J Choroby mięśnia sercowego
J
Choroby układu krążenia I
Choroby mięśnia sercowego Zofia T. Bilińska (J.1), Łukasz Małek (J.1), Jan Wodniecki (J.2)
1. Zapalenie mięśnia sercowego łac., ang. myocarditis Rys historyczny 1967 – identyfikacja wirusa Coxsackie B w wycinkach mięśnia sercowego u chorych zmarłych z powodu zapalenia mięśnia sercowego (Burch) 1986 – pierwsze wykrycie genomu wirusa Coxsackie B w mięśniu sercowym chorych na zapalenie mięśnia sercowego i kardiomiopatię rozstrzeniową (Bowles) 1987 – wprowadzenie klasyfikacji Dallas
➔DEFINICJA Zapalenie mięśnia sercowego (ZMS) jest chorobą o różnej etiologii, w której proces zapalny obejmuje kardiomiocyty, tkankę śródmiąższową, naczynia, niekiedy też osierdzie, i może doprowadzić do kardiomiopatii zapalnej i niewy dolności serca (NS). Kardiomiopatię zapalną definiuje się jako ZMS, któremu towarzyszy dysfunkcja mięśnia sercowego. Według WHO i ISFC ZMS definiuje się na podstawie kryteriów histologicznych, immunologicznych i immuno histochemicznych. Kryterium histologicznym jest stwier dzenie rozsianego nacieku zapalnego z towarzyszącym zwyrodnieniem i nie‑niedokrwienną martwicą przyle głych kardiomiocytów, natomiast kryterium immunohisto chemiczne (wg stanowiska ESC 2013) stanowi liczba komórek w nacieku zapalnym (na mm2 tkanki mięśnia sercowego) >14 leukocytów, w tym do 4 monocytów, z obec nością ≥7 limfocytów T CD3+.
➔EPIDEMIOLOGIA Częstość występowania ZMS nie jest znana, ale szacuje się ją na 1,5 mln przypadków na świecie rocznie. Zajęcie serca na podstawie zmian elektrokardiograficznych stwierdzano u 3,5–5% chorych w czasie epidemii zakażenia wirusem Coxsackie. ZMS występuje częściej u osób z upośledzoną odpornością. ZMS może być, w zależności od wieku cho rych i regionu geograficznego, przyczyną 0,5–4% przypad ków NS. Przewlekłe ZMS występuje u 9–30% dorosłych z kardiomiopatią rozstrzeniową.
394
➔ETIOLOGIA I PATOGENEZA W większości przypadków ZMS nie udaje się zidentyfiko wać czynnika etiologicznego. Oprócz zakażenia de novo, możliwa jest reaktywacja zakażenia utajonego. ZMS mogą wywołać: 1) czynniki infekcyjne a) wirusy (najczęstsza przyczyna) – parwowirus B19, ludzki wirus herpes typu 6 [HHV‑6], Coxsackie B, ade nowirusy, inne wirusy herpes (wirus Epsteina i Barr, wirus cytomegalii, wirus ospy wietrznej i półpaśca), wirus zapalenia wątroby typu C, wirusy ECHO, wirusy grypy A i B, wirus różyczki; możliwe są zakażenia więcej niż 1 wirusem, np. parwowirusem B19 i HHV‑6; ZMS w przebiegu COVID‑19 – rozdz. XI.D.15.2 b) inne czynniki infekcyjne – bakterie – Borrelia burgdorferi, Coxiella burnetii, prątek gruźlicy, pneumokoki, gronkowce, Haemophilus spp., Salmonella spp., Legionella spp. i in. – riketsje, mykoplazmy, chlamydie – robaki – włosień kręty, glista ludzka, tasiemiec bąblowcowy ludzki, glista psia – grzyby (Aspergillus spp., Candida spp. i in.) – pierwotniaki – Toxoplasma gondii, Entamoeba histolytica, Trypanosoma cruzi (choroba Chagasa) 2) czynniki autoimmunizacyjne i in. a) wobec alergenów (toksyna tężcowa, szczepionki, leki) b) wobec alogenów (odrzucanie przeszczepu serca) c) wobec własnych antygenów – w przebiegu chorób układowych, np. tocznia rumieniowatego