Rekomendacje BDZ Gabinet Prywatny POZ 032020

Patronat: Polskie Towarzystwo Lekarskie, Komisja Młodych Lekarzy Rodzinnych Vasco da Gama Polska | Czasopismo naukowe od 1993 r.

MNiSW 5 pkt naukowych | INDEX COPERNICUS 72.43 pkt

REPRINT VOL 27 / NR 03 / 2020 (270)

Podsumowanie rekomendacji dla lekarzy rodzinnych dotyczących bezpiecznego stosowania benzodiazepin w podstawowej opiece zdrowotnej lek. Marlena Janoska-Jaździk Klinika Psychiatryczna Wydziału Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

PDF

gabinetprywatny.pl

REKOMENDACJE

Podsumowanie rekomendacji dla lekarzy rodzinnych

dotyczących bezpiecznego stosowania benzodiazepin w podstawowej opiece zdrowotnej Recommendation’s summary regarding the safe use of benzodiazepines in primary healthcare for family doctors lek. Marlena Janoska-Jaździk

Klinika Psychiatryczna Wydziału Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Słowa kluczowe: benzodiazepiny, lorazepam, alprazolam, diazepam.

Keywords: benzodiazepines, lorazepam, alprazolam, diazepam.

Streszczenie: Eksperci z Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej i Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego opracowali rekomendacje dotyczące bezpiecznego stosowania benzodiazepin (BZD). W poniższym artykule znajduje się podsumowanie dotyczące tych rekomendacji. Benzodiazepiny są bardzo skutecznymi lekami, często wykorzystywanymi przez lekarzy POZ. Ze względu na ich potencjał uzależniający, niezwykle ważne jest ich stosowanie zgodnie z zaleceniami oraz krótkoterminowo. Benzodiazepiny są grupą leków o wspólnym mechanizmie działania farmakologicznego i podobnej budowie, jednak czas działania i metabolizm poszczególnych leków różnią się. BZD wykazują działanie nasenne, uspokajające, przeciwlękowe, amnestyczne, przeciwdrgawkowe i miorelaksacyjne. Stosowane są m.in. w zaburzeniach lękowych, depresji, zaburzeniach snu czy chorobach neurologicznych.

Abstract: Experts from the Polish Society of Family Medicine and the Polish Psychiatric Association have developed recommendations on the safe use of benzodiazepines (BZD). The following article summarizes these recommendations. Benzodiazepines are very effective drugs often used by primary care physicians. Due to their addictive potential, it is extremely important to use in accordance with orders and in the short term. Benzodiazepines are a group of drugs with a common mechanism of pharmacological action and a similar structure, however, the duration of action and metabolism of individual drugs differ. BZD have hypnotic, sedative, anxiolytic, amnestic, anticonvulsant and myorelaxant effects. BZD are used in anxiety disorders, depression, sleep disorders or neurological diseases.

Wprowadzenie

słowego na receptory GABA-A. W efekcie wy-

W związku z częstym stosowaniem benzodiaze-

kazują działanie nasenne, uspokajające, prze-

pin (BZD) w podstawowej opiece zdrowotnej,

ciwlękowe,

eksperci w dziedzinie psychiatrii i medycyny

i miorelaksacyjne. Eksperci w rekomendacjach

rodzinnej opracowali rekomendacje dotyczące

sformułowali „10 przykazań” dla lekarzy ro-

bezpiecznego wykorzystania tej grupy leków.

dzinnych dotyczących bezpiecznego stosowania

Poniższy tekst stanowi podsumowanie tych re-

benzodiazepin.

komendacji.

Benzodiazepiny są grupą leków o wspól-

amnestyczne,

przeciwdrgawkowe

Bezpieczeństwo stosowania

nym mechanizmie działania farmakologiczne-

Warunkiem bezpiecznego leczenia benzodiazepi-

go i podobnej budowie, jednak czas działania

nami jest stosowanie ich zgodnie ze wskazaniami

i metabolizm poszczególnych leków różnią się.

oraz przez krótki czas. Strategia unikania rozwo-

Mechanizm ich działania polega na nasileniu

ju tolerancji i uzależnienia opiera się na stosowa-

hamującego wpływu kwasu gamma-aminoma-

niu minimalnej skutecznej dawki leku krótkoter-

gabinetpr y watny.pl

REPRINT VOL 27/NR 03/2020 (270)

1

REKOMENDACJE

PDF

gabinetprywatny.pl

DZIESIĘĆ PRZYKAZAŃ BEZPIECZNEGO STOSOWANIA BZD 1. Ustal planowany okres leczenia BZD już na początku. Jeśli to możliwe, zakończ wcześniej podawanie leku. Zastanów się nad możliwością podawania leku doraźnie.

