Unispital Basel 2013: Diabetes und Adipositas

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Informationen und Empfehlungen

Diabetes und Adipositaszentrum

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Gemeinsam das Gewicht in den Griff bekommen Die interdisziplinäre Adipositas-Sprechstunde sucht nach Wegen, die Gesundheit und die Lebensqualität übergewichtiger Menschen nachhaltig zu verbessern.

Fabian Meienberg

Diabetes, Herzinfarkt, Hirnschlag, Schlafapnoesyndrom, Thrombosen, Gelenkschmerzen … Die Liste der mit Adipositas und Übergewicht assoziierten Erkrankungen ist lang, und die damit verbundene Diagnostik und Therapie nimmt in der heutigen Medizin einen hohen Stellenwert ein.

Demgegenüber wird, wahrscheinlich aus vielfältigen Gründen, das Gewichtsproblem selber in der ärztlichen Sprechstunde relativ selten thematisiert.

In der Adipositas-Sprechstunde am

rekonstruieren wir den bisherigen Ge-

Universitätsspital Basel (USB) bieten

wichtsverlauf und versuchen Faktoren

wir den Patienten eine ausführliche, auf

ausfindig zu machen, die das Körperge-

ihr Übergewicht fokussierte Abklärung

wicht in die eine oder andere Richtung

und Therapie an. Wir versuchen uns ein

beeinflusst haben. Neben einer allgemei-

umfassendes Bild der Problematik zu

nen internistischen Standortbestimmung

machen und legen gemeinsam mit dem

mit ausführlicher Sozialanamnese eruie-

Patienten eine individuelle Behandlungs-

ren wir Folgeerkrankungen des Überge-

strategie fest. Dabei erlaubt uns das

wichts und kardiovaskuläre Risikofak-

interdisziplinäre Umfeld eines Universi-

toren. Im Rahmen der Erstkonsultation

tätsspitals, auf verschiedene Ressourcen

findet auch eine Evaluation der körperli-

zurückzugreifen. Eine Konsultation in der

chen Aktivität und der Essgewohnheiten

Sprechstunde kann auch in präventiver

durch eine Ernährungstherapeutin statt.

Hinsicht erfolgen, ein zur Zuweisung be-

Schliesslich diskutieren wir im Beisein

rechtigender Mindest-BMI existiert nicht.

eines Kaderarztes das weitere Vorgehen mit dem Patienten.

Die zugewiesenen Patienten werden mit-

– Bei entsprechendem Verdacht wird

tels zugesandtem Fragebogen bereits im

hinsichtlich endokrinologischer

Vorfeld des ersten Termins dazu angehal-

Ursachen, die mit Gewichtszunahme

ten, sich Gedanken über ihr Essverhalten

einhergehen, abgeklärt (Hypothyreose,

und über bisherige Versuche zur Ge-

Cushing-Syndrom, etc.).

wichtsreduktion zu machen. Wir möchten

– Das primäre Ziel ist stets die langfristi-

auch einen Eindruck haben, mit welchem

ge und nachhaltige Gewichtsreduktion.

Ziel die Patienten zu uns kommen, und

Diese soll durch eine anhaltende Ver-

was sie sich konkret von einer Gewichts-

änderung des Ess- und Bewegungsver-

reduktion versprechen.

haltens erzielt werden. Wir legen Wert darauf, hier eine positive Grundhaltung

Gewichtsverlauf rekonstruieren

zu vermitteln – Essen soll Freude ma-

In einem ausführlichen Erstgespräch

chen! Bewegung tut gut!

3

4

– Den unterschiedlichen Bedürfnissen

– Wir versuchen realistische, den je-

angepasst beinhaltet unser Angebot

weiligen Gegebenheiten angepasste

Einzelberatungen (Ernährungsbera-

Ziele zu vereinbaren. So kann je nach

tung, sportmedizinische Evaluation,

Gesamtsituation und Dynamik des Ge-

psychologische Betreuung) und

wichtsverlaufes bereits eine Gewichts-

Gruppenkurse (BASEL-Programm). Die

stabilisierung ein Erfolg sein. In diesen

Patienten erhalten einerseits vielfältige

Situationen ist es wichtig, die Patienten

Informationen und Empfehlungen,

in ihren Bemühungen zu bestärken,

andererseits bieten wir ihnen auch Un-

und ihnen klar zu machen, dass sie

terstützung an, Verhaltensänderungen

ohne diese weiter zunehmen würden.

langfristig umzusetzen. Im BASEL-Pro-

– In Therapierefraktären Fällen kann die

gramm, aber auch in der Ernährungs-

bariatrische Chirurgie eine sinnvolle

Einzelberatung, wird besonderes

therapeutische Massnahme darstellen.

Gewicht auf entsprechende Strategien

Wichtig sind hier die individuelle Eva-

gelegt. Parallel zu den genannten

luation des Risiko-Nutzen-Verhältnisses

Massnahmen werden die Patienten

und die detaillierte Information des

weiter in der ärztlichen Sprechstunde

Patienten über die Operation und die

betreut. Regelmässige Termine sollen

Nachbetreuung. Das interdisziplinäre

die Motivation der Patienten aufrecht-

Setting mit Chirurgie, Endokrinologie,

erhalten und allfällige «Rückfälle»

Psychosomatik und Ernährungsbera-

vorzeitig erkennen.

tung hat sich in diesem Zusammen-

– Bei Einnahme von Medikamenten,

hang besonders bewährt.

die eine Gewichtszunahme begünsti-

– Die meisten adipösen Patienten leiden

gen (insbesondere Psychopharmaka,

unter ihrer Gewichtsproblematik; zum

Antiepileptika), suchen wir den Kontakt

Gefühl, in verschiedener Hinsicht

mit dem verordnenden Arzt, um eine

eingeschränkt zu sein, kommen oft

Umstellung auf ein gewichtsneutra-

Minderwertigkeitsgefühle hinzu. Da die

leres Präparat zu diskutieren. Analog

Behandlungserfolge selten durchschla-

versuchen wir im Falle eines medika-

gend sind, versuchen wir von Beginn

mentös behandelten Diabetes mellitus

weg, allfällig vorhandene Schuldgefüh-

die Therapie in Bezug auf das Gewicht

le abzubauen und die Betroffenen in

zu optimieren (z. B. Einsatz von GLP1-

ihrer Selbstakzeptanz zu unterstützen.

Analoga).

5

Vom Labor zu neuen Therapieansätzen Die Forschung hat beachtenswerte Erkenntnisse zur Entstehung des Typ-2-Diabetes gemacht.

Marc Y. Donath

Es ist schon lange bekannt, dass beim Typ-2-Diabetes die Insulinwirkung herabgesetzt ist, sodass die Botschaft an Leber, Fettzellen und Muskeln, den zirkulierenden Blutzucker aufzunehmen, nicht richtig funktioniert.

Dieses Phänomen wird als «Insulinresistenz» bezeichnet. In den meisten Fällen passen sich die Insulin-produzierenden `-Zellen durch vermehrte Insulinproduktion an. Versagt diese Anpassung, kommt es zur Zunahme der Blutzuckerkonzentration und somit zum Diabetes.

