Booklet RBL KMP-06/19

Result-Based Lending

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PROGRAM RBL KMP

Kalimantan dan Maluku-Papua

PENDAHULUAN

Program RBL KMP (Results-based Lending Kalimantan dan MalukuPapua) dibiayai oleh Asian Development Bank (ADB) melalui Pinjaman

INO-L4009 dengan tujuan mendukung pembangunan jalur distribusi dan pembangkit EBT skala kecil di tiga wilayah tersebut.

Program RBL KMP meliputi Propinsi Kalimantan Barat, Kalimantan

Tengah, Kalimantan Selatan dan Kalimantan Timur, Maluku dan Papua dan berlangsung sejak tahun 2020 sampai dengan tahun 2025.

Pinjaman tersebut punya beberapa sasaran yakni PAP (Program Action Plans) 1 – 20 dan 8 DLI (Disbursement linked indicators) yang perlu dipenuhi sebagai syarat pencairan dana Pinjaman

Serangkaian formulir telah disusun untuk mendokumentasikan proses perencanaan dan pelaksanaan dari kegiatan-kegiatan dalam rangka pemenuhan persyaratan PAP 14, 15, 16 dan 17, serta DLI 4, 5 dan 6.

Rangkaian Formulir Program RBL KMP mencakupi 8 aspek yang terdiri dari 15 formulir sebagaimana diuraikan pada tabel berikut.

LahanuntukProyekdistribusi

ContohSuratPernyataandariPenggarap(bukanPemilik)Lahan mengenailahanyangrencanadihibahkanataudipinjamkan kepadaPLNuntukkepentinganProyek(baikuntukProyek distribusimaupununtukProyekEBTskalakecil)

Rekapitulasi(Kompilasi)KegiatanPengadaanTanah(kegiatan Distribusi)

PemeriksaanKepatuhan(Compliance)padaketentuanHibah/ PengadaanLahanuntukProyekPengembanganEBTskalakecil

RekapitulasiKesesuaian(Compliance)denganKriteriaHibah LahanuntukPembangunankepentinganPembangkitEBT

Semua

PeningkatanAksesKomunitasAdatterhadaptenagalistrik (padaketikaMidTermReviewandAkhirProgram)

VerifikasiEligibilasProyekuntukdi"reimburse"berdasarkan dokumenBASTP

formulir tersaji pada tautan berikut

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR 1

Penapisan Rencana Tahunan Kegiatan Distribusi dan EBT Skala Kecil - Berdasarkan Dokumen KKP & Survei Lapangan (rekapan)

sid/formulir-1

[relevanuntukPersonilPLN UnitUIW/UID,UP3danUP2K diwilayahKMP]

Petunjuk pengisian Formulir 1 adalah sebagai berikut:

Kolom Petunjuk

1 Tuliskannomorurut–1,2,3danselanjutnya

2 SebutkannamaUIWatauUIDyangterkait

3 SebutkannamaUnitPelaksana(UP3atauUP2K)yangakanmelaksanakankegiatanyangdimaksud

4 Sebutkanjeniskegiatan–apakahdistribusiataupembangunganEBTskalakecil?

Sebutkanjenissub-kegiatan:

5 Untukdistribusi–apakahperluasanjaringan,atau ? UntukpembangunanEBTskalakecil,apakahmini-hidro,mikro-hidro,fotovoltaicataubiogas)

Sebutkankapasitassaranayangdibangun:

6 Untukdistribusi–berapakV? UntukEBTskalakecil=-berapakWatauMW?

Spesifikasikansatuankapasitassaranayangdibangun:

7 Untukdistribusi–kV UntukEBTskalakecil–kWatauMW

8 SpesifikasikanPanjangjalurdistribusi?atau LuasarealdariPembangkitEBTyangrencanadibangun?

Spesifikasikansatuanukurankapasitas:

9 Untukdistribusi–kms(kmpersegi) UntukEBT–m²

33

hydro,fotovoltaicataubiomasa?):

Sebutkanjumlahwargayangterkenadampakserius(jikaada) Kriteriadampakserius=kehilanganlebihdari10% dariassetataulahanproduktif,ataukehilanganlebihdari10%pendapatanproduktif

TuliskankesimpulantentangKategoriResikoIR(InvoluntaryResettlement)–apakah“A”,“B”atau“C”?Kriteriauntuk menentukanapakadampak=kategori“A”,“B”atau“C”terterasebagaicatatankaki*padaFormulir1

ApakahlokasiProyekmasukdalamKawasanWarisanBudayaatautidak(Y=Ya,T=Tidak) Jawapanakanmuncul secaraotomatisjikalokasiProyek/kegiatantercatatpadadaftarKawasanWarisanBudayayangterterapada worksheetlain

ApakahlokasiProyekmasukdalamWilayahAdat,DesaAdat,HutanAdatatauTanahUlayatyangterdaftardalam databaseterlampir?JawapanakanmunculsecaraotomatisjikalokasiProyektercatatpadadatabaseyangtersedia (perludiupdatedariwaktukewaktu)

Bubuhkantanda(√)sesuaijawapanpadaChecklist1untuksetiaplokasiProyek/kegiatan Checklistperludiisi

TuliskankesimpulanassessmentberdasarkanChecklist1–apakahmasyarakatyangterkenadampakProyek merupakanmasyarakatataukomunitasadat?

Bubuhkantanda(√)sesuaijawapanpadaChecklist1untuksetiaplokasiProyek/kegiatan Checklistperludiisi ketikastaflapanganUnitPelaksanadariProyektsbmenjalankansitevisituntukpersiapanpenyusunanKKP

34 TuliskankesimpulanassessmentberdasarkanChecklist2–mengenaikategoridampak(apakah“A”,”B”atau“C”?) jikaProyekberdampakterhadapmasyarakatataukomunitasadat

35 SilakanberikancatatanjikaterdapatinformasipentingyangperludiinformasikankepadapihakKoordinator

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR 2

sid/Formulir-2

[relevanuntukPersonilPLN UnitUIW/UID,UP3danUP2K diwilayahKMPdanpihak vendor/kontraktor]

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR 3

Template untuk Notulensi (Minutes of Meeting)

[relevanuntukPersonilPLN UnitUIW/UID,UP3danUP2K diwilayahKMPdanpihak vendor/kontraktor]

Petunjuk menyusun Notulen Rapat/Konsultasi Publik

adalah sebagai berikut:

Sebutkan jenis pertemuan sebagai judul notulen.

