Proteolytische enzymen in de strijd tegen gluten- sensitiviteit Geert Vergote

Proteolytische enzymen in de strijd tegen glutensensitiviteit

AN-PEP (TOLERASE® G) SPANT DE KROON

DOOR: GEERT VERGOTE

Steeds vaker worden zorgverleners geconfronteerd met patienten die klachten rapporteren na het consumeren van gluten. Coeliakie, tarweallergie, glutensensitiviteit? De verwarring is soms groot. Zowel bij de patiënten als bij de gezondheidswerkers. Een duidelijke diagnose, passende voedingsinterventies en efficiënte proteolytische enzymen verbeteren de levenskwaliteit van de patiënt aanzienlijk.

Gluten

Gluten, het Latijn voor lijm, is een complexe eiwitstructuur, die aanwezig is in bepaalde graansoorten zoals gerst, kamut, rogge, spelt en tarwe. Tijdens het bereiden van deeg zorgen gluten voor de kleverigheid en de elasticiteit (glutenskelet).

Haver is van nature glutenvrij maar commerciële haverproducten kunnen restfracties van gluten bevatten. Contaminatie van haver met tarwe of andere glutenbevattende granen kan gebeuren tijdens het oogsten, malen en verwerken.

Glutengevoeligheid

De laatste decennia is er steeds meer aandacht voor gluten als mogelijke oorzaak van een groot spectrum aan gastro-intestinale en extra-intestinale klachten. In principe tolereert de meerderheid van de bevolking gluten, maar de vertering is nooit optimaal en sommige mensen zijn er gevoelig voor. Er bestaan drie vormen van glutengevoeligheid. Een absolute onverdraagzaamheid voor gluten (coeliakie), een allergische reactie op gluten en andere eiwitten (tarweallergie) en glutensensitiviteit.

Coeliakie

Coeliakie is een absolute onverdraagzaamheid voor gluten. De etiologie is multifactorieel. Een combinatie van genetische aanleg, omgevingsfactoren (bijvoorbeeld infectie) en de inname van gluten zorgt bij sommigen voor een abnormale, specifieke, inflammatoire immuunreactie. Door deze buitensporige immuunrespons ontstaat atrofie van de darmvilli en malabsorptie van nutriënten. Naast een arsenaal van gastro-intestinale symptomen kunnen ook extra-intestinale klachten voorkomen zoals vermoeidheid, dermatitis, hoofdpijn en anemie. Vaak verloopt coeliakie asymptomatisch of worden de klachten foutief geïnterpreteerd als het prikkelbaredarmsyndroom. Het opsporen van specifieke antistoffen (antiweefseltransglutaminase IgA-tTGA, anti-endomysium IgA-EMA) en een duodenale biopsie tijdens een glutenbevattend dieet kunnen de diagnose bevestigen.

Coeliakie genezen met fytotherapie, voedingssupplementen of geneesmiddelen is onmogelijk. Er bestaat slechts één behandeling. Het strikt volgen van een glutenvrij dieet. Glutenneutraliserende enzymen hebben een plaats om restfracties of verborgen gluten uit voeding af te breken. Deze interventie verbetert aanzienlijk de levenskwaliteit van de patiënt.

Tarweallergie

Er bestaan geen specifieke symptomen voor de diagnose ‘voedselallergie’. Maar een goede anamnese helpt tijdens de zoektocht naar de oorzaak van de klachten. Bij voorkeur wordt met de volgende factoren rekening gehouden: • klachtenpatroon • reproduceerbaarheid van de klachten • tijdsrelatie tussen de inname van het voedingsmiddel en het ontstaan van de klachten • familiale atopische constitutie, een dergelijke aanleg verhoogt de kans op een voedselallergie aanzienlijk • type allergeen (de meeste voorkomende zijn: koemelk, kippenei, pinda, noten, schaaldieren, schelpdieren, soja, tarwe en vis); met behulp van huidtesten en bloedonderzoek kan men de aanwezigheid van IgE tegen een allergeen aantonen.

Glutensensiviteit

· Geen coeliakie, geen allergische reactie · Serologie: IgE negatief, anti-D-gliadine · % populatie?

