L'accès aux soins des plus démunis en 2008

© Bénédicte Salzès

L’accès aux soins des plus démunis en 2008 DOSSIER DE PRESSE Journée internationale du refus de la misère 17 octobre 2008

Synthèse Le message de la journée de témoignage des Missions France, fondée sur le recueil de données issues des consultations s’articule autour des points suivants :

Des patients dans l’isolement et la précarité • Précarité financière : la quasi totalité des patients vit sous le seuil de pauvreté • Précarité de l’hébergement : la majorité vit dans la rue ou dans un logement précaire, souvent insalubre • Précarité administrative : 89 % des patients sont des étrangers et seuls 28 % bénéficient d’un titre de séjour.

Leur état de santé est inquiétant Près de 50 % des patients souffrent de pathologies nécessitant un suivi médical d’au moins 6 mois.

Près du quart des consultations concernent des pathologies potentiellement graves (diabète, cancer, etc.).

En Ile-de-France, les taux de prévalence du VIH et des hépatites sont inquiétants : 3,2 %, pour le VIH (soit 15 fois la moyenne nationale), près de 7 % pour l’hépatite B (10,5 fois) et près de 6 % pour le VHC (7 fois).

Ces pathologies sont aggravées par les conditions de vie ou les retards d’accès aux soins, faute d’ouverture de droits, qui concernent 11 % des consultations.

Une très faible couverture maladie Seuls 2 patients sur 10 disposent d’une couverture maladie.

78 % des patients pourraient, théoriquement, bénéficier de cette couverture mais dans les faits, seuls 20 % ont des droits ouverts.

Accueil des plus démunis à l’hôpital : insuffisant et encore trop hétérogène L’accès à l’hôpital est nécessaire pour les plus précaires : le présent rapport démontre que les patients qui fréquentent les permanences d’accès aux soins de santé (PASS, créées en 1998 au sein des hôpitaux pour les plus démunis) présentent des pathologies lourdes, nécessitant l’expertise et le recours au plateau technique d’une structure hospitalière.

Pourtant, leur nombre est encore insuffisant : sur les 500 permanences d’accès aux soins de santé prévues par la loi pour accueillir toute personne en situation de précarité, seules 369 ont été créees, dont une très grande majorité ne remplit pas le cahier des charges.

Leur fonctionnement est par trop inégal : près de la moitié des PASS ne reçoit pas les patients qui n’ont pas de droit à une couverture maladie. Pourtant, il est dans leur mission de recevoir TOUS les patients en situation de précarité, quelle que soit leur situation administrative. Les soins sont parfois différés en l’attente de l’ouverture des droits, ce qui peut conduire à un retard ou un non recours aux soins.

Certaines PASS ne fonctionnent pas en continu ; leurs capacités d’accueil sont parfois saturées, en raison des plages horaires limitées.

L’accès aux consultations spécialisées au sein de l’hôpital (dentaires, ophtalmologiques ou psychiatriques) est souvent difficile, de même que l’accès au plateau technique.

La remise des traitements à la suite des consultations n’est pas garantie dans toutes les PASS.

© Isabelle Eshraghi

Le droit au séjour pour raisons médicales, qui se justifie pour les pathologies lourdes, fait l’objet de nombreuses attaques. Pourtant, plus de 50 % des étrangers sans titre de séjour nécessitent un suivi et une prise en charge médicale d’au moins 6 mois.

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Dossier de presse 17 octobre 2008 - Médecins du Monde

La mission France en 2007

33 070

consultations médicales et

4 964

consultations dentaires

La Mission France est sur le terrain au travers de

112

24 092

programmes dans

29 villes

patients reçus dont 16 573 nouveaux patients 89 % des patients sont étrangers 58 % vivent à la rue ou dans un logement précaire 99,7 % vivent sous le seuil de pauvreté

80 %

n’ont aucune couverture maladie, alors qu’ils y ont droit

22

Centres d’Accueil, de Soins et d’Orientation

82

actions de proximité d’accès à la prévention et aux soins

8

missions de réduction des risques liés à l’usage de drogues

2 039 bénévoles

Les salariés représentent 2,7 % des équipes mobilisées.

Dossier de presse 17 octobre 2008 - Médecins du Monde

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De vrais malades, pas des fraudeurs

Elles font parfois la une de la presse. Mais ce n’est, la plupart du temps, que pour servir un discours politique contre la pauvreté ou l’immigration qui seraient des menaces à la sécurité et à l’intérêt national.

Paradoxalement, les mêmes sont pourtant l’objet de toutes les attentions législatives : en 2007, une accumulation de lois, décrets, circulaires les a frappés pour davantage complexifier et restreindre l’accès aux droits et aux soins.

Pourtant, on sait que lorsqu’une personne qui se bat pour sa survie est rejetée d’un dispositif (manque de pièces prouvant sa bonne foi, chicanes, contradictions, manque d’informations intelligibles...), elle abandonne toute démarche.

Pour nos dirigeants, le problème n’est pas que 13,2 % de la population française vive sous le seuil de pauvreté, mais qu’il puisse y avoir une petite minorité de fraudeurs parmi eux qui feraient semblant de n’avoir pas de ressources pour obtenir, qui un RMI, qui une CMU. Peu importe que pour les millions de personnes concernées, tous les dispositifs deviennent au fil du temps de plus en plus inaccessibles.

