BEBERAPA CATATAN UNTUK PENGISIAN RANGKAIAN FORMULIR 5

Untuk tanah yang dimiliki oleh pemilik tanah pribadi (de facto dan de jure), perjanjian harus ditandatangani langsung oleh pemilik tanah (tidak dapat diwakilkan oleh orang lain) dan disaksikan oleh anggota keluarga terdekat (suami, istri, anak) Langkah ini diambil untuk memastikan bahwa tidak ada klaim di masa mendatang atas tanah yang disumbangkan ke Proyek.

Untuk tanah yang dimiliki oleh desa atau dikategorikan sebagai tanah ulayat, perjanjian tertulis harus ditandatangani langsung oleh kepala dusun untuk tanah desa atau tanah kepala adat untuk tanah ulayat (tidak dapat diwakilkan oleh orang lain) dan disaksikan oleh dusun pemimpin untuk tanah adat dan/atau pemimpin adat untuk (jika berlaku) tanah desa.

Jika pemilik tanah menolak untuk berpartisipasi dalam diskusi terkait dengan pembangunan trafo, PLN akan mengidentifikasi lokasi lain Lokasi prioritas trafo distribusi adalah tempat-tempat umum seperti lapangan dan kantor pemerintahan dengan dampak yang minimal bagi masyarakat.

Dokumentasi yang diperlukan adalah fotokopi KTP orang tersebut, fotokopi KTP saksi, dan foto dokumen perjanjian yang telah ditandatangani. Jika KTP tidak tersedia, dapat diganti dengan KTP formal yang dapat diterima seperti KTP, KTP sementara atau surat keterangan resmi tempat tinggal dari pemerintah daerah.

Perjanjian tertulis akan disalin dan diberikan kepada kedua belah pihak (PLN dan pemilik/pengguna tanah)

Setelah semua kegiatan penggunaan lahan atau donasi lahan selesai, Social Focal Person (UP3 atau UIW/UID) yang bertanggung jawab atas pengembangan proyek harus melengkapi semua informasi dalam Formulir

6A - Ringkasan (kompilasi) kegiatan pembebasan lahan untuk proyek distribusi

Petunjuk Pengisian Formulir 5a

Template Surat Perjanjian Hibah

Tanah Adat - untuk Kegiatan atau

Proyek Pembangunan

Pembangkit EBT skala kecil sid/Formulir-5A

[relevanuntukPersonilPLN UnitUIW/UID,UP3danUP2K diwilayahKMPdanpihak vendor/kontraktor]

Informasi yang perlu diisikan pada Formulir 5B adalah sebagai berikut:

Nama, umur dan pekerjaan pemilik tanah (petani, guru, Perangkat Desa, pegawai negeri, wirausaha dsb.) yang akan menghibahkan lahan untuk keperluan Proyek/kegiatan Pembangunan Pembangkit EBT skala kecil (mikro-hidro, mini-hidro, photovoltaic atau biogas)

Jenis kelamin pemilik lahan – Silakan melingkari L=Lelaki atau

P=Perempuan.

Tuliskan alamat pemilik tanah – nama Desa atau kelurahan, nama

Kecamatan, nama Kabupaten atau Kota, dan nama Provinsi.

Sebutkan tipe surat identitas (ID) yang dimiliki pemilik lahan, dan tuliskan no surat identitas tersebut. Sebutkan juga kewarganegaraan pemilik tanah – WNI atau warga negara lain?

Sebutkan nomor telpon atau HP pemilik lahan, atau isteri atau suaminya.

Bubuhkan tanda (√) sebelah jenis kegiatan yang bersangkutan

Lukiskan sketsa rencana lokasi Proyek dan batas-batas lahan yang dimiliki pemilik tanah Atau lampirkan sketsa secara terpisah.

Scan dan tampilkan bukti kepemilikan/pengusaan lahan tersebut (sertifikat atau bukti lainnya). Atau lampirkan fotokopi dari bukti tsb. secara terpisah pada Surat Pernyataan ini.

