Brazilian Journal of Pain by Nipotech Brasil

BrJP ISSN - 2595-0118

BRAZILIAN JOURNAL OF PAIN Vol. 01 No 01 Jan/Fev/Mar. 2018

Com a duloxetina você oferece ao seu paciente melhor qualidade de vida.(3) » Melhora da dor.(4,5) » Redução dos sintomas depressivos.(4,5) » Eficácia e rápido início de ação.(6)

Apresentações:

» 30 e 60mg com

30 e 60 cápsulas.

VELIJAMD - cloridrato de duloxetina 30 mg com 10, 30 ou 60 cápsulas de liberação retardada; e 60 mg com 30 ou 60 cápsulas de liberação retardada. Uso oral e adulto (acima de 18 anos de idade). Indicações: transtorno depressivo maior (TDM); dor neuropática diabética; fibromialgia (FM) em pacientes com ou sem transtorno depressivo maior (TDM); estados de dor crônica associados à dor lombar crônica; estados de dor crônica associados à dor devido à osteoartrite de joelho (doença articular degenerativa), em pacientes com idade superior a 40 anos; e transtorno de ansiedade generalizada (TAG). Contraindicações: pacientes com hipersensibilidade aos componentes da fórmula. Não deve ser administrado concomitantemente com IMAO ou dentro de, no mínimo, 14 dias da interrupção do tratamento com um IMAO; também se deve aguardar, no mínimo, 5 dias após a interrupção do tratamento com VelijaMD, antes de se iniciar o tratamento com um IMAO. Este medicamento não é recomendado para pacientes com doença renal em fase terminal (necessitando de diálise), com disfunção renal grave (clearance de creatinina < 30 mL/min); ou ainda em pacientes com insuficiência hepática. Precauções e Advertências: a possibilidade de tentativa de suicídio é inerente ao TDM e pode persistir até que ocorra remissão significativa dos sintomas depressivos. Os pacientes com alto risco devem ser acompanhados estritamente no início do tratamento, e os médicos devem incentivar os pacientes a relatar quaisquer tipos de pensamentos ou sentimentos aflitivos. Deve ser usada com cautela em pacientes com história de mania ou de convulsão. Deve ser evitado seu uso em pacientes com glaucoma de ângulo estreito descompensado. Em pacientes com hipertensão conhecida e/ou outra doença cardíaca, é recomendada a monitoração da pressão arterial. A duloxetina deve ser usada com cautela em pacientes com uso substancial de álcool (elevações graves das enzimas hepáticas. Embora estudos clínicos controlados com duloxetina não tenham demonstrado qualquer prejuízo do desempenho psicomotor, da memória ou da função cognitiva, seu uso pode estar associado à sonolência e à tontura. A segurança e eficácia em pacientes pediátricos não foram estabelecidas. Não foram observadas diferenças na segurança e eficácia entre indivíduos idosos (≥ 65 anos) e indivíduos mais jovens. .É recomendado cuidado no uso de duloxetina em pacientes com doenças ou condições que produzam alteração no metabolismo ou nas respostas hemodinâmicas. A duloxetina não foi sistematicamente avaliada em pacientes com história recente de infarto do miocárdio ou doença cardíaca instável. Uso em gestantes durante o 3º trimestre de gravidez: recém-nascidos expostos a ISRSs ou IRSNs durante o 3º trimestre desenvolveram complicações, exigindo hospitalização prolongada, suporte respiratório e alimentação via sonda. Os médicos devem considerar cuidadosamente a relação entre riscos e benefícios do tratamento com duloxetina em mulheres no 3º trimestre de gravidez. Atenção: Este medicamento contém açúcar (sacarose), portanto deve ser usado com cautela em portadores de diabetes. Cada cápsula contém 0,02g (VelijaMD 30 mg) ou 0,04g (VelijaMD 60 mg) de sacarose. Gravidez e lactação: categoria de risco na gravidez: C. Não há estudos bem controlados e adequados conduzidos em mulheres grávidas. Não houve evidência de teratogenicidade em estudos com animais. A duloxetina e/ou seus metabólitos são excretados no leite de ratas lactantes, mas não foi avaliada no leite humano, portanto, não é recomendada a amamentação. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Interações com medicamentos, alimentos e álcool: houve relatos de reações graves (hipertermia, rigidez, mioclonia, instabilidade autonômica com possíveis flutuações rápidas dos sinais vitais e alterações do estado mental, incluindo agitação extrema, progredindo para delirium e coma), às vezes fatais, em pacientes recebendo um inibidor da recaptação de serotonina em combinação com um IMAO. Antidepressivos tricíclicos (ATC): pode ocorrer inibição do metabolismo dos ATC, sendo necessária redução da dose e monitoramento das concentrações plasmáticas do ATC. Inibidores do CYP1A2 (como por ex.: fluvoxamina, quinolonas): pode ocorrer aumento da concentração da duloxetina. Fármacos metabolizados pela CYP2D6 (como por ex.: desipramina, tolterodina): pode aumentar as ASC destes fármacos. Inibidores da CYP2D6 (como por ex.: paroxetina): pode aumentar a concentração da duloxetina. O uso concomitante de duloxetina com álcool não é recomendado. Antiácidos e antagonistas H2: medicamentos que aumentam o pH gastrointestinal podem promover uma liberação precoce de VelijaMD. Entretanto, a coadministração da duloxetina com antiácidos que contêm alumínio ou magnésio (51 mEq) ou com famoditina não resultou em efeito significativo das taxas ou da quantidade absorvida da duloxetina (40 mg). Não há informações sobre a coadministração de duloxetina com inibidores da bomba de prótons. Erva-de-são-João (Hypericum perforatum): pode ser mais comum a ocorrência de eventos indesejáveis. Fármacos que atuam no SNC: pode ocorrer sinergia dos efeitos. Fármacos com altas taxas de ligação às proteínas plasmáticas: pode aumentar as concentrações livres destes fármacos. Lorazepam: aumento da sedação, em comparação ao uso isolado de lorazepam. Reações Adversas e alterações de exames laboratoriais: Muito comuns (≥ 10%): constipação, boca seca, náusea, dor de cabeça, tontura, sonolência. Comuns (≥ 1% e < 10%): palpitação, diarreia, vômito, dispepsia, diminuição do apetite, perda de peso, fadiga, rigidez muscular/contração muscular, tontura, letargia, tremor, sudorese, fogachos, visão turva, anorgasmia, insônia, diminuição da libido, ansiedade, distúrbio da ejaculação, disfunção erétil, bocejo, hiperidrose, suores noturnos; visão borrada, disgeusia, ansiedade, hesitação urinária. Raras (≥ 0,01% e < 0,1%): taquicardia, palpitação, vertigem, midríase, distúrbio visual, eructação, gastroenterite, estomatite, calafrios, sensação de anormalidade, sensação de calor e/ou frio, mal estar, sede, aumento da pressão arterial, aumento de peso, distúrbios do sono, agitação, bruxismo, hesitação urinária, rubor facial, extremidades frias, anorgasmia, desorientação, noctúria. Muito raras (< 0,01%): desidratação, desorientação, reação de fotossensibilidade. Alterações laboratoriais: pequenos aumentos médios nos valores de ALT, AST, CPK e fosfatase alcalina. Posologia: dose diária inicial: 60 mg em tomada única, com ou sem alimento. Dose máxima diária: 120 mg, dividida em duas tomadas diárias. Doses acima de 120 mg não foram sistematicamente avaliadas. Para os pacientes cuja tolerabilidade é preocupante, pode ser considerada uma dosagem inicial mais baixa. Para pacientes com insuficiência renal deve ser considerada uma dosagem inicial mais baixa e aumento gradativo conforme a necessidade, realizando monitoração constante. Tratamento Prolongado/Manutenção/Continuação: é consenso que os episódios agudos do TDM necessitam de uma terapia farmacológica de manutenção, geralmente por vários meses ou mais longa. Não há evidências disponíveis suficientes para determinação da duração do tratamento com duloxetina. Os pacientes devem ser periodicamente reavaliados quanto à necessidade de manutenção do tratamento e qual a dosagem apropriada. Dor neuropática associada à neuropatia diabética periférica: a eficácia da duloxetina deve ser avaliada individualmente, já que a progressão da neuropatia diabética periférica é bastante variável e o controle da dor, empírico. Reg.MS 1.0033.0167/Farm. Resp.: Cintia Delphino de Andrade CRF-SP nº 25.125. LIBBS FARMACÊUTICA LTDA/ CNPJ 61.230.314/0001-75/Rua Alberto Correia Francfort, 88/Embu-SP/Indústria Brasileira /VELIJA-MB12-17/Serviço de Atendimento LIBBS: 08000-135044. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. VELIJAMD É UM MEDICAMENTO. DURANTE SEU USO, NÃO DIRIJA VEÍCULOS OU OPERE MÁQUINAS, POIS SUA AGILIDADE E ATENÇÃO PODEM ESTAR PREJUDICADAS. A persistirem os sintomas, o médico deve ser consultado. Documentação Científica e informações adicionais estão à disposição da classe médica, mediante solicitação. Referências bibliográficas: 1. SKLJAREVSKI, V. et al. Efficacy of duloxetine in patients with chronic pain conditions. Curr. Drug Ther., v. 6, n. 4, p. 296-303, 2011. / 2. WIERMANN, E.G. et al. Consenso brasileiro sobre manejo da dor relacionada ao câncer. RBOC, v.10, n.38, p.132-143, 2014. / 3. OGAWA, K. et al. Correlation between pain response and improvements in patient-reported outcomes and health-related quality of life in duloxetine-treated patients with diabetic peripheral neuropathic pain. Neuropsychiatr. Dis. Treat. v. 11, p. 2101-7, 2015. / 4. ROBINSON, M.J. et al. Relationship between major depressive disorder and associated painful physical symptoms: analysis of data from two pooled placebo-controlled,randomized studies of duloxetine. Int. Clin. Psychopharmacol., v.28, n.6, p.330-8, 2013. / 5. PERGOLIZZI, J.V. et al. A review of duloxetine 60 mg once-daily dosing for the management of diabetic peripheral neuropathic pain, fibromyalgia, and chronic musculoskeletal pain due to chronic osteoarthritis pain and low back pain. Pain Pract, v. 13, n. 3, p. 239-52, 2013. / 6. BRANNAN, S.K. et al. Onset of action for duloxetine 60 mg once daily: double-blind, placebo-controlled studies. J. Psychiatr. Res., v. 39, n. 2, p. 161-72, 2005. / 7. GUIA DA FARMÁCIA. São Paulo: Contento, v. 25, n.302, jan. 2018. (Suplemento Lista de Preços).

CONTRAINDICAÇÃO: PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE AOS COMPONENTES DA FÓRMULA. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: FÁRMACOS QUE ATUAM NO SNC: PODE OCORRER SINERGIA DOS EFEITOS. MD

VELIJA É UM MEDICAMENTO. DURANTE SEU USO, NÃO DIRIJA VEÍCULOS OU OPERE MÁQUINAS, POIS SUA AGILIDADE E ATENÇÃO PODEM ESTAR PREJUDICADAS.

CONTENTS

Volumen 1 – nº 1 January to March, 2018 Trimestral Publication SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA DOR DIRECTORY

Biennium 2018-2019 President Eduardo Grossmann Vice-President Paulo Renato Barreiros da Fonseca Scientific Director José Oswaldo de Oliveira Junior Administrative Director Dirce Maria Navas Perissinotti Treasurer Juliana Barcellos de Souza Secretary Janaina Vall Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor Av. Conselheiro Rodrigues Alves, 937 Cj. 2 – Vila Mariana 04014-012 São Paulo, SP Phone: (55) 11 5904-2881/3959 www.dor.org.br E-mail: dor@dor.org.br Quotations of Brazilian Journal of Pain shall be abbreviated to Br J Pain. Br J Pain is not responsible whatosever by opinions. Advertisements published in this edition do no generate conflict of intestests.

Indexada na SciELO

Indexada na LILACS

Indexada na Latindex

Publication edited and produced by MWS Design – Phone: (055) 11 3399-3038 Journalist In Charge Marcelo Sassine - Mtb 22.869 Art Editor Anete Salviano

EDITORIAL Revista Dor is changing its name!_____________________________________________1 Eduardo Grossmann The challenge of measuring pain ______________________________________________2 Renato Leonardo de Freitas, José Aparecido da Silva ORIGINAL ARTICLES Characteristics and perception of social support by patients with fibromyalgia in Facebook ________________________________________________________________4 Felipe Azevedo Moretti, Sandra Santos Silva, Claudia Galindo Novoa Association between musculoskeletal symptoms and perceived stress in public servants of a Federal University in the South of Brazil ______________________________________9 Letícia Maria da Silva Almeida, Samuel de Carvalho Dumith Detection of pain with neuropathic characteristics in patients with diabetes mellitus assisted in primary care units________________________________________________15 Francisca Lidiane Ximenes da Silva Aguiar, Luciana Fernandes Pastana Ramos, Cléa Nazaré Carneiro Bichara The effect of the Pilates method on the treatment of chronic low back pain: a clinical, randomized, controlled study _______________________________________________21 Pedro Henrique Brito da Silva, Dayane Ferreira da Silva, Jéssyka Katrinny da Silva Oliveira, Franassis Barbosa de Oliveira Pain and musculoskeletal discomfort in military police officers of the Ostensive Motorcycle Patrol Group __________________________________________________29 Katianna Karolinna Fernandes Maia Braga, Francis Trombini-Souza, Michele Vantini Checchio Skrapec, Diego Barbosa de Queiroz, Andréa Marques Sotero, Tarcísio Fulgêncio Alves da Silva Pain self-efficacy questionnaire and its use in samples with different pain duration time__ 33 Fernanda Salloume Sampaio Bonafé, João Marôco, Juliana Alvares Duarte Bonini Campos Scapular dyskinesis was not associated with pain and function in male adolescent athletes __40 Valéria Mayaly Alves de Oliveira, Hitalo Andrade da Silva, Ana Carolina Rodarti Pitangui, Muana Hiandra Pereira dos Passos, Rodrigo Cappato de Araújo Parafunctional habits and its association with the level of physical activity in adolescents______________________________________________________________46 Gabriela Navarro, Aline Fernanda Baradel, Larissa Canzanese Baldini, Natália Navarro, Ana Lúcia Franco-Micheloni, Karina Eiras Dela Coleta Pizzol Comparison of combined therapy with ultrasound-associated interferential current in healthy subjects __________________________________________________________51 Bárbara Caroline Royer, Carla de Fátima Albuquerque, Cecília Felix da Silva, Gabriela Walker Zancanaro, Gustavo Kiyosen Nakayama, Gladson Ricardo Flor Bertolini REVIEW ARTICLES Post-traumatic stress disorder and temporomandibular dysfunction: a review and clinical implications_____________________________________________________________55 Dyna Mara Araújo Oliveira Ferreira, Camila Cristine de Oliveira Vaz, Juliana StuginskiBarbosa, Paulo César Rodrigues Conti

SCIENTIFIC EDITOR Durval Campos Kraychete Federal University of Bahia, Salvador, BA – Brazil. CO-EDITORS Ângela Maria Sousa University of São Paulo, São Paulo, SP – Brazil. Dirce Maria Navas Perissinotti University of São Paulo, São Paulo, SP – Brazil. Eduardo Grossmann Federal University of Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brazil. Irimar de Paula Posso University of São Paulo, São Paulo, SP – Brazil. Janaina Vall Federal University of Ceara, Fortaleza, CE – Brazil. José Aparecido da Silva University of São Paulo, Ribeirão Preto, SP - Brazil. José Oswaldo Oliveira Júnior University of São Paulo, São Paulo, SP – Brazil. Juliana Barcellos de Souza Federal University of Santa Catarina, Florianópolis, SC – Brazil. Lia Rachel Chaves do Amaral Pelloso Federal University of Mato Grosso, Cuiabá, MT, Brazil. Maria Belén Salazar Posso Christian University Foundation, Pindamonhangaba, SP – Brazil. Sandra Caires Serrano Pontifícia Universidade Católica de Campinas, São Paulo, SP – Brazil. Telma Regina Mariotto Zakka University of São Paulo, São Paulo, SP – Brazil. EDITORIAL COUNCIL Abrahão Fontes Baptista Federal University of Pernambuco, Recife, PE – Brazil. Alexandre Annes Henriques General Hospital of Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brazil. Fábio Henrique de Gobbi Porto University of Sao Paulo, São Paulo, SP - Brazil. Guilherme Antônio Moreira de Barros School of Medicine of Botucatu, Botucatu, SP – Brazil. Hazem Adel Ashmawi University of São Paulo, São Paulo, SP – Brazil. Ismar Lima Cavalcanti University Iguacu, Rio de Janeiro, RJ – Brazil. Jamir Sardá Junior University of Vale do Itajaí, Itajaí, SC – Brazil. João Batista Santos Garcia Federal University of Maranhão, São Luiz, MA – Brazil. José Geraldo Speciali University of São Paulo, Ribeirão Preto – Brazil. José Tadeu Tesseroli de Siqueira University of São Paulo, São Paulo, SP – Brazil. Josimari Melo de Santana Federal University of Sergipe, Aracaju, SE – Brazil. Juliane de Macedo Antunes National Institute of Traumatology and Orthopedics, Rio de Janeiro, RJ – Brazil. Karina Gramani Say Federal University of São Carlos, São Carlos, SP - Brazil. Kátia Nunes Sá Bahia School of Medicine and Public Health, Salvador, BA – Brazil. Manoel Jacobsen Teixeira University of Sao Paulo, São Paulo, SP - Brazil. Mauro Brito de Almeida Federal University of Pará, Belém, PA - Brazil. Miriam Seligman de Menezes Federal University of Santa Maria, Santa Maria, RS – Brazil. Mirlane Guimarães de Melo Cardoso Federal University of Amazonas, Manaus, AM – Brazil. Onofre Alves Neto Federal University of Goiás, Goiânia, GO – Brazil. Oscar Cesar Pires University of Taubaté, Taubaté, SP - Brazil. Paulo Cesar Rodrigues Conti School of Dentistry of Bauru, Bauru, SP – Brazil. Renato Leonardo de Freitas University of Sao Paulo, Ribeirão Preto, SP – Brazil. Rosana Maria Tristão Federal University of Brasilia, Brasilia, DF - Brazil. Silvia Regina Dowgan Tesseroli de Siqueira University of Sao Paulo, Sao Paulo, SP – Brazil. Vania Maria de Araújo Giaretta University of Taubaté, Taubaté - SP. Brazil. Walter Lisboa de Oliveira Federal University of Sergipe, Aracaju, SE – Brazil. International Board Allen Finley Dalhousie University, Halifax – Canada. Antoon De Laat Catholic University of Leuven – Belgium. Gary M. Heir Medicine and Dentistry University of New Jersey, New Jersey- EUA. Jeftrey P. Okeson Kentucky University, Lexington- EUA. José Manoel Castro Lopes University of Porto, Porto – Portugal. Lee Dongchul Department of Anesthesiology and Pain Medicine Guwol – Dong Mamdong-gu, Incheon – Korea. Mark Jensen Washington University, Washington – USA. Ricardo Plancarte Sánchez National Institute of Cancerology, Mexico – Mexico Editorial Coordination Evanilde Bronholi de Andrade

Inflammatory mediators related to arthrogenic temporomandibular dysfunctions _____60 Rodrigo Lorenzi Poluha, Eduardo Grossmann Osteoarthritis of the hands and muscle strengthening exercises: an integrative update and review of the literature_____________________________________________________66 Isabelle Ferreira da Silva Souza, Rosa Sá de Oliveira Neta, Renata Trajano Jorge Caldas, Michely Nery, Marcelo Cardoso de Souza Tapentadol: what every doctor needs to know about this new drug _________________72 Bernardo De Marchi Mosele, Daniel Benzecry de Almeida, Válery Baggio Hess CASES REPORTS Personality, coping and atypical facial pain. Case reports _________________________77 Ludmila Christofoletti, Maria de Fátima Vidotto de Oliveira, Silvia Regina Dowgan Tesseroli de Siqueira Orofacial myofunctional disorder, a possible complicating factor in the management of painful temporomandibular disorder. Case report_______________________________80 temporomandibular dolorosa. Relato de caso Melissa de Oliveira Melchior, Laís Valencise Magri, Marcelo Oliveira Mazzetto Pain treatment and recovery of functionality in a former athlete diagnosed with myofascial pain syndrome in the course of syringomyelia. Case report_______________87 Renato Carvalho Vilella INSTRUCTIONS TO AUTHORS____________________________________________90

Os artigos deverão ser enviados através de submissão online: http://www.sgponline.com.br/dor/sgp/.

10 TRIMESTRE DE 2018 www.sbed.org.br

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Br J Pain. São Paulo, 2018 jan-mar;1(1):1

EDITORIAL

Revista Dor is changing its name! A Revista Dor está mudando de nome! DOI 10.5935/2595-0118.20180001

Nos dois últimos anos devido ao excelente trabalho do Editor Chefe o Prof. Dr. Durval Campos Kraychete e seu corpo de auxiliares a Revista Dor publicou uma miríade de artigos científicos de alto nível o que propiciou um acréscimo importante em sua pontuação, colocando-a no mesmo patamar que muitas das Revistas Científicas focadas na pesquisa e no tratamento da dor. Porém, lamentavelmente, a nossa amada Língua Portuguesa é pouco conhecida, embora todos os artigos da Revista Dor também sejam apresentados em inglês e possam ser facilmente acessados na íntegra na World Wide Web. Poucos são os leitores de outros países que acessam os excelentes trabalhos publicados na mesma. O titulo da Revista Dor passou para Brazilian Journal of Pain – BJP, com o objetivo de facilitar a obtenção da indexação em outras bases de dados, pois a maioria das Revistas Científicas Brasileiras indexadas no Medline e outros indexadores internacionais alteraram seu titulo para inglês. E mais, a maior parte das Revistas Científicas de países que não falam a Língua Inglesa listadas nesses indexadores, tem seus títulos grafados em inglês. Portanto, para que o Editor Chefe de nossa Revista Cientifica tenha sucesso em seu objetivo de galgar novos patamares é que a Revista Dor: Pesquisa, Clínica e Terapêutica passa, a partir de agora, ser denominada Brazilian Journal of Pain, sem perder as indexações Lilacs, Scielo e Latindex que já ostenta. Com esse ousado passo, a Revista Cientifica oficial da Sociedade Brasileira de Dor vai atrair os trabalhos científicos de muitos autores nacionais e internacionais, e assim, ser definitivamente inserida no cenário científico mundial! Prof. Dr. Eduardo Grossmann Presidente

EDITORIAL

Br J Pain. São Paulo, 2018 jan-mar;1(1):2-3

The challenge of measuring pain Os desafios de mensurar a dor DOI 10.5935/2595-0118.20180002

A dor é uma experiência descrita em termos de características sensoriais, motivacionais, cognitivas e, muitas vezes, com sequelas emocionais. Motivo pelo qual a utilidade de muitas mensurações da dor, tais como, as escalas e os questionários multidimensionais, resultam, parcialmente, do reconhecimento e avaliação de seus diferentes componentes e dimensões. Todavia, no passado, inúmeros estudos sobre o tema e sua analgesia consideraram a dor uma dimensão unitária, variando apenas em intensidade. Mas, como resultados dos trabalhos experimentais podem depender de diferentes dimensões do sintoma no momento da avaliação, a dor pode ser sentida de maneira peculiar em cada paciente. O fato de usar de uma simples mensuração da sensação dolorosa pode introduzir significativa variabilidade nos mecanismos e no tratamento eficiente da dor1. O que os pacientes entendem quando descrevem a magnitude da dor que estão sentindo? Referem-se à intensidade sensorial, à presença de qualidades sensoriais específicas, ou ao seu sofrimento, ansiedade, angústia? Seriam os registros de dor usualmente associados a uma dessas dimensões, ou os seus significados variam entre indivíduos? Se o estudo da sensação da dor precisa ter uma fundamentação científica, é essencial mensurá-la. Por exemplo, caso necessite conhecer a eficácia de diferentes fármacos analgésicos, precisa-se de números, dados objetivos comparáveis, para, ao longo do tempo, se dizer que a dor diminuiu de alguma forma. Além da importância de conhecer se um fármaco reduziu a intensidade da dor, também é importante conhecer se o fármaco especialmente diminuiu a qualidade do desconforto como a queimação da dor, ou se os sentimentos de desconforto e desprazer, associados com a dor, sumiram de alguma forma. No entanto, os parâmetros que descrevem a qualidade da dor nem sempre são universais e sim subjetivos, idiossincrásicos, pois são dependentes de repertórios culturais e padrões individuais. Ora, a avaliação da dor clínica é, usualmente, baseada nos registros verbais ou nos descritores comumente usados pelos pacientes para descreverem a dor que estão vivenciando naquele momento. Um problema relaciona-se ao grau em que esses descritores verbais, comumente utilizados, compartilham os mesmos significados entre as principais dimensões da dor. Isso porque um dado descritor de dor pode ter mais do que um significado. Isso levou, por exemplo, ao desenvolvimento do questionário de avaliação de dor McGill como um instrumento para avaliar as qualidades sensoriais, afetivas e avaliativas da dor, juntamente com vários outros aspectos, tais como intensidade, padrão e localização. Esse questionário tem sido traduzido e padronizado para diferentes culturas, raças e sexos, haja vista a grande variabilidade no significado dos diferentes descritores de dor usados pelos pacientes para descrever tanto a dor clínica aguda quanto a crônica. No entanto, a variabilidade idiossincrásica dos significados atribuídos à dor não pode, e nem deve ser tida como impeditivo para que se desenvolvam métodos que permitam investigá-la objetivamente. Atualmente sabe-se que tanto o alivio ou a cura, como o sentir-se aliviado/curado e o sentimento de cura são conceitos completamente diferentes e que necessitam ser observados para que o tratamento do paciente com dor atinja seus objetivos plenos2. De fato, aparentemente, todos concordam que a dor constitui uma experiência subjetiva, pessoal e multidimensional que envolve dimensões psicológicas, comportamentais, afetivas, cognitivas e sensoriais. Por ser um fenômeno multifacetado, a dor é também afetada pela experiência passada e pela cultura. Assim, mensurar a intensidade da dor é de suma importância para os pesquisadores e para os clínicos, pois a sua mensuração é essencial para a avaliação dos métodos que a controlam. A avaliação/mensuração da dor é um pré-requisito fundamental para o seu tratamento e manipulação eficazes. Visto que a dor é uma experiência genuinamente subjetiva, apenas aqueles que a sentem podem determinar sua severidade e também a adequação de seu alívio. Em outras palavras, apenas a perspectiva do paciente é a correta e, portanto, suas autoavaliações são as mais acuradas e as mais confiáveis. Por consequência, é razoável questionar como tal fenômeno pode ser avaliado ou mensurado. Pelo fato da dor ser uma experiência subjetiva é possível somente avaliá-la ou mensurá-la por meio das variadas respostas ou reações manifestadas pelas pessoas que a vivenciam3. Entretanto, qual aspecto da dor deve ser primariamente considerado, avaliado ou mensurado? Sua intensidade ou os seus variados componentes hedônicos? Para isso, torna-se essencial definir ou esclarecer o que significam os termos avaliação e mensuração no contexto da dor. Renato Leonardo de Freitas Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Coordenador do Centro Multiusuário de Neuroeletrofisiologia e do Laboratório de Dor & Emoções, Ribeirão Preto, SP, Brasil E-mail: defreitas.rl@gmail.com José Aparecido da Silva Universidade de São Paulo, Faculdade de Filosofia Ciências e Letras, Ribeirão Preto, SP, Brasil E-mail: jadsilva@ffclrp.usp.br

Os desafios de mensurar a dor

REFERÊNCIAS

Da Silva JA, Ribeiro-Filho NP. Avaliação e mensuração da dor: pesquisa, teoria e prática. Ribeirão Preto: FUNPEC Editora; 2006.

Br J Pain. São Paulo, 2018 jan-mar;1(1):2-3

Da Silva JA, Ribeiro-Filho NP, Matsuhima EH. Mensurando o quinto sinal vital: a dor. Ribeirão Preto: FUNPEC-Editora; 2010. 144p. Da Silva JA, Ribeiro-Filho NP. Avaliação e mensuração de dor clínica. Ribeirão Preto: Livreto educativo, FUNPEC Editora; 2014.

ARTIGO ORIGINAL

Br J Pain. São Paulo, 2018 jan-mar;1(1):4-8

Characteristics and perception of social support by patients with fibromyalgia in Facebook Características e percepção de apoio social por pacientes com fibromialgia no Facebook Felipe Azevedo Moretti1, Sandra Santos Silva2, Claudia Galindo Novoa1 DOI 10.5935/2595-0118.20180003

ABSTRACT

RESUMO

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Analyze the interactive behavior, characteristics, perception of social support, and interests of patients with fibromyalgia on online discussion groups. METHODS: A participatory netnography has been conducted for 6 months on Facebook in order to keep track of a fibromyalgia community with more than 8,000 members. An electronic survey composed by a validated social support scale was sent to the members of the group. Another online survey was applied by the group coordinator in order to build the users’ profile. RESULTS: The online environment has often been indicated as the only place to get something off one’s chest. Regular testimonials on social discrimination due to Fibromyalgia were recorded, coming from the family itself, from friends and even from health professionals. Patients’ rights and new treatments are among the topics of greatest interest. The target group seemed to have a social echo, but it has difficulties to generate engagement among its members. Low social support was reported by most of the 444 respondents. However, many also criticized the group positively. There were 3,217 people who responded the survey applied by the coordinator: 97.5% female respondents, 86.2% were between 31 and 60 years old, 60.1% were diagnosed by a rheumatologist, 16.5% by an orthopedist, and 6.8% by a general practitioner. The five most unpleasant symptoms informed were: pain, anxiety, memory problem, irritability, and tingling. CONCLUSION: New forms of online education and social support for fibromyalgia on online groups are relevant resources to be considered in patient care programs. Keywords: Fibromyalgia, Social networks, Social support.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Analisar o comportamento interativo, as características, a percepção de apoio social e os interesses de pacientes com fibromialgia em grupos de discussão online. MÉTODOS: Foi feita uma netnografia participativa que acompanhou por 6 meses uma comunidade de Fibromialgia com mais de 8.000 membros no Facebook. Um inquérito eletrônico sobre suporte social com escala validada foi enviado aos membros do grupo. Outro questionário online para traçar o perfil dos usuários foi aplicado pela coordenadora do grupo. RESULTADOS: O ambiente online foi apontado frequentemente como único local de desabafo. Registraram-se depoimentos regulares sobre discriminação social decorrentes da Fibromialgia - advindos da própria família, de amigos e, até mesmo, de profissionais de saúde. Direitos dos pacientes e novos tratamentos aparecem dentre os temas de maior interesse. O grupo acompanhado mostrou ter repercussão social, mas apresenta dificuldades para gerar envolvimento entre os membros. Baixo apoio social foi alegado pela maioria dos 444 respondentes. No entanto, muitos também criticaram positivamente o grupo. O questionário aplicado pela coordenadora teve 3.217 respondentes, a saber: 97,5% do sexo feminino; 86,2% com idade entre 31 e 60 anos; 60,1% cujo diagnóstico foi dado por um reumatologista, 16,5% por ortopedista e 6,8% por clínico geral. Os cinco principais sintomas mais desagradáveis citados pelos pacientes foram: dor, ansiedade, problema de memória, irritabilidade e formigamento. CONCLUSÃO: Novas formas de educação online e de apoio social em grupos virtuais para fibromialgia são recursos relevantes a serem considerados em programas de atenção a pacientes. Descritores: Apoio social, Fibromialgia, Redes sociais. INTRODUÇÃO

1. Universidade Federal de São Paulo, Programa de Pós-Graduação em Gestão e Informática em Saúde, São Paulo, SP, Brasil. 2. Associação Brasileira dos Fibromiálgicos, Itanhaém, SP, Brasil. Apresentado em 03 de outubro de 2017. Aceito para publicação em 04 de janeiro de 2018. Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: Programa Telessaúde Brasil Redes. Endereço para correspondência: Rua Botucatu, 740 - 3ºA - Sala 307 – Vila Clementino 04023-062 São Paulo, SP, Brasil. E-mail: felipe.moretti@unifesp.br © Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

Uma revisão sistemática da Cochrane1 mostrou que a simples identificação de casos ou sintomas parecidos entre indivíduos com problemas semelhantes em redes online de discussão pode ser um ótimo instrumento para manusear condições crônicas, entre elas a fibromialgia (FM), oferecendo melhorias para a saúde dos usuários, promovendo maior autonomia e proatividade, além de benefícios como melhora no convívio social, redução da desesperança, mais conhecimento sobre a doença, ampliação de estratégias comportamentais e melhores resultados clínicos em doenças, como, por exemplo, artrite reumatoide (AR), câncer e FM1,2. No entanto, mais estudos são sugeridos pelos autores como forma de consolidar as melhores práticas e para comparar os resultados advindos de diferentes estratégias.

Características e percepção de apoio social por pacientes com fibromialgia no Facebook

Lançar mão de iniciativas educativas no tratamento da FM já se mostrou um recurso valioso para o controle da dor, da fadiga e da depressão com ganhos que geralmente permanecem no longo prazo, tendo mostrado superioridade ao tratamento convencional sozinho e com indícios de custo-efetividade em análises econômicas3,4. Esses benefícios já se mostraram viáveis, úteis e promissores também no universo online de grupos de apoio e educação para FM5. Porém, ainda existe carência de estudos que avaliem os resultados de diferentes modelos e que identifiquem melhor as dificuldades, as potencialidades e possíveis ações promissoras a serem ofertadas por grupos em andamento ou que venham a se constituir até mesmo como mecanismo norteador de melhorias de serviços providos. Segundo van Uden-Kraan et al.6, pesquisador da Universidade de Twente (Holanda) que se dedica ao assunto de grupos virtuais de apoio a problemas crônicos, podem existir fragilidades importantes quanto à qualidade e validade das informações que às vezes são transitadas online; pode haver também a presença de colocações inadequadas do ponto de vista social ou comportamental nesses ambientes. Já Johnsen, Rosenvinge e Gammon7 destacam que em comunidades específicas de apoio online no campo da saúde mental, por vezes, há comentários negativos que são reforçados por outros participantes, podendo-se criar assim uma linha destrutiva de negatividade. No entanto, apesar das fragilidades, van Uden-Kraan et al.8 apontam que, ao se colocar na balança, os efeitos positivos tendem a superar as possíveis contribuições negativas. Frost e Massagli9 apontam que comentar em ambientes online de diálogo e questionar comportamentos de outros membros que sofrem da mesma doença, com a possibilidade de trocar experiências particulares, localizar outras pessoas e ofertar conhecimento de gestão da saúde tende a solidificar relacionamentos. Mas poucos estudos analisaram os detalhes de uso desses mecanismos. Nesse sentido, compreender os padrões de comportamento interativo, os interesses temáticos e o perfil de pacientes com dor crônica (no caso, fibromialgia) que frequentam grupos de discussão online, assim como identificar formas de potencializar tais grupos são passos importantes de pesquisa. O objetivo deste estudo foi analisar o comportamento interativo, as características, a percepção de apoio social e os interesses de pacientes com FM em grupos de discussão online. MÉTODOS Inicialmente foi feita uma pesquisa exploratória para identificar grupos de discussão relevantes no Facebook que abordassem o tema da FM. Foram encontradas mais de 100 comunidades de apoio virtual para FM em língua portuguesa, tendo sido selecionada para a netnografia uma das comunidades com um número elevado de membros (8.197 em 14/10/2015), que possui uma associação de pacientes de abrangência nacional coligada ao grupo e um canal complementar de informações que já recebeu primeira colocação atribuída pelo público no Prêmio Top Blog na categoria saúde. Outros motivos que direcionaram a escolha foram o fato de a comunidade ser fechada e possuir muitos indivíduos ativos, normas claras de participação e 14 administradores na ocasião (o que se avaliou que poderia trazer alta capilaridade, descentralização e maior probabilidade de impacto social). Além disso, um dos lemas do grupo era

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a constituição de vínculos fortes entre os membros – um dos objetos de estudo da pesquisa. Cumpre destacar que a netnografia tem se mostrado um método útil em pesquisas que visam novas descobertas ligadas à comunicação digital10, até mesmo na área da saúde11. Após a escolha da comunidade, pediu-se autorização formal da coordenação para acompanhar o grupo, que apoiou o estudo e notificou os usuários da pesquisa. Começou, então, a fase da netnografia participativa com anotações eletrônicas sobre posts com muitos compartilhamentos ou curtidas, registros de campo sobre temas de maior interesse e catalogação de impressões de comportamentos interativos armazenados em um registro temporal pelo software OneNote. Além disso, ao longo de seis meses, o pesquisador principal interagiu com os membros da comunidade virtual, fez entrevistas e distribuiu um inquérito eletrônico sobre apoio social. O inquérito era constituído de uma escala validade de apoio social, a Escala de Satisfação com o Suporte Social (ESSS), além de perguntas complementares relacionadas ao tema de estudo, como quantidade de amizades significativas feitas no grupo, sugestões de melhoria para futuros grupos, críticas positivas e negativas em relação à rede, sugestões para novas atividades, grau de envolvimento com o grupo, entre outras. Todos os 444 respondentes que completaram o inquérito eletrônico de apoio social deram o seu consentimento livre e esclarecido antes de responder à pesquisa. Apenas cinco sujeitos declinaram o consentimento eletrônico, sendo então excluídos da análise estatística. Para alcançar a amostra descrita, o pesquisador principal enviou mensagens inbox pelo Facebook para a maior parte dos membros do grupo, contextualizando a pesquisa e convidando-os a colaborarem com a investigação. A amostra de 444 respondentes foi estabelecida como representativa do universo estudado. Como base de cálculo, foi utilizada a estimativa de 8 mil pacientes na rede como universo de estudo, pois identificou-se que aproximadamente 5% dos participantes do grupo online são profissionais de saúde, familiares, amigos ou interessados no assunto. Ao estabelecer-se o cálculo amostral com um nível de confiança de 95% e margem de erro de 5%, o tamanho da amostra necessário era de 367 respondentes. Cumpre destacar que um pouco antes da aplicação do inquérito eletrônico de apoio social, a coordenadora do grupo iniciou uma pesquisa de opinião com os participantes de comunidades online no Facebook ligadas à instituição que ela dirige com o objetivo de caracterizar os pacientes com FM que transitam nesses ambientes de discussão. Então, como forma de complementar o presente artigo, foi convidada a autora do inquérito a expor parte dos seus dados. A coordenadora do grupo fez o seu questionário eletrônico pela ferramenta Google Form e compartilhou os seus resultados com o pesquisador principal do presente artigo. O questionário era composto de perguntas sobre idade, gênero, especialidade médica que fez o diagnóstico da FM, sintomas mais desagradáveis sentidos, local de residência, renda mensal, tratamentos realizados, valor gasto com tratamentos, entre outras. Apesar de sua participação na coautoria do manuscrito, já que parte dos dados descritivos foram coletados por ela, destaca-se que a coordenadora do inquérito não teve nenhuma interferência na escrita do artigo, nem na forma de apresentação dos dados, pois considerou-se

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que isso poderia se tratar de um conflito de interesse na forma de apresentação dos resultados da netnografia e do inquérito de apoio social. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição sob número de registro na Plataforma Brasil: CAEE 47925615.8.0000.5505. RESULTADOS Pela netnografia foi possível observar que muitos participantes apontam o ambiente online como único local de desabafo com relatos íntimos, profundos, sofridos e com ampla exposição de dados pessoais. Mediante tais relatos, observaram-se comportamentos de empatia do grupo e ativa contribuição dos moderadores com comentários afetuosos e construtivos. Da mesma forma, também foram observadas contribuições um pouco desconexas, por exemplo, curtidas diante de fatos extremamente tristes/difíceis, assim como mudanças abruptas de temas discutidos. Foram registrados depoimentos regulares sobre discriminação social por conta da doença - apontados como vindos da própria família, de amigos e de profissionais de saúde que, muitas vezes, questionam a veracidade dos sintomas, alegam ser uma síndrome meramente psicológica, e também demonstram descrédito e desconhecimento. Os posts de discriminação geralmente possuem muitas curtidas, compartilhamentos e comentários reforçadores de que isso é absolutamente corriqueiro. O grupo apresenta características muito similares a associações de ajuda mútua, em que há uma colaboração entre os pares com troca de experiências, reconhecimento e valorização das dificuldades alheias. Regularmente há posts de parabéns aos aniversariantes, desafios de superação, além da participação intensa e relevante dos moderadores. A coordenadora relatou treinar os moderadores regularmente até pela rotatividade de voluntários com essa função. Posts inadequados costumam ser alertados quando ocorrem fora do regimento do grupo, havendo exclusão e bloqueio de certos membros. O veto e a exclusão de algumas manifestações mais livres do coletivo implicam, por vezes, em desagrados e afastamento de certas pessoas da comunidade. Foram observadas sugestões de leituras, destaque de novidades e críticas a artigos considerados de baixa credibilidade quando esses são inseridos no grupo. Constataram-se comentários regulares sobre dificuldades de conseguir pessoas para ajudarem na moderação, assim como solicitações frequentes por mais engajamento dos usuários. Para avaliar possíveis interesses a serem debatidos são passados inquéritos para manifestação de interesse, questionários para avaliar o grau de conhecimento acerca da síndrome entre os participantes e perguntas para que expressem a percepção de como cada um sente a sua participação dentro do coletivo digital. Os tópicos de direitos dos pacientes e novos tratamentos estão entre os temas de maior interesse manifestados pelos participantes. No inquérito respondido por 444 indivíduos, 72,1% (320) dos participantes alegaram não ter feito nenhuma amizade significativa no grupo, seguidos de 7,9% (35) que disseram ter feito apenas uma amizade, 6,1% (27) que fizeram duas amizades e 4,7% (21) que fizeram três amizades. A porcentagem restante daqueles que disseram ter feito mais do que quatro amizades estiveram sempre abaixo de 2,9% para as demais categorias que variaram entre quatro a 10 (ou mais) amizades feitas.

No entanto, apesar de poucas amizades significativas criadas, a maioria dos respondentes (> 60%) sente muita falta de alguém verdadeiramente íntimo para poder desabafar e aproximadamente 70% sente muita falta de atividades sociais. Em resposta à pergunta sobre quão envolvidos os usuários da rede se sentiam com as atividades do grupo, a maioria dos participantes alegou baixo envolvimento, sendo que apenas 22,8% alegaram um envolvimento superior à média 5 (numa escala em que 10 era o envolvimento máximo), 19,4% (86) atribuíram mediano envolvimento (ou seja, nota 5) e o restante dos respondentes (57,9%) alegou baixo ou baixíssimo envolvimento com as atividades. Porém, apesar desse baixo envolvimento com as atividades do grupo, em resposta a uma pergunta aberta - em que os participantes foram convidados a falar livremente sobre o grupo virtual que participam, foram mais frequentes os comentários positivos do que negativos, com relatos frequentes expressando a importância do grupo para o dia a dia, elogios ao enorme empenho, falas encorajadoras e de grande gratidão. Quanto às sugestões mais frequentes do que poderia ser melhorado nesses grupos virtuais para FM, a realização de conferências virtuais apareceu em primeiro lugar entre as respostas dadas. Formas de ajuda e de proporcionar interação entre os usuários também foram alguns dos primeiros tópicos de destaque, assim como suporte de mais profissionais de saúde, necessidade de apoio psicológico e jurídico, e também criação de fóruns de discussão regionalizados. Outras sugestões frequentes foram: divulgação de pesquisas de credibilidade, listagem de médicos especialistas, encontros presenciais e mais vídeostécnicos sobre o assunto. O estado de saúde atribuído pelos próprios usuários costuma ser de regular a muito ruim. Dos 444 respondentes, 51,1% (227) consideraram a sua saúde ruim ou muito ruim. Já 37,8% (168) consideraram o seu estado de saúde razoável; 10,6% (47) atribuem a si um bom estado de saúde e 0,5% (2) disseram estar com a saúde muito boa. Outros dados complementares dos 444 respondentes são que 73,9% (328) disseram estar casados ou em um relacionamento estável e 71,6% (318) disseram ter filhos. Demais dados de caracterização da amostra dos 444 respondentes (como gênero, idade, escolaridade e renda) se assemelham muito aos resultados coletados no questionário aplicado pela coordenadora, descritos a seguir. O questionário aplicado pela coordenadora de grupos virtuais de FM teve 3.217 respondentes. Foi orientado que só respondessem ao questionário online indivíduos que já tivessem recebido o diagnóstico prévio de FM por um médico. Porém, cumpre destacar que ao fazer o refinamento no banco de respostas, foram identificadas algumas duplicatas de preenchimento e erros em aproximadamente 3% dos campos. Portanto, sugere-se considerar tal margem de erro na interpretação dos dados deste artigo. Do total de 3.217 respondentes, 97,5% alegaram ser do sexo feminino e 86,2% com idade entre 31 e 60 anos. Do total de respondentes, 60,1% receberam o diagnóstico por um reumatologista, 16,5% por um ortopedista e 6,8% por um clínico geral. Os cinco principais sintomas mais desagradáveis autorrelatados foram: dor, ansiedade, problema de memória, irritabilidade e formigamento. Quanto à escolaridade da amostra, 26,7% (859) disseram ter completado o ensino médio, 22% (707) alegaram ter completado o

Características e percepção de apoio social por pacientes com fibromialgia no Facebook

ensino superior, 19,8% (637) disseram ter pós-graduação e 15,5% (499) disseram ter o ensino superior incompleto. Essas foram as 4 primeiras categorias com maior número de respondentes. Da amostra total, 44,7% (1.437) eram da região sudeste do Brasil, 19,8% (636) da região Sul, 18% (578) da região Nordeste, 10,8% (357) da região Centro-Oeste, 4,2% (134) da região Norte, e os demais alegaram ser de outras regiões/países. A categoria de renda mensal pessoal que mais predominou foi entre R$ 1.001,00 e 3.000,00 - com 31,4% (1.010) dos respondentes alegando receber tal renda. Em seguida, 21,2% (682) disseram não apresentar remuneração (sendo dependentes financeiramente de terceiros). Logo após, 20,2% (650) disseram ganhar até R$ 1.000,00; 13% (419) alegaram ganhar entre R$ 3.001,00 e 5.000,00; 4,6% (149) disseram ter renda mensal entre R$ 5.001,00 e 7.000,00. Os demais encontravam-se em outras categorias. DISCUSSÃO Estratégias de educação via web para pacientes reumáticos já se mostraram promissoras em doenças como AR e FM1,5. Um reconhecido programa de educação para automanuseio em reumatologia12, replicado em vários países e com apoio do Colégio Americano de Reumatologia, foi estruturado online e se mostrou superior ao tratamento convencional em estudo randomizado com 855 pacientes de FM, AR e osteoartrose13. É importante destacar que o formato de educação online preconizado por Lorig et al.13 surgiu justamente na tentativa de dar apoio a um vasto universo de pacientes que adentram os ambientes virtuais em busca de informações sobre saúde. Nessas buscas virtuais, tais pacientes também acabam em grupos de discussão no Facebook e em outras plataformas interativas. Em uma busca online realizada no Facebook em agosto de 2017 encontrou-se 98 grupos de FM, 102 páginas de FM e outras dezenas de grupos que apareceram numa categoria de perfil pessoal ao rodar a busca com apenas a palavra-chave “Fibromialgia” em português. Como sugestão para maiores chances de sucesso dessas comunidades, van Uden-Kraan et al.6 orientam que os moderadores desses grupos online devam ter uma dedicação de 10 a 15 horas semanais dada a ampla demanda usual exigida pelos usuários de tais comunidades. Camerini, Camerini e Schultz5 também citam a importância de prover conteúdo personalizado e de uma atenção individualizada como forma de aumentar a eficácia global desses grupos. A despeito dessas considerações do presente estudo, apesar da contribuição ativa e intensa dos moderadores do grupo acompanhado, foi observada uma dificuldade de envio de mensagens individualizadas aos usuários, devido a motivos usualmente associados a um alto número de membros, uma ação que requer muito trabalho para ser feita sem automação, por ser uma ação baseada em trabalho voluntário (cuja dedicação tende a ficar comprometida pelo frágil vínculo funcional) e por carência de recurso financeiro para o provimento de atividades mais estruturadas. Tais dificuldades também já foram observadas em outras pesquisas com associações de pacientes reumáticos14 e devem ser levadas em conta na abertura de novos grupos. Como parte da pesquisa, ao entrevistar uma paciente ativa nesses grupos de FM e questioná-la sobre as iniciativas mais relevantes das quais participou, chamou a atenção que a maioria elencada por ela

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possui milhares de usuários. Segue a lista enviada pela paciente em junho de 2017 - com os respectivos números de usuários listados pela paciente: “Fibromialgia eu tenho: amigos” (17.600 membros); “Tenho Fibromialgia” (13.600 membros); “Comissão de portadores de Fibromialgia – Pró Associação Nacional” (11.600); “Eu tenho Fibromialgia e agora?” (10.500); “Sabendo mais sobre Fibromialgia” (10.300); “Fibromialgia Associação” (9.000); “Fibromialgia – Partilhando experiências” (8.800); “Amigas com Fibromialgia” (4.300); “Positivismo na Fibromialgia” (880). Como contraponto, vale a pena destacar que o formato dos programas de educação para automanuseio em reumatologia, citados no primeiro parágrafo da discussão, citam como modelo metodológico a formação de pequenos grupos de pacientes (até 25 membros). Sobre as constatações de baixo apoio social referido pelos 444 indivíduos no inquérito eletrônico e o pequeno número de usuários com FM que fizeram vínculos de amizade online foram aventados alguns possíveis fenômenos para essa aparente fragilidade na construção de laços sociais fortes, como: isolamento decorrente da própria doença15 (visto que mais de 50% dos entrevistados alegaram estar com a saúde entre muito ruim e ruim, o que dificulta o interesse pelo entrosamento social), a presença de certa invisibilidade num mar de tantos membros16 e uma cultura pós-moderna da liquidez - que acaba por estimular os laços sociais fracos17,18, sendo que com frequência a lógica monetária e social vigente pode valorizar mais a quantidade em detrimento da intimidade ou profundidade das relações. Porém, a construção de relações interpessoais mais íntimas é um processo que se mostrou muito desejado pelos membros, sendo que mais de 60% dos participantes sente muita falta de alguém verdadeiramente íntimo para desabafar, e aproximadamente 70% sente muita falta de atividades sociais. Além disso, formas de ajuda e de proporcionar interação entre os usuários também foram tópicos de destaque sugeridos como melhorias para esses grupos de FM. Com relação a esse eixo de análise, o grupo acompanhado mostrou ter repercussão social e impacto na vida de seus membros, porém apresenta dificuldades de motivar os usuários a ter uma participação mais ativa e com envolvimento interpessoal. Contudo, construir estratégias que potencializem o suporte social dentro dessas comunidades é um caminho que merece atenção, pois é justamente nas redes de laços fortes que há uma identidade comum, e é onde procurou-se as referências para a tomada de decisão. Segundo Granovetter (apud Kaufman)17, é a partir dos laços fortes que surgem os sentimentos de confiança entre os membros de uma comunidade. A tese de Granovetter é a de que os indivíduos tomam decisões mais consistentes quanto mais fortes são os vínculos em suas redes. De acordo com Kaufman: “A nova arquitetura informativa digital propiciou um crescimento exponencial das redes de ‘Laços Fracos’, com a formação das chamadas ‘Comunidades Virtuais’, em torno dos anos 1985, que se expandiram a partir de 1994 com o advento da web e explodiram depois de 2004 com as redes sociais. Observando os perfis dos membros das principais comunidades, foram encontrados participantes com mais de mil ‘amigos’ sem, no entanto, aparentemente, apresentar qualquer tipo de interação social entre os envolvidos”. No entanto, diversas pesquisas internacionais sugerem que é justamente nas relações interpessoais fortes e de intimidade que estão os ganhos mais significativos em termos de prevenção e promoção de

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saúde. A forte e consistente associação inversa de laços sociais e taxa geral de mortalidade foi um dos primeiros efeitos identificados entre os benefícios de uma boa rede social sobre a saúde19. Nesse sentido, atividades pedagógicas que busquem promover maior interação e relacionamento pessoal entre os membros do grupo podem ser ações importantes a serem consideradas para vivências futuras em grupos online de FM. Vale a pena destacar também que entre as iniciativas de maior interesse pelos pacientes estão as conferências com profissionais de saúde, algo possível de ser explorado com mais ênfase em ações futuras de pesquisa e educação. Quanto às outras sugestões mais frequentes citadas para a melhoria desses grupos (como suporte de mais profissionais de saúde, necessidade de apoio psicológico e jurídico, fóruns de discussão regionalizados, listagem de médicos especialistas no assunto e mais vídeos técnicos sobre o assunto), esses são tópicos que podem servir de exemplo para ações futuras a serem articuladas por sociedades médicas, profissionais de saúde e associações de pacientes. Os temas de maior interesse e os métodos de trabalho destacados neste artigo também podem ser levados em consideração para futuros grupos online que venham a se constituir ou para uma reflexão de comunidades que estejam em andamento e em busca de melhorias. A pesquisa constatou que o Facebook é um recurso frequentemente utilizado por pacientes com FM, e que tais usuários costumam enxergar muito valor na possibilidade de trocar experiências com outros membros em uma condição comum. A comunidade investigada mostrou ter relevância social e impacto na vida das pessoas, mas apresenta dificuldades de engajamento entre os membros.

cológico e jurídico, fóruns de discussão regionalizados, listagem de médicos especialistas no assunto e mais vídeos técnicos sobre a FM. REFERÊNCIAS 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

CONCLUSÃO 14.

Diante dos resultados da pesquisa, novas estratégias de apoio online podem ser mais bem exploradas em futuros programas para pacientes, trabalhando diferentes formas de geração de vínculo pessoal em grupos online para FM, explorando o provimento de maior suporte social para tais pacientes, com iniciativas que gerem atenção individualizada aos membros e realização de atividades em sinergia com desejos elencados pelos membros dessas comunidades em que se destacam: a realização de conferências virtuais, suporte de mais profissionais de saúde nesses ambientes, necessidade de apoio psi-

15. 16. 17. 18. 19.

Murray E, Burns J, See TS, Lai R, Nazareth I. Interactive Health Communication Applications for people with chronic disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004;18(4):CD004274. Andrade GR, Vaitsman J. Apoio social e redes: conectando solidariedade e saúde. Ciênc Saúde Coletiva. 2002;7(4):925-34. Luciano JV, Sabes-Figuera R, Cardeñosa E, T Peñarrubia-María M, Fernández-Vergel R, García-Campayo J, et al. Cost-utility of a psychoeducational intervention in fibromyalgia patients compared with usual care: an economic evaluation alongside a 12-month randomized controlled trial. Clin J Pain. 2013;29(8):702-11. Goossens ME, Rutten-van Mölken MP, Leidl RM, Bos SG, Vlaeyen JW, Teeken-Gruben NJ. Cognitive-educational treatment of fibromyalgia: a randomized clinical trial. II. Economic evaluation. J Rheumatol. 1996;23(7):1246-54. Camerini L, Camerini AL, Schultz PJ. Do participation and personalization matter? A model-driven evaluation of an internet-based patient education intervention for fibromyalgia patients. Patient Educ Couns. 2013;92(2):229-34. van Uden-Kraan CF, Drossaert CH, Taal E, Seydel ER, van de Laar MA. Patient-initiated online support groups: motives for initiation, extent of success and success factors. J Telemed Telecare. 2010;16(1):30-4. Johnsen JA, Rosenvinge JH, Gammon D. Online group interaction and mental health: Ananalysis of three online discussion forums. Scand J Psychol. 2002;43(5):445-9. van Uden-Kraan CF, Drossaert CH, Taal E, Lebrun CE, Drossaers-Bakker KW, Smit WM, et al. Coping with somatic illnesses in online support groups: do the feared disadvantages actually occur? Comput Human Behav. 2008;24(2):309-24. Frost JH, Massagli MP. Social uses of personal health information within patients like me: an online patient community: what can happen when patients have access to one another’s data. J Med Internet Res. 2008;10(3):e15. Amaral A, Natal G, Viana L. Netnografia como aporte metodológico da pesquisa em comunicação digital. Cad Esc Comunic. 2008;6(1):34-40. Jacopetti A. Práticas sociais e de comunicação de pacientes renais no Facebook da Fundação Pró-Rim. Rev Estud Comun. 2011;12(27):81-9. Lorig KR, Mazonson PD, Holman HR. Evidence suggesting that health education for self-management in patients with chronic arthritis has sustained health benefits while reducing health care costs. Arthritis Rheum. 1993;36(4):439-46. Lorig KR, Ritter PL, Laurent DD, Plant K. The internet-based arthritis self-management program: a one-year randomized trial for patients with arthritis or fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2008;59(7):1009-17. Moretti FA, Zucchi P. Characterization of support groups and patient associations for individuals with rheumatologic disease in Brazil. Rev Bras Reumatol. 2010;50(5):516-28. Berber JS, Kupek E, Berber SC. Prevalência de depressão e sua relação com a qualidade de vida em pacientes com síndrome da fibromialgia. Rev Bras Reumatol. 2005;45(2):47-54. Carvalheiro JR, Hélder P, Ricardo M. Público, Privado e representação online: o caso do Facebook. Comunicação Digital - 10 anos de Investigação, Coimbra: Minerva Coimbra Edições; 2013. Kaufman D. A força dos “laços fracos” de Mark Granovetter no ambiente do ciberespaço. Galaxia. 2012;23:207-18. Bauman Z. Amor líquido: sobre a fragilidade dos laços humanos. Zahar; 2004. Chor D, Griep RH, Lopes CS, Faerstein E. [Social network and social support measures from the Pró-Saúde study: pre-tests and pilot study]. Cad Saude Publica. 2001;17(4):887-96. Portuguese.

ARTIGO ORIGINAL

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Association between musculoskeletal symptoms and perceived stress in public servants of a Federal University in the South of Brazil Associação entre sintomas osteomusculares e estresse percebido em servidores públicos de uma Universidade Federal do Sul do Brasil Letícia Maria da Silva Almeida1, Samuel de Carvalho Dumith2 DOI 10.5935/2595-0118.20180004

ABSTRACT

RESUMO

BACKGROUND AND OBJECTIVES: In view of the high prevalence of pain complaints among workers in the country and their consequences in the quality of life and work, the objective of this study was to investigate the association between the perceived stress and the presence of musculoskeletal symptoms among public servants of the Federal University of Rio Grande. METHODS: Observational, transversal and quantitative study. The survey population comprised all active servants in the second semester of 2016 in any campuses of the Federal University of Rio Grande. Participants received a digital invitation to participate in the survey containing a link that would lead to the questionnaire generated by Google Docs. The questionnaire was composed of questions on demographic data, and two standardized instruments: the Nordic Musculoskeletal Questionnaire and the Perceived Stress Scale. The descriptive analysis was done by absolute and relative frequency. For the bivariate analysis, it was used the Fisher’s Exact test. P values were reported for the linear trend test on associations between stress and pain. RESULTS: Of the total number of eligible servants (n=717), 36.6% participated in the study. The spine was the most reported area of the body with pain symptoms in the last 12 months, and in the last seven days. The least prevalent region of pain was hips / thighs. It was observed that the greater the perceived stress, the greater was the prevalence of musculoskeletal symptoms. It was observed a statistically significant linear trend in almost all assessed anatomic regions. CONCLUSION: There was a high prevalence of musculoskeletal symptoms in the analyzed population, as well as a strong association between the perceived stress and the presence of these symptoms. Keywords: Musculoskeletal pain, Psychological stress, Universities, Workers.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Diante da alta prevalência das queixas de dor entre os trabalhadores no país e suas consequências para qualidade de vida e no trabalho. O objetivo deste estudo foi investigar a associação entre o estresse percebido e a presença de sintomas osteomusculares entre servidores públicos da Universidade Federal do Rio Grande. MÉTODOS: Estudo observacional, transversal e quantitativo. O público da pesquisa foi todos os servidores efetivos que estavam em atividade no segundo semestre de 2016 de qualquer dos campi da Universidade Federal do Rio Grande. Os participantes receberam, por via digital, um convite para participar da pesquisa contendo um link que remetia ao questionário, gerado pelo Google Docs. O questionário foi composto por perguntas que inquiriam dados demográficos e duas avaliações padronizadas: Nordic Musculoskeletal Questionnaire e Escala de Estresse Percebido. A análise descritiva tratou-se da frequência absoluta e relativa. Para análise bivariada, utilizou-se o Exato de Fisher. Foram reportados os valores p para o teste de tendência linear nas associações entre o estresse e a dor. RESULTADOS: Participaram do estudo 36,6% do número total dos servidores (n=717). A região das costas foi a mais prevalente de dor quanto aos sintomas nos últimos 12 meses, e nos últimos sete dias. A região menos prevalente foi quadril/coxas. Verificou-se que quanto maior o estresse percebido, maior foi a prevalência de sintomas osteomusculares. Observou-se tendência linear com significância estatística em quase todas as regiões anatômicas analisadas. CONCLUSÃO: Constatou-se elevada prevalência de sintomas osteomusculares na população estudada, além da forte associação entre o estresse percebido e a presença destes sintomas. Descritores: Dor osteomuscular, Estresse psicológico, Trabalhadores, Universidade. INTRODUÇÃO

1. Universidade Federal do Rio Grande, Faculdade de Medicina, Rio Grande, RS, Brasil. 2. Universidade Federal de Rio Grande, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública. Rio Grande, RS, Brasil. Apresentado em 26 de agosto de 2017. Aceito para publicação em 05 de janeiro de 2018. Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há. Endereço para correspondência: Rua Visconde de Paranaguá 102 – Centro – Campi Saúde 96203-900 Rio Grande, RS, Brasil. E-mail: leticiamsalmeida@hotmail.com © Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

A dor é apontada como uma das queixas mais comuns entre os motivos de procura por atendimento nos serviços de saúde e um dos motivos de automedicação no país1,2. A prevalência de dor crônica na população em geral, investigada em estudo multicêntrico, com 42.249 pessoas maiores de 18 anos, de 17 países, foi de 38,4%3. Outro estudo, que avaliou 46.394 pessoas de 15 países europeus e de Israel, apontou que 19% tiveram dor moderada ou intensa com pelo menos seis meses de duração, apresentaram dor no último mês e tiveram dor pelo menos duas vezes por semana4.