L’impression qui restera est celle voulue : « certes, il y a des pauvres mais vous savez, en fait, beaucoup font semblant ».

Rappelons qu’en 2 ans, 1 million de personnes sont passées sous le seuil de pauvreté. On compte ainsi 7,9 millions d’individus qui vivent avec moins de 880 euros par mois, auxquels il faut ajouter les quelques centaines de milliers de personnes sans titre de séjour.

Le droit fondamental à la santé pour tous, et en particulier pour les plus démunis, semble inexorablement bafoué.

Notre responsabilité collective est de contribuer à ce que l’accès aux soins ne devienne pas un privilège.

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Dossier de presse 17 octobre 2008 - Médecins du Monde

Témoignage de l’équipe de Saint-Denis : Mardi 18 décembre, en fin d’après-midi, une jeune femme accompagnée de sa petite fille handicapée, en fauteuil roulant, vient au Caso pour une consultation. Elles sont arrivées en France il y a un mois. Nous nous occupons d’elles en priorité car la petite semble terriblement souffrir, elle pleure continuellement, une plainte sans fin. Elle est très agitée. Notre inquiétude est grande car la mère nous dit que son enfant pleure sans arrêt depuis plusieurs jours. La petite n’a que 6 ans et en raison de son handicap, ne parle pas. Il est donc difficile de comprendre ce qui se passe. La mère expose le problème au médecin : la petite a eu une méningite à la naissance, elle en garde comme séquelles une hydrocéphalie et est porteuse d’un cathéter qui permet de drainer le liquide céphalo-rachidien. L’enfant fait fréquemment des crises convulsives, elles sont pluriquotidiennes actuellement. Le médecin pense à un dysfonctionnement du cathéter qui entraîne une hypertension intracrânienne, source de douleurs invalidantes.

Lorsque nous demandons à sa maman pourquoi elle n’est pas allée aux urgences, elle nous dit que c’est parce qu’elle a peur. Peur de sortir, de se faire arrêter et reconduire dans son pays avec son enfant malade. Son entourage lui a conseillé de ne pas sortir et de ne surtout pas se rendre à l’hôpital. C’est donc en désespoir de cause qu’elle est venue à MDM sur les conseils d’un ami. Devoir supporter pendant trois jours les pleurs incessants d’une enfant qui visiblement souffre énormément parce que l’on a peur de se faire arrêter, telle est la situation de cette femme.

© Bénédicte Salzès

Les personnes auxquelles s’adressent les 112 équipes de la Mission France de Médecins du Monde ont toutes un point commun : exclues du système de soins, oubliées des politiques de santé. Beaucoup ignorent si elles auront un toit au-dessus leur tête demain, si elles retrouveront leurs parents à la maison ou s’ils auront disparu dans un centre de rétention. Certaines doivent choisir entre le risque de l’arrestation et la souffrance du corps et de l’âme, malmenés par la maladie, l’exil, les violences vécues au pays et la violence de la pauvreté ici.

I. Etat de santé et accès aux soins En 2007, la Missions France de Médecins du Monde mène 112 programmes dans 22 centres d’accueil, de soins et d’orientation et 90 actions de proximité (auprès des sansdomiciles, des Roms, des usagers de drogues, etc.).

Dans les centres, d’où est tirée la majeure partie des données utilisées dans ce rapport, 24 092 patients ont été accueillis, dont 16 753 nouveaux patients : près de la moitié des patients ne sont venus qu’une seule fois consulter un médecin.

Revenus : 92 % sans ressources Seuls 0,3 % des patients disposent de revenus supérieurs au seuil de pauvreté soit moins de 880 euros1 par mois.

92 % n’ont aucune ressource déclarable, et 42 % déclarent recourir à des petits boulots ou à la solidarité pour vivre.

Situation administrative

Le profil socio-économique des patients est toujours aussi marqué par la précarité : isolement, difficultés concernant le logement, l’emploi, les ressources, la situation administrative.

89 % des patients sont des étrangers, en provenance essentiellement du Maghreb et d’Afrique subsaharienne.

Parmi eux, 28 % bénéficient d’un titre de séjour.

Logement : 1⁄4 vit dans la rue

Etat de santé : 1⁄4 de pathologies graves

La majorité vit dans la rue (23 %, contre 19 % en 2006) ou dans un logement précaire (35 %).

Les mineurs ne sont pas mieux lotis (ils sont 26 % à ne pas avoir de toit), tout comme 15 % des plus de 60 ans.

Environ 50 % des personnes rencontrées souffrent de pathologies nécessitant une prise en charge à moyen ou long terme (au moins 6 mois). Il s’agit le plus souvent d’hypertension artérielle, de diabète, de certaines affections du système locomoteur ou de syndromes dépressifs...

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Seuil calculé par l’INSEE selon les revenus 2006 Dossier de presse 17 octobre 2008 - Médecins du Monde

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Témoignage d’un médecin de Saint-Denis au sujet d’une jeune femme marocaine, âgée de 25 ans : Mlle B. parle un peu le français, parfois elle sourit : cela veut dire qu’elle n’a pas compris, alors on reprend, on réexplique et on arrive finalement à se comprendre. Mlle B. est très souriante ; elle me raconte qu’elle est venue pour travailler, qu’elle est un peu seule mais ça va, elle a des amis. Elle sourit. Elle dit qu’elle est angoissée, qu’elle a un problème à la tête, qu’elle dort mal. Mais elle dit que ça va.

