OCTUBRE’2013
CONGRESO NACIONAL DE PSICOLOGÍA CLÍNICA DE ANIVERSARIO DEL HOSPITAL INFANTIL DE MORELIA.
Congreso Nacional de Psicología Clínica del Hospital Infantil de Morelia
“COMORBILIDAD EN EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD” Dr. Ricardo Avalos Plata Neurólogo Pediatra / Neurofisiólogo Clínico Perinatal Instituto Nacional de Pediatría / Instituto Nacional de Perinatología
TDAH Es el trastorno Neuro-conductual más común en la infancia. Problema de Salud Pública Mundial en el Siglo XX
Alta prevalencia Etapas precoces de la infancia Proceso incapacitante y crónico Diferentes esferas sociales
Alta comorbilidad Domingo Jiménez, M.R. An Pediatr (Barc). 2005;62:54-9
Prevalencia del TDAH 4-12% Caraveo, Colmenares, Romano (2003):5% NO existen estudios epidemiológicos
7.1 – 12.8% 1 de cada 15 2.5- 7-5% 17.1% Guías Clínicas. Hospital Psiquiátrico Infantil “ Dr. Juan N. Navarro” 1ª Edición 2010.
TDAH Antecedentes hist贸ricos
El TDAH se caracteriza por la presencia de 3 síntomas principales: a) Dificultad para centrar y mantener la atención b) Hiperactividad c) Impulsividad Es un proceso crónico, complejo, etiología multifactorial y frecuente, que implica al niño, familia, escuela y sociedad.
DSM-IV-TR Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona. Masson Domingo Jiménez, M.R. An Pediatr (Barc). 2005;62:54-9
5 a 1 hombre / mujer en población pediátrica 2 a 1 hombre / mujer en población adulta Afecta todos los niveles socioeconómicos
30% de los niños mejoran sus síntomas hacia los 12 a 13 años 40% tendencia a la cronicidad 30-60% comorbilidad a partir de la adolescencia Catwell, 1996
Etiología 80% son de origen genético Padres a hijos 50% Concordancia en gemelos monocigóticos 80% 20% factores de riesgo
Barragán P. Neurodesarrollo, variantes, perspectivas y trastornos. 1ª edición 2011 Guías Clínicas. Hospital Psiquiátrico Infantil “ Dr. Juan N. Navarro” 1ª Edición 2010 Linnet KM, Dalsgaard S Am J Psychiatry.2003 Jun;160(6).
DIAGNOSTICO ES CLINICO Criterios Diagn贸sticos
DSM-IV-TR Manual diagn贸stico y estad铆stico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona. Masson
Déficit de Atención 1. Dificultad para prestar atención a los detalles 2. Dificultad para sostener la atención 3. No escucha cuando se le habla directamente 4. No sigue instrucciones que se le dan 5. Dificultades para seguir conversaciones 6. Evita las tareas con esfuerzo mental sostenido 7. Pierde u olvida cosas necesarias 8. Se distrae fácilmente por estímulos externos 9. Es olvidadizo en las actividades diarias
DSM-IV-TR Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona. Masson
Hiperactividad 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Es intranquilo Se levanta del asiento constantemente Va de un sitio a otro sin motivo Dificultad para jugar sosegadamente Actúa como un “motor” Habla excesivamente
DSM-IV-TR Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona. Masson
Impulsividad 1. Contesta las preguntas antes de serle formuladas 2. Tiene dificultades para esperar su turno 3. Interrumpe o molesta a los otros niĂąos
DSM-IV-TR Manual diagnĂłstico y estadĂstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona. Masson
FISIOPATOLOGÍA
Deficiencia de dopamina y noradrenalina Genes involucrados - DAT Trasportador de la dopamina: Cromosoma 5 - DRD4 Receptor de la dopamina: Cromosoma 11p15.5 - DRD5, 5HT1B, 5HTT y el SNAP-25
Síntesis Liberación presináptica Sensibilidad de receptores Hiperactividad de transportadores
Hipodopaminérgico
Barley R. Attention deficit hyperactivity disorder. Handbook for diagnosis and tratment. 3rd edition New York. The Guildford Press.2006
FISIOPATOLOGÍA
Redes neuronales de la atenci贸n
Alerta
Orientaci贸n
Ejecutiva Salud Mental. Vol. 33, No. 1, enero-febrero 2010 / Adaptado de Posner, 2006
Circuitos cerebrales responsables del alertamiento y control cognitivo del lóbulo frontal LC: locus ceruleus (pánico/ estrés) CPF: Corteza prefrontal (ejecutiva) CO: Corteza orbitaria (orientación)
CA: Cíngulo anterior (ejecutiva) ATV: Área tegmental ventral (alerta)
Salud Mental. Vol. 33, No. 1, enero-febrero 2010 / Halperin J. Schulz k., 2006
Conexiones cerebelosas con el tálamo y lóbulo frontal
Circuito relacionado con la atención, procesamiento y anticipación AM: Área Motora CPF: Corteza Prefrontal (ejecutiva) NP: Núcleos pontinos CP: Células de Purkinje NCP: Núcleos cerebelosos profundos LC: locus ceruleus (estrés) ATV: Área tegmental ventral (alerta) Salud Mental. Vol. 33, No. 1, enero-febrero 2010 / Halperin J. Schulz k., 2006
Que es comorbilidad ? Cualquier alteración adicional a la ya existente o a la coexistencia de dos o más trastornos mentales. Se presenta de 60% a 85% Sumar un trastorno psiquiátrico al TDAH
Presentación Severidad Persistencia Recaídas
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry: Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attetion-deficit/hyperactivity disorder. J .Am Acad Child Adolesc Psych 2007;46(7):894-921
COMORBILIDAD Más del 60% presentan comorbilidad médica y/o psiquiátrica.
