L’exclusion est-elle une maladie incurable ou un scandale social ? (1)

L’exclusion est-elle une maladie incurable ou un scandale social ?

À l'occasion de la sortie du livre de Xavier Emmanuelli et Catherine Malabou, « La Grande exclusion », le collectif Les morts de la rue souhaite ouvrir le débat: la clé du problème de l'exclusion est-elle médicale ou d'abord sociale?

Premier éclairage par Bernard Sarrazin, maraudeur

Actuellement circulent dans les médias deux types de discours sur l’exclusion et l’aide aux personnes de la rue, deux approches apparemment contradictoires, qui devraient être complémentaires mais risquent de tourner au dialogue de sourds dans la refondation du système de lutte contre l’exclusion qui est en cours.

Retrouver une vie « normale » Un sondage issu de six associations qui organisent des maraudes (dont le SAMU social) révèle que 80% des sondés réclament, plus qu’une aide matérielle, surtout un soutien physique et moral et se plaignent de l’inadaptation des structures d’accueil, demandent plus d’intimité, plus d’autonomie, une écoute de leurs besoins, bref mettent l’accent sur ce que le ministre et les associations appellent « l’humanisation » des conditions de vie et le rétablissement du lien social.

Un diagnostic médico-social Au même moment, une enquête de l’INSERM et du SAMU social constate qu’un tiers des sans-abri présentent des troubles psychiatriques sévères, qu’1 personne sur 5 est dépendante de l’alcool, qu’1 sur 5 a des troubles de la personnalité, 4 sur 10 ont des troubles psychiatriques, qu’il y a plus de dépressions dans les accueils d’urgence, plus d’anxieux dans les structures de stabilisation. Ce qui frappe à propos cette dernière enquête, c’est l’étonnement que semble susciter le caractère catastrophique, de l’état physique et moral des personnes en survie dans accueils de nuit ou l’anxiété que provoque le retour à la vie « ordinaire », surtout dans le contexte hospitalier et psychiatrique actuel. C’est d’autre part la scientificité affichée des diagnostics, sans le moindre recours à une explication par des causes sociales, conditions de vie subies et histoires personnelles.

Deux images, deux projets De ces enquêtes ressortent deux images qui amalgament et figent en deux représentations contradictoires les personnes qui vivent à la rue. Car aucune des deux enquêtes ne présente la vie de la rue dans sa diversité et en devenir, comme un processus, entre passé et avenir, un trajet chaque fois différent. L’une tend en effet à la rapprocher de la

« normalité », prenant la personne pour un sujet avec qui on peut et doit dialoguer, un acteur social comme vous et moi, l’autre tend à l’éloigner de la normalité, la prenant pour objet d’un diagnostic médical. Deux problématiques qui induisent deux politiques.

Cette bataille de représentations est importante car elle renforce ou affaiblit les représentations qui courent déjà dans l’opinion, on y reviendra plus loin. Or dans un pays qui prétend à la démocratie, ces représentations, puis ces « opinions » induisent des politiques différentes, opposant ou intégrant le social et le médical : ou bien la médicalisation (et la psychiatrisation) à outrance : ce sont des malades, soignons-les d’abord : faites confiance aux « spécialistes ». Quant à l’intégration à la communauté, on verra plus tard ; ou bien, au contraire, on considère que ce sont des citoyens comme les autres ( plus ou moins sains ou malades), et on estime que c’est leur situation qui est anormale, non pas eux. Donnons leur les moyens de se reconstruire en commençant par les réintégrer dans leurs droits, le droit commun( le droit à la santé d’abord, mais aussi, dans la mesure du possible, à un « chez soi », etc.). Peut-on concilier ces deux politiques ?

1. LE LIVRE

Le petit livre de combat, écrit à quatre mains, que vient de sortir Xavier Emmanuelli avec Catherine Malabou, un livre « militant », dit-il , intitulé « La grande exclusion », ne va pas clarifier le débat, il risque même d’y ajouter de la confusion, dans les termes polémiques qu’il emploie. Car il en appelle aux politiques contre l’« idéologie » prétendument « humaniste » du monde associatif. Quel combat et contre qui ?