Gründe für die Insulinresistenz sind

die Insulinproduktion aus. Interessanter-

genetische Veranlagung, Übergewicht,

weise spielt sich in den Insulin-sensitiven

Mangel an körperlicher Tätigkeit und

Geweben wie Leber, Fett und Muskeln

Alter. Insgesamt verändert sich die

ein ähnliches Phänomen ab. In all diesen

Insulinresistenz jedoch wenig im Verlauf

Geweben scheint eine Art «Master»-Zy-

der Zeit. Im Gegenteil: Die Dynamik der

tokin, das Interleukin-1β, eine Art über-

Krankheit wird weitgehend durch die

geordnete Rolle zu spielen und reguliert

Veränderung in der Insulinproduktion

die gesamte Entzündung. Basierend auf

bestimmt. Das Fortschreiten der Krank-

dieser Beobachtung haben wir mehre-

heit mit entsprechender Zunahme des

re klinische Studien durchgeführt, bei

Bedarfs an Medikamenten wird weitge-

denen ganz spezifisch das Interleukin-

hend durch dieses progressive Versagen

1β blockiert wurde. Somit konnten das

der Insulinproduktion hervorgerufen.

Fortschreiten der Krankheit mit einer progredienten Abnahme der Insulinproduk-

Unsere Forschungsgruppe arbeitet an

tion sowie die Insulinresistenz verbessert

den Gründen, die zum Versagen der

werden. Um die Langzeitwirkung und

Insulin-produzierenden β-Zellen führen

Sicherheit zu überprüfen, wird dieser

– mit dem Ziel, dieses zu stoppen. Es

Therapieansatz nun in einer gross ange-

zeigte sich, dass – setzt man die β-Zellen

legten Studie weiterverfolgt, an der über

kontinuierlich einem erhöhten Nah-

einen Zeitraum von vier Jahren weltweit

rungsangebot aus – dies zur Aktivierung

17‘000 Patienten teilnehmen werden.

des Immunsystems führt. Die β-Zellen

6

reagieren darauf mit der Produktion

Mit Sport und körperlicher Tätigkeit

von Botschaftsmolekülen des Immun-

gegen Diabetes

systems, sogenannten «Zytokinen» und

Schon länger ist bekannt, dass körperli-

«Chemokinen», die zur Rekrutierung

che Tätigkeit dem Diabetes Typ 2 vor-

von Immunzellen führe, sodassss eine

beugen und ihn therapieren kann. Die

Verstärkung der Entzündung stattfindet.

genauen Mechanismen dazu konnten

Diese Entzündung wirkt sich negativ auf

wir kürzlich beschreiben. Der arbeitende

Muskel produziert ein Molekül namens

die Insulinproduktion zu steigern, um

Interleukin-6, dessen Bedeutung bisher

dem erhöhten Bedarf zu genügen. Bei

unklar war. Bekannt war, dass die L-

gewissen Patienten reicht dies aber

Zellen im Darm ein Hormon produzieren,

nicht aus, und es kommt zu Diabetes. In

das sogenannte GLP-1. Dieses GLP-1 wird

diesen Fällen kann körperliche Tätigkeit

durch Mahlzeiten über den Darm stimu-

die Interleukin-6-Produktion aus dem

liert und regt die Insulinproduktion an.

Muskel unterstützen und dem Diabetes

Wir konnten nun zeigen, dass auch der

vorbeugen oder ihn hindern, wenn die

Muskel selbst direkt das GLP-1 mittels

Erkrankung schon vorliegt.

Interleukin-6 stimuliert. Zudem konnten wir aufzeigen, dass Interleukin-6 in

Dieser neu entdeckte, hormonelle Re-

den Inselzellen der Bauchspeicheldrüse

gelkreis eröffnet verschiedene therapeu-

auch andere Zellen beeinflusst, nämlich

tische Möglichkeiten für den Diabetes.

die _-Zellen. Diese stellen dabei von

So können gezielt Sportinterventionen

der Produktion von Glukagon, das den

geplant werden, damit es bei den Men-

Blutzucker erhöht, auf die Produktion

schen zu einer möglichst hohen Produk-

von GLP-1 um, was wiederum bewirkt,

tion von Interleukin-6 kommt. Weiter las-

dass die benachbarten β-Zellen vermehrt

sen sich Medikamente einsetzen, die den

Insulin produzieren. Bei körperlicher Tä-

Abbau von GLP-1 hindern, sogenannte

tigkeit wird damit über den Interleukin-6/

DPP-4-Inhibitoren. Kombiniert man diese

GLP-1-Hormonkreislauf mehr Insulin

Medikamente mit körperlicher Tätigkeit,

hergestellt, sodass der Blutzucker sinkt

so ist ein verbesserter Therapieerfolg zu

und der Verlauf des Diabetes günstig

erwarten. Diese Hypothese wird zurzeit

beeinflusst wird.

am Universitätsspital Basel in einer klinischen Studie mit Übergewichtigen und

Interessanterweise produziert bei Über-

Diabetikern überprüft.

gewichtigen das Fettgewebe ebenfalls Interleukin-6, ebenfalls mit dem Ziel, 7

8

Bewegung kann das Leben verändern Das Ambulatorium Sport- und Bewegungsmedizin erarbeitet wertvolle Bewegungsempfehlungen.

Anja Rossmeissl und Arno Schmidt-Trucksäss

In der sport- und bewegungsmedizinischen Abteilung des Instituts für Sport und Sportwissenschaften der Universität Basel (Ambulatorium) werden unter anderem Patienten/Patientinnen mit Erkrankungen des endokrinen und kardiovaskulären Systems (Adipositas, Diabetes, arterielle Hypertonie) intensiv betreut. Ziel ist eine Evaluation der individuellen körperlichen Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit mit anschliessender Beratung hinsichtlich einer Lebensstiländerung als Teil der Prävention oder Therapie.

Der gewöhnliche Ablauf umfasst eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung, eine Erfassung der körperlichen Aktivität, eine Anthropometrie inklusive Body-Impedanz-Analyse, ein Ruhe-EKG, eine Fahrradergometrie oder Spiroergometrie mit Laktatleistungsdiagnostik und ein detailliertes Beratungsgespräch sowie weiterführende Diagnostik bei Bedarf. Die Dauer einer solchen Erstkonsultation beträgt etwa drei Stunden.

Bei Bedarf werden auch Endorganschäden an grossen und kleinen Arterien (IMT und Plaque Carotiden, Pulswellengeschwindigkeit, retinale Gefässdurchmesser) kontrolliert. Die Erfassung dieser bedeutsamen Biomarker der Gefässgesundheit stellt einen Schwerpunkt der Abteilung Sport- und Bewegungsmedizin dar. Bei der Anthropometrie werden neben Body Mass Index (BMI), Bauchumfang und waist to hip-ratio (WHR)

Hierbei liegt der Schwerpunkt der Bera-

auch Oberarmumfang (Muskelmasse),

tung meist in einer Aktivitätssteigerung,

Handkraft und die Hautfaltendicke ge-

wobei Anamnese, Risikofaktoren, inter-

messen. Zur Klassifizierung des Über-

nistische (und orthopädische) Befunde

gewichtes dient der BMI, während der

sowie persönliche Vorlieben bei der

Bauchumfang als unabhängiger Risiko-

vorwiegend internistisch ausgerichteten

faktor für kardiovaskuläre Erkrankungen

Diagnostik Berücksichtigung finden.

und Diabetes erhoben wird.