Sebutkan tanggal penyelenggaraannya Sebutkan jam mulai, dan jam selesainya pertemuan/konsultasi publik.

Sebutkan lokasi penyelenggaraan pertemuan tersebut

Lampirkan Daftar Hadir (Formulir 2).

Uraikan tujuan pertemuan sesuai petunjuk pada Formulir 2.

Bubuhkan tanda (√) jika topik-topik yang terurai pada Formulir 3 telah didiskusikan dalam pertemuan/konsultasi yang diselenggarakan.

Rumuskan ringkasan dari hasil diskusi topik-topik yang telah disiapkan dan indikasikan prioritas setial hal yang didiskusikan Menyusun rekapitulasi dari rangkaian acara.

Melaporkan kesimpulan pokok dan tindak lanjut yang telah

disepakati Bersama

Lampirkan dokumentasi penyelenggaraan pertemuan/acara konsultasi (foto-foto), material presentasi, daftar hadir dan lainnya.

1.

2. 3.

4. 5. 6.

s.id/Formulir-3

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR 4A

Formulir Penyampaian Keluhan/ Pengaduan

sid/Formulir-4A-4B

[relevanuntukPersonilPLN UnitUIW/UID,UP3danUP2K diwilayahKMPdanpihak vendor/kontraktor]

Petunjuk pengisian Formulir 4A adalah sebagai berikut:

Baris Petunjuk

1 Tuliskantanggaldanwaktupembuatanpengaduan Bubuhkannomorpengaduanpadafomulir

2 Jelaskanbagaimanacaranyapengaduanditerima–samadasecaralangsung,telepon,SMS/WA,Kotak Pengaduan,atauCaralain?Jikadengancarayanglain,tolongdijelaskan

3 Sebutkannamalengkapdanjabatanpihakyangmenerimapengduan

4 Tuliskannamalengkappihakyangmenyampaikanpengaduan Jikapengaduanonim,ditulis–tidak dikenalidentitasnya

5

LingkarikaitanpihakyangmenyampaikanpengaduandenganProyek–apakahpemiliktanah, anggotamasyarakat/komunitasi/organisasidsb Atautidakdikenal?Jikaanggotakomunitasatau organisasi,sebutkannamakomunitas/organisasitersebut

6 Tuliskanalamatlengkappihakyangmenyampaikanpengaduan

7 Tuliskannomortelpon/WA(hp)pihakyangmenyampaikanpengaduan

Bubuhkantanda(√)disebelahuraianjenispengaduan Jikapengaduandiluarpilihanyangada,tolong uraiakanjenispengaduannya Tolongjugauraikan:

8

Dimanaterjadihalyangdiadukan?dan Kapankejadiannya?

Silakantambahkanuraianlainseperlunya

9 Agarpihakyangmenyampaikanpengaduanmembubuhkantandatangannyapadaformulirini

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR 4B

Formulir Penyelesaian/Penutupan Keluhan/Pengaduan

sid/Formulir-4A-4B

[relevanuntukPersonilPLN UnitUIW/UID,UP3danUP2K diwilayahKMPdanpihak vendor/kontraktor]

Petunjuk mengisi Formulir 4B adalah sebagai berikut:

Baris Petunjuk

1 Tuliskannomorpengaduansesuainomoryangtelahdiberikanpada FormulirPenyampaianPengduanawal

2 Sebutkantanggal,jamdancarapertemuanuntukmenyelesaikanpengaduanini

3 Bubuhkantanda(√)disebelahpihak-pihakyangterlibatdalampenanganan/penyelesaianpengaduan ini

4 Jelaskanpihak-pihakyangmenindaklanjutidanimplikasinya(misal:langkah-langkahpenyelesaian, biaya,alatdsb)daripenyelesaianpengaduan/keluhan

TuliskanringkasandariTindakan

5 Lampirkanbuktibahwatindakantelahdilaksanakan:foto,perintahkerja,surat/emaildsb Tambahkanuraianseperlunya

6 Pihakpengaduagardimintamemberikankomentarmengenaipenyelesaianpengaduannya

7 Pihakpengaduagarmembubuhkantandatangannyapadalaporanini Tuliskantanggal

8 TandatanganresmiolehpihakPLNsertastemple Tanggalpengaduaniniditutup

Silakanmelingkarigolongankerentananjikapengadudidapatiberasaldarikelompok rentan–perempuan,manula,komunitasadat,wargarentanlainnya(jelaskan )

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR 4C

Formulir Pemantauan Status

Penyelesaian Pengaduan/Keluhan

sid/Formulir-4C

[relevanuntukPersonilPLN UnitUIW/UID,UP3danUP2K diwilayahKMPdanpihak vendor/kontraktor]

Petunjuk pengisian Formulir 4C adalah sebagai berikut:

Kolom Petunjuk

1 Tuliskannomorurut–1,2,3danselanjutnya

2 SebutkannomorPengaduan(sesuaiyangterterapadaFormulir4A)

3 Sebutkannamakontraktor

4 Sebutkantanggalpenyampaian(penerimaan)aduan/keluhan

5 Sebutkannamapihakyangmengadu

7

SebutkannomorkategoriPihakPengadu Apakah(1)Rumahtanggaterdampak (pemiliklahan),(2)Rumahtanggaterdampak(Pengguna/penggaraplahan),(3)Perantara Rumahtanggaterdampak(contohPemDes,Kadus,TR,RW,KetuaAdatdsb)(4)CSO/LSMatau (5)OrganisasiPerangkatDaerah/Pemda,atau(6)Lainnya(disebutkan)

Sebutkanaduan/keluhan Apakah(1)ProsesHibah/DonasiLahan;(2)Asetwargaterdampak kegiatankonstruksi-nonlahan(contoh:pohon,bangunan,dll);(3)Penurunanpendapatankarena kegiatankonstruksi;(4) Penyambunganlistrikuntukrumahtanggamiskin;(5)Pemadaman/ Gangguansambunganlistrik;(6)PenurunanKualitasUdara(7) Limbahkonstruksi;(8)Lainnya (sebutkan)

8 Sebutkankanalpengaduan Apakahmelalui(1)Surat,(2)Telpon,(3)Whatsapp,(4)Keluhansecara lisan(verbal),(5)E-mail,(6)Fax,(7)PLN123,(8)KotakKeluhan,atau(9)caralainnhya(sebutkan) 9

11

Uraikanlangkah-langkahtindaklanjutyangtelahdiambiluntukselesaikanpengaduan/keluhan tersebut

