Endokrynologia 1/2022

Endokrynologia NR 1/2022

ENDOKRYNOLOGIA

1

numer 1/2022 (14)

Wytyczne

Rozpoznawanie i leczenie niedoczynności tarczycy u kobiet planujących ciążę i kobiet w ciąży Omówienie zaleceń Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego 2021 dr n. med. Ewa Płaczkiewicz‑Jankowska Polski Instytut Evidence Based Medicine w Krakowie Na podstawie: A. Hubalewska‑Dydejczyk, M. Trofimiuk‑Müldner, M. Ruchała, A. Lewiński, T. Bednarczuk, W. Zgliczyński, A. Syrenicz, B. Kos‑Kudła, B. Jarząb, M. Gietka‑Czernel, E. Szczepanek‑Parulska, J. Krajewska, E. Andrysiak‑Mamos, A. Zygmunt, M. Karbownik‑Lewińska: Choroby tarczycy w ciąży: zalecenia postępowania Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego. Endokrynologia Polska, 2021; 72: 458–488 Konsultacja i komentarz: prof. dr hab. n. med. Alicja Hubalewska‑Dydejczyk, dr n. med. Małgorzata Trofimiuk‑Müldner, Katedra i Klinika Endokrynologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie Jak cytować: Płaczkiewicz‑Jankowska E.: Rozpoznawanie i leczenie niedoczynności tarczycy u kobiet planujących ciążę i kobiet w ciąży. Omówienie zaleceń Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego 2021. Med. Prakt., 2022; 2: 31–44 Skróty: 131I – jod promieniotwórczy (radiojod), ADHD (attention‑deficit hyperactivity disorder) – zespół nadpobudliwości psychoruchowej, AITD (autoimmune thyroid disease) – autoimmunologiczna choroba tarczycy, anty‑Tg – przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie, anty‑TPO – przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej, ChGB – choroba Gravesa i Basedowa, ECL(IA) – elektrochemiluminescencja, HT – hormony tarczycy, L‑T3 – liotyronina, L‑T4 – lewotyroksyna, PCOS (policystic ovary syndrome) – zespół policystycznych jajników, PTE – Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne, (F)T3 – (wolna) trijodotyronina, (F)T4 – (wolna) tyroksyna, TRAb – przeciwciała przeciwko receptorowi TSH, TSH – hormon tyreotropowy (tyreotropina), USG – ultrasonografia

Wprowadzenie

słabe, by na podstawie ich wyników można było

zasady postępowania w nadczynności tarczycy u

sformułować zalecenia. W kolejnym numerze

kobiet planujących ciążę i w ciąży – zostaną one

W listopadzie 2021 roku na łamach „Endokryno­ „Medycyny Praktycznej” (3/2022) omówiono logii Polskiej” opublikowano stanowisko eks­ pertów pt. „Choroby tarczycy w ciąży: zale­ cenia postępowania Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego”,1 które jest długo wycze­ kiwaną aktualizacją dokumentu z 2011 roku pt. „Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży”2. W niniejszym artykule zostaną omó­ wione zalecenia dotyczące rozpoznawania i lecze­ nia niedoczynności tarczycy u kobiet planujących ciążę i w ciąży. Uwzględniono w nim wszystkie zalecenia z oryginalnego dokumentu i przed­ stawiono płynące z nich wskazówki przydatne w codziennej praktyce w formie tabel (osobno dla kobiet planujących ciążę i dla kobiet w ciąży).

Omówiono m.in. interpretację oznaczeń stęże­ nia hormonu tyreotropowego (TSH) w surowicy podczas podejmowania decyzji o rozpoczynaniu leczenia lewotyroksyną (L‑T4) u kobiet planu­ jących ciążę i w ciąży w związku z przyjętymi różnymi przedziałami referencyjnymi. Z racji charakteru tego opracowania, które ma w spo­ sób praktyczny przybliżyć lekarzom aktualne zalecenia, pominięto część zawartych w ory­ ginalnym dokumencie informacji odnoszących się do badań naukowych, na których oparto © stefanamer, iStock.com zalecenia, a także tych, które okazały się zbyt

przedstawione w następnym biuletynie.

© Medycyna Praktyczna, Kraków 2022 | Zespół redakcyjny: Ewa Płaczkiewicz‑Jankowska, Marta Bela, Jakub Grzymek, Mirella Tajnert‑Siuda | DTP: Joanna Myśliwiec| Redakcja: Cholerzyn 445, 32-060 Liszki, tel. 12 29 34 000

2

ENDOKRYNOLOGIA

NR 1/2022

Wytyczne Przy każdym zaleceniu ich autorzy podali U kobiet w ciąży, podobnie jak w populacji tarczycy wynosi odpowiednio 0,50% i 3,47%, jego siłę (silne albo słabe) oraz jakość danych ogólnej, wyróżnia się subkliniczną i jawną a izolowanej hipotyroksynemii 2,05%. 8 (bardzo niska, niska, średnia, wysoka), na któ­ (pełnoobjawową) niedoczynność tarczycy Autorzy tego przeglądu w przyjętych kryte­ rych podstawie je sformułowali, w niniejszym (p. dalej), z tą jednak różnicą, że inne są warto­ riach rozpoznania niedoczynności tarczycy opracowaniu natomiast ograniczono się do po­ ści graniczne (decyzyjne), które u kobiet w ciąży uwzględnili m.in. wpływ czynników etnicz­ dania (w nawiasie kwadratowym) jedynie siły odnosi się do wartości referencyjnych wyzna­ nych, spożycie jodu oraz różny wiek ciążowy zaleceń (tab. 1). Zalecenie silne (oznaczane cyfrą czonych dla poszczególnych trymestrów ciąży3 badanych kobiet.

1) jest wyrazem przekonania ekspertów, że ko­ (tab. 2). Dodatkowo wyróżnia się tzw. izolo‑ Na obszarach prawidłowej podaży jodu czę­ rzyści z danego postępowania jednoznacznie waną hipotyro­ksynemię u ciężarnej, różnie stość występowania zwiększonego stężenia przeważają nad efektami niekorzystnymi (co definiowaną w badaniach – jako stężenie wolnej przeciwciał przeciwtarczycowych, których odzwierciedla zwrot „zaleca się” [w oryginalnym tyroksyny (FT4) poniżej dolnej granicy prze­ obecność wiąże się z dużym prawdopodobień­ dokumencie użyto zwrotu „rekomenduje się”]). działu referencyjnego lub <2,5. albo <5. centyla stwem rozwoju niedoczynności tarczycy, wy­ Zalecenie słabe (warunkowe, oznaczane cyfrą 2) przedziału referencyjnego, przy prawidłowym nosi od kilkunastu do 20% u kobiet w wieku formułowano w razie niedostatecznej jakości lub stężeniu TSH w surowicy. prokreacyjnym9,10 oraz około 15% u kobiet cię­ W zależności od początku choroby można żarnych10. niejednoznaczności danych naukowych wspie­ wyróżnić dwie sytuacje kliniczne: rających dane stwierdzenie, kiedy przekonanie autorów co do jego słuszności nie było pełne (co 1) niedoczynność tarczycy, która rozpo‑ częła się przed ciążą i wymagała leczenia Diagnostyka i leczenie w niniejszym opracowaniu odzwierciedla zwrot substytucyjnego w okresie przedkoncep­ „sugeruje się” [w oryginalnym dokumencie uży­ niedoczynności tarczycy u kobiet cyjnym (wówczas, po potwierdzeniu ciąży, to zwrotu „zaleca się”, który autorzy wyjaś­nili, planujących ciążę postępowanie terapeutyczne sprowadza się określając znaczenie siły zalecenia tej kategorii, do zmodyfikowania leczenia substytucyjnego, W okresie planowania ciąży można wyróżnić następująco: „2 – zalecane (jako tylko sugero­ czyli zwykle zwiększenia dawki L‑T4) następujące sytuacje kliniczne: wane)”]).

2) niedoczynność tarczycy, która rozpo‑ 1) kobiety bez rozpoznanych dotychczas zabu­ częła się podczas ciąży lub ujawniła się rzeń czynności tarczycy i bez czynników z powodu zwiększonego zapotrzebowania Klasyfikacja i rodzaje ryzyka niedoczynności tarczycy na hormony tarczycy (zwykle na podłożu 2) kobiety z czynnikami ryzyka niedoczynno­ niedoczynności tarczycy AITD). ści tarczycy (takimi jak: zwiększone stęże­ Niedoczynność tarczycy zarówno w populacji nie przeciwciał przeciwtarczycowych – prze­ ogólnej, jak i u kobiet w ciąży ma najczęściej ciwko peroksydazie tarczycowej [anty‑TPO] Częstość występowania charakter niedoczynności pierwotnej, któ­ lub przeciwko tyreo­globulinie [anty‑Tg], stan rej przyczyną może być: niedoboru hormonów tarczycy po tyreo­idektomii, stan po leczeniu 131I) lub 1) przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie z niepowodzeniami położniczymi w wywia­ u kobiet w wieku prokreacyjnym tarczycy (choroba Hashimoto, najczęstsza dzie i podczas ciąży postać autoimmunologicznej choroby tar­ 3) kobiety z rozpoznaną wcześniej niedoczynno­ czycy [AITD]) Duża trudność w ustaleniu częstości występo­ ścią tarczycy.