Le retour des « Naufragés » Commençons par la thèse : elle est lisible dans le titre : « La grande exclusion » et le sous-titre « l’urgence sociale , symptôme et thérapeutique ». Cependant on comprend vite, sans que ce soit d’emblée clairement affirmé que cette « grande exclusion » ne constitue en fait qu’une petite partie de la population de la rue, pour faire simple, ceux qui sont au bout du rouleau, les « Naufragés » de Patrick Declerck ( les « clochards » de Nanterre). X.E. les estime, dans une interview à France Culture, à 9000 sur plus de 100.000 : on se demande bien où il va chercher ces chiffres, sans doute sur évalués pour le premier, sous évalués pour le second ! En tout cas cette précision chiffrée n’est pas dans le livre, qui dès le sous-titre , tire subrepticement « l’urgence sociale » du côté du médical. Une lecture rapide retiendra que les gens qui vivent à la rue sont d’abord des malades, et pour beaucoup des malades mentaux .Le corollaire redoutable, c’est l’affirmation, elle très explicite que « la grande exclusion est un problème médical avant d’être un problème social ». Changeons de méthode : un syndrome médical n’a rien à voir avec la grande pauvreté ni la précarité. Cette thèse reprend à nouveaux frais, avec une composante non plus psychiatrique mais « cérébrale », une thèse controversée de Patrick Declerck qui date de dix ans, celle d’une « folie d’exclusion » qui serait spécifique de la rue. Et déjà P.D. glissait sans le dire du particulier au général, Dans, le propos de C.M. et il y a donc de l’ancien et du nouveau : l’ancien, c’est, la défense de l’Urgence, et le nouveau, c’est la thèse revue et corrigée de P.Declerck, à travers la redéfinition d’un « syndrome de la grande exclusion ».

L’ « urgence chronique » Autrefois, on entendait X.E. dire : « Moi, je suis urgentiste, je mets à l’abri et je et je « répare », je donne les premiers soins ; aux pouvoirs publics de prendre la suite. S’il n’y a pas de suivi, il ne faut pas me le reprocher ». Au moins donnait-il à l’urgence sa juste limite.

Aujourd’hui, il introduit l’idée d’une « urgence chronique », sans reconnaître, bien au contraire, qu’avec le temps, le système a révélé son effet pervers : l’omnipotence du système du 115 du Samu social a « chronicisé » un hébergement d’urgence et de masse, bloquant pendant des années l’évolution vers une politique de logements adaptés et l’invention de nouvelles formes d’accompagnement et de suivi. Or l’opinion mal informée ne jure que par le 115, se satisfaisant d’un service simple et rapide, l’envoi d’une ambulance .Aujourd’hui donc inventant le concept bizarre de « post-urgence » (comment pourrait venir après ce qui est avant ?!), le SAMU s’est mis à construire sa maison-relais. Jusqu’où s’étendra le pouvoir de l’urgence, alors que « l’urgence est un dispositif pour sortir de l’urgence » (sic) ? On ne voit pas très bien comment l’urgence comme « dispositif » (à savoir les cellules médicopsychologiques mobiles) permettrait de sortir de l’urgence, sauf à disposer du pouvoir exorbitant de diagnostiquer puis de soigner à elles seules, dans une « urgence chronique », le MALmédical) enfin désigné. Ne voit-on pas là poindre un abus de pouvoir (médical)? Car enfin le maître du SAMU social n’en manque pas. A moins que X.E. se croie obligé de défendre le pré carré de l’urgence, à un moment où les politiques commencent à reconnaître les insuffisances criantes de la grosse machine actuelle de l’aide à la grande précarité et amorcent, au moins dans leurs intentions, la nécessaire « refondation » du système. Les jeux ne sont pas faits : on le voit dans la réforme récente des maraudes où le Ministère distingue et sépare de façon très ambiguë les maraudes dites « sociales » et les « maraudes psychomédicales » Il n’est pas dit comment elles s’articuleront. Là est l’enjeu.

