PRACE KAZUISTYCZNE wysuwa się żółtaczka mechaniczna jako efekt kompre‑ sji GDŻ w sytuacji, gdy nie doszło jeszcze do wytworze‑ nia przetoki lub w wyniku zatkania GDŻ, gdy przetoka jest już obecna. W świetle prezentowanego przypadku wnioskować można, że żółtaczka mechaniczna nie jest objawem, który po wystąpieniu utrzymuje się na sta‑ łe i bez interwencji chirurgicznej nie ustępuje. W chwi‑ li przyjęcia na oddział chora bez dolegliwości, bez za‑ żółcenia powłok i bez odchyleń w badaniach dodatko‑ wych. Z danych, jakie autorzy otrzymali na podstawie wywiadu chorobowego wynika, że chora miała 2 epizo‑ dy żółtaczki w okresie poprzedzającym o 6 miesięcy za‑ bieg operacyjny. Do wystąpienia żółtaczki mechanicz‑ nej dochodzi, gdy GDŻ jest całkowicie zamknięta, lub gdy w przypadku niekompletnej obturacji mamy do czy‑ nienia z istotnym zwężeniem, które narasta w efekcie obrzęku w sytuacjach zaostrzeń przewlekłego zapalenia. W zależności od nasilenia i zaawansowania zmian zani‑ kowo‑zapalnych w obrębie dróg żółciowych może dojść do wytworzenia przetoki bądź nie. Rozległość połącze‑ nia pęcherzykowo‑przewodowego może być różna. Ana‑ liza wyciętego preparatu i ocena histopatologiczna wy‑ kazały, że u omawianej pacjentki doszło do zaniku ścia‑ ny pęcherzyka i dróg żółciowych (na pewnym odcinku), co według klasyfikacji Csendesa stanowiło IIIº zaawan‑ sowania, a według McSherry’ego IIº. Ocena histopatolo‑ giczna preparatu operacyjnego potwierdziła przewlekły stan zapalny pęcherzyka żółciowego i wyciętego frag‑ mentu dróg żółciowych. Nie stwierdzono cech transfor‑ macji nowotworowej. Zespół Mirizziego w pewnym od‑ setku przypadków może się wiązać z obecnością nowo‑ tworu [3,4]. Sposób leczenia operacyjnego zależy od zaawanso‑ wania choroby. W pewnym odsetku przypadków moż‑ liwe jest bezpieczne zakończenie zabiegu metodą lapa‑ roskopową (Iº i IIº zaawansowania wg Csendesa), zwy‑ kle konieczna jest konwersja (zwłaszcza w IIIº i IVº wg Csendesa) do zabiegu otwartego z różnego typu roz‑ wiązaniami, jak częściowa cholecystektomia, utworze‑ nie łaty z fragmentu pęcherzyka do zamknięcia ubytku w GDŻ czy zespolenie przewodowo‑jelitowe. W przy‑ padkach zespołu Mirizziego w IIIº lub IVº według Csen‑ desa występują zmiany zapalno‑bliznowaciejące w GDŻ, zasadne wydaje się przedłużone stentowanie dróg żół‑ ciowych [3,5-7]. Dane z piśmiennictwa sugerują, że la‑ paroskopowego leczenia zespołu Mirizziego nie moż‑ na zalecać jako procedurę standardową. Decydującym czynnikiem w kwalifikacji i możliwości przewidywania sukcesu technicznego jest wnikliwa diagnostyka przed‑ operacyjna [8].
350
Wnioski 1. Zespół Mirizziego jest rzadkim powikłaniem ka‑ micy żółciowej mogącym imitować inne jednostki chorobowe. 2. Żółtaczka mechaniczna w przebiegu zespo‑ łu Mirizziego nie jest objawem występującym na sta‑ łe, może dotyczyć jedynie sytuacji zaostrzenia procesu chorobowego. 3. Sposób zaopatrzenia patologii zależy od stopnia zaawansowania choroby i doświadczenia ośrodka.
Piśmiennictwo 1. Mirizzi P.L.: Syndrome del conducto hepatico. J. Int. Chir., 1948; 8: 731–777 2. Csendes A., Diaz J.C., Burdiles P. i wsp.: Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula: a unifying classification. Br. J. Surg., 1989; 76: 1139–1143 3. Rohatgi A., Singh K.K.: Mirizzi syndrome: laparoscopic management by subtotal cholecystectomy. Surg. Endosc., 2006; 20: 1477–1481 4. Prasad T.L., Kumar A., Sikora S.S. i wsp.: Mirizzi syndrome and gallbladder cancer. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2006; 13: 323–326 5. Lai E.C., Lau W.Y.: Mirizzi syndrome: history, present, and future development. A. N. Z. J. Surg., 2006; 76: 251–257 6. Sheiko S.B., Maistrenko N.A., Stukalov W. i wsp.: [Tactical and technical aspects of current treatment of patients with Mirizzi syndrome (communication 2)]. Vestn. Khir. Im. II Grec., 2009; 168: 25–29 (j. rosyjski) 7. Kupisz A., Matulewicz A., Łukaszewicz J. i wsp.: Zespół Mirizzi rozpoznanie i leczenie. Pamiętnik 61 Zjazdu Chir Pol Gdańsk. Chirurgia Gastroenterologiczna, 2003; 179 8. Antoniou S.A., Antoniou G.A., Makridis C.: Laparoscopic treatment of Mirizzi syndrome: a systematic review. Surg. Endosc., 2010; 24: 33–39
LEKARZ WOJSKOWY 4/2011