Template Surat Pernyataan untuk

Penggunaan Lahan/Hibah Lahan (non-Tanah Adat) untuk

Proyek EBT

Pemilik perlu letakkan materai Rp. 10,000 pada tempat yang ditunjukkan dan membubuhkan tanda tanganya agar kena materai tsb. Tuliskan tanggal pembuatan Surat Pernyataan ini.

Penandatanganan Surat Pernyataan ini oleh pemilik lahan juga perlu disaksikan oleh Perwakilan Pemerintah Desa dan Perwakilan Pemerintah Kecamatan. Agar dibubukan cap sah setelah ditandatangani.

Penandatanganan Surat Pernyataan ini oleh pemilik lahan juga perlu sisaksikan oleh 3-4 orang saksi (terutama yang memiliki lahan yang berbatasakan dengan lahan yang akan dihibahkan).

Jika tanah yang dihibahkan berstatus tanah milik anggota adat, maka penandatanganan Surat Pernyataan ini oleh pemilik tanah perlu juga disaksikan oleh sekurang-kurangnhya 3 orang perwakilan sah dari Masyarakat/Komunitas Adat bersangkutan (Ketua Adat, Ketua marga/fam, dsb.).

Akhirnya, Surat Pernyataan ini perlu ditandatangani oleh perwakilan sah dari Unit PLN yang terkait serta dibubuhkan cap resmi PLN guna mengesahkan transaksi tersebut.

Petunjuk Pengisian Formulir 5b

Template Surat Pernyataan untuk

Penggunaan Lahan/Hibah Lahan

(non-Tanah Adat) untuk

Proyek EBT s.id/Formulir-5B

[relevanuntukPersonilPLN UnitUIW/UID,UP3danUP2K diwilayahKMPdanpihak vendor/kontraktor]

Informasi yang perlu diisi pada Formulir 5B adalah sebagai berikut:

Tuliskan nama pemilik tanah.

Sebutkan nomor telpon (HP) pemilik tanah

Sebutkan alamat lengkap pemilik tanah.

Buatkan dan lampirkan sketsa lokasi lahan yang akan digunakan.

Lampirkan fotocopy bukti kepelimikan lahan (misalnya sertfikat dsb)

Bubuhkan tempat dan tanggal pembuatan surat kesepakatan ini.

Sebutkan nama Unit PLN Pelaksana kegiatan perluasan jalur / jaringan distribusi

Bubuhkan tanda tangan pemilik tanah.

Bubuhkan tanda tangan perwakilan dari pihak PLN dan bubuhkan cap PLN unit tersebut

Bubuhkan tanda tangan pihak ketiga sebegai saksi. (Saksi sebaiknya adalah anggota rumah tanggah pihak yang memberikan izin kepada PLN untuk pemakaian lahan tsb.)

Petunjuk Pengisian Formulir 5c

Template Surat Pernyataan untuk

Penggunaan Lahan/Hibah Lahan Adat untuk Proyek EBT sid/Formulir-5C

[relevanuntukPersonilPLN UnitUIW/UID,UP3danUP2K diwilayahKMPdanpihak vendor/kontraktor]

Lingkari jenis Proyek EBT yang akan dibangun. Isikan luas lahan yang akan dipinjamkan/hibahkan untuk keperluan pembangunan Pembangkit Proyek EBT

Kotak Pertama

Sebutkan nama, umur dan pekerjaan pemilik lahan.

Lingkari jenis kelaminnya Sebutkan alamat lengkapnya

Sebutkan tipe dan nomor dokumen identitasnya (KTP atau ?). Sebutkan kewarganegaraannya pemilik tanah

Kotak Kedua

Centangkan jenis proyek (kegiatan) pembangunan pembangkit

Kotak Ketiga

Sebutkan alamat/nama lokasi areal yang rencana dipinjam/hibahkan.

Sisipkan sketsa lahan tersebut

Jika sketsa dilampirkan, silakan tuliskan deskripsi lahan di kotak ini.

Kotak Keempat

Bubuhkan materai Rp 10000 Pemilik lahan agar membubuhkan tanda tangannya (sebagian diatas materai). Tuliskan tanggal.

Tuliskan nama pemilik lahan yang menandatangani surat ini.

