De waarde van de PlasmaJet bij cytoreductieve chirurgie

Gatske Nieuwenhuyzen-de Boer

Gatske Nieuwenhuyzen-de Boer is gynaecoloog-oncoloog in het Albert Schweitzer ziekenhuis. Naast haar klinische werkzaamheden doet ze promotieonderzoek naar uitgezaaide eierstokkanker.

Gatske Nieuwenhuyzen-de Boer is gynaecoloog-oncoloog in ons ziekenhuis en doet naast haar klinische werk promotieonderzoek naar uitgezaaide eierstokkanker. We spraken met haar over de resultaten van de PlaComOv-studie die ze recent publiceerde in Annals of Surgical Oncology, en waarvan ze de voorlopige uitkomsten presenteerde op de Wetenschapsdag.

Wat was de aanleiding voor dit onderzoek?

“Eierstokkanker (ovariumcarcinoom) is de meest dodelijke gynaecologisch kankersoort in Nederland en is de achtste meest voorkomende kankersoort onder vrouwen in Nederland. In 2021 werd de diagnose eierstokkanker bij bijna 1300 vrouwen gesteld. Eierstokkanker wordt in zo’n 80% van de gevallen in een laat stadium ontdekt, omdat de tumor in een vroeg stadium meestal weinig klachten geeft. Als gevolg hiervan is de prognose ongunstig, slechts 38% van de patiënten is vijf jaar na de diagnose nog in leven. Daarnaast is er in de afgelopen decennia weinig verbetering bereikt in deze prognose.

De standaardbehandeling van uitgezaaide eierstokkanker bestaat uit een combinatie van cytoreductieve chirurgie en chemotherapie. Bij een operatie is het belang van complete cytoreductie groot. Dit betekent dat alle zichtbare kanker wordt verwijderd en er geen macroscopische restziekte aanwezig is. Dit doen we door de baarmoeder, beide eierstokken, het vetschort en alle zichtbare tumor te verwijderen. Die zichtbare tumor kan overal zitten, bij op of in de darm, het middenrif of het buikvlies. Het streven is om dit dan allemaal te verwijderen. Het behalen van complete cytoreductie is geassocieerd met een toename van de progressie-vrije overleving (PFS) en de totale overleving (OS). Maar een complete cytoreductie behalen is niet altijd eenvoudig. Dit geldt met name voor patiënten met kleine uitzaaiingen op de darmen en het buikvlies (peritonitis carcinomatosa).

Ons onderzoek richtte zich op de PlasmaJet. Het is een chirurgisch instrument dat door de gynaecoloog gebruikt kan worden tijdens de operatie, en dat kan helpen bij het behalen een complete cytoreductie. De PlasmaJet zet argongas bij hoge temperaturen om in zuiver plasma. Het plasma kan gebruikt worden om de kleine uitzaaiingen te verhitten met als doel dat deze evaporeren (verdampen). De hypothese van ons onderzoek was, dat het gebruik van de PlasmaJet tijdens de operatie zal leiden tot een hoger percentage complete cytoreductie en daarmee ook de PFS en OS zou vergroten. Voor dit onderzoek hebben we een subsidie ontvangen van ZonMw.”

Welke studieopzet heb je gekozen?

“Wij hebben een multicentrische, gerandomiseerde studie opgezet in Nederland. In deze studie werden 327 vrouwen geïncludeerd, waarbij er sprake was van (een verdenking was op) een hoog stadium ovariumcarcinoom (FIGO stadium IIIB–IV) en die fit genoeg bevonden werden voor cytoreductieve chirurgie en chemotherapie. Patiënten werden 1:1 gerandomiseerd over de PlasmaJet cytoreductieve chirurgie (interventie-arm) versus cytoreductieve chirurgie zonder PlasmaJet (controle-arm). De operatie werd uitgevoerd door twee gynaecoloog-oncologen die getraind waren in het gebruiken van de PlasmaJet en ervaring hadden bij het uitvoeren van de cytoreductieve chirurgie.”