131 2) leczenie radiojodem ( I) wania niedoboru hormonów tarczycy u kobiet W tabeli 3 podsumowano zalecenia dotyczące 3) tyreoidektomia subtotalna lub totalna (cał­ wynika z różnic w kryteriach przyjmowanych rozpoznawania niedoczynności tarczycy i wska­ kowita). w badaniach, zwłaszcza w okresie ciąży. Stąd zań do jej leczenia u kobiet planujących ciążę Wtórną niedoczynność tarczycy (spo­ częstość subklinicznej niedoczynności tar­ oraz podano wartości docelowego stężenia TSH wodowaną niedoborem TSH) stwierdza się czycy u kobiet w wieku prokreacyjnym szaco­ w surowicy w tym okresie. u ciężarnych wyjątkowo rzadko – jako element wano nawet na około 15%,5 a u kobiet w ciąży wielohormonalnej niedoczynności przysadki ≤18%6,7. Częstość jawnej niedoczynności tar­ Badania czynności tarczycy u kobiet rozpoznanej przed ciążą albo w jej trakcie lub czycy w ciąży jest znacznie mniejsza. Według planujących ciążę ujawnionej podczas ciąży zmniejszonej rezer­ opublikowanego w 2019 roku przeglądu syste­ wy przysadki (przyczyną może być limfocytowe matycznego z metaanalizą częstość występo­ Zalecenia zapalenie przysadki, guz lub udar przysadki). wania jawnej i subklinicznej niedoczynności 1. Sugeruje się rutynowe oznaczanie stężenia TSH w surowicy u kobiet planujących ciążę. [2] 2. Nie zaleca się przesiewowego oznaczania Tabela 1. K ategorie siły zaleceń i ich znaczenie oraz sposób ich opisu w niniejszym opracowaniu wolnych hormonów tarczycy w surowicy. [1] 3. W celu oceny stanu tyreometabolicznego Kategoria siły zalecenia Znaczenie kategorii siły zaleceń sformułowanych Określenie użyte w niniejszym przez ekspertów opracowaniu pacjentki planującej ciążę, u której podejrze­ wa się niedoczynność tarczycy, należy oznaczyć [1] – zalecenie silne korzyści z danego postępowania jednoznacznie zaleca się (należy) przeważają nad efektami niekorzystnymi stężenia TSH i FT4 w surowicy. Jeśli czynność tarczycy ocenia się w ramach badania przesie­ [2] – zalecenie słabe dane naukowe wspierające konkretne postępowanie są sugeruje się (można) niedostatecznej jakości lub niejednoznaczne wowego, w większości przypadków wystarcza oznaczenie stężenia TSH. [1] 4. Zaleca się ocenę czynności tarczycy u pla­ nujących ciążę kobiet z grup ryzyka niedoczyn­ Tabela 2. P rzedziały wartości referencyjnych dla stężeń (oznaczonych metodą ności tarczycy (z przeciwciałami przeciwtar­ elektrochemiluminescencji): hormonu tyreotropowego (TSH), wolnej trijodotyroniny (FT3) czycowymi, po tyreoidektomii lub po leczeniu 131I), zarówno leczonych L‑T4 przed ciążą, jak i wolnej tyroksyny (FT4) w poszczególnych trymestrach ciąży w populacji polskiej4 i niewymagających takiego leczenia. Badania I trymestr II trymestr III trymestr należy wykonać także u kobiet z niepowodze­ TSH (mlU/l) 0,009–3,18 0,05–3,44 0,11–3,53 niami prokreacyjnymi (zaburzenia płodności, FT3 (pmol/l) 3,6–6,55 3,29–5,45 3,1–5,37 powtarzające się poronienia samoistne), tak­ FT4 (pmol/l) 11,99–21,89 10,46–16,67 8,96–17,23 że przed planowanym wykorzystaniem metod wspomaganego rozrodu. [1]

NR 1/2022

ENDOKRYNOLOGIA

3

Tabela 3. Podsumowanie zaleceń odnoszących się do badań czynności tarczycy i ich interpretacji u kobiet planujących ciążę Sytuacja kliniczna

Badania czynności tarczycy

Kryteria rozpoznania niedoczynności tarczycy

Wskazania do włączenia leczenia L‑T4

Docelowe stężenie TSH w surowicy podczas leczenia L‑T4

Uwagi

brak czynników ryzyka niedoczynności tarczycya

sugeruje się oznaczenie stężenia TSH w surowicy

jak w populacji ogólnej

po rozpoznaniu niedoczynności tarczycy zgodnie z kryteriami obowiązującymi w populacji ogólnejb (u kobiet planujących ciążę, u których nie rozpoznano niedoczynności tarczycy ani jej czynników ryzyka, nie ma wskazań do leczenia L‑T4 i docelowe stężenie TSH w surowicy jest takie samo jak w populacji ogólnej)

pomiędzy dolną granicą wartości referencyjnych dla populacji ogólnej a 2,5 mIU/l

jeśli stężenie TSH powyżej górnej granicy przedziału referencyjnego dla populacji ogólnej – oznaczenie FT4 umożliwia różnicowanie niedoczynności tarczycy subklinicznej i jawnejb

jeśli TSH >2,5 mIU/l – wskazane oznaczenie anty‑TPO, a jeśli wynik prawidłowy –oznaczenie anty‑Tg jeśli TSH powyżej górnej granicy przedziału referencyjnego dla populacji ogólnej – wskazane oznaczenie FT4b

obciążenie czynnikami ryzyka niedoczynności tarczycya lub niepowodzenia położnicze w wywiadzie

rozpoznana niedoczynność tarczycy

a obecność

zwiększone stężenie anty‑TPO i/lub anty‑Tg pozwala rozpoznać autoimmunologiczne zapalenie tarczycy po rozpoznaniu niedoczynności tarczycy zgodnie z kryteriami obowiązującymi w populacji ogólnejb

zaleca się oznaczenie stężenia TSH w surowicy jeśli obecne czynniki ryzykac – wskazane (niezależnie od wyniku TSH) oznaczenie anty‑TPO, a jeśli wynik prawidłowy – również anty‑Tg

zaleca się oznaczenie stężenia TSH przed rozpoczęciem starań o ciążę

w razie rozpoznania niedoczynności tarczycy – wskazane badanie USG tarczycy

jeśli stężenia anty‑TPO i/lub anty‑Tg są zwiększone, należy monitorować czynność tarczycy co 6 mies., przed rozpoczęciem starań o ciążę i na początku ciąży

jeżeli stężenie anty‑TPO i/lub anty‑Tg jest zwiększone i TSH mieści się pomiędzy 4,0 mIU/l a górnym zakresem przedziału referencyjnego dla populacji ogólnej (jeśli stężenie TSH mieści się w przedziale referencyjnym dla populacji ogólnej, ale >2,5 mIU/l – można rozważyć leczenie L‑T4 w razie zwiększonego stężenia anty‑TPO i/lub anty‑Tg, niepłodności, lub współwystępowania innej choroby o podłożu autoimmunizacyjnym; jeśli nie zastosuje się w tym wypadku L‑T4, należy monitorować stężenie TSH) w okresie planowania ciąży nie powinno się weryfikować wcześniejszego rozpoznania niedoczynności tarczycy ani przerywać jej leczenia

kontynuacja leczenia L‑T4 w indywidualnie określonej dawce w celu utrzymania docelowego stężenia TSH

należy poinformować pacjentkę o wskaza‑ niach do zwiększenia dawki L‑T4 o ok. 20– 30% po zajściu w ciążę (może polegać na określonym przez lekarza zwiększeniu dobowej dawki L‑T4 lub dodaniu 2 tabletek tej samej dawki w ciągu tygodnia, czyli stosowanie [do czasu konsultacji] 9 tabletek zamiast 7/tydz.) i o konieczności zgłoszenia się do lekarza

przeciwciał przeciwtarczycowych, stan po tyreoidektomii, stan po leczeniu radiojodem

b Kryteria

pozwalają rozpoznać niedoczynność tarczycy subkliniczną, jeśli zwiększonemu stężeniu TSH (powyżej górnej granicy przedziału referencyjnego dla populacji ogólnej) towarzyszy prawidłowe FT4, lub jawną, jeśli stężenie FT4 jest zmniejszone.

c Czynniki

ryzyka wymagające oznaczania stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych (anty‑TPO, a jeżeli jest prawidłowe, to również anty‑Tg) u kobiet planujących ciążę: współwystępujące choroby autoimmunologiczne, przede wszystkim cukrzyca typu 1; zespół policystycznych jajników; dodatni wywiad w kierunku chorób autoimmunologicznych w rodzinie; stężenie TSH >2,5 mIU/l; wynik badania ultrasonograficznego tarczycy sugerujący autoimmunologiczną chorobę tarczycy; przebyte poporodowe zapalenie tarczycy; niepłodność i/lub występowanie poronień i porodów przedwczesnych.

anty‑Tg – przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie, anty‑TPO – przeciwciała przeciwko tyreoperoksydazie, FT4 – wolna tyroksyna, L‑T4 – lewotyroksyna, TSH – hormon tyreotropowy

