De kunst van het kijken

Dit artikel is geschreven door Laura Eurelings, AIOS Interne Geneeskunde, Mark-David Levin, Internist-hematoloog, Rianne Rodenburg, Internist-oncoloog, Jantina Kortleve, Physician assistant Hematologie, en Eva de Jongh, Internist-hematoloog. Allen zijn werkzaam in het Albert Schweitzer ziekenhuis.

Casus

Een patiënte komt op de polikliniek hematologie. Zij is onder behandeling wegens een diffuus grootcellig B-cellymfoom, stadium IV, ABC subtype, geen Myc translocatie. Hiervoor is ze behandeld met zes kuren R-CHOP, nu gevolgd door twee keer rituximab. De interim-CT toonde radiologisch complete remissie na drie cycli. Vier jaar geleden is een halskliermetastase vastgesteld van een plaveiselcelcarcinoom vanuit een onbekende primaire tumor, waarvoor klierdissectie en radiotherapie heeft plaatsgevonden.

Zij bezoekt het spreekuur vanwege huiduitslag ter plaatse van de buik, heup en linker bil, die in enkele dagen is ontstaan (zie de foto). Bij lichamelijk onderzoek worden multipele roodpaars geïndureerde plaques met daarbij blaasjes van de huid gezien. De huidlaesies gaan gepaard met een branderig gevoel, maar jeuken niet. Patiënte geeft aan trouw haar valaciclovir profylaxe, zoals standaard bij R-CHOP therapie, in te nemen. Patiënte is klinisch niet ziek en heeft geen koorts gehad.

Diagnose

De patiënte werd aanvankelijk poliklinisch behandeld met valaciclovir oraal (3 x 1 g) onder verdenking varicella zoster reactivatie. Aangezien het huidbeeld niet respondeerde en de VZV-PCR van een blaasje negatief bleek, werd zij opgenomen ter verdere analyse. De dermatoloog werd in consult gevraagd en op proef werd prednisolon (éénmaal daags 60 mg) gestart. De PCR-testen voor Herpes simplexvirus 1 en 2 waren ook negatief. Varicella Zoster IgG was positief, varicella zoster IgM was negatief, passend bij een eerder doorgemaakte infectie. De valaciclovir werd gestaakt.

Er werd een huidbiopt verricht, waarbij in de gehele dermis los gelegen blastaire cellen met prominente nucleoli en verspreid mitosen werden gezien. De lesionale blastaire cellen zijn positief voor PAX-5, met zwakke expressie van CD20. De proliferatie marker Ki-67 is aanwezig in meer dan 95% van de aanwezige blasten. In het lymfklierbiopt, waarop eerder de diagnose diffuus grootcellig B-cellymfoom is gesteld, was een diffuse proliferatie van blastaire cellen met onscherp begrensde plasma te zien, met relatief monotone ovale vesiculaire kernen met discrete nucleoli. De lesionale cellen zijn positief voor CD20 en CD79a. De Ki-67 marker toont een hoge proliferatie-index. Het huidbiopt is dus overeenkomstig met het eerdere lymfeklierbiopt, waarbij de zwakke expressie van CD20 in het huidbiopt ten opzichte van het lymfeklierbiopt mogelijk een therapie-effect van de rituximab is. Op basis van het biopt werd de diagnose cutane lokalisatie van een primair chemotherapie refractair diffuus grootcellig B-cellymfoom gesteld.