9

Aus was sich der Körper zusammensetzt

viduelle Aussagen über die körperliche

Eine zentrale Bedeutung hinsichtlich

Die präzise Analyse der Körperzusam-

Aktivität getroffen werden. Der individu-

Beurteilung von Belastbarkeit und Leis-

mensetzung ist heute ein wesentlicher

ell für die Patienten programmierte Acce-

tungsfähigkeit kommt der Ergometrie

Bestandteil der Diagnostik und Bewer-

lerometer wird nach einer einwöchigen

auf dem Laufband oder Fahrrad zu. Hier-

tung des Therapieverlaufs bei Adipositas,

Tragephase am ISSW ausgewertet.

bei werden während der stufenförmigen Belastungssteigerung Herzfrequenz- und

Diabetes und chronischen Erkrankungen.

Mit der Bioimpedanz-Waage (INBODY)

Differenzierte Aktivitätsmessung

Blutdruckverhalten kontinuierlich über-

können Gesamtfett, viszerales Fett und

Gegenüber einem Fragebogen ist die

wacht sowie metabolische Veränderun-

Muskelmasse von geschultem Personal

objektive Bewegungsmessung sehr

gen unter Belastung mittels Laktatdiag-

valide bestimmt werden. Die Gewichtsre-

viel präziser, denn meistens schätzen

nostik ermittelt. Die strenge Kontrolle der

duktion und insbesondere der ohne Be-

sich Menschen bei einem Fragebogen

Herzrhythmus- und ST-Streckenverläufe

wegung im katabolen Zustand mögliche

wesentlich aktiver ein, als sie wirklich

während der angestrebten kardiometa-

Muskelmassenverlust werden im Verlauf

sind. Die modernen Bewegungssenso-

bolischen Ausbelastung erlaubt eine Risi-

genau evaluiert. Mit gezielten Empfeh-

ren messen neben der Schrittzahl auch

koevaluation und in Kombination mit der

lungen für den Erhalt der Muskelkraft

die Intensität der körperlichen Aktivität.

Laktatkurve die Bestimmung optimaler

wird einer ungünstigen Entwicklung

Zudem registrieren sie auch die körper-

Trainingsbereiche. Orientierung geben

entgegengewirkt.

lich inaktiven Phasen wie längeres Sitzen

die mittels Algorithmus bestimmte Lak-

oder Liegen. Die präzise Aktivitätsanaly-

tatschwelle und die individuelle anaero-

Grundlage des Beratungsgespräches

se über sieben Tage ist bei bestimmten

be Schwelle. Zusätzlich ist ein Vergleich

sind die Daten der bisherigen körper-

Erkrankungen wie Herzschwäche oder

der Leistung mit alters- und geschlechts-

lichen Aktivität der Patienten. Diese

chronisch obstruktiver Lungenerkran-

spezifischen Normwerten möglich.

werden mittels subjektiven (Fragebogen)

kung (COPD) vergleichbar aussagekräftig

und objektiven (Accelerometer) Metho-

für die Einschätzung des Schweregrads

Im Anschluss an die sportmedizinische

den erfasst. Die objektive Messung der

der Erkrankung wie aufwendige appara-

Untersuchung erfolgen eine patienten-

alltäglichen und sportlichen Bewegung

tive Untersuchungen. Die Aktivitätsmes-

gerechte Besprechung der Befunde im

mit einem Bewegungssensor ist heute

sung ist eine einfache Methode, dient

Rahmen eines ärztlichen Beratungs-

für eine fundierte Erfassung der körper-

der Überwachung der Aktivitätsänderun-

gespräches sowie die Erstellung eines

lichen Aktivität unabdingbar. Nur auf

gen und unterstützt die Umsetzung von

individuellen Trainingsplans.

dieser Basis können verlässliche, indi-

mehr und gezielter Bewegung im Alltag.

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Chirurgie bietet Chancen Die bariatrische Chirurgie ist Teil eines multimodalen Behandlungskonzeptes für die morbide Adipositas und stellt derzeit eine wichtige Basis für eine langfristige Gewichtsreduktion sowie Verbesserung der Begleiterkrankungen dar.

Tarik Delko

Durch die wachsende Evidenz der endokrinen Wirkungsweise der bariatrischen Chirurgie entwickelt sich diese immer mehr von der rein mechanistischen Barriere gegen die im Überfluss konsumierten Kalorien zur metabolisch-endokrinen Chirurgie. Seit dem Januar 2011 gelten neu ein BMI von 35 kg/m2 sowie eine kumulativ über zwei Jahre durchgeführte erfolglose konservative Therapie zur Gewichtsabnahme (bei einem BMI von über 50 kg/m2 genügt eine einjährige kumulative konservative Therapie) als Kriterium für die Indikationsstellung für ein bariatrisches Verfahren.

Ungefähr 2 % der Schweizer Bevölkerung weisen einen BMI von über 35 kg/ m2 auf. Zurzeit werden jedoch nur 1 % der Kosten für die Behandlung der Adipositas und deren Folgeerkrankungen (fünf Milliarden Franken) für die chirurgische Behandlung investiert, obwohl diese nach heutigem Erkenntnisstand die einzige effektive Therapie der morbiden Adipositas darstellt. Die bariatrischen Verfahren dürfen nur an vom BAG akkreditierten Zentren durch bariatrisch erfahrene Chirurgen ausgeübt werden. Das Unispital Basel erfüllt die Kriterien für die Akkreditierung und steht in einer Netzwerkkooperation mit einem Referenzzentrum für bariatrische Chirurgen, dem Zürcher Limmattalspital aus Schlieren. Der chirurgische Eingriff bedeutet für viele Patienten eine markante Veränderung in ihrem chronischen Leidensprozess. Um ein langfristiges Gelingen zu gewährleisten, sind interdisziplinäre und lebenslange Behandlungskonzepte mit strenger Compliance des Patienten sowie des Behandlungsteams, bestehend aus Hausärzten, Endokrinologen, Gastroenterologen, Psychiatern, Ernährungsberatern und Chirurgen, eine zwingende Voraussetzung.

13

Erfolge der bariatrischen Chirurgie

und der zur Verfügung stehenden

bis 20 Jahre. Der Grossteil der Patienten

Prospektive Studien aus den USA und

Resorptionsfläche zu sein scheint, zeigt

der SOS-Studie wurde jedoch mit einem

Schweden haben die Vorteile der bariatri-

sich vielmehr, dass auch komplexe

Magenband oder einer vertikalen Gast-

schen Chirurgie bezüglich Nachhaltigkeit

neuro-hormonelle Mechanismen eine

roplastie behandelt, zwei Verfahren, die

der Gewichtsreduktion, Verbesserung

Rolle spielen, die jedoch bis heute nicht

in unserem Raum weitgehend verlassen

von Begleiterkrankungen wie dem Dia-

vollständig verstanden werden. Durch

sind. Dank der zunehmenden Entwick-

betes mellitus, Verbesserung der Lebens-

die Restriktion wird eine Verkleinerung

lung verschiedener Verfahren stehen

qualität und Senkung der Mortalität im

des zur Verfügung stehenden Magen-

jedoch mehr randomisiert kontrollierte

Langzeitverlauf klar gezeigt. Zu beden-

volumens erzielt, ein Effekt, der allen

Studien zumindest im Kurzzeitverlauf mit

ken ist, dass diese oft zitierten Studien

bariatrischen Verfahren gemeinsam

bis zu fünf Jahren zur Verfügung. Daher

noch eine Zeit widerspiegeln, in der die

ist. Die Rolle des Magenvolumens ist

bleibt bis heute die Wahl des Verfah-

heute vorliegenden Fortschritte in Anäs-

bis heute nicht definitiv geklärt und die

rens eine individuelle Entscheidung des

thesie und minimal invasiver Chirurgie

Korrelation mit dem Gewichtsverlust um-

behandelnden bariatrischen Chirurgen,

noch nicht apparent waren.