On aborde le chapitre des violences, prudemment. Elle dit que ça va, mais le sourire a disparu. Elle commence à pleurer. Elle essaie de sourire mais ça se voit que c’est dur. Elle explique, avec ses mots, ce n’est pas facile de s’exprimer en français, mais elle s’exprime quand même. Elle avait un copain en France, elle était vierge. Il y a un an, il l’a battue et violée. Depuis, elle ne l’a plus revu. Depuis, elle fait des cauchemars la nuit, dort mal, a des bouffées d’angoisse, a mal à la tête. Oui, elle voudrait bien parler à un psychologue, mais en français, ce n’est pas facile.

Témoignage de l’équipe du Lotus Bus, à Paris En janvier 2007, la personne de la préfecture qui nous reçoit nous informe que la demande de carte de séjour pour maladie est refusée suite à l’avis défavorable donné par le médecin à l’analyse du dossier médical : le diabète peut être traité en Chine.

Suite à cela, l’interprète sort un feuillet et explique que Mme D. va être placée en garde à vue et sera ensuite envoyée au centre de rétention administrative pour femmes. Elle a 48 heures pour faire appel. Je soulève le problème des soins payants en Chine, des 3 personnes de la famille de Mme D. décédées du diabète, par manque de moyens pour payer les soins...

Le policier lui conseille d’apporter un dossier médical le plus complet possible et toutes les indications familiales pouvant plaider en sa faveur auprès du juge.

On en ressort avec l’impression d’être tombé dans le piège, ce que je ne manque pas de dire aux policiers...

Près du quart des consultations concernent des pathologies potentiellement graves, nécessitant un suivi régulier ou pouvant entraîner une demande de régularisation pour raison médicale.

Ces affections sont dominées par des pathologies cardiovasculaires et le diabète. Des pathologies graves sont mentionnées dans plus de 20 % des consultations concernant des patients sans droits ouverts à la couverture maladie.

En 2007, plus de 1000 patients suivis dans nos deux centres en Ile-de-France ont été dépistés pour le VIH et les hépatites, révélant des taux de prévalence inquiétants : pour le VIH, elle est de 3,2 %, soit 15 fois plus que dans la population générale. Celle de l’hépatite B est de 6,9 %, soit 10,5 fois plus que la moyenne nationale. Celle de l’hépatite C s’élève à 5,8 %, soit 7 fois plus que la moyenne nationale2.

Concernant le dépistage de la tuberculose, à Saint-Denis par exemple, 11 cas ont été diagnostiqués, soit 7,9 % de la population orientée vers une radiographie pulmonaire (le nombre de cas de tuberculose déclarés en France était en 2006 de 8,5 cas pour 100 000 habitants, soit 0,0085 %).

Un retard de recours aux soins a été mentionné dans 11 % des consultations. Dans 8 % des consultations, l’état de santé des patients justifiait une ouverture immédiate des droits à la couverture maladie.

Un accès aux soins pour moins de 2 patients sur 10 Sur la totalité des patients reçus, 78 % peuvent théoriquement bénéficier d’une couverture maladie : 49 % relèvent de l’aide médicale état (AME), 29 % de l’assurance maladie. Les autres sont en France depuis moins de 3 mois ou de passage.

Dans les faits, seuls 20 % des patients qui peuvent prétendre à une couverture maladie ont effectivement des droits ouverts. Ces difficultés d’accéder aux droits s’inscrivent dans la durée car même après 10 années passées en France, seuls 39 % des étrangers ont une couverture maladie lors de leur venue dans nos centres.

La nécessité d’une domiciliation administrative reste l’un des premiers freins à l’accès aux soins : 48 % des patients sont concernés, et parmi eux, 73 % en sont dépourvus.

Les troubles psychologiques ou psychiatriques sont diagnostiqués à l’occasion de 13 % des consultations. Il s’agit le plus souvent de troubles anxieux et de stress (48 % des affections psychiques), parfois de syndromes dépressifs (23 %), plus rarement de pathologies psychiatriques lourdes (psychoses : 7 %).

Par ailleurs, la méconnaissance des droits, la complexité des démarches, les demandes abusives de justificatifs, la barrière de la langue sont, comme au cours des années précédentes, les facteurs qui expliquent cette si faible proportion de droits ouverts.

Les patients de la mission France sont souvent exposés à la violence physique ou psychique et à la maltraitance.

Les demandeurs d’asile sont particulièrement exposés à ces situations.

A ces obstacles dans l’accès aux soins s’ajoutent parfois certaines pratiques discriminatoires comme le refus de soins par les professionnels de santé déjà dénoncé dans les précédents rapports de Médecins du Monde.

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Dossier de presse 17 octobre 2008 - Médecins du Monde

Prévalences en population générale : VIH : 0,22% ; VHB (AgHBs+) : 0,65% ; VHC : 0,84%

RENVOI DES ÉTRANGERS MALADES : LA LOI N’EST PLUS APPLIQUÉE En 1997, la loi impose le principe de non-expulsion des étrangers gravement malades ne pouvant se soigner dans leur pays d’origine ; puis en 1998, leur régularisation pour raison médicale.