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Almeida LM e Dumith SC

Vários fatores estão relacionados ao desencadeamento, desenvolvimento e manutenção da dor musculoesquelética. Quando se trata de dor aguda, compreende-se como resposta aos estímulos sofridos na superfície da pele, pois é uma dor fisiológica que desencadeia reação de proteção, como o reflexo de retirada para cessão da exposição ao estímulo nocivo5. No entanto, o quadro de dor persistente não pode ser considerado uma resposta adaptativa, quando os estímulos aferentes nociceptivos induzem alterações que levam aos efeitos nocivos da dor crônica5. Citam-se fatores individuais (idade, sexo, hábitos de vida), sociodemográficos, psicossociais, físicos e organizacionais6. Ainda, a percepção do estresse e a relação com a saúde mental são indicados como importantes fatores de impacto sobre a dor em diversos sistemas do corpo humano6. A relação entre os aspectos psicossociais do trabalho e os sintomas osteomusculares são estudados em várias profissões7. É reconhecido que algumas categorias profissionais são mais expostas ao surgimento desses sintomas8,9. Fatores psicossociais de trabalho são apontados, há muitos anos, por estarem relacionados a várias queixas de saúde10. O estresse ocupacional também pode afetar e propiciar a prevalência de distúrbios e sintomas musculoesqueléticos10. É sabido que o estresse leva a sintomas no organismo semelhantes às reações que as substâncias tóxico-químicas provocam. Esse quadro está associado a sensações de desconforto e que perturbam a homeostase do corpo humano11. Inclusive são apontadas as etapas de evolução do estresse como alarme, resistência e adaptação e finalmente a exaustão nas situações mais graves e persistentes11. A dor musculoesquelética é apontada em diversos estudos com professores como um relevante problema de saúde12-14. As doenças decorrentes de agravos ao sistema musculoesquelético aparecem como as principais causas de afastamento do trabalho e de doenças profissionais nessa categoria8. Também é fator contribuinte de transtornos mentais e aumento do absenteísmo resultando em consequências inúmeras, como o aumento de custos à economia em todo o mundo15,16. A alta prevalência de dor na população, os elevados custos impostos à sociedade, às companhias de seguro e aos serviços de saúde, bem como o impacto negativo nas atividades cotidianas daqueles que convivem com tal experiência, a colocam como um problema de saúde pública2. Os sintomas musculoesqueléticos são importantes causas de ausência no trabalho e, no Brasil, é o segundo problema de saúde mais prevalente para o recebimento de benefícios sociais para incapacidade temporária e permanente17. Durante a última década, os números da Previdência Social indicam que entre os grupos de diagnósticos mais prevalentes de benefícios do tipo auxílio-doença estão as doenças osteomusculares18. O objetivo deste estudo foi investigar a associação entre a presença de sintomas musculoesqueléticos e o estresse percebido entre servidores públicos do extremo sul do Brasil. A hipótese da pesquisa foi baseada no fato de que eventos adversos da vida podem desencadear sensibilização central e agravar o impacto da disfunção dos sistemas de estresse biológico sobre dor crônica. MÉTODOS Este estudo teve caráter observacional do tipo transversal com abordagem quantitativa. Os critérios de inclusão foram ser servidor público, ou seja, atuar como técnico administrativo e/ou docente na

Universidade Federal do Rio Grande (FURG), em exercício da sua atividade no segundo semestre de 2016 e atuassem nos campi da FURG. A FURG tem campi no município de Rio Grande (campi Carreiros e campi Saúde), nos municípios de Santa Vitória do Palmar, de Santo Antônio da Patrulha e São Lourenço do Sul. Como critério de exclusão se considerou o servidor que estava afastado do trabalho. Não houve cálculo de tamanho amostral, uma vez que todos os servidores da instituição eram elegíveis e foram convidados a participar do estudo. A pesquisa foi do tipo censitário e a amostra não foi por conveniência. A coleta dos dados ocorreu durante os meses de outubro e novembro de 2016. Todos os funcionários elegíveis receberam individualmente, via sistema da universidade e por e-mail, um convite para participar da pesquisa. Ainda, os funcionários da universidade foram informados sobre a pesquisa por meio de divulgação na página de notícias do site da FURG. O convite recebido continha um link que remetia ao questionário empregado na pesquisa. Esse questionário foi gerado pelo Google Docs e era preenchido no próprio computador, bastando ter conexão com internet para abrir e enviar. Antes de responder o questionário, os professores deveriam assinalar que consentiam em fazer parte do estudo. Não foi coletada nenhuma informação referente a nome ou número de matrícula, sendo as respostas anônimas. O tempo médio para o preenchimento completo do questionário era de 5 a 7 minutos. O questionário foi composto por blocos de perguntas, sendo constituída a primeira por dados demográficos incluindo sexo, faixa etária, tempo de trabalho, instituto e função exercida na universidade. O segundo bloco foi composto pelo Nordic Musculoskeletal Questionnaire (NMQ) e, por fim, o terceiro bloco consistiu na Escala de Estresse Percebido (EEP). O NMQ trata-se de instrumento padronizado, autoaplicável, já validado no país e desenvolvido com o intuito de padronizar a mensuração de relato de sintomas19,20. Os autores desse questionário não o indicam como base para diagnóstico clínico, mas para a identificação de distúrbios osteomusculares sendo, portanto, importante instrumento de diagnóstico do ambiente de trabalho para elaboração de medidas preventivas19. O instrumento consiste em escolhas binárias quanto à ocorrência de sintomas, nos últimos 12 meses e nos sete dias precedentes, em nove regiões anatômicas e, ainda, relatar a ocorrência de afastamento das atividades rotineiras no último ano20. As regiões anatômicas questionadas são: pescoço, ombros, costas (parte superior), cotovelos, punhos/mãos, costas (parte inferior), quadril/ coxas, joelhos e tornozelos/pés. A variável de exposição principal neste estudo foi o estresse, a qual foi associada aos sintomas osteomusculares, principalmente a dor muscular em diferentes regiões anatômicas. Para a avaliação do estresse foi adotada a EEP também denominada Perceived Stress Scale (PSS). Consiste em uma escala geral, que pode ser usada em diferentes faixas etárias, que já foi traduzida para o português e validada no Brasil21. Tem o objetivo de mensurar o estresse percebido, portanto, avalia o grau no qual os indivíduos percebem as situações como estressantes22. É composta por 14 questões de linguagem simples e que utilizam como opções de respostas: (zero) nunca; (1) quase nunca; (2) às vezes; (3) quase sempre ou (4) sempre21. As pontuações da EEP são obtidas pela inversão (zero=4, 1=3, 2=2, 3=1) das pontu-

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Associação entre sintomas osteomusculares e estresse percebido em servidores públicos de uma Universidade Federal do Sul do Brasil

ações nos sete itens positivos (itens 4, 5, 6, 7, 9, 10 e 13), e depois pelo somatório de todos os 14 itens22. Para a análise do escore desse questionário, os resultados foram divididos em quartis, sendo o primeiro quartil o grupo com menor exposição ao estresse e o último quartil, maior exposição. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa na Área da Saúde (CEPAS) da Universidade Federal do Rio Grande (FURG) sob número 72/2015 (CAAE: 48819115.1.0000.5324). Análise estatística As respostas foram exportadas para um arquivo em Excel, que posteriormente foi transferido para o pacote estatístico Stata, versão 11.2, onde foi realizada a limpeza do banco, criação das variáveis e análise dos dados. Para a análise descritiva, empregou-se frequência absoluta e relativa. Para a análise bivariada, utilizou-se o teste Exato de Fisher. Foram reportados os valores p para o teste de tendência linear nas associações entre estresse e dor. O nível de significância estatístico Tabela 1. Descrição da amostra de docentes e técnicos da Universidade Federal de Rio Grande, Rio Grande, RS, 2016 (n=717) Variáveis

Estresse (%)

Sexo

Valor de p 0,06

Feminino

430

60,0

21,8

Masculino

287

40,0

15,8

20-29

10,1

18,3

30-39

282

39,1

21,7

40-49

191

26,5

19,2

50-69

175

18,3

17,2

Docente

312

43,5

20,1

Técnico

393

54,7

19,6

Ambos

1,8

10,0

Faixa etária (anos)

0,71

Cargo

0,92

Tempo de trabalho na instituição (anos)

0,30

Até 4

285

39,6

21,6

5a9

172

23,9

21,0

≥10

263

36,5

16,6

utilizado foi de 5% para testes bicaudais. Vale mencionar que foram testadas interações nas associações entre dor e estresse para as variáveis: sexo, faixa etária, cargo e tempo de trabalho na instituição. Quando o valor p do teste de interação foi menor do que 0,10, os resultados foram devidamente reportados no texto. RESULTADOS Um total de 717 servidores públicos da FURG, os quais representam 36,6% do número total dos servidores (1960), responderam ao questionário. A maior parte dos participantes era do sexo feminino (60%), estava na faixa etária entre 30 e 49 anos (65,6%), desempenhava a função de técnico na universidade (54,7%) e trabalhando há menos de 10 anos na instituição (63,5%) (Tabela 1). Não houve diferença estatística significativa na análise entre essas variáveis e o estresse percebido. A média do escore de estresse foi de 42,8±3,2, variando de 31 a 53 pontos, com mediana de 43. A tabela 2 apresenta os dados referentes à presença dos sintomas osteomusculares avaliados pelo NMQ e a sua distribuição nas diferentes regiões anatômicas avaliadas neste estudo. Esses itens foram descritos nos períodos dos últimos 12 meses e dos últimos sete dias. Também foram apresentados os dados daqueles que sentiram necessidade de procurar auxílio de profissionais da saúde ou que reportaram impedimento de execução de atividades. A região das costas foi a mais prevalente de dor, quanto aos sintomas nos últimos 12 meses, sendo 55,7% na parte inferior e 54,1% na parte superior. A região menos prevalente foi quadril/coxas (24,3%). Quanto aos sintomas de dor nos últimos sete dias, a região anatômica mais apontada como causa de sintomas osteomusculares manteve-se sendo as costas, parte inferior (33,2%) e a menos apontada o quadril/coxas (13,7%). Ainda sobre a tabela 2, com relação ao impedimento de alguma atividade, a região mais citada também foi as costas, parte inferior (22,2%) e a menos relatada, o quadril/coxas (7,6%). E, como causa de procura a algum profissional de saúde, a região anatômica mais indicada continuou sendo as costas, parte inferior (29,0%) e a menos relatada foi tornozelos/pés (12,0%). A maioria da amostra relatou sintomas osteomusculares em pelo menos uma região avaliada no último ano (85,6%), sendo pouco menos frequente quando se tratava dos últimos sete dias (70,4%). Quase metade dos servidores teve algum impedimento das suas atividades em virtude desses sin-

Tabela 2. Distribuição de sintomas osteomusculares por região anatômica dos docentes e técnicos da Universidade Federal de Rio Grande, Rio Grande, RS, 2016 (n=717) Regiões anatômicas

Dor nos últimos 12 meses (%)

Impediu alguma atividade (%)

Consultou algum profissional (%)

Dor nos últimos sete dias (%)

Pescoço

49,9

13,4

24,9

31,9

Ombros

51,3

15,3

26,6

31,7

Costas (parte superior)

54,1

15,4

26,9

31,1

Costas (parte inferior)

55,7

22,2

29,0

33,2

Punhos/mãos

45,7

13,9

18,1

22,6

Quadril/coxas

24,3

7,6

12,2

13,7

Joelhos

32,7

12,7

16,3

18,7

Tornozelos/pés

30,5

9,2

12,0

16,2

Em alguma das regiões acima

85,6

45,7

58,0

70,4

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Tabela 3. Associação entre dor osteomuscular, conforme região anatômica, no último ano, e estresse (em quartis) dos docentes e técnicos da Universidade Federal de Rio Grande, Rio Grande, RS, 2016 (n=717) Escala de estresse em quartil

Pescoço

Ombros

Costas (parte superior)

Costas (parte inferior)

Mãos/ punhos

Quadril

Joelhos

Pés

Alguma região

1º (menos estressados)

46,6

48,5

47,0

44,7

43,1

21,7

29,5

27,3

81,9

2º

46,5

46,2

53,5

53,9

37,9

24,1

26,8

23,2

82,3

3º

50,0

57,7

54,8

62,9

48,9

19,4

36,6

35,9

88,0

4º (mais estressados)

63,4

59,5

66,9

70,1

53,1

32,0

38,2

40,7

92,5

p tendência

<0,01

0,02

<0,01

0,03

0,12

0,04

<0,01

tomas em pelo menos uma região (45,7%) e mais da metade precisou procurar algum profissional de saúde devido a essa dor (58,0%). A tabela 3 apresenta a análise da associação entre as regiões anatômicas apontadas com sintomas osteomusculares e sua relação com o estresse percebido. Ainda, foi analisada a relação do estresse com a presença de sintomas apontados em pelo menos uma das regiões avaliadas. Pode-se perceber que para essa variável, quanto maior o estresse percebido, maior foi a prevalência de sintomas osteomusculares (p<0,01). Observou-se uma associação linear positiva entre o nível de estresse percebido e a presença de sintomas em quase todas as variáveis analisadas, excetuando-se a região do quadril (p=0,12). Verificou-se que para as regiões do pescoço e da região inferior das costas essa associação com o estresse foi mais acentuada para os técnicos administrativos. Os números apontaram também que houve associação linear estatisticamente significativa apenas para os docentes no caso de dor na região do joelho. Entre os participantes de 50 anos ou mais, os dados foram estatisticamente significativos para as regiões anatômicas dos punhos/mãos e pés. A associação entre dor e estresse na região dos punhos/mãos foi mais forte para os servidores com período de trabalho igual ou maior que 10 anos na universidade. Efetuou-se uma análise multivariável entre o nível de estresse e de dor controlando-se para sexo, faixa etária, cargo (docente ou técnico administrativo) e tempo de trabalho na instituição (dados não apresentados). No entanto, a associação permaneceu estatisticamente significativa. A figura 1 apresenta a distribuição dos participantes de acordo com a frequência (em quartis) de sintomas osteomusculares nos últimos 12

Figura 1. Distribuição do estresse percebido não/sim de acordo com sintomas osteomusculares (em quartis) nos últimos 12 meses entre docentes e técnicos da Universidade Federal de Rio Grande, (n=717). Exato de Fisher 0,001

meses e a presença de estresse percebido entre docentes e técnicos da universidade. Percebe-se que quanto maior a frequência de sintomas musculoesqueléticos, maior foi a prevalência de estresse percebido entre os participantes. DISCUSSÃO Constatou-se que a maior parte dos participantes da pesquisa apresentou relato de sintomas osteomusculares em pelo menos uma região avaliada no último ano (85,6%), sendo pouco menos frequente quando se tratava dos últimos sete dias (70,4%). No entanto, é relevante destacar o alto número de servidores com queixas musculoesqueléticas. A região das costas foi a região mais prevalente de dor, quanto aos sintomas nos últimos 12 meses, sendo 55,7% na parte inferior e 54,1% na parte superior das costas. Quando se analisou a variável estresse percebido, observou-se que quanto mais elevado o escore de estresse, maior era a prevalência de sintomas osteomusculares (92,5%), enquanto o grupo com menor nível de estresse apresentou taxa de 81,9%. Essas diferenças foram observadas para quase todas as regiões anatômicas analisadas. Com relação ao acometimento dos sintomas osteomusculares na população de professores, algumas pesquisas abordando essa temática foram realizadas no Brasil, sendo encontrados percentuais que variaram entre 40,9 e 90,4%12. Números semelhantes aos encontrados no presente estudo, que demonstraram que 85,6% da amostra dos funcionários da universidade relataram algum sintoma osteomuscular no último ano. Mesmo o número sendo pouco menor quando se tratava dos últimos sete dias (70,4%), ainda se observou alta prevalência. Ainda, quase metade dos servidores apontou algum impedimento das suas atividades em virtude desses sintomas em pelo menos uma região anatômica (45,7%) e mais da metade precisou procurar algum profissional de saúde devido a essa dor (58,0%). Números que traduzem o alto impacto negativo da dor osteomuscular na população estudada e que são corroborados pela literatura1,2,18,29. As doenças crônicas que têm relação musculoesquelética são um dos principais problemas para a saúde no Brasil na fase produtiva da vida23. As doenças osteomusculares são apontadas como causas frequentes de aposentadoria por invalidez no país24. As estatísticas do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) indicam aumento na concessão de benefícios, incluindo auxílio-doença, além de ser a segunda maior causa de afastamento do trabalho14. A incidência é maior entre os jovens (faixa etária de 20 a 39 anos) e as mulheres25. Dados disponíveis indicam que mais de 80% dos diagnósticos desses distúrbios resultaram em concessão de auxílio-acidente e aposentadoria por invalidez pelo INSS26.

Associação entre sintomas osteomusculares e estresse percebido em servidores públicos de uma Universidade Federal do Sul do Brasil

Foi verificada, nos servidores da FURG, maior prevalência para sintomas osteomusculares na região lombar, sendo esses a maior causa de procura a atendimento de profissional de saúde (29,0%) ou limitação no desempenho de atividades (22,2%), independente do período estudado – últimos 12 meses (55,7%) ou sete dias (33,2%). Resultado corroborado por outras pesquisas, com público de professores universitários ou de ensino fundamental, que indicaram taxas de 63,127 e 51,5%14. Para os técnicos, estudos apontam a prevalência de dor ou desconforto musculoesquelético, entre os trabalhadores de enfermagem, de 96,3% nos últimos 12 meses e 73,1% nos últimos sete dias, sendo mais frequente sintomas na lombar (71,5%), pescoço (68%) e ombros (62,3%)26. Em outro estudo com público de trabalhadores de limpeza e higiene hospitalar, nos últimos 12 meses, 87% da amostra referiu algum sintoma e metade dos trabalhadores indicou os ombros como o segmento corporal mais atingido pelos sintomas musculoesqueléticos28. Ainda, em uma pesquisa com trabalhadores de escritório de uma universidade pública em Minas Gerais, 39,3% referiram dores localizadas, sendo a região lombar, ombros, antebraços e mãos como os locais mais citados29. Foi possível observar que a região lombar foi a mais citada como causa de sintomas nesses servidores analisados na presente pesquisa. Além disso, mais de dois terços dos funcionários apresentaram sintomas osteomusculares nos últimos 12 meses e/ou na última semana, concordando com dados da população brasileira onde, de acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, doenças crônicas de coluna registraram prevalência de 18,5% entre os adultos, ou seja, quase um quinto da população de brasileiros23. A alta porcentagem de referência dos sintomas musculoesqueléticos sinaliza um sério problema de saúde na população estudada, consoante registrado na literatura18,23,29. Quanto à associação entre o estresse e a dor osteomuscular nos servidores públicos da amostra estudada, observou-se que quanto maior o estresse percebido, maior foi a prevalência de sintomas osteomusculares. Ainda, constatou-se associação linear com significância estatística para quase todas as regiões do corpo analisadas, excetuando-se o quadril (p=0,12). É indicado resguardar maior importância aos fatores psicológicos e emocionais envolvidos com o trabalho, fatores psicossociais ligados à organização do trabalho, fatores psicológicos individuais como tarefas repetitivas e monótonas, sobrecarga de trabalho, falta de autonomia, baixa satisfação no trabalho e baixo suporte social30. Esses fatores são apontados como indicadores de estresse e associação com os problemas osteomusculares30. Em relação à tendência observada na amostra, ressalta-se que houve associação mais forte entre os técnicos quanto aos sintomas no pescoço e na região inferior das costas, enquanto para os docentes houve tendência significativa apenas para a região do joelho, contrariando pesquisas anteriores que apontam as regiões lombar, cervical e membros superiores31. Quando se tratava de participantes com 50 anos ou mais, os dados foram estatisticamente significativos para as regiões anatômicas dos punhos/mãos e pés. E, ainda, a associação entre dor e estresse na região dos punhos/mãos foi mais forte para os servidores com período de trabalho igual ou maior que 10 anos na universidade. Esse período é menor que o relatado por Sanchez et al.31 que apresentaram em sua pesquisa que entre os fatores de riscos ocupacionais para o acometimento do sistema musculoesquelético

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entre docentes é um período maior que 15 anos. Dentre as causas citadas para o aumento no risco estão: pouco ou nenhum tempo de repouso entre aulas, falta de local específico para descanso, má remuneração, número elevado de alunos, posicionamento corporal inadequado, insatisfação com o emprego, conflito com os alunos31. Ressalta-se que essas causas têm repercussão na saúde mental e como provocadores de estresse para o docente18,27,32. A experiência de sensação da dor é entendida como uma função cortical. O impulso nervoso sobe pela medula e atinge a parte basal do cérebro, onde faz a segunda sinapse. Os sinais podem se dirigir diretamente para o córtex ou estimularem o sistema nervoso autônomo (SNA). Os estímulos nociceptivos também se dirigem para o sistema límbico (amígdala), que define a característica afetiva da dor. O estímulo finalmente atinge a área parietal posterior, onde acontece a integração da rede neuronal nociceptiva, ocorrendo, então, a percepção (interpretação) da dor33,34. A dor aguda costumeiramente ocorre logo após um trauma em tecidos moles ou por inflamação, quando libera mediadores inflamatórios, sendo relacionada a uma adaptação do organismo para proteção e facilitar o reparo tecidual e cicatrização5,34. Dessa maneira, a dor aguda, trata-se de sintoma que raramente é causa de assistência médica35. Por sua vez, a dor crônica, sem fonte patológica conhecida, pode ser a consequência de alterações na função dos sistemas de estresse biológico, resultando em percepção anormal da dor. A principal hipótese sugere que as desregulações do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, o sistema imunológico e o SNA contribuem para o início da dor crônica. Isso pode ocorrer por meio de sensibilização central, um processo de hipersensibilidade das vias nociceptivas neurais36. No entanto, outros autores sugerem que a associação bem documentada entre estresse ocupacional e dor musculoesquelética não é explicada inteiramente por um efeito do estresse sobre o relato de dor. Além disso, parece que os trabalhadores que relatam dor musculoesquelética são mais propensos a desenvolver percepções subsequentes de estresse. Isso pode ocorrer porque a dor torna as pessoas menos tolerantes com as demandas psicológicas do trabalho37. Dessa forma, o estresse também pode ser uma consequência da dor musculoesquelética. Qualquer estímulo doloroso pode ativar o sistema nervoso simpático e o eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal, o qual constitui o eixo regulador da reação de estresse38. Entre as limitações do presente estudo observa-se que, ao considerar apenas servidores no exercício atual da profissão, poder-se-ia ter a presença de dados subestimados quanto à prevalência de dor musculoesquelética. Provavelmente aqueles com sintomas mais graves de dor e/ ou de estresse estejam afastados do seu trabalho ou tenham se recusado a participar da pesquisa. Logo, a baixa adesão (36,6%) dos funcionários da instituição pode ter subestimado tanto a ocorrência de dor ou estresse quanto as medidas de associação. No entanto, ressalta-se que todos os servidores da instituição, ativos no período, foram convidados a participar da pesquisa no intuito de não gerar uma amostra enviesada. Aponta-se como outra limitação do estudo a não discriminação entre dor crônica e aguda. O instrumento utilizado, apesar de ser padronizado e validado, não realiza essa distinção. Dessa forma, só se pode falar em dor, sabendo-se que ela pode ser crônica ou aguda. Como pontos fortes deste estudo, refere-se à utilização de questionários validados no país e traduzidos para o português, além da forma prática e econômica da sua aplicação.

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CONCLUSÃO A análise dos resultados do presente estudo proporcionou melhor visualização do quadro de sintomas musculoesqueléticos nos servidores da universidade e sua associação com o estresse percebido. Esse conhecimento será válido para o planejamento de ações para melhorar a qualidade de vida desses indivíduos e ainda mais, contribuir para o conhecimento da condição de saúde dessa classe de trabalhadores no país. AGRADECIMENTOS Samuel de Carvalho Dumith é bolsista de produtividade em pesquisa do CNPq. Letícia Maria da Silva Almeida é bolsista de iniciação científica do CNPq. REFERÊNCIAS 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Martinez JE, Pereira GA, Ribeiro LG, Nunes R, Ilias D, Navarro LG. Study of self-medication for musculoskeletal pain among nursing and medicine students at Pontifícia Universidade Católica - São Paulo. Rev Bras Reumatol. 2014;54(2):90-4. English, Portuguese. Silva CD, Ferraz GC, Souza LA, Cruz LV, Stival MM, Pereira LV. Prevalência de dor crônica em estudantes universitários de enfermagem. Texto Contexto Enferm. 2011;20(3):519-25. Tsang A, Von Korff M, Lee S, Alonso J, Karam E, Angermeyer MC, et al. Common chronic pain conditions in developed and developing countries: gender and age differences and comorbidity with depression-anxiety disorders. J Pain. 2008;9(10):883-91. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006;10(4):287-333. Klaumann PR, Wouk AF, Sillas T. Patofisiologia da dor. Arch Vet Sci. 2008;13(1):1-12. Malchaire J, Cock N, Vergracht S. Review of the factors associated with musculoskeletal problems in epidemiological studies. Int Arch Occup Environ Health. 2001;74(2):79-90. Cardoso JP, Araújo TM, Carvalho FM, Oliveira NF, Reis EJ. [Psychosocial work-related factors and Musculoskeletal pain among school teachers]. Cad Saude Publica. 2011;27(8):1498-506. Portuguese. Cardoso JP, Ribeiro IQ, Araújo TM, Carvalho FM, Reis EJ. Prevalência de dor musculoesquelética em professores. Rev Bras Epidemiol. 2009;12(4):604-14. Lindenberg SI, Rosvall M, Choi B, Canivet C, Isacsson SO, Karasek R, et al. Psychosocial working conditions and exhaustion in a working population sample of Swedish middle-aged men and women. Eur J Public Health. 2010;21(2):190-6. Moen BE, Wieslander G, Bakke JV, Norbäck D. Subjective health complaints and psychosocial work environment among university personnel. Occup Med. 2013;63(1):38-44. Farias SM, Teixeira OL, Moreira W, Oliveira MA, Pereira MO. [Characterization of the physical symptoms of stress in the emergency health care team]. Rev Esc Enferm USP. 2011;45(3):722-9. Portuguese. Fernandes MH, da Rocha VM, da Costa-Oliveira AG. [Factors associated with teachers’ osteomuscular symptom prevalence]. Rev Salud Publica. 2009;11(2):256-67. Fernandes MH, da Rocha VM, Fagundes AA. [Impact of osteomuscular symptoms on the quality of life of teachers]. Rev Bras Epidemiol. 2011;14(2):276-84. Portuguese. Mango MS, Carilho MK, Drabovski B, Joucoski E, Garcia MC, Gomes AR. Análise dos sintomas osteomusculares de professores do ensino fundamental em Matinhos. Fisioter Mov. 2012;25(4):785-94.

15. Fonseca RM, Carlotto MS. Saúde Mental e Afastamento do Trabalho em Servidores do Judiciário do Estado do Rio Grande do Sul. Psicol Pesq. 2011;5(2):117-25. 16. Aguiar GA, Oliveira JR. Absenteísmo: suas principais causas e consequências em uma empresa do ramo de saúde. Rev Ciências Gerenciais. 2009;XIII(18):95-113. 17. de Cássia Pereira Fernandes R, da Silva Pataro SM, de Carvalho RB, Burdorf A. The concurrence of musculoskeletal pain and associated work-related factors: a cross sectional study. BMC Public Health. 2016;16:628-37. 18. Assunção AA, Abreu MN. [Factor associated with self-reported work-related Musculoskeletal disorders in Brazilian adults]. Rev Saude Publica. 2017;51(Suppl1):10s. 19. Kuorinka I, Jonsson B, Kilbom A, Vinterberg H, Biering-Sørensen F, Andersson G, et al. Standardised Nordic questionnaires for the analysis of musculoskeletal symptoms. Appl Ergon. 1987;18(3):233-7. 20. Pinheiro FA, Troccoli BT, Carvalho CV. [Validity of the Nordic Musculoskeletal Questionnaire as morbidity measurement tool]. Rev Saude Publica. 2002;36(3):30712. Portuguese. 21. Luft CD, Sanches Sde O, Mazo GZ, Andrade A. [Brazilian version of the Perceived Stress Scale: translation and validation for the elderly]. Rev Saude Publica. 2007;41(4):606-15. Portuguese. 22. Cohen S, Kamarck T, Mermelstein R. A global measure of perceived stress. J Health Soc Behav. 1983;24(4):385-96. 23. Oliveira MM, Andrade SS, Souza CA, Ponte JN, Szwarcwald CL, Malta DC. Problema crônico de coluna e diagnóstico de distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) autorreferidos no Brasil: Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Epidemiol Serv Saúde. 2015;24(2):287-96. 24. Almeida GF, Ribeiro MH, Silva MA, Branco RC, Pinheiro FC, Nascimento MD. Patologias osteomusculares como causa de aposentadoria por invalidez em servidores públicos do município de São Luiz, Maranhão. Rev Bras Med Trab. 2016;14(1):37-44. 25. Walsh IA, Corral S, Franco RN, Canetti EE, Alem ME, Coury HJ. [Work ability of subjects with chronic musculoskeletal disorders]. Rev Saude Publica. 2004;38(2):14956. Portuguese. 26. Magnago TS, Lisboa MT, Griep RH, Kirchhof AL, Camponogara S, Nonnenmacher CQ, et al. Condições de trabalho, características sociodemográficas e distúrbios musculoesqueléticos em trabalhadores de enfermagem. Acta Paul Enferm. 2010;23(2):187-93. 27. Carvalho AJ, Alexandre NM. Sintomas osteomusculares em professores do ensino fundamental. Rev Bras Fisioter. 2006;10(1):35-41. 28. Martarello Nde A, Benatti MC. [Quality of life and Musculoskeletal symptoms in hospital housekeeping workers]. Rev Esc Enferm USP. 2009;43(2):422-8. Portuguese. 29. Silva CD, Juvêncio JF. Diagnosis of health-related physical fitness in office workers of the Federal University of Viçosa. Rev Bras Cineantropom Desempenho Humano. 2004;6(1):63-71. 30. Scopel J, Oliveira PA. Prevalência de sintomas osteomusculares, postura e sobrecarga de trabalho em cirurgiões-dentistas. Rev Bras Med Trab. 2011;9(1):26-32. 31. Sanchez HM, Gusatti N, Sanchez EG, Barbosa MA. Incidência de dor musculoesquelética em docentes do ensino superior. Rev Bras Med Trab. 2013;11(2):66-75. 32. Neupane S, Nygård CH. Physical and mental strain at work: Relationships with onset and persistent of multi-site pain in a four-year follow up. Int J Industr Ergon. 2017;60(1):47-52. 33. Guimarães MA. A influência de um programa de ginástica laboral sobre a diminuição da intensidade da dor corporal. Rev Bras Prescr Fisiol Exerc. 2008;2(7):69-80. 34. Hall JE. Guyton & Hall: Tratado de Fisiologia Médica. 12ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2011. 35. Teixeira MJ, Teixeira WG, Santos FP, Andrade DC, Bezerra SL, Figueiró JB, et al. Epidemiologia clínica da dor musculoesquelética. Rev Med. 2001;80(ed esp pt.1):1-21. 36. Generaal E, Vogelzangs N, Macfarlane GJ, Geenen R, Smit JH, de Geus EJ, et al. Biological stress systems, adverse life events and the onset of chronic multisite musculoskeletal pain: a 6-year cohort study. Ann Rheum Dis. 2016;75(5):847-54. 37. Bonzini MM, Bertu L, Veronesi G, Ferrario MM, Conti M, Coggon D, et al. Is musculoskeletal pain a consequence or a cause of occupational stress? A longitudinal study. Arch Occup Environ Health. 2015;88(5):607-12. 38. Ferreira EA, Marques AP, Matsutani LA, Vasconcellos EG, Mendonça LL. Avaliação da dor e estresse em pacientes com fibromialgia. Rev Bras Reumatol. 2002;42(2):104-10.

ARTIGO ORIGINAL

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Detection of pain with neuropathic characteristics in patients with diabetes mellitus assisted in primary care units Detecção de dor com características neuropáticas em pacientes com diabetes mellitus atendidos na atenção básica Francisca Lidiane Ximenes da Silva Aguiar1, Luciana Fernandes Pastana Ramos2, Cléa Nazaré Carneiro Bichara3 DOI 10.5935/2595-0118.20180005

ABSTRACT

RESUMO

BACKGROUND AND OBJECTIVES: There is a lack of epidemiological data on neuropathic pain in Brazil. Thus, the present study aimed to detect the presence of pain with neuropathic characteristics in people with diabetes mellitus, assisted by the Hiperdia program in Santarém-Pará. METHODS: A cross-sectional study was carried out between April and November of 2016 in seven Primary Care Units of Santarém. Patients with types 1 and 2 diabetes mellitus enrolled in the Hiperdia program, who answered a clinical and sociodemographic questionnaire were included. All those who reported pain responded the Douleur Neuropathique 4 questions and the visual analog pain scale. Data were tabulated and statistically analyzed using the software Bioestat® 5.0. RESULTS: The sample consisted of 129 patients, all of whom with type 2 diabetes mellitus. Of these, 67 (51.9%) reported pain. Of these, 34.1% were detected with pain of neuropathic characteristics, with a predominance of pain in lower limbs and moderate intensity. The most reported symptoms were: tingling, pinching/needling and numbness. CONCLUSION: An expressive prevalence of people with neuropathic pain was obtained through the application of the Douleur Neuropathique 4 questions questionnaire, which proved to be an effective and easily applied tool. It is suggested that the neuropathic pain should be identified in the primary care unit and that studies with greater population coverage be performed in Santarém-Pará and in the Northern region, due to the scarcity of data in Brazil. Keywords: Diabetes mellitus, Pain, Primary care.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Há uma carência de dados epidemiológicos sobre dor neuropática no Brasil. Assim, o presente estudo teve por objetivo detectar a presença de dor com características neuropáticas em pessoas com diabetes mellitus, atendidos pelo programa Hiperdia, em Santarém-Pará. MÉTODOS: Estudo transversal, realizado no período de abril a novembro de 2016, em sete Unidades Básicas de Saúde de Santarém. Foram incluídos pacientes com diabetes mellitus tipos 1 e 2, cadastrados no programa Hiperdia, que responderam a um questionário clínico e sociodemográfico. Todos que relataram dor responderam aos questionários Douleur Neuropathique 4 questions e a escala analógica visual. Os dados foram tabelados e analisados estatisticamente através do software Bioestat® 5.0. RESULTADOS: A amostra foi composta por 129 pacientes, os quais todos possuíam diabetes mellitus tipo 2. Dentre eles, 67 (51,9%) referiram dor. Desses, 34,1% foram detectados com dor de características neuropáticas, com seu predomínio nos membros inferiores e de intensidade moderada. Os sintomas mais relatados foram formigamento, alfinetada/agulhada e adormecimento. CONCLUSÃO: Obteve-se uma prevalência expressiva de pessoas com dor de características neuropáticas, por meio da aplicação do questionário Douleur Neuropathique 4 questions, que demonstrou ser um instrumento eficaz e de fácil aplicação. Sugere-se que seja feita a identificação da dor neuropática na atenção básica e que sejam realizados estudos de maior abrangência populacional em Santarém-Pará e na região norte, em razão da escassez de dados no Brasil. Descritores: Atenção básica, Diabetes mellitus, Dor. INTRODUÇÃO

1. Universidade Federal do Pará, Programa de Pós-Graduação em Saúde na Amazônia, Belém, PA, Brasil. 2. Universidade Federal do Oeste do Pará, Instituto de Saúde Coletiva, Santarém, PA, Brasil. 3. Universidade do Estado do Pará, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Belém, PA, Brasil. Apresentado em 06 de maio de 2017. Aceito para publicação em 08 de janeiro de 2018. Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há. Endereço para correspondência: Francisca Lidiane Ximenes da Silva Aguiar Avenida Magalhães Barata, 790 68030-700 Santarém, PA, Brasil. E-mail: lidiane_x_aguiar@hotmail.com © Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

São escassos os dados epidemiológicos sobre a frequência e as consequências da dor neuropática (DN) em pacientes com diabetes mellitus (DM). Pesquisas sobre esse tema são importantes norteadores ao melhor tratamento desses pacientes. A DN é definida como dor crônica, causada por lesão ou doença, que acometa o sistema somatossensitivo1. É considerada mais grave que outros tipos de dor. É caracterizada clinicamente como dor contínua, lacerante, de intensidade moderada a intensa, com sensação de agulhadas, presença de formigamento, dormência e queimação. Está localizada preferencialmente nas extremidades, de forma simétrica e bilateral, com alterações de sensibilidade local2.

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Além de seus sintomas extremamente desagradáveis, a DN é frequentemente associada a transtorno de ansiedade, depressão, distúrbios do sono e disfunções sexuais, o que leva a diminuição significativa da qualidade de vida e da funcionalidade, além de contribuir com o isolamento social e gerar altos custos com os serviços de saúde, por invalidez e abstenção no trabalho3. Dentre as principais causas de DN está a neuropatia periférica diabética4, estimando-se que pelo menos 10% de pessoas com DM tipo 1 (DM1) e 20% das pessoas com DM tipo 2 (DM2) apresentam dor intensa2, o que é preocupante, visto que, segundo a International Diabetes Federation5 a previsão é que o número de diabéticos suba de 387 milhões, registrados até 2014, para 592 milhões, até o ano de 2035. A patogênese da DN em diabéticos ainda não é totalmente conhecida, podendo estar relacionada com a hiperglicemia por tempo prolongado, que leva ao acúmulo de substâncias tóxicas derivadas da glicose nos tecidos corporais6. Quando ocorre a lesão neurológica, a transmissão e a percepção do estímulo doloroso na medula espinhal são alteradas, modificando a condução nervosa e seu controle, tanto nas vias ascendentes quanto nas descendentes, com consequente aumento da excitabilidade do neurônio sensorial espinhal7. O diagnóstico de DN é complexo, visto que se trata de uma avaliação subjetiva, difícil de ser descrita e mensurada, não existindo ainda um consenso sobre o diagnóstico desse tipo de dor1. No entanto, acredita-se que para uma avaliação apropriada, deve-se considerar a história clínica do paciente; o exame físico com testes quantitativos de sensibilidade; e a aplicação de instrumentos específicos para DN8. Além desses métodos diagnósticos, é de grande importância a realização de exames laboratoriais e de imagem, imprescindíveis para a diferenciação com outros tipos de dor, a fim de alcançar um diagnóstico possível, provável ou definitivo de DN9, classificação esta, desenvolvida para fins clínicos e de investigação utilizada para a obtenção de um diagnóstico mais fidedigno1. A International Association for the Study of Pain (IASP) sugere a utilização de alguns instrumentos para detecção da DN, como o questionário de DN em quatro questões, conhecido como Douleur Neuropathique 4 questions (DN4); o ID Dor; a Avaliação de Sinais e Sintomas Neuropáticos de Leeds (LANSS); o questionário para detecção de dor, o PainDETECT; e o questionário de Dor Neuropática4. Vale ressaltar que é através da atenção básica que, preferencialmente, pessoas com diabetes, ingressam na rede de atenção à saúde do Sistema Único de Saúde (SUS), responsável por atender a todos os usuários com qualidade e resolutividade10. Dada a abrangência e capacidade da atenção básica, é de grande importância que a detecção da dor com características neuropáticas ocorra ainda na atenção primária, por ser um acometimento de elevado grau incapacitante, que necessita de tratamento distinto, que pode ser fornecido pelo médico de cuidados primários11. A fim de melhorar os serviços de cuidados primários, foram criados vários programas como a Estratégia Saúde da Família (ESF), responsável pela reorganização do modelo assistencial, por meio da criação de equipes multiprofissionais12, os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), compostos por profissionais de diversas especialidades, que agem em apoio às equipes de saúde da família e da atenção básica13. Criou-se também o Sistema de Acompanhamento e Cadastramento de Hipertensos e Diabéticos (HIPERDIA), responsável por acompanhar os pacientes com diabetes e hipertensão,

tornando-se um instrumento fundamental para o conhecimento dos usuários, mapeamento de riscos, prevenção e minimização das complicações desses agravos14. Dessa forma, o Ministério da Saúde tem fomentado a realização de novas pesquisas sobre a DN com o intuito de suprir a carência de dados epidemiológicos e de estudos sobre o manuseio da dor15. Nesse sentido, o presente estudo teve por objetivo detectar a presença de dor com características neuropáticas em pessoas com DM, atendidos pelo programa Hiperdia, em Santarém-Pará. MÉTODOS Realizou-se um estudo prospectivo de coorte transversal no período de abril a novembro de 2016, em sete Unidades Básicas de Saúde (UBS) do distrito da grande área da Aldeia em Santarém-Pará. Os pacientes inseridos na população deste estudo cumpriram os seguintes critérios de inclusão: (a) ter DM1 e 2; (b) de ambos os sexos; (c) com idade a partir de 18 anos; (d) cadastrados no programa Hiperdia das UBS do distrito da grande área da Aldeia; (e) que estavam presentes no momento da coleta de dados e (f) que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foram excluídos os pacientes que não preencheram os pré-requisitos de inclusão, os que não tinham assiduidade nas reuniões do Hiperdia (no mínimo 3 reuniões nos últimos 6 meses) e pessoas que não dispuseram de tempo para realizar a avaliação. A abordagem aos usuários ocorreu de forma aleatória e individual, realizada por uma das pesquisadoras, durante a espera pela distribuição de fármacos, consulta de enfermagem ou médica, no salão das UBS, onde eram realizadas as reuniões do Hiperdia, que ocorreram uma vez ao mês, no turno da manhã. Todos foram orientados quanto aos objetivos e procedimentos do estudo e convidados a participarem do estudo mediante assinatura do TCLE, elaborado de acordo com a orientação da Resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde (CNS)16, garantindo os princípios da bioética (beneficência, não maleficência, justiça e respeito à autonomia) ao longo de todos os passos deste estudo, assim como a garantia da confidencialidade das informações trazidas pelos participantes. No município de Santarém, segundo a Secretaria Municipal de Saúde, existem registradas no Hiperdia, 5.100 pessoas com diagnóstico de DM, sendo a grande maioria com DM2 (4.610 pessoas). O distrito da Grande área da Aldeia, escolhido para a realização deste estudo possui 60.859 habitantes e oito UBS, no entanto, apenas sete estavam realizando, mensalmente, as reuniões do Hiperdia. Conforme informações repassadas pelos enfermeiros de cada unidade de saúde, nas sete UBS estudadas, havia 1.389 pacientes com diabetes, cadastrados. No entanto, os dados não estavam atualizados quanto ao número de falecidos e pessoas que não comparecem mais às reuniões. Ao avaliar a lista de frequência dos pacientes dos três últimos meses, obteve-se uma média mensal de 47 pessoas com DM presentes nas reuniões do Hiperdia nas unidades de saúde estudadas. Para o cálculo amostral, os parâmetros utilizados foram nível de confiança de 95%, erro de 5% e prevalência esperada de 10%. A seleção dos participantes foi realizada por meio de amostragem aleatória simples. Os instrumentos utilizados nesta pesquisa foram: o questionário clínico e sociodemográfico, elaborado pelas

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Detecção de dor com características neuropáticas em pacientes com diabetes mellitus atendidos na atenção básica

pesquisadoras deste estudo; o questionário DN417; e a escala analógica visual (EAV)18. Inicialmente foi aplicado o questionário clínico e sociodemográfico contendo informações sobre: unidade de saúde onde faz acompanhamento, idade, sexo, naturalidade, raça/cor, estado civil, escolaridade e ocupação, diagnóstico clínico de DM1 ou 2, tempo de doença, queixa de dor, fármacos em uso e perguntas sobre o local da dor e tratamento para os pacientes que relataram o sintoma. Os pacientes que afirmaram sentir dor responderam ao questionário DN4, considerado um instrumento eficaz na detecção de DN em pessoas com diabetes. É constituído por quatro questões, sendo as duas primeiras compostas por sete descritores sensoriais que caracterizam a DN (queimação; sensação de frio doloroso; choque elétrico; formigamento; alfinetada e agulhada; adormecimento e coceira). As outras duas questões compõem o exame físico para a avaliação de sinais indicativos de lesão neurológica (hipoestesia ao toque; hipoestesia à picada de agulha e escovação)19. Para todos os itens, os participantes responderam “sim” ou “não”. A cada resposta positiva foi atribuído “1” e para cada negativa “0”. O resultado foi obtido a partir da soma dos 10 itens, em que foi confirmada a presença de DN em escores ≥417. Em seguida, os pacientes da amostra foram avaliados quanto à intensidade da dor, por meio da EAV, considerando uma pontuação de zero a 2, para dor leve, de 3 a 7, para dor moderada e de 8 a 10, para dor intensa8. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa envolvendo seres humanos (CEP) do Núcleo de Medicina Tropical, da Universidade Federal do Pará, sob parecer número 2.003.985. Análise estatística Realizou-se uma análise descritiva dos dados, apresentando-se a frequência absoluta, relativa, medidas de tendência central (média aritmética, mínimo e máximo) e medidas de dispersão (desvio padrão). As informações foram registradas em banco de dados criado no programa Excel® 2010 e importado para o Bioestat® 5.0, onde foram analisadas possíveis associações entre DN e fatores relacionados, como tempo de diagnóstico de DM, intensidade da dor, localização e tratamento para dor. Realizou-se a análise por meio do teste Qui-quadrado, com nível de significância para valores de p≤0,05. RESULTADOS A amostra foi composta por 129 pacientes, na qual obteve-se 100% de pessoas com DM2. Observou-se predomínio do sexo feminino (76,7%); com idade média de 65,1±9,4 anos; casadas (54,3%) e com ensino fundamental incompleto (45%). O quadro álgico foi relatado por 51,9% (n=67) dos participantes, sendo a DN o principal tipo de dor (Tabela 1). Tabela 1. Prevalência de dor com características neuropáticas em pacientes com diabetes mellitus, atendidos pelo programa Hiperdia Tipos de dor

Não neuropática (DN4<4)

34,3

Neuropática (DN4≥4)

65,7

Total

100

Avaliados por meio do questionário Douleur Neuropathique 4 questions.

A média de tempo de diagnóstico de DM foi maior em pessoas que relataram dor com características neuropáticas (10,05±7,07). Pessoas com dor de características não neuropáticas apresentaram média de 7,67±5,48, já indivíduos sem dor, 7,55±6,21. O local de dor mais referido pelos pacientes foram os pés, tanto por pessoas com características neuropáticas quanto as com características não neuropáticas, como demonstra a tabela 2. Tabela 2. Local da dor entre os pacientes com dor com características neuropáticas e não neuropáticas Local da dor

Dor neuropática

Total n (%)

x² p=0,1634

Sim (%)

Não (%)

Mãos

2 (4,55)

3 (13,04)

5 (7,46)

Pernas

3 (6,82)

2 (8,70)

5 (7,46)

Pés

22 (50)

16 (69,57)

38 (56,72)

Mãos e pés

10 (22,73)

2 (8,70)

12 (17,91)

Pernas e pés

6 (13,64)

0 (0)

6 (8,96)

Braços e pernas

1 (2,27)

0 (0)

1 (1,49)

Total

44 (100)

23 (100)

67 (100)

Avaliada por meio do questionário clínico e sociodemográfico elaborado pelo autor.

De acordo com os dados do questionário DN4 (Tabela 3), os pacientes com DN (n=44) apresentaram maior número de queixas clínicas (n=279) relacionadas à sensibilidade dolorosa, principalmente em relação ao formigamento, à alfinetada/agulhada e ao adormecimento. Tabela 3. Distribuição dos itens do questionário Douleur Neuropathique 4 questions entre os pacientes com dor com características neuropáticas e não neuropáticas Descritores sensoriais

Dor neuropática

Total

Sim (%)

Não (%)

n (%)

Formigamento

42 (15,05)

9 (3,33)

51 (15,55)

Alfinetada/agulhada

41 (14,70)

10 (3,70)

51 (15,55)

Adormecimento

39 (13,98)

8 (2,96)

47 (14,33)

Choque elétrico

32 (11,47)

5 (1,85)

37 (11,28)

Coceira

17 (6,09)

3 (1,11)

20 (6,10)

Queimação

25 (8,96)

7 (2,59)

32 (9,76)

Sensação de frio dolorosa

25 (8,96)

2 (0,74)

27 (8,23)

Exame físico de sensibilidade Hipoestesia ao toque

30 (10,75)

4 (1,48)

34 (10,37)

Hipoestesia a picada de agulha

19 (6,81)

1 (0,37)

20 (6,10)

Escovação Total

9 (3,23)

0 (0)

9 (2,74)

279 (100)

49 (100)

328 (100)

Na tabela 4 encontram-se os resultados da EAV, que atestou a dor de intensidade moderada como mais frequente. O presente estudo revela que não há diferença estatisticamente significativa na associação entre DN e intensidade da dor. Ao ser questionada sobre a realização de tratamento para a dor, grande parte dos indivíduos com características neuropáticas afirmou utilizar analgésicos convencionais como tratamento farmacológico (52,27%), conforme a tabela 5.

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Aguiar FL, Ramos LF e Bichara CN

Tabela 4. Distribuição da intensidade da dor em pacientes com dor com características neuropáticas e não neuropáticas Dor neuropática Intensidade da dor

Sim (%)

Não (%)

Leve (0-2)

9 (20,45)

6 (26,09)

Moderada (3-7)

19 (43,18)

14 (60, 87)

Intensa (8-10)

16 (36,36)

3 (13,04)

44 (100)

23 (100)

Total

x² p= 0,1307

Avaliada por meio da escala analógica visual.

Tabela 5. Distribuição dos pacientes com dor com características neuropáticas e não neuropáticas quanto ao tratamento para a dor Tratamento para dor

Dor neuropática

Total n (%)

x² p=0,0400

Sim (%)

Não (%)

Não

21 (47,73)

17 (73,91)

38 (56,72)

Sim

23 (52,27)

6 (26,09)

29 (43,28)

Total

44 (100)

23 (100)

67 (100)

Avaliada por meio do Questionário clínico e sociodemográfico elaborado pelo autor.

DISCUSSÃO Nesta pesquisa obteve-se uma amostra composta, em sua totalidade, por pessoas com DM2. Dois estudos semelhantes também demonstraram prevalência elevada de DM2, um com 90,4% da amostra20 e outro 86,3%21. A alta frequência do tipo 2 observada pode ser explicada pelo fato dessa classificação representar, nos adultos, cerca de 90 a 95% de todos os casos diagnosticados22. O resultado alcançado revelou ainda que 51,9% dos indivíduos da amostra queixaram-se de dor, obtendo-se uma prevalência global de 34,1% de dor com características neuropáticas e 17,8% não neuropáticas. Em estudo semelhante realizado no Reino Unido com 326 diabéticos, 63,8% referiram dor, distribuindo-se em 19% com DN (menor que o observado nos resultados desta pesquisa) e 36,8% com dor não neuropática23. A prevalência de DN obtida nesta pesquisa é semelhante ao de estudos realizados em outros países, como na África do Sul24 em pessoas com DM1 e 2, utilizando também o questionário DN4, demonstrando uma frequência de 30,3% de DN em uma amostra de 1.046 pessoas. No noroeste da Inglaterra, um estudo desenvolvido com 204 pessoas com DM1 e 2, em que foi aplicada a escala de dor LANSS, a prevalência global de neuropatia diabética dolorosa foi de 30,4%25. Por outro lado, a literatura revela menor prevalência de DN que a obtida nesta pesquisa. Na Nigéria, em pesquisa realizada com 250 diabéticos, com a aplicação do questionário painDETECT, notou-se uma prevalência de 21,6%26. Tal situação também foi observada em estudos com o DN4, em Istambul20, na Turquia, com 1.357 diabéticos, cuja prevalência foi de 23%; no município de Tubarão27 em Santa Catarina, com 72 pessoas, a taxa de foi de 16,7%; e na Coreia28 14,4%. Em contrapartida, em pesquisa feita com 2.358 diabéticos chineses, obteve-se valor abaixo do que se tem visto na literatura, de apenas 7,6%29. Na Arábia Saudita30, onde foram avaliados 1.039 diabéticos, utilizando o DN4, a prevalência de DN foi superior ao esperado

(65,3%), explicado pelos pesquisadores como consequência do mal controle glicêmico, visto que, a hiperglicemia por tempo prolongado pode causar lesões irreversíveis nos tecidos31. Nota-se uma grande variedade da prevalência de DN no mundo. Isso se deve ao fato dos estudos epidemiológicos serem realizados com metodologias distintas, de seleção da amostra, de critérios diagnósticos e instrumentos de avaliação, além da influência das diversidades culturais e sociodemográficas8,32. Outro fator importante observado nos estudos sobre a DN é que muitos estudiosos realizaram suas pesquisas em amostras compostas por pessoas com diagnóstico clínico de neuropatia diabética. Acredita-se que a dor associada com a polineuropatia diabética é claramente neuropática, podendo existir neuropatia com ou sem a DN1,33, sugerindo que há relação entre a presença de neuropatia e um maior risco de desenvolver DN34. Bem como o observado em um estudo com diabéticos com e sem neuropatia em uma amostra de 15.692 pessoas, em que se obteve uma prevalência de 34% de DN35. Nesta investigação, o grupo sem neuropatia foi o que apresentou maior frequência de DN. A partir desse resultado, os autores destacaram a importância de avaliar os sinais e sintomas relativos a dor em todos os pacientes e não apenas naqueles com neuropatia confirmada, indicando que os sintomas neuropáticos dolorosos são negligenciados nos serviços de saúde. Vale ressaltar, que o estudo atual não investigou a presença de neuropatia, fazendo busca apenas pela dor com características neuropáticas em indivíduos com diabetes, visto que a DN pode ocorrer mesmo que não haja a neuropatia23. No estudo atual, houve predominância do sexo feminino em 76,74% da amostra, fato evidenciado em outros estudos que obtiveram entre 60 e 70% de mulheres27,36. Outras pesquisas, no entanto, relataram pouca diferença entre os sexos, mas ainda com predomínio feminino20,21,24. Maior prevalência de homens também já foi observada em pessoas com diabetes e DN25,37. Tempos atrás, as mulheres tinham prevalência expressamente maior, explicada pelo fato de procurarem mais os serviços de saúde que os homens, obtendo o diagnóstico precocemente. Esse cenário está mudando com o avanço da busca ativa por diabetes, pela qual a diferença entre os sexos está desaparecendo38. A média de idade dos componentes da amostra foi de 65,1±9,4 anos, com pouca diferença entre os grupos. Acredita-se que há maior ocorrência de DN com o aumento da idade35. Vários autores ressaltaram a predominância de pessoas acima de 60 anos na composição de suas amostras21,25-27,29, apontando que idosos têm maior risco de desenvolver DN, visto que, grande parte das doenças que causam esse tipo de dor têm maior incidência com o avançar da idade39. No entanto, alguns estudos demonstraram a prevalência de DN em pessoas com diabetes com média de idade inferior a 60 anos20,36. Essa diminuição da faixa etária revela que, apesar de evidências apontarem o aumento da prevalência de diabetes em idosos (≥65 anos), há o crescimento da doença em adultos de meia-idade (3564 anos)40, evento justificado pelo estilo de vida sedentário e maus hábitos alimentares adotados por grande parte da população, que levam à obesidade5. Quanto aos níveis de escolaridade, o ensino fundamental incompleto teve maior expressão na amostra, demonstrando significância entre os grupos, como o observado em outro estudo, que obteve

Detecção de dor com características neuropáticas em pacientes com diabetes mellitus atendidos na atenção básica

62%41. Esses resultados estão de acordo com a realidade brasileira, registrada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, de que a população idosa tem até 4 anos de estudo42. Essa ocorrência pode estar relacionada com o perfil dos usuários, que utilizam os serviços da ESF, caracterizado por pessoas idosas, com baixa renda e baixa escolaridade, que têm percepção ruim da própria saúde e necessitam de mais cuidados por estarem mais suscetíveis ao adoecimento43,44. No que se refere ao estado civil, mais da metade da amostra foi composta por pessoas casadas (54,26%), fato considerado positivo por se acreditar que o indivíduo inserido em um ambiente familiar tende a receber maior apoio e suporte durante o tratamento e o autocuidado41. No presente estudo, a média global de tempo de diagnóstico de diabetes foi de 8,09±6,55 anos. Pessoas com dor com características neuropáticas tiveram maior média (10,05±7,07), entretanto, não houve significância estatística entre os grupos estudados, bem como em pesquisa realizada na Coréia28. No entanto, muitos autores têm relatado que o tempo de diagnóstico de diabetes está relacionado com o desenvolvimento de DN25,27,29,45. A amostra foi composta por 92,54% de indivíduos que referiram dor em membros inferiores, a maioria nos pés em ambos os grupos. Contudo, não houve associação entre o local da dor e a dor com características neuropáticas (p=0,1634). A dor costuma afetar com maior frequência as extremidades inferiores, caracterizando o “padrão em meia”46. Quanto ao DN4, o item “formigamento” foi o mais relatado pelas pessoas que referiram dor (15,55%), juntamente com o sintoma “alfinetada e agulhada” com a mesma percentagem. Por fim, teve-se o “adormecimento” com 14,33%. Esses três sintomas foram os mais frequentes também entre pessoas com dor de características não neuropáticas, com maiores proporções observadas nas com dor do tipo neuropática. Resultado semelhante foi observado na África do Sul24, em que se obteve a “queimação” (36,5%) como queixa mais relatada, seguida dos itens “alfinetada e agulhada” (35,4%) e “adormecimento” (31,2%). Esses resultados estão em concordância com o previsto na literatura, que apontam o formigamento, a dormência, a queimação, dor contínua, lacerante e com sensação de agulhadas como manifestações clínicas da DN2,47. Quanto à intensidade da dor, observou-se que 36,36% dos voluntários referiram dor intensa, por meio da aplicação da EAV, enquanto pessoas com dor com características não neuropáticas, apenas 13,04%. Porém não houve diferença significativa em relação à intensidade, entre os grupos da pesquisa (p=0,1307). Pesquisadores franceses também observaram que a intensidade da dor foi significativamente maior em indivíduos com DN (p<0,001)37. Na investigação atual, a dor moderada foi mais frequente em ambos os grupos, corroborando com o encontrado na África do Sul, onde a maioria dos participantes (67,7%) também referiu dor moderada24. Tais estudos divergiram dos resultados de outros autores que relataram a dor intensa como a mais frequente em suas amostras36. Sabe-se que as manifestações clínicas da DN se apresentam com intensidade de moderada a intensa2, todavia, a experiência da dor varia conforme a percepção de cada indivíduo, podendo estar associada com aspectos próprios de cada cultura, crenças religiosas e até mesmo às diferentes formas de percepção de saúde48. Estudo realizado

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com asiáticos demonstraram que essa população relatou problemas menos graves, comparados com pessoas da América Latina e do Oriente Médio36. Todos os participantes da presente amostra relataram tomar algum fármaco para diabetes, revelando uma boa adesão ao tratamento. Porém, vale lembrar que apesar do tratamento da diabetes ser fundamental para prevenir complicações e o surgimento da DN, o controle da doença de base, não deve ser a única forma de combater a DN, pois tem atuação coadjuvante em seu tratamento49. Entretanto, quando questionados sobre a realização de tratamento para a dor, 52,27% das pessoas com dor de características neuropáticas relataram fazer algum tipo de intervenção, enquanto pessoas com dor de características não neuropáticas, apenas 26,09%, revelando associação (0,0400). Acredita-se que essa diferença entre os grupos pode ter ocorrido devido às características extremamente desagradáveis da DN, frequentemente relatadas pelos pacientes2, fazendo com que buscassem tratamento para a dor. De forma semelhante, um estudo revelou que o grupo de pacientes com neuropatia diabética e DN era mais medicado em comparação ao grupo com neuropatia, mas sem dor33. Da mesma forma, em pesquisa realizada no Brasil, obteve-se um total de 72% de pacientes com DN, que faziam algum tipo de tratamento analgésico, afirmando que adultos que experimentam a DN procuram mais por cuidados de saúde em relação a pessoas que não referem esse sintoma47. Outra possibilidade seria a maior intensidade da dor observada em pacientes com características neuropáticas desta pesquisa, uma vez que 36,36% de seus componentes referiram dor intensa, por meio da aplicação da EAV, enquanto em indivíduos com características não neuropáticas, apenas 13,04%. Apesar de mais da metade da amostra (52%) referir dor, percebeu-se que o único tratamento realizado nas unidades de saúde aqui estudadas foi o tratamento da doença de base. Ao serem questionados sobre qual tratamento faziam para aliviar a dor, os relatos dos pacientes da amostra foram sobre a utilização de analgésicos comuns, associados a relaxantes musculares, chás e géis de massagem. Em estudo realizado na Nigéria26, 81,5% utilizavam fármacos para a dor, contudo apenas 20,5% estavam usando os recomendados para DN. Em alguns estudos epidemiológicos, a maioria das pessoas com DN faziam tratamento com analgésicos inapropriados para esse tipo de dor, como anti-inflamatórios não esteroides e paracetamol21,24. O uso de analgésicos convencionais é ineficaz no tratamento de DN, sendo necessária a administração de fármacos adequados, como antidepressivos, anticonvulsivantes e opioides50. Apesar da Organização Mundial de Saúde ter incluído fármacos para DN em sua lista de fármacos essenciais, na maioria dos países emergentes e em desenvolvimento essa lista modelo é deficiente em fármacos eficazes para a DN51. CONCLUSÃO Através dos resultados obtidos, constatou-se a necessidade de identificar a dor com características neuropáticas, nas unidades de saúde da atenção básica, a fim de que, através da busca ativa, seja possível elaborar estratégias para a prevenção desse tipo de dor, estabelecendo uma intervenção adequada e gerando informações epidemiológicas capazes de auxiliar no manuseio da dor.

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Aguiar FL, Ramos LF e Bichara CN

REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10. 11. 12. 13.

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology. 2008;70(18):1630-5. Franco LC, Souza LA, Pessoa AP, Pereira LV. Terapias não farmacológicas no alívio da dor neuropática diabética: uma revisão bibliográfica. Acta Paul Enferm. 2011;24(2):284-8. O’Connor AB. Neuropathic pain: quality-of-life impact, costs and cost effectiveness of therapy. Pharmacoeconomics. 2009;27(2):95-112. International Association for the Study of Pain. The 2014-2015 Global Year Against Neuropathic Pain campaign. International Association for the Study of Pain; 2014. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. Bruxelas, Bélgica: International Diabetes Federation; 2014. Aslam A, Singh J, Rajbhandari S. Pathogenesis of painful diabetic neuropathy. Pain Res Treat. 2014;2014:412041. Palladini MC. editor. Diabetes na prática clínica: Dor neuropática, diagnóstico e tratamento [E-Book 2.0]. Sociedade Brasileira de Diabetes; 2014[acesso em 30 ago 2015]. Disponível em: http://www.diabetes.org.br/ebook/component/k2/item/77-capitulo-14-dor-neuropatica-diagnostico-e-tratamento. Haanpää M, Attal N, Backonja M, Baron R, Bennett M, Bouhassira D, et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. Pain. 2011;152(1):14-27. Miranda CC, Seda JL, Pelloso LR. Nova classificação fisiológica das dores: o atual conceito de dor neuropática. Rev Dor. 2016;17(Suppl 1):S2-4. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília; 2012. Haanpää ML, Backonja M, Bennett MI, Bouhassira D, Cruccu G, Hansson PT, et al. Assessment of neuropathic pain in primary care. Am J Med. 2009;122(10 Suppl):S13-21. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção Básica: saúde da família. Brasília; 2011. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da atenção básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Brasília; 2011. Carvalho Filha FS, Nogueira LT, Viana LM. Hiperdia: adesão e percepção de usuários acompanhados pela Estratégia Saúde da Família. Rev Rene. 2011;12(no esp):930-6. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria nº 1083, de 02 de outubro de 2012. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica. Brasília; 2012. Conselho Nacional de Saúde (Brasil). Resolução nº 196 de 10 de outubro de 1996. Aprova diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Diário Oficial da União. 10 out 1996. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, Boureau F, Brochet B, Bruxelle et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain. 2005;114(1):29-36. Sousa FA. Dor: o quinto sinal vital. Rev Lat Am Enfermagem. 2002;10(3):446-7 Spallone V, Morganti R, D’Amato C, Greco C, Cacciotti L, Marfia GA. Validation of DN4 as a screening tool for neuropathic pain in painful diabetic polyneuropathy. Diabet Med. 2012;29(5):578-85. Celik S, Yenidunya G, Temel E, Purisa S, Uzum AK, Gulum N, et al. Utility of DN4 questionnaire in assessment of neuropathic pain and its clinical correlations in Turkish patients with diabetes mellitus. Prim Care Diabetes. 2016;10(4):259-64. Gore M, Brandenburg NA, Hoffman DL, Tai KS, Stacey B. Burden of illness in painful diabetic peripheral neuropathy: the patients’ perspectives. J Pain. 2006;7(12):892-900. Centers for Disease Control And Prevention. National Diabetes Statistics Report: Estimates of Diabetes and Its Burden in the United States, 2014. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services; 2014. Davies M, Brophy S, Williams R, Taylor A. The prevalence, severity, and impact of painful diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006;29(7):1518-22. Jacovides A, Bogoshi M, Distiller LA, Mahgoub EY, Omar MKA, Tarek IU, et al. An epidemiological study to assess the prevalence of diabetic peripheral neuropathic pain among adults with diabetes attending private and institutional outpatient clinics in South Africa. J Int Med Res. 2014;42(4):1018-28.