2. Omów z pacjentem ryzyko stosowania BZD, zwłaszcza ryzyko uzależnienia.

3. Stosuj BZD w najniższej możliwej dawce, krótko, nie wypisuj lek na zapas.

4. Dobieraj BZD zgodnie ze wskazaniami.

5. Unikaj rozwoju tolerancji i uzależnienia poprzez stosowanie minimalnej dawki, krótkoterminowo.

6. BZD są lekami skutecznymi, mało toksycznymi i u większości pacjentów nie prowadzą do uzależnienia, jeśli przepisywane są zgodnie ze wskazaniami, przez krótki czas.

7. Istotną właściwością BZD jest okres biologicznego półtrwania, pozwala to na dobranie leku w zależności od rozpoznania i indywidualnych cech pacjenta.

8. Przyjmowanie BZD nie wyklucza odstawiennego charakteru prezentowanych przez pacjenta objawów.

9. Informuj pacjenta o zagrożeniach wynikających z przekroczenia zaleconej dawki BZD. 10. Pamiętaj – główną trudnością jest zakończenie leczenia BZD, nie jego rozpoczęcie.

Na podst.: Bieńkowski P, Samachowiec J, Sienkiewicz-Jarosz H, Wichniak A, Mastalerz-Migas A. Bezpieczne stosowanie benzodiazepin w podstawowej opiece zdrowotnej – rekomendacje dla lekarzy rodzinnych. Lekarz POZ. 2019;3-4.

minowo. Najbezpieczniejsze jest stosowanie

nadużywający alkoholu mogą wykazywać tole-

benzodiazepin przez okres dwóch tygodni.

rancję krzyżową na benzodiazepiny.

Do najczęstszych działań niepożądanych

Zespół abstynencyjny od BZD charakteryzu-

należą: senność, zawroty głowy, wzrost ryzy-

je się: wystąpieniem lęku, niepokoju, bezsenno-

ka upadku na skutek pogorszenia sprawności

ści, zwiększeniem napięcia mięśniowego, może

psychoruchowej. Rzadziej obserwuje się: bóle

skutkować wystąpieniem napadu drgawkowego.

głowy, suchość w ustach, zaburzenia widze-

Pojawia się najczęściej w wyniku nagłego od-

nia, zaburzenia pamięci. Benzodiazepiny są

stawienia leku. Ciężki przebieg zespołu absty-

przeciwwskazane w ciąży. U niektórych pa-

nencyjnego obejmuje zaburzenia świadomości,

cjentów, zwłaszcza starszych, mogą wywo-

halucynacje, zaburzenia rytmu serca.

ływać reakcje paradoksalne, przebiegające

Powstawaniu uzależnienia od BZD sprzy-

z pobudzeniem psychoruchowym i zaburze-

ja podstawowe działanie psychotropowe leków

niami świadomości.

– łagodna euforia oraz ustąpienie lęku, napięcia,

Bardzo istotnym elementem w stosowaniu benzodiazepin jest zjawisko tolerancji raz ry-

bezsenności, co w efekcie daje poprawę samopoczucia.

zyko wystąpienia zespołu abstynencyjnego, rze odpowiedzialne za występowanie uzależ-

Podobieństwa i różnice między poszczególnymi lekami

nienia od BZD.

Okres biologicznego półtrwania (T 1/2) należy

ponieważ te dwa aspekty są w główniej mie-

Tolerancja pojawia się przy przewlekłym

do podstawowych cech różniących pochodne

stosowaniu leków i dotyczy głównie ich efektu

BZD. Determinuje on czas działania leku i ryzyko

uspokajającego i przeciwdrgawkowego. Pacjenci

jego kumulacji w organizmie.