Pourtant, progressivement, ce droit au séjour pour raison médicale est devenu une variable d’ajustement de la maîtrise des flux migratoires et de la gestion de l’immigration. Au mépris du droit à la santé, en dépit des textes internationaux ratifiés par la France, il a fait, et continue de faire, l’objet d’attaques répétées, participant au mythe du « faux malade ».

Les fameuses « fiches-pays », publiées en 2007, réduisent la notion de l’accessibilité effective à un suivi médical à la seule existence dans un pays d’une possibilité de soins.

Conséquence, on assiste aujourd’hui à une véritable épidémie de refus de renouvellement des titres de séjour pour raison médicale, à des placements en rétention, voire à des expulsions de malades. Or renvoyer ou laisser renvoyer un étranger malade dans un pays où il n’aura pas accès aux soins équivaut à une peine de mort différée.

Les équipes de Médecins du Monde à Bordeaux, Lyon, Marseille, Nantes et Toulouse ont mis en place des actions spécifiques pour accompagner les étrangers gravement malades dans leurs démarches de demande de régularisation pour raisons médicales. Cet accompagnement est indispensable devant les obstacles croissants que rencontrent des personnes qui doivent à la fois faire face à la maladie et affronter la crainte d’être arrêtées et expulsées.

Du point de vue de la mobilisation, l’association a lancé en octobre 2007 une pétition : « Médecine et immigration, non aux liaisons dangereuses », dénonçant l’instrumentalisation de la médecine à des fins de politique migratoire. Ses 26 000 signatures ont été remises le 17 janvier 2008 à Roselyne Bachelot.

Par la suite, Médecins du Monde a lancé une campagne d’affichage pour sensibiliser l’opinion sur ce que signifie le renvoi d’étrangers gravement malades.

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Dossier de presse 17 octobre 2008 - Médecins du Monde

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© Bénédicte Salzès

Témoignage de l’équipe de Calais :

© Martin Mazurkiewicz

En août 2007, à Loon–Plage, le médecin reçoit ce jeune homme kurde de 24 ans pour des plaies sur la main gauche. Nous lui demandons comment il s’est blessé, il répond qu’à chaque fois qu’il manquait un passage, il se taillait la main avec un couteau. Nous lui demandons pourquoi il se punit de la sorte.

Il explique que cela fait déjà un mois qu’il tente de rejoindre l’Angleterre et qu’il n’y arrive pas, alors qu’il ne lui a fallu qu’un mois pour effectuer le voyage du Kurdistan aux côtes Nord de la France. Il a de plus en plus de difficultés à supporter l’idée qu’il pourrait échouer si près du but.

En se taillant la main, il cherche à se redonner du courage.

Témoignage de l’équipe de Nice :

© Véronique Burger / Phanie

Nous avons eu cette année, un stagiaire infirmier d’origine maghrébine qui s’est présenté aux différents guichets de la CPAM pour demander une Aide Médicale d’Etat. A un guichet, il a été très aimablement accueilli ; en revanche, on lui a expliqué qu’il ne pourrait pas faire de demande sans présenter toutes ces pièces : un titre de séjour (ce qui est le comble pour une AME), une attestation d’hébergement (qui n’est pas obligatoire), une pièce d’identité de l’hébergeant (qui n’est pas à demander), une quittance de loyer (qui n’est obligatoire que si la personne a un bail à son nom), une preuve de présence depuis plus de trois mois, un justificatif d’identité, des justificatifs de revenus (la plupart du temps impossible à fournir pour une personne en situation irrégulière).

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LES REFUS DE SOINS DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ Depuis 2006, Médecins du Monde alerte sur les refus de soins des professionnels de santé envers les bénéficiaires de la CMU ou de l’AME. Plusieurs enquêtes, dont certaines menées par l’association auprès de praticiens de différentes disciplines montrent que les médecins généralistes accueillent davantage de bénéficiaires de la CMU que les spécialistes ou les dentistes. Par ailleurs les titulaires de l’AME sont globalement plus victimes de refus que les titulaires de la CMU. La Haute autorité de lutte contre les discriminations (Halde) a reconnu que les refus de soins constituent une discrimination au sens de la loi et des engagements internationaux et une violation des principes déontologiques.

Le ministère de la Santé quant à lui a déclaré vouloir mettre un terme à ces pratiques discriminatoires tant pour les bénéficiaires de la CMU que de l’AME. Nous attendons les mesures concrètes.

Notre constat est clair : les patients ignorent toujours leurs droits et les médecins leurs devoirs. Nous continuerons à rester vigilants sur le terrain pour lutter contre ce phénomène de refus de soins et le dénoncer.

Notre équipe de Nice a contacté, au cours du 1er semestre 2008, l’ensemble des gynécologues de la ville, quel que soit le secteur, pour savoir si elle pouvait éventuellement leur orienter les patientes bénéficiaires de la CMU ou de l’AME. Sur 64 médecins contactés : - 10 sont injoignables ; - 15 ont refusé très nettement de recevoir les patientes qu’elles aient l’AME ou la CMU ; - 9 ont refusé pour des raisons diverses, dont 7 pour des raisons de « quota atteint, pas de nouvelles patientes » ; - 3 ont refusé car spécialisés dans la procréation médicale assistée ; - 8 ont accepté la CMU si les bénéficiaires ont la carte vitale ; - seuls 14 ont accepté de recevoir les patientes AME ou CMU sans conditions (avec ou sans carte vitale), soit

un quart des médecins contactés. (5 médecins restent difficilement classables : ils ont accepté de recevoir les patientes mais avec des délais de rendez-vous qui nous ont paru assez longs, il nous a été difficile de savoir si c’était un refus déguisé ou pas).