Le « syndrome de la grande exclusion » En tout cas le prophète se plaint de crier dans le désert. Personne ne voudrait, paraît-il entendre une vérité jusqu’ici occulté qu’il se tue à proclamer. Il en avait l’intuition depuis longtemps mais il vient d’en découvrir la formule, la pierre philosophale, avec l’aide de la philosophie, en l’occurrence Catherine Malabou, une universitaire qui, après avoir fait des maraudes, croit pouvoir adjoindre les « grands exclus » de la rue à une série de « grands traumatisés » qu’elle a étudiés et assimile (ce n’est pas ici le lieu de mettre en question cet amalgame) : détenus, malades d’Alzheimer, victimes de guerre ou d’attentat. Il y a là sans doute un fond de vérité essentielle. Ce n’est pas la première fois qu’on affirme que la vie à la rue, si brève soit-elle, produit un véritable traumatisme, par l’expérience exceptionnelle d’avoir eu un jour le sentiment de ne plus exister. On en a aussi comparé les victimes aux revenants des Camps de la Mort. Et il y a beau temps que Paul Virilio désignait les gens de la rue comme les « accidentés de la circulation sociale », déplorant aussi, avec une autre comparaison, que la société refusât de voir ces grands oubliés, comme les Mères argentines de la Place de Mai déploraient la disparition de leurs fils disparus. Mais cette fois comparaison vaudrait raison puisque le médecin et la philosophe croient pouvoir décrire un « symptôme clinique » composé de divers éléments : des « lésions cérébrales » (ici encore, ce n’est pas le lieu d’en discuter) et des troubles de comportement observables : une même maladie sous diverses formes.

Quatre « codes » seraient « touchés » : 1. Le corps « l’effondrement de l’image corporelle ». 2. L’espace. « la perte de représentation du corps, de ses limites, de la position dans l’espace va provoquer des pathologies mentales (…). L’espace se réduit à l’abri ». 3. Le temps »est comme cassé, pris dans la répétition traumatique de l’événement ». 4 . La relation

à l’autre « se décline sous quatre modes uniquement : le rejet, la compliance , l’indifférence ou la fable.

Laissons aux « spécialistes » ces catégorisations pathologiques. Mais le maraudeur lambda, avec son bon sens et une longue expérience voit les choses tout autrement : la difficulté de se soigner quand on vit à la rue suffit à expliquer une adaptation à la souffrance, une « insensibilité » qui nous étonne, gens du commun, par rapport à notre propre sensibilité.

L’idée d’une perte pathologique du Temps et de l’Espace n’est pas moins sujette à caution. Il ne vivent certes plus dans notre temps ni dans notre espace , rien là que de tristement normal : ils vivent dans un autre temps et un autre espace, ceux de la stagnation et de l’errance, mais ils se sont adaptés, ils ont leurs trajets, leur « timing » propres. Changez leurs conditions de vie, rapprochez-les des nôtres, ils s’en rapprocheront à nouveau, même s’il faut « donner du temps au temps ». Il est aussi faux de dire que le SDF n’a plus de réseau social, il s’en construit un autre, plus ou moins dense selon les tempéraments, mais qui vaut bien parfois le réseau du citoyen « normal » enfermé dans sa bulle individualiste.

Oui, ils sont tragiquement coupés des conditions de vie d’une société dont ils font pourtant partie. Personne ne prétend nier que des fragilités personnelles expliquent, conjuguées à des causes sociales, qu’ils soient tombés dans la rue, ni que la vie dans la rue ait pu abîmer ces corps et ces âmes. Mais il serait dangereux de réduire à une pathologie ce qui s’inscrit toujours dans un contexte social. Couper l’analyse de son environnement en isolant un hypothétique « syndrome médical», c’est faire comme un psychiatre qui, pour soigner une dépression, se contenterait de traiter au moyen de médicaments les symptômes comportementaux. C’est traiter le symptôme et non le mal. C’est donner des gages à une société plus soucieuse d’occulter le mal social dans lequel s’inscrit la maladie que de le guérir vraiment, et se contenter d’une performance spectaculaire et rapide, qui aboutit souvent à une action superficielle et vaine. Le mal est plus complexe et impose une action moins spectaculaire,mais plus longue et plus modeste. Au moment où la médecine découvre laborieusement, par une réflexion sur le soin, que prendre soin n’est pas seulement soigner, mais être attentif à la personne dans toutes ses dimensions, ce n’est vraiment pas l’heure de médicaliser la « question SDF ».

Vive la « post-urgence » !