25. Aslam A, Singh J, Rajbhandari S. Prevalence of painful diabetic neuropathy using the self-completed leeds assessment of neuropathic symptoms and signs questionnaire in a population with diabetes. Can J Diabetes. 2015;39(4):285-95. 26. Ojo OO, Odeniyi IA, Iwuala SO, Oshinaike OO, Okubadejo NU, Fasanmade OA. Frequency of neuropathic pain in type 2 diabetes mellitus at the Lagos University Teaching Hospital: a questionnaire-based outpatient survey. J Clin Sci. 2016;13(2):46-50. 27. Cortez J, Reis C, Cardoso Y, Onofre A, Piovezan AP. Prevalence of neuropathic pain and associated factors in diabetes mellitus type 2 patients seen in outpatient setting. Rev Dor. 2014;15(4):256-9. 28. Kim SS, Won JC, Kwon HS, Kim CH, Lee JH, Park TS, et al. Prevalence and clinical implications of painful diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes: Results from a nationwide hospital-based study of diabetic neuropathy in Korea. Diabetes Res Clin Pract. 2014;103(3):522-9. 29. Chiang SS, Lee CL, Liu HC, Wang JS, Lee IT, Song YM, et al. Physical activity and albuminuria were associated with painful diabetic polyneuropathy in type 2 diabetes in an ethnic Chinese population. Clin Chim Acta. 2016;462:55-9. 30. Halawa MR, Karawagh A, Zeidan A, Mahmoud AE, Sakr M, Hegazy A. Prevalence of painful diabetic peripheral neuropathy among patients suffering from diabetes mellitus in Saudi Arabia. Curr Med Res Opin. 2010;26(2):337-43. 31. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2015-2016). São Paulo (SP): AC Farmacêutica; 2016. 32. Posso IP, Palmeira CC, Vieira EB. Epidemiologia da dor neuropática. Rev Dor. 2016;17(Suppl 1):S11-4. 33. Dobrota VD, Hrabac P, Skegro D, Smiljanic R, Dobrota S, Prkacin I, et al. The impact of neuropathic pain and other comorbidities on the quality of life in patients with diabetes. Health Qual Life Outcomes. 2014;12(1):1-8. 34. Veves A, Backonja, M, Malik RA. Painful diabetic neuropathy: epidemiology, natural history, early diagnosis, and treatment options. Pain Med. 2008;9(6):660-74. 35. Abbott CA, Malik RA, Ross ER, Kulkarni J, Boulton AJM, Prevalence and characteristics of painful diabetic neuropathy in a large community-based. Diabetic population in the U.K. Diabetes Care. 2011;34(10):2220-4. 36. Hoffman Dl, Sadosky A, Alvir J. Cross-national burden of painful diabetic peripheral neuropathy in Asia, Latin America, and the Middle East. Pain Pract. 2009;9(1):35-42. 37. Bouhassira D, Letanoux M, Hartemann A. Chronic pain with neuropathic characteristics in diabetic patients: a French cross-sectional study. PLoS One. 2013;8(9):E74195. 38. Goldenberg P, Schenkman S, Franco LJ. Prevalência de diabetes mellitus: diferenças de gênero e igualdade entre os sexos. Rev Bras Epidemiol. 2003;6(1):18-28. 39. Schmader KE. Epidemiology and impact on quality of life of postherpetic neuralgia and painful diabetic neuropathy. Clin J Pain. 2002;18(6):350-4. 40. Cheng YJ, Imperatore G, Geiss LS, Wang J, Saydah SH, Cowie CC, et al. Secular changes in the age-specific prevalence of diabetes among U.S. adults: 1988-2010. Diabetes Care. 2013;36(9):2690-6. 41. Silva TS. Caracterização e identificação de dor associada à polineuropatia diabética distal em atenção primária. 2013. 53 f. TCC (Graduação). 42. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Síntese de indicadores sociais: uma análise das condições de vida da população brasileira; 2010. 43. Fernandes LC, Bertoldi AD, Barros AJ. [Health servisse use in population covered by the Estratégia de Saúde da Família (Family Health Strategy)]. Rev Saude Publica. 2009;43(4):595-603. English, Portuguese. 44. Freitas LR, Garcia LP. Evolução da prevalência do diabetes e deste associado à hipertensão arterial no Brasil: análise da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, 1998, 2003 e 2008. Epidemiol Serv Saúde. 2012;21(1):7-19. 45. Erbas T, Ertas M, Yucel A, Keskinaslan A, Senocak M; TURNEP Study Group. Prevalence of peripheral neuropathy and painful peripheral neuropathy in Turkish diabetic patients. J Clin Neurophysiol. 2011;28(1):51-5. 46. Lopes JM. Dores Neuropáticas. Porto, Portugal: Medesign; 2007. 47. Goren A, Gross HJ, Fujii RK, Pandey A, Mould-Quevedo J. Prevalence of pain awareness,treatment, and associated health outcomes across different conditions in Brazil. Rev Dor. 2012;13(4):308-19. 48. Peacock S, Patel S. Cultural influences on pain. Br J Pain. 2008;1(2):6-9. 49. Costa MC. Dor neuropática. In: Alves Neto O et al. (org.). Dor: Princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 2009. 495-509p. 50. Soyannwo OA. Improved neuropathic pain treatment in developing countries-a critical review of WHO essential list. Pain. 2015;156(5):763-4. 51. Kamerman PR, Wadley AL, Davis KD, Hietaharju A, Jain P, Kopf A, et al. World Health Organization (WHO) essential medicines lists. Pain. 2015;156(5):793-7.

ARTIGO ORIGINAL

Br J Pain. São Paulo, 2018 jan-mar;1(1):21-8

The effect of the Pilates method on the treatment of chronic low back pain: a clinical, randomized, controlled study Efeito do método Pilates no tratamento da lombalgia crônica: estudo clínico, controlado e randomizado Pedro Henrique Brito da Silva1, Dayane Ferreira da Silva1, Jéssyka Katrinny da Silva Oliveira1, Franassis Barbosa de Oliveira1 DOI 10.5935/2595-0118.20180006

ABSTRACT

RESUMO

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Low back pain is defined as a painful disorder located between the first and the fifth lumbar vertebra, and it is considered to be an important public health problem. In Brazil, approximately 10 million people are disabled as a result of this condition. The objective this study was to assess the effects of the Pilates method on the treatment of chronic low back pain. METHODS: The present study is based on a randomized, controlled clinical trial involving 16 individuals, aged 30-60 years, of both gender, with chronic low back pain, divided into control group and experimental group, with eight individuals each. Twelve sessions of 40 minutes were performed, in which nine positions of the Pilates method were applied within the experimental group. The control group performed kinesiotherapeutic conventional exercises. The visual analog scale and the Oswestry Disability Questionnaire were used before and after the study period in both groups. RESULTS: The assessment of pain and disability in the pre- and post-evaluation periods showed no statistically significant difference. The control group also showed no statistical difference for the visual analog scale and Oswestry scores between the pre- and post-evaluation periods, whereas the experimental group showed a significant difference between the scores obtained in these two different periods for the Oswestry and visual analog scores. CONCLUSION: It is suggested that the method was effective for the group studied and proved to be suitable for the treatment of low back pain, but it did not prove superior to conventional physical therapy. Keywords: Low back pain, Pain, Spine.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A lombalgia crônica é definida como um distúrbio doloroso localizado entre a primeira e a quinta vértebra lombar, considerada um importante problema de saúde pública, sendo que no Brasil, aproximadamente 10 milhões de pessoas são incapacitadas em consequência desta afecção. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito do método Pilates no tratamento da lombalgia crônica. MÉTODOS: Estudo clínico, controlado e randomizado, com participação de 16 indivíduos com lombalgia crônica, de ambos os sexos, com idade entre 30 e 60 anos, divididos aleatoriamente em grupo controle e grupo experimental, com oito indivíduos cada. Foram realizadas 12 sessões, de 40 minutos, em que foram aplicadas, no grupo experimental, nove posturas do método Pilates. O grupo controle realizou exercícios cinesioterapêuticos convencionais. Foram utilizados um questionário sociodemográfico, a escala analógica visual e o Questionário de Oswestry, pré e pós o período do estudo, em ambos os grupos. RESULTADOS: A avaliação da dor e incapacidade no momento pré e pós entre os grupos não apresentou diferença estatística significativa. O grupo controle também não apresentou diferença estatística para os valores das escalas analógica visual e Oswestry entre os momentos pré e pós e o grupo experimental apresentou significância entre os valores obtidos nos dois momentos de coleta pré e pós para os escores de Oswestry e escala analógica visual. CONCLUSÃO: Sugere-se que o método foi efetivo para o grupo estudado e adequado ao tratamento da dor lombar crônica, porém não se mostrou superior à fisioterapia convencional. Descritores: Coluna vertebral, Dor, Lombalgia. INTRODUÇÃO

1. Universidade Estadual de Goiás, Curso de Fisioterapia, Goiânia, GO, Brasil. Apresentado em 25 de outubro de 2017. Aceito para publicação em 09 de janeiro de 2018. Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há. Endereço para correspondência: Avenida Anhanguera – Setor Vila Nova 74605-085 Goiânia GO, Brasil. E-mail: pedrobryto@gmail.com © Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

A lombalgia crônica é um problema musculoesquelético que apresenta uma prevalência de aproximadamente 11,9% na população mundial e alto custo relacionado às perdas em produtividade, afastamento do trabalho e gastos do sistema de saúde nas sociedades economicamente avançadas da atualidade1. Pode ser definida anatomicamente como uma dor presente desde o último arco costal até a prega glútea, persistente por mais de 12 semanas e frequentemente não decorre de doenças específicas, mas sim de um conjunto de causas, como fatores sociodemográficos (idade, sexo, renda), comportamentais (fumo e baixa prática de exercícios físicos), exposições ergonômicas (trabalho físico extenuante, posturas laborais viciosas, movimentos repetitivos), dentre outros2,3.

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Silva PH, Silva DF, Oliveira JK e Oliveira FB

No Brasil, em 2007, foi a primeira causa de invalidez entre as aposentadorias previdenciárias4. Portanto, é grande a quantidade de tempo e de recursos gastos com os pacientes que apresentam esse tipo de afecção musculoesquelética e cerca de 50 bilhões de dólares anuais são voltados para as despesas relacionadas à lombalgia em todo o mundo5. A incapacidade, quando relacionada à lombalgia crônica, pode ser explicada pela dificuldade ou impossibilidade de realização de tarefas e atividades por causa do quadro álgico. O autocuidado, tarefas domésticas, atividades do trabalho, atividades sociais e de lazer podem ser afetadas, ou mesmo inviabilizadas, em função da dor. Outras variáveis envolvidas na determinação da incapacidade são a ansiedade, o estresse e o medo6,7. São muitos os recursos fisioterapêuticos para o tratamento da lombalgia crônica propostos pela literatura. Entretanto, o de melhor evidência é o exercício físico8. Tratamentos baseados em exercícios para melhorar a força e a resistência dos músculos do tronco são importantes para a redução da intensidade de dor e da incapacidade funcional9. Outra abordagem para o tratamento da dor lombar crônica é a Escola Postural, um programa multidisciplinar baseado na educação em saúde, visando facilitar a aquisição de hábitos posturais mais saudáveis. Os benefícios dessa técnica não se limitam apenas à disfunção musculoesquelética, mas também à qualidade de vida e aos aspectos psicossociais3. Nesse contexto, dentre os métodos cinesioterapêuticos de abordagem global do paciente, pode-se citar o Pilates. Esse método reduz os níveis de dor e, consequentemente, os prejuízos causados pelo quadro álgico nas atividades de vida diária (AVD) e de vida prática (AVP), uma vez que os exercícios, criado por Josef Pilates, em 1918, podem ser considerados de estabilização da coluna. O método Pilates requer contrações dos músculos abdominais (reto abdominal, transverso do abdômen, oblíquo interno e externo), glúteos, músculos do períneo e paravertebrais lombares, denominados power house, responsáveis pela estabilização estática e dinâmica da coluna vertebral9,10. Além disso, o trabalho resistido e alongamento dinâmico, associados com a respiração, realizados durante a execução dos exercícios promovem um fortalecimento uniforme dos músculos do centro de força, proporcionando maior estabilidade ao segmento lombar, podendo assim ser eficaz na eliminação do distúrbio doloroso lombar11. O método Pilates baseia-se em um conceito denominado de “contrologia”, que consiste no controle consciente de todos os movimentos musculares do corpo com a utilização e aplicação correta dos mais importantes princípios das forças que atuam no sistema musculoesquelético, com o completo conhecimento dos mecanismos funcionais do organismo. Os exercícios do Pilates são realizados, em sua grande maioria, na posição deitada, propiciando uma menor sobrecarga nas articulações de sustentação corporal em ortostatismo, possibilitando a recuperação das estruturas musculares, articulares e ligamentares particularmente do segmento lombar12. Além disso, o Pilates caracteriza-se por um conjunto de movimentos em que a posição neutra da coluna vertebral é sempre respeitada, com o objetivo de melhorar a coordenação da respiração com o movimento corporal, a flexibilidade geral, a força muscular e a postura, sendo esses fatores importantes no processo de reeducação postural. Na realização desses exercícios considerados de baixo impacto, recomenda-se a utilização de seis princípios: concentração, controle,

precisão, fluidez do movimento, respiração e utilização do centro de força13. A prescrição dos exercícios de Pilates em pacientes com lombalgia crônica justifica-se pelo fato desse método se basear em exercícios que salientam o alongamento e fortalecimento corporal. Logo, o método trabalha, em conjunto, o fortalecimento isométrico, alongamento global, respiração e posicionamento adequado da coluna promovendo uma maior consciência e propriocepção corporal do praticante14. Os exercícios propostos pelo método Pilates são comumente utilizados na prática clínica dos profissionais fisioterapeutas e com resultados satisfatórios, contudo, há pouca evidência na literatura científica sobre a sua efetividade em pacientes com lombalgia crônica15. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito dos exercícios do método Pilates no tratamento da lombalgia crônica em indivíduos acompanhados no setor de Fisioterapia do Centro de Especialidades Médicas de Senador Canedo (CEMSC), Goiás, GO. MÉTODOS O presente estudo caracteriza-se como sendo clínico, controlado e randomizado. A amostra foi composta por pacientes com diagnóstico clínico de lombalgia crônica (apresentando sintomas dolorosos por mais de três meses) que se encontravam na fila de espera para atendimento fisioterapêutico público no CEMSC. Os participantes foram encaminhados para a pesquisa de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, logo após a realização de uma avaliação clínica individualizada realizada pelos próprios pesquisadores. Os critérios de inclusão do estudo foram diagnóstico clínico de lombalgia crônica, realizado por médicos das diferentes Unidades Básicas de Saúde, de Senador Canedo – Goiás; faixa etária de 30 a 60 anos; de ambos os sexos; participação voluntária na pesquisa; ser alfabetizado e possibilidade de comunicação verbal. Os critérios de exclusão do estudo foram: indivíduos com hipertensão arterial, doenças neurológicas graves, respiratórias, cardíacas, ortopédicas (fraturas, instabilidades, hérnias de disco, estenoses vertebrais e tumores) diagnosticadas de forma clínica e realização de qualquer tratamento fisioterapêutico paralelo à realização do presente estudo. Os participantes da pesquisa foram devidamente informados pelos pesquisadores sobre o objetivo do estudo e sua relevância para a sociedade. As informações foram comunicadas de forma oral e escrita e detalhadas por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os indivíduos que concordaram com a realização da pesquisa, assinaram o TCLE, em seguida os 16 participantes foram encaminhados para tratamento fisioterapêutico no CEMSC. O tamanho da amostra foi calculado usando 50% do poder estatístico, 30% de melhora no grupo experimental (escala analógica visual (EAV)) de dor e questionário de Oswestry e desvio padrão de dois pontos, chegando-se ao número de 15 participantes em cada grupo. Foram utilizados 5% de significância. Trinta indivíduos estavam na lista de espera para tratamento fisioterapêutico no CEMSC e todos foram avaliados quanto aos critérios de elegibilidade da pesquisa. Destes, oito foram excluídos e 22 participaram do estudo. Os 22 indivíduos foram divididos em dois grupos de forma aleatória, por meio de sorteio simples, realizado com um envelope opaco, do qual os nomes dos participantes foram

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retirados um a um, em que os 11 primeiros nomes foram alocados no grupo controle (GC) e os outros 11 restantes foram para o grupo experimental (GE). No entanto, somente 16 participantes concluíram o tratamento, conforme ilustrado na figura 1. Avaliados quanto aos critérios de elegibilidade (n=30) Excluídos (n=8) Não atenderam aos critérios de inclusão Aleatorizados (n=22)

Grupo Controle (n=11) Fisioterapia convencional

Excluídos (n=3) 2 por abandono sem justificativa; 1 por apresentar 3 faltas. Avaliados ao final do tratamento (n=8)

Grupo Experimental (n=11) Método Pilates Excluídos (n=3) 1 por abandono sem justificativa; 2 por apresentar 3 faltas. Avaliados ao final do tratamento (n=8)

Figura 1. Representação da divisão dos grupos n = número amostral.

Utilizou-se um questionário sociodemográfico, estruturado pelos pesquisadores, contendo itens relacionados a dados pessoais e algumas informações clínicas dos sujeitos pertinentes ao estudo. Foram questionados aos pacientes os valores de peso e altura para o cálculo do índice de massa corporal (IMC). A EAV também foi utilizada a fim de avaliar a intensidade de dor dos indivíduos. E por fim, o questionário de incapacidade de Oswestry foi aplicado para identificar o impacto da dor nas AVD e AVP dos participantes. O GE participou dos exercícios de Pilates. O GC realizou exercícios de alongamento e fortalecimento convencionais de coluna lombar e membros inferiores. Foram realizadas, tanto no GC como no GE, 12 sessões, entre abril e maio de 2016, duas vezes por semana, com duração de 40 minutos, realizadas de forma individualizada. O local escolhido para a coleta dos dados foi uma sala ampla e arejada localizada nas dependências do CEMSC. A condução das sessões de tratamento, avaliação, aplicação e análise dos questionários e da EAV, antes e após intervenção, foi realizada pelos pesquisadores. Os exercícios do método Pilates selecionados para este estudo foram: respiração com ativação de transverso do abdômen, além das seguintes posturas, Spine Stretch, The Spine Twist, The Hundred, The one leg circle, The Plank, Leg Pull Front, Swimming, Rocking, Swan. (Anexo 1). A escolha das posturas foi adotada dentre aquelas descritas na literatura10,16 e seguiu estas orientações:

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1) previamente ao início da aplicação do método Pilates no GE, para garantir um nível básico de execução de movimentos, foi realizada, na primeira sessão, uma familiarização dos exercícios; 2) em cada sessão foram adotados nove exercícios, sendo que cada um deles foi repetido 10 vezes com intervalo de um minuto entre cada postura; 3) as posturas adotadas privilegiavam as cadeias respiratória, anterior, anterointerna de quadril e a cadeia mestra posterior, pois é observado maior acometimento por fraqueza e encurtamento muscular dessas cadeias em pacientes com lombalgia crônica14; 4) não foi realizada progressão das posturas, ou seja, os exercícios não sofreram mudanças quanto ao posicionamento. E ainda, as posturas escolhidas não utilizavam bolas ou equipamentos, para que o protocolo de intervenção pudesse ser aplicado em qualquer situação; 5) as posturas foram mantidas de acordo com o ritmo respiratório de cada participante, determinada pelo tempo de expiração forçada e prolongada, que deveria durar cerca de 10 segundos; 6) antes da realização dos exercícios de Pilates, os voluntários recebiam instruções verbais sobre como deveriam executar cada exercício, além de observar uma demonstração do mesmo pelo pesquisador; 7) durante as posturas, o pesquisador corrigiu, por estímulo tátil ou verbal, os participantes que eventualmente não estivessem realizando o exercício de forma correta. No GC, os exercícios resistidos foram aplicados conjuntamente aos exercícios de alongamento, num protocolo de exercícios gerais, com o intuito de simular uma prática comum de exercícios geralmente prescritos por fisioterapeutas em pacientes com dor lombar16. O protocolo foi realizado de modo que os exercícios de alongamento foram realizados em três repetições, com manutenção do estímulo de alongamento por 30 segundos e entre cada repetição houve uma pausa de 30 segundos. Os exercícios de fortalecimento foram realizados em uma série contendo 10 repetições, utilizando apenas a carga e as alavancas corporais para promover a resistência, com pausa de 30 segundos em cada postura17. O protocolo do GC foi composto pelos seguintes exercícios, fortalecimento de glúteos, fortalecimento de abdominais, alongamento de isquiossurais, fortalecimento de tronco, alongamento do tronco anterior e fortalecimento de extensores de tronco, alongamento de adutores de quadril, balanço dos joelhos, abdominal com elevação parcial do tronco e rotação, alongamento de piriforme, aproximação unilateral do joelho contra o tórax16-18. O estudo foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo seres humanos (Resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde). Foi devidamente submetido, avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa das Faculdades Integradas de Santa Fé do Sul (FISA/FUNEC), parecer no 1.772.749. Análise estatística Foram realizadas análises descritivas utilizando medidas de frequência e porcentagem, tendência central (média) e de variabilidade (desvio padrão) da pontuação da EAV e dos questionários. A análise estatística inferencial foi realizada por meio do software Bio Estat 5.0, sendo realizada a normalidade de distribuição dos dados utilizando o teste Shapiro-Wilk. As diferenças de médias das variáveis dos níveis de dor e de incapacidade intragrupo foram analisadas utilizando o

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teste t de Student para amostras pareadas e das variáveis do GC e GE intergrupo foram analisadas utilizando o teste t de Student para amostras independentes. O nível de significância considerado foi alfa=0,05. RESULTADOS O GC apresentou idade média de 44,87±11,07 anos, com IMC de 25,49±3,70kg/cm2, sendo que sete sujeitos eram do sexo feminino e um indivíduo do sexo masculino. No grupo, cinco sujeitos (62,5%) da amostra eram caucasianos e 3 indivíduos pardos. Três voluntários eram casados, três participantes, solteiros e um divorciado. Com relação à escolaridade do GC, somente um participante tinha curso superior completo (12,5%), dois tinham o ensino fundamental completo, dois tinham o ensino médio completo, dois tinham o ensino fundamental incompleto e um com ensino médio incompleto. A idade média do GE foi de 47±8,48 anos, IMC médio de 25,96±3,55kg/cm2, sendo sete indivíduos do sexo feminino e um do sexo masculino. No grupo, quatro voluntários eram casados e quatro eram solteiros. A escolaridade do grupo foi caracterizada por três indivíduos (57,12%) com ensino fundamental incompleto, três com ensino fundamental completo, um com ensino médio incompleto e um com ensino médio completo. Os valores de idade e IMC entre os grupos GC e GE não apresentaram diferença estatística significante, os valores médios, desvios padrão e valores de p o para teste t de Student estão apresentados na tabela 1. Tabela 1. Valores médios, desvios padrão entre os grupos estudados Grupos

Idade (anos)

IMC (kg/cm2)

44,87±11,07

25,49±3,70

47,00±8,48

25,96±3,55

0,6732

0,8000

Valor de p

GC = grupo controle; GE = grupo experimental; IMC = índice de massa corporal. Fonte: do autor (2016).

Quanto à atividade laboral dos voluntários do GC, seis deles executavam atividade remunerada. No GE, seis participantes não realizavam trabalho remunerado. Tanto no GC como no GE, a maioria apresentava duração da dor lombar superior a 24 meses, com sete e seis participantes, respectivamente. Notou-se que sete participantes do GC negaram realizar exercícios físicos, sendo que cinco indivíduos apresentaram a mesma condição no GE. A avaliação da dor através da EAV, nos momentos pré e pós entre os grupos, não apresentou diferença estatística significante. O GC também não apresentou diferença estatística para os valores de EVA entre os momentos pré e pós, e o GE apresentou significância entre os valores obtidos nos dois momentos de coleta pré e pós (Tabela 2). Tabela 2. Valores médios e desvios padrão dos grupos estudados Grupos

EAV pré

EAV pós

Valor de p

5,75±2,81

3,25±3,37

0,1006

5,00±2,00

2,00±2,56

0,0031*

0,5489

0,4177

Valor de p

* Diferença significativa entre as médias; GC = grupo controle; GE = grupo experimental; EAV = escala analógica visual. Fonte: do autor (2016).

Com relação ao questionário de Oswestry, o momento pré e pós entre os grupos não apresentou diferença estatística significativa. O GC não apresentou diferença estatística entre os momentos pré e pós, enquanto que o GE apresentou diferença estatística significativa entre os momentos pré e pós, com valor de p de 0,0021 (Tabela 3). Tabela 3. Valores médios e desvios padrão, valores de p entre momentos intergrupos e intragrupos Grupos

Oswestry pré

Oswestry pós

Valor de p

47,25±17,13

37,75±19,25

0,069

36,75±7,70

24,75±11,56

0,0021*

0,1362

0,1238

Valor de p

* Diferença significativa entre as médias; GC = grupo controle; GE = grupo experimental. Fonte: do autor (2016).

DISCUSSÃO Observou-se maior participação de mulheres no presente estudo apresentando dor lombar. Isso pode ser atribuído à maior percepção da mulher que, diante dos sinais e sintomas, procuram com maior frequência os serviços de saúde. Além disso, a execução de atividades domésticas somado ao trabalho remunerado pode levar à sobrecarga do segmento lombar por realizar trabalhos repetitivos, em posição não ergonômica e a grande velocidade19. No entanto, o significado da dor para homens pode ser influenciado por questões socioculturais que permitem à mulher a expressão de dor enquanto encorajam os homens a desconsiderá-la, uma vez que a insensibilidade diante da dor pode ser relacionada a questões de virilidade, o que pode justificar o número reduzido de participantes do sexo masculino na pesquisa20,21. Em relação à idade, neste estudo, verificaram-se indivíduos na faixa etária entre 30 e 60 anos, corroborando com resultados semelhantes na literatura22. Essa faixa etária afeta indivíduos em idade economicamente ativa, diminuindo sua capacidade funcional para o trabalho e para realização das AVD, interferindo na qualidade de vida dos indivíduos23. O aumento da idade pode resultar em mudanças degenerativas progressivas da coluna espinhal, podendo ocorrer o desgaste das estruturas osteomioarticulares do segmento lombar trazendo como consequência o quadro álgico24. Os resultados obtidos quanto ao IMC dos sujeitos do GC e GE apontam um sobrepeso da amostra avaliada. Quando há uma carga excessiva cuja estrutura osteomioarticular é obrigada a sustentar, esta pode resultar em alteração no equilíbrio biomecânico da coluna lombar25. Os dados indicam que em ambos os grupos predominaram indivíduos com baixa escolaridade, corroborando com estudos realizados no sul e sudeste do país26,27. Indivíduos com menores graus de instrução possuem profissões que apresentam maior demanda física, o que pode explicar a relação entre o nível educacional e a dor lombar24. Somente o GE apresentou melhora dos escores da EAV e do Oswestry comparando os resultados antes e após intervenção. Na comparação dos resultados de EAV e Oswestry entre o GC e o GE, não houve diferença entre os momentos antes e após aplicação dos exercícios cinesioterapêuticos e do método Pila-

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tes. Foi realizado um estudo comparativo entre o método Pilates e exercícios tradicionais de estabilização da coluna lombar, no Estado de Tennessee, nos Estados Unidos, em indivíduos com lombalgia crônica28. As intervenções foram aplicadas duas vezes por semana, perfazendo 12 sessões de 30 a 45 minutos e os grupos contaram com seis participantes cada. O quadro álgico foi avaliado por meio da EAV e o Oswestry foi utilizado para analisar a incapacidade funcional. Os resultados apontaram diferença entre o início e o final do tratamento somente no grupo Pilates, entretanto, não houve diferença entre os grupos, corroborando os resultados do presente estudo Exercícios terapêuticos com enfoque na estabilização da coluna lombar, envolvendo o fortalecimento e o alongamento muscular de forma a reequilibrar as tensões das cadeias musculares atuantes no complexo lombo-pélvico podem justificar os resultados positivos encontrados no GE neste estudo, pois a dor e a incapacidade enfrentadas por indivíduos com lombalgia crônica pode ser resultado da fraqueza muscular, principalmente da região abdominal e da baixa flexibilidade articular no dorso e nos membros inferiores29. Além disso, o Pilates está entre os inúmeros recursos fisioterapêuticos capazes de reduzir o quadro álgico lombar e proporcionar uma reeducação funcional dessa disfunção, podendo promover bem-estar físico, mental e social, favorecendo o retorno às AVD e AVP30. O trabalho resistido e alongamento dinâmico, associados com a respiração, realizados durante a execução dos exercícios promovem um fortalecimento uniforme aos músculos do centro de força proporcionando maior estabilidade ao segmento lombar, podendo assim ser eficaz na eliminação do distúrbio doloroso lombar31. Em um estudo realizado em Melbourne32, na Austrália, foi comparado um programa de exercícios baseados no método Pilates com um programa de exercícios gerais em indivíduos com dor lombar crônica, entre 18 e 70 anos de idade, durante seis semanas. Avaliaram-se a intensidade de dor pela escala numérica e a incapacidade funcional por meio do questionário de Quebec. Oitenta e três participantes foram randomizados em dois grupos: 41 no grupo Pilates e 42 no grupo de exercícios gerais. Os resultados demonstraram uma diminuição da dor lombar e melhora da incapacidade funcional em ambos os grupos, porém sem diferença estatística entre os mesmos. Embora o exercício seja o recurso fisioterapêutico com melhor evidência15,16,28, não está estabelecido na literatura qual o melhor método de abordagem para o manuseio da dor lombar crônica. Logo, o método Pilates não foi considerado superior a outras formas de exercícios, corroborando a presente pesquisa. Isso pode ser explicado pela relação entre a lombalgia crônica, o descondicionamento físico e a diminuição do controle neuromotor. O condicionamento físico geral e fatores endógenos, como a liberação de endorfinas, podem estar associados com os mecanismos centrais de modulação da dor e atuam na percepção da mesma. Assim, o exercício terapêutico pode reduzir o distúrbio doloroso e as consequentes limitações funcionais33. Outros estudos baseados nos exercícios de Pilates voltados ao tratamento da lombalgia crônica foram relatados na literatura comparados com grupos controle com nenhuma ou mínima in-

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tervenção34,35 ou com uma abordagem de Back School, um programa educativo cujo objetivo é aconselhar ergonomicamente a postura de sujeitos com episódios de dor lombar36. Isso pode ser exemplificado por um estudo controlado e randomizado37, em que dividiram 39 sujeitos, em dois grupos, com idade entre 20 e 55 anos, na cidade Hong Kong, na China. No grupo experimental aplicaram exercícios de Pilates, durante quatro semanas, a fim de verificar a sua influência na redução da dor dos participantes, pois a dor lombar pode estar relacionada com a diminuição da mobilidade articular, resultado do enrijecimento articular e alteração na capacidade de recrutamento muscular. Enquanto que os participantes do GC realizaram somente acompanhamento médico no mesmo período. Nesse contexto, observaram diminuição do nível de dor, além de propiciar um ganho significativo na força muscular, alongamento e flexibilidade muscular, concluindo a efetividade dos exercícios de Pilates no tratamento da dor lombar crônica quando comparados com o GC. Quanto à aplicação das posturas, foram preconizados posicionamentos que enfocassem as cadeias musculares que se encontram comprometidas em pacientes com dor lombar. As posturas aplicadas nos participantes de alguns estudos obtiveram melhora na flexibilidade dos músculos que compõem as cadeias respiratória, anterior, anterointerna de quadril e a cadeia mestra posterior14,16. Com o ganho da extensibilidade dessas cadeias musculares, por manutenção da posição de estiramento durante a realização das posturas do Pilates, aumenta-se o número de sarcômeros em série e remodelamento do tecido conjuntivo, proporcionando ganho de ADM e diminuição da tensão muscular, o que também pode justificar a melhora dos escores de dor e incapacidade do GE38,39. O tratamento com Pilates pode variar quanto à frequência e à duração das sessões, não existindo um consenso na literatura. A presente pesquisa foi realizada durante duas sessões semanais, durante 40 minutos, totalizando 12 sessões. Outros trabalhos também mantiveram a mesma frequência e duração com resultados semelhantes a este estudo10,16. Técnicas de alongamento global, como o Pilates, aplicados duas ou três vezes, durante 10 a 12 sessões, promoveram benefícios quanto à flexibilidade, amplitude de movimento, redução de dor e melhora da qualidade de vida40. O presente estudo demonstrou a importância dos exercícios de Pilates no tratamento da dor lombar. Esses exercícios podem, de alguma maneira, propiciar a melhora do quadro doloroso do paciente, com a diminuição da dor e das limitações funcionais impostas a esses indivíduos. No entanto, limitações na realização da presente pesquisa podem ser apontadas, como amostragem pequena e perda dos participantes, em ambos os grupos, durante as execuções dos tratamentos fisioterapêuticos. CONCLUSÃO Este estudo mostrou que o método Pilates pode ser um instrumento eficaz para o fisioterapeuta no manuseio de pacientes com lombalgia crônica, para diminuir a dor e a incapacidade. No entanto, em comparação aos sujeitos do GC que realizaram atividade fisioterapêutica convencional no mesmo período, o método Pilates não se mostrou superior em relação aos escores da intensidade de dor e incapacidade funcional.

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Anexo 1. Descrição das posturas do método Pilates

1. Respiração Para que se tenha uma execução correta dos exercícios de Pilates a respiração adequada é primordial, pois é a partir dela que ocorre a contração da musculatura profunda. Ao iniciar o método, o paciente foi orientado a respirar corretamente através da inspiração e expiração profunda e completa. A orientação acerca da forma adequada de trabalhar a respiração foi realizada na primeira sessão de tratamento. A contração do músculo transverso deve ser resultado da expiração forçada, favorecendo dessa maneira a estabilidade de toda a coluna lombar e pelve, favorecendo o relaxamento da musculatura inspiratória e dos músculos cervicais. A respiração correta pode ser descrita pelo movimento sincronizado na seguinte ordem: 1. Inspiração torácica; 2. Expiração do tórax superior; 3. Expiração do tórax inferior; 4. Expiração abdominal. Esses momentos devem ocorrer em conjunto com a ação muscular. 2. Spine Stretch O paciente sentou-se sobre os ísquios, mantendo o alinhamento das curvaturas fisiológicas da coluna. Com joelhos em extensão e também com o quadril em abdução máxima. As mãos ficavam à frente do corpo, apoiadas no solo. O paciente realizava uma inspiração nessa postura, em sequência uma expiração forçada levando as mãos à frente do corpo. Nesse momento, o movimento começava a partir das vértebras cervicais. O comando dado ao paciente era o de “enrolar” as vértebras e posteriormente “desempilhar”, voltando à postura inicial. 3. The Spine Twist Neste exercício, a postura inicial é similar à do Spine Stretch. O que as difere é o posicionamento dos braços. Os braços estavam em um alinhamento de 90º de flexão e abdução de ombro, com extensão dos cotovelos, mantendo um alinhamento adequado, a fim de evitar uma flexão de joelhos. Nessa postura, o paciente realizava inspiração. No momento seguinte, realizava uma expiração forçada ao mesmo tempo em que levava uma das mãos em direção ao pé oposto, realizando um alongamento de rotadores de tronco. 4. The Hundred O paciente permanecia em decúbito dorsal, com flexão de quadril e joelhos, ambos a 90º; e plantiflexão. Os braços ficavam repousando ao lado do corpo, com extensão de cotovelos e palmas das mãos apoiadas na superfície de apoio. Nessa postura realizava-se a inspiração. A expiração era feita logo em seguida, quando o paciente movimentava os braços no ar de maneira rápida e em sincronia com a respiração, ao mesmo tempo em que permanecia com uma flexão cervical, retirando as escápulas do solo. 5. The one leg circle O paciente ficava em decúbito dorsal, com membros inferiores em extensão, pés em plantiflexão, com os membros superiores descansando na lateral do tronco e mãos apoiadas na superfície de apoio. O paciente realizou movimentos de rotação com uma das pernas, estando com as espinhas ilíacas todo o tempo voltadas para cima. A inspiração era feita no momento de maior instabilidade do exercício, ou seja, enquanto realizava-se a rotação de uma das pernas. Realizou-se 10 repetições em cada hemicorpo. 6. The Plank Este exercício consiste em uma prancha lateral, onde o paciente posicionou-se em decúbito lateral realizando descarga de peso em antebraço, em uma angulação de 90º. Os joelhos permaneciam em 90º de flexão. O quadril em posição neutra e no ar, sendo sustentado apenas pelo apoio do braço e joelho. O braço oposto, aquele que não recebe peso, ficava descansando na lateral do corpo. O paciente realizava uma isometria por no máximo 10 repetições. Repetida a sequência realizando descarga de peso no lado oposto. 7. Leg Pull Front (Cat ou quatro-apoios) Neste exercício, o paciente se posicionava em quatro-apoios: os quadris permaneciam em uma flexão de 90º com as coxas e essas também em 90º com as pernas. Os ombros, cotovelos e punhos permaneciam de forma similar, na mesma direção. Após o posicionamento, e com o tronco bem estabilizado, o paciente realizava concomitantemente a extensão de uma perna e a extensão do braço contralateral. Solicitava-se um alinhamento de todas as estruturas, a fim de manter uma postura similar à prancha e sempre preservando as curvaturas fisiológicas da coluna. O movimento era realizado enquanto o paciente realizava a expiração. 8. Swimming Para realizar este exercício, o paciente posicionava-se em decúbito ventral, estando com joelhos e ombros em extensão (braços alongados à frente do corpo). De forma alternada, dissociando membros superiores e inferiores, o paciente realizava um movimento similar ao de nadar. O exercício ativa paravertebrais. Enquanto elevava um dos membros superiores, realizava hiperextensão do quadril contralateral. O movimento foi realizado durante a expiração. O retorno para a posição inicial era feito realizando a inspiração. 9. Rocking O paciente ficava em decúbito ventral, com joelhos em flexão máxima (realizando alongamento do músculo quadríceps). As mãos seguravam os pés, mantendo os cotovelos em flexão. O paciente realizava a extensão de cotovelos, buscando também uma extensão de joelhos. Nesse momento, realizava uma expiração forçada. 10. Swan O paciente se posicionava em decúbito ventral, com as mãos apoiadas no chão na direção ou acima dos ombros. Depois disso, o indivíduo elevava o seu tórax da superfície de apoio. A pelve mantinha-se em contato com a mesma durante a execução. Ao empurrar o chão com as mãos, o paciente realizava uma expiração forçada. Continua...

Efeito do método Pilates no tratamento da lombalgia crônica: estudo clínico, controlado e randomizado

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Anexo 1. Descrição das posturas do método Pilates – continuação

Descrição dos exercícios de alongamento e fortalecimento convencionais Estas posturas foram baseadas segundo Kisner e Colby17 e selecionadas de acordo os estudos de Macedo e Briganó18 e Franco16. 1. Fortalecimento de glúteos O voluntário se posicionava em decúbito dorsal com os joelhos flexionados e pés paralelamente posicionados e apoiados no solo. O exercício era feito com o paciente pressionando a parte superior da coluna torácica contra o solo, sem que houvesse elevação dos calcanhares. 2. Fortalecimento de abdominais O voluntário se posicionava em decúbito dorsal com joelhos flexionados e pés apoiados no chão com a coluna lombar retificada e apoiada na mesma superfície. Começava com uma inclinação posterior da pelve, em seguida, elevava-se a cabeça do chão, o que provoca uma contração estabilizadora dos músculos abdominais. Em seguida, realizava-se a elevação do tórax até que as escápulas deixassem o solo. 3. Alongamento isquiossurais O voluntário se posicionava em decúbito dorsal com quadril e joelho estendidos e membro contralateral flexionado com o pé apoiado na superfície. Em seguida, a perna alongada era levada estendida na direção do tronco. 4. Fortalecimento de tronco O voluntário ficava em posição “de gatas” com as mãos apoiadas no solo. O participante era instruído a realizar uma retroversão pélvica antes de estender o membro inferior. Este seria alongado posteriormente de forma que se alinhasse o quadril e o braço contralateral estendido à frente simultaneamente à extensão da perna atrás. Da mesma forma que a perna era estendida até a altura do quadril, o braço elevava-se até a altura do ombro. 5. Alongamento do tronco anterior e fortalecimento de extensores de tronco O voluntário se posicionava em decúbito ventral com as mãos apoiadas no chão na direção ou acima dos ombros. Em seguida, o indivíduo elevava o seu tórax da superfície de apoio mantendo a pelve em contato com a mesma. Ao empurrar o chão com as mãos, o voluntário empurrava seus ombros para baixo com o intuito de deprimir as escápulas. 6. Alongamento de adutores de quadril Com o voluntário em decúbito dorsal, joelhos flexionados e coxas abduzidas; os pés estavam com a face posterior posicionados um contra o outro. O voluntário realizava a postura de alongamento com os braços em flexão de ombros acima da cabeça. 7. Balanço dos joelhos O voluntário em decúbito dorsal realizava movimentos de um lado para o outro com os joelhos flexionados e coxas aduzidas e flexionadas. 8. Abdominal com elevação parcial do tronco e rotação O voluntário se posicionava em decúbito dorsal com joelhos flexionados e pés apoiados no chão com a coluna lombar retificada e apoiada na mesma superfície. Iniciava-se com uma inclinação posterior da pelve, em seguida, elevava a cabeça do chão. Em seguida, era realizada a elevação do tórax até que a escápula ipsilateral deixasse o solo realizando uma rotação de tronco em direção ao joelho contralateral. 9. Alongamento de piriforme Voluntário em decúbito dorsal realizava cruzamento de uma perna sobre a outra na posição tornozelo sobre o joelho, tracionando o joelho contralateral em direção ao tórax para criar o alongamento. 10. Aproximação unilateral do joelho contra o tórax Voluntário em decúbito dorsal com quadril e joelho flexionados unilateral com a perna contralateral estendida realizava a aproximação do membro flexionado contra o tórax. Estas posturas foram baseadas segundo Franco16 e Pinheiro et al.10

REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Gore M, Sadosky A, Stacey BR, Tai KS, Leslie D. The burden of chronic low back pain: clinical comorbidities, treatment patterns, and health care costs in usual care settings. Spine. 2012;37(11):E668-77. Silva MC, Fassa AG, Valle NC. Dor lombar crônica em uma população adulta no Sul do Brasil: prevalência de fatores associados. Cad Saúde Pública. 2004;20(2):377-85. Ferreira MS, Navega MT. Efeitos de um programa de orientação para adultos com lombalgia. Acta Ortop Bras. 2010;18(3):127-31. Meziat Filho N, Silva GA. [Disability pension from back pain among social security beneficiaries, Brazil]. Rev Saude Publica. 2011;45(3):494-502. English, Portuguese. Durante H, Vasconcelos EC. Comparação do método Isostretching e cinesioterapia convencional no tratamento da lombalgia. Semina Cienc Biol Saúde. 2009;30(1):83-90. Schiphorst Preuper HR, Reneman MF, Boonstra AM, Dijkstra PU, Versteegen GJ, Geertzen JH, et al. Relatshionship between psychological factors and performance-based and self-report disability in chronic low back pain. Eur Spine J. 2008;17(11):1448-56. Leeuw M, Goossens ME, Linton SJ, Crombez G, Boersma K, Vlaeyen JW. The fear-avoidance model of musculoskeletal pain: current state of scientific evidence. J Behav Med. 2007;30(1):77-94. Weiner BK. Spine update: the biopsychosocial model and spine care. Spine. 2008;33(2):219-23. Pereira LM, Obara K, Dias JM, Menacho MO, Guariglia DA, Schiavoni D, et al.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

17.

Comparing the Pilates method with no exercise or lumbar stabilization for pain and functionality in patients with chronic low back pain: systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2012;26(1):10-20. Pinheiro KR, Rocha TC, Brito NM, Silva ML, Carvalho ME, Mesquita LS, et al. Influence of Pilates exercises on soil stabilization in lumbar muscles in older adults. Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum. 2014;16(6):648-57. Souza MS, Vieira CB. Who are the people looking for the Pilates method. J Bodyw Mov Ther. 2006;10(4):328-34. Williams S, Jasen D. Para começar a praticar Pilates. São Paulo: Publifolha; 2005. Shedden M, Kravitz L. Pilates exercise: a research-based review. J Dance Med Sci. 2006;10(3):111-6. Macedo CS, Debiagi PC, Andrade FM. Efeito do isostretching na resistência muscular de abdominais, glúteo máximo e extensores de tronco, incapacidade e dor em pacientes com lombalgia. Fisioter Mov. 2010;23(1):113-20. Lim EC, Poh RL, Low AY, Wong WP. Effects of Pilates-based exercises on pain disability in individuals with persistent non-specific low back pain: a systematic review with meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(2):70-80. Franco BAS. Avaliação da eficácia de um protocolo de exercícios físicos baseados no método Pilates e nas variáveis dor lombar, flexibilidade e força muscular em profissionais de enfermagem com lombalgia crônica idiopática [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2010. Kisner C, Colby LA. Exercícios terapêuticos – fundamentos e técnicas, 5ª ed. Barueri: Manole; 2009.

Br J Pain. São Paulo, 2018 jan-mar;1(1):21-8

Silva PH, Silva DF, Oliveira JK e Oliveira FB

18. Macedo CS, Briganó JU. Terapia manual e cinesioterapia na dor, incapacidade e qualidade de vida de indivíduos com lombalgia. Espaç Saúde. 2009;10(2):1-6. 19. Barros MB, Francisco PM, Zanchetta LM, Cesar CL. Tendências das desigualdades sociais e demográficas na prevalência de doenças crônicas no Brasil, PNAD: 20032008. Cienc Saude Coletiva. 2011;16(9):3755-68. 20. Smeets RJ, Wittink H, Hidding A, Knottnerus JA. Do patients with chronic low back pain have a lower level of aerobic fitness than healthy controls? Spine. 2006;31(1):90-7. 21. Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R. The epidemiology of a low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(1):769-81. 22. Oliveira MM, Andrade SS, Souza CA, Ponte JN, Szwarcwald CL, Mlta DC. Problema crônico de coluna e diagnóstico de distúrbios osteomusculares relacionadas ao trabalho (DORT) autorreferidos no Brasil: Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Epidemiol Serv Saúde. 2015;24(2):287-96. 23. Garcia VM, Mazzoni CF, Corrêa DF, Pimenta RU. Análise do perfil do paciente portador de doença osteomuscular relacionada ao trabalho (DORT) e usuário do serviço de saúde do trabalhador do SUS em Belo Horizonte. Rev Bras Fisioter. 2004;8(3):273-8. 24. Tobo A, Khouri ME, Cordeiro Q, Lima MC, Brito Júnior CA, Battistella LR. Estudo do tratamento da lombalgia crônica por meio da Escola Postural. Acta Fisiatr. 2010;17(3):112-6. 25. Salvetti Mde G, Pimenta CA, Braga PE, Côrrea CF. [Disability related to chronic low backk pain: prevalence and associated factores]. Rev Esc Enferm USP. 2012;46(Spec no):16-23. Portuguese. 26. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Síntese de indicadores sociais 2010: uma análise das condições de vida da população brasileira. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2010. (Estudos e Pesquisas- Informação demográfica e socioeconômica; 27). 27. Machado GP, Barreto SM, Passos VM, Lima-Costa MF. [Health and aging study: prevalence of chronic joint symptoms among the elderly in Bambuí]. Rev Assoc Med Bras. 2004;50(4):367-72. Portuguese. 28. Gagnon L. Efficacy of Pilates Exercises as Therapeutic Intervention in Treating Patients with Low Back Pain [tese]. Knoxville, TN: University of Tennessee; 2005.

29. Toscano JJ, Egypto EP. A influência do sedentarismo na prevalência de lombalgia. Rev Bras Med Esporte. 2001;7(4):132-7. 30. Sacco IC, Aliberti S. Queiroz BW, Pripas D, Kieling I, Kimura AA, Sellmer AE, et al. A influência da ocupação profissional na flexibilidade global e nas amplitudes angulares dos membros inferiores e da lombar. Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum. 2009;11(2):51-8. 31. Souza MV, Vieira CB. Who are the people looking for the Pilates method. J Bodyw Mov Ther. 2006;10(4):328-34. 32. Wajswelner H, Metcalf B, Bennell K. Clinical Pilates versus general exercise for chronic low back pain: randomized trial. Med Sci Sports Exerc. 2012;44(7):1197-205. 33. Smeets RJ, Wade D, Hidding A, Van Leeuwen PJ, Vlaeyen JW, Knottnerus JA. The association of physical deconditioning and chronic low back pain: a hypothesis-oriented systematic review. Disabil Rehabil. 2006;28(11):673-93. 34. Anderson B. Randomised clinical trial comparing active versus passive approaches to the treatment of recurrent and chronic low back pain [dissertation]. Miami (FL): University of Miami; 2005. 35. Gladwell V, Head S, Haggar M, Beneke R. Does a program of Pilates improve chronic non-specific low back pain. J Sport Rehabil. 2006;15(4):338-50. 36. Donzelli S, Di Domenica E, Cova AM, Galletti R, Giunta N. Two different techniques in the rehabilitation treatment of low back pain: a randomized controlled trial. Eura Medicophys. 2006;42(3):205-10. 37. Rydeard R, Leger A, Smith D. Pilates-based therapeutic exercise: effect on subjects with nonspecific chronic low back pain and functional disability: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2006;36(7):472-84. 38. Wilhelms F, Moreira NB, Barbosa PM, Vasconcellos PR, Nakayama GK, Bertolini GR. Análise da flexibilidade dos músculos da cadeia posterior mediante a aplicação de um protocolo específico de Isostretching. Arq Ciências Saúde. 2010;14(1):63-71. 39. Macedo AC, Gusso FR. Análise comparativa do alongamento do grupo isquiotibial pelo método estático e pelo método Isostretching. Fisioter Mov. 2004;17(3):27-35. 40. Rosário JL, Marques AP, Maluf SA. Aspectos clínicos do alongamento: uma revisão de literatura. Rev Bras Fisioter. 2004;8(1):83-8.

ARTIGO ORIGINAL

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Pain and musculoskeletal discomfort in military police officers of the Ostensive Motorcycle Patrol Group Dor e desconforto musculoesquelético em policiais militares do Grupamento de Rondas Ostensivas com Apoio de Motocicletas Katianna Karolinna Fernandes Maia Braga1, Francis Trombini-Souza1, Michele Vantini Checchio Skrapec1, Diego Barbosa de Queiroz1, Andréa Marques Sotero1, Tarcísio Fulgêncio Alves da Silva1 DOI 10.5935/2595-0118.20180007

ABSTRACT

RESUMO

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Work-related musculoskeletal disorders have shown a high prevalence among workers, among these, law enforcement officers have been greatly affected. The aim of this study was to analyze the occurrence of musculoskeletal disorders symptoms in the Ostensive Motorcycle Patrol Group of the Military Police of Pernambuco, PE. METHODS: This was a cross-sectional study developed from February to June 2016. The subjects were 28 police officers from the Ostensive Motorcycle Patrol Group, of the 5th Battalion of the Military Police. Data was collected through a self-administered questionnaire with sociodemographic variables and professional characteristics. The Nordic Musculoskeletal Questionnaire and the visual analog scale were used. RESULTS: In the study sample, most of the individuals were male with an average of 62±8 working hours per week. Regarding the presence of musculoskeletal symptoms, the most affected anatomical region was the back, followed by the knees and then the chest. As for the pain perception of the subjects, the spine and lower limbs showed higher pain intensity when compared to other regions. Most of the sample believe that musculoskeletal symptoms are related to work. CONCLUSION: The findings in this study demonstrate the presence of musculoskeletal symptoms in the studied population. The analysis of the musculoskeletal disorders of these police officers will serve as an input for the planning of intervention actions to improve the general conditions of the service provided by the Ostensive Motorcycle Patrol Group. Keywords: Chronic pain, Military personnel, Motorcycles, Musculoskeletal pain, Police.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho têm apresentado alta prevalência nos trabalhadores, dentre esses, a classe de policiais tem sido bastante acometida. O objetivo deste estudo foi analisar a ocorrência de sintomas de distúrbios osteomusculares em policiais do Grupamento de Rondas Ostensivas Com Apoio de Motocicletas da Polícia Militar de Pernambuco, PE. MÉTODOS: Trata-se de um estudo do tipo transversal, desenvolvido entre os meses de fevereiro a junho de 2016, com 28 indivíduos da Rondas Ostensivas Com Apoio de Motocicletas da Polícia Militar do 5° Batalhão de Polícia Militar. Os dados foram obtidos por meio de um questionário autoaplicável com variáveis sociodemográficas, características profissionais, Questionário Nórdico de Sintomas Osteomusculares e escala analógica visual. RESULTADOS: Dentre a amostra estudada, a maioria dos indivíduos era do sexo masculino, sendo observada uma média de 62±8 horas trabalhadas por semana. Em relação à presença de sintomas osteomusculares, a região anatômica mais acometida foi a lombar, seguida pelos joelhos e região torácica. Quanto à percepção de dor dos policiais, a coluna vertebral e os membros inferiores apresentaram maior intensidade de dor quando comparados às outras regiões avaliadas. A maioria dos indivíduos da amostra relatou que os sintomas osteomusculares estavam relacionados ao trabalho. CONCLUSÃO: Os resultados deste estudo demonstram a presença de sintomas osteomusculares na população estudada de forma unânime. A análise dos distúrbios osteomusculares desses policiais servirá como subsídio para o planejamento de ações de intervenção voltados para a melhoria das condições gerais de prestação de serviços da Rondas Ostensivas Com Apoio de Motocicletas. Descritores: Dor crônica, Dor musculoesquelética, Militares, Motocicletas, Polícia.

1. Universidade de Pernambuco, Petrolina, PE, Brasil. Apresentado em 07 de julho de 2017. Aceito para publicação em 21 de janeiro de 2018. Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há. Endereço para correspondência: Rodovia BR 203, Km 2, s/n - Vila Eduardo 56328-903 Petrolina, PE, Brasil. E-mail: tarcisio.silva@upe.br © Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

INTRODUÇÃO Os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) são comuns em diversas profissões e resultam em alta proporção de lesões. Entre os fatores de risco para o surgimento dos DORT, se destacam os movimentos repetitivos, contundentes ou incômodos, além de pressão contínua, uso excessivo de estruturas ou regiões anatômicas específicas, alteração postural ou posicionamento inadequado, bem como força, tensão excessivas e vibrações impostas ao corpo1.

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Das diversas classes de trabalhadores, destacam-se aqueles responsáveis pela preservação da ordem pública: os policiais militares. Esses profissionais podem estar expostos, constantemente, a inúmeros fatores de risco para o desenvolvimento de DORT. Um recente estudo canadense onde foram avaliados, por questionário online, 3.589 policiais militares de patrulhamento com automóvel, mostrou que 67,7% relataram dor lombar crônica (DLC) e 96,5% deles perceberam que a presença de DLC foi parcialmente relacionada ao seu trabalho dentro da corporação canadense de polícia2. No Brasil, destacam-se as motocicletas como outra modalidade de patrulhamento. O Grupamento das Rondas Ostensivas Com Apoio de Motocicletas (ROCAM) da Polícia Militar de Pernambuco (PMPE) foi criado com o intuito de inovar um modelo de policiamento voltado especificamente para o combate aos delitos praticados por meliantes que utilizam a motocicleta como meio de suas investidas criminosas3. Entre as atividades desempenhadas pelos policiais militares da ROCAM pode-se destacar o montar e o desmontar da moto em tempo hábil, a realização de abordagem policial durante a pilotagem, ultrapassagens e manobras perigosas, atenção com o trânsito e com a própria equipe de ronda, considerando que o emprego operacional deve ser realizado por, no mínimo, dois policiais a cada patrulha3. O desgaste físico e mental inerente a essa atividade laboral, o peso do armamento, do fardamento e do equipamento, bem como a sobrecarga na coluna, nos membros superiores e inferiores e a tensão emocional devido à pilotagem policial e o calor emitido pelo motor das motocicletas podem ser responsáveis pelos altos níveis de absenteísmo desses trabalhadores4,5. Todos esses aspectos mecânicos da motocicleta e das vias de rodagem, bem como aqueles biomecânicos e emocionais sofridos por esses profissionais motociclistas, podem contribuir para o crescente problema de saúde pública mundial nesse segmento de trabalhadores militares. No entanto, em nível nacional brasileiro, e em especial, no que tange ao importante e indispensável trabalho desenvolvido pelos policiais militares da ROCAM, ainda não se tem um panorama epidemiológico sobre os DORT. Além disso, não se dispõe de estudos que evidenciam se esse tipo de atividade laboral, de fato, pode influenciar a percepção álgica e de desconforto corporal sofrido por esses policiais. Caso isso seja confirmado pelo presente estudo, alguns determinantes para incapacidades e absenteísmo nesses trabalhadores6-8 podem ser mais bem abordados para minimizar os prejuízos subsequentes da utilização excessiva imposta ao sistema musculoesquelético, principalmente quando associado à falta de tempo para recuperação após uma longa escala de trabalho sobre motocicletas. De forma complementar, com os resultados deste estudo, será possível veicular informações científicas que poderão servir de subsídio para o planejamento de ações de intervenção voltadas para a melhoria das condições gerais de prestação de serviços da ROCAM. As hipóteses foram que: (i) o tipo de atividade laboral exercida pelos policias da ROCAM poderia evidenciar maior prevalência de dor e desconforto corporal, principalmente, na região inferior das costas (região lombar) e punhos/mãos; (ii) o tempo de serviço dos policiais na ROCAM poderia estar associado com uma maior prevalência de dor e desconforto nas regiões supracitadas.

O objetivo deste estudo foi analisar a ocorrência de sintomas de DORT em policiais da ROCAM da PMPE em Petrolina. MÉTODOS Trata-se de um estudo do tipo transversal desenvolvido entre os meses de fevereiro a junho de 2016 na Policlínica da PMPE. De acordo com o cálculo amostral, realizado no programa GPower 3.0, no qual foi adotada uma estatística X2, com tamanho de efeito W=0,8, α=0,05, poder de teste β=0,90 e uma população de 33 membros que compõem a ROCAM do 5° Batalhão de Polícia Militar (BPM), chegou-se a uma amostra de 26 policiais necessários para as conclusões do presente estudo. No entanto, ao se considerar uma possível perda amostral de 5%, foi necessário avaliar 28 militares, cujo único critério de elegibilidade era que ele exercesse essa função de motopatrulheiro há pelo menos 12 meses. A coleta de dados foi desenvolvida de acordo com a escala de serviço dos policiais no início do plantão, que foi previamente autorizada pelo comandante da ROCAM, sem que houvesse prejuízo ao andamento do serviço. Os dados foram obtidos, após consentimento, por meio de um questionário autoaplicável, incluindo as seguintes variáveis: características sociodemográficas (sexo, estado civil, idade e escolaridade); características profissionais (tempo de serviço, tempo na ROCAM, horas trabalhadas semanalmente e horas extras); outras informações (realização de exercício físico e diagnóstico de alguma doença nos últimos 12 meses). Foi aplicado o Questionário Nórdico de Sintomas Osteomusculares (QNSO), instrumento validado e adaptado para população brasileira por Pinheiro, Troccoli e Carvalho9, que contém múltiplas escolhas para a ocorrência de sintomas osteomusculares nas diversas regiões anatômicas, bem como a escala analógica visual (EAV), que avalia a percepção da intensidade da dor. O escore álgico final, variando de zero a 10, em que zero significa ausência de dor e 10 a pior dor possível, foi categorizado segundo Boonstra et al.10 como: leve (escores ≤5), moderado (escores 6 ou 7) e intenso (escores ≥8). No presente estudo não foram incluídos cinco dos 33 policiais da ROCAM, pelo fato de que estes exerciam a atividade de motopatrulhamento a menos de um ano. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco (UPE), seguindo a Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde (CAAE: 53811816.5.0000.5207). Análise estatística Foi utilizado o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 22.0. RESULTADOS A amostra estudada foi composta por 28 policiais da ROCAM do 5° BPM, apresentando idade de 34±5 anos, variando entre 24 e 48 anos, com predominância do sexo masculino, sendo 82,1% com estado civil classificado como “casado”. Na amostra estudada, a maioria referiu trabalhar na PMPE há menos de 10 anos e exercer a função de motopatrulheiro da ROCAM há menos de 5 anos. Quanto à

Dor e desconforto musculoesquelético em policiais militares do Grupamento de Rondas Ostensivas com Apoio de Motocicletas

jornada de trabalho, observou-se uma média de 62±8h trabalhadas por semana, das quais 14,28% da amostra referiu não realizar horas extras em outras atividades da PMPE. Quando questionados em relação à prática de exercício físico, a maioria relatou realizar três vezes por semana com duração mínima de 30 minutos, dentre elas, musculação, corrida e artes marciais (Tabela 1). Tabela 1. Caracterização da amostra, segundo variáveis sociodemográficas, características profissionais e prática de exercício físico. Petrolina, PE, 2016 Variáveis

Sexo Feminino Masculino

01 27

3,6 96,4

Estado civil Solteiro Casado Divorciado

04 23 01

14,3 82,1 3,6

Tempo de serviço na PMPE (anos) <10 >10

22 06

78,6 21,4

Tempo de serviço na ROCAM (anos) <5 >5

15 13

53,6 46,4

Exercício físico Sim Não

19 09

67,8 32,2

Na figura 1 observa-se que a região anatômica mais acometida por dor e desconforto na amostra estudada foi a lombar, apresentando uma prevalência de 50%, seguida pelo joelho com 43%. Os segmentos corporais menos acometidos foram o ombro (7%) e punho/ mão (7%). Pela intensidade dos sintomas osteomusculares relatada pelos policiais da ROCAM, de acordo com a EAV, identificou-se que as regiões anatômicas que apresentaram maior intensidade de dor intensa foram a coluna vertebral e os membros inferiores (Tabela 2). Quanto à caracterização da dor, segundo a frequência “quase sempre” e “sempre”, 46,4% relataram surgimento da dor ao trabalhar

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conforme demonstrado na tabela 3. Quando questionados se os sintomas se agravavam ao trabalhar, 28,6% dos indivíduos apresentaram sintomas osteomusculares. Tabela 2. Frequências das intensidades dos sintomas osteomusculares relatadas pelos policiais da ROCAM, de acordo com a escala visual analógica Regiões anatômicas

Leve

Moderada

Intensa

Coluna vertebral (19)

84,2%

15,8%

MMSS (04)

100%

MMII (16)

81,2%

18,8%

MMSS = membros superiores; MMII = membros inferiores.

Tabela 3. Caracterização da dor, segundo a frequência Frequência da dor

Surgem antes de trabalhar

Surgem ao trabalhar

Nunca

10,7%

Quase nunca

14,3%

3,6%

Às vezes

53,6%

50%

Quase sempre

14,3%

21,4%

Sempre

7,1%

25%

Total

100%

DISCUSSÃO Observou-se que a maioria dos indivíduos era composta, predominantemente, por policiais do sexo masculino. De acordo com Capelle11, a Polícia Militar é considerada uma organização de caráter masculino, onde se faz necessário agir de forma enérgica nos quadros de violência urbana, transpassando uma representação notada pela agressividade. Ferreira, Bonfim e Augusto12 afirmaram em seu estudo com policiais militares de Pernambuco, tratar-se de um efetivo predominantemente masculino, com um ingresso recente e gradual do sexo feminino na carreira militar. No que concerne ao tempo de serviço, a maioria dos entrevistados apontaram para um quadro efetivo relativamente recente, menos

50% 43% 36% 29% 18% 14% 7%

Pescoço

Ombros

Parte Superior das Costas

Punhos/ Mãos

Parte Inferior das Costas

Quadril/ Coxas

Joelhos

Tornozelos/ Pés

Figura 1. Prevalência das regiões anatômicas mais acometidas por dor e desconforto

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Braga KK, Trombini-Souza F, Skrapec MV, Queiroz DB, Sotero AM e Silva TF

de 10 anos na corporação, o que corresponde em torno de um terço do tempo total na carreira militar, refletindo uma política de manutenção e substituição das vacâncias no quadro operacional da organização militar5. Em relação à jornada de trabalho, observou-se uma média de 62 horas trabalhadas por semana, incluindo carga horária semanal e horas extras. Para Minayo, Assis e Oliveira5, a carga horária desses profissionais mostra-se aumentada por se submeterem à prestação de serviços nos dias de folga, como forma de complementação. Na atividade policial militar, de forma específica, é imprescindível a prática de atividade física, visto que diante das intercorrências de sua função, torna-se necessário o bom desempenho físico no intuito de garantir a preservação da ordem pública4,5. Entre os policiais estudados, a maioria relatou realizar exercício físico, entretanto, uma parcela importante expôs não realizar atividade física de forma alguma, o que pode gerar prejuízos no desempenho profissional, uma vez que servidores sedentários apresentam menor capacidade física para realizar movimentos funcionais nas Atividades da Vida Diária (AVD) e laborais, ficando expostos a sintomas osteomusculares13,14. Dentre as regiões acometidas, a lombar destacou-se por apresentar maior queixa álgica entre os militares estudados. Oliver e Middledith15 demonstraram alguns efeitos sobre a curva lombossacral e verificaram que durante a sedestação em ângulo reto ocorre retificação da curvatura lombar; esses resultados corroboram com o estudo de Marques, Hallal e Gonçalves16. Esse fato supostamente pode acontecer com a população estudada, já que durante a jornada de trabalho, o policial militar da ROCAM permanece em sedestação em torno de 16-18 horas a 90° de quadril e joelhos, somando-se a carga adicional dos equipamentos, armamento e fardamento, bem como o impacto da motocicleta ao transpassar obstáculos em rodovias, becos e vielas, Minayo, Assis e Oliveira5 em seu estudo com policiais militares e civis verificou que dores na coluna estão entre os agravos osteomusculares mais frequentes nessa população. Santos et al.17, Gonçalves, Trombetta e Gessinger18, relataram prevalência de incômodos osteomusculares na coluna em mototaxistas, o que corrobora com os resultados deste estudo. Oliveira e Santos19, ao estudarem policiais, verificaram que a maior parte da população estudada, sempre ou às vezes, sentiam-se cansados, física e emocionalmente, após o dia de trabalho. Neste estudo pode-se observar que foi comum ocorrer sintomas osteomusculares, às vezes ou sempre, ao trabalhar e que estes pioram com a execução de movimentos. A ocorrência de lombalgias em policiais militares torna-se frequente em virtude da sobrecarga imposta ao sistema osteomuscular, requerendo, por vezes, o uso da força e agilidade durante as ocorrências, situações essas inerentes à profissão13. Observou-se também que a maioria dos policiais da ROCAM acredita que os sintomas osteomusculares possuam relação com as atividades laborais. Destacam-se que os traumas físicos vivenciados por policiais estão extremamente ligados à sua atividade profissional8,19 que exige que eles corram, abordem, saltem, pilotem, requerendo uma grande demanda física e bom nível de aptidão20. De acordo com Tavares Neto et al.13, a atividade laboral do policial militar tende naturalmente ao surgimento de queixas álgicas lombares.

