JAI, Yen L, Rapaport D. The dorsal cutaneous branch of the ulnar nerve. An anatomic clarification with six case reports. Ann Chir la Main du Memb Super. Published online 1998. doi:10.1016/S0753-9053(98)80010-0 Tsu-Hsin Chen E, Wei JD, Huang VWS. Injury of the dorsal sensory branch of the ulnar nerve as a complication of arthroscopic repair of the triangular fibrocartilage. J Hand Surg Am. Published online 2006. doi:10.1016/j.jhsb.2006.04.026

van het bestuur

n het voorjaarstijdschrift heb ik in mijn column afscheid genomen als voorzitter. Bij het schrijven van dat stukje was er al sprake van een nieuw virus in de wereld. Dat leek ver van ons bed, de bezorgdheid leek overdreven, men dacht dat het wel zou meevallen. Niets bleek minder waar. COVID-19 heeft een grote impact gehad op velen en heeft dat nog steeds op heel veel dingen in ieders leven. Ook op onze vereniging en op het overdragen van het voorzitterschap van de vereniging. Eerst werd het voorjaarscongres afgezegd en daarmee ook de AV waarop de wisseling van voorzitterschap zou plaatsvinden. Geen nood, we zouden de AV voor één keer tijdens het najaarscongres houden. De totale lockdown en de beperkende maatregelen voor groepen zouden dan toch wel weer over zijn? Niets bleek minder waar. In juni werd besloten dat ook het najaarscongres niet op een verantwoorde en veilige wijze kon worden gehouden. Omdat het bestuur statutair verplicht is ieder jaar een AV te houden, bekeken we de alternatieven. Een online AV bleek wettelijk mogelijk, dus de mogelijkheden werden bekeken en uiteindelijk werd er een online AV gepland. Door een aantal onvoorziene omstandigheden rond de boekhouding, waren er problemen bij het samenstellen van de jaarrekening, het financieel verslag en de kascontrole. De stukken waren niet op tijd beschikbaar en de AV moest op het laatste moment worden uitgesteld. Voordat het bestuur een nieuwe datum voor de AV kon plannen, heeft de kandidaat-voorzitter die, zich in verband met persoonlijke omstandigheden helaas teruggetrokken. Dat betekent dat ik een half jaar later nog steeds de voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie ben en een stukje mocht schrijven namens het bestuur. Het was een jaar met veel hobbels en bobbels. Voor het bestuur, voor de vereniging, voor alle handtherapeuten. Het einde van deze COVID-19 periode is bij dit schrijven nog niet in zicht, het einde van mijn termijn als voorzitter ook nog niet. We zullen het er nog even mee moeten doen en alle beperkingen en uitdagingen die dat met zich meebrengt moeten accepteren.

pagina 34 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2020

Gelukkig leven we in een digitale wereld en kan tegenwoordig veel op afstand worden gedaan. Zo werd drempel om een keer een Europees congres bij te wonen voor velen ineens een stuk lager door de online FESSH. Er werd dit jaar ook meer online vergaderd door de commissies en het bestuur. Er is een start gemaakt met het schrijven van het Profiel Specialisatie Hand-fysiotherapeut en we hebben twee prachtige tijdschriften uitgegeven. Kortom, de verenigingsactiviteiten gaan met uitzondering van de symposia gewoon door. Inmiddels is de nieuwe datum voor de AV bekend, maandag 2 november 2020, om 20.00 uur. Verdere informatie over bijwonen en aanmelden volgt via de mail. Ten slotte nog een oproep aan alle leden: Ben jij iemand of ken jij iemand die het leuk vindt een rol te spelen in het bepalen van het beleid en het besturen van onze vereniging en spreekt het je aan onze vereniging internationaal te vertegenwoordigen bij de EFSHT en IFSHT? Solliciteer dan naar de vacature van voorzitter van de NVHT. Stuur een mail met je motivatie en CV naar: Voorzitter@handtherapie.com. Ook voor vragen over de vacature kan je bij dat mailadres terecht. Hartelijke groet, Karin Boer-Vreeke

Nieuwe datum: Voorjaarssymposium 28 mei 2021 ‘ De psychologie achter de hand ’ Datum Tijd Voertaal Locatie Kosten Accreditatie Inschrijven

28 mei 2021 10.00 – 16:00 uur Nederlands ’t Spant te Bussum, rekening houdend met de dan geldende covid19 richtlijnen. informatie hierover volgt Wordt aangevraagd bij ADAP, KNGF & Keurmerk Fysiotherapie www.handtherapie.com

advertentie

CMC GUIDER Meer stabiliteit, minder pijn.

Alles voor handen www.stockxmedical.com

Met ergonomische pasvorm & gebruiksvriendelijk sluitsysteem Vraag ernaar bij uw contactpersoon: Addy 06 21255131 | Henk Jan 06 15903207

MEER INFO:

www.sprofit.com

November 2020 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 35

PUSH FOR FREEDOM

Exclusief distributeur:

Vraag een GRATIS patiĂŤnt informatiepakket aan! Neem contact op via info@lomed.com of 088 - 0900 300.

Orthopedic Solutions

With

> Bekijk alle Push braces op lomed.nl/push

Care

Orficast Thermoplastische tape

Eco NS

Classic

Exclusief distributeur:

Orthopedic Solutions

Care With

Orfilight

Colors

Crystal

Aquafit

Profiteer nu van 10% korting op alle Orfit plaatmateriaal en pre-cuts. O.v.v. van kortingscode: NVHT10, geldig t/m 30-11-2020. Bekijk alle Orfit producten op lomed.nl/orfit. Mail naar info@lomed.com of bel 088 - 0900 300.