5. Nie zaleca się przesiewowego oznaczania ży monitorować stężenie TSH w surowicy co p. wyżej, pkt 6). Takie pogłębienie diagnostyki 6 miesięcy. [1] umożliwia wczesne rozpoznanie przewlekłego stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych. [1] autoimmunologicznego zapalenia tarczycy oraz 6. Oznaczanie stężenia przeciwciał przeciw­ ułatwia podjęcie decyzji o wdrożeniu leczenia tarczycowych (anty‑TPO, a jeżeli jest prawidło­ Omówienie we, także anty‑Tg) zaleca się u kobiet planują­ W ocenie czynności tarczycy podstawowym bada­ substytucyjnego w sytuacji nieznacznie zwięk­ niem jest oznaczenie stężenia TSH w surowicy szonego stężenia TSH. U pozostałych kobiet pla­ cych ciążę, u których się stwierdza: 1) współwystępującą chorobę autoimmunolo­ i zaleca się je u kobiet planujących ciążę w razie nujących ciążę, bez czynników ryzyka chorób podejrzenia choroby tarczycy lub występowa­ tarczycy, sugeruje się oznaczenie stężenia TSH, giczną (przede wszystkim cukrzycę typu 1) nia czynników jej ryzyka, w tym wcześniejszego gdyż w części przypadków zaburzenia czynności 2) zespół policystycznych jajników (PCOS) 3) dodatni wywiad w kierunku chorób auto­ leczenia z powodu chorób tarczycy albo niepowo­ tarczycy przebiegają bezobjawowo. dzeń położniczych w wywiadzie. W razie podej­ immuno­logicznych w rodzinie rzenia niedoczynności tarczycy u kobiety pla­ Interpretacja wyników badań 4) stężenie TSH >2,5 mIU/l nującej ciążę należy również oznaczyć stężenie 5) cechy sugerujące AITD w badaniu ultrasono­ czynności tarczycy i wskazania FT4 w surowicy. Jeśli w wywiadzie stwierdza graficznym (USG) tarczycy do leczenia u kobiet planujących się czynniki zwiększonego ryzyka chorób auto­ 6) przebyte poporodowe zapalenie tarczycy immunologicznych lub wcześniej leczoną cho­ ciążę 7) niepłodność i/lub występowanie poronień robę tarczycy, albo TSH >2,5 mIU/l, to należy i porodów przedwczesnych. [1] Zalecenia również oznaczyć stężenie anty‑TPO, a jeśli 7. U planujących ciążę kobiet ze zwiększo­ jest ono prawidłowe – także anty­‑Tg (wszyst­ 1. Rozpoznanie niedoczynności tarczycy nym stężeniem anty‑TPO i/lub anty‑Tg nale­ kie wskazania do oznaczenia tych przeciwciał – w okresie przedkoncepcyjnym powinno się opie­

4

ENDOKRYNOLOGIA

NR 1/2022

Wytyczne rać na tych samych kryteriach, które przyjęto dla jącym na występowanie zaburzeń płodności lub 4. Pacjentki leczone z powodu niedoczynno­ populacji ogólnej. [1] niepowodzeń prokreacyjnych, a także w razie ści tarczycy, u których planuje się zastosowanie 2. U planujących ciążę kobiet ze zwiększo­ występowania jakichkolwiek chorób o podłożu metod wspomaganego rozrodu, powinny uzy­ nym stężeniem anty‑TPO i/lub anty‑Tg oraz autoimmunologicznym (jest to jednak zalece­ skać optymalny stan tyreometaboliczny przy­ ze stężeniem TSH >4,0 mIU/l zaleca się rozpo­ nie słabe). W przypadku niewdrożenia leczenia najmniej 4 tygodnie przed planowaną stymula­ częcie leczenia L‑T4. [1] konieczne jest w takiej sytuacji skrupulatne cją jajników, przy czym jako docelowe przyjmuje 3. U planujących ciążę kobiet ze zwiększo­ monitorowanie czynności tarczycy. Zaleca się, się stężenie TSH <2,5 mIU/l. [1] nym stężeniem anty‑TPO i/lub anty‑Tg oraz by u planujących ciążę kobiet ze zwiększonym ze stężeniem TSH mieszczącym się między stężeniem anty‑TPO i/lub anty‑Tg monitorować Omówienie 2,5 mIU/l a górną granicą przedziału referen­ stężenie TSH w surowicy co 6 mies., a ponadto U kobiet z niedoczynnością tarczycy leczonych cyjnego przyjętego w danym laboratorium suge­ oznaczenie TSH należy wykonać niezwłocznie L‑T4 i planujących ciążę koniecznie trzeba ozna­ ruje się rozważenie leczenia L‑T4 przy uwzględ­ po stwierdzeniu ciąży. czyć stężenie TSH w surowicy i w razie potrzeby nieniu wieku, wywiadu położniczego, stężenia tak zmodyfikować dawkę leku, aby utrzymywać TSH w surowicy oraz preferencji pacjentki. [2] Postępowanie u kobiet planujących stężenie TSH pomiędzy dolną granicą prze­ ciążę leczonych z powodu działu referencyjnego a 2,5 mIU/l – i jest to zale­ Omówienie cenie silne. Autorzy stawiają tu wyraźną granicę niedoczynności tarczycy Jednoznacznie określono, że kryteria rozpozna­ między rozpoznaną i leczoną niedoczynnością wania niedoczynności tarczycy u kobiet planu­ Zalecenia tarczycy (wiadomo na pewno, że kiedy taka jących ciążę niczym się nie różnią od kryteriów 1. U kobiet z niedoczynnością tarczycy leczo­ chora zajdzie w ciążę, będzie wymagać zwięk­ dla populacji ogólnej. Niedoczynność sub‑ nych L‑T4 i planujących ciążę należy oznaczyć szenia dawki L‑T4) a stanem, w którym u kobiety kliniczną rozpoznaje się, jeśli stężenie TSH stężenie TSH przed rozpoczęciem starań w ciąży bez rozpoznanej wcześniej niedoczynno­ w surowicy jest zwiększone (przekracza górną o ciążę, a następnie ewentualnie tak zmody­ ści tarczycy stężenie TSH jest >2,5 mIU/l, lecz granicę przedziału referencyjnego dla popula­ fikować dawkę L‑T4, aby stężenie TSH znaj­ nie przekracza górnej granicy przedziału referen­ cji ogólnej), podczas gdy stężenia wolnych hor­ monów (FT4 i wolnej trijodotyroniny [FT3]) są dowało się pomiędzy dolną granicą przedziału cyjnego dla populacji ogólnej (taki stan nie sta­ prawidłowe. Jawną niedoczynność tarczycy wartości referencyjnych dla populacji ogólnej nowi wskazania do leczenia L‑T4, ale można je rozważyć, jeśli stwierdza się zwiększone ryzyko rozpoznaje się, jeśli zwiększonemu stężeniu a 2,5 mIU/l. [1] 2.

Kobiety w wieku prokreacyjnym leczone niedoczynności tarczycy – p. wyżej).

TSH w surowicy towarzyszy zmniejszone stę­ L‑T4 z powodu niedoczynności tarczycy powin­ żenie FT4 (lub FT4 i FT3), oceniane względem no się poinformować o zwiększonym zapotrze­ wartości referencyjnych dla populacji ogólnej.

Diagnostyka i leczenie Obecnie pewnym problemem może być podję­ bowaniu na L‑T4 w ciąży oraz o konieczności natychmia­ s towego skontaktowania się z leka­ niedoczynności tarczycy u kobiet cie decyzji dotyczącej rozpoczęcia leczenia L‑T4 u kobiet planujących ciążę. Jest ono bezsprzecz­ rzem prowadzącym po potwierdzeniu ciąży. [1] w ciąży 3. Po potwierdzeniu ciąży bądź w razie jej nie wskazane w razie rozpoznania niedoczyn­ ności tarczycy zgodnie z kryteriami dla popu­ podejrzenia pacjentki z niedoczynnością tar­ Wśród kobiet w ciąży można wyróżnić: lacji ogólnej, ale też dopuszcza się możliwość czycy leczone L‑T4 powinny zwiększyć dawkę 1) kobiety bez rozpoznanych dotychczas zabu­ rzeń czynności tarczycy i bez czynników rozpoczęcia leczenia L‑T4 w razie stwierdzenia leku o 20–30%. Zmiana może polegać na od­ ryzyka niedoczynności tarczycy stężenia TSH >2,5 mIU/l przy zwiększonym powiednim zwiększeniu dobowej dawki L‑T4 stężeniu przeciwciał przeciwtarczycowych lub na przyjmowaniu 2 dodatkowych tabletek 2) kobiety z czynnikami ryzyka niedoczynności (anty‑TPO i/lub anty‑Tg), wywiadzie wskazu­ w ciągu tygodnia (czyli 9 tabletek zamiast 7). [1] tarczycy

Tabela 4. Podsumowanie zaleceń odnoszących się do badań czynności tarczycy i ich interpretacji u kobiet w ciąży Sytuacja kliniczna

Czas obowiązywania kryteriów i zaleceń

Kryteria rozpoznania niedoczynności tarczycya i wskazania do włączenia L‑T4b

Czas wykonania badań kontrolnych

Docelowe stężenie TSH w surowicy podczas leczenia L‑T4

Uwagi

brak czynników ryzyka niedoczynności tarczycyc,d

I trymestr ciąży

TSH >3,18 mIU/l

II trymestr ciąży

TSH >3,44 mIU/l

III trymestr ciąży

TSH >3,53 mIU/l TSH >3,18 mIU/l

w dolnej połowie przedziału wartości referencyjnych dla poszczególnych trymestrów ciąży; a jeśli są niedostępne, to <2,5 mIU/l

leczenie niedoczynności tarczycy u kobiet w ciąży polega na podawaniu doustnych preparatów L‑T4

I trymestr ciąży

w razie rozpoznania niedoczynności tarczycy u kobiety w ciąży lub zwiększonego stężenia anty‑TPO – oznaczanie stężenia TSH co ok. 4 tyg. do połowy ciąży, a następnie co naj mniej raz ok. 30. tyg. ciąży; po zmianie dawki L‑T4 ocena czynności tarczycy po ok. 3–4 tyg.