2

REPRINT VOL 27/NR 03/2020 (270)

gabinetpr ywatny.pl

PDF

gabinetprywatny.pl

REKOMENDACJE

Tabela 1. Podział BZD ze względu na okres biologicznego półtrwania

Jak długo działają?

BZD długo działające

Nazwa leku diazepam, klonazepam, klorazepat

(T1/2 20-60 godz.)

BZD średnio długo działające

lorazepam, alprazolam, estazolam, temazepam, oksazepam

(T1/2 5-17 godz.)

BZD krótko działające

midazolam

(T1/2 1-4 godz.)

Istotną cechą różniącą BZD jest metabolizm wątrobowy. Poprzez sprzęganie z kwasem glukuronowym metabolizowane są: lorazepam, oksazepam i temazepam. Prosty sposób meta-

• alprazolam – zaburzenia lękowe z napadami paniki, zaburzenia lękowe uogólnione; • alprazolam o przedłużonym działaniu – zaburzenia lękowe z napadami paniki;

bolizowania wymienionych leków powoduje, że

• diazepam – zaburzenia lękowe uogólnione,

są wybierane w przypadku pacjentów ze zwięk-

objawy lękowe – leczenie krótkoterminowe,

szonym ryzykiem uszkodzenia wątroby (m.in.

lęk przedoperacyjny, premedykacja przed

u niektórych pacjentów z alkoholowym zespo-

kardiowersją, premedykacja przed zabie-

łem abstynencyjnym).

giem endoskopowym;

Jedną z podstawowych zasad stosowania benzodiazepin jest terapia najmniejszą skuteczną dawką. Wielokrotnie w praktyce klinicznej pojawia się potrzeba odniesienia się

• klonazepam – zaburzenia lękowe z napadami paniki; • klorazepat – objawy lękowe, zaburzenia lękowe uogólnione;

do dawki leku przyjmowanej przez pacjenta.

• lorazepam – zaburzenia lękowe uogólnione,

W przypadku BZD pomocne bywa przeliczenie

objawy lękowe – leczenie krótkoterminowe,

dawki przyjmowanego leku w odniesieniu do 10

lęk związany z objawami depresyjnymi;

mg diazepamu. Warto pamiętać, że 1 mg lora-

• midazolam – lęk przedoperacyjny;

zepamu jest odpowiednikiem 10 mg diazepamu,

• oksazepam – zaburzenia lękowe uogólnione,

a w przypadku alprazolamu dawka równoważna

objawy lękowe – leczenie krótkoterminowe,

10 mg diazepamu wynosi 0,5 mg.

lęk związany z objawami depresyjnymi.

W praktyce klinicznej najczęściej łączy się

Zastosowanie benzodiazepin

BZD z lekami z grupy inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) i inhibitorów

Zaburzenia lękowe

zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny

Do zaburzeń lękowych należą: zaburzenia lękowe

(SNRI), zwłaszcza na początku leczenia. Szero-

z napadami lęku, agorafobia bez napadów paniki,

ko stosowane w przypadku zaburzeń lękowych

agorafobia z napadami paniki, zaburzenia lękowe

są połączenia SSRI i SNRI z alprazolamem lub

uogólnione, fobia społeczna, specyficzne postacie

lorazepamem.

fobii, zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane.

W zaburzeniach lękowych wskazane jest krótko-

Zaburzenia snu

trwałe stosowanie BZD w celu redukcji lęku i za-

Benzodiazepiny są wykorzystywane w obja-

burzeń snu. Rekomendacje dotyczące stosowa-

wowym leczeniu krótkotrwałej bezsenności

nia poszczególnych BZD w zależności od rodzaju

(do 2-4 tygodni). BZD wraz z niebenzodia-

zaburzeń lękowych prezentują się następująco:

zepinowymi lekami nasennymi są jedynymi

gabinetpr y watny.pl

REPRINT VOL 27/NR 03/2020 (270)

3

REKOMENDACJE

PDF

gabinetprywatny.pl

lekami zarejestrowanymi w Polsce do obja-

a także jako wspomagająca, krótkoterminowa

wowej terapii bezsenności. W leczeniu prze-

terapia w zawrotach głowy i bólach kręgosłu-

wlekłym (powyżej 6 tygodni) BZD nie są za-

pa. Doraźnie wykorzystywane są w terapii po-

lecane, a ich skuteczność jest ograniczona.

lekowych zaburzeń ruchowych (m.in. w dys-

W leczeniu bezsenności powinno się wybierać

tonii czy akatyzji).

