Soms is een bijwerking zo ongunstig niet…

Deze aflevering van ‘Diagnose in beeld’ gaat over de verandering van witgrijs haar naar de bruine coupe van vroeger. Het zat zo, een 51-jarige patiënt van ons ziekenhuis met chronische myeloïde leukemie kreeg zijn oude haarkleur terug tijdens het gebruik van het middel nilotinib. De behandelend internisthematoloog Peter Westerweel deed deze bijzondere waarneming en schreef hierover in het gezaghebbende medische vakblad ‘New England Journal of Medicine’. Hierbij het verhaal uit eerst hand van Peter zelf.

Wat dacht je Peter, toen de patiënt je hierop wees?

“Ik werd er heel enthousiast van. Het is eerder beschreven dat sommige vormen van chemotherapie pigmentatieveranderingen kunnen geven. Maar bij dit middel was dit niet bekend en zo concreet als het hier voor me verscheen, had ik het nog nooit meegemaakt. Natuurlijk hebben we eerst uitgebreid bestudeerd of er andere oorzaken konden zijn voor het terugkeren van de haarkleur bij deze patiënt, maar die vonden we niet. Hij gebruikte geen andere medicatie en had zijn haar ook niet stiekem geverfd.”

Heb je bij toeval een wondermiddel ontdekt?

“Dat denk ik niet. De manier waarop zogeheten tyrosinekinaseremmers bepaalde eiwitten van het lichaam kunnen aan- en uitzetten is heel complex. Om erachter te komen wat hier precies het werkzame mechanisme was, zou je heel veel nieuwe studies moeten doen. Je gaat het middel ook niet zomaar geven aan mensen die hun haarkleur terug willen, al was het alleen al omdat het ook zeer ongunstige bijwerkingen kan hebben. Maar desalniettemin zet zo’n bevinding toch eventjes je hele denken op z’n kop. Een verouderingsfenomeen dat we allemaal kennen en waarvan ik dacht dat het iets blijvends is, blijkt dus omkeerbaar te zijn.”

Wat kunnen we met die kennis?

“In deze fase niet zo veel. Voor mijzelf zit hierin wel een groot plezier van dokter zijn: elke dag kun je iets tegenkomen wat je niet verwachtte en iets nieuws leren . De natuur licht een tipje van de sluier op. Daarom hebben we ook de moeite genomen om het aan te bieden als internationale publicatie, met alle bewijsvoering die erbij hoort. Dokters over de hele wereld vinden dit net als wij ‘leuk om te weten’ en misschien is het voor een collega elders een nuttig puzzelstukje. De patiënt is heel blij met zijn haar. Hij heeft gelukkig geen andere bijwerkingen van de nilotinib.”

Laura Eurelings deed tijdens haar studie geneeskunde promotieonderzoek bij de afdeling Klinische Immunologie van het Erasmus MC. Ze deed onderzoek naar het afweersysteem bij patiënten met sarcoïdose. Laura vroeg zich af hoe de diagnose sarcoïdose het beste gesteld kan worden en wat het effect is van het gebruik van biologische geneesmiddelen. We vroegen Laura naar haar onderzoek, haar drijfveren en promotie-ervaringen.

Laura Eurelings

Wat voor onderzoek heb je uitgevoerd?

“Ik heb onderzoek gedaan naar de ziekte sarcoïdose. Bij deze ziekte is het eigen afweersysteem overactief en kunnen er granulomen (ophopingen witte bloedcellen) ontstaan. Deze granulomen kunnen overal in het lichaam voorkomen, en daar ook klachten veroorzaken. De longen en de lymfeklieren zijn het vaakst aangedaan, maar ook de ogen, huid en het hart kunnen betrokken zijn. In mijn onderzoek hebben we met proteomics (onderzoek naar eiwitten in het bloed) gekeken naar welke inflammatoire pathways overactief zijn, in de hoop de ziekte beter te begrijpen. Ook heb ik onderzoek gedaan naar biomarkers om het diagnostisch traject naar sarcoïdose te vergemakkelijken. Verder heb ik het langdurig gebruik van adalimumab onderzocht, een biologisch geneesmiddel om het afweersysteem te onderdrukken.”

Wat zijn de belangrijkste lessen voor de klinische praktijk?