Témoignage de l’équipe de Marseille Nous recevons aujourd’hui jeudi 02/08/2007 Madame T. H., d’origine bosniaque, résidant en France depuis 2004 et domiciliée avec son époux dans le 15e arrondissement de Marseille.

Madame T. H. bénéficie d’une aide médicale état. Elle déclare n’avoir rencontré aucune difficulté pour des visites médicales auprès de médecins généralistes et a donc déjà pu utiliser et faire valoir son AME. En revanche elle n’a pas pu obtenir de rendez-vous auprès d’un chirurgien dentiste. C’est ce qui l’amène ce jour au centre de Médecins du Monde.

Elle nous explique que lorsqu’elle a tenté de présenter son AME dans des cabinets dentaires, elle s’est trouvée confrontée à un barrage du secrétariat, et s’est entendu dire par 5 secrétaires médicales différentes : « nous n’acceptons pas cela ». On note qu’une secrétaire sur cinq seulement a demandé s’il y avait douleur dentaire. Aucune n’a pris la peine de lui indiquer une autre orientation. Nous donnons suite à la demande de soins dans un premier temps. Parallèlement, nous essayons de la réorienter vers le système de droit commun puisqu’elle a une AME valide.

Il nous faut contacter neuf praticiens différents, avant d’en trouver un qui accepte de la recevoir.

Plus récemment, une circulaire de la CNAM propose aux professionnels de santé des « griefs admissibles », pouvant les amener à émettre des réclamations contre des bénéficiaires de la CMU et qui justifieraient de leur refuser les soins. Dans un argumentaire stupéfiant, elle évoque « les retard injustifiés, les rendez-vous manqués et non annulés, les traitements non suivis ou interrompus ou des « exigences exorbitantes » dont les contours sont difficiles à cerner...

Dossier de presse 17 octobre 2008 - Médecins du Monde

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© Christophe Siébert

II. Accès à l’hôpital : peut mieux faire !

Les PASS : un accès à l’hôpital pour les plus démunis A la fin des années 80 s’opère progressivement une prise de conscience de la montée de la précarité et de l’exclusion des soins pour toute une catégorie de la population.

Le premier centre d’accueil, de soins et d’orientation de Médecins du Monde ouvre à Paris en 1986. Dans un même esprit volontariste, quelques « cellules précarité » sont initiées au sein de l’hôpital comme celle du Dr Jacques Lebas, ancien président de Médecins du Monde, à St-Antoine, à Paris.

La loi de lutte contre les exclusions de 1998 apporte un encadrement institutionnel, affirmant une mission nouvelle de l’hôpital : la lutte contre l’exclusion sociale. La loi prévoit la création de Permanences d’Accès aux Soins de Santé (PASS) dans les établissements de santé participant au service public hospitalier.

Le lien avec les services hospitaliers Les PASS sont des cellules de prise en charge médicosociale qui doivent faciliter l’accès des personnes démunies non seulement au système hospitalier (consultations de médecine générale et spécialisée, plateau technique, examens, médicaments), mais aussi aux réseaux institutionnels ou associatifs de soins, d’accueil et d’accompagnement social. Elles ont aussi pour fonction de les accompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits, notamment en matière de couverture sociale (régime de base ou régime complémentaire d’assurance maladie, accès rapide à l’aide médicale).

Un relais aux activités de Médecins du Monde Dans les faits, lorsqu’une PASS est mise en place et fonctionne, Médecins du Monde peut se désengager et se rendre

plus utile ailleurs. Depuis 2000, grâce à la mise en place de la CMU et des PASS, MdM a pu fermer plusieurs CASO : Metz, Angoulême, La Rochelle, Montauban, Niort, Saintes, Bourg-en-Bresse, Poitiers, Epinal, Saint-Etienne.

C’est ainsi que le droit commun prend le relais, comme cela a été le cas à Calais en 2006 : MdM a assuré des consultations médicales et infirmières pour les migrants en transit vers le Royaume-Uni jusqu’en décembre 2006, date à laquelle une PASS a vu le jour à l’hôpital de Calais.

En nombre encore insuffisant Le dernier recensement réalisé en 2003 par la direction des hôpitaux et de l’organisation des soins en dénombre 369, sur les 500 prévues initialement pour couvrir tout le territoire.

Encore trop de discriminations L’activité médico-sociale des PASS est très hétérogène suivant les villes, et beaucoup pratiquent encore des discriminations notamment envers les patients n’ayant pas de droits à une couverture maladie. Pourtant, il est bien de la compétence des hôpitaux de participer à la lutte contre l’exclusion sociale et de garantir l’accès aux soins de TOUS. Ainsi le code de la santé publique rappelle-t-il que les établissements ne « peuvent établir aucune discrimination entre les malades en ce qui concerne les soins ».

Des pathologies lourdes, nécessitant l’accès à l’hôpital Une enquête réalisée en 2007 par l’équipe de la PASS de l’hôpital Saint-Louis3 à Paris et portant sur 100 patients adressés par le centre de MdM à Paris, montre le caractère tardif du recours aux soins des patients, avec des pathologies « lourdes », qui ne peuvent relever que de services hospitaliers.