stritten. Trotzdem zeichnen sich Verfahren

welche häufig auf dessen Erfahrung

wie das Magenband, der proximale

und patientenspezifischen Faktoren

Besonders die Kenntnisse der Kurz- und

Magenbypass und der Magenschlauch

(Komorbiditäten, psychosoziale Aspekte,

Langzeitrisiken der Chirurgie haben hier

durch eine Verkleinerung des Magens

perioperatives Risiko) beruht.

die Sicherheit für die Patienten zuneh-

aus. Aufgrund der zunehmenden Rate an

mend gesteigert, sodass die Vorteile

Langzeitproblemen nach Magenbandein-

Die Bezeichnung Standardbypass ist

der Chirurgie durch diese Studien eher

lagen mit Reoperationsraten bis zu 50 %

irreführend und suggeriert ein Standard-

unterschätzt als überschätzt werden. Die

wird dieses relativ einfache Verfahren im

verfahren in der Adipositaschirurgie. Es

bariatrischen Verfahren sind sicherer und

europäischen Raum als primäres bariat-

muss jedoch individuell das für einen

wirksamer geworden, sodass langfristige

risches Verfahren zunehmend verlassen.

Patienten geeignete Verfahren gewählt werden. Dabei stehen dem Chirurgen

Erfolge erzielt werden können. Die operativen Mortalitätsraten der bariatrischen

Die aktuell am häufigsten verwendeten

das Magenband, verschiedene Varian-

Chirurgie sind heute vergleichbar mit der

primären Verfahren in Europa sind der

ten des Magenbypasses, der Magen-

laparoskopischen Cholezystektomie.

Roux Y Magenbypass und der Gastric

schlauch, aber auch malabsorptive

Sleeve. Zu betonen ist, dass es bis heute

Verfahren wie die biliopankreatische

Differenzierte Operationsverfahren

trotz intensiver Forschung keinen Gold

Diversion zur Verfügung. Dazu kommen

Die Verfahren werden grundsätzlich in

Standard in der Verfahrenswahl gibt.

experimentelle Verfahren wie der Mini-

folgende Gruppen eingeteilt: restriktive

Gute Langzeitresultate zu den einzelnen

Magenbypass, der in der Schweiz noch

und malabsorptive sowie kombinierte

Verfahren fehlen. Die vielzitierte SOS-

nicht als Standard etabliert ist. Die zwei

Verfahren. Auch wenn dies eine rein

Studie zeigt die Überlegenheit und lang

am häufigsten angewandten Verfahren in

mechanistische Betrachtungsweise mit

anhaltenden Gewichtsverlust nach baria-

der Schweiz sind der Magenbypass so-

Verkleinerung des Magenvolumens

trischen Verfahren mit einem Follow um

wie der Magenschlauch (Gastric Sleeve).

14

Laparoskopische Roux Y Magenbypass

Laparoskopischer Schlauchmagen

In der Schweiz gehört der laparosko-

(Gastric Sleeve)

pische Roux Y Magenbypass zu den

Die Magenschlauchoperation wurde als

häufigsten angewandten Verfahren. Der

erster Teil eines Zweistufenkonzeptes von

Wirkungsmechanismus ergibt sich durch

Gagner eingeführt. Bei superobesen Pa-

die anatomischen Gegebenheiten nach

tienten (BMI > 60) beobachtete man bei

Anlage des Roux Y Magenbypasses.

der Anwendung der biliopankreatischen

Es wird ein möglichst kleiner Magen

Diversion in Duodenal Switch Variante

gebildet, der über eine Roux Y Rekons-

eine nicht akzeptable Mortalität, sodass

truktion mit dem Jejunum konnektiert

der Magenschlauch als erster Schritt die-

wird. Je nachdem wie lange man den

ser Operation durchgeführt wurde. Dabei

enzymatischen (biliopankreatischen),

beobachtete man eine nicht unbeträcht-

den ernährenden (alimentären) oder

liche Anzahl Patienten, die bereits nach

den gemeinsamen Dünndarmschenkel

Durchführung des Magenschlauches eine

(common channel) wählt, ergeben sich

gute Gewichtsabnahme zeigten und kein

verschiedene Varianten des Verfahrens.

weiteres Verfahren benötigten. Daraus

Am häufigsten wird ein wenig malab-

entwickelte sich dieses Verfahren zu

sorptiver Bypass gewählt, der dann vor

einer eigenständigen Alternative in der

allem über die Restriktion der Nahrungs-

bariatrischen Chirurgie. Die Operation

zufuhr wirkt. Durch eine Reduktion der

wird weiterhin bei Risikopatienten mit

Nahrungsmenge, die von Patienten auf

hohem BMI oder hohem anästhesiologi-

einmal aufgenommen werden kann, eine

schen Risiko angewendet. Das Verfahren

gewisse Reduktion der Absorption von

beinhaltet die starke Verkleinerung des

Makro- und Mikronährstoffen sowie eine

Magens um bis zu 80 % des Gesamtvo-

positive Beeinflussung von Appetit und

lumens, ohne dabei nachteilig auf die

Sättigung kommt es zu einer nachhal-

Magenfunktion zu wirken. Durch eine

tigen Gewichtsreduktion. Oft kommt

komplette Entfernung des Magenfun-

es zu einer Unverträglichkeit bis hin zu

dus wird dieses Ghrelin produzierende

regelrechter Aversion gegen gewisse

Areal entfernt, wodurch ein reduziertes

Nahrungsmittel, was die Änderung der

Hungergefühl entsteht. Neben dieser

Lebensgewohnheiten positiv beeinflusst.

hormonellen Wirkung wird vor allem

Hormonelle Faktoren spielen nach neus-

eine Restriktion der Nahrung durch die

ten Erkenntnissen eine wichtige Rolle,

Magenverkleinerung erreicht.

wobei diese komplexen Mechanismen noch wenig verstanden werden.

15

Nachteilig scheint eine Verstärkung oder

werden. Ein gesundes Essverhalten

eine de novo Entwicklung eines GERD

ist dabei für den Langzeitverlauf ent-

zu sein, wobei dieser sich im mittelfris-

scheidend. Durch die Beeinflussung

tigen Verlauf wieder zurückbilden kann.

der hormonellen Achse nach bariatri-

Daher ist im Einzelfall dies als relative

schen Eingriffen fällt dies den Patienten

Kontraindikation zu berücksichtigen. Bei

besonders in den ersten Monaten nach

Patienten mit komplexen abdominel-

dem Eingriff durch eine Veränderung des

len Voroperationen sowie ungünstiger

Appetit- und Sättigungsgefühls leicht.

intraabdomineller Fettverteilung liegen

Die Patienten dürfen in diesen ersten

jedoch die Vorteile dieses Verfahrens, da

Monaten, in der dramatische Änderun-

keine Manipulation am Dünndarm nötig

gen der Essgewohnheiten, jedoch auch

ist und keine Anastomosen gebildet

des Selbstbildes geschehen, nicht sich

werden müssen. Die Gewichtsabnahme

selber überlassen werden.

ist im mittelfristigen Verlauf mit dem Magenbypass vergleichbar, jedoch fehlen

Neben dem Gewicht sind zahlreiche

Langzeitresultate zu diesem Verfahren.

weitere Faktoren zu berücksichtigen.