układo wego, reumatoidalnego zapalenia stawów, zapalenia naczyń ANCA‑dodatniego, celiakii i innych chorób autoimmunologicznych d) wywołujące sarkoidozę. Olbrzymiokomórkowe ZMS współistnieje z chorobami autoimmunologicznymi u 19% chorych. Eozynofilo we ZMS (szczególna postać ZMS) może być spowo dowane reakcją nadwrażliwości na leki lub wystąpić w przebiegu układowego zapalenia naczyń (m.in. eozy nofilowej ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń) i innych chorób układowych. 3) czynniki toksyczne a) leki – antybiotyki – amfoterycyna B, ampicylina, penicy lina, tetracyklina, streptomycyna oraz sulfonamidy
– leki przeciwgruźlicze – izoniazyd, kwas para aminosalicylowy – leki przeciwdrgawkowe – zwłaszcza karbamaze pina i fenytoina – niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ) – mesalazyna – diuretyki – acetazolamid, chlortalidon, hydro chlorotiazyd, spironolakton – pochodne sulfonylomocznika – leki przeciwnowotworowe (przeciwciała monoklo nalne – inhibitory punktów kontrolnych układu odpornościowego), antracykliny, 5‑fluorouracyl – inne leki – metylodopa, amitryptylina, klozapina b) inne substancje i czynniki – alkohol, amfetamina, kokaina, metale ciężkie, nadmiar katecholamin (guz chromochłonny), promieniowanie jonizujące, azydek sodu, jady owadów i węży. U osób z kardiomiopatią arytmogenną ZMS może wystą pić na podłożu desmoplakinopatii (warianty genu DSP). ZMS charakteryzuje się różnego stopnia nacieczeniem mięśnia sercowego przez komórki immunokompetentne. Najczęściej występuje limfocytowe ZMS, z naciekiem zapal nym składającym się głównie z limfocytów T, uszkadza jącym przyległe kardiomiocyty, z ogniskową martwicą i obrzękiem śródmiąższowym. W fazie gojenia naciek zapalny ustępuje i pojawia się włóknienie. Znacznie rza dziej występują eozynofilowe i olbrzymiokomórkowe ZMS. Eozynofilowe ZMS jest następstwem naciekania mięś nia sercowego przez eozynofile, które uwalniają substancje uszkadzające kardiomiocyty, przede wszystkim główne białko zasadowe (MBP) i białko kationowe eozynofilów (ECP) o działaniu cytotoksycznym. W olbrzymiokomórkowym ZMS stwierdza się: intensyw ny naciek zapalny złożony głównie z limfocytów T, eozynofi lów, makrofagów i wywodzących się z makrofagów komórek olbrzymich oraz masywną destrukcję mięśnia sercowego. Uszkodzenie mięśnia sercowego w przebiegu wiruso wego ZMS rozpoczyna się od zakażenia kardiomiocytów (zdolność taką mają jedynie nieliczne wirusy − entero wirusy, adenowirusy). Najlepiej poznane są drogi zaka żenia enterowirusowego i parwowirusem B19. Zakażenie enterowirusowe można podzielić na 3 fazy. Pierwsza obejmuje wniknięcie wirusa poprzez receptor do kardiomiocytu i aktywację mechanizmów odporności wrodzonej (np. komórek NK). W 2. fazie zachodzi replikacja wirusa i uruchomienie odporności antygenowo‑swoistej (przeciwciała przeciwwirusowe, limfocyty T). Charaktery styczne dla tej fazy są duże stężenia cytokin prozapalnych (TNF, IL‑1a). Przetrwała replikacja prowadzi do martwicy kardiomiocytów. Rozpad komórek powoduje uwolnienie antygenów wewnątrzkomórkowych, nieprezentowanych w okresie rozwoju zarodkowego w grasicy, co podtrzymuje odpowiedź przeciwwirusową i autoimmunologiczną. Uszko dzenie komórek, które prowadzi do upośledzenia czynności mięśnia sercowego, może wystąpić także w następstwie działania enzymów enterowirusa, np. proteazy 2A, która rozszczepia białko strukturalne kardiomiocytu – dystro finę, naśladując w ten sposób mutacje genu dystrofiny, które mogą prowadzić do NS. W fazie 3. dochodzi do gojenia lub progresji do kardio miopatii rozstrzeniowej. U większości chorych bez zaburzeń