12 Sebutkanstatuspenyelesaianaduan/keluhan TuliskanT=telahterselesaikan,atauB=belum terselesaikan

13

14

Jikaaduan/keluhanbelumterselesaikan–silakanmemberiketeranganmengenaisampaike manapenyelesaianaduan/keluhantsb?Sertalangkahapalagiyangharusdiambilsebelum aduan/keluhandapatdiselesaikan?(danolehsiapa,jikatidaksamadenganpihakyangsedang tindaklanjutipenyelesaianaduantsb)

Jikapengaduantelahdiselesaikan,insertataulampirkanevidenpenyelesaianpengaduan/ keluhan(foto,notulensi,BeritaAcaradsb)

BEBERAPA CATATAN UNTUK PENGISIAN RANGKAIAN FORMULIR 5

Untuk tanah yang dimiliki oleh pemilik tanah pribadi (de facto dan de jure), perjanjian harus ditandatangani langsung oleh pemilik tanah (tidak dapat diwakilkan oleh orang lain) dan disaksikan oleh anggota keluarga terdekat (suami, istri, anak) Langkah ini diambil untuk memastikan bahwa tidak ada klaim di masa mendatang atas tanah yang disumbangkan ke Proyek.

Untuk tanah yang dimiliki oleh desa atau dikategorikan sebagai tanah ulayat, perjanjian tertulis harus ditandatangani langsung oleh kepala dusun untuk tanah desa atau tanah kepala adat untuk tanah ulayat (tidak dapat diwakilkan oleh orang lain) dan disaksikan oleh dusun pemimpin untuk tanah adat dan/atau pemimpin adat untuk (jika berlaku) tanah desa.

Jika pemilik tanah menolak untuk berpartisipasi dalam diskusi terkait dengan pembangunan trafo, PLN akan mengidentifikasi lokasi lain Lokasi prioritas trafo distribusi adalah tempat-tempat umum seperti lapangan dan kantor pemerintahan dengan dampak yang minimal bagi masyarakat.

Dokumentasi yang diperlukan adalah fotokopi KTP orang tersebut, fotokopi KTP saksi, dan foto dokumen perjanjian yang telah ditandatangani. Jika KTP tidak tersedia, dapat diganti dengan KTP formal yang dapat diterima seperti KTP, KTP sementara atau surat keterangan resmi tempat tinggal dari pemerintah daerah.

Perjanjian tertulis akan disalin dan diberikan kepada kedua belah pihak (PLN dan pemilik/pengguna tanah)

Setelah semua kegiatan penggunaan lahan atau donasi lahan selesai, Social Focal Person (UP3 atau UIW/UID) yang bertanggung jawab atas

pengembangan proyek harus melengkapi semua informasi dalam Formulir

6A - Ringkasan (kompilasi) kegiatan pembebasan lahan untuk proyek distribusi

Bebarapa catatan awal:

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR 5A

Template Surat Perjanjian Hibah

Tanah Adat - untuk Kegiatan atau

Proyek Pembangunan

Pembangkit EBT skala kecil

sid/Formulir-5A

[relevanuntukPersonilPLN UnitUIW/UID,UP3danUP2K diwilayahKMPdanpihak vendor/kontraktor]

Informasi yang perlu diisikan pada Formulir 5B

adalah sebagai berikut:

Nama, umur dan pekerjaan pemilik tanah (petani, guru, Perangkat Desa, pegawai negeri, wirausaha dsb.) yang akan menghibahkan lahan untuk

keperluan Proyek/kegiatan Pembangunan Pembangkit EBT skala kecil (mikro-hidro, mini-hidro, photovoltaic atau biogas)

Jenis kelamin pemilik lahan – Silakan melingkari L=Lelaki atau

P=Perempuan.

Tuliskan alamat pemilik tanah – nama Desa atau kelurahan, nama

Kecamatan, nama Kabupaten atau Kota, dan nama Provinsi.

Sebutkan tipe surat identitas (ID) yang dimiliki pemilik lahan, dan

tuliskan no surat identitas tersebut. Sebutkan juga kewarganegaraan

pemilik tanah – WNI atau warga negara lain?

Sebutkan nomor telpon atau HP pemilik lahan, atau isteri atau

suaminya.

Bubuhkan tanda (√) sebelah jenis kegiatan yang bersangkutan

Lukiskan sketsa rencana lokasi Proyek dan batas-batas lahan yang dimiliki pemilik tanah Atau lampirkan sketsa secara terpisah.

Scan dan tampilkan bukti kepemilikan/pengusaan lahan tersebut (sertifikat atau bukti lainnya). Atau lampirkan fotokopi dari bukti tsb. secara terpisah pada Surat Pernyataan ini.

Template Surat Pernyataan untuk

Penggunaan Lahan/Hibah Lahan (non-Tanah Adat) untuk

Proyek EBT

Pemilik perlu letakkan materai Rp. 10,000 pada tempat yang

ditunjukkan dan membubuhkan tanda tanganya agar kena materai tsb. Tuliskan tanggal pembuatan Surat Pernyataan ini.

Penandatanganan Surat Pernyataan ini oleh pemilik lahan juga

perlu disaksikan oleh Perwakilan Pemerintah Desa dan Perwakilan Pemerintah Kecamatan. Agar dibubukan cap sah setelah ditandatangani.

Penandatanganan Surat Pernyataan ini oleh pemilik lahan juga

perlu sisaksikan oleh 3-4 orang saksi (terutama yang memiliki

lahan yang berbatasakan dengan lahan yang akan dihibahkan).

Jika tanah yang dihibahkan berstatus tanah milik anggota adat, maka penandatanganan Surat Pernyataan ini oleh pemilik tanah

perlu juga disaksikan oleh sekurang-kurangnhya 3 orang

perwakilan sah dari Masyarakat/Komunitas Adat bersangkutan (Ketua Adat, Ketua marga/fam, dsb.).

Akhirnya, Surat Pernyataan ini perlu ditandatangani oleh

perwakilan sah dari Unit PLN yang terkait serta dibubuhkan cap

resmi PLN guna mengesahkan transaksi tersebut.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR 5B

Template Surat Pernyataan untuk

Penggunaan Lahan/Hibah Lahan

(non-Tanah Adat) untuk

Proyek EBT

s.id/Formulir-5B

[relevanuntukPersonilPLN UnitUIW/UID,UP3danUP2K diwilayahKMPdanpihak vendor/kontraktor]

Informasi yang perlu diisi pada Formulir 5B adalah sebagai berikut:

Tuliskan nama pemilik tanah.