· Allergische reactie op gluten en andere eiwitten · Serologie: IgE · ± 0,5% populatie

· Specifieke immuunreactie op gluten · Serologie: anti-transglutaminase, anti-

D-gliadine · ± 1% populatie

Tarwe allergie

Coeliakie

Een tarweallergie is een immunologische respons op gluten en andere eiwitten uit granen. Serologisch gaat het hoofdzakelijk over een IgE-gemedieerde reactie op gluten. Dit ziektebeeld manifesteert zich met pulmonale verschijnselen, gastro-intestinale klachten, atopische dermatitis of urticaria. Indien nodig wordt een strikt eliminatiedieet voorgesteld als behandeling. Net zoals bij coeliakie is vermijden van gluten de boodschap. De mate waarmee dit moet gebeuren, wordt bepaald door de ernst van de allergische reactie. Ook bij deze pathologie geldt dat glutenneutraliserende enzymen het levenscomfort verhogen.

Niet-coeliakie glutensensitiviteit

Diffuse darmklachten, vermoeidheid, hoofdpijn, migraine, bloedarmoede, gedragsveranderingen, neuropsychiatrische ziektebeelden, spier- en gewrichtspijn, nutriënttekorten. Het zijn slechts enkele symptomen uit de zeer lange klachtenlijst van niet-coeliakie glutensensitiviteit. Een pathologie waarbij de patiënt zich subjectief beter voelt door gluten te vermijden. Ook deze vorm van glutengevoeligheid kan verward worden met het prikkelbaredarmsyndroom.

Vermoedelijk spelen bij glutensensitiviteit naast gluten ook andere voedingsbestanddelen uit granen een rol tijdens de ontwikkeling van deze pathologie. Bijzondere aandacht gaat uit naar de fermenteerbare koolhydraten of FODMAP’s (fermenteerbare disachariden, monosachariden, oligosachariden en polyolen). Een glutenvrij dieet is ook een laag FODMAP-dieet, wat de verbetering van de klachten bij glutensensitiviteit verklaart.

Bij glutensensitiviteit is de immunologische respons afwijkend van die bij coeliakie maar toch zijn er een aantal opmerkelijke overeenkomsten. Ongeveer de helft van de patiënten met glutensensitiviteit bezit antistoffen tegen gliadine terwijl dit bij de gezonde bevolking slechts tien procent is. Ook het aantal intraepitheliale lymfocyten is bij glutensensitiviteit verhoogd. Vermoedelijk spelen ook α-amylase-trypsineremmers een rol tijdens de ontwikkeling van glutensensitiviteit. Deze moleculen zijn van nature aanwezig in granen en zijn een afweermiddel tegen bacteriën, insecten, parasieten en schimmels. Alfa(α)-amylase-trypsineremmers activeren het intestinale immuunsysteem. Tijdens de laatste decennia werd graan intens veredeld. Het gevolg? Een sterke stijging van de hoeveelheid α-amylase-trypsineremmers in granen. Dit kan een verklaring zijn voor de toegenomen prevalentie van glutensensitiviteit en coeliakie.

Verborgen gluten

Tarwe is na melk het meest vertegenwoordigde ingrediënt in voeding in de Europese Unie. Gemiddeld werkt een persoon zo’n 100 kg tarwe per jaar naar binnen, wat neerkomt op ongeveer 22 g gluten (waarvan de helft gliadine) per dag. Gluten is dan ook alomtegenwoordig in heel wat tarwegebaseerde basisproducten (brood, pasta) en alles wat daarvan afgeleid is. Veel van de dagelijkse voedingsmiddelen die bijdragen tot een goed voedingspatroon, passen probleemloos in een glutenvrij (glutenarm) dieet: water, aardappelen, groenten, fruit, melk, yoghurt, kaas, vlees, vis, ei, peulvruchten, olie, boter. Patiënten die gevoelig zijn voor gluten, moeten waakzaam zijn voor voorverpakte, bewerkte, bereide producten. Allerhande sausen, bereide vleeswaren, melkdesserts, bouillonblokjes, gepaneerde producten kunnen glutenbevattende ingrediënten (bijvoorbeeld bindmiddelen op basis van tarwe) bevatten of tijdens het productieproces met glutenbevattende granen zijn gecontamineerd. Conclusie? Het is niet evident om gluten strikt te weren uit het dieet.

Voedingssupplementen

Bij glutensensitiviteit is een ondersteunende behandeling met voedingssupplementen bij voorkeur gericht op : • de complete neutralisatie (“detoxificatie”) van gliadine-epitopen uit gluten • herstel en regeneratie van de darmmucosa.