As limitações deste estudo implicam numa amostra relativamente pequena, podendo-se justificar pelo fato da ROCAM do 5º BPM apresentar um número de efetivo menor. Por ser um estudo de caráter descritivo, não foi possível fazer correlação com avaliação postural, sendo necessários novos estudos sobre o tema. Com os dados obtidos pode-se identificar a presença de sintomas osteomusculares em policiais militares da ROCAM. CONCLUSÃO Os resultados deste estudo corroboraram a notória presença de sintomas osteomusculares na população estudada de forma unânime, onde a coluna lombar mostrou-se a região com maior queixa álgica e que se agravou ao trabalhar, sugerindo possíveis distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho. REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Melhorn JM. Cumulative trauma disorders and repetitive strain injuries. The future. Clin Orthop Relat Res. 1998;(351):107-26. Benyamina Douma N, Côte C, Lacasse A. Quebec serve and protect low back pain study: a web-based cross-sectional investigation of prevalence and functional impact among police officers. Spine. 2017;42(19):1485-93. Brasil, 2010. Ministério da Justiça. Secretaria Nacional de Segurança de Pública. Departamento Nacional de Policiamento com motocicletas. 2010; Belém-PA, maio. Costa M, Júnior HA, Oliveira J, Maia E. [Stress: diagnosis of military police personnel in a Brazilian city]. Rev Panam Salud Publica. 2007;21(4):217-22. Portuguese. Minayo MC, Assis SG, Oliveira RV. Impacto das atividades profissionais na saúde física e mental dos policiais civis e militares do Rio de Janeiro (RJ, Brasil). Ciênc Saúde Coletiva. 2011;16(4):2199-209. Trindade LL, Schuh MC, Krein C, Ferraz L, Amestoy SC. Dores osteomusculares em trabalhadores da indústria têxtil e sua relação com o turno de trabalho. Rev Enferm UFSM. 2012;2(1):108-15. Vitta A, Canonici AA, Conti MH, Simeão SF. Prevalência e fatores associados à dor musculoesquelética em profissionais de atividades sedentárias. Fisioter Mov. 2012;25(2):273-80. Lima Júnior JP, Silva TF. Análise da sintomatologia de distúrbios osteomusculares em docentes da Universidade de Pernambuco – Campus Petrolina. Rev Dor. 2014;15(4):276-80. Pinheiro FA, Troccoli BT, Carvalho CV. [Validity of the Nordic Musculoskeletal Questionnaire as morbidity measurement tool]. Rev Saude Publica. 2002;36(3):30712. Portuguese. Boonstra AM, Stewart RE, Köke AJ, Oosterwijk RF, Swaan JL, Schreurs KM, et al. Cut-off points for mild, moderate, and severe pain on the numeric rating scale for pain in patients with chronic musculoskeletal pain: variability and influence of sex and catastrophizing. Front Psychol. 2016;7(1466):1-9. Capelle MC. Mulheres policiais, relação de poder e de sexo na Polícia Militar de Minas Gerais. Rev Adm Mackenzie. 2010;11(3):71-99. Ferreira DK, Bonfim C, Augusto LG. Condições de trabalho e morbidade referida de policiais militares, Recife-PE, Brasil. Saúde Soc. 2012;21(4):989-1000. Tavares Neto A, Faleiro TB, Moreira FD, Jambeiro JS, Schulz RS. Lombalgia na atividade policial militar: análise da prevalência, repercussões laborativas e custo indireto. Rev Baiana de Saúde Pública. 2013;37(2):365-74. Calasans DA, Borin G, Peixoto GT. Lesões musculoesqueléticas em policiais militares. Rev Bras Med Esporte. 2013;19(6):415-8. Oliver J, Middledith A. Anatomia funcional da coluna vertebral. Rio de Janeiro: Revinter; 1998. Marques NR, Hallal CZ, Gonçalves M. Características biomecânicas, ergonômicas e clínicas da postura sentada: uma revisão. Fisioter Pesq. 2010;17(3):370-6. Santos LB, Amorim CR, Vilela AB, Rocha SV, Cardoso JP. Prevalência de sintomas osteomusculares e fatores associados entre mototaxistas de um município brasileiro. Rev Baiana de Saúde Pública. 2014;38(2):417-31. Gonçalves EC, Trombetta JB, Gessinger CF. Prevalência de dor na coluna vertebral em motoboys de uma cooperativa de Porto Alegre, RS. Rev AMRIGS. 2012;56(4):314-9. Oliveira KL, Santos LM. Percepção da saúde mental em policiais militares de força tática e de rua. Sociologias. 2010;12(25):224-50. Jesus GM, Jesus EF. Nível de atividade física e barreiras percebidas para a prática de atividades físicas entre policiais militares. Rev Bras Cienc. 2012;34(2):433-48.

ORIGINAL ARTICLE

Br J Pain. São Paulo, 2018 jan-mar;1(1):33-9

Pain self-efficacy questionnaire and its use in samples with different pain duration time Questionário de autoeficácia relacionado à dor e seu uso em amostra com diferentes durações de ocorrência de dor Fernanda Salloume Sampaio Bonafé1, João Marôco2, Juliana Alvares Duarte Bonini Campos3 DOI 10.5935/2595-0118.20180008

ABSTRACT BACKGROUND AND OBJECTIVES: The pain self-efficacy questionnaire has been frequently used in several languages, but its use is limited to chronic pain. This study aimed to i) evaluate the properties of the pain self-efficacy questionnaire among Brazilians with different durations of pain occurrence; ii) present a new proposal for estimation of the overall self-efficacy belief score; and iii) compare such score among different pain duration time. METHODS: A total of 1,155 adults (79.0% women; 38.6±10.8 years) participated, 337 had no pain, 386 reported pain for less than 3 months, 253 reported pain for more than 3 months with a recurrent pattern, and 179 reported continuous pain for more than 3 months. The confirmatory factor analysis was performed to check the pain self-efficacy questionnaire unifactorial model good-fit. The pain self-efficacy questionnaire invariance was tested in independent samples using multigroup analysis. We proposed the calculation of the self-efficacy belief score from the factor score obtained in the confirmatory factor analysis. The score was compared among groups (ANOVA, alpha=5%). RESULTS: After inserting four correlations between errors of items, the pain self-efficacy questionnaire model shows to be fit to the sample (X2/df=7.059; CFI=0.978; GFI=0.964; RMSEA=0.072). The model was invariant between independent samples. Lower self-efficacy belief was found among participants with pain for less than three months (p<0.05).

1. Universidade de Araraquara, Faculdade de Odontologia, Araraquara, SP, Brasil. 2. Instituto Superior de Psicologia Aplicada, Lisboa, Portugal. 3. Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Araraquara, Araraquara, SP, Brasil. Submitted in August 29, 2017. Accepted for publication in January 22, 2018. Conflict of interests: none – Sponsoring sources: The authors would like to thank the financial support provided by the São Paulo Research Foundation (FAPESP) and the Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel (CAPES) in form of grants #2014/00874-3; #2014/17624-0; #2014/23611-8; #2015/23126-5, and the National Council for Scientific and Technological Development, Brazil (301611/2015-7). Correspondence to: Juliana A D B Campos Departamento de Alimentos e Nutrição, Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Araraquara, Universidade Estadual Paulista – UNESP Rodovia Araraquara-Jaú, Km 01, Campos Ville 14800-903 Araraquara, São Paulo, Brasil. E-mail: jucampos@fcfar.unesp.br © Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

CONCLUSION: There is evidence of a relationship between the self-efficacy belief and the pain characteristics, where the presence of pain and length of time living with pain might be important factors in the study of the concepts involved in the perceptions of pain and self-efficacy. Keywords: Pain, Pain measurement, Psychometrics, Scale, Self-efficacy, Validation. RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A utilização do questionário de autoeficácia relacionado à dor tem sido frequente, porém, limitada ao contexto da dor crônica. Os objetivos deste estudo foram: i) avaliar as propriedades psicométricas do questionário de autoeficácia relacionado à dor para amostra de indivíduos brasileiros com diferentes durações da ocorrência de dor, ii) apresentar uma nova proposta de estimativa do escore global da crença de autoeficácia e iii) comparar esse escore entre grupos com diferentes durações de dor. MÉTODOS: Participaram 1.155 adultos (79,0% mulheres; 38,6±10,8 anos). Do total, 337 não apresentavam dor, 386 relataram dor há menos de 3 meses, 253 relataram dor recorrente há mais de 3 meses e 179, dor contínua há mais de 3 meses. Realizou-se análise fatorial confirmatória para verificar o ajustamento do modelo do Questionário de Autoeficácia relacionado à Dor. A invariância do questionário de autoeficácia relacionado à dor foi testada utilizando análise multigrupos. Foi proposto cômputo do escore global da crença de autoeficácia a partir da matriz dos pesos de regressão da análise fatorial confirmatória. O escore de autoeficácia foi comparado entre grupos (ANOVA, alfa=5%). RESULTADOS: Após inserção de quatro correlações entre os erros dos itens, o modelo do questionário de autoeficácia relacionado à dor apresentou ajustamento adequado à amostra (X2/gl=7,059; CFI=0,978; GFI=0,964; RMSEA=0,072). O modelo foi invariante entre as amostras independentes. Menor escore de crença de autoeficácia foi encontrado entre os participantes com dor presente há menos de 3 meses (p<0,05). CONCLUSÃO: Há evidências da relação entre a crença de autoeficácia e as características da condição dolorosa, o que permite discussões acerca das conceituações teóricas envolvidas na percepção da dor e autoeficácia dos indivíduos. Descritores: Autoeficácia, Dor, Escala, Mensuração da dor, Psicometria, Validação.

Br J Pain. São Paulo, 2018 jan-mar;1(1):33-9

Bonafé FS, Marôco J and Campos JA

INTRODUCTION

METHODS

Self-efficacy can be defined as an individual’s degree of belief/ trust to perform an activity or specific behavior required to achieve a goal/outcome, considering the effort being expended by the individual and his/her persistence in the face of obstacles/ aversive experiences1-3. Nicholas2,4 identified chronic pain as one of such obstacles/aversive experiences, and proposed an instrument to assess the self-efficacy belief. The pain self-efficacy questionnaire (PSEQ) is composed of 10 items arranged in a unifactorial model and was developed to investigate the degree of trust that patients with chronic pain have on themselves to perform daily activities or functions. The use of PSEQ has grown with the increase in translations and adaptations to different languages3,5-12. In spite of its wide use, few studies5,7,8,11 have shown evidence of the instrument’s psychometric properties in different samples based on a confirmatory analysis of the psychometric properties. As the PSEQ was developed to assess the self-efficacy belief in individuals with chronic pain, its use is still aimed mainly to this pain condition13. However, Rokke et al.14 pointed out the important role that the self-efficacy belief plays on other pain conditions such as, for example, acute pain tolerance. Thus, a space is open to the need for research and discussion of this concept in different contexts, such as acute pain and recurrent pain. The assessment of the self-efficacy belief can also be suggested with individuals without pain, aiming to carry out discussions that allow evaluating aspects of the operationalization and/or processing of the memorization of pain, which can also be relevant in the clinical context. Originally, the strategy proposed to calculate the overall self-efficacy belief score was the sum of the responses provided by individuals to 10 PSEQ2,4 items. From the sum, there is a minimum-maximum value that can be obtained, and it is considered that all items have the same weight in the operationalization of the construct being measured. However, validation studies have been pointing out that the sum can be a fragile strategy to calculate a construct’s overall score, because during the refinement of the model to the different samples, it is possible to exclude items, which will inevitably compromise the points of reference adopted to calculate the overallscore15. Another aspect to be taken into consideration is that, when the sum is used, the same weight is assigned to each item to calculate the overall score, which is not realistic. Thus, in this work, we will present a new proposal to calculate the overall self-efficacy belief score based on the factor score weight obtained in the confirmatory factorial analysis. This strategy preserved the instrument’s operationalization in the capture of the sample’s construct; therefore, the resulting score is estimated with less error15-17. Thus, this study aimed at assessing the psychometric properties of the PSEQ with a sample of Brazilian adults with different durations of pain occurrence; ii) proposing a new method to calculate the overall self-efficacy belief score; and iii) comparing the score among groups with different durations of pain.

This is an observational study (with non-probability sampling by convenience) that relied on the participation of adults seeking dental care at the School of Dentistry of Araraquara (UNESP), in 2015 and 2016. The sample was composed only of individuals with ages 18 and above who agreed with and signed the Free Informed Consent Form (FICT). Individuals that sought assistance at the special patients’ clinic were excluded. The minimum sample size was estimated considering the proposal of Hair et al.18, who suggest the need of 5 to 10 subjects per model parameter. Considering that the factorial models to be tested for the PSEQ could have up to 20 parameters, it was verified that the estimated minimum sample size was from 100 to 200 subjects. Considering that this study also aimed at comparing individuals with different pain conditions (without pain, pain for less than 3 months, recurrent pain for more than 3 months, and continuous pain for more than 3 months), each group should have this sample size. Further, considering the likelihood of refusal to participate in the study, we have increased this estimate in 30%, obtaining the result that at least 1,040 subjects should be invited to participate. Thus, 1,426 individuals were invited. Of these, 1,214 consented to participate and 1,155 answered all items of the PSEQ.

Sample characterization For the sample characterization, we collected information such as gender, age, marital status, and economic level. The economic level was estimated by means of the Brazil Economic Classification Criteria19. Information related to the pain characteristics was also collected. Considering the proposal of the International Association for the Study of Pain (IASP)20,21 the information collected were presence/lack of pain (in the last 24 hours), pain onset and pattern of pain (crises/episodes or continuous). Such information helped in classifying participants into 4 groups. Individuals who did not have pain in the 24 hours before the study were included in group G0 (without pain). Individuals who reported pain in the 24 hours and the pain started within the 3 previous months were included in group G1 (pain <3 months). For individuals who reported pain beginning before the 3 previous months we considered the pattern of the pain (recurrent/continuous). Thus, individuals with recurrent pain for more than 3 months were included in G2 (recurrent pain ≥3 months,), while individuals with continuous pain for more than 3 months were included in G3 (continuous pain ≥3 months). Participants also reported the place of the worse pain (orofacial/body). Those who reported no pain in the last 24 hours before the interview also answered the questions “When was the last time you felt pain”? The PSEQ was used is composed of 10 items distributed in a single factor called “Pain Self-Efficacy Belief ”. The options for the responses varied from zero (not confident at all) to 6 (completely confident). The reference period used for the response to the items of the instrument was the individual’s general pain experience. The Portuguese version used was based on the proposal of Sardá et al.3.

Pain self-efficacy questionnaire and its use in samples with different pain duration time

The PSEQ version proposed by Sardá et al.3 was analyzed in comparison with the instrument’s original version2, 4 by the study’s researchers and a bilingual translator, independently. To that end, we have used the orthographic agreement established among Portuguese speaking countries in 2009. The word “posso” was changed to “consigo” at the beginning of each item of the instrument, and item 3 has undergone grammatical reconstruction to ensure its standardization in relation to the other items of the instrument. After these changes, the adapted Portuguese version of the PSEQ (Table 1) was tested by means of a Pilot Study. The adapted Portuguese version of the PSEQ was applied to 25 adult patients (81% women) with average age of 45.73 (SD=10.41) years, seeking care at the School of Dentistry of Araraquara (FOAR-UNESP), Brazil. The average time to complete the PSEQ was 2.67 (SD=0.97) minutes. To check the participants’ understanding in relation to the terms/words of each item, we estimated the lack of understanding (II). All items were understood by all participants (II=0). The content validity ratio (CVR) was carried out for the adapted Portuguese version, by adopting Lawshe22 proposal. In this phase, 8 pain/psychometrics experts participated, who classified each item of the PSEQ according to their essentiality into “essential”, “useful, but not essential” and “not necessary”. For the decision taking, the proposal of Wilson et al.23 was used considering a significance level of 5% (CVR8;0.05 = 0.693). Analysis of psychometric properties Psychometric sensitivity The psychometric sensitivity of the PSEQ items was evaluated using the measures of central tendency, variability and shape of the distribution of responses provided by the participants. The kurtosis (Ku)<7 and skewness (Sk)<3 absolute values were considered as indicators of psychometric sensitivity15,24. Construct validity The factorial and convergent validities were estimated to assess the construct validity. Factorial validity A confirmatory factorial analysis (CFA) was performed using the maximum likelihood estimation method. The chi-square ratio by degrees of freedom (c2/df ), the comparative fit index (CFI), the goodness of fit index (GFI), and the root mean square error of approximation (RMSEA) were used as goodness-of-fit indices of model15,24. The model’s fit was considered adequate when c2/df≤2.00, CFI and GFI≥0.90, and RMSEA<0.10. Items whose factorial loadings (l) were <0.50 were excluded. Correlations among items’ errors were included when pointed out by the modification indices calculated from the method of Lagrange Multipliers (LM>11, p<0.001)15. Convergent validity Convergent validity was assessed according to the proposal of Fornell and Larcker25, which recommend the estimation of the average variance extracted (AVE). AVE≥0.50 were deemed as adequate15,18.

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Reliability The reliability was estimated by means of standardized Cronbach’s alpha coefficient (a) and composite reliability (CR). Values of and CR≥0.70 indicated adequate reliability15,18. Factorial invariance The factorial invariance was carried out using the multigroup analysis with the Chi-square difference test (Dc2)15. The factorial invariance of the model’s parameters was estimated between independent samples to ascertain the result’s external validity. To assess the factorial invariance in independent samples, the sample was divided in half; each subsample was called “Test Sample” (n=577) and “Validation Sample” (n=578). It should be clarified that such samples were randomly selected using the program IBM SPSS Statistics (v.22, SPSS an IBM Company, Chicago, IL). The invariance test was performed by the imposition of equality constraints to the models of both subsamples. The model presented metric invariance when the factorial loading were invariant (Dc2l; p≥0.05), which represents weak metric invariance. It was considered that the scalar invariance was present when the factorial loading and intercepts did not statistically differ between independent samples (Dc2land Dc2i; p≥0.05), which represents strong metric invariance. When the factorial loading, intercepts and residual variances/covariances did not statistically differ between subsamples (Dc2l, Dc2land Dc2Res; p≥0.05), there was strict invariance. The external validity was considered adequate when at least strong metric invariance was observed. Overall score To calculate the overall score of the PSEQ factor, the regression weight matrix (W) obtained in the confirmatory factorial analysis was used, considering the covariance matrix between manifest (items) and the covariance matrix between latent (factor and errors) and manifest variables15. Thus, a weight was estimated for each item of the instrument. To keep the exact metric of the instrument’s items, such weights were adjusted to the minimum-maximum of the response’s options (zero to 6). The overall self-efficacy belief score for each individual was obtained by multiplying the weight of each item by the response provided by the individual to that same item. At the end, all values were summed to obtain the overall weighted score. Comparison between groups (Criterion Discriminant Validity) To compare the overall score of “Pain Self-Efficacy Belief ” among groups with different pain conditions, the one-way ANOVA was performed. The data homocedasticity was evaluated by the Levene test. The Tukey post hoc test was used to multiple comparisons. The significance level adopted was 5%. Programs IBM SPSS Statistics (v.22, SPSS an IBM Company, Chicago, IL) and AMOS 22.0 (SPSS an IBM Company, Chicago, IL) were used to carried out the analysis of the study. The data collection was carried out at the waiting room of the FOAR-UNESP clinics before the beginning of the care. Individuals were interviewed (face to face) individually. This study was approved by the Human Research Ethics Committee of the School of Dentistry of Araraquara (CAAE 14986014.0000.5416).

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Bonafé FS, Marôco J and Campos JA

RESULTS

groups. Most participants of group G1 reported orofacial pain as the worst pain, while group G3 reported body pain, this fact may be related to the place of data collection. With regard to pain characteristics, individuals who reported no pain in the 24 hours have had their last pain 47.09 (SD=112.82) days before. The descriptive statistics of responses provided by participants to the PSEQ items are found in table 3.

The adapted Portuguese version of the PSEQ and the content validity ratio are presented in table 1. The study sample characteristics are presented in table 2. It should be noted that in all groups, most participants were women, married/in common-law marriage, with economic level C. There is a different prevalence of men and women in different

Table 1. Adapted Portuguese version and content validity ration of items of the pain self-efficacy questionnaire Face Validity

Content validity

Item

Original Versiona Pain self-efficacy questionnaire

Adapted Portuguese Versionb Pain self-efficacy questionnaire

Essential (nc)

CVRd

I can enjoy things, despite the pain.

Consigo apreciar/aproveitar as coisas, apesar da dor.

1,00

I can do most of the household chores (e.g., tidying-up, washing dishes, etc.), despite the pain.

Consigo fazer a maior parte das tarefas domésticas (ex: Lavar a louça, arrumar a casa, lavar o carro....), apesar da dor.

0,75

I can socialize with my friends or family members as Consigo encontrar meus amigos e familiares com a mesma often as I used to do, despite the pain. frequência que antes, apesar da dor.

1,00

I can cope with my pain in most situations.

Consigo lidar com a minha dor na maior parte das situações.

1,00

I can do some form of work, despite the pain. Consigo fazer alguns trabalhos (ex: trabalhos de casa e em(“work” includes housework, paid and unpaid work). prego remunerado ou não), apesar da dor.

1,00

I can still do many of the things I enjoy doing, such Consigo fazer muitas coisas que aprecio (ex: lazer, artesaas hobbies or leisure activity, despite pain. nato, esporte...) apesar da dor

1,00

I can cope with my pain without medication.

1,00

I can still accomplish most of my goals in life, des- Consigo alcançar a maior parte dos meus objetivos de vida, pite the pain. apesar da dor.

1,00

I can live a normal lifestyle, despite the pain.

1,00

I can gradually become more active, despite the pain. Consigo aos poucos me tornar mais ativo, apesar da dor.

1,00

Consigo lidar com a dor sem usar remédios.

Consigo viver uma vida normal, apesar da dor.

Nicholas2; bAdapted of the Sardá et al.3 version; cnumber of experts that deemed the item as essential; dcritical value of the CVR8;0.05 = 0.693. All items were considered as “essential” by experts. a

Table 2. Sample characterization Groups* Characteristics

Total

337

386

253

179

1,155

38.15±10.75

36.60±9.92

38.06±11.09

44.67±10.20

38.62±10.79

Age (mean, SD) Gender Male

105

242

Female

253

281

221

158

913

Marital status Single

101

141

337

Married/common-law marriage

197

203

158

111

669

Widow

Divorced

115

A/B

146

131

428

171

218

129

107

625

D/E

102

Orofacial

170

320

121

645

Body

167

132

145

510

Economic level

Place of the worst pain

*G0 (without pain), G1 (pain <3 months), G2 (pain ≥3 months, recurrent), G3 (pain ≥3 months, continuous).

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Pain self-efficacy questionnaire and its use in samples with different pain duration time

Table 3. Descriptive statistics (mean, standard-deviation, kurtosis and skewness) of responses provided by participants to items of the pain self-efficacy questionnaire for the different groups Groups* Mean(standard-deviation)/kurtosis/skewness Item

Total

3.93(1.68)/-0.10/-0.70

3.19(1.89)/-0.87/-0.32

3.67(1.73)/-0.43/-0.54

3.73(1.88)/-0.51/-0.68

3.59(1.82)/-0.56/-0.54

4.13(1.66)/0.10/-0.85

3.50(1.89)/-0.85/-0.43

3.92(1.80)/-0.48/-0.69

3.89(1.89)/-0.41/-0.79

3.84(1.82)/-0.50/-0.66

3.82(1.91)/-0.66/-0.61

2.92(2.13)/-1.37/-0.09

3.38(1.97)/-1.09/-0.29

3.34(2.14)/-1.18/-0.40

3.35(2.06)/-1.15/-0.34

4.13(1.62)/-0.11/-0.72

3.42(1.94)/-0.88/-0.49

3.78(1.73)/-0.42/-0.63

3.92(1.80)/-0.18/-0.80

3.78(1.80)/-0.45/-0.66

4.20(1.65)/0.15/-0.90

3.66(1.84)/-0.55/-0.66

4.11(1.58)/-0.14/-0.74

3.99(1.88)/-0.29/-0.83

3.97(1.75)/-0.21/-0.79

3.55(2.01)/-0.94/-0.51

2.66(2.09)/-1.35/0.02

3.28(2.09)/-1.18/-0.31

2.87(2.32)/-1.54/-0.05

3.09(2.13)/-1.30/-0.22

2.53(2.05)/-1.28/0.12

1.84(2.12)/-1.08/0.66

1.97(2.12)/-1.12/0.58

2.01(2.17)/-1.19/0.53

2.09(2.12)/-1.24/0.45

4.04(1.72)/0.03/-0.87

3.32(1.97)/-0.95/-0.42

3.78(1.92)/-0.56/-0.70

3.45(2.00)/-0.86/-0.50

3.65(1.92)/-0.65/-0.62

4.09(1.76)/-0.07/-0.88

3.19(2.15)/-1.28/-0.33

3.82(1.87)/-0.51/-0.68

3.66(1.99)/-0.64/-0.70

3.66(1.99)/-0.77/-0.63

3.93(1.80)/-0.24/-0.82

3.12(2.09)/-1.23/-0.30

3.62(1.84)/-0.59/-0.58

3.40(2.01)/-0.87/-0.54

3.51(1.97)/-0.84/-0.55

*G0 (without pain), G1 (pain <3months), G2 (pain ≥3 months, recurrent), G3 (pain ≥3 months, continuous).

All items of the PSEQ had adequate psychometric sensitivity in all groups; therefore, there was no severe violation of the normality of the distribution of responses. However, it should be highlighted that the individuals’ responses to item 7 had a different pattern from the remaining items, being below the scale’s mean point. The unifactorial model of the PSEQ did not present adequate fit to the sample (l=0.54-0.83;c2/df=25.575; CFI=0.900; GFI=0.848; RMSEA=0.146; AVE=0.60; CR=0.94; a=0.93). The modification indices pointed out the existence of correlations between items’ errors 2-5 (LM=224.490), 8-9 (LM=118.953), 8-10 (LM=67.088) and 9-10 (LM=230.740). After inclusion of these correlations, the model presented adequate fit to the sample (l=0.54-0.85; ∆c2/df=7.059; CFI=0.978; GFI=0.964; RMSEA=0.072) and was called refined model (MR). The model also presented adequate convergent validity (AVE=0.59) and reliability (CR=0.93; a=0.93). Figure 1 shows the structure and factorial loadings of the MR for the sample. The comparison of the self-efficacy belief score among groups with different pain conditions is found in table 4. ANOVA shows that the self-efficacy belief significantly differs among the different groups, showing the validity of the scale’s criterion to differentiate groups of patients with different pain conditions.

Figure 1. Refined model (MR) of the pain self-efficacy questionnaire for the sample This model also presented adequate fit for the different pain conditions (G0: c2/df=3.324; CFI=0.972; GFI=0.942; RMSEA=0.083; G1: c2/df=4.318; CFI=0.962; GFI=0.936; RMSEA=0.090; G2: c2/df=1.711; CFI=0.989; GFI=0.959; RMSEA=0.053; and G3: c2/df=2.435; CFI=0.964; GFI=0.928; RMSEA=0.090). This model presented strict invariance in independent samples (Test Sample vs Validation Sample: Δc2l(10)=2.574; p=0.990; Δc2i(10)=16.507; p=0.086; Δc2Res(14)=14.737; p=0.396). Equation 1 presents the weights of each item for the calculation of the overall score of self-efficacy belief for the sample, considering the minimum-maximum value from 0 to 6. Self-Efficacy Belief= 0.12PSEQ1 + 0.08PSEQ2 + 0.17PSEQ3 + 0.19PSEQ4 + 0.10PSEQ5 + 0.13PSEQ6 + 0.04PSEQ7 + 0.08PSEQ8 + 0.05PSEQ9 + 0.04PSEQ10 (1)

Table 4. Comparison of means ± standard-deviation of overall p self-efficacy belief scores among groups with different pain conditions Groups*

Self-efficacy belief (mean ± standard deviation)

ANOVA

3.89±1.47ª

F=14.663; p<0.001

3.13±1.60b

3.59±1.54a.c

3.50±1.61c

Total

3.51±1.58

*G0 (without pain), G1 (pain <3months), G2 (pain ≥3 months, recurrent), G3 (pain ≥3 months, continuous); a,bdifferent letters indicate significant statistical difference. Tukey post hoc test (a=5%). Individuals who reported pain with duration of less than 3 months believe to have less self-efficacy in relation to pain than the other individuals.

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Bonafé FS, Marôco J and Campos JA

DISCUSSION This study aimed to contribute with the expansion of the investigations of self-efficacy in different pain contexts beyond chronic pain. For the first time, evidence of the validity, reliability and invariance of the PSEQ for a Brazilian sample with different pain conditions was presented in the literature. Furthermore, this study brings a new proposal to estimate the overall score of the “Pain Self-Efficacy Belief ” to minimize errors of the measurement obtained with the PSEQ. The PSEQ unifactorial model2,4, was confirmed in this Brazilian sample composed of individuals with different pain conditions. For adequate fit, the model was refined with the inclusion of correlations between items’ errors (2-5, 8-9, 8-10, and 9-10). Such correlations were included due to the theoretical approach among these items. Items 2 and 5 address issues regarding work-related everyday activities, either developed at home (item 2: household chores) or any other activity (item 5: work at home or paid employment). Items 8, 9 and 10 somehow complement each other by carrying concepts related to abstract situations of life such as the achievement of life goals (item 8), becoming more active (item 10), and living a normal lifestyle (item 9). It should be emphasized that, in addition to presenting adequate validity and reliability, this new structure also presented adequate invariance with independent samples, which points out to the adequate external validity of the results presented. Further, in relation to the items of this instrument, we should refer to our observation of the response pattern of item 7 (Table 3). Most items usually point out a beliefs level to carry out daily activities/chores higher than the scale’s mean point; item 7 points out the individuals’ lower beliefs level when dealing with pain without using medicines. In view of a similar result, Di Pietro et al.10 and Chiarotto et al.11 proposed that this item could present a high potential to differentiate the individuals’ behaviors when facing pain, as it approaches the self-efficacy belief in dealing with pain using no medicines. Thus, this item could have clinical aggregate value in the assessment of pain-related self-efficacy. Although assessments of self-efficacy are widely carried out, such assessments are often made with samples of individuals with chronic pain13. To the extent of our knowledge, this is the first study that proposed evaluating the psychometric properties of the PSEQ model in a sample of individuals with other pain profiles. Thus, new possibilities are opened to investigate this construct. Among such possibilities, we can mention the influence and importance of self-efficacy in the handling and success of the treatment of patients with different types of pain or, in another perspective, the influence of pain characteristics in pain self-efficacy belief. It is speculated, from the comparison of the self-efficacy belief scores between groups with different pain conditions, that the characteristics of the pain can be relevant. Table 4 shows that the self-efficacy belief was lower in group G1, which can indicate that the individual’s reaction/behavior when facing a recent event can be different from his/her reaction after living with the pain, believing that the time of living with a certain condition, summed to the individual cognitive-behavioral tools and/or strategies could result in the increase of the belief on

one’s capacity to organize and perform the necessary behaviors to reach objectives and resist when facing obstacles and difficulties. For this reason, when facing recent event (pain for less than 3 months: G1) the individual might present lower self-efficacy belief score than when facing an already-known pain (G2 and G3), or in view only of a memory of pain (G0). However, it should be noted that this study has a limitation related to the interpretation of cause and effect results due to the study design adopted. It is expected that longitudinal studies be carried out to prove this suggestion. The calculation of the overall self-efficacy belief score, it should be emphasized that, from the use of the confirmatory factorial analysis, it is possible to estimate a measure more adequate to the sample, complying with the implicit characteristics of the operationalization of the PSEQ15-17. Thus, the proposal to calculate the overall weighted score (Equation 1) allows estimating the pain self-efficacy belief score in a more accurate manner. It should be noted, however, that the values presented are estimates for a sample representing a certain population; therefore, it is not necessarily reproducible with other samples with different characteristics15,26. Others limitations and proposals for future studies can be listed. It should be noted that, although this study has presented a Portuguese version of the PSEQ, adapted in accordance with the orthographic agreement among Brazil and other Portuguese-speaking countries, this version was not tested abroad. Thus, we suggest that future studies be carried out to evaluate the possibility of using a single Portuguese version in different Portuguese-speaking countries (transnational validation). It is further expected that other studies consider this method to investigate the psychometric properties, invariance of the PSEQ model’s parameters, and the estimates of the Pain Self-Efficacy Belief factor in samples representing other populations, so that discussions regarding the operationalization of the construct self-efficacy belief are encouraged. Furthermore, it is expected that further studies take into account the relation between self-efficacy belief and the presence/lack of pain and the pain characteristics, so that new evidence is presented that might bring about new discussions about the theoretical concepts involved in the perception of pain and self-efficacy. CONCLUSION It is concluded that the PSEQ was valid and reliable for the sample of Brazilian adults with different pain conditions. Thus, the possibility of extending the use of this instrument to clinical and/or epidemiological contexts that go beyond the chronic pain should be considered. In addition, there is evidence of a relationship between the self-efficacy belief and the pain characteristics, where the presence of pain and length of time living with pain might be important factors in the study of the concepts involved in the perceptions of pain and self-efficacy. ACKNOWLEDGEMENT The authors would like to thank psychologist Fernanda Cristina Maurício for her collaboration in data collection.

Pain self-efficacy questionnaire and its use in samples with different pain duration time

REFERENCES 1.

Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychol Rev. 1977;84(2):191-215. 2. Nicholas MK. The pain self-efficacy questionnaire: taking pain into account. Eur J Pain. 2007;11(2):153-63. 3. Sardá J, Nicholas MK, Pimenta CA, Asgharl A. Pain-related self-efficacy beliefs in a Brazilian chronic pain patient sample: a psychometric analysis. Stress Health. 2007;23(3):185-90. 4. Nicholas MK. Self-efficacy and chronic pain. Paper presented at the annual conference of the British Psychological Society; 1989. 5. Asghari A, Nicholas MK. An investigation of pain self-efficacy beliefs in Iranian chronic pain patients: a preliminary validation of a translated English-language scale. Pain Med. 2009;10(4):619-32. 6. Vong SK, Cheing GL, Chan CC, Chan F, Leung AS. Measurement structure of the Pain Self-Efficacy Questionnaire in a sample of Chinese patients with chronic pain. Clin Rehabil. 2009;23(11):1034-43. 7. Ferreira-Valente MA, Pais-Ribeiro JL, Jensen MP. Psychometric properties of the Portuguese version of the Pain Self-Efficacy Questionnaire. Acta Reumatol Port. 2011;36(3):260-7. 8. van der Maas LC, de Vet HC, Koke A, Bosscher RJ, Peters ML. Psychometric properties of the Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ) validation, prediction, and discrimination quality of the Dutch version. Eur J Psycholog Assess. 2012;28(1):68-75. 9. Adachi T, Nakae A, Maruo T, Shi K, Shibata M, Maeda L, et al. Validation of the Japanese version of the pain self-efficacy questionnaire in Japanese patients with chronic pain. Pain Med. 2014;15(8):1405-17. 10. Di Pietro F, Catley MJ, McAuley JH, Parkitny L, Maher CG, Costa Lda C, et al. Rasch analysis supports the use of the Pain Self-Efficacy Questionnaire. Phys Ther. 2014;94(1):91-100. 11. Chiarotto A, Vanti C, Ostelo RW, Ferrari S, Tedesco G, Rocca B, et al. The Pain Self-Efficacy Questionnaire: cross-cultural adaptation into Italian and assessment of Its measurement properties. Pain Pract. 2015;15(8):738-47.

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12. Rasmussen MU, Rydahl-Hansen S, Amris K, Samsøe BD, Mortensen EL. The adaptation of a Danish version of the Pain Self-Efficacy Questionnaire: reliability and construct validity in a population of patients with fibromyalgia in Denmark. Scand J Caring Sci. 2016;30(1):202-10. 13. Jackson T, Wang Y, Wang Y, Fan H. Self-efficacy and chronic pain outcomes: a meta-analytic review. J Pain. 2014;15(8):800-14. 14. Rokke PD, Fleming-Ficek S, Siemens NM, Hegstad HJ. Self-efficacy and choice of coping strategies for tolerating acute pain. J Behav Med. 2004;27(4):343-60. 15. Maroco J. Análise de equações estruturais: fundamentos teóricos, software & aplicações. Pero Pinheiro: ReportNumber; 2014. 374p. 16. da Silva WR, Marôco J, Ochner CN, Campos JA. Male body dissatisfaction scale (MBDS): proposal for a reduced model. Eat Weight Disord. 2017;22(3):515-25. 17. Campos JA, Zucoloto ML, Bonafe FS, Maroco J. General oral health assessment index: a new evaluation proposal. Gerodontology. 2017;34(3):334-42. 18. Hair JF, Black WC, Babin B, Anderson RE, Tatham RL. Multivariate data analysis. 6th ed. Prentice Hall; 2005. 928p. 19. ABEP. Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa. Critério de Classificação Econômica Brasil. 2015 [21 janeiro 2016]; Available from: http://www.abep.org/new/ criterioBrasil.aspx. 20. International Association for the Study of Pain (IASP). Classification of chronic pain: description of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Seattle: IASP Press; 1994. 21. International Association for the Study of Pain (IASP). Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Pain. 1979;6(3):249-52. 22. Lawshe CH. Quantitative approach to content validity. Pers Psychol. 1975;28(4):563-75. 23. Wilson FR, Pan W, Schumsky DA. recalculation of the critical values for lawshe’s content validity ratio. Measurement and evaluation in counseling and development. 2012;45(3):197-210. 24. Kline RB. Principles and practice of structural equation modeling. New York: The Guilford Press; 1998. 354p. 25. Fornell C, Larcker DF. Evaluating Structural Equation Models with Unobservable Variables and Measurement Error. J Marketing Res. 1981;18(1):39-50. 26. Anastasi A. Psychological testing. Ed T. (editor). New York City: Macmillan; 1988.

ARTIGO ORIGINAL

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Scapular dyskinesis was not associated with pain and function in male adolescent athletes Discinese escapular não está associada à dor e função no ombro dos adolescentes atletas Valéria Mayaly Alves de Oliveira1, Hitalo Andrade da Silva2, Ana Carolina Rodarti Pitangui1, Muana Hiandra Pereira dos Passos1, Rodrigo Cappato de Araújo2 DOI 10.5935/2595-0118.20180009

ABSTRACT

RESUMO

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Scapular dyskinesis has been associated to shoulder injuries and pain. However, this relationship with adolescent athletes is not well established. The objective of this study was to evaluate scapular dyskinesis in young athletes and its association with pain or shoulder function. METHODS: 178 male adolescent athletes (14.58±2.16 years) were evaluated. The subjects completed the Quick Disability Arm Shoulder Hand questionnaire. Body mass, height, shoulder internal rotation and Closed Kinetic Chain Upper Extremity Stability test were measured. A dynamic visual method was applied to assess dyskinesis. Binary logistic regression was applied to analyze the association between dyskinesis and other variables. The comparison between groups with and without dyskinesis was made by the Mann-Whitney and t-test, accepting a statistical significance of p<0.05. RESULTS: The dyskinesis prevalence was 56.7% and this condition was not associated with shoulder pain. Younger athletes are 159% more likely to have dyskinesis, while those who practice more than one hour a day for three times a week are 77% more likely to have the same outcome. No difference in shoulder function was found. CONCLUSION: Scapular dyskinesis is not associated with pain and does not affect shoulder function in adolescent athletes. Sports modality, age and training volume seem to induce changes in scapula movement. Keywords: Adolescents, Athletes, Athletic performance, Pain, Shoulder.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A discinese escapular tem sido associada a lesões e dor no ombro, no entanto essa relação em adolescentes atletas ainda não é bem definida. O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de discinese escapular em adolescentes atletas amadores e sua associação com a dor e medidas de função no ombro. MÉTODOS: 178 adolescentes do sexo masculino (14,58±2,16 anos) participaram do estudo. Os sujeitos responderam ao questionário Quick Disability Arm Shoulder Hand. Também foram avaliados massa corporal, estatura, rotação interna do ombro e Closed Kinetic Chain Upper Extremity Stability. Para avaliação da discinese escapular, utilizou-se o método visual dinâmico. A regressão logística binária foi utilizada para analisar a associação entre discinese e as demais variáveis. A comparação entre os grupos com e sem discinese foi feita pelo teste t e Mann-Whitney, sendo aceito significância estatística quando p<0,05. RESULTADOS: A prevalência de discinese foi de 56,7% e essa condição não teve associação com dor no ombro. Atletas mais jovens têm 159% mais chances de apresentar discinese, enquanto aqueles que treinam mais de uma hora por dia, durante três vezes por semana, têm 77% mais chances de ter o mesmo desfecho. Nenhuma diferença na função do ombro foi encontrada. CONCLUSÃO: A discinese escapular não está associada à dor e não altera medidas de função no ombro em adolescentes atletas. Modalidade, idade e volume de treinamento parecem induzir mudanças na movimentação escapular. Descritores: Adolescente, Atletas, Desempenho atlético, Dor, Ombro. INTRODUÇÃO

1. Universidade Federal da Paraíba, Departamento de Fisioterapia, João Pessoa, PB, Brasil. 2. Universidade de Pernambuco, Programa de Hebiatria, Recife, PE, Brasil. Apresentado em 03 de setembro de 2017. Aceito para publicação em 22 de janeiro de 2018. Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há. Endereço para correspondência: Avenida Umbuzeiro, 581 – Manaíra 58038-180 João Pessoa, PB, Brasil. E-mail: muana.pereira@hotmail.com © Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

Modalidades que exigem o uso constante do membro superior aumentam as sobrecargas articulares desse segmento, principalmente no complexo do ombro1. Tem sido bem documentado na literatura que os movimentos em alta velocidade, repetição e carga desencadeiam adaptações articulares como desproporção entre as amplitudes de rotação interna e externa do ombro e alterações no posicionamento umeral e escapular1-5. Especificamente a modificação no posicionamento da escápula, denominada discinese escapular, tem sido estudada por apresentar possíveis relações com a presença de dor e lesões no ombro em atletas2,6-8. Grande parte dos estudos afirmam a relação entre dor/lesão no ombro e discinese escapular2,7,9-11. Tais pesquisas asseguram que alterações na

Discinese escapular não está associada à dor e função no ombro dos adolescentes atletas

cinemática escapular podem resultar em alterações estruturais e funcionais nas articulações glenoumeral e acromioclavicular, diminuição do espaço subacromial, mudanças na ativação dos músculos escapulares e, por consequência, levar a disfunções como síndrome do impacto no ombro, tendinopatias no manguito rotador, instabilidade glenoumeral, entre outras condições. Por outro lado, existe um corpo de evidências que indica que assimetrias escapulares também são observadas em indivíduos assintomáticos e por esta razão, não se pode inferir de forma clara e precisa uma relação de causa-efeito entre dor e discinese, impossibilitando afirmar qual desses fatores precede o outro12-16. Vale ressaltar que boa parte desses estudos12-16 que afirma existir uma relação entre dor e discinese refere-se à população adulta ou atletas de altos níveis de competição, o que possivelmente, pelo gesto motor de repetição e sobrecarga de treinamento podem deixar essa associação mais evidente. Assim, cabe especular se atletas mais jovens, e com menores exigências esportivas, teriam comportamento semelhante aos estudos prévios, porém evidências que suportam essa indagação ainda são insuficientes17,18. Dessa forma, os objetivos deste estudo foram estimar a prevalência da discinese escapular em atletas amadores jovens, bem como avaliar a possível associação entre discinese escapular e dor no ombro e identificar se essa condição influencia a função do ombro dos atletas adolescentes. MÉTODOS O presente estudo apresenta um delineamento observacional, descritivo e correlacional de corte transversal. A amostra foi composta por adolescentes atletas do sexo masculino, praticantes das seguintes modalidades esportivas: voleibol, natação, handebol, basquete e judô da cidade de Petrolina, PE. Para inclusão no estudo, os voluntários deveriam ter idade entre 10 e 19 anos e ter prática esportiva por no mínimo um ano. Os critérios de exclusão recaíram para aqueles que não entregaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) assinado pelos representantes legais junto à assinatura do Termo de Assentimento, que se recusaram a realizar os testes e/ou preencheram inadequadamente o questionário. Foram avaliados 317 adolescentes, com idade entre 10 e 19 anos, de ambos os sexos, selecionados aleatoriamente após procedimento de amostragem probabilística que determinou uma amostra mínima de 290 atletas baseado na representatividade das cinco modalidades. No entanto, a amostra deste estudo foi composta apenas por adolescentes do sexo masculino (n=180), uma vez que as atletas do sexo feminino não se sentiram confortáveis para realizar a avaliação da discinese. Portanto, para fins desta análise, o cálculo do poder amostral foi realizado a posteriori por meio do programa GPower. Inicialmente, um questionário contendo dados pessoais e esportivos (idade, modalidade esportiva, tempo total de prática esportiva, frequência do treinamento em dias por semana, duração da sessão de treinamento em horas por dia, presença de dor no ombro) foi aplicado. Para verificar a presença ou ausência de dor no ombro, os sujeitos responderam às perguntas do Diagrama do corpo de Corlett19. Além disso, o questionário Quick-DASH (Quick Disability Arm Shoulder Hand) foi aplicado com seu módulo opcional para praticantes de esportes (Quick-DASH opcional). Esse instrumento foi traduzido e validado para adolescentes20 que avalia o membro

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superior como uma unidade funcional e apresenta consistência interna de α=0,9120. As variáveis antropométricas (massa corporal e estatura) de acordo com a padronização da International Society for the Advancement of Kinanthropometry (ISAK) e o índice de massa corporal (IMC) foram calculados por meio da equação IMC = Massa Corporal/ (Estatura)2. Para a classificação do estado nutricional dos adolescentes foram utilizados os critérios sugeridos pelo International Obesity Task Force (IOTF)21. A amplitude de movimento de rotação interna do ombro foi mensurada por meio da técnica de movimentação passiva com goniômetro. Para isso, os sujeitos permaneceram em decúbito dorsal com joelhos e quadris fletidos, com braço abduzido e cotovelo fletido a 90º21,22. O eixo do goniômetro estava alinhado no processo do olecrano, o braço fixo de maneira perpendicular ao solo e o móvel paralelo ao processo estiloide da ulna do sujeito. Os critérios de amplitude de movimento final para rotação interna foram a combinação entre sensação final (end feel) e visualização de compensação escapular (tilt anterior). Nos casos dos sujeitos com dor no ombro, o limite de amplitude foi estabelecido pela sensação (relatada ou expressa) inicial de dor. A mensuração foi realizada por um único avaliador. Foram realizadas três medidas em ambos os membros e retirado um valor final a partir da média das angulações. Para cálculo do déficit de rotação interna glenoumeral foi realizada a subtração entre os valores de rotação interna do membro dominante com não dominante. Para categorização dos voluntários com déficit de rotação interna, foi estipulado uma diferença maior que 18° de acordo com Wilk et al.24. A movimentação escapular foi avaliada pelo método observacional dinâmico. Nesse método, o voluntário foi solicitado a permanecer em posição ortostática e realizar três repetições do movimento bilateral de elevação do braço no plano escapular até 90° graus. A velocidade do movimento foi padronizada em três segundos para fase concêntrica e três segundos para excêntrica por meio do comando verbal dos examinadores. A execução do movimento foi registrada, em vista posterior, por uma filmadora digital com frequência de amostragem de 60 Hz (SONY modelo DCR-SX21), posicionada sobre um tripé com altura de 1,00m em relação ao solo e a uma distância de 2,85m do sujeito. Marcações no solo foram utilizadas para padronizar o posicionamento da filmadora e dos voluntários25. A categorização do tipo de discinese escapular foi realizada de acordo com as orientações de Kibler et al.26. A visualização da proeminência do angulo inferior da escápula foi interpretada como tipo I; o tipo II representa o aumento na proeminência da borda medial; o tipo III caracterizada pela elevação excessiva do angulo superior; e o tipo IV que indica a ausência de discinese escapular. Uma vez identificada assimetria em vários planos, um avaliador devidamente habilitado classificou a discinese em um desses quatro tipos, com base no padrão predominante13. Em um segundo momento, todos os voluntários classificados com discinese escapular (tipos I ao III) foram agrupados em uma única categoria: “com discinese escapular” e aqueles classificados como tipo IV foram incluídos na categoria “sem discinese escapular”13. Por fim, para avaliação da estabilidade do membro superior, foi solicitado ao voluntário a execução do Closed Kinetic Chain Upper Extremity Stability Test (CKCUES-Test). Nesse teste, os voluntários assumiram a posição do push-up com as mãos apoiadas sobre duas fitas fixadas no solo a uma distância de 36 polegadas (91,4cm). O voluntário deveria

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Oliveira VM, Silva HA, Pitangui AC, Passos MH e Araújo RC

se manter nessa posição enquanto realizava alternadamente o movimento de tocar na mão oposta, durante 15 segundos. Três repetições máximas com intervalo de 45 segundos entre as tentativas foram realizadas. Antes da execução do teste, os voluntários realizaram três testes submáximos a fim de familiarizá-los com a tarefa. Um avaliador foi responsável por contar o número de toques e o outro por cronometrar o tempo e informar verbalmente ao primeiro avaliador o início e o fim do teste. A média de toques obtidas foi multiplicada por 68% do peso corporal em quilogramas e dividida por 15 para obtenção do escore de potência do teste27. Previamente à coleta de dados, foi realizado um teste piloto com 25 adolescentes para verificar o nível de concordância interdias das medidas (com intervalo de uma semana entre as avaliações). Para as variáveis numéricas foi utilizado o teste de Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) e para a categorização da discinese foi utilizado o índice de Kappa. As variáveis numéricas apresentaram coeficiente para massa corporal e estatura de 0,99, Quick-DASH de 0,81, Quick-DASH opcional 0,73, CKCUES-teste de 0,87 e rotação interna de 0,82 para o ombro direito e 0,91 para o ombro esquerdo. O índice de Kappa para presença ou ausência de discinese escapular foi de 0,99. Todas as medidas indicam uma excelente confiabilidade interdias. Esses 25 voluntários não fizeram parte da amostra final do estudo e o mesmo avaliador que realizou tais medidas foi responsável por realizá-las no estudo maior. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade de Pernambuco: CAAE 38321114.0.0.0000.5207. Análise estatística A análise estatística dos dados foi realizada por meio do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20. A descrição dos dados categóricos foi representada pela frequência absoluta e relativa e valores de média/mediana e desvio padrão/amplitude interquartil foram utilizados para descrição dos dados numéricos a depender da normalidade de distribuição dos dados. Para isso, foi realizada a análise inferencial da distribuição dos dados pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Além disso, foram realizados os testes de

Qui-quadrado, teste t para amostras independentes e Mann-Whitney a fim de observar as diferenças entre as variáveis analisadas e os indivíduos com e sem discinese escapular. Para verificar a associação entre presença de discinese e as características pessoais, esportivas e presença de dor, foi construído um modelo bivariado de associação entre presença de discinese e cada variável independente, a fim de observar quais variáveis entrariam no modelo (p<0,20). Nessa análise foi utilizada a estimativa da razão de chances (Odds Ratio = OR) e intervalos de confiança de 95%, para expressar o grau de associação entre as variáveis. Em seguida, realizou-se a regressão logística binária a fim de explorar possíveis fatores de confusão e interação, e identificar a necessidade de ajustamento estatístico das análises. Optou-se por regressão logística binária com estratégia passo a passo para a análise. Somente as variáveis que apresentaram p<0,20 foram inseridas no modelo final. O teste Omnibus e o valor Hosmer-Lemeshow foram analisados para confirmar a validade do modelo. Finalmente, para comparação das medidas da função do ombro em adolescentes com e sem discinese escapular, utilizou-se o teste de Mann-Whitney. Todos os testes considerando um nível de significância inferior a 5%. RESULTADOS Foram incluídos no estudo 180 adolescentes atletas do sexo masculino, no entanto, dois voluntários recaíram nos critérios de exclusão por recusa em realizar a avaliação da discinese escapular, totalizando em uma amostra de 178 indivíduos. O poder amostral a posteriori, baseado no modelo final de regressão logística, indica que para um α=0,05 com quatro preditores no modelo final e R2=0,227, o poder estatístico deste estudo representa 99%. A média de idade foi de 14,58±2,16 anos e os esportes mais praticados pelos adolescentes foram handball e basquete. A descrição dos dados antropométricos, características esportivas e suas respectivas frequências de acordo com a presença ou ausência de discinese escapular é apresentada na tabela 1. A prevalência de discinese escapular nessa amostra foi de 56,7%. Destes, 46,5% foram classificados com discinese do tipo I, 43,6%

Tabela 1. Características pessoais e esportivas da amostra total e estratificada por ausência e presença de discinese escapular. Valores numéricos representados em média e desvio padrão e categóricos em frequência absoluta e relativa (n=178) Características pessoais

Total

Sem discinese

Com discinese

Valor de p

Idade (anos)

14,58 (2,16)

14,78 (2,26)

14,44 (2,07)

0,206

Massa corporal (kg)

63,27 (15,52)

65,10(15,03)

61,88 (15,82)

0,167

1,70 (0,12)

0,639

21,62 (3,92)

22,39 (3,94)

21,03 (3,81)

0,011*

Modalidades Basquete Handebol Judô Natação Voleibol

44 (24,7%) 48 (27,0%) 18 (10,1%) 32 (18,0%) 36 (20,2%)

13 (16,9%) 21 (27,3%) 7 (9,1%) 14 (18,2%) 22 (28,6%)

31 (30,7%) 27 (26,7%) 11 (10,9%) 18 (17,8%) 14 (13,9%)

Tempo de prática Há 1 ano Mais de 1 ano

43 (24,2%) 135 (75,8%)

25 (32,5%) 52 (67,5%)

18 (17,8%) 83 (82,2%)

0,037*

4,76 (2,99)

4,77 (3,04)

4,75 (2,98)

0,980

Estatura (m) Índice de massa corporal (kg/m ) 2

Características esportivas

Anos de prática

0,012*

Continua...

Br J Pain. São Paulo, 2018 jan-mar;1(1):40-5

Discinese escapular não está associada à dor e função no ombro dos adolescentes atletas

Sem discinese

Com discinese

Valor de p

Frequência de treinamento (vezes/semana) Até 3 Mais de 3

Características pessoais

135 (75,8%) 43 (24,2%)

58 (75,3%) 19 (24,7%)

77 (76,2%) 24 (23,8%)

1,000

Duração da sessão de treinamento (horas/dia) Até 1 hora Mais de 1 hora

30 (16,9%) 148 (83,1%)

16 (20,8%) 61 (79,2%)

14 (13,9%) 87 (86,1%)

0,308

*Diferença estatística.

com tipo II e 9,9% com tipo III. A tabela 2 revela a associação entre presença de discinese e as variáveis independentes. Apenas as variáveis idade (10 a 14: OR = 2,59; IC 95% = 1,27 - 5,26); IMC (eutrófico: OR = 2,43; IC 95% = 1,16 - 5,09); modalidade (basquete: OR = 3,82; IC 95% = 1,41 -10,35; handball: OR = 2,92; IC 95% = 1,09 -7,80; judô: OR = 4,45; IC 95% = 1,20 -16,52 e natação: OR = 2,95; IC de 95% = 0,96 - 9,05); e tempo de prática e duração da

sessão (OR = 0,23; IC 95% = 0,08 - 0,66) permaneceram no modelo final. Nenhuma variável de confusão foi encontrada. A validade do modelo foi confirmada com o teste Omnibus (p=0,001) com poder explicativo de 89% pela Hosmer-Lemeshow. A comparação entre as variáveis de função do membro superior e a discinese escapular pode ser observada na tabela 3. Não foram encontradas diferenças estatísticas entre os grupos.

Tabela 2. Associação das variáveis independentes com a presença de discinese escapular em adolescentes atletas (n=178) Variáveis independentes

Presença de discinese n (%)

Ausência de discinese n (%)

OR bivariado [IC 95%]

OR multivariado [IC95%]

Idade (anos) 10 a 14 15 a 19

51 (50,5) 50 (49,5)

29 (37,7) 48 (62,3)

1,69 1

[0,92 – 3,09]

2,59 [1,27-5,26]

Índice de massa corporal Abaixo do peso Eutrófico Acima do peso

7 (6,9) 70 (69,3) 24 (23,8)

1 (1,3) 47 (61,0) 29 (37,7)

8,46 1,8 1

[0,97 – 73,64] [0,94 – 3,47]

2,43 [1,16 – 5,09]

Modalidade Basquete Handebol Judô Natação Voleibol

31 (30,7) 27 (26,7) 11 (10,9) 18 (17,8) 14 (13,9)

13 (16,9) 21 (27,3) 7 (9,1) 14 (18,2) 22 (28,6)

3,75 2,02 2,47 2,02 1

[1,48 – 9,52] [0,84 – 4,87] [0,77 – 7,88] [0,77 – 5,32]

3,82[1,41–10,35] 2,92[1,09–7,80] 4,45[1,20–6,52] 2,95 [0,96–9,05]

Tempo de prática Há 1 ano Mais de 1 ano

18 (17,8) 83 (82,2)

25 (32,5) 52 (67,5)

0,45 1

[0,22 – 0,91]

Frequência de treinamento Até 3 vezes Mais de 3

77 (76,2) 24 (23,8)

58 (75,3) 19 (24,7)

1,05 1

[0,53 – 2,10]

Duração da sessão (horas/dia) Até 1 hora Acima de 1 hora

14 (13,9) 87 (86,1)

16 (20,8) 61 (79,2)

0,61 1

[0,28 – 1,35]

Dor no ombro Não Sim

46 (45,5) 55 (54,5)

33 (42,9) 44 (57,1)

1,12 1

[0,61 – 2,03]

DRIG Ausência Presença

92 (91,1) 9 (8,9)

67 (87,0) 10 (13,0)

1,70 1

[0,67 – 4,34]

0,23[0,08–0,66]*

* Valor gerado a partir da interação “Duração por Frequência”; DRIG = déficit de rotação interna glenoumeral.

Tabela 3. Mediana (amplitude interquartil) das medidas de função do ombro entre adolescentes com e sem discinese escapular (n=178) Medida de função

Com discinese

Sem discinese

Valor de p

Quick – DASH

6,80 (9,10)

9,10 (11,30)

0,288

Quick - DASH Opcional

0,00 (12,50)

0,979

CKCUES-test

69,20 (35,60)

60,40 (25,40)

0,079

8 (8)

9,00 (10,00)

0,563

Déficit rotação interna

Quick-DASH = Quick Disability Arm Shoulder Hand; CKCUES-Test = Closed Kinetic Chain Upper Extremity Stability Test.

Br J Pain. São Paulo, 2018 jan-mar;1(1):40-5

Oliveira VM, Silva HA, Pitangui AC, Passos MH e Araújo RC

DISCUSSÃO As divergências a respeito da relação entre discinese e dor no ombro motivaram a realização deste estudo. Os resultados indicam que para uma população de atletas adolescentes com nível esportivo amador, a prevalência de discinese é alta, no entanto não está associada à dor e parece não afetar as medidas de função do membro superior. Embora alguns estudos defendam a relação ente dor/lesão e discinese escapular2,7-11, mais da metade da atual amostra (56,7%) apresentou alterações na movimentação escapular sem, no entanto, apresentar associação com dor no ombro. Os resultados deste estudo corroboram os de Oliveira et al.28 que analisaram atletas masculinos amadores com síndrome de incidente no ombro e observaram que não houve associação entre discinese e dor no ombro. Em acréscimo, Uhl et al.13 analisaram a presença de discinese escapular por meio do método observacional e cinemático 3D entre grupos com e sem dor no ombro. Os autores revelam que as prevalências de discinese entre os dois grupos foram semelhantes e concluem que a presença dessa condição não deve ser considerada um sinal patológico, mas sim um mecanismo compensatório para os indivíduos que utilizam intensamente o membro superior. Além disso, é sugerido que a presença de assimetria não deve ser o único fator que determina a significância clínica da discinese escapular e que assimetrias bilaterais são frequentes. Dessa forma, especula-se que a discinese escapular em atletas amadores possa estar mais atribuída às atitudes de adaptação do gesto esportivo do que à presença de dor propriamente dita. De fato, a carência de estudos longitudinais dificulta o discernimento se as alterações observadas no movimento escapular são atitudes compensatórias de uma lesão já instalada ou se o movimento descoordenado resulta em mecanismos lesivos. Nessa perspectiva, Myers, Oyama e Hibberd16 propuseram avaliar prospectivamente se a discinese escapular identificada na pré-temporada de atletas adolescentes de beisebol poderia ser um fator que predispõe ao risco de lesões no ombro em atletas, e puderam concluir que a presença de discinese não aumenta o risco de ocorrência de lesões no membro superior. Fatores esportivos estão associados com a presença de alterações escapulares. No presente estudo foi possível observar que atletas adolescentes têm maiores chances de serem classificados com discinese conforme o maior volume de treinamento, e de uma forma geral, as modalidades esportivas também aumentam a probabilidade dos indivíduos apresentarem discinese. Adolescentes que treinam em menor magnitude (até três vezes na semana com duração inferior a uma hora diária) apresentam 64% menos chance de apresentar discinese escapular. No mesmo sentido, Madsen et al.15 propuseram avaliar a evolução da prevalência de discinese escapular durante uma única sessão de treinamento em jovens atletas de elite (14 a 22 anos) assintomáticos. Os autores utilizaram o método observacional para avaliar a ocorrência da discinese antes, e aos 25, 50, 75 e 100 minutos de treinamento. Seus resultados mostraram uma prevalência acumulada de discinese de 82% no último intervalo da sessão (100 minutos de treino), e sugerem que a discinese escapular pode ser resultado de fadiga muscular como consequência do alto volume de treinamento15. Também foi constatado no presente estudo que as medidas de função do ombro são semelhantes entre os atletas com e sem discinese escapular. A presença dessa condição não foi suficiente para refletir em comprometimento funcional do membro superior de acordo

com os questionários aplicados. Além disso, os valores de potência do CKCUES-teste e o déficit de rotação interna, condições que estão relacionadas com a presença de dor no ombro em estudos anteriores3,24,27 não foram diferentes entre os grupos com e sem discinese escapular. Sendo assim, especula-se que alterações funcionais podem estar ligadas à queixa álgica e não à modificação no posicionamento escapular. No entanto, a ausência de estudos a respeito da influência da discinese escapular sobre indicadores de função do membro superior em adolescentes atletas limita a discussão aprofundada desses resultados. Uma vez que as habilidades motoras podem ser influenciadas por fatores como força, flexibilidade e resistência muscular, e essas são aperfeiçoadas com o decorrer da idade, diferenças cinemáticas na escápula e na ação muscular são encontradas em crianças e adolescentes atletas comparado aos adultos17,18,29. Na presente amostra, os atletas mais jovens (10 a 14 anos) tiveram 159% mais chances de ter discinese. Isso reforça a hipótese de que a discinese escapular em adolescentes pode ser, mais uma vez, atribuída a ações compensatórias através do gesto motor no esporte combinado com a imaturidade nas habilidades motoras. No entanto, o aparecimento de uma dor a médio ou longo prazo, como resultado dessa disritmia escapular é ainda um questionamento limitado e inconclusivo. Na atual amostra, os adolescentes abaixo do peso e eutróficos, apresentaram maiores chances de serem classificados com discinese escapular. Esses resultados podem não estar atrelados às características antropométricas propriamente ditas, mas sim às limitações de instrumento proposto para análise da discinese escapular. Por tratar-se de um método visual, Uhl et al.13 confirmam a dificuldade em observar com precisão os movimentos escapulares sob o músculo subjacente e tecidos moles. Implica-se, portanto, que indivíduos que apresentam menos tecido adjacente à escapula, seja subcutâneo ou muscular, permitem melhor visualização das proeminências ósseas, o que tenha justificado as altas chances de identificação de discinese nesses indivíduos no atual estudo. Embora o método observacional apresente algumas limitações, ele é considerado o mais aplicável para a prática clínica e esportiva e apresenta boa confiabilidade e validade comparado com o método de análise cinemática 3D13,16. O presente estudo preocupou-se em reduzir possíveis vieses diante das limitações encontradas. O delineamento transversal é um fator que restringe maiores conclusões a respeito da causa-efeito, no entanto as informações obtidas por meio de uma amostra com representatividade podem servir de subsídio para futuros estudos com desenhos longitudinais em adolescentes. Outra limitação refere-se à extrapolação dos resultados encontrados, a qual é direcionada a atletas adolescentes de nível amador do sexo masculino das modalidades avaliadas. Esta segunda limitação oferece campo para estudo com ambos os sexos e/ou com diferentes níveis esportivos. Outras variáveis, que não foram mensuradas neste estudo, também poderiam ter tido influência na discinese escapular, como a força do manguito rotador ou a movimentação cervicotorácica. Assim, nem todas as variáveis potenciais foram ou não puderam ser medidas, mas pode haver evidências de sua associação com discinese. Por fim, outra limitação está relacionada a não ter estabelecido um momento de ocorrência de sintoma da dor no ombro. No presente estudo, foram analisadas qualquer ocorrência de dor no ombro durante a vida do indivíduo, o que pode ter superestimado os resultados.