Heureusement, il y a la théorie et la pratique. Et la longue proximité de X.E. avec les personnes de la rue l’amène à en « humaniser » la représentation et à manifester dans quelques passages du livre une empathie que la déontologie du technicien par ailleurs réprouve. A la fin, évoquant ses expériences de terrain, il écrit même sur « l’accompagnement » des pages pétries d’humanité que signeraient volontiers des deux mains ceux qu’il accuse « d’idéologie »,. C’est même le dernier mot du livre. Mais pourquoi alors n’est-ce pas le premier ? Avec une belle contradiction, tout en continuant de se crisper sur son « syndrome médical » et sur le concept d’urgence, X.E. reconnaît de fait l’importance du lien social et la nécessité de donner du temps au temps. « L’urgence sociale s’inscrit dans la durée », affirme-t-il et il en donne un exemple magnifique ; mais alors on n’est plus dans l’urgence !

En fait, tout se passe comme si l’idée maîtresse du Docteur Emmanuelli était qu’on peut, qu’on doit séparer le malade de l’homme. Un malade n’est pas tout-à-fait un homme, comme un « grand exclu » n’est pas tout-à-fait un homme. « Traitons » d’abord le malade. On rendra ensuite à l’homme ses droits : « Je ne crois pas (…) à la lutte censée leur permettre de récupérer leur droit ». Cette idée ne nous est pas tout-à-fait étrangère, dans le subconscient de

chacun (c’est pour cela qu’il faut la combattre !). Soignons-les d’abord, on les reconnaîtra ensuite, mais après seulement, comme citoyens ayant des droits. Comme si la maladie de l’exclusion n’était pas d’abord sociale !

Avec une étonnante cécité, X.E. reprend un exemple donné par P.Declerck, « d’une femme atteinte d’un cancer du sein en phase terminale jamais montré, jamais soigné, des membres gangrenés laissés volontairement sans soin…) L’horrible description continue, jouant sur l’émotion du lecteur. Puis vient le diagnostic (X.E. l’empreinte à Damasio, dans l’Erreur de Descartes, mais peu importe) : le phénomène s’explique en grande partie « par l’altération durable (…) des marqueurs somatiques, ensemble de processus neuronaux situé dans le cortex préfrontal « qui déterminent nos choix et nos décisions ». Et le verdict tombe comme un couperet : absence totale d’émotion, impossibilité de « raisonner de sang-froid », la malade ne sent même plus la douleur. Mais alors comment peut-elle avoir « volontairement » laissé sans soin ses membres gangrenés ? Pas un instant , X.E. ne s’est demandé si cette femme ne s’est pas sentie si exclue qu’elle n’a pas osé ou que l’idée ne lui est même pas venue d’aller consulter le médecin des inclus. Et qui est responsable de cette « pathologie sociale » ? Qui est le malade ? Elle ou la société ? Le dogmatisme médical bloque tout questionnement de ce genre. « Peut-on « sortir de la rue »celui qui ne se sent exister qu’au sein de son territoire ? « Sortir de la rue » était pourtant le titre programmatique de la Conférence de consensus organisé par la FNARS en 2007. Mais sans doute était-ce le produit « d’une idéologie lointainement marxisante selon laquelle les exclus formeraient une population homogène (Qui prétend cela ? tous les analystes disent le contraire ! NDLR) d’exploités, de spoliés, à qui il faut redonner des droits » Ici affleure la politique et l’argument polémique.

Mais par une contradiction bienvenue, X.E. est capable de dénoncer dans une page le « parcours résidentiel » et « les politiques » (qui) usent et abusent de slogans comme « de l’hébergement au logement », puis d’affirmer à la page suivante: « Non, la réinsertion commence par l’autonomie, il faut inventer des solutions que les personnes puissent s’approprier ». Ce que faisant, il propose exactement ce qu’il dénigre chez les autres, un réapprentissage progressif de l’autonomie Mais lui prétend ne le proposer qu’après guérison ou , comme il dit, « réparation » du malade. N’y aurait-il, dans sa maison-relais que des patients « réparés » ? Comme si l’autonomie n’était pas pour l’exclu un des moyens de se reconstruire ! Telles sont les ambiguïtés ou les contradictions du « post-urgentiste », hésitant entre le curatif et le palliatif.