obciążenie czynnikami ryzyka niedoczynności tarczycyc,d

(rozważenie leczenia przy TSH >2,5 mIU/l z uwagi na obecne czynniki ryzyka) c II trymestr ciąży

niedoczynność tarczycy leczona przed ciążą

TSH >3,44 mIU/l

III trymestr ciąży

TSH >3,53 mIU/l

cały okres trwania ciąży

nie dotyczy

jeśli nie rozpocznie się leczenia przy TSH 2,5–3,18 mIU/l w I trymestrze ciąży, to należy monitorować czynność tarczycy i rozpocząć leczenie, gdy TSH przekracza górną granicę przedziału referencyjnego dla danego trymestru ciąży

a Przedstawione

w tabeli kryteria odnoszą się do populacji polskiej, dla której eksperci uznają za referencyjne stężenia hormonów tarczycowych wyznaczone w grupie 172 zdrowych kobiet ciężarnych w poszczególnych trymestrach ciąży w ramach polskiego badania wieloośrodkowego i odnoszą się do oznaczeń wykonanych metodą elektrochemiluminescencji),4 w sytuacji gdy nie ma wartości referencyjnych odnoszących się do danej populacji, o niedoczynności tarczycy u kobiet w ciąży świadczy TSH > 4,0 mIU/l, które jest wskazaniem do leczenia L‑T4 (zalecenie silne).

b

sytuacji gdy nie ma wartości referencyjnych odnoszących się do danej populacji, wartości TSH >2,5 mIU/l w I trymestrze ciąży i >3,0 mIU/l w II i III trymestrze ciąży powinny nasuwać podejrzenie W niedoboru hormonów tarczycy – należy wówczas rozważyć leczenie L‑T4, za którym przemawia obecność czynników ryzyka – p. niżejc (zalecenie słabe).

c

c zynniki ryzyka niedoczynności tarczycy brane pod uwagę: zwiększone stężenie anty‑TPO i/lub anty‑Tg w surowicy oraz dodatni wywiad (również rodzinny) w kierunku chorób autoimmunologicznych

d

Zaleca się rutynowe oznaczanie stężenia TSH w surowicy u wszystkich kobiet w 4.–8. tygodniu ciąży.

anty‑Tg – przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie, anty‑TPO – przeciwciała przeciwko tyreoperoksydazie, FT4 – wolna tyroksyna, L‑T4 – lewotyroksyna, TSH – tyreotropina

NR 1/2022

3) kobiety z rozpoznaną wcześniej niedoczyn­ nością tarczycy.

W tabeli 4 podsumowano zalecenia dotyczące rozpoznawania niedoczynności tarczycy i wska­ zania do leczenia oraz przedstawiono docelowe wartości stężenia TSH u tych pacjentek.

Badania czynności tarczycy u kobiet w ciąży Zalecenia

1. Zaleca się rutynowe oznaczanie stężenia TSH w surowicy u kobiet w 4.–8. tygodniu ciąży (pierwsza wizyta położnicza). [1] 2. W czasie ciąży przy wskazaniach do ozna­ czenia stężeń hormonów tarczycy (HT) zaleca się oznaczanie ich wolnych frakcji. [1] 3. Przy interpretacji wyników badań hormo­ nalnych i podejmowaniu decyzji terapeutycz­ nych zaleca się uwzględnienie wpływu zmian fizjo­ logicznych zachodzących podczas ciąży na wyniki oznaczeń TSH oraz HT, a także uwzględnianie wpływu stosowanych leków. [1] 4. Zaleca się odnoszenie wyników oznaczeń laboratoryjnych stężenia TSH i wolnych HT do stosownych wartości referencyjnych (specy­ ficznych dla poszczególnych trymestrów ciąży) ustanowionych na podstawie badań w populacji polskiej i dla danego laboratorium. [1] 5. Zasady oznaczania stężenia przeciwciał przeciw­tarczycowych (anty‑TPO, a jeżeli jest prawidłowe – anty‑Tg) u kobiet w ciąży są takie same jak u kobiet planujących ciążę (p. wyżej).

[1] 6. W celu oceny stanu tyreometabolicznego kobiety ciężarnej, u której się podejrzewa nie­ doczynność tarczycy, należy oznaczyć stężenia TSH i FT4 w surowicy. Jeśli ocenia się czyn­ ność tarczycy w ramach badania przesiewowego, w większości przypadków wystarcza oznaczenie stężenia TSH. [1] 7. Należy rozważyć oznaczenie stężenia przeciw­ciał anty‑TPO (wraz z TSH) u wszyst­ kich kobiet z niedoczynnością tarczycy w cią­ ży, najlepiej na jej początku; u kobiet z chorobą Hashimoto rozpoznaną w okresie przedkoncep­ cyjnym nie ma potrzeby monitorowania stężeń przeciwciał anty‑TPO ani anty‑Tg w surowicy podczas ciąży. [1] 8. U kobiet ciężarnych ze zwiększonym stężeniem anty‑TPO i/lub anty‑Tg zaleca się monitorowanie stężenia TSH co 4 tygodnie aż do połowy ciąży, a następnie przynajmniej raz (ok. 30. tyg. ciąży). [1] 9. Zaleca się oznaczenie stężenia przeciwciał TRAb (przeciwko receptorowi TSH) u wszyst­ kich ciężarnych z niedoczynnością tarczycy po radykalnym leczeniu nadczynności tarczy­ cy w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa (ChGB). [1]

5

tarczycy należy oznaczyć stężenie przeciwciał granicy przedziału wartości referencyjnych spe­ anty‑TPO, a jeśli wynik jest prawidłowy – to cyficznych dla ciąży. [1] również anty‑Tg. Nie ma natomiast potrzeby 2. Na podstawie wyników przeprowadzonego powtarzania tych oznaczeń podczas ciąży, w Polsce wieloośrodkowego badania obejmują­ gdyż nie są one przydatne w monitorowaniu cego zdrowe kobiety w ciąży,4 wyznaczono war­ czynności tarczycy (do tego służą badania TSH tości referencyjne stężeń HT dla oznaczeń me­ i FT4). Z kolei oznaczenie stężenia TRAb zaleca todą elektro­chemiluminescencji (ECLIA, ECL) się u wszystkich pacjentek z niedoczynnością i uznaje się, że: tarczycy po przebytym radykalnym lecze­ 1) stężenie TSH >3,18 mIU/l w I trymestrze niu ChGB – zarówno operacyjnym, jak i 131I ciąży, >3,44 mIU/l w II trymestrze ciąży (z uwagi na ryzyko oddziaływania tych prze­ oraz >3,53 mIU/l w III trymestrze ciąży jest ciwciał na tarczycę płodu; postępowanie w nad­ nieprawidłowe i świadczy o subklinicznej nie­ czynności tarczycy u kobiet w ciąży zostanie doczynności tarczycy wymagającej leczenia omówione w kolejnym odcinku).

L‑T4 2) stężenie TSH w przedziale 2,5–3,18 mIU/l Ultrasonografia tarczycy u ciężarnych w I trymestrze ciąży powinno nasuwać podej­ rzenie niedoboru HT; za wdrożeniem leczenia z niedoczynnością tarczycy przemawiają zwiększone stężenia anty‑TPO Zalecenie i/lub anty‑Tg oraz dodatni wywiad (również Zaleca się wykonanie USG tarczycy u ciężar­ rodzinny) w kierunku chorób autoimmuno­ nych z niedoczynnością tarczycy, u których nie logicznych. W przypadku niewdrożenia lecze­ wykonano tego badania przed ciążą. Jeśli USG nia L‑T4 konieczne jest skrupulatne monito­ tarczycy wykonano przed ciążą (w czasie zapew­ rowanie czynności tarczycy. [1] niającym zachowanie aktualności klinicznej), 3. Jeśli wartości referencyjne specyficzne dla nie ma wskazań, aby je powtarzać u ciężarnych ciąży, opracowane dla danej populacji (lub dla leczonych z powodu niedoczynności tarczycy. [1] podobnej przy użyciu podobnych metod ozna­ czania TSH), nie są dostępne, należy przyjąć, Omówienie że stężenie TSH <2,5 mIU/l jest prawidłowe, Rozpoznanie niedoczynności tarczycy wymaga a >4,0 mIU/l świadczy o niedoczynności tar­ uzupełnienia diagnostyki o badanie USG tar­ czycy. [1] czycy – dotyczy to również okresu ciąży. Jeśli 4. Wartości TSH mieszczące się w prze­ jednak wykonano to badanie przed ciążą, a jego dziale 2,5–4,0 mIU/l w I trymestrze lub wynik oraz badanie przedmiotowe nie nasuwają 3,0–4,0 mIU/l w II i III trymestrze ciąży po­ wątpliwości co do stabilnego i łagodnego prze­ winny nasuwać podejrzenie niedoboru HT; biegu choroby (np. zanikowe zapalenie tarczycy, za wdrożeniem leczenia przemawiają zwięk­ stan po tyreoidektomii lub po leczeniu 131I), nie szone stężenia anty‑TPO i/lub anty‑Tg oraz wy­ trzeba powtarzać USG tarczycy w czasie trwa­ stępowanie w wywiadzie (również rodzinnym) nia ciąży. chorób autoimmuno­logicznych. W przypadku niewdrożenia leczenia L‑T4 obowiązuje skru­ Interpretacja wyników badań pulatne monitorowanie czynności tarczycy. [1] 5. Zaleca się leczenie jawnej niedoczynności czynności tarczycy u kobiet podczas tarczycy w ciąży. [1] ciąży i wskazania do leczenia 6. U kobiet ciężarnych ze zwiększonym stę­ żeniem anty‑TPO i/lub anty‑Tg oraz stężeniem Zalecenia 1. U kobiet w ciąży niedoczynność tarczycy TSH >4,0 mIU/l zaleca się rozpoczęcie leczenia definiuje się jako stężenie TSH powyżej górnej L‑T4. [1]

endokrynologia serwis dla lekarzy śledź postępy w endokrynologii sprawdzaj aktualne wytyczne wysłuchaj opinii ekspertów obejrzyj wykłady specjalistów dowiedz się więcej o chorobach endokrynologicznych n zadaj pytanie n n n n n