Bespreking

Bij cutane lokalisatie van een lymfoom wordt onderscheid gemaakt tussen een primair cutaan lymfoom en een cutaan lymfoom secundair aan een systemisch lymfoom. Dit onderscheid is belangrijk voor de prognose en behandeling. Tevens valt het onderscheid te maken op basis van het type, namelijk B-cel cutaan lymfoom of Tcel cutaan lymfoom. Het primair cutaan T-cel lymfoom komt frequenter voor (75%) dan het primair cutaan B-cel lymfoom (25%)1 Het primair cutaan lymfoom vormt 19% van alle extra nodale nonHodgkin lymfomen. Het is een welomschreven ziektebeeld, met over het algemeen een indolent beloop met een relatief gunstige prognose, met een 5 jaars overall survival van 85% voor het primair cutaan T-cellymfoom en 87% primair cutaan B-cellymfoom2

Van alle cutane lymfomen lijkt ongeveer een derde te berusten op een secundair cutaan lymfoom3. Het cutaan lymfoom secundair aan systemisch lymfoom is een heterogeen ziektebeeld, met klinische uitingen variërend van een solitair ulcerende laesie tot subtiele bruine macula. De meest voorkomende efflorescentie zijn rode noduli, bij het T-cellymfoom komen deze het vaakst voor op de extremiteiten, terwijl bij de B-cel lymfomen de huidafwijkingen het meest frequent op de romp voorkomen4. De prognose van een secundair cutaan lymfoom is ongunstig, met een 5 jaars overall survival van 29% voor het secundair cutaan T-cellymfoom en 33% voor het secundair cutaan B-cellymfoom.3 Dit berust waarschijnlijk op het feit dat het een uiting is van ziekteprogressie. De mediane overall survival van een secundair cutaan B-cel lymfoom is 19 maanden bij patiënten met meerdere huidlaesies en 33 maanden bij een solitaire huidlaesie5. De behandeling bestaat uit het behandelen van het onderliggend systemisch lymfoom. Bij het ontstaan van cutane laesies onder therapie moet dit dus worden gezien als ziekteprogressie en daarmee therapie falen.

Conclusie

Bij deze patiënt is de prednison afgebouwd en de eerstelijns therapie gestaakt. Er werd een PET-CT verricht, waarbij een forse toename van lymfadenopathie werd gezien, met FDG-aviditeit van de cutane laesies. Er is gestart met tweedelijns chemotherapie in de vorm van R-DHAP. Onder R-DHAP waren de cutane laesies progressief en ontstond er tevens pleuravocht. De patiënt is twee maanden na het ontstaan van de cutane lokalisaties overleden aan progressieve en refractaire ziekte. Referenties

1. Willemze R, Jaffe ES, Burg G, Cerroni L, Berti E, Swerdlow SH, Ralfkiaer E, Chimenti S, Diaz-Perez JL, Duncan LM, Grange F, Harris NL, Kempf W, Kerl H, Kurrer M, Knobler R, Pimpinelli N, Sander C, Santucci M, Sterry W, Vermeer MH, Wechsler J, Whittaker S, Meijer CJ. WHOEORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood. 2005 May 15;105 (10):3768-85.

2 Bradford PT, Devesa SS, Anderson WF, Toro JR. Cutaneous lymphoma incidence patterns in the United States: a population-based study of 3884 cases. Blood. 2009 May 21;113(21):5064-73.

3 Lee WJ, Won KH, Won CH, Chang SE, Choi JH, Moon KC, Park CS, Huh J, Suh C, Lee MW. Secondary cutaneous lymphoma: comparative clinical features and survival outcome analysis of 106 cases according to lymphoma cell lineage. Br J Dermatol. 2015 Jul;173(1):134-45.

4 Yasukawa K, Kato N, Kodama K, Hamasaka A, Hata H. The spectrum of cutaneous lymphomas in Japan: a study of 62 cases based on the World Health Organization Classification. J Cutan Pathol. 2006 Jul;33(7):487-91

5 Lee WJ, Won KH, Won CH, Chang SE, Choi JH, Moon KC, Park CS, Huh J, Suh C, Lee MW. Secondary Cutaneous Diffuse Large B-cell Lymphoma has a Higher International Prognostic Index Score and Worse Prognosis Than Diffuse Large B-cell Lymphoma, Leg Type. Acta Derm Venereol. 2016 Feb;96(2):245-50