Au secours, les pompiers Catherine Malabou, « urgentiste » pure et dure, est plus carrée qui, après une belle méditation philosophique sur les ambiguïté de la pitié (que tout le monde approuverait), se raidit, sans doute pour régler ses comptes avec ses états d’âme, ceux d’une maraudeuse éprouvée comme nous tous par le contact avec la souffrance psychique : pour épargner à ses concitoyens cette épreuve, elle ne trouve rien d’autre que d’appeler le SAMU social comme on appelle les pompiers. Avec une belle naïveté, C.M. nous explique en effet que la grande vertu du Samu social, c’est de permettre aux citoyens de ne pas s’impliquer (évidemment, puisque c’est médical et non social !) : c’est ce qu’elle appelle « la bonne distance » ! « En effet, avec un tel dispositif, on ne se porte pas soi-même au secours des exclus, on appelle les secours, c’est-à-dire que l’on constate l’urgence sans avoir à en porter le poids moral et psychologique : une équipe va arriver, une équipe de spécialistes formés, compétents,qui nous délivrent d’une trop grande proximité, qui nous délivre aussi d’une trop grande indifférence. Appeler le SAMU social est un geste qui ne coûte rien ».

Etrange philosophie ! Un Pascal en aurait fustigé l’hypocrisie ou le cynisme aimables, plus habile que la casuistique morale des jésuites. « Le SAMU est passé, circulez, Y a rien à voir ». On se demande seulement où sont passés les 91.000 pauvres et précaires qui couchent dehors, selon les calculs même de X.E. Ils n’ont pas eu droit à une ligne de tout le livre.

Un discours d’exclusion Récemment, le Collectif Les Morts de la rue lançait un appel au peuple dans un tract intitulé « Une personne vit dans la rue en bas de chez moi ». Le recours éventuel au SAMU social n’en était certes pas exclu, bien au contraire, mais la visée était clairement de responsabiliser le citoyen , comme avait tenté de le faire, il y a deux ans, le mouvement des Enfants de Don Quichotte, ainsi que l’implique aussi toute forme de bénévolat dans les associations. Nous en voici très loin. Avouons que, partis d’une conviction commune avec Xavier Emmanuelli, celle du tragique existentiel de ce que nous aurions aussi envie d’appeler « la grande exclusion » (car l’exclusion a des degrés, nous en sommes bien d’accord mais elle a toujours un aspect social), nous voici arrivés, avec l’appel aux pompiers de C.M., aux antipodes de notre propre discours. Il est temps de se demander si nous donnons, les uns et les autres, au mot « exclusion », le même sens.

Pour élever le débat, citons d’abord ces quelques lignes d’Albert Jacquard méditant sur l’exclusion : « La réalité de l’espèce humaine n’est pas à l’intérieur de chaque être humain, elle est dans la communauté humaine. Je ne peux devenir moi que si je m’y intègre. Et cela dépend aussi de moi mais aussi des autres. Je suis les liens que je tisse et non l’objet que la nature a produit. La clé de la réalité de chaque humain est donc dans la possibilité d’intégration.

L’exclure, c’est l’empêcher de devenir lui. C’est donc le pire des crimes ».

Et maintenant lisons le texte ci-dessous et demandons-nous s’il n’est pas un discours a priori d’exclusion (pour ne pas dire un discours « criminel » ) : il s’agit de la conclusion du livre, par C.M., au chapitre de la prise en charge : elle a choisi de répondre à Patrick Declerck qui allait jusqu’à accuser le SAMU social, de « prôner à tout prix la réinsertion et la réintégration ». Il est vrai qu’il existait un mythe de l’insertion, mais l’intégration, dont l’insertion professionnel n’est qu’un des moyens possibles, est tout autre chose ! ). C.M. rassure donc P.D : non seulement elle enferme le « grand exclu » dans sa maladie , mais elle exclut sa guérison : « Une chose doit être énoncée en priorité : on ne guérit pas de la grande exclusion. Ce n’est pas parce qu’on la reconnaît comme syndrome que l’on considère qu’il s’agit d’une maladie curable (…). Si certains d’entre eux peuvent, grâce aux processus de prise en charge, connaître une possibilité d’amélioration de leur état, voire une forme de retour à l’existence sociale « normale », ce n’est pas le but poursuivi en priorité. » Mais alors lequel ? Les dernières pages du livre sont très décevantes. Elles ne proposent rien que le « geste éthique » de l’intervention d’urgence, « ni laisser faire, ni droit d’ingérence », « éviter une dégradation totale tout en respectant une distance salutaire ». P.Declerck était plus franc, il osait proposer, puisque son « syndrome », pour être psychanalytique et non cérébral n’en était pas moins incurable, la solution asilaire : laisser les « grands exclus » en paix, en soulageant leur souffrance, soit la démarche palliative. C.M., obsédée par l’urgence et le syndrome médical, ne réfléchit pas un instant aux modalités de l’accompagnement des personnes de la rue dans leur choix de vie, ou dans la fin de leur vie. Pas un instant, il n’est question dans ce livre de la situation de la psychiatrie en France, en particulier dans les prisons , ce qui pourrait bien expliquer la présence dans la rue d’un bon nombre de malades psychiatriques .

