PRACE POGLĄDOWE
Rycina 2. Zmiana ogniskowa płata prawego – unaczynienie typu I Figure 2. Focal lesion in the right thyroid lobe – vascularization type II
Rycina 3. ZOT płata prawego tarczycy – unaczynienie typu III Figure 3. Focal lesion in the right thyroid lobe – vascularization type III
podejrzenie, że zmiana jest złośliwa. Cecha ta bierze swój początek z tkanki zawierającej małe, nieprawidło‑ we pęcherzyki koloidowe. Fale ultradźwiękowe odbijają się od nich pod różnym kątem. Dochodzi wtedy do roz‑ proszenia i zmniejszenia ilości powracających do głowi‑ cy fal ultradźwiękowych – stąd powstaje obraz o zmniej‑ szonej intensywności. Zwiększony przepływ krwi przez guzek oraz jego bogatokomórkowość także mogą powo‑ dować hipoechogeniczność. Świadczy ona więc o od‑ miennej funkcji, architekturze i unaczynieniu ZOT w sto‑ sunku do otaczającego miąższu, podobnie jak obserwu‑ je się to w zmianach złośliwych. RT najczęściej ma charakter zmiany hipoechogenicz‑ nej (77–90%), litej (70%) [8]. ZOT o zmniejszonej echo‑ geniczności należy odróżnić od zmiany bezechowej, naj‑ częściej torbieli. Jej cechy charakterystyczne to: brak
wewnętrznego unaczynienia, obecność grzbietowego wzmocnienia echa i regularny kształt. Mimo że torbiele surowicze i koloidowe występujące w tarczycy są zmia‑ nami łagodnymi, to czasami trudno je odróżnić od guz‑ ków ze zwyrodnieniem torbielowatym i w razie wątpli‑ wości należy je dalej obserwować. W przypadku po‑ wstania torbieli krwotocznej (strzępy włóknika w świe‑ tle) prawdopodobieństwo RT się zwiększa [9]. Jedną ze zmian obrazowanych w badaniu USG jest gruczolak przytarczyc. Najczęściej uwidacznia się on w postaci zmiany hipoechogenicznej z hiperechogenicz‑ ną otoczką, która leży zwykle po grzbietowej stronie tar‑ czycy i jest wyraźnie od niej oddzielona (w 2–5% przy‑ padków przytarczyce są zlokalizowane w miąższu tar‑ czycy). Prawidłową przytarczycę rzadko obserwuje się podczas badania USG, gdyż jej średnica nie przekracza 6 mm [8]. Ocena unaczynienia i struktur wewnątrzguzkowych Unaczynienie ZOT ocenia się według podziału na 3 typy: n typ I – brak unaczynienia, n typ II – przepływ obwodowy z niewielkim przepły‑ wem wewnątrz zmiany lub bez tego przepływu (ryc. 2), n typ III – mieszany z większym przepływem wewnątrz niż na obwodzie (ryc. 3). W większości RT stwierdza się liczne, chaotycznie rozmieszczone naczynia – typ III [5,8]. Jest to charakte‑ rystyczna cecha wynikająca z angiogenezy nowotworo‑ wej. Naczynia te są niepełnowartościowe, o krętym, nie‑ regularnym przebiegu, czasami ślepo zakończone. Typ I i II unaczynienia wiąże się zwykle ze zmianami łagodny‑ mi (torbiele, gruczolaki), chociaż w przypadku nadczyn‑ nego guzka autonomicznego często stwierdza się nad‑ mierne unaczynienie (także w pobliżu guzka). Zwiększe‑ nie czułości badania można uzyskać, stosując technikę CD Fine‑Flow. Polega ona na badaniu wolnych przepły‑ wów, co umożliwia obserwację przepływu w naczyniach o małej średnicy. Następną cechą zmian złośliwych tarczycy jest obec‑ ność mikrozwapnień obrazujących ciałka piaszczakowa‑ te (70% przypadków) [8]. Są to silnie wysycone struk‑ tury, najczęściej niedające cienia z powodu małych rozmiarów (1–2 mm) [8]. Prawdopodobnie są one od‑ zwierciedleniem zmian degeneracyjnych w obszarach mikrozawałów lub ognisk martwicy na szczycie broda‑ wek raka. Większe zwapnienia z cieniem akustycznym spotyka się w raku rdzeniastym, choć są one także cechą zmian pozapalnych oraz „starzenia się” tarczycy. Obrącz‑ kowate zwapnienia otaczające guzek opisywane jako ob‑ jaw „skorupki jajka” (egg‑shell) występują zwykle w ła‑ godnych, niepowiększających się latami zmianach [5]. W ocenie morfologii mikrozwapnień może się okazać pomocna metoda MicroPure. Polega ona na wyodręb‑ nieniu z sonogramu mikrozwapnień i przedstawieniu ich
Nieizotopowe badania obrazowe w różnicowaniu zmian ogniskowych w tarczycy. Część I
257