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Dossier de presse 17 octobre 2008 - Médecins du Monde

Nous remercions le Docteur Claire Georges, responsable de la PASS SaintLouis de nous permettre de diffuser les résultats du travail de son équipe.

Témoignage de l’équipe de Saint-Denis Une dame africaine en France, depuis moins de 3 mois et sans papier attestant de son état civil, se présente à la consultation de gynécologie du CASO de Saint-Denis pour des saignements au terme de 2 mois 1⁄2 de grossesse. Elle est adressée aux urgences obstétricales de l’hôpital le plus proche pour une échographie de sa grossesse dans le cadre de la circulaire des soins urgents. Malheureusement n’ayant pas de papiers prouvant son identité, l’hôpital refuse de la recevoir en consultation. « Par ordre de la direction, les patients qui ne peuvent prouver leur identité ne sont pas reçus à l’hôpital », explique à notre équipe la personne qui a refusé d’accueillir la patiente.

Cette enquête présente les résultats suivants : • Aucun patient n’avait de couverture maladie • Un traitement a été prescrit dans 49 % des consultations, un bilan biologique a été prescrit dans 47 % des consultations.

• 8 % des consultations ont été suivies d’une hospitalisation dont 6 programmées et 2 en urgence.

• Les pathologies sont particulièrement lourdes et nécessitent le recours à une structure hospitalière. Dans le repérage des diagnostics réalisés par la PASS, on relève entre autres : - 6 diabètes de type 1 - 11 diabètes de type 2 dont 8 compliqués - 2 diabètes de type 2 insulino requérant - 6 hypertensions artérielles (hors diabète) dont 1 maligne et 1 sévère - 9 hépatites B - 9 hépatites C - 2 infections VIH - 6 cancers déjà connus et 6 suspicions de cancer - 3 suspicions de tuberculose nécessitant des explorations - 1 cirrhose - 1 insuffisance rénale nécessitant une dialyse Ces résultats mettent en évidence que les recours à la PASS sont motivés par des situations sociales impliquant une vulnérabilité sociale notable, ainsi que des pathologies nécessitant souvent l’expertise et le recours au plateau technique d’un centre hospitalo-universitaire.

Cette enquête souligne enfin que l’abord médico-social de ces patients permet de les prendre en charge de la façon la plus adaptée, mais également la moins coûteuse.

Enquête MdM : un fonctionnement encore trop inégal Cette étude, réalisée par MDM en juillet 2008, porte sur 36 PASS, implantées dans 25 villes différentes. Les questionnaires ont été remplis pas les équipes de MdM, parfois en collaboration avec un membre de la PASS.

Etat des lieux La mise en place des PASS tient souvent à la volonté de quelques personnes, qui ont initié le dispositif au sein 4

Etrangers sans titre de séjour depuis moins de trois mois ou ayant des revenus supérieurs au plafond de ressources AMEou ayant un visa touriste.

de leur hôpital. On note que l’ouverture des 4 dernières (Grenoble, Le Havre, Calais et Marseille) l’a été en partie grâce à la mobilisation de MdM qui a fait un travail de lobbying, souvent pendant plusieurs mois ou années pour en permettre la création.

Le nombre de personnes reçues annuellement dans les PASS varie de 80 personnes à plus de 1 300 à la PASS de Nantes.

5 PASS effectuent annuellement plus de 1 000 consultations : Limoges, Metz, Nantes, Strasbourg et Nancy.

Les patients accueillis dans les PASS Près de la moitié des PASS ne reçoivent pas les patients qui n’ont pas de droit à une couverture maladie4. Pourtant, il est dans leur mission de recevoir les patients quelle que soit leur situation administrative (sans droits, droits potentiels, droits ouverts).

Pratiquement toutes les PASS interrogées (33) reçoivent toutes les personnes avec des droits potentiels non ouverts.

Sauf la PASS de Cayenne !

Plus de la moitié (60 %) des PASS reçoivent toutes les personnes ayant des droits ouverts.

Circulaires « soins urgents » Depuis le 1er janvier 2004, les personnes ne disposant pas d’un titre de séjour doivent justifier de trois mois de résidence ininterrompue sur le territoire pour bénéficier de l’aide médicale état. Ainsi, durant les trois premiers mois du séjour en France, les personnes n’ont aucune couverture maladie.

Néanmoins, elles peuvent, si elles n’ont pas de visa touriste, se présenter à l’hôpital, depuis la parution de la circulaire du 16 mars 2005, la circulaire « soins urgents » : les soins et traitements délivrés aux mineurs doivent être pris en charge, de même que les examens de prévention réalisés durant et après la grossesse, ainsi que les soins aux femmes enceintes et aux nouveaux-nés. Sont également prises en charge les interruptions de grossesse pour motif médical, ainsi que les IVG. A l’exception de Cayenne, la circulaire « soins urgents » semble appliquée et permet la prise en charge de patients (femmes enceintes, mineurs...), parfois au prix de batailles (rappel des textes aux travailleurs sociaux ou à l’administration).