Ce livre qui veut être une clé pour comprendre n’ouvre aucune piste, et en ferme beaucoup.

Conclusion : une imagerie stigmatisante X.Emmanuelli prétend qu’il apporte une clé nouvelle, mais qu’il prêche dans le désert.

Il se trompe. La tentation de médicaliser et de psychiatriser à l’excès les gens de la Rue, ces marginaux, est une vieille tentation, non seulement au fond de chacun de nous, ou dans une opinion mal informée, mais aussi dans le personnel des associations. Ainsi s’explique le succès médiatique, en son temps, des Naufragés. Il confortait l’imagerie caricaturale du clochard et flattait les fantasmes d’une société à qui la rue a toujours fait peur. Et si le présent livre ne devait pas avoir le même succès , ce serait peut-être parce que cette peur est devenue moins imaginaire, l’homme de la rue n’est plus le clochard mythique d’antan, il s’est rapproché de notre humanité, la dureté des temps et de notre société l’a jeté dans une précarité bien réelle, avec une difficulté bien réelle de s’en sortir.

En même temps, la peur demeure qui m’amène à l‘exclure de mon champ de vision.

Un autre médecin, lui psychiatre, Jean Maisondieu appelle « abjection », une certaine manière de maintenir « hors champ » , l’exclu, mon autre et semblable, parce qu’il porte la peur de la mort, mon angoisse de n’être plus rien. Il est allé trop loin dans l’inhumain pour que son expérience soit partageable. Alors je lui dénie, sans même en avoir conscience le droit à une existence semblable à la mienne. Sans le vouloir vraiment, j’accepte pour lui des conditions de vie que je n’accepterais pas pour moi. Ainsi s’explique peut-être, malgré la sympathie des riverains (que prouvent d’autres sondages), mais à cause de la peur, l’acceptation actuelle par l’opinion d’une inégalité pourtant scandaleuse. On n’est pas très à l’aise. Mais si un médecin vient alors vous expliquer, avec la caution de la Science que ces gens là sont des fous et qu’il faut d’abord soigner, on saute sur la solution. Que Xavier Emmanuelli se rassure, une véritable politique « d’inclusion » n’est pas pour demain. Car son discours, si on l’écoute exonère la Société de l’exclusion . Ce sont eux, les malheureux qui s’auto-excluent euxmêmes !

Personne ne nie certes les effets destructeurs de la vie à la rue. Mais on aurait aimé que X. Emmanuelli, oublie un instant sa défense du 115 et du SAMUsocial, et pense un peu plus à l’immense majorité des précaires errant dans la rue qui ont encore « toute leur tête ». Quand on confond le « palliatif » et le « curatif », les personnes de la rue en fin de vie, « au bout du rouleau » et tous les autres, avec chacun son parcours, on condamne tout le monde à l’asile et à l’éternelle assistance, et on oublie de se demander (et de leur demander !) d’abord comment rendre à la grande majorité de cette population si hétérogène, progressivement et au cas par cas, autonomie, initiative, confiance en soi. Cela passe d’abord par l’écoute et le dialogue, la mise en responsabilité, bref par la reconnaissance de leur dignité d’hommes et de citoyens comme tout le monde.

La rue est-elle une maladie incurable ou un scandale sociale ? Ce livre offre au moins l’opportunité de rouvrir le débat Bernard Sarrazin, maraudeur