Wat zijn de belangrijkste onderzoeksresultaten?

“Een complete cytoreductie werd behaald bij 75.8% van de patiënten in de interventiegroep en bij 67.6% in de controlegroep. Aangezien de studie gepowered was op het vinden van een verschil van >15%, konden we deze stijging niet als statistisch significant beschouwen. Ondanks dat er bij de randomisatie rekening gehouden werd met verschillende ziekteparameters, was het opvallend dat een groter aandeel van de patiënten in de PlasmaJet-groep een open-dicht procedure kreeg. Dit houdt in dat de buik geopend wordt, waarna blijkt dat de tumormassa zich op zulke plekken bevindt dat het niet mogelijk is om te opereren en de buik weer gesloten wordt. Het aantal open-dicht procedures in de PlasmaJet-groep was twee keer zo groep als in de controlegroep. Uiteraard heeft dit implicaties op de resultaten van het onderzoek. Hierom hebben we besloten om ook een per-protocol analyse te doen. Dit houdt in dat alleen de patiënten die de behandeling ontvangen hebben meegenomen worden in de dataanalyse. In deze per-protocol analyse werd een complete cytoreductie bereikt bij 85.6% van de patiënten die geopereerd konden worden met de PlasmaJeten 71.5% van de patiënten die in de controlegroep (zonder PlasmaJet) zaten (verschil van 14.1%). De toevoeging van de PlasmaJet aan cytoreductieve chirurgie zorgt dus voor een significant hoger percentage aan complete cytoreductie. Een ander belangrijke bevinding uit ons onderzoek was het verschil in stoma’s. In de interventiegroep 6,5% ten opzichte van 12,7% in de controlegroep. Ook zagen we dat de kwaliteit van leven zes maanden na de operatie beter was bij patiënten waarbij de PlasmaJet gebruikt was. Patiënten die geopereerd werden met de PlasmaJet hadden minder symptomen en een beter functioneren dan de patiënten in de controlegroep.”

Zijn er nog vervolgstappen?

“De follow-up van de huidige studie is nog niet compleet. Alle patiënten zijn geïncludeerd tussen februari 2018 en september 2020. We hebben nu dus maximaal twee jaar aan follow-up gegevens. De patiënten in de studie willen we blijven vervolgen. Dit omdat het klinisch veel belangrijker is om te weten of het gebruik van de PlasmaJet ook daadwerkelijk PFS en OS vergroot tussen de interventie- en de controlegroep. Als we over deze data beschikken, kunnen we ook de kosteneffectiviteit van de PlasmaJet bestuderen.

Dit is een studie om de chirurgie te verbeteren, omdat we weten dat de uitkomst van de operatie tot op heden de enige onafhankelijke factor is om de overleving te kunnen verbeteren. Wij zijn daarom heel blij dat we in het Albert Schweitzer ziekenhuis de mogelijkheid hebben om de PlasmaJet in te zetten tijdens een operatie. Momenteel worden er grote stappen gezet om patiënten aanvullend te behandelen met een PARPremmer. Het is goed mogelijk dat we daarmee meer winst kunnen boeken voor de overleving van de patiënten, dan wat we nu met het opereren denken te bereiken. Tenslotte zou het voor de patiënten heel waardevol zijn om voor de operatie inzicht te krijgen hoeveel kans zij hebben om bijvoorbeeld binnen een jaar na de operatie een recidief te krijgen. Want er is een groep patienten waarbij waarbij zo'n uitgebreide operatie uiteindelijk niet veel meerwaarde heeft, terwijl ze toch zo'n 30% kans hebben op complicaties. Op dit moment doen we daarom onderzoek naar circulerende tumorcellen in het bloed. Mogelijk dat dit ons een aanwijzing kan geven over welke patiënten baat hebben bij chirurgie en welke niet.”