Kardiologia A
aortalno‑wieńcowym. Jak się wydaje, w przewlekłej niedomykalności niedokrwiennej chorzy odnoszą większą korzyść z zabiegów naprawczych niż z wymiany zastawki. Korekcję czynnościowej niedomykalności zastawki mitralnej o etiologii niedokrwiennej często uzupełnia się plastyką lewej komory wykonywaną różnymi technikami.
Operacje mało inwazyjne
B
Ryc. 11.10-11. Plastyka ślizgowa. A – część płatka tylnego jest odcinana od pierścienia. B – ostatni element naprawy – szwy na pierścień mitralny
styką ślizgową, repozycję mięśni brodawkowatych lub wszczepić nowe struny ścięgniste 5) perforacja płatka – łatka z osierdzia 6) czynnościowa niedomykalność zastawki mitralnej – plastyka pierścienia zastawki mitralnej w celu jego zmniejszenia oraz uzyskania koaptacji na długości 8–10 mm 7) niedomykalność zastawki mitralnej na tle reumatycznym – wykorzystuje się wszystkie opisane wyżej techniki.
Operacje u chorych z niedokrwienną niedomykalnością zastawki mitralnej W przypadku świeżego zawału serca ostra niedomykalność zastawki mitralnej może się pojawić wskutek pęknięcia mięśnia brodawkowatego. W takiej sytuacji konieczne jest pilne leczenie chirurgiczne. W większości przypadków operacja polega na wymianie zastawki mitralnej (chociaż korzystniejsze byłoby skuteczne przyszycie mięś ni brodawkowatych) oraz – w razie konieczności – dodatkowo na wszczepieniu pomostów aortalno‑wieńcowych. Przewlekła niedomykalność niedokrwienna po zawale serca może być także wynikiem niedokrwienia mięś nia brodawkowatego bez jego pęknięcia lub pozawałowej przebudowy lewej komory (rozwija się wówczas niedomykalność czynnościowa). W przypadku ciężkiej przewlekłej niedomykalności zastawki mitralnej zabieg korygujący wykonuje się jednocześnie z pomostowaniem
1. Operacje pod bezpośrednią kontrolą wzroku (direct vision; nacięcie 10–12 cm) W 1996 r. grupa ze Stanford przeprowadziła pierwszą mało inwazyjną operację zastawki mitralnej. W tym samym czasie kardiochirurdzy z Uniwersytetu z Lipsku przedstawili grupę 24 pacjentów, u których wykonano naprawę zastawki mitralnej z dostępu przez mini torakotomię. 2. Operacje z użyciem kamer endoskopowych (video‑assisted; nacięcie 4–6 cm) W 1996 r. Carpentier wykonał pierwszą operację zastawki mitralnej z zastosowaniem kamery endoskopowej, z dostępu przez minitorakotomię. W 1997 r. Mohr przedstawił grupę 51 chorych operowanych metodą mało inwazyjną z użyciem trójwymiarowych kamer endo skopowych. 3. Operacje z użyciem kierowanych kamer endoskopowych (video‑directed) W 1997 r. Mohr jako pierwszy użył kamery kierowanej głosem do operacji zastawki mitralnej. 4. Operacje za pomocą robota medycznego (com‑ puter telemanipulation) W 1998 r. Carpentier i Mohr przeprowadzili pierwszą operację zastawki mitralnej za pomocą robota medycznego Da Vinci. Zastosowanie robota umożliwia chirurgowi wykonanie operacji wyłącznie za pomocą specjalnych manipulatorów, które dokładnie przekazują każdy ruch operatora. Po operacji pacjent ma tylko kilka 1‑centy metrowych blizn. Operacje mało inwazyjne wymagają specjalnego sposobu podłączenia krążenia pozaustrojowego (tj. bezpośrednia kaniulacja tętnicy i żyły udowej i ew. dodatkowo kaniulacja naczyń szyjnych). Zakleszczenie aorty na czas otwarcia jam serca można wykonać albo za pomocą specjalnego klemu zakładanego przezklatkowo albo balonem wprowadzonym wewnątrznaczyniowo. W zależności od sposobu dostępu do serca, można uzyskać dostęp do zastawki mitralnej przez lewy przedsionek albo przez prawy przedsionek i przegrodę międzyprzedsionkową.
➔Wskazania Wskazania ESC do chirurgicznego leczenia zwężenia zastawki mitralnej – rozdz. 11.2, a do chirurgicznego leczenia niedomykalności tej zastawki – rozdz. 11.4. Wg wytycznych ESC decyzję o sposobie i optymalnym czasie wykonania zabiegu przezskornego lub operacyjnego należy podjąć na podstawie charakterystyki klinicznej chorego (w tym wydolności układu krążenia i czynników
579