Dossier de presse 17 octobre 2008 - Médecins du Monde

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© Véronique Burger / Phanie

© Agence Meura / MdM

Témoignage recueilli par l’équipe de Montpellier : Monsieur B., âgé de 55 ans, de nationalité française se présente à MdM après avoir résidé 3 ans en Inde. Il n’a qu’un mois de présence en France et doit donc patienter deux mois avant l’ouverture des ses droits CMU. M.B est envoyé vers la PASS pour un bilan complet car il a un antécédent d’infarctus. La PASS ne l’a pas pris en charge, estimant que les bilans pouvaient être différés 8 semaines après et le réoriente vers MdM. M. B n’est jamais revenu.

La remise de traitement n’est toujours pas garantie dans toutes les PASS à toutes les personnes reçues.

Même si certaines ont mis en place des protocoles pour garantir l’accès aux traitements suite à la consultation (accompagnement par l’assistante sociale, accords avec la pharmacie,...), la délivrance non systématique interroge sur la qualité et la continuité dans la prise en charge. Ainsi, certains patients peuvent être orientés vers MdM .

La fin de la distribution et de l’utilisation des MNU (médicament non utilisés) programmée au 1er janvier 2009 inquiète les associations venant en aide aux publics précaires, d’autant plus que la mise en place d’un dispositif alternatif national, pérenne et évolutif n’est pas à ce jour mis en place.

Fonctionnement et organisation On constate une extrême hétérogénéité dans le fonctionnement et l’organisation des PASS. Par exemple, à Marseille, deuxième ville de France, la PASS existe depuis juillet 2007.

Elle n’est ouverte que 9 heures par semaine et n’a reçu que 203 personnes en 1 an. A l’inverse, Limoges, 140 000 habitants, dispose d’une PASS depuis 2001 qui reçoit un millier de personnes par an.

Les PASS enquêtées peuvent être rattachées à une unité fonctionnelle spécifique, aux urgences, ou encore aux consultations de médecine générale ou au service social. L’identification de la PASS à l’intérieur de l’hôpital, tout comme la connaissance de ce dispositif par tous les personnels ne sont pas systématiques, entraînant parfois la facturation des actes aux patients ou la délivrance d’ordonnances non adaptées à leur situation (actes de kiné, soins infirmiers à domicile, etc.)

Un quart des PASS ont des horaires jugés inadaptés

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aux publics : amplitude d’ouverture insuffisante, pas d’accueil le week-end...

Certaines PASS ne fonctionnent pas en continu (fermetures estivales ou faute de ressources humaines).

Par ailleurs, les capacités d’accueil des PASS sont parfois saturées, en raison, en particulier des plages horaires d’accueil limitées ; certains de nos centres de soins sont conduits à filtrer et limiter les orientations de leurs patients vers la PASS, cette dernière étant déjà surchargée ou risquant d’être engorgée par les orientations (Toulouse, Nice).

Dans la très grande majorité des PASS, les patients voient systématiquement le travailleur social pour faire l’analyse de leur situation au regard de leurs droits à la couverture maladie. Cependant, il n’est pas présent à toutes les plages d’ouverture de la PASS dans un quart des cas.

La barrière linguistique ne semble plus constituer un obstacle majeur dans la prise en charge des publics. Il faut toutefois souligner que les solutions trouvées relèvent souvent du « bricolage » : le patient est accompagné par un tiers, un professionnel de l’hôpital parlant la langue du patient peut être dépêché... On peut toutefois signaler les exceptions notables de Calais, qui emploie un interprète salarié, ou encore de Grenoble, qui a recours à une association faisant de l’interprétariat.

La plupart des PASS enquêtées offrent des consultations de médecine générale (28/36). Ce n’est pas le cas de 8 PASS. L’accès aux consultations spécialisées au sein de l’hôpital lorsqu’il est possible se fait souvent par les urgences. Plusieurs missions, déplorent à juste titre, la grande difficulté d’accès à des consultations spécialisées dans l’hôpital telles que les consultations dentaires, ophtalmologiques ou psychiatriques.

© Bénédicte Salzès

Les patients ont accès à la totalité du plateau technique que dans 64 % des cas (23 PASS) et à une partie du plateau technique dans 28 % des cas.

Parfois, les soins sont différés en l’attente d’une ouverture de droit, ce qui peut conduire à un retard ou un non recours aux soins, ce d’autant plus que le public précaire est peu amené à fréquenter les structures de prise en charge.

Les recommandations Médecins du Monde pour l’accès à l’hôpital Dix ans après le vote de la loi de lutte contre les exclusions, MdM souhaite soutenir et voir se développer et s’améliorer ces dispositifs de prise en charge des publics en situation de précarité. Plus que jamais, le soutien de l’Etat est la condition sine qua non pour permettre la pérennisation et le développement des PASS.

Nos recommandations : • poursuivre et consolider l’ouverture des PASS dans les hôpitaux, notamment dans les villes et grandes villes ayant des indicateurs de précarité importants (Marseille, Cayenne, Paris...) ; • accueillir TOUTES les personnes en situation de précarité : inciter les PASS à remplir réellement leur mission d’accès aux soins de toutes les personnes en précarité y compris et surtout des personnes n’ayant droit à aucune couverture maladie.

© Isabelle Eshraghi

Pour des PASS visibles et connues de tous : Pour les patients • favoriser l’orientation sur toutes les consultations spécialisées de l’hôpital, notamment en soins dentaires, ophtalmologiques et consultations psychiatriques ; • garantir l’accès à l’ensemble du plateau technique de l’hôpital ; à la pharmacie avec la délivrance gratuite de médicaments.

