KONFERENCJA DAMAGE CONTROL SURGERY
Tabela 9. Proporcje przetoczenia składników krwi w masywnym krwotoku – Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów Table 9. Proportions of infussed blood components in massive hemorrhage – Statement of the Polish Expert Group
Tabela 10. Przewidywane zwiększenie wartości składników krwi po substytucji preparatów krwi Table 10. Expected increase in volume of blood components after blood products substitution
PRBC [j.]
FFP [j.]
PC [j.]
CRYO [j.]
nazwa produktu
dawka
skutek przetoczenia
10–15 ml/kg mc.
↑ Hgb o 2–3 g/dl
10
5
2 terapeutyczne = 10
5
koncentrat krwinek czerwonych koncentrat krwinek czerwonych
1 j.
↑ Hct o ok. 3%
koncentrat krwinek płytkowych
5–10 j.
↑ PLT o 50 000–100 000
osocze świeżo mrożone
10–15 ml/kg mc.
INR ↑ 15–20%
krioprecypitat
1–2 j./kg mc.
↑ fibrynogenu o 60–100 mg/dl
Wojskowa służba zdrowia za masywne przetoczenie uznaje konieczność przetoczenia co najmniej 10 j. krwi pełnej w ciągu 24 godzin. Kiedy przetaczać krew? Kwalifikację do przetoczenia krwi należy ustalać, kierując się okolicznościami zdarzenia i stanem rannego. Obrażenia ciała wymagające zwykle masywnego przetoczenia krwi to: uszkodzenie dużego pnia naczyniowego okolicy pachwinowej lub pachowej, amputacja kończyny w części bliższej, związana z uszkodzeniem dużego naczynia krwionośnego, dwie lub więcej amputacji urazowych kończyn, ciężka hipotermia towarzysząca utracie krwi, rozległe uszkodzenie tkanek miękkich powodujące utratę krwi, duże rany brzucha lub złamanie miednicy z tzw. tyl nym rozejściem się. Podejmując decyzję o przetoczeniu krwi, należy się dodatkowo kierować: niedokrwistością, wyrażającą się stężeniem hemoglobiny <7 g/dl (i 9 g/dl dla osób, u których z wywiadu uzyskano informację o współistnieniu choroby niedokrwiennej serca), wiekiem powyżej 65. rż., wartością hematokrytu <25%, zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen. W takich przypadkach zaleca się, by składniki krwi używane do leczenia ciężkiego krwotoku stanowiły udział objętościowy nie mniejszy niż 50% całkowitej ilości płynów podanych choremu podczas leczenia masywnych strat krwi [20]. Polska Grupa Ekspertów zaleca, by [20]: przetoczenie >5 j. PRBC wiązało się z przetoczeniem FFP w proporcji co najmniej 1 j. FFP:2 j. PRBC, koncentrat krwinek płytkowych w objętości co najmniej 1 j. terapeutycznej podawany był chorym, którym przetoczono co najmniej 5 j. PRBC.; 1 j. terapeutyczna KPP = 5 j. koncentratu uzyskanego manualnie (koncentrat zlewany) = 3 × 1011 PLT, krioprecypitat (CRYO) podawano, gdy przetoczono >5 j. PRBC, w następujący sposób: 1 j. CRYO na 2 j. PRBC. 288
Czyli na każde 10 j. KKCz należy podać 5 j. FFP, 2 j. terapeutyczne KKP i 5 j. krioprecypitatu (tab. 9.). Joint Theatre Trauma System Clinical Practice Guidelines, będący zbiorem procedur udzielania pomocy rannym żołnierzom amerykańskim [30], zaleca, by w masywnej utracie krwi pełnej przetaczać wszystkie składniki krwi w proporcji 1:1:1:1 (koncentrat krwinek czerwonych: osocze świeżo mrożone: koncentrat krwinek płytkowych: krioprecypitat). Przetaczanie rozpoczyna się od pakietu 4:4:4:4. Jeżeli konieczne jest przetoczenie większej objętości krwi niż 10 j., należy uruchomić tzw. Walking Blood Bank. Na tym etapie będzie przetaczana już świeża krew pełna (fresh whole blood – FWB). W tabeli 11. [9] przedstawiono przewidywane zwiększenie składników krwi po przetoczeniu koncentratu krwinek czerwonych, koncentratu krwinek płytkowych, osocza świeżo mrożonego i krioprecypitatu (u osoby dorosłej). Zaburzenia krzepnięcia krwi Utrata krwi pełnej i uzupełnianie jej strat przez przetaczanie dużej objętości płynów związane jest z ryzykiem wystąpienia koagulopatii (krwawienia niezlokalizowanego anatomicznie) [20]. Również przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych (KKCz/PRBC) stwarza ryzyko rozwoju koagulopatii (zwłaszcza przy przetoczeniu >5 j., jeśli nie było podawane osocze świeżo mrożone [FFP] i koncentrat krwinek płytkowych [KKP/PC]) [20]. Koagulopatia może przebiegać pod postacią: ostrej koagulopatii pourazowej (ACoTS), zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). W rozpoznawaniu zaburzeń krzepnięcia należy brać pod uwagę: okoliczności zdarzenia (temperatura otoczenia, niedotlenienie, czas hipotonii), objętość utraconej krwi, objętość, rodzaj i temperaturę przetoczonych LEKARZ WOJSKOWY 3/2014