KONFERENCJA DAMAGE CONTROL SURGERY [5-7]. Ta ostatnia może mieć charakter ostrej koagulopatii pourazowej lub zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.
Krwotok Uraz prowadzi najczęściej do uszkodzenia naczyń krwionośnych i krwotoku. Za krwotok [8] należy przyjąć utratę: 1,5 ml krwi/kg mc./min w ciągu 20 minut, 150 ml krwi/kg mc./min w ciągu 1 godziny. Ile krwi ma człowiek? Aby rozprawiać o skutkach utraty krwi i zasadach wyrównywania objętości wewnątrznaczyniowej, trzeba mieć świadomość, jaka objętość krwi krąży w organizmie. Objętość krwi w różnych okresach życia [9]: wcześniak – 100 ml/kg mc., noworodek – 90 ml/kg mc., dziecko w wieku przedszkolnym – 80 ml/kg mc., dziecko w wieku szkolnym – 75 ml/kg mc., dorosły – 70 ml/kg mc. Idealna płynoterapia ma na celu poprawę utlenowania tkanek, w niemałej części w wyniku przywrócenia prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego. To ostatnie ulega obniżeniu w następstwie na przykład utraty krwi (krwotoku). Wstrząs Utrata dużej objętości krwi prowadzi do niedotlenienia tkanek. Niedotlenienie tkanek (stan nieadekwatnego dostarczania tlenu do komórek) zdefiniowano jako wstrząs [10,11]. Autor identyfikuje się z systematyką wstrząsu dokonaną przez Hinshawa i Coxa [10], dzielącą wstrząs na: hipowolemiczny, ograniczający, kardiogenny i dystrybucyjny. Według tej klasyfikacji wstrząs hipowolemiczny podzielono na krwotoczny i niekrwotoczny; wstrząs krwotoczny z kolei na widoczny i niewidoczny. Takie spojrzenie na wstrząs krwotoczny wynika z praktyki, jako że przy złym świetle czy u niedotlenionego rannego nie będzie można określić, czy krew jest jasna, czy ciemna (tętnica, żyła?). U rannego z niskim ciś nieniem tętniczym wypływ krwi może nie mieć charakteru pulsującego. Nie sposób się również nie zgodzić z podziałem wstrząsu krwotocznego na widoczny i niewidoczny, zamiast na zewnętrzny i wewnętrzny. Udzielanie pomocy rannym w nieprzyjaznym środowisku (noc, złe warunki atmosferyczne, zagrożenie ratownika i ratowanego, a nade wszystko szczelne ubranie poszkodowanego) sprawia, że krwotok spełnia kryteria zewnętrznego (przez naruszone powłoki wypływa krew). Jednak szczelne ubranie uniemożliwia swobodny wypływ krwi 276
na zewnątrz (zatem krwotok jest wprawdzie zewnętrzny, tyle że niewidoczny). Wstrząs wyzwala odpowiedź sercowo‑naczyniową, neuroendokrynną oraz zapalną z reakcją immunologiczną i skutki komórkowe. Wstrząs hipowolemiczny powoduje obniżenie obciążenia wstępnego. Mechanizmem kompensacyjnym jest odpowiedź współczulna, skutkująca skurczem naczyń oporowych w trzewiach, skórze i mięśniach szkieletowych (chłodna i wilgotna skóra, tachykardia). W tym samym mniej więcej czasie dochodzi do skurczu naczyń żylnych (aktywacja układu renina–angiotensyna–aldosteron – RAA). O ile odpowiedź układu sercowo‑naczyniowego występuje natychmiast, o tyle odpowiedź neurohormonalna jest opóźniona o 10–60 minut. Dorosły człowiek może stracić: 1000 ml krwi z rany klatki piersiowej (po jednej stronie), 2000 ml krwi – z uszkodzonej wątroby, 2000 ml krwi – z uszkodzonej śledziony, >5000 ml krwi – ze złamanej miednicy, 800 ml krwi – ze złamanej kości ramiennej, 400 ml krwi – ze złamanego przedramienia, 2000 ml krwi – ze złamanego uda, 1000 ml krwi – ze złamanego podudzia. Ważną informacją dla ratownika jest objętość utraconej krwi. Wiedza ta pozwala zaplanować leczenie – zarówno na miejscu zdarzenia, jak i w szpitalu, w którym dzięki informacjom uzyskanym od zespołu ratunkowego wiadomo, na co się przygotować. Wszelkie próby oceny utraty krwi na podstawie objawów klinicznych dotyczą wyłącznie młodych i zdrowych ludzi. Mają oni lepszą tolerancję na utratę krwi i niezaburzone mechanizmy kompensacyjne. Najbardziej znaną klasyfikacją szacunkowej oceny utraconej krwi jest klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów (tab. 1.). Klasyfikacja ta, kierując się siedmioma objawami klinicznymi (częstotliwość rytmu serca, ciśnienie tętnicze, ciśnienie tętna, powrót włośniczkowy, częstotliwość oddechów, diureza i stan przytomności), kwalifikuje rannego do jednej z 4 grup. W zależności od tego można domniemywać, jaką objętość krwi utracił ranny i przetoczenia jakich płynów wymaga.
Zasady udzielania pomocy rannym Naczelną zasadą udzielania pomocy rannym jest ratowanie życia, kończyn i wzroku. Pierwszą czynnością, którą należy wykonać, jest zatamowanie krwotoku. Oznacza to, że w przypadku podejrzenia, iż przyczyną zatrzymania krążenia była hipowolemia, schemat udzielania pomocy można przedstawić jako CBABC (control bleeding/ airway/breathing/circulation). LEKARZ WOJSKOWY 3/2014