Pour les personnels hospitaliers • favoriser la mise en place de PASS ayant une organisation propre, signalées au sein des établissements, connues de l’ensemble du personnel hospitalier ; • avec un budget et du personnel dédié : assistant social, médecin, infirmier ; • informer les personnels hospitaliers de l’existence de la PASS et les former aux particularités de la prise en charge des publics en précarité.

A l’extérieur de l’hôpital : • mettre en place et activer les comités de pilotage (composés de représentants hospitaliers, institutionnels et associatifs) ; • développer les actions de proximité (« sortir des murs ») pour faciliter les liens avec les populations les plus exclues des dispositifs, et développer les liens avec les autres structures/associations ; • enfin, parce que trop souvent aucune solution n’existe pour les personnes sans domicile qui sortent de l’hôpital, il faut poursuivre le développement des Lits Halte Soins Santé sur tout le territoire (dispositif permettant l’accès à un hébergement et une prise en charge médico-sociale le temps de la convalescence.

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© Véronique Burger / Phanie

III. Pour que la santé ne devienne pas un droit facultatif Près la moitié des personnes rencontrées au cours de l’année 2007 souffre de pathologies souvent graves, nécessitant de lourds suivis médicaux. Pourtant elles n’ont que peu accès à une couverture santé et vivent dans des conditions déplorables, sans argent, sans toit fixe et avec la peur vissée au corps de ce que l’avenir leur réserve. La santé doit rester un droit fondamental attaché à l’être humain, et non pas à des documents administratifs.

Un seul système de couverture maladie A quelques jours de l’annonce de la prochaine loi « Hôpital, patients, santé et territoires » Médecins du Monde rappelle que la véritable amélioration de l’accès aux soins des plus démunis réside dans la création d’un seul système de couverture maladie pour toutes les personnes résidant en France et vivant en dessous du seuil de pauvreté : intégrer l’AME dans la CMU.

Pas d’expulsion des étrangers gravement malades Il faut impérativement garantir aux étrangers gravement malades et qui ne peuvent pas avoir effectivement accès aux soins dans leur pays d’origine, la non expulsion, la régularisation et l’accès aux soins sans restriction.

Un meilleur accès à l’hôpital Nous avons par ailleurs formulé un certain nombre de recommandations pour un meilleur accueil des publics pré14

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caires à l’hôpital, via le développement des Permanences d’Accès aux Soins de santé en nombre et en capacité d’accueillir sans discriminations avec une offre de soins adaptée et homogène.

La formation des jeunes médecins Afin d’assurer une meilleure connaissance et donc une meilleure prise en charge des publics précaires, il est indispensable de réformer les études médicales en incluant un enseignement sur les liens entre le contexte social et la santé des individus, et en insistant sur la prise en charge des personnes en situation de grande précarité.

Seul un système déconnecté de la recherche du profit mais régulé et basé sur le principe de la solidarité nationale : malades et non malades, riches et pauvres, jeunes et âgés peut offrir à tous un accès égal à la santé.

Dans le cas contraire, les plus démunis, les plus exclus, ceux qui dérangent seront obligatoirement rejetés dans un système marginal voire humanitaire. Les espoirs portés par la loi de lutte contre les exclusions, par la création de la CMU ne doivent pas être remis en cause par de nouveaux textes toujours plus orientés vers la répression et le contrôle. Nos concitoyens restent attachés à l’accès aux soins pour tous, dans la proximité et dans l’égalité.

Gageons qu’il devrait en être de même pour nos élus et décideurs.

ANNEXE La mission France de Médecins du Monde

22 centres d’accueil, de soins et d’orientation

Ouverts à toute personne en difficulté d’accès aux soins, les 22 Caso mobilisent des équipes pluridisciplinaires qui accueillent les patients sans imposer de contraintes de rendez-vous.

Les équipes assurent des consultations médicales, des soins infirmiers, des soins dentaires, favorisent l’accès et/ou la récupération des droits à la couverture maladie, l’accès au dépistage et au traitement des IST, des hépatites et autres maladies infectieuses.

82 actions mobiles de proximité dans 24 villes

Ces programmes sont destinés à aller à la rencontre des personnes qui ne peuvent, sans aide préalable, avoir un accès aux soins. Ces actions s’adressent à des populations en butte à des difficultés particulières : enfants victimes de saturnisme, Rroms/tsiganes, gens du voyage, personnes

sans abri, personnes se prostituant, demandeurs d’asile, migrants, etc. L’objectif est de se rendre sur leur lieu de vie afin de restaurer l’accès à la prévention et aux soins mais également de garantir un accès aux droits fondamentaux, trop souvent bafoués.

8 actions de réduction des risques liés à l’usage de drogues

Ces programmes ont pour objectif d’aller au devant des usagers de produits psychoactifs pour leur permettre un accès à la prévention et aux soins, dans une perspective de réduction des risques et des dommages liés à l’usage de drogues.

Fin 2006 et tout début 2007, trois programmes d’échanges de seringues et les deux bus méthadone de Médecins du Monde sont devenus autonomes dans des associations indépendantes. En revanche, les missions Rave continuent d’intervenir pour réduire les risques en milieu festif.

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CONTACT Annabelle Quénet / Florence Priolet Tél : 01 44 92 14 31/32 – 06 09 17 35 59