Discinese escapular não está associada à dor e função no ombro dos adolescentes atletas

CONCLUSÃO A discinese escapular não está associada à dor e não altera as medidas de função no ombro em atletas adolescentes amadores. Os esportes específicos para membros superiores, idade e volume de treinamento podem aumentar as chances de movimentação da escápula, assim, a presença de discinese pode ser atribuída aos mecanismos compensatórios do gesto do motor e não necessariamente à dor no ombro. REFERÊNCIAS 1.

Beckett M, Hannon M, Ropiak C, Gerona C, Mohr K, Limpisvasti O. Clinical assessment of scapula and hip joint function in preadolescent and adolescent baseball players. Am J Sports Med. 2014;42(10):2502-9. 2. Kibler WB, Sciascia A, Wilkes T. Scapular dyskinesis and its relation to shoulder injury. J Am Acad Orthop Surg. 2012;20(6):364-72. 3. Astolfi MM, Struminger AH, Royer TD, Kaminski TW, Swanik CB. Adaptations of the shoulder to overhead throwing in youth athletes. J Athl Train. 2015;50(7):726-32. 4. Cools AM, Johansson FR, Borms D, Maenhout A. Prevention of shoulder injuries in overhead athletes: a science-based approach. Braz J Phys Ther. 2015;19(5):331-9. 5. Guney H, Harput G, Colakoglu F, Baltaci G. The effect of glenohumeral internal-rotation deficit on functional rotator-strength ratio in adolescent overhead athletes. J Sport Rehabil. 2016;25(1):52-7. 6. Struyf F, Nijs J, De Graeve J, Mottram S, Meeusen R. Scapular positioning in overhead athletes with and without shoulder pain: a case-control study. Scand J Med Sci Sports. 2011;21(6):809-18. 7. Kibler WB, Ludewig PM, McClure PW, Michener LA, Bak K, Sciascia AD. Clinical implications of scapular dyskinesis in shoulder injury: the 2013 consensus statement from the “Scapular Summit”. Br J Sports Med. 2013;47(14):877-85. 8. Kibler WB, McMullen J. Scapular dyskinesis and its relation to shoulder pain. J Am Acad Orthop Surg. 2003;11(2):142-51. 9. Ludewig PM, Reynolds JF. The association of scapular kinematics and glenohumeral joint pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2009;39(2):90-104. 10. Clarsen B, Bahr R, Andersson SH, Munk R, Myklebust G. Reduced glenohumeral rotation, external rotation weakness and scapular dyskinesis are risk factors for shoulder injuries among elite male handball players: a prospective cohort study. Br J Sports Med. 2014;48(17):1327-33. 11. Timmons MK, Thigpen CA, Seitz AL, Karduna AR, Arnold BL, Michener LA. Scapular kinematics and subacromial-impingement syndrome: a meta-analysis. J Sport Rehabil. 2012;21(4):354-70. 12. Oyama S, Myers JB, Wassinger CA, Daniel Ricci R, Lephart SM. Asymmetric resting

Br J Pain. São Paulo, 2018 jan-mar;1(1):40-5

scapular posture in healthy overhead athletes. J Athl Train. 2008;43(6):565-70. 13. Uhl TL, Kibler W Ben, Gecewich B, Tripp BL. Evaluation of clinical assessment methods for scapular dyskinesis. Arthroscopy. 2009;25(11):1240-8. 14. Struyf F, Nijs J, Meeus M, Roussel NA, Mottram S, Truijen S, et al. Does scapular positioning predict shoulder pain in recreational overhead athletes? Int J Sports Med. 2014;35(1):75-82. 15. Madsen PH, Bak K, Jensen S, Welter U. Training induces scapular dyskinesis in pain-free competitive swimmers: a reliability and observational study. Clin J Sport Med. 2011;21(2):109-13. 16. Myers JB, Oyama S, Hibberd EE. Scapular dysfunction in high school baseball players sustaining throwing-related upper extremity injury: a prospective study. J Shoulder Elbow Surg. 2013;22(9):1154-9. 17. Dayanidhi S, Orlin M, Kozin S, Duff S, Karduna A. Scapular kinematics during humeral elevation in adults and children. Clin Biomech. 2005;20(6):600-6. 18. Struyf F, Nijs J, Horsten S, Mottram S, Truijen S, Meeusen R. Scapular positioning and motor control in children and adults: a laboratory study using clinical measures. Man Ther. 2011;16(2):155-60. 19. Corlett EN, Manenica I. The effects and measurement of working postures. Appl Ergon. 1980;11(1):7-16. 20. Quatman-Yates CC, Gupta R, Paterno MV, Schmitt LC, Quatman CE, Ittenbach RF. Internal consistency and validity of the QuickDASH instrument for upper extremity injuries in older children. J Pediatr Orthop. 2013;33(8):838-42. 21. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ. 2000;320(7244):1240-3. 22. Wilk KE, Obma P, Simpson CD, Cain EL, Dugas JR, Andrews JR. Shoulder injuries in the overhead athlete. J Orthop Sports Phys Ther. 2009;39(2):38-54. 23. Myklebust G, Hasslan L, Bahr R, Steffen K. High prevalence of shoulder pain among elite Norwegian female handball players. Scand J Med Sci Sports. 2011;23(3):288-94. 24. Wilk KE, Macrina LC, Fleisig GS, Porterfield R, Simpson CD 2nd, Harker P, et al. Correlation of glenohumeral internal rotation deficit and total rotational motion to shoulder injuries in professional baseball pitchers. Am J Sports Med. 2011;39(2):329-35. 25. Kibler WB, Sciascia A. Current concepts: scapular dyskinesis. Br J Sports Med. 2010;44(5):300-5. 26. Kibler WB, Uhl TL, Maddux JW, Brooks PV, Zeller B, McMullen J. Qualitative clinical evaluation of scapular dysfunction: a reliability study. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11(6):550-6. 27. Tucci HT, Martins J, Sposito Gde C, Camarini PM, de Oliveira AS. Closed kinetic chain upper extremity stability test (CKCUES test): a reliability study in persons with and without shoulder impingement syndrome. BMC Musculoskelet Disord. 2014;15:1. 28. Oliveira VM, Batista LD, Pitangui AC, Araújo RC. Effectiveness of Kinesio Taping in pain and scapular dyskinesis in athletes with shoulder impingement syndrome. Rev Dor. 2013;14(1):27-30. 29. Endo K, Yukata K, Yasui N. Influence of age on scapulo-thoracic orientation. Clin Biomech. 2004;19(10):1009-13.

ARTIGO ORIGINAL

Br J Pain. São Paulo, 2018 jan-mar;1(1):46-50

Parafunctional habits and its association with the level of physical activity in adolescents Hábitos parafuncionais e sua associação com o nível de atividade física em adolescentes Gabriela Navarro1, Aline Fernanda Baradel1, Larissa Canzanese Baldini1, Natália Navarro2, Ana Lúcia Franco-Micheloni3, Karina Eiras Dela Coleta Pizzol4 DOI 10.5935/2595-0118.20180010

ABSTRACT

RESUMO

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Physical activities are considered beneficial to reduce daily stress. If not eliminated, stress is able to promote large increases in muscle tension, hypertension, asthma, heart arrhythmia and the development of parafunctions. Then, the aim of this study is to evaluate the association between the presence of parafunctional habits and the practice of physical activity in adolescence. METHODS: The sample comprised of 200 adolescents, boys and girls, from 10 to 19 years old, recruited from the clinics of the Dentistry Course of the University of Araraquara or from public and private schools from the city. The presence of parafunctional oral habits, daytime teeth clenching, and sleep bruxism was obtained through a self-report questionnaire (yes/no). The individuals answered a questionnaire to identify the practice of physical activity according to the instrument adopted in the National School Health Survey (PeNSE - 2012). For the associations, subjects were divided according to the practice of physical activity into active (>300 minutes of activity in the week) or inactive (≤300 minutes of activity in the week). RESULTS: It was observed that boys practiced more physical activity and for a longer period when compared to girls. However, the practice of exercises did not present a significant association with the presence, quantity or type of the oral parafunction (p>0.05). CONCLUSION: The level of physical activity was not associated with oral parafunction nor with extrafacial pain areas. Keywords: Adolescent, Exercise, Habits.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A prática de atividades físicas é considerada uma forma benéfica de redução de estresse diário. Quando não eliminado, o estresse é capaz de promover grande aumento de tensão muscular, hipertensão, asma, arritmias cardíacas e desenvolvimento de parafunções. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a associação entre a presença de hábitos parafuncionais e a prática de atividade física na adolescência. MÉTODOS: A amostra foi composta por 200 adolescentes, de ambos os sexos, com idade entre 10 e 19 anos, recrutados das clínicas do Curso de Odontologia da Universidade de Araraquara ou de escolas públicas e particulares do município. A presença de hábitos parafuncionais orais, apertamento diurno e de bruxismo do sono foram rastreados por meio de um questionário de autorrelato (sim/não). Os indivíduos responderam a um questionário para a identificação da prática de atividade física de acordo com o instrumento adotado na Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE - 2012). Para o estudo de associação, os indivíduos foram divididos em relação à prática de atividade física em ativos (>300 minutos de atividade na semana) e inativos (≤300 minutos de atividade na semana). RESULTADOS: Observou-se que os meninos praticavam mais atividade física e por mais tempo quando comparado às meninas, entretanto, a prática de exercícios não apresentou associação significativa com a presença, quantidade ou o tipo de hábito parafuncional, e nem com a presença de dor extrafacial (p>0,05). CONCLUSÃO: O nível de atividade física não se associou à parafunção oral nem com pontos de dor extrafacial. Descritores: Adolescente, Exercício, Hábitos. INTRODUÇÃO

1. Universidade de Araraquara, Faculdade de Odontologia, Araraquara, SP, Brasil. 2. Universidade de Araraquara, Faculdade de Odontologia, Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, Área de Concentração em Ortodontia, Araraquara, SP, Brasil. 3. Universidade de Araraquara, Disciplinas de Oclusão, Terapêutica, Prótese Total e Removível, Araraquara, SP, Brasil. 4. Universidade de Araraquara, Disciplinas de Ortodontia e Oclusão, Araraquara, SP, Brasil. Apresentado em 23 de junho de 2017. Aceito para publicação em 23 de janeiro de 2018. Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há. Endereço para correspondência: Av. Maria Antônia Camargo de Oliveira, 170 – V. Suconasa 14807-120 Araraquara, SP, Brasil. E-mail: analu.franco@hotmail.com © Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

A Organização Mundial de Saúde (OMS) define adolescência como o período da vida que começa aos 10 anos e termina aos 19 anos completos. É um período caracterizado por grandes transformações físicas, psicológicas, sociais1 e que pode propiciar a presença de hábitos parafuncionais2,3. Quando tais hábitos excedem o limite de tolerância fisiológica do indivíduo, acarretam agressões ao sistema estomatognático4,5. De acordo com a Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP) e a Associação Americana de Distúrbios do Sono, o bruxismo é caracterizado por uma atividade parafuncional noturna e/ou diurna involuntária dos músculos mastigatórios, rítmica ou em espasmo, podendo apresentar apertamento e/ou ranger dos dentes6. Atual-

Hábitos parafuncionais e sua associação com o nível de atividade física em adolescentes

mente, as publicações sugerem que o bruxismo deve ser considerado separadamente às parafunções, assim como o apertamento diurno, devido às suas diferentes fisiopatologias7. Ambas as condições geram sensibilização periférica e levam a dores agudas locais, devido à liberação de substâncias inflamatórias nos tecidos muscular e articular. A sensibilização periférica quando não resolvida (pela ausência de tratamento efetivo), torna-se uma fonte de dor contínua no tecido que leva à sensibilização central4,8-12. Embora o bruxismo e apertamento diurno sejam de origem multifatorial, aspectos psicoemocionais, tais como, estresse, ansiedade e depressão estão diretamente ligados ao seu surgimento e manutenção desses4. É incontestável que a prática de exercícios físicos é um excelente método de extravasar o estresse do dia a dia. Quando não liberado, o estado de tensão e estresse pode acarretar aumento do tônus muscular/tensão craniocervical, hipertensão, asma, arritmias cardíacas e desenvolvimento de parafunções4. O sedentarismo é atualmente um dos grandes problemas da modernidade e também atinge diretamente o adolescente. Infelizmente, a adesão a programas de exercícios continua sendo um problema fundamental. A falta de tempo, o desinteresse e a falta de apoio social, fazem parte dos indicadores mais frequentes desse problema13. Adolescentes fisicamente ativos podem apresentar menor risco de doenças crônicas (diabetes, hipertensão, obesidade) na idade adulta, uma vez que a prática de atividades físicas regulares ajuda no controle da massa corporal, reduz a pressão arterial, melhora o bem-estar psicológico, além de trazer benefícios sociais em todas as fases da vida14. Estudos envolvendo a prática de atividade física na infância e na adolescência, e sua relação com o surgimento de hábitos parafuncionais, bruxismo ou até mesmo disfunções temporomandibulares (DTM) ainda são muito escassos e demonstram a importância em detectar e intervir precocemente, visando minimizar possíveis prejuízos15. Diante da escassez de informações e comprovações científicas acerca desse tema, o presente estudo objetivou identificar a presença de hábitos parafuncionais em adolescentes e verificar sua possível associação com a prática de atividade física. MÉTODOS A amostra foi composta por 200 adolescentes, com idade entre 10 e 19 anos, de ambos os sexos, cadastrados para atendimento odontológico na Universidade de Araraquara (UNIARA), ou recrutados nas escolas públicas e particulares do município. Para o cálculo amostral foi considerado o nível de confiança de 95%, erro amostral de 5% e percentual mínimo de 88,0%, considerando a prevalência de hábitos parafuncionais observada em estudo nacional e com metodologia semelhante. Segundo o software (http://www. publicacoesdeturismo.com.br/calculoamostral/), o n mínimo proposto para este estudo foi de 163 adolescentes. Considerando um absenteísmo de 5%, o n mínimo estipulado foi de 171 participantes. Todos os adolescentes e responsáveis que aceitaram participar da pesquisa, receberam instruções claras, verbais e escritas, a respeito da metodologia e dos objetivos da pesquisa, bem como assinaram os Termos de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e de Assentimento. Não foram incluídos na amostra os adolescentes que apresentavam as seguintes condições: alterações das funções cognitivas e compro-

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metimento da capacidade de comunicação; presença de cáries extensas ou lesões na mucosa oral, capazes de mimetizar a dor da DTM; histórico de trauma recente na face; ausência de consentimento dos pais e/ou assentimento próprio. Foi utilizado o seguinte protocolo: Rastreamento da presença de hábitos parafuncionais diurnos, apertamento diurno e de bruxismo do sono Realizado por meio de um questionário de autorrelato (sim/não) quanto aos hábitos de roer unha, mascar chiclete com frequência, morder objetos, morder lábios/bochechas, apoiar o queixo com a mão (adaptadas do protocolo preconizado no estudo de Bonafé16). Para a identificação das parafunções de apertar os dentes enquanto acordado e quanto a ranger os dentes durante o sono, foram selecionadas as questões 15c e 15d (respectivamente, “Você já percebeu ou alguém falou que você range (ringi) ou aperta os seus dentes quando está dormindo?” e “Durante o dia, você range (ringi) ou aperta os seus dentes”?, dos Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das Disfunções Temporomandibulares (RDC/TMD)17, em sua versão em português18). Além desses relatos, o número de queixas dolorosas extrafaciais também foram estudados por meio da indagação sobre a presença de dor nos últimos 3 meses nas seguintes áreas: pescoço/ ombros, braços/pernas, costas, peito/abdômen. Para esse estudo, as alternativas de respostas foram: “sim, sempre” (2), “sim, às vezes” (1) e “não, nunca” (0). Foram considerados relatos positivos as respostas “sim, sempre” ou “sim, às vezes”. Foi obtido um somatório dos autorrelatos positivos. Separadamente, também foram avaliados os relatos de bruxismo do sono e de apertamento diurno, agrupando as respostas de forma dicotômica em sim (“sim, sempre” ou “sim, às vezes”) ou não. Questionário para a identificação da prática de atividade física Foram levantadas as informações sobre a prática de atividade física de acordo com o instrumento proposto na Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE – 2012)19. A partir desse questionário, obteve-se as somatórias absolutas e os resultados, agrupados de acordo com as variáveis: dias de exercício, horas de exercício e horas de atividades sedentárias relatadas. Os dias de exercício foram agrupados em menos de 2 dias/semana, 2 a 4 dias/semana e 5 ou mais dias/ semana. As horas de exercício foram agrupadas em inativos (menos de 300h/semana) e ativos (mais de 300h/semana). As horas de sedentarismo foram agrupadas em menos de 2h/dia, de 3-5h/dia e 6 ou mais horas/dia. Para a tabulação dos dados, o número de dias de exercício praticado pelo adolescente foi multiplicado pelo tempo gasto para a sua execução. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição (CAAE 45104615.1.0000.5383). Análise estatística Os dados foram computados pelo programa SPSS for Windows, versão 21, em uma planilha especialmente desenvolvida para esse fim. Foi realizada estatística descritiva, e para as associações de interesse, utilizou-se o teste do Qui-quadrado, adotando nível de significância de 5% (p<0,05). Para as variáveis quantitativas, os testes estatísticos foram definidos de acordo com os padrões de distribuição (normal e não normal).

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RESULTADOS

de dor extrafaciais (p=0,094), bruxismo do sono (p=0,124)) e apertamento diurno (p=0,128), e por esse motivo as tabelas 4 a 8 foram trabalhadas com a amostra total, sem agrupar por sexo. As análises estatísticas demonstraram que houve diferença estatisticamente significante entre os gêneros quanto aos dias (Tabela 1), horas de exercício (Tabela 2) e horas de sedentarismo (Tabela 3). Não houve diferenças estatisticamente significativas entre o número de pontos de dor extrafacial e nem do número de hábitos parafuncionais relatados com as categorias de dias de exercício (Tabela 4), horas de exercício (Tabela 5) e nem entre as horas de atividades sedentárias (Tabela 6).

Na amostra, foram avaliados 76 adolescentes meninos (38%) e 124 meninas (62%), com média de idade de 14,07±2,789 anos, meninas 14,31 anos e meninos 13,66 anos. A maioria dos adolescentes era da raça branca (n=117, 58,5%), seguido das raças parda (n=54, 27%), negra (n=27, 13,5%) e amarela (n=2, 1%). Não houve diferença entre meninos e meninas quanto à raça (Qui-quadrado, p=0,300), à idade (Mann-Whitney, p=0,093). Também não houve diferença estatisticamente significativa entre os sexos para as seguintes variáveis: número de hábitos parafuncionais (Mann-Whitney: p=0,5), pontos Tabela 1. Dias de exercício descritos segundo o sexo Sexo

Dias de exercícios/semanas n(%)

Total

Menos de 2/semanas

2 a 4/semanas

Masculino

10 (13,1)

25 (32,8)

41 (53,9)

76 (100)

Feminino

38 (30,6)

42 (33,8)

44 (35,4)

124 (100)

48 (24)

67 (33,5)

85 (42,5)

200 (100)

Total

5 ou mais/semanas

p=0,007, significância pelo teste do Qui-quadrado.

Tabela 2. Horas de exercício descritos de acordo com o sexo Sexo

Minutos de exercícios/semanas n(%)

Total

Menos de 300 min/semana

Mais de 300min/semana

Masculino

54 (71,1)

22 (28,9)

76 (100)

Feminino

107 (86,2)

17 (13,7)

124 (100)

Total

161 (80,5)

39 (19,5)

200 (100)

p=0,008, significância pelo teste do Qui-quadrado.

Tabela 3. Horas de sedentarismo descritas de acordo com o sexo Sexo

Horas de sedentarismo/dia n(%)

Total

Menos de 2/dias

3-5/dias

Masculino

27 (35,5)

22 (28,9)

27 (35,5)

76 (100)

Feminino

33 (26,6)

38 (30,6)

53 (42,7)

124 (100)

60 (30)

80 (40)

200 (100)

Total

6 ou mais/dias

p=0,008, significância pelo teste do Qui-quadrado.

Tabela 4. Valores descritivos e diferença estatística das variáveis estudadas com relação às categorias de dias de exercício Dias de exercício/semana

Pontos de dor extrafacial

No de hábitos parafuncionais

Média±DP

Menos de 2 dias/semana

1,35 (1,08)

3,38 (1,39)

2-4 dias/semana

1,16 (0,96)

3,55 (1,19)

5 ou mais dias/semana

1,11 (1.11)

3,36 (1,39)

0,98

0,61

1,19 (1,05)

3,43 (1,32)

Valor de p Total p=significância pelo teste de Kruskal-Wallis.

Tabela 5. Valores descritivos e diferença estatística das variáveis estudadas com relação às categorias de minutos de exercício Minutos de exercício/semana

Pontos de dor extrafacial

No de hábitos parafuncionais

Média±DP

Menos 300min/semana

1,22 (1,03)

3,48 (1,33)

Mais de 300min/semana

1,05 (1,14)

3,21 (1.30)

Valor de p Total p=significância pelo teste de Mann-Whitney.

0,25

0,13

1,19 (1,05)

3,43 (1,32)

Hábitos parafuncionais e sua associação com o nível de atividade física em adolescentes

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Tabela 6. Valores descritivos e diferença estatística das variáveis estudadas com relação às horas de sedentarismo Horas de sedentarismo/dia

Pontos de dor extrafacial

No de hábitos parafuncionais

Média±DP

Menos de 2 h/dia

1,22 (1,12)

3,12 (1,23)

3-5h/dia

1,03 (0,97)

3,53 (1,33)

6 ou mais h/dia

1,28 (1,06)

3,59 (1,36)

0,42

0,08

1,19 (1,05)

3,43 (1,32)

Valor de p Total p=significância pelo teste de Kruskal-Wallis.

Tabela 7. Valores descritivos e diferença das variáveis estudadas com relação ao bruxismo do sono Bruxismo do sono

Dias de atividade física/semana

Minutos de atividade física/semana

Horas de sedentarismo/dia

Média±DP

Não

3,76 (2,42)

214,10 (225,74)

267,20 (143,39)

Sim

3,72 (2,67)

196,08 (213,03)

283, 08 (129.82)

Valor de p Total

0,82

0,35

0,49

3,75 (2,46)

210,59 (222,91)

270, 30 (140,68)

p=significância pelo teste de Mann-Whitney.

Tabela 8. Valores descritivos e diferença das variáveis estudadas com relação ao apertamento diurno Apertamento diurno

Dias de atividade física/semana

Minutos de atividade física/semana

Horas de sedentarismo/dia

Média±DP

Não

3,79 (2,50)

220,52 (237,18)

267,47 (144,51)

Sim

3,56 (2,33)

162,06 (124,23)

284,12 (121,18)

0,62

0,10

0,47

3,75 (2,46)

210,59 (222,91)

270, 30 (140,68)

Valor de p Total p=significância pelo teste de Mann-Whitney.

Não houve diferença estatisticamente significativa entre as médias dos valores da somatória dos dias de atividade física, dos minutos de atividade física e das horas de sedentarismo de acordo com os relatos específicos de bruxismo do sono (Tabela 7) e apertamento diurno (Tabela 8). DISCUSSÃO Estudos com a utilização de questionários para a classificação do nível de atividade física habitual da população, em geral, apresentam algumas vantagens operacionais, como alcançar grandes grupos, ter precisão, fácil aplicação e baixo custo. Contudo, tais instrumentos geralmente não apresentam boa sensibilidade a todos os componentes da atividade física. Existe certa carência de informações a respeito da utilização de questionários em adolescentes brasileiros, porém podemos citar o PeNSE, IPAQ e PAQ-C como métodos usados pesquisas prévias16,19-25. No presente estudo, optamos por utilizar o PeNSE por ser uma Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar, desenvolvido pelo próprio Ministério da Saúde, com abrangência nacional. Embora ambos os sexos tenham mostrado baixos índices de atividade física, os meninos mostraram-se mais ativos que as meninas, pois praticavam mais horas de atividade física, durante mais dias da semana, sendo essa diferença, estatisticamente significativa. O elevado índice de sedentarismo encontrado no presente estudo, principalmente no sexo feminino, corrobora dados da literatura21,23,25 e aparenta ser uma tendência das gerações de jovens contemporâneos.

Uma vez que a atividade física diminui o estresse que agrava problemas psicofísicos4, nossa hipótese era de que adolescentes fisicamente menos ativos poderiam apresentar mais parafunções e dor extrafacial. Porém, neste estudo, a presença e o tempo de atividade física praticada pelos adolescentes não se associou significativamente aos hábitos parafuncionais, ao bruxismo do sono, ao apertamento diurno, bem como aos pontos de dor extrafacial. Na literatura não foram encontrados estudos que tenham confrontado as mesmas variáveis analisadas no presente estudo correlacionando-as à pratica de atividades físicas. Contudo, em um contexto um pouco mais amplo, autores como Tavares et al.26 e Bonafé16, estudaram a prática de atividade física e a presença de DTM, e não observaram associação significativa entre ambas, o que condiz, ainda que distantemente, com os nossos achados. Além disso, embora a atividade física na adolescência traga inúmeros benefícios à saúde, prevenindo doença, obesidade, insônia e estresse13,20,25, até o momento não há dados sobre sua influência sobre dores extrafaciais e presença de hábitos parafuncionais. Como o bruxismo/apertamento são de origem multifatorial27-31, os mesmos devem ser analisados com cautela, uma vez que muitos fatores podem desencadear o seu surgimento e não apenas a ausência de atividade física. Vale ressaltar que o bruxismo, assim como as parafunções, geram sensibilização periférica e podem levar a dores agudas locais, decorrentes da liberação de substâncias inflamatórias no tecido muscular e articular. A sensibilização periférica pode tornar-se uma fonte de dor contínua no tecido, levando assim à sensibilização central4,8-12.

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No período da adolescência ocorre um importante aumento na mineralização, na densidade e na massa óssea, tornando a prática de exercícios indispensável. Mediante o exercício de atividades aeróbias, o sistema nervoso central também é estimulado, liberando maiores quantidades de endorfina, que quando mergulhadas na corrente sanguínea agem na musculatura provocando a sensação de relaxamento e bem-estar, o que teoricamente agiria como um mecanismo protetor do bruxismo/apertamento13. Mesmo com comprovação científica da importância da prática de atividade física diária, sabe-se que, na maioria das escolas, os adolescentes não recebem informações suficientes sobre a correlação entre aptidão física e saúde, o que colabora para o aumento do sedentarismo entre os mesmos. Talvez, uma das formas de se prevenir o sedentarismo das próximas gerações de adultos seja o desenvolvimento de estratégias e a modificação nos programas de Educação Física Escolar, tornando-os mais atrativos, abrangentes e flexíveis aos anseios dos adolescentes. De acordo com as orientações do Colégio Americano de Medicina Esportiva, um bom procedimento de abordagem para superação da falta de tempo é encorajar os adolescentes a tentarem acumular períodos curtos de exercícios com intensidade moderada, no decorrer do dia. Em relação ao tipo de atividade: indica-se qualquer das atividades que empreguem grandes grupos musculares, mantendo de forma continuada, rítmica e aeróbia (p. ex.: caminhadas, corridas, ciclismo). Outra estratégia para aumentar a aderência do adolescente é facilitar o acesso a locais e instalações para a prática de atividades físicas13. Embora não se tenha encontrado associação entre a prática de atividade física, hábitos parafuncionais e dores extrafaciais, a escassez de artigos científicos que abordem essa temática faz com que futuros estudos longitudinais sejam necessários para melhor examinar etiologias e mecanismos relacionados aos hábitos parafuncionais/bruxismo e investigar outras variáveis clínicas e psicológicas. Isso pode definir um perfil mais específico de adolescentes e permitir definições de grupos vulneráveis em populações jovens. Algumas limitações podem ser destacadas neste estudo. Foram utilizados questionários de autorrelato, não referenciados na literatura internacional, embora publicações recentes tenham utilizado metodologia semelhante para investigar hábitos parafuncionais em adolescentes32,33. A amostra não foi representativa da população, o que impede a generalização dos resultados, e além disso, seu tamanho reduzido limita o uso de modelos de regressão logística e a condução de análises estatísticas mais complexas.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

CONCLUSÃO

26.

Os meninos praticaram mais atividade física e por mais tempo quando comparado às meninas, entretanto, a prática de exercícios não apresentou associação significativa com a presença, quantidade ou o tipo de hábito parafuncional e nem com a presença de dores extrafaciais.

27.

REFERÊNCIAS

30.

1. 2. 3.

Word Health Organization. Young people’s health: a challenge for society. World Health Organization Technical Report Series 731. Geneva: WHO; 1986. Shimshak DG, Kent RL, DeFuria M. Medical claims profiles of subjects with temporomandibular joint disorders. Cranio. 1997;15(2):150-8. Alfaya TA, Zukowska HR, Uemoto L, Oliveira SS, Martinez OE, Garcia MA, et al. Alterações psicossomáticas e hábitos parafuncionais em indivíduos com disfunção temporomandibular. Rev Saúde e Pesquisa. 2013;6(2):185-9.

28. 29.

31. 32. 33.

Okeson JP. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. 7a ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2013. 512p. Alves-Rezende MC, Soares BM, Silva JS, Goiato MC, Turcio KH, Zuim PR, et al. Frequência de hábitos parafuncionais. Estudo transversal em acadêmicos de Odontologia. Rev Odontol Araçatuba. 2009;30(1):59-62. American Academy of Orofacial Pain. Orofacial pain: guildelines for assessment, diagnosis and management. 5th ed. De Leew R, Klasser GD, editors. Chicago: Quintessence; 2013. 301p. Lobbezoo F, Ahlberg J, Glaros AG, Kato T, Koyano K, Lavigne GJ, et al. Bruxism defined and graded: an international consensus. J Oral Rehabil. 2013;40(1):2-4. Gear RW. Neural control of oral behavior and its impact on occlusion. In: McNeill C, editor. Science and practice of occlusion. Chicago: Quintessence; 1997. 50-68p. Mense S, Simons DG, Russel IJ. Muscle pain: understanding its nature, diagnosis, and treatment. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2001. 385p. Lund JP. Dor e movimento. In: Lund JP, Lavigne GJ, Dubner R, Sessle BJ, editores. Dor orofacial – da ciência básica à conduta clínica. São Paulo: Quintessence; 2002. 151-63p. Ohrbach R, Fillingim RB, Mulkey F, Gonzalez Y, Gordon S, Gremillion H, et al. Clinical findings and pain symptoms as potential risk factors for chronic TMD: descriptive data and empirically identified domains from the OPPERA case-control study. J Pain. 2011;12(11 Suppl):T27-45. Fernandes G, Franco AL, Siqueira JT, Gonçalves DA, Camparis CM. Sleep bruxism increases the risk for painful temporomandibular disorder, depression and non-specific physical symptoms. J Oral Rehabil. 2012;39(7):538-44. Biazussi R. Os benefícios da atividade física aos adolescentes. [Acesso em 2015 Mai 08]; Disponível em: http://pt.scribd.com/doc/39766098/artigo-cientifico-pro-trabalho-de-ed-fisica-1#scribd. Pires EA, Duarte MF, Pires MC, Souza GS. Hábitos de atividade física e o estresse em adolescentes de Florianópolis. Rev Bras Ci Mov. 2004;12(1):51-6. Merighi LB, Silva MM, Ferreira AT, Genaro KF, Berretin-Felix G. Ocorrência de disfunção temporomandibular (DTM) e sua relação com hábitos orais deletérios em crianças do município de Monte Negro - RO. Rev CEFAC. 2007;9(4):497-503. Bonafé FSS. Fatores de risco para a disfunção temporomandibular em adolescentes: estudo caso-controle [Dissertação de Mestrado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2014. Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord. 1992;6(4):301-55. Pereira-Júnior FJ, Favilla EE, Dworkin SF. Critérios de diagnóstico para pesquisa das disfunções temporomandibulares (RDC/TMD). Tradução oficial para a língua portuguesa. Bras Clin Odontol Integr. 2004;8(47):384-95. Ministério da Saúde (Brasil), Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional da Saúde do Escolar 2012. RJ: Ministério Saúde; 2013 [Acesso em 2015 Mai 08]; Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/pense/2012/pense_2012.pdf. Silva OB. Questionários de Avaliação da Atividade Física e do Sedentarismo em Crianças e Adolescentes. [Acesso em 2015 Mai 08]; Disponível em: http://departamentos.cardiol.br/ sbc-derc/revista/2009/45/pdf/Rev45-p14-p18.pdf. da Silva RC, Malina RM. [Level of physical activity in adolescentes from Niterói, Rio de Janeiro, Brazil]. Cad Saude Publica. 2000;16(4):1091-7. Portuguese. Matsudo S, Araújo T, Matsudo V, Andrade D, Andrade E, Oliveira LC, et al. Questionário internacional de atividade física (IPAQ): estudo de validade e reprodutibilidade no Brasil. Rev Bras Ativ Fís Saúde. 2001;6(2):5-18. Amorin PR, Faria RC, Byrne NM, Hills AP. Análise do questionário internacional de atividade física em adolescentes. Fitness & Performance J. 2006;5(5):300-5. Janz KF, Lutuchy EM, Wenthe P, Levy SM. Measuring activity in children and adolescentes using self-report: PAQ-C and PAQ-A. Med Sci Sports Exerc. 2008;40(4):767-72. Rivera IR, Silva MA, Silva RD, Oliveira BA, Carvalho AC. Atividade física, horas de assistência à TV e composição corporal em crianças e adolescentes. Arq Bras Cardiol. 2009;95(2):159-65. Tavares MC, Rocha CO, Resende CM, Barbosa GA. Associação entre frequência de exercícios físicos e níveis de severidade da disfunção temporomandibular. Extensão e Sociedade. 2012;1(4). Drumond CL, Souza DS, Serra-Negra JM, Marques LS, Ramos-Jorge ML, Ramos-Jorge J. Respiratory disorders and the prevalence of sleep bruxism among schoolchildren aged 8 to 11 years. Sleep Breath. 2017;21(1):203-8. Castroflorio T, Bargellini A, Rossini G, Cugliari G, Rainoldi A, Deregibus A. Risk factors related to sleep bruxism in children: a systematic literature review. Arch Oral Biol. 2015;60(11):1618-24. Saulue P, Carra MC, Laluque JF, d’Incau E. Understanding bruxism in children and adolescents. Int Orthod. 2015;13(4):489-506. Carmoin A, Trdieu C, Blanchet I, Orthlieb JD. Le bruxisme Du sommeil chez l’énfant. ARCPED 4446:1-8. Chen LY, Gau SS. Sleep problems and internet addiction among children and adolescents: a longitudinal study. J Sleep Res. 2016;25(4):458-65. Fernandes G, Franco-Micheloni AL, Siqueira JT, Gonçalves DA, Camparis CM. Parafunctional habits are associated cumulatively to painful temporomandibular disorders in adolescents. Braz Oral Res. 2016;30:e15. Franco-Micheloni AL, Fernandes G, de Godoi Gonçalves DA, Camparis CM. Temporomandibular disorders in a young adolescent Brazilian population: epidemiologic characterization and associated factors. J Oral Facial Pain Headache. 2015;29(3):242-9.

ARTIGO ORIGINAL

Br J Pain. São Paulo, 2018 jan-mar;1(1):51-4

Comparison of combined therapy with ultrasound-associated interferential current in healthy subjects Comparação da terapia combinada com corrente interferencial associada ao ultrassom em indivíduos saudáveis Bárbara Caroline Royer1, Carla de Fátima Albuquerque1, Cecília Felix da Silva1, Gabriela Walker Zancanaro1, Gustavo Kiyosen Nakayama1, Gladson Ricardo Flor Bertolini2 DOI 10.5935/2595-0118.20180011

ABSTRACT

RESUMO

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Although used in the therapeutic field, there is a shortage of studies that evaluate combined therapy or the association of electrical currents with therapeutic ultrasound, the present study aimed to compare the two forms in healthy individuals, analyzing the pain, number of accommodations and current intensity. METHODS: Thirty healthy volunteers took turns for three weeks in three groups. Nociception was evaluated by means of pressure and thermal stimuli in the lumbar spine and respective dermatomes. Then, the volunteer’s dominant foot was submerged in cold water to evaluate the threshold of pain and its intensity. Shortly after, electroanalgesia (combined therapy, only current association with ultrasound, or placebo) was applied for 15 minutes. The application of the bipolar interferential current used a frequency of 4kHz, and amplitude modulation frequency of 100Hz, with one electrode on L3 and the other on S1. When combined therapy was used, the ultrasound head (1MHz) played the role of the electrode positioned over the L5-S1 region, in continuous form, at a dose of 0.4W/cm2. The intensity of the initial and final current was evaluated, as well as the number of accommodations. RESULTS: There was no significant difference between the pain thresholds of pressure and cold, but the combined therapy required more current intensity despite having a smaller number of accommodations. CONCLUSION: None of the therapies produced a difference in pain thresholds, but the combined therapy had fewer accommodations. Keywords: Analgesia, Pain measurement, Physical therapy modalities, Transcutaneous electric nerve stimulation, Ultrasonic therapy.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Apesar de utilizada no campo terapêutico, há escassez de estudos que avaliem a terapia combinada ou a associação de correntes elétricas ao ultrassom terapêutico. O objetivo deste estudo foi comparar as duas formas em indivíduos saudáveis, analisando o limiar de dor ao frio e à pressão, número de acomodações e intensidade da corrente. MÉTODOS: Trinta voluntários saudáveis revezaram em três grupos de forma cruzada durante três semanas. A nocicepção foi avaliada por meio de estímulos pressóricos e térmicos na coluna lombar e dermátomos. Em seguida, o voluntário teve seu pé submerso em água fria, e avaliado o limiar e a intensidade da dor. Logo após foi aplicado a eletroanalgesia (terapia combinada, apenas associação da corrente com ultrassom, ou placebo), por 15 minutos. Para corrente interferencial bipolar, foram utilizados frequência de 4kHz e frequência modulada pela amplitude de 100Hz, com um eletrodo sobre L3 e o outro sobre S1. Quando se utilizou a terapia combinada, o cabeçote do ultrassom (1MHz) fez o papel do eletrodo posicionado sobre a região de L5-S1, na forma contínua, com dose de 0,4W/cm2. Foi avaliada a intensidade da corrente inicial e final, além do número de acomodações. RESULTADOS: Não houve diferença significativa entre os limiares dolorosos à pressão e ao frio, mas a terapia combinada, apesar de ter apresentado menor número de acomodações, necessitou maior intensidade da corrente. CONCLUSÃO: Nenhuma das terapias produziu diferença nos limiares dolorosos, mas a terapia combinada apresentou menor número de acomodações. Descritores: Analgesia, Estimulação elétrica nervosa transcutânea, Mensuração da dor, Modalidades de fisioterapia, Terapia por ultrassom. INTRODUÇÃO

1. Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Departamento de Fisioterapia, Cascavel, PR, Brasil. 2. Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brasil. Apresentado em 30 de novembro de 2017. Aceito para publicação em 07 de fevereiro de 2018. Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há. Endereço para correspondência: Rua Universitária, 2069 – Jardim Universitário 85819-110 Cascavel, PR, Brasil. E-mail: gladsonricardo@gmail.com © Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

A nocicepção pode ser definida como o mecanismo responsável por proteger o organismo de lesões, enquanto que a dor aguda ocorre na falha deste em evitar a lesão, com a transformação da atividade nociceptiva em dor consciente. Adaptações no limiar nociceptivo são críticas para o desenvolvimento de dor crônica, que são produzidas por reorganização da matriz cerebral1,2. A corrente interferencial é uma forma de eletroestimulação que visa primariamente a redução de quadros álgicos. É gerada a partir de duas correntes alternadas de média frequência, que por interferên-

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Royer BC, Albuquerque CF, Silva CF, Zancanaro GW, Nakayama GK e Bertolini GR

cia, geram uma resultante com a média da frequência entre as duas iniciais3. Entretanto, a interferencial pode ser aplicada em outras condições clínicas, tais como reeducação muscular, fortalecimento e redução de edema4. Uma das principais características da corrente interferencial é gerar frequência modulada pela amplitude (AMF), estimulando a despolarização das fibras aferentes como uma corrente de baixa frequência5. Outra modalidade que também visa controlar quadros álgicos é o ultrassom terapêutico, que comumente trabalha com frequências de 1MHz e 3MHz, agindo, respectivamente de forma profunda ou superficial. É um recurso muito utilizado na prática clínica com objetivo, também, de acelerar processos metabólicos e inflamatórios nas células e tecidos6,7. Essas duas modalidades podem ser unidas em uma mesma terapia, visando amplificar os resultados terapêuticos, denominada terapia combinada8. Desse modo, é necessário um eletrodo fixo e outro móvel (o cabeçote do ultrassom), e o uso simultâneo deste com corrente de baixa e média frequência. Nessa modalidade há uma potencialização dos efeitos da terapia, havendo relatos de que as correntes não precisam ser altas. Por outro lado, com o passar do tempo, o paciente evidencia a sensação de que a corrente aumenta9, ao contrário do que geralmente é observado para as correntes utilizadas visando eletroanalgesia, que apresentam como característica a acomodação, quando há aplicação repetitiva de um mesmo estímulo, diminuindo assim a resposta fisiológica10. Essa forma de terapia, entretanto, ainda é pouco explorada pela literatura científica. Em se tratando de intensidade para a eletroestimulação, tem-se geralmente como base a capacidade de percepção do indivíduo, ou seja, trata-se de uma sensação abstrata11. Devido à escassez de estudos relacionados à terapia combinada, o presente estudo teve como objetivo comparar a terapia combinada (terapias juntas) e a corrente Interferencial associada ao Ultrassom (terapias isoladas aplicadas simultaneamente) em indivíduos saudáveis, analisando o limiar de dor ao frio e à pressão, número de acomodações e intensidade da corrente. MÉTODOS Trata-se de um estudo cruzado, aleatório e de caráter quantitativo. A amostra foi composta por 30 voluntários, estudantes da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), saudáveis, sem qualquer tipo de dor na região avaliada. Participaram do estudo 22 voluntárias do sexo feminino e 8 voluntários do sexo masculino, com idade entre 18 e 33 anos (média de 21,37±3,16 anos), com peso de 62,82±10,05kg, altura de 1,68±0,08m, e índice de massa corporal (IMC) 22,27±3,05. Todos assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) prévio ao início da pesquisa. Os indivíduos realizaram as mesmas atividades de forma aleatória em três semanas consecutivas, ou seja, cada indivíduo foi sorteado para realizar uma corrente em cada semana. As três correntes utilizadas foram a terapia combinada (TC – ultrassom + corrente interferencial), terapia associada (TA – ultrassom e corrente interferencial) e o tratamento placebo (TP), no qual os voluntários não receberam nenhum tipo de eletroestimulação. Foram excluídos indivíduos que possuíssem alguma contraindicação à eletroestimulação ou ultrassom terapêutico, como marca-passo

cardíaco, síntese metálica, alterações de sensibilidade, processos hemorrágicos, além de contraindicação ao frio (hipersensibilidade e urticária ao frio). Com base nos dados de avaliação inicial do limiar de pressão, com desvio padrão de 328, diferença a ser detectada de 210, nível de significância de 5%, com o tamanho de amostra utilizado, o poder do teste foi de 80%. Avaliação nociceptiva A nocicepção foi avaliada por meio de estímulos pressóricos e térmicos na coluna lombar e respectivos dermátomos. Para avaliar o limiar de dor à pressão utilizou-se um dolorímetro de pressão (Kratos®), com ponteira afilada, aplicado sobre a região paravertebral (3cm lateral ao processo espinhoso) da 5ª vértebra lombar (L5). Também foi avaliado o limiar à pressão na região correspondente ao dermátomo de L4 e L5 no membro inferior. Após as mensurações, foi anotada a força (gf) necessária para ocorrer o estímulo doloroso. Em seguida o voluntário submergiu o pé dominante em um balde com água controlada em 5ºC, até a região intermaleolar. Solicitou-se, então, que indicasse o momento no qual sentia dor e esse tempo foi cronometrado. Esse foi considerado o limiar de dor ao frio, porém, o mesmo continuou com o membro imerso em água fria, até completar 60 segundos, e após esse período, questionou-se ao indivíduo para indicar pela escala analógica visual (EAV), a intensidade da dor sentida durante os 30s. As avaliações ocorreram antes da eletroestimulação (AV1), logo após a terapia (AV2), e 30 minutos após (AV3). Protocolo de eletroestimulação Logo após a avaliação nociceptiva inicial (AV1), o indivíduo seguiu para a aplicação de terapia, na qual permaneceu por 15 minutos. No início do protocolo, a intensidade da corrente foi elevada até a sensação de parestesia intensa, porém, sem atingir o limiar nociceptivo. Durante a estimulação elétrica, o tempo foi cronometrado até que o voluntário (previamente orientado) indicou a diminuição da sensação de parestesia da corrente (limiar de acomodação), a intensidade então era ajustada, visando retornar à sensação de parestesia inicial. Anotou-se o número de acomodações em todos os momentos em que o voluntário relatou tal necessidade, e a intensidade da corrente foi marcada no início e no final da terapia. Para aplicação da TC utilizou-se o cabeçote do ultrassom (1MHz) na forma contínua, com dose de 0,4W/cm2, o mesmo fez o papel de um eletrodo, com movimentos lentos e rítmicos sobre a região de L3-L5, enquanto apenas um eletrodo da corrente interferencial na forma bipolar, 4kHz, 100Hz AMF, foi colocado sobre a região de S1. Quando utilizada a TA, um eletrodo ficou sobre a região de L3 e o outro eletrodo disposto sobre S1, a intensidade foi forte, porém, não dolorosa. Ainda, na TA foi disposto entre L3 e S1 o cabeçote do ultrassom. Ambas as terapias foram utilizadas simultaneamente, com os mesmos parâmetros da terapia combinada. No TP não houve nenhum tipo de eletroestimulação, apenas foi colocado o cabeçote de ultrassom com gel, realizando movimentos circulares sobre a região lombar durante os 15 minutos, simulando a terapia. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIOESTE, sob parecer nº 1.696.921.

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Comparação da terapia combinada com corrente interferencial associada ao ultrassom em indivíduos saudáveis

Análise estatística Os dados são apresentados em média e desvio padrão, ou mediana e quartis. Visando avaliar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk, e para a comparação dos resultados obtidos na avaliação com o dolorímetro de pressão e intensidade da corrente foi utilizado ANOVA unidirecional com pós-teste de Bonferroni. Para as avaliações realizadas com a baixa temperatura foi utilizado o teste de Friedman, e para as acomodações foi utilizado o teste de Wilcoxon, em todos os casos o nível de significância aceito foi 5%. Tabela 1. Limiar doloroso à pressão da região L5 (lombar) e dos dermátomos L4 e L5, nas avaliações das correntes combinada e associada e placebo Região L5 (lombar)

L4 (dermátomo)

L5 (dermátomo)

Terapias

Avaliações

Limiar a pressão (gf)

AV1 AV2 AV3

560±218,15 658,66±319,07 659,66±275,26

AV1 AV2 AV3

696,66±420,19 642,33±347,68 678,33±278,03

AV1 AV2 AV3

669,33±345,21 688,66±297,26 648±244,26

AV1 AV2 AV3

509,8±226,83 615,33±196,76 634,46±304,34

AV1 AV2 AV3

565,2±331,39 604,66±407,47 543±189,53

AV1 AV2 AV3

596,76±285,49 597,2±275,06 594,86±287,62

AV1 AV2 AV3

803±496,72 880,13±478,70 940,06±490,93

AV1 AV2 AV3

1029,86±666,04 1039,66±825,18 1057,7±886,26

AV1 AV2 AV3

866,56±333,77 869,56±444,61 997±503,73

AV1 = primeira avaliação, AV2 = segunda avaliação, AV3 = terceira avaliação. TC = terapia combinada, TA = terapia associada, TP = terapia placebo.

RESULTADOS Na comparação entre AV1, AV2 e AV3, do limiar doloroso à pressão, não houve diferença significativa quando comparado às regiões de L5 (Lombar) e dos dermátomos L4 e L5 (F=0,5015; p=0,8553, F=0,549; p=0,8198 e F=0,9719; p=0,5409, respectivamente) (Tabela 1). Também, para o limiar doloroso ao frio e EAV, não houve diferença significativa em todos os grupos (Tabela 2). Houve diferença significativa no número de acomodações entre as correntes combinada e associada (p=0,0054) (TC Md=1,5; Q1=1; Q3=3 e TA Md=3; Q1=2; Q3=4, respectivamente). Na avaliação da intensidade das correntes combinada e associada, inicial (TC 62,96±24,34; TA 35,3±20,42) e final (TC 74,36±23,77; TA 72,43±27,40), houve diferença significativa (p<0,0001), com diferenças entre a TC com a TA iniciais, e para a TA inicial e final. DISCUSSÃO Visto que a TC, apesar de um recurso utilizado na prática clínica, ser pouco explorada em pesquisas científicas, buscou-se no presente estudo avaliar os efeitos sobre a dor induzida ao frio e à pressão, além de características próprias da corrente, como intensidade necessária para terapêutica, bem como número de acomodações. A principal justificativa para a TC é que os efeitos benéficos das duas modalidades podem ser alcançados ao mesmo tempo e até mesmo existir um efeito amplificador de uma terapia sobre a outra, além da eficiência em tempo para o terapeuta e para o paciente12. Verificou-se que não houve diferença significativa entre o limiar de dor induzido por pressão e ao frio, nas regiões de L5 (lombar) e nos dermátomos L4 e L5, independentemente da forma de terapia entregue (combinada, associada ou placebo). Isso corrobora com os dados de outro estudo, que utilizou como forma de eletroestimulação a estimulação elétrica nervosa transcutânea, que da mesma forma não encontrou diferença nos limiares de dor à pressão e ao frio. Esse trabalho, porém, avaliou a região hipotenar e tenar, utilizando a estimulação elétrica nervosa transcutânea como forma de corrente13. Também Silva et al.11 comparando diferentes frequências base de interferencial, não observaram efeitos de elevação do limiar de dor induzida à pressão e ao frio. De forma semelhante, Claro et al.14 não constataram alterações nos limiares quando variando a AMF da interferencial. Salienta-se que em todos os estudos os in-

Tabela 2. Limiar doloroso ao frio e escala analógica visual da região L5 (lombar) e dos dermátomos L4 e L5 nas avaliações das correntes combinada e associada e placebo Terapias

Avaliações

Limiar ao frio (segundos)

Escala analógica visual

AV1 AV2 AV3

14,5 10,5 14

8,25 7 7,25

41,25 59,75 53

6,5 7 6,75

4,57 5,2 5

7,97 7,72 8,37

AV1 AV2 AV3

14 12 18

7,25 8 9

32,25 27 43,75

6 6,25 6

4,5 5 4,5

7 7,5 7,37

AV1 AV2 AV3

21 19,5 20,5

10,25 10,25 9,25

38,75 58,75 44,75

6,65 7,25 6,5

4,5 5 4,12

7,5 8 7,95

AV1 = primeira avaliação; AV2 = segunda avaliação; AV3 = terceira avaliação; Md = mediana; Q1 = primeiro quartil; Q3 = terceiro quartil; TC = terapia combinada; TA = terapia associada; TP = terapia placebo.

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Royer BC, Albuquerque CF, Silva CF, Zancanaro GW, Nakayama GK e Bertolini GR

divíduos submetidos às avaliações eram saudáveis, ou seja, a estimulação buscava aumentar o limiar doloroso e não necessariamente produzir analgesia, e deve-se ter em vista que a avaliação dolorosa é um processo subjetivo, que apresenta diferenças de natureza física, psicológica e social15. Esta foi considerada a principal limitação do presente estudo e sugestão que outros enfoquem pacientes com quadros dolorosos já instalados. Em uma forma diferente daquela utilizada neste trabalho, ou seja, outros autores empregaram o método tetrapolar16, na qual são posicionados quatro eletrodos e as correntes de média frequência são moduladas dentro do paciente, nesse caso, houve alteração do limiar doloroso em dermátomos. Contudo, difere da forma comumente aplicada para a terapia combinada, na qual um eletrodo é posicionado diretamente no paciente e o transdutor ultrassônico funciona como o outro eletrodo, ou seja, de forma bipolar. O ultrassom terapêutico é outra modalidade bastante utilizada na prática clínica, com finalidade de aumentar o metabolismo local e com isso acelerar processos químicos, como a inflamação e reparo17. Mas, também por ações térmicas e não térmicas, pode produzir redução de quadros devido ao aumento do limiar de despolarização de fibras nervosas18-20. Dois estudos apontaram resultados positivos em pacientes com fibromialgia tratados pela TC. Almeida et al.21 utilizaram essa modalidade em pacientes com fibromialgia, com parâmetros da interferencial de 4 KHz, 100 Hz de AMF, com intensidade no limiar sensitivo, e ultrassom de 1MHz, dose pulsada de 2,5W/cm2 (sem especificar o ciclo de trabalho), e observaram que após 12 sessões ocorreu melhora no sono (subjetiva e objetivamente), fadiga matinal, na intensidade da dor e número de tender points. Resultado semelhante foi observado por Moretti et al.22 no qual observaram que uma ou duas terapias semanais (com parâmetros semelhantes ao estudo anterior, mas com ciclo do ultrassom especificado em 20%), foram eficazes para reduzir a dor, além de melhorar a qualidade de vida e do sono. Ressalta-se que no presente estudo os voluntários não apresentavam quadro álgico inicialmente, sendo que os parâmetros da terapia foram levemente diferentes aos já descritos, não para a interferencial, mas para o ultrassom, que foi contínuo, com dose de 0,4W/cm2. Ou seja, mesmo que no estudo de Moretti et al.22, a dose em média temporal (não citada) tenha sido 0,5W/cm2, o presente estudo utilizou uma densidade de potência um pouco menor, mas, com base no preconizado de utilizar doses não térmicas do ultrassom9. Em relação à intensidade das TC e associada, foi observado diferença significativa entre ambas. A terapia associada iniciava com uma intensidade menor e ao decorrer do tempo ocorreram acomodações, necessitando assim com que a intensidade da corrente fosse elevada. Já a terapia combinada iniciava-se com uma intensidade mais elevada, ocorrendo menos acomodações, acarretando menor intensidade final. Contudo, visualizou-se, diferente do citado na literatura9, que a terapia combinada apesar de ter produzido menor número de acomodações, também sofreu tal fenômeno, inclusive iniciando com intensidade superior àquela observada quando as terapias foram simplesmente sobrepostas.

CONCLUSÃO Não houve diferença significativa entre os limiares dolorosos, mas sim entre a intensidade e a acomodação das correntes. A terapia combinada, apesar de ter apresentado menor número de acomodações, produziu também esse fenômeno, e necessitou, inicialmente, maior intensidade da corrente. REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

17. 18. 19. 20. 21. 22.

Rocha CS, Lanferdini FJ, Kolberg C, Silva MF, Vaz MA, Partata WA, et al. Interferential therapy effect on mechanical pain threshold and isometric torque after delayed onset muscle soreness induction in human hamstrings. J Sports Sci. 2012;30(8):733-42. Baliki MN, Apkarian AV. Nociception, pain, negative moods, and behavior selection. Neuron. 2015;87(3):474-91. Artioli DP, Bertolini GR. Corrente interferencial vetorial: aplicação, parâmetros e resultados. Rev Bras Clin Méd. 2012;10(1):51-6. Shanahan C, Ward AR, Robertson VJ. Comparison of the analgesic efficacy of interferential therapy and transcutaneous electrical nerve stimulation. Physiotherapy. 2006;92(4):247-53. Fuentes JP, Armijo Olivo S, Magee DJ, Gross DP. Effectiveness of interferential current therapy in the management of musculoskeletal pain: a systematic review and meta-analysis. Phys Ther. 2010;90(9):1219-38. Warden SJ. A new direction for ultrasound therapy in sports medicine. Sport Med. 2003;33(2):95-107. Wong RA, Schumann B, Townsend R, Phelps CA. A survey of therapeutic ultrasound use by physical therapists who are orthopaedic certified specialists. Phys Ther. 2007;87(8):986-94. Ricci NA, Dias CN, Driusso P. The use of electrothermal and phototherapeutic methods for the treatment of fibromyalgia syndrome: a systematic review. Rev Bras Fisioter. 2010;14(1):1-9. Aragão AC. Análise da atividade do sistema nervoso autônomo em pacientes com dor miofascial tratados com terapia combinada. Universidade do Vale do Paraíba; 2008. Guerra TE, Bertolini GR. Efeitos da variação da rampa de entrega do ΔF sobre a acomodação da corrente interferencial em mulheres saudáveis. Rev Dor. 2012;13(1):25-9. Silva DO, Spironello A, Andretta G, Broetto GS, Jaskowiak JL, Bertolini GR. Corrente interferencial no limiar de dor induzida à pressão e ao frio, nas frequências de 2 kHz, 4 kHz e 8 kHz. ConsSaude. 2015;14(2):222-8. Sant’Ana EM. Fundamentação teórica para terapia combinada HECCUS - Ultrassom e Corrente Aussie no tratamento da lipodistrofia ginóide e da gordura localizada. Rev Bras Ciência Estética. 2010;1(1):1-15. Schulz AP, Chao BC, Gazola F, Pereira GD, Nakanishi MK, Kunz RI, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation action on pressure-induced pain threshold. Rev Dor. 2011;12(3):231-4. Claro AO, Kanezawa BA, Camargo M, Paes VM, Portolez JL, Bertolini GR. Pressure and cold pain threshold in healthy subjects undergoing interferential current at different amplitude modulated frequencies. Rev Dor. 2014;15(3):178-81. Oliveira P, Monteiro P, Coutinho M, Salvador MJ, Costa ME, Malcata A. Qualidade de vida e vivência da dor crônica nas doenças reumáticas. Acta Reum Port. 2009;34(3):511-9. Fiori A, Cescon CL, Galesky JD, Santos TA, Brancalhão RM, Bertolini GR. Comparison between bipolar and tetrapolar of the interferential current in nociceptive threshold, accommodation and pleasantness in healthy individuals. Eur J Physiother. 2014;16(4):201-5. Bruning MC, Silva DP, Anguera MG, BErtolini GR. Ultrassom terapêutico no tratamento da lesão muscular: revisão sistemática. Rev Pesqui Fisioter. 2016;6(4):455-61. Ahmadi F, McLoughlin IV, Chauhan S, ter-Haar G. Bio-effects and safety of low-intensity, low-frequency ultrasonic exposure. Prog Biophys Mol Biol. 2012;108(3):11938. ter Haar G. Ultrasound bio-effects and safety considerations. Front Neurol Neurosci. 2015;36:23-30. Martignano CC, Silva LI, Meireles A, Rocha BP, Rosa CT, Bertollini GR. Avaliação do ultrassom sobre a hiperalgesia e o edema em joelhos de rato Wistar e interferências de um inibidor de opioides endógenos. Fisioter Bras. 2013;14(4):289-93. Almeida TF, Roizenblatt S, Benedito-Silva AA, Tufik S. The effect of combined therapy (ultrasound and interferential current) on pain and sleep in fibromyalgia. Pain. 2003;104(3):665-72. Moretti FA, Marcondes FB, Provenza JR, Fukuda TY, Vasconcelos RA, Roizenblatt S. Combined therapy (ultrasound and interferential current) in patients with fibromyalgia: once or twice in a week? Physiother Res Int. 2012;17(3):142-9.

ARTIGO DE REVISÃO

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Post-traumatic stress disorder and temporomandibular dysfunction: a review and clinical implications Transtorno de estresse pós-traumático e disfunção temporomandibular: uma revisão e implicações clínicas Dyna Mara Araújo Oliveira Ferreira1, Camila Cristine de Oliveira Vaz2, Juliana Stuginski-Barbosa1, Paulo César Rodrigues Conti1 DOI 10.5935/2595-0118.20180012

ABSTRACT

RESUMO

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Post-traumatic stress disorder is a disabling disorder that can be developed after a person has experienced or exposed to a traumatic event. The evidence shows the coexistence between post-traumatic stress disorder and chronic painful conditions as the temporomandibular dysfunction. This study aimed to review the literature to describe the coexistence relation between post-traumatic stress disorder and temporomandibular dysfunction. CONTENTS: A non-systematic search was carried on the Pubmed, BVS and LILACS databases on studies evaluating the relationship between post-traumatic stress disorder and temporomandibular dysfunction. Clinical studies published in the last 10 years that presented a diagnostic criterion validated for temporomandibular dysfunction and the post-traumatic stress disorder were selected. Six studies were included in the review. The results showed that the post-traumatic stress disorder often occurs in patients with temporomandibular dysfunction and, at the same time, a higher prevalence of temporomandibular dysfunction is found in individuals with post-traumatic stress disorder. There is a trend for a larger connection between post-traumatic stress disorder and muscular pain than pain in the temporomandibular joint. The presence of post-traumatic stress disorder modulates the level of physical, psychological and behavioral involvement in individuals with temporomandibular dysfunction, and can predict the onset of this painful condition. CONCLUSION: The review shows a complex coexistence between post-traumatic stress disorder and painful temporomandibular dysfunction. Keywords: Psychological trauma, Stress disorders, Temporomandibular joint dysfunction syndrome, Trauma.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Transtorno de estresse pós-traumático é um transtorno incapacitante que pode se desenvolver após exposição ou testemunho de um evento traumático. Evidências demonstram a coexistência entre transtorno de estresse pós-traumático e condições dolorosas crônicas como a disfunção temporomandibular. Este estudo teve como objetivo revisar a literatura para descrever a relação de coexistência entre transtorno de estresse pós-traumático e disfunção temporomandibular. CONTEÚDO: Foi realizada uma busca não sistemática nas bases de dados Pubmed, BVS e LILACS para estudos avaliando a relação entre transtorno de estresse pós-traumático e disfunção temporomandibular. Foram selecionados estudos clínicos publicados nos últimos 10 anos e que apresentassem critério diagnóstico validado para a disfunção temporomandibular e transtorno de estresse pós-traumático. Seis trabalhos foram incluídos na revisão. Os resultados demonstraram que o transtorno de estresse pós-traumático ocorre frequentemente em pacientes com disfunção temporomandibular e ao mesmo tempo, uma maior prevalência de disfunção temporomandibular é encontrada em indivíduos com transtorno de estresse pós-traumático. Há uma tendência indicando uma associação maior entre transtorno de estresse pós-traumático e dor muscular que dor na articulação temporomandibular. Presença do transtorno de estresse pós-traumático modula o nível de comprometimento físico, psicológico e comportamental em indivíduos com disfunção temporomandibular e pode predizer início desta condição dolorosa. CONCLUSÃO: A revisão demonstra uma relação de coexistência complexa entre transtorno de estresse pós-traumático e disfunção temporomandibular dolorosa. Descritores: Síndrome da disfunção da articulação temporomandibular, Transtornos de estresse pós-traumáticos, Trauma, Trauma psicológico.

1. Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru, Departamento de Prótese e Periodontia, Bauru, SP, Brasil. 2. Instituto de Ensino Odontológico de Bauru, Bauru, SP, Brasil.