Sollte im Verlauf kein zufriedenstellen-

Gastrointestinale Symptome wie Übel-

des Resultat für den Patienten erreicht

keit, Regurgitation, Erbrechen, Koliken

werden, kann in einem zweiten Schritt

und Dumpingsymptome müssen erfragt

ein malabsorptiveres Verfahren durch-

werden. Der Verlauf der Komorbiditäten

geführt werden. Zunehmend setzt sich

muss kontrolliert werden und eine vor-

der Gastric Sleeve auch bei Patienten mit

handene Medikation entsprechend ange-

einem BMI unter 50 als erste Wahl für die

passt werden. Sehr wichtig ist es auch,

chirurgische Behandlung der Adipositas

die psychische Befindlichkeit nicht ausser

durch.

Acht zu lassen, da besonders diese sich in der Zeit, in der eine Gewichtsstag-

Bedeutung der Nachsorge

nation oder sogar ein leichter Rebound

Die morbide Adipositas und deren Be-

entstehen, problematisch zeigen kann.

gleiterkrankungen sind ein chronisches

Die Frequenz der Nachkontrollen ist nicht

Leiden, das sowohl vor einem bariat-

einheitlich geregelt. Eine frühpostope-

rischen Eingriff wie auch danach einer

rative Kontrolle sowie anschliessend

multimodalen, lebenslänglichen Therapie

vierteljährliche Kontrollintervalle im ers-

bedarf, um langfristig und nachhaltig zu

ten Jahr sowie anschliessend halb- bis

wirken. Nach einem Eingriff muss die

jährliche Kontrollen in den ersten fünf

präoperativ begonnene Änderung des

Jahren sind in den meisten Adipositas-

Lebensstils konsequent weitergeführt

zentren üblich.

16

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Das REHAB Basel ist eine hochspezialisierte Klinik fĂźr die Rehabilitation von querschnittgelähmten und hirnverletzten Menschen nach Unfall oder Erkrankung. Patientinnen und Patienten werden direkt nach der Erstversorgung im Zentrumsspital auf die Ăœberwachungsstation Ăźbernommen.

Das REHAB Basel fĂźhrt die einzige Wachkoma-Station der Schweiz.

Das REHAB Basel strebt eine ganzheitliche Rehabilitation der ihm anvertrauten Menschen an. Sie umfasst auch die soziale und, wenn mÜglich, berufliche Wiedereingliederung in die Gesellschaft. Oberstes Ziel ist neben grÜsstmÜglicher Selbstständigkeit eine optimale Lebensqualität.

Dafßr setzt sich ein engagiertes Team, auch nach dem stationären Aufenthalt der Patientinnen und Patienten, ein Leben lang ein.

REHAB Basel Zentrum fßr Querschnittgelähmte und Hirnverletzte Schweizerisches Paraplegikerzentrum Basel Im Burgfelderhof 40 4012 Basel www.rehab.ch

IMPRESSUM Herausgeber: Frehner Consulting AG, Unternehmensberatung fßr PR, CH-9001 St.Gallen, Tel. +41 (0)71 272 60 80, info@frehnerconsulting.com Gesamtleitung: Natal Schnetzer Produktion und Inseratemarketing: MetroComm AG, CH-9001 St.Gallen, Tel. +41 (0)71 272 80 50, info@metrocomm.ch Chefredaktor: Dr. Stephan Ziegler Redaktion: Felix Ruhl Fotos: Urs Flury, J.-J. Schaffner, zVg Projektkoordination Universitätsspital Basel: Jutta Pils Anzeigenleitung: Herbert Keller Gestaltung: Beatrice Lang. Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit schriftlicher Genehmigung der MetroComm AG. August 2013 Universitätsspital Basel Spitalstrasse 21, CH-4031 Basel, Tel. +41 (0)61 265 25 25, info@unispital-basel.ch, www.unispital-basel.ch

«Ich fühle mich wie ein neuer Mensch» Adipositas kann Betroffenen die Lust am Leben rauben. Ist eine Grenze überschritten, kann eine bariatrische Operation die Rettung sein.

Frau J. will lieber nicht, dass ihr Name und ein Photo von ihr im «Ärztemagazin» erscheinen. Keine Vorher-Nachher-Photostrecke also, denn Frau J. hat unter ihrem alten Gewicht und ihrer früheren Figur gelitten und möchte nicht mehr daran erinnert werden. Die 50-jährige Frau war noch im letzten Jahr bei mittlerer Körpergrösse 122 Kilogramm schwer. Das hat ihr gesundheitlich stark zugesetzt, ihre Psyche in Mitleidenschaft gezogen und ihr Angst eingejagt, hinter ihrem Rücken würde über sie und ihr Aussehen geredet.

18

Als der Leidensdruck zu gross gewor-

hatte ihr ebenfalls dazu geraten. «Nach

den war, sagte sich Frau J., dass es nun

meiner Einschätzung ist ein solcher Ein-

an der Zeit sei, einen Schlussstrich zu

griff im Alter von 50 Jahren weit weniger

ziehen. «Meine Kleider haben mir nicht

riskant als in einem höheren Alter», sagt

mehr gepasst, ich hatte wegen mei-

Frau J. Es sei für sie ein ganz rationaler

nes Asthmas schwere Atemprobleme,

Entscheid gewesen.

schnarchte nachts und schlief schlecht.

Im Flugzeug hatte ich Schwierigkeiten

Es wurde ihr dann der Magen auf ein

mit den engen Sitzen. Und mit meinen

Volumen von 30 Milliliter verkleinert

13 Jahren Berufserfahrung in Akutspi-

und ein Bypass zwischen Magen und

tälern war mir klar, dass dieses Überge-

Darm gelegt. Die Operation verlief ohne

wicht mit erheblichen gesundheitlichen

Komplikationen. Frau J. verbrachte noch

Gefahren verbunden ist. Mir hat mein

zehn Tage stationär im Spital, ging dann

ganzes Leben keinen Spass mehr ge-

nach Hause und machte eine höchst

macht.»

erstaunliche Entdeckung: «Ich konnte nur noch wenig essen und war bereits nach

Professionelle Hilfe

kleinen Mahlzeiten satt. Mein Magen ist

Als gelernte Pflegefachperson war sie in

jetzt einfach viel kleiner, das Sättigungs-

medizinischen Fragen bestens informiert

gefühl stellt sich rasch ein.» Und dann

und daher bereit, professionelle Hilfe

geschah das, womit Frau J. nach einer

in Anspruch zu nehmen. Ihr Hausarzt

Vielzahl an Diäten, die alle nichts genutzt

bestärkte sie darin und so wendete

hatten, schon nicht mehr gerechnet

sich Frau J. an das Universitätsspital

hatte. Sie nahm ab. Kilo für Kilo. Ein

Basel. Dort wurde sie untersucht und

halbes Jahr nach dem bariatrischen

die Ernährungsberaterin Beate Nickolai

Eingriff wog sie bereits 34 Kilogramm

erarbeitete mit Frau J. einen individuel-

weniger. Und sie hat noch weitere Ziele.

len Ernährungsplan. Als dieser nicht den

Ihr Idealgewicht wäre 75 Kilogramm,

gewünschten Erfolg erzielte, war Frau J.

das will sie erreichen. Sie nimmt jetzt

bereit für eine bariatrische Operation. Ihr

zwar nicht mehr so rapide ab, aber dank

behandelnder Arzt, Dr. Tarik Delko, der

ihres von der Ernährungsberatung des

Spezialist für die Übergewichtschirurgie,

Unispitals ausgearbeiteten Planes hat sie

ihre Ernährung umgestellt, was weitere

Fragen und Wünsche zu reagieren. Frau

positive Effekte hat.

