PRACE KAZUISTYCZNE
Rycina 2. Angio‑TK naczyń szyjnych. Widoczne przecięcie tętnicy krtaniowej górnej po stronie prawej Figure 2. CT angiography of the neck vessels. A visible incision of the superior laryngeal artery on the right side
Tomografia komputerowa naczyń szyjnych (19.10.2010) z użyciem 64‑warstwowego angio‑TK (ryc. 2) – widoczne uszkodzenie tętnicy krtaniowej górnej po stronie prawej na wysokości ok. 1 cm od ujścia od tętnicy tarczowej górnej (dr n. med. T. Koziński). RTG przełyku z kontrastem (19.10.2010) – po podaniu doustnym kontrastu stwierdzono prawidłowe przechodzenie przez gardło i górny odcinek przełyku (badanie wykonane w pozycji leżącej). W kolejnej fazie badania (pacjent ułożony na prawym boku) nie stwierdza się wycieku kontrastu poza światło przełyku (dr n. med. T. Koziński). Po wykonaniu badań diagnostycznych pacjent zakwalifikowany został do chirurgicznego zaopatrzenia ran szyi, krtani i gardła dolnego, mikrolaryngoskopii bezpośredniej w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. W trakcie zabiegu przecięto pasmo skóry o szerokości ok. 2 cm, rozdzielające rany szyi po stronie prawej i lewej, uzyskując dobry wgląd w pole operacyjne (ryc. 3). Stwierdzono penetrującą ranę szyi po stronie prawej poprzez błonę tarczowo‑gnykową do gardła dolnego. Przeprowadzono rewizję rany po stronie lewej, uwidaczniając ranę drenującą w kierunku lewego rogu górnego chrząstki tarczowatej z uszkodzeniem mięśni podgnykowych. Następnie przeprowadzono rewizję rany szyi po stronie prawej, stwierdzając jej penetrację w głąb poprzez błonę tarczowo‑gnykową, do gardła dolnego oraz skośnie ku górze w stronę prawą w kierunku kąta żuchwy i rogu górnego chrząstki tarczowatej.
Rycina 3. Rana szyi po doznanym urazie Figure 3. The neck wound after the injury
Uszkodzeniu uległy żyły z grupy przedniej układu powierzchownego naczyń żylnych szyi oraz tętnica krtaniowa górna po stronie prawej. Następnie po uchwyceniu brzegów błony śluzowej gardła dolnego założono 2 szwy kapciuchowe, wgłobiając do światła gardła tkanki i zamknięto gardło dolne dwoma warstwami szwów „na głucho”. Następnie zaopatrzono pojedynczymi szwami fragmenty przeciętej błony tarczowo‑gnykowej. Założono drenaż Redona do jamy pooperacyjnej. Zszyto warstwowo tkanki miękkie oraz mięśnie z założeniem szwów podskórnych i skórnych. Następnie wykonano laryngoskopię bezpośrednią, wprowadzając laryngoskop automatyczny Kleinsassera i uwidaczniając dość duże zalegania skrzepów, które odessano. Stwierdzono krwiak na ścianie przednio‑bocznej prawej gardła dolnego, schodzący do krtani. Ze względu na zagrażającą duszność krtaniową, na podstawie obrazu uzyskanego w laryngoskopii bezpośredniej podjęto decyzję o wykonaniu tracheotomii środkowej. W leczeniu pooperacyjnym zastosowano: ceftazydym, metronidazol, flukonazol, enoksaparynę, pantoprazol, ketoprofen, alprazolam, kwetiapinę, parokset ynę; do sondy żołądkowej wprowadzono preparat odżywczy. W 1. dobie po zabiegu (20.10.2010) wymieniono rurkę tracheotomijną z porteksowej na metalową z kominkiem, wykonano badanie wideostroboskopowe Badanie wideostroboskopowe krtani (20.10.2010) – nagłośnia obrzęknięta i zwinięta, zaznaczony masywny obrzęk wejścia do krtani w okolicy fałdów nalewkowo‑nagłośniowych oraz nalewek. Opisywany obrzęk przesłania szparę głośni oraz prawy fałd głosowy. Lewy
Przypadek ran ciętych szyi penetrujących do gardła i piętra górnego krtani z krwiakiem gardła dolnego schodzącym do krtani
187