Omówienie

Wyniki oznaczeń stężenia TSH w surowicy u kobiet w ciąży należy odnosić do wartości referencyjnych określonych dla polskiej populacji (tab. 2 i tab. 4) lub wyznaczonych dla poszczegól­ nych trymestrów ciąży w danym laboratorium i odnoszących się do lokalnej populacji. W każ­ dym przypadku rozpoznanej niedoczynności

ENDOKRYNOLOGIA

medycyna praktyczna dla lekarzy mp.pl/endokrynologia sponsor serwisu

producent

6

ENDOKRYNOLOGIA

NR 1/2022

Wytyczne Tabela 5. Podsumowanie zaleceń odnoszących się do postępowania po porodzie u kobiet leczonych podczas ciąży z powodu niedoczynności tarczycy Czas wykonania badań kontrolnych

Docelowe stężenie TSH w surowicy podczas leczenia L‑T4

Uwagi

należy oznaczyć stężenie TSH ok. 6 tyg. po porodzie i ok. 6 tyg. po odstawieniu L‑T4 lub po zmianie dawki

w przedziale wartości referencyjnych dla populacji ogólnej

po porodzie zaleca się zmniejszenie dawki L‑T4 do tej stosowanej przed ciążą i kontrolę TSH po 6 tyg. jeśli leczenie rozpoczęto podczas ciąży i stosowano ≤50 µg L‑T4/d, można rozważyć zakończenie leczenia po porodzie i zalecić kontrolę TSH

L‑T4 – lewotyroksyna, TSH – hormon tyreotropowy

7. U kobiet ciężarnych ze zwiększonym stę­ cenie, by stężenie TSH >3,18 mIU/l u kobiet żeniem anty‑TPO i/lub anty‑Tg oraz ze stęże­ w I trymestrze ciąży uznawać za nieprawi­ niem TSH mieszczącym się pomiędzy wartością dłowe i traktować jako wskazanie do lecze‑ 2,5 mIU/l a górną granicą przedziału referen­ nia L‑T4. Warto zauważyć, że nie stawia się cyjnego przyjętego w danym laboratorium suge­ tu dodatkowych warunków, a zatem zalecenie ruje się rozważenie leczenia L‑T4 przy uwzględ­ dotyczy wszystkich kobiet w I trymestrze cią­ nieniu wieku, wywiadu położniczego, stężenia ży, niezależnie od potwierdzenia zwiększonego TSH w surowicy oraz preferencji pacjentki. [2] stężenia anty‑TPO lub anty‑Tg, występowania czynników ryzyka niedoczynności tarczycy albo zmniejszonego stężenia FT4 w surowicy. Z ko­ Omówienie Decyzję o rozpoczęciu leczenia substytucyjnego lei stężenie TSH w przedziale 2,5–3,18 mIU/l niedoczynności tarczycy powinno się podejmo­ u kobiety w I trymestrze ciąży, określane wać na podstawie wyników badań laboratoryj­ jako „wysokie prawidłowe TSH”, może nasu­ nych i oceny klinicznej, jednak w przypadku wać podejrzenie niedoboru HT – jeśli więc przy rozpoznawanej podczas ciąży niedoczynności takich wartościach stwierdza się zwiększone tarczycy, zwłaszcza subklinicznej, zasadnicze ryzyko AITD (definiowane jako stwierdzenie znaczenie mają wyniki badań laboratoryjnych. zwiększenia stężenia anty‑TPO i/lub anty‑Tg W związku z wprowadzeniem zalecenia ruty­ lub występowanie w wywiadzie, lub u bliskich nowego oznaczania stężenia TSH w surowicy krewnych, chorób autoimmunologicznych), to u kobiet w 4.–8. tygodniu ciąży, zaburzenie można rozważyć rozpoczęcie leczenia czynności tarczycy rozpoznaje się najczęściej, L‑T4. Nie wszystkie kobiety będące w I tryme­ odnosząc uzyskany wynik do wartości refe­ strze ciąży z takim stężeniem TSH wymagają rencyjnych w I trymestrze ciąży. Zasadniczym natychmiastowego rozpoczęcia leczenia, nawet ograniczeniem utrudniającym sformułowa­ jeśli występują u nich wymienione wyżej czyn­ nie jednoznacznych zaleceń jest niepewność niki ryzyka. Jeśli się jednak nie wdroży L‑T4 co do wartości referencyjnych stężenia TSH w takiej sytuacji, trzeba skrupulatnie monito­ w surowicy, jakie należy przyjąć u kobiet rować czynność tarczycy. w ciąży (p. niżej – Komentarz). Zalecenia PTE Druga sytuacja: oznaczenie stężenia TSH opublikowano po polsku i po angielsku, a roz­ w surowicy wykonano za pomocą metody innej bieżność dotycząca wartości decyzyjnych TSH niż ECLIA (ECL) i/lub wynik badania odnosi wynika z konieczności uwzględnienia również się do kobiet nienależących do populacji polskiej, sytuacji, gdy w danej populacji nie wyznaczono dla której wyznaczono wymienione wyżej war­ wartości referencyjnych stężenia TSH w suro­ tości decyzyjne. Jeśli nie ma wartości referen­ wicy dla kobiet w ciąży, lub gdy do oznaczenia cyjnych opracowanych dla danej lub podobnej TSH wykorzystano metody inne niż ECLIA populacji kobiet w ciąży (przy użyciu podobnych (ECL). Można zatem wyróżnić 2 sytuacje. metod oznaczania TSH) lub dla zastosowanej Pierwsza: oznaczenie stężenia TSH w suro­ metody laboratoryjnej (w odniesieniu do kobiet wicy wykonano za pomocą metody ECLIA (ECL) w ciąży), eksperci PTE wskazują, że należy u kobiety należącej do populacji polskiej. uznać, że stężenie TSH <2,5 mIU/l jest prawi­ W Polsce dostępne są przedziały referen­ dłowe, a >4,0 mIU/l świadczy o niedoczynności cyjne stężeń hormonów wykorzystywanych tarczycy (i wymaga podjęcia leczenia). Tłuma­ do oceny czynności tarczycy, które wyznaczono przy użyciu metody ECLIA (ECL) w grupie 172 czy to, dlaczego w omawianym stanowisku poja­ zdrowych kobiet ciężarnych w poszczególnych wia się silne zalecenie, by rozpoczynać leczenie trymestrach ciąży (wyniki badania wieloośrod­ L‑T4 u kobiet planujących ciążę i u ciężarnych kowego z 2017 r.).4 Przyjmując, że była to grupa ze zwiększonym stężeniem anty‑TPO i/lub reprezentatywna, autorzy zaleceń PTE wskazu­ anty‑Tg oraz ze stężeniem TSH >4,0 mIU/l, ją wartości referencyjne (a zarazem decyzyjne) oraz zalecenie słabe, by u kobiet planujących zgodnie z wynikami uzyskanymi w tym bada­ ciążę i ciężarnych ze zwiększonym stężeniem niu. Zwraca się uwagę, że odsetek kobiet z TSH anty‑TPO i/lub anty‑Tg oraz ze stężeniem TSH mieszczącym się w zakresie 2,5–3,18 mIU/l mieszczącym się pomiędzy 2,5 mIU/l a górną wynosił tylko około 5%, co jest zgodne z rozkła­ granicą przedziału referencyjnego przyję‑ dem w populacji ogólnej. W związku z dostęp­ tego w danym laboratorium rozważać lecze­ nością takich danych sformułowano silne zale­ nie L‑T4, uwzględniając wiek kobiety, wywiad

położniczy, stężenie TSH w surowicy oraz pre­ ferencje pacjentki).

Izolowana hipotyroksynemia w ciąży Zalecenia

1. Kobiet w ciąży nie powinno się rutynowo leczyć z powodu izolowanej hipotyroksynemii.

[2] 2. Jeśli się stwierdza izolowaną hipotyroksy­ nemię u kobiety w I trymestrze ciąży, można – po wykluczeniu niedoboru żelaza i potwierdze­ niu odpowiedniej suplementacji jodu – rozważyć leczenie L‑T4. [2]

Omówienie

Rozpoznanie izolowanej hipotyroksynemii u kobiet ciężarnych, u których stężenie TSH w surowicy jest prawidłowe (w przedziale refe­ rencyjnym dla odpowiedniego trymestru ciąży), zależy od zaawansowania ciąży, przyjęcia (lub nie) specyficznych dla tego stanu wartości refe­ rencyjnych oznaczeń stężeń HT i sposobu jej definiowania (określonej wartości odcięcia dla FT4). Stwierdzono związek występowania izo­ lowanej hipotyro­ksynemii z niedoborem jodu i niedoborem żelaza. Dotychczas nie potwier­ dzono jednoznacznie korzyści płynących z lecze­ nia L‑T4 u kobiet ciężarnych z izolowaną hipo­ tyroksynemią. Postępowanie należy rozpocząć od ustalenia przyczyn hipotyroksynemii, które powinno się wyeliminować lub leczyć. Jeśli hipo­ tyroksynemię rozpoznano w I trymestrze ciąży, można rozważyć leczenie L‑T4, a jeśli się je wdraża, to zaczynać od małej dawki; w takiej sytuacji należy monitorować czynność tarczycy podobnie jak podczas leczenia niedoczynności tarczycy.

