PRACE POGLĄDOWE prowadzące do powstania zwężenia kanału kręgowego to zwyrodnienie krążków międzykręgowych, obniżenie ich wysokości, osteofity (narośla kostne) na krawędziach trzonów, kręgozmyk zwyrodnieniowy, zmiany zwyrodnieniowe w stawach międzywyrostkowych oraz przerost więzadła żółtego lub więzadła podłużnego tylnego. Efektem tych zmian jest ucisk worka oponowego, korzeni nerwowych oraz znajdujących się w tej okolicy naczyń krwionośnych. Spowodowane tym niedokrwienie korzeni nerwowych wywołuje przewlekły ból oraz zaburzenia czucia i siły mięśniowej w kończynach dolnych.
Epidemiologia Do częstszego rozpoznawania stenozy w odcinku lędźwiowym kręgosłupa przyczyniło się wprowadzenie do diagnostyki obrazowej wysokiej rozdzielczości nieinwazyjnych technik radiologicznych, takich jak rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa, oraz coraz większa dostępność do tych badań. Stenozę kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa najczęściej stwierdza się na poziomie L4/L5, w dalszej kolejności L3/L4, L2/L3, L5/S1, najrzadziej zaś na poziomie L1/L2. Zabiegi z powodu stenozy kanału kręgowego są jednymi z częściej wykonywanych przez neurochirurgów, jednak ustalenie najlepszego algorytmu postępowania terapeutycznego jest problematyczne [1].
Biomechanika odcinka lędźwiowego kręgosłupa Według koncepcji Denisa jednostkę czynnościową można podzielić na trzy kolumny: przednią, środkową oraz tylną. W skład przedniej kolumny wchodzą: więzadło podłużne przednie oraz część przednia trzonów kręgowych i pierścieni włóknistych. Kolumnę środkową tworzą: część tylna trzonów kręgowych i pierścieni włóknistych oraz więzadło podłużne tylne. W skład tylnej kolumny zaliczamy: łuki kręgowe, wyrostki kolczyste, wyrostki stawowe górne i dolne, torebki stawowe, więzadła żółte, międzykolcowe oraz nadkolcowe [4]. Nadmierne obciążenia mechaniczne przekazywane są z kolumny przedniej na tylną, powodując przerost elementów stawów i wywołując objawy przeciążeniowe. Sposób rozłożenia obciążeń biomechanicznych kręgosłupa determinuje jego funkcjonowanie. W warunkach prawidłowych, w pozycji stojącej rozkład sił kompresji jest następujący: 80–90% obciążeń osiowych przypada na kolumnę przednią i środkową, natomiast 10–20% na kolumnę tylną. Dzięki współdziałaniu elementów kolumny przedniej i tylnej zapewniona jest kontrola ruchomości kręgosłupa. Zaburzenie funkcjonowania jednego z tych elementów prowadzi do rozwoju niestabilności [5]. Zwężenie kanału kręgowego <10 mm w płaszczyźnie pośrodkowej 426
świadczy o bezwzględnej stenozie kanału kręgowego. Korzeń nerwowy po odejściu od worka oponowego przechodzi przez zachyłek boczny kanału kręgowego, a następnie przez otwór międzykręgowy. Wartość minimum 5 mm zachyłka bocznego w wymiarze strzałkowym uważana jest za prawidłową. Wartości pośrednie – pomiędzy 3 a 4 mm – sugerują stenozę zachyłka bocznego. O patologii świadczy wartość 2 mm lub mniejsza. Wielkość otworów międzykręgowych w wymiarze pionowym mieści się w zakresie 20–23 mm. U 80% chorych ze zmniejszeniem średnicy otworu międzykręgowego <15 mm oraz zmniejszeniem wysokości przestrzeni międzytrzonowej <4 mm występują objawy uciskowe korzeni nerwowych [6].
Klasyfikacja stenozy kanału kręgowego W zależności od etiologii wyróżnia się stenozę pierwotną i wtórną. Stenoza pierwotna odnosi się do wrodzonego wąskiego kanału kręgowego lub takich wad wrodzonych, jak dysrafia i achondroplazja. Wśród przyczyn rozwoju wtórnej stenozy wymienia się: zmiany zwyrodnieniowe związane z przerostem i zwapnieniem więzadła żółtego, kręgozmyk (spondylolistezę), zmiany pooperacyjne powstałe na poziomie stabilizowanym lub na poziomie sąsiadującym z uprzednio ustabilizowanym, usunięcie jądra miażdżystego, laminektomię, uraz, choroby metaboliczne (np. chorobę Pageta), choroby endokrynologiczne (np. akromegalię) oraz nowotwory. Stenoza kanału kręgowego może przebiegać bez niestabilności, towarzysząc chorobie degeneracyjnej dysku, lub z niestabilnością spowodowaną kręgozmykiem albo skoliozą na tle zmian zwyrodnieniowych. Zwężenie kanału kręgowego może dotyczyć części centralnej (stenoza centralna) lub bocznej w obrębie otworów międzykręgowych, przez które wychodzą korzenie nerwowe (stenoza zachyłkowa) [8].
Objawy stenozy kanału kręgowego Różnorodność objawów klinicznych związana jest z osobniczo zmiennymi uwarunkowaniami anatomicznymi. Różna wielkość kanału kręgowego, powierzchni poprzecznej worka oponowego i korzeni nerwowych decyduje o symptomatologii. Głównym czynnikiem wywołującym objawy stenozy jest kompresja worka oponowego. Częste występowanie objawów korzeniowych w postaci dysfunkcji ruchowych oraz czuciowych stwierdza się przy zmniejszeniu powierzchni poprzecznej worka oponowego o 50% w odcinku lędźwiowym. Klinicznie stenoza kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym objawia się bólem okolicy lędźwiowo‑krzyżowej oraz chromaniem neurogennym. Ten ostatni objaw charakteryzuje się bólem korzeniowym, często obustronnym, LEKARZ WOJSKOWY 4/2016