BZD zarejestrowane w tym wskazaniu, o krótkim lub średnim okresie półtrwania, które nie

Padaczka

posiadają aktywnych metabolitów. Kryteria te

BZD nie są aktualnie lekami pierwszego wy-

spełnia temazepam, który jest lekiem poleca-

boru w leczeniu przewlekłym padaczki. Po-

nym przez Amerykańską Akademię Medycy-

zostają natomiast lekami pierwszego rzutu

ny Snu do leczenia bezsenności pierwotnej.

w postępowaniu w stanie padaczkowym (lora-

W ciężkich postaciach bezsenności można

zepam, midazolam, diazepam).

stosować również estazolam lub nitrazepam z zachowaniem zasad bezpieczeństwa. Lecze-

Zawroty głowy

nie bezsenności przewlekłej powinno obejmo-

U pacjentów z silnymi zawrotami głowy, z to-

wać przede wszystkim techniki behawioralne.

warzyszącym lękiem i niepokojem możliwe

Depresja

wanie BZD, najczęściej diazepamu.

jest wspomagające, najlepiej doraźne stosoW ciężkiej depresji, u pacjentów z myślami samobójczymi BZD istotnie zmniejszają ry-

Alkoholowy zespół abstynencyjny (AZA)

zyko popełnienia samobójstwa na początku

Benzodiazepiny pozostają leczeniem pierw-

leczenia.

szego wyboru w alkoholowym zespole absty-

Warto pamiętać, że najczęściej stosowa-

nencyjnym. AZA może przebiegać z łagodnym

ne w terapii depresji leki z grupy inhibito-

lub umiarkowanym nasileniem objawów (lęk,

rów zwrotnego wychwytu serotoniny mogą

drżenie, bezsenność, bóle głowy, kołatanie

u niektórych pacjentów spowodować wzrost

serca, potliwość, zaburzenia żołądkowo-jeli-

pobudzenia. Na początku leczenia farmako-

towe, hipertermia). W ciężkim przebiegu AZA

logicznego mogą nasilać się: lęk, niepokój,

może być powikłany majaczeniem, co jest

bezsenność, objawy psychotyczne, dlatego

stanem zagrożenia życia. Najczęściej stoso-

też bardzo często wskazana jest krótkotrwała

wany w przebiegu AZA jest diazepam. Loraze-

(maksymalnie 2 tygodnie) terapia wspoma-

pam i oksazepam są stosowane u pacjentów

gająca BZD. Leki z grupy benzodiazepin na

z niewydolnością wątroby.

początku leczenia depresji mogą przynosić bardzo korzystne efekty terapeutyczne, głów-

Premedykacja przed zabiegami

nie w zakresie ustąpienia lęku, niepokoju,

BZD często znajdują zastosowanie w preme-

myśli samobójczych czy bezsenności.

dykacji przed zabiegami oraz w okresie okołozabiegowym ze względu na swoje właściwości

Choroby neurologiczne

przeciwlękowe, miorelasacyjne oraz ze wzglę-

Swoje zastosowanie BZD mają m.in. w pa-

du na niepamięć następczą. Najczęściej sto-

daczce, zaburzeniach zachowania w fazie snu

sowane są diazepam i midazolam.

REM u pacjentów z chorobą Parkinsona, w leczeniu spastyczności różnego pochodzenia,

Ostre pobudzenie

m.in. w stwardnieniu rozsianym, po urazach

Najważniejszym elementem w postępowaniu

rdzenia, w mózgowym porażeniu dziecięcym,

w przypadku pobudzenia jest zapewnienie bez-

4

REPRINT VOL 27/NR 03/2020 (270)

gabinetpr ywatny.pl

PDF

gabinetprywatny.pl

REKOMENDACJE

pieczeństwa i ustalenie przyczyny takiego sta-

chowej, ataksja, zaburzenia funkcji poznaw-

nu. Pobudzenie wynika z wewnętrznego napięcia

czych. U osób w starszym wieku do działań

i skutkuje nadmierną aktywnością psychorucho-

niepożądanych zalicza się również wzrost ry-

wą. Może wystąpić w chorobach ogólnomedycz-

zyka upadku oraz zaburzenia funkcji poznaw-

nych, na skutek działania substancji psychoak-

czych. W trakcie długotrwałego przyjmowania

tywnych lub ich odstawienia oraz w chorobach

benzodiazepin pojawia się zjawisko tolerancji

i zaburzeniach psychicznych. Do somatycznych

oraz uzależnienie zarówno fizyczne, jak i psy-

przyczyn pobudzenia należą: uraz głowy, za-

chiczne. Dlatego tak istotny jest krótki czas

palenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapale-

stosowania leków.