J. ist froh, dass sie sich für einen Aufenthalt in Basel entschieden hat. Eigent-

Keine Schmerzen mehr

lich wäre für sie, die im südbadischen

Früher hatte Frau J. für ihr Leben gern

Landkreis Lörrach, also in Deutschland,

Süsses gegessen. Das darf sie weiterhin,

wohnt, das Universitätsspital Freiburg

aber nicht mehr im selben Mass. Frau J.

im Breisgau zuständig gewesen. Doch

weiss nun, dass eine stark eiweisshal-

Freiburg liegt von Weil am Rhein aus, wo

tige Nahrung für sie besser ist und isst

Frau J. lebt, deutlich weiter entfernt als

nun mehr Fisch und Fleisch, Eier und

Basel. Kam dazu, dass sie vom Zentrum

Milchprodukte. Damit hat sie nicht nur

für Diabetes und Adipositas und allge-

ihr Gewicht erheblich reduziert, sondern

mein vom Niveau des Unispitals Basel

auch ihren allgemeinen Zustand deutlich

viel Gutes gehört hatte und ihre Kranken-

verändert. Ihr Asthma hat sich gebessert,

versicherung die Kosten für die Behand-

ihr Mann ist nicht unzufrieden darüber,

lung in Basel übernahm.

dass das Schnarchen aufgehört hat. Frau J. schläft nun ruhiger und ist psychisch

Nach ihren guten Erfahrungen in Basel

ausgeglichener als zuvor. Dazu kommt,

kann sie das neue Zentrum für Diabetes

dass sie mit ihrem Körper nun wieder

und Adipositas nur wärmstens emp-

zufrieden ist. «Ich trage jetzt wieder Klei-

fehlen und sagt, sie würde sich den

dergrösse 48 und Schuhe mit Absätzen

Fachpersonen dort jederzeit wieder gern

bereiten mir keine Schmerzen mehr.

anvertrauen. Schliesslich haben sie ihr zu

Ich bin heute viel beweglicher. Was soll

etwas verholfen, mit dem sie schon nicht

ich sagen, ich kann mein Leben wieder

mehr gerechnet hatte: «Ich fühle mich

geniessen.»

wie ein neuer Mensch.»

Mit dem Verlauf ihrer Betreuung am Unispital Basel ist Frau J. sehr zufrieden.

Sie hatte stets das Gefühl, ausreichend über alle Schritte informiert zu sein. Es war immer jemand zur Stelle, um auf 19

«Nur motivierte Patienten haben Erfolg» Ernährungsberaterin Beate Nickolai zeigt die Chancen auf, mit professioneller Hilfe die Adipositas in den Griff zu bekommen.

Wann spricht man von Adipositas und

Bewegungsfachpersonen zusammen.

Wie sieht eine Ernährungsberatung

welche Folgen kann dies für Körper und

Neben der Aufklärung der Patienten

konkret aus und was kommt auf die Pati-

Psyche haben?

fördern wir vor allem deren Mitarbeit

enten zu?

Von Adipositas Grad I spricht man ab

und besprechen mit ihnen eine realisti-

Nur motivierte Patienten haben Erfolg.

einem BMI von 30 kg/m2, ab einem BMI

sche Zielsetzung. Laut Literatur ist eine

Daher ist es wichtig, dass sie unsere

von 40 kg/m2 von Adipositas Grad III.

Gewichtsreduktion von 5-10 % für ein

Arbeitsweise kennenlernen und merken,

Folgen davon können Diabetes mellitus

Jahr ein erfolgreiches Resultat.

dass wir mit ihnen und nicht gegen sie arbeiten. Viele haben eine langjährige

sein, Bluthochdruck, Herzkreislauferkrankungen sowie Erkrankungen des Bewe-

Im BASEL-Programm (Behandlungs-

Karriere mit Versuchen der Gewichtsre-

gungsapparates. Nicht selten ist mit Adi-

programm bei Adipositas mit den

duktion hinter sich und auf diesem Weg

positas ein reduziertes Selbstwertgefühl

Schwerpunkten Ernährungsverhalten

auch schlechte Erfahrungen gemacht.

und -bewusstsein verbunden, Scham

und Lebensstilveränderung mit Unter-

Typischerweise analysieren wir mit den

und Minderwertigkeitsgefühle, Angst

stützung einer Psychologin und einer

Menschen, wie sie essen und wie sie

und Depression können entstehen.

Fachperson vom ISSW – Institut für

sich bewegen. Es folgen Informationen

Sport und Sportwissenschaft) beträgt

über Energiebedarf und realistische

Warum scheitern viele Menschen daran,

die durchschnittliche Gewichtsabnahme

Gewichtsreduktion, das Prinzip der

ihr Gewicht durch Diäten zu reduzieren?

innerhalb von fünf Monaten 6-8 kg mit

ausgewogenen Ernährung sowie Mög-

Oft sind Diäten nicht an individuelle

einer Schwankungsbreite von 0-15 kg.

lichkeiten der Kalorienreduktion unter

Gewohnheiten angepasst. Das kann

Das heisst nicht, dass Personen ohne

Berücksichtigung der individuellen Ge-

dann zu einer erneuten Gewichtszunah-

Gewichtsreduktion am Kursende nicht

wohnheiten. Wir zeigen Alternativen zu

me nach Absetzen der Diät führen, wenn

profitiert haben. Handlungsfelder kön-

einer kalorienreichen Ernährung auf und

keine grundlegenden Verhaltensverände-

nen sein: besseres Körperbild, bessere

planen bei Bedarf mit den Patienten die

rungen stattgefunden haben.

Körperwahrnehmung, mehr Selbstbe-

Zusammenstellung ihrer Menus. Das Ziel

wusstsein, Steigerung der körperlichen

ist es, dass Patienten selbstbestimmt ihr

Was kann die wissenschaftlich fundierte

Aktivität, Verbesserung der Mahlzeiten-

Ernährungs- und Bewegungsverhalten

Ernährungsberatung leisten?

planung, Umgang mit Essattacken. Die

langfristig ändern. Dabei thematisieren

Wir nehmen eine akzeptierende Haltung

Teilnehmer schätzen den Austausch und

wir auch Strategien für den Umgang mit

ohne Schuldzuweisung ein und arbeiten

die gegenseitige Unterstützung in der

Rückschlägen, welche normal sind.

intensiv mit Ärzten, Psychologen und

Gruppe sehr.

20

Wie unterstützen Sie die Menschen nach

ist. Ausserdem müssen täglich Multivita-

einer bariatrischen Operation?

min- und Mineralstoffpräparate einge-

Die Unterstützung beginnt schon lange

nommen werden.

vor einer bariatrischen Operation. Obwohl die Patienten im Voraus geschult

Bei Diäten kommt es oft zu Rückfällen.

werden, können sie sich nicht gut vor-

Wie ist das nach bariatrischen Operati-

stellen, dass sie nach der Operation nur

onen?

einen Bruchteil der bisherigen Menge

In der Regel verlieren die Menschen

essen können, dass sie etwa nach einem

in den ersten ein bis zwei Jahren viel

halben Becher Joghurt restlos satt sind.