Sebutkan nomor telpon (HP) pemilik tanah

Sebutkan alamat lengkap pemilik tanah.

Buatkan dan lampirkan sketsa lokasi lahan yang akan digunakan.

Lampirkan fotocopy bukti kepelimikan lahan (misalnya sertfikat dsb)

Bubuhkan tempat dan tanggal pembuatan surat kesepakatan ini.

Sebutkan nama Unit PLN Pelaksana kegiatan perluasan jalur / jaringan distribusi

Bubuhkan tanda tangan pemilik tanah.

Bubuhkan tanda tangan perwakilan dari pihak PLN dan bubuhkan cap PLN unit tersebut

Bubuhkan tanda tangan pihak ketiga sebegai saksi. (Saksi sebaiknya adalah anggota rumah tanggah pihak yang memberikan izin kepada PLN untuk pemakaian lahan tsb.)

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR 5C

Template Surat Pernyataan untuk

Penggunaan Lahan/Hibah Lahan Adat untuk Proyek EBT

sid/Formulir-5C

[relevanuntukPersonilPLN UnitUIW/UID,UP3danUP2K diwilayahKMPdanpihak vendor/kontraktor]

Lingkari jenis Proyek EBT yang akan dibangun. Isikan luas lahan yang akan dipinjamkan/hibahkan untuk keperluan pembangunan Pembangkit Proyek EBT

Kotak Pertama

Sebutkan nama, umur dan pekerjaan pemilik lahan.

Lingkari jenis kelaminnya Sebutkan alamat lengkapnya

Sebutkan tipe dan nomor dokumen identitasnya (KTP atau ?). Sebutkan kewarganegaraannya pemilik tanah

Kotak Kedua

Centangkan jenis proyek (kegiatan) pembangunan pembangkit

Kotak Ketiga

Sebutkan alamat/nama lokasi areal yang rencana dipinjam/hibahkan.

Sisipkan sketsa lahan tersebut

Jika sketsa dilampirkan, silakan tuliskan deskripsi lahan di kotak ini.

Kotak Keempat

Bubuhkan materai Rp 10000 Pemilik lahan agar membubuhkan tanda tangannya (sebagian diatas materai). Tuliskan tanggal.

Tuliskan nama pemilik lahan yang menandatangani surat ini.

Perwakilan Pemerintah Desa agar menyaksikan pembuatan surat

pernyataan ini. Tuliskan nama dan bubuhkan tanda tangannya.

Perwakilan Pemerintah Kecamatan agar menyaksikan pembuatan surat

pernyataan ini Tuliskan nama dan bubuhkan tanda tangannya

Surat pernyataan ini agar disaksikan tiga orang saksi yang mewakili

kepentingan adat / suku pemilik

Surat agar ditandatangani perwakilan dari PLN dan disetempel dengan

Cap PLN. Tanggal penandatangan / stemple oleh PLN dituliskan.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR 5D

Template Surat Hibah Tanah Adat dari Pemilik kepada Bupati, dan dari Bupati kepada PLN (khusus Papua)

s.id/Formulir-5D

[relevanuntukPersonilPLN UnitUIW/UID,UP3danUP2K diwilayahKMPdanpihak vendor/kontraktorKMP]

Informasi yang perlu diisi pada Formulir 5D adalah sebagai berikut:

Silakan Pihak Pertama mengisi informasi mengenai identitas Pihak

Pertama bisa terdiri dari 1 orang (untuk tanah adat milik individu), atau lebih dari seorang (untuk tanah adat milik suku / komunitas)

atau jika pelepasan ha katas tanah adat harus disetujui beberapa

pihak (ketua suku dsb) agar sah.

Silakan Pihak Kedua (unsur Pemerintah Kabupaten) mengisi informasi identitas pada tempatnya.

Silakan mengisi informasi seperlunya pada Pasal 1 sampai dengan 6

Silakan tanda tangani Surat Hibah / Pelepaskan Hak Atas Tanah Adat kepada Pemimpin Pemerintah Kabupaten terkait.

(unsur Pemerintah

Kabupaten)

Silakan mengisi informasi lengkap mengenai lahan yang dihibahkan

Silakah mengisi informasi tentang identitas pemilik lahan sekitar

lahan yang dihibahkan.

Silakah mengisi informasi lengkap Pihak Kedua / peneriha hibah

lahan (unsur PLN)

Tahap I - Mengenai Surat Hibah Tanah Adat dari Pemilik kepada Bupati 1

2. 3 4. Silakan mengisi informasi lengkap Pihak Kesatu

Tahap II - Mengenai Surat Hibah Tanah Adat dari Bupati kepada PLN

1. 2 3. 4

Nama, umur dan jabatan (Bupati, Sekda……………….) yang akan

menghibahakan lahan untuk keperluan proyek/kegiatan

Pembangunan Pembangkit EBT skala kecil (mini-hydro, mini-hydro, photovoltaic atau biogas).

Template Surat Pernyataan untuk

Penggunaan Lahan/Hibah Lahan (non-Tanah Adat) untuk

Jenis kelamin pemilik lahan – Silakan melingkari L=Lelaki atau

P=Perempuan

Proyek EBT

Tuliskan alamat pemilik tanah – nama Desa atau kelurahan, nama

Kecamatan, nama Kabupaten atau Kota, dan nama Provinsi.

Sebutkan tipe surat identitas (ID) yang dimiliki pemilik lahan, dan tuliskan no surat identitas tersebut

Sebutkan no telpon atau hp pemilik lahan.

Bubuhkan tanda (√) sebelah jenis kegiatan yang bersangkutan.

Lukiskan sketsa rencana lokasi Proyek dan batas-batas lahan yang

dimiliki pemilik tanah. Atau lampirkan sketsa secara terpisah.

Scan dan tampilkan bukti kepemilikan/pengusaan lahan tersebut (sertifikat atau bukti lainnya) Atau lampirakan photocopy dari bukti

tsb secara terpisah pada Surat Pernyataan ini.

Pemilik perlu letakkan materai Rp. 10,000 pada tempat yang

ditunjukkan dan membubuhkan tanda tanganya agar kena materai tsb. Tuliskan tanggal pembuatan Surat Pernyataan ini.