Wybór leku stosowanego w leczeniu niedoczynności tarczycy u kobiet w ciąży Zalecenie

1. Leczenie niedoczynności tarczycy w ciąży polega na podawaniu doustnie preparatów L‑T4.

Nie wolno stosować w ciąży preparatów zawiera­ jących liotyroninę (L‑T3) ani preparatów suszo­ nej tarczycy zwierzęcej. [1] 2. Wszystkim kobietom leczonym z powodu niedoczynności tarczycy należy dodatkowo po­ dawać preparaty zawierające jod, przy czym w przypadku nieznacznej niedoczynności tar­ czycy (a tym samym stosowania niewielkiej dawki L‑T4) dawka jodu może być podobna do stosowanej u zdrowych kobiet ciężarnych (ok. 150 µg/d). Nie wydaje się słuszne całkowite zrezygnowanie z profilaktyki jodowej u ciężar­ nych leczonych L‑T4 z powodu niedoczynności tarczycy. [1] 3. U kobiet planujących ciążę i ciężarnych ze zwiększonym stężeniem anty‑TPO i/lub an­ ty‑Tg nie zaleca się rutynowego leczenia immuno­ modulującego preparatami immunoglobulin, glikokortyko­steroidami ani preparatami selenu.

[2]

NR 1/2022

ENDOKRYNOLOGIA

7

jącego się w ciąży, stanu przedrzucawkowego auto­immunizacyjnego w okresie poporodowym, Omówienie a tym samym ze zwiększenia zapotrzebowa­ W leczeniu substytucyjnym niedoczynności oraz krwotoku poporo­dowego. nia na HT. Ponadto okres p ­ oporodowy to czas, tarczycy u kobiet w ciąży zaleca się wyłącznie kiedy może się rozwinąć poporodowe (destruk­ preparaty L‑T4. Zakaz stosowania preparatów Skutki nadmiernie leczonej cyjne) zapalenie tarczycy, które w pierwszej zawierających L‑T3 wynika z faktu, że ośrod­ niedoczynności tarczycy fazie – tyreotoksykozy – wymaga różnicowania kowy układ nerwowy płodu jest względnie nie­ przepuszczalny dla T3 i większość płodowej T3 Zwraca się ostatnio uwagę na ryzyko wiążące z przedawkowaniem HT oraz z ChGB (w okresie pochodzi z matczynej T4 aktywnie transporto­ się z podawaniem zbyt dużych dawek L‑T4 poporodowym zwiększa się również ryzyko jej wanej do ośrodkowego układu nerwowego płodu. w leczeniu niedoczynności tarczycy u kobiet wystąpienia). O rozpoznaniu ChGB decyduje Proporcja T3 do T4, zarówno w preparatach w ciąży, w tym częstsze występowanie zespołu zwiększone stężenie TRAb, a od poporodowego suszonej tarczycy zwierzęcej, jak i w syntetycz­ nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD) zapalenia tarczycy odróżnia ją przeważnie nych preparatach złożonych zawierających oba i zaburzeń zachowania u dzieci. Może to wyni­ późniejszy początek (poporodowe zapalenie hormony, jest znacznie większa niż występująca kać ze zwiększonego stężenia FT4, odgrywają­ tarczycy ujawnia się częściej w ciągu 3–4 mies. fizjologicznie u ludzi. Przyjmowanie preparatu cego ważną rolę w rozwoju ośrodkowego układu po porodzie). zawierającego L‑T3 istotnie wpływa na zmniej­ nerwowego. Istnieją też badania sugerujące szenie wydzielania TSH, co może wskazywać związek pomiędzy zwiększonym stężeniem PIŚMIENNICTWO na odpowiednie wyrównanie czynności tarczycy, anty‑TPO i/lub anty‑Tg u matki (które mogą podczas gdy stężenie FT4 we krwi matki jest przenikać przez łożysko i negatywnie wpływać 1. Hubalewska‑Dydejczyk A., Trofimiuk‑Müldner M., Ruchała M. i wsp.: Choroby tarczy‑ cy w ciąży: zalecenia postępowania Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego. zmniejszone, i w efekcie wzrasta ryzyko niewy­ na czynność tarczycy płodu) a gorszym rozwo­ Endokrynol. Pol., 2021; 72: 458–488 jem motorycznym i/lub intelektualnym dzieci starczającego transferu T4 do mózgu płodu.11 2. Hubalewska‑Dydejczyk A., Lewiński A., Milewicz A. i wsp.: Management of thyroid oraz ryzykiem występowania ADHD lub otyło­ diseases during pregnancy. Endokrynol. Pol., 2011; 62: 362–381 ści u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym.

Monitorowanie skuteczności leczenia lewotyroksyną podczas ciąży

Zalecenia

3. Karbownik‑Lewińska M.: Niedoczynność tarczycy u kobiet w wieku prokreacyjnym, ze szczególnym uwzględnieniem okresu ciąży. W: Karbownik‑Lewińska M., red.:

Postępowanie po porodzie u kobiet leczonych podczas ciąży lewotyroksyną

1. W trakcie leczenia substytucyjnego L‑T4 docelowe stężenie TSH powinno się znajdować Zalecenia w dolnej połowie przedziału wartości referencyj­ 1. Po porodzie zaleca się zmniejszenie dawki nych specyficznych dla poszczególnych tryme­ strów ciąży, a gdy nie są one dostępne, powinno L‑T4 do dawki stosowanej przed ciążą. Nieza­ leżnie od decyzji o zmianie dawki L‑T4 należy wynosić <2,5 mIU/l. [1] 2. Monitorowanie pacjentek leczonych L‑T4 oznaczyć stężenie TSH około 6 tygodni po po­ polega na oznaczaniu stężenia TSH co około rodzie. [1] 2. U niektórych kobiet, u których wdrożono 4 tygodnie do połowy ciąży, a następnie przynaj­ leczenie L‑T4 w czasie ciąży, kontynuowanie go mniej raz (ok. 30. tyg. ciąży). W razie wątpliwości po porodzie może nie być konieczne. Dotyczy klinicznych bądź po zwiększeniu lub zmniejsze­ niu dawki L‑T4 należy ocenić czynność tarczycy to głównie kobiet, u których zapotrzebowanie na egzo­genną T4 (L‑T4) w ciąży było ≤50 µg/d. po około 3–4 tygodniach. [1] [2] 3. Po zaprzestaniu leczenia L‑T4 należy Omówienie po mniej więcej 6 tygodniach oznaczyć stęże­ Monitorowanie leczenia niedoczynności tar­ nie TSH. [1] czycy pozwala na bezpieczne modyfikowanie dawki L‑T4 i upewnianie się, że aktualna dawka Omówienie jest dostosowana do zwiększonego podczas ciąży zapotrzebowania na HT. U kobiet z niedoczyn­ W okresie poporodowym u kobiet leczonych nością tarczycy rozpoznaną przed ciążą istotne z powodu niedoczynności tarczycy należy jest wczesne zwiększenie stosowanej dawki zmniejszyć dawkę L‑T4 do dawki stosowanej L‑T4 o około 20–30%. Wielkość dotychczasowej przed ciążą (tab. 5). Jest to najbardziej istotne dawki zależy od stopnia niedoboru HT – będzie w przypadku niedoczynności tarczycy znacz­ ona większa w przypadku znacznej niedoczyn­ nego stopnia (brak czynnej hormonalnie tkanki ności tarczycy (brak czynnej hormonalnie tarczycy) – stosowanie po porodzie takiej samej tkanki tarczycy po tyreoidektomii), a mniejsza dawki L‑T4 jak w okresie ciąży przekracza zapo­ u pacjentek z czynną hormonalnie tkanką tar­ trzebowanie na HT i prowadzi do tyreotoksykozy. czycy; w każdej sytuacji dawkę L‑T4 powinno się Po zmniejszeniu dawki L‑T4 należy oznaczyć dostosować do stanu pacjentki i oceniać stopień stężenie TSH po 6 tygodniach. W razie podej­ wyrównania czynności tarczycy w regularnych rzenia nieprawidłowego stanu tyreometabolicz­ badaniach kontrolnych. nego należy ocenić czynność tarczycy wcześniej.

