PRACE KAZUISTYCZNE do wytworzenia przetoki pomiędzy pęcherzykiem żółcio‑ wym a GDŻ. Istnieje kilka klasyfikacji zespołu Mirizziego, wśród których wymienić można: Csendesa i McSherry’go. Pierwsza z wymienionych obejmuje 4 stopnie: n I° – ucisk GDŻ przez złóg zlokalizowany w przewodzie pęcherzykowym; n II° – obecna jest przetoka, a jej rozmiar zajmuje ok. 1/3 przekroju GDŻ; n III° – przetoka obejmuje ok. 2/3 przekroju GDŻ; n IV° – pełna destrukcja GDŻ [2]. Prostsza, a tym samym bardziej praktyczna, wy‑ daje się druga, 2‑stopniowa klasyfikacja według McSherry’ego: n I° – przypadki, w których mamy do czynienia jedynie z uciskiem GDŻ przez zaklinowany złóg; n II° – wszystkie przypadki, w których doszło do wy‑ tworzenia przetoki do GDŻ.
Opis przypadku 68‑letnią chorą przyjęto na Oddział Chirurgii Ogólnej w celu leczenia operacyjnego guza pęcherzyka żółcio‑ wego. Masa ciała 67 kg, wzrost 1,64 m, BMI prawidło‑ we (24,9 m2 /kg).
Retrospektywna ocena chorej Wywiad: Chora z wieloletnią kamicą pęcherzyka żółcio‑ wego (pierwsze badania diagnostyczne potwierdzające obecność złogów w pęcherzyku żółciowym pochodzą sprzed 28 lat). Przed ok. 6 miesiącami 2‑krotne epizo‑ dy choroby; pacjentka przebywała wówczas na oddzia‑ le chorób zakaźnych w celu wykluczenia tła wirusowe‑ go żółtaczki. Z powodu nasilenia objawów chorobo‑ wych w ciągu ostatnich 2 miesięcy na podstawie obra‑ zu klinicznego oraz badania ultrasonograficznego jamy brzusznej chorą zakwalifikowano do cholecystektomii laparoskopowej w innym ośrodku. Śródoperacyjnie stwierdzono wówczas guz pęcherzyka żółciowego z na‑ ciekiem na wątrobę i więzadło wątrobowo‑dwunastni‑ cze. Z pobranego podczas interwencji materiału tkan‑ ki łącznej i fragmentu wątroby nie uzyskano weryfikacji histopatologicznej procesu nowotworowego. W okresie pooperacyjnym rozszerzono diagnostykę, powtórzono badania USG oraz wykonano tomografię komputerową (TK) jamy brzusznej. W TK jamy brzusznej stwierdzono masę patologiczną o wymiarach 46 × 41 mm w rzucie pę‑ cherzyka żółciowego, zatartą granicę pomiędzy zmianą (guzem) a wątrobą. Węzły chłonne okołoaortalne wiel‑ kości do 8–10 mm. Wywiad rodzinny w kierunku chorób nowotworowych negatywny.
Obserwacje własne Ocena przedoperacyjna (wywiad i badanie fizykalne) W chwili przyjęcia na oddział chora była w stanie ogól‑ nym dobrym. W badaniu fizykalnym brzuch miękki, nie‑ bolesny, z wyczuwalnym oporem w prawym podżebrzu. Objawy otrzewnowe ujemne. Perystaltyka słyszalna, prawidłowa. Objawy Chełmońskiego i Goldflama ujem‑ ne. W badaniach pracownianych przedoperacyjnych bez odchyleń od normy. Przygotowanie do zabiegu operacyjnego Przygotowanie do zabiegu: płyny infuzyjne (roztwór Rin‑ gera), profilaktyka przeciwzakrzepowa (HDCz podskór‑ nie), profilaktyka zakażenia miejsca operowanego (ce‑ furoksym 1,5 g i.v.). Zabieg operacyjny Cięcie sposobem Kochera pod prawym łukiem żebrowym. Otworzono jamę otrzewnową, stwierdzono powiększony pęcherzyk żółciowy „wrośnięty” w wątrobę, z wyczuwal‑ nymi przez ścianę złogami wypełniającymi cały narząd. Twardy naciek obejmował cały pęcherzyk żółciowy i zstę‑ pował nisko w kierunku wnęki wątroby. Stwierdzono, że ściana pęcherzyka żółciowego jest zrośnięta ze struk‑ turą „rurową” biegnącą w kierunku ściany dwunastnicy. W kolejnym etapie rozpreparowano więzadło wątrobo‑ wo‑dwunastnicze, zidentyfikowano i podwieszono na lej‑ cach żyłę wrotną i tętnicę wątrobową. Nie odnaleziono w typowej lokalizacji GDŻ. Na podstawie śródoperacyjnej oceny anatomii dróg żółciowych stwierdzono, że opisa‑ na powyżej struktura zrośnięta ze ścianą pęcherzyka żół‑ ciowego jest dystalnym odcinkiem przewodu żółciowego wspólnego (PŻW). Uznano, że bliższy odcinek PŻW i pę‑ cherzyk żółciowy są ze sobą zrośnięte. Nacięto ścianę pę‑ cherzyka, którego zawartość stanowiły duże złogi (śred‑ nicy 1,5–2 cm w całości wypełniające światło narządu). Po usunięciu złogów stwierdzono, że opisana powyżej struktura „rurowa” ma łączność ze światłem dwunastni‑ cy. Natomiast w kierunku wnęki wątroby pęcherzyk zwę‑ ża się, a następnie dzieli na 2 przewody wątrobowe prawy i lewy. Rozpoznano przetokę pęcherzykowo‑przewodo‑ wą. Po identyfikacji struktur wykonano wycięcie pęche‑ rzyka żółciowego wraz z odcinkiem GDŻ objętym wymie‑ nioną wyżej przetoką. Kolejno wykonano zamknięcie ki‑ kuta PŻW w odcinku przydwunastniczym (szew ciągły 3–0), odcinek przywątrobowy zespolono wysoko w ob‑ rębie wnęki w miejscu połączenia przewodów wątrobo‑ wych z jelitem czczym sposobem Roux. Kontrola jamy brzusznej, którą przeprowadzono na początku zabiegu nie wykazała innych patologii w jamie brzusznej. W oko‑ licy podwątrobowej pozostawiono dren asekuracyjny. Warstwowo odtworzono ciągłość powłok. Leczenie po zabiegu operacyjnym Przez pierwsze 3 doby wstrzymano odżywianie do‑ ustne. Chora otrzymywała płyny infuzyjne (roztwory
348
LEKARZ WOJSKOWY 4/2011