PRACE POGLĄDOWE tkanki tłuszczowej i łącznej, które wchodzą w skład endo‑ mysium mięśni zewnątrzgałkowych, jak też tkanek luźno rozmieszczonych w oczodole. Powiększenie zawartości oczodołu będące skutkiem autoimmunologicznego procesu zapalnego prowadzi z jednej strony do wytrzeszczu gałki ocznej, a z drugiej do upośledzenia funkcji mięśni okoruchowych. Zwiększenie objętości tkanek w szczycie oczodołu prowadzić może do bezpośredniego ucis ku na nerw wzrokowy i rozwoju groźnego powikłania jakim jest neuropatia nerwu wzrokowego. Podobny skutek powstaje przy tzw. naciągnięciu nerwu wzrokowego przy znacznym wytrzeszczu. Przesunięcie gałki ocznej ku przodowi prowadzi do pogorszenia warunków odpływu krwi żylnej, zastoju limfatycznego, wzrostu ciśnienia śródgałkowego i objawów jaskry wtórnej [1,3]. Nacieczenie tkanki łącznej pozagałkowej jest związane głównie z migracją komórek jednojądrzastych – limfocytów T oraz aktywowanych fibroblastów, ale także komórek układu makrogfagów jednojądrzastych. Limfocyty T produkują cytokiny, takie jak: interferon γ, TNF, interleukina 1‑α, interleukina‑6 stymulujące fibroblasty do wytwarzania glikozaminoglikanów. Następcze formowanie agregatów proteoglikanowych prowadzi do zatrzymywania wody i rozwoju obrzęku. Podobne procesy dotyczą mięśni okoruchowych, które w związku ze swoją odmienną strukturą anatomiczną (większa zawartość tkanki łącznej pomiędzy włóknami mięśniowymi poprzecznieprążkowanymi) – reagują znacznym zwiększeniem swojej objętości i wtórnie upośledzeniem funkcji. Szacuje się, że wzrost objętości tkanek pozagałkowych oczodołu zaledwie o 4 ml powoduje pogłębienie się wytrzeszczu o 6 mm [7]. Procesy wynikające z nacieczenia, obrzęku oraz rozplemu tkanki łącznej, a w konsekwencji dysproporcji pomiędzy pojemnością a zawartością oczodołu są charakterystyczne dla tzw. fazy aktywnej OT. Następnym etapem jest włóknienie tkanek prowadzące do drugiej – tzw. nieaktywnej fazy wytrzeszczu [1,3,8].
Klasyfikacja zmian ocznych Wyróżnia się dwa rodzaje klasyfikacji GO, które stopniują chorobę pod względem ciężkości lub aktywności. Skale określające ciężkość choroby to m.in.: NOSPECS, Wernera, Bartaleny [1,3,7]. Najpopularniejszą jest klasyfikacja ciężkości orbitopatii tarczycowej wg EUGOGO (EUropean Group On Graves’ Orbitopathy), która dzieli orbitopatię na łagodną, umiarkowaną do ciężkiej oraz GO zagrażającą utratą wzroku. Stopniowanie uzależnione jest od zaawansowania zmian ocznych: m.in. stopnia wytrzeszczu, retrakcji powiek, stopnia zajęcia tkanek miękkich oczodołu oraz podwójnego widzenia. Wynik określa potrzebę podjęcia decyzji terapeutycznych, jednak bez określeOrbitopatia tarczycowa
nia aktywności choroby nie można decydować o rodzaju leczenia (korekcyjne czy immunosupresyjne) [3]. Często używa się także opracowanej i wprowadzonej przez Amerykańskie Towarzystwo Tyreologiczne – klasyfikacji NOSPECS [1,3,7]. Wyróżnia ona 7 klas wytrzeszczu w zależności od wyniku badania okulistycznego, a każdej klasie odpowiadają dodatkowo trzy stopnie nasilenia objawów: a,b,c. Klasyfikacja ta przedstawia się następująco: n Klasa 0 – bez objawów – no signs or symptoms. n Klasa 1 – retrakcja powiek – only signs, no symptoms. Klasa 2 – obrzęk powiek i spojówek, przekrwienie, n łzawienie – soft‑tissue involvement. n Klasa 3 – proptoza – wysunięcie gałki ocznej poza brzegi kostne oczodołu – proptosis. n Klasa 4 – obecność zmian w mięśniach okoruchowych z ograniczeniem ruchomości, podwójnym widzeniem i przymusowym ustawieniem gałek ocznych – extraocular muscle involvement. n Klasa 5 – uszkodzenie rogówki począwszy od jej powierzchownych ubytków aż do głębokiego owrzodzenia – corneal involvement. n Klasa 6 – uszkodzenie nerwu wzrokowego z upośledzeniem widzenia i ubytkami w polu widzenia – sight loss due optic nerve involvement. Według powyższej klasyfikacji za ciężkie zmiany oczne uważa się klasy powyżej 3. Stanowią one zagrożenie utratą wzroku i wymagają specjalistycznego leczenia [1]. Według niektórych autorów wadą powyższej klasyfikacji jest niepełne opisywanie rzeczywistych zmian ocznych oraz fakt, że pacjenci z objawami orbitopatii w miarę progresji choroby niekoniecznie przechodzą z jednej klasy do następnej w przedstawionej kolejności [3]. Druga grupa klasyfikacji zmian ocznych określa aktywność choroby, czyli jej dynamikę. Wyróżnia się tu skalę CAS (clinical activity score) oraz skalę Mouritsa [1,3,7]. Powszechnie używaną klasyfikacją aktywności choroby jest CAS, która jest siedmiostopniową skalą objawów, z których każdemu przyznaje się 1 punkt. Wartość >3/7 pkt. świadczy o aktywnej fazie choroby i jest wskazaniem do leczenia supresyjnego [1,3,8]. Skala CAS obejmuje kolejno: n samoistny ból okolicy pozagałkowej, n ból podczas ruchu gałek ocznych, n zaczerwienienie powiek, n rozlane zaczerwienienie spojówek, n obrzęk powiek, n obrzęk spojówek gałkowych, n obrzęk mięska łzowego. Z kolei do oceny zaawansowania zmian ocznych w zależności od pomiaru aparatem Herthla oraz objawów klinicznych używa się niekiedy podziału na: 91