U kobiet, u których leczenie L‑T4 rozpoczęto podczas ciąży i stosowano nieduże dawki leku Skutki nieleczonej niedoczynności (≤50 µg/d), można rozważyć zakończenie lecze­ tarczycy podczas ciąży nia po porodzie, co również wymaga kontroli Następstwa jawnej i nieleczonej niedoczynno­ TSH po 6 tygodniach od porodu, a także później, ści tarczycy w ciąży są dobrze znane i dotyczą w tym koniecznie przed rozpoczęciem starań nieprawidłowego rozwoju układu nerwowego o kolejną ciążę. Zdarza się, że kobiety z chorobą u potomstwa oraz zwiększonego ryzyka poro­ Hashimoto w pewnym czasie po porodzie mogą nienia, porodu przedwczesnego, małej masy potrzebować nawet większej dawki L‑T4 niż urodzeniowej, nadciśnienia tętniczego ujawnia­ przed ciążą, co jest skutkiem nasilenia procesu

Choroby tarczycy a ciąża. Poznań, Termedia 2018: 51–64 4. Kostecka‑Matyja M., Fedorowicz A., Bar‑Andziak E. i wsp. Reference values for TSH and free thyroid hormones in healthy pregnant women in Poland: a prospective, multicenter study. Eur. Thyroid. J., 2017; 6: 82–88 5. Andersen S.L., Christensen P.A., Knøsgaard L. i wsp.: Classification of thyroid dysfunction in pregnant women differs by analytical method and type of thyroid function test. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2020; 105; doi: 10.1210/clinem/dgaa567 6. Alexander E.K., Pearce E.N., Brent G.A. i wsp.: 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid, 2017; 27: 315–389 7. Korevaar T.I.M., Medici M., Visser T.J. i wsp.: Thyroid disease in pregnancy: new in‑ sights in diagnosis and clinical management. Nat. Rev. Endocrinol., 2017; 13: 610–622 8. Dong A.C., Stagnaro‑Green A.: Differences in diagnostic criteria mask the true prevalence of thyroid disease in pregnancy: a systematic review and meta‑analysis.

Thyroid, 2019; 29: 278–289 9. Hollowell J.G., Staehling N.W., Flanders W.D. i wsp.: Serum TSH, T(4), and thyroid anti­ bodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J. Clin. Endocrinol. Metab., 2002; 87: 489–499 10. Knøsgaard L., Andersen S., Hansen A.Bo., i wsp.: Thyroid function abnormalities and thyroid autoantibodies in Danish pregnant women. Clin. Endocrinol. (Oxf.), 2020; 93: 329–338 11. Wiersinga W.M., Duntas L., Fadeyev V. i wsp.: 2012 ETA Guidelines: the use of L‑T4 + L‑T3 in the treatment of hypothyroidism. Eur. Thyroid. J., 2012; 1: 55–71

Komentarz prof. dr hab. n. med. Alicja Hubalewska‑Dydejczyk, dr n. med. Małgorzata Trofimiuk‑Müldner Katedra i Klinika Endokrynologii, Uniwersytet Medyczny Collegium Medicum w Krakowie Jak cytować: Hubalewska‑Dydejczyk A., Trofimiuk‑Müldner M.: Komentarz. W: Płaczkiewicz‑Jankowska E.: Rozpoznawanie i leczenie niedoczynności tarczycy u kobiet planujących ciążę i kobiet w ciąży. Omówienie zaleceń Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego 2021. Med. Prakt., 2022; 2: 42–44 Skróty: anty‑TPO – przeciwciała przeciwko tyreoperoksydazie, HT – hormony tarczycy, L‑T4 – lewotyroksyna, PTE – Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne, TSH – hormon tyreotropowy

Ustalenie granicznych stężeń hormonów tarczycy (HT; przede wszystkim hormonu tyreotropowego [TSH]) implikujących konieczność leczenia kobiet ciężarnych L‑tyroksyną (L‑T4) stanowi jeden z najbardziej kon‑ trowersyjnych problemów współczesnej tyreologii.

Odpowiadają za to m.in. trudności w zdefiniowaniu przedziałów referencyjnych stężeń HT w czasie ciąży.

Powszechnie akceptuje się, że stężenia TSH w czasie fizjologicznej ciąży są mniejsze niż w populacji kobiet

8

ENDOKRYNOLOGIA

NR 1/2022

Wytyczne Tabela I. Wartości referencyjne stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) w surowicy dla kobiet ciężarnych zalecane przez różne towarzystwa naukowe Towarzystwo naukowe

Proponowane wartości górnej granicy przedziału referencyjnego (ggpr) TSH

Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne, 20112

2,5 mIU/l

The Endocrine Society, 20123

I trymestr: 2,5 mIU/l II i III trymestr: 3,0 mIU/l

European Thyroid Association, 2014 4

I trymestr: 2,5 mIU/l II trymestr: 3,0 mIU/l III trymestr: 3,5 mIU/l

American Thyroid Association, 20171

4,0 mIU/l

American College of Obstetricians and Gynecologists, 20205

mniejszy o 0,5 mIU/l w stosunku do ggpr dla dorosłych z populacji ogólnej (normy producenta testów)

Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne, 20216

przy oznaczeniu stężenia metodą elektrochemiluminescencji (dotyczy populacji polskieja): I trymestr: 3,18 mIU/l II trymestr: 3,44 mIU/l III trymestr: 3,53 mIU/l przy oznaczeniu inną metodą – ggpr określona dla tej metody u kobiet w ciąży, a jeśli nie określono – 4,0 mIU/l

a

la kobiet w ciąży z innej populacji, dla której nie D określono referencyjnych wartości stężenia TSH w okresie ciąży, wskazuje się przyjmowanie wartości ggpr 4,0 mIU/l.

nieciężarnych (wg American Thyroid Association przywołanych kryteriów – najlepszym kompromisem. o ok. 0,5 mIU/l).1 W określonej populacji zdrowych Trzeba zaznaczyć, że badanie, którego wyniki stały się kobiet ciężarnych przedział referencyjny stężeń HT podstawą określenia przedziałów referencyjnych stę‑ będzie determinowany nie tylko zaawansowaniem żenia TSH w okresie ciąży dla całej populacji polskiej, ciąży, ale też pochodzeniem etnicznym, zaopa‑ obejmowało 172 kobiety z 4 ośrodków w Polsce.7 trzeniem w jod, a nawet metodą wykorzystywaną Autorzy aktualnych zaleceń PTE przychylili się do oznaczania stężenia HT. Kontrowersje w definio‑ do stanowiska, według którego rozpoznanie niedo‑ waniu górnej granicy przedziału referencyjnego TSH czynności tarczycy u kobiety w wieku rozrodczym, dla kobiet ciężarnych odzwierciedlają różnice w zale‑ niebędącej w ciąży, powinno się ustalać na podstawie ceniach towarzystw naukowych zajmujących się tym kryteriów dla populacji ogólnej, podobnie jak wskaza‑ problemem (tab. I). nia do leczenia L‑T4 w tej grupie (z wyjątkiem kobiet W 2017 roku opublikowano wyniki prospektyw‑ ze zwiększonym stężeniem przeciwciał przeciwko nego, wieloośrodkowego badania obejmującego tyreoperoksydazie [anty‑TPO], u których można – grupę zdrowych kobiet ciężarnych mieszkających w zależności od sytuacji klinicznej i współistniejących w Polsce.7 Z pewnym uproszczeniem – jako że popu‑ innych czynników ryzyka wystąpienia niedoczynności lacja zamieszkująca nasz kraj jest w miarę jednolita tarczycy w ciąży – rozważyć zainicjowanie takiej terapii etnicznie, a w badaniu posłużono się najczęściej wyko‑ przy TSH >2,5 mIU/l). rzystywaną komercyjnie metodą oznaczania stężeń Kolejnym kontrowersyjnym zagadnieniem są wska‑ hormonów (elektrochemiluminescencją [ECLIA, ECL]) – zania do leczenia niedoczynności tarczycy rozpozna‑ można je przyjąć (i przyjęto w aktualnych zaleceniach nej podczas ciąży. O ile nikt nie kwestionuje koniecz‑ Polskiego Towarzystwa Endo­krynologicznego [PTE]6) ności leczenia niedoczynności jawnej, o tyle nadal jako wartości referencyjne dla stężenia TSH u kobiet wątpliwości budzi to, czy stosowanie L‑T4 korzystnie ciężarnych w Polsce. Jeżeli laboratorium oznacza stę‑ wpływa na częstość występowania powikłań położni‑ żenia HT inną metodą, jako górną granicę przedziału czych, dobrostan płodu i przyszły rozwój intelektualny referencyjnego TSH dla kobiet ciężarnych przyjmuje się dziecka. Dotychczasowe badania z randomizacją nie wartość 4,0 mIU/l (lub wartości podane przez labora‑ przyniosły jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. torium, o ile z ich opisu wyraźnie wynika, że zostały Nie stwierdzono korzystnego wpływu leczenia L‑T4 opracowane przez dane laboratorium dla określonej na rozwój intelektualny dzieci matek z subkliniczną populacji kobiet w ciąży i z wykorzystaniem stosowa‑ niedoczynnością tarczycy,8‑14 a nawet sugerowano nej przez to laboratorium metody). Należy podkreślić, zwiększone ryzyko występowania zaburzeń zacho‑ że przyjęte przez ekspertów PTE rozwiązanie nie jest wania u dzieci matek nadmiernie leczonych L‑T4 idealne, ale wydaje się obecnie – dopóki nie zostaną w ciąży.12 Stwierdzono natomiast m.in. zmniejszone przeprowadzone prospektywne badania z grupą ryzyko porodu przedwczesnego u kobiet z ujemnymi kontrolną nad wpływem leczenia L‑T4 na powikła‑ przeciwciałami anty‑TPO i wyjściowym stężeniem TSH nia ciąży u kobiet (z populacji polskiej) z subkliniczną >4,0 mIU/l, u których wdrożono L‑T4 z powodu rozpo‑ niedoczynnością tarczycy definiowaną na podstawie znania subklinicznej niedoczynności tarczycy.15 Należy

Tabela II. Zalecenia dotyczące leczenia L‑tyroksyną u ciężarnych z niedoczynnością tarczycy Wyniki laboratoryjne

Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne (2011)2

Endocrine Society (2012)3

American Thyroid Association (2017)1

American College of Obstetricians and Gynecologists (2020)5

Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne (2021)6

TSH >10 mIU/l (niezależnie od stężenia anty‑TPO)

leczyć

leczyć

leczyć

leczyć, tylko jeśli stężenie FT4 <dgpr

leczyć

dodatnie anty‑TPO, TSH >ggpr (lub >4 mIU/l)

leczyć

leczyć

leczyć

leczyć, tylko jeśli stężenie FT4 <dgpr

leczyć (ggpr TSH:a I trymestr: 3,18 mIU/l II trymestr: 3,44 mIU/l III trymestr: 3,53 mIU/l)

dodatnie anty‑TPO, stężenie TSH: od 2,5 mIU/l do ggpr (lub 4 mIU/l)

leczyć

leczyćb

rozważyć leczenie

nie leczyć

rozważyć leczenie (ggpr TSH: I trymestr: 3,18 mIU/l II trymestr: 3,44 mIU/l III trymestr: 3,53 mIU/l)

ujemne anty‑TPO, stężenie TSH: od ggpr (lub 4 mIU/l) do 10 mIU/l

leczyć

leczyć

rozważyć leczenie

leczyć, tylko w przypadku stężenia FT4 <dgpr

leczyć (ggpr TSH: I trymestr: 3,18 mIU/l II trymestr: 3,44 mIU/l III trymestr: 3,53 mIU/l)

ujemne anty‑TPO, stężenie TSH w zakresie: od 2,5 mIU/l do ggpr (lub 4 mIU/l)

leczyć

leczyćb

nie leczyć

nie leczyć

nie leczyć (ggpr TSH): I trymestr: 3,18 mIU/l II trymestr: 3,44 mIU/l III trymestr: 3,53 mIU/l)

izolowana hipotyroksynemia

nie leczyć

nie przedstawiono zaleceń

nie leczyć

nie przedstawiono zaleceń

nie leczyć

a stężenia b Jeśli

oznaczonego metodą ECLIA, ECL

TSH >3,0 mIU/ml w II trymestrze ciąży.

anty‑TPO – przeciwciała przeciwko tyreoperoksydazie, dgpr – dolna granica przedziału referencyjnego, FT4 – wolna tyroksyna, ggpr – górna granica przedziału referencyjnego, TSH – hormon tyreotropowy

NR 1/2022

podkreślić, że te badania nie były wolne od istotnych ograniczeń metodologicznych, których omówienie przekracza ramy niniejszego komentarza. Podobnie niejednoznaczne są wyniki metaanaliz badań ocenia‑ jących korzyści z leczenia L‑T4 u ciężarnych z subkli‑ niczną niedoczynnością tarczycy, choć w większości wskazują one na zmniejszone ryzyko utraty ciąży.16‑19 Niejednoznaczne są także wyniki badań dotyczą‑ cych korzyści płynących z zastosowania L‑T4 u ciężar‑ nych z subkliniczną niedoczynnością tarczycy i zwięk‑ szonym stężeniem przeciwciał anty‑TPO. Badanie z randomizacją znane pod akronimem TABLET, a doty‑ czące stosowania L‑T4 u kobiet w eutyreozie (górna granica przedziału referencyjnego TSH 3,6 mIU/l) z przeciwciałami anty‑TPO oraz dodatnim wywiadem w kierunku niepłodności lub poronień, nie wyka‑ zało korzyści położniczych z takiego postępowania także w grupie kobiet ze stężeniem TSH w przedziale 2,5–3,6 mIU/l.20 Ponieważ wcześniejsze (małe) bada‑ nia kliniczne z randomizacją wskazywały na korzyści położnicze płynące ze stosowania L‑T4 u kobiet z sub‑ kliniczną niedoczynnością tarczycy oraz ze zwiększo‑ nym stężeniem przeciwciał anty‑TPO, w aktualnych zaleceniach PTE zawarto sugestię, by w takiej sytuacji u kobiet w ciąży rozważyć terapię.

Aby podkreślić złożoność problemu, warto porów‑ nać zalecenia towarzystw naukowych dotyczące stosowania L‑T4 w leczeniu niedoczynności tarczycy rozpoznanej w ciąży, które przedstawiono w tabeli II.

ENDOKRYNOLOGIA

9

10. Hales C., Taylor P.N., Channon S. i wsp. Controlled Antenatal Thyroid Screening II: effect of treating maternal suboptimal thyroid function on child cognition. J. Clin.

Endocrinol. Metab., 2018; 103: 1583–1591 11. Muller I., Taylor P.N., Daniel R.M. i wsp.: CATS II long‑term anthropometric and metabolic effects of maternal sub‑optimal thyroid function in offspring and mothers.

J. Clin. Endocrinol. Metab., 2020; doi: 10.1210/clinem/dgaa129

PIŚMIENNICT WO DO KOMENTARZA

12. Hales C., Taylor P.N., Channon S. i wsp.: Controlled Antenatal Thyroid Screening II: effect of treating maternal suboptimal thyroid function on child behavior. J. Clin.

Endocrinol. Metab., 2020; doi: 10.1210/clinem/dgz098

1. Alexander E.K., Pearce E.N., Brent G.A. i wsp.: 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid, 2017; 27: 315–389

13. Casey B.M., Thom E.A., Peaceman A.M. i wsp.; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal–Fetal Medicine Units Network: Treatment of subclinical hypothyroidism or hypothyroxinemia in pregnancy.

N. Engl. J. Med., 2017; 376: 815–825

2. Hubalewska‑Dydejczyk A., Lewiński A., Milewicz A. i wsp.: [Management of thyroid diseases during pregnancy]. Endokrynol. Pol., 2011; 62: 362–681 3. De Groot L., Abalovich M., Alexander E.K. i wsp.: Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline.

J. Clin. Endocrinol. Metab., 2012; 97: 2543–1565 4. Lazarus J., Brown R.S., Daumerie C. i wsp.: 2014 European thyroid association guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in children. Eur. Thyroid J., 2014; 3: 76–94 5. American College of Obstetricians and Gynecologists: Thyroid disease in pregnancy: ACOG practice bulletin. Obstet. Gynecol., 2020; 135: e261–e274 6. Hubalewska‑Dydejczyk A., Trofimiuk‑Müldner M., Ruchała M. i wsp.: Choroby tarczy‑ cy w ciąży: zalecenia postępowania Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego.

Endokrynol. Pol., 2021; 72: 458–488 7. Kostecka‑Matyja M., Fedorowicz A., Bar‑Andziak E. i wsp.: Reference values for TSH and free thyroid hormones in healthy pregnant women in Poland: a prospective, multicenter study. Eur. Thyroid J., 2017; 6: 82–88 8. Lazarus J.H., Bestwick J.P., Channon S. i wsp.: Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. N. Engl. J. Med., 2012; 366: 493–501 9. Taylor P.N., Lacey A., Thayer D. i wsp.: Controlled antenatal thyroid study: obstetric outcomes meeting abstracts from the 64th British Thyroid Association Annual Meeting. Thyroid Res., 2017; doi: 10.1186/s13 044‑016‑0036‑8

14. Zhou Q., Wang C., Xu H., Li X.J.: Impact of preconception treatment initiation for hypo­thyroidism on neurocognitive function in children. Clin. Endocrinol. Metab., 2020; doi: 10.1210/clinem/dgaa565 15. Nazarpour S., Ramezani Tehrani F., Simbar M. i wsp.: Effects of levothyroxine on pregnant women with subclinical hypothyroidism, negative for thyroid peroxidase antibodies. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2018; 103: 926–935 16. Bein M., Yu O.H.Y., Grandi S.M. i wsp.: Levothyroxine and the risk of adverse preg‑ nancy outcomes in women with subclinical hypothyroidism: a systematic review and meta­‑analysis. BMC Endocr. Disord., 2021; doi: 10.1186/s12 902‑021‑00 699–5 17. Nazarpour S., Ramezani Tehrani F., Amiri M. i wsp.: Levothyroxine treatment and pregnancy outcomes in women with subclinical hypothyroidism: a systematic review and meta‑analysis. Arch. Gynecol. Obstet., 2019; 300: 805–819 18. Rao M., Zeng Z., Zhao S., Tang L.: Effect of levothyroxine supplementation on pregnancy outcomes in women with subclinical hypothyroidism and thyroid autoim‑ munity undergoing in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection: an updated meta‑analysis of randomized controlled trials. Reprod. Biol. Endocrinol., 2018; doi: 10.1186/s12 958‑018‑0410‑6 19. Yamamoto J.M., Benham J.L., Nerenberg K.A., Donovan L.E.: Impact of levothyroxine therapy on obstetric, neonatal and childhood outcomes in women with subclinical hypothyroidism diagnosed in pregnancy: a systematic review and meta‑analysis of randomised controlled trials. BMJ Open, 2018; doi: 10.1136/bmjopen‑2018‑022 837 20. Dhillon‑Smith R.K., Middleton L.J., Sunner K.K. i wsp.: Levothyroxine in women with thyroid peroxidase antibodies before conception. N. Engl. J. Med., 2019; 380: 1316–1325

INTERNA 2022 Postępy w chorobach wewnętrznych

X X X I X Z j a zd To w a r z y s t w a Internistów Polskich XXI Krajowa Konferencja S z ko l e n i o w a To w a r z y s t w a Internistów Polskich

20–21 maja 2022 mp.pl/interna2022

Kraków

Lewotyroksyna sodowa

Precyzyjne leczenie niedoczynności tarczycy Skrócona informacja o leku Euthyrox N ®

Zapraszamy do Cyfrowego Centrum Kongresowego Merck w www.cckmerck.pl PL-EUT-00167-05052022