Penandatanganan Surat Pernyataan ini oleh pemilik lahan perlu

sisaksikan oleh 4 orang saksi (unsur Pemerintah Kabupaten/Kota, Pemerintah Kecamatan/Distrik, Pemerintah Desa/Kelurhanan dan Ketua Adat setempat).

Akhirnya, Surat Pernyataan ini perlu ditandatangani oleh perwakilan sah dari Unit PLN yang terkait serta dibubuhkan cap resmi PLN guna

mengesahkan transaksi tersebut.

Bagian formulir dalam kotak:

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR 5E

Contoh Surat Pernyataan dari

Penggarap (bukan Pemilik) Lahan

mengenai lahan yang rencana

dihibahkan atau dipinjamkan kepada

PLN untuk kepentingan Proyek (baik untuk proyek distribusi maupun proyek EBT skala kecil)

Petunjuk pengisian formulir 5E adalah sebagai berikut:

Tuliskan nama penggarap tanah, umur, pekerjaan, tipe dan nomor surat identitas, kewarganegaraan, dan nomor telpon (hp) penggarap lahan yang dimaksud.

Bubuhkan [ √ ] pada jenis kegiatan yang akan dilaksanakan

Sebutkan luas areal / lahan yang akan terkena dampak Proyek (m²)

Tuliskan alamat areal yang terkena dampak. Insert atau lampirkan sketsa lokasi yang dimaksud

Mengenai bagian - URAIAN PENANGANAN DAMPAK (JIKA ADA)

Dampak negatif (non-lahan)

Uraian kehilangan aset yang dialami pengguna lahan – apakah pohon produktif, tanaman semusim yang produktif atau bangunan

Sebutkan perkiraan kehilangan pendapatan dalam rupiah

Silakan memberi keterangan tentang kehilangan pendapatan.

Apakah kehilangan pendapatan sekali kali saya (misalnya penebangan pohon kayu), atau kehilanangan pendapatan secara periodik (misalnya panen per musim, atau hasil jualan kios per minggu atau per bulan). Silakan dicentangkan pilihan jawaban yang pas. Silakan sebutkan perkiraan kehilangan per tahun kalau

kehilangan aset produktif bersifat berkala

Uraian tentang kompensasi yang akan diterima oleh penggarap lahan:

Sebutkan jumlah kompensasi yang diberikan pihak kontraktor atau

PLN kepada penggarap lahan dalam bentuk uang

Sebutkan jenis dan jumlah kompensasi jika kompensasi diberikan

dalam bentuk benda oleh pihak kontraktor atau PLN kepada

penggarap lahan

1 2

3. 4. 5.

1.

2

3.

1.

2.

Jika PLN melaksanakan program pemulihan pencaharian bagi para penggarap lahan, silakan menguraikan kegiatan program tersebut, dan bagaimana caranya kehilangan mata pencaharian atau pendapatan oleh penggarap lahan akan dapat terpulihkan dalam kurun waktu tertentu.

Agar penggarap membuhuhkan tanda tangannya pada Formulir ini.

Tuliskan tanggal penandatanganan surat pernyataan ini

Agar pemilik lahan membuhuhkan tanda tangannya pada Formulir ini.

Tuliskan tanggal penandatanganan surat pernyataan ini.

Agar perwakilan dari PLN membubuhkan tanda tangan dan stemple pada surat pernyataan ini

6.

7.

8.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR 6A

Rekapitulasi (Kompilasi) Kegiatan

Pengadaan Tanah (Rekapan kegiatan Distribusi)

s.id/Formulir-6A

[relevanuntukPersonilPLN UnitUIW/UID,UP3danUP2K diwilayahKMP]

Petunjuk pengisian formulir 6A adalah sebagai berikut:

Baris Petunjuk

TuliskanJenisProyek:

5 Distribusi(jalurdistribusiatau ) PembangunanEBT(mikro-hydro/mini-hydro/photovoltaic/biomas?)

6 SebutkannamaProyekataukegiatan(sesuaiyangterterapadadokumenKKP)

7 SebutkannamaPenanggungjawabProyek–apakahUIW/UID/UP3/UP2K?

8 SebutkanlokasiProyek–namaKabupatenatauKota(Kotamadya),danProvinsi

Kolom Petunjuk

1 Silakantuliskannomorurut-1,2,3danselanjutnya

2 SebutnamaDesaatauKelurahan,danKecamatanatauDistriklokasiProyek

3 Tuliskantanggalpermulaankegiatankonstruksi

4 Tuliskantanggalpenyelesaiankegiatankonstruksi

5 SebutkanluasanarealterdampakolehProyek(m²)

6 Sebutkantotalluasanarealmilikpemiliklahan(m²)

Tuliskan“kode”statuslahanmilik*tersebut–apakah

“1”–lahanadatmasyarakat/komunikas(milikkolektif)

“2”–lahanadatpribadi

7

“3”–lahanbersetifikat(pribadi)

“4”–lahanbersertifikatmilikperusahaan(contoh–perkebunan)

“5”–lainnya Silakandijelaskandalamformulir

Kolom Petunjuk

8

Apakahlahantersebutmerupakanlahansakral(keramat)dan/ataulahanleluhur?JawabY=Ya,atau T=Tidak **

9

Apakahproseskonsultasi/konsultasipubliktelahberlangsungsesuaipetunjuk(pemanfaatancheck-list identifikasipemangkukepentingan,pembuatansuratundanganuntukkonsultasipublicsesuai templatsuratundangan,petunjukpelaksanaankonsultasiBermakna–lihat֎(QRcode#2))dantelah memakaitemplate-templateyangtelahdisediakan(Formulir2–DaftarHadir;Formulir3–Template NotulenRapat/Konsultasi) SilakanjawabY=YaatauT=Tidak

Sebutkanmodepengadaantanah,apakahmelalui:

“1”pembelianlahan(pembeli–penjualyangbersedia/transaksipasarterbuka),atau

10

“2”hibahtanah(donasi),atau

“3”carayanglain (Sebutkancarayanglain dalamkurung)

11 Silakansediakandokumentasikesepakatantertulismengenaipengadaantanah bisadiscandan ditampilkanpadacelltsb ataulampirkanfotocopydariDokumenkesepakatantersebut

12 Silakanmemberikanketeranganseperlunyapadakolomini

Catatan:

*DalamhalpengadaanlahanyangberdampakpadaMasyarakatAdat,sebuahkajiansingkatterhadapsistem kepemilikanlahanharusdilakukan(untukmengidentifikasisistempatriarkiataumatriarkiataukombinasi) dalamrangkamemastikanpihakmanayangsahuntukmelepaskanhakataumenghibahkanlahankepada pihakProyek?