INTRODUÇÃO

Apresentado em 25 de setembro de 2017. Aceito para publicação em 15 de janeiro de 2018 Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há. Endereço para correspondência: Al. Octávio Pinheiro Brisola, 9-75 17012-901 Bauru, SP, Brasil. E-mail: dyna.mara@hotmail.com © Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

Disfunção temporomandibular (DTM) compreende um grupo de condições musculoesqueléticas que envolvem a articulação temporomandibular (ATM), músculos mastigatórios e estruturas associadas1. É um importante problema de saúde pública afetando 5 a 12% da população mundial e representa a condição dolorosa crônica mais comum na região orofacial2,3. O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é uma desordem de ansiedade relativamente comum e pode ser definido como um

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Ferreira DM, Vaz CC, Stuginski-Barbosa J e Conti PC

conjunto de sintomas que se manifesta após exposição a um evento estressor ou traumático4. De acordo com a 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM, sigla em inglês), para o diagnóstico de TEPT é necessário que o indivíduo seja exposto a evento estressor como morte, ameaça de morte, lesão grave real ou possível, violência sexual real ou possível nas seguintes formas: exposição direta, testemunho do trauma, tomar conhecimento que um familiar ou amigo foi exposto ao trauma ou exposição indireta a detalhes do trauma4. O TEPT é caracterizado por sintomas de pensamentos negativos e inoportunos sobre o trauma, pesadelos, aflição emocional, aumento da reatividade a estímulos estressantes e comportamento de esquiva/evitação4. A persistência desses sintomas é o que caracteriza o quadro patológico; ou seja, o TEPT reflete uma falha de adaptação fisiológica e psicológica, em que reações agudas normais a um estressor não são corrigidas ao longo do tempo5. Evidências demonstram que quadros dolorosos crônicos de DTM frequentemente coexistem com o TEPT. Estudos epidemiológicos indicaram que o TEPT é mais prevalente em pacientes com DTM quando comparados à população geral6,7 e indivíduos com TEPT também apresentaram mais comumente DTM que indivíduos sem o transtorno8. Além disso, a relação de comorbidade entre DTM e TEPT pode ser um fator complicador para o manuseio da DTM, à medida que reduz a eficácia das intervenções terapêuticas comumente empregadas9. As razões para a relação clinicamente observável entre DTM e TEPT não são completamente conhecidas, mas alguns modelos teóricos têm sido propostos para explicar a relação entre dor crônica e TEPT10-12. Dentre eles, o modelo de manutenção mútua10 é o mais difundido e sugere que componentes relacionados ao TEPT e à condição dolorosa exacerbam e mantenham uma a outra. Considerando o impacto negativo do TEPT no manuseio de pacientes com DTM, este estudo revê, como objetivo, descrever a relação de coexistência entre DTM e TEPT, assim como as implicações clínicas envolvidas nessa relação.

CONTEÚDO Uma busca não sistemática da literatura para estudos sobre a relação entre TEPT e DTM publicados entre 2007 e junho de 2017 foi realizada nas bases de dados Pubmed, BVS e LILACS. A busca incluiu os seguintes descritores: temporomandibular joint; temporomandibular joint disorders; temporomandibular joint dysfunction syndrome; craniomandibular disorders combinados com stress disorders, traumatic; stress disorders, post-traumatic; combat disorders e psychological trauma. Os títulos e resumos dos artigos foram avaliados para identificar os critérios de inclusão. Não houve restrição para idade e sexo dos participantes. Os trabalhos deveriam apresentar resultado primário e escrito na língua portuguesa ou inglesa. Para verificar a relação de coexistência entre TEPT e DTM, os seguintes critérios foram adotados: 1. Estudos do tipo transversal, caso-controle, ensaio clínico randomizado ou coorte; 2. Diagnóstico de DTM baseado em critério validado (RDC/ TMD13, DC/TMD14 ou AAOP guidelines15); 3. Diagnóstico médico de TEPT, ou baseado em questionário estruturado definido pelo DSM4,16. RESULTADOS A busca nas bases de dados resultou em um total de 116 artigos. Após triagem dos títulos e resumos, 12 artigos foram selecionados para leitura completa dos textos. Destes, seis preencherem os critérios de inclusão6-8,17-19. Um trabalho foi excluído por não avaliar a relação entre DTM e TEPT20 e cinco por não utilizar critério diagnóstico validado para DTM, avaliando apenas sinais e sintomas de disfunção na população estudada21-25. O fluxograma do processo de seleção dos artigos está representado na figura 1 e as informações dos estudos incluídos na revisão encontram-se na tabela 1. A relação entre TEPT e DTM foi investigada por meio de estudos do tipo transversal, caso-controle e coorte. Dentre os pacientes com

Tabela 1. Informações dos estudos incluídos Autores

Tipos de estudo População estudada

Principais resultados

Bertoli et al.6

Transversal

445 pacientes com DTM dolorosa 91% mulheres

46% relataram ao menos um evento estressor traumático. 12,6% com TEPT. Prevalência de TEPT maior no grupo de dor muscular (14,9%) que no grupo de dor articular (9,9%); embora não diferente estatisticamente. Associação positiva entre TEPT e incapacidade, disfunção psicológica, dificuldade de enfrentamento da dor e problemas de sono.

Burris et al.17 Transversal

411 pacientes com dor orofacial reportando evento de vida traumático previamente à dor 100% mulheres

23,6% com TEPT. TEPT foram associados com maior gravidade da dor, interferências diárias, disfunção psicológica, reduzidos níveis de atividade diária e problemas de sono.

Porto et al.7

Transversal

81 pacientes com DTM do tipo dor 43,2% relataram ao menos um evento estressor traumático miofascial 14,8% com TEPT. 73% mulheres

Weber et al.18

Transversal

610 pacientes com DTM reportando TEPT prediz gravidade da dor, disfunção psicológica e interferência evento de vida traumático nas atividades diárias em pacientes com DTM. 85% mulheres

Muhvić-Urek et al.8

Caso-controle

50 veteranos de guerra com TEPT 50 indivíduos saudáveis 100% homens

Fillingim et al.19

Coorte

3.263 indivíduos saudáveis acompa- TEPT foi associado com maior incidência de DTM dolorosa (taxa de nhados por 2,8 anos risco=1,38).

Prevalência de DTM foi de 48% nos veteranos e 8% grupo controle. Diagnóstico mais comum foi dor miofascial entre os veteranos e deslocamento de disco no grupo controle.

DTM = disfunção temporomandibular; TEPT = transtorno de estresse pós-traumático.

Transtorno de estresse pós-traumático e disfunção temporomandibular: uma revisão e implicações clínicas

Artigos recuperados nas bases de dados (n=116) Artigos excluídos após a leitura dos títulos e dos resumos (n=104) Artigos selecionados para avaliação detalhada (n=12) Artigos excluídos (n=6) Não avaliava a relação entre DTM e TEPT (n=1) Critério diagnóstico não validado para DTM (n=5) Estudos incluídos (n=6) Figura 1. Fluxograma do processo de seleção dos estudos DTM = disfunção temporomandibular; TEPT = transtorno de estresse pós-traumático.

DTM, 43 a 46% reportaram ao menos um evento estressor traumático6,7. A prevalência de TEPT em pacientes com DTM variou entre 12,6 e 23,6%% nos estudos6,7,17. A amostra de pacientes com DTM foi composta em sua maioria por mulheres, com idade média variando de 37 a 47 anos. Um trabalho avaliou apenas indivíduos com dor miofascial da musculatura mastigatória7 e três estudos investigaram populações com DTM dolorosa muscular e articular6,17,18. Nesses trabalhos6,7,17,18 os participantes não foram diagnosticados formalmente (diagnóstico médico) com TEPT, mas apresentavam sintomas consistentes com o diagnóstico de TEPT identificados pelo Post-Traumatic Stress Disorder Check List-Civilian (PCL-C)26, um questionário estruturado, desenvolvido segundo o DSM, e validado para investigar a prevalência de TEPT em levantamentos epidemiológicos. Apenas um trabalho investigou a prevalência de DTM em indivíduos com TEPT8. A prevalência de DTM foi de 48% nos sujeitos com TEPT e 8% em indivíduos saudáveis. O diagnóstico de DTM mais comum foi dor miofascial entre os indivíduos com TEPT, enquanto no grupo controle foi deslocamento de disco. A população com TEPT estudada consistiu de veteranos de guerra, idade média de 42 anos e com diagnóstico médico de TEPT. Associação positiva entre sintomas de TEPT e variáveis como intensidade da dor, incapacitação, disfunção psicológica, dificuldades de enfrentamento da dor, interferência nas atividades diárias e problemas de sono foi encontrada em três estudos6,17,18. Por último, um estudo coorte reportou que TEPT prediz a incidência de DTM dolorosa em populações saudáveis com taxa de risco de 1,3819. DISCUSSÃO A relação bidirecional entre TEPT e DTM dolorosa encontra suporte em estudos que avaliaram a prevalência, a incidência e a correlação entre as duas condições. Aproximadamente metade dos pa-

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cientes com DTM relatou ao menos um evento estressor traumático ao longo da vida6,7 e 12,6 a 23,6% preencheram os critérios para TEPT6,7,17. Estudos epidemiológicos demonstram que 30 a 90% da população reportam história de eventos traumáticos; entretanto, a prevalência de TEPT é inferior a 10%27,28. Portanto, os estudos incluídos indicaram maior prevalência de TEPT em indivíduos com DTM que na população geral. Esses resultados corroboram uma revisão sistemática recentemente publicada demonstrando que há evidência suficiente para confirmar a associação entre TEPT e condições dolorosas crônicas29. Além disso, o TEPT parece estar fortemente associado a determinadas condições de dor crônica no segmento craniofacial do que a outras condições. Em uma análise por subgrupo, a prevalência de TEPT foi maior entre indivíduos com cefaleia e dor facial (9 a 25%) do que em indivíduos com dor lombar (0,3 a 0,7%)29,30. Pacientes com DTM relataram estressores traumáticos de naturezas diversas. Saber que um familiar ou amigo foi ferido ou morto; vivenciar acidentes automobilísticos e sofrer ataques violentos foram as experiências traumáticas mais comumente reportadas e de importante significado pessoal para pacientes com DTM17. A prevalência de TEPT para diferentes subgrupos de DTM foi investigada por Bertoli et al.6. Embora não estatisticamente significativo, os valores indicaram maior prevalência de TEPT em indivíduos com dor em músculos da mastigação quando comparados à dor na ATM. Uma explicação para esses resultados é a maior vulnerabilidade psicológica encontrada em indivíduos com mialgia. Esses pacientes apresentam elevados níveis de ansiedade, depressão, incapacidade relacionada à dor e reportam maior número de eventos estressantes que indivíduos com artralgia31,32. Estudos adicionais investigando a prevalência de TEPT em subgrupos de pacientes com DTM são necessários para elucidar esse resultado. Sob outra perspectiva, a prevalência de DTM é maior em indivíduos com TEPT quando comparados a indivíduos sem TEPT8. Estudos dessa natureza são realizados principalmente em populações de risco para TEPT, como veteranos de guerras ou vítimas de catástrofes naturais. O desenvolvimento de TEPT após eventos traumáticos está associado com o risco aumentado de dor musculoesquelética e síndromes somáticas funcionais (SSF)33,34. Ademais, indivíduos com ambas as condições, DTM e TEPT, apresentaram maior intensidade de dor, disfunção psicológica, interferência nas atividades diárias, problemas de sono e dificuldades de enfrentamento da dor quando comparados aos indivíduos sem TEPT6,17,18. Esses resultados podem ser reflexos de alterações no processamento de dor encontradas em indivíduos com TEPT. Recente estudo com testes quantitativos sensoriais demonstrou aumento da sensibilidade dolorosa (hiperalgesia) possivelmente relacionada a processos de sensibilização central nesses sujeitos35. Por outro lado, TEPT foi associado com redução da sensibilidade a estímulos nocivos (hipoalgesia)36. Esse tipo de padrão sugere preservação das vias sensitivas e ausência de sensibilização central e indica que a percepção de dor nesses pacientes é modulada centralmente por fatores emocionais36. Entretanto, ainda é incerto se alterações no processamento de dor são fatores de risco pré-existentes para desenvolvimento de TEPT ou se são consequências da exposição a traumas e suas implicações neurobiológicas.

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Ferreira DM, Vaz CC, Stuginski-Barbosa J e Conti PC

Um conjunto de processos fisiológicos e psicológicos é desencadeado quando o ser humano experimenta eventos estressantes ou traumáticos. Para muitos, essas alterações fisiológicas retornam ao normal uma vez que o estressor ou trauma é cessado. Entretanto, o estado inicial de hiperexcitação pode tornar-se crônico para alguns indivíduos. A hiperexcitação crônica leva à desregulação do sistema fisiológico de estresse e ao desenvolvimento de várias alterações. Estudos demostraram disfunção no eixo hipotálamo-pituitário-adrenal (HPA)37 e padrões de ativação anormais em áreas cerebrais fronto-límbicas (córtex pré-frontal, hipocampo, ínsula e amigdala) em indivíduos com TEPT38. Ademais, a experiência de trauma também pode impactar a interpretação de um estímulo potencialmente ameaçador. Esse viés de interpretação pode então resultar em comportamento de esquiva, catastrofização dos sintomas e amplificação do estado de doença34. Estudos investigando a relação temporal entre DTM e TEPT são escassos na literatura e esta revisão identificou apenas um estudo de coorte19. Fillingim et al.19 reportaram que a presença de TEPT em indivíduos saudáveis prediz o risco para desenvolvimento de DTM dolorosa (Taxa de Risco 1,38). Esse resultado corrobora com achados de estudos retrospectivos. Uma recente meta-análise demonstrou que a exposição a eventos de vida traumáticos como abuso físico, sexual, emocional, combate em guerras ou diagnóstico de TEPT aumenta em 2,7 vezes a chance de um indivíduo desenvolver SSF como DTM, fibromialgia, dor crônica generalizada, síndrome da fadiga crônica e síndrome do intestino irritável34. Além disso, quando o trauma resulta em TEPT, a ligação entre exposição a eventos traumáticos e SSF torna-se mais pronunciado. Isso ilustra o impacto que o desenvolvimento de TEPT após um trauma pode ocasionar na saúde. Enquanto uma pessoa exposta a um trauma pode ou não ter resposta mal adaptativa em longo prazo, um indivíduo que desenvolve TEPT provavelmente irá ter diversas consequências fisiológicas, psicológicas e comportamentais que podem limitar a recuperação e podem resultar no desenvolvimento de SSF34. Pesquisas adicionais com metodologias prospectivas para delinear relação temporal entre TEPT e DTM e os fatores que influenciam essa relação são necessárias. Entender as razões que explicam a coexistência entre TEPT e DTM dolorosa é difícil devido à sobreposição de sintomas. Ambas as condições compartilham de hipervigilância somática, comportamento de esquiva, altos níveis de medo e excitação a estímulos traumáticos, sofrimento e desregulação do sistema de estresse28,39. Alguns modelos teóricos têm sido propostos para explicar a relação entre dor crônica e TEPT10-12, entretanto nenhum apresenta significante suporte empírico. O modelo de manutenção mútua proposto por Sharp e Harvey é o mais difundido10. Nesse modelo, os componentes cognitivo, afetivo e comportamental da dor crônica exacerbam e mantêm o TEPT; ao mesmo tempo em que os componentes fisiológico, afetivo e comportamental do TEPT exacerbam e mantêm problemas relacionados à dor crônica. Por exemplo, a dor em indivíduos com TEPT pode causar desconforto, aumentar o estresse, apatia e ser gatilho para relembrar o trauma. Por outro lado, relembrar o trauma promove comportamento de hipervigilância e esquiva de atividades relacionadas à dor que resultam na amplificação da experiência dolorosa. O indivíduo então se envolve em um ciclo vicioso onde os sintomas de TEPT e dor interagem produzindo sofrimento emocional e incapacidade funcional que se autossustentam10.

Implicações clínicas Desordens psiquiátricas relacionadas a eventos traumáticos geralmente passam despercebidas quando avaliamos indivíduos com DTM. Considerando a alta prevalência de TEPT nesses pacientes, especialmente nos casos de mialgia da musculatura mastigatória, é prudente adotar instrumentos de rastreamento para TEPT, pois há chance dessa condição estar presente. Outra implicação é que tratamentos para a dor crônica são demorados e requerem aderência do paciente. Indivíduos diagnosticados com TEPT apresentam três vezes mais chances de não aderirem ao tratamento40. Ademais, indivíduos com DTM dolorosa que reportam elevados níveis de sintomas psiquiátricos compõem um subgrupo de pacientes para os quais os tratamentos convencionais não são efetivos9. Nesses casos, intervenções eficazes para ambos, DTM e TEPT, incluindo terapias psiquiátrica e psicológica, devem ser consideradas no plano de tratamento. CONCLUSÃO A presente revisão descreveu uma relação de coexistência complexa entre TEPT e DTM dolorosa. O TEPT ocorre frequentemente em pacientes com DTM e ao mesmo tempo, maior prevalência de DTM é encontrada em indivíduos com TEPT. Há uma tendência indicando maior relação entre TEPT e dor muscular que dor na ATM. A presença de TEPT modula o nível de comprometimento físico, psicológico e comportamental em indivíduos com DTM e pode predizer o início desta condição dolorosa. REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

de Leeuw R, Klasser GD. Diagnosis and Management of TMDs. In: Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management. 5th ed. Chicago: Quintessence; 2013. 127-85p. Facial Pain. In: National Institute of Dental and Craniofacial Research. Disponível em: http://www.nidcr.nih.gov/DataStatistics/FindDataByTopic/FacialPain/. Acesso em Julho de 2017. Durham J, Shen J, Breckons M, Steele JG, Araujo-Soares V, Exley C, et al. Healthcare cost and impact of persistent orofacial pain: The DEEP Study Cohort. J Dent Res. 2016;95(10):1147-54. Post-Traumatic Stress Disorder. In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM). 5th ed. 2013. Disponível em: https://www.ptsd.va.gov/professional/PTSD-overview/dsm5_criteria_ptsd.asp. Acesso em Julho de 2017. Friedman MJ, Resick PA, Bryant RA, Brewin CR. Considering PTSD for DSM-5. Depress Anxiety. 2011;28(9):750-69. Bertoli E, de Leeuw R, Schmidt JE, Okeson JP, Carlson CR. Prevalence and impact of post-traumatic stress disorder symptoms in patients with masticatory muscle or temporomandibular joint pain: differences and similarities. J Orofac Pain. 2007;21(2):107-19. Porto F, de Leeuw R, Evans DR, Carlson CR, Yepes JF, Branscum A, et al. Differences in psychosocial functioning and sleep quality between idiopathic continuous orofacial neuropathic pain patients and chronic masticatory muscle pain patients. J Orofac Pain. 2011;25(2):117-24. Muhvić-Urek M, Uhac I, Vuksić-Mihaljević Z, Leović D, Blecić N, Kovac Z. Oral health status in war veterans with post-traumatic stress disorder. J Oral Rehabil. 2007;34(1):1-8. Litt MD, Porto FB. Determinants of pain treatment response and nonresponse: identification of TMD patient subgroups. J Pain. 2013;14(11):1502-13. Sharp TJ, Harvey AG. Chronic pain and posttraumatic stress disorder: mutual maintenance? Clin Psychol Rev. 2001;21(6):857-77. Asmundson GJ, Coons MJ, Taylor S, Katz J. PTSD and the experience of pain: Research and clinical implications of shared vulnerability and mutual maintenance models. Can J Psychiatry. 2002;47(10):930-7. Scioli-Salter ER, Forman DE, Otis JD, Gregor K, Valovski I, Rasmusson AM. The shared neuroanatomy and neurobiology of comorbid chronic pain and PTSD: therapeutic implications. Clin J Pain. 2015;31(4):363-74. Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord. 1992;6(4):301-55. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP, et al. Diag-

Transtorno de estresse pós-traumático e disfunção temporomandibular: uma revisão e implicações clínicas

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

nostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28(1):6-27. de Leeuw R, Klasser GD. Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis and Management. Hanover Park, IL: Quintessence Publishing Company; 2013. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), 4th ed. Washington, 2000. Burris JL, Cyders MA, de Leeuw R, Smith GT, Carlson CR. Posttraumatic stress disorder symptoms and chronic orofacial pain: an empirical examination of the mutual maintenance model. J Orofac Pain. 2009;23(3):243-52. Weber T, Boggero IA, Carlson CR, Bertoli E, Okeson JP, de Leeuw R. Smoking and posttraumatic stress disorder symptomatology in orofacial pain. J Dent Res. 2016;95(10):1161-8. Fillingim RB, Ohrbach R, Greenspan JD, Knott C, Diatchenko L, Dubner R, et al. Psychological factors associated with development of TMD: the OPPERA prospective cohort study. J Pain. 2013;14(12 Suppl):T75-90. Wiener RC. Oral health perception in veterans with self-identified disabilities: National Survey of Veterans, 2010. J Public Health Dent. 2015;75(3):245-52. Schur EA, Afari N, Furberg H, Olarte M, Goldberg J, Sullivan PF, Buchwald D. Feeling bad in more ways than one: comorbidity patterns of medically unexplained and psychiatric conditions. J Gen Intern Med. 2007;22(6):818-21. Uhac I, Tariba P, Kovac Z, Simonić-Kocijan S, Lajnert V, Mesić VF, et al. Masticatory muscle and temporomandibular joint pain in Croatian war veterans with posttraumatic stress disorder. Coll Antropol. 2011;35(4):1161-6. Mottaghi A, Zamani E. Temporomandibular joint health status in war veterans with post-traumatic stress disorder. J Educ Health Promot. 2014;23;3:60. Ajanović M, Tosum S, Kamber-Ćesir A, Đonlagić A, Kazazić L, Hamzić A. Prevalence of signs and symptoms of temporomandibular disorder in patients with posttraumatic stress disorder. Pesq Bras Odontoped Clin Integr. 2014;14(1):43-8. Afari N, Wen Y, Buchwald D, Goldberg J, Plesh O. Are post-traumatic stress disorder symptoms and temporomandibular pain associated? Findings from a community-based twin registry. J Orofac Pain. 2008;22(1):41-9. Weathers FW, Huska JA, Keane TM. PCL-C for DSM-IV. Boston: National Center for PTSD – Behavioral Science Division; 1991. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(6):593-602.

Br J Pain. São Paulo, 2018 jan-mar;1(1):55-9

28. Kilpatrick DG, Resnick HS, Milanak ME, Miller MW, Keyes KM, Friedman MJ. National estimates of exposure to traumatic events and PTSD prevalence using DSM-IV and DSM-V criteria. J Trauma Stress. 2013;26(5):537-47. 29. Fishbain DA, Pulikal A, Lewis JE, Gao J. Chronic pain types differ in their reported prevalence of post-traumatic stress disorder (PTSD) and there is consistent evidence that chronic pain is associated with PTSD: an evidence-based structured systematic review. Pain Med. 2017;1;18(4):711-35. 30. Siqveland J, Hussain A, Lindstrøm JC, Ruud T, Hauff E. Prevalence of posttraumatic stress disorder in persons with chronic pain: a meta-analysis. Front Psychiatry. 2017;14;8:164. 31. Lindroth JE, Schmidt JE, Carlson CR. A comparison between masticatory muscle pain patients and intracapsular pain patients on behavioral and psychosocial domains. J Orofac Pain. 2002;16(4):277-83. 32. De Leeuw R, Bertoli E, Schmidt JE, Carlson CR. Prevalence of traumatic stressors in patients with temporomandibular disorders. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63(1):42-50. 33. Wahlström L, Michélsen H, Schulman A, Backheden M, Keskinen-Rosenqvist R. Longitudinal course of physical and psychological symptoms after a natural disaster. Eur J Psychotraumatol. 2013;27;4. 34. Afari N, Ahumada SM, Wright LJ, Mostoufi S, Golnari G, Reis V, et al. Psychological trauma and functional somatic syndromes: a systematic review and meta-analysis. Psychosom Med. 2014;76(1):2-11. 35. Moeller-Bertram T, Strigo IA, Simmons AN, Schilling JM, Patel P, Baker DG. Evidence for acute central sensitization to prolonged experimental pain in posttraumatic stress disorder. Pain Med. 2014;15(5):762-71. 36. Mostoufi S, Godfrey KM, Ahumada SM, Hossain N, Song T, Wright LJ, et al. Pain sensitivity in posttraumatic stress disorder and other anxiety disorders: a preliminary case control study. Ann Gen Psychiatry. 2014;18;13(1):31. 37. Jones T, Moller MD. Implications of hypothalamic-pituitary-adrenal axis functioning in posttraumatic stress disorder. J Am Psychiatr Nurses Assoc. 2011;17(6):393-403. 38. Geuze E, Westenberg HG, Jochims A, de Kloet CS, Bohus M, Vermetten E, et al. Altered pain processing in veterans with posttraumatic stress disorder. Arch Gen Psychiatry. 2007;64(1):76-85. 39. Rollman GB, Gillespie JM. The role of psychosocial factors in temporomandibular disorders. Curr Rev Pain. 2000;4(1):71-81. 40. Kronish IM, Edmondson D, Goldfinger JZ, Fei K, Horowitz CR. Posttraumatic stress disorder and adherence to medications in survivors of strokes and transient ischemic attacks. Stroke. 2012;43(8):2192-7.

ARTIGO DE REVISÃO

Br J Pain. São Paulo, 2018 jan-mar;1(1):60-5

Inflammatory mediators related to arthrogenic temporomandibular dysfunctions Mediadores inflamatórios relacionados às disfunções temporomandibulares artrogênicas Rodrigo Lorenzi Poluha1, Eduardo Grossmann2 DOI 10.5935/2595-0118.20180013

ABSTRACT

RESUMO

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Inflammatory disorders of the temporomandibular joint present a high prevalence in the population. The knowledge about inflammatory mediators, such as histamine, serotonin, kinins, eicosanoids, platelet-activating factor, nitric oxide, tumor necrosis factor and interleukins, may contribute to a better understanding of these disorders. The objective of this study was to review the literature on the major inflammatory mediators involved in temporomandibular arthralgia. CONTENTS: A search was made in the LILACS, Pubmed/ Medline, Scielo and Science direct databases, crossing the following descriptors in the English and Portuguese language: inflammation, temporomandibular joint, inflammatory mediators, inflammation, temporomandibular joint and inflammatory mediators. Articles of literature review, systematic review, meta-analysis and randomized clinical trials, as well as books with compatible themes, published between September 1990 and June 2017 were included. Clinical reports, open label studies, animal model studies, were excluded. CONCLUSION: The knowledge of the inflammatory process, with the different mediators and mechanisms, can contribute to a better understanding, allowing the selection of the best therapy to be used clinically in cases of arthrogenic temporomandibular joint disorders. Keywords: Inflammation, Inflammatory mediators, Temporomandibular joint disorder.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As desordens inflamatórias da articulação temporomandibular apresentam alta prevalência na população. O conhecimento sobre os mediadores inflamatórios, tais como histamina, serotonina, cininas, eicosanoides, fator de ativação plaquetária, óxido nítrico, fator de necrose tumoral e interleucinas, pode contribuir para melhor entendimento dessas desordens. O presente trabalho objetivou revisar a literatura a respeito dos principais mediadores inflamatórios envolvidos nas artralgias temporomandibulares. CONTEÚDO: Foi realizada uma busca nas bases de dados LILACS, Pubmed/Medline, Scielo e Science direct, cruzando-se os seguintes descritores em língua inglesa e portuguesa: inflammation, temporomandibular joint, inflammatory mediators, inflamação, articulação temporomandibular e mediadores inflamatórios. Foram incluídos artigos de revisão de literatura, revisão sistemática, meta-análise e estudos clínicos randomizados, bem como livros com temática compatível, publicados no período de setembro de 1990 a junho de 2017. Foram excluídos casos clínicos, estudos abertos «open-label» e estudos em modelos animais. CONCLUSÃO: O conhecimento do processo inflamatório, com os diferentes mediadores e mecanismos, pode contribuir para um melhor entendimento do mesmo, possibilitando a seleção da melhor terapêutica para ser empregada clinicamente nos casos de artralgias temporomandibulares. Descritores: Inflamação, Mediadores inflamatórios, Transtornos da articulação temporomandibular. INTRODUÇÃO

1. Universidade Estadual de Maringá, Maringá, PR, Brasil. 2. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil. Apresentado em 01 de setembro de 2017. Aceito para publicação em 10 de janeiro de 2018. Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há. Endereço para correspondência: Rua Coronel Corte Real, 513 - Petrópolis 90630-080 Porto Alegre, RS. E-mail- edugdor@gmail.com © Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

As disfunções temporomandibulares (DTM) representam um conjunto de alterações funcionais e patológicas que afetam os músculos mastigatórios, estruturas associadas e a articulação temporomandibular (ATM)1. A ATM é considerada uma articulação ginglimoartroidal que permite movimentos rotacionais e de translação, sendo esses movimentos essenciais para mastigação, fonação e deglutição2,3. As desordens inflamatórias da ATM apresentam uma prevalência de 34,2% na população4. Podem ocorrer a partir de um trauma ou de uma sobrecarga intrínseca e/ou extrínseca articular, que excede a capacidade adaptativa dos tecidos articulares, gerando como consequência a inflamação5,6. A inflamação é um conjunto de fenômenos homeostáticos dos tecidos vascularizados no sentido de remoção de agentes lesivos e restauro de suas funções normais, sendo esses fenômenos coordenados pela ação de mediadores inflamatórios (MI)7-9. A histamina, a serotonina, as cininas, os eicosanoides, o fator de ativação

Mediadores inflamatórios relacionados às disfunções temporomandibulares artrogênicas

plaquetária, o óxido nítrico, o fator de necrose tumoral e as interleucinas, estão entre os principais MI das desordens da ATM10,11. Portanto, o conhecimento sobre esses MI pode contribuir para melhor entendimento das desordens, bem como para seleção de terapêuticas adequadas, como a farmacologia anti-inflamatória, as infiltrações intra-articulares, a artrocentese e a artroscopia12,13, a fim de otimizar os resultados clínicos. O presente trabalho objetivou revisar a literatura a respeito dos principais MI envolvidos nas artralgias temporomandibulares. CONTEÚDO Estratégias de busca na literatura Foi realizada uma busca nas bases de dados LILACS, Pubmed/Medline, Scielo e Science direct, cruzando-se os seguintes descritores em língua inglesa e portuguesa: “inflammation”, “inflammation mediators”, “temporomandibular joint”, “temporomandibular joint disorders” “inflamação”, “mediadores da inflamação”, “articulação temporomandibular” e “transtornos da articulação temporomandibular”. Foram incluídos artigos de revisão de literatura, revisão sistemática, metanálise e estudos clínicos randomizados, bem como livros com temática compatível, publicados no período de setembro de 1990 a junho de 2017. Foram excluídos casos clínicos, estudos abertos «open-label» e estudos em modelos animais. Foram encontrados um total de 95 materiais de estudo (artigos e livros). Desses, após leitura do resumo, 50 artigos e 6 livros atenderam os critérios de inclusão e serviram de fundamento para redação do presente trabalho. Desordens articulares inflamatórias da articulação temporomandibular Abrangem um grupo de alterações nas quais vários tecidos que compõem a estrutura articular sofrem um processo inflamatório, sendo classificadas segundo as estruturas afetadas em: sinovite, capsulite, retrodiscite, ligamentite e artrites14,15. Geralmente, é difícil realizar o diagnóstico diferencial entre essas alterações artrogênicas em virtude de suas semelhanças clínicas16. A inflamação da membrana sinovial que reveste a ATM (sinovite), resulta em alterações da composição e quantidade do fluído sinovial17. Clinicamente, caracteriza-se por uma dor intracapsular cons-

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tante que se intensifica com o movimento mandibular14. Quando intensa, pode ocorrer necrose e deposição de fibrina nas superfícies articulares que reduz o espaço articular e eventualmente pode levar a uma anquilose fibrótica da ATM18. A inflamação do ligamento capsular da ATM (capsulite), manifesta-se clinicamente por uma dor à palpação do pólo lateral da cabeça da mandíbula quando essa se encontra em posição articular estática e em movimento. O fator etiológico mais frequente é o macrotrauma, nos casos onde o ligamento capsular é bruscamente alongado14,15. Durante o processo de cicatrização, a cápsula articular pode aderir às estruturas adjacentes (capsulite adesiva) ou cicatrizar com perda de comprimento (fibrose capsular)18. A inflamação dos tecidos retrodiscais da ATM (retrodiscite) é caracterizada por uma dor pulsátil15, que pode levar à má oclusão aguda na região anterior contralateral da mandíbula, devido ao edema local. Macro e microtraumas que forcem a cabeça da mandíbula em direção aos tecidos retrodiscais, inervados e vascularizados, podem originar a retrodiscite14. A intensidade do trauma e a progressão do processo inflamatório podem ocasionar a perfuração dos tecidos retrodiscais e posicionar a cabeça da mandíbula em contato direto com a fossa mandibular18. A inflamação dos ligamentos do disco (ligamentite) decorre a partir de macro ou microtraumas, bruxismo e/ou atos funcionais de ampla magnitude que tentam deslocar o disco da cabeça da mandíbula, usualmente resulta em dor de caráter intermitente, aumentando pela máxima intercuspidação e reduzindo-se pela interposição dentária de uma espátula. Pode-se encontrar associada ao quadro álgico, cocontração muscular protetora e limitação dos movimentos mandibulares14. A inflamação das superfícies articulares (artrites) constitui um grupo de desordens em que se observam alterações na morfologia do tecido ósseo. Vários tipos de artrites podem afetar a ATM (osteoartrite, osteoartrose e poliartrites), sendo o nível de dor e os achados clínicos e de imagem extremamente variáveis nos seus diferentes tipos14. MEDIADORES INFLAMATÓRIOS Mediadores inflamatórios são substâncias liberadas em uma área tecidual lesada ou por células adequadamente ativadas que coordenam o processo da resposta inflamatória19 (Tabela 1).

Tabela 1. Resumo dos principais mediadores inflamatórios encontrados nas disfunções temporomandibulares artrogênicas Mediadores

Fontes

Histamina

Mastócitos, basófilos, plaquetas, células da epi- Vasodilatação; aumento da permeabilidade vascular; ativação endoderme e neurônios do sistema nervoso central. telial e estimulação da liberação de serotonina.

Ações

Serotonina (5-HT)

Neurônios serotoninérgicos do sistema nervo- Vasodilatação; aumento da permeabilidade vascular e nocicepção. so central e nas células enterocromafins. Plaquetas (que captam 5-TH da circulação).

Cininas (bradicinina)

Substrato plasmático, através da metabolização do cininogênio pela calicreína.

Vasodilatação; aumento da permeabilidade vascular; promoção da síntese de IL-1 e TNF e ativação de fosfolipases A2 e C.

Prostaciclinas (PGI2)

Mastócitos dos fosfolipídios de membrana.

Potencialização dos efeitos da histamina e cininas.

Prostaglandinas (PGE2, PGF2)

Mastócitos dos fosfolipídios de membrana.

Potencialização dos efeitos da histamina e cininas; hiperalgesia das terminações nervosas.

Tromboxanos (TxA2)

Mastócitos dos fosfolipídios de membrana.

Coagulante intravascular; mantenedor da normalidade intravascular.

Leucotrienos (LTB4)

Leucócitos.

Quimiotaxia, agregação e degranulação de leucócitos polimorfonucleares. Continua...

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Tabela 1. Resumo dos principais mediadores inflamatórios encontrados nas disfunções temporomandibulares artrogênicas – continuação Mediadores

Fontes

Ações

Fator de ativação plaquetário (PAF)

Leucócitos, mastócitos e plaquetas.

Vasodilatação; aumento da permeabilidade vascular; quimiotaxia, agregação e degranulação de leucócitos polimorfonucleares.

Óxido nítrico

Macrófagos e células endoteliais.

Vasodilatação; redução da agregação plaquetária.

Fator de necrose tu- Monócitos, macrófagos e linfócitos-T. moral (TNF-α)

Ativação da coagulação; estimulação da expressão de moléculas de adesão, PGE2, PAF, glicocorticoides, eicosanoides, além de influenciar a apoptose celular.

Interleucinas-1 (IL-1)

Macrófagos, monócitos, fibroblastos, células dendríticas, linfócitos B, células NK e células epiteliais.

Importante marcador de indução da resposta inflamatória, associada à infecção aguda.

Interleucinas-1 (IL-6)

Monócitos, macrófagos, fibroblastos, células en- Regulação de reações imunológicas, inflamação, hematopoiese e doteliais. oncogênese; maturação e ativação de diversas células inflamatórias.

Histamina A histamina é uma amina vasoativa formada pela descarboxilação do aminoácido histidina, pela enzima l-histidina descaboxilase, encontrada nos mastócitos, basófilos, plaquetas, células da epiderme humana, mucosa gástrica, e neurônios do sistema nervoso central (SNC)20. A agressão aos tecidos leva a degranulação dos mastócitos8, usualmente encontrados na zona retrodiscal e contribuem para a inflamação da ATM, principalmente através da liberação de histamina21. No processo inflamatório, a histamina atua promovendo a vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e ativação endotelial, sendo seus efeitos mediados pela interação com quatro receptores (H1, H2, H3 e H4). Os receptores H1 são essencialmente encontrados nos vasos sanguíneos e promovem a vasodilatação sistêmica, broncoconstrição e modulação do ciclo circadiano; Os H2 estão no intestino e induzem a secreção de ácido gástrico; Os H3 predominam no SNC atuando como neurotransmissores. Os H4 são expressos amplamente na medula óssea e nos leucócitos e medeiam a quimiotaxia dos mastócitos7. A partir de uma a duas horas após a ocorrência da agressão, os receptores das células endoteliais ficam hipossensíveis à ação da histamina, sendo os fenômenos vásculo-exsudativos continuados por outros mediadores8. A inativação da histamina ocorre por metilação no fígado, ou oxidação nos rins e intestinos através da histaminase7. A concentração de histamina tende a ser maior em pacientes com osteoartrite do que em outros distúrbios da ATM, havendo, além disso, uma correlação positiva entre a dor e a concentração dessa amina22. A histamina induz a nocicepção através de um mecanismo indireto estimulando a liberação de 5-hidroxitriptamina (5-HT, serotonina)23. Serotonina (5-HT) A 5-HT é uma amina encontrada nos reinos animal e vegetal, sendo sintetizada nos neurônios serotoninérgicos do SNC e nas células enterocromafins (células de Kulchitsky) do trato gastrointestinal dos animais. No corpo humano, a 5-HT é sintetizada a partir do aminoácido triptofano por via metabólica curta, que engloba duas enzimas: triptofanohidroxilase e L-aminoácido aromático descarboxilase7. Embora seja mais conhecida por sua ação como neurotransmissor no SNC, a 5-HT contribui para a vasodilatação e o aumento da permeabilidade vascular, na inflamação, sendo liberada pelas plaquetas (que captam 5-TH da circulação e armazenam em grânulos secretores por transporte ativo) no momento da sua agregação24. Os níveis de 5-HT no fluido sinovial das artralgias

temporomandibulares, em pacientes com artrite, revelaram que a mesma está significativamente aumentada e relacionada à dor durante o movimento da articulação e à diminuição da mobilidade mandibular25. A 5-HT induz a nocicepção na região da ATM pela ativação de adrenoreceptores β1 e β2 localizados nessa articulação e também da liberação local de aminas simpáticas e prostaglandinas. Portanto, níveis elevados de 5-HT no fluido sinovial de pacientes com dor inflamatória na ATM podem contribuir para a manutenção do quadro álgico26. Cininas As cininas (bradicinina, lisil-bradicinina e metionil-lisil-bradicinina) mantêm os fenômenos vásculo-exsudativos após a hipersensibilização à histamina e com uma efetividade 10 vezes maior que ela8. Cininas interagem com receptores específicos (B1 e B2), presentes em células inflamatórias, como macrófagos, promovendo a síntese de interleucinas-1 e fator de necrose tumoral (TNF) (quando acoplados a receptores B1) e ativando fosfolipases A2 e C (quando acoplados em receptores B2)24. A bradicinina tem sido implicada na patogênese das condições inflamatórias da ATM em virtude de suas propriedades pró-inflamatórias27. O aumento dos níveis de bradicinina no líquido sinovial de pacientes com disfunção temporomandibular (DTM) pode indicar menor eficácia do emprego da artrocentese nessa articulação28, visto que há uma correlação positiva entre a concentração de bradicinina e o grau de sinovite29 . Eicosanoides Os eicosanoides são compostos com grande potência e largo espectro de atividade biológica, sendo originados da oxigenação de ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa19. O ácido araquidônico (AA), constituinte das membranas celulares, é o mais abundante e importante precursor dos eicosanoides20. O AA está presente nas membranas das células corporais. É um ácido graxo essencial, da família dos ômega-6, formado por uma cadeia de 20 carbonos com quatro duplas ligações (permitindo que a molécula tenha várias áreas que podem ser oxidadas)7. O estresse celular advindo de lesão gera, como consequência, um aumento da permeabilidade ao cálcio com maior influxo para o interior da célula, ativando a ação de enzimas acil-hidrolases (fosfolipase A2 e C) que fragmentam os fosfolipídios e promove a geração de moléculas de AA disponíveis no citosol8. O AA é oxidado, principalmente, por cinco vias enzimáticas (duas ciclo-oxigenase e três lipo-oxigenase) produzindo eicosanoides

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(prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos), que apresentam fundamental importância no processo inflamatório20. Produtos das ciclo-oxigenases As ciclo-oxigenases (COX), enzimas presentes no citosol e ligadas ao retículo endoplasmático das células, geram a síntese de prostaglandinas (PGE2, PGF2), prostaciclinas (PGI2) e tromboxanos (TxA2)20. As prostaglandinas e prostaciclinas atuam como moduladores dos fenômenos vásculo-exsudativos em períodos tardios (após algumas horas do início do processo inflamatório) pela potencialização dos efeitos da histamina e cininas nos receptores específicos, pelo aumento de sua sensibilidade24. Além disso, as prostaglandinas promovem a hiperalgesia das terminações nervosas deixando-as mais sensíveis à ação de mediadores dolorosos (histamina, serotonina e cininas), fazendo com que a dor local, induzida por agentes mecânicos e químicos, fique mais acentuada8. A PGE2 está presente em concentrações elevadas no liquido sinovial nas ATM acometidas de processos inflamatórios, exercendo um importante papel no desenvolvimento e manutenção da inflamação30, bem como da alodínia envolvida nesses processos através da regulação dos canais de sódio 1.7 voltagem-dependentes que apresentam função modulatória nesse tipo de dor31. Os TxA2 representam um importante coagulante intravascular, sendo inibido fisiologicamente pela PGI2 (vasodilatador). Dessa constante contraposição, dá-se a manutenção da normalidade intravascular8. Produtos das lipo-oxigenases Nos leucócitos, parte das moléculas de AA são submetidas à ação das lipo-oxigenases (5-, 12- e 15-LOX), resultando na formação de leucotrienos (LT)7. Os leucotrienos exercem função quimiotática, agregação e degranulação de polimorfonucleares, bem como estimulação da aderência dos leucócitos na parede endotelial durante a formação do infiltrado inflamatório8. Altas concentrações de leucotrienos (LTB4) são encontradas no liquido sinovial de ATM inflamadas32, havendo uma correlação positiva entre o grau de sinovite e o nível de LTB429. Fator de ativação plaquetário Como reposta a estímulos específicos (imunológicos, lesões teciduais), durante a fosforilação dos fosfolipídios pela fosfolipase A2, há também a formação do fator de ativação plaquetário (PAF), sendo liberado por leucócitos, mastócitos e plaquetas8. O PAF induz a expressão de moléculas de adesão que recrutam células inflamatórias para o endotélio, além de contribuir para os fenômenos vásculo-exsudativos da inflamação quando produzido por mastócitos e leucócitos24. Concentrações elevadas de PAF são encontradas em processos inflamatórios envolvendo as ATM32. Óxido nítrico O óxido nítrico (ON) é um radical livre, que se forma a partir da conversão de L-arginina e L-citrulina por meio de enzimas óxido nítrico sintetases, em células endoteliais, no SNC, no músculo cardíaco e nos macrófagos24. O ON promove o relaxamento muscular dos vasos sanguíneos levando à vasodilatação (processo que culmina na formação da hiperemia e hipertermia em processos inflamatórios), além de reduzir a agregação plaquetária8. Na ATM, o ON está envolvido nas condições dolorosas33, bem como na patogênese e na progressão dos desarranjos internos34.

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Citocinas pró-inflamatórias A migração celular para a região onde está ocorrendo a inflamação é fortemente influenciada, também, pela ação de citocinas35. Essas são peptídios ou polipeptídios produzidos pelas células inflamatórias ou teciduais, em condições de normalidade, mas também, especialmente, em situação de estresse celular mecânico, bioquímico e/ ou funcional tal como está caracterizada em uma área em processo inflamatório8. Além de estimular a adesão celular leucocitária ao endotélio vascular e induzir a síntese e liberação de prostaglandinas, o aumento na concentração das citocinas pró-inflamatórias tem sido associado à reabsorção do tecido ósseo da ATM36. Dentre as citocinas, na inflamação da ATM, encontram-se o fator de necrose tumoral (TNF-α) e as interleucinas (especialmente IL-1 e IL-6)37. Fator de necrose tumoral O TNF-α é uma citocina pró-inflamatória produzida principalmente por monócitos, macrófagos e linfócitos-T35. Após traumas, procedimentos cirúrgicos ou durante as infecções, o TNF-α é um dos mediadores mais precoces e potentes da resposta inflamatória. Sua meia-vida plasmática é de apenas 20 minutos, o suficiente para provocar mudanças metabólicas e hemodinâmicas importantes e ativar outras citocinas38. O TNF-α atua ativando a coagulação, estimulando a expressão ou liberação de moléculas de adesão, PGE2, PAF, glicocorticoides, eicosanoides e influenciando a apoptose celular39. Essa citocina desempenha um papel central no desenvolvimento das DTM40. A sua expressão aumentada promove o início e a progressão de múltiplas doenças inflamatórias, incluindo as que acometem a ATM41. Esse fato é confirmado por resultados nos quais níveis elevados de TNF-α na ATM correlacionam-se positivamente com inflamação articular aguda e crônica, destruição do tecido conjuntivo e dor nessa articulação42,43. Interleucina-1 (IL-1) IL-1 é produzida intensamente por macrófagos, monócitos, fibroblastos e células dendríticas, mas também é expresso pelos linfócitos B, células NK e células epiteliais, sendo um dos mais importantes marcadores de indução da resposta inflamatória, associada à infecção aguda44. O sistema IL-1 inclui pelo menos 21 moléculas diferentes, representadas pelos receptores de IL-1, co-receptores, antagonistas e ligantes endógenos. Há três tipos de ligantes: IL-1α e IL-1β (ambos têm efeitos pró-inflamatórios quase indistinguíveis), e o antagonista do receptor IL-1 (IL-1RA) que inibe as funções pró-inflamatórias atuando como um inibidor competitivo do receptor. Existem também dois receptores de IL-1diferentes: o tipo 1 e tipo 2. O receptor de IL-1 de tipo 1 é responsável pela indução de transduções de sinal intracelular após ligação com IL-1. O receptor de IL-1 do tipo 2 atua ligando-se à IL-1 sem produzir efeitos, reduzindo assim a sua disponibilidade geral para se ligar e iniciar uma resposta inflamatória45. O intrincado equilíbrio das moléculas e receptores da família IL-1 tem um efeito profundo na homeostase da ATM. Muitos estudos indicaram que níveis mais elevados de IL-1α e IL-1β estão presentes no líquido sinovial de pacientes com DTM46. Interleucina-6 (IL-6) A IL-6 é uma citocina pleiotrópica produzida por vários tipos de células, como células sinoviais, monócitos, macrófagos e fibroblastos47.

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Ela regula reações imunológicas, inflamação, hematopoiese e oncogênese48,49, além de mediar a indução do processo de diferenciação do progenitor dos osteoclastos e a atividade osteoclástica50. Quando ocorre uma lesão tecidual, concentrações plasmáticas de IL-6 são detectáveis em 60 minutos, com pico entre 4 e 6h, podendo persistir por até 10 dias. A IL-6 promove a maturação e ativação de neutrófilos, maturação de macrófagos e a diferenciação/manutenção de linfócitos-T citotóxicos e células matadoras naturais51. Além disso, a IL-6 é importante para a transição da inflamação aguda para crônica52. A literatura aponta a IL-6 como uma das principais citocinas pró-inflamatórias que contribuem para a patogênese da inflamação e dos desarranjos da ATM48,53-56. CONCLUSÃO O conhecimento do processo inflamatório, com os diferentes mediadores e mecanismos, pode contribuir para um melhor entendimento, possibilitando a seleção da melhor terapêutica para ser empregada clinicamente nos casos de artralgias temporomandibulares. REFERÊNCIAS 1.

2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

17. 18. 19. 20.

Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP, et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28(1):6-27. Okeson JP. Joint intracapsular disorders: diagnostic and nonsurgical management considerations. Dent Clin North Am. 2007;51(1):85-103. Wadhwa S, Kapila S. TMJ disorders: future innovations in diagnostics and therapeutics. J Dent Educ. 2008;72(8):930-47. Manfredini D, Guarda-Nardini L, Winocur E, Piccotti F, Ahlberg J, Lobbezoo F. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: a systematic review of axis I epidemiologic findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011;112(4):453-62. Carrara SV, Conti PC, Barbosa JS. Termo do 1º Consenso em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial. Dental Press J Orthod. 2010;15(3):114-20. Young AL. Internal derangements of the temporomandibular joint: a review of the anatomy, diagnosis, and management. J Indian Prosthodont Soc. 2015;15(1):2-7. Brunton LL, Chabner BA, Knollman BA. As Bases Farmacológicas da Terapêutica de Goodman e Gilman. 12ª ed. McGraw Hill; 2012. 563-600p. Consolaro A. Inflamação e Reparo. 2ª ed. Dental Press; 2015. 63-120p. Rahmati M, Mobasheri A, Mozafari M. Inflammatory mediators in osteoarthritis: a critical review of the state-of-the art, current prospects, and future challenges. Bone. 2016;81-90. Bouloux GF. Temporomandibular joint pain and synovial fluid analysis: a review of the literature. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(11):2497-504. Ernberg M. The role of molecular pain biomarkers in temporomandibular joint internal derangement. J Oral Rehabil. 2017;44(6):481-91. Wieckiewicz M, Boening K, Wiland P, Shiau YY, Paradowska-Stolarz A. Reported concepts for the treatment modalities and pain management of temporomandibular disorders. J Headache Pain. 2015;16:106. Hosgor H, Bas B, Celenk C. A comparison of the outcomes of four minimally invasive treatment methods for anterior disc displacement of the temporomandibular joint. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017;46(11):1403-10. Okeson JP. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. 7ª ed. Mosby Elsevier; 2013. 154-5p. Valle RT, Grossmann E, Fernandes RSM. Disfunções Temporomandibulares: Abordagem Clínica. 1ª ed. Napoleão; 2015. 80-102p. Gynther GW, Dijkgraaf LC, Reinholt FP, Holmlund AB, Liem RS, de Bont LG. Synovial inflammation in arthroscopically obtained biopsy specimens from the temporomandibular joint: a review of the literature and a proposed histologic grading system. J Oral Maxillofac Surg. 1998;56(11):1281-6. Israel HA. Internal derangement of the temporomandibular joint: new perspectives on an old problem. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2016;28(3):313-33. de Bont LG, Dijkgraaf LC, Stegenga B. Epidemiology and natural progression of articular temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997;83(1):72-6. Oliveira Junior JO, Portella Junior CS, Cohen CP. Inflammatory mediators of neuropathic pain. Rev Dor. 2016;17(Suppl 1):35-42. Yagiela JA, Dowd FJ, Johnson B, Mariotti A. Farmacologia e Terapêutica para Dentistas. 6ª ed. Mosby Elsevier; 2011. 318-52p.

21. Henry CH, Wolford LM. Substance P and mast cells: preliminary histologic analysis of the human temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;92(4):384-9. 22. Li W, Long X, Jiang S, Li Y, Fang W. Histamine and substance P in synovial fluid of patients with temporomandibular disorders. J Oral Rehabil. 2015;42(5):363-9. 23. Ting E, Roveroni RC, Ferrari LF, Lotufo CM, Veiga MC, Parada CA, et al. Indirect mechanism of histamine-induced nociception in temporomandibular joint of rats. Life Sci. 2007;81(9):765-71. 24. Wannamacher L, Ferreira MBC. Farmacologia Clínica para Dentistas. 3ª ed. Guanabara Koogan; 2007. 129-43p. 25. Alstergren P, Kopp S. Pain and synovial fluid concentration of serotonin in arthritic temporomandibular joints. Pain. 1997;72(2):137-43. 26. Oliveira-Fusaro MC, Clemente-Napimoga JT, Teixeira JM, Torres-Chávez KE, Parada CA, Tambeli CH. 5-HT induces temporomandibular joint nociception in rats through the local release of inflammatory mediators and activation of local β adrenoceptors. Pharmacol Biochem Behav. 2012;102(3):458-64. 27. Suzuki T, Segami N, Nishimura M, Sato J, Nojima T. Bradykinin expression in synovial tissues and synovial fluids obtained from patients with internal derangement of the temporomandibular joint. Cranio. 2003;21(4):265-70. 28. Kaneyama K, Segami N, Sato J, Fujimura K, Nagao T, Yoshimura H. Prognostic factors in arthrocentesis of the temporomandibular joint: comparison of bradykinin, leukotriene B4, prostaglandin E2, and substance P level in synovial fluid between successful and unsuccessful cases. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65(2):242-7. 29. Nishimura M, Segami N, Kaneyama K, Suzuki T, Miyamaru M. Relationships between pain-related mediators and both synovitis and joint pain in patients with internal derangements and osteoarthritis of the temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;94(3):328-32. 30. Alstergren P, Kopp S. Prostaglandin E2 in temporomandibular joint synovial fluid and its relation to pain and inflammatory disorders. J Oral Maxillofac Surg. 2000;58(2):180-6. 31. Zhang P, Gan YH. Prostaglandin E2 upregulated trigeminal ganglionic sodium channel 1.7 involving temporomandibular joint inflammatory pain in rats. Inflammation. 2017;40(3):1102-9. 32. Quinn JH, Bazan NG. Identification of prostaglandin E2 and leukotriene B4 in the synovial fluid of painful, dysfunctional temporomandibular joints. J Oral Maxillofac Surg. 1990;48(9):968-71. 33. Schütz TC, Andersen ML, Tufik S. Influence of temporomandibular joint pain on sleep patterns: role of nitric oxide. J Dent Res. 2004 ;83(9):693-7. 34. Güven O, Tozoğlu S, Tekin U, Salmanoğlu B, Güneş O. Relationship between activity of gluthatione peroxidase and nitric oxide in synovial fluid and the progression of temporomandibular joint internal derangement. J Craniofac Surg. 2015;26(3):e210-3. 35. de Oliveira CM, Sakata RK, Issy AM, Gerola LR, Salomão R. [Cytokines and pain]. Rev Bras Anestesiol. 2011;61(2):255-65. English, Portuguese, Spanish. 36. Kaneyama K, Segami N, Sun W, Sato J, Fujimura K. Levels of soluble cytokine factors in temporomandibular joint effusions seen on magnetic resonance images. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99(4):411-8. 37. Kellesarian SV, Al-Kheraif AA, Vohra F, Ghanem A, Malmstrom H, Romanos GE, et al. Cytokine profile in the synovial fluid of patients with temporomandibular joint disorders: a systematic review. Cytokine. 2016;77:98-106. 38. Curfs JH, Meis JF, Hoogkamp-Korstanje JA. A primer on cytokines: sources, receptors, effects, and inducers. Clin Microbiol Rev. 1997;10(4):742-80. 39. Raeburn CD, Sheppard F, Barsness KA, Arya J, Harken AH. Cytokines for surgeons. Am J Surg. 2002;183(3):268-73. 40. Furquim BD, Flamengui LM, Repeke CE, Cavalla F, Garlet GP, Conti PC. Influence of TNF-α-308 G/A gene polymorphism on temporomandibular disorder. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016;149(5):692-8. 41. Taylor PC, Williams RO, Feldmann M. Tumour necrosis factor alpha as a therapeutic target for immune-mediated inflammatory diseases. Curr Opin Biotechnol. 2004;15(6):557-63. 42. Fredriksson L, Alstergren P, Kopp S. Tumor necrosis factor-alpha in temporomandibular joint synovial fluid predicts treatment effects on pain by intra-articular glucocorticoid treatment. Mediators Inflamm. 2006;2006(6):59425. 43. Ahmed N, Petersson A, Catrina AI, Mustafa H, Alstergren P. Tumor necrosis factor mediates temporomandibular joint bone tissue resorption in rheumatoid arthritis. Acta Odontol Scand. 2015;73(3):232-40. 44. Contassot E, Beer HD, French LE. Interleukin-1, inflammasomes, autoinflammation and the skin. Swiss Med Wkly. 2012;142:w13590. 45. Tominaga K, Habu M, Sukedai M, Hirota Y, Takahashi T, Fukuda J. IL-1 beta, IL-1 receptor antagonist and soluble type II IL-1 receptor in synovial fluid of patients with temporomandibular disorders. Arch Oral Biol. 2004;49(6):493-9. 46. Sorenson A, Hresko K, Butcher S, Pierce S, Tramontina V, Leonardi R, et al. Expression of Interleukin-1 and temporomandibular disorder: contemporary review of the literature. Cranio. 2017;19:1-5. [Epub ahead of print]. 47. Nishimoto N, Kishimoto T, Yoshizaki K. Anti-interleukin 6 receptor antibody treatment in rheumatic disease. Ann Rheum Dis. 2000;59 (Suppl 1):i21-7. 48. Gunson MJ, Arnett GW, Milam SB. Pathophysiology and pharmacologic control of osseous mandibular condylar resorption. J Oral Maxillofac Surg. 2012;70(8):1918-34. 49. Sato J, Segami N, Nishimura M, Demura N, Yoshimura H, Yoshitake Y, et al. Expression of interleukin 6 in synovial tissues in patients with internal derangement of the temporomandibular joint. Br J Oral Maxillofac Surg. 2003;41(2):95-101.

Mediadores inflamatórios relacionados às disfunções temporomandibulares artrogênicas 50. Fu K, Ma X, Zhang Z, Pang X, Chen W. Interleukin-6 in synovial fluid and HLADR expression in synovium from patients with temporomandibular disorders. J Orofac Pain. 1995;9(2):131-7. 51. Lin E, Calvano SE, Lowry SF. Inflammatory cytokines and cell response in surgery. Surgery, 2000;127(2):117-26. 52. Kaplanski G, Marin V, Montero-Julian F, Mantovani A, Farnarier C. IL-6: a regulator of the transition from neutrophil to monocyte recruitment during inflammation. Trends Immunol. 2003;24(1): 25-9. 53. Yamamoto M, Yoshizaki K, Kishimoto T, Ito H. IL-6 is required for the development

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of Th-1 cell-mediated murine colitis. J Immunol. 2000;164(9):4878-82. 54. Alonzi T, Fattori E, Lazzaro D, Costa P, Probert L, Kollias G, et al. Interleukin-6 is required for the development of collagen induced arthritis. J Exp Med. 1998;187(4):461-8. 55. Gunson MJ, Arnett GW, Milam SB. Pathophysiology and pharmacologic control of osseous mandibular condylar resorption. J Oral Maxillofac Surg. 2012;70(8):1918-34. 56. De Alcântara Camejo F, Azevedo M, Ambros V, Caporal KST, Doetzer AD, Almeida LE, et al. Interleukin-6 expression in disc derangement of human temporomandibular joint and association with osteoarthrosis. J Craniomaxillofac Surg. 2017;45(5):768-74.

ARTIGO DE REVISÃO

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Osteoarthritis of the hands and muscle strengthening exercises: an integrative update and review of the literature Osteoartrite de mãos e exercícios de fortalecimento muscular: uma atualização e revisão integrativa da literatura Isabelle Ferreira da Silva Souza1, Rosa Sá de Oliveira Neta1, Renata Trajano Jorge Caldas2, Michely Nery3, Marcelo Cardoso de Souza1 DOI 10.5935/2595-0118.20180014

ABSTRACT

RESUMO

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Osteoarthritis of the hands is a highly prevalent disease that can lead to significant deformity and disability. The therapeutic approach in the management of osteoarthritis of the hands is based on pharmacological and non-pharmacological approaches. However, none of these treatments demonstrated a reduction of joint damage, and it presents itself in a purely symptomatic way. Yet, expert practitioners strongly recommend and use hand muscle strengthening in patients with hand osteoarthritis, but there is no consensus for such conduct. The objective of the study was to review the concepts about hand osteoarthritis as well as to bring the current evidence on muscle strengthening as a non-pharmacological treatment for this disease. CONTENTS: The study reviewed the United States National Library of Medicine database (Pubmed). The words used were: hand osteoarthritis, exercises, physiotherapy and rehabilitation. We included 5 articles in English, published in the last 10 years, focused on muscle strengthening exercises for osteoarthritis patients. CONCLUSION: There is no consensus, nor a more effective exercise protocol, although exercises and physiotherapy are still recommended. We suggest conducting randomized controlled clinical trials to improve the evidence on this subject. Keywords: Hands, Muscle strengthening, Osteoarthritis.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A osteoartrite de mãos é uma doença altamente prevalente que pode levar à importante deformidade e incapacidade. A abordagem terapêutica no seu manuseio baseia-se em condutas farmacológicas e não farmacológicas; no entanto, nenhum desses tratamentos demonstrou redução da lesão articular e apresenta-se de maneira puramente sintomática. Contudo, profissionais especializados recomendam e utilizam amplamente o fortalecimento da musculatura das mãos em pacientes com osteoartrite de mãos, mas não há um consenso para tal conduta. O objetivo do estudo foi revisar os conceitos sobre a osteoartrite de mãos, bem como trazer as evidências atuais sobre o fortalecimento muscular como forma de tratamento não medicamentoso para esta doença. CONTEÚDO: O estudo foi realizado na base de dados “United States National Library of Medicine” (Pubmed). As palavras utilizadas foram: “hand osteoarthritis”, “exercises”, “physiotherapy and rehabilitation”. Foram incluídos 5 artigos em inglês, publicados nos últimos 10 anos, cujo foco fosse exercícios de fortalecimento muscular para pacientes com osteoartrite de mãos. CONCLUSÃO: Não existe consenso, nem um protocolo de exercícios mais efetivos, embora os exercícios e a fisioterapia ainda sejam recomendados. Sugere-se a realização de estudos clínicos controlados e randomizados para melhorar a evidência sobre este assunto. Descritores: Fortalecimento muscular, Mãos, Osteoartrite. INTRODUÇÃO

1. Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Santa Cruz, RN, Brasil. 2. Faculdade Santa Terezinha, São Luís, MA, Brasil. 3. Universidade Federal de São Paulo, Disciplina de Reumatologia, São Paulo, SP, Brasil. Apresentado em 16 de abril de 2017. Aceito para publicação em 29 de janeiro de 2018. Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: Não há. Endereço para correspondência: Rua Vila Trairi, S/N, Centro 59200-000 Santa Cruz, RN, Brasil. E-mail: marcelocardoso@facisa.ufrn.br © Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

De acordo com o Colégio Americano de Reumatologia (ACR), a osteoartrite (OA) é definida como um grupo heterogêneo de condições, acarretando sinais e sintomas de origem articular, associados a defeitos da integridade articular e mudanças no osso subcondral1. Entre as doenças reumatológicas, a OA é a mais comum e frequentemente afeta as articulações das mãos2. Caracterizada pela progressiva lesão articular associada à dor, degeneração do osso subcondral, cartilagem articular e estruturas adjacentes; a OA das mãos acomete principalmente as articulações interfalângicas proximais (IFP) e distais (IFD) e carpometacarpal (CMC)2,3. As alterações presentes na cartilagem articular e osso subcondral são resultantes da função deficiente de condrócitos na manutenção do equilíbrio necessário da matriz extracelular. No entanto, a causa da destruição da cartilagem ainda é desconhecida. Fatores químicos e mecânicos estão associados ao surgimento dessa condição4.