“Het onderzoek naar biomarkers was direct klinisch toepasbaar. We hebben de soluble interleukin 2-receptor (sIL-2R) op de kaart gezet als diagnostische biomarker en hiervoor ook de optimale afkapwaarde bepaald. Dit onderzoek hebben we in 2017 uitgevoerd, destijds werd deze biomarker nog niet gebruikt bij de diagnose sarcoïdose. Eerdere studies lieten al zien dat deze marker verhoogd was bij patiënten met sarcoïdose en dat dit mogelijk iets kon betekenen in het opvolgen van deze patiënten. Onze studie was de eerste die liet zien dat sIL-2R bij de diagnostiek naar sarcoïdose nuttig is. Dit heeft voor patiënten een groot voordeel, want bij een laag sIL-2R-niveau is de kans op sarcoïdose laag, waardoor soms scans en biopsieën achterwege gelaten kunnen worden. Deze bepaling word nu frequent aangevraagd bij de verdenking op sarcoïdose. Het is mooi om te zien dat ‘onze’ bepaling nu in de praktijk gebruikt word, ook door collega’s hier. Het onderzoek naar het gebruik van adalimumab is een vrij praktisch onderzoek. Het laat zien dat het een effectief en veilig medicijn is, ook op de lange termijn. Ook geven we praktische overwegingen voor het stoppen en herstarten de adalimumab en het risico hierbij op het vormen van antistoffen tegen adalimumab.”

Hoe ben je in het promotietraject terechtgekomen?

“In het tweede jaar van mijn studie geneeskunde ben ik onderzoek gaan doen bij de afdeling Klinische immunologie van het Erasmus MC, ik deed dit in samenwerking met de afdeling Oogheelkunde van het Oogziekenhuis. Dit beviel wel, dus ik ben naast mijn master geneeskunde ook een master ‘Clinical Research’ gaan doen. Voor deze researchmaster ging ik onderzoek doen naar sarcoïdose bij de afdeling Klinisch Immunologie. Dit beviel me goed. Gelukkig was de professor aldaar ook tevreden, dus die stelde voor om door te gaan met promotieonderzoek. Ik wilde echter niet mijn coschappen uitstellen voor het promotieonderzoek, omdat ik ook het vak van arts in de praktijk wilde zien. Dus toen ben naast mijn coschappen verder gegaan met mijn promotieonderzoek.”

Hoe is die combinatie je bevallen?

“Ik heb relatief weinig labwerk gedaan en veel databaseonderzoek, dus na m’n coschappen ging ik altijd in de avond nog even door naar het Erasmus MC of ging ik thuis via de Remote Desktop werken aan het onderzoek. Ook heb je tijdens je coschappen af en toe een week vakantie, voor het coschap begint, of na de onderwijsweek. Dat waren dan de weken dat ik veel werk kon verzetten voor mijn promotieonderzoek. Wat daarin ook scheelde was dat mijn promotor me heel vrij heeft gelaten in welk onderzoek ik ging doen. Hierdoor deed ik altijd onderzoek dat ik zelf heel interessant vond. Het was daarom niet moeilijk om de motivatie te vinden om in de avonduren en weekenden aan mijn promotieonderzoek te zitten. En als arts-assistent Interne Geneeskunde was dit eigenlijk hetzelfde.”

Heb je met tegenslagen te maken gehad?

“Voor mij was het dieptepunt de dag van een geplande systeemmigratie. Omdat ik dus vaak niet fysiek aanwezig kon zijn op het onderzoek, was het mij ontgaan dat de systeemmap waarin ik al mijn werk opsloeg verplaatst zou worden. Toen ik aan het werk was en het artikel wilde opslaan gaf hij een error, en bleek de hele map weg te zijn. Hoe ik het ook probeerde, ik kreeg mijn map niet meer terug. De afdeling ICT was laat in de avond ook niet bereikbaar, dus ik heb de halve nacht wakker gelegen en daarna het weekend rondgelopen met de gedachte dat al mijn werk van de afgelopen 2,5 jaar kwijt was. Gelukkig kon een collega mij op maandag piekfijn uitleggen waar de map heen was gemigreerd. Een enorme opluchting: al mijn werk van de afgelopen jaren was dus niet plotsklaps verdwenen.”

Welk advies heb je voor een aankomende promovendus?

“Zoek promotieonderzoek wat je blijft boeien en bij je past. Daarin maakt het onderwerp niet al te veel uit, want veel dingen kunnen heel interessant zijn op het moment dat je erin verdiept. Maar hou vooral rekening met de werkzaamheden waarin je dag in en dag uit mee bezig bent. Zoek uit wat jou enthousiasmeert. Hou je van labwerk, of juist van ingewikkelde statistiek? Of wordt je juist enthousiast van coördineren en samenwerken met collega’s en van multicentre onderzoek?”

Ga je zelf verder in het onderzoek?

“Na mijn promotie heb ik het even rustiger aan gedaan, ook om me te kunnen concentreren op het eerste jaar van de opleiding tot internist. Maar nu na een half jaar begint het weer te kriebelen, dus binnenkort ga ik, naast mijn werk als arts-assistent, onderzoek doen als postdoc bij de Hematologie hier in het Albert Schweitzer ziekenhuis. Daar heb ik heel veel zin in!”