Gewicht. Dann kommt es häufig zu einer

Ignorieren die Patienten das Sättigungs-

erneuten Gewichtszunahme, jedoch

gefühl, kann dies zu Beschwerden wie

normalerweise weit unter dem ursprüng-

Erbrechen, Unwohlsein oder Bauch-

lichen Ausgangsgewicht. Gründe dafür

schmerzen führen. Eine Massnahme

können sein, dass sich die alten Ge-

besteht darin, Essen und Trinken zu

wohnheiten wieder einschleichen, dass

trennen, d. h. Trinken bis 15 Minuten vor

das stimmungsabhängige Essen wieder

der nächsten Mahlzeit und erst wieder 30

eine grössere Rolle spielt. Es braucht

Minuten nach der Mahlzeit. Wichtig ist es

daher eine lebenslängliche Begleitung.

zudem, langsam zu essen. Die Patien-

Die Operation ist eine Garantie für eine

ten müssen sich mindestens 20 bis 30

Gewichtsreduktion zu Anfang, jedoch

Minuten Zeit nehmen für eine Haupt-

keine Garantie, dass das Gewicht redu-

mahlzeit, auch wenn die Menge nur

ziert bleibt. Das braucht auch weiterhin

ein Achtel bis ein Viertel der bisherigen

die aktive Mitarbeit der Patienten.

Portion ausmacht. Es gelten auch andere Prioritäten. Für die Zeit unmittelbar nach der Operation ist es gut, die Mahlzeit mit der Proteinkomponente zu beginnen und Gemüse oder Salat nur dann zu essen, wenn im verkleinerten Magen noch Platz 21

Diabetes als kardiovaskulärer Risikofaktor Das USB untersucht, inwiefern sich die frühzeitige Diagnostik und Therapie von Diabetes präventiv auf Störungen der Herzkranzgefässe auswirkt.

Michael Zellweger

Diabetes und koronare Herzkrankheit (KHK) bilden ein komplikationsträchtiges Duett. Oft wird vom Diabetes gar als KHK-Äquivalent gesprochen. Diese Tatsache, obwohl nicht unumstritten, ist von umso grösserer Bedeutung, da weltweit die Prävalenz des Diabetes mellitus (Typ 2) ansteigt.

Wir sind und werden somit mit einer Epidemie des Diabetes und der koronaren Herzkrankheit konfrontiert.

Akzentuiert wird diese Problematik durch die Überalterung der Bevölkerung.

22

Insgesamt haben Diabetiker ein 2- bis

einem anderen Patientenkollektiv konn-

4-fach erhöhtes kardiovaskuläres Mor-

ten wir zeigen, dass der Diabetes ein

talitätsrisiko im Vergleich zu Nicht-Dia-

unabhängiger Prädiktor einer prognos-

betikern. Erschwerend wirkt in diesem

tisch relevanten stummen Ischämie bei

Zusammenhang die asymptomatische

Patienten ohne vorbekannte KHK ist.

oder stumme KHK, die bei Diabetikern häufiger vorkommt als bei Nicht-Diabeti-

Weiterhin sind in diesem Zusammen-

kern. Je nach zusätzlicher Risikokonstel-

hang noch viele Fragen offen:

lation weisen 6-22 % der Diabetiker eine

Sollen alle Typ-2-Diabetiker auf eine

stumme KHK auf.

koronare Herzkrankheit hin gescreent werden? Muss eine allfällig stumme

Stumme Infarkte als Alarmzeichen

Herzkrankheit gleich therapiert werden

Kürzlich konnten wir zeigen, dass die

wie eine symptomatische? Soll im Falle

Prävalenz der stumm abgelaufenen

einer Therapie konservativ oder invasiv/

Myokardinfarkte bei Diabetikern höher

interventionell (Revaskularisation) vorge-

ist als bei Nicht-Diabetikern und bei über

gangen werden?

20 % der Patienten vorliegt, die ohne bekannten Myokardinfarkt für eine Myo-

Um diesen Fragen auf den Grund zu

kardperfusionsszintigraphie zugewiesen

gehen, haben wir die TIME-DM-Studie

wurden. Eine bereits früher von Kwong

geplant (Trial of Invasive versus Medical

et al. durchgeführte Studie erbrachte den

therapy of Early coronary artery disease

Nachweis, dass diese stumm abgelau-

in Diabetes Mellitus). Das erste Ziel der

fenen Myokardinfarkte bei Diabetikern

Studie war, nach einer stummen koro-

auch eine prognostische Bedeutung

naren Herzkrankheit bei asymptomati-

haben. In dieser Studie wiesen 28 % der

schen diabetischen Patienten mit hohem

107 untersuchten Patienten ein infarktty-

kardiovaskulären Risikoprofil zu suchen.

pisches Narbenmuster auf. Die Diabe-

Insgesamt wurden so 400 Diabetiker

tiker mit stummem Infarkt hatten ein

mittels Myokardperfusionsszintigraphie

4-fach höheres Risiko, ein kardiovaskulä-

untersucht. Das zweite Ziel der Studie

res Ereignis zu erleiden, als solche ohne

bestand darin, die zwei Therapiestra-

Hinweise auf durchgemachten Infarkt. In

tegien bei Patienten mit stummer KHK

zu vergleichen. Diese Patienten wurden

ning-Test profitieren können. Sofern

kommt in diesem Zusammenhang der

randomisiert: entweder in die Gruppe

dies der Fall wäre, müsste später die

Primärprävention hinsichtlich Über-

mit optimaler medikamentöser Thera-

Frage beantwortet werden, wie häufig

gewicht gerade im Jugendalter eine

pie oder dann in eine zweite Gruppe

ein solcher Screening-Test durchgeführt

Schlüsselrolle zu.

mit einer weiteren invasiven Abklärung

werden müsste («Garantiedauer» eines

und wenn möglich Revaskularisation

normalen Tests?).

Gelänge in diesen Gebieten ein Durchbruch, dürften sowohl die Prävalenz des

zusätzlich zur medikamentösen Therapie.

Sowohl die Patienten ohne Hinweise

Weiter wird sich zeigen, ob zusätzlich zu

Diabetes (Typ 2) wie auch die der kardio-

auf eine KHK wie auch die randomi-

einer optimalen medikamentösen The-

vaskulären Erkrankungen rückläufig sein.

sierten Patienten wurden zwei Jahre

rapie ein invasives Vorgehen Vorteile für

nach Einschluss in die Studie nochmalig

die Patienten bringt. Zu einem späteren

untersucht. Den primären Endpunkt der

Zeitpunkt werden sicherlich auch Aspekte

Studie stellen Tod, Myokardinfarkt oder

wie die Lebensqualität der Studienteil-

Revaskularisation (MACE) dar. Szinti-

nehmer evaluiert werden. Daraus dürften

graphische Resultate wie das Vorliegen

interessante Erkenntnisse erwachsen, ist

einer Ischämie oder einer neuen Narbe

es doch heikel, asymptomatische Pati-

wurden als sekundäre Endpunkte defi-

enten zu screenen mit der Möglichkeit,

niert.

dass damit eine Untersuchungs- oder Therapiekaskade ausgelöst wird, die

Screening-Tests könnten Hinweise

zum Zeitpunkt des Tests für die Patienten

liefern

hinsichtlich Symptomatik keine positiven

Die letzten Patienten hatten ihren Zwei-

Effekte mit sich bringt.

jahres-Follow-up Ende 2012. Momentan laufen die Auswertungen der Studie und

Unabhängig von diesen Überlegungen,

wir vergleichen die drei Patientenpopu-

die bereits bei den Endorganschäden des

lationen hinsichtlich der eben genannten

Diabetes ansetzen, ist den Diabetikern

Endpunkte.

hinsichtlich kardio-vaskulären Erkrankungen besondere Aufmerksamkeit zu

Wir hoffen, mit unserer Studie beant-

widmen, dies vor allem bei den medi-

worten zu können, ob asymptomatische

kamentösen Möglichkeiten im Rahmen

Hochrisikodiabetiker von einem Scree-

der Primär-/Sekundärprävention. Weiter 23

Metabolismus und Immunologie – Immunometabolismus Metabolismus und Immunologie sind sowohl auf systemischer wie zellulärer Ebene eng verknüpft. Ein profundes Verständnis dieser Interaktionen hat enormes klinisches Potenzial, durch therapeutische Manipulation sowohl Immunzell-intrinsische Funktionalitäten (z. B. Impfantworten) wie auch immunologisch beeinflusste metabolische Set-points (z. B. Insulinresistenz) zu beeinflussen.