immunologicznych zakażenie wirusowe mięśnia sercowego jest szybko ograniczane przez mechanizmy odpornościowe, czynność kurczliwa mięśnia sercowego poprawia się, gdy dochodzi do eliminacji wirusa i wygaszenia odpowiedzi im munologicznej. Jeśli odpowiedź przeciwwirusowa nie jest adekwatna, u chorych z predyspozycją immunogenetyczną wirus może przetrwać w mięśniu sercowym i podtrzy mywać odpowiedź przeciwwirusową, co dalej upośledza czynność mięśnia sercowego (niszczenie zakażonych kar diomiocytów). Progresja do kardiomiopatii rozstrzeniowej zachodzi również wtedy, gdy wirus zostaje wyeliminowany, ale nie dojdzie do wygaszenia odpowiedzi immunologicznej. Parwowirus B19 nie wnika bezpośrednio do kardio miocytu, zakaża komórki śródbłonka naczyń wieńcowych (małe żyłki i tętniczki). U dorosłych najczęściej dochodzi do reaktywacji zakażenia parwowirusem B19, gdy po pier wotnym zakażeniu w dzieciństwie wirus przetrwał w szpi ku kostnym. Parwowirus B19 poprzez aktywację cytokin prozapalnych (IL‑6 i TNF), wywołuje apoptozę komórek śródbłonka i prowadzi do jego dysfunkcji. Ponadto docho dzi do nagromadzenia limfocytów T w mikrokrążeniu wieńcowym, co powoduje zwiększenie oporu wieńcowego i sprzyja martwicy kardiomiocytów. Jeśli proces jest rozleg ły, może doprowadzić do upośledzenia perfuzji tkankowej, niedokrwienia mięśnia sercowego i dysfunkcji skurczowej.
➔OBRAZ KLINICZNY Objawy ZMS są różnorodne i nieswoiste. U większości chorych z ostrym lub piorunującym ZMS stwierdza się w wywiadzie niedawne przebycie zakażenia wirusowego. Objawy zwiastunowe (występują nawet u 90% chorych) zależą od wrót zakażenia (górne drogi oddechowe lub prze wód pokarmowy) i wyprzedzają objawy sercowe o kilka dni lub tygodni. Wyróżnia się 4 manifestacje kliniczne ZMS: 1) naśladujące przebieg ostrego zespołu wieńcowego – ból w klatce piersiowej, zmiany ST‑T w EKG, niekiedy zaburzenia kurczliwości i zwiększone stężenia troponin sercowych (TnT i TnI) 2) ostry początek – objawy NS bez choroby wieńcowej i innych przyczyn NS 3) przewlekła NS bez choroby wieńcowej i innych przyczyn NS 4) stan bezpośredniego zagrożenia życia – groźne zaburze nia rytmu serca lub przewodzenia, nagłe zatrzymanie krążenia, wstrząs kardiogenny, skrajnie mała frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF). Typowe objawy podmiotowe: 1) duszność (wysiłkowa, w ciężkiej NS – spoczynkowa), związana z NS 2) ból w klatce piersiowej, związany ze skurczem tętnic wieńcowych, martwicą kardiomiocytów lub towarzy szącym zapaleniem osierdzia 3) kołatanie serca, związane z tachykardią lub arytmią. Objawy przedmiotowe: 1) objawy NS 2) objawy zapalenia osierdzia, jeśli towarzyszy ZMS (np. tarcie osierdziowe) 3) objawy zatoru obwodowego (może być pierwszym obja wem ZMS).
395