**Catatan:PAP16mensyaratkanbahwapengadaanlahanataudonasi(hibahlahan)secarasukarelatidak diizinkandiareasakralatauwilayahleluhur Wilayahleluhurmerupakanwilayah,sumberekonomi,dantata pemerintahandarikelompoketnisdanMasyarakatAdat Tanahleluhurmeliputiwilayahyangdiklaimsebagai milikmasyarakatadatyangtelahlamamerekahunidanmanfaatkansecaraturuntemurunhinggasaatini untukmemenuhikebutuhanmaterialdanbudaya,bahkanketikakedudukanataupemanfaatantersebuttelah tergangguolehperang,pemindahanpaksa,penipuan,atausebagaikonsekuensidariproyekpemerintahdan urusansukarelalainnyayangdilakukanolehpemerintahdanperusahaanswasta/pengusahaindividual Dalam konteksdiIndonesia,sangatpentingmembedakanantaralahansakraldanlahanduniawi(profan)

PenggunaanlahansakralakanmemicuKategoriA,makadariituperludihindariolehRBLKMP Kegiatankegiatandilahanduniawiatauprofan(bahkanjikaberadadalamlahanleluhur)mungkindiizinkan,selama dapatditerimaolehmasyarakatlocal(KategoriBatauC–lihatketeranganpadaFormulir1,Check-list-2)

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR 6B

Pemeriksaan Kepatuhan (Compliance) pada ketentuan Hibah/Pengadaan Lahan untuk Proyek Pengembangan EBT skala kecil

sid/Formulir-6b-6C

[relevanuntukPersonilPLN UnitUIW/UID,UP3danUP2K diwilayahKMPdanpihak vendor/kontraktor]

Petunjuk pengisian formulir 6B adalah sebagai berikut:

Baris 6: Sebutkan nama unit PLN yang terkait: UIW atau UID

Kolom Petunjuk

1 Tuliskannomorurut-1,2,3danselanjutnya

2 SebutkanjeniskegiatanPembangkitEBTyangdibangun–apakahSolarPhotovoltaic,atauMini-/Mikrohidroataubiogas?

3 Apakahsudahadapersetujuantertulisdaripemiliklahan JawabY=YaatauT=Tidak

4 Apakahpemiliklahanakankehilanganlebihdari5%daritotallahanyangdimilikinya?JawabY=Yaatau T=Tidak

5 Apakahpemiliklahanberupakkmiskin?ApakahterdaftarpadaDaftarKeluargaMiskinolehTim NasionalPercepatanPenanggulanganKemiskinan(TNP2K),ataumenerimabantuanKeluargaHarapat atauBantuanLangsungTunaidsb JawabY=YaatauT=Tidak

6 Apakahlahanyangrencanadihibahkanberupalahanleluhurdan/ataulahansakral(keramat)* Jawab Y=YaatauT=Tidak

7 Apakahadatindaklanjut/langkahperbaikanyangsudahterlaksanakan?JawabY=YaatauT=Tidak

Catatan:

*Dokumenhibahlahanhendaknyadisetujuiolehparaketuaadatuntukmenunjukkanbahwalahanyang dihibahkantidakmerupakan(berstatus)lahankeramatdenganasetbudayapadanya

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR 6C

Rekapitulasi Kesesuaian (Compliance) dengan Kriteria

Hibah Lahan untuk

Pembangunan kepentingan

Pembangkit EBT

Petunjuk pengisian formulir 6C adalah sebagai berikut:

sid/Formulir-6B-6C

Baris 6: Sebutkan lokasi Proyek – Sebutkan nama Desa atau

Kelurahan, Kecamatan atau Distrik, Kabupaten atau Kota (Kotamadya) dan Provinsi.

Baris 7: Sebutkan Unit PLN yang bertanggungjawab atas

Pengelolaan Proyek-proyek berikut

Kolom “I”: Silakan berikan catatan jika perlu. Silakan insert photo jika perlu.

Nomor

A1 SebutkanjenisProyekPembangkitEBT–apakahmini-hidro,mikro-hidro,photovoltaicataubiomasa?

A2

A3

A4

Sebutkanfasilitasyangada(eksisting)

Sebutkanrencanakegiatan

Sebutkanstatuskepemilikanlahan,samada:

DimilikiolehPLN Disewakandari (sebutnamapemilik)

Lain-lain (jelaskan)

Apakahberlokasidiwilayah/areal/desamasyarakatadat?atauberlokasidiwilayahnonMasyarakat Adat?JawabY=YaatauT=Tidak

Petunjuk

SebutkannamaProyekEBT: SebutkankapasitasProyekEBT: Sebutkanperiodekegiatankonstruksi: Kapanfasilitasakanmulaiberoperasi?

Statusoperasionalfasilitassekarang?Aktifataunon-aktif?Bubuhkantanda[√]pada jawapanyangtepat

SebutkanluaslahanyangdipakaiuntukProyekEBT(m²)

LahanPLNdenganstatus (sebutkanstatuslegaldaripenguasaanlahan tsb -Hakmiliktanahatauhakmilikgedung,atauhakpakai

Lahanmilikkomunitasdenganstatus (statuspenguasaanlahan-hakpakai atauhaksewalahanmilikpribadiataukomunal)

LahanPemerintahlokaodenganstatus (hakpakaiatausewalahanmilikpribadi ataukomunal)

Centangkankotakyangpas(tepat)

B1 Bagaimanacarapengadaantanah?Apakahdibeliataudihibahkan Centangkanjawapanyangpas (tepat)

B2

Apakahstatusdarilahanyangdibeli/dihibahkan?Centangdijawabanyangpas Jelaskanjenishibah/pembelianlahan Centangdiopsiyangtepat

JawabY=YaatauT=Tidak JikajawabannyaY,

a) b) c) d) e)

Sebutkanwaktu/tanggalkegiatankonsultasidiselenggarakan

Sebutkantempatpenyelenggaraankegiatankonsultasi Lingkaripihakpihakyangdilibatkandalamkegiatankonsultasi Sebutkanjumlahpeserta:Laki-laki,perempuan,dantotal Sebutkantopik/isyuyangdidiskusikandankesimpulan/keputuskanyang diambil

Status/LegalitasdarilahanyangdipakaiuntukpembanunganpembangkitEBT: 1 2 3

Apakahtersediadokumentasidarikegiatankonsultasitersebut?JawabY=YatauT=Tidak Jikatersedia,tolongdiinserthasilscanningataulamprikanfotokopidaridokumentasitsb (surat undangan,daftarhadir,notulen,foto-foto)

Apakahtersediapersetujuantertulisdaripemiliklahan?JawabY=YaatauT=Tidak 1

a) b) c) d)

Jikatidaktersedia,jelaskanmengapatidaktersdianyapersetujuantertulis?