nie mózgu, inne choroby infekcyjne, choroba

BZD są przeciwwskazane w ciąży ze wzglę-

Alzheimera, choroba Parkinsona, zaburzenia

du na potencjalne ryzyko malformacji płodu,

elektrolitowe, zaburzenia funkcjonowania tar-

szczególnie rozszczepu podniebienia. U kobiet

czycy. Postępowaniem z wyboru w takich sta-

karmiących przenikają do pokarmu i mogą

nach jest leczenie przyczynowe. Do pobudzenia

wywoływać depresję ośrodka oddechowego

może również dojść w wyniku intoksykacji lub

u niemowląt oraz nadmierną sedację.

odstawienia substancji psychoaktywnych takich kaina, ecstasy. Przyczyny psychiatryczne stanu

Uzależnienie od BZD, grupy szczególnego ryzyka

pobudzenia to: zaburzenia psychotyczne, epizod

Pacjenci ze szczególnych grup ryzyka stosowa-

manii w przebiegu choroby afektywnej dwubie-

nia BZD to wspomniane powyżej kobiety cię-

gunowej, depresja, zaburzenia lękowe, zaburze-

żarne i karmiące piersią, ze względu na ryzyko

nia adaptacyjne, zaburzenia osobowości, zabu-

wystąpienia wad rozwojowych oraz depresję od-

rzenia ze spektrum autyzmu.

dechową u niemowląt. BZD są przeciwwskaza-

jak: alkohol, amfetamina, metaamfetamina, ko-

Farmakoterapia pobudzenia obejmuje sto-

ne również u pacjentów z miastenią, chorobami

sowanie BZD. W stanach pobudzenia wyko-

nerwowo-mięśniowymi, ze względu na możliwość

rzystywane są również neuroleptyki typowe

nasilenia osłabienia mięśni. Duże ryzyko działań

i atypowe, najczęściej w formie iniekcji.

niepożądanych może wystąpić także u pacjentów z chorobami układu oddechowego (obturacyj-

Geriatria

nym bezdechem sennym, z POCHP, astmą). BZD

BZD mogą być stosowane doraźnie w zespo-

u tych pacjentów nasilają ryzyko zaburzeń oddy-

łach otępiennych, jeśli występuje pobudzenie.

chania. U osób leczonych opioidami także pojawia

Należy jednak pamiętać o działaniach niepo-

się ryzyko zaburzeń oddychania. Pacjenci uzależ-

żądanych, które mogą dotyczyć pacjentów

nieni od leków czy substancji psychoaktywnych

w wieku podeszłym, a szczególnie o ryzyku

są szczególnie narażeni na uzależnienie od BZD.

upadku występującego na skutek nadmier-

Pacjenci w wieku podeszłym należą do grupy ry-

nej sedacji i zaburzeń koordynacji ruchowej.

zyka ze względu na wzrost częstości upadków

U niektórych pacjentów może wystąpić para-

po BZD. U niektórych pacjentów z zaburzenia-

doksalna reakcja na benzodiazepiny, w efek-

mi psychicznymi (psychoza, choroba afektywna

cie której występuje pobudzenie.

dwubiegunowa) może wystąpić reakcja paradoksalna po BZD, nasilenie objawów.