Deze strategie normaliseert de absorptie van nutriënten en vermindert de typische immuunrespons op glutenbevattende voedingsmiddelen. Aanvullend is het toedienen van probiotische formules sterk aan te bevelen. Dit versnelt de homeostase van het darmmicrobioom. Daarnaast moeten potentiële nutriëntdeficiënties (bijvoorbeeld ijzer, foliumzuur, selenium, vitamine B12…) opgespoord en aangevuld worden. Verschillende fabrikanten promoten glutenafbrekende enzymen: bromelaïne, papaïne, nattokinase, serrapeptase, DPP-IV en Tolerase® G. Deze proteolytische enzymen zijn volgens de

Figuur 2. Superieure gliadine-afbrekende werking van AN-PEP (Tolerase® G) in vergelijking met andere commerciële enzympreparaten bij pH 4,5. AN-PEP (Tolerase® G 275 mg/capsule = 94 HUT/capsule); Supplement A: DPPIV, Protease, Pepsine 32.700 HUT/capsule; Supplement B: DPPIV, Protease 70.400 HUT/capsule; Supplement C: DPPIV, Protease 140.000 HUT/capsule. Supplementen A, B en C bevatten ook andere koolhydraatafbrekende enzymen zoals amylase. (Janssen et al. 2015)

producenten in staat om gluten immuunneutraal te maken. Interessant. Helaas wijkt deze optimistische stelling volledig af van de werkelijkheid en hebben de meeste glutenafbrekende enzymen weinig tot geen destructieve invloed op de gliadine-epitopen van gluten. Jammer, want de mate waarmee enzymen deze epitopen afbreken, bepaalt het klinisch effect. Uit een vergelijkende studie uitgevoerd door het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) met zeer gevoelige detectietechnieken blijkt duidelijk dat AN-PEP (Aspergillus Niger Prolyl EndoProtease of Aspergillus Niger Prolyl Oligopeptidase) als enige enzym gliadine-epitopen afbreekt in een zure (bijvoorbeeld de maag) én neutrale tot basische omgeving (bijvoorbeeld het duodenum). Bovendien werkt AN-PEP, gecommercialiseerd onder de merknaam Tolerase® G, snel en grondig. Na tien minuten incubatietijd neutraliseert Tolerase® G alle gliadine-epitopen. Het voordeel? Tolerase® G neutraliseert de gliadine-epitopen volledig voor ze het duodenum bereiken en de kans krijgen om een immuunrespons uit te lokken.

Besluit

Wie gevoelig is voor gluten, moet ze vermijden. Logisch. Strikt vermijden van gluten is moeilijk. Dit is zeker het geval tijdens een vakantieperiode, een restaurantbezoek, een receptie of een feestje. Bij coeliakie, tarweallergie of glutensensitiviteit is de inname van een beperkte hoeveelheid gluten zeer vervelend. In dit geval zijn krachtige en volledig glutenafbrekende proteolytische enzymen nuttig om restfracties of verborgen gluten uit voedingsmiddelen te neutraliseren. In het enzymatische aanbod van mogelijke kandidaten spant Tolerase® G de kroon.

Om alle misverstanden te vermijden: glutenafbrekende enzymen werken niet genezend en vervangen geen glutenvrij dieet bij personen die gevoelig zijn voor gluten. Klinisch werkzame glutenafbrekende enzymen hebben als doel het levenscomfort bij deze patiënten te verbeteren.

Een therapie bij glutengevoeligheid heeft naast een eliminatiedieet en glutenafbrekende interventies ook voldoende aandacht voor de reparatie (regeneratie) van de darmmucosa, de homeostase van het darmmicrobioom en aanvulling van nutritionele tekorten.

Een uitgebreide lijst met referenties kunt u bij de redactie opvragen.

Geert Vergote studeerde af als apotheker aan de Vrije Universiteit Brussel en promoveerde als doctor in de farmaceutische wetenschappen aan de Universiteit Gent. Sinds 2009 is hij gastprofessor Farmaceutische zorg en Fytotherapie binnen de associatie KU Leuven (Odisee). Geert is een échte lesgever. Met kennis van zaken en op een enthousiaste manier informatie meedelen aan derden is zijn troefkaart. Tevens is hij oprichter en algemeen directeur van Verno Scientific.