Jikatersedia(daripemiliktanahkepadapihakPLN),silakaninserthasilscanningataulampirkan fotokopidaripersetujuantertulistsb

JikatersediadariPemerintahDesakepadapihakPLN),silakaninserthasilscanningatau lampirkanfotokopidaripersetujuantertulistsb

Silakanjelaskanjikaadasikonselainyangterteradiatas

1 2

a)–c)Tuliskaninformasilengkapmengenaiidentitaspihakyangmenghibahakanlahan–nama, alamat,sertaetnisnya

d)Apakahpihakyangmenghibahkanlahanmerupakanwargakomunitasadat?JawabY=Yaatau T=Tidak

e)Sebutkanpekerjaanpihakyangmenghibahkanlahan Statusekonomi

a) b) c)

Untukassetkomunal–apakahdesaterdaftarsebagaiDesaMiskin(menurutklasifikasinasional)? jawabY=YatauT=Tidak

Untukassetmilikindividyu/pribadi–apakahpihakyangmenghibahkantanahterdaftarpada TNP2K?JawabY=YaatauT=Tidak

Untukassetmilikindividu/pribadi–apakahpihakyangmenghibahkantanahadalahpenerima programpengentaskankemiskinan(al ProgramKeluargaHarapanatauBantuanLangsung Tunai)?

E1

a) b) c) d)

e)

Apakahlahanyangdihibahkanmerupakanlahanadat?*JawabY=YaatauT=Tidak

Jikalahanadat,centangkanopsijawapanyangtepatmengenaistatuslahantsb

Sebutkantotallahanyangdimilikipihakyangmenghibahkantanah,totallahandidalam KawasanProyek,dantotalluaslahandiluarKawasanProyek

Sebutkantotalluahlahanyangdihibahkan

Kalkulasikanprosentasedariluaslahanyangdihibahkan(luaslahanyangdihibahkan/total luaslahanyangdimilikipihakyangmenghibahkanlahanbaikdidalammaupundiluar kawasanlokasiProyek)

Apakahadastrukturpadalahanyangdihibahkan(contohrumah,dapur,pondok,pagardsb)

LingkarijawabanYaatauTidak

JikajawabannyaYa,

a)

b)

c)

Uraikanjenisstrukturyangadapadalahantsb

Sebutkanluasandaristrukturyangdihibahkan(m²)

Apakahstrukturtsb merupakanstrukturkeramat?JawabY=YaatauT=Tidak

JikaYa,tuliskandeskripsistrukturtsb

Apakahadapohon/tegakanpadalahanyangdihibahkan?

a)

b)

c)

d)

e)

4

Uraikanjenispohon-pohon

Sebutkanjumlahpohon-pohonyangikutdihibahkandenganlahan

Uraikanjenistanamanlainnya

Sebutkanjumlahatauluasantanamanlainyangdihibahkan(m²)

Apakahadapohonatautanamanyangdikeramatkan?JawabY=YaatauT=Tidak

Apakahterdapatobyek-obyeklainyangterkaitdengantanah/lahanyangdihibahkan (misalnyamakam,pipaair,meterlistrikdsb)?JawabY=YaatauT=Tidak

E2

E3

E4

Catatan:

a)

b) Uraikanobyek/benda-bendatsb

Apakahobyek/bendatsbkeramat?JawabY=YaatauT=Tidak

Apakahpihakyangmenghibahkanlahankehilanganlebihdari5%dariasset(lahan)yangdimiliki?

JawabY=YaatauT=Tidak

JikaYa,pilihopsiyangakandiberlakukan–(a)atau(b)

JikaUnitPLNyangbertanggungjawabmemilihopsi(b),sebutkansajalangkahperbaikanyangakan ditempuh,waktupelaskanaanlangkahtsb danpihakyangakanbertanggungjawabataspelaksanaan langkah-langkahtsb

Apakahpihakyangmenghibahkantanahmerupakanwargamiskin?JawabY=YaatauT=Tidak

JikaYa,pilihopsiyangakandiberlakukan–(a)atau(b)

JikaUnitPLNyangbertanggungjawabmemilihopsi(b),sebutkanopsitindaklanjutyangakan ditempuh,waktupelaskanaanlangkahtsb danpihakyangakanbertanggungjawabataspelaksanaan langkah-langkahtsb

ApakahlahanyangdihibahkanmerupakanlahanleluhurataudalamKawasansakral(keramat)?Jawab Y=YaatauT=Tidak

JikaY,Proyek/kegiatantsb akandikeluarkandariProgramRBL**

Apakahlahanyangdihibahkandalamkondisisengketa?JawabY=YaatauT=Tidak

JikaYa,tolongjelaskan

*Dokumenhibahtanahhendaknyadisetujuiolehparaketuaadatsebagaibuktibahwatidakmerupakanlahan komunalyangkeramatyangberisiasetbudaya

**Tanahleluhuradalahtanahyangdiklaimmilikmasyarakatadatyangtelahmerekatempatidangunakansecara terusmenerusselamabeberapagenerasihinggasaatiniuntukmemenuhikebutuhanmaterialdanbudaya, bahkanketikapendudukanataupenggunaantersebuttelahtergangguolehperang,pemindahandengan kekerasan,penipuan,diam-diam,atausebagaikonsekuensidariproyekpemerintahdankesepakatansukarela lainnyayangdilakukanolehindividu/perusahaanpemerintahdanswasta(DeklarasiPBBtentangHak-Hak MasyarakatAdat)

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR 7

1 Tuliskannomorurut–1,2,3danselanjutnya

2 SebutkanjenisalatyangdisimpandiGudang

3 SebutkanjumlahalatyangdisimpandiGudang

4 SebutkannamaGudang(lokasipenyimpanan)

5 SebutkankoordinatGudang(denganformatsesuaicontoh)

6 SebutkanluasanarealGudang(m²)

s.id/Formulir-7

7 Apakahalatyangdisimpanbercampurdenganmateriallaininya SilakanjawabY=YaatauT=Tidak

8 Apakahdipisahkantrafo-trafoyangdimanufaktursebelumtahun1997denganyangdimanufaktur padaatausetelahtahun1997?SilakanjawabY=YaatauT=Tidak