Osteoartrite de mãos e exercícios de fortalecimento muscular: uma atualização e revisão integrativa da literatura

No desenvolvimento da OA de mãos estão relacionados alguns fatores de risco, como por exemplo: idade, sexo feminino, histórico familiar, traumas, fatores mecânicos laborativos e obesidade3,5,6. Além disso, é uma doença altamente prevalente, afetando entre 55 e 70% da população adulta acima de 55 anos, variando entre 70 e 80% em indivíduos acima de 75 anos e cerca de 75% das mulheres entre a 6ª e 7ª década de vida6,7. O acometimento das articulações IFP, IFD e CMC, pode ser caracterizado por vários graus de deformidades, redução da força muscular de pinça e preensão, redução da amplitude de movimento (ADM), da presença de dor e rigidez articular, gerando um quadro de diminuição da função nas atividades básicas da vida diária8,9. A classificação da OA de mãos é realizada através dos critérios de classificação do ACR, delineado para mãos sintomáticas, baseado no exame físico do paciente com dor nas mãos, fornecendo 92% de sensibilidade e 98% de especificidade. Essa classificação proposta baseia-se na dor das mãos ou rigidez articular na maioria dos dias do mês anterior, acompanhada de 3 ou 4 características apresentadas a seguir: • Alargamento articular em duas ou mais das 10 articulações selecionadas: segunda e terceira IFP e IFD ou CMC das mãos; • Alargamento articular de duas ou mais articulações IFD; • Menos de três articulações metacarpofalângicas edemaciadas; • Deformidade de duas ou mais das 10 articulações IFP, IFD e CMC. As articulações selecionadas incluem bilateralmente as IFP, IFD do 2º e 3º dedos e CMC1. A classificação da OA de mãos, segundo a Liga Europeia Contra o Reumatismo (EULAR), avalia os seguintes itens: fatores de risco associados, dor mecânica e rigidez articular, presença de nódulos de Heberden e Bouchard, com ou sem alargamento articular, diminuição da função da mão, associação de outras articulações envolvidas (joelhos e/ou quadril), avaliação de um diagnóstico diferencial e radiografia das mãos10. A abordagem terapêutica no manuseio da OA de mãos, baseia-se em condutas farmacológicas e não farmacológicas, no entanto, nenhum desses tratamentos demonstrou redução da lesão articular e apresenta-se de maneira puramente sintomática8. O tratamento farmacológico da OA das mãos, na maioria dos casos, é direcionado aos sintomas apresentados pelos pacientes, incluindo analgésicos, anti-inflamatórios não esteroides (AINES), sulfato de glucosamina, infiltrações intra-articulares e cirurgia em casos de OA grave das mãos. Contudo, há escassez de fármacos modificadores da doença para OA das mãos e as medidas não farmacológicas são estratégias para o manuseio dessa condição8,11,12. Em 2012, o ACR, publicou algumas recomendações para utilização de terapias farmacológicas e não farmacológicas para OA, incluindo o tratamento das mãos. Entretanto, essas orientações não apresentam um grau expressivo de suporte, sendo condicionadas à resposta do paciente. Essas recomendações13 estão descritas na tabela 1. De acordo com Zhang et al.14, o tratamento adequado da OA das mãos baseia-se na combinação de modalidades farmacológicas e não farmacológicas individualizadas, de acordo com a necessidade do paciente. Dentre esse grupo de medidas, as orientações apresentadas são: educação do paciente, proteção articular, termoterapia local (parafina, compressas quentes, terapia por ultrassom), utilização de órteses, AINES e capsaína tópicos, paracetamol, AINES oral em doses bai-

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Tabela 1. Recomendações para o tratamento da osteoartrite incluindo o acometimento das mãos Recomendações farmacológicas: • A utilização de capsaína tópica e AINES tópicos, AINES orais, incluindo inibidores seletivos de COX-2 e tramadol; • A não utilização de terapias intra-articulares, analgésicos e opioides; • Que indivíduos com idade igual ou acima de 75 anos, utilizem AINES tópicos. Recomendações não farmacológicas: • Avaliar a habilidade do paciente na execução das atividades de vida diária; • Orientar técnicas de proteção articular; • Orientar a utilização de modalidades térmicas; • Confecção de órteses para pacientes com OA CMC. *essas recomendações apresentam nível de evidência de pequeno a moderado. AINES = anti-inflamatórios não esteroides; OA = osteoartrite, CMC = articulação carpometacarpal.

xas efetivas, fármacos sintomáticos de ação lenta para osteoartrite, injeções intra-articular com corticoides, especialmente para articulação CMC e cirurgia, para OA grave das mãos quando o tratamento conservador não apresenta sucesso. É importante ressaltar que a maiorias dessas evidências baseiam-se nas orientações de autoridades experientes no manuseio da OA das mãos14. Com relação às medidas de proteção articular destacam-se o incremento do fortalecimento das musculaturas extensora e flexora de punho, além dos músculos intrínsecos da mão. Porém, o melhor protocolo ainda é desconhecido, principalmente pelos diferentes métodos de avaliação de sua eficácia e da grande quantidade de exercícios selecionados4,8,9,11,12. Entre o grupo de medidas não farmacológicas, se faz necessário mencionar, ainda, a importância do padrão alimentar e do estado nutricional do indivíduo na prevenção e no tratamento da OA. A vantagem da terapia nutricional pode ser obtida por meio de uma dieta balanceada e adequada, com ênfase habitual em micronutrientes, ácidos graxos, flavonoides e fitoquímicos, que podem ser adquiridos por meio do consumo de frutas, legumes e verduras frescos, produtos lácteos desnatados, azeite de oliva e oleaginosas. O que poderá auxiliar na manutenção adequada do peso e trazer benefícios antioxidantes e anti-inflamatórios para o indivíduo, proporcionando a diminuição da incidência ou a progressão da lesão osteoarticular15,16. O objetivo deste estudo foi atualizar os conceitos sobre a OA de mãos e revisar os estudos que utilizaram o fortalecimento dos músculos das mãos como forma de tratamento não farmacológico para essa doença. CONTEÚDO Trata-se de um estudo de revisão da literatura, realizado na base de dados United States National Library of Medicine (Pubmed). Foram utilizados os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): hands osteoarthritis, exercises, physiotherapy and rehabilitation e suas combinações. Os critérios de inclusão determinantes para a seleção foram artigos na íntegra, disponíveis na internet e produções com publicação nos últimos 10 anos. Os critérios de exclusão foram estudos descritivos

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Souza IF, Oliveira Neta RS, Caldas RT, Nery M e Souza MC

que não oferecessem informação precisa sobre a metodologia empregada e/ou resultados obtidos, assim como resumos de congressos, artigos incompletos ou pagos, e aqueles que não tinham os termos utilizados na busca como objeto principal de estudo. Após a consulta à base de dados e o refinamento das buscas, foram identificados e excluídos estudos que apresentavam duplicidade. Posteriormente, foram lidos todos os resumos restantes. Além disso, nos casos em que a leitura do resumo era insuficiente para estabelecer se o artigo deveria ser incluído, considerando-se os critérios de inclusão definidos, o artigo foi lido na íntegra para determinar sua elegibilidade para posterior inclusão no estudo. A busca foi realizada entre dezembro de 2016 e janeiro de 2017, resultando em 925 artigos, dos quais foram incluídos 5 deles, cuja temática se desenvolveu sobre exercícios de fortalecimento muscular para pacientes com OA de mãos.

RESULTADOS Dos 925 artigos encontrados inicialmente na base de dados, 721 foram excluídos por não atenderem os critérios de inclusão. Em seguida, dos 204 artigos elegíveis, 66 foram retirados por apresentarem duplicidade e 133 foram excluídos após o refinamento das buscas. Assim, fizeram parte desta revisão 5 artigos. A figura 1 apresenta a síntese do processo de seleção dos artigos. Os artigos selecionados foram publicados em 4 revistas conceituadas: Journal of Rehabilitation Medicine (1), Annals of the Rheumatic Diseases (1), Osteoarthritis and Cartilage (2) e The Journal of Rheumatology (1). Na tabela 2 estão apresentados os artigos de acordo com autores, objetivos, tipo de estudo e conclusões. Já na tabela 3 observa-se o tamanho da amostra, exercícios executados e os resultados.

Estudos identificados mediante pesquisa na base de dados (Pubmed) (n=925) Motivos da exclusão: Não foram publicados no período selecionado na revisão (n=314). Não apresentaram o artigo completo disponível gratuitamente na internet (n=407). Artigos excluídos após a aplicação dos critérios de inclusão (n=721) Artigos elegíveis (n=204) Remoção de artigos em duplicata (n=66) Artigos excluídos após o refinamento das buscas (n=133) Estudos incluídos na revisão (n=5) Figura 1. Fluxograma de identificação e seleção dos artigos

Tabela 2. Objetivos e conclusões dos ensaios clínicos sobre osteoartrite de mãos e exercícios de fortalecimento muscular nos últimos 10 anos Autores

Objetivos dos estudos

Østerås et al.12

Determinar a eficácia clínica de um programa Ensaio clínico de exercícios na função da mão de portadores de OA de mãos.

O programa de exercícios foi bem tolerado entre os indivíduos com OA de mãos, mas em comparação com os cuidados habituais, produziu apenas uma pequena melhoria em curto prazo (após 3 meses).

Stukstette et al.17

Examinar a eficácia de uma intervenção não Ensaio clínico farmacológica multidisciplinar em pacientes com OA de mãos.

Não há evidência suficiente para confirmar um efeito clinicamente relevante em curto prazo nos pacientes acompanhados pelo programa de tratamento multidisciplinar e aqueles que receberam apenas as informações por escrito.

Carreira, Jones e Natour18

Avaliar a eficácia de uma tala funcional trape- Ensaio clínico ziometacarpal para pacientes com OA trapeziometacarpal.

Os resultados indicam que a utilização da tala funcional durante atividades de vida diária reduziu a dor em curto e longo prazo, mas não alterou a função, a força de preensão, a força de pinça ou a destreza em indivíduos com OA.

Dziedzic et al.19

Relatar os resultados de um amplo estudo Ensaio clínico randomizado para investigar a eficácia clínica de dois programas para adultos a partir de 50 anos com OA de mãos.

Os resultados mostram que as terapias ocupacionais podem apoiar o tratamento de adultos mais velhos com OA. Além disso, a proteção articular fornece uma intervenção eficaz em médio prazo.

Oppong et al.20

Avaliar a relação custo-eficácia dos exercícios Ensaio clínico conjuntos de proteção para a OA de mãos.

Os resultados oferecem uma escolha para o paciente e para o profissional de saúde na decisão da melhor abordagem para o gerenciamento OA de mãos.

OA = osteoartrite.

Tipos de estudos

Conclusão

Osteoartrite de mãos e exercícios de fortalecimento muscular: uma atualização e revisão integrativa da literatura

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Tabela 3. Tamanho da amostra, exercícios utilizados e resultados dos ensaios clínicos sobre osteoartrite de mãos e exercícios de fortalecimento muscular nos últimos 10 anos Autores

Tamanho da amostra

Exercícios utilizados

Resultados

Østerås et al.12

GC (n=65) GI (n=65)

Extensão do ombro; curvatura do bíceps; flexão do ombro; movimentos com os dedos e com o punho; abdução/extensão do polegar e força de aperto.

Pequenas diferenças significativas encontradas no GI para dor nas mãos, rigidez e atividade diárias; Não observadas diferenças significativas na destreza manual ou na força de preensão máxima.

Stukstette et al.17

GC (n=75) GI (n=76)

Exercícios com o punho e com os dedos.

Não observadas diferenças significativas entre os grupos.

Carreira, Jones e Natour18

GC (n=20) GI (n=20)

Órteses para as atividades da vida diária.

A dor foi significativamente diferente entre os grupos ao longo do tempo.

Dziedzic et al.19

GI (n=65) Orientação proteção articular (n=62) exercícios GC (n=65) proteção + exercícios (n=65)

Flexão e extensão do punho, pronação e Foram encontradas diferenças significativas supinação; tendão de deslizamento; passeio para melhora na autoeficácia da dor para protede dedo radial; fazendo um ‘O’ com o pole- ção articular conjunta. gar e o dedo indicador e extensão do polegar, abdução e oposição à base do 5º dedo.

Oppong et al.20

Orientação (n=65) proteção articular (n=62) exercícios (n=65) proteção + exercícios (n=65)

Flexão e extensão do punho, pronação e supinação; tendão de deslizamento; passeio de dedo radial; fazendo um ‘O’ com o polegar e o dedo indicador e extensão do polegar, abdução e oposição à base do 5º dedo.

Exercícios de mãos foram as estratégias de tratamento mais rentáveis durante 12 meses quando comparado a abordagens metodológicas alternativas.

GC = Grupo Controle; GI = Grupo Intervenção.

DISCUSSÃO A presente revisão se propôs atualizar os conceitos sobre a OA de mãos e analisar os estudos que utilizaram o fortalecimento dos músculos das mãos como forma de tratamento não farmacológico para essa doença. Esse compilado pode auxiliar o profissional de saúde na tomada de decisão quanto a melhor abordagem para o acompanhamento da OA e poderá ser utilizado em novas pesquisas para comparação dos resultados. Estudos abordando esse tema são escassos na literatura21 e a quantidade limitada de trabalhos dificulta a discussão do assunto. A OA de mãos é uma doença progressiva e irreversível, que acarreta aos indivíduos aumento da fadiga, diminuição da força muscular, da amplitude de movimento e da resistência, devido à dor e inflamação ocasionados pela doença7. Stukstette et al.17 afirmam que estudos sobre OA das mãos frequentemente relacionaram a redução da amplitude de movimento e a força muscular de preensão palmar com as dificuldades apresentadas pelos pacientes avaliados. Ademais, comumente analisaram o automanuseio da doença, exercícios para amplitude de movimento, incremento de força muscular, educação e princípios ergonômicos. Um trabalho incluiu 150 pacientes com OA das mãos e foram avaliados os efeitos do exercício associado a múltiplas intervenções comparado às orientações de proteção articular. Os pacientes do grupo controle, realizaram uma única sessão de orientação sobre OA e o grupo intervenção sessões de orientação sobre automanuseio, ergonomia, exercícios domiciliares para melhora da força e amplitude de movimento e a utilização de órteses. Após três meses de seguimento, os resultados foram insuficientes para confirmar a importância ou a relevância clínica do tratamento a curto prazo em programa multidisciplinar17. Outros autores relataram o aumento da força de preensão palmar após uma intervenção com educação, exercícios variados associados à proteção articular8,22. Revisões sistemáticas e meta-análises demonstraram o efeito benéfico dos exercícios terapêuticos na me-

lhora da dor e da funcionalidade para OA de membros inferiores, em especial para joelhos. No entanto, a recomendação do exercício para OA de mãos ainda é baseada em guias de recomendações sobre a experiência clínica no tratamento da doença21,23. Em 2009, uma pesquisa constatou que não há evidências com estudos de alta qualidade que valide o emprego de intervenções não farmacológicas e não cirúrgicas para OA de mão. Essas intervenções, apesar do pequeno tamanho do efeito, provocaram menos implicações adversas para o paciente21. Uma pesquisa atual mostrou que três distintos domínios funcionais latentes devem ser avaliados em idosos com OA de mãos: força, função de extremidade superior coordenada e processamento sensitivo-motor24. Kjeken et al.25 descreveram um programa de tratamento por exercícios para mãos de pacientes com OA. O programa continha três exercícios para aumentar a força e a estabilidade do ombro, braço e os músculos do pulso e quatro exercícios para manter ou aumentar a amplitude de movimento, força de preensão e estabilidade articular nas articulações dos dedos. O programa iniciava com um período de aquecimento e alongamento e terminava com um exercício de dedo, seguindo as recomendações do Colégio Americano de Medicina Esportiva, sobre a intensidade do exercício, a frequência da sessão e a duração do período de exercício. De acordo com Carreira, Jones e Natour18, os efeitos do exercício de fortalecimento muscular para OA de mãos, combinado com outras alternativas de tratamento não farmacológicos, como por exemplo utilização de órteses e técnicas de proteção articular, têm sua evidência embasada em uma literatura ainda com resultados duvidosos. Uma revisão sistemática verificou os efeitos de terapias não cirúrgicas para OA de mãos. Foram avaliados 44 estudos e selecionados apenas quatro, devido à baixa qualidade metodológica e pluralidade nas intervenções (exercício para OA das mãos, incluindo Yoga, exercícios resistidos e os de terapia ocupacional). O desfecho da análise desses estudos demonstrou “alguma” evidência para exercícios de fortalecimento muscular, pois os métodos utilizados para randomização,

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Souza IF, Oliveira Neta RS, Caldas RT, Nery M e Souza MC

cegamento e ocultação de alocação raramente foram descritos e uma meta-análise não pôde ser realizada, uma vez que a maioria dos tratamentos estudados não era semelhante para permitir o agrupamento dos dados26. Na revisão sistemática de Valdes e Marik27, de 204 artigos recuperados, datados entre 1986 e 2009, 21 estudos foram incluídos para análise completa e observou-se os efeitos do exercício para OA das mãos, obtendo um nível de evidência moderado para o aumento da força de preensão palmar, função, amplitude de movimento e redução do quadro álgico. No entanto, os estudos avaliados utilizaram múltiplas intervenções de tratamento, como por exemplo: exercício de força, amplitude de movimento, associados com orientações de proteção articular e aplicação de calor (termoterapia). Em 2011, uma pesquisa através da revisão sistemática, avaliou a melhora da dor e função em indivíduos com OA de mãos. Nessa revisão foram incluídos 10 estudos que tinham um nível de evidência 2b ou superior, que comparavam uma intervenção de reabilitação com um grupo controle e avaliava pelo menos uma das seguintes medidas de resultado: dor, função de mão ou outras medidas de comprometimento das mãos. Além disso, a elegibilidade e a qualidade metodológica dos ensaios também foram avaliadas sistematicamente por dois revisores independentes usando a base de dados de evidências em fisioterapia (PEDro). Após a análise, os autores concluíram que em relação aos estudos que utilizaram o exercício como técnica de tratamento, não foram encontrados efeitos significativos nas modalidades aplicadas9. Østerås et al.12 concluíram que os efeitos do exercício para OA de mãos é limitado. Nesse estudo, foram recrutados 130 pacientes, divididos em grupo controle (sem intervenção) e grupo de exercícios. Os pacientes foram acompanhados durante três meses realizando a intervenção. Os exercícios realizados, não foram específicos para as mãos. No programa associado à terapia da mão foram incluídos exercícios para fortalecimento de bíceps braquial, flexores e extensores de ombro e exercícios de amplitude de movimento e força das mãos. No entanto, dentro do período da intervenção, ocorreram somente três sessões acompanhadas por um profissional, na primeira, terceira e oitava semana. As demais sessões de exercício foram realizadas em domicílio, sem supervisão. Um recente estudo avaliou os efeitos do exercício combinado com orientações de proteção articular para tratamento da OA de mãos em quatro grupos: 1. Proteção articular, 2. Exercícios para mão, 3. Proteção articular combinada com exercício para as mãos, e 4. Sem intervenção. Foram realizadas sessões presenciais, mas teve como base a conduta domiciliar. Foram avaliadas a função, a dor, a força de pinça e preensão e a destreza desses indivíduos. Com desfecho em 12 semanas, os autores, não verificaram diferenças no aumento da força muscular, destreza e função desses pacientes19. Por conseguinte, ao analisar os presentes resultados, percebeu-se que apesar dos exercícios de fortalecimento muscular serem recomendados pelas guias de recomendações para o tratamento da OA de mãos, a fim de proporcionar melhora funcional de pacientes com a doença, poucas pesquisas ainda suportam essa afirmação. Ademais, Oppong et al.20 avaliaram o custo dos tratamentos para OA de mãos e mostraram que os exercícios de mão foram a opção mais rentável quando comparado a abordagens metodológicas alternativas. Conforme Kjeken et al.11, a conclusão das evidências

sobre a utilização do exercício no tratamento da OA das mãos ainda apresenta estudos com alto risco de viés, não possibilitando a realização de meta-análises, para a verificação dos efeitos do exercício na redução da dor, melhora da força e amplitude de movimento, uma vez que estudos demonstraram que não existe um consenso no delineamento de programas de exercícios para OA das mãos. Portanto, considerando a quantidade insuficiente de pesquisas abordando a OA de mãos21, além disso, ponderando a prevalência e o impacto da doença para os indivíduos, há necessidade de mais estudos com o tema23. CONCLUSÃO Embora os exercícios de fortalecimento muscular sejam recomendados para a melhora funcional de pacientes com OA de mãos, poucos estudos suportam essa afirmação. Foram encontrados estudos com baixa qualidade metodológica, quantidade de protocolos distintos de exercícios e escassez de revisões sistemáticas com conclusões contundentes para o uso do exercício de fortalecimento muscular no tratamento da OA de mãos. REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

14.

15. 16. 17.

Altman R, Alarcón G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand. Arthritis Rheum. 1990;33(11):1601-10. Rogers MW, Wilder FV. Exercise and hand osteoarthritis symptomatology: a controlled crossover trial. J Hand Ther. 2009;22(1):10-20. Leung GJ, Rainsford KD, Kean WF. Osteoarthritis of the hand I: aetiology and pathogenesis, risk factors, investigation and diagnosis. J Pharm Pharmacol. 2014;66(3):339-46. Beasley J. Osteoarthritis and rheumatoid arthritis: conservative therapeutic management. J Hand Ther. 2012;25(2):163-72. Hart DJ, Spector TD. Definition and epidemiology of osteoarthritis of the hand: a review. Osteoarthrits Cartilage. 2000;8(Suppl A):S2-7. Hodkinson B, Maheu E, Michon M, Carrat F, Berenbaum F. Assessment and determinants of aesthetic discomfort in hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2012;71(1):45-9. Valdes AM, Lecturer S, Spector TD. The clinical relevance of genetic susceptibility to osteoarthritis. Best Prac Res Clin Rheum. 2010;24(1):3-14. Boustedt C, Nordenskiöld U, Lundgren Nilsson A. Effects of a hand-joint protection programme with an addition of splinting and exercise: one year follow-up. Clin Rheumatol. 2009;28(7):793-9. Ye L, Kalichman L, Spittle A, Dobson F, Bennell K. Effects of rehabilitative intervention on pain, function and physical impairments in people with hand osteoarthritis: a systematic review. Arthritis Res Ther. 2011;13(1):R28. Zhang W, Doherty M, Leeb BF, Alekseeva L, Arden NK, Bijlsma JW, et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis: report of a task force of ESCISIT. Ann Rheum Dis. 2009;68(1):8-17. Kjeken I, Smedslund G, Moe RH, Slatkowsky-Christensen B, Uhlig T, Hagen KB. Systematic review of design and effects of splints and exercise programs in hand osteoarthritis. Arthritis Care Res. 2011;63(6)834-48. Østerås N, Hagen KB, Grotle M, Sand-Svartrud AL, Mowinckel P, Kjeken I. Limited effects of exercises in people with hand osteoarthritis: results from a randomized controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. 2014;22(9):1224-33. Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, McGowan J, et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip and knee. Arthritis Care Res. 2012;64(4):465-74. Zhang W, Doherty M, Leeb BF, Alekseeva L, Arden NK, Bijlsma JW, et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT). Ann Reum Dis. 2007;66(3):377-88. Mazocco L, Chagas P. Terapia nutricional na reabilitação de doenças crônicas osteoarticulares em idosos. RBCEH, Passo Fundo. 2015;12(3):309-17. Green JA, Hirst-Jones KL, Davidson RK, Jupp O, Bao Y, MacGregor AJ, et al. The potential for dietary factors to prevent or treat osteoarthritis. Proc Nutr Soc. 2014;73(2):278-88. Stukstette MJ, Dekker J, den Broeder AA, Westeneng JM, Bijlsma JW, van den Ende CH. No evidence for the effectiveness of a multidisciplinary group-based treatment program in patients with osteoarthritis of hands on short term; results of a randomized controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. 2013;21(7):901-10.

Osteoartrite de mãos e exercícios de fortalecimento muscular: uma atualização e revisão integrativa da literatura 18. Carreira AC, Jones A, Natour J. Assessment of the effectiveness of a functional splint for osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint of the dominant hand: a randomized controlled study. J Rehabil Med. 2010;42(5):469-74. 19. Dziedzic K, Nicholls E, Hill S, Hammond A, Handy J, Thomas E, et al. Self-management approaches for osteoarthritis in the hand: a 2x2 factorial randomised trial. Ann Rheum Dis. 2015;74(1):108-18. 20. Oppong R, Jowett S, Nicholls E, Whitehurst DG, Hill S, Hammond A, et al. Joint protection and hand exercises for hand osteoarthritis: an economic evaluation comparing methods for the analysis of factorial trials. Rheumatology (Oxford). 2015;54(5):876-83. 21. Bennell KL, Dobson F, Hinman RS. Exercise in osteoarthritis: moving from prescription to adherence. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2014;28(1):93-117. 22. Rogers MW, Wilder FV. The effects of strength training among persons with hand osteoarthritis: a two-year follow-up study. J Hand Ther. 2007;20(3):244-9.

Br J Pain. São Paulo, 2018 jan-mar;1(1):66-71

23. Moe RH, Kjeken I, Uhlig T, Hagen KB. There is inadequate evidence to determine the effectiveness of nonpharmacological and nonsurgical interventions for hand osteoarthritis: an overview of high-quality systematic reviews. Phys Ther. 2009;89(12):1363-70. 24. Lawrence EL, Dayanidhi S, Fassola I, Requejo P, Leclercq C, Winstein CJ, et al. Outcome measures for hand function naturally reveal three latent domains in older adults: strength, coordinated upper extremity function, and sensorimotor processing. Front Aging Neurosci. 2015;7:108. 25. Kjeken I, Grotle M, Hagen KB, Østerås N. Development of an evidence-based exercise programme for people with hand osteoarthritis. Scand J Occup Ther. 2015;22(2):103-16. 26. Mahendira D, Towheed TE. Systematic review of non-surgical therapies for osteoarthritis of the hand: an update. Osteoarthritis Cartilage. 2009;17(10):1263-8. 27. Valdes K, Marik T. A systematic review of conservative interventions for osteoarthritis of the hand. J Hand Ther. 2010;23(4):334-50.

ARTIGO DE REVISÃO

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Tapentadol: what every doctor needs to know about this new drug Tapentadol: o que todo médico precisa saber sobre esse novo fármaco Bernardo De Marchi Mosele1, Daniel Benzecry de Almeida2, Válery Baggio Hess3 DOI 10.5935/2595-0118.20180015

ABSTRACT BACKGROUND AND OBJECTIVES: Acute and chronic pain is a major problem with repercussion in our society, causing impairment in the quality of life of patients as well as socioeconomic losses, due to work absenteeism. This review aims to analyze the use of tapentadol, an analgesic not yet available in Brazil, with a dual mechanism of action, in the treatment of acute and chronic pain syndromes. CONTENTS: A review about this new drug was made on the Pubmed database using the keywords “tapentadol” and “opioids,” evaluating its pharmacological and clinical aspects comparing with other current drugs in pain treatment, as well as its indications and contraindications in the management of patients with pain disorders. CONCLUSION: Tapentadol has been shown to be effective in the treatment of acute and chronic pain, with potency equivalent to the opioids currently used. In addition, it developed less tolerance, less adverse effects and better therapeutic response in chronic neuropathic pain when compared to pure μ-opioid receptors agonists. Keywords: Dual mechanism of action, Opioids, Tapentadol. RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor aguda e crônica consiste em um problema de grande repercussão em qualquer sociedade atual, causando degradação na qualidade de vida dos próprios pacientes e comprometimento socioeconômico pelo absenteísmo laboral. O objetivo deste estudo foi analisar o uso do tapentadol, um analgésico ainda não disponível no Brasil e com duplo mecanismo de ação, no tratamento das síndromes dolorosas agudas e crônicas.

1. Santa Casa de Santos, Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia, Santos, SP, Brasil. 2. Instituto de Neurologia de Curitiba, Grupo de Tratamento de Dor, Curitiba, PR, Brasil. 3. Hospital Estadual Guilherme Álvaro, Departamento de Residência Médica em Anestesiologia, Santos, SP, Brasil. Apresentado em 15 de agosto de 2017. Aceito para publicação em 05 de janeiro de 2018. Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há. Endereço para correspondência: Instituto de Neurologia de Curitiba, Grupo de Tratamento de Dor Rua Jeremias Maciel Perretto, 300 - Campo Comprido – Ecoville 81210-310 Curitiba, PR, Brasil. E-mail: bmosele@gmail.com © Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

CONTEÚDO: Foi realizada uma pesquisa na base de dados Pubmed utilizando os descritores “tapentadol” e “opioides” para revisão da literatura mundial sobre esse novo fármaco, avaliando as características farmacológicas e aspectos clínicos do seu uso na realidade atual, em comparação com os fármacos já existentes no mercado, assim como suas indicações e contraindicações no manuseio do paciente com dor. CONCLUSÃO: O tapentadol se mostrou eficaz no tratamento de dores agudas e crônicas, com potência equiparável aos opioides já comercializados. Além disso, desenvolveu menos tolerância, menos efeitos adversos e melhor resposta terapêutica na dor crônica neuropática quando comparado com agonistas receptores opioides tipo μ puros. Descritores: Duplo mecanismo de ação, Opioides, Tapentadol. INTRODUÇÃO A dor é problema de enorme proporção, acometendo 20 a 25% da população e com incidência crescente. A despeito dos enormes avanços na anatomia, fisiologia, diagnóstico e tratamento da dor, mais de 50% dos pacientes reportam alívio inadequado. Isso pode estar relacionado ao processo de neuroplasticidade das vias da dor1, criando uma “memória” persistente do evento agressivo e hiperexcitabilidade neuronal2,3. A compreensão da neurobiologia da dor crônica é fundamental para direcionar o tratamento. Desse modo, o uso de fármacos que atuem em mais de um mecanismo fisiopatológico, como o tapentadol, pode ser uma nova arma no arsenal terapêutico contra as dores agudas e especialmente as crônicas. O objetivo deste estudo foi analisar o uso do tapentadol, um analgésico ainda não disponível no Brasil e com duplo mecanismo de ação, no tratamento das síndromes dolorosas agudas e crônicas. CONTEÚDO O tapentadol é uma molécula única (Figura 1), não racêmica e com mecanismo duplo de ação central, disponível nos Estados Unidos da América (EUA) e na Europa para o tratamento da dor aguda e crônica1,4. Está em comercialização nos EUA desde 2008 para o tratamento da dor aguda moderada a intensa, com sua versão de liberação imediata (IR), e desde 2011 para o tratamento da dor crônica moderada a intensa, com sua versão de liberação prolongada (ER), após aprovação pela Food and Drug Administration (FDA)5,6. No mercado europeu, o fármaco IR e ER foi aprovado em 2010 pela European Medicines Agency (EMA)7,8. Exerce ação analgésica central por meio de dois mecanismos: 1) agonista sobre os receptores opioides tipo μ (MOR), com afinidade igual ou maior que 10 vezes sobre os receptores KOR (receptor

Tapentadol: o que todo médico precisa saber sobre esse novo fármaco

Figura 1. Fórmula molecular C14H23NO.HCl4

opioide kappa) e os DOR (receptor opioide delta)4; 2) ação inibitória sobre a recaptação da noradrenalina (IRN). A afinidade MOR é considerada modesta quando comparada aos agonistas puros, como a morfina9,10, cuja afinidade é 44 a 50 vezes maior2,4. Sua ação IRN aumenta a liberação de noradrenalina pelas vias descendentes de inibição da dor no corno dorsal da medula espinhal, permitindo que essa substância se acumule nas sinapses. A noradrenalina liga-se aos receptores alfa2-adrenérgicos inibitórios dos neurônios pré e pós-sinápticos, inibindo o potencial de ação por mecanismos idênticos aos MOR (Figura 2), bloqueando os canais de cálcio pré-sinápticos e ativando os canais de potássio pós-sinápticos, hiperpolarizando a membrana1. Em modelos de dor visceral, neuropática e inflamatória, ambas de natureza aguda e crônica, relatou-se ação IRN dose-dependente11. Observou-se, in vitro, fraca ação sobre a recaptação da serotonina e sem aparente efeito analgésico4,9. Possui rápida absorção oral, alcançando concentração sérica máxima em menos de 2h, podendo ser tomado desconsiderando as refeições12,13. A biodisponibilidade é de 32% devido ao metabolismo de primeira passagem. A concentração plasmática em estado estacionário ocorre em aproximadamente 25-30h com administração a cada 6h4,11,14. Após administração endovenosa, é amplamente distribuído, sendo somente 20% ligado às proteínas plasmáticas4.

Tapentadol Receptor m

Potencial de ação

Figura 2. Mecanismo de ação agonista sobre os receptores opioides tipo μ e a ação inibitória sobre a recaptação da noradrenalina (MOR-IRN)

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A via de metabolização principal ocorre por conjugação com o ácido glicurônico, 97% por reações de fase 2. O metabólito principal é o tapentadol-O-glicurônico4,8, que não exerce atividade sobre receptores opioides ou sistemas de recaptação das sinapses ou outras junções9. Noventa e sete por cento do fármaco administrado é transformado em metabólitos inativos4. Não se relatou indução ou inibição significativa do citocromo P450 (CYP)11. Não houve mudança clínica relevante nas propriedades farmacocinéticas, quando administrado concomitantemente a não opioides, assim como com o omeprazol e a metoclopramida10,11. A meia-vida de eliminação é aproximadamente de 4h9 e os metabólitos são excretados em 24h e completamente eliminados em 5 dias, quase que isoladamente pela via renal. A excreção fecal é desprezível, aproximadamente 1%4,12,14,15. O tapentadol IR está disponível em comprimidos de 50, 75 e 100mg. A dose recomendada é a cada 4-6h, dependendo de critérios como a intensidade da dor, tolerabilidade e resposta ao tratamento. Doses totais maiores que 700mg no primeiro dia ou 600mg nos dias subsequentes não foram estudadas6. O tapentadol ER está disponível em comprimidos de 50, 100, 150, 200 e 250mg. Na Espanha existe a apresentação de 25mg para ajustes de doses mais precisas em idosos e hepatopatas. A versão ER está indicada para o tratamento de dores crônicas moderadas a intensas e não se destina ao uso sem dose teto como outros opioides. Recomenda-se 100 a 250mg BD (administração a cada 12h)16. Em pacientes que nunca utilizaram opioides, inicia-se com 50mg. Para pacientes em uso de outro opioide, a dose inicial dependerá do tipo e dose diária do fármaco em uso. Nesses casos, deverá ocorrer titulação para aumento de 50mg BD, a cada 3 dias, até o controle adequado da dor. Pelo perfil de tolerabilidade, particularmente gastrointestinal, o tapentadol ER possibilita titulação relativamente rápida, com controle efetivo da dor. Não se recomendam doses diárias maiores que 500mg. Assim como outras formulações de opioides de liberação prolongada, os comprimidos não devem ser quebrados ou triturados6,10. O tapentadol IR obteve grande efetividade na dor aguda após bunionectomia e cirurgia dentária, na dor lombar e na dor articular de joelho e quadril. O tapentadol ER se mostrou eficaz nas dores lombar crônica, fibromiálgica, neuropáticas e relacionadas à osteoartrite12,17,18. Também houve benefícios em modelos de lesão e inflamação nervosa, ressaltando sua previsibilidade no manuseio da dor óssea oncológica, um estado de dor mista, nociceptiva e neuropática19. Seu espectro terapêutico amplo o torna eficaz nas dores aguda e crônica nociceptivas e neuropáticas9. Além disso, o mecanismo duplo sinérgico reduz o risco de interações fármaco-fármaco associados às abordagens com polifarmácia6. O tapentadol também se mostrou efetivo em pacientes com hiperalgesia por sensibilização central e que já testaram múltiplos subtipos de opioides5. Sugere-se que a combinação de tapentadol ER com pregabalina é bem tolerada e eficaz, sendo essa associação mais favorável que os opioides agonistas puros10. A relevância do duplo mecanismo de ação foi investigada pela combinação de tapentadol com naloxona ou alfa2 ioimbina em modelos de dor aguda e crônica. Constatou-se que o agonismo opioide contribui para a analgesia na dor aguda, enquanto a ação IRN desempenhou papel fundamental na dor crônica2. Outro fator importante relacionado à ação IRN é a utilidade na dor neuropática crônica20.

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Evidência adicional da eficácia em estados de dor neuropática provém de estudo em modelos de neuropatia diabética, no qual o tapentadol inibiu a hiperalgesia térmica, enquanto que a morfina não. Assim, os opioides puros perdem potência e eficácia na dor neuropática por terem uma janela terapêutica insatisfatória, enquanto os fármacos noradrenérgicos se tornam mais eficazes. Mesmo o tapentadol sendo 2-3 vezes menos potente que a morfina em uma série de modelos agudos, tornou-se pelo menos equipotente em modelos neuropáticos, ratificando o motivo dos opioides não serem considerados a primeira linha no tratamento desse tipo de dor e seu uso ser mais reservado para dores neuropáticas refratárias2,20,21. A FDA aprovou o uso do tapentadol para tratamento da dor neuropática diabética em 2012 pela demonstrada eficácia no tratamento comparado ao placebo, porém, ressalta-se que faltam evidências de relevância clínica comparando o tapentadol aos fármacos de primeira linha, como a pregabalina, a duloxetina e os antidepressivos tricíclicos22,23. Outro uso do tapentadol seria na dor aguda pós-operatória ambulatorial. Apesar das melhorias com estruturação de protocolos, a dor no contexto cirúrgico ambulatorial permanece um desafio pela limitação das técnicas analgésicas quando comparadas aos pacientes em regime de internação. Analgésicos com ações multimodais podem melhorar a analgesia pós-operatória e a funcionalidade das cirurgias ambulatoriais24. Os efeitos adversos mais frequentemente relatados associados à terapia contínua com opioides são problemáticos para pacientes com dor crônica, como náuseas em 6 a 42%, vômitos em 8 a 33% e constipação em 3,1 a 95% dos pacientes18. Os principais efeitos adversos do tapentadol são gastrointestinais e centrais, sendo a náusea a mais comum (30%), seguida de vômitos (18%), sonolência (15%) e tonturas (24%). Desses, os que realmente levaram ao abandono do tratamento foram tontura (2,6%), náuseas (2,3%), vômitos (1,4%), sonolência (1,3%) e cefaleia (0,9%)14,17. O tapentadol foi associado à diminuição de 50% na descontinuação do tratamento quando comparado a fármacos semelhantes7. Por outro lado, houve mais descontinuações do tratamento devido à falta de efeito do que a morfina, a oxicodona e o fentanil transdérmico, mas também menos descontinuações pela mesma causa do que o placebo25. Outro efeito adverso reconhecido pelo uso contínuo de agonistas MOR em homens é a deficiência de androgênios induzida por opioides, resultando em disfunção erétil, diminuição da contagem de espermatozoides, atrofia testicular e rarefação de pelos. Estudos demonstraram que o tapentadol teve uma magnitude relativamente menor desses efeitos. Os relatos de redução de alguns efeitos adversos secundários induzidos por opioides típicos, em comparação com doses de mesma força analgésica de opioides clássicos, corrobora a hipótese de que essa elevada eficácia analgésica do tapentadol é apenas parcialmente mediada por mecanismos agonistas opioides, os quais são poupados pela ação IRN do fármaco19. Estudos que avaliaram a tolerabilidade em longo prazo, corroborados por resultados de meta-análise, indicaram que o tapentadol não está associado a alterações laboratoriais de função hepática ou renal, assim como não exerceu efeitos em parâmetros do eletrocardiograma, pressão sanguínea ou frequência cardíaca, já que a ação IRN potencializa a chance de efeitos cardiovasculares14,17,26. Quanto ao desenvolvimento de sintomas de abstinência, deve-se seguir o mesmo protocolo de qualquer outro opioide, descontinu-

ação gradativa e regressiva. Os sintomas após a cessação abrupta do fármaco são mínimos10,11. O tapentadol ER é bem tolerado e eficaz durante até 2 anos de tratamento em pacientes com dor crônica, sem desenvolvimento de tolerância adquirida aos efeitos analgésicos nesse período10. Quanto à taxa de abuso, evidências de sistemas de vigilância sugerem baixo índice na prática clínica10. Durante os primeiros 24 meses após a liberação inicial e comercialização do tapentadol IR, os EUA encontraram taxas de abuso muito menores do que a de oxicodona ou hidrocodona, através de um sistema chamado RADARS12. Um estudo de coorte demonstrou que o risco de abuso com tapentadol foi menor quando comparado à oxicodona8. Em um estudo com ratos e camundongos se estudou a toxicidade aguda por administração oral e venosa. Os valores médios de letalidade mostraram-se acima de 300mg/kg por via oral e 40mg/kg por via venosa. Os efeitos mais comuns após a administração de doses elevadas foram centrais, como sedação, comportamento animado e depressão respiratória12. Sobre o abuso em humanos, estudo retrospectivo comparou a toxicidade do tapentadol e tramadol utilizando informações do Sistema Nacional de dados de envenenamento dos EUA. Os motivos de exposição incluem os não intencionais (iatrogênicos e uso indevido) e os intencionais (suspeita de suicídio e abuso). A exposição ao tapentadol se associou a risco significativamente maior de desfecho clínico grave, como depressão respiratória, coma, letargia, fala arrastada, alucinação e confusão. O tramadol foi associado a taxas mais altas de convulsões e vômitos. Embora esses fármacos tenham mecanismos de ação semelhantes, o tapentadol foi associado a efeitos clínicos significativamente mais tóxicos27. Foi publicado um relato de caso sobre o óbito de um homem de 34 anos após o uso endovenoso de tapentadol. O paciente foi encontrado com padrão respiratório tipo gasping28. Em estudo de coorte realizado em crianças com média de idade de 4,17 anos, sonolência e letargia foram os efeitos adversos mais observados (28,8%). Efeitos adversos mais importantes como depressão respiratória, coma e dispneia aconteceram em apenas 7,7% da amostra29. Para comparação de fármacos com duplo mecanismo de ação, como o tapentadol, é essencial considerar a equivalência analgésica em vez da equivalência opioide19. Considerado o concorrente mais próximo do tapentadol por compartilharem certas semelhanças estruturais químicas superficiais30, o tramadol também possui mais de um mecanismo de ação, com ação agonista em receptores opioides, mínimo efeito IRN e significativo efeito na inibição da recaptação da serotonina (IRS)6, ligando-se aos MOR, KOR e DOR com baixa afinidade, sendo, portanto, menos efetivo que outros opioides para tratar dor intensa6,9. Porém, o tapentadol difere bastante do tramadol farmacologicamente. Inúmeras interações farmacológicas podem ser desencadeadas com o tramadol, já que vários fármacos antiarrítmicos, antidepressivos, antipsicóticos, antiparasitários e o tamoxifeno são substratos para o CYP9,24. Em modelos animais, o tapentadol se mostrou 2 a 5 vezes mais potente que o tramadol. Mesmo supondo uma taxa de conversão conservadora de 1:2 entre o tapentadol e o tramadol, com base na dose diária máxima recomendada de 400mg para o tramadol, essa dose atingiria apenas 40% do efeito analgésico de uma dose diária máxima de tapentadol. Consequentemente, uma dose diária intermediária de 250mg de tapentadol já se sobreporia ao efeito da dose máxima de tramadol. Um fator que poderia explicar a

Tapentadol: o que todo médico precisa saber sobre esse novo fármaco

menor potência e eficácia clínica do tramadol, a despeito de sua afinidade aos MOR ser mais acentuada, seria o fato de que o tramadol não atravessa a barreira hematoencefálica na mesma proporção que sua dose é aumentada, enquanto o tapentadol a atravessa, seguindo seu gradiente de concentração2,30. O tapentadol mostrou maior benefício em vários cenários de dor, principalmente pela diminuição do efeito pró-nociceptivo das neuropatias, pelo aumento de noradrenalina no corno dorsal da medula espinhal, e diminuição dos inconvenientes efeitos adversos em doses analgésicas semelhantes, como náuseas e vômitos, causados pelo agonismo dos receptores serotoninérgicos 5-HT9. Assim, conclui-se que a comparação entre esses fármacos é inapropriada, em razão de suas potências e eficácias analgésicas desproporcionais. Essa maior eficácia do tapentadol levou à maioria dos estudos a considerarem a oxicodona como comparador de referência30. Estudos mostraram que na dor aguda pós-operatória, a eficácia analgésica de 50-75mg de tapentadol IR não é inferior à oxicodona IR 10mg e que 100mg de tapentadol IR é equivalente a 15mg de oxicodona IR19,31. Outro estudo comparativo de 10 dias no manuseio da dor lombar aguda demonstrou que o tapentadol IR tem eficácia analgésica e segurança global comparável à oxicodona IR para alívio da dor lombar aguda moderada a intensa, além de maior flexibilidade no regime de dose pela melhor tolerabilidade gastrointestinal, principalmente relacionada a vômitos e constipação11,31. Uma revisão sistemática utilizou 7 ensaios clínicos com comparação direta entre tapentadol ER 100-250mg BD e oxicodona ER 10-20mg BD, assim como as apresentações de liberação imediata, tapentadol IR e oxicodona IR nas doses de 50-100mg versus 10-15mg a cada 4-6h, respectivamente, para o manuseio da dor crônica intensa. Ao final do tratamento, demonstraram-se diferenças significativas no alívio da dor, entre 30 e 50% em favor do tapentadol, bem como vantagem significativa do tapentadol sobre a oxicodona em termos de impressão global do paciente e melhora da qualidade de vida. A análise agrupada sobre o número de eventos adversos graves mostrou significância limítrofe para o tapentadol sobre a oxicodona. Em relação aos eventos adversos específicos, houve diferença significativa, favorecendo o tapentadol, com relação à incidência de constipação, náuseas e vômitos. Os grupos oxicodona apresentaram menor incidência de descontinuações por falta de eficácia, enquanto as descontinuações de tratamento por qualquer causa e as por eventos adversos foram significativamente mais frequentes25. A superioridade do tapentadol sobre a oxicodona pode, em parte, estar relacionada à maior tolerabilidade, reduzindo o número de pacientes que abandonam o tratamento, principalmente durante a titulação da dose. Permite-se que o efeito terapêutico total seja estabelecido mais frequentemente sob tratamento com tapentadol. O tapentadol ER mostrou maior tolerabilidade com relação à morfina, especificamente em diminuir a incidência de náuseas, vômitos, tontura e constipação10. Sua potência analgésica em modelos de dor nociceptiva seria em torno de 2,5 vezes menor que a da morfina2. Em modelos animais com doses equianalgésicas de tapentadol e morfina, a tolerância completa foi significativamente diminuída no grupo tapentadol (23 dias) em comparação ao grupo morfina (10 dias), o que parece ser devido ao seu modo de ação dupla. O primeiro grupo também mostrou menor dependência física2,15. Diferentemente da morfina, o tapentadol mantém sua eficácia após le-

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são neuronal. A neuropatia potencializa suas ações em baixas doses, embora sua afinidade pelos MOR seja menor9. O tapentadol está proscrito em pacientes com íleo paralítico, função pulmonar prejudicada ou em locais sem monitorização ou equipamentos de reanimação6. Em pacientes obesos com síndrome da apneia obstrutiva do sono, o cuidado deve ser ainda maior. O uso concomitante de depressores do sistema nervoso central pode resultar em potencialização dos efeitos sedativos, depressão respiratória e diminuição da vigilância10. Devido à ação IRN, a coadministração com IRS, inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina, antidepressivos tricíclicos e principalmente com inibidores da monoamina oxidase (IMAO) pode desencadear efeitos cardiovasculares, como crises hipertensivas e até síndrome serotoninérgica, sendo contraindicado o uso de IMAO nos últimos 14 dias6,11. A incidência da dor crônica aumenta proporcionalmente com a idade23. Não é necessário ajuste de doses no uso de tapentadol ER10, porém é aconselhável começar com baixas doses em pacientes com mais de 65 anos4. Não se recomenda o uso nos pacientes menores que 18 anos10,11, em gestantes e lactantes (categoria C)11, com insuficiência renal ou hepáticas graves6. O ajuste posológico na insuficiência hepática e renal leves não é necessário4,6,10,17. O tapentadol possui características farmacológicas únicas. Alguns autores sugerem que seja considerado o primeiro de uma nova classe farmacológica, os MOR-IRN20,30. Foi o primeiro analgésico com ação agonista dos MOR e IRN liberado no mercado mundial. Apresentou eficácia no tratamento de inúmeras situações de dor aguda e crônica, tendo boa tolerabilidade e baixo potencial de interações farmacológicas, o que o torna a opção preferida no controle da dor em ambiente ambulatorial11. Salientam-se as grandes limitações quanto à quantidade e qualidade dos ensaios clínicos realizados. Além disso, o fabricante tem sido o responsável ou o patrocinador de muitas das publicações de ensaio e artigos de revisão23. As principais vantagens são a potência analgésica equiparável aos agonistas opioides puros no tratamento da dor nociceptiva, neuropática e tipos mistos de dor crônica, assim como o perfil de tolerabilidade pela baixa incidência de efeitos adversos gastrointestinais e centrais e o alívio prolongado dos sintomas com baixo índice de dependência10,16. CONCLUSÃO O tapentadol, por maximizar as vantagens da terapia multimodal, atenuar efeitos adversos e interações farmacológicas, deve ter sua entrada no mercado brasileiro avaliada pelos órgãos competentes. AGRADECIMENTOS À Sra. Marli Uchida pela revisão e ao Dr. Erasmo Barros da Silva Junior por ter cedido a figura 2. REFERÊNCIAS 1. 2.

Fornasari D. Pain pharmacology: focus on opioids. Clin Cases Miner Bone Metab. 2014;11(3):165-8. Pergolizzi J, Alegre C, Blake D, Alén JC, Caporali R, Casser HR, et al. Current con-

Br J Pain. São Paulo, 2018 jan-mar;1(1):72-6

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Mosele BM, Almeida DB e Hess VB

siderations for the treatment of severe chronic pain: the potential for tapentadol. Pain Pract. 2012;12(4):290-6. Hartrick CT, Rozek RJ. Tapentadol in pain management a μ-opioid receptor agonist and noradrenaline reuptake inhibitor. CNS Drugs. 2011;25(5):359-70. Singh DR, Nag K, Shetti AN, Krishnaveni N. Tapentadol hydrochloride: a novel analgesic. Saudi J Anaesth. 2013;7(3):322-6. Mercadante S, Porzio G, Gebbia V. New Opioids. J Clin Oncol. 2014;32(16):1671-6. Hartrick CT, Rodríguez Hernandez JR. Tapentadol for pain: a treatment evaluation. Expert Opin Pharmacother. 2012;13(2):283-6. Santos J, Alarcão J, Fareleira F, Vaz-Carneiro A, Costa J. Tapentadol for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(5):CD009923. Vadivelu N, Kai A, Maslin B, Kodumudi G, Legler A, Berger JM. Tapentadol extended release in the management of peripheral diabetic neuropathic pain. Ther Clin Risk Manag. 2015;11:95-105. Rodriguez MA. Tapentadol, una nueva opción terapêutica. Rev Col Anest. 2011;39(3):375-85. Sánchez Del Águila MJ, Schenk M, Kern KU, Drost T, Steigerwald I. Practical considerations for the use of tapentadol prolonged release for the management of severe chronic pain. Clin Ther. 2015;37(1):94-113. Wade WE, Spruill WJ. Tapentadol hydrochloride: a centrally acting oral analgesic. Clin Ther. 2009;31(12):2804-18. Knezevic NN, Tverdohleb T, Knezevic I, Candido KD. Unique pharmacology of tapentadol for treating acute and chronic pain. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2015;11(9):1475-92. Hartrick CT. Tapentadol immediate-release for acute pain. Expert Rev Neurother. 2010;10(6):861-9. Frampton JE. Tapentadol immediate release: a review of its use in the treatment of moderate to severe acute pain. Drugs. 2010;70(13):1719-43. Pierce DM, Shipstone E. Pharmacology update: tapentadol for neuropathic pain. Am J Hosp Palliat Care. 2012;29(8):663-6. Taylor R, Pergolizzi JV, Raffa RB. Tapentadol extended release for chronic pain patients. Adv Ther. 2013;30(1):14-27. Hoy SM. Tapentadol extended release: in adults with chronic pain. Drugs. 2012;72(3):375-93.

18. Afilalo M, Morlion B. Efficacy of tapentadol ER for managing moderate to severe chronic pain. Pain Physician. 2013;16(1):27-40. 19. Langford RM, Knaggs R, Farquhar-Smith P, Dickenson AH. Is tapentadol different from classical opioids? A review of the evidence. Br J Pain. 2016;10(4):217-21. 20. Tzschentke TM, Cristoph T, Kögel BY. The mu-opioid receptor agonist/noradrenaline reuptake inhibition (MOR–NRI) concept in analgesia: the case of tapentadol. CNS Drugs. 2014;28(4):319-29. 21. Hartrick CT. Tapentadol immediate release for the relief of moderate-to-severe acute pain. Expert Opin Pharmacother. 2009;10(16):2687-96. 22. Desai B, Freeman E, Huang E, Hung A, Knapp E, Breunig IM, et al. Clinical value of tapentadol extended-release in painful diabetic peripheral neuropathy. Expert Rev Clin Pharmacol. 2014;7(2):203-9. 23. Veal FC, Peterson GM. Pain in the frail or elderly patient: does tapentadol have a role? Drugs Aging. 2015;32(6):419-26. 24. Nossaman VE, Ramadhyani U, Kadowitz PJ, Nossaman BD. Advances in perioperative pain management: use of medications with dual analgesic mechanisms, tramadol & tapentadol. Anesthesiol Clin. 2010;28(4):647-66. 25. Riemsma R, Forbes C, Harker J, Worthy G, Misso K, Schafer M, et al. Systematic review of tapentadol in chronic severe pain. Curr Med Res Opin. 2011;27(10):1907-30. 26. Vadivelu N, Timchenko A, Huang Y, Sinatra R. Tapentadol extended-release for treatment of chronic pain: a review. J Pain Res. 2011;4:211-8. 27. Tsutaoka BT, Ho RY, Fung SM, Kearney TE. Comparative toxicity of tapentadol and tramadol utilizing data reported to the national poison data system. Ann Pharmacother. 2015;49(12):1311-6. 28. Kemp W, Schlueter S, Smalley E. Death due to apparent intravenous injection of tapentadol. J Forensic Sci. 2013;58(1):288-91. 29. Borys D, Stanton M, Gummin D, Drott T. Tapentadol toxicity in children. Pediatrics. 2015;135(2):392-6. 30. Raffa RB, Buschmann H, Cristoph T, Eichenbaum G, Englberger W, Flores CM, et al. Mechanistic and functional differentiation of tapentadol and tramadol. Expert Opin Pharmacother. 2012;13(10):1437-49. 31. Biondi D, Xiang J, Benson C, Etropolski M, Moskovitz B, Rauschkolb C. Tapentadol immediate release versus oxycodone immediate release for treatment of acute low back pain. Pain Physician. 2013;16(3):E237-46.

CASE REPORT

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Personality, coping and atypical facial pain. Case reports Personalidade, enfrentamento e dor facial atípica. Relato de casos Ludmila Maria Christofolleti1, Maria de Fátima Vidotto Oliveira2, Silvia Regina Dowgan Tesseroli de Siqueira1,2 DOI 10.5935/2595-0118.20180016

ABSTRACT

RESUMO

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Idiopathic facial pain is a chronic condition with unknown etiology and pathophysiology. Its diagnostic criteria depend on the exclusion of any somatic cause of orofacial pain. Several studies have investigated anxiety and depression, but there is a lack of publications about personality. The objective of this study was to describe three cases of patients with idiopathic facial pain that had their temperament and character evaluated in order to verify the relation between the findings with pain behavior and pain characteristics. The instruments used were a free interview and the Temperament and Character Inventory. CASE REPORTS: Case 1 was proactive and had high scores of cooperativity and self-transcendence correspondent to the well-coping behavior. On the other side, cases 2 and 3 showed similarities about their harm avoidance, novelty seeking and poor coping, correspondent to a self-protective insecure personality. CONCLUSION: These cases show the importance of personality assessment in order to determine coping strategies in complex chronic facial pain such as idiopathic facial pain. Keywords: Atypical facial pain, Persistent pain, Personality.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Dor facial idiopática persistente é uma condição crônica cujas etiologia e fisiopatologia permanecem obscuras. Os critérios diagnósticos dependem da exclusão de todas as possíveis causas somáticas de dor orofacial. Vários estudos investigaram frequentes comorbidades psiquiátricas como ansiedade e depressão, mas há carência de estudos que tenham observado aspectos de personalidade nesses doentes. O objetivo deste estudo foi descrever três casos de pacientes com dor facial idiopática persistente que foram avaliados quanto a traços de personalidade e de caráter, bem como a associação desses traços com as características da dor e o comportamento doloroso. Os instrumentos utilizados foram a entrevista livre e o Inventário de Caráter e Temperamento de Cloninger. RELATO DOS CASOS: O caso 1 apresentava traços de proatividade e altos índices de cooperatividade e autotranscendência, correspondentes com seu perfil de bom enfrentamento. Por outro lado, os casos 2 e 3 apresentaram similaridades quanto à evitação de dor, busca por novidades e enfrentamento pobre, o que correspondeu a uma personalidade insegura e autoprotetora. CONCLUSÃO: Esses casos mostram a importância de abordar a personalidade do paciente para que estratégias de enfrentamento adequadas sejam estabelecidas para a dor facial crônica complexa. Descritores: Dor facial atípica, Dor persistente, Personalidade. INTRODUCTION

1. Universidade de São Paulo, Escola de Artes, Ciências e Humanidades, São Paulo, SP, Brasil. 2. Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Departamento de Neurologia e Hospital das Clínicas, Centro Interdisciplinar de Dor, São Paulo, SP, Brasil. Submitted in August 08, 2017. Accepted for publication in January 22, 2018. Conflict of interests: none – Sponsoring sources: none Correspondence to: Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 255 – 5º andar – Cerqueira César 05403-000 São Paulo, SP, Brasil. E-mail: silviadowgan@hotmail.com © Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

Pain is a sensory and emotional experience (International Association for the Study of Pain, 1996)1 that after 6 months becomes chronic, losing its biological function and causing permanent or transitory incapacities2. Subjective psychic factors play a major role in pain chronification and pain crises, especially when pain is located at the head and / or face, because of the psychic and social importance of this body area. Among orofacial pain diagnosis, atypical facial pain or persistent idiopathic facial pain (PIFP) remains as one of the most complex to evaluate and treat, with the compulsory need of psychological assessment3. PIFP is characterized as diffuse deep and constant chronic pain (International Headache Association, 2013)4 that has no etiology behind it and the exclusion of other pathologies is necessary before final diagnosis. It is usually unilateral, located in the maxillary region, described as dull, aching, throbbing or burning5. In 50% of the cases, there are initial physical or emotional traumas and the pathophysiology is associated, at least in part, with deafferentation3. Anxiety, depression and pain behaviors are very common in these patients and can be part of the multifactorial

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Christofolleti LM, Oliveira MF e Siqueira SR

aspects involved in pain onset or can be a consequence of chronic pain as a secondary comorbidity5. Anxiety can be due to the fear or lack of knowledge of the diagnosis. Despite the wide range of studies investigating emotional issues of chronic pain, there is a lack of studies that evaluated the personality of these patients. The behavior pattern and its motor, psychological, affective and relational reactions are based on the personality that can alter according to the exposure of cultural, social and environmental aspects6. Personality is a complex adaptive system directed by internal and external factors that produce the behavior6. Thus, even patients with anxiety or depression traits deserve special attention about their personality and character that can influence their coping reaction to chronic conditions such as pain. Personality disorders are associated with low cooperation with treatment7. Besides, reward dependence, novelty seeking, and harm avoidance have been associated with the anxiety trait of patients with chronic pain. Moreover, cooperativity and self-transcendence are directly or indirectly associated with coping7-12. The Temperament and Character Inventory (TCI) is an international instrument to evaluate personality, validated to the Portuguese Language13. It is considered one of the most complete and trustable tools to evaluate temperament and character in detail, and with an interactive and nonlinear way, with a dimensional assessment14. It has also been used in patients with chronic pain8,10,11 and thus, it was chosen for this study)13. Identifying and assessing the temperament and character is determinant in the follow-up of patients with chronic pain, and there is a lack of studies in orofacial conditions. Thus, the objective of this case series was to describe the narrative of personality traits of three individuals with PIFP. CASE REPORTS Three patients with PIFP were included. They were under treatment at the Orofacial Pain Clinic of a General Hospital in a multidisciplinary team, and they were diagnosed with PIFP according to the IHS criteria (International Headache Society, 2013)4. The local ethics committee approved this project (CAPPesq - HCFMUSP). The patients were informed about the purposes of the research, and all agreed to participate. All signed the informed consent. There was no other pain complaint in these patients, except the face. A trained researcher that followed the international TCI application guidelines evaluated the patients. It was performed in a silent room, and only the subject and the researcher were present, after the regular appointment of the patient for follow-up and treatment of pain. The patients underwent an interview in order to access psychological characteristics such as anxiety, depression, pain behavior, coping and personality. After, they were also evaluated by Cloninger’s TCI14, adapted and validated for the Portuguese language13. This inventory consists of 240 self-completed ‘true’ or ‘false’ questions subdivided into seven personality traits, four temperaments (novelty seeking, harm avoidance, reward dependence, persistence) and three characters (self-directedness, cooperativeness, self-transcendence). The results were presented by the method of narrative description.

Case 1. Male patient, 58 years old started the treatment at the Orofacial Pain Clinic because of a persistent pain in his face and neck, which was causing difficulties to work. He was a house-builder, and at that moment he was working as a painter. The pain was so intense that he could not paint the ceiling of the houses. Although suffering, he loved his job and did not want to stop. He wanted a painkiller to come back to normal activity. He was married and lived with his wife. His pain was bilateral and had started 10 years ago. When asked, he described it as throbbing and jumping, with an intensity of 8 on a scale from zero to 10 (visual analog scale). He had been diagnosed with PIFP and was treated with antidepressants, neuroleptics, and anticonvulsant drugs, with partial improvement. His medical history included poliomyelitis when a child which resulted in a sequela at his left arm. He was a former drug addicted and reported the cure by faith when he started to go to the church. He said he is happy to work as a painter, having many clients and felt bad because he could not keep on working because of the pain. He also had dizziness and was diagnosed with labyrinthitis. Because of it, he was afraid of falling while working. He was very collaborative, communicative and proactive, telling several details. He told that he loved to help other people. In the analysis of the instrument, his profile was according to the findings of a moderate reward dependence and persistence and a high level of cooperativeness and self-transcendence. Case 2. Female patient, 51 years old with pain on the right side of the face that started 10 years ago. She was a housekeeper and reported intensity of 7 by the visual analogue scale. The pain was very intense, and she said that the sensations were burning and pressing. She told that she lives with the husband and the son and that her work is affected by the pain symptom. However, she needed to keep on working and was avoiding stopping because of the pain. She was discrete, little talking and asked for help to complete the inventory. She also informed that she was frequently insecure and shy, especially when in front of other people, and that she was not used to telling other people (even the close ones) about her feelings or personal problems. Her fear was that they would think her problems are insignificant. After the analysis of the TCI result, she had a high level of harm avoidance and novelty seeking, highlighting a compulsive behavior while shopping. She had very low cooperativeness and self-transcendence. Case 3. Female patient, 37-year-old was under treatment at the orofacial pain clinic. She was single and lived alone. Her pain was on the right side of the face, and it started 5 years ago. The descriptor was jumping pain, and the intensity was 7 by the visual analogue scale. She reported that the pain was impairing her daily activities, especially work. She was a children’s teacher and did not want to talk about her personal life. She was quiet and bored, not interested at all in the evaluation, and she was ashamed to ask about her doubts while completing the inventory. She was completely uncomfortable with the interview. Her results in the TCI were compatible with this description and showed low socialization, discretion, insecurity. She had high harm avoidance and novelty seeking and very low cooperativeness and self-transcendence.

Personality, coping and atypical facial pain. Case reports

DISCUSSION Psychiatric morbidities are frequent in patients with chronic pain, and the evaluation of anxiety and depression has been extensively discussed in the literature. However, there is a lack of studies that analyzed the role of personality. Fibromyalgia syndrome is associated with high scores of harm avoidance with a tendency to pessimism, insecurity, uncontrollable fear, shame and timidity in the majority of social circumstances besides a chronic sensation of tiredness and fatigue14. The cases 2 and 3 are in accordance with the findings of fibromyalgia and other chronic pains7-11. They showed shame, timidity, harm avoidance and novelty seeking, aspects that are associated with the anxiety traits in chronic conditions. However, case 1 is the opposite, with a proactive and extroverted personality, having high levels of cooperation and self-transcendence. Part of these aspects may be related to the religious behavior of the patient. In any case, it calls for attention to this type of patient that is also representative and relevant, deserving individual assessment and different coping strategies. Moreover, the self-transcendence can become a coping tool for the other patients represented by cases 2 and 3. They have an excessive self-centrism, which amplifies the attention to pain, an old-known aspect that triggers pain crises and chronification. Patients in pain can be more focused on details about themselves, and they might have perfectionist personalities. On the other side, self-directedness (not present in this sample) is also another issue associated with self-centrism when there is no self-transcendence14. The case series and the narrative description with a qualitative analysis is crucial when individualized aspects, such as personality, are under investigation. Although the majority of patients have self-centrism, high levels of insecurity, shame, novelty seeking and harm avoidance, we have a lot to learn from the minority. The attention to pain and to themselves can play a role in the chronification and in the triggering of pain crises or treatment resistance. The study of these cases helps in the understanding of coping tools in order to keep the high quality of life and

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pain management. Besides, in chronic pain, individuals need a deep comprehension of their unique condition. ACKNOWLEDGMENTS All authors participated in the design, discussion, writing and final revision of the manuscript. Dr. Christofoletti evaluated the patients, Dr. Oliveira with Dr. Siqueira analyzed the results. REFERENCES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

14.

Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by the International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Pain Suppl. 1996;3:S1-226. Watson JC, Sandroni P. Central neuropathic pain syndromes. Mayo Clin Proc. 2016;91(3):372-85. Siqueira SR, Siviero M, Alvarez FK, Teixeira MJ, Siqueira JT. Quantitative sensory testing in trigeminal traumatic neuropathic pain and persistent idiopathic facial pain, Arq Neuropsiquiatr. 2013;71(3):174-9. The International Classification of Headache Disorders. International Headache Society 3rd ed. (beta version). Cephalalgia. 2013;33(9):629-808. Zakrzewska JM. Multi-dimensionality of chronic pain of the oral cavity and face. J Headache Pain. 2013;14:37. Cloninger CR. A unified biosocial theory of personality and its role in the development of anxiety states: a reply to commentaries. Psychiatr Devel. 1988;6(2):83-120. Conrad R, Schilling G, Bausch C, Nadstawek J, Wartenberg HC, Wegener I, et al. Temperament and character personality profiles and personality disorders in chronic pain patients. Pain. 2007;133(1-3):197-209. Boz C, Velioglu S, Ozmenoglu M, Sayar K, Alioglu Z, Yalman B, et al. Temperament and character profiles of patients with tension-type headache and migraine. Psychiatry Clin Neurosci. 2004;58(5):536-43. Knaster P, Estlander AM, Karlsson H, Kaprio J, Kalso E. Temperament traits and chronic pain: the association of harm avoidance and pain-related anxiety. PLoS One. 2012;7(10):e45672. Malmgren-Olsson EB, Bergdahl J. Temperament and character personality dimensions in patients with nonspecific musculoskeletal disorders. Clin J Pain. 2006;22(7):625-31. Nylander PO, Schlette P, Brändström S, Nilsson M, Forsgren T, Forsgren L, et al. Migraine: temperament and character. J Psychiatr Res. 1993;30(5):359-68. Pud D, Eisenberg E, Sprecher E, Rogowski Z, Yarnitsky D. The tridimensional personality theory and pain: harm avoidance and reward dependence traits correlate with pain perception in healthy volunteers. Eur J Pain. 2004;8(1):31-8. Fuentes D, Tavares H, Camargo CH, Gorestein C. Inventário de Temperamento e Caráter de Cloninger - validação para a versão em português. In: Andrade LH, Zuardi AW, Gorenstein C. (Eds), Escalas de Avaliação Clínica em Psiquiatria e Psicofarmacologia. São Paulo: Lemos Editorial; 2000. Cloninger CR, Svrakic DM, Przybeck TR. A psychobiological model of temperament and character. Arch Gen Psychiatry. 1993;50(12):975-90.

RELATO DE CASO

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Orofacial myofunctional disorder, a possible complicating factor in the management of painful temporomandibular disorder. Case report Distúrbio miofuncional orofacial, um possível fator complicador no manuseio da disfunção temporomandibular dolorosa. Relato de caso Melissa de Oliveira Melchior1, Laís Valencise Magri1, Marcelo Oliveira Mazzetto1 DOI 10.5935/2595-0118.20180017

ABSTRACT BACKGROUND AND OBJECTIVES: The clinical association between painful temporomandibular disorder and orofacial myofunctional disorders is frequent and requires attention. The objective of this study was to describe a clinical case of painful temporomandibular disorder in association with orofacial myofunctional disorders that evidence the importance of dental and speech therapy approaches involving myofunctional orofacial limits, as well as to discuss whether the presence of orofacial myofunctional disorders can be a comorbidity that hinders the temporomandibular disorder management. CASE REPORT: Female patient, 35 years old, complaining of pain in the orofacial region and joint noises during high amplitude mandibular movements for 17 years. She was diagnosed with myofascial pain and arthralgia (RDC/TMD) and orofacial myofunctional disorders (phonoarticulation with deviations and lingual interposition, atypical swallowing, oromandibular incoordination and mandibular hyperexcursion with eminence noise). Complementary tests (electromyography and electrovibratography) were performed in the pre- and post-treatment moments (1 year after). The treatment consisted of self-management and mindfulness orientations, stabilizing occlusal splint and speech therapy. After the treatment, there was an improvement in pain and mandibular range of motion, with consequent reduction of noise, better electromyographic balance and reduction of orofacial myofunctional disorders scores. CONCLUSION: The case report has suggested that the presence of orofacial myofunctional disorders in association with painful temporomandibular disorder could interfere in the management of pain and the balance of the stomatognathic system because it seems to act as a worsening factor to the temporomandibular

1. Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Departamento de Odontologia Restauradora, Área de Oclusão, Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial, Ribeirão Preto, SP, Brasil. Apresentado em 25 de outubro de 2017. Aceito para publicação em 29 de janeiro de 2018. Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há. Endereço para correspondência: Avenida do Café, s/n, Monte Alegre Faculdade de Odontologia 14040-904 Ribeirão Preto, SP, Brasil. E-mail: laisvmagri@gmail.com © Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

disorder signs and symptoms. In this sense, the importance of dental and speech therapy interventions in patients with orofacial myofunctional disorders as possible comorbidity to painful temporomandibular disorder is highlighted. Keywords: Comorbidity, Speech therapy, Temporomandibular joint dysfunction syndrome. RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A associação clínica da disfunção temporomandibular dolorosa com distúrbios miofuncionais orofaciais é bastante frequente e requer atenção. O objetivo deste estudo foi mostrar um caso de disfunção temporomandibular dolorosa com associação de distúrbios miofuncionais orofaciais que evidenciou a importância do manuseio terapêutico odontológico e fonoaudiológico, com abordagens que envolveram limites miofuncionais orofaciais, bem como discutir se a presença de distúrbios miofuncionais orofaciais pode ser uma comorbidade que dificulta o manuseio da disfunção temporomandibular. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 35 anos, com queixa de dor na região orofacial e ruídos articulares durante movimentos mandibulares de grande amplitude há 17 anos. Diagnosticada com dor miofascial e artralgia (RDC/TMD) e distúrbios miofuncionais orofaciais (fonoarticulação com desvios e interposição lingual, deglutição atípica, descoordenação oromandibular e hiperexcursão mandibular com ruído de eminência). Foram realizados exames complementares (eletromiografia e eletrovibratografia) nos momentos pré e pós-tratamento (1 ano após). O tratamento consistiu de orientações de automanuseio e de atenção plena nas funções orofaciais (mindfulness), placa oclusal estabilizadora e terapia fonoaudiológica. Após o tratamento, houve melhora da dor e da amplitude dos movimentos mandibulares, com consequente redução dos ruídos, maior equilíbrio eletromiográfico dos músculos e redução dos escores dos distúrbios miofuncionais orofaciais. CONCLUSÃO: O presente caso sugere que a presença dos distúrbios miofuncionais orofaciais em associação com a disfunção temporomandibular dolorosa pode interferir no manuseio da dor e no equilíbrio do sistema estomatognático, pois parece atuar como fator de piora dos sinais e sintomas da disfunção temporomandibular. Neste sentido, ressalta-se a importância de intervenções odontológicas e fonoaudiológicas em pacientes que apresentem os distúrbios miofuncionais orofaciais como possível comorbidade à disfunção temporomandibular dolorosa. Descritores: Comorbidade, Fonoaudiologia, Síndrome da disfunção da articulação temporomandibular.

Distúrbio miofuncional orofacial, um possível fator complicador no manuseio da disfunção temporomandibular dolorosa. Relato de caso

INTRODUÇÃO As disfunções temporomandibulares (DTM) são atualmente compreendidas como um conjunto de sinais e sintomas que designam uma síndrome dolorosa musculoesquelética associada a alterações multissistêmicas, além de mudanças no comportamento, no estado emocional e nas interações sociais, reconhecidas como manifestações de uma desregulação do sistema nervoso central1-3. Dentre os principais preditores para o desenvolvimento da DTM estão a presença de comorbidades, sintomas orofaciais não dolorosos (como por exemplo autorrelato de parafunções), a frequência de sintomas somáticos, a pobre qualidade de sono, além de fatores genéticos e epigenéticos1,2. Os sinais e sintomas mais comuns são dor na região orofacial, ruídos articulares e alterações na mobilidade mandibular4. A presença de comorbidades associadas à DTM dolorosa dificulta o diagnóstico e o manuseio, em especial na presença de outras síndromes disfuncionais, como por exemplo, cefaleias, fibromialgia e cervicalgias5,6. Tais comorbidades podem ser um enorme desafio em casos clínicos específicos, já que os mecanismos patofisiológicos e o local de acometimento ou de percepção da dor podem ser muito similares à DTM6. A sensibilização central, o comprometimento dos sistemas inibitórios descendentes de dor e a convergência neuronal são fenômenos que contribuem para essa sobreposição de condições na região orofacial5,6. Os distúrbios miofuncionais orofaciais (DMO) são definidos como qualquer alteração que envolva a musculatura orofacial, que geram forças desfavoráveis ao equilíbrio do sistema estomatognático7. Alguns quadros de DTM manifestam dor que é desencadeada ou que piora com os movimentos mandibulares. Nesse sentido, o desempenho de funções orofaciais que respeitem o equilíbrio funcional é de suma importância para um prognóstico favorável de seus sinais e sintomas8,9. A presença concomitante dessas duas condições clínicas (DTM e DMO), apesar de independentes, pode manifestar sinais e sintomas sobrepostos que caracterizam um desafio para o diagnóstico e manuseio de ambas. O objetivo deste estudo foi apresentar uma possível associação clínica entre DTM dolorosa e a presença de DMO e discutir se podem atuar como fatores complicadores no manuseio das DTM, por meio da descrição de um caso clínico. Além disso, abordar a importância do manuseio terapêutico odontológico e fonoaudiológico com estratégias que envolvam limites miofuncionais orofaciais. RELATO DO CASO Paciente do sexo feminino, 35 anos, percussionista, com queixa de fortes ruídos articulares e dores na região orofacial há 17 anos, que pioraram nos últimos 3 meses. Relatou também forte incômodo com mordidas acidentais que ocorriam frequentemente nas bochechas e na língua ao mastigar e ao falar; história de ranger de dentes (bruxismo de sono) e dores nos ombros relacionadas às atividades ocupacionais. Foi realizada a avaliação clínica odontológica. Durante o exame oclusal, notou-se mordida cruzada bilateral posterior e ligeiro apinhamento dental na região anterior inferior; e na avaliação muscular verificou-se dor intensa à palpação de acordo com escala numérica de zero (ausência de dor) a 10 (a pior dor possível). Houve presença de pontos-gatilho que reproduziam a dor relatada (dor

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familiar) nos músculos masseteres e temporais anteriores e dor localizada nas articulações temporomandibulares (ATM). Em avaliação fonoaudiológica constatou-se desvio mandibular grave na fala para o lado direito, juntamente com o ceceio, interferindo na inteligibilidade da fala e coincidindo com o lado de maior ocorrência de dor espontânea (direito). Além desse, outros distúrbios miofuncionais foram constatados, como mastigação preferencial à direita, deglutição atípica, descoordenação oromotora para movimentos isolados, repouso mandibular sem espaço funcional livre, além de hábitos orais deletérios. O quadro encontrado caracterizou a presença do diagnóstico de DMO. O diagnóstico da DTM foi realizado por cirurgiã-dentista experiente com base no protocolo revisado Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD)10 e o fonoaudiológico, por especialista em motricidade orofacial, com base no protocolo AMIOFE (Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores)11, que possibilitou quantificar a avaliação perceptiva (exame clínico) e comparar a evolução obtida após o processo terapêutico. A avaliação instrumental foi realizada a fim de complementar o diagnóstico e foi composta por eletromiografia de superfície (EMG) e eletrovibratografia (EVG). O plano inicial de tratamento incluiu instalação de placa oclusal, terapia fonoaudiológica e orientações de automanuseio. A terapia fonoaudiológica, como descrita previamente12, incluiu estratégias para eliminação de hábitos orais deletérios, para o automanuseio da dor (etapa 1), para coordenar e fortalecer a musculatura orofacial e mastigatória e permitir movimentos mandibulares flexíveis e simétricos, evitando as mordidas acidentais nas bochechas e língua (2ª etapa-mioterapia)12. Conforme o avanço das sessões e as melhores condições da paciente foram ocorrendo, estratégias para equilibrar a mastigação e a deglutição e promover uma fonoarticulação mais inteligível foram sendo incluídas e treinadas, além do repouso mandibular com espaço funcional livre preservado (etapa 3 - terapia miofuncional orofacial) (Tabela 1). Após 13 sessões semanais, outras 10 sessões foram realizadas ao longo de 6 sessões quinzenais e 4 mensais, nas quais foram incluídas ao processo terapêutico práticas complementares de atenção plena (práticas baseadas em mindfulness), que constituem um grupo importante de práticas meditativas utilizadas como instrumento para diminuição do estresse e da ansiedade, tendo sido referenciado também para contribuir na redução de quadros álgicos2,13. Como o enfoque fonoaudiológico foi para os aspectos do sistema estomatognático, as práticas, guiadas pela terapeuta, foram ancoradas no ritmo da respiração e na atenção às estruturas orofaciais (âncora da prática de atenção plena: aspecto ou objeto ao qual é exercitado o direcionamento - ou foco - da atenção). O planejamento terapêutico detalhado pode ser visto na tabela 1. A tabela 2 expõe os dados das avaliações clínicas nos momentos da avaliação inicial e após o tratamento. Segundo os critérios diagnósticos do RDC/TMD, a paciente apresentava dor miofascial sem limitação de abertura bucal (Ia) e artralgia (IIIa). A intensidade da experiência global de dor inicial foi 9 (escala analógica visual, EAV) e após o tratamento foi 2. Houve também redução da dor à palpação no masseter, temporal anterior e região da ATM, que inicialmente foi relatada com uma intensidade forte (variação entre 8 e 10) e após o tratamento foi referida como uma dor leve/moderada. Com

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Tabela 1. Planejamento terapêutico fonoaudiológico: alvo da intervenção, objetivo, conduta e estratégias/ações8 Alvo da intervenção

Objetivo

Conduta

Estratégias/ações

Dor

Remissão/diminuição da dor; Redução de aspectos emocionais relacionados (ansiedade)

Orientações de automanuseio Práticas de Atenção Plena

Termoterapia por 20 a 30 minutos seguida por automassagem, conscientização quanto aos hábitos e comportamentos que contribuem com a manutenção dolorosa, orientações sobre higiene do sono e exercícios físicos regulares. Práticas de atenção plena ancoradas na respiração e nas estruturas orofaciais, realizadas de forma guiada pela terapeuta.

Músculos mastigatórios

Coordenar/fortalecer Exercícios mandibulares movimentos mandibulares

Abaixar e elevar a mandíbula suavemente com apoio do ápice da língua no palato duro, visando um movimento retilíneo (3 sequências de 10 movimentos cada); apertar suavemente uma tira de borracha de garrote (látex) de 5mm de diâmetro, colocada entre os dentes posteriores, variando, a cada mordida, entre os dentes pré-molares e molares (3 sequências de 10 mordidas cada). 1 a 3 vezes ao dia.

ATM

Lubrificar

Exercícios mandibulares Movimentos excursivos mandibulares de abertura bucal, como já descrito, associados ao uso da lateralidade direita e esquerda, protrusão. (Treinos com placa oclusal). placa oclusal

Língua

Coordenar

Estimular a sensibilidade, a mobilidade, aumentar a tensão, favorecer a posição habitual

Fala

Eliminar desvios res

Mastigação

Equilibrar

Conscientização do modo utilizado, ampliação da atenção e percepções durante esta função para com os diferentes alimentos, estabelecer mastigação sem dor e sem agravar o problema (Mindfulness)

Exercícios de mastigação habitual de diferentes alimentos de forma consciente, ampliando suas percepções sobre as sensações provocadas, como dor, facilidade, dificuldade, diferença entre os lados, características físicas e gustativas dos alimentos; treino da mastigação de forma bilateral simultaneamente, ou seja, mastigar uma porção de alimentos de cada lado da boca de forma simultânea.

Deglutição

Eliminar compensações

Exercícios de língua e treino da deglutição

Exercícios de língua já descritos e treino da deglutição de água e de alimentos, com a orientação de posicionar o ápice da língua em contraposição à região anterior do palato duro, realizando movimento ondulatório do corpo da língua no sentido anteroposterior para promover a propulsão do bolo alimentar à faringe.

Repouso

Manutenção do espaço funcional livre/ evitar apertamento dental

Conscientização e relaxamento, posicionar adequadamente a língua, fortalecer os músculos elevadores da mandíbula

Ampliar a atenção (Mindfulness) no dia a dia para percepção e conscientização dos eventos de apertamento dental, utilizando estratégias de reforço para a lembrança por meio de notas autoadesivas coladas em diferentes locais em casa e no trabalho; passar o ápice da língua de forma suave e contínua em movimentos de “vai e vem” por aproximadamente 5 minutos (RLPM)* e após, permanecer em repouso mantendo esse contato da língua contra o palato duro de forma consciente por tempo indeterminado, sem que houvesse interposição da mesma entre os arcos dentais (várias vezes por dia)**; apertar suavemente uma tira de borracha de garrote (látex) de 5mm de diâmetro, colocada entre os dentes posteriores, variando, a cada mordida, entre os dentes pré-molares e molares (3 sequências de 10 mordidas cada), 1 a 3 vezes ao dia.

Estímulo mecânico nas laterais da língua concomitantemente, utilizando escovas dentais, passando suas cerdas de forma ligeira e leve no sentido posteroanterior por aproximadamente 15 segundos repetindo-se 5 vezes em sequência, com intervalos de 3 a 5 segundos; Movimentos linguais para as laterais, para cima e para baixo, de forma lenta, com orientação de tocar o ápice da língua nas comissuras labiais, no centro do lábio superior e no centro do lábio inferior respectivamente; Utilização do exercitador lingual pró-fono® de acordo com o protocolo sugerido no manual de instruções; Passar o ápice da língua de forma suave e contínua em movimentos de “vai e vem” por aproximadamente 5 minutos* e após, permanecer em repouso mantendo esse contato da língua contra o palato duro de forma consciente por tempo indeterminado, sem que houvesse interposição da mesma entre os arcos dentais (várias vezes por dia)**.

ceceio e Exercícios mandibula- Abaixar e elevar a mandíbula suavemente com apoio do ápice da língua mandibulares, de língua e treino no palato duro, visando um movimento retilíneo (3 sequências de 10 mofonoarticulatório vimentos cada); lateralidade direita e esquerda treinando para que ocorressem de forma simétrica, protrusão treinando para ocorrer sem desvios. (Treinos com placa oclusal); exercícios de língua já descritos; repetição de sílabas, palavras, textos, balanceados foneticamente com fonemas onde o ceceio e os desvios mandibulares ocorriam.

*(Esse exercício foi descrito previamente para o relaxamento dos músculos elevadores da mandíbula, denominado de reflexo línguo-papilo-mandibular - RLPM)8; **(treino foi realizado também com a placa oclusal, que apresentava um orifício de memorização na região palatina correspondente à descrita na tabela 1)8.

Distúrbio miofuncional orofacial, um possível fator complicador no manuseio da disfunção temporomandibular dolorosa. Relato de caso

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Tabela 2. Resultados iniciais e pós-tratamento da intensidade da experiência global de dor no último mês (escala visual analógica), dor à palpação (EAV), amplitude dos movimentos mandibulares (mm), ruídos articulares e diagnósticos pelo Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) Intensidade da experiência global de dor no último mês (EAV) Dor à palpação (EAV)

Inicial

Pós-tratamento

Masseter

D - 10 / E - 10

D - 6 / E -8

Temporal anterior

D - 10 / E - 10

D -6 / E - 4

Articulação temporomandibular

D - 8 / E - 10

D -4 / E -2

Abertura

Lateralidade D

8,5

Lateralidade E

Protrusão

7,5

Total integral

D - 45,5 / E - 43,9

D - 4,2 / E - 3,9

>300 Hz

D - 4,2 / E - 6,3

D - 0,8 / E - 0,5

<300 Hz

D - 41,3 / E - 37,6

D - 3,4 / E - 3,4

Movimentos mandibulares (mm)

Ruídos articulares

Diagnóstico pelo RDC/TMD

Dor miofascial sem limitação de abertura bucal (Ia) e artralgia (IIIa).

Fonte: Elaboração própria. D = lado direito; E = lado esquerdo; Hz = Hertz (unidade de medida); Ia e IIIa = categorias do RDC/TMD.

relação aos movimentos mandibulares, a abertura bucal foi treinada para que sua amplitude fosse diminuída, a fim de evitar o estalo de eminência, que resultou em uma variação de 52 para 45 mm. Dessa forma, intensidade dos ruídos articulares foi reduzida, conforme verificado pelo EVG. A atividade eletromiográfica dos músculos temporal anterior e masseter na mastigação com uva passa foi analisada por meio da relação entre o lado de trabalho e balanceio, e entre os pares de músculos

citados. Inicialmente, na mastigação esquerda, havia maior atividade no lado de trabalho e nos temporais anteriores; enquanto que na mastigação direita, o lado de balanceio era mais ativo e os temporais também tinham maior atividade. Após a terapia fonoaudiológica, para ambas as mastigações, a atividade eletromiográfica no lado de balanceio foi ligeiramente maior que o lado de trabalho, e houve redução da atividade dos temporais e um aumento dos masseteres, tendendo a um maior equilíbrio (Figura 1).

Atividade eletromiográfica (mv)

Lado de trabalho Lado de balanceio

Pré Pós

Mastigação esquerda

Mastigação direita

Atividade eletromiográfica (mv)

Temporal anterior Masseter

Pré Pós

Mastigação esquerda

Mastigação direita

Figura 1. Atividade eletromiográfica na mastigação da uva passa

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A EMG de superfície estática mostrou que após o tratamento houve redução da atividade elétrica dos músculos temporal anterior e masseter nas provas de repouso, deglutição, apertamento com algodão e apertamento em máxima intercuspidação habitual (MIH). Além de uma tendência de maior equilíbrio entre os lados direito e esquerdo, bem como entre os pares de músculos avaliados (Figura 2).

Na avaliação inicial todos os escores do protocolo AMIOFE se encontravam abaixo dos valores de corte de normalidade. Após a terapia fonoaudiológica, os escores relativos à aspecto/postura, mobilidade, bem como o escore total, alcançaram os cortes de normalidade. A análise das funções orofaciais também revelou melhora após o tratamento, alcançando os valores dos padrões de normalidade (Figura 3). Deglutição

Atividade eletromiográfica (mv)

Pré Pós

Pré

Atividade eletromiográfica (mv)

Repouso

Pós

Apertamento com algodão

Apertamento MIH Pré Pós

Atividade eletromiográfica (mv)

TE TD ME MD

Atividade eletromiográfica (mv)

TE TD ME MD

Pré Pós

TE TD ME MD

Figura 2. Eletromiografia estática no repouso, deglutição, apertamento com algodão e apertamento em máxima intercuspidação habitual MIH = Máxima Intercuspidação Habitual; TE = Temporal Esquerdo; TD = Temporal Direito; ME = Masseter Esquerdo; MD = Masseter Direito.

Pré Pós Normalidade Escore AMIOFE

Escore máximo

Aspecto/Postura

Mobilidade

Funções

Escore total

Figura 3. Escores da avaliação miofuncional orofacial com escores para aspecto/postura, mobilidade, funções e escore total

Distúrbio miofuncional orofacial, um possível fator complicador no manuseio da disfunção temporomandibular dolorosa. Relato de caso

DISCUSSÃO As abordagens de tratamento da DTM dolorosa têm se voltado cada vez mais para ações educativas em dor, exercícios mandibulares, além de estratégias de automanuseio e de redução de componentes emocionais14. A associação de tratamentos entre exercícios, placa oclusal e orientações de automanuseio favoreceu a nova amplitude de abertura bucal para um limite funcional que não provocasse o ruído característico de estalo de eminência articular, e ampliação de movimentos laterais da mandíbula com mais simetria. Apesar do tratamento para DTM e dor orofacial não mais estar totalmente centrado nos aspectos oclusais, a placa oclusal continua sendo um bom instrumento odontológico, seja devido aos mecanismos de ação, seja por seu efeito cognitivo e de melhora dos aspectos emocionais15. A identificação dos ruídos articulares nas ATM é baseada no relato do paciente e no exame de palpação durante o protocolo de avaliação clínica. Os ruídos mais frequentemente verificados são o click e a crepitação, porém outros tipos de ruídos podem ser identificados, como por exemplo o click de eminência. Esse tipo de click ocorre no final da abertura bucal e/ou no início do fechamento. Ele é detectado quando o complexo côndilo-disco translada para além da eminência articular, acompanhado por uma mudança na posição da mandíbula. Quando a abertura de boca se encontra limitada, não é possível identificar click de eminência, já que esse tipo de ruído está associado a movimentos amplos de abertura de boca16. Apesar de ser frequentemente encontrado, inclusive em pacientes saudáveis, o click de eminência não é um critério clínico de diagnóstico da DTM e não é registrado no mais recente protocolo de diagnóstico, o RDC/ TMD16, porém pode trazer grande incômodo e comprometimento das funções orofaciais. A hiperexcursão do côndilo mandibular pode refletir uma descoordenação dos movimentos da boca e uma fraqueza muscular, que gera uma amplitude de movimento maior do que a necessidade funcional do indivíduo. A terapia fonoaudiológica é capaz de trabalhar no aprendizado de uma nova posição neuromuscular, dentro de limites funcionais que não necessitem de movimentos mandibulares máximos, evitando a ocorrência de ruídos articulares de eminência8. O principal motivo para se encaminhar um paciente com DTM para um fonoaudiólogo é a presença de sobrecarga musculoesquelética advinda de DMO e de parafunções, ou hábitos orais deletérios. Nesse sentido, a terapia fonoaudiológica proposta para o presente caso foi elaborada a fim de diminuir a sobrecarga sobre o sistema trigeminal relacionada às funções estomatognáticas, gerada por compensações musculares inadequadas adquiridas mediante diferentes eventos ao longo do tempo, e pelos hábitos orais deletérios. Também foram abordadas em algumas sessões fonoaudiológicas, práticas de atenção plena na respiração e nas estruturas orofaciais, que foram bem aceitas pela paciente, com relatos de melhora da sensação de ansiedade e aumento do relaxamento global. O termo mindfulness, (atenção plena na versão em português) refere-se a um estado de atenção constante a algum objeto, de forma a observar, momento a momento, as variações sofridas por esse objeto no decorrer do tempo. Esse objeto é denominado âncora da atenção, que pode ser o ritmo respiratório, estruturas corporais ou faciais por exemplo, cujo treino em seu foco reduz estados de ansiedade17. Essa prática, porém, foi introduzida neste momento com o intuito de

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contribuir com a percepção e execução consciente dos movimentos e funções orofaciais, o que favorece a educação sobre as capacidades e limites funcionais. Não apresentou como objetivo primário a diminuição de estados de ansiedade, mas foi possível obter relatos favoráveis da paciente com relação a esse aspecto a partir desta técnica, despertando para a possibilidade de novas investigações que tragam contribuição ao tratamento fonoaudiológico para pessoas com DTM. Os escores encontrados para o AMIOFE após as 23 sessões de terapia alcançaram os valores de normalidade previamente estabelecidos11. Isso indica que a abordagem fonoaudiológica, associada às demais modalidades odontológicas e de automanuseio, mostrou-se eficaz para o equilíbrio miofuncional orofacial e consequentemente para a diminuição da sobrecarga musculoesquelética, para a percepção e educação da paciente quanto às mudanças de hábitos e de comportamentos miofuncionais orofaciais e, portanto, contribuiu com o tratamento/manuseio da DTM da maneira como preconiza a literatura atual. A quantidade de sessões fonoaudiológicas foi superior ao relatado na literatura, que normalmente inclui um total de 12 ou 13 sessões18,19. Neste caso, o DMO apresentou aspectos importantes relacionados ao quadro de DTM, como os desvios mandibulares acentuados durante a fala acompanhados de ceceio exagerado, deglutição com muitas compensações cervicais e de língua, repouso mandibular sem espaço funcional livre, ou seja, em estado de apertamento dental com língua comprimida na maior parte do tempo; em alguns momentos com língua interposta entre as arcadas, ocasionando marcas fortes em suas laterais. A dificuldade em se instalar e automatizar padrões miofuncionais que favorecessem o equilíbrio do sistema estomatognático levou a um maior número de sessões terapêuticas, porém foi possibilitado a partir da boa adesão da paciente à proposta realizada. Estudiosos da área de motricidade orofacial afirmam que o DMO pode não ser a causa de um quadro de DTM, porém quanto mais grave o DMO, mais difícil pode se tornar sua resolução sem abordagens que visem especificamente a reeducação, ou reequilíbrio, miofuncional orofacial8. Um dos fatores de complicação ou de não resolução de um quadro de DTM após realizado o tratamento, pode ser a presença de comorbidades, ou seja, um outro problema que pode ocorrer paralelamente ao que se está tratando, mas que, existindo, guarda relação com o mesmo, influenciando sua gravidade2,3,20,21. Assim, o DMO neste caso parece ter atuado como uma comorbidade da DTM presente, pois não se pode afirmar que foi ele o fator desencadeante, mas sua presença contribuiu para o agravamento e manutenção da DTM. E o trabalho de reequilíbrio dos aspectos miofuncionais orofaciais alterados contribuiu, em associação com as demais modalidades terapêuticas, com a resolução da DTM, como os limites dos movimentos mandibulares, a diminuição da dor orofacial, remissão da dor referida no exame de palpação, diminuição dos estalos articulares e de sua intensidade. Esses resultados refletiram ainda em uma atividade eletromiográfica mais baixa e mais equilibrada dos músculos masseteres e temporais anteriores nas provas de repouso, deglutição e apertamento dental máximo (máxima contração voluntária). Alguns estudos demonstraram um aumento da atividade para provas de alta demanda de contração muscular após o tratamento e diminuição para as pro-

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Melchior MO, Magri LV e Mazzetto MO

vas de baixa demanda, como o repouso e a deglutição8,11. O rebaixamento da atividade eletromiográfica neste caso clínico pode ter ocorrido por excesso de cuidado da paciente ao apertar os dentes, já que foi um aspecto muito abordado durante o tratamento. Porém, mais importante do que aumentar ou diminuir a atividade, foi abordar o equilíbrio entre os pares de músculos e entre os lados. Isso pode ser observado no exame eletromiográfico durante a função mastigatória de uva passa, no qual observou-se mudanças com tendência de equilíbrio entre os lados de trabalho e balanceio e diminuição da atividade dos temporais anteriores, aproximando-a da atividade dos masseteres. Após o tempo e as abordagens de tratamento realizadas para se alcançar o equilíbrio miofuncional, entendeu-se que os resultados eletromiográficos foram satisfatórios para este caso, constituindo seu limite individual8.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

CONCLUSÃO O manuseio dos DMO em conjunto com as terapias odontológicas e de automanuseio é fundamental não apenas para a melhora da dor, mas também para a modificação da condição funcional que vise o equilíbrio do sistema estomatognático, específico para cada caso clínico de DTM dolorosa. Neste sentido, ressalta-se a importância de intervenções odontológicas e fonoaudiológicas em pacientes que apresentem os distúrbios miofuncionais orofaciais como possível comorbidade à disfunção temporomandibular dolorosa. REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5.

Slade GD, Ohrbach R, Greenspan JD, Fillingim RB, Bair E, Sanders AE, et al. Painful temporomandibular disorder: decade of discovery from OPPERA studies. J Dent Res. 2016;95(10):1084-92. Ohrbach R, Dworkin SF. The evolution of TMD diagnosis: past, present, future. J Dent Res. 2016;95(10):1093-101. Manfredini D, Winocur E, Ahlberg J, Guarda-Nardini L, Lobbezoo F. Psychosocial impairment in temporomandibular disorders patients. RDC/TMD axis II findings from a multicentre study. J Dent. 2010;38(10):765-72. Scrivani SJ, Keith DA, Kaban LB. Temporomandibular disorders. N Engl J Med. 2008;359(25):2693-705. Campi LB, Jordani PC, Tenan HL, Camparis CM, Gonçalves DA. Painful temporomandibular disorders and central sensitization: implications for management-a pilot study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017;46(1):104-10.

14. 15.

16.

17. 18. 19. 20. 21.

Costa YM, Conti PC, de Faria FA, Bonjardim LR. Temporomandibular disorders and painful comorbidities: clinical association and underlying mechanisms. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2017;123(3):288-97. Pereira CC, De Felício CM. Os distúrbios miofuncionais orofaciais na literatura odontológica: revisão crítica. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2005;10(4):134-42. de Felício CM, de Oliveira MM, da Silva MA. Effects of orofacial myofunctional therapy on temporomandibular disorders. Cranio. 2010;28(4):249-59. Ferreira CL, Machado BC, Borges CG, Rodrigues Da Silva MA, Sforza C, De Felício CM. Impaired orofacial motor functions on chronic temporomandibular disorders. J Electromyogr Kinesiol. 2014;24(4):565-71. Look JO, Schiffman EL, Truelove EL, Ahmad M. Reliability and validity of Axis I of the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) with proposed revisions. J Oral Rehabil. 2010;37(10):744-59. de Felício CM, Medeiros AP, Melchior MO. Validity of the ’protocol of oro-facial myofunctional evaluation with scores’ for young and adult subjects. J Oral Rehabil. 2012;39(10):744-53. Melchior MO, Machado BC, Magri LV, Mazzetto MO. Effect of speech-language therapy after low-level laser therapy in patients with TMD: a descriptive study. Codas. 2016;28(6):818-22. Slade GD, Fillingim RB, Sanders AE, Bair E, Greenspan JD, Ohrbach R, et al. Summary of findings from the OPPERA prospective cohort study of incidence of first-onset temporomandibular disorder: implications and future directions. J Pain. 2013;14(12 Suppl):T116-24. Michelotti A, Iodice G, Vollaro S, Steenks MH, Farella M. Evaluation of the short-term effectiveness of education versus an occlusal splint for the treatment of myofascial pain of the jaw muscles. J Am Dent Assoc. 2012;143(1):47-53. Costa YM, Porporatti AL, Stuginski-Barbosa J, Bonjardim LR, Conti PC. Additional effect of occlusal splints on the improvement of psychological aspects in temporomandibular disorder subjects: A randomized controlled trial. Arch Oral Biol. 2015;60(5):738-44. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP, et al. International RDC/TMD Consortium Network, International Association for Dental Research; Orofacial Pain Special Interest Group, International Association for the Study of Pain. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of theInternational RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Group†. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28(1):6-27. Kabat-Zinn J. An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients based on the practice of mindfulness meditation: theoretical considerations and preliminary results. Gen Hosp Psychiatry. 1982;4(1):33-47. de Felicio CM, Melchior Mde O, Da Silva MA. Clinical validity of the protocol for multi-professional centers for the determination of signs and symptoms of temporomandibular disorders. Part II. Cranio. 2009;27(1):62-7. Machado BC, Mazzetto MO, Da Silva MA, de Felício CM. Effects of oral motor exercises and laser therapy on chronic temporomandibular disorders: a randomized study with follow-up. Lasers Med Sci. 2016;31(5):945-54. Visscher CM, Van Wesemael-Suijkerbuijk EA, Lobbezoo F. Is the experience of pain in patients with temporomandibular disorder associated with the presence of comorbidity? Eur J Oral Sci. 2016;124(5):459-64. Manfredini D, Ahlberg J, Winocur E, Guarda-Nardini L, Lobbezoo F. Correlation of RDC/TMD axis I diagnoses and axis II pain-related disability. A multicenter study. Clin Oral Investig. 2011;15(5):749-56.

RELATO DE CASO

Br J Pain. São Paulo, 2018 jan-mar;1(1):87-9

Pain treatment and recovery of functionality in a former athlete diagnosed with myofascial pain syndrome in the course of syringomyelia. Case report Tratamento da dor e recuperação da funcionalidade em ex-atleta diagnosticada com síndrome dolorosa miofascial no curso de siringomielia. Relato de caso Renato Carvalho Vilella1 DOI 10.5935/2595-0118.20180018

ABSTRACT

RESUMO

BACKGROUND AND OBJECTIVES: There are few studies that address non-surgical treatment in cases of syringomyelia, which reduces the possibilities of treatment for the patient. The objective of this study was to analyze the efficacy of the physiotherapeutic treatment for the symptoms of the pathology. CASE REPORT: Idiopathic syringomyelia is a condition in which a cystic-shaped cavity appears within the spinal cord. After the diagnosis of syringomyelia in C3-C6, 3 years ago, the patient, a former volleyball athlete, remained stable with no anesthetic dissociation, muscle atrophy or limb paresthesia. However, she began to have constant back and neck pain to the extent of limiting her functioning in jogging, volleyball, and difficulties of movement in daily routine. The physiotherapeutic treatment in 6 sessions, worked in the muscle and fascial release with dry needling and manual myofascial release associated with specific vertebral adjustments with chiropractic techniques, and after the cessation of the pain, specific muscle strengthening exercises. CONCLUSION: Physiotherapy showed to be an effective treatment for patient with syringomyelia that presented symptoms to myofascial pain syndrome. Keywords: Low back pain, Neck pain, Pain, Physiotherapy, Syringomyelia.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Existem poucos estudos que abordam o tratamento não cirúrgico nos casos de siringomielia, fato que diminui as possibilidades de tratamento para o paciente. O objetivo deste estudo foi analisar a eficácia do tratamento fisioterapêutico para os sintomas da doença. RELATO DO CASO: A siringomielia idiopática é uma doença na qual uma cavidade em forma de cisto aparece dentro da medula espinhal. Após o diagnóstico de siringomielia em C3-C6, 3 anos atrás, a paciente, ex-atleta de voleibol, se manteve com o quadro estável e sem dissociação anestésica, atrofia muscular ou parestesia de membros, porém começou a ter dores lombares e cervicais constantes a ponto de ter limitação da função em corrida, voleibol e dificuldades de movimentação no dia a dia. Durante o tratamento fisioterapêutico em 6 sessões foi abordada a liberação muscular e fascial a partir do agulhamento à seco e liberação miofascial manual associado a ajustes vertebrais específicos com técnicas quiropráticas, e após cessamento das dores fortalecimento muscular específico. CONCLUSÃO: A Fisioterapia demonstrou ser um tratamento eficaz em uma paciente com siringomielia que apresentava sintomas relacionados à síndrome dolorosa miofascial. Descritores: Dor, Dor cervical, Dor lombar, Fisioterapia, Siringomielia. INTRODUÇÃO

1. Pesquisador autônomo. Belo Horizonte, MG, Brasil. Apresentado em 12 de outubro de 2017. Aceito para publicação em 29 de janeiro de 2018. Conflito de interesses: não há – fontes de fomento: RV Palmilhas Funcionais. Endereço para correspondência: Rua Bueno Brandão, 381 - Santa Tereza 31010-060 Belo Horizonte, MG, Brasil. E-mail: renato@rvpalmilhas.com © Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

A siringomielia é uma doença crônica degenerativa e progressiva idiopática da medula espinhal, sendo caracterizada por uma cavitação centromedular. A doença tem uma média de acometimento entre duas e 13 pessoas a cada 100.000 habitantes, dependendo do país e também do gênero homem e mulher (2:1)1,2. O diagnóstico da siringomielia mais comumente é por meio da ressonância nuclear magnética e nos resultados do exame de imagem podem ser encontradas cavidades localizadas ou extensas. As localizadas são cavidades que afetam o espaço de até três vértebras e as extensas são cavidades que afetam o espaço maior que quatro vértebras1,2. Destacam-se os sintomas comuns em alterações neurológicas como perda de sensibilidade, fraqueza e paralisia de membros, dores neuropáticas e dores musculares generalizadas, podendo evoluir para perda de massa muscular e para um quadro de deficiência física3. A fisioterapia tem papel importante no tratamento da dor, possuindo técnicas e manuseios que promovem a ação inibitória da dor em

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Vilella RC

níveis periféricos e centrais. Essas técnicas promovem inibição competitiva, remoção dos componentes irritantes mecânicos e químicos, liberação de opioides endógenos, reorganização cortical e homeostase do sistema simpático e parassimpático3. Em indivíduos acometidos neurologicamente, a fisioterapia atua na melhora da qualidade de vida e funcionalidade. A orientação clínica para os fisioterapeutas é de executar a prática com bom embasamento teórico, visando aumentar as estratégias de movimento e criar um ambiente para o paciente atingir o maior nível de independência funcional possível4. O objetivo deste estudo foi analisar a eficácia do tratamento fisioterapêutico para os sintomas da doença. RELATO DO CASO Paciente do sexo feminino, 32 anos de idade, ex-atleta de voleibol, com histórico de dor em região lombar e cervical diagnosticada com siringomielia na mesma época. Curiosamente, os sintomas comuns conhecidos (parestesia em membros, dissociação da sensibilidade e atrofia muscular) decorrentes da doença não se apresentaram. Após tentativas de tratamento com terapias complementares e fármacos, os sintomas persistiram, e a paciente iniciou a fisioterapia. Os exames de ressonância nuclear magnética (Figura 1) entre o início do diagnóstico e a data de início da fisioterapia mostraram que a siringomielia não evoluiu e o espaço em forma de cisto idiopático se manteve estável.

também nas funções esportivas. O questionário Roland-Morris para avaliação da incapacidade física foi aplicado, tendo como escore inicial 16 em 24, sugerindo incapacidade física moderada a intensa5. O diagnóstico diferencial fisioterapêutico durante a avaliação, incluiu tensão muscular exacerbada nos músculos quadrado lombar bilateral, paravertebrais em região toracolombar e cervicotorácica, assimetria da ativação muscular entre glúteos e oblíquos, e hipomobilidades vertebrais específicas para flexão em L3-L4, rotação à direita em T12-L1 e em C2-C3. Sem alterações ósseas a partir dos exames apresentados, o tratamento fisioterapêutico foi iniciado com agulhamento seco (AS) para inibição da tensão nos ventres musculares de quadrado lombar, bilateral, e paravertebrais e também AS intratissular visando a liberação de opioides endógenos de forma sistêmica com intuito de analgesia. Após a liberação muscular foi realizada a manipulação quiroprática nas vertebras L3-L4, T12-L1 e C2-C3 que apresentavam hipomobilidade e restrição do movimento, restaurando assim a mobilidade e movimento completos. Na terceira sessão, a paciente que já não apresentava dores e iniciou o fortalecimento muscular específico preventivo com estabilização da coluna cervical e lombar, fortalecimento de oblíquos e glúteos e exercícios para propriocepção corporal. Na sexta e última sessão, a paciente foi novamente submetida à EAV e ao Questionário Roland-Morris, sendo seus resultados o escore zero em 10 e zero em 24, respectivamente, sugerindo a ausência de dor e incapacidade física5. Então, foi liberada para retornar as atividades de musculação, corrida e voleibol com acompanhamento profissional. DISCUSSÃO

Figura 1. Ressonância nuclear magnética

A dor foi referida pela paciente como oito em 10 na escala analógica visual (EAV), difusa em regiões lombar e cervical, causando limitação de movimento, limitação de funcionalidade no dia a dia e

As tensões musculares associadas à pontos-gatilho (PG) causam dor, pseudo fraqueza muscular e limitação de movimento6. As tensões e dores apresentadas pela paciente, possivelmente causadas pela siringomielia, se tornaram um quadro crônico semelhante à síndrome dolorosa miofascial. A técnica de AS é relativamente nova e tem sido usada nos casos de dores miofasciais, com eficácia comprovada na literatura. Na técnica, a agulha é introduzida diretamente no ponto de tensão previamente avaliado e instantaneamente causa uma recuperação devido à ruptura mecânica das fibras musculares desorganizadas, liberação de opioides endógenos e normalização do ambiente químico local7. O corpo realiza alterações biomecânicas para a própria proteção e elas levam ao quadro de hipomobilidade vertebral, caracterizado como um padrão patológico. A hipomobilidade, como diz o nome, é a falta de movimentação ou bloqueio para uma ou mais direções e causa diversas compensações biomecânicas que levam a quadros álgicos. Existem algumas técnicas que promovem o retorno da mobilidade vertebral, no caso, foi utilizada a quiropraxia que utiliza a manipulação articular de baixa amplitude e alta velocidade, promovendo a homeostase do movimento e retorno integral da função articular8. Uma das maiores preocupações do fisioterapeuta é a prevenção, visando evitar a recidiva da lesão ou dos sintomas. Exercícios de estabilização, fortalecimento e propriocepção são amplamente utilizados com esse objetivo já que melhoram o alinhamento da coluna vertebral, dor nas costas e reduzem o risco de influências posturais externas9.

Tratamento da dor e recuperação da funcionalidade em ex-atleta diagnosticada com síndrome dolorosa miofascial no curso de siringomielia. Relato de caso

CONCLUSÃO A fisioterapia demonstrou ser uma intervenção de boa resolução em uma paciente com siringomielia que apresentava sintomas relacionados à síndrome dolorosa miofascial. REFERÊNCIAS 1. 2.

Rusbridge C, Flint G. Syringomyelia: a Disorder of CSF Circulation. 4th ed. Springer; 2014. 359p. Royo-Salvador BM. Syringomyelia, scoliosis and idiopathic Arnold-Chiari malformations: a common etiology. Rev Neurol. 1996;24(132):937-59.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

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Gosling AP. Mecanismos de ação e efeitos da fisioterapia no tratamento da dor. Rev Dor. 2012;13(1):65-70. Umphred AD. Umphred’s Neurological Rehabilitation. 6th ed. Elsevier. 2013. 1262p. Falavigna A, Teles AR, Braga GL, Barazzetti DO, Lazzaretti L, Tregnago AC. Instruments of clinical and functional evaluation in spine surgery. Coluna/Columna. 2011;10(1):62-72 Bennett R. Myofascial pain syndromes and their evaluation. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21(3):427-45. Dommerholt J, Moral MO, Gröbli C. Trigger point dry needling. J Man Manip Ther. 2006;14(4):70-87. Souza MM. Manual de Quiropraxia, Quiroprática, Quiropatia: filosofia, ciência, arte e profissão de curar com as mãos. São Paulo: Ibraqui Livros; 2006. Toprak Çelenay S, Özer Kaya D. An 8-week thoracic spine stabilization exercise program improves postural back pain, spine alignment, postural sway, and core endurance in university students: a randomized controlled study. Turk J Med Sci. 2017;47(2):504-13.

Instruções aos Autores

O Brazilian Journal of Pain (Br J Pain), versão impressa e eletrônica: ISSN 2595-0118) é a revista médica multidisciplinar da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED). Trata-se de uma revista que enfoca o estudo da dor nos contextos da clínica e da pesquisa, reunindo cientistas, médicos, dentistas, veterinários, epidemiologistas, psicólogos, fisioterapeutas e outros profissionais de saúde com o objetivo de publicar suas pesquisas básicas ou aplicadas nessa área do conhecimento. Os artigos são de inteira responsabilidade dos autores e a periodicidade é trimestral. Todos os trabalhos submetidos são revisados e a revista segue os Requerimentos Uniformes para Manuscritos submetidos a revistas biomédicas (URM – Uniform Requirements of Manuscripts submitted to Biomedical Journals - The International Committee of Medical Journal Editors - ICMJE). Os artigos recebidos são enviados para 2-4 revisores, que são solicitados a devolver a avaliação em 20 dias. Após o recebimento dos pareceres os autores têm 15 dias de prazo para responderem às sugestões realizadas pela revisão. Artigos sem resposta no prazo de seis meses deverão ser ressubmetidos. Serão realizadas tantas revisões quanto necessárias, sendo que a decisão final de aprovação caberá ao editor. Aos autores são solicitadas as garantias que nenhum material infrinja direito autoral existente ou direito de uma terceira parte. A Br J Pain segue o Estatuto Político Editorial (Editorial Policy Statements) do Conselho de Editores Científicos (CSE Council of Science Editors). Informações complementares sobre os aspectos éticos e de má conduta podem ser consultados pelo website (http://www. dor.org.br/revista-dor) e pelo sistema de submissão online. A revista não cobra dos autores taxas referentes à submissão do artigo. INFORMAÇÕES GERAIS Os artigos deverão ser enviados através de submissão online: http://www. sgponline.com.br/dor/sgp/, inclusive o documento de Cessão de Direitos Autorais, devidamente assinado pelo(s) autor(es). Deve ser encaminhada Carta de Submissão juntamente com os arquivos do manuscrito, que conste as informações referentes à originalidade, conflitos de interesses, financiamento, bem como que o artigo não está em avaliação por outra revista nem foi publicado anteriormente. Também deve constar nesta carta a informação de que o artigo, se aceito, será de direito de publicação exclusiva na Br J Pain, e se respeita os aspectos éticos, no caso de estudos envolvendo animais ou humanos. Os artigos poderão ser enviados em português ou em inglês, porém a publicação impressa será na língua original de envio e a publicação eletrônica em português e inglês. Os autores têm a responsabilidade de declarar conflitos de interesses no próprio manuscrito, bem como agradecer o apoio financeiro quando for o caso. Correção Final e Aprovação para Publicação: Quando aceitos, os artigos serão encaminhados para o processamento editorial que deverá ocorrer em um prazo de 5 dias, e após, submetidos ao autor correspondente no formato PDF para que faça a aprovação final antes do encaminhamento para publicação e impressão. O autor terá até três dias para aprovar o PDF final. FORMAS DE APRESENTAÇÃO DOS TRABALHOS Os manuscritos encaminhados devem ser acompanhados por uma Carta de Submissão que contenha as seguintes informações: originalidade, conflitos de interesses, financiamento, que o artigo não está em processo de avaliação por outra revista bem como não foi publicado anteriormente. Também deve constar nesta carta a informação de que o artigo, se aceito, será de direito de publicação exclusiva na Br J Pain, e se respeita os aspectos éticos, no caso de estudos envolvendo animais ou humanos. O manuscrito deve conter os seguintes itens: PÁGINA INICIAL Título: O título do artigo deve ser curto, claro e conciso para facilitar sua classificação. Quando necessário, pode ser usado um subtítulo. Deve ser enviado em português e inglês. © Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

Autor(es): O(s) nome(s) completo(s) do(s) autor(es) e afiliações (na ordem: Universidade, Faculdade, Hospital ou Departamento, mini-currículos não são aceitos). Autor de correspondência: Nome, endereço convencional, CEP, cidade, estado, país e endereço eletrônico. Fontes de financiamento (quando houver). 1. Resumo estruturado, com no máximo 250 palavras. Para artigos de Pesquisa e Ensaios Clínicos incluir: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS, MÉTODOS, RESULTADOS e CONCLUSÃO. Para os relatos de casos incluir: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS, RELATO DO CASO e CONCLUSÃO. Para artigos de revisão incluir: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS, CONTEÚDO e CONCLUSÃO. Incluir até seis descritores. Recomenda-se a utilização do DeCS – Descritores em Ciência da Saúde da Bireme, disponível em http://decs.bvs.br/. 2. Abstract: A versão do resumo para o inglês deve ser encaminhada junto ao artigo. Incluir até seis keywords. 3. Corpo do Texto: Organizar o texto de acordo com os tipos de artigo descritos abaixo. Em artigos originais com humanos ou animais deve-se informar aspectos éticos além do nº do processo e o ano do Comitê ou Comissão de Ética da Instituição. Agradecimentos a outros colaboradores poderão ser citados no final, antes das referências. TIPOS DE ARTIGOS A submissão de artigo de pesquisa experimental ou clínica, em humanos ou animais, implica que os autores obtiveram aprovação do Comitê de Ética apropriado, e estão em concordância com a Declaração de Helsinque. Uma declaração deste efeito precisa estar incluída no capítulo “MÉTODOS”. Para todos os artigos que incluem informação sobre pacientes ou fotografias clínicas, deve-se obter consentimento escrito e assinado de cada paciente ou familiar, a ser encaminhado para a revista no processo de submissão. Nomes genéricos dos fármacos devem ser usados. Quando nomes comerciais são usados na pesquisa, estes nomes devem ser incluídos entre parênteses no capítulo “MÉTODOS”. ARTIGOS ORIGINAIS 1. Introdução – esta sessão deve ser descrever sucintamente o escopo e o conhecimento prévio baseado em evidência para o delineamento da pesquisa, tendo como base referências bibliográficas relacionadas ao tema. Deve incluir ao final o objetivo da pesquisa de forma clara. Incluir até seis autores. Métodos – deve incluir o desenho do estudo, processos de seleção de amostra, aspectos éticos, critérios de exclusão e de inclusão, descrição clara das intervenções e dos métodos utilizados, além das análises dos dados bem como poder da amostra e testes estatísticos aplicados. Resultados – devem ser descritos de forma objetiva, elucidados por figuras e tabelas quando necessário. Incluir análises realizadas e seus resultados. Discussão – esta seção deve discutir os resultados encontrados na pesquisa à luz do conhecimento prévio publicado em fontes científicas, devidamente citadas. Pode ser dividido em subcapítulos. Incluir as limitações do estudo, e finalizar com a conclusão do trabalho. Incluir sempre que possível, as implicações clínicas do estudo e informações sobre a importância e a relevância. Agradecimentos – agradecimentos a colaboradores entre outros poderão ser citados nesta seção, antes das referências. Referências – devem estar formatadas segundo as normas de Vancouver (http:// www.icmje.org). Figuras e Tabelas - devem ser enviadas juntas com o texto principal do artigo, em um formato que permita edição (figuras em Excel e tabelas em Word).

RELATOS DE CASO 2. Relatos de caso que apresentem relevância e originalidade são convidados a serem submetidos à Br J Pain. Devem respeitar um limite de 1800 palavras. Os achados devem ser claramente apresentados e discutidos à luz da literatura científica, citando as referências. Incluir até três autores. A estruturação do corpo do texto deve conter: INTRODUÇÃO, RELATO DO CASO, DISCUSSÃO, Agradecimentos e Referências. Figuras e tabelas que ilustrem o texto podem ser incluídas. 3. ARTIGOS DE REVISÃO Revisões da literatura sobre assuntos relevantes em dor, com análise crítica da literatura e realizada de forma sistemática, são bem-vindas. Incluir até três autores. Devem conter não mais que 3000 palavras, e serem estruturadas da seguinte forma: INTRODUÇÃO, CONTEÚDO, CONCLUSÃO, REFERÊNCIAS. 4. CARTAS Podem ser enviadas cartas ou comentários a qualquer artigo publicado na revista, com no máximo 400 palavras e até cinco referências. REFERÊNCIAS A Br J Pain adota as “Normas de Vancouver” (http://www.icmje.org) como estilo para formatação das referências. Estas devem ser apresentadas no texto na ordem sequencial numérica, sobrescritas. Não deverão ser citados trabalhos não publicados e preferencialmente evitar a citação de resumos apresentados em eventos científicos. Referências mais antigas do que cinco anos deverão ser citadas caso sejam fundamentais para o artigo. Artigos já aceitos para publicação poderão ser citados com a informação de que estão em processo de publicação. Deverão ser citados até seis autores e, se houver mais, incluir após os nomes, et al. O título do periódico deverá ter seu nome abreviado. EXEMPLOS DE REFERÊNCIAS: Artigos de revistas: - 1 autor - Wall PD. The prevention of postoperative pain. Pain. 1988;33(1):289-90. - 2 autores - Dahl JB, Kehlet H. The value of pre-emptive analgesia in the treatment of postoperative pain. Br J Anaesth 1993;70(1):434-9. - Mais de 6 autores - Barreto RF, Gomes CZ, Silva RM, Signorelli AA, Oliveira LF, Cavellani CL, et al. Pain and epidemiologic evaluation of patients seen by the first aid unit of a teaching hospital. Rev Dor. 2012;13(3):213-9. Artigo com errata publicada: Sousa AM, Cutait MM, Ashmawi HA. Avaliação da adição do tramadol sobre o tempo de regressão do bloqueio motor induzido pela lidocaína. Estudo experimental em ratos Avaliação da adição do tramadol sobre o tempo de regressão do bloqueio motor induzido pela lidocaína. Estudo experimental em ratos. Rev Dor. 2013;14(2):130-3. Errata em: Rev Dor. 2013;14(3):234. Artigo de suplemento: Walker LK. Use of extracorporeal membrane oxygenation for preoperative stabilization of congenital diaphragmatic hernia. Crit Care Med. 1993;2(2Suppl1):S379-80. Livro: (quando estritamente necessários) Doyle AC, editor. Biological mysteries solved, 2nd ed. London: Science Press; 1991. 477-80p.

Capítulo de livro: Lachmann B, van Daal GJ. Adult respiratory distress syndrome: animal models. In: Robertson B, van Golde LMG, editores. Pulmonary surfactant. Amsterdam, 2nd ed. Batenburg: Elsevier; 1992. 635-63p. Teses e dissertações: não são aceitas. ILUSTRAÇÕES E TABELAS Todas as ilustrações (incluindo figuras, tabelas e fotografias) devem ser obrigatoriamente citadas no texto, em lugar preferencial de sua entrada. Enumerá-las em algarismos arábicos. Todas deverão conter título e legenda. Utilizar fotos e figuras em branco e preto, e restringi-las a um máximo de três. Um mesmo resultado não deve ser expresso por mais de uma ilustração. Sinais gráficos utilizados nas tabelas, figuras ou siglas devem ter sua correlação mencionada no rodapé. Figuras e tabelas devem ser enviadas em formato que permita edição, segundo recomendação a seguir: Formato Digital A carta de submissão, o manuscrito, e tabelas deverão ser encaminhadas no formato DOC (padrão Windows Word); figuras em barras ou linhas deverão ser encaminhadas em Excel (extensão XLS). Fotos deverão ser digitalizadas com resolução mínima de 300 DPI, em formato JPEG. O nome do arquivo deve expressar o tipo e a numeração da ilustração (Figura 1, Tabela 2, por exemplo). Cópias ou reproduções de outras publicações serão permitidas apenas mediante a anexação de autorização expressa da Editora ou do Autor do artigo de origem. Ética: Ao relatar experimentos com seres humanos, indique se os procedimentos seguidos estavam de acordo com os padrões éticos do Comitê responsável pela experimentação humana (institucional ou regional) e com a Declaração de Helsinque de 1975, tal como revista em 1983. Deve-se citar o número de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Registro de Ensaio Clínico: A Br J Pain respeita as políticas da Organização Mundial de Saúde e da Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE- International Committee of Medical Journal Editors) para registro de estudos clínicos, reconhecendo a importância dessas iniciativas para a disseminação internacional de informações sobre pesquisas clínicas com acesso aberto. Assim, a partir de 2012, terão preferência para publicação os artigos ou estudos registrados previamente em uma Plataforma de Registros de Estudos Clínicos que atenda aos requisitos da Organização Mundial de Saúde e da Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas. A lista de Plataforma de Registros de Estudos Clínicos se encontra no site http://www.who.int/ictrp/en, da International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP). Entre elas está o Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC), que é uma plataforma virtual de acesso livre para registro de estudos experimentais e não experimentais realizados em seres humanos, em andamento ou finalizados, por pesquisadores brasileiros e estrangeiros, que pode ser acessada no site http://www.ensaiosclinicos.gov.br. O número de registro do estudo deve ser publicado ao final do resumo. Uso de Abreviações: O título, o resumo e abstract não devem conter abreviações. Quando expressões são extensas no texto, a partir da INTRODUÇÃO não precisam ser repetidas. Após a sua primeira menção no texto, precedida da sigla entre parêntesis, recomenda-se que suas iniciais maiúsculas as substituam.

OS MELHORES PROFISSIONAIS RECONHECEM A IMPORTÂNCIA DAS MELHORES TERAPIAS PARA O TRATAMENTO DA DOR

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85%

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“

Em 95% a terapia por ondas de choque diminui a síndrome dolorosa e melhora a função do joelho.”

85% dos pacientes retornam mais rápido ao esporte

Terapia por Ondas de Choque para osteoartrose de joelho N.I.Sheveleva, L.S. Minbaeva Главный Врач 4(10) Осень 2014 [artigo original em língua russa]

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“

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...vantagem significativa a favor da intervenção electromagnética aplicada.” Magnetoterapia Em Osteoartrite na mão: Teste piloto Autor: Elvan Kanat, et al. Fonte: Terapias complementares em Medicina, 2013; 21: 603-608

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AN-UVF-CDN-1-2º-15-FEV/2018 - Material de distribuição exclusiva à classe médica

CONTRAINDICAÇÃO: DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: OS EFEITOS DEPRESSORES DA CODEÍNA SÃO POTENCIALIZADOS POR MEDICAMENTOS DEPRESSORES DO SNC. Referências bibliográficas: 1. CMED. Preços de Medicamentos (Preço Fábrica e Preço Máximo ao Consumidor). Brasília: ANVISA; 2017. [citado 04 jan 2018]. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/374947/2829072/ LISTA+CONFORMIDADE_2017-12-19.pdf/5c8ce4c2-ed4f-4406-935c-ab2b7dfde42e 2. Saha S, Beach MC, Cooper LA. Patient centeredness, cultural competence and healthcare quality. J Natl Med Assoc. 2008;100(11):1275-85. 3. Bula Codein. Reg. MS nº 1.0298.0199. 4. Walker DJ, Zacny JP. Subjective, psychomotor, and analgesic effects of oral codeine and morphine in healthy volunteers. Psychopharmacology (Berl). 1998;140(2):191-201. CODEIN fosfato de codeína - comprimidos30 mg ou 60 mg, USO ORAL. USO ADULTO - solução oral 3 mg/mL, USO ORAL. USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 02 ANOS. INDICAÇÕES: alívio da dor moderada. CONTRAINDICAÇÕES: hipersensibilidade a codeína, outros opioides ou excipientes da fórmula; diarreia associada à colite pseudomembranosa causada por cefalosporina, lincomicina ou penicilina; diarreia causada por envenenamento; depressão respiratória, especialmente em presença de cianose e excessiva secreção brônquica; dependência a drogas, inclusive alcoolismo; instabilidade emocional ou tentativa de suicídio; condições onde há aumento da pressão intracraniana; arritmia cardíaca; convulsão; função hepática ou renal prejudicada; inflamação intestinal; hipertrofia ou obstrução prostática; hipotireoidismo; cirurgia recente do trato intestinal ou urinário; gravidez e lactação.Solução oral também é contraindicada em recém-nascido e bebês prematuros. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: pode suprimir os movimentos peristálticos no trato gastrintestinal; contraindicado em pacientes com obstrução gastrointestinal, especialmente íleo paralítico. Precaução em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, cor pulmonale ou com reserva respiratória diminuída. Possui potencial de causar abuso e dependência.Suspensão pode causar abstinência. Polimorfismo genético da enzima CYP2D6 resulta na incapacidade de converter codeína em morfina ou incrementa o metabolismo;recomenda-se indicar para estes pacientes outro tipo de analgésico para evitar risco de ineficácia ou de severa toxicidade. Uso odontológico:analgésico opioide diminui ou inibe a formação de saliva (desenvolvimento da cárie, doença periodontal, candidíase oral e certo desconforto). Gravidez, trabalho de parto e lactação: considerar risco-benefício, atravessa a placenta e é excretado no leite materno;uso de analgésicos opioidesna gravidez está associado com efeitos adversos no feto; uso durante o trabalho de parto pode resultar na depressão respiratória do recém-nascido; para algumas mães metabolizadoras ultrarrápidas da codeína, pode haver risco de morte para o lactente. Durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas. A codeína se transforma em morfina, que se presente na urina pode gerar resultado positivo e ser sugestivo de doping.A solução oral contém açúcar. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: depressores do Sistema Nervoso Central (SNC); quinadina; anticolinérgicos. Para demais interações, vide bula do medicamento. POSOLOGIA: duração e forma de tratamento farmacológico da dor com a codeína dependem do tipo de dor, se é aguda ou crônica. Adultos: usualmente 30 mg (de 15 a 60 mg), a cada 4 ou 6 h; até 360 mg/dia. Crianças: solução oral - 0,5-1,0 mg/kg a cada 4 a 6 h,dose diária máxima de 60 mg. Contraindicada para controle da dor pós-operatória da adenoidectomia e amidalectomia. Utilizar apenas quando os potenciais benefícios ultrapassarem os riscos. Codein comprimidos não é adequado para uso pediátrico. Pacientes Idosos: mais susceptíveis a depressão respiratória. Baixas doses ou longo intervalo entre as doses. Geralmente se hipertrofia ou obstrução prostática e enfraquecimento da função renal, apresentam retenção urinária quando uso de analgésico opioide. Insuficiência Renal: começar na menor dose efetiva e titular com cautela; sugere-seredução das doses de manutenção ou aumento dos intervalos entre as doses. Recomenda-se reduzir a dose para 75% da dose normal se insuficiência renal moderada e para 50% se insuficiência renal grave. Insuficiência Hepática: iniciar com a menor dose eficaz e titular com cuidado. É provável que uma redução da dose seja necessária. REAÇÕES ADVERSAS:Muito Comuns (>10%): sudorese, obstipação, náuseas, vômitos, tontura e vertigem, sedação, sonolência e dispneia. SUPERDOSE: depressão respiratória com ou sem depressão do SNC, além de outros sintomas. Assegurar e manter as vias aéreas livres, ventilação. Naloxona. Lavagem gástrica. APRESENTAÇÕES: embalagem com 30 comprimidos de 30 ou 60 mg; solução oral de 3mg/mL em embalagem com 1 frasco de 120 mL e dosador. Para mais informações, vide bula do medicamento. CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda. - Farm. Resp.: Dr. José Carlos Módolo CRF-SP Nº 10.446 - Rod. Itapira-Lindóia, km14, Itapira-SP - CNPJ n° 44.734.671/0001-51 - Indústria Brasileira - SAC 0800-7011918 - nº do Lote, Data de Fabricação e Prazo de Validade: Vide Rótulo/Cartucho. CLASSIFICAÇÃO: VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA – SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA Reg. MS Nº 1.0298.0199 - SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.