Perwakilan Pemerintah Desa agar menyaksikan pembuatan surat pernyataan ini. Tuliskan nama dan bubuhkan tanda tangannya.

Perwakilan Pemerintah Kecamatan agar menyaksikan pembuatan surat pernyataan ini Tuliskan nama dan bubuhkan tanda tangannya

Surat pernyataan ini agar disaksikan tiga orang saksi yang mewakili kepentingan adat / suku pemilik

Surat agar ditandatangani perwakilan dari PLN dan disetempel dengan

Cap PLN. Tanggal penandatangan / stemple oleh PLN dituliskan.

Petunjuk Pengisian Formulir 5d

Template Surat Hibah Tanah Adat dari Pemilik kepada Bupati, dan dari Bupati kepada PLN (khusus Papua) s.id/Formulir-5D

[relevanuntukPersonilPLN UnitUIW/UID,UP3danUP2K diwilayahKMPdanpihak vendor/kontraktorKMP]

Informasi yang perlu diisi pada Formulir 5D adalah sebagai berikut:

Silakan Pihak Pertama mengisi informasi mengenai identitas Pihak

Pertama bisa terdiri dari 1 orang (untuk tanah adat milik individu), atau lebih dari seorang (untuk tanah adat milik suku / komunitas) atau jika pelepasan ha katas tanah adat harus disetujui beberapa pihak (ketua suku dsb) agar sah.

Silakan Pihak Kedua (unsur Pemerintah Kabupaten) mengisi informasi identitas pada tempatnya.

Silakan mengisi informasi seperlunya pada Pasal 1 sampai dengan 6

Silakan tanda tangani Surat Hibah / Pelepaskan Hak Atas Tanah Adat kepada Pemimpin Pemerintah Kabupaten terkait.

(unsur Pemerintah

Kabupaten)

Silakan mengisi informasi lengkap mengenai lahan yang dihibahkan

Silakah mengisi informasi tentang identitas pemilik lahan sekitar lahan yang dihibahkan.

Silakah mengisi informasi lengkap Pihak Kedua / peneriha hibah lahan (unsur PLN)

Nama, umur dan jabatan (Bupati, Sekda……………….) yang akan menghibahakan lahan untuk keperluan proyek/kegiatan

Pembangunan Pembangkit EBT skala kecil (mini-hydro, mini-hydro, photovoltaic atau biogas).

Template Surat Pernyataan untuk

Penggunaan Lahan/Hibah Lahan (non-Tanah Adat) untuk

Jenis kelamin pemilik lahan – Silakan melingkari L=Lelaki atau

P=Perempuan

Proyek EBT

Tuliskan alamat pemilik tanah – nama Desa atau kelurahan, nama

Kecamatan, nama Kabupaten atau Kota, dan nama Provinsi.

Sebutkan tipe surat identitas (ID) yang dimiliki pemilik lahan, dan tuliskan no surat identitas tersebut

Sebutkan no telpon atau hp pemilik lahan.

Bubuhkan tanda (√) sebelah jenis kegiatan yang bersangkutan.

Lukiskan sketsa rencana lokasi Proyek dan batas-batas lahan yang dimiliki pemilik tanah. Atau lampirkan sketsa secara terpisah.

Scan dan tampilkan bukti kepemilikan/pengusaan lahan tersebut (sertifikat atau bukti lainnya) Atau lampirakan photocopy dari bukti tsb secara terpisah pada Surat Pernyataan ini.

Pemilik perlu letakkan materai Rp. 10,000 pada tempat yang ditunjukkan dan membubuhkan tanda tanganya agar kena materai tsb. Tuliskan tanggal pembuatan Surat Pernyataan ini.

Penandatanganan Surat Pernyataan ini oleh pemilik lahan perlu sisaksikan oleh 4 orang saksi (unsur Pemerintah Kabupaten/Kota, Pemerintah Kecamatan/Distrik, Pemerintah Desa/Kelurhanan dan Ketua Adat setempat).

Akhirnya, Surat Pernyataan ini perlu ditandatangani oleh perwakilan sah dari Unit PLN yang terkait serta dibubuhkan cap resmi PLN guna mengesahkan transaksi tersebut.