Działania niepożądane i przeciwwskazania do stosowania benzodiazepin

Odstawianie benzodiazepin

Do najczęstszych działań niepożądanych na-

Odstawienie BZD składa się z czterech faz: sub-

leżą: sedacja, zaburzenia koordynacji ru-

stytucji, redukcji dawki, eliminacji substancji

gabinetpr y watny.pl

REPRINT VOL 27/NR 03/2020 (270)

7

REKOMENDACJE

PDF

gabinetprywatny.pl

i obserwacji końcowej. Faza substytucji obej-

(hydroksyzyna), leków przeciwdepresyjnych

muje zamianę stosowanych BZD na jeden z pre-

(mianseryna, trazodon) czy przeciwpsycho-

paratów długo działających. Najczęściej stoso-

tycznych (chlorprotiksen).

wany jest diazepam, ze względu na długi okres

Wielokrotnie w POZ spotyka się pacjentów, zwłaszcza starszych, uzależnionych od

półtrwania.

W czasie redukcji dawek diazepamu spa-

niskiej dawki leków, którzy przyjmują leki od

dek stężenia leku jest powolny, co powodu-

wielu lat, nie zwiększają dawki i nie są zmo-

je, że objawy odstawienie są mniej uciążliwe.

tywowani do ich odstawienia. W sytuacji bra-

Odstawienie BZD może być z powodzeniem

ku zgody chorego na odstawienie leku nale-

prowadzone przez lekarza pierwszego kon-

ży odnotować to w dokumentacji medycznej,

taktu. U pacjentów znacznie przekraczających

zaznaczając, że chory został poinformowa-

zalecane dawki leków, przyjmujących leki wie-

ny o negatywnych skutkach przyjmowanego

lokrotnie w ciągu dnia lub takich, u których

leku, zwiększonym ryzyku upadków i pogor-

dawka dobowa przekracza w przeliczeniu 20

szeniu sprawności poznawczej.

mg diazepamu, należy kierować na oddziaw warunkach stacjonarnych jest również do-

Podsumowanie – najważniejsze zasady dotyczące stosowania BZD

datni wywiad w kierunku napadów padacz-

Benzodiazepiny są skutecznymi i bezpiecznymi

kowych lub majaczenia, współwystępowanie

lekami, jeśli stosuje się je zgodnie z zaleceniami.

uzależnienia od alkoholu lub po przerwaniu

Warto pamiętać o następujących zasadach:

ciągu alkoholowego. Faza redukcji zakłada

• Ustal krótkoterminowy czas leczenia, rozważ

ły detoksykacyjne. Wskazaniami do leczenia

stopniowe zmniejszanie dawki przyjmowa-

podawanie doraźne leków.

nych BZD. Początkowa redukcja najczęściej

• Omów z pacjentem ryzyko związane ze

przebiega sprawnie, im niższa dawka leku,

stosowaniem BZD, zwłaszcza ryzyko uza-

tym staje się trudniejsza. Nie ma jednego ści-

leżnienia.

śle sprecyzowanego schematu odstawiania le-

• Stosuj BZD krótko, w najniższej możliwej

ków. Najczęściej dawkę leku redukuje się co

dawce, zwiększaj dawkę w razie konieczności,

7-14 dni. Proces odstawiania leku trwa naj-

nie zapisuj leków na zapas.

• Dobieraj BZD w zależności od wskazań.

częściej wiele tygodni.

Do oceny nasilenia objawów odstawiennych pomocna jest skala CIWA-B, która opisuje objawy subiektywne odczuwane przez pacjenta oraz objawy obiektywne oceniane przez lekarza (niepokój, pobudzenie, drżenie rąk, potliwość, tętno, ciśnienie krwi, częstość

lek. Marlena Janoska-Jaździk e-mail: marlena.jazdzik@mscz.pl Oprac. na podstawie art.: Bieńkowski P, Samachowiec J, Sienkiewicz-Jarosz H, Wichniak A, Mastalerz-Migas A. Bezpieczne stosowanie benzodiazepin w podstawowej opiece zdrowotnej – rekomendacje dla lekarzy rodzinnych. Lekarz PO. 2019;3-4.

oddechów). Jeśli objawy odstawienne są nasilone, jest to przesłanka do wydłużenia czasu między kolejnymi dawkami i zmniejszenia redukcji wielkości dawki. Podczas odstawienia BZD warto rozważyć zasadność stosowania innych leków, które łagodzą tachykardię, niepokój, lęk, bezsenność. Najczęściej wybierane są leki z grupy beta-adrenolityków (np. propranolol),

8

leków

przeciwhistaminowych

REPRINT VOL 27/NR 03/2020 (270)

gabinetpr ywatny.pl