Trastorno de conducta disocial Trastorno oposicionista desafiante Trastorno de aprendizaje Trastorno de ansiedad Trastorno depresivo Sx de Gilles de la Tourette Trastorno bipolar Alcohol Abuso de sustancias
14% 40% 20% 25% 15-20% 11% 5% 32-53% 8-32%
Guías Clínicas. Hospital Psiquiátrico Infantil “ Dr. Juan N. Navarro” 1ª Edición 2010.
Trastorno negativista desafiante 40% Conductas no cooperativas Irritables Negativos / Vengativos / Rencorosos Desafían a la autoridad
Bajo rendimiento escolar Relaciones interpersonales Depresión Abuso de sustancias
Guías Clínicas. Hospital Psiquiátrico Infantil “ Dr. Juan N. Navarro” 1ª Edición 2010. Bauermeister JJ. Hiperactivo, impulsivo, distraído. Me conoces?, Guía acerca del déficit de atencional para padres, maestros y profesionales. Guilford,2002
Trastorno de ansiedad 25 % Los tipos más frecuentes son:
• Baja autoestima • Menor rendimiento escolar y social
Separación Angustia Obsesivo Compulsivo Generalizada
Stress familiar Divorcio Violencia intrafamiliar
Guías Clínicas. Hospital Psiquiátrico Infantil “ Dr. Juan N. Navarro” 1ª Edición 2010. Biederman J, Comorbidity of attetion deficit disorder with conduct, depressive, anxiety, and disorders. American Journal of Psychiaty, 1991.
Trastorno de depresivo 15-75% Los más frecuentes son: Lentitud psicomotora Irritabilidad Trastorno del sueño y apetito Perdida de intereses Gusto por jugar Actividades que disfrutaba
• Difícil control farmacológico
• Trastornos neurológicos más graves
Guías Clínicas. Hospital Psiquiátrico Infantil “ Dr. Juan N. Navarro” 1ª Edición 2010. Biederman J, Comorbidity of attetion deficit disorder with conduct, depressive, anxiety, and disorders. American Journal of Psychiaty, 1991.
Trastorno de conducta 15-30 % Es otra comorbilidad frecuente:
Cuando a psicopatología paterna Antisociales que violan los derechos Conflictividad familiar Maltrato físico y / o psíquico (agresión)
• Aumento de la criminalidad en la adolescencia 1 al 21% Guías Clínicas. Hospital Psiquiátrico Infantil “ Dr. Juan N. Navarro” 1ª Edición 2010. Revista de Psiquiatría y Psicología del niño y del adolescente, 2006; 6(1):44-55
Trastorno de aprendizaje 20-80% Cuando no coinciden las competencias cognitivas evaluadas convenientemente y los resultados escolares
SINTOMAS ASOCIADOS • • • •
Disfasias (lenguaje) Disgrafías (escritura) Dislexia (lectura) Discalculia (cálculo)
• Orientación Der-Izq • Discriminación de sonidos • Habilidades perceptivo motoras
Guías Clínicas. Hospital Psiquiátrico Infantil “ Dr. Juan N. Navarro” 1ª Edición 2010 Reséndiz Aparicio JC: Trastornos de aprendizaje. Actualidades en el Diagnóstico y tratamiento de los TDAH. México 2007
Abuso de sustancias 10 -30 %
Otras enfermedades asociadas: Sueño en 25 a 50% Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño 1990
Disomnias Apnea obstructiva Ansiedad Cafeína Tabaco Estimulantes Antialérgicos Antiasmaticos
/ Parasomias / Enfermedades Mentales Irritabilidad Sueño diurno Bajo rendimiento Evitar la siesta Realizar ejercicio Apagar los equipos electrónicos (1 hora antes) Konofal E, Lecendreux M, Cortese S: Sleep and ADHD.Sleep Med 2010; 11 (7):652-658.
Otras enfermedades asociadas: Sueño: Fase II ( Husos de sueño)
Permite fortalecer el recuerdo de palabras nuevas Konofal E, Lecendreux M, Cortese S: Sleep and ADHD.Sleep Med 2010; 11 (7):652-658.
Otras enfermedades asociadas: Epilepsia OMS: Es una afección crónica de etiología diversa, caracterizada por crisis recurrentes debidas a una descarga excesiva de las neuronascerebrales y que se asocia con diversas manifestaciones clínicas de naturaleza motora, sensorial, vegetativa y/o psíquica.
1 de cada 100 niños con TDAH 20 a 50 de cada 100 niños que tienen epilepsia tienen TDAH
Guías Clínicas. Hospital Psiquiátrico Infantil “ Dr. Juan N. Navarro” 1ª Edición 2010.
CONCLUSIONES • Es un trastorno neurobiológico crónico muy complejo • Es inter multifactorial (genético/ ambiental) • La terapia multidisciplinaria e individualizada • El tratamiento farmacológico es exclusivo del médico neurólogo pediatra.
CONCLUSIONES • Si hacemos una historia clínica completa y aplicamos programas psicopedagógicos adecuados tendremos grandes posibilidades de respuesta satisfactoria. • Debemos evitar comentarios negativos y prejuicios que acentúen el déficit y limiten las posibilidades de estos niños.
GRACIAS POR SU ATENCIĂ“N neuropediatra_avalos@hotmail.com
CONCLUSIONES