Christoph Hess

Am Beispiel des Blutzuckers kann man

Energie. Die Aufnahme und Freisetzung

Gleichzeitig stimulieren Fettsäuren die

sich gut die Regelkreis-Architektur vieler

von Energie wird via Insulin-Signale

Immunzellen direkt zur Freisetzung von

metabolischer Prozesse vor Augen

vermittelt. In der oben beschriebenen

inflammatorischen Zytokinen (Achse:

führen. Ist der Blutzucker zu hoch, wird

Regelkreis-Architektur werden Verän-

MetabolismusÆImmunsystem). Über

von den ß-Zellen des Pankreas Insulin

derungen der Zucker-Konzentration

die Zeit verändern sich dadurch die

ausgeschüttet, was zu vermehrter Zucker-

(Stimulus) von den `-Zellen detektiert

Zusammensetzung und Funktionalität

Aufnahme im Gewebe führt. Analoge

(Sensor), es kommt zur Sekretion von

der Immunzellen im Fettgewebe, diese

Regelkreise sind auch bei Immunantwor-

Insulin. Im Fettgewebe führt Insulin zur

werden von immunregulatorischen zu in-

ten ersichtlich. Interessant im Kontext

vermehrten Aufnahme von Zucker und

flammatorischen Zellen, es entstehen ein

des Immunometabolismus ist nun die

Fettsäuren, deren Speicherung – und

chronisch entzündliches Milieu und eine

Tatsache, dass Elemente der jeweiligen

zur Blockade der Lipolyse. Interessan-

immunologisch vermittelte Insulin-Resis-

Regelkreise von beiden biologischen

terweise sind Immun-Zellen auch bei

tenz (Achse: ImmunsystemÆMetabolis-

Systemen geteilt werden und diese so

gesunder Ernährung und Normalge-

mus). Damit etabliert sich in gegensei-

kooperieren und ihre Funktionalitäten

wicht im physiologischen Fettgewebe

tiger Interaktion von Metabolismus und

koordinieren: Entzündungsmediatoren

in grosser Zahl vorhanden (ca. 10 % der

Immunsystem ein neuer metabolischer

wie TNF- oder IL-1 beispielsweise

Zellularität!). Dort sind sie, via parakrine

Set-Point. Dieses Beispiel illustriert, wie

inhibieren Insulin-Signale; gesättigte

Mechanismen, aktiv an der Regulation /

Metabolismus und Immunsystem (unter

Fettsäuren werden von Immun-Zell

Aufrechterhaltung der Insulin-Sensitivität

gemeinsamer Verwendung modularer

Rezeptoren gebunden und aktivieren

von Adipozyten beteiligt (Achse: Immun-

Strukturen) eng kooperieren.

das Immunsystem. Metabolismus und

systemÆMetabolismus). Ernährung im

Immunität sind also via gemeinsame

Überfluss überfordert nun Adipozyten

Ohne Metabolismus keine Immunologie

Regulations-Achsen verknüpft und in

bei der Aufnahme und Speicherung

Immunometabolismus beschreibt

ihrer Funktion aufeinander abgestimmt.

von Zucker und Fett. Zellulärer Stress

einerseits die systemische Interaktion

Am Beispiel des Fettgewebes lässt sich

ist die Folge, es kommt zur vermehrten

/ Kooperation von Metabolismus und

dies gut illustrieren:

Produktion von entzündlichen Zytokinen

Immunologie, umfasst aber auch die

Die zentrale Funktion des weissen

wie TNF-_ und IL-1` durch die Adipozyten

Regulation des Immunzell-intrinsischen

Fettgewebes ist das Speichern von

(Achse: MetabolismusÆImmunsystem).

Metabolismus – und wie der Immunzell-

24

intrinsische Metabolismus die Funktio-

Bereitstellen der biologischen Bausteine,

nalität der Zelle diktiert. Immunzellen

welche für Zellproliferation und Aufbau

umfassen eine heterogene Gruppe von

von Effektor-Funktionalität nötig sind.

Zellen, welche im steady-state ruhig, bei

Wie der Immunzell-Metabolismus deren

entsprechender Stimulation aber sehr

Funktion ermöglicht – und wann diesen

rasch hochaktiv werden können. Die

diktiert – ist nebst der systemischen

Aktivierung von Immunzellen beispiels-

Interaktion von Metabolismus und Im-

weise im Kontext einer Infektion bewirkt

munsystem das zweite Forschungsfeld

die rasche Hochregulierung einer Vielzahl

des Immunometabolismus.

von Genen – es entstehen entsprechend neue Funktionalitäten.

Charakteristisch für den metabolischen Zustand von nicht-aktivierten Immunzellen ist die oxidative Phosphorylierung (OXPHOS) – d. h. die vollständige Oxidierung von Zucker, Lipiden und Eiweissen im Krebszyklus und Generation von ATP entlang der mitochondrialen Atemkette.

Im Rahmen der Immunzell-Aktivierung kommt es zu einem raschen und dramatischen Wechsel des Metabolismus, charakterisiert durch einen raschen Switch von OXPHOS zu Glykolyse.

Dieser grundlegende Wechsel des metabolischen Programms ermöglicht den Zellen ATP-Produktion bei gleichzeitigem 25

Kontakte Diabetes – und Adipositaszentrum Universitätsspital Basel Spitalstrasse 21 / Petersgraben 4 4031 Basel Zentrale: 061 265 25 25 www.unispital-basel.ch

Chefarzt Diabetologie, Endokrinologie und Metabolismus Prof. Dr. med. Marc Donath Anmeldung Sekretariat: 061 265 50 78 Email: endo@usb.ch

Diabetes-Sprechstunde Adipositas (Übergewicht)Sprechstunde

Universität Basel, Sport- und Bewegungsmedizinische Sprechstunde

Leitung: Dr. med. Fabian Meienberg

Leitung:

Anmeldung Sekretariat: 061 265 50 78

Prof. Dr. med. Arno Schmidt-Trucksäss

Email: endo@usb.ch

Anmeldung Sekretariat: Karin Sturm

Bariatrische Sprechstunde (Adipositaschirurgie)

Tel. 061 377 8741; Fax: 061377 8742 Email: sportmedizin-issw@unibas.ch

Leitung: Dr. med. Tarik Delko

Internet: issw.unibas.ch/ambulatorium/

Adipositas Sprechstunde

kontakt-anmeldung/ > Anmeldeformular

jeweils Dienstag, Anmeldung unter nicole.guarino@usb.ch

Institut für Sport- und Sportwissen-

oder Tel. 061 265 73 65

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