9 Apakahkapasitor-kapasitortelahdipisahkansesuaimerkdagang?SilakanjawabY=Ya,atauT=Tidak

10 Silakaninsertevidence(foto)

11 Apakahtempatpenyimpananalat-alatbekas(dalamGudang)memilikatap(penutup)sehinggatidak terkenaairhujan?SilakanjawabY=YaatauT=Tidak

Petunjuk pengisian formulir 7 adalah sebagai berikut:

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR 8

Peningkatan Akses Komunitas Adat terhadap tenaga listrik (pada ketika Mid Term Review and Akhir Program)

sid/Formulir-8

[relevanuntukPersonilPLN UnitUIW/UID,UP3danUP2K diwilayahKMPdanpihak vendor/kontraktor]

Petunjuk pengisian formulir 8 adalah sebagai berikut:

Baris Petunjuk

5 LingkariUIWatauUID,dansebutkannamaUIW/UIDyangbersangkutan

6 LingkariUP3atauUP2K,dansebutkannamaUP3/UP2Kyangbersangkutan

Kolom Petunjuk

1 Tuliskannomorurut–1,2,3danselanjutnya

2 Sebutkannamajaringandistribusi

3 Tuliskantahunyangberkenaan Centangkankwartal(triwulan)manayanglistriktersambungpada desayangbersangkutan

4 SebutkannamaDesaatauKelurahan

5 SebutkannamaKecamatanatauDistrik

6 SebutkannamaKabupatenatauKota(Kotamadya)

7 SebutkannamaProvinsi

8 SebutkannamaMasyarakatatauKomunitasAdat

9 Tuliskanjumlahpelangganbarumasyarakatadatyangterlahdialiritenagalistrik

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR 9

Verifikasi Eligibilas Proyek untuk di"reimburse" berdasarkan dokumen BASTP (rekapan)

Petunjuk pengisian formulir 9 adalah sebagai berikut:

Kolom Petunjuk

10 Tuliskannomorurut–1,2,3danselanjutnya

11 SebutkannamaUIWatauUIDyangterkait

s.id/Formulir-9

12 SebutkannamaUnitPelaksana(UP3atauUP2K)yangakanmelaksanakankegiatanyangdimaksud

13 Sebutkanjeniskegiatan–apakahdistribusiataupembangunganEBTskalakecil?

Sebutkanjenissub-kegiatan:

14 Untukdistribusi–apakahperluasanjaringan,atau ? UntukpembangunanEBTskalakecil,apakahmini-hidro,mikro-hidro,fotovoltaicataubiogas)

Sebutkankapasitassaranayangdibangun:

15 Untukdistribusi–berapakV? UntukEBTskalakecil=-berapakWatauMW?

Spesifikasikansatuankapasitassaranayangdibangun:

16 Untukdistribusi–kV UntukEBTskalakecil–kWatauMW

17 SpesifikasikanPanjangjalurdistribusi?atau LuasarealdariPembangkitEBTyangrencanadibangun?

Spesifikasikansatuanukurankapasitas:

18 Untukdistribusi–kms(kmsegi) UntukEBT–m²)

19 Sebutkannama/judulProyekataukegiatanyangrencanadilaksanakan

20 SebutkannomordocumentBASTPyangmemuatlaporanpenyelesaianpekerjaan(job)tsb

21 SebutkantahundokumenBASTPdibuat

22 ApakahKKPtsb telahdisusunberdasarkansurveylapangan?SilakanjawabY=Ya,atauT=Tidak

23 SebutkannamaDesalokasiProyek/kegiatanatauyangdilewatikegiatan(jalurdistribusi)

[relevanuntukPersonilPLN UnitUIW/UID,UP3danUP2K diwilayahKMP]

TuliskankodekepemilikanlahanyangdiperlukanuntukProyekPembangunanPembangkitEBTskala kecil(mini-hidro,mini-hidro,fotovoltaicataubiomass?): 34 Sebutkanjumlahpenggunalahanataupenggaraplahantersebut

“3”jikaakandiadakanmelaluiproses“hibah” “4”jikaakandisewakanolehPLN

Sebutkanjumlahwargayangterkenadampakserius(jikaada) Kriteriadampakserius=kehilangan lebihdari10%dariassetataulahanproduktif,ataukehilanganlebihdari10%pendapatanproduktif

TuliskankesimpulantentangKategoriResikoIR(InvoluntaryResettlement)–apakah“A”,“B”atau“C”? Kriteriauntukmenentukanapakadampak=kategori“A”,“B”atau“C”terterasebagaicatatankaki* padaFormulir1

ApakahlokasiProyekmasukdalamKawasanWarisanBudayaatautidak(Y=Ya,T=Tidak) Jawapanakan munculsecaraotomatisjikalokasiProyek/kegiatantercatatpadadaftarKawasanWarisanBudaya yangterterapadaworksheetlain

ApakahlokasiProyekmasukdalamWilayahAdat,DesaAdat,HutanAdatatauTanahUlayatyang terdaftardalamdatabaseterlampir?JawapanakanmunculsecaraotomatisjikalokasiProyektercatat padadatabaseyangtersedia(perludiupdatedariwaktukewaktu)

Bubuhkantanda(√)sesuaijawapanpadaChecklist1untuksetiaplokasiProyek/kegiatan Checklist perludiisiketikastaflapanganUnitPelaksanadariProyektsbmenjalankansitevisituntukpersiapan penyusunanKKP 41

TuliskankesimpulanassessmentberdasarkanChecklist1–apakahmasyarakatyangterkenadampak Proyekmerupakanmasyarakatataukomunitasadat?

42

Bubuhkantanda(√)sesuaijawapanpadaChecklist1untuksetiaplokasiProyek/kegiatan Checklist perludiisiketikastaflapanganUnitPelaksanadariProyektsbmenjalankansitevisituntukpersiapan penyusunanKKP

43 TuliskankesimpulanassessmentberdasarkanChecklist2–mengenaikategoridampak(apakah“A”,”B” atau“C”?)jikaProyekberdampakterhadapmasyarakatataukomunitasadat

44 Silakanberikancatatanjikaterdapatinformasipentingyangperludiinformasikankepadapihak KoordinatorProgram

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PROGRAM RBL KMP

Result-Based